Рахит у детей после года: Рахит у детей: причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Лечение рахита у детей

К нам на сайт продолжают поступать вопросы, связанные с заболеваемостью рахитом у детей раннего возраста: нужно ли давать витамин Д летом, всегда ли позднее прорезывание зубов – признак рахита, каждому ли ребенку показан витамин Д и какую его форму лучше выбрать… Знакомим вас с классической точкой зрения на эту проблему.

Рахит (от греч.rhahis – спинной хребет, позвоночник) – заболевание детей грудного и раннего возраста с расстройством костеобразования и недостаточностью минерализации костей, вызванное нарушением фосфорно-кальциевого обмена вследствие дефицита витамина D и его активных метаболитов.

Немного истории, Рахит известен со времен Сорана Эфесского (98-138г до н.э.) и Галена (131-211 год н.э.) В 1650 году впервые рахит описал английский ортопед Ф.Глиссон и некоторое время рахит называли «английской болезнью». Любопытно, что в настоящее время, по данным английских педиатров витамин Д-дефицитный рахит встречается лишь у выходцев из Азии (англичане называют его «азиатской болезнью») именно в связи с традициями питания по позднему введению прикорма животным белком и профилактического назначения витамина Д.

В начале ХХ века наш соотечественник И.Шабад обнаружил, что рыбий жир трески достаточно эффективен для профилактики и лечения рахита, В 1920 году американский ученый Мелланби установил, что активным веществом в рыбьем жире является жирорастворимый витамин, а выделил витамин D Mc Collum в 1922 году, после чего стали активно изучать действие витамин Д на кости, мышцы, кишечник и почки.

Рахит встречается во всех странах, но особенно часто в северных районах, где отмечается недостаток солнечного света. Дети, рожденные осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Частота Рахита в последние годы в России среди детей раннего возраста колеблется от 54 до 66 %, для примера, в Болгарии, где много солнечных дней, распространенность рахита около 20%. Рахит развивается у детей, имеющих те или иные факторы предрасположенности, спектр которых у каждого ребенка индивидуален. Сочетание различных факторов определяет сроки начала и тяжесть течения рахита. Со стороны матери – это возраст младше 17 и старше 35 лет, токсикозы беременности, обменные заболевания, патология со стороны желудочно-кишечного тракта, почек, дефекты питания во время беременности и лактации (диеты с дефицитом белка, кальция, фосфора, витамина Д, В1, В2, В6, гиподинамия, недостаточная инсоляция, осложненные роды, неблагополучные социально-экономические условия.

Со стороны ребенка – это время рождения (чаще болеют дети, рожденные с июня по декабрь), недоношенность, дети из двоен, морфофункциональная незрелость, крупный плод (более 4 кг), бурная прибавка массы тела в течении первых 3-х месяцев жизни, вскармливание грудным, но «старым» донорским молоком, раннее искусственное и смешанное вскармливание неадаптированными молочными смесями, позднее введение прикорма (1 л женского молока содержит 40-70 МЕ витамина D3, а коровьего 5-40 МЕ, 1г желтка куриного яйца содержит 140-390 МЕ витамина D3), дети, получающие преимущественно вегетарианские прикормы (каши, овощи), недостаточное пребывание на свежем воздухе, недостаточный или ограниченный двигательный режим (тугое пеленание, гипсовые лангеты, ношение шин, отсутствие ЛФК и массажа), перинатальная энцефалопатия с поражением III желудочка, заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ и кишечные инфекции, прием гормонов и противосудорожных препаратов.

В настоящее время установлено, что витамин D3 (холекальциферол) образуется в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей (наибольшим «антирахитическим действием обладают лучи с длиной волны между 290-310 ммк – лучи Дорно).

Солнечное облучение кожи в течении 10-30 минут способствует образованию 200МЕ витамина Д. При благоприятных условиях в коже ребенка образуется необходимое количество витамина D.

Регуляцию фосфорно-кальциевого обмена кроме витамина Д осуществляют паратгормон и кальцитонин. Представим себе общую схему обмена кальция и фосфора. Физиологические колебания Са и Р поддерживаются в довольно узких границах (Са крови – 2-2,8 ммоль/л). Снижение Са в крови немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также выделение фосфора почками, в результате уменьшения его обратного всасывания в почечных канальцах и сохраняется таким образом, нормальное соотношение Са:Р (произведение Са х Р является постоянной величиной). При снижении Са в крови витамин Д3 временно увеличивает вымывание Са из кости, одновременно усиливает всасывание Са из кишечника. После восстановления Са в крови до нормы витамин Д улучшает качество костной ткани: способствует увеличению количества костных клеток-остеобластов, минерализацию кости.

Следует учитывать, что к изменениям костной ткани могут приводить первичные генетически обусловленные и вторичные заболевания органов, участвующих в метаболизме витамина Д: паращитовидных желез, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, костной системы. В таких случаях заболевание характеризуется как рахитоподобный синдром основного заболевания (гипопаратиреоза, почечного тубулярного ацидоза, синдрома Де-Тони-Дебре-Фанкони и т.д.). Нарушение Са-Р обмена возникает и при длительном употреблении некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, противосудорожные средства, гепарин, тетрациклин и др.). При этих заболеваниях, костные нарушение, как правило, возникают позднее, на 2-м году жизни и бывают более грубыми.

Клиника рахита

Характерная клиническая картина служит основой его диагностики. Являясь общим заболеванием, рахит сопровождается появлением различных симптомов со стороны многих систем. Различают 3 периода заболевания: начальный, период разгара, период реконвалесценции, когда исчезают признаки активного рахита и период остаточных явлений. Также рахит различают по трем степеням тяжести (I – легкая, II – среднетяжелая, III – тяжелая) по характеру течения бывает острый, подострый, рецидивирующий.

  • Рахит I степени тяжести характеризуется нарушениями со стороны центральной нервной и вегетативной систем: беспокойство, пугливость, раздражительность, вздрагивание, потливость; мышечной системы: гипотония мышц, появление запоров; и костей: небольшая податливость краев большого родничка.
  • Рахит II степени характеризуется выраженными изменениями со стороны костной ткани: формирование теменных бугров, рахитических четок на 5-8 ребрах, деформация грудной клетки, расширение нижней апертуры грудной клетки с втяжением ребер (Гаррисонова борозда), мышц (выраженная гипотония, «лягушачий» живот, разболтанность суставов).
  • Рахит III степени – происходит размягчение костей основания черепа, появляется запавшее переносье («седловидный» нос), экзофтальм, «олимпийский лоб», грубая деформация грудной клетки («куриная грудь», «грудь сапожника»), деформация позвоночника (рахитический кифоз), утолщение ростковой части кости предплечья в виде рахитических «браслетов» и фаланг пальцев («нити жемчуга»), деформация трубчатых костей нижних конечностей (Х- или О-образные).
    У детей, больных рахитом, нарушается время появления и порядок прорезывания зубов, дефекты эмали. При рахите наблюдается задержка развития статических, моторных функций, наблюдается нарушение функции многих внутренних органов и систем (легочной, сердечно-сосудистой, гепато-лиенальный синдром). В ряде случаев возможно развитие гипохромной анемии, связанной не только с дефицитом железа, но и со структурно-функциональными изменениями самих эритроцитов.
  • Острое течение отмечается у детей первого полугодия, родившихся с крупной массой тела (более 4 кг) или у младенцев с большой месячной прибавкой массы. Симптомы нарастают быстро, наблюдается процесс размягчения кости, уплощается затылок, размягчаются кости черепа.
  • Подострое течение чаще у детей с внутриутробной или постнатальной гипотрофией, недоношенных детей или у детей первого полугодия, получающих недостаточную дозу витамина Д. Развитие заболевания более медленное, преобладают процессы гиперплазии (разрастания) костной ткани, может перейти в острое состояние, после частых респираторных инфекций.

Рецидивирующее течение рахита характеризуется периодами клинического улучшения и ухудшения заболевания на фоне различной соматической патологии, изменениями вскармливания, ухода. Возможно и непрерывно-рецидивирующее течение.

Для диагностики периода и течения рахита определяют в крови уровень кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, иногда делают рентгенограмму запястья. Концентрация фосфора в сыворотке крови может снижаться до 0,65 ммоль\л и даже ниже при норме у детей до 1 года 1,5-1,8 ммоль\л, концентрация кальция — до 2,0-2,7 ммоль\л. Соотношение между уровнями Са и Р в сыворотке крови, в норме равное 2:1, в период разгара рахита повышается до 3:1- 4:1. Вместе с тем, в начальном периоде рахита и в разгаре остеомаляционных явлений количество кальция может быть нормальным. В сыворотке крови повыщается активность щелочной фосфатазы ( выше 400 ЕД\л ). С мочой выделяется повышенное количество аминокислот, фосфора и кальциурия (аминоацидурия и кальциурия – выше 10 мг\кг в сутки).

Профилактика и лечение

Профилактика рахита складывается из антенатальной (во время беременности) и постнатальной (после рождения). Бывает неспецифической и специфической. Во время беременности профилактика предусматривает в первую очередь:

  • Соблюдение режима дня с достаточным сном днем и ночью. Прогулки на свежем воздухе не менее 2-4 ч ежедневно, в любую погоду.
  • Рациональной питание беременной: ежедневное употребление не менее 180 г мяса, 100 г рыбы (3 раза в неделю), 100 г творога, 30-40 г сыра, 300 г хлеба, 500 г овощей, 0,5 л молока или кисломолочных продуктов. Иногда вместо молока рекомендуют применять специальные молочные напитки, предназначенные для женщин во время беременности и кормления грудью (Думил мама плюс, Энфамама, Фемилак и др.), способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого обмена у женщины, плода, младенца во время беременности и кормления грудью или прием поливитаминных препаратов на протяжении беременности и периода лактации.
  • Беременным женщинам из группы риска (нефропатии, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматизм и др.) необходим дополнительный прием, начиная с 28-32 недели беременности витамина Д в дозе 500-1000 МЕ в течение 8 недель вне зависимости от времени года.
  • Применение препаратов кальция, также диета, обогащенная кальцием.
  • Вместо препаратов витамина Д можно применять в зимний и весенний периоды года, особенно в северных районах, ультрафиолетовое облучение, способствующее самостоятельному синтезу собственного витамина Д кожей. Курсом 20-30 сеансов.

Постнатальная профилактика рахита:

  • Организация правильного питания малыша. При грудном вскармливании особое внимание для успешной и продолжительной лактации кормящая мама должна уделять правильному питанию. Суточный рацион должен быть разнообразным и включать необходимое количество белка, в т.ч. и животного; жира, содержащего полиненасыщенные жирные кислоты, сложные углеводы, витамины и микроэлементы.
    Целесообразно продолжить прием поливитаминных препаратов, начатых еще во время беременности или вышеуказанных специальных молочных смесей.
  • При смешанном и искусственном вскармливании рекомендуются адаптированные заменители грудного молока, имеющие сбалансированное соотношение Са-Р не менее 1,2-2) и содержание витамин Д3. При употреблении таких смесей не рекомендуется раннее введение прикормов и дополнительных витаминных препаратов.
  • Также следует уделять внимание физическому развитию малыша, прогулкам и закаливанию, гимнастике и массажу.

После рождения профилактика рахита производится витамином Д, минимальная профилактическая доза составляет для здоровых доношенных детей раннего возраста 400-500 ЕД в сут, назначается с 3-4 недельного возраста в осеннее-зимне-весенний периоды с учетом условий жизни ребенка и факторов риска развития заболевания. Если в летний период пасмурно, дождливо, то целесообразно продолжить витамин Д и летом. Дети с малыми размерами родничка имеют лишь относительные противопоказания к назначению витамина Д. Специфическая профилактика рахита им проводится, начиная с 3-4- месяцев жизни под контролем размеров большого родничка, окружности головы, а также с учетом всех параметров клинической картины (чтобы исключить возможную патологию!). Поскольку при малых размерах и закрытом родничке после 6 месяца (вариант нормы) возможно развитие рахита, то профилактическую дозу витамина Д в таких случаях следует заменить лечебной.

Правильная профилактика рахита является обязательным компонентом коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у растущего ребенка в современных условиях. Подбор же лечебных доз витамина Д проводится в соответствии с особенностями клиники рахита, степени его тяжести и динамики заболевания. Дозы (от 2500 до 5000 МЕ) и длительность терапии рахита весьма вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе и от индивидуальных особенностей организма. Кроме витамина Д3 назначают курсами препараты кальция, магния, витамина Е, А, С, метаболические препараты оротат калия, элькарнитин, АТФ, Акти-5. Восстановительная терапия включает массаж и ЛФК, которые назначаются через 2 недели после начала медикаментозной терапии, курсы хвойно-солевых ванн.

Рахит не является противопоказанием для проведения профилактических прививок. Через 2-3 недели от начала терапии возможно проведение вакцинации. Таков взгляд на рахит традиционной медицины. Не можем не напомнить однако, что в лечении каждого заболевания существуют общие принципы и индивидуальные рекомендации. Руководствуясь целостным и индивидуальным подходом к любой проблеме в организме, специалисты нашего Центра отдают предпочтение неспецифическим методам профилактики рахита, считая основными здоровый образ жизни с младенчества, грудное вскармливание, разумную физическую активность, массаж и гимнастику, а при необходимости, гомеопатическую коррекцию и общеукрепляющее лечение.

Автор: Сусенкова Ирина Игоревна, врач-педиатр, невролог.

synlab: Рахит

Рахитом страдает от 40 до 60% детей, из них около 40% составляют дети первого года жизни. Основная опасность детского рахита в том, что его следствием могут стать необратимые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы, внутренних органов. При этом, выявленное на ранних стадиях заболевание поддается лечению, что позволяет избежать печальных для здоровья ребенка последствий.

Что же такое рахит? Это заболевание обмена веществ (фосфор, кальций и др.), в основе которого лежит недостаток витамина D. Рахитом страдают преимущественно дети в возрасте от двух месяцев до трех лет. Основная опасность в том, что его следствием могут стать необратимые изменения со стороны опорно-двигательного аппарата, нервной системы, внутренних органов. 

Кто входит в группу риска? Чаще всего это детки, которые рождаются осенью, зимой, ранней весной – когда мало солнечного света, погода не располагает к долгим прогулкам на свежем воздухе. Вторая категория – это недоношенные дети, поскольку, наиболее усиленное поступление кальция и фосфора к плоду идет на последних месяцах беременности. Так же к факторам риска относят большую массу тела при рождении, чрезмерную прибавку в весе, ранний перевод на искусственное либо смешанное вскармливание, ограничение двигательной активности ребенка (слишком тугое пеленание, отсутствие детского массажа и гимнастики и др.).

Симптомы болезни? Начальный период рахита приходится на 2-3 месяцы жизни малыша, а у недоношенных деток – на середину-конец 1-го месяца жизни. Ранними признаками рахита являются плаксивость, пугливость, беспокойство, повышенная возбудимость, поверхностный, тревожный сон, частые вздрагивания во сне. У ребенка усиливается потливость, особенно в области волосиситой части головы и затылка.
Если на раннем этапе не были приняты меры по устранению симптомов, рахит переходит в более тяжелую стадию. У ребенка прогрессирует размягчение костной ткани, односторонне уплощается затылок, деформируется грудная клетка и позвоночник, а также развивается анемия.
Для жизни ребенка рахит опасности не представляет, но в случае отсутствия адекватного лечения оставляет после себя след на всю жизнь, способствует развитию сколиоза и близорукости в школьном возрасте.

Как уберечь от рахита? Начинать профилактику рахита следует уже во время беременности. Будущая мама должна много гулять, правильно питаться.
В период первых месяцев жизни младенца главная защита от рахита – это правильное кормление. Идеальным для малыша является грудное молоко, содержащее в достаточном количестве витамины, кальций и белки, способствующие их усвоению. Ежедневный рацион кормящей мамы должен включать не менее 100 г творога, 750 мл молока или кисломолочных продуктов.
Конечно, неверно говорить, что детки, находящиеся на искусственном вскармливании, обречены на рахит.  Правильно подобранная смесь, состав которой сбалансирован, предупреждает развитие рахита у ребенка.
Еще одно важное условие профилактики рахита – это движение. Малыш должен иметь возможность свободно двигать ручками и ножками, регулярно получать процедуры массажа.

ЛечениеЛечение рахита должно быть комплексным и складываться из организации режима дня, питания, медикаментозной и немедикаментозной терапии.
Еще раз обращаем внимание мам, что лучшей пищей для малышей до года является грудное молоко. Если же у мамы нет возможности кормить ребенка грудью, для питания младенца следует выбирать адаптированные молочные смеси. Коровье и козье молоко для этих целей не подходит.
Необходимо своевременно вводить прикорм. Потребности организма ребенка в полезных веществах растут с каждым месяцем, а количество их в грудном молоке – напротив, уменьшается.
Малыш должен находиться не меньше двух часов в день на свежем воздухе. При этом совершенно не обязательно подставлять его под прямые солнечные лучи (это, наоборот, может быть вредно) – достаточно света, пробивающегося сквозь зелень листвы деревьев. Следует делать с ребенком зарядку, водить его на массаж либо делать самостоятельно.
Специфическим лечением является назначение врачом витамина D, а также препаратов кальция и фосфора. 

В Медицинской диагностической лаборатории СИНЛАБ Вы можете обследовать ребенка на уровень витамина D в сыворотке крови. Результаты исследования позволяют выявить заболевание на ранних стадиях.

Кроме того, Вы можете обратиться на прием к нашим педиатрам. Врачи могут заметить изменения в здоровье ребенка при первых их проявлениях. Это значительно упрощает диагностику различных заболеваний еще на ранних стадиях развития.  

Врачи-педиатры СИНЛАБ помогут провести необходимое Вам лабораторное и инструментальное обследование и лечение. Всегда с любовью к Вашему ребенку!

Все о рахите у грудных детей

Чтобы растущий организм ребенка формировался правильно, необходим целый комплекс минеральный веществ и витаминов. Большее количество этих элементов ребенок получает при грудном вскармливании, но не всегда в полной мере это восполняет  потребность в витамине D. Тогда речь может зайти о рахите. Рахит является обменным заболеванием, возникающим при дефиците витамина D, при данном заболевании поражаются внутренние органы, опорно-двигательный аппарат, нервная и эндокринная системы организма. По некоторым данным у 40% детей до года наблюдаются симптомы этого заболевания. В некоторых странах, где наблюдается дефицит солнечного света, показатель выше.

Иногда рахит до года возникает из-за того, что женщина, будучи беременной, тяжело переносила последние месяцы, страдала токсикозом, увлекалась диетами, не употребляла продукты, содержащие белки животного происхождения.

Есть риск заболеть рахитом у недоношенных детей, малышей, которые живут в неблагоприятных условиях. Возрастает риск у детей, родившихся в холодное время года, у деток-искусственников. Если кормящая мать мало ест, употребляет мало мяса, молока и рыбы, у грудничка возникает дефицит витамина D.

Причины возникновения рахита

Ограниченная двигательная активность ребенка.

Недостаточное пребывание на солнце и на свежем воздухе.

Ранний переход к искусственному или смешанному вскармливанию.

Врожденные патологии ЖКТ.

Склонность к частым заболеваниям.

Быстрая прибавка в весе у ребенка.

Как определить рахит у ребенка?

На 1-2 месяце жизни можно заметить первые признаки рахита.

  • Ребенок плохо ест.

  • Малыш беспричинно вздрагивает, становится пугливым, капризным и беспокойным.

  • Нарушается сон, малыш ворочается во сне, плохо засыпает, плачет во сне.

  • Повышается потливость, пот имеет кислый запах, потница, опрелости после излечения быстро появляются вновь.

  • На затылке ребенка скатываются волосики.

  • Могут наблюдать нарушения стула.

Если на данном этапе не начать лечение, через несколько недель у ребенка появятся следующие симптомы.

  • Малыш плохо держит головку, он не желает переворачиваться на животик.

  • Родничок долго не закрывается.

  • Может изменить форма черепа, появляется плоский затылок,  проявляются лобные бугры.

  • Животик вздувается.

В серьезных запущенных случаях деформируется грудная клетка, ножки искривляются, таз становится плоским. Наблюдается задержка в развитии. У ребенка могут появиться проблемы с дыханием, с сердцем.

Лечение рахита

При первых подозрениях на рахит стоит обратиться к педиатру. Он сможет подтвердить или опровергнуть диагноз и назначить адекватное лечение. Даже, если первые симптомы не были замечены, болезнь можно излечить. Практика показывает, что ребенку даже не требуется госпитализация. Все процедуры можно проводить дома.

Чтобы вылечить рахит, необходим комплекс процедур по коррекции режима дня, рациона ребенка, двигательной активности. Чаще бывайте с ребенком на свежем воздухе. При солнечной погоде эффективны воздушные ванны, закаливание. В очень жаркую погоду нужно быть осторожным, чтобы не допустить перегрева.

В питании ребенка должно содержаться достаточное количество витаминов, минералов (особенно, фосфора и кальция) и белка.

Массаж и лечебная физкультура положительно влияет на состояние здоровья малыша. Нервную систему ребенка помогут успокоить покачивания на фитболе.

Врач назначит ребенку витамин D, он же определит дозу и сроки приема. Необходимо регулярно проводить лабораторные исследования мочи, чтобы не допустить передозировки препарата.

Чем опасен рахит?

Опасности для жизни ребенка рахит не представляет. Но если рахит не лечить, он может привести к отставанию ребенка в развитии. У детей, перенесших рахит, чаще наблюдается кариес зубов, плоскостопие, сколиоз, деформация таза.

У школьников последствия рахита проявляются в анемии, близорукости, снижению аппеnита, частым бронхитам.

Профилактика рахита у детей

Среди многочисленных детских болезней есть заболевания, в предупреждении которых чрезвычайно важна роль родителей. Их называют контролируемыми, или дефицитными состояниями. Рахит занимает среди них особое место.

Рахит — заболевание растущего организма, касающееся, в первую очередь, костной системы. Так же могут страдать и нервная система (судорожный синдром), мышечная (снижение мышечного тонуса), пищеварительная (при выраженном рахите дети мало прибавляют в весе, часты срыгивания, нарушение стула, дисбактериозы), систем кроветворения (при тяжёлом течении рахита бывают анемии — снижение гемоглобина), иммунная (дети часто белеют, причём, банальные ОРВИ у детей с рахитом могут протекать очень тяжело).

Наиболее грубые изменения, вызванные рахитом, происходят в тех частях скелета, которые на момент болезни растут быстрее всего: в первые месяцы жизни — изменения на костях черепа (они становятся более податливыми, мягкими, выражены лобные и теменные бугры), затем — на грудной клетке (так называемые, «реберные чётки», они возникают в местах перехода хрящевой части ребра в костную), к году — эти изменения могут быть на руках, ногах (деформации голеней, мелких суставов).

Несмотря на то, что рахит известен человечеству в течение многих веков, симптомы его продолжают обнаруживаться почти у половины младенцев, проживающих в разных странах мира. В то же время полноценный уход и своевременное применение витамина Д позволяют исключить развитие заболевания практически в 100% случаев.

Витамин Д (кальциферол) остро необходим ребенку для полноценного развития костной и мышечной ткани, нервной и иммунной систем. Без него плохо усваиваются кальций и фосфор, необходимые для роста ребенка и нормальной работы всех органов и систем. Особенно велика потребность в витамине Д для растущего организма. В грудном молоке содержится примерно десятая доля от требуемого младенцу количества данного витамина. В других продуктах питания витамина Д тоже не слишком много. Среди наиболее обеспеченных им можно назвать рыбу и рыбий жир, икру и печень, масло и сыр, яичный желток. Но их ребенок начинает получать только с прикормом, во втором полугодии жизни.

Правда, в отличие от других витаминов, холекальциферол (витамин Д3) в неактивной форме в небольших количествах может вырабатываться в клетках кишечника и печени человека. Для перехода провитамина Д в его активную форму необходимо воздействие ультрафиолетовых лучей.

Профилактику рахита нужно начинать еще во время беременности будущей мамы. Ежедневно женщине необходимо около 400 МЕ витамина Д. Под его влиянием в первой половине беременности в организме будущей мамы создается своеобразное «депо» кальция, которое активно используется в последние 3 месяца, когда плод начинает особенно бурно расти. Общие запасы кальция за время беременности уменьшаются на 8%.

Так же необходимо соблюдение режима дня беременной женщины, в том числе достаточно продолжительный сон днем и ночью. Рекомендуются прогулки на свежем воздухе не менее 2—4 часов ежедневно, в любую погоду. Чрезвычайно важно организовать рациональное питание беременной.

После рождения, начиная с 4 недели жизни, младенцам, находящимся на грудном вскармливании, нужно давать ежедневно не менее 400-500 МЕ препаратов витамина Д. При недостаточной инсоляции в северных регионах рекомендуется продолжать прием профилактической дозы витамина D в летний период.

В последние годы чаще всего используют его водорастворимую форму – аквадетрим (терпол). Считается, что она наиболее полно всасывается в кишечнике. Все препараты витамина Д нужно хранить в холодильнике, перед употреблением их рекомендуется встряхивать.

Недоношенным детям, которые растут особенно бурно и быстро, профилактику назначают с 2-недельного возраста. Витамин Д им могут давать в большей дозе. Увеличение дозы возможно и для детей, проживающих на крайнем Севере.

Витамин Д входит в состав всех адаптированных молочных смесей, но не покрывает суточную потребность в этом витамине. К 6 месячному возрасту ребенок, получающий искусственное вскармливание, обеспечивается количеством витамина D, соответствующим не более 15-20% от потребности в нем. Сравнительно низкая усвояемость витамина приводит к тому, что по существу это количество оказывается еще в два pаза ниже. Поэтому нужно помнить, что даже самые лучшие смеси не являются достаточным источником витамина D.

Вырабатываемый в кишечнике и печени «собственный» провитамин Д под действием ультрафиолетовых лучей в коже переходит в активную форму. Поэтому с маленькими детьми обязательно нужно гулять. Английские исследователи доказали, что для активизации витамина Д в условиях средней полосы даже зимой достаточно того количества солнечных лучей, которое попадает на лицо и кисти рук младенца. Правда, чтобы выработалась суточная норма, на улице нужно проводить от 6 до 8 часов.

Чтобы не развивался рахит, детей непременно нужно брать на руки, делать им массаж, гимнастику. Природа устроена так, что неиспользуемый орган атрофируется. Если ребенок постоянно лежит или сидит один в кроватке, кальций из костей активно вымывается за ненадобностью.

Рахита можно избежать. Для этого нужны:

  • добросовестный уход за ребенком с массажем и гимнастикой;
  • воздушные ванны
  • водные процедуры и закаливание
  • ежедневные прогулки;
  • своевременное введение прикорма;
  • профилактические дозы витамина Д.

 

Врач-педиатр участковый Гончар Оксана Николаевна

«Рахит.

Симптомы, диагностика, лечение, профилактика» – Яндекс.Кью

Что такое рахит 

Рахитом называют заболевание, при котором происходит размягчение костей у детей, вызванное, как правило, экстремальным и продолжительным дефицитом витамина D. 
Витамин D способствует усвоению кальция и фосфора из желудочно-кишечного тракта. Дефицит витамина D затрудняет поддержание необходимого уровня кальция и фосфора в костях, что и вызывает рахит. 

Поскольку дефицит витамина D и/или кальция вызывает рахит, восполнение этого дефицита, как правило, излечивает все проблемы костной ткани, вызванные рахитом. В редких случаях рахит может быть вызван генетическим заболеванием — тогда он потребует специального лечения помимо диетических коррекций. Грубые деформации скелета, вызванные рахитом, не проходят после нормализации рациона и устранения причины болезни, и нередко требуют в дальнейшем хирургической коррекции. 

Симптомы и признаки рахита

Симптомы рахита могут включать в себя: 

  • Задержку развития 
  • Боли в позвоночнике, тазовых костях и ногах 
  • Мышечную слабость 

Кроме того, поскольку рахит размягчает зоны роста на концах костей ребенка, он может приводить к деформациям скелета, таким как: 

  • Х-образная (вальгусная) или О-образная (варусная) деформация ног 
  • Утолщение запястий и лодыжек 
  • Вдавление грудины 

Когда обращаться к врачу  Обратитесь к своему врачу если у Вашего ребенка боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета.  

Причины и факторы риска рахита

Организм человека нуждается в витамине D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если Ваш ребенок не получает достаточного количества витамина D, или если витамин D не может усваиваться его организмом. 

Недостаток витамина D  Витамин D можно получить из двух источников: 

  1. Солнечный свет. Кожа человека вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Однако ультрафиолет в настоящее время признан фактором риска развития меланомы, и поэтому пребывание детей на открытых солнечных лучах сильно ограничивается. 
  2. Пищевые продукты. Рыбий жир, жирные сорта рыбы и яичные желтки содержат витамин D. Витамин D, в развитых странах, также добавляется в некоторые пищевые продукты, такие как молоко, крупы и некоторые фруктовые соки. У детей, которые не потребляют достаточного количества этих продуктов (и не получают заместительную терапию препаратом витамином Д), может развиться дефицит витамина D.  

Проблемы с усвоением витамина D У некоторых детей с рождения или несколько позже развиваются заболевания, замедляющие усвоение витамина D. К таким заболеваниям относятся: 

  • Целиакия 
  • Воспалительные заболевания кишечника 
  • Муковисцидоз 
  • Хронические болезни почек 

Факторы риска рахита Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают в себя: 

  • Возраст. Рахит может развиться только у детей в возрасте от 3 ​​до 36 месяцев, поскольку в этот период кости растут особенно быстро. 
  • Темная кожа. Темнокожие и смуглые дети более подвержены рахиту, поскольку их кожа меньше взаимодействует с солнцем и производит меньше витамина D. 
  • Северные широты. Дети, которые живут в географических районах с малой инсоляцией, подвержены большему риску рахита. 
  • Недоношенность. Дети, рожденные преждевременно, более склонны к развитию рахита. 
  • Противосудорожные препараты и стероиды. Некоторые виды противосудорожных препаратов и высокие дозы стероидов способны подавлять усвоение витамина D. 
  • Полное грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного для профилактики рахита количества витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительном грудном вскармливании, должны получать по одной капле / 400-500 МЕ витамина Д (аквадетрим, вигантол и тд) в сутки ежедневно. 

 

Осложнения рахита

При отсутствии лечения, рахит может привести к: 

  • Замедлению роста 
  • Аномальным искривлениям позвоночника 
  • Деформациям костей 
  • Стоматологическим дефектам 
  • Судорогам 

Подготовка к визиту врача  После того, как Вы запишитесь на прием к педиатру, в ожидании времени приема Вы можете составить список, который поможет Вам не упустить ничего важного во время визита к врачу. 
Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд типовых вопросов, на которые Вы можете приготовить ответы заранее: 

  • Какие симптомы болезни вы заметили первыми, когда они начались? 
  • У кого-нибудь в Вашей семье были подобные симптомы в детстве? 
  • Каков обычный ежедневный рацион ребенка? 
  • Какие лекарства и пищевые добавки Вы даете ребенку? 
  • Как часто Ваш ребенок играет на открытом воздухе? 
  • Наносите ли вы Вебенку солнцезащитные кремы? 
  • В каком возрасте Ваш ребенок начал ходить? 
  • Был ли у ребенка множественный кариес? 

Вы можете также составить список вопросов, которые хотите задать своему врачу. Не стесняйтесь задавать вопросы, возникающие в процессе разговора с доктором. 

Диагностика рахита

Во время физикального осмотра доктор будет проводить легкие нажатия на кости ребенка, проверяя, нет ли у него патологической податливости костей. Особое внимание врач уделит следующим частям тела: 

  • Череп. Дети, больные рахитом, часто имеют размягчение костей черепа и замедление закрытия родничков. 
  • Ноги. У многих здоровых младенцев имеется легкое искривление нижних конечностей, однако при рахите они становятся значительно заметнее, или даже развиваются грубые деформации. 
  • Грудь. У некоторых детей с рахитом развиваются аномалии грудной клетки, например, уплощается передне-задний размер грудной клетки. 

При рахите также является типичным утолщение запястий и лодыжек. 
Рентгенография пораженных рахитом костей может подтвердить типичные для рахита изменения. Анализы крови и мочи могут также выявлять типичные метаболические нарушения, они будут полезны как для верификации рахита, так и для контроля проводимой терапии.  

Лечение рахита

В большинстве случаев рахит можно вылечить с помощью назначения высоких доз витамина D и пищевых добавок, содержащих кальций. Витамин D является токсичным в высоких дозах, поэтому Вам следует строго выполнять инструкции врача по его дозировке. Длительная передозировка витамина D может быть опасной для здоровья и жизни ребенка. Помните о том, что прием даже обычных доз витамина Д может вызывать раздражительность и беспокойство ребенка — давайте препараты витамина Д в первой половине дня во избежание проблем с ночным сном. 

Хирургические методы  В некоторых случаях патологические искривления костей и позвоночника, возникшие из-за рахита, могут потребовать ношения ортопедических корсетов, лечебной обуви или даже хирургической коррекции. 

Профилактика рахита

Большинство подростков и взрослых людей получают значительную часть необходимого им витамина D через воздействие на кожу солнечных лучей. Однако следует оберегать младенцев и маленьких детей от прямых солнечных лучей из-за риска ожогов и меланомы. Оптимально гулять с ребенком в полутени парка; перед выходом на прямые солнечные лучи необходимо наносить на кожу ребенка солнцезащитный крем. 

  • Проводите с ребенком больше времени на свежем воздухе. 
  • Убедитесь, что в рационе Вашего ребенка достаточно продуктов, богатых витамином D: жирной рыбы и яичных желтков; продуктов, искусственно обогащенных витамином D: адаптированной молочной смеси, злаков, молока и апельсинового сока. 
  • Витамин Д дается всем детям вне зависимости от времени года и климатических условий ежедневно до 3 лет в дозе 300-500 МЕ в сутки. Если в дневном рационе Вашего ребенка преобладает адаптированная молочная смесь, то давать препарат витамина Д необходимо не ежедневно, а через день. При переводе ребенка на грудное вскармливание или общий стол снова даете витамин Д ежедневно. 
  • Никогда не капайте препарат прямо в рот ребенку — есть риск того, что Вы накапаете больше, чем нужно. Капайте препарат в чайную ложку. И в том случае, если Вы ошиблись в дозировке, вымойте ложку и капните снова. 
  • Если Вы заметили, что после приема витамина Д ребенок становится раздражительным и капризным, плохо спит и т.д., обсудите с Вашим врачом замену препарата. 
  • На первом году жизни профилактический прием препаратов витамина Д защищает ребенка от развития рахита, а в возрасте до 3 лет — снижает частоту и тяжесть хронических и рецидивирующих отитов. Не пренебрегайте витамином Д.

Рахит. Диагностика, лечение и профилактика

Рахит – это расстройство костеобразования, при котором кости размягчаются, что чревато их деформацией и переломами. Состояние обусловлено недостатком витамина D. Патология связана с дисбалансом минерального обмена. Рахит называют болезнью «осенних» детей, так как именно солнечный свет помогает клеткам кожи преобразовывать витамин D из пассивного состояния в активное. Рахит поражает главным образом детей, хотя патология может развиться у взрослых (остеомаляция).

Для корректного усвоения кальция, фосфора требуется витамин D. При нехватке витамина D в кровь поступает недостаточное количество минералов, нарушается кальциевый обмен. Помимо нехватки витамина D, провоцирующим фактором рахита считают дефицит кальция в рационе. Некоторые пищеварительный расстройства, длительная рвота, понос, заболевания почек, печени также влияют на усвоение кальция, фосфора.

Симптомы рахита

Первые симптомы обычно появляются у двухмесячных малышей: беспокойство, плохой сон, потливость, зуд, облысение (преимущественно затылка). Затем происходит снижение мышечного тонуса – заметен «лягушачий» живот.

Симптомы рахита включают:

  • боль в костях;
  • ломкость костей;
  • запоры;
  • краниотабес: остеомаляция (размягчение) костей черепа;
  • реберно-хрящевые утолщения – видны «бусины» под кожей грудной клетки: «четки»;
  • задержку физического развития: малый рост, вес;
  • деформацию грудной клетки: выпирание грудины – «куриная грудь»;
  • спинальные, тазовые или черепные уродства: горб, узкий таз, голова квадратной формы;
  • деформацию костей конечностей: кривые ноги;
  • тетанию: непроизвольные мышечные спазмы;
  • расширение запястий: «рахитические браслеты»;
  • нарушение прорезывания зубов.

Диагностика рахита

Диагноз «рахит» грамотный педиатр ставит после физического осмотра малыша. Подтверждают диагноз скрининг-тестом «проба Сулковича», выявляющем уровень кальция в утренней моче.

Анализ крови необходим для подтверждения низкого содержания кальция и фосфора в крови. При рахите сывороточный уровень щелочной фосфатазы высокий, а лимонной кислоты – низкий. Метаболический ацидоз выявляют посредством анализа газов крови (артериальной).

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть потерю кальция: остеопороз, изменения в структуре и/или форме костей. Также назначают УЗИ костей предплечья.

Лечение рахита

Терапия заключается в курсовом строго дозированном приеме витамина D, назначении богатой кальцием и фосфором диеты. Рекомендован массаж, лечебные ванночки, гимнастика, ежедневное пребывание на воздухе. Если рахит обусловлен заболеваниями почек, печени, проводят лечение основной патологии.

Отсутствие адекватной терапии при лечении рахита приводит к деформации скелета, конечностей, неправильному прикусу и другим проблемам.

Профилактика рахита

О профилактике женщина должна позаботиться еще во время беременности.

Необходимы:

  1. Рациональное питание.
  2. Достаточная инсоляция (пребывание на воздухе).
  3. Соблюдение режима дня.
  4. Наблюдение в консультации.
  5. Прием с 32 недели витамина D.

Профилактика рахита включает:

  1. Грудное вскармливание или адаптированные смеси.
  2. Своевременное введение прикорма.
  3. Регулярные прогулки.
  4. Массаж, гимнастику.
  5. Специфическую профилактику (прием витамина D).

Для диагностики и лечения рахита, а также для получения подробнейших консультаций обращайтесь к опытным педиатрам медицинских центров «Президент-Мед»

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

Профилактика рахита у детей

Многие ошибочно полагают, что рахит – болезнь, которая характерна только для детей из социально-неблагополучных семей. На самом деле, этим недугом страдают дети из любых социальных слоев.

Рахит – это слово знакомо многим родителям.

Рахит является широко распространённым заболеванием детей до 3-х лет, он связан с недостатком витамина «Д», при котором нарушается фосфорно-кальциевый обмен и происходит специфическое поражение костной ткани.

Рахит – состояние растущего организма, так как изменения происходят именно в зонах роста и поэтому очень важно вовремя предупредить это заболевание, поскольку некоторые нарушения в строении костей и изменения внутренних органов могут сохраниться на всю жизнь.

На начальной стадии рахит поражает нервную систему и первые признаки могут возникнуть у ребёнка уже в возрасте 2-3-х месяцев. Чаще всего это нарушение сна, раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания, плохой аппетит, большой размер родничка, повышенная  потливость, облысение затылка.

Если вовремя не принять меры, у малыша могут начаться нарушения в костной ткани, уплотнения на рёбрах («рахитические чётки») и на запястьях («рахитические браслеты»), искривление позвоночника («рахитический горб»), грудной клетки, таза и ног (Х и О-образные), может развиться плоскостопие и неправильный прикус.

При развёрнутой форме рахита возможна задержка психомоторного развития – ребёнок поздно начинает переворачиваться, сидеть, ходить. Также часто отмечается слабость мышц («лягушачий живот»), повышенная подвижность в суставах, позднее прорезывание зубов, возможно снижение иммунитета и сопротивляемости к болезням.

Начинать профилактику рахита следует уже во время беременности. Будущая мама должна ежедневно гулять, правильно питаться, принимать поливитамины, соблюдать режим дня.

К числу профилактических мер против рахита относятся: грудное вскармливание, ежедневные прогулки, регулярная гимнастика, массаж, плавание, своевременное введение прикорма. Для детей старше 6-ти месяцев будут полезны ванны с морской солью.

Следует знать в каких продуктах содержится витамин «Д»:

  • в молочных продуктах;
  • в сливочном масле;
  • в рыбьем жире;
  • яичном желтке;
  • растительном масле;
  • орехах и др. продуктах.

В организме человека витамин «Д» вырабатывается естественных образом под воздействием солнечных лучей.

Для профилактики рахита у здоровых доношенных детей хорошо использовать витамин «Д» водорастворимый (Аквадетрим) по 1-2 капли ежедневно в течении 2-х лет, и в зимнее время, на 3-м году жизни.

А закончить хочется великолепным высказыванием знаменитого русского писателя Максима Горького:

«Всё прекрастное в человеке – от лучей солнца и от молока матери!»

Рахит: что это такое и как с ним лечатся

Обратите внимание: Эта информация актуальна на момент публикации. Но медицинская информация постоянно меняется, и некоторая информация, приведенная здесь, может быть устаревшей. Для получения регулярно обновляемой информации по различным темам, связанным со здоровьем, посетите familydoctor.org, веб-сайт по обучению пациентов AAFP.

Информация от вашего семейного врача

Am Fam Physician., 15 августа 2006 г .; 74 (4): 629-630.

См. Соответствующую статью о рахите.

Что такое рахит?

Рахит — это заболевание костей, поражающее детей. Это случается, когда у ребенка неправильно формируются кости. Из-за рахита у вашего ребенка могут болеть кости, которые легко сгибаются и ломаются.

Что вызывает рахит?

Дети могут унаследовать рахит от родителей. Иногда это связано с тем, что ест ваш ребенок. Это называется пищевым рахитом.Это может произойти, когда ваш ребенок не получает достаточно витамина D и кальция для укрепления костей. Для выработки витамина D организму также необходим солнечный свет. Если у вашего ребенка темная кожа и он не проводит много времени на солнце, он может заболеть рахитом.

Если ваш ребенок родился рано или страдает определенными заболеваниями, такими как заболевание почек или кишечника, он или она имеет более высокий риск заболеть рахитом.

Каковы симптомы рахита?

Маленькие дети, страдающие рахитом, могут быть суетливыми и иметь мягкий череп.Младенцы и дети ясельного возраста могут плохо развиваться, ходить или расти. У детей старшего возраста могут быть боли в костях и искривленные ноги, или их запястья и колени могут стать шире. На картинке на следующей странице показаны некоторые симптомы рахита.

Как узнать, болен ли мой ребенок рахитом?

Ваш врач спросит о вашем семейном анамнезе, состоянии здоровья и питании вашего ребенка. Вашему ребенку потребуется полный медицинский осмотр. Анализы крови и рентгеновские снимки рук или ног могут помочь врачу определить, есть ли у вашего ребенка рахит.

Как лечится рахит?

Лечение зависит от типа рахита у вашего ребенка. Ваш врач выяснит, почему у вашего ребенка рахит, и устранит причину. Пищевой рахит лечится витамином D и кальцием. Если ваш ребенок унаследовал рахит или у него есть заболевание, вызывающее проблему, возможно, вам понадобится помощь врача, специализирующегося на рахите.

Как уберечь моего ребенка от пищевого рахита?

Убедитесь, что ваш ребенок получает достаточно витамина D и кальция.Ваш врач скажет вам, нужен ли вашему ребенку дополнительный витамин D или кальций. Если у вас есть маленький ребенок, для которого единственной пищей является грудное молоко, ваш врач может прописать лекарство с витамином D. Если ваш ребенок получает чуть более 16 унций смеси в день, ему или ей потребуется дополнительный витамин D.

Ваш врач также может сообщить вам, нужно ли вашему старшему ребенку больше витамина D или кальция. Ваш врач расскажет вам, сколько времени на солнце безопасно для вашего ребенка. Чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно витамина D, вы должны кормить ребенка старшего возраста продуктами с высоким содержанием кальция, такими как молоко, сыр и зелень для салата.

Информация о здоровье детей: рахит

Рахит — это предотвратимое заболевание костей, вызывающее ослабление мягких костей. Если у ребенка более мягкие кости, кости могут погнуться и принять неправильную форму. Рахит возникает только в растущих костях, поэтому в основном он встречается у младенцев и маленьких детей, но может возникать и у подростков. Это самый часто встречается, когда дети быстро растут.

Рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, особенно если у детей также низкое потребление кальция или фосфатов.Кальций и фосфат — это минералы, которые в основном содержатся в молоке и молочных продуктах, и они важны для здоровья и прочности костей.

Рахит — не обычное явление. Почти все случаи рахита в Австралии возникают у младенцев и детей, которые мигрировали в Австралию или чьи родители мигрировали в Австралию. Факторы риска развития рахита такие же, как и факторы риска низкого уровня витамина D. Есть состояния, связанные с наследственными заболеваниями. формы рахита, но они встречаются крайне редко. Иногда проблемы с почками вызывают рахит, влияя на то, как организм обрабатывает витамин D, кальций и фосфат.

Признаки и симптомы рахита

Если у вашего ребенка рахит, у него может быть:

  • ноги неправильной формы (чаще всего «кривые ноги», но также могут быть «колени и колени» — это нормально, если немного наклонятся до двух лет, а некоторые — до четырех лет)
  • припухлость в запястьях, коленях и лодыжках из-за того, что концы костей больше обычных
  • Позднее прорезывание зубов (внешний вид) и проблемы с эмалью зубов
  • Позднее закрытие родничка (мягкая часть на верхней части головы ребенка)
  • мягкие кости черепа (краниотабы)
  • плохой рост
  • позднее ползание и ходьба
  • Переломы костей после незначительных падений или травм.

Младенцы и дети, страдающие рахитом, часто сварливы и раздражительны, потому что их кости болят. Иногда у детей с рахитом могут быть симптомы очень низкого уровня кальция, такие как мышечные судороги или судороги. Судороги из-за низкого содержания кальция в основном случаются у детей младше одного года. старый (но может встречаться и у детей старшего возраста).

Когда обращаться к врачу

Если у вашего ребенка есть какие-либо симптомы рахита или симптомы низкого уровня кальция, как можно скорее обратитесь к терапевту.Ваш ребенок будет срочно направлен к специалисту.

Специалист попросит вашего ребенка сдать анализы крови (для проверки витамина D, баланса кальция, фосфатов, функции почек и обмена костной ткани), анализы мочи и рентген.

  • Детям с очень низким содержанием кальция (включая детей с судорогами) потребуется госпитализация для дополнительного мониторинга кальция и сердца, поскольку низкий уровень кальция может повлиять на многие части тела, включая сердце.
  • Рахит, вызванный низким содержанием витамина D, лечится добавками витамина D.Часто детям также требуется дополнительный кальций и фосфат за счет увеличения количества молочных продуктов или приема пищевых добавок. Таблетки или смеси витамина D могут иметь низкую дозу (принимать ежедневно) или высокую дозу (принимать ежемесячно или реже). это Важно сначала проверить баланс кальция — иногда детям потребуется дополнительный кальций и / или фосфат, прежде чем они получат высокие дозы витамина D.
  • Рахит, вызванный наследственными заболеваниями или проблемами с почками, лечит специалисты по почкам (почечным) и гормональным (эндокринным) врачам .

Как предотвратить рахит?

Хотя рахит обычно вызывается низким содержанием витамина D, большинство детей с низким содержанием витамина D не болеют. Рахит чаще встречается у младенцев и детей, которые также мало потребляют молочные продукты, а также у младенцев, которые длительное время кормят грудью, не переходя на твердую пищу в нормальном возрасте. (примерно от четырех до шести месяцев).

Для детей (или будущих младенцев) с риском низкого уровня витамина D, рахит можно предотвратить с помощью:

  • Обеспечение хорошего уровня витамина D у женщин во время беременности
  • Выявление младенцев с риском низкого уровня витамина D (дети, находящиеся на полном грудном вскармливании с хотя бы одним другим фактором риска, например темной кожей) и начало приема добавок витамина D (400 МЕ в день) от рождения и до достижения ими возраста не менее одного года
  • Введение твердой пищи для детей в возрасте от четырех до шести месяцев
  • Выявление и лечение низкого уровня витамина D
  • Проведение времени на улице для предотвращения низкого уровня витамина D
  • обеспечение детей а у подростков в рационе достаточно кальция и фосфатов (две-три порции молочных продуктов в день) — одна порция молочных продуктов — это один стакан молока, одна ванна йогурта или один ломтик сыра.Если у вашего ребенка аллергия на молочные продукты, обратитесь к врачу или диетологу. об альтернативах.

Включение в рацион вашего ребенка продуктов с витамином D может помочь предотвратить рахит. Продукты с витамином D включают свежую жирную рыбу (например, лосось, сельдь, скумбрию и сардины), печень, некоторые грибы и яичные желтки. В некоторые продукты добавлен витамин D, например, маргарин и некоторые хлопья для завтрака или молочные продукты.

Однако продукты питания обеспечивают лишь небольшое количество (10 процентов или меньше) суточной потребности в витамине D для большинства жителей Австралии, и безопасное проведение достаточного количества времени на солнце — лучший способ предотвратить его дефицит.См. Наш информационный бюллетень о витамине D.

Дети с темной кожей, живущие в южных частях Австралии, должны получать дополнительные добавки витамина D зимой.

Последующая деятельность

Необходимо регулярное наблюдение педиатра для поддержания здорового уровня витамина D, кальция и фосфата. У вашего ребенка будет:

  • регулярные анализы крови для измерения уровня витамина D
  • регулярные рентгеновские снимки для определения роста костей
  • обзор диетолога, чтобы убедиться, что их диета содержит все правильные группы продуктов.

Ключевые моменты, которые следует запомнить

  • Рахит — болезнь, при которой кости слабые и мягкие.
  • Это вызвано недостатком витамина D, а иногда у детей с рахитом также низкий уровень кальция или фосфата.
  • Это можно предотвратить и вылечить, если ежедневно проводить безопасное пребывание на солнце и есть продукты, содержащие витамин D и кальций.

Для получения дополнительной информации

  • Информационный бюллетень о здоровье детей: Витамин D
  • Информационный бюллетень о здоровье детей: Защита от солнца
  • Королевская детская больница Здоровье иммигрантов Ресурсы по витамину D (доступны на разных языках)
  • Обратитесь к терапевту, педиатру или медсестре по охране здоровья матери и ребенка.

Общие вопросы, которые задают нашим врачам

Если у моего ребенка кривые ноги, выпрямятся ли они, когда она получает больше витамина D?

Обычно в течение трех месяцев лечения улучшение состояния здоровье и форма костей видны на рентгеновских снимках. С помощью одного лишь лечения большинство Ноги луковицы значительно улучшаются, и хирургическое вмешательство не требуется. Если там есть недостаточное выпрямление, вашего ребенка направят к специалисту по костям (хирург-ортопед) для ознакомления.

Если у моего ребенка рахит, есть ли у него кости проблемы в дальнейшей жизни?

За вашим ребенком следует внимательно следить, чтобы уверен, что у них по-прежнему хороший уровень витамина D, кальция и фосфатов. Один раз аномалии костей исправляются в детстве, ваш ребенок вряд ли иметь проблемы с костями в более позднем возрасте.

Разработано отделениями гастроэнтерологии, общей медицины и диетологии Королевской детской больницы.Мы признательны потребителям и опекунам RCH.

Отзыв написан в мае 2018 г.

Kids Health Info поддерживается Фондом Королевской детской больницы. Чтобы сделать пожертвование, посетите www.rchfoundation.org.au.

Рахит — Симптомы и причины

Обзор

Рахит — это размягчение и ослабление костей у детей, обычно из-за крайнего и длительного дефицита витамина D. Редкие наследственные проблемы также могут вызывать рахит.

Витамин D помогает организму вашего ребенка усваивать кальций и фосфор из пищи. Недостаток витамина D затрудняет поддержание надлежащего уровня кальция и фосфора в костях, что может вызвать рахит.

Добавление витамина D или кальция в диету обычно устраняет проблемы с костями, связанные с рахитом. Когда рахит вызван другой основной медицинской проблемой, вашему ребенку могут потребоваться дополнительные лекарства или другое лечение. Некоторые деформации скелета, вызванные рахитом, могут потребовать корректирующей операции.

Редкие наследственные заболевания, связанные с низким уровнем фосфора, другого минерального компонента костей, могут потребовать приема других лекарств.

Симптомы

Признаки и симптомы рахита могут включать:

  • Отсроченный рост
  • Задержка моторики
  • Боль в позвоночнике, тазе и ногах
  • Слабость мышц

Поскольку рахит смягчает участки растущей ткани на концах костей ребенка (пластинки роста), он может вызвать такие деформации скелета, как:

  • Искривленные ноги или колени
  • Утолщение запястий и щиколоток
  • Выступ грудины
Когда обращаться к врачу

Поговорите со своим врачом, если у вашего ребенка появляются боли в костях, мышечная слабость или очевидные деформации скелета.

Причины

Организму вашего ребенка необходим витамин D для усвоения кальция и фосфора из пищи. Рахит может возникнуть, если организм вашего ребенка не получает достаточно витамина D или если его или ее организм испытывает проблемы с правильным использованием витамина D. Иногда недостаток кальция или недостаток кальция и витамина D может вызвать рахит.

Недостаток витамина D

У детей, которые не получают достаточного количества витамина D из этих двух источников, может развиться дефицит:

  • Солнечный свет. Кожа вашего ребенка вырабатывает витамин D под воздействием солнечного света. Но дети в развитых странах, как правило, меньше времени проводят на открытом воздухе. Они также чаще используют солнцезащитный крем, который блокирует солнечные лучи, которые вызывают выработку в коже витамина D.
  • Продукты питания. Рыбий жир, яичные желтки и жирная рыба, такая как лосось и скумбрия, содержат витамин D. Витамин D также был добавлен в некоторые продукты и напитки, такие как молоко, хлопья и некоторые фруктовые соки.

Проблемы с всасыванием

Некоторые дети рождаются с заболеваниями или заболевают ими, которые влияют на усвоение их организмом витамина D.Некоторые примеры включают:

  • Целиакия
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Муковисцидоз
  • Проблемы с почками

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск рахита у ребенка, включают:

  • Темная кожа. Темная кожа содержит больше пигмента меланина, который снижает способность кожи вырабатывать витамин D из солнечного света.
  • Дефицит витамина D у матери во время беременности. Ребенок, рожденный от матери с серьезным дефицитом витамина D, может родиться с признаками рахита или развить их в течение нескольких месяцев после рождения.
  • Северные широты. Дети, живущие в географических районах, где меньше солнечного света, подвержены более высокому риску рахита.
  • Преждевременные роды. Младенцы, рожденные раньше срока, обычно имеют более низкий уровень витамина D, потому что у них было меньше времени для получения витамина от матери в утробе матери.
  • Лекарства. Определенные виды противосудорожных и антиретровирусных препаратов, используемых для лечения ВИЧ-инфекции, по-видимому, влияют на способность организма использовать витамин D.
  • Исключительно грудное вскармливание. Грудное молоко не содержит достаточного количества витамина D для предотвращения рахита. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, должны получать капли витамина D.

Осложнения

При отсутствии лечения рахит может привести к:

  • Отказ от роста
  • Аномально изогнутый позвоночник
  • Деформации костей
  • Стоматологические дефекты
  • Изъятия

Профилактика

Воздействие солнечного света является лучшим источником витамина D.В большинстве сезонов достаточно 10-15 минут пребывания на солнце около полудня. Однако, если у вас темная кожа, если сейчас зима или вы живете в северных широтах, вы не сможете получить достаточное количество витамина D от пребывания на солнце.

Кроме того, из-за опасений, связанных с раком кожи, младенцев и детей младшего возраста рекомендуется избегать прямых солнечных лучей или всегда носить солнцезащитный крем и защитную одежду.

Чтобы предотвратить рахит, убедитесь, что ваш ребенок ест продукты, которые содержат витамин D естественным образом — жирную рыбу, такую ​​как лосось и тунец, рыбий жир и яичные желтки, — или продукты, обогащенные витамином D, например:

  • Детская смесь
  • Зерновые
  • Хлеб
  • Молоко, но не продукты из молока, такие как йогурты и сыр
  • Апельсиновый сок

Проверьте этикетки, чтобы определить содержание витамина D в обогащенных продуктах.

Если вы беременны, спросите своего врача о приеме добавок витамина D.

Руководящие принципы

рекомендуют всем младенцам получать 400 МЕ витамина D в день. Поскольку грудное молоко содержит лишь небольшое количество витамина D, младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, должны получать дополнительный витамин D ежедневно. Некоторым младенцам, находящимся на искусственном вскармливании, также могут потребоваться добавки витамина D, если они не получают достаточного количества смеси.

Февраль25, 2021

Рахит (для родителей) — Nemours Kidshealth

Что такое рахит?

Рахит — это когда кости ребенка становятся мягкими и слабыми. Обычно это происходит из-за того, что ребенок не получает достаточного количества витамина D. Большинство детей, страдающих рахитом, поправляются после лечения.

Что вызывает рахит?

Детские кости растут, когда в пластинах роста образуется новая костная ткань. Пластина роста — это область растущей ткани около конца длинных костей. К ним присоединяются кальций и фосфор, чтобы они могли построить крепкие и твердые кости.

Витамин D помогает организму усваивать кальций и фосфор из пищи. Без достаточного количества витамина D организм не может удерживать достаточное количество кальция и фосфора в пластинах роста. Кости остаются мягкими и слабыми, могут искривляться или иметь необычную форму.

Реже у детей может развиться рахит из-за других заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или проблемы с почками.

Каковы признаки и симптомы рахита?

Поскольку кости начинают гнуться и деформироваться, дети с рахитом могут:

  • есть мышечная слабость или боль
  • быть ниже, чем другие дети их возраста
  • есть проблемы с зубами
  • сломать кость
  • имеют носовые ножки

Как диагностируется рахит?

Врачи диагностируют рахит по:

  • делает осмотр, проверяя кости на нежность или боль, нажимая на них
  • заказ анализов крови для проверки уровня кальция, фосфора и витамина D
  • получение рентгеновских снимков для поиска деформаций костей (когда кости согнуты или деформированы)

Как лечится рахит?

Средство от рахита укрепляет кости.Врачи назначают добавки для восполнения недостающего витамина D, кальция и фосфора.

Детям с деформацией костей могут потребоваться скобы для изменения положения костей по мере их роста. В тяжелых случаях ребенку может потребоваться операция.

Если рахит вызывает другое заболевание, ребенок обращается за помощью к специалисту.

Можно ли предотвратить рахит?

Время укреплять кости — это когда мы дети и подростки. Дети, которые начинают свою взрослую жизнь с самыми крепкими костями, менее склонны к потере костной массы в более позднем возрасте.

Вот почему так важно получать достаточное количество кальция и витамина D. Чтобы помочь вашим детям построить здоровые кости:

  • Подавайте продукты с высоким содержанием кальция: Продукты, богатые кальцием, включают молочные продукты, бобы, некоторые орехи и семена, а также листовые зеленые овощи. Его также часто добавляют в такие продукты, как апельсиновый сок или хлопья. Покупайте продукты с высоким содержанием кальция, такие как миндальное масло вместо арахисового масла или обогащенный кальцием апельсиновый сок вместо обычного сока.
  • Убедитесь, что дети получают достаточно витамина D: Большинство детей не едят многие продукты, содержащие витамин D, например жирную рыбу.Но другие продукты, такие как молоко и злаки, обогащены витамином D. Детские поливитамины, отпускаемые без рецепта, также могут помочь детям получить достаточно витамина D.
  • Будьте осторожны на солнце: Наш организм вырабатывает витамин D, когда кожа подвергается воздействию солнечного света. Воздействие солнечных лучей на руки и лицо несколько раз в неделю в течение весны и лета может помочь предотвратить рахит. Но важно, чтобы воздействие было коротким, а кожу защищать солнцезащитным кремом, чтобы предотвратить меланому и повреждение кожи.
  • Поощряйте детей тренироваться: Кости тем сильнее, чем больше мы их используем. Такие нагрузки, как ходьба, бег, прыжки и лазание, особенно полезны для наращивания костей.

Чем могут помочь родители?

Если у вашего ребенка рахит:

  • Давайте ребенку любые пищевые добавки по указанию врача.
  • Следуйте инструкциям относительно того, сколько времени должно быть на солнце вашему ребенку. Ваш ребенок всегда должен пользоваться солнцезащитным кремом с SPF 30 или выше, когда находится на солнце.
  • Сходите на все контрольные визиты, чтобы врач мог повторно проверить анализ крови вашего ребенка.
  • Поговорите с диетологом о том, какие продукты могут помочь вашему ребенку укрепить кости.

Позвоните врачу, если ваш ребенок:

  • появилась новая или усиливающаяся боль в костях или мышцах
  • имеет мышечные спазмы
  • появляются новые симптомы

Обратитесь в скорую помощь, если ваш ребенок:

  • судорожный припадок, который иногда может произойти при очень низком уровне кальция или фосфора
  • ломает кость

Рахит и остеомаляция — NHS

Рахит — это заболевание, которое влияет на развитие костей у детей.Это вызывает боль в костях, плохой рост и мягкие, слабые кости, что может привести к деформации костей.

Взрослые могут испытывать подобное состояние, известное как остеомаляция или мягкие кости.

Подробнее о признаках и симптомах рахита и остеомаляции.

Что вызывает рахит?

Недостаток витамина D или кальция — наиболее частая причина рахита. Витамин D в основном поступает из-за воздействия на кожу солнечного света, но он также содержится в некоторых продуктах, таких как жирная рыба и яйца.Витамин D необходим для формирования крепких и здоровых костей у детей.

В редких случаях дети могут родиться с генетической формой рахита. Он также может развиться, если другое заболевание влияет на усвоение организмом витаминов и минералов.

Подробнее о причинах рахита.

Кто пострадал?

Рахит был обычным явлением в прошлом, но в основном он исчез в западном мире в начале 20-го века после того, как такие продукты, как маргарин и злаки, были обогащены витамином D.

Однако в последние годы в Великобритании наблюдается рост случаев рахита. Число случаев рахита все еще относительно невелико, но исследования показали, что у значительного числа людей в Великобритании низкий уровень витамина D в крови.

Любой ребенок, который не получает достаточного количества витамина D или кальция ни с пищей, ни с солнечным светом, может заболеть рахитом. Но это заболевание чаще встречается у детей с темной кожей, поскольку это означает, что им нужно больше солнечного света для получения достаточного количества витамина D, а также у детей, рожденных недоношенными или принимающих лекарства, которые препятствуют выработке витамина D.

Лечение рахита

Для большинства детей рахит можно успешно лечить, если они едят продукты, содержащие кальций и витамин D, или принимая витаминные добавки.

Некоторые семьи имеют право на бесплатные витаминные добавки в рамках государственной программы Healthy Start — узнайте, имеете ли вы право на участие в программе Healthy Start.

Если у вашего ребенка проблемы с усвоением витаминов и минералов, ему может потребоваться более высокая доза добавок или ежегодная инъекция витамина D.

Подробнее о лечении рахита.

Профилактика рахита

Рахит легко предотвратить, если придерживаться диеты, включающей витамин D и кальций, проводить некоторое время на солнце и, при необходимости, принимать добавки витамина D.

Подробнее о:

Когда обращаться за медицинской помощью

Отведите ребенка к терапевту, если у него есть какие-либо признаки и симптомы рахита.

Ваш терапевт проведет медицинский осмотр, чтобы проверить наличие очевидных проблем. Они также могут обсудить историю болезни вашего ребенка, диету, семейный анамнез и любые лекарства, которые он принимает.

Анализ крови обычно может подтвердить диагноз рахита, хотя вашему ребенку также могут быть сделаны рентгеновские снимки или, возможно, сканирование плотности костей (сканирование DEXA). Это разновидность рентгена, который измеряет содержание кальция в костях.

Если вы взрослый и испытываете боль в костях или мышечную слабость, вам также следует обратиться к терапевту для проверки.

Последняя проверка страницы: 25 мая 2018 г.
Срок следующей проверки: 25 мая 2021 г.

Рахит и остеомаляция — причины

Недостаток витамина D и кальция

Самая частая причина рахита — недостаток витамина D или кальция в детском рационе. Оба они необходимы детям для развития крепких и здоровых костей.

Источники витамина D:

  • солнечный свет — ваша кожа вырабатывает витамин D, когда она находится на солнце, и таким образом мы получаем большую часть нашего витамина D
  • пищевые продукты — витамин D также содержится в некоторых продуктах, таких как жирная рыба, яйца и обогащенные хлопья для завтрака
  • БАДы

Кальций обычно содержится в молочных продуктах, таких как молоко, сыр и йогурт, и в зеленых овощах, таких как брокколи и капуста.

Со временем дефицит витамина D или кальция вызывает рахит у детей и мягкие кости (остеомаляцию) у взрослых.

См. Раздел «Профилактика рахита» для получения дополнительной информации и советов по обеспечению вашего ребенка достаточным количеством витамина D и кальция.

Кто в опасности?

У любого ребенка, не получающего достаточного количества витамина D или кальция, может развиться рахит, но есть определенные группы детей, которые подвергаются большему риску.

Например, рахит чаще встречается у детей азиатского, афро-карибского и ближневосточного происхождения, потому что их кожа темнее и им требуется больше солнечного света, чтобы получать достаточное количество витамина D.

Недоношенные дети также подвержены риску развития рахита, поскольку в утробе матери накапливают запасы витамина D. Младенцы, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, особенно дольше 6 месяцев, также могут подвергаться риску дефицита витамина D.

Рекомендуется:

  • беременным и кормящим женщинам следует рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 микрограммов (мкг) витамина D, по крайней мере с октября по март
  • младенцам от рождения до 1 года , независимо от того, находятся они исключительно или частично на грудном вскармливании, следует давать ежедневную добавку, содержащую 8.5-10 мкг витамина D, чтобы они получали достаточно
  • Детям, которых кормят детской смесью , не требуется добавка витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, поскольку детская смесь обогащена витамином D
  • детям в возрасте от 1 до 4 лет следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 мкг витамина D

Для получения дополнительной информации прочтите, кому следует принимать добавки витамина D.

Генетический дефект

Редкие формы рахита также могут возникать при некоторых наследственных (генетических) заболеваниях.Например, гипофосфатемический рахит — это генетическое заболевание, при котором почки и кости неправильно взаимодействуют с фосфатом.

Фосфат связывается с кальцием и делает кости и зубы твердыми. В результате в крови и костях остается слишком мало фосфатов, что приводит к ослаблению и мягкости костей.

Другие типы генетического рахита влияют на определенные белки в организме, которые используются витамином D.

Обзор рахита у детей

Патогенез и типы рахита

Кости состоят из клеток, которые играют различные специфические роли в процессе формирования костей.Остеобласты — это костеобразующие клетки, которые секретируют внеклеточный матрикс и минерализуют остеоид, тогда как остеокласты разрушают костный матрикс на стадии ремоделирования, болезненных состояний или старения. Для созревания костей органический компонент костного матрикса, остеоид, должен быть минерализован солями кальция. При рахите этот процесс затруднен и приводит к накоплению остеоида под пластинкой роста, что постепенно приводит к размягчению кости.4 Рахит можно разделить на 2 основные группы: фосфопенический и кальципенический3 , 6 ().

Различные виды рахита. ADHR, аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит; ARHR, аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит; ХБП — хроническая болезнь почек; VDDR, витамин D-зависимый рахит 1 типа; XLHR, Х-сцепленный гипофосфатемический рахит.

Фосфор, присутствующий во всех тканях организма, является жизненно важным структурным компонентом для минерализации костей. И кальций, и фосфор поддерживают кость в здоровом функциональном состоянии.7 При фосфопеническом / гипофосфатемическом рахите дефект обычно возникает в результате повышенной почечной экскреции фосфата.3 Потеря фосфата с мочой может быть либо частью генерализованной дисфункции канальцев, наблюдаемой при синдроме Фанкони, либо вторичной по отношению к усилению синтеза / снижению катаболизма FGF-23 или инактивации мутаций в генах, кодирующих натрийзависимые переносчики фосфата в проксимальный почечный канальец () .8

Кальципенский рахит, как следует из названия, возникает в первую очередь из-за нехватки кальция, что чаще всего связано с низкой доступностью или нарушением функционирования витамина D в организме ().Следовательно, кальципенический рахит может возникать из-за тяжелого дефицита витамина D (питательный), неспособности образовывать 25-гидроксивитамин D (как при печеночной недостаточности / лекарственной интоксикации; например, фенитоин) или 1,25-дигидроксивитамин D (как при хронической почечной недостаточности). болезнь), или из-за устойчивости органов-мишеней к 1,25-дигидроксивитамину D3. В результате всасывание кальция в кишечнике снижается, что, в свою очередь, увеличивает секрецию паращитовидного гормона (ПТГ) паращитовидной железой. ПТГ направлен на сохранение уровня кальция в крови путем (i) активации резорбции костной ткани, опосредованной увеличением RANKL остеобластами, (ii) уменьшения почечной потери кальция и (iii) увеличения почечной потери фосфата за счет интернализации и последующей деградации натрийзависимого фосфат-котранспортера белка ( NaPi-2a и NaPi-2c), что снижает канальцевую реабсорбцию фосфата.8 Обычный путь развития рахита как при кальципенической, так и при фосфопенической формах — снижение концентрации фосфата.2 , 9

Кальципенский рахит

Источники и метаболизм витамина D

Витамин D играет важную роль в здоровье скелета, регулируя нормальный уровень кальция и фосфора в крови () .10 , 11 Существует 2 основные формы витамина D: витамин D 2 (эргокальциферол) и витамин D 3 (холекальциферол).Витамин D 2 в основном получают из растительных источников. Помимо присутствия в таких продуктах питания, как рыба, яйца, молоко и жир печени трески, синтез витамина D 3 происходит естественным путем за счет превращения дегидрохолестерина в холекальциферол в коже под действием солнечного света (ультрафиолет B в 290–315 годах). -нм диапазон). Витамин D связывается с белком, связывающим витамин D, и транспортируется в печень для гидроксилирования и превращается 25-гидроксилазой (кодируемой CYP2R1, Cytochrome P450 Family 2 Subfamily R Member 1) в кальцидиол (также известный как гидроксил-холекальциферол, 25- гидроксивитамин, кальцифедиол), который затем абсорбируется в проксимальных канальцах почек через эндоцитарные рецепторы мегалин и кубилин12 и гидроксилируется ферментом 1 альфа-гидроксилазой (кодируется CYP27B1, Cytochrome P450 Family 27 Subfamily B Member 1) с образованием активного метаболита витамина D, кальцитриол (также известный как 1,25-дигидрокси витамин D).13 1,25-дигидрокси-витамин D действует на рецептор витамина D в клетках кишечника, увеличивая всасывание кальция в кишечнике за счет активации кальциевого канала TRPV6 (член подсемейства V 6-го катионного канала транзиторного рецепторного потенциала) 14. сложное взаимодействие между гормонами, вырабатываемыми почками (1,25 дигидрокси витамин D), костями (FGF-23) и ПТГ. Понимание этих взаимодействий необходимо для правильного лечения рахита.

Источники и метаболизм витамина D.ПТГ, паратиреоидный гормон.

Ось паращитовидной железы / кости / почек. 1. Гормон паращитовидной железы (ПТГ) увеличивает синтез 1,25 дигидроксивитамина (вит) D в почках. 2. Фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) вырабатывается костью и действует на почки. 3. FGF-23 снижает уровень ПТГ и 1,25-дигидроксивитамина D. 4. И ПТГ, и 1,25-дигидроксивитамин D увеличивают синтез FGF-23.

Гипокальциемия, гипофосфатемия и ПТГ стимулируют синтез 1,25-дигидроксивитамина D. FGF-23, гормон, вырабатываемый остеоцитами, играет важную роль в метаболизме костей.Он подавляет синтез 1,25-дигидроксивитамина D и связывается с рецепторами FGF с помощью klotho, мембраносвязанного белка, а также увеличивает почечную экскрецию фосфата за счет уменьшения количества основных переносчиков фосфата в почках, натрий- зависимые белки транспорта фосфата, NaPi-2a и NaPi-2c, на апикальной поверхности клеток проксимальных канальцев почек.15 FGF-23 регулируется двумя основными белками в кости: гомологом нейтральной эндопептидазы, регулирующим фосфат (PHEX), и кислым фосфопротеином дентина. 1 (DMP1).Оба они вырабатываются в основном в костях, в частности, в остеоцитах. Нарушение регуляции этих белков приводит к остеомаляции, предполагая, что остеоциты играют роль в регуляции минерализации скелета.

Нутриционный рахит / недостаточность витамина D Рахит

Нутриционный рахит является наиболее распространенной формой болезни костей, поражающей в первую очередь детей грудного и раннего возраста. Дефицит кальция и фосфата, хотя в первую очередь вызван дефицитом витамина D, также играет важную роль.Витамин D регулирует содержание кальция и фосфора в крови, а дефицит витамина D действительно приводит к неадекватной минерализации остеоидов, продуцируемых остеобластами.16 Основная причина дефицита витамина D обычно связана с недостаточным питанием и отсутствием солнечного света с перекрывающимся вкладом культурных и других факторов. экологические и генетические факторы.17 показывает классификацию степени тяжести дефицита витамина D.18 Нет четкого консенсуса в отношении определения нормальной концентрации витамина D у здоровых детей, и руководящие принципы различаются по их целевым уровням для оптимального статуса витамина D.19 Встреча Глобального консенсуса по профилактике и лечению пищевого рахита определила дефицит как уровень витамина D <30 нг / мл 18

Таблица 1

Степень дефицита витамина D 25 (OH)

Токсичность и внескелетные проявления присутствуют у пациентов с пищевым рахитом.Скелетные симптомы включают опухшие запястья и лодыжки, задержку прорезывания зубов, деформацию ног, рахитические четки, выпуклость во лбу, краниотабы и боль в костях.8 , 16 С другой стороны, внескелетные признаки включают мышечную слабость и гипокальциемические судороги.4 , 18 Для диагностики пищевого рахита используются анамнез питания / болезни, биохимические анализы и рентгенограммы. Наряду с низким уровнем 25 (OH) витамина D, лабораторные данные также помогают в его диагностике, а также в дифференциации его от других причин рахита ().4 , 18 , 20 , 21

Таблица 2

Отличительные особенности различных видов рахита

Статус витамина D нг / мл
Дефицит <30
Недостаточность 30–50
Достаточно > Оба
ОН ) D D-зависимый тип N 6 ↑ 0 0
Тип Кальций Фосфор 90TH603 Палин603 1,25 (OH) 2 D
Кальципенический рахит
Недостаток витамина D ↓ или N ↓ или N ↑ или ↑↑ ↓ Переменная
Витамин D-зависимый рахит I типа ↓ или N ↑↑ N
Rickets Rickets ↓ или N ↑↑ N N или ↓
Фосфеновый рахит
Питательный дефицит фосфатов ↑ o r N ↑ или ↑↑ ↓ или N N
Х-связанный гипофосфатемический рахит N ↑ ↓ N или ↓
Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит N N N
N
Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией N N or ↓ N N ↑ интенсивной фазы, за которой следует фаза обслуживания.Национальное общество остеопороза в Соединенном Королевстве рекомендует 3000 МЕ (для младенцев до 6 месяцев), 6000 МЕ (от 6 месяцев до 12 лет) и 10 000 МЕ (от 12 до 18 лет) холекальциферола в день в интенсивной фазе, за которой следует на 400-600 МЕ / день в поддерживающей фазе22. Эндокринное общество США рекомендует 2000 МЕ / день холекальциферола в течение 6 недель для всех возрастных групп в интенсивной фазе, а затем от 400 до 1000 МЕ / день в поддерживающей фазе23. оценка пищевого потребления кальция ребенком важна.Рекомендуемая суточная доза кальция составляет 200 мг для детей от 0 до 6 месяцев, 260 мг для детей от 7 до 12 месяцев, 700 мг для детей от 1 до 3 лет, 1000 мг для детей от 4 до 8 лет и 1300 мг для детей. От 9 до 18 лет. 24 показывает возрастные нормальные значения сывороточного кальция и фосфора у детей.25 У детей, у которых дефицит кальция является основной причиной пищевого рахита, рекомендуются кальциевые добавки (≥1000 мг / сут) 2

Таблица 3

Нормальный возраст сывороточные уровни кальция и фосфора у детей25

Возраст Возрастной кальций сыворотки (мг / дл) Возрастной уровень фосфора в сыворотке (мг / дл)
0–3 мес. 8.8–11,3 4,8–7,4
1–5 лет 9,4–10,8 4,5–6,5
6–12 лет 9,4–10,3 3,6–5,8 6 20 лет 8,8–10,2 2,3–4,5
Причины дефицита витамина D

Помимо факторов питания, дефицит витамина D может усугубляться множеством факторов, не связанных с питанием. Различия между расовыми группами, включая пигментацию кожи, существенно влияют на статус витамина D.С 2008 по 2012 год у 110 детей младше 5 лет в Норвежском регистре пациентов был диагностирован активный рахит, из которых 42 ребенка были классифицированы как имеющие пищевой рахит (дефицит витамина D). Хотя это число было существенно низким по сравнению с годами до 2008-2012 гг., 93% пациентов имели некавказское происхождение26.

Когортное исследование, проведенное среди южноазиатского и белого населения, показало влияние как сезонных колебаний, так и кожных покровов. пигментация. Летом средний уровень 25-гидроксивитамина в группе из Южной Азии составлял 9.1 нг / мл, который зимой снизился до 5,8 нг / мл. Для сравнения, у кавказцев также наблюдалось снижение уровня витамина D зимой, но со среднего значения 26,2 нг / мл летом до 18,9 нг / мл зимой27. Помимо пигментации кожи, важную роль также играют социокультурные проблемы. Как уже говорилось, ультрафиолетовое излучение необходимо для производства витамина D, 4 , 28, но, несмотря на обилие солнечного света и среднюю сезонную летнюю температуру 45 ° C, 100% молодых здоровых саудовских женщин страдают от дефицита витамина D.В исследовании с участием 465 женщин все участники имели низкий уровень витамина D (25-гидроксивитамин <75 нмоль / л) со средним уровнем 18,34 ± 8,2 нмоль / л.29 Этот парадокс может быть вторичным по отношению к традиционным требованиям мусульман. женщины в Саудовской Аравии должны быть покрыты с головы до пят, чтобы они не попадали на солнце.

Ультрафиолетовое излучение, хотя и важно, не обязательно является единственной важной причиной дефицита витамина D. Несмотря на географическое положение Индии, из-за которого ее население подвергается чрезмерному воздействию солнечного света, о дефиците витамина D сообщалось в значительной степени в диапазоне от 70% до 100% среди взрослого населения, что может быть связано с широко распространенной практикой вегетарианской диеты.4 , 30

Младенчество — еще одна возрастная группа, весьма уязвимая к дефициту 25-гидрокси витамина D. Во время беременности происходит передача витамина D между матерью и плодом, и, следовательно, если у матери низкий уровень запаса витамина D, то также и у плода.31 Даже если уровень витамина D у матери адекватен, младенцы получают максимум примерно 40 МЕ витамина D на 750 мл грудного молока. С другой стороны, младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, получают большое количество витамина D из-за обогащения минералов в молоке.Следовательно, дефицит витамина D редко встречается у детей, вскармливаемых смесями. Когортное исследование было проведено на северо-западе Англии с участием детей, находящихся на грудном вскармливании, с показателем 67% дефицита витамина D, тогда как у детей, вскармливаемых смесями, уровень дефицита составлял 2 %.4 , 32 Недоношенные дети, особенно с массой тела при рождении. <1000 г также подвержены высокому риску развития рахита, главным образом из-за дефицита кальция и фосфата.2

Профилактика дефицита витамина D может осуществляться путем адекватного пребывания на солнце, приема добавок витамина D, обогащения рациона и соблюдения нормального потребления кальция. .Младенцам от рождения до 12 месяцев рекомендуется регулярный прием витамина D (400 МЕ / сут). Для пожилых людей рекомендуется 600 МЕ / сут витамина D с пищей или добавками4 , 11 , 18 , 33, 34, 35, 36

Витамин D-зависимый рахит 1 типа

Встречается обычно В течение первого года жизни витамин D-зависимый рахит 1 типа (VDDR I) представляет собой редкое аутосомно-рецессивное заболевание метаболизма витамина D, которое возникает из-за гомозиготных инактивирующих мутаций в гене CYP27B1 , приводящих к нарушению выработки фермента 1 альфа. -гидроксилаза, что, в свою очередь, приводит к снижению уровня активного метаболита кальцитриола в сыворотке крови.37, 38, 39 Специфические клинические проявления включают типичные признаки рахита, такие как задержка роста, гипотония, рахитические четки, genu valgum и повышенная предрасположенность к переломам, несмотря на то, что пациент получает достаточное количество витамина D37. показывают низкий уровень кальция, низкий уровень фосфата, повышенный уровень ПТГ и высокий уровень щелочной фосфатазы, но в отличие от пищевого рахита у них будет нормальный или высокий уровень 25-гидроксивитамина и низкий уровень кальцитриола.37 , 38

Как и ожидалось, эти дети не будут реагируют на высокие дозы холекальциферола, но реагируют на физиологические дозы кальцитриола или 1α-гидроксивитамина D (1-2 мкг в день).Следует поддерживать адекватное потребление кальция с пищей (30–75 мг / кг в день элементарного кальция) .33 Обычно радиологическое заживление происходит в течение 6–8 недель терапии. Эти дети должны находиться под наблюдением на предмет потенциальных побочных эффектов гиперкальциемии, гиперкальциурии и нефрокальциноза, вторичных по отношению к терапии кальцитриолом.33 Следует регулярно выполнять анализ крови (сывороточный креатинин и кальций, фосфаты), анализ мочи на содержание кальция и креатинина в моче, а также ультразвуковое исследование почек. .

Витамин D-зависимый рахит 2 типа

Также встречающийся в младенчестве, VDDR-тип 2 (VDDR II) или наследственный устойчивый к витамину D рахит — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое дефектом кальцитриолового рецептора витамина D.38 Дефект вызывает невосприимчивость организма к кальцитриолу. 38 Дети с VDDR II выявляются в раннем возрасте и могут иметь гипокальциемию, рахит, задержку роста, судороги, гипоплазию эмали и кариес зубов. Облысение также возникает в двух третях случаев из-за недостаточной активности рецептора витамина D в кератиноцитах и ​​является маркером тяжести заболевания.33 , 40 Лабораторные тесты показывают высокий уровень кальцитриола, гипокальциемию, гипофосфатемию, высокие уровни сыворотки щелочная фосфатаза и ПТГ ().37 , 41 Низкий уровень 1,25 дигидроксивитамина D отличает VDDR II от VDDR I, среди которых уровни обычно высоки.

Поскольку VDDR II является наследственным заболеванием, устойчивым к 1,25-дигидроксивитамину D, полностью доказанного лечения не существует.38 , 42 Несмотря на его сложность, наиболее вероятным способом является насыщение нормальных рецепторов мега-дозами кальцитриола. и кальций. Без лечения заболевание также приводит к тяжелой деформации скелета, респираторным инфекциям и, скорее всего, к смерти к 8 годам.37 Терапия состоит из высоких доз кальцитриола, начиная с низкой дозы (0,05 мкг / кг в день), которая может быть увеличена до 0,2 мкг / кг в день вместе с добавками кальция и фосфата. Некоторым пациентам также могут потребоваться высокие дозы в / в. кальциевый настой в течение многих месяцев.37 , 41

Гипофосфатемический рахит

Основным недостатком этих форм рахита является повышенная потеря фосфата с мочой. Наследственные причины возникают из-за генетических мутаций, включающих регулирующую фосфат нейтральную эндопептидазу (PHEX), кислый фосфопротеин 1 дентина (DMP1) или FGF-23, что приводит к Х-сцепленному доминантному, аутосомно-рецессивному (ARHR) или аутосомно-доминантному гипофосфатемическому рахиту, соответственно.45

Гипофосфатемический рахит не следует путать с гипофосфатезией, которая является редкой врожденной ошибкой метаболизма, вызванной дисфункцией тканевого неспецифического фермента щелочной фосфатазы. 46 Симптомы гипофосфатезии в детском возрасте проявляются в возрасте от 6 месяцев до 18 лет и могут проявляться в виде рахита. , снижение подвижности, переломы и плохой рост.46 Он характеризуется низким уровнем щелочной фосфатазы, что парадоксально, поскольку другие формы рахита связаны с высоким уровнем щелочной фосфатазы.46

Х-связанный доминантный гипофосфатемический рахит

Это наиболее распространенная генетическая форма гипофосфатемии с частотой 1: 20 000.47 Заболевание возникает в результате мутаций гена, регулирующего фосфат на Х-хромосоме (ген PHEX), который нарушает инактивация FGF-23 по плохо изученному механизму.48 Повышенный уровень FGF-23 приводит к почечной недостаточности фосфора на уровне проксимальных канальцев, что приводит к гипофосфатемии.49 , 50 Повышенный уровень FGF-23 также приводит к низкому уровню кальцитриола. уровни.В отличие от дефицита витамина D, краниотабы и рахитические четки встречаются нечасто. Одно из первых клинических проявлений — это лобная выпуклость, которая может появиться уже в 6-месячном возрасте. Когда ребенок начинает ходить, становятся очевидными прогрессирующие деформации конечностей, что приводит к непропорциональному низкому росту и более коротким конечностям. Более поражаются нижние конечности, что приводит к coxa vara, genu valgum или genu varum. Стоматологические аномалии являются обычным явлением и часто могут быть причиной жалоб.51 Эти аномалии включают абсцесс некариных зубов, дефекты эмали и увеличенные камеры пульпы.Недостаточная минерализация дентина приводит к трещинам, которые позволяют проникать системным бактериям, что приводит к зубному абсцессу и серьезным инфекциям, таким как флегмона на лице у некоторых пациентов.52 Кроме того, недавние исследования показали более высокую частоту аномалий краниовертебральной области и свода черепа, особенно на ранних стадиях. закрытие черепных швов (краниосиностоз) и порок развития Киари 1 типа.53 Ретроспективное исследование компьютерной томографии головы и черепа с участием 44 детей с Х-сцепленным гипофосфатемическим рахитом выявило частоту краниосиностоза (полного или частичного сращения сагиттальных швов). 59% и 25% детей показали выпячивание миндалин мозжечка (мальформация Киари 1 типа).53 Кроме того, краниосиностоз был связан с зубными абсцессами в анамнезе53. Неврологические симптомы наблюдались только у 2 детей, и 9% (4 из 44) детей перенесли нейрохирургическое вмешательство53.

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит

Аутосомно-доминантный гипофосфатемический рахит имеет различный возраст начала и неполную пенетрантность. Дефектом является активирующая мутация в FGF-23, приводящая к фосфатурии. 54 Кроме того, исследования показали, что дефицит железа увеличивает экспрессию гена FGF-23.55 Повышенные уровни FGF-23 и гипофосфатемия наблюдались при дефиците железа у людей и мышей с аутосомно-доминантной мутацией гипофосфатемического рахита. 55 Основываясь на возрасте презентации, существует 2 подгруппы. Один проявляется в детстве и имитирует Х-сцепленный доминантный гипофосфатемический рахит. Другая подгруппа проявляется в подростковом или взрослом возрасте с болью в костях, слабостью и псевдопереломами, но без деформации.

Аутосомно-рецессивный гипофосфатемический рахит

ARHR типа 1 возникает из-за мутаций потери функции DMP 1, неколлагенового белка костного матрикса, экспрессируемого в остеобластах и ​​остеоцитах.45 , 56 DMP1 играет роль в пролиферации остеоцитов и в подавлении FGF-23 и, следовательно, потеря его функции увеличивает активность FGF-23, что объясняет потерю фосфата в почках и гипофосфатемию. Другая форма ARHR (ARHR 2) была недавно описана. Это происходит из-за мутаций потери функции эктонуклеотидпирофосфатазы / фосфодиэстеразы 1, фермента, вырабатывающего пирофосфат из АТФ, а пирофосфат является ингибитором минерализации.57 Мутации потери функции в этом белке могут привести к генерализованной кальцификации артерий в младенчестве.Клинические проявления и биохимические данные у пациентов с ARHR аналогичны таковым с Х-сцепленным доминантным гипофосфатемическим рахитом.

Наследственный гипофосфатемический рахит с гиперкальциурией

Этот конкретный вариант наследственного гипофосфатемического рахита является результатом генетического дефекта, при котором происходит потеря функции мутации в гене SLC34A3 , который кодирует натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-2-котранспортер). в поддержании гомеостаза фосфатов.58, 59, 60 Боль в костях, мышечная слабость и псевдопереломы являются частыми жалобами, но о зубных аномалиях обычно не сообщают. В отличие от других вариантов наследственного гипофосфатемического рахита, уровень FGF-23 в норме, а уровни 1,25-дигидроксивитамина D повышены из-за низкого уровня фосфора. Эти пациенты также проявляют гиперкальциурию, которая предрасполагает их к нефролитиазу50.

Вторичный или идиопатический гипофосфатемический рахит

Недавно был описан идиопатический гипофосфатемический рахит у детей, которых кормили продуктами на основе элементарных смесей на основе аминокислот, особенно неоката.61 Ретроспективное исследование 51 ребенка, у которых были диагностированы переломы или рахит, обнаружило необъяснимую гипофосфатемию.61 Большинство детей страдали сложными заболеваниями, и общий вывод заключался в том, что их кормили исключительно продуктами смеси Neocate.61 Повышенная щелочность Активность фосфатазы была отмечена наряду с сохраненной функцией почечного фосфат-консерванта.61 Несмотря на достаточный состав элементной формулы, биохимические исследования указали на диетический дефицит или серьезную мальабсорбцию фосфатов.61 Более того, улучшение биохимии с возможным улучшением скелетных аномалий наблюдалось после перехода на другую элементную формулу, что указывает на снижение биодоступности фосфора в некоторых клинических условиях61. важно, и при наличии гипофосфатемии рекомендуется незамедлительное добавление фосфатов или переход на альтернативную смесь.61 Другой менее распространенной причиной вторичной гипофосфатемии является чрезмерное употребление фосфатсвязывающих агентов, таких как злоупотребление антацидами, что приводит к снижению всасывания фосфата в кишечнике.61 Кроме того, повышенный уровень pH желудочного сока из-за агентов, модифицирующих кислоту желудочного сока, таких как ингибиторы протонной помпы, влияет на растворимость кальция и фосфата, что приводит к снижению кишечной абсорбции61. Однако коррекция уровня фосфата может выполняться без изменения агентов, модифицирующих кислоту. 61

Лечение гипофосфатемического рахита

дает алгоритмический подход к ребенку с рахитом. Согласно европейским рекомендациям по диагностике и лечению, основанным на фактических данных, диагностика Х-сцепленного гипофосфатемического рахита основывается на клинических признаках рахита и / или остеомаляции наряду с гипофосфатемией и потерей фосфатов почками без дефицита витамина D или кальция.62 Диагноз Х-сцепленного гипофатемического рахита должен быть подтвержден, где это возможно, генетическим тестированием или измерением уровней FGF-23 до начала лечения 62. Добавки фосфата (элементарный фосфор в 3-5 дозах от 20 до 60 мг / кг в день) остается краеугольный камень менеджмента. Большинству из них также помогает добавка кальцитриола (20-30 нг / кг в день) или альфакальцидола от 30 до 50 нг / кг в день, поскольку FGF-23 подавляет образование 1,25 дигидроксихолекальциферола.7 , 48 , 62 , 63 При добавлении кальцитриола необходимо тщательно контролировать содержание кальция в моче, чтобы избежать нефрокальциноза.62 Следует отметить, что лечение пациентов с наследственным гипофосфатемическим рахитом с гиперкальциурией отличается, поскольку первое не требует кальцитриола, который может усугубить гиперкальциурию и повысить предрасположенность к нефрокальциурии. Добавки с фосфатом составляют основу его лечения.64 , 65 В дополнение к предыдущей стандартной терапии, оценка и лечение дефицита железа важны у детей с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом, поскольку дефицит железа вызывает повышенную экспрессию FGF-23 ген.55 В проспективном открытом клиническом исследовании с участием 6 взрослых с аутосомно-доминантным гипофосфатемическим рахитом с дефицитом железа пероральные добавки железа нормализовали уровни FGF-23 и сывороточного фосфора. добавки были прекращены.55 При лечении Х-связанной гипофосфатемии вторичный гиперпаратиреоз является результатом постоянной стимуляции клеток паращитовидной железы FGF-23 и добавками фосфата, а также подавления 1,25-дигидроксивитамина D FGF-23 у детей. не справляется с активным витамином D.62 Этот вторичный гиперпаратиреоз приводит к усилению фосфатурии и резорбции костной ткани.62 Напротив, чрезмерное лечение витамином D и / или недостаточное потребление фосфатов подавляет уровни ПТГ и приводит к снижению метаболизма костной ткани, что ставит под угрозу процесс заживления рахита и роста.62 Это требует корректировки. методов лечения и мониторинга уровней ПТГ в пределах нормы (10–65 пг / мл) .62 Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют лечение стойким вторичным гиперпаратиреозом кальцимиметическими средствами, такими как цинакальцет, при более высоких дозах активного витамина D и / или или более низкая доза перорального фосфата не может нормализовать уровень ПТГ.62 Однако следует проявлять особую осторожность при использовании цинакальцета из-за серьезных побочных эффектов, таких как гипокальциемия и удлинение интервала QT.62 Кроме того, рекомендации рекомендуют паратиреоидэктомию при стойком гиперкальциемическом гиперпаратиреозе, несмотря на оптимизированное лечение активным витамином D и цинакальцетом.62 Кроме того, следует применять междисциплинарный подход. рекомендуется проводить под руководством специалиста по метаболическим заболеваниям костей, учитывая мультисистемный характер заболевания.62

Алгоритмический подход к ребенку с рахитом.ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; N — нормальный; ПТГ, паратироидный гормон; ТМП — пороговая концентрация фосфата в почках; TmPO4 — реабсорбция фосфата в канальцах почек; VDDR, витамин D-зависимый рахит 1 типа.

Важным недавним достижением является введение буросумаба (KRN23), человеческого моноклонального антитела против FGF-23, которое, как было показано, эффективно у детей с Х-связанной гипофосфатемией.66 Рандомизированное, активно контролируемое, открытое исследование, В исследовании фазы 3 с участием 61 ребенка с Х-связанной гипофосфатемией из 16 клинических центров сравнивали эффективность и безопасность буросумаба по сравнению с традиционным лечением пероральными добавками фосфата и активного витамина D.67 Это исследование показало, что группа буросумаба показала значительное улучшение тяжести рахита, роста и биохимии сыворотки по сравнению с группой традиционной терапии.67 В другом открытом исследовании фазы 2 52 ребенка с Х-связанной гипофосфатемией были случайным образом распределены в группу Соотношение 1: 1 для подкожного введения буросумаба каждые 2 недели или каждые 4 недели, а доза была скорректирована для достижения низкого нормального уровня фосфора в сыворотке.66 Лечение буросумабом каждые 2 недели обеспечивало более устойчивое повышение уровня фосфора и заживление. рахита по сравнению с режимом каждые 4 недели.Авторы пришли к выводу, что буросумаб эффективен в улучшении реабсорбции фосфата в почечных канальцах, уровней фосфора в сыворотке, линейного роста и физических функций, а также в уменьшении боли и тяжести рахита у детей с Х-сцепленной гипофосфатемией.66 Терапия буросумабом является дорогостоящей, а ее эффективность снижается. Ожидаются данные о рентабельности и долгосрочных результатах.62 Наиболее частыми побочными эффектами терапии буросумабом являются боль в конечностях, головные боли и реакции в месте инъекции.62 Он был недавно одобрен U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по назначению для пациентов в возрасте 1 года и старше в 2018 году.68 Кроме того, Европейское агентство по лекарственным средствам выдало условное разрешение на продажу буросумаба в феврале 2018 года.62 Европейские руководящие принципы, основанные на фактических данных, рекомендуют начинать терапию буросумабом с дозы 0,4 мг / кг подкожно каждые 2 недели детям с Х-сцепленной гипофосфатемией в возрасте от 1 года и старше с растущим скелетом и явным заболеванием костей на рентгенограммах, рефрактерностью, осложнениями или несоблюдением стандартного лечения.62 Рекомендуемую дозу буросумаба корректировать не чаще, чем каждые 4 недели, с шагом от 0,4 мг / кг до максимум 2 мг / кг, чтобы поддерживать уровни фосфата в сыворотке натощак в пределах нижнего предела нормы для данного возраста.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *