Аугментин при отите: Высокая эффективность АУГМЕНТИНА при остром среднем отите у детей

Содержание

➤ Возможности безопасной антибиотикотерапии при острых средних отитах у детей

В группе Экоклава было 27 детей с острым катаральным средним отитом среднетяжелого течения, 3 ребенка – с гнойным перфоративным отитом тяжелого течения (90 и 10 % соответственно). В группе Аугментин – 26 детей с катаральным отитом и 4 – с гнойным перфоративным отитом (86,7 и 13,3% соответственно).

При инструментальном исследовании (импедансометрии) 26 больных основной группы (Экоклав®) было установлено, что у 76,9% пациентов присутствовал экссудат (тип В). Дисфункция слуховой трубы отмечалась у 23,1% (тип С). При этом акустический рефлекс не регистрировался у 80% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 56% детей. Из 16 детей, которым было предпринято аудиометрическое исследование, тугоухость первой степени диагностировалась у 75%, второй степени – у 6,25%, у 18,75% пациентов слух был в норме.

Соответственно, в группе сравнения (Аугментин) исследования были выполнены у 28 детей.

У 63,3% пациентов отмечалось наличие экссудата, а дисфункция у 20%; 16,7% детей имели тип А. Акустический рефлекс не регистрировался у 28,6% детей. Не прошли тест отоакустической эмиссии 37,9% больных. Тугоухость первой степени диагностировалась у 4 из 7 обследованных детей (по данным аудиометрии).

Таким образом, обе группы по основным параметрам клиники отита, возрастным и половым показателям были практически идентичны.

По завершении 7-дневного курса антибиотикотерапии при контрольном обследовании 26 пациентов группы Экоклав® наличие экссудата (тип B) выявлено у 14% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) определялась у 38,4%, нормализация слуха, по данным импедансометрии, была отмечена у 46,1% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось только у 19% детей. А тест отоакустической эмиссии прошли 84,4%, не прошли, соответственно, 15,6%. Слух нормализовался у 86% детей (по данным аудиометрии).

При обследовании через 7 дней 26 пациентов группы Аугментина наличие экссудата в ухе (тип В) регистрировалось у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) была выявлена у 50%, нормализация слуха, по данным импедансометрии, была отмечена у 43,3% детей. Отсутствие акустического рефлекса наблюдалось у 11,5% детей. Тест отоакустической эмиссии прошел 91%, не прошли 8% пациентов. Из 18 обследованных слух нормализовался у 88% детей (по данным аудиометрии).

Обследование 26 больных основной группы было проведено на 30-е сут. после начала лечения. Экссудат в ухе сохранялся у 11,5% детей, дисфункция слуховой трубы наблюдалась у 7,7%. Нормализация слуха – тип А – отмечалась у 88,8% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 15,3%, тест отоакустической эмиссии прошли все пациенты. По данным аудиометрии, проведенной у 20 детей, нормализация слуха отмечена у 100%.

В группе сравнения в обследовании на 30-е сут. после начала лечения участвовали также 26 пациентов. Экссудат был выявлен у 7,7% детей, дисфункция слуховой трубы (тип С) наблюдалась у 15,4%. Нормализация слуха – тип А – фиксировалась у 76,9% детей. Акустический рефлекс отсутствовал у 11,5%, тест отоакустической эмиссии не прошли 2 больных (7,7%).

Тугоухость первой степени (по данным аудиометрии) имели 3 из 19 обследованных (15,7%), у остальных детей слух нормализовался (84,2%).

Микробиологическое исследование включало определение состава микрофлоры носоглотки и ротоглотки до начала лечения и на различные сроки после его окончания. Приведены данные определения содержания S. pneu mo niae, H. inluenzae, M. catarr halis и St. aureus. Из представленных данных видно, что эффект применения антибиотиков был различным.

Эффективность препарата Экоклав® в отношении всех перечисленных возбудителей оказалась высокой – на момент окончания лечения выявить данные микроорганизмы в носоглотке не удавалось.

В то же время в группе сравнения после курса антибиотикотерапии M. catarr halis и St. aureus были выявлены у 3,57% пациентов. Здесь нужно отметить, что лечение Аугментином не повлияло на частоту встречаемости St. aureus у пациентов, тогда как применение Экоклава позволило элиминировать этот патоген, несмотря на то что его частота изначально была выше (7,7% в основной группе и 3,57% в группе сравнения).

Эффективность препарата Экоклав® в отношении всех перечисленных возбудителей оказалась высокой – на момент окончания лечения выявить патогенные микроорганизмы в носоглотке не удавалось.

Через 30 сут. данные посева из носоглотки выявляют достоверную разницу в результатах: St. aureus в основной группе определялся в 26%, тогда как в группе сравнения – в 35,7% случаев.

Как показали результаты посева из ротоглотки, при использовании Экоклава наблюдался выраженный санирующий эффект. На 7-й день от начала лечения в группе Экоклава колонизация St. aureus в ротоглотке выявлена не была, тогда как в группе Аугментина этот патоген был выявлен у 10,7% пациентов. После окончания антибиотикотерапии происходит естественная колонизация слизистой ротоглотки, в т. ч. St. aureus. Степень такой колонизации пропорциональна степени поражения нормофлоры в результате антибиотикотерапии. Через 30 дней после лечения Экоклавом колонизация ротоглотки St.

aureus была выявлена только у 27% пациентов, тогда как после терапии Аугментином St. aureus выявлялся чаще – в 35% случаев.

Таблица 1. Микрофлора носоглотки и ротоглотки на различные сроки от начала антибиотикотерапии

Микроорганизм

Доля пациентов, у которых были выявлены различные возбудители, %

Экоклав

Аугментин

1-й день

7-й день

30-й день

1-й день

7-й день

30-й день

Микрофлора носоглотки

S. pneumoniae

27%

0%

0%

35,7%

0%

0%

H. inluenzae

46,2%

0%

0%

35,7%

0%

0%

M. catarrhalis

11,5%

0%

0%

17,8%

3,57%

0%

St. aureus

7,70%

0%

26%

3,57%

3,57%

35,7%

Микрофлора ротоглотки

S. pneumoniae

3,8%

0%

0%

3,5%

0%

0%

H. inluenzae

19,2%

0%

0%

10,7%

3,5%

0%

St. aureus

15,5%

0%

27%

17,9%

10,7%

35%

Влияние антибиотикотерапии на состояние ЖКТ

Одновременно проводилось исследование состояния ЖКТ у двух групп пациентов. В основной группе сопутствующая гастропатология наблюдалась у 13 человек (43%). Для оценки клинической переносимости антибактериальных препаратов нами была разработана карта пациента. Результаты оценивались по 4-балльной системе.

Как видно из представленных данных (см. таблицу 2), отклонения от нормы в микрофлоре кишечника до начала антибактериальной терапии выявлены в обеих группах пациентов.

После окончания курса терапии в группе Экоклава явления дисбактериоза оказались менее выражены, чем в группе Аугментина.

Так, после лечения в группе сравнения (Аугментин) частота дисбактериоза увеличилась – возросло число пациентов с нарушением содержания бифидобактерий до 67 %, лактобактерий – до 37%, с выявленным ростом дрожжеподобных грибов – до 43%, с наличием клебсиелл – до 13%. В основной группе (Экоклав®), наоборот, произошло увеличение доли пациентов с нормальным биоценозом кишечника: нормальное содержание бифидобактерий выявлено у 73% детей, лактобактерий – у 97%. Роста дрожжеподобных грибов не отмечалось.

Таким образом, прослеживается следующая закономерность: использование экоантибиотика Экоклава в дозе 45 мг/кг массы тела в сутки нивелирует развитие дисбиоза у пациентов при проведении антибактериальной терапии.

Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и Аугментин у детей с одно- и двусторонним острым средним отитом средней или тяжелой степени тяжести

Частота и выраженность симптомов нарушения пищеварения

Частота в баллах (от 0 до 5)

Выраженность в баллах (от 0 до 4)

ВИЗИТЫ

V1

V2

V3

V1

V2

V3

ЭКОКЛАВ

2,00

1,11

0,21

2,00

1,07

0,21

АУГМЕНТИН

1,72

2,34

1,17

1,52

2,14

1,03


Сравнительное исследование эффективности и переносимости препаратов Экоклав® и Аугментин у детей с одно- и двусторонним острым средним отитом средней или тяжелой степени тяжести

Патогены

Грибы дрожжеподобные

Лактобактерии

Бифидобактерии

До лечения(lg КОЕ)

После лечения(lg КОЕ)

До лечения(lg КОЕ)

После лечения(lg КОЕ)

До лечения(lg КОЕ)

После лечения(lg КОЕ)

До лечения(lg КОЕ)

После лечения(lg КОЕ)

ВИЗИТЫ

V1

V2

V1

V2

V1

V2

V1

V2

ЭКОКЛАВ

0,25

0,14

2,68

3,11

7,64

8,00

7,61

8,29

АУГМЕНТИН

0,21

0,17

3,00

3,86

7,69

7,24

7,79

7,07


Согласно представленным данным (рис 1-4) у детей основной группы, после терапии Экоклавом, произошло увеличение концентрации бифидо- и лактобактерий (lg koe). концентрация дрожжеподобных грибов не превышала норму.

Включение экоантибиотика в схему антимикробной терапии нивелирует характерные для антибиотиков нежелательные явления, связанные с их неблагоприятным воздействием на состояние микробиоценоза кишечника.

Экоантибиотики препятствуют развитию антибиотик-ассоциированной диареи, не провоцируют кандидозов.

Кроме того, очень важно, что экоантибиотики в процессе антимикробной терапии обеспечивают высокую эффективность, вследствие того, что они обладают лучшей терапевтической переносимостью, тем самым повышают приверженность пациентов к лечению и позволяют добиться высокого комплаенса по соблюдению режима приема препарата.

В практике детского оториноларинголога применение экоантибиотиков особенно перспективно, т. к. с одной стороны, они высокоактивны в отношении патогенных микробов, а с другой стороны — имеют высокий уровень безопасности.

Благодаря наличию в составе экоантибиотика пребиотика лактулозы-ангидро, в процессе антимикробной терапии поддерживается нормальный кишечный микробиоценоз, тогда как применение традиционного антибиотика вызвало дисбаланс кишечного микробиоценоза и значительно повысило риск развития кандидоза.

Для объективной оценки переносимости антибактериальных препаратов в перечень исследований были включены и инструментальные методы: ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости, уреазный тест.

Компонент микрофлоры

Доля пациентов с нормальной микрофлорой и нарушениями в различных компонентах микрофлоры при применении различных антибиотиков, n (%)

Экоклав

Аугментин

На начало антибиотикотерапии

На 7-е сут. антибиотикотерапии

На начало антибиотикотерапии

На 7-е сут. антибиотикотерапии

Норма

Отклонение от нормы

Норма

Отклонение от нормы

Норма

Отклонение от нормы

Норма

Отклонение от нормы

Патогенные энтеробактерии

Общее количество E. coli

25 (83,33%)

5 (16,67%)

26 (86,67%)

4 (13,33%)

26 (86,67%)

4 (13,33%)

E. coli со слабовыраженными ферментативными свойствами

29 (96,67%)

1 (3,33%)

Лактозонегативная E. coli

26 (86,67%)

4 (13,33%)

27 (90,00%)

3 (10,00%)

27 (90,00%)

3 (10)

26 (86,67%)

4 (13,33%)

Гемолизирующая E. coli

27 (90,00%)

3 (10,00%)

27 (90,00%)

3 (10,00%)

28 (93,33%)

2 (6,67%)

26 (86,67%)

4 (13,33%)

Дрожжеподобные грибы

28 (93,33%)

2 (6,67%)

29 (96,6%)

1 (3,3%)

27(90,00%)

3 (10,00%)

17 (56,67%)

13(43,33%)

Бифидобактерии

16 (53,33%)

14 (46,67%)

22 (73,33%)

8 (26,67%)

13 (43,33%)

17 (56,67%)

10 (33,33%)

20 (66,67%)

Лактобактерии

22 (73,33%)

8 (26,67%)

29 (96,67%)

1 (3,33%)

25 (83,33%)

5 (16,67%)

19 (63,33%)

11 (36,67%)

Изменения при УЗИ органов брюшной полости в обеих группах до и после лечения существенно не отличаются, проведенная антибактериальная терапия ведет к незначительному отклонению лишь в группе сравнения, где показатель возрастает с 40 до 57%.

Уреазный тест проводился всем детям в 2 группах до и после окончания лечения, при этом инфицированность H. pylori достоверно (p < 0,01) снижалась в той и другой группах.

Поскольку АБТ может вызывать ряд нежелательных явлений, преимущественно со стороны органов ЖКТ, и в частности развитие дисбиоза кишечника, мы уделяли этому вопросу пристальное внимание при исследовании экоантибиотика Экоклав®.

Так, изменения микрофлоры ЖКТ при приеме Экоклава были менее выражены и отмечалось более быстрое восстановление после его отмены. Это подтверждает профилактическое значение лактулозы в составе препарата, которая позволяет предупредить развитие дисбактериоза кишечника, что особенно актуально при лечении детей с сопутствующей гастроэнтерологической патологией.

Таким образом, результаты комплексного исследования воздействия экоантибиотика Экоклав® на микрофлору носоглотки, ротоглотки и кишечника позволяют сделать вывод о его высокой эффективности в плане эрадикации патогенной микрофлоры. Препарат позволяет быстро излечить основное заболевание (острый средний отит) при бережном сохранении микрофлоры основных биотопов.

ФАРМАТЕКА » Аугментин ЕС – препарат с усиленной фармакокинетикой

Рассматривается ингибитор-защищенный антибиотик амоксициллин/клавуланат (Аугментин) с высокой эффективностью в отношении инфекций респираторного тракта, мягких тканей и мочевой системы. В настоящее время большинство препаратов амоксициллина/клавуланата выпускалось с соотношением компонентов 4 : 1, однако экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали преимущества «усиленных» препаратов с более высоким соотношением компонентов, в частности 16 : 1 (Аугментин XR) и 14 : 1 – педиатрический сироп Аугментин ЕС. Показано, что Аугментин ЕС эффективен при остром среднем отите, в т. ч. вызванном как пневмококками со сниженной чувствительностью, так и H. influenzae и M. catarrhalis, выделяющих ?-лактамазу. Препарат показан и при острых бактериальных синуситах, вызванных той же флорой, а также при других инфекциях, вызванных, например, стафилококками, часто имеющими более высокие по отношению к амоксициллину МПК.

Полусинтетический аминопенициллин – амоксициллин, уже давно стал наиболее используемым антибиотиком благодаря своей активности в отношении грамположительной и грамотрицательной микробной флоры, а также значительно более полному всасыванию из кишечника, чем его близкий аналог ампициллин. Cлабая сторона амоксициллина – разрушение под действием β-лактамаз, вырабатываемых все более часто встречающимися устойчивыми микробными штаммами, прежде всего стафилококками, гемофильной и кишечной палочками.

Для преодоления этого препятствия была использована β-лактамная молекула, продуцируемая Streptomyces clavuligeru. Эта молекула – клавулановая кислота, хотя и не обладает выраженной антибактериальной активностью, способна необратимо связываться с β-лактамазой, ингбируя разрушение ею β-лактамного антибиотика [1].

Амоксициллин/клавуланат был первым ингибиторозащищенным антибиотиком (выпущен под фирменным названием “Аугментин”), который сохранял высокую активность амоксициллина в отношении как β-лактамазонегативных штаммов, так и продуцирующих β-лактамазу штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Haemophylus influenzae, Мoraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, а также анаэробов, в т. ч. Bacteroides fragilis. Уже ранние исследования Аугментина показали его высокую эффективность в отношении инфекций респираторного тракта, мягких тканей и мочевой системы, вызванных этими патогенами [2].

Первоначально использовалась комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты в соотношении 2 : 1, однако подбор дозы клавулановой кислоты показал, что вполне адекватной дозой являются 250–375 мг/сут для взрослых и 6,4–10 мг/кг/сут для детей. Используя эти данные и исходя из “обычных” дозировок амоксициллина (25–40 мг/кг/сут для детей), большинство препаратов амоксициллина/клавуланата выпускалось с соотношением компонентов 4 : 1. Такие препараты сейчас производятся многими фирмами и рассчитаны на детские дозы 40/10 мг/кг/сут в 2–3 приема. Следует сказать, что все еще рекомендуемые некоторыми справочниками дозы амоксициллина для детей порядка 20–30 мг/кг/cут часто оказываются недостаточными и применяться не должны.

Фармакокинетика и фармакодинамика

Фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты во многом сходны, после приема внутрь пики концентрации в крови достигаются соответственно за 60–90 и 40–120 минут. При приеме взрослым 250/125 мг амоксициллина/клавуланата средние пиковые концентрации в крови составляют соответственно 4,2 и 2,6 мг/л, концентрация амоксициллина повышается линейно в широком диапазоне концентраций (7,2 мг/л после приема 500 мг и 11,6 мг/л после приема 875 мг). Амоксициллин хорошо проникает в ткани, при приеме амоксициллина/клавуланата их концентрации в мокроте соотносятся как принятые дозы. Период полувыведения (при дозе 500/125 мг) для амоксициллина равен 63, для клавулановой кислоты – 69 минутам. Амоксициллин выводится с мочой на 50–85 %, клавуланат в значительной степени метаболизируется и выводится с калом, но 20–60 % его выводится с мочой.

Оптимизация антибактериальной терапии имеет целью достижение максимальной эрадикации патогена – это важно не только для обеспечения успеха лечения, но и для уменьшения риска развития лекарственной устойчивости. Бактерицидный эффект зависит от фармакодинамических особенностей препарата: для β-лактамов – это показатель времени (% междозового интервала) сохранения в крови концентрации препарата выше минимальной подавляющей его концентрации в отношении данного патогена (T > MПК) [3]. Для амоксициллина показатель T > МПК в течение 40 % (и даже 30 %) междозового интервала достаточен для подавления чувствительных штаммов Streptococcus pneumoniae и H. influenzae [4, 5].

Подавление устойчивых к пенициллину штаммов S. pneumoniae с более высоким МПК требует либо более частого введения той же дозы препарата (сокращение междозового интервала), либо повышения разовой дозы (концентрация препарата превысит МПК в течение более длительного времени). При соотношении компонентов 4 : 1 повышение кратности приема амоксициллина/клавуланата или его дозы приводит к повышению дозы обоих компонентов, что не повысит эффективности клавулановой кислоты, поскольку обычные дозы достаточны для получения максимального эффекта. С учетом прокинетического действия клавулановой кислоты повышение ее дозы увеличивает риск побочных эффектов (диареи). Это послужило основанием для изменения соотношения компонентов: были выпущены препараты с соотношением компонентов 7 : 1 (Аугментин 2), 8 : 1 (в России не зарегистрирован), 16 : 1 (Аугментин СР) и 14 : 1 – педиатрический сироп Аугментин ЕС. Содержащееся в них количество клавулановой кислоты осталось прежним – его вполне хватает для связывания β-лактамазы [6].

Эффективность новых препаратов изучалась как в эксперименте, так и в клинике. На модели пневмонии крыс, вызванной S. pneumoniae с МПК 2 мкг/мл, показано, что препараты амокициллина/клавуланата 45/6,4 и 90/6,4 одинаково эффективны, однако при МПК возбудителя 4 мкг/мл был эффективен только второй препарат [7].

В подобном эксперименте с инфекцией H. influenzae с МПК 4 мкг/мл препарат с соотношением компонентов 16 : 1 оказался намного эффективнее обычных доз (препарата с соотношением 7 : 1), прежде всего в длительности подавления возбудителя в тканях. Достаточность обычной дозы клавулановой кислоты в препарате очевидна [8].

Таблица. Фармакокинетические и фармакодинамические параметры для детских лекарственных форм амоксициллина/клавуланата с разным соотношением компонентов [9].

В таблице представлены фармакокинетические/фармакодинамические параметры для детских лекарственных форм амоксициллина/клавуланата с разным соотношением компонентов. Как видно из этой таблицы, только при использовании Аугментина ЕС удается добиться достаточного Т > МПК для штаммов с МПК 4 мкг/мл.

Аугментин EС в 5 мл сиропа содержит амоксициллина тригидрат в пересчете на амоксициллин 652,78 мг, калия клавуланат/кремния диоксид, 1 : 1 смеси в пересчете на клавулановую кислоту 50,41 мг. Вспомогательные вещества: ксантановая камедь, аспартам, кремнезем коллоидный безводный, карбоксиметилцеллюлоза-натрий 12, искусственный земляничный ароматизатор. Препарат выпускается в виде порошка почти белого цвета с характерным запахом земляники, при разведении водой образуется суспензия почти белого цвета. Он рассчитан на использование в дозе порядка 90 мг/кг/сут амоксициллина + 6,4 мг/кг/сут клавулановой кислоты, вводимых 2 раза в день. Препарат предназначен для терапии респираторных инфекций, вызванных пневмококками со сниженной чувствительностью к пенициллинам, прежде всего рецидивирующих отитов и синуситов, представляющих трудности для лечения. Препарат также активен в отношении инфекций, вызванных продуцирующими β-лактамазу штаммами H. influenzae и M. catarrhalis. Эти инфекции вероятны у детей, получавших антибиотики в течение 3 предшествовавших заболеванию месяцев, а также посещавших детские дошкольные учреждения. Аугментин ЕС используется и при других трудных для лечения инфекциях, например стафилодермий, инфекций мочевых путей.

Клинические исследования высокодозового амоксициллина/клавуланата

Эффективность амоксициллина/клавуланата у детей чаще всего изучалась у больных острым средним отитом, которым проводился тимпаноцентез до начала лечения и через 4–6 дней его проведения. Это позволяет оценить как вид возбудителя и степень его устойчивости, так и бактериологическую эффективность лечения. В отношении препаратов с дозой 45/6,4 мг/кг/сут в 2 приема показана эффективность (86,7 % для H. influenzae), превосходящая таковую для азитромицина (10 мг/кг в 1-й день, затем 5 мг/кг 4 дня) – 39,4 %. Такие дозы амоксициллина/клавуланата, эффективные в отношении чувствительных S. pneumoniae и штаммов с промежуточным уровнем резистентности, могут оказаться неэффективными в отношении около 20 % устойчивых штаммов [10, 11].

Изучение бактериологической эффективности “усиленного” амоксициллина/клавуланата (90/6,4 мг/кг/сут в 2 приема) в большой группе детей с острым средним отитом показало высокую его эффективность в отношении H. influenzae (94 %) и S. pneumoniae (96 %), в т. ч. в отношении резистентных (МПК 2–4 мкг/мл) к пенициллину его штаммов (91 %). На 12–15-й день от начала болезни выздоровели 89 % детей [12].

В аналогичном исследовании эффективность амоксициллина/клавуланата (90/6,4 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней) сравнивалась с таковой 5-дневного курса азитромицина (10 мг/кг/сут, далее – 5 мг/кг/сут). Клиническая эффективность к концу терапии (12–14-й день болезни) составила соответственно 90,5 и 80,9 % (р < 0,01). Клинический эффект во время терапии и в катамнезе (21–25-й день) для амоксициллина/клавуланата составил 94,9 и 88,0 % против 80,3 и 71,1 % для азитромицина. Тем самым амоксициллин/клавуланат показал не только больший процент выздоровления, но и более низкую частоту клинического рецидива, чем азитромицин. Частота эрадикации возбудителя составила 94,2 и 70,3 % соответственно. Амоксициллин/клавуланат способствовал эрадикации 96 % всех S. pneumoniae (против 89,7 % в группе азитромицина) и среди них 92 % полностью резистентных штаммов (против 54,5 %). Эрадикация H. influenzae была достигнута в 89,7 и 80,4 %, а β-лактамозоположительных штаммов – в 92,0 и 49,1 % соответственно [13].

“Усиленные” формы амоксициллина/клавуланата используют не только при средних отитах; недавно опубликовано рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование этого препарата (90/6,4 мг/кг/сут в 2 приема) для лечения острого бактериального синусита у 56 детей1–10 лет. Излечение было достигнуто у 50 % детей опытной группы и у 14 в группе плацебо, полный неуспех лечения отечен соответственно у 14 и 68 % детей [14].

Безопасность

Побочные явления при приеме амоксициллина/клавуланата обычно нетяжелые; чаще наблюдаются расстройство стула, сыпи (печеночный дерматит), рвота. Опубликованные исследования показывают меньшую частоту возникновения диареи при приеме амоксициллина/клавуланата 2 раза в день по сравнению с 3-кратным приемом [15, 16]. В соответствии с этим была отмечена более низкая частота дважды в день вводимого “усиленного” препарата по сравнению с трехкратно вводимым препаратом [17].

Сравнение частоты побочных явлений при приеме обычного и “усиленного” амоксициллина/клавуланата 2 раза в день серьезных различий не выявило: диарея (стул более 3 раз в течение 2 дней) наблюдался у 11 и 8,8 % детей. Средняя частота стула между группами (1,5–1,6 в день), как и максимальная его частота (2,7–2,8 в день), также не различалась [18].

В большом исследовании (521 ребенок) высокодозовый амоксициллин/клавуланат вызывал диарею (3 жидких стула в день или 2 жидких стула 2 дня и более), которую имели 12,5 % детей, но беспокойство эти расстройства вызвали лишь у 4 % родителей. Столь же часто отмечены сыпи (5,4 %), реже – рвота (2,3 %). Лечение было прекращено у 5 % детей [12].

Заключение

Таким образом, “усиленная” форма амоксициллина/клавуланата – Аугментин ЕС – эффективна при остром среднем отите, в т. ч. вызванном как пневмококками со сниженной чувствительностью, так и H. Influenzae, а также M. catarrhalis, выделяющих β-лактамазу. Согласно рекомендациям ВОЗ, амоксициллин/клавуланат – препарат выбора лечения инфекций среднего уха, особенно в регионах с большей частотой продуцирующих β-лактамау штаммов H. influenzae, а высокодозовые формы этого препарата – с распространением резистентных пневмококков [19]. Аугментин ЕС показан и при острых бактериальных синуситах, вызванных той же флорой, а также при других инфекциях, вызванных, например, стафилококками, часто имеющими более высокие по отношению к амоксициллину МПК.

1. Reading C, Cole M. Clavulanic acid: a β-lactamaseinhibiting β-lactam from Streptomyces clavuligerus. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1977;11:852–57.
2. Comber KR, Horton R, Mizen L, et al. Activity of amoxicillin/clavulanic acid (2 : 1) [BRL 25000, Augmentin] in vitro and in vivo. In Current Chemotherapy and Infectious Disease. Proceedings of the Eleventh International Congress of Chemotherapy and the Nineteenth Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. 1980:343–44. American Society for Microbiology, Washington, DC, USA.
3. Craig WA. Antimicrobial resistance issues of the future. Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:213–17.
4. Woodnutt G, Berry V. Two pharmacodynamic models for assessing the efficacy of amoxicillin–clavulanate against experimental respiratory tract infections caused by strains of Streptococcus pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:29–34.
5. Bowker KE, Noel AR, MacGowan AP. The magnitude of the pharmacodynamic (pD) index which determines outcome with amoxicillin/clavulanate is similar for Streptococcus pneumoniae (Sp) and Haemophilus influenzae (Hi) and not dependent on inoculum. In Abstracts of the Forty-third Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Chicago IL 2003. Abstract A1158, p. 16. American Society for Microbiology, Washington, DC, USA.
6. Cooper CE, Slocombe B, White AR. Effect of low concentrations of clavulanic acid on the invitro activity of amoxicillin against β-lactamaseproducing Branhamella catarrhalis and Haemophilus influenzae. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1990;26:371–80.
7. Jacobs MR. (2003). How can we predict bacterial eradication? International Journal of Infectious Diseases 2003;7(Suppl. 1):S13–20.
8. Berry V, Singley C, Satterfield J, et al. Efficacy of pharmacokinetically enhanced formulation of amoxicillin/clavulanate against experimental respiratory tract infection in rats caused by Haemophilus influenzae. In Abstracts of the Twelfth Euroean Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Milan, Italy, 2002. Clin Microbiol Infect 2002;8(Suppl. 1):abstr. P1375, P322.
9. White1 AR, Kayel C, Poupard Jб et al. Augmentin® (amoxicillin/clavulanate) in the treatment of community-acquired respiratory tract infection: a review of the continuing development of an innovative antimicrobial agent. J Antimicrobial Chemother 2004;53(Suppl. S1):i3–i20.
10. Dagan R, Johnson CE, McLinn S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media. Pediatr Inf Dis J 2000;19:95–104.
11. Dagan R. Achieving bacterial eradication using pharmacokinetic/pharmacodynamic principles. Int J Infect Dis 2003;7:S2I–S26.
12. Dagan R, Hoberman A, Johnson C, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin/clavulanate in children with acute otitis media. Pediatr Infect Dis J 2001; 20(9):829–37.
13. Hoberman A, Dagan R, Leibovitz E, et al. Large dosage amoxicillin/clavulanate, compared with azithromycin, for the treatment of bacterial acute otitis media in children. Pediatr Inf Dis J 2005;24(6):525–32.
14. Wald ER, Nash D, Eickhoff J. Effectiveness of amoxicillin/clavulanate potassium in the treatment of acute bacterial sinusitis in children. Pediatrics 2009;124(1):9–16.
15. Behre U, Burrow H-M, Quinn P, et al. Efficacy of twice daily dosing of amoxycillin/clavulanate in acute otitis media in children. Infection 1997;25:163–66.
16. Damrikarnlert L, Jauregui AC, Kzadri M. et al. Efficacy and safety of amoxycillin/clavulanate (Augmentin®) twice daily versus three times daily in the treatment of acute otitis media in children. J Chemother 2000;12:79–87.
17. Hoberman A, Paradise JL, Burch DL, et al. Equivalent efficacy and reduced occurrence of diarrhea from a new formulation of amoxicillin/clavulanate potassium (Augmentin®) for treatment of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:463–70.
18. Bottenfield GW, Burch DJ, Hedrick JA, et al. Safety and tolerability of a new formulation (90 mg/kg/day divided every 12 h) of amoxicillin/clavulanate (Augmentin®) in the empiric treatment of pediatric acute otitis media caused by drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1998;17:963–68.
19. World Health Organization. WHO Model Prescribing Information. Drugs used in bacterial infections. WHO, Geneva, Switzerland 2001. Информация об авторе:

Антибиотики при гайморите

Гайморит — серьезное заболевание, в основе развития которого лежит воспаление придаточных (гайморовых) пазух. В большинстве случаев причиной развития патологии являются патогенные микроорганизмы. К предрасполагающим факторам относится низкая защита иммунитета, анатомические особенности носовых ходов, околоносовых полостей, а также посттравматические изменения в данной зоне, которые нарушают вентиляцию в пазухах, сужают носовые проходы.

Несвоевременное начало терапии может привести к развитию тяжелых осложнений, а именно инфицированию полости уха, оболочек головного мозга. Заподозрить гайморит можно на основании следующих симптомов:

  • слизистые выделения из носа, которые постепенно приобретают гнойный характер и беспокоят более недели;
  • заложенность носа из-за отека тканей, гиперсекреции, что заставляет человека дышать через рот;
  • отсутствие обоняния;
  • изменение вкуса;
  • лихорадка выше 39 градусов;
  • боль в околоносовой области, которая распространяется на лоб, глазницы, зубы и усиливается при наклонах, поворотах головы;
  • недомогание;
  • сонливость;
  • снижение двигательной активности.

Чтобы вовремя диагностировать заболевание, необходимо пройти обследование у врача на этапе появления первых клинических признаков патологии. Проконсультироваться с квалифицированным отоларингологом можно в медицинском центре Здоровье столицы. Здесь работают опытные специалисты разного профиля, что позволяет оказать медицинскую помощь взрослым и детям.

Лечение гайморита основано на приеме антибактериальных средств. Они могут использоваться местно или системно. В зависимости от тяжести заболевания, состояния здоровья пациента, препараты могут назначаться для приема внутрь или инъекционно (внутримышечно, внутривенно).

Заметим, что дозу препаратов, вид антибиотика и длительность терапии устанавливает исключительно врач на основании результатов инструментального, лабораторного обследования. Самостоятельный прием лекарств может не только не принести облегчения общего состояния, но и ухудшить течение болезни, спровоцировать появление побочных реакций.

Далее рассмотрим группы антибактериальных средств, которые чаще всего используются в лечении гайморита.

  • Пенициллиновый ряд. Препараты выпускаются в комбинации с клавулановой кислотой. К представителям данной группы антибиотиков относится Флемоксин, Амоксиклав, Аугментин, Флемоксин. Лекарства широко применяются в лечении гайморита у малышей. Для них продаются препараты в форме суспензии с добавлением фруктовых наполнителей для придания приятного вкуса.
  • Цефалоспорины, такие как Цефтриаксон, Цефуроксим, Зефтера. Препараты делятся по поколениям, в зависимости от спектра действия в отношении патогенных микроорганизмов. Выбор лекарства осуществляется на основании результатов бакпосева биологического материала.
  • Макролиды (Кларитромицин, Сумамед, Фромилид, Макропен) — действуют на внутриклеточные бактерии (хламидии, микоплазмы). Они назначаются в случае, когда вышеперечисленные антибиотики не могут быть использованы из-за аллергических реакций или их неэффективности.

Для местной терапии назначаются антибиотики из группы аминогликозидов. Они имеют большее количество побочных эффектов в сравнении с другими препаратами, поэтому крайне редко назначаются для системного введения.

С целью интраназального введения применяются капли Полидекса. В своем составе они имеют не только антибиотик, но и сосудосуживающий, гормональный компонент. Спрей Изофра также назначается для местного использования. Помимо антибактериальных препаратов назначаются солевые растворы для промывания носовых ходов.

Комплексный подход терапии позволяет побороть инфекцию, уменьшить воспаление, устранить заложенность носа, восстановить носовое дыхание, облегчить общее состояние человека, а также предупредить развитие осложнений.

Последние Новости

Амоксиклав (аугментин) при отите

≡  2 ноября 2015   ·  Рубрика: Препараты   

А А А

Амоксиклав (торговое название аугментин) – это комбинированный антибактериальный препарат, который включает в себя антибиотик пенициллинового ряда амоксициллин и клавулановую кислоту. Подобное сочетание защищает действующее вещество от разрушения, благодаря чему существенно расширяется спектр действия препарата. Амоксиклав показан при тяжелых, рецидивирующих формах отита и при обнаружении устойчивых к пенициллину микроорганизмов. При неинфекционных отитах (травматическом, вирусном) антибиотики используют для предупреждения бактериальных осложнений.

Механизм действия

Воспалительный процесс в среднем ухе в большинстве случаев возникает в результате проникновения патогенной микрофлоры из носоглотки через слуховую трубу. Возбудителями болезни чаще всего становятся:

  • стафилококки;
  • стрептококки;
  • гемофильная палочка.

Бактерии прикрепляются к слизистой оболочке среднего уха и интенсивно размножаются, выделяя в окружающие ткани продукты своей жизнедеятельности. Последние разрушают клетки и вызывают реакцию иммунной системы с развитием отека, нарушением кровообращения, повышением местной и общей температуры.

Бактериальная клетка снаружи покрыта плотной клеточной оболочкой, которая защищает ее от воздействия внешней среды и несет на себе рецепторные белки. Рецепторы бактерии прочно соединяются с белковыми молекулами на поверхности клеток эпителия, благодаря чему возбудитель закрепляется и начинает размножаться. Синтез клеточной стенки и ее компонентов происходит внутри микроорганизма. За сборку конструкции воедино отвечает фермент транспептидаза – она «сшивает» между собой полимерные нити.

Амоксициллин, входящий в состав аугментина, угнетает активность транспептидазы, нарушая синтез клеточной стенки. Оголенная бактерия не способна сохранять постоянство своей внутренней среды и погибает из-за метаболических нарушений. Однако, ряд микроорганизмов нечувствительны к действию антибиотика: они синтезируют бета-лактамазы, разрушающие лактонное кольцо пенициллинов. Препарат аугментин содержит вещество, блокирующее бета-лактазаму – клавулановую кислоту. Амоксициллин становится защищенным от разрушения и оказывает свое губительное действие на бактерии.

Форма выпуска и описание

Амоксиклав используют для приема внутрь и парентерального введения в виде:

  • таблеток, содержащих 250/500/875мг амоксициллина и 125 мг калиевой соли клавулановой кислоты;
  • суспензии для приема внутрь, содержащей 125 мг амоксициллина+32,25 мг клавуланата калия в или 250 мг+ 62,5 мг в 5 мл, во флаконе 100 мл;
  • порошка для приготовления суспензии с дозировкой 125 мг+31,25 мг либо 250 мг+62,5 мг в 5 мл готового препарата;
  • порошка для приготовления раствора для внутривенного введения с дозировкой 500 мг+100 мг либо 1000 мг+200 мг во флаконе.

Внутривенно аугментин при отите назначают редко, лишь в случаях с выраженным гнойным воспалением и тяжелой общей интоксикацией. В детской практике наиболее широко используется суспензия, у взрослых – таблетированные формы препарата. Кроме того, существует амоксиклав квиктаб – растворимые таблетки с приятным фруктовым вкусом.

Антибиотик хорошо всасывается из кишечника после приема, незначительно связывается с белками крови и накапливается в тканях организма. Наиболее активно аугментин проникает в очаги воспаления, при среднем отите – в среднее ухо и создает в воспалительном экссудате высокую лечебную концентрацию. Время полувывыведения препарата – около одного часа, он мало метаболизируется в печени и выводится по большей части почками вместе с мочой.

Дозировка и способ приема

Амоксиклав при отите назначают в зависимости от тяжести заболевания:

  • при легкой форме антибиотики показаны в случаях отсутствия положительной динамики в течение нескольких дней;
  • при среднетяжелой используют аугментин в виде таблеток или суспензии, взрослым по 250-500 мг (расчет дозы ведется по амоксициллину) 2-3 раза в день, детям назначают суспензию в дозе 20-25 мг/кг массы тела 3 раза в день;
  • при тяжелом отите амоксиклав вводят внутривенно первые 3-4 дня в дозе 500-1000 мг 3-4 раза в сутки для взрослых и 30 мг/кг массы тела для детей младше 12 лет, после чего переходят на таблетированную форму препарата.

Принимать аугментин лучше всего непосредственно перед едой, запивая небольшим количеством воды. Суспензию для приема готовят, добавляя во флакон с порошком кипяченую воду комнатной температуры. Воду доливают в 2 приема: сначала до половины флакона, после чего интенсивно встряхивают и добавляют жидкость до метки. Готовую суспензию следует хранить в холодильнике. Курс лечения длится от 7-ми до 14-ти дней и может корректироваться лечащим врачом по необходимости.

Противопоказания и нежелательные реакции

Аугментин противопоказан при:

  • аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда;
  • выраженных нарушениях функции печени и почек;
  • инфекционном мононуклеозе и лейкозе (возникает сыпь).

Среди побочных действий амоксиклава выделяют:

  • аллергические реакции;
  • боли в животе и нарушение пищеварения;
  • псевдомембранозный колит;
  • желтуха, гепатит, печеночная недостаточность;
  • нарушение кроветворения;
  • судороги;
  • нефрит;
  • кандидоз различной локализации.

Нежелательные реакции встречаются довольно редко, поэтому препарат используют для лечения беременных женщин и детей с первых дней жизни. Спектр действия антибиотика расширен благодаря содержанию клавулановой кислоты, с помощью которой он справляется даже с резистентными микроорганизмами. Амоксиклав считается препаратом выбора для лечения отита, так как большинство возбудителей болезни чувствительны к его действию.

Мастоидит (воспаление сосцевидного… – Здоровая Семья

Воспаление ячеек сосцевидного отростка чаще является осложнением острого гнойного воспаления среднего уха (острого среднего отита). Как самостоятельное заболевание, мастоидит может возникнуть в результате травмы или при сепсисе.

При мастоидите происходит гнойное расплавление слизистой оболочки ячеек и костной ткани сосцевидного отростка, их разрушение и образование больших полостей, заполненных гноем.

Мастоидит вызывается теми же микроорганизмами, что и предшествующий ему средний отит – стафилококками, стрептококками, вирусами и грибами.

На развитие заболевания оказывают влияние различные неблагоприятные факторы, воздействующие на организм и ослабление общей реактивности организма.

Симптомы и течение: заболевание обычно развивается на исходе острого отита – на 3-й неделе заболевания. Вновь отмечается повышение температуры до 38-40 градусов, появляется головная боль, бессонница, потеря аппетита. Отмечается боль в ухе пульсирующего характера, ее интенсивность нарастает с каждым днем. При надавливании на сосцевидный отросток (кзади от уха) отмечается резкая болезненность, кожа над ним гиперемирована и отечна. Основной симптом — обильное гноетечение из уха. При отоскопии (осмотре уха) – барабанная перепонка гиперемирована, выглядит утолщенной – “мясистой”, наружный слуховой проход сужен за счет опущения его задневерхней стенки, в слуховом проходе большое количество гноя.

Иногда гной может прорываться под надкостницу сосцевидного отростка, отслаивая ее вместе с кожей. В таком случае формируется субпериостальный абсцесс, ушная раковина смещается кпереди и книзу, кожа заушной области становится лоснящейся и ярко-красной.

Осложнения: перехода процесса на мозговые оболочки — менингит, сигмовидный синус или лабиринт (лабиринтит), паралич лицевого нерва, гнойные затеки (флегмоны) в области шеи, абсцессы в заушной области.

Диагностика: основывается на характерной клинике, осмотре барабанной перепонки и заушной области, рентгенографии сосцевидных отростков, исследовании крови (СОЭ).

Лечение: проводится в условиях ЛОР-стационара, применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативные мероприятия направлены на обеспечение хорошего оттока гноя из полости среднего уха, борьбу с воспалением и гнойной инфекцией.

Обязательно назначаются антибиотики, препаратами первого выбора являются: Амоксиклав, Аугментин, Цефуроксим. Препараты назначаются парентеральтно (внутривенно или внутримышечно), длительность лечения до 2-х недель. В качестве препаратов резерва используются Клацид, Сумамед или Вильпрафен. В случае тяжелого течения острого мастоидита (или в послеоперационном периоде) назначается парентерально Цефтрииаксон, Цефотаксим. Одновременно назначаются антигистаминные препараты, витамины.

Производится также миринготомия (рассечение барабанной перепонки). При наличии субпериостального абсцесса проводится его вскрытие.

Самым эффективным методом лечения является оперативное вмешательство.

Антибиотик первого выбора в практике оториноларинголога

Несмотря на прогресс современного общества, доступность информации и медицинской помощи, уровень заболеваемости во всем мире продолжает увеличиваться. Исключением, к сожалению, не являются и ЛОР-заболевания. В связи с этим возникает необходимость разработки и внедрения новых методов профилактики, диагностики и лечения, которые служили бы подспорьем врачу-оториноларингологу в его повседневной практике. Последний из перечисленных аспектов — лечение — нашел свое отражение в проведенной 13–14 октября в г. Ялте (АР Крым) конференции на тему «Новые технологии в оториноларингологии. Современные методы фармакотерапии в оториноларингологии».

Среди множества вопросов внимание было уделено и антибиотикотерапии ЛОР-заболеваний — в своих докладах известные ученые поделились опытом с практикующими врачами и коллегами. Прозвучавшие сообщения нашли краткое отражение в настоящем обзоре.

В ходе конференции профессор Владимир Васильевич Березнюк (г. Днепропетровск) выступил с докладом, посвященным антибактериальной терапии в лечении острых риносинуситов. Профессор напомнил о диагностических признаках риносинусита, предложенных Европейским ринологическим обществом (European Rhinologic Society). Клинические проявления заболевания представлены прежде всего воспалением слизистой носа и околоносовых пазух, характеризующимся двумя или более симптомами, одним из которых является заложенность носа либо выделения из носа (выделения через ноздри или стекание выделений в носоглотку). Пациента могут беспокоить боль или давление в области лица, снижение или отсутствие обоняния. Эндоскопическая картина риносинусита характеризуется наличием полипов
и/или слизисто-гнойного содержимого в среднем носовом ходу и/или отека/обструкции прежде всего в среднем носовом ходу. При выполнении компьютерной томографии могут быть отмечены изменения слизистой оболочки в пределах остеомеатального комплекса и/или пазухах.

По длительности течения синуситы делят на острые — до 4 недель, подострые — от 4 до 12 недель, хронические — более 12 недель. Острым рецидивирующим синусит считают в том случае, если отмечают 4 или более эпизодов заболевания в год, каждый эпизод длится свыше 7–10 дней, и при этом отсутствуют признаки хронического синусита. При обострении хронического синусита наблюдается усиление его симптомов, а после лечения состояние больного возвращается к тому же уровню, что и до обострения.

Как свидетельствуют статистические данные, острый риносинусит относится к самым распространенным заболеваниям ЛОР-органов. Так, в Европе частота случаев острого риносинусита среди взрослого населения составляет от 1 до 5 % в год. По данным разных авторов, в Украине от этого заболевания страдает 10–30 % населения. В целом за последние 10  ет заболеваемость риносинуситами возросла в 3 раза.

При высокой распространенности риносинуситов, равно как и неуклонном росте заболеваемости, требуется своевременная адекватная терапия. В лечении больных с риносинуситами выделяют два основных направления: эмпирическую антибиотикотерапию и восстановление дренирования, аэрации, деятельности мукоцилиарной транспортной системы. Выбор того или иного вида лекарственных препаратов во многом зависит от степени рекомендаций терапии, базирующейся, в свою очередь, на уровне доказательности разных типов клинических исследований.

Интерес представляет тот факт, что при остром риносинусите рекомендации назначения антибиотиков имеют степень достоверности А, основанную на метаанализе данных 49 клинических исследований уровня доказательности Ia. Для сравнения: топические стероиды имеют степень рекомендаций A, уровень доказательности — Ib; пероральные антигистаминные средства у пациентов с аллергией — B/Ib, деконгестанты — D/Ib и т.д.

Антибиотикотерапия относится к этиотропным видам лечения, поскольку в отличие от симптоматической, противовоспалительной и других видов терапии направлена на ликвидацию тех микроорганизмов, которые являются причиной локального воспаления. Известно, что прервать череду рецидивов можно с помощью адекватного антибиотика, который обеспечит не только клинический, но и бактериологический эффект. Цель антибиотикотерапии при остром риносинусите сводится к полной эрадикации возбудителя из синуса, снижению частоты осложнений и предупреждению перехода заболевания в хронический синусит.

Лечение, которое не приводит к полной эрадикации возбудителя, способствует рецидивированию синуситов, отитов, тонзиллофарингитов и других заболеваний. А это, в свою очередь, приводит к селекции и распространению резистентных патогенных микроорганизмов с исходами в пансинусит, гайморит и этмоидит, что неизбежно снижает эффективность последующего лечения.

Таким образом, главная цель антибиотикотерапии при риносинуситах — полная эрадикация возбудителя. Но нужно помнить, что неадекватная стартовая терапия приводит к развитию множества осложнений, как орбитальных (негнойный и гнойный периостит, абсцесс век, флегмона глазницы и т.д.), так и внутричерепных (арахноидит, субдуральный абсцесс, абсцесс мозга и т.д.). Учитывая вышесказанное, не стоит назначать антибиотики сверхширокого спектра действия, которые предназначены для борьбы с госпитальными инфекциями в условиях стационара. Нет необходимости использовать гентамицин и линкомицин из-за неадекватного спектра активности и опасных побочных эффектов, а также фторхинолоны, запрещенные к приему у детей. Не нужно назначать инъекционные формы антибиотиков на догоспитальном этапе. При выборе антибиотика для эмпирической терапии ЛОР-инфекций необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые высокоактивны в отношении предполагаемых возбудителей (S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae), создают эффективные терапевтические концентрации в тканях и жидкостях органов дыхания с минимальным риском индукции резистентности. Препараты должны обладать оптимальным профилем безопасности, оптимальным соотношением «цена/качество», быть удобными в применении.

Как свидетельствуют данные исследований, три наиболее значимых для развития ЛОР-заболеваний микроорганизма — S.pneumoniae, M.catarrhalis, H.influenzae имеют очень высокую чувствительность к амоксициллин/клавуланату (Аугментин) — от 95,5 до 100 % (рис. 1). Результаты международного мониторингового исследования Alexander Project, проведенного в 1992–2001 гг., послужили основанием того, что Аугментин рекомендован в качестве препарата первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта.

Ожидаемая клиническая эффективность Аугментина при остром бактериальном риносинусите у взрослых и детей составляет более 90 %.

Аугментин отвечает основным требованиям, предъявляемым к антибиотикам, предназначенным для лечения ЛОР-заболеваний. Этот препарат обладает широким спектром противомикробной активности — грамположительные и грамотрицательные бактерии, анаэробы, что не характерно, например, для незащищенных макролидов и цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений. Аугментин не разрушается β-лактамазами (в отличие от амоксициллина и некоторых цефалоспоринов), создает высокие концентрации в тканях и полостях организма и проявляет бактерицидную активность (в отличие от макролидов). Для Аугментина (в отличие от макролидов и фторхинолонов) характерно наименьшее количество межлекарственных взаимодействий. Аугментин не имеет возрастных ограничений к применению. Немаловажно и то, что накоплен значительный опыт применения данного препарата (27 лет).

В заключение докладчик отметил, что независимо от тяжести острого риносинусита могут быть использованы пероральные формы Аугментина (таблетки или сироп) либо парентеральные формы (порошки для инъекций). Через 48–72 ч после начала антибиотикотерапии отмечается уменьшение выраженности лихорадки, интоксикации, одышки, улучшаются лабораторные показатели, что свидетельствует об улучшении состояния больного.

В докладе профессора Анатолия Лукьяновича Косаковского (г. Киев) внимание было уделено роли защищенных аминопенициллинов в лечении острых средних отитов у детей.

Докладчик отметил, что острые средние отиты опасны прежде всего своими осложнениями: потерей слуха, внутричерепными осложнениями, развитием сепсиса, переходом в рецидивирующую или хроническую форму. С учетом этого перед врачом стоит задача вовремя начать адекватную терапию данного заболевания. К числу обязательных средств, назначаемых при острых средних отитах, относятся антибиотики и сосудосуживающие препараты. По показаниям может быть назначена симптоматическая терапия, выполнена миринготомия/тимпаноцентез, проведен курс физиотерапевтического лечения.

Задумываясь о назначении антибиотика, врач должен найти ответы на следующие вопросы: нужен ли антибиотик в данной ситуации? Если да, то какой антибиотик выбрать? Какую форму препарата использовать: пероральную или инъекционную? Какова должна быть длительность приема препарата? Ответ на первый из поставленных вопросов представлен в табл. 1.

Следует подчеркнуть, что целью антибиотикотерапии является полная эрадикация возбудителя из организма больного. В том случае, если лечение не приводит к эрадикации, имеется высокий риск развития осложнений, перехода заболевания в хроническую форму, селекции и распространения резистентных патогенных микроорганизмов.

Как и в предыдущем докладе, было отмечено, что «идеальный» антибиотик должен обладать высокой активностью в отношении предполагаемых возбудителей ЛОР-заболеваний, создавать терапевтические концентрации в тканях и жидкостях уха, не индуцировать резистентность у микроорганизмов, иметь оптимальный профиль безопасности, быть удобным в применении и отличаться оптимальным соотношением стоимости и эффективности.

Из числа возможных антибиотиков, назначаемых при остром среднем отите, особого внимания заслуживает Аугментин (амоксициллин/клавуланат). Данный препарат обладает значительной широтой спектра действия, а в отношении типичных возбудителей ЛОР-заболеваний проявляет необычайно высокую активность. Например, согласно результатам исследования PROTEKT, чувствительность S.pneumoniae к Аугментину составляет 97,5 %.

Аугментин устойчив к воздействию β-лактамаз. В жидкости среднего уха данный препарат создает концентрации, достаточные для эффективной эрадикации возбудителей. Например, для S.рneumoniae и H.influenzae коэффициенты эрадикации составляют около 90 % (рис. 2).

Во многих международных рекомендациях Аугментин назван препаратом первого выбора для лечения инфекций респираторного тракта. Примеры руководств по использованию Аугментина при острых средних отитах представлены в табл. 2.

Аугментин имеет ряд преимуществ перед другими классами антибиотиков. По сравнению с незащищенными пенициллинами у Аугментина лучше выражена клиническая и микробиологическая эффективность (за счет «защищенности»), нет β-лактамазной резистентности, более широкий спектр антимикробного действия, большая экономическая выгода при проведении курса эффективной эмпирической антибиотикотерапии. По сравнению с макролидами Аугментин обладает бактерицидным эффектом, создает высокую концентрацию в месте локализации инфекции, обладает большим спектром антимикробного действия, взаимодействует с некоторыми лекарственными препаратами, разрешен к применению у кормящих женщин и новорожденных, относится к категории В применения у беременных. Наконец, по сравнению с цефалоспоринами 1–2-го поколений Аугментин более активен в отношении ведущих патогенов инфекций ЛОР-органов, устойчив к воздействию β-лактамаз, имеет более широкий спектр активности по сравнению с цефалоспоринами 1–2-го поколений и не уступает цефалоспоринам 3–4-го поколений, экономически выгоден, представлен в различных формах выпуска и дозировках.

Исходя из вышеизложенного становится понятным, почему во многих странах Аугментин является золотым стандартом в лечении острых отитов среднего уха. Наиболее часто используемые режимы дозирования Аугментина представлены в табл. 3.

Профессор обратил внимание и на тот факт, что острый средний отит является наиболее частой причиной назначения антибиотиков у детей. Согласно статистическим данным, более 90 % детей хотя бы 1 раз переносят острый средний отит, при этом у 19–62 % детей это заболевание проявляется в возрасте до 3 лет. Пик заболеваемости острым средним отитом приходится на 6–18-й месяцы жизни.

Столь высокий уровень заболеваемости требует от врача ежедневного принятия решения о том, какая же форма антибиотика (пероральная или инъекционная) должна быть назначена на амбулаторном этапе. Пероральные формы Аугментина имеют высокую биодоступность — до 90 % и создают высокие минимальные подавляющие концентрации для ведущих респираторных патогенов (пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы), что позволяет прийти к однозначному выводу о том, что на догоспитальном этапе предпочтение должно быть отдано пероральным формам Аугментина.

Следует помнить: в отличие от генерических копий, назначаемых 3 раза в день, Аугментин в виде сиропа назначается 2 раза в день, что позволяет значительно сократить затраты на лечение и снизить количество побочных эффектов в 2,8 раза.

Докладчик также отметил, что Аугментин показан пациентам любой возрастной категории, даже новорожденным.

Доклад профессора Василия Ивановича Поповича (г. Ивано-Франковск) был посвящен особенностям антибактериальной терапии на фоне наиболее распространенных соматических заболеваний.

Антибактериальная терапия является одним из наиболее популярных видов лечения, о чем свидетельствует частота назначения средств данной группы. Так, в амбулаторных условиях антибиотики получают 15 % больных, в условиях стационара — более 30 % больных. Ввиду столь высокой назначаемости вполне закономерно возникает вопрос: всегда ли обеспечивается адекватность антибактериальной терапии?

Критерии выбора антибиотика для антибактериальной эмпирической терапии включают высокую активность препарата в отношении потенциальных возбудителей, создание терапевтических концентраций в органах-мишенях, минимальную индукцию резистентности, приемлемую безопасность, хороший комплайенс, оптимальное соотношение между стоимостью и эффективностью.

При оценке безопасности того или иного антибиотика необходимо учитывать возможное побочное действие, склонность больных к развитию аллергических реакций, наличие сопутствующих заболеваний (почек, печени, сахарного диабета, нарушений ритма сердца и т.д.) и беременности, возможные взаимодействия с другими лекарственными средствами. Одно из главных условий назначения антибиотикотерапии — рациональный баланс между достижением наибольшего эффекта и обеспечением максимальной безопасности.

Необходимо помнить, что резистентность к антибиотикотерапии определяется не только характеристиками микрофлоры (чувствительностью к конкретному антибиотику), но и состоянием макроорганизма в целом. Физиологические и патофизиологические особенности макроорганизма могут сужать терапевтический интервал и, как следствие, увеличивать количество побочных реакций.

В современных условиях при назначении антибактериальной терапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов общепринято использовать эмпирический подход. Как правило, выбирать приходится между пенициллинами, цефалоспоринами, макролидами и фторхинолонами. Выбор осложняется тем обстоятельством, что у больных могут наблюдаться сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, ишемическая болезнь сердца, тромбофлебиты), эндокринной системы (сахарный диабет), дыхательной системы (обструктивные заболевания легких), центральной нервной системы, костной системы и т.д. Безопасность антибактериальной терапии при сопутствующей патологии зависит от потенциальных взаимодействий антибиотика с другими препаратами.

Например, при заболеваниях костной и сердечно-сосудистой систем очень часто назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если одновременно будут назначены некоторые фторхинолоны, то увеличится риск развития судорог и нарушения сознания. При ряде заболеваний центральной нервной системы используют противосудорожные средства — карбамазепин и вальпроевую кислоту. Сопутствующее назначение ряда макролидов приводит к повышению их концентрации, что может привести к развитию нежелательных реакций. В эндокринологической практике используют инсулин и сахароснижающие препараты. Использование некоторых фторхинолонов совместно с инсулином или сахароснижающими средствами может привести к повышению или понижению содержания сахара в крови. При заболеваниях дыхательной системы совместное назначение макролидов или фторхинолонов с теофиллином существенно увеличивает концентрацию последнего, что может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами и апноэ. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы назначают пероральные антикоагулянты, гепарин, тромболитики и ингибиторы агрегации тромбоцитов. Применение цефалоспоринов усиливает эффекты этих препаратов, что приводит к риску развития кровотечений. Макролиды приводят к росту концентрации ловастатина и симвастатина, используемых для лечения дислипидемий. В результате повышается риск развития рабдомиолиза. Макролиды и фторхинолоны усиливают эффекты варфарина, существенно увеличивая протромбиновое время. Макролиды увеличивают в крови концентрацию сердечного гликозида дигоксина, что может в ряде случаев привести к развитию гликозидной интоксикации. Прием фторхинолонов совместно с противоаритмическими средствами (прокаинамид, амиодарон) удлиняет интервал QT, что может привести к угрожающим жизни желудочковым экстрасистолам.

В связи с вышеизложенным следует особо подчеркнуть, что Аугментин не взаимодействует ни с одним из изоферментов системы цитохрома Р-450. Благодаря этому для него характерно наименьшее количество лекарственных взаимодействий. При этом в отличие от фторхинолонов и макролидов у Аугментина нет ни одного лекарственного взаимодействия, потенциально опасного для жизни.

Подводя итоги своего доклада, профессор отметил, что среди препаратов основных групп, используемых для эмпирической антибиотикотерапии воспалительных заболеваний ЛОР-органов, наилучшим профилем безопасности обладают β -лактамные антибиотики. При использовании Аугментина существует минимальный риск развития осложнений вследствие межлекарственных взаимодействий у пациентов с сопутствующей патологией, принимающих препараты других классов. Все сказанное позволяет позиционировать Аугментин как препарат выбора для пациентов с ЛОР-заболеваниями.

Подготовил Андрей Савустьяненко

Клиника, диагностика и лечение острого воспаления среднего и наружного уха | #10/02

Какие стадии выделены в течение острого отита?

Как видоизменяется терапия в зависимости от стадии процесса?
Применяются ли антибиотики при лечении острого среднего отита?

Проблема лечения острых воспалительных заболеваний уха и по сегодняшний день остается актуальной для современной оториноларингологии. Это объясняется прежде всего высокой распространенностью данных заболеваний. Так, частота встречаемости острого среднего отита среди населения составляет около 2,5% [1]. Среди заболеваний уха острый средний отит занимает второе место по развитию таких тяжелых осложнений, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис [3]. В результате неверного или неполноценного лечения острого среднего отита во многих случаях развивается хронический средний отит. Не следует забывать и о том, что результатом адекватной терапии острого отита должно стать не только исчезновение клинических симптомов, но и полное функциональное восстановление органа, подтвержденное тимпанометрией и аудиометрией. Необходимо четко представлять себе патогенетические механизмы развития острого среднего отита у конкретного больного, чтобы по возможности за счет устранения этиологических факторов предупредить рецидивы заболевания (аденоидные вегетации, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубной миндалины и т. д.).

В настоящее время среди врачей не существует единого мнения относительно тактики лечения острого среднего отита и других воспалительных заболеваний уха. Отчасти это связано с многообразием появившихся в последнее время новых препаратов и методов лечения. Так, если еще 50 лет назад у медиков на вооружении были лишь сульфаниламиды и пенициллины, то теперь только в России зарегистрировано около 200 антибактериальных препаратов [2]. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной патологии.

Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют примерно 50%, а у детей этот показатель приближается к 70%. Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную [5, 6]. Однако нам представляется более целесообразным разграничить 5 стадий острого воспаления среднего уха [4].

  • Острый евстахиит. Эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что, по сути, и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. При отоскопии наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом — развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во II стадию.
  • Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе, возникающую из-за сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперимирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются вовсе.
  • Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате барабанной и других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в общем и клиническом анализах крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствует о выраженной кондуктивной тугоухости. В случае интоксикации лабиринта присоединяется нейросенсорный компонент. Отоскопически выявляется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не определяются, имеет место выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его высокой протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую осуществляется дренирование гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия воспаления.
  • Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко. Общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу.
  • Репаративная стадия. На этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом. При этом существует определенная опасность рубцевания барабанной полости за счет организации остатков вязкого секрета.

Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению заболевания на каждой из этих стадий.

Для стадии острого евстахиита основными по-прежнему остаются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии!) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1%-ного или 0,05%-ного раствора нафтизина. Имеет смысл сочетать катетеризацию слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Рекомендовано использование сосудосуживающих и/или вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья слуховой трубы). Нами разработан и около двух лет успешно применяется метод паратубарных инъекций суспензии дипроспана. Он позволяет быстро купировать воспалительные явления в области глоточного устья слуховой трубы, восстановить ее проходимость, добившись тем самым абортивного течения процесса. Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, каковыми чаще всего являются острый и хронический назофарингит в стадии обострения, синуситы, острый ринит и другие заболевания, ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы.

В стадии острого катарального и доперфоративного воспаления проводятся те же терапевтические мероприятия, за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры): паратубарные блокады, сосудосуживающие и вяжущие капли в нос и т. д. Для снятия болевого синдрома рекомендовано применение ушных капель с выраженным местноанестезирующим действием — отипакс (феназона 4 г, лидокаина гидрохлорида 1 г, закапывается в наружный слуховой проход 2–3 раза в сутки по 4–6 капель) и др. Хороший эффект дает микрокомпресс по Цытовичу, когда в слуховой проход вводят ватную (марлевую) турунду, смоченную смесью борного спирта и глицерина в равных частях. Отверстие слухового прохода при этом обтурируется ватой, пропитанной вазелином. Если положительный эффект не наступает в течение 30 мин — 1 ч., то имеет смысл прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.

Из медикаментозных средств в этой стадии используются различные нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики, например парацетамол. Возможно назначение системной антибактериальной терапии (этот вопрос мы постараемся осветить ниже).

На стадии постперфоративного воспаления уже не требуется столь активного симптоматического лечения. Проводимая терапия во многом аналогична той, которая применяется на предыдущих стадиях. Кроме того, появляется дополнительный путь введения лекарственных средств — транстимпанальный — с целью введения в барабанную полость антибактериальных веществ и кортикостероидов. Нами чаще всего применяется раствор амоксициллин/ клавуланат/дексаметазон в отношении 3/1 с добавлением 1–2 капель 0,1%-ного раствора адреналина. 10 капель вышеуказанной смеси вводят через слуховой проход. После этого проводится нагнетание с помощью надавливания на козелок или с использованием груши с оливой до появления раствора в носоглотке, что обычно хорошо ощущается пациентом.

На последней стадии острого среднего отита — стадии репарации — врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха. Кроме того, на данной стадии велика опасность хронизации процесса. В связи с этим необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия: курс облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм с экспозицией 5 мин длительностью 5—7 процедур. Хочется отметить значение восстановления функции слуховой трубы, что значительно ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в барабанной полости.

Вопрос о применении антибиотиков при остром среднем отите необходимо оговорить отдельно. На сегодняшний момент назначение антибактериальных препаратов обязательно в случаях осложненного течения отита (выраженная общая интоксикация, признаки интоксикации ушного лабиринта, начинающийся мастоидит). Большинство отиатров рекомендуют использовать антибиотики у детей ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Вопрос о целесообразности назначения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается спорным.

Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии может считаться исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности к антибиотикам. Однако провести подобное исследование не всегда возможно, кроме того, иногда требуется немедленная антибактериальная терапия. В этой связи антибактериальная терапия острого среднего отита в подавляющем большинстве случаев оказывается эмпирической.

Бактериологический анализ гнойного отделяемого у больных с воспалением среднего уха позволил выявить 3 наиболее часто встречающихся при данной патологии микроорганизма. Это S. pneumoniae (33,5%), H. Influenzae (32,3%; причем b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 35% случаев), M. Catarrhalis (32,3%; b-лактамазапродуцирующие штаммы выделены более чем в 85% случаев). Исходя из данного бактериального спектра, ведущими препаратами для эмпирической терапии острого среднего отита в амбулаторной практике следует считать амоксициллин. В случаях, когда больной в течение предшествующих трех месяцев получал антибиотики или есть вероятность, что инфекция вызвана b-лактамазапродуцирующими штаммами возбудителей, целесообразно использование амоксициллина с клавулановой кислотой (аугментин 325 мг х 3 раза в день и др.), а также последних генераций фторхинолонов (левофлоксацин 250 мг х 1 раз в день, ломефлоксацин 400 мг х 1 раз в день и др.).

К котримоксазолу из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций во всем мире относятся чрезвычайно сдержанно. Кроме того, имеются убедительные данные о высокой устойчивости к нему патогенных штаммов в России. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90-процентной биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Это относится и к горячо любимому врачами гентамицину. Особенно с учетом его ото- и нефротоксичности.

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразнее назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат — 650 мг х 3 раза в день (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 375 мг х 3 раза в день, в противном случае — левофлоксацин 0,5–1,0 х 1 раз в день.

Местное применение антибиотиков предполагает использование ушных капель с антибактериальным компонентом. Эффективность такого лечения сомнительна, особенно при неперфоративном среднем отите. Антибиотики, входящие в состав этих капель, через неперфорированную барабанную перепонку просто не проникают. Кроме того, следует с особенной осторожностью относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), в особенности при перфоративном среднем отите.

Эффективность лечения, как правило, оценивают, основываясь на констатации очевидного регресса симптоматики заболевания. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24—48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т. д. Однако нарушения слуха и ощущение заложенности уха могут наблюдаться до 1–2-й недели после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Рассмотрим теперь проблему воспалительных заболеваний наружного уха. Данная патология значительно распространена среди населения и встречается у лиц различного возраста. В их возникновении значительную роль играет общее состояние организма. Так, чаще они встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Фурункулы наружного слухового прохода вызываются S. aureus. Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например: E. coli, P. vulgaris и P. aeruginosa, а также S. aureus и редко — грибами. Заболевание, начинающееся как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может перейти в злокачественный вариант и псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожистое воспаление и перихондрит. Дифференцировать их обычно несложно. Так, в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде «языков пламени») и могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные изменения локализуются в области хряща ушной раковины.

Для лечения рожи назначаются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5%-ной настойкой йода. При перихондрите помимо антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии. Лечение фурункула наружного слухового прохода должно быть комплексным. Как правило, приходится производить вскрытие фурункула и тщательно удалять гной и некротизированные ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь. Это оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефуроксим, цефадроксил).

Наружный диффузный отит — полиэтиологическое заболевание. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие — зуд кожи, гнилостные выделения из уха, болезненность при надавливании на козелок. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что барабанная перепонка становится необозримой. Десквамированный эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом.

При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофитии, грибковой экземе, эпидермофитии, кандидозе. В случае последнего заболевания можно сочетать обработку нитрофунгином с применением мази клотримазол. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.

Для лечения бактериальных наружных отитов лечение начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей; причем по возможности выбираются препараты, воздействующие на как можно больший спектр микроорганизмов. Например, мази, содержащие мупирацин (бактробан). Возможно использование антисептиков (3%-ный борный спирт, 2%-ная уксусная кислота, 70%-ный этиловый спирт). Местно применяются ушные капли, содержащие неомицин, гентамицин, полимиксин. Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения целлюлита за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении P. aeruginosa: пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все антибиотики применяют в высоких дозах внутривенно. Длительность терапии составляет 4–8 недель. При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая терапия, различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелийнеоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса) — также при всех формах заболевания, исключая грибковую.

Литература:
  1. Ананич И. М. Съезд оториноларингологии Белоруссии, 2-й. Минск, 1984, с. 127-149.
  2. Барулин А. П.//Фармацевтический вестник, 2000.
  3. Джалолетдинов Т. Ш.//Вестник оториноларингологии. 1986. №3. С. 73-74.
  4. Пальчун В. Т., Крюков А. И., Кунельская Н. Л. и др.//Вестник оториноларингологии. 1997. № 6. 7-11.
  5. Розенфельд И. М. Руководство по оториноларингологии. М., 1960, т. 2, с 153-154.
  6. Jacobsson S. et al. Ibid; 87-90.

Острый средний отит: Часть II. Лечение в эпоху повышения устойчивости к антибиотикам

1. Блок SL. Возбудители, резистентность к антибиотикам и терапевтические аспекты острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16: 449–56 ….

2. Джейкобс М. Р., Даган Р, Аппельбаум ПК, Берч ди-джей. Распространенность устойчивых к противомикробным препаратам патогенов в жидкости среднего уха: многонациональное исследование с участием 917 детей с острым средним отитом. Противомикробные агенты Chemother . 1998. 42: 589–95.

3. McCracken GH. Лечение острого среднего отита в эпоху повышения микробной устойчивости. Pediatr Infect Dis J . 1998. 17: 576–9.

4. Thorburn CE, Knott SJ, Эдвардс Д.И. Активность пероральных бета-лактамов in vitro в концентрациях, достигаемых у людей, против пневмококков, чувствительных к пенициллину и резистентных к пенициллину, и возможность выбора устойчивости. Противомикробные агенты Chemother .1998; 42: 1973–9.

5. Дорн Г.В., Пфаллер М.А., Куглер К, Фриман Дж., Джонс Р.Н. Распространенность резистентности к противомикробным препаратам среди изолятов Streptococcus pneumoniae из дыхательных путей в Северной Америке: результаты 1997 года по результатам программы антимикробного надзора SENTRY. Clin Infect Dis . 1998. 27: 764–70.

6. Марчант CD, Карлин С.А., Джонсон CE, Шурин П.А. Измерение сравнительной эффективности антибактериальных средств при остром среднем отите: «Феномен Поллианны. Дж Педиатр . 1992; 120: 72–7.

7. Friedland IR, McCracken GH. Лечение инфекций, вызванных устойчивым к антибиотикам Streptococcus pneumoniae. N Engl J Med . 1994; 331: 377–82.

8. Чен ДК, МакГир А, de Azavedo JC, Низкая DE. Снижение чувствительности Streptococcus pneumoniae к фторхинолонам в Канаде. Канадская сеть бактериального надзора. N Engl J Med . 1999; 341: 233–9.

9. Пичичеро М.Э., Маклинн С, Ароновиц Г, Фиддес Р, Блумер Дж. Нельсон К., и другие. Цефпрозил лечение стойкого и рецидивирующего острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16: 471–8.

10. Хуовинен П., Сандстрем L, Сведберг Г, Скольд О. Устойчивость к триметоприму и сульфонамидам. Противомикробные агенты Chemother . 1995; 39: 279–89.

11.Пелтон С.И., Тиле DW, Болдук Г, Венделл П., Эрл Р. Устойчивый к триметоприму / сульфаметоксазолу нетипируемый Haemophilus influenzae. Pediatr Infect Dis J . 1991; 10: 873–4.

12. Duchin JS, Брейман РФ, Бриллиант А, Липман Х.В., Блок SL, Хедрик JA, и другие. Высокая распространенность Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью среди детей в сельской местности Кентукки. Pediatr Infect Dis J .1995; 14: 745–50.

13. Берман С. Средний отит у детей. N Engl J Med . 1995; 332: 1560–5.

14. Klein JO, Teele DW. Выделение вирусов и микоплазм из выпотов среднего уха: обзор. Энн Отол Ринол Ларингол . 1976; 85: 140–4.

15. Блок SL, Hammerschlag MR, Хедрик Дж, Тайлер Р, Смит А, Роблин П., и другие. Chlamydia pneumoniae при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J . 1997. 16: 858–62.

16. Chonmaitree T, Оуэн MJ, Хауи ВМ. Респираторные вирусы влияют на бактериологический ответ на антибиотик у детей с острым средним отитом. J Заразить Dis . 1990; 162: 546–9.

17. Розенфельд Р.М., Vertrees JE, Карр Дж. Cipolle RJ, Уден DL, Гибинк Г.С., и другие. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. Дж Педиатр . 1994; 124: 355–67.

18. Дель Мар C, Гласзиу П., Хайем М. Показаны ли антибиотики в качестве начального лечения детей с острым средним отитом? Метаанализ. BMJ . 1997; 314: 1526–9.

19. Froom J, Калпеппер L, Джейкобс М, ДеМелкер Р.А., Грин Лос-Анджелес, ван Бухем Л, и другие. Противомикробные препараты при остром среднем отите? Обзор Международной сети первичной медико-санитарной помощи. BMJ . 1997. 315: 98–102.

20. Карлин С.А., Маршан CD, Шурин П.А., Джонсон CE, Супер DM, Rehmus JM. Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. Дж Педиатр . 1991; 118: 178–83.

21. Пичичеро М.Э., Pichichero CL. Стойкий острый средний отит: I. Возбудители. Pediatr Infect Dis J . 1995; 14: 178–83.

22. Блок SL, Харрисон CJ, Хедрик JA, Тайлер Р.Д., Смит Р.А., Киган Э, и другие.Пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, особенности восприимчивости и лечение антимикробными препаратами. Pediatr Infect Dis J . 1995; 14: 751–9.

23. Геханно П, Ленуар Г, Берче П. In vivo коррелирует с устойчивостью Streptococcus pneumoniae к пенициллину при остром среднем отите. Противомикробные агенты Chemother . 1995; 39: 271–2.

24. Лейбовиц Э., Пигланский Л, Раиз С, Гринберг Д., Ягупский П, Нажмите J, и другие.Бактериологическая эффективность трехдневного внутримышечного введения цефтриаксона при неотзывчивом остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J . 1998; 17: 1126–31.

25. Доуэлл С.Ф., Батлер JC, Giebink GS. Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху устойчивости к пневмококкам. Терапевтическая рабочая группа по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Медсестра . 1999; 24: 1–9.

26. Seikel K, Шелтон С, McCracken GH.Концентрация амоксициллина в жидкости среднего уха после приема больших доз у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16: 710–1.

27. Блюмер JL. Значение фармакокинетики при выборе лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1998; 17: 565–70.

28. Craig WA, Андес Д. Фармакокинетика и фармакодинамика антибиотиков при среднем отите. Pediatr Infect Dis J .1996; 15: 255–9.

29. Branthwaite A, Pechere JC. Панъевропейское исследование отношения пациентов к антибиотикам и их применению. J Int Med Res . 1996; 24: 229–38.

30. Пичичеро М.Э. Оценка альтернативных методов лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1994; 13: S27–34 [Опечатка опубликована в Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 488]

Педиатрические рекомендации: респираторные инфекции — острый средний отит

Острый средний отит

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Рассмотреть первоначальное наблюдение без антибактериальной терапии в течение 48-72 часов у иммунокомпетентных пациентов со следующими критериями:

  • От 6 месяцев до 2 лет: одностороннее, без отореи, нетяжелая инфекция
  • > = 2 года: отореи нет, инфекция нетяжелая

Амоксициллин 45 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс.1000 мг / доза) *

Если пациент получал амоксициллин в течение предшествующих 30 дней, имел гнойный конъюнктивит, рецидивирующий АОМ в анамнезе не реагировал на амоксициллин или не реагировал на начальную терапию амоксициллином x 48-72 часа:

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) 45 мг / кг / доза амоксициллина перорально BID (макс. 1000 мг амоксициллина / доза) *

Продолжительность терапии бета-лактамом (не азитромицином):

<2 лет или тяжелая инфекция: 10 дней

2-5 лет: 7 дней

> 5 лет: 5 дней

Обезболивание рекомендуется для всех пациентов

* Щелкните здесь, чтобы получить инструкции по максимальной дозировке и составам амоксициллина и амоксициллина-клавуланата

Это только рекомендации и не заменяет клиническую оценку.Модификация терапии может быть показана на основании сопутствующих заболеваний пациента, предшествующей антибактериальной терапии или истории инфекции. Указанные дозы являются обычными, но могут потребоваться изменения в зависимости от возраста пациента или сопутствующих заболеваний. См. Руководство по дозировке противомикробных препаратов для детей для получения дополнительных рекомендаций по дозированию у детей и Руководство по дозированию для новорожденных младше 1 месяца. Проконсультируйтесь с детским фармацевтом для индивидуальной корректировки дозы для почек или печени. Для получения дополнительных указаний, пожалуйста, свяжитесь с отделом по педиатрическим инфекционным заболеваниям (ID) или Программой контроля над противомикробными препаратами для детей (ASP).

Эффективность одного амоксициллина в лечении неосложненного острого среднего отита: протокол систематического обзора

Резюме

Введение

Амоксициллин — антибиотик первой линии, рекомендованный большинством научных обществ для лечения неосложненного острого среднего отита (АОМ) у детей и взрослых. Однако в странах с низким и средним уровнем дохода отсутствие рекомендаций для конкретных условий и устойчивость к антибиотикам, чему способствуют более высокая плотность населения и наличие антибиотиков, отпускаемых без рецепта, могут снизить эффективность амоксициллина.Мы стремимся предоставлять обновленную информацию, чтобы позволить принимать обоснованные решения для терапии первой линии неосложненной АОМ в наших условиях.

Методы и анализ

Мы проведем систематический обзор всех рандомизированных контролируемых исследований клинической эффективности амоксициллина для лечения неосложненного АОМ у детей старше 6 месяцев и взрослых. Поиск будет включать исследования, опубликованные с момента создания включенных баз данных до 31 декабря 2017 года. Выбор исследований будет соответствовать рекомендациям по предпочтительным элементам отчетности для систематических обзоров и мета-анализов, а качество исследования будет оцениваться с помощью инструмента оценки риска систематической ошибки Кокрейн. Справочник по рандомизированным исследованиям.Метаанализ будет проводиться для однородных исследований, в конечном итоге, с использованием модели фиксированного эффекта. Анализ подгрупп будет включать возрастные группы, дозировку амоксициллина, продолжительность лечения, критерии эффективности, время проведения испытания, качество исследования и регион, в котором проводится исследование.

Этика и распространение

Формального этического одобрения не требуется, так как первичные данные не собираются. Результаты будут распространены через рецензируемую публикацию и представлены на научных встречах.

Регистрационный номер PROSPERO

CRD42017080029.

Ключевые слова: амоксициллин, острый средний отит, клиническая эффективность, Африка, антибактериальная терапия

Сильные и слабые стороны этого исследования

  • Мы проведем систематический обзор и метаанализ только рандомизированных контролируемых исследований.

  • Дизайн нашего исследования обеспечит высочайший уровень доказательств для принятия решений относительно ведения неосложненного острого среднего отита.

  • Наше исследование позволит гармонизировать практику и, следовательно, снизить риск устойчивости к антибиотикам, предложив конкретные рекомендации по лечению острого среднего отита.

  • Анализ вторичных исходов позволит уточнить риск неблагоприятных исходов при использовании только амоксициллина.

  • Относительно небольшое количество контролируемых испытаний, проведенных в Африке, может помешать этому исследованию.

Введение

Средний отит (НО) — это наиболее частое заболевание, которое лечится у детей, второе по распространенности детское заболевание 1 и основная причина детской заболеваемости. 2–4 Это вторая по значимости причина потери слуха, которая заняла пятое место в глобальном бремени болезней и затронула 1,23 миллиарда человек в 2013 году. 5 В частности, в странах с низким и средним уровнем доходов заболеваемость OM в странах Африки к югу от Сахары (АЮС), Южной Азии и Океании в два-восемь раз выше, чем в регионах развитого мира, при этом на Индию и АЮС приходится большая часть смертей, связанных с ОМ. 4 В систематическом обзоре DeAntonio et al сообщается о распространенности ОМ в популяционных исследованиях между 6.3% и 10,7%. 6 Хроническая ОМ, которая обычно возникает после нелеченой или неадекватно леченной острой ОМ (АОМ), представляет собой серьезное хроническое заболевание в странах с низким и средним доходом. 5

В то время как в большинстве стран с низким и средним доходом нет конкретных рекомендаций по лечению АОМ, те страны, в которых они есть, демонстрируют огромное разнообразие в диагностике и лечении. 6 Педиатрические общества формулируют рекомендации в развитых странах, в то время как в странах с низким и средним доходом министерство здравоохранения обычно инициирует разработку рекомендаций. 6 Амоксициллин обычно считается антибиотиком первого ряда как в странах с низким и средним доходом, так и в развитых странах, хотя и в разных дозах (30–100 мг / кг / день). 7 Напротив, Eholié и др. рекомендовали комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты в качестве терапии первой линии для лечения АОМ у пациентов, живущих в SSA. 8 В Камеруне практикующие врачи теоретически принимают рекомендации французского органа по регулированию лекарственных средств, Haute Autorité de Santé , который аналогичным образом рекомендует амоксициллин. 9 Однако большинство клиницистов предпочитают амоксициллин – клавулановую кислоту в качестве терапии первой линии.

Другой серьезной проблемой в условиях ограниченных ресурсов является устойчивость к противомикробным препаратам. Исследования предоставляют некоторые тревожные данные о широкомасштабном неоправданном использовании антибиотиков для лечения АОМ, высокой антибиотикорезистентности Streptococcus pneumoniae , выделенной из случаев АОМ, включая фенотипы множественной лекарственной устойчивости, и высокой частоте осложнений. 10 Эта ситуация усугубляется высокой плотностью населения, автоматическим лечением и доступностью антибиотиков, отпускаемых без рецепта.В результате антибиотики принимаются неуместно и в несоответствующих дозировках. Этим можно объяснить нежелание многих практикующих прописывать только амоксициллин в качестве терапии первой линии.

Таким образом, цель этого обзора — выяснить, эффективен ли только амоксициллин для лечения детей и взрослых с неосложненной АОМ. Конечная цель — предоставить обновленную информацию, позволяющую принимать обоснованные решения для терапии первой линии неосложненного АОМ в наших условиях, тем самым гармонизируя практику и снижая устойчивость к антибиотикам.

Методы и анализ

Рекомендации Центра обзора и распространения послужат руководством для проведения этого обзора 11 , о котором впоследствии будет сообщено в соответствии с Руководящими принципами «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). 12 Этот протокол был написан и представлен в соответствии с рекомендациями PRISMA-P 2015, 13 и зарегистрирован в PROSPERO (ID: CRD42017080029).

Критерии отбора

Тип исследований

Мы будем рассматривать только рандомизированные контролируемые испытания, опубликованные с начала по 31 декабря 2017 года.Исследования, в которых отсутствует подробное описание метода, не будут включены, для исследований, опубликованных более чем в одном отчете, мы будем рассматривать наиболее полную и актуальную версию.

Население

В исследования должны были входить пациенты в возрасте 6 месяцев и старше с диагнозом неосложненной АОМ и получавшие только амоксициллин. В случаях, считающихся неосложненными, не должно быть ни одного из следующих признаков: мастоидита, постаурикулярного абсцесса, пареза лицевого нерва, лабиринтита, височного абсцесса, петрозита, внутричерепного абсцесса, менингита, отитовой гидроцефалии или тромбоза сигмовидного синуса.

Вмешательство

Вмешательство будет заключаться в монотерапии амоксициллином, независимо от дозировки или продолжительности лечения. Амоксициллин можно было сравнить с любым другим препаратом. Сравнение будет включать сравнение с плацебо или любым другим антибиотиком.

Интересующий результат

Первичный результат:

Вторичный результат:

  • Наличие или отсутствие повторного эпизода АОМ после лечения амоксициллином, определяемого как еще один эпизод АОМ в течение 1 месяца после завершения лечения.

  • Наличие или отсутствие осложнения АОМ после лечения амоксициллином.

Стратегия поиска

Будет проведен всесторонний и исчерпывающий поиск в базах данных для выявления всех соответствующих статей об эффективности одного только амоксициллина в лечении АОМ с момента создания баз данных до 31 декабря 2017 года. Будет проведен поиск в следующих источниках для опубликованной литературы: PubMed / MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science, Глобальная библиотека здравоохранения ВОЗ, African Journals Online, база данных SciELO и Кокрановская библиотека (Кокрановская база данных систематических обзоров).Серая литература будет запрашиваться в базах данных GreyLit и OpenGray, а также в библиотеке факультета медицины и биомедицинских наук Университета Яунде 1. Будут включены исследования, опубликованные на английском и французском языках. Стратегия поиска будет включать текстовые слова, ключевые слова и термины MeSH с использованием синтаксиса соответствующих баз данных на основе нашей структуры «Население, вмешательство, сравнение, результат» (PICO). Стратегия будет разработана и предоставлена ​​по мере проведения исследования.Например, стратегия поиска MEDLINE будет включать следующие термины: Амоксициллин ИЛИ Амоксициллин И Отит ИЛИ Средний отит ИЛИ Средний отит, Гнойное ИЛИ Воспаление среднего уха ИЛИ Воспаление, Среднее ухо И Клиническая эффективность ИЛИ Результат Лечение ИЛИ Клиническая эффективность ИЛИ Клиническая эффективность.

Выбор исследования

Два рецензента (EC-N и LA) будут независимо и систематически проверять аннотации статей, найденных через поисковые базы данных. Характеристики исследования будут изучены и оценены на соответствие критериям приемлемости.Впоследствии полнотекстовые статьи будут извлечены, когда исследование будет сочтено подходящим, когда аннотация недоступна или когда оценка аннотации окажется безрезультатной. Кроме того, этот поиск литературы будет дополнен просмотром списков литературы соответствующих исследований и других соответствующих обзорных статей. Об этом процессе будет сообщено с помощью блок-схемы PRISMA. Любые разногласия будут разрешены путем обсуждения и консенсуса или арбитража третьим автором обзора (JRN). Согласованность между авторами обзора будет измеряться с использованием κ-статистики Коэна. 14

Оценка риска систематической ошибки

Исследования будут включены независимо от их внутренней валидности, и будут представлены результаты всех включенных исследований вместе с оценкой их качества. Риск систематической ошибки будет классифицироваться как «низкий», «высокий» или «неясный» в соответствии с Инструментом оценки риска систематической ошибки из Кокрановского справочника для рандомизированных контролируемых испытаний. Два рецензента будут независимо оценивать систематическую ошибку в каждом исследовании, а уровень согласия между ними будет оцениваться с использованием κ-статистики Коэна.

Извлечение данных

Извлечение данных будет выполнено двумя независимыми авторами обзора (EC-N и LA) с использованием стандартизированной формы. Любые разногласия будут обсуждаться и при необходимости решаться третьим рецензентом (JRN). Будет извлечена информация о следующих аспектах: авторы, название и другая информация о цитировании, цели исследования, условия исследования, критерии включения и исключения, характеристики населения (возраст, пол, клинические характеристики, т. Е. Зарегистрированные признаки и симптомы), диагноз АОМ. критерии, детали вмешательства (дозировка амоксициллина, продолжительность лечения), процедура контроля, количество пациентов в группе, процент завершения исследования, показатели результатов, побочные эффекты, время измерения после вмешательства, осложнения и информация для оценки риска систематической ошибки.Каждому исследованию будет присвоен кодовый номер.

Стратегия синтеза данных

Данные будут анализироваться и синтезироваться с использованием статистического программного обеспечения STATA V.13.0 (Stata Corp 2013). Используя таблицу, мы синтезируем основные характеристики каждого исследования, оставленные для этого обзора, включая критерии клинической эффективности амоксициллина при АОМ, определенные различными авторами. Кроме того, будет представлена ​​сводная блок-схема потенциально подходящих исследований, которые были впоследствии исключены, и причины исключения.

Для результата «клиническая эффективность» мы рассчитаем, являются ли различия между подгруппами (например, амоксициллин, плацебо или другой антибиотик) статистически значимыми. Доказательства рецидива АОМ и осложнения АОМ после лечения амоксициллином также будут качественно синтезированы. Результаты (частоты, средние значения, проценты, значения p, OR, относительный риск и ДИ), данные в каждом исследовании, будут сообщены. Будет проведен метаанализ с использованием модели фиксированного эффекта, включая только исследования, которые представляют достаточную однородность.Если однородных исследований не обнаружено, мы не будем проводить метаанализ. Статистическая неоднородность между исследованиями и между ними будет оцениваться с использованием критерия χ 2 по Кокрановской статистике Q, количественно оцениваемой путем расчета статистики I 2 (значения 25%, 50% и 75% указывают на низкий, средний и высокий неоднородность соответственно). 15 16 Система GRADE будет использоваться для оценки силы совокупности доказательств.

Анализ подгрупп будет выполнен для изучения возможных источников неоднородности.Анализ подгруппы будет включать следующее: дозировка амоксициллина, продолжительность лечения, критерии эффективности, время проведения испытания, возрастные группы, качество исследования, вовлеченный регион мира. Мы будем использовать мета-регрессионный анализ, чтобы объяснить предикторы размера эффекта. Если включенные исследования слишком разнородны, чтобы их можно было объединить вместе, они будут обобщены в повествовательном формате. Более того, воронкообразные диаграммы служат для оценки систематической ошибки публикации, дополненной тестом систематической ошибки Эггера.Кроме того, для оценки воздействия потенциальной предвзятости публикации будет применяться метод обрезки и заполнения. 17 Значение p <0,05 будет считаться статистически значимым для всех анализов.

Возможные ограничения нашего исследования включают тот факт, что большинство клинических испытаний во всем мире проводится в развитых странах. Учитывая, что наша цель — рекомендовать руководящие принципы для людей с низким и средним доходом, это может быть неудачей. Кроме того, мы планируем включить все подходящие исследования независимо от риска систематической ошибки и внутренней валидности.Это может отрицательно сказаться на качестве наших результатов. Тем не менее, мы планируем оценивать риск систематической ошибки в каждом отдельном исследовании и оценивать его в повествовательной форме с помощью таблицы.

Участие пациентов и общественности

Наше исследование направлено на предоставление обновленной информации, которая позволит принимать обоснованные решения в отношении терапии первой линии, тем самым гармонизируя практику медицинского персонала и снижая устойчивость к антибиотикам. Это было бы очень полезно для пациентов. Однако пациенты не будут активно участвовать в разработке исследования.Мы привлечем Национальную ассоциацию отоларингологии и хирургии головы и шеи, проинформируя их об обзоре до проведения, чтобы получить их мнение, учитывая, что этот орган играет важную роль в формулировании рекомендаций по лечению на национальном уровне. Наконец, мы отправим наши результаты в рецензируемый журнал для публикации, чтобы обеспечить распространение.

Значимость

В этом систематическом обзоре будут представлены доказательства клинической эффективности одного амоксициллина при лечении детей и взрослых с АОМ.Наши выводы будут сделаны на основе результатов рандомизированных контролируемых испытаний, изучающих это, проведенных по всему миру. Для подтверждения наших выводов будет проведен метаанализ, если будет выявлено достаточно однородных исследований. Это позволит гармонизировать клиническую практику в отношении этого заболевания, особенно в странах с низким и средним доходом, в которых крайне не хватает местных руководств, основанных на фактических данных.

Этика и планы распространения

Этическое одобрение не требуется, так как первичные данные не собираются.Результаты этого систематического обзора в форме научной статьи будут отправлены в рецензируемый журнал для публикации и представлены на научных конференциях.

Пользовательские обзоры Augmentin для среднего отита

Аугментин имеет средний рейтинг 4,6 из 10 из 23 оценок для лечения среднего отита. 30% пользователей, просмотревших Аугментин, сообщили о положительном эффекте, а 48% сообщили об отрицательном эффекте.

Фильтр по условию Все состояния Аспирационная пневмония (1) Бактериальная инфекция (67) Бронхоэктазы, бронхит (31) Фебрильная нейтропения, Инфекции почек (4) Мелиоидоз, средний отит (26) Пневмония (6) Синусит (137) Инфекция кожи и структур (7) Инфекция кожи или мягких тканей (29) Небольшая Избыточный бактериальный рост кишечника (3) Стрептококковая инфекция горла (34) Инфекция верхних дыхательных путей (27) Инфекция мочевыводящих путей (15)

Обзор рейтингов Augmentin

10 13%
9 13%
8 4%
7 0%
6 9%
5 4%
4 9%
3 0%
2 17%
1 30%

Часто задаваемые вопросы

Дополнительные вопросы и ответы

Эта информация НЕ предназначена для поддержки какого-либо конкретного лекарства.Хотя эти обзоры могут быть полезны, они не заменяют опыт, знания и суждения практикующих врачей.

Подробнее о среднем отите

Центр здоровья Drugs.com

Подробнее об Аугментине (амоксициллин / клавуланат)

Потребительские ресурсы

Другие бренды
Amoclan, Augmentin ES-600

Профессиональные ресурсы

Другие составы

Соответствующие лечебные руководства

Когда амоксициллин не помогает

Когда амоксициллин не помогает

РУКОВОДСТВО ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ

Перейти к: Выберите раздел статьи… Естественное течение АОМ Стратегия лечения Нет идеального выбора Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина Достижение баланса Что такое средний отит? Что вызывает ушные инфекции? Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция? Как лечат ушные инфекции? Чрезмерное употребление антибиотиков Когда вам следует позвонить своему врачу?
Ричард Линск, доктор медицины, доктор философии, Джанет Гилсдорф, доктор медицины, и Марси Лесперанс, доктор медицины

Резистентность — лишь одна из причин, по которой острый средний отит может не подействовать на первый курс амоксициллина.Решая, что делать дальше, вам необходимо принять во внимание и другие возможности.

Средний отит — одно из наиболее частых заболеваний, диагностируемых в педиатрической практике, и одно из самых спорных. Один опрос 165 педиатров сообщил о 147 различных наборах диагностических критериев острого среднего отита (ОСО). 1 Было бы неудивительно, если бы сопоставимое количество подходов к лечению применялось в клинической практике. Ни один подход не является идеальным или применимым ко всем клиническим ситуациям.Скорее, АОМ — это очень изменчивое состояние, устойчивое к клиническим исследованиям и непредсказуемое для любого конкретного пациента.

Недавно было опубликовано несколько отличных обзоров и комментариев по AOM. 26 В этих обзорах сделан вывод о том, что антибиотикотерапия показана при симптоматической АОМ, особенно у детей младшего возраста, и что препаратом выбора для начального лечения является амоксициллин. В этих комментариях не до конца рассмотрен вопрос, что делать, если амоксициллин не помогает.

Как и в случае самого AOM, диагностика и лечение AOM, не поддающегося лечению амоксициллином, являются сложными.Нет единого мнения относительно того, что является неэффективностью амоксициллина. Мы определяем это как постоянство или быстрое повторение симптомов среднего отита, таких как оталгия, раздражительность, бессонница, анорексия или лихорадка, вместе с физическими данными о воспалении барабанной перепонки и излияния в среднем ухе у пациента, получившего соответствующую дозу. амоксициллина не менее 72 часов. Подходящая доза амоксициллина составляет от 40 до 60 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с низким риском колонизации нечувствительным к пенициллину Streptococcus pneumoniae (PNSSP), и от 80 до 100 мг / кг / день, разделенная 2 раза в день для ребенка с высоким риском. риск PNSSP.Факторы риска носительства PNSSP включают недавнее использование антибиотиков, возраст до 2 лет и групповое посещение дневного стационара. 7,8

Вероятные причины АОМ, не отвечающего на амоксициллин, включают инфекцию, вызванную устойчивыми к амоксициллину бактериями, неадекватное дозирование или абсорбцию амоксициллина, плохое проникновение амоксициллина в пространство среднего уха, повторное заражение вторым организмом и АОМ, вызванное вирусной инфекцией. или сочетанная вирусная и бактериальная инфекция. Наконец, симптомы других заболеваний, таких как вирусный фарингит, могут привести к обнаружению бессимптомного выпота в среднем ухе, создавая ошибочное впечатление, что системные симптомы вызваны АОМ, не реагирующим на амоксициллин.

В десятках клинических испытаний антибиотиков как узкого, так и широкого спектра действия от 5% до 20% детей с первоначальным диагнозом АОМ были признаны неэффективными. Точный процент зависит от изучаемой популяции и используемых критериев. В плацебо-контролируемых исследованиях от 70% до 90% пациентов улучшаются без терапии в течение пяти-семи дней. У многих из этих пациентов антибиотики, вероятно, ускорили исчезновение симптомов. Эффект от терапии чаще проявляется у детей младшего возраста; Дети младшего возраста также чаще болеют антибиотиками, не реагирующими на них. 9 Таким образом, влияние антибактериальной терапии на начальное лечение АОМ реально, но незначительно. Менее ясна степень, в которой дальнейшая терапия или изменения в терапии влияют на исход у тех 5–20% пациентов, у которых исходное улучшение не наступило при приеме антибиотиков.

Естественная история AOM

Удивительно, но клинический результат антибиотикотерапии для AOM плохо коррелирует с чувствительностью возбудителя к антибиотикам in vitro. Большинство экспериментальных данных демонстрируют, что клинический исход определяется в основном факторами хозяина и патогена и что антибактериальная терапия играет меньшую роль.В целом антибактериальная терапия мало влияет на долгосрочные исходы АОМ, такие как устранение выпота. Высокий уровень спонтанного разрешения и частое возникновение упорного АОМ сделали практически невозможным демонстрацию каких-либо существенных различий между различными видами лечения антибиотиками в клинических испытаниях.

Хотя многие недавние комментарии были сосредоточены на влиянии устойчивости к антибиотикам на клиническую неудачу, резистентные организмы не объясняют всю вариабельность результатов лечения.При исследовании культур тимпаноцентеза 137 пациентов с симптоматической АОМ, не реагирующей на антибиотики, только в половине образцов росли патогенные бактерии, и более чем в половине из них были устойчивые бактерии, чувствительные in vitro к впервые примененному антибиотику (см. Таблицу 1). 10 Таким образом, клиническая неудача может быть связана с устойчивостью к противомикробным препаратам только примерно в четверти случаев. Фактически, состав бактерий, выделенных из ушей, леченных антибиотиками с устойчивыми симптомами, существенно не отличался от такового у нелеченных пациентов.Бактерии, обнаруженные в культурах среднего уха у детей с персистирующей АОМ, включают Haemophilus influenzae (как положительные, так и отрицательные по b-лактамазе), Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, стрептококки группы А и различные грамотрицательные виды. 1013 Самым распространенным изолированным организмом является S. pneumoniae. В некоторых сериях до 60% изолятов среднего уха S. pneumoniae обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация больше или равна 2 мг / мл). 14 Относительное увеличение устойчивости к противомикробным препаратам среди изолятов, не реагирующих на антибиотики, указывает на то, что устойчивость к противомикробным препаратам действительно способствует неэффективности антибиотиков. Если текущие тенденции сохранятся, в этой популяции, вероятно, будет еще чаще встречаться множественная лекарственно-устойчивая пневмония (DRSP).

Одним из факторов, затрудняющих клиническую оценку антибактериальной терапии, является вирусная инфекция и коинфекция. В клинической серии с участием 271 пациента бактерии были изолированы в 68% случаев симптоматической АОМ.У половины этих пациентов была сопутствующая вирусная инфекция. Вирусная инфекция среднего уха без бактерий выявлена ​​у 12% пациентов. В 20% случаев патогенная причина не выявлена. В этом исследовании выпоты из среднего уха не проверялись на наличие атипичных организмов. 15 Симптоматическая и бактериологическая недостаточность чаще встречалась у пациентов с вирусной или бактериальной коинфекцией, несмотря на лечение соответствующими антибиотиками. Более молодой возраст также был фактором риска неэффективности лечения в этом исследовании.Сопутствующая вирусная инфекция препятствует проникновению антибиотиков в среднее ухо. 16 Этот феномен может частично объяснять частое сохранение чувствительных к антибиотикам бактерий у пациентов, получающих соответствующие антибиотики. Если это так, то эти бактерии могут позже отреагировать на те же антибиотики, которые были введены изначально, после того, как вирусный или воспалительный процесс разрешится.

Тенденция многих бактерий к исчезновению без антибактериальной терапии усложняет интерпретацию результатов испытаний.В плацебо-контролируемых исследованиях 50% H influenzae и 20% S pneumoniae исчезли в течение двух-семи дней без лечения антибиотиками. Кроме того, симптоматическое улучшение — несовершенная мера бактериологического ответа. В серии рандомизированных исследований с использованием тимпаноцентеза до и во время антибактериальной терапии 10% пациентов пришли к выводу, что клинические успехи имели стойкие жизнеспособные бактерии, выделенные из среднего уха, в то время как 53% пациентов считали, что при клинических неудачах не было оставшейся бактериальной инфекции. 17 У 70% пациентов с ОМЕ имеются жизнеспособные бактерии без клинических признаков инфекции. 18 Таким образом, клиническая эффективность не свидетельствует о бактериологической эффективности, и выводы об эффективности антибиотика, основанные исключительно на клиническом ответе, следует рассматривать с некоторым подозрением.

Chlamydia pneumoniae — атипичный патоген, который обычно ассоциируется с инфекциями верхних дыхательных путей у детей. Он отличается от только что описанных возбудителей отита тем, что относительно нечувствителен к бета-лактамам
, но, по крайней мере, на данный момент, остается чувствительным к макролидам.Фактически, C. pneumoniae недавно была обнаружена с помощью посева или полимеразной цепной реакции примерно в 8% образцов среднего уха. 19 Однако он также часто обнаруживается в образцах из носоглотки, взятых у здоровых дошкольников. 20 В нескольких изученных случаях АОМ, ассоциированного с C. pneumoniae, у большинства инфицированных пациентов улучшилось состояние без терапии макролидами. Ясно, что эта область требует дальнейшего изучения. На данный момент мы не считаем, что теоретическая польза действия против атипичных организмов оправдывает использование макролидных антибиотиков в качестве рутинной терапии второй линии для не отвечающей на амоксициллин АОМ.

Стратегия лечения

Приведенные выше наблюдения объясняют некоторые недостатки лечения среднего отита. При большинстве инфекционных заболеваний можно использовать один из двух подходов для направления антибактериальной терапии: специфическая или эмпирическая терапия. При специфической терапии, если ответственный организм может быть изолирован, клиницист может использовать его образец чувствительности к антибиотикам in vitro, чтобы выбрать подходящий агент узкого спектра действия. Естественная история АОМ показывает, что даже в такой идеальной ситуации клинический успех не может быть гарантирован.

Эмпирическая антибактериальная терапия — это обычный подход к АОМ. Большинство врачей начинают с амоксициллина, потому что он хорошо переносится, дешев и эффективен против вероятных патогенов. В случае клинической неудачи они выбирают антибиотики второй линии, чтобы «закрыть дыры» в покрытии, часто сосредотачиваясь на продуцирующих β-лактамазу H influenzae и M. catarrhalis. Это разумный подход, но, опять же, исходя из естественного анамнеза, клиницисты должны с осторожностью относить улучшение (или его отсутствие) к выбранному антибиотику.Тем не менее, важно сделать правильный выбор и избежать соблазна начать курс за курсом дорогостоящих препаратов второго ряда.

Вопрос в том, какого агента второй линии выбрать. К сожалению, не было опубликовано рандомизированных исследований, посвященных лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ. Одно несравнительное исследование продемонстрировало удовлетворительный результат у 75% детей с устойчивыми S pneumoniae и H influenzae, получавших цефпрозил. 21 Интересно, что связь между клиническим исходом и чувствительностью in vitro была незначительной.

Неясно, в какой степени данные о лечении неосложненной АОМ могут быть применены к клиническим случаям АОМ, не реагирующей на антибиотики. Пока не будут опубликованы рандомизированные исследования, клиницисты могут основывать свой выбор антибиотика на известной микробиологии АОМ, не реагирующей на амоксициллин, и на известном спектре антибиотикотерапии in vitro (см. Таблицу 2). Побочные эффекты, вкусовые качества, удобство дозирования и стоимость также являются важными проблемами.

Первым критерием, которому должен соответствовать выбранный агент второго ряда, является то, что он должен надежно элиминировать b-лактамаза-положительный H influenzae и M. catarrhalis.Разумный выбор включает амоксициллин / клавуланат; цефалоспорин цефуроксим второго поколения; цефалоспорины третьего поколения, такие как цефиксим, цефтибутин, цефподоксим или цефтриаксон; и неблактамные антибиотики, такие как триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX) или макролиды, азитромицин или кларитромицин. Цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил в некоторой степени подвержены разложению под действием β-лактамазы и не обеспечивают надежного лечения β-лактамаза-положительного вируса гриппа H. 22 Ни цефаклор, ни лоракарбеф не эффективны против S aureus.Единственное клиническое преимущество любого из этих средств — их приятный вкус. Азитромицин и, в меньшей степени, кларитромицин обеспечивают более широкий охват и большее удобство, чем эритромицин / сульфаметоксазол.

Второй критерий состоит в том, что выбранный агент должен быть эффективным против S pneumoniae и устойчивым к b-лактамазе, поскольку S pneumoniae — это организм, наиболее часто выделяемый в не отвечающих на амоксициллин AOM, часто вместе с b-лактамазоположительными грамотрицательными видами.Эта экзогенная β-лактамаза может защищать S. pneumoniae, разрушая амоксициллин. 11 По этому критерию разумно выбрать амоксициллин / клавуланат, цефуроксим, цефподоксим или цефтриаксон в качестве средства второго ряда. Цефпрозил также сохраняет хорошую активность против S. pneumoniae со средней устойчивостью. Цефиксим или цефтибутин не были бы хорошим выбором, поскольку нельзя рассчитывать на то, что эти агенты уничтожат S pneumoniae и S aureus с промежуточной устойчивостью. Примерно 20% S. pneumoniae с промежуточной устойчивостью к пенициллину также устойчивы к макролидам, а 40% — к TMP / SMX.Среди изолятов с высокой устойчивостью к пенициллину 54% устойчивы к макролидам и почти 80% — к TMP / SMX. 23

В-третьих, PNSSP часто можно эффективно лечить высокими дозами амоксициллина. Устойчивость к амоксициллину у S. pneumoniae обычно вызывается измененными пенициллин-связывающими белками, а не b-лактамазой. Увеличение дозы перорального амоксициллина (до 60–120 мг / кг / сут), по-видимому, обеспечивает достаточную концентрацию антибиотика в среднем ухе для лечения средней и, в большинстве случаев, высокой устойчивости к пенициллину. 24 Высокие дозы амоксициллина могут дать столь же благоприятный клинический результат, как и внутривенное введение цефотаксима. 25 Парентеральный цефтриаксон также может быть эффективным для большинства промежуточных и многих высокоустойчивых S. pneumoniae. Однако ни один из пероральных цефалоспоринов не обеспечивает адекватного охвата высокорезистентных организмов, которые составляют от 10% до 20% изолятов S. pneumoniae. Пероральные цефалоспорины всегда уступают амоксициллину при лечении устойчивой к пенициллину S. pneumoniae. 23,26 Лечение DRSP, подтвержденного посевом, должно определяться чувствительностью к антибиотикам in vitro.

Основываясь на этих фактах, мы разработали подход к лечению амоксициллин-невосприимчивого АОМ, показанный на блок-схеме. Неотъемлемой частью этого подхода является использование адекватной дозы амоксициллина для начального лечения детей с симптомами. Для детей со значительными симптомами и физическими признаками продолжающегося выпота и воспаления среднего уха после не менее 48 часов приема амоксициллина мы рекомендуем совместное введение амоксициллина и амоксициллина / клавуланата, чтобы обеспечить общую дозу от 80 до 100 мг / кг / день, разделенную. 2 раза в день амоксициллина и 10 мг / кг / сут клавулановой кислоты.Мы полагаем, что эта комбинация является пероральным препаратом, который, скорее всего, обеспечит лечение ответственных организмов (b-лактамаза-положительный H influenzae с или без DRSP). Такой препарат из амоксициллина и клавулановой кислоты скоро появится в продаже. Поскольку инфекции у детей, получающих препараты второго ряда, вероятно, будут более устойчивыми к лечению, чем инфекции у детей с начальным диагнозом неосложненного АОМ, мы считаем целесообразным полный 10-дневный курс лечения антибиотиками.В случае неэффективности применения амоксициллина / клавуланата нашим следующим выбором будет трехдневный курс парентерального введения цефтриаксона. Было показано, что такой режим приводит к бактериологическому излечению у 100% пациентов с антибиотикоустойчивым AOM, связанным с H influenzae и пенициллин-чувствительным S pneumoniae, но только у 82% пациентов с PNSSP. 27 Неясно, исчезли ли симптомы у 34% пациентов в этом исследовании, у которых был АОМ, не отвечающий на антибиотики, и отрицательные культуры.Исследователи предполагают, что одной дозы цефтриаксона (50 мг / кг) может быть достаточно во многих случаях АОМ, не реагирующего на антибиотики.

Альтернативные вторые схемы включают пероральный цефуроксим, цефподоксим, азитромицин, кларитромицин и TMP / SMX. Внутримышечное введение цефтриаксона было бы разумным выбором второй линии, если симптомы тяжелые или если пероральный прием является проблемой.

Недавно рабочая группа Центров по контролю и профилактике заболеваний опубликовала рекомендации по лечению АОМ в эпоху пневмококковой резистентности. 6 Группа CDC предложила использовать высокие дозы амоксициллина вместе с клавуланатом, пероральным цефуроксимаксетилом или цефтриаксоном в / м в случае клинической неэффективности амоксициллина. Их рекомендации отличаются от наших тем, что мы рекомендуем отложить использование цефтриаксона внутримышечно до тех пор, пока не подействует действие препарата второй линии. Теоретически отсрочка применения цефтриаксона может отсрочить клиническое излечение в 20% случаев АОМ, не отвечающего на амоксициллин, связанного с высокорезистентным PNSSP. Однако согласно текущим данным цефтриаксон, вводимый внутримышечно, не превосходит амоксициллин в высоких дозах для этих пациентов.В отсутствие рандомизированного исследования, сравнивающего эти два агента, мы считаем целесообразным отложить использование цефтриаксона и предотвратить распространение высокой устойчивости к цефалоспоринам. Второе различие между нашими рекомендациями и рекомендациями рабочей группы CDC заключается в том, что мы предпочитаем высокие дозы амоксициллина / клавуланата цефуроксимаксетилу. Хотя цефуроксим, по-видимому, представляет собой цефалоспорин для перорального применения, который, скорее всего, достигает терапевтических уровней в жидкости среднего уха, он уступает амоксициллину в высоких дозах для PNSSP.

Многие эксперты рекомендуют проведение тимпаноцентеза в случае клинической неэффективности антибиотиков. Мы согласны с тем, что попытка идентифицировать возбудители болезни предпочтительнее простого проведения нескольких курсов эмпирических антибиотиков, но нецелесообразно ожидать, что большинство практикующих педиатров выполнят эту процедуру в своих кабинетах. Более того, тимпаноцентез не является панацеей от проблемы АОМ, не реагирующей на антибиотики. Как объяснялось ранее, эффективность in vitro не гарантирует клинического улучшения.(Для получения дополнительной информации об этом варианте см. «Тимпаноцентез: почему, когда, как» Стэна Л. Блока, доктора медицины, в мартовском выпуске журнала Contemporary Pediatrics за 1999 год.) рецидивирующего АОМ, не отвечающего на амоксициллин: младенец или ребенок ясельного возраста в группе дневного ухода, страдающий от не отвечающего на цефтриаксон, симптоматического АОМ. В качестве альтернативы некоторые врачи могут предпочесть раннюю установку тимпаностомической трубки вместо тимпаноцентеза. Процедуры вентиляции среднего уха обеспечивают немедленное облегчение симптомов оталгии, улучшение слуха и речи и снижение потребности в пероральных антибиотиках.Лазерная тимпаностомия, которая выполняется под местной анестезией и приводит к перфорации барабанной перепонки на три-четыре недели, делает вентиляцию среднего уха еще более привлекательной. 28 Очевидно, что окончательные рекомендации о роли тимпаноцентеза и тимпаностомии при АОМ, не реагирующей на антибиотики, требуют проспективного исследования, сравнивающего эти два подхода.

В любом случае агрессивность оценки и лечения должна определяться тяжестью симптомов и клинической ситуацией.Трудно оправдать инвазивную процедуру, такую ​​как тимпаноцентез, или эмпирическую «рулетку с антибиотиками» у ребенка с минимальными симптомами. Дополнительная терапия, такая как анальгетики и назальные деконгестанты, может облегчить многие из симптомов, которые больше всего беспокоят родителей. Бдительное ожидание может быть лучшим подходом.

Нет идеального выбора

Комбинация высоких доз амоксициллина с клавулановой кислотой имеет несколько оговорок. Амоксициллин / клавуланат лечит только 95% положительных по β-лактамазе вирусов H. 22 Кроме того, 2,5% изолятов H influenzae являются b-лактамазо-отрицательными, но устойчивыми к амоксициллину и цефалоспоринам второго поколения. 22 Большинство этих устойчивых организмов остаются чувствительными к пероральным цефалоспоринам третьего поколения. Эти модели устойчивости, вероятно, станут более распространенными в будущем, если врачи продолжат выбирать амоксициллин / клавуланат и цефалоспорины второго поколения в качестве препаратов первого ряда.

Одно исследование показало, что частота бактериологической неудачи амоксициллина / клавуланата у детей с H influenzae AOM составляет 38%, что не связано с устойчивостью к этому агенту in vitro.Однако это не было сравнительным исследованием, и вполне вероятно, что неудача была вызвана сочетанной вирусной инфекцией. 29

Возможно, наиболее серьезной проблемой амоксициллина / клавуланата является его склонность вызывать диарею. Недавний отчет указывает на то, что частота диареи значительно ниже при использовании нового препарата для приема внутрь и незначительно отличается от такового при применении других пероральных антибиотиков. 30 Врач должен обсудить с родителями правильный уход за подгузниками и, возможно, порекомендовать противогрибковый крем для подгузников.

Цефуроксим и цефподоксим лечат 95% и 99% клинических изолятов H influenzae, устойчивых к амоксициллину, соответственно, 29 , тогда как цефаклор, лоракарбеф и цефпрозил лечат только 84%, 82% и 70% этих изолятов. Цефиксим и цефтибутин уничтожают более 99% организмов H influenzae и M. catarrhalis. Однако оба эти агента и, в меньшей степени, цефподоксим также активны, без необходимости, против грамотрицательных кишечных бактерий. 31 Неизбежно чрезмерное использование этих агентов приведет к увеличению числа грамотрицательных патогенов, устойчивых ко всем цефалоспоринам, таких как виды сальмонелл.

И цефуроксим, и цефподоксим относительно невкусны. Их следует принимать во время еды, и они лучше переносятся, если их смешать с шоколадным сиропом или после употребления ароматизированного напитка, такого как шоколадное молоко. Любой антибиотик может вызвать диарею.

Одним из основных аргументов против использования макролидных / азалидных антибиотиков для лечения среднего отита первой или второй линии является то, что устойчивость к макролидам среди изолятов S. pneumoniae становится все более распространенной. Только около 80% PNSSP со средней устойчивостью и 50% PNSSP с высокой устойчивостью остаются чувствительными к этому классу антибиотиков. 23 Таким образом, высокие дозы амоксициллина более эффективны против пенициллинрезистентной S pneumoniae, чем макролидные антибиотики. Было показано, что высокие уровни применения макролидов в отношении устойчивых к антибиотикам стрептококков группы А связаны с развитием устойчивости к макролидам стрептококков группы А. 32 Устойчивость к макролидам среди H. influenzae, по-видимому, встречается значительно реже. 22 Азитромицин, по-видимому, особенно эффективен при выборе устойчивости к макролидам.В одном исследовании однократная доза азитромицина уменьшила колонизацию S. pneumoniae с 68% до 29% в течение двух недель у 79 детей аборигенов Австралии. 33 При этом доля изолятов, устойчивых к макролидам, подскочила с 1/54 до 6/11. Два месяца спустя 27% обследованных детей были колонизированы макролидорезистентными пневмококками. Эти наблюдения контрастируют с результатами сравнительного исследования азитромицина и амоксициллина, в котором не наблюдалось изменений в колонизации после шести месяцев приема любого агента. 34 Разница между этими двумя исследованиями, скорее всего, отражает различия в уровне устойчивости к антибиотикам и горизонтальной бактериальной передаче в двух популяциях. Учитывая увеличивающуюся частоту резистентности к макролидам среди пневмококков, устойчивых к пенициллину, неизбежность продолжения использования b-лактама среди детей и доступность высоких доз амоксициллина с клавуланатом, кажется разумным зарезервировать макролиды для ситуаций, в которых они представляют наилучшие или единственная альтернатива.Такие ситуации могут включать АОМ у пациента с аллергией на пенициллин и цефалоспорин, АОМ с атипичной пневмонией, АОМ с диареей и АОМ, вызванный чувствительными к макролидам бактериями. Основываясь на фармакокинетике, переносимости, вкусовых качествах, стоимости и удобстве, азитромицин является предпочтительным макролидом / азалидом, хотя кларитромицин, по-видимому, несколько более активен против PRSP. Оба эти агента, как правило, концентрируются в инфицированной жидкости среднего уха, и неясно, в какой степени патогенные бактерии подвергаются воздействию этих внутриклеточных антибиотиков.Во всех случаях при выборе лечения следует принимать во внимание детский сад, возраст и риск разноса резистентных бактерий.

TMP / SMX остается хорошим выбором второй линии из-за его низкой стоимости, переносимости и ограниченного влияния на выбор b-лактамрезистентной флоры. Однако клиницисты должны знать, что это не очень эффективно против PNSSP.

Борьба с мифом об «иммунитете» амоксициллина

Основным осложнением неэффективности амоксициллина является то, что он убеждает многих родителей в том, что «амоксициллин больше не работает для моего ребенка.«Если пациент не реагирует на терапию амоксициллином, возникает соблазн назвать этого пациента« не отвечающим на амоксициллин »и исключить амоксициллин из арсенала, доступного для будущих эпизодов АОМ. Однако, как рассмотрено выше, нецелесообразно приписывать все эпизоды АОМ, не реагирующий на амоксициллин, на устойчивость. В большинстве случаев бактерии, выделенные у этих пациентов, чувствительны к амоксициллину. Влияние первоначального выбора антибиотика на исход минимально. Одно популяционное исследование показало, что частота неэффективности антибиотика составляет от 12% до 13%. по рецепту на второй курс антибиотиков в течение трех недель. 35 Частота неудач была одинаковой независимо от первого прописанного агента, но стоимость рецепта была в 5-20 раз выше для агента второй линии. Таким образом, несмотря на случайные неудачи, амоксициллин должен оставаться препаратом первого выбора для педиатрических пациентов с АОМ.

Понятно, что некоторые родители интерпретируют клиническую неэффективность антибиотика, который их ребенок неоднократно принимал, как форму «иммунитета» к амоксициллину, подобного иммунитету к болезням, который передают иммунизация в детстве.Если бы существовала клиническая сущность «иммунитета к амоксициллину», единственным вероятным механизмом была бы длительная колонизация устойчивыми к амоксициллину бактериями. Несколько исследований отслеживали распространенность и стойкость колонизации носоглотки амоксициллин-резистентными бактериями. В большинстве случаев колонизация устойчивыми бактериями связана с недавним воздействием антибиотиков; в отсутствие антибиотиков эти бактерии исчезают самопроизвольно в течение нескольких месяцев. 36 Клиническая неудача амоксициллина в предыдущие годы не должна рассматриваться как показание к выбору препарата второго ряда при дальнейших эпизодах отита.

Заманчиво рассмотреть вопрос о выборе препарата широкого спектра действия, такого как амоксициллин / клавуланат или цефалоспорин второго поколения, в качестве терапии первой линии для детей, у которых в анамнезе ранее отмечалась неэффективность амоксициллина или которые живут в сообществах с высоким уровнем β-лактамазы. положительный результат H. influenzae. 37 Такая практика поддерживается опасениями по поводу того, что повторный выбор амоксициллина для детей с невосприимчивым к амоксициллину средним отитом может подорвать доверие родителей к врачу. 37 Информирование родителей об этиологии и лечении отита поможет развеять сомнения родителей в отношении повторного использования амоксициллина. В частности, мы подчеркиваем, что S. pneumoniae является распространенным возбудителем отита и что высокие дозы амоксициллина лучше всего действуют против этого организма.

Если родитель думает, что мы сможем вылечить его ребенка, если только сможем выбрать правильный антибиотик, разочарование неизбежно. Пример этого можно увидеть в недавнем фильме «Как хорошо», в котором главная героиня жалуется, что астма ее ребенка будет вылечена, если бы только интерн в отделении неотложной помощи выбрал «правильный антибиотик».«Как клиницисты, мы знаем, что« правильный антибиотик »не вылечит астму или даже ушную инфекцию. Тем не менее, в недавнем опросе 30% родителей сообщили, что они запросили конкретный антибиотик у своего педиатра, а 30% практикующих врачей сообщают, что они часто меняют свой выбор антибиотика по просьбе родителей 38 Одним из способов противодействия этим тенденциям является информирование родителей об отите и устойчивости к антибиотикам (см. «Руководство для родителей: понимание ушных инфекций»).Уверенность в благоприятном естественном течении АОМ и рекомендация адекватной анальгезии также помогают облегчить страдания родителей.

Пациентам с рецидивирующим АОМ может помочь иммунизация против гриппа и пневмококка, а их родители могут ответить на обсуждение таких факторов риска, как сигаретный дым, пустышки и групповой дневной уход. Большинство родителей более охотно принимают бдительный подход к терапии АОМ, когда они понимают риски, которые «антибиотическая рулетка» представляет для ребенка в дневном уходе.

Многократное применение антибиотиков широкого спектра действия у младенцев и детей с рецидивирующими ушными инфекциями фактически гарантирует возможное приобретение мультирезистентных организмов. К счастью, мы можем заверить родителей, что каждый эпизод в конечном итоге разрешится и что в будущем эпизоды будут становиться все реже и реже.

Достижение баланса

Очевидно, что управление АОМ является сложным, и ни одна стратегия не является идеальной для всех пациентов. Клиницистам необходимо уравновесить неопределенную клиническую пользу антибактериальной терапии с известными затратами на использование антибиотиков, включая аллергические и желудочно-кишечные побочные эффекты, проблемы с соблюдением режима лечения и выбор устойчивых к антибиотикам бактерий у пациента и сообщества.По нашему мнению, врачи могут безопасно сократить количество выписанных рецептов на антибиотики, направляя терапию антибиотиками пациентам с симптомами боли в среднем ухе и более молодым пациентам с повышенным риском осложнений, назначая адекватные дозы амоксициллина и следя за упорядоченным прогрессированием второго агенты, выбранные для уничтожения вероятных организмов.

Многие дети получают по крайней мере одну ушную инфекцию в раннем возрасте, а некоторые дети заболевают ушными инфекциями неоднократно.Фактически, ушные инфекции являются причиной большего количества обращений к педиатрам с больными детьми, чем с любыми другими детскими заболеваниями. Это руководство поможет вам понять, что происходит во время ушной инфекции, почему развиваются эти инфекции и как их лечить.

Что такое средний отит?

Когда ваш педиатр говорит, что у вашего ребенка средний отит, это означает, что у ребенка жидкость в среднем ухе (см. Рисунки). Когда жидкость заражается, это состояние называется острым средним отитом.Неинфицированное безболезненное скопление жидкости в среднем ухе — это средний отит с выпотом.

Что вызывает ушные инфекции?

Инфекция уха обычно является осложнением простуды.
Происходит, когда простуда вызывает отек и закупорку евстахиевой трубы, в результате чего в среднем ухе скапливается жидкость и происходит инфицирование. У младенцев и детей ясельного возраста евстахиевы трубы короче и изогнуты под большим углом, чем у детей старшего возраста; это делает их более предрасположенными к отиту. Большинство детей преодолевают тенденцию к развитию ушных инфекций к 4 годам.

Грудное вскармливание снижает риск ушных инфекций. Некоторые другие вещи увеличивают риск. К ним относятся:

  • Воздействие частых вирусных инфекций в детских садах
  • Воздействие пассивного сигаретного дыма
  • Частые инфекции уха в семейном анамнезе.

Как узнать, что у вашего ребенка ушная инфекция?

Самый частый симптом ушной инфекции — боль в ухе. В то время как старший ребенок может сказать вам, что у него болит ухо, младший ребенок может просто вести себя раздражительно и плакать больше, чем обычно.Лежание, кормление и сосание вызывают болезненные изменения давления в среднем ухе, поэтому ребенок может есть меньше обычного или испытывать проблемы со сном. Другие симптомы включают лихорадку, потерю равновесия, нарушение слуха и желтые или кровяные выделения из уха ребенка. Если ребенок дергает себя за ухо, это может быть не из-за ушной инфекции. Боль в ушах или раздражительность также могут быть вызваны болью в горле, прорезыванием зубов или ухом пловца.

Как лечат ушные инфекции?

Острый средний отит обычно лечат антибиотиками.Без антибиотиков большинство инфекций (около 70%) проходят через несколько дней. Но даже с антибиотиком некоторые инфекции (около 10%) не вылечиваются за короткое время. К сожалению, невозможно узнать, какие дети поправятся, а какие нет. Поэтому педиатры обычно назначают антибиотики, и некоторым детям (около 20%) это принесет пользу.

При неосложненной ушной инфекции чаще всего назначают антибиотик амоксициллин. Он лечит наиболее распространенную бактериальную причину ушных инфекций — бактерии Streptococcus pneumoniae — лучше, чем большинство других антибиотиков.Если симптомы не исчезнут, ваш педиатр может назначить другой тип антибиотика, который действует на менее распространенные бактерии, например, устойчивый к амоксициллину Haemophilus influenzae. Это не означает, что ваш ребенок «невосприимчив» к амоксициллину, только то, что эта конкретная инфекция не отреагировала на него. Амоксициллин по-прежнему является лучшим антибиотиком, который стоит попробовать в первую очередь, если в будущем у вашего ребенка появится еще одна инфекция уха.

Убедитесь, что ваш ребенок принимает лекарства, прописанные вашим педиатром, в течение периода времени, указанного врачом.Даже когда симптомы исчезли, некоторые ослабленные бактерии все еще могут присутствовать.

При необходимости вы можете давать ребенку парацетамол (например, тайленол) или ибупрофен (например, адвил, мотрин или PediaCare Fever) от боли и лихорадки. Детям и подросткам не следует принимать аспирин, поскольку он увеличивает риск заражения синдромом Рея. Чтобы облегчить боль, приложите теплые компрессы или бутылку с горячей водой к области вокруг уха. Убедитесь, что компресс или бутылка не слишком горячие. Солевые капли для носа и увлажнитель могут помочь уменьшить заложенность носа.

Чрезмерное употребление антибиотиков

Чрезмерное употребление антибиотиков может создать проблемы. Антибиотики могут убить «здоровые» бактерии в пищеварительной системе, а также бактерии, ответственные за ушную инфекцию, вызывая диарею. Отсутствие полезных бактерий может облегчить проникновение болезнетворных бактерий в организм. Кроме того, при частом использовании антибиотиков появляется шанс развития устойчивых к их воздействию бактерий. Инфекции, вызванные устойчивыми бактериями, очень трудно вылечить.

Ваш врач решит, какое лечение лучше всего подходит для вашего ребенка. Он не пропишет антибиотики, если считает, что инфекция вашего ребенка вызвана вирусом, поскольку антибиотики не действуют против вирусов. Он может не назначить его, если у вашего ребенка средний отит с выпотом (который обычно не вызывает боли), а не острый средний отит. При среднем отите с выпотом жидкость в среднем ухе обычно не инфицирована. Жидкость в среднем ухе может оставаться в течение нескольких недель даже после надлежащего лечения ушной инфекции.

Если вы не понимаете, почему ваш врач не прописывает антибиотики, спросите ее, но, пожалуйста, не призывайте ее давать антибиотики вашему ребенку без необходимости. Родители и врачи должны работать вместе, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности.

Когда вам следует позвонить своему врачу?

Ваш ребенок должен чувствовать себя лучше через 48–72 часа после начала приема антибиотиков. Если после трех дней приема лекарств такие симптомы, как жар, боль и раздражительность, не исчезнут, обратитесь к врачу.

Ваш педиатр попросит вашего ребенка пройти одно или несколько контрольных осмотров, пока не исчезнут все признаки воспаления и инфекции. Обязательно соблюдайте все свои встречи.

DR. LINSK — клинический инструктор, отделение общей педиатрии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган. Он получил исследовательский грант от Glaxo Wellcome Inc.

DR. ГИЛСДОРФ — профессор педиатрии и инфекционных болезней и директор отделения детских инфекционных заболеваний в том же учреждении.

DR. ЛЕСПЕРАНС — доцент кафедры отоларингологии — хирургии головы и шеи в том же учреждении.

Благодарности:
Авторы хотели бы поблагодарить своих коллег и родителей пациентов за полезные дискуссии о ведении острого среднего отита. Мы также благодарим доктора Гэри Доерна за рецензирование рукописи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Hayden G: Острый гнойный средний отит у детей. Разнообразие клинико-диагностических критериев.Clin Pediatr 1981; 20: 99

2. Доуэлл С., Марси С., Филлипс В. и др.: Средний отит — принципы разумного использования противомикробных средств. Педиатрия 1998; 101: S165

3. Розенфельд Р.: Доказательный подход к лечению среднего отита. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 1165

4. Конрад Д: Следует ли лечить острый средний отит антибиотиками? Pediatr Ann 1998; 27: 66

5. Chartrand S, Pong A: Острый средний отит в 1990-е годы: влияние устойчивости к антибиотикам.Pediatr Ann 1998; 27:86

6. Доуэлл С., Батлер Дж., Гибинк Дж. И др.: Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой устойчивости — отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 1

7. Дучин Дж., Брейман Р., Даймонд А и др.: Высокая распространенность Streptococcus pneumoniae с множественной лекарственной устойчивостью среди детей в сельской местности Кентукки. Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 745

8. Блок С., Харрисон С., Хедрик Дж и др.: Пенициллин-резистентный Streptococcus pneumoniae при остром среднем отите: факторы риска, паттерны восприимчивости и противомикробное лечение.Pediatr Infect Dis J, 1995; 14: 751

9. Розенфельд Р., Вертрис Дж., Карр Дж. И др.: Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований. J Pediatr 1994; 124: 355

10. Пичичеро М., Пичичеро С. Стойкий острый средний отит: I. Возбудители возбудителей. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178

11. Brook I, Yocum P: Бактериология и активность β-лактамазы в ушных аспиратах острого среднего отита, лечение амоксициллина не помогло.Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 805

12. Leibovitz E, Raiz S, Piglanski L, et al: Структура резистентности изолятов жидкости среднего уха при остром среднем отите, недавно леченном антибиотиками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17 (6): 463

13. Харрисон С., Маркс М., Велч Д.: Микробиология недавно пролеченного острого среднего отита по сравнению с ранее не леченным острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1985; 4: 641

14. Геханно П., Н’Гуен Л., Дерриенник М. и др.: Патогены, выделенные во время неудачного лечения отита.Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 885

15. Чонмайтри Т., Оуэн М., Патель Дж. И др.: Влияние вирусной инфекции дыхательных путей на исход острого среднего отита. J Pediatr 1992; 120: 856

16. Canafax D, Yuan Z, Chonmaitree T. и др.: Проникновение амоксициллина в среднее ухо и фармакокинетика у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 149

17. Карлин С., Марчант С., Шурин П. и др.: Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. J Pediatr 1991; 118: 178

18.Bluestone C, Stephenson J, Martin L: Десятилетний обзор патогенов среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: S7

19. Блок S, Hammerschlag M, Hedrick J и др.: Chlamydia pneumoniae при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 858

20. Normann E, Gnarpe J, Gnarpe H, et al: Chlamydia pneumoniae у детей, посещающих детские сады в Евле, Швеция. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 474

21. Пичичеро М., Маклинн С., Ароновиц Г. и др.: Лечение стойким и рецидивирующим острым средним отитом цефпрозилом.Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 471

22. Doern G, Bruggemann A, Pierce G, et al: Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в Соединенных Штатах в 1994 и 1995 годах и обнаружение штаммов β-лактамаз, устойчивых к амоксициллин-клавуланат: результаты национального многоцентрового надзорного исследования. Противомикробные агенты Chemother 1997; 41: 292

23. Doern G, Bruggemann A, Holley H, et al: Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам, выявленная у амбулаторных пациентов в Соединенных Штатах в зимние месяцы 1994 и 1995 годов: результаты 30- центр национального эпиднадзора.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 1208

24. Сейкель К., Шелтон С., Маккракен Г.: Концентрации амоксициллина в среднем ухе после больших доз у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 710

25. Роджер Г., Карлес П., Пангон Б. и др.: Лечение острого среднего отита, вызванного резистентными пневмококками. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 631

26. Даган Р., Абрамсон О., Лейбовиц Э и др.: Нарушение бактериологического ответа на пероральные цефалоспорины при остром среднем отите, вызванном пневмококками с промежуточной устойчивостью к пенициллину.Pediatr Infect Dis J 1996; 15: 980

27. Leibovitz E, Piglanski L, Raiz S, et al: Бактериологическая эффективность трехдневного внутримышечного режима цефтриаксона при неотзывчивом остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 1126

28. Silverstein H, Kuhn J, Choo D, et al: Лазерная тимпаностомия. Laryngoscope 1996; 106: 1067

29. Патель Дж., Рейснер Б., Визириния Н. и др.: Бактериологическая неэффективность амоксициллин-клавуланата при лечении острого среднего отита, вызванного нетипируемым Haemophilus influenzae.J Pediatr 1995; 126: 799

30. Bottenfield G, Burch D, Hedrick J и др.: Безопасность и переносимость нового препарата (90 мг / кг / сут, разделенные каждые 12 ч) амоксициллина / клавуланата (Аугментина) в эмпирическое лечение острого среднего отита у детей, вызванного лекарственно-устойчивым Streptococcus pneumoniae. Ped Infect Dis J 1998; 17: 963

31. Видеманн Б., Люмер Э., Зульсдорф М.: Активность цефподоксима и 10 других цефалоспоринов in vitro в отношении грамположительных кокков, энтеробактерий и синегнойной палочки, включая продуценты β-лактамаз.Infection 1991; 19: 363

32. Сеппала Х., Клаукка Т., Вуопио-Варкила Дж. И др.: Влияние изменений в потреблении макролидных антибиотиков на устойчивость к эритромицину стрептококков группы А в Финляндии. N Engl J Med 1997; 337: 441

33. Лич П., Шелби-Джеймс Т., Мейо Н. и др.: Проспективное исследование влияния лечения трахомы азитромицином на уровне сообщества на носительство и устойчивость Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis 1997; 24: 356

34. Маркизо П., Принципи Н., Сала Е. и др.: Сравнительное исследование лечения азитромицином один раз в неделю и амоксициллина один раз в сутки в профилактике рецидивирующего острого среднего отита у детей.Противомикробные агенты Chemother 1996; 40: 2732

35. Берман С., Бринс П., Бэнди Дж. И др.: Модели назначения антибиотиков, связанные со средним отитом, результаты и расходы в педиатрической популяции Medicaid. Pediatrics 1997; 100: 585

36. Брук I, Гобер А: Ежемесячные изменения скорости восстановления устойчивых к пенициллину организмов у детей. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 255

37. Pichichero M: Оценка альтернативных методов лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S27

38.Палмер Д., Баухнер Х .: Взгляды родителей и врачей на антибиотики. Педиатрия 1997 [http: //www.pediatrics. org / cgi / content / full / 99/6 / e6]

Ричард Линск, Марси Лесперанс, Джанет Гилсдорф. Когда амоксициллин не помогает.

Современная педиатрия

1999; 10: 67.

Эффективность и безопасность азитромицина и амоксициллина / клавуланата при среднем отите у детей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований | Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials

Из трех баз данных была идентифицирована 751 запись, PubMed 539, Кокрановская библиотека 85, Google Scholar 127 (ручной поиск).Все результаты поиска сохранялись в программе управления ссылками Mendeley. 67 дубликатов были удалены с помощью эталонного программного обеспечения Mendeley. На первом этапе проверки названий и тезисов 658 исследований были исключены из-за несоответствия критериям PICO. Двадцать четыре полнотекстовые статьи полностью соответствовали критериям PICO, из которых только 14 исследований полностью соответствовали критериям отбора для включения в настоящий систематический обзор и метаанализ. Все включенные исследования были сравнительными рандомизированными исследованиями азитромицина и амоксициллина / клавуланата в возрастном диапазоне от 6 месяцев до 15 лет.Эти 14 сравнительных РКИ были проведены на четырех континентах и ​​более чем в 22 странах с 226 центрами с общим размером выборки 5600 детей. Ни одно из этих исследований не проводилось в Африке и Австралии, и большинство из них проводилось в США (рис. 1).

Рис. 1

Блок-схема выбора исследования

Оценка качества данных

Все 14 исследований были независимо критически оценены двумя составителями обзора. Во всех 14 подходящих РКИ дизайн исследования и мера результатов были достоверными и соответствовали вопросам исследования.Риск систематической ошибки в дизайне исследования и результатах оценивался с помощью обновленного инструмента Кокрановский риск систематической ошибки в рандомизированных исследованиях (RoB 2), последняя версия 22 августа 2019 г. Общий риск систематической ошибки для отдельного исследования показан в таблице 1. Было проведено 8 исследований. было обнаружено, что риск систематической ошибки низкий, а в 6 исследованиях была выявлена ​​некоторая озабоченность в отношении систематической ошибки, но ни одно из исследований не имело высокого риска систематической ошибки.

Таблица 1 Суммарный риск систематической ошибки исследований (ROBs-2)

Оценка эффективности

Оценка эффективности в четырнадцати исследованиях после завершения лечения между десятыми и шестнадцатыми днями после начала лечения в двенадцати исследованиях статистически не проводилась. значительная разница в эффективности азитромицина и амоксициллина / клавулуаната (таблица 2).Оценка эффективности при долгосрочном наблюдении от 3 до 5 недель в одиннадцати исследованиях, клиническая [13,14,15,16,17,18,19] и бактериологическая [20,21,22] эффективности были сопоставимы с отсутствием статистических данных. значительная разница в десяти исследованиях, но бактериологическая эффективность азитромицина уступала таковой амоксициллина / клавуланата в одном исследовании [23]. Анализ подгрупп был проведен в пяти исследованиях. У детей младше двух и старше двух лет не было статистически значимых различий между группами азитромицина и амоксициллина / клавуланата по клинической [15, 18, 19, 24] и бактериологической [22] эффективности.Согласно метаанализу, общая эффективность, то есть как клиническая, так и бактериологическая эффективность, двух курсов лечения после завершения лечения в первой оценке имела незначительную значительную разницу с OR = 0,75 95% ДИ (0,62–0,91) (рис. 2). и при второй оценке нет значимой разницы с OR = 0,97; 95% ДИ (0,83–1,15) (рис. 3). В метаанализе подгрупп общий эффект между группами у детей младше двух и старше двух лет не имел статистически значимой разницы с OR = 0.96; 95% ДИ (0,41–2,29) (рис. 4) и OR = 1,40 95% ДИ [0,93–2,11] (рис. 5) соответственно.

Таблица 2 Включенные исследования с их основными результатами Рис. 2

Лесной график: первая оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками OR и 95% ДИ

Рис. 3

Лесной участок: вторая оценка эффективности исследования препаратов с оценками OR и 95% ДИ

Рис. 4

Лесной график: оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками OR и 95% ДИ у детей до 2 лет

Рис.5

Лесной участок: оценка эффективности исследуемых препаратов с оценками OR и 95% у детей старше 2 лет

Оценка клинической безопасности

Неблагоприятные эффекты исследуемых препаратов были зарегистрированы как клинические побочные эффекты. Клинические побочные эффекты относятся к наблюдаемым симптомам, возникающим после приема лекарства. Частота клинических побочных эффектов амоксициллина-клавуланата была значительно выше, чем у азитромицина (таблица 3). Наиболее частыми клиническими побочными эффектами, наблюдаемыми при применении обоих препаратов, были желудочно-кишечные расстройства (диарея, рвота, тошнота, боль в животе и жидкий стул), кожная сыпь и лихорадка.Метаанализ клинических побочных эффектов показал статистически значимое различие с OR = 0,4695% ДИ (0,33–0,64) в пользу амоксициллина / клавулуаната (рис. 6).

Таблица 3 Клинические побочные эффекты исследуемых препаратов у детей Рис. 6

Лесной график: клинические нежелательные явления, сообщенные во включенных исследованиях с OR и 95% доверительным интервалом

Смещение публикации

Смещения публикации не сообщалось, как показано в график воронки из STATA.16, изображенный на рис.7. Включенные исследования систематически распределены, что свидетельствует об отсутствии систематической ошибки. Три исследования имеют небольшой размер, широко разбросанные в нижней части графика, с меньшей оценкой эффекта лечения.

Рис. 7

График-воронка для оценки систематической ошибки публикации включенных исследований

5 советов по демистификации амоксициллина при детских инфекциях

Амоксициллин — это производный пенициллина антибиотик против чувствительных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Он имеет разумную защиту от большинства инфекций верхних дыхательных путей и используется в качестве профилактики асплении и бактериального эндокардита.Этот пост призван демистифицировать лечение амоксициллином распространенных детских инфекций.

Чувствительные бактерии

Группа инфекций, вызванная бактериемией Strep Strep pneumoniae
Чувствительные к амоксициллину бактерии Сопутствующее состояние
Энтерококк Инфекция мочевыводящих путей, бактериемия phacus
Инфекция среднего уха, пневмония, синусит, менингит
Haemophilus (некоторая резистентность) Инфекция среднего уха, пневмония, менингит
Moraxella (резистентность к Moraxella) Инфекция, синусит

Рекомендации и советы по дозировке амоксициллина

1.Показания к применению высоких доз амоксициллина

S. pneumoniae обладают средней или высокой устойчивостью к антибиотикам пенициллинового ряда. «Высокие дозы» амоксициллина помогают преодолеть эту резистентность, и его следует использовать при инфекциях, обычно наблюдаемых с S. pneumoniae , включая 3 следующих состояния:

Состояние Доза амоксициллина Продолжительность действия антибиотика
Острый средний отит (AOM) 80-90 мг / кг / день, разделенные на 2 приема ежедневно <2 лет = 10 дней
≥ 2 лет = 5-7 дней
Внебольничная пневмония То же или разделение на 3 приема в день * 7 дней
Синусит То же 10-14 дней

* Существуют разногласия относительно дозирования BID или TID для лечения на уровне сообщества -приобретенная пневмония.Теоретическое компьютерное моделирование предполагает, что дозирование TID может быть лучше (на основании фармакокинетики предполагаемая частота излечения 90% против 65% для TID по сравнению с дозированием BID). 1 Не существует рандомизированных контролируемых исследований in vivo высоких доз амоксициллина, сравнивающих 2 режима дозирования. UpToDate рекомендует два раза в день или три раза в день со следующим утверждением: « Несмотря на наличие проспективных сравнительных данных, подтверждающих эффективность приема амоксициллина два раза в день для лечения острого среднего отита, аналогичные данные недоступны для документированной пневмококковой пневмонии у детей.Если этиологический агент не идентифицирован как изолят S. pneumoniae с минимальной ингибирующей концентрацией (МИК) <2 мкг / мл, может быть оправдано разделение общей суточной дозы амоксициллина от 90 до 100 мг / кг на три дозы. ”Руководство IDSA 2011 г. рекомендует 90 мг / кг / день, разделенные на 2 приема в день, или 45 мг / кг / день, разделенные на 3 приема в день. 2 Тем не менее, Красная книга Американской академии педиатрии (AAP) за 2018 год рекомендует: « Пероральный амоксициллин в дозе 45 мг / кг / день или 90 мг / кг / день в 3 поровну разделенных порциях». может быть эффективным у амбулаторных детей с пневмонией, вызванной чувствительными и относительно устойчивыми пневмококками (МПК 2.0 мкг / мл) соответственно. », а в разделе , 2017 AAP, Комитет по неотложной медицине. Алгоритм CAP рекомендует TID, но заявляет, что BID является разумной альтернативой, основанной на местных моделях сопротивления и MIC.

  • Рекомендуемая максимальная доза для суспензии : 1000 мг / доза два раза в день (макс. 2000 мг / день)
  • Рекомендуемая максимальная доза для таблетки : 875 или 1000 мг / доза
  • Жидкий амоксициллин доступен во многих концентрациях. Назначьте более высокие концентрации, чтобы минимизировать объемы.Обычная концентрация составляет 400 мг / 5 мл.

Для получения дополнительной информации о рекомендациях по наблюдению, эпиднадзору и назначению антибиотиков для обеспечения безопасности: Руководство по лечению AOM Американской академии педиатрии

2. Показания к назначению амоксициллина-клавуланата вместо одного амоксициллина

Амоксициллин-клавуланат (Аугментин) является антибиотиком выбора, когда лечение АОМ не дает результатов или рецидивирует, несмотря на амоксициллин. Клавуланат необратимо подавляет бактериальную бета-лактамазу, повышая эффективность амоксициллина.Компонент амоксициллина остается «высокой» дозой (80-90 мг / кг / сут). 3

Показания для назначения амоксициллина-клавуланата включают:

  1. AOM, получавший амоксициллин в течение последних 30 дней : риск резистентности к бета-лактамазе или AOM, вызванного нетипируемым Haemophilus influenza и Moraxella catarrhalis (продуцирующая бета-лактамазу) увеличивается.
  2. Рецидивирующий АОМ : Это определяется как наличие ≥3 эпизодов АОМ в течение 6 месяцев или ≥4 эпизодов в течение 12 месяцев. 4 Нетипируемый Haemophilus influenza часто встречается в рецидивирующих эпизодах.
  3. АОМ с сопутствующим гнойным конъюнктивитом : Обычно наблюдается у нетипируемых Haemophilus influenza

Назначение амоксициллин-клавуланата:

  • Амоксициллин-клавуланат в дозе 80156 кг / день, доза 80156 кг / день: 90 мг / сут: дозы ежедневно
  • Продолжительность:
    • <2 лет = 10 дней
    • ≥ 2 лет = 5-7 дней

3.Лечение стрептококкового фарингита

Серьезным последствием стрептококкового фарингита является ревматический порок сердца. Детям с диагнозом или подозрением на стрептококковый фарингит лечат амоксициллин, чтобы предотвратить такое осложнение.

Традиционно дозирование амоксициллина для стрептококкового фарингита группы А было два раза в день. Однако недавние данные свидетельствуют в пользу амоксициллина один раз в день у пациентов в возрасте от 3 лет и старше. 5

  • Доза амоксициллина: 50 мг / кг один раз в день (максимум 1000 мг / доза в день) для возраста ≥3 лет
  • Продолжительность: 10 дней

4.Лечение детской внебольничной пневмонии

Этиология детской внебольничной пневмонии (ВП) варьируется в зависимости от возрастной группы.

Возрастная группа Наиболее частый возбудитель ВБП
Ближний неонатальный период Группа B Streptococcus
От 6 месяцев до 5 лет Вирусная пневмония, пневмония Вирусная S. ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
Школьный возраст S.pneumoniae , атипичная пневмония ( Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )

Лечение первой линии — высокие дозы амоксициллина в течение 7 дней. Если состояние пациента не улучшается через 48 часов после начала приема амоксициллина, рассмотрите возможность расширения охвата, включив атипичную пневмонию, устойчивый к пенициллину S. pneumo или S. aureus . Замените амоксициллин макролидом, например азитромицином .

  • Дозировка азитромицина: 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (максимум 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (максимум 250 мг / доза)
  • Продолжительность: 5 дней

Также учитывайте другие этиологии, такие как:

  • Вирусная пневмония
  • Аспирационная пневмония
  • Астма
  • Аспирация инородного тела
  • Осложнения пневмонии (плевральный выпот, эмпиема и некротизирующая пневмония)
  • 5.Профилактическое лечение бактериальных инфекций

    Амоксициллин используется для профилактики бактериальных инфекций у детей повышенного риска. Примеры включают:

    • Сердечная профилактика для ребенка с протезами сердечных клапанов, врожденным пороком сердца или перенесенным инфекционным эндокардитом в анамнезе
    • Инфекция мочевыводящих путей Профилактика для детей старше 2 месяцев с гидронефрозом или пузырно-мочеточниковым рефлюксом Профилактика для детей с функциональными (например.грамм. вторичный по отношению к серповидно-клеточной анемии) или анатомический (например, удаление селезенки) asplenia

    При необходимости проконсультируйтесь со специалистом относительно дозировки и продолжительности.

    Побочные эффекты при высыпаниях

    Амоксициллин известен тем, что вызывает сыпь. Амоксициллин можно продолжать использовать у пациентов с реакциями низкого риска, такими как сыпь, вызванная сопутствующим инфекционным мононуклеозом, или реакциями гиперчувствительности замедленного типа без признаков немедленной аллергии. Если сыпь вызвана немедленной реакцией, опосредованной IgE, следует избегать применения пенициллинов.Если есть какие-либо вопросы о том, есть ли в анамнезе или обследовании признаки немедленной аллергии, рекомендуется, чтобы члены семьи избегали пенициллинов до тех пор, пока их не осмотрит специалист по аллергии.

    Факторами низкого риска, которые успокаивают против немедленной реакции гиперчувствительности, являются:

    • Кожные проявления (без слизистых оболочек и системных симптомов)
    • Макулопапулезная сыпь, а не крапивница
    • Сыпь, появившаяся через несколько дней после курса антибиотиков
    • Не требовались системные стероиды для контроля симптомов

    1.Сопутствующий инфекционный мононуклеоз

    У пациентов с инфекционным мононуклеозом, вторичным по отношению к вирусу Эпштейна-Барра, которые принимают амоксициллин, часто появляется зудящая эритематозная сыпь на разгибательных поверхностях и точках давления. Сыпь обычно проходит через 1-2 недели после отмены амоксициллина. Эта сыпь, связанная с амоксициллином при инфекционном мононуклеозе, НЕ считается настоящей лекарственной аллергией, хотя ее механизм не совсем понятен.

    2. Реакция гиперчувствительности замедленного типа

    У пациентов может появиться сыпь после более чем одной дозы амоксициллина или даже через несколько часов после последней дозы.Пациенты с «замедленной» реакцией гиперчувствительности НЕ несут риска опасной для жизни анафилаксии (не опосредованной IgE). Тем не менее, если возникает вопрос о тяжелой аллергии на пенициллин, направление к специалисту по аллергии для контролируемого повторного воздействия является лучшим курсом действий.

    При нетяжелой аллергии (т. Е. Не анафилактической) на пенициллины, цефдинир рекомендуется для АОМ и ВП.

    • Доза цефдинира: 7 мг / кг / доза перорально два раза в сутки (макс 600 мг / день)
    • Продолжительность: То же, что и для амоксициллина

    3.Немедленная IgE-опосредованная реакция

    Пациенты с «немедленной» IgE-опосредованной реакцией гиперчувствительности на амоксициллин подвергаются риску развития опасной для жизни анафилаксии при повторном воздействии. У пациентов могут не развиться симптомы при первой дозе (по мере развития аллергической сенсибилизации), но симптомы могут появиться в течение часа после последней дозы.

    Если у пациента была тяжелая аллергия, связанная с анафилаксией, азитромицин рекомендуется вместо бета-лактамного антибиотика как для АОМ, так и для ВП.

    • Доза азитромицина: 10 мг / кг / доза перорально в день 1 (макс. 500 мг / доза), затем 5 мг / кг / доза перорально ежедневно в дни 2-5 (макс. 250 мг / доза)
    • Продолжительность: 5 дней

    Контрольные точки

    Амоксициллин используется для лечения различных заболеваний в педиатрии, чаще всего внебольничной пневмонии, острого среднего отита и стрептококкового фарингита.

    • CAP и AOM: Амоксициллин в высоких дозах (для преодоления бактериальной резистентности) назначается 80-90 мг / кг / день, разделенный на 2 приема
    • Стрептококковый фарингит группы A: 50 мг / кг / день, однократно в день (для предотвращения ревматической лихорадки)
    • Амоксициллин-клавуланат: Использовать, если AOM лечили в течение последних 30 дней, AOM с гнойным конъюнктивитом, 3+ эпизода AOM в течение 6 месяцев или 4+ эпизода AOM в течение 12 месяцев
    • Консультации: Информировать родителей / опекунов о возможных побочных эффектах амоксициллина:
      • Высыпания (из-за IgE-опосредованных или замедленных реакций гиперчувствительности или сочетанной инфекции вирусом Эбштейна-Барра)
      • При появлении признаков анафилаксии обратиться в отделение неотложной помощи немедленно.

    Миниатюра изображения: © Nicholas Larento, # 19510647

    * Обновлено 5 сентября 2019 г.

    Ссылки

    1. 1.

      Brayingdley . Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни .Октябрь 2011: e25-e76. DOI: 10.1093 / cid / cir531
    1. 1.

      Bradley JS, Byington CL, Shah SS и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. DOI: 10.1093 / cid / cir531
    1. 1.

      Брэдли Дж., Гаронзик С., Форрест А., Бхавнани С. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование методом Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010; 29 (11): 1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
    2. 2.

      Bradley JS, Byington CL, Shah SS и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. doi: 10.1093 / cid / cir531
    1. 1.

      Брэдли Дж., Гаронзик С., Форрест А., Бхавнани С. Фармакокинетика, фармакодинамика и моделирование методом Монте-Карло: выбор наилучшей дозы противомикробного препарата для лечения инфекции. Pediatr Infect Dis J . 2010; 29 (11): 1043-1046. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20975453.
    2. 2.

      Bradley JS, Byington CL, Shah SS и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клинические инфекционные болезни . Октябрь 2011: e25-e76. doi: 10.1093 / cid / cir531

    Rosy Hao, MD

    Педиатрический специалист по неотложной помощи
    SUNY Downstate and Kings County Medical Center

    Последние сообщения Rosy Hao, MD

    Сонни Тат, доктор медицины

    Доцент
    Педиатрическая неотложная медицина
    Калифорнийский университет, Сан-Франциско

    Последние сообщения Сонни Тат, доктор медицины, магистр здравоохранения (посмотреть все)
    .

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.