Аппендицит у новорожденных: Подозрение на аппендицит у ребенка: что должно насторожить родителей?

Содержание

Трудные случаи дифференциальной диагностики острого аппендицита | Отдельнов

1. Ростовцев М.В., Нуднов Н.В., Литвиненко И.В., Пронькина Е.В., Вершинина О.Ю., Нежлукченко В.В. Мультиспиральная компьютерная томография в выявлении и дифференциальной диагностике острого аппендицита. Медицинская визуализация. 2019;(1):28–37. https://doi.org/10.24835/1607-0763-2019-1-28-37

2. Мяконький Р.В., Каплунов К.О. Казуистический случай сочетания перекрута большого сальника и острого флегмонозного аппендицита. Волгоградский научно-медицинский журнал. 2019;(1):54–58.

3. Лабузов Д.С., Савченков А.Л., Абросимова Т.Н. Перекрут и некроз пряди большого сальника у детей. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2019;18(1):145–150.

4. Заридзе Д.Г., Каприн А.Д., Стилиди И.С. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в России. Вопросы онкологии. 2018;64(5):578–591. https://doi.org/10.37469/0507-3758-2018-64-5-578-591

5. Федоров В.Э., Поделякин К.А. Эпидемиологические аспекты колоректального рака. Медицинский альманах. 2017:(4(49)):145–148.

6. Matsumura A, Hatakeyama T, Ogino S, Takemura M, Mugitani T, Akami T, et al. Two Cases of Colorectal Cancer with Tumor Thrombus in the Inferior Mesenteric Vein. Gan To Kagaku Ryoho. 2015 Nov;42(12):2224–2226.

7. Akabane S, Mukai S, Egi H, Adachi T, Kochi M, Sato K, et al. A case of ascending colon cancer accompanied with tumor thrombosis in the superior mesenteric vein treated with right hemicolectomy and greater saphenous vein grafting. Int J Surg Case Rep. 2018;51:358–363. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.09.007

8. Otsuka R, Maruyama T, Tanaka H, Matsuzaki H, Natsume T, Miyazaki A, et al. A case of adenosquamous carcinoma of the sigmoid colon with inferior mesenteric vein thrombosis. Gan To Kagaku Ryoho. 2014 Nov;41(12):1663–1664.

9. Стяжкина С.Н., Мацак Н.Л., Коробейников М.С. Особенности клинического течения, осложнения и факторы риска болезни Крона. Аллея науки. 2018;3(8(24)):117–120.

10. Статья Р. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению болезни крона. Колопроктология. 2017;(2):7–29. https://doi.org/10.33878/2073-7556-2017-0-2-7-29

11. Скалинская М.И., Осипенко М.Ф., Надеев А.П., Кулыгина Ю.А., Беккер И.С. Клинический случай болезни Крона: сложный путь к диагнозу. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015;3(115):106–110.

Аппендицит у ребенка – справочник Омега-Киев

Если ребенок жалуется на боли в животе, то это может быть признаком воспаления аппендикса. Очень важно посетить доктора, который сможет диагностировать болезнь и проведет своевременное удаление аппендицита.

Обычно аппендикс воспаляется у детей 9-13 лет. У дошкольников всего в 10% случаев. У подростков в 70% случаев. У новорожденных патология практически не встречается, так как их пищеварительная система слабо развита. У детей после 7 лет признаки аппендицита такие же, как и у взрослого.

Если ребенок пожаловался на боль в животе, надо за ним понаблюдать, так как некоторые дети, боясь операции, могут соврать, что болевой синдром ушел. Воспаляется аппендикс стремительно, и за детьми можно заметить изменения в поведении, они плохо спят, капризничают, отказываются от еды. Дети не могут точно сказать, где болит, обычно показывают на весь живот.

Из симптомов могут присутствовать следующие:

  • Повышение температуры.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Расстройство ЖКТ.

Если родители замечают, что ребенок стал вялым, плаксивым, у него проявляются отрицательные симптомы, то необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи, либо отправиться в поликлинику самостоятельно. Только доктор может провести диагностику и назначить лечение.

Причины возникновения аппендицита

Не смотря на развитость современной медицины, 100% определить причины развития аппендицита невозможно. В одном медики уверены, чтобы началось воспаление, в кишечник должны попасть бактерии, а просвет отростка, аппендикса должен быть закупорен. Закрыться просвет может из-за переедания семечек, косточек. Закупорка может быть и каловыми массами.

Врачи выделяют еще несколько причин развития патологии:

  • Снижение иммунитета.
  • Частые болезни.
  • Глисты.

Операция по удалению аппендицита проводится обязательно. Ребенка помещают в хирургическое отделение, берут необходимые анализы, проводят инструментальное исследование. Операция обычно не полосная.

Какие могут возникнуть осложнения?

Острый аппендицит специфичен. Развивается патология стремительно обычно у детей, у взрослых реже. Лечение всегда хирургическое, обычно назначается лапароскопия. Во время хирургического вмешательства, делается несколько небольших надрезов, в которые вводятся инструменты и камера. Доктор видит изображение на экране, и производит удаление воспаленного отростка.

Очень важно обратиться за врачебной помощью как можно раньше, так как, если этого не сделать, могут развиться серьезные осложнения, которые могут привести и к смерти пациента. Осложнения могут наблюдаться и после операции. Это может быть плохое заживление ран, нагноение швов, гематомы, припухлости в области швов, абсцессы. Припухлость и гематома обычно исчезают самостоятельно. Самое распространенное осложнение — это нагноение швов. Происходит это из-за некачественно проведенной операции, когда хирург не удалил весь гной из брюшной полости. В этом случае доктор назначает курс антибиотиков, рана промывается, и швы накладываются вновь.

Самым страшным осложнением является перитонит и абсцесс, они обычно заканчиваются смертью маленького пациента. Абсцесс определить очень сложно, лечение его проводится хирургически. Абсцесс вскрывается, проводится очистка, вставляется катетер для оттока гноя. Важно своевременно провести лечение, тогда проблем не возникнет. Не следует халатно относиться к здоровью, особенно, это касается детей.

Острый аппендицит у детей > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3 лет.
У детей старше 3 лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.

Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий, частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.
Температура тела в первые часы бывает нормально или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.
Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон, дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне, или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.
При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметным отставание в дыхании ее правой половины.
Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота. Пальпацию живот проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки. Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.

Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94 – 95%), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86 – 87%) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина-Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6 – 7 лет и не являются постоянными (55 – 58%). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 часов) показано выполнения очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев, при трудностях в диагностике, полезным является проведение ректального пальцевого исследования, особенно в случаях тазового расположения червеобразного отростка или наличия инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.

Особенности клинической картины у детей младшего возраста
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования, позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.

Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38 – 39°С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).

Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.

У детей раннего возраста отмечается отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда бывает сложно выявить при беспокойстве ребенка.

Общим правилом в диагностике острого аппендицита у детей является следующее: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут вовсе отсутствовать.


Неонатальный и младенческий аппендицит все еще смущает умы: отчет о двух случаях | Annals of Pediatric Surgery

Хотя острый аппендицит является наиболее частой причиной острого живота в детстве, он очень редко встречается в неонатальном периоде с зарегистрированной заболеваемостью 0,04% [2, 4, 5]. Это редкое явление было классически объяснено некоторыми факторами, такими как воронкообразный аппендикс, диета из мягкой пищи, лежачее положение и нечастые инфекции [2, 4]. Однако проблема заключается в том, что многие случаи неонатального аппендицита (НА) все еще диагностируются поздно или не диагностируются.Этот вопрос следует рассмотреть; действительно ли это редкость или мы не можем диагностировать его, потому что мы продолжаем рассматривать НЭК как первый диагноз у новорожденных с вздутием живота и рвотой, как доношенными, так и недоношенными? С другой стороны, младенческие колики становятся заметным диагнозом у младенцев. Некоторые пациенты с НА умирают из-за ошибочного диагноза до хирургического вмешательства.

Караман и др. сообщили, что неонатальный аппендицит был обнаружен внутри брюшной полости у трех четвертей пациентов и в паховом грыжевом мешке у одной четверти пациентов, и встречался у мужчин примерно в 75% случаев [2].Эти результаты были получены в результате сканирования почти 100-летней литературы. Однако, когда оцениваются случаи за последние 30 лет, можно сказать, что соотношение женщин и мужчин ближе друг к другу. Этот результат был поддержан как Raveenthiran, так и Huang et al. в последние годы [1, 5]. В то же время Хуан и соавт. показали, что в серии из 31 случая, недавно опубликованной ими, не было значительных изменений в частоте грыж Амьянда [5]. Мы не можем комментировать этот вопрос двумя случаями, но, по крайней мере, мы можем внести свой вклад в этот результат.

Классически обсуждаются три важные этиологические причины. Во-первых, он считается изолированной формой НЭК, поскольку чаще встречается у недоношенных [6,7,8]. Однако из недавних публикаций нам известно, что неонатальный аппендицит чаще встречается у доношенных детей, чем у недоношенных, и внешний вид кишечника во время операции в целом нормальный [1, 5]. Во-вторых, считается, что гипоксические состояния, такие как перинатальная асфиксия, врожденный порок сердца, ЭКМО или другие состояния низкого потока, важны в этиологии [4].Можно подумать, что первая и вторая причина связаны друг с другом, потому что мы знаем, что эти ситуации также являются факторами риска НЭК. Хотя это разные заболевания, они так или иначе связаны друг с другом и заслуживают дальнейшего изучения [9]. В-третьих, некоторые авторы считают важным в этиологии растяжение слепой кишки при повышенном давлении, вызванное некоторыми заболеваниями [2, 4, 6, 10]. Хотя БХ и мекониевый илеус (ИМ) следует заподозрить в первую очередь, мы видим, что сосуществование этих заболеваний с неонатальным аппендицитом встречается очень редко при оценке зарегистрированных случаев НА [1, 5].Результаты патологии нашего пациента также не были совместимы с HD.

Вздутие живота, рвота, отказ от корма и лихорадка являются наиболее распространенными симптомами аппендицита, но они очень часто встречаются у новорожденных и не являются специфическими для какого-либо заболевания [3, 5]. Количество лейкоцитов обычно нормальное. Повышение значений СРБ можно считать важным, поскольку в большинстве случаев, как и у наших пациентов, оно увеличивается постепенно. Многие авторы предлагают использовать УЗИ в качестве начального метода визуализации [3], но оно часто не выявляет значимую патологию при НА.Таким образом, диагноз НА большую часть времени откладывается. Хотя компьютерная томография (КТ) также может быть очень полезным диагностическим инструментом, первоначально она используется реже из-за воздействия радиации [3]. Мы в основном предпочитаем разведку вместо КТ в позднем периоде. С другой стороны, простая рентгенография не помогает диагностировать аппендицит, но, по крайней мере, показывает такие осложнения, как перфорации [5]. В большинстве случаев свободный воздух в брюшине является наиболее важной находкой, позволяющей провести раннее обследование, как, например, у нашего первого пациента.

Следствием несвоевременной диагностики является неизбежная высокая смертность и заболеваемость. Смертность в начале ХХ века составляла 70%, а в начале 2000-х снизилась до 25–28% [2]. Смертность в недавно опубликованной серии из 31 случая Huang et al. составлял 0% [5]. Учитывая новые сообщения о случаях заболевания и двух пациентов, о которых мы сообщили, мы считаем, что смертность сегодня намного ниже [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако мы не можем объяснить это снижение смертности ранней диагностикой, поскольку дооперационный диагноз острого аппендицита очень низок, а частота перфораций все еще высока.Снижение смертности и заболеваемости можно объяснить только улучшением интенсивной терапии.

Остерегайтесь неонатального аппендицита

J Indian Assoc Pediatr Surg. 2010 апрель-июнь; 15(2): 67–69.

Ризван А. Хан

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Према Менон

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

KLN Rao

Отделение офшорной медицины

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Адрес для корреспонденции: Dr.Ризван Ахмад Хан, Отделение детской хирургии, Хирургическое отделение, Медицинский колледж им. Дж. Н., Алигарх — 202 002, УП, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © Журнал Индийской ассоциации детских хирургов

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Мы сообщаем о новорожденном с острым аппендицитом, который был ошибочно диагностирован и первоначально лечился как неонатальный некротизирующий энтероколит. Подчеркнута диагностическая дилемма этого редкого и опасного для жизни состояния у недоношенных детей и новорожденных. Также обсуждается осведомленность об этом редком заболевании и возможная дифференциальная диагностика в этой возрастной группе.

Ключевые слова: Аппендицит новорожденных, некротизирующий энтероколит, перитонит

ВВЕДЕНИЕ

Редкость неонатального аппендицита в сочетании с отсутствием специфических признаков и низкой подозрительностью очень затрудняют раннюю диагностику лечащим врачом.[1] Кроме того, высока вероятность перфорации, что приводит к перитониту, вызывая высокую заболеваемость и смертность. Аппендикулярная перфорация в этой возрастной группе может представлять собой основное заболевание, поэтому всегда следует исключать болезнь Гиршпрунга (БГ), муковисцидоз (МВ) и изолированную форму некротизирующего энтероколита, ограниченную аппендиксом.

Клинический случай

23-дневный доношенный мальчик массой 2700 г, родившийся в результате нормальных родов от второй беременной матери с неосложненным перинатальным анамнезом, доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи.Ребенок был, по-видимому, нормальным в первые 15 дней жизни, но когда он отказался от еды, у него началась рвота и вздутие живота. После одной недели лечения в местной больнице пациент был направлен в наш центр. На восьмой день болезни у больного появились высокая температура, тахикардия, нарастание вздутия живота, повышение потребности в кислороде. Физикальное обследование выявило легкую дыхательную недостаточность и заметно вздутый, болезненный живот без кожных изменений. Число лейкоцитов было 14 500/дл.Функциональные пробы почек были в пределах нормы. Был поставлен диагноз перитонит, возможно вторичный по отношению к неонатальному некротизирующему энтероколиту (NNEC), и было начато поддерживающее лечение. На 99049-й -й день обзорная рентгенограмма живота показала наличие свободного воздуха в брюшной полости, расширение петель подвздошной кишки, некоторое количество воздуха и жидкости в нижней части живота, но без признаков пневматоза кишечника. После установки левостороннего дренажа у ребенка улучшилось дыхание. Однако в течение 24 часов из-за места дренирования произошло выпадение тонкой кишки, и пациенту пришлось провести экстренную лапаротомию.Полость брюшины контаминирована фибринозно-гнойным детритом, особенно в правом подреберье. Аппендикс длиной 3,0 см был перфорирован у кончика. Явных признаков ННЭК, болезни Гиршпрунга или других явных аномалий в кишечнике не было. Была выполнена аппендэктомия и взяты биопсии на всю толщину из нескольких участков толстой кишки. Гистологическое исследование червеобразного отростка показало, что его просвет заполнен конкрементами с плотным фибринозно-гнойным инфильтратом и трансмуральными грануляциями в месте перфорации.Нормальные ганглии были обнаружены во всех образцах толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок чувствовал себя хорошо через шесть месяцев наблюдения, и его вехи были нормальными.

ОБСУЖДЕНИЕ

В то время как острый аппендицит часто встречается в детском возрасте, его почти никогда не учитывают при дифференциальной диагностике острого живота у новорожденных. Частота неонатального аппендицита, по разным данным, составляет от 0,04 до 0,2% и чаще встречается у недоношенных мальчиков [1–3]. Такая низкая заболеваемость обусловлена ​​несколькими факторами.Аппендикс все еще находится в эмбриональной форме, то есть имеет форму воронки с широким входом в слепую кишку и, таким образом, менее подвержен обструкции, чем зрелая пальцеобразная форма у детей старшего возраста. Внутрипросветная обструкция маловероятна у новорожденных из-за лежачего положения и жидкой диеты.[4]

У новорожденных крайне сложно правильно оценить проявления, что приводит к задержке диагностики. Это приводит к увеличению частоты перфораций, перитонита и летальности. Однако некоторые характеристики являются ориентировочными.Ребенок может иметь раздражительность, затрудненное дыхание и извиваться, что указывает на воспаление брюшины. Могут быть вздутие живота, желчная рвота с уплотнением, отек и эритематозная сыпь на брюшной стенке. Это может быть связано с отеком мошонки и массой в правом нижнем квадранте. Другими менее последовательными результатами являются анорексия, лихорадка и лейкоцитоз. На рентгенограмме брюшной полости могут быть выявлены аномальные газы, свободная перитонеальная жидкость и воздух, утолщение брюшной стенки, правосторонний сколиоз и облитерация края поясничной мышцы.Наличие обызвествленных аппендиколитов, рентгенологически наблюдаемое у значительного числа пациентов старшей возрастной группы, никогда не регистрировалось у новорожденных. [5–7]

просвет или признаки скопления в правой подвздошной ямке убедительно свидетельствуют об остром аппендиците. Спиральная компьютерная томография также может быть очень полезным диагностическим инструментом. [8–10]

Перфорация является важным фактором, определяющим прогноз.Поскольку признаки и симптомы нехарактерны, частота перфорации при неонатальном аппендиците высока. Другими причинами являются тонкая стенка аппендикса и нерастяжимая слепая кишка.[6] Относительно небольшой неразвитый и функционально отсутствующий сальник, небольшие размеры брюшной полости, допускающие более быстрое и диффузное заражение, и небольшой физиологический резерв являются важными факторами, обуславливающими высокую заболеваемость и смертность, связанные с перфоративным перитонитом у детей раннего возраста.[11]

Однако, в отличие от позднего детства, перфорация аппендикса в этой возрастной группе может быть связана с болезнью Гиршпрунга, синдромом мекониевой пробки, муковисцидозом, некротизирующим энтероколитом и гастроэнтеритом.[12] Эти состояния вызывают обструкцию или повышение внутриканальцевого давления в просвете червеобразного отростка. Поскольку HD длинного сегмента или тотальный аганглиоз толстой кишки, как правило, нельзя исключить, если во время операции четко не видны зоны расширения и сужения, в неонатальном периоде он может проявляться перфорацией аппендикса.Фактически, заболевание может быть впервые диагностировано только спустя годы после аппендэктомии в неонатальном периоде по поводу явного аппендицита. При болезни Гиршпрунга гистология обычно выявляет периаппендицитные изменения без вовлечения слизистой оболочки. Напротив, простой аппендицит показывает признаки панаппендицита. Поэтому крайне важно получить гистологическую оценку резецированного образца и, если возможно, ее следует дополнить ректальной и толстой биопсией [12,13]

При муковисцидозе, хотя наиболее часто поражается дыхательная система, также могут наблюдаться абдоминальные осложнения, включая аппендицит.[14] Однако, поскольку эти пациенты обычно принимают антибиотики для лечения респираторных заболеваний, аппендицит может быть пропущен. Поэтому в этих случаях очень важно провести гистологическую оценку аппендикса, поскольку он показывает характерные признаки муковисцидоза даже у новорожденных.[15]

В подавляющем большинстве случаев острый аппендицит редко диагностируется до операции и выявляется только при патологоанатомическом исследовании. В этой возрастной группе такие симптомы, как раздражительность, сонливость, тошнота, рвота, вздутие живота и болезненность в животе, не являются специфическими для аппендицита и могут быть обнаружены при множестве других заболеваний органов брюшной полости, включая генерализованный сепсис.В заключение, разумный анализ клинических симптомов и результатов визуализации, а также высокий индекс подозрения и тот факт, что аппендицит также следует учитывать при дифференциальной диагностике с родственными клиническими состояниями, могут привести к ранней диагностике и более своевременному хирургическому вмешательству для снижения смертности. неонатальный аппендицит.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

ССЫЛКИ

1.Stifle D, Stallmach T, Sachet P. Острый аппендицит у новорожденных: осложнение или родовые морги? Pediatr Surg Int. 1998; 14:122–3. [PubMed] [Google Scholar]2. Драпала Б., Трогнон Б., Канарелли Дж. П., Тамбура Тьенчеу А., Бенсатти Л., Разариманантсоа Л. и др. Аппендицит новорожденный. Арка Педиатр. 2000;7:896–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Арора Н.К., Деорари А.К., Бхатнагар В., Митра Д.К., Сингхал П.К., Сингх М. и др. Неонатальный аппендицит: редкая причина неотложной хирургической помощи у недоношенных детей. Индийский педиатр.1991; 28:1330–3. [PubMed] [Google Scholar]4. Дегучи Э., Иваи Н., Янагихара Дж., Накамура К., Дои Ю. История болезни: неонатальный аппендицит с перфорацией у недоношенного ребенка. Pediatr Surg Int. 1990; 5: 366–8. [Google Академия]5. Караман А., Чавушоглу Ю.Х., Караман И., Чакмак О. Семь случаев неонатального аппендицита с обзором англоязычной литературы прошлого века. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 707–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Рафф М.Э., Саутгейт В.М., Вуд В.П. Неонатальный аппендицит с перфорацией.Am J Dis Чайлд. 1991; 145:111–2. [PubMed] [Google Scholar]7. Шауль ВЛ. Ключи к ранней диагностике неонатального аппендицита. J Педиатр. 1981; 98: 473–6. [PubMed] [Google Scholar]8. Хопкинс К.Л., Патрик Л.Е., Болл Т.И. Результаты визуализации перфоративного аппендицита: наглядный обзор. Педиатр Радиол. 2001; 31: 173–179. [PubMed] [Google Scholar]9. Сивит С.Дж., Сигел М.Дж., Эпплгейт К.Е., Ньюман К.Д. При подозрении на аппендицит у детей. РадиоГрафика. 2001; 21: 247–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Машинер П., Реттенбахер Л., Фрасс Р., Шнайдер Б. и др.Наличие или отсутствие газа в аппендиксе: дополнительные критерии для исключения или подтверждения острого аппендицита — оценка с помощью УЗИ. Радиология. 2000; 214:183–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Квонг М.С., Диннер М. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Педиатр. 1980; 96: 917–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Арлисс Дж., Хольгерсен Л.О. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1990; 25: 694–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сариоглу А., Таньель Ф.К., Буюкпамукчу Н., Хиксонмез А.Аппендикулярная перфорация: потенциально смертельная начальная форма проявления болезни Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1997; 32:123–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lardenoye S, Puylaert, Smit M, Holscher H. Аппендикс у детей с муковисцидозом: особенности УЗИ. Радиология. 2004; 232:187–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Филдс ТМ, Мишель С.Дж., Батлер С.Л., Крисс В.М., Альберс С.Л. Абдоминальные проявления муковисцидоза у детей старшего возраста и взрослых. AJR Am J Рентгенол. 2006; 187:1199–203. [PubMed] [Google Scholar]

Остерегайтесь неонатального аппендицита

J Indian Assoc Pediatr Surg.2010 апрель-июнь; 15(2): 67–69.

Ризван А. Хан

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Према Менон

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

KLN Rao

Отделение офшорной медицины

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Адрес для корреспонденции: Доктор Ризван Ахмад Хан, отделение детской хирургии, отделение хирургии, J.Медицинский колледж Н., Алигарх — 202 002, УП, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © Журнал Индийской ассоциации детских хирургов

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Мы сообщаем о новорожденном с острым аппендицитом, который был ошибочно диагностирован и первоначально лечился как неонатальный некротизирующий энтероколит.Подчеркнута диагностическая дилемма этого редкого и опасного для жизни состояния у недоношенных детей и новорожденных. Также обсуждается осведомленность об этом редком заболевании и возможная дифференциальная диагностика в этой возрастной группе.

Ключевые слова: Аппендицит новорожденных, некротизирующий энтероколит, перитонит

ВВЕДЕНИЕ

Редкость неонатального аппендицита в сочетании с отсутствием специфических признаков и низкой подозрительностью очень затрудняют раннюю диагностику лечащим врачом.[1] Кроме того, высока вероятность перфорации, что приводит к перитониту, вызывая высокую заболеваемость и смертность. Аппендикулярная перфорация в этой возрастной группе может представлять собой основное заболевание, поэтому всегда следует исключать болезнь Гиршпрунга (БГ), муковисцидоз (МВ) и изолированную форму некротизирующего энтероколита, ограниченную аппендиксом.

Клинический случай

23-дневный доношенный мальчик массой 2700 г, родившийся в результате нормальных родов от второй беременной матери с неосложненным перинатальным анамнезом, доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи.Ребенок был, по-видимому, нормальным в первые 15 дней жизни, но когда он отказался от еды, у него началась рвота и вздутие живота. После одной недели лечения в местной больнице пациент был направлен в наш центр. На восьмой день болезни у больного появились высокая температура, тахикардия, нарастание вздутия живота, повышение потребности в кислороде. Физикальное обследование выявило легкую дыхательную недостаточность и заметно вздутый, болезненный живот без кожных изменений. Число лейкоцитов было 14 500/дл.Функциональные пробы почек были в пределах нормы. Был поставлен диагноз перитонит, возможно вторичный по отношению к неонатальному некротизирующему энтероколиту (NNEC), и было начато поддерживающее лечение. На 99049-й -й день обзорная рентгенограмма живота показала наличие свободного воздуха в брюшной полости, расширение петель подвздошной кишки, некоторое количество воздуха и жидкости в нижней части живота, но без признаков пневматоза кишечника. После установки левостороннего дренажа у ребенка улучшилось дыхание. Однако в течение 24 часов из-за места дренирования произошло выпадение тонкой кишки, и пациенту пришлось провести экстренную лапаротомию.Полость брюшины контаминирована фибринозно-гнойным детритом, особенно в правом подреберье. Аппендикс длиной 3,0 см был перфорирован у кончика. Явных признаков ННЭК, болезни Гиршпрунга или других явных аномалий в кишечнике не было. Была выполнена аппендэктомия и взяты биопсии на всю толщину из нескольких участков толстой кишки. Гистологическое исследование червеобразного отростка показало, что его просвет заполнен конкрементами с плотным фибринозно-гнойным инфильтратом и трансмуральными грануляциями в месте перфорации.Нормальные ганглии были обнаружены во всех образцах толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок чувствовал себя хорошо через шесть месяцев наблюдения, и его вехи были нормальными.

ОБСУЖДЕНИЕ

В то время как острый аппендицит часто встречается в детском возрасте, его почти никогда не учитывают при дифференциальной диагностике острого живота у новорожденных. Частота неонатального аппендицита, по разным данным, составляет от 0,04 до 0,2% и чаще встречается у недоношенных мальчиков [1–3]. Такая низкая заболеваемость обусловлена ​​несколькими факторами.Аппендикс все еще находится в эмбриональной форме, то есть имеет форму воронки с широким входом в слепую кишку и, таким образом, менее подвержен обструкции, чем зрелая пальцеобразная форма у детей старшего возраста. Внутрипросветная обструкция маловероятна у новорожденных из-за лежачего положения и жидкой диеты.[4]

У новорожденных крайне сложно правильно оценить проявления, что приводит к задержке диагностики. Это приводит к увеличению частоты перфораций, перитонита и летальности. Однако некоторые характеристики являются ориентировочными.Ребенок может иметь раздражительность, затрудненное дыхание и извиваться, что указывает на воспаление брюшины. Могут быть вздутие живота, желчная рвота с уплотнением, отек и эритематозная сыпь на брюшной стенке. Это может быть связано с отеком мошонки и массой в правом нижнем квадранте. Другими менее последовательными результатами являются анорексия, лихорадка и лейкоцитоз. На рентгенограмме брюшной полости могут быть выявлены аномальные газы, свободная перитонеальная жидкость и воздух, утолщение брюшной стенки, правосторонний сколиоз и облитерация края поясничной мышцы.Наличие обызвествленных аппендиколитов, рентгенологически наблюдаемое у значительного числа пациентов старшей возрастной группы, никогда не регистрировалось у новорожденных. [5–7]

просвет или признаки скопления в правой подвздошной ямке убедительно свидетельствуют об остром аппендиците. Спиральная компьютерная томография также может быть очень полезным диагностическим инструментом. [8–10]

Перфорация является важным фактором, определяющим прогноз.Поскольку признаки и симптомы нехарактерны, частота перфорации при неонатальном аппендиците высока. Другими причинами являются тонкая стенка аппендикса и нерастяжимая слепая кишка.[6] Относительно небольшой неразвитый и функционально отсутствующий сальник, небольшие размеры брюшной полости, допускающие более быстрое и диффузное заражение, и небольшой физиологический резерв являются важными факторами, обуславливающими высокую заболеваемость и смертность, связанные с перфоративным перитонитом у детей раннего возраста.[11]

Однако, в отличие от позднего детства, перфорация аппендикса в этой возрастной группе может быть связана с болезнью Гиршпрунга, синдромом мекониевой пробки, муковисцидозом, некротизирующим энтероколитом и гастроэнтеритом.[12] Эти состояния вызывают обструкцию или повышение внутриканальцевого давления в просвете червеобразного отростка. Поскольку HD длинного сегмента или тотальный аганглиоз толстой кишки, как правило, нельзя исключить, если во время операции четко не видны зоны расширения и сужения, в неонатальном периоде он может проявляться перфорацией аппендикса.Фактически, заболевание может быть впервые диагностировано только спустя годы после аппендэктомии в неонатальном периоде по поводу явного аппендицита. При болезни Гиршпрунга гистология обычно выявляет периаппендицитные изменения без вовлечения слизистой оболочки. Напротив, простой аппендицит показывает признаки панаппендицита. Поэтому крайне важно получить гистологическую оценку резецированного образца и, если возможно, ее следует дополнить ректальной и толстой биопсией [12,13]

При муковисцидозе, хотя наиболее часто поражается дыхательная система, также могут наблюдаться абдоминальные осложнения, включая аппендицит.[14] Однако, поскольку эти пациенты обычно принимают антибиотики для лечения респираторных заболеваний, аппендицит может быть пропущен. Поэтому в этих случаях очень важно провести гистологическую оценку аппендикса, поскольку он показывает характерные признаки муковисцидоза даже у новорожденных.[15]

В подавляющем большинстве случаев острый аппендицит редко диагностируется до операции и выявляется только при патологоанатомическом исследовании. В этой возрастной группе такие симптомы, как раздражительность, сонливость, тошнота, рвота, вздутие живота и болезненность в животе, не являются специфическими для аппендицита и могут быть обнаружены при множестве других заболеваний органов брюшной полости, включая генерализованный сепсис.В заключение, разумный анализ клинических симптомов и результатов визуализации, а также высокий индекс подозрения и тот факт, что аппендицит также следует учитывать при дифференциальной диагностике с родственными клиническими состояниями, могут привести к ранней диагностике и более своевременному хирургическому вмешательству для снижения смертности. неонатальный аппендицит.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

ССЫЛКИ

1.Stifle D, Stallmach T, Sachet P. Острый аппендицит у новорожденных: осложнение или родовые морги? Pediatr Surg Int. 1998; 14:122–3. [PubMed] [Google Scholar]2. Драпала Б., Трогнон Б., Канарелли Дж. П., Тамбура Тьенчеу А., Бенсатти Л., Разариманантсоа Л. и др. Аппендицит новорожденный. Арка Педиатр. 2000;7:896–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Арора Н.К., Деорари А.К., Бхатнагар В., Митра Д.К., Сингхал П.К., Сингх М. и др. Неонатальный аппендицит: редкая причина неотложной хирургической помощи у недоношенных детей. Индийский педиатр.1991; 28:1330–3. [PubMed] [Google Scholar]4. Дегучи Э., Иваи Н., Янагихара Дж., Накамура К., Дои Ю. История болезни: неонатальный аппендицит с перфорацией у недоношенного ребенка. Pediatr Surg Int. 1990; 5: 366–8. [Google Академия]5. Караман А., Чавушоглу Ю.Х., Караман И., Чакмак О. Семь случаев неонатального аппендицита с обзором англоязычной литературы прошлого века. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 707–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Рафф М.Э., Саутгейт В.М., Вуд В.П. Неонатальный аппендицит с перфорацией.Am J Dis Чайлд. 1991; 145:111–2. [PubMed] [Google Scholar]7. Шауль ВЛ. Ключи к ранней диагностике неонатального аппендицита. J Педиатр. 1981; 98: 473–6. [PubMed] [Google Scholar]8. Хопкинс К.Л., Патрик Л.Е., Болл Т.И. Результаты визуализации перфоративного аппендицита: наглядный обзор. Педиатр Радиол. 2001; 31: 173–179. [PubMed] [Google Scholar]9. Сивит С.Дж., Сигел М.Дж., Эпплгейт К.Е., Ньюман К.Д. При подозрении на аппендицит у детей. РадиоГрафика. 2001; 21: 247–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Машинер П., Реттенбахер Л., Фрасс Р., Шнайдер Б. и др.Наличие или отсутствие газа в аппендиксе: дополнительные критерии для исключения или подтверждения острого аппендицита — оценка с помощью УЗИ. Радиология. 2000; 214:183–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Квонг М.С., Диннер М. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Педиатр. 1980; 96: 917–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Арлисс Дж., Хольгерсен Л.О. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1990; 25: 694–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сариоглу А., Таньель Ф.К., Буюкпамукчу Н., Хиксонмез А.Аппендикулярная перфорация: потенциально смертельная начальная форма проявления болезни Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1997; 32:123–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lardenoye S, Puylaert, Smit M, Holscher H. Аппендикс у детей с муковисцидозом: особенности УЗИ. Радиология. 2004; 232:187–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Филдс ТМ, Мишель С.Дж., Батлер С.Л., Крисс В.М., Альберс С.Л. Абдоминальные проявления муковисцидоза у детей старшего возраста и взрослых. AJR Am J Рентгенол. 2006; 187:1199–203. [PubMed] [Google Scholar]

Остерегайтесь неонатального аппендицита

J Indian Assoc Pediatr Surg.2010 апрель-июнь; 15(2): 67–69.

Ризван А. Хан

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Према Менон

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

KLN Rao

Отделение офшорной медицины

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Адрес для корреспонденции: Доктор Ризван Ахмад Хан, отделение детской хирургии, отделение хирургии, J.Медицинский колледж Н., Алигарх — 202 002, УП, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © Журнал Индийской ассоциации детских хирургов

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Мы сообщаем о новорожденном с острым аппендицитом, который был ошибочно диагностирован и первоначально лечился как неонатальный некротизирующий энтероколит.Подчеркнута диагностическая дилемма этого редкого и опасного для жизни состояния у недоношенных детей и новорожденных. Также обсуждается осведомленность об этом редком заболевании и возможная дифференциальная диагностика в этой возрастной группе.

Ключевые слова: Аппендицит новорожденных, некротизирующий энтероколит, перитонит

ВВЕДЕНИЕ

Редкость неонатального аппендицита в сочетании с отсутствием специфических признаков и низкой подозрительностью очень затрудняют раннюю диагностику лечащим врачом.[1] Кроме того, высока вероятность перфорации, что приводит к перитониту, вызывая высокую заболеваемость и смертность. Аппендикулярная перфорация в этой возрастной группе может представлять собой основное заболевание, поэтому всегда следует исключать болезнь Гиршпрунга (БГ), муковисцидоз (МВ) и изолированную форму некротизирующего энтероколита, ограниченную аппендиксом.

Клинический случай

23-дневный доношенный мальчик массой 2700 г, родившийся в результате нормальных родов от второй беременной матери с неосложненным перинатальным анамнезом, доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи.Ребенок был, по-видимому, нормальным в первые 15 дней жизни, но когда он отказался от еды, у него началась рвота и вздутие живота. После одной недели лечения в местной больнице пациент был направлен в наш центр. На восьмой день болезни у больного появились высокая температура, тахикардия, нарастание вздутия живота, повышение потребности в кислороде. Физикальное обследование выявило легкую дыхательную недостаточность и заметно вздутый, болезненный живот без кожных изменений. Число лейкоцитов было 14 500/дл.Функциональные пробы почек были в пределах нормы. Был поставлен диагноз перитонит, возможно вторичный по отношению к неонатальному некротизирующему энтероколиту (NNEC), и было начато поддерживающее лечение. На 99049-й -й день обзорная рентгенограмма живота показала наличие свободного воздуха в брюшной полости, расширение петель подвздошной кишки, некоторое количество воздуха и жидкости в нижней части живота, но без признаков пневматоза кишечника. После установки левостороннего дренажа у ребенка улучшилось дыхание. Однако в течение 24 часов из-за места дренирования произошло выпадение тонкой кишки, и пациенту пришлось провести экстренную лапаротомию.Полость брюшины контаминирована фибринозно-гнойным детритом, особенно в правом подреберье. Аппендикс длиной 3,0 см был перфорирован у кончика. Явных признаков ННЭК, болезни Гиршпрунга или других явных аномалий в кишечнике не было. Была выполнена аппендэктомия и взяты биопсии на всю толщину из нескольких участков толстой кишки. Гистологическое исследование червеобразного отростка показало, что его просвет заполнен конкрементами с плотным фибринозно-гнойным инфильтратом и трансмуральными грануляциями в месте перфорации.Нормальные ганглии были обнаружены во всех образцах толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок чувствовал себя хорошо через шесть месяцев наблюдения, и его вехи были нормальными.

ОБСУЖДЕНИЕ

В то время как острый аппендицит часто встречается в детском возрасте, его почти никогда не учитывают при дифференциальной диагностике острого живота у новорожденных. Частота неонатального аппендицита, по разным данным, составляет от 0,04 до 0,2% и чаще встречается у недоношенных мальчиков [1–3]. Такая низкая заболеваемость обусловлена ​​несколькими факторами.Аппендикс все еще находится в эмбриональной форме, то есть имеет форму воронки с широким входом в слепую кишку и, таким образом, менее подвержен обструкции, чем зрелая пальцеобразная форма у детей старшего возраста. Внутрипросветная обструкция маловероятна у новорожденных из-за лежачего положения и жидкой диеты.[4]

У новорожденных крайне сложно правильно оценить проявления, что приводит к задержке диагностики. Это приводит к увеличению частоты перфораций, перитонита и летальности. Однако некоторые характеристики являются ориентировочными.Ребенок может иметь раздражительность, затрудненное дыхание и извиваться, что указывает на воспаление брюшины. Могут быть вздутие живота, желчная рвота с уплотнением, отек и эритематозная сыпь на брюшной стенке. Это может быть связано с отеком мошонки и массой в правом нижнем квадранте. Другими менее последовательными результатами являются анорексия, лихорадка и лейкоцитоз. На рентгенограмме брюшной полости могут быть выявлены аномальные газы, свободная перитонеальная жидкость и воздух, утолщение брюшной стенки, правосторонний сколиоз и облитерация края поясничной мышцы.Наличие обызвествленных аппендиколитов, рентгенологически наблюдаемое у значительного числа пациентов старшей возрастной группы, никогда не регистрировалось у новорожденных. [5–7]

просвет или признаки скопления в правой подвздошной ямке убедительно свидетельствуют об остром аппендиците. Спиральная компьютерная томография также может быть очень полезным диагностическим инструментом. [8–10]

Перфорация является важным фактором, определяющим прогноз.Поскольку признаки и симптомы нехарактерны, частота перфорации при неонатальном аппендиците высока. Другими причинами являются тонкая стенка аппендикса и нерастяжимая слепая кишка.[6] Относительно небольшой неразвитый и функционально отсутствующий сальник, небольшие размеры брюшной полости, допускающие более быстрое и диффузное заражение, и небольшой физиологический резерв являются важными факторами, обуславливающими высокую заболеваемость и смертность, связанные с перфоративным перитонитом у детей раннего возраста.[11]

Однако, в отличие от позднего детства, перфорация аппендикса в этой возрастной группе может быть связана с болезнью Гиршпрунга, синдромом мекониевой пробки, муковисцидозом, некротизирующим энтероколитом и гастроэнтеритом.[12] Эти состояния вызывают обструкцию или повышение внутриканальцевого давления в просвете червеобразного отростка. Поскольку HD длинного сегмента или тотальный аганглиоз толстой кишки, как правило, нельзя исключить, если во время операции четко не видны зоны расширения и сужения, в неонатальном периоде он может проявляться перфорацией аппендикса.Фактически, заболевание может быть впервые диагностировано только спустя годы после аппендэктомии в неонатальном периоде по поводу явного аппендицита. При болезни Гиршпрунга гистология обычно выявляет периаппендицитные изменения без вовлечения слизистой оболочки. Напротив, простой аппендицит показывает признаки панаппендицита. Поэтому крайне важно получить гистологическую оценку резецированного образца и, если возможно, ее следует дополнить ректальной и толстой биопсией [12,13]

При муковисцидозе, хотя наиболее часто поражается дыхательная система, также могут наблюдаться абдоминальные осложнения, включая аппендицит.[14] Однако, поскольку эти пациенты обычно принимают антибиотики для лечения респираторных заболеваний, аппендицит может быть пропущен. Поэтому в этих случаях очень важно провести гистологическую оценку аппендикса, поскольку он показывает характерные признаки муковисцидоза даже у новорожденных.[15]

В подавляющем большинстве случаев острый аппендицит редко диагностируется до операции и выявляется только при патологоанатомическом исследовании. В этой возрастной группе такие симптомы, как раздражительность, сонливость, тошнота, рвота, вздутие живота и болезненность в животе, не являются специфическими для аппендицита и могут быть обнаружены при множестве других заболеваний органов брюшной полости, включая генерализованный сепсис.В заключение, разумный анализ клинических симптомов и результатов визуализации, а также высокий индекс подозрения и тот факт, что аппендицит также следует учитывать при дифференциальной диагностике с родственными клиническими состояниями, могут привести к ранней диагностике и более своевременному хирургическому вмешательству для снижения смертности. неонатальный аппендицит.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

ССЫЛКИ

1.Stifle D, Stallmach T, Sachet P. Острый аппендицит у новорожденных: осложнение или родовые морги? Pediatr Surg Int. 1998; 14:122–3. [PubMed] [Google Scholar]2. Драпала Б., Трогнон Б., Канарелли Дж. П., Тамбура Тьенчеу А., Бенсатти Л., Разариманантсоа Л. и др. Аппендицит новорожденный. Арка Педиатр. 2000;7:896–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Арора Н.К., Деорари А.К., Бхатнагар В., Митра Д.К., Сингхал П.К., Сингх М. и др. Неонатальный аппендицит: редкая причина неотложной хирургической помощи у недоношенных детей. Индийский педиатр.1991; 28:1330–3. [PubMed] [Google Scholar]4. Дегучи Э., Иваи Н., Янагихара Дж., Накамура К., Дои Ю. История болезни: неонатальный аппендицит с перфорацией у недоношенного ребенка. Pediatr Surg Int. 1990; 5: 366–8. [Google Академия]5. Караман А., Чавушоглу Ю.Х., Караман И., Чакмак О. Семь случаев неонатального аппендицита с обзором англоязычной литературы прошлого века. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 707–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Рафф М.Э., Саутгейт В.М., Вуд В.П. Неонатальный аппендицит с перфорацией.Am J Dis Чайлд. 1991; 145:111–2. [PubMed] [Google Scholar]7. Шауль ВЛ. Ключи к ранней диагностике неонатального аппендицита. J Педиатр. 1981; 98: 473–6. [PubMed] [Google Scholar]8. Хопкинс К.Л., Патрик Л.Е., Болл Т.И. Результаты визуализации перфоративного аппендицита: наглядный обзор. Педиатр Радиол. 2001; 31: 173–179. [PubMed] [Google Scholar]9. Сивит С.Дж., Сигел М.Дж., Эпплгейт К.Е., Ньюман К.Д. При подозрении на аппендицит у детей. РадиоГрафика. 2001; 21: 247–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Машинер П., Реттенбахер Л., Фрасс Р., Шнайдер Б. и др.Наличие или отсутствие газа в аппендиксе: дополнительные критерии для исключения или подтверждения острого аппендицита — оценка с помощью УЗИ. Радиология. 2000; 214:183–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Квонг М.С., Диннер М. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Педиатр. 1980; 96: 917–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Арлисс Дж., Хольгерсен Л.О. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1990; 25: 694–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сариоглу А., Таньель Ф.К., Буюкпамукчу Н., Хиксонмез А.Аппендикулярная перфорация: потенциально смертельная начальная форма проявления болезни Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1997; 32:123–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lardenoye S, Puylaert, Smit M, Holscher H. Аппендикс у детей с муковисцидозом: особенности УЗИ. Радиология. 2004; 232:187–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Филдс ТМ, Мишель С.Дж., Батлер С.Л., Крисс В.М., Альберс С.Л. Абдоминальные проявления муковисцидоза у детей старшего возраста и взрослых. AJR Am J Рентгенол. 2006; 187:1199–203. [PubMed] [Google Scholar]

Остерегайтесь неонатального аппендицита

J Indian Assoc Pediatr Surg.2010 апрель-июнь; 15(2): 67–69.

Ризван А. Хан

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Према Менон

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

KLN Rao

Отделение офшорной медицины

Отделение детской хирургии, PGIMER, Чандигарх, Индия

Адрес для корреспонденции: Доктор Ризван Ахмад Хан, отделение детской хирургии, отделение хирургии, J.Медицинский колледж Н., Алигарх — 202 002, УП, Индия. Электронная почта: [email protected]Авторское право © Журнал Индийской ассоциации детских хирургов

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе. , при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Мы сообщаем о новорожденном с острым аппендицитом, который был ошибочно диагностирован и первоначально лечился как неонатальный некротизирующий энтероколит.Подчеркнута диагностическая дилемма этого редкого и опасного для жизни состояния у недоношенных детей и новорожденных. Также обсуждается осведомленность об этом редком заболевании и возможная дифференциальная диагностика в этой возрастной группе.

Ключевые слова: Аппендицит новорожденных, некротизирующий энтероколит, перитонит

ВВЕДЕНИЕ

Редкость неонатального аппендицита в сочетании с отсутствием специфических признаков и низкой подозрительностью очень затрудняют раннюю диагностику лечащим врачом.[1] Кроме того, высока вероятность перфорации, что приводит к перитониту, вызывая высокую заболеваемость и смертность. Аппендикулярная перфорация в этой возрастной группе может представлять собой основное заболевание, поэтому всегда следует исключать болезнь Гиршпрунга (БГ), муковисцидоз (МВ) и изолированную форму некротизирующего энтероколита, ограниченную аппендиксом.

Клинический случай

23-дневный доношенный мальчик массой 2700 г, родившийся в результате нормальных родов от второй беременной матери с неосложненным перинатальным анамнезом, доставлен в педиатрическое отделение неотложной помощи.Ребенок был, по-видимому, нормальным в первые 15 дней жизни, но когда он отказался от еды, у него началась рвота и вздутие живота. После одной недели лечения в местной больнице пациент был направлен в наш центр. На восьмой день болезни у больного появились высокая температура, тахикардия, нарастание вздутия живота, повышение потребности в кислороде. Физикальное обследование выявило легкую дыхательную недостаточность и заметно вздутый, болезненный живот без кожных изменений. Число лейкоцитов было 14 500/дл.Функциональные пробы почек были в пределах нормы. Был поставлен диагноз перитонит, возможно вторичный по отношению к неонатальному некротизирующему энтероколиту (NNEC), и было начато поддерживающее лечение. На 99049-й -й день обзорная рентгенограмма живота показала наличие свободного воздуха в брюшной полости, расширение петель подвздошной кишки, некоторое количество воздуха и жидкости в нижней части живота, но без признаков пневматоза кишечника. После установки левостороннего дренажа у ребенка улучшилось дыхание. Однако в течение 24 часов из-за места дренирования произошло выпадение тонкой кишки, и пациенту пришлось провести экстренную лапаротомию.Полость брюшины контаминирована фибринозно-гнойным детритом, особенно в правом подреберье. Аппендикс длиной 3,0 см был перфорирован у кончика. Явных признаков ННЭК, болезни Гиршпрунга или других явных аномалий в кишечнике не было. Была выполнена аппендэктомия и взяты биопсии на всю толщину из нескольких участков толстой кишки. Гистологическое исследование червеобразного отростка показало, что его просвет заполнен конкрементами с плотным фибринозно-гнойным инфильтратом и трансмуральными грануляциями в месте перфорации.Нормальные ганглии были обнаружены во всех образцах толстой кишки. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок чувствовал себя хорошо через шесть месяцев наблюдения, и его вехи были нормальными.

ОБСУЖДЕНИЕ

В то время как острый аппендицит часто встречается в детском возрасте, его почти никогда не учитывают при дифференциальной диагностике острого живота у новорожденных. Частота неонатального аппендицита, по разным данным, составляет от 0,04 до 0,2% и чаще встречается у недоношенных мальчиков [1–3]. Такая низкая заболеваемость обусловлена ​​несколькими факторами.Аппендикс все еще находится в эмбриональной форме, то есть имеет форму воронки с широким входом в слепую кишку и, таким образом, менее подвержен обструкции, чем зрелая пальцеобразная форма у детей старшего возраста. Внутрипросветная обструкция маловероятна у новорожденных из-за лежачего положения и жидкой диеты.[4]

У новорожденных крайне сложно правильно оценить проявления, что приводит к задержке диагностики. Это приводит к увеличению частоты перфораций, перитонита и летальности. Однако некоторые характеристики являются ориентировочными.Ребенок может иметь раздражительность, затрудненное дыхание и извиваться, что указывает на воспаление брюшины. Могут быть вздутие живота, желчная рвота с уплотнением, отек и эритематозная сыпь на брюшной стенке. Это может быть связано с отеком мошонки и массой в правом нижнем квадранте. Другими менее последовательными результатами являются анорексия, лихорадка и лейкоцитоз. На рентгенограмме брюшной полости могут быть выявлены аномальные газы, свободная перитонеальная жидкость и воздух, утолщение брюшной стенки, правосторонний сколиоз и облитерация края поясничной мышцы.Наличие обызвествленных аппендиколитов, рентгенологически наблюдаемое у значительного числа пациентов старшей возрастной группы, никогда не регистрировалось у новорожденных. [5–7]

просвет или признаки скопления в правой подвздошной ямке убедительно свидетельствуют об остром аппендиците. Спиральная компьютерная томография также может быть очень полезным диагностическим инструментом. [8–10]

Перфорация является важным фактором, определяющим прогноз.Поскольку признаки и симптомы нехарактерны, частота перфорации при неонатальном аппендиците высока. Другими причинами являются тонкая стенка аппендикса и нерастяжимая слепая кишка.[6] Относительно небольшой неразвитый и функционально отсутствующий сальник, небольшие размеры брюшной полости, допускающие более быстрое и диффузное заражение, и небольшой физиологический резерв являются важными факторами, обуславливающими высокую заболеваемость и смертность, связанные с перфоративным перитонитом у детей раннего возраста.[11]

Однако, в отличие от позднего детства, перфорация аппендикса в этой возрастной группе может быть связана с болезнью Гиршпрунга, синдромом мекониевой пробки, муковисцидозом, некротизирующим энтероколитом и гастроэнтеритом.[12] Эти состояния вызывают обструкцию или повышение внутриканальцевого давления в просвете червеобразного отростка. Поскольку HD длинного сегмента или тотальный аганглиоз толстой кишки, как правило, нельзя исключить, если во время операции четко не видны зоны расширения и сужения, в неонатальном периоде он может проявляться перфорацией аппендикса.Фактически, заболевание может быть впервые диагностировано только спустя годы после аппендэктомии в неонатальном периоде по поводу явного аппендицита. При болезни Гиршпрунга гистология обычно выявляет периаппендицитные изменения без вовлечения слизистой оболочки. Напротив, простой аппендицит показывает признаки панаппендицита. Поэтому крайне важно получить гистологическую оценку резецированного образца и, если возможно, ее следует дополнить ректальной и толстой биопсией [12,13]

При муковисцидозе, хотя наиболее часто поражается дыхательная система, также могут наблюдаться абдоминальные осложнения, включая аппендицит.[14] Однако, поскольку эти пациенты обычно принимают антибиотики для лечения респираторных заболеваний, аппендицит может быть пропущен. Поэтому в этих случаях очень важно провести гистологическую оценку аппендикса, поскольку он показывает характерные признаки муковисцидоза даже у новорожденных.[15]

В подавляющем большинстве случаев острый аппендицит редко диагностируется до операции и выявляется только при патологоанатомическом исследовании. В этой возрастной группе такие симптомы, как раздражительность, сонливость, тошнота, рвота, вздутие живота и болезненность в животе, не являются специфическими для аппендицита и могут быть обнаружены при множестве других заболеваний органов брюшной полости, включая генерализованный сепсис.В заключение, разумный анализ клинических симптомов и результатов визуализации, а также высокий индекс подозрения и тот факт, что аппендицит также следует учитывать при дифференциальной диагностике с родственными клиническими состояниями, могут привести к ранней диагностике и более своевременному хирургическому вмешательству для снижения смертности. неонатальный аппендицит.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено.

ССЫЛКИ

1.Stifle D, Stallmach T, Sachet P. Острый аппендицит у новорожденных: осложнение или родовые морги? Pediatr Surg Int. 1998; 14:122–3. [PubMed] [Google Scholar]2. Драпала Б., Трогнон Б., Канарелли Дж. П., Тамбура Тьенчеу А., Бенсатти Л., Разариманантсоа Л. и др. Аппендицит новорожденный. Арка Педиатр. 2000;7:896–7. [PubMed] [Google Scholar]3. Арора Н.К., Деорари А.К., Бхатнагар В., Митра Д.К., Сингхал П.К., Сингх М. и др. Неонатальный аппендицит: редкая причина неотложной хирургической помощи у недоношенных детей. Индийский педиатр.1991; 28:1330–3. [PubMed] [Google Scholar]4. Дегучи Э., Иваи Н., Янагихара Дж., Накамура К., Дои Ю. История болезни: неонатальный аппендицит с перфорацией у недоношенного ребенка. Pediatr Surg Int. 1990; 5: 366–8. [Google Академия]5. Караман А., Чавушоглу Ю.Х., Караман И., Чакмак О. Семь случаев неонатального аппендицита с обзором англоязычной литературы прошлого века. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 707–9. [PubMed] [Google Scholar]6. Рафф М.Э., Саутгейт В.М., Вуд В.П. Неонатальный аппендицит с перфорацией.Am J Dis Чайлд. 1991; 145:111–2. [PubMed] [Google Scholar]7. Шауль ВЛ. Ключи к ранней диагностике неонатального аппендицита. J Педиатр. 1981; 98: 473–6. [PubMed] [Google Scholar]8. Хопкинс К.Л., Патрик Л.Е., Болл Т.И. Результаты визуализации перфоративного аппендицита: наглядный обзор. Педиатр Радиол. 2001; 31: 173–179. [PubMed] [Google Scholar]9. Сивит С.Дж., Сигел М.Дж., Эпплгейт К.Е., Ньюман К.Д. При подозрении на аппендицит у детей. РадиоГрафика. 2001; 21: 247–62. [PubMed] [Google Scholar] 10. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Машинер П., Реттенбахер Л., Фрасс Р., Шнайдер Б. и др.Наличие или отсутствие газа в аппендиксе: дополнительные критерии для исключения или подтверждения острого аппендицита — оценка с помощью УЗИ. Радиология. 2000; 214:183–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. Квонг М.С., Диннер М. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Педиатр. 1980; 96: 917–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Арлисс Дж., Хольгерсен Л.О. Неонатальная перфорация аппендикса и болезнь Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1990; 25: 694–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Сариоглу А., Таньель Ф.К., Буюкпамукчу Н., Хиксонмез А.Аппендикулярная перфорация: потенциально смертельная начальная форма проявления болезни Гиршпрунга. J Pediatr Surg. 1997; 32:123–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Lardenoye S, Puylaert, Smit M, Holscher H. Аппендикс у детей с муковисцидозом: особенности УЗИ. Радиология. 2004; 232:187–189. [PubMed] [Google Scholar] 15. Филдс ТМ, Мишель С.Дж., Батлер С.Л., Крисс В.М., Альберс С.Л. Абдоминальные проявления муковисцидоза у детей старшего возраста и взрослых. AJR Am J Рентгенол. 2006; 187:1199–203. [PubMed] [Google Scholar]

Обзор 52 случаев абдоминальных проявлений

«Ни один возраст не свободен от риска нападения Воспаления в этом тупике». — Zeta (Cope Z) Острый живот в рифмах

Хотя ни один возраст не свободен от риска аппендицита, он крайне редко встречается у новорожденных.Авторство описания первого неонатального случая оспаривается между Diess (1908) [1] и Albrecht (1905) [2]. Хотя Lillenthal сообщил о выжившем мошоночном аппендиците в 1908 году [2], прошло 45 лет, прежде чем Meigher и Lucas [1] в 1952 году задокументировали первого выжившего после абдоминального заболевания. Прошло еще 35 лет, прежде чем было доказано, что то, что сэр Закери Коуп назвал «нет возраста», действительно распространяется на пренатальный период. Мартин-Глен (1986) [3] и Нарасимхарао и др. (1987) [4] зафиксировали антенатальный аппендицит.Прошло еще 15 лет, прежде чем стало известно о первой успешной лапароскопической аппендэктомии у новорожденных, проведенной Efrati et al. [5] Заинтригованная запоздалым прогрессом, Афина искала обзорную статью, чтобы подробнее остановиться на этой теме. Хотя Караман и др. [2] обобщили 141 случай, собранный за столетие (1901–2000 гг.), Афина разочарована тем, что сущность в значительной степени оставалась анекдотической, и почти все опубликованные отчеты представляют собой отчеты об отдельных случаях или, в лучшем случае, небольшие серии. Поэтому она решила критически проанализировать опубликованные данные, чтобы решить некоторые оставшиеся без ответа вопросы.

Непроверенные предположения

Сто лет назад Вангенстин доказал, что аппендицит вызывается закупоркой просвета. Считается, что лежачее положение новорожденного и воронкообразная форма аппендикса плода защищают от закупорки аппендикса. Молоко, в отличие от пищи для взрослых, не оставляет после себя непереваренных остатков или фекальных комочков. Новорожденные наименее подвержены воздействию инфекционных агентов, таких как аденовирусы, которые, как известно, вызывают лимфоидную гиперплазию. Таким образом, многие факторы риска, действующие у взрослых, отсутствуют у новорожденных, поэтому они менее всего подвержены аппендициту.Существует три этиологических гипотезы, объясняющих редкое возникновение неонатальных заболеваний. Martin и Perrin [6] предположили, что обструкция, вызванная болезнью Гиршпрунга, может играть роль в патогенезе. Бакс и др. [7] предположили, что неонатальный аппендицит (НА) на самом деле является ограниченной формой некротизирующего энтероколита (НЭК). Наблюдение, что более 50% детей с аппендицитом являются недоношенными [2], усиливает теорию Бакса, поскольку 90% НЭК также обнаруживаются у недоношенных детей. Хирурги-вангенштейны рассматривают этиологическую роль обструкции из-за гранулообразного стула при муковисцидозе и мекониевой непроходимости кишечника.Но ни одна из трех теорий не доказана научно.

Смертность от АН достигала 78% в период с 1901 по 1975 год. Она быстро снизилась до 33% в 1976-84 годах благодаря быстрому развитию антибиотикотерапии, неонатальной интенсивной терапии и методов диагностики. Дальнейшее снижение уровня смертности до 28% в период с 1985 по 2003 год было лишь незначительным улучшением. [2] Эти цифры вызывают большую тревогу в эпоху, когда соответствующая смертность среди взрослых приближается к нулю процентов. Несколько факторов инкриминируют эту высокую смертность.К ним относятся (1) задержка диагностики и лечения из-за отсутствия специфических клинических признаков и редкости заболевания; (2) ранняя перфорация из-за хрупкости аппендикса новорожденного; (3) плохо огражденная инфекция из-за недоразвитого сальника; (4) незрелая иммунная система и (5) ограниченный физиологический резерв недоношенных детей. Все эти предположения не подвергались строгой научной проверке.

Вопросы без ответов

Вышеизложенные гипотетические предположения заставили Афину задуматься над следующими вопросами:

  1. Существует ли причинно-следственная связь между НА и болезнью Гиршпрунга?

  2. Как часто кистозный фиброз или мекониевый илеус связаны с НА?

  3. Является ли АН формой NEC? Как часто факторы риска НЭК наблюдаются при НС?

  4. Какова текущая смертность от НА? Он необычно высок?

  5. Влияет ли на смертность гестационная зрелость, задержка диагностики или перфорация?

  6. Происходит ли перфорация рано и есть ли корреляция между ней и терапевтической задержкой?

  7. Как часто инфекция или перфорация эффективно блокируются стеной?

  8. Есть ли ключ к ранней диагностике?

  9. Какое расследование самое полезное?

  10. Является ли определенная группа новорожденных более уязвимой к АН, чем другие?

Заговор Афины

Афина не для смешивания яблок и апельсинов.Объединение современной литературы с литературой далекого прошлого бессмысленно из-за значительных достижений, достигнутых в последнее время. Поэтому Афина ограничила свой анализ отчетами, опубликованными за последние 25 лет (1990–2014 гг.). Воспаление червеобразного отростка в грыжевом мешке (грыжа Эми и грыжа) имеет совершенно иную картину, чем абдоминальное заболевание. Таким образом, Афина исключила грыжу Эми и намерена исследовать ее отдельно. Она провела поиск в Pubmed, Google Scholar, Embase, Indmed и AJOL, используя комбинацию ключевых слов «новорожденный», «новорожденный» и «аппендикс».Она исключила 5 новорожденных, о которых сообщалось в неанглоязычных статьях [8-11], 2 пациентов, которые фактически лечились до 1990 г. [12] и одного [13] из дублирующих публикаций. [2, 13] Определения неонатологических терминов были аналогичны определениям ВОЗ. Тем не менее, младенцы, у которых заболевание началось в неонатальном периоде, но было выявлено позже 28 дней, также были включены. Athena смогла собрать 52 случая неонатального аппендицита, пролеченных и зарегистрированных в период с января 1990 г. по декабрь 2014 г. [1,2,5,12,14-50]

Географическое распространение

Афина обнаружила, что максимальное количество случаев заболевания зарегистрировано в Индии (n=10), за которой следуют Турция (n=8), США (n=5), Великобритания (n=4) и Канада (n=4). .Высокая заболеваемость в Индии, по-видимому, не связана с тем, что она занимает первое место в мире по числу недоношенных детей. [51] Это впечатление подтверждается тем фактом, что был описан только один случай из Китая, [31] который находится на второй позиции в переписи преждевременных родов. Кроме того, нет сообщений из Нигерии, Индонезии, Малави и Конго, которые последовательно занимают лидирующие позиции в отношении числа преждевременных родов. Таким образом, Афина заключает, что асимметричное распределение может быть связано с предвзятостью публикации или генетической предрасположенностью.

Соотношение полов

Караман и др. [2] показали явное преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 3:1. Но Афина обнаруживает сокращение разрыва в соотношении полов: 56% у мужчин и 40% у женщин. (Таблица 1) Неясно, связано ли это изменение с предвзятостью отбора или с изменением картины заболевания. Последнее кажется правдоподобным, поскольку Караман и др. также показали аналогичную тенденцию. При анализе данных за 3 временных интервала, а именно 1909–75, 1976–84 и 1985–2003 гг., они рассчитали соотношение мужчин и женщин как 60:27, 60:40 и 50:36 соответственно.

Гестационный период зрелости

Традиционно считается, что недоношенные новорожденные более уязвимы для аппендицита. В обзоре Karaman почти 52% были недоношенными детьми [2]. Но Athena считает, что доношенные дети страдают больше, чем недоношенные (48% против 37%). Это подтверждается тем фактом, что равная доля новорожденных имела оптимальную и субоптимальную массу тела при рождении. (Таблица 1) Эти наблюдения подтверждают гипотезу о том, что картина заболевания меняется с течением времени.

Таблица 1: Демографическая картина неонатального аппендицита

Этиологическая роль сопутствующих заболеваний и факторов риска

Athena не смогла найти ни одного сообщения о кистозном фиброзе или мекониевой непроходимости кишечника в NA. Даже Karaman [2] за 100 лет смог найти только один случай муковисцидоза в 128 NA. Поэтому предполагаемая корреляция между двумя патологиями представляется медицинским мифом.

В серии Athena было только 4 случая болезни Гиршпрунга, сосуществующей с воспалением аппендикса.Ни у одного из них не было признаков энтероколита мегаколона. До 1990 г. об этой комбинации сообщалось только у 9 новорожденных [44], но не у детей старшего возраста. Сариоглу и др. [44] в течение 18 лет выявили 2 НС среди 302 новорожденных с болезнью Гиршпрунга. Чрезвычайная редкость ассоциации исключает какой-либо содержательный анализ. Считается, что периаппендицит без трансмуральной инфильтрации нейтрофилов характерен для перфорации аппендикса вследствие врожденного мегаколона. [6] Это невозможно проверить, потому что мелкие детали аппендикулярной гистологии обычно не включаются в опубликованные отчеты о клинических случаях.По этим причинам совпадение аганглиоза толстой кишки и НС останется скорее клиническим курьезом, чем научным фактом.

Генерализованный перитонит и застой в кишечнике при перфоративном аппендиците трудно отличить от НЭК. Athena отметила, что один или несколько факторов риска НЭК присутствовали у 23 (44%) новорожденных, страдающих аппендицитом. О перинатальной или преморбидной асфиксии сообщалось в 17 (33%) случаях. Длительный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит и материнский сепсис имелись в 7 (13%) случаях.Также были отмечены серьезные врожденные пороки сердца (n=3) и курение матери (n=1). Таким образом, утверждение о том, что НА является формой НЭК, имеет под собой основания и заслуживает дальнейшего изучения. Хорошо спланированное исследование на животных показано, чтобы понять, почему изменения NEC ограничиваются приложением.

Клинический диагноз

Окончательный диагноз был поставлен клинически у 3 новорожденных и при вскрытии у 2 детей. Все остальные были диагностированы ретроспективно после оперативного вмешательства.Диагностическая роль лапароскопии, по-видимому, используется недостаточно, поскольку до сих пор описано только 5 случаев. [5,20,34,42] Наиболее частыми симптомами были вздутие живота (89%), рвота (54%), болезненность в животе (48%), беспокойство или вялость (36%) и лихорадка (31%). [Таблица 2] Следует признать, что они неспецифичны и, следовательно, не могут сузить клинический диагноз. Вопреки общепринятому мнению, у 18 новорожденных (35%) был один или несколько локализующих признаков. Интересно, что только 3 из них (17%) были правильно диагностированы до лапаротомии.Высокий уровень ошибочной диагностики, несмотря на наличие локализующего признака, подтверждает старую пословицу: «Глаза не видят того, чего не знает разум». Признаки перфорации аппендикса, такие как эритема или отек по бокам, пальпируемое образование и болезненность, также наблюдаются при НЭК. Понятно, что наиболее частым ошибочным диагнозом был НЭК в 32% случаев. Тем не менее, при тщательном анализе Афина обнаружила, что эти признаки, возникающие исключительно при РИФ, указывают на аппендицит, а не на НЭК.

Таблица 2: Клинические признаки неонатального аппендицита

Самое полезное исследование

Подсчет лейкоцитов и ультразвуковое исследование (УЗИ) показали плохой результат.Свободная жидкость или масса в РИФ (8%), выявленные с помощью УЗИ, полезны, но не позволяют сделать окончательный вывод об аппендиците. С другой стороны, УЗИ отвлекло клиническое внимание на случайные кистозные поражения. На самом деле, несколько младенцев подверглись лапаротомии по поводу подозрения на гидронефроз [14] или дупликационную кисту [39,42] на основании отчетов УЗИ, и правильный диагноз оказался интраоперационной неожиданностью. Скрининг на сепсис, такой как С-реактивный белок и посев крови, был положительным только в 27% случаев.

Пневмоперитонеум является единственным наиболее полезным признаком, который наблюдался у 23 из 44 (52%) пациентов с перфорацией.Правильный дооперационный диагноз был возможен в 2 случаях, когда свободный газ был виден в РИФ или в просвете аппендикулярного отростка. Простые рентгенограммы, хотя и не позволяют диагностировать аппендицит, помогают выявить осложнения.

Перфорация и ограждение от инфекции

Приблизительно у 85% новорожденных во время лапаротомии была перфорация аппендикулярного отростка. Средняя задержка между появлением симптомов и радикальной терапией составила 8+3,5 дня в неосложненных случаях и 3,3+3 дня при перфорации аппендикса.Используя t-критерий Стьюдента, Афина обнаружила, что разница статистически значима (P = 0,044). Обычно ожидается, что перфорация будет более распространена при чрезмерной задержке. Таким образом, парадокс более короткой задержки в группе перфорации потребовал дальнейшего анализа данных путем разделения догоспитальной прокрастинации и задержки после госпитализации. Средняя задержка между поступлением в отделение интенсивной терапии по поводу абдоминальных симптомов и радикальным лечением также была значительно больше в неосложненной группе (5,3 + 3.2 дня), чем в группе перфорации (1,8+2,3 дня). Однако средняя продолжительность догоспитальных симптомов существенно не отличалась между двумя группами (1,7 + 2,3 против 2,7 + 0,6 дня в группах с перфорацией и без перфорации соответственно). Из этого анализа Афина делает вывод, что задержка диагностики не увеличивает частоту перфораций. И наоборот, у новорожденных с перфорацией аппендикса диагностировали и лечили раньше, чем у новорожденных без нее. Даже при отсутствии правильного клинического диагноза перфорация, на которую указывает пневмоперитонеум, по-видимому, требует хирургического вмешательства.В качестве предостережения Афина также осознает, что статистика может быть обманчиво ложной из-за чрезвычайно малого размера выборки.

Настоящий анализ подтверждает традиционное мнение о том, что инфицирование перфорированного червеобразного отростка у новорожденных плохо ограждено. Аппендикулярный абсцесс и объемное образование были отмечены только у 9 (17%) новорожденных. Однако эта версия может вводить в заблуждение, поскольку в 64% опубликованных отчетов отсутствует конкретное описание результатов операции.

Смертность

Афина вычислила тревожно высокую смертность в 23 процента даже в эту современную эпоху.На уровень смертности не влияли пол ребенка, масса тела при рождении, срок гестации, способ родоразрешения или какие-либо отдельные симптомы. Можно было бы ожидать, что смертность от перфоративного аппендицита будет выше, чем при неосложненных случаях. Удивительно, но только 8 из 44 новорожденных (18%) с перфорацией умерли, а 4 из 7 (57%) без перфорации умерли. Используя двусторонний точный критерий Фишера, Афина обнаружила, что разница статистически значима (P = 0,045). Парадокс легко объяснить, сопоставив тот факт, что новорожденные с перфоративным аппендицитом подвергались раннему оперативному вмешательству.Преимущества ранней аппендэктомии, по-видимому, компенсируют неблагоприятные последствия перфорации.

Перфоративный острый аппендицит у шестидневного новорожденного: редкая дифференциальная диагностика неонатального перитонита — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в гастроэнтерологии 2021, Vol. 15, № 1

Острый аппендицит — редкий диагноз острого живота у новорожденных, связанный с высокой смертностью из-за поздней диагностики. Здесь мы представили случай острого неонатального аппендицита у 6-летнего доношенного ребенка с синдромом Дауна и легочной атрезией с дефектом межжелудочковой перегородки.Больному проведена операция и послеоперационная реанимация. Однако он умер на 5-е сутки после операции из-за нарастания сепсиса и декомпенсированной гемодинамической нестабильности.

© 2021 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Точная диагностика и своевременное лечение абдоминального сепсиса у новорожденных являются ключом к улучшению исходов в этой хрупкой популяции. Тем не менее, диагностика остается сложной из-за невозможности собрать анамнез, отсутствия специфических признаков и симптомов и ограниченного выполнения рентгенологических исследований.Перитонит в этой возрастной группе может быть обусловлен некротизирующим энтероколитом (НЭК), осложнениями кишечной непроходимости, а также ятрогенными перфорациями желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Неонатальный аппендицит (НА) встречается крайне редко и может быть легко упущен из виду, что приводит к высокой смертности в 28% [2]. Большинство описанных в литературе случаев были диагностированы интраоперационно или во время посмертных вскрытий и были связаны с недоношенностью и значительными сопутствующими заболеваниями [3]. Здесь мы сообщаем о случае перфоративного острого аппендицита у 6-дневного доношенного новорожденного с синдромом Дауна и легочной атрезией с дефектом межжелудочковой перегородки (ЛА-ДМЖП) в нашей больнице.

История болезни

Мальчик весом 3000 г родился путем кесарева сечения на сроке 38 +4 недель беременности у 35-летней матери. При пренатальном УЗИ на 5 мес гестации пациентке был поставлен диагноз: синдром Дауна и ПА-ДМЖП. У матери не было антенатальной истории инфекций или других медицинских или хирургических заболеваний. При рождении у пациентки желтушный и цианотичный характер, SpO 2 78% на комнатном воздухе. Непрерывное внутривенное введение простагландина в дозе 10 мкг/кг/мин использовалось для поддержания проходимости артериального протока.Его перевели в отделение реанимации новорожденных. Меконий отходил нормально. Первичный анализ крови показал нормальный общий анализ крови, неконъюгированную гипербилирубинемию в соответствии с физиологической желтухой, умеренно повышенный уровень С-реактивного белка 10,0 мг/л, нормальный тест функции почек и легкие электролитные нарушения.

На 5-е сутки у больной появилось вздутие живота, отказ от еды. При осмотре у него поднялась температура до 38,5°С. Тахипноэ не было. Насыщение кислородом составляло 60–70% на 3 л кислорода.При аускультации легкое было чистым. Живот вздут без явных болезненных ощущений и эритемы. Звуки кишечника гипоактивны. Были выполнены рентгенография и УЗИ брюшной полости, которые не выявили ни пневмоперитонеума, ни свободной жидкости, ни пневматоза кишечника, ни газа в портальной вене (рис. 1). Его анализ крови показал нормальное количество лейкоцитов 4210/мкл. Был поставлен диагноз НЭК, стадия Белла IA, и ему была назначена эмпирическая внутривенная антибиотикотерапия цефтриаксоном, амикацином и метронидазолом. Ему ничего не давали через рот и вставили назогастральный зонд с прерывистой аспирацией.

Рис. 1.

Обзорная рентгенограмма показала расширенную петлю кишечника, отсутствие пневматоза кишечника, отсутствие свободного газа и газа в портальной вене.

На 6-е сутки увеличилось вздутие живота. При осмотре отмечалась генерализованная болезненность и эритема живота (рис. 2). Крови при ректальном исследовании не обнаружено. Повторное УЗИ органов брюшной полости выявило пневмоперитонеум и умеренный асцит. Петли кишечника растянуты до 28 мм. Газа в портальной вене или пневматоза кишечника не обнаружено.Повторный анализ крови показал лейкоцитоз 11 780/мкл с 68,1% нейтрофилов. С-реактивный белок был заметно повышен до 224,3 мг/л. Был поставлен диагноз перитонит из-за перфорации полого органа, и он был быстро переведен на диагностическую лапаротомию.

Рис. 2.

Живот вздут, эритема брюшной стенки.

Выполнен срединный разрез. Все петли кишечника (тонкая кишка, толстая кишка) вздуты. Брюшная полость заполнена мутной желтоватой жидкостью во всех четырех квадрантах.Фибринозный экссудат распространялся преимущественно в правой подвздошной ямке вокруг слепой кишки (рис. 3). Аппендикс был воспален и перфорирован в его средней части. Другие органы в брюшной полости были тщательно исследованы, и никаких других поражений обнаружено не было. Для фиксации основания использовали шовный материал Vicryl 2.0, а аппендикс рассек скальпелем. Брюшинную полость промывали большим количеством теплого физиологического раствора и перитонеальную жидкость отправляли на посев. Перитонеальный дренаж помещали в дугласово пространство.Брюшную полость ушивали узловыми швами.

Рис. 3.

Интраоперационное изображение перфоративного аппендицита в средней трети червеобразного отростка. Прилегающая жидкость желтоватого цвета с фибринозным экссудатом.

Патоморфологический анализ червеобразного отростка показал сильно воспаленный червеобразный отросток диаметром 4 мм и длиной 2,5 см. Микроскопический анализ показал выраженную инфильтрацию воспалительных клеток, включая дегенерированные нейтрофилы и лимфоциты. Слизистая оболочка аппендикса полностью некротизирована (рис.4).

Рис. 4.

При гистологическом исследовании выявлена ​​инфильтрация нейтрофилами и распространенный некроз аппендикса (H&E, ×400).

Больной переведен в хирургическое отделение интенсивной терапии. Продолжена эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра действия меропенемом и амикацином. Однако больная умерла на 5-е сутки после операции в связи с нарастанием сепсиса и декомпенсированной гемодинамической нестабильностью.

Обсуждение

Острый аппендицит является редкой причиной острого живота в неонатальном периоде, зарегистрированная заболеваемость варьируется от 0.04 до 0,2% и при соотношении самцов:самок 3:1 [3, 4]. В то время как наиболее распространенным диагнозом неонатального перитонита является НЭК с зарегистрированной заболеваемостью от 2 до 7,5%, многие случаи НА изначально ошибочно диагностировались как НЭК, как в нашем случае [5]. Редкость NA считается многофакторной. Возможные объяснения включают воронкообразный, а не трубчатый отросток, жидкую диету, нечастую вирусную инфекцию и лежачее положение [6].

Этиология НА также еще предстоит выяснить.Однако в литературе существуют три различные гипотезы. Некоторые авторы утверждали, что НА является локализованной формой НЭК [7]. Другие предполагают, что нарушение кровоснабжения аппендикса может привести к перфорации при таких состояниях, как сердечные аномалии или другие состояния низкого кровотока или гипоксии. Третья гипотеза состоит в том, что НА вызывается растяжением слепой кишки из-за мекониевой непроходимости кишечника или болезни Гиршпрунга [8]. Вторая гипотеза может частично объяснить перфорацию червеобразного отростка в нашем случае, поскольку ПА-ДМЖП приводит к состоянию низкого содержания кислорода, что предрасполагает червеобразный отросток к ишемии и перфорации.Это было дополнительно подтверждено обширным трансмуральным некрозом аппендикса на образце. PA-VSD также является редким заболеванием, с частотой 0,7/10 000 живорождений в одном исследовании. ПА-ДМЖП считается наиболее тяжелым типом тетрады Фалло. У нашего пациента также был синдром Дауна (трисомия 21), который был заподозрен на пренатальном УЗИ и подтвержден генетическим тестированием. Синдром Дауна также был описан как состояние, связанное с NA, в одном отчете о клиническом случае [9].

Несмотря на значительное улучшение перинатальной помощи, смертность от НА остается на уровне 28%.Это отражает сложность диагностики до возникновения перфорации и перитонита [10]. Одна из причин заключается в том, что присутствующие признаки и симптомы НА неспецифичны, включая вздутие живота (75%), рвоту (42%), снижение перорального приема пищи (40%), сепсис (38%), нестабильность температуры (33%). , вялость или раздражительность (24%), целлюлит брюшной стенки (24%), респираторный дистресс (15%), образование в брюшной полости (12%) и гематохезия (10%) [2]. Большинство этих признаков и симптомов демонстрируют значительное совпадение с другими более распространенными причинами острого живота у новорожденных, включая НЭК или кишечную непроходимость.

Низкий результат предоперационного исследования также способствует задержке диагностики НА. Свободная жидкость и образование в правом нижнем квадранте наблюдаются в 8% случаев, но не являются патогномоничным признаком аппендицита. Данные обзорной рентгенографии также неспецифичны. Единственным наиболее важным признаком, определяющим терапевтическую тактику, является пневмоперитонеум, который можно увидеть в 52% случаев. Однако это также поздняя манифестация, когда произошли перфорация аппендикса и перитонит [11].Шварц и др. [2] предложили использовать срочную компьютерную томографию, когда УЗИ и обзорная рентгенограмма не дают результатов, чтобы облегчить диагностику острого живота у младенцев. Было доказано, что он обладает превосходной чувствительностью и специфичностью в отношении аппендицита в любом возрасте [12].

Таким образом, НА остается редким заболеванием с частой поздней диагностикой и высокой смертностью. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения его этиологии и определения лучшего подхода к своевременной диагностике НА.

Заявление об этике

Наблюдательный совет центральной больницы Хюэ одобрил это тематическое исследование. От родителей было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета и любых сопутствующих изображений.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют об отсутствии раскрытия финансовой информации или конфликта интересов.

Источники финансирования

Источников финансирования не было.

Вклад авторов

Т.Х. Нгуен и Х.Т. Фан поставил и подтвердил диагноз, предоставил подробности случая и внес свой вклад в разработку отчета. Техас Нгуен, Н.Т. Данг и Х.Т. Фан набросал рукопись. Н.Х. Фам и Х.А. Ву критически пересмотрел его для важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения.Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.