Синдром полой вены у беременных: Синдром нижней полой вены: что это такое?

Содержание

Постуральный гипотензивный синдром у беременных и рожениц


     У некоторых женщин во второй половине беременности в положении на спине появляется слабость, головокружение и иногда одышка. Нередко «при этом артериальное давление па­дает настолько значительно, что развивается гипотонический коллапс. В отечественной литературе нам удалось встретить краткое описание только 6 случаев подобного состояния М. М. Шехгманом, К. М. Федермессером и О. К. Масловым (1964). В зарубежной литературе. Предполагают, что в основе патогенеза этих явле­ний, лежит сдавление нижней полой вены беременной маткой, которое ведет к недостаточному притоку крови к правому сердцу.
     По данным Ооойзоп Л. Н. гипотензивный синдром встре­чается в 11,2%. Имеются описания небольшого числа наблю­дений.
     Мы наблюдали постуральный гипотензивный синдром у 16 беременных и рожениц. У большинства из них срок беремен­ности был 39—40 недель. Одна женщина страдала сахарным диабетом компенсированной формы, две — недостаточностью митрального клапана без нарушения кровообращения, у од­ной была транзиторная форма гипертонической болезни легкой степени и у одной незначительно выраженная нефропатия. Остальные 11 женщин были здоровы.
     Развитие синдрома наступало через 2—3 минуты после то­го, как беременные ложились на шину. Обычно вначале по­являлась быстро нарастающая слабость, бледность кожных по­кровов и затем головокружение с потемнением в глазах. Неред­ко присоединялись тошнота и холодный пот. Более редкими симптомами были звон в ушах, боли за грудиной и ощущение усиленного шевеления плода. Некоторые женщины испытыва­ли чувство давления дна матки на эпигастральную область и подреберье, что затрудняло дыхание. У всех женщин отмечено учащение дыхания. Однако даже при сравнительно тяжелом состоянии значительная одышка наблюдалась не всегда.
     Наиболее выраженными были нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Так, например, в положении на спи­не у всех беременных развивалась гипотония. У большинства артериальное давление падало ниже критического. У 5 было зарегистрировано снижение систолического давления до 50—40 мм рт. ст. и диастолического до 30 мм рт. ст. и даже до 0. У одной беременной артериальное давление упало настолько низко, что определить его на плечевой артерии не удалось. Бы­стро и внезапно развивавшееся тяжелое гипотоническое состо­яние часто напоминало картину геморрагического шока. По­следнее, по-видимому, способствовало тому, что у 2 беременных был заподозрен разрыв матки и у одной роженицы отслойка плаценты. Кроме того у одной из рожениц состояние было оши­бочно расценено, как кардиальный коллапс в результате ин­фаркта миокарда. Что касается венозного давления, то отме­чено его повышение ниже прижатия маткой нижней полой вены; выше этого препятствия давление, наоборот, падало (флеботонометрия на нижних и верхних конечностях).
     Сердцебиение плода всегда учащалось, достигая иногда 150—160 ударов в 1 мин. Вслед за тахикардией в 10 случаях наступало его замедление, в 7 из которых брадикардия дохо­дила до 90 ударов в 1 мин.
    Можно считать, что положение на спине, особенно горизон­тальное, является неблагоприятным еще и потому, что при нем отмечается самое высокое стояние дна матки, а отсюда и ди­афрагмы. Последнее ведет к более значительному смещению сердца, затрудняя его деятельность, и ограничивает экскурсию легких. Наиболее благоприятным положением, особенно при малейшем проявлении симптомов сдавления нижней полой вены, следует признать боковое, а если допускает состояние женщины, то и вертикальное. В этих положениях с перемеще­нием центра тяжести матка, благодаря податливости брюш­ной стенки, отклоняется кпереди и несколько книзу, способ­ствуя опусканию диафрагмы. Так, измеренное нами у беремен­ных расстояние от дна матки до мечевидного отростка, оказалось в положении на боку-почти в 2 раза больше, чем в по­ложении! на спине. Жизненная емкость легких увеличивалась в среднем на 200 мл. Некоторое увеличение ЖЕЛ достигалась и в положении беременной — на спине, но только при условии, если приподнимали головную часть кровати.
     Необходимо подчекрнуть очень важную и характерную особенность синдрома. Она заключается в том, что для выве­дения даже из самого тяжелого постурального гипотониче­ского коллапса нет необходимости в применении медикамен­тозных средств. Достаточно беременной или роженице повер­нуться на бок, как все явления тут же исчезали.
    Результат родов у 16 обследованных нами женщин был следующий. Самопроизвольно родились только 8 детей, в остальных случаях роды были оперативные. У 5 беременных и рожениц они закончены кесаревым сечением, при 4 родах бы­ли применены щипцы (два случая), вакуус-экстрактор и из­влечение плода за тазовый конец. В 5 случаях единственным показанием к оперативному родоразрешению послужила ас­фиксия плода. В остальных случаях — показания к этому были со стороны матери и плода. Из 17 детей (одни роды были двойней) у 11 имелись при рождении те или иные признаки асфиксии. Было 2 мертворождения смерть одного плода на­ступила интранатально; второй родился в асфиксии, но ожи­вить его не удалось. Эти асфиксии невозможно объяснить одними лишь экстрагенитальными заболеваниями и имевшей­ся акушерской патологией, тем более что при 5 асфиксиях ни того ни другого не было. К тому же одна роженица с пороком сердца разрешилась без каких-либо осложнений. А три другие женщины с экстрагенитальными заболеваниями имели компенсированные формы их и были заранее госпитализированы и подготовлены к родам.
    По-видимому возникновение асфиксии плода связано с явлениями гипотензивного синдрома, обусловленного сдавле­нием нижней полой вены. Последнее имело место в родах, так как периодически все роженицы, особенно во время потуг, вы­нуждены были занимать положение на спине.
    С самого начала третьего периода родов всем роженицам придавали горизонтальное положение, но обнаружить при этом признаки гипотензивного синдрома ни у кого не удалось.
    В послеродовом периоде женщины не только перестали из­бегать положения на спине, но даже, наоборот, предпочитали проводить на спине большую часть времени.
    Вывод ы:
1. Большинство беременных с постуральным гипотензив­ным синдромом не имеют экстрагенитальной и акушерской па­тологии. Ведущим в патогенезе нарушения гемодинамики при этом осложнении является сдавление маткой нижней полой вены.
1.  Состояние постурального гипотонического коллапса схо­дно с картиной геморрагического шока, что может повлечь к диагностической ошибке, применению неправильного метода лечения и тактики ведения родов.
2.  Для дифференциального диагноза и выведения беремен­ной из этого состояния достаточно повернуться ей на бок или принять полусидячее положение, лучше с наклоном, смещаю­щим матку от средней линии.
3.  Развивающаяся гипотензия у матери при сдавлении нижней полой вены отрицательно влияет на плод, вызывая ас­фиксию.
4.  В целях профилактики описанного синдрома родораз- решение у предрасположенных к нему женщин следует прово­дить при положении роженицы на боку. Допустимо ведение родов также с высоко приподнятым головным концом тулови­ща и некоторым наклоном его в сторону.

Порядок выполнения \ КонсультантПлюс

Порядок выполнения [3, 4, 22, 23]

NB! Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой.

1. Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.

2. Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.

3. Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.

4. Выполнить КТГ в течение 20 минут.

5. Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры [21].

6. Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) [2, 3, 4, 22, 23] (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут [24], с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].

7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода [15, 22]:

8. Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. [2, 21].

Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

Техника:

— движения должны быть постоянными и длительными;

— пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;

— процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;

— периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода — при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;

— если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается — вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;

— продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут;

— после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и запланировать элективное кесарево сечение [4].

Открыть полный текст документа

Варикоз матки при беременности: симптомы, лечение


Варикоз матки — это заболевание, которое наблюдается у женщин преимущественно детородного возраста. Для него характерно расширение вен шейки матки и их полнокровие. Варикоз матки может протекать наряду с такими заболеваниями, как варикоз вен яичников, больших половых губ, влагалища и ног. Чаще всего варикоз шейки матки возникает во время беременности. Это происходит по причине того, что изменяется гормональный фон, снижается тонус матки и вен малого таза, что приводит застою крови и расширению вен. Во время беременности начинает активно выделяться гормон прогестерон, который приводит к накоплению жидкости в тканях и повышению объема циркулирующей крови. Что создает дополнительную нагрузку на стенки сосудов и вен.


Заболевание может возникнуть из-за большого веса матки, которая оказывает значительное давление на крупные венозные сосуды, что приводит к плохому кровообращению и расширению вен. Варикоз шейки матки может давать серьезные осложнения: тромбофлебит вен шейки матки, воспаление половых органов, разрыв вен и кровотечения, бесплодие. Заболевание во время беременности может привести к осложнениям развития плода и представляет угрозу для будущего ребенка, так как нарушается нормальное питание плаценты.

Причины варикоза матки

Чаще всего заболевание развивается во время беременности либо после нее. Варикоз матки может развиваться на фоне нескольких причин и факторов:

  • Изменение гормонального фона — при беременности прогестерон вырабатывается в повышенном количестве, поэтому снижается тонус матки, расслабляются вены малого таза и наполняются кровью, из-за чего стенки вен растягиваются.
  • Беременность и ожирение — увеличивается давление матки на крупные венозные сосуды, нижнюю полую и подвздошную вены. По этой причине кровь не может нормально циркулировать и застаивается в венах, вызывая их расширение.
  • Хронические заболевания половых органов – воспаление и другие патологические процессы нарушают упругость вен и нормальное кровообращение в органах.
  • Недостаточность клапанов вен яичников – это приводит к высокому давлению в венах малого таза.
  • Прием оральных контрацептивов – негативно влияет на состояние венозных сосудов и свертывание крови, так как повышает уровень некоторых гормонов.
  • Заболевания желудочно-кишечного тракта, запоры — способствуют повышенному давлению на органы малого таза и кровяному застою в сосудах.
  • Нарушение менструального цикла.
  • Аборты, осложнения при беременности.
  • Тяжелые физические нагрузки, поднятие тяжестей, долгое пребывание в статичной позе.
  • Наследственная предрасположенность.

Симптомы варикоза матки

[[blockquote text=»Симптомы варикоза матки похожи на признаки различных заболеваний половых органов.»]] Чаще всего возникают боли внизу живота, ноющего и тупого характера, распространяющиеся в область поясницы и крестцовую область. Боль становится более сильной во время менструации, после полового акта, физических нагрузок, поднятия тяжестей, длительного пребывания в положении сидя или стоя. Если варикоз матки развивается наряду с варикозом влагалища и больших половых губ, то может возникать ощущения тяжести и распирания в промежности. Также к симптомам варикоза матки присоединяется сильный предменструальный синдром.

Выделения во время менструации могут быть обильными и наблюдаться в середине цикла в небольшом количестве. Заболевание может протекать вместе с расширением сосудов ног и пищеварительной системы. Частые запоры могут также вызывать варикозное расширение вен матки. У 67% пациенток было установлено варикозное расширение вен нижних конечностей, у 30% были расширены геморроидальные узлы.

Лечение варикоза матки

[[blockquote text=»Лечение внутривлагалищного варикоза может быть консервативным или хирургическим. «]]Оно предполагает правильное сочетание отдыха и физических нагрузок, исключение поднятия тяжестей. Необходимо поддерживать диету с включением растительного масла, овощей, фруктов, белковых продуктов и витаминов. Следует отказаться от курения и спиртных напитков, так как они ослабляют эластичность сосудистой стенки.

Лечение варикоза матки при беременности проходит с помощью применения только некоторых препаратов, так как многие запрещены к приему. Средства, которые разжижают кровь, показаны при беременности только в тех случаях, если диагностировали тромбофлебит или при высоком риске образования тромбов в сосудах. 

Только после обследования у акушер-гинеколога, врач назначит эффективное лечение заболевания. 

Оперативное вмешательство проводится в том случае, если нельзя устранить болевой синдром с помощью препаратов. Операция проводится для снижения или устранения заброса крови через гонадные вены. Как лечить варикоз матки с помощью операции:

  • эмболизация яичниковых вен под контролем ангиографии;
  • удаление гонадных вен под контролем эндоскопа;
  • флебэктомия в области промежности.

Это современные и эффективные методы лечения на поздней стадии варикоза.

Профилактика варикоза матки

[[blockquote text=»В меры профилактики варикоза шейки матки входит правильное питание, щадящий режим нагрузок и физическая активность. «]]Каждой женщине необходимо регулярно проходить диагностику у гинеколога, чтобы избежать заболеваний половых органов и вовремя начать лечение.

Сколько стоит дуплексное сканирование вен или УЗИ внутренних органов малого таза вы можете узнать на нашем сайте и записаться на обследование.

Если вы принимаете оральные контрацептивы, нужно регулярно проводить проверку сосудов. Во время беременности женщина должна соблюдать все рекомендации врача, больше двигаться, совершать прогулки на свежем воздухе в течение часа. Стоит отказаться от обуви на высоком каблуке, следить за работой кишечника, чтобы не возникало запоров и избыточного давления на матку.

Особое внимание стоит уделить правильному питанию, которое будет полезно будущему ребенку и предупредит развитие варикоза матки. В рацион нужно включить больше овощей, зелени, фруктов, рыбы, ягод, орехов, которые содержат полезные для сосудов витамины С, Е, Р. Из напитков рекомендуется зеленый чай, различные морсы и свежие соки. Стоит отказаться от кофе и соли, жирной пищи, жареных и острых блюд, так как они удерживают жидкость в организме и способствуют расширению стенок вен.

Каждый день нужно делать гимнастику для ног, лежать с поднятыми вверх ногами, чтобы улучшить кровообращение и снять усталость. Для лучшего сна под ноги можно подкладывать подушечку или валик из одеяла. Для устранения отеков рекомендуется контрастный душ и ванночки с солью, ароматическими маслами.

Наиболее эффективным видом активности считается плавание и аквааэробика для беременных. Она улучшает тонус сосудов нижних конечностей и матки, повышает кровообращение, снимает усталость ног. Если нет возможности посещать бассейн, можно устраивать ванны дома. Температура воды должна быть теплой и комфортной. Горячие ванны и сауны противопоказаны для вен и ребенка. Показаны регулярные прогулки, стоит избегать продолжительного пребывания в сидячем положении, долго стоять.

Во время беременности для профилактики варикоза шейки матки стоит надевать компрессионное белье, которое вам должен подобрать врач. Оно может быть различной плотности и вида: колготы, чулки и гольфы. Компрессионные чулки благодаря своим массажным свойствам способствуют улучшению кровообращения и предупреждают застой крови в венах, защищая женщину от варикозного расширения. Ношение компрессионного трикотажа на поздних сроках беременности необходимо согласовать с врачом, так как могут быть противопоказания.

Узнать цены на препараты для профилактики или лечения варикоза, а также их характеристики и другую подробную информацию возможно в сервисе аптек от DOC.ua.

Мероприятия

22.11.2018 10:00 — 17:00

БЕСПЛАТНО

22 ноября в конференц-зале Главного корпуса ГКБ №15 состоится Конференция «Ультразвуковая флебология: современные технологии диагностики и лечения».

Организаторами выступают Кафедра ультразвуковой диагностики ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, ГКБ №15 имени О.М. Филатова ДЗ г. Москвы, а также МРО РОРР.

Участие в Конференции бесплатное.

ПРОГРАММА

10.00-10.15        Открытие конференции (Градусов Е.Г., Константинова Г.Д., Зубарева Е.А.)

10.15-10.35        Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов (Марущак Е.А.)

10.35-10.55        Ультразвуковая диагностика хронической венозной недостаточности (Демидова А.К.)

10.55-11.15        Клиническая диагностика и современные методы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. 1 часть. (Голованова О.В.)

11.15-11.30        Клиническая диагностика и современные методы лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей. 2 часть (Голованова О.В.)

11.30-11.50        Склеротерапия, как метод радикального хирургического вмешательства в лечении варикозной болезни (Градусов Е.Г., Константинова Г.Д.)

11.50-12.05        Ультразвуковой контроль за больными после эндоваскулярных вмешательств (Черняков А.А. Овчинников С.В.)

12.05-12.25        Пункции периферических вен и их осложнения (Быков М.В.)

12.25-13.00        Мастер-класс «Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей» (Кривошеева Н.В.  Марущак Е.А.)

13.00-13.30        Перерыв

13.30-13.45        Вены верхних конечностей. Возможности ультразвуковой диагностики синдрома верхней полой вены (Кузнецова А.М. Рычкова И.В.)

13.45-14.05        Церебральные венозные нарушения у взрослых (Рычкова И.В.)

14.05-14.25        Головные боли и цереброваскулярные венозные гемодинамические нарушения у детей (Абрамова М.Ф., Ильенко Л.И., Зубарева Е.А.)

14.25-14.45        Опухолевые тромбозы (Лепедату П.И., Синюкова Г.Т., Данзанова Т.Ю.)

14.45-15.05        Врожденные диспазии венозной системы

15.05-15.20        Система нижней полой вены. Синдром нижней полой вены у беременных (Дорошенко Д.А.)

15.20-15.40        Тазовое венозное полнокровие. Принципы диагностики и лечения (Гаврилов С.Г.)

15.40-15.50        Ультразвуковая диагностика вен малого таза. Взгляд гинеколога (Залесская С.А., Зубарева Е.А., Доброхотова Ю.Э.)

15.50-16.10        Ультразвуковая диагностика и венозная система мужских наружных половых органов (Митькова М.Д.)

16.10-16.25        Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей: что хочет клиницист и что он получает (Тарусин Д.И.)

16.25-16.45        Опыт диагностики и амбулаторного хирургического лечения больных с варикоцеле (Градусов Е.Г.)

16.45-17.00        Артериовенозные фистулы у пациентов с хронической почечной недостаточностью (Байкалов Д.Н.)

17.00     Итоги конференции. Закрытие.

Контакты:

  • Дорошенко Дмитрий Александрович, доцент кафедры ультразвуковой диагностики ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, тел: +7 926 454 47 79, e-mail: [email protected];
  • Зубарева Елена Анатольевна, заведующая кафедрой ультразвуковой диагностики ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, тел: +7 968 955 79 75

Место проведения:

Конференц-зал Главного корпуса ГКБ №15

Лечение тромбозов системы нижней полой вены у беременных

На правах рукописи

Дженина Ольга Вадимовна

«ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗОВ СИСТЕМЫ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ У БЕРЕМЕННЫХ»

14.00.27 — хирургия 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

п / 2003

Москва-2008

003458388

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

академик РАМН и РАН, профессор Савельев

Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стойко

Юрий Михайлович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

доктор медицинских наук, профессор Золкин

Владимир Николаевич Российский Государственный медицинский университет

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН

Защита состоится «_» _ 2008 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2008 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПГ — ангиопульмонография

AT III — антитромбин III

АФС — антифосфолипидный синдром

МГ’ГФР — метилснтетрагидрофолатредуктаза

НМГ — низкомолекулярные гепарины

НПВ — нижняя полая вена

НФГ — нефракционированный гепарин

РИКГ — ретроградная илиокавография

ТГВ — тромбоз глубоких вен

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование

XBII — хроническая венозная недостаточность

СЕАР — классификация хронических заболеваний вен с учётом клшшческих(СПтса1), этнологических (Etiological), анатомических (Anatomical) признаков и характера патофизиологических (Pathophysiological) расстройств

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Венозные тромбоэмболические осложнения имеют огромное значение в акушерской практике. На фоне беременности складывается целый комплекс предпосылок для развития тромбозов магистральных вен. В результате частота тромбоэмболических осложнений во время беременности составляет до 5 случаев на 1000 женщин, что в несколько раз выше, чем у небеременных, и это число имеет тенденцию к увеличению.

В настоящее время лёгочная эмболия выступает в качестве одной из ведущих причин материнской смертности в странах Западной Европы и Северной Америки, хотя ещё в 80-е гг. XX века лидировали гестозы, сепсис и кровотечения. В России ТЭЛА в 90-е гг. составила 3,5-6,3% от общего числа летальных исходов среди беременных и родильниц. Такое увеличение доли венозных тромбоэмболических осложнений беременности и родов в структуре материнской летальности связано как с ростом заболеваемости в популяции в целом, так и с улучшением их диагностики.

Наряду с этим, даже если удаётся избежать летального исхода у больных, перенесших тромбоз магистральных вен, в последующем в значительной доле случаев формируются признаки ХВН, в том числе и в виде тяжёлых форм. Значительное снижение качества жизни отмечается в не менее 35% случаев, а у ряда больных приводит к инвалидности. Последнее представляет важную не только медицинскую, но и социальную проблему, поскольку беременные и роженицы относятся к пациентам трудоспособного возраста.

В настоящее время не существует отраслевого стандарта ведения беременных с тромбозом в системе нижней полой вены. Уже на этапе диагностики острого венозного тромбоза клиницисты сталкиваются с разнообразными проблемами, связанными с использованием инструментальных методов и трактовки полученных результатов. Сам факт

беременности часто служит противопоказанием к использованию инвазивных методик, снижает их чувствительность и, следовательно, достоверность результатов исследования. При лечении данной категории больных многие врачи зачастую избегают использования не только активной хирургической тактики, но и антикоагулянтной терапии. Применение немедикаментозных методов улучшения кровотока (эластическая компрессия нижних конечностей) нередко ограничивается временем пребывания беременных в стационаре, а антикоагулянтная профилактика в группах высокого риска зачастую неадекватна либо из-за несоответствия дозировок препаратов, либо из-за её преждевременного завершения.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение беременных с тромбоомболическими осложнениями способны привести не только к ухудшению акушерской ситуации вплоть до прерывания беременности, но и летальному исходу. В посттромботическом периоде сохраняется угроза рецидива тромбоза и лёгочной эмболии. Учитывая, что данная категория больных — молодые женщины, крайне важно предотвратить развитие тяжёлых форм хронической венозной недостаточности, снижающих качество жизни, усложняющих социальную адаптацию и приводящих к инвалидизации в трудоспособном возрасте.

Цель работы

Целью исследования является разработка оптимальной тактики обследования и лечения тромбозов в системе нижней полой вены и профилактики тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных.

Нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать алгоритм диагностики венозных тромбозов у беременных.

2. Обосновать выбор оптимального способа лечения венозного тромбоза и профилактики тромбоэмболии легочных артерий у беременных.

3. Оценить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения острых флеботромбозов, дальнейшее течение и исход беременности после оперативного вмешательства.

4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты консервативного лечения острых флеботромбозов, течение и исход беременности на фоне длительной антикоагулянтной терапии.

5. Разработать алгоритм лечения венозных тромбозов у беременных.

Научная новизна

Разработан алгоритм диагностики острого венозного тромбоза у беременных в зависимости от степени зрелости плода. На основе данного алгоритма обоснован выбор тактики лечения тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей. Проведён анализ различных методов лечения ТГВ и способов профилактики ТЭЛА у беременных. Сформулированы показания к хирургическому лечению венозных тромбозов в зависимости от гестационного срока. Определена длительность антикоагулянтной терапии в остром периоде и тактика профилактики ретромбоза во время беременности и в послеродовом периоде.

Проанализировано течение посттромбофлебитического периода, особенности клинических проявлений ХВН у этой категории больных, динамика изменений глубокого сосудистого русла. Произведена оценка качества жизни женщин, перенесших тромбоэмболические осложнения во время беременности.

Практическая значимость

Результаты исследования направлены на предупреждение летальности и снижение инвалидизации молодых женщин при развитии тромбоэмболических осложнений беременности. Своевременное и адекватное лечение этих осложнений снижает экономические, физические и моральные затраты на преодоление последствий флеботромбозов и лёгочной

эмболии. Повышение качества жизни пациенток работоспособного возраста позволяет им продолжить свою профессиональную деятельность и сохранить высокую социальную активность.

На основании клинических наблюдений и данных инструментальных исследований даны практические рекомендации по тактике диагностики и лечения беременных пациенток с тромботическим поражением в системе нижней полой вены.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При выборе диагностической и лечебной тактики необходимо учитывать гестационный срок, жизнеспособность и степень доношенности плода.

2. Ультразвуковое ангиосканирование позволяет решать задачи, необходимые для выбора тактики лечения в I, II триместре и у большинства больных в III триместре.

3. Пликация HIIB из мини-доступа является щадящим и технически выполнимым методом профилактики лёгочной эмболии у беременных.

4. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА во время беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на развитие плода и, как правило, не осложняет дальнейшее течение беременности.

5. После перенесённого флеботромбоза на протяжении всей оставшейся беременности сохраняются факторы риска тромбообразования, в связи с чем необходима длительная, до родоразрешения и в раннем послеродовом периоде, антикоагулянтная профилактика рецидива венозного тромбоза.

6. Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для лечения и длительной профилактики ретромбоза во время беременности в связи с малым количеством осложнений у матери и отсутствием влияния на развивающийся плод.

7. Парциальная окклюзия НПВ в качестве метода хирургической профилактики ТЭЛА не оказывает выраженного отрицательного влияния на флебогемодинамику и не утяжеляет степень ХВН в отдалённом периоде.

8. Предлагаемые хирургические и терапевтические методы предотвращения ТЭЛА и лечения тромбоза не оказывают негативного влияния на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

Внедрение

Методы обследования и лечения больных внедрены в практику работы хирургических отделений и родильного дома ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, используются на кафедре факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ и курсе оперативной флебологии и сердечно-сосудистой хирургии ФУВ при обучении студентов, ординаторов и врачей.

Апробация диссертации

Основные положения и выводы диссертации доложены на Ш съезде МОО «Общества ядерной медицины», Всероссийской научно-пракшческой конференции «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 21-24 июня 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Ростов, 2005г.), IV съезде Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии», (Ростов-на-Дону, 28-29 ноября 2006), Всеросашской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 30-31 мая 2007).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них — 3 статьи в центральной медицинской печати, 4 в виде тезисов научных докладов в материалах всероссийских съездов.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав (обзора литературы по теме исследования, анализа клинического материала и методов исследования, 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 163 источника (32 отечественных и 131 зарубежный). Изложена на 174 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 5 схемами, 48 рисунками и 19 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследовании.

В работе представлены результаты обследования и лечения 151 беременной с тромбоэмболическими осложнениями, наблюдавшихся в хирургических отделениях и родильном доме ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы в период с 1996 по 2006 г.

У 100 беременных диагностирован ТГВ, из них у 15 венозный тромбоз осложнился тромбоэмболией легочных артерий. Массивная ТЭЛА (индекс Миллера >16 баллов) диагностирована в 6 наблюдениях. В остальных случаях выявлена тромбоэмболия долевых и сегментарных лёгочных артерий. С тромботическим поражением поверхностных вен поступила 51 больная. Возраст беременных составил от 15 до 43 лет, в среднем 29±1,8 лет. Срок беременности — от 5 до 40 недель, в среднем 27±2,3 недель.

В I триместре беременности венозный тромбоз наблюдался в 15,2%, во II триместре — в 15,9%, в III триместре — в 68,9% случаев. Наиболее часто венозные тромбоэмболические осложнения беременности отмечались у женщин в возрасте от 26 до 35 лет в III триместре.

Настоящая беременность являлась первой в 57 наблюдениях (37,7%), у 62 (41,1%) имелись роды в анамнезе. В остальных 32 (21,2%) случаях у

женщин были предшествующие беременности, которые родами не завершились.

Среди пациенток с выявленной тромбофилией наиболее часто встречался АФС (7 больных) и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР (7 больных). Дефицит протромбина С обнаружен у 1-ой, гипергомоцистеинемия — у 2-х больных. Сочетанная форма тромбофилии выявлена в 3 наблюдениях: мутация Лейдена и мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР — 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и гипергомоцистеинемия — 1; мутация Лейдена, мутация в гене, ответственном за синтез МГТФР, и дефицит протеина С — 1.

Фоном для развития тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей у 38 беременных явилась варикозная болезнь, при этом у 9 из них варикозное расширение подкожных вен сформировалось в течение настоящей беременности.

Давность заболевания варьировала в широких пределах. Более чем у половины пациенток (57%) давность заболевания превышала 3-е суток.па/у.з.рагуа (подкожная магистраль самостоятельно впадала в общую бедренную вену) — у 2 пациенток.

В качестве методов инструментальной диагностики использовались УЗАС, РИКГ, АПГ и радиоизотопная флебосцинтиграфия.

Все беременные с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА (100 человек) получали антикоагулянтную терапию нсфракционированным и/или низкомолекулярными (эноксапарин, надропарин) гепаринами с целью предотвращения прогрессирования тромбоза. В этой группе 44 пациенткам была проведена хирургическая

профилактика ТЭЛА. Большинству больных выполнена парциальная окклюзия НПВ.

В группе больных с тромботическим поражением поверхностных всп (51 беременная) выделены больные, получавшие только консервативное лечение (30 человек) и перенесшие оперативное вмешательство с целыо профилактики распространения тромбоза на глубокие вены — кроссэктомию (21 человек). В ряде случаев дополнительно проводилась антикоагулянтная профилактика ТГВ, связанная с наличием сопутствующей посттромботической болезни (5 больных) и врождённой ангиодисплазии (1 больная).

Результаты и их обсуждение Диагностика острых венозных тромбозов у беременных

У 100 беременных с клинической карпшой тромбоза глубоких вен в качестве основного диагностического метода использовали УЗАС. Оно было выполнено практически всем больным. Исключение составили три беременные, поступившие с клинической картиной илиофеморалыюго флеботромбоза на сроках 33, 38 и 40 недель. В этих случаях, с учётом тяжести состояния и матери, и плода, потребовалось экстренное вмешательство без уточнения тонического диагноза.

Ультразвуковое исследование выявило поражение илиокавального сегмента у 85 женщин и бедренно-подколенного — у 9. У трёх беременных наблюдался билатеральный тромбоз с поражением илиокавального сегмента одной конечности и бедренно-подколенного другой. Верхушка тромба носила окклюзивный характер у 46% больных, эмболоопасный — у 21%, а в 25% не была визуализирована. В качестве первичного обследования выполнено 7 РИКГ, с целью дообследования — 15. В 6 случаях РИКГ оказались нсинформативными и характер верхушки тромба определить не удалось (пациентки находились на III триместре беременности). В трёх случаях источник ТЭЛА при обследовании визуализирован не был.

Анализ результатов инструментального обследования беременных с тромботическим поражением глубокой венозной системы показал, что наиболее часто (более 50%) выявляли тромбоз окклюзивного характера, как правило, илиокавального сегмента. При этом на III триместре беременности доля окклюзивных тромбозов возрастает и составляет 51,8% наблюдений. Удельный вес флотирующих тромбов, напротив, наиболее высок в I триместре, где они составляют 66,7% наблюдений. Из этого можно сделать важный практический вывод: при беременности малых сроков эмболоопасность венозного тромбоза максимальна.

Анализ информативности использованных методов инструментальной диагностики показал, что в I и II триместрах беременности у всех больных в результате обследования определён характер верхушки тромба (табл. 1).

Таблица 1.

Результаты инструментального обследования беременных с ТГВ (п=93*)

Метод иссле- «»»\QpoK беременности I II III

дования Характер верхушк!г-\_ триместр триместр триместр Итого

Эмболоопасный 10 8 3 21

УЗАС Неэмболоопасный 6 10 30 46

Не визуализирована 3 22 25

верхушка

Эмболоопасный 4 — 3 7

РИКГ Неэмболоопасный — — 9 9

Не визуализирована верхушка — — 6 6

Всего исследований 23 18 73 114**

* В данную таблицу не включены больные с невыявленным источником ТЭЛА (4 беременные) и пациентки, которым не проводилось инструментальные исследование венозного русла нижних конечностей (3 беременные).

** Количество результатов исследований (114) больше числа обследованных больных (93) в связи с тем, что некоторым беременным были выполнены оба вида исследований.

Таким образом, результатов УЗАС обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. Информативность и ультразвукового, и

рентгенконтрастного метода исследования в III триместре уменьшается за счёт экранирующего эффекта увеличенной беременной матки и сдавлсния НГ113 и подвздошных вен.

Помимо больных с патологией глубокого венозного русла, на стационарном лечении находилась 51 беременная с тромботнческнм поражением подкожных dcii. В 46 (91,2%) случаях диагностирован тромбофлебит в системе v.s.magna, в 3 (4,9%) — в системе v.s.parva, в 2 (3,9%) — пораженная подкожная вена самостоятельно впадала в общую бедренную вену. Всем больным выполнено УЗАС, с помощью которого была определена проксимальная граница тромбофлебита. В 32 случаях его уровень достигал средней и верхней трети бедра, в 17 — локализовался на голени и нижней трети бедра, в 1 случае выявлен тромбоз культи v.s.magna, в I -тромбофлебит притока v.s.magna на передней брюшной стенке. Сопутствующий тромбоз глубоких вен голени был диагностирован у одной больной. Ни в одном случае наличие беременности не помешало получить исчерпывающую информацию у этой группы больных о состоянии венозного русла.

Выбор тактики лечения острых венозных тромбозов у беременных

Лечебная тактика зависит от эмболоопасности тромба, его локализации и акушерской ситуации (срок беременности, степень зрелости плода). Выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА необходимо проводить в зависимости от гсстационного периода у больной. Целесообразно соотнесение триместра беременности и «разрешённых» в этот период хирургических вмешательств.

В I триместре выбор метода профилактики ТЭЛА па уровне НПВ сильно ограничен из-за того, что плод в этот период наиболее чувствителен к внешним влияниям, а последствия их ведут к нарушениям формирования его тканей и органов (схема 1). Наиболее безопасным для плода представляется только пликация НПВ, в том числе, из мини-лапаротомного доступа.

Имплантация кава-фильтра возможна тогда, когда предполагается прерывание беременности — после проведения рентгенконтрастной флебографии при нежелании больной сохранить данную беременность, при патологии самой беременности (показания к прерыванию определяют акушер-гинекологи). В таких случаях целесообразно выполнить имплантацию кава-фильтра (желательно, съёмной модели), а затем прерывание беременности.

Схема 1. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента в I триместре беременности.

При эмболоопасном тромбозе бедренно-нодколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) рационально выполнить тромбэктомию из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены.

Во II триместре выбор тактики по-прежнему ограничен (схема 2).

Схема 2. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента во II триместре беременности.

В III триместре и предродовом периоде выбор метода предотвращения лёгочной эмболии наиболее сложен (схема 3). В этот

период, казалось бы, возможно использование любого способа профилактики ТЭЛА, так как отсутствуют абсолютные противопоказания к рентгеновским методам диагностики и эндовазальным вмешательствам. В это же время размеры беременной матки могут создавать технические сложности при имплантации кава-фильтра и при выполнении тромбэктомии из илиокавального сегмента. На данном сроке беременности выбор метода хирургической профилактики ТЭЛА индивидуален и зависит от размеров матки.

Схема 3. Выбор тактики диагностики и лечения тромбозов илиокавального сегмента в III триместре беременности.

Значительное увеличение размеров матки и сдавление сю НПВ и подвздошных вен делает практически невозможным надежную имплантацию кава-фильтра и тромбэктомию из илиокавального сегмента. Технически возможно проведение тромбэктомии из начального отдела наружной подвздошной вены, но наличие выраженной венозной гинертензии и стаза крови на фоне сдавления подвздошных вен беременной маткой несёт высокий риск ретромбоза в послеоперационной периоде. Методом выбора остаётся пликация НПВ. При этом в случае доношенной беременности (соответствующей зрелости плода) возможно выполнение её одномоментно с оперативным родоразрешением.

Выбор способа родоразрешения у этой группы женщин определяется хирургической ситуацией. Наличие эмболоопасного, флотирующего тромба и реальной угрозы лёгочной эмболии у больной, у которой в любой момент может начаться родовая деятельность, требует хирургической профилактики ТЭЛА в экстренном порядке, до развития потужного периода. Необходимость лапаротомии для выполнения пликации НПВ, зрелость плода и возможное развитие родовой деятельности в ближайшем послеоперационном периоде диктует тактику родоразрешения — путём кесарева сечения.

При тромбозе бедренно-подколенного сегмента (в отсутствие ТЭЛА) в III триместре, когда вены таза сдавлены беременной маткой, целесообразно проведение консервативного лечения.

Хирургическая профилактика лёгочной эмболии у беременных

Тромботическое поражение глубоких вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находились на лечении 44 беременных с тромбоэмболическими осложнениями, которым была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА различными способами. Возраст больных составил от 21 до 41 года, в среднем 28,5±2,7 лет, срок беременности — от 7 до 40 недель, в среднем 24±1,4 недели. В подавляющем большинстве (75%)

течение беременности осложнилось ТГВ, флеботромбозом вместе с ТЭЛА — в 22,7% случаев, а в 2,3% имела место лёгочная эмболия без выявленного источника. Большинство поступивших женщин (59,1%) находились на III триместре беременности. При анализе анамнеза отмечено, что он был отягощен более чем у половины больных (81,8%). Отягощённый соматический анамнез выявлен в 25% случаях (11 больных), отягощенный акушерско-гинекологический — в 25% (11 больных), в 31,8% (14 больных) имелись факторы риска из обеих групп, у остальных пациенток анамнез был не отягощен.

Из 44 беременных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, пликация НПВ была выполнена 38 больным (из них 14 одномоментно с кесаревым сечением), тромбэктомия из общей бедерной вены — 2 (в одном случае вместе с тромбэктомией из наружной подвздошной вены) и имплантация кава-фильтра 4 пациенткам (табл. 2).

Таблица 2.

Использование методов хирургической профилактики ТЭЛА в

зависимости от срока беременности. _

Срок беременности ИКФ Пликация НПВ из стандартного доступа Пликация НПВ из мини-доступа Пликация НПВ + кесарево сечение Тромбэктомия из ОБВ

1 -12 нед 2 п О 5 — 1

13-24 нед — 4 3 — -

24-40 нед 2 1 8 14 1

Всего 4 8 16 14 2

В большинстве случаев (86,4%) ранний послеоперационный период протекал без осложнений (табл. 3). Имел место один летальный исход (атоническое маточное кровотечение, ДВС-синдром). Случаев ТЭЛА мы не наблюдали. У двух пациенток развился тромбоз НПВ, но в обоих случаях ему предшествовал метроэндометрит после кесарева сечения. Ещё у двух женщин диагностирована эмболия в зону пликации, что ретроспективно подтвердило

обоснованность вмешательства. У больной после тромбэктомии из наружной подвздошной и общей бедренной вены развился её ретромбоз (тромб носил пристеночный характер). I триместр II триместр III триместр Итого

Пролонгирована 5 7 10 22

Кесарево сечение + пликация НПВ — — 14 14

Прерывание самопроизвольное 1 — 1 2

Прерывание по медицинским показаниям или по желанию больной 5 5

Преждевременные роды — — 1 1

Всего 11 7 26 44

Тромботическое поражение подкожных вен. В клинике факультетской хирургии РГМУ с 1996 по 2005 гг. находилась на лечении 21 беременная с

тромботическим поражением подкожных вен, которым было выполнено хирургическое вмешательство. Возраст больных составлял от 23 до 43 лет, в среднем 32±1,6 года, срок беременности — от 8 до 38 недели, в среднем 29±1,2 недель. Наиболее часто тромбофлебит подкожных вен развивался в III триместре беременности.

Тромбоз ствола v.s.magna имел место у 14 (66,7 %), изолированный тромбоз одного или нескольких приустьевых притоков без поражения ствола v.s.magna — у 7 больных (33,3 %). С целью профилактики перехода тромбоза с поверхностной на глубокую венозную систему обычно достаточно разобщить между ними естественное анатомическое сообщение. С этой целью использовали операцию кроссэктомию. Кроссэктомия не требует общей анестезии, интраоперационного контроля с использованием рентгеиконтрастных методов и т.п., методика её проведения не зависит от степени увеличения беременной матки, следовательно, она может быть использована в качестве хирургической профилактики ТЭЛА при тромботическом поражении подкожных вен в средней л верхней трети бедра на любом сроке беременности.

На I триместре беременности кроссэктомия выполнена в 2, на II — в 3, на III — в 16 случаях. У двух больных с сафенофеморальным тромбозом кроссэктомия предшествовала тромбэктомия из общей бедренной вены. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений/. Беременность пролонгирована у всех женщин.

Консервативное лечение острых венозных тромбозов у беременных

Антитромботическая терапия как самостоятельный метод лечения. С 1999 по 2006 гг. в клинике факультетской хирургии РГМУ на лечении находились 56 беременных с ТГВ, которым было проведено только медикаментозное лечение. Возраст больных составил от 15 до 41 года, в среднем 34±1,8 года. Срок беременности — от 5 до 39 недель, в среднем 29±1,4 недель. Отягощенный соматический анамнез имелся у 5, отягощённый

акушерско-гииекологический — у 16 пациенток. Сочетанный отягощенный анамнез имелся у большинства больных (24 беременные).

Тромбоз глубоких вен имел место у 54 больных, у двух из них он осложнился ТЭЛА. Ещё в двух случаях диагностирована лёгочная эмболия без выявленного источника. У 49 женщин выбор метода консервативного лечения был обусловлен неэмболоопасным (окклюзивным либо пристеночным) характером флеботромбоза. Ещё 5 больным с флотирующими тромбами (с длиной флотации верхушки до 4,0 см) консервативное лечение проводилось в связи с отказом пациенток от предложенной операции.

При лечении в стационаре использовались НФГ и НМГ. Гепарин получили 29 (51,8%), эноксапарин и надропарин — 14 (25%) больных. В 11 (19,6%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. У двух пациенток в связи с давностью тромбоза (более трёх недель) лечебные дозы антикоагулянтов не применялись. За время лечения ТЭЛА, летальных исходов, геморрагических осложнений не было. Побочные эффекты при длительном, до 28 недель, применении малых доз эноксапарина и надропарина не были зафиксированы.

Проведение антитромботической терапии при ТГВ не зависит от гестационного срока, целесообразна длительная — на всем протяжении беременности и в раннем послеродовом периоде — профилактика малыми дозами НМГ (схема 4).

Антитромботическая терапия в послеоперационном периоде. У 44 больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, использовали НФГ и НМГ. Гепарин получили 26 (59,1%), эноксапарин или надропарин — 7 (15,9%) больных. В 10 (22,7%) случаях лечение было начато гепарином с дальнейшим переводом на НМГ. Одной больной гепаринотерапия не проводилась в связи с острым нарушением мозгового кровообращения. Геморрагических осложнений, в том числе при длительной, до 29 недель, антикоагулянтной профилактике, не отмечено. Тактика проведения

антикоагулянтной профилактики ретромбоза зависила от конкретной акушерской ситуации (схема 5).

Схема 4. Тактика антитромботической терапии при тромбоэмболических осложнениях беременности.

Схема 5. Тактика антитромботической терапии после хирургической профилактики лёгочной эмболии.

Отдалённые результаты лечения

Течение посттромботического периода. В период от полугода до 8 лет после перенесённого тромбоза в системе НПВ были обследованы 50 женщин.

Во время беременности рецидивов флеботромбоза и ТЭЛА не было. У одной больной, перенесшей пликацию НПВ из стандартного доступа на II триместре беременности по поводу двустороннего эмбологенного тромбоза, после выписки из хирургического стационара произошла эмболия в область пликации. В послеродовом периоде ретромбоз мы наблюдали у 4 пациенток. В 3 случаях он был обусловлен тромбофилией, в одном — преждевременной отменой антикоагулянтов.

При анализе выраженности ХВН выявлено, что количество больных с 1 и 2 стадиями по СЕЛР сопоставимо среди женщин, перенёсших хирургическое вмешательство и лечившихся консервативно (табл. 5). Однако частота развития 3 стадии (постоянный отёк нижней конечности) заметно выше в группе больных, лечившихся консервативно. Возможно, это обусловлено несоблюдением режима эластической компрессии. Но при этом в группе оперированных больных наблюдаются две женщины с трофическими нарушениями кожного покрова голеней — 4 стадией по СЕАР (гиперпигментация).

Таблица 5.

Частота клинических проявлений ХВН у больных, перенёсших

тромбоэмболические осложнения во время беременности.

Группы больных

Выраженность ХВН (по СЕАР) Хирургическая профилактика ТЭЛА (23 больных) Медикаментозное лечение (27 больных)

п % п %

0 класс 4 17,4 1 26,0

1 класс 9 39,1 10 37,0

2 класс 6 26,1 6 22,2

3 класс 2 8,7 4 14.8

4 класс 2 8,7 — -

5 класс — — — -

6 класс — — — -

При обследовании 19 больных, перенёсших пликацию НПВ, при УЗАС в зоне пликации оказалось, что у 7 пликация осталась состоятельной, у 4 -

просвет НОВ был частично расправлен, а в 5 — полностью восстановился. Хроническая окклюзия НПВ до уровня пликации с частичной реканализацией глубоких вен нижней конечности наблюдалась у 3 женщин (15,8%).

Таким образом, наличие пликации НПВ не отягощает течение посттромбофлебитического периода и не усиливает проявлений ХВН. Это связано с постепенным восстановлением просвета НПВ за счёт спонтанного прорезывания скрепок, что позволяет считать иликацию альтернативой временному кава-фильтру. Наличие умеренных трофических изменений кожных покровов голеней (гиперпигментация без явлений липодерматосклероза) у двух больных с пликацией НПВ обусловлено хронической окклюзией НПВ, развившейся на фоне сопутствующей патологии в раннем послеоперационном периоде, у одной пациентки и ожирением III ст. у второй.

Снижение качества жизни также примерно одинаково среди больных, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА, и получивших только медикаментозное лечение, и в большинстве случаев составляет 10%.

Течение беременности, родов и послеродового периода. После выписки из хирургической клиники течение беременности отслежено у 19 женщин, перенесших хирургическую профилактику ТЭЛА. У одной больной (перенесшей пликацию НПВ из мини-доступа на сроке 13 недель) через месяц после выписки из стационара диагностирована «замершая» беременность на сроке 15 — 16 недель. Причиной гибели плода в этом случае послужил АФС. Ещё у одной больной (выполнена пликация НПВ из мини-доступа на сроке 11 недель) на сроке беременности 29 недель выявлена прогрессирующая гипоксия плода на фоне внутриутробного инфицирования, в связи с чем были вызваны преждевременные роды; ребенок остался жив. В остальных 17 случаях беременность протекала без осложнений.

Способ родоразрешения — оперативное или самостоятельное — у женщин, перенесших флеботромбоз в I, II и начале III триместра и у которых

беременность была пролонгирована после проведения хирургической профилактики ТЭЛА, определялся после повторного обследования на сроке 36-38 недель. В обязательном порядке данным больным до родов проводилось УЗАС. При отсутствии клинических и ультразвуковых признаков рецидива тромбоза, наличии антикоагулянтной профилактики тактика ведения родов зависела от акушерской ситуации в каждом конкретном случае.

Кесарево сечение было выполнено трём больным в связи с выраженным гестозом, слабостью родовой деятельности и аномалией развития матки. Самостоятельно родили 14 женщин (у одной роды были преждевременные, в 35 недель). Осложнений родов и послеродового периода не было.

Среди пациенток, получивших только консервативное лечение, после выписки из клиники течение беременности отслежено у 27 женщин. У 21 больной беременность протекала без осложнений, у шести сохранялись те осложнения (гестоз, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода), с которыми они поступали в хирургический стационар. Осложнений беременности, обусловленных проведением антитромботической терапии и длительной антикоагулянтной профилактикой, мы не наблюдали.

Способ родоразрешения — оперативное или самостоятельное -определялся акушерской ситуацией в каждом конкретном случае при отсутствии рецидива флеботромбоза. Кесарево сечение было выполнено 10 больным (в том числе в 5 случаях в связи с выраженным гестозом). Самостоятельно родили 17 женщин. Осложнений родов не было. Один ребенок умер в раннем неонатапьном периоде, что было обусловлено прогрессирующей хронической внутриутробной гипоксией.

При сравнении больных из групп хирургической и фармакологической профилактики легочной эмболии существенной разницы в течение беременности и послеродового периода пе выявлено, что позволяет говорить

об отсутствии отрицательного влияния хирургической профилактики ТЭЛЛ на развитие беременности, роды и течение послеродового периода.

У всех женщин с благополучным исходом беременности дети развиваются без отклонений. Восемь женщин, перенесших венозный тромбоз во время беременности, уже родили следующего ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование является основным методом диагностики венозных тромбозов у беременных. Результатов данного исследования обычно достаточно для определения дальнейшей лечебной тактики. При неинформативности УЗАС показано проведение ретроградной илиокаваграфии. При выполнении её в I триместре необходимо прерывание беременности в плановом порядке. Проведение РИКГ во II и Ш триместрах не препятствует пролонгированию беременности.

2. У беременных с эмболоопасными тромбами илиокавального сегмента необходима активная хирургическая профилактика лёгочной эмболии. Способ профилактики ТЭЛА — парциальная окклюзия НПВ или имплантация кава-фильтра — зависит от конкретной клинической ситуации и, в том числе, от гестационного срока.

3. Выполнение парциальной окклюзии НПВ у беременных не усугубляет регионарную флсбогемодинамику, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и не отягощает течение посттромбофлебитического периода. Восстановление просвета НПВ в отдалённом периоде позволяет рассматривать пликацию как альтернативу временному кава-фильтру. Использование при этом мини-лапаротомного доступа значительно уменьшает операционную травму и является предпочтительным.

4. Основу консервативного лечения флеботромбозов во время беременности составляет антитромботическая терапия, которая

заключается в пролонгированном использовании гепаринов различной молекулярной массы. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины. • Вне зависимости от способа профилактики ТЭЛА (хирургического или фармакологического) необходимо проведение антикоагулянтной профилактики ретромбоза на протяжении всей беременности вплоть до родоразрешения, а также в раннем послеродовом периоде.

5. Выбор лечебной тактики зависит не только от локализации и эмболоопасности тромба, но и от гестационного срока, жизнеспособности и степени зрелости плода. Хирургическая профилактика ТЭЛА с последующей антикоагулянтной терапией надёжно предотвращает лёгочную эмболию и в последующем не влияет на акушерскую ситуацию и тактику родоразрешения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все беременные с подозрением на тромбоэмболические осложнения должны быть госпитализированы в многопрофильные стационары под наблюдение ангиохирурга и акушер-гинеколога. Тактика ведения больных вырабатывается совместно, исходя не только из характеристик тромбоза, но и состояния плода.

2. Основным диагностическим методом при обследовании беременных с подозрением на ТГВ служит УЗАС. При его неинформативности возможно использование РИКГ, но после тщательной оценки соотношения риск/польза для плода.

3. Наличие флотирующего тромба илиокавального сегмента во время беременности является показанием к проведению хирургической профилактики ТЭЛА. В случае флотирующего тромба бедренно-подколенного сегмента показания определяются индивидуально (в зависимости от наличия/отсутствия ТЭЛА, протяжённости флотирующей

части тромба, проходимости сосудистого русла коитрлатералыюй конечности).

4. В тех случаях, когда ни одно инструментальное исследование не даёт полной и достоверной информации о характере тромбоза илиокавального сегмента у женщин в предродовом периоде, тромбоз следует расценивать как потенциально эмболоопасный и требующий хирургической профилактики ТЭЛА при оперативном родоразрешении.

6. При необходимости проведения хирургической профилактики ТЭЛА в неспециализированном стационаре наиболее обосновано выполнение пликации НПВ, желательно — из мини-лапаротомного доступа. Наличие в стационаре отделения эндоваскулярной хирургии позволяет имплантировать кава-фильтр, однако применение данного вмешательства ограничено гестационным сроком у больной. При выборе внутрисосудистых устройств предпочтение следует отдавать съёмным модификациям.

7. Все беременные с тромбоэмболическими осложнениями нуждаются в проведении гепаринотерапии. В дородовом и в раннем послеродовом периоде необходима профилактика малыми дозами НМГ. Длительность гепаринопрофилактики после родоразрешения зависит как от особенностей клинической картины (отсутствие симптомов ретромбоза, наличие тромбофилии и т.д.), так и от результатов контрольного УЗАС, проводимого всем без исключения родильницам..

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кириенко А.И., Дубровский A.B., Леонтьев С.Г., Андрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Васильев В.Е., Дженина О.В. Миниинвазивная хирургия в профилактике массивной тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2004 — №4 — с. 40-42.

2. Дубровский A.B., Каралкин A.B., Альбицкий A.B., Саитова Г.Д., Джеиина O.B. Функциональная анатомия венозного русла нижних конечностей и обоснование хирургического вмешательства при острых флеботромбозах. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2004 -№4 -с. 34-39.

3. Дубровский A.B., Каралкин A.B., Альбицкий A.B., Дженина О.В. Роль флебосцинтиграфии в определении хирургической тактики при острых венозных тромбозах. // Ш Съезд МОО «Общества ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины ирздиофармацеглики».- Дубна — 2004 г. — с. 26.

4. Матюшенко A.A., Васильев В.Е., Дубровский A.B., Исхаков Я.Г., Дженина О.В. Хирургическая профилактика тромбоэмболии лёгочных артерий у беременных. // Всероссийская научно-практическая конференция «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». -Ростов — 2005 г. — с. 16 — 17.

5. Кириенко А.И., Матюшенко A.A., Апдрияшкин В.В., Журавлева А.Д., Юмин С.М., Дженина О.В. Хирургическая профилактика массивной лёгочной эмболии у беременных. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2006 — № 4 — с. 37-42.

6. Дубровский A.B., Лебедев И.С., Дженина О.В. Стратегия лечения острых венозных тромбозов. // IV Съезд Ассоциации флебологов России «Актуальные проблемы ангиологии и сосудистой хирургии». — Ростов-на-Дону — 2006 г. — с. 57.

7. Матюшенко A.A., Андрияшкин В.В., Юмин С.М., Дженина О.В. Прямая парциальная окклюзия нижней полой вены как метод профилактики массивной легочной эмболии у беременных. // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы флебологии.Распространенныйперитонита. — Барнаул-2007г. — с.29.

Подписано в печать:

17.11.2008

Заказ № 1321 Тираж -120 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

чем грозит СНПВ при беременности?

Синдром нижней полой вены – это комплекс гемодинамический расстройств, развитие которых обусловлено аорто-кавальной компрессией. Каждая десятая женщина предъявляет жалобы, которые связаны с развитием СНПВ, однако у 70% беременных для патологии характерно субклиническое течение.

В чем причина развития синдрома нижней полой вены?

При беременности СНПВ возникает из-за увеличения матки в размере, которая сдавливает крупные сосуды. Также, у беременных наблюдается повышение внутрибрюшного давления, что также является одной из причин возникновения патологии. Стоит отметить, что заболевание чаще диагностируют на поздних сроках беременности.

Читайте также: Миома матки при беременности: чем грозит эта патология?

Реже в основе развития синдрома нижней полой вены лежит сочетание других факторов риска и беременности. К их числу относят:

  • Тромбофлебит.
  • Патологические новообразования брюшной полости.
  • Крупный плод.
  • Сахарный диабет
  • Заболевания печени и забрюшинного пространства.
  • Многоводие.
  • Многоплодная беременность.

Признаки синдрома нижней полой вены при беременности

В большинстве случаев для СНПВ характерно бессимптомное течение. Однако, признаки синдрома могут развиваться на фоне активных движений плода или изменения положения тела беременной женщины. Как правило, через пару минут после нахождения в горизонтальном положении на спине развивается симптоматика патологии.

Клинические признаки синдрома нижней полой вены при беременности:

  • Чувство нехватки воздуха.
  • Головокружение.
  • Затруднение дыхания.
  • Учащенное сердцебиение.
  • Общая слабость.

Читайте также: ГЭРБ при беременности: как справиться с симптомами рефлюксной болезни?

Для того, чтобы облегчит симптоматику СНПВ женщина встает или переворачивается на бок. Реже синдром нижней полой вены сопровождается болью за грудиной, шумом и звоном в ушах. Характерно выпадение полей зрения и появление искр перед глазами.

Чем опасен синдром нижней полой вены при беременности?

При тяжелом течении СНПВ наблюдается выраженное снижение артериального давления, что в последствии становиться причиной развития обморока. Однако, смена положения позволяет справиться с симптоматикой. Следует отметить, что аорто-кавальная компрессия негативно влияет не только на самочувствие женщины, но и на плод.

Основные осложнения синдрома нижней полой вены:

  • Гипоксия плода.
  • Задержка развития плода.
  • Отслойка плаценты.
  • Варикозная болезнь.
  • Тромбофлебит, тромбоз.
  • Респираторный дистресс-синдром.
  • Сердечно-сосудистая недостаточность.
  • Гиповолемический шок.
Автор: Yulia Gulobova

Лікар-офтальмолог. З відзнакою закінчила Вінницький національний медичний університет ім. М. І. Пирогова. Здобуває спеціалізацію з офтальмології. Автор наукових публікацій в офтальмології, інфектології, соціальній медицині та патенту на корисну модель в хірургії та травматології. Призер міжнародної медичної конференції студентів та молодих вчених UMSC (2016, 2017 р.) та «Перший крок в науку» (2015, 2016 р). Копірайтер в галузі медицини. Протягом 4 років працює над створенням медичного контенту. Володіє українською, російською та англійською мовами.

Добавить комментарий

A Случай первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомы с синдромом верхней полой вены во время беременности

Первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома (PMLBCL) представляет собой подтип неходжкинской лимфомы, который редко проявляется во время беременности. Это агрессивная опухоль, которая связана с симптомами сдавления верхней полой вены (ВПВ) и нарушением проходимости дыхательных путей, такими как одышка, отек лица и рук, кашель или боль в груди. Своевременная диагностика необходима для оптимизации результатов лечения пациентов и снижения материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности.Мы сообщаем о случае 33-летней женщины с диагнозом ПМЛККЛ, которая поступила на 33-й неделе беременности с обструкцией ВПВ до 1 мм в диаметре. После обсуждения в междисциплинарной команде последствий вариантов ведения для матери и плода мы перешли к кесареву сечению и начали послеродовую химиотерапию. Кесарево сечение в нижнем сегменте было неосложненным, и она прошла цикл R-CHOEP, за которым последовали 5 циклов DA-EPOCH. Через восемнадцать месяцев после завершения химиотерапии болезнь оставалась в стадии ремиссии.

1. Введение

Лимфомы представляют собой гетерогенную группу лимфоидных злокачественных новообразований, которые различаются по клинической картине и реакции на лечение. Система классификации лимфом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) основана на типе клеток и разделяет лимфоидные новообразования, происходящие из лимфоидных клеток-предшественников, и зрелые лимфоидные клетки [1]. Неходжкинская лимфома (НХЛ) представляет собой семейство лимфоидных злокачественных новообразований, происходящих из В- и Т-клеток-предшественников, зрелых В- и Т-клеток или естественных клеток-киллеров.Это редко встречается во время беременности с расчетной частотой 0,8 случая на 100 000 женщин [2].

Первичная крупноклеточная В-клеточная лимфома средостения (PMLBCL) классифицируется как отдельный подтип диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы [3]. Заболевание обычно проявляется объемной массой в средостении и встречается примерно в 2,5% всех неходжкинских лимфом [4]. Опухоль состоит из крупных клеток с различными ядерными характеристиками, и диагноз ставится при патологической оценке опухолевой ткани в контексте клинических данных [5, 6].

Клиническая картина локально инвазивного новообразования переднего средостения часто включает нарушение проходимости дыхательных путей и синдром верхней полой вены (ВПВ), включая одышку, отек лица, отек рук, кашель или боль в груди [7]. Учитывая ограниченный объем литературы по ПМЛККЛ у беременных, оптимальное ведение этих пациенток следует рассматривать в индивидуальном порядке, основываясь на экспертных рекомендациях междисциплинарной группы. Первичное ведение этих пациенток должно сопоставлять риски, связанные с преждевременными родами, и риски, связанные с началом химиотерапевтического лечения у беременных пациенток.

Мы представляем случай женщины с симптомами обструкции ВПВ, вторичной по отношению к ПМЛККЛ в третьем триместре, которая была родоразрешена путем кесарева сечения под комбинированной спинальной эпидуральной анестезией до начала химиотерапевтического лечения.

2. Представление клинического случая

33-летняя женщина, беременность 3 пара 1 на 1-й неделе беременности, обратилась с пятидневным анамнезом нарастающего двустороннего отека верхних конечностей и ортопноэ. Беременность протекала без осложнений, и ранее у нее были вагинальные роды в срок.Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки показала образование в мягких тканях средостения размером   мм, препятствующее ВПВ до диаметра 1 мм (рис. 1).


Она была переведена в отделение интенсивной терапии (ОИТ) специализированной больницы третьего уровня. При осмотре у нее было тахипноэ с частотой дыхания 24 с насыщением кислородом 98% на комнатном воздухе. У нее было явное полнокровие и отек лица и верхних конечностей. Нормальный рост и самочувствие плода были подтверждены кардиотокографией и ультразвуковым сканированием.

Пациентка осмотрена акушерским, анестезиологическим, онкогематологическим, акушерским и кардиоторакальным отделениями. Основной проблемой для этого пациента была критическая обструкция ВПВ и связанный с ней риск сердечно-сосудистого коллапса. Антенатально были назначены кортикостероиды, и она начала восьмичасовые дозы 8 мг внутривенного введения дексаметазона с целью уменьшения размера образования средостения. Биопсия под контролем КТ также выполнялась в начале стероидной терапии, и гистопатология показала ПМЛБКЛ.Отек лица и верхних конечностей уменьшился после приема дексаметазона. Однако повторная КТ через пять дней показала, что объемное образование и обструкция ВПВ остались без изменений и, кроме того, имелся тромб в левой брахиоцефальной вене, переходящий в левую подключичную вену, для лечения которого было начато лечение эноксапарином.

Текущие планы управления обсуждались на междисциплинарном совещании. Начало антенатальной химиотерапии было отклонено из-за риска перегрузки жидкостью с потребностью во внутривенном введении в условиях обширной обструкции ВПВ.Было принято решение о проведении кесарева сечения и начале химиотерапии после родов.

Кесарево сечение в нижнем сегменте было выполнено на — неделе беременности под регионарной анестезией с медленно титруемой комбинированной спинальной эпидуральной анестезией. Использовался расширенный гемодинамический мониторинг, включая внутриартериальный мониторинг и мониторинг сердечного выброса (система FloTrac®, Edwards Lifesciences, Ирвин, Калифорния, США). В случае сердечно-легочного коллапса планировалась экстренная интубация и экстракорпоральная мембранная оксигенация.Она родила живую девочку весом 2356 г с оценкой по шкале Апгар 9 на 1 и 5 минуте, которая нуждалась в 10-дневном пребывании в отделении интенсивной терапии новорожденных.

Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии после операции для наблюдения в связи с опасениями по поводу послеродовых сдвигов жидкости. Ее послеродовое течение было неосложненным, и она была выписана из отделения интенсивной терапии через 24 часа. Химиотерапия была начата через неделю после родов с однократного цикла ритуксимаба, циклофосфамида, доксорубицина, этопозида, винкристина и преднизона (R-CHOEP), за которым последовали 5 курсов этопозида, винкристина, доксорубицина, циклофосфамида и преднизолона с подобранной дозой (DA-EPOCH). ) режим.

Через 6 месяцев после родов КТ показала заметное уменьшение размера образования переднего средостения размером   мм (рис. 2). Она оставалась под наблюдением гематолого-онкологической бригады и не имела симптомов в течение 18 месяцев после завершения химиотерапии, а заболевание находилось в стадии ремиссии.


3. Обсуждение

Исследования случаев новообразований переднего средостения показали, что начальные клинические проявления пациентов часто включали такие симптомы, как одышка, боль в груди, сердцебиение, сухой кашель и отек верхних конечностей [8–10].Одышка является частым проявлением беременности и чаще всего связана с нормальными физиологическими изменениями во время беременности. Поддержание уровня клинического подозрения в отношении пациентов с одышкой в ​​контексте других симптомов компрометации дыхательных путей или синдрома ВПВ необходимо для выявления тех женщин, которым требуется дальнейшее обследование и исключение образования переднего средостения.

В большинстве случаев ПМЛБКЛ у беременных был диагностирован на 30-й неделе беременности или ранее, после чего проводилось первичное химиотерапевтическое лечение и отсроченные роды [8].Хотя в нашем случае рассматривалась возможность начала антенатальной химиотерапии, было принято решение о родоразрешении с последующей послеродовой химиотерапией. Риск, связанный с застоем, вторичным по отношению к потребности в двух-трех литрах внутривенной жидкости в день для химиотерапии, был сочтен неприемлемым.

Способ и сроки родов у беременных с ПМЛККЛ также должны основываться на междисциплинарном консенсусе с учетом гестационного возраста, степени обструкции ВПВ/дыхательных путей и проведения первичной химиотерапии.Было предложено родоразрешение через 2-3 недели после последнего введения химиотерапии, чтобы мать и плод могли выводить химиотерапевтические агенты [8]. Обзор 12 случаев PMLBCL в литературе показал, что 8 женщин родили путем кесарева сечения между 30-й и 36-й неделями беременности и 4 женщины родили через естественные родовые пути после индукции родов между 34-й и 36-й неделей беременности [8]. Все 4 пациента прошли антенатальную химиотерапию, и их роды были зарегистрированы как неосложненные, при этом все новорожденные были здоровы при краткосрочном наблюдении.

Пациенты с новообразованиями переднего средостения нуждаются в тщательном периоперационном планировании, учитывая риск катастрофической компрессии дыхательных путей или сердечно-сосудистой системы под общей анестезией. В нескольких сообщениях описывается успешное кесарево сечение у рожениц с такими образованиями в условиях комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии [11, 12]. В этом случае почти полная обструкция ВПВ требовала осторожного гемодинамического контроля из-за плохой переносимости либо кровопотери, либо увеличения объема внутрисосудистой жидкости.

Несмотря на то, что DA-EPOCH является стандартной схемой химиотерапии для ПМВКЛ в нашем учреждении, для этого требуется установка устройства для центрального венозного доступа. Учитывая критическую обструкцию ВПВ в этом случае, вероятность безопасного и успешного введения центральной катетера была определена как низкая, и для уменьшения объема опухоли был введен один цикл R-CHOEP через периферическую внутривенную канюлю. После реканализации ВПВ пациенту успешно установили линию периферического центрального катетера (PICC), и он смог продолжить лечение с помощью DA-EPOCH.

Было два сообщения о послеродовой материнской смертности на поздних стадиях метастатического заболевания. Одна поступила с одышкой в ​​33 недели и была доставлена ​​путем кесарева сечения. После родов ей было проведено хирургическое удаление опухоли и один цикл химиотерапии, прежде чем она умерла через месяц после родов [8]. Другая женщина обратилась в 30 недель с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Она скончалась через 8 месяцев после родов после 6 курсов химиотерапии [9].

Таким образом, это был редкий случай PMLBCL с тяжелой обструкцией ВПВ в третьем триместре, который был успешно купирован с помощью кесарева сечения под комбинированной спинальной эпидуральной анестезией и послеродовой химиотерапией.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Синдром верхней полой вены

Что такое синдром верхней полой вены (СВКП)?

Синдром верхней полой вены (ВПВ) представляет собой группу проблем, возникающих при замедлении кровотока через верхнюю полую вену (ВПВ). ВПВ представляет собой крупную вену, отводящую кровь от головы, шеи, рук и верхней части грудной клетки к сердцу.

SVCS чаще всего наблюдается у людей, больных раком. В большинстве случаев SVCS кровоток замедляется в течение нескольких дней или даже недель, и симптомы заставляют человека обратиться за медицинской помощью. В очень редких случаях ВПВ происходит быстро и может привести к закупорке ВПВ. Это, в свою очередь, блокирует дыхательные пути, поэтому человек не может дышать. SVCS очень серьезен, когда он возникает у взрослых. Но это может быть опасно для жизни у детей.

Что вызывает синдром верхней полой вены?

SVCS возникает, когда кровоток в вене SVC замедляется.Эта вена несет кровь от головы, шеи, груди и рук к сердцу. Кровоток может быть замедлен из-за сгустка крови, опухоли или из-за того, что вена сдавлена ​​близлежащими тканями.

Кто подвержен риску развития СВКС?

SVCS чаще всего наблюдается у людей с онкологическими заболеваниями. Это чаще всего встречается при раке легких или неходжкинской лимфоме.

Гораздо реже это связано с другими причинами, такими как инфекция или тромб в ВПВ, вызванный имплантированным медицинским устройством.Устройство может представлять собой центральный катетер, диализный катетер или провод кардиостимулятора.

Каковы симптомы синдрома верхней полой вены?

Общие симптомы этого синдрома:

  • Проблемы с дыханием

  • Кашель

  • Отек лица, шеи, верхней части туловища и рук

Другие признаки SVCS включают:

В редких случаях симптомы могут включать:

  • Губы и кожа синеют из-за недостатка кислорода в крови. Это называется цианозом.

  • Группа симптомов, называемая синдромом Горнера, который представляет собой маленький зрачок, опущенное веко и отсутствие потоотделения на 1 стороне лица.

Симптомы часто ухудшаются, когда человек наклоняется вперед или ложится.

Насколько быстро формируется закупорка и где она находится, зависит от серьезности синдрома. Например:

  • Чем быстрее блокируется SVC, тем серьезнее симптомы.Это связано с тем, что другие вены не успевают расшириться и приспособиться к изменению кровотока.

  • Если закупорка образуется выше места слияния верхней полой вены и нижней полой вены, симптомы могут быть труднее заметить. (Нижняя полая вена переносит кровь из нижней части тела обратно к сердцу.) Это связано с тем, что вены легче набухают и выдерживают увеличенный кровоток.

  • Если закупорка происходит ниже места слияния верхней полой вены и нижней полой вены, наблюдается больше симптомов.Это связано с тем, что кровь возвращается к сердцу через нижнюю полую вену и другие вены в верхней части живота (живот). Для этого нужно большее давление.

Как диагностируется синдром верхней полой вены?

Если медицинский работник подозревает синдром верхней полой вены, для уверенности потребуются тесты. Тесты используются для поиска типа блокировки и ее расположения в SVC. Можно использовать любой из них:

Если дыхательное горло (трахея) не заблокировано и нет отека головного мозга, СВКС редко является опасным для жизни состоянием.Это означает, что есть время поставить точный диагноз до начала лечения.

Как лечится синдром верхней полой вены?

Лечение SVCS зависит от причины закупорки, серьезности симптомов, общего состояния здоровья и предпочтений человека.

Если в ВПВ есть сгусток крови, связанный с имплантированным медицинским устройством, для растворения сгустка будут использоваться лекарства, и устройство может быть удалено.

Если нет четкой причины, основанной на истории болезни человека, будут проведены тесты для поиска причины.Например, если сканирование показывает опухоль в груди, которая давит на ВПВ, и есть подозрение на рак легкого, может быть проведен анализ мокроты и биопсия. Затем результаты могут помочь поставщику медицинских услуг принять решение о наилучшем лечении.

Лечение не следует начинать до тех пор, пока медицинский работник не найдет причину закупорки. Описанные здесь методы лечения сосредоточены на закупорке ВПВ, вызванной раком. Поскольку лечение закупорки может зависеть от типа рака, перед началом лечения следует поставить диагноз рака.Если дыхательные пути не заблокированы, мозг не опухает или другие симптомы не вызывают проблем, ожидание начала лечения обычно не является проблемой. Следующие методы лечения могут быть использованы для SVCS, связанных с раком:

  • Лучевая терапия. Если закупорка ВПВ вызвана опухолью, которая не реагирует или медленно реагирует на химиотерапию (например, немелкоклеточный рак легкого), может быть назначена лучевая терапия. Он может быстро уменьшить опухоль и облегчить симптомы.

  • Химиотерапия. Это препарат выбора для химиочувствительных опухолей, таких как лимфома или мелкоклеточный рак легкого. Во многих случаях SVCS не меняет план лечения. Лечение рака помогает очистить SVCS.

  • Тромболизис (разрушение тромбов). SVCS может возникнуть, когда сгусток крови (тромб) образуется в частично закупоренной вене. Людям со сгустками крови может потребоваться тромболизис.Это лечение использует лекарство для растворения или удаления кровяного сгустка.

  • Установка стента. Для вскрытия заблокированной вены можно использовать стент. Это может быстро облегчить симптомы SVCS. Стент представляет собой небольшую металлическую или пластиковую трубку, которую вводят в закупоренную часть вены, чтобы кровь могла проходить через нее. Некоторым людям также может потребоваться разжижающее кровь лекарство (антикоагулянт), чтобы предотвратить образование большего количества тромбов и блокировку стента.

  • Лекарства для облегчения симптомов. Иногда для облегчения симптомов можно использовать другие лекарства, пока проводятся анализы для поиска причины СВКП. Стероиды могут помочь уменьшить отек и воспаление. Таблетки для мочеиспускания (антидиуретическое лекарство) могут помочь вам выделить больше мочи, чтобы избавиться от лишней жидкости в организме.

Каковы возможные осложнения синдрома верхней полой вены?

При отсутствии внимательного наблюдения или лечения SCVS может привести к серьезным проблемам, таким как:

Долгосрочные результаты СВКП зависят от основной причины и реакции на лечение.

Как лечить синдром верхней полой вены?

При ведении SVCS люди и члены семьи часто испытывают тревогу, страх и стресс. Медицинская команда может предоставить ресурсы для эмоциональной поддержки, чтобы помочь справиться с этой сложной ситуацией.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Поговорите с лечащей бригадой о вашем риске СВКП и о том, на что вам следует обратить внимание. Немедленно сообщите им, если у вас отек, проблемы с глотанием, кашель или охриплость.Вы и ваша семья должны быть проинформированы о причине симптомов и необходимом лечении.

Большинство взрослых, у которых развивается SVCS, имеют рак легких и могут иметь другие симптомы, вызванные раком. При выборе лечения следует учитывать ваш общий прогноз и шансы на то, что лечение поможет.

Основные положения о синдроме верхней полой вены

  • Синдром верхней полой вены (СВПВ) — это проблема, вызванная частичной блокировкой кровотока через верхнюю полую вену.Это вена, по которой кровь оттекает от головы, шеи, рук и верхней части грудной клетки.

  • В большинстве случаев закупорка развивается медленно. В очень редких случаях это происходит быстро и блокирует дыхательные пути, поэтому человек не может дышать.

  • SVCS чаще всего наблюдается у людей, страдающих раком, в основном раком легких или неходжкинской лимфомой. Другие редкие причины включают инфекцию или тромб в вене, вызванный имплантированным медицинским устройством.

  • SVCS является серьезным заболеванием у взрослых. Но это может быть опасно для жизни у детей.

  • Симптомы включают затрудненное дыхание, кашель и отек лица, шеи, верхней части тела и рук.

  • Варианты лечения SVCS, вызванного раком, могут включать лучевую терапию, химиотерапию, тромболизис и установку стента.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.

  • Перед посещением запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.

  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.

  • При посещении запишите название нового диагноза и любых новых лекарств, методов лечения или тестов. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.

  • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.

  • Спросите, можно ли вылечить ваше заболевание другими способами.

  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.

  • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.

  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Синдром полой вены: причины, терапия, прогноз

Синдром полой вены: причины и факторы риска

При синдроме полой вены сдавливается нижняя (нижняя полая вена) или верхняя полая вена (верхняя полая вена). Насыщенная кислородом кровь оттекает от нижних или верхних отделов тела обратно к правому сердцу через большую полую вену (правое предсердие и правый желудочек, в правом предсердии также находится впадение полой вены inf.И суп.). Оттуда кровь поступает в легкие, где она насыщается кислородом, и, наконец, обратно в сердце. Левый желудочек перекачивает обогащенную кислородом кровь обратно в большой круг кровообращения. Нижняя полая вена лежит справа впереди позвоночника, а у беременных позади матки. Верхняя полая вена проходит в непосредственной близости от легких, пищевода и пищевода.

Синдром полой вены при беременности

В течение девяти месяцев беременности ребенок неуклонно растет в материнской матке.Следовательно, вес плода также увеличивается. Если мать лежит на спине, матка с тяжелым ребенком давит на нижнюю полую вену. Это предотвращает возвращение крови в правое сердце, как обычно. В результате количество крови, которое может перекачивать левое сердце в организм (на целых 30 процентов от нормально циркулирующей крови), также уменьшается. Артериальное давление падает так (гипотония). В положении лежа требуется от трех до семи минут, пока артериальное давление заметно не упадет.

Организм пытается сбалансировать синдром полой вены с помощью различных механизмов. Например, сердце бьется быстрее (тахикардия), чтобы достаточно быстро перекачать уменьшенное количество крови в кровоток. Кроме того, очень маленькие артерии сужаются, что позволяет протекать менее богатой кислородом крови. Вместо этого он перенаправляется на важные органы (например, мозг). Однако сосуды матки сокращаются (плацентарная недостаточность). В результате к ребенку поступает менее богатая кислородом кровь. Есть риск недобора плода, что в худшем случае может закончиться его гибелью.

Фактор риска рака

Помимо беременности, есть и другие обстоятельства, которые могут вызвать синдром полой вены. Как правило, любая вздутие живота может давить на нижнюю полую вену. Поскольку это прямо перед позвоночником, особенно запущенные, злокачественные заболевания печени (рак печени, метастазы в печень) или заболевание правой почки (рак почки) могут вызвать синдром полой вены. В связи с заболеваниями печени нередко доходит до так называемого асцита (асцита). Это скопление жидкости в брюшной полости также может привести к синдрому сдавления полой вены на поздних стадиях.

Наиболее частой причиной синдрома верхней полой вены является рак легкого. Редко ответственны метастазы рака из других органов. Но также рак лимфатической железы или щитовидной железы может привести к синдрому полой вены. Очень редко доброкачественная опухоль типа зоба (зоба) давит на верхнюю полую вену.

Симптомы синдрома полой вены также могут быть вызваны сгустками крови (тромбами) в полой вене. Такие тромбы часто возникают в результате длительного сдавления вены.

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СИНДРОМА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ: Клинический случай

Введение. Злокачественные новообразования редко наблюдаются во время беременности, и госпитализация с синдромом верхней полой вены (СВПВ), который является неотложным случаем, является необычным состоянием. Мы представляем беременную пациентку с VCSS. Случай: 32-летняя 27-недельная беременная женщина, в анамнезе которой не было выявлено известного заболевания, поступила с SVCS из-за образования в средостении. Случай, управляемый мультидисциплинарным подходом, экстренно применена биопсия и диагностирована диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома.Лечение было запланировано для пациентки, и она соблюдалась без проблем. Кесарево сечение (кесарево сечение) было выполнено на 35-й неделе беременности. Заключение. СВКС при беременности является неотложным онкологическим заболеванием, встречающимся крайне редко. Диагноз пациента как можно раньше является ключевым моментом лечения. Онкологическое лечение у этой конкретной группы пациентов должно планироваться с учетом как матери, так и плода.

Гириш: Gebelik sırasında malignite ile nadiren karşılaşılmaktadır, hastanın acil bir durum olan vena kava Superior sendromu (VCSS) ile başvurması ise çok daha nadir bir durumdur.Çalışmamızda VCSS ile başvuran gebe olgu sunuldu. Olgu: Öncesinde bilinen hastalığı olmayan, 27. gebelik haftasında, 32 yaşında hasta VCSS’a neden olan mediastinal kitle ile başvurdu. Multidisipliner yaklaşım ile yönetilen olgu ivedilikle biyopsiye alındı ​​ve diffüz büyük B hücreli lenfoma tanısı kondu. Tedavisi düzenlenen ve takibinde sorunu olmayan hasta 35. gebelik haftasında sectio sezeryan ile (S/C) doğurtuldu. Tartışma: Gebelikte VCSS son derece nadir karşılaşılan bir onkolojik acildir. Hastanın en kısa sürede tanı alması tedavide kilit noktayı oluşturmaktadır.Bu özel hasta grubunda onkolojik tedavi, кромка анне кромка плода düşünülerek planlanmalıdır.

Kaynakça
Boere I, Lok C, Vandenbroucke T, Amant F. Рак во время беременности: безопасность и эффективность системной терапии. Curr Opin Oncol 2017; 29 (5): 328-34.

Рак и беременность: poena magna, больше нет. Pentheroudakis G, Pavlidis N. Eur J Cancer 2006; 42 (2): 126–40.

Джакович А., Отт Г., Золльнер У., Фордермарк Д., Дитл Дж. Медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома с симптоматическим синдромом верхней полой вены у пациентки с бихориальной многоплодной беременностью на 26-й неделе беременности: пери- и послеродовое ведение — — история болезни].Централбл Гинакол 2005; 127 (4): 248-51.

Seligson MT, Surowiec SM. Синдром верхней полой вены. [Обновлено 6 октября 2017 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): Stat Pearls Publishing; 2018 Январь-. Доступно по адресу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441981/

Cheng S. Синдром верхней полой вены: современный обзор исторической болезни. Кардиол Ред. 2009; 17 (1): 16-23.

Чан Ю.К., Нг К.П., Чиу К.Л., Раджан Г., Тан К.С., Лим Ю.К. Анестезиологическое обеспечение роженицы с обструкцией верхней полой вены при кесаревом сечении.Анестезиология 2001; 94 (1): 167-9.

Amant F, Han SN, Gziri MM, Vandenbroucke T, Verheecke M, Van Calsteren K. Лечение рака во время беременности. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015; 29 (5): 741-53.

Pacifici GM, Nottoli R. Плацентарная передача лекарств, вводимых матери. Clin Pharmacokinet 1995;28 (3): 235-69.

Ли Э.Дж., Ан К.Х., Хонг С.К., Ли Э.Х., Пак И., Ким Б.С. Химиотерапия ритуксимабом, циклофосфамидом, доксорубицином, винкристином и преднизоном (R-CHOP) при диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфоме во время беременности может быть связана с преждевременными родами.Акушерство и гинекология, 2014 г.; 57 (6): 526-9.

Магнитно-резонансная томография персистирующей левой верхней полой вены плода

LSVC представляет собой стойкий остаток сосуда, который в норме исчезает; это остаточный проксимальный отдел левой передней кардинальной вены 1, 2, 14, 15 . Персистирующий LSVC обычно спускается по задней стенке левого предсердия и входит в правое предсердие через устье расширенного коронарного синуса. Персистирующий LSVC представляет собой наиболее распространенную вариацию системы системного венозного возврата 1, 2, 14 и часто встречается у пациентов с ИБС 1, 2, 14, 15 .В этом исследовании 71,4% (35/49) случаев были связаны с другими сердечно-сосудистыми аномалиями.

В отличие от пренатального УЗИ, на МРТ не влияют состояния матери и плода, такие как ожирение, миома матки, многоплодная беременность и маловодие 3,4,5, 16 . Обычный срок эхокардиографии плода для преждевременного диагноза врожденного порока сердца составляет примерно 20-26 недель беременности 7 . На более поздних этапах беременности возможно развитие определенных состояний (например,г., относительное уменьшение объема амниотической жидкости и усиление кальцификации в ребрах) может ухудшить качество результатов эхокардиографии плода 3,4,5, 7, 17 . Напротив, МРТ плода дает более четкие результаты у более взрослых плодов. По сравнению с эхокардиографией у МРТ плода есть некоторые ограничения: эхокардиография может выявить определенные дефекты, такие как ДМЖП, лучше, чем МРТ 7 .

Поперечные проекции дуги аорты на МРТ четко показали персистирующий LSVC, на который указывал сосуд, видимый на левой стороне дуги аорты во всех 49 случаях.Хотя аномальное легочное венозное соединение и субаортальная левая безымянная вена могли иметь схожие проявления при поперечных проекциях дуги аорты, персистирующий LSVC более распространен, и его также можно визуализировать на аксиальных МР-изображениях, которые исследуются срез за срезом в непрерывный набор изображений; кроме того, персистирующий LSVC можно проследить до увеличенного коронарного синуса. Персистирующий LSVC обычно не имеет клинических проявлений, поскольку системная венозная кровь продолжает возвращаться в правое предсердие через коронарный синус.Персистирующий LSVC имеет большую распространенность при ассоциированных ИБС. Поэтому, если персистирующий LSVC впервые обнаружен, другие лежащие в основе CHD будут тщательно проверены в дальнейших исследованиях.

В этом исследовании 49 случаев персистирующей ВПЖ плода были правильно диагностированы с помощью МРТ, но только 34 случая (69,4%) были правильно диагностированы с помощью УЗИ плода и/или эхокардиографии при первом обследовании. Только в 5 (10,2%) случаях была безымянная вена. Персистирующий LSVC плода не очень сложно диагностировать с помощью эхокардиографии плода.«Трехсосудистая проекция» эхокардиографии плода может показать персистирующий LSVC плода. Значительная дилатация коронарного синуса, которая лучше всего визуализируется в четырехкамерной проекции, также является косвенным признаком персистирующей ВПЖК. Тем не менее, в большинстве случаев синдрома гетеротаксии коронарный синус не покрыт крышей и поэтому не будет выглядеть расширенным на пренатальной эхокардиографии 18 . Соответственно, персистирующий LSVC при синдроме гетеротаксии обнаружить непросто. В нашем исследовании 4 из 9 персистирующих LSVC, связанных с синдромом гетеротаксии, не были обнаружены при первой эхокардиографии.Семь случаев с экстракардиальными аномалиями, ожирением матери или поздним гестационным возрастом были обследованы только с помощью общего УЗИ, а не эхокардиографии до проведения МРТ плода. Как правило, специалисты по УЗИ сосредотачиваются на экстракардиальных аномалиях и игнорируют стойкий LSVC. С другой стороны, из-за наличия экстракардиальных аномалий, таких как олигогидрамнион и гастрошизис, ожирение матери или поздний гестационный возраст (35 недель гестации), персистирующий LSVC плода не всегда может быть точно диагностирован.Два случая были связаны с экстракардиальными аномалиями (например, врожденная диафрагмальная грыжа и двусторонняя дисплазия почек), а один случай был связан с близнецами и ИБС; оба сценария повлияли на точную диагностику персистирующего LSVC и CHD. Только в одном случае ВПС был неправильно диагностирован при проведении эхокардиографии плода опытными врачами в нашей больнице, поскольку эхокардиография плода была проведена впервые на 34-й неделе беременности (таблица 1).

Поперечный вид дуги аорты на МРТ плода очень легко получить, легко воспроизвести и легко интерпретировать.Аксиальная проекция дуги аорты на МРТ так же важна, как и четырехкамерная проекция, как и в случае проекции трех сосудов при эхокардиографии плода 18, 19 . Персистирующий LSVC плода можно было легко обнаружить в поперечном разрезе дуги аорты. Дополнительный сосуд чаще встречался на левой стороне дуги аорты. Другим значимым косвенным диагностическим признаком был расширенный коронарный синус, который можно было визуализировать в четырехкамерной проекции на МРТ плода. Обычно SSFP-визуализация дуги аорты в поперечном сечении достаточна для постановки диагноза.При визуализации SSFP сосуды и бассейн крови внутриутробно визуализируются как гиперинтенсивные структуры, что приводит к лучшему очерчиванию сердечных структур, чем при последовательностях SSTSE 13 .

Это исследование имело некоторые ограничения. Мы не изучали количество случаев анеуплоидии среди 49 плодов с фетальным LSVC. Более того, мы не знали о наличии каких-либо случаев, которые могли бы остаться незамеченными с помощью как МРТ, так и эхокардиографии. Это было ретроспективное исследование, поэтому на него распространяются ограничения, связанные с дизайном исследования.Читатели МРТ не были ослеплены результатами исследований эхокардиографии плода, поскольку эти результаты послужили поводом для первоначального направления на МРТ плода. Кроме того, учитывая, что целью этого исследования не было сравнение точности диагнозов фетальной эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии, информация о точных кардиологических диагнозах не включена.

Беременность: геморрой и запор – Библиотека медицинской информации

Обзор темы

Геморрой — это вздутие вен в конце толстой кишки (анус).Они часто торчат из заднего прохода (наружный геморрой). Они также могут располагаться внутри нижнего отдела кишечника (внутренний геморрой). Кровотечение, зуд и боль являются общими симптомами геморроя.

Геморрой часто встречается во время беременности, потому что:

  • Увеличенная матка оказывает дополнительное давление на большую вену (нижнюю полую вену), которая дренирует вены толстой кишки.
  • Запор, распространенная проблема во время беременности, вызывает менее частые и более напряженные движения кишечника.Во время беременности кишечник обычно движется медленнее. И железо в пренатальных витаминах также может вызвать запор.

Для предотвращения или облегчения запоров и геморроя:

  • Соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки (много цельных фруктов, овощей и цельного зерна).
  • Пейте много жидкости, особенно воды.
  • Не напрягайтесь (сильно тужьтесь) во время дефекации.
  • Увеличьте количество упражнений, которые вы выполняете каждый день.

Для лечения зуда или боли при геморрое:

  • Содержите задний проход в чистоте, тщательно вытирая или используя шприц после каждого опорожнения кишечника.Аккуратно протрите спереди назад. Детские салфетки или прокладки от геморроя обычно более мягкие, чем туалетная бумага. Если вы пользуетесь туалетной бумагой, используйте только мягкую, неокрашенную туалетную бумагу без запаха.
  • Принимайте теплые ванны или сидячие ванны. Теплая вода может помочь уменьшить или успокоить геморрой. Добавьте в воду пищевую соду, чтобы уменьшить зуд.
  • Прикладывайте компрессы из пакетов со льдом.
  • Избегайте длительного сидения, особенно на жестких стульях.

Информируйте своего врача о любых проблемах, связанных с запорами или геморроем.Он или она может порекомендовать:

  • Лекарство, отпускаемое без рецепта или по рецепту, для применения при геморрое для облегчения зуда.
  • Смягчитель стула для предотвращения напряжения.

Кредиты

Актуально на: 16 июня 2021 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор: Sarah Marshall MD — семейная медицина
Adam Husney MD — семейная медицина
Kathleen Romito MD — семейная медицина
Kirtly Jones MD — акушерство и гинекология

Актуально на: 16 июня 2021 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: Сара Маршалл, доктор медицины — семейная медицина и Адам Хасни, доктор медицины — семейная медицина, и Кэтлин Ромито, доктор медицины — семейная медицина, и Киртли Джонс, доктор медицины — акушерство и гинекология

.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.