Манту альтернатива: плюсы и минусы Т-спот теста

Доктор.Келли Хили:

Итак, Манту, похоже, что лазер MOSER на самом деле позволил вам сохранить единственный разрез, который, похоже, важен в ваших руках для эффективности разреза. Кроме того, не могли бы вы рассказать о положении лазера в прицеле, положении обструкции верхней челюсти справа и слева, выходе в три или девять часов, чтобы, опять же, получить лучший угол разреза в зависимости от латеральности препятствия?

Доктор Манту Гупта:

Ага. Если вы попытаетесь перевернуть уретероскоп вверх дном, чтобы волокна вышли в другую сторону.Все, что мне кажется, работает. Я всегда считаю, что проще обращаться с прицелом именно так, как он был разработан, и просто нужно немного повернуть прицел, чтобы добраться туда, куда вы хотите. Я думаю, что у волоконно-оптического кабеля в этом есть преимущество. Итак, мой настоящий прицел — FLEX X2 от Storz. Я люблю это. Он меньше, стройнее, у вас отличный контроль. Раньше я получал хорошее изображение с помощью цифрового изображения, но иногда у него нет преимущества, как в этом случае.

Доктор Келли Хили:

Так, например, для правосторонних UPJ вы можете получить правую сторону в 9 часов [неразборчиво 00:15:30], как вы говорите, с Storz FLEX X2.Понятно. Спасибо.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я довольно агрессивно отношусь к этим эндопиелотомиям, поэтому я очень, очень рассекаю, пока вы не увидите жир. Все эти пряди я прорезаю до тех пор, пока жир не останется на всем протяжении разреза.

Доктор Келли Хили:

Итак, разрежьте периаортальный жир, минимизируйте кровотечение с помощью MOSES, действительно сделайте один хороший глубокий разрез.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы видите жир.

Доктор.Келли Хили:

Да, приятно.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я делаю слой за слоем и продолжаю, пока не узнаю, что он широко открыт. Затем в конце я часто использую воздушный шарик на случай, если остались какие-то пряди, и расширяю эту область до 24 французских единиц. Затем то, что я также делаю, что мы скоро опубликуем, — это вводит стероид в разрез, который мы делаем. Я просто беру уретру FLEX, выхожу за пределы почечной лоханки и вводю туда немного кеналога, оставляю его там, а затем я надуваю, чтобы впитать его туда, прежде чем вставляю стент.

Доктор Келли Хили:

Итак, вы проверяете интраоперационную пост-разрез и ретроградную пиелограмму после дилатации на предмет экстравазации?

Доктор Манту Гупта:

Не обязательно. Если я знаю, что у меня разрез на всю толщину, вы это четко видите, я не всегда так делаю. Это послеоперационное УЗИ после удаления стента. В этом случае вы можете увидеть полное излечение ее гидронефроза.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это еще несколько приложений для мягких тканей, о которых я хотел бы поговорить.Это случай инфундибулярного стеноза. Вы видите, это очень плотная воронка. Здесь я продеваю лазерное волокно. Итак, с инфундибулярным стенозом … и это 80-ваттный лазер Lumenis, который мы здесь используем. Раньше у меня была технология MOSES. Вы можете видеть, что он отлично справляется со своей задачей, и вам даже не нужен лазер высокой мощности. Лазеры большой мощности предназначены в основном для лечения камней в мочевом пузыре и простате. Я думаю, вы можете сделать почти такую ​​же хорошую работу с маломощным лазером. Конечно, с некоторыми технологиями MOSES и так далее утечки меньше.Но при инфундибулярном стенозе всегда нужно разрезать его в положении «шесть часов» и «12 часов». Вот где меньше всего видны кровеносные сосуды.

Доктор Манту Гупта:

Вот еще один случай сильно расширенного гидрокаликса. Вы можете видеть, что из него торчит маленький камень. За этим крошечным камешком есть гигантская чашечка. Итак, в этом случае доступ был не очень хорошим и прямым, это был не верхний полюс, это была средняя чашечка, поэтому я пропустил через него провод, чтобы я мог пройти.Итак, во-первых, мы попытались преодолеть стеноз, либо расширив его с помощью катетеров, либо, здесь я использую уретероскоп напрямую, чтобы удалить камень. Вы хотите сначала избавиться от камня, как и раньше. Опять же, это гольмиевый лазер мощностью 80 Вт. Нет режима длинных импульсов, нет гольмиевой технологии, но мы можем открыть ее широко и с очень небольшим кровотечением.

Доктор Келли Хили:

Вы бы увидели подобное преимущество, скажем, у Calyceal Diverticulum, но часто вы заранее не знаете, какой из них? Если да, возможно, вы удалите полость с помощью МОИСЕЯ?

Доктор.Манту Гупта:

Ага, я делал это много раз. МОИСЕЙ хорош, потому что вы можете распылять МОИСЕЙ внутри дивертикула, не касаясь его напрямую, из-за рассеивания пузыря, которое мы вам покажем, технологии, немного о том, как это работает. Но, если вы распыляете внутреннюю подкладку, вы можете фульгурить ее, не вызывая кровотечения, и вам не нужно прикасаться к тканям, чтобы не копаться и не образовывать ямы в [неразборчиво 00:19:04].

Доктор Келли Хили:

С помощью стандартного гольмиевого лазера часто бывает сложно получить нужный угол.

Доктор Манту Гупта:

Совершенно верно.

Доктор Келли Хили:

Ага.

Доктор Манту Гупта:

Вот случай стриктуры мочеточника. Итак, вы заметили, что я использую железнодорожную технику, используя два провода, чтобы пройти через стриктуру. Вот и мы, это стриктура средней части мочеточника, поэтому мы разрезаем от 1 до 2 часов, чтобы избежать перекрещивающихся подвздошных мышц, которые на самом деле находятся под мочеточником. Итак, мы не хотим идти латерально и не хотим идти кзади, мы хотим идти переднемедиально.Сделаем надрез. Это 120-ваттный лазер МОИСЕЙ … не МОИСЕЙ, это 120-ваттные люмины. Но до того, как появилась технология MOSES, это был режим длинных импульсов. Режим длинных импульсов очень полезен, как и режим MOSES, поскольку он вызывает меньшее кровотечение и дает нам очень, очень плавный разрез с хорошим контролем. Вы можете видеть здесь, мы разрезаем стриктуру. Суть здесь в том, что … это все, что я хочу показать. Но суть здесь, опять же, в том, чтобы сделать разрез на всю толщину через все ткани и добраться до жира, что мы и сделали в этом случае.

Доктор Манту Гупта:

Келли, теперь вы хотите поговорить об опухолях. Мы перейдем к опухолям.

Доктор Келли Хили:

Право. Итак, мы знаем, что [уретероскопия 00:20:22] играет решающую роль как в диагностике, так и в лечении уротелиального рака верхних мочевых путей. Вернуться на один слайд. Мы собираемся вернуться туда. Смотри, вот и мы. Хорошо. Итак, в отдельных случаях заболевания с низким риском мы знаем, что онкологические исходы лучше, чем при радикальном НУ. Но, опять же, в очень избранной группе низкого риска, как это определено руководящими принципами ЕС как пациенты с унифокальным заболеванием, опухолями размером менее двух сантиметров, цитологией низкой степени злокачественности [неразборчиво 00:20:56] цитологии, но также на биопсии и отсутствие прогрессирующего заболевания на поперечном срезе.

Доктор Келли Хили:

Очень важно знать, что не все пациенты являются кандидатами на RNU, либо потому, что у них уже есть сопутствующие заболевания, которые исключают серьезную операцию, либо они станут зависимыми от диализа, что, как мы знаем, имеет плохие результаты для пожилых пациентов 20 и 10 лет. % в возрасте пяти лет в возрасте 65 и 75 лет соответственно. Во-вторых, мы знаем, что у пациентов с заболеванием низкого риска онкологические исходы эквивалентны пациентам, перенесшим экстирпативную операцию.Важнейшая часть — это отбор пациентов.

Доктор Келли Хили:

Итак, биопсия опухоли очень важна, потому что мы знаем, что визуальный диагноз точен только на 70%. Способы максимального увеличения выхода ткани или сведения к минимуму травмирования ткани … поэтому, когда это возможно, исходя из анатомии пациента, вам следует избегать размещения чего-либо там, где вы не видели. Итак, попробуйте использовать беспроводную технику, чтобы минимизировать повреждение тканей и травмы, которые могут затруднить визуализацию и картирование. Возьмите несколько образцов как до, так и после биопсии, а также до и после лечения.Потому что часто цитологии после лечения — это те, которые возвращаются к тому, чтобы стать полноценными элементами, которые действительно могут помочь пациенту принять решение о проведении более экстирпативной хирургии.

Доктор Келли Хили:

Значит, мы знаем, что уретероскопия может определить степень опухоли у большинства пациентов, независимо от размера опухоли. Тогда эта рабочая лошадка лечения — гольмиевый лазер. Таким образом, у гольмиевого лазера действительно есть длина волны с хорошим профилем безопасности. В основном, глубина проникновения очень мала, что, опять же, дает преимущество в плане безопасности, снижая риск стриктуры.Он имеет два эффекта: абляцию и коагуляцию. Дополнительным устройством, часто доступным в виде двойного ножного переключателя, является неодимовый. У него другой профиль безопасности, поэтому он проникает в 10 раз глубже, что может дать онкологический эффект. Однако вы должны носить очки, потому что это может привести к необратимому повреждению роговицы. Опять же, особенно используется в сочетании с гольмиевым лазером.

Доктор Манту Гупта:

Сейчас я расскажу об использовании гольмиевого лазера для лечения опухолей.Это типичный пациент с императивным показанием. Ей действительно сделали правую нефроуретерэктомию и цистэктомию, и теперь у нее был выход подвздошной кишки с левой стороны и гидронефроз, ведущий к этому каналу. Видите, канал почти полностью прошел до почки в проксимальный мочеточник и присоединился к почке. Затем ее направили ко мне, потому что у нее было панэндотелиальное заболевание в оставшихся почечных отделах. Теперь у нее нет мочевого пузыря, нет правой почки, все, что у нее было, — это почечный блок, и у него был TCC по всему телу.

Доктор Манту Гупта:

Итак, с помощью компьютерной томографии я указываю на то, что вы действительно не слишком хорошо видите болезнь, вы видите мелкие кусочки и кусочки. Что вы действительно хотите сделать, так это попробовать использовать костяные окна. Я хочу проиллюстрировать здесь ту же компьютерную томографию. Здесь, теперь мы используем костяные окна, и вы можете более легко увидеть поражение. Вы можете видеть, прямо там, где находится стрелка, вы видите, что все эти маленькие, маленькие области заполняют дефекты. Их видно намного лучше, дефекты наполнения. Здесь дефект наполнения.Таким образом, костное окно очень важно для точной оценки степени заболевания почек. Вы можете увидеть здесь, а тут все время неровность.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это довольно агрессивная болезнь, но, к счастью, пока все ее болезни протекали в легкой форме. Это ретроградная пиелограмма, как она выглядела. Опять же, не слишком впечатляюще, но подвздошная кишка прямо здесь. Вы можете видеть, что нам нужно обойти всю петлю, чтобы попасть в мочеточник, а затем подняться вверх.Итак, мы идем по огромным петлям, чтобы добраться до почки. Не очень-то просто попасть туда. Очень и очень сложно. Так выглядела ее опухоль. Поражения ковров почти везде. Каждая чашечка всей собирательной системы имела эти поражения, а также почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я иллюстрирую здесь использование лазера Nd: YAG. Это комбинированный гольмиево-неодимовый YAG мощностью 80/100 Вт, который Келли показал вам с двойной педалью. Nd: YAG-лазер, здесь вы видите белый свет, цифровой зонд, и он удаляет опухоль без кровотечения.У него хорошая глубина проникновения. Вы можете получить хороший эффект коагуляции. Итак, я часто начинаю с этого, просто чтобы ощупать опухоль и посмотреть, как она реагирует. Вы можете видеть, что эта опухоль очень хорошо реагирует на лазер Nd: YAG с очень небольшим кровотечением.

Доктор Манту Гупта:

Обратной стороной лазера Nd: YAG является то, что он не удаляет ткани. Он не такой абляционный, как гольмиевый YAG, поэтому ткань часто просто остается на месте, не отходит и не мешает более глубокой резекции.Поэтому я часто использую Nd: YAG для поверхностных частей, а затем переключаюсь на гольмий, чтобы фактически удалить ткань. Итак, вот видите, мы перешли на Holmium. Вы видите разницу. Теперь вы видите, что опухоль действительно удаляется, и мы производим резекцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, это гольмиевый лазер. Это опять же комбинация Nd Holmium. Я использую очень мало энергии. Я всегда начинаю с 0,5 Дж и 5 Гц, пока не нащупаю опухоль. Затем, если я чувствую, что кровотечение не идет, и я могу быть немного более агрессивным, иногда я набираю энергию.Но я считаю, что для лечения опухолей не нужно много энергии. Я считаю, что люди слишком агрессивны. Итак, я использую 0,5 и 5 и просто распыляю на опухоль лазером. По мере продвижения здесь вы можете видеть, что это очень маленькая часть чашечки. Но вы увидите, что вся чашечка изнутри тоже заполнена опухолью.

Доктор Келли Хили:

Итак, с этим заболеванием, Манту, не могли бы вы прокомментировать, я полагаю, риск внутрипочечной стриктуры с помощью неодимового лазера и инфундибулярного стеноза?

Доктор.Манту Гупта:

Конечно, да. У этой дамы, вероятно, были довольно широкие чашечки. Но, да, я думаю, что существует риск развития стриктуры с Nd: YAG. Коагуляционный некроз может привести к образованию стриктуры. Так что я очень осторожен с этим. Гольмий гораздо реже вызывает стриктуры, чем Nd: YAG. Так что да, нужно быть очень осторожным. Так вот, у этой женщины было императивное показание. Это был 2015 год. Так, кстати, сейчас 2020 год, а она все еще наступает. Я осматриваю ее в офисе, каждые три-шесть месяцев я получаю там уретероскоп, и при любой болезни, которая там есть, я лечу электродом Bugbee в офисе.Итак, она набирает силу, нет метастазов, и она без проблем живет на том, что осталось от этого почечного блока.

Доктор Манту Гупта:

Вот, мы идем … ключ здесь не в том, чтобы быть агрессивным, и не торопиться. Вы действительно хотите быть очень медленным и дотошным и постепенно все намечать, а не прыгать с чашечки на чашечку. Вы хотите оставаться в этой чашечке, пока она полностью не будет готова. Через некоторое время вы увидите, как это выглядит в конце.Это, конечно же, отредактированное видео. Итак, получение всего этого заняло гораздо больше времени, чем то, что я показываю. Это была всего одна чашечка. У вас было 8 таких чашечек и вся ее почечная лоханка, заполненная этим материалом. Так что на это ушло добрых два-три часа. Но после этой резекции она долгое время была чистой. В конце вы увидите, что я сделал, чтобы опухоль не вернулась. Но, опять же, я обнаружил, что гольмий более полезен, поэтому я остановился на гольмиевом лазере. Но приятно иметь эту опцию Nd: YAG.Что-то начинает кровоточить, можно сразу переключиться на Nd: YAG и использовать.

Доктор Келли Хили:

Но опять же, он создает тот эффект обугливания, который затем можно легко счистить самим гольмием.

Доктор Манту Гупта:

С гольмием — да, отлично. Я узнал об этом лазере от Деметриуса Бэгли, который, как я знаю, твой наставник, Келли. Когда я получал новый лазер, я позвонил ему, потому что я знаю, что у него было много заболеваний верхних трактов, и я сказал, какой лазер лучше всего использовать, если я много занимаюсь верхними трактами? Он сказал мне взять это.Это было, по крайней мере, 10-15 лет назад, когда я учился в Колумбии —

Доктор Келли Хили:

Но вы ограничиваете его использованием почек, верно? Вы не используете его в мочеточнике из-за риска стриктуры мочеточника [перекрестные помехи 00:28:54] —

Доктор Манту Гупта:

Я не использую часть неодима в мочеточнике, если только я не просто устаю коагулирую то, что кровоточит. Но приятно там находиться. Вы видите, что чашечка готова, но мы переедем, и вы увидите, что где-то есть болезнь.Вся инфундибулярная часть между чашечками также полна болезней.

Доктор Келли Хили:

Используете ли вы [неразборчиво 00:29:11] митомицин или другие агенты на основании опубликованных вами исследований на животных и текущей практики?

Доктор Манту Гупта:

Да. Итак, позвольте мне вернуться. Не знаю, почему это прекратилось.

Доктор Келли Хили:

Я знаю, что есть опасения по поводу стриктуры [перекрестные помехи 00:29:25].

Доктор Манту Гупта:

Позвольте мне перейти к концу видео.Итак, мы сделали всю систему сбора за один раз. Вот и конец, все выглядело очень красиво. Вы могли видеть, что остаточной болезни нет. Я ставлю здесь мочеточниковый катетер. Так что, если я смогу уйти, не поставив стент, я это сделаю. Я установил мочеточниковый катетер, потому что я ввожу митомицин после операции. Это подвздошный канал, через который мы проходим. Итак, я оставляю мочеточниковый катетер наверху и закапываю митомицин в течение часа в палате восстановления. Я думаю, это действительно помогает предотвратить рецидивы.Конечно, митомицин может вызывать стриктуры, поэтому я очень осторожен, если они что-то сделали с мочеточником, в отношении введения митомицина. Но если опухоль внутрипочечна, я думаю, что митомицин — очень хороший вариант из этих вариантов.

Доктор Келли Хили:

Итак, одна разновидность гольмиевого лазера называется импульсной модуляцией. Стандартный гольмиевый лазер имеет длину волны около 2100 нанометров, но стандартная ширина импульса составляет 350 микросекунд. Однако, в зависимости от используемой платформы, это значение может варьироваться от 350 до 700 или приблизительно до 1500.Он доступен в обоих вариантах с маломощным лазером … Итак, у некоторых поставщиков есть вариант на 30 Вт, который более доступен. Он также доступен в качестве опции для мощного лазера Lumenis — 120-ваттного лазера.

Доктор Келли Хили:

Преимущество этого метода — камней — более изучено, но оно сводит к минимуму риск ретропульсии камней, особенно в мочеточнике. Тем не менее, он также демонстрирует некоторую пользу ткани при опухолях, как мы скоро увидим в видео д-ра Манту Гупта о его свойствах коагуляции тканей.Таким образом, по сути, она доставляет ту же энергию в течение более длительного времени, и вы можете визуально оценить эффект коагуляции этой опухоли, опять же, чтобы минимизировать кровотечение. Еще одним преимуществом такой изменчивости ширины импульса является то, что лазерное волокно, совместимое с этой опцией, имеет зеленый луч прицеливания, что дает преимущества для визуализации, поскольку он незаметно отличается от любой ткани, которая может кровоточить.

Доктор Келли Хили:

Наконец, он предлагает профиль безопасности гольмиевого лазера за счет небольшой глубины проникновения, что снижает риск стриктур.Лично я считаю, что это очень выгодно для лечения опухолей сетчатки, когда вы получите хорошую коагуляцию, но в то же время получите хороший онкологический эффект.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я собираюсь продемонстрировать здесь опухоль высокой степени злокачественности. Итак, мне нравится использовать беспроводную технику без касания, как в последнем случае. Как видите, проводов мы не использовали. Здесь я снова поднимаюсь по мочеточнику с помощью … цифровой зонд был слишком большим, чтобы соответствовать мочеточнику, поэтому я устанавливаю FLEX X2.Это не такой хороший вид, как вы можете видеть, но это высококлассная [неразборчиво 00:32:11] опухоль, довольно агрессивная. Здесь мы используем гольмиевый YAG. Это 80-ваттный лазер без МОИСЕРА, и у нас не было длинных импульсов на нем. Здесь я использую танцевальную технику, джеб. Типа боксерской техники или танцевальной техники. Я прикасаюсь, прикасаюсь, прикасаюсь. Затем, если есть кровотечение, я расфокусирую лазер и пытаюсь отойти от поражения, чтобы получить коагуляцию.

Доктор Манту Гупта:

Итак, снова здесь, слой за слоем, слой за слоем, начинайте поверхностно и очень медленно проходите через эти высокозлокачественные поражения, потому что они кровоточат сильнее.Таким образом, вы должны с самого начала очень тщательно подходить к гемостазу. Кровотечение начинается в начале дела, оно уже закончилось. Итак, очень медленно, слой за слоем, держась подальше от ткани, на расстоянии одного миллиметра, так что вы получите больший эффект коагуляции и меньший абляционный эффект. Это займет больше времени, но вы сделаете свою работу.

Доктор Келли Хили:

Итак, просто быстрый вопрос, для объемных опухолей мочеточника, считаете ли вы необходимым после того, как вы определили опухоль, перед биопсией и резекцией ее, установить проводной доступ? Если да, я думаю, где в последовательности других оценок верхних отделов тракта это вписывается?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это хорошие моменты. Итак, первое, что я скажу, я картографирую всю систему сбора, прежде чем делать какие-либо биопсии или лазеры. Это означает прохождение опухоли вверх, как вы видели на видео. Я, конечно, не показывал все видео. Я подошел к системе сбора, убедился, что в каждой части системы сбора нет повреждений, при необходимости сделал ретроградный, посмотрел на UPJ, спустился по мочеточнику, а затем, как только я поправлюсь, посмотри, я использую либо корзину, либо [неразборчиво 00:33:51] щипцы для биопсии.Корзина хороша, получаются хорошие, большие куски, но иногда опухоли слишком плоские или слишком сидячие, хорошие куски не достаются, и тогда у вас есть пиранья, чтобы залезть в стену и взять немного ткани. Затем я отправляю это.

Доктор Манту Гупта:

Нет, провода вообще не использую. Я не использую страховочную проволоку для этих случаев, если чувствую, что у меня есть хороший доступ. Конечно, если опухоль мешает, и я думаю, что у меня могут возникнуть проблемы, я использую страховочную проволоку. Но это мешает лазерной резекции.Вы всегда беспокоитесь, что попадете в волокно. Это также предотвращает хорошее отклонение, если вы используете гибкий прицел. Поэтому я предпочитаю не делать этого, если это вообще возможно.

Доктор Келли Хили:

Затем, беря образцы, биопсию, с корзиной, предпочитаете ли вы удалить устройство целиком и заблокировать прицел для максимального сохранения тканей?

Доктор Манту Гупта:

Ага, потому что я использую беспроводную бесконтактную технику. Я удаляю весь образец через уретру, помещаю его в формалин, а затем возвращаюсь с уретероскопом, предпочтительно уретероскопом FLEX, вверх по мочеточнику и обратно к месту поражения.Я буду входить и выходить несколько раз, пока не сделаю хорошие пять-шесть биопсий, чтобы убедиться, что у нас хороший образец. Затем у Майка Грассо есть хороший трюк: всегда получать цитологию этих областей, потому что иногда даже при этом патология может быть отрицательной. Но если вы получите клетки высокого уровня при цитологии, вы можете [неразборчиво 00:35:00] быть уверенным, что это поражение высокого уровня. Вы можете не получить биопсию или получить ошибку при биопсии. Поэтому всегда старайтесь получить цитологическое исследование смыва из этой области.Они очень полезны.

Доктор Манту Гупта:

Здесь мы немного поговорим о технологии MOSES. Итак, я немного поговорил об этом, но я покажу вам это видео, показывающее, что обычный эффект МОИСЕЯ заканчивается на этой красной полосе. Но с технологией MOSES, с техникой двойного пузыря … Позвольте мне вернуться. У тебя есть контроль, Келли? Хотите попробовать вернуться на слайд?

Доктор Келли Хили:

Дай посмотреть. Я думаю, что ты здесь контролируешь.

Доктор.Манту Гупта:

Хорошо. Итак, мы идем.

Доктор Келли Хили:

Видите, поехали.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Итак, позвольте мне сыграть в это. Хорошо, здесь вы увидите, что при использовании обычной техники пузыря создается пузырек пара. Метод МОИСЕЯ: второй пузырек пара проходит через первый. Итак, у вас есть второе срабатывание лазера, который проходит через начальный пузырь, и поскольку он проходит через начальный пузырь, у вас передается больше энергии и глубже.Это идет к дальнейшему пределу энергии. Таким образом, это позволяет вам находиться подальше от области, которую вы лечите. Итак, обычно вы должны быть прямо напротив камня или опухоли, но с технологией MOSES вы можете быть еще дальше. Таким образом, вы получите более гладкий и более коагуляционный эффект на эту область. Я считаю, что это очень полезно, в частности, при опухолях.

Доктор Келли Хили:

Я думаю, также, особенно [неразборчиво 00:36:34] опухоли. Цель — онкологический контроль, но, по крайней мере, на начальном этапе нам нужно провести биопсию сложной [неразборчиво 00:36:39] опухоли.Это отличный вариант для проведения коагуляции после биопсии.

Доктор Манту Гупта:

Да. Это демонстрирует, какой должна быть стандартная передача энергии. В стандартном шаблоне вы можете видеть, что по мере того, как вы удаляетесь от области, которую хотите обработать, передача снижается почти до 0 на 4 миллиметра. Значит, у вас должно быть меньше 4 миллиметров. Но основная передача энергии происходит на коротком расстоянии 0,5 или немного выше 0,5. Это стандарт. Но он экспоненциально уменьшается с расстоянием.С технологией MOSES разница в 0,5 миллиметра не так уж велика. Вы видите почти то же самое. Но разница проявляется, в частности, в 1-2 миллиметрах. Здесь вы можете увидеть большую разницу между MOSES и Standard — от 1 до 2 миллиметров. Таким образом, если вы останетесь на 1-2 миллиметра, вы получите лучшую передачу энергии. Таким образом, это означает больший абляционный эффект, более гладкий абляционный эффект, большую коагуляцию и меньшее кровотечение с технологией MOSES. Итак, ключ здесь, для опухолей, расстояние от 1 до 2 миллиметров, а также для камней, очень помогает оставаться на этом расстоянии.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я хочу показать здесь пример использования технологии MOSES. Это 86-летний мужчина с рецидивирующим поверхностным раком мочевого пузыря низкой степени Та. Отмечено наличие множественных папиллярных опухолей по всему мочевому пузырю и опухоли, выходящей из отверстия левого мочеточника. Итак, онколог уже удалил UO … он удалил UO, но все же увидел, что опухоль выходит из UO. Вот тогда он и направил его. Это довольно больной пациент с тяжелым заболеванием сердца, почечной недостаточностью.Конечно, мы не могли повторно резектировать UO, потому что они уже были резецированы так глубоко, что я беспокоился о дальнейшей резекции, ведущей к забрюшинному пространству.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот как выглядят очаги поражения. Вы можете видеть, что есть несколько поверхностных опухолей мочевого пузыря. Вы видите здесь одного. Но это само отверстие мочеточника. Вы можете видеть, как из него выходит моча. Вы можете увидеть отток мочи из него. Кроме того, вокруг UO есть болезнь, но она также исходит из UO.Опять же, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Вот хороший взрыв. Вы знаете, что UO открыт, потому что вы видите, как проходит хорошая струя мочи.

Доктор Манту Гупта:

Итак, в этом случае мне нравится использовать технику без касания. Это после того, как мы удалили все опухоли мочевого пузыря с помощью лазера или Bugbee. Теперь я поднимаюсь по мочеточнику. Итак, вот трубка для кормления. Мне нравится проходить через уретру с помощью зонда для кормления, чтобы обеспечить непрерывный дренаж, пока мы лечим что-либо в мочеточнике.Он также защищает уретру, если у вас есть место жительства. Я заставляю их следовать по зеленой кирпичной дороге, как я ее называю, а не по дороге из желтого кирпича. Они следуют за зеленым цветом в питательной трубке. Это открытие. Опять же, без давления, просто орошение под действием силы тяжести для всех моих случаев … если вы не используете ножны, без давления. Мы просто находим путь сквозь опухоль.

Доктор Манту Гупта:

К счастью, эта опухоль была довольно дистальной. Вы можете видеть дальше … Я осмотрел весь мочеточник, а затем поднял гибкий эндоскоп.Это следующее: карта, карта, карта. Прежде чем делать какую-либо резекцию, вы хотите убедиться, что там нет болезни. Итак, теперь мы устанавливаем гибкий прицел, и, опять же, без проводов, бесконтактную технику, и мы просматриваем всю систему сбора, чтобы убедиться, что мы видим каждую чашечку, чтобы убедиться, что она полностью свободна от болезней. Мы не хотим упустить что-то здесь, пока лечим дистальную опухоль.

Доктор Манту Гупта:

Итак, мы снова нанесли на карту всю систему сбора, чтобы убедиться, что она свободна от рака.Я думаю, этот случай продемонстрирует преимущества лазера MOSES, в особенности. Потому что здесь вы увидите, что у нас очень мало места. У вас очень дистальная опухоль, и мы будем продолжать падать и выпадать из этого UO. Я вырезал большую часть пленки, но продолжал падать и вылетать из UO, потому что там так мало места. С лазером MOSES это отличный шаровой наконечник. Это не остро. Здесь мы снова используем очень низкую энергию. Мы начинаем с 0,5 и 5, потому что вы не хотите создавать коагуляцию или повреждение стенки мочеточника.Опять же, кое-что из этого должно быть слепым, вы это почувствуете.

Доктор Манту Гупта:

Итак, сначала мы начали с режима, отличного от MOSES, и вы можете увидеть разницу. Я собираюсь перейти в режим МОИСЕЯ. Итак, режим без МОИСЕЯ, очень сложный, более кровоточащий. Теперь мы переключаемся на МОИСЕЙ. Мы видим гораздо больше контроля. Вы начинаете с одного раздела. Опять же, пытаюсь добиться гемостаза путем расфокусировки, держась подальше, когда это возможно. В таком случае, когда нет места, трудно держаться подальше от опухоли.Но входить и выходить из UO и просто продолжать, медленно устраняя болезнь. Опять же, я держу вибрацию очень близко к кончику уретероскопа, потому что лучше контролирую ее. Я точно знаю, где стреляют волокна. Когда я лечу, это не всегда расстояние и вибрация.

Доктор Манту Гупта:

Затем двигайтесь по окружности. Итак, мы начали там, около 10 часов, мы возвращаемся к 12, затем мы идем по кругу. Вы видите, что я делаю, это крутю уретероскоп.Это полужесткий уретероскоп. Сейчас скручиваю. Итак, когда я скручиваю уретероскоп, волокно тоже скручивается. Итак, я не тверкаю, а скручиваю. Итак, мы дошли до позиции 7 или 8 часов.

Доктор Манту Гупта:

Наконец, самая сложная часть — это то, что вы подходите очень близко к самому концу мочеточника, прямо к проходному отверстию. Трудно увидеть. Итак, я опрыскиваю опухоль вокруг UO. Вы можете видеть, что у нас здесь довольно хорошая абляция. Пройдите немного вперед.

Доктор Манту Гупта:

Итак, теперь я обрабатываю области вокруг устья мочеточника полужестким средством. Затем мы получаем опухоль, которая выходит из устья мочеточника, да, болтается. И снова мы распыляли на расстоянии. Технология MOSES позволяет нам не прикасаться к опухоли, а распылять ее с миллиметрового расстояния, поэтому мы получаем абляционный эффект без кровотечения и с хорошей визуализацией того, что мы делаем.

Доктор Келли Хили:

Итак, с точки зрения выбора прицела, гибкое цифровое или оптоволоконное.Выбор волокна, скажем, MOSES по сравнению с вариантом гольмиевого YAG с Nd. Не могли бы вы подробнее рассказать о совместимости лазеров с разными прицелами?

Доктор Манту Гупта:

Да, я показал вам случай, когда мы используем цифровой прицел, пару случаев. Вы можете видеть, что получаете небольшой артефакт, и он варьируется от прицела к прицелу, от цифрового прицела к цифровому, а также зависит от того, какую лазерную систему вы используете. Итак, те, у которых меньше артефактов, я считаю, цифровой прицел дает преимущество, хороший обзор, но есть немного больше и немного громоздче.Таким образом, вы получаете лучший обзор, но это не обязательно. Я думаю, что вы можете делать эти случаи с помощью обычного оптоволоконного уретероскопа. Опять же, вы можете сделать это с помощью обычного лазера. Вам не нужен лазер высокой мощности. Для опухолей не нужна высокая энергия, вам нужна низкая энергия. Таким образом, вам не обязательно иметь лазер высокой мощности.

Доктор Манту Гупта:

Технология MOSES хороша, она вызывает меньшее кровотечение, может быть дальше, она позволяет вам делать вещи немного медленнее и более тщательно, я считаю, с лучшим гемостазом.Но, если это абсолютно необходимо, нет. Итак, люди в странах третьего мира, где они не могут позволить себе некоторые из этих устройств, вы все равно можете делать такие дела. Просто не торопитесь, делая их.

Доктор Келли Хили:

Но у Nd есть одна оговорка: это несколько мешает работе цифровых осциллографов, что в значительной степени является универсальной проблемой, а не проблемой оптоволокна.

Доктор Манту Гупта:

Да, специально Nd, и вы это видели. Думаю, у нас есть вопросы из зала.Вы хотите обсудить это, у меня есть еще одно дело.

Доктор Келли Хили:

Почему бы нам не заняться дополнительным делом … я думаю, у нас есть несколько вопросов, которыми мы можем закончить.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо. Это случай … Я не все фильмы показывал, потому что дело довольно длинное. Я хочу показать вам случай опухоли на ножке. КТ показала довольно большое полиплоидное поражение длиной 3,7 сантиметра, которое выходило из почечной лоханки или проксимального отдела мочеточника и свисало в проксимальный мочеточник.Вы увидите, как именно это выглядит, когда я подойду к нему. Итак, опять же, техника без касания. Поднявшись, мы нанесли на карту систему сбора, мы взяли биопсию. Вот как это выглядело. Видите ли, от UPJ свисает опухоль. Вы можете видеть, как он попадает в мочеточник. Вы не знаете, как далеко это зайдет. В этом помогает ретроградная пиелограмма, но вы не знаете, насколько далеко она зайдет. Вы точно не знаете, где находится стебель.

Доктор Манту Гупта:

Итак, вот что я делаю, иду вдоль опухоли, просто чтобы почувствовать, где находится стебель.Сначала я попробовал на медиальном аспекте, вы можете видеть здесь, и я не смог пойти дальше. Я попал в стебель. Итак, я знал, что лучший путь — это не тот путь, если я хочу попасть в систему сбора. Итак, теперь я перейду к другой стороне поражения на латеральной стороне, и здесь есть хороший чистый путь опухоли сюда и в почечную лоханку.

Доктор Манту Гупта:

Затем снова нанесите на карту систему сбора и посмотрите, где она отрывается. Вы можете видеть, что он на самом деле отходит в почечной лоханке, прямо в верхнечелюстной суставе, а затем идет по мочеточнику.Итак, я знаю, что у него есть ножка, которая крепится медиально. Итак, это очень сложный случай из-за размера опухоли. Но, опять же, используя МОИСЕЙ, мы можем добиться хорошего гемостаза и продвигаться медленно и медленно, пока не доберемся до него. Итак, в этих случаях корзины очень хороши, но иногда вы можете схватить целый большой кусок этого висящего сайды и просто оторвать большой кусок опухоли. Иногда можно даже добиться того, что все, что осталось, — это стебель.

Доктор Манту Гупта:

В данном случае… У меня нет видео об этом, но мы использовали корзину с нитинолом. Я также использовал захваты. Например, захват для корзины Dakota или NGage, чтобы схватить их и снять.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, я думаю, что корзина с плоской проволокой или корзина Segura … с режущей проволокой могут быть очень полезны для этого —

Доктор Манту Гупта:

Очень полезно. Я думаю, что будет лучше, если вы используете полужесткий прицел, потому что у вас ограниченное орошение, когда вы проводите его … и гибкость, когда вы проводите его через гибкий прицел.Итак, Nitinol хорош, если вам нужно обойти, чтобы согнуть, и он меньшего калибра, но Segura дает вам гораздо лучший образец, если вы можете его использовать.

Доктор Манту Гупта:

Хорошо, снова показываю полный осмотр всех чашечек. Это опухоль, которая сейчас опускается. Итак, что мы сделали, это отразили большую часть опухоли. Теперь вы можете увидеть основание опухоли в том месте, где она прикреплена к стене. Итак, я кладу волокно вверх и начинаю с того уровня, который я думаю. Итак, на самом деле привязанность снижается ниже, чем вы думаете.Вы видите там аномальные сосуды, это признак того, что это опухоль. Это может выглядеть относительно нормально, но эти странно выглядящие сосуды всегда указывают на наличие опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Итак, я думаю, здесь МОИСЕЙ действительно помогает. Как видите, мы устанавливаем лазерное волокно. Вообще-то, я показываю корзину. Извините, я забыл об этом. Итак, это корзина, я схватил большой кусок опухоли и снял его для биопсии. Затем, как только я вынимаю это из пациента и передаю медсестре в формалине, я возвращаюсь наверх, и мы делаем то же самое.Я проделал это с пациентом 7 или 8 раз, чтобы убедиться, что у меня достаточно образца.

Доктор Манту Гупта:

Таким образом, мы смогли удалить и большую часть опухоли. Итак, теперь мы подходим к базе, и опять же, вы получаете эти аномальные сосуды, потому что они там прикрепляются. Итак, вот МОИСЕЙ, и мы держимся на расстоянии, мы опрыскиваем местность МОИСЕЕМ. Вы можете видеть, что прицельный луч здесь мешал нашему обзору, потому что вы получаете яркое отражение от прицельного луча.Итак, я выключу луч прицеливания, когда увижу это. Здесь вы увидите, что мы убираем прицельный луч, а может, даже просто выключаем. Да, мы выключили.

Доктор Манту Гупта:

Теперь вы можете видеть основу более четко, потому что у меня нет яркого отражения с зеленым светом, а затем медленно опрыскиваю область. Вы видите, что можете просто свернуться. Вы видите беловатый участок от побледнения. В какой-то момент иногда вы не видите, куда идете. Итак, я думаю, в какой-то момент мы снова включили свет, но при очень слабом освещении.Поскольку мы максимально удалили опухоль с помощью корзины, все, что нам действительно нужно было сделать, это получить базу здесь. Итак, вся эта 3,7-сантиметровая опухоль оказалась опухолью очень и очень низкой степени злокачественности. Фактически, вероятно, более или менее PUNLMP, папиллярное уротелиальное новообразование с низким потенциалом злокачественности. Так что хорошо для нее. Мы спасли ее от нефроуретерэктомии и почки. Мы важны для нее, потому что у нее синдром Линча.

Доктор Келли Хили:

Вы упомянули, что в некоторых случаях вы используете тубус для доступа к опухолям.Не могли бы вы подробнее описать, каковы ваши решающие факторы и какой идеальный случай для интродьюсера с опухолью?

Доктор Манту Гупта:

Да, так что много опухолей и множественных чашечек, очень, очень обширное заболевание, и вы не собираетесь тратить на это пару часов, два, три часа или больше, вот когда я думаю, что кожух доступа полезен . У вас будет непрерывный поток, улучшится ирригация, вы защитите почки, не оказывая высокого давления. Я все равно не использую орошение под давлением, но если я чувствую, что мне понадобится орошение под давлением, чтобы получить хорошую визуализацию для правильного выполнения работы, я использую интродьюсер.Но это довольно редко. Я редко использую интродьюсеры для доступа к каким-либо из моих камней или больных раком. Больше никогда.

Доктор Келли Хили:

Но вы всегда сначала проверяете без прикосновения.

Доктор Манту Гупта:

Да, без касания [неразборчиво 00:51:03]. Итак, я думаю, что это конец фильмов. Не знаю, можно ли сейчас ответить на какие-то вопросы. Я думаю, что есть один на … Келли, ты хочешь взять некоторые из них?

Доктор Келли Хили:

Ага.В частности, каков ваш протокол наблюдения после лечения? Мы знаем, что рекомендации ЕАУ в значительной степени зависят от визуализации и у них есть протокол, но каков ваш личный протокол?

Доктор Манту Гупта:

Итак, если я не уверен на 100%, что у меня все поражение, я вернусь в течение месяца … примерно через месяц, чтобы сделать второй осмотр, удалить оставшуюся опухоль и сделать еще биопсию. Если я на 100% уверен, что мы получили все, или если в конце осталось много пушистой опухоли, много некротической ткани, которую мне нужно удалить, я подожду еще немного.Потому что я хочу дать ему шанс, чтобы этот некротический материал сошел и вышел наружу, прежде чем я посмотрю. Так что, если это невысокая оценка, и мы не слишком обеспокоены, я подожду три месяца, чтобы сделать второй осмотр. Если меня больше беспокоит, это будет один месяц. Но, думаю, самое подходящее время — от одного до трех месяцев.

Доктор Манту Гупта:

Я всегда снимаю стент. Итак, стент выходит. Если я оставляю стент, я достаю его довольно быстро. В течении 7-10 дней достаю.Потому что, когда я хочу вернуться туда, я не хочу ни покраснения, ни воспаления стента. Я хочу, чтобы в следующий раз я выглядел как можно дольше, поэтому мне не нравятся стенты. Я думаю [перекрестные помехи 00:52:26].

Доктор Келли Хили:

Я думаю, что из-за той точной визуальной путаницы, которую он может создать, также и для патолога, он может создать много замешательства и ненужного беспокойства, когда возникает воспаление отека, связанного со стентом.

Доктор Манту Гупта:

Ага.Я думаю, здесь есть вопрос по поводу Митогеля. Думаю, там говорили о Митогеле. У меня ограниченный опыт работы с Митогелем. У меня был хороший опыт работы с митомицином, и с годами я все больше и больше разочаровывался в митомицине. Раньше я терял ее более обильно, особенно при низкоуровневой болезни. Я считаю, что это очень полезно для мочевого пузыря и предотвращает рецидивы мочевого пузыря. Итак, я думаю, что в любом из этих случаев очень полезно поместить часть мочевого пузыря в конце корпуса, даже если вы не поднесете его к почке.Допустим, вы оставляете стент, например, для предотвращения имплантации в мочевой пузырь, но это вызывает стриктуры мочеточника, поэтому меня это всегда беспокоит.

Доктор Манту Гупта:

Я думаю, что в императивных случаях, подобных тому, что я вам показал, я думаю, что Mitogel будет хорошим вариантом для таких людей, у которых было заболевание низкой степени тяжести во многих областях, вы просто не могли удалить все это. Я думаю, что Митогель может быть хорошим вариантом. Но я не могу много говорить об этом, потому что у меня нет такого большого опыта.Келли, у тебя есть какие-нибудь мысли?

Доктор Келли Хили:

Нет, я предполагаю, что меня беспокоит, и на основании некоторых исследований, что митомицин [неразборчиво 00:53:38] действительно вызывает феномен стриктуры, и это беспокоит. Так что это больше не стандартная часть моей практики, но я знаю, что это все еще часто делается.

Доктор Манту Гупта:

Да, есть много вопросов по пересечению судов. Конечно, как пересекающий сосуд я не делаю эндопиелотомию. Я всегда проверяю КТ-урограмму.Подавляющее большинство UPJ, которые я вижу, 95%, я отправляю своему коллеге, чтобы сделать роботизированную пиелопластику. Я могу выбрать случаи, когда у них есть камни или очень легкое препятствие и нет доказательств пересекающего сосуда или вторичного UPJ у кого-то, кто не прошел предыдущий этап роботизированной пиелопластики. Это идеальные случаи. Я очень избирательно отношусь к выбору сейчас. Раньше мы делали так много таких вещей, теперь уже не так много.

Доктор Манту Гупта:

Здесь возникает вопрос о двусторонней папиллярной гипертрофии у молодой женщины с рецидивирующей макрогематурией.Я бы проверил, нет ли у них серповидно-клеточной анемии. Итак, приготовление серповидноклеточных клеток, убедитесь, что этого там нет. Исключите туберкулез и другие заболевания. У некоторых из этих пациентов будет просто атриовентрикулярная фистула или [неразборчиво 00:54:37] образование, которое ее вызывает. Это может быть очень и очень тонко. Итак, я ищу любые аномалии сосудов вдоль этих сосочков, и если я обнаруживаю их, я просто лечу их лазером Nd: YAG или гольмиевым лазером на расстоянии. Иногда это просто крошечная атриовентрикулярная мальформация, которая прекратится, как только вы начнете лазерную обработку участков, которые выглядят ненормально.

Доктор Келли Хили:

Есть несколько вопросов о Mini-Perc и о том, как это может сочетаться с лечением непроходимости UPJ?

Доктор Манту Гупта:

Я только что сделал один вчера, я сделал антеградную эндопиелотомию с кем-то, у кого были камни, и мы, кстати, нашли UPJ. На самом деле я использовал [Boolean 00:55:14] лазер для этого. Мы сделали это через Mini-Perc. Таким образом, это очень приятно в Mini-Perc, потому что лазерное волокно не так сильно вибрирует. Итак, я использую 365 микронное волокно, поэтому оно не так сильно вибрирует, 200 микрон вибрируют больше, 550 слишком сильно ограничивают поток.Итак, 365, я думаю, оптимальное волокно для эндопиелотомии.

Доктор Манту Гупта:

У меня есть собственная методика, при которой я прорезаю почечную лоханку сначала лазером. Я знаю, что в почечной лоханке нет сосудов, поэтому я прорезаю почечную лоханку и как только прохожу [неразборчиво 00:55:44] почечной лоханки, я рассекаю мочеточник снаружи, сверху и снизу. Это. После того, как мочеточник полностью освободился, и я знаю, что снаружи мочеточника нет сосудов, я разрежу внешнюю стенку мочеточника, ведущую в просвет мочеточника по катетеру.Таким образом, вы действительно можете контролировать то, что делаете, и при этом вызывать очень небольшое кровотечение. Так что да, я сделаю это в отдельных случаях.

Доктор Келли Хили:

А как насчет постов управления трубками при эндопиелотомии, а также при лечении опухолей верхних отделов тракта?

Доктор Манту Гупта:

При эндопиелотомии я всегда оставляю стент, стент с шестью ветвями. Мне нравятся силиконовые стенты, они вызывают меньше раздражения, они будут в течение шести недель. Итак, я использую силиконовый стент на шесть ветвей.Я не чувствую необходимости в большем. Я не думаю, что эндопиелотомические стенты необходимы. Я не нашел никакой разницы в шансах успеха с этим —

Доктор Келли Хили:

Или с тандемными стентами? Не совсем.

Доктор Манту Гупта:

Да, я не думаю, что это имеет значение. [перекрестные помехи 00:56:34]. Да. Нет хорошей литературы по этому поводу. Итак, я использую обычный стент. Я всегда оставляю Фолея на 24 часа для пациентов с эндопиелотомией, потому что могут быть экстраполяции, особенно когда вы разрезаете жир на всю толщину.Будет экстраполяция, так что вам нужен катетер Фолея, но еще и нефростомия, если я собираюсь чрескожно. Им это не нужно, и они действительно лучше обходятся без этого. Вы не хотите, чтобы моча снова поднималась через нефростому, вы хотите, чтобы она шла в правильном направлении, и вы хотите, чтобы их тракт запечатался, потому что их почечная лоханка и чашечки имеют тенденцию действительно расширяться. Им потребуется больше времени, чтобы запечатать этот нефростомический тракт, поэтому вы не хотите, чтобы через него проходила трубка. Вы хотите, чтобы он начал герметизировать сразу же с помощью хорошего катетера Фолея и стента для дренирования.

Доктор Келли Хили:

Еще несколько вопросов по вашему митомицину. Я вижу верхний тракт [неразборчиво 00:57:22] вне установки [неразборчиво 00:57:25]. Повышение эффективности родоразрешения за счет ретроградных стентов с открытым концом и одиночных пигтейлов. Вы просто занимаетесь этим в офисе или …

Доктор Манту Гупта:

Да, мы приводим пациентов в офис, и я устанавливаю французский катетер с гибким наконечником Pollack Catheter 5. Катетеры Поллака хороши тем, что их можно использовать без проводника, потому что они имеют гибкий наконечник.Я просто сделаю цистоскопию, приложу ее к почечной лоханке. Если у меня есть флюоро, это прекрасно. Вы можете сделать ретроград, убедитесь, что он находится в нужном месте. Но, как правило, в первый раз нужно убедиться, что вы оказались в нужном месте. Возможно, вы захотите сделать флюорографию, а затем отметьте … вы знаете, как далеко вы его проведете в следующий раз. Поэтому в дальнейшем я не использую фтор. У мужчин, как правило, если вы вводите катетер Минтая через последнюю черную [неразборчиво 00:58:09] в анусе, то это в почечной лоханке. Женщины, это на 17 отметок от дистального прохода уретры.17 отметок, показывающих снаружи, примерно соответствуют почечной лоханке у большинства пациентов.

Доктор Манту Гупта:

Митомицин закапывают в кабинете в течение часа, затем я вынимаю мочеточниковый катетер и оставляю его в мочевом пузыре еще на час. Затем они возвращаются на следующей неделе, чтобы сделать это снова. Я провел исследование на модели свиней ex vivo, которое показало, что это намного эффективнее, чем использование двойной J для попытки рефлюкса или нефростомической трубки. С нефростомической трубкой происходит то, что перистальтика переносит жидкость, которую вы вводите в почечную лоханку или чашечки прямо по мочеточнику, и у вас очень мало времени для купания.Итак, вам нужно это время для контакта. У вас нет времени на контакт с нефростомической трубкой.

Доктор Манту Гупта:

С двойным J через Фоли вы получаете больше времени контакта, но вы получаете пропускаемые области. Итак, там, где у вас есть эти маленькие дырочки в двойной букве J, эти области будут затронуты. Итак, что мы сделали, так это использовали в нашем исследовании индигокармин или метиленовый синий в высокой концентрации, чтобы показать области, которые были затронуты. Вы можете увидеть пропущенные поражения. Мы видели области, которые соприкасались, но подавляющая часть мочеточника и собирательной системы не обрабатывалась тем, что вы вводите.Итак, я думаю, что мочеточниковый катетер заставляет жидкость проходить по мочеточниковому катетеру … конечно, вы должны убедиться, что у вас нет стриктуры мочеточника, иначе вы можете создать давление. Мы всегда используем низкое давление на … вообще без давления, только гравитацию, и стараемся, чтобы столб жидкости был ниже 20 сантиметров над мочевым пузырем, чтобы у нас не создавалось давление в почках, когда мы это делаем. .

Доктор Келли Хили:

Понятно.

Доктор Джаред Винокер:

Хорошо, фантастика.Я думаю, мы как раз вовремя. Любые нерешенные вопросы, я призываю всех наших зрителей вернуться на веб-сайт эндоурологии позже, где мы будем загружать, как запись сегодняшнего вебинара, так и транскрипцию, и мы попросим наших двух экспертов продолжить работу. и ответим на все эти вопросы за вас. Но, конечно же, благодарность доктору Келли Хили и доктору Манту Гупте за то, что они здесь. Мы также хотим поблагодарить всю эндо-организацию, а также комитет по планированию, возглавляемый, в частности, доктором.Адриан Джойс и доктор Бен [Шу 01:00:15].

Доктор Джаред Винокер:

Обязательно зайдите в то же время на следующей неделе, мы собираемся обсудить использование тулия для ретроградной интраренальной хирургии. Конечно, мы хотим поблагодарить наших спонсоров в Lumenis за их щедрую поддержку этой образовательной деятельности. Спасибо большое.

Доктор Келли Хили:

Спасибо всем.

Доктор Манту Гупта:

Мы собираемся ответить на некоторые вопросы вебинара, которые были заданы слушателями.Некоторые из начальных вопросов касаются настроек лазера для эндопиелотомии. Думаю, я это обсуждал. Я обычно использую 1 Джоуль и 10 Гц с оптоволокном MOSES. Если я не использую модовое волокно, обычно я начинаю с 0,5 и 5, а затем медленно набираю номер, просто чтобы посмотреть, какой эффект оказывает ткань. Это просто моя общая политика: начинать с малого, а затем подниматься выше, когда нам это нужно. Никогда не делайте эндопиелотомию при пересечении сосуда, за исключением случаев, когда у них уже была пиелопластика, когда сосуды были переведены на другую сторону.Итак, как мы знаем, передние пересекающиеся сосуды обычно вызывают обструкцию. Но, если они уже перенесли пиелопластику, иногда сосуд может оказаться на другой стороне, сосуд, пересекающий задний проход, который направлен на операцию UPJ, которая потерпела неудачу. В таком случае я возьму это на себя, но я просто буду держаться подальше от пересекающих судов. Итак, если теперь это задняя часть, я отрежу немного больше передней части, чем обычно, но всегда сбоку.

Доктор Манту Гупта:

«Можно ли запускать лазер вслепую?» Это не мое предпочтение.Я предпочитаю всегда стрелять из лазера под прямым углом. Однако в некоторых ситуациях, как мы показали в случае, это невозможно, потому что вы не можете поместить волокно в нужную область. В этом случае вы начинаете очень медленно и делаете поверхностный разрез, чтобы увидеть, где он находится. Как только у вас получится сделать небольшую канавку, это станет легче делать по мере того, как вы сможете это сделать. Но, конечно, это не должно быть тем, чем вы должны заниматься, если у вас нет большого опыта работы с лазерами и не делали это много раз в прошлом.Итак, я бы сказал новичку или начинающему человеку, выполняющему такие процедуры, вы не должны стрелять вслепую.

Доктор Манту Гупта:

«Было бы проще извлечь камень с помощью Mini-Perc?» Думаю, они говорят о первом случае, когда мы сделали эндопиелотомию. Конечно, но те камни были совсем маленькими, 5 миллиметров. На самом деле, они вместе были 5 миллиметров, то есть немного меньше этого. Так что я думаю, что это, вероятно, не лучший показатель для Mini-Perc.Как видите, камни можно было удалить вообще без какой-либо фрагментации.

Доктор Манту Гупта:

Мы говорили о стентах. Я предпочитаю 6 французских стентов. Я не думаю, что тандемные стенты имеют значение. У меня недостаточно доказательств, чтобы утверждать, что технология MOSES повышает эффективность эндопиелотомии. Я бы просто сказал, что при определенных обстоятельствах это делает процедуру более гладкой, может быть, меньше кровотечений. Но я бы не сказал, что в целом он работает лучше или что он повышает уровень успеха.Для этого недостаточно доказательств. Опять же, я не думаю, что вам нужен стент большего размера.

Доктор Манту Гупта:

Обычно для эндопиелотомии я оставляю стенты на шесть недель. В этом нет настоящей науки. Это просто то, что было сделано в первоначальных документах, и, похоже, это работает. У меня нет убедительных доказательств того, что четыре недели или восемь недель были бы хуже или лучше, чем шесть недель, но то, что я начал делать давным-давно, и я продолжал это делать. Я удаляю стент, УЗИ не делаю сразу, но обычно мы делаем контрольную визуализацию примерно через четыре недели.Если, конечно, меня не беспокоит, по какой-то причине я могу сделать это через неделю, но, как правило, примерно через месяц, когда мы делаем КТ-урограмму или УЗИ для последующей визуализации.

Динамик 4:

Извини, Манту, могу я задать тебе вопрос? Вы говорили о том, что вам действительно стоит делать это, если у вас есть опыт, а не просто так. Какие подводные камни больше всего беспокоят даже для опытного человека? Какое самое серьезное осложнение может возникнуть во время процедуры и после нее?

Доктор.Манту Гупта:

Я думаю, это кровотечение, это то, о чем мы все беспокоимся. Что вы собираетесь столкнуться с судном. Я думаю, вас все равно можно обмануть, даже если у вас есть сосуд для КТ урограммы

Доктор Келли Хили:

Мм-хмм (утвердительно) —

Доктор Манту Гупта:

Я всегда смотрю на это сам, потому что часто они не сообщают об этом. Я не думаю, что достаточно просто полагаться на отчет. Вам действительно нужно взглянуть на это с разных точек зрения.Я тщательно прохожу через это. Сагиттальные виды, аксиальные виды, коронарные виды. Я удостоверился, что это хорошее исследование, что в нем есть артериальная фаза, внимательно ищите этот сосуд, пересекающий нижний полюс. Но я все еще осторожно иду в эту спокойную ночь. Очень полезно просто пройти слой за слоем, а затем использовать тупое рассечение. Как только вы примете это начальное положение, вы можете вставить уретероскоп и просто осторожно разделить ткани, чтобы у вас было немного места для работы и заглядывания внутрь. Иногда вы видите сосуд и можете избежать его.

Доктор Манту Гупта:

Но да, я думаю, что кровотечение — серьезная проблема, и это может быть опасным для жизни кровотечением. Таким образом, вы должны быть готовы к тому, чтобы иметь возможность отвезти пациента в отделение IR и эмболизировать его, если это необходимо. К счастью, это было довольно редко. Но я думаю, что это должно быть доступно. Так что, я думаю, да, новичку не следует браться за это, и он хочет попробовать сделать это впервые в дороге, не имея некоторого опыта.

Динамик 4:

Что насчет долгосрочной структуры ставки… Извините.

Доктор Манту Гупта:

Частота рецидивов —

Динамик 4:

Простите, стриктура мочеточника.

Доктор Манту Гупта:

Из мочеточника, после эндопиелотомии или после … Ага.

Динамик 4:

Сказав, дело с поражением уретры.

Доктор Келли Хили:

Ну ладно.

Доктор Манту Гупта:

Для опухолей — да. Я не видел слишком много после лечения опухоли, но многое видел после лечения митомицином.Вот почему я так осторожно отношусь к митомицину, если вы что-то сделали с мочеточником. Даже если у вас плотный мочеточник, вам нужно пройти через опухоль, и тогда вы получите митомицин. Я видел стриктуры от простого расширения мочеточника. В этом месте вам пришлось его расширить. Вот почему мне тоже не нравятся кожухи для доступа, потому что я думаю, что они создают больше травм в определенных областях мочеточника. Я видел некоторых пациентов, которых направили ко мне после того, как им уже сделали биопсию в другом месте с использованием интродьюсера.Затем, со стриктурой, на мой первый взгляд, она уже есть. В тех случаях причиной этого был кожух доступа. Но митомицин определенно усугубляет ситуацию.

Доктор Келли Хили:

Кроме того, опухолевые свойства … окружных опухолей, скажем, у пациента с более высоким риском, у которого больше императивных показаний для сохранения нефронов. Я был бы более склонен, даже если это будет периферийным, разрешить их ограничивать и удерживать от диализа, зная, что они могут стать [неразборчиво 01:06:59], но это обсуждение с пациентом до операции, если вы еще ничего не знаю об особенностях опухоли.Но, я думаю, в значительной степени это зависит от особенностей опухоли, будь то стебель, выщипывание и обработка основания. Затем, с выбором лазера, выборочное использование неодима только для почек и гольмия для мочеточника, опять же с длительным [неразборчиво 01:07:19], что было хорошим вариантом как для гемостаза, так и для лечения опухоли.

Доктор Манту Гупта:

Многие люди спрашивали о доступной оболочке. Думаю, я говорил об этом. Я предпочитаю не делать этого, но, опять же, это полезно для длительного случая или когда вы чувствуете, что справитесь с ним лучше из-за количества заболеваний, или вы беспокоитесь о ирригации? Вы не можете получить хорошую визуализацию, потому что она кровоточит.Тогда вам нужно будет немного надавить. Если вы собираетесь использовать давление, я бы предпочел иметь там защитный кожух, чтобы минимизировать давление. Меня всегда беспокоит экстравазация опухоли в копчиковые пазухи, распространение на собирательные протоки почки. Так что, если вам нужно всегда использовать давление, возможно, лучше в этот момент повесить лист доступа.

Динамик 4:

Вы показали действительно хороший пример удаления всей опухоли на блоке после этого с помощью корзины, но как насчет людей, которые либо используют, как вы сказали, Piranha или BIGopsy, либо даже просто некоторые схватки, чтобы попытаться отобрать кусочки? во время там.Разве доступ к интродьюсеру не облегчил бы повторную биопсию?

Доктор Манту Гупта:

Да, если у вас нет опыта подъема по мочеточнику без листа доступа, то определенно лист доступа облегчит выполнение нескольких биопсий.

Доктор Келли Хили:

С BIGopsy вам это в принципе нужно. Но вы можете [неразборчиво 01:08:37] опухоль голоса с помощью корзины, которая также дает онкологические преимущества, но дает отличный образец ткани.

Динамик 4:

[неразборчиво, 01:08:47], я знаю, в частности, с этой большой папиллярной опухолью, которая довольно громоздка и, я уверен, устрашает любого утерероскопически.Есть ли какие-либо мысли по поводу использования мини- или обычного доступа к биопсии или [неразборчиво 01:09:01] этой опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Я этого не уловил. Какой доступ?

Динамик 4:

Чрескожный.

Доктор Манту Гупта:

О, чрескожно. Да, я делаю несколько чрескожных резекций. Я только что сделал сегодня утром один для большого … это оказался фиброэпителиальный полип, но он был в мочеточнике. Чрескожный доступ отличный.Я думаю, что он отлично справляется с большинством пациентов. Более инвазивно, чем нужно, при опухолях мочеточника. Но иногда комплексный подход — это единственный способ добраться до стебля опухоли и попытаться получить ее для начала, особенно с фиброэпителиальным полипом.

Доктор Манту Гупта:

Ага. Это отличная технология, просто нужно тщательно выбирать —

Доктор Келли Хили:

Похоже, что картирование очень важно для получения наилучшего несложного изображения ткани до того, как вы начнете биопсию и ее лечение.Так что меня всегда просто интересовал, скажем, начальный чрескожный доступ, потому что в каком-то смысле он совсем другой … не очень травматичный, но определенно манипуляции с проволокой, прежде чем увидеть ткань. Итак, можете ли вы просто пройти алгоритм уретероскопии с картированием до Perc, или вы бы заранее выписали кого-то Perc для лечения опухоли?

Доктор Манту Гупта:

Да, я почти никогда не выписывал Перк пациенту с опухолью. Я всегда смотрел туда и не доверяю чужой оценке того, что там было.Вы всегда хотели бы сделать это самостоятельно, прежде чем я сделаю Perc. [перекрестные помехи 01:10:28] в то же время или раньше, я предпочитаю раньше, чтобы узнать, во что вы ввязываетесь. Но да, очевидно, что при тяжелой болезни и объемных опухолях у вас может появиться много кровотечений с помощью Percs. Итак, нужно быть очень рассудительным и осторожным. Всегда старайтесь получить доступ к области, где нет опухоли, чтобы не вызвать кровотечение сразу. Кнопка стала моим любимым инструментом для многих из этих опухолей в системе сбора, потому что она обладает хорошими коагулирующими свойствами и потому, что вы можете очень хорошо сбрить опухоль, даже большую опухоль, с очень небольшим кровотечением.Вы можете использовать парусный спорт для всей процедуры. Это биполярное расстройство. Итак, я использовал кнопку для многих, многих процедур. Это фантастика в почках. Если вы думаете, что опухоль собирается в паренхиму, вы можете даже сбросить паренхиму с очень небольшим кровотечением с помощью кнопки.

Доктор Келли Хили:

Это скорее паллиативные пациенты. Это верно?

Доктор Манту Гупта:

Нет, я вылечил этим многих пациентов.

Доктор Келли Хили:

Ага, [перекрестные помехи 01:11:31] —

Доктор.Манту Гупта:

Солитарные почки, опухоли высокой степени злокачественности, переходящие в паренхиму. Вы все еще можете вылечить это, вам просто нужно быть очень агрессивным, но это можно сделать. Итак, рецидивы стриктуры после лечения стриктур мочеточника, конечно же. Стриктуры длиннее сантиметра более склонны к повторению. Стриктуры, связанные с ишемией, чаще повторяются. Стриктуры, которые проникают очень глубоко в ткань, на всю толщину и приводят к фиброзу за пределами почки или связаны с камнями, вросшими в мочеточник.Эти показатели успеха снижаются.

Доктор Манту Гупта:

Итак, существует множество различных типов стриктур мочеточника, и показатели успешности лечения сильно различаются. Я думаю, что в целом показатель успешности короткой сегментарной стриктуры без [неразборчиво 01:12:22] фиброза вокруг мочеточника очень хорош. Я бы сказал, что где-то от 70 до 80% успеха. Это с надрезанием, надуванием и нанесением кеналога. Я думаю, это лучшее, что вы можете получить. Но да, высокая частота рецидивов.Так что я бы больше не стал этого делать. Я думаю, возникает вопрос, сможете ли вы когда-нибудь сделать повторный разрез стриктуры, которая однажды потерпела неудачу. Думаю, если вы сделали это сами в первый раз, сделали это хорошо, я не вижу смысла повторять это. Если не удастся, разрез, я не думаю, что второй раз будет успешным. Так что я обычно рекомендую это для реконструктивной хирургии.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о катетере Фолея. Я оставляю его только на 24 часа, у меня никогда не было проблем.Очевидно, что с кем-то, у кого очень, очень сильно расширена почечная лоханка, в таких случаях вы можете оставить аппарат Фолея на более длительный срок, чтобы получить лучшую декомпрессию. Может быть, 48 часов вместо 24. Но для подавляющего большинства пациентов, я думаю, однажды все в порядке. Есть слой, который образует слой фибрина … который формируется в областях даже размера. Кроме того, во внутреннем тракте вы прошли через кожный тракт. Обычно это уплотняет, и в таких случаях не беспокоит экстравазация.

Доктор Келли Хили:

Это для мужчин и женщин или только для людей с закупоркой выходного отверстия на исходном уровне?

Доктор Манту Гупта:

Мужчины и женщины, но, очевидно, да, вы подняли хороший вопрос. У кого-то, у кого ДГПЖ при мочеиспускании под высоким давлением, может быть больше утечек из нефростомического тракта, если вы не оставите логическое значение, но вы можете дольше, чем 24 часа. Вы всегда можете вставить один обратно, так что да, я был бы с ними особенно осторожен. Некоторым из тех пациентов, у которых я оставил катетер Фолея дольше, у тех, у кого есть [неразборчиво 01:14:03] остатки или мочеиспускание под очень высоким давлением, они держат его немного дольше, это может помочь в герметизации нефростомического тракта.Или, если вы делаете эндопиелотомию, убедитесь, что это не экстравазитирует.

Доктор Манту Гупта:

NBI, это хороший вопрос. Итак, я использую систему Storz, как вы видели, и у нее есть CLARA + CHROMA, что не то же самое, что NBI, и это не то же самое, что синий свет. Собственная проприетарная система. С CLARA + CHROMA кровеносные сосуды лучше видны. Вы можете это увидеть. Лучшее освещение с CLARA + CHROMA и более резкое изображение. Вы можете видеть сосуды более четко, и это то, что вы видели в некоторых видео, которые я использовал.Но это не то же самое, что NBI. Я думаю, что NBI лучше видит эти опухоли, а синий свет, наверное, даже лучше. Но я не думаю, что синий свет играет слишком большую роль в верхних отделах тракта из-за того, что с ним трудно справиться.

Доктор Манту Гупта:

Узкий ремешок, я использовал его, когда был в Колумбии, и я думаю, что это здорово, просто у меня его нет. В офисе у меня NBI. Итак, если я провожу последующее наблюдение, у этих пациентов в офисе проводят уретероскопию, которую мы делаем регулярно.Я использую NBI там, чтобы увидеть, не пропустили ли мы какие-либо поражения, чтобы увидеть, есть ли какие-либо поражения, которые нужно лечить. Но да, это предел того, что у нас есть. Келли, что-нибудь добавить к этому?

Доктор Келли Хили:

Не совсем техника, но, более или менее, как это действительно требует бдительного пациента, сговорчивого пациента и бдительного хирурга.

Доктор Манту Гупта:

Кто-то спросил о BCG. Я не делаю БЦЖ сразу после резекции только из-за риска абсорбции и системных побочных эффектов синдрома БЦЖ.Таким образом, вам нужно подождать несколько недель, минимум три-четыре недели после резекции, чтобы получить БЦЖ. Опять же, БЦЖ полезна при поражениях высокой степени злокачественности. Я не думаю, что это играет большую роль в поражениях низкой степени злокачественности. Раньше я употреблял гораздо больше БЦЖ, чем сейчас. Я думаю, теперь мы переходим к [неразборчиво 01:16:14], вы бы [неразборчиво 01:16:14] меня, если это высокосортное поражение для подавляющего большинства, если только это не является действительно настоятельным показанием для лечения.

Доктор Манту Гупта:

Тогда я принимал интерферон БЦЖ.Я считаю, что это работает для меня немного лучше для верхних отделов тракта. Никакая наука не поддерживает меня в этом. Но мы опубликовали его для СНГ, и он очень хорошо работает для СНГ. Как известно, сепсис БЦЖ сопряжен с большим риском. Если вы собираетесь делать БЦЖ, лучше вводить ее через мочеточниковый катетер, а не через нефростомическую трубку. Я думаю, что при использовании нефростомической трубки риск сепсиса выше.

Доктор Келли Хили:

Вы пытались получить представление о собираемом объеме системы, с которым большинство пациентов не может справиться, но есть риск сепсиса, о котором вы говорите?

Доктор.Манту Гупта:

Да, это должна быть система низкого давления, и нет хорошего способа ее измерить, но тот, у кого есть препятствия любого рода, не будет делать БЦЖ этим пациентам. Я всегда получаю это от силы тяжести. Опять же, мешок висит под действием силы тяжести. Я использую [неразборчиво 01:17:14] камеру, чтобы дать ее, которая представляет собой камеру, которую вы заполняете до определенного уровня, и она капает внутрь. [Неразборчиво 01:17:21] камера, одна капля в секунду . Итак, 60 капель равняются одной CC. Итак, одна капля в секунду эквивалентна 60 CC за час.Итак, я измеряю его с камерой [неразборчиво 01:17:35] с точностью до одной капли в секунду. Если вы это сделаете, то доставите его в течение часа. Затем высота снова не должна превышать 10–20 сантиметров над пациентом, чтобы минимизировать вероятность повышения давления. Итак, давление начинает нарастать и перестает течь. Если он перестанет течь, не поднимайте его. Значит, есть препятствие. Тогда вы знаете, что что-то не так.

Сырдарьинская область. Г. Дизаг и его базарный типы. Продавец пирожков (манту-фуруш)

Подробнее об авторских правах и других ограничениях

Для получения рекомендаций по составлению полных цитат обратитесь к Ссылаясь на первоисточники.

• Консультации по правам : Нет известных ограничений на публикацию.
• Номер репродукции : LC-DIG-ppmsca-14826 (цифровой файл с исходной фотографии)
• Телефонный номер : Illus. в DK854.T87 1872, часть 2, т. 2, пл. 131, вып. 400 (Случай Z) [P&P]
• Консультации по доступу : —

Получение копий

Если изображение отображается, вы можете скачать его самостоятельно.(Некоторые изображения отображаются только в виде эскизов вне Библиотеке Конгресса США из-за соображений прав человека, но у вас есть доступ к изображениям большего размера на сайт.)

Кроме того, вы можете приобрести копии различных типов через Услуги копирования Библиотеки Конгресса.

1. Если отображается цифровое изображение: Качество цифрового изображения частично зависит от того, был ли он сделан из оригинала или промежуточного звена, такого как копия негатива или прозрачность.Если вышеприведенное поле «Номер воспроизведения» включает номер воспроизведения, который начинается с LC-DIG …, то есть цифровое изображение, сделанное прямо с оригинала и имеет достаточное разрешение для большинства публикационных целей.
2. Если есть информация, указанная в поле «Номер репродукции» выше: Вы можете использовать номер репродукции, чтобы купить копию в Duplication Services. Это будет составлен из источника, указанного в скобках после номера.

   Если указаны только черно-белые («черно-белые») источники, и вы хотите, чтобы копия показывала цвет или оттенок (если они есть на оригинале), вы обычно можете приобрести качественную копию оригинал в цвете, указав номер телефона, указанный выше, и включив каталог запись («Об этом элементе») с вашим запросом.

3. Если в поле «Номер репродукции» выше нет информации: Как правило, вы можете приобрести качественную копию через Службу тиражирования.Укажите номер телефона перечисленных выше, и включите запись каталога («Об этом элементе») в свой запрос.

Прайс-листы, контактная информация и формы заказа доступны на Веб-сайт службы дублирования.

Доступ к оригиналам

Выполните следующие действия, чтобы определить, нужно ли вам заполнять квитанцию ​​о звонках в Распечатках. и Читальный зал фотографий для просмотра оригинала (ов). В некоторых случаях суррогат (замещающее изображение) доступны, часто в виде цифрового изображения, копии или микрофильма.

1. Товар оцифрован? (Уменьшенное (маленькое) изображение будет видно слева.)

   • Да, товар оцифрован. Пожалуйста, используйте цифровое изображение вместо того, чтобы запрашивать оригинал. Все изображения могут быть смотреть в большом размере, когда вы находитесь в любом читальном зале Библиотеки Конгресса. В некоторых случаях доступны только эскизы (маленькие) изображения, когда вы находитесь за пределами библиотеки Конгресс, потому что права на товар ограничены или права на него не оценивались. ограничения.
     В качестве меры по сохранности мы обычно не обслуживаем оригинальный товар, когда цифровое изображение доступен. Если у вас есть веская причина посмотреть оригинал, проконсультируйтесь со ссылкой библиотекарь. (Иногда оригинал слишком хрупкий, чтобы его можно было использовать. Например, стекло и пленочные фотографические негативы особенно подвержены повреждению. Их также легче увидеть в Интернете, где они представлены в виде положительных изображений.)
   • Нет, товар не оцифрован. Перейдите к # 2.

2. Указывают ли вышеприведенные поля с рекомендациями по доступу или Номер вызова, что существует нецифровой суррогат, типа микрофильмов или копий?

   • Да, существует еще один суррогат. Справочный персонал может направить вас к этому суррогат.
   • Нет, другого суррогата не существует. Перейдите к # 3.
3. Если вы не видите миниатюру или ссылку на другого суррогата, заполните бланк звонка. Читальный зал эстампов и фотографий. Во многих случаях оригиналы могут быть доставлены в течение нескольких минут. Другие материалы требуют записи на более позднее в тот же день или в будущем. Справочный персонал может посоветуют вам как заполнить квитанцию ​​о звонках, так и когда товар может быть подан.

Чтобы связаться со справочным персоналом в Зале эстампов и фотографий, воспользуйтесь нашей Спросите библиотекаря или позвоните в читальный зал с 8:30 до 5:00 по телефону 202-707-6394 и нажмите 3.

Манту не фальсифицировал выборы для нас — ПДП

Лондон, 1 апреля 2018 г. (AltAfrika) — Народно-демократическая партия заявляет, что признание бывшего заместителя председателя Сената Ибрагима Манту в том, что он сфальсифицировал выборы партии, является его личным.

Партия в заявлении, опубликованном ее секретарем по национальной рекламе Колой Ологбондияном в воскресенье в Абудже, заявила, что утверждение Манту не имеет ничего общего с НДП.

Он сказал, что партия никогда не давала указаний никому из своих членов фальсифицировать выборы от ее имени ни на каком этапе с момента своего образования.

Ологбондиян отклонил совет Всепрогрессивного конгресса извлечь уроки из заявлений Манту о том, как он сфальсифицировал выборы.

Он сказал, что Манту рассказал о своей личной деятельности и тенденциях на выборах, в которых он участвовал.

«НДП никогда не направляла и не заключала с ним никаких договоров о фальсификации выборов от ее имени. Никогда!

«Люди проводят свои выборы на платформе политических партий, когда они выдвигаются в качестве кандидатов.

«В НДП кандидатам выдается Кодекс поведения партии, содержащий основные правила предвыборной деятельности.

«В настоящих правилах ведения боевых действий кандидатам или членам партии не предписывается фальсифицировать выборы от имени партии.

«Если поведение какого-либо члена нарушает эти основные правила взаимодействия, это лицо не действовало от имени PDP, и как таковая сторона не может быть привлечена к ответственности.

«Таким образом, для кого-либо, включая APC, будет неуместным предположить, что сенатор Манту в указанном признании в подтасовке действовал от имени PDP.

«В конце концов, в 2007 году Манту проиграл собственные выборы в сенат. Что же тогда случилось с его такелажным оборудованием, если он не смог освободиться? » — возразил Ологбодинян.

Он призвал APC справиться со своими «неудачами в партийной администрации» и другими проблемами, которые негативно повлияли на нацию и нигерийцев.

Манту, как сообщается, раскрыл во время передачи по телевидению, что он помог НДП фальсифицировать выборы на прошлых выборах. (NAN)