История болезни инфекционный мононуклеоз – :

История болезни — инфекционный мононулкеоз

Подробности

Клинический диагноз:

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – И.Ю.П.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 21 год

4. Постоянное место жительства – город Москва

5. Профессия – инженер-программист

6. Дата поступления –15 декабря 2010 г.

7. Дата курации – 20 декабря 2010 г.

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.

III. Истори настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.

15 декабря темература снова повысилась до 39, вызвана бригада СМП. Госпитализирован.

Эпидемиологический анамнез: Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.

 

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.

Перенесенные заболевания: детские — ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.

Температура тела — 36,7ОС. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Гортань: не деформирована. Голос тихий, охриплости, афонии нет.

Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади — справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультация

Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца — 12 см, ширина сосудистого пучка — 6 см, конфигурация сердца — нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины, левая — на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя — на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений — 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеваения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Перкусия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 12\1,5-10\1-9\1

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом — отрицательные.

Аускуьтация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра — 12 см, поперечный размер селезенки — 6 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Перкуссия

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР-органы

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.

Глаза

Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 16.12.10

ТЕСТ

РЕЗУЛЬТАТ

ЕДИНИЦА

Гемоглобин

128

г/л

Эритроциты

4,21

1012

Гематокрит

37

%

Тромбоциты

251

109

Лейкоциты

8,16

109

Нейтрофилы

28

109

палочкоядерные

4

%

сегментоядерные

24

%

Эозинофилы

0

%

Базофилы

0

%

Лимфоциты

68

%

Атипичные мононуклеары

50

%

Моноциты

4

%

СОЭ

20

мм\ч

Биохимический анализ крови от 16.12.10

ТЕСТ

РЕЗУЛЬТАТ

ЕДИНИЦА

НОРМ ВЕЛИЧИНЫ

 

Глюкоза

5,28

Ммоль\л

3,9

6,1

 

Белок общий

74,3

г\л

65

85

 

Мочевина

4,7

Ммоль\л

1,7

8,3

 

Креатинин крови

93,2

Мкмоль\л

40

130

 

Общий билирубин

14,2

Мкмоль\л

5

21

 

Креатинифосфокиназа

41,9

МЕд\л

1

195

 

АСТ

70,1

МЕд\л

До 40

АЛТ

214,4

МЕд\л

До 37

               

ЭКГ от 15.12.10

Заключение: предсердный ритм, нормальное положение ЭОС. Умеренно выраженные арушения предсердно-желудочковой проводимости.

Химический анализ мочи от 16.12.10

Относительная плотность 1020 мг\см3, рН – 7, белок – 870 мг\л, реакция на уробилин в норме. Глюкоза, кровь, лейкоциты, билирубин, кетоны, нитриты – отрицательные.

Микроскопия осадка: эритроциты и клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры, клетки почечного жпителия, бактерии не найдены. Кристаллы солей и аморфные фосфаты найдены в небольшом количестве.

Анализ слизи из зева и носа от 16.12.10

Заключение: Патогенные бактерии верхних дыхательных путей не обнаружены.

Исследование отделяемого из зева от 16.12.2010

Заключение: граммположительная флора – Staphilococcus aureus. Получен рост 10*3.

Чувствителен к пенициллину, оксациллину, моксифлоксацину, офлоксацину, эритромицину, доксициклину, клиндамицину.

Streptococcus viridans 5 10*6. Чувитвителен к эритромицину, оксациллину, ко-тримоксазолу, доксициклину, клиндамицину, умеренно устойчив к оксациллину.

Узи печени и селезенки от 20.12.10

Заключение: увеличение размеров печени. Деформация желчного пузыря.

Анализ на ВИЧ, Сифилис, Гепатит – отрицательные (от 16.12.10).

VII. Окончатеьный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Обоснование основного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб при поступлении: повышеная температура, боль в горле при глотании, выраженная заложенность носа;

данных эпидемиологического анализа: контакт с ребенком со схожей симптоматикой;

данных объективного исследования больного: лимфаденопатия — увеличение шейных лимфаических узлов до 2 см, гепатомегалия, гиперемированная слизистая полости рта, лакунарная ангина.

— данных лабораторных и инструментальных исследований: характерные изменения в крови – атипичные мононуклеары – 50%, в то время как количество одноядерных клеток – 68%.

VIII. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией, скарлатиной и аденовирусной инфекцией.

Дифтерия характеризуется повышением температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением регинарных лимфоузлов, боли при готании, что так же характерно для инфекционного мононуклеоза. Однако, для дефтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паратонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у пациента. Также при дифтерии не наблюдается гепатомегалия, а в клиническом анализе крови количество одноядерных клеток и атипичных мононукеаров не достигает таких высоких значений.

Осложнением инфекционного мононукеоза в данном клиническом случае является лакунарная ангина, что может смутить при диф.диагностике с дифтерией, однако характер налета на миндалинах не характерен для дифтерии. Кроме того, бактериологический анализ показал отсутсвие патогенной бактерии Corynebacterium diptheriae.

Скарлатина, как и инфекционный мононуклеоз, проявляется лихорадкой, болью в горле, гиперемией зева, развитием ангины, лимфаденопатией. Но кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пацента должен быть обложен, либо станосится «малиновым», явление гепатомегалии не характерно для этого заболевания. Бактериологический анализ показал отсутсвие Streptococcus pyogenes.

Аденовирусная инфекция также начинается с лихорадки, увеличения регионарных лимфоузлов, возможна полиаденопатия с увеличением рамера печени, отмечается заложенность носа, слизистые оболочки горла и готани гиперемированы. Как и при инфекционном мононуклеозе возможно осложнение заболевания ангиной. Возбудителями обоих заболеваний являются вирусы, потому бактериологические анализы отделяемого из зева не помогут в дифференциальной диагностике. Но у данного пациента развились характерные только для инфекционного мононуклеоза изменения в анализе крови (количество одноядерных клеток более 60, количество атипичных мононукеаров более 12), что позволило установить окончательный диагноз без проведения дополнительной серодиагностики.

IX. План лечения

Больному назначается постельный режим и щадящая диета. Необхдимо полоскание горла раствором фурацилина 4 раза в день. При увелчении температуры, необходимо назначить жаропонижающую терапию (парацетамол при повышении температуры выше 38). Для лечения бактериальной ангины, осложнившей течение основного заболевания, назначается антибиотикотерапия, в соответствие с проведенными тестами на чувствительность азитромицин (сумамед per os 0,5г\сут). Проведение дезинтоксикационной терапии (раствор 5% глюкозы 200 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл).

X. Прогноз течения заболеания

Прогноз серьезный.

Необходимо ежедневное наблюдение и оценка размеров селезенки. Одним из грозных осложнений является разрыв селезенки, проявляющийся резкой болью в животе и требющий немедленого хирургического лечения. Также возможно развитие асфиксии, пневмонии, нарушений сердечно-сосудистой системы и неврологических расстройств, что необходимо мониторировать во время курации пациента.

Полное выздоровление стоит ожидать только через 4 месяца. Нормализация размеров печени и лимфатических узлов – через 1,5 месяца. Атипичные мононуклеары будт сохраняться в крови в течение 4 месяцев (в значениях, не превышающих 12%). Все это время необходимо наблюдать за пациентом. В случае, если регресса вышеперечисленных показателей не произойдет – необходима консультация онколога.

Пациенту необходимо отказаться от тяжелой физической нагрузки и занятий спортом на 6 месяцев.

XI. Клиническое наблюдение за больным

21.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалуется на заложенность носа. Боли в горле нет, Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,8, ЧСС= 69, АД 120\80 отмечает умеьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Проводилась антибиотикотерапия. С 20.12.10 отменена.

23.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет, уменьшилась заложенность носа. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,6, ЧСС=72, АД 120\90 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

24.12.10

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет. Дыхание через нос свободное. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,7, ЧСС=70, АД 110\80 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

fundamed.ru

История болезни: инфекционный мононуклеоз — часть 2

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.

Подкожно-жировая клетчатка:

Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.

Мышцы:

Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.

Кости и суставы:

Суставы — правильной формы, не деформированы, подвижные.

Осевая нагрузка на позвоночник — безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам — безболезненное.

Конечности — симметричные, длинные. Голени — прямые.

Кисти — правильные.

Стопы — пропорциональные.

Система органов дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье —

Среднеключичная линия 6 ребро —

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.

Система органов мочеотделения:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

ОАК

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Hb 115 г/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Обнаружены атипичные мононуклеары 1-6 в поле зрения

ОАМ

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Биохимический анализ крови

норма

Глюкоза 5,7 до 5,5

СОЭ 12 до 15 мм/ч

АЛТ 111 3-41 ед/л

АСТ 98 2-37 ед/л

Общ. Билирубин 22,5 3,0-17,0 ммоль/л

Прям. Билирубин 6,4 6,4-17,1 ммоль/л

ИФА сыворотки крови на наличие антител

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

RW

ВИЧ

РПГА с толир. а/г отриц.

РПГА с эритрац. диагностикумом:

Реакция Пауля-Буннеля положит.

Реакция Вассермана отриц.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.

Диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:

Жалоб больного : температура 38,5 слабость, головная боль

Истории настоящего заболевания : Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.

На основании данных лабораторных исследований , выявлено: наличие атипичных мононуклеаров 1-6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ 98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает предварительный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в

mirznanii.com

🚀 История болезни: «Инфекционный мононуклеоз»

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней История болезни ДИАГНОЗ Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести Осложнения: нет Сопутствующий: нет Куратор — студент 506 группы

1-го медицинского факультета Гончаренко В.П.

Дата курации 13.05.2011−17.05.2011

Симферополь

2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.

2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 гр.

3. Место жительства:

4. Дата госпитализации: 13.05.2004.

6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Больная относится к группе риска — в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий осмотр:

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 37,5є С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1−3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких

Правое легкое

Левое легкое

Высота стояния верхушки спереди.

На 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади.

На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких:

Правое легкое

Левое легкое

Окологрудинная линия

5 межреберье

-;

Среднеключичная линия

6 ребро

-;

Передняя подмышечная линия.

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия.

8 ребро

8 ребро

Задняя подмышечная линия.

8 межреберье

9 ребро

Лопаточная линия.

10 ребро

10 ребро

Околопозвоночная линия.

Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1 см². Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7 см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени пальпируется выступает из-под края реберной дуги на 1−2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8 см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицательные.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании:

1. Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

2. Истории настоящего заболевания: считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

— был выставлен предварительный диагноз: Инфекционный мононуклеоз, средняя форма тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1.ОАК, ОАМ, БХ, RW, ВИЧ

2.УЗИ ОБП

3.Маркеры инфекционного мононуклеоза (кровь на мононуклеары) (https://r.bookap.info, 14).

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

1. ОАК

Эритроциты 3,97×1012

Hb 115 г/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Лейкоциты 6,8×109

2.ОАМ

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1−2 в п. зр.

Слизь Отрицат

3. Биохимический анализ крови

норма

Альбумины 58,7% 56,5- 66,5%

1 3,0% 2,5- 5,0%

2 6,5% 5,1- 9,2%

9,5% 8,1−12,2%

20,1% 12,8−19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5−20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0−5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

4. ИФА сыворотки крови на наличие антител

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

RW

ВИЧ

ПТИ — 95%

5. УЗИ органов брюшной полости

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

6. Кровь на мононуклеоз

Атипичные мононуклеары — 29%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38−39є С, держится от нескольких часов до 2−3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

2. Скарлатина — острая антропонозная инфекция, вызываемая в-гемолитическим стрептококком группы, А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5−6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38−39є С и даже 40є С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При И М лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии — «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1−2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При И М сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

4. Корь — острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9−11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38−39 єС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита — частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1−2 дня появляется специфический диагностический симптом кори — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори — высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

5. Эпидемический паротит — острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15−19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1−2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38−40 єС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1−2-й день заболевания и продолжается 4−7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез — первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2−3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) — системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3−5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1−3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.

7. Острые лейкозы — опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1−2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3−6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.

8. Гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т. п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести.

— поставлен на основании:

ќ Жалоб больной: на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ќ Истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

ќ Данных лабораторных методов исследования:

1. ОАК

Эритроциты 3,97×1012

Hb 115 г/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Лейкоциты 6,8×109

2.ОАМ (от 14.05.04.)

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1−2 в п. зр.

Слизь Отрицат

3. Биохимический анализ крови

норма

Альбумины 58,7% 56,5- 66,5%

1 3,0% 2,5- 5,0%

2 6,5% 5,1- 9,2%

9,5% 8,1−12,2%

20,1% 12,8−19,0%

АЛАТ 15 е/л до 30 е/л

АСАТ 37 е/л до 40 е/л

Биллир. общ. 8,9 мкмоль/л 8,5−20,5 мкмоль/л

Биллир. прямой 1,4 мкмоль /л 0−5,1 мкмоль/л

Щел. Фосфатаза 259 е/л

4. ИФА сыворотки крови на наличие антител

Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

RW

ВИЧ

ПТИ — 95%

5. УЗИ органов брюшной полости

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей. Спленомегалия.

6. Кровь на мононуклеоз

Атипичные мононуклеары — 29%.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета-стол № 15.

Режим-палатный с ограничением двигательной активности.

Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. «Vitrum jr» #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

ДНЕВНИК

16.05.11.

диагноз лечение инфекционный мононуклеоз

Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, повышение температуры до 37є С, повышенную утомляемость, сниженный аппетит, осиплость голоса.

Зев гиперемирован, обложен белым налетом. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, при пальпации отмечается незначительная болезненность в области правого подреберья. Гепатомегалия.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Стул, диурез сохранены, обычны.

Лечение переносит хорошо. Рекомендовано продолжить лечение.

17.05.11.

Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет.

Зев гиперемирован, следы налета. Язык влажный, чистый.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 100/70 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин. Над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, ЧД-16 в мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез сохранены, обычны.

Лечение переносит хорошо. Рекомендовано продолжить лечение.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная 1996 гр, поступила в инфекционную больницу № 4 13.05.04. с жалобами на на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

Из истории настоящего заболевания: Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль. 4 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в 4-ю инфекционную больницу.

После произведенного обследования, был выставлен диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма и назначено лечение (диета, ограничение двигательной активности, Sol. Glucosae, Sol. Aс. Ascorbinici, Sol. Thiamini bromidi, Поливитамины). В результате проводимого лечения больная отмечает улучшение состояния. Рекомендовано продолжить лечение.

Прогноз при данном заболевании для жизни и трудоспособности благоприятный.

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни, М., 2001 г.

2. Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгерова Лекции по инфекционным болезням. М., 1999 г.

3. Казанцев А. П., Т. М. Зубик Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. М., 1999 г.

4. Машковский М. Д. Лекарственные средства. М., 2000г

5. Маколкин В. И., Овчаренко С. И. Внутренние болезни. М., 1999 г.

r.bookap.info

Инфекционный мононуклеоз

КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО

Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней

История болезни

ДИАГНОЗ

Основной: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средней степени тяжести

Осложнения: нет

Сопутствующий: нет

Куратор – студент 506 группы

1-го медицинского факультета

Гончаренко В.П.

Дата курации 13.05.2011-17.05.2011

Симферополь

2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.

2. Возраст: 2года 11 месяцев, 18.05.08 г\р.

3. Место жительства:

4. Дата госпитализации: 13.05.2004.

6. Диагноз направившего учреждения: Инфекционный мононуклеоз.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на припухлость околоушных лимфатических узлов с обеих сторон; на небольшие боли при глотании, припухлость горла; субфебрильную температуру в течение последних 10-ти дней.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной в течение двух недель. Когда после праздников мама заметила увеличение околоушных и подчелюстных лимфоузлов. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле. Через сутки присоединилась слабость, головная боль.

13 мая мама больной обратилась участковому педиатру, которая после осмотра поставила диагноз инфекционный мононуклеоз и направила в инфекционную больницу.

Больная относится к группе риска – в апреле инфекционным мононуклеозом переболел старший брат пациентки (12,5 лет). Проживает в благоустроенной частной квартире со всеми удобствами. Общественные бани, парикмахерские, стоматолога за последнее время не посещала.

Родилась 18.05.08, вторым ребенком по счету.

Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала.

Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные.

Питаниеразнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

Общий осмотр :

Состояние средней тяжести, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 37,5º С.

Кожные покровы, видимые слизистые и склеры без особенностей, патологических высыпаний нет, влажность сохранена, геморрагий нет.

Подкожно-жировая клетчатка не выражена, пониженного питания. При пальпации безболезненна подкожно-жировая клетчатка.

Лимфатическая система:

Пальпируются и увеличены околоушные, поднижнечелюстные, заднешейные лимфоузлы. Узлы плотноватой консистенции, размеры 1-3 см, мало болезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями. Остальные лимфоузлы — не пальпируются. Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила не снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

Костная система:

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах — в полном физиологическом объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 19, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:
Верхняя граница легких

Нижняя граница легких:

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения: Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Границы относительной тупости сердца верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца (в см) 11 см

ширина сосудистого пучка (в см) 7см

При перкуссии сердца у больной никаких отклонений от нормы не выявлено.

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 100/70 мм рт ст

Органы пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

Печень и желчный пузырь :

Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка : умеренная спленомегалия. Перкуторные границы селезеночной тупости — 6*9 см.

Мочеполовая система:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча обычного цвета.

Эндокринная система:

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

Неврологический статус:

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больная контактна. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена. Менингеальные знаки отрицатель

mirznanii.com

🚀 История болезни: «История болезни: инфекционный мононуклеоз»

Департамент здравоохранения города Москвы Государственное образовательное учреждение Среднего профессионального образования города Москвы Медицинский колледж № 7

Департамента здравоохранения города Москвы»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Диагноз: Инфекционный мононуклеоз Куратор-студент

312 группы 3курса отделения «Лечебное дело»

А. Д. Николаиди Москва 2010

Предварительные сведения о больном Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет Пол: муж Семейное положение: холост Образование: неполное высшее Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в «Представительстве Юралик Консалтинг»

Место жительства: г. Москва Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет Кем направлен больной: скорая помощь Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия 5 межреберье -;

Среднеключичная линия 6 ребро -;

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5−2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя — 3-е межреберье левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью правая — по правому краю грудины 4-е межреберье поперечник относительной тупости сердца 11 см ширина сосудистого пучка 7 см При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ) Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились ОТЁКИ При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из-под края реберной дуги на 1−2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8 см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в «Юралик Консалтинг», имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное Положение больного: активное Телосложение: правильное Конституция: нормостеническая Осанка: прямая Походка: быстрая Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.

Осмотр головы и шеи:

Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется.

Кожные покровы:

Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют.

Придатки кожи:

Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета.

Видимые слизистые:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.

Подкожно-жировая клетчатка:

Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.

Мышцы:

Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.

Кости и суставы:

Суставы — правильной формы, не деформированы, подвижные.

Осевая нагрузка на позвоночник — безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам — безболезненное.

Конечности — симметричные, длинные. Голени — прямые.

Кисти — правильные.

Стопы — пропорциональные.

Система органов дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами [12, «https://r.bookap.info»].

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое Окологрудинная линия 5 межреберье -;

Среднеключичная линия 6 ребро -;

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5−2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя — 3-е межреберье левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью правая — по правому краю грудины 4-е межреберье поперечник относительной тупости сердца 11 см ширина сосудистого пучка 7 см При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из-под края реберной дуги на 1−2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8 см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.

Система органов мочеотделения:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ОАК Лейкоциты 6,8×109/л Эритроциты 3,97×1012

Hb 115 г/л Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч Обнаружены атипичные мононуклеары 1−6 в поле зрения ОАМ Кол-во 100 мл Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная Реакция кислая Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1−2 в п. зр.

Слизь Отрицат Биохимический анализ крови норма Глюкоза 5,7 до 5,5

СОЭ 12 до 15 мм/ч АЛТ 111 3−41 ед/л АСТ 98 2−37 ед/л Общ. Билирубин 22,5 3,0−17,0 ммоль/л Прям. Билирубин 6,4 6,4−17,1 ммоль/л ИФА сыворотки крови на наличие антител Анти — НВsAg

Анти НВе не выявлены

RW

ВИЧ РПГА с толир. а/г отриц.

РПГА с эритрац. диагностикумом:

Реакция Пауля-Буннеля положит.

Реакция Вассермана отриц.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.

Диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:

Жалоб больного: температура 38,5 слабость, головная боль

Истории настоящего заболевания: Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.

На основании данных лабораторных исследований, выявлено: наличие атипичных мононуклеаров 1−6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ 98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает предварительный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38−39? С, держится от нескольких часов до 2−3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

2. Скарлатина — острая антропонозная инфекция, вызываемая ?-гемолитическим стрептококком группы, А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5−6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38−39? С и даже 40? С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При И М лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии — «пылающий зев с языками пламени», что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1−2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При И М сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

4. Корь — острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9−11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38−39 ?С. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита — частый, короткий, сухой, «лающий», мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, «лающего», а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1−2 дня появляется специфический диагностический симптом кори — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори — высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

5. Эпидемический паротит — острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15−19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1−2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38−40 ?С, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1−2-й день заболевания и продолжается 4−7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез — первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2−3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) — системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров — 3−5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1−3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.

7. Острые лейкозы — опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1−2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3−6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.

8. Гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т. п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

Лечение

1) Диета-стол № 15.

2) Режим-палатный с ограничением двигательной активности.

3) Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. «Vitrum jr» #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

Профилактические рекомендации Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.

r.bookap.info

История болезни: инфекционный мононуклеоз

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы»

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

 

 

 

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения «Лечебное дело»

А. Д. Николаиди

 

 

 

 

 

 

Москва 2010

 

Предварительные сведения о больном

 

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Пол: муж

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в «Представительстве Юралик Консалтинг»

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

 

Жалобы при поступлении

 

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

 

Детализация жалоб при заболевании различных органов

 

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье —

Среднеключичная линия 6 ребро —

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

ОТЁКИ

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии 8см.

по передней срединной линии 9 см.

по левой реберной дуге 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в «Юралик Консалтинг», имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

 

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

 

  1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

 

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.

Осмотр головы и шеи:

Движения, ра

www.studsell.com

История болезни: инфекционный мононуклеоз

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения «Лечебное дело»

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Пол: муж

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в «Представительстве Юралик Консалтинг»

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту — 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье —

Среднеключичная линия 6 ребро —

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония — сохранена над всеми отделами бронхов.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя — 3-е межреберье

левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая — по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

ОТЁКИ

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 8см.

по передней срединной линии — 9 см.

по левой реберной дуге — 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в «Юралик Консалтинг», имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп.В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прям

mirznanii.com

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.