Антидепрессанты или транквилизаторы что лучше: Антидепрессанты или транквилизаторы: что лучше и в чем разница

Содержание

Тревожные знаки: когда нужно принимать антидепрессанты

«Была проведена психокоррекционная беседа, а когда женщина получила результаты о доброкачественности образования и благоприятный прогноз, ее психическое состояние довольно быстро улучшилось и назначение антидепрессанта не потребовалось», — рассказала врач.

Побочные эффекты антидепрессантов, по словам Ирины Хвостовой, проявляются редко. Однако стоит знать, что среди них — неусидчивость, усиление тревоги или, наоборот, излишнее спокойствие, нарушение сна, тошнота; а в некоторых случаях — увеличение веса и сексуальная дисфункция. Мнение же о том, что антидепрессанты снижают работоспособность, — миф, рассказала она.

«Апатия и снижение активности — симптомы депрессии; человек, принимающий антидепрессант, в какой-то момент может прийти к ошибочному умозаключению о том, что снижение его работоспособности является следствием приема антидепрессанта», — считает врач.

Иногда, чтобы вернуться к нормальной жизни, пациенту нужно лишь найти и искоренить «источник бед» — то, что провоцирует негативные мысли и плохое настроение.

«Молодая женщина обратилась с жалобами на сниженное настроение в течение нескольких месяцев, тревогу, неопределенность в отношении будущего, отсутствие удовольствия от любимой работы. Из беседы со специалистом стало известно о хронической психотравмирующей ситуации в семье — безосновательная ревность партнера, постоянные конфликты», — поделилась Любовь Карницкая.

С мужчиной пациентке пришлось расстаться. А после курса психотерапии ее состояние улучшилось и без назначения антидепрессантов.

Кому нужно принимать антидепрессанты и можно ли начать прием самому?

Начинать прием самостоятельно Хвостова категорически не рекомендует.

«Это не тот случай, когда поводом к приему лекарства может служить положительный отзыв соседки или знакомого из соцсетей. Чтобы правильно подобрать антидепрессант, необходимы профессиональные знания и опыт», — поделилась она.

К тому же, мгновенно эти таблетки не работают: их эффект заметен лишь на третьей или четвертой неделе рутинного приема в правильной дозировке, которую также может подобрать только врач.

Спасаться антидепрессантами советуют в нескольких случаях. Когда психотерапия не помогает, а симптомы депрессии (например, нарушение аппетита и сна) настолько выражены, что попросту не позволяют человеку вести нормальную жизнедеятельность.

«Также их назначают, если человек уже боролся с такой проблемой при помощи антидепрессантов и в случаях, когда велик риск совершения суицида», — пояснила Хвостова.

Мясников объяснил, как антидепрессанты помогают от проблем с желудком

В рубрику «Легче легкого» программы «Доктор Мясников» обратилась Ирина из Ставропольского края. Женщина пожаловалась, что второй месяц страдает от проблем с желудком и не может найти причину расстройства. «То запоры, то понос, то вздутия. Бывают сильные спазмы в области желудка. Делала гастроскопию, сдавала анализы на хеликобактериоз – все в норме», – поделилась зрительница в эфире канала «Россия 1». Ирина добавила, что ферменты для поджелудочной и препараты для нормализации стула ей не помогают, и спросила у Мясникова: как лечиться?

Специалист отметил, что встречал немало людей с похожей симптоматикой. Однако проблема, предположил доктор, не в диспепсии. «Я уверен, что ваш диагноз – синдром раздраженного кишечника», – объяснил врач.

Мясников посоветовал Ирине пройти дополнительные обследования и изменить лечение. При синдроме раздраженного кишечника прописывают не ферменты или таблетки для нормализации стула, а антидепрессанты.

«Надо начать лечение с антидепрессантов первого поколения, таких как амитриптилин. Нужны препараты, направленные не на процесс пищеварения, а на нормализацию импульсов от вашего кишечника», – пояснил врач.

При синдроме раздраженного кишечника, добавил Мясников, орган нормальное газообразование начинает принимать за излишнее или же сигнализирует о сильном болевом импульсе при обычном спазме. «Это надо налаживать. Грубо говоря, лечим не кишечник, не желудок, не диспепсию, а периферическую нервную систему и нервные рецепторы, которые считывают информацию со здорового желудка и кишечника», – рассказал врач.

Ранее Мясников высказался об опасности больных зубов и последствиях любви к еде быстрого приготовления.

Еще больше интересных новостей – в нашем Instagram (запрещена в РФ) и Telegram-канале @smotrim_ru.

Врач рекомендовал принимающим антидепрессанты отказаться от вина и шоколада — Агентство городских новостей «Москва»

Врач рекомендовал принимающим антидепрессанты отказаться от вина и шоколада

25.07.2020 09:30

Теги: Продукты , депрессия , Лекарственные препараты

Человеку, принимающему антидепрессанты, лучше временно отказаться от какао, шоколада, красного вина и ряда других продуктов, которые могут негативно сказаться на работе нервной системы. Об этом Агентству городских новостей «Москва» сообщил врач-терапевт клиники ревматологии, внутренних и профессиональных болезней имени Тареева клинической больницы №3 Сеченовского университета Владимир Бекетов.

По его словам, рекомендация также распространяется на ингибиторы АПФ и седативные препараты.

«Шоколад имеет ряд особенностей — обилие калия и жира в составе, которые возбуждают нервную систему. Поэтому важно избегать потребление шоколада и какао с рядом препаратов: ингибиторы АПФ, антидепрессанты — ингибиторы МАО, седативные препараты. При приеме вышеуказанных медикаментов следует отказаться на время и от авокадо, бананов, красного вина, сыра, сои и копченых изделий. Эти продукты содержат тирамин, который в неактивной форме накапливается в организме и может приводить к повышению артериального давления, резкой головной боли», — сказал Бекетов.

Он подчеркнул, что в целом шоколад, как правило, не является продуктом, способным усиливать действие таблеток.

«Шоколад не является каким-то уникальным продуктом, способным усилить действие таблеток. В малых дозах — до 20- 40 г в сутки — для широкой популяции людей горький шоколад полезен, однако при обилии потребления этого продукта он может способствовать развитию подагры, повышению мочевой кислоты, негативно влиять на углеводный обмен и перегружать пищеварительный тракт. Хотя противоастматические препараты на основе теофиллина при одновременном приеме с углеводами и бобовыми (шоколад) действительно интенсивнее всасываются и усиливают свое действие», — отметил Бекетов.

Рубрика: Общество

Ссылка на материал: https://www.mskagency.ru/materials/3025779

Почему опасно принимать антидепрессанты без рецепта

Что такое депрессия

Если вы чувствуете себя печальным или угнетённым, это не обязательно депрессия. Депрессия — это тяжёлое расстройство эмоциональной сферы, возникающее преимущественно из-за внутренних причин, а не внешних факторов.

Этот серьёзный диагноз ставится по наличию следующих критериев:

  • ухудшение настроения;
  • снижение удовольствия от тех занятий, которые раньше нравились;
  • повышенная утомляемость (усталость накатывает уже после недолгой прогулки или выполнения несложных дел).

Причём все эти симптомы должны наблюдаться большую часть дня и длиться не меньше двух недель. Они не исчезнут, если вдруг случилось какое-то радостное событие, например, человека повысили в должности или ему подарили давно желаемую вещь.

Должно быть и несколько дополнительных признаков из перечисленных:

  • невозможность сосредоточиться на выполняемой работе;
  • неуверенность в себе;
  • ощущение, что человек сам виноват в своей болезни;
  • человек перестаёт видеть в будущем «просвет»;
  • затруднение засыпания, бессонница, тяжёлое пробуждение;
  • ухудшение аппетита;
  • желание нанести вред своему телу.

Оценивать эти симптомы и ставить диагноз может только врач — психотерапевт или психиатр. Это объясняется тремя причинами.

Во-первых, есть различные расстройства, которые очень похожи на депрессию, но ею не являются. Это, например, биполярное расстройство, шизофрения, деменция. Лечатся они, соответственно, по-другому.

Во-вторых, иногда депрессию вызывают заболевания внутренних органов, например сердца или эндокринной системы. При этом мозг будет получать меньше кислорода, и ему придётся «отключить» или ослабить не самые важные функции. В частности, настроение. Такая депрессия называется соматогенной, и она не пройдёт, пока не будет начато лечение основного заболевания.

Наконец, существуют атипичные формы депрессии. Они проявляются другими симптомами, например повышением аппетита, сильной сонливостью. Это требует особого подхода в лечении.

Как работают антидепрессанты

За эмоции в нашем организме отвечают особые химические вещества, которые называют нейромедиаторами. Это:

  • норадреналин — гормон, выделение которого формирует чувство тревоги, также он отвечает за бодрствование и адаптацию в окружающем мире;
  • серотонин — гормон, формирующий ощущение счастья или удовольствия, контролирующий также тревогу, агрессивность, засыпание, половое поведение;
  • дофамин — гормон, вызывающий ощущение бурной радости в ответ на вознаграждение или поощрение;
  • окситоцин — гормон, который формирует ощущения доверия, спокойствия, снижает тревожность и страхи;
  • мелатонин — гормон, регулирующий суточный ритм человека;
  • гамма-аминомасляная кислота — нейромедиатор с седативным эффектом;
  • пролактин — гормон, который отвечает за выработку грудного молока и возможность получить оргазм у мужчин и женщин;
  • другие нейромедиаторы.

Многие из них являются гормонами и оказывают влияние не только на настроение, но и на работу всего организма: функционирование половых желёз, изменение артериального давления, активацию или замедление работы сердца. Другие, например гамма-аминомасляная кислота и фенилэтиламин, имеют негормональную природу и управляют только эмоциями.

Большинство препаратов, которые относятся к группе антидепрессантов, работают только с первыми тремя перечисленными молекулами: норадреналином, серотонином и дофамином. Действуют медикаменты там, где встречаются отростки двух нервных клеток (это называется нервным синапсом). Один отросток выделяет нейромедиатор, тот поступает в пространство между клетками и там воздействует на отросток другой нервной клетки.

Отростки нервных клеток взаимодействуют с разными веществами. Но в одну единицу времени могут работать или те медиаторы, которые вызывают ощущение радости, или те, которые приводят к угнетённому настроению. Два сразу включаться не могут.

Чтобы оказать свой эффект, как правило, антидепрессанты идут одним из трёх основных путей:

  1. Блокируют фермент моноаминооксидазу (МАО), разрушающий нейромедиаторы. В результате серотонин, норадреналин и дофамин воздействуют на нейроны больше времени, чем это происходило раньше. Препараты, воздействующие на МАО, могут угнетать её необратимо или обратимо.
  2. Не дают нейронам, которые уже выделили норадреналин, дофамин или серотонин, захватить эти молекулы обратно (препараты называются ингибиторами, или блокаторами обратного захвата). В результате нервные клетки, которые должны получить нейромедиаторы, дольше взаимодействуют с этими гормонами радости и удовольствия. Тогда, если поддерживать постоянную концентрацию антидепрессанта в организме (то есть принимать его так, как назначено врачом), на возвращение в предыдущее состояние у нейронов не будет времени. Человек перестанет испытывать такое угнетённое настроение, как ранее.
  3. Увеличивают выделение или норадреналина и серотонина, или только серотонина из нужных нейронов. В результате к нейронам поступает больше гормонов счастья, и состояние депрессии отступает.

Отдельную группу антидепрессантов формируют препараты, которые воздействуют на нейроны, вырабатывающие мелатонин — гормон сна. Снижение его выработки вызывает сезонную депрессию. Кроме повышения выработки гормона мелатонина, они усиливают выделение дофамина и норадреналина, блокируют один из типов рецепторов, воспринимающих серотонин. Больше гормонов удовольствия и счастья — и в мозге не останется места для вызывающих депрессию молекул.

К группе антидепрессантов относятся также препараты на основе экстракта зверобоя. Они способны подавлять обратный захват всех трёх нейромедиаторов: дофамина, серотонина и норадреналина. К антидепрессантам относятся также средства на основе метионина — аминокислоты, которая принимает участие в синтезе адреналина.

Мифы об антидепрессантах и их разоблачение

Часто люди боятся принимать антидепрессанты из-за надуманных побочных эффектов. Разберём популярные заблуждения.

Антидепрессанты не помогают решать проблемы, а только заставляют забыть о них

Препараты не влияют на память. К тому же, когда человек в депрессии, у него искажено восприятие своих проблем и мало энергии для их решения. Назначение антидепрессантов часто помогает лучше разобраться с текущими задачами за счёт сохранения нужной человеку мыслительной энергии.

Из-за антидепрессантов можно набрать вес

Некоторые препараты действительно могут способствовать увеличению веса, но также есть лекарства, которые, снижая аппетит, содействуют похудению. Это флуоксетин, сертралин, эсциталопрам.

Если человека беспокоит проблема веса, нужно сказать об этом врачу, назначающему антидепрессанты.

Препараты придётся применять всю жизнь

В среднем антидепрессанты принимают 6–9 месяцев, иногда дольше. За это время симптомы депрессии проходят. Однако более чем у 20% больных признаки депрессии со временем проявляются вновь.

Антидепрессанты влияют на потенцию

Это не так. Некоторые лекарственные средства оказывают влияние на половую жизнь. Но они только снижают либидо, не влияя на потенцию или способность получить оргазм. В некоторых случаях (например, если до депрессии человек был очень активным в сексуальном отношении) это может даже улучшить сексуальные взаимоотношения.

Чем антидепрессанты могут навредить на самом деле

Согласно приказу Минздрава РФ №403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов», все антидепрессанты отпускаются по рецепту. Многие всё-таки находят способы купить такие лекарства без назначения врача, не учитывая, что это далеко не безвредные препараты. Они вмешиваются в естественный баланс нейромедиаторов, большая часть которых, как мы говорили, — гормоны, то есть вещества, работающие не только с мозгом, но и с разными внутренними органами.

Основные побочные эффекты антидепрессантов:

  • Влияние на сердечно-сосудистую систему. Это учащение сердцебиения, снижение артериального давления при резком вставании с кровати, обмороки, одышка.
  • Изменения работы эндокринной системы. Некоторые антидепрессанты могут вызвать повышение, реже — снижение уровня сахара в крови. Может также появиться выделение молока из молочных желёз у некормящих женщин.
  • Ухудшение работы пищеварительной системы. Отдельные антидепрессанты могут вызывать тошноту, рвоту, ухудшение аппетита, боли в животе, нарушение вкуса, потемнение языка.
  • Нарушение работы нервной системы: бессонница или сонливость, головокружение, дрожь (тремор).
  • Другие побочные эффекты: увеличение размера грудных желёз (у мужчин и женщин), выпадение волос, увеличение лимфатических узлов, увеличение веса (масса тела растёт, если принимать препарат более года), кровоизлияния в кожу или слизистые оболочки.

Приём препаратов от депрессии должен быть чётко обоснован ещё и потому, что эти медикаменты имеют «тонкую настройку». Они сложно сочетаются с другими лекарствами, и их вообще нельзя принимать с алкоголем (а курс лечения длится как минимум 6 месяцев). Мало того, антидепрессанты «не разрешают» употреблять отдельные продукты.

Например, при приёме ингибиторов моноаминоксидазы нельзя есть пищу, в которой содержатся аминокислоты тирамин или тирозин. Это сыры, копчёности, молочные продукты, мясные бульоны, бобовые, свёкла и квашеная капуста, колбасы и сардельки, печень животных или птиц. Если человек, принимающий пиразидол, моклобемид или другие ингибиторы МАО, употребит такие продукты, у него может развиться тираминовый синдром. Это резкое повышение артериального давления вместе с сильной головной болью, а иногда и другими симптомами:

  • сильным покраснением головы и лица;
  • интенсивной болью в сердце;
  • нарушением сердечного ритма;
  • светобоязнью;
  • головокружением;
  • судорогами.

Если принять ингибитор МАО и препарат, блокирующий обратный захват одного или нескольких нейромедиаторов, также развиваются тяжёлые побочные реакции:

  • повышение температуры;
  • тошнота или рвота;
  • головокружение;
  • судороги, вплоть до вызывающих остановку дыхания.

Что делать, если вы заметили у себя признаки депрессии

Депрессия — то, что причиняет сильнейшие эмоциональные и физические страдания, снижает качество жизни человека и может приводить к инвалидности, так как человек больше не находит моральных сил работать и даже ухаживать за собой. Если это болезнь, а не временное ухудшение настроения, то чуть позже могут появиться и суицидальные мысли. Депрессию нужно лечить.

Терапию должен назначать специалист — психиатр или психотерапевт. Совсем не обязательно врач начнёт лечение с назначения антидепрессантов. В лёгких и умеренных случаях, особенно у детей и подростков, может быть вполне достаточно психотерапии, приёма препаратов магния, увеличения физической активности.

Самолечением заниматься однозначно не стоит. Вы не сможете объективно оценить, какие препараты нужны именно вам, и увеличите риск развития побочных эффектов.

Читайте также 😔💊🤮

8 мифов о лечении депрессии

Собственно, все, что известно обывателю об этой болезни – один сплошной миф.

Миф 1. Депрессия – не болезнь, поэтому лечить ее не надо

Существует распространенное мнение о том, что депрессия – пустяки, дело житейское и со всеми иногда случается. Или даже кому-то делать нечего, вот он и выпендривается. Это не болезнь вовсе, просто человек сам дает волю своему плохому настроению. А раз не болезнь, а баловство какое-то, то и лекарства от депрессии никакие не нужны.

Придется разочаровать оптимистов. Депрессия – самое настоящее заболевание. И заболевание серьезное, даже с возможным смертельным исходом. Не даром основную массу суицидов приписывают именно расстройствам настроения. Конечно, с легкой формой депрессии человек может справиться сам, но в тяжелых случаях без лечения депрессия может длиться годами, усиливаться и перерастать во что-нибудь еще более тяжелое, например в маниакально-депрессивный психоз.

Здесь все как с любой другой болезнью, например, с гриппом: можно «перележать», можно даже «переходить» по принципу «само пройдет», но всегда есть риск, что без профессиональной помощи дело закончится серьезными осложнениями и больницей. В общем, лучше сразу показаться доктору, и пусть уж он решает, что сейчас необходимо – попить чайку с медом или сразу приниматься за антимикробные лекарства.

Точно так же и с депрессией. Человек самостоятельно не может оценить свое состояние. В отличие от гриппа, опыт лечении которого имеется буквально у всех, с депрессией даже друзья и родственники не помогут. Надо обращаться к специалисту. Тут-то и вылезает другой злокачественный миф.

Миф 2. Болеешь депрессией – значит, ты псих, и место твое в дурдоме

Теперь слово пессимистам: депрессия – это ужас-ужас-ужас и позор на всю жизнь. Больного обязательно уложат «в психушку», в которой будут страшно мучить. Потом сообщат по месту работы, поставят на учет в психдиспансер, и жизнь на этом закончится.

Во-первых, депрессия, как и любая другая болезнь позорной быть не может. Это не вина человека, а несчастье, с ним случившееся. Стесняться ее – последнее дело.

Во-вторых, даже с хронической депрессией госпитализируют чаще не в психиатрические больницы, а в кризисные центры, которые по сути своей больше похожи не на больницу, а на санаторий. В-третьих, на учет в психдиспансер (что действительно не сахар) могут поставить насильно только в случае неоднократных госпитализаций «по скорой» с попыткой суицида.

Конечно, все зависит и от везения – бывают такие кризисные центры, что застенки гестапо отдыхают. Бывают такие, в которое люди рвутся обратно «отдохнуть». Психиатры бывают понимающие и компетентные, а бывают такие, что хоть в лес от них беги. Но это относится к любой области медицины.

Кстати, в больничном листе сейчас просто-таки запрещено вписывать диагноз. Если же вас волнует само название больницы «психиатрическая» в вашем больничном листе, то его также можно не ставить по договоренности с руководством больницы. Всегда есть штамп, где указан только номер больницы без специализации.

Миф 3. Депрессия – это навсегда

Не обязательно. При адекватном лечении депрессивного эпизода, о болезни можно забыть. Навсегда.

Миф 4. Антидепрессанты опасны для здоровья

Это, надо сказать, не совсем миф. Даже у современных, довольно гуманных препаратов, предназначенных для борьбы с депрессией, могут наблюдаться побочные эффекты, хотя психиатры стараются подобрать лечение так, чтобы не усугублять неприятности своих пациентов.

Чаще всего антидепрессанты вызывают головные боли, головокружения, потливость, сердцебиение, повышенную чувствительность к свету, потерю сексуального желания, сонливость, снижение или, наоборот, увеличение аппетита.

Больше всего пациенты боятся именно последнего. Считается, что из-за приема антидепрессантов человек может набрать лишний вес. Но, это возможно и при самой депрессии. Кое-кто опасается потери сексуального желания, но и при депрессии сложно быть половым гигантом. Кроме этого, побочные эффекты проходят сразу после окончания курса лечения, а депрессия с ее малоприятными симптомами может длиться годами.

Миф 5. Антидепрессанты вызывают зависимость

Тут даже сказать нечего. Ни старые допотопные, ни тем более современные мягкие антидепрессанты, физиологической зависимости не вызывают, разве только психологическую. Но психологическую зависимость что только не вызывает. Тогда уж надо говорить об опасности аскорбиновой кислоты. Вон как дети подсаживаются! Все время просят у мам в аптеках «большие вкусные таблетки».

Миф 6. Антидепрессанты можно назначить себе самому

Конечно, серьезные лекарства без рецепта продавать не должны, но голь на выдумки хитра – достают и рецепт, и лекарства. Последствия самостоятельного приема могут быть разнообразны. Шанс, что лекарства помогут мизерный. А еще меньше шанс, что они не навредят.

Антидепрессанты – сильно действующие вещества, которые врач подбирает индивидуально. Особенно это касается дозировок.

Миф 7. Антидепрессанты можно бросить пить в любой момент

Часто, чувствуя уменьшение симптомов депрессии и устав от побочных эффектов, человек просто бросает курс лечения. А вот этого делать категорически нельзя! Врач не только назначает антидепрессанты, но и должен постоянно присматривать за пациентом, пока тот их принимает.

Обычно сначала прописывают малые дозы, потом постепенно их увеличивают, а потом опять уменьшают перед тем, как совсем отменить лекарство. Если бросить курс лечения на самом пике, возможно не только возобновление депрессии в еще худшем виде, но и другие занимательные побочные эффекты: тошнота с рвотой, расфокусировка внимания, головокружение – в общем, полный набор неприятностей.

Миф 8. «Новопассит» – лучшее лекарство от депрессии

«Антидепрессанты – это химия, а всякая химия – это очень вредно. Лучше травок попить. Вот «Новопассит» – прекрасный природный антидепрессант» — это довольно распространенная путаница. У нас почему-то принято смешивать в одну кучу антидепрессанты, успокоительные и транквилизаторы.

Вышеупомянутый «Новопассит» включает в себя вполне нетравяное седативное средство, сдобренное десятком разномастных трав, и является скорее транквилизатором, чем антидепрессантом. Успокоить он успокоит, а от депрессии вряд ли поможет.

Единственный «травяной» антидепрессант – «Негрустин», который с одной стороны малоэффективен при тяжелых депрессиях, разве что за счет «эффекта плацебо», с другой – действует только спустя весьма продолжительное время.

Кроме того, у него есть побочные эффекты, и он не совместим с некоторыми другими лекарствами, например, с большинством современных антидепрессантов. То есть, хоть «Негрустин» и продается без рецептов, консультироваться с врачом опять-таки необходимо.

Источники

  • Guerrant RL., Bolick DT., Swann JR. Modeling Enteropathy or Diarrhea with the Top Bacterial and Protozoal Pathogens: Differential Determinants of Outcomes. // ACS Infect Dis — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33901398
  • Zhu Y., Zhu X., Xu L., Deng M. Clinical Factors Influencing End-of-Life Care in a Chinese Pediatric Intensive Care Unit: A Retrospective, post-hoc Study. // Front Pediatr — 2021 — Vol9 — NNULL — p.601782; PMID:33898354
  • Tesema GA., Worku MG., Tessema ZT., Teshale AB., Alem AZ., Yeshaw Y., Alamneh TS., Liyew AM. Prevalence and determinants of severity levels of anemia among children aged 6-59 months in sub-Saharan Africa: A multilevel ordinal logistic regression analysis. // PLoS One — 2021 — Vol16 — N4 — p.e0249978; PMID:33891603
  • Tesfaw LM., Fenta HM. Multivariate logistic regression analysis on the association between anthropometric indicators of under-five children in Nigeria: NDHS 2018. // BMC Pediatr — 2021 — Vol21 — N1 — p.193; PMID:33888079
  • Singh V., Singh M., Friesen CA. Colonic mucosal eosinophilia in children without inflammatory bowel disease. // Hum Pathol — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33887304
  • Pedraza DF. [Food and nutrition insecurity among families with children under five years of age in the Metropolitan Region of João Pessoa, Paraíba, Brazil]. // Cien Saude Colet — 2021 — Vol26 — N4 — p.1511-1520; PMID:33886778
  • Webale MK., Guyah B., Wanjala C., Nyanga PL., Webale SK., Abonyo C., Kitungulu N., Kiboi N., Bowen N. Phenotypic and Genotypic Antibiotic Resistant diarrheagenic Escherichia coli pathotypes isolated from Children with Diarrhea in Nairobi City, Kenya. // Ethiop J Health Sci — 2020 — Vol30 — N6 — p.881-890; PMID:33883832
  • Karaaslan E., Çetin Ş. [Evaluation of Efficacy of Ribavirin on Laboratory Test and Severity Score in Crimean-Congo Hemorrhagic Fever in Children]. // Mikrobiyol Bul — 2021 — Vol55 — N2 — p.180-193; PMID:33882650
  • Young MF., Mehta RV., Gosdin L., Kekre P., Verma P., Larson LM., Girard AW., Ramakrishnan U., Chaudhuri I., Srikantiah S., Martorell R. Home Fortification of Complementary Foods Reduces Anemia and Diarrhea among Children Aged 6-18 Months in Bihar, India: A Large-Scale Effectiveness Trial. // J Nutr — 2021 — Vol — NNULL — p.; PMID:33880566
  • Wu LJ., Luo Y., Shi GL., Li ZY. Prevalence, Clinical Characteristics and Changes of Antibiotic Resistance in Children with Nontyphoidal Salmonella Infections from 2009-2018 in Chongqing, China. // Infect Drug Resist — 2021 — Vol14 — NNULL — p.1403-1413; PMID:33880045

Как я слез с антидепрессантов. На что похожа депрессия, почему без… | by Alexander Amzin

Эту статью я пишу воскресным вечером незадолго до Нового года. Я встал в 7:30 — на час позже обычного. Разобрал почту и файловый архив. Посмотрел в охотку пару серий совсем не позитивных сериалов. За полтора часа подготовил дайджест для своего канала на три дня вперед. Я вспомнил о зарядке, покачался, используя табуретку в качестве лавки, дождался, пока мышцы заболят.

Затем мы с женою в четыре руки приготовили обед. Если останется сегодня время, займусь правкой верстки книги, пришедшей из издательства или же встречусь с друзьями. Еще я каждый день делаю зарядку, правда, не очень активно, просто чтобы мышцы заболели.

Еще два года назад я не мог позволить себе этой простой бодрой жизни. У меня диагностировали настоящую депрессию, точнее — биполярное расстройство. Приливы маниакальной энергии сменялись все более длинными периодами ничегонеделания. Моя батарейка была пуста.

В английском языке есть выражение to have too much on my plate. У каждого человека есть метафорическая тарелка, и положить на нее больше никак не выходит. Моя тарелка съежилась до размеров чайного блюдца. Я отказывался от одного проекта за другим.

Впрочем, аппетита разобраться с тарелкой тоже не было. Была надежда накопить небольшой заряд энергии или хотя бы дождаться очередного прилива бодрости. Я пытался заспать тяжелое состояние. Выключиться из жизни.

Удивительным образом тяжелое состояние не влияло на мой творческий потенциал. Просто я делал все в последний момент и для других. Собственные дела не делались, а идеи не реализовывались.

Ушла стабильность. Ведь если ты не уверен, что можешь вкладываться каждый день, нет никакого смысла рассчитывать на себя.

Все, что изложено в этом тексте — исключительно личный опыт. Полностью он не подойдет никому. Даже мне, ведь через два года я совсем другой человек, который с отстраненным любопытством читает собственный дневник. Цель этого текста — заставить вас обратиться к врачу, а затем постепенно выработать программу действий.

Вы обязаны слушаться врача. Нельзя «слезть с антидепрессантов», если их вам не назначили. В очень многих случаях вы просто не выберетесь без таблеток или любых других назначений. Если ваш врач вами занимается плохо, найдите другого. Желательно найдите платного врача.

Если у вас диагностировано депрессивное или схожее состояние, ваш врач называется «психиатр», а не «психолог» и не «психотерапевт». Он прописывает лекарства, а не просит рассказать о детстве. Он считает (обычно обоснованно), что сломан ваш обмен веществ. Психолог и психотерапевт — это такая группа поддержки, которая может вовсе не присутствовать в вашей жизни. Например, я не ходил к психотерапевту. Слышал, другим помогает.

Если вы «просто по жизни грустненький», вам стоит зайти к врачу. На всякий случай. Природа создала нас бодрыми и сильными, грустные и медленные обычно не выживали. К счастью, сейчас условия для выживания очень мягкие, поэтому выживают даже те, у кого не было шансов. Например, у меня диабет первого типа, и не требовалось бы никакой депрессии, чтобы не существовать в дикой природе. Если у вас не хватает сил жить, работать и радоваться собственным усилиям — обратитесь к врачу.

Если у вас всерьез промелькнули суицидальные мысли, СРОЧНО обратитесь к врачу. Никогда не пытайтесь их проговорить с неспециалистом. Если вы уже пьете какие-то таблеточки, срочность удваивается — те же антидепрессанты в определенный момент могут усилить желание покончить с собою.

Психоактивные вещества — не ответ, хотя могут быть инструментом. Помните, лекарства назначает врач. Остальное контролируете вы и при малейшем сомнении консультируетесь. Если я сейчас решаю принять что-то сильнодействующее без назначения, я обязательно информирую врача и ни в коем случае не нарушаю запреты. Например, сразу двое врачей запрещают мне алкоголь, который и без того депрессант, и я не пью. Но, скажем, по требованию врачей я с середины девяностых пил много опасных веществ, начиная с барбитуратов в довольно нежном возрасте.

Готовы? Тогда поехали.

Удивительное дело, но когда у меня не было депрессивного состояния, я не понимал смысла слов, которыми описывалась депрессия. Пережив ее, я верю — любой потенциальный пациент узнает это состояние моментально. Остальные будут говорить «соберись, тряпка». Описать нельзя, можно только пережить. Но, как и остальные, я попробую сформулировать.

Депрессия — состояние, уничтожающее вашу волю. Для внешнего наблюдателя она похожа скорее на лень с нерешительностью, чем на грусть, с которой ее обычно сравнивают.

Человек не чувствует в себе не то что желания — возможности совершить даже самое простое действие. Многие здоровые люди легко могут представить себе нежелание сделать утром зарядку, почти переходящее в невозможность. Теперь усильте это ощущение и примените его к таким вещам как встать, выпить стакан воды или почистить зубы.

Так как на больного постоянно давит внешний мир, постоянно заставляя делать те или иные вещи, он может замкнуться в себе или, напротив, быть раздражительным.

На все это часто наслаиваются различного рода зависимости. Чаще всего — пищевая (пирожные, сладости и фастфуд на короткое время обеспечивают кажущийся прилив сил) или игровая (получить ощущение прогресса в игровом пространстве гораздо проще, чем в реальной жизни).

До нежелания выпить стакан воды у меня не дошло. А вот ежедневно тратить по два часа на ВЫБОР игры, в которую я хотел бы поиграть, и так ни на что не решиться из-за отвращения — легко. Если вы узнали в этом описании себя, обратитесь, черт побери к врачу.

Если отвлечься от фармакологии, то все техники сводятся к одному. Врач, таблетка и некоторые простые методы, о которых речь пойдет дальше, возвращают вам волю к жизни. С одной стороны, к вам медленно возвращается желание что-то делать. С другой, радость от сделанного.

Чем плоха депрессия? Вы не можете ничего делать. Ничего не сделав, вы не получаете результат. Не получив результат, не получаете вознаграждения. Не получив вознаграждения, не получаете мотивации для перехода к следующей задаче. Это порочный круг, удавка, которая стягивается вокруг вашей шеи.

Чтобы распутать удавку, надо аккуратно и контролируемо приучить вас к успеху, каким бы маленьким он ни был. Потом добавить немного веса, убедиться, что вы держите. Еще. Еще. Еще. И так до сверхчеловека. Шутка.

К 1980 году человечество научилось прыгать почти на 9 метров в длину

Представьте, что вы живете на левом берегу речушки, а ваша цель находится на правом, всего в шести метрах. И вам говорят, что единственный способ пересечь реку — одним прыжком. Вы открываете энциклопедию, и узнаете, что в конце 19 века мужчины научились прыгать на 7 метров 23 сантиметра. Вы не суператлет, но прыгнуть на 6 метров — в пределах возможного для человека 21 века. Но вот беда — вы не можете этого сделать с первого раза. Нужно пару лет тренироваться. НИ ОДИН ЧЕЛОВЕК не прыгнет на 6 метров в длину без подготовки.

Путь из пучин депрессии занимает много времени. В словах «медленно возвращается желание что-то делать» ключевое слово «медленно». Более того, у меня для вас плохая новость (обещаю, единственная в этой статье). С большой вероятностью ваша депрессия с вами на всю жизнь. Хорошая новость: в вашей власти не давать ей воли. Новость еще лучше: чем дальше вы пройдете по этому пути, тем легче контролировать вашу депрессию.

Слезание с антидепрессантов начинается задолго до уменьшения дозы. Смотрите, как у вас все было:

  • Мне нехорошо
  • Не пойду ни к какому врачу
  • Пошел к врачу
  • Долгая диагностика
  • Долгий подбор нужного препарата
  • Препарат через несколько недель начал действовать, и я чувствую разницу
  • А вот и побочки
  • ВЫ НАХОДИТЕСЬ ЗДЕСЬ

Я давно в этом деле и понимаю, что статью будут читать и те, кто еще не ходил к врачу. СХОДИТЕ К НЕМУ. Не принимайте никаких решений до похода к врачу и как минимум пяти встреч с ним, включая коррекционные.

Давайте я расскажу, как дошел до пункта «ВЫ НАХОДИТЕСЬ ЗДЕСЬ».

Первые три пункта (нехорошо, не пойду, пошел) я, кажется, объяснил достаточно подробно. В моем случае проявилось постоянное снижение настроения, но ни о каком психиатре я даже не думал. Просто пожаловался своему эпилептологу, и получил направление к психиатру.

Каждый случай уникален. Уникальность моего состояла сразу в трех моментах:

  • привычка и необходимость много и продуктивно работать
  • увеличенная вероятность депрессии из-за диабета
  • препарат, прописанный эпилептологом, по совместительству прописывается психиатрами как нормализатор настроения (в начале пути я об этом не знал). Соответственно, он смягчал любые симптомы и не должен был конфликтовать с тем, что пропишет психиатр дополнительно.

Поэтому психиатр и эпилептолог были знакомы и находились на связи.

Долгая диагностика. У нас ушло несколько недель, если не месяцев, чтобы понять: то, что мы принимали за оргазм, оказалось астмой. Вернее, специалисту надо было понять, всегда ли я такой, или настроение меняется. А если меняется, то как. А периодичность? А сезонность? Много других вопросов. Помните препарат, нормализующий настроение? Пытаться на его фоне ловить перепады в настроении — непростая задача.

Долгий подбор нужного препарата. Вы счастливчик, если назначенное лекарство подошло с первого раза. Гораздо вероятнее, что на пути вы столкнетесь с безумными снами, тошнотой или желанием совершать странные поступки. Еще можете обнаружить, что даже на фоне химического счастья трудно получать удовольствие от вещей, которые мы просто обязаны любить — например, от еды или секса.

Прием практически любого антидепрессанта сопровождается побочными эффектами. Именно побочные эффекты часто вынуждают нас пытаться снизить дозу. По иронии судьбы, период отвыкания характеризуется собственными прелестями (в этой статье не описывается, но отвычка сама по себе может привести к нежеланию когда-либо возвращаться к антидепрессантам).

Момент, когда у вас все вроде начало получаться, но есть нюансы — ключевой для того, чтобы разобраться, как дальше жить.

Таблетка возвращает вас в состояние души, при котором вы можете нормально функционировать. Для человека, пережившего депрессию, это в прямом смысле подарок небес. Депрессивные эпизоды быстро забываются, и вы несколько месяцев наслаждаетесь новым состоянием.

Потом вам становится мало, ведь побочные эффекты никуда не делись. К этому моменту ваш мозг неправильно решает, что надо избавиться от препарата, а там уж как-нибудь справимся.

На деле вам надо появившуюся силу духа употребить на организацию своей жизни, пока вы это можете.

Ни в коем случае нельзя брать на себя слишком много обязательств. Тренироваться в прыжках в длину мы будем потихоньку.

Я, как и многие, начал свой путь со стакана воды.

Установил на телефон приложение Fabulous (через некоторое время она становится платной; есть недостатки). Наверное, можно использовать блокнот, будильник на телефоне или еще что-то; я рассказываю о собственном опыте. Подчеркну — дальнейшее следует читать не как «приложение спасло меня от депрессии», а как «я нашел инструмент, заточивший мою волю».

Идея Fabulous заключается в упорядочивании вашего дня. Она не вмешивается в ваши дела. Вместо этого появляются слоты рутины — утренний, дневной и вечерний. Вы потихоньку заносите маленькие полезные привычки и следите за тем, чтобы все в рутине было выполнено. После условной недели стакана воды добавится короткая разминка. Потом вкусный завтрак. Потом обязательный пункт «отпраздновать успех». Потом написать список дел на день. И так далее.

Три рутинных слота образуют каркас вигвама, то есть вашего дня. Постепенно к каркасу добавляются и другие важные вещи.

Одна из них — управление вашей энергией. Дело в том, что никакое приложение не поможет, если вы будете ложиться за полночь, а вставать к полудню. Или если не будете высыпаться. Или, напротив, будете валяться по 16 часов кряду.

Поэтому в какой-то момент вам придется принять жесткое решение: лечь спать до полуночи и проснуться пораньше. Для меня после многих проб удобным оказался график лечь в 23, проснуться в 6:30. Он держался довольно долго, сейчас я немного от него отступил, и с 2020 года вернусь.

Идея встать пораньше вообще очень продуктивная. Помните, как на человека в депрессии налегает сразу целый мир? Так вот, мир в 6:30 еще спит. Можно не проверять почту. Можно поработать час над своим секретным проектом. Или подумать. Или повести дневник. Или неожиданно для самого себя приготовить еще спящим родным завтрак; или сходить за ним в кафе.

У вас есть полтора-два свободных часа. Даже если новый день будет таким же депрессивным, как и предыдущие, вы немного продвинетесь благодаря утренним часам.

Подумать о смысле жизни я сегодня забыл, как бы говорит мне приложение

На это надо убить минимум пару месяцев. В какой-то момент вы дойдете до точки, в которой приятель, очередная статья или приложение предложат вам помедитировать. Соглашайтесь, но на своих условиях.

Вот эти условия:

  • Каждая медитация должна избавлять вас от тревог или приближать к важному жизненному решению. Пробуйте, пока не нащупаете ваш любимый вид медитации. Потом пробуйте еще;
  • Медитация, аутотренинг или бог знает какие еще ухищрения должны укреплять две мышцы. Во-первых, волю, которой у вас не будет без таблеток. Во-вторых, решимость жить своей жизнью, а не по указке извне. Здоровый человек может позволить себе плыть по течению. У вас вечный штиль, и чтобы двигаться, надо грести в ту сторону, куда вам надо.
  • Пришедшие мысли фиксируйте, но не обязательно перечитывайте. Каждую неделю вы становитесь сильнее. И хотя прогресс так сразу и не приметить, зачем вам перечитывать дневник слабака?

Ваш день должен стать самоподдерживающейся системой, которая заставляет одновременно двигаться вперед, думать о цели, расслабляться и уходить в сон с чувством исполненного долга.

Говорят, чтобы отрастить бороду снаружи, надо отрастить ее изнутри. С дисциплиной, волей и решимостью то же самое.

И не забывайте хвалить себя за каждое достижение. Ваш день — это не оброк, который вы платите самому себе. Это тщательно отобранные действия, ежедневно улучшающие вашу жизнь (пункт «60 минут на секретный проект» в Fabulous принес мне — и не знающим о том читателям столько радости!).

В какой-то момент я понял, что готов.

Искусственный химический подъем настроения уже не решал проблему низкой продуктивности. Я мог бы обойтись без него, за 2–3 утренних часа делая больше половины запланированного на день.

Сон нормализовался.

Я жестко придерживался графика и почти дописал толстенькую книжку дневника.

Огромный длинный список дел, в том числе забытых — постепенно сокращался, высвобождая место новому.

Развлечения во многом стали казаться бессмысленными, ведь интереснее оказывалось заниматься секретным проектом, добиваться чего-то в других проектах, задумывать новое и реализовывать его. Это несравнимо с экранными приключениями и залипанием в играх. Момент, когда жить в реальности становится интереснее, чем в виртуальности — ключевой. Он показывает, что среда перестала управлять вами. И наоборот, если вы замечаете, что вас все меньше тянет к свершениям и все больше к развлечениям, стоит воспринять это как звоночек.

От каких-то обязанностей я отказался, какие-то, наоборот, себе вменил. Например, возобновил ежедневное ведение своего телеграм-канала. Это тоже своего рода упражнение, ежедневно прокачивающее экспертизу.

Поэтому я пошел к врачу, и мы начали постепенно сокращать дозировку. Очень постепенно. Очень медленно.

Я плохо помню свои ощущения, на них довольно быстро наслаивались другие.

Точно было нечто вроде сопротивления материала. Выполнять уже привычные планы стало чуть сложнее, но потом оказалось, что не так уж трудно. Но отчаяния и ощущения неспособности двигаться больше не было. Прожить день не казалось чем-то непосильным.

К тому моменту я решал совершенно другую задачу, а именно — в чем состоит цель будущей недели, месяца, года и жизни? За один день такую задачу не то что не решишь — даже не поставишь. Между постановкой и набросками решения протянулись десятки исписанных утром страниц.

Шестиметровая речка была позади, впереди оказались более широкие водоемы. Сейчас я работаю над собственным стартапом, и примеряюсь к тому, чем займусь, когда у меня получится.

Ни разу я не думал о «слезть с антидепрессантов» как о цели. Да и залезал я на них в инструментальном порядке.

Зашел к психиатру несколько месяцев назад.

— Как вы себя чувствуете? — спросила она.

— Отлично, — ответил я. — Только одна проблема.

— Какая? — спросила она.

— Мне никто не говорил, что нормальные люди так скучно живут. Не грустно или депрессивно, а именно скучно, изо дня в день, — сказал я.

Психиатр рассмеялась:

— Ну за это мы с вами и боролись. Попейте витамин D, гуляйте, больше бывайте на солнце.

Один из самых важных уроков, которые я вынес из борьбы с депрессией, заключается в том, что мир не хороший и не плохой. Он просто есть. В нашей власти его сделать лучше, все возможности для этого есть, но надо серьезно вложиться, чтобы продвинуться дальше.

Если вы принимаете антидепрессанты, то можете с радостью бросить вызов миру.

Если вы, напротив, болеете, то при словах «серьезно вложиться» перевернетесь на другой бок и попытаетесь забыться.

Нормальный человек имеет возможность.

На желание, волю и азарт ему предстоит заработать.

Саша Амзин, [email protected]

Постскриптум

Спасибо огромное за очень позитивный отклик. Статья оказалась полезной, а значит, надо кое-что уточнить, в том числе по просьбе врачей.

  • «Слезть с антидепрессантов» — не означает вылечиться. Многие психические заболевания не лечатся. Но часто (не всегда) можно достичь равновесного состояния и сократить до минимума прием лекарств. В таком контролируемом состоянии при отсутствии внешних кризисов можно находиться довольно долго. Поможет достичь равновесия врач и только врач.
  • Депрессия, тревожное расстройство, БАР, %впишите диагноз% — все это может вернуться в любой момент. Надо быть готовым к этому. Старые таблетки могут после отмены не сработать. Подобрать новые поможет врач. Никогда никакого самолечения.
  • Я описал свой опыт так, будто сразу же почувствовал силы и побежал сокращать дозу. Непростительная ошибка, ведь я даже указал «два месяца» в качестве ориентира. На деле на прописанных препаратах, корректирующих ваше состояние, вы проведете более полугода.
  • Мой опыт нельзя перенимать один в один. Я, например, из-за другой болезни продолжаю пить те таблетки, которые одновременно нормализуют настроение. Без них, возможно, все было бы хуже. Мне вообще во многом повезло. Вам тоже повезет, но в другом.

чувства под блокадой антидепрессантов — T&P

Психиатр Джуди Холланд рассказала The New York Times, как нормы поведения, навязываемые социумом и фармацевтической индустрией, заставляют женщин подавлять природную эмоциональность при помощи антидепрессантов. Эмоции — это нормально, а таблетки делают чувства синтетическими, утверждает Холланд. T&P перевели из ее речи самое главное.

Женщины чувствительны. В процессе эволюции они стали более чутко относиться к своему окружению, сильнее проявлять эмпатию к потребностям своих детей и интуицию по отношению к намерениям своих партнеров. Некоторые исследования предполагают, что женщины лучше справляются с артикуляцией своих чувств, потому что в ходе своего развития их мозг научился тратить больше усилий на речь, память и восприятие чужих эмоций.

Эти наблюдения основываются на биологии, а не на феминистической или противостоящей ей идеологиях, но имеют социальные причины. Женская чувствительность — это признак здоровья, а не болезни. Это источник силы. Но женщины находятся под постоянным давлением с призывом контролировать свои эмоции. Их учат извиняться за свои слезы, сдерживать гнев и бояться показаться истеричками.

Женщинам почти в два раза чаще, чем мужчинам, ставятся диагнозы депрессия и тревожное расстройство. Многим из них помогают лекарства, но для других они оказывают медвежью услугу. Увеличение количества рецептов на психиатрические препараты, особенно выписываемые врачами из сторонних специальностей, формируют новую норму поведения, подталкивая женщин искать медикаментозной поддержки.

Химия мозга и тела должна находится в гармонии. Представим, что серотонин отвечает в мозгу за позитивное мышление. Слишком высокое содержание этого гормаона гарантирует беспечность, слишком низкое — заставляет видеть в каждой ситуации проблему.

Слезы не обязательно связаны с грустью. Когда мы испуганы, сбиты с толку, когда мы сталкиваемся с несправедливостью или оказываемся глубоко тронуты событиями вокруг, мы плачем. Это не означает слабость или потерю контроля.

Большинство антидепрессантов, которые используются против тревожных состояний, повышают выработку серотонина. Кажется, что дела налаживаются, но далеко не всегда это приносит на пользу. Серотонин может не только отогнать страхи, но и вызвать эмоциональное и физическое оцепенение. Как правило, он подавляет негативные эмоции сильнее, чем позитивные, заставляет человека чувствовать себя более рациональным и бесстрастным. Но в некоторых случаях антидепрессанты заглушают многие другие человеческие чувства: эмпатию, раздражение, печаль, креативность, гнев, траур, тревогу, эротическое желание.

Слезы не обязательно связаны с грустью. Когда мы испуганы, сбиты с толку, когда мы сталкиваемся с несправедливостью или оказываемся глубоко тронуты событиями вокруг, мы плачем. Это не означает слабость или потерю контроля. При высоких дозах антидепрессантов заплакать становится очень сложно. В результате человек может оказаться во власти апатии и безразличия. Необходимость перемен проявляется через чувство дискомфорта и беспокойства из-за того, что что-то идет не так — мы понимаем, что правильно, только когда можем это почувствовать. Если лечение заключается в укреплении самодовольства, оно никому не сможет помочь.

От избытка медикаментов человеческие эмоции становятся синтетическими. Для персонального роста, счастливых отношений и более спокойного мира нам требуется больше эмпатии, сострадания, отзывчивости, эмоциональности и чувствительности, а не наоборот.

Подробнее о блокаде женской чувствительности от приема антидепрессантов можно узнать на сайте The New York Times.

Конспекты лекций | Принципы фармакологии | Медицинские науки и технологии

Файлы предоставлены соответствующими преподавателями и используются с их разрешения.

LEC # ТЕМЫ ИНСТРУКТОРЫ
1

Введение (PDF)

Рецепторы / доза-ответ

Доктор Карл Розов

Проф. Гэри Стричарц

2

Фармакокинетика I (PDF)

Фармакокинетика II (PDF)

проф.Кэрол Уолш

Профессор Кэрол Уолш

3

Перевод клинической литературы

Холинергическая фармакология

Дело: Антихолинэстераза (PDF)

Гарольд Демонако

Проф. Гэри Стричарц

Курс Факультет

4

Метаболизм лекарственных средств

Фармакогенетика

Случаи: антикоагулянты, сульфасалазин

Др.Марк Дершвиц

Доктор Марк Дершвиц

Студенты

5

Вегетативная фармакология I и II (PDF)

Случаи: Феохромоцитома, Астма

Доктор Карл Розов

Студенты

6

Местные анестетики

Антиаритмические средства (PDF)

Случаи: яд, кокаин

Проф. Гэри Стричарц

Др.Джереми Раскин

Студенты

7

Фармакокинетика III

Противовоспалительные препараты (PDF)

Случай: глаукома

Проф. Роберт Лангер

Доктор Майкл Вайнблатт

Студенты

8

Вазоактивные препараты I (PDF)

Вазоактивные препараты II: сердечная недостаточность (PDF)

Случаи: фармакогенетика, заболевания щитовидной железы

проф.Кейт Бейкер

Проф. Кейт Бейкер

Студенты

9

Препараты, снижающие уровень липидов (PDF)

Случаи: перенос плаценты, подагра

Доктор Роберт Лис

Студенты

10

Антигистаминные препараты

Иммуносупрессия при трансплантации паренхиматозных органов (PDF)

Случаи: противорвотные средства, гериатрическая фармакология

Др.Марк Дершвиц

Проф. Томас Спитцер

Студенты

11 Разработка лекарств Доктор Дэниел Кохан
12

Нейрофармакология I: Лекарства от двигательных расстройств (PDF)

Оксид азота (PDF)

Случаи: плацебо, почечная недостаточность

Доктор Дэвид Стандарт

Доктор Уоррен Запол

Студенты

13

Нейрофармакология II: анксиолитики и антидепрессанты (PDF)

Нейрофармакология III: Противосудорожные препараты (PDF)

Корпуса: литиевые, спиртовые

Др.Дэвид Стандарт

Доктор Дэвид Стандарт

Студенты

14

Противомикробные препараты I и II (PDF)

Случаи: Лекарственная аллергия, Мигрень

Доктор Роберт Рубин

Студенты

15

Химиотерапия I и II (PDF)

Случаи: фолиевая кислота, пероральные гипогликемические средства

Доктор Дональд Куфе

Студенты

16

Опиоиды I и II (PDF)

Случаи: рак — обезболивание, злоупотребление наркотиками

Др.Карл Розов

Студенты

Назначение анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов при амбулаторном всеобщем уходе во время пандемии COVID-19 в Португалии: общенациональный подход с прерывистыми временными рядами

Введение

С 31 декабря 2019 г. обострились и быстро распространились по всему миру. ВОЗ официально объявила о наличии пандемии в марте 2020 г.1, при этом первый подтвержденный случай заболевания в Португалии произошел 2 марта 2020 г.2 Португалия была одной из стран, принявших меры по сдерживанию ранее, достигнув пика числа новых подтвержденных случаев 10 апреля 2020 года2, при этом уровень смертности всегда был ниже, чем в среднем по Европе. Объявление чрезвычайного положения в Португалии было объявлено 18 марта наряду с рядом мер по снижению риска заражения и передачи COVID-19, таких как закрытие университетских городков, запрет на проведение массовых собраний и объявление об обязательном домашнем карантине.3 После первой волны и последующего деконфайнмента новое объявление чрезвычайного положения было объявлено 6 ноября4, пик заболеваемости пришелся на 19 ноября, при этом 7-дневный скользящий средний показатель заболеваемости составил 630 случаев на 1 000 000 жителей. . После небольшого снижения числа случаев в ноябре-декабре 2020 г. в январе 2021 г. последовала третья волна, достигшая беспрецедентного уровня заболеваемости COVID-19 со скользящим средним за 7 дней 1264 случая на 1 000 000 жителей2.

Помимо стрессов, характерных для самой болезни, массовые директивы о домашнем заключении были беспрецедентными, вызывая обеспокоенность по поводу их воздействия на население.5 Увеличение психических расстройств и психических расстройств могло произойти не только среди тех, кто перенес COVID-19, но и среди лиц, находящихся на карантине в целом, и среди медицинских работников. 5 Люди с психическими расстройствами, как правило, более восприимчивы к инфекции во время эпидемий, и это Похоже, что существует двунаправленная связь между психическими расстройствами и COVID-19. Психические расстройства, по-видимому, являются независимым фактором риска для COVID-19, а выжившие после болезни COVID-19 подвергаются повышенному риску психических осложнений.6 7 В недавнем исследовании, проведенном в США, сообщается о росте числа назначений антидепрессантов, средств от беспокойства и бессонницы с момента сообщения о первых случаях COVID-19 в середине февраля 2020 года, достигнув пика на второй неделе марта, когда COVID-19 был объявлена ​​ВОЗ пандемией.1 8

В Португалии психические расстройства связаны с одним из самых высоких социальных издержек в странах с высоким уровнем дохода, вызывая более 20% непродуктивных дней.9 10 Тем не менее, несмотря на высокую распространенность этих расстройств, период между началом заболевания и начало терапии остается тревожным.11 Кроме того, плохой доступ к быстрой немедикаментозной терапии в рамках Национальной системы здравоохранения Португалии (NHS) может объяснить рост потребления анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов.12

Поскольку женщины и пожилые люди, как правило, более уязвимы к распространенным психическим расстройствам, таким как депрессия и тревога, они относятся к группам, которые больше всего потребляют анксиолитики, седативные средства, снотворные и антидепрессанты.10 12 Во время пандемии COVID-19 женщины и было показано, что подростки относятся к наиболее уязвимым группам с точки зрения психического здоровья, в то время как у пожилых людей наблюдается некоторое улучшение психического здоровья в первые месяцы пандемии.13–17 Основными целями этого исследования являются (1) оценка тенденций назначения анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов в амбулаторных условиях в Португалии с января 2018 г. по март 2021 г. и (2) Пандемия повлияла на вышеупомянутые тенденции назначения.

Материалы и методы

Установка

Население Португалии составляет около 10,3 миллиона жителей18, распределенных неравномерно, с высокой заболеваемостью в городских районах Лиссабона и Порту.Национальная служба здравоохранения – это универсальная система, финансируемая за счет налогов, обычно бесплатная, охватывающая всех жителей Португалии19. Национальная служба здравоохранения не покрывает все прописанные лекарства. Антидепрессанты, анксиолитики, седативные и снотворные средства подлежат переменному сострахованию пациента с доплатой в размере 37% от цены, что соответствует неприоритетным лекарственным средствам с доказанной терапевтической ценностью,20 и отпускаются в аптеках только при предъявлении врачебного рецепта. .19

Дизайн исследования и сбор данных

Мы использовали план неконтролируемых прерывистых временных рядов (ITS) с ежемесячными данными с января 2018 года по март 2021 года.21 Этот план позволяет оценивать эффекты, контролируя базовые уровни и тенденции. Данные о назначении лекарств были получены из Системы информации и мониторинга общедоступной платформы Национальной службы здравоохранения Португалии в период с января 2018 г. по март 2021 г. Эта платформа была разработана общими службами Министерства здравоохранения (Serviços Partilhados do Ministério da Saúde). и направлена ​​на укрепление, интеграцию и агрегирование медицинских/медицинских данных в национальном масштабе.22 Поскольку платформа включала рецепты нескольких учреждений, были исключены следующие: медицинские учреждения, связанные с другими министерствами, кроме Министерства здравоохранения, административные учреждения Национального здравоохранения. Центры обслуживания и реабилитации наркозависимых.

Собранные данные о назначении включали установленную месячную суточную дозу (DDD) анксиолитиков, седативных и снотворных средств, а также антидепрессантов (коды анатомо-терапевтических химических (АТХ) N05B, N05C и N06A, соответственно), назначаемых в амбулаторных условиях врачами из населения. сектора здравоохранения (включая больницы, больничные центры и центры/отделения первичной медико-санитарной помощи) за период с января 2018 г. по март 2021 г. Данные были стратифицированы по полу и возрасту. Хотя Организация Объединенных Наций и ВОЗ определили конкретные возрастные диапазоны, база данных позволяла стратифицировать только следующие интервалы: 0–7 лет (детство), 8–17 лет (подростковый возраст), 18–64 года (взрослые), 65–74 года. старшая взрослость) и 75+ (пожилой).23 24

Целевыми препаратами данного исследования были классы, соответствующие кодам АТС N05B (анксиолитики), N05C (седативные и снотворные средства) и N06A (антидепрессанты). В то же время на национальном уровне существует и фармакотерапевтическая классификация. Эта классификация лекарственных средств осуществляется на основе систематизации, сгруппированной в соответствии с их идентичностью и терапевтическими показаниями, для которых они одобрены и разрешены.25 Поскольку национальная классификация лекарственных средств объединяет N05B и N05C в одну категорию, полученные данные затем представляются в двух основные переменные: анксиолитики, седативные и снотворные средства (N05B+N05C) и антидепрессанты (N06A).Об этом исследовании сообщается в соответствии с отчетом об исследованиях, проведенных с использованием наблюдательных данных о состоянии здоровья, регулярно собираемых26 (см. онлайн-дополнительный материал S1).

Статистический анализ

Модель анализа ITS, основанная на подходе сегментированной регрессии37–29, была разработана для анализа различий между ежемесячно назначаемыми DDD анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов. Модель сегментированного линейного регрессионного анализа30 была разработана для анализа различий, наблюдаемых между мартом 2020 г. и мартом 2021 г., с точки зрения назначенных лекарств.В целях статистического анализа мы построили сегментированную регрессионную модель ITS для каждого анализируемого исхода: ежемесячно назначаемые DDD (1) анксиолитиков, седативных и снотворных средств и (2) антидепрессантов. Независимые переменные были определены следующим образом: время (t:1, 2, 3…, 39), бинарная переменная (COVID-19), принимающая значения «0» до марта 2020 г. и «1» с марта 2020 г., что соответствует время, в течение которого измеряется эффект пандемии, и переменная времени, прошедшего с момента первого случая COVID-19, которая до этого принимала значение «0» и значения «1», «2», «3», …, соответствующие месяцам с марта 2020 года по март 2021 года.Для выявления возможных сезонных изменений в назначении антибиотиков была применена процедура X-13 ARIMA (авторегрессионное интегрированное скользящее среднее)-SEATS.31 Этот метод является адаптацией модели X-13-ARIMA Бюро переписи населения США, которая дает временная последовательность. Для проверки автокорреляции использовался тест Камби-Хейзинга (испытывалось 10 лагов автокорреляции). По результатам этих тестов мы ввели лаги зависимой переменной для коррекции автокорреляции. Были проведены анализы чувствительности, которые варьируют время прерывания пандемии в плюс и минус месяц для всех моделей ИТС.Этот анализ позволяет увидеть, как изменяются коэффициенты и надежность результатов. Нормальность исходов подтверждена критерием Колмогорова-Смирнова (р>0,1). Все анализы проводились с использованием бесплатной статистической программной среды R (V.4.0.5)32, за исключением теста Камби-Хьюизинга, который был выполнен с помощью Stata V.12.33.

Результаты

Динамика назначения анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов

При анализе динамики назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств с января 2018 г. по март 2021 г. не было отмечено существенных изменений ни в одной из рассматриваемых групп.Наоборот, кроме детей, во всех остальных группах выявлен значительный рост назначения антидепрессантов на протяжении всего исследуемого периода (см. онлайн-дополнительный материал S2).

Влияние пандемии COVID-19 на назначение анксиолитиков, седативных и снотворных средств

На рис. 1 показаны тенденции назначения препаратов среди пациентов мужского и женского пола. Резкий спад можно заметить в начале пандемии. Однако при рассмотрении периода с марта 2020 г. по март 2021 г. наблюдается тенденция к увеличению.Назначение этих препаратов остается почти в три раза выше среди пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола после начала пандемии.

Рисунок 1

Анксиолитики, седативные и снотворные средства назначают ежемесячно в зависимости от пола. (Синие, коричневые и оранжевые линии (-): линия тренда после корректировки модели; синие, коричневые и оранжевые пунктирные линии: гипотетический; красная пунктирная линия: появление COVID-19 (март 2020 г.)). DDD, определенная суточная доза.

Результаты, представленные в таблице 1, показывают значительное, немедленное сокращение назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств детям мужского и женского пола (B=-3795.81  и B=-2938,74 соответственно), подростки (B=-2899,09 и B=-7142,78 соответственно) и пожилые женщины (B=-330 938,28). В относительном изменении отмечено снижение назначения этих препаратов почти на 50% у детей, на 10,57% и 27,46% у подростков мужского и женского пола соответственно. Ни в одной другой группе не наблюдалось немедленного воздействия. Однако на протяжении всей пандемии COVID-19 была отмечена общая тенденция к увеличению числа назначений (B=185 245.64), особенно среди мужчин и женщин пожилого возраста (B=13 162,11 и B=40 328,93 соответственно) и пожилых людей (B=14 582,46 и B=55 986,34 соответственно). Скорректированные коэффициенты представлены в дополнительном материале (см. онлайн-дополнительный материал S2).

Таблица 1

Сегментированная регрессия временных рядов результатов, выраженных в определенных суточных дозах – назначение анксиолитиков, седативных и снотворных средств

Влияние пандемии COVID-19 на назначение антидепрессантов

На рисунке 2 показаны тенденции назначения среди мужчин и пациентки женского пола.До начала пандемии наблюдалась тенденция к росту, но с тех пор наметилась тенденция к снижению. Опять же, назначение этих препаратов более чем в три раза выше среди пациентов женского пола по сравнению с пациентами мужского пола.

Рисунок 2

Ежемесячное назначение антидепрессантов в зависимости от пола. (Синие, коричневые и оранжевые линии (-): линия тренда после корректировки модели; синие, коричневые и оранжевые пунктирные линии: гипотетический; красная пунктирная линия: появление COVID-19 (март 2020 г.)). DDD, определенная суточная доза.

Значительное непосредственное влияние пандемии COVID-19 на назначение антидепрессантов было отмечено среди подростков мужского и женского пола (B=-9808,52 и B=-20 817,58 соответственно) и пожилых женщин (B=-293 440,34), как показано в таблице 2. Однако при анализе относительного изменения через месяц после начала пандемии в группах детей и подростков наблюдалось наиболее выраженное снижение назначения антидепрессантов — от 8% до 23%. В период, соответствующий марту 2020 года по март 2021 года, у подростков мужского пола можно отметить тенденцию к снижению (B=-2313.24), взрослых (B=-37 988,11), пожилых людей (B=-18 402,10) и пожилых людей (B=-17 232,59). Существенного влияния пандемии COVID-19 на назначение антидепрессантов пациентам женского пола не наблюдалось. Скорректированные коэффициенты представлены в дополнительном материале (см. дополнительный онлайн-материал S3).

Таблица 2

Сегментированная регрессия временных рядов результатов, выраженных в определенных суточных дозах — назначение антидепрессантов

Анализ чувствительности

Результаты анализа чувствительности представлены в Дополнительных материалах (см. дополнительные онлайн-материалы 4 и 5).Все спецификации показывают очень похожие результаты, несмотря на небольшие изменения в величине и статистической значимости некоторых коэффициентов; следовательно, выводы, сделанные на основе полученных результатов, остаются неизменными.

Обсуждение

Насколько нам известно, это первое исследование, посвященное назначению анксиолитиков, седативных, снотворных и антидепрессантов в рамках Национальной службы здравоохранения Португалии в течение 1 года пандемии COVID-19 с использованием IHS.

Основные результаты

Пандемия COVID-19 предшествовала немедленному сокращению назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств, особенно детям, подросткам и пожилым женщинам.Кроме того, среди подростков и женщин пожилого возраста также было отмечено снижение количества назначений антидепрессантов. На протяжении всего периода пандемии COVID-19 наблюдалось статистически значимое снижение назначения антидепрессантов пациентам мужского пола. Наоборот, среди женщин в возрасте 65 лет и старше наблюдались значительные тенденции к увеличению назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств. Таким образом, наблюдается усиление расхождений в рецептах между пациентами мужского и женского пола.

Назначение анксиолитиков, седативных и снотворных средств

Отмечено значительное снижение назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств детям и подросткам. Это может быть связано с сокращением числа посещений врача в первые месяцы пандемии COVID-19,34 поскольку эти препараты отпускаются только по рецепту врача. Тем не менее, при связывании этих снижающихся тенденций с психическим состоянием детей и подростков во время пандемии COVID-19 следует проявлять осторожность, поскольку в недавней литературе сообщается об усилении психических расстройств у этих групп населения и удвоении показателей распространенности тревожных и депрессивных симптомов, а также в результате нарушения распорядка дня, социального дистанцирования и изоляции.5 35–37 Таким образом, снижение потребления этих препаратов не отражает все более серьезное ухудшение психического здоровья молодых людей, что вызывает обеспокоенность по поводу доступа к педиатрической психиатрической помощи во время пандемии, особенно среди девочек.37 . За первоначальным снижением числа назначений последовал незначительный рост, который может отражать медленное возвращение к прежним моделям. Напротив, строгие меры по ограничению свободы могли оказывать защитное воздействие на психическое здоровье детей и подростков, которые часто испытывают повышенный уровень стресса в школе, вызванный издевательствами, прямой конфронтацией с учителями и сверстниками, озабоченностью своим внешним видом, интеграцией со сверстниками. — что также может объяснить тенденцию к снижению числа назначений среди этих групп.

Резкое сокращение назначения этих препаратов также наблюдалось как непосредственное влияние пандемии COVID-19 среди пожилых женщин, что, наряду с уменьшением числа посещений врача,34 может быть связано с улучшением или стабилизацией — психического состояния пожилых людей в первые месяцы пандемии COVID-19.13 14 38 Однако среди пожилых людей и лиц пожилого возраста в течение 1  года пандемии COVID-19 отмечена тенденция к увеличению, которая, несмотря на Краткосрочная устойчивость этих пациентов подчеркивает опасения относительно долгосрочного воздействия на психическое здоровье пациентов в возрасте 65 лет и старше.13

Назначение антидепрессантов

Хотя в период до пандемии можно отметить тенденцию к увеличению назначения антидепрессантов12, среди подростков и женщин пожилого возраста отмечается немедленное снижение назначения, которое, подобно назначению анксиолитиков, седативных средств и снотворных, может быть связано с уменьшением числа посещений врача и улучшением психического здоровья пожилых людей.34, 38, 39

С начала пандемии среди пациентов мужского пола наблюдается значительная тенденция к снижению заболеваемости.Существенных изменений за этот период у пациенток женского пола не отмечено. Эта тенденция к снижению в течение месяцев пандемии среди мужчин может быть отражением медленного возврата к прежним тенденциям и ослабления мер сдерживания3. Тем не менее, до начала пандемии наблюдалось увеличение количества назначений антидепрессантов и усиление психических расстройств во время пандемии. сообщалось,36 40 особенно среди женщин.15 16 41 Таким образом, наши результаты могут побудить задуматься о том, была ли пандемия препятствием для лечения людей с депрессивными расстройствами, поскольку отказ от медицинской помощи из-за опасений, связанных с COVID-19 было сообщено.42 43

Ограничения исследования

Это исследование раскрывает особый подход к потреблению психотропных препаратов во время пандемии, однако имеет некоторые ограничения. Полученная информация представляет собой только месячные данные, поэтому невозможно определить влияние конкретных дней, таких как объявление чрезвычайного положения, которое произошло в середине марта 2020 года. Кроме того, извлеченные данные соответствуют только прописанным лекарствам в государственном секторе. , что может не отражать фактическое потребление этих лекарств и не отражать рецепты в частном секторе здравоохранения в течение рассматриваемых месяцев.Что касается статистического анализа, модели предполагают линейную тенденцию результатов в каждом сегменте, а изменения могут следовать нелинейным закономерностям. Кроме того, предположение о линейности может выполняться только на коротких интервалах.

Выводы

Поскольку эти результаты дают обзор воздействия пандемии с фармакоэпидемиологической точки зрения, теперь важно оценить, связано ли назначение анксиолитиков, седативных и снотворных средств, а также антидепрессантов с воздействием на психические расстройства с клинической точки зрения.Несмотря на наши результаты, психическое здоровье населения следует тщательно контролировать, например, с помощью мер по устранению воздействия пандемии на психическое здоровье населения, особенно с учетом предыдущих отчетов, указывающих на рост числа случаев психических расстройств. о появлении COVID-19.44 Дальнейшие исследования могут дополнить полученные результаты отслеживанием будущих тенденций назначения.

Что уже известно по этому вопросу

  • Пандемия COVID-19 связана с усилением психических расстройств у населения.

  • Португалия — одна из европейских стран, потребляющих больше психотропных препаратов.

  • Учитывая влияние этих беспрецедентных времен на психическое здоровье, крайне важно проанализировать влияние пандемии на назначение этих препаратов в Португалии.

Что добавляет это исследование

  • В этом исследовании с прерывистым временным рядом анализируются тенденции назначения в течение первых 9 месяцев пандемии COVID-19, данные стратифицируются по полу и возрастному диапазону.

  • Сокращение назначения анксиолитиков, седативных и снотворных средств было отмечено как непосредственное влияние пандемии COVID-19 на детей, подростков и пожилых женщин. Общее увеличение назначения в последующие месяцы было отмечено среди взрослых в возрасте 65 лет и старше.

  • Количество назначений антидепрессантов значительно сократилось во время пандемии среди пациентов мужского пола в возрасте 8 лет и старше.

Заявление о доступности данных

Данные доступны в общедоступном репозитории с открытым доступом.

Заявления об этике

Согласие пациента на публикацию

Неприменимо.

Лучшие лекарства от беспокойства для детей

Мы видим, что тревожным детям дают много неправильных лекарств, потому что люди, которые их лечат, на самом деле не понимают, что испытывают эти дети, и не знают, что такое лечение, основанное на доказательствах.

Тревожным детям трудно сосредоточиться.Это не потому, что у них дефицит внимания, а потому, что их головы полны беспокойства. Но их родители и учителя могут только заметить, что у них проблемы с концентрацией внимания, поэтому им ошибочно ставят диагноз «невнимательный подтип СДВГ» и назначают стимуляторы. Стимуляторы помогут любому почувствовать себя немного более внимательным, поэтому они помогут этим детям лучше концентрироваться, но у них также может быть больше болей в животе, и часто они не счастливы, им некомфортно.Стимуляторы могут даже немного усилить тревогу. К тому же у тревожных детей проблемы со сном, а иногда стимуляторы еще больше усложняют сон.

Другой тип лекарств, который некоторые практикующие врачи используют, потому что им это удобно, — это клонидин или гуанфацин. Это альфа-2 агонисты; они успокаивают, снижают уровень возбуждения, но на самом деле не лечат тревогу.

Третья группа лекарств, которые люди используют, это, хотите верьте, хотите нет, нейролептики.Несколько лет назад из-за паники по поводу суицидального поведения на антидепрессантах люди отказались от антидепрессантов и теперь лечат тревожных детей нейролептиками. Теперь, в чьем-то сознании это может быть безопасно, но с точки зрения, основанной на доказательствах, это ужасная забота.

Антидепрессанты

Явными препаратами выбора для лечения тревоги у детей являются ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты. Исследование за исследованием показывают, что именно эти лекарства эффективны, и они могут быть чрезвычайно эффективными.При правильной оценке, с правильным подростком, использование антидепрессантов при тревоге может изменить ситуацию. И это может произойти относительно быстро; в наших исследованиях мы часто видим улучшение состояния детей к первой или двум неделям лечения. Они не совсем здоровы, но они движутся в правильном направлении, и такая реакция на раннем этапе вселяет уверенность в лечении тревоги, заставляет мам и пап чувствовать себя немного лучше, а дети чувствуют себя довольно хорошо.

Лекарства от беспокойства в сочетании с терапией

Другим научно обоснованным методом лечения тревоги является когнитивно-поведенческая терапия, и важно понимать, что в нашем большом исследовании, в котором мы сравнивали комбинированное лечение когнитивно-поведенческой терапии и лекарств с одним из этих методов лечения в отдельности, эта комбинация легко превзошла их все. .Поэтому, когда вы думаете о самом лучшем лечении, вы должны думать о лекарствах плюс психологическом вмешательстве.

Бензодиазепины

Наконец, бензодиазепины — это еще одно лечение, которое я часто вижу у детей с тревожными расстройствами. Они краткосрочны, они могут быть чрезвычайно эффективны для уменьшения сильной тревоги у детей, которые действительно страдают и находятся в бедственном положении. Но данные, подтверждающие их долгосрочную полезность, очень скудны даже для взрослых.

Есть дети, которые так беспокойны и чувствуют себя некомфортно и находятся на грани школьной неудачи, или разрушения дома, или чего-то в этом роде, где вам просто нужен острый способ снизить общее беспокойство, и в этих случаях бензодиазепины могут быть очень эффективными. полезный. Но иногда они слишком полезны, потому что людям начинает нравиться то, как они их ощущают, и они на самом деле не переключают внимание с этих лекарств на антидепрессанты, которые действительно обеспечивают долгосрочное и стойкое снижение тревоги без каких-либо побочных эффектов или побочных эффектов. проблемы.

С бензодиазепинами у вас действительно может развиться толерантность к ним, поэтому они могут работать в течение первого или двух месяцев, но чтобы они продолжали работать в долгосрочной перспективе, вам часто приходится увеличивать дозу. Они справляются с беспокойством, они предлагают облегчение тревоги, но на самом деле они не обладают таким почти целебным свойством, которым обладают антидепрессанты.

5 видов лекарств для лечения трудного поведения при болезни Альцгеймера

Одной из самых больших проблем, когда речь идет о болезни Альцгеймера и других деменциях, является преодоление сложного поведения.

Это симптомы, выходящие за рамки хронических проблем с памятью/мышлением, которые являются отличительной чертой деменции. К ним относятся такие проблемы, как:

  • Бред, параноидальное поведение или иррациональные убеждения
  • Возбуждение (возбуждение или возбуждение) и/или агрессивное поведение
  • Беспокойное хождение или блуждание
  • Расторможенное поведение, что означает говорить или делать социально неприемлемые вещи
  • Нарушения сна

Технически они называются «нейропсихиатрическими» симптомами, но обычные люди могут называть их симптомами «сумасшедшего».Или даже «сводящие с ума» симптомы, поскольку они, как правило, сводят с ума тех, кто за ними ухаживает.

Поскольку такое поведение вызывает трудности и вызывает стресс у лиц, осуществляющих уход, а часто и у человека с деменцией, люди часто спрашивают, могут ли помочь какие-либо лекарства.

Короткий ответ: «Может быть».

Ответ средней длины: «Возможно, но будут побочные эффекты и другие значительные риски, которые следует учитывать, и нам нужно сначала попробовать немедикаментозные способы управления этим поведением».

На самом деле ни одно лекарство не одобрено FDA для лечения таких типов поведения при болезни Альцгеймера или других формах деменции.(Подробнее о препаратах, одобренных FDA для лечения когнитивных симптомов деменции, см. здесь: 4 Лекарства для лечения болезни Альцгеймера и других деменций: как они работают и часто задаваемые вопросы.)

Но лекарства, особенно нейролептики, ОЧЕНЬ часто назначают для этой цели «не по прямому назначению».

Это иногда называют «химическим сдерживанием» (в отличие от привязывания людей к стулу, которое является «физическим сдерживанием»). Во многих случаях нейролептики и другие транквилизаторы, безусловно, могут успокоить такое поведение.Но они могут иметь значительные побочные эффекты и риски, о которых семьям часто не сообщают.

Хуже всего то, что их часто прописывают преждевременно или в чрезмерных дозах, при этом лица, осуществляющие уход, и врачи не уделяют времени тому, чтобы выяснить, что вызывает такое поведение, и какие немедикаментозные подходы могут помочь.

По этой причине в 2013 году Американское гериатрическое общество дало следующую рекомендацию в рамках своей кампании «Выбор с умом»: « Не используйте нейролептики в качестве первого выбора для лечения поведенческих и психологических симптомов деменции .

Возможно, сейчас вы задаетесь вопросом, что должно быть первым выбором. Это зависит от ситуации, но, как правило, первым выбором для лечения сложного поведения является НЕ медикаментозное лечение. (Возможное исключение: гериатры часто принимают лекарства для лечения болей или запоров, поскольку они являются распространенными триггерами сложного поведения.)

Вместо этого следует использовать лекарства после того, как были опробованы немедикаментозных подходов к лечению или, по крайней мере, в сочетании с немедикаментозными подходами.(Узнайте об этом здесь: 7 шагов к безопасному и без лекарств управлению сложным поведением при деменции.)

Конечно, в определенных ситуациях следует подумать о лекарствах. Если у члена вашей семьи болезнь Альцгеймера или другое слабоумие, я хочу, чтобы вы были готовы работать с врачами над разумным и разумным использованием лекарств для управления трудным поведением.

В этом посте я рассмотрю наиболее распространенные типы лекарств, используемых для лечения сложных форм поведения при деменции. Я также объясню свой подход к этим лекарствам.

5 видов лекарств от сложного поведения при деменции

Большинство лекарств, используемых для лечения проблемного поведения, относятся к одной из следующих категорий:

1. Нейролептики . Это лекарства, первоначально разработанные для лечения шизофрении и других заболеваний, сопровождающихся симптомами психоза. (Подробнее о психозах, часто встречающихся в пожилом возрасте, см. «6 причин паранойи в старости и что делать».)

Обычно используемые препараты: Нейролептики, часто используемые у пожилых людей, включают:

  • Рисперидон (торговая марка Риспердал)
  • Кветиапин (торговая марка Сероквель)
  • Оланзапин (торговая марка Zyprexa)
  • Галоперидол (торговая марка Haldol)
  • Для получения более подробного списка антипсихотических препаратов см. эту страницу NIH.

Обычные эффекты:  Большинство нейролептиков обладают седативным действием и успокаивают возбуждение или агрессию благодаря этому седативному эффекту. Нейролептики также могут уменьшать истинные симптомы психоза, такие как бред, галлюцинации или параноидальные убеждения, но они редко полностью устраняют их у людей с деменцией.

Риски при использовании:  Риски нейролептиков связаны с высокой дозой и включают:

  • Снижение когнитивных функций и возможное ускорение снижения когнитивных функций
  • Повышенный риск падений
  • Повышенный риск инсульта и смерти; это было оценено как повышенный абсолютный риск на 1-4%
  • Риск побочных эффектов, известных как «экстрапирамидные симптомы», которые включают скованность и тремор, похожие на болезнь Паркинсона, а также множество других проблем с координацией мышц
  • Люди с деменцией с тельцами Леви или паркинсонизмом в анамнезе могут быть особенно чувствительны к побочным эффектам нейролептиков; у таких людей кветиапин считается самым безопасным выбором

Доказательства клинической эффективности : Клинические испытания часто обнаруживают небольшое улучшение симптомов.Однако это компенсируется частыми побочными эффектами. Исследования также неоднократно обнаруживали, что использование нейролептиков у пожилых людей с деменцией связано с более высоким риском инсульта и смерти.

2. Бензодиазепины . Это категория лекарств, которые довольно быстро расслабляют людей. Таким образом, эти препараты используются при тревоге, при панических атаках, для успокоения и для лечения бессонницы. Они могут легко стать привычными.

Обычно используемые препараты:  У пожилых людей к ним относятся:

  • Лоразепам (торговая марка Ативан)
  • Темазепам (торговая марка Ресторил)
  • Диазепам (торговая марка валиум)
  • Алпразолам (торговая марка Xanax)
  • Клоназепам (торговая марка Клонопин)

Обычные эффекты: В головном мозге бензодиазепины действуют аналогично алкоголю и обычно вызывают расслабление и седативный эффект.Бензодиазепины различаются по тому, как долго они остаются в организме: алпразолам считается короткодействующим, тогда как диазепам действует очень долго.

Риски при использовании:  Основной риск этих лекарств заключается в том, что у людей всех возрастов они могут легко вызывать как физическую, так и психологическую зависимость. Дополнительные риски, которые ухудшаются у пожилых людей, включают:

  • Повышенный риск падений
  • Парадоксальное возбуждение (некоторые пожилые люди становятся расторможенными или иным образом становятся более беспокойными при приеме этих препаратов)
  • Повышенная путаница
  • Вызывает или усугубляет делирий
  • Возможное ускорение снижения когнитивных функций

У пожилых людей, регулярно принимающих бензодиазепины, также существует риск ухудшения симптомов деменции при снижении или полном снижении дозы препарата.Это связано с тем, что люди могут испытывать повышенную тревогу и дискомфорт из-за физического ухода, и это часто ухудшает их мышление и поведение.

Внезапное прекращение приема бензодиазепинов может спровоцировать опасные для жизни симптомы отмены, поэтому медицинское наблюдение обязательно при снижении дозы этого типа лекарств. (Для получения дополнительной информации см. Как вы можете помочь кому-то остановить ативан.)

Доказательства клинической эффективности В недавнем обзоре клинических исследований сделан вывод о наличии «ограниченных доказательств клинической эффективности».«Хотя эти препараты действительно оказывают заметный эффект при их использовании, неясно, уменьшают ли они общее возбуждение и ухудшают поведение у большинства людей. Также неясно, работают ли они лучше, чем нейролептики, для долгосрочного лечения поведенческих проблем.

3. Стабилизаторы настроения . К ним относятся лекарства, которые обычно используются при судорогах. Они вообще снижают «возбудимость» клеток головного мозга.

Часто используемые препараты: Вальпроевая кислота (торговая марка Depakote) является наиболее часто используемым лекарством этого типа у пожилых людей с деменцией.Он доступен в формах короткого и длительного действия.

Обычные эффекты: Эффект варьируется в зависимости от дозы и индивидуальных особенностей. Это может быть седативным.

Риски использования: Вальпроевая кислота требует периодического контроля уровня в крови. Даже когда уровень в крови находится в пределах допустимого диапазона, побочные эффекты у пожилых людей распространены и включают:

  • Спутанность сознания или ухудшение мышления
  • Головокружение
  • Трудности при ходьбе или балансировке
  • Тремор и развитие других симптомов паркинсонизма
  • Желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту, рвоту и/или диарею

Доказательства клинической эффективности Обзор рандомизированных исследований вальпроата при ажитации при деменции не выявил доказательств клинической эффективности, а частота побочных эффектов была описана как «неприемлемая».Несмотря на это, некоторые гериатрические психиатры и другие эксперты считают, что вальпроат хорошо работает для улучшения поведения у некоторых людей с деменцией.

4. Антидепрессанты . Многие из них обладают успокаивающими свойствами. Тем не менее, им требуются недели или даже месяцы, чтобы достичь полного эффекта при симптомах депрессии или тревоги.

Обычно используемые препараты: Антидепрессанты, часто используемые у пожилых людей с деменцией, включают:

  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) антидепрессанты:
    • Циталопрам, эсциталопрам и сертралин (торговые марки Celexa, Lexapro и Zoloft соответственно) часто используются
    • Пароксетин (торговая марка Paxil) — еще один часто используемый СИОЗС, но, поскольку он обладает гораздо более выраженным антихолинергическим действием, чем другие СИОЗС, гериатры избегают этого препарата у пациентов с деменцией
  • Миртазапин (торговая марка Remeron) — антидепрессант, который может повышать аппетит и иногда вызывает сонливость при приеме перед сном
  • Тразодон (торговая марка Desyrel) — слабый антидепрессант с седативным действием, который часто используется перед сном для улучшения сна

Обычные эффекты:  Воздействие этих препаратов на возбуждение различно.Некоторым людям могут помочь СИОЗС, но обычно требуется несколько недель или больше, чтобы увидеть эффект. Для некоторых людей седативные антидепрессанты перед сном могут улучшить сон и снизить раздражительность в дневное время.

Риски при использовании:   Перечисленные выше антидепрессанты, как правило, «хорошо переносятся» пожилыми людьми, особенно при начале приема в низких дозах и медленном увеличении по мере необходимости. Риски и побочные эффекты включают:

  • Тошнота и желудочно-кишечные расстройства, особенно при первом приеме или повышении дозы (СИОЗС)
  • СИОЗС могут активироваться у некоторых людей, что может усилить возбуждение или бессонницу
  • Циталопрам (в дозах выше 20 мг/сут) может повышать риск внезапной остановки сердца из-за аритмии
  • Повышенный риск падений, особенно при приеме более седативных антидепрессантов

Доказательства клинической эффективности : Рандомизированное исследование 2014 года показало, что циталопрам обеспечивает умеренное улучшение психоневрологических симптомов; однако используемая доза составляла 30 мг / день, что с тех пор не рекомендуется FDA.В противном случае клинические исследования показывают, что антидепрессанты не очень эффективны для уменьшения возбуждения.

5. Лекарства от деменции . Это препараты, одобренные FDA для лечения проблем с памятью и мышлением, связанных с болезнью Альцгеймера. Некоторым пациентам они помогают при определенных нейропсихиатрических симптомах. Чтобы узнать больше о названиях этих препаратов и о том, как они действуют, см. 4 «Лекарства для лечения болезни Альцгеймера и других деменций».

Примечание: Я не включаю в этот пост лекарства для лечения нарушений сна, связанных с деменцией.Вы можете узнать больше о них здесь: Как справиться с проблемами сна при деменции.

Практические советы по лекарственным препаратам для управления трудным поведением при деменции

Возможно, сейчас вы задаетесь вопросом, как врачи должны управлять лекарствами при сложном поведении, связанном с деменцией.

Вот ключевые моменты, которыми я обычно делюсь с семьями:

  • Прежде чем прибегать к лекарствам: необходимо попытаться определить, что вызывает/ухудшает поведение, и важно попробовать немедикаментозные подходы, включая физические упражнения.
    • Обязательно подумайте о лечении возможных болей или запоров, поскольку у людей с деменцией их легко не заметить. Гериатры часто пытаются назначить прием ацетаминофена 2-3 раза в день, поскольку люди с деменцией могут быть не в состоянии сформулировать свою боль. Мы также подбираем слабительные средства каждые 1-2 дня, чтобы добиться мягкого стула.
  • Клинически не доказано, что какой-либо препарат улучшает поведение большинства людей с деменцией. Если вы попробуете лекарство для этой цели, вы должны быть готовы к некоторым пробам и ошибкам, и очень важно тщательно следить за тем, насколько хорошо лекарство работает и какие побочные эффекты могут возникнуть.
  • Нейролептики и бензодиазепины действуют довольно быстро, но большую часть времени они работают за счет седативных средств и химического сдерживания. Они склонны еще больше затуманивать мышление. Важно использовать минимально возможную дозу этих препаратов.
  • Бензодиазепины, вероятно, увеличивают риск падения больше, чем нейролептики, и вызывают привыкание. Они также реже помогают при галлюцинациях, бреде и паранойе. По этим причинам, если необходимо быстродействующее лекарство, гериатры обычно предпочитают нейролептики бензодиазепинам .
  • Антидепрессантам требуется время, чтобы подействовать, но, как правило, они хорошо переносятся. Гериатры часто пробуют эсциталопрам или циталопрам у людей с деменцией.
  • Обычно стоит попробовать лекарство от деменции (например, ингибитор холинэстеразы или мемантин), если человек еще не принимает эти лекарства, так как эти препараты обычно хорошо переносятся.

Я признаю, что, хотя исследования показывают, что немедикаментозные методы эффективны в улучшении поведения при деменции, их часто сложно применять.

Для людей с деменцией, живущих дома, члены семьи или оплачиваемые помощники часто имеют ограниченное время и энергию для изучения и применения методов управления поведением. Несмотря на риски антипсихотических препаратов, члены семьи часто стремятся получить облегчение как можно скорее.

Что касается стационаров для людей с болезнью Альцгеймера и другими видами деменции, то они различаются по тому, насколько хорошо их персонал обучен немедикаментозным подходам.

Что вы можете сделать с лекарствами и трудным поведением при деменции

Если ваш родственник, страдающий деменцией, еще не принимает лекарства, примите во внимание следующие советы:

  • Начните вести дневник и научитесь определять триггеры сложного поведения.Вам нужно будет внимательно наблюдать за человеком. Ваш журнал пригодится позже, когда вы начнете принимать лекарства, так как это поможет вам отслеживать пользу и побочные эффекты.
  • Рассмотрите возможность депрессии. Подумайте о том, чтобы попробовать эсциталопрам или аналогичный антидепрессант, но помните, что для проявления эффекта потребуется несколько недель.
  • Если человек часто очень взволнован, агрессивен или параноик, или если другие поведенческие симптомы причиняют значительный дискомфорт пожилому человеку или лицам, ухаживающим за ним, часто имеет смысл попробовать антипсихотическое средство.
    • Обязательно обсудите повышенный риск инсульта и смерти с врачом и членами семьи. Это может быть разумным риском, но важно быть проинформированным, прежде чем продолжить.
    • Лучше начинать с минимально возможной дозы.
    • Если имели место зрительные галлюцинации или другие признаки возможной деменции с тельцами Леви, кветиапин обычно является наиболее безопасным препаратом первого выбора.
  • Для всех лекарств от деменции:
    • Внимательно наблюдайте за признаками улучшения и появления признаков побочных эффектов.
    • Дозы следует постепенно увеличивать.
    • В частности, для нейролептиков цель состоит в том, чтобы найти минимально необходимую дозу, чтобы держать поведение под контролем.

Если ваш родственник, страдающий деменцией, в настоящее время принимает лекарства от поведенческих расстройств, , вам придется рассмотреть как минимум две следующие проблемы.

Во-первых, кажутся ли в настоящее время проблемы с поведением управляемыми или нет. Если поведение по-прежнему часто бывает очень сложным, важно изучить триггеры и другие подходы к управлению поведением.

Постоянное возбуждение или затрудненное поведение также могут быть признаком того, что лекарство не действует на вашего родственника. Таким образом, также может быть разумным рассмотреть вопрос о смене лекарства. Лучше всего работать в тесном контакте с врачом И экспертом по поведению при деменции; некоторые социальные работники и менеджеры по уходу за престарелыми очень хорошо справляются с деменцией.

Другая проблема заключается в том, чтобы убедиться, что вы осведомлены о любых рисках или побочных эффектах, которые могут вызывать текущие лекарства.

Основными побочными эффектами, которые я наблюдаю у людей с деменцией, являются чрезмерная сонливость, спутанность сознания и падения.Обычно это связано с высокими дозами нейролептиков и/или бензодиазепинов. В таких случаях часто удается хотя бы несколько уменьшить дозировку. Также могут помочь любые другие антихолинергические или успокаивающие мозг лекарства.

Теперь вы должны стремиться полностью отучить своего родственника от антипсихотических препаратов, чтобы снизить риск смерти, улучшить бдительность и мышление, а также снизить риск падения?

Я обнаружил, что иногда полный отказ от антипсихотических препаратов возможен, но это трудоемкий процесс.Кроме того, исследования показывают, что у определенного числа людей с деменцией «рецидивирует» после прекращения приема нейролептиков. Еще одно очень интересное исследование, проведенное в 2016 году с обзором антипсихотических средств в домах престарелых, показало, что прекращение приема нейролептиков приводит к ухудшению поведения, если в доме престарелых также не осуществляются «социальные вмешательства».

Другими словами, попытка полностью прекратить прием антипсихотических препаратов требует усилий, может сопровождаться ухудшением поведения и с меньшей вероятностью увенчается успехом, если вы не можете одновременно обеспечить увеличение полезных социальных контактов или физических упражнений.Это, безусловно, стоит учитывать, но у людей, которые принимают больше, чем начальная доза нейролептика, это может быть сложно.

Нет простых решений, но улучшение обычно возможно

Как многие из вас знают, проблемы с поведением при деменции сложны в значительной степени потому, что обычно нет простого способа их исправить.

Многие — возможно, слишком многие — пожилые люди с болезнью Альцгеймера и другими деменциями лечатся от проблем с поведением.

Если ваша семья борется с проблемами поведения, я знаю, что чтение этой статьи не решит их быстро.

Но я надеюсь, что эта информация поможет вам принимать более взвешенные решения. Таким образом, вы поможете убедиться, что любые лекарства используются продуманно, в самых низких необходимых дозах и в сочетании с немедикаментозными подходами к управлению поведением при деменции.

Чтобы узнать о немедикаментозных подходах к лечению, я рекомендую эту статью: 7 шагов к управлению сложным поведением при деменции (безопасно и без лекарств)

И если вы ищете учреждение по уходу за памятью, попытайтесь выяснить, сколько их жителей лечатся от поведения.Для людей с болезнью Альцгеймера и другими видами деменции лучше всего, чтобы о них заботились люди, которые не обращаются в первую очередь к химическим ограничениям, таким как нейролептики и бензодиазепины.

Новые антидепрессанты — Австралийский врач

Резюме
Новыми антидепрессантами являются моклобемид, флуоксетин, пароксетин и сертралин. Они столь же эффективны, как и общепризнанные антидепрессанты, имеют меньше побочных эффектов и более безопасны при передозировке. Новые препараты с большей вероятностью будут приниматься в эффективной дозе в течение адекватного периода времени.Они предоставляют терапевтические возможности для врачей, которые ищут эффективное переносимое лекарство для конкретного пациента. Более высокая стоимость таблеток новых препаратов может быть компенсирована их большей переносимостью, что приводит к более эффективному лечению депрессии и большей безопасности. В настоящее время новые препараты все чаще рассматриваются как наиболее подходящая начальная терапия депрессии, а более старые препараты, такие как трициклические антидепрессанты, рассматриваются как альтернативы второй линии.

Почему новые антидепрессанты?
Фармакотерапия антидепрессантами дополняет немедикаментозное лечение.Большинство пациентов лечат трициклическими антидепрессантами (ТЦА), но некоторых лечат тетрациклическими антидепрессантами, миансерином и некоторых неселективными необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО).

Эти антидепрессанты имеют серьезные побочные эффекты, которые часто ограничивают дозировку и продолжительность лечения. ТЦА обладают антихолинергическим, антигистаминным и альфа-адреноблокирующим действием, в то время как ИМАО имеют потенциально летальное взаимодействие с пищевыми аминами и некоторыми лекарствами.Пациенты могут принимать неадекватные дозы и преждевременно прекращать лечение из-за этих побочных эффектов. Это приводит к неэффективности лечения и увеличивает риск рецидива.

Какие новые антидепрессанты?
Недавно в Австралии поступили в продажу четыре новых антидепрессанта. Это селективный обратимый ингибитор моноаминоксидазы А, моклобемид, и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), флуоксетин, пароксетин и сертралин. Это не совсем новые лекарства; моклобемид изучается в Австралии с 1983 года, а срок действия патента на флуоксетин скоро прекратится.Эти препараты принимали более миллиона пациентов, поэтому маловероятно появление каких-либо серьезных новых побочных эффектов. Еще один антидепрессант, который, вероятно, появится на рынке в ближайшие месяцы, — это фенетиламин, венлафаксин, который ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина.

Что делают новые антидепрессанты?
Избирательно ингибируя метаболизм норадреналина и серотонина, моклобемид увеличивает их концентрацию в головном мозге. Считается, что это усиливает передачу амина и улучшает депрессию.Моклобемид можно рассматривать как функциональное производное старых ИМАО, хотя он структурно отличается и не имеет значительных пищевых или лекарственных взаимодействий ИМАО.

СИОЗС можно рассматривать как функциональные производные ТЦА, хотя они имеют другую структуру. В отличие от ТЦА, которые имеют общее химическое ядро, СИОЗС химически отличаются друг от друга. Их общая функция заключается в ингибировании обратного захвата нейротрансмиттеров, особенно серотонина
, в пресинаптический нейрон.Считается, что это увеличивает концентрацию серотонина в синаптической щели, что усиливает передачу амина и уменьшает депрессию.

Новые антидепрессанты оказывают меньшее влияние на мускариновые (антихолинергические), гистаминовые, альфа-адренергические и дофаминергические рецепторы, чем ТЦА. Следовательно, они имеют меньше побочных эффектов.

Эффективность и действенность
Ни один антидепрессант не является более эффективным, чем любой другой. Новые антидепрессанты не более эффективны, чем ТЦА, ИМАО или миансерин.При первом назначении каждый препарат помогает примерно 60-70% пациентов. Однако общая эффективность новых препаратов выше, поскольку они лучше переносятся. Таким образом, пациенты с большей вероятностью будут принимать адекватную терапевтическую дозу в течение более длительного времени и, таким образом, снизить риск рецидива. Они также менее склонны к токсическим или смертельным побочным эффектам в случае передозировки.

Побочные эффекты и токсичность
Приблизительно у половины пациентов, принимающих новые препараты, возникают побочные эффекты.Когда побочные эффекты действительно возникают, они обычно легкие и непродолжительные, уменьшаются и обычно прекращаются при продолжении лечения. Общими побочными эффектами СИОЗС и моклобемида являются головная боль, тошнота, бессонница и головокружение. Зарегистрированные показатели для моклобемида незначительно ниже, чем для СИОЗС. СИОЗС также могут вызывать диарею, и иногда сообщалось о дискинезии или акатизии, хотя о поздней дискинезии не сообщалось. Хотя трудно сравнивать побочные эффекты между исследованиями, клинически оказалось, что нервозность, возбуждение и беспокойство чаще возникают при приеме флуоксетина (15%), чем при приеме других новых антидепрессантов (примерно 5%).

При применении короткодействующих СИОЗС иногда сообщалось о повышенной тревожности, возбуждении и бессоннице в конце терапии. Эти преходящие симптомы могут не возникать при медленном снижении дозы.

Если побочные эффекты сохраняются и приводят к инвалидности, их можно уменьшить путем временного снижения дозы. Часто побочные эффекты не повторяются при последующем увеличении дозы.

ТЦА и СИОЗС были связаны с сексуальными нарушениями как в отдельных сообщениях о случаях, так и в исследованиях, в то время как моклобемид – нет.О них реже сообщают в краткосрочных исследованиях, поскольку депрессия ухудшает сексуальную функцию, а сохраняющиеся или ухудшающиеся нарушения могут быть не выявлены. Эти неблагоприятные эффекты на возбуждение и работоспособность возникают у женщин и мужчин и могут привести к тому, что они прекратят длительное лечение из-за влияния на качество их жизни. Иногда более низкая доза может контролировать депрессию с меньшим влиянием на сексуальную функцию. Половая функция может быть восстановлена ​​в течение нескольких дней после прекращения приема препарата с коротким периодом полувыведения (например,грамм. пароксетин).

Суицидальные мысли и поведение являются признаками депрессии и могут присутствовать в начале лечения или проявляться во время лечения. Нет никаких научных данных, позволяющих предположить, что пациенты, принимающие новые антидепрессанты, с большей вероятностью будут иметь мысли о самоубийстве или совершить самоубийство, чем пациенты, принимающие другие препараты или не получающие фармакотерапии.

Должен ли антидепрессант быть седативным?
Возбуждение, тревога и бессонница часто встречаются при депрессии. Заманчиво назначение седативных ТЦА или тетрацикликов для немедленного облегчения.Хотя это может быть эффективным, существуют проблемы сохранения седативного эффекта и риск усиления действия алкоголя и других седативных средств. Развитие толерантности снижает седативный эффект, но у многих пациентов сохраняются неблагоприятные последствия и нарушения при вождении автомобиля и других видах деятельности, требующих неповрежденной психомоторной деятельности. Еще одна проблема возникает при прекращении приема седативных антидепрессантов. Могут наблюдаться усиление сновидений, бессонница, дневное возбуждение и тревога, особенно при быстром снижении дозы.

Новые препараты, как правило, не обладают ни седативным, ни стимулирующим действием; однако иногда пациент может испытывать эти эффекты. Может потребоваться временное или постоянное сокращение или прекращение лечения. С седативным эффектом можно справиться, приняв препарат на ночь.

Все неседативные антидепрессанты уменьшают тревогу, возбуждение и бессонницу по мере разрешения депрессии.

Взаимодействия

Моклобемид оказывает минимальное влияние на систему цитохрома P450 2D6 (CYP2D6), хотя метаболизируется этой системой.Единственное последствие клинического взаимодействия связано с циметидином, когда пероральную дозу моклобемида следует уменьшить вдвое.

Влияние СИОЗС на систему CYP2D6 более выражено у пароксетина и флуоксетина, чем у сертралина. Это взаимодействие обычно не имеет большого значения. В таблице 1 перечислены некоторые препараты, на метаболизм которых влияет микросомальная система цитохрома Р450.

Таблица 1
Некоторые препараты, метаболизирующиеся микросомами печени цитохрома P450 2D6, которые могут иметь клинически значимые взаимодействия с антидепрессантами СИОЗС

  • трициклические антидепрессанты преднизолон
  • метопролол пропранолол
  • теофиллин фелодипин
  • варфарин

Основное лекарственное взаимодействие с СИОЗС связано с ТЦА.Одновременное применение СИОЗС и ТЦА может привести к трициклической токсичности или серотониновому синдрому; оба могут быть фатальными. ТЦА и СИОЗС не следует назначать одновременно. Если в краткосрочной перспективе (2-4 недели) требуется снотворное, подойдет бензодиазепин или зопиклон.

Существует взаимодействие между сертралином и толбутамидом, о котором не сообщалось с другими СИОЗС. Концентрация толбутамида может повышаться примерно на 16 %, поскольку сертралин может нарушать метаболизм толбутамида.Клинически последствия любого такого эффекта следует выявлять при рутинном наблюдении.

Новые антидепрессанты не потенцируют психомоторные нарушения, вызванные алкоголем.

Связывание с белками
СИОЗС сильно связываются с белками плазмы. Хотя рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении других препаратов, сильно связывающихся с белками, взаимодействия, связанные с связыванием с белками, могут быть клинически незначимыми.

Безопасность при передозировке
Новые антидепрессанты намного безопаснее при передозировке, чем ТЦА.Рецепты на ТЦА обычно обеспечивают пациентов достаточным количеством лекарств, чтобы убить себя, тогда как рецепты на более новые антидепрессанты этого не делают. Однако новые антидепрессанты могут привести к летальному исходу при передозировке другими препаратами.

Различия между новыми антидепрессантами
Моклобемид имеет короткий период полувыведения, около 4 часов, но продолжительность действия от 12 до 18 часов. В то время как доза два раза в день является обычной, доза один раз в день может быть столь же эффективной.Недостатком разовой суточной дозы является незначительное усиление жалоб на головокружение. Для пациентов, находящихся на обычном питании, нет необходимости в особых диетических предписаниях или диете с низким содержанием тирамина. Лекарственные взаимодействия относительно редки, хотя следует соблюдать осторожность при приеме циметидина, петидина и больших количеств перорально принимаемых симпатомиметиков.

При использовании СИОЗС наиболее мощным ингибитором захвата 5НТ является пароксетин, за которым следуют флуоксетин и сертралин, тогда как наиболее селективным ингибитором захвата 5НТ является пароксетин, за которым следуют сертралин и флуоксетин.На практике различия в активности и селективности не влияют на клиническую эффективность.

Фармакокинетика
В нормальном терапевтическом диапазоне кинетика моклобемида и сертралина является линейной. Пароксетин и флуоксетин обладают нелинейной кинетикой, что означает, что их уровни в плазме могут увеличиваться быстрее при более высоких дозах, чем с тем же приростом в миллиграммах при более низких дозах. Потенциально может быть больше побочных эффектов при более высоких дозах. Это объясняет рекомендуемую начальную дозу пароксетина 20 мг и последующие увеличения только на 10 мг за раз.Для пароксетина, как и для флуоксетина, большинству пациентов достаточно дозы 20 мг. Однако в клинической практике не имеет большого значения, является ли кинетика линейной или нет.

Изменение лечения (Таблица 2)
Одним из важных различий между антидепрессантами является период их полураспада. Треть пациентов не реагируют на первый назначенный антидепрессант и нуждаются в замене на другой препарат. Прием второго антидепрессанта следует начинать как можно раньше, в идеале без длительного ожидания вымывания, чтобы избежать лекарственного взаимодействия.После высоких доз пароксетина и сертралина требуется двухнедельный период вымывания или 5 недель после флуоксетина. На практике моклобемид имеет самый короткий период полувыведения, и прием любого другого антидепрессанта можно начинать на следующий день после последней дозы моклобемида с минимальным риском взаимодействия.

Существует небольшая вероятность неблагоприятных взаимодействий, если прием другого антидепрессанта начинается на следующий день после прекращения приема низкой или средней дозы СИОЗС. Единственным исключением является начало приема одного из необратимых ИМАО.

Необратимые ИМАО не следует принимать до тех пор, пока не истечет 5 периодов полувыведения СИОЗС после прекращения приема предшествующего агента. Период полувыведения пароксетина и сертралина составляет приблизительно 24 часа. Однако существуют индивидуальные различия, при этом период полувыведения у некоторых пациентов составляет примерно до 3 дней. Сертралин также имеет основной метаболит, N-десметилсертралин, с активностью около 12-25% исходного соединения и периодом полувыведения 66 часов. Хотя период полувыведения флуоксетина составляет 48-72 часа, его столь же активный метаболит, норфлуоксетин, имеет период полувыведения примерно 6-9 дней.Две недели должны быть разрешены после пароксетина или сертралина до использования необратимых ИМАО и 5 недель разрешены после флуоксетина. Новые лекарства следует начинать с осторожностью из-за индивидуальных различий, даже после этих периодов вымывания.

Нет взаимодействия между моклобемидом и ИМАО, хотя при переходе на моклобемид ограничения в отношении лекарств и диеты должны сохраняться в течение двух недель после прекращения приема прежнего ИМАО.

Как правило, при прямом переходе на моклобемид с более низких доз СИОЗС не возникает побочных эффектов, хотя следует соблюдать осторожность при переходе с высоких доз СИОЗС из-за длительного периода вымывания.

После высоких доз ТЦА рекомендуется подождать до недели, прежде чем начинать прием СИОЗС из-за риска неблагоприятных взаимодействий. Это также относится к случаям замены высоких доз кломипрамина на моклобемид.

Имеют ли значение эти различия между антидепрессантами?
Различия в периоде полувыведения имеют значение при смене лекарств и вымывании после нежелательного явления. На практике большинство других различий между этими препаратами имеют ограниченное значение.Существуют межиндивидуальные различия, так что один пациент хорошо переносит одно лекарство, а другой пациент лучше переносит второе лекарство. Несмотря на широкий выбор доступных препаратов, некоторые пациенты по-прежнему не реагируют на лечение в течение длительного периода времени.

Затраты
Эффективность новых антидепрессантов в целом не отличается от эффективности старых антидепрессантов. Более высокая эффективность новых препаратов обусловлена ​​лучшей переносимостью и безопасностью.Однако таблетки в 10-20 раз дороже, чем большинство старых препаратов.

Пациенты с большей вероятностью переносят новые препараты в эффективных дозах, чем субтерапевтические дозы, которые иногда наблюдались при применении старых антидепрессантов. Эффективную дозу нового антидепрессанта с большей вероятностью следует принимать в течение как минимум 6 месяцев, что снижает риск рецидива. Чем меньше побочных эффектов, тем меньше требуется медицинских консультаций. Пациентов также с меньшей вероятностью госпитализируют для установления фармакотерапии или «резистентности к лечению».

Проблема заключается в общей стоимости лечения эпизода депрессии, а не в стоимости таблетки. Наиболее чувствительной переменной является стоимость неудачного лечения. Лекарства, которые кажутся дорогими с точки зрения стоимости в день, могут оказаться таковыми, если принять во внимание соблюдение пациентом режима лечения и общую стоимость лечения. 1

Более дешевый вариант — вообще не назначать антидепрессанты.

Как утверждает Генри 2 , «в настоящее время наихудший исход депрессивного заболевания — самоубийство освобождает лиц, осуществляющих уход, от дальнейших расходов.Хотя это снижает бремя государственных расходов, вряд ли это можно рассматривать как желаемый результат».

Какой антидепрессант?
Аргументы в пользу ТЦА, что они выдержали испытание временем или (как правило) более низкая стоимость таблетки, не могут быть подтверждены. Новые антидепрессанты, как правило, лучше изучены и в настоящее время широко используются.

Таблица 2
Переход с одного антидепрессанта на другой

меняется на

изменение с

трициклический
антидепрессант
миансерин флуоксетин пароксетин сертралин моциобемид необратимый
ИМАО
трициклический
антидепрессант
интервал без антидепрессантов не требуется интервал без антидепрессантов не требуется Требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов * Требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов * Требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов * Примечание a (для кломипрамина требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов) Требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов
миансерин интервал без антидепрессантов не требуется интервал без антидепрессантов не требуется интервал без антидепрессантов не требуется интервал без антидепрессантов не требуется Примечание и Требуется 1-недельный перерыв в приеме антидепрессантов д
флуоксетин начинать с низкой дозы b начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки Примечание c
пароксетин начинать с низкой дозы b начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки Примечание c
сертралин начинать с низкой дозы b начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки начинают с низкой дозировки Примечание c
моклобемид Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a Требуется 1-дневный перерыв в приеме антидепрессантов a
необратимый ИМАО Требуется двухнедельный перерыв в приеме антидепрессантов Требуется двухнедельный перерыв в приеме антидепрессантов Требуется двухнедельный перерыв в приеме антидепрессантов Требуется двухнедельный перерыв в приеме антидепрессантов Требуется двухнедельный перерыв в приеме антидепрессантов Примечание *

* Сюда входит период снижения дозы трициклического антидепрессанта.

a Недостаточно доказательств для поддержки определенной рекомендации. Однако производители моклобемида готовы одобрить период без антидепрессантов, если речь идет об умеренных дозах обоих препаратов.

b Обратите внимание, что уровни трициклических антидепрессантов могут быть повышены в течение как минимум нескольких недель из-за стойкого ингибирования цитохрома P450, вызванного СИОЗС.

c Недостаточно доказательств для поддержки определенной рекомендации.Однако производители моклобемида готовы одобрить отсутствие периода без антидепрессантов, если моклобемид начинают принимать со 150 мг в день. Через 2 дня доза моклобемида может быть увеличена до 300 мг в сутки и, при необходимости, выше. Эта рекомендация предназначена только для перехода с низких или средних доз СИОЗС. Высокие дозы СИОЗС следует постепенно снижать перед прекращением приема моклобемида.

d Необходимо пять недель из-за длительного периода полувыведения флуоксетина и его активного метаболита.

e Недостаточно доказательств для поддержки определенной рекомендации. Тем не менее, производители моклобемида готовы одобрить период без антидепрессантов, если речь идет об умеренных дозах обоих препаратов, но необратимые диетические ограничения ИМАО должны продолжаться в течение 2 недель.

Эта таблица воспроизведена с разрешения третьего издания Руководства по психотропным препаратам

Рис. 1
Переход с одного антидепрессанта на другой

Антидепрессанты для общественного применения

Примечание. Данные предоставлены Подкомитетом по использованию лекарственных средств
Консультативного комитета по фармацевтическим льготам.

С точки зрения эффективности нечего выбирать между новыми антидепрессантами или между новыми и старыми препаратами. Для каждого пациента важно, действует ли на него лекарство и переносится ли оно.

При выборе антидепрессанта важно учитывать, насколько легко будет перейти на другой препарат, если лечение не работает. Могут быть и другие соображения. Например, пациентам с обсессивно-компульсивным расстройством помогают СИОЗС, но на сегодняшний день нет опубликованных данных, подтверждающих использование моклобемида при этом расстройстве.

Принимая принцип primum non nocere , представляется предпочтительным назначать лекарство, которое с меньшей вероятностью вызовет смерть при передозировке, чем другие, которые, как правило, не более эффективны, имеют больше побочных эффектов и могут привести к летальному исходу при передозировке. .

Резюме
Новые антидепрессанты — это полезный прогресс в лечении. Их безопасность и влияние на качество жизни могут оправдать их более высокую стоимость, и их использование, вероятно, будет продолжать расти (рис.1).

Использование антидепрессантов в Европе продолжает бить рекорды

Тысячи людей ежедневно сталкиваются с тревогой, депрессией и бессонницей. «Не думаю, что без лечения мне бы удалось выжить», — говорит Мария, пациентка с психическим заболеванием из Румынии, которая предпочитает не называть своего настоящего имени. Каждый год антидепрессанты в Европейском союзе (ЕС) принимают на 90 495 человек больше 90 496 . Использование успокаивающих препаратов или анксиолитиков, таких как диазепам или лоразепам, которые более известны под их торговыми марками Валиум и Орфидал, также увеличилось в странах, включая Испанию, Италию, Хорватию и Словакию.

С 2010 года наблюдается бум роста использования антидепрессантов, в то время как число людей с диагнозом тревожность и депрессия увеличилось. В 2017 году, задолго до пандемии COVID-19, стран с самым высоким уровнем использования антидепрессантов, Великобритания и Португалия, назначали более 100 суточных доз на 1000 жителей . «Этот феномен можно объяснить несколькими факторами: увеличением распространенности распространенных психических расстройств, назначением антидепрессантов вместо немедикаментозной терапии, растущим доступом к антидепрессантам или низкими инвестициями в терапевтические инновации», — написали биомедицинский исследователь Марта Эстрела и ее коллеги в International Journal of Health. Экологические исследования и общественное здравоохранение.

Однако, несмотря на то, что использование антидепрессантов заслуживает внимания, успокаивающие препараты вызывают еще большую тревогу среди специалистов в области психического здоровья . Португалия снова выходит на передний план в назначении этого типа лекарств, но Испания и Хорватия не отстают. Например: диазепам был седьмым наиболее часто используемым лекарством в Хорватии в 2019 году, опередив ибупрофен, который занял девятое место. Лекарства от тревожности часто назначают для лечения бессонницы и беспокойства , но передовой медицинской практикой является ограничение их использования, поскольку они могут вызывать привыкание.Данные показывают, что многие люди игнорируют этот совет. Эстрела и его коллеги написали, что эти высокие цифры могут быть связаны с «кумулятивным эффектом, выявляющим существование пользователей, которые принимают анксиолитики в течение более длительного времени, чем предписано».

Пандемия не помогла

«С точки зрения опыта и историй, которые мы слышали из разных стран, существует тенденция выдавать людям больше рецептов, часто с добрыми намерениями, из-за ограниченности времени и ресурсов», — говорит Марчин Родзинка, представитель Mental Health Europe.Пандемия поставила системы охраны психического здоровья в беспрецедентную ситуацию , и многие люди, проходящие лечение у психиатров или психологов, перестали записываться на прием или продолжили его с помощью телемедицины, которая работает не для всех. По данным Национальной службы здравоохранения Великобритании, только в Англии в период с марта по август 2020 года было на 235 000 обращений за психологической помощью на меньше, чем за тот же период 2019 года. Английские врачи в 2020 году выписали на четыре миллиона антидепрессантов больше, чем в 2019 году.

По всей Европе с начала пандемии произошло увеличение количества медицинских рецептов, особенно рецептов на бензодиазепины , сообщает Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании: беспокойство, вызванное пандемией COVID-19 и связанными с ней мерами изоляции».

Проблема злоупотребления бензодиазепинами

Бензодиазепины являются наиболее вызывающими привыкание лекарствами от беспокойства.

«Желательно не продлевать рецепт дольше трех недель, но есть люди, которые принимали эти таблетки три месяца или десять лет: это одно из самых потребляемых лекарств. Было бы лучше принимать антидепрессанты, но люди иногда чувствуют клеймо и отказываются от антидепрессантов, хотя это помогло бы им больше», — говорит Антонио Кано Виндель, профессор психологии Мадридского университета Комплутенсе и президент Испанского общества Беспокойство и стресс.

Международный комитет по контролю над наркотиками перечисляет Испанию как страну в мире с самым высоким уровнем легального использования бензодиазепинов . В 2017 году бензодиазепины были третьими по популярности лекарствами в Испании. Лоразепам — активный ингредиент бензодиазепинов — был седьмым по популярности лекарством в Испании, как и в Хорватии.

Согласно исследованию, проведенному в регионе Лерида в период с 2002 по 2015 год, женщины старше 65 лет чаще всего употребляют бензодиазепины для лечения тревоги или депрессии.Другой анализ, проведенный в пяти европейских странах, пришел к аналогичному выводу: количество назначений бензодиазепинов растет с возрастом пациентов, особенно среди женщин . Хотя это распространено, это неуместно. По данным Департамента здравоохранения Generalitat de Catalunya, использование бензодиазепинов у людей старше 65 лет «связано с предотвратимыми рисками ухудшения когнитивных функций и повышения смертности от падений».

Нидерланды приняли одну из самых решительных мер по предотвращению длительного употребления бензодиазепинов.В 2009 году он исключил бензодиазепины из списка компенсируемых лекарств , поэтому люди должны платить за эти таблетки из своего кармана. Это привело к «умеренному сокращению числа диагнозов инцидентов и сокращению числа случаев начала использования бензодиазепинов у пациентов с недавно диагностированным беспокойством или нарушениями сна», — обнаружила ВОЗ.

При отсутствии терапии придется обойтись таблетками

«Назначение этих анксиолитиков в основном осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи», — написали Эстрела и его коллеги.Многие случаи тревоги и депрессии лечат семейных врачей, которые являются ключевым звеном в психиатрической помощи . Врачи первичной медико-санитарной помощи, которые годами предупреждали о росте употребления бензодиазепинов, играют важную роль в сокращении употребления бензодиазепинов посредством общения с пациентом, как показывают недавние исследования.

Частота фармакологического лечения этих расстройств может быть связана с отсутствием доступа к психологическому лечению .В случае Португалии: «высокий уровень потребления антидепрессантов, анксиолитиков, седативных и снотворных средств можно объяснить плохим доступом к немедикаментозным методам лечения в [национальной службе здравоохранения]. Это может быть вызвано хроническим недофинансированием сектора здравоохранения, особенно в области психического здоровья», — написали Эстрела и его коллеги.

В большинстве стран ЕС число психологов в национальной системе здравоохранения на 100 000 жителей составляет менее рекомендуемых 20 человек. В странах 90 495 Пиренейского полуострова насчитывается менее десяти психологов на 100 000 жителей 90 496 и менее 14 психиатров на 100 000 жителей.

Фармацевтические методы лечения по-прежнему доминируют, однако недавнее исследование Виндела, профессора психологии, и его коллег показало, что психологическое лечение в первичной медико-санитарной помощи эффективно для пациентов с тревогой и депрессией . Виндел говорит: «Когда мы сравниваем антидепрессанты с информацией и обучением эмоциональной регуляции, выигрывают информация и психологический тренинг». Тем не менее, медикаментозное лечение по-прежнему остается наиболее распространенным способом лечения.

Методология

Данные об использовании антидепрессантов и лекарств от тревожности взяты из базы данных Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) с некоторыми оговорками: , поэтому мы запросили подтверждение от итальянского фармагентства.Их данные отличаются от данных ОЭСР, и мы заменили данные ОЭСР ими в нашем анализе. Мы также включили UK , потому что наши данные охватывают только период до 2018 года, когда он еще принадлежал ЕС.

Как поясняется в методологии данных ОЭСР, информацию трудно сравнивать, принимая во внимание различия между моделями здравоохранения и тем, как каждая страна записывает данные. Например, Бельгия и Венгрия не имеют данных об использовании анксиолитиков, поскольку они не включены в их программу возмещения расходов.Что касается данных о потреблении в Германии как анксиолитиков, так и антидепрессантов, то они включают только использование пациентами в обязательном медицинском страховании. Данные Швеции и Чешской Республики включают также потребление в больницах и платное использование наличными.

Мы также искали данные по странам ЕС, не входящим в ОЭСР. Единственный такой набор данных, который мы нашли, был получен от Агентства по лекарственным средствам и медицинским приборам Хорватия .

Наконец, все значения в нашем наборе данных — это определенная суточная доза (DDD) на 1000 жителей, что, по мнению ВОЗ, является наиболее подходящим в данном контексте.Вы можете скачать данные, использованные для отчета, здесь для антидепрессантов и здесь для анстиолитиков. Если вы обнаружите какие-либо ошибки, свяжитесь с нами по адресу [email protected]

.

Национальные тенденции в лечении антидепрессантами, бензодиазепинами и другими седативно-снотворными средствами пожилых людей в психиатрической и первичной медико-санитарной помощи

Национальные тенденции в лечении антидепрессантами, бензодиазепинами и другими седативно-гипнотическими средствами пожилых людей в психиатрической и первичной медико-санитарной помощи

Донован Т.Мауст, MD, MSa,*; Фредерик К. Блоу, доктор философии; Ильзе Р. Вичерс, MD, MPP, MHSb; Хелен С. Калес, доктор медицинских наук; и Стивен С. Маркус, доктор философии

РЕЗЮМЕ

Цель: Описать, как использование антидепрессантов, бензодиазепинов и других анксиолитиков/седативных и снотворных средств среди пожилых людей (возраст ≥ 65 лет) менялось с течением времени при посещении врачей первичной медико-санитарной помощи и психиатров.

Методы: данные были взяты из Национального обследования амбулаторного медицинского обслуживания (годы 2003-2005 и 2010-2012), репрезентативного на национальном уровне поперечного сечения амбулаторных посещений врача.Анализ был сосредоточен на визитах к врачам первичного звена (n = 14 282) и психиатрам (n = 1 095), которым были назначены антидепрессанты, бензодиазепины или другие анксиолитические/седативно-снотворные средства, которые были стратифицированы по демографическим и клиническим характеристикам (включая МКБ-9). -CM диагноз) и сравнивали между интервалами исследования. Вероятность использования лекарств была рассчитана для каждой страты с поправкой на демографические и клинические характеристики.

Результаты: количество посещений пожилых людей к поставщикам первичной медико-санитарной помощи, где было прописано какое-либо лекарство, выросло с 16.от 4% до 21,8% (скорректированное отношение шансов [AOR] = 1,43, P < 0,001), оставаясь стабильным среди психиатров (75,4% против 68,5%; AOR = 0,69, P = 0,11). Посещения первичной медико-санитарной помощи выросли по поводу антидепрессантов (с 9,9% до 12,3%; AOR = 1,28, P = 0,01) и других анксиолитиков/седативных и снотворных (с 3,4% до 4,7%; AOR = 1,39, P = 0,01), но наибольший рост был среди бензодиазепинов (от 5,6% до 8,7%; AOR = 1,62, P <0,001). Среди пациентов, получающих первичную медико-санитарную помощь, увеличение в основном произошло среди мужчин, белых пациентов неиспаноязычного происхождения и пациентов с диагнозом боли, а также пациентов без диагноза психического здоровья или боли.

Выводы. С 2003 по 2012 год использование наиболее распространенных психотропных препаратов среди пожилых людей, наблюдаемых в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, увеличилось, причем в большей степени среди пациентов без диагноза психического здоровья или боли. Поскольку население пожилых людей растет и получает психиатрическую помощь в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, крайне важно изучить целесообразность использования психотропных средств.

J Clin Psychiatry 2017;78(4):e363-e371

https://doi.org/10.4088/JCP.16m10713

© Copyright 2017 Physicians Postgraduate Press, Inc.

Отделение психиатрии и Институт политики и инноваций в области здравоохранения, Мичиганский университет, Анн-Арбор, и Центр клинических исследований в области управления, Система здравоохранения Вирджинии, Анн-Арбор, Мичиган

bNortheast Program Evaluation Center, Управление операций по охране психического здоровья, Министерство по делам ветеранов США, Уэст-Хейвен, Коннектикут, и кафедра психиатрии, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, Коннектикут

cШкола социальной политики и практики Пенсильванского университета, Филадельфия

* Автор, ответственный за переписку: Донован Т.Мауст, доктор медицины, магистр медицины, кафедра психиатрии, Мичиганский университет, NCRC 016-222W, 2800 Plymouth Rd, Ann Arbor, MI 48109 ([email protected]).

Институт медицины опубликовал документ «Психическое здоровье и употребление психоактивных веществ для пожилых людей: в чьих руках?»1 в 2012 году, через год после того, как первым беби-бумерам исполнилось 65 лет. пожилых людей, особенно с учетом бремени психических расстройств в этой растущей популяции.2,3 Ограниченный штат специально обученных специалистов в области психического здоровья и предпочтения пациентов могут помочь объяснить тот факт, что основным лечебным учреждением для пожилых людей в области психического здоровья является первичная медико-санитарная помощь4, а методом лечения первой линии в подавляющем большинстве являются психотропные препараты,5 несмотря на разнообразие эффективных психотерапевтических методов, основанных на доказательствах.6

Антидепрессанты, бензодиазепины и другие анксиолитические/седативно-снотворные средства являются психотропными препаратами, наиболее часто назначаемыми пожилым людям,7 и важно понимать изменения в их использовании среди этой растущей группы населения, особенно в свете потенциального вреда, связанного с их использованием.С момента своего создания Критерии Бирса перечисляли множество психотропных препаратов как неподходящие для пожилых людей, а в текущей версии почти каждый из них перечислялся как потенциально неприемлемый.9 Бензодиазепины, в частности, долгое время ассоциировались с вредом для пожилых людей, включая падения, 10 переломы, 11 и дорожно-транспортные происшествия. 12 Другие седативные и снотворные средства связаны с аналогичными проблемами, 13 и даже селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) связаны с желудочно-кишечными кровотечениями.14 Все эти лекарства отрицательно влияют на когнитивные функции,13,15-17 в то время как бензодиазепины, возможно, связаны с возникновением деменции,18 хотя данные неоднозначны.19 Этот потенциальный вред для пожилых людей вызывает особое значительных симптомов20 или четко определенного психического расстройства.21,22

Несмотря на накопление данных о побочных эффектах, меньше известно о том, изменилось ли использование психотропных препаратов, и если да, то каким образом, именно среди пожилых людей в Соединенных Штатах.Самый последний анализ национальных тенденций в лечении депрессии23 и использовании антидепрессантов24 не выявил изменений среди взрослых ≥ 65 лет, но основан на данных почти 10-летней давности. Исследование участников программы Medicare с 1992 по 2005 год продемонстрировало увеличение использования антидепрессантов,25 хотя этот интервал исследования был достаточно широким, чтобы включить введение и использование новых, более безопасных нетрициклических антидепрессантов.26 Другой анализ выявил увеличение использования седативных и снотворных средств от с 1993 по 2007 год, но без стратификации по возрасту.27 Недавний перекрестный анализ данных за 2008 год показал, что потребление бензодиазепинов является самым высоким среди пожилых людей, 28 в то время как другое исследование показало, что посещения с бензодиазепинами и небензодиазепиновыми агонистами рецепторов увеличились в течение 2010 года, в том числе среди пожилых людей, хотя они не были фокус анализа.29

Мы использовали данные Национального обследования амбулаторной медицинской помощи (NAMCS), репрезентативного опроса посещений всех врачей в США, чтобы изучить тенденции использования наиболее часто назначаемых психотропных препаратов среди пожилых людей: антидепрессантов, бензодиазепинов. и другие анксиолитики/седативно-снотворные средства.7 Мы сосредоточили внимание на поставщиках первичной медико-санитарной помощи, которые прописывают большинство этих лекарств, и на психиатрах, чтобы понять, изменилось ли использование с течением времени и сконцентрировано ли это изменение среди демографических или клинических субпопуляций.

  • Использование психотропных средств в целом увеличивается, в том числе среди пожилых людей, но неясно, сконцентрировано ли это среди определенных демографических или клинических групп населения.
  • Увеличение использования антидепрессантов, бензодиазепинов и других седативных и снотворных средств сконцентрировано среди мужчин, пациентов с болью и пациентов без диагноза психического здоровья.
  • Для пожилых людей с минимальными симптомами важно рассмотреть вопрос о том, может ли альтернативное психосоциальное вмешательство быть более подходящим и безопасным, чем медикаментозное лечение.

МЕТОДЫ

Образец

В анализе используются данные NAMCS за 2003-2005 и 2010-2012 годы (2012 год является последним доступным годом). NAMCS — это национальный вероятностный выборочный опрос врачей, работающих в офисах и центрах общественного здравоохранения, предназначенный для «предоставления объективной и надежной информации о предоставлении и использовании амбулаторных медицинских услуг в Соединенных Штатах».«30 врачей взяты из мастер-файлов Американской медицинской ассоциации и Американской остеопатической ассоциации; врачи-анестезиологи, патологоанатомы и рентгенологи исключены. Такие встречи, как вызовы на дом или посещения учреждений (например, домов престарелых) не включены.

Каждому врачу назначается отчетный период продолжительностью 1 неделя, при этом данные собираются из случайной выборки посещений в течение этой недели. За годы, предшествующие 2012 г., данные об отдельных посещениях записывались в стандартную форму врачами, их офисными сотрудниками или представителями Бюро переписи населения США на местах.Начиная с 2012 г. NAMCS внедрил компьютеризированный сбор данных, который в основном выполнялся персоналом переписи населения.31 Средний уровень ответов врачей за годы исследования составил 57,5%, в результате чего в результате посещений 10 532 врачей было получено в общей сложности 214 670 обращений пациентов. Имеющийся в настоящее время файл данных об общественном использовании NAMCS за 2012 г. не включает посещения общественных медицинских центров; поэтому такие визиты в другие годы были исключены из анализа, как это было рекомендовано NAMCS.31 Текущий анализ ограничивался посещениями пациентов в возрасте ≥ 65 лет у врачей первичной медико-санитарной помощи и у психиатров (14 282 и 1095 посещений соответственно).Данные NAMCS и соответствующую документацию можно получить в Национальном центре статистики здравоохранения (http://www.cdc.gov/nchs/ahcd/about_ahcd.htm).

Лекарства и диагностика

Данные опроса включают до 8 лекарств, назначенных, заказанных, предоставленных, введенных или продолженных во время каждого визита. Опрос 2012 года включает до 10 препаратов, но для анализа он был ограничен первыми 8, которые, как сообщается, соответствуют предыдущим годам. Лекарства, представленные в NAMCS, распределяются по терапевтическим классам в соответствии с Lexicon Plus, собственной базой данных Cerner Multum, Inc,31 со следующими классами, используемыми для анализа: антидепрессанты, бензодиазепины и различные анксиолитические/седативно-гипнотические средства (далее седативно-снотворные), который включает агонисты небензодиазепиновых рецепторов.Используя систему классификации Lexicon Plus, антидепрессанты были дополнительно подразделены на следующие 3 подкласса: (1) СИОЗС, (2) трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы и (3) другие. Бензодиазепины были подразделены на препараты короткого и длительного действия.28 Классы препаратов, назначаемые каждому визиту пациента, не были взаимоисключающими (например, пациент, принимающий сертралин и лоразепам, был включен в анализ как антидепрессантов, так и бензодиазепинов).

При каждом приеме регистрируется до 3 диагнозов на основе того, что врач назвал диагнозами при первичном посещении (используя Международную классификацию болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация [ICD-9-CM]).Мы классифицировали случаи, связанные с депрессией, тревогой, бессонницей, слабоумием и болью, не связанной с раком, причем диагнозы, скорее всего, были связаны с интересующими психотропными классами. Данный визит может включать любой интересующий диагноз; категории не были взаимоисключающими.

Другие характеристики пациента, визита и поставщика услуг

Помимо лекарств и диагнозов, мы учитываем возраст, пол и расу/этническую принадлежность пациента, которые, как известно, связаны с применением психотропных средств.5,32 NAMCS классифицирует поставщиков услуг по 15 группам специалистов. Анализ был ограничен поставщиками первичной медико-санитарной помощи (семейная медицина и внутренние болезни) и психиатрами. Были включены следующие дополнительные переменные, связанные с посещением: (1) была ли предоставлена ​​или заказана психотерапия и (2) было ли предоставлено или заказано медицинское просвещение по управлению стрессом или другое консультирование по психическому здоровью.

Статистические методы

Мы сгруппировали годы опроса (2003-2005 и 2010-2012) в соответствии с рекомендациями NAMCS, чтобы получить более надежные оценки ежегодного количества посещений.33 Клинические и демографические характеристики для всех посещений сравнивались за период времени с использованием тестов χ2. Анализы были скорректированы с использованием элементов дизайна опроса для веса посещений, кластеризации в рамках врачебной практики и стратификации, чтобы сделать выводы по стране.31

Мы рассчитали количество посещений в стране по типам поставщиков для 3 классов лекарств за каждый период времени. Мы проверили взаимодействие время × специальность, чтобы определить, отличается ли изменение частоты обращений за лекарствами, если оно присутствует, в зависимости от специальности.Затем для каждого лекарства и специальности мы использовали модели логистической регрессии, стратифицированные по демографическим и клиническим характеристикам, чтобы изучить, как изменилось использование лекарств для конкретных подгрупп пациентов. Среди потребителей антидепрессантов и бензодиазепинов мы также изучили, изменилось ли использование определенных классов лекарств (например, СИОЗС или бензодиазепинов длительного действия). Все регрессионные модели были скорректированы с учетом возраста, пола, расы/этнической принадлежности и клинического диагноза, чтобы учесть изменения с течением времени.

Анализы были проведены в Stata 13.1 (Колледж-Стейшн, Техас) с использованием двусторонних тестов с α = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех посещений поставщиков первичной медико-санитарной помощи за период исследования (таблица 1) увеличилась доля посещений как молодыми пожилыми людьми (65–74 года), так и самыми пожилыми людьми (≥ 85 лет). Психиатры заметили увеличение числа посещений молодыми стариками. Доля обращений мужчин за первичной медико-санитарной помощью увеличилась, но не изменилась среди психиатров. Соотношение расы и этнической принадлежности при посещении поставщиков первичной медико-санитарной помощи не изменилось, в то время как посещения психиатров неиспаноязычными белыми пациентами сократились, а посещения латиноамериканскими пациентами увеличились.Увеличилось количество обращений к поставщикам первичной медико-санитарной помощи в связи с бессонницей и деменцией; среди психиатров увеличилось число обращений по поводу бессонницы.

Нажмите на картинку, чтобы увеличить

Общая частота обращений пожилых людей в учреждения первичной медико-санитарной помощи, включая прием антидепрессантов, бензодиазепинов или других седативных и снотворных средств, выросла с 16,4% (95% ДИ, 14,7–18,3%) до 21,8% (95% ДИ, 20,1%–23,6). %; скорректированное отношение шансов [AOR] = 1,43 [95% ДИ, 1,22–1,69], P < 0,001). Доля таких посещений психиатров снизилась, но не была статистически значимой (75.4% [95% ДИ, 69,6%-80,4%] против 68,5% [95% ДИ, 62,0%-74,3%]; AOR = 0,69 [95% ДИ, 0,43–1,08], P = 0,11).

Вероятность обращения за приемом антидепрессанта (таблица 2) к поставщикам первичной медико-санитарной помощи в целом увеличилась, но снизилась среди психиатров; тест взаимодействия для тренда во времени по специальности был значительным. При стратифицированном анализе посещений первичной медико-санитарной помощи увеличение произошло в основном среди лиц среднего возраста (75-84 года), мужчин, белых пациентов неиспаноязычного происхождения и лиц с диагнозом боли, а также тех, у кого не было психического здоровья или диагноза боли.Снижение числа посещений психиатров было среди старшей группы и женщин, а также лиц с депрессией и тревожными расстройствами. Не было никаких существенных изменений в использовании любого подкласса антидепрессантов по любой специальности (таблица 3).

Нажмите на картинку, чтобы увеличить

Нажмите на картинку, чтобы увеличить

Вероятность употребления бензодиазепинов (таблица 4) увеличивалась при посещении врачей первичной медико-санитарной помощи, но оставалась неизменной среди психиатров. Среди поставщиков первичной медико-санитарной помощи шансы увеличились в большинстве демографических слоев, с наибольшим увеличением среди мужчин.Вероятность употребления бензодиазепинов увеличилась как среди людей с болевыми расстройствами, так и среди тех, у кого не было диагностировано психическое здоровье или болевые расстройства. Среди посещений психиатров единственная страта, где шансы изменились, была среди посещений по поводу тревожных расстройств, где использование бензодиазепинов уменьшилось. Использование бензодиазепинов длительного действия в первичной медико-санитарной помощи снизилось, хотя наблюдалось достаточно большое увеличение количества препаратов короткого действия, что привело к общему увеличению (таблица 3).

Нажмите на картинку, чтобы увеличить

Использование других седативных и снотворных средств (таблица 5) также увеличилось среди поставщиков первичной медико-санитарной помощи и не изменилось среди психиатров.Увеличение числа поставщиков первичной медико-санитарной помощи, как правило, ограничивалось молодыми пожилыми и неиспаноязычными белыми пациентами. Как и в случае с антидепрессантами и бензодиазепинами, их использование увеличилось среди тех, у кого не было психического здоровья или диагноза боли.

Нажмите на картинку, чтобы увеличить

ОБСУЖДЕНИЕ

Этот анализ общенациональных репрезентативных данных о посещениях врачей пожилыми людьми показывает, что использование каждого из 3 психотропных классов увеличилось в первичной медико-санитарной помощи с 2003 по 2012 год.В то время как использование в целом было самым высоким среди антидепрессантов, посещения бензодиазепинов увеличились больше всего, с 5,6% до 8,7% посещений. Напротив, количество обращений к психиатрам с психотропными препаратами оставалось относительно стабильным и даже снизилось для антидепрессантов. Эти общие результаты согласуются с продемонстрированным увеличением назначения антидепрессантов и бензодиазепинов в различных международных условиях.34-37

Чем объясняется это увеличение первичной медико-санитарной помощи? Во-первых, они могут отражать более широкое использование психотропных препаратов, помимо тех, которые используются для лечения определенных психических заболеваний: клиническая субпопуляция, для которой увеличилось использование всех групп лекарств, приходилась на тех, у кого не было диагноза психического здоровья или боли.В то время как предыдущая работа продемонстрировала использование психотропных препаратов при отсутствии четко определенных психических расстройств,20, 21, 38-40 наша первая продемонстрировала, что такое использование со временем увеличилось в Соединенных Штатах. В недавнем анализе исследования «Здоровье и выход на пенсию» Сольдо и др. обнаружили, что по сравнению с предыдущими когортами бэби-бумеры, приближающиеся к пенсионному возрасту, сообщили, что у них «больше трудностей с рядом повседневных физических задач, [но также они сообщают] о большей боли, более хроническом условия, [и] больше алкоголя и психических проблем.«41 (стр. 17) В свете этой работы возможная интерпретация наших результатов заключается в том, что более новые когорты пожилых людей испытывают дополнительный стресс, связанный со старением, что приводит к увеличению неспецифического использования психотропных препаратов в попытке решить эти проблемы. четко определенные психические расстройства вызывают озабоченность, поскольку существует ограниченное количество доказательств пользы от такого неспецифического использования, в то время как риск вреда для пожилых людей сохраняется.

Во-вторых, общественное отношение к использованию психотропных препаратов стало более благоприятным,42 при этом пожилые люди более открыты для лечения психических заболеваний, чем предыдущие когорты.43 Однако, поскольку пожилые пациенты предпочитают, чтобы их осматривали в учреждениях первичной медико-санитарной помощи44 и могут иметь ограниченный доступ к специализированной психиатрической помощи,45 отсюда следует, что увеличение использования психотропных средств будет происходить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Наш вывод о том, что использование антидепрессантов и бензодиазепинов увеличилось среди людей с диагнозом боли, предполагает, что акцент на боли как на «пятом жизненно важном признаке»46 мог иметь влияние, выходящее за рамки назначения опиоидов.47,48 Предыдущая работа Олфсона и Маркуса24 продемонстрировала боль- связано с увеличением использования антидепрессантов среди взрослого населения в целом до 2005 г., но, насколько нам известно, это первый анализ, демонстрирующий увеличение бензодиазепинов, связанных с болью.Это особенно важно, если этим пациентам совместно назначаются опиоиды в свете роли бензодиазепинов в передозировке опиоидов.15,49

Наконец, более широкое использование лекарств может быть следствием прямой рекламы, обращенной к потребителю. Раннее рандомизированное контролируемое исследование, в котором изучалось влияние запросов на лекарства конкретных брендов, включало стандартизированных пациентов либо с большим депрессивным расстройством, либо с расстройством адаптации с депрессивным настроением, обратившихся к врачам первичной медико-санитарной помощи.50 Количество назначений было выше для обоих состояний, когда стандартные пациенты запрашивали лекарства.Еще более тревожным является то, что врачи с такой же вероятностью отвечали на просьбу о конкретном фирменном лекарстве от пациентов с расстройствами адаптации, как и от пациентов с большой депрессией, даже несмотря на то, что антидепрессанты неэффективны при расстройствах адаптации. СИОЗС подвергались обширной рекламе до тех пор, пока они не вышли из-под действия патента примерно в начале аналитического периода времени, а это означало, что пациенты, скорее всего, были знакомы с конкретными лекарствами и могли запрашивать их. Среди седативно-снотворных средств в течение периода исследования было введено несколько новых препаратов (например, эсзопиклон и рамелтеон), которые в сочетании с маркетинговым толчком со стороны фармацевтической промышленности51 могли создать повышенный спрос.

Ни реклама, ни новые продукты не объясняют более широкое использование бензодиазепинов, которые были доступны в течение десятилетий, но с данными о побочных эффектах в течение почти столь же длительного времени,52,53, которые только увеличивались в преддверии и в течение периода исследования.10,13, 54,55 Примечательно, однако, что мы обнаружили, что поставщики первичной медико-санитарной помощи перешли от бензодиазепинов длительного действия к короткодействующим, что может отражать попытки поставщиков снизить вред, учитывая данные, свидетельствующие о том, что препараты более короткого действия не связаны с риском падения. .53 Однако последующий анализ в начале периода исследования показал, что риск распространяется на все бензодиазепины.11,54 Наши результаты действительно отличаются от недавнего анализа, включающего NAMCS, который не обнаружил недавнего увеличения употребления бензодиазепинов среди пожилых людей.56 Однако этот анализ был ограничено конкретными причинами посещения или диагнозами (например, беспокойство или растяжение связок спины), которые, как предположили авторы, могут побудить к назначению бензодиазепинов. Наш анализ показал, что увеличение назначения бензодиазепинов произошло среди пожилых людей без таких диагнозов.

Среди всех возрастов23 — и в особенности пожилых людей5 — на женщин приходится большая доля лечения психических заболеваний. Тем не менее, использование психотропных препаратов среди мужчин в учреждениях первичной медико-санитарной помощи увеличилось для всех лекарств, кроме седативных и снотворных. Кроме того, вероятность использования с течением времени для каждого класса лекарств была выше среди мужчин, чем среди женщин. Вполне возможно, что по мере изменения отношения к психиатрической помощи42 мужчины все больше охотно принимают психотропные препараты, в то время как женщины испытывают эффект потолка, оставляя меньше возможностей для дополнительного использования.

Примечательно, что при посещении психиатров уменьшилось использование антидепрессантов. Учитывая акцент на обнаружении и лечении депрессии в первичной медико-санитарной помощи, растущий комфорт с помощью новых антидепрессантов и ограниченную доступность психиатров, поставщики первичной медико-санитарной помощи могут оказывать больше помощи и направлять меньше таких пациентов к психиатрам. Снижение использования антидепрессантов, бензодиазепинов и седативно-снотворных средств, особенно среди пациентов с тревожными расстройствами, может быть результатом более широкого использования атипичных нейролептиков для этой подгруппы.57 В остальном использование психотропных препаратов психиатрами практически не изменилось. В то время как общественное отношение стало более терпимым к психотропным препаратам, пожилые люди, которые были готовы обратиться к психиатру в любой момент в течение периода исследования 2003-2012 гг., вполне вероятно, всегда были готовы принимать психотропные препараты.

Наконец, важно отметить, что эти психотропные увеличения произошли в контексте общего увеличения использования отпускаемых по рецепту лекарств среди всех возрастов, недавно описанных Kantor et al с использованием Национального исследования здоровья и питания.58 Авторы предполагают, что введение в действие части D Medicare могло способствовать этому увеличению за счет улучшения доступа к лекарствам, что было продемонстрировано при использовании антидепрессантов59,60, но с неясным влиянием на использование бензодиазепинов, учитывая исключение покрытия части D бензодиазепинами.61,62 Kantor et al также предполагают прямую рекламу для потребителей в качестве возможной причины роста, как обсуждалось выше, а также повышенную потребность в лечении осложнений, связанных с ожирением, что является менее вероятной причиной увеличения использования психотропных средств.

Наша работа имеет несколько ограничений. Клинические оценки текущих симптомов и функций на уровне пациента, а также результаты, связанные с использованием лекарств, недоступны. NAMCS не учитывает, принимается ли прописанное лекарство регулярно или по мере необходимости, поэтому возможно, что степень регулярного использования завышена. Относительно небольшое количество респондентов в определенных слоях ограничивает достоверность некоторых оценок. Поскольку NAMCS представляет собой обзор практики в амбулаторных условиях, он не включает врачей, практикующих в других условиях.В то время как отсутствие ответов врачей может привести к систематической ошибке в результатах, весовые коэффициенты опроса, разработанные NAMCS, учитывают это для получения объективных национальных оценок.31 Наконец, в 2012 году NAMCS начала использовать представителей переписи на местах, а не сотрудников кабинета врача для сбора данных. NAMCS сообщает, что эти изменения не повлияли на результаты диагностики, в то время как количество зарегистрированных лекарств действительно уменьшилось, для чего сотрудники Национального центра статистики здравоохранения «изучили… [все] возможные способствующие факторы» 31 (стр. 6) без четкого объяснения.Это говорит о том, что наши результаты потенциально могут недооценивать наблюдаемое увеличение.

Эти национально репрезентативные анализы, насколько нам известно, являются первыми, которые описывают и характеризуют увеличение использования психотропных препаратов среди пожилых людей в Соединенных Штатах. Рост, по-видимому, ограничен учреждениями первичной медико-санитарной помощи и происходит в основном среди пациентов с болью или иным образом без четко выраженных психических расстройств, а также среди мужчин. Это увеличение свидетельствует о том, что пациенты, находящиеся в состоянии дистресса, обращаются за лечением и, учитывая растущее общественное признание использования психотропных средств, все больше готовы рассматривать психотропные препараты.Предыдущие анализы показали, что такое назначение может быть реакцией на легкие или субсиндромальные симптомы22; многие из этих пациентов могут на самом деле получить пользу от лечения и взаимодействия со своими поставщиками. Однако существует мало доказательств того, что психотропное лечение помогает при субсиндромных или легких симптомах,63,64 в то время как риск причинения вреда остается постоянным, независимо от потенциальной пользы.65 Крайне важное значение для общественного здравоохранения имеет решение вопроса о целесообразности назначения психотропных препаратов пожилым людям. взрослых, а также оказывать дополнительную поддержку поставщикам первичной медико-санитарной помощи в диагностике и лечении.

Поступило: 1 февраля 2016 г.; принято 12 августа 2016 г.

Раскрытие информации об использовании не по прямому назначению: Авторы определили, что, насколько им известно, в этой статье не было представлено никакой исследовательской информации о фармацевтических агентах, которая не была бы одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Раскрытие финансовой информации: д-р Маркус сообщает о получении вознаграждения за консультационные услуги от компаний Alkermes, Shire, Johnson & Johnson, Forest и Sunovion. Доктора Мауст, Блоу, Вихерс и Калес не имеют личных связей или финансовых отношений с коммерческими интересами, которые можно раскрыть в связи со статьей.

Финансирование/поддержка: д-р Мауст был поддержан Программой премий Бисона за развитие карьеры (NIA K08AG048321, AFAR, Фонд Джона А. Хартфорда и The Atlantic Philanthropies).

Роль спонсора: спонсоры не участвовали в разработке, анализе, интерпретации или публикации этого исследования.

ССЫЛКИ

1. Иден Дж., Маслоу К., Ле М., Блейзер Д., ред. Психическое здоровье и употребление психоактивных веществ среди пожилых людей: в чьих руках? Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий; 2012.

2. Бартелс С.Дж., Наслунд Дж.А. Обратная сторона серебряного цунами — пожилые люди и психиатрическая помощь. N Engl J Med. 2013;368(6):493-496. PubMed doi: 10.1056/NEJMp1211456

3. Jeste DV, Alexopoulos GS, Bartels SJ, et al. Консенсусное заявление о предстоящем кризисе гериатрического психического здоровья: программа исследований на следующие два десятилетия. Арх генерал психиатрия. 1999;56(9):848-853. PubMed doi: 10.1001/archpsyc.56.9.848

4. Клап Р., Унро К.Т., Унютцер Дж. Уход за психически больными в США: в центре внимания пожилые люди.Am J Гериатр Психиатрия. 2003;11(5):517-524. PubMed doi: 10.1097/00019442-200309000-00006

5. Мауст Д.Т., Калес Х.К., Блоу Ф.С. Психиатрическая помощь, оказываемая молодым и пожилым людям штатными врачами по всей стране. J Am Geriatr Soc. 2015;63(7):1364-1372. PubMed doi: 10.1111/jgs.13494

6. Скогин Ф.Е., Шах А.Е. Как заставить научно обоснованные психологические методы лечения работать с пожилыми людьми. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация; 2012. Дои: 10.1037/13753-000

7.Апарасу Р. Р., Морт Дж. Р., Брандт Х. Использование психотропных рецептов пожилыми людьми в Соединенных Штатах. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5):671-677. PubMed doi: 10.1034/j.1600-0579.2003.00212.x

8. Пиво МЗ. Явные критерии для определения потенциально ненадлежащего использования лекарств пожилыми людьми: обновление. Arch Intern Med. 1997;157(14):1531-1536. PubMed doi: 10.1001/archinte.1997.00440350031003

9. Экспертная группа по обновлению критериев Бирса, 2015 г., Американского общества гериатрии.Американское общество гериатрии в 2015 г. обновило Критерии Бирса в отношении потенциально ненадлежащего использования лекарств у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2015;63(11):2227-2246. PubMed doi: 10.1111/jgs.13702

10. Woolcott JC, Richardson KJ, Wiens MO, et al. Метаанализ влияния 9 классов лекарств на падение у пожилых людей. Arch Intern Med. 2009;169(21):1952-1960. PubMed doi: 10.1001/archinternmed.2009.357

11. Ван П.С., Бон Р.Л., Глинн Р.Дж. и соавт. Опасные схемы приема бензодиазепинов у пожилых людей: влияние периода полувыведения, дозировки и продолжительности на риск перелома бедра.Am J Психиатрия. 2001;158(6):892-898. PubMed doi: 10.1176/appi.ajp.158.6.892

12. Дассанаяке Т., Мичи П., Картер Г. и др. Влияние бензодиазепинов, антидепрессантов и опиоидов на вождение: систематический обзор и метаанализ эпидемиологических и экспериментальных данных. Препарат Саф. 2011;34(2):125-156. PubMed doi: 10.2165/11539050-000000000-00000

13. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, et al. Седативные гипнотики у пожилых людей с бессонницей: метаанализ рисков и преимуществ.БМЖ. 2005;331(7526):1169. PubMed doi: 10.1136/bmj.38623.768588.47

14. Andrade C, Sandarsh ​​S, Chethan KB, et al. Антидепрессанты-ингибиторы обратного захвата серотонина и аномальные кровотечения: обзор для клиницистов и пересмотр механизмов. Дж. Клин Психиатрия. 2010;71(12):1565-1575. PubMed doi: 10.4088/JCP.09r05786blu

15. Tannenbaum C, Paquette A, Hilmer S, et al. Систематический обзор амнестических и неамнестических легких когнитивных нарушений, вызванных антихолинергическими, антигистаминными, ГАМКергическими и опиоидными препаратами.Наркотики Старение. 2012;29(8):639-658. ПабМед

16. Culang ME, Sneed JR, Keilp JG, et al. Изменение когнитивного функционирования после острого лечения антидепрессантами при депрессии в пожилом возрасте. Am J Гериатр Психиатрия. 2009;17(10):881-888. PubMed doi: 10.1097/JGP.0b013e3181b4bf4a

17. Райт Р.М., Румани Ю.Ф., Будро Р. и др.; Изучение здоровья, старения и состава тела. Влияние лечения центральной нервной системы на снижение когнитивных функций у пожилых людей, проживающих в сообществе: результаты исследования здоровья, старения и состава тела.J Am Geriatr Soc. 2009;57(2):243-250. PubMed doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.02127.x

18. Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, et al. Использование бензодиазепинов и риск болезни Альцгеймера: исследование случай-контроль. БМЖ. 2014;349:g5205. PubMed doi: 10.1136/bmj.g5205

19. Грей С.Л., Дублин С., Ю.О. и соавт. Использование бензодиазепинов и риск возникновения деменции или снижения когнитивных функций: проспективное популяционное исследование. БМЖ. 2016;352:i90. PubMed doi: 10.1136/bmj.i90

20. Maust DT, Mavandadi S, Eakin A, et al.Оценка поведенческого здоровья по телефону для пожилых людей, начинающих прием нового психиатрического препарата. Am J Гериатр Психиатрия. 2011;19(10):851-858. PubMed doi: 10.1097/JGP.0b013e318202c1dc

21. Wiechers IR, Kirwin PD, Rosenheck RA. Повышенный риск среди пожилых ветеранов назначения психотропных препаратов при отсутствии психиатрических диагнозов. Am J Гериатр Психиатрия. 2014;22(6):531-539. PubMed doi: 10.1016/j.jagp.2013.10.007

22. Мойтабай Р., Олфсон М. Растет доля антидепрессантов, назначаемых без психиатрического диагноза.Health Aff (Миллвуд). 2011;30(8):1434-1442. PubMed doi: 10.1377/hlthaff.2010.1024

23. Маркус С.К., Олфсон М. Национальные тенденции в лечении депрессии с 1998 по 2007 год. Arch Gen Psychiatry. 2010;67(12):1265-1273. PubMed doi: 10.1001 / archgenpsychiatry.2010.151

24. Олфсон М., Маркус С.К. Национальные модели лечения антидепрессантами. Арх генерал психиатрия. 2009;66(8):848-856. PubMed doi:10.1001/archgenpsychiatry.2009.81

25. Akincigil A, Olfson M, Walkup JT, et al.Диагностика и лечение депрессии у пожилых людей, живущих по месту жительства: 1992–2005 гг. J Am Geriatr Soc. 2011;59(6):1042-1051. PubMed doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03447.x

26. Pincus HA, Tanielian TL, Marcus SC, et al. Направления назначения психотропных препаратов: первичная медико-санитарная помощь, психиатрия и другие медицинские специальности. ДЖАМА. 1998;279(7):526-531. PubMed doi: 10.1001/jama.279.7.526

27. Молони М.Е., Конрад Т.Р., Циммер Ч.Р. Медикализация бессонницы: проблема общественного здравоохранения.Am J Общественное здравоохранение. 2011;101(8):1429-1433. PubMed doi: 10.2105/AJPH.2010.300014

28. Олфсон М., Кинг М., Шенбаум М. Применение бензодиазепинов в США. Джама Психиатрия. 2015;72(2):136-142. PubMed doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.1763

29. Kaufmann CN, Spira AP, Alexander GC, et al. Тенденции назначения седативно-снотворных препаратов в США: 1993-2010 гг. Фармакоэпидемиол Препарат Саф. 2016;25(6):637-645. PubMed doi: 10.1002/pds.3951

30. Об исследованиях амбулаторного медицинского обслуживания: Национальное обследование амбулаторного медицинского обслуживания.Национальный центр статистики здравоохранения, веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/nchs/ahcd/about_ahcd.htm.

31. Национальное обследование амбулаторного медицинского обслуживания: документация файла микроданных NAMCS 2012 года. Национальный центр статистики здравоохранения, веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. ftp://ftp.cdc.gov/pub/Health_Statistics/NCHS/Dataset_Documentation/NAMCS/doc2012.pdf.

32. Cooper LA, Gonzales JJ, Gallo JJ, et al. Приемлемость лечения депрессии среди афроамериканцев, латиноамериканцев и белых пациентов первичной медико-санитарной помощи.Мед уход. 2003;41(4):479-489. PubMed doi: 10.1097/01.MLR.0000053228.58042.E4

33. Сяо Си Джей. Понимание и использование данных NAMCS и NHAMCS: инструменты данных и основные методы программирования. Национальный центр статистики здравоохранения, веб-сайт Центров по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/nchs/ppt/nchs2010/03_Hsiao.pdf.

34. Карраско-Гарридо П., Лопес де Андрес А., Эрнандес Баррера В. и др. Национальные тенденции (2003-2009 гг.) и факторы, связанные с использованием психотропных препаратов среди пожилого населения, проживающего в общине.Int Psychogeriatr. 2013;25(2):328-338. PubMed doi: 10.1017/S104161021200169X

35. Chien IC, Bih S-H, Chou Y-J, et al. Тенденции в употреблении психотропных препаратов на Тайване: исследование национального медицинского страхования населения, 1997–2004 гг. Психиатр Серв. 2007;58(4):554-557. PubMed doi: 10.1176/ps.2007.58.4.554

36. Cunningham CM, Hanley GE, Morgan S. Модели использования бензодиазепинов в Британской Колумбии: изучение влияния увеличения количества исследований и предостережения от долгосрочного использования.Политика здравоохранения. 2010;97(2-3):122-129. PubMed doi:10.1016/j.healthpol.2010.03.008

37. Zhang Y, Chow V, Vitry AI, et al. Использование антидепрессантов и депрессивная симптоматика среди пожилых людей из Австралийского лонгитюдного исследования старения. Int Psychogeriatr. 2010;22(3):437-444. PubMed doi: 10.1017/S10416102099

38. Pagura J, Katz LY, Mojtabai R, et al. Применение антидепрессантов при отсутствии распространенных психических расстройств в общей популяции. Дж. Клин Психиатрия. 2011;72(4):494-501.PubMed doi: 10.4088/JCP.09m05776blu

39. Wiechers IR, Leslie DL, Rosenheck RA. Назначение психотропных препаратов больным без психиатрического диагноза. Психиатр Серв. 2013;64(12):1243-1248. PubMed doi: 10.1176/appi.ps.201200557

40. Takayanagi Y, Spira AP, Bienvenu OJ, et al. Использование антидепрессантов и история психических расстройств в течение жизни в образце сообщества: результаты Балтиморского эпидемиологического исследования зоны охвата. Дж. Клин Психиатрия. 2015;76(1):40-44. ПабМед дои: 10.4088/JCP.13m08824

41. Soldo B, Mitchell O, Tfaily R, et al. Межгрупповые различия в состоянии здоровья на пороге выхода на пенсию. № w12762. Кембридж, Массачусетс: Национальное бюро экономических исследований; 2006. Дои: 10.3386/w12762

42. Моджтабай Р. Отношение американцев к психиатрическим препаратам: 1998-2006 гг. Психиатр Серв. 2009;60(8):1015-1023. PubMed doi: 10.1176/ps.2009.60.8.1015

43. Currin JB, Hayslip B Jr, Schneider LJ, et al. Когортные различия в отношении пожилых людей к службам охраны психического здоровья.Психотерапия: Теория. 1998;35(4):506-518. дои: 10.1037/h0087857

44. Areán PA, Hegel MT, Reynolds III CF. Лечение депрессии у пожилых пациентов с помощью психотерапии. Дж. Клин Геропсихология. 2001;7(2):93-104. дои: 10.1023/A:1009581504993

45. Bishop TF, Press MJ, Keyhani S, et al. Принятие страховки психиатрами и последствия для доступа к психиатрической помощи. Джама Психиатрия. 2014;71(2):176-181. PubMed doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.2862

46.Муларски Р.А., Уайт-Чу Ф., Овербай Д. и соавт. Измерение боли как 5-го жизненно важного признака не улучшает качество обезболивания. J Gen Intern Med. 2006;21(6):607-612. PubMed doi: 10.1111/j.1525-1497.2006.00415.x

47. Thielke SM, Simoni-Wastila L, Edlund MJ, et al. Возрастные и половые тенденции в долгосрочном употреблении опиоидов в двух крупных американских системах здравоохранения в период с 2000 по 2005 год. Pain Med. 2010;11(2):248-256. PubMed doi: 10.1111/j.1526-4637.2009.00740.x

48. Campbell CI, Weisner C, Leresche L, et al.Возрастные и гендерные тенденции в долгосрочном использовании опиоидных анальгетиков для лечения нераковой боли. Am J Общественное здравоохранение. 2010;100(12):2541-2547. PubMed doi: 10.2105/AJPH.2009.180646

49. Park TW, Saitz R, Ganoczy D, et al. Схема назначения бензодиазепинов и смертность от передозировки наркотиков среди ветеранов США, получавших опиоидные анальгетики: когортное исследование. БМЖ. 2015;350:h3698. PubMed doi: 10.1136/bmj.h3698

50. Kravitz RL, Epstein RM, Feldman MD, et al. Влияние запросов пациентов на рекламируемые антидепрессанты, рекламируемые непосредственно потребителю: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2005;293(16):1995-2002. PubMed doi: 10.1001/jama.293.16.1995

51. Нельсон Ф. Пробуждение сонного рынка. Исполнительный директор фарм. 2007;27(1):62-66.

52. Healey M, Pickens R, Meisch R, et al. Влияние клоразепата, диазепама, лоразепама и плацебо на память человека. Дж. Клин Психиатрия. 1983;44(12):436-439. ПабМед

53. Ray WA, Griffin MR, Downey W. Бензодиазепины с длинным и коротким периодом полувыведения и риск перелома бедра. ДЖАМА. 1989;262(23):3303-3307. ПабМед дои: 10.1001/jama.1989.03430230088031

54. Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, et al. Использование бензодиазепинов и переломы бедра у пожилых людей: кто подвергается наибольшему риску? Arch Intern Med. 2004;164(14):1567-1572. PubMed doi: 10.1001/archinte.164.14.1567

55. Hanlon JT, Horner RD, Schmader KE, et al. Использование бензодиазепинов и когнитивная функция среди пожилых людей, проживающих в сообществе. Клин Фармакол Тер. 1998;64(6):684-692. PubMed doi: 10.1016/S0009-9236(98)

-5

56. Марра Э.М., Мазер-Амиршахи М., Брукс Г. и соавт.Назначение бензодиазепинов пожилым людям в амбулаторных клиниках и отделениях неотложной помощи США (2001-10 гг.). J Am Geriatr Soc. 2015;63(10):2074-2081. PubMed doi: 10.1111/jgs.13666

57. Комер Дж. С., Мойтабай Р., Олфсон М. Национальные тенденции антипсихотического лечения амбулаторных психиатрических больных с тревожными расстройствами. Am J Психиатрия. 2011;168(10):1057-1065. PubMed doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11010087

58. Kantor ED, Rehm CD, Haas JS, et al. Тенденции в употреблении отпускаемых по рецепту лекарств среди взрослых в США с 1999 по 2012 год.ДЖАМА. 2015;314(17):1818-1831. PubMed doi: 10.1001/jama.2015.13766

59. Донохью Дж.М., Чжан Ю., Айджу М. и др. Влияние программы Medicare, часть D, на лечение антидепрессантами, выбор лекарств и соблюдение режима лечения у пожилых людей с депрессией. Am J Гериатр Психиатрия. 2011;19(12):989-997. PubMed doi: 10.1097/JGP.0b013e3182051a9b

60. Chen H, Nwangwu A, Aparasu R, et al. Влияние Medicare Part D на использование психотропных средств и финансовое бремя для пожилых людей, проживающих в сообществе. Психиатр Серв.2008;59(10):1191-1197. PubMed doi: 10.1176/ps.2008.59.10.1191

61. Polinski JM, Donohue JM, Kilabuk E, et al. Влияние Medicare Part D на недостаточное и чрезмерное использование лекарств: систематический обзор. J Am Geriatr Soc. 2011;59(10):1922-1933. PubMed doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03537.x

62. Онг М.К., Сюй Х., Чжан Л. и др. Влияние исключения бензодиазепинов из программы Medicare, часть D, на использование психотропных средств у потребителей бензодиазепинов. J Am Geriatr Soc. 2012;60(7):1292-1297. PubMed doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.04031.х

63. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Эффекты антидепрессантов и тяжесть депрессии: метаанализ на уровне пациентов. ДЖАМА. 2010;303(1):47-53. PubMed doi: 10.1001/jama.2009.1943

64. Barbui C, Cipriani A, Patel V, et al. Эффективность антидепрессантов и бензодиазепинов при малой депрессии: систематический обзор и метаанализ. Бр Дж. Психиатрия. 2011;198(1):11-16, 1. PubMed doi:10.1192/bjp.bp.109.076448

65. Кент Д.М., Хейворд Р.А.Ограничения применения сводных результатов клинических исследований к отдельным пациентам: необходимость стратификации риска. ДЖАМА. 2007;298(10):1209-1212. PubMed doi: 10.1001/jama.298.10.1209

.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.