Аппендицит послеоперационный период сколько длится: Лапароскопическая аппендэктомия – операция по удалению аппендицита, цена в СПб

Posted on 14.09.1971 by alexxlab

Содержание

Послеоперационный период — Спондилодез — Нейрохирургическая служба HUG в Женеве | HUG

День операции

Прежде чем перевести вас в вашу палату, вам будет оказан тщательный уход в наркозной палате. Команда обслуживающего персонала ответит на ваши вопросы, будет координировать и оказывать помощь, связанную с вашим состоянием здоровья.

После операции вы сможете начать пить, как только появятся звуки перистальтики кишечника («бурчание» в животе или метеоризм). Медсестра с вашей помощью будет регулярно оценивать вашу боль и, в зависимости от степени ее интенсивности, корректировать ваше медикаментозное лечение. Однако не стесняйтесь сообщать медперсоналу о любой испытываемой вами боли или дискомфорте.

В течение 48 часов каждые четыре часа, днем и ночью, медсестра будет проверять у вас чувствительность и подвижность конечностей.

После операции вы останетесь лежать на спине в течение назначенного хирургом времени, а затем сотрудник команды обслуживающего персонала поможет вам перевернуться на бок, соблюдая нижеуказанные позы.

Расслабленное положение с подушкой
под коленями

На боку с подушкой
между ног

Первые дни после операции

Обычно кушать можно начинать на следующее утро, после разрешения нейрохирурга и в зависимости от быстроты возобновления кишечного транзита. По усмотрению нейрохирурга вас могут разместить на кровати с приподнятым (30°) изголовьем без использования стойки для подтягивания. Вам проведут рентгенологическое обследование (рентгенографию или компьютерную томографию) либо во время хирургического вмешательства, либо в течение 48 часов после операции, но всегда до первого подъема.

Во время первого подъема медсестра или физиотерапевт поможет вам сесть на край кровати, а потом и в кресло-каталку. Затем вас отвезут в умывальную комнату, чтобы вы привели себя в порядок.

В зависимости от вашей операции врач может вам назначить ношение корсета или шейного воротника, чтобы усилить поддержку позвоночника во время движений.

«Самое тяжелое в первые дни — это движения: подниматься, двигаться в кровати, садиться было больно. Физиотерапевты быстро научили меня подниматься согласно строгому протоколу. Они дали мне иллюстрированную брошюру, в которой прекрасным образом были изображены правильные позы, показывающие, как избежать движений в прооперированных зонах. С каждым днем боль становилась все меньше. За мной все время ухаживали, даже ночью»
Марк, 55 лет

Как правильно вставать с кровати?

Указанные упражнения помогают защитить вашу спину во время подъема. Строго соблюдайте данные рекомендации в ходе всего вашего восстановительного периода.

При операции на шейном отделе позвоночника

Переворачивайтесь на бок всем телом

Максимально поднимайте спинку кровати

Спустите ноги и оттолкнитесь руками, чтобы сесть

Поднимаясь, держите спину прямой

При операции на поясничном отделе позвоночника

Переворачивайтесь на бок всем телом

Держите спину прямой, спустите ноги и оттолкнитесь руками, чтобы сесть

Поднимаясь, держите спину прямой

Период с 3

^го до 6^го дня после операции

Вы можете принять душ, тщательно следя при этом за тем, чтобы не намочить повязку(и). Обслуживающий персонал поможет вам помыть спину.

Физиотерапевт будет ходить с вами по коридору. Вы с ним будете выполнять упражнения, и он проконсультирует вас относительно движений и/или поз, которых вам нужно будет придерживаться.

Тонизирующие упражнения для туловища после операции на поясничном отделе позвоночника.

Движения, описанные ниже, укрепят задние мышцы спины и мышцы живота.

При выдохе надавливайте на кровать головой, обеими руками, левой стопой и вытянутой правой ногой, при вдохе расслабьтесь. Выполните данное упражнение еще раз, надавливая теперь уже правой стопой и вытянутой левой ногой. Если можете, повторите упражнение 10 раз с каждой стороны.

При выдохе нажимайте левой кистью руки на правое колено, при вдохе расслабьтесь. Выполните данное упражнение еще раз с другой ногой. Если можете, повторите упражнение 10 раз с каждой стороны.

Как только станет возможным, физиотерапевт проводит вас к лестнице и вместе с вами будет по ней подниматься и спускаться.

Послеоперационные боли: как уменьшить, применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Количество просмотров: 36 558

Дата последнего обновления: 29.06.2021 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

Количество хирургических вмешательств растет¹, совершенствуются техники операций и методики обезболивания. Однако послеоперационные боли остаются ожидаемым явлением и все так же требуют внимания врачей. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов¹, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений², увеличивает сроки выздоровления, может перейти в хронический процесс³.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2010 году приняла декларацию, которая признала адекватное лечение боли одним из главных прав человека³.

По данным крупных исследований⁴ высокая интенсивность послеоперационных болевых ощущений отмечается пациентами после акушерских, гинекологических, ортопедических и абдоминальных (на органах брюшной полости) хирургических вмешательств, с которыми связаны послеоперационные боли в животе, грудной клетке, суставах.

Очень важны характеристики боли в первые сутки, именно она определяет то, как будет в дальнейшем развиваться болевой синдром и станет ли он хроническим⁴.

Наверх к содержанию

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других)

4, а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов⁴, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома

Наверх к содержанию

Как уменьшить послеоперациооную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят⁴:

качественный период восстановления,
ускорение реабилитации и выписки из стационара,
уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема⁴ послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев⁴, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов⁴, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.⁴

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты

Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза⁴. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома⁴.
Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу⁴.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Наверх к содержанию

Сколько длится послеоперационная боль

На этот вопрос однозначно ответить нельзя, но острая боль исчезает полностью, когда сформирована рубцовая ткань и больше нет оснований для возникновения болевых импульсов. Сколько продлится этот период, зависит от самого пациента — способностей тканей его организма к регенерации (восстановлению), адекватности обезболивания, психологического настроя и общего состояния.

Если боли в области послеоперационных швов длятся более 3 месяцев, с перерывами или без, и не связаны с процессом заживления, то это признаки развития хронического болевого синдрома. В его основе лежит повреждение нервов или формирование патологических импульсов⁶

. Частота его развития колеблется от 5 до 50% (в среднем у каждого пятого пациента⁶) и является одним из показателей успешности хирургического лечения⁷. Такая разница объясняется различием в методиках вмешательства и их травматичности⁷.

Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются⁶:

женский пол;
возраст до 35 лет⁶;
стресс, тревога перед операцией, предоперационная боль;
вид вмешательства – если оперативное лечение связано с высокой вероятностью повреждения крупных нервов (ампутации конечностей, операции на органах грудной клетки, удаление молочных желез), то риск хронизации боли намного выше;

продолжительность операции;
течение послеоперационного периода – интенсивная острая боль, большие дозы анальгетиков, применение лучевой и химиотерапии;
чрезмерная опека и поддержка со стороны близких в восстановительном периоде,
длительный постельный режим.

Профилактика развития хронического болевого синдрома проводится в несколько этапов:

Первичная – связана с самим хирургическим вмешательством: по возможности, выбор нехирургического метода лечения, выполнение операции наименее травматичным способом, например, использование эндоскопической техники.

Вторичная – интенсивное обезболивание после операции. Это наиболее перспективный метод, который можно дополнить предоперационным введением анальгетиков, способствующим ослаблению болевой импульсации после вмешательства. В качестве обезболивающих после операции применяют различные анальгетики, НПВС, регионарную анестезию, седативные средства⁷.

Одним из препаратов группы , который помогает бороться с острой и хронической послеоперационной болью, является Мотрин®. Выпускается в таблетках по 250 мг. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, которое может длиться до 12 часов⁹.

В послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстно-лицевой хирургии) его можно принимать взрослым и детям старше 15 лет⁸.

Если вы точно не знаете причин боли в послеоперационной ране, но обратиться к врачу быстро нет возможности, то самостоятельно принимать Мотрин® можно не более 5 дней⁹. Обязательно нужно связаться с доктором и выяснить причину болей.

Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература:

В.Д.Слепушкин, Г.В.Цориев, А.Б.Плиева. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра РАМ, том 16, №5(4), 2014, с. 1418-1422.
А.А.Антипов, К.А.Линев, В.С.Пеляшов, Г.А.Яковлева. Аудит послеоперационной боли. Решионарная анестезия и лечение острой боли. Том VIII, №2, 2014.
Е.Ю.Халикова. Нейропатическая боль как компонент острой и хронической постоперационной и посттравматической боли: от диагностики к рациональной фармакотерапии. Регулярные выпуски «РМЖ», №0 от 10.12.2014, с. 38.
А.М.Овечкин. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли, том IX, №2, 2015, с. 29-40.
Терапия послеоперационной боли у взрослых (по материалам заседания Совета экспертов). Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2016; 02: с. 32-39.
А.М.Овечкин. Хроническая послеоперационная боль – масштаб проблемы и способы профилактики. Российский журнал боли, 2016, №1, с. 3-14.
Л.А.Медведева, О.И.Загорулько, Ю.В.Белов. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. 2017, №62(4), с. 305-309.
Инструкция по применению Мотрин®.
Fricke JR et al. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Research. 1993; 54(6):с. 619-627.

Лечение боли, связанной с операциями

В основе настоящего руководства для пациентов лежит одобренное в 2016 году эстонское руководство для лечения «Периоперативное лечение острой боли». Пожелания руководства для лечения были составлены на основе анализа литературы, основанной на научно доказанных фактах. Цель руководства для пациентов — помочь пациентам справиться с послеоперационной болью и дать ответ на вопросы, связанные с острой болью. Знания о возможностях лечения боли помогают пациентам активно участвовать в лечении. Важность тем, охваченных в руководстве для пациентов, а также доступность его текста были оценены со стороны пациентов с острой послеоперационной болью.

В руководстве для пациентов объясняются следующие темы: что такое острая послеоперационная боль, почему важно лечить острую боль, и как ее оценивать. В разных главах описываются возможности лечения острой послеоперационной боли. Читатель получит ответ на следующие вопросы: почему для лечения боли предпочитается использование пероральных препаратов, можно ли принимать вместе разные обезболивающие и что еще кроме лекарств можно предпринять для ослабления боли. Также даются рекомендации, как можно справиться с послеоперационной болью дома. Об охваченных в руководстве для пациентов темах можно более детально прочитать на интернет-страницах, приведенных в конце руководства (см. Приложение 1).

Сообщите своему лечащему врачу, какие лекарства (в том числе и обезболивающие) Вы использовали раньше, есть ли у Вас аллергия на какие-либо лекарства и возникали ли побочные эффекты. Эта информация очень важна при назначении подходящего Вам обезболивающего.
Если Вы чувствуете боль, сразу сообщите об этом медсестре. Сообщайте о боли и тогда, когда боль слабая или она возникла ночью.
Если у Вас возникли побочные эффекты при употреблении каких-либо лекарств, сразу сообщите об этом медсестре или своему лечащему врачу.
Оцените свою боль по десятибалльной шкале, так как на основе полученной информации Вас можно будет обеспечить подходящим именно Вам лекарством от боли. Не превышайте максимально допустимой суточной дозы обезболивающих.
Если при лечении дома назначенные Вам обезболивающие не уменьшают боль, и сила боли по десятибалльной шкале и после приема обезболивающих по- прежнему больше пяти, то обратитесь, пожалуйста, к своему семейному или лечащему врачу.
В случае слабой или умеренной боли дополнительно к обезболивающим лекарствам используйте также альтернативные болеутоляющие методы.
В период после операции важно быть активным и двигаться как можно больше, это поможет восстановлению организма и уменьшит появление осложнений.
Если боль мешает движению, сообщите об этом медсестре.

Что такое острая послеоперационная боль?

Боль является субъективным и неприятным ощущением, которое влияет на сознание и ухудшает хорошее самочувствие. Острая боль является кратковременной, у нее чаще всего имеется четко ограниченная зона, определенное время начала, а также субъективные и объективные физические признаки: частота сердечных ударов и дыхание учащаются и кровяное давление повышается. Сильная боль мешает сну и создает чувство страха и тревоги. Острая послеоперационная боль возникает из-за хирургической процедуры или операции. Сила боли зависит как от тяжести операции и размера операционной раны, так и от порога болевого ощущения человека. Люди чувствуют и реагируют на боль по- разному. На болевые ощущения может влиять и ранний опыт пациента, связанный с болью, его возраст, пол, культурные особенности, а также психологические факторы. В случае детей на болевые ощущения может влиять и отношение их родителей к боли.

Почему нужно лечить острую послеоперационную боль?

Послеоперационную боль не нужно терпеть, так как из-за боли может увеличиться частота проявлений послеоперационных осложнений: восстановление после операции будет проходить медленнее и поэтому может увеличиться время пребывания в больнице. При отсутствии лечения боли чаще может возникнуть хроническая послеоперационная боль. Эффективное лечение послеоперационной боли облегчает работу сердца и легких, уменьшает риск возникновения тромбоза вен и способствует нормализации пищеварения.

Как оценивается сила боли?

Оценка силы боли после операции является обычной частью работы по наблюдению за пациентом. Боль оценивают регулярно, частота оценки зависит от состояния пациента и тяжести операции. Поскольку ощущение боли является индивидуальным и субъективным, только Вы сами сможете оценить силу переживаемой боли. Медсестра будет оценивать Вашу боль регулярно как до, так и после приема обезболивающих, как во время покоя, так и во время движения.

На основании полученной информации можно будет составить схему лечения боли, подходящей лично Вам.

Для оценки боли используются разные шкалы боли. Например шкалу для цифровой оценки используют у взрослых. С помощью нее оценивают силу боли по десятибалльной шкале, где ноль означает, что боли нет, и 10 означает самую сильную боль, которую Вы можете себе представить. Пациента просят оценить боль, пережитую за последние 24 часа при помощи трех разных методов.
Оценивают:

силу имеющейся боли,
самое слабое чувство боли и
самое сильное чувство боли.

Среднее арифметическое от полученных оценок покажет силу испытанного пациентом чувства боли в течение последних 24 часов. Иногда Вас просят выбрать слова, которые описывали бы Вашу боль. Такими словами могут быть:

боли нет
небольшая боль
умеренная боль
сильная боль
очень сильная боль
нестерпимая боль

Рисунок 1.

Шкала цифровой оценки боли

Иногда для оценки боли используют шкалу с лицами (FPS-R) (см. Рисунок 2) или так называемую шкалу лиц. Данную шкалу можно использовать, например, у детей старшего возраста. Ребенку нужно будет объяснить шкалу лиц, чтобы он мог использовать ее для оценки своей боли. Ребенку нужно будет объяснить шкалу следующим образом: «Это лицо (покажите на самое крайнее слева лицо) показывает, что боли нет совсем. Другие лица (покажите на каждое лицо слева направо) показывают, что боль все сильнее и сильнее. Самое крайнее справа лицо показывает, что ему очень больно». После объяснения у ребенка можно будет спросить, какое лицо показывает, насколько ему больно сейчас?

Согласно выбранному ребенком лицу оцениватель сможет дать обозначенной боли оценку в 0, 2, 4, 6, 8 или 10 пунктов, считая справа налево: 0 = совсем не больно. 10 = очень больно. При оценке нельзя использовать слова «грустный» или «радостный». Обязательно нужно уточнить, что речь идет только о том, как ребенок себя чувствует, а не о внешнем выражении лица.

Рисунок 2. Шкала лиц для оценки силы боли (FPS-R)

Вышеперечисленные шкалы используют не только для оценки боли у детей старшего возраста, но и для пациентов с легким или умеренным душевным расстройством. Для маленьких детей, грудничков и пациентов с тяжелым душевным расстройством используют шкалу поведения, в случае которой силу боли оценивает медсестра. Для таких шкал для оценки силы боли учитываются такие жизненные показатели пациента, как частота сердцебиений, кровяное давление, содержание кислорода в крови и поведение (выражение лица, беспокойство, сон).

Для достижения лучшего результата в лечении боли сразу
проинформируйте медсестру, если чувствуете боль – даже тогда, когда боль слабая или если она возникла ночью.

Не терпите боль!

Как лечить боль после операции?

При лечении послеоперационной боли используются разные лекарства с разными способами приема. Кроме этого, разрешается использование и альтернативных методов, которые можно использовать в случае слабой и умеренной боли.

Для назначения подходящего лечения боли важно знать, какие лекарства (в том числе обезболивающие) Вы уже использовали, есть ли у Вас аллергия на лекарства и были ли побочные эффекты. При назначении лекарства учитывают современные принципы из медицинской области, касающейся проведенной Вам операции и обезболивающих.

Выбор подходящего обезболивающего, доза лекарства и продолжительность лечения зависит как от силы боли (слабая, умеренная или сильная боль), типа боли (имела ли место, например, раневая боль или нервная боль), самого человека (пожилой, ребенок, беременная и др.), а также от сопутствующих заболеваний.

Для достижения лучшего действия обезболивающих принимайте лекарства регулярно (с постоянным интервалом). Часто комбинируются обезболивающие разного действия.

Группы обезболивающих лекарств

В качестве обезболивающих используются лекарства, которые разделяются по типам механизма действия на три основные группы:

Простые обезболивающие. Например парацетамол, ибупрофен и диклофенак.
Опиоиды. Лекарства данной группы разделяются на слабые опиоиды – например, трамадол, кодеин, и на сильные опиоиды – например, морфин.
Поддерживающие лекарства. Их используют, например, для лечения нервной боли.

Парацетамол
Парацетамол часто является первичным выбором в случае слабой и умеренной боли. Парацетамол отличается от других болеутоляющих (например, от ибупрофена и диклофенака) прежде всего в том, что у него отсутствует раздражающее слизистую пищеварительного тракта действие. При приеме парацетамола побочные эффекты появляются редко. Самым тяжелым из возможных побочных эффектов является поражение печени, которое проявляется редко и возникает чаще всего из-за передозировки лекарства.

Парацетамол нужно использовать осторожно при печеночной и почечной недостаточности, хроническом недоедании или алкоголизме. Ребенку парацетамол нужно назначать согласно его возрасту и весу.

Если дополнительно используются лекарства (например, так называемые чаи от гриппа), которые включают в себя парацетамол в комбинации с обезболивающим, нужно следить, чтобы принятое за сутки количество парацетамола не превысило разрешенной дневной дозы (для взрослых 4 грамма в сутки).

Нестероидные противовоспалительные средства или НПВС (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, декскетопрофен, напроксен и др.)
Если обезболивающее действие парацетамола слишком слабое (через час после приема парацетамола сила боли по прежнему больше чем пять баллов), то в случае слабой или умеренной боли нужно принять например ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак или другие лекарства из той же группы согласно инструкции по приему лекарства, приведенному на информационном листке препарата.

У данных лекарств имеется болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие, но их использование противопоказано в случае язвы пищеварительного тракта. Данные лекарства с осторожностью должны использовать пациенты, у которых имеются сердечно-сосудистые заболевания. Риск возникновения побочных эффектов в пищеварительном тракте больше у пожилых людей и у тех, кто принимает НПВС в больших количествах. Возникновение побочных эффектов в пищеварительном тракте не зависит от способа приема лекарств – лекарственные свечи с НПВС и инъекционные формы лекарств также не подходят для пациентов с язвами в пищеварительном тракте. Сила вредного воздействия на пищеварительный тракт отличается у разных препаратов группы НПВС. Считается, что ибупрофен приносит меньше всего вреда пищеварительному тракту.

В зависимости от того, какие сопутствующие заболевания есть у Вас, некоторые обезболивающие, принадлежащие данной группе, могут быть более подходящими для Вас, чем какие-либо другие, и при назначении лечения это нужно обязательно учитывать. Для детей чаще всего используются ибупрофен, его назначают согласно возрасту и весу ребенка.

Опиоиды или наркотические обезболивающие (кодеин, трамадол, морфин, фентанил, оксикодон, петидин и др.)

В случае сильной боли дополнительно к вышеупомянутым группам препаратов используют и опиоиды. Обычными побочными эффектами приема опиоидов являются тошнота и рвота. Провоцирующее тошноту действие опиоидов ослабляется при долговременном их приеме. Другим обычным побочным эффектом является запор.

Поддерживающие лекарства, например габапентин, прегабалин.
Поддерживающими лекарствами называют такие лекарства, которые изначально не были созданы в качестве обезболивающих, но позднее было открыто их полезное действие для ослабления боли определенного типа. Например, габапентин и прегабалин использовали изначально для лечения эпилепсии. Часто такие лекарства используются для лечения хронической нервной боли.

Они также эффективны для лечения послеоперационной боли, они уменьшают боль и потребность в других обезболивающих.

При возникновении побочных эффектов сразу сообщите об этом медсестре или лечащему врачу!

После операции обезболивающие можно принимать:

через рот
через инъекции в вену или мышцу
через эпидуральный катетер
с помощью лекарственной свечи

После операции предпочтение отдается пероральным обезболивающим. Лекарство, приятое через рот, является таким же эффективным, как и введенное путем инъекции, и его прием не сопровождается болью или обусловленными инъекциями осложнениями – такими, например, как кровоизлияние, воспаление места инъекции. Обезболивающие лекарства, принятые перорально, подходят для ослабления боли любого типа, но у Вас должна быть сохранена способность есть и пить.

Введение лекарства в вену

Если прием таблеток через рот невозможен из-за операции, медсестра введет Вам лекарство через канюлю в вену. Обезболивающее действие наступит в течение нескольких минут. Как только Вы начнете есть и пить, снова можно будет вернуться к лекарствам в таблетках.

После большой и болезненной операции обезболивающие можно принимать с помощью специального болевого насоса, с помощью которого Вы сами сможете регулировать дозу введения в вену обезболивающего (опиоидов). Такой метод называют облегчением боли под контролем пациента или PCA (сокращение от английского названия Patient Controlled Analgesia).

Для приема обезболивающих используйте специальный насос, который позволит Вам получить обезболивающее сразу, как только Вы почувствуете необходимость. Врач рассчитает подходящую именно для Вас дозу лекарства и внесет ее в память насоса. Если Вы почувствуете боль – нажмите на кнопку и насос сделает Вам инъекцию соответствующего количества лекарства через канюлю в вену. Опасности передозировки лекарства нет, поскольку болевой насос программируется согласно Вашим потребностям.

Кнопку насоса нужно нажимать обязательно самостоятельно, нельзя давать делать это кому-либо другому. Если рассчитанная для Вас доза лекарства недостаточна и не уменьшает боль, сообщите об этом медсестре или врачу, которые отрегулируют дозу вводимого лекарства согласно силе боли. PCA-насос используют и для детей, если возраст ребенка позволяет им пользоваться, и он способен понять принцип работы насоса.

Рисунок 3. PCA насос

Введение лекарства в мышцы

Введения обезболивающих путем уколов стараются избегать, так как из-за неоднородного всасывания действие обезболивания может быть меньшим, чем ожидаемый эффект. Кроме этого, укол может быть болезненным.

Введение лекарства с помощью лекарственных свечей

Иногда, если прием обезболивающих через рот по каким-либо причинам невозможен, лекарства можно принимать и через прямую кишку. Лекарственные свечи часто используют для облегчения боли у маленьких детей.

Прием лекарств через эпидуральный катетер

Используя местное обезболивание, при необходимости анестезиолог перед операцией установит Вам в эпидуральное пространство, окружающее спинномозговой канал, тонкий пластмассовый зонд (эпидуральный катетер). Эпидуральное пространство находится в позвоночном канале, где проходят корни нервов, передающих чувство боли. Введенное туда лекарство влияет на корни нервов и препятствует таким образом распространению болевого пульса. Поэтому введение лекарств в эпидуральное пространство является одним из самых эффективных методов обезболивания.

В эпидуральный катетер через автоматический шприц в течение суток постоянно вводятся опиоиды и локальные анестетики — смесь для местной анестезии. Болеутоляющее действие начинается не позднее 20 минут после начала приема лекарства.

Рисунок 4. Установка эпидурального катерера

Эпидуральное обезболивание может вызвать:

Тошноту и рвоту – от них помогают лекарства от тошноты
Слабость и нечувствительность ног – они проходят сами по себе
Нарушения мочеотделения – при необходимости в мочевой пузырь помещают катетер
Снижение кровяного давления – кровяное давление контролируется регулярно
Боль в голове или спине – сообщите об этом медсестре или лечащему врачу. Если головная боль возникнет после операции при нахождении на домашнем лечении, немедленно обратитесь к своему лечащему врачу.

Блокада нервного сплетения

Блокады нервных сплетений используют чаще всего для обезболивания конечностей. Блокады делаются как при помощи однократного укола, так и при помощи использования катетера, который устанавливается рядом с нервным сплетением, и нужен для постоянного введения лекарства (местной анестезии). Через катетер нервного сплетения вводятся лекарства как при помощи однократной инъекции, так и при помощи автоматического шприца.

Влияние альтернативных методов лечения боли на послеоперационную боль невелико, поэтому такие методы Вы должны использовать не отдельно, а только вместе с обезболивающими препаратами. Альтернативные методы уменьшают тревогу и чувство напряжения на протяжении всего нахождения в больнице. Большинство методов — например, музыкальная терапия или отвлечение внимания, являются безопасными, и Вы таким образом сможете использовать их без специальной подготовки и дополнительных средств. Если боль слабая или умеренная, то дополнительно к обезболивающим Вы можете использовать методы из нижеприведенного списка. Дополнительную информацию о разных методах можно спросить у медсестры своего отделения.

Холодный компресс

Холод приводит к сужению кровеносных сосудов и кровотечение в поврежденной области замедляется. Если у Вас нет противопоказаний, Вы при помощи холодного компресса сможете уменьшить отек и боль в зоне операции. В качестве холодного компресса можно использовать продающиеся в аптеках специальные гелевые пакеты, подходит и любая упаковка из морозильника. Заверните холодный мешок в полотенце и затем поместите его на поврежденное место и при необходимости зафиксируйте компресс. Полотенце защитит ткани от возможного местного воздействия холода. Держите холодный компресс на месте 20-30 минут подряд, затем сделайте 10-15 минутные паузы и при необходимости повторите процедуру.

Транскутальная электрическая нервная стимуляция или ТЭНС

ТЭНС или проходящая через кожу электрическая нервная стимуляция является методом лечения боли, в случае которой используются электрические импульсы, чтобы уменьшить послеоперационную боль.

Физиотерапия

Физиотерапию рекомендуется добавлять в послеоперационную лечебную схему, так как она уменьшает риск возникновения осложнений и облегчает восстановление организма после операции. Физиотерапию проводит специалист. Он объяснит Вам, почему необходимо как можно быстрее начать двигаться после операции, научит, как принимать после операции по возможности удобную и расслабленную позу, как подпирать свое тело подушками или операционную область – перевязкой. Кроме этого, он научит Вас технике дыхания, а так же двигательным упражнениям.

Музыкальная терапия

Прослушивание музыки уменьшает тревожность, немного уменьшает силу послеоперационной боли, и с музыкой стрессовая реакция, связанная с болью, проявляется реже. Поэтому уменьшается и потребность в приеме опиоидов.

Если Вам нравится слушать музыку и это расслабляет и успокаивает Вас, то мы рекомендуем Вам взять с собой любимую музыку в больницу с собой. Нужно только помнить, что Ваша любимая музыка может не нравиться другим пациентам, поэтому мы рекомендуем Вам использовать при прослушивании музыки наушники.

Психологические методы

Сюда относятся разные расслабляющие техники, обучение навыкам каждодневной самостоятельной деятельности, отвлечение внимания, техника позитивной визуализации.

Использование разных психологических методов на протяжении всего пребывания в больнице поможет Вам уменьшить чувство напряжения и тревоги. С помощью них Вы легче справитесь с возникшей ситуацией. В небольшой степени уменьшится и сила боли и потребность в обезболивающих.

Для отвлечения внимания Вы можете решать кроссворды, складывать мозаики, играть в электронные игры и др. Также Вы можете использовать расслабляющую технику как для расслабления конкретных мышц или для уменьшения общего чувства тревоги и напряжения.

В случае детей также важно использовать для уменьшения чувства тревоги и боли разные психологические приемы, и делать это на протяжении всего пребывания в больнице. Ребенок становится более спокойным, если ему уже до поступления в больницу объяснят, что его ожидает.

Эффективным методов отвлекания внимания для ребенка является игра: как во время послеоперационного периода, так и во время процедур. Те игры, в которых ребенок будет активным участником (например, электронные игры), являются более эффективными, чем обычное отвлекание внимания.

Прослушивание любимой музыки особенно хорошо уменьшает боль и тревогу у детей старшего возраста. Для новорожденных важен физический контакт (нахождение на груди мамы или папы), польза для уменьшения боли во время проведения процедур и после операции будет и от массажа, и от грудного кормления, и от сосания соски.

При выписке из больницы Вам дадут рекомендации по поводу лечения боли на дому: какие обезболивающие Вам могут понадобиться, в каком количестве и как часто их нужно будет принимать. Вам также расскажут о возможных побочных эффектах и о том, что нужно делать при их появлении. Обезболивающие для использования на дому не обязательно могут быть такими же, которые Вы получали в больнице.

Спросите у своего лечащего врача, куда можно будет обратиться при возникновении проблем. Убедитесь в том, что врач оповещен о том, какие лекарства ранее вызывали у Вас проблемы. Это поможет избежать возможных осложнений, связанных с лекарствами.

Дома:

Принимайте обезболивающие регулярно, согласно предписанию врача. Информацию о выписанных рецептах, в том числе и о схеме приема лекарства, выписанного Вам врачом Вы всегда сможете проверить в рецептурном центре государственного портала (www.eesti.ee → Услуги → Гражданину → Здоровье и здравоохранение → Рецепты).
Отдыхайте в достаточной мере. Если у Вас проблемы со сном, сообщите об этом врачу.
На время сна или для проведения упражнений на глубокое дыхание подоприте свое тело подушками.
Для уменьшения боли Вы можете использовать и одобренные врачом альтернативные методы: холодные или теплые компрессы, прослушивание музыки, массаж, заместительная терапия (нахождение в положении, облегчающем боль, подпирание тела подушками и др. )
Если для лечения острой послеоперационной боли Вы должны использовать дома опиоиды, то вождение машины будет запрещено, также нельзя будет пользоваться аппаратами/механизмами, работа с которыми требует особенного внимания.
Если обезболивающие, которые были назначены Вам врачом, не уменьшают боль (сила боли по десятибалльной шкале по-прежнему больше пяти), то обратитесь к своему лечащему или семейному врачу.

На эстонском и русском языках:
www.regionaalhaigla.ee/et/valuravi
www.valu.ee
Страница Союза Анестезиологов Эстонии
видео: Аманда идет на операцию

На английском языке:
www.mayoclinic.org/pain-medications/art-20046452
www.preop.com.au/postop.htm
www.cuh.org.uk/sites/default/files/publications/PIN1304_TENS_pain_service_v4.pdf
patient.info/health www.painaustralia.org.au/healthcare-professionals/patient-resources.html

Использованная литература

Allred KD, Byers JF, Sole ML. The effect of music on postoperative pain and anxiety. Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2010 Mar; 11 (1): 15–25.

Crowe L, Chang A, Fraser JA, Gaskill D, Nash R, Wallace K. Systematic review of the effectiveness of nursing interventions in reducing or relieving post-operative pain. Int J Evid Based Healthc. 2008 Dec; 6 (4): 396–430.

Engwall M, Duppils GS. Music as a nursing int ervention for postoperative pain: a systematic review. J Perianesthesia Nurs Off J Am Soc PeriAnesthesia Nurses Am Soc PeriAnesthesia Nurses. 2009 Dec; 24 (6): 370–83

Johansson K, Nuutila L, Virtanen H, Katajisto J, Salanterä S. Preoperative education for orthopaedic patients: systematic review. J Adv Nurs. 2005 Apr; 50 (2): 212–23

Macintyre PE, David A Scott, Stephan A Schug, editors. Acute Pain Management: Scientific Evidence (3rd edition) 2010.

Vaajoki A, Pietilä A-M, Kankkunen P, Vehviläinen-Julkunen K. Effects of listening to music on pain intensity and pain distress after surgery: an intervention. J Clin Nurs. 2012 Mar; 21 (5-6): 708–17.

Wood S. Postoperative pain 2: patient education, assessment and management. Nurs Times. 2010 Nov 23; 106 (46): 14–6.

IASP Taxonomy. (2012). International Association of the Study of Pain.
www.iasppain.org/Education/Content. aspx?ItemNumber=1698&navItemNumber=576#Paintolerancelevel

Удаление аппендицита в Харькове — Хирургические операции

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

как питаться после удаления аппендицита

Строго запрещено употреблять в пищу солёные, острые, кислые, копчёные и жареные продукты. Кроме того, необходимо воздержаться от газообразующей еды: молочная продукция и бобовые находятся под запретом.

На 6-й – 7-й день врач может разрешить съесть печёное яблоко или морковку на пару, но не стоит делать это самостоятельно.

Основные вопросы, тревожащие большинство: какая именно диета нужна после выписки и сколько следует её соблюдать?

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

Во-первых, процессы регенерации в организме у всех происходят с разной скоростью, поэтому так важно консультироваться с врачом и отслеживать даже малейшие изменения состояния. Во-вторых, если во время операции по удалению аппендицита произошли некоторые осложнения, то диету придётся соблюдать чуть дольше.

Диета после удаления аппендицита по дням

Первые 3–4 дня основу рациона составляют жидкости: вода, овощной или куриный бульон без мякоти, рисовый отвар.

С 4-го дня помимо вышеописанных продуктов, можно начать есть каши на воде, запечённые, отварные и тушённые с водой овощи, супы-пюре без добавления масла и специй.

С 5-го – 7-го дня пациентам, которые быстро идут на поправку, можно употреблять в пищу запечённую или отварную рыбу, нежирную птицу и мясо.

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

Порции должны быть небольшими: за один приём пищи можно съедать 100–150 г отварной трески без гарнира.

С 7-го – 8-го дня можно начать питаться кисломолочной продукцией, помимо натурального йогурта разрешается пить нежирный кефир, ряженку без сахара и добавок, съедать небольшое количество творога с низким процентом жирности.

Антибиотики помогли вылечить больше половины случаев аппендицита без операции

Советский хирург Леонид Рогозов, который сам себе провел операцию по удалению аппендикса во время экспедиции в Антарктиду в 1961 году.

Финские ученые опубликовали отчет о пятилетнем исследовании лечения острого аппендицита с помощью аппендэктомии (удаления воспаленного аппендикса) и приема антибиотиков. Из 256 пациентов, проходивших лечение с помощью приема медикаментов, 61 процент обошелся без операции в последующие пять лет. Результаты опубликованы в журнале JAMA.

При аппендиците воспаляется отросток слепой кишки — аппендикс. Так как аппендикс — орган рудиментарный (свою основную роль — пищеварительную — он утратил в ходе эволюции), операция по его удалению при воспалении без осложнений достаточно безопасна. Первую такую операцию провели еще в первой половине XVIII века: тогда аппендэктомию перенес 11-летний мальчик, который быстро поправился после операции.

Лечение до аппендэктомии также требует внутривенного введения антибиотиков с целью уменьшить воспалительные процессы. При отсутствии перфорации (разрыва) аппендикса прием антибиотиков может значительно улучшить состояние пациента, из-за чего предполагается, что антибиотиков может быть достаточно для лечения неосложненного аппендицита. Тем не менее, все предпринятые на данный момент попытки клинических исследований имели серьезные ограничения: небольшое число участников и отсутствие контрольной группы.

Собрать более достоверные данные решили ученые под руководством Паулины Салминен (Paulina Salminen) из Университета Турку. Они провели рандомизированное исследование с контрольной группой, в котором приняли участие 530 человек (возраст — от 18 до 60 лет) с диагностированным острым аппендицитом без осложнений. Из всех участников 273 человека перенесли стандартные процедуры и аппендэктомию, а 257 в течение трех дней внутривенно вводили эртапенем (антибиотик из класса карбапенемов), после чего еще неделю им необходимо было принимать антибиотики (левофлоксацин и метронидазол).

По окончании лечения пациентов наблюдали в течение пяти лет: ученых, в частности, интересовали повторные случаи воспаления после лечения антибиотиками, появление осложнений, а также нахождение в больнице после окончания лечения и восстановительный процесс (больничный период). Из лечившихся антибиотиками пациентов операция понадобилась 70 людям в течение первого года после окончания лечения и еще 30 — в течение последующих пяти лет. Кроме того, в течение наблюдаемого периода послеоперационные осложнения (боль в животе, воспаления места операции и грыжи) наблюдались у 24,4 процента пациентов после аппендэктомии и у 6,5 процентов после лечения антибиотиками. Кроме того, период восстановления после лечения у людей, лечившихся антибиотиками, был на 11 дней меньше.

Результаты исследования ученых показывают большой потенциал безоперационного лечения аппендицита. Следует уточнить, что все наблюдаемые учеными случаи аппендицита не имели осложнений — иногда для предотвращения летального исхода требуется немедленное хирургическое вмешательство. К осложнениям при воспалении аппендикса относятся, к примеру, абсцессы и брюшной перитонит.

Летом прошлого года ученым удалось показать эффективность работы нового антибиотика клостиоамида в лечении лекарственно-устойчивой гонореи. Об этом вы можете прочитать в нашей заметке.

Елизавета Ивтушок

Холецистэктомия (операция по удалению желчного пузыря)

Желчнокаменная болезнь занимает 1 место среди всех хирургических болезней, обгоняя даже аппендицит. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн. больных ЖКБ, ею страдает от 10 до 35% взрослого населения. Увы, чем старше мы становимся, тем больше риск стать обладателем «геологического музея в миниатюре» — после сорока лет у 20% женщин и у 8% мужчин обнаруживаются камни в желчном пузыре. У значительной части пациентов наличие камней ничем себя не проявляет. Но чем больше времени проходит, тем чаще бессимптомное «камненосительство» сменяется их перемещением, блокадой желчеоттока, что вызывает приступы «желчной колики», а в последующем ведёт к развитию воспаления и многочисленных грозных осложнений, который требуют оперативного лечения.

Какая операция при ЖКБ самая щадящая?

Лапароскопическая холецистэктомия – золотой стандарт лечения ЖКБ. Несложная, быстрая и щадящая операция по удалению желчного пузыря особенно рекомендуется для пациентов преклонного возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. А для молодых пациентов, особенно женщин, важным аргументом является и то, что за короткое время следы от проколов становятся практически незаметными. Кроме этого, лапароскопическая холецистэктомия практически исключает риск образования послеоперационных грыж, поэтому отпадает необходимость приобретения и длительного ношения послеоперационного бандажа.

Каковы преимущества лапароскопической холецистэктомии?

Минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

А можно ли удалить камни, а желчный пузырь оставить?

Технически это сделать несложно, и на заре развития желчной хирургии именно так и делалось, но, к сожалению, камни в желчном пузыре образуются вновь. Именно поэтому в настоящее время желчный пузырь как источник камнеобразования удаляется при ЖКБ во всех случаях. Дело в том, что при ЖКБ по происшествии определённого времени в пузыре происходят необратимые изменения, в результате которых он перестает выполнять свою роль, а становится лишь источником камнеобразования, воспаления и даже развития злокачественной опухоли. Функцию желчного пузыря к этому времени берут на себя желчные протоки и печень, поэтому операция не нарушает функции пищеварения, но при этом надёжно избавляет от многочисленных возможных осложнений.

Какова подготовка к операции?

Перед операцией необходимо пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы ЖКБ и сопутствующие заболевания.

Перед проведением операции хирург может рекомендовать:

— принять специальный медицинский препарат, чтобы очистить кишечник;

— за несколько часов до операции воздержаться от еды и питья;

— прекратить приём некоторых лекарств и добавок;

— принять душ, используя специальное антибактериальное мыло.

Какая анестезия применяется во время операции?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Это необходимо для того, чтобы хорошо расслабить брюшную стенку. Пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания. Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса. В среднем операция длится около 40 минут.

Как проходит операция?

Её выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары). В брюшную полость с помощью специального насоса вводят углекислый газ, чтобы создать пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры, специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях.

Каковы возможные осложнения лапароскопической холецистэктомии?

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. Однако в случае с лапароскопической холецистэктомией они крайне редки – не более 0, 24 % от общего количества вмешательств. В большинстве случаев они связаны с повреждением, нарушением проходимости или несостоятельностью желчевыводящих протоков и хорошо поддаются лечению такими способами, как стентирование желчных протоков или операции холедохоэнтеростомии. Важно: риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке!

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать, на следующий день — принимать жидкую пищу. Пациенты молодого возраста могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке выдается больничный лист и выписка из карты стационарного больного, где изложен диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили, и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без существенных ограничений, не сдерживать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов. Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии.

Операция по лапароскопическому удалению аппендикса (аппендэктомия) Информация для пациента

Что такое лапароскопическая операция по удалению аппендикса (лапароскопическая аппендэктомия)?

Что такое приложение?

Аппендикс представляет собой трубчатый орган длиной несколько сантиметров. Он прикреплен к началу толстой или толстой кишки. Обычно он находится ниже и справа от пупка.

Вы, наверное, знаете, что аппендикс может воспалиться. Если аппендикс необходимо удалить, вы можете жить без аппендикса и у вас не будет никаких долгосрочных проблем.

Что такое аппендэктомия?

Это тип операции по удалению аппендикса. Удаление аппендикса лечит аппендицит. Если аппендицит не лечить, он может разорваться или разорваться и вызвать очень серьезное заболевание или даже смерть.

Аппендэктомия — это обычная операция, и многим людям удалили аппендикс. Один из способов удаления аппендикса — сделать один более крупный разрез ниже и справа от пупка. Это называется открытой аппендэктомией.

Лапароскопическая аппендэктомия удаляет аппендикс через небольшие разрезы и будет описана ниже.

Как выполняется лапароскопическая аппендэктомия?

Во время лапароскопической аппендэктомии вам будет проведена общая анестезия. Это означает, что вы спите во время операции. По окончании операции хирург закрывает вам разрезы с помощью крошечных швов, скоб, хирургической ленты или клея.

Когда вы засыпаете, хирург делает разрез около вашего пупка и вставляет небольшое устройство, называемое портом.Порт создает отверстие, которое хирург может использовать для наполнения брюшной полости газом. Это создает пространство для выполнения операции. Далее через порт вставляется небольшая камера. Камера показывает операцию на экране в операционной. Как только хирург станет ясно видеть, он вставляет больше портов, чтобы вставить длинные и узкие инструменты.

Наконец, они аккуратно отсоединяют аппендикс и удаляют его через один из разрезов. Для большинства операций требуется 3 разреза, но это может быть от 1 (одного) до 4 в зависимости от различных обстоятельств.

Ваш хирург может использовать хирургического робота для выполнения вашей операции. Делается это так же, как описано выше. Ваш врач направляет робота вместо того, чтобы управлять инструментами вручную. Это обычно называют роботизированной хирургией.

Ваша хирургическая бригада может вставить небольшую пластиковую трубку, которая называется «слив» во время операции. Это позволяет жидкости стекать из операционной во время заживления, поэтому она не накапливается и не вызывает проблем. Ваш врач вытащит дренаж позже.

Если воспаление аппендикса более сложное, для безопасного завершения операции может потребоваться больший разрез.Это решение примет ваш хирург во время операции.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии

Результаты могут отличаться в зависимости от типа операции и вашего общего состояния здоровья. Но наиболее частыми преимуществами лапароскопической хирургии являются:

Меньше боли после операции
Более короткое время в больнице
Быстрее вернуться к нормальной деятельности
Раньше нормальное опорожнение кишечника
Шрам меньшего размера

Подходит ли вам лапароскопическая аппендэктомия?

Спросите своего хирурга, подходит ли вам лапароскопическая аппендэктомия.В определенных ситуациях вам может потребоваться операция с одним (1) большим разрезом.

Что произойдет, если мне не удастся удалить аппендикс лапароскопическим способом?

Некоторым людям нельзя удалить лапароскопическое приложение. Если вы один из этих людей, вам может быть сделана открытая операция с одним большим разрезом. Вот несколько причин для открытия или перехода на открытую операцию:

Ваш аппендикс сильно воспален или есть абсцесс (большая площадь скопления бактерий).
Ваш аппендикс перфорирован (лопнул).
У вас тяжелое ожирение — это значит, что вы очень сильно
У вас есть рубцовая ткань в брюшной полости от ранее проведенной операции или
Врач не видит ваши органы
У вас проблемы с кровотечением во время

Это не осложнение (проблема), если ваш хирург решит перейти на открытую операцию. Они поменяются местами, если открытая операция будет для вас наиболее безопасным вариантом. Ваш хирург может не знать об этом до начала лапароскопии. Они наилучшим образом оценят наиболее безопасную для вас операцию.

Каковы возможные осложнения лапароскопической аппендэктомии?

Осложнения лапароскопической аппендэктомии случаются нечасто. Они могут включать кровотечение, инфекцию в операционной, грыжи, сгустки крови и проблемы с сердцем. Грыжа — это отверстие, которое позволяет небольшому участку кишечника или другой ткани выпирать через покрывающие его мышцы.

Вы также должны знать, что любая операция может повредить другие части тела. Это маловероятно, но возможно.Операция по поводу аппендикса может повредить близлежащие области, такие как мочевой пузырь, толстый кишечник (толстая кишка) или тонкий кишечник. Если это произойдет, вам может потребоваться еще одна операция.

Существует небольшой риск абсцесса (скопление гноя / бактерий) после операции, если во время операции воспаление аппендикса является серьезным. Это может потребовать дальнейшего лечения.

Большинство осложнений после аппендэктомии возникают редко, а это значит, что их почти никогда не бывает. Если вас беспокоят возможные осложнения, спросите своего хирурга.

Чего ожидать после операции

Чего ожидать после аппендэктомии? Еду домой

Вы можете пойти домой в день операции или остаться в больнице на ночь. Перед возвращением домой вы должны уметь пить жидкости. Если аппендикс уже был перфорирован (разорвался), вы можете находиться в больнице в течение более длительного периода времени.

Будет ли мне больно?

После операции вы почувствуете небольшую боль. Боль в местах разрезов и в животе — обычное явление.У вас также может быть боль в плечах. Это из-за углекислого газа, попавшего в брюшную полость во время операции. Боль в плече должна исчезнуть через 24-48 часов.

Вы можете принимать лекарства, отпускаемые без рецепта, для облегчения боли, если только ваш врач не посоветует вам не принимать лекарства, отпускаемые без рецепта. Ацетаминофен (Тайленол ^®) и ибупрофен (Адвил ^®) являются примерами обезболивающих, отпускаемых без рецепта. Также может помочь прикладывание льда к разрезу. Спросите своего врача или медсестру о том, как правильно использовать лед.

Ваш хирург может прописать вам небольшое количество наркотического обезболивающего, чтобы облегчить боль. Многие люди восстанавливаются после операции, не принимая никаких обезболивающих, но некоторым понадобится наркотик на несколько дней. Если у вас есть вопросы о боли после операции, спросите хирурга или медсестер. Они должны быть в состоянии сказать вам, как долго продлится боль и чего ожидать.

После операции вы можете почувствовать тошноту (тошноту) или рвоту (рвота). Это может случиться после операции и анестезии.Вы должны почувствовать себя лучше через день или два. Сообщите своему врачу или медсестре, если вас продолжит рвота или тошнота.

Мероприятия

Вы должны быть настолько активными, насколько позволяет ваше тело. Врачи рекомендуют гулять. Вы можете подниматься и спускаться по лестнице в день операции. На следующий день можно снять повязку, если она у вас есть, и принять душ. Вы можете ожидать, что каждый день после возвращения домой будете чувствовать себя немного лучше. Если нет, позвоните своему врачу.

Вероятно, вы сможете вернуться к нормальной активности примерно через неделю после лапароскопической аппендэктомии.

Если вы выполняете физическую работу с поднятием тяжестей, спросите своего врача, когда вы сможете вернуться к работе. Вы можете водить машину через 24 часа после анестезии, если вы не принимаете наркотические обезболивающие и не испытываете боли.

Если у вас была открытая операция с большим разрезом, вам может потребоваться больше времени для восстановления. Ваш хирург сообщит вам, когда вы можете вернуться к нормальной деятельности. Вы, вероятно, будете восстанавливаться медленнее и другими способами. Ваш врач может сказать вам, чего ожидать.

Когда обращаться к врачу после операции

Вам необходимо посетить хирурга через 1–4 недели после операции.

Когда звонить врачу после лапароскопической аппендэктомии

Обязательно позвоните своему хирургу или семейному врачу, если у вас возникнут какие-либо из перечисленных ниже проблем.

Температура выше 101 градуса F (38,5 C)
Сильная боль или припухлость в животе
Чувство тошноты или рвота (тошнота или рвота) — позвоните своему врачу, если вы не можете есть или
Кровь или гной, исходящие из любого из небольших порезов в операционной зоне — или покраснение, которое распространяется или приобретает вид
Боль, которую не помогают лекарства
Проблемы с дыханием или кашель, который не проходит

Позвоните в офис своего врача, если у вас есть другие вопросы о вашем выздоровлении.

Эта брошюра не предназначена вместо разговора с врачом по поводу аппендэктомии. Если у вас есть какие-либо вопросы о необходимости аппендэктомии, других анализов, выставлении счетов и страховом покрытии, а также об обучении и опыте вашего врача, обратитесь к своему врачу или персоналу его офиса. Если у вас есть вопросы об аппендэктомии или уходе после этой процедуры, спросите своего врача до или после обследования.

621 569

Связанные

Лечение и ведение острого аппендицита

Острый аппендицит — это воспаление аппендикса, вызванное инфекцией (Bruce and Finlay, 1997).

Аннотация

ТОМ: 100, ВЫПУСК: 43, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 34

Никола Бристоу, Р. Н., младшая хирургическая сестра, Госпиталь Восточного Суррея, Суррей

Известно, что это одно из наиболее распространенных хирургических состояний, которым страдает около семи процентов населения (Hardin, 1999). Заболевание может поражать людей любого возраста, но чаще всего встречается у молодых людей из развитых стран (Bruce and Finlay, 1997).

Около 150 человек ежегодно умирают в Англии и Уэльсе от острого аппендицита (Duncan and Stoddard, 1992), причем большинство смертей приходится на старшую возрастную группу.Основная причина смерти — задержка постановки диагноза (Duncan and Stoddard, 1992), приводящая к перфорации аппендикса с последующим перитонитом. Лечение заключается в хирургическом удалении аппендикса (Dunlop, 2002). Своевременная диагностика и направление к хирургу снижает риск перфорации и предотвращает осложнения (Hardin, 1999).

Патология

Аппендикс расположен в правой подвздошной области живота. Он прикрепляется к слепой кишке, которая является областью соединения тонкой и толстой кишки (рис. 1).Полный термин для отростка — червеобразный отросток.

Аппендикс описан Тортора и Грабовски (1993) как скрученная спиральная труба длиной около 8 см. Нормальный отросток имеет диаметр 6 мм или меньше (Hardin, 1999). Если он больше, вероятно, у пациента аппендицит.

У большинства людей аппендикс расположен во внутрибрюшинной области, но исследования показали, что 30 процентов могут находиться в тазовой области, скрытой от передней части брюшины.Это может изменить клинические проявления болезни (Hardin, 1999).

Аппендикс не является жизненно важным органом и не выполняет определенных функций в организме, но может заболеть. Если его не лечить, он может лопнуть и вызвать перитонит, инфицировать другие органы и иногда привести к смерти (Национальная информационная служба по заболеваниям пищеварительной системы, 2004 г.).

Причины
Не всегда известно, как воспаляется аппендикс, но основная причина — непроходимость.Примерно в 40% случаев это происходит из-за затвердевших фекалий (NDDIC, 2004). Расположение аппендикса между соединением тонкой и толстой кишки означает, что он может быть заблокирован фекалиями. Если фекаколит блокирует просвет аппендикса, слизь и гной не могут стекать в слепую кишку. Это может привести к расширению и перфорации аппендикса, позволяя фекальным массам проникать в брюшную полость, вызывая перитонит.
Обструкция может также возникать из-за рака слепой кишки. Аппендикс — наиболее частое место для карциноидных опухолей.Подавляющее большинство из них доброкачественные, но если они больше 2 см, они могут проникнуть в стенку аппендикса и распространиться (Dunlop, 2002).
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы аппендицита у разных пациентов различаются (Irving and Jones, 1998). Боль в животе — самый частый симптом. Специфические характеристики боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Hardin, 1999). Некоторые исследования также показывают, что внезапное начало боли в эпигастрии или околопупочной области может наблюдаться менее чем у 50% пациентов с аппендицитом (Irving and Jones, 1998).У остальных пациентов наблюдаются различные паттерны боли (Bruce and Finlay, 1997).
Потеря аппетита, тошнота и рвота обычно связаны с аппендицитом (Hardin, 1999), равно как и изменение привычки кишечника со склонностью к запорам (Bruce and Findlay, 1997).
Температура у пациента может быть нормальной или немного повыситься. Пульс может увеличиваться, а язык обычно покрыт шерстью и влажен (Colmer, 1986). Количество лейкоцитов (лейкоцитов) может быть выше 10 000 / м3 (Irving and Jones, 1998).
Отмеченная боль
Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные признаки и симптомы могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать в других местах, кроме правого нижнего квадранта (Hardin, 1999). Боль может не быть локализованной, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или отмеченной только при ректальном или тазовом исследовании (Irving and Jones, 1998).
Пациент с тазовым отростком может не показывать абдоминальных признаков, но ректальное обследование может выявить болезненность (Hardin, 1999).
Аппендицит с перитонитом
Перфорация аппендикса — основной источник риска, ведущего к осложнениям. Перфорация возникает, когда трубка от аппендикса блокируется. Исследования показывают, что 20% пациентов, перенесших операцию по поводу аппендицита, имеют разрыв аппендикса (Peterson, 2002).
Если перфорация возникает при остром аппендиците, фекалии могут попасть в брюшную полость, вызывая перитонит. Перитонит — это воспаление брюшины, которое вызывается бактериями, мигрирующими через поврежденную стенку и заражающими брюшную полость (Dunlop, 2002).
Хардин (1999) объясняет, что диагностика перфорированного отростка обычно легче, чем диагностика неперфорированного отростка. Это связано с более специфическими симптомами (вставка 1). В результате кратковременное наблюдение в больнице в некоторых случаях не увеличивает риск перфорации, но может повысить и улучшить диагностическую точность.
Расследования
При подозрении на аппендицит необходимы следующие исследования (Hardin, 1999; Irving and Jones, 1998):
— Необходимо тщательное системное обследование брюшной полости.Это наиболее точный способ диагностики аппендицита, который будет выполняться членом хирургической бригады;
— Необходимо проверить количество лейкоцитов. В 80% случаев уровень будет повышен;
— Ультразвук и компьютерная томография используются редко.
Диагноз
Признаки и симптомы острого аппендицита у разных людей различаются, что может затруднить диагностику. Количество состояний, которые можно диагностировать на основании острой боли в правой подвздошной ямке, огромно (Duncan and Stoddard, 1992).
Поскольку аппендикс не выполняет видимых функций в организме, удаление органа будет более безопасным, если какой-либо из симптомов указывает на аппендицит, чем ждать дальнейших признаков для подтверждения диагноза.
Тазовое обследование следует проводить всем женщинам с болями в животе, так как гинекологические состояния могут имитировать аппендицит.
Лечебные процедуры
Аппендэктомия — лучшее и наиболее распространенное лечение аппендицита. Обычно это выполняется с помощью лапароскопической хирургии.Косой разрез делается в области правой подвздошной ямки, рассекая, а не разрезая мышцы, чтобы получить доступ к брюшине (Colmer, 1986). Пациентам следует назначать антибиотики в качестве терапевтической или профилактической терапии в зависимости от тяжести случая (Colmer, 1986).
Около 20% пациентов с симптомами аппендицита, перенесших аппендэктомию, имеют нормальный аппендикс (Hardin, 1999). Несмотря на эту статистику, считается, что своевременное лечение важно для предотвращения заболеваемости и смертности.
Последствия для ухода за больными
— Предоперационная помощь
Важно подготовить пациента за несколько часов до операции. Пациент может обезвоживаться из-за таких симптомов, как рвота. Может потребоваться внутривенное введение жидкости. Жизненные показатели пациента следует регистрировать каждые 2-4 часа. Медсестра не должна прикладывать тепло к области боли, пока пациент ожидает диагноза, так как это может вызвать разрыв аппендикса (вставка 2).
Анальгезия не должна применяться перед обследованием, так как это может привести к неточному диагнозу, так как боль может утихнуть и обследование будет неэффективным.Также следует избегать применения вспомогательных средств, так как индуцированная перистальтика может вызвать перфорацию. Если был диагностирован аппендицит, перед лечением следует назначить регулярную анальгезию, обычно опиоидные препараты, в зависимости от тяжести боли. Они могут беспокоиться, поэтому медсестра или хирургическая бригада должны полностью объяснить им процедуру и ответить на любые вопросы. Место операции будет вымыто и побрито перед операцией, в зависимости от местных процедур.
— Послеоперационный уход
Степень боли пациента необходимо оценить с помощью шкалы боли.Затем можно назначить соответствующее обезболивающее. Жизненно важные показатели следует регулярно контролировать каждые полчаса в течение двух часов после операции, ежечасно в течение двух часов и, если они стабильны, каждые четыре часа, пока пациент выздоравливает в больнице.
Если пациенту была произведена прямая аппендэктомия, хирургическая бригада должна осмотреть пациента после выздоровления и решить, когда ему можно есть и пить.
Во время операции мог быть установлен дренаж. В таком случае производительность слива следует регистрировать каждые 24 часа.Дренаж можно удалить при минимальном дренаже — обычно 50 мл или меньше.
С раной следует обращаться в асептических условиях. Если на рану наложена сухая повязка, ее нужно менять каждые 1-2 дня. Клипсы / швы следует снимать через 10 дней после операции. Пациент может пойти домой с ними, и участковая или практикующая медсестра сможет их снять. Если использовались рассасывающиеся швы, в этом нет необходимости, хотя осмотр раны уменьшит беспокойство. Перед выпиской пациент должен знать, как лечить рану, и знать, с кем ему следует связаться в случае возникновения опасений.
Пациенту следует рекомендовать как можно скорее вставать и вставать с постели, чтобы предотвратить образование эмболов. Антикоагулянты обычно вводят в виде подкожных инъекций перед операцией и после операции. Следует надевать чулки, предотвращающие эмболию. Если перитонит развился, послеоперационное ведение пациента продлится дольше, но будет следовать тем же принципам.
Пациент не сможет начать прием пищи и жидкости в течение нескольких дней, это необходимо для восстановления нормальной функции кишечника.Период выздоровления почти всегда проходит гладко, и пациент быстро выздоравливает (Colmer, 1986). Пребывание в больнице пациентов, перенесших неосложненную аппендэктомию, обычно составляет 2-3 дня. В большинстве случаев пациента выписывают, когда его температура становится нормальной и кишечник снова начинает функционировать (Peterson, 2002).
Люди могут жить полноценной жизнью без аппендикса. В изменении диеты, физических упражнений или других факторов образа жизни нет необходимости (NDDIC, 2004).
Заключение
Аппендицит — это заболевание, которое широко распространено в развитых странах и должно иметь минимальные осложнения.Оперативное вмешательство следует проводить без промедления. Если не лечить, существует риск перитонита, который является основным осложнением этого состояния.
Медицинская осведомленность об аппендиците улучшилась, и осложнения стали менее распространенными. При использовании лапароскопической хирургии выздоровление происходит быстро.
— Определите, где находится приложение
— Распознавать признаки и симптомы аппендицита
— Общие сведения о предоперационном и послеоперационном уходе за пациентом с аппендицитом
— Знайте возможные осложнения для этих пациентов
НАПРАВЛЯЕМЫЕ ОТРАЖЕНИЯ
Каждую неделю Nursing Times публикует статьи с инструкциями, которые помогут вам с CPD.После прочтения статьи используйте следующие пункты, которые помогут вам написать свое отражение:
— Напишите, почему вы решили прочитать эту статью и какое отношение она имеет к вашей работе;
— Каковы основные моменты статьи о патологии аппендикса;
— Подумайте, как вы могли бы использовать эту информацию, чтобы ответить на вопросы пациентов о приложении;
— Обозначьте важные аспекты предоперационного и послеоперационного ухода;
— Кратко опишите, как вы будете использовать эту информацию в своей практике.
Эта статья прошла двойное слепое рецензирование.
Статьи по теме и ссылки на соответствующие веб-сайты см. На сайте www.nursingtimes.net
Оценка ускоренного выздоровления после хирургических операций, реализованных в рамках программных компонентов лапароскопической аппендэктомии: проспективное рандомизированное клиническое исследование
Sci Rep. 2020; 10: 10749.
, ¹, ¹, ², ¹, ², ³ и ³
Тарас Нечай
¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Государственная клиническая больница № 1, Москва, Россия
Александр Сажин
¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Государственная клиническая больница №1, Москва, Россия
Светлана Титкова
² Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Москва, Россия
Александр Тягунов
¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Государственная клиническая больница №1, Москва, Россия
Михаил Ануров
² Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Кирилл Мельников-Макарчук
³ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Государственная клиническая больница больница имени В.М. Буянова, Москва, Россия
Антон Тягунов
³ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Государственная клиническая больница им. Буянова, Москва, Россия
¹ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Государственная клиническая больница №1, Москва, Россия
² Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
³ Медицинский университет, Государственная клиническая больница имени В.М. Буянова, Москва, Россия
Автор, ответственный за переписку.
Поступило 23.12.2019; Принято 2020 4 июня.
Открытый доступ Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution 4.0, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или любом формате при условии, что вы надлежащим образом укажете оригинал. Автор (ы) и источник предоставляют ссылку на лицензию Creative Commons и указывают, были ли внесены изменения. Изображения или другие материалы третьих лиц в этой статье включены в лицензию Creative Commons для статьи, если иное не указано в кредитной линии для материала.Если материал не включен в лицензию Creative Commons для статьи и ваше предполагаемое использование не разрешено законодательными актами или превышает разрешенное использование, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Реферат
Предпосылки
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛА) — широко применяемая хирургическая процедура. Пациенты часто страдают от сильной послеоперационной боли и несварения желудка, что продлевает их пребывание в больнице.Почти у 10% пациентов развиваются послеоперационные осложнения. Программа ускоренного восстановления после операции (ERAS) доказала свою эффективность при плановой хирургии и может гипотетически улучшить исходы ЛП. В настоящее время для Лос-Анджелеса нет программы ERAS.
Методы
Модифицированный протокол ERAS (mERAS) изучался в проспективном рандомизированном неслепом клиническом исследовании. Группа mERAS состояла из 50 пациентов; контрольная группа — 54 пациента. Протокол mERAS включал информационную брошюру для пациентов; минимизация использования дренажа; местный наркоз; пневмоперитонеум низкого давления; ранняя мобилизация и оральная диета.Первичным результатом была продолжительность пребывания в послеоперационном периоде (pLOS).
Результаты
Модифицированный протокол снизил медианное значение pLOS до 1,25 дня по сравнению с 2 днями в контроле ( p <0,0001). Двадцать один (42%) пациент с mERAS и 4 (7,4%) контрольная группа были выписаны в течение 24 часов ( p <0,001) после операции; Сообщений о повторной госпитализации не было. Интенсивность послеоперационной боли, оцененная по визуальной аналоговой шкале, была значительно ниже в группе mERAS [mERAS по сравнению с контролем 0 ч, 2 ч, 6 ч, 12 ч и 24 ч после операции: 2.33 ± 2,12 против 4,19 ± 2,08 ( p <0,0001), 2,27 ± 1,91 против 4,02 ± 1,89 ( p <0,0001), 2,28 ± 1,98 против 3,70 ± 1,57 ( p = 0,0001), 1,98 ± 1,72 против 3,43 ± 1,54 ( p <0,0001) и 1,80 ± 1,74 против 3,00 ± 1,27 ( p = 0,032), соответственно)]. Выраженность боли в плече и шее была ниже, но частота была аналогичной. Восстановление перистальтики было достигнуто раньше в основной группе (медиана (мин – макс)) — mERAS 7 (2–34) ч против контрольной 11 (3–43) ч; р = 0.009), но не повлияли на время выхода первых газов 23 (2–72) ч против 29 (6–70) ч соответственно; р = 0,499).
Выводы
Модифицированная программа ERAS для LA имеет преимущества по сравнению с традиционным подходом.
Тематические термины: Желудочно-кишечные заболевания, Медицинские исследования
Введение
В 2015 году во всем мире было зарегистрировано более 11,6 миллиона случаев острого аппендицита (ОА) ^¹. В отличие от открытой аппендэктомии, лапароскопический доступ приводит к меньшей боли в послеоперационной ране, меньшему количеству осложнений и, следовательно, к более короткому пребыванию в больнице ^².Однако после лапароскопической аппендэктомии часто отмечаются значительная послеоперационная боль и расстройство желудка. ^³, что влияет на качество реабилитации и задерживает выписку из больницы. Выздоровление также может быть отложено из-за послеоперационных осложнений. Хотя аппендэктомия считается безопасной операцией, частота сопутствующих осложнений остается на уровне 10% ^⁴, с небольшим улучшением за последние несколько лет. Послеоперационный период восстановления по-прежнему длительный, в среднем 13 дней ^⁵.
Программы ERAS произвели революцию в периоперационной помощи в плановой хирургии, и их положительный эффект признан во всем мире. ^{⁶, ⁷}. Однако неясно, может ли ERAS принести пользу пациентам, нуждающимся в неотложной помощи: литературы по этой проблеме мало. Отчасти это связано со значительными проблемами, с которыми сталкивается применение методов улучшенного восстановления в неотложной хирургии. Например, систематический обзор Paduraru et al. охватили только пять подходящих исследований исходов ERAS в неотложной хирургии.Авторы пришли к выводу, что программы ERAS безопасны и осуществимы для неотложной хирургии и могут сократить продолжительность пребывания в больнице и уменьшить послеоперационные осложнения. ^⁸. Хотя было проведено несколько исследований, показывающих преимущества некоторых компонентов ERAS для пациентов с AA ^{⁹ — ¹¹}, Hamill et al. подчеркивает в своем обзоре литературы, что никаких улучшенных алгоритмов восстановления для AA, а также научно обоснованных исследований его эффективности не опубликовано. ^³.
Это рандомизированное контролируемое исследование было проведено для оценки безопасности, эффективности и осуществимости модифицированного протокола ERAS у пациентов, перенесших LA.
Материалы и методы
Дизайн исследования
Наше исследование было проспективным, рандомизированным, неслепым клиническим исследованием. Пациенты с диагнозом АА в период с июня 2016 года по декабрь 2017 года в трех медицинских центрах в Москве, Россия, были последовательно набраны для исследования. Пациентам была предоставлена исчерпывающая информация об исследовании, хирургической процедуре, послеоперационной реабилитации, возможных осложнениях, а также контактные данные медицинского и исследовательского персонала.Простая рандомизация производилась с помощью генератора случайных чисел.
Тяжесть острого аппендицита оценивалась по шкале Гомеша, опубликованной в 2012 г. ^¹². 1 степень (покраснение и отек) и 2 (фибрин) расценивались как неосложненная АА. Степень 3A (сегментарный некроз отростка с перфорацией или без нее), 3B (некроз основания), 4A (абсцесс), 4B (регионарный перитонит) и 5 (разлитой перитонит) расценивались как осложненные AA. Тяжесть перитонита оценивалась с помощью индекса перитонита Мангейма (MPI).
Применялись следующие критерии включения: пациенты классов I и II Американского общества анестезиологов с любой степенью АА, кроме 3B (требующие захоронения культи червеобразного отростка), в возрасте старше 18 лет.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании или от подписания формы информированного согласия; языковой барьер; перевод в отделение интенсивной терапии (ОИТ) после операции; преобразование в открытую процедуру; аппендикулярное образование, обнаруженное при лапароскопии; беременность.
Размер выборки был рассчитан после проведения пилотной части исследования (n = 10), исходя из разницы в продолжительности пребывания в обеих группах.
Рандомизация
При поступлении в больницу пациенты были случайным образом распределены (1: 1) в исследуемую и контрольную группы с помощью генератора случайных чисел (генератор случайных чисел RNG, Intemodino Group s.r.o). Диагноз был основан на клинических признаках, лабораторных исследованиях, ультразвуковом или компьютерном томографическом сканировании. Назначение лечения не было скрыто от пациентов, врачей и исследователей.
Группа модифицированного протокола ERAS
Поскольку протокола ERAS для AA не существует, мы разработали модифицированный протокол ERAS, основанный на хорошо известной программе ERAS для плановой (колоректальной) хирургии. Выбор компонентов определялся тем, насколько хорошо они могут быть адаптированы к аварийным условиям. Мы предположили, что пациенты с АА могут получить пользу не только от компонентов протокола ERAS для плановой хирургии, но и от процедур, которые доказали свою эффективность в снижении периоперационного стресса и улучшении качества реабилитации.Поэтому в наш протокол были включены дополнительные интраоперационные компоненты.
Предварительный ввод
Недоступно в аварийной настройке.
Предоперационная помощь
Пациенты получили брошюру с подробным описанием их патологии, хирургической процедуры, процесса реабилитации, возможных осложнений и т. Д.
Операция
Пневмоперитонеум низкого давления (8–9 мм рт. Ст.) учредил. Сообщается, что пневмоперитонеум низкого давления полезен для снижения частоты возникновения боли в плече и шее ^{¹³, ¹⁴}; Общество ERAS указывает на его потенциал в смягчении негативного воздействия CO ₂ ^{¹⁵, ¹⁶}.
При обнаружении признаков воспаления брыжейку отростка удаляли. Ранее наше неопубликованное пилотное исследование показало, что инфицированная брыжейка аппендикса может быть источником продолжающейся инфекции после операции.
Дополнительная местная анестезия. Несколько исследований продемонстрировали, что интраоперационная превентивная внутрибрюшинная и предбрюшинная местная анестезия может облегчить послеоперационную боль и способствовать восстановлению за счет ослабления реакции на стресс. ^{¹⁷, ¹⁸}.Важно отметить, что последнее обновление протокола ERAS для плановой хирургии включает региональную анестезию ^¹⁶. Группа mERAS получала 10 мл 0,25% раствора ропивакаина, вводимого в пространство между внутренней косой и поперечной мышцами живота для достижения блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подъязычного нервов; 5 мл раствора вводили глубже в предбрюшинное пространство. Поддиафрагмальное пространство промывали и каждую рану троакара инфильтровали 5 мл ропивакаина в конце процедуры.
Следуя концепции предотвращения хирургического дренажа, полученной из алгоритмов ERAS для плановой хирургии, дренаж использовался только у пациентов с перфорированным аппендицитом и диффузным перитонитом (Gomes 5) ^{¹⁰, ¹⁹, ²⁰}.
Послеоперационный уход
Поощрялись ранняя мобилизация и прием жидкости (через 2 часа после операции); Через 6 ч после операции пациенты были переведены на обычную диету.
Группа стандартного ухода
Предварительная диагностика
Недоступно в условиях экстренной помощи.
Предоперационная помощь
Пациенты были проинформированы о типе патологии, хирургическом вмешательстве и возможных осложнениях. Брошюры не было.
Хирургия
Установлен пневмоперитонеум стандартного давления (12–14 мм рт. Ст.). Пациентам с перфорированным или неперфорированным аппендицитом, осложненным абсцессом, и любым типом перитонита (Gomez ≥ 3A) был проведен дренаж.Если брыжейка отростка оказалась некротической, ее удалили. Внутрибрюшная анестезия не проводилась.
Послеоперационный уход
Мобилизация поощрялась через 4–6 часов; жидкости — через 6 ч и 12 ч соответственно.
Обе группы
Предоперационная помощь
Операция была проведена в течение шести часов после поступления. Кристаллоидные изотонические растворы и профилактика антибиотиками вводили всем пациентам за 30 мин до операции.
Хирургия
В исследовании приняли участие только опытные хирурги.Обе группы получали сбалансированную общую анестезию; гемодинамика тщательно контролировалась во время операции. ЛА выполняли с использованием монополярной коагуляции. Культю отростка дважды лигировали узлами Родера (полигликолевая кислота 3/0).
Послеоперационный уход
В послеоперационном периоде всем пациентам с осложненным аппендицитом (Гомес ≥ 3A) назначались антибиотики в течение 3-5 дней, в зависимости от их реакции на терапию. Интенсивность послеоперационной боли измеряли в покое по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сразу после восстановления реактивности пациентов, а затем через 2, 6, 12 и 24 часа после хирургического вмешательства.Пациентам с интенсивностью боли> 5 см (ВАШ) по запросу давали обезболивающее (30 мг кеторолака). Те, у кого развилась послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), получали противорвотные средства. После операции ни одному из пациентов не вводили внутривенные инфузии.
Осложнения классифицировались по классификации Clavien-Dindo ^²¹. У пациентов, у которых был внутрибрюшной дренаж, дренаж был удален через 12-24 ч после операции. Перистальтика кишечника оценивалась путем аускультации каждые 2 ч после операции.
Пациенты были выписаны домой, если у них не было осложнений, их оценка по ВАШ была ≤ 3, у них восстановилась активная дефекация независимо от наличия газов или дефекации, и они дали свое согласие.
Телефонный опрос проводился на 2-е и 30-е сутки после выписки из стационара. Пациентов спрашивали о наличии боли, эпизодах лихорадки и несварения желудка, любых осложнениях и повторных госпитализациях.
Исходы
Первичным результатом исследования была продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре (pLOS).Вторичные результаты включали частоту послеоперационных осложнений, частоту повторной госпитализации, интенсивность послеоперационной боли и частоту послеоперационной боли в плече.
Статистика
Полученные данные были обработаны с использованием коммерческого пакета программ Statistica 13.3 для Windows (StatSoft Inc., Талса, OK). В этой статье результаты представлены как средние значения и стандартные отклонения (SD) для непрерывных нормально распределенных переменных, как медиана (межквартильный диапазон (IQR)) для непрерывных ненормально распределенных данных, а также как количество и процентное соотношение для категориальных данных.Нормальность распределения данных проверялась с помощью тестов Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для сравнения непрерывных переменных применялся критерий Стьюдента для независимых выборок. Непараметрические количественные данные оценивали с помощью U-критерия Манна – Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивались с использованием критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Различия считались статистически значимыми при p <0,05 ^{²², ²³}. При расчете необходимого размера выборки мы опирались на данные нашего пилотного исследования, проведенного с января по июнь 2016 г., когда среднее значение pLOS пациентов с АА составило 3.15 ± 2,5 суток. Прогнозируемая pLOS в группе ERAS составляла 1,5 дня. Чтобы снизить среднее значение pLOS с 3,15 до 1,5 дней, с ошибкой α = 0,05 и ошибкой 1 — β = 0,90, t-тест требовал размера выборки 50 для каждой руки.
Результаты
Сто двадцать два пациента были рандомизированы в период с июня 2016 года по декабрь 2017 года. Восемнадцать пациентов были исключены из исследования. Подробная информация о процессе зачисления представлена на блок-схеме CONSORT 2010 (рис.).
Участник CONSORT 2010 Блок-схема.
Таким образом, для статистического анализа были отобраны 50 пациентов из группы mERAS и 54 из контрольной группы. Исходные характеристики существенно не различались между группами (таблица).
Таблица 1
9064nd
mERAS (n = 50) Контроль (n = 54) p
Средний возраст, лет 32,2 ± 9,7 31,4 0,689
Пол мужской 27 (54) 33 (61) 0.590
Коморбидность 11 (22) 4 (7,4) 0,066
Абдоминальная хирургия в анамнезе 6 (12) 3 (5,6) 0,413 3 (5,6) 0,413 39 (78) 41 (76) 0,986
Осложненный аппендицит
Gomes 3A 0 4 0,146 Gomes 9006 1 0.946
Gomes 4B 2 3 0,930
Gomes 5 7 5 0,653
, всего ) 0,986
MPI ^b 10,0 ± 5,6 8,1 ± 4,7 0,252
Продолжительность симптомов, ч 16 (12–25) 15 (8,5–24) 0.535
Голодание, ч 12 (10–15) 12 (10–14) 0,509
Уровень внедрения каждого компонента в группе mERAS был следующим: пациенты информировали 100%, местная анестезия 94%, отсутствие послеоперационных антибиотиков 92%, отсутствие дренажа 92%, брюшина низкого давления до конца операции 66%, активация в диапазоне 2 ± 1 час = 56%, жидкости в диапазоне 2 ± 1 час 42 %, питание в диапазоне 6 ± 2 ч = 50%. Таким образом, самый низкий уровень реализации составил 42%.
В группе mERAS медиана pLOS была короче, чем в контрольной группе (30 ч против 48 ч, p <0,0001). Двадцать один (42%) пациент из группы mERAS и 4 (7,4%) пациента из контрольной группы были выписаны в течение 24 часов после аппендэктомии (OR 9,77, 95% ДИ от 3,06 до 31,2, p <0,0001). Средняя продолжительность аппендэктомии была одинаковой между группами: 66,7 ± 23,9 мин (mERAS) против 69,6 ± 25,8 мин (контроль) ( p = 0,558). Об отсутствии послеоперационной боли сообщили 13 пациентов (26%) в группе mERAS и 1 пациент (1.8%) в контрольной группе ( p <0,0001). В обеих группах пациенты не нуждались в опиоидных анальгетиках. У одного пациента в группе mERAS и семи пациентов в контрольной группе развились послеоперационные осложнения. Все осложнения были классифицированы как 2 степени по Clavien-Dindo. У одного пациента в группе mERAS и у одного в контрольной группе развилась послеоперационная кишечная непроходимость. Начали метоклопрамид и внутривенное вливание раствора электролита, вставили назогастральный зонд.
У шести пациентов контрольной группы развились инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ).Четверо из них имели сложное АА. Осложнение сопровождалось болями в покое, повышением уровня лейкоцитов, гнойным отделяемым из дренажа, если оно было, и лихорадкой (≥ 38 ° C) на 1-е сутки после операции. При пальпации в правой подвздошной области выявлена болезненность и плотная болезненная масса. Все ИОХВ были подтверждены с помощью УЗИ или КТ брюшной полости. Пациенты с ИОХВ выздоравливали с помощью антибиотиков и НПВП.
Результаты исследования представлены в таблице.
Таблица 2
Первичный результат до — 0,831 9065 9065 9065 9065 9065 9065–0 — 3,28 — 6651
mERAS (n = 50) Контроль (n = 54) P Среднее различие / отношение шансов 95% доверительный интервал
pLOS, дни
Медиана (IQR) 1.25 (0,5–2,08) 2 (1,67–4) <0,0001
Среднее + SD 1,54 + 1,38 3,25 + 2,76 906 — 1,71
Вторичные исходы
ВАШ ^a 0 ч после операции ^b, см 2,33 ± 2,12 4,19 ± 2,08 <0,0001 — 1,86 — 1,86 — 1.04
VAS 2 h, см 2,27 ± 1,91 4,02 ± 1,89 <0,0001 — 1,75 — 2,49 до — 1,01
VAS 6 h, см 2,2 3,70 ± 1,57 0,0001 — 1,42 от 2,12 до — 0,71
VAS 12 ч, см 1,98 ± 1,72 3,43 ± 1,54 <0,0001 — до — 0,81
ВАС 24 ч, см 1.80 ± 1,74 3,00 ± 1,27 0,032 — 1,2 — 2,3 до — 0,08
Боль в плече 18 (36) 29 (53,7) 0,069 0,4 От 0,22 до 1,07
Боль в плече, ВАШ, см 2,8 ± 0,84 5,0 ± 1,91 0,038 — 2,2 — 4,05 до — 0,35
Осложнения 1 50 7 (13) 0.061 0,14 от 0,02 до 1,16
Послеоперационная кишечная непроходимость 1 1 1,00 1,08 0,66 до 17,77 9065 9065 9065 SSI 900
Время до мобилизации, ч
Медиана (IQR) 3 (2–5,5) 6 (4–8) <0,0001 9065 Среднее + SD 3.93 + 2,95 7,14 + 4,83 — 3,2 — 4,76 до — 1,65
Время до начала пероральной диеты, ч
Медиана (IQR) 7,5 (4 13) 12 (9–15) 0,001
Среднее + SD 9,03 + 6,11 13,42 + 7,04 — 4,39 — 7,02 до 7,02 Появился перистальтический звук, ч
Медиана (IQR) 7 (4.75–11,25) 11 (8–16) 0,009
Среднее + SD 9,78 + 7,84 13,07 + 8,16 до
Первый газ, h
Медиана (IQR) 23 (10,5–36) 29 (19–40) 0,499
Среднее значение +50 26 16,26 30.33 + 17.09 — 4,26 — от 13,9 до 4,67
Согласно телефонному опросу, в течение 30-дневного периода наблюдения ни в одной из групп не было повторной госпитализации, осложнений или смертей.
Обсуждение
Многочисленные исследования подтвердили безопасность ранней выписки, рекомендованную программами ERAS для плановой хирургии, и связанные с этим экономические выгоды. ^⁹.
Протоколы ERAS изначально были разработаны для колоректальной хирургии; исследования их применения к этому типу хирургии все еще доминируют в литературе.Однако, как сообщается, внедрение принципов ERAS улучшает результаты лечения пациентов и в других хирургических областях. Важно отметить, что алгоритмы ERAS должны регулярно обновляться в ответ на новые данные ^¹⁶. Наш протокол mERAS включал компоненты рекомендаций ERAS по плановой хирургии и некоторые методы, которые могут объективно (пневмоперитонеум низкого давления) или предположительно (удаление брыжейки отростка) уменьшить периоперационную травму. В нашем исследовании применение принципов mERAS к пациентам как с неосложненной, так и с осложненной АА, перенесших ЛА, привело к значительному снижению медианы pLOS до 1.25 дней и никаких повторных госпитализаций в течение 30 дней после операции. Многочисленные исследования, проведенные в условиях плановой хирургии, доказали безопасность и осуществимость программ ERAS, а также их экономическую выгоду. ^⁹. Например, Скотт и др. сообщили, что 52,8% пациентов были выписаны в день операции. В исследовании Cross et al. Доля таких пациентов достигла 65%; из них 22,6% выписаны ранее, чем через 7 ч после операции ^{²⁴, ²⁵}.Эти исследования неосложненных аппендэктомий не выявили каких-либо различий в частоте повторных госпитализаций и осложнений между пациентами, выписанными на срок <7 и <24 ч после операции. Однако, согласно Frazee et al., 20% послеоперационных осложнений и 9% повторных госпитализаций произошли у пациентов с перфорированным аппендицитом ^¹¹, несмотря на то, что средний LOS был снижен до 2,67 дней. Поэтому, хотя амбулаторная аппендэктомия практикуется уже несколько десятилетий, необходимы дальнейшие исследования для оценки ее безопасности у пациентов с осложненными формами AA ^²⁶.
В наше исследование были включены пациенты с неосложненной и осложненной АА (22% в группе mERAS и 24% в контрольной группе были пациенты с осложненной АА). Внедрение программы mERAS после ЛА привело к снижению медианы ЛОС до 30 часов. Двадцать один (42%) пациент в группе mERAS был выписан в течение 24 часов после операции и 13 (26%) пациентов в течение 12 часов; о повторной госпитализации или осложнениях не сообщалось.
Превентивная местная анестезия была включена в протоколы ERAS как компонент снижения стресса ^¹⁶.В своем ретроспективном исследовании Foulds et al. продемонстрировали, что дополнительная местная анестезия может сократить LOS у пациентов с AA ^²⁷. Рандомизированное контролируемое исследование Tranapal et al. выявили значительное снижение потребления анальгетиков и послеоперационного уровня кортизола у пациентов, получавших местную анестезию, по сравнению с группой плацебо ^¹⁸. Метод местной анестезии, предложенный в нашем исследовании, приносит пользу пациентам за счет уменьшения послеоперационной боли и может ускорить выздоровление в условиях неотложной помощи.
Пневмоперитонеум низкого давления рассматривается Обществом ERAS как многообещающий подход, который может улучшить реабилитацию пациентов. ^¹⁵. Согласно систематическому обзору Кокрановской базы данных, использование низкого внутрибрюшного давления во время лапароскопической холецистэктомии приводит к снижению интенсивности и частоты боли в шее и плече по сравнению со стандартным давлением CO ₂ ^¹³. Таким образом, тенденция к снижению частоты возникновения боли в шее и плече и значительная разница в ее интенсивности, наблюдаемая в нашем исследовании, может быть связана с эффектом пневмоперитонеума низкого давления.Кроме того, Мацузаки и др. показывает, что лапароскопия с низким давлением может уменьшить местное воспаление, что приведет к лучшим клиническим результатам. При использовании нагретого увлажненного газа значительно снижалась экспрессия генов, связанных с воспалением, в тканях брюшины по сравнению со стандартными условиями. Кроме того, авторы показали, что лапароскопия низкого давления и увлажненный газ независимо друг от друга снижают вероятность высокого уровня боли по ВАШ (> 30) после операции. ^²⁸.
Ранняя оральная диета и ранняя мобилизация — хорошо известные компоненты путей ERAS для плановой хирургии; улучшают перистальтику желудочно-кишечного тракта, предотвращают послеоперационную непроходимость кишечника и расхождение анастомозов ^{⁷, ¹⁵, ¹⁶}.Однако внедрение этих ключевых компонентов в неотложной хирургии и оценка их эффективности сталкиваются с трудностями. В нашем исследовании время до мобилизации и приема пищи было больше, чем ожидалось в обеих группах, потому что некоторые пациенты были госпитализированы в ночное время. Так, например, в группе mERAS средний процент внедрения для ранней активации составил 56%, а для пациентов, оперированных в дневное время, — 63%. Восстановление функции желудочно-кишечного тракта заняло меньше времени в группе mERAS, но время первого газообразования в группах было одинаковым.Возможно, сами AA и LA не сопровождаются значительным угнетением перистальтики кишечника.
Рекомендации Общества ERAS по плановой хирургии рекомендуют минимизировать использование дренажа брюшной полости. Руководящие принципы Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) не содержат строгих рекомендаций по дренажной практике при сложных ОА из-за отсутствия надежных доказательств в литературе, но предполагают, что дренаж следует использовать с осторожностью. ^¹⁹. В нашем исследовании упреждающий дренаж не предотвращал послеоперационные ИОХВ органов / пространства у пациентов из контрольной группы.
В нашем исследовании брыжейка отростка была удалена у пациентов из группы mERAS. Это может положительно повлиять на сокращение SSI. Однако влияние этого элемента на выздоровление и осложнения является лишь гипотезой и требует дальнейшего изучения в экспериментальных и клинических исследованиях, чтобы определить его потенциальную пользу и вред.
Мы оценили программу mERAS как единый алгоритм, что могло быть ограничением нашего исследования. Трудно оценить влияние каждого отдельного компонента на послеоперационное восстановление.Диапазон компонентов, заимствованных из программ ERAS для плановой хирургии, варьируется в зависимости от исследований их применения в неотложной хирургии из-за значительных проблем, с которыми сталкивается их адаптация к условиям неотложной помощи. Сообщалось, что соблюдение протокола составило 57% для неотложной хирургии по сравнению с 77% для плановой операции. ^²⁹. В нашем исследовании мы смогли выполнить от 42% (потребление жидкости в течение 2 часов) до 92% (предотвращение использования дренажа) всех рекомендаций ERAS (среднее значение составило 72%).Пока остается неясным, какие компоненты программы вносят наибольший вклад в процесс выздоровления при неотложной помощи. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, что больше всего влияет на результаты лечения пациентов: польза отдельных компонентов программы или применение программы в целом ^⁸.
Еще одним ограничением нашего исследования было сосредоточение внимания на компонентах, непосредственно связанных с операцией и ранним послеоперационным периодом. Экстренная ситуация делает невозможным предоперационную помощь и ненужную длительную послеоперационную реабилитацию в большинстве случаев ЛА ^{²⁴, ²⁵}.Исключение пациентов, переведенных в отделение интенсивной терапии, могло способствовать благоприятному исходу исследования. Наличие дополнительных факторов, влияющих на качество реабилитации, включая использование катетеров, назогастральных зондов, необходимость длительной внутривенной инфузии и парентерального питания, а также небольшое количество пациентов в отделении интенсивной терапии, не позволило нам проанализировать эту подгруппу.
Выводы
Модифицированная улучшенная программа восстановления при экстренной ЛА приводит к ранней выписке пациентов, уменьшению послеоперационной боли и приносит пользу пациентам без ущерба для других результатов.
Этическое заявление
Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам, все экспериментальные протоколы были одобрены местным комитетом по этике Медицинского университета им. Пирогова (N165-22-05) и сопоставимыми этическими стандартами и зарегистрированы в ClinicalTrials .gov как {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT03754777», «term_id»: «NCT03754777»}} NCT03754777 (27/11/2018). Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании.
Авторский вклад
Т.Н .: задумал изложенную идею, написал рукопись. А.С .: разработал и руководил учебным проектом. А.Т .: помогал курировать проект. М.А .: участвовал в интерпретации результатов. С.Т .: участвовал в интерпретации результатов. А.Т .: провел основную часть исследования. К.М.-М .: провели основную часть исследования. Все авторы рецензировали рукопись.
Конкурирующие интересы
Авторы удостоверяют, что они не связаны или не участвуют в каких-либо организациях или организациях, имеющих какой-либо финансовый интерес (например, гонорары; образовательные гранты; участие в бюро докладчиков; членство, занятость, консультации, владение акциями или другие доли участия в капитале; свидетельские показания экспертов или договоренности о лицензировании патентов) или нефинансовый интерес (например, личные или профессиональные отношения, связи, знания или убеждения) в предмете или материалах, обсуждаемых в этой рукописи.
Сноски
Примечание издателя
Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и принадлежностей организаций.
Ссылки
1. Vos T, et al. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 310 заболеваний и травм, 1990–2015 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней 2015 г. Lancet. 2016; 388: 1545–1602. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (16) 31678-6.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Olmi S, Magnone S, Bertolini A, Croce E. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия при остром аппендиците: рандомизированное проспективное исследование. Surg. Endosc. Другое Интерв. Tech. 2005; 19: 1193–1195. DOI: 10.1007 / s00464-004-2165-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Хэмилл Дж. К., Рахири Дж. Л., Гунаратна Г., Hill AG. Вмешательства для оптимизации восстановления после лапароскопической аппендэктомии: обзор объема работ. Surg. Endosc. 2017; 31: 2357–2365. DOI: 10.1007 / s00464-016-5274-2.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Ким Дж. У. и др. Влияние сроков аппендэктомии на риски перфорации и послеоперационных осложнений острого аппендицита. Мир J. Surg. 2018; 42: 1295–1303. DOI: 10.1007 / s00268-017-4280-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6. Куини Н., Аггарвал Дж., Скотт М., Дикинсон М. Выживание после экстренной общей хирургии: чему мы можем научиться из улучшенных программ восстановления? Мир J. Surg. 2016; 40: 1283–1287. DOI: 10.1007 / s00268-016-3418-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7.Варадхан К.К. и др. Путь ускоренного восстановления после операции (ERAS) для пациентов, перенесших обширную плановую открытую колоректальную операцию: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Clin. Nutr. 2010; 29: 434–440. DOI: 10.1016 / j.clnu.2010.01.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Падурару М., Понкиетти Л., Касас И.М., Свеннингсен П., Заго М. Улучшенное восстановление после неотложной операции: систематический обзор. Бык. Emerg. травма. 2017; 5: 70–78. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Тревино CM, Катчко KM, Верхаален А.Л., Брюс ML, Уэбб Т.П.Экономическая эффективность ускоренного протокола экстренной лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии. Мир J. Surg. 2016; 40: 856–862. DOI: 10.1007 / s00268-015-3266-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Лассо CB, Руис СН, Варгас ВК, Орти Р.Р., Васкес ФР, Паредес РЭ. Внедрение «ускоренного» лечения осложненного аппендицита у детей. Circ. Педиатр. 2013; 26: 63–68. [PubMed] [Google Scholar] 11. Frazee R, et al. Быстрый способ лечения перфорированного аппендицита. Являюсь. J. Surg. 2017; 213: 739–741.DOI: 10.1016 / j.amjsurg.2016.08.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гомес CA, Нунес TA, Фонсека Чебли JM, Юный CS, Гомеш CC. Система оценки острого аппендицита при лапароскопии: новое понимание для будущих исследований. Surg. Laparosc. Endosc. Percutaneous Tech. 2012; 22: 463–466. DOI: 10.1097 / SLE.0b013e318262edf1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Гурусами К.С., Воган Дж., Дэвидсон Б.Р. Низкое давление в сравнении со стандартным давлением пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии. Кокрановская база данных Syst.Ред. 2014; 3: 1–55. [Google Scholar] 14. Bhattacharjee HK, et al. Влияние пневмоперитонеума стандартного и низкого давления на боль в плече после лапароскопической холецистэктомии: рандомизированное контролируемое исследование. Surg. Endosc. 2017; 31: 1287–1295. DOI: 10.1007 / s00464-016-5108-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Скотт MJ и др. Улучшенное восстановление после операции (ERAS) при хирургии желудочно-кишечного тракта, часть 1: Патофизиологические соображения. Acta Anaesthesiol. Сканд. 2015; 59: 1212–1231. DOI: 10.1111 / aas.12601. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Улучшенное восстановление после операции обзор. JAMA Surg. 2017; 152: 292–298. DOI: 10.1001 / jamasurg.2016.4952. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Гупта А. Местная анестезия для обезболивания после лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор. Best Pract. Res. Clin. Анестезиол. 2005; 19: 275–292. DOI: 10.1016 / j.bpa.2004.12.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Thanapal MR, et al. Упреждающая внутрибрюшинная местная анестезия: эффективный метод немедленного послеоперационного обезболивания и метаболического стрессового ответа при лапароскопической аппендэктомии, рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.ANZ J. Surg. 2014; 84: 47–51. DOI: 10.1111 / j.1445-2197.2012.06210.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Ди Саверио С. и др. Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. Мир J. Emerg. Surg. 2016; 11:34. DOI: 10.1186 / s13017-016-0090-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Петровский Х. и др. Доказательная ценность профилактического дренажа в хирургии желудочно-кишечного тракта: систематический обзор и метаанализы. Аня. Surg. 2004; 240: 1074–1085. DOI: 10.1097 / 01.sla.0000146149.17411.c5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Clavien PA, et al. Классификация хирургических осложнений clavien-dindo: пятилетний опыт. Аня. Surg. 2009; 250: 187–196. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e3181b13ca2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Bulj N, Potočnjak I, Sharma M, Pintarić H, Degoricija V. Сроки измерения тропонина t при сортировке пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Хорват. Med. J. 2013; 54: 561–568. DOI: 10,3325 / cmj.2013.54.561. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24.Cross W, Chandru Kowdley G. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците: безопасная операция в тот же день? Являюсь. Surg. 2013; 79: 802–805. [PubMed] [Google Scholar] 25. Скотт А. и др. Выделения в тот же день при лапароскопической острой неперфорированной аппендэктомии. Варенье. Coll. Surg. 2017; 224: 43–48. DOI: 10.1016 / j.jamcollsurg.2016.10.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Джайн А., Меркадо П.П., Графтон КП, Дорацио РА. Амбулаторная лапароскопическая аппендэктомия. Surg. Endosc. 1995; 9: 424–425. DOI: 10.1007 / BF00187165.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Foulds KA, Beasley SW, Maoate K. Факторы, влияющие на продолжительность пребывания в стационаре у детей после аппендэктомии. Aust. N. Z. J. Surg. 2000; 70: 43–46. DOI: 10.1046 / j.1440-1622.2000.01741.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Мацузаки С. и др. Эффекты низкого внутрибрюшинного давления и нагретого, увлажненного углекислого газа в лапароскопической хирургии: рандомизированное клиническое испытание. Sci. Отчет 2017; 7: 1–11. DOI: 10.1038 / s41598-016-0028-х. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Roulin D, et al. Улучшенный путь восстановления при срочной колэктомии. Мир J. Surg. 2014; 38: 2153–2159. DOI: 10.1007 / s00268-014-2518-у. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Возможность краткосрочного пребывания в больнице после лапароскопической аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита
Цель: Целью этого исследования было оценить возможность краткосрочного пребывания в больнице после лапароскопической аппендэктомии по поводу неосложненного аппендицита.
Материалы и методы: Ретроспективно проанализированы истории болезни 142 пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию по поводу неосложненного аппендицита с января 2010 года по декабрь 2012 года. Пациенты были разделены на раннюю (<48 часов) или позднюю (> 48 часов) группу по послеоперационному пребыванию в больнице. Послеоперационные осложнения и частота повторных госпитализаций в двух группах оценивались и сравнивались.
Результаты: Общий средний возраст пациентов составлял 50,1 (± 16,0) года, а среднее пребывание в больнице — 3,8 (± 2,8) дня. 54 пациента (группа E, 38,0%) были выписаны в течение 48 часов после операции, а 88 пациентов (группа L, 62,0%) оставались более 48 часов. Общая частота осложнений была схожей в двух группах (14,8% против 21,6%, p = 0,318), раневых осложнений (13,0% против 12,5%), послеоперационной непроходимости кишечника (1.9% против 2,3%) и боли в животе (1,9% против 3,4%) существенно не различались.
Вывод: Пациенты, перенесшие лапароскопическую аппендэктомию из-за неосложненного аппендицита, могут быть безопасно выписаны в течение 48 часов. Необходимо провести дальнейшие исследования для определения оптимальной продолжительности пребывания в больнице после лапароскопической аппендэктомии с целью снижения затрат на больницу.
Ключевые слова: Лапароскопический; аппендэктомия; осложнение; пребывание в больнице.
Аппендэктомия: предпосылки, показания, противопоказания
Бачар И., Перри Ж., Духно Л., Мизрахи С., Кирштейн Б. Диагностическое значение лапароскопии, компьютерной томографии брюшной полости и УЗИ при остром аппендиците. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2013 23 декабря (12): 982-9. [Медлайн].
Kim SH, Park SJ, Park YY, Choi SI. Отсроченная аппендэктомия безопасна для пациентов с острым неперфорированным аппендицитом. Int Surg .2015 июн.100 (6): 1004-10. [Медлайн].
Podda M, Gerardi C, Cillara N, Fearnhead N, Gomes CA, Birindelli A и др. Лечение антибиотиками и аппендэктомия при неосложненном остром аппендиците у взрослых и детей: систематический обзор и метаанализ. Энн Сург . 2019 Декабрь 270 (6): 1028-1040. [Медлайн].
Салминен П., Туоминен Р., Пааянен Х., Раутио Т., Нордстрём П., Аарнио М. и др. Пятилетнее наблюдение за антибактериальной терапией неосложненного острого аппендицита в рандомизированном клиническом исследовании APPAC. ЯМА . 2018 25 сентября. 320 (12): 1259-1265. [Медлайн]. [Полный текст].
Хайянен Дж., Сиппола С., Туоминен Р., Грёнроос Дж., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Анализ стоимости антибактериальной терапии по сравнению с аппендэктомией для лечения неосложненного острого аппендицита: 5-летние результаты рандомизированного клинического исследования APPAC. PLoS One . 2019.14 (7): e0220202. [Медлайн].
Pham VA, Pham HN, Ho TH. Лапароскопическая аппендэктомия: эффективная альтернатива осложненному аппендициту у детей. Eur J Pediatr Surg . 2009 июн.19 (3): 157-9. [Медлайн].
Kouhia ST, Heiskanen JT, Huttunen R, Ahtola HI, Kiviniemi VV, Hakala T. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным клиническим исследованием открытой и лапароскопической аппендикэктомии. Br J Surg . 2010 сентябрь 97 (9): 1395-400. [Медлайн].
Chung RS, Rowland DY, Li P, Diaz J. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований лапароскопической и традиционной аппендэктомии. Am J Surg . 1999 Март 177 (3): 250-6. [Медлайн].
Taguchi Y, Komatsu S, Sakamoto E, Norimizu S, Shingu Y, Hasegawa H. Лапароскопическая и открытая хирургия осложненного аппендицита у взрослых: рандомизированное контролируемое исследование. Эндоскопическая хирургия . 2016 май. 30 (5): 1705-12. [Медлайн].
Дай Л., Шуай Дж. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия у взрослых и детей: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. United European Gastroenterol J .2017 июн. 5 (4): 542-553. [Медлайн]. [Полный текст].
Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панагиотопулос С., Кехагиас И. Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 апр.20 (2): 119-24. [Медлайн].
Förster S, Bernhardt J, Ludwig K. [Аппендэктомия: открытая или лапароскопическая в сравнении с одиночным портом: доказательства для выбора хирургической процедуры]. Chirurg . 2019 Март 90 (3): 186-193. [Медлайн].
Lo Bianco S, Cavallaro D, Provenzano D, Stracqualursi A, Leonardi A, Basile G и др. Открытый мини-разрез и лапароскопическая аппендэктомия Ретроспективное исследование одного центра. Энн Итал Чир . 2021.92: 1-5. [Медлайн].
Cho J, Park I, Lee D, Sung K, Baek J, Lee J. Факторы риска послеоперационного внутрибрюшного абсцесса после лапароскопической аппендэктомии: анализ для последовательных 1817 опытов. Dig Surg . 2015. 32 (5): 375-81. [Медлайн].
Kim HJ, Lee JI, Lee YS, Lee IK, Park JH, Lee SK и др. Однопортовая трансумбиликальная лапароскопическая аппендэктомия: 43 последовательных случая. Эндоскопическая хирургия . 2010 24 ноября (11): 2765-9. [Медлайн].
Kössi J, Luostarinen M. Первоначальный опыт возможности выполнения лапароскопической аппендэктомии с одним разрезом в различных клинических условиях. Диагностика Ther Endosc . 2010 г.2010: 240260. [Медлайн]. [Полный текст].
Gołębiewski A, Losin M, Murawski M, Wiejek A, Lubacka D, Czauderna P. Одно-, двух- или трехпортовая аппендэктомия — рациональный подход. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne . 2013 Сентябрь 8 (3): 226-31. [Медлайн]. [Полный текст].
Goodman LF, Lin AC, Sacks MA, McRae JJLH, Radulescu A, Khan FA. Одноэлементная лапароскопическая аппендэктомия по сравнению с традиционной лапароскопической аппендэктомией: небольшая боль без пользы? J Surg Res .2021, 10 апреля. 264: 321-326. [Медлайн].
Lee J, Baek J, Kim W. Лапароскопическая трансумбиликальная однопортовая аппендэктомия: первоначальный опыт и сравнение с трехпортовой аппендэктомией. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 Апрель 20 (2): 100-3. [Медлайн].
Zaman S, Mohamedahmed AYY, Srinivasan A, Stonelake S, Sillah AK, Hajibandeh S, et al. Однопортовая лапароскопическая аппендэктомия в сравнении с традиционным трехпортовым подходом при остром аппендиците: систематический обзор, метаанализ и последовательный анализ рандомизированных контролируемых исследований. Хирург . 2021 19 марта [Medline].
Bulian DR, Kaehler G, Magdeburg R, Butters M, Burghardt J, Albrecht R, et al. Анализ первых 217 аппендэктомий немецкого реестра NOTES. Энн Сург . 2017 Март 265 (3): 534-538. [Медлайн].
Ян Э., Ни Д., Ли З. Сравнение основных клинических результатов трансвагинальных заметок и традиционной лапароскопической хирургии: систематический обзор и метаанализ. J Surg Res .11 июля 2019 г. 244: 278-290. [Медлайн].
Zilbert NR, Stamell EF, Ezon I, Schlager A, Ginsburg HB, Nadler EP. Лечение и исходы для детей с острым аппендицитом различаются в зависимости от типа больницы: области, требующие улучшения, в государственных больницах. Clin Педиатр (Phila) . 2009 июн. 48 (5): 499-504. [Медлайн].
Dikicier E, Altintoprak F, Ozdemir K, Gundogdu K, Uzunoglu MY, Cakmak G, et al. Культя аппендицита: ретроспективный обзор 3130 последовательных случаев аппендэктомии. Мир J Emerg Surg . 2018. 13:22. [Медлайн]. [Полный текст].
Улудаг М., Искор А., Басак М. Культя аппендицита — редкое отсроченное осложнение аппендэктомии: отчет о клиническом случае. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 7 сентября. 12 (33): 5401-3. [Медлайн].
Ли С., Чан Э.Дж., Джо Дж., Пак С.Дж., Рю Х.Г. Долгосрочные последствия аппендэктомии, связанные с увеличением заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника, инфекциями и колоректальным раком. Int J Colorectal Dis . 2021 16 февраля. [Medline].
Систематический обзор и метаанализ послеоперационных антибиотиков для пациентов с комплексным аппендицитом — FullText — пищеварительная хирургия 2020, Vol. 37, № 2
Аннотация
Послеоперационные антибиотики рекомендуются после аппендэктомии при сложном аппендиците для уменьшения инфекционных осложнений. Продолжительность этого лечения значительно варьируется между учреждениями и даже внутри них.Целью этого обзора была критическая оценка исследований продолжительности лечения антибиотиками после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. Был проведен систематический поиск литературы в соответствии с рекомендациями PRISMA. Сравнительные исследования, оценивающие разную продолжительность послеоперационной антибактериальной терапии. Первичной конечной точкой был интраабдоминальный абсцесс (ИУА) после аппендэктомии. Вторичными конечными точками были инфекция области хирургического вмешательства, повторная госпитализация и продолжительность пребывания в больнице. Качество доказательств оценивалось с помощью инструмента «Оценка, разработка и оценка рекомендаций» (GRADE).Суммарная частота событий рассчитывалась с использованием модели случайных эффектов. Были включены девять исследований, в которых сообщалось о пациентах с комплексным аппендицитом 2006 года. Методологическое качество включенных статей было низким. ИУК наблюдалась у 138 пациентов (8,6%). Мета-анализ выявил статистически значимую разницу в частоте встречаемости ИУК между лечением антибиотиками ≤5 и> 5 дней (отношение рисков (OR) 0,36 [95% ДИ 0,23–0,57] ( p <0,0001)), но не между ≤3 по сравнению с более чем 3 днями (ОШ 0,81 [95% ДИ 0,38–1.74] ( р. = 0,59)). Для вторичных конечных точек использовалась описательная статистика. Продолжительность послеоперационного лечения антибиотиками не связана с ИУК после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита.
© 2019 Автор (ы) Опубликовано S. Karger AG, Базель
Введение
Аппендицит — одно из наиболее распространенных острых воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых, часто требующее хирургического вмешательства и госпитализации [1-3].В Нидерландах около 14 000 пациентов ежегодно подвергаются аппендэктомии при подозрении на аппендицит [4]. Острый аппендицит подразделяется на 2 типа: простой и сложный. Простой аппендицит — это гнойный или флегмонозный аппендицит (трансмуральное воспаление, изъязвление или тромбоз) с экстрамуральным гноем или без него. Комплексный аппендицит включает гангренозный (трансмуральное воспаление с некрозом) аппендицит, перфорированный аппендицит и / или аппендицит с образованием абсцесса (тазового / абдоминального) [5].Около 25–30% всех аппендицитов носит комплексный характер [6–12]. Кокрановский систематический обзор показал, что антибиотикопрофилактика эффективна для предотвращения послеоперационных осложнений у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу простого или сложного аппендицита, независимо от того, проводится ли введение до, во время или после операции [13]. Сложный аппендицит связан с повышенным риском инфекционных осложнений после аппендэктомии [14-17]. Таким образом, в дополнение к предоперационной антибиотикопрофилактике в руководствах рекомендуется послеоперационное лечение антибиотиками сложного аппендицита.Существуют значительные различия в способах введения (внутривенно или перорально), агентах, дозировках и продолжительности послеоперационного приема антибиотиков, применяемых во всем мире [18–21].
Согласно общенациональному исследованию, проведенному в Нидерландах в 2014 году, большинству пациентов (65%) со сложным аппендицитом назначают 5-дневное послеоперационное лечение антибиотиками. В конечном итоге почти 80% пациентов фактически получают антибиотики в течение 5 дней и более [22]. Продолжительность лечения варьировала от 2 до 10 дней [22]. В опросе, проведенном среди голландских хирургов и местных жителей, послеоперационные антибиотики назначались в течение 3 дней (58% хирургов) или 5 дней (40% хирургов) [23].Ограничение послеоперационного приема антибиотиков сроком менее 3 дней было редкостью в больничных протоколах (2,5%), но 31% хирургов или ординаторов указали, что они будут их одобрять [23]. Опрос, направленный всем практикующим детским хирургам в Северной Америке для оценки лечения перфорированного аппендицита (в 2003 г.), также показал широкий разброс в послеоперационной продолжительности лечения антибиотиками [24]. В более позднем американском когортном исследовании среди детей 66% пациентов с перфоративным аппендицитом получали антибиотики внутривенно в течение 5 или более дней [25].92% этих пациентов назначали пероральные антибиотики в дополнение к внутривенному лечению, в результате чего средний общий курс составлял 13 дней [25].
Продолжительность 3-5 дней наилучшим образом отражает текущую общепринятую практику в Нидерландах и в целом считается безопасной и эффективной на международном уровне [8, 12, 22, 23]. Растущее количество доказательств указывает на то, что более короткая продолжительность может быть достаточной, особенно при соблюдении определенных критериев выписки [6, 8, 10, 22, 23, 26-40].
В 2015 году Европейская ассоциация эндоскопической хирургии инициировала консенсусное совещание по ведению острого аппендицита [41].Никаких рекомендаций относительно продолжительности или пути послеоперационного приема антибиотиков при сложном аппендиците сделать нельзя из-за отсутствия исследований. Чтобы сократить продолжительность пребывания в больнице (LOS), затраты и риск развития устойчивости к противомикробным препаратам, важно установить короткий, но безопасный и эффективный режим приема антибиотиков. Целью этого исследования был обзор литературы, касающейся продолжительности послеоперационного лечения антибиотиками сложного аппендицита и его влияния на частоту инфекционных осложнений, пребывание в больнице и повторную госпитализацию как у детей, так и у взрослых.
Методы
Это исследование было опубликовано в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и руководящими принципами метаанализов для составления отчетов о систематических обзорах и метаанализах [42].
Стратегия поиска
Всесторонний поиск литературы был проведен 27 февраля 2018 г. С самого начала поиск проводился в базах данных Национальной медицинской библиотеки (MEDLINE ovid), Кокрановской библиотеки, Web of Science, Embase, PubMed и Google Scholar. Реестры испытаний www.Также был проведен поиск на сайте clinictrial.gov и Международном портале клинических исследований Всемирной организации здравоохранения [43] для выявления неопубликованных исследований. Ключевые слова поиска включали: «аппендицит», «аппендэктомия», «антибиотики», «антибактериальные средства», «противоинфекционные средства», «послеоперационный период» и «послеоперационный уход». Обыск проводил библиотекарь. Вспомогательная информация (онлайн-приложение, приложение S1; все онлайн-материалы см. На сайте www.karger.com/doi/10.1159/000497482) описывает полную стратегию поиска.Ручная справочная проверка включенных статей была проведена для проверки наличия соответствующих исследований. Поиск литературы ограничивался статьями, опубликованными на английском языке.
Критерии отбора
Статьи были включены, если они были сравнительными исследованиями продолжительности послеоперационного лечения комплексным аппендицитом у взрослых и / или детей. Сложный аппендицит был определен как гангренозный и / или перфорированный аппендицит или аппендицит с тазовым или внутрибрюшным абсцессом (IAA) [5].Для включения подходили рандомизированные контролируемые испытания, проспективные и ретроспективные обсервационные исследования и серии случаев. Исследования были исключены, если аннотация не показала никакого отношения к предмету или если они были одним из следующих: отчеты о случаях, письма, редакционные статьи, исследования на животных. Для публикаций без аннотации была извлечена вся статья и проверена на соответствие требованиям. Если полный текст был недоступен, статья исключалась даже после обращения к первоначальному автору с просьбой предоставить доступ к дате.Исследования, описывающие предоперационное профилактическое назначение антибиотиков или антибиотиков в качестве консервативного лечения острого аппендицита, выходили за рамки исследования. Исследования, в которых сообщалось, что послеоперационное лечение антибиотиками продолжалось более 5 дней как в группе вмешательства, так и в контрольной группе, также не входили в рамки этого обзора, исходя из текущей практики в Нидерландах и цели этого обзора, чтобы оценить доказательства для более короткой продолжительности. Если продолжительность приема антибиотиков была неясной или изменчивой, с автором связывались, чтобы получить точную продолжительность.
Выбор исследования
Два рецензента независимо оценивали статьи на предмет включения, просматривая заголовки и аннотации. Все дубликаты были удалены. На предмет включения были рассмотрены полнотекстовые статьи возможных подходящих исследований. Исключенные статьи записывались вместе с причиной исключения.
Извлечение данных
Данные об авторах, стране происхождения, году публикации, дизайне исследования, популяции исследования, определении сложного аппендицита, подробностях о продолжительности послеоперационного лечения антибиотиками, маршруте и типе использованного антибиотика, периоде наблюдения, повторная госпитализация, пребывание в больнице, послеоперационные осложнения, ИУА и инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ), в частности, были выделены первым рецензентом.Второй рецензент проверил извлечение данных. Продолжительность послеоперационного лечения антибиотиками была разделена на следующие категории продолжительности на основании данных, полученных в отобранных исследованиях: до 5 дней по сравнению с> 5 днями, до 3 дней по сравнению с> 3 днями и до 24 часов по сравнению с> 24 часами. Эта классификация была составлена таким образом, чтобы можно было провести четкое сравнение между коротким и длительным курсом послеоперационного лечения антибиотиками. Если не удалось получить точную продолжительность послеоперационного приема антибиотиков — например, учитывая только минимальную продолжительность и переменную продолжительность, а также перекрывающуюся среднюю длительность, указанную для групп короткого и длительного курса, — тогда они были исключены из метаанализа.Мы предоставили только описания этих исследований.
Оценка качества
Два рецензента независимо друг от друга оценили уровень доказательности каждой статьи, используя инструмент Уровней рекомендации, оценки, развития и оценки (GRADE) Кокрейн [44]. Подход GRADE определяет качество совокупности доказательств с учетом риска систематической ошибки в рамках исследования (качество методологии), прямоты доказательств, неоднородности, точности оценок эффекта и риска систематической ошибки публикации.
Исходы
Первичным результатом была послеоперационная ИУК после аппендэктомии. Определения IAA во включенных исследованиях можно найти в дополнительном онлайн-приложении S2. Вторичными конечными точками были SSI, LOS и реадмиссия.
Статистический анализ
Отношения рисков (RR) были рассчитаны с использованием модели мета-анализа случайных эффектов, основанной на методе Дер-Симоняна-Лиарда для оценки дисперсии между исследованиями, чтобы учесть любую потенциальную неоднородность между исследованиями.Модель случайных эффектов учитывает неоднородность исследований, в то время как в то же время более крупные выборки с меньшими стандартными ошибками получают больший вес при вычислении общего RR. Для первичного результата созданы лесные участки. Каждый лесной график показывает размер эффекта отдельных исследований и общую объединенную частоту событий с доверительным интервалом. Статистический анализ проводился с использованием Review Manager (RevMan) версии 5.3 (Копенгаген: Северный Кокрановский центр, Кокрановское сотрудничество) [45].Для вторичных конечных точек использовалась описательная статистика.
Результаты
Выборка исследований
Всего с помощью комплексного электронного поиска было найдено 1 612 статей. После прочтения заголовков и аннотаций было исключено 1520 статей, в основном с описанием предоперационной профилактики аппендэктомии или оценкой различных хирургических подходов. Две дополнительные статьи были идентифицированы после тщательного изучения списков литературы. Из 94 полнотекстовых статей, прошедших оценку на соответствие критериям, 9 были включены в этот обзор, в котором описываются исходы для 2006 пациентов со сложным аппендицитом.На рисунке 1 показаны предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и блок-схема метаанализа для систематических обзоров. Характеристики включенных исследований показаны в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристики всех включенных исследований
Рис. 1.
Оценка качества доказательств
Качество включенных статей варьировалось от очень низкого до низкого. Подробная оценка качества имеющихся доказательств с использованием инструмента GRADE представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Профиль доказательств GRADE включенных исследований
Оценка результатов
Интраабдоминальный абсцесс
В одном исследовании не сообщалось о ИУК как исходе [36], в результате осталось 8 исследований, в которых сообщалось о 138 ИУК из 1596 пациенты (8,6%). В двух статьях сравнивались различные стратегии приема антибиотиков в зависимости от клинических критериев, но не сообщалась точная продолжительность в группах вмешательства и контрольной группе [10, 30]. Мы не смогли получить точные данные о продолжительности, и поэтому их данные не подходили для метаанализа.В метаанализ могут быть включены данные 5 оставшихся исследований, включая в общей сложности 1292 пациента [8, 22, 35, 38]. Единственное РКИ не показало никаких событий и поэтому было исключено из анализа [34]. Последнее оставшееся исследование показало только данные о продолжительности приема антибиотиков ≤24 против> 24 ч, но включало слишком меньшее количество пациентов [37]. Графики-воронки не были предоставлены из-за небольшого количества включенных исследований в соответствии с рекомендациями Кокрановской сети [45].
До 5 против> 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками: В группе ≤5 дней 49 из 986 пациентов (5%) имели ИУК по сравнению с 34 из 261 пациента (13%) в группе> 5 группа дней.Общая оценка RR составила 0,36 (95% ДИ 0,23–0,57; p <0,0001) в пользу антибиотиков в течение ≤ 5 дней после операции (рис. 2). Между исследованиями не было неоднородности.
Рис. 2.
Мета-анализ RR развития ИУК между пациентами с до 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками и пациентами с более 5 дней послеоперационного лечения антибиотиками. RR, коэффициент риска.
До 3 против> 3 дня послеоперационного лечения антибиотиками: В группе ≤3 дней у 21 из 424 (5%) пациентов развилась ИУК по сравнению с 62 из 823 (7.5%) в группе> 3 дней. Общая оценка ОР составила 0,81 (95% ДИ 0,38–1,74; p = 0,59) в пользу ≤3 дней лечения антибиотиками (рис. 3). Между исследованиями была небольшая неоднородность.
Рис. 3.
Мета-анализ ОР развития ИУК между пациентами с до 3 дней послеоперационного лечения антибиотиками и пациентами с более чем 3 днями послеоперационного лечения антибиотиками. RR, коэффициент риска.
До 24 против> 24 часа послеоперационного лечения антибиотиками: В двух исследованиях сообщалось об исходах после послеоперационного лечения антибиотиками, ограниченного 24 часами, или отсутствия послеоперационного лечения вообще [37, 38].Из-за небольшого количества пациентов провести значимый мета-анализ не удалось. Только в одном из этих исследований продолжительность приема антибиотиков ≤24 ч ( n = 8) напрямую сравнивалась с> 24 часами ( n = 44). Авторы пришли к выводу, что существенной разницы в образовании ИУК не было (25% против 20,5% соответственно, p = 1.000) [37]. В другом исследовании сообщалось об отсутствии ИУК в течение ≤24 ч ( n = 11) и 15% ИУК в группе> 24 часов ( n = 67) [38].
Из двух оставшихся исследований, сравнивающих протоколы переменной продолжительности у пациентов со сложным аппендицитом, ни одно не показало статистически значимой разницы в скорости ИУК, коррелирующей с продолжительностью приема антибиотиков.Подробная информация о протоколах исследования представлена в таблице 1 [10, 30].
Инфекция в области хирургического вмешательства
В пяти из включенных исследований сообщалось о 38 ИОХВ среди 1231 (3,1%) пациента [8, 22, 30, 34, 36]. Ни один из них не продемонстрировал статистически значимой разницы в частоте SSI (ни поверхностной, ни глубокой) между группами разной продолжительности. Доступных данных было недостаточно для метаанализа.
Продолжительность пребывания в больнице
Четыре исследования сообщили о LOS [8, 22, 30, 36]. Зарегистрированная медиана LOS составляла от 4 до 7 дней.Из-за разной продолжительности приема антибиотиков в этих исследованиях данные не подходили для полезного объединенного метаанализа. Все 4 исследования продемонстрировали значительно более короткую LOS при более коротком курсе антибиотиков. В 3 исследованиях разница составила 1 день [22, 30, 36], а в 1 исследовании разница составила 2 дня [8].
Повторная госпитализация
В трех исследованиях вместе сообщалось о 100 повторных госпитализациях среди 919 пациентов (10,9%) [22, 30, 36]. Ни один из них не выявил значительной разницы в частоте повторной госпитализации между группами разной продолжительности.Данные непригодны для метаанализа.
Обсуждение
Настоящее исследование показывает, что нет четкой связи между продолжительностью послеоперационного лечения антибиотиками и частотой ИУК после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. В то время как ОР для ИУК были в пользу ≤5 дней послеоперационного приема антибиотиков по сравнению с> 5 днями, это не могло быть продемонстрировано в течение ≤3 дней по сравнению с> 3 днями. Можно утверждать, что прием антибиотиков можно безопасно прекратить после 3 дней внутривенного лечения или, возможно, даже раньше.Однако все исследования, включенные в метаанализ, были обсервационными, и в 2 из 4 сообщалось об очень низком уровне ИУК. Таким образом, систематическая ошибка отбора могла существенно повлиять на настоящие результаты. Например, менее «приспособленным» пациентам с большим количеством сопутствующих заболеваний, которые, возможно, изначально подвергались большему риску ИУК, могли быть назначены более длительные курсы по сравнению с пациентами, у которых наблюдалось быстрое послеоперационное выздоровление. Помимо этой потенциальной ошибки отбора, типы антибиотиков в исследованиях различались, и отдельный анализ для детей и взрослых не проводился.Одно исследование включало пациентов, перенесших открытую аппендэктомию, а также пациентов, перенесших лапароскопическую аппендэктомию. Стратификация была невозможна из-за небольшого количества исследований, пациентов и событий. Следовательно, эффективность антибиотиков для подгрупп не могла быть исследована, что могло вызвать систематическую ошибку. Из-за отсутствия исследований высокого уровня нельзя сделать окончательных выводов относительно оптимальной продолжительности, не говоря уже о безопасности и эффективности антибиотиков <3 дней. Сокращение продолжительности лечения с 5 до 3 дней уже может иметь серьезные последствия, поскольку большинство пациентов в Нидерландах и во всем мире все еще получают антибиотики в течение 5 дней после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита [22, 23, 46].Это продиктовано действующими руководящими принципами Голландской хирургической ассоциации (NVvH), Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки и Голландской рабочей группы по политике в отношении антибиотиков (SWAB), которые рекомендуют 3–7, 4–7 и 5–14. дни послеоперационного приема антибиотиков соответственно [18, 19, 21]. В этом обзоре мало доказательств в поддержку текущих рекомендаций. В то время, когда устойчивость к противомикробным препаратам становится все более серьезной угрозой для глобального здоровья, использование антибиотиков должно быть по возможности сведено к минимуму.Устойчивость - это естественный биологический результат использования антибиотиков. Однако чрезмерное лечение антибиотиками увеличивает скорость появления и отбора устойчивых бактерий [47, 48].
Вероятно, что сокращение продолжительности лечения антибиотиками не может увеличить частоту ИУК, поскольку развитие инфекционных осложнений после аппендэктомии является многофакторным процессом. Выявлено множество факторов риска, включая предоперационный уровень С-реактивного белка, время аппендэктомии, технику закрытия культи отростка, подход к операции (лапароскопический или открытый), наличие фекалий, более длительное время операции, простой аппендицит по сравнению с комплексным, температура тела, Классификация Американского общества анестезиологов, возраст, индекс массы тела и пол [6, 14-17, 26, 49].Недавние исследования подтверждают концепцию, согласно которой положительный эффект системной антибактериальной терапии после адекватного контроля источников во время операции ограничен [33, 50]. Рандомизированное контролируемое исследование (STOP-IT), опубликованное в 2015 году, показало, что после адекватного контроля источников осложненных внутрибрюшных инфекций результаты короткого курса антибиотиков (в среднем 4 дня, n = 257) были аналогичными после длительного курса. терапия (медиана 8 дней, n = 260). Частота ИОХВ, рецидивов интраабдоминальной инфекции и смерти были одинаковыми в обеих группах, в то время как средняя продолжительность лечения антибиотиками была значительно короче в экспериментальной группе [33].Хотя преждевременное закрытие этого исследования из соображений бесполезности могло привести к недостаточной мощности исследования, результат согласуется с результатами этого обзора [51]. В отношении некоторых других типов инфекции (например, внебольничной пневмонии, пиелонефрита и целлюлита) клинические испытания постоянно демонстрируют, что сокращенный курс лечения антибиотиками также безопасен и эффективен [52].
Исследования комплексного аппендицита постоянно не показывают положительных эффектов продления послеоперационного лечения антибиотиками.Помимо результатов, включенных в этот обзор, несколько других исследований (которые выходят за рамки наших критериев отбора) подтверждают эту точку зрения [10, 26-30]. Одним из примеров является рандомизированное исследование Fraser et al. [28] были направлены на уменьшение количества внутривенных антибиотиков после аппендэктомии по поводу сложного аппендицита. Авторы сравнили пациентов, получавших антибиотики внутривенно в течение как минимум 5 дней, с пациентами, получавшими антибиотики внутривенно, до тех пор, пока не были выполнены критерии выписки (минимум). Хотя, к сожалению, не сообщалось о точной продолжительности приема антибиотиков, среднее значение LOS было значительно снижено с 6 до 4 дней, в то время как показатели IAA были одинаковыми в обеих группах [28].Более того, несколько исследований, в которых сравниваются разные антибиотики, проводимые не более 3 дней, показывают довольно приемлемую частоту инфекционных осложнений [48, 53-56].
Большое голландское проспективное когортное исследование, включенное в этот обзор, пришло к выводу, что трехдневное послеоперационное лечение антибиотиками после операции по поводу сложного аппендицита является безопасным: оно не привело к более высокому уровню осложнений по сравнению с пациентами, лечившимися в течение 5 дней [8]. Однако в свой анализ авторы включили только пациентов, которые получали антибиотики ровно на 3-5 дней.Исключались пациенты с девиантной продолжительностью лечения. Хотя исследование сопряжено с ошибкой отбора, несколько голландских больниц уже скорректировали свою практику до 3-дневного послеоперационного приема антибиотиков [23]. Результаты настоящего метаанализа подтверждают это движение, которое также соответствует минимальной продолжительности, рекомендованной в голландском руководстве (2010). Ограничение послеоперационного приема антибиотиков до 3 дней внутривенного лечения дополнительно подтверждается исследованиями, показывающими отсутствие пользы от дополнительных пероральных антибиотиков после первоначального внутривенного введения [29, 31].
К сожалению, у этого обзора есть несколько ограничений. Большинство включенных исследований имели ретроспективный дизайн. Только одно исследование было рандомизированным контролируемым исследованием с небольшим количеством пациентов со сложным аппендицитом ( n = 45), и ни одно из них не имело ИУК в послеоперационном периоде [34]. Кроме того, определения, использованные при отборе пациентов (для сложного или перфорированного аппендицита) и в конечных точках исследования (для IAA и SSI), не были единообразными среди исследований, если они вообще были описаны (онлайн-приложение.Приложение S2). Это могло внести систематическую ошибку в метаанализ. Ранее наша группа сообщала о вариабельности определения сложного аппендицита во время аппендэктомии [23]. Кроме того, в большинстве исследований не сообщалось о полноте адекватного контроля источников (например, аспирации и орошения брюшной полости), который считается важным фактором, связанным с инфекционными осложнениями. Это могло внести клиническую неоднородность между исследованиями. Наконец, данные о SSI, LOS и частоте повторной госпитализации были представлены плохо и в целом недостаточны для метаанализа.Это важные показатели эффективности, безопасности и рентабельности лечения сложного аппендицита, о которых следует сообщить в будущих исследованиях.
В заключение, нет четких доказательств в пользу оптимальной продолжительности послеоперационного лечения антибиотиками сложного аппендицита. Однако настоящие результаты могут указывать на то, что лечение продолжительностью более 3 дней не является значительно более эффективным. Для определения оптимального послеоперационного режима антибиотикотерапии при осложненном аппендиците у детей и взрослых необходимы адекватные рандомизированные исследования с четким определением исследуемой популяции и конечных точек.
Благодарности
Авторы благодарят Виктора Брамера из Медицинской библиотеки Erasmus MC — University Medical Center за разработку стратегий поиска.
Заявление об этике
У авторов нет этических конфликтов, которые следует раскрывать.
Заявление о раскрытии информации
У авторов нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.
Источники финансирования
Не применимо.
Список литературы
Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В.Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol. 1990 ноябрь; 132 (5): 910–25.
Ohmann C, Franke C, Kraemer M, Yang Q. [Отчет о состоянии эпидемиологии острого аппендицита]. Chirurg. 2002 август; 73 (8): 769–76.
Стюарт Б., Хандури П., МакКорд С., Охене-Йебоа М., Урануэс С., Вега Ривера Ф. и др.Глобальное бремя болезней, требующих неотложной хирургической помощи. Br J Surg. 2014 Янв; 101 (1): e9–22.
Регистрация данных голландской больницы. Заболеваемость аппендэктомией в Нидерландах. Доступно по адресу: http://www.opendisdata.nl.
Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT.Острый аппендицит: современное понимание патогенеза, диагностики и лечения. Ланцет. 2015 сентябрь; 386 (10000): 1278–87.
Эмиль С., Элькади С., Шбат Л., Юссеф Ф., Бэрд Р., Лаберже Дж. М. и др. Детерминанты возникновения послеоперационного абсцесса и чрескожного дренирования у детей с перфоративным аппендицитом.Pediatr Surg Int. 2014 декабрь; 30 (12): 1265–71.
Cheong LH, Эмиль С. Результаты педиатрического аппендицита: международное сравнение Соединенных Штатов и Канады. JAMA Surg. 2014, январь; 149 (1): 50–5.
ван Россем СС, Шрейнемахер М.Х., Трескес К., ван Хогезанд Р.М., ван Геловен А.А.Продолжительность лечения антибиотиками после аппендэктомии по поводу острого осложненного аппендицита. Br J Surg. 2014 Май; 101 (6): 715–9.
Сент-Питер SD, Sharp SW, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ. Доказательно обоснованное определение перфорированного аппендицита, полученное в проспективном рандомизированном исследовании.J Pediatr Surg. 2008 декабрь; 43 (12): 2242–5.
ван Вейк К., де Йонг Дж. Р., ван Хеурн Л. В., ван дер Зее, округ Колумбия. Длительное лечение антибиотиками не предотвращает внутрибрюшных абсцессов при перфорированном аппендиците. Мир J Surg. 2010 декабрь; 34 (12): 3049–53.
Ньюман К., Понски Т., Киттл К., Дайк Л., Труп С., Гизекер К. и др.Аппендицит 2000: вариативность в практике, исходах и использовании ресурсов в тридцати педиатрических больницах. J Pediatr Surg. Март 2003 г., 38 (3): 372–9; обсуждение 372–9.
ван Россем С.К., Болмерс М.Д., Шрейнемахер М.Х., ван Геловен А.А., Бемельман В.А. Снимок группы совместных исследований аппендицита.Проспективный общенациональный аудит результатов хирургического вмешательства при подозрении на острый аппендицит. Br J Surg. 2016, январь; 103 (1): 144–51.
Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev.2005 20 июля; (3): CD001439.
Маргенталер Дж. А., Лонго В. Е., Вирго К. С., Джонсон Ф. Э., Оприан К. А., Хендерсон В. Г. и др. Факторы риска неблагоприятных исходов после хирургического лечения аппендицита у взрослых. Ann Surg. Июль 2003 г., 238 (1): 59–66.
Гизен Л.Дж., ван ден Бум А.Л., ван Россем СС, ден Хоед П.Т., Вейнховен Б.П.Ретроспективное многоцентровое исследование факторов риска инфекций области хирургического вмешательства после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. Dig Surg. 2017; 34 (2): 103–7.
ван ден Бум А. Л., Гортер Р. Р., ван Хаард П. М., Дорнебош П. Г., Хей Х. А., Доусон И. Влияние тяжести заболевания, возраста и хирургического подхода на исход острого аппендицита у детей.Pediatr Surg Int. 2015 Апрель; 31 (4): 339–45.
Kelly KN, Fleming FJ, Aquina CT, Probst CP, Noyes K, Pegoli W. и др. Тяжесть заболевания, а не оперативный доступ, вызывает инфекцию органного пространства после детской аппендэктомии. Ann Surg. 2014 сентябрь; 260 (3): 466–71; обсуждение 472–3.
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.(NVvH; Голландская хирургическая ассоциация). Richtlijn для диагностики и лечения острого аппендицита (Руководство по диагностике и лечению острого аппендицита), 2010 г. Доступно по адресу: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/acute_appendicitis/acute_appendicitis_-_korte_beschrijving.html.
Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid.(SWAB; Голландская рабочая группа по антибиотической политике) Перитонит — вторичный (перфорация), 2015 г. Доступно по адресу http://swabid.nl/node/7369.
Ди Саверио С., Биринделли А., Келли М.Д., Катена Ф., Вебер Д.Г., Сартелли М. и др. Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита.Мир J Emerg Surg. 2016 Июль; 11 (1): 34.
Mazuski JE, Tessier JM, May AK, Sawyer RG, Nadler EP, Rosengart MR, et al. Общество хирургических инфекций пересмотрело руководство по ведению внутрибрюшных инфекций. Хирургическая инфекция (Larchmt). 2017 Янв; 18 (1): 1–76.
ван Россем С.С., Шрейнемахер М.Х., ван Геловен А.А., Бемельман В.А. Снимок группы совместных исследований аппендицита.Продолжительность приема антибиотиков после лапароскопической аппендэктомии при остром осложненном аппендиците. JAMA Surg. 2016 Апрель; 151 (4): 323–9.
ван ден Бум А.Л., де Вейкерслот Е.М., Мауфф К.А., Доусон И., ван Россем С.К., Туренвлит Б.Р. и др. Вариабельность классификации аппендицита при лапароскопии у разных наблюдателей.Br J Surg. 2018 июль; 105 (8): 1014–9.
Чен С., Ботельо С., Купер А., Хибберд П., Парсонс С.К. Современные модели лечения перфоративного аппендицита у детей. J Am Coll Surg. 2003 февраль; 196 (2): 212–21.
Shawyer AC, Hatchell AC, Pemberton J, Flageole H.Соблюдение опубликованных рекомендаций по послеоперационной антибиотикотерапии у детей с аппендицитом: аудит диаграммы. J Pediatr Surg. 2015 Май; 50 (5): 783–5.
Генри М.К., Уокер А., Сильверман Б.Л., Голлин Г., Ислам С., Сильвестр К. и др. Факторы риска развития абсцесса брюшной полости после операции по поводу перфоративного аппендицита у детей: многоцентровое исследование случай-контроль.Arch Surg. Март 2007 г., 142 (3): 236–41.
Скарда Д.Е., Шалл К., Роллинз М., Эндрюс С., Олсон Дж., Грин Т. и др. Терапия, основанная на ответных действиях, при разрыве аппендицита снижает использование ресурсов. J Pediatr Surg. 2014 декабрь; 49 (12): 1726–9.
Fraser JD, Aguayo P, Leys CM, Keckler SJ, Newland JG, Sharp SW и др.Полный курс внутривенных антибиотиков по сравнению с комбинацией внутривенных и пероральных антибиотиков при перфорированном аппендиците у детей: проспективное рандомизированное исследование. J Pediatr Surg. 2010 июн; 45 (6): 1198–202.
Десаи А.А., Алемайеху Х., Холкомб Г.В., 3-й, Сент-Питер, SD. Безопасность нового протокола снижения использования антибиотиков после лапароскопической аппендэктомии при перфорированном аппендиците у детей: проспективное обсервационное исследование.J Pediatr Surg. 2015 июн; 50 (6): 912–4.
Ю. К., Хэмилл Дж. К., Эванс С. М., Прайс Н. Р., Морро П. Н., Упадхьяй В. А. и др. Продолжительность послеоперационного внутривенного введения антибиотиков при осложненном аппендиците у детей: сравнительное исследование склонности. Eur J Pediatr Surg. 2014 августа; 24 (4): 341–9.
Даскалакис К., Юлин С., Полман Л. Использование пред- или послеоперационных антибиотиков в хирургии аппендицита: систематический обзор. Scand J Surg. 2014 Март; 103 (1): 14–20.
Тейлор Э., Дев В., Шах Д., Фестекджян Дж., Гоу Ф.Осложненный аппендицит: существует ли минимальная потребность в антибиотиках внутривенно? Проспективное рандомизированное исследование. Am Surg. 2000 Сен; 66 (9): 887–90.
Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL и др .; Следователи STOP-IT. Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции.N Engl J Med. 2015 Май; 372 (21): 1996–2005.
Basoli A, Chirletti P, Cirino E, D’Ovidio NG, Doglietto GB, Giglio D и др .; Итальянская исследовательская группа. Проспективное двойное слепое многоцентровое рандомизированное исследование, сравнивающее эртапенем 3 и [{GT}] или = 5 дней при внебольничной внутрибрюшной инфекции.J Gastrointest Surg. Март 2008 г .; 12 (3): 592–600.
Чо Дж, Пак I, Ли Д., Сунг К., Пэк Дж., Ли Дж. Антимикробное лечение после лапароскопической аппендэктомии для предотвращения послеоперационного внутрибрюшного абсцесса: проспективное когортное исследование 1817 пациентов. Int J Surg. 2016 март; 27: 142–6.
Kim DY, Nassiri N, Saltzman DJ, Ferebee MP, Macqueen IT, Hamilton C и др. Послеоперационные антибиотики не приводят к уменьшению количества раневых осложнений у пациентов, перенесших аппендэктомию по поводу осложненного аппендицита. Am J Surg. 2015 декабрь; 210 (6): 983–7.
Kimbrell AR, Novosel TJ, Collins JN, Weireter LJ, Terzian HW, Adams RT и др.Предотвращают ли послеоперационные антибиотики образование абсцесса при осложненном аппендиците? Am Surg. 2014 сентябрь; 80 (9): 878–83.
Hughes MJ, Harrison E, Paterson-Brown S. Послеоперационные антибиотики после аппендэктомии и развития послеоперационного абсцесса: ретроспективный анализ. Хирургическая инфекция (Larchmt).2013 Февраль; 14 (1): 56–61.
Ли С.Л., Ислам С., Кэссиди Л.Д., Абдулла Ф., Арка М.Дж.; Комитет по результатам и клиническим испытаниям Американской педиатрической хирургической ассоциации 2010 г. Антибиотики и аппендицит в педиатрической популяции: систематический обзор Комитета по результатам и клиническим испытаниям Американской педиатрической хирургической ассоциации.J Pediatr Surg. 2010 ноябрь; 45 (11): 2181–5.
Снеллинг С.М., Поэнару Д., Дровер Дж.В. Минимальная продолжительность послеоперационной антибиотикотерапии при запущенном аппендиците у детей: обзор. Pediatr Surg Int. 2004 декабрь; 20 (11-12): 838–45.
Гортер Р. Р., Экер Х. Х., Гортер-Стам М. А., Абис Г. С., Ачарья А., Анкерсмит М. и др.Диагностика и лечение острого аппендицита. Конференция по развитию консенсуса EAES 2015. Surg Endosc. 2016 ноя; 30 (11): 4668–90.
Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д. Г.; ПРИЗМА Групп. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA.BMJ. 21 июля 2009 г .; 339: b2535.
Доступно по адресу https: // http: //www.who.int/ictrp/search/en/.
GRADEpro GDT: Инструмент разработки рекомендаций GRADEpro / Университет Макмастера.2015 (разработан Evidence Prime, Inc.). Доступно по адресу: gradepro.org.
JPT H. S. G. Кокрановское руководство для систематических обзоров вмешательств. Джон Уайли и сыновья; 2011 г.
де Вейкерслоот Е.М., ван ден Бум А.Л., Вейнховен Б.П.Вариации в классификации и послеоперационном ведении сложного аппендицита: европейское исследование. Мир J Surg. 2019 Февраль; 43 (2): 439–46.
Гуссенс Х. Потребление антибиотиков и связь с устойчивостью. Clin Microbiol Infect. 2009 апр; 15 (Дополнение 3): 12–5.
Dalgic N, Karadag CA, Bayraktar B, Sancar M, Kara O, Pelit S и др.Эртапенем по сравнению со стандартной тройной антибактериальной терапией для лечения перфорированного аппендицита у педиатрических пациентов: проспективное рандомизированное исследование. Eur J Pediatr Surg. 2014 Октябрь; 24 (5): 410–8.
Fraser JD, Aguayo P, Sharp SW, Snyder CL, Holcomb GW 3rd, Ostlie DJ и др.Физиологические предикторы послеоперационного абсцесса у детей с перфорированным аппендицитом: анализ подгруппы из проспективного рандомизированного исследования. Хирургия. 2010 Май; 147 (5): 729–32.
Педерсен М., Геринг Ю., Белен Р., Ван М., Джорджис-Аллеманд Л., Андерсен А.М. и др. Элементные составляющие твердых частиц и размеры новорожденных в восьми европейских когортах.Перспектива здоровья окружающей среды. 2016, январь; 124 (1): 141–50.
Boermeester M. Kortdurend antibiotica bij intra-abdominale Инфекция? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015; 159 (43): A9501.
Спеллберг Б.Новая антибиотическая мантра — «Лучше короче». JAMA Intern Med. 2016 сентябрь; 176 (9): 1254–5.
Berne TV, Yellin AE, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA. Клиническое сравнение цефепима и метронидазола с гентамицином и клиндамицином в лечении антибиотиками запущенного аппендицита, леченного хирургическим путем.Surg Gynecol Obstet. 1993; 177 (Дополнение): 18–22; обсуждение 35–40.
Berne TV, Yellin AE, Appleman MD, Heseltine PN, Gill MA. Меропенем в сравнении с тобрамицином и клиндамицином при лечении пациентов с запущенным аппендицитом антибиотиками. J Am Coll Surg. 1996 Май, 182 (5): 403–7.
Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB, DiPiro JT, Schein M, Kudsk KA и др .; Комитет терапевтических агентов Общества хирургических инфекций. Руководство Общества хирургической инфекции по антимикробной терапии интраабдоминальных инфекций: доказательства для рекомендаций.Хирургическая инфекция (Larchmt). 2002. 3 (3): 175–233.
Lee JY, Ally S, Kelly B, Kays D, Thames L. Дозирование цефтриаксона и метронидазола один раз в день у детей с перфорированным аппендицитом. J Pediatr Pharmacol Ther. 2016 март-апрель; 21 (2): 140–5.
Автор Контакты
Anne Loes van den Boom
Отделение хирургии, Erasmus MC
Университетский медицинский центр Роттердама
PO Box 2040, NL – 3000 CA Rotterdam (Нидерланды)
E-Mail [email protected]
Подробности статьи / публикации
Предварительный просмотр первой страницы
Поступила: 12 августа 2018 г.
Принята: 4 января 2019 г.
Опубликована онлайн: 4 июня 2019 г.
Дата выпуска: март 2020
Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 3
Количество столов: 2
ISSN: 0253-4886 (печатный)
eISSN: 1421-9883 (онлайн)
Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/DSU
Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Заявление об ограничении ответственности
Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.
Что такое аппендэктомия? Хирургия и восстановление
Существует два типа процедур аппендэктомии: открытая и лапароскопическая.
Во время открытой аппендэктомии хирург сделает один разрез длиной от двух до четырех дюймов в нижней правой части живота, а затем прорежет жир и мышцы, чтобы добраться до аппендикса. Хирург отсоединит аппендикс от толстой кишки, вырежет аппендикс, затем промоет это место стерильной жидкостью и закроет разрез.
С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия немного сложнее. Он начинается с трех маленьких (менее дюйма в длину) разрезов на животе.(5) В одну прорезь ваш хирург вставит сопло, чтобы наполнить брюшную полость углекислым газом, что облегчит просмотр аппендикса.
Во второй разрез хирург вставит лапароскоп, тонкую трубку с источником света и камеру, которая отображает ваш живот на видеомониторе. Затем хирург с помощью хирургических инструментов удалит аппендикс через третий разрез, ориентируясь на видеомонитор. Опять же, процедура заканчивается промыванием области и закрытием разрезов.(1)

Если во время лапароскопической аппендэктомии ваш хирург обнаружит разрыв аппендикса или перитонит (инфекция мембраны, выстилающей брюшную полость), может потребоваться переход на открытую операцию. (1)

Лапароскопическая процедура обычно приводит к более короткому пребыванию в больнице, уменьшению боли, более раннему выздоровлению и меньшему количеству осложнений, таких как хирургические инфекции.
No related posts.

	mERAS (n = 50)	Контроль (n = 54)	p
Средний возраст, лет	32,2 ± 9,7	31,4 0,689
Пол мужской	27 (54)	33 (61)	0.590
Коморбидность	11 (22)	4 (7,4)	0,066
Абдоминальная хирургия в анамнезе	6 (12)	3 (5,6)	0,413	3 (5,6)	0,413	39 (78)	41 (76)	0,986
Осложненный аппендицит
Gomes 3A	0	4	0,146		Gomes 9006	1	0.946
Gomes 4B	2	3	0,930
Gomes 5	7	5	0,653
, всего )	0,986
MPI ^b	10,0 ± 5,6	8,1 ± 4,7	0,252
Продолжительность симптомов, ч	16 (12–25)	15 (8,5–24)	0.535
Голодание, ч	12 (10–15)	12 (10–14)	0,509

	mERAS (n = 50)	Контроль (n = 54)	P	Среднее различие / отношение шансов	95% доверительный интервал
pLOS, дни
Медиана (IQR)	1.25 (0,5–2,08)	2 (1,67–4)	<0,0001
Среднее + SD	1,54 + 1,38	3,25 + 2,76		906 — 1,71
Вторичные исходы
ВАШ ^a 0 ч после операции ^b, см	2,33 ± 2,12	4,19 ± 2,08	<0,0001	— 1,86 — 1,86 — 1.04
VAS 2 h, см	2,27 ± 1,91	4,02 ± 1,89	<0,0001	— 1,75	— 2,49 до — 1,01
VAS 6 h, см	2,2	3,70 ± 1,57	0,0001	— 1,42	от 2,12 до — 0,71
VAS 12 ч, см	1,98 ± 1,72	3,43 ± 1,54	<0,0001	—	до — 0,81
ВАС 24 ч, см	1.80 ± 1,74	3,00 ± 1,27	0,032	— 1,2	— 2,3 до — 0,08
Боль в плече	18 (36)	29 (53,7)	0,069	0,4 От 0,22 до 1,07
Боль в плече, ВАШ, см	2,8 ± 0,84	5,0 ± 1,91	0,038	— 2,2	— 4,05 до — 0,35
Осложнения 1	50	7 (13)	0.061	0,14	от 0,02 до 1,16
Послеоперационная кишечная непроходимость	1	1	1,00	1,08	0,66 до 17,77	9065 9065 9065	SSI 900
Время до мобилизации, ч
Медиана (IQR)	3 (2–5,5)	6 (4–8)	<0,0001					9065 Среднее + SD	3.93 + 2,95	7,14 + 4,83	— 3,2	— 4,76 до — 1,65
Время до начала пероральной диеты, ч
Медиана (IQR)	7,5 (4 13)	12 (9–15)	0,001
Среднее + SD	9,03 + 6,11	13,42 + 7,04		— 4,39	— 7,02 до 7,02	Появился перистальтический звук, ч
Медиана (IQR)	7 (4.75–11,25)	11 (8–16)	0,009
Среднее + SD	9,78 + 7,84	13,07 + 8,16		до
Первый газ, h
Медиана (IQR)	23 (10,5–36)	29 (19–40)	0,499
	Среднее значение +50 26 16,26	30.33 + 17.09		— 4,26	— от 13,9 до 4,67

Разное