Антибиотик отит: Лечение отита антибиотиками у взрослых и детей

Содержание

Антибиотики и грипп — совместимы ли понятия. Когда они действительно нужны.

Грипп и простуду принято считать заболеваниями разной этиологии. Однако, ВОЗ классифицирует грипп именно как вирусную инфекцию, и лечить ее необходимо по соответствующему протоколу. В некоторых случаях гриппа антибиотики действительно нужна, но применять ее можно только после назначения терапевта.

Зачем нужны антибиотики

Кашель, насморк — так начинается любая простуда. Большинство людей относится к ОРВИ легкомысленно, предпочитая пить отвары и теплее одеваться. Тем временем, перенесенное на ногах заболевание может дать осложнения и перерасти в грипп. Кажется, что пора вводить тяжелую артиллерию. Но не всегда это оправдано.

Против кого антибиотики?

Вирусные и бактериальные заболевания — как еж и дикобраз: внешне похожи, а суть разная. Инфекционный агент попадает в организм из внешней среды и становится опасным только попав в область клетки. Бактерия проникает в тело также извне, но размножается самостоятельно. Получается, уничтожить заразу можно только с клеткой, в которой он находится. Борьба с бактериями ведется направленно.

Выявить происхождение болезни можно по нескольким признакам:

  • инкубационный период — бактериям нужно от 7 до 14 дней для распространения по организму. Вирус может проявиться уже на следующий день;
  • вероятность заражения — риск подхватить ОРВИ есть у каждого здорового человека. Бактерии охотнее размножаются в ослабленном организме. Поэтому осложнения простого кашля и других болезней носят бактериальный характер.

Кроме очевидных признаков есть скрытые, которые определит только медик: внешний вид слизистой, характер кашля.

Вывод: применение антибиотиков без назначения бесполезно. Более того, антибактериальный курс «на всякий случай» усложнит дальнейшее лечение. Пока вы пьете бесполезное лекарство, вредоносные микроорганизмы размножаются по всей области, ослабляя иммунитет. Активизируются бактерии — кажется, действительно нужен антибиотик. Но курс уже пропит, бактерии заранее адаптировались и терапия уже не так эффективна.

Можно ли обойтись без антибиотиков при гриппе

Многие пьют лекарства «дуэтом»: противовирусные от настоящих симптомов и антибиотик на всякий случай. Врачи не одобряют такую практику. Стандартное течение гриппа не предполагает осложнений и лечится специальными средствами.

Более того, чрезмерное применение серьезных препаратов приводит к ослаблению основной защиты — иммунитета. Не в силах сопротивляться, организм сдается под натиском бактерий и грипп усугубляется бактериальной инфекцией. Так получается пневмония, отит, бронхит и прочие тяжелые болезни. Но антибиотик уже не действует, бактерии приспособились, и восстановление проходить будет дольше.

Таким образом, не принимать антибиотики при гриппе не только можно, но даже нужно. Самым действенным средством от гриппа считается обильное питье и покой. Иными словами, задача больного ОРВИ — не допустить осложнений.

Можно ли антибиотики при гриппе детям

Вопреки всеобщим ожиданиям, с приходом антибиотика во врачебную практику лечиться стало сложнее. Это из области «больше — не значит лучше». Свято веря во всемогущество антимикробных препаратов, родители формируют у своих детей резистентность к большинству лекарств.

Получая дозу ненужного в данный момент антибиотика, организм буквально тренируется жить с таким уровнем действующего вещества. Бактерии становятся нечувствительными, и когда препарат необходим — он не действует. Болезни, которые раньше можно было вылечить пенициллином, сейчас легко устоят против коктейля из антибиотиков.

Ежегодная статистика показывает, что 60 % заболевших ОРВИ в мире — это дети. Молодой организм восприимчив к внешнему воздействия, поэтому лечить ребенка от гриппа следует с особой осторожностью.

Когда антибиотики действительно нужны при гриппе

В среднем, при отсутствии осложнений болезнь отступает за 10 дней. Если победить болезнь не получается на протяжении долгого времени, есть повод проконсультироваться о стратегии лечения повторно.

Присоединение бактерий можно определить по следующим признакам:

  • лихорадка — кажется, что уже все хорошо, но вдруг температура резко идет вверх. Так же опасно не обращать внимание на постоянный жар;
  • одышка — сопровождается хрипами, ощущением тяжести в области ребер, кашель становится сухим;
  • давление — отклонение от привычной нормы — серьезный повод вызывать доктора. Если тахикардия сопровождается потерей сознания, медлить нельзя, так как это опасно развитием полиорганной недостаточности;
  • рвота, головокружение — свидетельство высокого внутричерепного давления. Это последствия бактериального заселения, может развиваться менингит, неврит и прочие заболевания.

Основа грамотного лечения — не пускать все на самотек. Как только возникают сомнения в положительной динамике, необходимо консультироваться с врачами.

Профилактика гриппа

Предупредить болезнь лучше, чем бороться с последствиями неверного лечения. Конечно, вакцинация против гриппа — самое надежное, что придумано. Но даже прививка не гарантирует абсолютную неуязвимость. Каждый день мы рискуем заразиться: в транспорте, на улице, даже дома. Чтобы этого не произошло, необходимо следовать простой памятке профилактики гриппа :

  • витамины — отвечают за стойкость иммунитета. Можно пропить аптечный курс, или сосредоточиться на природных источниках. Внимание обратить стоит на кислые ягоды и цитрусы – в ним много витамина С. Хорошо защищает от вредоносных микроорганизмов лук и чеснок;
  • сон — кажется, что это из другой области, но нет. Как бы не было жаль, стоит выключить сериал, отложить книгу и позаботиться о здоровье. Сон — не только лечение, но и профилактика;
  • уборка — создавать стерильность не нужно, но чистые полы и полки без пыли снизят вероятность болезни;
  • гигиена —прикрываясь от чихающих людей, мы спокойно трогаем лицо руками, которыми нажали кнопку в лифте. Тем временем руки лидируют, как область наибольшего скопления заразы. Кто-то чихнул, прикрылся ладонью, открыл дверь в магазин. Потом пришли вы и открыв эту же дверь, почесали глаз. Поэтому руки нужно мыть часто и тщательно;
  • дистанция — соблюдать меры безопасности нужно не только в сезон гриппа. Избегая толпы, вы убережете себя от похода к доктору;
  • маска — если приходится контактировать с кашляющими людьми, носите маску. Она выступает как барьер для микробов и в то же время не дает прикасаться к области лица.

Сила иммунитета воспитывается комплексно: частые прогулки, активная ходьба вместо постоянного перемещения на авто. Помимо питания и мытья рук необходимо тренировать выносливость. Этим не нужно заниматься эпизодично. Просто возьмите за правило выйти из автобуса на остановку раньше и пройтись пешком. Изучайте состав продуктов, не ешьте через силу.

Эргоферон при гриппе

Один из самых храбрых рыцарей, готовых встать на защиту организма от гриппа. Препарат совмещает защитную и восстанавливающую функцию, выступает против вируса и поддерживает иммунитет.

Средство с широким спектром применения рекомендовано, как часть комплексной терапии. Выпускается в виде таблеток для рассасывания. Такая форма приема не причиняет дополнительный дискомфорт в области горла.

Принимать препарат необходимо после обязательной консультации со специалистом.

Основным преимуществом Эргоферона можно назвать комплексное действие на организм. Обладая выраженными противовирусными свойствами, препарат эффективно устраняет симптомы болезни, повышает иммунитет и снимает признаки воспаления. Выпуск Эргоферона осуществляется в форме таблеток для рассасывания (такая форма употребления комфортна для пользователя), а комплексное действие позволяет заметно активизировать его противовирусные свойства.Таким образом, приём Эргоферона является оптимальным выбором для заболевших гриппом, безусловно, с учетом необходимости предварительного обращения к медицинским специалистам при наличии тревожащих пациента симптомов для получения профессиональных рекомендаций

Отит | СевКлиник — медицинский центр

Отит – это заболевание вызванное воспалением и отеком ушной раковины. Медицина выделяет 4 вида отита.

Возбудителями данного заболевания могут быть гемофильные палочки , стафилококки, стрептококки и другие.

Сейчас рассмотрим основные виды отита.

Острый отит

Основными причинами данного вида отита являются:

  • ОРЗ и инфекции ;
  • Хронический гайморит и тонзиллит;
  • Различные травмы уха или в области уха;
  • Слабый иммунитет.

Среди  видов острого отита различают : катаральный,серозный и гнойный отит.

Если вовремя не начать лечить отит, то он может перерасти в менингит, мастоидит и энцефалит.

Хронический отит

Если не уделять лечению отита должного внимания, то он может перетечь в хроническую форму.
Сам же по себе хронический отит может быть  злокачественным и доброкачественным , сами понимаете первый вид может повлечь самые страшные последствия вплоть до летальных исходов.

 

Симптоматика отита

Первым что чувствует пациент — это закладывание уха, далее наступает черед резких болей и шума в ушах. Иногда поднимается температура. Далее происходит нагноение экссудата за барабанной перепонкой. Если вы доходите до этого этапа, то это уже отит среднего уха, который сопровождается высокой температурой и головными болями.

 

Когда возникает отит — симптомы заболевания проявляются постепенно: сначала слегка закладывает уши (наружный отит), затем появляется резкая боль и шум в ушах, слегка поднимается температура. Следующий этап – образование экссудата за барабанной перепонкой и его нагноение (означает, что начался отит среднего уха), быстрый подъем температуры, боль становится невыносимой и охватывает всю голову.

Как лечиться отит?

Когда вам поставили диагноз — отит, тогда же вам назначают поэтапное лечение. Стоит заметить, что лечение отита у детей ничем не отличается от лечения отита у взрослых.

 

При лечении отита как правило проводят следующие мероприятия:

  • прописывание антибиотиков и болеутоляющих;
  • чистка слуховой трубы от гноя;
  • дезинфекция;
  • в полость за барабанной перепонкой вводиться лекарство;
  • накладывается компресс;
  • прописываются витамины для укрепления иммунитета.

 

Бывают случаи где без хирургического вмешательства не удается обойтись, при таком лечении используют лазер.

Запись на прием

или звоните

+7 (978) 007-05-18

Превенар 13

ПРЕВЕНАР 13

вакцина для профилактики пневмококковых инфекций

(страна производитель – США)

Пневмококковая инфекция — комплекс заболеваний, вызываемых бактерией Streptococcus pneumoniae (пневмококк). Это пневмококковая пневмония (до 70 % от всех пневмоний), острый средний отит (около 25 % от всех отитов), гнойный пневмококковый менингит (5-15 % всех бактериальных менингитов), эндокардиты (около 3 %), плевриты, артриты. Пневмококковая инфекция, как правило, является осложнением других инфекций — примером этого, являются пневмококковая пневмония после перенесённого гриппа или кори, воспаление среднего уха (отит) у детей, после или на фоне любой респираторной вирусной инфекции.

Пневмококковая инфекция распространяется воздушно-капельным путём, например, при кашле, особенно при тесном контакте. Источником инфекции может быть человек без всяких клинических проявлений. Чаще всего это случается зимой или ранней весной. Когда возбудитель попадает в лёгкие, он может вызвать

пневмонию. Он также может проникать в кровеносное русло и вызывать бактериемию, попадая в ткани, окружающие головной или спинной мозг вызывает гнойный менингит. Самая высокая заболеваемость тяжелыми пневмококковыми инфекциями регистрируется у детей в возрасте до 5 лет и среди пожилых людей (старше 65 лет). Именно в этих возрастных группах, грипп и пневмонии занимают первое место как причина смерти среди всех инфекций и 5-е место среди всех причин смерти. Пневмококк нередко служит и причиной обострений
хронического бронхита
. Практически каждый ребёнок до возраста 5 лет один или больше раз переносит острый средний отит (воспаление среднего уха). Согласно статистике, пневмококковый отит является самой частой причиной снижения слуха у детей. В ответ на применение антибиотиков, пневмококки выработали ко многим из них устойчивость. Так, в странах с широким применением антибиотиков, уровень резистентности пневмококков к пенициллину составляет до 50 % от всех выделяющихся пневмококков, к тетрациклину и левомицетину — около 30 %. Помимо этого, в связи с быстротечным развитием заболевания (2-3 дня), времени на специальное определение чувствительности к антибиотикам, как правило, нет и пациенты с тяжелыми инфекциями, нередко погибают несмотря на введение стандартных антибактериальных препаратов.

Вакцина Превенар — является препаратом для профилактики пневмококковой инфекции у детей, начиная с 2-х месяцев и взрослых. Она эффективна в отношении 13 типов пневмококковых бактерий (Streptococcus pneumoniae), возбудителей таких инфекционных заболеваний как (плеврит, менингит, перикардит, сепсис, отит, пневмония).

Основные задачи вакцинации «Превенар 13»:

формирование иммунитета против пневмококковых инфекций;

минимизация риска развития осложнений после гриппа, ОРВИ, ринита, в том числе у пациентов с хроническими заболеваниями.

Преимущества «Превенар 13»:

-возможность проведения вакцинации самым незащищенным пациентам – малышам с 8-ми недель жизни;

— эффективность в отношении 90% всех серотипов пневмококковой инфекции, являющихся возбудителями инвазивных форм заболевания;

— формирование антител уже после первой дозы вакцины;

— исключение ошибки в дозировке препарата (вакцина реализуется уже в шприце в точно отмеренной дозировке).

Возможные реакции:

Гипертермия (повышение температуры до 39,0 С), болезненные ощущения, уплотнение или отек размером 2,5–7,0 см. в месте инъекции (после ревакцинации и/или у детей 2–5 лет). Рекомендуется для   уменьшения болевых ощущений и при гипертермии, дать ребенку внутрь препараты парацетамола или ибупрофена в возрастной дозировке в форме сиропа, суспензии или в таблетках (детям более старшего возраста). Детям со склонностью к аллергическим реакциям рекомендован прием антигистаминных препаратов.

Более подробную информацию можно получить по ссылке:

http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=b1fa2fa9-c1e6-49aa-984e-1f26baf8c181&t=

Поделиться:

Обзор | Средний отит (острый): назначение противомикробных препаратов | Руководство

В этом руководстве изложена стратегия назначения противомикробных препаратов при остром среднем отите (инфекции уха). Он направлен на ограничение использования антибиотиков и снижение устойчивости к противомикробным препаратам. Острый средний отит может быть вызван вирусами или бактериями. Это длится около недели, и большинство детей выздоравливают через 3 дня без антибиотиков. Серьезные осложнения встречаются редко.

В March 2022 мы рассмотрели доказательства и добавили рекомендацию по ушным каплям, содержащим анестетик и анальгетик, поскольку лицензированный препарат теперь доступен в Великобритании.Дополнительные сведения см. в разделе Информация об обновлении.

Ваша ответственность

Рекомендации в этом руководстве отражают точку зрения NICE, полученную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения специалисты и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственности за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и его семьями и опекунами или опекунами.

Обо всех проблемах (нежелательных явлениях), связанных с лекарством или медицинским устройством, используемым для лечения или процедуры, следует сообщать в Агентство по регулированию лекарственных средств и изделий медицинского назначения с использованием схемы желтой карточки.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за обеспечение возможности применения руководства, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, желают его использовать. Они должны делать это в контексте местных и национальных приоритетов финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, обеспечения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья.Ничто в этом руководстве не должно толковаться как противоречащее выполнению этих обязанностей.


Уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода и должны оценивать и снижать воздействие на окружающую среду от реализации рекомендаций NICE , где это возможно.

Острый средний отит – Core EM

Острый средний отит является наиболее распространенной бактериальной инфекцией в детском возрасте.Пик заболеваемости приходится на первые два года жизни, особенно между шестью и двенадцатью месяцами. Эта повышенная восприимчивость, вероятно, связана с более короткой евстахиевой трубой у младенцев и детей младшего возраста, ее горизонтальным положением, их ограниченным воздействием как бактериальных, так и вирусных патогенов, а также их ограниченной реакцией на антигены. Определенные факторы риска были связаны с повышенной распространенностью острого среднего отита у детей, такие как зимний сезон, генетическая предрасположенность, детский сад, низкий социально-экономический статус, принадлежность к мужскому полу, сокращение продолжительности грудного вскармливания и воздействие табачного дыма.

Преобладающими микроорганизмами, вызывающими острый средний отит, являются: Streptococcus pneumoniae , нетипируемый Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis .

Показатели распространенности инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae , снижаются благодаря широкому использованию вакцины Превнар. Streptococcus pneumoniae часто устойчив из-за изменений пенициллин-связывающего белка. Резистентность может быть преодолена более высокими дозами амоксициллина.Невакцинный штамм Strep pneumoniae (Stain 19A) вызывает озабоченность из-за множественной лекарственной устойчивости, но в новую вакцину Prevnar 13 включено покрытие против 19A.

Из-за пневмококковой вакцины нетипируемая инфекция Haemophilus influenzae присутствует в большей части случаев острого среднего отита. Haemophilus influenzae и Morexella catarrhalis являются грамотрицательными микроорганизмами, которые продуцируют фермент бета-лактамазу для подавления активности антибиотиков.Более высокие дозы антибиотиков не преодолевают их резистентность.

Бета-гемолитический стрептококк группы А , Staphylococcus aureus , Pseudomonas aerogenosis и респираторные вирусы составляют меньшинство инфекций.

(ДЕБОРА ЛЕВИН, доктор медицины 1/2014)

Осложнения

Стойкий выпот, рецидивы и рецидивы острого среднего отита распространены, особенно у детей младшего возраста и у детей с наиболее тяжелыми проявлениями.Приблизительно у 30-70% детей, лечившихся от острого среднего отита, выпот в среднем ухе сохраняется от нескольких недель до месяцев. Потеря слуха является наиболее частым осложнением. Он может быть кондуктивным и/или нейросенсорным, временным или постоянным и может приводить к задержке речи.

Гнойные последствия острого среднего отита встречаются редко. (Примерно 1-2 случая на 100 000 человек в год.) Заболеваемость мастоидитом и параличом лицевого нерва значительно снизилась с момента широкого применения антибиотиков, но спорадические случаи все же встречаются.Внутричерепные осложнения, такие как менингит, абсцессы и тромбоз латеральных пазух, встречаются редко, но могут быть опасными для жизни и за последние десятилетия их количество уменьшилось.

Диагностика

Диагноз острого среднего отита является клиническим и не имеет золотого стандарта. Диагноз может быть сложным, особенно у молодых пациентов, у которых симптомы могут быть неспецифическими, у них может быть сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей, они не сотрудничают с обследованием или имеют серу, закрывающую обзор.Эритематозные барабанные перепонки могут быть вызваны вирусной инфекцией, плачем или попытками удалить серу. Лихорадка или раздражительность могут присутствовать или отсутствовать.

AAP: Диагностика острого среднего отита (2013)*

  1. Умеренно-сильное выпячивание барабанной перепонки
  2. Легкое выпячивание барабанной перепонки И
    1. Недавнее начало (48 часов)
      Боль в ушах (вербальный ребенок)
      Держание, дергание, растирание уха (невербальный ребенок)
      ИЛИ
    2. Интенсивная эритема барабанной перепонки
  3. Впервые появившаяся оторея, не связанная с острым наружным отитом

* Диагноз не следует ставить при отсутствии выпота в среднем ухе

Менеджмент

В 2013 году Американская академия педиатрии пересмотрела свои рекомендации по среднему отиту 2004 года.Особое внимание уделяется правильной диагностике среднего отита. Вариант лечения для «неопределенного» диагноза больше не включен. Возможность выжидательного ожидания была распространена на младшие возрастные группы. Соответствующая анальгезия должна быть обеспечена всем пациентам.

Варианты лечения

Американская академия педиатрии одобрила стратегию «выжидательного ожидания», при которой дети с острым средним отитом не получают немедленного лечения антибиотиками. Наблюдение без антибактериальных препаратов является широко распространенной практикой в ​​Западной Европе без значительного увеличения серьезных последствий.Когда используется наблюдение, должен быть предусмотрен механизм, обеспечивающий последующее наблюдение и начало антибактериальной терапии, если состояние ребенка ухудшается или не улучшается в течение 48–72 часов после появления симптомов. Родителям может быть назначен «спасательный» рецепт для облегчения лечения, если симптомы сохраняются или ухудшаются.

Исследования, на которых был основан вариант наблюдения, подверглись критике за отсутствие строгих диагностических критериев, небольшой размер выборки и использование антибиотиков в субоптимальных дозах. Два хорошо спланированных клинических испытания (2011 г.) рандомизировали около 600 детей, отвечающих строгим диагностическим критериям острого среднего отита, для получения аугментина или плацебо.Эти исследования продемонстрировали значительное снижение бремени симптомов и клинической неудачи у тех, кто получал антибиотики. Авторы заключают, что пациентам с четким диагнозом острого среднего отита будет полезна антибактериальная терапия.

Набор антибиотиков

Амоксициллин является рекомендуемым препаратом первой линии для лечения наиболее распространенных причин среднего отита. В связи с повышенной распространенностью резистентных штаммов Streptococcus pneumoniae рекомендуются высокие дозы амоксициллина (80-90 мг/кг/день, разделенные на два приема).Если заболеваемость стрептококковой пневмонией продолжает снижаться из-за вакцинации, то антибиотики с большей активностью в отношении грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазу, могут вытеснить амоксициллин в качестве предпочтительного препарата первой линии.

Амоксициллин не следует применять, если пациент получал амоксициллин в течение последних 30 дней, имеет сопутствующий гнойный конъюнктивит (вероятно, грипп H) или аллергию на пенициллин. В этих случаях следует использовать антибиотик, устойчивый к бета-лактамазам.К ним относятся: амоксициллина клавуланат или цефалоспорины поколения 2 nd или 3 rd (включая внутримышечный цефтриаксон). Пациентов с реакциями гиперчувствительности 1 типа на пенициллин в анамнезе следует лечить макролидами.

Исследования продолжительности терапии показали лучшие результаты при 10-дневной терапии у детей в возрасте до 2 лет и предполагают повышение эффективности в возрасте 2-5 лет. Для пациентов старше 5 лет может применяться более короткий курс терапии (5-7 дней).

Лечение антибиотиками первого эпизода острого среднего отита не связано с рецидивами в будущем

Аннотация

Цель

Предполагается, что лечение антибиотиками острого среднего отита (ОСО) увеличивает риск будущих эпизодов ОСО, вызывая неблагоприятные сдвиги в микробной флоре. Поскольку текущие данные по этой теме неубедительны, а данные долгосрочного наблюдения скудны, мы хотели оценить влияние лечения антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, на рецидивы ОСО и обращение за медицинской помощью, связанной с ОСО, в более позднем возрасте.

Методы

Мы получили демографическую информацию и факторы риска из данных исследования свистящих хрипов в Лейдше-Рейн, проспективного когортного исследования, в которое были включены все здоровые новорожденные, родившиеся в Лейдше-Рейн (между 2001 и 2012 гг.), Нидерланды. Эти данные были связаны с электронными медицинскими картами детей в возрасте до четырех лет. В анализ были включены дети, у которых по крайней мере один эпизод ОСО был диагностирован семейным врачом в возрасте до двух лет.Интересным моментом было назначение пероральных антибиотиков (да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка в возрасте до двух лет.

Результаты

848 детей были включены в анализ, и 512 (60%) детей были назначены антибиотики для их первого эпизода ОСО. Лечение антибиотиками не было связано с повышенным риском рецидивов тотального ОСО (скорректированное отношение частоты: 0,94, 95% ДИ: 0,78–1,13), рецидивирующего ОСО (≥3 эпизодов за 6 месяцев или ≥4 за год; скорректированное отношение рисков: 0 .79, 95% ДИ: 0,57–1,11), или с повышенным обращением за медицинской помощью, связанной с ОСО, в течение первых четырех лет жизни детей.

Выводы

Пероральное лечение антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не влияет на число рецидивов ОСО и обращение за медицинской помощью в связи с ОСО в более позднем возрасте. Эта информация может быть использована при взвешивании плюсов и минусов различных вариантов лечения ОСО.

Образец цитирования: te Molder M, de Hoog MLA, Uiterwaal CSPM, van der Ent CK, Smit HA, Schilder AGM и др.(2016) Лечение антибиотиками первого эпизода острого среднего отита не связано с будущими рецидивами. ПЛОС ОДИН 11(9): е0160560. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0160560

Редактор: Lamberto Manzoli, Университет Кьети, ИТАЛИЯ

Поступила в редакцию: 26 марта 2016 г.; Принято: 21 июля 2016 г.; Опубликовано: 15 сентября 2016 г.

Copyright: © 2016 te Molder et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные извлекаются из набора данных WHISTLER, доступного по запросу менеджеру данных WHISTLER в Университетском медицинском центре. Для проведения анализов (SPSS) с MH или RV можно связаться в Центре медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Julius ([email protected] или [email protected]).

Финансирование: Проект WISTLER был поддержан грантами Нидерландской организации исследований и разработок в области здравоохранения (ZonMw; Грант No.: 2001-1-1322), Медицинским центром Университета Утрехта и неограниченным грантом от GlaxoSmithKline, Нидерланды. Команда EvidENT в UCL, Великобритания, поддерживается Национальным институтом исследований в области здравоохранения (NIHR), премией профессора-исследователя. Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.

Конкурирующие интересы: Проект WHISTLER был поддержан неограниченным грантом от GlaxoSmithKline.Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые нужно декларировать. Это не меняет нашей приверженности политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.

Введение

Острый средний отит (ОСО) является одной из наиболее частых причин обращения за первичной медико-санитарной помощью в раннем детстве и основным показанием для назначения антибиотиков.[1] В целом ОСО имеет благоприятное естественное течение, при этом у большинства детей симптомы исчезают спонтанно в течение нескольких дней [2–4]. Однако серьезные гнойные осложнения, такие как мастоидит, менингит и внутричерепной абсцесс, возникают у небольшой группы детей.[2,5]

Хотя было показано, что антибиотики уменьшают симптомы ОСО быстрее, чем плацебо [4], практические рекомендации по ОСО [6, 7] рекомендуют разумное использование антибиотиков при этом состоянии из-за их ограниченного эффекта в отношении предотвращения гнойных осложнений [2, 5, 8]. ] и потенциальный вред, связанный с его использованием. Пероральные антибиотики связаны с повышенным риском системных побочных эффектов, таких как рвота, диарея и сыпь [4], а их рутинное использование повышает риск устойчивости к противомикробным препаратам.[9] Кроме того, было высказано предположение, что антибиотики повышают риск будущих инфекций у детей. потенциальные патогены.[10,11,13] Более того, недавние исследования показали, что образование биопленки происходило в 2–5 раз быстрее у пациентов, получавших антибиотики, по сравнению с теми, кто не получал лечения антибиотиками.[14] Поскольку биопленка служит бактериальным резервуаром, в котором бактерии в 1000 раз более устойчивы к действию антибиотиков, чем их планктонные аналоги, образование биопленки связано с повышенным риском рецидивирующих инфекций.[15]

До сих пор только в одном исследовании оценивалось долгосрочное (> 12 месяцев) влияние лечения антибиотиками на будущие эпизоды ОСО [16]. Это плацебо-контролируемое исследование показало, что лечение ОСО пероральными антибиотиками в молодом возрасте было связано с 50% увеличением риска рецидивов ОСО при длительном наблюдении [16]. Однако частота ответов составила всего 70%, и данные были собраны ретроспективно. Другие рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали антибиотики с плацебо или выжидательную тактику у детей с ОСО, не выявили каких-либо различий в частоте рецидивов ОСО при краткосрочном наблюдении (до 12 месяцев).[4,17]

Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, подвергает ли лечение антибиотиками ОСО в младенчестве детей риску развития дальнейших рецидивов ОСО в более позднем возрасте. Мы связали наши большие проспективные данные о когорте рождений с электронными медицинскими картами детей первичной медико-санитарной помощи, чтобы оценить долгосрочные эффекты лечения антибиотиками первого эпизода ОСО, произошедшего в младенчестве, на возникновение ОСО и обращение за медицинской помощью, связанной с ОСО, в течение первых четырех лет жизни детей. жизнь.

Методы

Дизайн исследования и участники

Данные были собраны в рамках проспективного когортного исследования свистящих хрипов STudy LEidsche Rijn (WISTLER).Родители здоровых новорожденных, родившихся в период с декабря 2001 г. по декабрь 2012 г., проживающих в Лейдше-Рейн (округ Утрехта, Нидерланды), были приглашены к участию в течение трех недель после рождения их ребенка. Критериями исключения были гестационный возраст <36 недель, серьезные врожденные аномалии и неонатальные респираторные заболевания. Перед включением в исследование от родителей участвующих детей было получено письменное информированное согласие. Дизайн исследования и обоснование WHISTLER подробно описаны в другом месте.[18] WHISTLER был одобрен педиатрическим комитетом по медицинской этике Университетского медицинского центра Утрехта (номер одобрения проекта 01/176).

Сбор данных

Для этого исследования мы использовали (i) исходные данные о пренатальных факторах риска и характеристиках родителей и (ii) проспективно собранные данные о постнатальных факторах риска из ежемесячных анкет в течение первого года жизни ребенка. Кроме того, (iii) данные четырехлетнего наблюдения были извлечены из электронных медицинских карт первичной медико-санитарной помощи для всех участвующих детей с семейным врачом, практикующим в исследовательском районе Лейдше-Рейн, с использованием единых кодов для диагнозов и методов лечения в соответствии с Международной классификацией первичных заболеваний. Системы кодирования Care (ICPC) и Anatomical Therapeutical Chemical (ATC).Мы извлекли данные об эпизодах ОСО (ICPC H71), использовании медицинской помощи, связанной с ОСО, включая консультации, назначения антибиотиков и направления к специалистам, а также данные о назначениях антибиотиков по всем причинам до первого эпизода ОСО.

Воздействие

Интересующей переменной воздействия было назначение пероральных антибиотиков (код АТХ J01, да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка, развившемся в возрасте до двух лет и представленном семейному врачу. В качестве эталонной категории была выбрана группа «Без пероральных антибиотиков».

Результат

Первичной конечной точкой было общее количество рецидивов ОСО в течение первых четырех лет жизни детей, осмотренных семейным врачом. Новый эпизод ОСО (ICPC H71) был задокументирован после интервала не менее 28 дней без консультаций, связанных с ОСО. Вторичные исходы включали (i) возникновение рецидивирующего ОСО (да или нет), определяемого как три или более эпизодов ОСО в течение шести месяцев или четыре эпизода в течение 12 месяцев [7], и (ii) обращение за медицинской помощью, связанное с ОСО (консультации). , назначения антибиотиков и направления к специалистам) в течение первых четырех лет жизни.

Конфаундеры

В качестве искажающих факторов мы рассматривали следующие характеристики: пол, время года рождения, уровень образования родителей, продолжительность исключительно грудного вскармливания, количество старших братьев и сестер, курение в семье, посещение детских садов, возраст первого эпизода ОСО и количество пероральных антибиотиков до первого эпизода. Эпизод ОСО (независимо от показаний).

Уровень образования родителей в качестве косвенного показателя социально-экономического статуса основывался на самом высоком законченном образовании родителей ребенка.Если хотя бы один из родителей имел высшее образование (специальное образование, степень бакалавра и выше), уровень образования определялся как «высокий». В противном случае он определялся как «средний/низкий». Бытовое курение классифицировали по количеству месяцев первого года жизни бытового курения (не менее половины дня в неделю). Посещаемость детского сада основывалась на возрасте первого посещения детского сада (не менее половины дня в неделю).

Статистический анализ

Из-за отсутствующих значений в факторах, связанных с родителями и детьми, мы сначала вменили недостающие значения, используя процедуру множественного вменения по цепным уравнениям (MICE) в SPSS.[19] Мы создали 10 вмененных наборов данных. Был проведен объединенный анализ для получения единой средней оценки и скорректированных стандартных ошибок в соответствии с правилом Рубина.[20]

Затем мы сравнили характеристики детей, получавших и не получавших пероральные антибиотики в связи с их первым эпизодом ОСО, с использованием критерия хи-квадрат, U-критерия Манна-Уитни и Т-критерия независимых выборок.

Затем мы изучили связь между лечением пероральными антибиотиками (да или нет) при первом эпизоде ​​ОСО у ребенка, развившемся в течение первых двух лет жизни, и интересующими нас переменными исхода.Связи между лечением антибиотиками и подсчетом исходов (общее количество рецидивов ОСО, количество консультаций, связанных с ОСО, и назначений антибиотиков) рассчитывали с использованием отрицательного биномиального регрессионного анализа. Эти коэффициенты регрессии отражают коэффициенты ставок. Взаимосвязь между лечением антибиотиками и дихотомическими исходами (частота рецидивов ОСО, частота обращений к специалистам по поводу ОСО) оценивалась с использованием регрессионного анализа Пуассона с надежными стандартными ошибками [21]. Коэффициенты регрессии, полученные в результате этих анализов, отражают коэффициенты риска.

Во всех анализах продолжительность наблюдения использовалась в качестве переменной смещения для указания времени воздействия. Продолжительность наблюдения оценивалась как время в месяцах с момента, когда семейный врач впервые диагностировал эпизод ОСО, до последней известной даты наблюдения в первичном звене или до достижения ребенком четвертого дня рождения.

Все модели были скорректированы с учетом потенциальных искажающих факторов, и все статистические анализы были выполнены с помощью SPSS версии 21.0 (IBM SPSS, Армонк, штат Нью-Йорк, США).

Результаты

За период набора в WISTLER (с декабря 2001 г. по декабрь 2012 г.) были приглашены родители 9236 детей, из которых 2463 ребенка были зачислены после получения полного письменного информированного согласия.2314 (94%) имели семейного врача в исследовательском районе и по крайней мере один день последующего наблюдения, что позволило нам извлечь соответствующие данные электронных медицинских карт первичной медико-санитарной помощи. У 848 из 2314 детей (37%) семейный врач диагностировал эпизод ОСО в возрасте до двух лет (рис. 1). Из них у 190 (22%) отсутствовали данные о вмешивающихся факторах, которые были импутированы с использованием множественных методов импутации.

Исходные характеристики 848 детей, включенных в исследование, обобщены в таблице 1. 512 (60%) детей были назначены пероральные антибиотики для первого эпизода ОСО в возрасте до двух лет.Дети, получавшие антибиотики, были значительно старше на момент первого эпизода ОСО (средний возраст 11,3 (SD 5,2) против 9,9 месяцев (SD 5,1), p <0,001), чем дети, которым антибиотики не назначались. Половину детей (60/120), у которых впервые развился острый острый отит в возрасте до шести месяцев, лечили антибиотиками. Более того, количество старших братьев и сестер было значительно выше у детей, получавших антибиотики, чем у тех, кто не получал антибиотики (медианное количество братьев и сестер 1 (МКР 0–1) против 0 (МКИ 0–1), p = 0.02).

Из детей, получавших антибиотики по поводу первого эпизода ОСО, у 60,7% был один или несколько рецидивов ОСО после первого эпизода ОСО в первые четыре года жизни (от 1 до 10 рецидивов), а у 12,3% развился рецидив ОСО. Из детей, не получавших антибиотики, у 62,8% был один или несколько рецидивов ОСО (от 1 до 11 рецидивов), а у 16,7% развился рецидив ОСО. Антибиотикотерапия первого эпизода ОСО также не была связана с повышенным риском общего рецидива ОСО (скорректированное отношение частоты: 0.94, 95% ДИ: 0,78–1,13) и возникновением рецидивирующего ОСО (скорректированный коэффициент риска: 0,79, 95% ДИ: 0,57–1,11) (таблица 2), а также с количеством консультаций, связанных с ОСО (скорректированный коэффициент частоты: 0,88, 95% ДИ: 0,74–1,03), назначения антибиотиков (скорректированное отношение частоты: 0,93, 95% ДИ: 0,75–1,16) и направления к специалистам (скорректированное отношение риска: 0,75 (0,51–1,10)) (таблица 3).

Обсуждение

Лечение пероральными антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не влияло на общее число рецидивов ОСО, возникновение рецидивирующего ОСО и обращение за медицинской помощью в связи с ОСО в более позднем возрасте.

Наши результаты согласуются с результатами рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих краткосрочное (1,5–12 месяцев) влияние перорального лечения антибиотиками на рецидивы ОСО [4,17]. Кроме того, наши результаты согласуются с результатами плацебо-контролируемых исследований. других распространенных респираторных инфекционных заболеваний, включая тонзиллит [22] и острый синусит [23, 24], не показывая влияния антибиотиков на частоту рецидивов. Однако наши результаты противоречат результатам единственного долгосрочного последующего исследования, проведенного до сих пор.Это двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование Bezáková et al. обнаружили повышенный риск рецидивов ОСО в течение 3,5 лет после рандомизации у детей, получавших лечение антибиотиками.[16] Это последнее исследование, однако, имеет некоторые важные ограничения, которые могут затруднить интерпретацию результатов: данные об исходах были собраны ретроспективно с помощью вопросника, о котором сообщают родители, с частотой ответов всего 70%, и это, вероятно, приведет к значительному риску отзыва. и предвзятость на истощение.

При интерпретации наших результатов следует учитывать, что амоксициллин в дозе 40 мг/кг является антибиотиком первой линии при ОСО в Нидерландах; безопасная и эффективная доза в соответствии с текущими моделями устойчивости к антибиотикам в этой стране.[6] Безакова и др. использовали ту же дозировку в своем испытании.[16] Однако во многих других странах, включая США, рекомендуются более высокие дозы амоксициллина (до 90 мг/кг).[7] Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, является ли влияние пероральных антибиотиков на рецидивы ОСО дозозависимым.

В нашем исследовании у 848 из 2314 участников (37%) был хотя бы один эпизод ОСО в течение 2 лет, что является относительно низким показателем. Однако этому есть различные объяснения. Во-первых, мы включили всех новорожденных, которые хотя бы один день находились под наблюдением семейного врача. Значительное количество детей (n = 242) наблюдались в течение менее двух лет и, следовательно, у них была меньше вероятность регистрации эпизода ОСО семейным врачом в течение первых двух лет жизни. Во-вторых, мы сосредоточились на семейном враче с диагнозом ОСО.Предыдущие исследования, однако, показали, что родители консультируются со своим ребенком у своего семейного врача в случае симптомов ОСО только примерно в половине случаев.[25] Таким образом, заболеваемость ОСО в сообществе, вероятно, будет намного выше, чем оценка, полученная в нашем исследовании.

Мы обнаружили, что дети, получавшие антибиотики, были значительно старше на момент первого эпизода ОСО, чем дети, не получавшие антибиотики. Хотя текущее руководство рекомендует немедленное назначение антибиотиков всем детям в возрасте до шести месяцев с ОСО, только половина наших детей фактически лечилась антибиотиками.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить этот вывод, но это говорит о том, что будущие исследования по соблюдению рекомендаций должны быть сосредоточены не только на чрезмерном лечении антибиотиками, но и на недостаточном лечении в конкретных группах риска.

Основными преимуществами нашего исследования являются большой размер выборки и проспективный сбор данных наблюдений. Кроме того, результаты были скорректированы с учетом большого количества хорошо известных искажающих факторов.

Тем не менее, некоторые методологические ограничения заслуживают дальнейшего внимания.Во-первых, несмотря на то, что семейные врачи были обучены использованию системы кодирования ICPC, а строгие критерии диагностики и лечения представлены в практических рекомендациях голландского семейного врача AOM, мы не можем исключить, что вариабельность между отдельными семейными врачами и факторами, связанными с врачом (многолетний опыт , доступное время на пациента) повлияли на стратегии кодирования и лечения.[26] Однако эта потенциальная изменчивость может привести к недифференциальной неправильной классификации, но вряд ли приведет к необъективным оценкам взаимосвязей.

Во-вторых, наше исследование является обсервационным, поэтому антибиотики не назначались детям с ОСО случайным образом. Дети, получавшие антибиотики при первом эпизоде ​​ОСО, могли быть более тяжелыми и иметь худший прогноз по сравнению с теми, кто не получал антибиотики, что приводило к путанице в показаниях. Это могло привести к переоценке числа рецидивов ОСО у детей, получавших антибиотикотерапию по поводу их первого эпизода ОСО. Несмотря на то, что для сведения к минимуму риска смешивания учитывались многие вмешивающиеся факторы, остаточное смешивание нельзя полностью исключить.Например, у нас не было информации об использовании пустышки, которая ранее была связана с повышенным риском повторного ОСО.[27]

В-третьих, мы измеряли только эпизоды ОСО, диагностированные семейным врачом, что, как упоминалось ранее, вероятно, недооценивает бремя ОСО в сообществе.[25] Вполне вероятно, что не все родители участвующих детей обращались к своему семейному врачу, когда их ребенок страдал от симптомов ОСО. Это не обязательно исказило бы наши результаты, если бы поведение родителей детей с ОСО в обеих группах воздействия, направленное на обращение за медицинской помощью, было бы одинаковым.Однако было показано, что назначение антибиотиков, связанных с ОСО, связано с более высокой частотой обращений к врачу в случае повторных эпизодов [28]. Таким образом, результаты нашего исследования могут завышать количество рецидивов ОСО у детей, получавших пероральные антибиотики при первом эпизоде ​​ОСО.

В-четвертых, мы собрали коды ATC для оценки статуса воздействия (пероральные антибиотики, да или нет). Однако назначение антибиотиков не обязательно означает, что ребенок действительно принимал прописанное лекарство.Предыдущее исследование использования антибиотиков амбулаторными педиатрическими пациентами показало, что уровень соблюдения режима составляет 78,9% [29]. Маловероятно, что это несоблюдение привело к дифференциальной систематической ошибке, но оно могло вызвать недифференциальную неправильную классификацию воздействия. Таким образом, это могло ослабить различия между двумя группами.

Если бы эти последние три ограничения повлияли на наши результаты, «истинный» риск рецидивов острого среднего отита мог бы фактически быть ниже после лечения антибиотиками и, таким образом, быть в направлении, противоположном ранее упомянутым результатам Bezáková et al.[16]

Таким образом, лечение антибиотиками первого эпизода ОСО, возникшего в младенчестве, не связано ни с повышенным риском рецидивов ОСО, ни с повышенным обращением за медицинской помощью в связи с ОСО в течение первых четырех лет жизни детей. Эта информация может быть использована при взвешивании «за» и «против» различных вариантов лечения детей, перенесших первый ОСО в младенческом возрасте.

Благодарности

Мы благодарим родителей всех участвующих детей и врачей первичного звена за их вклад.

Авторские взносы

  1. Придумал и спроектировал эксперименты: RD MH RV MM CU CE.
  2. Проведены эксперименты: MM MH RV.
  3. Проанализированы данные: MM MH RV.
  4. Предоставленные реагенты/материалы/инструменты для анализа: CE CU MH RV MM.
  5. Написал бумаги: РД МЗ РВ ММ ЦЭ ТС АС ГС.

Каталожные номера

  1. 1. Гуллифорд М., Латинович Р., Чарльтон Дж., Литтл П., Ван Стаа Т., Эшворт М.Избирательное сокращение числа консультаций и назначений антибиотиков при острых инфекциях дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи Великобритании до 2006 г. J Public Health (Oxf). 2009 г.; 31: 512–520.
  2. 2. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита. Ларингоскоп 2003; 113:1645–57. пмид:14520089
  3. 3. Томпсон М., Водика Т.А., Блэр П.С., Бакли Д.И., Хенеган С., Хэй Д.: Команда программы TARGET. Продолжительность симптомов инфекций дыхательных путей у детей: систематический обзор.БМЖ. 2013;347(f7027).
  4. 4. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2015;:CD000219. пмид:26099233
  5. 5. Томпсон П.Л., Гилберт Р.Е., Лонг П.Ф., Саксена С., Шарланд М., Вонг И.К. Влияние антибиотиков при среднем отите на мастоидит у детей: ретроспективное когортное исследование с использованием базы данных исследований общей практики Соединенного Королевства. Педиатрия. 2009; 123:424–430. пмид:105
  6. 6.Damoiseaux RAMJ, Venekamp RP, Eekhof JAH, Bennebroek Gravenhorst FM, Schoch AG, Burgers JS и др. Otitis media acuta bij kinderen (derde herziening) [Перевод с голландского: Острый средний отит у детей (третья редакция)]. Хьюзартс мокрый. 2014;57:648.
  7. 7. Американская академия педиатрии, Американская академия семейных врачей. Клинические рекомендации: диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013; 131:964–99.
  8. 8. Гроссман З., Зехави Ю., Лейбовиц Э., Грисару-Соен Г., Шахор Мейухас Ю., Кассис И. и др.Госпитализация при тяжелом остром мастоидите не связана с отсроченным лечением антибиотиками предшествующего острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2016;35:162–5. пмид:26461229
  9. 9. Костелло С., Меткалф С., Ловеринг А., Мант Д., Хэй А.Д. Влияние назначения антибиотиков в первичной медико-санитарной помощи на устойчивость к противомикробным препаратам у отдельных пациентов: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2010;340:C2096. пмид:20483949
  10. 10. Де Стенхейсен Питерс ВАА, Сандерс ЭАМ, Богарт Д.Роль местной микробной экосистемы в респираторных заболеваниях и здоровье. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2015;370:20140294. пмид:26150660
  11. 11. Брук И, Гобер АЕ. Антимикробная резистентность флоры носоглотки у детей с острым средним отитом и рецидивирующим средним отитом после терапии амоксициллином. J Med Microbiol. 2005; 54:83–85. пмид:155
  12. 12. Коэн Р., Бинген Э., Варон Э., де Ла Рок Ф., Брахими Н., Леви С. и другие. Изменение назофарингеального носительства Streptococcus pneumoniae в результате антибактериальной терапии острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 1997; 16: 555–560. пмид:9194104
  13. 13. Гаффар Ф., Муниз Л.С., Кац К., Смит Дж.Л., Шаус Т., Дэвис П. и др. Влияние больших доз амоксициллина/клавуланата или азитромицина на назофарингеальное носительство Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, непневмококкового α-гемолитического стрептококка и золотистого стафилококка у детей с острым средним отитом. Клин Инфекция Дис. 2002; 34: 1301–1309. пмид:11981724
  14. 14. Балькасар Х.Л., Субиратс Х., Боррего К.М.Роль биопленок как экологических резервуаров устойчивости к антибиотикам. Фронт микробиол. 2015 г.; 6:1216. пмид:26583011
  15. 15. Бакалец ЛО. Бактериальные биопленки в верхних дыхательных путях — доказательства роли в патологии и значение для лечения среднего отита. Pediatr Respir Respir. 2012; 13:154–9. пмид:22726871
  16. 16. Безакова Н., Дамуазо Р.А., Хоэс А.В., Шильдер А.Г., Роверс М.М. Рецидив до 3,5 лет после лечения антибиотиками острого среднего отита у очень маленьких детей в Нидерландах: опрос участников исследования.БМЖ. 2009;339:b525.
  17. 17. Дамуазо Р.А., Роверс М.М., Ван Бален Ф.А., Хоэс А.В., де Мелькер Р.А. Долгосрочный прогноз острого среднего отита в младенчестве: детерминанты рецидивирующего острого среднего отита и персистирующего экссудата среднего уха. Фам Практ. 2006; 23:40–45. пмид:16107490
  18. 18. Катьер Н., Уитервал CSPM, Де Йонг Б.М., Кимпен Дж.Л., Верхей Т.Дж., Гробби Д.Э. и соавт. Изучение свистящих хрипов Leidsche Rijn (WISTLER): обоснование и дизайн. Евр J Эпидемиол. 2004; 19: 895–903.пмид:15499901
  19. 19. Дондерс А.Р., ван дер Хейден Г.Дж., Стейнен Т., Мунс К.Г. Обзор: мягкое введение в вменение пропущенных значений. Дж. Клин Эпидемиол. 2006; 59: 1087–1091. пмид:16980149
  20. 20. Рубин ДБ. Множественное вменение для неполучения ответов в опросах. В: Нью-Йорк: Джон Уайли; 1987.
  21. 21. Knol MJ, Le Cessie S, Algra A, Vandenbroucke JP, Groenwold RHH. Переоценка отношения рисков отношением шансов в испытаниях и когортных исследованиях: альтернативы логистической регрессии.Can Med Assoc J. 2012;184:895–899.
  22. 22. Zwart S. Пенициллин при острой боли в горле: рандомизированное двойное слепое исследование семи дней по сравнению с трехдневным лечением или плацебо у взрослых. БМЖ. 2000;320:150–154. пмид:10634735
  23. 23. Ван Бухем Ф.Л., Кноттнерус Дж.А., Шрайнемакерс В.Дж., Петерс М.Ф. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антибиотиками при остром гайморите на базе первичной медико-санитарной помощи. Ланцет. 1997; 349: 683–7. пмид:
      99
    • 24. Гарбатт Дж. М., Банистер С., Шпицнагель Э., Пиччирилло Дж. Ф.Амоксициллин при остром риносинусите: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2012; 307: 685–92. пмид:22337680
    • 25. Fortanier AC, Venekamp RP, de Hoog ML, Uiterwaal CS, van der Gugten AC, van der Ent CK et al. Сообщаемые родителями симптомы острого среднего отита в течение первого года жизни: что скрывается под поверхностью? ПЛОС Один. 2015;10:e0121572. пмид:25849847
    • 26. Аккерман А.Е., Куйвенховен М.М., ван дер Воуден Дж.С., Верхей Т.Дж. Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей врачами общей практики: ведение и характеристики назначающего врача.Br J Gen Pract. 2005; 55: 114–8. пмид:15720932
    • 27. Роверс М.М., Нуманс М.Е., Лангенбак Э., Гробби Д.Е., Верхей Т.Дж., Шильдер А.Г. Является ли использование пустышки фактором риска острого среднего отита? Динамическое когортное исследование. Фам Практ. 2008;25:233–236. пмид:18562333
    • 28. Уильямсон И., Бенге С., Малли М., Литтл П. Консультации по поводу заболеваний среднего уха, назначение антибиотиков и факторы риска повторного обращения: когортное исследование, связанное со случаями. Br J Gen Pract. 2006; 56: 170–175. пмид:16536956
    • 29.Hoppe JE, Blumenstock G, Grotz W, Selbmann HK. Приверженность немецких педиатрических пациентов пероральной антибактериальной терапии: результаты общенационального опроса. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1085–91. пмид:10608630

Острый средний отит Статья

[1]

Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С., Понимание опыта родителей и потребности в информации об остром среднем отите у детей: качественное исследование.Журнал опыта пациента. 2019 март     [PubMed PMID: 31236452]

[2]

Ubukata K, Morozumi M, Sakuma M, Takata M, Mokuno E, Tajima T, Iwata S, AOM Surveillance Study Group, Этиология острого среднего отита и характеристика пневмококковых изолятов после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей . Журнал детских инфекционных болезней. 2018 Июн     [PubMed PMID: 29474258]

[3]

Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Ю., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения AOM., Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae, полученных от детей с острым средним отитом после введения в Японии 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины. Журнал инфекций и химиотерапии: официальный журнал Японского общества химиотерапии. 2019 сен     [PubMed PMID: 30987951]

[4]

Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С. Острый средний отит у детей: этиология и вопросы антибактериальной терапии.Вестник оториноларингологии. 2017     [PubMed PMID: 28514373]

[5]

García Carretero R, Абсцессы мозжечка, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванная редким патогеном: {i}Streptococcus constellatus{/i}. Отчеты о случаях BMJ. 1 сентября 2017 г.     [PubMed PMID: 28864559]

[6]

Schilder AG, Lok W, Rovers MM, Международные перспективы лечения острого среднего отита: качественный обзор.Международный журнал детской оториноларингологии. Январь 2004 г. [PubMed PMID: 14687684]

[7]

Миттал Р., Робалино Г., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. Журнал генетики и геномики = И Чуань Сюэ Бао. 20 ноября 2014 г.     [PubMed PMID: 25434680]

[8]

Seppälä E,Sillanpää S,Nurminen N,Huhtala H,Toppari J,Ilonen J,Veijola R,Knip M,Sipilä M,Laranne J,Oikarinen S,Hyöty H, Человеческие энтеровирусные и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортное исследование рождения.Журнал клинической вирусологии: официальное издание Панамериканского общества клинической вирусологии. 2016 Декабрь     [PubMed PMID: 27780081]

[9]

Ardiç C, Yavuz E, Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Аргентинский архив педиатрии. 1 апреля 2018 г.     [PubMed PMID: 29557599]

[10]

Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье.4. Курение родителей, заболевания среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. грудная клетка. 1998 Январь     [PubMed PMID: 9577522]

[11]

Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Архивы педиатрии и подростковой медицины. Январь 2012 г. [PubMed PMID: 21893640]

[12]

Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K, Инфекционные осложнения педиатрических кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита.Международный журнал детской оториноларингологии. июнь 2017 г. [PubMed PMID: 28483256]

[13]

Усонис В., Джековска Т., Петрайтиене С., Сапала А., Некулау А., Стрыевска И., Девадига Р., Тафалла М., Холл К. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемая в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы. БМЦ педиатрия. 26 июля 2016 г.     [PubMed PMID: 27457584]

[14]

Schilder AG, Chonmaitree T, Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP, средний отит.Обзоры природы. Праймеры болезней. 8 сентября 2016 г.     [PubMed PMID: 27604644]

[15]

Fireman P. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. Журнал аллергии и клинической иммунологии. 1997 г., февраль     [PubMed PMID:

72]

[16]

Кремер М.Дж., Ричардсон М.А., Вайс Н.С., Фурукава К.Т., Шапиро Г.Г., Пирсон В.Е., Бирман К.В., Факторы риска стойких выпотов среднего уха.Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 г., 25 февраля     [PubMed PMID: 6681641]

[17]

Fireman P. Непроходимость евстахиевой трубы и аллергия: роль в среднем отите с выпотом? Журнал аллергии и клинической иммунологии. 1985, август     [PubMed PMID: 4019946]

[18]

Meyerhoff WL, Giebink GS, Панельная дискуссия: патогенез среднего отита.Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 март [PubMed PMID: 6978445]

[19]

Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Руководящие принципы Американской академии педиатрии, 2013 г. Архивы заболеваний у детей. Образовательно-практическое издание. 2015 авг     [PubMed PMID: 25395494]

[20]

Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотиси М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пиньятаро Л., Пьячентини Г., Маттина Р., Кутрера Р., Варичио А., Луиджи Марселья Г., Виллани А., Чиаппини Э., Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение.Журнал детских инфекционных болезней. 2019 Декабрь     [PubMed PMID: 31876601]

[21]

Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Ольбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Анналы аллергии, астмы и иммунологии: официальное издание Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии.2020 май     [PubMed PMID: 32007567]

[22]

Kaur R, Czup K, Casey JR, Pichichero ME, Корреляция культур из носоглотки до и в начале острого среднего отита с культурами жидкости среднего уха. Инфекционные заболевания ВМС. 5 декабря 2014 г. [PubMed PMID: 25475135]

[23]

Кьяппини Э., Чиарча М., Бортоне Б., Дориа М., Бехеруччи П., Марселья Г.Л., Мотиси М.А., де Мартино М., Галли Л., Ликари А., Де Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини К., Фелисати Г., Виллани А. , Маркизио П., Обновленные рекомендации Итальянского общества педиатров по лечению острого среднего отита у детей: диагностика.Журнал детских инфекционных болезней. 2019 Декабрь     [PubMed PMID: 31876600]

[24]

Homme JH, Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Педиатрические анналы. 1 сентября 2019 г.     [PubMed PMID: 31505007]

[25]

Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E, Fukuda Y, Cruz OL, Внутричерепные осложнения среднего отита: 15-летний опыт лечения 33 пациентов.Отоларингология — хирургия головы и шеи: официальный журнал Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи. Январь 2005 г. [PubMed PMID: 15632907]

[26]

Mattos JL, Colman KL, Casselbrant ML, Chi DH, Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита у детей. Международный журнал детской оториноларингологии. 2014 Декабрь     [PubMed PMID: 25447953]

[27]

Ваялумкал Дж., Келлнер Дж. Д., Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: обзор канадских педиатров и семейных врачей.Архивы педиатрии и подростковой медицины. 2004 Октябрь     [PubMed PMID: 15466683]

[28]

Schaad UB, Прогностическое значение двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь     [PubMed PMID: 16305279]

[29]

Lampe RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF, Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе.Педиатрия. 1985 июль     [PubMed PMID: 4040237]

[30]

Rettig E, Tunkel DE, Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Отоларингологические клиники Северной Америки. 2014 Октябрь     [PubMed PMID: 25213276]

[31]

Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH, Thomas PA, Tunkel DE, Диагностика и лечение острого среднего отита.Педиатрия. 2013 март     [PubMed PMID: 23439909]

[32]

Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale F, Villani A, Chiappini E, обновленные рекомендации для лечения острого среднего отита у детей Итальянского общества педиатрии: профилактика. Журнал детских инфекционных болезней.2019 Декабрь     [PubMed PMID: 31876602]

[33]

Brinker DL Jr, MacGeorge EL, Hackman N, Диагностическая точность, предписанное поведение и эффективность бдительного ожидания при остром среднем отите у детей. Клиническая педиатрия. 2019 Январь     [PubMed PMID: 30311779]

[34]

Ахмед А., Коло Э., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф. Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в больнице третичного уровня в Кано: проект внедрения передовой практики.База данных JBI систематических обзоров и отчетов о реализации. 2018 Октябрь     [PubMed PMID: 30335043]

[35]

Marchica CL, Dahl JP, Raol N, Что нового в трубах, миндалинах и аденоидах? Отоларингологические клиники Северной Америки. 2019 Октябрь     [PubMed PMID: 31353143]

[36]

Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М., Дифференциальная диагностика постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийский журнал отоларингологии и хирургии головы и шеи: официальное издание Ассоциации отоларингологов Индии. 2019 ноябрь     [PubMed PMID: 31750180]

[38]

Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж.М., Фахардо М., Марсден Л., Фриккионе М., Хиггинс А., синдром Градениго и полостные поражения легких у 5-летнего ребенка с рецидивирующим средним отитом. Журнал Общества детских инфекционных заболеваний.1 сентября 2017 г.     [PubMed PMID: 28

6]

[39]

Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N, Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: в чем заключается успех? Журнал детских инфекционных болезней. 2013 июль     [PubMed PMID: 23435311]

[40]

Тахтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А., Прогностические факторы неэффективности лечения при остром среднем отите.Педиатрия. 2017 сен     [PubMed PMID: 287]

[41]

Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS, Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отология и невротология: официальное издание Американского отологического общества, Американского общества невротологии [и] Европейской академии отологии и невротологии. 2010 Январь     [PubMed PMID: 19887978]

[42]

Zhang X, Chen M, Zhang J, Yang Y, Liu ZY, [Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного перифлубитом сигмовидного синуса у детей].Линь чжуан эр би янь хоу тоу цзин вай кэ дза чжи = Журнал клинической оториноларингологии, хирургии головы и шеи. 2019 Декабрь     [PubMed PMID: 314]

[43]

Kasemodel ALP,Costa LEM,Monsanto RDC,Tomaz A,Penido NO, Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита. Бразильский журнал оториноларингологии. 2 июля 2019 г.     [PubMed PMID: 31324458]

[44]

Voitl P., Meyer R., Woditschka A., Sebelefsky C., Böck A., Schneeberger V. Частота встречаемости пациентов по сравнению с педиатрической практикой и амбулаторной клиникой педиатрической больницы.Журнал охраны здоровья детей: для специалистов, работающих с детьми в больнице и по месту жительства. 2019 Декабрь     [PubMed PMID: 31129994]

[45]

Шетти К.Р., Ван Р.Ю., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л., Разделы о качестве обучения пациентов среднему отиту на разных платформах веб-сайтов. Анналы отологии, ринологии и ларингологии. 2020 Июн     [PubMed PMID: 31975608]

Острый средний отит у взрослых (причины, симптомы и лечение)

Что такое острый средний отит?

Острый средний отит (ОСО) часто встречается у детей, но гораздо реже у взрослых.Там, где этиология бактериальная, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae являются наиболее распространенными микроорганизмами, при этом преобладает первый микроорганизм, так как была введена более широко распространенная пневмококковая вакцинация. Риновирусы и респираторно-синцитиальные вирусы являются основными вирусными патогенами как у взрослых, так и у детей 90–109 [1, 2] 90–110 .

Спектр среднего отита

[3]

Средний отит (СО) — это общий термин для группы сложных инфекционно-воспалительных состояний, поражающих среднее ухо.Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является основной причиной обращения за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения являются важной причиной предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах [4] .

Существуют различные подтипы ОМ. К ним относятся АСО, ОМО, хронический гнойный средний отит (ХГСО), мастоидит и холестеатома. Их обычно описывают как обособленные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения.СО можно рассматривать как континуум/спектр заболеваний:

  • ОСО представляет собой острое воспаление среднего уха и может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтипом ОСО является острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе. Примерно в 5% случаев барабанная перепонка перфорируется.
  • OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно разрешающимся ОСО. За интактной барабанной перепонкой наблюдается выпот клеевидной жидкости при отсутствии признаков и симптомов острого воспаления.
  • CSOM — длительное гнойное воспаление среднего уха, обычно с перфорацией барабанной перепонки.
  • Мастоидит — острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздухоносных ячеек, возникающее при распространении инфекции ОСО из среднего уха.
  • Холестеатома возникает, когда в среднем ухе присутствует ороговевающий плоский эпителий (кожа) в результате ретракции барабанной перепонки.

Эпидемиология

[2]
  • ОСО часто наблюдается у детей, но реже у взрослых.Это связано с тем, что дети более склонны к вирусным инфекциям и имеют более короткие и горизонтальные евстахиевы трубы. Частота среднего отита у взрослых составляет 0,25% в год [1] .
  • Курение является признанным фактором риска [1] .
  • Средний отит (СО) чаще встречается зимой, чем в летние месяцы, так как обычно связан с простудой [5] .
  • АСО представляет собой особую проблему в развивающихся странах. Обзор литературы 2012 года показал, что ежегодная глобальная заболеваемость ОСО составляет 10.85%, что составляет около 709 миллионов случаев в год, примерно половина из которых приходится на детей в возрасте до 5 лет. Заболеваемость варьируется в десять и более раз между странами с высоким и низким доходом. Из них хронический гнойный ОМ развивается в 4,76%. По оценкам авторов, 33 случая на 10 миллионов умирают из-за осложнений СО, большинство из них в развивающихся странах и большинство в возрасте до 1 года [6] .

Факторы риска среднего отита

Факторы риска среднего отита у взрослых аналогичны таковым у детей:

  • Дисфункция евстахиевой трубы.
  • Инфекции верхних дыхательных путей.
  • Аллергии.
  • Хронический синусит.
  • Черепно-лицевые аномалии, например расщелина неба, синдром Дауна.
  • Иммуносупрессия.
  • Активное или пассивное курение.

Форма представления

[2]

Симптомы и признаки очень похожи на симптомы ОСО, наблюдаемого в детстве, с потерей слуха, оталгией и лихорадкой. У подростков и взрослых оталгия является более распространенным симптомом, чем у детей в возрасте до 2 лет 90–109 [1] 90–110 .Действительно, у взрослых оталгия может проявляться без лихорадки или потери слуха и может быть единственным проявлением.

Дополнительную информацию см. в отдельных статьях «Острый средний отит у детей» и «Оталгия (боль в ухе)».

Дифференциальный диагноз

По существу, как при ОСО у детей. Однако у взрослых следует учитывать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и связанные с ней дифференциальные диагнозы. Сюда могут входить:

Дополнительную информацию см. в отдельной статье «Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава и болевые синдромы».

Исследования

[7]
  • Как и при ОСО у детей, исследования в острой фазе вряд ли будут полезными.
  • Посев выделений может быть полезен при подозрении на хроническую перфорацию.
  • КТ или МРТ могут быть показаны для исключения осложнений (однако осложнения у взрослых встречаются редко – см. ниже).
  • Тимпаноцентез (прокалывание барабанной перепонки для получения жидкости из среднего уха) может быть показан в определенных ситуациях (например, у пациентов с ослабленным иммунитетом или при развитии местных или системных осложнений в результате неэффективности антимикробной терапии).

Лечение среднего отита

[2]
  • При необходимости следует использовать анальгетики и жаропонижающие средства.
  • Рекомендации по применению антибиотиков такие же, как и для детей.
  • Назальные и пероральные стероиды иногда показаны взрослым с персистирующим ОСО на фоне аллергии.
  • Более инвазивные вмешательства, например, миринготомия, практически не применялись у взрослых с момента появления антибиотиков.

Госпитализировать для немедленного обследования

  • Пациенты с подозрением на острые осложнения ОСО, такие как менингит, мастоидит или паралич лицевого нерва.

Рассмотрите возможность госпитализации

  • Людей, которые систематически очень нездоровы.

Для всех остальных людей с ОСО

  • Лечите боль и лихорадку парацетамолом или нестероидным противовоспалительным препаратом (НПВП), таким как ибупрофен.
  • Для большинства людей следует придерживаться стратегии отказа от назначения антибиотиков или стратегии отсроченного назначения антибиотиков:
    • Стратегии отказа от назначения антибиотиков — заверить, что антибиотики, скорее всего, мало влияют на симптомы, но могут иметь побочные эффекты и могут способствовать устойчивости к антибиотикам .
    • Стратегия отсроченного назначения антибиотиков — обеспечить отсроченное назначение антибиотиков. Порекомендуйте начать прием антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение четырех дней после появления симптомов или если в любое время наблюдается значительное ухудшение.
    • В случае обеих стратегий рекомендуется провести повторный осмотр в случае ухудшения состояния или отсутствия улучшения симптомов в течение четырех дней после появления симптомов.

Предложите немедленный рецепт на антибиотики

  • Пациентам с системным заболеванием, но не нуждающимся в госпитализации.
  • Людям с высоким риском осложнений из-за серьезного заболевания сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечной системы, а также лицам с ослабленным иммунитетом.
  • Тем, чьи симптомы длятся четыре дня и более и не улучшаются.

Если требуется антибиотик:

  • Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
  • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс эритромицина или кларитромицина. Беременным женщинам отдается предпочтение эритромицину.Обратите внимание, что было обнаружено, что эритромицин удлиняет интервал Q-T на ЭКГ, и его следует избегать лицам с историей удлинения интервала QT или желудочковой сердечной аритмией, включая torsades de pointes, или электролитными нарушениями.

Другие виды лечения

  • Антигистаминные препараты, деконгестанты и эхинацея бесполезны [8] .
  • Теплый компресс на пораженное ухо может уменьшить боль.

Если эпизод ОСО не улучшается или ухудшается

  • Повторная оценка и повторное обследование.
  • Госпитализируют для немедленного осмотра специалиста людей с подозрением на острые осложнения ОСО (например, менингит, мастоидит).
  • Рассмотрите возможность приема людей, которые систематически очень нездоровы.
  • Исключить другие причины воспаления среднего уха.
  • Если госпитализация или направление не требуются и человек не принимал антибиотик:
    • Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
    • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс кларитромицина или эритромицина.
  • Если в госпитализации или направлении нет необходимости и человек принимает антибиотик первого ряда, предложите антибиотик второго ряда:
    • Назначьте пятидневный курс коамоксиклава.
    • Если у вас аллергия на пенициллин, ознакомьтесь с местными рекомендациями.
  • Если симптомы сохраняются, несмотря на два курса антибиотиков, обратитесь за консультацией к ЛОР-врачу.

Лечение рецидивирующего ОСО

  • Срочно направить к ЛОР-врачу при подозрении на рак носоглотки (редко) у взрослых, особенно при наличии любого из следующего:
    • Постоянные симптомы, не поддающиеся лечению.
    • Персистирующая шейная лимфаденопатия.
    • Одностороннее носовое кровотечение.
  • Рассмотрите плановое направление к ЛОР-специалисту, особенно если:
    • У человека имеются черепно-лицевые аномалии.
    • Повторяющиеся эпизоды очень неприятны или связаны с осложнениями.
  • Если направление не требуется:
    • Лечите острые эпизоды так же, как и при первичном обращении.

Осложнения

[1, 2, 9]

Как и у детей, общие осложнения включают:

ОСО может осложняться инфратемпоральной и внутричерепной инфекцией.Это состояния значительной заболеваемости. Однако частота тяжелых осложнений у взрослых значительно ниже (1 случай на 100 000 детей по сравнению с 1 случаем на 300 000 взрослых в год).

Большинство (около 80%) тяжелых осложнений носят подвисочный характер (в основном мастоидит). Остальные тяжелые осложнения носят внутричерепной характер (преимущественно внутричерепной абсцесс и менингит). Наиболее тяжелые осложнения связаны с острым, а не с хроническим СО. Примерно 1 из 4 случаев осложнений приводит к необратимой потере слуха.

К тяжелым осложнениям относятся:

  • Внутричерепной
    • Менингит.
    • Энцефалит.
    • Абсцесс головного мозга.
    • Отитическая гидроцефалия (гидроцефалия, связанная с ОСО, обычно сопровождающаяся тромбозом латерального синуса, но точная патофизиология неясна).
    • Субарахноидальный абсцесс.
    • Субдуральный абсцесс.
    • Тромбоз сигмовидного синуса.

В редких случаях могут возникать системные осложнения, в том числе:

Одно исследование, проведенное на Тайване, показало, что у взрослых, у которых развился ОМ, рак носоглотки увеличился в одиннадцать раз, и было рекомендовано пятилетнее наблюдение за всеми пациентами.Однако неизвестно, относится ли это к странам, в которых национальная распространенность рака носоглотки была низкой 90–109 [10] 90–110 .

OME редко развивается у взрослых (у детей он имеет тенденцию следовать за AOM, когда слуховые трубы не дренируются должным образом). У взрослых это чаще указывает на дисфункцию евстахиевой трубы, чем на предшествовавший ОСО. Обычно это следует за серьезной инфекцией верхних дыхательных путей, такой как синусит. Однако другие возможные основные факторы включают:

  • Серьезное искривление носовой перегородки.
  • Большие миндалины и аденоиды.
  • Опухоль носоглотки возле отверстий евстахиевой трубы.
  • Лучевая терапия головы и шеи.
  • Радикальная хирургия головы и шеи.

Жидкость из среднего уха у взрослых следует рассматривать как подозрительную, особенно если она односторонняя [1] .

Прогноз

[2]

За исключением нескольких осложнений, указанных выше, обычно полное выздоровление наступает через несколько дней.

Профилактика

При рецидивирующем среднем отите (трех или более острых инфекциях среднего уха в течение шести месяцев или не менее четырех эпизодов в год) стратегии лечения этого состояния включают оценку и модификацию факторов риска по возможности повторные курсы антибиотиков при каждой новой инфекции и антибиотикопрофилактика. Последнее не следует начинать без консультации со специалистом.

Рекомендовать пациентам избегать воздействия пассивного курения.

Анализ экономической эффективности вариантов лечения острого среднего отита

Резюме

ЦЕЛЬ В этом исследовании оценивалась стоимость и полезность наблюдения и планового лечения антибиотиками детей с острым средним отитом.

МЕТОДЫ Анализ экономической эффективности был проведен среди детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, наблюдаемых в отделениях первичной медико-санитарной помощи. Изучаемые вмешательства включали выжидательную тактику, как это практикуется в Нидерландах, отсроченное назначение, 5 дней амоксициллина и 7–10 дней амоксициллина.Основным показателем результата была стоимость года жизни с поправкой на качество (QALY).

РЕЗУЛЬТАТЫ При анализе базового случая отсроченное назначение было наименее дорогостоящим вариантом, а амоксициллин в течение 7–10 дней был наиболее эффективным. Соотношение дополнительных затрат и полезности (ICUR) амоксициллина в течение 7–10 дней по сравнению с отсроченным назначением составило 56 000 долларов США на каждый прирост QALY. Выжидательная тактика и 5-дневный курс амоксициллина были худшими вариантами. Результаты были чувствительны к уровню непосещаемости при стратегии отсроченного назначения: когда этот показатель составлял менее 23%, выжидательная тактика была наименее дорогостоящим вариантом, а отсроченное назначение — худшим вариантом.Вероятностный анализ чувствительности, в котором одновременно варьировались все переменные модели, показал с вероятностью 95 %, что по сравнению с отсроченным назначением амоксициллин в течение 7–10 дней имел 61 % вероятность ICUR более 50 000 долларов на каждый прирост QALY и выжидательную тактику. имели 23%-ную вероятность того, что ICUR составит менее 50 000 долларов на каждый полученный QALY.

ВЫВОДЫ С экономической точки зрения целесообразен подход к лечению острого среднего отита либо с начальным периодом наблюдения, либо с рутинным лечением амоксициллином.

ВВЕДЕНИЕ

Острый средний отит (ОСО), или воспаление среднего уха, является причиной 13,6 миллионов посещений педиатрических кабинетов ежегодно в Соединенных Штатах 1 при предполагаемых ежегодных расходах в 2,98 миллиарда долларов в 1995 году. 2 В Соединенных Штатах, ОСО обычно лечат антибиотиками, и из-за большого количества посещений на него приходится значительный процент всех амбулаторных назначений противомикробных препаратов. 3 , 4 Однако польза антибиотикотерапии ОСО для детей старше 6 месяцев остается спорной. 5 8 Метаанализы и систематические обзоры литературы показали, что частота спонтанного разрешения составляет 81% по сравнению с частотой разрешения 93% при антибактериальной терапии, что дает общее преимущество сокращения течения ОСО на 1 день у 1 из 8 детей, получавших лечение. 9 12 Гнойные осложнения, такие как острый мастоидит, встречаются редко, 13 , а широкое применение антибиотиков способствует резистентности бактерий. 14 20

Несколько недавних отчетов документируют эффективность и безопасность двух альтернативных наблюдательных подходов к рутинному использованию антибиотиков: отсроченное назначение и выжидательная тактика. 21 24 Эти подходы предполагают ожидание в течение 72 часов, чтобы увидеть, улучшатся ли симптомы, прежде чем начинать антибактериальную терапию. Рутинное лечение антибиотиками является обычным вариантом лечения ОСО в Соединенных Штатах, но недавние рекомендации позволили наблюдать за детьми, у которых инфекция протекает менее тяжело. 25 Пока неизвестно, в какой степени клиницисты примут этот подход. Из-за разногласий экономический анализ был бы полезен для прояснения этих вопросов. Цель этого исследования состояла в том, чтобы изучить экономические последствия обсервационных и рутинных подходов к лечению ОСО антибиотиками посредством анализа экономической эффективности.

МЕТОДЫ

Модель решения

Исследование представляло собой анализ полезности дополнительных затрат 4 стратегий лечения ОСО с использованием аналитической модели принятия решений.В анализе принята социальная точка зрения, которая включает не связанные со здравоохранением расходы на потерю работы родителей и транспортировку. Анализ проводился у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, наблюдавшихся в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с неосложненным, спорадическим ОСО, которые не получали антибиотики в течение предыдущего месяца или у которых имелось документальное подтверждение того, что предыдущий эпизод ОСО, леченный антибиотиками в течение последнего месяца, разрешился. . В модели сравнивались стоимость и полезность 4 стратегий ведения: (1) выжидательная тактика (72 часа наблюдения за улучшением симптомов перед началом приема амоксициллина), как это практикуется в настоящее время в Нидерландах, 26 (2) отсроченное назначение, при котором пациенты вернуться в офис для назначения амоксициллина, если симптомы сохраняются в течение 48–72 часов, 21 (3) плановое лечение амоксициллином в течение 5 дней и (4) стандартное лечение амоксициллином в течение 7–10 дней.(Эта продолжительность лечения представляет собой обычную продолжительность терапии в Европе и Соединенных Штатах; эффективность, но не стоимость аналогична. В модели использовалась стоимость 8,5 дней амоксициллина, средняя из двух последних продолжительностей. 10 )

Срок исследования составлял 30 дней. Объем модели был ограничен краткосрочными исходами острого среднего уха из-за отсутствия различий между группами антибиотиков и плацебо в долгосрочных исходах рецидивирующего острого среднего отита, разрыва барабанной перепонки и выпота в среднем ухе, как показано в предыдущих исследованиях. 2 , 9 11 Включенные краткосрочные результаты включали разрешение (отсутствие симптомов ОСО, таких как лихорадка и боль в ухе) и клиническую неудачу (сохранение симптомов ОСО в течение 3 дней при наблюдении или при приеме амоксициллина).

В исследовании использовались затраты, а не начисления, и учитывались социальные издержки, связанные с потерей рабочего времени родителей, и немедицинские расходы, такие как расходы на транспорт и лекарства, отпускаемые без рецепта.Преимущества вмешательств, помимо разрешения симптомов ОСО, включали снижение частоты мастоидита при рутинном применении антибиотиков и снижение вероятности повторных консультаций по поводу будущих эпизодов ОСО в рамках стратегии наблюдения. Вред от вмешательств включал желудочно-кишечные и дерматологические побочные эффекты антибиотиков. Из модели были исключены преимущества снижения устойчивости к антибиотикам с помощью наблюдательных стратегий, снижение частоты повторных консультаций с другими самоизлечивающимися инфекциями верхних дыхательных путей и удовлетворение родителей, полученное от знания о том, что они способствуют снижению антибиотикорезистентности с помощью наблюдательных стратегий.Ни у одного из детей в модели не развился менингит. 13

Модели путей и оценки клинических факторов

Модель была запрограммирована с использованием статистического программного обеспечения (TreeAge Pro 2005, версия для здравоохранения; TreeAge Software Inc, Williamstown, Mass). Дерево решений показано на рисунке 1⇓. Значения и допущения, использованные для различных стратегий управления и возможных результатов, были следующими.

Рисунок 1.

Схема выбора стратегии лечения острого среднего отита.

ОСО = острый средний отит.

  • Настороженное ожидание: в Нидерландах 20,3% родителей не обращаются за консультацией по поводу ОСО. 27 Предполагалось, что у детей этих родителей заболевание было легким, частота клинической неудачи составила 7,7%. 28 Остальные 79,7% детей посетили поликлинику и наблюдались с последующим планом обращения к врачу, если симптомы ухудшились или не улучшились в течение 72 часов. 26 , 27 У наблюдаемых детей частота клинических неудач составила 17.5% 27 в течение 3 дней, что потребовало повторного посещения врача и лечения амоксициллином в течение 7–10 дней, что привело к разрешению.

  • Отсроченное назначение: Что касается выжидательной тактики, то часть детей с ОСО не были доставлены на прием. Уровень непосещаемости составил 37% для стратегии отсроченного назначения. 21 Вновь предполагалось, что дети, которых не наблюдали, имели легкое заболевание, и у большинства наблюдалось спонтанное выздоровление.Частота клинической неудачи составила 7,7%, и этим детям потребовалась консультация и 7-10 дней лечения амоксициллином, что привело к выздоровлению. 28 Остальные 63% детей были осмотрены для консультации, и их родители были проинформированы о наличии рецепта на 7–10 дней амоксициллина в поликлинике для сбора, если симптомы сохраняются в течение 3 дней. Клиническая неудача имела место в 24%, и рецепт был использован с последующим разрешением. 21 У остальных детей, находящихся под наблюдением, симптомы разрешились спонтанно.

  • Рутинные стратегии антибиотикотерапии. В Северной Америке, где антибиотики назначаются рутинно, показатель невыхода на лечение по поводу ОСО составляет 6%. 27 В этом анализе предполагалось, что дети, которых не наблюдали, имели легкое заболевание, а также имели частоту клинической неудачи 7,7%. 28 Те, у кого была неудача, были доставлены на консультацию, пролечены амоксициллином в течение 7–10 дней, и у них наступило выздоровление. Остальные 94% детей были осмотрены и получали лечение амоксициллином в течение 5 или 7–10 дней.Предполагалось, что вариант от 7 до 10 дней имеет такую ​​же эффективность, как и 10-дневный курс амоксициллина, на основании метаанализа, в котором использовались оценки случайных эффектов объединенных абсолютных различий исходов эффективности антибиотиков, в которых обе продолжительности лечения были объединены. 10 У детей, получавших лечение в течение 7–10 дней, наблюдалось исчезновение симптомов или клиническая неудача в 6,1% случаев. 28 потребовалась повторная консультация в клинике, лечение амоксициллином-клавуланатом в течение 10 дней и последующее исчезновение.Частота выздоровления при 5-дневной схеме была несколько ниже на основании метаанализа, который показал отношение шансов 1,52 для клинической неудачи через 8-19 дней по сравнению с 7-10-дневной схемой. 29 Вероятность развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта у детей всех путей распространения, получавших лечение антибиотиками, составляла 9,9% (на основе различий между антибиотиками и контрольной группой в 3 недавних исследованиях, в которых сообщалось об этом исходе 21 , 30 , 31 ) и 2% риск дерматологических побочных эффектов. 32

  • Мастоидит: у детей во всех группах лечения может развиться острый мастоидит, хотя исследование показало, что частота заболеваемости в Нидерландах почти вдвое выше, чем в Великобритании и США. 33 В модели использовалась половина национальных показателей из этого исследования (Таблица 1⇓), так как только у 50% детей с мастоидитом в анамнезе был ОСО. 41 44 Для вмешательств с выжидательным наблюдением и отсроченным назначением применялась ставка Нидерландов, а для вмешательств с амоксициллином – ставка США.

Таблица 1.

Базовые оценки для анализа экономической эффективности 4 стратегий лечения острого среднего отита

Модель Оценка: Стоимость

Различные затраты в анализе оценивались следующим образом.

  • Стоимость антибиотиков: Эти затраты были рассчитаны с использованием опубликованных средних оптовых цен на лекарства и затрат на обработку. 35 Дозы амоксициллина рассчитаны для ребенка весом 12 лет.25 кг (средний вес 24-месячного ребенка) в дозе 45 мг/кг в день в течение 8,5 дней в группе лечения от 7 до 10 дней и в течение 5 дней в группе лечения 5 дней. 34 Стоимость амоксициллина-клавуланата рассчитывалась исходя из того же веса ребенка в дозе 90 мг/кг в день с использованием суспензии ES, содержащей 600 мг амоксициллина/5 мл, в течение 10 дней. Стоимость цефтриаксона (используемого только при остром течении мастоидита) включала стоимость 2 дополнительных посещений медсестры для введения инъекции. Стоимость визита медсестры оценивалась в 13 долларов.80 на основе среднего национального возмещения Medicare 45 с использованием кода 99211.40 Международной классификации болезней , девятого пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM ).

  • Стоимость мастоидита: Стоимость госпитализации по поводу острого мастоидита была рассчитана на основе базы данных Проекта затрат и использования медицинских услуг (HCUP) 2000 года. 46 Соотношение затрат к затратам, равное 0,55, было использовано для преобразования затрат в затраты на основе рекомендаций Ассоциации исследований и качества в области здравоохранения.Средняя продолжительность пребывания составила 3,7 дня. Предполагалось, что мастоидит требует 7 дней внутривенного введения антибиотиков, а затем 7 дней перорального приема антибиотиков второй линии. 47 Расходы на амбулаторное лечение оценивались как 3,3 дня домашнего внутривенного введения цефтриаксона 35 , чтобы завершить в общей сложности 7 дней (затраты на визиты медсестры на дому оценивались с использованием тарифа Medicaid для Ланкастера, Пенсильвания), затем 7 дней антибиотика второго ряда . Базовые затраты на потерю родительской работы и расходы, не связанные со здравоохранением, как обсуждалось далее, были увеличены в три раза.Предполагалось, что после выписки дети получили 2 амбулаторные консультации.

  • Немедицинские расходы: потеря работы и немедицинские расходы были получены из отчета, основанного на случайной выборке из 300 интервью с родителями детей, которым был поставлен диагноз ОСО в системе Kaiser Permanente в Калифорнии в 1997 г. 48 В этом отчете , средняя семья потеряла 5,6 часов работы и потратила 13 долларов на немедицинские расходы, включая присмотр за детьми, уход за детьми, проезд, парковку и другие расходы из-за эпизода простого ОСО.Стоимость потери работы была рассчитана на основе средней почасовой оплаты труда в США, полученной в ходе национального обследования компенсаций за 2001 г. (16,23 долл. США), 49 , умноженной на 5,6 часов. Предполагалось, что 80% немедицинских расходов приходилось на транспорт, а на консультацию врача и поход в аптеку, при необходимости, требовалось 2 часа рабочего времени. Поход в офис и аптеку для получения и выдачи рецепта требовал 1 часа рабочего времени. В путях клинической неудачи потеря работы и расходы, не связанные со здравоохранением, удвоились, что соизмеримо с удвоением потери полезности.

  • Стоимость амбулаторной консультации: Стоимость первоначальной амбулаторной консультации оценивалась в 34,23 доллара США, что является значением, полученным на основе средней ставки возмещения расходов на 67 367 заявок Medicaid на диагностику ОСО в штате Пенсильвания в 2001 г. 36 Последующее наблюдение Предполагалось, что консультации будут ( ICD-9-CM ) кодом 99212 и будут стоить 0,76 от первоначальной консультации на основе данных Центров услуг Medicare и Medicaid США. 45

Все затраты были скорректированы в долларах США за 2001 год на основе индекса потребительских цен на медицинские услуги в США. 50 Затраты и коммунальные услуги не были обесценены, поскольку временные рамки исследования составляли всего 30 дней.

Оценки модели: Эффективность

Оценки полезности были получены на основе анализа полезности затрат антибиотиков второго ряда, используемых при лечении ОСО. 40 В рамках этого анализа группа педиатров провела опрос по почте, описывающий стандартизированный сценарий двухлетнего ребенка с ОСО.Ответы использовались для получения оценок полезности, определяемых как предпочтение каждого состояния здоровья, оцененного по шкале серьезности от 0 (смерть) до 1 (отличное здоровье). Состояние здоровья оценивали по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале. Были включены следующие состояния здоровья: ОСО, успех лечения, неэффективность лечения и желудочно-кишечные или дерматологические нежелательные явления, вторичные по отношению к антибиотикотерапии. Значения полезности для этих результатов приведены в Таблице 1⇑.

В настоящем анализе у детей наблюдался 1 из 5 возможных исходов: (1) разрешение при наблюдении, (2) клиническая неэффективность при наблюдении, но последующее разрешение после 7–10 дней лечения амоксициллином, (3) разрешение при 5 днях или от 7 до 7 дней. 10 дней амоксициллина, (4) клиническая неудача амоксициллина, но последующее разрешение после 10 дней приема амоксициллина-клавуланата или (5) развитие острого мастоидита.Расчеты платы за коммунальные услуги в днях жизни с поправкой на качество для первых 4 путей приведены в Таблице 2⇓. Предполагалось, что эпизод острого мастоидита оказывает вдвое большее влияние на качество жизни, чем клиническая неудача при обычном лечении амоксициллином.

Таблица 2.

Расчет потерянных дней жизни с поправкой на качество в результате событий Пути принятия решений Модель стратегии лечения острого среднего отита

Анализы чувствительности

В ходе анализа чувствительности оценивалось, как изменились результаты модели при изменении ключевых допущений в диапазонах, ограниченных значениями низкой чувствительности и высокой чувствительности в таблице 1⇑.95-процентные доверительные интервалы использовались, когда сообщались или могли быть рассчитаны на основе представленных данных. Затраты варьировались от 50% до 200% от базовой стоимости. Односторонний анализ чувствительности был выполнен для всех переменных в модели. Дополнительно проводился вероятностный анализ чувствительности, в котором одновременно варьировались значения всех переменных. 37 Каждая переменная была введена как распределение вероятности на основе диапазона, указанного в Таблице 1⇑. Для переменных затрат использовалось нормальное распределение, а для переменных вероятности и полезности — бета-распределение. 37 Новые значения из каждого распределения вероятностей выбирались случайным образом в течение каждой из 100 000 итераций, и были рассчитаны сравнения стратегий с вероятностью 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Базовый анализ

Результаты базового анализа представлены в таблице 3⇓. Прием амоксициллина в течение 7-10 дней привел к наивысшему показателю полезности, а коэффициент дополнительных затрат и полезности (ICUR) составил почти 55 900 долларов США на год жизни с поправкой на качество (QALY) по сравнению с наименее затратным вариантом — отсроченным назначением.Выжидательная тактика и 5-дневный амоксициллин оказались менее эффективными. Плановые стратегии амоксициллина требовали более высоких общих затрат, в первую очередь из-за более высоких затрат на антибиотики и консультации в офисе, по сравнению с двумя наблюдательными стратегиями. Стратегия отсроченного назначения повлекла за собой наименьшие затраты, так как не потребовалась повторная консультация врача в связи с клинической неудачей. Процент детей, получавших лечение антибиотиками, составил 15,5% при выжидательном подходе, 17,9% при подходе с отсроченным назначением и 94.5% при 2 рутинных подходах к антибиотикам.

Таблица 3.

Затраты, полезность и дополнительная экономическая эффективность стратегий лечения острого среднего отита

Односторонний анализ чувствительности

Однофакторный анализ чувствительности был выполнен для всех переменных с использованием диапазонов, указанных в таблице 1⇑. Поскольку ICUR от 7 до 10 дней амоксициллина по сравнению с отсроченным назначением был близок к обычному, приемлемому стандарту США в размере 50 000 долларов США за прирост QALY, изменение значений нескольких переменных стоимости, клинического состояния и полезности повлияло на результаты базового случая.Переменные, оказывающие наибольшее влияние на результаты базового случая, перечислены в Таблице 4⇓. Изменение показателей непосещаемости и погашения рецепта при отсроченном назначении оказало наибольшее влияние на ICUR при 7–10-дневном лечении амоксициллином по сравнению с отсроченным назначением. На жизнеспособность варианта выжидательного наблюдения также повлиял уровень непосещаемости при отсроченном назначении. В частности, при отсроченном назначении доминировало выжидательное наблюдение, когда уровень непосещаемости при отсроченном назначении составлял менее 23%, а показатель ICUR был ниже, чем при применении амоксициллина в течение 7–10 дней, по сравнению с отсроченным назначением, когда показатель непосещаемости при отсроченном назначении составлял от 23% до 28%. (данные не показаны).Когда процент непосещаемости с отсроченным назначением превышал 28%, в выжидательной тактике преобладала комбинация стратегий отсроченного назначения и амоксициллина в течение 7–10 дней.

Таблица 4.

Односторонний анализ чувствительности для анализа экономической эффективности стратегий лечения острого среднего отита: от 7 до 10 дней амоксициллина по сравнению с отсроченным назначением

Вероятностный анализ чувствительности

Результаты вероятностного анализа чувствительности показали, что 7–10-дневное лечение амоксициллином имело 39-процентную вероятность того, что ICUR составит менее 50 000 долларов США на каждый прибавленный QALY, и 61 % вероятность того, что ICUR превысит 50 000 долларов США на каждый прибавленный QALY, по сравнению с отложенный рецепт.При выжидательном ожидании с вероятностью 23 % ICUR составил менее 50 000 долларов США на каждый полученный QALY, с вероятностью 59 % ICUR был выше 50 000 долларов США на каждый полученный QALY и с вероятностью 17 % был хуже по сравнению с отсроченным назначением. Прием амоксициллина в течение пяти дней имел 17-процентную вероятность того, что ICUR составит менее 50 000 долларов США на каждый прирост QALY, и 80-процентную вероятность того, что ICUR превысит 50 000 долларов США на каждый прирост QALY по сравнению с отсроченным назначением.

ОБСУЖДЕНИЕ

Основные выводы

Этот анализ показал, что лечение ОСО представляет собой компромисс между 7-10-дневным курсом амоксициллина, наиболее эффективной стратегией, и отсроченным назначением, наименее затратной стратегией.Дети с ОСО, регулярно получавшие амоксициллин в течение 7–10 дней, получили около 3,5 часов жизни с поправкой на качество при дополнительных затратах в размере 22,90 долларов США по сравнению с детьми, которых лечили с отсроченным назначением, при дополнительных затратах около 56 000 долларов США за каждый прирост QALY. Снижение стоимости отсроченного назначения было достигнуто за счет меньшего количества консультаций в офисе и меньшего использования антибиотиков. При отсроченном назначении 37% детей не были доставлены на консультацию, потому что родители из предыдущего опыта узнали, что лечение ОСО часто не требуется.Кроме того, дети с клинической неудачей стратегии отсроченного назначения могли получить рецепт без повторной консультации. Повышение эффективности 7-10 дней амоксициллина было достигнуто за счет снижения частоты клинической неудачи. Одним из факторов, придающих достоверность анализу, является скорость введения антибиотиков при отсроченном назначении. Общий показатель 17,9% согласуется с 19%-м уровнем клинической неудачи, обнаруженным в мета-анализах в группах плацебо, 10 , предполагая, что модель надлежащим образом учитывала примерно правильную долю детей с сохраняющимися симптомами.

Вместо того, чтобы однозначно утверждать, какая стратегия лучше всего подходит для лечения ОСО, ценность этого исследования может состоять в том, чтобы выделить поддающиеся количественной оценке затраты и выгоды, которые необходимо учитывать при принятии решения о лечении ОСО. Эффективность антибиотиков в снижении симптомов ОСО на несколько часов требует значительных финансовых затрат. Расходование дополнительных 22,90 долларов США на каждый из 13,6 миллионов ежегодных случаев ОСО в Соединенных Штатах 1 , получавших амоксициллин в течение 7–10 дней вместо отсроченного назначения, привело бы к увеличению ежегодных расходов на здравоохранение на 311 миллионов долларов США.Поскольку невозможно количественно оценить другие важные преимущества сокращения использования антибиотиков, результаты этого анализа, безусловно, недооценивают общий экономический эффект, которого может достичь внедрение отсроченного назначения. Например, в анализ не были включены финансовые последствия резистентности к антибиотикам или влияние снижения медикализации других острых, самоизлечивающихся инфекций, таких как инфекции нижних дыхательных путей и боль в горле. 51 , 52

Сравнение с другими исследованиями

Обзор литературы с 1965 г. показывает, что было проведено 14 экономических оценок лечения среднего отита. 2 , 38 40 , 53 53 60 9011. 38 , 39 , 53 , 54 Шесть исследований фактически не проводили анализ экономической эффективности, но собирали прямые и косвенные затраты или национальные оценки АОМ. 2 , 48 , 55 58 Таким образом, в Соединенных Штатах было проведено только 4 оценки экономической эффективности АОМ. 40 , 59 61 Эти 4 исследования сильно различались по подходу. В целом ни одно из них не проводилось на основании рекомендаций группы Службы общественного здравоохранения США по анализу эффективности затрат. 62 Что еще более важно, ни в одном из них не были включены такие варианты лечения, как выжидательная тактика или отсроченное назначение.

Ограничения

Анализ имеет несколько ограничений, заслуживающих обсуждения. Допущение, оказывающее наибольшее влияние на результаты, — это уровень непосещаемости в рамках стратегии отсроченного назначения. Исходный уровень 37% был выбран из единственного испытания, в котором оценивалась отсроченная выписка с использованием подхода, при котором пациент возвращался, чтобы забрать рецепт, а не распространял его во время консультации. 21 Этот показатель был получен на основе опроса после исследования, в ходе которого только 63% родителей в группе отсроченного лечения по назначению врача заявили, что они с большой вероятностью обратятся к врачу в будущем по поводу эпизода ОСО.А другие исследования, хотя и не задавались прямым вопросом о вероятности обращения за консультацией в будущем, продемонстрировали очень высокий уровень удовлетворенности родителей аналогичным подходом, предполагая, что уровень непосещаемости может превышать 37%, поскольку родители привыкают к безопасному ожиданию в течение нескольких дней. дней, чтобы увидеть, улучшатся ли симптомы. 22

Другой областью, вызывающей озабоченность, является присвоение значений полезности маленьким детям, поскольку их нельзя напрямую опросить относительно их предпочтений в отношении различных состояний здоровья с помощью стандартной оценки азартных игр.Значения полезности, используемые в этом анализе, были получены из почтового опроса группы экспертов. 40 Хотя фактические значения не могут быть проверены, баллы полезности позволяют сравнивать эффективность разных подходов к лечению. Всем детям в обсервационном и рутинном подходах с амоксициллином со спонтанным разрешением или клинической неудачей были присвоены одинаковые баллы полезности с учетом побочных эффектов антибиотиков при назначении антибиотиков.

Как упоминалось ранее, затраты и выгоды от увеличения использования антибиотиков не поддаются количественной оценке; тем не менее, эффект реальный.Например, в Исландии, когда была начата национальная кампания по сокращению лечения антибиотиками среднего отита, частота носительства резистентных к пенициллину пневмококков снизилась в течение 3 лет. 18 Кроме того, было продемонстрировано, что среди детей с ОСО изоляты Streptococcus pneumoniae , полученные через 10 дней после поступления, с меньшей вероятностью будут резистентными у детей, находящихся под наблюдением, чем у детей, получающих рутинное лечение антибиотиками. 23 Более широкое использование отложенного назначения за счет сокращения использования антибиотиков, вероятно, повлияет на устойчивость к антибиотикам из-за большого числа детей с ОСО.

На основании предположений, сделанных в этом анализе, дети с ОСО получат наибольшую пользу, хотя и при значительных затратах, при плановой терапии амоксициллином в течение 7–10 дней. Отсроченное назначение, наименее затратный вариант, не только сократит значительные расходы отрасли здравоохранения, но также будет способствовать демедикализации распространенной, преимущественно самоизлечивающейся острой инфекции верхних дыхательных путей и снижению устойчивости к антибиотикам. Наконец, результаты этого анализа подтверждают недавнее руководство Американской академии педиатрии и Американской академии семейных врачей, которое включает возможность наблюдения за детьми с низким риском ОСО. 25

Сноски

  • Конфликты интересов: не сообщалось

  • Финансовая поддержка: Больница общего профиля Ланкастера и проект по созданию гранта Американской академии семейной медицины оказали поддержку в завершении этого исследования.

  • Получено для публикации 30 января 2006 г.
  • Пересмотр получен 3 мая 2006 г.
  • Принято к публикации 22 мая 2006 г.
  • © 2007 Annals of Family Medicine, Inc.
  • Takata G, Chan L, Ernst R, Shekelle P, Marcy S. Лечение острого среднего отита. Отчет о доказательствах/Оценка технологии № 15. Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США; Публикация AHRQ №01-E010.

  • Маккейг Л.Ф., Хьюз Дж.М. Тенденции в назначении противомикробных препаратов врачами в США. ДЖАМА. 1995;273(3):214–219.

  • Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK и др. Средний отит у 2253 детей в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия. 1997;99(3):318–333.

  • Фрум Дж., Калпеппер Л., Джейкобс М. и др.Противомикробные препараты при остром среднем отите? Обзор Международной сети первичной медико-санитарной помощи. БМЖ. 1997;315(7100):98–102.

  • Калпеппер Л., Фрум Дж. Рутинное антимикробное лечение острого среднего отита: необходимо ли? ДЖАМА. 1997;278(20):1643–1645.

  • МакКонахи младший, Смит С.Р. Противоречие в лечении среднего отита: должны ли мы следовать рекомендациям CDC? Ам семейный врач.2000;61(2):317–318.

  • Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Показаны ли антибиотики в качестве начального лечения детей с острым средним отитом? Метаанализ. БМЖ. 1997;314(7093):1526–1529.

  • Glasziou PP, Hayem M, Del Mar CB. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000219.

  • Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al.Доказательная оценка лечения острого среднего отита: I. Роль антибиотиков в лечении неосложненного острого среднего отита. Педиатрия. 2001;108(2): 239–247.

  • Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Педиатр. 1994;124(3):355–367.

  • Чан Л.С., Таката Г.С., Шекелле П. и др.Доказательная оценка лечения острого среднего отита: II. Пробелы в исследованиях и приоритеты для будущих исследований. Педиатрия. 2001;108(2):248–254.

  • van Buchem FL, Peeters MF, van ‘t Hof MA. Острый средний отит: новая тактика лечения. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6474):1033–1037.

  • Dowell SF, Schwartz B. Резистентные пневмококки: защита пациентов посредством разумного использования антибиотиков.Ам семейный врач. 1997; 55(5): 1647–1654, 1657–1658.

  • Block SL, Harrison CJ, Hedrick JA, et al. Устойчивый к пенициллину Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, закономерности восприимчивости и антимикробная терапия. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(9):751–759.

  • Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF, et al. Распространение мультирезистентного Streptococcus pneumoniae в детском саду в Огайо.J заразить дис. 1992;166(6):1346–1353.

  • Арасон В.А., Кристинссон К.Г., Сигурдссон Дж.А. и др. Повышают ли противомикробные препараты частоту носительства пенициллинрезистентных пневмококков у детей? Поперечное исследование распространенности. БМЖ. 1996; 313(7054): 387–391.

  • Stephenson J. Исследователи из Исландии показывают, как снизить уровень устойчивых к антибиотикам бактерий. ДЖАМА. 1996; 275(3):175.

  • Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al. Увеличение распространенности Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью в Соединенных Штатах. N Engl J Med. 2000;343(26):1917–1924.

  • Шварц Б., Белл Д.М., Хьюз Дж.М. Предупреждение возникновения устойчивости к противомикробным препаратам. Призыв к действию со стороны клиницистов, должностных лиц общественного здравоохранения и пациентов. ДЖАМА. 1997;278(11):944–945.

  • Литтл П., Гулд К., Уильямсон И. и др. Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения при остром среднем отите у детей. БМЖ. 2001;322(7282):336–342.

  • Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Лечение среднего отита с наблюдением и назначением подстраховочного антибиотика. Педиатрия. 2003; 112 (3 часть 1): 527–531.

  • McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C, et al.Нетяжелый острый средний отит: клиническое исследование, сравнивающее результаты выжидательной тактики с немедленным лечением антибиотиками. Педиатрия. 2005; 115(6): 1455–1465.

  • Marchetti F, Ronfani L, Nibali SC, Tamburlini G. Отсроченное назначение может снизить использование антибиотиков при остром среднем отите: проспективное обсервационное исследование в первичной медико-санитарной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(7):679–684.

  • Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита.Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2004;113(5):1451–1465.

  • Аппельман С., Боссен П., Дунк Дж. и др. Стандарт Nederlands Huisarts en Genootschap для острого среднего отита. Хуизартс Мокрый. 1990; 33: 242–245.

  • Фрум Дж., Калпеппер Л., Грин Л.А. и др. Межнациональное исследование острого среднего отита: факторы риска, тяжесть и лечение при первом посещении. Отчет Международной сети первичной медико-санитарной помощи (IPCN) и Сети амбулаторной дозорной практики (ASPN).J Am Board Fam Pract. 2001;14(6):406–417.

  • Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE и др. Амоксициллин или миринготомия или и то, и другое при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования. Педиатрия. 1991;87(4):466–474.

  • Козырский А.Л., Хильдес-Рипштейн Г.Е., Лонгстафф С.Е. и др. Лечение острого среднего отита укороченным курсом антибиотиков: метаанализ. ДЖАМА.1998;279(21):1736–1742.

  • Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J. Острое красное ухо у детей: контролируемое исследование лечения без антибиотиков в общей практике. БМЖ. 1991;303(6802):558–562.

  • Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Verheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование амоксициллина по сравнению с плацебо при лечении острого среднего отита у детей в возрасте до 2 лет на основе первичной медико-санитарной помощи.БМЖ. 2000;320(7231):350–354.

  • Рубен Р. Последствия антибиотикотерапии. В: Розенфельд Р., Блюстоун С, ред. Доказательный средний отит. Гамильтон, Онтарио: BC Decker Inc; 1999: 303–314.

  • Ван Зуйлен Д.А., Шильдер А.Г., Ван Бален Ф.А., Хоес А.В. Национальные различия в заболеваемости острым мастоидитом: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите? Педиатр Infect Dis J.2001;20(2):140–144.

  • Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, et al. Физический рост: процентили Национального центра статистики здравоохранения. Am J Clin Nutr. 1979;32(3): 607–629.

  • Штат МЭ, изд. Темы наркотиков: Красная книга 2001 года. Ораделл, Нью-Джерси: Медицинская экономическая компания; 2002.

  • Бриггс А.Х.Работа с неопределенностью в моделях экономической эффективности. Фармакоэкономика. 2000;17(5):479–500.

  • Callahan CW Jr. Экономическая эффективность антибиотикотерапии среднего отита в военной педиатрической клинике. Pediatr Infect Dis J. 1988;7(9): 622–625.

  • Амадасун Дж. Экономически эффективное лечение гнойного среднего отита в условиях Нигерии. W Африканский J Med. 1997 год; 16:185–187.

  • О П.И., Маеров П., Причард Д. и др. Анализ эффективности затрат на антибиотики второй линии при лечении острого среднего отита у детей. Клин Тер. 1996;18(1):160–182.

  • Лунц М., Бродский А., Нусем С. и др. Острый мастоидит — эра антибиотиков: многоцентровое исследование. Int J Pediatr Оториноларингол. 2001;57(1):1–9.

  • Harley EH, Sdralis T, Berkowitz RG.Острый мастоидит у детей: 12-летнее ретроспективное исследование. Отоларингол Head Neck Surg. 1997 год; 116(1):26–30.

  • Гликлич Р.Е., Иви Р.Д., Яннуцци Р.А., Камачо А.Е. Современный анализ острого мастоидита. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(2):135–139.

  • Hoppe JE, Koster S, Bootz F, Niethammer D. Острый мастоидит — снова актуален. Инфекция. 1994;22(3):178–182.

  • Маркс Дж., Хокбергер Р., Уоллс Р., ред. Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика. 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Science; 2002.

  • Capra AM, Lieu TA, Black SB и др. Затраты на средний отит в группе управляемого ухода. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):354–355.

  • Литтл П., Гулд К., Уильямсон И. и др. Повторное посещение и осложнения в рандомизированном исследовании стратегий назначения при боли в горле: лечебный эффект назначения антибиотиков. БМЖ. 1997;315(7104):350–352.

  • Литтл П., Рамсби К., Келли Дж. и др. Информационная брошюра и стратегии назначения антибиотиков при острой инфекции нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2005;293(24):3029–3035.

  • Бизонни Р.С., Лоулер Ф.Х., Пирс Л. Рецидивирующий средний отит: анализ затрат и полезности имитации лечения с использованием тимпаностомических трубок по сравнению с профилактикой антибиотиками. Fam Pract Res J. 1991;11(4):371–378.

  • Альсарраф Р., Юнг С.Дж., Перкинс Дж. и др. Измерение косвенных и прямых затрат на острый средний отит. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125(1):12–18.

  • Berman S, Roark R, Luckey D. Теоретическая экономическая эффективность вариантов лечения детей с персистирующим выпотом среднего уха. Педиатрия. 1994;93(3):353–363.

  • Гейтс, Джорджия. Соображения экономической эффективности лечения среднего отита. Отоларингол Head Neck Surg. 1996;114(4):525–530.

  • Kaplan B, Wandstrat TL, Cunningham JR.Общие затраты на лечение среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1997;16(2 Suppl):S9–11.

  • Табурет SE, Field MJ. Последствия отита. Pediatr Infect Dis J. 1989;8(1 Suppl):S11–14.

  • Брантэвер Б., Грейнер Д.Л., Эйхельбергер Б. Определение экономически эффективного лечения острого среднего отита на основе записей HMO. Am J Health Syst Pharm. 1997;54(23):2736–2740.

  • Landholt TF, Kotschwar TR.Фармакоэкономическое сравнение амоксициллина/клавуланата и цефподоксима проксетила при лечении острого среднего отита. Клин Тер. 1994;16(2):327–333; обсуждение 271–322.

  • Вайс Дж.К., Мелман СТ. Экономическая эффективность при выборе антибиотиков для начального лечения среднего отита у детей: подход к анализу решений. Pediatr Infect Dis J. 1988;7(1):23–26.

  • Голд М., Сигел Г., Рассел Л., Вайнштейн М., ред. Экономическая эффективность в здравоохранении и медицине. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета; 1996.

  • Рекомендации по лечению острого среднего отита: используют ли их врачи?

    01 августа 2006 г.

    6 минут чтения

    Врачи должны учитывать закономерности чувствительности к антибиотикам в отношении Возбудители АОМ.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

    Назад к Хелио

    Прошло семь и два года с момента публикации двух ключевых рекомендаций по лечению острого среднего отита, терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae и руководства Американской академии педиатрии по диагностике и лечению острого среднего отита соответственно.

    В данном руководстве представлены рекомендации по диагностике и лечению антибиотиков, их выбору и дозировке у детей с диагнозом острый средний отит (ОСО).

    Edward A. Bell

    Эти документы, содержащие 16 антибиотиков для лечения острого среднего отита, содержат ценную информацию об этих антибиотиках и рекомендации по тем препаратам, которые с большей вероятностью будут эффективны при лечении острого среднего отита. Приняли ли врачи, выписывающие рецепты, эти рекомендации и изменили ли они свои схемы назначения лекарств?

    В мае этого года Вернаккио и его коллеги опубликовали результаты исследования знаний врачей и применения рекомендаций AAP и Американской академии семейных врачей по диагностике и лечению острого среднего отита, которые были опубликованы в мае 2004 года.С октября по декабрь 2004 года Вернаккио разослал опросы по почте врачам-членам исследовательской сети Slone Center, национальной исследовательской сети педиатрических исследований.

    Было возвращено двести семьдесят шесть заполненных анкет. Из опрошенных врачей 79% и 19% занимались педиатрией и семейной медициной соответственно. Девяносто процентов респондентов были знакомы с руководством.

    Из диагностических методов, рекомендованных руководством, пневматическая отоскопия, тимпанометрия или акустическая рефлектометрия, 60.8 %, 92,6 % и 93,4 % врачей, соответственно, сообщили об использовании этих диагностических методов никогда или менее чем у 50 % пациентов.

    Двадцать шесть процентов врачей сообщили, что никогда не использовали пневматическую отоскопию, а 12% сообщили, что никогда не использовали ни один из этих трех диагностических методов для диагностики ОСО.

    Антибиотикотерапия

    Исследование также включало шесть клинических сценариев выбора антибиотикотерапии ОСО, для которых в руководстве предлагаются рекомендации: ОСО без лихорадки и легкой оталгии; ОСО с температурой 39.8 С и умеренная оталгия; ОСО у ребенка с реакцией гиперчувствительности не I типа на амоксициллин; ОСО у ребенка с реакцией гиперчувствительности I типа на амоксициллин; ОСО неэффективно лечили амоксициллином в дозе от 80 мг/кг до 90 мг/кг в день; и неэффективное лечение ОСО амоксициллином-клавуланатом в дозе от 80 мг/кг до 90 мг/кг в день.

    Врачей спросили, какой антибиотик они бы выбрали год назад и в настоящее время (т. е. через несколько месяцев после публикации рекомендаций). За этот период согласие с рекомендациями руководства по антибиотикам увеличилось для всех вышеперечисленных сценариев, за исключением случая 4, ОСО у ребенка с реакцией гиперчувствительности I типа на амоксициллин.Большинство опрошенных врачей считали вариант наблюдения без немедленной антибактериальной терапии разумным, а 45% врачей предпочли использование «подстраховочного» назначения антибиотиков в качестве стратегии последующего наблюдения для варианта наблюдения. Однако врачи использовали наблюдение без немедленной антибиотикотерапии только в среднем в 10% диагностированных случаев.

    Различия в выборе

    Vernacchio обнаружил наибольшие различия между ответами опрошенных врачей и рекомендациями руководства по выбору лечения антибиотиками.

    Из этого обзора можно сделать несколько выводов, касающихся выбора врачом антибиотиков в сравнении с рекомендациями руководства.

    Опрошенные врачи чаще выбирали антибиотики, которые с меньшей вероятностью обладают антибактериальной активностью в отношении вероятных бактериальных возбудителей ОСО.

    Один из таких вариантов, азитромицин (Zithromax, Pfizer), выбирался чаще, чем рекомендованные рекомендации, в нескольких клинических сценариях. Врачи обычно выбирали азитромицин в случае 3, у ребенка с реакцией гиперчувствительности не I типа на амоксициллин.

    Некоторые врачи также выбирали азитромицин в случаях 5 и 6, когда рекомендации включали высокие дозы амоксициллина-клавуланата или цефтриаксона. В тех случаях, когда возбудители, скорее всего, включают бактерии, продуцирующие β-лактамазу, врачи нередко выбирают антибиотики, которые не так устойчивы к ферментам β-лактамазы, как другие антибиотики (амоксициллин-клавуланат или цефтриаксон).

    Хотя при выборе антибиотика для конкретного пациента можно учитывать несколько факторов, важной характеристикой, которой, возможно, не уделяется должного внимания, как показано в этом обзоре, является антибактериальная активность в отношении основных бактериальных патогенов AOM.

    Недавние исследования по надзору за бактериями, оценивающие активность антибиотиков в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae нетипируемых и Moraxella catarrhalis , демонстрируют, что антибиотики с наилучшей активностью в отношении этих патогенов включают амоксициллин (патогены, не продуцирующие -лактамазу), амоксициллин- клавуланата и цефтриаксона.

    Амоксициллин и цефтриаксон обеспечивают превосходную активность в отношении большинства изолятов S. pneumoniae , а высокие дозы амоксициллина обеспечивают активность в отношении большинства нечувствительных к пенициллину (промежуточная нечувствительность) S.pneumoniae и некоторые устойчивые к пенициллину изоляты S. pneumoniae .

    Активность азитромицина и пероральных цефалоспоринов, рекомендованных в руководстве, в отношении S. pneumoniae меньше, чем амоксициллина и цефтриаксона. Амоксициллин-клавуланат и цефтриаксон обеспечивают превосходную активность в отношении H. influenzae и M. catarrhalis , включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазу, хотя пероральные цефалоспорины, рекомендованные руководством, также обладают хорошей активностью в отношении этих двух патогенов.Напротив, активность азитромицина в отношении H. influenzae низкая. Некоторые другие пероральные цефалоспорины (например, цефпрозил), используемые некоторыми опрошенными врачами, не обладают хорошей активностью в отношении H. influenzae . Эта информация может стать еще более применимой в последние годы после одобрения в 2000 г. конъюгированной семивалентной пневмококковой вакцины (PCV7, Prevnar).

    Два недавно опубликованных исследования оценивали микробиологию ОСО после рутинного введения ЦВС7.Кейси использовал тимпаноцентез для оценки возбудителей у 551 ребенка с персистирующим ОСО или неэффективностью лечения в течение трех периодов времени: 1995–1997, 1998–2000 и 2001–2003 гг.

    Микробиология AOM

    Результаты этого исследования показали значительное снижение S. pneumoniae и значительное увеличение H. influenzae в качестве возбудителей. Также было выявлено значительное увеличение доли H.influenzae , продуцирующих β-лактамазные ферменты.

    В период 2001-2003 гг. H. influenzae были преобладающими возбудителями (57%) по сравнению с S. pneumoniae (31%).

    Блок получил аналогичные результаты при исследовании детей с тяжелым или рефрактерным ОСО, сравнивая периоды 1992-1998 и 2000-2003 гг. — до и после применения ПКВ7.

    В этом исследовании доля S. pneumoniae снизилась с 48% до 31%, а доля H. influenzae увеличилась с 41% до 56%.

    В двойном исследовании высоких доз амоксициллина у детей с ОСО, проведенном Piglansky, преобладающими патогенами, выделенными у детей, которым не удавалось получить высокие дозы амоксициллина, были микроорганизмы, продуцирующие -лактамазы.В двойном исследовании Дагана высоких доз амоксициллина-клавуланата патогены были уничтожены у 96% детей, поддающихся оценке. Эти исследования показывают, что использование антибиотиков с хорошей активностью в отношении патогенов, продуцирующих бета-лактамазы, может приобретать все большую актуальность.

    Данные исследований, описанных выше, позволяют предположить, что врачам следует рассмотреть возможность более широкого использования амоксициллина-клавуланата и цефтриаксона, поскольку эти антибиотики обеспечивают превосходную активность в отношении основных ушных патогенов, включая штаммы, продуцирующие -лактамазу.

    Кроме того, более высокие показатели излечения ОСО, вероятно, будут достигнуты при меньшем использовании азитромицина, так как этот антибиотик, хотя и удобный, не обладает такой хорошей антибактериальной активностью в отношении S. pneumoniae , как амоксициллин. Его активность в отношении продуцирующих β-лактамазу штаммов H. influenzae и M. catarrhalis низкая.

    В своем превосходном обзоре использования цефалоспоринов у детей с аллергией на пенициллин или амоксициллин (реакция типа I) Пичичеро утверждает, что цефдинир, цефуроксим и цефподоксим можно безопасно назначать, поскольку эти антибиотики имеют другие химические боковые цепи, чем пенициллин или амоксициллин.

    ААП и Американская академия семейных врачей рекомендуют, чтобы у пациентов с аллергией на амоксициллин можно было использовать цефдинир, цефподоксим или цефуроксим.

    Риск серьезной аллергической реакции у таких детей не выше, чем у детей без аллергии.

    Хотя обзор, описанный выше, представляет лишь часть практикующих врачей, назначающих антибиотики детям с ОСО, и, таким образом, может быть неприменим к другим врачам, назначающим антибиотики, он дает потенциально полезную информацию о стратегиях лечения некоторых врачей.

    Заключение

    Возможно, самым важным следствием является диагностика ОСО.

    Многие опубликованные исследования и метаанализы ОСО подверглись критике за плохую методологию диагностических критериев ОСО для включения пациентов в исследование, заявив, что они не соответствуют требованиям.

    Руководство AAP по диагностике и лечению острого среднего отита рекомендует пневматическую отоскопию, тимпанометрию или акустическую рефлектометрию для помощи в диагностике острого среднего отита (по сравнению с только визуализацией), при этом допуская некоторую неопределенность в постановке точного диагноза.

    К сожалению, более 60 % опрошенных врачей либо никогда не применяли пневматическую отоскопию, либо менее чем у 50 % детей, или что 12 % сообщили, что никогда не применяли какие-либо из этих диагностических мер в опросе, описанном выше.

    Диагноз ОСО у ребенка, у которого, вероятно, средний отит с выпотом, способствует ненужному использованию антибиотиков.

    Выбор антибиотиков отличался среди опрошенных врачей и антибиотиков, рекомендованных руководством AAP.Обоснование выбора антибиотиков опрошенными врачами в этом исследовании не приводилось, хотя одним из факторов могло быть давление со стороны лиц, осуществляющих уход, в пользу предпочтения антибиотиков.

    Хотя вопросы назначения антибиотиков важны (например, простые режимы дозирования), для врачей жизненно важно учитывать существующие модели чувствительности к антибиотикам по отношению к возбудителям ОСО, особенно в свете меняющихся микробиологических характеристик ОСО.

    Недавний обширный обзор (Pichichero) об использовании пенициллина или амоксициллина и цефалоспориновых антибиотиков у детей с аллергией на антибиотики в анамнезе помогает уточнить, когда цефалоспорины можно использовать у таких детей.

    Обозначение ребенка как «аллергик на пенициллин» или «аллергик на амоксициллин» значительно ограничивает выбор антибиотиков для ОСО, снижая использование менее эффективных препаратов, когда вполне вероятно, что определенные цефалоспорины или даже амоксициллин можно продолжать безопасно использовать.

    Поскольку руководство AAP находится в печати уже более двух лет, приветствуются дополнительные исследования, изучающие привычки врачей, назначающих препараты, включая обоснование выбора антибиотиков.

    Для получения дополнительной информации:
    • Vernacchio L.Знания и практика, относящиеся к Руководству по клинической практике острого среднего отита 2004 г.: Опрос практикующих врачей. Pediatr Infect Dis J . 2006; 25:385-389.
    • Американская академия педиатрии. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004; 113:1451-1465.
    • Джейкобс МР. Александровский проект 1998-2000: Восприимчивость патогенов, выделенных из внебольничной инфекции дыхательных путей, к обычно используемым противомикробным агентам. J Antimocrob Chemother . 2003;52:229-246.
    • Кейси младший. Изменения частоты и возбудителей острого среднего отита в 1995-2003 гг. Pediatr Infect Dis J . 2004; 23:824-828.
    • Блок СЛ. Массовая вакцинация семивалентным пневмококковым конъюгатом значительно изменяет микробиологию острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 2004; 23:829-833.
    • Пигланский Л. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина при лечении острого среднего отита у детей. Pediatr Infect Dis J . 2003; 22:405-412.
    • Даган Р. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина/клавуланата у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J . 2001; 20:829-837.
    • Вальд ER. Острый средний отит: больше проблем с доказательствами. Pediatr Infect Dis J . 2003; 22:103-104.
    • Пичичеро МЭ. Обзор доказательств, подтверждающих рекомендацию Американской академии педиатрии по назначению цефалоспориновых антибиотиков пациентам с аллергией на пенициллин. Педиатрия . 2005; 115:1048-1057.

    ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

    Получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на

    Пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать электронные письма, когда новые статьи публикуются на .

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.