Наркоз при кесаревом сечении: Виды анестезии при операции кесарево сечение

Регионарная анестезия и кесарево сечение

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва

Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). — М. 2001. — Стр. 35-41.

До последнего времени в отечественном здравоохранении при операции кесарево сечение традиционно применялась общая анестезия. Эта методика в акушерстве считается опасной из-за риска кислотной аспирации и неудачной интубации. Наглядно подтверждает это положение ретроспективное исследование Hawkins et al., 1997, проанализировавших материнскую смертность в США с 1979 по 1990 г.г. По данным авторов на фоне снижения материнской смертности, связанной с анестезией, оставалось неизменным абсолютное число смертей, связанных с общей анестезией. Наиболее часто это было обусловлено проблемами верхних дыхательных путей. В то же время, смертность, связанная с регионарной анестезией, неуклонно снижалась. Смертность при общей анестезии составила 20 на 1 млн. анестезий в 1979-1984 г.г. и 32,3 на 1 млн. анестезий в 1985-1990 г.г., а смертность при регионарной анестезии соответственно 8,6 и 1,9 на 1 млн. анестезий. Таким образом, опасность проведения общей анестезии по сравнению с регионарной выросла с 2,3 до 16,7 раз. Изменение этого соотношения было связано с усовершенствованием проведения регионарной анестезии [7].

Помимо большей безопасности применение регионарных методик при кесаревом сечении позволяет матери участвовать в родах, снижает операционный стресс, по сравнению с общей анестезией примерно на 50% уменьшается кровопотеря во время операции [3].

Регионарная анестезия может быть проведена в большинстве случаев. Редкими исключениями служат: отказ пациентки, кожная инфекция в месте пункции, бактериемия или сепсис, острая патология центральной нервной системы, нестабильность материнской гемодинамики (кровотечение или шок), нарушение свертывания крови. Проведение спинальной анестезии также противопоказано при некоторых формах неврологических заболеваний (например, рассеянном склерозе) и при врожденной сердечной патологии, когда гипотензия может вызвать ухудшение работы сердца.

Для операции кесарево сечение требуется регионарный блок S5-Т4. С этой целью применяются эпидуральная (ЭА), спинальная (СА) и комбинированная спинально-эпидуральная (КСЭ) анестезии.

Эпидуральная анестезия. К достоинствам метода относится возможность избежать пункции твердой мозговой оболочки. Применение катетера позволяет титровать введение местного анестетика, обеспечивая тем самым стабильность материнской гемодинамики. Хирургическая анестезия может продолжаться неограниченное время и переходить в эффективное послеоперационное обезболивание.

В числе недостатков - медленное развитие анестезии. Значительный объем местного анестетика создает опасность внутрисосудистого введения, тотального спинального блока, массивной эпидуральной инъекции, влияния препаратов на плод. Действие анестезии может быть недостаточным, особенно при неправильной технике и неадекватной дозировке. Возможно развитие озноба.

Условия проведения. Наиболее предпочтительны промежутки L2-L3 и L3-L4. Пункция может быть проведена в положениях сидя или лежа на правом боку, тест потери сопротивления — с воздухом или физиологическим раствором. Общими требованиями являются асептичность выполнения процедуры и отсутствие химических загрязнений в эпидуральном пространстве. Это достигается применением одноразовых наборов для регионарной анестезии, официнальных местных анестетиков и антисептиков (повидон-йодина или спиртового раствора хлоргексидина).

Для мониторинга необходимы электрокардиоскопия, пульсоксиметрия. Интервал измерения артериального давления — через 1 минуту до извлечения плода. Ингаляция кислорода через маску или интраназально позволяет повысить оксигенацию плода [17].

Особенности проведения ЭА. Обычно применяются следующие местные анестетики: лидокаин 2% 18-25 мл, бупивакаин 0,5% 18-25 мл [3]. Недавно введенный в практику ропивакаин обладает меньшей кардиотоксичностью по сравнению с бупивакаином и используется в дозах 0,5-0,75% 20-23 мл [5, 1].

Возможное добавление – фентанил 50-100 мкг или суфентанил 10-20 мкг [17].

Эпидуральная анестезия может быть неадекватна в 10-25% случаев [13], что связывают с недостаточной блокадой крестцовых сегментов вследствие поясничного лордоза. Поэтому рекомендуется половину или всю дозу анестетика вводить с приподнятым головным концом операционного стола. Это положение необходимо выдержать в течение 5 минут после введения.

Для потенцирования эффекта анестезии и создания комфорта пациентки дробно внутривенно вводится 2,5-10 мг диазепама или 1 мкг/кг фентанила, или 25 мг кетамина. Также может быть применена ингаляция 40% закиси азота [17].

Профилактикой артериальной гипотензии, то есть снижения систолического артериального давления ниже 20-30% от исходного или менее 100 мм рт. ст., являются предварительная внутривенная инфузия 1000-1500 мл кристаллоидов, смещение матки влево. При снижении систолического артериального давления ниже этого уровня необходимо увеличить скорость внутривенной инфузии кристаллоидов и поток кислорода через маску, увеличить смещение матки влево, ввести внутривенно 5-10 мг эфедрина или 20-100 мкг мезатона, в тяжелых случаях – поднять ножной конец операционного стола [17]. Коллоиды в качестве средства профилактики гипотензии не имеют преимущества перед кристаллоидами [11].

С целью сокращения матки после извлечения внутривенно дробно или в составе инфузии вводится 10-15 ед. окситоцина. Применение метилэргометрина нежелательно из-за возможности рвоты на фоне регионарной анестезии и гиперстимуляции сердечно-сосудистой системы, что опасно при скрытой сердечной патологии и нефропатии (преэклампсии).

Послепункционная головная боль. Эпидуральная анестезия в 1-2% случаев может сопровождаться непредвиденной пункцией твердой мозговой оболочки. При этом у 70% пациенток развивается головная боль, очевидной причиной которой является утечка ликвора. Интенсивность болевого синдрома прямо зависит от диаметра иглы и формы дефекта. В качестве объяснения природы головных болей при уменьшении объема спинномозговой жидкости были предложены компенсаторное расширение сосудов головного мозга [6] и натяжение чувствительных структур головного мозга [2].

Сильные боли в шее, затылочной, лобной областях ортостатического характера обычно возникают через 1-3 дня и прекращаются через 1-6 недель после пункции твердой мозговой оболочки. Возможны и атипичные проявления.

Консервативная терапия заключается в постельном режиме, приеме достаточного количества жидкости, анальгетиках и седативных препаратах. Облегчает боль внутривенное введение 500 мг кофеина бензоата натрия [18].

При неэффективности консервативной терапии в течение 2 суток показана эпидуральная пломба аутокровью, которая эффективна в 90%, а повторная в 98% случаев и должна проводиться не ранее 1 суток после пункции dura mater. Экстренное ее проведение может быть необходимо при тяжелой форме синдрома, сопровождающейся тошнотой, рвотой, двоением в глазах, снижением слуха или шумом в ушах.

Эпидуральная пломба аутокровью должна выполняться опытным анестезиологом c помощью ассистента по возможной методике:

1. Внутривенно — кристаллоиды 1 л, седативные, наркотики; кислород через маску 5-6 л в минуту.

2. Пункция на боку в том же промежутке, тест потери сопротивления с жидкостью или минимальным количеством воздуха.

3. В стерильных условиях забор 20 мл крови из руки, противоположной внутривенной линии.

4. Введение 10-20мл аутокрови эпидурально со скоростью 1 мл за 3-4 сек. При появлении боли или давления в спине, ногах, ягодицах до 15 мл необходимо остановиться и дать ощущениям пройти. При инъекции более 15 мл выполнение процедуры можно прекратить.

5. Поворот пациентки на спину с валиком под коленями на 30 минут.

6. Далее — постельный режим 24 часа. В последующие 5 дней нельзя тужиться, сгибать спину и поднимать тяжести [12].

Эпидуральная анестезия – наиболее «мягкая» методика, особенно при постепенном развитии блока. Это делает ее приемлемой для случаев осложненного течения беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологии. Наличие эпидурального катетера позволяет обезболить операции с возможным расширением объема вмешательства. В то же время для проведения анестезии требуется определенное время.

Спинальная анестезия. Преимуществами являются скорость и простота выполнения, минимальное угнетающее воздействие на плод. По сравнению с эпидуральной анестезией глубже релаксация, более надежна блокада сакральных сегментов, менее выражен озноб.

В то же время влияние на гемодинамику, проявляющееся артериальной гипотензией выражено больше, чем при эпидуральной анестезии. Продолжительность действия ограничена.

Особенности методики. Условия проведения те же, что и при эпидуральной анестезии. Для осуществления спинальной анестезии необходима пункция твердой мозговой оболочки ниже уровня L2. Применение режущих игл 27 G или атравматичных 25, 26 G позволяет снизить до минимума выраженность послепункционных головных болей. Более высоким требованиям к качеству спинальных препаратов, чем при эпидуральной анестезии соответствуют спинальный маркаин 0,5% и тяжелый спинальный маркаин 0,5%. Наиболее удобно и безопасно применение «тяжелого» бупивакаина, в этом случае верхний сенсорный уровень блока легко регулируется наклоном операционного стола. Спинальный лидокаин перестает быть популярным из-за данных о его нейротоксичности [16, 20].

Доза вводимого «тяжелого» бупивакаина может быть ориентировочно определена в зависимости от роста пациентки: 150 см – 1,6 мл, 165 см – 2,0 мл, 180 см – 2,4 мл [12].

Спинальная анестезия значительно быстрее эпидуральной. Время от поступления в операционную до начала операции оценивается как 19 мин и 46 мин соответственно [4]. При начале проведения спинальной анестезии одновременно с подготовкой к операции, она может быть сравнима по скорости с общей анестезией [15]. В то же время по данным Marx et al., 1984, при проведении кесарева сечения по поводу дистресса (гипоксии) плода спинальная анестезия может иметь преимущество, так как улучшает кислотно-основное состояние плода в большей степени, в 84% по сравнению с 63% при общей анестезии [10].

Спинальная анестезия и артериальная гипотензия. Основные проблемы при проведении спинальной анестезии связаны с обеспечением стабильности материнской гемодинамики. Артериальная гипотензия встречается чаще и протекает тяжелее, чем при эпидуральной анестезии. Это связывают с более быстрым развитием симпатического блока. Для профилактики артериальной гипотензии применяются предварительная инфузия кристаллоидов, смещение матки влево, профилактическое введение эфедрина. Болюс эфедрина 10-20 мг вводится внутривенно одновременно со спинальной инъекцией анестетика. Дальнейшее введение эфедрина — в зависимости от артериального давления. В случае расхода эфедрина более 40 мг следует проверить адекватность смещения матки влево [3]. Применение внутривенной преднагрузки в качестве единственной профилактической меры не способно полностью предотвратить артериальную гипотензию [14].

Более совершенна внутривенная инфузия 0,01% раствора эфедрина через вторую внутривенную линию с началом развития спинального блока. При этом первоначально вводится примерно 5 мг/мин, далее скорость введения эфедрина регулируется таким образом, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление в пределах 90-100% от исходного уровня [9]. При этой методике прединфузия кристаллоидов не имеет принципиального значения. В работе Jackson et al., 1995 показатели гемодинамики были одинаковы при инфузии 200 и 1000 мл кристаллоидов до блока [8].

При проведении спинальной анестезии на фоне родовой деятельности артериальная гипотензия менее выражена, а расход эфедрина значительно снижается. Это можно объяснить аутотрансфузией крови при сокращении матки и более высоким уровнем эндогенных катехоламинов.

Спинальная анестезия может проводиться при экстренных и плановых операциях без расширения объема и удлинения времени, пациенткам без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является новым популярным методом регионарной анестезии. Она позволяет соединить быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидурального компонента. В то же время в случае неадекватности спинального блока может быть проведена его коррекция [13]. При этом вводимые эпидуральные болюсы частично оказывают объемное действие [19]. Наличие эпидурального катетера позволяет продолжить послеоперационное обезболивание. Выраженность послепункционных головных болей заметно снижается по сравнению с однократной спинальной анестезией [13].

Недостатком комбинированной спинально-эпидуральной анестезии является невозможность проведения адекватной тест-дозы через эпидуральный катетер. Поэтому, как и при эпидуральной анестезии необходима аспирационная проба, а местный анестетик через катетер должен вводиться дробно, с оценкой эффекта [13].

Показания к применению методик анестезии при кесаревом сечении:

Эпидуральная анестезия – при экстрагенитальной и патологии беременности и при операциях с возможным расширением объема вмешательства. Требуется время для проведения анестезии.

Спинальная анестезия — при операциях без возможного расширения объема, у пациенток без тяжелой сердечно-сосудистой и неврологической патологии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – при операциях, в том числе длительных, у пациенток без тяжелой соматической патологии.

Общая анестезия – при наличии противопоказаний к проведению регионарной анестезии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bjornestad E., Smedvig J.P., Bjerkreim T. et al. Epidural ropivacaine 7.5 mg/ml for elective caesarean section: a double- blind comparison of efficacy and tolerability with bupivacaine 5 mg/ml. // Acta Anaesthesiol. Scand. – 1999. — Vol. 43, N 6. — P. 603-608.

2. Brownridge P. The management of headache following accidental dural puncture in obstetric patients. // Anaesth. Intensive Care. – 1983. — Vol. 11. - P. 4.

3. Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2^nd edition. 1995. Mosby.

4. Glosten B. , Gianas A., Chadwick H.S. et al. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean delivery: Failure rates and anesthetic preparation times. An observational study. // Anesthesiology. – 1995. — Vol. 83. — A 977.

5. Griffin R.P., Reynolds F. Extradural anaesthesia for caesarean section: a double-blind comparison of 0.5% ropivacaine with 0.5% bupivacaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 74, N 5. — P. 512-516.

6. Hattingh J., McCalden J.A. Cerebrovascular effect of cerebrospinal fluid removal. // S. Afr. Med. J. – 1978. — Vol. 54. — P. 780.

7. Hawkins J.L., Koonin L.M., Palmer S.K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. // Anesthesiology. – 1997. — Vol. 86. P. 277-284.

8. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section. // Br. J. Anaesth. – 1995. — Vol. 75. — №3. – P. 262-265.

9. Kang YG, Abouleish E, Caritis S. Prophylactic intravenous ephedrine infusion during spinal anesthesia for cesarean section. // Anesth. Analg. – 1982. — Vol. 61. — №10. – P. 839-842.

10. Marx G.F., Luykx W.M., Kohen S. Fetal-neonatal status following Caesarean section for fetal distress. // Br. J. Anaesth. – 1984. — Vol. 56. - P. 1009-1013.

11. Murray AM, Morgan M, Whitwam JG. Crystalloid versus colloid for circulatory preload for epidural caesarean section. // Anaesthesia. – 1989. - Vol. 44. — №6. — P. 463-466.

12. Manual of Obstetric Anesthesia. Edited by Ostheimer G.W. 2^nd edition. 1992. Churchill Livingstone.

13. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1994. — ESRA. — P. 119-122.

14. Rout C.C., Rocke D.A., Levin J. et al. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. — P. 262-269.

15. Russell I.F. A spinal is the best choice for emergency caesarean deliveries. // Highlights in Regional Anaesthesia – 1996. — ESRA. — P. 306-309.

16. Schneider M, Ettlin T, Kaufmann M. et al. Transient neurologic toxicity after hyperbaric subarachnoid anesthesia with 5% lidocaine. // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 76. — №5. – P. 1154-1157.

17. Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3^rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

18. Sechzer P.H., Abel. L. Post spinal anesthesia headache treated with caffeine: evaluation with demand method (I). // Curr. Ther. Res. – 1978. — Vol. 24. — P. 307.

19. Stienstra R., Dahan A., Alhadi B.Z. et al. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal epidural anesthesia. // Anesth. Analg. – 1996. - Vol. 83. — №2. — P.382-386.

20. Tarkkila P, Huhtala J, Tuominen M. Transient radicular irritation after spinal anaesthesia with hyperbaric 5% lignocaine. // Br. J. Anaesth. – 1995. – Vol. 74. — №3. – P. 328-329.

Риск послеродовой депрессии связали с общей анестезией при кесаревом сечении — Наука

ЛОНДОН, 5 февраля. /ТАСС/. Использование общего наркоза во время проведения кесарева сечения увеличивает вероятность развития у женщин послеродовой депрессии. К такому выводу пришла группа американских ученых на основании проведенного ими исследования, о результатах которого сообщает газета Daily Telegraph.

Специалисты из Колумбийского университета (США) проанализировали записи о выписке из больниц штата Нью-Йорк более 428 тыс. женщин, перенесших кесарево сечение в период с 2006 года по 2013 год. При этом около 8% рожениц (34 356 человек) сделали общую анестезию, а остальным пациенткам — местный наркоз. Результаты показали, что у 3% матерей (1158 женщин) была обнаружена тяжелая форма послеродовой депрессии, которая требовала госпитализации. Кроме того, у пациенток, перенесших общий наркоз, риск развития данного заболевания, по словам ученых, возрастал на 54% по сравнению с роженицами, которым была сделана местная анестезия.

Эксперты также установили, что использование общего наркоза практически вдвое увеличивало вероятность возникновения у женщин суицидальных мыслей или желания причинить себе какой-либо вред. Вместе с тем специалисты указывают, что необходимо длительное время, чтобы физиологическое действие общей анестезии закончилось. Таким образом женщины не могут полностью насладиться первыми моментами контакта со своим ребенком. «Наши результаты указывают на необходимость избегать использования общей анестезии при кесаревом сечении, когда это возможно», — отметил один из авторов работы, профессор Ли Гохуа.

Ранее ученые из Каролинского института (Швеция) в сотрудничестве с коллегами из университета Западной Австралии (UWA) выяснили, что дети, рожденные путем кесарева сечения, на треть чаще страдают аутизмом. Кроме того, риск возникновения у них синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выше примерно на 16,7% по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. Среди факторов, которые увеличивают вероятность хирургического вмешательства, медики называют возраст матери и риск преждевременных родов.

Кесарево сечение: хирургия, риски и восстановление

«Кесарево сечение» — это обычно используемое сокращение от кесарева сечения, также известного как кесарево сечение. Это тип хирургии, при которой ребенок рождается через разрезы в брюшной полости и матке матери. По данным Национального центра статистики здравоохранения, в 2016 году почти 32 процента всех родов в США приходилось на кесарево сечение.

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться естественным путем по таким причинам, как положение ребенка или плаценты, или из-за других рисков для здоровья матери или ребенка.Некоторые кесарево сечение запланировано, но многие из них выполняются, когда во время родов возникают непредвиденные проблемы, связанные с запланированными вагинальными родами.

В большинстве случаев врач делает горизонтальный разрез примерно от 4 до 6 дюймов в брюшной полости, на уровне или около линии роста волос на лобке, затем делает разрез в стенке матки и через это отверстие высаживает ребенка. Если все пройдет гладко, процедура займет около часа.Обычно ребенка вынимают за 10-15 минут, а в экстренных случаях даже быстрее. После рождения ребенка матка и различные слои живота тщательно зашиваются. Это сшивание занимает больше времени, чем доставка, и составляет большую часть времени процедуры.

В соответствии с практическими рекомендациями ASA, спинальная блокада или эпидуральная анестезия предпочтительнее для большинства родов с помощью кесарева сечения, потому что ребенок подвергается воздействию минимального количества лекарств, а мать все еще может активно участвовать в рождении ребенка. Однако в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

• При эпидуральной анестезии: небольшая область на спине обезболивается инъекцией местного анестетика. Затем врач-анестезиолог вводит крошечную трубку, называемую катетером, через иглу, введенную в поясницу. Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте, чтобы при необходимости через трубку можно было вводить обезболивающее лекарство, чтобы обезболить весь живот перед операцией. Хотя боли нет, во время введения иглы может возникнуть чувство давления.
• При блокаде позвоночника врач-анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость через иглу, вставленную в поясницу. После введения лекарства игла удаляется. Боль снимается сразу и длится от полутора до трех часов. Вы будете онеметь от живота до ног и не почувствуете боли.
• Общая анестезия — единственный метод обезболивания, применяемый во время родов, вызывающий потерю сознания. Вы не проснетесь до рождения ребенка.При общей анестезии ваш ребенок может подвергнуться воздействию некоторых лекарств перед родами.

Будет ли у вас общая, спинальная или эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, будет зависеть от вашего здоровья и здоровья вашего ребенка. Это также зависит от того, почему выполняется кесарево сечение.

• Для планового кесарева сечения у вас может быть выбор анестетика, хотя вы должны знать, что спинальная блокада или эпидуральная анестезия обычно считаются самыми безопасными вариантами как для вас, так и для вашего ребенка.
• В экстренных случаях или при кровотечении может потребоваться общая анестезия.
• Если у вас уже установлен эпидуральный катетер во время родов, а затем требуется кесарево сечение, ваш врач-анестезиолог обычно может ввести гораздо более сильное лекарство через тот же катетер, чтобы облегчить вам боль.

Проконсультируйтесь со своим врачом-анестезиологом о наиболее подходящем для вас варианте.

Как и любая операция, кесарево сечение сопряжено с определенным риском. Как пояснили в Американском колледже акушеров и гинекологов, эти осложнения возникают у небольшого числа женщин и обычно легко поддаются лечению.

Эти потенциальные осложнения включают:

• Инфекция
• Кровопотеря
• Сгустки крови в ногах, органах малого таза или легких
• Травма окружающих структур, например кишечника или мочевого пузыря
• Реакция на лекарства или анестезию

Ваше время восстановления будет дольше, чем при обычных естественных родах, и вам придется соблюдать некоторые физические ограничения в течение недельного процесса заживления (например,g., не поднимая ничего тяжелее вашего ребенка). Ваша медицинская бригада расскажет вам о признаках инфекции и способах ее предотвращения, а также о другом послеоперационном уходе.

Для необходимого обезболивания в дни и недели после операции проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом, который прошел специальную подготовку в области обезболивания.

Да, хотя в долгосрочной перспективе он может быть не очень заметен даже в бикини из-за места разреза и из-за того, что шрам со временем несколько тускнеет.Однако это варьируется от человека к человеку. Иногда во время операции требуется вертикальный разрез вместо горизонтального, оставляя более заметный рубец.

Врач-анестезиолог работает с вашей командой врачей, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, проведение анестезии, руководство группой анестезиологической помощи и обеспечение вашей оптимальной безопасности.

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально — беспокоиться о том, чтобы получить нужное обезболивающее до операции.Когда эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы поразмышлять, подумать и переживать о том, все ли у вас получится в отношении обезболивания. Хорошая новость заключается в том, что существует множество видов обезболивающих, которые сегодня можно использовать при родах, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, проводимую во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для данного типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, но не ограничиваясь:

• Ваша история болезни
• Ваше место рождения
• Предпочтение вашего врача
• Являются ли роды экстренными
• Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или опасения по поводу рубцовой ткани

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать осмотр своей спины или рта. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Некоторые люди не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко — почти неслыханно — делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, при которой онемеет часть вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, при которой вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, в частности опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в животе и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и все будете знать.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии — это наиболее распространенный вид анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается находиться с вами в операционной с одним специалистом по поддержке, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что регионарная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите возможные варианты со своим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами. Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который действительно делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий фактические возможности вашего рождения.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Региональная анестезия включает в себя использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения.«Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», — говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят путем инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой кесарево сечение запланировано заранее, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг.В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, поэтому есть много дополнительного времени », — говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала схваток, может уже иметь эпидуральный катетер, который вводит обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга. Лекарство диффундирует в позвоночное пространство, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог введет более сильный анестетик через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», — говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия и безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы считаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», — говорит доктор Бравеман.

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении. Включен обзор текущих соображений по поводу акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотензии, вызванной нейроаксиальными методами, венозного тромбоза и коллективного подхода, улучшили уход за матерями.Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение неотложных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты неонатального воздействия анестезии и послеоперационное обезболивание.

Тенденции заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. ^1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине ХХ века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. ³

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности при кесаревом сечении был в 10 раз выше, чем при вагинальном способе родоразрешения. ⁴ Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с этим смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7% по сравнению с нейроаксиальной анестезией. ⁵ В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, неадекватная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–1996 годах, снижаясь до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один. млн соответственно. ⁶ Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, в проспективном многоцентровом исследовании в США более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, было отмечено, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев, и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. ⁷ Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и уход за беременными с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м ² ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. ^8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход пациента.

Физиологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в гормональном балансе матери, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических сил со стороны беременной матки. ^10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезиологические последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения матери

Гипотензия у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца. Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). ¹² Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через асиготное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, избегайте положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотонии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в мозге часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе длительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. ¹³ Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% при доношенной беременности) по сравнению с объемом эритроцитов (20% при доношенной беременности), что приводит к физиологической анемии при беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавальной компрессии и сокращения матки.

При доношенной беременности кровоток в матке увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию, чтобы сохранить кровоток при пониженном давлении перфузии матки, так как они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снижать перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение увеличивает риск венозной тромбоэмболии в два раза (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровых в остальном пациентов. ¹⁴ Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. ¹⁵ После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует ∼0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. ¹⁶

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности в дыхательных путях значительно увеличивается отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, а ларингоскопия и интубация затрудняются. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. ¹⁷

Изменения дыхания матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%). Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают трудность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения предела безопасности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине беременности имеют повышенный риск регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая рН желудочного сока во время беременности. Материнский кислотный рефлюкс увеличивается с увеличением срока беременности и поражает большинство беременных женщин. ¹⁸ Кроме того, опорожнение желудка уменьшается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожениц. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. ^19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H ₂ более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. ²¹ Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». ²²

Дерево принятия решений

Перед операцией кесарева сечения каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии. Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика с соответствующим контролем.

Проведение кесарева сечения в акушерстве может происходить по нескольким причинам. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. ²³ В целом плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешение обычно осуществляется с помощью спинальной анестезии с однократной дозой. ²⁴ В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, можно использовать методику на основе нейроаксиального катетера (эпидуральную или комбинированную спинально-эпидуральную анестезию). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводят общую анестезию.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство о благополучии матери или плода, а мать находится далеко от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная методика, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. ²⁵ Однако в некоторых экстренных случаях необходимо введение общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия помогает матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократный спинальный метод, (ii) метод эпидурального катетера или (iii) комбинированный спинально-эпидуральный метод (CSE). У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Установка спинальной анестезии технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. ^26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинномозговой анестезии, чем при эпидуральной анестезии, потому что симпатэктомия начинается быстрее и дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и надлежащего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотонии от спинномозговой анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. ²⁸ Более поздние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, ²⁹ и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотензии. ³⁰ Исторически эфедрин рекомендовался в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотонии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения спинальной гипотензии или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время спинальной установки эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. ^31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно применяться у пациентов с преэклампсией. ^33,34 Типичный спинномозговой анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется множество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозу, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по кривизне позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. ³⁵ Продолжительность однократной спинальной анестезии варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, в которых изучались дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED ₉₅ ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. ^36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, ³⁸ существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практиков даже 5% неудач, вероятно, будет считаться слишком высоким.

Катетеры спинномозговые непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера — редко используемая альтернатива, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) в 1992 г. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки во время попыток установки эпидурального катетера или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих состояний (например,г. срочные роды при тяжелой преэклампсии и морбидном ожирении). ³⁹ Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском высокого позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильный дозатор. ⁴⁰ Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинномозгового катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения. Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. ⁴¹ Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не утвержден FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после дуральной пункции. ^42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — это метод на основе катетера, используемый для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также может быть использован для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. ⁴⁴ Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии T10 до уровня хирургической анестезии T4 может быть надежно выполнено менее чем за 5 минут с помощью подщелачиваемого 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиваемого 1.5 или 2% лидокаина. ⁴⁵ Для снятия послеоперационной боли в эпидуральный катетер можно вводить морфин без консервантов.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о случаях неврологического повреждения, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. ^46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. ⁴⁸ После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется при периодических или непрерывных инъекциях. После установки катетера обезболивание родов или анестезия для кесарева сечения достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинальной анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при стандартной дозе спинномозговой анестезии, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Методика установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестезирующие препараты для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Методика установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления, и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестезирующие препараты для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестезирующего препарата. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинномозговая игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестезирующего препарата. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и анальгезия при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по выбору времени нейроаксиальной терапии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, ⁴⁹ , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациентов и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре дается краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. ⁵⁰

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборочное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . ⁵¹ К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. ⁵² Таким образом, женщины, которым выполняется кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того, чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Редкие, но иногда опасные для жизни осложнения могут быть результатом нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают при случайном внутривенном (IV) введении местных анестетиков или передозировке местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных между 1987 и 2003 годами, выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. ⁵³ Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с использованием нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 гг., Выявило высокий позвоночник в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. ⁷

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, варьирующиеся от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания). коллапс).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может вызвать у матери тяжелую гипотензию, брадикардию, потерю сознания и блокаду двигательных нервов дыхательных мышц. ⁵⁴

Меры, которые сводят к минимуму вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если происходит передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для снижения токсичности местного анестетика. ⁵⁵ Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, возникающих как в результате внутрисосудистой инъекции, так и в результате высокоспинального введения, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Могут потребоваться усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с неудачной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимирована в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. ^56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее тяжелых осложнений и побочных эффектов. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. ⁵⁸ Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, ⁵⁹ , которая, как правило, лечится с помощью анальгетиков или пластыря крови при необходимости. Гипотония (снижение систолического АД> 20%), вторичная по отношению к симпатической блокаде, является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. ⁶⁰ Лечение гипотензии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкости и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. ^32,61 При своевременном лечении короткие периоды материнской гипотензии не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (если используются опиоиды), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышенную температуру и длительную блокаду. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских операций на позвоночнике. ⁶²

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии необходимы соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения антацида, не состоящего из частиц (цитрат натрия) и / или блокатора H ₂ , преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение препарата немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща. Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкое общение между специалистами по анестезии и акушерством, поскольку хирургический разрез следует выполнять только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только в том случае, если анестезиолог сообщит, что она или он может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски дыхательных путей (LMA). ⁶³ Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. ⁶⁴ Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. ^64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов для быстрого проведения общей анестезии.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных женщин с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается препаратом выбора для нейромышечной блокады при акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникают лишь небольшие количества. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более длительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро устранить глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарного передача и неонатальные исходы. ⁶⁶ Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Анестезиологические цели во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.За счет синергического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, поскольку все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). ⁶⁷ Во время общей анестезии для кесарева сечения опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после рождения ребенка, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. ⁶⁸ Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно более длительный период времени, следует ожидать угнетения сердечно-дыхательной системы и снижения тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции анестезированного младенца, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. ⁶⁹ В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных вагинально, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. ⁷⁰ Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в нарушении обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, родившимися путем кесарева сечения с использованием нейроаксиальной анестезии. ⁷¹ Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от техники анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, родившаяся вагинально. ⁷¹

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных родах кесарева сечения, обнаружил, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или менее и 4 или менее при 1 и 5. мин и необходимость реанимации новорожденных ». ⁷² Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия лучше общей анестезии в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения у женщины обычно есть медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. ⁷³ Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. ⁷⁴ Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований, чтобы определить руководящие принципы этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. ^75,76 В настоящее время данные указывают на то, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. ^77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения показателей недержания мочи среди женщин, которые изначально перенесли роды через естественные родовые пути, но не через несколько лет наблюдения. ^79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. ^81,82 Эти аномальные имплантации плаценты несут связанный с этим риск значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае с женщинами, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Рекомендации требуют, чтобы у женщин ранее было выполнено низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. ⁸³ Успешные роды через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляют от 60 до 80%. ⁸³ Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США, частично из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить экстренное кесарево сечение, чтобы оказать помощь женщинам, желающим получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». ⁸⁴ Необходимы исследования, изучающие барьеры для доступа к TOLAC и факторы, влияющие на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения пролонгирования нейроаксиальной блокады во время операции и послеоперационного обезболивания. ^85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для использования в будущем пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает стойкую тошноту и рвоту. ⁸⁷ В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в ходе клинических испытаний и не рекомендуется в качестве стандартной практики. ⁸⁸ Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационной анальгезии без увеличения частоты побочных эффектов. ⁸⁶ Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (например,g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у« редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов »потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для контроля послеоперационной боли после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блока, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. ^89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в предотвращении хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. ⁹¹ Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность женщин в акушерстве и уход за ними требует мультидисциплинарного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают деторождение, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжить исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся в этой области, мультимодальные режимы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

Спасение жизней матерей: конфиденциальный опрос по вопросам здоровья матери и ребенка 2003–5

Int J Obstetric Anesth

2008

17

103

5

Материнская смертность, связанная с анестезией

Clin Obstetric Gynecol

2003

46

679

87

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

Анестезиология

2007

106

1082

4

Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

Am J Obstetric Gynecol

2008

199

36

Смертных случаев, связанных с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

Анестезиология

1997

86

277

84

Связанная с анестезией материнская смертность в США: 1979–2002 гг.

Акушерская гинекология

2011

117

69

74

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

Акушерский гинекол

2005

106

281

7

Ожирение при беременности

J Акушерская гинекологическая банка

2010

32

165

73

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

341

6

Физиологические изменения матери

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

3

18

Физиологические изменения при беременности

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

2009

Филадельфия

Elsevier Inc.

15

36

Гипотензивный синдром лежа на спине

Акушерский гинекол

1994

83

774

88

Регионарная анестезия при родах и родах

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

136

7

Венозная тромбоэмболия при беременности и в послеродовом периоде: заболеваемость, факторы риска и смертность

Am J Obstetric Gynecol

2006

194

1311

5

Беременность и риск тромбов

Crit Care Med

2010

38

S57

63

Переливание крови и кесарево сечение

Abstetric Gynecol

2006

108

891

7

Проблемы с дыхательными путями при беременности

Crit Care Med

2005

33

S259

68

Детерминанты изжоги при беременности

Br J Obstetric Gynaecol

1992

99

731

4

Управление легочной аспирацией

Best Practices Clin Anaesthesiol

2006

20

409

27

Стратегии профилактики и лечения аспирации

Best Practices Clin Anaesthesiol

2004

18

719

37

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

Кокрановская база данных Syst Rev

2010

CD004943

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

Anesthesiology

2007

106

843

63

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

Анестезия

2010

65

362

8

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

Анестезиология

2005

103

645

53

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

Акушерская гинекология

2005

106

1469

70

Спинальная анестезия в сравнении с эпидуральной анестезией при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

Anesth Analg

1995

80

709

12

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

Br J Anaesth

2009

102

739

48

Методы предотвращения гипотонии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Кокрановская база данных Syst Rev

2006

CD002251

Рандомизированное исследование кристаллоидного раствора по сравнению с коллоидным раствором для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

Int J Obstetric Anesth

2007

16

8

12

Совместная загрузка Hetastarch столь же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотензии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

Int J Obstetric Anesth

2009

18

150

5

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для поддержки гемодинамики во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Anesth Analg

2010

111

1221

9

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина на плод во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Анестезиология

2009

111

506

12

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

Анестезиология

1999

90

1276

82

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

Акушерская гинекология

1995

86

193

9

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенного ребенка

Reg Anesth

1991

16

17

9

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2005

103

606

12

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

676

82

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

Anesth Analg

1999

89

1257

62

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

Int J Obstetric Anesth

2011

20

10

16

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

Anesth Analg

2010

111

1476

9

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 калибра и непрерывной эпидуральной анестезии родов

Анестезиология

2008

108

286

98

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

Reg Anesth Pain Med

2003

28

512

5

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

Acta Anaesthesiol Scand

1994

38

716

8

Аналогичное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + эпинефрина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

Acta Anaesthesiol Scand

2006

50

358

63

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

Int J Obstetric Anesth

1998

7

27

31

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

Анестезия

2000

55

1122

6

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

Анестезия

2001

56

238

47

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

Анестезия

1985

40

685

7

Региональная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Доказательные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивающего (третье издание)

Reg Anesth Pain Med

2010

35

64

101

Нейроаксиальная анестезия у акушерских больных, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

Int J Obstetric Anesth

2010

19

193

201

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

Кокрановская база данных Syst Rev

2005

CD005479

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

Анестезиология

1995

82

32

7

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

Int J Obstetric Anesth

2005

14

37

42

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

Int J Obstetric Anesth

2001

10

159

61

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

Int J Obstetric Anesth

2011

20

60

3

Руководящий комитет программы неонатальной реанимации Американской академии педиатрии. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрических и неонатальных пациентов: рекомендации по реанимации новорожденных

Pediatrics

2006

117

e1029

38

Прижизненное кесарево сечение

Акушерский гинеколь

1986

68

571

6

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

Int J Obstetric Anesth

2004

13

227

33

ПГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

Can J Anaesth

2003

50

460

9

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

Кокрановская база данных Syst Rev

2007

CD003401

Бремя доказывания

Анестезиология

2009

111

470

2

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

Анестезиология

2004

101

950

9

Практическое руководство по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

Анестезиология

2003

98

1269

77

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

Int J Obstetric Anesth

2005

14

270

1

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

Can J Anaesth

2001

48

1117

21

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

357

61

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: степень успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

J Med Assoc Thai

1999

82

672

80

Поглощение галотана и изофлурана матерью и младенцем во время кесарева сечения

Br J Anaesth

1995

74

379

83

Общие анестетики и развивающийся мозг

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

368

73

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

Anesth Analg

2010

112

1424

31

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

Анестезиология

2009

111

302

10

Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении

Cochrane Database Syst Rev

2006

CD004350

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

Lancet

2000

356

1375

83

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

Кокрановская база данных Syst Rev

2006

3

CD004660

Заявление конференции NIH о состоянии науки о проведении кесарева сечения по запросу матери

NIH Consens State Sci Statements

2006

23

1

29

Заключение комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

Акушерский гинекол

2007

110

1501

Респираторный переход у младенцев, рожденных путем кесарева сечения

Семин Перинатол

2006

30

296

304

Неонатальная респираторная заболеваемость и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

Br J Obstetric Gynaecol

1995

102

101

6

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

Семин Перинатол

2006

30

267

71

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное исследование срочных тазовых предлежаний

Am J Obstetric Gynecol

2004

191

917

27

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

Акушерский гинеколь

1985

66

89

92

Материнская заболеваемость, связанная с множественными повторными родами кесарева сечения

Акушерская гинекология

2006

107

1226

32

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH Consensus Development Conference, 8–10 марта 2010 г.

Semin Perinatol

2010

34

309

10

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH о вагинальных родах после кесарева сечения: новые идеи

NIH Consens State Sci Statements

2010

27

1

42

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

381

5

Добавление клонидина к эпидуральному морфину усиливает послеоперационную анальгезию после кесарева сечения

Reg Anesth

1995

20

57

61

Применение нейроаксиальных адъювантных препаратов (неостигмин, клонидин) в акушерстве

Curr Opin Anaesthesiol

2006

19

233

7

Эпидуральный неостигмин: заменит ли он жирорастворимые опиоиды для послеоперационного обезболивания и обезболивания родов?

Anesth Analg

2009

109

293

5

Блок transversus abdominis plane, когда он используется как часть мультимодальной схемы, включающей интратекальный морфин, не улучшает обезболивание после кесарева сечения

Reg Anesth Pain Med

2009

34

586

9

Блок поперечной мышцы живота под контролем УЗИ для обезболивания после кесарева сечения

Br J Anaesth

2009

103

726

30

Хроническая послеоперационная боль: факторы риска и профилактика

Ланцет

2006

367

1618

25

© Автор, 2012. Опубликовано Oxford University Press. Все права защищены. Для получения разрешения обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Какова роль анестезии при кесаревом сечении (кесаревом сечении)?

Кесарево сечение

Спинальная анестезия имеет преимущества, заключающиеся в простоте выполнения, меньшем времени и большей надежности по сравнению с эпидуральной анестезией. Основным недостатком является возможность тяжелой гипотензии — рассмотрите возможность предварительной гидратации с помощью 20 см3 / кг, правильного положения и наличия фенилэфрина И адреналина под рукой. Обратите внимание, что риск гипотонии выше, потому что блокада должна достигать T4 (в отличие от T10 во время вагинальных родов). Рассмотрите возможность добавления 5-25 мкг фентанила или 0.1-0,2 мг морфина в растворе местного анестетика (морфин имеет дополнительное преимущество в виде послеоперационной анальгезии).

Эпидуральная анестезия предлагает преимущество многократного использования (что идеально, если эпидуральная анестезия уже была сделана для обезболивания родов), более плавное течение гемодинамики (хотя это может не иметь клинического значения, см. Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005 ; БЕСПЛАТНЫЙ полный текст на сайте Anesthesia & Analgesia). Цель состоит в том, чтобы достичь уровня T4, хотя и безуспешно, но часто приходится использовать добавки.Дайте пробную дозу местного анестетика (например, 45 мг лидокаина), но НЕ адреналина, поскольку это ненадежно и может снизить маточно-плацентарную перфузию. Недостатком лидокаина является необходимость одновременного введения адреналина, что может быть проблематичным у женщин с гипертонией, вызванной беременностью, или маточно-плацентарной недостаточностью.

Повышенный риск общей анестезии у рожениц

В то время как большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, общая анестезия всегда должна рассматриваться, поскольку она иногда необходима.В частности, возникают две проблемы: риск аспирации (1: 500 для акушерских пациентов против 1: 2000 для всех пациентов) и неудачная эндотрахеальная интубация (1: 300 против 1: 2000 для всех пациентов).

Профилактика желудочно-кишечного тракта

Поскольку возможность проведения общей анестезии практически постоянна, всем беременным женщинам следует принимать ингибиторы протонной помпы в период родов. Также следует рассмотреть возможность в / в введения блокаторов h3 и / или 10 мг метоклопрамида за 1-2 часа до индукции.Хотя холинолитики теоретически могут снизить тонус нижнего отдела пищевода, 0,1 мг помогает уменьшить секрецию дыхательных путей и может быть полезен при возникновении трудностей в дыхательных путях.

Практикующие обычно вводят 30 мл 0,3 М цитрата натрия за 30–45 минут до индукции (антациды, вводимые за 15–30 минут до операции, почти на 100% эффективны при повышении pH желудочного сока до> 2,5). Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, не вызывают легочных осложнений при аспирации. Теоретический компромисс для цитрата натрия состоит в том, что объем желудка фактически увеличивается, однако данные, полученные на крысах, показали, что 0.3 см3 / кг аспирата с pH <1,0 приводили к смертности 90%, тогда как 1-2 см3 / кг аспирата с pH> 1,8 приводили к смертности 14% [James CF et al. Anesth Analg 63: 665, 1984]. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку премедикации желудочно-кишечного тракта.

Stoelting рекомендует всем беременным женщинам вводить антацид, не содержащий частиц (например, bicitra) [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) стр. 490, 2007].

Трудная подготовка дыхательных путей

Для подготовки к трудному прохождению дыхательных путей несколько разных лезвий ларингоскопа, короткая ручка ларингоскопа, одна маленькая ЭТТ со стилетом (6-6.5 мм), щипцы Magill (для назальной интубации), LMAs, Fastrach, фибробронхоскоп, 14-16 ga. игла с возможностью транстрахеальной струйной вентиляции и, возможно, Combitube.

Индукционные препараты

Тиопентал в дозе 4-6 мг / кг является наиболее распространенным препаратом для индукции, так как он достигает бессознательного состояния в течение 30 секунд и поставляется в предварительно приготовленных флаконах (полезно в случае действительно неотложных состояний). Неонатальная депрессия обычно не возникает при дозах <6 мг / кг. Пропофол , который приводит к более быстрому выздоровлению матери, необходимо набирать в шприц, и никогда не было доказано, что он улучшает исходы новорожденных — на самом деле, несколько (но не все) небольших исследований показывают, что баллы APGAR для пропофола ниже, чем у тиопентал. Кетамин поддерживает гемодинамическую стабильность за счет воздействия на SNS, но может повышать тонус матки и, таким образом, уменьшать плацентарный кровоток при введении в больших дозах. Дозы 0,25 мг / кг обеспечивают значительную анальгезию, и некоторые авторы считают, что кетамин является препаратом выбора для беременных женщин с сомнительной гемодинамической стабильностью. Этомидат используется редко, поскольку он болезнен при инъекции и вызывает экстрапирамидную / эпилептическую активность.

Техническое обслуживание

Техническое обслуживание часто включает 50% закиси азота (как рекомендовано в текстах Стултинга и Миллера) с низкой концентрацией летучих (севофлуран или десфлуран). Закись азота используется для минимизации летучих анестетиков, которые могут вызвать расслабление матки [Turner RJ et al. Anaesth Intensive Care 30: 591, 2002] и ингибируют вызванные окситоцином сокращения в исследованиях ex vivo [Yildiz K et al.Acta Anaesthesiol Scand 49: 1355, 2005] (и, возможно, приведет к кровотечению [необходима ссылка]). Опиаты, бензодиазепины и противорвотные средства обычно не назначают до ПОСЛЕ родов — после родов следует вводить 20 ЕД окситоцина в дополнение к опиатам, если это необходимо.

Время доставки после разреза

Время доставки через разрез кажется более важным, чем время индукции и доставки, при ацидозе плода и снижении 1-минутных баллов по шкале APGAR, отмеченных после того, как время доставки через разрез превышает 180 секунд.[Datta S et al. Obstet Gynecol 58: 331, 1981]

В экстремальных ситуациях (например, острый дистресс плода в сочетании с патологическим ожирением) для родов можно использовать местную инфильтрацию.

Спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией — исследование 136 пациентов, 65 из которых были экламптическими, показало снижение частоты гипотонии (24,6% пациентов по сравнению с 40,8%, p = 0,044) [ Aya AG et al. Anesth Analg 101: 869, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии].Клинически значимой разницы между спинальной и эпидуральной аналгезией нет — исследование 100 преэкламптиков показало статистически значимые, но клинически незначимые различия в показателях артериального давления и использования эфедрина [Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый анестезия и анальгезия]

Анестезия при кесаревом сечении — Бригам и женская больница

Кесарево сечение выполняется примерно у каждого пятого ребенка. Роды могут быть плановыми (плановое кесарево сечение) или экстренными (если здоровье матери или ребенка находится под угрозой).

Анестезия необходима при кесаревом сечении, и роль вашего анестезиолога заключается в обеспечении вашего комфорта и безопасности. Может применяться регионарный или общий анестетик. Выбор анестезии зависит от клинической ситуации и вашего состояния здоровья.

Как общая, так и региональная анестезия безопасны для кесарева сечения и не оказывают значительного воздействия на ребенка.

Узнайте о нашей концепции «Мягкое кесарево сечение».

Регионарная анестезия

Акушерские анестезиологи предпочитают применять регионарную анестезию, когда это возможно, поскольку это сводит к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей.Это безопасный и эффективный анестетик, который позволяет вам не спать и не испытывать боли во время операции.

Во время как регионарной, так и общей анестезии используются мониторы безопасности, чтобы гарантировать, что ваши жизненно важные показатели находятся под контролем и находятся в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Спинальная анестезия обычно является первым выбором для женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении. Узнайте больше об эпидуральной и спинальной анестезии.

Общая анестезия

Общая анестезия используется, когда региональная анестезия не лучший выбор по медицинским или другим причинам.Например, когда требуется срочное кесарево сечение, может не хватить времени для введения регионарной анестезии. Определенные условия кровотечения также могут препятствовать использованию регионарной блокады.

Кроме того, общая анестезия используется, когда регионарная анестезия не обеспечивает достаточного количества анестезии, необходимого для обеспечения комфорта во время операции.

Лекарства, используемые для стимулирования и поддержания состояния сна у матери, не вредны для ребенка. На самом деле, они оказывают минимальное обезболивающее действие на ребенка.Это связано с тем, что количество и тип лекарств, используемых для засыпания, не обязательно попадают в мозг ребенка в количествах, необходимых для того, чтобы ребенок заснул. Поэтому, хотя матери спят, младенцы обычно активны и плачут при рождении.

Ваши жизненно важные функции (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений) могут измениться после введения анестезии. Ваш анестезиолог внимательно следит за этими жизненно важными показателями, чтобы убедиться, что они находятся в пределах, необходимых для благополучия ребенка.