Анестезия при кесаревом сечении какая: Анестезия при кесарево: есть варианты!

Ключевые слова: кесарево сечение, преимущества эпидуральной анестезии, риск операции, показания к эпидуральной анестезии.

Отечественное акушерство в его «классическом» варианте предлагает для обезболивания родов лишь метод психопрофилактики. Однако сегодня, когда требования пациентов и их близких к врачам высоки, а каждая беременность воистину бесценна, такой «арсенал» средств для обезболивания родов явно недостаточен. В этом свете наиболее эффективным и безопасным методом обезболивания в акушерской клинике нам представляется метод эпидуральной анестезии/анальгезии (ЭА) [1].

В мире проведение регионарной анестезии получило широкое распространение при родовспоможении, так как при этом уменьшается риск материнской смертности, создаются оптимальные условия для плода, удовлетворяются социальные требования со стороны матерей, которые хотят «присутствовать» в процессе операции [2, 3, 4, 5].

Исследования последних десятилетий установили достоинства регионарной анестезии: низкий риск тяжелых и летальных осложнений по сравнению с общей анестезией, участие женщины в родах при ясном сознании, отсутствие негативного влияния на ребенка, снижение травматизма новорожденных, особенно при преждевременных родах и ягодичных предлежаниях, благоприятный эффект в родах у женщин с преэклампсией [6, 7, 8, 9].

В России регионарная анестезия в родах впервые описана в 1938 году [10]. В последнее время она нашла широкое применение. В силу ряда причин методы регионарной анестезии, в частности ЭА, в акушерских стационарах г. Чебоксары начали широко применяться только в последние 15 лет.

С целью объективной оценки данного метода нами проведен статистический анализ собственного материала использования ЭА при кесаревом сечении за 2009-2015 гг.

Материалы и методы. Анализ эффектов ЭА при кесаревом сечении проведен в рандомизированной выборке из 102 женщин.

Методика проведения анестезии. После информирования пациентки о процедуре получали ее согласие. Затем осматривали спину, верхние дыхательные пути для исключения проблем при интубации, устанавливали кубитальный внутривенный катетер и начинали внутривенную инфузию 0,9% раствораNaCl.

После обработки спины антисептиком избыток антисептика удаляли, а выбранную область ограничивали стерильными простынями. В избранном межпозвонковом промежутке кожу и подкожную клетчатку инфильтрировали 0,5-1% раствором лидокаина. Чтобы облегчить введение тупой эпидуральной иглы, кожу пунктировали стилетом из одноразового набора. До установки катетера осуществляли «смазку» эпидурального пространства и отодвигали дуральную оболочку от продвигаемого катетера введением 5-10 мл 0,9%NaCl. Катетер вводили на 5-6 см за кончик иглы. Затем иглу извлекали.

Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводили тест-дозу: 2 мл 1-2% раствора лидокаина. Катетер тщательно фиксировали, проводили опрос пациентки: ощущает ли она прилив тепла, слабость или онемение в ногах.

Исключив субарахноидальное или внутрисосудистое расположение катетера с помощью аспирационной пробы, контролировали основные витальные показатели матери и частоту сердечных сокращений плода. Введение местного анестетика осуществляли медленно, дробно, по 2-3 мл, с интервалами по 30-60 с до достижения расчетной дозы. Контакт с женщиной поддерживали в течение всего времени введения анестетика. Оценку болевого синдрома проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ).

Мониторирование витальных функций осуществляли ежеминутно в первые 5 мин, затем — каждые 5 мин в течение 20 мин и затем — каждые 15 мин.

Через 20 мин после первого введения определяли уровень блока с обеих сторон, чтобы убедиться в достижении адекватного двустороннего уровня (~Т10). После этого роженицам эпидурально вводили по 25-50 мкг фентанила в 5-10 мл 0,9%NaCl. Если получали двусторонний, но не симметричный блок с неадекватной анестезией одной из сторон, вводили 5-10 мл 0,05-0,15% раствора ропивакаина в положении пациентки на боку с недостаточным уровнем анестезии. Затем при возникновении болей использовали повторное введение по 5-10 мл 0,05-0,15% ропивакаина, обеспечивающее блок до уровня Т10 [11, 12].

При отборе рожениц для проведения ЭА мы придерживались рекомендаций Всемирной федерации обществ анестезиологов [13].

Статистическую обработку данных проводили методами параметрической и непара­метрической статистики, для сравнения результатов в исследуемых группах использовали критерии Стъюдента, Вилкоксона, Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни [14].

Результаты исследований. Количество рожениц с ЭА и интубационным наркозом было сопоставимо в группах с преэклампсией, экстрагенитальной патологией и практически здоровых женщин (табл. 1).

таблица 1

Группы пациенток и методы обезболивания при операции кесарево сечение

Анализируемые группы	Метод обезболивания	Кесарево сечение
Тяжелые формы преэклампсии	ЭА	26
Интубационный наркоз	29
Экстрагенитальная патология	ЭА	15
Интубационный наркоз	16
Практически здоровые женщины	ЭА	5
Интубационный наркоз	7

Основными показаниями к оперативному родоразрешению явились:

-преэклампсия, не поддающаяся медикаментозной коррекции,эмболия околоплодными водами,

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

-пороки сердца,

-синдром внутричерепной гипертензии,

-клинически узкий таз,

-рубец на матке после предшествующего кесарева сечения,

-ягодичное предлежание, возраст роженицы старше 30 лет.

таблица 2

Анализируемые показатели при оперативных родах

Таким образом, ЭА является эффективным, безопасным и достаточно физиологичным методом обезболивания при кесаревом сечении. Этот метод обеспечивает достоверно более раннюю двигательную активность в послеоперационном периоде, раннее прикладывание к груди (на операционном столе — до окончания операции), лучшие показатели гемограммы, сопровождается меньшей периоперационной кровопотерей, а также при использовании в оперативных родах ЭА новорожденные имеют достоверно лучшие витальные показатели.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Орешников Евгений Витальевич

заместитель главного врача по медицинской службеБУ «Больница скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Васильева Эльвира Николаевна

заведующая акушерским отделением БУ «Городская клиническая больница № 1»Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Орешникова Светлана Федоровна

врач-анестезиолог-реаниматолог БУ «Городская клиническая больница № 1»Минздравсоцразвития Чувашской Республики

Денисова Тамара Геннадьевна

проректор по научно-исследовательской работе АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии, доктор медицинских наук, профессор

Шувалова Надежда Вячеславовна

доцент кафедры фармакологии, клинической фармакологии и биохимии ФГБОУ ВПО«Чувашский государственный университет имени И. Н. Ульянова», доктор медицинских наук

Салмина Ирина Сергеевна

клинический ординатор курса анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВПО«Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Адрес для переписки:

428032, Чувашская Республика, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3

Тел.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail:[email protected]

INFORMATION ABOUT AUTHORS:

Evgeniy Vitalyevich Oreshnikov

deputy chief doctor of the Medical Service of the BI «Emergency Hospital» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic

Elvira Nikolaevna Vasilyeva

head of Obstetrical department at «Municipal Clinical Hospital № 1» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic

Svetlana Fedorovna Oreshnikova

anesthetist-resuscitator at BI «Municipal Clinical Hospital № 1» Health Careand Social DevelopmentMinistry of the Chuvash Republic

Tamara Gennadyevna Denisova

vice-rector for Scientific Research at AI of Chuvashia «Postgraduate Doctors’ Training Institute» Health Care and Social Development Ministry of Chuvashia, Doctor of Medical Science, professor

Nadezhda Vyacheslavovna Shuvalova

associate professor, of pharmacology, clinical pharmacology and biochemistry department at the FSBEI HVE «I. N. Ulyanov Chuvash State University», Doctor of Medical Science

Irina Sergeevna Salmina

clinical resident of Anesthesiology and Intensive Care course at the FSBEI HPE «I.N. Ulyanov Chuvash State University», PhD

Address for correspondence:

Krasnaya sq., 3, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428032

Теl.: +7 (8352) 62-66-37

E-mail:[email protected]

E . V . ORESHNIKOV , E . N . VASILYEVA , S . F . ORESHNIKOVA ,

T.G. DENISOVA, N.V. SHUVALOVA, I.S. SALMINA

EXPERIENCE OF EPIDURAL ANESTHESIA FOR PAIN RELIEF IN CESAREAN SECTION

Postgraduate Doctors’ Training Institute,

I.N. Ulyanov Chuvash State University, Cheboksary

Regional anesthesia has become widespread in obstetrics, as it reduces the risk of maternal mortality and creates optimum conditions for the fetus. Here is the analysis of the effects of epidural anesthesia in caesarean section. In selecting the patients for epidural anesthesia we have followed the recommendations of the World Federation of Anesthesiologists’ Societies. The main surgical indications for delivery were preeclampsia, which was not insusceptible to medical correction, amniotic fluid embolism, premature detachment of normally situated placenta, a scar on the uterus after a prior cesarean section and others. The analysis showed that this method provides a significantly earlier motion activity in the postoperative period, early breastfeeding, the best indicators of hemogram, accompanied by lower perioperative blood loss and newborns have significantly better vital marks.

Key words: cesarean section, the benefits of epidural anesthesia, the risk of surgery, the indications for epidural anesthesia .

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов — долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство — страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о…обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению — к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

• Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 
• Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 
• Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 
• Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

• Операция кесарево сечение.
• Болезни сердца, в том числе и пороки, — уменьшается нагрузка на сердце.
• Болезни почек.
• Сахарный диабет. 
• Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 
• Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 
• Дискоординация родовой деятельности — состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело — любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия — одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться — переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей — гинекологов и анестезиологов — риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения — резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия — эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

• Высокое внутричерепное давление. 
• Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 
• Искривления позвоночника. 
• Бессознательное состояние роженицы. 
• Сепсис. 
• Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 
• Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 
• Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

ВЛИЯНИЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИИ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВОЙ ДЕПРЕССИИ У РОДИЛЬНИЦ | Рязанова

1. Александрович Ю. С., Муриева Э. А., Пшениснов К. В. и др. Особенности гормонального статуса матери и новорожденного ребенка при использовании длительной эпидуральной анальгезии в родах // Педиатр. – 2011. − № 4. – С. 51−55.

2. Голубович В. В. Клинико-эпидемиологическое исследование послеродовой депрессии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Минск, 2004. − 22 с.

3. Заболотский Д. В., Рязанова О. В., Мамсуров А. С. и др. Варианты послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении. Что выбрать? // Регионарная анестезия и лечение острой боли. − 2013. – С. 16−20.

4. Кулиев Р. Т., Руженков В. А. Психические расстройства при нормально протекающей беременности (клиническая структура и лечение) // Тюмен. мед. журнал. – 2012. − № 1. − С. 27−28.

5. Ланцев Е. А., Абрамченко В. В. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве. − М.: МЕДпресс-информ, 2010.

6. Мазо Г. Э., Вассерман Л. И., Шаманина М. В. Выбор шкал для оценки послеродовой депрессии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. − 2012. – № 2. – С. 41−50.

7. Прибытков А. А. Клинические особенности депрессивных расстройств невротического уровня в послеродовом периоде: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб.: СПб НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2006. − 22 с.

8. Смулевич А . Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. − М.: МИА. − 2001. − 256 с.

9. Шифман Е. М., Ермилов Ю. Н. Влияние эпидуральной анальгезии на течение родов // Рос. вестн. акушера-гинеколога. − 2006. − Т. 6, № 1. – С. 44−46.

10. Яхин К. К., Менделевич Д. М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. – М., 1998. – С. 545–552.

11. Alharbi A. A., Abdulghani H. M. Risk factors associated with postpartum depression in the Saudi population // Neuropsych. Dis. Treatment. − 2014. – Vol. 10. – P. 311–316.

12. Ballestrem C. L., Strauss M., Kächele H. Contribution to the epidemiology of postnatal depression in Germany-implications for the utilization of treatment // Arch. Womens Ment. Health. − 2005. – Vol. 8. – P. 29–35.

13. Banasiewicz J., Wójtowicz S. The quality of life after cesarean section. Review article // Neuropssychologiica. − 2010. – Vol. 3. – P. 273−283.

14. Bergant A., Nguyen T., Heim K. et al. Deutschsprachige Fassung und Validierung der «Edinburgh postnatal depression scale» // Dtsch. Med. Wochenschr. − 1998. – Vol. 123. – P. 35–40.

15. Boudou M., Teissedre F., Walburg V. et al. Association between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpartum blues // Encephale. − 2007. – Vol. 33, № 5. – P. 805–810.

16. Chen H. Addressing maternal mental health needs in Singapore // Psychiatr. Serv. − 2011. – Vol. 62, № 1. – P. 102.

17. Cox J., Chapman G., Murray D. et al. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) in non-postnatal women // J. Affect. Disord. − 1996. – Vol. 39. – P. 185–189.

18. Ding T., Wang D.-X., Qu Y. et al. Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression: a prospective cohort study // J. Anesth Analg. − 2014. – Vol. 2. – P. 119.

19. Eisenach J. C., Pan P. H., Smiley R. et al. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression // Pain. − 2008. – Vol. 140. – P. 87–94.

20. Flykt M., Kanninen K., Sinkkonen J. et al. Maternal depression and dyadic interaction: the role of maternal attachment style // Infant Child Developm. − 2010. – Vol. 19, № 5. – P. 530–550.

21. Green A. D., Barr A. M., Galea L. A. Role of estradiol withdrawal in «anhedonic» sucrose consumption: a model of postpartum depression // Physiol. Behav. − 2009. – Vol. 97, № 2. – P. 259−265.

22. Gress-Smith J. L., Luecken L. J., Lemery-Chalfant K. et al. Postpartum depression prevalence andimpact on infant health, weight, and sleep in low-income and ethnic minority women and infants // Maternal Child Health J. − 2012. – Vol. 16, № 4. – P. 887–893.

23. Halbreich U., Karkun S. Cross-cultural and social diversity of prevalence of postpartum depression and depressive symptoms // J. Affect Disord. − 2006. – Vol. 91, № 2−3. – P. 97−111.

24. Hiltunen P., Raudaskoski T., Ebeling H. et al. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? // Acta obstetrician et gynecologica Scandinavica: AOGS (Oxford : Wiley-Blackwell). − 2004. – Vol. 3. – P. 83.

25. Jaeschke R., Siwek M., Dudek D. Poporodowe zaburzenia nastroju − update // Neuropsychiatria i Neuropsychologia. − 2012. – Vol. 7. – P. 113–121.

26. Josefsson A., Berg G., Nordin C. et al. Prevalence of depressive symptoms in late pregnancy and postpartum // Acta Obstet. Gynecol. Scand. − 2001. – Vol. 80, № 3. – P. 251–255.

27. Maliszewska K., Świątkowska-Freund M., Bidzan M. et al. Relationship and social support and personality as the psychosocial factors that determine the risk for postpartum blues // Ginekologia Polska. − 2016. – Vol. 87, № 6. – P. 442–447.

28. McDonnell N. J., Keating M. L., Muchatuta N. A. et al. Analgesia after caesarean delivery // Anaesth. Intens. Care. − 2009. – Vol. 37, № 4. – P. 539−551.

29. Melzack R., Katz J. Pain management in persons in pain. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone. 1999.

30. Milgrom J., Gemmill A. W., Bilszta J. L. et al. Antenatal risk factors for postnatal depression: a large prospective study // J. Affect. Disord. − 2008. – Vol. 108, № 1–2. – P. 147–157.

31. Miller L. J. Postpartum depression // JAMA. − 2002. – Vol. 287, № 6. – P. 762–765.

32. Morrell C. J., Slade P., Warner R. et al. Clinical effectiveness of health visitor training in psychologically informed approaches for depression in postnatal women: Pragmatic cluster randomised trial in primary care // BMJ. − 2009. – Vol. 338. – P. 276−279.

33. Myers E. R., Aubuchon-Endsley N., Bastian L. A. et al. Efficacy and Safety of Screening for Postpartum Depression. Comparative Effectiveness Review 106. (Prepared by the Duke Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10066-I.) AHRQ Publication No. 13−EHC064−EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; April 2013. www. effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final.cfm.

34. Ng R. C., Hirata C. K., Yeung W. et al. Pharmacologic treatment for postpartum depression: a systematic review // Pharmacotherapy. – 2010. – Vol. 30, № 9. – P. 928−941.

35. O’Hara M. W., Swain A. M. Rates and risk of postpartum depression − a meta-analysis // Internation. Rev. Psychiatry. − 1996. – Vol. 8, № 1. – P. 37–54.

36. O’Hara M. W., McCabe J. E. Postpartum depression: Current status and future directions // Ann. Rev. Clin. Psychol. − 2013. – Vol. 9. – P. 379−407.

37. O’Connor E. A., Whitlock E. P., Gaynes B. et al. Screening for depression in adults and older adults in primary care: an updated systematic review // Evidence Synthesis. − № 75. − 2012. − PMID: 20722174. www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK36406/.

38. Patel R. R., Murphy D. J., Peters T. J. Operative delivery and postnatal depression: a cohort study // British Med. J. − 2005. – Vol. 330. – P. 879.

39. Pawils S., Metzner F., Wendt C. et al. Рatients with postpartum depression in gynaecological practices in germany – results of a representative survey of local gynaecologists about diagnosis and management // Geburtsh Frauenheilk. − 2016. – Vol. 76. – P. 888–894.

40. Pawlby S., Hay D. F., Sharp D. et al. Antenatal depression predicts depression in adolescent offspring: prospective longitudinal community-based study // J. Affect Disord. − 2009. – Vol. 113. – P. 236–243.

41. Pearson R. M., Evans J., Kounali D. et al. Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at age 18 years // JAMA Psychiatry. − 2013. – Vol. 70. – P. 1312–1319.

42. Podolska M., Majewska A. Lęk jako stan i jako cecha w grupie kobiet, u których zakończono ciążę za pomocą cięcia cesarskiego // Kliniczna Perinatologia i Ginekologia. − 2007. – Vol. 43, № 4. – P. 56−60.

43. Robertson E., Grace S., Wallington T. et al. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis of recent literature // Gen. Hosp. Psychiatry. − 2004. – Vol. 26, № 4. – P. 289–295.

44. Soet J. E., Brack G. A., DiIorio C. Prevalence and predictors of women’s experience of psychological trauma during childbirth // Birth. − 2003. – Vol. 30, P. 36–46.

45. Suda S., Segi-Nishida E., Newton S. S. et al. A postpartum model in rat: behavioral and gene expression changes induced by ovarian steroid deprivation // Biol. Psychiatry. − 2008. – Vol. 64, № 4. – P. 311−319.

46. Thangavelautham S., Thi P.T.P., Chen H., et al. Investigating analgesic and psychological factors associated with risk of postpartum depression development: a case-control study // Neuropsych. Dis. Treatment. − 2016. – Vol. 12. – P. 1333−1339.

47. Ware J. E., Kosinski M., Gandek B. et al. The factor structure of the SF-36 health survey in ten countries: Results from the IQOLA project // J. Clin. Epidemiol. − 1998. – Vol. 51. – P. 1159–1165.

48. Wisner K. L., Stika C. S., Clark C. T. Double duty: does epidural labor analgesia reduce both pain and postpartum depression? − 2014. – Vol. 2. – P. 119. − www. anesthesia-analgesia.org

49. Yoshida K., Yamashita H., Ueda M. et al. Postnatal depression in Japanese mothers and the reconsideration of «Satogaeri bunben» // Pediatrics International. − 2001. – Vol. 43, № 2. – P. 189–193.

50. Yoshiyuki T., Tomoe K., Kenji T. et al. Antenatal risk factors of postpartum depression at 20 weeks gestation in a japanese sample: psychosocial perspectives from a cohort study in Tokyo // J. Pone. − 2015. − PMID: 0142410.

Эпидуральная анестезия и обезболивание родов. Показания, риски при естественных родах

Существует мнение, что роды всегда сопровождаются болью. Но это не так. Обезболивание родов — тема, вокруг которой кипят многочисленные дискуссии. Есть аргументы как за, так и против. В любом случае, решение о том, применять анестезию или нет, принимаете Вы. Врач может подсказать, объяснить, посоветовать, однако ни в коем случае не будет Вас к чему-либо принуждать.

Знакомство с врачом-анестезиологом происходит задолго до родов. На консультации перед предстоящими родами Вы вместе с доктором составите индивидуальный сценарий родов. Доктор постарается развеять Ваш страх, связанный с болью при родах, и настроить на благоприятное их завершение. Доказано, что интенсивность болезненных ощущений снижается и воспринимается как «терпимая», если будущая мама чувствует себя в безопасности, положительно настроена и доверяет врачам, принимающим роды.

Существуют медикаментозные и немедикаментозные способы обезболивания родов. К немедикаментозным можно отнести активное положение роженицы, массаж, использование мячей, а также специальную ванну для обезболивания первого периода родов. Как и при любых других дискомфортных физических ощущениях, во время родов Ваше тело само знает, как двигаться и вести себя, чтобы облегчить боль.

К медикаментозным способам относят эпидуральные аналгезию и анестезию. Эпидуральная аналгезия применяется по желанию пациентки и по ряду медицинских показаний. Этот метод считается наиболее современным и безопасным для женщины и ребенка, он высокоэффективен и удобен в применении. Суть метода заключается в том, что при помощи специальных препаратов блокируются болевые сигналы, которые идут от нижней части тела к головному мозгу. Для проведения эпидуральной аналгезии врач-анестезиолог делает прокол на уровне 3-4-го поясничных позвонков и вводит в эпидуральное пространство через специальную иглу гибкий катетер. Через него в организм роженицы вводят обезболивающие вещества.

Эпидуральную аналгезию проводят в том случае, если требуется только снять болезненные ощущения. В этом случае нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться.

Эпидуральная анестезия подразумевает полную блокировку ощущений и движений, ее используют во время проведения кесарева сечения. При таком виде обезболивания будущая мама остается в сознании и принимает участие в процессе появления ребенка на свет. За исключением некоторых случаев, ребенка кладут маме на грудь.

В мировой практике применение эпидуральной анестезии во время родов является распространенным явлением. Такой вид обезболивания применяют и при некоторых видах операций. Задача врача сделать все возможное для того, чтобы мама и ребенок были здоровы и чувствовали себя комфортно. Но каждая ситуация уникальна, и для того чтобы принять взвешенное решение, необходима консультация врача-анестезиолога о возможностях применения эпидуральной анестезии в Вашем конкретном случае.

98% кесаревых сечений выполняется под эпидуральной анестезией.

Девять мифов про «укол в спину»

Представьте себе стакан с водой, в который опустили пучок волос. А теперь попробуйте иголкой проткнуть всего один волос. Это практически невозможно. Так и при поясничной пункции нереально повредить нервные окончания.

Этот старый миф также остался пережитком XX века. Тогда использовали высокие концентрации местного анестетика. При этом выключались не только нервные импульсы, но и возникала моторная блокада (мышцы работали не в полную силу).

Сейчас такое исключено. Низкая концентрация местного анестетика позволяет женщине ощущать и схватки, и потуги. Но при этом не чувствовать боли. Тужится она так же, как и при естественных родах без медикаментозного обезболивания.

Нет. Травмы родовых путей женщины или повреждения ребенка не связаны с применением такого способа анальгезии. Важно, чтобы такие роды вел врач-анестезиолог-реаниматолог, специализирующийся в области акушерства и гинекологии, который владеет всеми методами обезболивания и при этом отлично знает весь механизм и периоды родов.

Это не так. Возникновение грыжи не связано с методом введения анестетика и не зависит от него.

Это так. При отсутствии противопоказаний именно о таком способе обезболивания может попросить каждая желающая. Данный метод анестезии — самый безопасный и эффективный. И многие женщины приходят на роды уже с осознанной просьбой именно о спинальной анестезии (эпидуральной анальгезии).

Абсолютно безопасных методов анестезии не существует. Каждый может иметь определенные осложнения. Во время общей анестезии особенности физиологии беременной женщины таковы, что есть риск не выполнить интубацию трахеи, а также того, что содержимое желудка (соляная кислота) попадет в верхние дыхательные пути. Такое случается редко: приблизительно в одном случае на тысячу операций кесарева сечения. А за год, например, в РНПЦ «Мать и дитя» выполняют около 2 тысяч оперативных родоразрешений.

При использовании регионарных методов анестезии количество осложнений как во время операции, так и отдаленных минимально.

Кесарево сечение Анестезия

Кесарево сечение или кесарево сечение — это операция на брюшной полости, которая проводится при родах через разрез, сделанный в брюшной полости и матке. Иногда это самый безопасный вариант в тех случаях, когда нормальные вагинальные роды могут представлять опасность для матери или ребенка. Некоторые примеры того, когда может потребоваться кесарево сечение, включают следующее:

• Когда роды не развивались естественным образом
• При наличии в анамнезе двух или более кесарева сечения
• Когда ребенок находится в ягодичном или нижнем первом положении
• При осложнении, называемом предлежанием, когда плацента располагается внутри нижнего сегмента матки
• Когда мать ждет двойню или тройню

Кесарево сечение может быть выполнено как экстренная процедура, если во время беременности или родов развились осложнения, или как плановая процедура, если операция была запланирована заранее.Когда выполняется кесарево сечение, анестезия может быть местной, когда мать бодрствует, но ощущения в нижней части тела онемели, или общей, когда мать находится без сознания во время родов.

Местная / региональная анестезия

Большинство кесарева сечения выполняется под местной или региональной анестезией, которая обычно является более безопасным вариантом, чем общая анестезия. Рождение ребенка занимает от 5 до 10 минут, а вся процедура обычно длится 40 или 50 минут. Существует три типа регионарной анестезии, которые могут применяться, и они описаны ниже.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия или спинальная блокада — распространенная форма анестезии, используемая как для срочных, так и для плановых процедур. Однократная доза местного анестетика вводится в жидкость вокруг спинного мозга с помощью иглы. Это вызывает онемение нервов в нижней части тела от талии до пальцев ног примерно на два-три часа. Преимущество спинномозговой анестезии заключается в том, что она быстро блокирует боль с использованием лишь небольшой дозы анестетика. Спинальная анестезия также называется анестезией с седловидной блокадой, потому что она обезболивает те участки тела, которые соприкасаются с седлом, если человек ехал верхом.

Эпидуральная анестезия

Здесь стерильная игла-проводник и катетер вводятся в эпидуральное пространство, пространство вокруг спинномозговых нервов в нижней части спины. Катетер помещается на уровне талии или ниже, а область, в которую будет вводиться игла, обезболивается местным анестетиком. Затем вставляется и удаляется игла, а катетер остается на месте, закрепленный лентой по центру спины. Затем через катетер вводят анестетик, чтобы обезболить тело выше и ниже точки инъекции.Эпидуральная анестезия требует большего количества анестетика, чем спинальная анестезия, и может длиться дольше.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

Здесь используется комбинация спинальной и эпидуральной анестезии. Спинальный канал используется для кесарева сечения, а эпидуральная анестезия используется для поддержания уровня анестетика, если это необходимо, а также для облегчения боли после процедуры.

Общая анестезия

В случае общей анестезии мать находится полностью без сознания на протяжении кесарева сечения.В настоящее время эта форма анестезии менее распространена, и только около 10% кесарева сечения выполняется с использованием этого метода. Общая анестезия менее безопасна, чем региональная анестезия, но может использоваться в экстренных ситуациях или когда у матери состояние здоровья, которое означает, что региональная анестезия не может применяться.

Перед кесаревым сечением анестезиолог изучает историю болезни матери и может провести физическое обследование и дополнительные тесты. Когда мать находится в операционной, измеряется ее кровяное давление, частота сердечных сокращений и уровень кислорода в крови, и с помощью местного анестетика анестезиолог вводит внутривенную капельницу, чтобы обеспечить матери жидкостью и ввести анестетик.

Анестетик действует очень быстро, и когда мать засыпает, в трахею вставляют трубку, чтобы жидкость из желудка не попала в легкие. Трубка также подключена к дыхательному аппарату. Анестезиолог продолжает вводить анестетик, а акушер благополучно принимает роды.

Региональная анестезия в сравнении с общей анестезией

Спинальная или эпидуральная анестезия более безопасна, чем общая анестезия. Мать может бодрствовать, когда ребенок рождается, и может держать и кормить ребенка сразу после рождения.Партнер матери также может присутствовать при родах. В случае общей анестезии мать остается без сознания на время кесарева сечения и может видеть ребенка только после того, как проснется. Также маловероятно, что может присутствовать биологический партнер.

С другой стороны, регионарная анестезия может снизить кровяное давление матери, и ее подготовка может занять больше времени по сравнению с общей анестезией. Иногда регионарные анестетики не работают должным образом, и необходимо использовать общий наркоз.

Дополнительная литература

Кесарево сечение, общая анестезия — консультант по клинической боли

Что считается наиболее подходящим вариантом анестезиологической техники при кесаревом сечении?

Нейроаксиальная анестезия является предпочтительным выбором анестетика при большинстве операций кесарева сечения из-за следующих преимуществ:

• Вероятно улучшенный профиль безопасности и роль в снижении материнской смертности

• Ограниченное воздействие лекарств на новорожденных

• Материнское сознание для родов

Однако при некоторых клинических обстоятельствах общая анестезия может быть более подходящим выбором, чем нейроаксиальная анестезия.

Когда общая анестезия считается подходящим вариантом анестезиологической техники при кесаревом сечении?

Общая анестезия может быть более подходящим выбором в таких ситуациях, как:

• Экстренные роды (категория I) (например, брадикардия плода, разрыв матки, выпадение пуповины)

• При наличии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии, таких как коагулопатия или обширное хирургическое вмешательство на позвоночнике (например, сильное кровотечение, отслойка плаценты с признаками коагулопатии)

• При неудачной нейроаксиальной анестезии

• Когда пациент отказывается от нейроаксиальной анестезии

Повышается ли материнская смертность при использовании общей анестезии для кесарева сечения?

• Это сложно напрямую сравнивать в перспективе; большинство данных поступает из ретроспективных эпидемиологических исследований.

• Абсолютный риск материнской смертности, связанной с анестезией, в Соединенных Штатах низкий как для общей, так и для регионарной анестезии.

• На миллион живорожденных в период с 1997 по 2002 год показатели летальности при применении анестезиологической техники составили: 6,5 смертей на миллион общих анестетиков и 3,8 смертей на миллион нейроаксиальных анестетиков, а соотношение рисков при использовании общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной составляет 1,7 (ДИ 0,6-4,6, P = 0,2).

• Ошибка отбора, вероятно, влияет на эти показатели, поскольку пациенты, получавшие общую анестезию, скорее всего, были пациентами с более высоким риском.Тем не менее, многие эксперты считают, что существенное снижение материнской смертности, связанной с анестезией, за последние несколько десятилетий в значительной степени связано с более широким использованием нейроаксиальной анестезии.

• Со временем риск общей анестезии снизился, а риск нейроаксиальной анестезии повысился. Это, вероятно, отражает сдвиг в практике, когда пациенты с повышенным риском все чаще лечятся с помощью нейроаксиальных методов.

Возможно ли, что риск общей анестезии у натощак, здорового, не страдающего ожирением роженицы с анатомией дыхательных путей, предполагающей легкую интубацию, такой же, как у нейроаксиального анестетика при кесаревом сечении?

• Имеются ограниченные данные о безопасности техники анестезии в этой обстановке.

• Возможно, план анестезии не является необоснованным, чтобы продолжить плановую общую анестезию в популяции пациентов с низким уровнем риска, если есть другие веские причины в пользу общей анестезии.

• Практические рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) не рассматривают этот вопрос напрямую, обычно поощряют нейроаксиальную анестезию и полагаются на мнение отдельного практикующего врача.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Неотложность большинства родов с помощью кесарева сечения зависит в основном от состояния плода, акушерских состояний и иногда сопутствующих заболеваний у матери.

Emergent: Общая анестезия часто является наиболее практичным методом экстренного кесарева сечения.

Срочно: хотя нейроаксиальная анестезия обычно возможна и часто предпочтительна при срочных родах кесарева сечения, общая анестезия может использоваться, если установка нейроаксиальной анестезии затруднена, требует длительного периода времени или не дает результатов.

Выборочная: Общая анестезия редко бывает предпочтительнее нейроаксиальной анестезии для планового кесарева сечения, если нет противопоказаний, таких как коагулопатия, или если пациент отказывается от нейроаксиальной анестезии.

2. Предоперационная оценка

Оценка вероятности затруднений или невозможности интубации беременной женщины — одна из наиболее важных частей предоперационной оценки.

• Примерно 2,3 (95% ДИ 1,7–2,9) на 1000 общих анестетиков при кесаревом сечении приводят к неудачной интубации (1 случай из 443). Как правило, трудность интубации определяется как невозможность получить обзор голосовых связок при многократных попытках и изменении положения и использовании оборудования для прямой ларингоскопии.

• Эта заболеваемость может представлять более высокий относительный риск по сравнению с небеременной популяцией и остается относительно неизменной в течение 40 лет.

• Сообщается, что хирургические процедуры на дыхательных путях выполняются с частотой 3,4 (95% ДИ от 0,7 до 9,9) на 100 000 общих анестетиков для кесарева сечения (приблизительно 1 процедура на 60 неудачных интубаций).

• Сообщается, что материнская смертность от неудачной интубации составляет 2,3 (95% ДИ 0.3–8,2) на 100,00 общих анестетиков для кесарева сечения, и в последние десятилетия этот показатель снизился, вероятно, из-за лучшей подготовки, оборудования и навыков.

• Анатомические особенности, которые чаще встречаются во время беременности, которые могут частично объяснить этот повышенный риск, включают отек дыхательных путей, увеличение груди и необходимость смещения матки влево из положения лежа.

• Прогнозирование затруднения дыхательных путей по классификации Маллампати может измениться в ходе родов, предположительно из-за прогрессирующего отека, особенно во время толчков и маневров Вальсальвы.

Сложная вентиляция с помощью маски при беременности не изучалась.

• Показатели небеременных пациентов дают некоторую перспективу; Можно ожидать, что от 1,4% до 1,5% небеременных пациентов будет трудно замаскировать искусственную вентиляцию легких, а 0,15% небеременных пациентов «невозможно» вентилировать.

• У беременных может быть более высокая, но неопределенная частота затрудненной вентиляции через маску из-за отека дыхательных путей.

• К счастью, в большинстве этих случаев вентиляция может быть надежно обеспечена с помощью ларингеальных дыхательных путей.

• В качестве руководства следует использовать алгоритм ASA для трудных дыхательных путей; однако статус плода, который не рассматривается в алгоритме, играет важную роль в принятии решений при проведении кесарева сечения.

• Ассоциация акушерских анестезиологов и Общество по проблемам дыхательных путей в Соединенном Королевстве опубликовали рекомендации по лечению сложных проходимости дыхательных путей в контексте кесарева сечения и учитывают уникальные особенности беременности. В инструкции включена таблица, которая поможет принять решение о продолжении операции или разбудить пациента в условиях неудачной интубации.

В какое время НКО следует плановое кесарево сечение?

Рекомендации ASA по соблюдению голодания у здоровых пациентов перед плановым кесаревым сечением основаны, прежде всего, на мнении экспертов и включают следующие рекомендации:

Рекомендации для рожениц:

• Избегать твердой пищи во время родов.

• Поощряет умеренное употребление прозрачных жидкостей.

• Введение дополнительных ограничений в каждом конкретном случае на основании наличия ожидаемых трудностей в дыхательных путях, повышенного риска оперативных родов или медицинских состояний, которые могут уменьшить опорожнение желудка (например, сахарный диабет, патологическое ожирение).

Следует ли подождать, прежде чем начать кесарево сечение у роженицы, которая недавно поела?

• Имеются данные, свидетельствующие о том, что боль при родах и введение системных опиоидов уменьшают опорожнение желудка по сравнению с пациентами, не работающими в родах, и это, в сочетании с соображениями состояния плода, может оправдать выполнение невыборного кесарева сечения раньше, чем рекомендуется.

• Может быть трудно сравнить относительные анестезиологические риски при аспирации и сложном обеспечении проходимости дыхательных путей с конкретными акушерскими / фетальными рисками. Совместное принятие решений имеет важное значение в обстоятельствах, когда анестезиологи и акушеры обладают неполными знаниями в области специализации друг друга. Например, решение о сроках проведения кесарева сечения у не голодного, не рожающего пациента с тазовым предлежанием и разрывом плодных оболочек может быть определено более высокой вероятностью выпадения пуповины и травмы плода, чем риском последовательной неудачной нейроаксиальной техники, неспособности интубировать и возникновение аспирации.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Стратегии снижения периоперационного риска

• Легочная аспирация желудочного содержимого во время общей анестезии для кесарева сечения очень редко, но может иметь катастрофические последствия. Частота аспирации во время общей анестезии при кесаревом сечении оценивается в 0,1%, 0,7% при наблюдаемой регургитации.

• Аспирация во время кесарева сечения превратилась из основной причины материнской смертности, связанной с анестезией, несколько десятилетий назад, до очень редкой причины сегодня.

• Риски, связанные с аспирацией при доношенной беременности, включают анатомию и физиологию желудочно-пищеводного рефлюкса, частые случаи отсутствия голодания и прогнозируемые трудности при интубации.

• Легочная аспирация желудочного содержимого может происходить с большей вероятностью при появлении, чем при индукции.

• Мнение экспертов и ограниченные данные подтверждают, что заболеваемость от аспирации, вероятно, снижается, если применяются профилактические стратегии, такие как премедикация нечастичными антацидами, антагонистами рецепторов гистамина-2 или метоклопрамидом, а также использование быстрой последовательной индукции давлением перстневидного хряща.

Резервное оборудование для дыхательных путей для неотложной помощи должно быть эквивалентно имеющемуся для обеспечения проходимости дыхательных путей в неакушерских случаях. Помимо ларингоскопов и эндотрахеальных трубок, это должно включать несколько из следующего: дыхательные пути ларингеальной маски (предпочтительно интубация LMA с желудочным портом), видеоларингокопия, оборудование для фиброоптической интубации, струйный вентиляционный стилет, другие надгортанные устройства для дыхательных путей, оборудование для ретроградной интубации и хирургическое вмешательство. оборудование для доступа к дыхательным путям.

г. Сердечно-сосудистая система:

НЕТ

г. Легочный:

• У доношенных пациенток снижена функциональная остаточная емкость (FRC), что имеет как отрицательные, так и положительные стороны.

• У рожениц будет быстрее обесцвечиваться после апноэ, но денитрогенизация может быть достигнута более эффективно до индукции и интубации.

• Было рекомендовано несколько методов, использующих эффективную герметизацию маски и 100% кислород, со следующими требованиями по времени для эффективности, измеренной оксигенацией в конце выдоха (ET):

a) Дыхательный объем дыхания в течение 180 секунд обеспечивает ET кислород 90 ± 6%

b) Четыре глубоких вдоха в течение 40 секунд обеспечивают уровень кислорода ET 83 ± 6%

c) Восемь глубоких вдохов за 80 секунд обеспечивают ET кислород 89% ± 5%.

• Глубокое дыхание более эффективно для достижения денитрогенизации, чем дыхание с помощью дыхательного объема.

• Клиницисты должны определить, сколько времени следует посвятить денитрогенизации, в зависимости от состояния плода и вероятности трудной интубации.

г. Почечный-GI:

НЕТ

e. Неврологический:

НЕТ

ф. Эндокринная система:

НЕТ

г. Дополнительные системы / состояния, которые могут вызывать беспокойство у пациента, проходящего эту процедуру и имеющие отношение к плану анестезии (например,г.

НЕТ

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их следует принимать в периоперационном периоде?

• Беременным пациенткам, перенесшим хирургические вмешательства, следует проводить фармакологическую профилактику аспирации, хотя идеальный режим неизвестен. Антациды без частиц и блокаторы h3 широко используются в сочетании с кесаревым сечением, хотя прямых доказательств улучшения исходов мало.

• Антациды, не содержащие частиц, эффективны для повышения pH желудочного сока без увеличения его объема.

• Агенты, блокирующие рецепторы гистамина-2, эффективны в повышении pH желудочного сока и уменьшении его объема. Время их действия составляет примерно тридцать минут, а побочные эффекты минимальны.

• Метоклопрамид повышает тонус нижнего сфинктера пищевода и уменьшает объем желудка, в том числе у рожениц и пациентов, получавших системные опиоиды. Метоклопрамид уменьшает тошноту и рвоту в послеродовом периоде с началом примерно 30 минут, но он связан с редкой частотой дистонических реакций, которые реже наблюдаются при приеме однократной дозы.

• Ингибиторы протонной помпы снижают pH желудочного сока и могут быть более эффективными, чем блокаторы h3, но их использование может ограничиваться стоимостью.

• Механическая декомпрессия желудка с помощью орогастрального зонда после введения общей анестезии и защиты дыхательных путей может снизить заболеваемость при аспирации.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?

• Обеспокоенность распространенностью венозной тромбоэмболии у рожениц привела к рекомендациям по более активному применению антикоагулянтов, которые могут противопоказать нейроаксиальную анестезию у большей части пациентов, обращающихся за кесаревым сечением.

• Венозная тромбоэмболия остается ведущей предотвратимой причиной материнской смертности, тогда как количество причин, вызываемых анестезией, за последние десятилетия заметно сократилось. При разработке новых рекомендаций по тромбопрофилактике для рожениц было понято, что существует некоторая взаимозависимость этих двух рисков, но тромбоэмболия представляет собой более высокий количественный риск в настоящее время.

i. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?

НЕТ

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

НЕТ

к. Аллергия на латекс — если у пациента есть чувствительность к латексу (например,например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. д.) по сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с помощью продуктов, не содержащих латекс.

НЕТ

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики — Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

НЕТ

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

• Избегайте всех возбудителей, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты.

• Следуйте предложенному плану общей анестезии, чтобы включить общую внутривенную анестезию пропофолом ± инфузией опиоидов ± закисью азота.

• Убедитесь, что тележка MH доступна [протокол MH].

5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

НЕТ

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического лечения и как определить лучшую технику?

• В экстренных случаях общая анестезия обычно выполняется быстрее, чем спинальная анестезия при кесаревом сечении.

• Однако в некоторых центрах условия анестезии для кесарева сечения могут быть достигнуты с помощью однократной спинальной анестезии почти так же быстро, как и с помощью общей анестезии. Это может быть целесообразно при срочных показаниях (Категория II) для кесарева сечения, но менее вероятно при неотложных показаниях (Категория I).

• Для достижения такого уровня эффективности при нейроаксиальной анестезии необходимо заранее подготовить оборудование, привлечь наиболее квалифицированного процедурного специалиста и четко понять цели и временные ограничения как анестезиологами, так и акушерами.

• Анестезиолог и акушер должны четко сообщать о статусе плода и времени, которое может быть отведено для попытки нейроаксиальной анестезии.

Неонатальные исходы хуже при общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной анестезией?

• Хотя существуют противоречивые данные в исследованиях, сравнивающих кесарево сечение, проведенное с общей и нейроаксиальной анестезией, в целом нет существенных различий в исходах новорожденных.

• В широком анализе, включающем нерандомизированные исследования и экстренное кесарево сечение, общая и эпидуральная анестезия привела к большему количеству газов из пуповины по сравнению со спинальной анестезией, но не было различий между анестезиологическими методами, когда в анализ были включены только несрочные родоразрешения.

• Более низкие баллы по шкале Апгар наблюдаются при общей по сравнению с нейроаксиальной анестезией через одну минуту, но никаких различий не наблюдается через 5 минут.

• Нет никакой разницы в доле очень низких баллов между техниками. В двух исследованиях оценки неврологической адаптации новорожденных были получены противоречивые результаты. Меньшее исследование показало лучшие результаты при нейроаксиальной анестезии, но более крупное исследование не показало разницы между нейроаксиальной и общей анестезией.

а. Общая анестезия

Преимущества

Недостатки

а. Чтобы свести к минимуму воздействие лекарств на новорожденных, обычно готовят препараты для немедленной доставки после введения общей анестезии.

г. Неизвестно, насколько срочно следует родить ребенка после индукции общей анестезии, даже у здорового родителя без каких-либо признаков дистресса плода.

г. В субанализе неонатальных исходов после кесарева сечения длительные интервалы от индукции до родов были связаны с ухудшением газообразования в пуповине. Таким образом, большинство медицинских учреждений стараются достичь кратчайшего интервала от индукции до родов за счет антисептической подготовки брюшной полости и очистки акушеров и подготовки к разрезу кожи.

г. Длительный разрез матки до родов также был связан с ухудшением газов из пуповины.

e. Существует несколько анестезиологических факторов, которые, вероятно, влияют на статус новорожденного, например, использование снотворных и других лекарств, таких как опиоиды, которые вводятся болюсно при индукции и легко передаются плоду, а затем перераспределяются и метаболизируются как матерью, так и плодом.

ф. Миорелаксанты с трудом проникают через плаценту из-за их большого молекулярного размера.

г. Парциальное давление летучих анестетиков повышается за несколько минут, прежде чем достигнет пика у плода.

ч. Оптимальное время доставки, вероятно, включает в себя окно после перераспределения большей части снотворного, но до накопления значительного количества летучих анестетиков.

я. Поскольку время от разреза до родов не всегда предсказуемо, антисептическая подготовка брюшной полости и подготовка к хирургическому вмешательству до индукции, вероятно, являются разумными.

Проблемы с дыхательными путями

• Если роженицу сложно интубировать, и для облегчения вентиляции была вставлена ​​LMA, может быть целесообразно использовать LMA на время кесарева сечения.

• Дыхательные пути ларингеальной маски не надежно предотвращают аспирацию содержимого желудка у этой популяции с высоким риском, но показатели аспирации у здоровых родильниц с LMA могут не сильно отличаться от эндотрахеальных трубок с манжетами.

• Использование LMA (или вентиляции с помощью маски) является важным этапом в сложном алгоритме прохождения дыхательных путей и, безусловно, должно быть рассмотрено, если есть неотложность, основанная на состоянии плода, и проходимость дыхательных путей невозможно защитить с помощью эндотрахеальной трубки.

• Интубация через LMA может быть выполнена с помощью оборудования, предназначенного для этой непредвиденной ситуации, или с помощью импровизации. Решение о родоразрешении или прохождении всего случая только с LMA должно быть сопоставлено со статусом плода и рисками дальнейших манипуляций с дыхательными путями.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь:

Не подходит для кесарева сечения.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Индукция для экстренного кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия невозможна:

• Премедикация антацидом, не содержащим частиц, блокатором h3 и метоклопрамидом.

• Смещение матки влево и денитрогенизация примерно за 8 глубоких вдохов.

• Введение лидокаина (1,5 мкг / кг) для подавления симпатической реакции на ларингоскопию. Отказ от лидокаина, если местный анестетик был введен в большой дозе для усиления эпидуральной анестезии (альтернатива: эсмолол (0,5-1 мг / кг).

• Быстрая индукция последовательности пропофолом (2-3 мкг / кг) и сукцинилхолином (1,5 мг / кг) с применением давления перстневидного хряща.

• Поддержание севофлураном 2%, закисью азота 50%, кислородом 50%.

• Декомпрессия желудка с помощью назогастрального зонда.

• Переход на севофлуран 0,7% с 70% закиси азота в кислороде 30% после родов с опиоидом (обычно фентанилом или гидроморфоном) и мидазоламом для обезболивания и амнезии.

• Ондансетрон 4 мг для плановой послеоперационной профилактики тошноты.

• Недеполяризующий миорелаксант только при необходимости с обращением при появлении.

Какой индукционный агент больше всего подходит для общей анестезии при кесаревом сечении?

Выбор индукционного агента производится на основе доступности, желаемых гемодинамических целей и представлений о рисках для матери и новорожденного. Практически нет контролируемых исследований по применению индукционных препаратов у рожениц. Оценка безопасности для беременных и новорожденных должна производиться на основе испытаний на животных и данных о популяции. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США постепенно отказывается от буквенной категоризации лекарств для беременных в пользу повествовательных описаний риска.

• Пропофол (ранее FDA Беременность Категория B): в дозах 2-3 мг / кг он ассоциируется с большей материнской гипотензией и большей депрессией у новорожденных по сравнению с тиопенталом натрия. Его время для перераспределения быстрое, это может привести к облегчению анестезии между индукцией и родами и может быть фактором риска для осведомленности. Липидная основа служит средой для роста бактерий и, таким образом, имеет более короткий срок хранения, если используется в качестве средства экстренной помощи.

• Кетамин (ранее US FDA Беременность Категория C) является антагонистом NDMA, который служит подходящим альтернативным индукционным агентом в обстоятельствах существующей гипотонии, гиповолемии или если результирующая гипотензия может иметь более серьезные последствия.Он ограничивает неонатальную депрессию в стандартных дозах 1–1,5 мг / кг и может уменьшить послеоперационную боль и потребность в опиоидах. Это может увеличить частоту сердечных сокращений и кровяное давление матери. Другие побочные эффекты могут включать галлюцинации у матери и усиление тошноты и рвоты.

• Этомидат

  (ранее FDA США по беременности, категория C) может быть подходящим индукционным агентом в обстоятельствах, когда желательна гемодинамическая стабильность. Сообщалось об ограниченной неонатальной депрессии при дозах 0.2-0,3 мг / кг, но побочные эффекты для матери, связанные с введением однократной дозы, включают усиление тошноты и рвоты, снижение порога судорожных припадков и непроизвольные двигательные движения. Иммуносупрессия наблюдалась даже при введении однократной дозы у неакушерских пациентов, но влияние этого явления на беременность неизвестно.

• Дексмедетомидин (ранее US FDA Беременность Категория C) является агонистом альфа-2 и может быть подходящим индукционным агентом в обстоятельствах, когда желательна гемодинамическая стабильность.Данные о его применении при беременности ограничены. Сообщалось об ограниченной неонатальной депрессии при дозах 0,2-0,3 мг / кг.

• Тиопентал натрия больше не доступен на рынке США, но уже давно используется для кесарева сечения. Ранее он относился к категории C для беременных FDA США с давними данными о безопасности при беременности с ограниченной неонатальной депрессией при стандартных дозах 4-5 мг / кг. Время перераспределения совпадает с интервалами уравновешивания летучих анестетиков, что теоретически снижает риск осознания.Стабилен во взвешенном состоянии.

Следует ли использовать опиоид как часть общей анестезии при кесаревом сечении?

• Все опиоиды передаются плоду и представляют определенный риск неонатальной депрессии.

• Опиоиды обладают преимуществом для матери, притупляя гемодинамический ответ на ларингоскопию, снижая потребность в снотворных и закладывая основу для послеродовой анальгезии.

• Альтернативы для уменьшения гемодинамического ответа на ларингоскопию (например, при тяжелой преэклампсии) включают дексмедетомидин, бета-блокаторы и блокаторы натриевых каналов, такие как лидокаин.

• Необходимо принять клиническое решение относительно того, насколько приоритет должен быть отдан контролю материнской гемодинамики по сравнению с реанимацией новорожденных.

• Несмотря на некоторые теоретические фармакокинетические преимущества ремифентанила при кесаревом сечении, не было доказано, что он превосходит небольшие дозы опиоидов длительного действия, таких как фентанил. Болюсы ремифентанила в дозе 1 мкг / кг в сочетании с гипнотическим действием эффективно притупляют гемодинамический ответ на ларингоскопию, а его быстрое начало и короткая продолжительность полностью соответствуют клиническим целям.Хотя оценки по шкале Апгар у новорожденных, получавших ремифентанил, не различаются по сравнению с плацебо, в одном исследовании примерно 10% из тех, кто получал 1 мкг / кг ремифентанила, требовался налоксон для лечения угнетения дыхания.

Следует ли изменить дозу сукцинилхолина при доношенной беременности?

• Роженицам рекомендуется стандартная интубационная доза 1–1,5 мг / кг.

• Уровни псевдохолинэстеразы в плазме снижаются примерно на 25-30% при доношенной беременности, хотя это снижение метаболизма сукцинилхолина, вероятно, не имеет клинического значения из-за увеличения объема распределения при доношенной беременности.

• Значительно сниженные уровни псевдохолинэстеразы очень редки, и заболеваемость, по-видимому, ограничивается от нескольких минут до, самое большее, нескольких часов расширенной эндотрахеальной интубации.

• Если сукцинилхолин противопоказан, рокуроний является разумной альтернативой интубации беременных пациенток, обеспечивая условия для интубации почти так же быстро, как сукцинилхолин. В сочетании с индукционным агентом 0,6 мг / кг обеспечивает условия интубации через 80-100 секунд, а 1.2 мг / кг позволяет интубацию за 60 секунд. Продолжительность действия, особенно при более высокой дозе, может быть увеличена и может потребоваться послеоперационная интубация, если хирургическая продолжительность коротка.

• Доступность селективных связывающих релаксантов, таких как сугаммедекс, может повысить безопасность и логистику использования релаксантов длительного действия при кесаревом сечении.

Что следует использовать для поддерживающей анестезии во время кесарева сечения?

• Сообщается, что ПДК

  для летучих анестетиков при доношенной беременности снижается примерно на 25-40%.Имеются в виду повышенные концентрации прогестерона, но о сильной линейной корреляции с уровнями прогестерона не сообщалось.

• Важно отметить, что недостаточная дозировка летучих анестетиков во время кесарева сечения считается ведущей причиной высокой распространенности осведомленности.

• Однако летучие анестетики также обладают расслабляющим действием в зависимости от дозы на гладкую мускулатуру матки, но этот эффект обычно незначителен ниже 1 ПДК.

• Лучшая стратегия для минимизации как неонатальной депрессии, так и осведомленности матери может заключаться в немедленном и обильном введении летучих анестетиков в период между индукцией и родами, приемом опиоидов одновременно с уменьшением количества летучих анестетиков после родов и зависимостью от закиси азота 50-70 % по всему корпусу, чтобы снизить потребность в летучих анестетиках.

Следует ли обычно вводить бензодиазепины для снижения риска осведомленности во время кесарева сечения?

• Чаще всего осведомленность возникает в промежутке между перераспределением индукционного агента и достижением адекватных уровней летучего анестетика в мозге, а также при атонии или гипотонии матки, когда летучие анестетики намеренно ограничены.

• Бензодиазепины являются эффективными антероградными амнезиаками, но не было доказано, что они эффективны для индукции ретроградной амнезии при подозрении на осведомленность, поэтому в большинстве случаев, когда существует проблема осведомленности, бензодиазепины обычно вводятся в профилактических целях. Прединдукционное введение бензодиазепинов не считается широко применяемой стратегией из-за опасений, что это может усугубить риск угнетения дыхания у новорожденных.

• Небольшая доза бензодиазепина сразу после родов может быть эффективной для снижения уровня осведомленности, но это не было широко изучено.

Следует ли изменять дозировку миорелаксантов в условиях приема магния при преэклампсии?

• Большинство кесаревых сечений можно эффективно контролировать с помощью дозировки сукцинилхолина для интубации и отсутствия дополнительных релаксантов.

• Сульфат магния не изменяет метаболизм сукцинилхолина, но, как сообщается, недеполяризующие релаксанты обладают пролонгированным действием в условиях внутривенной терапии сульфатом магния.

• Точная взаимосвязь между дозой, уровнем магния и продолжительностью паралича не установлена, равно как и не разработаны эффективные стратегии дозирования для этих условий.

• Это явление не препятствует использованию недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов при введении сульфата магния, но следует соблюдать осторожность, если экстубация планируется в конце случая.

Какое влияние оказывают препараты для общей анестезии на последующее грудное вскармливание?

• Многие лекарства, используемые для общей анестезии, можно найти в грудном молоке, что теоретически опасается неонатальной безопасности.

• Факторы, которые влияют, включают размер молекулы, растворимость липидов, связывание с белками, pKa и уровни препарата в сыворотке крови матери.

• Анализы некоторых индукционных агентов и опиоидов позволяют предположить, что уровни анестетиков в грудном молоке обычно ограничены, и в сочетании с низкой биодоступностью этих препаратов при пероральном введении у новорожденных риски считаются минимальными.

• Исключения включают опиоиды меперидин и гидроморфон, в отношении которых рекомендуется соблюдать некоторую осторожность из-за более длительного периода полураспада в грудном молоке.

• Текущая рекомендация состоит в том, что грудное вскармливание можно начинать сразу после общей анестезии с осторожностью только в сочетании с применением меперидина и гидроморфона.

• Дополнительную информацию по отдельным веществам можно найти на веб-сайте LactMed Национальных институтов здравоохранения.

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

• Использование либо цефазолина отдельно перед хирургическим разрезом, либо схемы расширенного спектра действия после пережатия пуповины связано с уменьшением инфекции области хирургического вмешательства у матери после кесарева сечения.

• Сообщалось о существенном снижении ОР эндометрита на 0,54 (95% ДИ 0,45–0,72) и ОР на 0,59 (95% ДИ 0,36–0,79) раневой инфекции без неблагоприятных неонатальных эффектов, когда антибиотики вводились перед разрезом, что привело к смещению практики в практику до разреза введение антибиотиков при кесаревом сечении.

а. Неврологический:

НЕТ

г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?

Беременные пациенты имеют повышенный риск аспирации, хотя абсолютный риск невелик.Пациентка должна бодрствовать и быть достаточно бдительной, чтобы перед экстубацией контролировать проходимость дыхательных путей.

г. Послеоперационное ведение

Какие анальгетики можно применять при боли после кесарева сечения?

Какой уровень остроты зрения у койки уместен?

• Чаще всего стандартная напольная кровать

• Менее 5% акушерских пациентов нуждаются в интенсивной терапии, чаще всего на предмет кровотечения и осложнений преэклампсии

Какие бывают распространенные послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения?

Тромбоэмболия

• Тромбоэмболия — основная причина материнской смертности.Профилактика должна включать либо антикоагулянтную терапию, либо чулки с последовательным пневматическим сжатием, пока пациент не окажется в амбулаторных условиях. Национальный совет по безопасности пациентов недавно выпустил пакет безопасности с рекомендациями по снижению частоты послеродовых венозных тромбоэмболий.

Инфекция области хирургического вмешательства

Осведомленность во время анестезии

• Примерно одна из 250-500 рожениц, получивших общую анестезию, может чувствовать сознание.

• Сообщается, что частота осведомленности во время общей анестезии по поводу кесарева сечения несколько выше, чем у небеременных пациенток, хотя в некоторых исследованиях доверительные интервалы для этих двух групп совпадают; 0,2-0,4% во время кесарева сечения по сравнению с 0,1-0,2% в общей хирургической популяции.

• Самый высокий риск был связан со следующими интраоперационными периодами: между индукцией и разрезом (вероятно, когда перераспределение снотворного происходит до достижения адекватных уровней летучих анестетиков) и сразу после родов, когда может возникнуть недостаточная дозировка летучих анестетиков во время лечения атонии или гипотонии матки .

• Мониторинг функции головного мозга (или глубины анестезии) представляет собой теоретическую стратегию для уменьшения этого осложнения, однако клинические испытания на небеременных пациентах не продемонстрировали преимущества использования мониторинга функции мозга для снижения осведомленности.

a.) В пользу его использования, мониторинг глубины анестезии может способствовать большей бдительности в периоды повышенного риска для осведомленности, он неинвазивен, а индивидуальные затраты являются номинальными.

г.Доказательства эффективности против его использования не были продемонстрированы даже в группах высокого риска, имеется ограниченная информация, особенно во время беременности, значения, которые соответствуют общей анестезии у беременной пациентки, не были четко установлены, существуют логистические проблемы, связанные с размещением этих контролирует и получает значения в короткий промежуток времени между индукцией и доставкой в ​​экстренных случаях, и их использование может быть в целом нерентабельным.

Как следует наблюдать за пациентами в PACU после общей анестезии?

• С улучшением интраоперационной проходимости дыхательных путей, большая часть материнской смертности, связанной с анестезией, теперь может происходить в послеродовом периоде.

• Ожирение и черная раса были определены как независимые факторы риска последующего послеродового угнетения дыхания.

• Развитие угнетения дыхания после общей анестезии, безусловно, является многофакторным, и стратегии и технологии мониторинга, адекватность укомплектования кадрами и подготовка медсестер PACU могут быть областями для улучшения.

• Практические рекомендации ASA по акушерской анестезии продвигают те же стандарты ухода за послеродовым мониторингом, которые установлены для послеоперационного ухода за небеременными.

Какие доказательства?

ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Apfelbaum, JL, Hawkins, JL, Bucklin, BA. «Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и Общества акушерской анестезиологии и перинатологии». Анестезиология. об. 124. 2016. С. 270–300.

Mushambi, MC, Kinsella, SM, Popat, M. «Рекомендации Ассоциации акушерских анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей по ведению сложной или неудачной интубации трахеи в акушерстве». Анестезия. об. 70. 2015. С. 1286-1306.

УПРАВЛЕНИЕ ВОЗДУШНЫМИ ДОРОГАМИ

Бутоннет, М., Файтот, В., Кац, А., Саломон, Л., Кейта, Х. «Изменения класса Маллампати во время беременности, родов и после родов: можно ли их предсказать». Br J Anaesth. об. 104. 2010. С. 67-70.

Kinsella, SM, Winton, AL, Mushambi, MC. «Неудачная интубация трахеи во время общей акушерской анестезии: обзор литературы». Int J Obstet Anesth. об. 24.2015. С. 356-374.

Paranjothy, S, Griffiths, JD, Broughton, HK. «Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита (обзор)». Кокрановская база данных систематических обзоров. об. 2. 2014. стр. CD004943

Хан, TH, Brimacombe, J, Ли, EJ, Ян, HS. «Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) для избранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев». Can J Anaesth. об.48. 2001. pp. 1117-21.

Хирон, Б., Лаффон, М., Феррандьер, М. «Стандартная методика преоксигенации в сравнении с двумя быстрыми методами у беременных пациенток». Int J Obstet Anesth. об. 13. 2004. С. 11-4.

Yoo, KY, Kang, DH, Jeong, H. «Дозозависимое исследование ремифентанила для ослабления гипертонической реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи у женщин с тяжелой преэклампсией, перенесших кесарево сечение под общей анестезией». Int J Obstet Anesth. об. 22. 2013. С. 10-18.

Stourac, P, Adamus, M, Seidlova, D. «Низкие или высокие дозы рокурония, обращенные неостигмином или сугаммадексом для анестезии при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое испытание не меньшей эффективности по времени до интубации и экстубации трахеи». Anesth Analg. об. 122. 2016. С. 1536-45.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

Хокинс, Дж. Л., Чанг, Дж., Палмер, СК. «Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 годы». Obstet Gynecol. об. 117. 2011. С. 69–74.

Mhyre, JM, Riesner, MN, Polley, LS, Naughton, NN. «Серия случаев материнской смертности, связанной с анестезией, в Мичигане, 1985–2003 годы». Анестезиология. об. 106. 2007. С. 1096-104.

ЛЕТУЧИЕ АНЕСТЕТИКИ

Lee, J, Lee, J, Ko, S. «Взаимосвязь между концентрацией прогестерона в сыворотке и потребностями в анестетиках и анальгетиках: проспективное обсервационное исследование рожениц, перенесших кесарево сечение». Anesth Analg. об. 119. 2014. С. 901-5.

ИНФОРМАЦИЯ

Кук, Т. М. «5 Национальный аудиторский проект (NAP5) по случайному осознанию во время общей анестезии: опыт пациентов, человеческий фактор, седативный эффект, согласие и судебно-медицинские вопросы». Анестезия. об. 69. 2014. С. 1102–1116.

Роббинс, К., Лайонс, Г. «Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении». Anesth Analg. об. 109. 2009. С. 886–90.

Занд, Ф, Хадави, СМР.«Исследование адекватности глубины анестезии с биспектральным индексом и техники изолированного предплечья при плановом кесаревом сечении под общей анестезией севофлураном». Brit J Anaesth. об. 112. 2014. С. 871-8.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД

Афолаби, ББ, Леси, ВЭД. «Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении». Систематический обзор Кокрановской базы данных. 2012. стр. CD004350

«Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Маркировка контента и формата для лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов; требования к маркировке в отношении беременности и кормления грудью ».2014.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Д’Анджело, Р., Смайли, Р.М., Райли, штат Восток. «Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией. Проект хранилища серьезных осложнений общества акушерской анестезии и перинатологии ». Анестезиология. об. 120. 2014. С. 1505-12.

грудное вскармливание

Кобб, Б., Лю, Р., Валентайн, Э, Онуоха, О. «Грудное вскармливание после анестезии: обзор для наркологов относительно переноса лекарств в грудное молоко». Перевод Periop Pain Med. об. 1. 2015. С. 1-7.

ИНФЕКЦИЯ

Mackeen, AD, Packard, RE, Orta, E, Borghella, V, Baxter, JK. «Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение». Систематический обзор Кокрановской базы данных. 2014. стр. CD009516

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Когда вы в последний раз вызывали общую анестезию при кесаревом сечении?

Анестезия при кесаревом сечении (Материалы)

Цели

• Рассмотреть соответствующие физиологические изменения, происходящие во время беременности

• Обсудить различные протоколы анестезии для использования во время кесарева сечения

Обобщить методы, используемые практикующими врачами , а также заболеваемость и смертность, связанные с кесаревым сечением у собак

Обзор

• Понимание физиологии матери и плода необходимо для разработки эффективного и безопасного плана анестезии для беременных собак и кошек

• Любой анестезирующий препарат, который способен преодолевать материнский гематоэнцефалический барьер достигнет плода

• Поддерживать материнское кровяное давление во время анестезии

• Предотвратить гипоксемию путем добавления кислорода до и во время операции

• Mi минимизируйте стресс во время предоперационной подготовки

• По возможности используйте препараты, которые легко меняются, или препараты короткого действия

Анестезия при кесаревом сечении

Кесарево сечение может быть показано животным с длительным сроком беременности, рефрактерной инерцией матки (первичной или вторичный) или с обструктивными дистоциями.Кроме того, плановое кесарево сечение может быть выполнено у тех пород, у которых наблюдается постоянный рост плода (например, у английских бульдогов).

Цели анестезии кесарева сечения включают:

• Минимальная нагрузка на плотину

• Несложное, быстрое восстановление

• Минимальная материнская / материнская заболеваемость / смертность

В этой презентации будут рассмотрены факторы матери и плода, важные для анестезиолог, преимущества и недостатки различных анестетиков и подходов.Мы также обсудим протоколы, которые сегодня используют практикующие.

Беременность и дыхательная система. Продолжительное повышение концентрации прогестерона в плазме крови во время беременности приводит к увеличению минутной вентиляции и снижению PaCO2. Увеличение размера матки приводит к краниальному смещению диафрагмы и снижению функциональной остаточной емкости легких (FRC). FRC — это количество газа, оставшегося в легких после нормального выдоха. FRC обычно большой (~ 45 мл / кг) по сравнению с дыхательным объемом (~ 10 мл / кг), а FRC служит резервуаром кислорода и помогает оптимизировать эффективность газообмена.Потребление кислорода (и скорость метаболизма) также увеличивается у беременных животных. В совокупности эти изменения приводят к ускоренной индукции ингаляционного анестетика и снижению запасов кислорода у беременных животных. По этим причинам показана преоксигенация перед введением анестетика, а беременным животным рекомендуется добавление кислорода во время операции. Бдительный контроль глубины анестезии также важен для предотвращения передозировки анестетика.

Сердечно-сосудистая система и маточное кровообращение.Во время беременности изменяется системная и маточная гемодинамика. Сердечный выброс увеличивается во время беременности и еще больше увеличивается во время родов. Напротив, системное сосудистое сопротивление и диастолическое артериальное давление снижаются во время беременности. Поскольку сердечная работа увеличивается во время беременности и во время родов, у животных с сердечными аномалиями (т. Е. Застойной сердечной недостаточностью) чаще появляются признаки декомпенсации.

У беременных самок маточный кровоток плохо регулируется.Таким образом, кровоток в матке и доставка кислорода плоду напрямую зависят от артериального давления матери, и исследования показали, что гипотензия у матери (систолическое артериальное давление <100 мм рт. Ст. В течение 10-15 минут) может быть связана с признаками дистресс-синдрома плода (т. и брадикардия плода). При выборе протокола анестезии следует учитывать поддержание материнского кровяного давления и часто оценивать кровяное давление во время поддерживающей анестезии. Интраоперационную гипотензию следует лечить агрессивно.

Обычно терапия кристаллоидной жидкостью рекомендуется во время анестезии беременным животным с целью поддержания системного артериального давления и маточного кровотока. Кристаллоидные жидкости обычно вводят со скоростью 5-10 мл / кг / ч в периоперационном периоде, но могут быть увеличены, когда требуется реанимация экстренного объема.

Коллоидные жидкости предпочтительны для терапии, когда онкотическое давление плазмы снижается. Коллоидную терапию часто начинают при концентрации сывороточного альбумина менее 2 г / дл или при концентрации белка в плазме менее 4 г / дл.Синтетические коллоидные растворы (декстран или растворы, содержащие гидроксиэтилкрахмал) обычно используются как в ветеринарии, так и в медицине для увеличения объема плазмы. Для лечения гипотонии можно вводить до 20 мл / кг / 24 часа внутривенно. При необходимости также можно использовать кровь и компоненты крови.

Инотропы и вазопрессоры также могут использоваться для улучшения кровяного давления матери и кровотока плода во время кесарева сечения. Поскольку агонисты альфа-рецепторов (например, метоксамин, фенилэфрин) могут вызывать сужение маточных сосудов и снижение маточного кровотока, агенты, повышающие артериальное давление в результате активации сердечных бета-рецепторов, являются предпочтительными при лечении гипотонии у матери.Эфедрин — это синтетический катехоламин, который действует непосредственно на альфа- и бета-рецепторы и косвенно через высвобождение норэпинефрина. Он часто используется для улучшения материнского кровяного давления и маточного кровотока у людей, и его использование было описано на животных. Введение эфедрина связано с повышением систолического и диастолического артериального давления, а также с увеличением частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Одна внутривенная инъекция даст эффект, который длится ~ 5-30 минут. Его также можно вводить внутримышечно.Добутамин и дофамин — два инотропа, которые часто используются для повышения кровяного давления. Их следует вводить в виде непрерывных инфузий, и при приеме высоких доз они могут вызывать тахикардию и аритмию. Кроме того, в более высоких дозах дофамин может вызывать сужение сосудов.

На центральную нервную систему также влияет беременность и роды. Эффективность ингаляционных и эпидуральных / спинальных анестетиков увеличивается у беременных животных, частично из-за повышенных концентраций прогестерона у матери.Для ингаляционных анестетиков наблюдается повышение анестезирующей активности на 25-40%, которое сохраняется в течение примерно пяти дней после родов. Помимо повышенной потенции, у беременных животных также увеличивается распространение эпидуральных и спинальных местных анестетиков. Таким образом, следует уменьшить индукционную и поддерживающую дозы ингаляционных анестетиков. У беременных животных дозу эпидуральных анестетиков можно снизить на 25-33%. Увеличение размера паравертебральных венозных синусов может быть связано с повышенным риском внутривенного введения, системной абсорбции и токсичности лекарств, вводимых эпидурально.

Беременность также влияет на пищеварительную функцию и связана с увеличением времени опорожнения желудка и увеличения объема жидкости. Желудочное содержимое также может быть более кислым у беременных животных. Это означает, что регургитация и аспирация будут более вероятными и более опасными во время анестезии у беременных животных. Быстрое и правильное размещение эндотрахеальной трубки с манжетой является наиболее эффективным методом предотвращения аспирации желудочного содержимого.

Время между манипуляциями на матке / разрезом и родами должно быть коротким.Kamat et al. недавно исследовали влияние времени от манипуляции на матке до родов на шкалу оценки по шкале Апгар у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения. Система оценки по шкале Апгар использует частоту сердечных сокращений, дыхательное усилие, рефлекторную раздражительность, мышечный тонус и цвет для оценки благополучия новорожденного человека через 1 и 5 минут после рождения. Показатели по шкале Апгар хорошо коррелируют с кислотно-щелочным статусом плода. Авторы показали, что более продолжительное (> 90 секунд) время от манипуляции на матке до родов привело к значительно худшему баллу по шкале Апгар у младенцев.

Продолжительность анестезии также может повлиять на новорожденного. Интересно, что короткое (<5 минут) или длительное (> 15 минут) время от индукции до введения анестетика связано с худшими оценками по шкале Апгар. Предположительно, очень короткий интервал от индукции до введения анестетика не позволяет перераспределить индукционный анестетик (например, тиопентал). Напротив, увеличенное время от индукции до введения анестетика (> 15 мин) может быть связано с усилением дистресса плода из-за длительной гипотензии, вызванной анестезией.

Для всех практических целей плацентарный барьер можно рассматривать как очень похожий на гематоэнцефалический барьер. Анестетики, которые проникают через гематоэнцефалический барьер из-за относительно низкой молекулярной массы или высокой растворимости липидов, легко проникают через плаценту. Кроме того, поскольку pH крови плода ниже pH крови матери, слабощелочные препараты будут задерживаться в кровотоке плода из-за большей ионизации (и снижения растворимости липидов). Местные анестетики, опиоиды и диазепам могут накапливаться в кровотоке плода в большей степени, чем в кровотоке матери.Напротив, нервно-мышечные блокаторы и гликопирролат обнаруживаются в низких концентрациях в кровообращении плода.

Местные анестетики можно использовать отдельно, но чаще всего они используются с другими анестетиками при кесаревом сечении. Инфильтрационная анестезия (лидокаин HCl, максимальная доза 5-10 мг / кг) обычно используется в качестве дополнения к нейролептанальгезии. Лидокаин также можно наносить на аритеноиды местно для облегчения интубации трахеи, эпидурально, спинно или местно (в месте разреза).Использование эпидуральной и спинальной анестезии во время анестезии людей, перенесших кесарево сечение, является обычным явлением. Фактически, кислотно-щелочной статус новорожденных лучше после эпидуральной анестезии, чем при спинальной или общей анестезии. В ветеринарной анестезии эпидуральная анестезия может использоваться у спокойных животных, которым предстоит плановое кесарево сечение. Однако логистические соображения (то есть время, необходимое для эффективной блокады и персонал, необходимый для ухода за животным) исключают использование эпидуральной анестезии для экстренного кесарева сечения в большинстве практических ситуаций.Когда используется эпидуральная анестезия, преоксигенация, седация и введение внутривенных жидкостей по-прежнему являются важными компонентами протокола.

Практикующий врач должен быть готов к уходу за новорожденными после родов. При родах следует удалить плацентарные оболочки с головы новорожденного и очистить ротоглотку от секрета. Выделения из ротоглотки можно удалить осторожным отсасыванием. Позаботьтесь о быстром выполнении этой операции, так как длительное отсасывание связано с гипоксемией.Пуповину следует зажать примерно на 1 дюйм от стенки тела, а плаценту удалить дистальнее гемостатического аппарата. Вытирание щенка полотенцем поможет предотвратить переохлаждение, а также будет стимулировать спонтанную вентиляцию.

В ближайшем послеоперационном периоде важное значение имеют дополнительное введение O2 и поддержание адекватной температуры окружающей среды. Один из способов добиться того и другого — поместить новорожденных в камеру для введения анестетика, содержащую циркулирующее теплое водяное одеяло.После этого новорожденному легко могут быть предоставлены кислород и тепло.

Если наркотики были частью протокола анестезии, новорожденному следует вводить налоксон. Наркотический антагонист можно вводить сублингвально (1-5 капель с иглы 22-го размера; приблизительно 1-5 мг), подкожно или внутримышечно. При возникновении ренаркотизации может потребоваться повторное введение налоксона. Доксапрам (1–5 мг) можно вводить сублингвально, подкожно или через пупочную вену, если необходима стимуляция дыхания.Также описано введение атропина новорожденным для лечения брадикардии (ЧСС <80 ударов в минуту). Помните, что гипоксия приводит к брадикардии, и атропин не должен заменять кислородную терапию у животных с брадикардией и гипоксемией.

Резюме

• Поддерживайте материнское кровяное давление во время анестезии

• Предотвратите гипоксемию, добавив кислород до и во время операции

• Сведите к минимуму стресс во время предоперационной подготовки

• Используйте препараты, которые легко восстанавливаются или короткого действия по возможности

Ссылка:

Muir et al.Глава 24: Анестезия при кесаревом сечении. Справочник ветеринарной анестезии 4-е изд. Мосби, Сент-Луис, 2007.

PRO и CON: использование эпидуральной анестезии для кесарева сечения — CON: вытяните эпидуральный катетер и проведите спинальный

Связанная статья:

PRO: Дозируйте эпидуральную анестезию для хирургической анестезии

Боль во время кесарева сечения причиняет боль пациенту и является основной причиной судебных разбирательств при акушерской анестезии. ¹ Очень важно, чтобы во время анестезии при БК роженице было как можно более комфортно. ^2,3 У рожениц, которым требуется КД с родовым эпидуральным катетером in situ , хирургическая анестезия часто начинается с введения болюса местного анестетика (LA) через эпидуральный катетер. Возможность преобразования эпидуральной анестезии родов в хирургическую при БК часто упоминается как преимущество эпидуральной анестезии родов. Однако преобразование эпидуральной анестезии в хирургическое вмешательство не всегда бывает успешным и может вызвать боль и беспокойство у роженицы.

Сообщаемая частота отказов эпидуральной конверсии составляет от 0% до 21%. ^4-8 Переменная частота может отражать противоречивое определение. Например, низкая частота неэффективности эпидуральной конверсии может исключать пациентов, которые поддерживают спонтанную вентиляцию легких при одновременном приеме значительных дополнительных внутривенных лекарств (например, опиоидов, пропофола или кетамина). Эти препараты обычно вводят во время CD, чтобы избежать общей эндотрахеальной анестезии, когда эпидуральная анестезия неадекватна.Реально такую ​​практику следует рассматривать как неудачу эпидуральной конверсии. Мы отмечаем, что использование внутривенных седативных препаратов сопряжено с такими недостатками, как риск аспирации, неоптимальный контроль боли и плохое удовлетворение материнства.

Множественные факторы были связаны с неэффективностью эпидуральной конверсии (Таблица 1). ⁹ Однако сохраняющееся предпочтение попыток преобразования эпидуральной анестезии родов в пользу анестезии у рожениц, нуждающихся в БК, вызывает некоторое недоумение. ¹⁰ Может потребоваться стратификация пациентов с большей вероятностью неэффективности эпидуральной конверсии с учетом спинальной анестезии в качестве альтернативы.

Таблица 1: Факторы, связанные с неэффективностью эпидуральной конверсии

В недавнем рандомизированном исследовании сравнивали пациентов, которым была проведена эпидуральная анестезия, и пациентов, которым был удален эпидуральный катетер и последующая спинальная анестезия по поводу БК.Материнский комфорт во время CD был выше в группе спинальной анестезии по сравнению с группой эпидуральной анестезии. ¹¹ Основные ограничения этого исследования включали набор только пациентов с классификацией по неотложной помощи БК категории 3 (нуждающихся в ранних родах, но без компромисса со стороны матери или плода) и не сообщать время, необходимое для начала спинальной анестезии. В двух обсервационных исследованиях пациенты, получавшие спинальную анестезию, а не переход на эпидуральную анестезию родов, сообщили о лучшем качестве анестезии с профилем побочных эффектов, аналогичным таковому у пациентов под спинальной анестезией без предшествующего эпидурального катетера. ^12,13

В то время как спинальная анестезия может обеспечить лучшее качество анестезии по сравнению с эпидуральной анестезией, ¹⁴ сообщаемый повышенный риск высокой или полной спинальной анестезии в условиях предшествующей эпидуральной инфузии родов является потенциальным недостатком ее использования для интранатальной БК. ⁹ Однако большинство сообщений о высокой или общей спинномозговой анестезии имели место, когда спинальная анестезия была выполнена после неудачной эпидуральной конверсии и пациенту были введены болюсные дозы эпидуральной анестезии LA. ⁹ В условиях неотложной или неотложной БК быстрое введение постоянного эпидурального катетера может обеспечить анестезию быстрее, чем введение нового спинального анестетика. В исследовании, имитирующем экстренную CD, среднее время до спинальной анестезии специалистами по акушерской анестезии составляло чуть более двух минут по сравнению с одной минутой 58 секунд для общей анестезии. ¹⁴ Кинселла и его коллеги предложили концепцию «спинномозговой быстрой последовательности» в серии случаев БК категории 1 (возникающей), в которой средний межквартильный интервал времени для подготовки и проведения спинномозговой анестезии составлял 2 (2–3 [1– 7]) мин, а время достижения удовлетворительной хирургической анестезии составило 4 (3–5 [2–7]) мин. ¹⁵

В заключение, переход от эпидуральной анестезии родов к эпидуральной хирургической анестезии связан с переменным и потенциально высоким процентом неудач. На успешное преобразование влияет множество факторов, которых не всегда можно ожидать. Таким образом, спинальная анестезия должна рассматриваться как разумная альтернатива анестезиологической методике при БК во время родов даже у женщин с постоянным эпидуральным катетером для родов.

Д-р Итук — заведующий отделением акушерской анестезии отделения анестезии Медицинского колледжа Карвера, Университет Айовы, Айова-Сити, Айова.

Автор не имеет сведений о конфликте интересов.

Список литературы

1. McCombe K, Bogod DG. Учимся у закона. Обзор 21-летнего судебного разбирательства по поводу боли во время кесарева сечения. Анестезия . 2018; 73: 223–230.
2. Дэвис Дж. М., Познер К. Л., Ли Л. А., Чейни Ф. В., Домино КБ. Ответственность, связанная с акушерской анестезией: закрытый анализ претензий. Анестезиология . 2009. 110: 131–139.
3. Шипула К., Эшпол К.Дж., Богод Д. и др.Судебный процесс, связанный с регионарной анестезией: анализ исков к NHS в Англии 1995-2007 гг. Анестезия . 2010; 65: 443-452.
4. Кэмпбелл Д.К., Тран Т. Преобразование эпидуральной анестезии родов в эпидуральную анестезию для кесарева сечения во время родов. Кан Дж Анаэст . 2009; 56: 19–26.
5. Halpern SH, Soliman A, Yee J, Angle P, Ioscovich A. Преобразование эпидуральной анальгезии родов в анестезию при кесаревом сечении: проспективное исследование частоты и детерминант неудач. Бр. Дж. Анаэст . 2009. 102: 240–243.
6. Lee S, Lew E, Lim Y, Sia AT. Неспособность усиления эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: ретроспективный обзор. Анест Аналг . 2009. 108: 252–254.
7. Орбах-Зингер С., Фридман Л., Аврамович А. и др. Факторы риска неспособности распространить эпидуральную анестезию родов на эпидуральную анестезию при кесаревом сечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2006; 50: 1014–1018.
8. Пан PH, Богард ТД, Оуэн Мэриленд.Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 227–323.
9. Mankowitz SK, Gonzalez Fiol A, Smiley R. Неспособность продлить эпидуральную анальгезию родов для анестезии при кесаревом сечении: целенаправленный обзор. Анест Аналг . 2016; 123: 1174–1180.
10. Tagaloa AL, Butwick AJ, исследования и C-B. Обзор периоперационной и послеоперационной анестезиологической практики при кесаревом сечении. Анестезиол Res Pract . 2009; 2009: 510642. DOI: 10.1155 / 2009/510642.
11. Юн Х-Дж, До С-Х, Юн Й-Дж. Сравнение эпидуральной хирургической анестезии и спинномозговой анестезии после эпидуральной анальгезии родов при кесаревом сечении во время родов: проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Корейский J. Anesthesiol . 2017; 70: 412–419.
12. Дадаркар П., Филип Дж., Вайднер С. и др. Спинальная анестезия при кесаревом сечении после неадекватной эпидуральной анальгезии родов: ретроспективный аудит. Int J Obstet Anesth . 2004. 13: 239–243.
13. Visser WA, Dijkstra A, Albayrak M, et al. Спинальная анестезия при родах кесарево сечение после эпидуральной анальгезии родов: ретроспективное когортное исследование. Кан Дж Анаэст . 2009. 56: 577–583.
14. Райли Е.Т., Коэн С.Е., Макарио А. и др. Спинальная и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений. Анест Аналг . 1995; 80: 709–712.
15. Kinsella SM, Girgirah K, Scrutton MJ.Быстрая спинальная анестезия при неотложном кесаревом сечении категории 1: серия клинических случаев. Анестезия . 2010; 65: 664–669.

[Полный текст] Падение стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении: клинический случай

¹ Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран; ² Исследовательский центр болезней легких, Мешхедский университет медицинских наук, Мешхед, Иран

Цель: Спинальная анестезия является предпочтительным методом анестезии при кесаревом сечении.Неврологические осложнения очень редки и часто преходящие после спинальной анестезии.
История болезни: В данном случае 37-летняя женщина считалась подходящей для кесарева сечения из-за дистресса плода. Ей была проведена спинномозговая анестезия спинальной иглой № 25 с острием. В положении сидя после свободного оттока спинномозговой жидкости вводили 3 мл 0,5% бупивакаина. Кесарево сечение прошло без осложнений, без серьезных и значительных гемодинамических изменений. После выздоровления обратилась с жалобами на покалывание и скованность в левой ноге, сопровождающиеся двигательными нарушениями и опусканием стопы.Магнитно-резонансная томография поясничного отдела в норме. После приема 500 мг метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение 72 часов, она была выписана из больницы без особых проблем.
Заключение: Отвисание стопы — неврологическое заболевание, которое возникает после естественных родов и спинальной анестезии из-за прямой травмы иглой или токсичности местного анестетика. Это осложнение временное и обычно проходит в течение нескольких дней. У нашей пациентки неврологическое осложнение появилось после восстановления после родов и наркоза, которое лечили кортикостероидами и противовоспалительными препаратами, без особых побочных эффектов.

Введение

Неврологические осложнения после регионарной анестезии встречаются редко. Распространенность этих осложнений оценивается в 0–36 случаев на 10 000 случаев эпидуральной анестезии и около 35 на 10 000 случаев спинальной анестезии. ^1,2 Эти осложнения возникают у 20% женщин в послеродовом периоде, и только 0,2% являются клинически значимыми. ³ Обычно после кесарева сечения сообщается о некоторых неврологических осложнениях. ⁴ Субарахноидальная блокада — распространенный и безопасный метод введения анестетика.В двухлетнем исследовании Скотта и Танстолла неврологические расстройства были зарегистрированы в восьми из 14 856 родов со спинальной анестезией (0,054%), все из которых были временными. ⁵ Более того, в одном исследовании неврологические расстройства были зарегистрированы в 24 случаях с распространенностью 0,06% после спинальной анестезии и 0,02% после эпидуральной анестезии. ⁶

Отвисание стопы возникает в результате травмы пояснично-крестцового отдела ствола и повреждения общего малоберцового нерва. Симптомы этого неврологического расстройства, которое часто встречается у матерей низкого роста с макросомией плода, включают односторонние двигательные нарушения голеностопных суставов с нарушением чувствительности или парестезией; однако этот тип осложнений после кесарева сечения встречается редко. ⁷ Здесь мы представляем случай падения стопы после спинальной анестезии при кесаревом сечении. Мы получили письменное информированное согласие пациентки на публикацию подробностей ее случая в соответствии со спецификациями журнала.

Кейс-презентация

Женщина 37 лет (G1P0AB0L0) ростом 181 см и весом 88 кг поступила в нашу клинику для кесарева сечения из-за дистресса плода. До кесарева сечения у нее не было в анамнезе сердечно-легочных, нервных или сенсомоторных проблем.Предварительное анестезиологическое обследование показало следующие результаты: температура тела 36,5 ° C, 17 вдохов / мин, 78 ударов / мин, артериальное давление 120/80 мм рт. Более того, предоперационные стандартные результаты коагуляции были нормальными (международное нормализованное отношение = 1).

При ультразвуковом исследовании плода было зарегистрировано головное предлежание и нормальная передняя плацента (степень II) (индекс околоплодных вод 105 мм; расчетный вес плода 3150 г). Спинальная анестезия проводилась после получения согласия матери.Первоначально ее наблюдали с точки зрения электрокардиографии, сатурации периферических капилляров кислородом и неинвазивного артериального давления. Затем вводили 500 мл 0,9% физиологического раствора. Спинальную анестезию вызывали в сидячем положении с помощью спинномозговой иглы с карандашным острием калибра 25. Игла вводилась в пространство L3 – L4, и после извлечения спинномозговой жидкости вводилось 3 мл 0,5% бупивакаина. После удаления иглы ее положение было немедленно изменено на положение лежа на спине.

Спинальная анестезия была вызвана без каких-либо инцидентов, боли или парестезии во время введения иглы или инъекции местного анестетика. Через 5 минут и достижения верхнего сенсорного уровня Т4 кесарево сечение было выполнено без каких-либо значительных изменений артериального давления в течение ~ 40 минут. Во время операции мы снова влили 1500 мл 0,9% физиологического раствора с 700 мл кровотечения. У пациента не было значительной гипотензии, и мы не вводили вазопрессоры. Через 90 минут блокада нерва была на уровне Т10 и на уровне 2.Через 5 часов пациентка не получала анестезию стопы и могла двигаться и сгибать колени.

После кесарева сечения и выхода из спинальной анестезии пациент сообщил о покалывании и парестезии в левой нижней конечности. При осмотре тыльное сгибание правой руки было нормальным, тогда как тыльное сгибание слева уменьшилось до уровня II / V. Правое подошвенное сгибание было нормальным, тогда как левое подошвенное сгибание уменьшилось до II / V. Пациентка жаловалась на опущение стопы, неподвижность левой голеностопного сустава и снижение силы мышц ног (II / V).Других сенсорных и моторных симптомов в верхней части левой ноги, кроме падения левой ступни, не было. Сенсорные и моторные обследования правой ноги в норме. Результаты поясничной магнитно-резонансной томографии (МРТ) были нормальными. Электромиография (ЭМГ) показала снижение скорости проведения, помимо увеличения латентного периода и частоты в поясничной области.

Внутривенный метилпреднизолон в дозе 500 мг назначался ежедневно в течение 3 дней и постепенно уменьшался в течение следующих дней. Падение стопы у пациента разрешилось примерно через 72 часа.Других проблем не было, выписана через 3 дня после кесарева сечения. Через 1 неделю она не направила в клинику никаких симптомов, и неврологическое обследование было нормальным.

Обсуждение

Спинальная анестезия обычно используется при кесаревом сечении. Наиболее частые побочные эффекты этого метода включают гемодинамические изменения, тошноту и рвоту, боль в спине и головную боль. Неврологические осложнения после спинальной анестезии редки и преходящи, их частота составляет около 3.5%. ¹ На данный момент зарегистрированы редкие случаи стойких неврологических осложнений. Наиболее частые причины этих осложнений включают прямую травму иглой и нейротоксичность, вызванную местным анестетиком.

В одном исследовании у 24 из 71 053 пациентов с нейроаксиальной блокадой были неврологические осложнения. ⁶ Парестезия из-за введения иглы или инъекции и повторных попыток были основными причинами повреждения пояснично-крестцового нерва. ^8,9 Более того, в другом исследовании две трети пациентов с неврологическими осложнениями испытывали боль во время введения иглы или инъекций местного анестетика.Было доказано, что размер иглы, доза анестетика и тип местного анестетика эффективны в развитии неврологических осложнений. Более того, существуют различия в естественном анатомическом статусе конуса позвоночника. Поэтому, когда он расположен ниже в спинном мозге, чаще возникают неврологические осложнения.

Падение стопы обычно связано с общим поражением малоберцового нерва, радикулопатией, относительными поражениями седалищного нерва, пояснично-крестцовыми поражениями или синдромом конского хвоста. ¹⁰ Другие причины включают эпидуральную гематому, эпидуральный абсцесс, менингит и синдром передней спинномозговой артерии.В долгосрочном ретроспективном исследовании 17 из более чем 10 000 пациентов со спинальной блокадой имели стойкие неврологические осложнения на срок до 1 года. ¹¹ Неврологический паралич в родах в три-четыре раза чаще встречается после регионарной анестезии. Эта послеродовая травма возникает из-за давления между головкой плода и крестцовым стволом, которое является результатом неправильного положения литотомии.

Неврологические осложнения после спинномозговой анестезии вызваны прямой травмой иглой или катетером, помимо прямой интраневральной инъекции местного анестетика.Эти осложнения могут развиваться как радикулопатия одного нервного корешка и часто являются преходящими. ^1,12 В одном исследовании неврологические осложнения встречались почти в одном случае на 1000. ¹ Кроме того, в описании случая были отмечены неврологические осложнения при операции по замене коленного сустава после комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии. Боль и парестезия были связаны с введением иглы, а не с инъекцией лекарства. ¹³

Дифференциальная диагностика опущения стопы должна выполняться для выявления осложнений со стороны центральной и периферической нервной системы путем проведения нейронных и ЭМГ-оценок, а также МРТ-исследований для исследования объемных поражений.Интенсивные и долговременные гемодинамические изменения являются одними из факторов, вызывающих ишемию спинного мозга и тромбоз спинной артерии, которые вызывают неврологические осложнения. В данном случае никаких специфических гемодинамических изменений во время операции или спинальной блокады не наблюдалось. В некоторых исследованиях длительное боковое положение было причиной седалищной невропатии. ^14,15 Но в нашем отчете операция длилась менее получаса, и пациент долгое время не находился в боковом положении.

Начало, скорость восстановления и степень неврологических симптомов у разных пациентов различаются.В исследовании, проведенном Auroy и соавторами с участием 103 000 пациентов со спинальной блокадой, все неврологические проблемы возникли в течение 48 часов, а выздоровление заняло от 2 дней до 3 месяцев. ⁶ В нашем случае осложнение возникло сразу после выздоровления после спинальной анестезии, и пациент выздоровел через 72 часа.

В заключение мы описали случай пациента, у которого после спинальной анестезии произошло одностороннее падение стопы. Это неврологическое осложнение появилось после кесарева сечения и лечилось кортикостероидами и противовоспалительными препаратами без особых побочных эффектов.

Раскрытие

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

(PDF) Переосмысление общей анестезии при кесаревом сечении

J Anesth

1 3

14. Williamson RM, Mallaiah S, Barclay P. Rocuronium and sugam-

madex для быстрой индукции общего акушерства anaes-

thesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2011; 55: 694–9.

15.Соренсен МК, Бретлау С., Гатке М.Р., Соренсен А.М., Расмуссен

LS. Быстрая индукция последовательности и интубация рокуронием-

сугаммадексом по сравнению с сукцинилхолином: рандомизированное исследование.

Br J Anaesth. 2012; 108: 682–9.

16. Камму Г., де Кам П.Дж., Де Грейв К., ван ден Хевел М., Суй К.,

Мориас К. и др. Повторное введение рокурония 1,2 мг кг

-1

после

отмены нервно-мышечного блока сугаммадексом 4,0 мг кг

-1

у

анестезированных здоровых добровольцев: пилотное исследование, основанное на моделировании.

Br J Anaesth. 2010; 105: 487–92.

17. Маттингли Дж. Э., Д’Алессио Дж., Раманатан Дж. Влияние акушерских

анальгетиков и анестетиков на новорожденных: обзор. Педиатр

Лекарственные препараты. 2003. 5: 615–27.

18. Desprats R, Dumas JC, Giroux M, Campistron G, Faure F,

Teixeira MG, et al. Концентрация фентанила в матери и пуповине

после эпидуральной анальгезии при кесаревом сечении. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol.1991; 42: 89–94.

19. Chattopadhyay S, Das A, Pahari S. Исход плода у

женщин с тяжелой преэклампсией, перенесших экстренное кесарево сечение

под общей или спинальной анестезией. J Беременность.

2014; 2014: 325098.

20. Поурнаяфян А., Рохтабнак Ф., Холдбарин А., Годрати М.,

Гавам С. Сравнение ремифентанила и фентанила относительно

гемодинамических изменений из-за эндотрахеальной интубации при преждевременных родах —

кандидат в ранние роды.Анестезиол

Pain Med. 2012; 2: 90–3.

21. Нган К.В.Д., Хоу К.С., Ма К.С., Вонг А.С., Ли Б.Б., Нг Ф.Ф.

Материнские и неонатальные эффекты ремифентанила при индукции

общей анестезии при кесаревом сечении: рандомизированное двойное

слепое контролируемое исследование. Анестезиология. 2006; 104: 14–20.

22. Носкова П., Блаха Дж., Бахуш Х., Кубатова Дж., Ульрихова Дж.,

Марусикова П. и др. Неонатальный эффект ремифентанила в целом

Анестезия при кесаревом сечении: рандомизированное исследование.BMC

Анестезиол. 2015; 15:38.

23. Yoo KY, Kang DH, Jeong H, Jeong CW, Choi YY, Lee J. Исследование доза-

ремифентанила для ослабления гипертонической болезни

sive response на ларингоскопию и интубацию трахеи в тяжелых случаях

женщины с преэклампсией, перенесшие кесарево сечение под общей анестезией

. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 10–8.

24. Heesen M, Klohr S, Hofmann T., Rossaint R, Devroe S, Straube

S, et al.Эффекты ремифентанила для матери и плода при общей анестезии

у рожениц, перенесших кесарево сечение: тематический обзор и метаанализ системы

. Acta Anaesthesiol Scand.

2013; 57: 29–36.

25. Карвалью Б., Мирикитани Э.Дж., Лайель Д., Эванс Д.А., Друзин М., Райли

ET. Неонатальная ригидность грудной клетки после использования ремифентанила

для кесарева сечения у пациента с аутоиммунным гепатитом и тромбоцитопенией

.Int J Obstet Anesth. 2004; 13: 53–6.

26. Драиши Дж., Валенте А., Суппа Е., Фрассанито Л., Пинто Р., Мео Ф, Де

Соул П., Босс Е., Занфини Б. А.. Ремифентанил для кесарева сечения

под общей анестезией: влияние на материнский гормон стресса

секреция и благополучие новорожденных: рандомизированное исследование. Int J

Obstet Anesth. 2008. 17: 130–6.

27. Mendelson CL. Аспирация содержимого желудка в легкие

при акушерской анестезии.Am J Obstet Gynecol.

1946; 52: 191–205.

28. Асаи Т. Быстрая индукция анестезии у акушерских

женщин: насколько это безопасно? Дж. Анест. 2012; 26: 321–3.

29. Карп Х., Джаярам А., Столл М. Ультразвуковое исследование содержимого желудка

рожениц. Anesth Analg. 1992; 74: 683–7.

30. Auroy Y, Benhamou D, Pequignot F, Jougla E., Lienhart A.

[Исследование смертности, связанной с анестезией, во Франции: роль

аспирации желудочного содержимого].Анн Фр Анест Реаним.

2009; 28: 200–5.

31. Жак В., Виал Ф, Леринтиу М., Тилли Н., Мак-Нелис Ю., Рафт Дж. И др.

Улучшение выздоровления после несложного планового кесарева сечения

сечение во Франции: обзор национальной практики. Анн Фр Анест

Реаним. 2013; 32: 142–8.

32. Aluri S, гаечный ключ IJ. Улучшенное восстановление после акушерской хирургии: обзор практики в Великобритании

. Int J Obstet Anesth. 2014; 23: 157–60.

33.Дэвис Дж. М., Уикс С., Кроун Л. А., Павлин Э. Сложная интубация у

рожениц. Может Дж. Анест. 1989; 36: 668–74.

34. Тао В., Эдвардс Д.Т., Ту Ф., Се Й., Шарма С.К. Заболеваемость непредвиденными осложнениями проходимости дыхательных путей

у акушерских пациентов в учебном заведении

. Дж. Анест. 2012; 26: 339–45.

35. Васдев Г.М., Харрисон Б.А., Киган М.Т., Беркл С.М. Лечение затрудненных и отказавших дыхательных путей при акушерской анестезии. J

Anesth.2008; 22: 38–48.

36. Балки М., Кук М.Э., Данингтон С., Салман А., Голдсмидт Э.

Непредвиденные затруднения проходимости дыхательных путей у акушерских пациентов: разработка

нового алгоритма формирующей оценки в моделировании с высокой точностью

. Анестезиология. 2012; 117: 883–97.

37. Yao WY, Li SY, Sng BL, Lim Y, Sia AT. LMA высший среди

700 беременных, перенесших кесарево сечение: обсервационное исследование

. Может Дж. Анест. 2012; 59: 648–54.

38. Хан TH, Brimacombe J, Lee EJ, Yang HS. Ларингеальная маска

для дыхательных путей эффективна (и, вероятно, безопасна) в выбранных здоровых родильных домах для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067

случаев. Может Дж. Анест. 2001; 48: 1117–21.

39. Солтанифар Д., Богод Д., Харрисон С., Карвалью Б., Султан П. Обзор

общепринятой практики после неудачной интубации для неотложной помощи

кесарево сечение. Anesthesiol Res Pract.2015; 2015: 192315.

40. Селлик Б.А. Давление на перстневидный хрящ для контроля регургитации содержимого желудка

во время индукции анестезии. Ланцет. 1961; 2: 404–6.

41. Морган М. Конфиденциальное расследование материнской смертности.

Анестезия. 1986; 41: 689–91.

42. Ваннер Р.Г., Асаи Т. Безопасное использование перстневидного надавливания. Анестезия.

1999; 54: 1–3.

43. Priebe HJ. Давление перстневидного хряща: мнение эксперта. Минерв Анест-

эсиол.2009; 75: 710–4.

44. Стайкоу С., Параскева А., Карманиолу И., Мани А., Хондрогиан —

шек. Текущая практика акушерской анестезии: европейское исследование

2012 года. Минерв Анестезиол. 2014; 80: 347–54.

45. Асаи Т. Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов в неотложной помощи

Кесарево сечение. Дж. Анест. 2015. В печати.

46. Ю К.Й., Ли Дж.С., Юн М.Х., Шин М.Х., Ким С.Дж., Ким Ю.Х. и др.

Влияние летучих анестетиков на спонтанную сократимость

изолированной мышцы матки беременной человека: сравнение

севофлурана, дезфурана, изофлурана и галотана.Anesth Analg.

2006; 103: 443–7 (содержание).

47. Йылдыз К., Догру К., Далджик Х., Серин И.С., Сезер З., Маденоглу Х.,

et al. Ингибирующее действие дезфурана и севофлурана на индуцированные оксигруппой

тоцином сокращения изолированного беременного человеческого миома-

trium. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 1355–9.

48. Охаши Ю., Сумикура Х., Татеда Т. Ингибирующий эффект алпростадила

против севофлуран-индуцированной релаксации миометрия у крыс.J

Anesth. 2007. 21: 361–6.

49. Thind AS, Turner RJ. Эффекты пропофола in vitro на миометрий беременных

человека. Anaesth Intensiv Care. 2008; 36: 802–6.

50. Carvalho JC, Balki M, Kingdom J, Windrim R. Требования к окситоцину

при плановом кесаревом сечении: исследование для определения дозы.

Акушерский гинекол. 2004. 104: 1005–10.

51. Балки М., Ронейн М., Дэвис С., Фаллах С., Королевство Дж., Виндрим

Р. и др. Требуемая минимальная доза окситоцина после кесарева сечения

родов для остановки родов.Obstet Gynecol. 2006; 107: 45–50.

52. Дайер Р.А., Бутвик А.Дж., Карвалью Б. Окситоцин для родов и родоразрешения

сарева родоразрешения: значение для анестезиолога. Curr Opin

Anaesthesiol. 2011; 24: 255–61.

53. Heesen M, Hofmann T, Klohr S, Rossaint R, van de Velde M,

Deprest J, et al.