Со скольки дети начинают говорить: Как ребенок должен разговаривать?!

Posted on 25.03.1976 by alexxlab

Содержание

10 самых частых вопросов о лечении зубов под наркозом у детей

В первую очередь, мы создаем максимально комфортные условия для наших маленьких пациентов. Когда малыш садится в кресло, мы включаем мультфильм и в это время предлагаем подышать кислородом, чтобы ребенок привык к маске, перестал бояться, понял, что ничего страшного не происходит и никто не собирается делать ему больно. Все это время родители находятся в кабинете, рядом с малышом.

Приблизительно через две минуты, также через маску, подается газ Севоран. Он быстро достигает высоких концентраций, поэтому погружение в наркоз происходит примерно в течение 1 минуты – на нескольких первых вдохах.

Когда ребенок засыпает, мы просим родителей выйти из кабинета. Это обязательное условие. Лечение зубов у детей под наркозом – это, по сути, маленькая операция, и врачу лучше не мешать.

Затем в течение 5-10 минут перед началом лечения мы прикрепляем датчики и подключаем необходимую аппаратуру, которая позволяет нам контролировать основные жизненные показатели – артериальное давление, работу сердца, температуру тела, пульс, содержание в дыхательной смеси кислорода, углекислого газа – на уровне расширенного Гарвардского стандарта мониторинга.

Затем устанавливаем ларингеальную маску и подключаем пациента к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ), который позволяет нам контролировать все параметры дыхания. После выхода из наркоза самостоятельное дыхание восстанавливается сразу.

Кстати! Для управляемого наркоза мы используем ларингеальную маску, а не интубационную трубку. Дело в том, что сам процесс интубации по уровню своей болезненности и воздействию на слизистые схож с кожным разрезом. Кроме того, чтобы проводить интубацию, Севоран нужно давать через маску в течение 3-4 минут на высоких порогах, чтобы убрать чувствительность к трубке. Интубационная трубка оставляет после пробуждения чувство дискомфорта во рту. Также наличие инородного тела может вызвать ответную реакцию – отек гортани по типу ложного крупа: это довольно распространенное осложнение после интубационного наркоза. Интубация очень удобна анестезиологу, но количество осложнений у пациентов после нее больше.

Ларингеальная маска носит те же функции, что и интубационная трубка, но она не входит в трахею.

Она находится в надгортанном пространстве, перекрывает вход в пищевод, и оставляет открытым вход в трахею. Она безопасна и эффективна. Она безболезненна, требует меньшей концентрации Севорана, ускоряет время работы под наркозом, защищает от попадания жидкости в желудок, не дает таких осложнений, как ларингоспазм, отек подсвязочного пространства и т.п.

Ее единственный недостаток заключается в том, что ее сложнее установить, чем интубационную трубку, и не все умеют с ней работать. То есть анестезиолог должен обладать определенными навыками.

Возникают ситуации, когда интубация необходима, например, в силу измененного строения гортани у детей с ДЦП, когда маска не ложится. Так что при необходимости мы можем проинтубировать, у нас для этого есть все необходимое.

Кроме того! После завершения всех необходимых манипуляций мы обеспечиваем малышу мягкое пробуждение после наркоза. Нам удалось найти решение, как сделать этот процесс максимально безболезненным для наших пациентов. Это наша наработка, секреты которой мы раскрывать не станем. Скажем только, что после выведения Севорана из организма ребенок спит еще 10-15 минут (это уже физиологический сон). В это время мы приглашаем родителей. К моменту, когда малыш просыпается… он «продолжает» смотреть мультик, будучи совершенно уверенным, что он уснул, когда любимая мультяшка только началась.

Мы рассказываем малышу, что пока он спал… «прилетала зубная фея, коснулась волшебной палочкой, и теперь зубки здоровы. Но она велела чистить зубки два раза в день и почаще заглядывать к ней в гости, чтобы она могла посмотреть, все ли зубы здоровы»…

Надо отметить, что большинство детей покидают клинику в хорошем самочувствии и настроении. Обычно, удаление зубов у детей — это основная причина для небольших капризулек. Но беспокоит их, собственно, не дискомфортное состояние после наркоза, а неприятные ощущения после местной анестезии (которая призвана уменьшить постоперационную боль, снизить кровотечение и в целом ускорить процесс удаления) – онемение, потеря чувствительности, чуть позже – даже несильно выраженная болезненность.

Также, стоит отметить, что настроение ребенка во многом зависит от настроения родителей. Если родители напуганы и встревожены, постоянно спрашивают, не болит ли у него что-то, не тошнит ли и т.д., то ребенок в конечном итоге начнет испытывать те ощущения, которые ему «подсказывают». Он начинает понимать, что он не просто спал, а с ним «что-то было не так». Поэтому состояние малыша – во многом результат отношения родителей ко всему этому процессу.

чтобы расти здоровыми, детям нужно меньше сидеть и больше играть

Cогласно новым рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), чтобы расти здоровыми, детям до пяти лет необходимо меньше времени проводить перед экранами или в детских колясках и креслах, иметь более качественный сон и больше заниматься активными играми.

«Обеспечение здоровья для всех предполагает необходимость следовать наиболее благоприятной для здоровья практике с самых первых этапов жизни человека, — говорит Генеральный директор ВОЗ д-р Тедрос Адханом Гебрейесус. — Раннее детство — период быстрого развития, и он является тем моментом, когда образ жизни семьи может быть скорректирован в интересах укрепления здоровья ребенка».

Новые рекомендации ВОЗ по вопросам физической активности, малоподвижного образа жизни и сна у детей до пяти лет было подготовлено группой экспертов ВОЗ. Участники группы выполнили оценку влияния, которое на детей раннего возраста оказывают дефицит сна и количество времени, проведенного перед экраном или в условиях ограниченной подвижности в детских креслах и колясках. Эксперты также проанализировали данные о пользе высокого уровня физической активности.

«Повышение уровня физической активности, сокращение периодов ограниченной подвижности и более качественный сон у детей младшего возраста, — все это способствует их физическому и психическому здоровью и благополучию, а также помогает предотвратить развитие ожирения и связанных с ним заболеваний на более поздних этапах жизни», — говорит д-р Фиона Булл, руководитель программы по эпиднадзору и популяционной профилактике неинфекционных заболеваний в ВОЗ.

В результате несоблюдения текущих рекомендаций в отношении физической активности во всем мире ежегодно умирает более 5 миллионов человек из всех возрастных групп. Сегодня более 23% взрослых и 80% подростков страдают от нехватки физической активности. Если с самого начала жизни привить правильные привычки в отношении здоровой физической активности, периодов ограниченной подвижности и сна, это будет способствовать формированию соответствующего поведения в детстве и в подростковом и взрослом возрасте.

«Сегодня нам крайне необходимо вернуть в жизнь детей игру, — говорит д-р Хуана Уиллумсен, координатор ВОЗ по вопросам детского ожирения и физической активности. — Нужно, чтобы дети меньше времени проводили сидя и больше играли, а также имели здоровый и достаточный сон».

Ключевое значение имеет характер занятий в течение дня. Продолжительность времени, которое дети младшего возраста проводят сидя перед экраном, необходимо сократить и заменить его на более активные игры, также обеспечивая детям качественный сон. В моменты, когда ребенок сидит в кресле или коляске, крайне важное значение для его развития имеет качественное взаимодействие со взрослым и такие занятия, как чтение, рассказы историй, пение и решение головоломок.

Наличие важной взаимосвязи между уровнем физической активности, продолжительностью периодов ограниченной подвижности и количеством сна, а также их влияние на физическое и психическое здоровье и благополучие, были признаны Комиссией по ликвидации детского ожирения, которая призвала разработать четкие рекомендации в отношении физической активности, малоподвижного образа жизни и сна у детей раннего возраста.

Соблюдение представленных в этой публикации рекомендаций в течение первых пяти лет жизни будет способствовать физическому и умственному развитию детей и здоровью на протяжении всей их жизни.

Краткое изложение рекомендаций

Детям грудного возраста (младше 1 года) рекомендуется:

Заниматься разнообразными видами физической активности несколько раз в день, в частности, играя на полу во взаимодействии со взрослым; чем больше, тем лучше. Если ребенок еще не может самостоятельно передвигаться, ему рекомендуется проводить не менее 30 минут в день лежачем положении на животе (в разные моменты дня в периоды бодрствования).
Не оставаться в ситуации ограниченной подвижности в течение более 1 часа подряд (например, в люльках/колясках, детских креслах или переносках и эрго-рюкзаках). Проводить время перед экраном не рекомендуется. В периоды ограниченной подвижности ребенку рекомендуется обеспечить общение со взрослым, например, в виде чтения сказок и историй.
Иметь 14–17 часов (в возрасте от 0 до 3 месяцев) или 12–16 часов (в возрасте от 4 до 11 месяцев) качественного здорового сна, включая дневной сон.

Детям в возрасте от 1 до 2 лет рекомендуется:

В общей сложности не менее 180 минут в день заниматься разнообразными видами физической активности любой интенсивности, включая физическую активность умеренной и высокой интенсивности; чем больше, тем лучше.
Не оставаться в ситуации ограниченной подвижности в течение более 1 часа подряд (например, в люльках/колясках, детских креслах или переносках и эрго-рюкзаках) или не сидеть в течение продолжительного периода времени. Детям в возрасте 1 года проводить время сидя перед экраном (например, смотреть мультфильмы по телевизору или на переносных устройствах, играть в видеоигры) не рекомендуется. Детям в возрасте 2 лет рекомендуется не сидеть перед экраном более 1 часа в день; чем меньше, тем лучше. В периоды ограниченной подвижности ребенку рекомендуется обеспечить общение со взрослым, например, в виде чтения сказок и историй.
Иметь 11–14 часов качественного здорового сна, включая дневной сон, с соблюдением стабильного режима сна и бодрствования.

Детям в возрасте от 3 до 4 лет рекомендуется:

В общей сложности не менее 180 минут в день заниматься разнообразными видами физической активности любой интенсивности, из которых не менее 60 минут — умеренной и высокой интенсивности; чем больше, тем лучше.
Не оставаться в ситуации ограниченной подвижности в течение более 1 часа подряд (например, в люльках/колясках) или не сидеть в течение продолжительного периода времени. Рекомендуется не сидеть перед экраном более 1 часа в день; чем меньше, тем лучше. В периоды ограниченной подвижности ребенку рекомендуется обеспечить общение со взрослым, например, в виде чтения сказок и историй.
Иметь 10–13 часов качественного здорового сна, при необходимости включая дневной сон, с соблюдением стабильного режима сна и бодрствования.

Зачем и как правильно заниматься развитием ребенка — Российская газета

Соседский двухлетний карапуз, по словам мамы, уже читает по слогам и считает до 20, а мой только учится произносить первые слова и до 10 вряд ли досчитает. Сколько раз мы давали себе слово не сравнивать своего малыша с другими? Сколько раз зарекались не верить в сверхгениальные способности детей друзей и знакомых? Но в очередной раз, сверяясь с таблицей развития ребенка, мы почему-то сначала выискиваемым то, в чем, на наш взгляд, малыш безвозвратно отстал, и лишь потом радуемся его успехам.

Все мои знакомые мамы говорят одно: с ребенком нужно заниматься, правда, делают это по-разному. Кто-то закупается книжками, тетрадками, альбомами, пальчиковыми красками, карточками Домана и кубиками Зайцева и целыми днями придумывает занятия с детьми. Другие поступают проще и ведут свое чадо в детский развивающий центр, где тем же самым с детишками занимаются профессиональные или не очень педагоги. Третьи уверены, что природа свое возьмет, и позволяют ребенку познавать мир самостоятельно, привлекая его к домашним делам и таская всюду за собой.

В ожидании первенца я тоже изучала методики разного развития и готовилась начать обучать его сразу по приезде из роддома. На деле вышло, конечно, иначе. Но у нас появились «правильные» погремушки и мобили, которые должны были развлекать малыша и развивать мозг сочетанием черно-белых цветов и мелкую моторику всякими шуршаще-ребристыми поверхностями. Был у нас и развивающий коврик, куда же без него. На деле выяснилось, что пустые баночки и тюбики интересовали ребенка куда больше, потому что в них можно было насыпать фасолинки и греметь.

Был закуплен внушительный запас развивающих книг, тетрадок для занятий и игрушек Монтессори. Мы рассматривали картинки, клеили наклейки, лепили, раскрашивали и читали сказки. А еще много разговаривали, вернее, я отвечала на вопросы: почему снег хрустит, почему лужа мокрая, а луна вкусная?

Потом я решила, что ребенку не хватает общения со сверстниками, и мы пошли на развивающие занятия. Ване тогда было год и восемь месяцев, и первое время он крепко цеплялся за меня и настороженно наблюдал, как я вместо него стучала в барабан, раскрашивала мячик или сортировала кубики по цвету. Постепенно он втянулся и даже стал получать удовольствие от занятий, особенно когда его громко хвалили перед всеми. Мне кажется, что эти занятия помогли нам быстрее привыкнуть к саду. Сад, кстати, у нас обычный, государственный, но там есть обязательные и дополнительные занятия за небольшую плату. Ваня выбрал рисование и бассейн.

Мой младший сын, как ни стыдно в этом признаться, развивается сам по себе. Ему скоро два, но он не соберет правильно пирамидку, потому что ему это просто неинтересно. Куда интереснее построить футуристическую «би-би» из «Лего», устроить с братом военное сражение на радиоуправляемых танках или проложить по всей комнате рельсы и гонять по ним паровозики. В последнее время мы часто играем в игру «Кто быстрее?»: кто быстрее соберет игрушки, оденется на прогулку, съест суп. И младший все чаще начинает выигрывать…

Если со старшим ребенком мы месяцами учили, где у Вани глазки, а где ротик, то Кирилл незаметно выучил сам. Мы были на плановом осмотре у врача, и пока я, потупив взгляд, объясняла, что мы этого не знаем, мой ребенок радостно показывал доктору, где у него лоб, а где пятка. В тот момент я поняла, что надо верить в своих детей.

Сейчас мы со старшим Ваней начали ходить на подготовку к школе. Делаем домашние задания, а младший с безразличным видом играет рядом. Что-то мне подсказывает, что скоро он удивит нас знаниями алфавита и основ математики.

Кстати

Популярные методики раннего развития ребенка

1. Методика Марии Монтессори. Главный девиз «Помоги мне это сделать самому» реализуется в создании специальной развивающей среды (Монтессори-материалов) вокруг ребенка, который самостоятельно, но с подсказками и помощью взрослого совершенствует физические навыки, сенсорную память, тактильные ощущения, учится сопоставлять предметы и явления.

2. Методика Глена Домана. Американский педиатр разработал методику визуальной и физической стимуляции с рождения. 3-4 раза в день ребенку показывают и проговаривают карточки из разных областей знаний. Физическое развитие по Доману составляет целую систему упражнений и подвижных игр с первых дней жизни малыша. Среди недостатков — пассивное участие ребенка.

3. Методика Николая Зайцева. Кубики Зайцева главным образом направлены на ускоренное обучение ребенка чтению, счету и письму. Основой методики является естественная потребность малыша в игре и систематичность преподнесения обучающих материалов. Звучащие кубики Зайцева — кубики разного цвета и размера с буквами, играя с которыми, малыш ищет ответ на поставленный вопрос.

4. Методика Никитиных. Методика раннего развития педагогов и родителей 7 детей Никитиных основана на играх детей и родителей. Решение различных головоломок способствует развитию у детей логического и образного мышления. В процессе игры ребенок должен решить определенный набор заданий, имея в наличии конструктор, игрушечные кубики и другие предметы.

Мнение эксперта

Наталья Киселева, детский психолог

— В первые полтора года жизни маленькому ребенку особенно нужна мама. Он учится у нее всему: ее мироощущению, восприятию, реакциям. Важно все: психологическая атмосфера в семье, цвет стен, теплая комната, звучащая музыка… Малыш потихоньку осваивает пространство: кроватка, комната, улица. Он ползает, ест, трогает ручками, наблюдает… Это и есть раннее развитие. Но рядом мама, которая беспокоится, особенно если ребенок первый, а правильно ли он развивается. К тому же мама устает от ежедневной рутины и начинает искать новые впечатления и общение. И тут возникают детские центры.

Ходить или не ходить? Дети — интроверты, самодостаточны и могут сами играть и занимать себя. Им достаточно занятий с мамой: читают книжки, рассматривают картинки, лепят, рисуют… Но есть очень живые дети, которым постоянно что-то нужно. Таких детей ближе к трем годам можно начать водить в группы раннего развития или спортивные секции. При выборе занятий для малыша обратите внимание на то, что они должны быть непродолжительными и построены в виде игры. Понаблюдайте за ребенком: с каким настроением он идет на занятия, нравится ли ему, не происходит ли психологических сбоев и слез.

Если ребенок ходит в детский сад, его жизнь и так наполнена новыми впечатлениями и знаниями. Тем более что большинство садов предлагают хорошо укомплектованную программу, в которой сочетаются игры, прогулки, общение и занятия. Если очень хочется, года в 4 можно начать водить ребенка на дополнительные занятия: танцы, рисование, хоккей, бассейн. Но не надо реализовывать за счет ребенка свои комплексы и несбывшиеся мечты, а тем более действовать по принципу: «Моя корова, что хочу, то и делаю». Конечно, хочется все попробовать, ничего не упустить, и вот мы начинаем водить ребенка туда-сюда. Устают родители, устает ребенок, и не остается сил на главное — гармоничный микроклимат в семье.

Отдельная тема — подготовка к школе. Детей, привязанных к дому и к маме, стоит поводить на подготовительные занятия непосредственно в школу. Если таких проблем нет, подойдет любая группа по подготовке к школе. Не менее важна и психологическая готовность к первому классу.

Не надо за счет ребенка реализовывать свои мечты и действовать по принципу: «Моя корова, что хочу, то и делаю»

Каждый ребенок индивидуален: один быстро напишет крючки и кружочки, другой потратит на это полчаса. Это не значит, что кто-то из них умнее. У каждого ребенка свой скоростной оборот, и это надо учитывать. Главное, в погоне за знаниями — не забыть о самом ребенке. Отдали в сад, стали водить на занятия, а ребенок вдруг стал часто болеть. Это сигнал: «Мама, обрати на меня внимание». Возможно, стоит на время снизить темп и от чего-то отказаться, потому что детский организм начал сопротивляться.

Как правило, к пятому классу нагрузка возрастает, лишние занятия отфильтровываются и остается что-то одно. Это неплохо, потому что учит ребенка концентрироваться.

КАК ПРИУЧИТЬ РЕБЁНКА К ГОРШКУ?

КАК ПРИУЧИТЬ РЕБЁНКА К ГОРШКУ?

Одни мамы стараются приучить своего малыша к горшку как можно раньше, чтобы поскорее избавиться от лишней стирки и расходов на памперсы. Другие — откладывают приучение к горшку на более поздний срок.

Каждая начитанная мамочка знает, когда дети обычно начинают ползать, когда ходить, когда говорить. А вот когда приучение к горшку происходит максимально легко, мало кто знает.

Бывает так, что проходят месяцы мучений и постоянной борьбы, а потом, р-р-раз, и за несколько дней ребенок научился ходить на горшочек. Мама облегченно вздыхает: «Наконец-то, научила!».

А что произошло на самом деле? Просто наступил один из тех «загадочных» периодов естественного приучения к горшку.

Не буду вас томить, сразу перейду к делу. Сразу прошу меня извинить за слишком подробное объяснение физиологии ребенка, без этого статья не имела бы смысла.

Начну с самого распространенного вопроса,

Когда приучать к горшку?

Произвольная задержка мочеиспускания и дефекации вырабатывается с полугода до года жизни ребенка. В этот период ребенок активно изучает свое тело, его возможности. Например, может пописать и похлопать по луже ладошками, может внимательно наблюдать за процессом, а потом исследовать содержимое горшка.

Малыш играет, произвольно задерживая мочеиспускание. Так тренируется его способность регулировать мочеиспускание.

В это время можно начать предлагать малышу сесть на горшок, но скорее для знакомства с ним, а не для регулярных естественных отправлений. Сформировать устойчивый навык пользования горшком в этом возрасте активного малыша, скорее всего, не удастся, так как он еще не может долго сидеть на одном месте. А со спокойным малышом может получиться.

В период так называемого «кризиса одного года» (10-13 месяцев) ребенок стремится к большей самостоятельности и может бунтовать против запретов и принуждений взрослых. В том числе, против пользования горшком.

Поэтому в этот период многие малыши отказываются садиться на горшок, даже если были к нему приучены.

А после окончания «кризиса одного года» (приблизительно с 14 месяцев) можно уже учить ребенка сознательно самостоятельно пользоваться горшком.

Во время приучения к горшку, скорее всего, не удастся избежать случайных луж.

Но с 2-летними детьми легче договориться, чем с совсем маленькими, потому что они уже понимают речь, и им можно объяснить, куда и зачем надо ходить в туалет, и поэтому луж можно избежать или свести их количество к минимуму. К тому же, в этом возрасте малыши активно интересуются туалетными делами.

Разумеется, все цифры приблизительны, так как развитие каждого конкретного ребенка может отличаться от среднестатистического.

В вопросе приучения к горшку (как и в других вопросах развития ребенка) необходимо ориентироваться не на цифры, а на поведение ребенка.

Предположим, настал благоприятный момент, и вы решили начать потихоньку приучать ребенка пользоваться горшком.

Зачем же потихоньку? Можно ускорить этот процесс. Причем сделать это не насильно, а мягко и естественно. Читайте дальше…

Как быстро приучить ребенка к горшку?

Легче всего происходит обучение пользования горшком у детей, которые не носили подгузники (мамы их высаживали) , у них процесс приучения происходит быстро и без луж. Но и у «памперсных» детей не все потеряно, только придется некоторое время потерпеть лужи и кучки на полу (и в других местах).

Вот рекомендации, соблюдение которых позволит вам максимально ускорить процесс приучения:

Если до приучения к горшку ребенок все время проводил в подгузниках, то придется их снять. Почему?
- Малыш должен изучить свое тело, чтобы знать, для чего нужны попа и половые органы.
- Он должен установить связь между позывами и следующими за ними отправлениями. Для этого он должен увидеть акт мочеиспускания и дефекации. И не один раз.

o Необходимо на примере показать, когда и как пользоваться горшком.

Для этого нужно понаблюдать за ребенком. Вы заметите, что перед тем, как справить нужду, он проявляет недовольство или затихает (напрягается, кряхтит), и в этот момент вы предлагаете малышу горшок. Хорошо, если ребенок еще и на примере взрослых или старших детей увидит, куда и как справляется нужда.

- Голенькому малышу не придется ничего снимать, чтобы сесть на горшок.
Горшок должен быть в пределах видимости и досягаемости, то есть на полу в детской комнате, пусть ребенок познакомится с ним, посидит, если захочет.
Предлагать малышу горшок надо со словами, поясняющими, зачем он нужен: «Солнышко, давай пописаем (покакаем) в горшочек… Горшочек нужен для того, чтобы в него писать и какать… Куда надо писать (какать)?».
Каждый раз после «аварии», ласково напоминайте ребенку о существовании горшка: «Солнышко, куда надо писать?». Можно выразить свое разочарование, но ни в коем случае не ругайте малыша, и не заставляйте его садиться на горшок, чтобы у него не выработалось отвращение к этому предмету. Будьте спокойны и терпеливы!
Если горшок был использован по назначению, похвалите и ласково обнимите малыша или погладьте по голове, чтобы у ребенка остались приятные эмоции, связанные с применением горшка.
Предлагайте малышу горшочек сразу после каждого сна. А также после еды (прием пищи активизирует перистальтику кишечника, что способствует дефекации).
Чтобы сходить в туалет, необходимо расслабиться. В стрессовой ситуации, в незнакомой обстановке, при посторонних людях малыш не может хорошо расслабиться и сходить на горшок. Необходимо это учитывать при приучении к горшку.

Например, я начала приучать своего «памперсного» ребенка таким способом в 1 год и 8 месяцев. Через две недели он первый раз сам сел на горшок, через неделю уже самостоятельно без напоминания использовал его по назначению. Все это время он бегал голышом, а я — со шваброй. Но результат стоил того! Никакого принуждения, все само собой произошло!

Каждому малышу требуется разное время для того, чтобы научиться ходить на горшок самостоятельно без напоминания.

Чем старше ребенок, и чем больше времени он проводит голышом, тем меньше время приучения к горшку.

То есть, чтобы годовалого голыша приучить к горшку, потребуется месяц-другой, а 2-летнего – неделя-другая.

Почему возникают неудачи при приучении к горшку?

Даже у ребенка, уже умеющего ходить на горшок, могут случаться «аварии»:

В первое время, пока идет приучение к горшку.
Когда у малыша режутся зубки.
Ребенок, увлеченный игрой, может долгое время не ощущать потребности в мочеиспускании, даже если мочевой пузырь переполнен. Поэтому в этом случае может случиться «авария».
В период «кризиса одного года».

Как «пережить» лужи?

В период приучения к горшку лучше убрать ковры в комнате, где малыш будет проводить большую часть времени, а диваны и кресла застелить одноразовыми пеленками или сложенными несколько раз большими полотенцами.

Быстро убрать лужу с пола удобно шваброй с поролоновой насадкой, которая быстро впитывает жидкость.

Как отказаться от подгузника на улице?

Через некоторое время после выработки устойчивого навыка пользования горшком, можно приучать малыша обходиться без подгузника и на улице. Лучше всего в теплое время года.

Обычно малыши, которые не носили одноразовые подгузники, к моменту приучения к горшку уже умеют проситься и даже терпеть в течение всей прогулки.

У «памперсных» детей тоже все будет хорошо, но придется снять подгузник перед выходом на прогулку и запастись пачкой запасных штанишек.

Вот рекомендации, как действовать:

Перед прогулкой предложите малышу сходить на горшок. Если не хочет, не настаивайте.
Если не хотите ходить в кустики, то возьмите с собой горшочек.
Не забудьте взять с собой несколько пар штанишек (и, возможно, носочков).
Каждый раз после «аварии» на прогулке ласково объясняйте малышу, что произошло: «Солнышко, ты описал штанишки! Посмотри, они стали мокрые! Давай лучше в следующий раз сходим на горшочек (травку польем)!». И после этого переоденьте ребенка.
Если малыш попросился, похвалите и ласково обнимите малыша или погладьте по голове, чтобы у ребенка остались приятные эмоции.
После прогулки предложите малышу сходить на горшок.

Через некоторое время ребенок начнет терпеть всю прогулку. И вам не надо будет таскать с собой горшок и запасную одежду.

Как отказаться от ночного подгузника?

Спустя некоторое время после выработки устойчивого навыка пользования горшком, ваш малыш будет просыпаться и ночью, чтобы сходить на горшок. И тогда можно будет обходиться без подгузника в ночное время.

У тех малышей, которые не носили одноразовые подгузники, это происходит в более раннем возрасте.

Обычно к 2 годам функция задержки мочеиспускания настолько укрепляется, что начинает проявляться и во время сна, ребенок перестает просыпаться ночью, чтобы сходить в туалет.

Приучить маленького ребенка спать всю ночь, не писая, не удастся. Человек не может контролировать себя во время сна.

Единственное, что можно сделать, это предложить ребенку сходить на горшок перед сном.

Почему ребенок старше 2 лет писается в постель?

Дело в том, что если мама сама сажает малыша на горшок, или ребенок ходит на горшок только для того, чтобы мама похвалила или чтобы мама не ругала за описанные штаны,НО при этом внутри себя не испытывает в этом необходимости (проще говоря, не согласен «дружить» с горшком), то ночью, когда сознательный контроль спит вместе с организмом, его подсознание выкидывает такие фокусы. То есть он писается в кровать.

Если малышу доставляет удовольствие самому ходить на горшок, то есть его навык не только сознательный, но и подсознательный, то и ночью проблем не бывает.

Чтобы малыш полюбил процедуру пользования горшком:

не ругайте ребенка за описанные штаны;
не хвалите слишком бурно и тем более не награждайте малыша за то, что он сходил на горшок, просто ласково погладьте малыша по голове и улыбнитесь ему;
не сажайте малыша на горшок, если он уже может это делать сам, предоставьте ему свободу самому действовать в этом интимном деле.

Таким образом, малыш будет ходить на горшок не для того, чтобы его не ругали или наоборот хвалили, а для того, чтобы получать удовольствие от осознания, что он может управлять своим телом, что это приятно и здорово!

Удачи вам!

Нет, не то…

ТЕРПЕНИЯ вам и ЛЮБВИ к своему ребенку! Именно так!

Абсолют-Помощь. Благотворительный фонд.

Что такое умственная отсталость?

Умственную отсталость у детей относят к недоразвитости всех процессов психического развития, которая проявляется в низком уровне интеллекта, когда ребенок не способен познавать окружающий мир, обучаться, приобретать знания в соответствии со своим биологическим возрастом. Согласно врожденным или приобретенным факторам такие дети могут развиваться до определенного лимита своих возможностей. В медицинском справочнике заболевание носит название «олигофрения». Чем скорее родители ребенка с диагнозом умственной отсталости примут его индивидуальные особенности, тем быстрее они смогут начать корректирующие и поддерживающие мероприятия.

Заторможенное восприятие отдельных предметов требует не только больше времени, но и не позволяет проводить между ними соответствующую взаимосвязь. Графические предметы, буквы, цифры, похожие по звучанию слова у детей с данным диагнозом помимо замедленного и ограниченного восприятия, путаются, смешиваются. Ребенок не может воспринимать важную информацию, выхватывая лишь фрагменты. Он не может дать анализ или описание картинке или предмету. Обратив внимание на определенный предмет, ребенок не переходит к изучению следующего, поэтому нуждается, чтобы его побуждали к действиям.

Основное отличие от здоровых детей заключается в сложности воспроизведения полученной информации из-за нарушенной мыслительной деятельности и дефекта речи. Овладение чтением и письмом является довольно сложным процессом. Дети с этим заболеванием невнимательны, не способны доводить начатое до конца. Недоразвитость отображается и на эмоциональной сфере, когда эмоции отсутствуют или ограничены, а различные переживания не проявляются. Нарушены волевые процессы, дети не активны. Они позже начинают держать головку, ползать, ходить, проявлять интерес к предметам и различать их, лепетать, узнавать родных или чужих людей.

Согласно Международной классификации болезней выделяют следующие виды умственной отсталости:

Легкая умственная отсталость. Внешне такие люди могут совсем не отличаться от здоровых людей. Обычно они испытывают сложности в обучении из-за сниженной способности к концентрации внимания. При этом память у них достаточно хорошая. Подавляющее большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой и в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости. Тем не менее, при легкой умственной отсталости значительную помощь может принести образование, предназначенное для развития их навыков и проявления компенсаторных возможностей. В большинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее способностей не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности. Опыт показывает, что у детей, переживших травму потери кровных родителей, воспитывающихся в сиротских учреждениях, подвергавшихся насилию, жестокому обращению, зачастую трудно различить симптомы умственной отсталости и социопедагогической запущенности. При изменении условий жизни на более благоприятные эти дети, как правило, дают хорошую динамику в развитии и их диагноз может быть снят или пересмотрен.

Умеренная умственная отсталость. Люди с таким диагнозом способны испытывать привязанности, различать похвалу и наказание, их можно обучить элементарным навыкам самообслуживания, а иногда и чтению, письму, простейшему счету. Образовательные программы могут дать им возможности для развития своего ограниченного потенциала и приобретения некоторых базисных навыков. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного сопровождения. Совершенно независимое проживание достигается редко. Тем не менее, такие люди в общем полностью мобильны и физически активны и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности к установлению контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях.

Тяжелая умственная отсталость. Люди с таким диагнозом могут частично овладеть речью и усвоить элементарные навыки для обслуживания себя самого. Словарный запас очень скудный, порой он не превышает десяти-двадцати слов, мышление очень конкретное, хаотическое и бессистемное. Почти у всех детей этой категории заметны большие двигательные нарушения.

Глубокая умственная отсталость. У людей с глубоким поражением мозга, очень часто нарушены строения внутренних органов. Их речь не развивается, она полностью нарушена. С самого раннего детства заметно их отставание в развитии, малыши поздно начинают сидеть и держать головку. При тяжелой форме умственной отсталости дети малоподвижны. При таком диагнозе на первое место выходит медицинский уход за ребенком, услуги социальной няни.

Первичные проявления умственной недостаточности у детей обычно включают в себя такие симптомы и признаки как отставание интеллекта, инфантильное поведение, недостаточные навыки по самообслуживанию. Такое отставание становится очень заметным к дошкольному возрасту. Однако при лёгкой умственной отсталости такие симптомы могут не проявиться до школьного возраста. Намного раньше отсталость интеллекта диагностируется при наличии умеренной и тяжёлой степени этого нарушения, а также тогда, когда отсталость умственного развития сочетается с дефектами развития и физическими пороками. Среди детей дошкольного возраста явным признаком является наличие сниженного уровня IQ в сочетании с ограниченностью проявления адаптивных навыков поведения. Хотя индивидуальные особенности этого нарушения могут меняться, чаще у детей с недостаточностью интеллекта отмечается скорее постепенный прогресс, а не полная остановка развития.

Важно помнить, что чем раньше начать реабилитацию, тем лучше. Также первостепенная задача – ранее выявление заболевания. Однако проблема заключается в том, что очень сложно диагностировать умственную отсталость на ранних сроках развития ребенка. Как правило, подозрения у родителей возникают с двух лет, когда ребенок не говорит или говорит плохо. И только ближе к трем-четырем годам ставят диагноз «умственная отсталость», поскольку проблема становится явной.

Родителям следует обратить внимание:

насколько хорошо и уверенно ребенок держит головку;

когда он научился сидеть самостоятельно;

как ребенок ползает;

как произносит первые звуки, лепечет.

Внимание! Если есть подозрения на отставание ребенка в интеллектуальном развитии, следует немедленно обратиться к специалистам.

Признаки умственной отсталости у детей до 1 года

Дети с умственной отсталостью в возрасте до 1 года выявляются при осмотре врачами, опираясь на отставание в психомоторном развитии или на обнаружение признаков наследственных (хромосомных и генетических) синдромов. Родители часто лишь могут указывать на то, что ребенок так и не начинает концентрировать взгляд, плохо растет, не пытается разговаривать и так далее

Основные и косвенные признаки умственной отсталости у детей до года:

Характерные морфологические признаки наследственных синдромов (эпикант глаз, одна борозда на ладони при синдроме Дауна; «лицо эльфа», пороки сердца и крупных магистральных сосудов при синдроме Вильямса; характерные складки шеи при синдроме Шерешевского-Тернера и другие).

Психическая заторможенность – неадекватная реакция на кормление, спонтанная (без видимой причины) перемена эмоций.

Отсутствие «контакта глаз» и следящего движения ими по достижении младенцем возраста старше 4 месяцев.

Сохранность врожденных рефлексов и их спонтанное возникновение.

Судорожные припадки.

Отсутствие попыток ползать и садиться.

Отсутствие у малыша попыток звукоподражания взрослым («гуления»).

Явления самоповреждения.

К сожалению, получить полную картину нарушения когнитивных функций у ребенка с признаками в замедлении развития, в том числе и умственного, сложно ввиду возраста, несформировавшейся речи и ограничения других коммуникативных возможностей.

Поэтому диагностика такой патологии требует комплексного подхода и проведения следующих обследований и консультаций:

Осмотр неонатолога или педиатра, установление признаков наследственных синдромов или общего отставания в развитии.

Консультация детского невролога. Оценка функционального состояния ЦНС, проведение МРТ головного мозга для выявления органической патологии.

Генетические анализы и оценка кариотипа для подтверждения диагноза наследственных синдромов у новорожденного.

Консультация детского инфекциониста в случае подозрения инфекционной причины интеллектуального отставания.

Консультация гематолога при тяжелом течении гемолитической болезни.

Далее такие дети наблюдаются врачом-педиатром по диспансерному плану (с определенной регулярностью) с целью оценить степень умственной отсталости, своевременно решить вопрос о присвоении группы инвалидности и назначении специализированного лечения (при необходимости). К сожалению, в таком возрасте довольно сложно определить точный прогноз относительно степени тяжести умственной недостаточности, которая сформируется у ребенка в будущем.

Признаки интеллектуального отставания у детей после 1 года

У маленьких пациентов, которые обследуются уже в возрасте старше 1 года, установление точной причины и степени когнитивных нарушений гораздо проще. Также в дошкольном периоде выявляются нетяжелые формы умственной отсталости, которые заключаются в неспособности к синтезу и анализу полученной информации, ассоциативному и логическому мышлению. Таким образом, признаками умственной недостаточности у детей являются:

Нарушение речевого развития и способности к коммуникации со взрослыми и сверстниками. Довольно бедный словарный запас. Зачастую такие дети с трудом обучаются письму и чтению.

Несдержанное, порой агрессивное поведение, возникающее спонтанно или как неадекватная реакция на окружающий мир.

Психолого-педагогическая характеристика детей с умственной отсталостью в дошкольный период указывает на их способность с трудом овладевать новой информацией, выявляются нарушения самообслуживания. Почти в 50% случаев имеют место признаки нарушения психики, требующие консультации соответствующих специалистов.

Характеристика тестов для оценки интеллектуального уровня, способности к логическому и ассоциативному мышлению выявляют наличие различной степени умственной недостаточности.

Агрессивность к себе или окружающим, несвязанная с явными причинами.

Карта обследования таких детей должна учитывать необходимость не только установления предположительной причины отставания в умственном развитии, но и давать объективную оценку степени прогрессирования патологии. Если установлено, что симптомы отставания в развитии наблюдались еще с момента рождения, врач подробно изучает, как протекала беременность у матери, ход родов и имевшие место заболевания первого года жизни. Обычно наиболее распространенные наследственные синдромы в этом возрасте имеют явную клиническую картину, и нет необходимости проводить ребенку анализ кариотипа (строения и количества хромосом в ядрах клеток).

Иногда явления умственной неполноценности наряду с другими патологиями могут быть признаками редких генетических болезней, которые требуют сложной, часто дорогостоящей диагностики для постановки точного диагноза.Также врачу важно установить, не сопровождались ли респираторные инфекции осложнениями со стороны центрального отдела нервной системы (менингит, энцефалит и так далее). Для этого применяют следующие методики диагностики, помогающие в установлении причины интеллектуального дефицита:

Изучение истории болезни ребенка, установление наличие тяжелых травм или инфекций.

МРТ или КТ головного мозга.

Иммунологические анализы для выявления антител к возбудителям венерических заболеваний, могущих передаться от матери, менингококковой и других инфекций.

Проведение ЭЭГ для оценки волновой активности коры головного мозга.

Консультация детского невролога.

Что делать, если ребенку поставили диагноз «умственная отсталость»?

Шаг 1. Обратиться к неврологу, имеющему опыт работы с этим заболеванием (для получения бесплатных услуг в государственных центрах, необходимо взять направление у районного невролога).

Шаг 2. Пройти консультацию психиатра.

Шаг 3. Провести полную диагностику здоровья на предмет сопутствующих заболеваний.

Шаг 4. В случае умеренной и тяжелой умственной отсталости оформить необходимую группу инвалидности и вписать все необходимое в ИПРА (индивидуальный план реабилитации и абилитации)

Шаг 5. Начать реабилитацию, занятия с дефектологом, логопедом, психологом.

О ранней диагностике и комплексной реабилитации

Ресурсы для родителей

Важно начать реабилитацию как можно раньше!

Главная роль в реабилитации детей с умственной отсталостью принадлежит педагогическому процессу. Необходимо обратиться за помощью и поддержкой к квалифицированным специалистам. Ключевой фактор прогресса – контакт родителей с врачами, педагогами, психологами. Родители должны понять, что наилучшая адаптация возможна лишь в том случае, если программа обучения будет соответствовать возможностям ребенка. Залогом успешного лечения умственной отсталости является комплексное воздействие, то есть применение не только медикаментов, но и индивидуальный подход к обучению, занятия со специалистами – все это необходимо для более успешной адаптации ребенка в окружающем мире.

Основные медицинские рекомендации родителям детей с умственной отсталостью выглядят следующим образом:

Вовремя обратитесь за медицинской помощью и выясните причину и степень прогрессирования умственной неполноценности.

Регулярно проводите обучающие и развивающие занятия с таким ребенком. Коррекция поведенческих отклонений может быть проведена со специальным детским психологом.

Старайтесь не изолировать ребенка от сверстников и взрослых, несмотря на все опасения.

Социальная адаптация детей с умственной отсталостью должна стать основой обучения и воспитания. Лишь достижение самостоятельности в быту, основ речи и письма, а также овладение простыми профессиями позволит во взрослой жизни быть полноценным членом общества и не требовать посторонней помощи.

Не завышайте планку ожидаемых результатов для таких детей. Часто особенности характера и повышенное чувство собственной неполноценности и переживание неудач сводят на нет все достигнутые результаты. С другой стороны, не нужно потакать лени ребенка или останавливаться на достигнутом якобы приемлемом результате. Это часто проявляется при обучении общению – родители понимают желания ребенка по звукам или искаженным словам, однако для социальной адаптации и коммуникации с другими людьми этого недостаточно.

Общая информация:
О лечении:
Куда обратиться

Государственные центры
Центру более 250 лет. Центр структурирован так, что и в научном, и в практическом плане решает мультидисциплинарные вопросы профилактики, диагностики, лечения, высокотехнологичного лечения и реабилитации. В условиях круглосуточного пребывания, дневного стационара и консультативно-диагностического центра оказываются все виды медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную. Новые медико-организационные формы работы позволили ежегодно увеличивать число пациентов, прошедших курс лечения, в 1,5 раза. Все виды исследований в Центре являются общедоступными для детей из любых субъектов РФ.
Адрес: г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр.1
Тел.: +7 (495) 967-14-20
Электронная почта: [email protected]
Крупное научно-исследовательское и клиническое учреждение, в котором работают специалисты высокой квалификации (доктора и кандидаты наук) в области неврологии, психиатрии, детской психиатрии, нейрохирургии, наркологии, геронтопсихиатрии. Сотрудники Института оказывают консультации по вопросам семейных взаимоотношений, психологических аспектов обучения и воспитания детей, а также профессионального отбора, профориентации и подбора кадров. В институте проводится широкий спектр диагностических обследований.
Адрес: г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, 3
Тел.: +7 (812) 670-02-34
Электронная почта: [email protected]
Негосударственные центры
Создан в 1989 году по инициативе родителей и педагогов для помощи детям с различными особенностями развития. В Центре лечебной педагогики занимаются дети с расстройствами аутистического спектра, эпилепсией, генетическими синдромами, нарушениями умственного развития, трудностями обучения и другими проблемами.
Адрес: г. Москва, ул. Строителей, д. 17Б
Тел.: +7 (499) 131-06-83, 133-84-47, +7 (495) 646-50-66, 930-00-01
Электронная почта: [email protected]

Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния
Портал МИЛОСЕРДИЕ опубликовал запись и расшифровку вебинара Веры Змановской, главного внештатного специалиста по детской медицинской реабилитации Департамента здравоохранения Тюменской области
Добрый день, коллеги! Наш вебинар мы транслируем из города Чусового. Чудесный город! Мы первый раз в этом городе, и я его со вчерашнего вечера очень полюбила. Здесь очень спокойно. Давайте сегодня больше будем говорить о проблемах ДЦП, но коснемся разных двигательных проблем, потому что когда мы говорим о ДЦП, мы в первую очередь будем поднимать проблемы спастичности, нарушения двигательной активности, нарушения коммуникации, нарушения самообслуживания. И, конечно, если первая часть нашего вебинара будет посвящена именно программе наблюдения за детьми с ДЦП, то уже вторую часть мы будем говорить, непосредственно, о реабилитации.
Что же такое детский церебральный паралич?
Детский церебральный паралич представляет собой группу нарушений в развитии движений. Но основным синдромом, клиническим синдромом этого заболевания является синдром двигательных расстройств. В 2004 году в США было дано такое определение Международным семинаром по определению классификации детского церебрального паралича.
Что же это заболевание? Какие проблемы несёт за собой вот этот недуг? К сожалению, это заболевание неизлечимо, и мы должны с вами понимать, что никто сегодня не изобрел таких методов лечения которые могли бы исцелить человека от этого недуга.
Сегодня вообще ведется много дискуссий — является ли вообще ДЦП заболеванием? Может быть, это какая-то физическая недееспособность детского возраста, которая продолжается у человека в старшем возрасте. Соответственно, уже спорят о том — является ли это заболеванием и надо ли его лечить? Но, обратите внимание, даже сегодня сколько мы видим тяжелых медицинский осложнений ДЦП. Получается, что всё равно это надо лечить, всё равно надо вмешиваться. Но возникает вопрос: когда надо начинать вмешиваться и когда остановиться? Не может же лечение продолжаться всю жизнь?
Это, наверное, одно из немногих заболеваний, когда мы не видим какого-то резкого начала этого заболевание и не видим его конца. То есть, получается, что оно постепенно развивается у ребенка в процессе жизни и продолжается всю его жизнь, до глубокой старости, сколько бы ни прожил этот человек.
Основные проблемы при ДЦП
У нас опубликован систематизированный обзор 2012 года, сделанный австралийской группой ученых под руководством Ионы Новак — это директор аналитического центра медицинской клиники. Вы видите его на слайде. Иона Новак с группой врачей проанализировала большое количество работ и показала, какое количество осложнений сопутствующих патологий несёт ДЦП.
Три из четырёх детей с ДЦП — 75% — испытывают боль.
Можете себе представить, насколько это нам может осложнить вообще проведение любых реабилитационных мероприятий, особенно если это касается двигательной реабилитации, когда мы проводим лечебную физкультуру, когда мы проводим просто даже массаж или пытаемся этих детей в какие-то укладки положить, растяжки какие-то совершать. Боль, сама по себе, может еще спровоцировать повышение тонуса, естественные реакции ребенка могут сами по себе усиливать этот мышечный тонус или ослаблять мышечное воздействие реабилитационное.
Каждый второй ребёнок имеет интеллектуальное нарушение. Сегодня невозможно вообще говорить о том, чтобы ребёнок полноценно интегрировался в обществе, если у него нескомпенсирован его интеллектуальный дефицит. Ведь самое главное, что эти дети имеют не просто интеллектуальное проблемы, они имеют и физические проблемы. Поэтому наш центр, который на 99% занимается именно этой проблемой, как раз уделяет этому особое внимание.
А сегодня, например, доказано, что смертность людей с ДЦП гораздо выше в
рамках определенного возрастного периода, чем в обычной популяции людей.
Вот совсем последние исследования англичан доказали, что именно люди с ДЦП в гораздо большей степени испытывают состояние тревоги и депрессии.
Когда начали анализировать смертность людей с ДЦП, от чего они умирают — а умирают они в основном от сердечно-сосудистых и кардиоваскулярных заболеваний и от бронхолегочных патологий — так вот был придан особый
статус депрессии, которая провоцирует развитие этих заболеваний у людей с ДЦП. Естественно, они поэтому рано умирают.
То есть, насколько важно уже в раннем возрасте, уже даже в дошкольном, школьном возрасте выявлять такие проблемы — тревоги и депрессии детей с ДЦП для того, чтобы мы могли профилактировать эти кардиоваскулярные заболевания, депрессивные состояние, чтобы дети имели лучшее качество жизни и большую продолжительность. Вы, как педагоги, создаёте сегодня очень важную ступень в борьбе за продолжительность жизни таких детей.
Каждый третий ребёнок имеет смещение бедра.
Именно смещение бедра является сегодня серьёзной актуальной проблемой, которая вызывает тяжелейшие болевые синдромы и которая может серьезно нарушать качество жизни и опять же продолжительность жизни детей с ДЦП.
Каждый четвертый не может разговаривать.
Но если ребёнок не может говорить, мы в любом случае должны научить его общаться. Может быть этот ребёнок, на самом деле, никогда и не будет говорить с ДЦП. Потому что если он, например, не имеет возможности приобрести навык самостоятельного общения, он никогда не заговорит, но какие-то альтернативные методы коммуникации однозначно существуют, и мы должны владеть этой методикой, потому что это очень важно.
Каждый четвёртый страдает эпилепсией, то есть, практически 25% детей из-за своих судорог ограниченны в проведении реабилитационных мероприятий.
Особенно, если это касается какой-нибудь очень активной реабилитации.
Каждый четвёртый ребёнок имеет расстройства мочеиспускания. Причём он, может, просто не чувствует этот сигнал, а ребёнок может быть с абсолютно нормальным интеллектом, но из-за спастичности двигательных структур он не может чувствовать этот сигнал.
Каждый четвертый ребенок имеет расстройства поведения. Каждый пятый ребенок имеет расстройства сна.
Мы понимаем прекрасно, что если у ребенка что-то болит, то он плохо спит. А болеть всё, что угодно может быть у ребёнка с ДЦП. У многих болит голова, у многих спазмы в мышцы. У него может элементарно болеть желудок или кишечник. Ребёнок, который находится в пониженной двигательной активности, у него ненормально работает ЖКТ. Хронические запоры, гастрорефлюксная болезнь, все это может создавать тяжелейшие болевые симптомы, которые детям мешают не только спать, но и вообще ухудшают качество жизни.
Каждый пятый ребёнок имеет проблему слюнотечения. Казалось бы, такая маленькая проблема, но как она косметически даже внешний вид ребенка может ухудшать. Тоже с этим надо бороться.
Каждый десятый слепой. Каждые пятнадцатый ест через зонд — это огромная проблема.
Мы будем сегодня говорить о проблемах питания, потому что с детьми невозможно проводить активные реабилитационные мероприятия, если мы не накормили ребенка, если ребёнок испытывает какой-то белковый или энергетический дефицит веса.
Каждый двадцать пятый ребёнок глухой.
Сколько стоит проблема ДЦП?
У нас в России вообще никто не считал, сколько стоит эта проблема. Но, вы знаете, что на Западе очень хорошо любят считать деньги. Например, Национальный институт медицины США, там есть данные, конечно, давнишние, за 2015 год, — он посчитал, что финансовое бремя ДЦП в США примерно оценивается в 11,5 млрд долларов.
В 2004 году тот же институт писал, что каждый новый случай ДЦП несет среднюю пожизненную стоимость в 500000 долларов и, только 30% людей с этим недугом доживают до 30 лет. Это было практически по-дворовое исследования, обход всех семей, имеющих детей с ДЦП в Америке, люди провели очень серьезные статистическое исследование. Чуть позже я о нем расскажу, это очень интересно.
От чего умирают люди с ДЦП?
Вы видите вот этот график? Вот это смертность детей, людей с ДЦП. Вот эти желтые кубики — это взрослые люди с ДЦП, синие — это общая популяция. Но это статистика Франции. Это Франция, причём, это 2008 год.
Во Франции в 2008 году продолжительность жизни составляла 84 года. Предполагаем, что мы еще в России до такой продолжительности жизни не дошли. И то, посмотрите, во Франции в основном, люди с ДЦП умирают в 35 до 65 лет. Если применить просто грубую математику для нашей Российской Федерации, то можно вычесть сразу просто, лет 15 можно вычитать и у нас получается, пациенты с ДЦП приблизительно — никто не считал — они умирают, где-то получается, с 20 лет до 50 лет.
Представляете, это самое трудоспособное население. В принципе, это те люди, которые могут нести пользу. То есть это люди с ДЦП, которые могут овладеть профессией, но тем не менее, у них развивается масса осложнений различных заболеваний.
И посмотрите дальше, от чего умирают? Вот они. Вот это вот получается респираторные проблемы, это проблемы бронхолегочные, а это кардиоваскулярные заболевания. Видите, синие столбики — это когда умирает вся популяция, и жёлтые — это когда умирают люди с ДЦП. Это серьезная проблема.
ДЦП и роды: кто виноват?
Интересно, например, на сколько у нас растет распространённость ДЦП. Потому что везде и всегда все говорят, что заболеваемость растет. Вы же об этом слышите?
И вот сколько лет существует статистика практически с пятидесятых годов прошлого столетия, заболевание с ДЦП не растет. Вот как она была, примерно, тогда 2— 2,5 на тысячу новорождённых, она так и осталась.
В свое время, когда мы вступили в новый учет живорожденности с 1 апреля 2012 года, тогда же живорождённым считался ребенок, младенец примерно 26 недель и 500-граммовый. Если ребёнок уже показал хоть какие-то признаки жизни, то, конечно, этому ребёнку необходимо было оказывать всяческую медицинскую помощь, чтобы его оживлять. Так вот мы всегда боялись того, чтобы как раз вот это группа пациентов и принесёт нам большой приток детей с ДЦП.
Об этом же говорили американцы в свое время. 50% детей, которые родились недоношенными с экстремально низкой массой тела имеют риск развития ДЦП примерно 50%.
Многие страны многие десятилетия, когда всё-таки начали анализировать ситуацию, — каким образом можно повлиять на заболеваемость ДЦП? — начали искать меры профилактики: каким образом мы можем профилактировать это заболевание, и придавали большое значение асфиксии в родах. Еще когда в свое время родоначальником и описателем этой патологии был Литтль, англичанин, ученый, именем которого названа одна из форм ДЦП — болезнь Литтля, есть такая. Когда он писал в 1862 году трактат он писал, что основной проблемой церебральных параличей является асфиксия в родах.
Так вот, с ним не согласился в то время Зигмунд Фрейд, тоже известная вам фамилия, который в 1897 году писал — «Нет, вся проблема церебральных параличей не только в родах, она уходит далеко во внутриутробный период».
Представляете, это еще в те времена в конце XIX столетия уже люди задумывались о том, что не вся проблема в родах. Ведь у нас понимаете, какое обывательское мнение существует? Вот приходит к нам на прием, например, мама с ребенком, у которого уже церебральный паралич. Вы понимаете, что в любом случае мы никого не можем обвинять в той ситуации, что родился ребёнок с ДЦП. Ну почему так случилось — надо всё равно обсуждать с этими родителями. Но это никак не случилось, например, потому что ребёнку свернули шею в родах, как часто бывает об этом говорят. Первая фраза, которую, приходя к тебе на приём, говорят пациенты.
«Что-то вас беспокоит?» Первое, что тебе говорят: «Моему ребёнку свернули шею при родах». Начинаешь потом раскручивать этот клубок, этот сложный клубок, спрашиваешь маму — кто вам такое мог сказать, как вообще такой произошло? Она говорит — да все об этом говорят. И ты спрашиваешь — ну кто первый вам об этом сказал? Она отвечает — ну, вот массажист, который к нам приходит домой и делает массаж ребенку, он сказал, что у вас свернута шея, то есть, у вас травма шейного отдела.
Вот обидно бывает, когда мы сами же в своем медицинском сообществе такие вещи говорим, абсолютно не доказательные, недопустимые вещи! Поэтому я обязательно оставила вот этот слайд «Генетическая природа заболевания». В свое время австралийцы, богатая очень страна, решила поставить задачу, всё-таки, каким-то образом разработать план мероприятий профилактики данного заболевания. И учитывая, всё-таки, что существовала такая концепция — то, очень большое количество процентов детей с ДЦП получаются от асфиксии в родах — они решили увеличить частоту кесарева сечения за 50 лет с 5 до 34% в родах.
Видите, да? Представляете, каждая третья мать начала рожать только при кесаревом сечении. Вот любой какой-нибудь фактор риска, — и сразу кесарево сечение.
В 2015 году американский журнал «Акушерство и гинекология» практически бомбу взорвал. То есть, опубликованы были эти данные, где написали, что количество детей с ДЦП не изменилось. То есть, казалось бы, убрали этот рисковый фактор, но ничего не меняется.
И теперь учёные идут по другому пути. Сейчас пытаются доказать всё-таки, что природа этого заболевания генетическая. Уже сейчас доказано, что до 45% случаев ДЦП имеют генетическую природу. Не доказано, что это какое-то моногенное заболевание, когда ген ответственный за патологию, передается по наследству. ДЦП — это не моногенное заболевание, не один ген несет за него ответственность. Это полигенная проблема. И поэтому, конечно, ее обнаружить очень сложно.
Есть факторы предрасположенности к этому заболеванию.
И тогда, к сожалению, вот, ходят две беременных женщины, носят ребёнка в одинаковых абсолютно условиях, одинаковую еду едят в одном поясе часовом живут, в одном городе. Но одна мать рожает ребенка с церебральным параличом, а другая мать рожает здорового ребенка, потому что всё-таки даже при одних каких-то факторах риск во время родов, которые совершили с той и другой матерью, один ребёнок имеет какие-то факторы борьбы с этими негативными факторами, а у другого ребёнка, к сожалению, таких ресурсов не оказалось.
Улучшение помощи при рождении – сохранение мозга
Следующим слайдом я хотела показать снижение сегодня даже не распространённости в мире детей с ДЦП, а именно снижение ресурсоемкости заболевания. А что такое ресурсоемкость? Вот сегодня мы смотрели детей с I уровнем и со II уровнем по системе GMFCS — и смотришь ребенка с IV уровнем.
Как вы думаете, какой ребенок будет стоить дороже? Конечно, с IV, да? Вы помните, сколько технических средств мы прописали ребенку со II уровнем, а сколько ребёнку с IV?
Конечно для общества гораздо серьезней нести бремя более тяжёлого ребёнка с ДЦП, поэтому сегодня, если над чем-то надо работать, так это снизить число рождения детей с тяжелыми формами ДЦП.
И вторая большая проблема — это профилактика развития вторичных осложнений и своевременной помощи. Если вы помните ребёнка 15-летнего с тяжелейшими уже контрактурами. Как вы думаете, его реабилитировать в послеоперационном периоде будет проще, чем ребёнка, которого мама привела шестилетнего? Естественно, тяжелее. И ещё никто гарантии не дал, что после операции ребёнок в пятнадцатилетнем возрасте, у которого тяжелейшие и контрактуры, что мы сможем его восстановить до того уровня, который был у него 2-3 года назад. Важно вовремя оказать нормальную помощь ребенку с ДЦП.
Что касается первого вот этого блока — снижения ресурсоемкости заболевания, то акушеры-гинекологи сегодня должны совершенствовать свою помощь до такой степени, чтобы при рождении вот такого рискового ребёнка как можно быстрее и как можно мощнее произошла нейрозащита, защита головного мозга.
Вот эта статья, которая была опубликована американцами, тоже вызвала очень большой резонанс в мире. Везде идет спор. Европейцы показывают — одна из таблиц журнала «Детская неврология. Медицина развития» — что количество детей с ДЦП растет в зависимости от того, как снижается срок гестации. Но в 2007 году в журнале Lancet европейцы публикуют великолепную статью, в которой они пишут что у них за 17 лет, вот как раз ведения недоношенных детей, количество детей с ДЦП колоссально снизилось!
Смотрите, они прямо пишут, что у них было, например, у детей, которые родились с весом, с массой менее 1000 г у них общая распространенность детей с ДЦП снизилась с 50 до 39. А те, которые до 1,500 родились — с 64 до 29. И самое главное, у них падает смертность.
То есть, европейцы доказывают, что если мы начинаем усиливать свои медицинские воздействия, особенно сразу после родов, мы можем с вами получить, в общем-то, не такое большое количество детей с тяжелым ДЦП. Посмотрите, как они показывают на графике, как падает количество детей с ДЦП, хрупких недоношенных детей.
Это о чём говорит? Это говорит о том, что нужно совершенствование системы здравоохранения, нужны вот эти великолепные перинатальные центры, которые сегодня у нас развиваются в Российской Федерации. Эти перинатальные центры сегодня как раз заботятся и настроены на то, чтобы всем недоношенным детям проводить реабилитацию качественную сразу после рождения, сохранять их мозг.
Как наблюдать ребенка с ДЦП: постановка функционального диагноза
Итак, мы немножко попозже, может, поговорим о том, сколько у нас в детском возрасте форм ДЦП. Но задача у нас с вами сейчас поговорить о том, как наблюдать ребенка с ДЦП.
Да, так случилось, что родился ребёнок с церебральным параличом. Очень важно в этой программе поставить профессиональный диагноз. Вот здесь из вас больше в аудитории педагогов. Я вас сейчас за очень короткое время
постараюсь всё-таки научить пользоваться этими международными оценочными шкалами, чтобы вам было понятно что такое GMFCS, что такое MAKS. Сейчас пока непонятно, о чём я говорю. Ну, давайте мы с вами постараемся освоиться это и, ну, наверное, минут через 15 вы скажите, что у вас получилось.
Так вот, постановка функционального диагноза. Клинический диагноз ставить не надо, это поставят врачи. Согласно международной классификации, есть только три формы церебрального паралича. Это что касается, например, патологии мышечного тонуса.
Есть спастический церебральный паралич понятно, повышен тонус, да? Есть дискинетический церебральный паралич, и есть атаксический. Вот очень просто — есть три формы церебрального паралича. Мы не будем останавливаться на клинических формах, то есть, вот здесь есть спастическая, смотрите, гемиплегия, когда половинка тела только поражена. Есть спастическая квадриплегия, когда 4 конечности тела поражены. Есть диплегия, когда две нижние конечности больше поражены, чем руки. Есть ассиметричная диплегия, видите, когда одна сторона, но вторая тоже, в общем-то. Есть триплегия. Вот разные есть формы. На дискинетических формах мы не будем останавливаться.
И вот, например, я задаю вам вопрос. Давайте, вы будете у меня врачом. Я, например, вам говорю — у ребенка детский церебральный паралич, спастическая диплегия, ребенку 5 лет. Я больше ничего Вам не сказала. Можете вы мне что-нибудь сказать про этого ребенка?
(Сразу скажу, что такое спастическая диплегия. Это ребенок, у которого поражены четыре конечности, но ноги поражены больше, чем руки). Можете вы мне что-то сказать про этого ребенка? Вот, смотрите. Диагноз клинический есть, но он ничего абсолютно не несет из функциональных возможностей.
И вот очень многие годы мировое медицинское сообщество пыталось придумать что-то такое, вот поставить какую-то аббревиатуру, какую-то цифру, чтобы мы могли точно сказать о ребенке, что он умеет делать.
Скажите мне, пожалуйста, если например я вам задаю вопрос, вопрос аудитории — вот если вы знаете, что ребёнок умеет делать в два года (мы говорим о ДЦП), можете ли вы предсказать, что ребёнок будет уметь делать в 18 лет? Поднимите руки, кто может сказать, что он умеет делать в 2 года то что ребёнок научится делать 18 лет? Поднимите руки, кто верит в то, что вы можете это сказать. Никто не верит?
Тогда давайте другой вопрос задам: верите вы в то, что минут через 10 вы сможете это сделать? Тоже не верите? Тогда давайте это изучать. Все равно, буквально за 10 минут какие-то тенденции вы поймете.
45 физических терапевтов, кто такие физические терапевты, я так полагаю, вы уже знаете? Это не физиотерапевты, которые занимаются у нас физиолечением у нас в стране. Это именно физические терапевты, занимающиеся движением. Так вот 45 физических терапевтов со всего мира создавали систему классификации глобальных моторных форм. Очень долго шли жаркие дебаты по поводу создания этой системы классификации, и она была создана в 1997 году.
Это была система 4 возрастных периодов и 5 функциональных классов. Первые три функциональных класса — это ходячие дети. Первый функциональный уровень — ходячие без ограничений. Второй функциональный уровень — это ходячие с ограничениями. Третий уровень — это ходячий, но с техническими средствами и реабилитацией. Четвертый уровень — это неамбулаторные пациенты, те, кто перемещается на колясках. И V уровень — это только лежачие дети, которые плохо держат голову.
Вот пять функциональных уровней, и все эти дети были разделены на возрастные периоды: от 1,5 до 2 лет, от 2 до 4 лет, с 4 до 6 лет и с 6 до 12 лет.
В 2007 году авторы этой системы классификации посчитали, что надо всё-таки ещё один возрастной период добавить — это период с 12 до 18 лет и у нас стала система классификации двух пятерок: пяти функциональных классов и пяти возрастных периодов.
Итак, смотрите, первый функциональный уровень. К сожалению, я вам сейчас не покажу видео, по этическим соображения, но я практически на себе это покажу.
Первый уровень — это дети, которые прекрасно могут научиться ходить самостоятельно. И дети должны научиться ходить самостоятельно к двум годам. Вот приходит к вам на приём пациент, ребёнку 2 года. У него стоит официально церебральный паралич, например, спастическая диплегия. Ему два года, и он ходит самостоятельно. Если ребёнок до двух лет овладел навыком самостоятельной ходьбы, значит, он относится к первому уровню развития по системе Function Classification System GMFCS, и значит этот ребёнок обязательно к 5-6 годам научиться бегать и прыгать, ходить по лестницам без опоры, соответственно, он будет участвовать во всех спортивных мероприятиях, он будет функционально двигательно активным до 18 лет. Если ребёнок пошёл в 2 года, значит, закономерность его двигательного развития приведет к тому, что он всему практически научится. Единственное, что этого ребёнка будет плохо — он может быть будет не так качественно ставить одну ногу, другую. Всё зависит от того, какая у него форма ДЦП. Ну, он ногу подворачивает, вот, что-то такое может быть. Но если он пошел в два года, значит у него GMFCS I.
Теперь смотрите, что такое II. Второй уровень — это дети, которые тоже научатся ходить самостоятельно, но будут ходить с ограничениями. Конечной точкой начала самостоятельной ходьбы является возраст 4 года. Ну, есть разные мнения. Он может учиться до 4 лет, может и до 5 лет учиться, но мы понимаем, что в 5 лет ребёнок, который не научился ходить самостоятельно — это плохой II уровень. Но, тем не менее, имеет еще очень хорошие возможности.
Как вы думаете, что умеет делать ребенок с ДЦП II уровня в 2 года? I уровень уже пошёл. II уровень, мы с вами договорились — он должен сам пойти самостоятельно до 4 лет. Ну, что как вы думаете, он должен делать обязательно в 2 года, чтобы попасть в эту двойку? Он должен вставать и ходить до балкона. Если к вам приходит ребёнок, у которого стоит официальный диагноз ДЦП, но он в 2 года ходит только вдоль кушетки и не может оторваться от опоры, но перемещается, значит у ребенка явно уже не I уровень, он не пошёл самостоятельно, но он поднялся и пошел в 2 года, значит, у него II уровень и смотрите, какой прогноз. Это к тому, что вы не верили, что вы сможете предсказать дальнее его развитие. С 4 лет он пойдет обязательно самостоятельно, это закономерность развития. Но это тот функциональный уровень движения, в котором он не научиться прыгать и бегать. Вот, второй уровень — он уже не может оторвать тело от опоры вот так, как вы. Например, я вас попрошу попрыгать. Настоящий прыжок — это когда вы прыгаете много-много раз, отрываете тела от опоры. Если человек только один раз отрывает себя от опоры то это не настоящий прыжок, неполноценный. Так вот ребёнок II уровня может только один раз подпрыгнуть, но много раз он не прыгнет. Значит, смотрите, чтобы идти по лестнице, всегда ему нужен какой-то поручень, должен быть. Какая-то может быть серьезная ситуация с погодой, — например, ледяная дорожка, тяжёлая одежда — ему тоже понадобится поручень или костыль. То есть, смотрите, дети II уровня начинают ходить самостоятельно до 4 лет. Но это дети, которые не отрывают себя от опоры. И до 18 лет — как вы распишите его двигательный уровень? Да, он будет ходить самостоятельно, и в принципе, хорошо, но ему всегда понадобится какая-то опора. Бегать на соревнованиях он явно не сможет, прыгать он тоже сильно не сможет, но сможет сам, наверное, ходить в школу с костылем. Это закон развития движений — с одного уровня на другой дети не могут перейти. То есть, это, понимаете, как цвет глаз, форма ушей, это просто характеристика тела. Вот это закономерности развития двигательного пути, это схема построения движения.
Переходные могут быть. Бывает же такое, он либо хороший II уровень, либо плохой 1. Но это только переходный период. Он, конечно, может туда-сюда сдвигаться, но он всё равно будет оставаться на каком-то одном уровне движения. Возникают иногда такие вопросы. Вот ортопеды смотрят пациента, например, вот сегодня мы с вами увидели пациента, которому 15 лет. Что он умеет делать? Только сидеть в коляске и ползать на четвереньках, но он не мог вставать и не мог ходить вдоль опоры. Но мама говорит о том, что 2 года назад он это делает прекрасно. То есть, у нас сразу логический возникает вопрос — ага, сейчас он похоже в IV уровне, а был-то он в III. Не может быть такого? Тем не менее, бывает такое, что у детей вторичные ортопедические проблемы нарушают двигательный статус. Но когда мы проведем ему хорошую операцию, проведем хорошее послеоперационное восстановление, он снова вернется на свой уровень.
То есть его уровень, изначально данный, он останется с ним на всю жизнь. Как мы с ним будем работать, так он и будет жить.
Значит мы договорились, что второй уровень — ребенок может вставать и ходить вдоль опоры, и он обязательно пойдет в четыре года, ну, с четырех лет.
Третий уровень. К сожалению дети III уровня, они уже очень мало надеются на свою ходьбу. Самое большое — это 5% детей III уровня могут научиться ходить самостоятельно на короткие расстояния. Они могут просто отрываться и бежать вперёд и им сложно останавливаться, по инерции движения они не могут остановиться самостоятельно.
Что умеют дети III уровня в 2 года, как вы считаете? Если I уровень пошел, II стал ходить с опорой, то III уровень может только сидеть. Вот если ребенок в 2 года никак не может поползти по пластунски и никак не может встать у опоры, а только сидит. Сидя его посадишь, и он сидит. То это, конечно, у вас уже должны возникать мысли, что это уже ребёнок 3 уровня
движения по системе GMFCS. И какой прогноз у этих детей? Эти дети могут научиться ползать на четвереньках к 4 годам. Вот если например, вы задаете вопрос маме, ползает ли ваш ребёнок и мама говорит — да, он хорошо проползает всю квартиру, — то положите ребенка на пола, попросите его поползти. Если он ползет на четвереньках четырехтактно, то это значит настоящий III уровень движения. А если он ползет, знаете, как лягушка, то есть, ползет, и ноги немножко так подтаскивает за собой, то есть, он ползёт вроде бы на четвереньках, но нет вот этого ровного четырёхтактного движения, то это, конечно, уже не III уровень. Так вот, максимальный потолок III уровня движения, то, что ребёнок у нас сам
научился ползать на четырех конечностях до 4-х лет, естественно, вставать и ходить вдоль опоры и ходить с техническими средствами ему не удастся.
То есть, ребёнок этот, к сожалению, не овладеет навыками самостоятельной ходьбы в том объеме, в каком им владеют первый и второй уровень. Поэтому наша задача, как реабилитологов, развить у этого ребёнка навыки активности с техническими средствами реабилитации. И порой ведь очень много уходят сил на борьбу с родителями, которые мне говорят — я не дам никогда своему ребенку ходунки и никогда не посажу своего ребенка в коляску, потому что так он никогда не научится ходить самостоятельно. Но, к сожалению, вот всё так происходит, ну, может быть несправедливо в этой жизни — вот третий уровень движения. А ведь эти дети могли бы быть мобильными, активными, социально интегрированными гораздо лучше, если бы они были в одной скорости и в одном направлении движения с детьми сверстниками. То есть, если бы мы посадили его в коляску активного типа и ребёнок бы поехал играть в футбол с детьми на площадку, с таким же сверстниками, не кое-как ковыляя, а именно в хорошем техническом средстве, он наверное был бы более интегрирован в обществе. Или, например, пойти с хорошими ходунками в школу.
Поэтому, коллеги, 3 уровень движения — это очень сложная категория пациентов, когда они требуют большой ресурсоемкости, тем не менее, потому что требуют затрат больших, технических средств. Но это та перспективная группа детей, которые могут быть интегрированы в общество очень полноценно.
Четвертый уровень. Вы же понимаете, что мы идем к тяжелым уровням? IV и V уровень — это неамбулаторные пациенты, но они так по терминологии звучат, потому что они считаются лежачими пациентами. Это очень ресурсоемкие пациенты. Четвёртый уровень — это дети, которые могут сидеть только в опоре. То есть, это дети, которые не могут удерживать позу, сидя без какого-то специального приспособления, без опоры для сидения — специального ортопедического кресла. Так вот, дети IV уровня в 2 года могут только переворачиваться со спины на живот. То есть если дети I уровня пошли в 2 года, II уровня — встали и стали ходить вдоль опоры, III уровня — начали сидеть, то IV уровня — только переворачиваться со спины на живот и потолок их движения максимальный — это только повороты со спины на живот.
Они сами не могут сесть самостоятельно, мы можем их только посадить, они могут сидеть в кресле, перемещать их с помощью специального кресла можем, и ползать эти дети могут, но только как лягушечка, подтягивая ноги. Это IV уровень движения. Вертикализация этим детям очень сложна — подняться таким детям очень сложно.
Ну и пятый уровень. Это самый тяжелый уровень, когда у детей практически только контроль головы может быть вертикальный развит. Они не умеют ни сидеть, ни ползать. И самое большое, к 2-2,5 годам, чего они достигают? Это только вертикальный контроль головы.
Вот я вам рассказала всю систему классификация глобальных моторных функций. Понятно, я рассказала очень общо, без деталей Если вы хотите изучить ее более подробно, то информацию есть во многих разных медицинских литературных источниках. На сегодня для врачей недопустимо не учитывать функциональный уровень движения для ребёнка с ДЦП, потому что это входит как обязательный стандарт оценки качества работы с пациентом с ДЦП по приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
И вот, коллеги, я вам задаю сейчас вопрос: ребёнок 5 лет, спастическая диплегия ДЦП, GMFCS III. Вот смотрите, — 5 лет, и я называю только лишь одну цифру GMFCS III. Понятно, о чем я говорю сейчас? Если ребенку 5 лет и у него GMFCS III — вот что вы мне можете об этом сказать? Ребёнок может ходить самостоятельно? Вот, в большей степени, скорее всего, нет, если только на небольшое какое-то расстояние. То есть, это ребёнок который прекрасно ходит с техническими средствами реабилитации и умеет ползать четырехтактно. И, самое главное, если вы будете еще дальше знать, что характерно для каждой категории пациентов с функциональным уровнем движения, то есть, каков риск развития у него вывиха тазобедренного сустава? У вас вообще сразу программа реабилитации создается!
Проблема тазобедренного сустава и реабилитация
Мы об этом говорили: 1 уровень — 0% такого риска, 2 уровень — 15%, 3 уровень — 40% двигательный. То есть, 40% вывихов тазобедренного сустава. То есть, вам уже становится интересней гораздо, если появляется вот это аббревиатура. Пять уровней движения, и мы с вами можем уже с этой цифрой отследить функциональность каждого пациента. Можно даже не писать, какие он имеет контрактуры, в каких суставах, какой тонус, но если мы скажем по GMFCS, станет понятно, что от ребёнка можно ждать.
Так вот я всё-таки вернусь к теме вебинара, а потом поговорим о деталях. То есть, мы сегодня будем больше говорить о проблеме тазобедренного сустава и в общем-то сегодня доказано, что практически от 1/3 до 2/3 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сейчас я популярно на руках покажу, как называется эта проблема. Пусть простят меня ортопеды, которые сейчас смотрят нас по вебинару. Я расскажу очень популярно для аудитории, которая, в общем-то, даже, от медицины далековата.
Вот предположим рождается ребёнок, у которого тазобедренный сустав — вот эта впадина, она еще не сформирована, она не круглая, она такая покатая, и вот она головка бедра, вот, получается, бедро, а это шейка бедра — и вот когда рождается ребёнок, у него, к сожалению, еще не сформирован верх этого сустава, у него ещё очень покатая вертлужная впадина такая вся не сформированная, у него ещё очень большой вот этот шеечный угол, бывает даже до 170 градусов.
И вот что происходит в процессе жизни ребёнка? Рождается ребёнок. Во-первых, он рождается с высоким мышечным тонусом. Ему надо родиться с этим высоким тонусом спастичности. В такой позе потому, что если он не будет такой позе, то он травмируется в родах. И вот первые шесть месяцев природа начинает избавлять ребенка, если всё абсолютно нормально получилось в родах и нормально все в голове, и роды начинают избавлять его от вексорной доминанты. И вот этот вексорный тонус начинает угасать. И первый симптом, который нам говорит о том, что угасает вексорный тонус, это идет удержание головы. Когда вы кладете новорождённого ребенка на живот, он сразу начинает поднимать голову, то есть, он уже преодолевает вот этот сгибательный гипертонус.
И, смотрите, что происходит дальше. Этот тонус начинает угасать во всех абсолютно мышцах. И ребенок начинает уже очень активно в горизонтальном положении двигать ногами, что самое главное не нравится нашим родителям. Они приходят на прием к врачу и жалуются: «Ребенок очень сильно двигает ногами. Бьет ногами сильно, шевелит очень много. Наверное, это нехорошо». То есть, многие родители считают, что это патология. Но это наоборот, очень здорово. Чем больше ребенок двигает спонтанно ногами, тем лучше он развивает все свои суставы мышечные. Он формирует, готовит себя к вертикализации. И вот он вертит, крутит. Иногда даже рекомендуют на первых приемах производить профилактику дисплазии тазобедренного сустава круговыми движениями, до 200 движений в день, для того, чтобы формировать предпосылки нормального соотношения в тазобедренном суставе.
Потом что делает ребенок в 6 месяцев? Мы его сажаем, он сидит. Начинают эти подкожные кости как-то окружать головку бедра, и уже давить, то есть, осевые нагрузки идут на головку бедра. И начинает уменьшаться шеечно-диафизарный угол. А потом ребенок встает на колени, потом встает вертикально. Что происходит? Он же крутил-крутил, он сформировал вот такую круглую вертлужную впадину, он уменьшил вот этот вот шеечно-диафизарный угол и сформировался нормальный тазобедренный сустав. Скажите, что произойдет с суставом ребенка, если ребенок, например, до года только лежит и у него спастический гипертонус в обоих бедрах? В сгибательных, например, коленных суставах. Что будет происходить? Он не будет столько много раз двигаться, он не будет формировать хорошую головку бедра и вертлужную впадину, и не будет уменьшаться шеечно-диафизарный угол. Что произойдет? Тонус начнет выталкивать головку бедра из вертлужной впадины. И, смотрите, чем у ребенка тяжелее двигательное нарушение, тем быстрее и в большей частоте случаев произойдет эта проблема.
Я вам сейчас статистику мировую продиктую, а вы проанализируете. Дети первого уровня движения — идет нулевой риск вывиха тазобедренного сустава. Понятно? Потому что он пошел до двух лет. Дети второго уровня движения — в 15% случаев, это те, которые пошли ближе к 4 годам. Дети третьего уровня — в 40% случаев вывихнут тазобедренный сустав, дети четвертого уровня — в 70% случаев вывихивают сустав и дети пятого уровня — в 90% случаев.
Логично возникает вопрос — что является самым главным фактором, первостепенным важным фактором формирования тазобедренного сустава? Понятно, что повышен мышечный тонус. Но самое главное для нас — это гравитационная нагрузка. То есть, если мы ребенку не будем создавать в раннем возрасте гравитационные нагрузки, соответственно, мы не создадим предпосылки развития нормального тазобедренного сустава.
Это я о чем сейчас сказала? Ранняя вертикализация. Вот есть два мнения родителей, два предубеждения. Некоторые родители говорят о том, что если ребенка рано поставить в ходунки или дать ему какое-то техническое средство, то он никогда не разовьет навыки самостоятельного движения. Это правильно или нет? Нет, конечно, мы с вами доказали, что есть закономерности развития движения. И как бы мы ни пытались изменить эти закономерности, мы это не сможем никогда сделать. То есть, если ребенок находится в 3 уровне движения, и мы в два года его поставили, то, соответственно, никакими своими манипуляциями, имеется в виду, давая или не давая техническое средство, мы не поменяем уровень движения. Мы только можем затормозить его развитие.
Есть второе предубеждение, что «дети с ДЦП должны пройти все этапы вегетативного развития». Вот о чем я сейчас сказала? Что если ребенок еще не держал головы, то его не надо учить переворачиваться. Если ребенок не умеет переворачиваться, его нельзя посадить. Если ребенок не сидел, его нельзя поставить. Я правильно говорю или нет? Нет, конечно.
Вот, смотрите. Возьмем детей с 4 и 5 уровнем движения. Будут эти дети самостоятельно сидеть или будут они самостоятельно ходить? Нет. А риск развития вывиха тазобедренного сустава какой? 70% и 90%. Мы можем,
вообще, как-то логически связать эти вещи? Мы сами своими руками толкаем детей ко вторичному ортопедическому осложнению. Мы сами, отрабатывая у него навык, который никогда по природе закономерности развития движения у него не появится самостоятельно, например, самостоятельной посадки, мы его не вертикализуем, мы тем самым не даем осевые нагрузки, и у ребенка развиваем тяжелейшее осложнение — вывих тазобедренного сустава, который приведет к болевому синдрому. Представляете, что это такое — когда у ребенка невозможно провести даже гигиенические мероприятия, невозможно переодеть памперс, когда ребенок и день и ночь кричит?
А испытывая постоянно хронический болевой синдром… Представьте, что у вас что-то болит изо дня в день неделями. У вас притупляется общее ощущение боли, у человека теряются, это уже доказано, интеллектуальные способности, если у него постоянно присутствует хронический болевой синдром. Если дети испытывают хронический болевой синдром, невозможно никакой реабилитации, никакой коррекции, никакой социальной интеграции. Когда у ребенка проводят даже паллиативную операцию, — есть такие методы лечения, когда уже упущено время и приходится делать максимальную резекцию головки бедра и другие какие-то операции — ребенка избавляют от болевого синдрома, ребенок становится другим, он становится контактным, он начинает развиваться. И его родители, даже, которые с ним уже многие годы находятся рядом, начинают видеть позитивные изменения в его психике.
Так вот, смещение бедра — это, наверное, основное самое грозное осложнение, которые посещает наших детей с церебральным параличем. Когда у меня родители спрашивают — чем вы занимаетесь там, реабилитируя детей с ДЦП, вы же никогда ничего не вылечивали? Ну, мы естественно, не можем его вылечить. Но самое главное, с чем мы боремся — мы боремся с его грозными осложнениями. Первое — это с вывихом тазобедренного сустава.
Индекс Reimers
И, поэтому, когда мы сегодня консультировали пациентов, вы, наверное, заметили, что первое, что мы просили, — сделать снимок тазобедренного сустава. Потому что в разных категориях детей его надо делать немножко по-разному. Я вам сейчас об этом постараюсь рассказать. Вот это статистика на слайде, о которой я вам говорила, вот эти 40%, 70% и 90%. Мы немножко тут проскочим, и я вам уже расскажу про программу.
В свое время в 1994 году, я сейчас расскажу о Шведской программе, Гуннар Хэгглунд — есть такой хирург-ортопед со своей группой врачей придумали такую программу. Это многолетняя работа. Они пытались показать, что определенным протоколам исследования возможно профилактировать появление не только вывиха бедра, но и разных осложнений физических у детей с ДЦП, и ранними профилактическими мероприятиями можно снижать процент осложнений. Так вот, важно, если мы с вами начали сейчас говорить про вывихи тазобедренного сустава, я расскажу про индекс Reimers.
Индекс Reimers— это такая вещь, которая лучше бы, конечно, чтобы измерялась в рентген-кабинете, но к сожалению, у нас даже многие рентгенологи этого не делают. Это может, в принципе, измерить любой врач — и невролог, и ортопед, даже педиатр это может сделать. Ну, просто надо определенными какими-то вещами владеть. Обратите внимание, очень важно сделать правильный снимок тазобедренного сустава. Делается снимок в прямой проекции. И надо, в общем-то, прочертить только одну горизонтальную линию и три вертикальных. Чертится одна линия, горизонтальная линия. Это линия, которая соединяет самые нижние точки подвздошных костей и, смотрите, три вертикальные линии — одна линия идет по крыше вертлужной впадины — это линия Келлера, и две линии, вот они здесь не прорисованы, которые по внутренней поверхности головки бедра и по внешней поверхности. И посмотрите, вот это вот маленькое расстояние, которое уже эмигрировало за крышу вертлужной впадины. Вот это измеряется в миллиметрах и делится на всю ширину головки бедра. И вот получается, что если мы получаем с вами индекс 33%, не менее.
Вы представляете, на 33% головка эмигрировала? Это считается ещё нормальным. То есть, до 33% это считается нормальным. Мне сегодня одна мама сказала, не помню, кто: мы делали очень давно снимок тазобедренного сустава, и у нас всё там было хорошо, много лет назад. И поэтому делать перестали, потому что было всё нормально. Так вот, каждый год эта ситуация может меняться. И всё идёт так из-за того, что ребёнок растёт, что у ребёнка нарастает мышечный тонус в первые годы. Миграция головки из вертлужной впадины увеличивается, и мы можем получить вот такие вот показатели светофорной зоны.
Видите, вот эти три разноцветных кружка? Так вот эта вся программа наблюдения, она как раз основана на светофорных шкалах. То есть, если, например, показатели попадают в зеленую светофорную зону, то это всё нормально хорошо. Значит, мы на правильном пути, мы правильно действуем в отношении ребенка, и мы не должны предпринимать никаких хирургических тактик.
Если ребёнок попадает уже в зону жёлтую, здесь уже надо бить тревогу, значит мы не дорабатываем в чем-то. Может быть, мы недостаточно снижаем мышечный тонус, недостаточная вертикализация у ребёнка с отведением бедер, может быть, у ребёнка, конечно, и скачок роста какой-то случился, бывает, мы видим такую ситуацию. Но надо уже предпринимать меры. И вот мне понравилось, что у вас в Пермском крае, очень здорово, на мышцах сразу рекомендуют делать операцию. То есть, в принципе, если уже не работает консервативная терапия, которую можно проводить с помощью препаратов ботулотоксина типа А, то, да, надо проводить превентивную хирургию на мышечной ткани.
И, если уже показатель уходит в красную зону — более 40%, то надо прекратить всякие консервативные мероприятия. Мы должны предпринять меры по проведению оперативного хирургического лечения.
Это та самая программа, которая вот таким вот образом схематически обозначена. Что если мы наблюдаем ребёнка по какому-то единому протоколу, мы рано выявляем проблему и рано с ней начинаем бороться.
Вот эта программа, она носит название CPUP, это шведская программа, у неё есть свой сайт. Эта программа стартовала в 1994 году только в южной части Швеции. Вот зелененьким цветом на слайде отмечены — это были два графства численностью населения в 1,5 млн человек. И всех детей с ДЦП 1990 года рождения — это 4 года и младше, все они были взяты под наблюдение в эту программу. И когда Гуннар Хэгглунд со своими врачами посмотрели, чего они добились, они сами пришли, в общем-то, за 10 лет наблюдения за детьми, пришли в восторг — количество контрактур тазобедренного сустава уменьшилось с 18% до 8%, количество детей, которых оперировали по поводу контрактуры снизилось с 26% до 4%. Причём, не потому, что они больше оперировались. Количество детей, которые имели частоту деформации по типу порыва ветра, — вот, обратите внимание, это такая тяжелейшая деформация, если вы видите, таких пациентов, это пациенты, чаще всего 4 и 5 уровня по системе GMFCS, которые долго находятся в неправильной позе, в лежачем положении за счёт того, что у них укорачивается сухожилие, сгибатели коленного сустава, сгибателей тазобедренного сустава, и формируется вот такая поза — его как-будто сдуло ветром, то есть, падают ноги на одну сторону и деформируется таз, то есть, идёт перекос таза. С одной стороны мы видим аппликационную контрактуру тазобедренного сустава. И даже такую деформацию, Гуннар Хэгглунд со своими врачами — физическими терапевтами смогли уменьшить. Количество сколиозов с углом Коба уменьшить с 12% до 8%.
Вы посмотрите, что самого революционного достигли наши коллеги из Швеции. Если до введения программы 11% детей ДЦП в Швеции имели проблемы тазобедренного сустава, то после введения программы, ее имеют только 0,4%.
3300 детей с ДЦП в Швеции сегодня наблюдаются в регистре. Из них только 13 детей имеют проблемы тазобедренного сустава. Сегодня мы с вами смотрели десятерых детей. Из них ровно половина имели проблемы тазобедренного сустава. Когда Гуннар Хэгглунд опубликовал с группой специалистов вот эти результаты, они поразили всю Швецию, и в 2005 году эта программа становится Национальной программой Швеции. В 2009 году к программе присоединились другие страны. В 2009 Норвегия, в 2013 году Дания, в 2014 Исландия и часть Англии, Ирландия подсоединяется к этой программе. И, смотрите, даже часть Австралии. В Австралии работает другая программа. Там есть программа под руководством Кенгрема, но, тем ни менее, шведская программа начинает существовать. И сегодня уже наблюдаются 9000 пациентов с ДЦП, и каждый в год в неё вливается 800 новых детей.
Факторы риска смещения бедра
Я все-таки хочу еще раз показать вам те факторы риска смещения бедра, чтобы вы были глубоко ориентированы, то есть нацелены на эту проблему. Так вот, первый фактор риска смещения бедра — это GMFCS, о котором мы с вами говорили, то есть это как раз уровень двигательного развития. Чем ребёнок тяжелее в двигательном развитии, тем он имеет больший риск развития вывиха тазобедренного сустава. Помните, лежачий ребенок практически в 90% имеет вывихнет тазобедренный сустав?
Теперь посмотрите ещё один график. Второй фактор риска смещения бедра — это возраст. Когда надо бояться у детей вывиха тазобедренного сустава? Обратите внимание, есть вот такой вот рисковый возрастной фактор — это 3-4 года и 7 примерно лет. Как вы считаете, почему именно 3, 4 и 7 лет? Вам, педагогом, это тоже должно быть близко. Рост. Ребёнок делает скачок в росте, в основном, в этом возрасте, и мы видим сами в 3-4 года и второй ростовой скачок происходит где-то в 7 лет. Мы видим, какая уже точно проблема.
Поэтому вот когда у нас сегодня были дети 12-13 лет на консультации, и когда мы видели индекс Реверса 33%, то, в общем-то, у нас с вами уже все… Во-первых, 33% — он в зелёной зоне, рисковой возраст 4 года и 7 лет уже прошел, то есть мы должны уже в принципе родителей успокоить по проблеме вывиха тазобедренного сустава. Там другие проблемы, помните, да, нарастали — коленный и голеностопный суставы? Вот самое главное, посмотрите, спастичность не растет постоянно. Вот, смотрите, красным цветом — это как раз повышение мышечного тонуса, это высокий мышечный тонус.
Так вот, у детей с ДЦП мышечный тонус растет только первые 4 года, а потом он начинает падать. Вот, и вся проблема бывает, сначала ребёнок ходит на цыпочках. Ну, немногие дети, кто-то ходит сразу на стопе. Сначала ходят на цыпочках, потом они всё-таки опускаются на пятки, но у них сгибаются колени за счёт того, что они 01:08:00 икроножных мышц.
Так вот, если мы ещё с вами своими врачебными манипуляциями попытаемся усугубить это изменение. Каким образом? Если мы переудлинняем ахиллово сухожилие операцией, если мы, например, делаем всевозможные операции по типу, ну, не хочется фамилию называть, нейрофибромии, да, то вот эти операции, они все могут существенно ослаблять мышечное звено, приводить к переудлиннению сухожилий, рычагов движения и таким образом мы развиваем патологические типы походки типа Крауч. Крауч — это от английского “притаиться”. Они как притаенные дети ходят.
Следующим фактором риска смещения бедра является индекс Реймерса миграции. Я об этом сейчас говорила. Если, например, индекс Реймерса уже выходит за пределы 40%, то это красная зона, которая требует проведения операции. шеечно-диафизарный угол — HSA. Вот, смотрите на слайде. Если он больше 40 градусов, то это, конечно, красная зона.
Мобильное приложение для оценки риска
И я вам хочу рассказать о том приложении, которое есть и вы можете скачать на свои телефоны, если вам позволяют технические возможности. Если в AppStore или PlayMarket вбиваете четыре эти буквы, то у вас сразу же появляется приложение, которое вы можете скачать бесплатно. И что вы можете в это приложение, например, внести?
Во-первых, даже родители некоторые у нас это приложение скачивают, потому что бывает очень полезно говорить с родителями на одном языке. Посмотрите. Здесь надо отметить только уровень GMFCS, вот он наверху. Уровень GMFCS вы теперь даже сами сможете определить. Уж своему ребенку точно вы сможете это определить. Теперь, обязательно HSA Если вам сложно проверить, это может сделать врач.
Индекс Реймерса. Его тоже может посчитать врач — прочертит только горизонтальную линию, три вертикальных, посчитает индекс миграции. И поставить возраст. И посмотрите, вот если мы имеем ребенка 4 уровня и вот такие показатели, у нас сразу же в калькуляции появляется риск вывиха тазобедренного сустава 10% — 20%. Теперь посмотрите, я поменяла только уровень развития, только пятерку поставила. И при этих же показателях риск развития вывиха тазобедренного сустава увеличивается до 50% — 60%. Теперь посмотрите, я поменяла только лишь HSA, 180 градусов поставила и уже риск 70% — 80%. И теперь, смотрите, я уменьшила возраст. Ребенок еще не прошел рисковый возраст — три года. У ребенка риск вывиха достигает 90% — 100%.
Вот эта программа, она очень простая. Она есть в приложениях в каждом телефоне. Родители, которые серьезно относятся к проблеме смещения бедра, хотят активно участвовать в профилактике этих вещей.
Приходит к нам сегодня пациент на прием, и мы с ним высчитываем риск вывиха 50% — 60%. Проходит полгода, мама приходит, мы забиваем новые показатели и уже риск вывиха становится 70% — 80%. И другой диалог у нас возникает с родителями. Во-первых, что-то происходит не то. Либо мы даем рекомендации, и мама их не так тщательно выполняет. Либо получается все так сложно у ребенка, надо предпринимать срочные какие-то меры для того, чтобы не произошел риск, это не вывих, это только риск. Но, к сожалению, встречается так, ну, не вывих, но смещение бедра достигает критических показателей и мы все-таки достигаем того дня оперативного лечения. К сожалению, это часто случается на сегодняшний день.
Практически, у нас наблюдаются 26 детей 5 уровня по системе GMFCS, половина из них прооперирована. Мы, к сожалению, не можем пока профилактическими мероприятиями хорошо удерживать эту ситуацию на зеленых показателях. Нам пока приходится очень много оперировать. Но, самое главное, что прооперированный сустав — это безболезненный сустав, у детей они не болят.
Как часто нужно наблюдаться
Теперь посмотрите как часто в этой программе надо наблюдать. Дети до 8 лет должны наблюдаться каждые полгода. То есть, я понимаю, что, может быть, пойти к врачу в поликлинике, у нас с этим сложно, но если, например, на территории работает какой-то реабилитационный центр, и врач имеет навыки ведения ребенка по данному протоколу, то делать это надо обязательно. Каждые полгода ребенок до 8 лет должен быть осмотрен врачом или физическим терапевтом.
Протокол, конечно, он очень сложный. Я не буду на нем останавливаться очень подробно, потому что у нас сегодня не медицинская аудитория. Но для слушателей вебинара я покажу. Это основные 14 измерений. Красным цветом выделены те, где мы будем измерять два показателя — R1 и R2, обязательное измерение спастичности. И я покажу сейчас картинки, что мы делаем. Обязательно мы смотрит сгибание тазобедренного сустава, разгибание тазобедренного сустава. Вы видите, разный показатель имеет разную цветовую характеристику. То есть, если мы получаем показатель зеленой зоны, значит, все хорошо. Если показатель желтой зоны, то — «Внимание, опасность», значит, не дорабатываем. Если показатель красной зоны, то надо срочно предпринимать меры по организации оперативного хирургического лечения.
Это обязательно определение теста Томаса на контрактуру — сгибание тазобедренного сустава. Вот это норма, а это патология, мы сегодня уже это смотрели. Это тест Дункан-Эли. Видите, мы с вами ребенка выкладываем на живот и сгибаем ногу в коленном суставе. Тем самым, мы растягиваем прямую мышцу бедра и показываем состояние ее, минимум спастичности. И тогда поднимался таз и усиливался поясничный лордоз, это говорило о том, что здесь не все спокойно. Но если это, предположим, нормальная ситуация, то вот, посмотрите, здесь не совсем все хорошо. То есть, это тот же самый тест прямой мышцы бедра. Обязательно мы проводили, если бы вы видели, я у всех детей смотрела отведение тазобедренных суставов с разогнутыми коленными тазобедренными суставами, в первую очередь мы с вами говорим о состоянии нежной мышцы. Если состояние ее проблематично, то рекомендовали, например, провести превентивную терапию. Обязательно проводили проведение тазобедренных суставов с согнутым в колене тазобедренным суставом, когда мы выключали вот эту нежную мышцу и уже говорили о состоянии аддуктора бедер — косых мышц, которые обводят в тазобедренном суставе бедро. Обязательно нужно производить измерение внутренней и наружной ротации. Обязательно мы измеряем сгибание коленного сустава, разгибание коленного сустава, тест Harmstring, мы говорили, помните, мы когда смотрели, разгибали коленный сустав и смотрели именно напряжение вот этих внутренних мышц разгибателя коленного сустава. Многие из них напряжены. Если они становятся меньше 140 градусов, это, конечно, говорит о том, что в
данном случае требуются еще какие-то дополнительные мероприятия.
А помните, когда мы ребенка сажали на кушетку, мы просили разогнуть по отдельности каждую ногу и смотрели именно дефицит активного разгибания коленного сустава. Помните, были дети, которые не могли до конца разогнуть коленный сустав за счет того, что все же мышцы, не смотря на то, что она находилась в тонусе, она уже свою рычаговую активность теряла, удлинялось вот это сухожилие, поднимается надколенник вверх и не дает окончательно разогнуться колену. Если в данном случае мы видим уже вот такой вот угол — дефицит разгибания коленного сустава — то обязательно мы должны принимать меры по хирургическому вмешательству по низведению к коленнику. Обязательно мы смотрели с вами голеностопные суставы, помните, при согнутом колене, потому что выключали двусуставные мышцы. Обязательно при разогнутом колене включали две головки икроножные мышцы. И таким образом все показатели заносили в зону зеленую или красную.
Вот такой вот, но не простой протокол, да? Всегда задают вопрос — сколько по времени можно затратить врачу-специалисту для того, чтобы провести такой протокол исследования? Вот если все доведено до автоматизма, то этот протолок можно провести за 10 минут. В принципе, 10 минут можно позволить себе в рабочее время выделить, чтобы провести такой протокол исследования. Единственное, что проводить это очень сложно одному врачу. Здесь обязательно нужна система — один это делает, другой меряет. Конечно лучше, чтобы с нами работал ассистент.
Когда делать снимки тазобедренного сустава
А теперь посмотрите. Вот это, чтобы вам было понятно — когда нужно делать снимки тазобедренного сустава. Вот здесь вы должны быть компетентными обязательно. Вы мне сейчас все скажете, какой риск вывиха тазобедренного сустава у детей 1 уровня движения. Нулевой. Соответственно, снимки тазобедренного сустава обязательно делать всем поголовно не надо.
Его надо делать только по клиническим показаниям. Когда провели измерения и увидели, что органы движения страдают, разница есть длин конечностей и вообще есть какие-то симптомы настораживающие, — обязательно делать снимок в прямой проекции.
Дети 2 уровня обязательно должны их делать в 2 и 6 лет. Не надо делать постоянно. Там риск развития 20%. И посмотрите, какое красное поле. Дети 3, 4 и 5 уровня ежегодно должны иметь рентгенологическое обследование прямой проекции тазобедренного сустава. И поэтому, корректно вообще любому специалисту, занимающемуся реабилитацией детей спросить — а вы не забыли сделать снимок тазобедренного сустава? Вам нужно просто определить у ребенка уровень двигательного развития. Это ведь все очень просто. Самое главное, как рано мы можем выявить проблему. Вы сами не
прочитаете, но вы пошлете с этой проблемой ребенка к специалисту.
Теперь, посмотрите, я хочу вам показать, чем отличается шведская от австралийской системы. Шведская, она несколько меньше облучает детей и несколько меньше делает снимков тазобедренных суставов. Видите, 100%? А австралийская система — 162%. И все это связано с тем, что в шведской системе есть упор именно на вот этот клинический осмотр. На то, что мы сегодня делали своими руками. Мы сегодня смотрели много, снимки — это уже было второе дело, да? А вот в австралийской системе — понятно, что ортопед-хирург смотрит ребенка — но основное, это конечно рентгенологическое исследование тазобедренного сустава. И посмотрите, когда все-таки без клинического протокола чаще приходится обучать детей, посмотрите, красным цветом выделено — два раза в год исследования тазобедренных суставов у детей 3, 4 и 5 уровня до достижения 4-х летнего возраста. Помните, мы говорили, что первый рисковый возрастной период — это 4 года. И поэтому детям неходячим — 3,4,5 уровень — делают снимки два раза в год даже. А дети 5 уровня исследуются 2 раза в год до 8-ми летнего возраста.
Вообще, эта программа включает в себя исследования разные. И коленные суставы. Вот сегодня мы запрашивали некоторые снимки у детей. И голеностопный сустав под нагрузкой. И обязательно — позвоночника. Большая проблема детей, которые не умеют ходить самостоятельно, то есть это 3,4,5 уровень по системе GMFCS, то рентгенологическое обследование позвоночника. Вот измерение угла COBA. Детали я не буду вас сейчас рассказывать.
Так вот эта программа. Почему именно Тюменская область и почему именно я сейчас рассказываю про эту программу? В 2014 году мы впервые познакомились с этим протоколом, мы познакомились с Хебардом. Он очень любезно нас адресовал к своему сайту, открытому, нам дали информацию, мы вышли на этот сайт, внимательно прочитали, правда, это все на шведском языке, но несложно медикам в Швеции и в России найти общий язык.
И мы смогли перевести эту программу и с 2014 года начать наблюдать детей по этой программе. Это была организована одна система. Конечно, у нас многие компьютеры в одной системе работают. И я хочу вам показать, какой статистики мы добились.
Швеция и Россия: сравнительная статистика
Вот, на 1 января 2018 года у нас наблюдаются 958 детей с ДЦП. Из них 318 детей — это дети 2010 года рождения и младше. Мы поставили перед собой задачу так же как когда-то в 1994 году Гуннар Хэгглунд взял 1990 года рождения, мы в 2014 году взяли детей с ДЦП 2010 года рождения.
Мы не смогли взять всех детей с ДЦП по одной простой причине, мы смогли только 55% взять в эту программу. Это очень сложно оказалось. Во-первых, программа, это значит, каждые полгода ребенок должен быть в кабинете.
Желательно, чтобы он постоянно приходил, никуда особо не уезжал, никакими другими мероприятиями не занимался. Учитывая то, что эта программа — новая для России, и доверия у некоторых родителей еще к ней нет. Многие даже не знают, что существует такая программа, и врачи могут наблюдать детей по этой программе. Только 55% маленьких детей мы смогли взять по этой программе, потому что они проживали в Тюмени. У нас нет выездной формы работы, поэтому мы не имели возможности выезжать на других территориях смотреть. Большинство из них проживали в Тобольске, так, куда мы могли приезжать и смотреть детей. И 10% к нам приезжали.
Теперь посмотрите, мы решили проанализировать наших детей с ДЦП и сравнить их с детьми Швеции. Вот, синие столбики — это дети Швеции. Бордовые столбики — дети с ДЦП из Тюменской области. А вот эти вот 1, 2, 3, 4, 5 — это вам уже понятно — это дети ходячие, малоходячие, неходячие, сидячие и лежачие. И первое, что мы увидели, что у нас большое количество детей, конечно… Ну, во-первых, почти равный удельный вес всех функциональных уровней движения и у нас детей ходячих в Тюменской области оказалось гораздо меньше, чем в Швеции.
Недавно мы анализировали статистику многих стран Европы, и такая статистика, она имеется не только у нас в Тюменской области. Я думаю, что в Чусовом та же самая история. Я вообще полагаю, что в РФ такая же картина.
Мы примерно имеем одни показатели. И все-таки хотелось бы, чтобы ходячих детей с ДЦП, функционально активных было больше. Но это еще, наверное, большая-большая работа должна пройти в нашей стране по совершенствованию акушерско-гинекологической службы и неонатальной службы для того, чтобы мы все-таки смогли сохранять, защищать мозг ребенка на первых часах, на первых сутках рождения для того, чтобы у нас все-таки было больше функционально активных детей.
Вот Швеция 1994 год, когда они только вступили в программу наблюдения — 11% детей имели проблемы тазобедренного сустава. И после вступления они вели 10 лет детей в программе — 0,4%. Когда мы проанализировали всех детей в 2014 году, у нас проблемы тазобедренного сустава имело 43,4%. И когда мы сегодня смотрим в регионах детей, примерно такая же ситуация там. То есть, представляете, мы же что-то делаем, мы не сидим сложа руки. Мы делаем массаж, мы делаем гимнастику, электрофорез, стимуляцию, церебролизиновые уколы. Я массу могу еще назвать разных процедур, которые мы делаем с этими детьми, но к сожалению мы не можем эффективно воздействовать именно на проблему тазобедренного сустава. Видите, какая ситуация?
Потому что для профилактики проблем тазобедренного сустава существует определенный комплекс мероприятий, определенный должен быть алгоритм. Когда мы детей в течение 4 лет вели в этой программе, посмотрите, каких показателей мы добились — 8% . После вступления в программу наблюдения, количество детей со смещением бедра с индексом Реймерса 40% и более — у нас только у 14-ти детей из 176 детей. Но я честно говорю, что мы этого добились не всегда только профилактическими мероприятиями.
Практически, половина детей у нас прооперирована. Мы прооперировали, мы избавились от этой проблемы, и мы имеем безболезненный тазобедренный сустав, который у ребенка никогда не заболит, и мы можем активно ребенка вертикализовывать и работать с ним активно. Но тем не менее, посмотрите, какие показатели были — 43,4%, и каких мы добились сегодня. И посмотрите на столбики, какой у нас был уровень. Он не отличался от мировых показателей. У нас дети 3 уровня — 41% имели проблему, 4 уровень — 67%, 5 уровень — 90%. Посмотрите, какие показатели у нас сейчас.
Я всегда призываю медицинское сообщество, ортопедов и неврологов чтобы они изучали эту программу. Да, она не простая, она требует определенного навыка, не всегда, в общем-то, быстро получается освоить. Но это на самом деле реальная программа, которая может существенно уменьшить частоту осложнений детей с церебральным параличом. И это может быть то, ради чего мы вообще работали, реабилитологи, то есть я говорю сегодня о медицинской составляющей. Не пожинать плоды болевого синдрома хронического, тяжелейших операций паллиативных, которые уже практически не дадут ребенку возможности вертикализоваться. Это надо делать в раннем возрастном периоде. Конечно, я, может быть, не совсем корректно сравниваю эти группы, потому что это дети со средним возрастом уже 6,5 лет, эти дети, которые у нас средняя группа сейчас только-только перевалила через 3,5 года, и мы еще не прошли второй ростовой скачок 7-8 лет и тем не менее, добились таких вот результатов. Поэтому, когда мы говорим о том, какими мерами мы смогли добиться таких результатов, наверное, стоит поговорить сейчас о реабилитации.
Оцениваем функци рук: шкала MACS
В реабилитации детей с ДЦП есть основные три направления, как бы, три глобальные вещи, которые мы должны решить. Обратите внимание. Это решение проблемы двигательной активности, решение проблемы коммуникации и самостоятельность в обслуживании.
Теперь давайте я вам, коллеги, вопросы задам. Первый вопрос. Вот если я, например, скажу — ребенку 5 лет, ДЦП, спастическая диплегия. И Вы уже можете мне рассказать о его функциональном двигательном развитии. А можете ли вы мне что-то сказать о функции руки? Что умеет делать рукой ребенок? Вы, все равно, только предполагаете пока, что что-то затруднено, но сказать точно не можете, да? Пока не увидите, да? А если я придумаю опять какую-нибудь систему классификации, и если, например, в функциональном диагнозе будет звучать ДЦП, спастическая диплегия по GMFCS 3 и, например, будет MACS3 — система классификации, которая сначала разрабатывалась для детей с 4 до18 лет, а сейчас она даже есть с 1 года до 4 лет. Так вот эта система классификации позволяет нам определить точно так же функцию руки. Это все очень просто.
Вот, например, я вам просто на себе покажу. Вот что такое MACS1? Это идет прямая корреляция с GMFCS. Если GMFCS 1, то это ходячий прекрасный ребенок. Что такое MACS1? Это тоже ребенок, который прекрасно владеет функцией руки. Ну, понятно, что он все это будет делать не как здоровый ребенок, потому что ребенок с ДЦП 1 уровня, он тоже имеет определенные нарушения именно качества движения, но ребенок умеет все. Он может писать, рисовать, он может есть и пить. Он может нитку в иголку вдеть. То есть, он все это сделает, но не так качественно. Но это MACS 1.
А вот представьте, что такое MACS2 ? Вот вспоминайте GMFCS2. Это тоже ребенок ходит самостоятельно, но ходит с ограничениями. Как вы думаете, что такое MACS2 будет? Оценивает двуручная деятельность. Это когда нужна помощь. Ребенок, в принципе, может сделать все то же самое, что сделает ребенок с MACS1, но нужна поддержка. Вот если, например, я бы с MACS1 могла бы сделать вообще все на весу, даже нитку в иголку вдеть на весу, то с MACS2 я должна руки поставить на поверхность. Обязательно это будет медленней гораздо выполнение. Это будет менее качественно. Но все,
абсолютно, мануальные навыки доступны ребенку с MACS2.
Что такое MACS3, как вы считаете? Помните GMFCS3? Ребенок уже, в общем-то, ходит только с техническим средством, приспособления нужны. То есть, MACS3 — это уже тоже определенная помощь нужна. Во-первых, нужно техническое средство какое-то. Например, ложка со специальным поворотом. Это должна быть ручка с отверстиями, чтобы можно было вставить пальчики. То есть, частота повторений страдает, сила у этого ребенка падает, естественно, она не такая, скорость падает и, конечно, не все, абсолютно, уже тонкие движения ему не подвластны.
Что такое MACS4? Представляете, GMFCS4 — это дети, которые просто сидят, и сидят уже только в опоре. Только определенные виды деятельности доступны ребенку с MACS4. Они могут что сделать? Они могут нажать на кнопку на какую-то. Они могут взять большой колпачок на фломастер надеть, то есть, если положить ему в руки, он может это сделать. Он может какие-то жесты рукой показать. То есть, это все для MACS4 подвластно. Но для MACS5 это практически не подвластно, какие-то сложные движения. И только простые движения, только в адаптивной ситуации.
Посмотрите, какая корреляция идет между GMFCS и MACS. Вот GMFCS — это синие столбики. Желтые столбики — это MACS. То есть, смотрите, как все-таки рядом идут между собой нарушения глобальной функции и нарушения мануальной функции, руки. То есть, конечно, если ребенок имеет тяжелейшее нарушение движения, то у него мелкая моторика руки тоже может быть нарушена.
А теперь скажите мне, пожалуйста, если я сейчас скажу — ДЦП, GMFCS3, MACS3, 5 лет. Понятно о ком я уже говорю, какие функциональные возможности их? То есть, ребенок не ходит самостоятельно, ходит с техническими средствами очень активно. В принципе, руками он может выполнять много очень манипуляций, но они модифицированы должны быть, да? Помощь ему нужна обязательно какая-то. Но вы можете что-то мне сказать про его коммуникативную связь с другими? Не можете. Даже предположить не можете, может ли он общаться с нами. Я уж не говорю о вербальном, невербальном каком-то контакте.
Оцениваем коммуникацию: система CFCS
Так вот, существует еще одна система классификации. Их всего четыре, но я вас только с тремя познакомлю. Смотрите, CFCS — Communication Function Classification System. У вас все эти презентации останутся, вы можете ими работать, изучать еще подробно потому, что все-таки, это мировой подход по установке функционального диагноза. И сегодня, в общем-то, такие диагнозы вы видите в любых выписках детей, которые приходят к вам на реабилитацию.
Так вот, смотрите, что это за система классификации? Я открою только вот этот слайд, и вам уже будет понятно, что Р — это пациент. Здесь все по-шведски: «окандо оч» — это «посторонние», а «кандо оч» — это «родные, знакомые».
Вот смотрите, что такое 1 уровень? Вот приходит к вам ребенок в кабинет, и вы говорите: — Как тебя зовут? — Меня зовут Вася. — Как твои дела? — Все прекрасно, учусь в школе, у меня прекрасные оценки. Я не хочу ходить в школу потому, что ко мне домой приходит учитель. Мне так нравится все это.
Сегодня к нам приходили дети, они все рассказывали правду про город Чусовой. И вот это самый настоящий CFCS1, великолепный, дети очень коммуникативные. Они общаются, легко идут на общение.
Или, например, был ребенок у нас такой. Он сел на кушетку, мы задаем ему вопрос, а он думает сначала — сказать или не сказать? Задумался, отвечать-не отвечать? На маму посмотрел, у мамы спросил. Значит, смотрит, поддержку какую-то ищет от мамы. Но, тем не менее, проходит какое-то время, ребенок все равно вступает в контакт. Нужно было время, чтобы наладить с ребенком контакт. Отсроченный контакт. Но тем не менее, ребенок в общении. Это CFCS2 (нельзя сразу с ходу поставить CFCS, надо пообщаться с ребенком, войти к нему в доверие).
А теперь посмотрите на слайде CFCS3 — ребенок полностью игнорирует общение с врачом или с педагогом. Я не хочу это назвать аутизмом, когда ребенок общается только с родными, а не общается с посторонними, и такое может быть. Но это могут быть разные виды не-общения с посторонними. Понятно? То есть, CFCS3 — полное игнорирование общения с посторонними.
Дальше CFCS4. Посмотрите, уже прерывистая линия. То есть, минимум общения даже с родными. То есть практически, даже мама не ходит с ним общий язык, то есть, ребенок плохо реагирует уже на какие-то обращения родителей, родных.
И пятый уровень CFCS5 — это только рефлекторная реакция. То есть, мама, фактически, только догадывается, чего хочет ребенок. Причем, не надо путать CFCS с вербальным контактом. Вербальный, вы поняли — через речь. Бывают дети, которые абсолютно не говорят ни одного слова, но они готовы к общению через любые активные коммуникации. Они готовы через карточки, через разные альбомы, через картинки, через компьютер общаться с вами, глазами. Они понимают все, они хотят с вами общаться. Есть дети, которые на самом деле ничего не говорят. Но они активно готовы к общению.
И, смотрите, как преображается диагноз ДЦП, спастическая диплегия, 5 лет, GMFCS3, MACS3, CFCS3. Вам понятно, о ком я говорю? Посмотрите, насколько важно поставить функциональный диагноз. Вот вам в реабилитационном центре, может даже, не имеет никакого значения поставить ассиметричная диплегия, или, не знаю, еще там, гемипарез. Вам это не надо.
Если вы даже для себя проставляете и GMFCS, MACS и CFCS, вам вообще понятно, что делать с этим ребенком. И, смотрите, мы с вами закрываем три основные проблемы, которые вы должны обязательно отработать с пациентом с ДЦП. Это, смотрите, глобальный двигательный навык по GMFCS, самообслуживание ребенка — это манипуляционная функция руки, MACS. И коммуникация, его способность интеграции в обществе — CFCS.
Казалось бы, вот они — три главные проблемы. Вот чем бы ни занимался, но надо решать у ребенка церебральным параличем… Ну, давайте говорить вообще о двигательной проблеме, если говорить не только о ДЦП, — надо закрывать три основные проблемы — глобальные двигательные навыки, самообслуживание и коммуникацию. И каждый центр, они, в общем-то выполняют свою определенную функцию. Ваш центр, я так понимаю, выполняет функцию адаптации именно коммуникативной функции, да? Теперь смотрите, какая корреляция идет между GMFCS и CFCS. Вот уже о чем я говорю — о коммуникациях и двигательных функциях.
Смотрите, это регистр уже Норвегии 2015, и они в своем регистре показывают, как рядом стоит коммуникация и глобальные функции, потому что это тоже функция мозга. Если мозг поражен очень сильно в плане движения, то, к сожалению, он может поражаться и в плане эмоциональном, в плане коммуникативных свойств личности. Хотя бывают определенные отклонения.
Два часа слушать лекцию очень сложно, и я расскажу историю.
У нас был консилиум. И мы отбирали детей на оперативное лечение. И вот привозят ребенка на коляске. Практически, это был 5 уровень по системе GMFCS. Мы уже работаем много лет и понимаем прекрасно, что ребенок с 5 уровнем GMFCS с каким может быть уже уровнем коммуникации? С самым слабым, да? И когда с родителями ведут диалог, времени мало, говорят — да, времени мало, надо делать вот такую-то операцию.
Ну, доктор уже отходит от кушетки, и вдруг мальчик говорит: — Подождите, доктор, расскажите, какую Вы хотите мне провести операцию.
Представляете? Вот такое бывает несовпадение, когда ты видишь ребенка с тяжелейшим двигательным эффектом и в то же время с такими очень сохранными коммуникативными функциями.
Мы же знаем с вами тяжелых детей с ДЦП, которые получают высшее образование, которые здорово рисуют, достигая высот в своих художественных навыках, пишут песни, пишут стихи и музыку. Сегодня, в общем-то, доступна техника для того, чтобы развивать эти навыки.
Ну, вот, коллеги, мы с вами сейчас поговорили о программе наблюдения. Пусть это схематически, но я думаю, что я донесла все-таки до вас вот тот смысл наблюдения ребенка с ДЦП, что не надо проводить ему набор формальных медицинских манипуляций. Надо сначала подойти к оценке его
функциональных возможностей, и уже исходя из того, что ты имеешь, построить правильную программу реабилитации.
Международная классификация функционирования
Коллеги, мы сейчас уже, может быть, будем подводить итог нашего вебинара. И мне хочется обязательно остановиться на вопросах инструментов, которые мы применяем для достижения успешных результатов нашей работы.
В 2001 году все мировое сообщество, которое занимается реабилитацией людей с ограниченными возможностями уходит от Международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности социальной недостаточности и принимает новую классификацию — это Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, которая сокращенно называется МКФ. Я так понимаю, что эти три буквы вам знакомы.
Об этом сейчас очень много говорят, что мы свои программы реабилитаций должны строить только на основе Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья. Это самостоятельная классификация, которая заложена в основу построения любой программы реабилитации.
И даже будучи не врачом — педагогом, логопедом, любым, абсолютно, специалистом, занимающимся в области реабилитации — мы должны пользоваться этой системой классификации. Что это такое? Это унифицированный стандартный язык, который позволяет нам с вами определить, во-первых, уровень функционирования ребенка начальный, это раз. Определить цели реабилитации — это два. Обязательно выработать правильные подходы в выборе вмешательств, которые мы будем проводить у ребенка. И должны оценить, правильно ли применено это вмешательство и получение результата. Поняли, да, о чем я сказала? То есть, обязательно, мы должны определить уровень функционирования — то, чем мы занимались первую часть вебинара, потом мы должны поставить адекватные цели, потом мы должны с вами определить, достигли ли мы этих целей.
Так вот Международная классификация функционирования, она имеет вот эти две большие части. Первая часть — это функционирование ограничения жизнедеятельности и какие контекстные факторы. Функционирование ограничения жизнедеятельности делится на две большие части — это структуры функций организма и активности и участие. Что это такое? Я вот сейчас не буду уже останавливаться детально, но хочу на небольшом клиническом примере вам показать.
Вот ребенок на фотографии имеет нарушение функции левых конечностей. Просто не работают левые конечности — левая рука и левая нога. Вот если вы не медики здесь, то я вам честно скажу, что у этого ребенка может быть три абсолютно разных диагноза.
Это может быть ребенок с ДЦП с односторонним гемипарезом. Это может быть ребенок с последствиями черепно-мозговой травмы. Или это ребенок, у которого может произойти, как это сегодня стало уже не случаем в жизни, например, инсульт мозговой, и у ребенка тоже может случиться гемипарез. Вот посмотрите, для вас, как для реабилитологов имеет вообще какое-то особое значение, какой диагноз у этого ребенка? Травма, ДЦП или инсульт. Вот для вас как для реабилитологов не имеет это никакого принципиального значения. Для вас имеет значение нарушение функций левых конечностей. То есть, первое над чем вы начнете работать.
Например, берем с вами первую глобальную проблему — это двигательная активность. Вспоминайте три части, над чем мы работаем. Первая проблема — двигательная функция. То есть, у ребенка страдает функция левых конечностей. Соответственно, вы будете строить программу для того, чтобы улучшить функцию левой руки и левой ноги. Улучшить баланс, например, на одной ноге, научить его прыгать, предположим, правильно переносить вес тела с одной ноги на другую и так далее. То есть, вам без разницы, травма это была или инсульт. Вам главное ребенку увеличивать мобильность. Соответственно, вам нужно улучшить его функцию.
Если вы закодируете ребенка по МКБ-10, то есть поставите ДЦП, инсульт или травма, вам придется по всем нашим правилам работы, если вы медики, применить три каких-то разных протокола. А если вы ребенка закодируете по МКФ и поставите ему код, например, d45000.2, — есть такая кодировка, — то вы, абсолютно точно, можете работать только над улучшением функции ходьбы.
Так вот эта система классификации, она очень простая. Например, я закодировала ребенка как d45000.2, где 2d — это категория активности и участия. Что такое d, чтобы вам понятно было? d — это раздел 4, мобильность, d4. Потом я, например, укажу, что такое 50. d450 это именно раздел ходьбы и передвижения. Что такое 0? Это чисто ходьба.
Смотрите, это я все открываю дальше браузер. Я дальше уже не буду вам показывать слайды, но вот есть такой сайт Всемирной организации здравоохранения, на нем есть такой браузер. Нажимая здесь на этот браузер ICF, вы сразу же попадаете в разные версии, имеется в виду, разноязычные версии МКФ, выбираете русскую версию и можете точно также начинать раскрывать каждый из этих разделов.
МКФ — она очень не сложна. Раскрывая каждый раздел, вы можете закодировать нарушение функций ребенка и работать только, например, над совершенствованием функции походки. Что такое — .2? Это говорит о степени нарушения — умеренная, легкая, тяжелая или абсолютная степень. То есть, МКФ сегодня очень важно для того, чтобы отойти от нозологической какой-то характеристики. Тем более, вы, как центр реабилитации, не имея в штате медицинских работников, можете ставить нарушение функции по МКФ. Конечно, желательно пройти обучение по МКФ. Сегодня есть места, где можно пройти повышение квалификации по этой теме, потому что Международная классификация имеет очень много нюансов. Мы сегодня на этом не остановимся, тем более, я сама в этих нюансах до конца еще не разобралась, мне самой еще требуется обучение. Но я понимаю, что в этом будущее, и всех вас призываю, что с МКФ надо обязательно подружиться и в дальнейшем свою работу выстраивать на основании и в зависимости от этой классификации.
Клинические рекомендации по ДЦП
А вот если говорить вообще о реабилитации детей с церебральным параличом, то существует серьезный консенсус 2009 года, который был опубликован в 2010 году, в котором участвовало более 1000 пациентов с церебральным параличом и, благодаря которому, были созданы такие клинические рекомендации — какими методами лечения и у каких детей в возрастном периоде и в зависимости от классификации МКБ должны применить какие методы лечения.
Посмотрите, каждая эта линия разного цвета обозначает его воздействие. Вот эта темно-зеленая линия — это функциональная или физическая терапия. Что бы у нас носило название «лечебная физкультура» здесь обозначается как «методы функциональной терапии».
И посмотрите, как рано мы с вами должны начинать функциональное воздействие, с самого рождения. Если ребенок попадает в группу риска по развитию церебрального паралича, а мы с вами говорили, кто это могут быть, то с самого рождения мы должны заниматься лечебной физкультурой. Мы должны с вами бороться с этим повышенным мышечным тонусом, со всевозможными патологическими рефлексами, создавать вертикализацию, то есть, все, что направленно на активацию движения.
Теперь посмотрите, вот эта салатовая линия — это консервативное ортопедическое лечение. Мы сегодня, когда смотрели пациентов, то вторым большим блоком с вами описывали технические средства реабилитации и обсуждали вопросы ортезирования. Потому что без этих двух методов лечения невозможно справляться ни с контрактурой развивающейся, ни с созданием мобильности пациента и правильной позиции в сегментах конечностей и позвоночника. И вообще, невозможно говорить о какой-то эффективной реабилитации в целом.
Дальше, посмотрите, вот эта желтая прерывистая линия — это тонус-снижающие мероприятия оральных нейрорелаксантов. То есть, что это такое? Мы говорим о том, что спастические формы церебрального паралича лечить надо только с обязательным применением любых каких-то тонус-снижающих методов. Ну, вот как нельзя бактериальную пневмонию лечить без антибактериальных препаратов, так вот, мы должны для себя уяснить, что лечить спастические формы ДЦП без антиспастических каких-то методов просто нельзя, недопустимо.
Так вот, во всех методиках лечения спастичности есть три блока — это таблетки оральные, это нейрохирургические методы лечения и местные методы воздействия, когда в мышцу вводятся препараты, снижающие мышечный тонус, о чем мы сегодня говорили. Так вот, посмотрите, эта желтая прерывистая линия — это и есть таблетки, это оральные нейрорелаксанты. Но когда принимают таблетку, снижающую мышечный тонус, она, конечно, снижает тонус во всех абсолютно мышцах — и в сгибательных, и в разгибательных. А учитывая, что у детей с ДЦП преобладает все-таки флексорная доминанта, о чем мы говорили вначале, то, конечно, мы расслабляем тонус там в сгибателе, который наоборот надо сильным сделать, и получается, что принимая оральные нейрорелаканты, мы получаем неорганизованный тонусо-снижающий эффект, и дети некоторые ослабевают и теряют активность.
Посмотрите, каким детям рекомендуют проводить терапию оральными релаксантами? Только 3,4 и 5 уровень функциональных уровней движения по системе GMFCS. Абсолютно недопустимо детям 1 и 2 уровня функционального уровня движения по GMFCS назначать таблетки, снижающие мышечный тонус. Потому что они прекрасно развиваются, имеют хорошую двигательную активность, и мы естественно с вами локально не сможем снизить таблетками тонус, мы только будем ослаблять их двигательную активность. Только детям, которые имеют такой плохой уровень движения, 4 и 5 уровня.
Теперь, посмотрите, вот эта красная тоненькая линия — она захватывает только 4 и 5 уровень по системе GMFCS. Это нейрохирургические вмешательства, это помпа. Может быть, слышали? Такие помпы ставят. Сейчас родители бывают даже больше ориентированы в этом. Помпа подшивается к поясничной зоне (раньше в переднюю брюшную стенку). Помпа содержит в себе какое-то количество препарата, баклафен, который постоянно дозаправляется и через коллектор он поступает в спинно-мозговое пространство, в определенный период вбрасывается. Что такое баклафен? Это тоже препарат, генерализованно снижающий мышечный тонус. И, соответственно, когда мы с вами применяем эту методику, мы тоже все-таки генерализованно снижаем мышечный тонус сгибателей и разгибателей.
Соответственно, есть очень большой риск, что дети тоже могут слабеть в плане активности и потери силы. Но, тем не менее, это прекрасный метод лечения, который снимает тонус при генерализованной спастичности. Детям сидячим и лежачим это рекомендуется.
И, посмотрите, вот эта оранжевая линия, которая пересекает все абсолютно уровни движения. Это ботулино-терапия. Это применение инъекций препаратов ботулинического нейротоксина типа А. Конечно, но мы тем не менее работаем только с дипортом, но сегодня существует препарат ботокс, который тоже зарегистрирован в детском возрасте. В России получил регистрацию препарат кселонин. Вот это на сегодня три препарат, которые имеют показания применения в детстве. На сегодняшний момент именно препараты ботулинического нейротоксина имеют самый высокий уровень доказательности применения у детей в сторону снижения тонуса мышц. Это самый доказательный, самый безопасный. Причем, когда надо делать препараты ботулинического нейротоксина? Тогда, когда еще не появились стойкие контрактуры. Это надо делать у детей, в основном, у детей до 7, 8, 9-летнего возраста. Если у детей появились контрактуры в более позднем возрасте, то надо продолжать и дальше это делать. Это не говорит о том, что ботулино-терапия не показана детям и в более старшем возрасте. Даже после проведения операций продолжаем проводить детям ботулино-терапию.
И посмотрите, какая тоненькая синяя линия. Это ортопедическая хирургическая коррекция. Как бы мы с вами не хотели, но, к сожалению, практически все дети всех уровней движения будут подвержены оперативным хирургическим вмешательствам. Это очень важная проблема, которую, к сожалению, спрофилактировать очень сложно, потому что все-таки закономерности развития ребенка с церебральным параличом приводят к том, что вне зависимости от наших с вами воздействий формируются эти ортопедические проблемы и все равно их приходится решать хирургическим путем. А самое главное это сделать вовремя, эту операцию — не сделать ее рано, не сделать ее поздно. А для этого конечно проводить эффективную своевременную хорошую консервативную терапию.
Доказательные и недоказательные методики
Ну, и уже заканчивая наш семинар, я хочу показать вам этот слайд, на котором отображены результаты систематизированного обзора 2013 года. Опять же, Ионы Новак, я говорила уже в первой части вебинара, это австралийская группа врачей, которая провела анализ всех вмешательств, которые проводятся у всех детей с ДЦП во всем мире.
И посмотрите, какие показатели она публикует. Только 16% вмешательств получили характеристику «проводить». То есть, высокий уровень доказательности. Обратите внимание — 2/3 методов — 58%, они по данным исследования оказались эффективными, но не получили доказательности высокого уровня, и поэтому они получили характеристику «скорее проводить, чем не проводить».
Печально, что каждая 5-я методика не получила вообще никакого уровня доказательности, то есть, практически впустую проводятся эти методы лечения детей с ДЦП, и их рекомендовано было прекратить. И вызывает опасение тот факт, что 6% этих методов оказались не просто неэффективными, но и небезопасными.
Я буквально совсем недалеко пробегусь и вам покажу, какие методы получили высочайший уровень доказательности. Вот, например, берем модель с отражением квадриплегии, диплегии, плюс ребенок с ДЦП — это сориентированные тренировки и домашние программы.
Что такое сориентированная тренировка? Уже на сегодня доказано, что нет движения ради движения. Есть движение ради цели. То есть, если вы ребенка просто положите на кушетку и он тысячу раз будет двигать рукой, то у него не разовьется моторный контроль этого движения.
Но если вы его возьмете в игру и будете играть с ним, и он будет стремиться, например, закидывать куда-то мяч или достигать какой-то цели, и в конце концов, захочет себе отрезать кусок колбасы и сделать себе бутерброд, то у него гораздо быстрее получится, и он добьется этого результата, чем если вы просто будете отрабатывать какой-то автоматизм движения. Моторного контроля без мотивации не будет, без достижения цели.
Теперь посмотрите. Домашние программы реабилитации. Это не очень выгодно системе здравоохранения сегодня, потому что реабилитация вообще вся должна уйти домой. То есть, мы сегодня должны, в принципе, научить ребенка жить в домашних условиях и все научиться делать. Сегодня, помните, мы с вами подробно обсуждали? Ты остаешься дома, ребенок. Ты можешь доползти до туалета. Ты можешь сам присесть на унитаз. Ведь гораздо важнее не просто разработать контрактуру в коленном суставе. Зачем вообще нам это с вами делать? Нам важно, чтобы 15-летний ребенок, оставшись дома, смог доползти до туалета и совершить важное очень действие. Или если он оказался голодным, каким-то образом добраться до холодильника и каким-то образом себя накормить.
Вот она, целеориентированная реабилитация. Мы достигаем цели именно адаптацией ребенка в обществе. А не просто так для достижения каких-то непонятных виртуальных задач. Домашние программы реабилитации — это очень важно. Их отрабатывать надо, конечно, с учетом той ситуации, где живет ребенок. Когда мы начинаем сами в голове своей фантазировать — давайте мы вам пропишем ходунок заднеопорный, давайте мы пропишем вам опору для стояния — там такая база 2 кв. метра, а квартира, например, однокомнатная и всего 18 кв.метров.
Родители некоторые говорят — у нас все технические средства лежат в сараях или на балконах и не распакованы, потому что если мы все их поставим, нам жить будет просто негде. А мы должны исходить из реальных ситуаций. Порой те вертикализаторы, я сейчас на всю страну не хочу сказать, что мы не должны использовать качественные хорошие технические средства, но порой иногда изобретения родителей бывают гораздо интереснее, ну, в какой-то мало-функциональной зоне в маленькой квартире, даже просто к стене прибитая какая-то панель, да, там невозможно создать какой-то угол наклона, но тем не менее, какой-то вариант вертикализации возможно осуществлять. Но и вообще этого не делать нельзя! Обязательно это надо делать, но все равно рассматривать именно домашнюю среду, домашнюю обстановку, где живет ребенок. Кто это должен делать? Ну, как минимум, реабилитолог, больше никто. Это домашняя реабилитация.
Посмотрите еще. Есть такая терапия — бимануальная тренировка и терапия, индуцированная ограничением движения. Я думаю, у вас тоже есть дети с гемипарезами, когда у детей поражена одна сторона, и ребенок, все равно, хочет он того или нет, начинает более здоровой рукой работать. Так вот для того, чтобы развивать больную сторону, больную руку, есть такая терапия, индуцированная ограничением движения. Знаете, откуда все это пошло, коллеги? Если вдруг нечаянно ребенок ломал здоровую руку, ее гипсовали и она оказывалась, например, вне зоны движения, ребенку все равно приходилось работать больной рукой, и она развивалась. И, таким образом, сегодня родилась эта методика. Вы можете на эту руку хоть боксерскую перчатку одеть. Смотрите, это тоже высочайший уровень рекомендации. Бимануальная тренировка, двуручная деятельность — двумя руками, когда происходит работа рук. Смотрите, какие тренировки на протяжении 30 — 60 минут в течение 6-8 недель имеют очень большую эффективность.
К большому сожалению, я, наверное, сейчас кого-то огорчу, но скажу вам то, что сама по себе методика массажа, это прекрасная процедура, но, к сожалению, она не решает тех функциональных целей, которые мы хотим достичь, например, выстраивая программы реабилитации. Что, по-сути, делает массаж? Массаж улучшает биологические свойства организма. Он улучшает иммунитет, свойства лимфоцитов, он выбрасывает огромное количество эндорфинов, гормонов удовольствия — дофамина, серотонина. То есть, в целом, массаж может нам помочь подготовить настроение ребенка, в целом, на выполнение разных задач. Но сам по себе массаж не научит ребенка ходить, работать рукой. Но тем не менее, его включать в процедуру очень важно, но для функциональных целей он, к сожалению, не очень то подходит.
К большому сожалению, есть такие методики, которые очень популярны в России. Это методика Войта, методика Бобата. Я не свои мысли высказываю, я констатирую факты. На сегодняшний момент эти методики не получили высокого уровня доказательности. Они, в общем-то, все-таки требуют еще доработки. Сегодня они получают не самый низкий, но уровень рекомендаций С, это предпоследний, который не говорит о том, что эта методика является более эффективной, чем, например, обычная физическая терапия.
Есть доказательства. Это исследования коллег зарубежных, причем исследования уже давнишние 2007 года, которые брали большую группу детей на физическую терапию обычную, сравнивали с детьми, которые получали методику Бобата и Войта, и показали, что разницы то большой и нет. Эта методика стоит очень больших денег, мы узнавали, у нее серьезная стоимость за процедуру. Но надо понимать, что она не исцеляет пациента от церебрального паралича.
Я хочу показать вам слайд, где показаны те методики, которые вообще не зарегистрированы. Это краниосакральная терапия, фиксация тазобедренного сустава, гипербарическая оксигенация, методика Бобата, сенсорная интеграция.
Мы не должны точку поставить в этом вопросе. Мы должны просто дальше читать литературу, смотреть исследования, потому что, наверное, сама даже Иона Новак, которая создавала вот этот систематизированный обзор, сказала — это дело времени, надо разработать хороший протокол исследований, которым, может быть, смогли бы доказать эффективность этих методов. Поэтому, конечно, когда мы говорим о том, проводить или нет электрофорез у детей с ДЦП, стимуляцию какую-то или просто гидротерапию, мы должны понимать, что достижений каких-то в эмоциональной сфере не происходит у этих детей при применении этих методов. Ну, как в общей структуре, применение революционных методик будет иметь большое место.
Ну, что касается ортезов Китару, мы сегодня очень многим детям их рекомендовали. Это очень важно, их применение у детей. Но тем не менее, существуют противоречивые данные. Например, если шведы доказали, что положительное влияние на смещение бедра у пациентов с тяжелым уровнем движения 3 и 5 уровня по системе GMFCS в течение более часа в день приводит к профилактике дислокации бедра. Вот, например, норвежцы или голландцы показывают, у одних, отрицательный результат, а у других еще не достигнут положительный результат. Это, конечно, еще говорит о том, что мало сегодня литературы, мало исследований, которые бы полностью доказывали эффективность этих методов. Но, тем не менее, у нас нет другого выхода, мы должны применять то, что есть. А в арсенале очень мало хороших и технических средств, которые были бы адаптированы для ношения нашими детьми. И, тем не менее, у нас еще много работы в этом направлении.
Спасибо большое.
Источник: miloserdie.ru
АУТИЗМ У ДЕТЕЙ — ГБУЗ АО «Сковородинская ЦРБ»
     Аутизм — это психическое заболевание, при котором происходят выраженные нарушения в коре головного мозга, приводящие к полному нарушению социальной адаптации и особому восприятию собственного внутреннего мира.
Впервые случай аутизма у детей был описан в 1943 году. Это открытие сделал Г. Аспергер. В последствии даже один из синдромов, при котором развиваются симптомы заболевания, был назван его именем — синдром Аспергера.      Определение болезни было дано гораздо позже, после накопления статистических данных о заболевших. Заболевание может встречаться в любом возрасте, в том числе у новорожденных. Детки, которым установлен диагноз «аутизма», требуют к себе более внимательного отношения и применения специального подхода.
Причины.
На сегодняшний день большинство ученых считают, что причиной заболевания становятся нарушения в генетическом аппарате или врожденная генетическая наследственность. Очень часто первые признаки болезни можно заметить у грудничков или малышей первого года жизни. Однако эти проявления часто списывают на особенность характера или темперамента ребенка.
У мальчиков аутизм встречается гораздо чаще. Соотношение — 4:1. Девочки болеют реже. Часто малышки имеют высокую предрасположенность к болезни, если у их близких родственников или родителей есть данное заболевание.
Наследуется болезнь по аутосомно-рецессивному признаку. Это означает, что даже если оба родителя будут больны аутизмом, то риск рождения здорового ребенка у них составляет 25%.
Не только наследственная предрасположенность может привести к появлению заболевания. Есть научные исследования, которые показали связь между воздействием некоторых провоцирующих факторов на развитие болезни. Как правило, такое действие происходит во время внутриутробного роста малыша.
К таким провоцирующим факторам относят:
1. Инфицирование беременной женщины различными бактериальными или вирусными инфекциями. Особенно опасно такое заражение плода в период первых 8 недель внутриутробного развития.
2. Воздействие на будущего ребенка различных токсических химических веществ. Обычно это происходит, если мамочка во время беременности работает на вредных производствах или промышленных предприятиях.
3. Сильное ионизирующее излучение. Встречается на различных производствах, где проводятся работы с ультразвуком или инфракрасными лучами. Все виды радиоактивных излучений также могут повлиять на строение нервной системы, и вызвать симптомы аутизма.
Классификация.
Ранний детский аутизм может протекать в различных вариантах. Обычно врачи используют различные классификации, которые позволяют разделить формы болезни по сходным признакам.
Заболевание может быть легким, средней степени тяжести и тяжелым. В основе этой классификации лежит степень выраженности неблагоприятных симптомов.
При легкой степени тяжести нарушения интеллектуальных способностей у малыша не происходит. Такие дети практически не отстают в уровне психического развития от своих сверстников. При внимательном наблюдении за ребенком можно обнаружить некоторые особенности. Как правило, такая форма заболевания диагностируется в 3 года.
При аутизме средней степени тяжести проявляются уже более стойкие нарушения со стороны моторных функций, а также присоединяются речевые нарушения. Дети в 2 года практически не разговаривают. Некоторые малыши могут произносить только отдельные слова или фразы, но речевые обороты лишены смысла и являются только простым набором слогов.
Для тяжелого течения характерны выраженные нарушения мозговой деятельности. Дети практически не реагируют на окружающих, не отвечают на вопросы, к ним обращенные. Малыши в возрасте 1,5 года по развитию соответствуют 6-7 месячному ребенку. Эта форма болезни характеризуется неблагоприятным течением и сравнительно плохим прогнозом лечения.
Признаки аутизма.
К основным проявлениям заболевания можно отнести следующие симптомы:
1. Обеднение эмоций. Малыши, не имеющие отклонений в психическом развитии, при любой улыбке или поглаживании испытывают положительные эмоции и реагируют в ответ. Дети, страдающие аутизмом, практически никак не отвечают. Физический или телесный контакт не вызывает у них никакого ответа. Ребенок остается безучастным или старается отвернуться.
2. Сосредоточенный взгляд. Обычно малыши первого года жизни начинают фиксировать взгляд на каком-то одном предмете. Чаще всего у детей с аутизмом можно наблюдать «отсутствующий» взгляд. Они никогда не смотрят собеседнику в глаза, зато часами могут рассматривать какую-то часть от игрушки или рисунок на стене. Часто кажется, что малыш просто погружен в себя.
3. Медленное приучение к горшку. Обычно для малышей, страдающих аутизмом, это становится очень трудной задачей. Часто только в возрасте 3-4 лет ребенок полностью отучается от подгузников и привыкает ходить в горшок.
4. Нарушения речи. Как правило, малыши-аутисты начинают говорить достаточно поздно. Даже после произнесения первых слов они могут замолчать на долгое время. Спустя несколько месяцев они снова начинают говорить, однако произносят всего несколько отдельных слогов или однотипных слов.
5. Многократные повторения слов. Малыши, страдающие аутизмом, очень часто повторяют несколько слов. На вопрос «будешь кушать?» они могут несколько десятков раз повторить «кушать, кушать, кушать». Это прекратиться, только когда кто-то из родителей скажет «кушать» после монолога ребенка. После этого он обычно замолкает.
6. Однотипные движения. Малышам-аустистам очень нравится повторять какое-либо действие много раз. Обычно они включают и включают свет или открывают водопроводный кран. Любые попытки сделать замечание, что так делать нехорошо или неправильно, ребенок не воспринимает адекватно и начинает повторять снова и снова.
7. Изменение походки. Довольно часто маленький аутист начинает ходить на цыпочках или сильно размахивает при ходьбе руками, как бы изображая птицу или бабочку. Некоторые малыши могут подпрыгивать при ходьбе.
8. Психологические особенности. Обычно малыш, страдающий аутизмом, становится более замкнутым. Такие дети часто испытывают серьезнейшие трудности в попытках завести новых друзей. Малыши обычно не играют с другими детьми в песочнице или уходят с детской площадки, избегая новых знакомых.
9. Любимые продукты питания. Обычно ребенок, страдающий аутизмом, имеет выраженную наклонность и любовь только к определенной пищи. Ввести в его рацион новые продукты становится чрезмерно сложной задачей для любой мамы. Малыш категорически отказывается от всего нового, требуя привычных для него блюд. Дети в возрасте 2-3 лет кушают только из знакомой для них посуды. Новые столовые приборы могут вызвать у малыша настоящий приступ паники.
10. Строгая организация. Малыши-аутисты всегда стараются упорядочить свои игрушки или предметы. Они выстраивают своих кукол или животных по цвету, по размеру или по каким-то только им понятным критериям. Любое нарушение такого порядка может вызвать у малыша сильную апатию или же наоборот привести к агрессивному поведению.
11. Возможность самоагрессии. У малышей с аутизмом нарушаются границы восприятия внешнего и внутреннего мира. Довольно часто они чрезмерно болезненно воспринимают любые попытки вторгнуться в их личный мир. В этом случае они проявляют агрессию не по отношению к другому человеку, а к себе. Малыши могут себя нарочно кусать и даже стараются упасть из кроватки или манежа. Нужно отметить, что такие симптомы встречаются преимущественно при достаточно тяжелых формах болезни.
Диагностика.
Определить аутизм — задача весьма сложная не только для родителей, но и даже для опытного врача. Проведение тестирования в домашних условиях не всегда позволяет получить точный вердикт о том, есть ли у ребенка заболевание. Такое исследование носит лишь вспомогательный характер. Если родители заметили, что у ребенка есть определенные особенности в поведении, то обязательно следует показать его врачу.
Для того, чтобы успешно диагностировать заболевание, требуется проведение нескольких тестов.
Лечение.
   Лечение аутизма — комплексное. Назначение лекарственных препаратов применяется только для устранения неблагоприятных проявлений болезни, которые не поддаются психологическому воздействию посредством применения других методов лечения. Обычно все лекарственные препараты назначает врач-психиатр. Такие лекарства являются достаточно серьезными и назначаются только на определенный короткий период времени для снятия острых негативных симптомов.
С малышами, которым установлен диагноз «аутизм», обязательно работают детские психологи. Цель этих занятий — улучшить социальную адаптацию ребенка, применяя различные психологические методики.
Посещение логопеда также является одним из важных этапов лечения. Для того, чтобы восстановить речь ребенка, требуются регулярные занятия со специалистом. Во время такого обучения малыши заметно расширяют свой словарный запас и меньше проговаривают однотипные предложения. Также такие занятия заметно улучшают процесс социальной адаптации ребенка. Малыши меньше бояться разговаривать с незнакомыми им людьми и быстрее идут на контакт.
Для того, чтобы маленький аутист практически не ощущал своей болезни, используются различные методы общеукрепляющих и развлекательных занятий. Маленьким аутистам рекомендуется иппотерапия или дельфинотерапия. Малыши охотно проводят время с животными. Такие занятия оказывают благоприятное действие на нервную систему ребенка и положительно влияют на весь процесс лечения и реабилитации в целом.
Такие детки требуют более внимательного и тщательного подхода. Только грамотное отношение со стороны окружающих и самых близких людей позволяет малышам лучше адаптироваться к жизни и достичь успеха.
Развитие речи и языка | Детская больница CS Mott
Речь и язык являются неотъемлемой частью развития любого ребенка. Развитие речи влияет на социальное взаимодействие, поведение и академические навыки вашего ребенка.
Как я могу определить, идет ли речь и языковое развитие моего ребенка правильным образом?
Вначале младенцы любят издавать собственные звуки. По мере взросления они учатся имитировать звуки, которые слышат. Если вас беспокоит языковое развитие вашего ребенка, вам следует поговорить со своим педиатром.
Вехи, демонстрирующие нормальное речевое развитие, включают:
Возраст Уровень языка
Рождение Плачет
2-3 месяца Кус в ответ тебе улыбается
6 месяцев лепет, поворачивается и смотрит на новые звуки
8 месяцев Отвечает на имя, гладит себя в зеркало
10 месяцев Кричит для привлечения внимания, повторяет слог
12 месяцев Говорит 1-2 слова; узнает имя; имитирует знакомые звуки; указывает на объекты
12-17 месяцев Понимает простые инструкции, имитирует знакомые слова, понимает «нет», использует «мама», «дада» и еще несколько слов.
18 месяцев Использует 10-20 слов, включая имена, начинает объединять 2 слова «все ушло», «до свидания, мама», использует слова, чтобы заявить о своих желаниях, «готово», «все сделано» или «больше»; знает части тела
2 года Говорит предложения из 2-3 слов; имеет> 50 слов, спрашивает «что это?» и «где мое» словарный запас увеличивается; обозначает части тела, называет изображения в книге, образует множественное число, добавляя «s»
2 ½ года Дает имя; называет себя «я» вместо имени; объединяет существительные и глаголы; словарный запас составляет 450 слов; использует короткие предложения; соответствует 3-4 цветам, знает большое и маленькое; любит повторять одну и ту же историю
3 года Может рассказать историю; длина предложения 3-4 слова; словарный запас около 1000 слов; знает фамилию, название улицы, несколько детских стишков, умеет петь
4 года Длина предложения 4-5 слов; использует прошедшее время; определяет цвета, формы; задает много вопросов, таких как «почему?» и кто?» Может говорить о воображаемых условиях «Я надеюсь» Правильно использует следующие звуки: b, d, f, g, h, m, n, ng, t, w, y (как в «да»)
Если ваш ребенок не достигает этих показателей, поговорите со своим педиатром.Первый шаг — проверить слух вашего ребенка. Даже если они кажутся , чтобы слышать нормально, дети являются экспертами в улавливании визуальных подсказок, чтобы справиться с ними. Важно вовремя выявить потерю слуха, чтобы лечение началось как можно раньше.
Советы по поддержке речи и языкового развития вашего ребенка
Начните разговаривать со своим ребенком при рождении. Даже новорожденные получают пользу от слуха речи.
Отвечайте на воркование и лепет вашего ребенка.
Играйте с малышом в простые игры, такие как прятки и пирожные.
Много разговаривайте с ребенком. Расскажите им, что вы делаете, когда делаете это.
Читайте книги вслух. Спросите у библиотекаря книги, соответствующие возрасту вашего ребенка. Если ваш ребенок теряет интерес к тексту, просто поговорите о картинках.
Пойте своему ребенку и подарите ему музыку. Изучение новых песен помогает вашему ребенку выучить новые слова, а также использует навыки памяти, навыки слушания и выражения идей с помощью слов.
Используйте жесты вместе со словами.
Не пытайтесь заставить ребенка говорить.
Расширьте сказанное вашим ребенком. (Например, если ваш ребенок говорит: «Элмо», вы можете сказать: «Ты хочешь Элмо!»)
Опишите своему ребенку, что он делает, чувствует и слышит в течение дня.
Слушайте своего ребенка. Смотрите на них, когда они с вами разговаривают. Дайте им время ответить. (Это похоже на вечность, но сосчитайте до 5 или даже до 10, прежде чем заполнить тишину).
Поощряйте рассказывание историй и обмен информацией.
Поиграйте с ребенком один на один и поговорите об игрушках и играх, в которые вы играете.
Планируйте семейные поездки и экскурсии. Ваш новый опыт дает вам возможность поговорить о чем-то интересном до, во время и после прогулки.
Посмотрите на семейные фотографии и поговорите о них.
Задайте вашему ребенку много вопросов.
Не критикуйте грамматические ошибки. Вместо этого просто моделируйте хорошую грамматику.
Следуйте примеру своего ребенка, чтобы во время разговора заниматься тем, что вызывает у него интерес.
Пусть ваш ребенок поиграет с детьми, чей язык немного лучше их.
Что вызывает проблемы с речью и языком?
Развивающиеся, речевые и языковые расстройства являются частой причиной речевых / языковых проблем у детей. Эти нарушения обучения вызваны другой работой мозга. У вашего ребенка могут быть проблемы с воспроизведением речевых звуков, с использованием разговорной речи для общения или с пониманием того, что говорят другие люди. Проблемы с речью и языком часто являются самым ранним признаком неспособности к обучению.
Потерю слуха часто упускают из виду, и ее легко идентифицировать.Если у вашего ребенка задержка речевой / языковой задержки, следует проверить его слух.
Крайняя депривация окружающей среды может вызвать задержку речи. Если ребенком пренебрегают или оскорбляют, и он не слышит, как говорят другие, он не научится говорить.
Недоношенность может привести ко многим видам задержек в развитии, включая проблемы с речью / языком.
Расстройство обработки слуха описывает проблему с декодированием звуков речи. Эти дети могут поправиться с помощью речевой и языковой терапии.
Неврологические проблемы, такие как церебральный паралич, мышечная дистрофия и черепно-мозговая травма, могут влиять на мышцы, необходимые для речи.
Аутизм влияет на общение. Проблемы с речью / языком / общением часто являются ранним признаком аутизма.
Апраксия речи — это специфическое речевое расстройство, при котором ребенок испытывает трудности с установлением последовательности и выполнением речевых движений.
Избирательный мутизм — это когда ребенок вообще не разговаривает в определенных ситуациях, часто в школе.
Как я могу определить, есть ли у моего ребенка языковые проблемы или он просто «поздно расцветает»?
Родителям может быть сложно определить, поздно ли расцветает ребенок, имеет ли он потерю слуха, расстройство экспрессивной речи или другую первопричину задержки речи. Квалифицированный специалист сможет помочь вам определить, есть ли у вашего ребенка задержка речи или языковые задержки. Чем раньше ваш ребенок получит помощь, тем лучше будет его прогресс. А если они окажутся поздно цветущими, дополнительное внимание к их речи никоим образом не повредит.
Лечение задержки речи и языка
Очень важно выявить проблемы с речью / языком на ранней стадии, чтобы ваш ребенок мог начать лечение. Лечение следует начинать как можно раньше. Исследования показывают, что дети много знают о языке задолго до того, как произносятся первые слова. Если вашему ребенку требуется лечение, оно должно быть индивидуализированным и подходящим с точки зрения его развития. Лечебная бригада вашего ребенка может включать врача, аудиолога, логопеда, эрготерапевта и / или социального работника.
Невербальные способы общения с детьми
Дети, которые невербальны или плохо общаются из-за потери слуха, аутизма, апраксии или подобных проблем, могут использовать другие методы. К ним относятся язык жестов, система обмена изображениями (PECS), а также дополнительное и альтернативное общение.
Дополнительные ресурсы
Рекомендуемая литература:
Поздний говорящий, Мэрилин Эджин, Лиза Гэн и Малкольм Николл.
Мои разговоры с малышом: стратегии и мероприятия, способствующие языковому развитию вашего ребенка, Кимберли Скэнлон
Проверено и обновлено Сарой Лаул, MD Обновлено в мае 2017 г.
Когда мой ребенок должен начать говорить?
Совместное чтение книг отлично подходит для развития языковых навыков, поскольку вы можете найти новые слова в книгах для того, что не часто встречается в реальной жизни, например, для животных в зоопарках.
Дети развиваются с разной скоростью и разными способами, от момента, когда они делают свои первые шаги, до момента, когда они понимают, что их собственная точка зрения может отличаться от точки зрения кого-то другого.Язык ничем не отличается, поэтому нет установленного возраста, в котором ребенок должен начать говорить.
Конечно, есть определенные вехи, которых большинство детей достигают в общении в определенном возрасте, и это может быть непростое время для родителей, которые видят, как дети их друзей начинают говорить раньше, чем их собственные. Для большинства детей это, вероятно, просто естественная вариация того, когда дети достигают своих собственных вех. Для других это может быть временная задержка речевого общения, которая в конечном итоге заставит их наверстать упущенное без какого-либо вмешательства.
Но для некоторых детей задержка в развитии ранних языковых навыков может быть первым признаком длительного нарушения языкового развития. Итак, на что следует обратить внимание родителям, если они обеспокоены языковым развитием своего ребенка?
Подробнее: Удивительные факты о том, как мы разговариваем с младенцами
Дело не только в речи
Как правило, дети начинают лепетать примерно с шести месяцев и произносят первые слова между десятью и 15 годами. месяцев (большинство начинают говорить примерно в 12 месяцев).Затем примерно через 18 месяцев они начинают подбирать все большее количество слов и объединять их в простые предложения.
Важно отметить, что язык — это не только звуки, которые мы издаем своим голосом. Представление о том, что язык — это только речь, является огромным заблуждением. Мы принимаем это как должное, но понять язык, на котором говорят окружающие, — очень сложная задача. Нам необходимо знать используемые слова, иметь представление о том, что эти слова означают в разных контекстах, и понимать значение предложения, основанного на порядке слов.Это называется восприимчивыми языковыми навыками.
Родители должны знать, что с самых ранних стадий языкового развития дети понимают больше, чем могут сообщить сами. Действительно, благодаря пониманию детьми окружающего их языка — другими словами, того, что говорят родители, братья, сестры и опекуны, — они развивают свои собственные языковые навыки.
Некоторые факторы, влияющие на речь, например заикание, очень заметны. Напротив, проблемы, которые возникают у детей, когда они не развивают язык обычным образом, иногда могут быть скрыты.Иногда кажущиеся сложными инструкции можно легко понять из-за общего контекста. Например, просьба ребенку «пойти и надеть пальто и ботинки» может быть понятна в контексте подготовки к выходу из дома и понимании слов «пальто» и «ботинки».
Другие инструкции с менее четким контекстом, такие как «возьмите сине-черную книгу, которая лежит под одеялом на стуле», требуют лучшего понимания самого языка и могут быть сложнее для детей с языковыми трудностями.У многих детей часто бывает трудно определить основную языковую проблему, особенно когда они хорошо умеют пользоваться социальным контекстом.
Подробнее: Прежде чем дети научатся понимать слова, они понимают тоны голоса
Когда обращаться за помощью
Для самих детей может быть очень неприятно, когда они не могут выразить свои мысли или когда они не совсем понимают, что происходит вокруг них. Ребенок, который впадает в истерику, но не может сказать, почему он расстроен, может иметь скрытые языковые трудности.Это может сигнализировать о задержке языка, что не редкость. Если вы заметили, что вашему ребенку сложно следовать простым инструкциям, это может быть связано с трудностями в понимании языка, что может указывать на более серьезную проблему.

Около 70-80% детей с задержкой экспрессии догоняют свой язык к четырем годам. Для других это может указывать на нарушение языкового развития (DLD), долгосрочное нарушение языковых навыков. Даже экспертам трудно отличить задержку речевого развития и расстройство речи до начальной школы.Считается, что ОДЗ поражает 7,6%, или одного из 15 детей. ОДЗ может влиять на экспрессивные и восприимчивые языковые навыки, и это сохраняется во взрослой жизни.
Все дети способны развиваться, но детям с ОДЗ может потребоваться дополнительная поддержка, чтобы полностью реализовать свой потенциал. Вместо того, чтобы «ждать и смотреть», лучше обратиться за профессиональным советом, особенно если вашему ребенку от 18 до 30 месяцев, и он, кажется, имеет проблемы с пониманием языка, использует очень мало жестов для общения и медленно запоминает новые слова.Первым делом необходимо обратиться в местную службу речевой и языковой терапии.
Повышение языковых навыков
Язык гибок, и нет такой вещи, как слишком много языкового ввода. Каким бы ни был уровень языкового развития вашего ребенка, всегда есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы еще больше улучшить его языковые навыки.
Например, когда вы играете со своим малышом, смотрите, куда направляются его глаза, и маркируйте то, что они видят. Если они говорят «лошадь бежит», вы можете отталкиваться от этого с помощью: «Да, лошадь бежит! Куда он бежит? » Это помогает детям выучить новые слова и понятия, а также узнать, как лучше структурировать предложения.
Совместное чтение книг отлично подходит для развития языковых навыков, поскольку вы можете найти новые слова в книгах для того, что не часто встречается в реальной жизни, например, животных в зоопарках. Это также полезно для развития навыков внимания и слушания. Обязательно задавайте много вопросов «почему» и «как», чтобы научить ребенка больше говорить, а не вопросов, на которые можно ответить «да» или «нет». Просмотр видео или детского телевидения может быть похожим, но только если вы вместе смотрите и обсуждаете видео или шоу.
Звучит просто, но разговоры с ребенком взад и вперед могут очень помочь. Это не только может быть невероятно полезным в социальном плане, но также может помочь в развитии и расширении их языковых навыков и навыков социального общения. Постарайтесь встроить это в регулярные занятия, например, поговорить с ребенком, когда вы ходите по магазинам в супермаркете.
Мишель Сент-Клер, преподаватель психологии, Университет Бата , и Ванесса Ллойд-Эсенкая, кандидат психологии, Университет Бата, , Университет Бата,
Эта статья переиздана из The Conversation под лицензией Creative Commons.Прочтите оригинальную статью.
Обратный ответ:
Поделитесь с нами своей историей, и мы сможем опубликовать вашу почту. Анонимные взносы приветствуются.
Когда младенцы начинают говорить? 27 этапов развития речи, которые родители должны отслеживать
В этой статье вы найдете 27 этапов развития, чтобы понять, как и когда дети учатся говорить. Плюс множество занятий, способствующих раннему языковому развитию вашего ребенка.
Рождение ребенка — одно из самых захватывающих периодов в вашей жизни.Но кажется, что почти как только рождается ваш маленький сгусток радости, вы неизбежно начинаете задавать такие вопросы, как: «Когда мой ребенок скажет свои первые слова?» «Как скоро мой ребенок скажет« мама »?» и «Когда именно мой ребенок заговорит?»
Если вы впервые являетесь родителем и, возможно, почти не проводили времени с младенцами или новорожденными, то вы, вероятно, не знаете, когда ваш ребенок должен достичь этой важной вехи в развитии. Не волнуйся. Как родителям впервые, вы должны с нетерпением ждать многих важных этапов в развитии детской речи, и все они происходят на определенных этапах развития.Итак, пока вы взволнованно и тревожно спрашиваете, когда ваш ребенок произнесет свое первое слово; Ваш ребенок уже начал свой путь в мир развития речи и речи.
Как и любой другой родитель, вы, скорее всего, хотите знать, как скоро ваш ребенок скажет свое первое слово. Вы с нетерпением ждете этого и, несомненно, не хотите его пропустить.
Вы не поверите, но ваш ребенок общается с момента своего рождения. Сначала с воркованием, рычанием, плачем и, да, иногда и криками.Это много раз может встревожить молодых родителей, но это совершенно естественно. На данном этапе жизни вашего ребенка это единственный способ, которым он или она знает, как сообщить о своих потребностях.
В конце концов, примерно в 4 месяца (для большинства младенцев, но не для всех), прежде чем они приобретут способность формировать слова, младенцы изо всех сил стараются имитировать звуки, которые они слышат, в основном от своих родителей или других людей вокруг них. Это называется детским лепетом.
Этот лепет представляет собой комбинацию звуков, которые ребенок слышит, а затем пытается имитировать.Например, родитель может обнаружить, что его или ее ребенок отвечает «детскими словами», когда они говорят с ними из того, что родителю кажется односторонним разговором. Но на самом деле это еще не все.
Каждый родитель с нетерпением ждет первого слова своего ребенка. Будет ли это «мама» или «дада», часто в центре этого любопытства. Эти слова будут имитировать слова и звуки, которые они слышат. К 9 месяцам младенцы приобретают способность связывать вместе разные звуки, и большинство из них скажут свое первое слово к 12 месяцам!
Да начнется битва! Что ваш ребенок сначала скажет: «мама» или «папа»? Несмотря на то, что многие источники говорят, что младенцы могут начать говорить «мама» или «дада» уже в 6 месяцев, также считается, что «дада» детям гораздо легче произносить слова «дада», и они часто произносятся первыми.
Важно отметить разницу между речью и языком. Kidshealth.org говорит, что речь более специфична для вербального выражения, артикуляции и языка. Язык относится к системе выражения и общения.
Развитие способности понимать язык и устно выражать себя — не менее важные вехи развития. Рекомендуется проконсультироваться с педиатром вашего ребенка, чтобы убедиться, что оба типа вехи выполняются на каждой стадии развития.
Детский лепет или песенная речь могут быть очень полезны для развития речи ребенка. Парентезский язык — это стиль общения с малышом, который, как было доказано, очень помогает младенцам в развитии речи.
Ищете какие-нибудь учебные задания, которые помогут вашему ребенку развить речь? У нас есть несколько учебных заданий, которые, как мы знаем, вам понравятся с вашим малышом.
Ниже приводится исчерпывающий список всех этапов развития малышей и малышей, необходимых для того, чтобы говорить и учиться говорить.Вехи представлены в том порядке, в котором они обычно появляются, чтобы вы могли легко отслеживать речевое развитие вашего ребенка месяц за месяцем.
Crying
Веха развития наступает в возрасте от 0 до 2 месяцев.
Когда младенцы плачут, их плачущие звуки более похожи на гласные с носовым оттенком, они воспроизводятся на выдохе. Их крики становятся громче и длиннее на 1 месяц.
Комфортные звуки
Веха развития наступает в возрасте от 0 до 3 месяцев.
Вначале ваш ребенок начнет издавать так называемые звуки комфорта. Звуки комфорта обычно короткие и связаны с движениями тела. Примеры включают тихие звуки «ммм», «ннн» и «ах».
Sucking Sounds
Веха развития наступает в возрасте от 0 до 3 месяцев.
На этом этапе ваш ребенок не может отделить звуки от движений тела. Однако он или она может издавать мягкие гласные звуки.
Ритмический плач
Веха развития наступает в возрасте от 2 до 5 месяцев.
На этом этапе развития ваш ребенок начнет издавать сосущие звуки, особенно когда он или она чувствует себя расслабленным. Эти звуки иногда могут быть связаны с голодом, но чаще всего это не так.
Coos, Oohs and Ahhs
Веха развития наступает в возрасте от 2 до 7 месяцев.
Крик, ох, ох, плач — все это то, как ребенок впервые сообщает о своих желаниях и потребностях. Потребуется опыт и пристальное внимание, чтобы определить, плачет ли ваш ребенок, потому что он голоден, нуждается в переодевании или испытывает боль.Не бойтесь, потому что это то, что должен делать ваш ребенок, и помните, что по мере роста вашего ребенка его или ее способность сообщать о своих желаниях и потребностях также будет.
Вы беспокоитесь о том, что делать, когда ваш ребенок издает эти звуки? Поговорите с малышом и дайте ему возможность ответить.
Отключает вокализацию и движение
Веха развития наступает в возрасте от 2 до 7 месяцев.
На этом этапе ваш ребенок будет издавать мягкие гласные звуки без чрезмерных движений тела.Лучшее время для соблюдения этой вехи — это когда ваш ребенок доволен и лежит на спине, а над ним висит что-то вроде игрушки или мобильного телефона.
Baby Babble
Веха развития наступает в возрасте от 4 до 6 месяцев.
Детский лепет обычно начинается примерно в 4 месяца. Бормотание — это немного более развитая форма общения, которую использует ваш ребенок, пытаясь имитировать окружающие его звуки. Это когда ваш ребенок повторяет два слога комбинации гласных и согласных, таких как «баба» или «дада».К тому времени, когда вашему ребенку исполнится 6 месяцев, он или она обычно может реагировать на свое имя.
Первые слова
Веха развития наступает в возрасте от 5 до 9 месяцев.
После первых нескольких месяцев лепета малыша начинает говорить случайные слова. Ваш ребенок может начать повторять повторяющиеся звуки и слоги к 6 месяцам. Слушайте детские слова, такие как «баба», «дада» и «йая».
Хотя многие родители могут интерпретировать «дада» и «мама» как их ребенок, навешивая на них ярлыки, это может быть не так.Однако поощрение их к произнесению этих слов поможет ему научиться делать это позже.
Вокализация
Веха развития наступает в возрасте от 7 до 9 месяцев.
На этом этапе у вашего малыша есть способность издавать звуки удивления или ликования. Эти восклицания будут короткими и громкими звуками разной высоты.
Журчание с перегибами
Веха развития наступает в возрасте от 7 до 12 месяцев.
Теперь, когда ваш ребенок достиг этого возраста, его лепет будет иметь различные интонации и ритм.Может показаться, что ваш ребенок задает вам вопрос или делает команду.
Журчание одиночных согласных
Веха развития наступает в возрасте от 8 до 12 месяцев.
Теперь ваш ребенок готов разбить свой прежний лепет на отдельные слоги. На этой стадии «баба» может стать «ба», а «дада» — «да».
Частые согласные звуки
Веха развития наступает в возрасте от 10 до 15 месяцев.
В порядке сложности (B, M, P, D, T, N, G, K, W, H, F, V, Th, S, Z, L, R) ваш ребенок начнет произносить согласные звуки во время лепета ребенка.Из-за порядка сложности этих согласных звуков ваш ребенок, скорее всего, скажет «мяч» перед «носком».
Babbles Alone
Веха развития наступает в возрасте от 11 до 12 месяцев.
Когда ваш ребенок останется один, он начнет монолог. Он или она будет издавать вокальные звуки с интонациями, которые могут звучать как команды или вопросы.
Walking Talking Plateau
Веха развития наступает в возрасте от 11 до 15 месяцев.
Поздравляем! Ваш малыш сейчас гуляет. Это огромная веха в физическом развитии, которая естественным образом заставляет вашего ребенка оставаться на одном уровне в его речевом развитии. Даже если речь вашего ребенка не стабилизируется, младенцы часто не могут говорить во время ходьбы на этом этапе.
Искажает слова
Веха развития наступает в возрасте от 12 до 17 месяцев.
На этом этапе ваш ребенок может начать искажать слова, поскольку он или она начинает говорить.Например, ваш ребенок может сказать «пун» вместо ложки или «ка» для кошки.
Начало жаргона
Веха развития возникает в возрасте от 12 до 18 месяцев.
Это когда ваш ребенок начинает жаргонизировать, что для вас будет звучать как попытка разговора. Ваш ребенок будет делать это чаще всего, когда он или она остается один.
Строительный словарь
Веха развития наступает в возрасте от 15 до 21 месяца.
К 12 месяцам ваш ребенок должен перейти от лепета к отдельным словам.У большинства младенцев к 18 месяцам в словарном запасе должно быть не менее 20 слов.
Как родитель, важно проявлять энтузиазм при каждой попытке вашего ребенка заговорить.
Джабберс во время игры
Веха развития наступает в возрасте от 17 до 19 месяцев.
В 17 месяцев ваш ребенок начнет произносить разные слоги с разными звуковыми комбинациями, как будто он или она разговаривает. Этот тип болтовни более заметен во время игры на этой стадии.
Использует жаргон Well
Веха развития наступает в возрасте от 18 до 22 месяцев.
На этой стадии кажется, что ваш ребенок говорит, задает вопросы, комментирует или даже выражает удивление. Тем не менее, вы можете не понять ни слова из того, что они на самом деле говорят.
Копирует звуки из окружающей среды
Веха развития наступает в возрасте от 18 до 21 месяца.
Возможно, ваш ребенок уже имитирует звуки из окружающей среды, но теперь он также может использовать согласные, гласные и изменения голоса.
Использует слова 65% времени
Веха развития наступает в возрасте от 20 до 24 месяцев.
К 20 месяцам вы и ваша семья должны понимать более половины слов вашего ребенка, даже если произношение не совсем правильное.
Masters Jargon
Этап развития наступает в возрасте от 22 до 24 месяцев.
Возможно, ваш ребенок переживал «жаргонную стадию» уже в десять месяцев. Тем не менее, их жаргон достигает пика незадолго до 24 месяцев, и они действительно говорят с хорошим взрослым ударением и интонацией.
Чистые согласные звуки
Веха развития наступает в возрасте от 22 до 24 месяцев.
К 2 годам в порядке сложности (P, B, M, K, G, W, H, N, T, D) ваш ребенок начнет более четко произносить эти согласные звуки.
Некоторые правильные слова
Веха развития наступает в возрасте от 28 до 32 месяцев.
Теперь ваш малыш может четко произносить большинство гласных звуков, а также следующие звуки: p, b, m, k, g, w, h, n, t и d.Другие звуки могут быть сложнее. Ребенку будет легче произносить такие слова, как «открыть», «съесть» или «яблоко».
Simple Sentences
Веха развития наступает в возрасте от 29 до 31 месяца.
В этом возрасте ваш ребенок стал совсем маленьким, его или ее словарный запас постоянно растет, и становится легче составлять предложения из двух и трех слов. На этом этапе у вашего ребенка также развивается самосознание. Он или она могут более открыто говорить о том, что им не нравится или чего они хотят.Он или она также может путать местоимения.
Повторяющиеся слова
Веха развития наступает в возрасте от 29 до 36 месяцев.
На этом этапе то, что для вас может показаться заиканием, на самом деле означает, что ваш ребенок учится использовать более сложный словарный запас и грамматические конструкции. Не волнуйтесь, это нормальный этап развития языка.
Умный говорящий
Веха развития наступает в возрасте от 35 до 48 месяцев.
Теперь, когда вашему малышу исполнилось 3 года, он или она, вероятно, поднимает шум.На этом этапе он или она должны иметь возможность продолжить разговор. На этом этапе также должно быть намного легче понимать речь вашего ребенка.
Что вы можете сделать, чтобы помочь своему ребенку на этом этапе? Дайте директивы. На этом этапе должно быть проще. Например, скажите ребенку: «Пожалуйста, возьмите свою игрушку».
Задержка в развитии часто диагностируется, когда ребенок не достигает ожидаемой вехи развития, когда ожидалось. Они могут варьироваться от незначительной задержки до более значительной, но важно не путать задержки в развитии с простым отставанием.Задержки также могут возникать только в одной области. Обязательно консультируйтесь с педиатром вашего ребенка с любыми вопросами или проблемами.
Мы надеемся, что эта информация помогла вам больше узнать о своем ребенке и о том, какие вехи его или ее ждут. Есть ли у вас беременная подруга или подруга-мама, которым могла бы пригодиться эта статья? Поделитесь нашим постом, потому что никогда не знаешь, кому это может помочь!
Как помочь ребенку с избирательным мутизмом | Дети без звука
В чем разница между СМ и аутизмом или коммуникативным расстройством?
Обращение внимания на то, когда у ребенка проблемы с общением, помогает определить, есть ли у него SM или что-то еще.Хотя коммуникативное расстройство проявляется во всех ситуациях, симптомы избирательного мутизма заметны только в определенных социальных ситуациях. Точно так же дети с аутизмом будут иметь проблемы с социальным взаимодействием при любых обстоятельствах, а не только с определенными людьми или в определенных условиях.
Могут ли дети вырасти из SM?
Эксперты не знают, сколько детей с избирательным мутизмом вырастут из этого расстройства. Но что мы знаем точно, так это то, что чем старше ребенок, тем труднее его лечить, поэтому крайне важно не откладывать лечение.Кроме того, чем дольше ребенок не может говорить в определенных условиях, тем дольше он будет испытывать эмоциональные страдания и упускать важные социальные и академические возможности.
Поможет ли смена класса в школе?
Иногда может помочь переход в другой класс или школу, поскольку у вашего ребенка не будет истории, чтобы там не разговаривать. Даже когда ребенок находится на лечении, иногда бывает трудно заставить его говорить перед учителем, с которым она давно не разговаривает.Чем больше она привыкла не разговаривать в определенной обстановке, тем более укоренившейся она будет.
Однако переключение классов не всегда работает, особенно если это единственное изменение, которое вы вносите. Если вы все же решите сменить класс или школу, лучше всего иметь стратегии и методы, прежде чем она внесет изменения. Это может означать посещение нового класса и встречу с новым учителем до начала занятий в ситуации, когда от нее не ожидается, что она сразу же ответит на вопросы или заговорит.В идеале новый учитель также должен быть обучен тому, что такое избирательный мутизм и как помочь детям, у которых он есть.
Что я должен сказать своей семье?
Дети с избирательным мутизмом часто не могут разговаривать с некоторыми членами расширенной семьи, что может быть стрессом для всех участников, особенно если SM ошибочно принимают за упрямство, оппозиционное или манипулятивное поведение. Очень важно объяснить родственникам, что такое избирательный мутизм, и рассказать, чем они могут помочь.Некоторые врачи встречаются с бабушками и дедушками и другими важными членами большой семьи, чтобы научить их, как помочь ребенку. Когда члены семьи участвуют в лечении ребенка, они обычно стремятся помочь ему поправиться.
Типичных языковых достижений для детей от рождения до 6 лет — Как помочь вашему ребенку стать читателем
Обучение чтению строится на основе языковых навыков, которые дети начинают изучать с рождения — процесс, который одновременно сложен и удивителен.Большинство детей развивают определенные навыки на ранних этапах изучения языка. К 7 годам большинство детей читают.
Следующий список достижений основан на текущих научных исследованиях в области чтения, дошкольного образования и развития детей ^[***]. Исследования продолжаются в их областях, и еще многому предстоит научиться. Просматривая достижения, помните, что дети сильно различаются по тому, как они развиваются и учатся.Если у вас есть вопросы или опасения по поводу успеваемости вашего ребенка, поговорите с детским врачом, учителем или логопедом. Для детей с любым видом инвалидности или проблем с обучением, чем раньше они получат специальную помощь, в которой они нуждаются, тем легче им будет учиться.
С рождения до трехлетнего возраста большинство младенцев и детей ясельного возраста могут:
Издайте звуки, имитирующие тона и ритмы, используемые взрослыми при разговоре.
Реагируйте на жесты и мимику.
Начните связывать слова, которые они часто слышат, с их значением.
Издает воркование и лепет в кроватке, что уступает место рифмам и бессмысленным словесным играм с родителем или опекуном.
Поиграйте в такие игры, как «прятки» и «похлопайте по пирогу».
Обращайтесь с такими объектами, как настольные книги и алфавитные блоки, во время игры.
Определите книги по обложке.
Сделай вид, что читаешь книги.
Поймите, как обращаться с книгами.
Делитесь книгами со взрослым как рутинная часть жизни.
Назовите несколько предметов в книге.
Поговорите о персонажах в книгах.
Посмотрите на картинки в книгах и поймите, что они символы реальных вещей.
Слушайте рассказы.
Попросите или потребуйте, чтобы взрослые читали или писали вместе с ними.
Начните обращать внимание на конкретный шрифт, например, на первые буквы их имен.
Набросок с определенной целью (попытка что-то написать или нарисовать).
Сделайте несколько букв и каракулей, которые чем-то напоминают письмо.
С 3–4 лет большинство дошкольников могут:
С удовольствием слушайте и говорите о сборниках рассказов.
Поймите, что печать несет в себе сообщение.
Сделайте попытки читать и писать.
Определите знакомые знаки и ярлыки.
Участвуйте в рифмующихся играх.
Определите несколько букв и сопоставьте несколько букв и звука.
Используйте известные буквы (или их лучшую попытку написать буквы) для представления письменного языка, особенно для значимых слов, таких как их имена, или таких фраз, как «Я люблю тебя».
В возрасте 5 лет большинство воспитанников могут:
Звучит так, как будто они читают, когда делают вид, что читают.
Наслаждайтесь чтением.
Перескажите простые истории.
Используйте описательный язык, чтобы объяснять или задавать вопросы.
Распознавать буквы и совпадения букв и звука.
Демонстрируйте знакомство с рифмами и начальными звуками.
Помните, что печать читается слева направо и сверху вниз.
Начните сопоставлять произносимые слова с написанными.
Начните писать буквы алфавита и некоторые слова, которые они часто используют и слышат.
Начните писать рассказы с некоторыми читабельными частями.
В возрасте 6 лет большинство первоклассников могут:
Читайте и пересказывайте знакомые истории.
Используйте различные способы помощи при чтении рассказа, например, перечитайте, предугадывайте, что произойдет, задавайте вопросы или используйте визуальные подсказки или картинки.
Самостоятельно решают использовать чтение и письмо для разных целей;
С легкостью читайте вслух.
Определите новые слова, используя буквенно-звуковые соответствия, части слов и их понимание остальной части рассказа или печатного элемента.
Определите на вид все большее количество слов.
Произносите и отображайте основные звуки в слове при попытке произнести его по буквам.
Пишите на темы, которые для них много значат.
Попробуйте использовать знаки препинания и заглавные буквы.
^*** На основе информации из отчета Предотвращение трудностей чтения у детей раннего возраста , отчета Национального исследовательского совета Комитета по предотвращению трудностей чтения у детей младшего возраста, 1998 г .; и из Заявления о совместной позиции Международной ассоциации чтения (IRA) и Национальной ассоциации образования детей младшего возраста (NAEYC) , 1998. Полные ссылки см. в библиографии.| Следующая страница>
Хорошие новости для тех, кто поздно говорит: больше детей с аутизмом учатся говорить, чем предполагалось ранее
Как и многие другие специалисты, Эрика Л. Водка, доктор философии, встретилась с обеспокоенными родителями, которые хотят знать одну вещь, в частности : когда и если их ребенок с аутизмом заговорит.
Она обратилась за помощью к научным исследованиям, но «не получила ответов на свои вопросы», — сказала она. Поэтому она начала собственное исследование, используя данные из Simons Simplex Collection (SSC).В состав SSC входят 2600 семей, в каждой из которых есть только один член — ребенок — с РАС.
В ходе крупнейшего на сегодняшний день исследования этого предмета ее исследовательская группа обнаружила, что у большинства маленьких детей с РАС и серьезной задержкой речевого развития к 8 годам развилась «фразовая или беглая» речь, при этом почти половина из них достигла беглой речи. Эти данные свидетельствуют о том, что больший процент детей с аутизмом «могут быть способны к фразовой речи, чем сообщалось ранее». ¹
Фразовая речь означает, что ребенок будет использовать соответствующее утверждение из двух слов, например, «хочу печенье», когда он хочет перекусить, сказал доктор.Водка, детский нейропсихолог из Центра аутизма и связанных с ним расстройств Института Кеннеди Кригера.
Ее команда изучила 535 детей из SSC с РАС и историей тяжелой задержки речевого развития, которая была определена как невербальная или «не складывающая слова в осмысленные фразы к 4 годам». К 8 годам у 70 процентов была фразовая речь, а у 47 процентов — бегло говорящие. ¹
Поздно говорящие
Исследование дает надежду тем родителям, которые беспокоятся о том, что дети, которые не разговаривают к 4-5 годам, вряд ли вообще разовьют речь.У некоторых детей с аутизмом развиваются осмысленные речи после 5 лет. «Есть всплеск детей в возрасте от 6 до 7 лет, которые действительно овладевают речью», — сказал доктор Водка.
В исследовании, 16 процентов детей с низким средним интеллектом или умственной отсталостью и 11 процентов со средним интеллектом достигли фразовой речи к 6 годам и старше, сказал соавтор исследования Лютер Калб, MHS, Института Кеннеди Кригера.
У доктора Водки хорошие новости для родителей и учителей. «Результаты нашего исследования показывают, что если вы продолжите работать над языковым развитием и социальными целями и продолжите упорствовать с ними в раннем детстве и младшем школьном возрасте, большинство детей, которые не используют значимые фразы, к 8 годам будет 4 года », — сказала она.
Команда обнаружила, что дети с более высокими показателями невербального интеллекта и меньшим социальным дефицитом с большей вероятностью овладевали фразовой или беглой речью и в более раннем возрасте. Социальный дефицит включает проблемы с зрительным контактом, использованием мимики для общения и обменом вещами, мыслями или чувствами.
Дети с интеллектом в типичном диапазоне — показатель коэффициента интеллекта (IQ) выше 85 — говорили о фразе примерно на семь месяцев раньше, чем дети с «низким средним» интеллектом или умственной отсталостью.
Что касается беглости речи, то, согласно исследованию, дети, достигшие беглости, были старше и имели более высокий невербальный IQ, более низкий уровень социальных нарушений и большее количество тревожных симптомов. ¹
Неожиданно команда не обнаружила взаимосвязи между развитием речи и двумя другими симптомами аутизма: повторяющимся поведением, таким как хлопанье руками, и необычными сенсорными интересами, такими как обоняние предметов. «Это было немного удивительно», — сказал г-н Калб. Он объяснил, что повторяющееся поведение может мешать развитию речи, но это не так.
Последствия вмешательства
Эрика Водка Ph.D.
Полученные данные потенциально поддерживают использование вмешательств при аутизме, которые сосредоточены на «социальном познании», таких как обучение ребенка распознавать чувства и взгляды других. ¹
Доктор Водка объяснил, что РАС «не является расстройством речи или языка. Это расстройство социального общения. Понимание того, почему важно иметь возможность общаться с кем-то еще, не присуще ребенку с аутизмом по сравнению с типично развивающимся ребенком.«
Вмешательства, которые помогают мотивировать детей к общению и обмену опытом с другими людьми, могут помочь улучшить речь, сказала она. Ее исследование требует дополнительных исследований по этой теме.
Семьи в исследовании имеют определенные характеристики. Только у одного ребенка есть РАС; родители, братья и сестры не пострадают. Кроме того, у ребенка с аутизмом нет генетического заболевания, такого как синдром ломкой X-хромосомы или синдром Дауна, или семейный анамнез психических расстройств. ² Результаты исследования не могут применяться к подросткам, имеющим такую историю болезни или у кого есть другие члены семьи с аутизмом.
этапов развития речи и языка
За дополнительной информацией обращайтесь:
Логопеды
Мэри Фишер 0161 342 5415
Фрэн Томас 0161 342 5413
Лесли Энн Уоллес 0161 342 5429
Этапы развития речи и языка
До 3 месяцев
Слушание и внимание
Взрыв громким шумом
Обращается к знакомому звуку
Понимание
Узнает голос родителей
Часто успокаивается знакомым дружелюбным голосом, e.грамм. родительский
Звуки речи и разговор
Часто плачет, особенно когда неудобно — издает звуки голоса, например воркование, бульканье
Социальные навыки
Смотрит на лица и копирует их движения, например высунутый язык!
Продолжает смотреть в глаза
3-6 месяцев
Слушание и внимание
Смотрит на циферблат, когда кто-то говорит
Понимание
Выражает волнение при звуке приближающихся голосов

Звуки речи и разговор
Издает вокальные шумы, чтобы привлечь внимание
Возвращает звуки при разговоре с
Смеется во время игры
лепет себе под нос
Социальные навыки
Чувствует разные эмоции в голосе родителей и может по-разному реагировать, e.грамм. улыбка, тише, смех
Плачет по-разному, чтобы выразить разные потребности
6-12 месяцев
Слушание и внимание
Обнаруживает источники голоса с точностью
Сосредоточен на разных звуках, например дверной звонок, часы
Понимание
Понимает часто используемые слова, например «все пропало», «нет»
Останавливается и смотрит, когда слышит собственное имя
Понимает простые инструкции при поддержке жестов и контекста
Звуки речи и разговор
Использует звуки речи (лепет) для общения со взрослыми; говорит, звучит как «ба-ба, нет-нет, давай
Прекращает лепет, когда слышит знакомый взрослый голос
Использует жесты, такие как размахивание руками и указание, для облегчения общения
Социальные навыки
Любит стихотворения и песни
Пытается скопировать речь и движения губ взрослых
В разговоре «по очереди» (лепет).
12-15 месяцев
Слушание и внимание
Занимается музыкой и пением
Любит звук при изготовлении игрушек и предметов
Понимание
Понимает отдельные слова в контексте, например чашка, молоко, папочка
Понимает больше слов, чем может сказать
Понимает простые инструкции, например «Поцелуй мамочку», «стоп»
Звуки речи и разговор
Говорит около 10 отдельных слов, хотя они могут быть нечеткими
Дотягивает или указывает на то, что они хотят, произнося звуки
Социальные навыки
Нравится быть со знакомыми взрослыми
Любит короткое время наблюдать за взрослыми.
15-18 месяцев
Слушание и внимание
Слушает и реагирует на простую информацию / инструкции, например, «Бен, надень обувь», «Мохаммед, отдай папе»
Понимание
Понимает широкий спектр отдельных слов и некоторые фразы из двух слов, например «Дай мне», «обувать»
Распознает предметы / изображения в книгах и указывает на них, если их спросят
Дает взрослым названия знакомых предметов, например.грамм. пальто, яблоко,
Звуки речи и разговор
По-прежнему лепетает, но правильно использует не менее 20 отдельных слов, хотя может быть нечетким
Копирует жесты и слова взрослых
Постоянный лепет и отдельные слова, используемые во время игры
При «разговоре» использует интонацию, высоту тона и изменение громкости
Социальные навыки
Простая притворная игра, но играет одна
Несмотря на то, что становясь независимым, взрослый любит быть рядом со знакомым
18 — 2 года
Слушание и внимание
Сосредоточен на деле по своему выбору, но ему трудно руководствоваться взрослым
Использование имени ребенка, чтобы помочь ему понять, что говорит взрослый, e.грамм. «Сара, ешь бутерброды»
Понимание
На этом этапе быстро развивается понимание отдельных слов: известно от 200 до 500 слов
Понимает более простые инструкции «Собери кирпичи»
Звуки речи и разговор
Использует до 50 слов
Начинает складывать два или три слова
Часто задает вопросы, например имена людей / предметов
Использует звуки речи p, b, m, w
Социальные навыки
Развивающая игра «Притворись» с игрушками, e.грамм. кормление куклы
Расстраивается, когда не может объяснить себя
Следует за языком тела взрослого, например, указывая, жест
2-3 года
Слушание и внимание
Начинаю слушать с интересом, но легко отвлекаюсь.
Слушает обращенные к нему / ей разговоры, но испытывает затруднения, если не предусмотрены подсказки, например использование имени, остановись и послушай
Понимание
Развитие понимания простых концепций, включая «В / на / под, большой / маленький»
Понимает фразы типа «положи плюшевого в коробку»
Понимает простые вопросы «кто», «что» и «где», но не понимает почему.
Понимает простые истории при поддержке изображений
Звуки речи и разговор
Использует 300 слов, включая язык описания
Соединяет четыре-пять слов вместе
Использует местоимения (я, он, она) множественного числа и предлоги (в, на, ниже)
Имеет проблемы со звуками речи: л / р / ж / у, ф / й, с / ш / ч / дз / дж
Социальные навыки
Поддерживает беседу, но перескакивает от темы к теме
Заинтересованы в чужих играх и присоединятся к
Выражает эмоции по отношению к взрослым и сверстникам, используя слова, а не просто действия
3-4 года
Слушание и внимание
С удовольствием слушает рассказы
По-прежнему затрудняется заниматься более чем одним делом одновременно, ему приходится переключать внимание между говорящим и задачей
Понимание
Понимает вопросы или инструкции, состоящие из двух частей, e.грамм. «Возьми свой джемпер» и «стой у двери»
Понимает вопросы «почему»
Осознавая время по отношению к прошлому, настоящему и будущему, например Сегодня солнечно, а вчера было дождливо.
Звуки речи и разговор
Использует предложения из четырех-шести слов
Использует будущее и прошедшее время (ред)
Могут по-прежнему возникать проблемы с неправильными словами: «бежал» вместо «бегал», «плавал» вместо «плавал»
Может вспоминать и любит рассказывать длинные истории / петь
Не может сказать r, j, ch и sh
Социальные навыки
Понимает очередность и обмен информацией со взрослыми / сверстниками
4-5 лет
Слушание и внимание
Внимание теперь стало более гибким — ребенок может понимать устные инструкции, относящиеся к задаче, не останавливаясь, чтобы посмотреть на говорящего
Понимание
Умеет следить за простой историей без картинок
Понимает инструкции, содержащие последовательность слов; ‘первый…after… .last ’
Понимать прилагательные: мягкий, твердый, гладкий и т. Д.
Знает более сложный юмор, смеется над шутками
Звуки речи
Использует правильно построенные предложения, например «Я играл с Беном за обедом и во время разговора», но все же могут быть грамматические ошибки
Легко понимаемый, с некоторыми незрелыми звуками, например ‘Th’, ‘r’ и 3 согласных
Часто спрашивает значение незнакомых слов
Социальные навыки
Выбирает себе друзей и обычно сотрудничает со сверстниками
Умеет планировать строительство и играть в игры
.
No related posts.

Дети

Возраст	Уровень языка
Рождение	Плачет
2-3 месяца	Кус в ответ тебе улыбается
6 месяцев	лепет, поворачивается и смотрит на новые звуки
8 месяцев	Отвечает на имя, гладит себя в зеркало
10 месяцев	Кричит для привлечения внимания, повторяет слог
12 месяцев	Говорит 1-2 слова; узнает имя; имитирует знакомые звуки; указывает на объекты
12-17 месяцев	Понимает простые инструкции, имитирует знакомые слова, понимает «нет», использует «мама», «дада» и еще несколько слов.
18 месяцев	Использует 10-20 слов, включая имена, начинает объединять 2 слова «все ушло», «до свидания, мама», использует слова, чтобы заявить о своих желаниях, «готово», «все сделано» или «больше»; знает части тела
2 года	Говорит предложения из 2-3 слов; имеет> 50 слов, спрашивает «что это?» и «где мое» словарный запас увеличивается; обозначает части тела, называет изображения в книге, образует множественное число, добавляя «s»
2 ½ года	Дает имя; называет себя «я» вместо имени; объединяет существительные и глаголы; словарный запас составляет 450 слов; использует короткие предложения; соответствует 3-4 цветам, знает большое и маленькое; любит повторять одну и ту же историю
3 года	Может рассказать историю; длина предложения 3-4 слова; словарный запас около 1000 слов; знает фамилию, название улицы, несколько детских стишков, умеет петь
4 года	Длина предложения 4-5 слов; использует прошедшее время; определяет цвета, формы; задает много вопросов, таких как «почему?» и кто?» Может говорить о воображаемых условиях «Я надеюсь» Правильно использует следующие звуки: b, d, f, g, h, m, n, ng, t, w, y (как в «да»)

Со скольки дети начинают говорить: Как ребенок должен разговаривать?!

10 самых частых вопросов о лечении зубов под наркозом у детей

чтобы расти здоровыми, детям нужно меньше сидеть и больше играть

Краткое изложение рекомендаций

Зачем и как правильно заниматься развитием ребенка — Российская газета

КАК ПРИУЧИТЬ РЕБЁНКА К ГОРШКУ?

Абсолют-Помощь. Благотворительный фонд.

Ведение ребенка с ДЦП: мультидисциплинарная команда, мониторинг состояния

АУТИЗМ У ДЕТЕЙ — ГБУЗ АО «Сковородинская ЦРБ»

Развитие речи и языка | Детская больница CS Mott

Как я могу определить, идет ли речь и языковое развитие моего ребенка правильным образом?

Вехи, демонстрирующие нормальное речевое развитие, включают:

Советы по поддержке речи и языкового развития вашего ребенка

Что вызывает проблемы с речью и языком?

Как я могу определить, есть ли у моего ребенка языковые проблемы или он просто «поздно расцветает»?

Лечение задержки речи и языка

Невербальные способы общения с детьми

Дополнительные ресурсы

Рекомендуемая литература:

Когда мой ребенок должен начать говорить?

Дело не только в речи

Когда обращаться за помощью

Повышение языковых навыков

Обратный ответ:

Когда младенцы начинают говорить? 27 этапов развития речи, которые родители должны отслеживать

Crying

Комфортные звуки

Sucking Sounds

Ритмический плач

Coos, Oohs and Ahhs

Отключает вокализацию и движение

Baby Babble

Первые слова

Вокализация

Журчание с перегибами

Журчание одиночных согласных

Частые согласные звуки

Babbles Alone

Walking Talking Plateau

Искажает слова

Начало жаргона

Строительный словарь

Джабберс во время игры

Использует жаргон Well

Копирует звуки из окружающей среды

Использует слова 65% времени

Masters Jargon

Чистые согласные звуки

Некоторые правильные слова

Simple Sentences

Повторяющиеся слова

Умный говорящий

Как помочь ребенку с избирательным мутизмом | Дети без звука

Типичных языковых достижений для детей от рождения до 6 лет — Как помочь вашему ребенку стать читателем

Хорошие новости для тех, кто поздно говорит: больше детей с аутизмом учатся говорить, чем предполагалось ранее

Поздно говорящие

Последствия вмешательства

этапов развития речи и языка

Этапы развития речи и языка

До 3 месяцев

3-6 месяцев

6-12 месяцев

12-15 месяцев

15-18 месяцев

18 — 2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Leave a Reply Отменить ответ