Аппендицит детская хирургия: Острый аппендицит у детей. Клинические рекомендации.

Содержание

этиология, патогенез, классификация, а также варианты его рецидивирующего и хронического течения

Хирургическое лечение аппендицита отрабатывалось, внедрялось на рубеже XIX и XX веков. В первой четверти XX века хирургическое лечение вытеснило консервативную терапию.

В этот же период многие ученые, увлеченные идеями Дарвина, с энтузиазмом выискивали рудименты в организме человека. В первоначальный список вошло около 180 рудиментов. Увлеченные практики вслед за теоретиками быстро решали проблему рудиментов оперативным путем. Особенно досталось кишечнику: практиковалось даже удаление толстой кишки, так как считалось, что тем самым организм освобождался от гнилостных бактерий.

С аппендиксом тем более не церемонились, его удаляли попутно, чтобы он не создавал проблемы в будущем [4].

По мере накопления знаний о функциях органов список рудиментов сократился до нуля. Реабилитирован и червеобразный отросток, выполняющий сложные и важные функции.

Функции аппендикса

Аппендикс относится к лимфоидным органам. Стенки отростка имеют значительно большее количество лимфоидных образований, чем другие отделы кишечника. Так, в последние месяцы утробной жизни в стенке слепой кишки и отростке выявляют по 5-7 лимфоидных фолликулов (ЛФ) на 1 см

2. В детском и юношеском возрасте количество ЛФ в отростке увеличивается до 50-60 на 1 см2, а в слепой кишке остается на прежнем уровне. Увеличение количества и размеров ЛФ в стенке отростка происходит до 16 лет. Общее количество ЛФ в аппендиксе у подростков в среднем около 655, что в 11/2 раза больше, чем в стенках пищевода, и лишь на 50% меньше общего количества ЛФ в тонкой кишке. В пожилом и старческом возрасте наблюдается уменьшение числа и размеров ЛФ.

В ЛФ выделяют купол, крону, зародышевый центр. Периферическую часть узелка занимает (мантийная) Т-зона, где соотношение Т- и В-лимфоцитов варьирует от 14:1 до 20:1. В-зона: IgA- и IgM-продуцирующие лимфоциты обнаружены в центральных отделах ЛФ, IgG — по периферии. Аппендикс является важным органом для формирования В-зон органов иммунной системы в онтогенезе и участвует в иммунных реакциях. Вновь образованные лимфоциты и антитела не только используются в месте их возникновения (аппендиксе), но и распространяются по сосудистому руслу, достигая грудного протока, лимфатических узлов и селезенки [10, 22].

Через эпителий, покрывающий ЛФ отростка, происходит постоянная миграция лимфоидных клеток. За 1 мин в просвет кишечника поступает от 18 до 36 тыс. лимфоидных клеток [12].

Аппендикс выполняет секреторную функцию, выделяя аппендикулярный сок в количестве от 0,8 до 3,5 мл за час, его pН равна 8,3-8,9 (щелочная среда). Секрет содержит сиаловую кислоту, которая выполняет защитную, бактерицидную функцию [12]. Отросток имеет очень богатую иннервацию. Его нервный аппарат содержит не только зрелые нервные образования, но и незрелые — нейробласты, что указывает на непрерывное обновление нервного аппарата на протяжении всей жизни [8].

Лимфоидный аппарат отростка может выполнять роль резервного иммунного органа вследствие устойчивости к повреждающим факторам, вызывающим дисфункцию в других звеньях иммунной системы [4, 24].

Аппендэктомия в некоторой степени снижает как риск возникновения болезни Крона и язвенного колита, так и тяжесть их течения [29]. После удаления отростка лучше идет приживление пересаженных органов — это все примеры возникающей иммуносупрессии после аппендэктомии [24].

В состав илеоцекальной области входит аппендикс, слепая кишка с баугиниевой заслонкой и конечный участок подвздошной кишки. Выпадение любого звена этой системы не только неизбежно вносит изменения в ее статику, но и вызывает существенные функциональные нарушения. Роль илеоцекального отдела в процессе пищеварения очень важна. Он дифференцирует объем химуса и время поступления его в толстую кишку, оказывает существенное влияние на моторную деятельность всей пищеварительной системы [9].

Тяжело протекающие кишечные инфекции и проводимая антибактериальная терапия могут «очистить» кишечник от полезных бактерий и тогда на помощь приходит червеобразный отросток. «Аппендикс — надежное хранилище для бактерий» — это мнение W. Parker — одного из исследователей функции аппендикса (Университет Дьюка, США, 2009 г.). Отросток является своеобразной «фермой», где размножается полезная микрофлора и прежде всего кишечная палочка. Из отростка идет ее постоянное поступление в толстую кишку, где она препятствует размножению патогенной флоры [26, 35].

Червеобразный отросток выполняет эндокринную функцию, выделяя ряд ферментов, которые влияют на процессы пищеварения и на деятельность других органов брюшной полости [21, 24]. Удаление нормального аппендикса у беременной увеличивает риск выкидыша в 3 раза [17].

Острый аппендицит

Острый аппендицит (ОА) — неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка.

Этиология и патогенез острого аппендицита

Развитие ОА связывают с двумя факторами — обструкцией и инфекцией. Обструкцию отростка выявляют у 30-40% больных ОА, ее вызывают инородные тела, фекалиты и пр. Обструкция отростка обусловливает повышение внутриаппендикулярного давления, приводящее к сдавливанию сосудов, развитию ишемии, нарушению трофики слизистой, что в итоге и активизирует аутофлору в аппендиксе. В 60-70% наблюдений дебют ОА связывают с вирусной инфекцией, которая, повреждая слизистую отростка, делает ее более уязвимой к заселению бактериями [6, 36].

Инфекция всегда вызывает значительную гиперплазию ЛФ, что иногда приводит к полной обструкции отростка без участия инородных тел [6, 8].

Роль инфекции, в частности вирусной, а также иммунологические аспекты при ОА отражены в диссертационной работе, выполненной А.Е. Али-Ризой.

Этиологическая верификация: у 79,5% больных выявлена вирусно-бактериальная, у 7,7% — только бактериальная (кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка), у 12,8% — только вирусная (вирусы гриппа, парамиксовирусы, энтеровирусы, аденовирусы и наиболее часто выявляли ортовирусы и парамиксовирусы) инфекция.

Иммуноморфологическое исследование отростка при ОА выявило значительное снижение уровня IgА- и IgМ-содержащих клеток, особенно при флегмонозном ОА, а также повышение уровня IgG и семикратное увеличение уровня IgЕ, что может указывать на участие в патогенезе ОА и аллергического компонента, способствующего ограничению зоны действия антигена [2,13].

Классификация острого аппендицита

Есть более полутора десятка классификаций, написанных хирургами, и всего несколько классификаций, написанных патологами.

За какими специалистами должен сохраняться приоритет в создании новых классификаций — клиницистами или патологами?

Уже во времена первого знакомства с аппендицитом McBurney писал, что «поставить диагноз патологоанатомических изменений в отростке на основании клинических данных нельзя». По мнению патолога П.Ф. Калитеевского, «клинически определить форму ОА… с достоверностью нельзя не только до операции, но и на основании внешнего вида отростка. И только патолог с помощью микроскопа, притом иногда с большими затруднениями, может этого достигнуть» [11].

В монографиях, написанных клиницистами, приводится следующая классификация ОА: катаральный (поверхностный, простой), деструктивный (флегмонозный, апостематозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный, перфоративный) [12, 15, 18].

Хотя клиницисты и называют свои классификации клинико-морфологическими, материал патологов в их изложении зачастую подается неточно. Например, в классификациях, написанных клиницистами, катаральный и простой (поверхностный) аппендицит отождествляются, хотя патологи их разделяли. Так, о катаральном аппендиците четко и ясно писал И.В. Давыдовский: «Катаральный аппендицит, как правило, не имеет отношения к классическому аппендициту и не является, как это думали раньше, ни начальной фазой, ни формой последнего… Вероятнее всего, что здесь имеет место отражение общего катарального состояния толстого кишечника или его части» [8]. А.И. Абрикосов в своей классификации, которая была и остается наиболее удачной из всех написанных, не выделял катаральный аппендицит [1].

I. Поверхностный аппендицит — первичный аффект.

II. Флегмонозный аппендицит:

1) простой флегмонозный;

2) флегмонозно-язвенный;

3) апостематозный: а) без прободения, б) с прободением.

III. Гангренозный аппендицит:

1) первичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением;

2) вторичный гангренозный: а) без прободения, б) с прободением.

Далее следует коснуться форм и стадий ОА.

В 70-80-х годах прошлого столетия возникла полемика между хирургами. Одни стали отрицать стадийность, выделяя только отдельные формы аппендицита, другие признавали стадийность, но отрицали отдельные формы. Дискутировали в основном клиницисты, к сожалению, не опираясь на работы патологов [14, 16].

И.В. Давыдовский выделял две формы ОА: «Под формами следует подразумевать особые черты процесса, уклонения его от типового развития или с самого начала, или в дальнейшем течении. Сюда относится гангренозный аппендицит (ГА), а также абортивные формы аппендицита, ограничивающиеся формированием ряда поверхностно лежащих первичных аффектов без дальнейшего их развития в язвенные и флегмонозные процессы» [8].

Исследования последних лет подтверждают эту точку зрения. Так, по гипотезе Edward Livingstone (Техасский университет, США, 2009 г.), перфорация воспаленного отростка происходит не всегда, независимо от того, как много времени прошло от начала заболевания. Не перфорирующее воспаление аппендикса связывается с вирусной инфекцией [36].

Воспалительный процесс чаще начинается в дистальной части отростка, где микроскопически выявляется первичный аффект в виде дефекта из фибрина и лейкоцитов. Так возникает простой (поверхностный) ОА [1, 8]. Макроскопически отросток не изменен, поэтому клинически трудно отличить дебют ОА со структурными очаговыми изменениями в виде первичного аффекта от вторичных, реактивных изменений, возникающих при заболевании кишечника или других органов [11].

На данном этапе простой аппендицит является первоначальной стадией, а при спонтанном разрешении — отдельной формой.

Если процесс прогрессирует, то несколько первичных аффектов сливаются и все слои отростка оказываются инфильтрированы лейкоцитами. Эта стадия обозначается как простой флегмонозный (по А.И. Абрикосову) аппендицит. Это этапы двух стадий без деструктивных явлений. Об этом пишет и О.Е. Нифантьев: «Когда речь идет о простом флегмонозном аппендиците, то предполагается морфологическая форма, не сопровождающаяся деструкцией тканей» [15].

При простом флегмонозном аппендиците можно увидеть легкую гиперемию, минимальную отечность; при пальпации напряженность, ригидность. При ультразвуковом исследовании, тем более при лапароскопии данная стадия диагностируется. Чувствительность ультразвукового исследования при верификации аппендицита около 80%, специфичность — 85%. Видеолапароскопия обеспечивает в 98,1% наблюдений визуализацию отростка и постановку правильного диагноза [20, 21, 27].

При дальнейшей прогрессии ОА развиваются деструктивные варианты: флегмонозно-язвенный, апостематозный, эмпиема отростка.

Любой вариант деструктивного аппендицита может сопровождаться массивными кровоизлияниями в стенку и в просвет отростка. Тогда он имеет темно-красный, зеленовато-красный или черно-красный цвет. «Гангренозный» вид отростка обусловлен изменением пигмента крови под воздействием газов кишечника, в основном серосодержащих [11].

Изначально развивающийся ГА протекает без предшествующих стадий. Он возникает вследствие ангионевротического стаза, что ведет к омертвению и гангрене (первичный ГА) и бывает редко, или вследствие воспалительного тромбоза сосудов отростка, что также приводит к его гангрене (вторичный ГА) [1, 8]. При осмотре аппендикс выглядит дряблым, зеленовато-серым или черным, издает гнилостный запах [11].

Процессы восстановления после острого аппендицита

П.Ф. Калитеевский отмечает: «Относительно легкие формы воспаления, как очаговая и даже флегмонозная, являются обратимыми процессами, не оставляющими грубых рубцовых изменений… острые поражения, даже язвенного характера, дефекты слизистой оболочки заживают без рубцов (брюшной тиф, дизентерия, операционные разрезы)» [11].

Описание И.В. Давыдовским значительного восстановления отростка при тяжелой деструкции: «Замедление регенерации может быть связано с интенсивностью флегмонозных и язвенных поражений… Диффузный флегмонозно-язвенный аппендицит ведет к гнойному расплавлению слизистой оболочки. Развивающаяся в дальнейшем грануляционная ткань приводит к формированию диффузных рубцовых полей, перекрывающихся со стороны просвета новым цилиндрическим эпителием» [8]. Восстанавливается и лимфоидная ткань: «Новообразование лимфоидной ткани в виде лимфатических фолликулов … происходит по ходу соединительнотканных прослоек … в стенке червеобразного отростка» [7].

В приведенных выдержках описаны возможности аппендикса к восстановлению при ОА. Но возникает вопрос, сохраняется ли риск развития рецидивирующего или хронического аппендицита.

Что касается рецидивирующего аппендицита (РА), то он никем не отрицается.

Рецидивирующий и гранулематозный аппендицит

Причиной РА может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате (АИ) или аппендикулярном абсцессе (АА) [17]. Гистоморфологическое исследование отростка при РА позволяет выявить признаки затяжного воспалительного процесса, а иногда и гранулемы, которые, как известно, характерны для гранулематозного аппендицита (ГРА) [33]. Таким образом, прослеживается определенная взаимосвязь между РА и ГРА. Коснемся ее подробнее.

Выделяют идиопатический гранулематозный аппендицит (ИГА), к которому относят ГРА без выясненной этиологии, и вторичный гранулематозный аппендицит (ВГА) — это ГРА с известной этиологией. За последнее десятилетие ГРА был хорошо изучен, что позволило чаще диагностировать ВГА и крайне редко — ИГА. Надо отметить, что и ВГА выявляется нечасто. Так, по данным Abdull Gaffar B. (2010), ВГА диагностирован в 13 отростках, удаленных и исследованных у 3381 больного с клинической картиной ОА, что составило 0,38% [28]. Частота ВГА при заболеваниях: 25% составляют больные с иерсиниозным илеитом и аппендицитом, 15% — больные с АИ и АА при отсроченной аппендэктомии, 8% — с болезнью Крона, остальные наблюдения приходятся на саркоидоз, инородные тела, микобактерии, грибы, паразитарную инвазию. В целом, если в США и Западной Европе доминируют при ВРА иерсиниозная инфекция и болезнь Крона, то в тропических и субтропических странах преобладают микобактерии и паразитарные инвазии [28, 29].

До конца не изученным остается ВГА при РА. Например, неясно, какой этиологический фактор инициирует развитие гранулем, которые выявляются у 30% больных РА, а у 70% их нет [31]. Возможно, что два гистоморфологических варианта РА вызываются разной патогенной флорой. Проводятся ли исследования в этом направлении?

При изучении ГРА в эксперименте на кроликах, проводившемся в Японии (H. Fujjwara, Tokyo, 1987 г.), в гранулемах были выявлены Гр (+) бактерии, с которыми предположительно и было связано развитие гранулем [30]. У людей подобная флора при ГРА пока не выделена.

Информация интересна тем, что при доказательстве участия в развитии гранулематозного варианта РА причинно значимого микробного патогена, который бы относился к микрофлоре червеобразного отростка, была бы доказана возможность перехода ОА в РА и далее в хронический аппендицит (ХА). Но это лишь одна из гипотез. Можно выдвинуть и другую. Например, нельзя исключить и возможность выявления гранулем при РА вследствие развития ОА на фоне уже протекающего ГРА.

РА без гранулем протекает благоприятно. Более чем в 90% наблюдений происходит его значительное восстановление уже в первые недели от начала заболевания, что исключает риск хронического течения РА [33].

Таким образом, ВГА — это один из проявлений инфекционных и иммунных заболеваний, протекающих зачастую с поражением не только отростка, но и других отделов кишечника, что указывает на условность выделения данного варианта аппендицита.

Выделяется еще острый рецидивирующий аппендицит, диагноз которого ставится больным с клинической картиной ОА и наличием подобных приступов в анамнезе, прошедших самостоятельно. Предшествующие обострения интерпретируются как «рецидивы» аппендицита [17].

Возможно, это и так, но необходимо внести уточнение: повторные «рецидивы» вызываются вирусной инфекцией у 10-12,8% больных с клинической картиной ОА [2, 36]. Завершаются они или очередным спонтанным выздоровлением на стадии поверхностного аппендицита с полным восстановлением отростка, или переходят во флегмонозную стадию ОА [8, 32]. По сути, мы сталкиваемся еще c одним эпизодом ОА, а не с очередным рецидивом ОА.

Подытоживая главу о РА, следует отметить, что ни РА, ни тем более ОА не переходят в ХА. В литературных источниках, доказывающих существование ХА, приводятся гистоморфологические и культуральные данные, которые не характерны для обострения хронического воспалительного процесса, вызванного инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке [8, 11, 19, 23, 25].

А существуют ли другие варианты развития ХА?

Первично-хронический аппендицит

Выделяется первичный рецидивирующий, или первично-хронический аппендицит (ПХА), развивающийся изначально как хронический процесс, без ОА в анамнезе.

Изменения, выявляемые патологами при ПХА, разнообразны: от минимальных первоначальных проявлений у 7,4% больных до более выраженных склеротических изменений в подслизистом слое, которые обычно сопровождаются лимфогистиоцитарной инфильтрацией у 42% больных, до атрофии и склероза с полной обструкцией отростка у 50,6% больных [11, 34]. К данному варианту можно отнести и описанный А.А. Русановым «фибропластический аппендицит» с обильным разрастанием соединительной ткани в стенке отростка и распространением процесса на слепую, подвздошную, восходящую кишку, париетальную брюшину [18].

Патолог Obendorfer «ни разу не видел облитерации вследствие острого воспаления отростка», а выраженные «склеротические изменения в аппендиксе имеют хроническую воспалительную природу» (цит. П.Ф. Калитеевский [11]).

Таким образом, для ПХА характерна фибропластическая направленность процесса, этиология которого неизвестна.

Если нет доказательств участия инфекции в развитии склеротических изменений, то чем же они вызваны?

При ПХА в эндотелии, стенках сосудов, периваскулярно иногда обнаруживаются иммунные комплексы [19]. А.И. Абрикосов в удаленных в «холодный период» отростках наряду со склеротическими изменениями находил изменения мелких артерий типа «узловатого периартериита» и не исключал аллергического генеза рецидивов аппендицита [1]. Подобные изменения сосудов описаны И.В. Давыдовским [8].

Следует отметить, что описанная гистоморфологическая динамика при ПХА более характерна для иммуноопосредованных процессов: хронического гломерулонефрита в нефрологии, аутоиммунного гастрита в гастроэнтерологии и пр. [3].

Насколько эффективна аппендэктомия при ПХА? По данным Р.Е. Бермана, В.К. Вогана, только у некоторых детей состояние улучшилось, но у большинства боли сохранялись [5]. По другим данным, у 13-63,2% больных результат операции оказался неудовлетворительным [19].

Все изложенное выше позволяет выдвинуть гипотезу об аутоиммунном генезе развития ПХА с вовлечением всей илеоцекальной зоны, и к ОА, наиболее вероятно, он никакого отношения не имеет.

Для ее подтверждения необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Таким образом, аппендикс выполняет сложные функции: иммунную, секреторную, гормональную, нормализует флору и влияет на моторику кишечника.

Причиной рецидивирующего аппендицита может явиться отсроченная аппендэктомия при аппендикулярном инфильтрате и аппендикулярном абсцессе. У трети больных выявляются гранулемы, что указывает на возможную взаимосвязь между рецидивирующим и гранулематозным аппендицитом.

Существование хронического аппендицита не подтверждается гистоморфологическими и культуральными исследованиями. В период его обострения не выявляются признаки воспаления, вызванные инфекцией. Нет в описаниях как нейтрофильной инфильтрации, так и активизированной микрофлоры в червеобразном отростке.

Первично-хронический аппендицит, наиболее вероятно, отношения к острому аппендициту не имеет, а протекает как самостоятельное аутоиммунное заболевание аппендикса и илеоцекальной области. Для подтверждения данной гипотезы необходимо провести электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследования.

Аппендицит

ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ОБ АППЕНДИЦИТЕ


Обычно аппендицит — это гнойное воспаление червеобразного отростка в начале толстой кишки. Он находится в правой нижней части брюшной полости. Аппендицит часто возникает в подростковом возрасте и выражается болями в правой нижней части живота, потерей аппетита и рвотой.


ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА


Поставить диагноз сложно. Он должен быть подтвержден ультразвуковой и лабораторной диагностикой. Однако сегодня обычно используются компьютерная томография (рентген) и МРТ (магнитное поле без рентгеновских лучей, поэтому это мой предпочтительный вариант для диагностики детей и молодых людей). Встречается чаще у мужчин, но женщин чаще оперируют. Это связано с тем, что боль в области правой нижней части живота у женщин встречается гораздо чаще (например, яичник, маточные трубы и т. д.), и ее трудно отличить от аппендицита. При подозрении на аппендицит всегда необходимо проводить операцию. Если операцию не выполнить вовремя, в брюшной полости может образоваться абсцесс, приводящий к катастрофическим последствиям. С опытным хирургом сама операция не несет больших рисков, поэтому применяется следующий принцип: в случае сомнений — проводить операцию. Тем не менее, эта ситуация почти никогда не является абсолютно чрезвычайной, поэтому всегда есть время для тщательной диагностики. В настоящее время в детской хирургии процент пациентов, которым провели операцию, но у которых фактически не было аппендицита, составляет примерно 10—25%.


ОПЕРАЦИЯ


В настоящее время существует два признанных хирургических метода: переменный разрез (традиционный кожный разрез) и лапароскопия (через небольшие проколы). Используемый метод зависит от пожеланий пациента, возможностей больницы и доступности хирурга, имеющего опыт работы с обоими методами. Лапароскопию должен проводить опытный или детский хирург, особенно в случаях прогрессирующего воспаления или неясного диагноза. В некоторых случаях, новые технические достижения и устройства, позволяют выполнять операцию через один небольшой разрез в области пупка.

Кафедра хирургических болезней детского возраста

Учебно-методическая работа

Помещения кафедры расположены на базе ГБУЗ ПК«КДКБ». Помещения кафедры представлены аудиторией на 110 посадочных мест, кабинетом профессора, кабинетом ассистентов, 4-мя учебными комнатами, туалетом для студентов и туалетом для сотрудников, гардеробом для студентов и сотрудников, лаборантской, подсобными помещениями (общей площадью 552,8 кв.м). Аудитория оснащена мультимедийным комплексом (ноутбук, проектор, экран и ЖК-телевизоры) для иллюстрации лекционного материала. В соответствии с договором №12-22/35-18/50б от 25.05.2018 и договором №12-20/38-20 об организации производственной практики обучающихся от 24.09.2020 г. между администрацией больницы и академией для организации учебного процесса используются палаты отделений хирургического стационара, клинико-диагностическая лаборатория, помещения приемного покоя, операционные и перевязочные. Кабинеты профессора и ассистентов оснащены персональными компьютерами, копировально-множительной техникой, мониторами. На кафедре организованы тематические учебные комнаты (кабинет реанимации и интенсивной терапии, пороки развития и заболевания новорожденных, детская ортопедия и травматология). Для освоения практических умений студентами по дисциплине «Детская хирургия» на кафедре имеются муляжи и фантомы для проведения основных манипуляций по уходу за здоровым и больным ребенком. По темам практических занятий на кафедре созданы наборы ситуационных задач, практических и тестовых заданий для контроля уровня усвоения изучаемого материала, созданы четыре учебных видеофильма («Обследование ребенка с подозрении на острый аппендицит», «Обследование ребенка с атрезией пищевода», «Хирургическое лечение атрезии пищевода», «Хирургическое лечение новорожденного с врожденной высокой кишечной непроходимостью»). Используются видеоматериалы по вопросам интенсивной терапии для проведения занятий со студентами VI курса педиатрического факультета. Кафедра хирургических болезней детского возраста осуществляет образовательный процесс на этапе специалитета (педиатрический факультет – I, IV, V, VI курсы, лечебный факультет – VI курс) и подготовки кадров высшей квалификации по программа ординатуры (ординатура по специальности «Детская хирургия»). На кафедре для осуществления образовательного процесса используются различные имитационные (ролевые и деловые игры, тренинги, ситуации-имитации) и неимитационные (лекции-визуализации, занятия-конференции) технологии. Для повышения качества проводимых занятий и лекций используются открытые лекции (согласно календарю выборных дел), практические занятия (лечебный факультет – VI курс, педиатрический факультет – IV, V, VI курсы). По плану взаимопосещений в течение учебного года проводится 3-4 выхода на лекции и практические занятия, семинары, которые проводятся сотрудниками кафедры. Для улучшения учебно-методической работы согласно плана научно-методических конференций кафедры за учебный год проводится 4-5 конференций, во время которых обсуждаются вопросы методики преподавания отдельных тем практических занятий, методические разработки для студентов и ординаторов, обсуждаются новые лекции и их иллюстративный материал. Кафедрой разработана УМД в соответствии с ФГОС ВО по специальности 31.05.02 – Педиатрия, 35.05.01 – Лечебное дело. Сотрудники кафедры принимают активное участие в подготовке выпускников педиатрического факультета к первичной аккредитации специалистов по специальности Педиатрия.

Среди видов самостоятельной работы студентов на кафедре используются: написание рефератов по темам, предложенным для самостоятельной подготовки, написание учебных историй болезни, курационных листов, работа в перевязочных с курируемыми пациентами, написание дневников в медицинских историях болезни, подготовка и выступление на учебных конференциях по темам, изучаемым о время цикла обучения на кафедре, изготовление мультимедийных презентаций, выступление с докладами. Для самостоятельного изучения предложенных тем на кафедре имеются методические рекомендации и методические разработки, банк тестовых заданий, ситуационные задачи, списки основной и дополнительной литературы, ссылки на интернет-источники, презентации. Кроме того, в банке библиотеки университета содержатся материалы для обучения по преподаваемым дисциплинам в электронном виде, кроме того – там же можно получить методические разработки кафедры, выпущенные типографским способом.

Библиотечный фонд кафедры представлен собранием монографий, трудов по различным разделам детской хирургии, периодическими изданиями, выпусками научных сборников и материалов конгрессов и конференций по детской хирургии.

Послевузовское профессиональное образование

С открытием современного корпуса детской хирургии ГБУЗ ПК КДКБ в декабре 2012 года началась новая веха в развитии детской хирургии в Перми. Самый крупный лечебный корпус на Западном Урале позволил консолидировать в едином центре все хирургические подразделения для оказания помощи детям. Появилась современная техника, новый операционный инструментарий, которые позволяют проводить разнообразные операции, максимально отказавшись от вмешательств открытым доступом. Основные направления научных исследований сотрудников кафедры – коррекция врожденных пороков развития, пороки развития и заболевания легких и плевры, острая травма органов груди и живота, уронефрология, интенсивная терапия гнойно-септических заболеваний, анестезия у новорожденных с врожденными пороками развития, эндовидеохирургические вмешательства.

Сегодня миниинвазивные технологии лечения применяются при врожденных пороках развития, опухолях надпочечников, средостения, патологии селезенки у детей раннего возраста. Эндоскопические операции выполняются при остром аппендиците, паховых грыжах. Тенденции в детской хирургии сегодня сводятся к тому, чтобы эти технологии и методики перенести на самых маленьких пациентов – новорожденных и детей раннего возраста. Внедрение технологий – это не просто закупка оборудования, это годы труда, формирование потоков пациентов, реабилитация, качественная диагностика, научные исследования, подготовка кадров. Каждый год на базе клиники выпускники Медуниверситета проходят ординатуру по детской хирургии. В процессе обучения молодые специалисты учатся не просто оперировать, а осваивают современные технологии, которые повсеместно внедряются. Будучи тесно связанными с лечебной деятельностью, молодые врачи быстро осваивают огромный арсенал профессиональных навыков и знаний, а также общекультурных, общеобразовательных компетенций. Это, несомненно, улучшает качество подготовки специалистов. На кафедре проводятся сертификационные циклы по детской хирургии, детской урологии-андрологии, циклы тематических усовершенствований и профессиональной переподготовки по этим специальностям. Для этапа подготовки кадров высшей квалификации по программам ординатуры на кафедре разработана УМД основной профессиональной образовательной программы по специальности 31.08.16 – Детская хирургия.

По окончании обучения по программам ординатуры информация по трудоустройству выпускников имеется на кафедре – связь с выпускниками поддерживается достаточно активно.

Острый аппендицит у детей, детская хирургия аппендицит – Medaboutme.ru

В детской хирургии аппендицит является самой распространенной болезнью, которая составляет 75% от всех проводимых операций. Чаще всего он диагностируется в подростковом возрасте (8 случаев на 1000 детей), но встречается даже у грудничков.

Симптомы аппендицита у детей разного возраста

Воспаление аппендикса, червовидного отростка слепой кишки, проявляется по-разному в разном возрасте. Более того, по статистике, наиболее часто аппендицит протекает атипично, с нехарактерными болями и проявлением не всех жалоб. Симптомы зависят и от возраста ребенка — болезнь проявит себя в год и 12 лет различными признаками.

Общая черта для всех случаев воспаления аппендикса — боль в животе. Однако она не всегда локализуется в правом боку, может отдавать в область пупка, носить общий характер. В том случае, если сам аппендикс расположен атипично, боль может проявляться в пояснице справа, прямой кишке, паху. Различным может быть и сам характер боли — ребенок может чувствовать терпимый дискомфорт несколько дней, а может сразу слечь с сильным приступом. Помните, что при любых проявлениях острый аппендицит у детей может диагностировать только врач, поэтому вызов скорой обязателен.

Сложнее всего болезнь переносят дети до 3 лет. Воспаление аппендикса у них будет сопровождаться такими дополнительными симптомами:

  • Плаксивость.
  • Потеря аппетита.
  • Рвота.
  • Диарея.
  • Повышение температуры до 39-39,5 градусов.
  • Обезвоживание.

Аппендицит у ребенка старшего возраста будет проявляться не так ярко. Чаще всего единственным признаком останется боль в животе и белый налет на языке, температура же не повышается, иногда наблюдается запор или тошнота.

Лечение аппендицита и восстановление после аппендэктомии

Аппендицит всегда лечится исключительно хирургическим вмешательством — иначе убрать воспаление аппендикса просто невозможно. По своей сути, аппендэктомия (операция по удалению червовидного отростка) считается одной из самых ординарных. И если она проведена вовремя, то уберегает пациента от таких осложнений, как перитонит.

Родителям важно сконцентрироваться на реабилитационном периоде — детский аппендицит пройдет с наименьшими осложнениями, если после операции были приняты все необходимые меры.

  • Диета. В первые две недели исключается соль, грубая пища, жареное, острое, жирное.
  • Запрет на поднятие тяжестей. Ребенок после болезни освобождается от физкультуры, ему запрещено сильно напрягаться, кататься на велосипеде, прыгать с высоты и прочее.
  • Умеренная физическая активность. После того как швы сняты, важно давать ребенку возможность двигаться, исключить постельный режим (если это не прописано врачом). Гиподинамия может приводить к развитию спаек и непроходимости кишечника.

Обоснование диагноза «хронический аппендицит» у детей

На правах рукописи

003172ВБ0

Сулавко Яков Павлович

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА «ХРОНИЧЕСКИЙ АППЕНДИЦИТ» У ДЕТЕЙ

14 00 35 — детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Р13М 2000

Москва-2008

003172860

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Николаевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Доктор медицинских наук, профессор Машков Александр Евгеньевич

МОНИКИ им М Ф Владимирского

Ведущее учреждение

ГУ Научный центр Здоровья Детей РАМН

Защита диссертации состоится « » 2008 в 14 00 на заседании

диссертационного совета Д 208 072 02 в Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н П. Котлукова

Общая характеристика работы Актуальность ппобпемы

Проблема рецидивирующих периодических болей в животе у пациентов детского возраста остается достаточно сложной для решения вплоть до настоящего времени Это один из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачам различных специальностей Являясь общим признаком множества различных заболеваний, хронический абдоминальный синдром становится поводом для проведения обследования ребенка Не всегда при тщательно проведенном исследовании удается выявить истинную причину болей в животе Назначаемая эмпирическая терапия по поводу гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки, дискинезий различных органов желудочно-кишечного тракта нередко не приносит желаемого результата, но снижает социальную активность ребенка, предопределяет иное качество жизни маленького пациента [Gorenstin А 1996, Graham D 2001, Fingerhut А 2001, Hofler Н 1980, PeitzU 1999]

Особенно остро данная проблема стоит в случаях, когда хронический болевой абдоминальный синдром проявляется острыми приступами болей в животе, которые являются поводом для экстренной госпитализации ребенка в хирургические стационары Хотя в последствии в ходе динамического наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявляется, подобные эпизоды могут представлять неблагоприятную атмосферу развития и жизни ребенка С одной стороны, постоянная необходимость обращения к врачу, требующая госпитализации, ограничивает возможность отдыха, учебы С другой стороны, пренебрежительное несерьезное отношение к «привычным» приступам болей в животе может стать причиной позднего обращения в случае возможного развития острого хирургического заболевания органов брюшной полости [Березин И Ф 1972, KoudelkaJ 1996, Stroh С 1999]

Одной из вероятных причин рецидивирующих болей в животе является хроническая патология червеобразного отростка Однако, диагностика хронического аппендицита достаточно затруднительна, отсутствуют четкие, патогномоничные симптомы данного заболевания Учитывая определенные трудности и ошибки в диагностики хронического аппендицита, сложился стереотип скептического отношения к этому диагнозу в среде врачей педиатрического профиля, вплоть до отрицания возможности развития хронического воспаления в червеобразном отростке [Казаков Г М 1960, Церенцян Д М 1971,MangiA А 2000]

Широкое внедрение лапароскопии в повседневную практику отделения абдоминальной хирургии и многолетний опыт наблюдения детей с хроническими рецидивирующими болями в животе позволяют утверждать, что хронический подострый воспалительный процесс в червеобразном отростке в детском возрасте встречается достаточно часто [Спопе О 2001, Коис1е1ка J 1996, Naffis Б 1993, БЬ^еЮ 1999]

Отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики и показаний к лечению хронического аппендицита у детей предопределяют актуальность и необходимость проведения исследования по данному вопросу

Цель исследования

Обосновать правомочность диагноза «хронический аппендицит» в детском возрасте

Задачи исследования’

1 Изучить и детально описать клиническую картину хронического аппендицита у детей

2 Определить, по данным ультразвукового исследования, объективные критерии хронического воспаления червеобразного отростка

3 Доказать наличие определенных морфологических изменений червеобразного отростка и регионарных лимфатических узлов, сопутствующих хроническому воспалительному процессу

4 Разработать тактику и методику лечебных мероприятий при установлении диагноза хронический аппендицит у детей

Научная новизна исследования-

В настоящее время, подавляющее большинство пациентов с хроническими рецидивирующими болями, преимущественно в правой подвздошной области, длительное время наблюдаются педиатрами, гастроэнтерологами Проводимая консервативная эмпирическая терапия не оказывает ожидаемого эффекта Разработан алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, включающий обширный диапазон лабораторных и инструментальных методов диагностики Периодически возникающие приступы острых болей в животе, типичные по локализации в правых отделах живота, и нередкие госпитализации с подозрением на острый аппендицит являются показанием для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза с прицельным сканированием правой подвздошной ямки с целью выявления

возможной патологи» червеобразного отростка Предложены критерии ультразвуковой диагностики хронической патологии червеобразного отростка Обнаружение изменений в сонографической картине структур илеоцекальной области, а именно чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке, — позволяет диагностировать хронический аппендицит Учитывая длительный характерный болевой абдоминальный синдром и отсутствие патологии со стороны других органов брюшной полости при обследовании, показано проведение диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза хронического аппендицита и исключения возможной другой патологии органов брюшной полости Определен оптимальный этиологически обоснованный малоинвазивный метод лечения — лапароскопическая аппендэктомия Предложенная тактика сводит к минимуму возможные отрицательные последствия оперативного лечения Оценены изменения при морфологическом исследовании образцов удаленных червеобразных отростков Выявление межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарной инфильтрацией определило правильность трактовки клинических проявлений и объективность диагностических процедур Длительное катамнестическое наблюдение, в ходе которого отмечается купирование хронического абдоминального синдрома, также доказало адекватность проводимого лечения

Практическая значимость работы

Внедрен в клиническую практику алгоритм обследования детей с рецидивирующими болями в животе, позволяющий выявить причину абдоминального синдрома в стучае хронического воспаления червеобразного отростка В случае длительного абдоминального синдрома в правых отделах живота показано проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопии, лабораторных исследований крови, мочи, кала Необходимость проведения других диагностических манипуляций обусловлена выявленными изменениями Возможной причиной периодических болей в правых отделах живота следует рассматривать хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке

Предложены клинические и ультразвуковые критерии наличия хронического аппендицита, объективность которых доказаны при морфологическом исследовании удаленных червеобразных отростков по поводу хронического аппендицита

Обоснован и внедрен в клиническую практику принцип активной хирургической тактики с использованием лапароскопической техники -лапароскопическая аппендэктомия при хроническом аппендиците у детей

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной и гнойной хирургии детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы (главный врач, докт мед наук, профессор Попов В В ), отделения абдоминальной хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А П), а также используется при проведении лекций и практических занятий на курсе эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ кафедры детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор Гераськин А В )

Материалы диссертации доложены на

1 Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области № 466 от 26 02 2004 г

2 X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 4-8 02 2005

3 Научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», октябрь 2005

4 Научно-практической конференциии сотрудников кафедры хирургических болезней детского возраста, сотрудников ДГКБ №13 им Н Ф Филатова от 18 12 2006

Публикации-

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 рисунками и 1 таблицей Указатель литературы содержит ссылки на 49

отечественных и 96 зарубежных источников

# * #

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор А В Гераськин), на базе детской городской клинической больницы № 13 имени НФ Филатова города Москвы, (главный врач, докт мед наук, профессор В В Попов) Морфологические микропрепараты консультированы кандидатом медицинских наук Левитским М В , на кафедре Патологической анатомии педиатрического факультета ВПО ГОУ РГМУ Росздрава (заведующий кафедрой, докт мед наук, профессор Талалаев А Г)

Содержание диссертации Материалы и методы исследования Общая характеристика бочьных

Были проанализированы данные 3120 пациентов, поступивших и находившихся на обследовании и лечении в период с 1997 по 2001 год в ДГКБ № 13 с хроническим болевым синдромом Все пациенты обследованы в плановом порядке Выполнялись лабораторные исследования крови, мочи, кала, микробного пейзажа толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопия

По показаниям проводились Рн-метрия желудка, контрастная рентгенография желудочно-кишечного тракта, эскреторная урография, уретероцистография, ректороманоскопия

У 138 рассматриваемых пациентов при всестороннем обследовании не было выявлено какой-либо патологии Однако сохраняющийся болевой синдром в виде периодических приступов болей в правых отделах живота явился поводом для госпитализации в отделение неотложной и гнойной хирургии С направляющим диагнозом острый аппендицит в клинику поступили 96,55% пациентов В 3,45% случаев поступили с диагнозом рецидивирующие боли в животе, подозрение на хронический аппендицит В 46,3 % случаев пациенты первично обратились в приемное отделение ДГКБ № 13 им НФ Филатова 35,2% детей доставлены бригадой скорой медицинской помощи В 18,5% случаев дети направлены амбулаторно-поликлиническим учреждением Возраст детей составлял от 7 до 15 лет (таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных по возрасту в исследуемой группе

Возраст, год Всего

7-9 10-12 13-15

Количество больных 46 35 57 138

Итого в процентах 25,37% 33,33% 41,3% 100%

Распределение больных по полу мальчики — 56 (40,6%), девочки — 82 (59,4%)

Принимая во внимания, что подавляющее число пациентов госпитализированы с диагнозом «подозрение на острый аппендицит», больные находились под динамическим наблюдением с периодичностью осмотров каждые 3 часа в первые 12 часов пребывания в стационаре

В ходе наблюдения данных за острую хирургическую патологию не выявлялось Впоследствии пациенты подвергались клиническому обследованию, включавшему более детальный сбор анамнеза, физикальный осмотр и консультация педиатра

При сборе анамнеза выяснялись жалобы, сроки возникновения болевого абдоминального синдрома Особое внимание уделялось изучению результатов обследования в ходе предыдущих госпитализаций

Клинический осмотр проводился по общепринятой методике С учетом жалоб пациентов оценивались результаты пальпаторного исследования живота, включая бимануальную пальпацию и выявление симптомов раздражения брюшины

Методы исследования

В план лабораторного обследования пациентов входили общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрологический анализ кала и анализ кала на дисбактериоз, определение микрофлоры ротовой полости и толстой кишки, забор крови для выявления инфекций (сифилис, гепатиты, ВИЧ), определение группы крови и резус-фактора

С целью исключения патологии верхних отделов пищеварительного тракта, пациентам, в анамнезе которых отсутствовало указание на ранее выполненную фиброэзофагогастродуоденоскопию в течение последних 6 месяцев, проводилось вышеуказанное исследование с использованием модели фиброскопа У01-РР-7

Методика ультразвукового исследования у пациентов с подо фением на хронический аппендицит

Всем пациентам с хроническими рецидивирующими болями в животе проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза с использованием аппарата УЗИ марки Akuson 128 ХР/10, конвексным датчиком с частотой 7 МГц и линейным датчиком 7,5 МГц Для обзорной ультрасонографип применяется датчик 5 МГц Для визуализации структур правой подвздошной области, в частности червеобразного отростка используется линейный датчик 7,5 МГц

Исследование проводилось, как правило, на 2-ой день госпитализации Части пациентам ультрасонография была выполнена при поступлении в стационар В день процедуры исключался прием пищи и жидкости до обследования При необходимости для выявления патологии органов малого таза у пациентов женского пола пубертатного возраста проводилось повторное исследование с наполненным мочевым пузырем При отсутствии патологии со стороны органов малого таза, в последующем для выявления эхографической картины хронического аппендицита исследование проводилось при умеренном наполнении мочевого пузыря

Обследование начинается с осмотра органов брюшной полости Выявляются особенности ультразвуковой картины петель кишечника, наличие увеличенных мезентеральных узлов Проводится исследование органов малого таза

В основе выявления хронически измененного червеобразного отростка лежит прямая визуализация его структур В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имевший характерные изменения Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку

У 21 пациента обследование проводилось с использованием аппарата с небольшой разрешающей способностью (Hitachi 450 UB, Aloca 1400) с применением датчика 7,5 МГц, что не помещало выявить изменения червеобразного отростка, характерные, по нашему мнению, для хронического аппендицита

Диагностическая лапароскопия и лапароскопическая методика лечения хронического аппендицита у детей

Полученные данные выше описанных методов обследования и анамнестические сведения позволили нам связать болевой абдоминальный синдром в правых отделах живота лишь с хронической патологией червеобразного отростка

Методом лечения хронического аппендицита являлось удаление аппендикса Родителям предоставлялась исчерпывающая информация о заболевании ребенка, объяснялся смысл и необходимость хирургического лечения и последствия отказа от лечения Выбор оставался за родителями

После согласия родителей на оперативное лечение проводилось обследование ребенка, подготовка к хирургическому лечению — выполнялась ЭКГ, осмотр педиатра, осмотр пациента анестезиологом, с целью определения риска оперативного вмешательства

Всем пациентам выполнена диагностическая лапароскопия по методике открытой лапароскопии

Принципиально важным являлось проведение тщательной ревизии брюшной полости для выявления возможной причины болевого абдоминального синдрома, учитывая возможность ложноположительного заключения ультразвукового исследования о патологии червеобразного отростка

Всем пациентам выполнялась лапароскопическая аппендэктомия

Также у 11 пациентов произведена биопсия лимфатических узлов брыжейки червеобразного отростка

Для профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная (цефазолин (в форме натриевой соли) 50 мг/кг/сут, гентамицина сульфат 3 мг/кг/сут, метронидазол 40 мг/кг/сут) и десенсибилизирующая терапия (хлоропирамина гидрохлорид) в течение 5 дней

На 5-е послеоперационные сутки проводилось контрольное УЗИ органов брюшной полости и малого таза Перед выпиской проводился общий анализ крови и мочи Выписка осуществлялась на седьмые-десятые послеоперационные сутки при отсутствии патологии при контрольном обследовании

Методика гистологического исследования

При макроскопической оценке препарата уделяли внимание размерам, отмечали наличие деформации червеобразного отростка, наличию неравномерного

расширения ограниченных участков, изучалось содержимое просвета червеобразного отростка

Для оценки микроскопической структуры удаленные червеобразные отростки и лимфатические узлы собственной брыжейки аппендикса фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина Для гистологического исследования червеобразных отростков производились поперечные срезы, а также срезы лимфатических узлов Срезы толщиной 6 мкм подвергали дальнейшей обработке по общепринятым методикам Морфологическая структура изучалась после обработки препаратов гематоксилином и эозином при микроскопическом увеличении 126 крат Результаты клинического обследования

Клинически во всех наблюдениях имелось приступообразное течение заболевания с локальными болями в животе, длительностью от 6 месяцев до 4 лет

В большинстве случаев после очередного подобного приступа ребенок госпитализировался с диагнозом подозрение на острый аппендицит Однократно госпитализировались 76 детей, двукратно- 45, более двух раз 17 больных У 4 детей в анамнезе имеются указание на проведение диагностической лапароскопии по поводу подозрения на острый аппендицит, которая не выявила острого воспалительного процесса в области червеобразного отростка, аппендэктомия не проводилась

У большинства больных боли локализовались в правой подвздошной области (78 наблюдений — 56,7%), в нижних отделах живота в 25 случаях (17,9%), реже в околопупочной области (у 16 больных — 11,9%) и в правых отделах живота (у 19 больных — 13,5%) У ряда больных приступы болей в животе сопровождались тошнотой (16 пациентов — 11,9%), рвотой (у 31 — 22,3%), запорами или поносами (у 19 — 13,4%) У 46,4% пациентов отмечалась субфебрильная температура тела (до 38 градусов) Фебрильная лихорадка выявлена была у 3,4% больных

При объективном осмотре пальпаторно определялась умеренная болезненность в правой подвздошной области в 92 случаях (67,2%), внизу живота у 25 пациентов (17 9%), в правых отделах живота у 21 больных (14,9% ) У 19 детей (13,4%) отмечались слабо положительные симптомы раздражения брюшины У одного пациента отмечался положительный симптом поколачивания справа При ректальном обследовании у 2 пациентов справа выявлялась болезненность

По данным лабораторных анализов у 20,5% пациентов выявлен лейкоцитоз (до 15 х 109), у одного больного абсолютный лимфоцитоз У 5% пациентов

отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов У 2 детей относительная эозинофилия Остальные показатели, выявленные в процессе обследования, оставались в пределах возрастной нормы

Результаты ультразвукового исследования

У всех пациентов в ходе эхографического исследования брюшной полости и малого таза не было выявлено ультразвуковых признаков патологии внутренних органов При прицельном сканировании правой подвздошной ямки во всех случаях отмечалось наличие в правой подвздошной ямке свободной жидкости в количестве 1-5 мл или жидкости в межпетлевых пространствах виде эхонегативных линий, прилежащих к червеобразному отростку, которые облегчали выявление аппендикса В случае отсутствия значительного газонаполнения купола слепой кишки во всех случаях удавалось визуализировать червеобразный отросток, имеющий характерные изменения Наиболее часто червеобразный отросток определялся при поперечном сканировании на уровне передней ости подвздошной кости с дозированной компрессией датчиком на переднюю брюшную стенку

Диаметр червеобразного отростка, как правило, оставался в норме (в пределах 4-6 мм), но неодинаковый на протяжении, с чередующимися участками сужения до 3 мм и расширения до 6 мм (92%) Реже отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка до 1 см (15,2%) У всех пациентов достаточно хорошо визуализировалась слоистая структура стенки аппендикса, за счет эхографической дифференцировки гипоэхогенного мышечного и гиперэхогенного слизистого слоя Толщина среднего слоя, пониженной эхогенности, составляла около 1-2 мм Просвет отростка оставался не расширенным, но при продольном сканировании можно было выявить не только различный диаметр в разных его отделах, но и наличие плотных включений в виде структур неправильной овальной или округлой формы, различного размера и в большинстве случаев повышенной эхогенности и соответствующее расширение просвета аппендикса (у 44,2% больных) В 17 (12,3%) случаях определялись копролиты, выполняющие просвет отростка У 3 пациентов была выявлена частичная облитерация просвета червеобразного отростка Червеобразный отросток имел булавовидную или веретенообразную форму (63%)

Характерным проявлением хронического аппендицита по ультразвуковой картине является выявление увеличенных в размере до 10-20 мм мезентериальных лимфатических узлов в правых отделах живота Увеличения других групп

мезентериальных лимфатических узлов не отмечалось (в проекции ворот печени, в области поджелудочной железы, в левых отделах брюшной полости)

Выявление локальной болезненности при дозированной компрессии датчиком в правой подвздошной области, с одной стороны являлось в определенном степени патогномоничным признаком патологии червеобразного отростка, с другой стороны позволяло с большей легкостью визуализировать его среди структур правой подвздошной ямки Также при надавливании датчиком выявлялись несжимаемость, ригидность червеобразного отростка (17,4%), отсутствие его смещаемости относительно слепой кишки (22,5%), париетальной брюшины, подвздошной мышцы, что может косвенно рассматриваться как проявление хронического воспалительного процесса с образование спаек, фиксирующих червеобразный отросток

В ряде случаев, отросток удавалось увидеть, окруженным образованием несколько повышенной эхогенности (частью сальника), неправильной формы, мелкоячеситой структуры, расположенной преимущественно между передней стенкой брюшной полости и структур илеоцекапьной области (слепой, подвздошной кишки, червеобразного отростка)

При наличии достаточно хорошо видимых изменений червеобразного отростка, структура слепой кишки, терминального отдела подвздошной кишки не претерпевала каких-либо изменений, визуализировалась нормальная толщина стенок (1-4 мм), хорошо поддающаяся компрессии слепая кишка, с содержимым различной эхогенности

Стоит отметить, что у 8,7 % пациентов ультрасонографическая картина напоминала изменения, выявляемые при флегмопозном аппендиците Отмечалось увеличение диаметра червеобразного отростка от 6 до 13 мм, с выраженной гипоэхогенностью среднего слоя аппендикса (мышечный слой), расширение просвета червеобразного отростка до 4 мм, реактивные изменения сальника в виде мелкоячеистой гиперэхогенной структуры, интимно прилегающей к слепой кишке и червеобразному отростку, не смещаемой при компрессии, наличие 10 мл и более свободной жидкости в правой повздошной ямке и малом тазу

Резучьтаты диагностической лапароскопии Во всех случаях в процессе выполнения диагностической лапароскопии не было выявлено какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза

Червеобразный отросток был изменен у всех пациентов деформирован плоскостными спайками различной степени выраженности с фиксацией на

протяжении к куполу слепой кишки или к париетальной брюшине (79,7%), утолщен в средней трети или на верхушке (в 68,1% случаев), ригиден (21%), с незначительными фибринозными наложениями (7,25%)

У 19 (13,8%) больных пальпаторно манипулятором хорошо определялось наличие калового камня в просвете

Всем пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия по описанной выше методике Ни в одном случае мы не встретились с интраоперационными проблемами и осложнениями в послеоперационном периоде Результаты гистологического исследования Макроскопическое изучение 138 червеобразных отростков, удаленных в ходе аппендэктомии у детей с клиническим диагнозом хронический аппендицит, дало нам возможность обнаружить изменения, которые варьировали от минимальных проявлений в виде гиперемии серозной оболочки различной степени выраженности в 84 случаях, сочетающихся с наличием одиночных спаек в 72 случаях, до выраженных изменений анатомического строения червеобразного отростка в виде утолщения стенок и уменьшения просвета, обусловленных процессами фиброза

При гистологическом исследовании выше описанного материала обнаруженные в червеобразных отростках изменения можно разделить на следующие большие группы В первую группу вошли червеобразные отростки (72 случая), в которых были выявлены признаки хронического воспаления, характеризующиеся увеличением соединительной ткани и лнмфогистиоцитарными инфильтратами в различных слоях червеобразного отростка

В слизистой оболочке червеобразного отростка отмечалась атрофия призматического эпителия с метаплазией его в кубический в большом количестве случаев В собственной пластинке слизистой оболочки выявлено разрастание соединительной ткани различной степени выраженности с утолщением и склерозом стенок интрамуральных сосудов В 27 случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое отмечалась незначительная лимфогистиоцитарная инфильтрация

В подслизистом слое отмечались процессы, которые проявлялись изменением количественного и качественного состава соединительной ткани Эти изменения затрагивали и сосудистый компонент подслизистого слоя в виде утолщения стенок и уменьшения просвета сосудов, вплоть до полной его облитерации При исследовании лимфоидного аппарата в этой группе отмечался широкий спектр изменений, которые характеризовались полиморфизмом, проявляющимся от незначительной гиперплазии лимфоидных фолликулов, до выраженного увеличения

количества лимфоидиой ткани в червеобразном отростке с образованием реактивных центров, что не сопровождалось сколько-нибудь значительной инфильтрацией слизистой оболочки и подслизистого слоя клетками воспалительного ряда В ходе исследовании нами были отмечены 3 случая, в которых склероз подслизистого слоя приводил к полной атрофии лимфоидного аппарата червеобразного отростка

В мышечном слое отмечались изменения в виде липоматоза, незначительного разрастания соединительной ткани, переходящего в склероз, вплоть до полной атрофии мышечного слоя и замещения его соединительнотканными структурами

Как правило, при этом наблюдались выраженные изменения интрамурального нервного аппарата, в виде клеточных повреждений, проявляющихся вакуолизацией цитоплазмы Нередко, наблюдались изменения интрамурлльных сосудов в виде гипертрофии их стенок

При исследовании серозной оболочки, червеобразных отростков этой группы, не было выявлено сколько-нибудь выраженной патологии В 23 случаях на фоне фиброза и склероза отмечались изменения в виде незначительного отека серозной оболочки, что проявлялось в виде визуализации клеток мезотелия при микроскопическом исследовании и в 5 случаях наблюдалось умеренное полнокровие сосудов серозной оболочки В то же время ни в одном исследованном случае в этой группе не отмечалось наличия экссудативного воспаления с элементами лейкоцитарной инфильтрации затрагивающего хотя бы одни из слоев червеобразного отростка

Вторая группа, 39 случаев, была выделена на основании патологических изменений, которые на фоне выше перечисленных морфологических признаков хронического воспаления сочетались с вариантами острого экссудативного воспаления в виде простого или поверхностного аппендицита, и характеризовались соответствующей клинической картиной

В слизистой обочочке отмечались изменения собственной пластинки, характеризующиеся увеличением в ней соединительнотканных структур — склероза, гипертрофии стенки сосудов с уменьшением их просвета Эта морфологическая картина сопровождалась наличием в слизистои оболочке червеобразного отростка тех или иных форм острого поверхностного аппендицита, характеризующихся стазами в кровеносных сосудах, а так же краевым стоянием лейкоцитов и незначительной периваскулярной инфильтрацией клетками воспаления

В подслизистом слое, наряду с фиброзом и склерозом, характеризующими хроническое течение процесса, так же отмечались изменения характерные для

острого поверхностного аппендицита Это проявлялось в виде гиперплазии лимфоидной ткани червеобразного отростка, инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами, как подслизистого слоя, так и слизистой оболочки различной степени выраженности, особенно в дистальных отделах отростка

Микроскопическое исследование серозной оболочки, во всех выше изложенных случаях с обострением хронического аппендицита, показало отек и полнокровие сосудов не сопровождающееся наличием в ней клеточных инфильтратов

В третью группу вошли 27 случаев При исследовании этой группы препаратов в просвете червеобразных отростков нами были обнаружены этиологические факторы, способствующие обострению процесса каловые камни в 19 случаях, в 6 случаях острицы, и в 2 случаях инородные тела растительного происхождения (овощное семечко и древесная щепка)

При микроскопическом исследовании этой группы препаратов в слизистой оболочке червеобразных отростков отмечались процессы, характеризующиеся атрофией клеток эпителия, наличием участков изъязвления, утолщением собственной пластинки слизистой оболочки, благодаря процессам разрастания соединительной ткани В слизистой оболочке отмечалось наличие инфильтратов клетками лимфогистиоцитарной природы с небольшим количеством лейкоцитов и эозинофилов В сосудах слизистой оболочки выявлялось полнокровие, стенки сосудов утолщены, просвет их сужен

В подслизистом слое преобладают процессы склероза с гиперплазией лимфоидного аппарата и образованием реактивных центров в лимфоидных фолликулах В просвете некоторых сосудов отмечается краевое стояние лейкоцитов, а вокруг периваскулярная инфильтрация клетками воспаления

В мышечном слое отмечаются процессы атрофии мышечных волокон с замещением их соединительнотканными структурами Серозная оболочка незначительно утолщена за счет отека и фиброза

В 11 случаях нами были исследованы участки лимфоидной ткани, лимфатических узлов, ассоциированной с червеобразными отростками В них при микроскопическом исследовании определялись реактивные изменения, которые выражались в уменьшении количества лимфоцитов в корковом веществе, формировании центров размножения, в которых отмечалось незначительное количество клеток лимфопоэтического ряда в состоянии митотического деления, что

вписывается в общую морфологическую картину, характеризующую хроническое течение процесса

Результаты лечения и клтамнестмческого наблюдения

Отдаленные результаты оперативного лечения хронического аппендицита прослежены у всех больных в сроки от 5 до 7 лет после операции при непосредственном контакте или по анкетам

Анкета (заполняется ребенком совместно с родителями при катамнестическом обследовании)

Критерии Да Нет

1 Хорошее самочувствие

2 Есть ли польза от операции (аппендэктомии) — упучшение самочувствия

3 Исчезли ли боли, беспокоившие до операции

4 Боли в животе чаще 1 раза в неделю

5 Боли в животе чаще 1 раза в 3 месяца

6 Частые пропуски занятий в школе по причине болей в животе

7 Обращение в поликлинику по поводу болей в животе

8 Госпитализация в больницу с болями в животе после операции

9 Тяжесть в животе после еды

10 Тошнота, рвота

11 Запоры (частота стула реже 1 раза в 2 дня), понос

12 Боли в животе связанные с перееданием, употреблением некачественных продуктов в сочетании с рвотой, поносом

В 98 случаях в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором не было выявлено какой-либо патологии

Все дети и их родители отмечали положительные изменения в общем состоянии, заключавшиеся в исчезновении болевого абдоминального синдрома, повышения физической активности ребенка, улучшении аппетита Стоит отметить отличный косметический результат оперативного вмешательства В ближайшем послеоперационном периоде ни в одном случае не отмечалось воспалительных явлений в области послеоперационных ран Заживление послеоперационных ран

происходило первичным натяжением с образованием тонкого рубца длиной до 7 мм

Развития гипертрофических и келоидных рубцов не отмечалось

***

Таким образом, результаты проведенного исследования показывают что, хронический аппендицит, выявляемый у 4,4% пациентов с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом, можно расценить как редко встречаемое заболевание желудочно-кишечного тракта Принципиальное значение имеет периодичность болевых приступов в животе, и однотипность болевого синдрома если не по интенсивности, то по локализации Подавляющее ботьшинство пациентов предъявляли жалобы на боли в правых отделах живота, в правой подвздошной области Именно локализация болевого абдоминального синдрома может стать поводом возникновения подозрения на хронический аппендицит На этапе диагностических поисков хронический аппендицит выступает как «диагноз исключения»

В ходе исследования выявлено, что наиболее часто хронический аппендицит встречается в подростковом возрасте Из большого количества предложенных симптомов, указывающих на хронический аппендицит, нам представляется приемлемым определение следующих локальная болезненность при пальпации живота, выявление симптомов раздражения брюшины В ходе проведенного исследования выявить какие-либо изменения лабораторных показателей, закономерно отмечаемых у больных с хроническим аппендицитом, не удалось Мы отказались от проведения рентгеноконтрастного исследования всем пациентам с подозрением на хронический аппендицит Наиболее ценным и информативным методом предоперационной диагностики хронического аппендицита у детей, по нашему мнению, является ультрасонография Стоит отметить особенную ценность этого обследования как метода исключения, помогающего провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, проявляющимися хроническим абдоминальным болевым синдромом Нам представляется, что выполнение ультразвукового исследования полностью может продублировать информацию, полученную при проведении более сложного рентгеноконтрастного исследования

В 110 случаях при диагностической лапароскопии у больных с хроническим аппендицитом были выявлены спайки разной степени выраженности, фиксирующие червеобразный отросток к париетальной брюшине, куполу слепой кишки и терминальным отделам подвздошной кишки Именно связь с аппендиксом позволяет отличать выявленные спайки от естественных связок, фиксирующих илеоцекальный

отдел При проведении лапароскопической аппендэктомии в процессе «скелетизации» аппендикса от брыжейки производится разделение спаек тупым и острым путем с применением биполярной, реже монополярнои коагуляции Эго несколько осложняет проведения аппендэктомии Однако стоит отметить, что проведение оперативного вмешательства в плановом порядке, в отсутствии выраженного острого воспаления в илеоцекальной области, позволяет провести аппендэктомию с минимальным риском интраоиерационных осложнений

Данные гистологического исследования предопределили то, что мы обозначили патологическое состояние, выявленное у пациентов, явившихся объектами нашего исследования, как «хронический аппендицит», ориентируясь на общепринятые принципы оценки вышеуказанных изменений

Принципиальное значение в нашем исследовании мы придавали длительности катамнестического наблюдения Основным критерием правильности избранной активной хирургической тактики в отношении пациентов с хроническим аппендицитом явилось исчезновение характерного абдоминального болевого синдрома Немаловажный факт, на который указывали родители, был психологический комфорт, отсутствие опасений за ребенка в плане развития острою аппендицита, тревоживших родителей до оперативного лечения Отсутствие характерных болей в животе, а следовательно, хороший эффект предпринятого лечения, по-видимому, можно объяснить тем, что тщательным образом выявлены и оценены показания к оперативному лечению

Выводы

1 Хронический аппендицит у детей встречается в 4,4 % спучаев от общего количества пациентов с рецидивирующим болевым абдоминальным синдромом

2 Основными симптомами хронического аппендицита при УЗИ брюшной полости являются чередование участков сужения и расширения червеобразного отростка, невыраженная гипоэхогенность мышечного слоя и отсутствие перистальтики, увеличение регионарных мезентериальных лимфатических узлов, содержание свободной жидкости в правой подвздошной ямке

3 Морфологически хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке протекает в виде межуточной формы продуктивного воспаления с гиперплазией лимфоидного аппарата и лимфогистиоцитарпой инфильтрацией, а также с увеличением количества соединительной ткани, фиброзом или склерозом всех слоев аппендикса вплоть до полной их атрофии

4 Лечение хронического аппендицита у детей только оперативное Операцией выбора является лапароскопическая аппендэктомия

Практические рекомендации

1 Пациентам с рецидивирующими болями в животе следует проводить расширенное инструментальное и лабораторное исследование, включающее ультразвуковое сканирование органов брюшной полости и малого таза, фиброэзофагогастродуоденоскопию, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ кала на яйца глистов, копрограмму Дополнительные методы обследования, типа колоноскопии, различных видов рентгенографии, выполняются по показаниям в зависимости от результатов ранее проведенных методов

2 Наиболее информативным методом исследования у пациентов с хроническим аппендицитом является прицельное ультразвуковое сканирование правых отделов живота с выявлением характерных признаков

3 Объективными диагностическими критериями хронического аппендицита являются периодические боли в правых отделах живота в совокупности с сонографичексими признаками изменений аппендикса при отсутствии другой патологии при обследовании

4 Проведение диагностической лапароскопии позволяет уточнить диагноз хронического аппендицита и исключить другую патологию, проявляющуюся сходной клинической картиной Выявление признаков хронического аппендицита является показанием к проведению лапароскопической аппендэктомии

Синеок плбот. опубчнкопанных по теме диссертации

1 Сулавко Я П Хронический аппендицит у детей, обоснование правомерности диагноза //Вестник РГМУ -2002 -№ I (22) -С 97

2 Смирнов А H , Сулавко Я П Хронический аппендицит у детей (обзоры ) // Детская хирургия -2003 — № 4 — С 43-44

3 Смирнов А H , Дронов А Ф , Поддубный И В , Левитскнй M В , Фатеев 10 Е , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко

Я П Трунов В О , Ярустовский П M , Война CAO правомочности диагноза «хронический аппендицит» у детей // Детская хирургия -2005 -№4 — С 2427

4 Сулавко Я П Обоснование правомочности диагноза — хронический аппендицит у детей // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «фармакотерапия в педиатрии» 2005 -С 143

5 Смирнов А H , Дронов А Ф , Поддубный И В , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко Я П , Трунов В О , Ярустовский П M Новые технологии в диагностике и лечении хронического аппендицита у детей // 2005 Москва, 25-27 окт — С 371-372

6 Смирнов А H , Дронов А Ф , Левитская M В , Аль-Машат H А , Маннанов

А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Трунов В О , Ярустовский П M , Сулавко Я П Критерии диагностики и тактика лечения хронического аппендицита у детей // Эндоскопическая хирургия — Материалы IX съезда Общества эндоскопических хирургов России -2006 Москва, 15-17 02 том 3/12 -С 61

7 Сулавко Я П , Левитский M В , Аль-Машат H А Диагностические критерии диагноза «хронический аппендицит» у детей, тактика ведения // Гастроэнтерология (специальный выпуск) -2006-Апрель -С 185

8 Смирнов А H, Дронов А Ф , Поддубный И В , Левитский M В , Фатеев 10 Е , Маннанов А Г , Залихин Д В , Чундокова M А , Аль-Машат H А , Сулавко

Я П Трунов В О , Ярустовский П M , Война С А Хронический аппендицит как первопричина длительных рецидивирующих болей в животе у детей Вопросы современной педиатрии — 2007 /том 6 / — №7 — С 24-28

Заказ К» 55/06/08 Подписано в печать 02 06 2008 Тираж 70 экз Уел п л 1 25

О ООО «Цифровичок», тел (495)797-75-76,(495) 778-22-20 \v\vw ср’ ги , е-тай т/о@с/г ги

Детская хирургия. Квалификационные тесты (2019 год) с ответами

 

содержание   ..  10  11  12   ..

 

Детская хирургия. Квалификационные тесты (2019 год) с ответами — часть 11

 

 

Раздел 11.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

 

11.01. Червеобразный отросток — это:

A) рудимент;

Б) функциональный орган;

B) порок развития;

Г) аномалия;

Д) вариант развития.

 

11.02. Укажите целесообразность проведения ректального исследования при подозрении на острый аппендицит:

A) обязательно;

Б) необязательно;

B) у детей младшего возраста по показаниям;

Г) у девочек по показаниям;

Д) в зависимости от клиники.

 

11.03. Симптомом Ситковского при остром аппендиците называется:

A) усиление болей при расположении на левом боку;

Б) появление болезненности при скользящем движении от пупка к правой подвздошной области по рубашке больного;

B) усиление болей при поднятии выпрямленной ноги и одновременной пальпации подвздошной области;

Г) усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации сигмовидной кишки;

Д) правое яичко расположено выше левого.

 

11.04. Симптом Думбадзе при остром аппендиците — это:

A) болезненность при ректальном исследовании в правой подвздошной области;

Б) болезненность при пальпации области пупочного кольца;

B) уменьшение болей в положении на животе;

Г) усиление болей при отведении купола кишки медиально;

Д) снижение или отсутствие брюшных рефлюксов.

 

11.05. Наиболее характерными изменениями картины крови при аппендиците является:

A) умеренный лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг формулы влево;

Б) гиперлейкоцитоз;

B) лейкопения;

Г) отсутствие изменений;

Д) ускоренное СОЭ.

 

11.06. Наиболее характерным признаком болезни Шейнлейн — Геноха у больного с абдоминальным синдромом является:

A) болезненное опухание суставов;

Б) геморрагические высыпания на коже;

B) гематурия, альбуминурия;

Г) появление точечных кровоизлияний после щипка кожи;

Д) комбинация перечисленных симптомов.

 

11.07. У ребенка клиническая картина, характерная для острого мезоаденита. В этом случае необходимы:

A) наблюдение;

Б) срочное оперативное вмешательство разрезом в правой подвздошной области;

B) лапароскопия;

Г) назначение антибактериальной терапии;

Д) перевод больного в терапевтическое отделение.

 

11.08. Регресс воспалительного процесса при остром аппендиците:

A) невозможен;

Б) возможен при начальной стадии воспаления;

B) возможен при флегмонозном аппендиците;

Г) возможен при гангренозном аппендиците;

Д) возможен даже при перфоративном аппендиците .

 

11.09. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:

A) на спине;

Б) на животе;

B) на праиом боку с приведенными ногами;

Г) на левом боку;

Д) сидя.

 

11.10. Трехлетний ребенок, госпитализированный в стационар с подозрением на острый аппендицит, очень беспокоен, негативно реагирует на осмотр. Чтобы обеспечить осмотр ребенка, объективно оценить изменения со стороны передней брюшной стенки, необходимо:

A) ввести промедол;

Б) ввести седуксен;

B) ввести спазмолитики;

Г) сделать теплую ванну;

Д) осмотреть ребенка в состоянии естественного сна.

 

11.11. Допустимая продолжительность наблюдения за ребенком, поступившим в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, при отсутствии возможности сделать лапароскопию, ограничена:

A) 3 часами;

Б) 6 часами;

B) 12 часами;

Г) 18 часами;

Д) 24 часами.

 

11.12. Хирург и гинеколог при совместном осмотре не могут решить, что у больного — острый аппендицит или острый аднексит. В этом случае следует выполнить:

A) срединнуюлапаротомию;

Б) лапаротомию разрезом по Пфаненштиллю;

B) лапаротомию разрезом в правой подвздошной области;

Г) лапароскопию;

Д) динамическое наблюдение.

 

11.13. У больного с сахарным диабетом неясная картина острого аппендицита. Уточнить диагноз позволяет:

A) наблюдение;

Б) консервативное лечение;

B) лапароскопия;

Г) лапаротомия в правой подвздошной области;

Д) срединная лапаротомия.

 

11.14. Наиболее достоверными признаками острого аппендицита у детей являются:

A) локальная боль и рвота;

Б) напряжение мышц брюшной стенки и рвота;

B) напряжение мышц брюшной стенки и локальная болезненность;

Г) симптом Щеткина и рвота;

Д) жидкий стул и рвота.

 

11.15. У ребенка на операции обнаружен гангренозный аппендицит. Выпот прозрачный, около отростка небольшие фибринозные наложения, инфильтрация тканей. Произведена аппендэктомия. Дальнейшая тактика включает:

A) одномоментное введение антибиотиков;

Б) резиновый выпускник;

B) марлевый тампон;

Г) промывание брюшной полости;

Д) тампон Микулича.

 

11.16. У ребенка на операции обнаружен перфоративный аппендицит, имеется периаппендикулярный абсцесс, стенки которого спадаются. Произведена аппендэктомия. Дальнейшая тактика включает:

A) одномоментное введение антибиотиков;

Б) двухпросветный дренаж;

B) резиновый выпускник;

Г) промывание брюшной полости;

Д) тампон Микулича.

 

11.17. У ребенка на операции обнаружен перфоративный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс с ригидными стенками. Ему следует выполнить:

A) микроирригатор;

Б) промывание брюшной стенки;

B) марлевый тампон;

Г) двухпросветный дренаж;

Д) резиновый выпускник.

 

11.18. У ребенка диагностирован холодный аппендикулярный инфильтрат. Дальнейшая тактика:

A) стационарное наблюдение;

Б) амбулаторное наблюдение;

B) антибиотики, физиотерапия, наблюдение;

Г) срочная операция;

Д) операция в плановом порядке.

 

11.19. У ребенка на операции обнаружен перфоративный аппендицит. Обильный гнойный выпот. Умеренные фибринозные наложения и инфильтрация тканей, парез кишечника. Операцию следует закончить:

A) одномоментной санацией брюшной полости путем промывания;

Б) лаважом брюшной полости после операции;

B) лапаростомией;

Г) ввести микроирринаторы;

Д) дренирование брюшной полости в подвздошных областях.

11.29. У ребенка картина странгуляционной непроходимости кишечника. Ему необходимы:

A) проведение консервативных мероприятий;

Б) наблюдение;

B) дача бария, консервативные мероприятия в течение 3-6 часов;

Г) срочная операция;

Д) операция после предоперационной подготовки.

 

11.30. У ребенка на 4-е сутки после операции картина ранней спаечной непроходимости кишечника. Ему необходима:

A) срочная операция;

Б) наблюдение;

B) дача бария, наблюдение;

Г) дача бария, проведение консервативных мероприятий;

Д) операция в плановом порядке.

 

11.31. При спаечно-паретической непроходимости кишечника сроки консервативной терапии не должны превышать:

A) 3-6 час;

Б) 6-12 час;

B) 12-24 час;

Г) 24-48 час;

Д) 48-72 час.

 

11.32. Ребенок 10 лет. Оперирован год назад по поводу аппендикулярного перитонита. Жалобы на приступообразные боли в животе, рвоту, задержку стула. При поступлении ребенка в стационар обследование целесообразно начать:

A) с ректального пальцевого исследования;

Б) с ирригографии с воздухом;

B) с обзорной рентгенографии брюшной полости стоя;

Г) с введения зонда в желудок;

Д) с дачи бариевой взвеси через рот.

 

11.33. Наиболее частой причиной тонко-тонкокишечной инвагинации является:

A) возрастная дискоординация перистальтики;

Б) изменение или нарушение режима питания;

B) диспепсия;

Г) респираторно-вирусная инфекция;

Д) органическая причина (дивертикул, полип, опухоль, кровоизлияние).

 

11.34. У ребенка 10 месяцев приступообразные боли в животе, однократная рвота. Температура нормальная. В правой подвздошной областипальпируется округлое опухолевое образование. При ректальном исследовании патологии не обнаружено. Предположительный диагноз — инвагинация кишечника. Клиническую картину следует расценить:

A) как начальный период;

Б) как период ярких клинических проявлений;

B) как период непроходимости кишечника;

Г) как явления перитонита;

Д) период осложнений.

 

11.35. У ребенка начальный период инвагинации кишечника. Наиболее рациональным методом лечения его является:

A) расправление инвагината воздухом под рентгеновским контролем;

Б) пальпаторное расправление инвагината под наркозом;

B) расправление инвагината воздухом под контролем лапароскопа;

Г) расправление инвагината воздухом под контролем колоноскопа;

Д) оперативное лечение.

 

11.36. У ребенка 8 мес. однократная рвота. Приступообразные боли в животе. При пальпации определяется округлой формы образование в правой подвздошной области. При ректальном исследовании выявлено обильное кровотечение. Давность заболевания 10 часов. Наиболее вероятный диагноз:

A) острый аппендицит;

Б) инвагинация кишечника;

B) аппендикулярный инфильтрат;

Г) кишечная инфекция;

Д) опухоль брюшной полости.

 

11.37. У ребенка 8 месяцев клиника инвагинации кишечника. Давность заболевания — 9 час с момента появления выраженного беспокойства. Оптимальным методом специального обследования у больного следует считать:

A) ирригографию с воздухом;

Б) ирригографию с бариевой смесью

B) колоноскопию;

Г) лапароскопию;

Д) исследование ректального давления.

 

11.38.Главное достоинство применения колоноскопии при инвагинации кишечника состоит:

A) в отказе от рентгеновского обследования;

Б) в визуальной диагностике инвагината;

B) в визуальном контроле за расправлением инвагината;

Г) в возможности выявить органическую причину инвагинации;

Д) в возможности решить вопрос о показаниях к оперативному лечению вне зависимости от сроков заболевания.

 

11.39. Из перечисленных специальных методов обследования позволяет решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства при инвагинации кишечника вне зависимости от сроков заболевания:

A) лапароскопия;

Б) колоноскопия;

B) ирригография с воздухом;

Г) ирригография с бариевой смесью;

Д) пальпация живота под наркозом.

 

11.40. У ребенка с инвагинацией кишечника, давностью заболевания 10 часов консервативные мероприятия оказались неэффективными. При расположении инвагината в правой подвздошной области наиболее предпочтительны:

A) срединная лапаротомия;

Б) поперечная лапаротомия;

B) разрез в подвздошной области;

Г) параректальный доступ;

Д) разрез по Пфаненштиллю.

 

11.41. У ребенка с инвагинацией кишечника, давностью заболевания 12 часов консервативные лечебные мероприятия оказались неэффективными. Инвагинат пальпируется в эпигастральной области. В этом случае предпочтительна:

A) срединная лапаротомия;

Б) поперечная лапаротомия;

B) разрез в правой подвздошной области;

Г) параректальный доступ;

Д) разрез в правом подреберье.

 

11.42.У ребенка инвагинация кишечника. Давность заболевания более 24 часов. Выражена картина непроходимости кишечника. В этом случае предпочтительна:

A) срединная лапаротомия;

Б) поперечная лапаротомия;

B) разрез в правой подвздошной области;

Г) параректальный доступ справа;

Д) параректальный доступ слева.

 

11.43.У ребенка во время операции по поводу запущенной инвагинации кишечника обнаружены некрозы дистального отдела подвздошной кишки и сомнительная жизнеспособность вышележащих отделов подвздошной кишки на протяжении 50 см. Тактика хирурга включает:

A) резекцию явно некротизированного участка кишки, илеосто-му, плановую релапаротомию через 12 часов;

Б) резекцию всей подвздошной кишки, илеостому;

B) резекцию подвздошной кишки, тонко-толстокишечный анастомоз;

Г) выведение на кожу измененного участка кишки петлей;

Д) резекцию некротизированного участка кишки, кишечный анастомоз.

 

11.44. Оптимальные сроки закрытия илеостомы у ребенка 3 месяцев, оперированного по поводу инвагинации кишечника, при гладком послеоперационном течении составляют:

A) 5-7 дней;

Б) 1 мес;

B) 3 мес;

Г) 6 мес;

Д) 1год.

 

11.45. У ребенка с травмой живота во время операции обнаружен линейный разрыв селезенки с умеренным кровотечением. Рациональные действия хирурга включают:

A) спленоэктомию;

Б) попытку ушивания дефекта;

B) перевязку селезеночной артерии;

Г) оставление страхового дренажа, без манипуляций на селезенке;

Д) спленэктомию с имплантацией пульпы селезенки.

 

11.46. У ребенка с травмой живота во время операции обнаружен массивный разрыв селезенки с переходом на область ворот органа. Продолжается активное кровотечение. Наиболее рациональные действия хирурга включают:

A) спленоэктомию;

Б) попытку ушивания дефекта;

B) перевязку селезеночной артерии;

Г) оставление страхового дренажа, без манипуляций на селезенке;

Д) спленэктомию с имплантацией пульпы селезенки.

 

11.47. У ребенка 7 лет после падения с высоты состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе. Определяется непостоянное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при перкуссии живота. Начать обследование целесообразно:

A) с рентгенографии брюшной полости;

Б) с ультразвукового исследования;

B) с лапароскопии;

Г) с лапароцентеза;

Д) с внутривенной урографии.

 

11.48. У ребенка с травмой живота диагностировано внутрибрюшное кровотечение, повреждение селезенки. Гемодинамика стабильная. Наиболее целесообразные действия хирурга:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия, осмотр брюшной полости;

B) лапароскопия, установка длительного дренажа;

Г) лапаротомия, ревизия брюшной полости;

Д) наблюдение, консервативная терапия.

 

11.49. У ребенка с травмой живота внутрибрюшное кровотечение. Подозрение на повреждение селезенки. В процессе наблюдения отмечено ухудшение общего состояния, нестабильность гемодинамики. Наиболее рациональное действие:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия, ревизия;

B) лапароскопия, длительный дренаж;

Г) лапаротомия, ревизия брюшной полости;

Д) наблюдение, консервативная терапия.

 

11.50. У ребенка 10 лет подозрение на повреждение печени. Отмечается непостоянное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при перкуссии, небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Состояние средней тяжести. Гемодинамика стабильная. Ребенку следует рекомендовать:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопию;

B) лапаротомию;

Г) наблюдение;

Д) наблюдение, консервативную терапию.

 

11.51. У ребенка 7 лет после падения с высоты состояние средней тяжести. Жалобы на боли в животе. Определяется непостоянное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при перкусии живота. Начать обследование целесообразно:

A) с рентгенографии брюшной полости;

Б) с ультразвукового исследования;

B) с лапароцентеза;

Г) с лапароскопии;

Д) с внутривенной урографии.

 

11.52. У ребенка с травмой живота диагностирован разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. Состояние средней тяжести. Гемодинамика не стабильна. Ребенку необходимы:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия;

B) установка длительного дренажа брюшной полости;

Г) лапаротомия, ревизия брюшной полости;

Д) наблюдение, консервативная терапия.

 

11.53. У ребенка травма живота. Внутреннее кровотечение. Подозрение на разрыв селезенки. В процессе наблюдения отмечено ухудшение состояния. Нестабильность гемодинамики. Ребенку следует рекомендовать:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопию;

B) установку дпительного дренажа брюшной полости;

Г) лапаротомию;

Д) наблюдение, консервативная терапия.

 

11.54. Рациональным доступом при операции по поводу разрыва селезенки является:

A) срединная лапаротомия;

Б) поперечная лапаротомия;

B) разрез в левом подреберье;

Г) параректальный доступ;

Д) трансректальный доступ.

 

11.55. У ребенка с травмой живота подозрение на повреждение печени. Состояние тяжелое. Гемодинамика нестабильна. Из лечебных действий целесообразны:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия;

B) лапаротомия;

Г) консервативная терапия;

Д) наблюдение.

 

11.56. У ребенка 10 лет сочетанная травма: ушиб головного мозга, кома II ст., внутрибрюшное кровотечение. Гемодинамика стабильна. Наиболее рациональные действия хирурга включают:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия;

B) лапаротомия;

Г) консервативная терапия;

Д) наблюдение.

 

11.57. У ребенка проникающее ранение брюшной полости в области правой доли печени. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильна. Перитонеальные знаки не выражены. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. Хирургу следует рекомендовать:

A) лапароцентез;

Б) лапароскопия;

B) лапаротомия;

Г) наблюдение;

Д) консервативная терапия.

 

11.58. У ребенка 7 лет во время операции обнаружено размозжение участка тела поджелудочной железы. Наиболее рациональная тактика включает:

A) марлевый тампон через срединную рану;

Б) марлевый тампон через контрапертуру;

B) промывание брюшной полости, страховой дренаж в малый таз;

Г) установка сквозного дренажа вдоль железы;

Д) удаление тела и хвоста железы, тампонада.

 

11.59. У ребенка 7 лет с травмой живота перкуторно отмечено исчезновение печеночной тупости. Дальнейшее исследование должно включать:

A) рентгенографию брюшной полости;

Б) лапароцентез;

B) лапароскопию;

Г) ультразвуковое исследование;

Д) ангиографию.

 

11.60. У ребенка с травмой живота на обзорной рентгенограмме выявлен свободный газ в брюшной полости. Ему необходима:

A) лапароскопия;

Б) лапароцентез;

B) лапаротомия;

Г) ультразвуковое исследование;

Д) наблюдение.

 

11.61. При подозрении на разрыв забрюшинной части 12-перстной кишки наиболее информативным исследованием является:

A) ультразвук;

Б) рентгеновский обзорный снимок;

B) лапароскопия;

Г) гастродуоденоскопия;

Д) исследование желудка с бариевой взвесью.

 

11.62. У больного с травмой живота во время операции обнаружены субсерозные гематомы кишки и желудка. В этом случае наиболее рационально:

A) вскрытие гематом, ревизия стенки органа;

Б) пункция и эвакуация гематом;

B) оставление гематом;

Г) погружение гематом серозномышечными швами;

Д) резекция пораженных участков.

 

11.63. У ребенка с огнестрельным ранением брюшной стенки

и рентгенологически подтвержденным инородным телом во время операции инородное тело не обнаружено. Наиболее рационально в этом случае:

A) настойчивые поиски инородного тела;

Б) отказ от поисков;

B) повторное рентгеновское исследование;

Г) перенос больного в рентгеновский кабинет для направленных поисков;

Д) использование рентгеноконтрастных методов для обнаружения инородного тела во время операции.

 

11.64. У ребенка с огнестрельным ранением брюшной полости произведена резекция пораженного участка тонкой кишки. Пареза кишечника нет. Для декомпрессии кишечника зонд следует ввести:

A) трансанально;

Б) трансназально;

B) через гастростому;

Г) через энтеростому;

Д) зонда вводить не следует.

 

11.65. Ребенок 5 лет проглотил гвоздь длиной 40 мм. На обзорной рентгенограмме гвоздь в желудке. Наиболее рациональны в этом случае:

A) гастроскопия;

Б) гастротомия;

B) наблюдение;

Г) стимуляция моторики кишечника;

Д) дача бариевой взвеси и наблюдение.

 

11.66. Ребенок 3 дня назад проглотил гвоздь длиной 40 мм. Жалоб нет. При рентгенологическом исследовании гвоздь фиксирован в желудке. В этом случае наиболее рациональна:

A) гастроскопия;

Б) гастротомия;

B) наблюдение;

Г) стимуляция моторики кишечника;

Д) лапароскопия.

 

11.67. У ребенка, оперированного по поводу периаппендикулярного абсцесса, аппенэктомии и дренирования гнойника, на пятые сутки после операции стало поступать кишечное отделяемое из раны. В этом случае целесообразно:

A) консервативное лечение;

Б) расширение раны, ревизия;

B) срединная лапаротомия, ревизия;

Г) лапаротомия, терминальная стома для отключения;

Д) лапаротомия, обходной анастомоз.

 

11.68. У ребенка в послеоперационном периоде после аппендэктомии и дренирования абсцесса, сформировался трубчатый свищ области илеоцекального угла. Оперативное вмешательство наиболее целесообразно в сроки:

A) 3 мес;

Б) 6 мес;

B) 1 год;

Г)  1,5 года;

Д) индивидуальный подход.

 

11.69. У ребенка после повторной операции по поводу аппендикулярного перитонита сформировался полный кишечный свищ подвздошной кишки с пролабированием задней стенки кишки. Из оперативных методов наиболее рационален:

A) ушивание кишки в ране;

Б) резекция несущей части кишки с анастомозом;

B) широкая мобилизация кишки и ушивание дефекта;

Г) обходной анастомоз для отключения;

Д) индивидуальное решение.

 

11.70. У ребенка во время операции по поводу подозрения на острый аппендицит червеобразный отросток не изменен, в брюшной полости обнаружено дуоденальное содержимое. Хирургу следует:

A) провести ревизию тонкой кишки из разреза в правой подвздошной области;

Б) расширить рану и выполнить ревизию брюшной полости;

B) перейти на срединную лапаротомию;

Г) перейти на параректальный доступ;

Д) выполнить аппендэктомию.

 

11.71. При перфоративной язве желудка у ребенка 10 лет целесообразно:

A) ушивание язвы;

Б) иссечение язвы и ушивание дефекта;

B) Бильрот-I;

Г) Бильрот-II;

Д) Гофмейстер — Финстерер.

 

11.72. Рациональное отношение к «попутной» аппендэктомии:

A) обязательное удаление отростка;

Б) стремление к оставлению червеобразного отростка;

B) аппендэктомия инвагинальным способом;

Г) удаление при атипичном расположении отростка;

Д) в зависимости от возраста больного.

 

11.73. У ребенка 13 лет рвота с примесью крови, дегтеобразный стул. В анамнезе голодные и ночные боли в эпигастральной области. Живот мягкий, безболезнен. Наиболее вероятный диагноз:

A) гастродуоденит;

Б) кровотечение из расширенных вен пищевода;

B) язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки;

Г) Меккелев дивертикул;

Д) неспецифический язвенный колит.

 

11.74. У ребенка 12 лет клиника желудочно-кишечного кровотечения. Начать обследование целесообразно:

A) с контрастного исследования желудка и 12-перстной кишки;

Б) гастродуоденоскопии;

B) лапароскопии;

Г) лапаротомии и ревизии брюшной стенки;

Д) колоноскопии.

 

11.75. У ребенка во время операции по поводу флегмонозного аппендицита случайно обнаружен неизмененный Меккелев дивертикул. Наиболее целесообразно:

A) удаление Меккелева дивертикула;

Б) оставление дивертикула;

B) плановое удаление дивертикула через 2-3 месяца;

Г) на усмотрение хирурга;

Д) установка страхового дренажа для наблюдения.

 

11.76. Во время операции по поводу аппендикулярного перитонита случайно обнаружен неизмененный Меккелев дивертикул. Рациональное действие хирурга включает:

A) удаление дивертикула;

Б) оставление дивертикула;

B) введение стомы на уровне дивертикула;

Г) плановое удаление дивертикула через 3 месяца;

Д) плановое удаление дивертикула в индивидуальные сроки.

 

11.77. При флегмонозно измененном Меккелевом дивертикуле, если основание его инфильтрировано, целесообразна:

A) клиновидная резекция;

Б) резекция под углом 45°;

B) резекция кишки с анастомозом конец в конец;

Г) резекция кишки, анастомоз бок в бок;

Д) на усмотрение хирурга.

 

11.78. При картине первичного перитонита рациональные действия хирурга предусматривают:

A) лапароскопию;

Б) лапаротомию;

B) лапароцентез;

Г) антибактериальную терапию;

Д) наблюдение.

 

11.79. При пальпируемом кистозном образовании брюшной полости у ребенка 7 лет целесообразно начать обследование:

A) с пальпации под наркозом;

Б) с ультразвукового исследования;

B) с обзорной рентгенографии брюшной полости;

Г) с лапароскопии;

Д) с внутривенной урографии.

 

11.80. Наиболее достоверным симптомом перекрута кисты яичника является:

A) острое начало, боли внизу живота с иррадиацией в промежность;

Б) беспокойное поведение, позывы на мочеиспускание;

B) нормальная температура тела, отсутствие лейкоцитоза;

Г) мягкий живот, отсутствие перитонеальных знаков;

Д) обнаружение при ректальном исследовании округлого, эластичного образования.

 

11.81. Постоянным симптомом внепеченочной формы портальной гипертензии является:

A) гепатомегалия;

Б) увеличение размеров живота;

B) спленомегалия;

Г) кровавая рвота;

Д) асцит.

 

11.82. В комплекс мероприятий с целью остановки кровотечения при портальной гипертензии входит все следующие мероприятия, кроме:

A) постельного режима;

Б) исключения кормления через рот;

B) зондирования желудка;

Г) инфузионной гемостатической терапии;

Д) парентального питания.

 

11.83. Наиболее вероятной причиной холецистита (холелитиаза) в летском возрасте является:

A) гормональные нарушения;

Б) наследственность;

B) пороки развития желчного пузыря;

Г) нарушение обменных процессов;

Д) хронический гепатит.

 

11.84. Ребенок 5 лет поступил с клиникой острого холецистита через 4 часа от начала заболевания. Ему следует рекомендовать:

A) экстренное оперативное вмешательство;

Б) динамическое наблюдение;

B) консервативное лечение 6-8 часов, при неэффективности - операцию;

Г) консервативное лечение 24-48 часов;

Д) консервативное лечение до 72 часов, при неэффективности -операцию.

 

 

 

 

ответы

Раздел 11.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

 

11.01. — Д

11.15. — А

11.29. — Д

11.43. — А

11.57. — Б

11.71. — А

11.02. — А

11.16. — Б

11.30. — Г

11.44. — А

11.58. — Г

11.72. — Б

11.03. — А

11.17. — Г

11.31. — Г

11.45. — Б

11.59. — А

11.73. — В

11.04. — Б

11.18. — В

11.32. — В

11.46. — А

11.60. — В

11.74. — Б

11.05. — А

11.19. — А

11.33. — А

11.47. — Б

11.61. — Г

11.75. — В

11.06. — Г

11.20. — Б

11.34. — А

11.48. — Д

11.62. — А

11.76. — Д

11.07. — В

11.21. — Д

11.35. — Г

11.49. — Б

11.63. — В

11.77. — В

11.08. — А

11.22. — В

11.36. — Б

11.50. — Д

11.64. — Д

11.78. — А

11.09. — В

11.23 — Б

11.37. — В

11.51. — Б

11.65. — В

11.79. — Б

11.10. — Б

11.24. — Д

11.38. — Д

11.52. — Б

11.66. — А

11.80. — Д

11.11. — Д

11.25. — Д

11.39. — Б

11.53. — Б

11.67. — А

11.81. — В

11.12. — Г

11.26. — А

11.40. — В

11.54. — А

11.68. — Д

11.82. — В

11.13. — В

11.27. — В

11.41. — А

11.55. — Б

11.69. — Д

11.83. — В

11.14. — В

11.28. — А

11.42. — А

11.56. — Б

11.70. — В

11-84. — Д

 

 

 

содержание   ..  10  11  12   ..

 

 

По детской хирургии, VIII семестр.

По детской хирургии, VIII семестр.

 

Составители: зав. кафедрой, доцент Джелиев И.Ш.

доцент Лолаева Б.М

ассистент Есенов К.Т.

ассистент Макоев В.О.

ассистент Дзукаев А.И.

ассистент Бурнацева М.М.

ст. лаборант Эльчепарова М.Г.

 

Владикавказ 2010

СОДЕРЖАНИЕ

 

ТЕМА 1: «Острый аппендицит, перитонит. Первичный перитонит».

ТЕМА 2: «Врожденная кишечная непроходимость».

ТЕМА 3: «Приобретенная кишечная непроходимость».

ТЕМА 4: «Патогенез острой гнойной хирургической инфекции. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей».

ТЕМА 5: «Острый и хронический гематогенный остеомиелит у детей различных возрастных групп».

ТЕМА 6: «Аномалии развития почек и мочевыводящих путей»

ТЕМА 7: «Нарушение облитерации вагинального отростка брюшины, крипторхизм, варикоцеле. Пупочная грыжа».

ТЕМА 8: «Пороки развития диафрагмы и пищевода у детей».

ТЕМА 9: «Детская травматология. Характерные виды повреждений в зависимости от возраста»

ТЕМА 10: «Врождённый вывих бедра. Врождённая мышечная кривошея. Косолапость. Сколиоз»

 

Тема 1 «Острый аппендицит»

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

1. Типичное расположение червеобразного отростка по отношению к брюшной полости.

2. Атипичные виды расположения червеобразного отростка.

3. Кровоснабжение червеобразного отростка.

4. Строение стенки червеобразного отростка.


5. Функция червеобразного отростка.

6. Налаживание контакта с ребёнком.

7. Правила проведения поверхностной пальпации живота.

8. Правила проведения глубокой пальпации живота.

9. Уход за детьми с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

10. Техника аппендэктомии.

 

2. Определение целей занятия

 

Студент должен знать Литература
Эпидемиология · Распространённость аппендицита. · Наиболее часто поражаемый возраст. · Распространённость перитонита. Анатомия и физиология · Анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости. · Варианты расположения аппендикса. · Функция аппендикса. · Особенности половых путей у девочек допубертатного возраста. Этиология · Предрасполагающие факторы для возникновения аппендицита. · Предрасполагающие факторы для возникновения первичного перитонита · Предрасполагающие факторы для возникновения перитонита новорожденных · Микрофлора, вызывающая воспаление. Патогенез · Характер морфологических изменений в червеобразном отростке. · Характер нарушений гомеостаза. · Патогенез перитонита. Клиника · Клинико-морфологическая классификация острого аппендицита у детей. · Клиническая картина у детей старшего возраста. · Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста. · Особенности клиники и диагностики острого аппендицита при атипичных формах расположения. · Классификация перитонита по степени распространения · Особенности течения первичного перитонита · Особенности клиники перитонита новорожденных Диагностика · Данные физикального обследования при аппендиците. · Данные физикального обследования при перитонитах. · Данные лабораторных и специальных методов исследования. · Особенности дифференциальной диагностики у детей. Лечение · Вид обезболивания. · Оперативный доступ. · Техника аппендэктомии у детей. · Виды аппендэктомии. · Лапароскопическая аппендэктомия. · Послеоперационное ведение. · Определение состояния аппендикса на картинке или при лапароскопии. Участие в лечении · Назначение предоперационной подготовки. · Ассистирование на операции аппендэктомии. · Ушивание раны брюшной стенки. · Назначение послеоперационного лечения.   1. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. — М. 2004. Том I. 2. Острый аппендицит у детей. А.И.Ленюшкин, Л.А. Ворохобов, С.Р.Слуцкая — М. 1984. 3. Очерки гнойной хи­рургии у детей. М.Л. Дмитриев, А.Г. Пугачев, А. Л.Кущ — М. 1983. 4. Острый аппендицит у детей раннего возраста. Э.А. Степанов, А.Ф. Дронов. — М. 1974. 5. Неотложная хирургия детей. Баиров Г.А. Л., 1983. 6. Ошибки и опасности в хирургии детского воз­раста. Рокицкий М.Р. -Л., 1986. 7. Детская хирургия. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. С-Пб.: «Пит-Тал». 1997. 8. Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д. – М.:Медицина. 1998. 9. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997. 10. Гнойная хирургия детей. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. — М.: Медицина, 1991.   1. Пропедевтика детских болезней. Под редакцией Юрьева В.В. — М., С-Пб. 2003. 2. Общий уход за детьми: Учебное пособие.- 3-е изд., перераб. и доп. – М.:Медицина, 1998. 3. Атлас анатомии человека. Синельников А.С. – М., 1967. Том II. 4. Общая хирургия. 5. Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. — М. 2004. Том I. 6. Острый аппендицит у детей. Юдин Я.Б., Прокопенко Ю.Д. – М.:Медицина. 1998. 7. Срочная хирургия у детей. Баиров Г.А. С-Пб., М., Харьков, Минск. 1997.

 

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с острым аппендицитом.

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного с острым аппендицитом.

 

4. Дайте письменные ответы на вопросы:

1. Охарактеризуйте морфологические изменения в червеобразном отростке при:

— катаральном аппендиците: _________________

— флегмонозном аппендиците: _______________

— гангренозном аппендиците: ________________

2. При пальпации живота тремя опорными симптомами острого аппендицита у детей являются:

 

3. Напишите примерные изменения в общем анализе крови при остром аппендиците у детей –

 

4. Какие ошибки могут допускаться на различных этапах у больного с острым аппендицитом:

Родителями –

Педиатром поликлиники –

Врачом скорой помощи –

Хирургом приёмного отделения –

Хирургом хирургического отделения –

5. Заполните таблицу «Дифференциальный диагноз острого аппендицита»

Заболевание Начало Боль Тош-нота, рвота Стул Темпера-тура тела Изменения в общем анализе крови Другие симптомы
Остый аппендицит                
Остый мезаденит                
Почечная колика                
Воспаление лёгких                
Копростаз                
Холецистит                
Панкреатит                
Альгодисменорея                

5. Тестовые задания

1. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:

а. на спине;

б. на животе;

в. на правом боку с приведенными ногами;

г. на левом боку;

д. сидя.

2. Укажите на патогномоничный симптом острого аппендицита у детей?

а. расхождение пульса и температуры

б. гипертермия

в. тахикардия

г. напряжение мышц живота

3. Укажите на диагностический прием, позволяющий отдифференцировать копростаз от острого аппендицита:

а. обзорная рентгенография брюшной полости

б. биохимические исследования крови

в. очистительная клизма

г. термометрия

4. У ребенка имеется острый перфоративный аппендицит, выпот — прозрачный, около отростка небольшое количество гноя, фибринозные наложения, инфильтрация тканей. Произведена аппендэктомия. Дальнейшая тактика.

а. санация очага и одномоментное введение антибиотиков

б. дренирование резиновой полоской

в. дренирование марлевым тампоном

г. промывание брюшной полости

д. тампонада по Микуличу

5. У ребенка имеется острый перфоративный аппендицит и периаппендикулярный абсцесс, стенки которого спадаются, выполнена аппендэктомия. Назовите дальнейшую тактику хирурга:

а. одномоментное введение антибиотиков

б. введение дренажа-полоски резинового

в. введение марлевого шарикового тампона

г. введение микроирригатора

д. промывание брюшной полости

6. Больной острым аппендицитом лежа в постели занимает положение:

а. на спине;

б. на животе;

в. на правом боку с приведенными ногами;

г. на левом боку;

д. сидя.

7. Трехлетний ребенок, госпитализированный в стационар с подозрением на острый аппендицит, очень беспокоен, негативно реа­гирует на осмотр. Чтобы обеспечить осмотр ребенка, объективно оце­нить изменения со стороны передней брюшной стенки, необходимо:

а. ввести промедол;

б. ввести седуксен;

в. ввести спазмолитики;

г. сделать теплую ванну;

д. осмотреть ребенка в состоянии естественного сна.

8. Острый аппендицит у детей до 3 лет проявляется основными симптомами:

а. локальная боль в эпигастрии;

б. локальная боль в области пупка;

в. локальная боль в правой подвздошной области;

г. активное напряжение мышц живота;

д. пассивная мышечная защита;

е. положительный симптом Щёткина—Блюмберга;

9. Для диагностики острого аппендицита у детей до 3 лет используют:

а. диазепам;

б. масочный наркоз;

в. осмотр во время естественного сна;

г. медикаментозный сон с 3% раствором хлоралгидрата.

10. Особенности, предрасполагающие к распространению перитонита у детей:

а. недоразвитие сальника;

б. снижение пластических функций брюшины;

в. преобладание экссудации в воспалительном процессе;

г. особенности возбудителя;

д. малый объём брюшной полости.

11. Основными тремя симптомами острого аппендицита являются:

а. рвота;

б. понос;

в. локальная болезненность в правой подвздошной области;

г. болезненность в области пупка;

д. пассивная мышечная защита брюшной стенки;

е. положительный симптом Щёткина-Блюмберга;

ж. положительный симптом Ортнера;

з. положительный симптом Пастернацкого.

12. Наиболее характерными изменениями картины крови при аппендиците является:

а. умеренный лейкоцитоз и нейтрофилъный сдвиг формулы влево;

б. гиперлейкоцитоз;

в. лейкопения;

г. отсутствие изменений;

д. ускоренное СОЭ.

13. Что характерно для острого аппендицита?

а) температура 39°С в первый день болезни

б) кратковременная потеря сознания

в) напряжение мышц в правой подвздошной области во время сна

г) головная боль

14. Мальчик 6 лет. Второй день боли в животе без четкой локализации, температура 37.8°С, 1 раз рвота, 1 раз кашицеобразный стул. Симптомы напряжения брюшины не отчетливы. Пульс 120 в минуту. В этой ситуации необходимо

а) продолжить наблюдение и назначить антибиотики на дому

б) срочно госпитализировать с подозрением на аппендицит

в) госпитализировать в инфекционное отделение с диагнозом «аденовирусная инфекция»

г) назначить на завтра анализ крови и консультацию хирурга

15. Что не характерно для острого аппендицита?

а) «расхождение» частоты пульса и температуры (температура 37.6°С, пульс — 130 в минуту)

б) головная боль

в) температура в первые часы болезни невысокая, повышается по мере прогрессирования болезни

г) напряжение мышц и боль в правой подвздошной области отчетливо выявляется во время сна.

 

6. Составьте ситуационную задачу по острому аппендициту у детей.

 

7. Составьте 2 тестовых задания по острому аппендициту у детей.

 

 

8. Составьте графологическую схему по теме «Острый аппендицит» по типу:

 

Гипоспадия, эписпадия.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

а) Эмбриогенез мочеиспускательного канала.

б) Эмбриогенез мочевого пузыря

в) Нормальная анатомия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

г) Нормальная физиология мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

д) Топографическая анатомия и оперативная хирургия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

е) Уход за детьми с урологической патологией

2. Определение целей занятия

Студент должен знать а) Анатомию и физиологию половой системы и мочеиспускательного канала б) Этиологию и патогенез гипоспадии (эписпадии) в) Классификацию гипоспадии по Савченко Н.Е. г) Классификацию эписпадии д) Клинические проявления гипоспадии (эписпадии) е) Лечебная тактика и хирургические методы лечения ж) Сроки проведения операции з) Методы пластики мочеиспускательного канала и) Осложнения послеоперационного периода и их профилактика к)Сроки диспансерного наблюдения Литература л) Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. м) Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. н) Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. о) Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 п) Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. р) Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 с) Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984.
Студент должен уметь Сбор анамнеза · Налаживание контакта с больным · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Оценка общего состояния · Осмотр наружных половых органов · Выявление сочетанных пороков развития · Определение пола при тяжелых формах гипоспадии (эписпадии) · Интерпретация результатов обследования · Определение тактики лечения · Определение сроков хирургического вмешательства Участие в лечении · Написание истории болезни при гипоспадии (эписпадии) · Участие в предоперационной подготовке. · Ассистирование на операции «Пластика мочеиспускательного канала». · Ведение больного в послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984. — Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. т) Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998.

3. Дайте письменные ответы на вопросы:

1. Дайте определение гипоспадии, эписпадии

 

 

2. Перечислите формы гипоспадии, эписпадии

 

 

3. Перечислите клинические проявления при различных формах гипоспадии (эписпадии)

 

 

4. Какова лечебная тактика в зависимости от формы гипоспадии (эписпадии)? Показания к хирургическому лечению

 

5. Каковы сроки хирургического вмешательства в зависимости от формы гипоспадии (эписпадии)?

 

 

6. Какие методы оперативного лечения вы знаете?

 

7. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

 

 

8. Составьте ситуационную задачу по гипоспадии у детей.

 

 

9. Составьте ситуационную задачу по эписпадии у детей.

 

 

10. Составьте 2 тестовых задания по гипоспадии

 

 

11. Составьте графологическую схему по теме «Гипоспадия» по типу:

 

 

12. Составьте графологическую схему по теме «Эписпадия»

 

 

Экстрофия мочевого пузыря.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

а. Эмбриогенез мочеиспускательного канала.

б. Эмбриогенез мочевого пузыря

в. Нормальная анатомия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

г. Нормальная физиология мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

д. Топографическая анатомия и оперативная хирургия мочеиспускательного канала и мочевого пузыря.

е. Уход за детьми с урологической патологией

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
1) Определение экстрофии мочевого пузыря 2) Этиопатогенез экстрофии мочевого пузыря 3) Клиническую картину при экстрофии мочевого пузыря 4) Дополнительные методы исследования 5) Осложнения экстрофии мочевого пузыря 6) Лечебная тактика. 7) Сроки проведения оперативного лечения. 8) Методы хирургического лечения 9) Особенности послеоперационного периода — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984.
Студент должен уметь Сбор анамнеза · Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания. · Интерпретация анамнеза. Объективное обследование · Осмотр наружных половых органов · Выявление сочетанных пороков развития · Интерпретация результатов обследования · Определение тактики лечения · Определение сроков хирургического вмешательства · Техника хирургического вмешательства при экстрофии мочевого пузыря Участие в лечении · Написание истории болезни при экстрофии мочевого пузыря · Участие в предоперационной подготовке. · Ассистирование на операции «Пластика мочевого пузыря». · Ведение больного в послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984. — Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. — Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998.

 

3. Дайте письменные ответы на вопросы:

1. Дайте определение экстрофии мочевого пузыря

 

 

2. Перечислите клинические признаки экстрофии мочевого пузыря

 

3. Какие пороки развития наиболее часто могут встречаться при экстрофии мочевого пузыря?

 

4. Лечебная тактика при экстрофии мочевого пузыря

 

5. Каковы сроки хирургического вмешательства?

 

 

6. Какие методы оперативного лечения экстрофии мочевого пузыря вы знаете?

 

7. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

 

8. Составьте ситуационную задачу по экстрофии мочевого пузыря.

 

9. Составьте 2 тестовых задания по экстрофии мочевого пузыря.

 

10. Составьте графологическую схему по теме «Экстрофия мочевого пузыря» по типу:

 

11. Решите тестовые задания

1. Местный статус при головчатой гипоспадии:

а. искривление полового члена;

б. мочеиспускание по мужскому типу;

в. наличие рудиментарного влагалища;

г. меатальный стеноз, часто;

д. недержание мочи.

2. Местный статус при стволовой гипоспадии:

а. искривление полового члена;

б. мочеиспускание по мужскому типу;

в. наличие рудиментарного влагалища;

г. меатальный стеноз;

д. нормальное расположение меатуса;

е. недержание мочи.

3. Местный статус при мошоночной гипоспадии:

а. искривление полового члена;

б. наличие рудиментарного влагалища;

в. меатальный стеноз;

г. нормальное расположение меатуса;

д. недержание мочи;

е. мочеиспускание по женскому типу.

4. Местный статус при промежностной гипоспадии:

а. искривление полового члена;

б. мочеиспускание по мужскому типу;

в. наличие рудиментарного влагалища;

г. меатальный стеноз;

д. нормальное расположение меатуса;

е. недержание мочи;

ж. мочеиспускание по женскому типу.

5. Формы эписпадии у девочек:

а. субсимфизарная;

б. эписпадия головки;

в. эписпадия полового члена;

г. клиторная;

д. полная.

6. Местный статус при гипоспадии типа хорды:

а. искривление полового члена;

б. мочеиспускание по мужскому типу;

в. наличие рудиментарного влагалища;

г. меатальный стеноз, часто;

д. нормальное расположение меатуса;

е. недержание мочи;

ж. мочеиспускание по женскому типу.

7. Формы эписпадии у мальчиков:

а. субсимфизарная;

б. эписпадия головки;

в. эписпадия полового члена;

г. клиторная;

д. полная.

8. Мультикистозная дисплазия это:

а. замещение участка почки многокамерной кистой, не сообщающейся с лоханкой;

б. одна почка замещена кистозными полостями полностью;

в. одиночное кистозное образование в паренхиме почки;

г. две почки замещены кистозными полостями.

9. На основании каких из перечисленных методов исследования уста­навливается диагноз полного удвоения почки?

а. Экскреторная урография

б. Ретроградная пиелография

в. Цистоскопия

г. Цистография

д. Ангиография

10. Какие из перечисленных состояний являются показанием для опера­ции при удвоении почки?

а. Хронический пиелонефрит

б. Гидронефроз одного или обоих ее сегментов

в. ПМР второй степени в нижний сегмент удвоенной почки

г. Внепузырная эктопия устья добавочного мочеточника

д. Меньшие размеры верхнего сегмента по сравнению с ниж­
ним

11. Какая операция при удвоении почек производится чаще других?

а. Анастомоз между удвоенными мочеточниками

б. Удаление одного из мочеточников с анастомозом между
удвоенными лоханками

в. Уретеронеоцистостомия

г. Нефрэктомия

д. Геминефруретерэктомия

12. Какие из перечисленных признаков характерны для тотальной эписпадии?

а. Деформация полового члена

б. Положение меатуса в переходной складке кожи с полового
члена на живот

в. Расхождение лонных костей

г. Стеноз меатуса

д. Фимоз

е. Недержание мочи

13. В каком возрасте выполняются операции формирования сфинктера мочевого пузыря при эписпадии?

а. До одного года

б. В три года

в. В 6-7 лет

г. После 12 лет

14. В каком возрасте проводят операцию формирования мочевого пу­зыря при его экстрофии?

а. В первые два дня жизни

б. На втором месяце жизни

в. Во втором полугодии жизни

г. После одного года

д. В 6-7 лет

15. Какие операции производятся при невозможности сформировать мочевой пузырь и уретру при экстрофии?

а. Формирование искусственного мочевого пузыря методом
кожной пластики

б. Формирование искусственного пузыря из кишки

в. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку

г. Пластика устьев мочеточников с созданием их замыкатель-
ных аппаратов

д. Наложение двусторонних пиелостом

 

 

Тема: «Нарушение облитерации вагинального отростка брюшины (паховая грыжа. водянка оболочек яичка и семенного канатика). Крипторхизм, варикоцеле. Пупочная грыжа

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

а. Эмбриогенез яичка.

б. Нормальная анатомия пахового канала

в. Нормальная анатомия мошонки.

г. Нормальная физиология органов мошонки.

д. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов мошонки.

е. Уход за детьми с урологической патологией.

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
— Особенности анатомии и физиологии органов мошонки — Этиологию и патогенез паховой и пупочной грыж, гидроцеле — В каком возрасте диагностируются данные заболевания — Клинические проявления — Формы паховых грыж — Диагностика и дифференциальная диагностика паховой и пупочной грыж, гидроцеле — Лечебная тактика — Методы грыжесечения, операций при гидроцеле — Особенности послеоперационного периода — Сроки диспансерного наблюдения — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984.
Студент должен уметь Сбор анамнеза — Налаживание контакта с больным — Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания. — Интерпретация анамнеза. Объективное обследование — Оценка общего состояния — Осмотр мошонки и паховых областей — Пальпация мошонки, паховых областей и пупка — Дополнительные методы исследования — Интерпретация результатов обследования — Определение тактики лечения — Определение показаний к операции — Определение сроков хирургического вмешательства Участие в лечении — Написание истории болезни — Участие в предоперационной подготовке. — Ассистирование на операции. — Ведение больного в послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984. — Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. — Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998.

3. Дайте письменные ответы на вопросы:

1. Какие органы могут являться содержимым пахового канала?

 

2. Что означает «скользящая паховая грыжа»?

 

3. Что означает «сообщающаяся водянка оболочек яичка»?

 

4. Что такое «диафаноскопия»?

 

5. С какими заболеваниями приходится дифференцировать ущемлённую паховую грыжу?

 

6. Какова лечебная тактика в зависимости от причин крипторхизма?

 

7. Каковы сроки хирургического вмешательства при паховой грыже, водянке оболочек яичка, пупочной грыже?

 

 

8. Какие методы оперативного лечения вы знаете?

 

 

9. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

 

10. Составьте ситуационную задачу.

 

Крипторхизм.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

а. Эмбриогенез яичка.

б. Нормальная анатомия пахового канала

в. Нормальная анатомия мошонки.

г. Нормальная физиология органов мошонки.

д. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов мошонки.

е. Уход за детьми с урологической патологией.

 

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
— Особенности анатомии и физиологии органов мошонки — Этиологию и патогенез крипторхизма — В каком возрасте диагностируется данное заболевание — Клинические проявления — Формы крипторхизма — Диагностика и дифференциальная диагностика крипторхизма — Дополнительные методы исследования при крипторхизме — Лечебная тактика — Сроки хирургического лечения — Методы низведения яичка — Особенности послеоперационного периода — Сроки диспансерного наблюдения — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984.  
Студент должен уметь Сбор анамнеза — Налаживание контакта с больным — Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни и анамнеза заболевания. — Интерпретация анамнеза. Объективное обследование — Оценка общего состояния — Осмотр мошонки и паховых областей — Пальпация мошонки, паховых областей и живота — Дополнительные методы исследования — Интерпретация результатов обследования — Определение тактики лечения — Определение показаний к операции — Определение сроков хирургического вмешательства Участие в лечении — Написание истории болезни при крипторхизме — Участие в предоперационной подготовке. — Ассистирование на операции «Ревизия пахового канала и низведение яичка». — Ведение больного в послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984. — Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. — Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998.
 

 

3. Дайте письменные ответы на вопросы:

 

1.Дайте определение крипторхизма.

 

 

2. Перечислите причины возникновения крипторхизма.

 

 

3. Перечислите клинические признаки при различных формах крипторхизма.

 

4. Перечислите дополнительные методы исследования при крипторхизме.

 

 

5. С чем приходится дифференцировать крипторхизм?

 

 

6. Какова лечебная тактика в зависимости от причин крипторхизма?

 

 

7. Каковы сроки хирургического вмешательства?

 

 

8. Какие методы оперативного лечения вы знаете?

 

9. Этапы операции при ревизии пахового канала и низведении яичка.

 

 

10. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде?

 

 

11. Прогноз заболевания при отсутствии лечения.

 

12. Составьте ситуационную задачу по крипторхизму у детей.

 

4. Составьте графологическую схему по теме «Крипторхизм» по типу:

 

Варикоцеле.

1. Вопросы для проверки исходного уровня знаний.

a. Эмбриогенез яичка.

b. Нормальная анатомия мошонки.

c. Нормальная физиология органов мошонки.

d. Топографическая анатомия и оперативная хирургия органов мошонки.

e. Уход за детьми с урологической патологией.

2. Определение целей занятия

Студент должен знать Литература
— Анатомию и физиологию органов мошонки, особенности венозного оттока — Распространенность варикоцеле — В каком возрасте чаще возникает данное заболевание — Этиологию и патогенез варикоцеле — Клинические проявления — Классификацию — Диагностику и дифференциальную диагностику варикоцеле — Дополнительные методы исследования — Какие осложнения наблюдаются при отсутствии лечения варикоцеле — Лечебная тактика — Методы оперативного лечения — Возможные осложнения послеоперационного периода — Лечебная тактика при гидроцеле и рецидивах варикоцеле — Сроки диспансерного наблюдения в послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Атлас анатомии человека. А.С.Синельников. М.1967 — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984.
Студент должен уметь Сбор анамнеза — Налаживание контакта с больным — Получение необходимых сведений при сборе анамнеза жизни. — Получение необходимых сведений при сборе анамнеза заболевания. — Интерпретация анамнеза. Объективное обследование — Оценка общего состояния — Осмотр мошонки, поясничной области, живота — Пальпация мошонки, живота, области почек — Определение варикоцеле при клипостазе и ортостазе — Дополнительные методы исследования. — Интерпретация результатов обследования, определение степени варикоцеле Участие в лечении — Определение тактики лечения — Определение показаний к операции — Назначение консервативного лечения — Назначение предоперационной подготовки. — Ассистирование на операции по поводу варикоцеле и его осложнений. — Ведение больного в раннем послеоперационном периоде — Детская хирургия. Исаков Ю.Ф. – М. 2004. — Детская урология. Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, 1986. — Детская хирургия. В 3 томах. Ашкрафт К.Ч., Холдет Т.М. – С-Пб.; Хардфорд. – 1996-98. — Основы детской урологии и нефрологии. С.Д.Голигорский 1973 — Детская нефрология. М.С.Игнатова Ю.Е.Вльтищев. 1989. — Диагностика урологических заболеваний у детей. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский Е.А., Гусев Е.С. – Ленинград. — 1984. — Пропедевтика детских болезней. Под ред. Юрьева В.В.- М. 2003. — Общий уход за детьми: Учебное пособие. М. Медицина, 1998.    

3. Работа на дежурстве.

1) Приём больного с варикоцеле

2) Сбор анамнеза.

3) Объективный осмотр.

4) Интерпретация полученных результатов исследования вместе с дежурным врачом.

5) Участие в предоперационной подготовке.

6) Ассистенция на операции.

7) Послеоперационное ведение больного.

8) Написание истории болезни больного с варикоцеле.

 

4. Дайте письменные ответы на вопросы:

 

1. Дайте определение варикоцеле.

 

 

2. Назовите причину возникновения варикоцеле слева.

 

 

3. Назовите возможные причины возникновения варикоцеле справа.

 

 

4. Перечислите клинические признаки при различных степенях варикоцеле.

 

5. Какие дополнительные методы исследования применяются при варикоцеле?

 

 

6. Какова лечебная тактика в зависимости от причин варикоцеле?

 

7. Методы оперативного лечения варикоцеле.

 

 

8. Какие осложнения могут возникнуть в послеоперационном периоде и какова лечебная тактика при них?

 

9. Сроки диспансерного наблюдения больных в послеоперационном периоде.

 

 

10. Составьте ситуационную задачу по варикоцеле.

 

11. Составьте графологическую схему по теме:

 

 

 

12. Решите тестовые задания

1. Паховая грыжа у детей до 3 лет связана с:

а. необлитерированным влагалищным отростком брюшины;

б. гиперпродукцией водяночной жидкости;

в. нарушением лимфооттока;

г. слабостью передней брюшной стенки;

д. повышенной физической нагрузкой.

2. Водянка оболочек яичка у детей до 3 лет связана с:

а. необлитерированным влагалищным отростком брюшины;

б. гиперпродукцией водяной жидкости;

в. нарушением лимфооттока;

г. слабостью передней брюшной стенки;

д. повышенной физической нагрузкой.

3. При ущемлённой паховой грыже у детей экстренная о

Педиатрический аппендицит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, затрагивающий аппендикс. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии. Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, поскольку со временем частота разрывов увеличивается. В этом упражнении рассматривается, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике и как его правильно оценить.Это мероприятие подчеркивает роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Объясните, когда следует подозревать детский аппендицит.

  • Укажите обследования, которые следует проводить при подозрении на аппендицит у детей.

  • Опишите лечение детского аппендицита.

  • Объясните роль сотрудничества между членами межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и минимизации надзора, что ведет к более ранней диагностике и лечению и лучшим результатам для детей с аппендицитом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аппендицит — это острый воспалительный процесс, вовлекающий червеобразный отросток. Это неотложная хирургическая помощь номер один и одна из наиболее частых причин болей в животе, особенно у детей. Его следует рассматривать у любого пациента с острой болью в животе без предшествующей аппендэктомии . Диагноз должен быть поставлен как можно быстрее, потому что со временем частота разрывов увеличивается.[1][2][3]

Этиология

Причиной аппендицита является закупорка аппендикса либо воспалением стенки, либо каловым камнем.[4][5]

  • Фекалиты (твердый стул)

  • Аппендиколиты (кальцифицированные отложения)

  • Лимфоидная гиперплазия: аппендикс содержит большие массы лимфоидной ткани в слизистой оболочке и подслизистой оболочке, поэтому при люминальной обструкции.

Эпидемиология

Ежегодно регистрируется до 250 000 случаев аппендицита.Предполагаемый пожизненный риск составляет 12% для мужчин и 25% для женщин. Хотя аппендицит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он возникает в возрасте от 10 до 19 лет.

Патофизиология

Обструкция просвета может вызвать повышение давления внутри просвета. Аппендикс продолжает выделять слизистую жидкость, что приводит к растяжению аппендикса. За вздутием следует ишемия органов, избыточный бактериальный рост и возможная перфорация. Это прогрессирующий процесс, при котором симптомы пациента ухудшаются в течение болезни, пока не произойдет перфорация.[6]

Имейте в виду, что пациент может почувствовать временное облегчение из-за снижения внутрипросветного давления, но впоследствии ему станет хуже из-за развития перитонита.

Анамнез и медицинский осмотр

Наиболее частым симптомом аппендицита является острая боль в животе. Околопупочная, центральная или эпигастральная боль в животе обычно развивается после неспецифических симптомов. Затем боль мигрирует в правый нижний квадрант живота. Если развивается тошнота, это обычно происходит после появления боли.Дизурия или гематурия могут возникать из-за близости аппендикса к мочевыводящим путям. Хотя анорексия распространена, она присутствует не всегда.

Имейте в виду, что типичные результаты являются исключением, а не правилом, особенно у детей. Обычный анамнез — нетипичные или неопределенные симптомы, такие как диффузная боль в животе, возможно связанная с рвотой, и субфебрильная температура. Наличие диареи может задержать постановку диагноза, если симптомы ошибочно приняты за гастроэнтерит, а не за аппендицит.

Клиническая картина зависит от анатомического положения воспаленного отростка:

  • Ретроцекальный отросток может проявляться болью в спине или в боку.

  • Тазовый отросток может проявляться болью в надлобковой области

  • Длинный отросток может проявляться болью в правом подреберье или левом нижнем квадранте.

Физикальное обследование

Болезненность в правом нижнем квадранте в точке МакБернея (две трети расстояния от пупка до правой передней верхней подвздошной ости).Болезненность в этой области, пожалуй, самый полезный клинический признак.

Рецидивирующая болезненность и непроизвольная защита могут свидетельствовать о перитоните.

Симптом Ровсинга – боль в правом нижнем квадранте (RLQ) при пальпации левого нижнего квадранта.

Признаком поясничной мышцы является усиление боли в RLQ, когда пациент лежит на левом боку, в то время как врач пассивно разгибает правую ногу пациента в бедре с выпрямленными обоими коленями.

Обтураторный признак — усиление боли в правом правом квадранте, когда пациент лежит на спине, и врач вращает правую ногу внутрь и наружу, когда она согнута в бедре.

Имейте в виду, что наличие или отсутствие любого из этих признаков недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

Обратите внимание, что ректальное исследование не дает никакой дополнительной информации при оценке аппендицита.

Ни один из признаков анамнеза или физикальных данных не может достоверно диагностировать или исключить диагноз аппендицита.

Оценка

Врачи должны интерпретировать лабораторные оценки в связи с историей болезни пациента и результатами медицинского осмотра.Хотя результаты лабораторных исследований могут помочь в подтверждении клинического диагноза, они не могут заменить хороший анамнез и медицинский осмотр.[3][7][8]

Количество лейкоцитов (WBC)

Хотя увеличение количества лейкоцитов в периферической крови со сдвигом влево может быть самым ранним маркером воспаления, его наличие или отсутствие недостаточно для диагностики или исключения острого аппендицита. Многие пациенты с гастроэнтеритом, брыжеечным аденитом, воспалительными заболеваниями органов малого таза и многими другими состояниями имеют повышенный уровень лейкоцитов.Нормальный уровень лейкоцитов также не редкость у пациентов с аппендицитом.

Анализ мочи

Анализ мочи обычно нормальный, но может быть не связан с воспаленным аппендиксом, расположенным на мочеточнике или мочевом пузыре.

Диагностика

Аппендицит — это клинический диагноз. Визуализация может не требоваться повсеместно и может быть ненужной, когда диагноз ясен. Визуализация особенно полезна в сомнительных случаях, например, у пациенток детородного возраста.Рассмотрите возможность получения хирургической консультации перед визуализацией, особенно у пациентов с типичными проявлениями. Консультация не должна быть отложена для тестирования.

УЗИ (США)

Растет использование ультразвука, особенно у детей, у которых наиболее высок риск ионизирующего излучения. Преимущества включают более низкую стоимость по сравнению с другими методами визуализации и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. Однако это зависит от оператора.

Визуализация утолщенного несжимаемого аппендикса диаметром более 6 мм является диагностической . Если УЗИ не является диагностическим, требуется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ, особенно во время беременности. На практике положительный результат УЗИ можно использовать для уменьшения использования компьютерной томографии. Однако отрицательного или недиагностического результата недостаточно, чтобы исключить аппендицит. В детородном возрасте полезно исключить тубоовариальный абсцесс.

КТ

КТ брюшной полости и таза считается методом выбора для окончательной оценки пациентов, проходящих обследование на предмет возможного аппендицита.Однако серьезной проблемой при КТ является радиационное воздействие, особенно у детей. Таким образом, практикующие врачи должны использовать эти сканирования с осторожностью. КТ с ограниченным диапазоном были предложены детям для снижения дозы облучения. Можно увидеть следующие результаты:

Если практикующий врач не визуализирует аппендикс, не исключен аппендицит.

МРТ

МРТ — это надежный метод, который особенно полезен для беременных женщин и детей, когда УЗИ не дает результатов.Поскольку внутривенный (в/в) гадолиний может проникать через плаценту, его не следует применять во время беременности. Также пациентам с почечной недостаточностью не следует вводить гадолиний внутривенно.

Следующие факторы ограничивают использование МРТ:

Кроме того, МРТ не является тестом выбора для нестабильных пациентов и маленьких детей, которым может потребоваться седация. В последние годы оценивалась полезность быстрой МРТ без контрастных веществ или седативных средств для диагностики педиатрического аппендицита.

Лечение/управление

Если практикующие врачи обследуют пациента на наличие аппендицита, они также должны получить предварительную хирургическую консультацию.[9][10]

Ничего не давать через рот (НПО).

Внутривенно ввести изотонический кристаллоидный раствор.

Антибиотикопрофилактика, которая охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные бактерии, а также анаэробы ( Bacteroides fragilis и Escherichia coli ), рекомендуется. Тем не менее, его введение должно быть назначено по согласованию с хирургической службой, чтобы гарантировать, что высокие уровни антибиотиков совпадают с операцией.

Лечение неперфоративного аппендицита цефокситином или цефотетаном.

При перфоративном аппендиците рассмотрите следующие варианты:

Основным методом лечения аппендицита является хирургическое вмешательство. Врачи должны принимать оперативные решения, консультируясь с хирургической службой, и они должны обсуждать риски и преимущества с пациентами или их семьями.

Лапароскопическая хирургия все чаще заменяет открытую хирургию аппендицита. Основным фактором, который определяет, следует ли выполнять открытую или лапароскопическую хирургию, является предпочтение или опыт лечащего хирурга.Как правило, лапароскопический подход предпочтительнее при наличии хирургического опыта и оборудования. Эта техника имеет следующие преимущества.

У детей также описана минимально инвазивная техника трансумбиликальной лапароскопической вспомогательной аппендэктомии . Лапароскопическая однопортовая аппендэктомия (SPA), хотя еще не стала золотым стандартом, но также выполнялась у детей и была признана безопасной.

Осложнения

    • Shock

    • 1

      Pelvic Abscess 1

      1 4

    • раневая инфекция

    • BoweL Obstruction

    Жемчужина и другие проблемы

    Приложение менее вероятно, будет исправлено брыжейка и имеет большую подвижность.Если сальник недоразвит, обратите внимание на более высокую частоту разлитого перитонита, если происходит перфорация (поскольку сальник не может содержать гнойный материал). У детей проявления часто расплывчаты или неспецифичны, а локализация боли затруднена. Дети с болью в животе имеют особенно атипичные проявления и имеют более высокий риск перфорации.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Доказательный подход к лечению аппендицита у детей

    Детский аппендицит лечит межпрофессиональная команда профессионалов, в которую входят хирург, медсестра, врач отделения неотложной помощи, педиатр и радиолог.Пациенты должны быть информированы о том, что аппендицит в этой возрастной группе имеет более высокий риск перфорации, и пребывание в больнице может быть продлено. Дети часто нуждаются в обезболивающих препаратах после выписки, и фармацевт должен информировать пациента о дозе и частоте приема. Если ребенку назначают рецептурный сильнодействующий анальгетик, родителей следует предупредить о запорах. Некоторым детям с перфорацией и тазовым абсцессом может потребоваться парентеральное питание и консультация диетолога.[7][11]

    Исходы

    У большинства детей с аппендицитом результаты после операции отличные. Однако частота перфораций у детей намного выше, чем у взрослых. Примерно у 1-3% детей в результате перфорации развивается внутрибрюшной абсцесс и непроходимость тонкой кишки. Смертность детей с аппендицитом, подвергшихся хирургическому лечению, составляет менее 1%. Ряд исследований показывает, что назначение антибиотиков жизненно важно для детей с аппендицитом.Было показано, что это снижает частоту перфорации, и операцию можно даже отложить до утра. Смерть чаще всего встречается у новорожденных с аппендицитом, прежде всего потому, что они не словесны. [2] [12]

    Каталожные номера

    1.
    Baxter KJ, Short HL, Travers CD, Heiss KF, Raval MV. Внедрение хирургической классификации тяжести педиатрического аппендицита. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1281-1286. [PubMed: 30317376]
    2.
    Кэмерон Д.Б., Анандалвар С.П., Грэм Д.А., Мелвин П., Серрес С.К., Данлэп Дж.Л., Каштан М., Холл М., Сайто Дж.М., Барнхарт Д.К., Кенни Б.Д., Рангель С.Дж.Разработка и значение научно обоснованного и актуального для общественного здравоохранения определения осложненного аппендицита у детей. Энн Сург. 2020 май; 271(5):962-968. [PubMed: 30308607]
    3.
    Хелд Дж.М., МакЭвой К.С., Аутен Д.Д., Фостер С.Л., Рикка Р.Л. Невизуализируемый аппендикс и вторичные признаки на УЗИ при педиатрическом аппендиците в условиях городской больницы. Pediatr Surg Int. 2018 дек;34(12):1287-1292. [PubMed: 30293146]
    4.
    Essenmacher AC, Nash E, Walker SK, Pitcher GJ, Buresh CT, Sato TS.Культевой аппендицит. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018 авг;2(3):211-214. [Бесплатная статья PMC: PMC6075480] [PubMed: 30083635]
    5.
    Снайдер М.Дж., Гатри М., Кейгл С. Острый аппендицит: эффективная диагностика и лечение. Ам семейный врач. 2018 01 июля; 98 (1): 25-33. [PubMed: 30215950]
    6.
    Schülin S, Schlichting N, Blod C, Opitz S, Suttkus A, Stingu CS, Barry K, Lacher M, Bühligen U, Mayer S. Внутри- и внепросветный аппендикулярный микробиом у детей пациенты: сравнительное исследование.Медицина (Балтимор). 2017 Декабрь;96(52):e9518. [Бесплатная статья PMC: PMC6393148] [PubMed: 29384958]
    7.
    Schoel L, Maizlin II, Koppelmann T, Onwubiko C, Shroyer M, Douglas A, Russell RT. Улучшение стратегий визуализации при педиатрическом аппендиците: инициатива по улучшению качества. J Surg Res. 2018 Октябрь; 230: 131-136. [PubMed: 30100029]
    8.
    Эль Захран Т., Эль Вареа М., Башир Р., Хитти Э. Спектр детских заболеваний в отделении неотложной помощи в центре третичной помощи в Бейруте, Ливан.Педиатр Неотложная помощь. 01 декабря 2021 г .; 37 (12): e915-e921. [PubMed: 30045357]
    9.
    Zani A, Hall NJ, Rahman A, Morini F, Pini Prato A, Friedmacher F, Koivusalo A, van Heurn E, Pierro A. Исследование Европейской ассоциации детских хирургов по лечению Детский аппендицит. Eur J Pediatr Surg. 2019 фев; 29 (1): 53-61. [PubMed: 30112745]
    10.
    Abbas PI, Zamora IJ, Elder SC, Brandt ML, Lopez ME, Orth RC, Bisset GS, Cruz AT. Сколько времени нужно, чтобы диагностировать аппендицит? Картирование процесса в момент времени в отделении неотложной помощи.Педиатр Неотложная помощь. 2018 июнь;34(6):381-384. [PubMed: 29851913]
    11.
    Сола Р., Теут С.Б., Синклер К.А., Ривард Д.С., Джонсон К.М., Чжу Х., Сент-Питер С.Д., Шах С.Р. Стандартизированная отчетность о результатах, связанных с аппендицитом, повышает надежность УЗИ при диагностике аппендицита у детей. J Pediatr Surg. 2018 май; 53(5):984-987. [PubMed: 29550036]
    12.
    Obayashi J, Furuta S, Kawaguchi T, Kawaguchi K, Ohyama K, Nagae H, Wakisaka M, Kitagawa H. Влияние антибиотиков широкого спектра действия на профилактику послеоперационных внутрибрюшных Абсцесс при остром аппендиците у детей.Pediatr Surg Int. 2018 Окт;34(10):1121-1125. [PubMed: 30109412]

    Увеличение детского перфоративного аппендицита в Нью-Йорке…: Annals of Surgery

    Цель:

    Цель исследования состояла в том, чтобы определить, повлиял ли на частоту перфоративного аппендицита у детей всплеск коронавирусной болезни 2019 (COVID-19).

    Фон:

    Нарушение путей оказания медицинской помощи во время кризиса в области общественного здравоохранения может помешать детям получить оперативную оценку хирургических состояний.На прогрессирование аппендицита до перфорации влияет своевременность обращения. В контексте государственного контроля и настороженности населения больниц мы исследовали влияние вспышки COVID-19 на перфоративный аппендицит у детей.

    Дизайн исследования: 

    Мы провели анализ всех детей, поступивших в 3 больничных учреждения с острым аппендицитом в период с 1 марта по 7 мая 2020 г., что соответствует пику вспышки COVID-19 в районе Нью-Йорка.Контрольные переменные были собраны из тех же учреждений за предшествующие 5 лет. Первичной конечной точкой была перфорация аппендикса.

    Результаты: 

    Пятьдесят пять детей с острым аппендицитом в течение 10 недель. По сравнению с 5-летней контрольной группой из 1291 пациента мы наблюдали более высокую частоту перфораций (45% против 27%, отношение шансов 2,23, 95% доверительный интервал 1,29–3,85, P = 0,005) и большую среднюю продолжительность симптомов у дети с перфорациями (71 ± 39 против 47 ± 27 ч, P = 0.001) в период COVID-19. Не было различий в частоте перфораций (55% против 59%, P = 0,99) или средней продолжительности пребывания в стационаре (1,0 против 3,0 дней, P = 0,58) среди детей с положительным или отрицательным скринингом на SARS-CoV-2.

    Выводы: 

    Дети в эпицентре вспышки COVID-19 продемонстрировали более высокие показатели перфоративного аппендицита по сравнению с историческим контролем. Предоперационное обнаружение SARS-CoV-2 не было связано с худшими результатами.Хотя дети, вероятно, избегают большей части заболеваемости, непосредственно связанной с COVID-19, сбои в местных системах оказания медицинской помощи могут негативно повлиять на другие аспекты детской хирургической патологии.

    границ | Профилактическая установка дренажа при перфоративном аппендиците у детей: имеет ли значение протекание?

    Введение

    Аппендицит часто встречается у детей. Перфорация аппендикса часто бывает у детей младшего возраста в возрасте до 5 лет (1). Перфорация во всех возрастных группах связана с послеоперационными осложнениями, такими как образование внутрибрюшного абсцесса, частота которого достигает 18% по сравнению с 1–2% после неперфоративного аппендицита (2, 3). .На сегодняшний день профилактическое размещение перитонеального дренажа во время аппендэктомии не считается полезным для предотвращения образования послеоперационного абсцесса (4–6). Хотя некоторые авторы до сих пор описывают снижение осложнений за счет использования внутрибрюшинных дренажей (7), в большинстве статей в настоящее время утверждается, что установка абдоминального дренажа не предотвращает образование послеоперационного абсцесса и даже может привести к увеличению послеоперационных осложнений (8, 9). Несмотря на эти данные, некоторые хирурги предпочитают устанавливать дренажи в профилактических целях, особенно в случаях перфоративного аппендицита, при котором отмечается большое количество внутрибрюшных выделений.Следовательно, несмотря на имеющиеся доказательства, профилактическая установка дренажа при перфоративном аппендиците остается повсеместной в детской хирургии.

    Насколько нам известно, ни в одном исследовании не учитывались интраабдоминальные данные и степень воспаления во время аппендэктомии (7–9). Однако без такого различия результаты могут быть искажены из-за систематической ошибки отбора. Перфоративный аппендицит неоднороден по своим проявлениям. Скорее, это может включать спектр симптомов, начиная от закрытой локальной перфорации без вытекания, что имитирует простой аппендицит, до массивного вытекания гноя в брюшную полость с последующим фульминантным септическим шоком из-за перитонита.Поэтому часто пациентам устанавливают дренаж, потому что они более больны, чем другие, что затрудняет сравнение этих пациентов. Критикуется, что эта систематическая ошибка отбора может быть причиной некоторых неудовлетворительных результатов, которые недавно были получены у пациентов, пролеченных абдоминальными дренажами по поводу перфоративного аппендицита.

    Поэтому в этом исследовании мы стремились проанализировать исход лечения детей в нашей больнице по поводу перфоративного аппендицита с учетом тяжести воспаления, на что указывают как предоперационные лабораторные показатели, так и интраоперационное количество гноя в брюшной полости. во время аппендэктомии.Мы предполагаем, что даже при контроле объема внутрибрюшной утечки установка профилактического абдоминального дренажа не приносит пользы.

    Пациенты и методы

    Были рассмотрены карты всех пациентов, перенесших аппендэктомию в нашем учреждении с июля 2013 г. по март 2020 г. Первоначально в истории болезни было обнаружено 68 пациентов. Чтобы создать гетерогенную популяцию пациентов для дальнейшего анализа, были исключены три пациента (двое с тяжелой неврологической дисфункцией и один с воспалительным заболеванием кишечника, см. Дополнительную таблицу 1).Были проанализированы данные остальных 65 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет с перфоративным аппендицитом. Диагноз был подтвержден путем изучения гистологии всех соответствующих случаев. Если патологоанатом не документировал перфорацию, пациенты исключались. Профилактические дренажи были установлены по желанию хирурга у 32 детей. Тридцать три пациента не получили дренаж. Исследуемая популяция была сгруппирована в зависимости от количества внутрибрюшной утечки (отсутствие утечки, минимальная утечка и большая утечка).Были проанализированы демографические данные, лабораторные данные, результаты операции и послеоперационные результаты.

    Все пациенты с перфоративным аппендицитом получали профилактическую послеоперационную антибиотикотерапию цефуроксимом и метронидазолом, которую продолжали в зависимости от интраоперационных данных и индивидуального течения. Лечащий хирург на индивидуальной основе принимал решение о необходимости установки перитонеального дренажа. Дренажи удаляли через 24–72 ч в зависимости от количества и консистенции дренируемой жидкости.

    Статистический анализ проводили с использованием Graphpad Prism версии 8. Уровень значимости был установлен на уровне p значений ≤ 0,05.

    Результаты

    В исследование включено 65 пациентов в возрасте от 2 до 17 лет, перенесших аппендэктомию по поводу перфоративного аппендицита в период с июля 2013 г. по март 2020 г. Среди них 31 женщина и 34 мужчины. Средний возраст составил 10,5 ± 3,7 года. Две группы существенно не отличались по возрасту ( p = 0,6985) или полу (таблица 1).

    Таблица 1 . Исходные характеристики пациентов с перфоративным аппендицитом.

    Из этих 65 детей у 32 пациентов (49,2%) перитонеальный дренаж был установлен профилактически, тогда как у остальных 33 пациентов перитонеальный дренаж не был установлен. Для дальнейшего анализа нашей популяции пациентов и для сравнения между группами мы рассмотрели дооперационные маркеры воспаления С-реактивный белок (СРБ) и количество лейкоцитов (лейкоцитов). При группировании пациентов в соответствии с размещением дренажа и анализом СРБ и лейкоцитов мы не обнаружили статистических различий между группами с дренажем и без дренажа ( p = 0.2 и р = 0,9622 соответственно; Таблица 1). Предоперационный СРБ или лейкоциты не коррелировали с образованием абсцесса или любым другим измеренным маркером исхода. Интересно, однако, что есть одно заметное исключение, которое представляет собой корреляцию дооперационного СРБ с продолжительностью пребывания в больнице (LOH) ( r = 0,2790; p = 0,0256; рис. 1А). Не было никакой корреляции между WBC и LOH ( p = 0,5795; рисунок 1B).

    Рисунок 1 . Влияние предоперационной лаборатории на продолжительность пребывания в стационаре (LOH). (A) Уровни С-реактивного белка коррелировали с LOH у всех детей. (B) Уровни лейкоцитов коррелировали с LOH у всех детей. нс, не имеет значения.

    Учитывая ограничения использования только лабораторных данных для оценки степени прогрессирования воспалительного процесса у этих детей во время аппендэктомии, мы дополнительно сгруппировали всех пациентов в соответствии с их интраоперационными данными. У 15 больных (23,1%) документально подтверждено отсутствие излития гноя.У 18 пациентов (27,7%) минимальная утечка и у 24 пациентов (36,9%) грубая утечка были явно задокументированы в операционном отчете (рис. 2). У восьми детей (12,3%) не были прокомментированы ни количество, ни наличие разливов, либо документация была противоречивой. Из последних восьми детей троим поставили дренаж.

    Рисунок 2 . Распределение размещения дренажа в зависимости от объема внутрибрюшного вытекания. Все пациенты (A) , пациенты без утечки (B) , с минимальной утечкой (C) и с выраженной утечкой (D) были проанализированы в отношении размещения дренажа.

    Анализ подгрупп по объему подтекания показал, что по сравнению с группой без подтекания процент пациентов, которым был установлен дренаж, был выше в группе с минимальным подтеканием (26,7 против 50,0% соответственно) и выше в группе с валовой разлив (66,7%) (рис. 3). Следовательно, как и следовало ожидать, чем более тяжелым представлялся хирургу интраоперационный аппендицит, тем более вероятно, что он поставил дренаж.

    Рисунок 3 .Процент размещения дренажа в зависимости от объема внутрибрюшной утечки.

    Учитывая, что наши результаты показали статистически значимую корреляцию между предоперационным CRP и LOH, мы дополнительно проанализировали LOH как суррогатный параметр. Примечательно, что мы обнаружили, что при рассмотрении всех пациентов группа пациентов, которым был установлен дренаж, имела значительно более длительное пребывание в стационаре ( p = 0,0041; рис. 4) по сравнению с группой без дренажа. Однако, учитывая наше наблюдение, что существует корреляция между CRP и LOH, возможно, что наблюдаемая корреляция между установкой дренажа и LOH связана не с самой установкой дренажа, а с тем фактом, что вовлеченные пациенты были более болезненными с самого начала.Это потенциально верно даже в том случае, как наблюдалось в нашей когорте, ни лейкоциты, ни СРБ не коррелировали с размещением дренажа. В том же смысле лейкоциты не коррелировали с LOH ( p = 0,5795).

    Рисунок 4 . Влияние установки дренажа на продолжительность пребывания в стационаре. Все пациенты (A) , пациенты без утечки (B) , с минимальной утечкой (C) и с выраженной утечкой (D) были проанализированы в отношении LOH и размещения дренажа.** Р ≤ 0,01; нс, не имеет значения.

    Таким образом, чтобы свести к минимуму систематическую ошибку отбора, мы провели дальнейший анализ подгрупп для всех маркеров исхода, включая LOH, в соответствии с объемом утечки. В частности, для всех объединенных групп среднее значение LOH составило 8,0 (5–25) дней с дренажом и 6,0 (4–16) дней без дренажа ( p = 0,0041). В группе без проливания среднее значение LOH составило 10,0 (7–13) дней с дренажем и 6,7 (4–12) дней без дренажа ( p = 0,0693).Кроме того, в группе с минимальным вытеканием средние значения LOH составили 10,0 (6–22) дня с дренажом и 7,33 (5–11) дня у пациентов без дренажа ( p = 0,1585), тогда как в группе с грубым вытеканием , ВГД составили 8,5 (5–25) дней с дренажем и 8,0 (6–16) дней у пациентов без дренажа ( p = 0,6155). Таким образом, во всех проанализированных подгруппах у пациентов без дренажа ВГД была короче, хотя эта тенденция не достигла статистической значимости ни в одной из подгрупп (рис. 4).

    На последнем этапе мы проанализировали нашу когорту пациентов на наличие послеоперационных осложнений, включая образование внутрибрюшного абсцесса, инфекцию в области хирургического вмешательства, потребность в повторной госпитализации и повторной операции. Всего мы наблюдали 15 осложнений у 12 детей (18,4%, табл. 2). Из этих 12 детей у 7 (58,3%) был установлен дренаж во время аппендэктомии, а у 5 (41,7%) — нет (рис. 5А). В частности, интраабдоминальное абсцедирование было выявлено у семи детей (10,8%). У трех из этой группы был установлен дренаж во время аппендэктомии, а у четырех не было дренажа (рис. 5В).Трое из этих семи детей нуждались в повторной операции. Из 65 детей 5 (7,7%) страдали инфекцией области хирургического вмешательства, 4 из этих детей нуждались в повторной операции. У троих из пяти детей изначально был установлен дренаж (рис. 5С). Помимо этих осложнений, у одного ребенка в послеоперационном периоде развился перитонит, что потребовало повторной госпитализации для проведения дальнейшей антибактериальной терапии. Мы также наблюдали тонкокишечную непроходимость у одного ребенка, потребовавшего повторной госпитализации и хирургического вмешательства, а также у одного ребенка, у которого первоначально были обнаружены массивные выделения и были установлены дренажи, а позже развился плевральный выпот в дополнение к инфекции области хирургического вмешательства.

    Таблица 2 . Послеоперационные осложнения.

    Рисунок 5 . Послеоперационные осложнения и их распространение. Осложнения показаны в целом (A) , для образования внутрибрюшного абсцесса (B) и инфекции области хирургического вмешательства (C) .

    Обсуждение

    Хотя перфоративный аппендицит является частой причиной острого живота и абдоминальной хирургии как у детей, так и у взрослых (10), до сих пор существуют разногласия по поводу необходимости профилактического дренирования брюшины и приводит ли оно к лучшему исходу и уменьшению послеоперационных осложнений.В некоторых исследованиях профилактическое размещение перитонеального дренажа описывается как полезное, в то время как другие ставят под сомнение его пользу или обнаруживают, что оно приводит к большему количеству осложнений (4, 6, 7, 11, 12). Насколько нам известно, до сих пор ни одно исследование не оценивало, повлияло ли количество внутрибрюшной утечки на результат в условиях установки дренажа.

    Поэтому мы стремились решить этот вопрос. Нами были отобраны пациенты в возрасте от 2 до 17 лет, перенесшие аппендэктомию по поводу перфоративного аппендицита в нашем центре с июля 2013 г. по март 2020 г.Результаты тех детей, которым был установлен профилактический дренаж во время аппендэктомии, сравнивали ретроспективно с теми детьми, которым этого не делали. Кроме того, мы не только рассмотрели предоперационный СРБ и лейкоциты, но также разделили на три группы в зависимости от количества гноя (без выделения, с минимальным выделением и с выраженным выделением). Анализируя LOH как первичную меру исхода с учетом тяжести аппендицита, мы стремились свести к минимуму систематическую ошибку отбора, которая может быть связана с ошибочным сравнением пациентов с воспалением брюшины разной степени.Этот подход ранее не применялся в контексте упомянутого исследовательского вопроса.

    Интересно, что в нашей когорте мы обнаружили, что LOH был значительно повышен у пациентов с дренажем при рассмотрении всех пациентов. Мы также обнаружили тенденцию к снижению LOH у пациентов без дренирования брюшины при дифференциации пациентов в разные группы с разлитием. Хотя этот анализ подгрупп не имел статистической значимости, абсолютные цифры были одинаковыми во всех подгруппах.Вероятно, на этот вывод повлиял небольшой размер подгрупп, что снизило статистическую мощность.

    Описанные результаты, касающиеся LOH, были дополнительно изучены в свете возникновения послеоперационных осложнений, таких как послеоперационное образование внутрибрюшного абсцесса, инфекция области хирургического вмешательства, повторная госпитализация и повторная операция. Эти осложнения были редкими в обеих группах; следовательно, не было обнаружено различий в частоте осложнений между группой с дренажом и группой без дренажа.

    Наши выводы согласуются с другими отчетами. Анейрос Кастро и др. (8) сообщили о 192 детях, перенесших лапароскопическую аппендэктомию по поводу перфоративной аппендэктомии, и не обнаружили пользы от профилактического дренажа. Скорее, в их отчете при установке дренажа наблюдались повышенные потребности в антибиотиках и анальгетиках, времени натощак, времени операции и LOH. В 2014 году об аналогичных выводах сообщили Song et al. (9). Их анализ 342 пациентов с перфоративным аппендицитом показал, что установка перитонеального дренажа во время аппендэктомии была связана с более высокой частотой осложнений, включая образование внутрибрюшных абсцессов.Кроме того, аналогично нашим результатам, LOH увеличивался у детей, у которых был установлен дренаж. В соответствии с этими результатами Akkoyun и Tuna (5) сообщили о 234 детях с перфоративным аппендицитом, сравнивая дренирование и ирригацию с отсутствием дренирования и ирригации. Они не обнаружили статистически значимой разницы в послеоперационных инфекционных осложнениях между обеими группами. Опять же, аналогично Song et al., Castro et al., Akkoyun et al. и нашим результатам, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице была значительно больше в группе с дренированием.Кроме того, время операции было значительно больше. Аналогичные результаты были получены в 2007 г. Narci et al. (6). Анализируя в общей сложности 226 детей с перфоративным аппендицитом, они обнаружили значительно больше осложнений, включая формирование внутрибрюшного абсцесса и инфицирование раны при установке дренажа. Кроме того, они обнаружили, что послеоперационный период госпитализации и продолжительность использования антибиотиков, использования назогастрального зонда, время до перорального кормления и время до нормализации температуры тела были значительно дольше, если использовался дренаж.Все эти выводы согласуются с выводами, описанными в нашем исследовании. Однако, в отличие от нашего отчета, ни в одном из этих исследований не проводилось различие между количеством вытекшей жидкости, возникающей во время аппендэктомии, что потенциально могло привести к систематической ошибке отбора исследуемого материала.

    Наши результаты противоречат результатам, описанным Beek et al. который описал 199 пациентов с перфоративным аппендицитом, перенесших аппендэктомию (7). Согласно их отчету от 2015 года, профилактическая установка перитонеального дренажа приводит к снижению частоты осложнений, включая образование внутрибрюшного абсцесса и раневую инфекцию.Однако, в отличие от нашего отчета, этот анализ был выполнен исключительно у взрослых пациентов. Поэтому сравнение с нашей педиатрической популяцией пациентов затруднено, если не невозможно.

    Наше исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, мы использовали ретроспективный дизайн, который не позволял стандартизировать принятие решения о том, когда устанавливать дренаж. Скорее, решение о размещении дренажа принимал индивидуальный хирург. Однако, когда мы дифференцировали наши результаты в соответствии с объемом вытекания, которое было записано в операционном отчете, мы обнаружили, что оценка различных хирургов была последовательной на протяжении всего исследования в том смысле, что количество вытекания, обнаруженное во время аппендэктомии, четко коррелировало с вероятность установки дренажа.Во всяком случае, наши результаты подтверждают важность отличия пациентов с более тяжелым заболеванием от других с менее тяжелым заболеванием, чтобы избежать систематической ошибки отбора.

    При первом подходе дальнейшее ограничение нашего исследования, по-видимому, заключается в том, что количество пациентов в нашем анализе подгрупп было слишком мало, чтобы получить достаточную статистическую мощность для получения статистически значимых различий. При этом важно отметить, что целью нашего исследования не является доказательство того, что установка профилактического перитонеального дренажа во время аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита хуже или лучше, чем отсутствие дренажа.Скорее, наше исследование предназначено для анализа клинической значимости установки или отсутствия дренажа. Если не было выявлено различий в результатах между двумя группами при разумном размере выборки, как в случае исследования, представленного здесь, с клинической точки зрения, этот вывод неизбежно будет способствовать решению не устанавливать дренаж в описанном контексте. Поэтому, хотя мы не можем утверждать, что потенциально статистически значимое различие существует даже в нашем анализе подгруппы и может быть обнаружено путем увеличения размера выборки, мы можем с уверенностью утверждать, что статистически значимое различие, полученное таким образом, вероятно, не будет иметь клинической значимости.

    Таким образом, в нашей когорте детей, прооперированных по поводу перфоративного аппендицита, использование профилактического дренирования брюшины не дало положительного результата. Скорее, мы наблюдали более длительный LOH у этих детей, даже если это контролировалось интраоперационным объемом утечки.

    Заявление о доступности данных

    Все наборы данных, созданные для этого исследования, включены в статью/дополнительный материал.

    Заявление об этике

    Эта статья не содержит исследований с животными, выполненных кем-либо из авторов.Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. Информированное согласие было получено от всех отдельных участников, включенных в исследование.

    Вклад авторов

    МБ разработал концепцию исследовательского проекта и его деталей, собрал и проанализировал данные и написал рукопись.YS проанализировал данные и написал рукопись. YS, DW-K и JH проанализировали данные. DS рассмотрел данные и рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

    Дополнительный материал

    Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.588109/full#supplementary-material

    Ссылки

    1. Newman K, Ponsky T, Kittle K, Dyk L, Throop C, Gieseker K, et al. Аппендицит 2000: вариабельность практики, исходы и использование ресурсов в тридцати детских больницах. J Pediatr Surg . (2003) 38:372–9. doi: 10.1053/jpsu.2003.50111

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    2. Сент-Питер С.Д., Шарп С.В., Холкомб Г.В., Остли Д.Дж.Основанное на доказательствах определение перфоративного аппендицита, полученное в результате проспективного рандомизированного исследования. J Pediatr Surg . (2008) 43:2242–5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.08.051

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    3. Сент-Питер С.Д., Цао К., Спилде Т.Л., Холкомб Г.В., Шарп С.В., Мерфи Дж.П. и соавт. Одноразовая суточная доза цефтриаксона и метронидазола по сравнению со стандартной тройной схемой антибиотикотерапии перфоративного аппендицита у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Surg . (2008) 43:981–5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.02.018

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    4. Гасиор А.С., Марти Нотт Э., Остли Д.Дж., Сент-Питер С.Д. Дренировать или не дренировать: анализ дренажей абсцесса при лечении аппендицита с абсцессом. Pediatr Surg Int . (2013) 29:455–8. doi: 10.1007/s00383-013-3262-3

    Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

    5. Аккоюн И., Тунец А.Т. Преимущества отказа от ирригации и дренирования брюшной полости при операциях у детей с перфоративным аппендицитом. J Pediatr Surg . (2012) 47:1886–90. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.03.049

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    6. Нарчи А., Караман И., Караман А., Эрдоган Д., Чавушоглу Ю.Х., Аслан М.К. и др. Необходим ли перитонеальный дренаж при перфоративном аппендиците у детей? Сравнительное исследование. J Pediatr Surg . (2007) 42:1864–8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2007.07.013

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    7.Бик М.А., Янсен Т.С., Раатс Дж.В., Твисс Э.Л., Гобардхан П.Д., ван Реде ван дер Клоот Э.Дж. Полезность перитонеального дренажа у пациентов с перфоративным аппендицитом. Спрингерплюс. (2015) 4:371. doi: 10.1186/s40064-015-1154-9

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    8. Aneiros Castro B, Cano I, Garcia A, Yuste P, Ferrero E, Gomez A. Дренаж брюшной полости после лапароскопической аппендэктомии у детей: бесконечные споры? Scand J Surg . (2018) 107:197–200.дои: 10.1177/1457496918766696

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    9. Song RY, Jung K. Установка дренажа после аппендэктомии у детей с перфоративным аппендицитом на основе одноцентрового опыта. Ann Surg Treat Res . (2015) 88:341–4. doi: 10.4174/астр.2015.88.6.341

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    10. Феррис М., Куан С., Каплан Б.С., Молодецкий Н., Болл К.Г., Чернофф Г.В. и соавт. Глобальная заболеваемость аппендицитом: систематический обзор популяционных исследований. Энн Сург . (2017) 266: 237–41. doi: 10.1097/SLA.0000000000002188

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    12. Фишман С.Дж., Пелоси Л., Клавон С.Л., О’Рурк Э.Дж. Перфоративный аппендицит: проспективный анализ результатов для 150 детей. J Pediatr Surg . (2000) 35:923–6. doi: 10.1053/jpsu.2000.6924

    Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

    Педиатрический аппендицит – пятилетний опыт работы в отделении педиатрической хирургии третичного уровня: когортное исследование | Альбаль

    Секар А.С., Андаппан А.Сравнительное исследование лапароскопической аппендэктомии и открытой аппендэктомии в больнице третичного уровня в Ченнаи. IAIM J. 1995; 169:9-19.

    Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE, Newman KD. При подозрении на аппендицит у детей. Рентгенография. 2001;21(1):247-62.

    Бхангу А., Сёрейде К., Ди Саверио С., Ассарссон Дж. Х., Дрейк Ф. Т. Острый аппендицит: современное понимание патогенеза, диагностики и лечения. Ланцет. 2015;386(10000):1278-87.

    Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV.Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Эпидемиол. 1990;132(5):910-25.

    Букиус М.Т., МакГрат Б., Монк Дж., Грим Р., Белл Т., Ахуджа В. Изменение эпидемиологии острого аппендицита в США: период исследования 1993–2008 гг. J Surg Res. 2012;175(2):185-90.

    Дэн Й, Чанг Д.К., Чжан Й, Уэбб Дж., Габре-Кидан А., Абдулла Ф. Сезонные и ежедневные вариации перфоративного аппендицита у детей в США. Pediatr Surg Int. 2010;26(7):691-6.

    Сато Ю., Кодзимахара Н., Киёхара К., Эндо М., Ямагути Н., Сато Ю. и др.Связь между климатическими элементами и острым аппендицитом в Японии. J Surg Res. 2017;211:64-9.

    Арда И.С., Эргин Ф., Варан Б., Демирхан Б., Аслан Х., Озяйлали И. Острый живот, вызванный инфекцией Salmonella typhimurium у детей. J Pediatr Surg. 2001;36(12):1849-52.

    Atema JJ, van Rossem CC, Leeuwenburgh MM, Stoker J, Boermeester MA. Балльная система для различения неосложненного острого аппендицита от осложненного. Бр Дж Сур. 2015;102(8):979-90.

    Беккер Т., Харбанда А., Бачур Р.Атипичные клинические проявления детского аппендицита. Академия скорой медицинской помощи. 2007;14(2):124-9.

    Нэнси М.Л., Адамсон В.Т., Хедрик Х.Л. Аппендицит у детей раннего возраста: постоянная диагностическая проблема. Педиатр Неотложная помощь. 2000;16(3):160-2.

    Сент-Питер С.Д., Вестер Т. Аппендицит. В: Детская хирургия Холкомба и Эшкрафта. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020.

    Ngim CF, Quek KF, Dhanoa A, Khoo JJ, Vellusamy M, Ng CS. Детский аппендицит в развивающейся стране: каковы клинические предикторы и исход перфорации? J Trop Педиатр.2014;60(6):409-14.

    Гардикис С., Тулупидис С., Димитриадис Г., Лимас С., Антипас С., Долацас Т. и другие. Урологические симптомы острого аппендицита в детском и раннем подростковом возрасте. Инт Урол Нефрол. 2002;34(2):189-92.

    Ротрок С.Г., Скеоч Г., Раш Дж.Дж., Джонсон Н.Е. Клинические особенности ошибочно диагностированного аппендицита у детей. Энн Эмерг Мед. 1991;20(1):45-50.

    Детская хирургия – аппендицит

    Аппендикс представляет собой пальцеобразный мешочек, прикрепленный к толстой кишке (толстой кишке), расположенный в правой нижней части живота (живота).Аппендицит возникает, когда слизистая оболочка аппендикса воспаляется из-за закупорки аппендиколитом (каловым шариком) или, возможно, из-за наличия инфекции. По мере усугубления воспаления аппендикс начинает опухать или увеличиваться и может наполняться гноем. Подкладка аппендикса также может сломаться или потенциально разорваться.

    Если аппендицит не распознать достаточно рано, аппендикс вашего ребенка может лопнуть и вызвать серьезную, опасную для жизни инфекцию, которая может распространиться по всему телу.Поскольку аппендикс не является жизненно важным органом, наиболее эффективным методом лечения аппендицита является хирургическое его удаление.

    Симптомы аппендицита

    Признаки и симптомы аппендицита могут включать:

    • Вздутие живота
    • Запор
    • Снижение аппетита
    • Диарея
    • Газ
    • Лихорадка
    • Тошнота или рвота
    • Боль, которая начинается быстро — часто вокруг пупка — и затем перемещается в нижнюю правую часть живота
    • Боль, усиливающаяся при ходьбе, кашле или резких движениях

    Когда обращаться к врачу

    Если у вашего ребенка наблюдаются какие-либо из вышеперечисленных симптомов, особенно сильная боль в животе, его должен осмотреть педиатр или доставить в ближайшее отделение неотложной помощи.Аппендицит считается неотложной медицинской ситуацией и требует немедленного лечения.

    Причины аппендицита

    Аппендицит считается воспалением червеобразного отростка, связанным с инфекцией и/или закупоркой. Это приводит к отеку и даже может привести к образованию отверстия в слизистой оболочке аппендикса, называемого перфорацией. Перфорация может способствовать распространению инфекции в брюшную полость.

    Кто в группе риска

    Аппендицит может развиться у людей любого возраста.Известных факторов риска нет.


    Предварительное исследование в педиатрической больнице Альберта Ройера, Дакар

    Лечение патологии аппендикса в последние годы улучшилось благодаря появлению лапароскопической хирургии. Это исследование должно провести предварительную оценку лапароскопического лечения острого и осложненного аппендицита у детей после нескольких месяцев практики в Университетской больнице Альберта Ройера, Дакар. Это ретроспективное исследование 22 пациентов, оперированных одним и тем же хирургом.Изучаемыми параметрами были возраст, пол, клинические и лабораторные данные, рентгенологические данные, результаты хирургического лечения. Средний возраст пациентов составил 9,5 лет с преобладанием мужчин. В серию вошли 14 случаев острого аппендицита и 8 осложненных случаев. Антероградная аппендэктомия практикуется в 81% случаев. Аппендэктомия сочеталась с промыванием брюшины у 17 пациентов, в том числе у 9 пациентов с острым аппендицитом. Дренирование дугласова пространства выполнено 2 больным с осложненным аппендицитом; средний объем мутной жидкости составил 300 см³, и каких-либо осложнений выявлено не было.Абсцесс дугласова пространства отмечен у 2 больных с осложненным недренированным аппендицитом. Эти абсцессы Дугласа лечили медикаментозно. В этой серии конверсия лапаротомии не выполнялась. В среднем через 8 месяцев других проблем не отмечалось.

    1. Введение

    Аппендикулярная патология составляет от 15 до 20% неотложных абдоминальных хирургических вмешательств в педиатрии [1, 2]. Его лечение выиграло в последние годы с появлением лапароскопической хирургии. Многие авторы действительно признают преимущества этого хирургического метода, и многие команды практикуют его по всему миру [3–5].Аппендикулярная патология является основным показанием к лапароскопии у детей [6, 7]. В нашем контексте лапароскопические аппендэктомии выполняются во взрослой хирургии с 2000 г. с хорошими результатами [8]. Наше исследование направлено на предварительную оценку лапароскопического лечения острого и осложненного аппендицита у детей после нескольких месяцев практики.

    2. Материалы и методы

    Это ретроспективное исследование пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию в период с мая 2013 г. по ноябрь 2014 г. в отделении детской хирургии больницы Альберт Ройер, Дакар.Мы использовали общую анестезию с оротрахеальной интубацией, назогастральным зондом и мочевым катетером. Больной лежит на спине, левая рука вдоль туловища. Оператор и его ассистент располагаются слева от пациента, а колонна лапароскопии обращена лицом к хирургам. Пупок зажимают между двумя зажимами Келли, выворачивают и раскрывают. Затем фасциальное отверстие расширяют и брюшину вскрывают ножницами. Вводим пупочный троакар вокруг отверстия фасции. «Открытая целомоскопия», завершающая конец пупочного троакара, проволоку натягивают и скручивают, а затем зажимают зажимом Келли (рис. 1).Инсуффляция CO 2 начинается при давлении 12 мм рт.ст. и скорости потока 4 л/мин. Затем на ширину пальца над лобковой костью и в левую подвздошную ямку помещают два 5-мм троакара. Сканирующая оптика и последовательность кишечника позволяют исследовать брюшную полость (рис. 2). Гемостаз производят путем коагуляции мезоаппендикса иногда биполярным крючком. Для лигирования основания аппендикулярного отростка мы используем аркан из рассасывающейся проволоки 3/0, изготовленный вручную экстракорпорально и введенный 5 мм троакаром в левую подвздошную ямку (рис. 3).Лассо продевается вокруг аппендикса и плотно прилегает к основанию. Разрез аппендикса делается над узлом, и аппендикс немедленно извлекается через пупочный троакар (рис. 4). В зависимости от случая опционально выполняется отсасывание-промывание с дренированием (рис. 5). Троакары удаляют под визуальным контролем с последующей полной экссуффляцией пневмоперитонеума. Пупочное отверстие сужено, чтобы закрыть открывающуюся фасцию. Отверстия троакара диаметром 5 мм закрываются 1 или 2 точками рассасывающейся проволоки 4/O.На пупок накладывают повязку сроком на 5 дней.






    Всех пациентов оперировал один и тот же хирург. Изучаемыми параметрами были возраст, пол, клинические данные, лабораторные показатели, рентгенологические данные, результаты хирургического лечения.

    3. Результаты

    Мы выполнили 22 аппендэктомии с помощью лапароскопии, что составляет 14 мальчиков и 8 девочек против 36 аппендэктомий открытым хирургическим путем, что составляет 38%. Средний возраст пациентов составил 9 лет.5 лет (7 лет и 15 лет). Аппендэктомия была выполнена в экстренном порядке, за исключением одного случая. Пациенты были осмотрены в среднем через 2 дня (от 1 до 10 дней) с болью в животе и рвотой в качестве преобладающей симптоматики. Рентгенограмма брюшной полости, выполненная в 8 случаях, показала аппендицит в одном случае. УЗИ органов брюшной полости, проведенное у 18 больных, подтвердило диагноз патологии аппендикса с увеличением размеров червеобразного отростка и инфильтрацией жировой ткани погибшего червеобразного отростка, обычно сочетающейся с перитонеальным выпотом.Лабораторные тесты включали анализ крови, группу крови и протромбиновое время. Ни у одного пациента не было количества С-реактивного белка. Диагноз до оперативного вмешательства выявил 16 случаев острого аппендицита, 3 абсцесса, 2 перитонита и 1 аппендикулярный комок. Аппендэктомия была отложена на один месяц после антибактериальной терапии ципрофлоксацином и метронидазолом по поводу аппендикулярного образования. Хирургическое исследование выполнено через 1 или 2 дня (2 и 4 сутки) и в 3 случаях скорректировало дооперационный диагноз. Затем произведено оперативное выявление 1 аппендикулярной шишки и 2 аппендикулярных перитонитов у больных, исходно принятых, соответственно, аппендикулярный абсцесс и острый аппендицит.

    Мы выполнили 18 антеградных аппендэктомий и 4 ретроградных аппендэктомии. Аппендэктомия была связана с отсасыванием-промыванием в 9 случаях острого аппендицита, 2 случаях аппендикулярного абсцесса, 4 случаях перитонита и 2 случаях аппендикулярного уплотнения. Установление дренажа после перитонеального лаважа потребовалось у больных с аппендикулярным абсцессом и 2 случаями перитонита. Дренаж удален на пятые сутки после операции. Среднее время операции составило 70 мин (35 мин–120 мин).Конверсия в лапаротомию не проводилась. Кормление разрешалось через сутки после операции при остром аппендиците, а при осложненных формах его начинали на вторые-третьи сутки после операции. Большинство пациентов выписано в первые послеоперационные сутки. Операционные осложнения: пищевая рвота у 3 больных, боль в лопатке у 2, абсцесс Дугласа у 2 (табл. 1). Пристеночного нагноения не отмечено. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5 дней (2 и 11 дней). В среднем через 8 месяцев никаких других проблем не отмечалось.В сериале нет смертности.


    Острый ап. Абсцесс Перитонит Ap. CWOM

    секс (м / е) 9/5 2/0 2/0 2/2 1/1
    Средний возраст (YR) 7 10 11 11 9,5 9,5
    AppendeCtomy (A / R) 14/0 1/1 2/2 2/2 1/1
    всасывающие 9 9 2 2 4 2 2 9 Дренаж
    0 1 2 0
    Оперативное время (мин) 55 (35-72) 62 и 84 74 (65-120) 58 и 104 58 и 104
    преобразования 0 0 0 0
    0 2 Локапулярная боль, 1 рвота 1 Pomglas Abscess, 1 рвота 1 Доу glas asscess 1 рвота
    пребывание в больнице (дни) 4 (2-6) 5 и 12 7 (5-14) 2 и 7

    A = антеградный, R = ретроградный, M = мужской, F = женский, острый ап.= острая аппендэктомия и ап. шишка = аппендикулярная шишка.
    4. Обсуждение

    Лапароскопия в детской хирургии практикуется в нашей стране с 20 месяцев. Аппендэктомия является первым показанием, за которым следует холецистэктомия; причиной может быть высокая заболеваемость аппендикулярной патологией, а также простота хирургического жеста, а затем представляющая собой отличный инструмент для обучения лапароскопической хирургии [3, 9]. Острый аппендицит — детское заболевание, чаще встречается у мужчин [10–16].Эти результаты совпадают с нашими, которые показали, что средний возраст составляет 9,5 лет с 63% мужчин. В нашем исследовании показания к лапароскопии были более склонны к острому аппендициту, который составляет 63% серии, в нашем контексте встречаются более сложные случаи [17]. Высокая частота осложненного аппендицита обусловлена ​​длительной задержкой диагностики. Поскольку задержка длительна, важен риск осложнений [18]. В большинстве случаев причинами этих осложнений являются длительная задержка, традиционное медикаментозное лечение и неадекватное применение антибиотиков [17, 19].Некоторые авторы считают, что 91% острых аппендицитов наблюдаются до 3-х дней [18]. В нашей серии было больше острых случаев со средней консультацией в течение 2 дней. Длительные задержки касаются сложных форм. Эти данные иллюстрируются исследованием, включающим все аппендэктомии, такие как задержка 6 дней и 74% осложненный аппендицит [17]. Клиническое обследование следует сочетать с ультразвуковым исследованием, когда есть сомнения в диагнозе [20]. Иногда ультразвук отвечает за ложноположительные или ложноотрицательные результаты или даже за ошибочную анатомическую форму [21].Она была выполнена у 18 наших пациентов с 3 ошибочными диагнозами, скорректированными во время хирургического исследования. Тем не менее, ультразвуковое исследование остается золотым стандартом лечения аппендикулярного заболевания [22–25].

    Однако в наших нынешних условиях работы лапароскопия все еще обсуждается при осложненном аппендиците из-за риска осложнений, таких как септический шок или газовая эмболия из-за расширенных сосудов вследствие CO 2 инсуффляции брюшины [26], отсутствия стандартизированного протокола антибиотикотерапии регулирующие хирургическую процедуру и социально-экономические проблемы.По этим причинам некоторые детские хирурги до сих пор отдают предпочтение открытым операциям с дренированием брюшной полости при осложненном аппендиците [17]. В нашей серии предоперационная внутривенная антибактериальная терапия была рекомендована в 40,6% случаев на основе бета-лактамов, аминогликозидов и нитроимидазола. Послеоперационную антибактериальную терапию первоначально назначали парентерально и перорально в среднем в течение 7,5 дней. Многие комбинации были предложены в педиатрии. Некоторые авторы утверждают, что антибактериальная терапия особенно необходима при осложненном аппендиците, и лечение начинают интраоперационно, всегда парентерально, после операции, с адаптацией антибиотикограммы, и переходят на пероральный прием через 48 часов апирексии [18, 27].

    Лапароскопия более противоречива при аппендикулярном комке [9]. В нашей серии у нас было 8 сложных форм, в том числе 3 случая, обнаруженных во время операции, и случай аппендикулярного уплотнения, прооперированного после месяца антибиотикотерапии. Все эти сложные аппендициты излечились от аппендэктомии и перитонеального туалета. У 2 пациентов, которым было выполнено дренирование брюшной полости, послеоперационный период протекал без осложнений со средним образованием 300 мл мутной жидкости. Однако у нас 40% заболеваемости у больных с осложненным аппендицитом, оперированных в экстренном порядке и без дренирования.У этих пациентов был абсцесс Дугласа, который лечили антибиотикотерапией и реабилитационной пункцией эндоанальным путем. Эти данные повышают интерес к дренажу Дугласа при осложненном аппендиците, уже отстаиваемый некоторыми авторами [5, 28]. Вероятно, нам потребуется крупное рандомизированное исследование, чтобы надеяться получить рекомендации о пользе лапароскопического дренирования осложненного аппендицита в нашем контексте. Об этом осложнении сообщают некоторые авторы [16, 29]. Медикаментозное лечение оказывается эффективным при отсутствии кишечной непроходимости [30].

    Среднее время операции во время исследования составило 70 минут, что соответствует литературным данным [8, 31].

    Конверсия лапаротомии колеблется от 0 до 11% со средней частотой 2,8%. Конверсия в лапаротомию выполняется при аппендикулярной грудной клетке при эктопическом положении червеобразного отростка при разрыве червеобразного отростка или дивертикуле Меккеля [29]. В нашей серии мы не сделали никакого перехода к лапаротомии. О других причинах конверсии, таких как нарушения коагуляции и технические трудности, сообщают другие авторы [32–34].

    Лапароскопия обеспечивает хирургу удобство работы и точность, отвечающую первым основным правилам хирургии «видеть, чтобы правильно оперировать» [35]. Это уже не роскошь, а важный хирургический прорыв, поскольку он может решить многие проблемы, возникающие в открытой хирургии. Продвижение лапароскопии в нашей стране требует расширения учебных центров, укрепления технических средств и создания научного общества.

    5. Заключение

    Лапароскопия является надлежащим и эффективным хирургическим доступом, особенно при остром аппендиците.Однако его полезность для лечения осложненного аппендицита все еще обсуждается в нашем контексте. Дренирование дугласова пространства может быть ценным помощником для уменьшения остаточных внутрибрюшинных коллекций при лапароскопическом лечении осложненных форм.

    Конфликт интересов

    У авторов нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

    Благодарность

    Авторы хотели бы поблагодарить доктора Адамсона, медицинского анестезиолога в больнице Бартиме, Тиес, Сенегал, за его вклад.

    Copyright

    Copyright © 2015 Mbaye Fall et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

    Клинические рекомендации: аппендицит | Качество детских больниц и безопасность пациентов

    Аппендицит — распространенное неотложное хирургическое заболевание у детей. Несмотря на его частоту, существует значительная вариабельность практики диагностики аппендицита как в общих, так и в педиатрических больницах.Несколько инструментов клинического прогнозирования были утверждены, чтобы помочь стандартизировать диагностическую оценку аппендицита у детей. В то время как у многих детей диагноз ставится с помощью УЗИ или анамнеза и физического осмотра, использование компьютерной томографии сохраняется. Учитывая повышенный риск развития рака в течение жизни из-за воздействия радиации от этого метода визуализации, необходима стандартизация оценки аппендицита.
    Сотрудничество по качеству детской хирургии в партнерстве с Национальной программой повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов Детские больницы начали общенациональные усилия, начиная с 2020 года, по сокращению использования компьютерной томографии у детей при диагностике аппендицита.Детская больница Монро Карелл-младший в Вандербильте, стремясь обеспечить наилучший уход за детьми с аппендицитом, согласилась участвовать в этом сотрудничестве.
    Целью данного руководства по клинической практике является поощрение использования Шкалы детского аппендицита, инструмента клинического прогнозирования, для помощи в стратификации риска аппендицита и стандартизации использования диагностических инструментов и участия детской хирургии с конечной целью снижения КТ-визуализация. Дополнительными мерами, которые будут отслеживаться, являются время отделения неотложной помощи до постановки диагноза, частота аппендицита с отрицательной патологией и повторные посещения отделения неотложной помощи в течение 72 часов.

     

    Авторов:

    • Моника Лопес, доктор медицины, детская хирургия
    • Мартин Блейкли, доктор медицины, детская хирургия
    • Бэррон Фрейзер, доктор медицины, педиатрическая неотложная медицинская помощь
    • Марта Эрнанц-Шульман – Детская радиология 
    • Мелисса Данко, доктор медицины, детская хирургия
    • Джейкоб Олсон, доктор медицины, детская хирургия
    • Кэролайн Годфри, доктор медицины, общая хирургия
    • Анурадха Патель, доктор медицины, детская хирургия
    • Дженни Оверфилд, доктор медицины – педиатрия
    • Джессика Хейс, доктор медицины, педиатрия
    • Кларк Торнтон, доктор медицины, педиатрия

    Ресурсы:

    • Сэмюэл М.Оценка детского аппендицита. J Pediatr Surg. 2002 г., июнь; 37 (6): 877-81. doi: 10.1053/jpsu.2002.32893. PMID: 12037754.
    • Fallon SC, Orth RC, Guillerman RP, Munden MM, Zhang W, Elder SC, Cruz AT, Brandt ML, Lopez ME, Bisset GS. Разработка и валидация системы ультразвуковой оценки детей с подозрением на острый аппендицит. Педиатр Радиол. 2015 Декабрь; 45 (13): 1945-52. doi: 10.1007/s00247-015-3443-4. Epub 2015, 18 августа. PMID: 26280638.
    • Карпентер Дж.Л., Орт Р.К., Чжан В., Лопес М.Е., Мангона К.Л., Гиллерман Р.П.Диагностическая эффективность УЗИ для дифференциации перфоративного и неперфоративного детского аппендицита: проспективное когортное исследование. Радиология. 2017 март; 282(3):835-841. doi: 10.1148/radiol.2016160175. Epub 2016, 31 октября. PMID: 27797677.
    • Телесманич М.Э., Орт Р.К., Чжан В., Лопес М.Е., Карпентер Дж.Л., Махмуд Н., Джадхав С.П., Гиллерман Р.П. В поисках уверенности: результаты сомнительных ультразвуковых исследований позволяют предсказать аппендицит. Педиатр Радиол. 2016 окт;46(11):1539-45. doi: 10.1007/s00247-016-3645-4.Epub 2016, 9 июня. PMID: 27282824.
    • Мангона КЛМ, Гиллерман Р.П., Мангона В.С., Карпентер Дж., Чжан В., Лопес М., Орт Р.К. Диагностическая эффективность УЗИ при педиатрическом аппендиците: разница дня и ночи? Академ Радиол. 2017 декабря; 24 (12): 1616-1620. doi: 10.1016/j.acra.2017.06.007. Epub 2017, 18 августа. PMID: 28826614.
    • Закон о повторном разрешении программы медицинского страхования детей (CHIPRA). Чрезмерное использование изображений: политика ALARA, относящаяся к мере по визуализации детей 0243.
    • Закон о повторном разрешении программы медицинского страхования детей (CHIPRA).Чрезмерное использование изображений: политика ALARA, касающаяся детей с визуализацией. Мера 0243. Информационный бюллетень.
    • Ли К.Х., Ли С., Парк Дж.Х. и др. Риск гематологических злокачественных новообразований от компьютерной томографии брюшной полости и таза у пациентов, перенесших аппендэктомию.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.