Выделение у беременных: Выделения при беременности — виды, о чем говорят, что делать

Содержание

Выделения у беременных: инструкция по спасению «утопающих»

Очень часто после 16–18 недель у беременных увеличивается количество выделений. Большинство женщин в панике бегут в женскую консультацию: а вдруг это околоплодные воды? И тут начинается «фильм ужасов»: женщину посылают в аптеку за тестом для определения этих самых вод, говорят, осматривая, что шейка «мягкая, укорочена, открыта», находят какую-то инфекцию во влагалище, а конкретно какую, сказать не могут, но лечение неизбежно, причем массивное и агрессивное. В итоге женщину направляют в стационар, где ей назначают традиционный постсоветский коктейль из всяких медикаментов и фуфломицинов, с обязательным включением папаверина, магнезии, нередко гинипрала, актовегина и т. д. (до 12–15 наименований). Иногда предлагают пессарий, и реже накладывают шов на шейку матки, хотя шейка не короткая.

В общем, женщина пошла к врачу с одной проблемой, а нашли кучу других. Может ли такое быть и вообще как вести себя, чтобы не оказаться заложником ложных диагнозов и непрофессиональных действий врачей?

Предлагаю пользоваться следующими советами:

1. Беременная женщина должна знать, что с прогрессом беременности количество влагалищных выделений увеличивается. В этом нет ничего страшного и плохого. Если появляется страх или подозрение, что это «подтекают» околоплодные воды, необходимо обратиться к врачу очно, потому что его прямая обязанность — определить, «подтекаете» вы или нет. Он не имеет права посылать вас в аптеку за коммерческими тестами, качество которых не гарантировано, а правильную интерпретацию таких тестов вы проводить не умеете. Любое лечебное учреждение, оказывающее услуги по ведению беременности, обязано проводить исследования на предмет наличия околоплодных вод во влагалищных выделениях. Самый простой и дешевый метод определения вод — это высушивание выделений на стеклышке и осмотр материала под микроскопом в поисках «признака листка папоротника» (по крайней мере, этому учат во всех медицинских институтах).

2. Осмотр шейки матки в зеркалах не всегда информативен, потому что врач видит только влагалищную часть шейки матки и внешний зев, который может быть слегка приоткрыт, особенно у рожавших женщин. Состояние внешнего зева НЕ определяет прогноз беременности. Поэтому, если наличие вод в выделениях подтверждено или для успокоения женщины, если вод не оказалось, необходимо провести УЗИ.

3. Не важно, насколько аппарат для проведения УЗИ старый. Не важно, используют презервативы или резиновые перчатки для влагалищных датчиков. Не важно, проводят УЗИ через влагалище или живот. Профессионал сумеет определить состояние околоплодных вод и состояние шейки матки при любых обстоятельствах! 

Всегда необходимо требовать конкретные результаты измерений в миллиметрах, а не отговорки типа «шейка коротковата… тенденция к маловодию… ой, так плохо, канал шейки матки расширен». Конкретика, только конкретика!

4. Причиной подтекания вод является разрыв (надрыв) плодных оболочек. Почему они разрываются, никто не знает. При подозрении на подтекание околоплодных вод важно знать, что творится с этими самыми водами в полости матки. Чтобы знать, много или мало вод, недостаточно просто посмотреть и определить на глазок их количество. Во всем мире проводят измерение высоты стояния вод в четырех кармашках (не обязательно во всех) и часто подсчитывают сумму этих показателей — это называется «амниотическим индексом», или индексом околоплодных вод. После этого сверяют показатели с графиками или таблицами норм в соответствии со сроком беременности. 

Таких УЗИ-диагнозов, как «тенденция к маловодию», «тенденция к многоводию», «угроза маловодия», «угроза многоводия», НЕ существует. Есть конкретные диагнозы: маловодие и многоводие. Все остальное — норма.

5. Если наличие околоплодных вод в выделениях подтверждено, если по УЗИ обнаружили маловодие, женщину направляют в стационар. 

Тактика ведения такой женщины всегда индивидуальна и зависит от многих показателей, в том числе срока беременности, состояния плода и самой женщины, простираясь от выжидательной до срочного родоразрешения. В большинстве случаев назначаются антибиотики (обычно в таблетированной форме) для профилактики внутриутробного инфицирования плода и околоплодных оболочек, эндометрита. Также с 24-й до 34-й недели проводится стероидная профилактика одним видом глюкокортикоидов — для быстрого созревания легочной ткани плода. Подтекание околоплодных вод далеко не во всех случаях требует постельного режима или нахождения в стационаре! Выжидательная тактика при небольшом количестве вод чревата серьезными нарушениями развития плода, поэтому спасение беременности в таких случаях не всегда оправданно.

6. Все токолитики (якобы «сохраняющая» терапия, включая прогестерон) НЕ применяются до 23–24 недель и после 32–34 недель беременности! Они ПРОТИВОПОКАЗАНЫ при разрыве плодных оболочек и подтекании вод вообще!Сульфат магния, которым так увлечены многие врачи, не должен применяться для «сохранения» беременности (и не применяется в большинстве стран мира). Папаверин и но-шпа не используются в акушерстве уже более 30 лет! Если врач объясняет назначение таких препаратов «гипертонусом» матки, включите тормоз, потому что такого диагноза в акушерстве НЕ существует.

7. С помощью УЗИ определяют не только количество вод, но и смотрят состояние шейки матки. Нет такого понятия «короткая шейка матки», если ее измерение не проводилось с помощью УЗИ, а длина не определялась от внутреннего зева до внешнего зева. Если размеры шейки матки по УЗИ больше 25 мм, радуйтесь, потому что это норма! Состояние внутреннего зева тоже определяют по УЗИ. Канал шейки матки при беременности может быть расширен до 10 мм, а у некоторых женщин даже чуть больше. Если длина в норме, успокоились и не паникуете. Важно помнить, что шов на шейку матки и всякого рода неэффективные методы лечения для «удлинения» шейки матки, в том числе пессарий и колпачки, при подтекании околоплодных вод строго запрещены. Также помните, что с прогрессом беременности шейка матки укорачивается и увеличивается в диаметре.

8. Врачи часто пугают женщин наличием якобы инфекции или воспаления во влагалище, потому что есть лейкоциты в мазке, а конкретно вид инфекции определить не могут. Лейкоцитоз во влагалищных мазках и крови — это норма беременной женщины и лечения не требует. Это даже НЕ диагноз! Увеличенное количество выделений при беременности с большим количеством лейкоцитов не означает, что у женщины «воспаление» или «инфекция». Кандидоз, или молочница, — это физиологическое явление при беременности, наблюдается у 80–90 % женщин, шейку матки «рыхлой» не делает, ее раскрытию в родах не мешает, разрывы шейки матки не провоцирует и требует лечения только при наличии дискомфорта. При подтекании околоплодных вод опасность представляет дисбактериоз влагалища, который сначала необходимо диагностировать правильно и лечить своевременно, а также наличие гемолитического стрептококка группы В (опасен для новорожденного). 

У каждой «инфекции», у каждого «воспаления» есть конкретное название, только после определения которого ставится диагноз. Нельзя лечить то, что не является диагнозом!

Все эти объяснения-рекомендации могут быть дополнены и расширены, в зависимости от ситуации, состояния плода и матери. Из всего выше сказанного необходимо запомнить, что в современном акушерстве предостаточно методов для определения наличия вод в выделениях, количества амниотической жидкости и состояния плода, однако 

нет ни одного медикаментозного препарата, а тем более фуфломицина, который «остановит» это подтекание или увеличит количество околоплодных вод.

Др. Елена Березовская — Максимальный безводный период

Поделиться ссылкой:

Почитать еще

Эрозия шейки матки при беременности

Течение эрозии шейки матки таково, что многие женщины, зачастую, не подозревают о ней. Однако во время беременности о патологии становится известно и возникают многочисленные вопросы. Хочется узнать о том, как эрозия влияет на течение беременности, и какие методы лечения можно применять. На эти и другие вопросы постараемся ответить в статье.

Как проявляется эрозия при беременности

В большинстве случаев псевдоэрозия (эктопия) протекает совершенно незаметно для женщины, которая узнает о проблеме лишь во время гинекологического осмотра. Иногда признаки патологии становятся выраженными лишь во время вынашивания ребенка, виной тому физиологические изменения в организме. Под влиянием некоторых гормонов эрозивные изменения в тканях шейки матки прогрессируют, что приводит к различным проблемам. У женщины возникают:

  • боль разной интенсивности над лобком;
  • усиление выделений слизистого или гнойного характера;
  • чувство жжения или зуда в области гениталий;
  • незначительное выделение крови после полового акта;
  • неприятные или болезненные ощущения во время секса.

Эти симптомы могут быть и при других патологических процессах в репродуктивной системе, потому не указывают на наличие эрозии шейки матки, а служат сигналом для обращения к врачу. Точный диагноз можно поставить только после обследования, включающего осмотр в гинекологическом кресле с помощью видеокольпоскопа, исследование мазка с шейки матки и других методов.

Методы лечения эрозии при беременности

В современной гинекологии для борьбы с эрозией шейки матки применяются различные методы, включая аппаратные, но не все они подходят для лечения беременной женщины. В период вынашивания ребенка организм становится уязвимым к различным воздействиям и потому такие способы, как лазерная терапия, криодеструкция или прижигание электрическим током могут нанести непоправимый вред матери и плоду. Ограничиваются и возможности для применения медикаментозных средств — часть из них противопоказаны при беременности.

Чаще всего врачи не предпринимают никаких действий, занимая выжидательную позицию. Состояние беременной женщины контролируется в ходе регулярных осмотров, при этом особое внимание уделяется наблюдению за ходом эрозивного процесса. Важно не пропустить начало воспалительного процесса, который может сопровождать эрозию, а методы лечения подбирать максимально щадящие.

В случае обнаружения воспалительного процесса или сукровицы врачи могут назначить влагалищные суппозитории с маслом облепихи, таблетки вагинальные Гексикон или другие препараты в дозировке, согласно инструкции.

Народные методы лечения при беременности нужно использовать с крайней осторожностью. Различные спринцевания вообще лучше исключить. По всем вопросам, касающимся лечению эрозии шейки матки у беременных нужно обращаться к хорошему гинекологу.

Что делать, если эрозия шейки матки кровит

Многие женщины с испугом отмечают, что во время беременности появляются кровянистые выделения и связывают это с поставленным диагнозом «эрозия шейки матки». На самом деле невозможно без обследования понять, почему появилась подобная проблема. Чтобы убедиться, что кровит именно эрозия, нужно посетить гинеколога, пройти видеокольпоскопию или кольпоскопию и сделать ряд лабораторных анализов.

В случае, если анализы нормальные, для предотвращения выделения крови можно:

  • исключить интимную жизнь;
  • беречь себя от переутомлений;
  • по возможности соблюдать постельный режим.

В большинстве случаев специфического лечения кровоточащей эрозии не требуется. Однако, если выделения с кровью обильные, нужно посетить врача в обязательном порядке. Возможно, что причина связана с отслойкой плаценты или другим осложнением беременности.

Чем опасна эрозия при беременности

У нерожавших девушек в возрасте до 20-22 лет псевдоэрозия шейки матки имеет врожденный характер (является частью физиологии) и может прекратиться во время беременности без какого-либо лечения. Связывают такое выздоровление с тем, что при вынашивании ребенка меняется гормональный фон и увеличивается количество гормонов, положительно влияющих на эктопию.

Однако в других случаях состояние может быть потенциально опасным:

  • повышается риск выкидыша;
  • возможно преждевременное отхождение околоплодных вод;
  • повышается вероятность инфицирования.

Также в несколько раз повышается риск образования разрывов во время родов.

Этих неприятностей можно избежать, если наблюдаться у хорошего гинеколога, своевременно сдавать анализы и не пренебрегать рекомендациями врача. Также важное значение имеет и образ жизни будущей матери — употребление алкоголя, курение, смена половых партнеров повышают риски развития осложнений беременности, в том числе и при эрозии шейки матки.

 

Календарь беременности 29 неделя — многопрофильная клиника Чудо-Доктор в Москве

На 29 неделе беременности вес плода достиг 1150-1200 граммов, а длина тела составляет 37см. Объём имеющийся подкожно-жировой клетчатки уже способен частично защитить ребенка при раннем рождении от переохлаждения. Продолжается нарастание мышечной массы, а для этого будущая мама должна потреблять в пищу достаточно кальция, железа, белка, фолиевой кислоты, витамина С, необходимых для развития и укрепления скелета ребенка.

Почки малыша активно работают и производят до 400 миллилитров мочи в сутки. Но это не повод для беспокойства со стороны матери, обновление околоплодных вод проходит регулярно. Мозг ребенка способен получать информацию от органов чувств и интерпретировать её. Все, что съедает мама, пробует и её ребенок и в ответ на неожиданный вкус, он может забавно прореагировать. На языке малыша развились вкусовые рецепторы, и ребенок умеет отличать сладкий вкус от горького или соленого. Вкусовые ощущения, которые ребенку не нравятся, вызывают у него смешную мимику: он может сморщиться, зажмуриться или высунуть язык. Малыш уже хорошо слышит и способен отличить шумы внешнего мира от звуков организма матери. На яркий неожиданный свет плод реагирует вздрагиванием и изменением положением тела для того, чтобы «спрятаться» от раздражающего фактора.

На 29 неделе беременности ребенок становится достаточно активным. Женщина уже научилась различать, где находится голова плода и толкается он ножкой или кулачком. Если активность затихает или, наоборот, превышает все границы, то обязательно следует поставить в известность лечащего врача.

Уже некоторое время женщина время от времени чувствует ложные схватки. Эти тренировочные схватки вызываются периодическим напряжением матки. От симптомов начала родовой деятельности они отличаются нерегулярностью, безболезненностью и непродолжительностью. Ложные схватки продолжаются не дольше 2 минут. Женщина должна знать эти отличия тренировочных схваток от начавшейся родов, ведь на 29 неделе беременности плод ещё плохо приспособлен для жизни в окружающем мире. Если женщина сомневается в характере схваток (они могут быть нерегулярными, но болезненными или сопровождаться выделениями из влагалища с примесью крови) следует как можно быстрее обратиться в больницу.

В этот период молочные железы женщины начинают готовиться к лактации. Происходит набухание груди, из сосков появляются выделения молочно-желтой жидкости, которая является молозивом. В молозиве содержится ценный запас питательных и защитных веществ для ребенка. В первые дни после родов молозиво, являющееся предшественником молока, будет полноценной и полезной пищей для ребенка. На 29 неделе беременности не следует провоцировать выделение молозива из сосков. Это может стать причиной усиления тонуса матки и даже привести к ранним родам.

Причиной повышенного газообразования и запоров в этот период беременности является влияние гормона прогестерона, который расслабляет мышцы ЖКТ. Также оказывает влияние увеличивающийся размер матки, она давит на желудок и поднимает его вверх. Для предотвращения изжоги и налаживания пищеварения женщине следует отдать предпочтение продуктам богатым клетчаткой, потреблять больше жидкости и активно двигаться.

Ещё одна неприятность, причиной которой также является увеличивающаяся матка, это геморрой. Для второй половины беременности вздутые кровеносные сосуды прямой кишки являются типичным явлением. Геморрой у беременных, как правило, проходит после родов.

Беременность на 29 неделе часто сопровождается учащением мочеиспускания, что также является следствием увеличения матки. Выросшая матка оказывает давление на мочевой пузырь, в связи с этим даже при не полном мочевом пузыре женщина испытывает желание сходить в туалет. Такое положение сохранится вплоть до родов и надо научиться справляться с этим неудобством.

Запоры также являются обратной стороной этого периода беременности. При испражнении женщина не должна тужиться чтобы не вызвать преждевременные роды. Отказ от мучных продуктов, фрукты и овощи помогут решить эту проблему.

На этом сроке беременность может сопровождаться повышенной усталостью из-за повышенного веса и плохого сна, вызванного неудобным положением ночью. Также возрастает психологическое напряжение женщины, вызванное ожиданием предстоящих родов.

симптомы и диагностика, пройти обследование в клинике «Медицина Плюс»

Рекомендуемые услуги клиники

Цена

Прием (осмотр, консультация) врача-гинеколога первичный

2000

Показать весь прайс-лист/Скрыть

Причины

Среди основных причин физиологических нарушений выделяют:

  • эндометриоидные и фолликулярные кисты яичника;
  • эндометриоз;
  • полипы;
  • послеродовые осложнения;
  • повреждения слизистой во время гинекологических манипуляций и интимной близости;
  • внематочную беременность;
  • дисплазию и эрозию шейки матки;
  • злокачественные новообразования.

Помимо вышеописанных заболеваний коричневые выделения могут возникнуть на фоне приема гормональных препаратов и использования ВМС, антидепрессантов и антикоагулянтов. Очень часто симптоматика сопровождает пубертатный период и угасание репродуктивной функции, что объясняется гормональным дисбалансом. Коричневые выделения на раннем сроке беременности могут указывать на угрозу ее прерывания, а в последнем триместре – на отслоение плаценты.

Симптомы

Начальные формы заболеваний характеризуются слабовыраженной симптоматикой или ее полным отсутствием. Мажущие коричневые выделения могут проявляться после дефекации, полового акта, физической нагрузки. Между кровотечениями обращают на себя внимание обильные водянистые бели с неприятным запахом. Патологический процесс сопровождается болями в нижнем квадранте живота, в области поясницы и крестца.

Особую опасность представляют злокачественные новообразования матки, для которых коричневые выделения являются характерными. Игнорирование симптоматики может стать причиной запущенного онкопроцесса, дегенерации яйцеклеток, рубцов и спаек в малом тазу, приводящих к нарушению функций кишечника, мочевого пузыря и репродуктивных органов. Кисты могут осложняться нагноением и разрывом стенок с излитием экссудата в брюшную полость и развитием перитонита.

Диагностика

Истинную причину коричневых выделений у женщин устанавливают на основании гинекологического осмотра и лабораторно-инструментальных исследований. К стандартным методам относят мазок на онкоцитологию, кольпоскопию, гистологию, УЗИ органов малого таза. Для уточнения диагноза могут быть назначены консультации узких специалистов: эндокринолога, уролога, маммолога, гастроэнтеролога и др.

У беременной кошки кровяные выделения перед родами

  1. Главная
  2. Лечение
  3. Симптомы болезней кошек
  4. Кровяные выделения у беременной кошки

Кровяные выделения у беременной кошки – это очень серьезно. Если вдруг такое произошло, важно не упустить момент и как можно быстрее обратиться за помощью к ветеринарным специалистам.

В клинике ветеринарные врачи разберутся в чем проблем, что вызвало кровотечение, и какое лечение нужно назначить. В первые недели беременности, у кошки могут появиться розовые выделения, это нормально, беспокоиться не стоит. Стоит насторожиться только в том случае, если выделения очень обильны и имеют яркий цвет. Все другие формы выделения, и тем более на поздних сроках беременности – это уже повод обратиться в ветклинику.

Почему у беременной кошки кровяные выделения

Вообще, как известно, кошки – очень чистоплотны. Если вы заметили появления выделений, это говорит о том, что проблема уже существует. Кошка не справляется с самостоятельным уходом за собой, ввиду тех или иных причин. Возможно животное ослаблено, либо же выделения слишком обильны.

Если объем выделений превышает 30 мл, на глаз, это чуть более чем вмещают две столовые ложки, это уже патология, и кошку нужно незамедлительно везти в клинику.

Так или иначе, появление кровяных выделений при беременности опасно как для самой кошки, так и для потомства, не медлите и обращайтесь к врачу.

Записаться на обследование беременной кошки

Причины кровяных выделений

Выделения могут появиться непосредственно перед самими родами. Чаще всего беспокоиться тут не о чем, цвет таких выделений скорее коричневый, это считается нормой. Однако, если же вы обеспокоены и не уверены в сроке, лучше показать питомца ветеринару. В середине беременности коричневые выделения могут быть признаком отслоения плаценты или говорить о смерти котят.

Если отслоение плаценты происходит в районе девяти недель, то за кошкой пристально следят, делают УЗИ и ждут начал родов. Если кровотечение открылось до 8ой недели, то возможно придется прибегнуть к стимуляции родов или кесаревому сечению для сохранения жизни потомства.

Как видите, лучше всего при обнаружении выделений сразу показать животное ветеринарному врачу. Обращайтесь к нам в ветцентр «Белая Медведица», наши специалисты сделают все возможное, чтобы ни кошка, ни ее котята не пострадали во время беременности.

ВЕТЕРИНАРНЫЙ ЦЕНТР «Белая Медведица» © 2013-2020. Копирование информации с сайта строго запрещено!

Выделения из сосков – диагностика причин, лечение в клинике в Москве

Бесплатная консультация или второе мнение врача-хирурга перед операцией в Клиническом госпитале на Яузе! подробнее

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Статья проверена врачом-маммологом высшей категории, к.м.н. Зориной Е.Ю., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Выделения из сосков — один из самых распространенных поводов обращения женщин к маммологу. Специалисты Клинического госпиталя на Яузе установят причины патологических выделений при помощи исследования отделяемого из сосков, УЗИ, дуктографии, цифровой рентген- и МР-маммографии и других информативных и безопасных методов диагностики. Мы располагаем всеми возможностями консервативного и оперативного лечения заболеваний молочных желез на современном уровне.

Выделения из сосков чаще всего свидетельствует о развитии патологических процессов в молочной железе. Исключение составляет период беременности и кормления ребенка. Выделения могут варьироваться по цвету и консистенции, появляться при сдавливании соска или произвольно.

Причины патологических выделений из сосков

Выделения из сосков могут быть спровоцированы различными факторами.

 

Мастопатия

Мастопатия — доброкачественное заболевание молочной железы, возникающее по причине гормонального дисбаланса, вызывающего избыточный рост эпителия или соединительной ткани в железе. При мастопатии помимо болезненных уплотнений в груди могут наблюдаться кровянистые, молозивные или серозные выделения из сосков.

 

Мастит

Мастит — воспалительное заболевание молочной железы, которое возникает в результате проникновения инфекции преимущественно через трещины в соске. Чаще всего развивается у кормящих женщин в послеродовом периоде, также может быть не связан с лактацией. При мастите происходит воспаление млечных протоков с выделением молока с примесью гноя.

 

Галакторея

Галакторея — патологическое самопроизвольное истечение молока из сосков. Может наблюдаться как в перерывах между кормлениями ребенка, так и вне периода лактации после ее прекращения. Молозиво может выделяться при мастопатии или после аборта. Причина таких отклонений — дисфункция эндокринной системы. Следствием обильного самопроизвольного выделения молока может стать экзема.

 

Внутприпротоковая папиллома.

Папиллома представляет собой доброкачественную опухоль внутри протока, чаще всего, связанного с соском. При внутрипротоковой папилломе пациентки жалуются на буроватые выделения из сосков.

 

Злокачественные опухоли молочной железы

При отсутствии лечения рака груди, если опухоль распространяется по всей молочной железе (диффузная форма рака), у пациентов, помимо болезненности груди, покраснения кожи, появляются прозрачные или кровянистые выделения из сосков. Также выделения наблюдаются при раке соска (болезнь Педжета) с поверхности опухоли.

Диагностика причин выделений из сосков

  • Консультация маммолога. Маммолог осмотрит пациента, расспросит о симптомах и при необходимости направит к другим специалистам нашей клиники — гинекологу, эндокринологу, хирургу, онкологу, генетику.
  • Инструментальные исследования:
    • УЗИ молочных желез;
    • дуктография;
    • цифровая и МР-маммография.
  • Лабораторные исследования:
    • цитологическое исследование мазка отделяемого из груди;
    • биопсия с последующим гистологическим исследованием;
    • определение гормонального фона;
    • генетическое исследование для определения риска развития рака молочной железы.
  • По результатам обследования маммолог нашей клиники назначит необходимое лечение в индивидуальном порядке для каждого пациента.

Лечение выделений из сосков

Выделение из соска — симптом многих заболеваний молочной железы, поэтому специалисты Клинического госпиталя на Яузе проводят лечение, направленное на основную патологию. Мы используем наиболее подходящие и эффективные в каждом случае методы лечения:

  • консервативная терапия заболеваний молочной железы;
  • хирургическое лечение: вскрытие абсцесса, секторальную резекцию молочной железы без удаления груди при доброкачественных опухолях; радикальную резекцию (с подлежащими участками мышц и фасции) или мастэктомию с удалением регионарных лимфоузлов при злокачественных процессах, в последующем возможны пластические реконструктивные и эстетические операции;
  • химиотерапия — выполняется при обнаружении злокачественных опухолей — рака груди, болезни Педжета

Если Вы заметили выделения из сосков, следует как можно раньше обратиться к специалисту. Это поможет в самые короткие сроки вылечить заболевание и избежать развития осложнений.

 

Стоимость услуг

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Внимание! Цены на сайте могут отличаться.
Пожалуйста, уточняйте актуальную стоимость у администраторов по телефону.

УЗИ при беременности, цены на платные услуги

Выделения при беременности могут свидетельствовать, как и о нормальном течении беременности, так и о наличии патологии. Все зависит от характера и цвета данных выделений.

При появлении каких-либо выделений из половых органов женщины во время беременности нужно оповестить гинеколога для того, чтобы он разобрался, от чего они появились и не опасны ли они.

Какие выделения являются отклонением от нормы?

Когда вы наблюдаете, что выделения из половых органов стали желтыми, сильно густыми или приобрели консистенцию комочков или хлопьев, это является сигналом к скорейшему обращению к гинекологу. Ведь такие выделения могут стать тревожным звоночком о наличии различных заболеваний. Например:

  • Так может проявляться грибковая инфекция;
  • Изменения выделений могут свидетельствовать о наличии эрозии шейки матки;
  • Могут проявляться при наличии заболеваний, которые передаются половым путем;
  • При ослабевании иммунной системы организма также может изменяться характер выделений;
  • При такой болезни как малокровие выделения также могут изменяться.

Врачи нашей клиники очень ответственно подходят к исследованию беременной женщины и лечению её проблем. Ведь от здоровья будущей мамы напрямую зависит и здоровье ребеночка. Лечение назначается только после проведения всех осмотров и исследований. Также для полноты картины зачастую женщине назначают пройти УЗИ при беременности для установления причин данных патологических выделений.

Также поводом для беспокойства могут стать коричневые выделения при беременности. Они могут являться:

  • Признаком внематочной беременности;
  • Могут свидетельствовать об угрозе прерывания беременности;
  • Могут проявляться при отслоении плаценты;
  • Признаком инфекционных заболеваний, которые нужно обязательно вылечить, дабы не допустить заражение плода;
  • Признаком того, что отошла родовая пробка.

Что такое нормальные выделения?

Период беременности женщины является тяжелым периодом для её организма. В этот период в организме происходят большие перемены. Именно в этот период выделения могут поменять свой привычный вид и стать другими. Это не является поводом для того, чтобы бить тревогу, но сообщить о смене характера выделений при беременности нужно.

Выделения при беременности обычно становятся густыми и вязкими. Это может придавать дискомфорт женщине. Для его устранения женщине рекомендуют пользоваться гигиеническими прокладками.

Во время беременности выделения могут приобретать белый или с желтоватым оттенком цвет. Такие выделения считаются нормальными. Но точно об этом может сказать только гинеколог, который вас наблюдает.

В нашей клинике работают высокопрофессиональные врачи, которые ведя вас на протяжении всей беременности, подскажут вам, какие выделения являются нормальными, а при каких нужно бить тревогу.

Кровянистые выделения

Бывают такие случаи, когда у женщины во время беременности проявляются выделения, очень напоминающие менструацию. При таких случаях нужно немедленно обратиться к специалисту, так как очень часто данные выделения проявляются при патологическом течении беременности. Кровянистые выделения, которые имеют регулярный характер, могут свидетельствовать о наличии инфекционных процессов внутри половых органов беременной. Очень важно вовремя выявить причину и не допустить осложнений.

Благодаря высокоточному оборудованию и опытным врачам наша клиника поможет вам выявить на ранних сроках причину данных выделений и устранить причину. Обращаясь к нам, вы можете быть уверенны, что ваша беременность пройдет успешно.

Почечная экскреция питательных веществ при беременности

Postgrad Med J. 1973 Sep; 49 (575): 625–629.

Abstract

Особенностью нормально протекающей беременности является резкое увеличение выделения питательных веществ с мочой. Глюкозурия является обычным явлением, и около половины всех здоровых беременных женщин выделяют больше, чем когда они не беременны. Обычными являются количества, превышающие 1 г/24 часа, а экскреция характерна прерывистой связью с малой очевидной связью с уровнями в плазме. Экскреция аминокислот также увеличивается в четыре или пять раз на поздних сроках беременности с характерной закономерностью для различных аминокислот, а фолиевая кислота и другие водорастворимые витамины также растрачиваются впустую.Механизмы не понятны.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (615K) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для Selected References .

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Возможно, это не полный список литературы из этой статьи.

  • Burke CW, Roulet F. Повышенное воздействие кортизола на ткани на поздних сроках беременности. Br Med J. 14 марта 1970 г .; 1 (5697): 657–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • ДАТА JW. ЭКСКРЕЦИЯ ЛАКТОЗЫ И НЕКОТОРЫХ МОНОСАХАРИДОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛАКТАЦИИ. Scand J Clin Lab Invest. 1964; 16: 589–596. [PubMed] [Google Scholar]
  • DENT CE, ROSE GA. Аминокислотный обмен при цистинурии. Кью Мед. 1951 г., июль; 20 (79): 205–219. [PubMed] [Google Scholar]
  • DOOLAN PD, HARPER HA, HUTCHIN ME, SHREEVE WW.Почечный клиренс восемнадцати отдельных аминокислот у людей. Джей Клин Инвест. 1955 г., август; 34 (8): 1247–1255. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
  • Fleming AF. Экскреция фолиевой кислоты с мочой при беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972 г., октябрь; 79 (10): 916–920. [PubMed] [Google Scholar]
  • Hytten FE, Cheyne GA. Аминоацидурия беременных. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972 г., май; 79 (5): 424–432. [PubMed] [Google Scholar]
  • Landon MJ, Hytten FE. Экскреция фолиевой кислоты при беременности.J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1971 г., сентябрь 78 (9): 769–775. [PubMed] [Google Scholar]
  • Lind T, Hytten FE. Экскреция глюкозы при нормальной беременности. J Obstet Gynaecol Br Commonw. 1972 г., ноябрь; 79 (11): 961–965. [PubMed] [Google Scholar]
  • LOJKIN ME, WERTZ AW, DIETZ CG. Метаболизм никотиновой кислоты при беременности. Дж Нутр. 1952 г., март; 46 (3): 335–352. [PubMed] [Google Scholar]
  • Renschler HE, Bach HG, von Baeyer H. Экскреция глюкозы с мочой при нормальной беременности. Ger Med Mon.1967 г., январь; 12 (1): 24–26. [PubMed] [Google Scholar]
  • ROBERTS AP, BEARD RW. НЕКОТОРЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БАКТЕРИАЛЬНУЮ ИНВАЗИЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ. Ланцет. 1965 г., 29 мая; 1 (7396): 1133–1136. [PubMed] [Google Scholar]
  • ROBSON EB, ROSE GA. Влияние внутривенного лизина на почечный клиренс цистина, аргинина и орнитина у здоровых людей, у пациентов с цистинурией и синдромом Фанкони и у их родственников. Клин науч. 1957 г., февраль; 16 (1): 75–93. [PubMed] [Google Scholar]
  • ZINNEMAN HH, JOHNSON JJ, SEAL US.ВЛИЯНИЕ КРАТКОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ КОРТИЗОЛОМ НА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЕ СВОБОДНЫХ АМИНОКИСЛОТ. J Clin Endocrinol Metab. 1963 окт; 23: 996–1000. [PubMed] [Google Scholar]

Статьи из Медицинского журнала последипломного образования предоставлены здесь BMJ Publishing Group


Frontiers | Физиологические и фармакокинетические изменения при беременности

Введение

Использование рецептурных и безрецептурных препаратов широко распространено во время беременности, при этом в среднем беременная пациентка в США и Канаде принимает более двух препаратов в течение беременности (Mitchell et al., 2001). Одна из причин этого заключается в том, что некоторые женщины вступают в беременность с ранее существовавшими заболеваниями, такими как диабет, гипертония, астма и другие, которые требуют фармакотерапии; и во многих других случаях нарушения гестации (сильная рвота беременных, гестационный диабет, преждевременные роды) осложняют течение беременности у женщин и требуют лечения. Более того, практически в большинстве систем органов происходят существенные анатомические и физиологические изменения во время беременности, причем многие из этих изменений начинаются на ранних сроках гестации.Многие из этих изменений существенно влияют на фармакокинетические (всасывание, распределение, метаболизм и выведение) и фармакодинамические свойства различных терапевтических средств (Pacheco et al., 2013). Таким образом, для клиницистов и фармакологов становится важным понять эти адаптации во время беременности, чтобы оптимизировать фармакотерапию во время беременности и ограничить материнскую заболеваемость из-за чрезмерного или недостаточного лечения беременных женщин. Цель этого обзора — обобщить некоторые физиологические изменения во время беременности, которые могут повлиять на фармакокинетику лекарств.

Сердечно-сосудистая система

Беременность связана со значительным анатомическим и физиологическим изменением сердечно-сосудистой системы. Масса стенки желудочка, сократительная способность миокарда и податливость сердца увеличиваются (Rubler et al., 1977). Как частота сердечных сокращений, так и ударный объем увеличиваются во время беременности, что приводит к увеличению сердечного выброса (СВ) матери на 30–50% с 4 до 6 л/мин (рис. 1; Clark et al., 1989). Эти изменения происходят в основном на ранних сроках беременности, и 75% увеличения приходится на конец первого триместра (Capeless and Clapp, 1991; Pacheco et al., 2013). Плато CO стабилизируется между 28 и 32 неделями беременности, а затем существенно не изменяется до родов (Robson et al., 1989). В течение третьего триместра увеличение частоты сердечных сокращений становится в первую очередь ответственным за поддержание повышения СВ (Pacheco et al., 2013). Это увеличение СО является предпочтительным, при котором маточный кровоток увеличивается в 10 раз (17% от общего СО по сравнению с 2% до беременности), а почечный кровоток увеличивается на 50%; тогда как есть минимальные изменения кровотока в печени и мозге (Frederiksen, 2001).Кроме того, по сравнению с нерожавшими женщинами повторнородящие женщины имеют более высокий СВ (5,6 против 5,2 л/мин), ударный объем (73,5 против 70,5 мл) и более высокую частоту сердечных сокращений (Turan et al., 2008). Во время родов и сразу после родов СО увеличивается в результате увеличения объема крови (300–500 мл) при каждом сокращении матки, а затем вторично за счет «аутотрансфузии» или перенаправления крови из маточно-плацентарной единицы обратно в материнское кровообращение. после родов (Pacheco et al., 2013). По мере увеличения СО у беременных женщин наблюдается значительное снижение как системного, так и легочного сосудистого сопротивления (Clark et al., 1989). Вследствие сосудорасширяющего действия прогестерона, оксида азота и простагландинов системное сосудистое сопротивление и артериальное давление снижаются на ранних сроках беременности, достигая минимальной точки в 20–24 недели и приводя к физиологической гипотензии. Вслед за этим снижением сосудистое сопротивление и, вторично, артериальное давление снова начинают расти, приближаясь к значениям до беременности по срокам (Clark et al., 1989; Seely and Ecker, 2011). Это особенно важно для пациентов с предшествующей артериальной гипертензией, принимающих антигипертензивные препараты (Pacheco et al., 2013; Таблица 1).

РИСУНОК 1. Изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) и ударного объема (УО, мл) во время беременности. По оси X отложен срок беременности в неделях. NP представляет собой небеременное состояние (рисунок взят из Robson et al., 1989).

ТАБЛИЦА 1. Резюме сердечно-сосудистых изменений во время беременности.

Начиная с 6-8 недель беременности и достигая пика в 32 недели, объем материнской крови увеличивается на 40-50% по сравнению с небеременными объемами (Hytten and Paintin, 1963).Это, в сочетании со снижением концентрации сывороточного альбумина, приводит к снижению коллоидно-осмотического давления сыворотки и гемодилюционной анемии. Из-за повышенной податливости правого и левого желудочков при беременности легочная окклюзия и центральное венозное давление остаются постоянными (Bader et al., 1955). Хотя точное происхождение увеличения объема крови до конца не выяснено, механизм может заключаться в опосредованной оксидом азота вазодилатации и увеличении продукции аргинин-вазопрессина и минералокортикоидной активности с задержкой воды и натрия, что приводит к гиперволемии (Winkel et al., 1980). Считается, что гиперволемия, вызванная беременностью, обеспечивает беременным женщинам преимущество в выживании, защищая их от гемодинамической нестабильности с кровопотерей во время родов (Carbillon et al., 2000; Pacheco et al., 2013).

Увеличение общего количества воды в организме, объема крови и капиллярного гидростатического давления значительно увеличивает объем распределения гидрофильных субстратов. Клинически больший объем распределения может потребовать более высокой начальной и поддерживающей дозы гидрофильных препаратов для достижения терапевтических концентраций в плазме.Кроме того, из-за снижения концентрации сывороточного альбумина и других белков, связывающих лекарство, во время беременности; препараты, которые сильно связываются с белками, могут демонстрировать более высокие уровни свободного связывания из-за снижения доступности связывания с белками и, следовательно, более высокой биологической активности. Например, если препарат в высокой степени (99%) связывается с альбумином у небеременных пациенток, небольшое снижение связывания с белком до 98% во время беременности приводит к удвоению активной фракции препарата во время беременности. Дигоксин, мидазолам и фенитоин являются примерами препаратов, в основном связанных с альбумином (Pacheco et al., 2013).

Дыхательная система

Из-за увеличения концентрации эстрогенов во время беременности в дыхательной системе происходят анатомические изменения, приводящие к усилению васкуляризации и отеку слизистой оболочки верхних дыхательных путей (Taylor, 1961). Этим можно объяснить повышенную распространенность ринита и носового кровотечения во время беременности. Хотя это теоретический риск и никакие исследования не показали повышенной токсичности, ингаляционные препараты, такие как стероиды, используемые для лечения астмы, могут легче усваиваться беременными женщинами (Pacheco et al., 2013).

Беременность связана с увеличением дыхательного объема на 30–50%, которое начинается в начале первого триместра. В то время как частота дыхания не отличается от небеременной, минутная вентиляция (произведение частоты дыхания и дыхательного объема) значительно увеличивается, аналогично, на 30–50%. Эти изменения в основном обусловлены повышением концентрации прогестерона во время беременности (Элькус и Попович, 1992; McAuliffe et al., 2002). Кроме того, диафрагма выталкивается на 4-5 см вверх из-за повышенного внутрибрюшного давления из-за увеличения матки и жидкого третьего промежутка.Это приводит к бибазилярному альвеолярному коллапсу, базилярному ателектазу и снижению как функциональной остаточной емкости, так и общей емкости легких на 10–20% (Baldwin et al., 1977; Tsai and De Leeuw, 1982). Снижение функциональной остаточной емкости может предрасполагать беременных к гипоксемии во время индукции общей анестезии. Жизненная емкость легких остается неизменной, так как снижение резервных объемов выдоха сопровождается увеличением резервных объемов вдоха (Baldwin et al., 1977; Pacheco et al., 2013).

При оценке газов крови при беременности важно учитывать, что артериальное парциальное давление кислорода (PaO2) в норме повышено до 101–105 мм рт.ст., а парциальное давление углекислого газа (PaCO2) снижено до 28–31 мм рт.ст. Эти изменения в основном связаны с увеличением минутной вентиляции, описанной выше. Падение PaCO2 в кровотоке матери создает градиент между PaCO2 матери и плода, что позволяет CO2 свободно диффундировать от плода через плаценту к матери, откуда он может быть удален через легкие матери (Пачеко). и другие., 2013). Кроме того, рН артериальной крови матери несколько повышен до 7,4–7,45, что соответствует легкому респираторному алкалозу. Этот алкалоз частично корректируется увеличением почечной экскреции бикарбоната, что приводит к снижению уровня бикарбоната в сыворотке между 18 и 21 мэкв/л и снижению буферной способности (Elkus and Popovich, 1992; Pacheco et al., 2013). Этот частично компенсированный респираторный алкалоз немного сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо, тем самым способствуя диссоциации кислорода и облегчая его перенос через плаценту, но он также может влиять на связывание некоторых лекарств с белками (Tsai and De Leeuw, 1982).

Почечная система

Воздействие прогестерона и релаксина на гладкую мускулатуру также наблюдается в мочевыводящей системе, что приводит к расширению собирательной системы мочи с последующим застоем мочи, что предрасполагает беременных женщин к инфекциям мочевыводящих путей (Rasmussen and Nielse, 1988). Это чаще встречается на правой стороне вследствие правовращения беременной матки и правой яичниковой вены, пересекающей правый мочеточник.

Как почечный кровоток, так и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличиваются на 50% уже на 14-й неделе беременности (Davison and Dunlop, 1984).Механизмы повышения СКФ, вероятно, вторичны по отношению к вазодилатации афферентных и эфферентных артериол. Увеличение СКФ приводит к снижению концентрации креатинина в сыворотке, поэтому, когда концентрация креатинина в сыворотке выше 0,8 мг/дл во время беременности, это может указывать на лежащую в основе почечную дисфункцию (Pacheco et al., 2013). Увеличение почечного клиренса может значительно увеличить (20–65%) в скорости элиминации препаратов, выводимых почками, что приводит к сокращению периода полувыведения. Например, клиренс лития, который используется для лечения биполярного расстройства, удваивается в третьем триместре беременности по сравнению с небеременным состоянием, что приводит к субтерапевтическим концентрациям препарата (Schou et al., 1973; Пачеко и др., 2013). Другие препараты, которые выводятся почками, включают ампициллин, цефуроксим, цефарадин, цефазолин, пиперациллин, атенолол, дигоксин и многие другие (Anderson, 2005).

Почки также в основном участвуют в осморегуляции воды и натрия. Сосудорасширяющие простагландины, предсердный натрийуретический фактор и прогестерон способствуют натрийурезу; тогда как альдостерон и эстроген способствуют задержке натрия (Barron and Lindheimer, 1984). Хотя повышенная СКФ приводит к дополнительной потере натрия, более высокий уровень альдостерона, который реабсорбирует натрий в дистальных отделах нефрона, компенсирует эту потерю (Barron and Lindheimer, 1984).В результате происходит значительная задержка воды и натрия во время беременности, что приводит к кумулятивной задержке почти грамма натрия и значительному увеличению общего количества воды в организме на 6–8 л, в том числе до 1,5 л в объеме плазмы и до 3,5 л в плода, плаценты и амниотической жидкости. Этот «эффект разбавления» приводит к незначительному снижению натрия в сыворотке (концентрация 135–138 мэкв/л по сравнению с 135–145 мэкв/л у небеременных женщин), а также осмолярности сыворотки (нормальное значение при беременности ~280 мОсм/л по сравнению с с 286–289 мОсм/л у небеременных женщин; Schou et al., 1973). Другим следствием этого увеличения объема является снижение пиковых концентраций в сыворотке (Cmax) многих гидрофильных препаратов, особенно если препарат имеет относительно небольшой объем распределения.

Желудочно-кишечная система

Во время беременности повышение уровня прогестерона приводит к задержке опорожнения желудка и увеличению времени транзита по тонкой кишке примерно на 30–50%. Повышенное давление в желудке, вызванное задержкой опорожнения, а также компрессией беременной маткой, наряду со сниженным мышечным тонусом нижнего пищеводного сфинктера в покое, создает основу для желудочно-пищеводного рефлюкса во время беременности (Cappell and Garcia, 1998).Кроме того, эти изменения изменяют параметры биодоступности, такие как Cmax и время достижения максимальной концентрации (Tmax) перорально вводимых препаратов (Parry et al., 1970). Снижение Cmax и увеличение Tmax особенно важно для препаратов, принимаемых однократно, поскольку для этих препаратов обычно желательно быстрое начало действия (Dawes and Chowienczyk, 2001).

Абсорбция препарата также снижается при тошноте и рвоте на ранних сроках беременности. Это приводит к снижению концентрации препарата в плазме.По этой причине пациенткам с тошнотой и рвотой при беременности (НВП) обычно рекомендуется принимать лекарства, когда тошнота минимальна. Кроме того, повышенная распространенность запоров и использование опиоидных препаратов для облегчения боли во время родов замедляют перистальтику желудочно-кишечного тракта и задерживают всасывание лекарств в тонком кишечнике. Это может привести к повышению концентрации лекарственного средства в плазме после родов (Clements et al., 1978). Увеличение pH желудка может усиливать ионизацию слабых кислот, снижая их всасывание.Кроме того, важное значение приобретает взаимодействие между лекарственными средствами, поскольку антациды и железо могут хелатировать совместно принимаемые лекарственные средства, что еще больше снижает их уже сниженную абсорбцию (Carter et al., 1981).

Повышение уровня эстрогена во время беременности приводит к увеличению в сыворотке концентрации холестерина, церулоплазмина, тиреоидсвязывающего глобулина и кортизолсвязывающего глобулина, фибриногена и многих других факторов свертывания крови (Lockitch, 1997). Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке повышается во время беременности, поскольку она также вырабатывается плацентой, и ее уровень у беременных женщин может быть в два-четыре раза выше, чем у небеременных; поэтому его клиническое применение при анализе функции печени или ферментов ограничивается (Lockitch, 1997; Pacheco et al., 2013). Остальные функциональные тесты печени, такие как сывороточные трансаминазы (SGOT, SGPT), лактатдегидрогеназа, билирубин и гамма-глутамилтрансфераза, не изменяются (Lockitch, 1997).

Метаболизм лекарств также изменяется во время беременности частично вторично из-за повышения уровня половых гормонов и изменений в ферментах, метаболизирующих лекарства, включая те, которые участвуют в фазе I (восстановление, окисление или гидролиз) или фазе II (глюкуронирование, ацетилирование, метилирование и сульфатирование) метаболизма ( Эванс и Реллинг, 1999).Цитохром Р450 (CYP450) представляет собой семейство окислительных ферментов печени и является основным путем метаболизма многих лекарств. Например, CYP3A4 обладает широкой субстратной специфичностью, включая нифедипин, карбамазепин, мидазолам и антиретровирусные препараты саквинавир, индинавир, лопинавир и ритонавир, а также многие другие препараты (Evans and Relling, 1999; Schwartz, 2003; Mattison and Зайчек, 2006). Поскольку изобилие и активность CYP3A4 увеличиваются во время беременности, клиренс его субстратов также увеличивается, что требует коррекции дозы (Little, 1999).Примеры изменений в метаболизме фазы II включают повышение активности конъюгирующего фермента уридин 5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазы (УГТ) 1А4, что приводит к увеличению перорального клиренса ламотриджина, одного из его субстратов (de Haan et al., 2004; Pacheco et al., 2004). др., 2013).

Гематологические и коагуляционные системы

Количество белых (лейкоцитов) и красных кровяных телец (эритроцитов) увеличивается во время беременности. Первый считается вторичным по отношению к гранулопоэзу костного мозга; тогда как увеличение массы эритроцитов на 30% (250–450 мл) в основном обусловлено увеличением продукции эритропоэтина.Более высокое количество лейкоцитов иногда может затруднить диагностику инфекции; однако обычно увеличение лейкоцитов не связано со значительным увеличением полос или других незрелых форм лейкоцитов (Pacheco et al., 2013). Несмотря на увеличение массы эритроцитов и, как описано ранее, объем плазмы увеличивается значительно выше (~45%), что приводит к «физиологической анемии» беременности. Анемия обычно достигает пика в начале третьего триместра (30–32 недели) и может стать клинически значимой у пациенток, уже страдающих анемией (дефицит железа, талассемия и т.) в начале беременности (Pritchard, 1965; Peck and Arias, 1979). Эта физиологическая гемодилюция может обеспечить преимущество в выживаемости женщин во время беременности и родов, поскольку менее вязкая кровь улучшает маточную и межворсинчатую перфузию, в то время как увеличенная масса эритроцитов в сочетании с усилением маточного кровотока оптимизирует транспорт кислорода к плоду и в то же время время потери крови во время родов будет более разбавленным (Koller, 1982; Letsky, 1995; Pacheco et al., 2013). Увеличение массы эритроцитов сопровождается увеличением потребности матери в железе еще на 500 мг во время беременности.Это сочетается с дополнительными 300 мг железа, которые передаются плоду, и 200 мг, необходимыми для нормальных ежедневных потерь железа, в результате чего общая потребность в железе во время беременности составляет около 1 г (Pacheco et al., 2013).

Беременность — это состояние гиперкоагуляции, вторичное по отношению к застою крови, а также к изменениям коагуляции и фибринолитического пути, таким как повышенный уровень факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, X, XII), фибриногена и фактора фон Виллебранда. Уровень фибриногена увеличивается, начиная с первого триместра, и достигает пика в третьем триместре в преддверии родов.Уровни протромбина и фактора V остаются неизменными во время беременности. В то время как уровень протеина S снижается во время беременности, протеин С обычно не меняется, и поэтому его можно анализировать при необходимости во время беременности. Уровни свободного антигена протеина S выше 30% во втором триместре и 24% в третьем триместре считаются нормальными во время беременности (Pacheco et al., 2013). Уровни антитромбина III не изменяются, однако уровни активатора плазминогена снижаются, а уровни ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) увеличиваются в 2–3 раза, что приводит к подавлению фибринолитического состояния при беременности.Функция тромбоцитов и рутинные скрининговые панели коагуляции остаются нормальными. Это состояние гиперкоагуляции может обеспечить преимущество в выживаемости за счет минимизации кровопотери после родов, но оно также предрасполагает беременных женщин к более высокому риску тромбоэмболии (Hehhgren, 1996; Pacheco et al., 2013).

Эндокринная система

Концентрация йодида в плазме снижается во время беременности из-за использования плода и увеличения материнского клиренса йодида. Это предрасполагает к увеличению размеров и объема щитовидной железы почти у 15% женщин.Помимо анатомических изменений, щитовидная железа увеличивает выработку тиреоидных гормонов во время беременности. Это связано с активацией тиреоидсвязывающего глобулина, который является основным белком, связывающим гормоны щитовидной железы, почти на 150% по сравнению с концентрацией 15–16 мг/л до беременности до 30–40 мг/л в середине беременности. . Это значительное увеличение обусловлено гиперэстрогенной средой во время беременности и снижением печеночного клиренса. Конечным результатом является увеличение общего количества гормонов тетрайодтиронина и трийодтиронина (TT4 и TT3) во время беременности.Несмотря на увеличение общего Т4 и Т3, свободные формы гормонов (свТ4 и свТ3) остаются относительно стабильными или несколько снижены, но остаются в пределах нормальных значений, и эти пациенты находятся в клинически эутиреоидном состоянии (Glinoer, 1997; Glinoer, 1999; Pacheco et al. , 2013). Увеличение производства гормонов щитовидной железы происходит в основном в первой половине беременности, стабилизируясь примерно за 20 недель до срока. Клинически, из-за этих изменений, использование общего T4, общего T3 и поглощения трийодтиронина смолы не рекомендуется для мониторинга статуса гормонов щитовидной железы во время беременности, поскольку они будут повышены (TT4, TT3) и снижены (rT3U) соответственно.Пациенткам с гипотиреозом, которым требуется заместительная терапия левотироксином во время беременности, рекомендуется увеличить дозу левотироксина на 30% в начале беременности, наблюдать во время беременности и снизить дозу в послеродовом периоде (Alexander et al., 2004). .

Тиреотропный гормон (ТТГ) снижается в течение первой половины беременности из-за отрицательной обратной связи от периферических Т3 и Т4, вторичной по отношению к стимуляции щитовидной железы хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ).В течение первой половины беременности нормальное значение ТТГ составляет 0,5–2,5 мМЕ/л (по сравнению с верхней границей нормы ТТГ 5 мМЕ/л у небеременных женщин). Другие факторы, влияющие на метаболизм и уровень тиреоидных гормонов во время беременности, включают: (1) увеличение выделения йода почками у матери (вторично по отношению к увеличению СКФ), (2) более высокие метаболические потребности и скорость метаболизма у матери во время беременности, (3) тиреотропное действие ХГЧ, который имеет аналогичную α-субъединицу с рецептором ТТГ и обладает слабой тиреостимулирующей активностью, (4) увеличение трансплацентарного транспорта тиреоидных гормонов к плоду на ранних сроках беременности и (5) увеличение активности плацентарного типа III 5 -дейодиназа (ферменты, превращающие Т4 в неактивный обратный Т3; Glinoer, 1997; Glinoer, 1999; Pacheco et al., 2013).

Заключение

Глубокие физиологические и анатомические изменения происходят практически во всех системах органов во время беременности. Это оказывает существенное влияние на фармакокинетические и фармакодинамические свойства различных лекарств при их применении беременными женщинами. Данные о влиянии этих изменений на различные терапевтические агенты отсутствуют, и крайне необходимы будущие исследования.

Заявление о конфликте интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

Александр, Э. К., Маркузи, Э., Лоуренс, Дж., Яролим, П., Фишер, Г. А., и Ларсен, П. Р. (2004). Время и величина увеличения потребности в левотироксине во время беременности у женщин с гипотиреозом. Н. англ. Дж. Мед. 351, 241–249. дои: 10.1056/NEJMoa040079

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Бадер, Р. А., Бадер, М. Г., Роуз, Д. Дж., и Браунвальд, Э. (1955). Гемодинамика в покое и при физической нагрузке при нормальной беременности по данным катетеризации сердца. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 34, 1524–1536. дои: 10.1172/JCI103205

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Болдуин, Г. Р., Мурти, Д. С., Велтон, Дж. А., и Макдоннелл, К. Ф. (1977). Новые функции легких при беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 127, 235–239.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Бэррон, В. М., и Линдхаймер, М. Д. (1984). Почечный натрий и вода при беременности. Акушерство. Гинекол. Анну. 13, 35–69.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Карбийон, Л., Узан, М., и Узан, С. (2000). Беременность, сосудистый тонус и материнская гемодинамика: решающая адаптация. Акушерство. Гинекол. Surv. 55, 574–581. дои: 10.1097/00006254-200009000-00023

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Картер, Б.Л., Гарнетт, В.Р., Пеллок, Дж.М., Стрэттон, М.А., и Хауэлл, Дж.Р. (1981). Влияние антацидов на биодоступность фенитоина. Тер. Препарат, средство, медикамент. Монит. 3, 333–340. дои: 10.1097/00007691-198104000-00003

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Кларк, С.Л., Коттон, Д.Б., Ли, В., Бишоп, К., Хилл, Т., Саутвик, Дж., и др. (1989). Центральная гемодинамическая оценка нормального срока беременности. утра. Дж. Обст. Гинекол. 161, 1439–1442. дои: 10.1016/0002-9378(89)-9

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Клементс, Дж.A., Heading, R.C., Nimmo, W.S., и Prescott, L.F. (1978). Кинетика всасывания ацетаминофена и опорожнения желудка у человека. клин. Фармакол. . 24, 420–431.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Дэвисон, Дж. М., и Данлоп, В. (1984). Изменения почечной гемодинамики и канальцевой функции, вызванные нормальной беременностью человека. Семин. Нефрол. 4, 198.

де Хаан, Г., Эдельбрук, П., Сегерс, Дж., Энгельсман, М., Линдхаут, Д., Девиле-Нотчаэле, М., и другие. (2004). Вызванные беременностью изменения фармакокинетики ламотриджина: исследование монотерапии. Неврология 63, 571–573. doi: 10.1212/01.WNL.0000133213.10244.FD

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Хеххгрен, М. (1996). гемостаз во время беременности и в послеродовом периоде. Гемостаз 26, 244–247.

Hytten, F.E., and Paintin, D.B. (1963). Увеличение объема плазмы при нормальной беременности. J. Obstet. Гинеколь.бр. Общ. 70, 402–407. doi: 10.1111/j.1471-0528.1963.tb04922.x

Полнотекстовая перекрестная ссылка

Маколифф, Ф., Каметас, Н., Костелло, Дж., Рафферти, Г.Ф., Гриноу, А., и Николаидес, К. (2002). Дыхательная функция при одноплодной и двуплодной беременности. БДЖОГ 109, 765–768. doi: 10.1111/j.1471-0528.2002.01515.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Митчелл, А. А., Эрнандес-Диас, С., Луик, К., и Верлер, М. М.(2001). Применение препарата при беременности. Фармакоэпидемиол. Препарат Саф. 10, С146.

Пачеко, Л., Костантин, М.М., и Хэнкинс, Г.Д.В. (2013). «Физиологические изменения во время беременности», в «Клиническая фармакология во время беременности», изд. . Д. Р. Мэттисон (Сан-Диего: Academic Press), 5–14.

Парри, Э., Шилдс, Р., и Тернбулл, А.С. (1970). Время транзита по тонкой кишке при беременности. J. Obstet. Гинеколь. бр. Общ. 77, 900–901. дои: 10.1111/j.1471-0528.1970.tb03423.x

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Робсон, С. К., Хантер, С., Бойз, Р. Дж., и Данлоп, В. (1989). Серийное исследование факторов, влияющих на изменения сердечного выброса во время беременности человека. утра. Дж. Физиол. 256, h2060–h2065.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Рублер С., Дамани П. и Пинто Э. (1977). Размер сердца и его работу во время беременности оценивают с помощью эхокардиографии. утра. Дж. Кардиол. 49, 534–540. дои: 10.1016/0002-9149(77)-6

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Скоу, М., Амдисен, А., и Стинструп, О.Р. (1973). Литий и беременность: опасности для женщин, принимающих литий во время беременности и родов. Бр. Мед. Дж. 2, 137–138. doi: 10.1136/bmj.2.5859.137

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Tsai, C., and De Leeuw, N.K. (1982). Изменения 2,3-дифосфоглицерата во время беременности и в послеродовом периоде у нормальных женщин и у гетерозиготных женщин по бета-талассемии. утра. Дж. Обст. Гинекол. 142, 520–523.

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст

Туран, О.М., Де Пако, К., Каметас, Н., Хоу, А., и Николаидес, К.Х. (2008). Влияние паритета на сердечную функцию матери в первом триместре беременности. Акушер УЗИ. Гинекол. 32, 849–854. doi: 10.1002/uog.5354

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Винкель, К. А., Милевич, Л., Паркер, К. Р. мл., Гриззл, В.Э., Блевинс, Дж. К., и Хоукс, К. (1980). Преобразование прогестерона плазмы в дезоксикортикостерон у мужчин, небеременных и беременных женщин, а также субъектов после адреналэктомии. Дж. Клин. Вкладывать деньги. 66, 803–812. дои: 10.1172/JCI109918

Опубликовано Резюме | Опубликован полный текст | Полный текст перекрестной ссылки

Референтные интервалы экскреции сульфата плазмы и сульфата с мочой при беременности | BMC Беременность и роды

Сульфат питательных веществ является четвертым по распространенности анионом в кровотоке человека (приблизительно 300 мкмоль/л) и играет множество ролей в физиологии человека [1,2].Сульфатная конъюгация (сульфирование) гликозаминогликанов, таких как цереброзида сульфат и гепарансульфат, способствует нормальной структуре и функции тканей [3,4]. Сульфонирование также детоксифицирует ксенобиотики и некоторые фармакологические препараты, такие как ацетаминофен [5,6], и в большинстве случаев инактивирует стероиды и йодтиронины [7-9]. Кроме того, сульфат трансформирует биологическую активность желчных кислот и катехоламинов [10,11].

Более 20 генов, участвующих в поддержании необходимого биологического соотношения сульфированных и неконъюгированных молекул, связаны с патофизиологией человека и животных [12].Например, гены, кодирующие сульфатазы, которые опосредуют удаление сульфата из протеогликанов или липидов, связаны с несколькими лизосомными болезнями накопления, включая метахроматическую лейкодистрофию, синдром Марото-Лами, синдром Моркио А, синдромы Санфилиппо А и D и синдром Хантера [13]. . Кроме того, ген SLC26A2 , который опосредует транспорт сульфата в хондроциты для сульфирования хондроитинового протеогликана, связан с четырьмя типами хондродисплазии: множественной эпифизарной дисплазией (MEM), диастрофической дисплазией (DTD), ателостеогенезом типа II (AO2) и ахондрогенезом. Тип IB (ACG1B) [14].

Для поддержания способности внутриклеточного сульфирования требуется достаточное количество сульфата. У взрослых и детей хорошо сбалансированная диета обеспечивает примерно одну треть потребности организма в сульфатах (2,1–15,8 ммоль/сут) [15–18]. Остальные две трети потребности в сульфатах возникают в результате внутриклеточного метаболизма тиоловых соединений и серосодержащих аминокислот метионина и цистеина [19,20].

Развивающийся человеческий плод имеет незначительную способность вырабатывать собственные потребности в сульфатах и, таким образом, зависит от поступления сульфатов из материнского кровообращения через плаценту [21].Транспорт сульфатов через плаценту опосредуется переносчиком сульфатов SLC13A4, который обильно экспрессируется в слое синцитиотрофобласта плаценты человека и мыши [22,23]. Родственный переносчик сульфата, SLC13A1, экспрессируется в почках матери, где он опосредует реабсорбцию сульфата и поддерживает уровень циркулирующего сульфата [24].

Во время беременности мыши повышенная экспрессия гена Slc13a1 в почках матери приводит к увеличению реабсорбции сульфата в почках и двукратному увеличению уровня циркулирующего сульфата у беременной мыши [25].Предполагается, что повышенный уровень сульфата у беременных самок мышей обеспечивает резервуар сульфата для удовлетворения высоких потребностей в сульфате в развивающихся тканях плода [12]. Целенаправленное нарушение гена Slc13a1 у беременных самок мышей приводит к истощению материнских почек сульфатом и гипосульфатемии, а также к гипосульфатемии плода и выкидышу в середине беременности [25]. Совсем недавно мы показали, что мутации потери функции в гене человека SLC13A1 приводят к истощению почек сульфата и гипосульфатемии [26].Кроме того, известно, что определенные физиологические состояния (дефицит витамина D, гипокалиемия, метаболический ацидоз) и фармакологические препараты (НПВП, глюкокортикоиды) подавляют экспрессию мРНК и белка SLC13A1 [27]. Кроме того, потребление сульфатов с пищей коррелирует с уровнями циркулирующих сульфатов как у людей, так и у грызунов [28,29]. В совокупности эти исследования подчеркивают генетический, физиологический и диетический вклад в модуляцию уровней циркулирующих сульфатов, которые имеют потенциальное клиническое значение для роста и развития плода во время беременности человека.

Несмотря на его разнообразную и важную роль в физиологии человека, сульфат обычно не измеряется в клинических условиях. Предыдущие исследования измеряли уровни сульфатов в биологических жидкостях относительно небольших групп с использованием ряда методологий, включая турбидиметрические анализы на основе бария, спектрофотометрические методы осаждения бензидином и анионную хроматографию [1]. Однако клиническая полезность этих подходов к измерению сульфата не была подтверждена, и поэтому контрольные интервалы для экскреции сульфата плазмы и мочи недоступны.Интересно, что некоторые исследования показали повышенную сульфатемию у беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами [30]. Эти более ранние исследования на людях вместе с более поздними исследованиями на животных, связывающими гипосульфатемию матери во время беременности с выкидышем в середине гестации [24,25], привели нас к созданию валидированных тестов для измерения сульфата в плазме и моче человека в клинических условиях [26] и дальнейшее исследование уровней сульфатов у беременных женщин.

В этой статье мы приводим контрольные интервалы для уровней сульфата плазмы матери и сульфата FEI на ранних и поздних сроках беременности, а также уровни сульфата плазмы венозного канатика у доношенных детей.Наши данные также учитывают потенциальную связь параметров сульфата с несколькими пренатальными факторами, включая возраст матери, гестационный возраст при наборе и рождении, вес, паритет, витаминные добавки и пол плода.

Влияние срока гестации на экскрецию йода с мочой при беременности | Журнал клинической эндокринологии и метаболизма

Аннотация

Введение: Медиана концентрации йода в моче (UIC) является наиболее часто используемым показателем йодного питания населения.Тем не менее, его достоверность в качестве показателя потребления пищевого йода зависит от стабильной взаимосвязи между потреблением йода с пищей и экскрецией с мочой. Физиологические изменения при нормальной беременности, такие как увеличение скорости клубочковой фильтрации, потенциально делают УИК недействительным в качестве инструмента оценки при беременности.

Цель: Цель исследования состояла в том, чтобы задокументировать влияние поздних сроков беременности на UIC при нормальной беременности и определить, подходят ли текущие контрольные интервалы для мониторинга йода в общей популяции для использования в контексте беременности.

Дизайн: Тасмания имеет хорошо описанный анамнез легкой степени дефицита йода (медиана UIC в школьном возрасте 84 мкг/л). Мы оценили UIC в 759 образцах мочи 431 женщины, посещающей дородовую клинику Королевского госпиталя Хобарта, основного клинического госпиталя Тасмании.

Основной результат: Общая медиана UIC во время беременности составила 75 мкг/л (95% доверительный интервал 70,03–79,97 мкг/л) при медиане срока беременности 19,4 недели. Однако стратификация по гестации выявила динамическую связь между йодурией и гестацией.Медиана UIC была повышена на ранних сроках беременности и впоследствии снижалась по мере увеличения срока беременности.

Заключение: В этой популяции с легким дефицитом йода текущие референсные интервалы для UIC завышали адекватность йодного питания в течение первого и начала второго триместра беременности. Для классификации йодного питания во время беременности требуются референсные интервалы UIC для беременных. Это особенно важно для населения с пограничным дефицитом йода.

Беременность связана со значительными изменениями в физиологии щитовидной железы и представляет собой серьезный стресс для материнского йодного гомеостаза (1). Адекватное потребление йода с пищей во время беременности имеет важное значение для предотвращения неблагоприятных исходов для матери и новорожденного. В частности, легкие и умеренные степени дефицита йода во время внутриутробного развития и в раннем детстве связаны со снижением интеллектуальной функции (2–4). Последствия этого для сообществ с дефицитом йода значительны, учитывая возможность чистого снижения среднего IQ населения.

Большая часть пищевого йода (>90%) выводится с мочой (5). Экскреция йода с мочой в значительной степени является пассивным процессом, зависящим от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (6). Концентрация йода в моче (UIC) у небеременных женщин, находящихся на стабильной диете, представляет собой динамическое равновесие между потреблением пищи, экстракцией йода из щитовидной железы, общим пулом тиреоидных гормонов в организме и СКФ. При нормальной беременности СКФ увеличивается в течение первого месяца после зачатия, достигая пика к концу первого триместра примерно на 40–50 % выше уровня до беременности (7).Следовательно, можно ожидать, что беременность приведет к увеличению потерь йода почками, а в условиях пограничного или явного дефицита йода увеличение СКФ, связанное с беременностью, может привести к истощению общих запасов йода в организме без возможности восполнения, если потребление с пищей остается низким.

Основным показателем йодного питания населения, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Международным советом по борьбе с йододефицитными состояниями, является определение медианы концентрации йода в моче в репрезентативной выборке детей школьного возраста (8).Адекватность йодного питания определяется следующими критериями: медиана UIC не менее 100 мкг/л (при этом <20% населения имеет UIC < 50 мкг/л) представляет адекватное йодное питание населения; медиана UIC между 50 и 99 мкг/л представляет собой легкий дефицит йода; а медианы 20–49 мкг/л и менее 20 мкг/л представляют умеренный и тяжелый дефицит йода соответственно (9, 10). В то время как эти критерии часто обобщаются для использования во время беременности, изменения в потребностях в йоде и физиологии матери с увеличением срока беременности могут сделать недействительной ожидаемую связь между потреблением пищевого продукта и экскрецией йода с мочой.

Недавние публикации, в том числе консенсусное заявление Американской ассоциации щитовидной железы, подчеркивают важность более высокого потребления йода с пищей во время беременности и более высоких референтных диапазонов UIC для беременных, чтобы учесть эти физиологические изменения (11, 12). Рекомендация заключается в том, что при беременности с достаточным содержанием йода можно ожидать медиану UIC 150–249 мкг/л (5, 11, 12). Несмотря на эти соображения, до сих пор не существует минимального принятого медианного UIC, указывающего на безопасный уровень содержания йода в пище во время беременности или референтных интервалов UIC для конкретного периода беременности.В то время как теоретически желательно избегать минимальных целей и, предпочтительно, принимать программы йодсодержащих добавок, которые обеспечивают надежное оптимальное питание населения йодом, практическая йодная профилактика всегда будет делать установление минимальных целей питания важной проблемой.

В этом исследовании мы оценили гестационные изменения при UIC в Тасмании, Австралия, в сообществе с хорошо охарактеризованным умеренным дефицитом йода. Была оценена адекватность существующих критериев ВОЗ для классификации UIC во время беременности.

Предметы и методы

Тасмания — островной штат Австралийского Содружества с хорошо задокументированной историей йодного питания (13). До середины 1960-х годов Тасмания страдала от дефицита йода и считалась регионом с эндемическим зобом. Профилактика йода привела к удовлетворительному питанию йодом в 1970-х и 1980-х годах, но к 1990 году дефицит йода вернулся из-за неспособности поддерживать постоянную программу пищевых добавок. Текущее исследование было проведено в Тасмании после рецидива легкого дефицита йода.Медиана UIC для индикаторной популяции детей школьного возраста в это время составляла 84 мкг/л (13).

В общей сложности было взято 759 случайных образцов мочи (включая 73 послеродовых образца) у 431 давшей согласие женщины, посещавшей плановые дородовые консультации в Королевской больнице Хобарта в течение трех этапов сбора в период с 1999 по 2001 год (октябрь-декабрь 1999 года, февраль-март 2001 года и июль-август 2001 г.). 759 −73 = 686 образцов беременности включали множественные измерения у некоторых женщин (232 женщины предоставили одиночные образцы, 143 женщины предоставили два образца и 56 женщин предоставили три образца).Даты беременности во время сбора были зарегистрированы и позже ретроспективно подтверждены путем сопоставления дат родов и гестационного возраста при родах с датой исходного образца.

Информация о статусе курения и использовании витаминных добавок не была доступна для анализа, но пациенты не были ни включены в исследование, ни исключены из него на основании этих факторов. Персонал родильного зала и операционной не был проинформирован об участии пациентов в исследовании, а способ родоразрешения и воздействие йодсодержащих антисептиков во время эпидуральной анестезии, эпизиотомии или наложения швов не были указаны для участников исследования.

Образцы анализировали с использованием модифицированного метода кислотного расщепления (метод E), основанного на реакции Санделла Кольтоффа (между церием IV и мышьяком III) с использованием Technicon Autoanalyzer II (Pulse Instrumentation, Саскатун, Канада). Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований на людях Королевской больницы Хобарта.

Результаты представлены либо в виде медианных значений и межквартильного размаха, либо в виде средних значений и стандартного отклонения. Чтобы принять во внимание корреляцию между повторными измерениями, мы оценили робастные результаты с поправкой на группировку наблюдений за одними и теми же женщинами (14).Лог-биномиальная регрессия (логарифмическая связь, биномиальные ошибки) с устойчивыми ошибками, скорректированными для кластеризации наблюдений за одними и теми же женщинами, использовалась для оценки связи между долей женщин с UIC менее 50 мкг/л и беременностью.

Результаты

Распределение концентрации йода в моче показано на рис. 1. Общая медиана UIC во время беременности составила 75 мкг/л (95% доверительный интервал 70,03, 79,97 мкг/л). Медиана UIC снижалась во время беременности со средней скоростью изменения -0.44 мкг/л (95% доверительный интервал -0,97, 0,09 мкг/л) в неделю беременности (диапазон 4,7–41,6 нед). Однако связь с беременностью была нелинейной ( P < 0,001) (таблица 1 и рис. 1). Снижение было наиболее заметным до 22-й недели беременности; в течение этого интервала средняя скорость изменения составляла -4,20 мкг/л (95% доверительный интервал -6,37, -2,03 мкг/л) в неделю беременности, а медиана UIC была ниже контрольного значения для небеременной популяции женщин. 84 мкг/л через 15 лет.4 нед. За этим последовало умеренное увеличение на 0,88 мкг/л·нед (95% доверительный интервал -2,60, 4,35 мкг/л·нед) между 22 и 34 неделями и последующее снижение со средней скоростью изменения -5,07 мкг/л. ·нед. (95% доверительный интервал -10,47, 0,34 мкг/л·нед.) после этого до срока.

96 (42, 138) 96 (42, 138)
Категория гестационного возраста . п а . Беременность (нед.) . Возраст матери (год) . МСЖД (мкг/литр) . UIC менее 50 мкг/л (%) .
Среднее (SD) Среднее (SD) Median (IQR)
4,7-9,9 WK 18 8.68 (1.23) 26.48 (2,72 ) 124 (63, 920) 22,2
10,0–14,9 нед 178 7 0351 2 9,64 (9035) 2 9035 (1,25)42 (5.15) 94 (48, 240) 25.3 25.3
15.0-19.9 WK 171 171 17,89 (1.37) 17.89 (1.37) 27.51 (5.79) 74 (49, 102) 25.2
20.0-24.9 WK 54 54 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 27.29 (5.34) 55 (28, 145) 46,3
49 WK 48 27.84 (1.26) 29,49 (6,61) 62 (46, 99) 33.3
30.0-34.9 WK 63 63 32.60 (1.44) 29,88 (5.86) 29.88 (5.86) 76 (42, 138) 33.9
35.0-39.9 WK 134 36.76 ( 1.18) 28.98 (5.17) 76 (46, 190) 28.40352 28.40352
40.0-41.6 WK 20 40.67 (0.56) 28.69 (5.18) 69 (38, 104) 40.0
Послеродовой б   73  н.а. 27,94 (5,83) 35 (22, 55) 68,5
17.89 (1.37) 25.0-29.9 WK 96 (42, 138)
Категория гестационного возраста . п а . Беременность (нед.) . Возраст матери (год) . МСЖД (мкг/литр) . UIC менее 50 мкг/л (%) .
Среднее (SD) Среднее (SD) Median (IQR)
4.7-9,9 WK 18 18 80352 8.68 (1.23) 26.48 (2.72) 124 (63, 920) 22.2
178 12.64 (1.25) 27.42 (5.15) 94 (48, 240) 25,3 25.0
15.0-19.9 WK 171 171 17,89 (1.37) 27.51 (5.79) 74 (49, 102) 25.2
20,0–24,9 нед 54 22.18 (1.54) 29.29 (5.34) 55 (28, 145) 46.3 46.3
48 27.84 (1.26) 29.49 (6.61) 62 (46 99) 30352 33.0952
30.0-34.9 WK 63 63 32.60 (1.44) 32.60 (1.44) 32.60 (1.44) 29.88 (5.86) 76 (42, 138) 33.9
35.0351 134 36,76 (1,18) 28.98 (5.17) 76 (46, 190) 28.40352 28.4
40.0-41.6 WK 20 40.67 (0.56) 40.67 (0.56) 28.69 (5.18) 69 (38, 104) 40,0
Послеродовой b   73  н/д 27,94 (5,83) 35 (22, 55) 68,5
97) 9034
Категория гестационного возраста . п а . Беременность (нед.) . Возраст матери (год) . МСЖД (мкг/литр) . UIC менее 50 мкг/л (%) .
Среднее (SD) Среднее (SD) Median (IQR)
4,7-9,9 WK 18 8.68 (1.23) 26.48 (2,72 ) 124 (63, 920) 22.2
10.0-14.9 WK 178 178 12.64 (1.25) 12.64 (1.25) 12.64 (1.25) 27.42 (5.15) 27.42 (5.15) 94 (48, 240) 25.3
15.0-19.9 WK 171 17.89 ( 1,37) 27.51 (5.79) 74 (49, 102) 25.2 25.2
20.0-24.9 WK 54 2 54 22.18 (1.54) 27.29 (5.34) 55 (28, 145) 46,3 
25.0-29.9 WK 48 48 27.84 (1.26) 29.49 (6.61) 62 (46, 99) 62 (46, 99) 33.9
63 WK 63 32.60 (1.44) 29.88 (5.86) 76 (42, 138) 393
35.0-39.9 WK 134 134 36.76 (1.18) 36.76 (1.18) 28.98 (5.17) 76 (46, 190) 28.4
40,0–41,6 нед 20 40.67 (0.56) 28.69 (5.18) 69 (38, 104) 40.0
Почтовый B 73 N.A. 27,94 (5,83) 35 (22, 55) 68,5
96 (42, 138) 96 (42, 138)
Категория гестационного возраста . п а . Беременность (нед.) . Возраст матери (год) . МСЖД (мкг/литр) . UIC менее 50 мкг/л (%) .
Среднее (SD) Среднее (SD) Median (IQR)
4,7-9,9 WK 18 8.68 (1.23) 26.48 (2,72 ) 124 (63, 920) 22,2
10,0–14,9 нед 178 7 0351 2 9,64 (9035) 2 9035 (1,25)42 (5.15) 94 (48, 240) 25.3 25.3
15.0-19.9 WK 171 171 17,89 (1.37) 17.89 (1.37) 27.51 (5.79) 74 (49, 102) 25.2
20.0-24.9 WK 54 54 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 22.18 (1.54) 27.29 (5.34) 55 (28, 145) 46,3
49 WK 48 27.84 (1.26) 29,49 (6,61) 62 (46, 99) 33.3
30.0-34.9 WK 63 63 32.60 (1.44) 29,88 (5.86) 29.88 (5.86) 76 (42, 138) 33.9
35.0-39.9 WK 134 36.76 ( 1.18) 28.98 (5.17) 76 (46, 190) 28.40352 28.40352
40.0-41.6 WK 20 40.67 (0.56) 28.69 (5.18) 69 (38, 104) 40.0
Послеродовой б   73  н.а. 27,94 (5,83) 35 (22, 55) 68,5

Рис. 1.

МСЖД. Столбцы представляют медиану UIC с 95% доверительными интервалами (интервал для небольшой группы из n = 18 измерений, сделанных менее чем за 10 недель, составлял от -358 до 638 ​​мкг/л). Изогнутая линия представляет прогнозируемые значения регрессии медианы UIC в зависимости от гестационного возраста.

Рис. 1.

МСЖД. Столбцы представляют медиану UIC с 95% доверительными интервалами (интервал для небольшой группы из n = 18 измерений, сделанных менее чем за 10 недель, составлял от -358 до 638 ​​мкг/л).Изогнутая линия представляет прогнозируемые значения регрессии медианы UIC в зависимости от гестационного возраста.

В то время как распространенность образцов с UIC менее 50 мкг/л в референтной популяции (детей школьного возраста) составляла 20%, 29,2% (200 из 686) образцов от беременных женщин в этом исследовании находились в пределах этого диапазона, а 36,9% (159 из 431) беременных предоставили хотя бы одну пробу с УИК менее 50 мкг/л. Увеличилась доля женщин с УИК менее 50 мкг/л ( P = 0.038) при перенашивании беременности (рис. 2). Кроме того, 68,5% (50 из 73) послеродовых образцов, взятых в течение 5 дней после рождения, содержали менее 50 мкг/л.

Рис. 2.

Процент субъектов с UIC менее 50 мкг/л. Столбцы представляют проценты. Строка представляет прогнозируемые значения из регрессии логарифма доли женщин с UIC менее 50 мкг/л в зависимости от гестационного возраста.

Рис. 2.

Процент субъектов с UIC менее 50 мкг/л.Столбцы представляют проценты. Строка представляет прогнозируемые значения из регрессии логарифма доли женщин с UIC менее 50 мкг/л в зависимости от гестационного возраста.

Сводные данные о возрасте матери на момент первого измерения UIC показаны в таблице 1. После того, как была принята во внимание беременность (путем включения сроков беременности в регрессионные модели), возраст матери не был значимым предиктором средний UIC ( P = 0.69) или доля с UIC менее 50 мкг/л ( P = 0,91), и поправка на нее оказала незначительное или незначительное влияние на оценки коэффициента для беременности.

На рис. 3 показаны повторные измерения UIC у женщин, предоставивших три серийных образца. Прогнозируемые значения основаны на регрессии среднего значения UIC во время беременности. Нелинейная форма этой взаимосвязи была смоделирована путем включения квадрата срока беременности и куба срока беременности в качестве ковариант в регрессию (кубический полином для периода беременности), а измерения UIC были логарифмически преобразованы, чтобы уменьшить влияние очень больших значений в правой части. -асимметричное распределение UIC.

Рис. 3.

Повторные измерения УИК. Линии соединяют точек , представляющих измерения, сделанные на одних и тех же людях для женщин (n = 56) с тремя измерениями. Более толстая линия представляет прогнозируемые значения регрессии среднего UIC в зависимости от гестационного возраста для этих женщин.

Рис. 3.

Повторные измерения УИК. Линии соединяют точек , представляющих измерения, сделанные на одних и тех же людях для женщин (n = 56) с тремя измерениями.Более толстая линия представляет прогнозируемые значения регрессии среднего UIC в зависимости от гестационного возраста для этих женщин.

Обсуждение

Наши данные свидетельствуют о том, что использование стандартных эталонных критериев для оценки йодного питания населения, основанного на медиане UIC детей школьного возраста, нецелесообразно для оценки достаточности йодного питания во время беременности. Таким образом, несмотря на хорошо задокументированное существование дефицита йода в Тасмании, основанное на показателях UIC в детском возрасте, текущее исследование показывает, что медианный UIC в течение первого триместра беременности был бы ошибочно классифицирован как пограничный адекватный на основе общепринятых эталонных критериев ВОЗ.Повышенная йодурия на ранних сроках беременности в результате повышения СКФ, вероятно, может быть объяснением потенциальной переоценки йодного питания. Это имеет возможность скрыть степень йодного дефицита, который в полной мере проявился у этих обследованных пациенток лишь на последних сроках беременности.

В то время как в более поздних публикациях предлагались конкретные диапазоны UIC для использования во время беременности, наши данные показывают, что требуются референтные диапазоны UIC, соответствующие сроку беременности.Их можно определить, используя данные сообществ, обеспеченных йодом, предпочтительно после подтверждения достаточности йода у небеременных женщин репродуктивного возраста. Кроме того, было бы уместно подтверждение адекватного йодного питания матери путем исключения беременностей, связанных с зобом новорожденных и матерей, в сочетании с оценкой нейрокогнитивной функции у детей.

Тем не менее, в отсутствие четко определенных референтных интервалов экскреции йода во время беременности, исследования популяций с адекватным йодным питанием и дефицитом йода дают представление об изменениях, ожидаемых при нормальной беременности.Наиболее полные данные о населении получены из Национальных исследований здоровья и питания (NHANES) в США (15, 16) (таблица 2). Исследования NHANES проводились в период с 1971 по 2002 год и показали, что по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста медиана экскреции йода с мочой увеличивается во время беременности. Это наблюдается как в NHANES I, где медиана UIC составила 327 мкг/л во время беременности по сравнению с 293 мкг/л у небеременных женщин, так и в NHANES III, где медиана UIC составила 141 мкг/л во время беременности, по сравнению с 127 мкг/л у небеременных женщин.Доля беременных женщин с УИК менее 50 мкг/л составила менее 1 и 6,9% в двух исследованиях, соответственно, что ниже, чем 4 и 15,3% соответственно у небеременных женщин репродуктивного возраста. Точно так же отношение йода к креатинину в моче демонстрирует увеличение йодурии у беременных по сравнению с небеременными женщинами.

ТАБЛИЦА 2. 90 002 Опубликованные данные о UIC во время беременности в группах населения, получающих йод-избыточное питание 90 003 90 328 90 329 90 330 90 331 . . Небеременные женщины . Беременные женщины . Дети младше 12 лет . Всего населения . NHANES I 1971-1974, США (15) Median UIC (мкг / литр) 293 393 327 421 320 процент меньше 50 мкг / литр 4.0 1.0 1,0 2 2.6 Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 284.1 37352 287.3 Nhanes III 1988-1994, США (15) 9888-1994, США (15) Median UIC (мкг / литр) 127 141 141 237 237 145 145 процент менее 50 мкг / литр 15,3 6.9 117 Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 111.9 132.2 132.2 113.1 903.1 Nhanes 2001-2002, США (16) Median UIC (мкг / литр) 132 на 172,6 221 167,8 Процент менее 50 мкг / л 16,8 7,3 7,0 11,1 Йод соотношение креатинина (мкг / г ) 126.9 166,2 128,6 903.1
. . Небеременные женщины . Беременные женщины . Дети младше 12 лет . Всего населения .
NHANES I 1971-1974, США (15) Median UIC (мкг / литр) 293 393 327 421 320
процент меньше 50 мкг / литр 4.0 1.0 1,0 2 2.6
Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 284.1 37352 287.3
Nhanes III 1988-1994, США (15) 9888-1994, США (15) Median UIC (мкг / литр) 127 141 141 237 237 145 145
процент менее 50 мкг / литр 15,3 6.9 117
Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 111.9 132.2 132.2 113.1
Nhanes 2001-2002, США (16) Median UIC (мкг / литр) 132 на 172,6 221 167,8
Процент менее 50 мкг / л 16,8 7,3 7,0 11,1
Йод соотношение креатинина (мкг / г ) 126.9  166,2    128,6 
. . Небеременные женщины . Беременные женщины . Дети младше 12 лет . Всего населения . NHANES I 1971-1974, США (15) Median UIC (мкг / литр) 293 393 327 421 320 процент меньше 50 мкг / литр 4.0 1.0 1,0 2 2.6 Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 284.1 37352 287.3 Nhanes III 1988-1994, США (15) 9888-1994, США (15) Median UIC (мкг / литр) 127 141 141 237 237 145 145 процент менее 50 мкг / литр 15,3 6.9 117 Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 111.9 132.2 132.2 113.1 903.1 Nhanes 2001-2002, США (16) Median UIC (мкг / литр) 132 на 172,6 221 167,8 Процент менее 50 мкг / л 16,8 7,3 7,0 11,1 Йод соотношение креатинина (мкг / г ) 126.9 166,2 128,6 903.1
. . Небеременные женщины . Беременные женщины . Дети младше 12 лет . Всего населения .
NHANES I 1971-1974, США (15) Median UIC (мкг / литр) 293 393 327 421 320
процент меньше 50 мкг / литр 4.0 1.0 1,0 2 2.6
Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 284.1 37352 287.3
Nhanes III 1988-1994, США (15) 9888-1994, США (15) Median UIC (мкг / литр) 127 141 141 237 237 145 145
процент менее 50 мкг / литр 15,3 6.9 117
Iodine к коэффициенту креатинина (мкг / г) 111.9 132.2 132.2 113.1
Nhanes 2001-2002, США (16) Median UIC (мкг / литр) 132 на 172,6 221 167,8
Процент менее 50 мкг / л 16,8 7,3 7,0 11,1
Йод соотношение креатинина (мкг / г ) 126.9 166,2 128,6

Совсем недавно исследование NHANES 2001–2002 (16) показало, что медиана UIC у женщин во время беременности составляла менее 172,6 мкг/л30, при этом медиана UIC составляла менее 172,6 мкг/л. Это снова выше, чем у небеременных женщин детородного возраста, у которых медиана UIC составила 132 мкг/л, при этом 16,8% были менее 50 мкг/л. Аналогичным образом, при сравнении соотношений йода и креатинина в моче у беременных наблюдалось повышенное соотношение по сравнению с небеременными женщинами.Опять же, очевидно, что в йододефицитной популяции США UIC во время беременности повышен по сравнению с небеременными женщинами, и, таким образом, доля лиц со значениями экскреции йода менее 50 мкг/л во время беременности ниже, чем в фоновое небеременное женское население; в абсолютном выражении затрагивает менее 10% беременных. Медиана UIC при беременности, однако, ниже, чем медиана UIC у детей, которая является стандартным эталоном для общего йодированного питания населения, используемого ВОЗ.

Исследования популяций с легким дефицитом йода в сообществах Швейцарии (17), Соединенного Королевства (18, 19) и Гонконга (20), которые предоставляют данные по конкретным беременностям, также показывают общее увеличение йодурии во время беременности, по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста (табл. 3). Однако стратификация данных по срокам беременности показывает противоречивые изменения; исследования в Швейцарии и Соединенном Королевстве показывают снижение по мере увеличения срока беременности, как и в нашей исследуемой популяции: данные из Гонконга показывают увеличение уровня йодурии по мере увеличения срока беременности.Объяснение этих различий неясно, но определенную роль могут играть этнические различия в структуре рациона или степени общего дефицита йода. Однако во всех этих исследованиях медиана UIC для беременных была выше, чем у небеременных женщин из контрольной группы.

ТАБЛИЦА 3.

Опубликованные данные по УИК при беременности из районов с легким дефицитом йода (медиана популяции УИК 50–99 мкг/л)

C
Автор и страна происхождения . Медиана UIC (мкг/литр) .
Небеременные женщины . Первый триместр . Второй триместр . Третий триместр .
Брандер и др. (17), Швейцария 91 (91) A 267 (236) 206 (213) A 172 (183) A
Смит (18, 19), Соединенное Королевство 70 б 135 б 124 б 122 б
73 C C C C

170 147 C 5 C
Kung et al (20), Гонконг 97,7 д 106,6 г 115,5 г 124,4 г
Gunton и др. (21), Австралия 64 е (108) F 104 г (159) F
C
Автор и страна происхождения . Медиана UIC (мкг/литр) .
Небеременные женщины . Первый триместр . Второй триместр . Третий триместр .
Брандер и др. (17), Швейцария 91 (91) A 267 (236) 206 (213) A 172 (183) A
Смит (18, 19), Соединенное Королевство 70 б 135 б 124 б 122 б
73 C C C C

170 147 C 5 C
Kung et al (20), Гонконг 97,7 д 106,6 г 115,5 г 124,4 г
Gunton и др. (21), Австралия 64 E (108) F F 104 G 9034 G (159) F
Таблица 3.

Опубликованные данные о UIC при беременности из районов с умеренным дефицитом йода (среднее значение UIC среди населения 50–99 мкг/л)

C
Автор и страна происхождения . Медиана UIC (мкг/литр) .
Небеременные женщины . Первый триместр . Второй триместр . Третий триместр .
Брандер и др. (17), Швейцария 91 (91) A 267 (236) 206 (213) A 172 (183) A
Смит (18, 19), Соединенное Королевство 70 б 135 б 124 б 122 б
73 C C C C

170 147 C 5 C
Kung et al (20), Гонконг 97,7 д 106,6 г 115,5 г 124,4 г
Gunton и др. (21), Австралия 64 е (108) F 104 г (159) F
C E (108) F
Автор и страна происхождения . Медиана UIC (мкг/литр) .
Небеременные женщины . Первый триместр . Второй триместр . Третий триместр .
Брандер и др. (17), Швейцария 91 (91) A 267 (236) 206 (213) A 172 (183) A
Смит (18, 19), Соединенное Королевство 70 б 135 б 124 б 122 б
73 C C C C

170 147 C 5 C
Kung et al (20), Гонконг 97,7 д 106,6 г 115,5 г 124,4 г
Gunton и др. (21), Австралия 64 104 г 9034 г 9034 F 9034 F

Другое австралийское обучение Гантон и др. (21) изучали вариации UIC во время беременности и через 3 месяца после родов, сравнивая эти результаты с результатами небеременных эталонных взрослых. В то время как образцы беременных были получены из акушерской клиники с высоким риском, а не из обычной акушерской клиники, а образцы небеременных были получены от пациентов, посещающих клинику диабета, или других здоровых добровольцев, исследование дало результаты, сопоставимые с теми, которые описаны в нашем текущем отчете (таблица 3).

Таким образом, основываясь на доступных эпидемиологических исследованиях, касающихся UIC во время беременности среди населения, которое имеет как достаточное количество йода, так и умеренный дефицит йода, следует ожидать, что медиана UIC будет выше у беременных, чем у небеременных женщин.Соответственно, доля женщин с УИК менее 50 мкг/л должна быть меньше среди беременных, чем среди небеременных женщин. Таким образом, отсутствие роста UIC во время беременности по сравнению со средним значением для небеременных может представлять собой тонкое проявление дефицита йода, не замаскированное беременностью.

В каждом из этих исследований (включая популяции с пограничным уровнем йода в Швейцарии, Соединенном Королевстве и Гонконге, а также популяции с йодным избытком NHANES в США) медиана UIC во время беременности выше, чем медиана UIC для небеременных женщин репродуктивный возраст.Однако следует отметить, что в данных NHANES медиана UIC при беременности ниже, чем у детей школьного возраста, что является значением, принятым ВОЗ в качестве репрезентативного для йодированного питания населения. Средние значения UIC для школьного возраста за соответствующие периоды в документах Соединенного Королевства, Швейцарии, Гонконга или Гантона не приводятся.

Данные нашего исследования также показывают более низкую общую медиану UIC во время беременности, составляющую 75 мкг/л (по сравнению с эталонной медианой в детском возрасте, равной 84 мкг/л), с 29.2% образцов с дефицитом йода и 36,9% беременных женщин возвращают по крайней мере один образец с UIC менее 50 мкг/л. Однако при анализе по срокам беременности средний показатель UIC у матери изначально был выше, чем в контрольной детской популяции. Впоследствии он снижался со средней скоростью 0,44 мкг/л в неделю беременности, хотя и быстрее на более ранних стадиях. К 16-й неделе медиана UIC при беременности упала ниже медианы UIC у детей в контрольной группе.

Низкий медианный UIC в этом исследовании и снижение уровня по мере увеличения срока беременности, по-видимому, отражают истощение общих запасов йода в организме из-за фетоплацентарного использования, увеличения потерь, связанных с СКФ, и неадекватной диетической компенсации.Таким образом, множество факторов взаимодействуют во время беременности, усугубляя дисбаланс йодного гомеостаза, когда йодное питание является неадекватным.

Социально-экономический статус и уровень образования пациентов не регистрировались и потенциально могли повлиять на время первоначального обращения в клинику. Однако пациенты, включенные в исследование, представляли большинство населения в целом, пользующегося государственной системой здравоохранения Тасмании, с точки зрения социально-экономического статуса, уровня образования и этнической принадлежности.Кроме того, другое исследование населения Тасмании не показало связи между социально-экономическим статусом и UIC (22). Изменения в пищевых привычках во время беременности также вряд ли полностью объяснят более низкий средний показатель UIC при беременности, наблюдаемый в нашем исследовании (22).

Воздействие антисептиков на основе йода во время и после родов в исследовании не регистрировалось, но если бы это было значительным, то можно было бы ожидать повышения значений UIC после родов, а не их снижения. Медиана UIC после родов, измеренная в этом исследовании, составила 35 мкг/л; более низкая концентрация будет соответствовать секвестрации йода в грудном молоке.

Таким образом, поскольку UIC обычно используется в качестве суррогатного показателя потребления йода с пищей, в популяциях с пограничным дефицитом более высокий UIC на ранних сроках беременности по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста может быть неправильно истолкован как показатель более адекватного йодного питания, чем в действительности. в реальности. Сравнение UIC беременных с UIC школьного возраста также вводит в заблуждение, потому что, как видно из данных NHANES, существует такая значительная разница между уровнями. Если для оценки популяции беременных не используются нормативные референтные диапазоны для конкретных сроков беременности, могут быть сделаны ошибочные выводы о йодированном питании во время беременности.Кроме того, неспособность достичь устойчивого повышения UIC во время беременности по сравнению с небеременными женщинами из контрольной группы, по-видимому, свидетельствует о значительном нарушении общих запасов йода в организме с последующим истощением запасов йода у плода и матери.

Важность йодного питания во время беременности и кормления грудью в конечном счете состоит в предотвращении любого вредного воздействия как на мать, так и на ребенка. Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить, вызвал ли низкий уровень UIC в этой исследуемой популяции изменение функции или размера щитовидной железы у матерей или детей или, что более важно, какие-либо нейрокогнитивные или поведенческие различия у детей.

Заключение

Необходимо установить контрольные интервалы для UIC для каждого триместра беременности. Это позволит провести точную оценку адекватности рациона питания беременных, проживающих в регионах с низким уровнем йодной обеспеченности. Основываясь на доступных эпидемиологических исследованиях среди населения, как с легкой, так и с достаточной степенью дефицита йода, следует ожидать, что: у беременных женщин с UIC менее 50 мкг/л должно быть менее 10%, и 3) медиана UIC не должна снижаться по мере увеличения срока беременности.

Сокращения

     
  • СКФ,

    Скорость клубочковой фильтрации;

  •  
  • NHANES,

    Национальные исследования в области здравоохранения и питания;

  •  
  • UIC,

    концентрация йода в моче.

Каталожные номера

1

Glinoer

D

2004

Регуляция функции щитовидной железы при нормальной беременности: важность йодного питания.

лучший результат Res Clin Endxrinol Metab

18

:

133

152

2

Qian

M

,

Wang

M

D

,

Watkins

WAT

,

Gebski

V

,

Yan

YQ

,

Li

M

,

Chen

ZP

2005

Китай Влияние йода на интеллект у детей: метаанализ проведен.

ASIA PAC J CLOL NUTER

14

:

32

42

3

42

3

TAI

млн

1997

Усистемое следствие дефицита йода

.

Юго-Восточная Азиатская J Trop Med Pegy Health

28

(

SUL 2

):

75

77

40003 —

77

4

Сантьяго-Фернандес

P

,

Torres-Barahona

R

,

MUELA -Martinez

JA

,

ROJO-MARTINEZ

G

,

GARCIA-FUENES

E

,

Garriga

MJ

,

Leon

AG

,

SORIGUER

F

2004

Коэффициент интеллекта и потребление йода: перекрестное исследование у детей.

J Clin Endxrinol Metab

89

:

3851

3851

3851

3857

3857

3857

5

Dealange

F

F

2004

Оптимальное питание йода во время беременности, лактации и неонатальный период.

INT J Эндокринол Metab

2

:

1

12

1

12

6

Soldin

OP

2002

Споры в мочевых определениях йода.

Clin Biochem

35

:

575

579

70002 579

70002

70002

Davison,

JM

,

Dunlop,

W

1980

1980

Почечная гемодинамика и трубчатая функция в нормальной беременности человека

.

почек INT

18

:

152

8

80002

,

BURGI

F

,

,

CHEN

H

,

CHEN

ZP

,

Dunn

JT

2002

Мировой статус мониторинг программ борьбы с йоддефицитными расстройствами

.

Щитовидная железа

12

:

915

924

9

Всемирная организация здравоохранения

2001

Оценка йододефицитных заболеваний и мониторинг их устранения.

Руководство для руководителей программ. 2-е изд. Глава 4.2. Женева

:

Всемирная организация здравоохранения/Департамент питания для здоровья и развития/01.1

10

Всемирная организация здравоохранения

2001

Оценка йододефицитных заболеваний и мониторинг их устранения.

Руководство для руководителей программ. 2-е изд. Глава 2.1. Женева

:

Всемирная организация здравоохранения/Департамент питания для здоровья и развития/01.1

11

Zimmerman

MB

2007

Неблагоприятные последствия дефицита йода легкой и средней степени тяжести во время беременности и в детстве.

щитовидная железа

1703 —

829

829

829

829

835

12

835

12

Гидромассажная здравоохранение Американской щитовидной железы

2006

Дополнение йода для беременности и лактации — Соединенные Штаты и Канады: Рекомендации Американской ассоциации щитовидной железы.

щитовидная железа

16

:

949

949

949

13

Guttikonda

K

,

BURGESS

JR

,

Hynes

K

,

Boyages

K

S

,

BY

K

,

Parameswaran

V

2002

Периодический дефицит йода в Тасмании, Австралия: полезный урок устойчивой йодной профилактики и ее мониторинга.

J Clin Endxrinol Metab

87

:

2809

2815

140002

Rogers

Rogers

Rogers

WH

1993

Regence Стандартные ошибки в кластеризованных образцах

.

Технический бюллетень Stata 13:19–23. Перепечатано в Stata Technical Bulletin Reprints, том 3; 2000. Колледж-Стейшн, Техас: Stata Press;

88

88

94

15

Hollowell

JG

,

STAEECLES

NW

,

Hannon

WH

,

Flanders

DW

,

Gunter

EW

,

MABERLY

GF

,

Braverman

Le

,

Pino

S

,

Miller

DT

,

GARBE

PL

,

Delozier

DM

,

Jackson

RJ

1998

Iodine питания в США.Тенденции и последствия для общественного здравоохранения: данные об экскреции йода из национальных обследований здоровья и питания I и III (1971–1974 и 1988–1994).

J Clin Endxrinol Metab

83

:

3401

3401

3401

3408

Caldwell

KL

,

Jones

KL

R

,

Hollowell

JG

2005

Концентрация мочевыводящихся йода: United Национальное обследование здоровья и питания штатов, 2001–2002 гг.

щитовидной железы

15

:

692

692

699

170002

Brander

L

,

ALS

C

,

Buess

H

,

Haldimann

F

,

Sharter

M

,

Hanggi

w

,

u

,

u

,

lauber

k

,

niederer

u

,

zuberer

u

,

Zurcher

T

,

BURGI

U

,

Gerber

H

2003

Концентрация йода в моче во время беременности в районе с нестабильным потреблением йода с пищей в Швейцарии.

J Эндокринол Invest

26

:

389

396

396

18

Smyth

PP

1999

1999

Изменение в области йода в норме при нормальной беременности.

щитовидная железа

9

:

637

637

642

19

Smith

PP

,

Hetherton

AM

,

SMITH

DF

,

Radcliff

M

,

Oneihy

C

1997

Йодный статус матери и объем щитовидной железы во время беременности: корреляция с потреблением йода новорожденным.

J Clin Endcreinol Metab

82

:

2840

2843

2843

20

Kung

AW

,

Lao

TT

,

Chau

MT

,

TAM

SC

,

Low

LC

2000

Зобогенез во время беременности и неонатальная гипотироксинемия в пограничной йододефицитной зоне.

Clin Endxrinol (Oxf)

53

:

725

725

731

21

70002 Gunton

JE

,

HAMS

G

,

Fiegert

M

,

Mcelduff

A

1999

Дефицит йода у участников амбулаторного лечения в клинической больнице Сиднея: действительно ли Австралия богата йодом?

Med J uust

171

:

467

470

22

22

KL

,

Blizzard

KL

CL

,

Venn

AJ

,

Dwyer

T

,

Burgess

JR

2004

Стойкий дефицит йода в когорте тасманийских школьников: связь с социально-экономическим статусом, географическим положением и диетическими факторами.CWI59′,}’U/{wLu~)7K*szUXHNL’e конечный поток эндообъект 10 0 объект >поток ; изменено с использованием iText 4.2.0 автором 1T3XT2022-04-02T22:42:20-07:00

  • конечный поток эндообъект 11 0 объект >поток x+

    Изменения фармакокинетики, связанные с беременностью: систематический обзор

    Образец цитирования: Париенте Г., Лейбсон Т., Карлс А., Адамс-Уэббер Т., Ито С., Корен Г. (2016) Изменения фармакокинетики, связанные с беременностью: систематический обзор Рассмотрение.ПЛОС Мед 13(11): е1002160. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002160

    Академический редактор: Lucy C. Chappell, PLOS Medicine, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО

    Получено: 29 марта 2016 г.; Принято: 21 сентября 2016 г.; Опубликовано: 1 ноября 2016 г.

    Авторские права: © 2016 Pariente et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

    Доступность данных: Все соответствующие данные содержатся в документе и в файлах вспомогательной информации.

    Финансирование: Авторы не получали специального финансирования для этой работы.

    Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

    Сокращения: АУК, площадь под кривой; отношение С/Д, отношение концентрации к дозе; ДГК, дигидроартемизинин; безрецептурный, без рецепта; ПК, фармакокинетика; УГТ, уридин 5′-дифосфоглюкуронозилтрансфераза

    Введение

    Женщины часто принимают различные лекарства во время беременности, в том числе рецептурные, безрецептурные (OTC) и растительные средства [1,2].За последние три десятилетия среднее количество лекарств (рецептурных и безрецептурных), используемых женщиной в Северной Америке в течение первого триместра, увеличилось на 60% с 1,6 до 2,6 [3]. Совсем недавно, с 2006 по 2008 год, более 80% женщин сообщили об использовании по крайней мере одного лекарства в течение первого триместра, и более 90% сообщили об использовании по крайней мере одного лекарства в любой момент беременности [3]. Другие исследования продемонстрировали увеличение частоты использования различных безрецептурных препаратов в первом, втором или третьем триместре беременности по сравнению с периодом до беременности [4].В то время как некоторые исследования показали, что доля женщин, получающих по крайней мере одно лекарство по рецепту, увеличивается с первого по третий триместр беременности [5,6], другие обнаружили, что показатели использования рецептурных лекарств самые высокие в первом триместре беременности [1]. ,7]. Наиболее распространенными препаратами, используемыми во время беременности, являются безрецептурные или безрецептурные препараты [4]. Продольное исследование, направленное на выявление лекарств, которые чаще всего употребляются во время беременности, показало, что 95,8% участниц принимали лекарства, отпускаемые по рецепту, 92.6% занимались самолечением безрецептурными препаратами и 45,2% использовали препараты растительного происхождения [2].

    Большинство систем органов подвергаются существенным анатомическим и физиологическим изменениям во время беременности. Такие изменения, связанные с беременностью, проявляются снижением моторики желудочно-кишечного тракта и повышением рН желудка (влияя на всасывание), увеличением общего объема воды и плазмы в организме и снижением концентрации белков, связывающих лекарство (влияя на кажущийся объем распределения и, в некоторых случаях, на скорость клиренса). ), повышение скорости клубочковой фильтрации (увеличение почечного клиренса) и изменение активности ферментов, метаболизирующих лекарственные средства в печени (влияет на печеночный клиренс).В целом эти изменения физиологических показателей происходят прогрессивно во время беременности (обзор в [8] и [9]). Сообщается, что увеличение сердечного выброса, общего количества воды в организме, жирового компартмента и скорости клубочковой фильтрации вместе со снижением концентрации альбумина в плазме и измененной активностью ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, достигают пика в третьем триместре (обзор в [8]). и [10]). В таблице 1 представлены типичные связанные с беременностью изменения функции органов, приводящие к изменению фармакокинетики (ФК) [10–16].Также были продемонстрированы изменения во время беременности в метаболизме лекарств изоферментами цитохрома P450 (т. е. CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2 и CYP2C19) и изоферментами уридин-5′-дифосфоглюкуронозилтрансферазы (UGT) (т. е. UGT1A4 и UGT2B7) (табл. 2) [10,17–20].

    Для некоторых классов препаратов в литературе имеется большое количество клинических испытаний фармакокинетики во время беременности [29–34]. В недавнем обзоре отмечается, что с 2008 г. примерно в трети этих испытаний изучались препараты, используемые для лечения острых родов и родовспоможения, еще в одной трети изучались препараты, используемые при лечении инфекционных заболеваний во время беременности, а в оставшейся трети изучались препараты, используемые при различных дородовых заболеваниях. показания [35].Однако для подавляющего большинства препаратов, используемых во время беременности, информации об изменениях фармакокинетики или требованиях к дозировке во время беременности мало или совсем нет [35]. Кроме того, часто неясно, приводят ли наблюдаемые изменения фармакокинетики к изменениям эффективности лекарственного средства и/или профилям побочных эффектов. Учитывая сложность области, отсутствие четкого понимания клинической значимости изменений фармакокинетики и новое признание необходимости рационализации медикаментозной терапии беременных и кормящих женщин, необходимо систематически изучать существующие данные об изменениях фармакокинетики во время беременности и во время беременности. их потенциальное клиническое воздействие.

    Целью данного исследования было систематическое выявление всех существующих доказательств изменений фармакокинетики во время беременности в контексте клинической значимости. Мы предположили, что известные физиологические изменения, происходящие во время беременности, и связанные с ними изменения фармакокинетики могут, следовательно, привести к изменениям в рекомендациях по дозированию.

    Методы

    Это исследование включало структурированный обзор литературы в соответствии с рекомендациями PRISMA [36] (контрольный список S1).

    Стратегия поиска

    Поиски проводились в MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), Кокрановском центральном регистре контролируемых испытаний (Ovid) и Web of Science (Thomson Reuters) с момента создания базы данных до 31 августа 2015 г. (таблица S1).Было выполнено обновление поиска с 1 сентября 2015 г. по 20 мая 2016 г., соответствующие данные были извлечены и добавлены в обзор (таблица S2). Текстовые слова и, где это применимо, поля предметных заголовков базы данных (например, MeSH) использовались для следующих понятий: беременность И фармакокинетика ИЛИ дозировка ИЛИ клиренс ИЛИ распределение ИЛИ всасывание ИЛИ метаболизм ИЛИ выведение ИЛИ Cmax ИЛИ Tmax ИЛИ Ctrough ИЛИ AUC ИЛИ Vd ИЛИ t1 /2 ИЛИ связывание с белками И конкретные типы исследований (рандомизированное контролируемое исследование, нерандомизированное контролируемое клиническое исследование, когортное исследование, исследование случай-контроль или серия случаев).Символы усечения использовались с текстовыми словами, когда это уместно, чтобы зафиксировать различия в написании и окончаниях слов. Впоследствии мы рассмотрели выявленные исследования и изучили их ссылки, чтобы определить дополнительные потенциальные статьи. Также была рассмотрена информация, полученная на соответствующих конференциях. Никаких ограничений по дате публикации, языку или местоположению не применялось.

    Выбор исследования

    Чтобы найти всю опубликованную литературу, мы установили набор критериев для определения типов исследований, подлежащих обзору.Критерии включения были следующими: (1) в исследовании сообщались данные о дозировке или по крайней мере один интересующий фармакокинетический параметр у беременных женщин; (2) было проведено сравнение данных дозирования или параметров фармакокинетики у беременных и небеременных женщин; и (3) данные описываются в форме рецензируемого рандомизированного контролируемого исследования, нерандомизированного контролируемого клинического исследования, когортного исследования, исследования случай-контроль или серии случаев. Обзор не включал исследования на животных, отчеты о клинических случаях или исследования, не содержащие оригинальных исследований или данных.Полученные статьи были проверены двумя независимыми рецензентами (G.P. и T.L.), чтобы определить, соответствуют ли они критериям включения. В тех случаях, когда приемлемость исследования была неясна, его рассматривал третий независимый рецензент (G.K.). Полные тексты были извлечены и прочитаны полностью.

    Извлечение данных

    Специалисты по извлечению данных (G.P. и T.L.) проанализировали каждое из включенных исследований независимо и извлекли данные в соответствии с заранее определенными рекомендациями, используя предварительно разработанную форму извлечения данных.При необходимости с авторами включенных исследований связывались по поводу недостающих данных; однако ни один из авторов, с которыми связались для получения дополнительной информации, не ответил. Данные исследований, представленных в нескольких публикациях, были идентифицированы, чтобы избежать дублирования, и были представлены как одно исследование с перечислением всех других соответствующих публикаций.

    Представление и анализ данных

    Результаты поиска литературы.

    Результаты каждого этапа процесса рецензирования задокументированы в блок-схеме PRISMA (рис. 1) с общей сводкой количества и типов статей, включенных в рецензию.

    Если более чем в одном исследовании сообщалось об одних и тех же фармакокинетических параметрах для одного и того же препарата, эти параметры проверялись на согласованность в направлении изменения (т. е. уменьшение, увеличение или отсутствие изменений). Когда данные исследования были представлены по триместрам, для этого исследования были выбраны параметры фармакокинетики, полученные в течение третьего триместра, потому что большинство физиологических изменений, связанных с беременностью, достигают пика в третьем триместре.

    Препараты были разделены на две основные категории в соответствии с совпадением между исследованиями направлений статистически значимых изменений фармакокинетических параметров.Если статистически значимые связанные с беременностью изменения фармакокинетических параметров были в одном направлении (например, увеличение клиренса и снижение объема распределения) среди исследований для всех зарегистрированных фармакокинетических параметров, мы классифицировали препарат как «стабильный». С другой стороны, лекарство классифицировалось как «несовместимое», если хотя бы в одном исследовании сообщалось о статистически значимом изменении фармакокинетического параметра в противоположном направлении (например, увеличение Cl в одном исследовании и снижение Cl в другом). Потенциальный источник несоответствия обсуждается и рассматривается в Обсуждении.Обратите внимание, что определение категорий, описанное выше, основано на статистически значимых изменениях ФК-параметров, но для полноты представлены и статистически незначимые изменения. Кроме того, если только одно исследование показало статистически значимое изменение фармакокинетических параметров лекарственного средства, лекарство было включено в категорию «стабильных» для простоты представления данных, даже если фармакокинетические параметры были представлены только в одном исследовании.

    Оценка качества.

    Качество каждой принятой статьи оценивали с использованием контрольного списка ClinPK [37] для оценки методологического качества в клинических ФК-исследованиях (табл. 3).

    Нет расхождений между исходным протоколом и окончательным анализом данных.

    Результаты

    Поиск литературы

    Стратегия поиска для всеобъемлющего систематического обзора выявила 9 562 статьи, и после удаления дубликатов был выполнен первый просмотр заголовка и аннотации к 7 163 статьям (рис. 1). Для 6 935 из них название или аннотация ясно указывали на то, что тема статьи не имеет отношения к вопросу обзора или не удовлетворяет одному из критериев включения.Остальные 228 статей были проверены с использованием полного текста с применением полного набора критериев приемлемости. После применения критериев приемлемости 202 статьи, содержащие сравнения фармакокинетических параметров различных препаратов у беременных и небеременных женщин, были пригодны для включения. Двадцать шесть исследований были исключены, потому что они не сообщали о фармакокинетических параметрах, не включали группу сравнения или представляли собой либо обзорные документы, либо отчеты о клинических случаях (таблица S3). После обзора были исключены еще четыре статьи, поскольку они дублировали тот же домен результатов в той же когорте, что и другая статья.Остальные 198 статей были включены в процесс извлечения данных для всеобъемлющего систематического обзора. Двадцать две дополнительные статьи были найдены с помощью ежемесячного поиска обновлений в период с 1 сентября 2015 г. по 20 мая 2016 г. Таким образом, в этой обзорной статье обобщены результаты в общей сложности 198 исследований с участием 121 различных препаратов, в которых сообщается о сравнении различных фармакокинетических параметров. и данные о дозировании между беременными и небеременными когортами.

    Было обнаружено, что рассмотренные исследования сильно различаются как по дизайну, так и по качеству (таблица S4).Были некоторые различия в сроках беременности, на которых обследовались женщины; в то время как в большинстве исследований были представлены результаты третьего триместра, в других сообщались результаты как второго, так и третьего триместров вместе [38–42] или по отдельности [43–46], а в нескольких сообщались результаты всех триместров вместе [47] или по отдельности [47]. 48]. В двух исследованиях сообщалось только о результатах первого триместра [49,50].

    Исследования, сравнивающие беременных и небеременных женщин для каждого класса наркотиков

    Определенные классы препаратов гораздо чаще исследовались во время беременности, чем другие (рис. 2).Приблизительно половина исследований (48%) касалась лекарств, принимаемых постоянно во время беременности. Из исследований хронических лекарств 54 исследования были посвящены препаратам для лечения ВИЧ и предотвращения вертикальной передачи, 27 исследований были посвящены противоэпилептическим препаратам, 17 исследований были посвящены препаратам, связанным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и девять исследований были посвящены препаратам для лечения эндокринных расстройств. В дополнительных восьми исследованиях изучались антидепрессанты и анксиолитические препараты, в пяти других исследованиях изучались препараты, используемые для лечения зависимостей, а в двух исследованиях описывались препараты для лечения иммунологических состояний.Для сравнения, 84 исследования касались препаратов, используемых для лечения острых состояний во время беременности; среди них 23 исследования касались антибиотиков, 22 исследования — противомалярийных препаратов, 13 исследований — анальгетиков или анестетиков, а восемь исследований — антитромботических препаратов при беременности. В 51 исследовании изучалось более одного препарата. Среди группы антиретровирусных препаратов во всех исследованиях, кроме одного, были представлены женщины, живущие с ВИЧ-инфекцией, которых лечили более чем одним антиретровирусным препаратом.В одиннадцати из 22 исследований, посвященных противомалярийным препаратам, описано более одного препарата, назначаемого одной и той же группе пациентов. Четыре из 27 исследований, посвященных противоэпилептическим препаратам, описывали более одного препарата, назначаемого одной и той же группе пациентов. Другие классы препаратов, в которых сообщалось о результатах приема беременными женщинами более одного препарата, включали антибиотики (четыре исследования), анестезирующие и обезболивающие препараты (одно исследование) и противорвотные средства (одно исследование).

    Заявленные параметры фармакокинетики

    Интересующие параметры ФК

    , определенные нашими поисковыми терминами, были следующими: период полувыведения ( t 1/2 ), клиренс (Cl), C max , C trough , концентрация отношение дозы к дозе (отношение C/D), площадь под кривой (AUC), объем распределения ( V d ) и связывание с белками (т.д., свободная фракция). В большинстве исследований сообщалось о различных комбинациях некоторых из этих интересующих фармакокинетических параметров (таблица 4). Наиболее часто сообщаемым параметром ФК был Cl, за которым следовали AUC, t 1/2 и C max с 116, 103, 88 и 87 отсчетами соответственно. В большинстве исследований, посвященных свободной фракции лекарственного средства в плазме, свободная фракция была единственным параметром фармакокинетики, сообщаемым в исследовании. В то время как Cl и AUC были наиболее часто сообщаемыми параметрами, оба параметра сообщались только для 46% препаратов.В то время как более половины препаратов (53%) были описаны как с Cl, так и с t 1/2 , только 16% препаратов включали C trough , C max и AUC. Последняя группа в основном состояла из антиретровирусных препаратов. C max и AUC были описаны вместе для 30% препаратов.

    Параметры фармакокинетики, важные для поддержки принятия решения о дозировании во время беременности

    Мы объединили различные параметры ПК в три группы.(1) Параметры распределения: V d и процент свободной фракции. V d определяет, насколько широко препарат распространяется в организме. Большие V d вызывают более низкую пиковую концентрацию в плазме ( C max ), а также более длительный период полувыведения. Процент свободной фракции представляет собой фракцию (процент) лекарственного средства в плазме, которая не связана с белками плазмы и, следовательно, может быть фармакологически активной. (2) Параметры экспозиции: C max , C t , AUC, отношение C/D.Они представляют собой показатели концентрации лекарственного средства в плазме. C max и C trough представляют собой самый высокий и самый низкий уровни в интервале дозирования соответственно. AUC буквально представляет собой площадь, ограниченную кривой зависимости концентрации лекарственного средства от времени и осью x , что эквивалентно средней концентрации лекарственного средства с течением времени. Соотношение C/D представляет собой стандартизованную по дозе концентрацию лекарственного средства в плазме или сыворотке в данный момент времени. По большому счету, эти параметры означают уровни воздействия наркотиков в данный момент времени или в среднем, таким образом, потенциально выступая в качестве суррогата для эффектов наркотиков.(3) Параметры устранения: т 1/2 и клиренс. Период полувыведения связан со скоростью исчезновения лекарства из плазмы/сыворотки. Клиренс является показателем способности элиминации лекарственного средства: более высокий клиренс приводит к меньшей AUC и более короткому периоду полувыведения, что снижает уровни воздействия лекарственного средства.

    В таблицах 5–18 представлена ​​информация об изменениях параметров фармакокинетики (значения, стандартизованные по весу, если они имеются) во время беременности по сравнению с небеременным состоянием, отсортированные по классам препаратов и приведенным выше определениям согласования данных.В этих таблицах незначимые результаты показаны вместе со статистически значимыми результатами (жирным шрифтом). Если об определенном параметре ФК сообщается в нескольких исследованиях, в скобках указывается среднее значение и диапазон значений. Столбец качества представляет показатель качества, присвоенный исследованию в соответствии с контрольным перечнем заявлений ClinPK. Если препарат исследовался более чем в одном исследовании, в столбце качества отображается средний показатель качества всех исследований. Среди часто исследуемых классов лекарств (антибиотики, антидепрессанты, противоэпилептические, сердечно-сосудистые, антиретровирусные и противомалярийные препараты) исследования продемонстрировали усиленное выведение вместе со снижением воздействия во время беременности, что указывает на снижение доступности лекарств беременным женщинам по сравнению с небеременными женщинами. что касается общего уровня наркотиков (связанного и несвязанного).

    В таблице 19 представлены препараты, для которых во всех исследованиях (36) не сообщалось о статистически значимых фармакокинетических различиях между беременными и небеременными женщинами. Большинство препаратов, представленных в таблице 19, были исследованы только в одном исследовании, в то время как сертралин, пропранолол, хинин, фолиевая кислота и витамин D3 были представлены в двух публикациях. Для сертралина сообщалось о статистически незначимом снижении параметров экспозиции [70, 217]. В случае пропранолола средний период полувыведения при беременности был короче в обоих исследованиях, но изменения параметра воздействия (AUC) не были постоянными; незначительное увеличение AUC [218] по сравнению с незначительным снижением AUC [219].Для хинина сообщалось о постоянном, но незначительном увеличении Cl [189, 220–222]. Концентрации фолиевой кислоты в плазме не показали статистически значимых изменений [221, 222], но в средних значениях наблюдались противоречивые направления изменений в зависимости от дозы [222]. Точно так же витамин D3 показал противоречивые направления изменения параметров воздействия, которые были статистически незначимыми [223, 224].

    Шестьдесят из 218 ФК-наблюдений (27,5%) сообщили об изменениях либо в параметрах элиминации, либо в параметрах воздействия.В семи фармакокинетических наблюдениях (3,2%) не сообщалось ни о параметрах экспозиции, ни о параметрах элиминации. Среди 116 фармакокинетических наблюдений, в которых сообщалось об изменениях как элиминации, так и экспозиций, 79,3% (92) продемонстрировали повышенную элиминацию вместе со снижением экспозиций у беременных женщин по сравнению с небеременными.

    Обсуждение

    В этом первом, насколько нам известно, систематическом обзоре изменений фармакокинетики, связанных с беременностью, мы смогли получить четкое представление о ландшафте этой области.Теперь, когда выявлены тенденции изменения фармакокинетики беременности в основных категориях лекарств и соответствующих путях метаболизма или транспорта, существующие пробелы в знаниях, имеющие решающее значение для ведения пациентов, могут быть устранены совместными усилиями регулирующих органов, научных кругов и промышленности. Поскольку многие женщины в настоящее время откладывают деторождение до более старшего возраста [243], а частота заболеваний, наблюдаемых во время беременности, у пожилых женщин значительно выше, чем у более молодых женщин [244], результаты этого обзора поднимают вопрос о том, достаточно ли данные для надлежащего управления этими проблемами со здоровьем во время беременности.

    Недавно появились сообщения о наиболее часто используемых препаратах в первом триместре [245]. Результаты, полученные от 5381 матери, выявили 54 различных препарата, используемых в первом триместре не менее чем 0,5% беременных женщин. Наиболее часто используемые отпускаемые по рецепту лекарства, о которых сообщалось, относились к категориям антибиотиков, анальгетиков, противорвотных средств, противодиабетических препаратов и антидепрессантов. Среди этих 54 наиболее часто используемых препаратов только несколько имели адекватные данные для оценки фармакокинетических характеристик и рекомендации по дозировке во время беременности, как показали результаты нашего настоящего исследования.

    Хотя наше исследование стремилось выявить все доступные исследования, описывающие изменения фармакокинетики, происходящие во время беременности, общее количество этих исследований было относительно небольшим. Повсеместное исключение беременных женщин из клинических исследований, скорее всего, является основной причиной этого ограничения.

    Для многих препаратов описаны такие изменения, как повышение клиренса, уменьшение периода полувыведения и снижение AUC при беременности. Эти изменения фармакокинетики обычно приводят к снижению концентрации лекарственного средства в плазме, уменьшая воздействие молекул лекарственного средства на материнскую мишень.Тем не менее, не всегда точно можно сказать, влияют ли эти изменения фармакокинетики на эффективность. Действительно, общая концентрация препарата в сыворотке (несвязанные и связанные фракции) не обязательно отражает его активность, поскольку пониженная концентрация альбумина в плазме во время беременности может повышать концентрации свободных «активных» препаратов в зависимости от фармакокинетических характеристик препарата. Более того, влияние изменения дозы на плод требует тщательного планирования.

    Опубликованные данные для нескольких препаратов были противоречивыми, что не позволило в этом обзоре определить определенное направление изменений фармакокинетики.Эти противоречивые результаты были получены для противомалярийных препаратов (пириметамин [199, 200], сульфадоксин [199, 200] и дигидроартемизинин (ДГК) [192–194, 197, 198]), антитромботических препаратов (нефракционированный гепарин [113, 114] и низкомолекулярный гепарин [46, 114–198]). 117]) и другие препараты (ампициллин [67, 68] и доксорубицин [205, 216]). Мы подробно обсудим эти препараты в следующем разделе. Кроме того, мы подтвердили, что текущее понимание связанного с беременностью снижения активности CYP1A2 и CYP2C19 не основано на крупных исследованиях.Эти результаты требуют дальнейшей проверки, прежде чем давать клинические рекомендации.

    Для пациентов, которым показано регулярное терапевтическое лекарственное наблюдение для принятия клинического решения и титрования дозы, беременность может быть сложным периодом, когда уровни препарата в сыворотке могут снижаться ниже целевого значения, несмотря на адекватное соблюдение пациентками режима лечения. Как мы обсуждали выше, снижение уровня воздействия лекарственного средства (например, снижение концентрации в сыворотке и AUC) во время беременности не обязательно может изменить клинические исходы.Решение об изменении режима дозирования у пациентов, основанное на терапевтическом мониторинге препарата и/или знании изменений фармакокинетики во время беременности, должно быть связано с критической оценкой рисков терапевтической неудачи и побочных эффектов.

    В 51 исследовании, включенном в наш обзор, изучалось более одного препарата. Среди антиретровирусных препаратов во всех исследованиях, кроме одного, были представлены женщины с ВИЧ-инфекцией, получавшие более одного антиретровирусного препарата. Единственное исследование, в котором изучался один антиретровирусный препарат, также является самым ранним исследованием этого класса, посвященным изучению зидовудина во время беременности (опубликовано в 1993 г.) [231].Авторы отметили, что в эти 51 исследование не было включено ни одного препарата, препятствующего всасыванию, выведению, распределению и т. д. Кроме того, по данным Министерства здравоохранения Канады, Центров США по контролю и профилактике заболеваний и Всемирной организации здравоохранения, антиретровирусная терапия, когда она показана, включает как минимум три агента. Таким образом, при проведении фармакокинетического исследования в когортах ВИЧ-позитивных наиболее естественно иметь на борту несколько препаратов.

    Данные клинических результатов

    В центре внимания настоящего систематического обзора находятся данные о фармакокинетике беременных в качестве первого шага к улучшению медикаментозной терапии у этой сиротской популяции.Хотя во многих из этих фармакокинетических исследований не сообщалось о клинических исходах, мы выявили несколько исследований с такой информацией.

    Для ламотриджина и индинавира связанные с беременностью изменения клинических конечных точек соответствовали наблюдаемым изменениям фармакокинетики [88, 148]. Другие обнаружили значительные изменения фармакокинетики, но клинической корреляции не было продемонстрировано (эмтрицитабин [145], леветирацетам [16] и топирамат [101]). Интересно, что в то время как фармакокинетическая корреляция некоторых препаратов была последовательной в разных исследованиях (например,например, ламотриджин [86, 88, 91]), это не относится к другим (например, окскарбазепину [96, 97]). Объем исследований для изучения как фармакокинетических, так и клинических данных, по-видимому, зависит от класса препарата. Например, ни одно из исследований, в которых изучались антибиотики [47, 52, 53] или анестетики и анальгетики [102], не предоставило данных о клинических исходах. С другой стороны, исследования препаратов для лечения зависимости и антидепрессантов сообщали о клинических данных, показывающих положительную корреляцию между снижением воздействия наркотиков и уменьшением клинических эффектов во время беременности [70, 202].Исследование сердечно-сосудистых препаратов, в котором сообщалось о клинических результатах, не продемонстрировало значительных положительных клинических корреляций [127]. Тремя группами препаратов, которые предоставили самые обширные доказательства клинической корреляции, были антиретровирусные, противомалярийные и противоэпилептические препараты. Что касается антиретровирусных препаратов, то все исследования показали снижение воздействия препарата во время беременности из-за изменений фармакокинетики. В то время как в большинстве этих исследований сообщалось об адекватной вирусной супрессии и отсутствии передачи ВИЧ от матери ребенку [132, 135, 138], в одном исследовании сообщалось о повышении вирусной нагрузки во время беременности с несколькими случаями неонатальной передачи вируса [150].Противоречивые клинические результаты были также получены для противомалярийных препаратов: в то время как в некоторых исследованиях сообщалось об одинаковом времени элиминации паразитов или об отсутствии увеличения частоты неэффективности лечения, несмотря на снижение воздействия [182], другие продемонстрировали положительную корреляцию между снижением воздействия и неблагоприятным клиническим исходом, сообщая об увеличении при неэффективности лечения или снижении постлечебного профилактического эффекта [181,195].

    В нашем обзоре были выделены те препараты, которые имеют относительно постоянное изменение фармакокинетики во время беременности.Этот сбор фармакокинетических данных может оказаться основой для поддержки принятия решений в будущих попытках адаптировать рецепты лекарств для беременных женщин для достижения целевых концентраций в сыворотке крови; однако следует учитывать, что многие исследования часто сообщают о неизменной эффективности препарата, несмотря на вышеупомянутые изменения фармакокинетики, связанные с беременностью [132, 135, 138, 145, 146, 163, 172, 177].

    Препараты с постоянным изменением направления фармакокинетики

    Для подавляющего большинства препаратов (114) данные, собранные в этом обзоре, согласуются между исследованиями.Хотя не во всех исследованиях был представлен полный набор фармакокинетических параметров, существуют доказательства, подтверждающие мнение о том, что во время беременности уровни воздействия лекарств на определенную дозу для большинства лекарств снижаются. Кроме того, постоянно обнаруживается более низкое связывание с белками плазмы (более высокий уровень свободного лекарственного средства). Эта тандемная тенденция к более высокому уровню Cl, более высокому уровню V d и более высокому уровню свободной фракции наблюдается для большинства лекарств, за исключением тех, которые метаболизируются CYP1A2 и CYP2C19, которые демонстрируют тенденцию к снижению метаболизма во время беременности.

    Препараты с вариабельным направлением фармакокинетических изменений

    Было обнаружено, что исследования семи препаратов дали противоречивые результаты фармакокинетики среди исследований беременных. Три из этих препаратов входят в группу противомалярийных препаратов (пириметамин [199, 200], сульфадоксин [199, 200] и ДГК [192–194, 197, 198]), два — антитромботические препараты (нефракционированный гепарин [113, 114] и низкомолекулярный гепарин [46, 114]. –117]), один – антибиотик (ампициллин [67,68]), а последний – противораковый химиотерапевтический препарат (доксорубицин [205,216]).Средняя оценка качества последовательных исследований антибиотиков и антитромботических препаратов, как правило, была выше, чем оценка качества непоследовательных исследований той же группы (14,4 против 11,5, p < 0,05 и 16,4 против 15,5, p = 0,119, для антибиотики и антитромботические средства соответственно). Тем не менее, средний показатель качества последовательных исследований не был выше, чем у несогласованных исследований для обоих противомалярийных препаратов (18,2 против 19,1, p = 0.62) и противоопухолевые химиотерапевтические препараты (11,5 против 14,5: средние значения). Таким образом, изменчивость показателей качества не может объяснить продемонстрированные непоследовательные направления ПК.

    Ампициллин [67,68].

    ФК ампициллина при беременности сообщалось в двух исследованиях [67,68]. Оба исследования представили фармакокинетические параметры во время родов и продемонстрировали противоречивые результаты относительно периода полувыведения. В то время как период полувыведения, представленный в одном исследовании [67], был больше среди беременных женщин по сравнению с контрольной группой (58.3 мин против 44,8 мин соответственно), другое исследование [68] продемонстрировало разницу в противоположном направлении (52,4 мин против 69,9 мин соответственно). Мы полагаем, что одним из потенциальных источников этих противоречивых результатов является выбор контрольной группы: в то время как контрольная группа в первой [67] состояла из здоровых небеременных женщин, постбеременные женщины (которые могут все еще находиться под некоторым влиянием беременности) сопутствующие физиологические изменения) служили их собственным контролем в последнем исследовании [68].

    Пириметамин и сульфадоксин [199,200].

    Фармакокинетика этой комбинации противомалярийных препаратов при беременности изучалась в Папуа-Новой Гвинее [199] и в четырех африканских странах (Мозамбик, Судан, Замбия и Мали) [200]. Эти две публикации представляют противоречивые результаты. Что касается пириметамина, графики концентрации во времени в Папуа-Новой Гвинее показали, что средние уровни беременности в большинстве моментов времени ниже, чем в сравнении с небеременными, в то время как данные из африканских стран указывают на обратное (измерения во время беременности были выше).Этот же феномен также был очевиден в некоторых, но не во всех данных о сульфадоксине.

    Оценивая методологии, используемые этими двумя исследовательскими группами, мы определили потенциальный источник этого конфликта в отношении необработанных данных. В обоих исследованиях беременность была связана со значительной анемией, и в обеих работах (таблица 1) сообщалось о среднем снижении значений гемоглобина во время беременности примерно на 20%. Однако, в то время как в исследовании в Папуа-Новой Гвинее для анализа наркотиков использовалась плазма, в африканском исследовании использовалась цельная кровь из высушенных пятен крови без поправки на значения гематокрита.Это ограничение метода высушенной капли крови могло вызвать завышенную оценку уровня лекарственного средства на площадь пятна крови у беременных женщин в африканском исследовании в результате относительного количества плазмы на пятно крови из-за тяжелой анемии [246]. Хотя, вероятно, существуют и другие факторы, способствующие расхождению между двумя исследованиями, мы предполагаем, что разница в матрице образцов является основной причиной и что кажущийся клиренс пириметамина и сульфадоксина выше во время беременности.Это также подчеркивает важность методологической стандартизации фармакокинетических исследований, включая процедуры анализа образцов.

    Дигидроартемизинин [192–194,197,198].

    Пять исследований соответствовали критериям включения, в которых изучалось влияние беременности на фармакокинетику ДГК, активного метаболита артесуната, при тяжелой малярии (таблица 16). Существуют несоответствия в изменениях фармакокинетических параметров AUC и клиренса ДГК; в одном исследовании наблюдалось статистически значимое снижение AUC (уменьшение воздействия) и увеличение перорального клиренса при беременности [197], тогда как в другом направлении изменения были противоположными [198].Однако это может быть объяснено повышенной тяжестью заболевания при фармакокинетике последнего [198], поскольку системное воздействие ДГК выше у инфицированных пациентов с тяжелым течением малярии, чем у пациентов с легким течением [198, 247]. Повышенное воздействие ДГК при острой малярии во время беременности после перорального приема артесуната, вероятно, является результатом повышенной биодоступности из-за снижения пресистемной элиминации посредством глюкуронирования в кишечнике [198]. Метаболизм ДГК в печени происходит с помощью таких ферментов, как CYP2B6, UGT1A9 и UGT2B7, однако данные об этих изоферментах у беременных с острой инфекцией все еще ограничены.

    Низкомолекулярный гепарин [46,114–117] и гепарин [113,114].

    В шести исследованиях изучали фармакокинетику гепарина и низкомолекулярного гепарина с использованием активности фактора анти-Ха в качестве суррогатного маркера эноксапарина ( n = 2), далтепарина ( n = 3) и нефракционированного гепарина ( n = 2) у беременных (табл. 12). Статистически значимые расхождения в фармакокинетических параметрах могут быть в основном связаны с различными дизайнами исследований, режимами дозирования и показаниями к применению гепарина в исследуемой популяции (терапевтическое или профилактическое введение).Однако наиболее важным параметром в этих исследованиях является C max (через 2–4 ч после введения) активности фактора анти-Ха, поскольку он определяет, правильно ли контролируется женщина в отношении тромбоэмболических осложнений. Исследования с планом увеличения дозы показали увеличение анти-Ха активности [114,116]. Остальные исследования выявили более низкие значения C max во время беременности, даже при более высоких дозах [46,113,115,117].Эти исследования [46, 114, 117] показали более высокий клиренс во время беременности, что было статистически значимым в двух из них [46, 117]. Рекомендуемый терапевтический диапазон 0,6–1,0 МЕ/мл [248] был достигнут только у половины населения в одном из двух исследований [117]. Следует отметить, что Barbour и соавт. [116] сравнивали женщин в третьем триместре беременности с женщинами на ранних сроках беременности (в качестве контрольной группы). Пиковые уровни активности анти-Ха (эквивалентны C max ) составляли 0,63 МЕ/мл на ранних сроках беременности по сравнению с 0.69 МЕ/мл в третьем триместре. Эти контрольные значения были несколько выше, чем значения C max , указанные для других небеременных популяций в других исследованиях [46,114,115].

    Ограничения исследования

    Большинство исследований, показавших значительные изменения фармакокинетики, проводились с относительно небольшими размерами выборки. Сочетание небольших размеров выборки с различными фармакологическими/исследовательскими методологиями создает серьезные проблемы для сравнения и обобщения результатов их исследований.Еще одно ограничение связано с тем, что для многих лекарств связанные с беременностью изменения фармакокинетики считались значительными на основании одного исследования, часто низкого качества, с небольшим числом женщин и небольшим подмножеством фармакокинетических параметров. Хотя мы показываем отдельные исследования со статистически значимыми результатами в категории «постоянные» для простоты представления, отдельные исследования не информируют о постоянстве изменений. Требуются дальнейшие исследования репликации. Оценка качества исследований, включенных в этот обзор, проводилась с использованием контрольного списка ClinPK для оценки методологического качества клинических исследований фармакокинетики.Этот контрольный список содержит подробные рекомендации по оценке качества, но, поскольку он был опубликован совсем недавно, он нуждается в доработке и внешней проверке.

    Мы прекрасно осознаем тот факт, что, исключая исследования, в которых не было группы сравнения небеременных женщин, мы можем упустить значительное количество ФК-данных. Однако в контексте нашего исследовательского вопроса мы считаем необходимым не только документировать определенные кинетические паттерны, но также предоставлять количественные или полуколичественные оценки степени и направленности этих связанных с беременностью изменений фармакокинетики.Сравнение когортных данных для беременных женщин со средними показателями нормальной популяции подвергло бы наше исследование множеству предубеждений, в основном из-за того факта, что наибольший вклад в значения фармакокинетического параметра «нормальной популяции» в учебниках и основополагающих статьях вносят здоровые мужчины. Базы данных Lexicomp и Micromedex, например, сообщают о «взрослых» данных без указания пола, однако списки цитирования изобилуют публикациями добровольцев-мужчин). Более того, в большинстве исследований, включенных в этот систематический обзор, беременные женщины служили в качестве собственного контроля (до беременности или после родов), что выделяет беременность как наиболее доминирующий фактор в оценке.

    Наконец, было трудно обобщить изменения фармакокинетики в каждом триместре. В то время как в большинстве исследований были представлены результаты для третьего триместра, в других были представлены отдельные результаты для второго и третьего триместров, а в нескольких исследованиях были представлены отдельные результаты для всех триместров. Физиологические изменения во время беременности происходят прогрессивно во время гестации (обзор Costantine [8] и Loebstein et al. [9]). Таким образом, мы предположили, что это приведет к различиям в распределении лекарств в зависимости от триместра. Однако, к сожалению, многие исследования в этом обзоре не сообщали об изменениях по триместрам, что, возможно, могло способствовать противоречивым результатам фармакокинетики в некоторых исследованиях, описанных выше.

    Текущие результаты экскреции йодида с мочой у беременных в день родов в Германии | ЕЭК2011 | 13-й Европейский конгресс эндокринологов

    1 Клиника внутренних болезней II, Отделение эндокринологии и метаболических заболеваний, Ростокский университет, Росток, Германия; 2 Женская больница Ростокского университета, Росток, Германия; 3 Институт гигиены и медицины окружающей среды Грайфсвальдского университета, Грайфсвальд, Германия; 4 Институт клинической химии и лабораторной медицины Ростокского университета, Росток, Германия.

    Цели: Недавние исследования в Германии показали, что экскреция йодида с мочой у школьников, а также у взрослых соответствует целевым показателям ВОЗ. Текущих результатов для беременных женщин в Германии нет.

    Методы: Мы исследовали экскрецию йодида с мочой у 1003 беременных женщин в день родов в районе Большого Ростока. Йодид измеряли церарсенитовым методом в модификации Лоренца. Потребление йодированной поваренной соли в быту и потребление столовых добавок с йодом отслеживалось с помощью вопросника.Мы также определили экскрецию нитратов с мочой (обнаружение в УФ-диапазоне при 245 нм после ультрафильтрации мочи и изократического разделения с помощью ионной хроматографии) и концентрацию тиоцианата в сыворотке (метод пиридин/барбитуровая кислота).

    Результаты: Заражение йодом произошло у 168 женщин после кесарева сечения из-за использования дезинфицирующего средства для кожи повидон-йод (Браунол). Эти женщины были исключены из анализа. В оставшейся выборке из 714 женщин, у которых были спонтанные вагинальные роды, медиана экскреции йодида с мочой составила 103.3 мкг I /л. Относительное распределение экскреции йода: 46% >100 мкг I  — /л, 32% 50–99 мкг I  — /л, 12% 20–49 мкг I  — /л, 10% >20 мкг I /л.

    Медиана экскреции йодида с мочой у женщин, употреблявших йодированную поваренную соль (91%), составила 104 мкг I  – /л и 102,8 мкг I  – /л у женщин, не употреблявших йодированную поваренную соль. Экскреция йода относительно приема йодной добавки: без приема – 92,3 мкг I  — /л; 100 мкг в сутки – 95.8 мкг I /л; 200 мкг в сутки -112,9 мкг I  — /л. Значения тиоцианата (5,08 мг SCN / л) и нитрата (44,22 мг NO 3 / мл) были ниже соответствующего зобогенного порога и не коррелировали ни с экскрецией йода с мочой, ни с объемом щитовидной железы, полученным с помощью УЗИ.

    Выводы: В Германии женщины во время беременности и в раннем послеродовом периоде по-прежнему получают значительный дефицит йода (рекомендуемая суточная доза 230–260 мкг).Эти женщины нуждаются в приеме добавок йода, особенно если в их рационе мало йода. Соответствующие гойтрогены SCN и NO 3 не мешают.

  • Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован.