Плодный пузырь: Зачем при родах проводят вскрытие плодного пузыря (амниотомию)? Необходимо ли это?

Содержание

Как проходят роды (течение родов)

Как проходят роды (течение родов).

Школу курирует врач акушер-гинеколог Петров Сергей Николаевич

Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу {rokbox text=|форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox} обратной связи.

Роды — безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 нед, масса тела плода не менее 1000 г, рост — не менее 35 см.

 

В течение родового акта выделяют 3 периода: I — период раскрытия; II -период изгнания; III — последовый период. Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время, схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки Циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и нижний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокностъ (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с.

При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар.

Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к Циркулярным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки) и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом называется контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик), tiro можно определить после излития околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом — внутренний пояс соприкосновения.

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения, — «задние воды», и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь, — «передние воды».

Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II период родов — период изгнания, во время которого происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После рождения плода наступает III период родов — последовый. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа.

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и, наконец, окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем.

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри — отделение плаценты по Дункану.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу {rokbox text=|интерактивную форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox} обратной связи.

{rokbox text=|интерактивную форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox}

Клинико-анамнестические особенности женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек при преждевременных родах

ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Цель. Выявление клинико-анамнестических факторов риска у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек при преждевременных родах.
Материалы и методы. Обследованы 150 женщин в возрасте от 18 до 40 лет, которые были разделены на 3 группы: 1-я группа – беременные с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) (n=50), 2-я – беременные с интактными плодными оболочками (n=50), родоразрешенные в сроке 22–36 недель, 3-я – беременные со спонтанными своевременными (≥37 недель) родами (n=50). Подробно изучены возрастные показатели, анамнез соматических и гинекологических заболеваний, исходы предыдущих беременностей, особенности течения данной беременности, роды и неонатальные исходы.
Результаты. Риск возникновения ПРПО встречался в самом активном репродуктивном возрасте – 25–30 лет, достоверно значимо чаще у первобеременных первородящих женщин, соматически отягощенных частыми респираторными и одонтогенными воспалительными заболеваниями. Для беременных с ПРПО характерно было сочетание нескольких факторов риска, имевших место при данной беременности. Cтатистически значимо чаще встречались заболевания шейки матки, миома матки. Гестационный срок при ПРПО варьировал в пределах 22–36 недель беременности, а методом родоразрешения статистически значимо чаще являлось кесарево сечение. В этой же группе женщин достоверно чаще масса тела при рождении новорожденного составила менее 2500 г, что повлияло на неонатальные исходы.
Заключение. Этиология ПРПО при недоношенной беременности является многофакторной, необходимы своевременное выявление, коррекция того или иного состояния, не только во время, но и до беременности, разработка стратегий для улучшения результатов путем прогнозирования, предупреждения и лечения данной ситуации.

беременность

преждевременный разрыв плодных оболочек

интактный плодный пузырь

преждевременные роды

своевременные роды

факторы риска

  1. Offiah I., O’Donoghue K., Kenny L. Clinical risk factors for preterm birth. In: Morrison J., ed. Preterm birth-mother and child. InTech; 2012: 73-95.
  2. Blencowe H., Cousens S., Chou D., Oestergaard M., Say L., Moller A. et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod. Health. 2013; 10(Suppl. 1): S2.
  3. Goldenberg R.L., Culhane J.F., Iams J.D., Romero R. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371(9606): 75-84.
  4. Mercer B.M., Crouse D.T., Goldenberg R.L., Miodovnik M., Mapp D.C., Meis P.J., Dombrowski M.P. The antibiotic treatment of PPROM study: systemic maternal and fetal markers and perinatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206(2): 145. e1-9.
  5. Menon R., Richardson L.S. Preterm prelabor rupture of the membranes: a disease of the fetal membranes. Semin. Perinatol. 2017; 41(7): 409-19.
  6. Hailemariam Segni, Takele Digafe Diribaand, Elias Ali. Incidence, maternal and perinatal outcome of premature rupture of fetal membrane cases in Jimma University Teaching Hospital, South West Ethiopia. EC Gynaecology. 2017; September 11.
  7. Ibishi V.A., Isjanovska R.D. Prelabour rupture of membranes: mode of delivery and outcome. Open Access Maced. J. Med. Sci. 2015; 3(2): 237-40.
  8. Zhang L.X., Sun Y., Zhao H., Zhu N., Sun X.D., Jin X. et al. A Byesian stepwise discriminant model for predicting risk factors of preterm premature rupture of membranes: a case-control study. Chin. Med. J. (Engl.). 2017; 130(20): 2416-22.
  9. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Practice Bulletin No. 160: Premature rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 2016; 127(1): e39-51.
  10. Manisha Choudhary, Samta Bali Rathore, Jai Chowdhary, Swati Garg.Pre and post conception risk factors in PROM. Int. J. Res. Med. Sci. 2015; 3(10): 2594-8.
  11. Endale T., Fentahun N., Gemada D., Hussen M.A. Maternal and fetal outcomes in term premature rupture of membrane.World J. Emerg. Med. 2016; 7(2): 147-52.
  12. Jaiswal A.A., Hariharan C., Dewani D.K.C. Study of maternal and fetal outcomes in premature rupture of membrane in central rural India. Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2017; 6(4): 1409-12.
  13. Janhavi Mukharya, Simmi Mukharya. Comparative study of fetal and maternal outcomes of prelabour rupture of membranes at term. Int. J. Reprod. Contracept. Obstet. Gynecol. 2017; 6(1): 149-63.
  14. Hexia Xia, Xilian Li, Xiaotian Li, Huan Liang, Huan Xu. The clinical management and outcome of term premature rupture of membrane in East China: results from a retrospective multicenter study. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(4): 6212-17.
  15. Tuuli M.G., Norman S.M., Odibo A.O., Macones G.A., Cahill A.G. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2011; 117(5): 1205-12
  16. Li Q., Zhu J., Hua K. Effects of subchorionic hematoma on pregnancy outcome: a meta-analysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2016; 96(17): 1383-5.
  17. Mitchell-Jones N., Coad A., ClaytonSmith P., Bottomley C. OP05.03: Mid‐trimester subchorionic hematoma; maternal and neonatal morbidity data. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 48(Suppl. 1): 64.
  18. Heller H.T., Asch E.A., Durfee S.M., Goldenson R.P., Peters H.E., Ginsburg E.S. et al. Subchorionic hematoma: correlation of grading techniques with first‐trimester pregnancy outcome. J. Ultrasound Med. 2018; 37(7): 1725–32.
  19. Ott J., Pecnik P., Promberger R., Pils S., Binder J., Chalubinski K.M. Intra-versus retroplacental hematomas:a retrospective case-control study on pregnancy outcomes. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17(1): 366.
  20. Bakalis S., David A.L. Successful outcome after spontaneous first trimester intra-amniotic haematoma and early preterm premature rupture of membranes. BMJ Case Rep. 2018; 11(1). pii: e224596.
  21. Monson M.A., Gibbins K.J., Esplin M.S., Varner M.W., Manuck T.A. Pregnancy Outcomes in women with a history of previable, preterm prelabor rupture of membranes. Obstet. Gynecol. 2016; 128(5): 976-82.
  22. Abou El Senoun G., Dowswell T., Mousa H.A. Planned home versus hospital care for preterm prelabour rupture of the membranes (PPROM) prior to 37 weeks’ gestation. Cochrane Database Syst. Rev. 2014; (4): CD008053.
  23. Михайлов А.В., Дятлова Л.И., Рогожина И.Е., Глухова Т.Н., Панина О.С. Ведение беременности, осложненной преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности. Акушерство и гинекология. 2014; 2: 67-73.[Mikhailov A.V., Dyatlova L.I., Rogozhina I.E., Glukhova T.N., Panina O.S. Conducting pregnancy complicated by premature rupture of amniotic fluid in preterm pregnancy//Obstetrics and Gynecology. 2014; 2: 67-73.(In Russ.).
  24. Hussin A.K., Jamil U., Nanu D. Early rupture of membrane a risk factor for cesarean section in term pregnancy. ANALELE UNIVERSITĂŢII “DUNĂREA DE JOS” GALAŢI. 2013; Fascicula XVII(nr.2): 95-9.
  25. Chakraborty B., Mandal T., Chakraborty S. Outcome of prelabor rupture of membranes in a tertiary care center in west Bengal. Indian J. Clin. Pract. 2013; 24(7): 657-62.
  26. Kunze M., Hart J.E., Lynch A.M., Gibbs RS. Intrapartum management of premature rupture of membranes:effect on cesarean delivery rate. Obstet. Gynecol. 2011; 118(6): 1247-54.
  27. Okeke T.C., Enwereji J.O., Okoro O.S., Adiri C.O., Ezugwu E.C., Agu P.U. The incidence and management outcome of preterm premature rupture of membranes (PPROM) in a tertiary hospital in Nigeria. Am. J. Clin. Med. Res. 2014; 2(1): 14-7.
  28. Lynch T.A., Olson-Chen C., Colihan S., Meyers J., Holloman C., Li D. et al. Preterm prelabor rupture of membranes: outcomes with expectant management until 34 versus 35 weeks. Am. J. Perinatol. 2019; 36(7): 659-68.
  29. Ramesh T.V., Bineet Panigrahi, Pranaya P., Hima Bindu P. Outcome of neonates born to mothers with premature rupture of membranes. Int. J. Contemp. Pediatr. 2018; 5(4): 1190-4.

Поступила 09.02.2019

Принята в печать 22.02.2019

Гусейнова Гюльнара Эльхановна, аспирант 1-го отделения акушерского патологии беременности ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7(967) 153-18-81. Е-mail: [email protected]
Адрес: 117997 Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, заведующая 1 отделением акушерским патологии беременности ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России. Тел.: +7 (916) 407-75-67. Е-mail: [email protected]
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

Для цитирования: Гусейнова Г.Э., Ходжаева З.С. Клинико-анамнестические особенности женщин с реждевременным разрывом плодных оболочек при преждевременных родах.
Акушерство и гинекология. 2019; 8:54-61.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.8.54-61

Подтекание околоплодных вод — Иркутский городской перинатальный центр

Околоплодные воды или по-другому амниотическая жидкость – это биологически активная жидкая среда, находящаяся внутри плодных оболочек во время беременности. Они защищают малыша от инфекций. В норме воды отходят (т.е плодный пузырь вскрывается) непосредственно в родах либо перед началом родовой деятельности на доношенном сроке.

Если это происходит раньше положенного срока, то возникает серьезная угроза жизни здоровья мамы и малыша.

О том, как врачи помогают женщинам при преждевременном или дородовом излитии околоплодных вод рассказал врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории Иркутского городского перинатального центра Даниил Забоев.

Околоплодные воды необходимы для нормального развития ребенка. Они играют роль амортизатора между малышом и стенкой матки, защищая его от механического сдавления извне.

Кроме этого, воды обладают антибактериальными свойствами, защищают от внешнего воздействия микробов, защищают пуповину от сдавливания, помогают созреванию легких, являются источником питательных веществ для малыша.

Благодаря водам ребенок может двигаться, что способствует нормальному развитию скелетно-мышечной системы, также воды поддерживают температурный режим.

Объем околоплодных вод может колебаться. Не вытечь водам наружу позволяют плодные оболочки. От их прочности и целостности зависит и состояние околоплодных вод, и прогноз для беременности. Плодные оболочки герметичны.

Сигналы, которые могут заставить беременную подумать о подтекании вод: водянистые выделения, появившиеся внезапно, более жидкие и обильные, чем раньше.

Каковы причины подтекания околоплодных вод?

Они могут быть самыми разными. Чаще всего выделение амниотической жидкости обусловлено каким-либо воспалительным процессом в организме. Также спровоцировать подтекание могут истмико-цервикальная недостаточность, анатомические аномалии строения матки, значительная физическая нагрузка, травмы живота и многие другие факторы.

Что делать, если воды начинают подтекать?

Первым делом необходимо зафиксировать время, внимательно рассмотреть цвет вод и спокойно собираться в роддом.

Вопрос, сколько без вод может находиться ребенок, определяет дальнейшую врачебную тактику: выжидательную или активную.

В родильном доме при поступлении вам проведут полное ультразвуковое исследование. Если воды светлые, нет выраженного маловодия и других противопоказаний для выжидательной тактики, то она предпочтительнее.

Активная тактика заключается в проведении мероприятий, направленных на развитие родовой деятельности. С каждой пациенткой мы проводим беседу о возможных тактиках родов. Индивидуальный подход и мягкое бережное ведение родов очень важно для нас и наших беременных.

Какое лечение проводится?

Дальнейшая тактика ведения беременности при подтекании околоплодных вод во многом зависит от срока. Чем он больше, тем лучше прогноз.

В нашем акушерском стационаре для беременных с дородовым излитием вод организован круглосуточный мониторинг ребеночка и будущей мамы.

Ежедневно проводится трехчасовая термометрия, кварцевание палаты, допплерометрия, мониторинг плода при помощи КТГ 4 раза в сутки.

В обязательном порядке исследуются воспалительные маркёры и своевременно проводится антибиотикопрофилактика: через 18 часов при доношенной беременности и сразу же при преждевременных родах. Для предотвращения преждевременных родов вводятся токолитики. Также используются гормональные препараты для ускорения созревания легких ребенка, поскольку чаще всего такие роды бывают преждевременными.

Каким образом ребенок обходится без околоплодных вод?

Продукция околоплодных вод продолжается в течение всей беременности, их вырабатывают плацента и почки ребенка. Воды обновляются каждые несколько часов, при этом постоянно поддерживая оптимальный химический состав.

На здоровье малышей такая пролонгация не сказывается?

Нет. Мы стремимся продлить беременность минимум до срока 34 недели, чтобы успеть подготовить малыша, и он появлялся на свет с минимальными дыхательными нарушениями.

Почему происходит преждевременное излитие вод, и как этого можно избежать?

Частая причина преждевременного излития вод – это инфекция. Например, если женщина страдает хроническими заболеваниями органов малого таза, либо во время беременности неоднократно перенесла ОРВИ. Такое бывает и когда в анамнезе много абортов.

Но иногда сложно назвать точную причину.

Поэтому главный совет женщинам: берегите себя, следите за своим женским здоровьем, избегайте вирусных инфекций и контактов с больными во время беременности.

Но в любом случае женщина должна любить себя, стараться больше отдыхать, относиться к себе в этот период, как к хрустальной вазе времен Людовика IV. А ее семья должна создать такие условия. Мужу не стоит переносить проблемы на работе в дом, он вполне может сам сходить в магазин, сводить жену в кино на добрый фильм или подарить цветы.

Конечно, впадать в крайности и создавать вокруг себя вакуум не стоит. Беременность – это не болезнь. Но и работать до самых родов, а потом приезжать в роддом за рулем автомобиля тоже не рекомендуется.

В силу социальных причин сегодня большая часть женщин может испытать счастье беременности только один или два раза в жизни. Поэтому нужно сделать так, чтобы эти чудесные ощущения запомнились на всю жизнь: первое чувство зарождения жизни внутри себя, первые шевеления малыша, общение с «животиком».

Женщина должна наслаждаться своей беременностью. Для этого ей нужно прийти к этому этапу жизни максимально здоровой. Ведь как прекрасно когда малыш сам выбирает дату своего рождения.

Если у Вас все нормально

КОГДА МНЕ СЛЕДУЕТ ПОСЕТИТЬ ВРАЧА?

Полноценная забота о себе в период беременности помогает вам сохранить не только свое здоровье, но и здоровье вашего ребенка. При первых признаках беременности посетите женскую консультацию. Если беременность подтверждается, регулярно приходите на прием к своему лечащему врачу в соответствии с установленным расписанием. Если на каком-то этапе беременности вы почувствовали себя плохо, обязательно обратитесь к врачу. Опишите ему в деталях все симптомы и узнайте, какие лекарства и травы безопасно принимать беременным женщинам.

КАК ДОЛЖНА ИЗМЕНИТЬСЯ МОЯ ОБЫЧНАЯ ЖИЗНЬ В СВЯЗИ С БЕРЕ­МЕННОСТЬЮ?

Беременность — это не болезнь, а нормальный и очень важный период в жизни женщины. Нет никакой необходимости карди­нально менять ваш привычный ежедневный распорядок, если вы ведете здоровый образ жизни. Физические упражнения, работа, семейная жизнь — все это важные составляющие жизни женщины до, во время и после беременности. Прислушивайтесь к тому, что подсказывает вам ваш организм: если устали, подольше отдохните. Доверяйте своему организму в этот период.
 

СКОЛЬКО Я ДОЛЖНА СПАТЬ?

Каждая женщина индивидуальна, и каждая беременность протекает по-своему. Большинству женщин нужно восемь часов сна в сутки, но вам может потребоваться больше, или вы будете чувствовать необходимость вздремнуть в течение дня.
 

МОГУ ЛИ Я ПРОДОЛЖАТЬ ЗАНИМАТЬСЯ СЕКСОМ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

В отличие от дававшихся ранее рекомендаций, новые исследова­ния показывают, что в том случае, если нет осложнения течения беременности, половая жизнь, как правило, является нормаль­ной и безопасной. Она не причинит вреда ни вам, ни вашему ребенку. Считается естественным, если во время беременности половое влечение усиливается или ослабевает. Есть несколько мер предосторожности, которые вы должны соблюдать. Поскольку ваш живот будет постепенно увеличиваться, вам, возможно, придется попробовать различные позы для выбора наиболее удобной. Не рекомендуется лежать на спине.

Если ранее у вас был выкидыш или преждевременные роды, врач может посоветовать вам воздержаться от половых контактов.

А в случае, если у вас началось вагинальное кровотечение, по­явились боли или прорвался плодный пузырь, исключите половые контакты и как можно скорее обратитесь к врачу.
 

ВРЕДЯТ ЛИ КУРЕНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ РЕБЕНКУ?

Да. И курение, и алкоголь вредны для вашего ребенка. Исследования подтверждают, что употребление алкоголя во время беременности вредит плоду. Выявлено, что даже в совсем малых дозах алкоголь может отрицательно влиять на здоровье будущего ребенка. Поэтому врачи рекомендуют не рисковать и отказаться от любых алкогольных напитков: и крепких спиртных, и вина, и пива. Если вы курите, бросьте как можно скорее. Не беспокой­тесь о том «шоке», которому якобы подвергается ваш организм, — курение является серьезной угрозой для здоровья вашего ребенка! Постарайтесь избегать пребывания рядом с людьми в момент, когда они курят, поскольку «пассивное» курение также опасно.


МОГУ ЛИ Я ПРОДОЛЖАТЬ ВЫПОЛНЕНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ?

Физические упражнения полезны как вам, так и вашему ребенку. Если не возникает проблем (подробный список возможных про­блем см. ниже), вы можете в течение всей беременности выпол­нять те же упражнения, что и до нее. Ходьба и плавание — особен­но хорошие и удобные способы сохранить активность, стимулиро­вать кровообращение и контролировать прибавку в весе.


НЕ ОПАСНО ЛИ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ НАХО­ДИТЬСЯ РЯДОМ С ДОМАШНИМИ ЖИВОТНЫМИ?

Ваши собака, кошка, птичка и другие домашние животные не представляют опасности ни для вас, ни для вашего ребенка. Забудьте старые страшные сказки и продолжайте играть со своим Барсиком или Бобиком. Однако если у вас кошка, попросите кого-нибудь из членов семьи менять ее туалет или обязательно пользуйтесь резиновыми перчатками. В редких случаях через кошачьи испражнения беременной женщине может передаться заболевание (токсоплазмоз).


ЧЕГО ЕЩЕ МНЕ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ?

Не принимайте никаких таблеток или других медикаментов, кроме тех, которые прописывает вам врач. И не забудьте пре­дупреждать других специалистов, к которым обращаетесь за медицинской помощью, о том, что вы беременны. Помните, что травы и травяные настойки также являются лекарствами, поэтому прописывать их тоже должен врач. Вам следует избегать сильных и едких запахов (таких как запах краски или лака) и принимать меры предосторожности при обращении с хозяйственными чистящими и моющими средствами: внимательно читайте инст­рукции на этикетках и следуйте им, пользуйтесь перчатками и не работайте в плохо проветриваемых помещениях.


ПО КАРМАНУ ЛИ МНЕ ЗДОРОВОЕ ПИТАНИЕ?

Существует миф, что беременная женщина должна изменить свой рацион и включить в него множество дорогостоящих и дефицитных продуктов. На самом деле даже совсем простая пища может быть очень здоровой. Не существует «магических» продуктов, которые особо необходимы для нормального протекания беременности. Очень мало и «запрещенных» продуктов. Конечно, вам следует избегать продуктов, на которые у вас у самих аллергия; старайтесь также употреблять как можно меньше сладостей и жиров.
 

СКОЛЬКО ВОДЫ Я ДОЛЖНА ВЫПИ­ВАТЬ В СУТКИ?

Вы и ваш ребенок нуждаетесь как минимум в восьми стаканах жидкости, желательно воды, в сутки. Раньше вы могли располагать другой информацией, но современные исследования показывают, что для нормального течения беременности нельзя ограничивать себя в жидкости даже при отеках. Следите за тем, чтобы не выпивать за день более трех стаканов кофеинсодержащих напитков, особенно вместе с пищей или непосредственно до/после ее приема (снижается усвоение железа). Чай, кофе, большинство видов газированной воды содержат кофеин.


КАКИЕ ПРОДУКТЫ СОДЕРЖАТ ВИТА­МИНЫ И МИНЕ­РАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТ­ВА, В КОТОРЫХ НУЖДАЕТСЯ МОЙ ОРГАНИЗМ?

Беременная женщина нуждается в большем количестве железа и фолиевой кислоты (витамин). Железом богаты бобовые, листовые овощи, молоко, яйца, мясо, рыба, домашняя птица; фолиевой кислотой — дрожжевой хлеб, бобовые, яйца, почки, свекла, капуста, горох и помидоры. Если вы не получаете эти вещества в достаточном количестве с пищей, ваш врач может прописать вам витамины.


КАКИЕ ПРОДУКТЫ И В КАКОМ КОЛИ­ЧЕСТВЕ Я ДОЛЖНА ПОТРЕБЛЯТЬ ЕЖЕДНЕВНО?

По структуре ваше питание должно напоминать «пирамиду»: наиболее широкая часть, «базис», состоит из хлеба, зерновых культур, каш и макаронных изделий. Вам следует есть этих про­дуктов больше, чем каких-либо других. Фрукты и овощи образу­ют вторую по величине группу необходимых продуктов питания. Третью, еще меньшую, группу составляют молочные продукты, а также мясо, бобовые, яйца и орехи. На «верхушке пирамиды» расположены жиры, масла и сладости, которые рекомендуется есть в минимальных количествах.

Объем порций для каждой конкретной женщины является индивидуальным. Чтобы правильно питаться, вам необходимо употреблять в течение дня разнообразные продукты из каждой части «пирамиды».

В течение дня рекомендуется употребить не более одной чайной ложки маргарина, одной чайной ложки растительного масла и трех чайных ложек сахарного песка. Как видите, ничего дорого­го или экзотического в примерном меню нет!

Конечно, каждая женщина индивидуальна, а потому свой рацион должна обсудить с врачом.

Вы прибавите в весе примерно 8-16 кг в зависимости от того, сколько вы весили до беременности.


Б качестве иллюстрации приведем примерное дневное меню беременной женщины:

Завтрак:

кусок хлеба, яйцо,

3 столовые ложки с горкой мюсли или хлопьев и стакан молока.

Второй завтрак: яблоко и баранка.

Обед:

2 куска хлеба, тарелка овощного супа,

2 небольшие картофелины, помидор, 80 г рыбы (или птицы или нежирного мяса), стакан сока.

Полдник:

чашка гречневой каши и йогурт (или стакан кефира).

Ужин:

кусок хлеба, чашка тертой сырой или вареной моркови, чашка нарезанной свежей капусты, чашка вареной фасоли, стакан апельсинового сока.

Вечерняя закуска: банан и чашка нежирного творога


КАКОВЫ «ЕСТЕСТВЕННЫЕ» НЕУДОБСТВА, КОТОРЫЕ Я МОГУ ИСПЫТЫВАТЬ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ?

  • Учащенное мочеиспускание, особенно в первые три и послед­ние три месяца.
  • Повышенная утомляемость, особенно в первые три месяца.

Чаще отдыхайте, ешьте здоровую пищу и выполняйте легкие физи­ческие упражнения. Эго поможет вам ощутить себя менее усталой.

  • Тошнота по уграм или в другое время суток зачастую проходит после первых трех месяцев. Старайтесь рано утром съедать сухое печенье или кусочек хлеба. Избегайте острой и жирной пищи. Ешьте понемногу, но часто.
  • На пятом месяце беременности может появиться изжога.

Чтобы ее избежать, принимайте пишу часто, маленькими порциями, не перегружая желудок. Старайтесь избегать жирной и острой пищи, кофе и газированных напитков, содержащих кофеин.

Не ложитесь и не наклоняйтесь сразу после еды. Старайтесь спать, подложив под голову подушку. Если изжога вас все же беспокоит, выпейте немного молока, кефира или йогурта.

Если изжога не проходит, обратитесь за советом к лечащему врачу.

  • В течение беременности вас могут беспокоить запоры. Выпивайте по крайней мере восемь стаканов жидкости, преимуще­ственно воды, в день и ешьте пищу, богатую клетчатой, например, зеленые овощи и хлеб с отрубями. Указанный объем воды помо­жет вам также избежать инфекций мочеполового тракта.
  • Могут отекать лодыжки или ступни. Несколько раз в день поднимайте ноги; спите на боку, чтобы уменьшить отечность.

В последние три-четыре месяца может появиться боль в пояснице. Носите туфли без каблука, старайтесь не поднимать тяжести; если тяжести поднимать все же приходится, приседайте, а не сгибайтесь в спине.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)

Истмико-цервикальная недостаточность – состояние, когда перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервекс») матки не справляется с возрастающей нагрузкой от растущего плода и околоплодных вод и начинает преждевременно раскрываться. Такая недостаточность перешейка и шейки матки часто приводит к самопроизвольному выкидышу во II или III триместре беременности.

Истмико-цервикальная недостаточность

Встречается истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) достаточно часто, почти у трети женщин, страдающих невынашиванием беременности.

Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо напомнить, что матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая, вместе с перешейком, формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см, со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, а во влагалище открывается наружным зевом. Она состоит из соединительной и мышечной ткани, причем, в отличие от тела матки, где преобладает мышечная ткань, в шейке матки её всего около 30%, и она в основном концентрируется в области внутреннего зева, формируя сфинктер – мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки. При каком-либо повреждении этого мышечного кольца и развивается ИЦН.

Выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН. Во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки (аборты, диагностические выскабливания и др.) может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, не способный к сокращению и растяжению. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН формируется на сроке 11–27 недель беременности, но чаще – в 16–25 недель. В этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники, выделяющие среди прочих гормонов и андрогены – мужские половые гормоны. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины повышенного собственного уровня андрогенов, то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает врача регулярно, может и не знать о формировании у неё ИЦН.

Влагалище заселено множеством бактерий. Это обстоятель¬ство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, плодное яйцо инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность и происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки (т.е. самопроизвольный выкидыш).

При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью гистеросальпингографии (рентгеноконтрастного исследования матки), которое проводят во вторую фазу менструального цикла. При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение до беременности: выполнение пластики шейки матки. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения. При функциональной или органической ИЦН, не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится соответствующая патогенетическая терапия.

Вовремя распознать ИЦН у беременной можно только при осмотре женщины на кресле. В нашей Клинике мы используем всё необходимое для своевременного выявления этого опасного состояния. Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен уже при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищном исследовании. Врач может выявить сначала размягчение и укорочение шейки матки, а позже и зияние наружного зева шейки матки, и пролабирование плодного пузыря. В сомнительных случаях проводят специальное ультразвуковое исследование: влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Для лечения ИЦН у беременных могут быть использованы как оперативные, так и консервативные методы. Оперативное лечение включает в себя наложение кисетного шва на шейку матки. Операцию обычно проводят в период с 16-й по 18-ю недели беременности, в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН она менее эффективна.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Консервативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях, но при выраженных проявлениях ИЦН они мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться и после выполненной операции – для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

Ведение пациенток с пролабированием плодного пузыря при истмико-цервикальной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ведение пациенток с пролабированием плодного пузыря при истмико-цервикальной недостаточности

Тетруашвили Н.К., Милушева А.К., Агаджанова A.A.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

В статье приведены результаты ведения беременности у женщин с осложненной истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища в 24-26 нед гестации. В 52 наблюдениях после учета и исключения всех противопоказаний начаты токолиз ато-зибаном, антибактериальная терапия с последующей хирургической коррекцией ИЦН и заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. Токолиз продолжен в течение 48 ч, проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. В 46 (88,5%) случаях беременность завершилась своевременными родами в сроках 37-39 нед. В 6 (11,5%) случаях произошли преждевременные роды, дети прошли курс лечения и реабилитации. Использование атозибана в комплексном лечении осложненной ИЦН в 24-26 нед может стать одной из возможностей предотвращения очень ранних преждевременных родов.

Ключевые слова:

ранние преждевременные роды, токолиз, невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность, пролабирование плодного пузыря, хирургическая коррекция истмико-церви-кальная недостаточности

Management of patients with fetal bladder prolapse in case of cervical insufficiency

Tetruashvili N.K., Milusheva A.K., V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology

Agadzhanova A A National Medical Research Center of Ministry of Healthсаre

of the Russian Federation, Moscow

In the article results of prenatal care in women with complicated cervical insufficiency (CI), fetal bladder prolapse into canalis cervicis uteri or upper third of the vagina at 24-26 weeks of gestational age are represented. In 52 observations, after taking into account and excluding all contraindications, tocolysis with atosiban, antibiotic therapy followed by surgical correction of CI and tucking in fetal bladder beyond internal os area were started. Tocolysis with atosiban was continued for 48 hours, prevention of fetal respiratory distress syndrome was carried out. In 46 (88.5%) cases pregnancy ended with birth in time between 37-39 weeks. In 6 (11.5%) cases preterm delivery occurred, children complete a treatment and rehabilitation course. Atosiban usage in complex treatment of complicated CI at 24-26 weeks may be one of possibilities for very early preterm delivery prevention.

Keywords:

early preterm delivery, tocolysis, miscarriage, atosiban, cervical insufficiency, fetal bladder prolapse, cervical insufficiency surgical correction

Состояние шейки матки — один из важных факторов для нормального течения беременности и родов. Процессы укорочения и размягчения шейки матки во II триместре, клинически проявляющиеся ее несостоятельностью, являются важной диагностической и терапевтической проблемой и предметом оживленных споров среди клиницистов. По данным различных исследователей, на долю истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) приходится до 40% очень ранних преждевременных родов [1, 3, 5]. Известно, что в каждом 4-м случае, если предыдущая беременность закончилась на сроке 23-27 нед, последующая беременность

без своевременной коррекции причинных факторов не будет пролонгирована свыше 28 нед. При потерях беременности во II триместре риск преждевременного прерывания последующей беременности увеличивается в 10 раз [2].

В настоящее время эффективность методов лечения ИЦН широко дискутируется. Предлагается использовать микронизированный прогестерон, вводить пессарии, выполнять хирургическую коррекцию ИЦН [1, 4, 5]. Хирургическая коррекция ИЦН обладает более чем полувековой историей с неоднозначными результатами, имеет своих сторонников и противников. В феврале 2014 г., соглас-

37

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №42017

но рекомендациям Американского общества акушеров-гинекологов, именно хирургическая коррекция ИЦН была признана терапией выбора у женщин с преждевременными родами в анамнезе и динамическим изменением длины шейки матки и внутреннего зева по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. Немецкие авторы на основании анализа ретроспективного материала признали, что при пролабировании плодного пузыря хирургическая коррекция позволяет продлить беременность в среднем на 10 нед по сравнению с 1 нед при консервативном ведении пациентки [8]. Аналогичные данные были получены японскими и канадскими клиницистами, и на их основании активная тактика была признана предпочтительной [9, 10].

Хирургическая коррекция ИЦН при пролабировании плодного пузыря отличается от аналогичного вмешательства при закрытой порции шейки матки большей травма-тичностью и худшими исходами при пролонгировании беременности. Прогноз по пролонгированию беременности зависит от нескольких факторов, и среди них — хирургическая техника, наличие или отсутствие субклинического хориоамнионита, сократительная активность матки. В этой связи важны принципы дооперационного обследования и послеоперационного введения [11].

Согласно превалирующему в настоящее время мнению, измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком рекомендовано всем женщинам при проведении УЗИ в скрининговые сроки (12-13 и 18-20 нед). Если первое измерение не было проведено, даже у пациенток с низким риском рекомендовано измерение длины шейки матки трансвагинальным методом в 18-20 нед во время проведения второго скринингового УЗИ.

Длину шейки матки 3-кратно измеряют при опорожненном мочевом пузыре в течение 3-5 мин с документированием в виде фотографий. Без давления на шейку матки определяют внутренний и наружный зев и измеряют длину закрытой части шейки матки. Для пациенток группы риска обязательно определяют исходную длину шейки матки при первом ультразвуковом скрининге в 12 нед.

При трансвагинальном сканировании шейки матки можно визуализировать сглаженность (или укорочение) шейки матки, динамические изменения ее структуры и анатомии внутреннего зева, расширение цервикально-го канала с пролабированием плодных оболочек в его просвет (воронка). В зависимости от типа расширения внутреннего зева описаны различные формы воронки: Т-, У-, V- и и-образная. При Т-образном расширении зева говорят об отсутствии воронки, У-образное соответствует 1-й стадии воронки, и- и V- — расширение воронки. При V-образном типе плодные оболочки пролабируют в цер-викальный канал с образованием воронки треугольной формы. При и-образном типе полюс пролабирующих оболочек имеет округлую форму. В данном исследовании описаны пациентки с V- и и- образным пролабированием плодного пузыря.

Нами был разработан алгоритм ведения пациенток с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища.

При поступлении в стационар обязательно выполнение следующего плана обследования:

1. Тест на элементы околоплодных вод. При положительном тесте (высоком боковом разрыве плодного пузыря) хирургическую коррекцию ИЦН не проводят. При отрицательном тесте проводят забор вагинального содержимого на бактериологический анализ, количественное ПЦР-исследование, мазок на флору.

2. Ультразвуковое исследование с трансвагинальной цервикометрией для оценки состояния плода, количества околоплодных вод, длины шейки матки, уровня пролаби-рования плодного пузыря. Необходимо убедиться в жизнеспособности плода и отсутствии у него пороков развития. Кроме того, при слизисто-сукровичных выделениях из половых путей с помощью УЗИ необходимо исключить признаки отслойки плаценты.

3. Клинический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка (СРБ). При лейкоцитозе выше 15х106/мл и уровне СРБ >10 до проведения хирургической коррекции ИЦН необходимо начать антибактериальную терапию, так как вышеуказанные показатели могут быть признаками хориоамнионита, при котором хирургическая коррекция ИЦН противопоказана. При нормализации показателей тактика может быть пересмотрена и хирургическое вмешательство проведено.

4. Исключение несостоятельности рубца на матке. При малейшем подозрении проведение хирургической коррекции ИЦН и токолиза недопустимо.

5. Исключение преэклампсии и экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгировать беременность нецелесообразно.

6. Подписание формы информированного согласия на проведение хирургической коррекции ИЦН при пролаби-рованном плодном пузыре с подробным изложением всех проводимых мероприятий и возможных осложнений.

Следующий этап перед хирургической коррекцией ИЦН при пролабировании плодного пузыря в 24-26 нед -внутривенное введение антибиотика и токолитика.

Токолитик атозибан был выбран как наиболее эффективный и безопасный препарат, продемонстрировавший свою терапевтическую эффективность в нескольких международных исследованиях [12]. Атозибан — токолитик первой линии для лечения угрожающих и начавшихся преждевременных родов в Германии, Австрии, Бельгии, Норвегии, Нидерландах, Великобритании, Италии и в других европейских странах.

Согласно полученным данным, введение атозибана перед хирургической коррекцией ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал и верхнюю треть влагалища, позволяет добиться нормального тонуса матки и атравматично провести хирургическое вмешательство. Отсутствие даже минимальной сократительной активности миометрия — необходимое условие для заправления плодного пузыря за область внутреннего зева.

До хирургической коррекции ИЦН болюсно вводили 6,75 мг атозибана, далее начинали инфузию со скоростью 24 мл/ч (18 мг/ч), на фоне которой и проводили хирур-

Тетруашвили Н.К., Милушева А.К., Агаджанова А.А. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОК С ПРОЛАБИРОВАНИЕМ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

гическое вмешательство. Подобную скорость введения поддерживали в течение 3 ч с дальнейшим снижением до 8 мл/ч (6 мг/ч) в течение последующих 45 ч. Параллельно с токолизом по стандартным схемам проводили профилактику респираторного дистресс-синдрома плода.

Хирургическая техника состояла из нескольких этапов: промывание влагалища раствором фурацилина, наложение 2 пулевых щипцов раздельно на переднюю и заднюю губы шейки матки, заправление нижнего полюса плодного пузыря тупфером или катетером Фолея за область внутреннего зева, наложение двух циркулярных швов на шейку матки на уровне области предполагаемого внутреннего зева, затягивание и завязывание лигатур при одновременном удалении катетера Фолея или тупфера из цервикального канала. До операции, на фоне и после проведения хирургической коррекции ИЦН токолиз атозибаном продолжали (полный курс — 48 ч), в течение 7 сут проводили антибактериальную терапию, а также профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. У резус-отрицательных пациенток проводили профилактику резус-сенсибилизации анти-резусным иммуноглобулином в дозе 300 мкг, 1500 МЕ в первые 72 ч после процедуры. Перед введением антирезус-иммуноглобулина проводили анализ на наличие резус-антител, профилактику проводили только при их отсутствии.

Согласно данному алгоритму пролечено 52 женщины с ИЦН, осложненной пролабированием плодного пузыря.

Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, срок беременности — 24-26 нед, целый плодный пузырь, пролабирование плодного пузыря до уровня наружного зева или верхней трети влагалища, подписанное информированное согласие. В 40 наблюдениях плодный пузырь пролабировал до наружного зева, в 12 случаях — в верхнюю треть влагалища. Во всех наблюдениях плодный пузырь был без налета, не было подтекания околоплодных вод и других противопоказаний для проведения хирургической коррекции ИЦН.

Возраст женщин колебался от 25 до 42 лет (средний возраст — 34,3+4,4 года).

После хирургической коррекции ИЦН не отмечено осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: кровотечение, излитие вод, спонтанное развитие родовой деятельности. Назначали гестагены в постоянном режиме до 37 нед беременности. После выписки из стационара проводили мониторинг состояния влагалищного биотопа (метод количественной полимеразной цепной реакции «Фемофлор-16»), контроль уровней лейкоцитов, СРБ. При дисбиотических изменениях влагалища проводили местное лечение вагинальными препаратами метронидазола, аскорбиновой кислоты для поддержания оптимального рН вагинального биотопа.

Среднее время пролонгирования беременности после хирургической коррекции составило 12,7+4,0 нед (от 4 до 15 нед). Швы с шейки матки снимали в 37 нед либо при развитии спонтанной родовой деятельности или осложнений (преждевременное излитие околоплодных вод, кровянистые выделения из половых путей).

В 46 (88,5%) из 52 случаев произошли своевременные роды в сроках от 37 до 39 нед после снятия швов с шейки матки. Все доношенные новорожденные были выписаны домой на 4-6-е сутки после наблюдения в физиологическом детском отделении. В 6 случаях были преждевременные роды (в 29, 31, 32, 34, 35, 36 нед), дети прошли курс лечения и реабилитации. Недоношенные новорожденные потребовали лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с переходом на второй этап выхаживания, в настоящее время они развиваются согласно возрасту.

Проведенное исследование показало, что соблюдение всех необходимых условий с тщательным учетом противопоказаний при хирургической коррекции ИЦН, рациональное ведение послеоперационного периода на фоне токолиза атозибаном, антибактериальной терапии, поддержания нормального биоценоза влагалища позволило достичь рождения доношенных детей в 88,5% случаев при пролабировании плодного пузыря. Возможно, дальнейшие исследования в данной области позволят внести определенный вклад в предотвращение очень ранних преждевременных родов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва):

Тетруашвили Нана Картлосовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м акушерским отделением патологии беременности E-mail: [email protected]

Милушева Асия Камильевна — акушер-гинеколог 2-го акушерского отделения патологии беременности E-mail: [email protected]

Агаджанова Анна Арамовна — ведущий научный сотрудник 2-го акушерского отделения патологии беременности E-mail: [email protected]

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2017

39

ЛИТЕРАТУРА

1. Доброхотова Ю.Э., Керчелаева С.Б., Кузнецова О.В., Бурденко М.В. Преждевременные роды: анализ перинатальных исходов // РМЖ. 2015. № 20. С. 1220.

2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Плеханова Е.Р., Клименко П.А. и др. Современные проблемы преждевременных родов // Рос. вестн. акуш.-гин. 2010. № 3. С. 52-59.

3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Клименко П.А. и др. Преждевременные роды, как важнейшая проблема современного акушерства // Акуш. и гин. 2012. Т. 8, № 2. С. 4-10.

4. Джобава Э.М., Судакова Г.Ю., Данелян С.Ж., Галкина А.С. и др. Угрожающие преждевременные роды и истмико-цервикальная недостаточность: тактика и стратегия комплексной терапии // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2012. № 4. С. 41-46.

5. Lee S.E., Romero R., Park C.W., Jun J.K. et al. The frequency and significance of intraamniotic inflammation in patients with cervical insufficiency // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N 6. P. 633.

6. Alfirevic Z., Owen J., Carreras Moratonas E., Sharp A.N. et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 41, N 2. P. 146-151.

7. ACOG Practice Bulletin No.142. Cerclage for the management of cervical insufficiency // Obstet. Gynecol. 2014. Vol. 123, N 2. Pt 1. P. 372-379. doi: 10.1097/01. A0G.0000443276.68274.cc.

8. Schubert R.A., Schleussner E., Hoffmann J., Fiedler A. et al. Prevention of preterm birth by Shirodkar cerclage-clinical results of a retrospective analysis // Z. Geburtshilfe Neonatol. 2014. Vol. 218, N 4. P. 165-170.

9. Aoki S., Ohnuma E., Kurasawa K., Okuda M. et al. Emergency cerclage versus expectant management for prolapsed fetal membranes: a retrospective, comparative study // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N 2. P. 381-386.

10. Brown R., Gagnon R., Delisle M.F. et al.; Maternal Fetal Medicine Committee; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Cervical insufficiency and cervical cerclage // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013 . Vol. 35, N 12. P. 1115-1127.

11. Berghella V., Ludmir J., Simonazzi G., Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 209, N 3. P. 181-192.

12. Valenzuela G.J., Sanchez-Ramos L., Romero R., Silver H.M. et al. Maintenance treatment of preterm labor with the oxytocin antagonist atosiban. The Atosiban PTL-098 Study Group // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182, N 5. P. 1184-1190.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) кошек и собак во время беременности

На сроке 20-25 дней также возможен наиболее достоверный подсчет плодов. На этом сроке плодные пузыри уже хорошо различимы, но еще небольшого размера, что упрощает визуализацию при помощи ультразвука. Следует отметить, что по УЗИ невозможно определить количество плодов со стопроцентной точностью, и иногда после родов собаки или кошки владельцы бывают расстроены несоответствием между ожидаемым и реальным количеством новорожденных. Почему?

Во-первых, существует такое понятие, как эмбриональная резорбция (задержка в развитии и последующее асептическое рассасывание эмбриона). Это может происходить по многим причинам (чаще всего гормональная недостаточность или инфекции). Особенно часто мы наблюдаем это у животных, которых не готовили к вязке специально, поэтому на первом УЗИ ветеринарный врач должен предупредить владельцев о возможности эмбриональной резорбции, при необходимости назначить необходимые препараты и диагностические исследования.

Во-вторых, если первое исследование беременной матки проводится после 25 дня, эмбрионы уже достигают значительных размеров, двухмерное изображение с рогов матки может накладываться друг на друга, «отзеркаливать» из-за особенностей строения тканей, и велика вероятность того, что один плодный пузырь посчитают дважды, или наоборот, сочтут уже посчитанным и пропустят.

Обычно заводчикам необходимо знать точное количество новорожденных для предпродажного резервирования или для того, чтобы после домашних родов быть уверенным, что все щенки или котята появились на свет. Для этого мы рекомендуем рентгенографию, начиная с 45 дня беременности. На этом сроке начинается активная оссификация (окостеневание) скелета плода – и на рентгеновском снимке становятся хорошо различимыми черепа и позвоночники. Два снимка (прямая и боковая проекция таза) позволят подсчитать точное количество детенышей.

Спешим успокоить владельцев, что рентгенографическое исследование, выполненное один раз перед родами, в момент, когда все ткани и органы плодов давно сформированы, нисколько не повредит ни здоровью матери, ни будущих котят или щенят.

Что такое амниотический мешок? — Определение и функция

Функция

Помимо защиты плода от физических повреждений, амниотическая жидкость является отличной смазкой для частей тела плода. Подумайте об этом на минуту. Индивидуальная оплодотворенная яйцеклетка превращается в ребенка всего за 9 месяцев. Это очень быстро развивает каждую часть тела. По мере формирования новых частей тела они располагаются близко друг к другу и могут часто тереться друг о друга. Амниотическая жидкость помогает убедиться, что части тела не повреждают друг друга и не срастаются, позволяя им легко скользить друг мимо друга.

Развивающийся плод внутри амниотического мешка

Амниотическая жидкость поддерживается при нормальной температуре тела, что является ключом к согреванию плода. Все мы знаем, как быстро вода может превратиться из приятно теплой в довольно холодную. Вспомните, когда вы в последний раз сидели в ванне в течение длительного периода времени, не добавляя еще теплой воды. Чтобы остыть, понадобилось гораздо меньше времени, чем девять месяцев! Амниотическая жидкость непрерывно вырабатывается и подается в амниотический мешок, чтобы поддерживать стабильную температуру при нормальной температуре тела.

Благодаря амниотической оболочке зародыши могут двигаться, тренируя свои мышцы и укрепляя кости. Это можно сравнить с занятиями аквааэробикой. Люди заходят в воду, чтобы облегчить передвижение, добавить сопротивление и, следовательно, увеличить мышечную силу. Вот что делает маленький спортсмен в амниотическом мешке!

Амниотический мешок также важен для развития различных систем организма. Амниотическая жидкость помогает легким развиваться по мере того, как плод вдыхает и выдыхает жидкость.Он также тренирует пищеварительную и мочевыводящую системы. Это обучение происходит примерно на четвертом месяце развития, когда плод начинает пить амниотическую жидкость и мочиться обратно в амниотический мешок. Поначалу звучит противно, правда? На самом деле это не так, поскольку амниотическая жидкость входит и выходит в одном и том же состоянии. Он, протекающий по системам, помогает им привыкнуть к обработке веществ.

Краткий обзор урока

«Мешок с водой» — это нечто большее, чем вы думали! Амниотический мешок представляет собой мембрану, заполненную жидкостью, окружающую развивающегося ребенка. Амниотическая жидкость — это жидкость внутри амниотического мешка. Амниотический мешок выполняет следующие функции:

  • действует как подушка для защиты развивающегося плода от физических повреждений
  • действует как смазка для частей тела плода
  • согревает плод
  • позволяет двигаться, тренируя мышцы и укрепляя кости
  • способствует развитию легких, пищеварительной и мочевыделительной систем

границ | Этическая разработка технологии искусственного амниотического мешка и плаценты: дорожная карта

Введение

Крайняя недоношенность на пределе жизнеспособности плода во всем мире является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости (1, 2).В странах с высоким уровнем дохода большинству крайне недоношенных детей при рождении оказывается высокоспециализированная неонатальная помощь. Этот подход к уходу включает респираторную поддержку, интубацию, медикаментозное лечение и возможную реанимацию при рождении, что является инвазивным и часто болезненным для младенца. В целом уровень смертности высок, но различается даже между странами с высоким уровнем дохода (3). Некоторые младенцы выживают с тяжелой длительной инвалидностью, а некоторые испытывают, иногда на всю жизнь, побочные эффекты неонатальной интенсивной терапии (3).В последние десятилетия многие исследования были направлены на улучшение искусственной поддержки при рождении таких детей, но без существенных результатов в отношении долгосрочных результатов (4, 5). Одной из недавних технологий, которая привлекла большое внимание, является технология искусственного амниотического мешка и плаценты (AAPT). AAPT — это технология, которая в будущем может способствовать радикальному альтернативному варианту лечения, альтернативному обычному неонатальному уходу. Другая общепринятая терминология AAPT в литературе включает технологию искусственной матки (AWT), внематочную терапию для развития новорожденных (EXTEND) (6, 7), ex-vivo терапию внутриутробной средой (EVE) (8), биомешок и перинатальную терапию. жизнеобеспечение (PLS) (9) — все относятся к аналогичным вариантам лечения и соответствующим технологиям.

AAPT имитирует функцию амниотического мешка, амниотической жидкости и плаценты (6, 8). Таким образом, он направлен на то, чтобы удерживать плод / ребенка в том, что фактически является физиологическим состоянием плода. Это означает (или на это надеются), что органы, в первую очередь легкие, могут продолжать свое развитие/созревание, избегая основных причин очень ранней неонатальной смерти или тяжелой заболеваемости у младенцев, рожденных на пределе жизнеспособности. В случае успеха этот подход даст несколько преимуществ по сравнению со стандартным неонатальным инкубатором. Но это не жизнеспособная альтернатива для всей беременности. Беременность in vivo останется незаменимой для имплантации эмбриона и раннего развития эмбриона и плода, поскольку технология требует развитого сердца плода и сердечно-сосудистой системы со значительными возможностями, что делает ее жизнеспособной только после 20 недель. Мы также не должны забывать, что беременность и взаимодействие матери и плода — это нечто большее, чем обеспечение развивающегося плода кислородом и питательными веществами. Конечной целью AAPT является не обеспечение альтернативы нормальной беременности, а увеличение выживаемости младенцев, рожденных на грани жизнеспособности; ограничить осложнения и тяжелую инвалидность; и для улучшения качества жизни крайне недоношенных детей (10).Технология показывает многообещающие результаты на животных, но еще не была испытана на людях (6–8). Важно также иметь в виду, что беременность человека будет отличаться от беременности животных, поскольку это здоровая беременность, прерванная для исследования, тогда как в клинической практике это спонтанные преждевременные роды с основной патологией.

Но разработка и внедрение AAPT сопряжены с этическими проблемами, которые необходимо решить, принимая во внимание точки зрения различных заинтересованных сторон: общества, пациентов, семей и лиц, осуществляющих уход, для ряда различных обществ. В этой статье мы рассматриваем четыре элемента внимания. в этической разработке и реализации AAPT: (1) формирование и социальный диалог; (2) чувствительный к ценностям технологический дизайн, (3) исследовательская этика и (4) этические и правовые исследования, все из которых должны быть включены в адекватную моральную и правовую основу.Взаимодействие с заинтересованными сторонами имеет большое значение для продолжения разработки и внедрения инновационной технологии искусственной плаценты с соблюдением этических и социальных норм.

Этическая разработка AAPT перед первым испытанием на людях

Обрамление и социальный диалог

Вовлечение заинтересованных сторон

Разработка и внедрение AAPT могут быть успешными только в том случае, если технология будет принята обществом. Это спорная местность; текущие дискуссии в СМИ, как правило, носят жаркий характер и могут вызывать озабоченность (11).AAPT не может быть разработан и разработан без широкого диалога и информированных обсуждений, в которых участвуют все соответствующие заинтересованные стороны. К заинтересованным сторонам относятся пациенты, семьи и лица, осуществляющие уход, в идеале представители различных обществ. Но из-за широко распространенного беспокойства и культурного резонанса репродуктивных технологий в целом — и «искусственных маток» в частности — все общество следует рассматривать как соответствующую заинтересованную сторону. Следовательно, представители широкой общественности также должны быть включены в диалог.С заинтересованными сторонами следует консультироваться по поводу их взглядов на технологию и ее использование в клинической практике на протяжении всего технологического развития и исследований на людях, а не только в момент внедрения. Для этого требуется общественный диалог с участием широкой и разнообразной аудитории в форме серии модерируемых диалогов с различными группами заинтересованных сторон и представителей общественности. Целью такого диалога будет информирование о возможностях и неопределенностях технологии, а также о возможных социальных и этических проблемах, которые ее окружают.В ходе диалога участникам из разных слоев общества будет предложено обсудить свои надежды, вопросы, пожелания и опасения по поводу клинического применения. Этот подход направлен на стимулирование коллективного процесса формирования мнений и размышлений. Этот метод не приводит к описанию «общественного консенсуса» по данному вопросу, так как участники не составляют репрезентативной выборки общества и целью диалогов не является достижение консенсуса по теме. Тем не менее, он дает глубокое и подробное представление о различных точках зрения заинтересованных сторон и членов общества, аргументах, которые они используют для обоснования своей точки зрения, при каких условиях, по их мнению, разработка и использование технологии приемлемы и какие ценности важно защищать.Ценности, возникающие в результате общественного диалога, должны играть роль во всех других элементах этического развития, которые мы обсуждаем (12).

Фрейминг и терминология

Решающее значение для качественного диалога имеет правильное понимание ААПТ. В связи с этим важна правильная, взвешенная и хорошо оформленная терминология.

AAPT часто описывается как искусственная матка (технология), которая вызывает сильное социальное беспокойство. Этот термин вводит в заблуждение. Эта технология не имитирует всю сложную функцию матки и — возможно, из-за своего литературного происхождения — вызывает крайне нереалистичные представления о том, на что способна эта технология.Это приводит к опасениям (или убеждению и т. д.), что AAPT рассматривается как замена всей беременности (или даже для женщин!) — в противоположность (на самом деле) замене неонатальной инкубации на грани жизнеспособности. Важно отметить, что AAPT также не сможет взять на себя материнство и привязанность. В то время как общественная дискуссия может нуждаться в том, чтобы проветрить и затронуть эти более широкие культурные тревоги, она также должна поощрять дебаты, основанные на реалистичном представлении о возможностях и ограничениях, порождаемых AAPT.Этому может способствовать использование терминологии и изображений, способствующих правильному пониманию технологии.

Еще одним важным фактором общественного диалога является то, что различные точки зрения получают возможность и пространство для того, чтобы их услышали и рассмотрели, и что все участники являются равноправными партнерами в диалоге. У разных участников могут быть разные взгляды на то, о чем идет речь и что должно стать главным вопросом диалога. Научные эксперты должны не только информировать общественность, но и узнавать от других заинтересованных сторон, например, об их опыте и взглядах (13).

Дизайн с учетом стоимости

Чувствительный к стоимости дизайн получает все большее распространение. Фридман и др. дайте следующее определение этой концепции: «Дизайн с учетом ценности — это теоретически обоснованный подход к разработке технологий, который принципиально и всесторонне учитывает человеческие ценности на протяжении всего процесса проектирования» (14). Для разработки и внедрения технологических инноваций, таких как AAPT, дизайн, учитывающий стоимость, имеет важное значение. Поскольку технология может не только коренным образом изменить уход за новорожденными из групп высокого риска, но и повлиять на ряд нормативно сбалансированных социальных отношений и представлений, таких как наше восприятие беременности, родов и женщин, а также наши представления о привязанности, материнстве и неонатальной помощи, особенно важно учитывать социальные ценности на протяжении процесса проектирования.

Например, на протяжении всего процесса технологического проектирования необходимо будет сделать выбор, например, выбор доступности, видимости, уровней и видов взаимодействия между плодом/младенцем и опекунами/родителями. Такой выбор воплощает, но также и облегчает определенные виды фреймов и нормативно сбалансированных отношений. Приведу простой пример: должен ли ААПТ выглядеть пластиковым, прозрачным и «высокотехнологичным» или красным, теплым, домашним и похожим на утробу? Такой выбор может быть ограничен технологическими возможностями или физиологией плода, но также есть возможность реагировать на социальные и нормативные указания.Это требует постоянного и повторяющегося взаимодействия с заинтересованными сторонами.

Как и в случае со многими другими инновациями, эта технология оказывает как мягкое, так и жесткое воздействие на уровень общества (15, 16). С одной стороны, серьезными последствиями внедрения AAPT в клиническую практику могут быть увеличение выживаемости и выживаемости без инвалидности глубоко недоношенных детей, увеличение затрат на здравоохранение (но также возможное снижение, поскольку будет меньше жизней с тяжелыми отдаленными последствиями). инвалидность) и изменения в инфраструктуре отделения интенсивной терапии.Возможно, еще одно тяжелое воздействие касается психосоциального развития ребенка. Хотя технология явно стремится обеспечить оптимальную поддержку нормального развития, ее фактическое влияние пока неизвестно. С другой стороны, есть и мягкие последствия внедрения этой технологии. Сверстра объясняет эти виды воздействий следующим образом: «Кратко: (мягкие) воздействия носят скорее качественный, чем количественный характер; основные ценности, поставленные на карту, неясны или оспариваются, а не явные примеры вреда; и результаты создаются пользователем, а не исключительно технологией» (16).Мягкие воздействия AAPT могут включать изменение отношения и отношения к плоду и родам, изменение концепции жизнеспособности, новые идеи о связи родителей и детей и родительской ответственности. Кроме того, вышеупомянутые воздействия могут привести к усилению морального давления с целью «принятия» этой технологии. Эти жесткие и мягкие воздействия должны обсуждаться в рамках общественного диалога, а точки зрения общества и заинтересованных сторон должны учитываться при разработке технологии.

Существенным барьером в отношении дизайна AAPT, чувствительного к значениям, является неопределенность. Как долгосрочные, так и краткосрочные последствия для ребенка, матери и других членов семьи неизвестны. Выживаемость после AAPT будет известна относительно рано в процессе исследования, но, например, получение знаний о результатах развития нервной системы займет годы. Кроме того, AAPT предполагает ограничение физического контакта между родителем (родителями) и младенцем после кесарева сечения. Этот ограниченный контакт между родителями и младенцем будет длиться несколько недель, пока младенец будет получать лечение на основе AAPT.Пока неизвестно, какое влияние это разделение может оказать на родителя (родителей), а также на младенца. Однако из исследований мы знаем, что разлучение может иметь большое значение для развития младенцев (17). Могут быть когнитивные, социальные и / или эмоциональные эффекты на (развитие) младенца, или это может повлиять на привязанность родителей к младенцу. Ценностно-чувствительный дизайн требует постоянного взаимодействия и обратной связи с заинтересованными сторонами в рамках социального диалога с учетом всех этих неопределенностей.

Этика исследований человека

Этика исследования человека для AAPT является сложной задачей и нуждается в тщательном изучении. Мы выделим несколько важных элементов: отбор пациентов, информированное согласие и терапевтическое заблуждение.

В общем, несколько сложных вопросов важны для первых исследований AAPT на людях: (a) , когда именно технология может считаться достаточно безопасной для начала первых исследований на людях, (b) кто возможные участники исследования, на которых может быть протестирована технология, и (c) , как обеспечить возможности этического принятия решений для участников исследования.Результаты исследований на животных не предполагают аналогичных результатов для будущих исследований на людях. Перед внедрением AAPT в клиническую практику необходимы исследования на людях с длительным наблюдением. Более того, клинические исследования должны проводиться в соответствии с этическими принципами пропорциональности и субсидиарности; в контексте первых исследований AAPT на людях это означает, что риски, связанные с группой беременных женщин и крайне недоношенных детей, должны быть сведены к минимуму и что риски и бремя должны быть соизмеримы с потенциальными преимуществами технологии.

Учитывая риск неблагоприятных исходов для вовлеченных младенцев, должен быть установлен низкий порог для прекращения любого протокола исследования, если исходы отклоняются от результатов, полученных в соответствии с текущим стандартом лечения (инкубация). Исследования не следует прекращать досрочно, пока не будет проведено адекватное долгосрочное наблюдение. Как только терапия будет принята в качестве стандарта лечения, ее будет труднее прекратить, если будут обнаружены проблемы с исходом развития нервной системы. Точно так же, несмотря на то, что информация, такая как различия в неврологическом исходе, действительно будет получена в течение многих лет, следует позаботиться о том, чтобы определить соответствующие краткосрочные исходы, чтобы обеспечить более быстрое развитие исследований, если это клинически показано, учитывая существенные ограничения нашего исследования. Современные вмешательства для глубоко недоношенных детей.

Выбор первого участника исследования

Тщательный отбор участников для первого исследования AAPT на людях имеет большое значение. Не каждая беременная женщина, находящаяся в ситуации (угрозы) крайне преждевременных родов, должна автоматически квалифицироваться как участница исследования; определенные требования к участникам исследования могут быть сформулированы таким образом, чтобы процесс набора и включения был этически ответственным. С этой целью мы предлагаем следующие критерии включения женщины (и ее партнера): (а) у них достаточно времени, чтобы решить, участвовать или нет в исследовании, (б) их решение подкреплено качественным консультированием и они способны понять и взвесить все за и против участия в исследовании; они, насколько это возможно, осведомлены о связанных с этим неопределенностях; (c) они находятся в ситуации, когда кесарево сечение само по себе является клинически показанным; и (d) они находятся в ситуации, в которой для здоровья матерей гораздо лучше не быть беременной (например, материнские осложнения, такие как преэклампсия).Другой важный вопрос заключается в том, следует ли выбирать первых участников из популяции, которая считается «предварительно жизнеспособной» при существующих технологиях.

Транспортировка плода из матки в AAPT является очень специализированной и своевременной операцией. Следует предотвратить переход на дыхание. Субъект должен быть перемещен без возможности дышать. Во время вагинальных родов переход уже начинается, и момент переноса гораздо сложнее спланировать, что вызывает риски для безопасного переноса.По этой причине ясно, что (сначала) ААПТ возможна только тогда, когда плод покинул материнскую утробу посредством кесарева сечения. Каждое кесарево сечение сопряжено с сопутствующими рисками для здоровья матери, как физического, так и психического (18, 19). Более того, кесарево сечение сопряжено с повышенным риском при возможных последующих беременностях (18). По этой причине было бы нецелесообразно делать кесарево сечение специально для перевода на AAPT в первых клинических испытаниях.

Информированное согласие

Обеспечение уважения автономии участников исследования является основополагающим требованием этического исследования.За некоторыми исключениями (например, исследование тех, кто не может дать согласие, но все же может извлечь пользу из исследования), информированное согласие является одним из способов инструментализации этого уважения. Требование закодировано в положениях об этике научных исследований (20).

Разработка адекватной процедуры информированного согласия для первых исследований AAPT на людях является сложной задачей. Например, одна из сложностей заключается в том, что беременная женщина является добровольным участником исследования, действующим в нескольких качествах.Она сама по себе является участником исследования, поскольку оперировать будут ее тело. Но предмет AAPT также подвергается вмешательству и риску причинения вреда и может считаться предметом исследования сам по себе. Затем, как и в случае исследований с участием плодов, новорожденных и детей, именно родитель или предполагаемый родитель должен принимать решение от имени плода в качестве суррогатного лица, принимающего решения. Также необходимо уточнить роль партнера/сородителя беременной женщины (если он есть) в процессе получения информированного согласия.В клинических исследованиях беременных женщин общепринятым этическим стандартом является отсутствие требования или необходимости участия партнера в процессе получения согласия, если женщина этого не хочет (21). Отличается ли случай AAPT каким-либо этически значимым образом?

Терапевтическое заблуждение

Особое внимание в разработке первых исследований AAPT на людях уделяется терапевтическому заблуждению. Это определяется как упорное предположение участников исследования о том, что решения, касающиеся исследовательских вмешательств, принимаются на основе их индивидуальных терапевтических потребностей, несмотря на четкую информацию об обратном.Однако он также более широко используется для недоразумений, которые могут возникнуть у участников клинических испытаний (21, 22). Медицинская практика и исследования часто переплетаются, и иногда может быть трудно провести границу между ними; это будет особенно применимо к первому человеческому AAPT. Пациенты, которые могли бы участвовать, осведомлены о тревожном прогнозе в обычном отделении интенсивной терапии и могут выбрать AAPT с преувеличенными надеждами на то, что результаты будут лучше, и/или не понимают, что целью исследования является, прежде всего, получение знаний для пользы. будущих пациентов (23).План исследования для первых исследований AAPT на людях должен предусматривать меры по уменьшению терапевтического заблуждения, такие как тщательное консультирование «независимыми» врачами.

Этические и правовые исследования

Важной частью морально-правовой базы является тщательный этико-правовой анализ. Понятия «эмбрион», «плод» и «новорожденный» могут оказаться недостаточными в качестве моральных, социальных и правовых категорий, участвующих в развитии младенца после того, как будет разработана AAPT. Романис предлагает называть предмет AAPT «гестатированием» (24).Кингма и Финн поясняют: «Плоды и беременные (как бы их ни поддерживали) еще не «рождаются в результате изменения физиологии» и имеют физиологию и характеристики плода; новорожденные, напротив, «рождаются в результате изменения физиологии» и имеют неонатальную физиологию и характеристики — опять же, как бы сильно это ни поддерживалось. Гестатели, в отличие от зародышей, разделяют с новорожденными то, что они «рождаются в результате изменения местоположения» и, следовательно, находятся снаружи, а не внутри материнского тела» (11). Это, вероятно, будет иметь значение для этики и права, но этико-правовые последствия еще не проработаны и могут различаться в разных юрисдикциях.Эмбрионы, зародыши и новорожденные различаются по своему правовому статусу, а их моральный статус является предметом споров. Моральный и правовой статус субъекта в AAPT может иметь важные последствия для таких вопросов, как формальные права и роль сородителя; возможности правового исследования; и роль жизнеспособности в законе об абортах.

Моральные и правовые основы

В конце концов, моральные и правовые рамки для AAPT должны быть разработаны с учетом всех предыдущих элементов. Обсуждаемые элементы — социальный диалог с заинтересованными сторонами, ценностно-чувствительный дизайн, исследовательская этика, а также моральный и правовой статус субъекта в AAPT — должны быть интегрированы в надежную этическую и правовую основу для руководства социально приемлемым этическим развитием AAPT.

Заключение

В этой статье мы выдвигаем четыре важных взаимосвязанных элемента для этического развития AAPT. Однако наша попытка заключалась не в том, чтобы подробно обсудить все этические проблемы, а в том, чтобы предложить возможный путь вперед для ответственного инновационного ухода. В заключение мы хотим подчеркнуть важность своевременного диалога и взаимодействия с заинтересованными сторонами, а также изучения мягкого воздействия инновации. Путь к реализации AAPT сопряжен со многими неопределенностями.Вместе с заинтересованными сторонами следует подумать о том, как наиболее деликатным образом справляться с этими неопределенностями, чтобы результаты могли учитываться в технологическом и исследовательском планах. Критический взгляд, участие заинтересованных сторон и тщательный этический анализ необходимы на каждом этапе дорожной карты, чтобы сбалансировать плюсы и минусы AAPT. Если первые результаты AAPT окажутся положительными, следует вовремя составить следующую дорожную карту для внедрения AAPT в клиническую практику.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью/дополнительный материал, дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору/авторам.

Вклад авторов

EV, EK и LD написали основной текст рукописи на основе сеанса обсуждения со всеми другими авторами. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Финансирование

EK time финансируется Европейским исследовательским советом (ERC) в рамках исследовательской и инновационной программы Horizon 2020 Европейского Союза (грантовое соглашение № 679586).

Конфликт интересов

MBvdH-vdJ является акционером Juno Perinatal Healthcare BV, Нидерланды.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все претензии, изложенные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно представляют претензии их дочерних организаций или издателя, редакторов и рецензентов. Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или претензии, которые могут быть сделаны его производителем, не гарантируются и не поддерживаются издателем.

Благодарности

Хендрик-Ян Гривинк, Next Nature Network за диалог и участие общества.

Ссылки

1. Ravi MP, Sarah K, Michele CW, Edward FB, Waldemar AC, Abbot RL, et al. Причины и сроки смерти глубоко недоношенных детей с 2000 по 2011 год. N Engl J Med. (2015) 372:331–40. дои: 10.1056/NEJMoa1403489

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Морган А.С., Цейтлин Дж., Каллен К., Дрейпер Э.С., Маршал К. и др.Исходы родов между 22 и 26 неделями беременности в национальных популяционных когортах Швеции, Англии и Франции. Acta Pediatr. (2021). doi: 10.1111/apa.16084. [Epub перед печатью].

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Рожденные слишком рано: доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения; Марш десятицентовиков; Партнерство по охране здоровья матерей, новорожденных и детей; Спасите детей . (2012).

5.Чеонг Дж. Л., Спиттл А. Дж., Бернетт А. С., Андерсон П. Дж., Дойл Л. В. Улучшились ли со временем исходы крайне преждевременных родов? Semin Fetal Neonatal Med. (2020) 25:101114. doi: 10.1016/j.siny.2020.101114

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

6. Партридж Э.А., Дэйви М.Г., Хорник М.А., Макговерн П.Е., Меджаддам А.Ю., Вреченак Д.Д. и соавт. Внематочная система для физиологической поддержки крайне недоношенных ягнят. Нац.коммун. (2017) 8:15112.doi: 10.1038/ncomms15112

Реферат PubMed | Полнотекстовая перекрестная ссылка

7. Партридж Э.А., Дэйви М.Г., Хорник М.А., Флейк А.В. Внеутробная среда для неонатального развития: расширение физиологии плода за пределы матки. Semin Fetal Neonatal Med. (2017) 22:404–9. doi: 10.1016/j.siny.2017.04.006

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8. Usuda H, Watanabe S, Saito M, Sato S, Musk GC, Fee ME, et al. Успешное использование искусственной плаценты для поддержки крайне недоношенных плодов овец на грани жизнеспособности. Am J Акушер-гинеколог. (2019) 221:69.e1–69.e17. doi: 10.1016/j.ajog.2019.03.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

9. ван Харен Дж., Гриффит XL, Делбрессин, Флорида. Разработка протокола клинического моделирования переноса манекена недоношенного плода в перинатальную систему жизнеобеспечения. Евр Конг Перин Мед . (2021).

Академия Google

10. Де Би Ф.Р., Дэйви М.Г., Ларсон А.С., Депрест Дж., Флейк А.В. Технология искусственной плаценты и матки: прошлые, текущие и будущие проблемы на пути к клиническому воплощению. Пренат Диагност. (2021) 41:145–58. doi: 10.1002/pd.5821

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11. Kingma E, Finn S. Неонатальный инкубатор или искусственная матка? Различение эктогестации и эктогенеза с использованием метафизики беременности. Биоэтика. (2020) 34: 354–63. doi: 10.1111/bioe.12717

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

12. Ван Баален С., Гоуман Дж., Хаутман Д., Вийлбриф Б., Ридейк С., Верхуф П.ДНК-диалог: широкий общественный диалог о редактировании генома зародышевой линии человека в Нидерландах. CRISPR J . (2021) 4: 616–25. doi: 10.1089/crispr.2021.0057

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Reincke CM, Bredenoord AL, van Hill MHW. От дефицита к диалогу в научной коммуникации. Модель диалогового общения требует от ученых дополнительных ролей. EMBO Реп. . (2020) 21:e51278. doi: 10.15252/embr.202051278

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

14.Фридман Б., Кан П. Х. мл., Борнинг А., Хульдтгрен А. Дизайн и информационные системы с учетом стоимости. В: Доорн Н., Шурбирс Д., ван де Поэль И., Горман М.Е., редакторы. Раннее участие и новые технологии: открытие лаборатории . Дордрехт: Спрингер (2013). п. 55–95. дои: 10.1007/978-94-007-7844-3_4

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

15. Сверстра Т., Те Молдер Х. Риск и мягкое воздействие. В Справочнике по теории риска: эпистемология, теория принятия решений, этика и социальные последствия риска. Springer, Нидерланды (2012 г.). п. 1049–66.

Академия Google

16. Swierstra T. Определение нормативных проблем, связанных с «мягким» воздействием технологий. Etikk I Prak Nord J Appl Ethics. (2015) 9:5–20. дои: 10.5324/eip.v9i1.1838

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

17. Flacking R, Lehtonen L, Thomson G, Axelin A, Ahlqvist S, Moran VH, et al. Переживания разлуки и близости в неонатальной среде (СЦЕНА). Близость и разлука в реанимации новорожденных. Acta Pediatr. (2012) 101:1032–7. doi: 10.1111/j.1651-2227.2012.02787.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Larsson C, Djuvfelt E, Lindam A, Tunón K, Nordin P. Хирургические осложнения после кесарева сечения: популяционное когортное исследование. ПЛОС ОДИН. (2021) 16:e0258222. doi: 10.1371/journal.pone.0258222

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Doke PP, Vaidya VM, Narula APS, Datar MC, Patil AV, Panchanadikar TM, et al.Оценка различий в послеродовой депрессии у женщин с кесаревым сечением и вагинальными родами при 6-недельном наблюдении в больницах округа Пуна, Индия: обсервационное когортное исследование. BMJ Открытый. (2021) 11:e052008. doi: 10.1136/bmjopen-2021-052008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

20. Комитет по этике Американского колледжа акушеров и гинекологов. Информированное согласие и совместное принятие решений в акушерстве и гинекологии: мнение комитета ACOG, номер 819. Акушерство Гинекол . (2021) 137:e34–41. doi: 10.1097/AOG.0000000000004247

Реферат PubMed | Полнотекстовая перекрестная ссылка

22. McDougall R, Martin D, Gillam L, Hallowell N, Brookes A, Guillemin M. Терапевтическое присвоение: новая концепция этики клинических исследований. J Med Ethics. (2016) 42:805–8. doi: 10.1136/medethics-2016-103612

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

23. Шеппард М.К. Уязвимость, терапевтическое заблуждение и информированное согласие: есть ли необходимость в особом лечении беременных женщин в клинических испытаниях в отношении плода? J Med Ethics. (2016) 42:127–31. doi: 10.1136/medethics-2014-102595

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

24. Романис Е.С. Технология искусственной матки и границы репродукции человека: концептуальные различия и возможные последствия. J Med Ethics. (2018) 44:751–5. doi: 10.1136/medethics-2018-104910

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Амниотическая жидкость: развитие, функции, осложнения

Амниотическая жидкость представляет собой жидкость от прозрачного до слегка желтоватого цвета, которая удерживает плод внутри амниотического мешка.Нерожденный ребенок плавает в амниотической жидкости на протяжении всей беременности.

Амниотическая жидкость постоянно циркулирует по мере того, как плод глотает или «вдыхает» амниотическую жидкость, прежде чем выпустить ее при мочеиспускании.

Примерно на 34 неделе беременности ребенка окружает около 800 миллилитров (мл) амниотической жидкости. При доношенной беременности в сроке 40 недель остается примерно 600 мл амниотической жидкости.

Кемаль Йилдирим / Getty Images

Развитие

Амниотическая жидкость присутствует при формировании амниотического мешка.Это тонкостенный мешок, в котором находится плод во время беременности.

Развитие амниотической жидкости разбито на две стадии:

  • Ранняя беременность : В период от оплодотворения до восьми недель амниотическая жидкость состоит в основном из воды матери. В 10 недель плод вырабатывает мочу, которая попадает в амниотический мешок.
  • Поздняя беременность : Во втором и третьем триместрах амниотический мешок расширяется, и амниотическая жидкость в основном состоит из мочи плода.Наряду с этим в состав амниотической жидкости вносят свой вклад легочные выделения плода, а также желудочно-кишечный секрет и выделения с поверхности пуповины и плаценты.

Амниотическая жидкость на 98% состоит из воды и электролитов, а также пептидов, углеводов и сигнальных молекул. Остальные 2% составляют липиды и гормоны.

Функция

Амниотическая жидкость служит ряду целей во время беременности, в первую очередь для защиты плода от вреда.К функциям амниотической жидкости относятся:

  • Действует как подушка : Защищает плод от повреждений в случае травмы живота матери или внезапного удара.
  • Защита пуповины : Амниотическая жидкость протекает между пуповиной и плодом.
  • Защита от инфекции : Амниотическая жидкость обладает антибактериальными свойствами.
  • Содержащие основные питательные вещества : К ним относятся белки, электролиты, иммуноглобулины и витамины, способствующие развитию плода.
  • Позволяют плоду двигаться : Амниотическая жидкость также позволяет развивающемуся плоду двигаться в матке, что, в свою очередь, способствует правильному развитию и росту костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта и легочной системы.
  • Поддержание температуры : Околоплодные воды помогают поддерживать постоянную температуру вокруг плода на протяжении всей беременности, защищая ребенка от потери тепла.

Осложнения

Осложнения, связанные с амниотической жидкостью, могут возникать, когда жидкости слишком много или слишком мало.

Маловодие

Маловодие возникает, когда вокруг плода во время беременности слишком мало амниотической жидкости. Это происходит примерно в 4% беременностей.

В среднем у беременных примерно от 0,5 до 1 литра (от 500 до 1000 мл) амниотической жидкости. Слишком мало околоплодных вод может вызвать проблемы с развитием плода, а также осложнения беременности.

Слишком мало амниотической жидкости может привести к аномальному развитию легких ребенка.Это также может помешать правильному росту ребенка. Слишком мало амниотической жидкости может оказывать давление на пуповину, что может помешать плоду получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.

Маловодие может возникать по ряду причин. Либо вырабатывается недостаточно амниотической жидкости, либо есть проблемы, вызывающие уменьшение количества амниотической жидкости.

Возможные причины включают в себя:

  • Плохой рост плода
  • Отхождение вод перед родами
  • Беременность, превышающая срок родов
  • Однояйцевые близнецы с общей плацентой
  • Врожденные дефекты (чаще всего проблемы с почками и мочевыводящими путями)

Симптомы маловодия могут различаться у разных женщин, а также могут проявляться как симптомы других состояний.Медицинский работник сможет поставить окончательный диагноз.

Возможные симптомы включают в себя:

  • При ультразвуковом исследовании выявляется недостаточное количество амниотической жидкости
  • Меньший размер матки, чем ожидалось для данной стадии беременности
  • Подтекание амниотической жидкости

Маловодие может быть диагностировано после УЗИ. Доплеровское исследование кровотока, особый тип ультразвука, может использоваться для проверки кровотока через почки плода и плаценту.

Лечение маловодия направлено на сохранение беременности до тех пор, пока это безопасно, при сохранении комфорта матери.

Это может включать:

  • Регулярный мониторинг количества оставшейся амниотической жидкости
  • Амниоинфузия, при которой жидкость вливается в амниотический мешок. Это может быть выполнено во время родов, если отошли воды, но не вне родов.
  • Если низкий уровень амниотической жидкости представляет риск для матери и ребенка, могут потребоваться досрочные роды.

Многоводие

Многоводие, также называемое многоводием, возникает, когда вокруг плода слишком много амниотической жидкости. Когда это происходит, матка намного больше, чем обычно.

Это редкое состояние, встречающееся примерно в 1% беременностей.

Возможные симптомы многоводия включают:

  • Запор
  • Расстройство желудка
  • Ощущение стеснения в желудке
  • Увеличение вульвы
  • Проблемы с дыханием

Для большинства женщин точная причина многоводия неизвестна.

Умеренные и тяжелые случаи могут быть вызваны:

  • Высокий уровень глюкозы в крови
  • Врожденные дефекты
  • Проблемы с плацентой
  • Осложнения сердечного ритма у плода
  • Инфекция у плода
  • Однояйцевые близнецы с гемотрансфузионным синдромом

Лечение часто не требуется в легких случаях. Дополнительные визиты могут быть полезны для наблюдения за ростом матки.

В тяжелых случаях часть амниотической жидкости дренируют из мешка с помощью большой иглы.Другие варианты включают раннее стимулирование родов.

Слово из Веривелла

Амниотическая жидкость окружает плод во время беременности и выполняет важную функцию. Он защищает плод от вреда и способствует здоровому развитию ребенка. Осложнения могут возникать, когда амниотической жидкости слишком много или слишком мало. Если вы беспокоитесь о своей беременности, вам следует поговорить с вашим лечащим врачом.

Индометацин для лечения выпадения амниотического мешка «мембраны песочных часов», представленного в конце середины триместра

Преждевременные роды являются наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности.1 Выпадение амниотического мешка через частично расширенный зев шейки матки во время беременности называется «мембраной песочных часов». Текущие данные свидетельствуют о том, что экстренный серкляж является хорошим подходом и связан с более длительным латентным периодом и, чаще всего, с лучшими исходами беременности по сравнению с постельным режимом.2 Однако до настоящего времени не проводилось рандомизированных клинических испытаний, демонстрирующих эффективность. или безопасность экстренных серкляжей, выполненных по поводу выраженного раскрытия шейки матки. В качестве лечения также предлагалось лечение простагландинами.3 Простагландины тесно связаны с родовым путем и способствуют сокращению миометрия. Последующие сообщения предположили, что индометацин может быть связан с неблагоприятными исходами для новорожденных.4 Кроме того, известно, что индометацин способствует закрытию артериального протока у новорожденных и внутриутробного развития, что может быть обратимым.5

Здесь мы сообщаем о случае выпадения амниотический мешок «мембраны песочных часов», представленный в конце середины триместра, который был успешно вылечен индометациновой терапией без применения экстренного серкляжа.Пациентке удалось выносить беременность с благоприятным исходом. У 28-летней женщины (выкидыши 1 и 2 пара) известен случай тромбофилии (положительный лабораторный скрининг после 2 последовательных выкидышей в анамнезе на сроке 16 недель) и преждевременных родов на сроке 32 недели в анамнезе. Она поступила в отделение дородовой помощи нашей больницы со сроком гестации 26 недель с жалобами на переполнение влагалища.

При осмотре показатели жизнедеятельности стабильны. Абдоминальное исследование выявило абдоминальный симфиз/высоту дна матки 24 недели в головном предлежании с положительным сердцебиением плода и отсутствием активности матки.На УЗИ виден живой плод 26 недель в головном предлежании с выпадением мешка во влагалище и укороченной шейкой <25 мм без предлежания пуповины внутри мешка (), с индексом амниотической жидкости (ИАЖ) 15 и плацентой. был фундально-задним. Осмотр с помощью зеркала показал выпадение плодных оболочек «песочные часы» во влагалище без признаков подтекания амниотической жидкости. Она принимала клексан 4000 МЕ подкожно ежедневно, дидрогестерон 10 мг 4 раза в день, детский аспирин один раз в день и добавки железа и кальция.Ей предложили экстренный серкляж или терапию индометацином после тщательного консультирования относительно рисков и преимуществ обоих вариантов. Она согласилась пройти терапию индометацином и отказалась от серкляжа. Внутримышечно вводили 12 мг бетаметазона с дополнительной дозой через 24 часа. Мазки из влагалища не выявили инфекции. Тем не менее, она начала принимать таблетки эритромицина 400 BD перорально. Она также прошла серию УЗИ с интервалом в 48 часов. Через 48 часов от начала введения индометацина в дозе 100 мг ректальных суппозиториев мешочек исчез из влагалища на УЗИ.Через 10 дней AFI был <5, и терапия индометацином была прекращена, в то время как она продолжала лечение дидрогестероном в сочетании с антикоагулянтами в амбулаторных условиях с полным постельным режимом. На четвертый день после отмены индометацина ИАИ составил 10 и стабилизировался до конца беременности. Каждые две недели она проходила клинические обследования, включая серийные УЗИ до 34 недель для оценки длины шейки матки.

Трансабдоминальное ультразвуковое изображение выпавшего мешка при поступлении.

Формальные биофизические профили (БФП) начинались в 28 недель, когда расчетная масса плода составляла 1150 г, а оценка БФП равнялась 8/8 (нормальный диапазон: 8-10).Она прошла сканирование аномалий плода в 32 недели, которое выявило нарушение предлежания плода без каких-либо аномалий. В 34 недели отменили аспирин и эритромицин. Она достигла 37 недель, и было проведено плановое кесарево сечение (так как ребенок был в тазовом предлежании) с очень хорошим исходом — девочка, 3 кг, нормальная оценка по шкале Апгар. Оба были выписаны через 3 дня в добром здравии. У нее вообще не было активности матки, и кажется, что терапия индометацином работала за счет снижения внутреннего давления в амниотическом мешке за счет уменьшения количества амниотической жидкости за счет уменьшения продукции мочи плода за счет воздействия на почечные кровеносные сосуды, что приводило к олигогидрамниону; таким образом, мешок перестраивается в полость матки обратно из влагалища.

Недавно в обзорной статье6 был сделан вывод о том, что применение индометацина между 28 и 32 неделями более эффективно, чем плацебо и другие токолитики, позволяет отсрочить роды как минимум на 48 часов и 7 дней, но не более чем на 37 недель. Несмотря на то, что побочные эффекты у матери минимальны, побочные эффекты у новорожденных многочисленны и усиливаются, когда этот препарат используется после 32 недель беременности. Рекомендуется использовать его в течение 48 часов или менее и в минимально возможной дозе, чтобы дать время для лечения кортикостероидами, но свести к минимуму неонатальные осложнения.6

В заключение, терапия индометацином для лечения выпадения амниотического мешка «мембраны песочных часов», обнаруженного в конце середины триместра, может быть вариантом, который нам следует изучить в дальнейших исследованиях с большим числом участников. В таких случаях большое значение может иметь необходимость в надлежащем консультировании пациентов и тщательном наблюдении за состоянием плода с помощью УЗИ/УЗИ на предмет ИПП. Пациенты должны иметь возможность решать, что, по их мнению, лучше всего подходит для их проблем со здоровьем во время беременности. Использование терапии индометацином в отдельных случаях выпадения амниотического мешка «мембраны песочных часов» во втором триместре может быть очень полезным и безопасным, при условии, что пациентка получит хорошее консультирование и тщательное последующее наблюдение.

Блог-The Amazing Bag of Waters

Знаете ли вы, что водяной мешок, также известный как амниотический мешок или сальник, состоит из двух слоев мембран? Эти два слоя на самом деле имеют свои собственные слои, но для целей этой статьи мы расскажем вам о двух основных игроках: амнионе и хорионе.

Амнион — это внутренний слой амниотического мешка. На этой фотографии вы можете видеть его как видимую оболочку, отходящую от плодной стороны плаценты.В начале беременности амнион плотно покрывает развивающийся эмбрион. Примерно через 4 или 5 недель он начинает наполняться амниотической жидкостью, которая способствует расширению мешка и заставляет его прилипать к поверхности хориона. Объем жидкости увеличивается до поздних сроков беременности, когда он начинает уменьшаться.

Наружный слой водяного мешка называется хорионом. Хорион развивается из наружной складки желточного мешка в самом начале беременности. Вначале хорионические ворсинки выходят из хориона и внедряются в эндометрий, что позволяет передавать питательные вещества от матери к эмбриону.Примерно через четвертый месяц ворсинки хориона в основном исчезают, оставляя хорион гладким. На этом фото хорион — слой, который виден на материнской стороне плаценты.

Амнион и хорион плотно срастаются, образуя прочную оболочку, которая отходит от плаценты и образует мешок, в котором плод растет на протяжении всей беременности. Когда у матери «отходят воды», это выход амниотической жидкости из разрыва этих оболочек.

При выходе плаценты после рождения ребенка водяной мешок обычно полностью прикреплен к плаценте с небольшим отверстием, через которое ребенок вышел на свет.

Избранное изображение и фото предоставлены Monet Nicole Birthing Stories.

Иногда ребенок рождается вообще без разрыва плодных оболочек – говорят, что ребенок, рожденный с неповрежденными водами, рождается «в сорочке». В этих случаях амниотический мешок обычно разрывается в какой-то момент, когда тело ребенка выходит из родовых путей. Во время послеродового осмотра плаценты акушерка проверяет целостность плаценты и плодных оболочек.

Нравится:

Нравится Загрузка…

Родственные

Введение амниотического мешка — Ovia Health

Вероятно, есть несколько вещей, которые вам нужно делать ежедневно. Возможно, вам придется отправиться в офис, сесть на автобус, сходить за продуктами или обустроить детскую. Хотя вы, возможно, привыкли к напряженному графику, у вас есть еще одна вещь, о которой нужно беспокоиться во время суеты: ваш ребенок.

Каждый шаг, наклон, переваливание и тряска, которые вы делаете, могут восприниматься как предполагаемая опасность.И хотя вам следует избегать поднятия тяжестей и экстремальных видов спорта, у вас есть кое-что на вашей стороне — что-то, что всегда рядом, чтобы защитить вашего малыша от жизненных требований. Встречайте амниотический мешок!

Что такое амниотический мешок?

Амниотический мешок наполнен знаменитой «водой». Знаете, то, что рвется в кино (а иногда и в реальной жизни) перед началом родов (хотя плодные оболочки чаще всего рвутся в самом начале или во время родов).В любом случае, амниотический мешок не просто сообщает вам, когда родится ваш ребенок.

Этот наполненный жидкостью мешок защищает плод от внешнего мира, помогает регулировать его температуру и предохраняет от травм. Амниотический мешок наполнен амниотической жидкостью и имеет два тонких слоя (или мембраны). Внутренний слой окружает вашего растущего ребенка, а внешняя мембрана снова оборачивается, обеспечивая дополнительный уровень защиты. Короче говоря, ваш малыш живет в прочном защитном пузыре внутри вашей матки.

Что нужно знать об амниотической жидкости

Всего через несколько дней после зачатия начинает формироваться амниотический мешок. Возможно, еще до того, как вы это узнаете, новый дом вашего ребенка обретет форму и начнет наполняться прозрачной или потенциально желтоватой жидкостью (околоплодными водами). Это защитное вещество впечатляет, выполняя ряд важных функций на протяжении всех трех триместров.

Опора для пуповины : Звездообразная пуповина отвечает за доставку богатой кислородом крови и питательных веществ к ребенку.Но невоспетым героем этой истории являются околоплодные воды. Хотя пуповина берет на себя вспомогательную роль, жидкость гарантирует, что пуповина может выполнять свою работу, предотвращая ее сдавливание или сдавливание, когда ваш ребенок двигается.

Контроль температуры : Вы когда-нибудь оставались в ванне так долго, что вода становилась холодной? Это не самый приятный опыт. К счастью, вашему ребенку не придется сталкиваться с этой проблемой благодаря амниотической жидкости. Жидкость предотвращает потерю тепла, гарантируя, что вашему малышу будет приятно и тепло, пока он находится в утробе матери.

Пространство для движений : Амниотическая жидкость также помогает вашему ребенку развивать мышцы и кости, предоставляя ему пространство для движений. Это может помочь вам увидеть все эти удары в новом свете.

Защита от инфекций : Амниотическая жидкость содержит необходимые питательные вещества и антитела, которые могут помочь вам и вашему ребенку бороться с инфекциями.

Развитие легких : И последнее, но не менее важное: амниотический мешок помогает ребенку практиковать дыхание и глотание. Они на самом деле вдыхают жидкость, которая помогает их легким развиваться и укрепляться.

Еда на вынос

Когда вы занимаетесь повседневными делами, полезно быть в курсе того, что вас окружает, чтобы избежать ударов и падений. Тем не менее, у вас может быть немного больше спокойствия, зная, что амниотический мешок всегда в вашем углу.


Проверено клинической командой Ovia Health

Источники

Что такое амниотическая жидкость?

Амниотическая жидкость заполняет амниотический мешок, который представляет собой мешок внутри матки (матки) женщины, в котором будет развиваться будущий ребенок.Амниотический мешок обеспечивает защиту и постоянную температуру для роста ребенка, а также обеспечивает ребенка жидкостью, чтобы он мог дышать, глотать и развивать свою опорно-двигательную систему.

Амниотический мешок иногда называют мембранами, так как мешок состоит из двух мембран; амнион и хорион. Существует несколько инфекций и осложнений, перед которыми амниотический мешок уязвим как во время беременности, так и во время родов.

Изображение предоставлено: Alila Medical Media / Shutterstock

Состав амниотической жидкости

В течение нескольких дней после зачатия формируется амниотический мешок, который наполняется жидкостью.В начале внутриутробного развития околоплодные воды в основном состоят из воды. По мере того, как плод продолжает развиваться, он будет выделять небольшое количество мочи в жидкость примерно с 10 недель беременности. Околоплодные воды прозрачные, бледно-соломенного цвета.

Куда это девается?

Либо до, либо во время родов амниотический мешок разрывается, и амниотическая жидкость вытекает через влагалище постепенно или внезапно. Этот процесс широко известен как «отхождение вод» у женщины.Риск инфицирования возрастает после разрыва амниотического мешка; поэтому следует быстро обратиться за медицинской помощью.

Из чего состоят околоплодные воды? Играть

Медицинское применение амниотической жидкости

Тест, называемый амниоцентезом, предлагается некоторым беременным женщинам, если существует более высокая вероятность того, что их ребенок может иметь генетическое заболевание, такое как синдром Дауна, синдром Эдвардса или синдром Патау. Этот тест включает в себя взятие небольшого количества клеток из амниотической жидкости для проверки этих условий.

Существуют некоторые риски, связанные с амниоцентезом, в том числе:

  • Выкидыш
  • Инфекция
  • Необходимость повторения теста позднее

Из-за этих факторов амниоцентез проводят после 15 недель беременности, так как после этого срока снижается риск осложнений.

Объем амниотической жидкости также можно использовать для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности; однако прогностические способности этого метода оспариваются.

Осложнения

Существует несколько осложнений, которые могут возникнуть в отношении амниотического мешка, некоторые из которых включают многоводие, маловодие, эмболию околоплодными водами и хориоамнионит.

Многоводие

Многоводие — это состояние, при котором плод окружает слишком много амниотической жидкости. Симптомы многоводия включают:

  • Одышка
  • Опухшие ноги
  • Изжога
  • Запор

Эти симптомы характерны для многих беременных женщин и не всегда указывают на многоводие.Существует несколько повышенный риск преждевременных родов и проблем с положением ребенка или пуповиной ребенка при причинах многоводия.

Что означает, если мой врач говорит, что у меня высокий уровень амниотической жидкости? Играть

Маловодие

Маловодие – это уменьшение количества амниотической жидкости, окружающей плод в матке. Это состояние может повлиять на способность ребенка повернуться в правильное положение для родов или вызвать сдавление пуповины.

Количество жидкости можно увеличить за счет увеличения потребления жидкости; однако положительные результаты этого лечения не являются окончательными. Поэтому необходимы контролируемые клинические испытания для окончательной оценки клинической пользы и рисков как для матери, так и для ребенка при увеличении потребления жидкости для коррекции маловодия.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами (ЭФЭ) представляет собой внезапный кардиореспираторный коллапс и, таким образом, требует неотложной медицинской помощи.Причина AFE до конца не изучена.

В настоящее время считается, что AFE возникает в одном случае на каждые 8000-30000 беременностей. Некоторые из общих симптомов AFE включают:

  • Агитация
  • Гипотония
  • Одышка
  • Доказательства нарушения плода
  • Коагулопатия
  • Измененное мышление

Факторы риска ОФВ

Считается, что ни одна раса или этническая принадлежность не являются более восприимчивыми к AFE, хотя одно исследование показало предрасположенность к этому заболеванию у неиспаноязычных чернокожих женщин.Есть предположение о повышенной заболеваемости у женщин более старшего материнского возраста, о чем сообщалось по крайней мере в двух исследованиях.

Другие зарегистрированные факторы риска AFE включают:

  • Множественность
  • Плод мужского пола
  • Травма
  • Медицинская индукция родов
  • Кесарево сечение
  • Предлежание плаценты
  • Разрыв шейки матки
  • Разрыв матки

Выживание матери при AFE встречается редко; однако сообщалось об успешных беременностях после беременностей, осложнившихся AFE.Риск повторного возникновения AFE в настоящее время неизвестен.

Хориоамнионит

Хориоамнионит, или внутриамниотическая инфекция (ИАИ), характеризуется острым воспалением амниона и хориона. Это состояние связано с бактериальной инфекцией плодных оболочек, амниотической жидкости и плаценты, которая поднялась из влагалища в матку.

У новорожденного хориоамнионит может вызвать такие проблемы, как воспаление всего тела, сепсис, пневмония и менингит.Это состояние также может представлять проблемы для матери, включая тазовую инфекцию, сепсис, послеродовое кровотечение и повышенный риск кесарева сечения.

Некоторые из факторов риска хориоамнионита включают:

  • Продолжительные активные роды
  • Окрашивание меконием амниотической жидкости (темно-зеленая жидкость, выделяемая новорожденным, содержащая слизь, желчь и эпителиальные клетки)
  • Различные пальцевые вагинальные исследования

Исследования стволовых клеток амниотической жидкости (СКЖК) продолжают расширяться в области регенеративной медицины.Некоторые из потенциальных применений AFSC включают:

  • Реконструкция тканей
  • Регенерация нервной ткани
  • Регенерация эпителия сердца, почек и легких
  • Инженерия костей и хрящей

Перспективность амниотической жидкости в регенеративной медицине заключается в неспособности клеток образовывать опухоли после имплантации in vivo .

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.