Аппендицит у детей 3 лет: Признаки аппендицита у детей — как определить?

Для корреспонденции: Pierluigi Marzuillo, MD, Отделение женщин и детей, а также общей и специализированной хирургии, Seconda Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio 2, 80138 Неаполь, Италия. [email protected]

Телефон: + 39-389-4873353 Факс: + 39-040-3785727

Поступила 2 ноября 2014 г .; Пересмотрено 12 февраля 2015 г .; Принято 5 марта 2015 г.

Abstract

Острый аппендицит — одно из наиболее частых показаний к абдоминальной хирургии в педиатрии с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни. Острый аппендицит в первые годы жизни — явление редкое. Клинические проявления часто разнообразны, и диагноз может быть омрачен другими заболеваниями. Гастроэнтерит является наиболее частой ошибочной диагностикой, при этом диарея в анамнезе присутствует у 33–41% пациентов. Боль является наиболее частым симптомом у детей младше 5 лет, за ней следуют рвота, лихорадка, анорексия и диарея.Наиболее частым физическим признаком является очаговая болезненность (61% пациентов), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%). Неонатальный аппендицит — очень редкое заболевание с высокой летальностью; Симптомы неспецифичны, основной клинической картиной является вздутие живота. Чем моложе пациент, тем раньше возникает перфорация: у 70% пациентов младше 3 лет перфорация развивается в течение 48 часов после появления симптомов. Своевременная диагностика снижает риск осложнений.Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста и предлагаем алгоритм ранней диагностики.

Ключевые слова: Аппендицит, Дети, Ранняя диагностика, Новорожденный, Осложнения аппендицита

Основной совет: Острый аппендицит в первые годы жизни — редкое явление, но с высокой частотой ранней перфорации у пациента моложе. Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста.Задача практикующего врача — своевременно диагностировать острый аппендицит в первые годы жизни до появления осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит чаще всего встречается во втором десятилетии жизни [1] и является частым показанием к абдоминальной хирургии в педиатрии [2]. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,4: 1) [2]. В то время как до 33% пораженных детей могут иметь нечеткую абдоминальную боль с последовательной локализацией боли в правом нижнем квадранте, тошноту и рвоту, у маленьких детей могут проявляться атипичные или отсроченные симптомы [3-5].На момент постановки диагноза перфорация может присутствовать уже у 30–75% детей, при этом дети раннего возраста относятся к группе повышенного риска [6]. Перфорированный аппендицит увеличивает заболеваемость, серьезным осложнением является внутрибрюшной абсцесс [7]. У маленьких детей аппендицит — необычное явление с разнообразными проявлениями и осложнениями, которые могут быстро развиваться [8,9]. Своевременная диагностика, хотя и необходима, может быть сложной задачей для врача.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В исследовании за 12-летний период было проанализировано 1836 педиатрических аппендэктомий.Триста двадцать (17%) пациентов были моложе 5 лет, 103 (5%) — моложе 3 лет и только 7 пациентов (0,38%) моложе 1 года [7]. Перфорация чаще встречается у маленьких детей (частота перфорации составила 86% у детей до 1 года, 74% в возрасте от 1 до 1,9 года, 60% в возрасте от 2 до 2,9 лет, 64% в возрасте от 3 до 3,9 лет и 49% от 4 до 4,9 лет), тогда как у пожилых пациентов частота составила 5% [7]. Были включены семь пациентов в возрасте до 1 года, чтобы статистическая значимость различий в скорости перфорации в разных возрастных группах была ограничена [7].Более того, пациенты мужского пола представляют больший риск перфорации, чем пациенты женского пола, даже если симптомы имеют аналогичную продолжительность [10].

В исследовании одного педиатрического центра за 28-летний период сообщалось об аналогичной частоте аппендицита у пациентов в возрасте до 1 года (0,34%) и 2,3% у пациентов в возрасте до 3 лет [11].

Andersen et al [9] в когорте датских детей сообщили о ежегодной заболеваемости 2,22 на 10000 среди мальчиков до 4 лет и 1,82 на 10000 среди девочек до 4 лет с частотой перфорации 0.64 и 0,62 соответственно. Ежегодная заболеваемость среди мальчиков и девочек в возрасте 10-19 лет составляла 22/10000 и 18/10000 соответственно, при этом частота перфорации в три раза ниже, чем у детей раннего возраста [9].

Риск перфорации увеличивается с задержкой диагностики. У детей в возрасте 5–12 лет, если диагноз поставлен менее чем через 24 часа после появления симптомов, сообщаемая частота перфорации составляет 7%, если между 24–48 часами — 38%, а если более 48 часов — 98% [ 8]. У пациентов младше 3 лет частота перфорации высока (70%), даже если время до постановки диагноза составляет менее 48 часов [4].

Своевременную диагностику у детей ясельного возраста сложнее из-за того, что обращение в отделение неотложной помощи задерживается с момента появления симптомов на 1,6 дня для пациентов младше 5 лет [7] и на 3 дня у пациентов младше 3 лет [11].

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Различия в клинической картине аппендицита можно объяснить возрастными вариациями анатомии и развития аппендикса. В неонатальном периоде отросток имеет длину 4,5 см, достигая длины 9.5 см у взрослых [12]. Острый аппендицит у новорожденных встречается редко, потому что у них имеется воронкообразный аппендикс [13,14], жидкая диета, положение лежа на спине, низкая частота инфекций желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей [15]. Кроме того, есть доказательства того, что грудное вскармливание может снизить риск аппендицита [16].

В возрасте 1-2 лет аппендикс становится похожим на аппендикс взрослого человека, и повышается восприимчивость к воспалению. Гиперплазия лимфоидных фолликулов и размер фолликулов постепенно увеличиваются с наибольшим выражением в подростковом возрасте, что соответствует периоду наибольшей распространенности аппендицита [1].У маленьких детей неразвит сальник, который не может ограничить излияние гнойного материала из перфорации [17]. По этой причине диффузный перитонит после перфорации более вероятен у маленьких детей [18]. Подвижность придатков плода и младенца усиливается, а вероятность фиксации аппендикса брыжеечными соединениями с слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой или брюшной стенкой ниже [19]. Это может объяснить, почему локализованные абсцессы у маленьких детей встречаются нечасто.

ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У довербальных детей ясельного и дошкольного возраста анамнез боли трудно исследовать [20]. У довербальных детей клиницисты должны полагаться на физический осмотр и на обнаружение условных признаков патологии, оценивая, как дети едят, передвигаются, играют, спят и испражняются [20]. Многие дети, особенно маленькие, легко поддаются влиянию. Несмотря на противоречивое значение, такие вопросы, как «Здесь больно» и «Мне хорошо, хорошо», могут привести к одному и тому же положительному ответу [20].Боль в животе обычно начинается с нечеткой боли в средней части живота или околопупочной области, которая мигрирует в правый нижний квадрант в течение нескольких часов или дней, и многие дети школьного возраста могут точно сообщить о своем болевом движении и локализовать его. Однако маленькие дети могут быть не в состоянии точно описать свои симптомы, и врачи могут определить местонахождение боли, исключительно попросив детей показать болезненную точку живота [20].

Боль — наиболее частый симптом у детей младше 5 лет.В когорте из 120 пациентов младше 5 лет у 94% возникла боль, 83% — рвота, 80% — лихорадка, 74% — отказ от еды и 32% — диарея [21]. Когда данные были ограничены детьми младше 3 лет, рвота, лихорадка и диарея наблюдались чаще [11]. Если аппендицит не перфорирован, наиболее частым физическим признаком является локализованная болезненность (61%), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%) [21]. Если аппендицит перфорирован, наиболее частым признаком является защита (79%), за которой следует диффузная болезненность (62%), отскок (39%), локальная болезненность (33%), масса (9%) и ригидность (7%). ) [21].

В неонатальном периоде признаки и симптомы неспецифичны и включают раздражительность или летаргию (22%), вздутие живота (60–90%) и рвоту (59%) [15,22]. Другие симптомы включают пальпируемое образование (20-40%) [15], целлюлит брюшной стенки (12-16%), гипотонию, гипотермию и респираторный дистресс [22-25]. Наиболее частые клинические признаки и симптомы представлены на Рисунке [24].

Неонатальный аппендицит: частота симптомов при поступлении (изменено из ссылки [24]).

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Количество лейкоцитов (WBC) и C-реактивный белок (CRP) обычно используется при подозрении на острый аппендицит. Обычный подсчет лейкоцитов имеет низкую чувствительность и специфичность, на самом деле он может увеличиваться у 70% пациентов, у которых возникает боль в животе по причинам, отличным от аппендицита [26]. Высокое количество лейкоцитов или сдвиг влево (представленный более чем 80% полиморфно-ядерных клеток вместе с полосами) имеет хорошую чувствительность (79%), в то время как сосуществование положительного количества лейкоцитов и сдвига влево представляет наибольшую специфичность (94%) [27 ].Чувствительность и специфичность подсчета лейкоцитов находятся в диапазоне 70–80% и 60–68% соответственно [28]. До 20% детей с патологически подтвержденным аппендицитом имеют лейкоциты в пределах нормы [29], тогда как лейкоцитарная реакция снижается у детей младше 5 лет с аппендицитом [30].

CRP более специфичен, чем количество лейкоцитов, даже если на ранней стадии острого аппендицита чувствительность ниже [26,31]. Сообщенные чувствительность и специфичность составляют 57% и 87% соответственно [28].CRP представляет более высокую чувствительность при обнаружении перфорации аппендикса и образования абсцесса [26,31]. Недавно было продемонстрировано, что использование как количества лейкоцитов, так и СРБ может привести к усилению отрицательной прогностической ценности [6,32]. Yokoyama и др. [33] показали, что в качестве показателя хирургического вмешательства пороговое значение CRP составляет 4,95 мг / дл (чувствительность 84% и специфичность 76%). Прокальцитонин не помогает при диагностике острого аппендицита, поскольку точность диагностики ниже, чем у СРБ и лейкоцитов [31]. При наличии осложненного аппендицита совокупная чувствительность и специфичность к прокальцитонину составляют 62% и 94% соответственно [31].

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Компьютерная томография (КТ) считалась радиологическим золотым стандартом для подтверждения клинического подозрения на аппендицит с высокой чувствительностью и специфичностью [34,35]. Повторная КТ несет в себе установленный риск увеличения заболеваемости раком у детей, поэтому ее использование должно быть ограничено четкими показаниями с четко определенным соотношением риска и пользы [36]. Среди преимуществ КТ — меньшая зависимость от оператора, более легкая визуализация ретроцекального отростка, меньшее влияние кишечных газов, ожирения или боли и болезненности пациента, а также качество изображения.По этим причинам КТ остается наиболее распространенным методом первичной визуализации у детей перед аппендэктомией [25,37]. Чтобы повысить чувствительность диагностики, но снизить лучевую нагрузку, КТ, используемая в сочетании с сомнительной ультрасонографией (УЗИ), была рекомендована как наиболее разумный путь диагностической визуализации [38].

Использование УЗИ для диагностики острого аппендицита удобно и безопасно, но сильно зависит от оператора с широким диапазоном чувствительности (44–100%) [34,36,39]. Имеются данные о том, что диагностическую точность можно повысить [40] с помощью конкретных критериев УЗИ и повторных сканирований [41].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться у маленьких детей [42]. Возможна диагностическая визуализация с помощью УЗИ с выборочной последующей МРТ, которая сравнима с КТ, без различий во времени введения антибиотиков и аппендэктомии, отрицательной аппендэктомии и частоте перфорации или продолжительности пребывания в стационаре [43]. Aspelund et al [43] показали высокую специфичность пути УЗИ-МРТ (99%) с чувствительностью 100%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аппендицит у детей раннего возраста является диагностической проблемой.В серии случаев из 27 детей младше 3 лет 67% посещали один или несколько врачей без диагноза острого аппендицита [11]. В этом возрасте диагноз аппендицита может быть скрыт другими заболеваниями (таблица). Гастроэнтерит является наиболее частым ошибочным диагнозом (возможные признаки подозрения на аппендицит, имитирующий гастроэнтерит, показаны в таблице), на самом деле диарея может присутствовать у 33% -41% пациентов [4,26]. Важно отметить, что, поскольку предшествующие инфекционные заболевания могут играть роль в физиопатологии острого аппендицита [54], диагностика желудочно-кишечной, респираторной или мочевой инфекции не должна исключать сопутствующий острый аппендицит [55].

Таблица 1

Состояния, имитирующие детский и неонатальный аппендицит (изменено на основе ссылки [8])

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная диагностика острого аппендицита i. У маленьких детей возникает проблема из-за редкости заболевания, разнообразных проявлений и быстрого развития осложнений.Высокий уровень подозрительности и знание конкретных красных флажков могут повысить диагностические навыки. Мы представляем диагностический алгоритм (рисунок), который можно использовать для оценки острого аппендицита у детей младшего возраста, оптимизируя источники диагностики и ограничивая использование компьютерной томографии.

Алгоритм диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста. WBC: количество лейкоцитов; CRP: C-реактивный белок; США: УЗИ.

Сноски

Конфликт интересов: нечего декларировать.

Открытый доступ: эта статья является статьей открытого доступа, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами.Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 4 ноября 2014 г.

Первое решение: 27 ноября 2014 г.

Статья в печати: 9 марта 2015 г.

P- Рецензент: Инс В., Капишке М., Радойчич Б.С. S- Редактор: Гонг XM L- Редактор: A Электронный редактор: Wu HL

Ссылки

Задача для терапевта

World J Clin Pediatr.2015 8 мая; 4 (2): 19–24.

Пьерлуиджи Марсуильо, Отделение женщин и детей, а также общей и специализированной хирургии, Seconda Università degli Studi di Napoli, 80138 Неаполь, Италия

Клаудио Германи, Эджидио Барби, Институт здоровья матери и ребенка IRCCS Burlo Garofolo, 34137 Триест, Италия

Барух С. Краусс, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс 02130, США

Для корреспонденции: Pierluigi Marzuillo, MD, Отделение женщин и детей, а также общей и специализированной хирургии, Seconda Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio 2, 80138 Неаполь, Италия. [email protected]

Телефон: + 39-389-4873353 Факс: + 39-040-3785727

Поступила 2 ноября 2014 г .; Пересмотрено 12 февраля 2015 г .; Принято 5 марта 2015 г.

Abstract

Острый аппендицит — одно из наиболее частых показаний к абдоминальной хирургии в педиатрии с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни. Острый аппендицит в первые годы жизни — явление редкое. Клинические проявления часто разнообразны, и диагноз может быть омрачен другими заболеваниями. Гастроэнтерит является наиболее частой ошибочной диагностикой, при этом диарея в анамнезе присутствует у 33–41% пациентов. Боль является наиболее частым симптомом у детей младше 5 лет, за ней следуют рвота, лихорадка, анорексия и диарея.Наиболее частым физическим признаком является очаговая болезненность (61% пациентов), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%). Неонатальный аппендицит — очень редкое заболевание с высокой летальностью; Симптомы неспецифичны, основной клинической картиной является вздутие живота. Чем моложе пациент, тем раньше возникает перфорация: у 70% пациентов младше 3 лет перфорация развивается в течение 48 часов после появления симптомов. Своевременная диагностика снижает риск осложнений.Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста и предлагаем алгоритм ранней диагностики.

Ключевые слова: Аппендицит, Дети, Ранняя диагностика, Новорожденный, Осложнения аппендицита

Основной совет: Острый аппендицит в первые годы жизни — редкое явление, но с высокой частотой ранней перфорации у пациента моложе. Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста.Задача практикующего врача — своевременно диагностировать острый аппендицит в первые годы жизни до появления осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит чаще всего встречается во втором десятилетии жизни [1] и является частым показанием к абдоминальной хирургии в педиатрии [2]. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,4: 1) [2]. В то время как до 33% пораженных детей могут иметь нечеткую абдоминальную боль с последовательной локализацией боли в правом нижнем квадранте, тошноту и рвоту, у маленьких детей могут проявляться атипичные или отсроченные симптомы [3-5].На момент постановки диагноза перфорация может присутствовать уже у 30–75% детей, при этом дети раннего возраста относятся к группе повышенного риска [6]. Перфорированный аппендицит увеличивает заболеваемость, серьезным осложнением является внутрибрюшной абсцесс [7]. У маленьких детей аппендицит — необычное явление с разнообразными проявлениями и осложнениями, которые могут быстро развиваться [8,9]. Своевременная диагностика, хотя и необходима, может быть сложной задачей для врача.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В исследовании за 12-летний период было проанализировано 1836 педиатрических аппендэктомий.Триста двадцать (17%) пациентов были моложе 5 лет, 103 (5%) — моложе 3 лет и только 7 пациентов (0,38%) моложе 1 года [7]. Перфорация чаще встречается у маленьких детей (частота перфорации составила 86% у детей до 1 года, 74% в возрасте от 1 до 1,9 года, 60% в возрасте от 2 до 2,9 лет, 64% в возрасте от 3 до 3,9 лет и 49% от 4 до 4,9 лет), тогда как у пожилых пациентов частота составила 5% [7]. Были включены семь пациентов в возрасте до 1 года, чтобы статистическая значимость различий в скорости перфорации в разных возрастных группах была ограничена [7].Более того, пациенты мужского пола представляют больший риск перфорации, чем пациенты женского пола, даже если симптомы имеют аналогичную продолжительность [10].

В исследовании одного педиатрического центра за 28-летний период сообщалось об аналогичной частоте аппендицита у пациентов в возрасте до 1 года (0,34%) и 2,3% у пациентов в возрасте до 3 лет [11].

Andersen et al [9] в когорте датских детей сообщили о ежегодной заболеваемости 2,22 на 10000 среди мальчиков до 4 лет и 1,82 на 10000 среди девочек до 4 лет с частотой перфорации 0.64 и 0,62 соответственно. Ежегодная заболеваемость среди мальчиков и девочек в возрасте 10-19 лет составляла 22/10000 и 18/10000 соответственно, при этом частота перфорации в три раза ниже, чем у детей раннего возраста [9].

Риск перфорации увеличивается с задержкой диагностики. У детей в возрасте 5–12 лет, если диагноз поставлен менее чем через 24 часа после появления симптомов, сообщаемая частота перфорации составляет 7%, если между 24–48 часами — 38%, а если более 48 часов — 98% [ 8]. У пациентов младше 3 лет частота перфорации высока (70%), даже если время до постановки диагноза составляет менее 48 часов [4].

Своевременную диагностику у детей ясельного возраста сложнее из-за того, что обращение в отделение неотложной помощи задерживается с момента появления симптомов на 1,6 дня для пациентов младше 5 лет [7] и на 3 дня у пациентов младше 3 лет [11].

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Различия в клинической картине аппендицита можно объяснить возрастными вариациями анатомии и развития аппендикса. В неонатальном периоде отросток имеет длину 4,5 см, достигая длины 9.5 см у взрослых [12]. Острый аппендицит у новорожденных встречается редко, потому что у них имеется воронкообразный аппендикс [13,14], жидкая диета, положение лежа на спине, низкая частота инфекций желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей [15]. Кроме того, есть доказательства того, что грудное вскармливание может снизить риск аппендицита [16].

В возрасте 1-2 лет аппендикс становится похожим на аппендикс взрослого человека, и повышается восприимчивость к воспалению. Гиперплазия лимфоидных фолликулов и размер фолликулов постепенно увеличиваются с наибольшим выражением в подростковом возрасте, что соответствует периоду наибольшей распространенности аппендицита [1].У маленьких детей неразвит сальник, который не может ограничить излияние гнойного материала из перфорации [17]. По этой причине диффузный перитонит после перфорации более вероятен у маленьких детей [18]. Подвижность придатков плода и младенца усиливается, а вероятность фиксации аппендикса брыжеечными соединениями с слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой или брюшной стенкой ниже [19]. Это может объяснить, почему локализованные абсцессы у маленьких детей встречаются нечасто.

ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У довербальных детей ясельного и дошкольного возраста анамнез боли трудно исследовать [20]. У довербальных детей клиницисты должны полагаться на физический осмотр и на обнаружение условных признаков патологии, оценивая, как дети едят, передвигаются, играют, спят и испражняются [20]. Многие дети, особенно маленькие, легко поддаются влиянию. Несмотря на противоречивое значение, такие вопросы, как «Здесь больно» и «Мне хорошо, хорошо», могут привести к одному и тому же положительному ответу [20].Боль в животе обычно начинается с нечеткой боли в средней части живота или околопупочной области, которая мигрирует в правый нижний квадрант в течение нескольких часов или дней, и многие дети школьного возраста могут точно сообщить о своем болевом движении и локализовать его. Однако маленькие дети могут быть не в состоянии точно описать свои симптомы, и врачи могут определить местонахождение боли, исключительно попросив детей показать болезненную точку живота [20].

Боль — наиболее частый симптом у детей младше 5 лет.В когорте из 120 пациентов младше 5 лет у 94% возникла боль, 83% — рвота, 80% — лихорадка, 74% — отказ от еды и 32% — диарея [21]. Когда данные были ограничены детьми младше 3 лет, рвота, лихорадка и диарея наблюдались чаще [11]. Если аппендицит не перфорирован, наиболее частым физическим признаком является локализованная болезненность (61%), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%) [21]. Если аппендицит перфорирован, наиболее частым признаком является защита (79%), за которой следует диффузная болезненность (62%), отскок (39%), локальная болезненность (33%), масса (9%) и ригидность (7%). ) [21].

В неонатальном периоде признаки и симптомы неспецифичны и включают раздражительность или летаргию (22%), вздутие живота (60–90%) и рвоту (59%) [15,22]. Другие симптомы включают пальпируемое образование (20-40%) [15], целлюлит брюшной стенки (12-16%), гипотонию, гипотермию и респираторный дистресс [22-25]. Наиболее частые клинические признаки и симптомы представлены на Рисунке [24].

Неонатальный аппендицит: частота симптомов при поступлении (изменено из ссылки [24]).

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Количество лейкоцитов (WBC) и C-реактивный белок (CRP) обычно используется при подозрении на острый аппендицит. Обычный подсчет лейкоцитов имеет низкую чувствительность и специфичность, на самом деле он может увеличиваться у 70% пациентов, у которых возникает боль в животе по причинам, отличным от аппендицита [26]. Высокое количество лейкоцитов или сдвиг влево (представленный более чем 80% полиморфно-ядерных клеток вместе с полосами) имеет хорошую чувствительность (79%), в то время как сосуществование положительного количества лейкоцитов и сдвига влево представляет наибольшую специфичность (94%) [27 ].Чувствительность и специфичность подсчета лейкоцитов находятся в диапазоне 70–80% и 60–68% соответственно [28]. До 20% детей с патологически подтвержденным аппендицитом имеют лейкоциты в пределах нормы [29], тогда как лейкоцитарная реакция снижается у детей младше 5 лет с аппендицитом [30].

CRP более специфичен, чем количество лейкоцитов, даже если на ранней стадии острого аппендицита чувствительность ниже [26,31]. Сообщенные чувствительность и специфичность составляют 57% и 87% соответственно [28].CRP представляет более высокую чувствительность при обнаружении перфорации аппендикса и образования абсцесса [26,31]. Недавно было продемонстрировано, что использование как количества лейкоцитов, так и СРБ может привести к усилению отрицательной прогностической ценности [6,32]. Yokoyama и др. [33] показали, что в качестве показателя хирургического вмешательства пороговое значение CRP составляет 4,95 мг / дл (чувствительность 84% и специфичность 76%). Прокальцитонин не помогает при диагностике острого аппендицита, поскольку точность диагностики ниже, чем у СРБ и лейкоцитов [31]. При наличии осложненного аппендицита совокупная чувствительность и специфичность к прокальцитонину составляют 62% и 94% соответственно [31].

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Компьютерная томография (КТ) считалась радиологическим золотым стандартом для подтверждения клинического подозрения на аппендицит с высокой чувствительностью и специфичностью [34,35]. Повторная КТ несет в себе установленный риск увеличения заболеваемости раком у детей, поэтому ее использование должно быть ограничено четкими показаниями с четко определенным соотношением риска и пользы [36]. Среди преимуществ КТ — меньшая зависимость от оператора, более легкая визуализация ретроцекального отростка, меньшее влияние кишечных газов, ожирения или боли и болезненности пациента, а также качество изображения.По этим причинам КТ остается наиболее распространенным методом первичной визуализации у детей перед аппендэктомией [25,37]. Чтобы повысить чувствительность диагностики, но снизить лучевую нагрузку, КТ, используемая в сочетании с сомнительной ультрасонографией (УЗИ), была рекомендована как наиболее разумный путь диагностической визуализации [38].

Использование УЗИ для диагностики острого аппендицита удобно и безопасно, но сильно зависит от оператора с широким диапазоном чувствительности (44–100%) [34,36,39]. Имеются данные о том, что диагностическую точность можно повысить [40] с помощью конкретных критериев УЗИ и повторных сканирований [41].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться у маленьких детей [42]. Возможна диагностическая визуализация с помощью УЗИ с выборочной последующей МРТ, которая сравнима с КТ, без различий во времени введения антибиотиков и аппендэктомии, отрицательной аппендэктомии и частоте перфорации или продолжительности пребывания в стационаре [43]. Aspelund et al [43] показали высокую специфичность пути УЗИ-МРТ (99%) с чувствительностью 100%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аппендицит у детей раннего возраста является диагностической проблемой.В серии случаев из 27 детей младше 3 лет 67% посещали один или несколько врачей без диагноза острого аппендицита [11]. В этом возрасте диагноз аппендицита может быть скрыт другими заболеваниями (таблица). Гастроэнтерит является наиболее частым ошибочным диагнозом (возможные признаки подозрения на аппендицит, имитирующий гастроэнтерит, показаны в таблице), на самом деле диарея может присутствовать у 33% -41% пациентов [4,26]. Важно отметить, что, поскольку предшествующие инфекционные заболевания могут играть роль в физиопатологии острого аппендицита [54], диагностика желудочно-кишечной, респираторной или мочевой инфекции не должна исключать сопутствующий острый аппендицит [55].

Таблица 1

Состояния, имитирующие детский и неонатальный аппендицит (изменено на основе ссылки [8])

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная диагностика острого аппендицита i. У маленьких детей возникает проблема из-за редкости заболевания, разнообразных проявлений и быстрого развития осложнений.Высокий уровень подозрительности и знание конкретных красных флажков могут повысить диагностические навыки. Мы представляем диагностический алгоритм (рисунок), который можно использовать для оценки острого аппендицита у детей младшего возраста, оптимизируя источники диагностики и ограничивая использование компьютерной томографии.

Алгоритм диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста. WBC: количество лейкоцитов; CRP: C-реактивный белок; США: УЗИ.

Сноски

Конфликт интересов: нечего декларировать.

Открытый доступ: эта статья является статьей открытого доступа, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами.Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 4 ноября 2014 г.

Первое решение: 27 ноября 2014 г.

Статья в печати: 9 марта 2015 г.

P- Рецензент: Инс В., Капишке М., Радойчич Б.С. S- Редактор: Гонг XM L- Редактор: A Электронный редактор: Wu HL

Ссылки

Задача для терапевта

World J Clin Pediatr.2015 8 мая; 4 (2): 19–24.

Пьерлуиджи Марсуильо, Отделение женщин и детей, а также общей и специализированной хирургии, Seconda Università degli Studi di Napoli, 80138 Неаполь, Италия

Клаудио Германи, Эджидио Барби, Институт здоровья матери и ребенка IRCCS Burlo Garofolo, 34137 Триест, Италия

Барух С. Краусс, Бостонская детская больница, Бостон, Массачусетс 02130, США

Для корреспонденции: Pierluigi Marzuillo, MD, Отделение женщин и детей, а также общей и специализированной хирургии, Seconda Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio 2, 80138 Неаполь, Италия. [email protected]

Телефон: + 39-389-4873353 Факс: + 39-040-3785727

Поступила 2 ноября 2014 г .; Пересмотрено 12 февраля 2015 г .; Принято 5 марта 2015 г.

Abstract

Острый аппендицит — одно из наиболее частых показаний к абдоминальной хирургии в педиатрии с пиком заболеваемости во втором десятилетии жизни. Острый аппендицит в первые годы жизни — явление редкое. Клинические проявления часто разнообразны, и диагноз может быть омрачен другими заболеваниями. Гастроэнтерит является наиболее частой ошибочной диагностикой, при этом диарея в анамнезе присутствует у 33–41% пациентов. Боль является наиболее частым симптомом у детей младше 5 лет, за ней следуют рвота, лихорадка, анорексия и диарея.Наиболее частым физическим признаком является очаговая болезненность (61% пациентов), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%). Неонатальный аппендицит — очень редкое заболевание с высокой летальностью; Симптомы неспецифичны, основной клинической картиной является вздутие живота. Чем моложе пациент, тем раньше возникает перфорация: у 70% пациентов младше 3 лет перфорация развивается в течение 48 часов после появления симптомов. Своевременная диагностика снижает риск осложнений.Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста и предлагаем алгоритм ранней диагностики.

Ключевые слова: Аппендицит, Дети, Ранняя диагностика, Новорожденный, Осложнения аппендицита

Основной совет: Острый аппендицит в первые годы жизни — редкое явление, но с высокой частотой ранней перфорации у пациента моложе. Мы выделяем эпидемиологию, патофизиологию, клинические признаки и лабораторные признаки аппендицита у детей младшего возраста.Задача практикующего врача — своевременно диагностировать острый аппендицит в первые годы жизни до появления осложнений.

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит чаще всего встречается во втором десятилетии жизни [1] и является частым показанием к абдоминальной хирургии в педиатрии [2]. Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин (соотношение 1,4: 1) [2]. В то время как до 33% пораженных детей могут иметь нечеткую абдоминальную боль с последовательной локализацией боли в правом нижнем квадранте, тошноту и рвоту, у маленьких детей могут проявляться атипичные или отсроченные симптомы [3-5].На момент постановки диагноза перфорация может присутствовать уже у 30–75% детей, при этом дети раннего возраста относятся к группе повышенного риска [6]. Перфорированный аппендицит увеличивает заболеваемость, серьезным осложнением является внутрибрюшной абсцесс [7]. У маленьких детей аппендицит — необычное явление с разнообразными проявлениями и осложнениями, которые могут быстро развиваться [8,9]. Своевременная диагностика, хотя и необходима, может быть сложной задачей для врача.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В исследовании за 12-летний период было проанализировано 1836 педиатрических аппендэктомий.Триста двадцать (17%) пациентов были моложе 5 лет, 103 (5%) — моложе 3 лет и только 7 пациентов (0,38%) моложе 1 года [7]. Перфорация чаще встречается у маленьких детей (частота перфорации составила 86% у детей до 1 года, 74% в возрасте от 1 до 1,9 года, 60% в возрасте от 2 до 2,9 лет, 64% в возрасте от 3 до 3,9 лет и 49% от 4 до 4,9 лет), тогда как у пожилых пациентов частота составила 5% [7]. Были включены семь пациентов в возрасте до 1 года, чтобы статистическая значимость различий в скорости перфорации в разных возрастных группах была ограничена [7].Более того, пациенты мужского пола представляют больший риск перфорации, чем пациенты женского пола, даже если симптомы имеют аналогичную продолжительность [10].

В исследовании одного педиатрического центра за 28-летний период сообщалось об аналогичной частоте аппендицита у пациентов в возрасте до 1 года (0,34%) и 2,3% у пациентов в возрасте до 3 лет [11].

Andersen et al [9] в когорте датских детей сообщили о ежегодной заболеваемости 2,22 на 10000 среди мальчиков до 4 лет и 1,82 на 10000 среди девочек до 4 лет с частотой перфорации 0.64 и 0,62 соответственно. Ежегодная заболеваемость среди мальчиков и девочек в возрасте 10-19 лет составляла 22/10000 и 18/10000 соответственно, при этом частота перфорации в три раза ниже, чем у детей раннего возраста [9].

Риск перфорации увеличивается с задержкой диагностики. У детей в возрасте 5–12 лет, если диагноз поставлен менее чем через 24 часа после появления симптомов, сообщаемая частота перфорации составляет 7%, если между 24–48 часами — 38%, а если более 48 часов — 98% [ 8]. У пациентов младше 3 лет частота перфорации высока (70%), даже если время до постановки диагноза составляет менее 48 часов [4].

Своевременную диагностику у детей ясельного возраста сложнее из-за того, что обращение в отделение неотложной помощи задерживается с момента появления симптомов на 1,6 дня для пациентов младше 5 лет [7] и на 3 дня у пациентов младше 3 лет [11].

АНАТОМИЧЕСКИЕ И ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ

Различия в клинической картине аппендицита можно объяснить возрастными вариациями анатомии и развития аппендикса. В неонатальном периоде отросток имеет длину 4,5 см, достигая длины 9.5 см у взрослых [12]. Острый аппендицит у новорожденных встречается редко, потому что у них имеется воронкообразный аппендикс [13,14], жидкая диета, положение лежа на спине, низкая частота инфекций желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей [15]. Кроме того, есть доказательства того, что грудное вскармливание может снизить риск аппендицита [16].

В возрасте 1-2 лет аппендикс становится похожим на аппендикс взрослого человека, и повышается восприимчивость к воспалению. Гиперплазия лимфоидных фолликулов и размер фолликулов постепенно увеличиваются с наибольшим выражением в подростковом возрасте, что соответствует периоду наибольшей распространенности аппендицита [1].У маленьких детей неразвит сальник, который не может ограничить излияние гнойного материала из перфорации [17]. По этой причине диффузный перитонит после перфорации более вероятен у маленьких детей [18]. Подвижность придатков плода и младенца усиливается, а вероятность фиксации аппендикса брыжеечными соединениями с слепой кишкой, восходящей ободочной кишкой или брюшной стенкой ниже [19]. Это может объяснить, почему локализованные абсцессы у маленьких детей встречаются нечасто.

ИСТОРИЯ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

У довербальных детей ясельного и дошкольного возраста анамнез боли трудно исследовать [20]. У довербальных детей клиницисты должны полагаться на физический осмотр и на обнаружение условных признаков патологии, оценивая, как дети едят, передвигаются, играют, спят и испражняются [20]. Многие дети, особенно маленькие, легко поддаются влиянию. Несмотря на противоречивое значение, такие вопросы, как «Здесь больно» и «Мне хорошо, хорошо», могут привести к одному и тому же положительному ответу [20].Боль в животе обычно начинается с нечеткой боли в средней части живота или околопупочной области, которая мигрирует в правый нижний квадрант в течение нескольких часов или дней, и многие дети школьного возраста могут точно сообщить о своем болевом движении и локализовать его. Однако маленькие дети могут быть не в состоянии точно описать свои симптомы, и врачи могут определить местонахождение боли, исключительно попросив детей показать болезненную точку живота [20].

Боль — наиболее частый симптом у детей младше 5 лет.В когорте из 120 пациентов младше 5 лет у 94% возникла боль, 83% — рвота, 80% — лихорадка, 74% — отказ от еды и 32% — диарея [21]. Когда данные были ограничены детьми младше 3 лет, рвота, лихорадка и диарея наблюдались чаще [11]. Если аппендицит не перфорирован, наиболее частым физическим признаком является локализованная болезненность (61%), за которой следует защита (55%), диффузная болезненность (39%), отскок (32%) и масса (6%) [21]. Если аппендицит перфорирован, наиболее частым признаком является защита (79%), за которой следует диффузная болезненность (62%), отскок (39%), локальная болезненность (33%), масса (9%) и ригидность (7%). ) [21].

В неонатальном периоде признаки и симптомы неспецифичны и включают раздражительность или летаргию (22%), вздутие живота (60–90%) и рвоту (59%) [15,22]. Другие симптомы включают пальпируемое образование (20-40%) [15], целлюлит брюшной стенки (12-16%), гипотонию, гипотермию и респираторный дистресс [22-25]. Наиболее частые клинические признаки и симптомы представлены на Рисунке [24].

Неонатальный аппендицит: частота симптомов при поступлении (изменено из ссылки [24]).

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Количество лейкоцитов (WBC) и C-реактивный белок (CRP) обычно используется при подозрении на острый аппендицит. Обычный подсчет лейкоцитов имеет низкую чувствительность и специфичность, на самом деле он может увеличиваться у 70% пациентов, у которых возникает боль в животе по причинам, отличным от аппендицита [26]. Высокое количество лейкоцитов или сдвиг влево (представленный более чем 80% полиморфно-ядерных клеток вместе с полосами) имеет хорошую чувствительность (79%), в то время как сосуществование положительного количества лейкоцитов и сдвига влево представляет наибольшую специфичность (94%) [27 ].Чувствительность и специфичность подсчета лейкоцитов находятся в диапазоне 70–80% и 60–68% соответственно [28]. До 20% детей с патологически подтвержденным аппендицитом имеют лейкоциты в пределах нормы [29], тогда как лейкоцитарная реакция снижается у детей младше 5 лет с аппендицитом [30].

CRP более специфичен, чем количество лейкоцитов, даже если на ранней стадии острого аппендицита чувствительность ниже [26,31]. Сообщенные чувствительность и специфичность составляют 57% и 87% соответственно [28].CRP представляет более высокую чувствительность при обнаружении перфорации аппендикса и образования абсцесса [26,31]. Недавно было продемонстрировано, что использование как количества лейкоцитов, так и СРБ может привести к усилению отрицательной прогностической ценности [6,32]. Yokoyama и др. [33] показали, что в качестве показателя хирургического вмешательства пороговое значение CRP составляет 4,95 мг / дл (чувствительность 84% и специфичность 76%). Прокальцитонин не помогает при диагностике острого аппендицита, поскольку точность диагностики ниже, чем у СРБ и лейкоцитов [31]. При наличии осложненного аппендицита совокупная чувствительность и специфичность к прокальцитонину составляют 62% и 94% соответственно [31].

РАДИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Компьютерная томография (КТ) считалась радиологическим золотым стандартом для подтверждения клинического подозрения на аппендицит с высокой чувствительностью и специфичностью [34,35]. Повторная КТ несет в себе установленный риск увеличения заболеваемости раком у детей, поэтому ее использование должно быть ограничено четкими показаниями с четко определенным соотношением риска и пользы [36]. Среди преимуществ КТ — меньшая зависимость от оператора, более легкая визуализация ретроцекального отростка, меньшее влияние кишечных газов, ожирения или боли и болезненности пациента, а также качество изображения.По этим причинам КТ остается наиболее распространенным методом первичной визуализации у детей перед аппендэктомией [25,37]. Чтобы повысить чувствительность диагностики, но снизить лучевую нагрузку, КТ, используемая в сочетании с сомнительной ультрасонографией (УЗИ), была рекомендована как наиболее разумный путь диагностической визуализации [38].

Использование УЗИ для диагностики острого аппендицита удобно и безопасно, но сильно зависит от оператора с широким диапазоном чувствительности (44–100%) [34,36,39]. Имеются данные о том, что диагностическую точность можно повысить [40] с помощью конкретных критериев УЗИ и повторных сканирований [41].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться у маленьких детей [42]. Возможна диагностическая визуализация с помощью УЗИ с выборочной последующей МРТ, которая сравнима с КТ, без различий во времени введения антибиотиков и аппендэктомии, отрицательной аппендэктомии и частоте перфорации или продолжительности пребывания в стационаре [43]. Aspelund et al [43] показали высокую специфичность пути УЗИ-МРТ (99%) с чувствительностью 100%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Аппендицит у детей раннего возраста является диагностической проблемой.В серии случаев из 27 детей младше 3 лет 67% посещали один или несколько врачей без диагноза острого аппендицита [11]. В этом возрасте диагноз аппендицита может быть скрыт другими заболеваниями (таблица). Гастроэнтерит является наиболее частым ошибочным диагнозом (возможные признаки подозрения на аппендицит, имитирующий гастроэнтерит, показаны в таблице), на самом деле диарея может присутствовать у 33% -41% пациентов [4,26]. Важно отметить, что, поскольку предшествующие инфекционные заболевания могут играть роль в физиопатологии острого аппендицита [54], диагностика желудочно-кишечной, респираторной или мочевой инфекции не должна исключать сопутствующий острый аппендицит [55].

Таблица 1

Состояния, имитирующие детский и неонатальный аппендицит (изменено на основе ссылки [8])

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Своевременная диагностика острого аппендицита i. У маленьких детей возникает проблема из-за редкости заболевания, разнообразных проявлений и быстрого развития осложнений.Высокий уровень подозрительности и знание конкретных красных флажков могут повысить диагностические навыки. Мы представляем диагностический алгоритм (рисунок), который можно использовать для оценки острого аппендицита у детей младшего возраста, оптимизируя источники диагностики и ограничивая использование компьютерной томографии.

Алгоритм диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста. WBC: количество лейкоцитов; CRP: C-реактивный белок; США: УЗИ.

Сноски

Конфликт интересов: нечего декларировать.

Открытый доступ: эта статья является статьей открытого доступа, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами.Он распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях. См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Рецензирование началось: 4 ноября 2014 г.

Первое решение: 27 ноября 2014 г.

Статья в печати: 9 марта 2015 г.

P- Рецензент: Инс В., Капишке М., Радойчич Б.С. S- Редактор: Гонг XM L- Редактор: A Электронный редактор: Wu HL

Ссылки

Аппендицит — диагноз, который никогда не устареет, особенно когда он возникает у молодых!

В недавно выпущенном выпуске

(

), доктор Мишель Стивенсон и его коллеги рассмотрели важный клинический вопрос. увеличивается ли временная задержка от оценки отделения неотложной помощи (ED) до операции риск перфорации аппендикса у детей 3-18 лет с аппендицитом. Предыдущие публикации, посвященные этому вопросу, были либо ретроспективными, либо единичными. центр, ограниченный небольшим размером выборки или опросом (мнением). Это текущее исследование преодолевает эти ограничения, поскольку это проспективное исследование, в котором приняли участие 955 детей. с аппендицитом в 10 очагах.Из этих детей у 247 (25,9%) была диагностирована перфорация. во время операции по отчетам о хирургической патологии, которые напоминают всем нам, насколько часто это осложнение есть.

Еще одно быстрое напоминание: я проверил частоту перфорации у очень маленьких детей. с аппендицитом, так как это исследование исключает лиц в возрасте до 3 лет. Сейчас в исследовании 20 лет, Хорвиц и его коллеги сообщают о 63 детях в возрасте до 3 лет, которые перенесла аппендэктомию по поводу аппендицита: в их случае серия, перфорация или гангрена был обнаружен в 84%. ¹ Они подчеркнули проблему постановки диагноза аппендицита у молодых дети из-за запутанной и скрытой симптоматики, которая может отсрочить постановку диагноза, и таким образом увеличивают риск перфорации. В их когорте у 33% была диарея, и 57% изначально получили неправильный диагноз.

В более позднем обзоре аппендицита у детей в возрасте до 5 лет авторы резюмируем: «Задержка в диагностике и лечении в основном происходит из-за плохого общения. навыки [маленького пациента], невозможность выявить физические признаки у раздражительных детей, атипичное проявление и совпадение симптомов с другими расстройствами.» ² Симптомы аппендицита в возрастной группе от 30 дней до 3 лет включают: рвота (85-90%), боль (35-81%), лихорадка (40-60%), диарея (18-46%), раздражительность (35-40%), хрипящее дыхание (8-23%), вялость (40%) и ограничение подвижности правого бедра с болями и хромотой (3-23%). Менее половины детей в возрасте до 3 лет имеют боль в правом нижнем квадранте живота и, как мы все знаем, описанные симптомы может привести к множеству других диагностических соображений.Аппендицит гораздо реже встречается у детей в возрасте до 4 лет (0,11 на 1000), чем старше 4 лет (0,68 / 1000 в возрасте 5-9 лет и 0,19 / 1000 в возрасте 10-14 лет), что упрощает ошибочное исключение из разницы в самом молодом возрасте группа. ³ Задержка диагностики традиционно объясняется высокой скоростью перфорации (82-92%) у детей младше 3 лет, но (мои мысли), возможно, есть и неизученные патофизиологические факторы, связанные со зрелостью кишечника или стенок кишечника, которые вносят свой вклад.

Заключение Стивенсона и коллег о задержке операции в академическом медицинском центров в этом отчете обнадеживают, и их тщательный подход к распутыванию актуальных и потенциально мешающие факторы очень интересны. В конечном итоге 10 предсказателей были введены в их многомерный регрессионный анализ, и, чтобы вызвать ваше любопытство, они включали возраст и степень болезненности живота, а также другие дескрипторы. Анализ подгруппы, сравнивающий скорость перфорации у тех, кто сделал (большинство) и не проходили КТ или УЗИ (255 детей или 26% выборки). что эффективность этих визуализационных тестов не была существенно связана с увеличением вероятность перфорации.Эта статья — кладезь увлекательной клинической информации. на переднем крае !! Наслаждаться.

Ссылки

• Хорвиц Дж. Р., Гурсой М., Яксич Т., Лалли К.П. Важность диареи как основного симптома аппендицита у детей раннего возраста. Am J Surg. 1997; 173 (2): 80.
• Almaramhy HH. Острый аппендицит у детей младше 5 лет: обзорная статья. Итальянский педиатрический журнал . 2017; 43: 15.DOI: 10.1186 / s13052-017-0335-2.
• Уильямс Н.М., Джексон Д., Эверсон Н.В., Джонстон Дж. М.. Заболеваемость острым аппендицитом действительно падает? Анналы Королевского колледжа хирургов Англии . 1998; 80 (2): 122-124.

Авторские права © 2017 Американская академия педиатрии

Аппендицит у детей младше 3 лет: 28-летний обзор

Аппендицит является наиболее частым неотложным хирургическим вмешательством на брюшной полости в педиатрической популяции, но редко рассматривается у детей младше 3 лет. возраст.Целью этого исследования было выявить имеющиеся симптомы и признаки в этой возрастной группе и изучить их последующее лечение и исходы. Рассмотрен 28-летний опыт академической практики детского хирурга-одиночки; 27 детей младше 3 лет (в среднем 23 месяца) составили 2,3% всех детей с аппендицитом в его серии. Наиболее частыми симптомами были рвота (27), лихорадка (23), боль (21), анорексия (15) и диарея (11). Средняя продолжительность симптомов составила 3 ​​дня, у 9 детей — 4 дня и более.Восемнадцать детей были осмотрены врачом, прежде чем был поставлен правильный диагноз; 14 человек изначально лечились от инфекции верхних дыхательных путей, среднего отита или инфекции мочевыводящих путей. Наиболее частыми симптомами были болезненность живота (27), перитонит (24), температура 38,0 ° C или более (21), вздутие живота (18), обнаружен лейкоцитоз (<12,0 x 10 (3) / мм (3)). у 18 болезненность была локализована в правом нижнем квадранте (RLQ) у 14 и была диффузной в 10. Рентгенограммы брюшной полости продемонстрировали обнаружение непроходимости тонкой кишки (SBO) у 14 из 21 пациента, кала у 2 и пневмоперитонеума у 1.Контрастные клизмы были выполнены 6 детям, у 5 из которых была флегмона или абсцесс. Перфорированный аппендицит обнаружен у всех 27 пациентов. Аппендэктомия была выполнена 25 детям, а дренаж RLQ - 18 пациентам. Послеоперационные антибиотики получали 17 детей в среднем в течение 6 дней. Двум пациентам были выполнены интервальные аппендэктомии, 1 - после лечения антибиотиками внутривенно и 1 - после хирургического дренирования. Среднее время для возобновления приема внутрь составило 7 дней, а среднее время пребывания в больнице - 21 (в среднем 15) день.У 16 пациентов было 22 осложнения, в том числе 6 раневых инфекций, 4 абсцессов, 4 расхождения раны, 3 пневмонии, 2 SBO, 2 послеоперационные грыжи и 1 кожно-кишечный свищ. Перфорированный аппендицит был обнаружен у всех детей младше 3 лет, что привело к очень высокой заболеваемости (59% осложнений), что может быть связано с задержкой диагноза на 3-5 дней. Хотя аппендицит редко встречается в этой возрастной группе, его следует серьезно рассматривать при дифференциальной диагностике детей в возрасте до 3 лет, у которых наблюдается триада боли в животе, болезненности и рвоты.

Ультразвуковая оценка острого аппендицита у педиатрических пациентов: методология и графический обзор полученных результатов | Insights into Imaging

Острая боль в животе у детей

1.Лёнинг-Бауке V, Свидсинский А. Запор как причина острой боли в животе у детей. J Педиатр . 2007; 151 (6): 666–669 ….

2. Фарион К.Дж., Михаловски В, Рубин С, Вилк С, Коррелл Р., Габури И. Проспективная оценка системы MET-AP, обеспечивающей планы сортировки при острой боли в животе у детей. Int J Med Inform . 2008. 77 (3): 208–218.

3. O’Shea JS, Епископ ME, Аларио Эй Джей, Купер Дж. М..Диагностика аппендицита у детей при острой боли в животе. Скорая помощь педиатру . 1988. 4 (3): 172–176.

4. Рейнольдс С.Л., Jaffe DM. Диагностика боли в животе в педиатрическом отделении неотложной помощи. Скорая помощь педиатру . 1992. 8 (3): 126–128.

5. Цалкидис А, Гардикис С, Кассимос Д, и другие. Острый живот у детей из-за экстраабдоминальных причин. Педиатр Инт .2008. 50 (3): 315–318.

6. Леунг А.К., Sigalet DL. Острая боль в животе у детей. Ам Фам Врач . 2003. 67 (11): 2321–2326.

7. Монтгомери Д.Ф., Хорманн, доктор медицины. Острая боль в животе: вызов для практикующего. J Педиатр здравоохранения . 1998. 12 (3): 157–159.

8. Карсон Л., Льюис Д., Цоу М, и другие. Абдоминальная мигрень: недостаточно диагностированная причина повторяющихся болей в животе у детей. Головная боль . 2011. 51 (5): 707–712.

9. Сингх С.Дж., Кроакер Г.Д., Манглик П., и другие. Болезнь Гиршпрунга: опыт Австралийского педиатрического надзора. Педиатр Хирург Инт . 2003. 19 (4): 247–250.

10. Каппельман М.Д., Рифас-Шиман С.Л., Клейнман К, и другие. Распространенность и географическое распространение болезни Крона и язвенного колита в США. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2007. 5 (12): 1424–1429.

11. Госаин А, Блейкли М, Боулден Т, и другие. Инфаркт сальника: предоперационная диагностика и лапароскопическое лечение у детей. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2010. 20 (9): 777–780.

12. Сайто Дж. М.. Помимо аппендицита: оценка и хирургическое лечение острой боли в животе у детей. Curr Opin Pediatr . 2012. 24 (3): 357–364.

13. Strohmeier Y, Ходсон Э.М., Уиллис Н.С., Вебстер переменного тока, Craig JC. Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (7): CD003772.

14. Шейх Н., Morone NE, Bost JE, Фаррелл MH. Распространенность инфекции мочевыводящих путей в детстве: метаанализ. Pediatr Infect Dis J . 2008. 27 (4): 302–308.

15. Уайтинг П., Вествуд М, Ватт I, Купер Дж. Клейнен Дж.Экспресс-тесты и методы забора мочи для диагностики инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей до пяти лет: систематический обзор. BMC Педиатр . 2005; 5 (1): 4.

16. Банди Д.Г., Байерли Дж. С., Лайлс Э.А., Перрин Э.М., Кацнельсон Дж., Рис HE. У этого ребенка аппендицит? JAMA . 2007. 298 (4): 438–451.

17. Шейх Н., Morone NE, Лопес Дж., и другие.У этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? JAMA . 2007. 298 (24): 2895–2904.

18. Кван KY, Nager AL. Диагностика детского аппендицита: полезность лабораторных маркеров. Am J Emerg Med . 2010. 28 (9): 1009–1015.

19. Etoubleau C, Reveret M, Бруэ Д, и другие. Переход от мешка к катетеру для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей: парное сравнение посевов мочи. J Педиатр . 2009. 154 (6): 803–806.

20. МакГилливрей Д., Мок Э, Малруни Э, Kramer MS. Прямое сравнение: мешок с «чистой пористостью» и катетерный анализ мочи в диагностике инфекции мочевыводящих путей у маленьких детей. J Педиатр . 2005. 147 (4): 451–456.

21. Белый B. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей. Ам Фам Врач . 2011. 83 (4): 409–415.

22.Мильоретти DL, Джонсон Э, Уильямс А, и другие. Использование компьютерной томографии в педиатрии и связанное с этим облучение и оценка риска рака. Педиатр JAMA . 2013. 167 (8): 700–707.

23. Ярмиш Г.М., Смит М.П., ​​Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом подреберье. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/RightUpperQuadrantPain.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

24. Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, et al. Критерии соответствия ACR. Острая тазовая боль в репродуктивной возрастной группе. [Опубликовано досрочно 19 ноября 2015 г.]. Ультразвук Q. http://journals.lww.com/ultrasound-quarterly/Abstract/publishahead/ACR_Appgotiness_Criteria_R__Acute_Pelvic_Pain.99880.aspx. По состоянию на 23 января 2016 г.

25. Кармазин Б., Коли Б.Д., Бинковиц Л.А. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Инфекция мочевыводящих путей — ребенок.http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/UrinaryTractInfectionChild.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

26. Смит М.П., ​​Кац Д.С., Розен М.П. и др. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR. Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. http://www.acr.org/~/media/7425a3e08975451eab571a316db4ca1b.pdf. По состоянию на 23 января 2016 г.

27. Hayes R. Боль в животе: общие методы визуализации. Eur Radiol . 2004; 14 (приложение 4): L123 – L137.

28. Шах С. Обновленная информация об общих желудочно-кишечных осложнениях. Emerg Med Clin North Am . 2013; 31 (3): 775–793.

29. Мендес Д., Полость переменного тока, Ма Л, Macias CC. Диагностическая точность рентгенограммы брюшной полости с признаками и симптомами инвагинации. Am J Emerg Med . 2012. 30 (3): 426–431.

30. Миттал МК, Даян П.С., Масиас К.Г., и другие.; Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской педиатрической академии.Применение УЗИ в диагностике аппендицита у детей в многоцентровой когорте. Acad Emerg Med . 2013. 20 (7): 697–702.

31. Бачур Р.Г., Даян П.С., Баджадж Л., и другие.; Комитет по совместным исследованиям педиатрической неотложной медицинской помощи Американской педиатрической академии. Влияние продолжительности абдоминальной боли на точность диагностической визуализации детского аппендицита. Энн Эмерг Мед .2012; 60 (5): 582–590.e3.

32. Джонсон А.К., Филиппи К.Г., Эндрюс Т, и другие. Сверхбыстрая 3-Т МРТ при обследовании детей с острой болью внизу живота для выявления аппендицита. AJR Am J Roentgenol . 2012. 198 (6): 1424–1430.

33. Карти Х.М. Неотложные случаи в педиатрии: нетравматические неотложные состояния органов брюшной полости. Eur Radiol . 2002. 12 (12): 2835–2848.

34. Зеленый R, Bulloch B, Кабани А, Хэнкок Б.Дж., Тененбейн М.Ранняя анальгезия для детей с острой болью в животе. Педиатрия . 2005. 116 (4): 978–983.

35. Ранджи С.Р., Голдман Л.Е., Симел ДЛ, Shojania KG. Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе? JAMA . 2006. 296 (14): 1764–1774.

36. Шарвуд Л.Н., Бабл ИП. Эффективность и эффект опиоидной анальгезии при недифференцированной боли в животе у детей: обзор четырех исследований. Педиатр Анаест . 2009. 19 (5): 445–451.

37. Туренвлит БР, Баккер РФ, Грипп HC, Меркус JW, Хэмминг Дж. Ф., Breslau PJ. Стандартное амбулаторное повторное обследование пациентов, не госпитализированных после обследования в отделении неотложной помощи на предмет острой боли в животе. Мир J Surg . 2010. 34 (3): 480–486.

38. Toorenvliet B, Веллекоп А, Баккер Р, и другие. Клиническая дифференциация острого аппендицита и острого мезентериального лимфаденита у детей. Eur J Pediatr Surg . 2011. 21 (2): 120–123.

39. Эбелл М.Х., Шинхольсер Дж. Каковы наиболее клинически полезные пороговые значения для оценок Альварадо и детского аппендицита? Систематический обзор. Энн Эмерг Мед . 2014; 64 (4): 365–372.e2.

40. Харбанда А.Б., Тейлор Г.А., Фишман С.Дж., Бачур Р.Г. Правило клинического решения для выявления детей с низким риском аппендицита. Педиатрия . 2005. 116 (3): 709–716.

41. Перец ВК, Stanfill AB, Жемчуг RH. Диагностика и лечение детского аппендицита, инвагинации и дивертикула Меккеля. Surg Clin North Am . 2012; 92 (3): 505–526, vii.

42. Аппельбаум Х, Авраам C, Чой-Розен Дж., Акерман М. Ключевые клинические предикторы ранней диагностики перекрута придатка у детей. J Педиатр Adolesc Gynecol . 2013. 26 (3): 167–170.

43.Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG No.