Аппендикулярные симптомы у детей: Диагностика и лечение острого аппендицита и аппендикулярного инфильтрата у детей (клиническая лекция) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Иерсиниоз: симптомы, лечение и профилактика
https://ria.ru/20210302/iersinioz-1599601258.html
Иерсиниоз: симптомы, лечение и профилактика
Иерсиниоз: симптомы, лечение и профилактика — РИА Новости, 02.03.2021
Иерсиниоз: симптомы, лечение и профилактика
Иерсиниоз – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов (инфекционные и паразитарные заболевания, общие для позвоночных животных и человека), вызываемое… РИА Новости, 02.03.2021
2021-03-02T15:06
2021-03-02T15:06
2021-03-02T15:08
справки
еда
бактерии
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdn22.img.ria.ru/images/07e5/03/02/1599604025_0:540:2048:1692_1920x0_80_0_0_6eb6e6c79245dee99fc0bb82a338f82c.jpg
Иерсиниоз – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов (инфекционные и паразитарные заболевания, общие для позвоночных животных и человека), вызываемое бактериями Yersinia enterocolitica, относящимися к энтеробактериям.
Характеризуется преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к поражению других органов и систем.Источник возбудителя – главным образом синантропные и дикие грызуны, а также свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки и др., иногда больной человек или носитель. Бактерии размножаются в почве, воде, пищевых продуктах. Механизм передачи иерсиниоза – фекально-оральный. Заражение обычно происходит при употреблении овощей, загрязненных выделениями и используемых без термической обработки (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.), иногда – молочных продуктов. Инкубационный период составляет 1-6 дней.Различают следующие клинические формы иерсиниоза: гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично-очаговую. Всем формам иерсиниоза присущи некоторые общие клинические признаки: острое начало, лихорадка, интоксикация, боли в животе, расстройство стула, высыпания на коже, боли в суставах и мышцах, увеличение периферических лимфатических узлов и печени, склонность к волнообразному течению с обострениями и рецидивами.
Течение болезни может быть острым (до трех месяцев), затяжным (до шести месяцев), хроническим (более шести месяцев).Гастроинтестинальная форма является преобладающей у взрослых. Начало обычно острое, в отдельных случаях подострое или постепенное. Появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и признаки интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, периодические или схваткообразные, отмечаются тошнота, повторная рвота, вздутие живота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от четырех-пяти до 15-20 раз в сутки. В некоторых случаях отмечаются легкие катаральные явления (небольшая боль или першение в горле, насморк, редкий сухой кашель, охриплость голоса), которые предшествуют желудочно-кишечным расстройствам, а иногда сохраняются и на их фоне.Течение этой формы иерсиниоза обычно легкое или средней тяжести. Температура нормализуется к четвертому-пятому дню болезни, клиническое выздоровление наступает в большинстве случаев к концу первой недели.
Редко заболевание протекает волнообразно и продолжительность увеличивается до трех-четырех недель. Обострения и рецидивы редки. Возможно стертое течение без интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой, с незначительными, кратковременными болями в животе или без болей; стул два-три раза в сутки. Очень тяжелое течение с выраженной интоксикацией, температурой до 40°, резким обезвоживанием встречается редкоАбдоминальная форма (аппендикулярная, псевдоаппендикулярная) форма чаще наблюдается у детей. Начальные проявления могут быть такими же, как при гастроинтестинальной форме: лихорадка, интоксикация, умеренные боли в животе, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, иногда и катаральные явления. Через один-три дня рвота и понос прекращаются, но появляются (или усиливаются) боли в правой подвоздошной области или вокруг пупка. У половины больных при абдоминальной форме отмечается сыпь на коже, иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются боли в мышцах и суставах, увеличивается печеньПродолжительность этой формы обычно три-четыре недели.
Абдоминальная и гастроинтестинальная формы могут перейти в генерализованную. Наиболее частыми ранними проявлениями болезни бывают озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах, лихорадка в сочетании с катаральными явлениями (боль в горле, заложенность носа, сухой кашель). У половины больных стул учащается до два-три раз в день, испражнения кашицеобразные или жидкие, без примесей; реже наблюдается рвота (один-два раза в день). Характерны отвращение к еде, неприятный вкус, горечь и сухость во рту, утрата вкусовых ощущений.Одним из наиболее частых симптомов при генерализованной форме является сыпь. Чаще всего высыпания на коже появляются на второй-третий день от начала болезни, но возможны в сроки от нескольких часов до конца второй недели. Они располагаются на груди, животе, спине, руках и ногах; характерна локализация сыпи на ладонях и подошвах, при этом больные ощущают жжение (иногда независимо от наличия сыпи), возникают отечность и гиперемия кожи.
Нередко высыпания локализуются на лице, могут группироваться вокруг коленных, локтевых, голеностопных, плечевых суставов. Почти у половины больных отмечается легкий зуд кожиДлительность периода высыпания чаще всего составляет один-четыре дня, но сыпь может быть эфемерной или сохраняться в течение одной-двух недель. Вторым по частоте симптомом является поражение суставов. Поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы. Боли возникают в нескольких суставах сразу. Возможны артриты, особенно мелких суставов, появляются различной интенсивности боли в мышцах спины, ног, шеи, в пятках и подошвах при ходьбе.Вторично очаговая форма не является самостоятельной, а может развиться после любой из описанных форм иерсиниоза. При этом заболевание может протекать субклинически (скрыто), либо первые проявления иерсиниоза (например, гастроэнтерит) и возникшие затем очаговые поражения бывают отделены друг от друга длительным периодом, в течение которого самочувствие остается хорошим.
В этих случаях первым выраженным клиническим проявлением болезни служит поражение какого-либо органа (сердца, печени, сустава, мозговых оболочек). Диагноз устанавливают на основе бактериологических (посевы) и серологических (определение антигенов и антител) исследований.При отсутствии сопутствующих заболеваний, в случаях легкого и стертого течения иерсиниоза, больные могут лечиться на дому врачом-инфекционистом. В основе – патогенетическая и этиотропная терапия, направленная на дезинтоксикацию, восстановление водноэлектролитных потерь, нормального состава крови, подавление возбудителя. В основе профилактики болезни – соблюдение санитарных правил на предприятиях общественного питания, технологии приготовления и периодов хранения пищевых продуктов (овощей, фруктов и т.п.). Своевременное выявление заболевших и носителей иерсиниоза, дезинфекция помещений. Материал подготовлен на основе информации открытых источников
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.
xn--p1ai/awards/
2021
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdn22.img.ria.ru/images/07e5/03/02/1599604025_0:557:2048:2093_1920x0_80_0_0_fcc2e2cc806c359ca98a2ca59776f3ac.jpgРИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
справки, еда, бактерии
Иерсиниоз – острое инфекционное заболевание из группы зоонозов (инфекционные и паразитарные заболевания, общие для позвоночных животных и человека), вызываемое бактериями Yersinia enterocolitica, относящимися к энтеробактериям.
Характеризуется преимущественно поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к поражению других органов и систем.Источник возбудителя – главным образом синантропные и дикие грызуны, а также свиньи, крупный рогатый скот, собаки, кошки и др., иногда больной человек или носитель. Бактерии размножаются в почве, воде, пищевых продуктах.Механизм передачи иерсиниоза – фекально-оральный. Заражение обычно происходит при употреблении овощей, загрязненных выделениями и используемых без термической обработки (салаты из капусты и моркови, винегреты и др.), иногда – молочных продуктов. Инкубационный период составляет 1-6 дней.
Различают следующие клинические формы иерсиниоза: гастроинтестинальную, абдоминальную, генерализованную и вторично-очаговую. Всем формам иерсиниоза присущи некоторые общие клинические признаки: острое начало, лихорадка, интоксикация, боли в животе, расстройство стула, высыпания на коже, боли в суставах и мышцах, увеличение периферических лимфатических узлов и печени, склонность к волнообразному течению с обострениями и рецидивами.
Течение болезни может быть острым (до трех месяцев), затяжным (до шести месяцев), хроническим (более шести месяцев).Гастроинтестинальная форма является преобладающей у взрослых. Начало обычно острое, в отдельных случаях подострое или постепенное. Появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и признаки интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, периодические или схваткообразные, отмечаются тошнота, повторная рвота, вздутие живота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от четырех-пяти до 15-20 раз в сутки. В некоторых случаях отмечаются легкие катаральные явления (небольшая боль или першение в горле, насморк, редкий сухой кашель, охриплость голоса), которые предшествуют желудочно-кишечным расстройствам, а иногда сохраняются и на их фоне.
Течение этой формы иерсиниоза обычно легкое или средней тяжести. Температура нормализуется к четвертому-пятому дню болезни, клиническое выздоровление наступает в большинстве случаев к концу первой недели.
Редко заболевание протекает волнообразно и продолжительность увеличивается до трех-четырех недель. Обострения и рецидивы редки.
Возможно стертое течение без интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой, с незначительными, кратковременными болями в животе или без болей; стул два-три раза в сутки. Очень тяжелое течение с выраженной интоксикацией, температурой до 40°, резким обезвоживанием встречается редко
Абдоминальная форма (аппендикулярная, псевдоаппендикулярная) форма чаще наблюдается у детей. Начальные проявления могут быть такими же, как при гастроинтестинальной форме: лихорадка, интоксикация, умеренные боли в животе, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, иногда и катаральные явления. Через один-три дня рвота и понос прекращаются, но появляются (или усиливаются) боли в правой подвоздошной области или вокруг пупка. У половины больных при абдоминальной форме отмечается сыпь на коже, иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются боли в мышцах и суставах, увеличивается печень
Продолжительность этой формы обычно три-четыре недели.
Абдоминальная и гастроинтестинальная формы могут перейти в генерализованную. Наиболее частыми ранними проявлениями болезни бывают озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах, лихорадка в сочетании с катаральными явлениями (боль в горле, заложенность носа, сухой кашель). У половины больных стул учащается до два-три раз в день, испражнения кашицеобразные или жидкие, без примесей; реже наблюдается рвота (один-два раза в день). Характерны отвращение к еде, неприятный вкус, горечь и сухость во рту, утрата вкусовых ощущений.
Одним из наиболее частых симптомов при генерализованной форме является сыпь. Чаще всего высыпания на коже появляются на второй-третий день от начала болезни, но возможны в сроки от нескольких часов до конца второй недели. Они располагаются на груди, животе, спине, руках и ногах; характерна локализация сыпи на ладонях и подошвах, при этом больные ощущают жжение (иногда независимо от наличия сыпи), возникают отечность и гиперемия кожи.
Нередко высыпания локализуются на лице, могут группироваться вокруг коленных, локтевых, голеностопных, плечевых суставов. Почти у половины больных отмечается легкий зуд кожи
Длительность периода высыпания чаще всего составляет один-четыре дня, но сыпь может быть эфемерной или сохраняться в течение одной-двух недель.
Вторым по частоте симптомом является поражение суставов. Поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы. Боли возникают в нескольких суставах сразу. Возможны артриты, особенно мелких суставов, появляются различной интенсивности боли в мышцах спины, ног, шеи, в пятках и подошвах при ходьбе.
Вторично очаговая форма не является самостоятельной, а может развиться после любой из описанных форм иерсиниоза. При этом заболевание может протекать субклинически (скрыто), либо первые проявления иерсиниоза (например, гастроэнтерит) и возникшие затем очаговые поражения бывают отделены друг от друга длительным периодом, в течение которого самочувствие остается хорошим.
В этих случаях первым выраженным клиническим проявлением болезни служит поражение какого-либо органа (сердца, печени, сустава, мозговых оболочек).
При отсутствии сопутствующих заболеваний, в случаях легкого и стертого течения иерсиниоза, больные могут лечиться на дому врачом-инфекционистом. В основе – патогенетическая и этиотропная терапия, направленная на дезинтоксикацию, восстановление водноэлектролитных потерь, нормального состава крови, подавление возбудителя.
В основе профилактики болезни – соблюдение санитарных правил на предприятиях общественного питания, технологии приготовления и периодов хранения пищевых продуктов (овощей, фруктов и т.п.). Своевременное выявление заболевших и носителей иерсиниоза, дезинфекция помещений.
Материал подготовлен на основе информации открытых источников
Страница не найдена |
Страница не найдена | 404.
Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
1
23242526272829
3031
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Метки
Настройки
для слабовидящих
Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка.
Актуальность проблемы.
Трудности диагностики этого заболевания, тяжесть осложнений, связанных с поздней диагностикой, свидетельствуют о том, что проблема лечения острого аппендицита не потеряла своей актуальности.
Несмотря на уменьшение количества аппендэктомий в первые годы 21 столетия, острый аппендицит входит в число первых трех самых частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, а число летальных исходов после аппендэктомии не уменьшается. Это объясняется поздней обращаемостью, атипичным течением заболевания. Поэтому знание признаков болезни позволяет врачу направить пациента к хирургу.
Определение понятия.
Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Этот термин был предложен в 1886 году комиссией американских врачей во главе с Фитцем (Fitz).
История вопроса.
Впервые червеобразный отросток был удален (аппендэктомия) в 1884 году. Независимо друг от друга эту операцию выполнили: в Англии – Мохамед (при абсцессе правой подвздошной области), в Германии – Кронлейн (при перитоните).
На I съезде Российских хирургов (1900 год) такие корифеи хирургии, как профессора А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, М.И. Ростовцев, В.Г. Цеге-Мантейфель рекомендовали выжидательно-оперативную тактику, хотя решительно высказывались против лечения острого аппендицита терапевтами. В то же время Ф.И. Березкин, В.Ф. Бобров заявили о целесообразности операции в самом начале приступа. Постепенно эта точка зрения приобретала все больше сторонников как в России, так и в Европе. Выдающийся французский хирур Г. Мондор с воистину галльским остроумием и темпераментом пропагандировал возможность своевременной диагностики и необходимость раннего оперативного лечения.
С середины 20-х годов в Московском институте скорой помощи им. Н.В Склифосовского было введено оперативное лечение острого аппендицита во все сроки заболевания.
За этим последовала оживленная многолетняя дискуссия, в которой приняли участие наиболее крупные хирурги того времени. Итогом явилась Всероссийская конференция по острому аппендициту (1933 год), основное содержание решений которой сводилось к тому, что больных острым аппендицитом необходимо как можно раньше помещать в хирургические учреждения и срочно оперировать во все сроки от начала заболевания. Единственным противопоказанием был признан сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования.
Широкое внедрение и реализация этих решений стали возможными благодаря распространению и общедоступности хирургической службы в Советском Союзе. Так в 1962 году было сделано 1 млн. 250 тыс. аппендэктомий с летальностью около 11.2%.
Однако проблема оставалась и остается далеко от разрешения, так как по данным многих отечественных и зарубежных статистик до 25-30% больных оперируется поздно, т.е после 24 часов от начала заболевания, главным образом из-за поздней обращаемости за медицинской помощью и диагностических ошибок амбулаторных врачей.
Библиография, посвященная острому аппендициту насчитывает многие десятки тысяч книг и статей, ежегодно пополняется новыми и новыми публикациями. Саму же проблему никак нельзя считать окончательно решенной благодаря выработанным «спасительным шаблонам». Развитие научного знания и внедрение в медицинскую практику новых диагностических и лечебных методов диктуют необходимость возвращения к этой актуальной проблеме, затрагивающей широкие слои населения, дифференцированного и, даже, индивидуализированного подхода к его диагностике и лечению.
Клинико-анатомические формы аппендицита
Острый аппендицит – острое воспалительно-некротическое заболевание червеобразного отростка слепой кишки, как правило, вызванное обтурацией просвета червеобразного отростка, и протекающее при участии микрофлоры, обитающей в просвете червеобразного отростка (факультативных и облигатных анаэробов).
При возникновении Острого аппендицита показана экстренная операция – аппендэктомия (удаление червеобразного отростка).
Острый аппендицит давностью более 2х суток – основная причина летальности при этом заболевании. Именно при остром аппендиците давностью более 2х суток возникают осложнения: периаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, острый пилефлебит.
Острый аппендицит у беременных. Он встречается в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета.
Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.
Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.
Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки.
При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности.
Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова.
Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона..gif)
Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х109/л у беременных – не редкость.
Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах. Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.
Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.
Острый аппендицит у детей. Он встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.
Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.
Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания.
Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.
Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х109/л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.
Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте. Он бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.
В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита.
Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой – атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.
Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.
Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.
При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.
В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х109/л, нейтрофильный сдвиг небольшой.
У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.
Ложный аппендицит.
Клинические симптомы аппендицита могут возникнуть на основе дискинетических, а не воспалительных, патологий; такое состояние именуется ложным аппендицитом. Признаками гиперкинеза (непроизвольных судорожных движений) червеобразного отростка являются сокращение мышечного слоя, резкое сужение просвета, увеличение расположенных в слизистой лимфатических узелков (фолликул). Для ослабления мышечного тонуса (атонии) характерен сильно расширенный, заполненный фекальными массами просвет, истонченная стеночная ткань и атрофичная слизистая.
Хронический аппендицит – редкая форма аппендицита, развивающаяся после перенесённого острого аппендицита, характеризующаяся склеротическими и атрофическими изменениями в стенке червеобразного отростка. Некоторыми исследователями допускается возможность развития первично-хронического аппендицита (без ранее перенесённого острого), но в то же время, многими авторами исключается наличие хронического аппендицита.
Атипичный аппендицит – его объясняют многообразием вариантов расположения червеобразного отростка в животе, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.
Морфологическая классификация видов острого аппендицита
- Простой (ранее назывался катаральным)
- Поверхностный
- Деструктивный:
- флегмонозный
- апостематозный
- флегмонозно-язвенный
- гангренозный
Подробнее о морфологических видах острого аппендицита:
Катаральный (простой) – лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки.
Поверхностный – образование первичного аффекта треугольной формы, основанием обращённого в просвет, лейкоцитарная инфильтрация только слизистой оболочки. В просвете кровь, лейкоциты.
Флегмонозный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв ч.о., в том числе и серозной оболочки, в просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Флегмонозно-язвенный – лейкоцитарная инфильтрация всех слоёв отростка, в том числе и серозной оболочки. Изъязвление слизистой. В просвете кровь, лейкоциты, на серозной оболочке фибрин, лейкоциты.
Апостематозный – как и флегмонозный, но в стенке образуются мелкие абсцессы представленные некротизированной тканью и нейтрофильными лейкоцитами.
Гангренозный – некроз стенки отростка, диффузная нейтрофильная инфильтрация, перитонит.
Перфоративный – края разрыва представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, лейкоцитов и эритроцитов.
Клинические проявления
- Боль в животе
Сначала боль в эпигастральной области или околопупочной области; нередко она имеет нелокализованный характер (Боли «по всему животу»), через несколько часов боль мигрирует в правую подвздошную область – симптом «перемещения» или симптом Кохера (или Кохера-Волковича). Несколько реже болевое ощущение появляется сразу в правой подвздошной области. Боли носят постоянный характер; интенсивность их, как правило, умеренная. По мере прогрессирования заболевания они несколько усиливаются, хотя может наблюдаться и их стихание за счет гибели нервного аппарата червеобразного отростка при гангренозном воспалении. Боли усиливаются при ходьбе, кашле, перемене положения тела в постели.
Читать работу полностью (оригинал работы):
Особенности течения острого аппендицита с атипичным расположением аппендикулярного отростка.
Некоторые диагностические и лечебные аспекты при аппендикулярных инфильтратах | Хасанов
Аннотация
Введение. В настоящее время аппендикулярный инфильтрат многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита и встречается пределах от 0,2 до 5,8 %. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и его осложнений, таких как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается.
Материал и методы. В статье приведены результаты ретроспективного анализа диагностики и лечения 57 пациентов, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом, в период 2012–2017 гг.
Результаты и обсуждение. У 32 пациентов (56,1 %) инфильтрат был выявлен интраоперационно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд-инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраоперационная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (n = 14) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии.
Заключение. Ведущим методом диагностики является диагностическая лапароскопия, которая позволяет диагностировать данное осложнение и определить тактику лечения. Хирургическая тактика была строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной, рекомендовали вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически не сложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3–4 месяца после выписки из стационара.
Введение
В настоящее время аппендикулярный инфильтрат (АИ) многими авторами трактуется как осложнение острого аппендицита (ОА) и встречается пределах от 0,2 до 5,8 % [1-5]. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме острого аппендицита в целом и такого его осложнения, как аппендикулярный инфильтрат, интерес хирургов к данной проблеме не уменьшается. В настоящее время большинство хирургов придерживаются консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой [6]. Целесообразность консервативной терапии оправдывается техническими сложностями аппендэктомии из плотного инфильтрата, травматичностью вмешательства и высоким риском повреждения полых органов, формирующих его. По времени выявления данного осложнения ОА выделяют инфильтрат, выявленный до операции, и как операционная находка — файнд-инфильтрат, частота которого, несмотря на наличие эффективных способов доопера- ционной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), остается высокой и достигает 22 % всех аппендикулярных инфильтратов [7-10].
Если в отношении инфильтратов, выявленных до операции, все более-менее понятно и многие согласны с тактикой консервативного лечения, то именно АИ, выявленные во время операции по поводу ОА, нередко являются предметом дискуссии. Большинство хирургов при рыхлом АИ отмечают необходимость выполнения аппендэктомии, поскольку характер инфильтрата позволяет без особых затруднений выделить червеобразный отросток. При плотном инфильтрате некоторые авторы аппендэктомию считают обязательной. Другая группа считает, что аппендэктомия при плотном инфильтрате является тактической ошибкой и объем операции должен быть минимальным и ограничиться подведением дренажей к инфильтрату [11-13]. Проблема становится еще более актуальной, если инфильтрат осложнен разлитым перитонитом [7]. В Национальных клинических рекомендациях по диагностике и лечению острого аппендицита противопоказаниями к ап- пендэктомии являются аппендикулярный инфильтрат, выявленный до операции (показано консервативное лечение) и плотный неразделимый инфильтрат, выявленный интраоперационно (показано консервативное лечение). Летальность при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе составляет 1,9-9,7 % [14, 15].
Материалы и методы
Клинический материал включает 1757 больных, поступивших в хирургические отделения МУ ГКБ № 8 г. Уфы за 2012-2017 гг. Из них у 57 (3,2 %) больных был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Возраст больных от 18 до 73 лет. Средний возраст больных с аппендикулярными инфильтратами составил 32,4 ± 6,7 года. Среди больных лица женского и мужского пола были приблизительно одинаковы (соответственно 27 и 30 человек). У 32 (56,1 %) инфильтрат был выявлен интра- операционно или при диагностической лапароскопии как операционная находка, так называемый файнд- инфильтрат. Из них у 19 (33,3 %) больных интраопера- ционная находка расценена как плотный инфильтрат, у 13 (22,8 %) как рыхлый. У 25 (43,9 %) больных, поступивших в клинику по поводу острого аппендицита, учитывая сроки заболевания, предполагалось развитие инфильтрата до операции. При динамическом клиническом и ультразвуковом исследовании у 11 больных наличие инфильтрата не вызывало сомнения. Этим больным назначено консервативное лечение. У остальных больных (14 чел.) исключить наличие острого аппендицита или инфильтрата не представлялось возможным и определены показания для диагностической лапароскопии. Во время диагностической лапароскопии был взят биопсийный материал для идентификации характера воспаления. Факторами, затрудняющими выявление инфильтрата, явились выраженный мышечный дефанс передней брюшной стенки, малые размеры, ожирение. При лапароскопии наличие рыхлого инфильтрата выявлено 12 больных, у 2 инфильтрат «деревянистой» плотности. Больные с аппендикулярными инфильтратами поступали в клинику через 3-5 суток с момента заболевания. Для визуализации острого аппендицита УЗ-исследование проводилось 52 больным используя высокочастотный линейный датчик от 7 до 12 МГц. Кроме этого, динамическое ультразвуковое исследование инфильтрата делали у тех больных, кому проводилось консервативное лечение с целью определения эффективности назначенной терапии. Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум.
Результаты и обсуждение
Следует отметить, что не до конца изученными являются патогенетические аспекты формирования АИ. Почему у одних больных формируется рыхлый инфильтрат, а у других плотный или хрящевой плотности инфильтрат? Большинство авторов «рыхлый» и «плотный» инфильтрат рассматривают как единый процесс, имеющий две фазы. Фибриновые нити, выбрасываемые из сосудистого русла при воспалении, склеивают окружающие червеобразный отросток органы и ткани, формируя «рыхлый» инфильтрат. Но по мере созревания фибрина на его месте через 7-8 дней формируются соединительнотканные сращения, образуя «плотный» инфильтрат. На практике трудно заметить такую закономерность. На наш взгляд, рыхлый инфильтрат никогда не трансформируется в плотный инфильтрат, а скорее наступит абсцедирование или прогрессирование перитонита. Формирование рыхлых инфильтратов можно объяснить как проявление защитного механизма, направленного на ограничение воспалительного процесса. Развитие плотного инфильтрата принято объяснить фибринозным характером экссудативного воспаления, характеризующегося образованием экссудата, богатого фибриногеном, который в тканях превращается в фибрин. При изучении гистологических изменений биоптатов установлено, что на серозных оболочках фибринозный экссудат подвергается организации с образованием спаек между серозными листками, и массы фибрина подвергаются организации путем прорастания их грануляционной тканью (рис. 1, 2). По мере ее разрастания и созревания фибринозные массы полностью замещаются грануляционной тканью, что приводит к образованию спаек между серозными листами брюшины (рис. 3).
Рисунок 1. Пролиферация и синтез межклеточного вещества фибробластами в зоне аппендикулярного инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40
Figure 1. Proliferation and synthesis of intercellular substance by fibroblasts in appendicular infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj.
Рисунок 2. Грануляции с тонкостенными сосудами и круглоклеточной инфильтрацией с примесью макрофагов, фибробластов в области инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x40
Figure 2. Granulations with thin-walled vessels and round cell infiltration with added macrophages and fibroblasts in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 40x obj
Рисунок 3. Грануляционная ткань в зоне инфильтрата. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофото. Ок. x10, об. x20
Figure 3. Granulation tissue in infiltration area. Hematoxylin and eosin staining. Microphoto. 10x oc., 20x obj.
В этом плане подобные патологические изменения можно отнести к мезенхимальным диспротеинозам, т.е. обратимой стадии дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. При этом происходит набухание соединительнотканных пучков, они теряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Большинство больных были доставлены по линии скорой медицинской помощи с диагнозом «острый аппендицит» и/или подозрением на данную патологию. Ни в одном случае не был выставлен диагноз «аппендикулярный инфильтрат». При ретроспективном изучении клинического материала установлено, что больше половины (39 чел.) госпитализированных отмечали довольно типичную картину начала острого аппендицита в виде симптома Кохера или появление боли в правой подвздошной области и мезогастрии, дискомфорта, тошноты, субфебрильной температуры. В последующие дни болевой синдром сохранялся, но интенсивность его не нарастала. Некоторые больные самостоятельно принимали спазмолитики и анальгетики. Ввиду сохранения болевого синдрома в последующем обратились в поликлинику или вызывали «скорую помощь». При поступлении у большинства больных выставлен диагноз «острый аппендицит» или подозрение на «острый аппендицит». У 24 (42,1 %) был выявлен умеренно болезненный пальпируемый инфильтрат в правой подвздошной области и умеренное мышечное напряжение. Ввиду отсутствия клиники деструктивного аппендицита больные госпитализированы, и проводилось клинико-лабораторное динамическое наблюдение в течение 12-24 часов.
При ультразвуковом исследовании удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости, что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров, у 6 были признаки кишечной недостаточности и наличие выпота. Визуализировать измененный отросток удалось у 4 пациентов. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата появлялась эхонегативная негомогенная жидкость. У всех больных с рыхлыми инфильтратами, выявленными во время операции и диагностической лапароскопии, с некоторыми техническими трудностями выполнена аппендэк- томия с погружением культи отростка кисетным швом. Учитывая технические сложности выделения отростка, попытки выполнения лапароскопической аппендэктомии не проводились. Воспалительный процесс со стороны брюшины оценен как местный перитонит. Аппендэктомия выполнена через доступ Волковича — Дьяконова под общим обезболиванием. У всех больных правая подвздошная область дренирована через отдельный разрез. У 4 больных выявлен инфильтрат больших размеров, занимавший всю правую подвздошную область с переходом на мезогастрий, с умеренным количеством гнойного выпота. Этим больным выполнена среднесрединная лапаротомия, ревизия инфильтрата, аппендэктомия, дренирование брюшной полости и малого таза трубчатым и пленчатым дренажем.
У 19 больных с плотными инфильтратами объем операции заключался в ревизии инфильтрата без попытки выделения отростка. Этим больным выполнена новокаиновая блокада забрюшинного пространства с добавлением цефалоспоринов. К месту инфильтрата подведен пленчатый дренаж и микроирригатор для интраабдоминального введения антибиотиков в послеоперационном периоде. У двух больных при ревизии инфильтрата вскрылся аппендикулярный абсцесс. Дальнейшая ревизия инфильтрата не выполнена ввиду его плотности и опасности повреждения стенки кишки. В полость абсцесса подведен трубчатый дренаж. У большинства оперированных инфильтрат располагался медиально по отношению к слепой кишке, у 1 пациента — позади слепой кишки. При попытке мобилизации слепой кишки у данного больного вскрылся гнойник, который дренирован трубчатым дренажем через контрапертуру в поясничной области.
Больным при диагностировании аппендикулярного инфильтрата (без признаков абсцедирования) назначали покой, местно холод, антибактериальную терапию цефалоспоринами и метрагилом с последующим переводом на пероральный прием. У этих больных для ускорения рассасывания инфильтрата мы использовали ферментный препарат «Коллагеназа КК» (патент РФ № 2282454 от 27.08.2006) путем электрофореза 3-5 раз на область пальпируемого инфильтрата, который избирательно действует на коллаген — основной компонент соединительной ткани, вызывая его деструкцию. В результате этого плотные спайки меняют свою фиброзную консистенцию на гелеобразную и их разделение во время последующей операции становится менее травматичным и технически более выполнимым. У 11 больных проводимая терапия оказалось эффективной, наблюдалось рассасывание воспалительного инфильтрата. У 3 больных в процессе консервативного лечения появились признаки абсцедирования. Эти больным доступом Волковича — Дьяконова произведена ревизия инфильтрата с последующим вскрытием абсцесса и дренированием трубчатым дренажем.
Средние сроки пребывания больных с инфильтратами, которым производилась аппендэктомия, составили 18,5 ± 2,3 дня. При консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата — 21,6 ± 3,4 дня. Этим больным было рекомендовано наблюдаться у хирурга по месту жительства и явиться на плановую аппендэктомию через 3-4 месяца. Однако у 2 больных через 3 недели появились признаки острого аппендицита. Больные были экстренно оперированы по поводу периаппенди- кулярного абсцесса. У обоих больных удалось выделить деструктивный отросток с последующим его удалением, и операция была завершена дренированием брюшной полости. Наступило выздоровление. У 5 больных через 3-4 месяца наблюдались клинические признаки хронического аппендицита. Этим больным выполнена плановая аппендэктомия с хорошими результатами. У всех больных удаленные отростки были обычных размеров с полной облитерацией их просвета и со значительным уплотнением стенок. Подобные макроскопические изменения, как правило, характерны для фибриноидного воспаления.
Заключение
Плотный аппендикулярный инфильтрат является локальной формой мезенхимального диспротеиноза, т.е. обратимой стадией дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного воспаления. Для улучшения дооперационной диагностики необходимо использовать диагностическую лапароскопию, которая позволяет диагностировать наличие острого аппендицита, определить характер инфильтрата и избегать ненужной лапаротомии при плотном инфильтрате. Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата — консервативной, в стадии абсцедирования — оперативной. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярно- го абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара.
Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.
1. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Аппендикулярный инфильтрат: диагностика и лечебная тактика. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2016;175(5):57–62. DOI: 10.24884/0042-4625-2016- 175-5-57-62
2. Алиев С.А. Дискуссионные вопросы хирургической тактики при аппендикулярном инфильтрате и периаппендикулярном абсцессе. Хирургия. 1997;(4):48–54.
3. Костенко Н.В., Разувайлова А.Г. Современные проблемы диагностики и лечения аппендицита и его осложнений. Астраханский медицинский журнал. 2014;9(2):8–14.
4. Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults. World J. Gastroenterol. 2013;19(25):3942–50. DOI: 10.3748/wjg.v19.i25.3942
5. Винник Ю.С., Замащиков В.И., Тучин В.Е. Аппендикулярный инфильтрат. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015;55(6):33–6.
6. Ion D., Serban M.B., Paduraru D.N., Nica A.E., Rahim A.M., Andronic O. Appendiceal mass — dilemmas regarding extension of the resection. Chirurgia (Bucur). 2019;114(1):126–30. DOI: 10.21614/ chirurgia.114.1.126
7. Костенко Н.В., Рожкова С.В., Разувайлова А.Г., Бессарабов В.Н., Цуканов Д.В., Мухамеджанов Р.Р. и др. Развитие и исходы аппендикулярного инфильтрата по данным компьютерной томографии и морфологического исследования. Кубанский научный медицинский вестник. 2017;1(2):85–90. DOI: 10.25207/1608-6228- 2017-2-85-90
8. Ozdemir O., Metin Y., Metin N.O., Küpeli A., Kalcan S., Taşçı F. Contribution of diffusion-weighted MR imaging in follow-up of inflammatory appendiceal mass: Preliminary results and review of the literature. Eur J Radiol Open. 2016;3:207–15. DOI: 10.1016/j.ejro.2016.08.005
9. Pelin M., Paquette B., Revel L., Landecy M., Bouveresse S., Delabrousse E. Acute appendicitis: Factors associated with inconclusive ultrasound study and the need for additional computed tomography. Diagn Interv Imaging. 2018;99(12):809–14. DOI: 10.1016/j.diii.2018.07.004
10. Martin M., Lubrano J., Azizi A., Paquette B., Badet N., Delabrousse E. Inflammatory appendix mass in patients with acute appendicitis: CT diagnosis and clinical relevance. Emerg Radiol. 2014;22(1):7–12. DOI: 10.1007/s10140-014-1256-7
11. Murcia Pascual F.J., Garrido Pérez J.I., Vargas Cruz V., Betancourth Alvarenga J.E., Cárdenas Elías M.A., Vázquez Rueda F., et al. Conservative or early surgical management of appendiceal mass. Does it affect the appearance of complications? Cir Pediatr. 2015;28(4):184–7. PMID: 27775295
12. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/ endoskop20182423
13. Cheng Y., Xiong X., Lu J., Wu S., Zhou R., Cheng N. Early versus delayed appendicectomy for appendiceal phlegmon or abscess. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 2;6:CD011670. DOI: 10.1002/14651858. CD011670.pub2
14. Кенжаев А.М. Диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. 2013;13(11):85–8.
15. Сажин А.В., Мосин С.В., Ивахов Г.Б. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита. М.; 2016 URL: http://xn—-9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/ stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryiapendicit.html (дата обращения 15 мая 2016).
Инородное тело желудочно-кишечного тракта у ребенка
Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей являются частой проблемой. Как правило, угрожающим жизни является стояние инородных тел в пищеводе, иногда в желудке, что требует оказания неотложной эндоскопической или хирургической помощи. Инородные тела нижележащих отделов ЖКТ редко вызывают перфорацию и другие осложнения [1-3], но в такой ситуации диагностика инородных тел представляет определенные трудности, что нередко приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению. Диагноз чаще всего может быть поставлен только интраоперационно.
Приводим собственное наблюдение.
Больной Ф., 10 лет, поступил в хирургическое отделение №1 Детской городской клинической больницы Владивостока 14.01.10 в 10 ч 20 мин с жалобами на боли в животе в течение 10 ч. Жаловался также на тошноту, рвоту. Мальчик из интерната, на вопросы отвечал односложно, сам возникновение болей в животе и рвоты ни с чем не связывал. При осмотре состояние средней тяжести за счет интоксикации, наблюдаются бледность, вялость, больной предпочитает лежать на правом боку. Отмечается тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, напряжен в нижних отделах, больше справа, там же положительные аппендикулярные и перитонеальные симптомы. Диагноз деструктивного аппендицита не вызывал сомнения.
Оперативное вмешательство начато разрезом Мак-Буернея. При вскрытии брюшной полости выделилось до 200 мл серозно-гнойного выпота, он удален; выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком, последний изменен вторично. Интимно к куполу прилежит петля подвздошной кишки (далее выяснено, что данный участок находился в 60 см от илеоцекального угла), при ее отделении обнаружено наличие перфораций размером до 0,5 см стенок обеих кишок, в просвете подвздошной кишки находится батарейка, в просвете слепой — магниты (см. рисунок).Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Перфорации слепой и подвздошной кишки темного цвета с инородными телами. Иссечены некротизированные участки стенки кишок, удалены инородные тела, стенки ушиты двухрядным швом; произведена типичная аппендэктомия лигатурно-погружным способом. Наложены послойные швы на рану. Послеоперационный диагноз: инородные тела ЖКТ, осложненные некрозами подвздошной и слепой кишки; диффузный серозно-гнойный перитонит.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 7-е сутки, рана зажила первичным натяжением. После операции мальчик признался, что за 2 и 3 дня до поступления он проглотил батарейку и магниты, но причины не указал.
Возможно, если бы данные инородные тела были проглочены одновременно, то подобные осложнения не возникли. Считаем, что локализация инородных тел в илеоцекальной области явилась причиной ошибочного диагноза до операции, но в целом тактика оказалась верной и привела к излечению больного.
Острый аппендицит у детей – клинические рекомендации
Клинические рекомендации по острому аппендициту у детей описывают алгоритм действий врача по диагностике, лечению и профилактике заболевания и помогают ему быстро принимать правильные клинические решения.
Они предназначены для внедрения в повседневную клиническую практику наиболее эффективных и безопасных медицинских технологий, препятствуют принятию решений о необоснованных вмешательствах и, таким образом, способствуют повышению качества медицинской помощи. В данных клинических рекомендациях не рассматриваются вопросы лечения различных форм аппендикулярного перитонита.
Определение, эпидемиология, характеристика острого аппендицита
Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (классифицируется по МКБ-10 в К. 35). Острый аппендицит – одно из наиболее частых заболеваний брюшной полости, требующих хирургического лечения.
В детском возрасте аппендицит развивается быстрее, а деструктивные изменения в отростке, приводящие к аппендикулярному перитониту, возникают значительно чаще, чем у взрослых. Эти закономерности наиболее выражены у детей первых лет жизни, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями детского организма, влияющими на характер клинической картины заболевания и в некоторых случаях требующими особого подхода к решению тактических и лечебных задач.
Острый аппендицит может возникнуть в любом возрасте, включая новорожденных, однако преимущественно наблюдается у детей старше 7 лет, у детей до 3-х лет частота его возникновения не превышает 8 %. Пик заболеваемости приходится на возраст 9–12 лет. Общая заболеваемость аппендицитом составляет от 3 до 6 на 1000 детей. Девочки и мальчики болеют одинаково часто. Острый аппендицит – наиболее частая причина развития перитонита у детей старше 1 года.
Классификация
Острый аппендицит классифицируют по морфологическим изменениям в червеобразном отростке. Попытки дооперационной диагностики морфологической формы острого аппендицита крайне трудны и лишены практического смысла.
Кроме того, выделяют неосложненный и осложненный аппендицит (периаппендикулярные инфильтрат и абсцесс, перитонит).
Морфологическая классификация видов острого аппендицита
– Недеструктивный (простой, катаральный).
– Деструктивный:
- флегмонозный;
- гангренозный.
Особую сложность для клинициста представляют недеструктивные формы, макроскопическая оценка которых не исключает субъективизма. Чаще всего за этой формой скрываются другие заболевания, симулирующие острый аппендицит.
Анатомические особенности
Изучение особенностей хирургической анатомии правой подвздошной области у детей имеет большое практическое значение как для диагностики острого аппендицита, так и для выполнения оперативного вмешательства.
Наибольший интерес представляет топография илеоцекального отдела кишечника – наиболее сложного образования пищеварительного тракта. Это объясняется тем, что в детском возрасте в этой области может локализоваться ряд заболеваний: врожденные пороки развития, инвагинация, опухоли, воспалительные процессы.
Несмотря на многообразие положения червеобразного отростка, наиболее часто встречаются следующие типы его локализации.
Наиболее часто (до 45 %) червеобразный отросток имеет нисходящее положение. При этом варианте расположения червеобразный отросток спускается вниз к области входа в малый таз. Если слепая кишка расположена низко, а червеобразный отросток имеет достаточную длину, его верхушка может прилежать к мочевому пузырю или стенке прямой кишки. При данном варианте расположения червеобразного отростка в клинической картине могут превалировать дизурические расстройства, учащение стула.
Передневосходящее положение отростка отмечается у 10 % больных. При таком варианте клиническая картина наиболее ярко выражена и обычно не вызывает диагностических трудностей.
Задневосходящее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка наблюдается у 20 % больных. При этом варианте червеобразный отросток располагается за слепой кишкой и направляется дорсально кверху. Ретроцекальное расположение червеобразного отростка, особенно если он расположен забрюшинно, создает при аппендиците наибольшие диагностические трудности.
Латеральное положение отростка отмечено в 10 % случаев. Обычно отросток находится кнаружи от слепой кишки, направлен несколько кверху. Диагностика заболевания при таком варианте расположения обычно не вызывает трудностей.
Медиальное положение червеобразного отростка встречается в 15 % случаев. Отросток направлен к средней линии, его верхушка обращена к корню брыжейки тонкой кишки. В данном случае клиническая картина нетипична. Воспалительный процесс легко распространяется на всю брюшную полость, вызывая разлитой перитонит или образование межпетлевых абсцессов.
Практическое значение имеет знание анатомии и топографии большого сальника. В зависимости от возраста ребенка положение и величина сальника различны. Особенно недоразвит он у детей первых лет жизни (тонкий, короткий, беден жировой клетчаткой).
Клиническая картина острого аппендицита
Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения червеобразного отростка, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Наибольшие трудности возникают в группе детей до 3-х лет.
У детей старше 3-х лет острый аппендицит начинается постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастральной области или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер.
Рвота наблюдается обычно в первые часы заболевания и, как правило, бывает однократной. Язык слегка обложен белым налетом. У ряда детей отмечается задержка стула. Жидкий частый стул с примесью слизи часто отмечается при тазовом расположении отростка.
Температура тела в первые часы бывает нормальной или субфебрильной. Высокие цифры лихорадки не характерны для неосложненных форм острого аппендицита. Характерным симптомом является тахикардия, не соответствующая высоте лихорадки.
Общее состояние при остром аппендиците страдает незначительно, но может ухудшаться при распространении воспалительных явлений на брюшину. Больные обычно находятся в вынужденном положении, лежат на правом боку с согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями.
Как правило, у больных с острым аппендицитом нарушается сон: дети спят очень беспокойно, просыпаются во сне или не спят вовсе. Аппетит у ребенка с острым аппендицитом снижен или отсутствует.
При осмотре форма живота обычно не изменена. В начале заболевания передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения воспалительного процесса становится заметно отставание в дыхании ее правой половины.
Наибольшую информацию для врача представляет пальпация живота, которую проводят по общепринятым правилам. Начинают ее обычно с левой подвздошной области в направлении против часовой стрелки. Поверхностная пальпация позволяет выявить локальную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки.
Чтобы убедиться в отсутствии или наличии ригидности мышц передней брюшной стенки, важно каждый раз при перемене точки пальпации держать руку на животе, дожидаясь вдоха больного. Это позволяет дифференцировать активное напряжение от пассивного.
Среди многочисленных симптомов острого аппендицита наибольшее значение имеют локальная болезненность в правой подвздошной области (94–95 %), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки (86–87 %) и симптомы раздражения брюшины, в первую очередь симптом Щеткина–Блюмберга. Однако симптомы раздражения брюшины приобретают диагностическую ценность лишь у детей старше 6–7 лет и не являются постоянными (55–58 %). Перкуссия передней брюшной стенки обычно болезненна.
Ценным методом диагностики является пальпация живота во сне, которая позволяет выявить локальное пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно у беспокойных детей, осмотр которых в состоянии бодрствования затруднен.
При длительном отсутствии стула (более 24 ч) показано выполнение очистительной клизмы. Если причиной боли в животе являлась задержка стула, то после выполнения клизмы болевой синдром купируется.
В ряде случаев при трудностях в диагностике полезно провести ректальное пальцевое исследование, особенно при тазовом расположении червеобразного отростка или наличии инфильтрата, которое позволяет выявить болезненность передней стенки прямой кишки. Если диагноз острого аппендицита не вызывает сомнений, проведение ректального пальцевого исследования не является обязательной диагностической манипуляцией.
Особенности клинической картины у детей младшего возраста
У новорожденных детей воспаление червеобразного отростка развивается крайне редко и диагностируется, как правило, только при развитии перитонита. Применение современных средств визуализации, в первую очередь ультразвукового исследования (УЗИ), позволяет установить диагноз острого аппендицита у новорожденных до развития осложнений.
Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, на фоне полного здоровья. Ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура тела повышается до 38–39 °С. Возникает многократная рвота. Часто развивается многократный жидкий стул. В кале могут определяться патологические примеси (прожилки крови, слизь).
Осмотр живота у маленького ребенка часто сопряжен с трудностями. Ребенок беспокоится, сопротивляется осмотру. Пальпацию живота у таких пациентов необходимо проводить теплыми руками, предварительно успокоив ребенка.
У детей раннего возраста отмечаются отставание правой половины живота в акте дыхания, умеренное его вздутие. Постоянным симптомом является пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое иногда сложно выявить при беспокойстве ребенка.
Общее правило в диагностике острого аппендицита у детей: чем младше ребенок, тем чаще симптомы интоксикации превалируют над локальной клинической картиной, достигая своего пика у новорожденных, у которых местные проявления в начале заболевания могут отсутствовать.
Диагноз
Диагноз острого аппендицита устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторно-инструментальных способов диагностики. В большинстве случаев диагноз может быть установлен только на основании клинической картины без применения дополнительных методов исследования. Несмотря на это, обязательно проведение ряда диагностических исследований.
Обязательно выполнение клинического анализа крови, в котором выявляются неспецифические изменения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз (обычно до 15–10×10*9 / мл) со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.
На современном этапе больным с острыми болями в животе показано проведение УЗИ, которое позволяет выявить как изменения, характерные для острого аппендицита, так и визуализировать изменения со стороны органов брюшной полости и малого таза, которые могут давать клиническую картину, схожую с острым аппендицитом. Для получения достоверной информации исследование должен проводить специалист, хорошо знающий анатомические особенности органов брюшной полости у детей в норме и патологии.
УЗИ позволяет выявить червеобразный отросток, который при развитии воспаления в нем определяется как неперистальтирующая тубулярная структура с утолщенными гипоэхогенными стенками, просвет которой заполнен неоднородным жидкостным содержимым или каловым камнем. Вокруг отростка определяется скопление жидкости, может визуализироваться отечный сальник, прилежащий к аппендиксу, увеличенные мезентериальные лимфатические узлы с гипоэхогенной структурой.
Ультрасонография также позволяет обнаружить осложненные формы аппендицита, в первую очередь периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.
Диагностическая лапароскопия – единственный способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка. Применение диагностической лапароскопии в сомнительных случаях позволяет не только установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести щадящую ревизию органов брюшной полости и более чем у 1 / 3 больных выявить истинную причину болей в животе.
При сомнениях в диагнозе необходимы госпитализация ребенка и проведение динамического наблюдения, которое не должно превышать 12 ч. Осмотр проводят каждые 2 ч, о чем делают запись в истории болезни с указанием даты и времени осмотра. Если по истечении 12 ч наблюдения диагноз не удается исключить, показано оперативное вмешательство.
Дифференциальный диагноз
Проводят с рядом заболеваний, при которых могут наблюдаться острые боли в животе.
Плевропневмония, особенно у маленьких детей, может сопровождаться болями в животе. Клинические и рентгенологические признаки пневмонии достаточно типичны, и сложности в диагностике обычно возникают только в самом начале заболевания. При сомнениях в диагнозе динамическое наблюдение позволяет исключить диагноз острого аппендицита.
Кишечные инфекции сопровождаются болевым абдоминальным синдромом, однако в подавляющем большинстве случаев для них характерны тошнота, многократная рвота, жидкий стул, схваткообразные боли в животе, выраженная лихорадка. При этом живот, как правило, остается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Динамическое наблюдение также позволяет исключить наличие острой хирургической патологии.
Вирусные респираторные заболевания часто сопровождаются болями в животе. Тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование, ультрасонография и динамическое наблюдение позволяют исключить диагноз острого аппендицита.
Абдоминальный синдром болезни Шенлейна–Геноха сопровождается резкими болями в животе, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Следует очень внимательно осмотреть кожу ребенка, так как при болезни Шенлейна–Геноха обычно имеются геморрагические петехиальные высыпания, особенно в области суставов.
Почечная колика, особенно при поражении правой почки, может давать картину, очень схожую с острым аппендицитом. Проведение анализа мочи, УЗИ почек и мочевых путей дают возможность установить правильный диагноз.
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (пельвиоперитонит, перекрут кисты яичника, дивертикулит) бывает достаточно сложно дифференцировать с острым аппендицитом. УЗИ в ряде случаев позволяет выявить подобные состояния. Если же диагноз не удается исключить, показано выполнение экстренной операции, при наличии соответствующих условий выполняют диагностическую лапароскопию.
Следует отметить, что даже точное установление диагноза заболевания, имитирующего острый аппендицит, не позволяет исключить собственно острый аппендицит, так как возможно их сочетание, о чем всегда следует помнить.
Лечение детей с острым аппендицитом
Лечение острого аппендицита только оперативное.
Показания к экстренному хирургическому лечению
Экстренное оперативное вмешательство непосредственно после госпитализации в хирургический стационар либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано при:
- установлении диагноза острого аппендицита;
- невозможности его исключения после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и динамического наблюдения более 12 ч.
Предоперационная подготовка и обезболивание
Дети с неосложненными формами острого аппендицита, как правило, не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Предоперационная подготовка показана пациентам с многократной рвотой, высокой лихорадкой (выше 38 ºС) и другими симптомами тяжелой интоксикации. Проводятся коррекция водно-электролитных нарушений, снижение температуры тела (НПВС, физические методы). Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2 ч.
Оперативное вмешательство проводится в условиях общей анестезии с использованием миорелаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Перед оперативным вмешательством в составе премедикации или, что более предпочтительно, во время индукции анестезии вводят антибактериальный препарат. Используют цефалоспорины I– II поколения: цефазолин 20–30 мг / кг, цефуроксим 20–30 мг / кг, полусинтетические пенициллины: коамоксиклав 25 мг / кг.
Оперативное лечение
Операцию по поводу острого аппендицита проводит квалифицированный врач отделения, а по дежурству – старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.
В настоящее время отдается предпочтение лапароскопической аппендэктомии, которая позволяет провести полную ревизию органов брюшной полости. Она сопряжена с меньшим риском развития спаечных осложнений и раневой инфекции, отличается меньшей травматичностью и приводит к отличному косметическому эффекту.
Несмотря на это, традиционное вмешательство не утратило своего значения. Аппендэктомия выполняется по витальными показаниям, единственным противопоказанием к ее проведению является агональное состояние пациента.
Традиционная аппендэктомия
Выполняют разрез в правой подвздошной области по МакБурнею–Волковичу–Дьяконову. Слепую кишку с червеобразным отростком выводят в рану. В брыжейке червеобразного отростка у его основания зажимом проделывают «окно», через которое проводят лигатуру из синтетического нерассасывающегося материала 2–0–3–0, брыжейку перевязывают и отсекают.
Допустимо выполнение аппендэктомии как лигатурным, так и погружным способом. При выполнении аппендэктомии погружным способом предварительно вокруг основания отделенного от брыжейки червеобразного отростка накладывают кисетный шов рассасывающимся синтетическим материалом 3–0–4–0.
На основание червеобразного отростка накладывают зажим Кохера, зажим снимают и в этом месте отросток перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала. Выше лигатуры накладывают зажим Кохера и между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю отростка обрабатывают раствором йода и при необходимости погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.
Если червеобразный отросток не удается вывести в рану, выполняют ретроградную аппендэктомию. Слепую кишку максимально выводят в рану. Затем пережимают основание отростка зажимом Кохера и перевязывают по этому месту лигатурой. Между зажимом и лигатурой отросток пересекают. Культю обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. После этого слепая кишка становится более мобильной. Выделенный отросток извлекают в рану, брыжейку его перевязывают. Операционную рану послойно ушивают наглухо.
Лапароскопическая аппендэктомия
Для ее проведения необходимо соблюдать ряд условий:
- наличие специалиста, владеющего методикой лапароскопических вмешательств и имеющего соответствующий сертификат;
- наличие необходимого оборудования: монитора, цифровой видеокамеры, инсуффлятора, коагулятора, системы подвода углекислого газа (центральной разводки или баллона) и специальных инструментов;
- наличие анестезиолога, владеющего методикой проведения анестезии при вмешательствах, сопровождающихся наложением карбоксиперитонеума.
Лапароскопические вмешательства противопоказаны при тяжелой сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Относительным противопоказанием служит выраженность спаечного процесса в брюшной полости. В каждом случае возможность выполнения лапароскопического вмешательства решается с участием оперирующего хирурга, анестезиолога и профильного специалиста.
Для проведения вмешательства используют 3-миллиметровые инструменты у детей до 3–4-х лет и 5- и 10-миллиметровые у детей старшего возраста.
Троакары устанавливают в трех точках: через пупок, в точке Мак-Бурнея слева и над лоном. После введения троакаров и наложения пневмоперитонеума проводят осмотр брюшной полости. Осмотр начинают с правой подвздошной области, далее осматривают полость малого таза, левые отделы живота, верхний этаж брюшной полости.
При типичном расположении червеобразного отростка его захватывают зажимом и осторожно натягивают. Стандартными биполярными щипцами проводят коагуляцию брыжейки отростка от верхушки к основанию с последующим пересечением ее ножницами.
При атипичном расположении отростка (ретроцекальном, забрюшинном) выполняют ретроантероградную аппендэктомию. Формируют окно в брыжейке в том месте, где она доступна для манипуляций. После этого брыжейку коагулируют и пересекают сначала ретроградно до верхушки, а затем антероградно до основания.
Далее на основание скелетированного аппендикса накладывают 2 петли Редера. Для этого отросток при помощи зажима помещают в петлю, захватывают и слегка натягивают. В этом положении петля затягивается на его основании. Лигатуру пересекают.
На расстоянии 5–6 мм от лигатуры проводят биполярную коагуляцию отростка, после чего его пересекают по нижней границе зоны коагуляции и извлекают из брюшной полости. Выполняют санацию брюшной полости, а троакары извлекают. На раны накладывают узловые швы.
Послеоперационное лечение
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию. Как правило, используют комбинацию цефалоспоринов I–II поколения или полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами. Можно использовать только цефалоспорины III поколения. Обязательно в схему антибактериальной терапии добавляют метронидазол. Антибактериальную терапию проводят в течение 4–5 суток.
Обезболивание после традиционной аппендэктомии требуется на протяжении 2–3-х суток, после лапароскопической – обычно в течение первых суток после операции.
Кормить ребенка начинают с первых послеоперационных суток, назначают щадящую диету в течение 2–3-х суток, затем больного переводят на общевозрастную диету.
На 4–5-е послеоперационные сутки выполняют контрольное УЗИ, клинический анализ крови и мочи. При отсутствии осложнений (скопление жидкости, наличие инфильтрата) и нормальной картине периферической крови и мочи после снятия швов (на 7-е сутки после традиционной аппендэктомии и на 4–5-е после лапароскопической) ребенок может быть выписан.
Посещать детское дошкольное учреждение или школу ребенок может через неделю после выписки. От занятий физической культурой дается освобождение на 1 месяц.
Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А.
2013 г.
Лапароскопия при лечении детей с острым аппендицитом и перитонитом | Коровин С.А., Соколов Ю.Ю.
Вопросы лечения острого аппендицита и аппендикулярного перитонита в детском возрасте остаются в числе актуальных до настоящего времени [1–4].
Являясь темой обсуждения на ежегодных форумах детских хирургов, различные школы демонстрируют порой отличные друг от друга тактические подходы как в классификационной оценке выраженности воспалительного процесса, так и в хирургической тактике [5].Характер и число послеоперационных осложнений варьирует в пределах 12–15%, свидетельствуя о трудностях в ряде случаев своевременной диагностики и лечения заболевания. Совершенствование методик диагностики и лечения путем внедрения современных технологий является первоочередной задачей, стоящей перед детскими хирургами стационара.
Материалы и методы
За 6 лет (с 2005 по 2010 г.) в Тушинской детской городской больнице с острым аппендицитом и перитонитом находилось 2527 больных. Возраст детей был от 6 месяцев до 14 лет. Наибольшую группу больных составили дети с неосложненным аппендицитом и перитонитом I стадии – 1048 (87%), больные с разлитым перитонитом II стадии встречались в 6 (0,5%) наблюдениях, с отграниченными перитонитами (в виде инфильтратов и абсцессов) в 42 (3,5%) наблюдениях, комбинация отграниченного и разлитого перитонита отмечена у 109 (8,9%) пациентов.
В работе мы руководствовались классификацией аппендикулярного перитонита, предложенной С.Я. Долецким, В.Е. Щитининым, А.В. Араповой [2].
Всем детям на дооперационном этапе выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью уточнения клинического диагноза и оценки выраженности воспалительного процесса.
Лапароскопические операции были использованы у 1205 больных. Хирургическая тактика строилась с учетом возможностей лапароскопии и применялась при лечении неосложненного аппендицита и разлитого перитонита I стадии –1016 больных, разлитого перитонита II стадий – 4 больных, отграниченного (абсцессов I, II стадий) – 173 больных, а также комбинированного перитонита (сочетаний указанных стадий) – 4 больных. Также у 8 больных была выполнена плановая лапароскопическая аппендэктомия по поводу хронического аппендицита. Традиционно в большинстве случаев при оперативном лечении больных с острым и осложненным аппендицитом использовался двух– и трехпортовый доступ. При разлитом перитоните II–III стадии и III стадии, абсцессе III стадии лапароскопия носила диагностический характер, поскольку не позволяла в полном объеме выполнить оперативное вмешательство.
Результаты и обсуждение
Рабочая классификация аппендикулярного перитонита предусматривает деление по степени распространенности на разлитой и отграниченный, а также каждый из них на три стадии. При разлитых формах перитонита определяли тяжесть поражения на основании клинических симптомов, лабораторных исследований и изменений, обнаруженных во время оперативного лечения. Учитывали также форму аппендицита, степень изменения брюшины, характер и количество выпота в брюшной полости, степень выраженности пареза кишечника. При отграниченных формах аппендикулярного перитонита оценивали выраженность капсулы гнойника, в связи с чем выделяли 3 стадии периаппендикулярного абсцесса. В последние годы указанная классификация была дополнена разработанными и уточненными эхографическими критериями аппендикулярного перитонита.
Широкое применение ультразвукового исследования брюшной полости на дооперационном этапе стало возможным благодаря разработке эхографических критериев острого аппендицита и перитонита, а также протокола послеоперационного ведения больных (1998 г.). Современные ресурсы стационара обеспечивают работу специалистов лучевой диагностики в круглосуточном режиме.
Хирургическая тактика при аппендикулярном перитоните также была модернизирована: внедрены и отработаны активные методы дренирования отграниченных и комбинированных форм аппендикулярного перитонита (1996–1999 гг.), была уточнена хирургическая тактика с учетом возможностей и ограничений лапароскопии в лечении аппендикулярного перитонита (2005 г.), адаптированы активные методы дренирования периаппендикулярных абсцессов к лапароскопическим технологиям.
Миниинвазивные вмешательства в клинике стали широко применяться с 2005 г. в режиме круглосуточного оказания хирургической помощи детям в связи с технической оснащенностью стационара, подготовленностью специалистов, а также адаптации основных положений лечения острого аппендицита и перитонита у детей к лапароскопии. В настоящее время число лапароскопических операций возросло с 18% с 2005 г. до 82% в 2010 г. Данный показатель в многопрофильном стационаре определен различным уровнем подготовки специалистов к выполнению оперативного вмешательства с применением лапароскопии, а также накоплением опыта на этапах становления методики.
В группе 1016 больных с неосложненным аппендицитом и перитонитом I стадии лапароскопия была эффективна в большинстве наблюдений. Число конверсий составило 27 (2,6%) случаев в период освоения методики. В настоящее время все оперативные вмешательства в указанной группе больных выполняются лапароскопически. Осложнения были отмечены у 10 (0,9%) больных в виде формирования абсцессов (2) и инфильтратов брюшной полости (4), разлитого перитонита (1), гематомы передней брюшной стенки (1) и гематомы брюшной полости (1). Анализ причин осложнений, в частности, инфильтратов брюшной полости указывает на прямую взаимосвязь в ряде случаев между лапароскопией и развитием последних. Так, широкое применение монополярной коагуляции при обработке брыжейки червеобразного отростка и резекции сальника иногда может приводить к проявлению при ультразвуковом исследовании в раннем послеоперационном периоде эхографических признаков тифлита в области купола слепой кишки или явлений оментита, что может трактоваться, как инфильтрат брюшной полости. Отсутствие клинических проявлений отграниченных перитонитов позволяет расценивать подобный вариант, как асептическое воспаление без необходимости интенсификации лечебных мероприятий. Нами не получено достоверных различий встречаемости подобного рода осложнений при применении би– и монополярной коагуляции, что не позволяет сделать выводов в пользу какой–либо из них, а удобство, простота и скорость при мобилизации брыжейки отростка и резекции сальника делает монополярную коагуляцию методом выбора.
Формирование 2 гематом (брюшной стенки и брюшной полости) связано с техническими погрешностями оперативного вмешательства при введении троакаров и обработки брыжейки червеобразного отростка. В последнем случае потребовалось дренирование брюшной полости в раннем послеоперационном периоде. Разлитой перитонит у 1 больного стал следствием ятрогенного повреждения тонкой кишки.
В группе 4 больных с разлитым перитонитом II стадии лапароскопия была эффективна у 2 больных, конверсия потребовалась в 2 наблюдениях. Последнее было связано с выраженными инфильтративными изменениями большого сальника и существенного времени удлинения оперативного вмешательства. Осложнений не было.
При отграниченных перитонитах у 173 больных было отмечено наибольшее число конверсий – 94 (54%). Данный показатель был обусловлен целым рядом причин. Лапароскопическая аппендэктомия была затруднена из–за трудности визуальной дифференцировки тканей при выраженном отграничении, высокой вероятности кровотечения и повреждения стенки кишки, а также значительных размеров объемного образования. В ряде случаев отказ от лапароскопической аппендэктомии был обусловлен человеческим фактором на этапах становления методики. Осложнения были в 10 наблюдениях (5,8%): гематомы брюшной полости (2), кишечный свищ (2), ранняя спаечная кишечная непроходимость (2).
При комбинированном перитоните у 4 больных лапароскопия носила диагностический характер, в дальнейшем были сформулированы показания для срединной лапаротомии.
При хроническом аппендиците у 8 больных была выполнена плановая лапароскопическая аппендэктомия, которая была эффективна во всех случаях. Осложнений не было. В настоящее время представляет интерес оценка частоты применения термина хронический аппендицит. В период открытой хирургии последний был весьма невысоким и отражал все случаи технических трудностей, когда выполнение аппендэктомии было затруднено и опасно при выраженном отграниченном процессе. На протяжении многих лет в нашей клинике число наблюдений не превышает 0,5–0,6% от общего числа больных с острым аппендицитом и перитонитом. Возрастание частоты применения термина хронический аппендицит в большую сторону в других стационарах свидетельствует о расширении показаний в пользу лапароскопического дренирования и отказа от конверсии с завершением операции традиционным доступом. С нашей точки зрения, указанная позиция является неоднозначной и требует дальнейшего изучения. Преимущества лапароскопии при плановой аппендэктомии по поводу хронического аппендицита неоспоримы.
В единичных наблюдениях (5) в различных группах больных мы наблюдали такие раневые осложнения, как нагноение операционного доступа (как правило, в месте введения 10 мм троакара). Минимальные местные проявления не оказывали существенного влияния на течение послеоперационного периода.
Для купирования воспаления, в ряде случаев, мы применяли гидроколлоидный гель Фениран, содержащий вещества, которые образуют нейтральную среду, помогают создавать оптимальное увлажнение в ране и ускоряют репаративные процессы. Структура геля позволяет адсорбировать детрит и уменьшить обсемененность раны. Благодаря этому Фениран способствовал более быстрому заживлению раневой поверхности и формированию рубцов. Кроме того. Фениран обеспечивает более быстрое заживление ран, снижает риск возникновения шрама, облегчает боль благодаря охлаждающему эффекту, подходит для заживления всех видов мелких ран (сухих и мокнущих)
Выводы
1. Интенсификация лечебно–диагностического процесса при остром аппендиците и перитоните в стационаре достигается широким применением ультразвукового исследования и лапароскопии.
2. Лапароскопические технологии в многопрофильном стационаре при лечении острого аппендицита и перитонита являются приоритетными; эффективность последних достигает 90%.
3. Частота послеоперационных осложнений при разлитых и отграниченных формах аппендикулярного перитонита на современном этапе составляет 2,4 и 7,7% соответственно.
Литература
1. Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей/ Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова–М.: ГЭОТАР–МЕД,2002.–404с.
2. Долецкий С.Я., Щитинин В.Е. Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. Л.: Медицина,1982.
3. Либов С.Л. Ограниченные перитониты у детей. – Л.: Медицина, 1983.–184с.
4. Карасева О.В., Капустин В.А., Брянцев А.В. Лапароскопические операции при абсцедирующих формах аппендикулярного перитонита у детей//Детская хирургия.–2005. –№3.– с.25–29
5. Faiz O., Blackburn S.C., Clark J. et al. Laparoscopic and conventional appendicectomy in children: outcomes in English hospitals between 1996 and 2006// Pediatr Surg Int (2008) 24:1223–1227.
.
Аппендицит перфорированный
Что такое прободный аппендицит?Аппендицит (ah-pen-dih-site-iss) — это воспаление аппендикса, небольшого червеобразного образования, прикрепленного к толстой кишке в нижней правой части живота (см. Рисунок). Если отверстие аппендикса блокируется каким-либо материалом из кишечника, он раздражается, опухает и заражается.
Иногда инфекция аппендикса может вызвать отверстие, которое позволяет инфекции распространиться на остальную часть живота.Это называется «перфорированным» или «разорванным» аппендицитом.
Как лечится?
Лечение аппендицита начинается с приема жидкости и антибиотиков. В стабильном состоянии аппендикс можно удалить хирургическим путем, чтобы предотвратить возвращение инфекции. Если во время операции в аппендиксе будет обнаружено отверстие, вашему ребенку потребуются дополнительные антибиотики, чтобы предотвратить повторную инфекцию.
Что происходит в больнице?
Все дети с перфорированным аппендицитом будут оставаться в больнице минимум 3 дня для приема антибиотиков после операции.
Что еще мне нужно знать?
Иногда кишечник засыпает в результате инфекции в брюшной полости. Это называется кишечной непроходимостью. Назогастральный (НГ) зонд (небольшая трубка, которая проходит в желудок через нос) может использоваться для предотвращения рвоты и обеспечения комфорта вашего ребенка. Если кишечник спит и ваш ребенок не может принимать жидкости в течение семи или более дней после операции, вводится периферический центральный венозный катетер (PICC) для внутривенного (IV) питания.
После операции из-за инфекции у некоторых детей будет понос и / или боль при мочеиспускании. Оба эти явления являются нормальными и улучшатся по мере исчезновения инфекции.
Если ваш ребенок все еще находится в больнице через 7 дней после операции, будет проведено УЗИ или компьютерная томография для выявления другой инфекции. Эти тесты нельзя проводить раньше, потому что инфекция не будет видна достаточно хорошо. Если анализы покажут другую инфекцию, будет введено больше внутривенных антибиотиков, или врач-радиолог установит дренаж, или и то, и другое.
Когда мой ребенок будет выписан?
Ваш ребенок может быть выписан из больницы, когда:
- Лихорадки нет 24 часа;
- Есть и пить достаточно, чтобы избежать обезвоживания;
- Боль купируется лекарствами, принимаемыми внутрь
Каким будет выздоровление моего ребенка дома?
- Запрещается купание или купание в ванне в течение 7 дней. Можно принять душ и дать воде стечь повязку / разрез.
- Обычно дети возвращаются в школу в течение 7-10 дней после выписки.
- Тренажерный зал и занятия спортом можно возобновить через 2 недели.
- Запишитесь на прием к хирургу после операции. Ваш лечащий врач сообщит вам, когда вам следует вернуться.
Когда мне следует позвонить практикующему врачу?
- Лихорадка (температура выше 101 ° F)
- Боль в животе
- Тошнота / рвота
- Диарея
- Инфекция раны (покраснение, отек, дренаж, болезненность)
Последние отзывы: 1/2016
Вернуться к началу
Ранняя аппендэктомия по поводу аппендикулярного образования: оперативные данные и исходы у 220 детей — взгляд из развивающихся стран | Annals of Pediatric Surgery
Аппендицит вместе с его осложнениями является серьезным бременем для здоровья в развивающихся странах.Аппендикулярная масса включает в себя ряд состояний. Отросток может быть окружен сальником, отечной стенкой слепой кишки, сигмовидной кишкой, терминальным отделом подвздошной кишки или спиралями кишечника вблизи отростка, которые могут ограничивать воспаленный отросток. Образование может осложниться образованием абсцесса, обычно при перфорации отростка. Если барьер не может заглушить воспаление, может развиться генерализованный перитонит. Хотя лечение аппендикулярной массы в первую очередь консервативно у взрослого населения, среди группы детских хирургов существует общая тенденция к раннему исследованию аппендикулярной массы [1, 8].Причины этого заключаются в следующем: более ранняя перфорация аппендикса и формирование абсцесса, меньшая способность сальника сдерживать инфекцию и, следовательно, более легкое отделение аппендикса от образования у детей, чем у взрослых. Blakely et al. сообщили, что продолжительность операции не была значительно больше при ранней, чем интервальная, аппендэктомии [9]. Однако многие центры также практикуют консервативный подход к аппендикулярной опухоли [10]. Свидетельства, позволяющие предложить лучший вариант, противоречат друг другу, и обе группы имеют некоторые свидетельства в поддержку своих подходов.
В этом исследовании содержатся некоторые наблюдения, относящиеся к развивающимся странам. Во-первых, , часто бывает задержка в представлении. Средняя продолжительность боли в животе в этом исследовании составляла 4,35 ± 4,23 дня, и около 46% пациентов обратились за помощью через 3 дня после появления симптомов. Однако значимой связи продолжительности боли с периоперационным состоянием аппендикса не было ( P = 0,118). В большинстве других исследований с массой аппендикса, перфорированным отростком или аппендикулярным абсцессом средняя продолжительность предлежания составляла от 3 до 4 дней [3, 7, 9, 10].В этом исследовании участвовали 18 пациентов, у которых боль в животе длилась более недели, и у них был более высокий уровень осложнений. Во-вторых, , многие пациенты с опухолью аппендикса, которые прошли консервативное лечение в исследованиях, проведенных в развитых странах, не соответствовали критериям системного сепсиса. Напротив, у большинства пациентов в этом исследовании были признаки системного сепсиса (повышение температуры у 64%, тахикардия у 74%, рвота у 72%). В-третьих, , общий анализ крови был проведен только у 87 (39,55%) пациентов из-за того, что была бы большая вероятность отсрочки хирургической процедуры из-за задержки в получении результатов, которая обычно занимает один день.Более того, операционные используются в разных отделениях и не всегда доступны в случае необходимости. По этим причинам мы не всегда можем провести стандартные предоперационные обследования для всех пациентов. Причина, по которой у большего числа пациентов проводится УЗИ, чем общий анализ крови, заключалась в том, что многие пациенты были госпитализированы с УЗИ, проведенным в отдаленных районах неквалифицированными сонологами. Вот почему выводы USG были очень разными; он мог прокомментировать осложненный аппендицит только у 40% пациентов. Повторение ЗГС требует наличных денег, и большинство родителей не хотят этого делать.КТ пациентам не проводилось. С другой стороны, УЗИ обычно используется в клинически подозрительных случаях, а компьютерная томография иногда выполняется в сомнительных случаях в развитых странах. Из-за плохой лабораторной поддержки клинической оценке обычно уделяется больше внимания при принятии решений в развивающихся странах. В-четвертых, , лапароскопическая аппендэктомия была сделана только 14% пациентов. В большинстве развитых стран почти все случаи аппендикулярной массы в настоящее время выполняются лапароскопически. Однако людям в развивающихся странах требуется больше времени, чтобы воспользоваться преимуществами передовых технологий.В соответствии с данными других исследований, пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, имели меньше осложнений, чем открытая операция (5/31 против 38/189, P = 0,000) [8, 10].
Давно установлено, что аппендэктомия может выполняться во время первичной госпитализации у большинства пациентов с аппендикулярной опухолью [1]. Причины, по которым мы предпочитаем раннюю аппендэктомию консервативному лечению, разнообразны. Примерно от 10 до 50% пациентов, получающих консервативное лечение, терпят неудачу и в конечном итоге нуждаются в потенциально более сложных аппендэктомиях, увеличении продолжительности пребывания в стационаре и других осложнениях [1].Более того, среди пациентов, выписанных после консервативного лечения, около 23% имеют риск рецидива аппендицита и 30% нуждаются в срочной повторной госпитализации [6, 11]. Другая проблема безоперационного ведения в развивающихся странах заключается в том, что этим пациентам требуется частая визуализация, что является дорогостоящим и может потребоваться направление в другие центры. Питер и др. сообщили, что пациенты, получавшие лечение в рамках их серии консервативных подходов, проходили в среднем 3,5 КТ на пациента, что является серьезным бременем затрат, а также серьезным облучением [12].В нескольких исследованиях сообщается, что стоимость лечения при ранней аппендэктомии относительно ниже, чем при консервативном лечении [4]. Еще один недостаток безоперационного лечения аппендикулярных масс — неправильный диагноз. Раннее хирургическое вмешательство позволяет избежать последствий неправильного диагноза, что нередко [1]. Также сообщалось, что пациенты и их семьи страдают от большего стресса, если их аппендикс не был удален после приступа аппендицита [13]. Более того, многие из опоздавших пациентов уже пробовали пероральные или парентеральные антибиотики, прописанные сельским врачом или терапевтом.Другой режим стандартного консервативного подхода потребует 7–14 дней лечения антибиотиками с неопределенными результатами, которые часто трудно принять родителям.
Многие центры предпочитают проводить дренирование аппендикулярного абсцесса под визуальным контролем. Настройка процедуры визуального контроля не очень хорошо развита в развивающихся странах, и это, несомненно, приведет к увеличению стоимости. Он имеет некоторые ограничения, такие как недостаточность или недостаточный дренаж, нецелевой прокол или повреждение соседних внутренних органов, кровотечение и инфекция [14].Однако проспективное рандомизированное исследование, проведенное в Канзасе, США, не обнаружило каких-либо существенных различий между дренированием под визуальным контролем и ранней лапароскопической аппендэктомией в отношении общего количества госпитализаций, частоты рецидивов абсцесса или общих затрат [12].
Несколько исследований показали, что у более молодых пациентов рано развиваются осложнения, и им следует перенести раннее хирургическое вмешательство [6, 9]. В этом исследовании также у пациентов в возрасте 5 лет и младше (23 пациента) гной появлялся чаще ( P = 0.45). У них также была значительно более высокая частота осложнений (39,13% против 17,26%, P = 0,000) и пребывания в больнице (в среднем 15,61 дней против 9,87 дней, P = 0,014). Осложнения развились у 21,36% пациентов, в основном связанные с раной при открытых аппендэктомиях, что соответствует зарегистрированным показателям осложнений от 15 до 50% и более в более молодой возрастной группе. Это открытие еще раз подчеркивает необходимость раннего направления маленьких детей с подозрением на острый аппендицит в хирургические учреждения и выполнения им ранней аппендэктомии.
Во многих исследованиях, сравнивающих раннюю аппендэктомию с консервативным подходом, сравниваемые группы были неравными, и наблюдалось смещение распределения, потому что пациенты, перенесшие операцию, были на самом деле более токсичными и, следовательно, имели больше осложнений, задержку пребывания в больнице и более высокие затраты. На основании результатов многих противоречащих друг другу исследований можно предположить, что консервативная или ранняя аппендэктомия возможна в случаях осложненного аппендицита. Однако у развивающихся стран есть некоторые проблемы, такие как запоздалое обращение, несоблюдение пациентом режима лечения и нежелание повторных госпитализаций, стоимость лечения и неадекватная материально-техническая поддержка, и для них лечение должно быть окончательным и раньше.
Клинические аспекты
Клинические аспектыКлинический Соображения: типичная клиническая картина
Первоначальный аппендицит вызывает спастическую околопупочную боль , соответствует инфекции, локализованной на слизистой оболочке аппендикса и мышечные слои. Боль , тогда становится более локализованный в регион аппендикса как инфекция распространяется на перитонеальный слой. Анорексия, тошнота, рвота, лихорадка, и лейкоцитоз (при сдвиге влево нет эозинофилии) встречаются часто.
Медицинский осмотр у ребенка старшего возраста часто обнаруживает нежности в точке Макберни. У детей младшего возраста , локализация до правой подвздошной ямки все что можно обнаружить. Кишечные шумы могут быть гипоактивными при связь с аппендицитом и отсутствует при наличии генерализованный перитонит.
Спазмы аппендикса непроходимость редко бывает тяжелой. Если ребенок постарше плачет с боли в животе, вероятно, у ребенка нет аппендицита. В младенчество, общая раздражительность и склонность спокойно лежать с согнутые бедра могут быть единственным признаком боли.
Вернуться к содержанию
Клинический Соображения: атипичная клиническая картина
А.Атипичный клинический презентация, относящаяся к положению приложения
Заболеваемость атипичная клиническая картина диапазонов аппендицита из 30 — 45% (4). Взаимосвязь базы аппендикса к слепой кишке обычно постоянный. Однако положение дистального конца отростка варьируется. Это может быть находится в медиальном, латеральном или каудальном положении по отношению к слепой кишки, или может быть ретроцекальным.Две трети приложений ретроцекальная локализация; только одна треть простирается в инферомедиале направление (9).
- Ретроцекальный или ретроилеальный отросток: Ребенок с острой формой ретроцекального или ретроилеальный аппендицит (отросток глубоко в дистальный петли подвздошной кишки) могут ходить с преувеличенными поясничный лордоз и слегка согнутое правое бедро в результате правое Спазм поясничной мышцы .Боль с расширением правое бедро с пациентом в левом боковом пролежне положение (поясничный знак) и с внутренней ротацией бедро (запирательный признак) может быть обнаружено при ретроцекальном аппендицит. Если присутствует, это указывает на перитонит. Отсутствие кишечных шумов или пронзительный звон в кишечнике звуки могут указывать на непроходимость кишечника, связанную с ретро-подвздошный аппендицит у детей младше шести лет возраста (5).
- Приложение может расширяться по средней линии. При воспалении клинические симптомы может имитировать воспалительные процессы с участием других органы левого таза, такие как тонкий кишечник, сигмовидная кишка или левое придаток у пациенток.
- Приложение в правое параколический желоб : Расположение воспаленный аппендикс в правом параколическом желобе обычно приводит к боли в боку, имитирующей острую пиелонефрит или камень мочеточника.. Кроме того, могут возникнуть симптомы, напоминающие симптомы гастроэнтерита от раздражения толстой кишки.
- Тазовый отросток : Аппендицит в этом месте может вызвать боли. при ректальном исследовании . Расположение воспаленного аппендикс около мочевого пузыря может вызывать симптомы частого мочеиспускания напоминающие цистит.
Б. Аппендицит при наличии других заболеваний может привести к атипичная клиническая картина.
- Типичный клинический признаки и симптомы аппендицита могут быть замаскированы или неверно интерпретируется при нейтропенической или с ослабленным иммунитетом пациента, например, с лейкемией ; диабет mellitus ; или Болезнь Крона .Это может привести к задержке диагноз и сопутствующее неблагоприятное влияние на исход для пациента.
C. Нетипичное представление из-за осложнения перфоративного аппендицита
Симптомы осложнения перфоративного аппендицита могут преобладать над симптомы основного заболевания .
- Общий перитонит , осложнение перфорированный аппендицит , возникает больше часто у детей младшего возраста.Тяжелая генерализованная боль в животе, ухудшение анорексии, тошнота, рвота, диарея и обезвоживание возникают в связи с генерализованный перитонит. Эти выводы могут быть ошибочными при тяжелом гастроэнтерите, приводящем к поздней диагностике. Другие факторы, связанные с перфорацией, включают: фекалиты, температура выше 38,6 градусов по Цельсию, лейкоцитоз более 14000 лейкоцитов на миллилитр, и положительный семейный анамнез аппендицит. Перитонит генерализованный встречается у детей младшего возраста , когда перфорация отростка не ограничивается соседними подвздошная кишка и сальник прикреплены к воспаленному отростку.
- Образование абсцесса чаще встречается у детей с перфорированной аппендицит, чем у взрослых. Разрыв абсцесса в изредка возникает просвет кишечника , в результате чего в самопроизвольное выздоровление .
- Малый непроходимость кишечника может быть результатом масс-эффекта связанные с периаппендикулярным абсцессом. Паралитическая кишечная непроходимость не редкость. Когда перфорация связана с непроходимостью тонкой кишки или ileus, отсутствие кальцинированной аппендиколит может быть смешивающим фактором в результате отложенная диагностика .
- Нечасто внутрибрюшно сепсис и полиорганная недостаточность возникают при перфорированный аппендицит у детей менее пятилетний (5). В старше ребенок , брыжеечная венозная может возникнуть тромбофлебит , что может привести к развитие гнойного абсцесса печени (2).
- Младенцы с перфорированной аппендицит часто проявляется такими осложнениями, как кишечная непроходимость и системный сепсис (5).
Вернуться к содержанию
Клинические аспекты: Дифференциальная диагностика
Клинический дифференциал Диагностика может включать:
- обострение Болезнь Крона ,
- мезентериальный аденит который может быть вирусным или из-за Yersinia enterocolitica или Y.псевдотуберкулез ,
- нейтропенический колит (тифлит) ,
- пиелонефрит ,
- мочеточниковый исчисление ,
- тазовый воспалительное заболевание ,
- тазовый опухоль ,
- перекрут яичника,
- инфекционный гастроэнтерит , вызванный иерсинией enterocolitica или Camphylobacter jejuni ,
- инфицированных урахала киста,
- или Меккеля дивертикулит.
Разное прочее субъекты , в том числе перекрученная киста брыжейки, перитонит, запор, прием лекарств, нижнедолевая пневмония, серповидно-клеточная анемия болезнь и анафилактоидная пурпура — другие причины абдоминальной боль, которую можно принять за аппендицит .
Аппендицит может быть повторяющийся (это спорный вопрос). Примерно 25% пациентов с хирургически доказанным аппендицитом сообщают о история предыдущих эпизодов боли в животе, которые похожи на тот, который вызвал аппендэктомию (5).
Другие причины острого периодические боли в животе с клинической картиной острой брюшной полости: наследственный ангионевротический отек, порфирия, семейный Средиземноморская лихорадка, Инфекция мочевыводящих путей , желудочно-кишечный тракт сбой и психофизиологическая боль.
Вернуться к содержанию
Клинические аспекты: результат
Предоперационная показатель точности клинико-диагностики колеблется от 70 — 78% , с ненужной частотой лапаротомии 20 — 25% (4,10,11).Этот показатель выше у женщин на 35 — 45% (13). Перфорация происходит через 20 — 40% больных аппендицитом (8,12). У детей , если диагностика задерживается более чем на 36 часов, коэффициент перфорации 65% (2).
С нетипично презентация , ложная отрицательная аппендэктомия частота колеблется от 15 до 25% , а осложнение ставка колеблется от 15 до 25% (13).Частота осложнений связанные с удалением нормального отростка, составляет 4-15% (13)
Достижения в периоперационном периоде лечение и антибиотики снизили уровень смертности для аппендицит от до менее 1% (5).
Вернуться к содержанию
Продолжить к диагностической визуализации
Диагностика и лечение абдоминальных инфильтратов у детей
Аванесова В.А., Ермолова А.С., Пахомова Х.В. Клиника, диагностика и лечение аппендикулярного инфильтрата. Xyrurhyja. Urnal ym. Н.Ю. Пирогова. 2008; 12: 8-11. (На русском).
Барская М.А., Осипов Н.Л., Заваялкин В.А. Диагностика и лечение оментита при остром аппендиците у детей. Детская xyrurhyja. 2008; 3: 16-17. (На русском).
Безродный Б.Х., Колосович И.В., Лебедева К.О. Острый аппендицит: учебник. Национальный медицинский университет имени О.O. Bohomolʹcja Kafedra xirurhiji 2. Kyjiv: Valrus Dyzajn. 2013. 180стр. (На украинском языке).
Винник Ю.С., Замащиков В.Ю., Тучин В.Е. Аппендикулярная инфильтрация. Сыбырский медицинский журнал. 2005; 55 (6): 33-35. (На русском).
Халанкина Ю.Е., Пахомова Х.В., Аванесова В.А. Характеристика поражения червеобразного отростка после аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного абсцесса. Российский медицинский журнал. 2010; 6: 12-13. (На русском).
Горбатюк ОМ.Показания к дренированию брюшины у детей с осложненными формами острого аппендицита и его возможности. XXIII съезд хирургов Украины: zbirnyk nauk robit, 2015 21-23 žovtnja. Киев: Клиническая хирургия; 2015. (на украинском языке).
Hrona VM, Tejšejra Ž, Hrona KV. Этиопатогенетические механизмы развития первичной болезни у детей. Здоровье ребенка. 2009; 2: 12-16. (На украинском языке).
Хулʹмурадов Т.Н., Бобоев Б.Д., Новыкова О.М. Диагностика и лечебная тактика при аппендикулярном инфильтрате.Ксирур. 2007; 5: 7-11. (на русском).
Данилов О.А., Рыбалеченко В.Ф., Доманский О.Б., Брагинская С.А., Христенко В.В. Адгезивные свойства большого сальника при различных видах острых заболеваний брюшной полости в детской хирургии. Вісник Винницкого национального университета. 2007; 11 (1/2): 364.
Aškraft KU, Xolder TM. Детская хирургия. Практическое руководство в 3-х томах. 1996–1997. 1128стр. (на русском).
Данышин Т.И., Пысменный В.Д., Гришин О.О., Ржежера Р.В., Яковлева И.П.Опыт лечения послеоперационных осложнений в детской абдоминальной хирургии. XXIII съезд хирургов Украины: zbirnyk nauk robitє. 2015 21-23 žovtnja; Киев, Клиническая хирургия; 2015. (на украинском языке).
Корниенко Г.В., Дмитряков В.А., Копылов Е.П. О причинах поздней диагностики острого аппендицита у детей. Aktualʹni pytannja likuvannja ditej z xirurhičnoju patolohijeju: zbirnyk naukovyx pracʹ naukovo-praktyčnoji konferenciji z mižnarodnoju učastju. 2012 22-23 lystopada.Киев, 2012.
Круглый В.И., Медведев А.И., Васина Т.Н. Клиника, ультразвуковая диагностика и лечение аппендикулярного перитонита у детей. Ученые записки Орловского государственного университета. Серия: Естественные, технические и медицинские науки. 2008; 4: 63–69. (на русском).
Маркович А.А. Комплексное лечение послеоперационных инфильтратов брюшной полости. Xarkivska xirurhična škola. 2012; 2: 104–107. (на русском).
Маркович А.А., Герасименко В.Н., Парай А.Е.Опыт лечения внутрибрюшинных инфильтратов и абсцессов. Украинский журнал xirurhiji. 2011: 3; 139–141. (на русском).
Надыргалиев А, Губашева Л. Аппендикулярный инфильтрат. Медыцинский вестник Северного Кавказа. 2009: 1; 91. (на русском).
Николаева Н.Х., Мельниченко М.Х., Вышакс Н. Возможность использования регионарного электрофореза антибиотиков при инфильтрации аппендикуляров у детей. Медыцинская реабылытация, курортология, физотерапия.Одесса. 2005 год: 4; 26–28. (На украинском языке).
Рыбалеченко В.Ф., Русак ПС. Острый романтик у детей: классификация и выбор хирургической тактики. Špytalʹna xirurhija. 2014: 1; 88. (На украинском языке).
Переяслов А.А., Борова Л.Е., Бобак А.И. Ультрасонография в диагностике острого аппендицита у детей. Xirurhija dytjačoho viku. 2013: 3; 59–63. (На украинском языке).
Сушко В.Ю., Кривченя ДЮ, Дехтяру В.А., авторы; Сушко В.Ю., Кривченя ДЮ, редактор.Хирурхия детского возраста: учебник. Киев: Медыца; 2014. 568с. (на русском).
Ким Ш., Чхве Й., Ким У. С., Чхон Дж. Э., Ким ИО. Острый аппендицит у детей: результаты УЗИ и КТ в случаях отрицательной аппендэктомии. Детская радиология. 2014; 44 (10): 1243–1251. DOI: 10.1007 / s00247-014-3009-x.
Аллоо Дж, Герстле Т., Шилянский Дж., Эйн Ш. Аппендицит у детей младше 3 лет: 28-летний обзор.Международная детская хирургия; 2004; 19 (12): 777–779. DOI: 10.1007 / s00383-002-0775-6.
Ву HP, Ян В.С., Ву К.Х., Чен Си, Фу Ю. Диагностика аппендицита в разные моменты времени у детей с болью в правом нижнем квадранте: сравнение детской оценки аппендицита и оценки Альварадо. Всемирный журнал хирургии. 2012; 36 (1): 216–221. DOI: 10.1007 / s00268-011-1310-5.
Шогилев Д.Д., Дуус Н, Одом С.Р. Диагностика аппендицита: научно обоснованный обзор диагностического подхода в 2014 г.Западный журнал неотложной медицины. 2014. 15 (7): 859–871. DOI: 10.5811 / westjem.2014.9.21568.
Holcomb III GW, Peter SDSt. Современное лечение осложненного аппендицита у детей. Европейский журнал детской хирургии. 2012. 22 (3): 207–212. DOI: 10.1055 / с-0032-1320016.
Левин Т., Уайт С., Борзиковски Р., Хан Б., Блитман Н., Харрис Б. Безоперационное лечение перфорированного аппендицита у детей: может ли КТ предсказать исход? Детская радиология.2007. 37 (3): 251–255. DOI: 10.1007 / s00247-006-0384-y.
Анализ факторов риска у детей
Сингх,
и др.
.: Осложненный аппендицит
Африканский журнал детской хирургии
112 Апрель-июнь 2014 г. / Том 11 / Выпуск 2
снижение защитных механизмов приводит к более высоким результатам
скорость перфорации. Сообщается, что частота перфорации у
достигает 82% у детей младше 5 лет и
— почти у 100% детей в возрасте 1 года.[1,2] В этом исследовании из девяти
пациентов в возрасте <5 лет, 4 (44,4%) имели перфорацию,
из 40 пациентов в возрасте от 5 до 10 лет,
5 (12,5%) имели перфорация. Таким образом, перфорация была более частой у пациентов младше 5 лет
, что аналогично результатам некоторых других исследований [2].
Задержки в представлении или диагностике, вызывающие повышенную скорость перфорации
, были задокументированы как происходящие по
причинам, кроме возраста.Дети с перфорацией
с гораздо большей вероятностью первоначально были направлены к педиатру
, а не к хирургу. В этом исследовании мы обнаружили, что по мере увеличения продолжительности симптомов соотношение
простых к CA уменьшается, в результате чего количество
пациентов с перфорацией или гангреной увеличивается. > 60%
пациентов обратились с КА при длительности боли
> 72 ч, что подтверждено другими исследованиями.В исследовании
участвовало 126 детей с АА, из которых 26%
пациентов были прооперированы в первые 6 часов и 74%
в первые 6-24 часа после появления симптомов, но
не было. значимые различия перфорации
между этими двумя группами. [7] Другое исследование, проведенное в
Америке, было проведено на 219 пациентах, и было обнаружено
, что риск разрыва был ≤2% у пациентов с <36 часами
нелеченных симптомов.Для пациентов с нелеченными
симптомами после 36 часов риск разрыва увеличился до
, а
оставалось стабильным на уровне 5% в течение каждого последующего 12-часового периода.
Разрыв был больше у пациентов с необработанными симптомами в течение 36 часов или более из
[8]. Папазиогас и др. в исследовании
169 пациентов обнаружили, что риск перфорации был
незначительным в течение первых 12 часов без лечения симптомов,
, но затем увеличился до 8% в течение первых 24 часов. Затем
уменьшилось примерно до 1.3–2% в течение 36–48 часов, а
впоследствии снова выросло примерно до 6% (7,6–5,8%)
за каждый последующий 24-часовой период. [10] Августин и др. обнаружил
, что существует ранний риск перфорированного аппендицита даже
в течение первых 36 часов появления симптомов. Этот риск, по-видимому, составляет
выше у мужчин и пациентов старше 55 лет,
у четверти тех, у кого перфорация перфорирована в течение первых 36 часов
продолжительности симптомов. Кроме того, перфорация в AA
может быть скорее непрерывным явлением, ухудшающимся
экспоненциально с продолжительностью симптомов, а не
пороговым явлением.[11]
Из этого логически следует, что пациенты, у которых нет
хорошего доступа к медицинской помощи, с большей вероятностью будут иметь перфорацию. У пациентов из сельской местности
частота перфорации с АА выше, чем у городских
пациентов. Эта разница сохраняется при учете
других факторов, связанных с перфорацией. [9] В этом исследовании
перфораций чаще встречались у пациентов из сельской местности
, чем у городских (18.8 против 15,2), но эта разница
оказалась статистически незначимой (P = 0,80).
APPENDICOLITH
Аппендиколит, также известный как «фекалит» или
«корполит», состоит из твердых фекалий и отложений некоторых минералов
. Наличие аппендиколита в настоящее время является хорошо установленным фактором риска перфорации
. Перфорация чаще встречается у мужчин.Аппендиколит может закупорить просвет аппендикса, вызывая аппендицит
и обнаруживается примерно у 10%
пациентов с воспалением аппендикса. Отчеты о случаях
наличия аппендиколита и его сильной корреляции
с AA можно найти в литературе. Аппендицит, который
вызван аппендиколитом, чаще
связан с перфорацией и образованием абсцесса. [12,13] В настоящем исследовании
аппендиколит был обнаружен в 13 случаях
(12.7%), из которых семь случаев были неперфорированными
и шесть случаев были СА (4 перфорированных, 2 гангренозных).
Таким образом, из 18 перфорированных отростков аппендиколит
присутствовал в четырех случаях (22,3%), а из четырех случаев
гангренозных отростков он присутствовал в двух случаях
(50%), что свидетельствует о наличии увеличений отростков.
вероятность CA.
ВЫВОДЫ
Перфорации чаще встречались у женщин и
пациентов моложе 5 лет, но статистически
не были значимыми.По мере увеличения продолжительности боли
доля осложненного и СА
значительно увеличивается. Наличие аппендиколита
значительно увеличивало вероятность СА.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ротрок С.Г., Паган Дж. Острый аппендицит у детей: неотложная помощь
Отделение диагностики и ведения. Энн Эмерг Мед
2000; 36: 39-51.
2. Эшкрафт К.В., Холкомб III Г.В., Мерфи Дж. П., редакторы. Ashcraft’s
Детская хирургия.5-е изд. Филадельфия: Эльзевир; 2010. с. 549.
3. Cappendijk VC, Hazebroek FW. Влияние задержки диагностики
на течение острого аппендицита. Arch Dis Child 2000; 83: 64-6.
4. Нэнси М.Л., Адамсон В.Т., Хедрик Х.Л. Аппендицит у детей раннего возраста:
Постоянная диагностическая проблема. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 160-2.
5. Баррето С.Г., Трэверс Э., Томас Т., Маккиллоп С., Тионг Л., Лоример М.,
et al. Острый перфорированный аппендицит: анализ факторов риска для принятия хирургического решения.Индийский журнал J Med Sci 2010; 64: 58-65.
6. Smink DS, Fishman SJ, Kleinman K, Finkelstein JA. Влияние расы, страхового статуса
и объема больницы на перфорированный аппендицит у
детей. Педиатрия 2005; 115: 920-5.
7. Ярдени Д., Хиршль Р. Б., Дронговски Р. А., Тейтельбаум Д. Д.,
Гейгер Д. Д., Коран АГ. Отсроченное или немедленное хирургическое вмешательство при остром аппендиците
: нужно ли нам оперировать в ночное время? J Pediatr
Surg 2004; 39: 464-9.
[Загруженобесплатнос] || Нажмитездесь загрузитьбесплатноприложениеAndroidдля этогожурнала
Диагностика и классификация острого аппендицита у детей методами искусственного интеллекта: подход, не зависящий от исследователя
Abstract
Острый аппендицит — одна из основных причин экстренной хирургии в детском и подростковом возрасте. Аппендэктомия по-прежнему является предпочтительной терапией, но консервативные стратегии все чаще изучаются при неосложненном воспалении.Диагностика острого аппендицита остается сложной задачей, особенно из-за часто неспецифической клинической картины. Маркеры воспалительной крови и методы визуализации, такие как ультразвук, ограничены, поскольку они должны интерпретироваться экспертами и по-прежнему не обеспечивают достаточной диагностической достоверности. В этом исследовании представлен метод автоматической диагностики аппендицита, а также различия между осложненным и неосложненным воспалением с использованием значений / параметров, которые регулярно и беспристрастно получают для каждого пациента с подозрением на аппендицит.Мы проанализировали полный анализ крови, c-реактивный белок (CRP) и диаметр аппендикса в ультразвуковых исследованиях у детей и подростков в возрасте 0–17 лет из населения больницы в Берлине, Германия. В общей сложности 590 пациентов (473 пациента с аппендицитом по гистопатологии и 117 с отрицательными гистопатологическими результатами) были проанализированы ретроспективно с использованием современных алгоритмов машинного обучения (ML) и искусственного интеллекта (AI). Обнаружение информативных параметров (сигнатуры биомаркеров) и обучение модели классификации проводилось максимум с 35% пациентов.Оставшиеся минимум 65% пациентов были использованы для валидации. В клинически значимых пороговых точках точность сигнатуры биомаркера для диагностики аппендицита составляла 90% (чувствительность 93%, специфичность 67%), в то время как точность правильного определения осложненного воспаления составляла 51% (чувствительность 95%, специфичность 33%). по валидационным данным. Такой тест сможет предотвратить бесполезную операцию двух из трех пациентов без аппендицита, а также одного из трех пациентов с неосложненным аппендицитом.Представленный метод может изменить сегодняшний терапевтический подход к аппендициту и демонстрирует способность алгоритмов искусственного интеллекта и машинного обучения значительно улучшить диагностику даже на основе стандартных диагностических параметров.
Образец цитирования: Reismann J, Romualdi A, Kiss N, Minderjahn MI, Kallarackal J, Schad M, et al. (2019) Диагностика и классификация острого аппендицита у детей методами искусственного интеллекта: независимый от исследователя подход. PLoS ONE 14 (9): e0222030.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222030
Редактор: Паскаль А. Т. Бальцер, Венский медицинский университет, АВСТРИЯ
Поступила: 1 мая 2019 г .; Принята к печати: 20 августа 2019 г .; Опубликовано: 25 сентября 2019 г.
Авторские права: © 2019 Reismann et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Данные можно найти в структуре Open Science (www.osf.io) по URL-адресу https://osf.io/9wvys.
Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу. Д-р Мартина Шад и д-р Джим Каллараккал являются владельцами OakLabs GmbH. Они участвовали в разработке дизайна исследования, анализе данных, принятии решения о публикации и подготовке рукописи. Алессандро Ромуальди — сотрудник OakLabs GmbH. OakLabs GmbH предоставила поддержку в виде заработной платы автору AR, но не сыграла никакой дополнительной роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.Конкретные роли этих авторов сформулированы в разделе «Авторский вклад».
Конкурирующие интересы: У нас есть следующие интересы: д-р Мартина Шад и д-р Джим Каллараккал являются владельцами OakLabs GmbH. Алессандро Ромуальди — сотрудник OakLabs GmbH. Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые можно было бы декларировать. Это не влияет на нашу приверженность всем политикам PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.
Введение
Острый аппендицит — одна из наиболее частых причин экстренной хирургии с пожизненным риском от 7 до 9% в промышленно развитых странах.Особенно страдают дети с пиком заболеваемости в подростковом возрасте [1]. Правильная диагностика аппендицита по-прежнему является сложной задачей. Принятие клинических решений особенно затруднено из-за больших различий между исследователями. Опубликованные значения чувствительности для часто встречающихся клинических признаков, таких как боль в правом нижнем квадранте, варьируются от 49% (специфичность 73%) до 69% (специфичность 61%) [2, 3].
Хотя отдельные концепции различаются, существует широкий консенсус относительно основных диагностических мер в случаях подозрения на острый аппендицит.Подозрение на острый аппендицит обычно основывается на клинической картине и истории болезни пациента. Дальнейшая лабораторная диагностика включает подсчет лейкоцитов, абсолютное количество нейтрофилов и С-реактивный белок (СРБ). Обычная диагностика обычно завершается визуализирующими исследованиями, такими как УЗИ, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография [4].
Единичные лабораторные показатели, такие как количество нейтрофилов и лейкоцитов, а также повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), обеспечивают диагностическую ценность: чувствительность последнего составляет от 38 до 70% (специфичность 85 и 65% соответственно) [5, 6].В двух недавних публикациях, включающих 590 пациентов, мы проанализировали возможные существенные различия между осложненным и неосложненным аппендицитом в отношении клеточных субпопуляций в количестве лейкоцитов и CRP: были обнаружены значимые и стабильные во времени различия [7, 8]. Особенно заметна относительная эозинофилия у пациентов с неосложненным аппендицитом. Исследование не выходило за рамки статистического анализа отдельных параметров, и дискриминационная способность отдельных параметров была низкой.
Диаметр аппендикса, объективное и даже не зависящее от возраста значение измерения у детей, ранее показало, что он обеспечивает высокую чувствительность при диагностике аппендицита у взрослых с точностью 79% [6, 7]. В недавно опубликованном исследовании с участием 590 пациентов, участвовавших в настоящем исследовании, мы показали, что ультразвук также имеет значение для дифференциации осложненного аппендицита от неосложненного [9]. Аппендикс удалось визуализировать сонографически у 862 из 1017 включенных пациентов (85%).Другие параметры, такие как показатели крови, не были предметом статистического анализа.
Дальнейшие планы по улучшению диагностики аппендицита у взрослых сосредоточены на моделировании множества параметров, включая клинические и лабораторные [10].
Однако у детей, особенно в возрасте до шести лет, клинические признаки и симптомы менее надежны. Клинически осложненный аппендицит в этой возрастной группе часто трудно отличить, особенно от гастроэнтерита [11].
Клинически обоснованные оценки, такие как оценка Альваро и оценка детского аппендицита (PAS), были описаны как потенциальные инструменты для выявления детей с аппендицитом. Однако сообщенная чувствительность и соответствующая специфичность отличаются большой вариабельностью [11]. Ключевой проблемой, вероятно, является низкая надежность переменных-предикторов между наблюдателями [10].
Целью настоящего исследования было создание модели для принятия решения при подозрении на острый аппендицит у детей, которая основана на надежных доклинических параметрах, не зависящих от интерпретации или мнения экспертов: подсчет типов клеток в цельной крови, значения CRP и диаметр отростка как простая сонографическая числовая мера.
Особое внимание уделялось различению неосложненного (флегмонозный) и осложненного (гангренозный / перфорированный) аппендицит. Ранняя диагностика осложненного воспаления особенно важна, потому что этот тяжелый тип заболевания в первую очередь требует хирургического лечения. Напротив, консервативные стратегии при неосложненном аппендиците изучаются и, скорее всего, будут в первую очередь применяться в ближайшем будущем, как показывает текущее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование [12].
Хотя корреляция между клеточными компартментами в полной крови и типом заболевания была показана ранее [7, 8], диагностика осложненного аппендицита остается сложной задачей. В ходе исследования мы также стремились продемонстрировать возможность использования многопараметрической модели для дифференциальной диагностики аппендицита.
Материалы и методы
Исследуемая популяция
Мы представляем одноцентровое ретроспективное исследование пациентов в возрасте 0–17 лет, перенесших операцию по поводу подозрения на острый аппендицит в отделении детской хирургии Шарите — Universitätsmedizin Berlin в период с декабря 2006 г. по сентябрь 2016 г.Исследование было одобрено нашим институциональным наблюдательным советом и этическим комитетом (ссылочный номер EA2 / 169/18).
Медицинские карты всех пациентов, оперированных с подозрением на острый аппендицит, были проанализированы по полу, возрасту и стандартным диагностическим параметрам: значениям СРБ, количеству клеток в полной крови, гистопатологическим данным и результатам ультразвукового исследования. Критериями исключения были отсутствие гистопатологических или лабораторных показателей, сопутствующее хроническое заболевание, вторичная или плановая аппендэктомия и другие патологии аппендикса, такие как оксиуриаз и карциноид.
Гистопатологическая классификация
Гистопатологические анализы были ретроспективно рассмотрены, чтобы разделить пациентов на три группы: неосложненный (флегмонозный) аппендицит, осложненный (гангренозный / перфорированный) аппендицит и нормальный аппендикс (отрицательный на аппендицит). В клинических условиях гистологическое обнаружение флегмонозного аппендицита связано с неосложненным течением (UA), тогда как гангренозный аппендицит и перфорация классифицируются как острый осложненный аппендицит (CA) [13, 14].Неосложненный флегмонозный аппендицит определялся трансмуральной нейтрофильной инфильтрацией аппендикса без признаков гангрены или перфорации. Гангренозный аппендицит характеризовался наличием ишемических участков, приводящих к трансмуральному мионекрозу, который, возможно, приводил к перфорации с наличием трансмурального дефекта [15].
Лабораторные данные
Регулярный подсчет лейкоцитов включал следующие субпопуляции зрелых лейкоцитов: эозинофильные гранулоциты (эозинофилы), нейтрофильные гранулоциты (нейтрофилы), лимфоциты, базофильные гранулоциты (базофилы) и моноциты, дополненные тромбоцитами (CRP) во время госпитализация.
Сонография
Все включенные сонографические измерения обычно выполнялись детскими радиологами при первом обращении пациентов в отделение неотложной помощи. Все зарегистрированные ультразвуковые исследования были выполнены или под непосредственным контролем четырех опытных детских радиологов-консультантов со стажем ультразвуковой диагностики от 19 до 37 лет. Аппендикс измеряли от внешней стенки до внешней стенки [16, 17]. На рис. 1 показаны примерные изображения отростков без и с неосложненной флегмонией, а также с осложненным гангренозным аппендицитом.
Рис. 1. Сонографические изображения придатков у пациенток 8 лет без воспаления, с неосложненным и осложненным аппендицитом; поперечные и продольные сечения, соответствующие максимальные диаметры [мм].
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222030.g001
Разработка и проверка сигнатур биомаркеров для диагностики аппендицита
Алгоритм обучения с учителем используется для анализа лабораторных данных и построения модели прогнозирования для диагностики аппендицита на основе соответствующих биомаркеров.Это двухэтапный процесс, обобщенный как обнаружение и проверка . Построение модели и выбор биомаркера были выполнены на части имеющихся данных выборки, обозначенной как «набор открытий»; Эффективность окончательной модели была измерена в отдельном наборе данных, названном «валидация». Входные данные состояли из n образцов, каждая из которых описывалась набором из p переменных, представленных значениями биомаркеров. Конкретно, у нас была матрица данных X, состоящая из n строк и p столбцов.
На этапе открытия мы определили соответствующие биомаркеры: сначала мы построили последовательность отдельных сигнатур биомаркеров {bm 1 ,…., Bm j ,…, bm m }, а затем реализовали задачу двоичной классификации, подходящую для параметры линейной модели по данным открытия X discovery , столбцы которого p bmj были отфильтрованы согласно сигнатурам биомаркеров. Параметры линейной модели были оптимизированы с помощью алгоритма BFGS с ограниченной памятью (LBFGS) [18].Поскольку два класса («сложный» + «несложный» / «отрицательный») были сильно несбалансированы в отношении размеров выборки, ошибки обучения относительно класса с большим числом выборок были наказаны весовым коэффициентом во время процесса оптимизации. Таким образом, качество каждой сигнатуры биомаркера измерялось с точностью перекрестной проверки данных обнаружения.
Все значения производительности, обозначенные здесь, были получены при измерении производительности обученной полученной модели на данных проверки X validation .
Из общего числа 1102 пациентов 590 пациентов с необходимыми гистологическими, лабораторными и сонографическими параметрами были использованы для процесса открытия и проверки. Мы стремились выборочно исследовать влияние сонографического параметра в сигнатуре. Для диагностики аппендицита 390 пациентов использовались для проверки подписи, которая была основана исключительно на лабораторных параметрах, в то время как 350 пациентов использовались для проверки подписи с дополнительным параметром из сонографии.Для дифференциации осложненного и неосложненного аппендицита для валидации использовались 298 пациентов. Набор для валидации включал часть пациентов, которым был поставлен отрицательный диагноз аппендицита, чтобы принять во внимание частоту ложных срабатываний сигнатуры для диагностики аппендицита и смоделировать реальную клиническую практику: осложненный аппендицит необходимо отличать от неосложненного аппендицита и отрицательных результатов.
Рис. 2 иллюстрирует разработку и валидацию сигнатур биомаркеров на примере диагностики аппендицита.Соответствующее количество пациентов и эпидемиологические данные показаны в таблицах 1 и 2.
ROC-анализ
После определения наилучшей модели с подобранными коэффициентами ее можно использовать для прогнозирования диагностического статуса пациента с классовой вероятностью [19].
Вероятности выходного класса можно интерпретировать как разные пороги разделения между предсказаниями класса. Каждый порог — это компромисс для модели, позволяющий прогнозировать количество истинных / ложных срабатываний и истинных / ложных отрицательных результатов.
Диагностическая способность модели (чувствительность и специфичность) была протестирована на валидационном наборе, подсчитывая прогнозируемую частоту истинно положительных / ложных положительных результатов при различных порогах. Результат проиллюстрирован графиком рабочих характеристик приемника (ROC).
В рамках ROC-анализа результаты подписей сравнивались с установленными лабораторными параметрами: CRP, количеством лейкоцитов и нейтрофилов. Для сравнения были выбраны точки отсечения, которые, по нашему мнению, представляют клинический интерес [20], то есть чувствительность выше 90%.Это было достигнуто в точке отсечения 67% специфичности для диагностики острого аппендицита и 33% специфичности для дифференциации между осложненным и неосложненным аппендицитом. Ошибки вычислялись при повторной выборке бутстрапов.
Результаты
Распределение проанализированных значений количества клеток цельной крови, СРБ и диаметра аппендикса различается между пациентами с аппендицитом и без него, а также между пациентами с осложненным и неосложненным воспалением, соответственно (S1 Рис.).
На основе десяти параметров CRP, тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, базофилов и незрелых гранулоцитов, лимфоцитов и моноцитов, а также диаметра аппендикса были разработаны две сигнатуры биомаркеров, содержащие наиболее информативные параметры для диагностики аппендицита и осложненного аппендицита соответственно.
Для диагностики аппендицита была разработана сигнатура селективного биомаркера, содержащего базофилы, лейкоциты, моноциты, нейтрофилы, СРБ и диаметр отростка.Для дифференциальной диагностики осложненного и неосложненного аппендицита была разработана селективная сигнатура биомаркеров, включая базофилы, эозинофилы, моноциты, тромбоциты, CRP, дополненные диаметром отростка.
Диагностические возможности разработанных сигнатур биомаркеров сравнивались с едиными широко принятыми значениями для диагностики острого аппендицита: СРБ, лейкоциты, нейтрофилы и диаметр отростка. На рис. 3 показаны результаты соответствующего анализа.Кривые ROC для диагностики острого аппендицита и осложненного аппендицита демонстрируют увеличенные площади под кривой (AUC) (рис. 3A и 3D). В выбранных точках отсечения свойства сигнатур биомаркеров сравнивали со свойствами СРБ, лейкоцитов и нейтрофилов (рис. 3B, 3C, 3E и 3F). Для обоих диагностических приложений свойства сигнатур биомаркеров превосходят характеристики обычных лабораторных значений. В таблицах 3 и 4 показаны точные значения AUC, а также свойства в точках отсечения.
Рис. 3. Кривые ROC.
a: анализ прогностической способности различать аппендицит и нормальный аппендикс (сигнатура биомаркера в сравнении с общепринятыми значениями CRP, нейтрофилов, лейкоцитов и диаметра аппендикса). b и c: лучшая пороговая сигнатура биомаркера в сравнении с соответствующей чувствительностью (b) и специфичностью (c) обычных лабораторных значений. d: анализ диагностической способности различать осложненный и неосложненный аппендицит (сигнатура биомаркера vs.условные значения CRP, нейтрофилов и лейкоцитов). e и f: лучшая пороговая сигнатура биомаркера в сравнении с соответствующей чувствительностью (e) и специфичностью (f) обычных значений. AUC и точность показаны в таблицах 3 и 4.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222030.g003
Таблица 3. Площади под кривой (AUC) кривой ROC, показанной на рис. 3A; точность сигнатур биомаркеров и обычных одиночных маркеров в отношении уровней чувствительности и специфичности в выбранных точках для диагностики острого аппендицита с сигнатурой биомаркера (чувствительность 0.93, специфичность 0,67; Рис. 3A – 3C).https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222030.t003
Таблица 4. Площади под кривой (AUC) кривой ROC, показанной на Рис. 3D; точность сигнатур биомаркеров и обычных одиночных маркеров в отношении уровней чувствительности и специфичности в выбранных точках для дифференциации от осложненного аппендицита с сигнатурой биомаркера (чувствительность 0,95, специфичность 0,33; рисунки d-f).https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222030.t004
В то время как диаметр отростка является основополагающим для диагностической способности анализируемой сигнатуры (AUC 0,9 с диаметром отростка по сравнению с 0,8 без него), диаметр существенно не изменил диагностические возможности для дифференциации осложненного аппендицита (AUC 0,81 против 0,81). 0.80) (S2 Рис). По-видимому, этот сонографический параметр не показывает значительной прогностической способности, как только был диагностирован аппендицит.
Обсуждение
Хотя аппендицит является одной из основных причин экстренной хирургии, его правильный диагноз остается сложной задачей.В этом исследовании мы разработали сигнатуру биомаркера, основанную на рутинных объективных параметрах, которая может стать золотым стандартом для диагностики аппендицита. Вторая цель заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что многопараметрическая модель способна различать осложненный и неосложненный аппендицит. Это предварительное условие для создания современного лечения аппендицита с пользой для пациентов.
Чтобы избежать методологических недостатков, мы строго отделили набор обнаружения от набора проверки, чтобы иметь возможность определить ценность результата.Мы выбрали линейную модель, поскольку первоначальные гистограммы показали, что данные линейно разделимы. Более сложная модель потенциально могла бы приспособить избыток параметров к специфике одного клинического центра, что, в свою очередь, привело бы к низкой воспроизводимости. Из всех измеренных значений с помощью линейной модели были выбраны две сигнатуры биомаркеров с клинической значимостью для различения пациентов с аппендицитом и без него, а также пациентов с осложненным воспалением и пациентов с неосложненным воспалением.Мы сравнили результаты сигнатур биомаркеров с широко используемыми воспалительными значениями количества лейкоцитов, СРБ и лейкоцитов в нашей модели: чувствительность, специфичность, точность и AUC традиционных значений были превышены по сравнению с линейной моделью.
Методы визуализации наиболее ценны при подозрении на острый аппендицит и были описаны как более эффективные, чем анамнез пациента, физикальное обследование, лабораторные данные или баллы [10, 21]. Что касается сонографии, диаметр аппендикса является очень полезным отличительным параметром [16, 17].Более того, это в значительной степени не зависит от личной интерпретации. Мы подтвердили независимость диаметра отростка от возраста, как описано ранее [16], и включили этот параметр в качестве входной переменной в линейную модель. На основе клеточных субпопуляций в количестве лейкоцитов и диаметрах аппендикулярных органов включенных пациентов была разработана сигнатура биомаркера. При специфичности 67% и чувствительности 93% точность данных валидации достигает 90%. Такой диагностический тест может предотвратить аппендэктомию у двух из трех пациентов без аппендицита.
Превосходство нашего подхода к диагностике аппендицита достигается за счет сочетания дополнительных методов: значений, измеренных в лаборатории, и значения, измеренного рентгенологом, диаметра отростка. Напротив, для исключения осложненного аппендицита диаметр аппендицита не имеет решающего значения в нашей модели. Используя только измеренные в лаборатории значения, модель достигла чувствительности 95% при специфичности 33%, демонстрируя способность модели исключить осложненный аппендицит в одном из трех случаев и, таким образом, избежать хирургического вмешательства.
В нескольких исследованиях описывается процесс принятия решений при диагностике аппендицита с использованием искусственных нейронных сетей (ИНС) и достигается впечатляющие результаты, например 91% чувствительность при специфичности 85% [22] и 100% чувствительность при специфичности 97% [23]. Однако у обоих исследований есть серьезные недостатки. Основная проблема — переобучение: нейронные сети имеют тенденцию переобучать данные [20]. Даже небольшие нейронные сети состоят из нескольких весовых параметров. Вышеупомянутые исследования либо сообщают о своей производительности без упоминания размера данных обучения и проверки, либо сообщаемые данные обучения слишком малы, чтобы надежно соответствовать всем параметрам нейронной сети.Кроме того, они характеризуются неадекватным описанием переменных-предикторов и отсутствием тестирования воспроизводимости переменных-предикторов, которые наглядно демонстрируют переменные «рвота» и болезненность в правом нижнем квадранте (RLQ) и отскок боли. «Рвота» в исследованиях была неадекватно квалифицирована бинарно с «да» или «нет», и отсутствует спецификация в отношении качества, объема или количества эпизодов. Для RLQ отсутствует определение надежности между наблюдателями, что чрезвычайно важно, особенно для детей [10, 11].
Ограничение настоящего исследования обусловлено его ретроспективным дизайном. Мы компенсируем этот недостаток исключительным включением числовых данных, которые по сути не являются результатом личной интерпретации. Диаметр отростка не является здесь исключением, поскольку это простейший сонографический параметр при подозрении на аппендицит с высокой степенью согласованности между рентгенологами [9].
Выводы
Междисциплинарная группа врачей, ученых-биологов и физиков представляет модель для диагностики острого аппендицита в детском и подростковом возрасте, которая может стать золотым стандартом.Основные характеристики качества придаются эффективными методологическими мерами, особенно во избежание переобучения, и использованием числовых параметров, которые, насколько это возможно, не подвержены личной интерпретации. Из-за ретроспективного характера нашего исследования мы не представляем готового к использованию клинического алгоритма, но наш подход демонстрирует значительные улучшения по сравнению с сегодняшним диагнозом и обеспечивает безопасный перевод в клиническую практику. Наш подход также демонстрирует значительную ценность в исключении осложненного аппендицита с высокой чувствительностью.Исследования на уровне OMIC, такие как определение профиля экспрессии генов в конкретных клеточных компартментах по всему геному, могут быть путем к повышению специфичности.
Список литературы
- 1. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol. 1990; 132: 910–925. pmid: 2239906
- 2. Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р. Оценка систем оценки аппендицита с использованием проспективной педиатрической когорты.Ann Emerg Med. 2007; 49: 778–784. pmid: 17383771
- 3. Huckins DS, Simon HK, Copeland K, Spiro DM, Gogain J, Wandell M. Новая панель биомаркеров для исключения острого аппендицита у педиатрических пациентов с болью в животе. Am J Emerg Med. 2013; 31: 1368–1375. pmid: 23891596
- 4. Glass CC, Rangel SJ. Обзор и диагностика острого аппендицита у детей. Sem Ped Surg. 2016; 25: 198–203.
- 5. Кван К.Ю., Нагер А.Л. Диагностика детского аппендицита: полезность лабораторных маркеров.Am J Emerg Med. 2010. 28: 1009–1015. pmid: 20825931
- 6. Cayrol J, Miguez MC, Guerrero G, Tomatis C, Simal I, Maranon R. Диагностическая точность и прогностическая ценность димера D при остром аппендиците у детей. Eur J Pediatr. 2016; 175: 313–320. pmid: 26362537
- 7. Миндерян М.И., Шедлих Д., Радтке Дж., Роте К., Райсманн М. Флегмонозный аппендицит у детей характеризуется эозинофилией в количестве лейкоцитов. Мир J Pediatr. 2018; 14: 504–509.pmid: 30043224
- 8. Reismann J, Schädlich D, Minderjahn MI, Rothe K, Reismann M. Эозинофилия при неосложненном аппендиците у детей — это стабильная во времени картина. Ped Surg Int. 2019; 35: 335–340.
- 9. Раволле Т., Райсманн М., Миндерян М.И., Бассир К., Хауптманн К., Роте К. и др. Сонографическая дифференциация осложненного аппендицита от неосложненного. Br J Radiol. 2019 29 мая. Pii: 92 (1099): 201. pmid: 31112397
- 10. Бенаббас Р., Ханна М., Шах Дж., Синерт Р.Диагностическая точность анамнеза, физикального осмотра, лабораторных тестов и ультразвукового исследования в месте оказания помощи при остром аппендиците у детей в отделении неотложной помощи: систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med. 2017; 24: 523–551. pmid: 28214369
- 11. Кулик Д.М., Улерик Е.М., Магуайр Ж.Л. У этого ребенка аппендицит? Систематический обзор правил клинического прогноза для детей с острой болью в животе. J Clin Epidem. 2013; 66: 95–104.
- 12. Холл, штат Нью-Джерси, Итон С., Аббо О., Арно А. П., Боден М., Бриндл М. и др.Аппендэктомия в сравнении с консервативным лечением острого неосложненного аппендицита у детей: протокол исследования для многоцентрового открытого рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности. BMJ Paediatr Open. 2017 18 мая. Pii: bmjpo-2017–000028. pmid: 29637088
- 13. Pham XBD, Sullins VF, Kim DY, Range Blake, Kaji AH, de Virgilio CM и др. Факторы, позволяющие прогнозировать осложненный аппендицит у детей. J Surg Res. 2016; 206: 62–66. pmid: 27916376
- 14. Романо А., Парих П., Байерс П., Намиас Н.Простой острый аппендицит по сравнению с неперфорированным гангренозным аппендицитом: есть ли разница в частоте послеоперационных инфекционных осложнений. Хирургическая инфекция. 2014; 15: 517–520.
- 15. Fallon SC, Kim ME, Hallmark CA, Carpenter JL, Eldin KW, Lopez ME. Сопоставление хирургического и патологического диагнозов при детском аппендиците. J Pediatr Surg. 2015; 50: 638–641. pmid: 25840078
- 16. Койн С.М., Чжан Б. Меняется ли диаметр аппендикса с возрастом? Сонографическое исследование.Ам Дж. Рентген. 2014; 203: 1120–1126.
- 17. Реттенбахер Т., Холлервегер А., Махайнер П., Реттенбахер Л., Томаселли Ф., Шнайдер Б. и др. Наружный диаметр червеобразного отростка как признак острого аппендицита: оценка на УЗИ. Радиология. 2001; 218: 757–752. pmid: 11230651
- 18. Флетчер Р. Практические методы оптимизации. 2-е изд. Джон Уайли и сыновья; 2000.
- 19. Youden WJ. Индекс рейтинговых диагностических тестов. Рак. 1950; 3: 32–35.pmid: 15405679
- 20. Park SH, Han K. Методическое руководство по оценке клинической эффективности и эффекта технологии искусственного интеллекта для медицинской диагностики и прогнозирования. Радиология. Март 2018; 286: 800–809. pmid: 29309734
- 21. Kessler N, Cyteval C, Gallix B, Lesnik A, Blayac PM, Pujol J, et al. Аппендицит: оценка чувствительности, специфичности и прогностической ценности нас, допплерографии и лабораторных данных. Радиология. 2004. 230: 472–478.pmid: 14688403
- 22. Се СН, Лу Р.Х., Ли Н.Х., Чиу В.Т., Сюй М.Х., Ли Ю.К. Новые решения для старой болезни: диагностика острого аппендицита с помощью случайного леса, машин опорных векторов и искусственных нейронных сетей. Операция. 2011; 149: 87–93. pmid: 20466403
- 23. Прабхудесаи С.Г., Гулд С., Рехрадж С., Теккис П.П., Глейзер Г., Зиприн П. Искусственные нейронные сети: полезная помощь в диагностике острого аппендицита. Мир J Surg. 2008. 32: 305–309. pmid: 18043966
Ювенильный остеопороз: симптомы, диагностика и лечение
Остеопороз — прогрессирующее заболевание костей, при котором наблюдается потеря плотности костной ткани или недостаточное костеобразование.Результат — ослабление костей и предрасположенность к переломам. Остеопороз чаще встречается у пожилых людей, особенно у женщин в период менопаузы и постменопаузы, но он также может поражать детей, и в этом случае он называется ювенильным остеопорозом. Эта редкая форма остеопороза обычно возникает непосредственно перед наступлением половой зрелости у ранее здоровых детей. Средний возраст начала заболевания составляет семь лет с диапазоном от 1 года до 13 лет.
Остеопороз может стать серьезной проблемой для молодых людей, потому что он поражает в то время, когда они наращивают большую часть своей костной массы.Потеря костной массы в это очень ответственное время может подвергнуть ребенка риску серьезных осложнений, включая переломы.
Симптомы
Первым признаком остеопороза у ребенка является боль в пояснице, бедрах и / или ступнях. Ребенок также может испытывать трудности при ходьбе или прихрамывать. Часто встречаются переломы нижних конечностей, особенно колена или лодыжки.
Ювенильный остеопороз также может вызывать физические деформации, в том числе:
- Затонувший сундук
- Потеря высоты
- Аномальное искривление грудного отдела позвоночника, состояние, называемое кифозом.Грудной отдел позвоночника соединяет шейный отдел над поясничным отделом ниже. Он проходит от основания шеи к животу и является единственной частью позвоночника, соединенной с грудной клеткой.
Причины
Остеопороз у детей встречается редко, но часто он вызван основным заболеванием. Существует два типа ювенильного остеопороза: вторичный и идиопатический.
Диагноз «идиопатический ювенильный остеопороз» ставится, когда причина заболевания не установлена.
Вторичный ювенильный остеопороз
Вторичный остеопороз встречается чаще, чем идиопатический ювенильный остеопороз, но его точная распространенность неизвестна. Вторичный ювенильный остеопороз обычно вызван другим заболеванием.
Некоторые из заболеваний, которые могут привести к вторичному ювенильному остеопорозу у ребенка, включают:
Ювенильный артрит (JA) : Различные типы JA имеют болезненные процессы, которые способствуют развитию остеопороза.Например, исследования с участием детей с ювенильным идиопатическим артритом имеют костную массу ниже ожидаемой, особенно суставов, пораженных артритом. Другие исследования показывают, что лекарства, используемые для лечения JA, такие как преднизон, могут отрицательно влиять на костную массу. Кроме того, некоторые виды поведения, связанные с JA, такие как отказ от физической активности из-за боли, также могут снизить прочность и массу костной ткани.
Диабет 1 типа: Диабет 1 типа, тип диабета, при котором организм вырабатывает слишком мало или не вырабатывает инсулина, часто встречается у детей и молодых людей.Люди с диабетом 1 типа часто имеют плохое качество костей и повышенный риск переломов. С началом диабета 1 типа у молодых людей, когда костная масса все еще увеличивается, повышается риск развития вторичного остеопороза у ребенка.
Муковисцидоз (CF) : CF — это прогрессирующее генетическое заболевание, которое вызывает повторяющиеся и продолжающиеся инфекции легких и со временем ограничивает способность дышать. Заболевания легких могут замедлить половое созревание и препятствовать росту костей ребенка, а замедление полового созревания в конечном итоге приведет к ослаблению костей.
Заболевания, связанные с нарушением всасывания. : Нарушение всасывания в результате заболеваний кишечника (например, болезни Крона, целиакии и т. Д.) Может снизить всасывание питательных веществ из кишечника, включая кальций из рациона и витамин D. Это может увеличить потерю костной массы и привести к переломам.
Синдром триады спортсменок : Это состояние также может приводить к остеопорозу у молодых женщин. Это вызвано сочетанием нехватки энергии, плохого питания и пропущенных месячных.
Лекарства также могут приводить к вторичному ювенильному остеопорозу, включая химиотерапевтические препараты, противосудорожные препараты и кортикостероидные препараты.Если у вашего ребенка рак, судороги или артрит, вы можете поговорить с его врачом о проверке плотности костей.
Образ жизни : Иногда ювенильный остеопороз связан с определенным поведением, например, с длительной неподвижностью или бездействием. Неадекватное питание — особенно недостаток витамина D и кальция — также может способствовать развитию ювенильного остеопороза.
Идиопатический ювенильный остеопороз
Хотя нет никаких известных причин идиопатического ювенильного остеопороза, исследователи подтвердили, что генетика играет не вторичную роль в раннем развитии остеопороза.Например, мутации некоторых регуляторных белков связаны с ранним началом остеопороза с осевыми (спинномозговыми) и аппендикулярными (конечностями) переломами в детстве.
Идиопатический ювенильный остеопороз встречается реже, чем вторичный. Кажется, это больше влияет на мальчиков, чем на девочек. Оно также начинается до полового созревания, в среднем в возрасте 7 лет.
При этом типе остеопороза плотность костной ткани вашего ребенка может восстановиться в период полового созревания. Однако плотность костной ткани все равно не будет нормальной, когда костная масса достигнет пика позже во взрослом возрасте.
Диагноз
Диагноз ювенильного остеопороза может быть трудным для постановки диагноза. Сканирование плотности костной ткани — самый точный способ раннего определения пониженной костной массы, но сканирование может быть выполнено только в том случае, если врач вашего ребенка заподозрит ювенильный остеопороз. На этих сканированиях изучается минеральный состав костной ткани и изменения скелета, включая потерю костной массы. Однако эти тесты не всегда точны и требуют тщательного изучения, чтобы поставить диагноз остеопороза.
Вместо этого врач вашего ребенка будет полагаться на признаки и симптомы, указывающие на то, что у вашего ребенка хрупкие кости.Сюда входят боли в пояснице, бедрах и ступнях, сопровождающиеся проблемами при ходьбе. Симптомом могут быть боли в коленях и лодыжках и переломы.
Если у ребенка нет симптомов, диагноз обычно ставится, когда ребенок сломал кость. В дополнение к сканированию плотности костей, рентгеновские лучи могут также показать низкую плотность костей, переломы, разрушенный или деформированный позвонок (кости позвоночного столба). К сожалению, рентген не обнаружит остеопороз, пока не произойдет значительная потеря костной массы.
Новые типы рентгеновских лучей, в том числе двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), двухфотонная абсорбциометрия (DPA) и количественная компьютерная томография (компьютерная томография), могут помочь в более ранней и более точной диагностике низкой костной массы.
Ювенильный остеопороз против несовершенного остеогенеза
Несовершенный остеогенез (НО) — редкое генетическое заболевание. Как и ювенильный остеопороз, он известен тем, что вызывает слабость костей, которые подвержены переломам. Это вызвано проблемами с количеством и качеством костного коллагена.
Костный коллаген — это твердый, нерастворимый и эластичный белок, содержащийся в костях, мышцах, коже и сухожилиях. Дети с НО не достигают нормальной костной массы. Это состояние варьируется от легкого до тяжелого.
Возможности OI включают:
- Кости, которые легко ломаются
- Боль в костях
- Свободные или гипермобильные суставы (суставы с повышенной подвижностью)
- Низкая мышечная сила
- Семейная история
- Маленький рост, особенно в умеренных и тяжелых случаях
- Склера, состояние, при котором белки глаз окрашены в синий, фиолетовый или серый цвет
- Возможная потеря слуха
- Возможны хрупкие зубы, состояние, называемое несовершенным дентиногенезом
Двумя основными особенностями ОИ, которые отличают его от ювенильного остеопороза, являются семейный анамнез и склера.В некоторых случаях для отличия ОИ от ювенильного остеопороза может потребоваться генетическое тестирование.
Лечение
После того, как вашему ребенку поставят диагноз, его лечащий врач разработает конкретный план лечения. Лечение обычно направлено на защиту позвоночника и других костей от переломов, а также зависит от тяжести заболевания.
Как и их сверстники, детям с вторичным остеопорозом необходима диета, богатая витамином D и кальцием. Они также должны получать как можно больше физических нагрузок, учитывая ограничения их здоровья.
Обработка источника
Лечение в основном зависит от причины симптомов остеопороза. При вторичном ювенильном остеопорозе врач вашего ребенка захочет определить и лечить первопричину.
Если источником является основное заболевание, это будет включать диагностику и лечение этого заболевания. При ювенильном остеопорозе, вызванном лекарственными препаратами, лучше всего лечить основное заболевание с помощью самой низкой эффективной дозы лекарства или найти альтернативное и эффективное лечение.
Упражнение
Вы должны поощрять ребенка регулярно заниматься спортом. Попросите вашего семейного педиатра направить вас к физиотерапевту или физиотерапевту. Этот человек может помочь составить программу упражнений, которая способствует здоровью костей, является безопасной и снижает риск переломов.
Екатерина Сонг / VerywellВы хотите, чтобы ваш ребенок был активным, но рекомендуется избегать занятий спортом, в которых ваш ребенок может легко получить травму, например контактными видами спорта.
Кальций и витамин D
Поскольку кальций является важной частью здоровья костей, добавление большего количества кальция в рацион вашего ребенка может повысить прочность костей и снизить риск переломов. Хорошие диетические источники кальция включают молочные продукты (молоко, йогурт, сыр и т. Д.), Листовые зеленые овощи и продукты, обогащенные кальцием. Диетолог может стать отличным источником информации о повышении содержания кальция в рационе вашего ребенка.
Вы также должны убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D, потому что этот витамин увеличивает усвоение кальция и укрепляет кости.Большую часть витамина D мы получаем от солнца, поэтому следите за тем, чтобы ваш ребенок ежедневно подвергался воздействию солнечного света. Если вы обеспокоены тем, что ваш ребенок не получает достаточно витамина D, поговорите с его врачом.
Лекарство
Вашему ребенку могут потребоваться лекарства для лечения симптомов. Это может включать обезболивающие после перелома или, если у ребенка тяжелый остеопороз, лекарства, повышающие прочность костей. К ним относятся фторид, кальцитонин и бисфосфонаты.
Ваш врач может лучше всего определить, какие лекарства лучше всего подходят для его или ее уникальной ситуации.Врач вашего ребенка может также назначить добавки с кальцием или витамином D, если ваш ребенок не получает достаточного количества пищи или солнечного света.
Долгосрочные проблемы
Нелеченный ювенильный остеопороз может привести к долгосрочным проблемам. Это связано с тем, что на протяжении всего детства дети наращивают свой костяной бас. Обычно это делается до 30 лет.
Чем больше у человека костей, тем они прочнее. Крепкие кости также снижают риск остеопороза в более зрелом возрасте.
Без лечения ювенильный остеопороз может повлиять на прочность и плотность костей, а также увеличить вероятность остеопоротических переломов в более позднем возрасте. Вот почему важны ранняя диагностика и лечение ювенильного остеопороза.
Слово от Verywell
Вы можете способствовать формированию здоровых костей у своих детей, поощряя правильное питание и много физических упражнений. Питание для здоровья костей означает употребление большого количества продуктов, богатых кальцием и витамином D, включая молочные продукты, богатые кальцием фрукты и листовые овощи, орехи и семена, а также некоторые виды жирной рыбы (т.е. сардины и лосось). Вам также следует ограничить доступ детей к безалкогольным напиткам и закускам, не содержащим кальция.
Помогите своим детям найти различные виды физической активности, в которых они могут получать удовольствие, и установите ограничения на малоподвижный образ жизни, например, просмотр телевизора и видеоигры.
Еще один хороший способ укрепить здоровье ваших детей — это подавать им пример для подражания. Пейте молоко во время еды, перекусывайте продуктами, богатыми кальцием, и много тренируйтесь.Не курите. Вы можете этого не осознавать, но ваши дети смотрят, и ваши привычки — хорошие и плохие — имеют сильное влияние на них сейчас и в будущем.
.