Признаки рахита у детей 1 года: ᐈ Что такое рахит? ~ 【Признаки рахита】

ЛИТЕРАТУРА

1. Holick M.F. Vitamin D Deficiency // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357. -P. 266-281.

3. Hossein-Nezhad A. Vitamin D for health: global perspective / Hossein- A. Nezhad, M.F. Holick // Mayo Clin. Proc. — 2013. — Vol. 88. — N 7. — P. 720-755.

4. Распространенность дефицита витамина D в Северо-западном регионе РФ среди жителей г. Санкт-Петербурга и г. Петрозаводска / Т.Л. Каронова, Е.Н. Гринева, И.Л. Никитина и др. // Остеопороз и остеопатии. — 2013. -№ 3. — С. 3-7.

5.

6. Витамин D и показатели фосфорно-кальциевого обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции / А.В. Витебская, Г.Е. Смирнова, А.В. Ильин // Остеопороз и остеопатии. -2010. — № 2. — С. 2-6.

7. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопо-роза у лиц молодого возраста / Т.Н. Маркова, Д.С. Марков, Т.Н. Нигматулли-на и др. // Вестник Чувашского университета. — 2012. — № 3. -С. 441-446.

8. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы / В.М. Коден-цова, О.И. Мендель, С.А. Хотимченко и др. // Вопросы питания. — 2017. -Т. 86. — № 2. — С. 47-62.

9. Поморская энциклопедия: в 5 т. Т. 2: Природа Архангельского Севера. —

Архангельск: Поморский гос. ун-т, 2007. — 603 с.

10. Pludowski P., Holick M.F., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease,cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence. Autoimmun. Rev. 2013 Aug; 12 (10): 976-989. DOI: 10.1016/j.autrev.2013.02.004.

11. Holick M.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum. Dis. Clin. North Am. 2012; 38 (1): 141-160.

12. Elamin M.B. Vitamin D and Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis / M.B. Elamin, N.O. Abu Elnour, K.B. Elamin et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.

13. Захарова И.Н. Результаты многоцентрового исследования «РОДНИЧОК» по изучению недостаточности витамина D у детей раннего возраста в России / И.Н. Захарова, С.В., Мальцев Г.В. Боровик и др. // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2015. — №1. — С. 62-70.

14. Захарова И.Н. Обеспеченность витамином D детей грудного возраста / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Российский вестник перина-тологии и педиатрии. — 2016. — № 61 (6). — С. 68-76.

15. Никитина И.Л. Опыт лечения витамином D: возможно ли повлиять на метаболические и кардиоваскулярные факторы риска у детей с ожирением? / И.Л. Никитина, А.М. Тодиева, М.Н. Ильина и др. // Артериальная гипертензия. — 2015. — № 21(4). — С. 426-435.

16. Захарова И.Н. Схема профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей раннего возраста: эффективность и безопасность водного раствора холекальциферола / И. Н. Захарова, Л.Я. Климов, С.В. Долбня и др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 4. — С. 86-93.

17. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика», 2015 г. — URL: https://www.endocrincentr. ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rek_vit_d_2015. pdf

18. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96 (7): 19111930.

19. Пигарова Е.А., Бородич Т.С., Дзеранова Л.К., Ильин А.В., Рожинская Л.Я. Пилотное исследование эффективности и безопасности применения высокой пероральной дозы колекальциферола в коррекции дефицита витамина D. II Всероссийский конгресс «Иновационный технологии в эндокринологии» с участием стран СНГ, 25-28 марта 2014 года, Москва.

20. Инструкция по применению препарата Аквадетрим. — URL: http://grls.rosminzdrav.ru/lnstrImg.aspx?idReg=8592&t=&isOld = 1 (дата обращения: 17.01.2014)

УДК 616.71-007.151

С.В. МАЛЬЦЕВ

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Рахит у детей: причины, диагностика, лечение

Контактная информация:

Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, e-mail: [email protected]

В статье изложены современные взгляды на частоту и причины развития рахита у детей раннего возраста. Представлены клинические, рентгенологические и лабораторные признаки заболевания, классификация рахита, а также его основные формы — кальцийдефицитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный. Даны критерии диагностики и дифференциальной диагностики. Особое внимание уделено вопросам неспецифической и специфической профилактики, а также лечению.

Ключевые слова: дети раннего возраста, рахит, нарушения фосфорно-кальциевого обмена, роль витамина D, профилактика, лечение.

S.V. MALTSEV

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, Kazan

Rickets in children: its causes, diagnosis, treatment

For correspondence:

Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str. , Kazan, Russian Federation, 420012, e-mail: [email protected]

The article presents contemporary views on the frequency and causes of rickets development in young children. Clinical, radiologic and laboratory signs of the disease, rachitis classification, as well as its basic forms — calcium deficiency, phosphate deficiency and vitamin D deficiency are presented. The criteria for diagnosis and differential diagnosis are given. Special attention is paid to issues of nonspecific and specific prevention, as well as treatment.

Key words: children of early age, rickets, disorders of phosphorus-calcium metabolism, the role of vitamin D, prevention, treatment.

Костная ткань является динамичной системой, в которой на протяжении жизни человека одновременно протекают процессы разрушения старой кости и образования новой, что составляет цикл ремоделирования костной ткани.

В детском возрасте кость подвергается особенно интенсивному ремоделированию. В первые месяцы и годы жиз-

ни, наряду с быстрым ростом костного скелета, происходит многократная перестройка структуры костной ткани — от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами.

Решающее значение для оптимального ремоделирования и роста кости имеет обеспеченность организма каль-

цием. Рекомендации ведущих зарубежных экспертов по оптимальному потреблению кальция в детском и подростковом возрасте идентичны (табл. 1).

Фосфаты, помимо участия в формировании костной ткани, играют также важную роль во многих звеньях клеточного метаболизма. В соответствии с принятыми в нашей стране нормами питания (СанПиН 2. 3.2.2401-08), рекомендуемое количество фосфата составляет: до 300 мг/сутки в 1-3 месяца, до 500 мг/сутки в 7-12 месяцев, для детей от 2 до 3 лет — 800 мг/сутки, от 4 до 17 лет — 1450-1800 мг/сутки, у взрослых мужчин и женщин — 1200 мг/сутки, для беременных и кормящих матерей — 1500 мг/сутки.

Основной формой витамина D, циркулирующего в крови, является его промежуточный продукт обмена — 25-оксихолекальциферол (25-ОН D3), который образуется в печени [1]. Затем этот метаболит в проксимальных канальцах почек под действием гидроксилаз трансформируется в конечные продукты, основными из которых являются 1,25- и 24,25-диоксихолекальциферол. Оба метаболита — 1,25-(OH)2D3 и 24,25-(ОН)2 D3 — активируют процессы дифференцировки и пролиферации хондроци-тов и остеобластов, а также выработку остеокальцина, главного неколлагенового белка кости. Он синтезируется остеобластами и считается чувствительным индикатором костеобразования. Именно 1,25-(ОН)2 D3, вместе с па-ратгормоном и тиреокальцитонином, обеспечивают фос-форно-кальциевый гомеостаз, процессы минерализации и роста костей. И допустимо, что не столько экзогенный дефицит, сколько врожденные и приобретенные нарушения функции кишечника (всасывание), печени и почек (метаболизм) вносят весомый вклад в развитие эндогенного гиповитаминоза D.

Самыми угрожаемыми по дефициту витамина D являются дети 1-го года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, так как в 100 мл грудного молока содержится всего 2-8 МЕ витамина D

В течение первых двух лет жизни наиболее частой причиной нарушения обмена костной ткани является рахит. За последние 350 лет с момента публикации первой медицинской монографии о рахите (старый английский термин wrickken) (Glisson et al., 1651) были отмечены впечатляющие успехи в нашем понимании минерального гомеостаза и обмена в костной ткани.

Рахит — нарушение минерализации растущей кости, обусловленное временным несоответствием между потребностями растущего организма в фосфатах и кальции и недостаточностью систем, обеспечивающих их доставку в организм ребенка [2]. При этом нарушается дифференциация хондроцитов и минерализация зоны роста [3], со стороны костной системы ребенка развиваются признаки остеомаляции или остеоидной гиперплазии, типичная рентгенологическая картина рахита — это в основном нарушение минерализации метафизов (метафизарный рахит).

Клиническую картину так называемого классического рахита нельзя однозначно считать проявлением экзогенного гиповитаминоза D, как было принято ранее. Рахит и гиповитаминоз D — неоднозначные понятия, а развитие костных признаков рахита у детей раннего возраста об-

Таблица 1. Рекомендуемые (мг/сутки)в РФ,

нормы потребления странах ЕС и США

кальция

Возраст РФ Страны ЕС США

0-3 месяца 400 250-600 400

4-6 месяцев 500 250-600 400

7-9 месяцев 600 400-650 600

10-12 месяцев 600 400-650 600

1-3 года 800 400-800 800

4-6 лет 900-1000 400-800 800

7-10 лет 1100 600-1200 800

11-17 лет 1200 700-1200 1200

25-50 лет 1000 500-1200 800

Беременные 1100-1500 800-1450 1200

Кормящие женщины 1200 900-1550 1200

условлено быстрыми темпами роста, высокой скоростью моделирования скелета и дефицитом в растущем организме фосфатов и кальция при несовершенстве путей их транспорта, метаболизма и утилизации (гетерохрония созревания) [4]. Поэтому неслучайно в настоящее время рахит нередко относят к пограничным, преходящим состояниям у детей раннего возраста. Иногда, как в прошлом, его продолжают называть алиментарным [3, 5] или младенческим рахитом [5].

Случаи рахита описаны во всех странах мира, включая страны Африки и Азии. Его частота среди детей раннего возраста колеблется, по данным разных авторов, от 1,6 до 35 % [7,8]. По данным Н.Н. Архиповой [9], частота пато-морфологических признаков рахита установлена у 20 % детей раннего возраста.

Выделены группы риска по развитию рахита.

Факторами, способствующими развитию рахита у детей, являются:

1. Высокие темпы роста и развития детей в раннем возрасте и повышенная потребность в минеральных компонентах, особенно у недоношенных детей.

2. Дефицит кальция и фосфатов в пище, связанный с дефектами питания.

Обмен кальция и фосфатов имеет особое значение в антенатальном периоде жизни, если женщина не употребляет по разным причинам молочные продукты (вегетарианство, аллергия на белки молока, лактазная недостаточность и др.), при ограничении в питании мяса, рыбы, яиц, при избытке в пище клетчатки, жира, приеме энте-росорбентов. В грудном молоке содержание кальция колеблется от 15 до 40 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 180 до 350 мг кальция [10]. В то же время необходимое количество кальция для детей первых 6 месяцев составляет не менее 400 мг в сутки. С 2-летнего возраста, по нашим данным, только половина детей 2-3 лет регулярно в рационе питания получают творог и цельное молоко (51 % и 44 % соответственно). Содержание фосфатов в грудном молоке колеблется от 5 до 15 мг/дл, и дети первых месяцев жизни за сутки получают от 50 до 180 мг фосфатов. Для детей первого полугодия необходимое количество фосфатов должно составлять не менее 300 мг. Дефицит кальция и фосфатов в рационе и нарушение их соотношения возможны при несоблюдении принципов рационального питания у детей, находящихся на искусственном вскармливании, или при пролонгировании естественного вскармливания [4] — рис. 1.

3. Нарушение всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, повышенное выведение их с мочой или нарушение утилизации в кости, обусловленные незрелостью транспортных систем в раннем возрасте или заболеваниями кишечника, печени и почек.

4. Снижение уровня кальция и фосфатов в крови и нарушение минерализации кости при длительном алкалозе, дисбалансе цинка, магния, стронция, алюминия, обусловленных разными причинами.

5. Нарушение физиологического соотношения остеотропных гормонов — паратгормона и тиреокальци-тонина, связанного со снижением продукции паратгормона (чаще наследственно обусловленный гипопаратиреоз).

6. Экзо- или эндогенный дефицит витамина D, а также более низкий уровень метаболита витамина D как модулятора обмена фосфатов и кальция, зарегистрированный в настоящее время в большинстве стран мира [11, 12, 13].

7. Сниженная двигательная и опорная нагрузка

и вторичные в связи с этим нарушения обмена кальция, ограниченная естественная инсоляция у неврологических больных с врожденным вывихом бедра, интернированных детей.

В подростковом возрасте, когда происходит очередное ускорение роста, может возникнуть дефицит минеральных компонентов, прежде всего кальция. Это состояние проявляется карпопедальным спазмом, болями в ногах, слабостью, деформациями нижних конечностей. У 30 % подростков выявляются характерные для рахита рентгенологические изменения в метафизарных зонах. Наиболее часто подобные случаи встречаются в африканских странах, где дефицит кальция в пище является основной

Рисунок 1. Аня, 1 год 9 мес. Диагноз «атопический дерматит». Получала индивидуальную диету без молока, без смесей. Постоянно наблюдалась у аллерголога, педиатром. Витамин Э не назначали. Сидит с 6-9 месяцев, стоит с поддержкой, ходит неуверенно. Невропатолог диагностировал перинатальное повреждение ЦНС. Появились варусные деформации (а) на рентгенограмме признаки активного рахитического процесса (б). Назначен Витамин Э 3000МЕ в день + кальцид + коррекция питания. Через 1,5 месяца активная, бегает. Рентгенологически — реконвалесценция рахита (в)

Рисунок 2. Формы рахита у детей раннего возраста

Витамин D дефицит

Внескелетные проявления

Классическое действие витамина С

Кальций дефицит

Фосфат дефицит

■Ал о птоз ■Ангиогенеа ■ И м м у н о м од ул я ц ия ■Эффекты на ССС ■Нейромышечные

эффекты и др. ■Проф. Сах диабета

■Са-дефицитный рахщ ♦Вит.Р зависимый рахит

■Снижение Са в крови ■Снижение мыш. тонуса •Гиг ер ре флексия ■Судороги ■Мышечные спазмы •Ларингоспаэм ■Удлинение ОТ

■ Р-деф ицитный рахит

■фосфатный диабет

* Снижение фосфатов в крови ■Нарушение сократ. способности миокарда, диафрагмы ■Снижение мыш, тонуса

причиной развития рахита. У выходцев из южных регионов, живущих в странах Европы, алиментарные нарушения дополняются дефицитом витамина D [13].

В настоящее время, учитывая современные представления о фосфатно-кальциевом гомеостазе и метаболизме витамина D, а также с точки зрения клинической целесообразности и практического опыта, необходимо использовать следующую классификацию рахита у детей раннего возраста (С. О. Дулицкий, 1947 с современными дополнениями):

1. Степень тяжести: рахит легкий — I степени

рахит средней тяжести — II степени рахит тяжелый — III степени

2. Период заболевания: разгар

реконвалесценция остаточные явления

3. Течение: острое, подострое

Выделение начального периода рахита не оправдано, так как клиническая картина при этом включает неспецифические докостные проявления, которые сегодня должны рассматриваться как синдром вегето-висцеральной дисфункции у детей раннего возраста. Проведенные нами исследования у детей с так называемым рахитом I степени в начальном периоде показали, что у 72 % из них установлен отягощенный перинатальный анамнез, у 43,6 % — миотонический синдром, пирамидная недостаточность. При проведении кардиоинтервалографии у них выявлена активация симпатического отдела ВНС. Наибольшие изменения были у детей с крупной массой [4].

Клиника и диагностика рахита. Для диагноза рахита I степени обязательным является наличие костных изменений: податливость при пальпации костей черепа, «кра-

ниотабес», утолщения на ребрах в местах перехода хряща в кость — «четки», умеренная гипотония мышц. Выявление только симптомов нарушения вегетативной деятельности (потливость, беспокойство, раздражительность) не является основанием для диагноза, как это было принято ранее.

Рахит II степени тяжести характеризуется выраженными проявлениями остеомаляции и остеоидной гиперплазии: лобные и теменные бугры, «четки» деформации грудной клетки с расширением нижней апертуры грудной клетки и втяжением ребер — «гаррисонова борозда», умеренная, чаще варусная деформация нижних конечностей, а также выраженная гипотония мышц — «лягушачий» живот.

Рахит III степени (тяжелый) характеризуется грубыми деформациями черепа (западение переносицы, «олимпийский лоб»), грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), позвоночника (рахитический кифоз), утолщением эпифизов костей предплечья («рахитические браслеты») и фаланг пальцев («нити жемчуга»), нижних конечностей (Х-образные или О-образные), нарушается время и порядок прорезывания зубов, возможны переломы костей, выраженная мышечная гипотония, увеличение в объеме живота («лягушачий живот»), задержка в развитии статических функций.

Внекостные проявления рахита вследствие дефицита кальция развиваются вместе с костными симптомами: снижение мышечного тонуса, гиперрефлексия, мышечные спазмы, спазмофилия, ларингоспазм, удлинение интервала QT. Внекостными признаками гипофосфатемии являются кардиомиопатия, дыхательная недостаточность, дисфункция эритроцитов, дисфункция лейкоцитов, деминерализация кости, метаболический ацидоз, признаки энцефалопатии.

В зависимости от причины развития рахитического процесса выделяют три формы заболевания: кальцийдефи-цитный, фосфатдефицитный и витамин D-дефицитный рахит (рис. 2) [4, 11, 14, 15]

Причинами дефицита кальция и развития кальцийде-фицитного состояния является, прежде всего, недостаток кальция в пище, особенно при длительном кормлении детей грудным молоком, нарушении всасывания кальция при синдроме мальабсорбции.

Фосфатдефицитный рахит может развиваться не только вследствие недостаточного поступления фосфатов как главной причины остеопении у недоношенных, но и при повышенной потребности в фосфатах в условиях быстрого роста, нарушении всасывания в кишечнике, а также у детей, находящихся на полном парентеральном питании. В настоящее время нарушения метаболизма фосфатов в значительной степени связывают с изменением фактора роста фибробластов 23 (FGF23), внеклеточным фосфогли-копротеином матрикса и другими метаболитами, известными как фосфатонины [16]. Именно дефицит фосфатов, а не кальция и не витамина D, коррелирует со степенью рахити-

Таблица 1.

Группы риска по развитию рахита

Фоновые состояния

• отягощенная наследственность по нарушениям фосфатно-кальциево-го обмена

• недоношенность

• морфофункциональная незрелость

• внутриутробная гипотрофия

• многоплодная беременность, повторные роды с малыми промежутками между ними

• вскармливание неадаптированными смесями

• снижение двигательной активности (тугое пеленание, длительная иммобилизация)

• недостаточная инсоляция

• смуглая кожа

• заболевания эпидермиса

Следствия патологии

синдром мальаб-сорбции (целиакия, гастроинтести-нальная форма пищевой ал-лергии,экссудативная энтеропатия и др. ) применение антикон-вульсантов у детей с судорожным синдромом

хроническая патология почек, печени, желчевы-водящих путей

частые респираторные заболевания

Таблица 2. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект)», Москва, 2017

Возраст Профилактическая доза Профилактическая доза для Европейского Севера России

ГВ ИВ ГВ ИВ

1-6 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут

6-12 месяцев 1000 МЕ/сут 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

1-3 года 1500 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

3-18 лет 1000 МЕ/сут 1500 МЕ/сут

ческих костных изменении и степенью рентгенологических признаков рахита [14, 17]. По мнению P. Lapatsanis et al. [14], рахит, обусловленный преимущественно дефицитом витамина D, имеет минимальные костные проявления, в отличие от гипофосфатемического рахита.

Экзо- или эндогенный дефицит витамина D как модулятор обмена фосфатов и кальция также приводит к рахиту. В случае дефицита витамина D возможны вторичные нарушения обмена кальция и фосфатов, которые и определяют характер клинических, биохимических и рентгенологических проявлений.

Течение рахита у детей может быть острым или под-острым. У детей первых шести месяцев жизни при остром течении в клинической картине преобладают признаки остеомаляции, позже чаще развивается подострое течение с манифестацией симптомов остеоидной гиперплазии.

Остеопения новорожденных и особенно недоношенных — проявление незрелости и недостаточной минерализации костной ткани при быстрых темпах роста. Она является результатом дисбаланса в обеспеченности фосфатом и кальцием, и поэтому эти состояния нельзя называть рахитом недоношенных.

Диагностика рахита основана на данных анамнеза, выявлении характерных проявлений со стороны костной системы, а также рентгенологических данных. Рентгенологическая картина в период разгара характеризуется специфическим «рахитическим метафизом» — размытыми зонами минерализации, расширением метафизарных зон бокаловидной деформацией эпиметафизарных отделов костей («браслетки»), нечеткостью ядер окостенения; определяется остеопороз и грубый трабекулярный рисунок диафизарных отделов. Изменения в крови уровня фосфатов, кальция, щелочной фосфатазы и метаболита витамина D определяются формой, тяжестью и стадией рахитического процесса.

Ряд исследователей предлагают рассматривать рахит как синдром, имеющий определенный клинико-лабора-торный комплекс нарушений — признаки остеомаляции и/или признаки остеоидной гиперплазии, нарушение обмена фосфатов и кальция, минерализации метафизарных зон, повышение активности щелочной фосфатазы. При этом причины развития этих нарушений различны [4, 18, 19]. Выделяют следующие заболевания, проявляющиеся синдромом рахита:

Витамин D-дефицитный рахит Кальцийдефицитный рахит Фосфатдефицитный рахит

Метаболический рахит (на фоне антиконвульсант-ной терапии — «люминаловый рахит») Рахит при мальабсорбции Гепатобилиарный рахит

Семейный гипофосфатемический рахит (фосфатный диабет)

Болезнь Фанкони-Дебре-де Тони (глюкоаминофос-фатный диабет)

Почечный тубулярный ацидоз (дистальный и проксимальный типы)

• Витамин D-зависимый рахит I и II типа

• Онкогенный рахит (остеомаляция)

• Гипофосфатазия

• Рахит при ХПН Профилактика рахита

Антенатальная профилактика рахита предусматривает, прежде всего, рациональный режим дня, прогулки и разнообразное питание беременной. Возможен прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и всего периода лактации, что может восполнить недостаток витаминов в пище, предупредить нарушение фосфатно-кальциевого обмена в организме беременной и тем самым надежно обеспечить развивающийся плод кальцием, фосфатами, витамином D и другими микронутриентами.

Во время беременности с целью антенатальной профилактики дефицита витамина D

женщинам назначается 2000 МЕ в течение всей беременности.

Постнатальная профилактика рахита у детей включает рациональный режим с достаточной инсоляцией и естественное вскармливание ребенка. Применение адап-тиро-ванных смесей с повышенным, по сравнению с грудным молоком, содержанием кальция, фосфатов и витамина D способствует нормализации фосфатно-кальциевого обмена и обеспеченности витамином D.

Для профилактики D-гиповитаминоза рекомендуются следующие дозы витамина D (табл. 2).

Анализ результатов проведенного в разных регионах РФ фармако-эпидемиологического исследования РОDНИЧОК позволил сделать заключение о том, что при пересчете суточной дозы холекальциферола на килограмм массы тела дозировку, не превышающую 150 МЕ/кг в сутки, целесообразно рассматривать как профилактическую, при которой уровень витамина D с практически равной вероятностью может либо незначительно снизиться, либо несущественно вырасти [20, 21].

Для эффективного лечения рахита назначается комплекс мероприятий по нормализации режима жизни ребенка, с достаточной инсоляцией, обеспечению его полноценным сбалансированным питанием в соответствии с возрастом. При искусственном вскармливании использование адаптированных смесей, содержащих по сравнению с грудным молоком большие количества фосфатов и кальция, позволяет компенсировать в питании таких детей дефицит фосфатов и кальция. Назначается терапия витамином D, что путем воздействия на органы-мишени способствует оптимизации фосфатно-кальциевого обмена. Подбор доз витамина D проводится в соответствии с особенностями клинической картины рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Для лечения рахита используются различные препараты витамина D, чаще «Ак-вадетрим».

Дозы и длительность лечения рахита весьма вариабельны и должны модифицироваться в зависимости от многих факторов, в том числе и индивидуальных особенностей организма и сопутствующих заболеваний.

Лечебные дозы витамина Р в зависимости от степени тяжести рахита:

При рахите I степени: 1500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней.)

При рахите II степени: 2000-2500 МЕ 1 раз в день (курс 30 дней)

При рахите III степени: 3000-4000 МЕ 1 раз в день (курс 45 дней)

После курсового лечения переходят на прием профилактической дозы витамина D.

Оценка статуса витамина D должна проводиться путем определения уровней 25(OH)D в сыворотке крови.

• Адекватный уровень витамина D определяется как концентрация 25(OH)D более 30 нг/мл,

• Недостаточность — 30-21 нг/мл

• Дефицит — менее 20 нг/мл

• Авитаминоз — менее 10 нг/мл

Рекомендации по дозам холекальциферола для лечения гиповитаминоза D

Уровень 25(OH)D сыворотк II К|)11Н11 Лечебная доза Лечебная лоза для Европейского севера России

20-30 нг/мл 2000 ME/cyiKii- 1 месяц 2000 МЕ/сутки-1 месяц

10-20 нг/мл 3000 МЕ/сутки -1 месяц 3000 МЕ/суткп — 1 месяц

менее 10 нг/мл 4000 МК/суткн — 1 месяц 40(10 МЕ/еутки — 1 месяц

Повышение уровня 25(ОН^ до 80-100 нг/мл не означает гипервитаминоз, но такой уровень требует коррекции дозы холекальциферола. более 100 нг/мл, абсолютно токсичный уровень — концентрация

25(ОН)Р более 200 нг/мл._

Контроль за возможной передозировкой холекальциферола следует проводить по уровню кальция в суточной моче (не более 2 мг/кг/сутки).

Реакции Сулковича не имеет диагностической ценности, поэтому использовать ее в практике не рекомендуется.

Назначение витамина Э не противопоказано детям с малым размером большого родничка._

Следует иметь в виду, что при заболеваниях, протекающих с синдромом нарушенного всасывания (целиакии, гастроинтестинальной форме пищевой аллергии, экссуда-тивной энтеропатии, панкреатите, муковисцидозе, хронических энтероколитах и др.), эффект от терапии может быть недостаточным в силу нарушения всасывания масляных растворов витамина D. Это делает необходимым назначение водных растворов препарата «Аквадетрим».

При отсутствии эффекта от указанных лечебных доз витамина D диагноз должен быть уточнен путем более углубленного обследования в стационаре, так как речь может

идти о наследственно обусловленных формах рахита, называемых рахитоподобными заболеваниями, генетически детерминированными остеопатиями или витамин D-рези-стентными формами рахита. Это — наследственный гипо-фосфатемический витамин D-резистентный рахит, почечный тубулярный ацидоз, болезнь Фанкони-Дебре-де Тони, витамин D-зависимый рахит и др.

О резистентных формах рахита педиатр должен помнить, если:

— отягощен семейный анамнез по аналогичным заболеваниям,

— заболевание прогрессирует клинически с развитием прогрессирующих деформаций костной системы (рахит III степени), несмотря на коррекцию питания и применение лечебных доз витамина D 1500-2000 МЕ в течение 1 месяца,

— заболевание сопровождается отставанием в физическом развитии (прежде всего в росте).

ЛИТЕРАТУРА

1. Rivera J.R. The expanding spectrum of biological actions of vitamin D / J.R. Rivera et al. // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2010. — V. 25. — Iss. 9, — P. 2850-2865.

2. Спиричев В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в онтогенезе и профилактике остеопатий у детей / В.Б. Спиричев // Вопр. дет. диетологии. —

2003. — № 1. — С. 40-49.

3. Munns C.F., Shaw N., Kiely M., et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Res Paediatr 2016;85:83-106.

4. Мальцев С.В. Витамин D, кальций и фосфаты у здоровых детей и при патологии / С.В. Мальцев, Н.Н. Архипова, Э.М. Шакирова. — Казань, 2012. — 114 с.

5. Pludowski P., Holick M., Pilz S. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility, pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence // Autoimmun Rev. 2013;12(10):976-89.

6. Захарова И.Н. Витамин D: новый взгляд на роль в организме: учеб.по-собие / И.Н. Захарова, Т.Э. Боровик, Т.М. Творогова. — М.: ГБОУ ДПО РМАПО, 2014. — 101 с.

7. Weisberg P., Scanlon K., Li R., Cogswell M.. Nutritional rickets among children in the United States: review of cases reported between 1986 and 2003 American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1697S-1705S, December

2004.

8. Scharia S.H. Prevalence of Subclinical Vitamin D Deficiency in Different European Countries Osteoporos Int (1998) Suppl. 8:S7-S12 (c) 1998 European Foundation for Osteoporosis and National Osteoporosis Foundation.

9. Архипова Н.Н. Фосфатно-кальциевый гомеостаз у детей в критические периоды роста, его нарушения, пути коррекции: автореф. дис. … докт. мед. наук / Н.Н. Архипова. — Н. Новгород, 2006. — 46 с.

10. Мальцев С.В. Рахит / С.В. Мальцев // Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, — М.: Литерра, 2007. — С. 285-297.

11. Pettifor J. M. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium, or both? American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 80, No. 6, 1725S-1729S, December 2004.

12. Ladhani S., Srinivasan L., Buchanan C. and Allgrove J. Presentation of vitamin D deficiency Archives of Disease in Childhood 2004;89:781-784.

13 Munns C.F., Shaw N., Kiely M. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101 (2): 394-415.

14. Lapatsanis P., Makaronis G., Vretos C., Doviadis S. Two types of nutritional rickets in infants J. Clin. Nutr. 29: 1222-1226, 1976.

15. Bouillon R. The Many Faces of Rickets New England / R. Bouillon // Journal of Medicine March 5, 1998 — Vol. 338. — No. 10

16.C. Silve, L. Beck Is FGF23 the long sought after phosphaturic factor phosphatonin? Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 17, Issue 6, 1 June 2002, Pages 958-961, https://doi.org/10.1093/ndt/17.6.958

17. N. Atapattu Approach to a child presenting with rickets Sri Lanka Journal of Child Health, 2013; 42(1): 40-44.

18. Plotkin H.Disorders of bone mineralization. Medscape, Aug 21 2008.

19. Holick M.F. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets / J.Clin Invest., 116: 2062-2072, 2006.

20. Национальная Программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции (проект), Москва, 2017.

21. Громова, О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2017. — 576 с.

УДК 577.161.22

И.Л. НИКИТИНА, А.М. ТОДИЕВА, Т.Л. КАРОНОВА

Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Метаболические риски у детей с ожирением и недостаточностью витамина D

Контактная информация:

Никитина Ирина Леоровна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней, заведующая НИЛ детской эндокринологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» МЗ РФ, 197371, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2, тел. +7-931-224-22-38, e-mail: [email protected]

Рахит — Медкор

Рахит – это одно из «классических» заболеваний детского возраста, о котором знают уже много веков. И многие современные родители так же хотя бы раз слышали о рахите, и о том, что он поражает детей раннего возраста. Обычно такой диагноз озвучивает педиатр, на очередном из приемов или же назначаются препараты с целью профилактики рахита, особенно в условиях северных территорий. Хотя современная медицина и шагнула далеко вперед в плане диагностики и лечения болезней, рахит все также остается актуальным вопросом на сегодняшний день. Иногда в клинической картине сложно разобраться даже врачу, а обычным родителям это совсем не под силу. Болезнь неприятна тем, что может маскироваться под другие, и проявления могут быть уже в запущенных случаях. Как результат или нелеченный рахит, или самолечение там, где рахита нет, что приводит к передозировке лекарств.

  Что называют рахитом? Рахитом принято считать одну болезнь, хотя на самом деле это целая группа обменных заболеваний или нарушений, объединяющихся одним общим признаком, характеризующимся как снижение уровня кальция в костной ткани – остеопенией. Такое состояние могут вызывать не только дефицит витамина Д, это могут быть влияние внешних или внутренних факторов, поэтому, при первых признаках рахита не стоит сразу его лечить витамином Д, необходимо уточнение причин. Иногда витамин Д может быть даже противопоказан. Рахитов на самом деле достаточно много, но для того, чтобы было проще разбираться, выделяется классический рахит, как наиболее распространенный и рахито-подобные заболевания. Проявлений у них достаточно схожи, но причины возникновения и методы лечения рознятся. К рахито-подобным относятся несколько обменных болезней, но родителям на вид они не различимы, и даже врачу не всегда просто их определить. Однако, там есть принципиальные отличия в лечении. Поэтому, с первыми же признаками рахита необходимо обращаться к врачу.

Рахит еще называется болезнью активного роста, так как возникает он исключительно у малышей в раннем возрасте, когда идет активный рост скелета и возникает временное несоответствие между количеством поступающего кальция и витамина Д, и потреблением этих веществ организмом. Рахит был уделом малышей еще в древности, его знали в Греции, и название его пошло именно от греческого слова «рахис», обозначавшего хребет или позвоночный столб, так как при тяжелой его форме проявляются деформации в виде горба. В 17 веке рахит стали называть «Английская болезнь» из-за того, что стал крайне часто встречаться в среде детей работников, которые жили вблизи заводов, в зоне постоянного смога, и которые из-за этого не получали солнца и ультрафиолета.

Ученый, который изучал болезнь, описал полную клинику рахита по результатам осмотра и вскрытий уже тогда догадывался о причинах, но точно установить их не смог. Но дал название нескольким симптомам. В двадцатом веке была выявлена причина, прежде всего было установлено, что от рахита спасает применение рыбьего жира, а потом было установлено и какой из компонентов рыбьего жира помогает лечить рахит. Таким образом был открыт витамин Д и тогда настала эра лечения рахита, и теперь уже тяжелых эпизодов рахита почти не бывает. Но не менее серьезными были и первые годы лечения рахита витамином Д, так как первые дозы, которые применялись, были очень большими, появились тяжелые осложнения – гипервитаминоз Д, пока не было выяснено, в чем роль витамина и каковы его свойства, какие дозы являются лечебными и какие для профилактики. Однако, до сих пор работы по рахиту остаются актуальными и многое еще изучается.

Кто подвергается рахиту? Рахит может возникать в любой стране и на любом континенте, даже в Африке, но все-таки частота встречаемости его в зонах с малым количеством солнца закономерно выше. Обычно рахит возникает у детей, которые рождаются с октября до марта-апреля, но летние дети также могут быть подвержены рахиту. У нас рахита больше всего в Сибири и в районе заполярья, хотя и средняя полоса тоже имеет около 15% детей с проявлениями рахита. От рахита страдают чаще городские дети, так как меньше бывают на солнце, особенно в городах с задымленностью, плохой экологической обстановкой, с обилием транспорта. Обычно рахит возникает у детей с нарушениями питания и неблагополучными условиями роста и развития. Есть определенные группы риска, которые чаще страдают от рахита. Можно разделить все категории на подгруппы. Обычно рахит возникает у детей, чьи мамы имели проблемы с беременностью, очень молоды, или наоборот, их возраст превышает 35-40 лет, если они мало были на солнце, имеют хроническую патологию, плохо питаются. Одним из факторов риска для развития рахита является последующая беременность, особенно с малым интервалом времени между ними, так как у матери истощаются запасы витаминов и минеральных веществ, если это многоплодная беременность или недоношенность малыша. Одним из существенных факторов в развитии рахита является питание малыша, и ранее имело место мнение о том, что рахит чаще бывает у грудничков, которые недополучают витамина Д, потому что его мало в грудном молоке. Но это на самом деле неверно, на сегодня доказано, что у грудного молока имеется характерная особенность – передние порции молока содержат кальций, а задние порции имеют достаточное количество витамина Д, который активно помогает в утилизации кальция.

 При правильном питании женщины и полноценном кормлении грудью, без режимов и ограничений, рахит у него практически исключается. Чаще всего рахит возникает у малышей, получающих смешанное или искусственное питание, особенно если это неадаптированные смеси (коровье или козье молоко), либо дешевые смеси. Страдают от рахита дети с недокормом, гипотрофией, ожирением, нарушениями питания. Один из факторов риска рахита – заболевания детей, которые приводят к нарушениям в метаболизме, в том числе и кальция и витамина Д, это аллергия, дерматоз, нарушения всасывания пищи в кишечнике. Обычно более подвержены рахиту мальчики, смуглокожие и со второй группой крови, но многое еще зависит от условий жизни и ухода.

Какую роль играют минералы? Для активного роста и развития ребенка необходима прочная и здоровая костная основа, чтобы кости скелета были прочными, необходимы минеральные вещества – магний, фосфор, кальций и витамин Д для их усвоения и отложения в костной ткани. В костях содержится до 90% всех этих минералов, и их концентрация в крови по принципу обратной связи регулирует дополнительное поступление этих веществ с питанием или водой. Кальций является необходимым для роста ребенка минералом, из-за него кости становятся прочными, но должен непрерывно поступать в организм с грудным молоком или пищей. В тонком кишечнике он всасывается и попадает в кровь, где под воздействием гормонов он отправляется в кости или нуждающиеся в нем органы. Кости образуют из кальция соединения по типу меловых, они прочные, дают кости возможность выдерживать нагрузки. Кальций также участвует в процессах свертывания, помогает работе нервной системы, регулирует давление крови. Резкое снижение уровня кальция приводит у детей к судорогам, чтобы этого не допускать, организм начинает активно выводить кальций из костной ткани под действием гормонов щитовидной и паращитовидной желез. Роль магния и фосфора – придать костям упругость и прочность, без них кости будут хрупкими. Для стабильной и полноценной работы организма необходимо поддержание стабильного уровня минералов в крови и костях. Особенно важен уровень кальция, причем в двух его формах – общей и активной или ионизированной. Уровень кальция обычно колеблется в строгих пределах от 2.2 до 2.7 ммоль\л, при этом активной формы в нем должно быть не менее 1.22 до 1.37 ммоль\л, то есть примерно половина от этого количества. Кальций постоянно теряется с мочой, и поэтому необходимо его регулярное поступление. Выведение кальция с мочой является одним из диагностических тестов при рахите и при определении передозировки витамина Д. уровень кальция в моче – это диагностическая основа пробы по Сулковичу – по ней определяют потери кальция с мочой. Важно и стабильное количество фосфора крови, но колебания его не столь драматичны для организма – норма его составляет от 1.25 до 2.2 ммоль\л, а после трех лет уровень меняется до 0.95-1.95 ммоль\л. Почему возникает дефицит витаминов? На самом деле, причин изменения уровня кальция и фосфора достаточно. На первом месте стоит недоношенность разной степени, так как кальций накапливается в последние недели беременности, особенно активно на девятом месяце. Поэтому, при недоношенности кальция закономерно будет меньше, и организм будет страдать.

Другой причиной является нехватка кальция в питании будущей матери, особенно если она соблюдает диеты, является вегетарианкой или постится. Важно также и влияние различных диет самого ребенка, например, при питании его кефиром, коровьим молоком или манкой. Проблема минерального обмена остро будет стоять и при нарушении кишечного всасывания или транспорта минералов в кости. Такое явление возможно при нарушении работы ферментов в кишечнике, незрелости пищеварения, болезнях почек или нарушении обмена гормонов. И важное влияние оказывает попадание в организм из-за плохой экологии таких веществ как хром, цинк или свинец, которые замещают кальций, и нарушают его отложение в костной ткани. Рахит тесно взаимосвязан с эндокринными заболеваниями – работа щитовидной или паращитовидной желез влияет на рахит, так как отвечают за обмен фосфора и кальция. Сильно теряется кальций при болезнях почек, тогда дефицит витамина Д будет дополнять клинику. Роль витамина Д Основная функция витамина Д – это поддержание постоянной концентрации в крови уровня кальция, усиление всасывания его в кишечнике, возврат его из почек и первичной мочи, отложение кальция в костной ткани, улучшение работы иммунной системы. с питанием ребенок получает до 20% витамина, большая же его часть образуется в коже под воздействием ультрафиолета. В кожных покровах под воздействием ультрафиолетовых волн особой длины, предшественники витамина Д превращаются в активную его форму. Летом солнца более чем достаточно, поэтому в основном рахит становится актуален с октября по апрель, когда еще холодно и дети немного времени проводят на улице и на солнце. Также мешают усвоению ультрафиолетовых волн тучи, туман или наличие дыма и смога, не помогают лучи солнца на балконе через стекло или отраженные волны. На первом году жизни самым полноценным источником минералов и витаминов будет являться грудное молоко, так как в нем все вещества находятся в смой оптимальной для усвоения форме, таким образом, они почти не теряются и все идут на построение тела. Самые дорогие и самые адаптированные смеси все равно не приблизятся по степени всасывания к грудному молоку, а молоко животных еще дальше от состава грудного молока по кальцию и фосфору, в лучшем случае до 40% кальция из него может усвоиться. Наиболее ценными из пищевых продуктов по кальцию и витамину Д являются животные продукты – молоко и молочные блюда, творог, мясо рыба, яйца, а вот в растениях кальция очень мало. Плюс, большая часть витамина Д попадает из кожных покровов. Витамин Д – это жирорастворимое вещество, в организме есть несколько форм – Д2 из пищи и Д3 из кожи, а в печени они проходят эпизод трансформации, переходя в растворимую форму, и попадая в почки, переходят в активные формы витамина Д, которые и работают в организме. Наиболее активный метаболит – кальцитриол, он усилено производится при снижении уровня кальция в крови. Если уровень кальция нормальный или даже повышен, начинает работать другой метаболит витамина Д, он отправляет кальций, магний и фосфорные соли в костную ткань. А еще уровень витамина Д влияет на работу паращитовидных желез, активирует стенку кишечника для всасывания кальция из пищи и поддерживает иммунитет.

Карта сайта

Страница не найдена. Возможно, карта сайта Вам поможет.

• Главная
• Университет
  • Об университете
  • Структура
  • Нормативные документы и процедуры
  • Лечебная деятельность
  • Международное сотрудничество
  • Пресс-центр
    • Новости
    • Анонсы
    • События
    • Объявления и поздравления
    • Online конференции
    • Фотоальбом
      • Праздничный концерт к 8 Марта
      • Диалоговая площадка с председателем Гродненского облисполкома
      • Расширенное заседание совета университета
      • Гродно — Молодежная столица Республики Беларусь-2021
      • Торжественное собрание, приуроченное к Дню защитника Отечества
      • Вручение свидетельства действительного члена Белорусской торгово-промышленной палаты
      • Новогодний ScienceQuiz
      • Финал IV Турнира трех вузов ScienseQuiz
      • Областной этап конкурса «Студент года-2020″
      • Семинар дистанционного обучения для сотрудников университетов из Беларуси «Обеспечение качества медицинского образования и образования в области общественного здоровья и здравоохранения»
      • Студент года — 2020
      • День Знаний — 2020
      • Церемония награждения лауреатов Премии Правительства в области качества
      • Военная присяга
      • Выпускной лечебного факультета-2020
      • Выпускной медико-психологического факультета-2020
      • Выпускной педиатрического факультета-2020
      • Выпускной факультета иностранных учащихся-2020
      • Распределение — 2020
      • Стоп коронавирус!
      • Навстречу весне — 2020
      • Профориентация — 18-я Международная специализированная выставка «Образование и карьера»
      • Спартакиада среди сотрудников «Здоровье-2020″
      • Конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • Открытие общежития №4
      • Встреча Президента Беларуси со студентами и преподавателями медвузов
      • Новогодний утренник в ГрГМУ
      • XIX Республиканская студенческая конференция «Язык. Общество. Медицина»
      • Alma mater – любовь с первого курса
      • Актуальные вопросы коморбидности сердечно-сосудистых и костно-мышечных заболеваний в амбулаторной практике
      • Областной этап «Студент года-2019″
      • Финал Science Qiuz
      • Конференция «Актуальные проблемы психологии личности и социального взаимодействия»
      • Посвящение в студенты ФИУ
      • День Матери
      • День открытых дверей — 2019
      • Визит в Азербайджанский медицинский университет
      • Семинар-тренинг с международным участием «Современные аспекты сестринского образования»
      • Осенний легкоатлетический кросс — 2019
      • 40 лет педиатрическому факультету
      • День Знаний — 2019
      • Посвящение в первокурсники
      • Акция к Всемирному дню предотвращения суицида
      • Турслет-2019
      • Договор о создании филиала кафедры общей хирургии на базе Брестской областной больницы
      • День Независимости
      • Конференция «Современные технологии диагностики, терапии и реабилитации в пульмонологии»
      • Выпускной медико-диагностического, педиатрического факультетов и факультета иностранных учащихся — 2019
      • Выпускной медико-психологического факультета — 2019
      • Выпускной лечебного факультета — 2019
      • В добрый путь, выпускники!
      • Распределение по профилям субординатуры
      • Государственные экзамены
      • Интеллектуальная игра «Что? Где? Когда?»
      • Мистер и Мисс факультета иностранных учащихся-2019
      • День Победы
      • IV Республиканская студенческая военно-научная конференция «Этих дней не смолкнет слава»
      • Республиканский гражданско-патриотический марафон «Вместе — за сильную и процветающую Беларусь!»
      • Литературно-художественный марафон «На хвалях спадчыны маёй»
      • День открытых дверей-2019
      • Их имена останутся в наших сердцах
      • Областной этап конкурса «Королева Весна — 2019″
      • Королева Весна ГрГМУ — 2019
      • Профориентация «Абитуриент – 2019» (г. Барановичи)
      • Мероприятие «Карьера начинается с образования!» (г. Лида)
      • Итоговое распределение выпускников — 2019
      • «Навстречу весне — 2019″
      • Торжественная церемония, посвященная Дню защитника Отечества
      • Торжественное собрание к Дню защитника Отечества — 2019
      • Мистер ГрГМУ — 2019
      • Предварительное распределение выпускников 2019 года
      • Митинг-реквием у памятника воинам-интернационалистам
      • Профориентация «Образование и карьера» (г.Минск)
      • Итоговая коллегия главного управления здравоохранения Гродненского областного исполнительного комитета
      • Спартакиада «Здоровье — 2019»
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины».
      • Расширенное заседание Совета университета.
      • Научно-практическая конференция «Симуляционные технологии обучения в подготовке медицинских работников: актуальность, проблемные вопросы внедрения и перспективы»
      • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • XVI съезд хирургов Республики Беларусь
      • Итоговая практика
      • Конкурс «Студент года-2018»
      • Совет университета
      • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (14.09.2018 г.)
      • 1-й съезд Евразийской Аритмологической Ассоциации (13.09.2018 г.)
      • День знаний
      • День независимости Республики Беларусь
      • Церемония награждения победителей конкурса на соискание Премии СНГ
      • День герба и флага Республики Беларусь
      • «Стань донором – подари возможность жить»
      • VIII Международный межвузовский фестиваль современного танца «Сделай шаг вперед»
      • Конкурс грации и артистического мастерства «Королева Весна ГрГМУ – 2018»
      • Окончательное распределение выпускников 2018 года
      • Митинг-реквием, приуроченный к 75-летию хатынской трагедии
      • Областное совещание «Итоги работы терапевтической и кардиологической служб Гродненской области за 2017 год и задачи на 2018 год»
      • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ-2018»
      • Предварительное распределение выпускников 2018 года
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • II Съезд учёных Республики Беларусь
      • Круглый стол факультета иностранных учащихся
      • «Молодежь мира: самобытность, солидарность, сотрудничество»
      • Заседание выездной сессии Гродненского областного Совета депутатов
      • Областной этап республиканского конкурса «Студент года-2017»
      • Встреча с председателем РОО «Белая Русь» Александром Михайловичем Радьковым
      • Конференция «Актуальные вопросы инфекционной патологии», 27.10.2017
      • XIX Всемирный фестиваль студентов и молодежи
      • Республиканская научно-практическая конференция «II Гродненские аритмологические чтения»
      • Областная научно-практическая конференция «V Гродненские гастроэнтерологические чтения»
      • Праздник, посвящённый 889-летию города Гродно
      • Круглый стол на тему «Место и роль РОО «Белая Русь» в политической системе Республики Беларусь» (22.09.2017)
      • ГрГМУ и Университет медицины и фармации (г.Тыргу-Муреш, Румыния) подписали Соглашение о сотрудничестве
      • 1 сентября — День знаний
      • Итоговая практика на кафедре военной и экстремальной медицины
      • Квалификационный экзамен у врачей-интернов
      • Встреча с Комиссией по присуждению Премии Правительства Республики Беларусь
      • Научно-практическая конференция «Амбулаторная терапия и хирургия заболеваний ЛОР-органов и сопряженной патологии других органов и систем»
      • День государственного флага и герба
      • 9 мая
      • Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «V белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
      • «Стань донором – подари возможность жить»
      • «Круглый стол» Постоянной комиссии Совета Республики Беларусь Национального собрания Республики Беларусь по образованию, науке, культуре и социальному развитию
      • Весенний кубок КВН «Юмор–это наука»
      • Мисс ГрГМУ-2017
      • Распределение 2017 года
      • Общегородской профориентационный день для учащихся гимназий, лицеев и школ
      • Праздничный концерт, посвященный Дню 8 марта
      • Конкурсное шоу-представление «Мистер ГрГМУ–2017»
      • «Масленица-2017»
      • Торжественное собрание и паздничный концерт, посвященный Дню защитника Отечества
      • Лекция профессора, д.м.н. О.О. Руммо
      • Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные проблемы медицины»
      • Меморандум о сотрудничестве между областной организацией Белорусского общества Красного Креста и региональной организацией Красного Креста китайской провинции Хэнань
      • Визит делегации МГЭУ им. А.Д. Сахарова БГУ в ГрГМУ
      • «Студент года-2016»
      • Визит Чрезвычайного и Полномочного Посла Королевства Швеция в Республике Беларусь господина Мартина Оберга в ГрГМУ
      • Конкурс первокурсников «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • День матери в ГрГМУ
      • Итоговая практика-2016
      • День знаний
      • Визит китайской делегации в ГрГМУ
      • Визит иностранной делегации из Вроцлавского медицинского университета (Республика Польша)
      • Торжественное мероприятие, посвященное профессиональному празднику – Дню медицинского работника
      • Визит ректора ГрГМУ Виктора Александровича Снежицкого в Индию
      • Республиканская университетская суббота-2016
      • Республиканская акция «Беларусь против табака»
      • Встреча с поэтессой Яниной Бокий
      • 9 мая — День Победы
      • Митинг, посвященный Дню Государственного герба и Государственного флага Республики Беларусь
      • Областная межвузовская студенческая научно-практическая конференция «1941 год: трагедия, героизм, память»
      • «Цветы Великой Победы»
      • Концерт народного ансамбля польской песни и танца «Хабры»
      • Суботнiк ў Мураванцы
      • «Мисс ГрГМУ-2016»
      • Визит академика РАМН, профессора Разумова Александра Николаевича в УО «ГрГМУ»
      • Визит иностранной делегации из Медицинского совета Мальдивской Республики
      • «Кубок ректора Гродненского государственного медицинского университета по дзюдо»
      • «Кубок Дружбы-2016» по мини-футболу среди мужских и женских команд медицинских учреждений образования Республики Беларусь
      • Распределение выпускников 2016 года
      • Визит Министра обороны Республики Беларусь на военную кафедру ГрГМУ
      • Визит Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан и директора Израильского культурного центра при Посольстве Израиля Рей Кейнан
      • Визит иностранной делегации из провинции Ганьсу Китайской Народной Республики в ГрГМУ
      • Состоялось открытие фотовыставки «По следам Библии»
      • «Кубок декана» медико-диагностического факультета по скалолазанию
      • Мистер ГрГМУ-2016
      • Приём Первого секретаря Посольства Израиля Анны Кейнан в ГрГМУ
      • Спартакиада «Здоровье» УО «ГрГМУ» среди сотрудников 2015-2016 учебного года
      • Визит Посла Республики Индия в УО «ГрГМУ»
      • Торжественное собрание и концерт, посвященный Дню защитника Отечества
      • Митинг-реквием, посвященный Дню памяти воинов-интернационалистов
      • Итоговое заседание коллегии главного управления идеологической работы, культуры и по делам молодежи Гродненского облисполкома
      • Итоговая научно-практическая конференция Гродненского государственного медицинского университета
      • Новогодний концерт
      • Открытие профессорского консультативного центра
      • Концерт-акция «Молодёжь против СПИДа»
      • «Студент года-2015»
      • Открытые лекции профессора, академика НАН Беларуси Островского Юрия Петровича
      • «Аlma mater – любовь с первого курса»
      • Открытая лекция Регионального директора ВОЗ госпожи Жужанны Якаб
      • «Открытый Кубок по велоориентированию РЦФВиС»
      • Совместное заседание Советов университетов г. Гродно
      • Встреча с Министром здравоохранения Республики Беларусь В.И. Жарко
      • День города
      • Дебаты «Врач — выбор жизни»
      • День города
      • Праздничный концерт «Для вас, первокурсники!»
      • Акция «Наш год – наш выбор»
      • День знаний
      • Открытое зачисление абитуриентов в УО «Гродненский государственный медицинский университет»
      • Принятие военной присяги студентами ГрГМУ
      • День Независимости Республики Беларусь
      • Вручение дипломов выпускникам 2015 года
      • Республиканская олимпиада студентов по педиатрии
      • Открытие памятного знака в честь погибших защитников
      • 9 мая
      • «Вторая белорусско-польская дерматологическая конференция: дерматология без границ»
      • Мистер университет
      • Мисс универитет
      • КВН
      • Гродненский государственный медицинский университет
      • Чествование наших ветеранов
      • 1 Мая
      • Cовместный субботник
    • Наши издания
    • Медицинский календарь
    • Университет в СМИ
    • Видео-презентации
  • Общественные объединения
  • Комиссия по противодействию коррупции
  • Образовательная деятельность
• Абитуриентам
• Студентам
• Выпускникам
• Слайдер
• Последние обновления
• Баннеры
• Иностранному гражданину
• Научная деятельность
• Поиск

Предупреждение развития физического и психомоторного госпитализма у детей

Работая в таких условиях, сотрудники поставили себе задачу—не только сохранить жизнь и здоровье детей, но и добиться, насколько это возможно, нормального физического и психомоторного их развития. Благодаря самоотверженной работе медицинских работников в значительной мере удалось преодолеть тяжелые условия блокады и по возможности смягчить те трудности и лишения, которые выпали на долю ленинградских детей.

Признаки рахита, который легко мог развиться у детей, проживших полгода в темном и сыром подвальном помещении, можно было отметить у многих детей; однако рахит был выражен у них не сильнее, чем у ленинградцев этого возраста вообще, ни у одного ребенка не имелось заметных деформаций конечностей, грудной клетки или черепа. Из 19 детей, достигших к 1/1У возраста 1 года и больше, у 3 было меньше 6 зубов, у 6 — от 6 до 8 зубов и у 10 — от 10 до 20 зубов; у 2 самых маленьких, имевших к этому времени 8—9 месяцев, было по 1 зубу.

Вопреки ожиданию, сохранился почти без изменения количественный и качественный состав красной крови.

Удовлетворительные результаты наблюдались в отношении развития моторики у детей. У 7 детей моторика было совершенно нормальная, в возрасте 1 года 5 месяцев они совершенно свободно ходили, не только по гладкому полу, но и по садовой дорожке. Некоторое незначительное отставание двигательных умений от нормы отмечалось у 11 детей, и только у 3 детей можно было отметить более или менее значительное отставание в развитии моторики.

«Этой краткой характеристики, — писал А.Ф. Тур, — детей нашего коллектива вполне достаточно для утверждения, что, несмотря на тяжелые и неблагоприятные условия жизни в бомбоубежище, мы смогли предупредить почти у всех детей развитие физического и психомоторного госпитализма. Какие же средства и меры использовали мы для достижения этих, на наш взгляд вполне удовлетворительных, результатов? Первое и самое главное — это безупречно преданное, добросовестное и любовное отношение к делу всего персонала; без этого добиться более или менее хороших результатов было бы невозможно. Второе — правильное построение режима жизни и воспитания ребенка, применительно к необычным условиям жизни в бомбоубежище и, конечно, с достаточно строгим учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка. Третье — весьма существенное — это правильное, строго индивидуальное питание детей».

Особенно большое внимание обращалось на предупреждение заноса инфекций, не допускалось никакого снижения требований в отношении строгой изоляции коллективов детей от контакта с посторонними детьми и взрослыми. Позже, в 1944 г., А.Ф. Тур писал, что не вполне удалось предупредить внутриучрежденческого инфицирования детей. Объясняется это тем, что бомбоубежище, в котором жили дети, в первое время имело контакт со смежными отсеками, в которых укрывались посторонние и ночевали дети, проживавшие на территории института. Отсюда проникла корь и ветряная оспа; источник заноса дифтерии остался невыясненным. В период наибольших трудностей с водоснабжением и с питанием была небольшая вспышка кишечных заболеваний колитного характера. Надо отметить сравнительно большое количество катаральных конъюнктивитов, несомненно, связанных с использованием для освещения «коптилок», пылью от бетонированного пола и плохо побеленных стен.

Эти случайные инфекции сильно осложняли и затрудняли работу отделения, особенно принимая во внимание отсутствие при бомбоубежище изолятора, невозможность пользоваться из-за тесноты помещения переносными боксами, недостаточное количество теплой воды, большие задержки со стиркой белья и т. д.

Клинико-биохимические проявления рахита и оптимизация его профилактики у детей первого года жизни с транзиторным неонатальным гипотиреозом

На правах рукописи

МАКСИМОВА Марина Николаевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАХИТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ТРАНЗИТОРНЫМ НЕОНАТАЛЬНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 а ФЕВ 2015 005559372

Самара 2015

005559372

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Струков Виллорий Иванович

Официальные оппоненты:

Рывкин Аркадий Исаакович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии и неонатологии ИПО, профессор кафедры..00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайге государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171; http://www.samsmu.ru/ 5аепсе/геГегаЬ/2015/).

Автореферат разослан «/¿» 201 Гг.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицине1″‘ ««плит /7 _ Жирнов Виталий Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы исследования. Рахит до настоящего времени остается актуальной проблемой педиатрии и продолжает занимать значительное место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Его частота в различных регионах страны колеблется от 35 до 80,6 % (Радченко JI. Г., 1993; Рывкин А. И., 1996; Дерябина Г. П., 1999; Камардина Л. В., 2003; Баранов А. А., 2009). Эта ситуация требует особого внимания к проблеме рахита, оказывающего негативное влияние на реактивность организма, на течение и исход соматических заболеваний, особенно у детей первого года жизни (Студеникин В. М., 2000; Струков В. И., 2004; Коровина Н. А., Захарова И. Н„ Дмитриева Ю. А., 2008).

Формирования рахитического процесса определяется взаимодействием многих факторов, влияющих на баланс кальция и фосфора в организме ребенка (Демин В. Ф., 2004; Новиков П. В., 2007; Мальцев С. В., 2012). Одной го причин нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей раннего возраста является гипофункция щитовидной железы, гормоны которой участвуют в эндокринном обеспечении растущего организма, физиологической регуляции процессов роста и костного ремоделирования (Долгов В. В. с соавт., 2002; Масягина О. А., 2006; Дедов И. И. с соавт., 2008).

Несмотря на полученные новые данные о метаболизме витамина D, некоторые аспекты патогенеза рахита остаются до конца не изученными, а именно: вопросы взаимодействия гормонов щитовидной железы, метаболитов витамина D и кальцийрегулирующих гормонов (Хаютина Т. Л. и соавт., 1997; Новиков П. В., 2006; Петеркова В. А., 2009). С этих позиций представляется интересной роль транзиторной недостаточности щитовидной железы в патогенезе рахита.

По результатам клинико-эпидемиологических исследований, проведенных ЭНЦ РАМН в 2001-2003 гг., в России высока распространенность йодного дефицита в окружающей среде, в том числе дефицит йода был выявлен и в Пензенской области (Курмаче-ва Н. А„ 2003; Шарапова О. В. с соавт., 2004; Касаткина Э. П., 2005; Щеплягина JI. А., 2006; Кубалова С. В., 2007). Это является одним из негативных факторов, предрасполагающих к развитию транзиторного неонатального гипотиреоза и снижению гормональной ак-тавносги щитовидной железы (G.Weber et al., 1998; Лафранчи С., 1999; Мельниченко Г. А., 1999; Delange F., 2001). Процесс становления транзиторного нарушения адаптации гипо-физарно-тиреондной системы новорожденных после рождения происходит постепенно к 2-3 месяцам жизни, но может затягиваться до года. Это требует особого контроля не только функционального состояния щитовидной железы, но и поддержания систем, регулирующих баланс кальция и фосфора в организме (Коваленко Д. И. с соавт., 2001; Шил-кин В. В., 2009; Шабалов Н. П., 2009). Комплексный подход к коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей, изучение роли функциональной недостаточности щитовидной железы в патогенезе рахита может способствовать разработке новых более эффективных мер профилактики рахита.

Таким образом, актуальной задачей современной медицины является проведение научных клинических исследований по изучению клинико-биохимических проявлений рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом и разработка дифференцированного подхода к проведению специфической постнатальной профилактики рахита с учетом клинических, биохимических, гормональных аспектов.

Цель исследования: изучение клинико-биохимических проявлений рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом для оптимизации методов его профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности рахита у доношенных детей первого года жизни с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

2. Исследовать фосфорно-кальциевый обмен при рахите у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

3. Изучить содержание кальцийрегулирующих гормонов: паратгормона, кальцито-нина и 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови при рахите у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

4. На основании полученных данных разработать рекомендации по огпимизации специфической профилактики рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

Научная новизна

Выявлены клинико-биохимические особенности рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом. Показана высокая частота острого пролонгированного течения рахита с длительными симптомами остеомаляции костной ткани, ассоциированными с остеоидной гиперплазией во втором полугодии и более выраженными нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Исследованы особенности взаимодействия гипофизарно-тиреоидной и кальцийрегулирующих систем у доношенных детей с рахитом и транзитор-ным неонатальным гипотиреозом. Установлена зависимость содержания кальцийрегулирующих гормонов: ПТГ, КТ и 25(ОН)Оз в сыворотке крови от транзиторного снижения функции щитовидной железы. На основании оценки межгормонального взаимодействия гипофизарно-тиреоидной и кальцийрегулирующих систем разработан способ прогнозирования риска развития рахита и его ранней диагностики на доклиническом этапе у доношенных детей с функциональной недостаточностью щитовидной железы.

Впервые в Пензенской области у доношенных детей первого года жизни проведено изучение содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови. Выявлено статистически значимое снижение уровня 25(ОН)Оэ у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом, приводящее к недостаточности витамина О в организме и развитию рахита. Определены региональные нормативы 25(0Н)03 у доношенных детей первого года жизни.

Установлена роль функциональной недостаточности щитовидной железы в развитие нарушений фосфорно-кальциевого обмена при рахите. Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к профилактике рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом. Показано, что дополнительное назначение витамина О, цитрата кальция, препарата йода кормящим матерям и витамина Б детям с транзиторной недостаточностью щитовидной железы, снижает заболеваемость рахитом.

Практическая значимость работы

Определение гормонального статуса у доношенных детей первого года жизни с транзиторным неонатальным гипотиреозом позволяет в амбулаторно-поликлинических условиях и на этапе стационара улучшить раннюю диагностику и провести своевременную коррекцию нарушений фосфорно-кальциевого обмена.

Установленные дополнительные факторы риска нарушения минерального обмена при рахите, заключающиеся в повышении концентрации паратгормона, снижении каль-цитонина и 25-гидроксихолекапьциферола в сыворотке крови, позволяют прогнозировать риск развития рахита и его доклиническую диагностику у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.

Полученные данные об изменении костно-минерального обмена позволяют дифференцированно подходить к проведению специфической постнатальной профилактики рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом. Использование комплекса остеотиреопротекторов: витамина Б, цитрата кальция, препарата йода у кормящих матерей в группе детей с транзиторным снижением функции щитовидной железы, позволяет провести коррекцию нарушений в кальцийрегулирующей системе и добиться снижения заболеваемости рахитом. Врачам педиатрам и организаторам здравоохранения предложены рекомендации по оптимизации специфической постнатальной профилактики рахита у детей первого года жизни с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Транзиторный неонатальный гипотиреоз у новорожденных детей повышает заболеваемость рахитом, отягощает его течение и является дополнительным фактором риска формирования более выраженных костных и неврологических признаков рахита.

2. Транзиторное снижение функции щитовидной железы способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни.

3. Транзиторное снижение функции щитовидной железы приводит к дисбалансу кальцийрегулирующих гормонов: повышению концентрации паратиреоидного гормона, снижению содержания кальцитонина и 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови у детей первого года жизни.

4. Своевременная коррекция транзиторных нарушений щитовидной железы у доношенных детей первого года жизни с дополнительным использованием витамина Э, цитрата кальция, препарата йода у лактирующих матерей и витамина Э у детей, уменьшает частоту и выраженность клинических признаков рахита, способствует нормализа-

ции фосфорно-кальциевого обмена и кальцийрегулирующих гормонов, снижает заболеваемость рахитом у детей.

Связь задач исследования с планом научных работ. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Коррекция нарушений костно-минерального обмена у детей и подростков» (№ государственной регистрации 01201154176) на кафедре педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России (зав. кафедрой — д.м.н., профессор В. И. Струков), на базе ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им Н. Ф. Филатова» (главный врач -к.м.н. М. С. Баженов). Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (протокол № 49 от 17.02.2010).

Апробация работы и публикации. Результаты исследования были представлены на II общероссийской научно-практической конференции «Акушерство, гинекология и перинатология на современном этапе развития здравоохранения» (г. Заречный Пензенской области, 2011), XV, XVI, XVII межрегиональных научно-практических конференциях ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (г. Пенза, 2011, 2012, 2014), VIII, IX, X научно-практических конференциях с международным участием «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (г. Пенза, 2012, 2013, 2014), научно-образовательном семинаре «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Саранск, 2012 г.), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (г. Кузнецк, 2014). Основное содержание диссертации опубликовано в 22 научных работах, из них 3 статьи в журналах Перечня ВАК МО и науки.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований нашли отражение в заявке на изобретение (патент) .4» 2014100490 от 09.01.2014 г. «Способ прогнозирования риска развития рахита и его ранней диагностики на доклиническом этапе у детей первых месяцев жизни с функциональной недостаточностью щитовидной железы» и рационализаторском предложение «Плотномер дтя диагностики плотности костной ткани черепа у детей при рахите» № 59 от 09.01.2013г., выданное БРИЗом ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Методики, предложенные в изобретении и рацпредложении, внедрены в практику работы отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 и педиатрического кабинета катамнеза ГБУЗ ПОДКБ им Н. Ф. Филатова, педиатрического кабинета ООО «Медицина для Вас +» и ООО «Лабораторная диагностика» г. Пензы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, в которых представлены: обзор литературы, материалы и методы исследования, материалы собственных исследований и обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы; иллюстрирована 38 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 223 наименования, из них 87 зарубежных.

Личный вклад соискателя заключается в организации и выполнении этапов проводимого исследования: сборе и обработке первичного материала, проведении клинического обследования, наблюдения за пациентами. Соискатель лично проводила выкопировку данных из историй болезни, амбулаторных карт, занималась анализом медицинской документации. Автором была сформирована компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала с последующим анализом, интерпретацией и внедрением в практику результатов работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Исследования проведены с 2009 по 2013 гг. на базе отделения патологии новорожденных и недоношенных детей № 2 и педиатрического кабинета катамнеза ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н. Ф. Филатова» (главный врач — к.м.н. М. С. Баженов). Проведение исследования одобрено на заседании Локального этического комитета ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава (протокол №49 от 17.02.2010).

Работа выполнена в дизайне проспективного сравнительного открытого клинического рандомизированного в подгруппах исследования. Обследовано 167 доношенных

детей, поступивших на второй этап выхаживания из родильных домов и детских поликлиник города.

Критерии включения в программу исследования составили доношенные новорожденные (срок гестации от 37 до 42 недель, вес > 2500,0, рост > 45 см), находящиеся на естественном вскармливании: дети с транзиторным неонатальным гипотиреозом (ТНГ), подтвержденным результатами неонатального скрининга и лабораторным исследованием сыворотки крови на содержание тиреотропного и тиреоидных гормонов, дети без нарушения функции щитовидной железы, подтвержденной лабораторным исследованием сыворотки крови на содержание тиреотропного и тиреоидных гормонов, информированное согласие родителей пациентов на исследование.

Критерия исключения составили дети, находящиеся на искусственном вскармливании, с врожденными пороками развития органов и систем, с ВУИ, больные с гемолитической, механической желтухой, гепатитами, с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС II-III ст., с заболеваниями почек, сердечно-сосудистой системы, внутриутробной гипотрофией, недоношенные дети (родившиеся ранее 37 недели беременности, весом < 2500 г, ростом < 45 см), нежелание участвовать в исследовании. Это позволило сформировать однородные группы, сравниваемые между собой и отличные по изучаемому признаку. Отобранные 167 пар «мать и дитя» были выделены в три группы.

Основную группу составили 66 детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы. Критерием включения в основную группу являлось наличие транзиторного неонатального гипотиреоза, выявленного по результатам неонатального скрининга (при проведении массового обследования новорожденных на наследственные заболевания согласно приказу № 185 от 2006 года) и лабораторном исследовании сыворотки крови на содержание тиреотропного и тиреоидных гормонов. Критериями исключения из основной группы являлись: отсутствие у новорожденных детей транзиторного неонатального гипотиреоза, наличие у матерей заболеваний опорно-двигательного аппарата (включая болезни костной системы генетической природы), ревматических, эндокринных болезней и тяжелой соматической патологии.

В группу сравнения включены 68 новорожденных без нарушения функции щитовидной железы. Критерием включения в группу сравнения являлось отсутствие у новорожденных детей транзиторного неонатального гипотиреоза, подтвержденное лабораторным исследованием крови. Критериями исключения из группы сравнения являлись: наличие транзиторного неонатального гипотиреоза у детей и наличие у матерей заболеваний опорно-двигательного аппарата (включая болезни костной системы генетической природы), тяжелой соматической патологии, ревматических, эндокринных заболеваний. В данных группах изучали клинико-биохимические особенности рахита в зависимости от функциональной недостаточности щитовидной железы.

В качестве контроля использовались клинико-лабораторные данные, полученные при обследовании и ретроспективном аналитическом исследовании 33 практически здоровых детей. Критериями включения в контрольную группу являлись: отсутствие у новорожденных детей транзиторного неонатального гипотиреоза, подтвержденное лабораторным исследованием крови; нормальное содержание витамина D в сыворотке крови вровень 25(OH)D3 30-70 нг/мл), отсутствие видимых признаков рахита. Критериями исключения из группы контроля являлись: наличие транзиторного неонатального гипотиреоза, недостаточности витамина D (содержание 25(OH)D3 в сыворотке крови ниже 30 нг/мл), клинических выраженных признаков рахита у детей и наличие у матерей заболеваний опорно-двигательного аппарата (включая болезни костной системы генетической природы), тяжелой соматической патологии, ревматических, эндокринных заболеваний.

Контингент детей в сравниваемых группах был сопоставим по гестационному возрасту, массе и длине тела, состоянию после рождения, течению неонатального периода, сопутствующей патологии. Все дети, включенные в исследование, находились на естественном вскармливании в течение первых 4-6 месяцев жизни. Наблюдались с момента поступления в стационар и после выписки в поликлинических условиях с проведением комплексной сравнительной оценки состояния здоровья в 1,3, 6, 9, 12 месяцев жизни.

Специфическая постнагальная профилактика рахита в группах осуществлялась согласно действующим рекомендациям МЗ СССР (1990). Витамин D назначался в дозе 500 ME в сутки ежедневно с 3-4 недельного возраста, сезонно (с сентября по май). Дети основной

группы (е ТНГ)> находящиеся на естественном вскармливании, с целью изучения и разработки способов рациональной специфической профилактики рахита методом последовательной рандомизации пациентов, поступающих в течение коротких промежутков времени, были выделены в равноценные сравниваемые подгруппы А, В, С.

А подгруппа -20 детей и их матерей, где дети получали специфическую профилактику рахита водным раствором витамина D3 (Аквадетрим) в дозе 500 МБ ежедневно с 3-4-х недельного возраста (MEDANA PHARMA, S.A. (Польша), регистрационное удостоверение П №014088/01 от 06.10.2008).

В подгруппа — 22 пары «мать — дитя», где дети также с 3-4-х недель жизни получали витамин D3 в дозе 500 ME ежедневно. Матери дополнительно на период лактации по рекомендации эндокринолога принимали тиреопротектор (Йодомарин) 200 мкг в сутки (BERUN-CHEMIE/MENARINI PHARMA, GmbH (Германия), регистрационное удостоверение П №013943/01 от 07.09.2007).

С подгруппа — 24 пары «мать — ребенок», где дети, находящиеся на естественном вскармливании, с 3-4-х недель жизни получали витамин D3 (Аквадетрим) по 500 МЕ/сут. и дополнительно витамин D 400-500 МЕ/сут. получали матери в течение первых 3-х месяцев в комплексе с цитратом кальция 1000 мг/сут. в составе остеопротекгора Кальцемин Адванс (SAGMEL, Inc. (США), регистрационное удостоверение П № 015747/01 от 26.05.2009) и препаратом йода (Йодомарин 200 мкг/сут.). По окончанию прием? препаратов матерью дети получали витамин D 1000 МЕ/сутки.

Обследование детей включало изучение пренатального анамнеза, состояния здоровья новорожденного, течение адаптационного периода, оценку физического развития, степени выраженности клинических проявлений рахита со стороны костно-мышечной и нервной систем в эпикризные сроки, консультации врачей узких специальностей (невролога, эндокринолога, окулиста, хирурга), проведение лабораторных и инструментальных методов исследования (УЗИ внутренних органов, головного мозга, щитовидной железы, при необходимости рентгенография костной системы у детей). На каждого ребенка заполнялась разработанная нами карта наблюдения.

Диагностика и лечение рахита осуществлялись согласно методическим рекомендациям МЗ СССР «Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста» (Москва 1990), общепринятой классификации С.О. Дулицкого с соавторами (1947), утвержденной на VI Всероссийском съезде детских врачей и Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). При развитии рахита назначались лечебные дозы витамина D, которые в 4-10 раз превышали профилактические (согласно рекомендациям МЗ (1990): от 2500 до 5000 ME в сутки). Лечение начинали с 2000 ME с постепенным увеличением дозы до индивидуальной лечебной, которая применялась в течение 30-45 дней При рахите I степени витамин D назначался в дозе 1500-2000 ME/сутки (курсовая доза: 150 000-200 000), при II степени -2500-3000 МЕ/супси (курсовая доза: 250 000-300 000). Но при остром течении и D-дефиците, лечебную дозу повышали от 3000 до 5000 ME, на курс не менее 300 000 ME (суточная доза зависела от длительности лечебного курса! например: 300 ООО : бОдн. = 5000 ME). При подостром течении рахита лечебные дозы витамина D уменьшались в 2 раза: 1500-2500 ME в сутки и назначались длительно в течение 2-3-х месяцев (на курс 150 000-250 000 ME). При достижении терапевтического эффекта лечебную дозу заменяли профилактической от 500 до 1000 ME.

Особое внимание уделялось состоянию костной системы у детей, выявлению признаков нарушения процессов окостенения (податливость костей черепа и размягчение краев большого родничка). С целью объективной оценки плотности костной ткани черепа использовался костный плотномер (конструкция кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздрава России, удостоверение на рационализаторское предложение № 59 от 09.01.2013г.), позволяющий измерить податливость костей черепа в области большого родничка дозированным механическим воздействием, в конкретных физических величинах. Величина прогиба у здоровых детей составляет 0,2-0,3 мм, при рахите в зависимости от периода и течения — 0,55-1 мм.

Лабораторные исследования проводили в клинической лаборатории ГБУЗ ПОДКБ им. Н. Ф. Филатова (зав. лабораторией Филиппова О. В.) и ООО «Лабораторная диагностика» (главный врач Федорова О. Н.) г. Пензы. Исследование уровней общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови проводили на автоматизированном

биохимическом анализаторе «Олимпус АУ-400» с использованием реагента фирмы «Олим-nvc» Содержание ионизированного кальция определяли методом ионселективных электродов ‘ иа автоматическом анализаторе Olympus AU640. Исследование концентрации паратгормона кальцигонина в сыворотке крови выполнялись на анализаторах закрытого типаImmutite 2Q00Í американского производителя DPC методом ферментативно-усиленной хемилюминесценции с использованием тест — наборов той же фирмы. Измерение уровня 25(OH)Di в сыворотке крови проводили методом хемилюминесцентного иммуноанализа для количественного определения (AKCHITECT-250HvitaminD с использованием технологии CMIA с гибкими протоколами анализа Chemiflex) с применением стандартных наборов реагентов той же фирмы. В качестве стандарта исследуемых лабораторных показателей взяты референтные значения данных стандартных наборов, но при этом учтены возрастные нормативы приведенные в отечественной и зарубежной литературе.

‘При диагностике функциональной недостаточности щитовидной железы использовалась классификация Н. П. Шабалова (2009), с учетом этиологии транзитного неона-тального гипотиреоза. Неонатальный скрининг проводили с помощью набора DbLMA Neonatal hTSH kit методом флюоресцентного иммунного анализа с разрешением по времени Транзиторный неонатальный гипотиреоз устанавливался при повышении концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в капиллярной крови выше 9 мкЕд/мл с последующим снижение уровня ТТГ при повторном тестировании согласно приказа П» 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» (Москва, 2006). Определение тиреотропного и тиреоидных гормонов в сыворотке крови осуществляли иммунохемилюминесцентным методом с помощью набора «Алкор-Био» на аппарате «Viktor». Полученные результаты оценивались согласно возрастным, референтным значениям стандартных наборов. Тиреоидная недостаточность устанавливалась на основании повышения уровня ТТГ (выше верхней границы референтного диапазона 3 4 мкМЕ/мл) и / или чснижении концентрации св.Т4 (ниже нижней границы референтного диапазона 10 пмоль/мл). Все дети с выявленными лабораторными изменениями гормонального статуса консультированы детским эндокринологом.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью стандартного пакета прикладных программ статистического анализа SPSS 17, STATISTIKA 6. Проверка на нормальность распределения количественных величин по выборке осуществлялась с помощью кр1ггериев Shapiro-Wilk (для малых выборок п < 50) и Kolmogorov-Smirnov (для л > 50). Количественные переменные выражали в виде среднеарифметической величины (М) и ее стандартной ошибки (m), стандартного отклонения (SD), медианы (Me) и квартилей [Р25 %■ Р75 %]. Сравнение средних значений при нормальном распределении проводили с помощью однофакгорного дисперсионного анализа ANOVA с использованием I критерия Стыодента (Independent Samples T-test) для независимых непарных выборок и поправки Бон-феррони (Bonferroni) с установлением более высокого уровня значимости (р < 0,017). При отсутствии нормального распределения применяли критерий Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis H-test), а апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney test) с расчетом нового критического уровня значимости (р < 0,017). В качестве критерия статистической зависимости между изучаемыми параметрами использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г). Оценку долей (частот) проводили по методу Уилсона (он-лайн калькулятор портала Wassar Stats: Web Site for Statistical Computation http7/faculty.vassar.edu/lowry/ propl.html) с определением относительной частоты (Р), ее стандартной ошибки CS) и 95 % доверительного интервала (ДИ) и расчетом показателей хи-квадрат (А8) с определением их достоверности (р < 0,05).

Результаты исследования

В задачу исследования входило изучить клинические особенности рахита у доношенных детей первого года жизни с транзитопным неонатальный гипотиреозом.

Приизучении неврологической симптоматики рахита у детей было выявлено преобладание вегето-висцеральных, трофических нарушений, гипотонического синдрома, сниженной нервно-рефлекторной возбудимости и нарушения моторно-статических функций в группе детей с транзиторным неонатальный гипотиреозом (рис. 1). При сравнении частоты развития неврологических признаков рахита у детей в группах установлено, что транзиторная недостаточность щитовидной железы увеличивала частоту данных симптомов в основной группе в среднем в 1,9 раза (на 20,25 ± 6 % случаев).

Облысение затылка, височных областей в 6 мес.

Вегето-висцеральные нарушения и 3 мес.

Гигкяонус и гилорефлекош в 2 мес.

Нарушение мо горно-статических функций в 12 мес.

0% 10» 20% 30% 40% 50% 60Й 70К. 80% 9055100%

‘я группа контроля 8 группа сравнения * основная группа

Рис. 1. Частота неврологических признаков рахита у детей

Примечание: значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * — основной группы и группы сравнения; ** — основной и КГ; *** — группы сравнения и КГ.

Снижение аппетита, симптомы вегето-висцеральных нарушений у детей основной группы выявлялись с месячного возраста, нарастали в течение первого полугодия, имели статистически значимые различия на третьем месяце жизни с группой сравнения (без нарушения функции щитовидной железы): 40 (61 ± 6 %) против 27 (40 ± 6 %) случаев, (р < 0,02) и группой контроля: 7 (21 ± 7 %) случаев, (р < 0,001). Встречаемость данных признаков была выше в 1,52 раза у детей с ТНГ.

Облысение затылка и височных областей нарастало к трем месяцам жизни и значимо чаще определялось у шестимесячных детей с нарушением функции щитовидной железы: 32 (53 ± 6 %) случаев против 20 (33 ± 6 %) детей группы сравнения (р < 0,02). В контрольной группе данные признаки отсутствовали. Частота трофических нарушений у детей с ТНГ превышала частоту в группе сравнения в 1,6 раза.

Симптомы мышечной гипотонии и пониженной нервно-рефлекторной возбудимости статистически значимо чаще (в 2,1 раза) выявлялись у месячных детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы (38 ± 6 % против 18 ± 5 % группы сравнения, р < 0,01 и 12 ± 6 % КГ, р < 0,001), нарастали в течение первого полугодия и продолжали диагностироваться вплоть до года в 15 (31 ± 7 %) случаев против 11 (22 ± 6 %) детей группы сравнения. В группе контроля данные признаки в год не наблюдались.

Нарушения моторно-статических функций носили затяжной характер и определялись с большой частотой (в 2,42 раза) у трети годовалых детей основной группы 17 (34 ± 7 %) против 7 (14 ± 5 %) группы сравнения (р < 0,015). В контрольной группе нарушений мотор-но-статических функций не выявлено. Это объясняли влиянием имеющихся транзиторных нарушений гормонального статуса и нейроэндокринной регуляции при транзиторном неонатальном гипотиреозе на вегетативную и центральную нервную системы, что способствовало выраженности и длительности неврологических проявлений рахита у наблюдаемого контингента.

Таким образом, в результате проведенного исследования отмечена зависимость развития неврологической симптоматики рахита у детей первого года жизни оттранзиторно-го снижения функции щитовидной железы.

При изучении костных проявлений рахита у доношенных детей первого года жизни с функциональной недостаточностью щитовидной железы было установлено, что у детей с транзиторным неонатапьным гипотиреозом, значимо чаще в 1,67 раза наблюдались симптомы остеомаляции костной ткани в виде уменьшения плотности плоских костей черепа и размягчения краев большого родничка (симптома Лепского).

Уменьшение плотности плоских костей черепа (рис. 2) выявлялось у 27 (41 ± 6 %) месячных детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы против 15 (21 ± 5 %) случаев группы сравнения (р < 0,01) и 2 (6 ± 4 %) контрольной группы (р < 0,001), с последующим нарастанием данного признака к третьему месяцу жизни до 40 (61 ± 6 %) случаев в основной группе (р < 0,001 к КГ и группе сравнения).

Увеличение большого родничка в 3 мее

Уменьшение плотности костей черепа в 1 мес

Уплощении затылка в 6 мес

С- м Лепского в 3 мес

О 0,2 0,4 0,6 0,8 1

к группа контроля й группа сравнения м основная группа

Рис. 2. Частота костных симптомов рахита у наблюдаемых детей в первом полугодии

Примечание: значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * — основной группы и группы сравнения; ** — основной и КГ; *** — группы сравнения и КГ.

Симптом Лепского отмечался с месячного возраста у 26 из 66 детей основной группы (39 ± 6 %) случаев против 14 (20 ± 5 %) группы сравнения (р < 0,05), нарастая в течение первого полугодия и подтверждая остроту заболевания до 32 (53 ± 6 %) против

19 (32 ± 6 %) случаев (р < 0,01) у детей без нарушения функции щитовидной железы. В контрольной группе данные признаки отсутствовали. Во втором полугодии темпы процессов остеомаляции снизились, но продолжали выявляться с преобладанием частоты случаев у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.

Полученные результаты подтверждались данными объективной оценки плотности костей черепа в области большого родничка, полученными с помощью костного плотномера (рацпредложение № 59 от 09.01.2013). У здоровых детей величина прогиба составляет 0,20,3 мм, при рахите в зависимости от периода и течения — 0,55-1 мм. У детей с рахитом основной группы отмечалось нарастающее увеличение податливости костей черепа, которое к шести месяцам составило: Ме — 0,71 [0,6; 0,80] в сравнении с Ме — 0,62 [0,58; 0,64], (р < 0,001) группы сравнения и Ме — 0,33 [0,32; 0,35], (р < 0,001) контрольной группы. На протяжении второго полугодия у детей с ТНГ отмечалась замедленная тенденция к повышению костной плотности, тогда как в группе сравнения наблюдалась отчетливая положительная динамика. К году величина прогиба костей черепа в области большого родничха в основной группе соответствовала: Ме — 0,60 [0,54; 0,65] и значимо отличалась от результатов группы сравнения: Ме — 0,54 [0,50; 0,55] и группы контроля: Ме — 0,28 [0,26; 0,30], (р < 0,001).

К началу второго полугодия у 28 из 50 детей основной группы симптомы остеомаляции сочетались с гиперплазией костной ткани. Увеличение бугров черепа (56 ± 7 % против 36 ± 6 %; р < 0,05 в 1,55 раза), формирование реберных четок (40 ± 7 % против

20 ± 5 %; р < 0,05 в 2 раза), задержка сроков прорезывания зубов (58 ± 7 % против 36 ± 6 %; р < 0,01 в 1,61 раза) значимо чаще регистрировались у девятимесячных детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы против группы сравнения. При сравнении частоты развития костных признаков рахита в группах установлено, что транзиторное снижение функции щитовидной железы у детей основной группы увеличивала частоту костных проявлений рахита в среднем в 1,81 раза (на 20,42 ± 6 % случаев).

К концу года, несмотря на уменьшение интенсивности костных признаков рахита, лобные, теменные бугры выявлялись у трети детей с нарушением функции щитовидной железы. В год зубная формула не соответствовала возрасту у 20 (42 ± 7 %) детей основной группы против 12 (24 ± 6 %) группы сравнения (р < 0,05) и 4 (14 ± 7 %) группы контроля (р < 0,001). Частота костных признаков заболевания у детей в возрасте 1 года в наблюдаемых группах представлена на рис. 3,

I Симптомы остеомаляции

< Симптомы гиперплазии

а Задержка прорезывания группа контроля группа сравнения основная группа зубов Рис. 3. Частота костных признаков рахита у наблюдаемых детей в возрасте 1 года

Примечание: значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * — основной группы и группы сравнения; ** — основной и КГ; ♦** — группы сравнения и КГ.

Таким образом, отмечена зависимость динамики костных признаков рахита от тран-зиторного снижения функции щитовидной железы. Наши исследования показали, что транзиторная недостаточность тиреоидальных функций в постнатальном периоде является дополнительным фактором риска формирования более выраженных костных признаков рахита у доношенных детей первого года жизни.

При изучении клинических форм рахита было установлено, что, несмотря на проводимую специфическую профилактику витамином С, к шести месяцам жизни рахит развивался у 36 (60 ± 6 %) детей группы сравнения и 49 (81 ± 6 %) детей основной группы (р < 0,02), что в 1,35 раза (на 21 ± 6 % случаев) больше в группе с ТНГ.

У детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом, отмечалась высокая частота острого течения рахита. В первые месяцы жизни признаки остроты процесса выявлялись в 26 (39 ±6%) случаях против 14 (20 ± 5 %) группы сравнения (р < 0,05), продолжали нарастать в первом полугодии до 31 (52 ± 7 %) в сравнении с 19 (32 ± 6 %) случаев, (р < 0,05 к группе сравнения) и характеризовались постепенным замедленным переходом в подострое течение во втором полугодии.

С трех месяцев жизни отмечался интенсивный рост заболеваемости рахитом (рис. 4). Частота случаев разгара болезни в основной группе составила 20 (31 ± 6 %) против 11 (16 ± 4 %) группы сравнения (р < 0,05) и нарастала к полугоду соответственно: до 32 (53 ± 6 %) и 21 (35 ± 6 %) случаев, (р < 0,05), сохраняя активность во II полугодии. В связи с чем витамин О назначался в лечебных дозах (с учетом степени тяжести, активности и характера течения). К концу первого года жизни период реконвалесценции отмечен у 25 (52 ± 7 %) детей основной группы и у 23 (46 ± 7 %) группы сравнения.

1 мес 3 мес 6 мес 9 мес

* группа сравнения га основная группа Рис. 4. Частота случаев разгара рахита у наблюдаемых детей

Примечание: * -р< 0,05 — при сравнении основной группы и группы сравнения.

В I полугодии с большей частотой рахит легкой степени тяжести выявлялся у 41 (62 ± 6 %) трехмесячных детей основной группы против 28 (40 ± 6 %) случаев группы сравнения (р < 0,01). Наиболее выраженная тяжесть течения рахитического процесса определялась во втором полугодии, где со II степенью наблюдалось 25 (50 ± 7 %) девяти-

месячных детей основной группы против 21 (38 ± 7 %) детей группы сравнения соответственно (р < 0,05), что в 1,32 раза (на 12 ± 7 %) больше в группе с ТНГ. У детей без нарушений функции щитовидной железы (группы сравнения) рахит имел более благоприятное течение. В год отсутствие признаков заболевания было установлено у 20 (40 ± 7 %) детей, тогда как в основной группе этот показатель снижен до 7 (15 ± 5 %) (р < 0,001) (рис. 5). В результате исследования установлена прямая зависимость развития клинических форм рахита от транзиторной недостаточности щитовидной железы.

подострое рецидивирующее без проявлений заболевания

6% 1Р4%

Г»

Ой 50%

и основная группа ■ группа сравнения

Рис. 5. Клиническое течение рахита в 1 год у наблюдаемых детей

р < 0,05; ** -р < 0,01; *** — р < 0,001 — при сравнении основной

Примечание: группы и группы сравнения.

Таким образом, полученные при изучении клинических признаков и форм рахига у детей фактические данные доказывают, что транзиторный неонатальный гипотиреоз у новорожденных детей повышает заболеваемость рахитом, отягощает его течение и является дополнительным фактором риска формирования более выраженных костных и неврологических признаков рахита.

В задачу исследования входило изучение влияния транзиторной недостаточности щитовидной железы на фосфорно-кальциевый обмен при рахите у доношенных детей первого года жизни. При исследовании показателей фосфорно-кальциевого обмена было отмечено, что у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом, рахит сопровождался более выраженным и затяжным биохимическим синдромом.

Сравнительный анализ показал снижение средних значений общего кальция сыворотки крови до 2,30 ± 0,02 ммоль/л, ионизированного кальция до 1,15 ± 0,003 ммоль/л у трехмесячных детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы против соответственно 2,42 ± 0,01ммоль/л и 1,17 ± 0,01 ммоль/л в группе сравнения (р = 0,001) и 2,59 ± 0,02 ммоль/л и 1,21 ± 0,003 ммоль/л (р < 0,001) в контрольной группе (табл. 1, 2). У детей группы контроля средние значения кальция (общего, ионизированного), фосфора и щелочной фосфатазы сыворотки крови в течение всего периода наблюдения находились в пределах возрастных нормативных показателей.

Таблица 1

Динамика средних значений кальция общего (Са общ.) в сыворотке крови у детей первого года жизни в наблюдаемых группах, М±т

Группы детей Основная Сравнения Контроль Р

возраст п М± т п М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

1 мес. бб 2,40 ±0,01 68 2,37 ±0,01 33 2,51 ±0,02 0,065 <0,001 <0,001

4 3 мес. бб 2,30 ± 0,02 68 2,42 ±0,01 33 2,59 ± 0,02 <0,001 <0,001 <0,001

‘Я £ б мес. 60 2,34 ± 0,02 60 2,40 ±0,01 33 2,58 ± 0,02 0,003 <0,001 <0,001

С! 1 9 мес. 50 2,40 ± 0,02 55 2,44 ±0,01 30 2,59 ± 0,02 0,052 <0,001 <0,001

12 мес. 48 2,44 ± 0,02 50 2,50 ±0,01 28 2,65 ± 0,02 0,007 <0,001 <0,001

Примечание: М± т — среднее арифметическое и ее стандартная ошибка, и — число наблюдений; р — достоверность различий между группами.

Динамика средних значений ионизированного кальция (Са ион.) в сыворотке крови у детей первого года жизни в наблюдаемых группах, М± т

Группы детей Основная Сравнения Контроль

в озраст п М±ш п М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

Саион. (ммоль/л) 1 мес. 66 1,17 ±0,003 68 1,17 ±0,003 33 1,19 ±0,004 0,632 <0,001 <0,001

3 мес. 66 1,15 ±0,003 68 1,17 ±0,010 33 1,21 ±0,003 0,001 < 0,001 <0,001

6 мес. 60 1,17 ± 0,010 60 1,18 ±0,010 33 1,20 ±0,003 0,061 <0,001 0,031

9 мес. 50 1,20 ±0,004 55 1,20 ±0,004 30 1,21 ±0,003 0,463 0,002 0,019

12 мес. 48 1,20 ±0,003 50 1,21 ±0,002 28 1,22 ±0,004 0,929 0,015 0,015

При мечан и е:М±ш — среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; п — число наблюдений; р — достоверность различий между группами.

К началу шестого месяца жизни тенденция к гипокальцемии наиболее выражено сохранялась в основной группе и имела затяжной характер, где средние показатели общего кальция в сыворотке крови составили 2,34 ± 0,02 ммоль/л (р = 0,003 к группе сравнения, р < 0,001 к группе контроля). Средний уровень ионизированного кальция в основной группе к концу первого полугодия оставался достоверно ниже результатов контрольной группы (р < 0,001), в то время как при сравнении показателей группы сравнения и группы контроля значимых различий не выявлено (р = 0,031).

Средние показатели уровня неорганического фосфора в сыворотке крови у детей основной группы характеризовались более выраженной нарастающей тенденцией к гипо-фосфатемии на протяжении первого полугодия (табл. 3).

Таблица 3

Возрастная динамика средних значений неорганического фосфора (Р) в сыворотке крови у детей первого года жизни в наблюдаемых группах, М±т

Группы детей Основная Сравнения Контроль р

возраст и М±т п М±т л М±т 1-2 1-3 2-3

1 мес. 66 1,73 ±0,03 63 1,91 ±0,02 33 2,09 ±0,02 <0,001 <0,001 0,001

3 мес. 66 1,68 ±0,03 68 1,82 ±0,02 33 2,0 ± 0,01 <0,001 < 0,001 <0,001

о 6 мес. 60 1,89 ±0,03 60 2,04 ±0,01 33 2,13 ±0,02 <0,001 <0,001 <0,001

л 9 мес. 50 2,02 ±0,02 55 2,12 ±0,02 30 2,30 ± 0,02 <0,001 <0,001 <0,001

12 мес. 48 2,1 ±0,02 50 2,21 ±0,02 28 2,37 ± 0,03 0,001 < 0,001 <0,001

П р н м е ч а н и е: ЬЛ± т — среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; п_число

наблюдений; р — достоверность различий между группами.

В трехмесячном возрасте: 1,68 ± 0,03 ммоль/л против 1,82 ± 0,02 ммоль/л группы сравнения (р < 0,001) и 2,0 ± 0,01 ммоль/л группы контроля (р < 0,001). К шести месяцам жизни в группе сравнения (у детей без нарушения функции щитовидной железы) наблюдалась более выраженная тенденция к повышению уровня фосфора по сравнению с основной группой (2,04 ± 0,01 ммоль/л против 1,89 ± 0,03 ммоль/л; р < 0,001). На протяжении второго полугодия показатели кальция и фосфора у детей основной группы (с ТНГ) имели замедленные темпы нормализации и к году значимо отличались от средних значений групп контроля и сравнения (р < 0,001).

В течение первого полугодия у детей с рахитом активность щелочной фосфатазы динамически нарастала и превалировала в основной группе (табл. 4).

Возрастная динамика средних значений щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови у детей первого года жизни в наблюдаемых группах, М± т

Группы детей Основная Сравнения Контроль Р

возраст п М±т и М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

ЩФ (ммоль/л) 1 мес. 66 385,21 ±7,53 68 342,49 ± 7,05 33 315,06 ±8,50 <0,001 <0,001 0,021

3 мес. 66 529,93 ±15,8 68 453,59 ±18,66 33 333.04 ± 3,61 0,002 <0,001 <0,001

6 мес. 60 520,4 ±18,77 60 432,14 ±10,10 33 243,43 ±10,31 <0,001 <0,001 <0,001

9 мес. 50 411,9 ±12,25 55 328.34 ±3,18 30 250,29 ±3,21 <0,001 <0,001 < 0,001

12 мес. 48 348,58 ±15.24 50 276,91 ±2,14 28 254,90 ±3,61 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: М± т- среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; и — число наблюдений; р — достоверность различий между группами.

При сравнении средних значений в трехмесячном возрасте установлены значимые различия (529,93 ± 15,8 ммоль/л против 453,59 ± 18,66 ммоль/л группы сравнения; р = 0,002), что подтверждало активность и остроту протекающего рахитического процесса в данный период. К девяти месяцам средние показатели щелочной фосфатазы стали снижаться, но оставались значимо выше значений контрольной группы (411,9 ± 12,25 ммоль/л против 250,29 ± 3,21 ммоль/л; р < 0,001).

Анализ полученных результатов показал, что выраженность и длительность фос-форно-кальциевых нарушений у доношенных детей при рахите зависши оттранзигорной недостаточности щитовидной железы. Установлена обратная корреляция между содержанием ТТГ и уровнем общего кальция (г =-0,54, р < 0,001), ТТГ и уровнем ионизированного кальция (г = -0,63, р < 0,001), ТТГ и содержанием неорганического фосфора (г = -0,43, р < 0,001) в сыворотке крови.

Таким образом, отмечено, что транзиторное снижение функции щитовидной железы у детей способствует нарушению фосфорно-кальциевого обмена и развитию длительных метаболических нарушений в костной ткани, сопровождающихся нарушением отложения кальция в костный матрикс, отрицательным кальциевым баланвом и потерей фосфатов, чем и объясняются замедленные темпы нормализации клинической картины у наблюдаемого нами контингента.

При изучении содержания кальиийрегулируюших гормонов в сыворотке крови у детей с ТНГ выявлена зависимость изучаемого гормонального статуса от транзиторного снижения гормональной активности щитовидной железы. С месячного возраста у детей с ТНГ отмечалось статистически значимое повышение средних значений паратгормона в сыворотке крови (р < 0,001) по сравнению с контрольной группой (табл. 5).

Таблица 5

Возрастная динамика средних значений паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови у детей первого года жизни в зависимости от транзиторной недостаточности щитовидной железы, М±т

Группы детей Основная Сравнения Контроль Р

возраст п М±т п М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

-д- 1 мес. 66 30,02 ±0,37 68 28,16 ± 0,41 33 23,06 ± 0,63 0,001 <0,001 <0,001

3 мес. 66 29.83 ± 0,20 68 26.89 ±0,99 33 22,58 ± 0,33 0,005 <0,001 <0,001

6 мес. 60 28,11 ±0,32 60 25.63 ± 1,07 33 21,82 ±0,22 0,03 <0,001 0,001

н 9 мес. 50 23,61 ±0,22 55 22,79 ± 0,56 30 19,40 ±0,19 0,175 <0,001 <0,001

12 мес. 48 19,69 ±0,19 50 18.20 ±0,69 28 16,91 ±0,20 0,072 <0,001 0,057

Примечание: М±т- среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; и — число наблюдений; р — достоверность различий между группами.

Статистически значимые различия средних показателей ПТГ в основной группе установлены и с группой сравнения на первом и на третьем месяце жизни (р = 0,001; р = 0,005 соответственно).

Во втором полугодии, несмотря на тенденцию к снижению, показатели паратгормо-на в основной группе оставались достоверно выше КГ (р < 0,001). Установлена прямая корреляция между уровнем ТТГ и ПТГ в сыворотке крови (г = 0,69, р < 0,001).Это может указывать на то, что транзиторная недостаточность щитовидной железы у обследованного контингента сопровождается повышением концентрации паратгормона в сыворотке крови, и вследствии гиперпаратиреоза, вызывает резорбцию костной ткани с развитием остеомаляции, остеопении и в тоже время потерей неорганического фосфора, что приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена и развитию рахита.

Средний уровень кальцитонинау детей на фоне транзиторной гипертиреотропинемии в течение всего периода наблюдения был значимо ниже показателей группы контроля и группы сравнения, имел замедленную тенденцию к повышению и в год соответствовал 11,90 ± 0,16 пг/мл против 13,97 ± 0,26 пг/мл группы сравнения и 14,80 ± 0,22 пг/мл (р < 0,001) КГ (табл. 6). Установлена обратная корреляция между содержанием ТТГ и KT в сыворотке крови (г = -0,83, р < 0,001). По нашему мнению транзиторная недостаточность щитовидной железы сопровождается низкой активностью С-клеток парафоллику-лярного аппарата и недостаточностью кальцигонина с ослаблением его биологических эффектов, что способствует замедлению темпов минерализации костной ткани и затяжному течению рахита у обследуемого контингента.

Таблица 6

Возрастная динамика средних значений кальцигонина (КТ) в сыворотке крови у детей первого года жизни в зависимости от транзиторной недостаточности щитовидной железы, М± т

Группы детей Основная Сравнения Контроль Р

возраст п М± т п М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

—. 1 мес. 66 7,37 ±0,14 68 11,19 ±0,26 33 12,41 ±0,33 <0,001 <0,001 0,006

| 3 мес. 66 8,22 ±0,18 68 11,60 ±0,33 33 13,69 ±0,31 <0,001 <0,001 <0,001

с 6 мес. 60 9,50 ± 0,25 60 12,54 ±0,30 33 14,28 ±0,23 < 0,001 <0,001 < 0,001

h 9 мес. 50 10,34 ±0,21 55 13,52 ±0,25 30 14,51 ±0,24 <0,001 <0,001 0,01

12 мес. 48 J 1,90 ±0,16 50 13,97 ±0,2 6 28 14,80 ±0,22 <0,001 <0,001 0,013

При меча ни е: М± т- среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; п — число наблюдений; р — достоверность различий между группами

В процессе проводимого исследования нами впервые в Пензенской области изучено содержание 25(0Н)03 в сыворотке крови у доношенных детей первого года жизни. У практически здоровых детей контрольной группы данные показатели соответствовали возрастным референтным значениям стандартных лабораторных наборов для определения 25(ОН)Бз: 30-70 нг/мл и не выходили за границы указанного диапазона. 95 % доверительный интервал для средних значений 25(ОН)Э3 у детей контрольной группы составил (ДИ: 48,9-66,5) и был взят в качестве нормативного показателя 25(0Н)03 в нашем регионе.

На протяжении первого полугодия средний уровень 25(0Н)03 у детей основной группы был значимо ниже показателей контрольной группы (р < 0,001) (табл. 7).

К трехмесячному возрасту у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы отмечалось снижение средних концентрации 25(0Н)03 в сыворотке крови до 30,8 ± 0,25 нг/мл, которое имело статистически значимые различия с группой сравнения (39,7 ± 0,37 нг/мл, р < 0,001). При этом содержание 25(ОН)Оэ менее 30 нг/мл выявлялось в 1,67 раза чаще (26,9 % случаев) у детей с ТНГ против группы сравнения.

Пограничная недостаточность витамина Б в основной группе была выявлена у 23 (34,8 %) детей против 14 (20,6 %) группы сравнения. Дефицит витамина О (ниже 20 нг/мл) у 21 (31,8 %) детей с ТНГ против 13 (19,1 %) детей группы сравнения.

Таблица 7

Возрастная динамика средних значений 25-гидроксихолекальциферола (25(0Н)03) в сыворотке крови у детей первого года жизни в зависимости оттранзиторной недостаточности щитовидной железы, М±т

Группы детей Основная Сравнения Контроль Р

возпаст п М±т п М±т п М±т 1-2 1-3 2-3

а-? К 2 S1 — (N 1 мес. 66 39,5 ± 1,01 68 40,2 ±0,31 33 49,7 ± 0,44 0,545 <0,001 <0,001

3 мес. 66 30,8 ± 0,25 68 39.7 ± 0,37 33 53,0 ± 0,45 <0,001- <0,001 <0,001

6 мес. 60 33,5 ± 0,47 60 35,7 ± 0,88 33 61,9 ±0,39 0,029 <0,001 <0,001

9 мес. 50 39,2 ± 0,55 55 41,3 ±0,39 30 64,2 ± 0,35 0,003 <0,001 < 0,001

12 мес. 48 44,7 ± 0,30 50 53.0 ±0,30 28 66,0 ± 0,30 <0,001 <0.001 <0,001

Примечание: М± т- среднее арифметическое и ее стандартная ошибка; и — число наблюдений; р — достоверность различий между группами

Установлена обратная корреляция между содержанием ТТГ и 25(0Н)03 в сыворотке крови (г = -0,55, р < 0,001). Это может свидетельствовать о том, что транзиторная недостаточность щитовидной железы у детей основной группы сопровождалась снижением средних значений 25(0Н)03, усиливая витамин Б-недостаточность в организме, и способствовала развитию рахита.

Таким образом, проведенные исследования показали, что транзиторное нарушение тиреоидальных функций у детей первого года жизни приводит к дисбалансу кальцийрегу-лирующих гормонов (повышению концентрации 1111′, сниженишо содержания КТ) и снижению содержания 25(ОН)Оэ в сыворотке крови, усиливая витамин О-недостаточность в организме, что способствует нарушению минерального обмена у растущего организма.

Анализ полученных результатов позволяет, на основании оценки межгормонапьно-го взаимодействия кальцийрегулирующей и гипофизарно-тиреоидной систем у доношенных детей первого года жизни, прогнозировать риск развития рахита и проводить его доклиническую диагностику (рис. 6).

I этап

Дети с транзиторным неонатальным гипотиреозом выделяются в группу риска по возможности развития у них рахита

II этап

В первые месяцы жизни им рекомендуется проводить исследование сыворотки крови на содержание кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ, КТ, 25(ОНР3), тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов

III этап

При нарушении содержания одного из маркеров и или их комплекса на доклиническом этапе прогнозируете* риск развитая рахита, что диктует необходимость дифференцированного подхода в проведении лечебно-профилактических мероприятий по коррекции нарушений минерального обмена и снижению риска развития патологии костной системы у детей (заявка на изобретение № 2014100490)

Рис. 6. Алгоритм прогнозирования риска развития рахита и его диагностики на доклиническом этапе

Выявленные клинико-биохимические особенности рахита обосновали необходимость изучения и разработки рекомендаций по оптимизации специфической профилакти-

ки рахита у детей с трагоиторной недостаточностью щитовидной железы. Проводимые мероприятия носили комплексный характер, имели этиопатогенетический подход и учитывали особенности взаимодействия кальцийрегулирующей и гипофизарно-тиреоидной систем у доношенных детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом.

При оценке эффективности предложенных способов специфической профилактики рахита отмечено, что у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы, несмотря на профилактический прием витамина О, полностью предотвратить развитие заболевания не удалось. Однако клинико-биохимические проявления в сравниваемых подгруппах были различны. К 3 месяцам жизни развитие рахита отмечено у 17 (85 ± 8 %) случаев детей подгруппы А (где только дети получали витамина И 500 МЕ), что в 1,4 раза чаще 13 (59 ±11%) случаев подгруппы В (дети получали витамин Э 500 МЕ и матери дополнительно получали Йодомарин 200 мкг/сут.) и в 1,84 раза чаще 11 (46 ± 10 %) подгруппы С (где витамин Б 500 МЕ получали дети и дополнительно остеотиреопротекторы: Б 400-500 МЕ, цитрат кальция 1000 мг, препарат йода 200 мкг в сутки принимали матери). Значимость различий установлена при сравнении подгрупп А и С (р < 0,001).

При развитии рахита детям назначались лечебные дозы витамина О. При достижении терапевтического эффекта лечебную дозу заменяли профилактической от 500 доЮОО МЕ.

В подгруппе А (где только дета получали стартовую профилактическую дозу витамина О по 500 МЕ/сут.) выявлялась наибольшая частота изменений со стороны костной и нервной систем. К трем месяцам жизни отмечен рост частоты потливости до 14 (70 ±11%) случаев (р < 0,01 к 11 (50 ± 11 %) подгруппы В — в 1,4 раза) ир< 0,001 к 9 (38 ± 10 %) случаев подгруппы С — в 1,84 раза), усиление локальной аллопеции (р < 0,001 при сравнении с подгруппой С), которая с наибольшей частотой (в 1,94 раза) определялись у 14 (74 ± 10 %) шестимесячных детей подгруппы А (р < 0,01 к 8 (38 ± 11 %) подгруппы С), нарастание симптомов остеомаляции (в 1,84 раза) в виде размягчения краев большого родничка, уменьшения плотности плоских костей черепа (у 17 (85 ± 8 %) в 3 мес., р < 0,001 к 11 (46 ± 10 %) С), которые во втором полугодии, у части детей, сочетались с гиперплазией костной ткани: усилением роста черепных бугров (в 2 раза) у 12 (80 ±11 %) в 9 мес., Р < 0,01 к 7 (39 ± 12 %) С, формированием реберных четок (в 1,95 раза) у 12 (80 ±11 %) в 9 мес.,/?<0,01 к7(41 ± 12 %) Вир<0,001 к3 (17±9 %) С).

В подгруппе В (где дети получали витамин И по 500 МЕ в сутки, а кормящие матери дополнительно препарат йода с целью тиреопротекции 200 мкг/сут.) частота клинических симптомов рахита была менее выражена при сравнении с подгруппой А. Установлены значимые различия в возрасте 6 и 9 месяцев жизни по частоте встречаемости симптома Лепского, увеличения размеров большого родничка, уплощения затылка, расширения нижней апертуры грудной клетки, формирования реберных четок по сравнению с подгруппой А (р < 0,01).

В подгруппе С (где витамин О 500 МЕ получали дети и дополнительно витамин И 400-500 МЕ, цитрат кальция 1000 мг и Йодомарин 200 мкг в сутки в течение 3-х месяцев получали лактирующие матери) профилактика рахита оказалась более эффективной, чем в подгруппах А и В. При сравнении частоты развития клинических признаков рахита отмечено, что у детей подгруппы С при сравнении с подгруппой А неврологическая симптоматика наблюдалась реже в 1,67 раза (34 ± 11 % случаях), костная — в 1,94 раза (39 ± И % случаях).

Полученные результаты подтверждались при проведении объективной оценки платности костной ткани черепа с помощью костного плотномера у детей подгруппы А отмечено статистически значимое нарастающее увеличение податливости костей черепа в области большого родничка в течение первого полугодия, которое имело замедленные темпы нормализации и к году составило: Ме — 0,70 [0,64; 0,79], (р < 0,001 к подгруппам В и С). Напротив, в подгруппах (где лактирующие матери получали дополнительно тирео и остеопротекто-ры) выявлена устойчивая тенденция к повышению плотности костной ткани черепа, с превалированием в подгруппе С (Ме — 0,53 [0,50; 0,55]; р = 0,003 при сравнении с Ме -0,61 [0,57; 0,65] подгруппы В).

В подгруппе А преобладало острое течение рахита (у 14 из 19 (74 ± 10 %) шестимесячных детей против 11 (55 ± 11 %) случаев подгруппы В (р > 0,05) и 6 (29 ± 10 %) случаев подгруппы С (р < 0,001) с замедленным постепенным переходом в подострое течение во втором полугодии жизни. Превалировала II степень тяжести заболевания (у 17 (89 ± 5 %) шестимесячных детей, р < 0,01 к 10 (50 ± 11 %) случаев подгруппы В и 2 (10 ± 9 %), р < 0,001 к подгруппе С). Частота случаев разгара болезни в б мес. составила 15 (79 ± 9 %) против 11 (55 ± 11 %) подгруппы В (р > 0,05) и б (29 ± 10 %) случаев подгруппы С (р < 0,001). У 2 из 14 детей (14 ± 10 %) подгруппы А отмечалось рецидивирующее течение рахита. В подгруппе В рахит имел более благоприятное течение, с меньшей частотой выявлялась вторая степень тяжести заболевания. В год у 9 да 16 детей в (56 ± 13 %) случаях отмечался период реконвалесценции.

В подгруппе С превалировала легкая степень тяжести (у 8 (38 ± 11 %) в 6 мес., р < 0,01 к подгруппам А и В). Установлено отсутствие клинических признаков рахита у 11 из 21 (52,4 %) шестимесячных детей, отсутствие активности процесса во втором полугодии и снижение заболеваемости рахитом в 1,63 раза (39 ± 12 % случаях) по сравнению с подгруппой А. В год у детей подгруппы С отмечался высокий процент периода реконвалесценции: у 11 (61 ± 12 %) из 18 детей в сравнении с 5 (36 ± 13 %) из 14 детей подгруппы А, р < 0,05.

Таким образом, показано, что своевременная коррекция транзиторных нарушений щитовидной железы у доношенных детей первого года жизни с дополнительным использованием витамина И, цитрата кальция, препарата йода у лактирующих матерей и витамина Э у детей, снижает частоту и тяжесть заболеваемости рахитом у детей с ТНГ.

При изучении биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена выявлена зависимость динамики содержания общего, ионизированного кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови у детей первого года жизни с транзи-торной недостаточностью щитовидной железы от способа полученной специфической профилактики рахита.

У детей подгруппы А (где только дети получали стартовую дозу витамина О 500 МЕ) отмечено статистически значимое (р < 0,017) нарастающее снижение средних значений уровня общего, ионизированного кальция, неорганического фосфора и повышение уровня активности щелочной фосфатазы по сравнению с подгруппой С (табл. 8). Так, несмотря на проводимую специфическую профилактику, в подгруппе А, к трехмесячному возрасту концентрации общего и ионизированного кальция снижались и к концу первого полугодия составили 2,23 ± 0,03 ммоль/л и 1,13 ± 0,005 ммоль/л соответственно: (р < 0,001 к подгруппе С). Гипофосфэтемия выявлялась во всех сравниваемых подгруппах, но превалировала у трехмесячных детей подгруппы А: 1,58 ± 0,05 ммоль/л против 1,76 ± 0,04 ммоль/л подгруппы С (р = 0,004) и 1,69 ± 0,04 ммоль/л подгруппы В (р = 0,084). Значимое повышение средних значений щелочной фосфатазы в сыворотке крови установлено у шестимесячных детей подгрупп А: 590,71 ± 39,49 ммоль/л (р < 0,001 к 430,13 ± 22,39 ммоль/л подгруппе С) и при сравнении подгруппы В (548,39 ± 24,17 ммоль/л) с подгруппой С (р = 0,001).

Во втором полугодии в подгруппе С (где кормящие матери вместе с детьми в течение 3-х месяцев дополнительно получали остеопротекторы и препарат йода, а дети в последующем витамин И 1000 МЕ) отмечалась более устойчивая тенденция к повышению средних концентраций кальция, фосфора и снижению активности щелочной фосфатазы (р < 0,017 к подгруппе В). Напротив, в подгруппе А биохимический синдром носил затяжной характер, имел более замедленные темпы нормализации и к году статистически значимо различался с показателями подгрупп С (р < 0,001) и В (р = 0,009).

Таким образом, показано, что дополнительное назначение кормящим матерям осгео-тиреопротекгоров и витамина Б детям, способствовало коррекции транзигорной недостаточности щитовидной железы, фосфорно-кальциевых нарушений, улучшению метаболических процессов в костной ткани и оказало более выраженный противорахитиче-ский эффект в подгруппе С.

Динамика содержания средних значений биохимических показателей сыворотки крови (Саобщ., Саион., Р, ЩФ) у детей подгрупп А, В, С в зависимости от вида полученной специфической профилактики, (М± т, ммоль/л)

Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа С

Возраст/ п Са общ. Са ион. Р ЩФ п Са общ. Са ион. Р ЩФ п Са общ. Са ион. Р ЩФ

1 мес. 20 2,41 ±0,02 1,17 ±0,005 1,73 ±0,07 379,37 ± 13,20 22 2,39 ±0,03 1,17 ± 0,004 1,73 ±0,07 398,32 ± 12,65 24 2,4 ±0,02 1,17 ± 0,004 1,74 ±0,05 378,07 ±13,27

3 мес. 20 2,22 ±0,02 1,13 ± 0,005 1,58 ±0,05 550,66 ± 27,38 22 2,29 ±0,03 1,15 ± 0,006 1,69 ±0,04 557,44 ±24,46 24 2,36 ±0,03 ** 1,16 ± 0,004 ** 1,76 ±0,04 487,43 ± 28,29

6 мес. 19 2,23 ±0,03 1,13 ± 0,005 1.76 ±0,04 590,71 ± 39,49 20 2,33 ±0,03 1Д7 ± 0,006 * 1,86 ±0,04 548,39 ±24,17 21 2,45 ±0,03 1,19 ± 0,007 2,04 ±0,03 430,13 ±2,39

, ,

9 мес. 15 2,27 ±0,03 1,17 ± 0,006 1,88 ±0,04 437,85 ±24,57 17 2,41 ±0,02 * 1,20 ± 0.003 * 2,03 ±0,03 407,71 ± 22,78 18 2,49 ±0,02 1,22 ± 0,004 **.*** 2,11 ±0,02 *» 394,24 ± 16,58

12 мес. 14 2,34 ±0,02 1,19 ±0,005 2,01 ±0,03 378,66 ±30,36 16 2,43 ±0,02 * 1,20 ±0,005 * 2,08 ±0,02 358,56 ±8,61 18 2,54 ±0,02 1,22 ±0,004 2,17 ± 0,02 316,32 ± 28,02

Примечание. Значимость различий (р < 0,017) при сравнении показателей: * — А и В подгрупп; ** — А и С подгрупп; * ** — В и С подгрупп.

При изучении динамики показателей кальцийрегулирующих гормонов у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы была выявлена зависимость изменения содержания паратгормона, капьцитонина, 25(ОН)Оз в сыворотке крови от способа проводимой специфической профилактики рахита (табл. 9).

Таблица 9

Динамика содержания паратгормона (ПТГ). кальцитонина (КТ), 25-гидроксикальциферола (25(ОН)Бз) в сыворотке крови у детей в подгруппах А, В, С в зависимости от вида полученной специфической профилактики, М±т

Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа С

В я о т л ПТГ (пг/мл) КТ (пг/мл) 25(0Н)03 (нг/мл) п ПТГ (пг/мл) КТ (пг/мл) 25(ОН)Эз (нг/мл) п ПТГ (пг/мл) КТ (пг/мл) 25(0Н)03 (нг/мл)

М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т М±т

1 мес. 20 29,91 ± 0,84 7,4 ± 0,31 39,6 ± 1,98 22 30,32 ± 0,55 7,25 ± 0,23 39,3 ± 1,53 24 29,94 ± 0,54 7,44 ± 0,23 39,6 ± 1,81

3 мес. 20 30,47 ± 0,36 7,53 ± 0,27 29,2 ± 0,33 22 29,93 ± 0,34 8,25 ± 0,36 30,3 ± 0,32 * 24 29,21 ± 0,29 8,77 ± 0,28 ** 32,7 ±0,22

6 мес. 19 30,05 ± 0,45 7,89 ± 0,33 29,3 ± 0,36 20 27,98 ± 0,44 # 9,64 ± 0,32 * 33,3 ±0,21 21 26,47 ± 0,47 ** 10,83 ± 0,35 37,4 ±0,33

9 мес. 15 25,01 ± 0,38 9,00 ± 0,33 34,2 ± 0,40 17 23,73 ± 0,23 * 10,34 ± 0,22 * 39.4 ± 0,22 • 18 22,33 ± 0,25 11,44 ± 0,28 **.*«* 43.2 ±0,34

12 мес. 14 20.93 ± 0,25 10,96 ± 0,20 42,6 ± 0,37 16 19,67 ± 0,24 * 11,71 ± 0,20 * 44,0 ±0,20 * 18 18,75 ± 0,26 12,81 ± 0,18 46,9 ±0,21

Примечание. Значимость различий (р < 0,017) при сравнении показателей: * — А и В подгрупп; ** — А и С подгрупп; * * * — В и С подгрупп.

В подгруппе А (где только дети получали витамин О 500 МЕ) отмечено повышение средних значений ПТГ в течение первого полугодия до 30,05 ± 0,45 пг/мл, которое значимо отличалось от показателей подгруппы В (р = 0,002) и С (р < 0,001). Во втором полугодии, несмотря на тенденцию к снижению, средние показатели ПТГ у детей подгруппы А оставались достоверно выше показателей подгруппы С (18,75 ± 0,26 пг/мл, р < 0,001) и В (19,67 ± 0,24 пг/мл, р = 0,006). Значимые различия установлены при сравнении результатов ПТГ в подгруппах В и С (р = 0,014).

В течение всего периода наблюдения в подгруппе А превалировала тенденция к снижению содержания кальцитонина, которое в 6 месяцев составило 7,89 ± 0,33 пг/мл и значимо различалось с подгруппами В и С (р < 0,001). Напротив, к концу первого полугодия, в подгруппах В и С (на фоне дополнительного использования у матерей витамина О, цитрата кальция и препарата йода) средние значения КТ динамично нарастали соответственно до 9,64 ± 0,32 пг/мл и 10,83 ± 0,35 пг/мл (р = 0,016). В год средние показатели кальцитонина в подгруппе А (10,96 ± 0,20 пг/мл) оставались значимо ниже средних значений подгруппы В (11,14 ± 0,20 пг/мл; р = 0,014) и подгруппы С (12,81 ± 0,18пг/мл; р < 0,001). Также установлены значимые различия средних уровней КТ в подгруппах В и С (р < 0,001).

У детей подгруппы А (где только дети получали витамин О 500 МЕ) отмечено нарастающее снижение 25(ОН)Б3 в сыворотке крови, которое в трехмесячном возрасте составило 29,2 ± 0,33 нг/мл, что указывало на недостаток витамина О, и продолжало оставаться низким к шести месяцам жизни (29,3 ± 0,36 нг/мл, р < 0,001 к В и С).

Напротив, в подгруппах, где кормящие матери дополнительно принимали остеоти-реопротекгоры, отмечена тенденция к повышению уровня 25(0Н)03, с превалированием в подгруппе С (где витамин О получали дети и дополнительно витамин И получали матери в комплексе с цитратом кальция и препаратом йода) и соответствовала 37,4 ± 0,33 нг/мл, р < 0,001 к подгруппе В. К году у детей подгруппы С наблюдалось повышение средних концентраций 25(0Н)Р3 до 46,9 ± 0,21 нг/мл, которое значимо отличаюсь при сравнении с подгруппами А и В (р < 0,001).

Таким образом, показано, что своевременная коррекция транзиторных нарушений щитовидной железы у доношенных детей первого года жизни с дополнительным использованием витамина О, цитрата кальция, препарата йода у лактирующих матерей и витамина О у детей способствует коррекции дисбаланса в кальцийрегулирующей системе и снижает заболеваемость рахитом.

Проведенные исследования показали, что комплексный подход к проблеме рахита с учетом этиопатогенетической структуры заболевания, особенностей взаимодействия кальцийрегулирующей и гипофизарно-тиреоидной систем у доношенных детей с рахитом и транзиторным неонатальным гипотиреозом, позволяет оптимизировать профилактику рахита и сделать ее более эффективной.

ВЫВОДЫ

1. Транзиторная недостаточность щитовидной железы у доношенных детей первого года жизни является дополнительным фактором риска развития рахита. Рахит у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом характеризуется ранними сроками появления неврологических и костных признаков заболевания (с месячного возраста), высокой частотой острого, пролонгированного течения с симптомами остеомаляции (62 ± 6 %; р < 0,01 в 3 мес.), ассоциированными с гиперплазией костной ткани во втором полугодии жизни (56 ± 7 %; р < 0,05 в 9 мес.), преобладанием вегето-висцеральных (61 ± 6 %; р < 0,02 в 3 мес.) и трофических нарушений (53 ± 6 %; р < 0,02 в 6 мес.), средней степени тяжести во втором полугодии (50 ± 7 %; р < 0,05 в 9 мес.) и пиком заболеваемости у шестимесячных детей (53 ± 6 %,р < 0,05).

2. Рахит у детей с транзиторным снижением функции щитовидной железы сопровождается более выраженными и затяжными нарушениями в фосфорно-кальциевом обмене, проявляющимися гипофосфатемией, умеренной гипокальциемией, повышением активности щелочной фосфатазы, что статистически значимо отличалось от результатов сравниваемых групп (р = 0,001). Выявлена обратная корреляция содержания ТТГ с уров-

нем общего кальция (г = -0,54, р < 0,001), ТТГ с уровнем ионизированного кальция (г = -0,63, р < 0,001), ТТГ с уровнем неорганического фосфора (г = -0,43, р < 0,001) в сыворотке крови у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы.

3. Транзиторная недостаточность щитовидной железы у детей первого года жизни сопровождается гормональным дисбалансом гипофизарно-тиреоидной и кальцийрегули-рующих систем, проявляющимся повышением концентрации паратгормона, снижением содержания 25(ОН)Цз и кальцитонина в сыворотке крови. Установлена положительная корреляция между уровнем ТТГ и содержанием ПТГ (г = 0,69, р < 0,001), отрицательная корреляция между ТТГ и уровнем КТ (г = -0,83, р < 0,001), ТТГ и уровнем 25(ОНр3 (г = -0,55, р < 0,001). Дисбаланс кальцийрегулирующих гормонов (нарушение содержания одного из маркеров и/или их комплекса) у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом является достоверным доклиническим признаком раннего развития рахита.

4. Дополнительное использование осгеотиреопротекторов (витамина Б 400-500 МЕ, цитрата кальция 1000 мг, препарата йода 200 мкг в сутки) у лактирующих матерей в течение 3-х месяцев с одновременным назначением витамина Б детям показало более выраженный противорахитический эффект и позволило снизить заболеваемость рахитом у детей подгруппы С в 1,63 раза (39 ± 12 % случаев).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с транзиторным неонатальным гипотиреозом, выявленным при неонаталь-ном скрининге, должны выделяться в группу риска по возможности развития у них рахита. Им рекомендуется проводить исследование сыворотки крови на содержание кальцийрегулирующих гормонов (паратгормона, кальцитонина, 25(ОН)Э3) с целью ранней доклинической диагностики рахита и своевременной профилактики фосфорно-кальциевых нарушений.

2. При нарушении содержания одного из маркеров и/или их комплекса прогнозируется риск развития рахита с последующей коррекцией нарушений минерального обмена у детей (Заявка на изобретение № 2014100490 от 09.01.2014.).

3. Дети с замедленным постепенным становлением тиреоидапьных функций, дисбалансом показателей кальцийрегулирующих гормонов в амбулаторно-поликлинических условиях должны выделяться в диспансерные группы с целью дифференцированного и персонифицированного подхода в проведении лечебно-профилактических мероприятий по снижению риска развития рахита и патологии костной системы.

4. Для оптимизации методов специфической профилактики рахита у детей с транзиторным неонатальным гипотиреозом рекомендовано наряду с назначением витамина И детям, дополнительное использование комплекса остеотиреопротекгоров (витамин О 400-500 МЕ, цитрата кальция 1000 мг и препарата йода 200 мкг в сутки) у лактирующих матерей не менее трех месяцев.

Перспективные направления дальнейшей разработки темы

Изучение рахита у детей с транзиторной недостаточностью щитовидной железы имеет перспективу дальнейшего развития. Важной задачей является продолжение изучения роли эндогенных факторов, влияющих на метаболизм витамина Б в организме, их взаимосвязи с уровнем кальцийрегулирующих гормонов при рахите ассоциированным с тиреоидальной дисфункцией, и разработка практических рекомендаций по применению патогенетически обоснованных современных методов терапии.

Актуальным остается вопрос определения эффективной лечебной дозы витамина Э, позволяющей в короткие сроки ликвидировать дефицит витамина Б в организме и оказать фармакологический эффект на все звенья нарушения обмена веществ. Одновременно с этим, применение такой дозы будет являться методом дифференциальной диагностики между ви-тамин-Б-дефицтным рахитом и наследственными рахигоподобными заболеваниями.

Перечисленные направления дальнейшей разработки темы являются актуальными задачами современной медицинской науки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Особенности фосфорно-кальциевого обмена у детей первого года жизни с тран-зигорными дисфункциями щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. Материалы XVII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. — Пенза, 2010. — С. 199-200.

2 Рахит у детей первого года жизни с функциональными нарушениями щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы IX Российского конгресса. -Москва, 2010.-С. 199-200.

3 Клинические особенности рахита и его профилактика у детей первого года жизни с дисфункцией щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко, М.Н. Гербель // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы XV Конгресса педиатров России с международным участием. — Москва, 2011. — С. 536.

4 Максимова, М.Н. Особенности костных проявлений рахита у детей первого года жизни с дисфункцией щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Современные проблемы отечественной медико-биологической и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала Пензенской области. Сб.материалов I Мевдународной научно-практической конференции. -Пенза: Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2012. — С. 595-598.

5 Профилактика рахита у детей первого года жизни на фоне дисфункции щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Материалы XV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский инсппут усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» — Пенза, 2011. — С. 149-150.

6. Клинические особенности метаболизма костной ткани у детей первого года жизни с функциональными нарушениями щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко II Актуальные вопросы современного практического здравоохранения. Материалы XVIII Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика H.H. Бурденко. — Пенза, 2012. — С. 148.

7. Особенности клинических проявлений рахита и метаболизма костной ткани у детей первого года жизни с дисфункцией щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы XVI Конгресса педиатров России с международным участием. — Москва, 2012. — С. 457.

8 Влияние транзигорной недостаточности щитовидной железы на течение рахита у детей первого года жизни [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Д.Г. Елистратов // Акад. Журнал Западной Сибири.-Тюмень, 2012;-№6.-С. 10-11.

9. Струков, В.И. Цитофлавин в лечении гипоксически-ишемических поражений нервной системы у детей первого месяца жизни с тралз игорным неонатапьным гипотиреозом [Текст] / В.И. Струков, М.Н. Максимова, С.Ф Лысев, Ю.Г. Каттошина // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет». — Пенза, 2013. — №2 (26). — С. 94-103.

10. Роль функциональной недостаточности щитовидной железы в развитии рахита у детей первого года жизни [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко, О.Н. Боташова // Медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Материалы IX международной научно-практической конференции с международным участием. — Пенза, 2013. — С. 66-68.

II. Особенности неврологических признаков рахита у детей первого года жизни с транзигорной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы. Материалы международной виртуальной Интернет — конференции. — 2013. — С. 200-201.

12. Максимова, М.Н. Клиническая характеристика костных проявлений рахита у доношенных детей первого года жизни с транзигорной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Достижения современ-

ной науки на страже здоровья детей», посвященной 50-летию Детской республиканской клинической больницы. Сб. статей межрегиональной научно-практической конференции. — Саранск, 2013.-С. 146-151.

13. Струков, В.И. Рахит у детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / В.И. Струков, М.Н. Максимова, Л.Г. Радченко, Т А. Купцова // Известия высших учебпьи заведений. Поволжский регион. Медицинские науки ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет». — Пенза, 2013. -№3 (27). -С. 62-72.

14. Клинические особенности рахита у детей первого года жизни с функциональной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы XII Российского конгресса. — Москва, 2013. — С. 149-150.

15. Динамика показателей ионизированного кальция, кальцитонина, паратиреоид-ного гормона в сыворотке крови при рахите у доношенных детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Актуальные проблемы педиатрии. Материалы XVII Конгресса педиатров России с международным участием. — Москва, 2014. — С. 199.

16. Особенности метаболизма капьцийрегулирующих гормонов в сыворотке крови при рахите у доношенных детей первого года жизни с транзиторной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Материалы X международной научно-практической конференции с международным участием. — Пенза, 2014. — С. 24-26.

17. Maksimova М. Caratteristiche calcio е fosforo metabolismo nel rachitismo nei bambini con insufficienza tiroidea [Text] /М. Maksimova// Italian Science Review.-2014. -№ 5 (14). -PP. 304-308. Available at URL: http://www.ias-joumal.org/archive/2014/may/Maksimova.pdf.

18. Максимова, М.Н. Особенности гормонального статуса у доношенных детей с рахитом на фоне транзиторной недостаточности щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова // Справочник врача общей практики. — Москва, 2014. — №7 — Стр. 57-61.

19. Физиотерапевтическая коррекция миатонического синдрома методом ампли-пульстерапии у детей с рахитом на фоне транзиторной недостаточности щитовидной железы [Текст] / Л.Н. Шишова, М.Н. Максимова, Л.Г. Радченко // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Материалы X международной научно-практической конференции с международным участием. — Пенза, 2014. — С. 58-59.

20. Психомоторное развитие доношенных детей первого года жизни на фоне рахита и транзиторной недостаточности щитовидной железы [Текст] / Л.Г. Радченко, В.И. Струков, М.Н. Максимова // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных. Материалы X международной научно-практической конференции с международным участием. — Пенза, 2014. — С. 32-33.

21. Изменение содержания 25-гидроксикальциферола в сыворотке крови при рахите у доношенных детей первого года жизни с функциональной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Л.Г. Радченко // Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабатитации больных. Материалы XVII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО ПИУВ Минздрава России. — Пенза 2014. — С. 117.

22. Максимова, М.Н. Особенности профилактики рахита у детей первого года жизни с функциональной недостаточностью щитовидной железы [Текст] / М.Н. Максимова // Справочник врача общей практики. — Москва, 2014. — №11 — Стр. 81-86.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Плотномер для диагностики плотности костной ткани черепа у детей при рахите [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение / М.Н. Максимова, В.И. Струков, Ю.Г. Катюшина, Т.А. Купцова; ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствование врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. — №59; заявл. 26.12.2012; принято 09.01.2013.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

кальций общий кальций ионизированный неорганический фосфор щелочная фосфатаза тиреотропный гормон тироксин свободный паратиреоидный гормон (паратгормон) тиреокальцигонин (кальцигонин) 25-гидроксихолекальциферол (кальцидиол) 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол) 24,25-дигидроксихолекальциферол (24,25 — дигидроксивитамина Бз) транзиторный неонатальный гипотиреоз контрольная группа пикограмм/миллилитр доверительный интервал эргокальциферол холекальциферол витамин Э — связывающий белок рецегтгор 111

милли единиц действия/литр

Научное издание

Максимова Марина Николаевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАХИТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЕГО ПРОФИЛАКТИКИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ТРАНЗИТОРНЫМ НЕОНАТАЛЬНЫМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.08-Педиатрия

Подписано в печать 16.01.2015. Формат 60*84’/|6. Усл. печ. л. 1,395. Заказ № 008731. Тираж 100.

Са общ. Са ион. Р

ЩФ ТТГ Т4св ПТГ КТ

25(OH)D3

l,25(OH)2D3

24,25(OH)2D3

ТНГ КГ

ПК/МЛ

ДИ

D2

D3

DCB

р-ТТГ

мЕд/л

Отпечатано в Издательстве ПГУ Пенза, Красная, 40, т.: 56-47-33 Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: [email protected]

Информация о здоровье детей: рахит

Рахит — это предотвратимое заболевание костей, вызывающее ослабление мягких костей. Если у ребенка более мягкие кости, кости могут погнуться и принять неправильную форму. Рахит возникает только в растущих костях, поэтому он чаще встречается у младенцев и детей младшего возраста, но может возникать и у подростков. Это самое часто встречается, когда дети быстро растут.

Рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, особенно если у детей также мало кальция или мало фосфатов.Кальций и фосфат — это минералы, которые в основном содержатся в молоке и молочных продуктах, и они важны для здоровья и прочности костей.

Рахит — не обычное явление. Почти все случаи рахита в Австралии возникают у младенцев и детей, которые мигрировали в Австралию или чьи родители мигрировали в Австралию. Факторы риска развития рахита такие же, как и факторы риска низкого уровня витамина D. Есть состояния, связанные с наследственными заболеваниями. формы рахита, но они встречаются крайне редко. Иногда проблемы с почками вызывают рахит, влияя на то, как организм обрабатывает витамин D, кальций и фосфат.

Признаки и симптомы рахита

Если у вашего ребенка рахит, у него может быть:

• Ноги неправильной формы (чаще всего «кривые ноги», но также могут быть «колени и колени» — нормально, если немного наклонятся до двух лет, а некоторые — до четырех лет)
• припухлость в запястьях, коленях и лодыжках из-за того, что концы костей больше, чем обычно
• Позднее прорезывание зубов (внешний вид) и проблемы с эмалью зубов
• Позднее закрытие родничка (мягкая часть на макушке ребенка)
• мягкие кости черепа (краниотабы)
• плохой рост
• позднее ползание и ходьба
• переломы костей после незначительных падений или травм.

Младенцы и дети, страдающие рахитом, часто сварливы и раздражительны, потому что их кости болят. Иногда у детей с рахитом могут быть симптомы очень низкого уровня кальция, такие как мышечные судороги или судороги. Судороги из-за низкого содержания кальция в основном случаются у детей младше одного года. старый (но может встречаться и у детей старшего возраста).

Когда обращаться к врачу

Если у вашего ребенка есть какие-либо симптомы рахита или симптомы низкого уровня кальция, как можно скорее обратитесь к терапевту.Ваш ребенок будет срочно направлен к специалисту.

Специалист попросит вашего ребенка сдать анализы крови (чтобы проверить витамин D, баланс кальция, фосфаты, функцию почек и метаболизм костей), анализы мочи и рентген.

• Детям с очень низким содержанием кальция (включая детей с судорогами) потребуется госпитализация для дополнительного мониторинга кальция и сердца, поскольку низкий уровень кальция может повлиять на многие части тела, включая сердце.
• Рахит, вызванный низким содержанием витамина D, лечится добавками витамина D.Часто детям также требуется дополнительный кальций и фосфат за счет увеличения количества молочных продуктов или приема пищевых добавок. Таблетки или смеси витамина D могут иметь низкую дозу (принимать ежедневно) или высокую дозу (принимать ежемесячно или реже). это Важно сначала проверить баланс кальция — иногда детям потребуется дополнительный кальций и / или фосфат, прежде чем они получат высокие дозы витамина D.
• Рахит, вызванный наследственными заболеваниями или проблемами с почками, лечит специалисты по почкам (почек) и гормональные (эндокринные) врачи .

Как предотвратить рахит?

Хотя рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, большинство детей с низким содержанием витамина D не болеют. Рахит чаще встречается у младенцев и детей, которые также мало потребляют молочные продукты, а также у младенцев, которые длительное время кормят грудью, не начав твердую пищу в нормальном возрасте. (примерно от четырех до шести месяцев).

Для детей (или будущих младенцев) с риском низкого уровня витамина D, рахит можно предотвратить с помощью:

• обеспечение хорошего уровня витамина D у женщин во время беременности
• выявление младенцев с риском низкого уровня витамина D (дети, находящиеся на полном грудном вскармливании, по крайней мере с одним другим фактором риска, например, темная кожа) и начало приема добавок витамина D (400 МЕ в день) от рождения и до достижения ими возраста не менее одного года
• Введение твердой пищи для детей в возрасте от четырех до шести месяцев
• выявление и лечение низкого уровня витамина D
• Проведение времени на улице для предотвращения низкого уровня витамина D
• обеспечение детей а у подростков в рационе достаточно кальция и фосфатов (две-три порции молочных продуктов в день) — одна порция молочных продуктов — это один стакан молока, одна ванна йогурта или один ломтик сыра.Если у вашего ребенка аллергия на молочные продукты, обратитесь к врачу или диетологу. об альтернативах.

Включение в рацион вашего ребенка продуктов с витамином D может помочь предотвратить рахит. Продукты, содержащие витамин D, включают свежую жирную рыбу (например, лосось, сельдь, скумбрию и сардины), печень, некоторые грибы и яичные желтки. В некоторые продукты добавлен витамин D, например, маргарин и некоторые хлопья для завтрака или молочные продукты.

Однако продукты питания обеспечивают лишь небольшое количество (10 процентов или меньше) суточной потребности в витамине D для большинства жителей Австралии, и безопасное проведение достаточного количества времени на солнце — лучший способ предотвратить его дефицит.См. Наш информационный бюллетень о витамине D.

Детям с темной кожей, живущим в южных частях Австралии, зимой следует дополнительно принимать добавки витамина D.

Последующая деятельность

Необходимо регулярное наблюдение педиатра для поддержания здорового уровня витамина D, кальция и фосфата. У вашего ребенка будет:

• регулярные анализы крови для измерения уровня витамина D
• регулярные рентгеновские снимки для определения роста костей
• обзор диетолога, чтобы убедиться, что их диета содержит все правильные группы продуктов.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

• Рахит — это заболевание, при котором кости становятся слабыми и мягкими.
  
• Это вызвано недостатком витамина D, а иногда у детей с рахитом также низкий уровень кальция или фосфата.
  
• Это можно предотвратить и вылечить, если ежедневно проводить безопасное пребывание на солнце и есть продукты, содержащие витамин D и кальций.

Для получения дополнительной информации

• Информационный бюллетень о здоровье детей: Витамин D
  
• Информационный бюллетень о здоровье детей: Защита от солнца
  
• Королевская детская больница Здоровье иммигрантов Ресурсы по витамину D (доступны на разных языках)
• Обратитесь к терапевту, педиатру или медсестре по охране здоровья матери и ребенка.

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Если у моего ребенка кривые ноги, выпрямятся ли они, когда она получает больше витамина D?

Обычно в течение трех месяцев лечения улучшение здоровье и форма костей видны на рентгеновских снимках. С одним только лечением большинство Ноги в форме лука значительно улучшаются, и в хирургическом вмешательстве нет необходимости. Если там есть недостаточное выпрямление, вашего ребенка направят к специалисту по костям (хирург-ортопед) для ознакомления.

Если у моего ребенка рахит, есть ли у него кости? проблемы в дальнейшей жизни?

За вашим ребенком следует внимательно следить, чтобы уверен, что у них по-прежнему хороший уровень витамина D, кальция и фосфатов. Один раз аномалии костей исправляются в детстве, ваш ребенок вряд ли иметь проблемы с костями в более позднем возрасте.

Разработано отделениями гастроэнтерологии, общей медицины и диетологии Королевской детской больницы.Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в мае 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Витамин D для младенцев от 0 до 12 месяцев

Давайте вашему ребенку 5 микрограммов витамина D3 в качестве добавки каждый день от рождения до 12 месяцев, если они:

• на грудном вскармливании
• принимают менее 300 мл или 10 унций жидкости (унций) детского питания в день

Все дети, находящиеся на грудном вскармливании, должны продолжать получать добавку витамина D после рождения, даже если вы принимали витамин D во время беременности или кормления грудью.

Вам не нужно давать ребенку добавку витамина D, если он получает более 300 мл или 10 унций (унций) детской смеси в день. Это связано с увеличением количества витамина D, добавляемого в детские смеси. Это связано с изменением законодательства ЕС с февраля 2020 года.

В Ирландии можно купить множество подходящих детских добавок с витамином D3. Используйте добавки, содержащие только витамин D.

Зачем младенцам витамин D

Витамин D помогает нам строить и поддерживать крепкие кости и зубы.

Наш организм может вырабатывать витамин D из солнца. Но младенцы не могут безопасно получать необходимый им витамин D от солнца.

Вашему ребенку необходим витамин D, потому что:

• его кожа очень чувствительна к солнцу и не должна находиться под прямыми солнечными лучами
• их пища (грудное молоко или твердая пища) может не содержать достаточного количества витамина D
• от 0 до 12-месячные дети растут очень быстро и имеют большую потребность в витамине D для формирования крепких костей

Исследования показывают, что витамин D играет важную роль в поддержке иммунной системы.Это может помочь предотвратить диабет, болезни сердца, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и некоторые формы рака.

Африканские, афро-карибские, средневосточные или индийские родители с большей вероятностью будут иметь детей с низким уровнем витамина D.

Риски низкого уровня витамина D

В тяжелых случаях низкий уровень витамина D может вызвать рахит или остеомаляция у детей.

Рахит — это заболевание, при котором кости становятся мягкими. Это может вызвать серьезные деформации костей, такие как искривление ног и искривление позвоночника.

Рахит у взрослых известен как остеомаляция или мягкие кости. Это может вызвать частые переломы костей, мышечную слабость и боли в костях.

Покупка добавок витамина D3

Вы можете купить добавки витамина D3 для младенцев в аптеках и некоторых супермаркетах. Важно, чтобы вы покупали добавки, которые подходят для младенцев и содержат только витамин D3.

Важно, чтобы вы покупали добавки, которые подходят для младенцев и содержат только витамин D3.

Для покупки витамина D рецепт не требуется.Стоимость будет варьироваться в зависимости от доплаты.

Добавки витамина D для младенцев и детей не указаны в медицинской карте или в других государственных программах приема лекарств.

Спросите у фармацевта, сколько доз вы получите от добавки и как долго ее хватит после открытия.

В зависимости от добавки вам может потребоваться покупать более одной бутылки в год.

Давайте вашему ребенку витамин D

Посмотрите на этикетке вашей добавки с витамином D3 количество капель или количество жидкости, которое вам нужно дать вашему ребенку.

Прочтите инструкции каждый раз. Возможно, вам придется давать ребенку добавку по-разному с каждым новым брендом.

Давайте ребенку правильную дозу прямо в рот.

Одна доза: 5 мкг

Правильное количество — 5 мкг. Количество капель может варьироваться в зависимости от принимаемой добавки. При правильной дозировке риск для младенцев отсутствует.

Давайте ребенку только одну дозу в день. Очень большие дозы витамина D3 могут вызвать заболевание вашего ребенка.

Спросите своего фармацевта, терапевта или медсестры, если вы не знаете, что делать.

Витамин D для детей в возрасте от 1 до 4 лет

Вашему ребенку необходимо будет принимать добавки с витамином D после первого дня рождения. Они должны принять его между Хэллоуином (31 октября) и Днем Святого Патрика (17 марта).

Связанная тема

Прочтите о добавках витамина D для детей в возрасте от 1 до 4 лет

Другие витамины

Если ваш ребенок родился недоношенным или получает постоянную медицинскую помощь, ему могут потребоваться дополнительные витамины или более высокая доза витамин D3.

Если ваш ребенок принимает другие витамины, обратитесь за советом к фармацевту, терапевту или медсестре.

Давайте ребенку поливитамины или более высокие дозы витамина D3, если это рекомендовано врачом.

Связанная тема

Прочтите о витаминах, которые необходимы вашему ребенку, когда он начнет есть твердую пищу

Последняя проверка страницы: 15.03.2018
Срок следующей проверки: 15.03.2021

Витамин D-устойчивый рахит Диагностика и Проблемы лечения в национальной больнице Мухимбили, Танзания

Введение .Рахит — это размягчение костей, вызванное дефектной минерализацией хрящей в эпифизарной пластине роста, вызывающей расширение концов длинных костей, задержку роста и деформации скелета у детей. Его можно разделить на кальциопенический и фосфопенический, каждый тип имеет различные подклассы. Презентации кейсов . Мы представили 2 случая, сначала у мальчика 1 года и 4 месяцев, с историей повторяющихся эпизодов кашля в течение 8 месяцев и искривления ног за 6 месяцев до госпитализации.Клинические и лабораторные исследования показали наличие витамин D-зависимого рахита, и он начал лечение витамином D с минимальным ответом. Второй случай произошел с мужчиной в возрасте 4 лет и 7 месяцев, который поступил с задержкой в ​​развитии, недостаточным набором веса, рецидивирующей инфекцией грудной клетки и усилением боли в костях с 9-месячного возраста. Лабораторное исследование показало наличие фосфопенического рахита, и он начал лечение в возрасте 9 месяцев с небольшим улучшением, а в 4 года он получил множественные переломы, умер от тяжелой инфекции дыхательных путей и умер в 4 года и 7 месяцев. Заключение . Рахит представляет собой проблему диагностики и лечения в странах с ограниченными ресурсами, поэтому важны клиническая оценка и раннее начало лечения.

1. Введение

Рахит — это размягчение костей, вызванное дефицитом витамина D, кальция или фосфата. Это приводит к нарушению минерализации хряща в эпифизарной пластине роста и последующему расширению концов длинных костей, задержке роста и деформациям скелета у детей.В зависимости от преобладающей минеральной недостаточности рахит классифицируется как кальциопенический или фосфопенический [1, 2].

Кальциопенический рахит возникает в результате дефицита кальция, обычно из-за недостаточного потребления витамина D (необходимого для всасывания кальция в кишечнике) и редко недостаточного потребления кальция [2, 3]. Кальциопенический рахит также может быть вызван снижением активности витамина D, например, недостаточным превращением 25 (OH) D в активный метаболит 1, 25 (OH) 2D (витамин D-зависимый рахит 1 типа (VDDR-I) или устойчивость к активному метаболиту (также известному как витамин D-зависимый рахит типа II (VDDR-II) из-за мутаций, приводящих к дисфункции рецептора витамина D [2, 4–8].

Клинически, тип 1 и 11 можно отличить по наличию следующих в типе 11: алопеции и повышенного уровня 1, 25 (OH) 2D — плохой ответ на витамин D и, следовательно, требуется лечение инфузией кальция [1, 9, 10]. Тем не менее, оба типа будут присутствовать с повышенным уровнем ЩФ, низким или нормальным содержанием кальция, низким содержанием фосфора, высоким уровнем паратироидного гормона (ПТГ) и радиологическими изменениями, такими как расширение эпифизарной пластинки, купирование и истирание эпифизарного конца метафиза [2] .

Фосфопенический рахит в основном вызван почечной недостаточностью фосфатов в результате либо первичного дефекта почечных канальцев, либо избыточного образования фосфатонина, который ингибирует реабсорбцию фосфата из почечных канальцев, а также снижает -гидроксилирование витамина D 1 α [10–13].

Фосфопенический рахит обычно является наследственным, и более 80% приходится на Х-связанный доминантный гипофосфатемический рахит, а оставшиеся 20% обусловлены аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом, аутосомно-рецессивным гипофосфатемическим рахитом и наследственным гипофосфатемическим рахитом [11].

Редкие случаи приобретенного фосфопенического рахита являются результатом доброкачественных мезенхимальных опухолей, которые вызывают фактор, снижающий резорбцию фосфата в проксимальных канальцах почек, а также могут быть связаны с потерей фосфата почками в результате генерализованной дисфункции проксимальных канальцев, такой как синдром Фанкони [ 11, 12].

Клинически пациент будет иметь признаки рахита, боли в костях низкого роста и зубного абсцесса [10, 14, 15]. Лабораторные данные включают повышенный уровень ЩФ, гипофосфатемию, нормальную или умеренно пониженную гиперфосфатурию 1, 25 (OH) D и нормальный уровень ПТГ [3, 10, 14, 15]. Лечение паллиативное с применением высоких доз фосфора и витамина D [10, 14, 15].

Состояние гипофосфатемического рахита было впервые описано Albright et al. в 1937 г. с распространенностью 1 случай на 20 000 [14].

Кальципенский рахит можно отличить от фосфопенического рахита по преимущественно мышечной слабости, поражению всех конечностей, тетании, гипоплазии эмали, отсутствию абсцесса зубов, низкому содержанию кальция и значительному повышению уровня паратиреоидного гормона ЩФ. При кальципеническом рахите обычно принимают высокие дозы витамина D, а при фосфопеническом рахите — фосфор и витамин D [2, 11].

2. Описание клинического случая

Мы сообщаем об африканском мужчине в возрасте 1 года и 4 месяцев, который был госпитализирован в нашу больницу из-за повторяющегося приступа кашля в течение 8 месяцев и искривления ног в течение 6 месяцев до госпитализации.

Периодические приступы сухого кашля усиливались ночью и ранним утром, у него также были эпизоды свистящего дыхания, но без синюшной окраски слизистой оболочки. Он ежемесячно посещает поликлинику, и до его недавней госпитализации его госпитализировали дважды с интервалом в два месяца из-за кашля и затрудненного дыхания, которые были успешно вылечены сальбутамолом и антибиотиками. В семье не было случаев астмы или атопии. Во время болезни у него было отмечено сгибание нижних конечностей кнутри, которое было более заметным в положении стоя.В анамнезе не было травм, несоответствия длины конечностей или отеков. Его передняя передняя панель закрылась через год, и в анамнезе не было выпадения волос или залысин. У него было первое прорезывание зуба в 7 месяцев, и никаких сообщений о боли или выделении гноя из зубов не было. Он достиг ранних этапов развития до 7 месяцев, и впоследствии была отмечена задержка, поскольку он не мог ползать, стоять и ходить во время недавней госпитализации. В анамнезе не было судорог, приема противосудорожных препаратов, охриплости голоса или анамнеза, указывающего на нарушение всасывания, заболевания печени или почек.В семье не было кровного родства или подобных заболеваний.

Его мать получала адекватную дородовую помощь и находилась на солнце. Во время беременности у нее не было болей в мышцах или костях. Она сообщает, что придерживалась диеты, состоящей из яиц и рыбы, при этом обычная диета, и у нее был хороший аппетит, и не сообщалось о каких-либо заболеваниях или воздействии лекарств, кроме гематиновых, в период беременности. Ее беременность протекала без осложнений, она родила через СВД в сроке гестации 38 недель, ребенок мужского пола весом 3 года.1 кг и начала кормить грудью в тот же день. Ребенок находился на исключительно грудном вскармливании только в течение 2 месяцев, молочная смесь была введена в 3-месячном возрасте, а его отняли от груди в 6 месяцев. В настоящее время он питается продуктами, богатыми витамином D, потребляющими достаточное количество витамина D, а также достаточным количеством солнечного света. Иммунизация соответствует его возрасту, а его набор веса соответствует его возрасту.

При недавнем обращении он был бодр, имел некоторую бледность ладоней, не было углового стоматита или хелита, краниотаба и кариеса зубов.Его частота дыхания составляла 53 цикла в минуту при рисовании нижней части грудной клетки, а сатурация кислорода составляла 89% в комнатном воздухе. У него была тупая перкуторная нота в левой подгрудной и подлопаточной областях с везикулярными звуками дыхания, и у него были потрескивания в левой подгрудной, подлопаточной и подмышечной областях с длительной фазой выдоха, но явных хрипов не было слышно.

Скелетно-мышечные исследования не выявили рахитических четок или бороздки Харрисона, но выявили выступы черепа и расширенное запястье и варусное колено (рис. 1).

Остальные системы были в основном нормальными.

Исследования крови, проведенные при первом посещении, приведены в таблицах 1 и 2.

У него был повышенный уровень щелочной фосфатазы (ALP) и паратироидного гормона в сыворотке с нормальным уровнем кальция, фосфора и 25D 2 OH витамин D-зависимый рахит 1 типа [2, 3].

Общий анализ крови показал микроцитарную гипохромную анемию и лейкоцитоз с преобладающей нейтрофилией, согласующейся с сепсисом [16].

Уровень С-реактивного белка (СРБ) также был повышен, что свидетельствует о гнойной инфекции. Функции печени и почек в норме.

2.1. Изображения конечностей и рентгеновский снимок

Рентгенограммы дистального отдела лучевой кости и локтевой кости (рис. 2) выявили (а) купирование / изнашивание обоих нижних концов лучевой кости и локтевой кости, (б) истончение коры, расширение эпифиза и X -радио проксимального и дистального отдела большеберцовой и малоберцовой костей показало (c) искривление ног и линии остановки роста.Рентген грудной клетки показал помутнение в средней зоне.