Аппендицит с перитонитом у детей: Перитонит у детей: симптомы заболевания, методы диагностики и лечения — Медицинский центр Adonis в Киеве

Содержание

Острый аппендицит и перитонит у детей.

13

доцент кафедры детской хирургии, к.м.н. Шейбак В.М.

План лекции.

I. История, распространенность ОА.

II. Этиология и патогенез ОА.

III. Классификация ОА.

IV. Клиническая картина заболевания.

V. Дифференциальный диагноз.

VI.Тактика и лечение .

VII. Аппендикулярный перитонит.

VIII. Криптогенный перитонит.

IX. Перитонит у новорожденных.

I. История, распространенность оа.

История.

Среди всех заболеваний наибольшее количество дискуссий. Уже в 1 веке н.э. врачи Археус и Соранус с помощью разреза лечили гнойное заболевание неясного происхождения в правой половине живота. В 1736 году Клаудиус Амиант оперировал мальчика 11 лет с пахово-мошоночной грыжей со свищом, во время операции в грыжевом мешке обнаружен аппендикс, перфорированный булавкой.

1812 – клинику описал Паркинсон.

1839 – Аддисон.

1824 – Виллерми.

Но взгляды Мелиера, Дюпюитрена (флегмона парацекальной локализации, перитифлит) замедлили учение об аппендиците на полстолетия.

В 1886 патолог Гарвардского университета Фитц в Вашингтоне представил исторический доклад о воспалении червеобразного отростка, в котором подчеркивалась роль раннего распознавания болезни и осуществления срочного хирургического вмешательства.

1848 — первая операция специально для лечения острого аппендицита.

1889 — Чарльз Мак- Бурней- статья по диагностике и лечению острого аппендицита.

1906 Рокки и Девис- поперечный доступ.

1983 первая лапароскопическая аппендэктомия (гинеколог Земм)

Анатомия.

Положение слепой кишки.

Чаще всего слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке. Необычные положения слепой кишки объясняются и могут быть систематизированы при анализе механизма ротации.

Ротация кишечника – это процесс, при котором органы пищеварения из первоначального положения переходят в обычное и фиксируются определенным образом.

Аномалии:

  • слепая кишка располагается в левой подвздошной области;

  • высокое положение слепой кишки;

  • ретроцекальное положение;

  • подвижная слепая кишка;

  • глубокое тазовое расположение.

Положение червеобразного отростка.

В брюшной полости нет такого места, где бы он не мог быть обнаружен.

  • нисходящее (40%)

  • медиальное (15%)

  • латеральное (2-16%)

  • ретроцекальное (15-33%)

  • впереди слепой кишки (5%)

  • интрамуральное.

Острый аппендицит.

ОА у детей наиболее часто встречающееся хирургическое заболевание органов брюшной полости. Чаще в школьном возрасте, до 3 лет – 8 %.

Летальность – 0,2 – 0,4% (при перитоните – 2,3%).

Наибольшее количество ошибок в диагностике и больше всего осложнений в послеоперационном периоде.

Нередко правильный диагноз могут поставить непрофессионалы. В других случаях эта задача бывает трудной даже для опытного хирурга. От своевременной диагностики зависит дальнейшая судьба больного.

II. Этиология и патогенез оа.

Основной патогенетический фактор – анаэробы, условно-патогенная флора кишечника. Не существует специфического микроба, вызывающего ОА. Возникновению воспаления способствует стаз содержимого при обструкции просвета отростка. Стаз возникает по нескольким причинам:

-отек слизистой оболочки отростка, вследствие вирусной инфекции или бактериальной инвазии,

-закупорка просвета инородными субстанциями (загустевшая слизь, копролиты, яйца паразитов,

-предрасполагающим фактором является длинный и изогнутый отросток и как следствие – нарушение опорожнения.

Нервно-сосудистая теория – возникновение патологических импульсов, приводящих к спазму сосудов стенки ЧО, в результате чего развивается некроз.

Характер питания.

ОА – редкое заболевание в развивающихся странах, редко встречался в период войн, голода. При недостатке клетчатки кишечник не может функционировать нормально, что влечет за собой недостаточное опорожнение ЧО.

Патологическая анатомия.

ОА начинается как катарально-гнойное воспаление, в процессе которого формируются очаги некроза, переходящие во флегмону.

К лечению аппендикулярного перитонита у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 616.381-002-02:616:346.2-002.3]-089

Слепцов А.А.1, Саввина В.А.2, Варфоломеев А.Р.2, Николаев В.Н.2, Петухов Э.И.1, Зуев А.Л.1, Эрдынеев Т.Э.1

К ЛЕЧЕНИЮ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

Ютделение гнойной хирургии Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 Национального центра медицины, 677018, г. Якутск;

2кафедра педиатрии и детской хирургии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, 677000, г. Якутск

КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. Статья посвящена дискуссионной теме, которая, вероятно, никогда не утратит своей актуальности для детских хирургов — проблемам лечения аппендикулярного перитонита. Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в лечении данной категории педиатрических пациентов, заключающиеся в снижении летальности, количестве интраопераци-онных, ранних и поздних послеоперационных осложнений, улучшении функциональных и косметических результатов лечения и т. д., дискуссионными остаются некоторые тактические и технические вопросы, касающиеся, например, противопоказаний к проведению лапароскопических операций, показаний к конверсии, критериев обоснованного наложения лапаростомы, вопросы адекватной санации и дренирования брюшной полости и др. В статье описывается достаточно большой собственный опыт эндохирургического лечения осложнённого аппендицита (по материалам отделения гнойной хирургии Педиатрического центра г. Якутска), обсуждаются некоторые из этих вопросов, что, делает работу актуальной, интересной и полезной для детских хирургов.

В статье описан опыт эндохирургического лечения осложнённого аппендицита по материалам отделения гнойной хирургии Педиатрического центра г. Якутска. Авторами разработаны критерии эндоскопической оценки тяжести воспалительных изменений при перитоните у детей, в соответствии с которыми интраоперационно решается вопрос о хирургической тактике — показаниях к конверсии или наложении лапаростомы, а также о способе дренирования брюшной полости. При выборе хирургической тактики имеет значение давность возникновения осложнения острого аппендицита: при перитонитах давностью до 48-72 ч операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия с дренированием брюшной полости, при «поздних» перитонитах давностью более 48-72 ч методом выбора является диагностическая лапароскопия с интра-операционной оценкой, при необходимости лапаротомия с оставлением лапаростомы. Доказана эффективность периопе-рационной антибиотикопрофилактики, приведены схемы лечебной терапии в зависимости от высевов экссудата брюшной полости. В результате проведённых мероприятий частота внутрибрюшных осложнений 3,25% снизилась в 3 раза.

Ключевые слова: осложнённый аппендицит; дети; лапароскопия.

Для цитирования: Слепцов А.А., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Петухов Э.И., Зуев А.Л., Эрдынеев Т.Э. К лечению аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2017; 21(6): 316-320. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320

Для корреспонденции: Саввина Валентина Алексеевна, д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, 677000, г. Якутск. E-mail: [email protected]

Sleptsov A.A.1, Savvina V.A2, Varfolomeev A.R.2, Nikolaev V.N.2, Petukhov E.I.1, Zuev A.L.1, Erdyneev T.E.1 THE TREATMENT OF APPENDICULAR PERITONITIS IN CHILDREN

1National Medical Centre, 677018, Yakutsk;

2M.K. Ammosov North-Eastern Federal University, 677000, Yakutsk

The article summarizes experience with endosurgical treatment of complicated appendicitis gained at the Department of Purulent Surgery, National Medical Centre. The authors developed criteria for endoscopic evaluation of peritonitis-associated inflammatory changes in children allowing to intraoperatively choose an adequate surgical strategy, either conversion or laparostomy or drainage of the abdominal cavity taking into account duration of the complication. In case ofperitonitis up to 48-72 hr in duration, the method of choice is laparoscopic appendectomy with drainage of the abdominal cavity whereas diagnostic laparoscopy with intraoperative evaluation or laparotomy with laparostomy should be preferred in case of peritonitis over 48-72 hr in duration. The efficiency of perioperative antibacterial prophylaxis is confirmed, therapeutic modalities depending on the results of intra-abdominal exudate seeding are described. These measures accounted for the 3-fold reduction in the frequency of intra-abdominal complications (3.25%).

Keywords: complicated appendicitis; children; laparoscopy.

For citation: Sleptsov A.A., Savvina V.A., Varfolomeev A.R., Nikolaev V.N., Petukhov E.I., Zuev A.L., Erdyneev T.E. The treatment of appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(6): 316-320. (In Russ). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320

For correspondence: Savvina Valentina Alekseevna, dr.med.sci., prof. Dpt. Pediatrics and Pediatric Surgery, M.K. Ammosov North-Eastern

Federal University, Yakutsk, 677000, Russian Federation. E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 17 May 2017

Accepted 22 May 2017

Первая лапароскопическая аппендэктомия выполнена в 1982 г. К. Semm [1, 2] как симультантная операция при гинекологическом заболевании. Классическая лапароскопическая аппендэктомия, которую мы знаем, предложена немецким хирургом К Gotz в 1987 г. [3]. Автор предельно упростил технику К. Semm. Его методика заключалась в

электрокоагуляции брыжейки с наложением петли Редера на основание отростка. В России в конце 90-х годов прошлого века лапароскопия стала активно внедряться в детскую хирургию. Основоположниками лапароскопической аппендэктомии были А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, О.Д. Гранников. С течением времени превосходство лапа-

роскопии над открытой техникой не вызывало сомнений [4, 5]. В настоящее время она хорошо зарекомендовала себя в диагностике острой хирургической патологии брюшной полости, снижении частоты случаев послеоперационной спаечной непроходимости и сохранении фертильной способности у девочек, перенёсших перитонит . Сейчас в мире также практикуется однопортовая лапароскопия [6], у детей о первой однопортовой (через один троакар) лапароскопической аппендэктомии сообщил С. Esposito [7].

Материал и методы

Ежегодно в отделении гнойной хирургии Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 Национального центра медицины г Якутска проводится более 250 операций по поводу острого аппендицита и его осложнений. Лапароскопия в ургент-ной хирургии детского возраста в нашей клинике применяется с конца 90-х годов XX века. С 2006 по 2016 г. оперировано 2388 детей до 14 лет включительно по поводу острого аппендицита и его осложнений. Лапароскопия выполнялась с использованием трёх портов. При осложненных аппендицитах проводилось дренирование, при тяжёлых «поздних» перитонитах методом выбора в лечении была программная санация брюшной полости. У 223(9%) детей наблюдались осложнения острого аппендицита: местный перитонит выявлен в 126 случаях, аппендикулярный инфильтрат — в 6, периаппендикулярный абсцесс — в 26, разлитой абсцесс — в 65 случаях.

У 87% пациентов аппендэктомия выполнена эндоскопически. Лапароскопия проводилась во всех случаях под общим эн-дотрахеальным наркозом трёхпортовой методикой. Применяли телескоп 5 мм без угла, у детей старше 10 лет — оптику 10 мм также без угла. Надпупочный порт устанавливался тупоконечным троакаром, что позволяло более быстро нагнетать газ и уменьшить длительность операции. Инсуффляцией поддерживалось давление углекислого газа 14 мм рт. ст., у детей младше 3 лет давление в брюшной полости — 8 мм рт. ст. После установки портов и инсуффляции изменяли положение операционного стола в зависимости от локализации червеобразного отростка. Коагулирование брыжейки проводили монополярным коагулятором, на культю использовали монополярный коагулятор типа «крючок». При осложнённых аппендицитах с гнойным выпотом в брюшной полости сначала проводили отсасывание экссудата, аппендэктомию, затем санацию брюшной полости. На основание культи червеобразного отростка накладывали петлю Реде-ра с проводником, затягивали интракорпорально, использовали шовный материал викрил 2/0 или 3/0. Червеобразный отросток эвакуировали через 10-миллиметровый троакар. При невозможности удаления отростка через такой троакар его эвакуацию проводили в контейнере с расширением раны. К санации брюшной полости прибегали при наличии воспаленной перитонеаль-ной жидкости. Дренирование брюшной полости по Генералову выполняли в месте установки троакара, при выраженных воспалительных изменениях локально устанавливали «сигарный» тампон.

Результаты

Применение эндовидеохирургии в лечении осложнённого аппендицита у детей оправдано как миниинвазивный метод лечения, но методом выбора при «поздних» перитонитах является лапаростомия. В послеоперационном периоде при перитоните осложнения наблюдались у 35 больных, что составило 16%, включая некупированные перитониты. Общая частота послеоперационных осложнений после аппендэктомии составила 1,46%. Летальных случаев в связи с осложнениями острого аппендицита у детей за исследованный период не было.

Нами предпринята модификация дренирования ре-троцекальных и ретроперитонеальных аппендикулярных абсцессов по Пирогову. Доступ по Пирогову использовали для опорожнения абсцесса, находящегося глубоко в правой подвздошной области, в том числе ретроперито-неальных и ретроцекальных абсцессов. Выполняли разрез длиной до 2-3 см на коже, отойдя на 1-2 см от крыла

подвздошной кости, вводили троакар диаметром от 10 до 14 мм, разводили мягкие ткани передней брюшной стенки до париетальной брюшины. Затем париетальная брюшина отслаивалась от внутренней поверхности подвздошной кости, что позволяло подойти к наружной стороне абсцесса. Лапароскопически выполнялось удаление отростка, затем в полость абсцесса устанавливался «сигарный» дренаж.

Преимущества данной методики заключаются в следующем:

• устраняется этап операции — разрез в правой подвздошной области, что сокращает продолжительность оперативного вмешательства и уменьшает объём послеоперационной раны;

• уменьшается контаминация брюшной полости;

• устраняется подпаивание сальника, кишечника в послеоперационный рубец (снижение частоты спайкообра-зования в послеоперационном периоде).

Данная методика применяется с 1 марта 2016 г., всего проведено 3 операции.

Дренаж по Генералову удалялся при отсутствии отделяемого на 2-е и 3-и сутки после операции в случаях, осложнённых перфорацией червеобразного отростка. При отсутствии перфорации отростка дренаж не устанавливался, проводилась тщательная санация и ушивание ран от троакаров подкожно, апоневроз ушивался при ране после 10-миллиметрового троакара.

Питание разрешалось через 6 ч после операции: первые 3 дня назначался 0-стол, затем 1а-стол в следующие 3 дня, на 6-е сутки переходили на общий стол. Больные были выписаны на 7-е сутки после контрольного УЗИ брюшной полости и контрольного анализа крови. Дальнейшее наблюдение проводится в поликлинике по месту жительства.

В нашем исследовании мы оценивали состояние ребёнка при поступлении, затем по длительности доопера-ционного периода, анализу интраоперационной картины, выбору техники оперативного вмешательства и наличию послеоперационных осложнений.

С октября 2005 г. лапароскопическая аппендэктомия является в нашей клинике основной техникой при остром аппендиците. В 2006 г. объем лапароскопических ап-пендэктомий составлял 15%, в 2014 г. лапароскопия при остром аппендиците выполнена в 94,5% случаев, включая случаи осложненных аппендицитов. Из 2388 аппен-дэктомий катаральный аппендицит диагностирован в 370(15,49%) случаях, что немного выше среднероссийского показателя — 11%.

Аппендикулярный перитонит в начале заболевания (в остром периоде) является достаточно контролируемой патологией в плане оперативного лечения [8-10]. Объём оперативного лечения при перитоните ограничивается аппендэктомией, промыванием брюшной полости, по показаниям выполняется дренирование [11, 12]. В нашем исследовании местный перитонит выявлен в 5,27% (126 больных) случаев, а в структуре перитонитов он составил 58,6% (223 осложнённого аппендицита).

При остром перитоните давностью до 48-72 ч выпот в брюшной полости чаще носит экссудативно-гнойный характер как ответная реакция брюшины на воспаление. Он обычно отграничивается областью малого таза и правой подвздошной областью, при ретроцекальном, ретропери-тонеальном расположении могут сформироваться периап-пендикулярные абсцессы; абсцессы также имеют рыхлый характер без выраженного спаечного процесса.

При поздних перитонитах давностью более 48-72 ч характер выпота в брюшной полости гнойно-каловый, выражены инфильтративно-воспалительные изменения брю-

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-316-320

Критерии интраоперационной оценки перитонита

Признак Выраженность Баллы

Длительность заболевания, ч До 72 ч 1

72 ч и более 3

Характер выпота Гнойный 1

Каловый 2

Характер фибрина Рыхлый 1

Плотный 2

Распространённость, % 35 1

Более 35 2

Наличие спаек Рыхлые спайки 1

Плотные спайки 2

Межкишечные абсцессы Отсутствуют 1

Множественные 3

шины, распространение гноя наблюдается практически во всех анатомических областях брюшной полости. Образовавшиеся абсцессы плотные, с толстыми фибринозными стенками, выраженным спаечным процессом [13].

В описании абсцессов мы также придерживаемся классификации С.Я. Долецкого и соавт. [14]. В I—II стадии местные изменения характерны для абсцессов с рыхлыми стенками, давностью заболевания до 72 ч, III стадия аб-сцедирования соответствует давности заболевания более 72 ч — позднему перитониту.

В нашем исследовании периаппендикулярные абсцессы составили 12% всех осложненных аппендицитов — 26 случаев, абсцессы I-II стадии выявлены у 21(80,7%) больного, абсцессы III стадии — у 5(19,3%) детей. У пациентов с периаппендикулярными абсцессами длительность заболевания колебалась от 2 до 12 сут. Сочетанный перитонит — это сочетание периаппендикулярного абсцесса и свободного гнойного выпота. Данную форму расцениваем как исход течения абсцесса, она является одной из наиболее тяжёлых проявлений воспалительного процесса, когда возможно распространение инфекции за пределы первичного отграничения гнойного экссудата.

Таким образом, мы считаем, что в выборе хирургической тактики важным моментом является давность возникновения осложнения заболевания: при остром перитоните сроком до 48-72 ч операцию можно провести эндоскопическим способом по показаниям с дренированием брюшной полости. При поздних перитонитах давностью заболевания более 48-72 ч интраабдоминальные изменения выражены в большей степени — это плотные фибринозные наложения, инфильтративные изменения стенок кишечника, большого сальника, парез, преобладают явления интоксикации, дегидратации, гипертермии. Методом выбора хирургической тактики в таких случаях является диагностическая лапароскопия с интраопераци-онной оценкой, при необходимости лапаротомия с оставлением лапаростомы.

Предоперационная подготовка является важной составляющей успешного лечения аппендикулярного перитонита, она направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений, восполнение обезвоживания.

Периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) при аппендэктомии является обязательным мероприятием. Большинство отечественных авторов едины во взглядах относительно назначения периоперационной анти-биотикопрофилактики, но вопрос выбора препарата, его эффективности, проявляющейся снижением выраженности инфекции в области хирургического вмешательства, в детской хирургии остается дискутабельным. В связи с этим нами проведён анализ ПАП, частоты развития инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ)

у детей в отделении гнойной хирургии, оперированных по поводу острого аппендицита. Выполнено ретроспективное исследование назначения антибактериальных препаратов при остром аппендиците у детей в отделении гнойной хирургии Педиатрического центра. Объектом ретроспективного исследования служили истории болезни 1368 детей, перенёсших аппендэктомию в 2008-2014 гг. Из данной группы исключены пациенты с осложнённым аппендицитом. Согласно существующим международным рекомендациям, в качестве препарата для ПАП при аппендэктомии был выбран амоксициллин/клавуланат (амоксиклав). Данный препарат обладает высокой активностью в отношении наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при аппендиците (грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы). С 2012 г. назначали амок-сиклав в дозе 30 мг/кг однократно внутривенно за 30 мин до начала операции или цефалоспорины 2-го поколения. Эффективность профилактического применения антибиотиков оценивали по частоте развития ИОХВ в послеоперационном периоде.

Проведённый анализ показал, что до 2011 г., когда не проводилась ПАП, частота ИОХВ составляла 7,5%. После включения ПАП в обязательную практику, частота ИОХВ значительно снизилась и составила 0,44%.

Объём оперативного лечения при перитоните зависит от длительности заболевания и интраоперационной картины, на основании которых нами выделены критерии оценки [15, 16]. Проведён ретроспективный анализ медицинских карт пациентов с осложнённым аппендицитом за период лечения с 2006 по 2014 г., с 2014 г. — проспективный анализ с обоснованием критериев лапароскопической интраоперационной оценки выраженности воспалительных изменений в брюшной полости. Операции при перитоните начинали с диагностической лапароскопии, оценивали интраоперационную картину в сопоставлении с длительностью заболевания, критерии интраопераци-онной оценки служили хирургу ориентиром для выбора операционной тактики. Критерии, соответствующие 10 и более баллам, являются показаниями для перехода к лапа-ротомии (см. таблицу).

Хирургическая тактика по результатам диагностической лапароскопии:

— при наличии распространённого жидкого гноя эндоскопическая тактика заключается в первичной санации брюшной полости, аспирации свободного гнойного выпота, аппендэктомии и дренировании брюшной полости;

— при наличии выраженного воспалительного инфильтрата тканей вокруг червеобразного отростка, создающих технические трудности при выделении, необходимо перейти на доступ по Волковичу-Дьяконову, закончить операцию дренированием ложа периаппендикулярного абсцесса дренажным тампоном по типу «сигары»;

— при выраженных воспалительных изменениях и оценке тяжести перитонита выше 10 баллов методом выбора оперативного лечения является лапаротомия с оставлением лапаростомы;

— при аппендикулярных абсцессах II-III стадии методом выбора является мини-лапаротомный доступ и дренирование полости абсцесса тампоном по типу «сигары».

Проведён анализ эффективности методов дренирования брюшной полости у детей, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии и поступивших с осложнениями из Центральной районной больницы (ЦРБ). С 2006 по 2010 г. в большинстве случаев проводилось дренирование полости малого таза по Генералову, с 2010 г. методом выбора для дренирования при отграниченных перитонитах является дренирование тампоном по типу «сигары». Таким образом, за последние 11 лет дрениро-

вание полости малого таза по Генералову при аппендикулярных перитонитах применялось в 24 случаях, дренаж тампоном по типу «сигары» — в 91 случае. После дренирования полости малого таза по Генералову в 6(25%) случаях наблюдались осложнения в виде перикультита, абсцесса малого таза, несостоятельности культи, межкишечного абсцесса, некупированного перитонита. После дренирования тампоном по типу «сигары» осложнения обнаружены в 2(2,19%) случаях — перфорация купола слепой кишки, несостоятельность культи. Так как некоторые дети поступали после операции, выполненной в условиях ЦРБ, с дренажами, нельзя исключить, что не нарушалась методика установки дренажей.

С созданием критериев интраоперационной оценки тяжести перитонита уменьшилось количество показаний для лапаростомии. Так, до 2011 г. число лапаростом составляло 29, с 2011 г. — 21, сократилась частота программных санаций у больных. При тотальном позднем перитоните эндоскопическая операция технически невозможна. Срединная лапаротомия с последующей программной санацией брюшной полости (лапаростомия) позволяет осуществлять адекватную интраоперационную санацию брюшной полости и контроль течения инфекционного процесса в послеоперационном периоде. Мы придерживаемся классической методики лапаростомии [17].

Коррекция водно-электролитных нарушений начинается сразу при установлении диагноза аппендикулярного перитонита. В послеоперационном периоде при поздних перитонитах с лапаростомией основными лечебными мерами являются назначение рациональной антибактериальной терапии, коррекция органной дисфункции, нутри-тивная поддержка с ранней энтеральной зондовой терапией со стимуляцией, продленная эпидуральная анестезия, иммунотерапия.

Антибактериальная терапия назначается на основании выявления этиологического агента, наиболее значимого возбудителя. В бактериологических посевах гнойного выпота из брюшной полости в нашем исследовании доминирующими этиологическими агентами были гра-мотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli — 60,29%) в 5,14% случаев в ассоциации с Pseudomonas aeruginosa, чувствительные к гента-мицину, амикацину, ципрофлоксацину. В 8,82% случаев P. aeruginosa высевался как единственный возбудитель, чувствительный к ципрофлоксацину, цефепиму и ими-пенему. Enterococcus faecium высевался в 2,94% случаев, у одного больного обнаружена ассоциация E. coli, P. aeruginosa и E. faecium в послеоперационном периоде с образованием осумкованного межкишечного абсцесса, который потребовал повторной операции. Смешанная флора выявлена в 11,02% случаев — Streptococcus faecium, Serratia odorífera, Aspergillus spp., Staphylococcus epider-midis, Klebsiella pneumoniae. Отсутствие роста выявлено в 16,91% случаев, что, по нашему мнению, связано с проведённой предшествующей антибактериальной терапией у больных, переведённых из других больниц.

Антибактериальная терапия аппендикулярного острого перитонита является эмпирической и назначается с учетом наиболее значимого возбудителя (Escherichia coli -60,29%). В настоящее время в качестве препарата выбора для стартовой терапии назначаются цефалоспорины 3-го поколения, которые позволяют эффективно воздействовать на значимые аэробные и анаэробные микроорганизмы. Альтернативно его применение в комбинации с ме-тронидазолом и ± аминогликозидом. При поздних перитонитах, когда в большинстве случаев дети получали те или иные антибактериальные препараты, препаратами выбора являлись цефалоспорины 3-4-го поколения + метронида-

зол, цефоперазон/сульбактам. При некупируемых перитонитах, осложнённом течении назначались карбапенемы, цефепим + метронидазол. При выделении метициллин-резистентных стафилококков препаратами выбора были линезолид, гликопептид, что подтверждалось данными шкалы чувствительности микробного агента. Профилактика интраабдоминального кандидоза проводилась параллельно флуконазолом.

В раннем послеоперационном периоде важное значение имеет полноценное обеспечение пациента питательными веществами. При остром перитоните энтеральную нагрузку начинали через 6 ч после операции, назначали послеоперационный стол 1а по Певзнеру с внутривенной коррекцией электролитных нарушений. При поздних перитонитах в раннем послеоперационном периоде необходимо назначение интенсивной терапии с полным парентеральным питанием в связи с парезом кишечника с выраженными инфильтративными изменениями. Пробное энтеральное кормление проводили через сутки после операции. Лапа-ростомия требует адекватного обезболивания: проводилась продленная эпидуральная аналгезия наропином.

Одной из необходимых лечебных процедур в раннем послеоперационном периоде считаем назначение сеансов гипербарической оксигенации, на фоне которой улучшается микроциркуляция в кишечнике, быстрее купируется отек кишечной стенки и восстанавливается пассаж по кишечнику. Защита клеток от воздействия патогенных факторов — метаболическая терапия, которая включает препараты, способствующие нормализации энергетического обмена, защите и регуляции синтеза клеточных мембран, процессов регенерации, — витамины, антиоксиданты, антигипоксанты, аминокислоты и другие. Используем в своей практике реамберин, актовегин, витамины группы В. Для коррекции иммунного статуса и профилактики вторичного иммунодефицита при снижении уровня IgG, наличии выраженного сдвига в общем анализе крови до юных клеток в раннем послеоперационном периоде считаем целесообразным проведение курса заместительной терапии иммуноглобулинами [18]: в схему лечения включали пентаглобин. Также используем отечественный им-муномодулятор полиоксидоний.

Специфическую противоспаечную терапию курсом D-пеницилламина (купренил) и физиотерапию на переднюю брюшную стенку назначаем при наличии распространённого спаечного процесса с признаками сохраняющейся частичной спаечной кишечной непроходимости. Противоспаечная терапия обязательна после оперативного вмешательства по поводу ранней спаечно-кишечной непроходимости. Интраоперационно при выраженном спаечном процессе проводим укладку петель тонкой кишки по типу операции Нобля для предотвращения развития спаечной кишечной непроходимости.

Заключение

Таким образом, широкое применение лапароскопической аппендэктомии у детей при осложнённых и не-осложненных формах острого аппендицита значительно снизило частоту послеоперационных осложнений. Дифференцированной подход к лечению аппендикулярного перитонита у детей позволил уменьшить частоту развития ИОХВ в нашем отделении с 7,5 до 0,44% при остром аппендиците. При перитоните частота внутрибрюшных осложнений снизилась с 3,25 до 1,39%. Частота спаечных осложнений при перитоните, оперированном лапароскопическим способом, составила 0,93%. При лапаротомных операциях (больные, оперированные в ЦРБ) частота спаечных осложнений была в 4 раза выше. Летальных исходов за последние 10 лет не было.

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(6)

DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-6-320-322

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта

интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-3, 6, 7 см. в REFERENCES)

4. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Эндохирургия при аппендикулярном перитоните у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013; 1: 9-14.

5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. М.: Медицина; 1988.

8. Брискин Б.С. Классификация перитонита и роль нарушений системы адаптации. Материалы научно-практической конференции к 100-летию П.Л. Сельцовского. М.: 1998; 11-7.

9. Щитинин В.Е., Коровин С.А., Дворовенко Е.В. Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните у детей. Детская хирургия, 2000; (4): 13-5.

10. Коновалов А.К., Беляева О.А., Константинова И.Н. Малоинвазив-ное лечение периаппендикулярного абсцесса у детей. Материалы конференции «Щадящие методы лечения в хирургии». М.: 2003; 95-7.

11. Карасева О.В., Рошаль Л.М., Брянцев А.В., Капустин В.А., Чернышева Т.А., Иванова Т.Ф. Лечение аппендикулярного перитонита у детей. Детская хирургия. 2007; (3): 23-7.

12. Щитинин В.Е. Отграниченный аппендикулярный перитонит у детей. Хирургия. 1980; (7): 12-6.

13. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. Л.: Медицина: 1983.

14. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е., Арапова А.В. Осложнённый аппендицит у детей. Л.: Медицина; 1982.

15. Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ерломов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных. Хирургия. 2000; (4): 58-62.

16. Цуман В.Г. О классификации перитонита у детей. Детская хирургия. 1998; (2): .

17. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д., Федоров К.К., Габинская Т. А. Острый аппендицит у детей. М.: 1998.

18. Гумеров А.А., Миронов П.И., Викторов В.В., Викторова Т.В. Метаболические и иммунологические изменения при аппендикулярном перитоните у детей, осложнённом полиорганной недостаточностью. Вестник хирургии, 1997; (5): 61-4.

REFERENCES

1. Semm K. Die endoskopische appendektomie. Gynak. Prax. 1983; 7: 26.

2. Semm K. Laparoscopic appengectomy. DtschMed. Wschr. 1988: 113: 3-5.

3. Gotz F. Die endoscopische nach semmbei der akuten and chronischen appendicitis. Endoskop. Heute. 1988; 2: 5.

4. Kotlobovsky V.I., Dronov A.F. Endosurgery in appendicular peritonitis in children. The Russian Bulletin of Children’s Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. 2013; 1: 9-14. (in Russian)

5. Isakov YF., Stepanov E.A., Krasowskaya T.V. Abdominal surgery in children. [Abdominal’naya khirurgiya u detey]. Moscow: Medicine; 1988. (in Russian)

6. Saldan L., Targarona E. Single-Incision Pediatric Endosurgery: A Systematic Review. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2013; 23: 467-80.

7. Esposito C. One-trocar appendectomy in pediatric surgery. Surg. Endosc. 1998; 12: 177-8.

8. Briskin B.S. Classification of peritonitis and role of abnormality of adaptation system. The Materials of Scientific Conference to the 100th Anniversary of P.L. Seltsovskiy. Moscow: 1998; 11-7. ( in Russian)

9. Schitinin V.E., Korovin S.A., Dvorovenko E.V. Surgical tactics in appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya. 2000; (4): 13-5. (in Russian)

10. Konovalov A.K., Belyayeva O.A., Konstantinova I.N. Minimally invasive treatment of periappendicular abscess in children. The Materials of Conference «Sparing methods of treatment in surgery». Moscow: 2003; 95-7. (in Russian)

11. Karaseva O.V., Roshal L.M., Bryantsev A.V., Kapustin V.A., Chernyshe-va T.A., Ivanova T.F. Treatment of appendicular peritonitis in children. Detskaya khirurgiya. 2007; (3): 23-7. (in Russian)

12. Schitinin V.E. Local appendicular peritonitis in children. Khirurgiya. 1980; (7): 12-6. (in Russian)

13. Libov S.L. Local peritonitis in children. [Organicheskie peritonity u de-tei]. Leningrad: Meditsina: 1983. (in Russian)

14. Doletskiy S.Y., Schitinin V.E., Arapova A.V. Complicated appendicitis in children. [Oslozhnenny appenditsit u detei]. Leningrad: Meditsina: 1982. (in Russian)

15. Fedorov V.D., Gostischev V.K., Ermolov A.S., Bognitskaya T.N. Modern ideas about classification of peritonitis and estimation systems of status severity of patients. Khirurgiya. 2000; (4): 58-62. (in Russian)

16. Tsuman V.G. About classification of peritonitis in children. Detskaya kh-irurgiya. 1998; (2): @. (in Russian)

17. Yudin Y.B., Prokopenko Y.D., Fedorov K.K., Gabinskaya T.A. Acute appendicitis in children. [Ostry appenditsit u detei]. Moscow: 1998. (in Russian)

18. Gumerov A.A., Mironov P.I., Victorov V.V., Victorova T.V. Metabolic and immunologic changes in appendicular peritonitis in children, complicated multiple organ failure. Vestnik khirurgii. 1997; (5): 61-4. (in Russian)

Поступила 17 мая 2017 Принята в печать 22 мая 2017

НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 617.55-009.7-02:616-009.86]-079.4-08 Машков А.Е., Филюшкин Ю.Н., Щербина В.И., Слесарев В.В., Друзюк Е.З., Федулов А.В., Елин Л.М.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА НАСЛЕДСТВЕННОГО АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОГО ОТЁКА У РЕБЕНКА 4-х ЛЕТ

Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского», 129110, г. Москва

Наследственный ангионевротический отёк (НАО) — редкое заболевание, характеризующееся локальным временным повышением проницаемости подслизистых и подкожных капилляров из-за увеличения содержания вазоактивных медиаторов, приводящее к быстро развивающимся ургентным состояниям. Актуальность клинической проблемы НАО обусловлена трудностями диагностики и лечения данного заболевания. При вовлечении в процесс желудочно-кишечного тракта отмечается выраженный болевой синдром, напоминающий клинику «острого живота», который иногда называют еще «брюшная мигрень»./10.18821/1560-9510-2017-21-6-320-322

Для корреспонденции: Машков Александр Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., руководитель отделения детской хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 129110, Москва. E-mail:[email protected]

Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей

Paediatric surgery.Ukraine.2020.3(68):28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Русак П. С.1,2, Толстанов О. К.1, Рыбальченко В. Ф.1, Стахов В. В.2, Волошин Ю. Л.2
1Национальная медицинская академия послоедипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2КНП «Житомирская областная детская клиническая больница» Житомирского областного совета, Украина

Для цитирования: Русак ПС, Толстанов ОК, Рыбальченко ВФ, Стахов ВВ, Волошин ЮЛ. (2020). Проблемные вопросы диагностики и лечения острого аппендицита у детей. Хирургия детского возраста. 3(68): 28-36; doi 10.15574/PS.2020.68.28
Статья поступила в редакцию 25.08.2020 г., принята к печати 09.09.2020 г.

Цель: проанализировать результаты лечения детей с острым аппендицитом и усовершенствовать алгоритм оказания помощи.
Материалы и методы. Исследование основывается на результатах лечения 269 детей с острым аппендицитом и его осложнениями, которые находились на лечении в период 2019–2020 гг.; микробиологическая часть работы проанализирована на 2334 бактериологических посевах у больных с острым аппендицитом в период 1997–2019 гг.; 239 патогистологических исследованиях удаленных аппендиксов в период 2019–2020 гг.
Результаты. Группы разделены в соответствии с разными методиками проведения аппендэктомии: 122 ребенка оперированы лапароскопически, 147 – лапаротомно. В группе детей, которые оперированы лапароскопически, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 51 (41,8%) ребенок; первичный перитонит – 28 (22,9%) детей; острый гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 24 (19,7%) ребенка, острый гангренозный аппендицит – 16 (13,1%) детей, катаральный – 3 (2,5%) детей. В 21 (17,2%) случае проведена конверсия, основной причиной которой было отсутствие визуализации охвостья, что обязывало хирурга перейти на лапаротомию. Визуализованы патологические изменения при проведении ультразвукового обследования брюшной полости в 27 (31,4%) случаях из 86 проведенных. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 65 (69%) случаях. Из них: в 74,5% при флегмонозном аппендиците; 68,5% при гангренозном аппендиците; 67% при гангренозно-перфоративный аппендицит, абсцессе, гнойном перитоните. В группе детей, оперированных лапаротомно, в структуре диагнозов: острый флегмонозный аппендицит – 60 (40,8%) детей; острый гангренозный апендицит – 66 (38%) детей; гангренозно-перфоративний аппендицит, абсцесс, гнойный перитонит – 26 (17,7%) детей. В 35 (44,3%) случаях из 79 в дооперационном ультразвуковом обследовании брюшной полости отросток не визуализирован. Интраоперационный диагноз и патогистологическое заключение совпали в 115 (78,2%) случаях из 147. Сравнивая результаты лечения обеих групп детей, необходимо констатировать, что в группе детей, оперированных лапароскопически, в 68,4% случаев во время ультразвукового обследования визуализация отростка была невозможной. В связи с нетипичным расположением аппендикса (не визуализирован при лапароскопии) в 17,2% случаев проведена конверсия. В группе детей, оперированных лапаротомно, в 44,3% случаев, во время ультразвукового обследования, не визуализированы охвостья в связи с наличием деструктивных изменений и осложнений в брюшной полости.
Выводы. Диагностика острого аппендицита при атипичном расположении и наличии анатомических аномалий может быть усложненной и влиять на выбор метода лечения, обязывает к выполнению полного арсенала диагностических возможностей клиники. Проводя лапароскопическую операцию, необходимо контролировать ее продолжительность, давление в брюшной полости, проводить визуальный контроль брюшной полости, определять целесообразность и своевременность конверсии, что в конечном итоге влияет на безопасность больного. Согласно нашим исследованиям, у 43% обследованных детей в дооперационном периоде сонографически аппендикс не визуализирован, во время проведения диагностической лапароскопии в 11,5% случаев не удалось визуализировать отросток, что обязывало хирурга провести конверсию. По результатам исследований установлена чувствительность шкалы Alvarado – 89,8%, а специфичность – 75,9%, что указывает на целесообразность и необходимость использования шкалы при обследовании детей с подозрением на острый аппендицит.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова: аппендицит, дети, лапароскопия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Barsukova SM, Garshuk MV, Krivov AP. (2018). Acute appendicitis: history and modern organization of medical care. Uchenye zapiski SPbGMU Pavlov I.P. 25(3): 143-149. https://doi.org/10.24884/1607-4181-2018-25-3-43-49

2. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. (2019). Морфологічні особливості впливу на нирку різних режимів внутрішньочеревного тиску (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 1: 246–252. ІSSN 2077–4214. https://doi.org/10.29254/2077-4214-2019-1-150-246-252

3. Дігтяр ВА, Савенко МВ, Дєдух НВ. 2019. Вплив різних режимів підвищеного внутрішньочеревного тиску на морфологічну структуру наднирників (експериментальне дослідження). Вісник проблем біології та медицини. 4; 2: 300–304. ІSSN 2077–4214.

4. Можаєв ЄО, Река ІЯ, Висоцький ІА. (2017). Лапароскопія в лікуванні апендикулярного перитоніту у дітей. Хірургія дитячого віку. 3(56): 68–71. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.68

5. Коноплицький ВС, Погорілий ВВ, Демчишина ЮА, Михальчук ТІ, Коробко ЮЄ. (2020). Аналіз причин розвитку деструктивних форм гострого апендициту у дітей. Хірургія дитячого віку. 2(67): 43–47. https://doi.org/10.15574/PS.2020.67.43

6. Переяслов АА, Стеник РВ, Дворакевич АО, Бабяк АІ, Бурда ОЙ, Онікан НМ, Кітов ВЙ, Горшовська ІІ. (2019). Аналіз інтраопераційної діагностики та результатів гістологічного дослідження у дітей з гострим апендицитом. Хірургія дитячого віку. 3(64): 13–23. https://doi.org/10.15574/PS.2019.64.13

7. Русак ПС. (2011). Інноваційні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці ургентної хірургічної абдомінальної патології у дітей. Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Київ. 32.

8. Русак ПС, Маханьова ЛГ, Русак СО, Белей РП, Стахов ВВ. (2017). Мікробіологічна характеристика операційної рани дитячого хірургічного стаціонару. Хірургія дитячого віку. 3(56): 26–31. https://doi.org/10.15574/PS.2017.56.26

9. Савенко МВ. (2020). Оптимізація хірургічного та консервативного лікування інвагінації кишечника у дітей (експериментальне клінічне дослідження). Автореф. дис. на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук. Вінниця. 22.

10. Вікові аспекти гострого апендициту у дітей та ключ до його розпізнавання. Навчальний посібник. За ред.: Боднара БМ, Рибальченко ВФ, Боднара ОБ, Мельниченко МГ та інші. Видав. ISBN 978–966–697–828–1.

11. Збірник наукових праць за матеріалами науково-практичної конференції 18–19 жовтня 2019 року «Інноваційні технології в хірургії та анестезіології і інтенсивній терапії дитячого віку». м. Київ. (2019): 198.

12. Уніфікований клінічний протокол екстренної, перинної та вторинної допомоги. Гострий апендицит. ГО «Асоціація хірургів України». (2016). http://as-ukr.org/diyuchi-normativni-akti-z-pitanhirurg/2016_03_03_UKPMD_Gostrij-apenditsit.

 

В страхе перед Богом и перитонитом — Краевой фонд науки

Корреспондент 1-LINE пообщался с заслуженным врачом России, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой хирургических болезней имени проф. А.М. Дыхно, руководителем Красноярского краевого гнойно-септического центра Дмитрием Черданцевым, который рассказал об опасностях перитонита и о своей уникальной установке для вакуумно-барботажной терапии брюшной полости, созданной при поддержке Краевого фонда науки.

– Дмитрий Владимирович, насколько распространено заболевание перитонитом?

Гнойный перитонит – это довольно частое осложнение многих болезней и травм брюшной полости. Если говорить о статистике по Красноярскому краю, то в год мы проводим операции на брюшной полости 25 тысячам пациентам. В среднем, у 3-4% из них течение заболевания осложняется развитием перитонита. Среди этих больных есть группа с очень тяжелым вариантом течения болезни. В течение года от острой хирургической патологии в нашем крае погибает порядка 350 больных – половину этих жизней забирает перитонит.

Есть легкие случаи перитонита, которые мы можем излечить за одно хирургическое вмешательство. И есть тяжелые случаи, когда мы вынуждены оперировать пациента многократно, и в этом случае исход лечения болезни не всегда прогнозируем.

Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 80-90%.

«При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%», – создатель советской клинической школы академик Сергей Спасокукоцкий, 1926 год.

– Может ли человек быть болен перитонитом и не подозревать об этом?

У нас очень терпеливые люди, и большая проблема – это позднее обращение за помощью. Представьте себе такой сценарий: есть человек средних лет, 45-50 лет, со всеми его житейскими заботами, детьми, может внуками. И что-то у него заболело где-то в середине живота, потом эти боли ушли в правую подвздошную область… Но надо ребенка в школу вести, надо на работу идти, надо приготовить еды – проблем куча, а болеть некогда.

Как наш человек действует? Очень просто – пьет «Кетонал», «Но-шпу», пять стандартов активированного угля, запивает какими-то народными средствами, и боль притупляется, вроде как уходит. День закончился хорошо, свои задачи человек выполнил.

На следующее утро человек понял, что боли у него усилились, распространились на весь живот, появилась сухость во рту, повысилась температура, стала ощущаться слабость. Это уже симптомы не аппендицита или холецистита, а их тяжелого осложнения – перитонита, который развивался у больного ночью, и в больницу бежать нужно срочно и безотлагательно. Большинство случаев перитонита – это как раз позднее обращение пациентов за помощью.

I стадия — начальная. 6 часов после начала болезни.

В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться.

Больной жалуется на интенсивные боли, имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении, лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела повышена, пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление слегка понижено.

– Дмитрий Владимирович, что подтолкнуло вас на создание установки вакуумно-барботажной терапии?

Отсутствие методов лечения, которые с высокой степенью надежности могли нам помочь в лечении тяжелого перитонита – это основной побудительный момент для ученых и хирургов в поиске более эффективных методов лечения. Больные тяжелым перитонитом силами санитарной авиации со всего края эвакуируются в Красноярский краевой гнойно-септический центр, руководителем которого я являюсь. У нас максимальная концентрация этих больных, и поэтому большой опыт лечения этой категории пациентов. Зачастую, наши пациенты переносят по 8-10 операций, в моей практике был случай, когда одну пациентку оперировали 19 раз и успешно справились с болезнью.

Такое большое количество операций связано с тем, что в периоперационном периоде (между операциями) пациент получает интенсивную терапию, но брюшная полость не очищается от гноя и омертвевших тканей. Первоначально была разработана зарубежными коллегами система вакуумной лапаростомии, при которой между операциями в брюшной полости пациента создается отрицательное давление, которое помогает удалять из брюшной полости инфицированный экссудат.

Мы подумали, что повысить эффективность удаления гноя можно введением в брюшную полость жидкости, чтобы гной разжижался и более активно удалялся вакуумом. Даже из нашего бытового опыта мы знаем, что загрязнения лучше удаляются жидкостью, содержащей пузырьки газа. Процесс насыщения жидкости пузырьками называется барботажем. Отсюда и название метода – вакуумно-барботажная терапия брюшной полости при гнойном перитоните.

II стадия — токсическая. 24 часа от начала заболевания.

Характеризуется выраженным процессом воспаления.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом. Кожа влажная, лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Конечности становятся холодными, ногти — синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 — 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.

– Есть ли аналоги вашей установки и как скоро ее ждать в больницах?

Если говорить о вакуумной терапии, то это общемировая практика, стандартизированная методика. Аппараты для этой терапии выпускают ведущие мировые производители. Но технологии, предполагающей вакуумно-барботажную терапию – ее не существует, это действительно наше ноу-хау.

Наши исследования проводятся при финансировании Краевого фонда науки, и по плану в 2017 году мы должны были провести стендовые испытания на модели брюшной полости – для того, чтобы отработать безопасные режимы технологии. Этот этап мы успешно реализовали.

У нас уже есть разрешение Этического комитета Краевой клинической больницы на проведение локальных клинических испытаний, и в 2018 году у нас будет группа больных, у которых мы оценим эффективность этой методики.

Что касается больниц, то сейчас прототип установки достаточно громоздкий. Для планового переоборудования больниц на вакуумно-барботажную систему аппаратная база нуждается в усовершенствовании, и мы надеемся, что с нашими партнерами нам удастся создать более компактный вариант оборудования, который будет пригоден в том числе и для серийного производства.

III стадия — необратимая. 3 суток от начала болезни.

Состояние больного крайне тяжелое.

Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется и вздрагивает. Глаза тускнеют. Летальность — 90%.

– Дмитрий Владимирович, посоветуйте нашим читателям, как не довести дело до перитонита?

Если возникли боли в животе – ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Забудьте «рекламные» препараты – «Но-шпу», обезболивающие или снижающие изжогу. При болях в животе применение лекарственной терапии может смазать симптомы, увеличить продолжительность обращение за медицинской помощью и дать перитониту время для прогрессирования. Если живот болит, то его должен посмотреть врач.

Перитонит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перитонит у детей — это воспаление брюшины, которое сопровождается интоксикацией и полиорганными нарушениями. Развивается под действием патогенных бактерий при прободении полых пищеварительных органов, гематогенном распространении инфекции, осложнении аппендицита, других острых хирургических болезней. Симптомы перитонита включают мучительные боли и напряжение мышц живота, многократную рвоту, ухудшение общего состояния (спутанность сознания, обезвоживание, гипертермию). Для диагностики проводят УЗИ и рентгенографию брюшных органов, лапароскопию, лабораторные исследования. Назначается оперативное лечение, которое дополняют антибиотиками, инфузионной терапией.

Общие сведения

Частота встречаемости перитонита составляет 3-4% среди всех острых хирургических заболеваний у детей. Симптомы чаще развиваются у пациентов младшего возраста, что связано с анатомо-функциональными особенностями брюшины и желудочно-кишечного тракта. Перитонит представляет серьезную угрозу для жизни и здоровья ребенка. Несмотря на усовершенствование техники лечения, летальность остается высокой и составляет от 4,5% при ранней диагностике до 50% при запущенных и осложненных случаях.

Перитонит у детей

Причины

Этиологическая структура перитонитов у детей значительно отличается от таковой у взрослых и напрямую связана с возрастом пациентов. Непосредственная причина патологии — попадание в стерильную полость брюшины патогенных грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов, которые вызывают воспалительный процесс. Основными этиологическими факторам заболевания у детей служат:

  • Перфорация стенки кишечника. Составляет до 80% случаев перитонита у новорожденных и детей грудного возраста. Симптомы возникают в результате прободения стенки при некротическом энтероколите (более характерном для недоношенных) или врожденных аномалиях.
  • Гематогенное или лимфогенное инфицирование. Бактерии переносятся по сосудистому руслу из отдаленных очагов или циркулируют при генерализованном процессе, вызывая заражение брюшины. Фактор особо значим для маленьких детей, у которых недостаточно развит клеточный и гуморальный иммунитет, более высокая склонность к сепсису.
  • Аппендицит. До 5-6 лет у детей не полностью сформирован сальник, которые должен прикрывать воспаленный червеобразный отросток и препятствовать генерализации процесса. Этот фактор и трудности диагностики аппендицита у больных раннего возраста провоцируют осложненные формы болезни с развитием перитонита.
  • Заболевания ЖКТ. У подростков симптомы перитонеального воспаления зачастую вызваны типичными «взрослыми» причинами: прободением язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, обострением холецистита или панкреатита. У маленьких детей эти факторы встречаются крайне редко.

Патогенез

Симптомы развиваются как при первичном проникновении микроорганизмов, так и вследствие инфицирования реактивного выпота. У детей отмечается незрелость резорбтивной функции брюшины, способствующая быстрому распространению воспалительного процесса по всем отделам перитонеальной полости и развитию разлитых форм. Недостаточная функциональная активность иммунитета приводит к активному размножению бактерий.

В патогенезе важную роль играют нарушения гомеостаза, которые проявляются изменением концентраций электролитов, эксикозом, гипертермическим синдромом. Водно-солевой дисбаланс происходит на фоне патологических потерь жидкости с рвотой и диареей, пареза кишечника и накоплении транссудата в его полости. Начинается массивная эндогенная интоксикация организма, выявляются симптомы негативного влияния на центр терморегуляции.

Классификация

По этиологическому фактору различают бактериальные и абактериальные перитониты. Последние вызваны раздражением брюшины желчью, мочой или кровью, но они быстро переходят в микробную форму вследствие присоединения условно-патогенной флоры. По распространенности выделяют местный, диффузный и разлитой вариант. Для детских хирургов большое значение имеет характер развития заболевания, согласно которому существует 3 формы процесса:

  • Первичный перитонит. Составляет около 5% в структуре заболеваемости у детей, обусловлен гематогенным переносом бактерий из отдаленных инфекционных очагов. Предрасполагающие факторы у детей — нефротический синдром, системные аутоиммунные болезни.
  • Вторичный перитонит. Возникает вследствие проникновения болезнетворных организмов из поврежденных органов пищеварительного тракта. Выявляется почти в 90% случаев воспалительного поражения брюшины в детской хирургии.
  • Третичный перитонит. Тяжелое состояние, при котором происходит повторное перитонеальное воспаление спустя 48 часов и более после успешного оперативного лечения предшествующего перитонита.

Симптомы перитонита у ребенка

В начальной (реактивной) стадии болезни сильнее выражены локальные симптомы. Ребенок жалуется на резкую, нестерпимую боль в животе, начинает кричать или плакать, ложится, подтянув колени к животу. Возникаю рвота желудочным содержимым с примесями желчи, задержка стула и газов. Больной становится вялым и заторможенным, кожные покровы бледные, сухие, губы трескаются. Температура тела поднимается до субфебрильных или фебрильных цифр.

С переходом перитонита в токсическую стадию симптомы усугубляются. Родители замечают страдальческое выражение лица, холодный пот и синюшность дистальных отделов конечностей. Ребенок лежит неподвижно на спине или боку, при попытке его перевернуть начинает плакать из-за усиления боли. В терминальной стадии сознание спутано, боли стихают, что является прогностически неблагоприятным признаком.

У новорожденных клиническая картина перитонита отличается. На первый план выходят общие симптомы, которые включают патологическую сонливость, отказ от еды, бледность или цианоз кожи. У ребенка быстро нарастает интоксикация, появляются нарушения сердечной деятельности и расстройства дыхания. Живот сильно вздут, на попытки прикоснутся к нему новорожденный реагирует криком.

Осложнения

Частые последствия запущенного перитонита у детей — абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность. Их развитие вызвано несколькими факторами: интоксикацией организма бактериями и продуктами их жизнедеятельности, нарушениями гомеостаза, повреждением тканей головного мозга и расстройствами периферической нервной регуляции. Без лечения эти осложнения заканчиваются смертью ребенка.

Вторую группу составляют послеоперационные осложнения перитонита, возникающие в раннем или позднем периоде и встречающиеся с частотой 10-23%. Среди них выделяют спаечную кишечную непроходимость (5%), нагноение шва на передней брюшной стенке (4,8%), межкишечные и тазовые абсцессы (2,5%). К редким последствиям операции у детей относят кишечные свищи (1%) и острые воспалительные поражения органов ЖКТ (0,6%).

Диагностика

При осмотре детский хирург выявляет напряженные мышцы («доскообразный живот»), проверяет перитонеальные симптомы, проводит перкуссию и аускультацию. Обязательно производится ректальное исследование, чтобы исключить воспаление брюшины малого таза. Для уточнения диагноза назначаются инструментальные и лабораторные методы исследования:

  • УЗИ брюшной полости. Ультразвуковая диагностика показывает наличие и примерное количество жидкости в полости брюшины, патологии внутренних органов, которые могли быть причиной перитонита. Исследование информативно в 85% случаев, поскольку его проведению мешает вздутый живот, двигательное беспокойство ребенка, вызванное сильным болевым синдромом.
  • Рентгенография. На обзорной рентгенограмме врачи могут обнаружить скопление воздуха, что свидетельствует о желудочной или кишечной перфорации. Косвенные рентгенологические симптомы перитонита — высокое стояние диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах.
  • Дополнительные методы. Если состояние ребенка стабильное и симптомы не прогрессируют, целесообразно сделать КТ. Исследование показывает изменения во всех внутренних органах брюшной полости, поэтому врачу удается точно определить причину перитонита. При затруднениях в диагностическом поиске рекомендована лапароскопия.
  • Анализы. Основные лабораторные симптомы болезни — высокий лейкоцитоз или лейкопения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации в гемограмме. Обязательно выполняется биохимический анализ крови, исследование острофазовых показателей. Современный метод подтверждения гнойного перитонита и абдоминального сепсиса у детей — оценка уровня прокальцитонина.

Лечение

Консервативная терапия

Учитывая тяжелые симптомы заболевания, перед хирургическим лечением необходима интенсивная подготовка. Она включает медикаменты для поддержания общего состояния и профилактики послеоперационных осложнений. В ургентном порядке проводится зондирование желудка и катетеризация мочевого пузыря, установка доступа к центральной и периферической вене. Для стабилизации объема циркулирующей крови вводятся коллоидные и кристаллоидные растворы.

Чтобы прекратить размножение патогенных микроорганизмов, ребенку назначают комбинированную антибиотикотерапию. Используются препараты из 2-3 групп для парентерального введения, которые обладают широким спектром действия. В постоперационном периоде схему терапии дополняют антихолинэстеразными лекарствами для стимуляции кишечника, ганглиоблокаторами, физиопроцедурами — диадинамотерапией, лекарственным электрофорезом, электростимуляцией.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство спустя 2-4 часа подготовки — стандарт в лечении перитонита у детей. Объем операции и тактика хирургов определяются распространенностью процесса, причинами заболевания, наличием пороков или сопутствующих патологий ЖКТ. Доступом выбора является срединная лапаротомия, которая дает врачу широкий простор для выполнения манипуляций и осмотра состояния брюшной полости.

Ключевой момент хирургического вмешательства — нахождение и устранение источника перитонита. По окончании этого этапа врачи переходят к тщательной ревизии и санации брюшной полости, постановке дренажей. Обязательно обеспечивается декомпрессия кишечника путем аспирации содержимого через назогастральный зонд, чтобы снизить эндогенную интоксикацию.

Прогноз и профилактика

Вероятность полного выздоровления зависит от своевременности диагностики перитонита, объема терапии, возраста ребенка и состояния его иммунной системы. Прогноз более благоприятный при неосложненном течении болезни и проведении адекватного хирургического лечения на ранней стадии. Вызывают опасения симптомы воспаления брюшины у детей с множественными врожденными пороками ЖКТ, тяжелыми нарушениями иммунного статуса.

Профилактика перитонита в период новорожденности заключается в антенатальной охране плода, рациональном ведении беременности, раннем начале грудного вскармливания. Для предупреждения патологии у детей старшего возраста назначаются вторичные меры профилактики: своевременное обнаружение и лечение гастроэнтерологических заболеваний, ликвидация хронических очагов инфекции.

Аппендицит . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Авторы: Cristopher F. Carpenter, MD, Nick Gilpin, DO

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.


Возбудители:

  • Полимикробная гастроинтестинальная флора
  • Семейство Enterobacteriaceae (Esherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp)
  • Анаэробы (например, Bacteroudes spp.)
  • Грамположительные кокки (например, Enterococcus spp., St.viridans)
  • Грибы (Candida spp)
  • Аппендицит, как и большинство острых интраабоминальных инфекций, лечится хирургическим методом.

Клиника:

  • Диагностика аппендицита у молодых людей обычно не вызывает затруднений.
  • Распространенность заболеваний 5-10%, выше у мужчин, чаще в возрасте 15-25 лет, но встречается в разных возрастных группах.
  • Более 250000 аппендэктомий производится в США ежегодно, в 15-20% случаев имелся нормальный аппендикулярный отросток (в основном у женщин в пременопаузе, маленьких детей и пожилых людей)
  • Смертность 1/600 (выше у пожилых людей)
  • Диагностическая точность зависит от гендерной принадлежности, у мужчин 78-92%, у женщин 58-95%
  • Дифференциальная диагностика включает гинекологические заболевания (воспалительные заболевания органов малого таза, разрыв кисты яичника, эктопическая беременность и т.д.), гастроэнтерит, инфекции мочевыводящих путей, болезнь Крона, почечная колика, абдоминальные боли неизвестного происхождения, мезаденит (н-р, Yersinia spp)

Диагностика:

  • Не смотря на успехи в визуализации и лабораторных исследованиях в последние годы, сбор анамнеза и физикальные методы исследования остаются основными в установке правильного диагноза.
  • Анамнез и физикальное исследование: боль в животе  прогрессирует до ригидности мышц брюшной стенки, с миграцией боли от околопупочной области в левый нижний квадрант (в точке Мак-Бурнея, расположенной на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передне-верхней ости крыла подвздошной кости.)
  • Симптом Ровзинга – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии). Псоас-симптом — боль в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.
  • Лабораторная диагностика: лейкоцитоз со сдвигом влево не специфичен или может отсутствовать; оценить другие потенциальные причины (УЗИ, бета-ХГЧ и т.д.)
  • УЗИ и КТ могут послужить полезным дополнением к диагностике. Ультразвук демонстрирует чувствительность и специфичность около 80-90% как для детей, так и для взрослых. КТ с внутривенным контрастированием (но можно использовать так же пероральное или ректальное контрастирование) демонстрирует чувствительность и специфичность более 90% как у детей, так и у взрослых. Визуальная диагностика наиболее полезна в случаях не ясного диагноза или не типичной симптоматики.
  • Все пациенты женского пола должны пройти визуальную диагностику; все женщины детородного возраста должны пройти тест на беременность; в случае установления беременности – пройти ультразвуковое исследование или МРТ
  • В случае неясного диагноза может быть полезным, как наблюдение, так и диагностическая лапароскопия.

Лечение:

Общие положения

  • Хирургическое удаление аппендикса является полным и окончательным лечением
  • Дифференциация между аппендицитом без перфорации и гангренозным аппендицитом или перфоративным аппендицитом с перитонитом может повлиять на выбор антибактериальной терапии.
  • Антибактериальную терапию должны получить все пациенты, которым установлен диагноз аппендицита. Острый аппендицит без перфорации, абсцесса и перитонита требует ТОЛЬКО антибиотикопрофилактики.
  • Гангренозный аппендицит или перфоративный аппендицит без перитонита требует терапевтического курса антибиотиков; 4-7 дневного курса может быть достаточно, но более длительные курсы могут быть показаны в сложных случаях, когда не может быть достигнут адекватный контроль источника.

Хирургическое лечение:

  • При остром аппендиците требуется срочное хирургическое вмешательство (с или без разрыва и вторичный перитонит), которое является основой лечения.
  • Нормальный червеобразный отросток наблюдается в 15-20% случаев, как правило, у женщин в пременопаузе и пожилых пациентов.
  • Частота перфорации остается на уровне 20%; выше у молодых (40-57%) и пожилых (55-70%)
  • До сих пор нет консенсуса по оптимальной тактике: открытая или лапароскопическая аппендэктомия.

Монопрофилактика или лечение:

  • Цефокситин 1-2 г в/в каждые 6 часов (только в легких случаях)
  • Моксифлоксацин 400 мг в/в или РО каждые 24 ч
  • Пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов или 4,5 г в/в каждые 8 часов
  • Тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов
  • Тигециклин 100 мг в/в однократно, затем 50 мг в/в каждые 12 часов (это очень дорого в наших условиях)
  • Использование пиперациллина/тазобактама  или карбопенемов больше подходят для тяжелых интраабдоминальных инфекций или для пациентов с недавним использованием антибиотиков.
  • Эртапенем 1000 мг в/в однократно
  • Имипенем/циластин 250 мг в/в каждые 6 часов
  • Дорипенем 500 мг в/в каждые 8 часов
  • Меропенем 1 г в/в каждые 8 часов

Комбинированная профилактика или терапия:

  • Комбинация метронидазола (0,5 г в/в каждые 6-8 часов) с одним из нижеперечисленных препаратов:
  • Цефазолин 1-2 г в/в каждые 8 часов
  • Цефтриаксон 2,0 г в/в каждые 24 часа
  • Цефотаксим 2,0 г в/в каждые 6-8 часов
  • Цефепим 2,0 в/в каждые 8 часов
  • Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
  • Левофлоксацин 500 мг в/в каждые 24 часа
  • Азтреонам 1 г каждые 8 часов-2 г в/в каждые 6 часов (можно также рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
  • Гентамицин или тобрамицин 2,0 мг/кг нагрузочная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 часов в/в; может рассматриваться так же дозировка один раз в день (5-6 мг/кг/сут), дополнительно рассмотреть возможность добавления препарата с антигрампозитивной активностью)
  • Для пациентов с предполагаемым аппендицитом, которые не может быть сразу подтвержден или исключен, требуется тщательное наблюдение.

Заключение:

  • Заболевание характеризуется низкой частотой осложнений

Дополнительная информация:

  • Лапароскопия является полезным диагностическим методом, особенно у женщин в возрасте 16-39 лет

Литературный источник:


Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, O’Neill PJ, Chow AW, Dellinger EP, Eachempati SR, Gorbach S, Hilfiker M, May AK, Nathens AB, Sawyer RG, Bartlett JG. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64. http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.long

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Вас может заинтересовать

Лечение острого и хронического аппендицита — клиника «Добробут»

Острый и хронический аппендицит – лечение

Аппендицит – воспаление аппендикса (червеобразного отростка кишечника), которое может протекать в острой и хронической форме. При остром аппендиците хирургия почти неизбежна. Хроническая форма патологии в большинстве случаев также подразумевает хирургическое вмешательство, но единственно верного мнения в этом вопросе нет – многие врачи допускают медикаментозные назначения.

Формы острого аппендицита

Воспалительный процесс берет свое начало со слизистой оболочки червеобразного отростка и затем распространяется вглубь стенок этого отдела кишечника. В зависимости от характера и скорости распространения воспалительного процесса выделяют четыре формы острого аппендицита:

  1. Катаральный. Воспаление прогрессирует в течение шести часов с появления первых симптомов. Воспалительный процесс локализируется исключительно в слизистой оболочке червеобразного отростка. При катаральном аппендиците операция – однозначное показание.
  2. Флегмонозный. Воспалительный процесс распространен на всю толщину стенки червеобразного отростка. Развивается острый флегмонозный аппендицит в течение 6-24 часов с момента возникновения симптомов. Аппендикс становится полностью отечным, а в его просвете появляется небольшое количество гноя. Флегмонозный тип классифицируется как гнойный аппендицит – клиника идентична.
  3. Гангренозный. Воспалительный процесс максимально распространяется, проникает в брюшную полость. Отмечается омертвение аппендикса. Гангренозный аппендицит, лечение которого осуществляется путем его удаления, может развиться в течение 24-72 часов с момента появления первых симптомов.
  4. Перфоративный. Воспаление аппендицита приводит к разрушению стенки червеобразного отростка, содержимое этого участка кишечника попадает в брюшную полость. Такое состояние опасно для жизни, так как развивается перитонит.

Оперативное лечение острого аппендицита

Прежде чем направить больного с признаками воспаления червеобразного отростка на операционный стол, врач обязательно проводит срочное обследование. В первую очередь показано ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ при аппендиците помогает установить факт прогрессирования воспалительного процесса и определить конкретный вид рассматриваемой патологии. Например, при катаральном аппендиците врач увидит отек слизистой оболочки червеобразного отростка, но непосредственно изучаемый участок кишечника не будет иметь повреждений или видимых патологических изменений. А при перитоните (аппендицит на УЗИ не будет дифференцироваться) видно присутствие постороннего содержимого в брюшной полости.

Оперативное вмешательство при остром воспалительном процессе в аппендиксе – единственно верный метод лечения. Причем врачи никогда не тратят время на проведение полноценного обследования больного, так как может стремительно развиться острый гангренный аппендицит, лечение которого сложное и длительное, а в некоторых случаях даже заканчивается смертью больного.

Операция может проводиться двумя методами:

  1. Классический хирургический: врач работает с инструментами, делает полноценный разрез и извлечение воспаленного участка кишечника.
  2. Лапароскопический: для проведения операции применяются специальные инструменты, позволяющие снизить травматичность, исключить развитие кровотечения и сделать реабилитационный период максимально коротким.

Лапароскопия аппендицита проводится в случае обращения больного за медицинской помощью на начальном этапе развития воспалительного процесса – например, при катаральном аппендиците. В некоторых случаях лапароскопия может применяться для удаления червеобразного отростка при хронической форме заболевания.

Полную информацию о лечении рассматриваемой патологии, сколько стоит операция на аппендиците можно узнать на нашем сайте: Добробут.ком.

Лечение хронического аппендицита

Единой тактики для лечения хронического аппендицита не существует, но большинство специалистов рекомендует проводить операции и удалять проблемный участок кишечника. Выделяют несколько однозначных показаний для проведения оперативного вмешательства при диагностировании аппендицита хронической формы:

  • выраженные спаечные и/или рубцовые изменения аппендикса;
  • к врачу обратилась женщина на первом триместре беременности.

Удаление аппендицита лапароскопией – малоинвазивный метод, который почти всегда используется при хронической форме воспалительного процесса. Крайне редко хирург проводит открытую операцию (классическая хирургия) – например, если понадобится осмотреть органы брюшной полости и саму брюшную полость на предмет распространения воспаления.

Малоинвазивная методика лечения относится к приоритетным:

  • цена операции на аппендиците вполне доступна;
  • реабилитационный период максимально сокращается – пациент выписывается из стационара уже на третие сутки;
  • случаи осложнения почти исключены – по статистике, случаются у 0,5% пациентов.

Операция по удалению аппендицита проводится под общей или эпидуральной анестезией. При выборе обезболивания врач обязательно учитывает наличие общих патологий – например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях головного мозга или онкологии общий наркоз запрещен.

Острый или хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке обязательно требует медицинского вмешательства. Лечение аппендицита народными методами, приемом обезболивающих лекарственных препаратов недопустимо, так как может привести к осложнению воспалительного процесса и летальному исходу.

Связанные услуги:
Ультразвуковые исследования
Хирургические операции

Аппендицит — Осложнения — NHS

Если аппендицит не лечить, аппендикс может лопнуть и вызвать потенциально опасные для жизни инфекции.

Позвоните по номеру 999, чтобы вызвать скорую помощь, если у вас возникла боль в животе, которая внезапно усиливается и распространяется по всему животу.

Это признаки того, что ваш аппендикс лопнул.

Перитонит

Если ваш аппендикс лопнет, слизистая оболочка живота (брюшина) заразится бактериями.Это называется перитонит.

Он также может повредить ваши внутренние органы.

Симптомы перитонита могут включать:

  • сильная постоянная боль в животе
  • плохое самочувствие или болезнь
  • высокая температура
  • учащенное сердцебиение
  • одышка с учащенным дыханием
  • вздутие живота

Если перитонит не лечить немедленно, он может вызвать долгосрочные проблемы и даже привести к летальному исходу.

Лечение перитонита обычно включает антибиотики и операцию по удалению аппендикса.

Узнайте больше о лечении перитонита

Абсцессы

Иногда вокруг лопнувшего аппендикса образуется абсцесс. Это болезненное скопление гноя, которое образуется, когда организм пытается бороться с инфекцией.

В редких случаях (примерно в 1 случае из 500) абсцесс может образоваться как осложнение операции по удалению аппендикса.

Абсцессы иногда можно лечить с помощью антибиотиков, но в большинстве случаев необходимо дренировать гной из абсцесса.

Это может быть выполнено под контролем УЗИ или КТ. Вам дадут местный анестетик, через кожу введут иглу, после чего установят дренаж.

Если во время операции обнаруживается абсцесс, участок тщательно промывают и назначают курс антибиотиков.

Узнайте больше о лечении абсцессов

Последняя проверка страницы: 18 февраля 2019 г.
Дата следующей проверки: 18 февраля 2022 г.

Ребенок в критическом состоянии с гангренозным аппендицитом, маскирующимся под полую вязкую перфорацию

История болезни .Хорошо описанные тяжелые осложнения острого аппендицита (ОА) в настоящее время встречаются в клинической практике реже. Когда ребенок с сепсисом сталкивается с короткой историей абдоминальных симптомов и непропорциональными признаками перитонита, которые дополнительно осложняются рентгенологическими данными, вызывающими диагностическую загадку, лечение становится чрезвычайно сложным. Представление дела . 10-летний ранее здоровый мальчик поступил в отделение неотложной помощи с генерализованными болями в животе, сопровождающимися лихорадкой и желтухой в течение суток.Анализ крови выявил лейкопению, гипербилирубинемию, гипонатриемию и повышение СРБ. Первоначальная рентгенологическая оценка предположила наличие полой вязкостной перфорации. У него диагностирован полый вязкий перфоративный перитонит на фоне тяжелого сепсиса. При лапаротомии обнаружено генерализованное перитонеальное обсеменение, источник которого можно проследить до гангренозного перфоративного червеобразного отростка. Заключение . Осложненный аппендицит у детей может проявляться сбивающими с толку результатами. Своевременное выявление больного ребенка, адекватное обследование, своевременная реанимация и контроль источника необходимы для успешного исхода.

1. Введение

Аппендицит может сопровождаться такими осложнениями, как гангрена, перфорация и перитонит, при этом частота перфорации у детей составляет около 30% [1]. В то время как риски больше для детей младшего возраста из-за невыразимости и связности речи, среди детей старшего возраста, по-видимому, ответственным является отсроченное проявление [1].

Частота перфорации червеобразного отростка у взрослых с пневмоперитонеумом оценивается в 0-7%, в то время как у детей подобных данных нет [2].

У 70 % взрослых с перитонитом пневмоперитонеум является ожидаемой находкой, которая может быть связана с перфорацией пептической язвы у большинства, перфоративным дивертикулитом сигмовидной кишки у некоторых и несостоятельностью анастомоза у послеоперационных пациентов у остальных, что приводит к неявке аппендикулярного отростка этиология [2, 3].

В сочетании с ограничениями в сборе анамнеза и неспецифическими результатами обследования у детей это становится еще более серьезной диагностической проблемой. Мы представляем интересный случай мальчика с генерализованным перитонитом в условиях тяжелого сепсиса с пневмоперитонеумом, первоначально подозреваемого в перфорации пептической язвы, но при дальнейшем обследовании у него был обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит.

2. История болезни

10-летний мальчик из Непала поступил в отделение неотложной помощи (ER) с внезапной болью в околопупочной области, которая в течение дня стала генерализованной в сочетании с лихорадкой, желчной рвотой, вздутием живота и запорами. При общем осмотре выявлены лихорадка (101°F), тахикардия (120 ударов в минуту) и тахипноэ (40 вдохов в минуту). Его артериальное давление составляло 90/60  мм рт.ст., а время наполнения капилляров составляло 3 секунды. Он выглядел обезвоженным, с сухим языком и обложенным налетом, и, казалось, испытывал заметное беспокойство.При осмотре брюшной полости выявлено генерализованное вздутие с болезненностью, насморком и отсутствием кишечных шумов при аускультации.

Его гемограмма показала лейкопению (общее количество лейкоцитов (TLC): 2550 клеток/м3 и дифференциальное количество лейкоцитов: полиморфы: 58%, лимфоциты: 14%, эозинофилы: 1%, моноциты: 26% и базофилы: 1% ) и повышенный С-реактивный белок (СРБ): 90 мг/л.

Биохимические тесты показали умеренную гипонатриемию (Na+: 128 ммоль/л) и нормальную панель печени, за исключением легкой гипербилирубинемии (2.6 мг/дл). Анализ мочи был в норме.

На рентгенограмме брюшной полости обнаружен свободный воздух под диафрагмой, как показано на рис. 1. На УЗИ брюшной полости выявлен вздутый газированный кишечник.


У него был диагностирован полый вязкий перфоративный перитонит с источником, вероятно, в проксимальном отделе желудочно-кишечного тракта. Назогастральная декомпрессия была начата наряду с агрессивной реанимацией жидкости, внутривенным введением первой дозы антибиотиков широкого спектра действия (пиперациллин-тазобактам, амикацин и метронидазол) и анальгетиков.

Ему была проведена экстренная диагностическая срединная лапаротомия под общей анестезией. Интраоперационно разлитой перитонит с гнилостным гноем и фибринозными хлопьями в поддиафрагмальных отделах, кармане Моррисона, параколических желобах и малом тазу. Аппендикс оказался гангренозным и перфорированным в основании, как показано на рис. 2. Была выполнена аппендэктомия и тщательное орошение брюшины физиологическим раствором. Хотя основание было перфорировано, прилегающая слепая кишка была здорова вместе с частью культи аппендикулярного отростка, что позволило наложить двойные швы Vicryl 3-0.Дренаж 20Fr ADK был оставлен для дренирования таза.


Фасция была восстановлена ​​прерванным 1 викрилом без натяжения и кожей с помощью степлеров.

После операции он находился под наблюдением в PICU (детское отделение интенсивной терапии) с продолжением поддерживающей терапии. Находясь в отделении интенсивной терапии, его жизненные показатели оставались стабильными с сохранением баланса поступления-выведения и коррекцией метаболического ацидоза.

На 3-й день после операции (POD) его ТСХ улучшилась до 7210 клеток/куб.мм, СРБ оставался >90 мг/л, общий билирубин был 2.2 мг/дл, а уровень натрия в сыворотке нормализовался (Na+: 136 м моль/л).

На 5-е сутки после операции ТЛХ составила 6650 клеток/куб.мм, СРБ — 23 мг/л, общий билирубин — 0,9 мг/дл. В перитонеальном гное разрослась Pseudomonas aeruginosa, чувствительная к антибиотикам, которые он получал. Поскольку выход стока был незначительным, его убрали.

Послеоперационный период протекал без осложнений, через 7 дней внутривенное введение антибиотиков было прекращено, после чего он был выписан.

Гистопатология показала слизистую оболочку аппендикулярного отростка с нагноением, изъязвлением и полнослойным воспалением наряду с мионекрозом. В просвете были каловые массы. Результаты наводили на мысль о гангренозном аппендиците с периаппендикулярным воспалением, как показано на рис. 3. Во время того же визита кожные степлеры были удалены, как показано на рис. 4.


3. Обсуждение

Перитонит у детей является хорошо изученным заболеванием, и перфорация аппендикулярного отростка как причина также широко известна [4, 5].Временной профиль в естественном течении аппендицита приводит к различным стадиям воспаления, включая такие осложнения, как гангрена и перфорация, предсказать которые непросто [1].

Как правило, внутрипросветная лимфоидная гиперплазия является патогенным механизмом, вызывающим АА. Но любой процесс, который может закупорить его просвет, вызывая повышение внутрипросветного давления, может вызвать воспаление. Это может привести к бактериальной транслокации, трансмуральному нагноению и возможному некрозу с перфорацией [2].Однако пневмоперитонеум остается редкой находкой при перфорации аппендикса из-за уже закупоренного просвета [2].

У некоторых пациентов свободный воздух из кишечника может преодолевать непроходимость, выходить в брюшную полость и проявляться в виде свободного воздуха в четких снимках брюшной полости. В других случаях за газообразование могут быть ответственны бактерии, участвующие в периаппендикулярном абсцессе [2]. Хотя минимального (3 мл) воздуха достаточно для проявления пневмоперитонеума на прямой рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении, находка, сосуществующая с перфорацией червеобразного отростка, довольно редка даже у взрослых пациентов [6].Тот факт, что не сообщается о крупных исследованиях у детей, может означать, что у детей он встречается еще более редко [7].

Какой бы ни была причина пневмоперитонеума или перитонита, первичное обследование и реанимация всегда имеют приоритет над подтверждением диагноза. При появлении критически больного ребенка с такими данными первым и главным шагом является достижение гемодинамической стабильности с быстрой и адекватной реанимацией, в то же время продолжая дальнейшую оценку для планирования определенного лечения [8].Обезболивание соответствующими анальгетиками и первой дозой антибиотиков не следует откладывать до постановки окончательного диагноза.

Если простая рентгенограмма в отделении неотложной помощи предполагает наличие пневмоперитонеума на фоне признаков перитонита при сепсисе, следующим окончательным шагом является контроль источника. Как и в случае с нашим пациентом, мы решили продолжить срединную лапаротомию и провести полное исследование, чтобы удалить гной из более глубоких брюшных карманов и избежать абсцессов в послеоперационном периоде, кроме того, чтобы попытаться не пропустить патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Формальное исследование в этом случае было неизбежно ввиду (1) неизвестного очага инфекции и свободного воздуха и (2) общего перитонеального загрязнения.

4. Заключение

Аппендикулярный перфоративный перитонит, проявляющийся сепсисом и свободным перитонеальным воздухом на обзорной рентгенограмме, является редким явлением или, скорее, необычным проявлением весьма распространенного болезненного процесса. Находка может представлять дилемму в диагностике и хирургическом подходе. Тем не менее, при генерализованном перитонеальном загрязнении полное исследование брюшной полости необходимо, чтобы избежать пропуска результатов и добиться адекватного контроля источника.Независимо от результатов хирургического вмешательства первостепенное значение имеют начальные этапы реанимации и обследования.

сокращения 9005
AA: AA: Острый аппендицит PICU:
PICU: Дедиатрическая интенсивная уход
TLC: Total Leukocyte Count
CRP: C-реактивный белок.
Доступность данных

Данные, использованные для подтверждения результатов этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу.

Согласие

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного клинического случая и прилагаемых изображений.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Ашиш Лал Шреста участвовал в хирургическом и периоперационном ведении пациента, а также в концепции и разработке отчета и написал статью. Сантош Махарджан сообщил о результатах рентгенологического исследования.Анил Дев Пант и Панкадж Бахадур Непали провели гистопатологический анализ отчета. Все они принимали участие в диагностике и лечении пациентов. Все авторы прочитали и одобрили окончательную статью.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить персонал отделения интенсивной терапии и педиатрического отделения Международной больницы Гранде за помощь в лечении нашего пациента.

Микробиология бактериального перитонита на фоне аппендицита у детей

В образцах брюшины 69 детей с вторичным перитонитом на фоне аппендицита, E.coli была идентифицирована в 56/69 (81 %) образцах брюшины; четыре изолята были устойчивы к амоксициллину-клавуланату, а еще один изолят был устойчив к гентамицину. Анаэробы были идентифицированы в 37/69 (54 %) образцах брюшины; два анаэробных изолята были устойчивы к амоксициллину-клавуланату и один изолят был устойчив к метронидазолу. P. aeruginosa был идентифицирован в 4/69 (6%) образцах брюшины, и все они были чувствительны к гентамицину. Виды стрептококков (два стрептококка группы F и три β-гемолитических стрептококка) были идентифицированы в 5/69 (7%) образцах, и все они были чувствительны к амоксициллину-клавуланату.Послеоперационные инфекционные осложнения возникли у 14/69 (20 %) пациентов и были выявлены предикторы учащения послеоперационных осложнений. Также было представлено обоснование использования комбинированной терапии при лечении вторичного перитонита.

Текущее исследование может отличаться от предыдущих исследований из-за однородности изучаемой группы, но необходимо подкрепить другие поразительные сходства. E. coli и Bacteroides fragilis (анаэробы) являются основными возбудителями перитонита, связанного с аппендицитом у детей [1, 8, 9, 20].Выделение E. coli , устойчивых к амоксициллин-клавуланату, может быть связано с послеоперационным перитонитом [1]. Соответствующая начальная антимикробная терапия может предсказать успешное лечение перитонита [21]. Выделение P. aeruginosa в образцах брюшины может быть связано с постаппендэктомическими хирургическими инфекциями при отсутствии соответствующих первичных антибиотиков [4, 22].

Дюмон и др. [1] оценивали микробиологию и антимикробную чувствительность перитонеальных изолятов у детей, перенесших операцию по поводу внебольничного перитонита в одном хирургическом центре.Размер выборки исследования был аналогичен объему настоящего исследования и включал только 70 пациентов: 69 детей с перитонитом от аппендицита и 1 от перфорации тонкой кишки. Они обнаружили, что E. coli и анаэробы были основными возбудителями педиатрического внебольничного перитонита. Они обнаружили 10,4 % резистентности кишечных палочек к амоксициллину-клавуланату. Подобно текущему исследованию, они показали, что наличие штаммов E. coli , устойчивых к амоксициллину-клавуланату, было независимым фактором риска, связанным с послеоперационным перитонитом.

Кробот и др. [21] в многоцентровом исследовании 162 пациентов с перфоративным аппендицитом обнаружили, что уместность начальной парентеральной антибактериальной терапии была предиктором клинического успеха и продолжительности пребывания в стационаре. Точно так же они продемонстрировали высокий риск послеоперационных инфекций у пациентов с неадекватным эмпирическим лечением.

В двух исследованиях среди детей была обнаружена положительная корреляция между выделением P. aeruginosa в образцах брюшины и хирургическими инфекциями после аппендэктомии [4, 22].Чен и др. [4] выделили P. aeruginosa в 18/117 (15%) образцах жидкости пациентов с аппендицитом и продемонстрировали положительную корреляцию между выделением P. aeruginosa и инфекциями в области хирургического вмешательства. Они обнаружили, что P. aeruginosa часто не покрываются выбранными профилактическими антибиотиками. 7/18 (39%) P. aeruginosa в этом исследовании были устойчивы к цефуроксиму, и они выявили псевдомонады в образцах брюшины 5/8 (63%) пациентов, у которых позже развились инфекции в области хирургического вмешательства.Йеллин и др. [22] также сообщили о высокой частоте инфекционных осложнений у больных аппендицитом, у которых было выделено P. aeruginosa . По сравнению с этими двумя исследованиями, в этом исследовании было выявлено P. aeruginosa в 4/69 (6%) образцах, и все 4 изолята были чувствительны к гентамицину. Мы обнаружили, что четыре пациента с P. aeruginosa в образцах брюшины получали цефуроксим и метронидазол в качестве эмпирического лечения; у двух из этих пациентов впоследствии развилась значительная интраабдоминальная инфекция, и им потребовался переход на пиперациллин-тазобактам и гентамицин после дренажных процедур.

Противоречивые данные о роли P. aeruginosa в исходе перитонита можно объяснить отсутствием соответствующих антибиотиков в протоколах первичного лечения. Обобщая данные, можно сказать, что добавление аминогликозидов имеет первостепенное значение при лечении перитонита, связанного с аппендицитом, и что неадекватное начальное эмпирическое лечение может привести к послеоперационным инфекционным осложнениям [1, 23]. Виды Pseudomonas также по своей природе устойчивы к амоксициллину-клавуланату, и послеоперационные инфекции могут развиться, если этот антибиотик будет использоваться отдельно для лечения ассоциированного перитонита.

Знание профиля резистентности микробов и антибиотиков имеет решающее значение в попытке обеспечить наилучшее эмпирическое лечение антибиотиками вторичного перитонита, возникающего в результате аппендицита у детей [1]. Неизвестно ни одного эмпирического антибиотика, снижающего инфекционные осложнения после аппендэктомии у пациентов с осложненным аппендицитом [3, 8, 14, 21, 24]. Текущая местная политика не одобряет использование цефалоспоринов для лечения инфекций. Мы нашли доказательства в пользу дальнейшего использования амоксициллина-клавуланата и аминогликозида, гентамицина для лечения вторичного перитонита, вызванного аппендицитом, у детей.Мы показали, что добавление амоксициллина-клавуланата к комбинации метронидазола и гентамицина в качестве начального эмпирического лечения обеспечивает 100 % охват резистентных микроорганизмов. Использование только амоксициллина-клавуланата и гентамицина было целесообразным в 98,5 % случаев.

Что касается продолжительности лечения антибиотиками, то средняя продолжительность внутривенного лечения антибиотиками составляла 4 дня. Пациентам с более тяжелым заболеванием требовалось не менее 5 дней внутривенного введения антибиотиков, и этот фактор способствовал более длительной госпитализации >7 дней в когорте.По опыту авторов, отчеты о чувствительности к антибиотикам могут рекомендовать продолжение гентамицина, который доступен только внутривенно. Мы считаем, что первоначальная терапия перитонита, связанного с аппендицитом, с использованием тройной комбинированной терапии антибиотиками (амоксициллин-клавуланат, метронидазол и гентамицин) целесообразна до получения окончательных результатов посева и определения чувствительности. Это может помочь снизить частоту послеоперационных инфекционных осложнений, связанных с резистентными к амоксициллину штаммами E.coli при перитоните, связанном с аппендицитом. Кроме того, другие факторы, такие как внимание к основным стратегиям инфекционного контроля, опыт и техника хирурга, продолжительность процедуры, обстановка в больнице и операционной, методы стерилизации инструментов, предоперационная подготовка и лечение любого основного заболевания пациента. также следует учитывать [24]. Лечение антибиотиками, конечно, должно быть сужено, как только станут доступны результаты чувствительности. В этом исследовании у 13 из 69 (19 %) пациентов было прекращено лечение после лабораторных результатов чувствительности.

Ретроспективные одноцентровые исследования могут ограничивать обобщения. Кроме того, данные о чувствительности к цефалоспоринам обычно отсутствовали из-за местной политики управления противомикробными препаратами, а клиницисты не придерживались строгого протокола по противомикробным препаратам. Тем не менее, результаты исследования согласуются с ранее задокументированной работой в этой области. Мы считаем, что такие результаты могут помочь в формировании согласованных руководящих принципов/дизайна будущих испытаний. Пациенты в этом исследовании были проверены на факторы риска послеоперационной инфекции и продолжительность пребывания в стационаре.Независимыми факторами риска послеоперационной инфекции были неадекватное начальное эмпирическое лечение антибиотиками и наличие резистентной к амоксициллину E. coli . Представлено обоснование добавления других эмпирических антибиотиков к амоксициллину-клавуланату при лечении перитонита, связанного с аппендицитом, у детей.

АППЕНДИЦИТ В ДЕТСТВЕ | Pediatrics

Представлены результаты опыта со всеми случаями острого аппендицита, имевшими место в хирургической службе Бостонской детской больницы в период с 1 июля 1944 г. по 1 января 1957 г.Было 1358 случаев.

Ранняя диагностика имеет первостепенное значение, хотя у маленьких детей это может быть очень сложно.

Своевременная аппендэктомия является методом лечения всех детей с аппендицитом. Подчеркнута важность адекватной предоперационной подготовки и послеоперационного ухода за тяжелобольными детьми. Если произошел разрыв аппендикса, аппендикс удаляют и дренируют брюшную полость.

Из 1358 случаев у 611 (45%) был разрыв аппендицита. Был один летальный исход, летальность 0.07%. За последние 12 лет, в течение которых пролечено 1309 пациентов, летальных исходов не было.

Наиболее частыми осложнениями были остаточные инфекции и непроходимость тонкой кишки. Большинство непроходимостей непосредственно после операции можно устранить с помощью длинной кишечной трубки.

Тот факт, что почти у половины пациентов произошел разрыв аппендикса до момента госпитализации, является убедительным доказательством того, что многое еще предстоит сделать для улучшения раннего распознавания этого заболевания, что позволит проводить операцию до разрыва и загрязнения брюшины. произошло.Самое важное усилие, которое можно предпринять в этом направлении, — это (когда местный врач не может часто посещать больного ребенка на дому) рекомендовать 24- или 48-часовое наблюдение в больнице для любого ребенка с подозрением на аппендицит. При небольших затратах это позволяет проводить частые проверки соответствующими резидентами или приезжими сотрудниками больницы. Если симптомы, указывающие на воспаление аппендикса, исчезают, ребенка обычно можно отправить домой на следующий день. Для тех, у кого абдоминальные данные становятся более впечатляющими при наблюдении, операция может быть предпринята, пока еще есть возможность сделать это до того, как произошел разрыв аппендикса.

Симптомы, лечение, типы и причины

Перитонит — это воспаление брюшины, ткани, выстилающей внутреннюю стенку брюшной полости и покрывающей и поддерживающей большинство органов брюшной полости. Перитонит обычно вызывается бактериальной или грибковой инфекцией.

При отсутствии лечения перитонит может быстро распространяться в кровь (сепсис) и другие органы, приводя к полиорганной недостаточности и смерти. Поэтому, если у вас разовьется какой-либо из симптомов перитонита, наиболее распространенным из которых является сильная боль в животе, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью и лечением, которое может предотвратить потенциально смертельные осложнения.

Симптомы перитонита

Первыми симптомами перитонита обычно являются плохой аппетит, тошнота и тупая боль в животе, которая быстро переходит в постоянную сильную боль в животе, усиливающуюся при любом движении.

Другие признаки и симптомы, связанные с перитонитом, могут включать:

  • Болезненность или вздутие живота
  • Озноб
  • Лихорадка
  • Жидкость в брюшной полости или дефекация
  • Рвота

Причины перитонита

Два основных типа перитонита: первичный спонтанный перитонит, инфекция, которая развивается в брюшине; и вторичный перитонит, который обычно развивается, когда травма или инфекция в брюшной полости допускает проникновение инфекционных организмов в брюшину.Оба типа перитонита опасны для жизни. Смертность от перитонита зависит от многих факторов, но может достигать 40% у больных циррозом печени. До 10% могут умереть от вторичного перитонита.

К наиболее частым факторам риска первичного спонтанного перитонита относятся:

Заболевания печени с циррозом . Такое заболевание часто вызывает накопление жидкости в брюшной полости (асцит), что может привести к инфицированию.

Почечная недостаточность на перитонеальном диализе. Этот метод, предполагающий имплантацию катетера в брюшину, используется для удаления продуктов жизнедеятельности из крови у людей с почечной недостаточностью. Это связано с более высоким риском перитонита из-за случайного загрязнения брюшины через катетер.

Общие причины вторичного перитонита включают:

Неинфекционные причины перитонита включают раздражители, такие как желчь, кровь или инородные вещества в брюшной полости, такие как барий.

Диагностика перитонита

При появлении каких-либо симптомов перитонита немедленно обратитесь к врачу.Своевременное обращение за медицинской помощью особенно важно для пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, у которых наблюдается сочетание болей в животе и помутнения перитонеальной жидкости, что вызвано накоплением лейкоцитов, борющихся с инфекцией.

Поскольку перитонит может быстро привести к потенциально смертельным осложнениям, таким как сепсис и септический шок, которые вызывают резкое падение артериального давления, недостаточность органов и смерть, необходимо быстро поставить диагноз и назначить соответствующее лечение.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и истории болезни и проведет тщательный медицинский осмотр, включая оценку напряжения и болезненности в животе.

Диагностические тесты на перитонит могут включать:

  • Анализы крови и мочи
  • Визуализирующие исследования, такие как рентген и компьютерная томография (КТ)
  • Исследовательская хирургия

жидкость из брюшной полости забирают через тонкую иглу и проверяют на наличие инфекции.Парацентез полезен для выявления первичного спонтанного перитонита и вторичного перитонита, вызванного панкреатитом.

Лечение перитонита

Если у вас диагностирован перитонит, вас госпитализируют. Как правило, вы сразу же начинаете получать внутривенные антибиотики или противогрибковые препараты для лечения инфекции. Дополнительное поддерживающее лечение будет необходимо, если недостаточность органов из-за сепсиса разовьется как осложнение инфекции. Такое лечение может включать внутривенное введение жидкостей, препараты для поддержания артериального давления и пищевую поддержку.

Если у вас перитонит, связанный с перитонеальным диализом, вы можете получать лекарства, которые вводятся непосредственно в перитонеальное пространство, стратегия, которая, как показали некоторые исследования, более эффективна, чем внутривенные лекарства.

Во многих случаях требуется неотложная операция, особенно если перитонит был вызван такими состояниями, как аппендицит, прободная язва желудка или дивертикулит. Инфицированная ткань, такая как лопнувший аппендикс или абсцесс, удаляется хирургическим путем.То же самое происходит с любой частью ткани брюшины, серьезно поврежденной инфекцией.

Во время госпитализации за вами будут внимательно следить на предмет признаков сепсиса и септического шока, которые обычно требуют немедленного перевода в отделение интенсивной терапии.

Профилактика перитонита

Некоторым людям с циррозом печени и асцитом врач может назначить антибиотики для профилактики перитонита.

Хотя перитонит может быть осложнением перитонеального диализа, он встречается гораздо реже, чем раньше, из-за усовершенствованных технологий и методов самообслуживания, которым обучают во время начального обучения.

Если вы проходите перитонеальный диализ, вы можете снизить риск перитонита, следуя этим советам:

  • Тщательно мойте руки, в том числе области между пальцами и под ногтями, прежде чем прикасаться к катетеру.
  • Носите маску для рта/носа во время обмена.
  • Соблюдайте правила стерильного обмена.
  • Ежедневно наносите крем с антибиотиком на место выхода катетера.

Немедленно сообщите медсестре по перитонеальному диализу о любом возможном загрязнении вашего диализирующего раствора или катетера.Во многих случаях одна доза антибиотиков может предотвратить превращение загрязнения в инфекцию.

Аппендицит у детей

Что такое аппендицит у детей?

Аппендицит — это болезненный отек, воспаление и инфекция червеобразного отростка. Это требует неотложной медицинской помощи, потому что аппендикс может лопнуть или разорваться. Это серьезно и может привести к более широкому распространению инфекции. Если не лечить, это может быть фатальным.

Аппендикс представляет собой тонкую трубку в форме пальца, которая соединяется с толстой кишкой.Он находится в нижней правой части живота (живот). Специалисты точно не знают, какую роль играет аппендикс в организме. Это не жизненно важный орган. Удаление не вредно.

Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Это наиболее распространенный вид неотложной хирургии у детей. Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Что вызывает аппендицит у ребенка?

Аппендицит возникает, когда внутренняя часть аппендикса чем-то блокируется, вызывая инфекцию.Закупорка может быть вызвана слизью, калом или паразитами. Или блокировка может быть вызвана изгибом или искривлением самого аппендикса.

Затем аппендикс становится болезненным, воспаленным или опухшим. Это связано с тем, что микробы (бактерии) в аппендиксе начинают быстро увеличиваться. По мере того, как отек и болезненность усиливаются, кровоснабжение аппендикса прекращается.

Все части тела нуждаются в правильном объеме кровотока, чтобы оставаться здоровыми. Когда кровоток уменьшается, аппендикс начинает умирать.Аппендикс лопнет или разорвется, когда в его стенках появятся отверстия. Эти отверстия позволяют стулу, слизи и другим веществам просачиваться внутрь живота или живота. При разрыве аппендикса в брюшной полости может возникнуть серьезная инфекция, называемая перитонитом. Если не лечить, это может быть фатальным.

Какие дети подвержены риску аппендицита?

Большинство случаев аппендицита происходит в возрасте от 10 до 30 лет. Дети с муковисцидозом могут иметь больший риск.Наличие семейной истории аппендицита также может увеличить риск развития этого заболевания у ребенка.

Какие симптомы аппендицита у ребенка?

Симптомы у каждого ребенка могут различаться. Ниже приведены некоторые общие симптомы аппендицита.

Боль в животе является наиболее частым симптомом. Эта боль:

  • Может начинаться в области вокруг пупка и двигаться к нижней правой части живота. Или это может начаться в нижней правой части живота.

  • Часто ухудшается с течением времени

  • Может ухудшиться, когда ребенок двигается, делает глубокие вдохи, прикасается к нему, кашляет и чихает

  • Может ощущаться по всему животу, если аппендикс лопается

Другие распространенные симптомы включают:

  • Расстройство желудка (тошнота) и рвота

  • Потеря аппетита

  • Лихорадка и озноб

  • Изменения в поведении

  • Проблемы с опорожнением кишечника (запор)

  • Жидкий стул (диарея)

  • Вздутие живота у детей младшего возраста

Как диагностируется аппендицит у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка изучит историю болезни и проведет медицинский осмотр.Поставщик также может заказать тесты, в том числе:

  • УЗИ брюшной полости. Этот визуализирующий тест использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Он используется для наблюдения за работой внутренних органов.

  • КТ. Этот визуализирующий тест использует как рентгеновские лучи, так и компьютерные технологии для получения подробных изображений любой части тела. Это включает в себя кости, мышцы, жир и органы.Это более подробно, чем общий рентген.

Другие тесты могут включать:

  • Анализы крови. Эти тесты проверяют наличие инфекций и воспалений. Они также могут увидеть, есть ли какие-либо проблемы с другими органами брюшной полости, такими как печень или поджелудочная железа.

  • Анализ мочи. Этот тест может определить наличие инфекции мочевого пузыря или почек, которая может иметь некоторые из тех же симптомов, что и аппендицит.

Симптомы аппендицита могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к лечащему врачу вашего ребенка для постановки диагноза.

Как лечится аппендицит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Аппендицит требует неотложной медицинской помощи. Вполне вероятно, что аппендикс лопнет и вызовет серьезную, смертельную инфекцию. По этой причине лечащий врач вашего ребенка, скорее всего, посоветует вашему ребенку сделать операцию по удалению аппендикса.Вашему ребенку могут давать антибиотики и жидкости через внутривенный катетер (IV) до начала операции.

Хирургия является наиболее распространенным методом лечения аппендицита. Но для некоторых детей поставщик медицинских услуг может назначить антибиотики вместо хирургического вмешательства.

Приложение можно удалить двумя способами:

  • Открытая или традиционная хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Разрез или надрез делается в нижней правой части живота.Хирург находит аппендикс и удаляет его. Если аппендикс лопнул, может быть установлена ​​небольшая трубка или шунт для оттока гноя и других жидкостей из живота. Шунт будет удален через несколько дней, когда хирург почувствует, что инфекция исчезла.

  • Лапароскопическая хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Этот метод использует несколько небольших разрезов и камеру, называемую лапароскопом, чтобы заглянуть внутрь живота. Хирургические инструменты вводятся через один или несколько небольших разрезов.Лапароскоп вводят через другой разрез. Этот способ обычно не делают, если аппендикс уже лопнул.

Интервальная аппендэктомия

Иногда аппендикс лопается, и может образоваться скопление инфицированной жидкости или гноя (абсцесс). Если это произойдет, и ваш ребенок стабилен, врач может порекомендовать не удалять аппендикс сразу. Вместо этого врач может захотеть сначала вылечить инфекцию и слить инфицированную жидкость из абсцесса.Приложение будет удалено позже. Эта отсроченная операция называется интервальной аппендэктомией.

При интервальной аппендэктомии вашему ребенку будут вводиться антибиотики внутривенно. Их вводят через внутривенную трубку, называемую линией PICC, или через периферически вставленный центральный катетер. Это остается на месте от 10 до 14 дней. Медицинский работник также может использовать КТ или изображения под ультразвуковым контролем для дренирования абсцесса. Как только инфекция и воспаление исчезнут, вашему ребенку сделают операцию по удалению аппендикса примерно через 6–8 недель.

После операции

Ребенок, у которого разорвался аппендикс, должен оставаться в больнице дольше, чем ребенок, у которого аппендикс был удален до того, как он разорвался. Некоторым детям нужно будет принимать антибиотики перорально в течение определенного периода времени после того, как они отправятся домой.

После операции вашему ребенку не разрешат есть и пить в течение определенного периода времени. Это позволяет кишечнику зажить. В течение этого времени жидкости, антибиотики и обезболивающие будут вводиться внутривенно в кровоток.

По мере заживления ваш ребенок сможет пить прозрачные жидкости, такие как вода, спортивные напитки или яблочный сок. и будет постепенно переходить на мягкую, а затем на твердую пищу.

После выписки вашего ребенка из больницы медицинский работник, скорее всего, ограничит его деятельность. Ваш ребенок не должен поднимать тяжести или заниматься контактными видами спорта в течение нескольких недель после операции или в соответствии с инструкциями. Если дренаж все еще на месте, когда ваш ребенок идет домой, он или она не должны принимать ванну или плавать, пока дренаж не будет удален.

Вам будет выписан рецепт на обезболивающее, которое ребенок сможет принимать дома. Некоторые обезболивающие могут вызвать у ребенка запор, поэтому узнайте у своего поставщика медицинских услуг или фармацевта о любых побочных эффектах. Движение после операции, а не лежание в постели, может помочь предотвратить запор. Употребление фруктовых соков также может помочь. Как только ваш ребенок снова сможет есть твердую пищу, употребление фруктов, цельнозерновых хлопьев, хлеба и овощей также может помочь остановить запор.

У большинства детей, которым удалили аппендикс, не будет долгосрочных проблем.

Какие возможны осложнения аппендицита у ребенка?

Раздраженный аппендикс может быстро превратиться в инфицированный и разорванный аппендикс. Это может произойти через несколько часов. Разрыв аппендикса – неотложная ситуация. Если не лечить, это может привести к летальному исходу. Когда аппендикс разрывается, микробы (бактерии) заражают органы внутри брюшной полости. Это вызывает бактериальную инфекцию, называемую перитонитом. Бактериальная инфекция может распространяться очень быстро. Это может быть трудно лечить, если диагностика задерживается.

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Инфицированный аппендикс может лопнуть или разорваться. Это чрезвычайная ситуация и может привести к летальному исходу. Если вы считаете, что у вашего ребенка может быть аппендицит, позвоните врачу вашего ребенка и немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.

Основные положения об аппендиците у детей

  • Аппендицит — болезненный отек и инфекция червеобразного отростка. Это неотложная медицинская помощь.

  • Аппендикс может лопнуть или разорваться, что приведет к дальнейшему инфицированию.Если не лечить, это может быть фатальным.

  • Медицинские работники, скорее всего, порекомендуют удалить аппендикс у ребенка.

  • Аппендэктомия является наиболее распространенным методом неотложной хирургии у детей.

  • Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

  • При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

  • Знайте, почему назначено новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку.Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.

  • Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

  • Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

Аппендицит у детей

Что такое аппендицит у детей?

Аппендицит — это болезненный отек, воспаление и инфекция червеобразного отростка. Это требует неотложной медицинской помощи, потому что аппендикс может лопнуть или разорваться.. Это серьезно и может привести к более широкому распространению инфекции. Если не лечить, это может быть фатальным.

Аппендикс представляет собой тонкую трубку в форме пальца, которая соединяется с толстой кишкой. Он находится в нижней правой части живота (живот). Специалисты точно не знают, какую роль играет аппендикс в организме. Это не жизненно важный орган. Удаление не вредно.

Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Это наиболее распространенный вид неотложной хирургии у детей.Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Что вызывает аппендицит у ребенка?

Аппендицит возникает, когда внутренняя часть аппендикса чем-то блокируется, вызывая инфекцию. Закупорка может быть вызвана слизью, калом или паразитами. Или блокировка может быть вызвана изгибом или искривлением самого аппендикса.

Затем аппендикс становится болезненным, воспаленным или опухшим. Это связано с тем, что микробы (бактерии) в аппендиксе начинают быстро увеличиваться.По мере того, как отек и болезненность усиливаются, кровоснабжение аппендикса прекращается.

Все части тела нуждаются в правильном объеме кровотока, чтобы оставаться здоровыми. Когда кровоток уменьшается, аппендикс начинает умирать. Аппендикс лопнет или разорвется, когда в его стенках появятся отверстия. Эти отверстия позволяют стулу, слизи и другим веществам просачиваться внутрь живота или живота. При разрыве аппендикса в брюшной полости может возникнуть серьезная инфекция, называемая перитонитом. Если не лечить, это может быть фатальным.

Какие дети подвержены риску аппендицита?

Большинство случаев аппендицита происходит в возрасте от 10 до 30 лет. Дети с муковисцидозом могут иметь больший риск. Наличие семейной истории аппендицита также может увеличить риск развития этого заболевания у ребенка.

Какие симптомы аппендицита у ребенка?

Симптомы у каждого ребенка могут различаться. Ниже приведены некоторые общие симптомы аппендицита.

Боль в животе является наиболее частым симптомом.Эта боль:

  • Может начинаться в области вокруг пупка и двигаться к нижней правой части живота. Или это может начаться в нижней правой части живота.

  • Часто ухудшается с течением времени

  • Может ухудшиться, когда ребенок двигается, делает глубокие вдохи, прикасается к нему, кашляет и чихает

  • Может ощущаться по всему животу, если аппендикс лопается

Другие распространенные симптомы включают:

  • Расстройство желудка (тошнота) и рвота

  • Потеря аппетита

  • Лихорадка и озноб

  • Изменения в поведении

  • Проблемы с опорожнением кишечника (запор)

  • Жидкий стул (диарея)

  • Вздутие живота у детей младшего возраста

Как диагностируется аппендицит у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка изучит историю болезни и проведет медицинский осмотр.Поставщик также может заказать тесты, в том числе:

  • УЗИ брюшной полости. Этот визуализирующий тест использует высокочастотные звуковые волны и компьютер для создания изображений кровеносных сосудов, тканей и органов. Он используется для наблюдения за работой внутренних органов.

  • КТ. Этот визуализирующий тест использует как рентгеновские лучи, так и компьютерные технологии для получения подробных изображений любой части тела. Это включает в себя кости, мышцы, жир и органы.Это более подробно, чем общий рентген.

Другие тесты могут включать:

  • Анализы крови. Эти тесты проверяют наличие инфекций и воспалений. Они также могут увидеть, есть ли какие-либо проблемы с другими органами брюшной полости, такими как печень или поджелудочная железа.

  • Анализ мочи. Этот тест может определить наличие инфекции мочевого пузыря или почек, которая может иметь некоторые из тех же симптомов, что и аппендицит.

Симптомы аппендицита могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к лечащему врачу вашего ребенка для постановки диагноза.

Как лечится аппендицит у ребенка?

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья вашего ребенка. Аппендицит требует неотложной медицинской помощи. Вполне вероятно, что аппендикс лопнет и вызовет серьезную, смертельную инфекцию. По этой причине лечащий врач вашего ребенка, скорее всего, посоветует вашему ребенку сделать операцию по удалению аппендикса.Вашему ребенку могут давать антибиотики и жидкости через внутривенный катетер (IV) до начала операции.

Хирургия является наиболее распространенным методом лечения аппендицита. Но для некоторых детей поставщик медицинских услуг может назначить антибиотики вместо хирургического вмешательства.

Приложение можно удалить двумя способами:

  • Открытая или традиционная хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Разрез или надрез делается в нижней правой части живота.Хирург находит аппендикс и удаляет его. Если аппендикс лопнул, может быть установлена ​​небольшая трубка или шунт для оттока гноя и других жидкостей из живота. Шунт будет удален через несколько дней, когда хирург почувствует, что инфекция исчезла.

  • Лапароскопическая хирургия. Вашему ребенку делают анестезию. Этот метод использует несколько небольших разрезов и камеру, называемую лапароскопом, чтобы заглянуть внутрь живота. Хирургические инструменты вводятся через один или несколько небольших разрезов.Лапароскоп вводят через другой разрез. Этот способ обычно не делают, если аппендикс уже лопнул.

Интервальная аппендэктомия

Иногда аппендикс лопается, и может образоваться скопление инфицированной жидкости или гноя (абсцесс). Если это произойдет, и ваш ребенок стабилен, врач может порекомендовать не удалять аппендикс сразу. Вместо этого врач может захотеть сначала вылечить инфекцию и слить инфицированную жидкость из абсцесса.Приложение будет удалено позже. Эта отсроченная операция называется интервальной аппендэктомией.

При интервальной аппендэктомии вашему ребенку будут вводиться антибиотики внутривенно. Их вводят через внутривенную трубку, называемую линией PICC, или через периферически вставленный центральный катетер. Это остается на месте от 10 до 14 дней. Медицинский работник также может использовать КТ или изображения под ультразвуковым контролем для дренирования абсцесса. Как только инфекция и воспаление исчезнут, вашему ребенку сделают операцию по удалению аппендикса примерно через 6–8 недель.

После операции

Ребенок, у которого разорвался аппендикс, должен оставаться в больнице дольше, чем ребенок, у которого аппендикс был удален до того, как он разорвался. Некоторым детям нужно будет принимать антибиотики перорально в течение определенного периода времени после того, как они отправятся домой.

После операции вашему ребенку не разрешат есть и пить в течение определенного периода времени. Это позволяет кишечнику зажить. В течение этого времени жидкости, антибиотики и обезболивающие будут вводиться внутривенно в кровоток.

По мере заживления ваш ребенок сможет пить прозрачные жидкости, такие как вода, спортивные напитки или яблочный сок. и будет постепенно переходить на мягкую, а затем на твердую пищу.

После выписки вашего ребенка из больницы медицинский работник, скорее всего, ограничит его деятельность. Ваш ребенок не должен поднимать тяжести или заниматься контактными видами спорта в течение нескольких недель после операции или в соответствии с инструкциями. Если дренаж все еще на месте, когда ваш ребенок идет домой, он или она не должны принимать ванну или плавать, пока дренаж не будет удален.

Вам будет выписан рецепт на обезболивающее, которое ребенок сможет принимать дома. Некоторые обезболивающие могут вызвать у ребенка запор, поэтому узнайте у своего поставщика медицинских услуг или фармацевта о любых побочных эффектах. Движение после операции, а не лежание в постели, может помочь предотвратить запор. Употребление фруктовых соков также может помочь. Как только ваш ребенок снова сможет есть твердую пищу, употребление фруктов, цельнозерновых хлопьев, хлеба и овощей также может помочь остановить запор.

У большинства детей, которым удалили аппендикс, не будет долгосрочных проблем.

Какие возможны осложнения аппендицита у ребенка?

Раздраженный аппендикс может быстро превратиться в инфицированный и разорванный аппендикс. Это может произойти через несколько часов. Разрыв аппендикса – неотложная ситуация. Если не лечить, это может привести к летальному исходу. Когда аппендикс разрывается, микробы (бактерии) заражают органы внутри брюшной полости. Это вызывает бактериальную инфекцию, называемую перитонитом. Бактериальная инфекция может распространяться очень быстро. Это может быть трудно лечить, если диагностика задерживается.

Когда мне следует позвонить лечащему врачу моего ребенка?

Инфицированный аппендикс может лопнуть или разорваться. Это чрезвычайная ситуация и может привести к летальному исходу. Если вы считаете, что у вашего ребенка может быть аппендицит, позвоните врачу вашего ребенка и немедленно обратитесь в отделение неотложной помощи.

Основные положения об аппендиците у детей

  • Аппендицит — болезненный отек и инфекция червеобразного отростка. Это неотложная медицинская помощь.

  • Аппендикс может лопнуть или разорваться, что приведет к дальнейшему инфицированию.Если не лечить, это может быть фатальным.

  • Медицинские работники, скорее всего, порекомендуют удалить аппендикс у ребенка.

  • Аппендэктомия является наиболее распространенным методом неотложной хирургии у детей.

  • Большинство детей выздоравливают без долгосрочных проблем.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от визита к поставщику медицинских услуг вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

  • При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.

  • Знайте, почему назначено новое лекарство или лечение и как оно поможет вашему ребенку.Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли лечить состояние вашего ребенка другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не примет лекарство или не пройдет тест или процедуру.

  • Если у вашего ребенка запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

  • Знайте, как вы можете связаться с врачом вашего ребенка в нерабочее время. Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас есть вопросы или вам нужен совет.

.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.