Что снижает давление при беременности: Беременность и артериальная гипертензия

врач акушер-гинеколог Ишмаева Диляра Адельевна.

03 декабря 2019

Артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) – самое частое хроническое заболевание у взрослых, связанное с повышением артериального давления. Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. Встречается у 5-30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению ее распространенности. В период беременности артериальная гипертензия существенно влияет на ее течение и исход, является основной причиной перинатальных потерь и материнской смертности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), гипертензивные осложнения занимают 3-4 место после тромбоэмболии, кровотечений, экстрагенитальных заболеваний среди причин смерти беременных. В о время беременности артериальная гипертензия может привести к развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, отслойки сетчатки, эклампсии с нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточности, тяжелых форм синдрома ДВС с развитием массивных коагулопатических кровотечений, тромбоэмболии, преждевременным родам. Осложнениями АГ также являются прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР), рождение маловесных детей, а в тяжелых случаях – асфиксия и антенатальная гибель плода и новорожденного. Отдаленный прогноз у женщин, имевших АГ в период беременности, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний. Дети этих матерей подвержены развитию различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно-сосудистой патологии. Классификация артериальной гипертензии у беременных:

1. Хроническая АГ. – гипертоническая болезнь, – симптоматическая АГ.
2. Гестационная АГ (диагноз на период беременности). – переходящая АГ, – хроническая АГ.
3. Преэклампсия. – умеренно тяжелая, тяжелая, – критические формы (эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; отек легких; острая почечная недостаточность; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острый жировой гепатоз; HELP- синдром).
4. Преэклампсия на фоне хронической АГ.Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ). Это AГ, диагностированная до наступления беременности или до 20-ой недели гестации. Диагностическим критерием является САД > 140 мм рт. ст. и/или ДАД > 90 мм рт. ст., возникшая АГ после 20 недель гестации, но не исчезнувшая после родов. Это гипертоническая болезнь. АГ может быть симптоматической (вторичная гипертензия) на фоне:

• Патологии почек.
• Поражения почечных артерий.
• Феохромоцитомы, первичного альдостеронизма.
• Синдрома и болезни Иценко-Кушинга.
• Коартации аорты.
• Приема лекарственных препаратов.

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ). Повышение артериального давления (АД) впервые обнаруживается после 20-ой недели и не сопровождается наличием белка в моче (протеинурией). Окончательный диагноз ставится лишь после родов. Если АД возвратилось к норме через 12 недель после родов – «преходящая» (транзиторная) АГ. При сохранении повышенного АД через 12 недель – хроническая АГ. Преэклампсия. Является специфичным для беременности синдромом, возникшим после 20-ой недели беременности и определяется по наличию артериальной гипертензии, протеинурии. Факторами риска при преэклампсии являются:

• Первая беременность.
• Юные первородящие.
• Возраст беременной >30 лет.
• Преэклампсия в семейном анамнезе, в предыдущие беременности.
• Экстрагенитальные заболевания (АГ, заболевания почек, органов дыхания, сахарный диабет, ожирение).
• Многоплодие.
• Многоводие.
• Пузырный занос.

В России принят термин «гестоз» – ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной недостаточностью с нарушением функций почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацентарного комплекса. Клинические формы гестоза:

• Водянка (отеки).
• Нефропатия (АГ, протеинурия, отеки, снижение количества выделяемой мочи).
• Преэклампсия (присоединение к АГ и протеинурии неврологических, зрительных нарушений, болей в эпигастральной области, рвоты).
• Эклампсия (возникновение судорог у женщин с преэклампсией).

Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз, или в мозг, или другие жизненно важные органы. В связи с чем возможны потеря сознания и летальный исход. С целью эффективной профилактики и ранней диагностики гестозов должна быть определена группа риска развития гестоза врачом. При каждом посещении обязательны следующие исследования:

• Взвешивание.
• Измерение артериального давления на обеих руках.
• Общий анализ мочи.
• Выявление скрытых отеков.
• Контроль за состоянием плода.
• Консультация терапевта, окулиста, невролога.
• Анализ крови.
• Гемостаз, биохимический анализ крови.

Преэклампсия на фоне ХАГ. Это самая неблагоприятная клиническая форма артериальной гипертензии у беременных для прогноза матери и плода. Диагностируется в том случае, если на фоне артериальной гипертензии, существующей до беременности, или диагностируемой до 20- ой недели, появляется протеинурия, резкое повышение артериального давления. Как влияет артериальная гипертензия на организм беременной и плод? Влияние артериальной гипертензии на течение беременности и обратное влияние (беременности на течение артериальной гипертензии) зависит от ее стадии: I стадия артериальной гипертензии мало влияет на течение беременности и роды, осложнения почти не наблюдаются. II стадия артериальной гипертензии. Беременность ухудшает течение артериальной гипертензии. Характерным является временное снижение артериального давления на сроке 15-16 недель, однако после 22-24 недель артериальное давление непрерывно повышается, и у 50% беременных развивается гестоз. III стадия артериальной гипертензии. Беременность значительно отягощает течение артериальной гипертензии. Такое состояние является показанием к прерыванию беременности. При отказе женщины прервать беременность показана госпитализация в профильное отделение. При наличии артериальной гипертензии в результате связанных патологических изменений нарушается плацентарный кровоток, что увеличивает риск перинатальной заболеваемости и смертности. Лечение гипертензивных состояний у беременных. Цель лечения – предупредить осложнения, обусловленные высоким уровнем артериального давления, обеспечить сохранение беременности, нормального развития плода и успешные роды.

1. Изменение образа жизни. Соблюдение режима труда и отдыха, психоэмоциональный покой, длительное пребывание на свежем воздухе, увеличение сна до 9-10 часов в сутки за счет дневного.
2. Рациональное питание. Диета белковая, обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами, вегетарианская, малосольная (при повышенной гидрофильности тканей – ограничить поваренную соль до 6-7 г. в сутки, ограничить жидкость), разгрузочные дни (1,5 кг. нежирного творога или яблок, дробно в течение дня, один раз в 7-10 дней).
3. Витаминотерапия (витамин Е, Р- каротин, фолиевая кислота).
4. Психотерапия.
5. Иглорефлексотерапия.
6. Лечебная физкультура.
7. Бальнеотерапия (обтирания, минеральные ванны, циркулярный душ, вихревые и ножные ванночки).
8. УФО, теплые воздушные ванны (t–22°С), общие солнечные ванны.
9. Физиотерапия. Это электросон, индуктометрия на область стоп и голени, диатермия околопочечной области.
10. Адаптогены (настойка элеутерококка, валерианы, пустырника).
11. Фитотерапия. Применять лекарственные травы, обладающие гипотензивными свойствами и регулирующие деятельность нефрона: боярышник кроваво-красный, брусника, валериана лекарственная, мелиса лекарственная, мята перечная, мята полевая, свекла столовая, иван-чай, сушеница (топяная) болотная.
12. Лекарственная терапия. Пороговым уровнем артериального давления для назначений лекарственных средств при беременности является АД-140/90 мм рт. ст. Используются: сернокислая магнезия, метилдопа, а-р-адреноблокаторы, пролонгированные блокаторы кальциевых каналов, вазодилататоры прямого действия. Противопоказаны: ингибиторы АПФ, препараты раувольфии, диуретики. Конечной целью лечения беременных с артериальной гипертензией должно быть снижение АД до 120- 130/80 мм рт. ст., при котором минимален риск развития осложнений.

В заключение хочется сказать, чем раньше беременная встанет на учет в женскую консультацию, тем раньше будут выявлены факторы риска развития артериальной гипертензии, гестоза или скорректировано лечение уже имеющихся гипертензивных состояний, тем ниже будет риск возникновения нарушений жизнедеятельности плода и акушерской патологии. Профилактика и своевременная диагностика артериальной гипертензии беременных – важнейшая задача врача.

Поделиться в соц.сетях

Как предотвратить высокое кровяное давление во время беременности

Несмотря на мое недосыпание и постоянную сонливость, я все еще отчетливо помню момент из первых дней, когда мой первенец был дома: моя мама была в городе, чтобы помочь, мой муж был дома по отцовству уйти, и мой ребенок мирно спал. Тем не менее, я все еще не могла оторваться от сына достаточно долго, чтобы вздремнуть в течение дня. Как новый родитель, любовь, которую я испытывала к своему сыну, была ожидаемой, но не тревожной.В тот момент, когда я попытался закрыть глаза, я почувствовал желание встать и проверить его здоровье.

Ит. Был. Вытяжной . И, честно говоря, нам это не пошло на пользу. Вот почему мне приходилось смеяться каждый раз, когда я слышала совет «спать, когда спит ребенок». Для меня это было не так просто. Чтобы получить качественный отдых, когда мой ребенок спит, мне нужно было быть уверенным, что у него все хорошо. Хотя видеоняня, которая у меня была в то время, могла предложить вид моего спящего ребенка, это все еще была неполная картина того, как он на самом деле поживает.(Не говоря уже о том, что спать с одним открытым глазом не совсем эффективно.)

Вот почему весь мой родительский опыт изменился к лучшему, когда я купила Owlet Smart Sock + Cam Duo как раз к рождению моего второго ребенка. Как первая интеллектуальная радионяня, выходящая за рамки видеопотока, Duo позволила мне отслеживать частоту сердечных сокращений, уровень кислорода и тенденции сна моего ребенка — без необходимости находиться в одной комнате или даже бодрствовать, чтобы проверить ребенка. . С уверенностью в том, что мой ребенок крепко спит, я наконец смогла получить более качественный отдых.(AKA, лучший подарок для любого нового родителя!)

Owlet Smart Sock + Cam Duo действительно находится в особой лиге как лучшая радионяня — по многим причинам. Давайте разберемся …

Вы получите полное представление о благополучии вашего ребенка.

Как новый родитель с традиционным видеомонитором, я не знал, чего мне не хватает. Поэтому, когда я получил в руки Owlet Smart Sock, мне открылись глаза на то, насколько лучше может быть мониторинг: работая вместе, чтобы предложить не только представление о том, как выглядит мой ребенок, но и показания, которые показывают, что еще происходит. в их драгоценном маленьком теле у меня было полное изображение .

Простое в использовании приложение для наблюдения за ребенком одновременно показывает видеопоток ребенка, а также показания в реальном времени его пульса и уровня кислорода, и вы даже можете отслеживать температуру в детской комнате с помощью датчика камеры. Все это намного лучше, чем рисковать пробраться в комнату, чтобы проверить, как у них дела!

Вы можете помочь своему ребенку выработать здоровый сон.

Эта функция серьезно относится к следующему уровню: Owlet Smart Sock позволяет отслеживать тенденции сна вашего ребенка, включая общее количество часов сна, количество пробуждений, качество сна и многое другое. Это все бесценные отзывы, если вы хотите помочь ребенку изменить его привычки во время сна.

Owlet

Вы можете спать спокойно.

Для меня самым большим преимуществом Owlet Smart Sock + Cam Duo было то, что они уменьшили мое беспокойство. С уверенностью, что я получу мгновенное уведомление всякий раз, когда я буду нуждаться, я мог больше расслабиться, когда у меня была возможность.

Более того, Owlet распространяет это обещание на всех покупателей с 30-дневной гарантией душевного спокойствия.Это позволяет вам использовать Duo до 30 дней, а затем вернуть его, если вы не удовлетворены. (Что, честно говоря, очень маловероятно!)

Качество видеомонитора не имеет себе равных.

Со своим старым видеомонитором мне пришлось разместить его * так *, чтобы видеть моего ребенка — а затем надеяться, что он не вылезет из кадра ночью. Благодаря широкоугольному обзору 130 градусов и 4-кратному зуму камеры Owlet Cam легко держать ребенка в поле зрения. Автоматическая регулировка ночного видения HD также дает вам даже лучший обзор вашего ребенка в ночное время, чем если бы вы пытались зайти в темную комнату, чтобы проверить себя.

Вы получаете уведомления, когда показания ребенка покидают заданные зоны.

С Duo вы будете знать момент, когда вы будете нуждаться в вас. Базовая станция Owlet и бесплатное приложение отправляют мгновенные уведомления, когда ваш ребенок покидает «предустановленные зоны» в своих показаниях, чтобы вы могли быстро их проверить. Вы также можете включить звуковые уведомления и уведомления о движении, когда ваш ребенок просыпается.

Plus, Smart Sock соединяется с базовой станцией через Bluetooth, поэтому вы все равно будете получать уведомления, даже если WI-FI отключен или у вас нет телефона.

Данные и видеопоток защищены.

Вы хотите видеть своего ребенка и картину его благополучия, но это не значит, что кто-то другой должен иметь к этому доступ. Все данные защищены и зашифрованы, что означает, что вы получаете полный контроль над тем, кто может транслировать видео или просматривать показания состояния здоровья. Но не волнуйтесь — с вашего разрешения и нескольких простых шагов вы можете предоставить доступ к партнеру или опекуну через приложение Owlet.

Duo одобрен HSA и FSA.

Объединив Smart Sock и Cam, вы получите лучшую цену за оба. Тем не менее, не стоит пугаться ценника с первого взгляда. С возможностью разбивать платежи на ежемесячные порции или использовать средства HSA / FSA для покупки Duo, цена за душевное спокойствие может быть меньше, чем вы думаете.

И, подсказка-подсказка , Duo является прекрасным дополнением к реестру ребенка. Поверьте мне, если бы я мог вернуться к тому моменту, когда я регистрировал продукты, это был бы первый пункт в списке.

Эта статья спонсируется Owlet. Спасибо за поддержку брендов, которые поддерживают Motherly и mamas.

Высокое кровяное давление во время беременности

У некоторых женщин во время беременности повышенное артериальное давление. Это может подвергнуть мать и ее ребенка риску возникновения проблем во время беременности. Высокое кровяное давление также может вызывать проблемы во время и после родов. ^1,2 Хорошая новость в том, что высокое кровяное давление можно предотвратить и вылечить .

Высокое кровяное давление, также называемое гипертонией, очень распространено. В Соединенных Штатах высокое кровяное давление встречается у каждой из 12-17 беременностей у женщин в возрасте от 20 до 44 лет. ³

Повышенное артериальное давление во время беременности стало более распространенным явлением. Однако при хорошем контроле артериального давления вы и ваш ребенок с большей вероятностью останетесь здоровыми.

Самое важное, что нужно сделать, — это поговорить со своим лечащим врачом о любых проблемах с кровяным давлением, чтобы вы могли получить правильное лечение и контролировать свое кровяное давление — с до вы забеременеете. Лечение высокого кровяного давления важно до, во время и после беременности.

Какие осложнения при повышенном артериальном давлении возникают во время беременности?

Осложнения высокого кровяного давления для матери и ребенка могут включать следующее:

• Для матери: внешний значок преэклампсии, внешний значок эклампсии, инсульт, необходимость индукции родов (введение лекарства для начала родов) и отслойка плаценты (отделение плаценты от стенки матки). ^1,4,5
• Для ребенка: преждевременные роды (роды, которые происходят до 37 недель беременности) и низкий вес при рождении (когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций). ^1,6 Высокое кровяное давление матери затрудняет получение ребенком достаточного количества кислорода и питательных веществ для роста, поэтому матери, возможно, придется родить ребенка раньше срока.

Обсудите проблемы артериального давления со своим лечащим врачом до, во время и после беременности.

Узнайте, что делать, если у вас высокое кровяное давление до, во время или после беременности.

Что мне делать, если у меня высокое кровяное давление до, во время или после беременности?

До беременности

• Составьте план беременности и поговорите со своим врачом или медицинским работником о следующем:
  • Любые проблемы со здоровьем, которые у вас были или были, и любые лекарства, которые вы принимаете. Если вы планируете забеременеть, проконсультируйтесь с врачом. ⁷ Ваш врач или медицинская бригада могут помочь вам найти лекарства, которые можно безопасно принимать во время беременности.
  • Способы поддержания здорового веса за счет здорового питания и регулярной физической активности. ^1,7

Во время беременности

• Получите ранний и регулярный пренатальный значок внешнего вида. Посещайте каждую встречу с врачом или медицинским работником.
• Поговорите со своим врачом о любых лекарствах, которые вы принимаете, и о том, какие из них безопасны. Не прекращайте и не начинайте принимать какие-либо лекарства, включая лекарства, отпускаемые без рецепта, без предварительной консультации с врачом. ⁷
• Следите за своим кровяным давлением дома с помощью внешнего значка домашнего прибора для измерения кровяного давления. Обратитесь к врачу, если ваше кровяное давление выше обычного или если у вас есть симптомы преэклампсии. Поговорите со своим врачом или в страховой компании о приобретении домашнего монитора.
• Продолжайте выбирать здоровую пищу и поддерживать здоровый вес. ⁸

После беременности

• Обратите внимание на то, как вы себя чувствуете после родов. Если у вас было высокое кровяное давление во время беременности, у вас повышенный риск инсульта и других проблем после родов.Сообщите своему врачу или позвоните по телефону 9-1-1 сразу же, если после родов у вас появятся симптомы преэклампсии. Вам может потребоваться неотложная медицинская помощь. ^9,10

Какие типы состояний повышенного артериального давления бывают до, во время и после беременности?

Ваш врач или медсестра должны следить за этими состояниями до, во время и после беременности: ^1,11

Хроническая гипертония

Хроническая гипертензия означает высокое кровяное давление * до беременности или до 20 недель беременности. ¹ Женщины с хронической гипертонией также могут заболеть преэклампсией во втором или третьем триместре беременности. ¹

Гестационная гипертензия

Это состояние возникает, когда у вас повышенное артериальное давление * только во время беременности, и в моче нет белка, а также при других проблемах с сердцем или почками. Обычно диагноз ставится после 20 недель беременности или в преддверии родов. Гестационная гипертензия обычно проходит после родов. Однако некоторые женщины с гестационной гипертензией имеют более высокий риск развития хронической гипертензии в будущем. ^1,12

Преэклампсия / эклампсия

Преэклампсия возникает, когда у женщины, у которой ранее было нормальное кровяное давление, внезапно развивается высокое кровяное давление * и белок в моче или другие проблемы после 20 недель беременности. Женщины, страдающие хронической гипертонией, также могут получить преэклампсию.

Преэклампсия случается примерно у 1 из 25 беременностей в США. ^1,13 У некоторых женщин с преэклампсией могут развиться судороги. Это называется эклампсией и требует неотложной медицинской помощи. ^1,11

Симптомы преэклампсии включают:

• Не проходит головная боль
• Изменения зрения, в том числе нечеткое зрение, пятна или изменения зрения
• Боль в верхней части живота
• Тошнота или рвота
• Отек лица или рук
• Внезапное увеличение веса
• Проблемы с дыханием

У некоторых женщин симптомы преэклампсии отсутствуют, поэтому важно регулярно посещать медицинский персонал, особенно во время беременности.

Вы более подвержены риску преэклампсии, если: ¹

• Вы впервые родили.
• У вас была преэклампсия во время предыдущей беременности.
• У вас хроническое (длительное) высокое кровяное давление, хроническая болезнь почек или и то, и другое.
• У вас в анамнезе есть тромбофилия (состояние, повышающее риск образования тромбов).
• Вы беременны несколькими детьми (например, двойней или тройней).
• Вы забеременели при экстракорпоральном оплодотворении.
• У вас есть семейная история преэклампсии.
• У вас диабет 1 или 2 типа.
• У вас ожирение.
• У вас волчанка (аутоиммунное заболевание).
• Вы старше 40 лет.

В редких случаях преэклампсия может возникнуть после родов. Это серьезное заболевание, известное как послеродовая преэклампсия . Это может произойти у женщин, не страдающих преэклампсией во время беременности. ¹⁴ Симптомы послеродовой преэклампсии аналогичны симптомам преэклампсии external icon.Послеродовая преэклампсия обычно диагностируется в течение 48 часов после родов, но может произойти и через 6 недель. ⁹

Сообщите своему врачу или немедленно позвоните 9-1-1, если у вас есть симптомы послеродовой преэклампсии. Вам может потребоваться неотложная медицинская помощь. ^9,10

* В ноябре 2017 года Американский колледж кардиологии (ACC) и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) обновили определение хронической гипертонии 2 стадии , обозначив кровяное давление 140/90 мм рт. ¹⁵ Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности предшествовали руководству ACC / AHA 2017 года и определению гипертонии и гипертонии 2 стадии .

Высокое кровяное давление во время беременности

Высокое кровяное давление — серьезная проблема во время беременности, особенно для женщин с хронической гипертонией. Хроническая гипертензия — это высокое кровяное давление, которое присутствовало еще до беременности.Сюда также входит высокое кровяное давление, которое развивается до 20 недель беременности или сохраняется дольше 12 недель после родов .

Повышение артериального давления во время беременности может быть признаком преэклампсии. Хотя высокое кровяное давление и преэклампсия могут быть связаны, они разные. Если у вас была диагностирована гипертония до того, как вы забеременели, вам может быть интересно, как это повлияет на вашу беременность и даже стоит ли вам вообще забеременеть.

Могу ли я иметь здоровую беременность при высоком кровяном давлении?

Перед беременностью лучше всего обратиться к врачу. Это дает вашему лечащему врачу возможность увидеть, находится ли ваше высокое кровяное давление под контролем, и пересмотреть свои лекарства. Некоторые лекарства небезопасны во время беременности и могут нанести вред вашему ребенку.
Во время беременности хроническая гипертензия может ухудшиться, особенно если у вас разовьется преэклампсия в дополнение к хронической гипертензии. Если это произойдет, у вас могут развиться такие осложнения, как застойная сердечная недостаточность, изменения зрения, инсульт, судороги, а также проблемы с почками или печенью.

Предрасположен ли я к развитию преэклампсии?

Преэклампсия — это высокое кровяное давление, которое возникает исключительно во время беременности. Следовательно, даже если ваше хроническое высокое кровяное давление находится под контролем до беременности, у вас также может развиться преэклампсия. Если у вас хроническая гипертензия, у вас больше шансов на развитие преэклампсии, но это не обязательно означает, что у вас будет преэклампсия. Кроме того, если у вас разовьется преэклампсия, ваш врач может порекомендовать вызвать роды до срока, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения беременности.Если преэклампсия тяжелая, врач может порекомендовать кесарево сечение.

Будет ли моя беременность относиться к группе повышенного риска?

Одним из показателей беременности с высоким риском является наличие определенных хронических заболеваний, таких как высокое кровяное давление. Таким образом, поскольку у вас уже есть гипертония и вы забеременели, ваша беременность автоматически классифицируется как высокий риск.

Беременность с высоким риском обычно требует консультации специалиста и ухода специалиста в области здравоохранения. Скорее всего, вы посетите перинатолога — акушера, специализирующегося на уходе за беременными с высоким риском.Перинатологи оказывают квалифицированную помощь женщинам, у которых уже есть заболевания, а также женщинам, у которых во время беременности развиваются осложнения.

Кроме того, перед родами вас могут направить в центр перинатальной помощи, чтобы снизить вероятность заболевания вашего ребенка. Обычно эти центры работают вместе с акушерами и отделением интенсивной терапии новорожденных, чтобы обеспечить наилучший уход для вас и вашего ребенка.

Как высокое кровяное давление во время беременности может повлиять на моего ребенка?

Можно иметь хроническую гипертонию и иметь здорового ребенка.Однако хроническая гипертензия может иметь ряд неблагоприятных последствий для вашего развивающегося ребенка.
Эти возможные проблемы включают:

• Нарушение роста ребенка
• Повышенный риск проблем с дыханием до или во время родов
• Повышенный риск отслойки плаценты (отделение плаценты от матки перед родами)
• Возможные побочные эффекты принимаемых вами лекарств.

Как я могу контролировать высокое кровяное давление во время беременности?

Хотя от хронической гипертензии нет лекарства, есть способы успешно контролировать высокое кровяное давление во время беременности.Забота о себе — лучший способ позаботиться о своем развивающемся ребенке.

Ниже приведены некоторые примеры:

• Соблюдайте здоровую диету и особенно ограничивайте потребление натрия
• Принимайте лекарства от артериального давления, как и положено
• Приходите на прием к врачу во время беременности
• Сохраняйте физическую активность, хотя ваш лечащий врач может назначить постельный режим, если у вас разовьется преэклампсия
• Не курить, не употреблять алкоголь и не принимать запрещенные наркотики
• Следите за прибавкой в ​​весе — не набирайте слишком много

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1.Хармс, Р. В., Джонсон, Р. В., и Мюррей, М. М. (2004). Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности. Нью-Йорк: издательство HarperCollins.

2. Персонал клиники Мэйо. (2014, 3 июля). Преэклампсия .

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/basics/definition/con-20031644

3. Американский колледж акушеров и гинекологов. (2010). Ваша беременность и роды: от месяца к месяцу, пятое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов.

[: es] La hipertensión arterial es un проблема grave durante el embarazo, especialmente para las mujeres que tienen hipertensión crónica. La hipertensión crónica se refiere a la presión arterial alta, que ya está presente antes del embarazo. También includes presión arterial alta que se desarrolla antes de las 20 semanas de embarazo , or dura más de 12 semanas des parto .
El inicio de la hipertensión arterial durante el embarazo puede ser una señal de preclampsia.Aunque la presión arterial alta y la preeclampsia pueden estar relacionados, son diferentes. Si usted fue diagnosticado con hipertensión antes de quedar embarazada, usted puede preguntarse cómo esto afectará su embarazo, o incluso si debe quedar embarazada.

¿Puedo tener un embarazo saludable con la Presión Arterial Alta?

Es perfect que veá a su medico antes de quedar embarazada. Esto le da a su provedor de atención médica la oportunidad de ver si su presión arterial está bajo control y revisar sus medicamentos.Ciertos medicamentos no son seguros durante el embarazo y pueden dañar a su bebé.
Durante el embarazo, la hipertensión crónica puede empeorar, especialmente si desarrolla preclampsia encima de la hipertensión crónica. Si esto sucede, usted puede desarrollar complexaciones como la insuficiencia cardíaca congestiva, cambios en la visión, accidente cerebrovascular, conulsiones y problemas renales o hepáticos.

¿Estoy Predispuesto a Desarrollar la Preeclampsia?

Преэклампсия, вызванная высшей артериальной преэклампсией, вызывает исключительное поражение артерий.Por lo tanto, aún qué si hipertensión crónica esté bajo control antes de que usted esté embarazada, es posible que más adelante pueda desarrollar preclampsia. Si usted tiene hipertensión crónica, es más propensa a desarrollar la preclampsia, pero eso no importanta necesariamente que lo hará. También, en caso de que usted desarrollé preclampsia, el medico puede recomendar inducir el parto antes de su fecha de parto para превентивно más осложнения. Si la preclampsia es grave, el medico puede recomendar un parto por cesárea.

¿Se puede Clasificar Mi Embarazo como de Alto Riesgo?

Индикатор состояния окружающей среды, включая проблемы с медико-санитарными средствами, находится на высшем уровне над артериальной артерией. Por lo tanto, puesto que ya tiene hipertensión y ha quedado embarazada, su embarazo se clasifica automáticamente como de alto riesgo.
Los embarazos de alto riesgo suelen necesitar asesoramiento especializado y el cuidado de un especialista de la salud. Lo más вероятно es ver un Perinatólogo- un obstetra que se especializa en la atención de embarazos de alto riesgo.Perinatólogos dan atención especializada a las mujeres que tienen condiciones médicas pre-existentes, así como las mujeres que desarrollan complexaciones durante el embarazo. Aprenda acerca de algunas de las Compressiones más comunes del embarazo aquí.
Además, usted puede ser referida a un centro de atención perinatal, antes de el parto, para disminuir la probabilidad de que su bebé pueda enfermarse. Por lo general, estos centros trabajan en concunto con los obstetras y una unidad de cuidados tensivos neonatales para proporcionar el mejor cuidado para usted y su bebé.

¿Cómo puede la Hipertensión Arterial Durante el Embarazo Afectar a Mi Bebé?

Es posible tener hipertensión crónica y pasar a tener un bebé sano. Sin embargo, la hipertensión crónica tiene la posibilidad de una serie de efectos adversos en el bebé en desarrollo.
Estas posibles preocupaciones inclyen:

• Daño al crecimiento del bebé
• Мэр рисго де проблемас респираториос антеш о дюранте
• Mayor riesgo de desprendimiento prematuro de la placenta (La Placenta se separa del útero antes del parto)
• Los posibles efectos secundarios de los medicamentos que está tomando

¿Cómo puedo Controlar Mi Hipertensión Arterial Durante el Embarazo?

• Consuma una dieta saludable, y especialmente limitar su consumo de sodio
• Tome sus medicamentos para la presión arterial de la manera que se supone
• Mantenga todas Sus Citas prenatales
• Mantenerse físicamente activo, aunque su medico le puede rectar reposo en cama si desarrolla preclampsia
• Без фумара, бебер-спирта или томара дрога или ситас
• Контролировать su aumento de peso no subír demasiado

Compilado usando información de las siguientes fuentes:
Harms, R.В., Джонсон, Р. В., и Мюррей, М. М. (2004). Руководство клиники Мэйо по здоровой беременности. Нью-Йорк: издательство HarperCollins.
Персонал клиники Мэйо. (2014, 03 июля). Преэклампсия . Recuperado de https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/preeclampsia/basics/definition/con-20031644
Американский колледж акушеров и гинекологов. (2010). Ваша беременность и роды: от месяца к месяцу, пятое издание. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов.

Низкие дозы аспирина могут помочь беременным с высоким кровяным давлением избежать опасного состояния

Согласно новому исследованию, суточная доза аспирина может помочь беременным женщинам на первой стадии высокого кровяного давления избежать состояния, которое подвергает опасности как мать, так и ребенка.

Новые рекомендации, снижающие порог того, что определяет высокое кровяное давление, ставят в затруднительное положение врачей, которые лечат беременных женщин с риском преэклампсии. Высокое кровяное давление является одним из факторов риска этого состояния, которое может вызвать инсульт и судороги; преждевременное отделение плаценты; повреждение почек и печени матери; и преждевременные роды и низкий вес при рождении.

И хотя женщины с высоким риском преэклампсии уже получают аспирин в низких дозах в качестве профилактической меры, теперь врачи должны решить, давать ли его женщинам, которые не считались кандидатами на лечение в соответствии с предыдущими рекомендациями по артериальному давлению.

«У нас будет гораздо больше пациентов, которые будут приходить с новым диагнозом высокого кровяного давления, и нам нужно было решить, что делать. Каков риск преэклампсии? Это то же самое? » сказала доктор Алиссе Хауспург, которая находится на втором году ее стажировки в области материнско-фетальной медицины в госпитале Magee-Womens Медицинского центра Университета Питтсбурга.

Она возглавила исследование Питтсбургского университета, опубликованное в пятницу в журнале Американской кардиологической ассоциации «Гипертония», в котором показано, что низкие дозы аспирина могут помочь предотвратить преэклампсию у женщин на первой стадии высокого кровяного давления. В рекомендациях по артериальному давлению, опубликованных в ноябре, теперь считается, что значение 130 вверху или 80 внизу является гипертонией 1 стадии. Раньше этот стандарт был 140/90.

Hauspurg показало, что прием низких доз аспирина снижает риск развития преэклампсии на 39 процентов у женщин с гипертонией 1 стадии по сравнению с теми, кто принимает плацебо.

Посмотреть текстовую версию инфографики

«Я был действительно удивлен такой большой разницей, — сказал Хауспург. Это исследование было вторым взглядом на данные, собранные в ходе исследования низких доз аспирина для предотвращения преэклампсии у женщин из группы высокого риска.

Однако аспирин не значительно снизил вероятность преэклампсии у женщин, у которых не было высокого кровяного давления, но которые все еще подвергались высокому риску заболевания. Среди других факторов риска среди них были женщины с инсулинозависимым диабетом и преэклампсией в анамнезе, для которых риск преэклампсии снизился всего на 3 процента.

Женщины были набраны в период с 1989 по 1992 год и получали 60 миллиграммов аспирина в день во время беременности. По словам Хауспурга, сегодня более распространена доза от 81 до 160 миллиграммов. Первоначальное исследование включало 2539 женщин, но только 1020 женщин были использованы в этом анализе, в который не вошли женщины, вынашивающие несколько плодов и у которых уже была гипертензия, которая теперь классифицируется как стадия 2.

Существенная разница в результатах между женщинами с высоким кровяным давлением и женщинами без него подчеркивает необходимость дополнительных исследований, говорят врачи.На самом деле врачи сказали, что не знают, что вызывает преэклампсию и как на нее влияет аспирин.

Преэклампсия поражает около 3,4% беременностей в США и является причиной от 10% до 15% материнских смертей во всем мире, согласно оценкам Национального института здоровья.

«Мы столкнулись с проблемой, которую на самом деле не понимаем», — сказала д-р Моник Широ, доцент кафедры акушерства и гинекологии Медицинской школы Университета Дьюка, которая не принимала участия в исследовании.

Chireau сказал, что результаты показывают, что может быть много путей к преэклампсии, и что аспирин может не работать на всех из них.

Hauspurg предупредил, что одного исследования недостаточно, чтобы прекратить давать аспирин всем женщинам с риском преэклампсии. «Я не хочу торопиться с выводами, — сказала она.

На данный момент Хауспург сказал, что исследование может помочь в создании более целенаправленных испытаний. Например, статины и метформин проходят испытания как потенциальные средства снижения риска преэклампсии, хотя, по ее словам, эти препараты не так безопасны, как аспирин.«Возможно, мы нацелены на новые испытания среди людей, которым аспирин не приносит пользы».

Если у вас есть вопросы или комментарии по поводу этой истории, пишите на [email protected].

Когда следует начинать прием лекарств от кровяного давления?

Curr Cardiol Rep. Автор рукописи; доступно в PMC 2014 1 ноября.

Опубликован в окончательной редакции как:

PMCID: PMC3859314

NIHMSID: NIHMS526485

Доун К.Scantlebury

^* Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, Клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Гэри Л. Шварц

^** Отделение нефрологии и гипертонии, Клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Летиция А. Аква

† Общая внутренняя медицина, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Венди М. Уайт

^‡ Отделение акушерства и гинекологии, Клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Марвин Мозер

^§ Отделение медицины / кардиологии, Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут

Весна Д.Garovic

^** Отделение нефрологии и гипертонии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^* Отделение сердечно-сосудистых заболеваний, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^** Отделение нефрологии и гипертонии, Клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^† Общая внутренняя медицина, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^‡ Отделение акушерства и гинекологии, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

^§ Отделение медицины / кардиологии, Школа Йельского университета Медицина, Нью-Хейвен, Коннектикут

Abstract

Гипертонические расстройства беременности (HPD) являются важными причинами материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности во всем мире. Кроме того, наличие HPD в анамнезе было связано с повышенным риском материнского сердечно-сосудистого заболевания в более позднем возрасте, возможно, из-за необратимых сосудистых и метаболических изменений, которые сохраняются после пораженных беременностей.Следовательно, лечение HPD может улучшить не только ближайшие исходы беременности, но и здоровье матери в долгосрочной перспективе. В отличие от рекомендаций по лечению гипертонии среди населения в целом, рекомендации по лечению HPD существенно не изменились за более чем два десятилетия. Это особенно верно для легкой и умеренной гипертензии во время беременности, определяемой как артериальное давление 140–159 / 90–109 мм рт.

В этом обзоре рассматриваются цели терапии, стратегии лечения и новые разработки в области HPD, которые следует принимать во внимание при рассмотрении целевых показателей артериального давления и фармакологических вариантов лечения гипертонии у беременных женщин.

Ключевые слова: Гипертония, лечение, индуцированная беременность, гипотензивные средства, сердечно-сосудистые заболевания у женщин, лекарства от кровяного давления

Введение

Гипертония является наиболее частым заболеванием во время беременности и встречается примерно в 6-8% беременностей [ 1]. Гипертонические расстройства во время беременности охватывают широкий спектр состояний, включая преэклампсию-эклампсию, гестационную гипертензию и хроническую гипертензию. Сообщается, что совокупная заболеваемость преэклампсией в развивающихся странах составляет около 3.4%, а в развитых странах колеблется в пределах 0,4–2,8% [2]. В США частота гипертонических расстройств беременности (HPD) неуклонно росла в течение последних трех десятилетий, при этом, по последним данным, частота преэклампсии и гестационной гипертензии составила 29,7 и 32,1 на 1000 родов соответственно [3]. Как группа, HPD представляют собой наиболее частую прямую причину материнской смертности как в развитых странах (16% всех материнских смертей), так и в развивающихся странах (9-25% всех материнских смертей) [4]. Гипертония во время беременности — одна из основных причин материнской смертности в Соединенных Штатах (как и в других промышленно развитых странах), на которую приходится 12.3% материнских смертей в период с 1998 по 2005 гг. [5]. Даже в современную эпоху гипертония во время беременности приводит к значительному увеличению материнской заболеваемости. В 36 537 061 выписке в период с 1998 по 2006 год, как было выявлено в Общенациональной выборке стационарных пациентов Проекта затрат и использования здравоохранения, наблюдался повышенный риск акушерских осложнений, таких как острая почечная недостаточность, отек легких, потребность в аппарате искусственной вентиляции легких и цереброваскулярные осложнения. для каждой категории гипертонической беременности, включая преэклампсию легкой степени [6].

Гемодинамические изменения при нормальной беременности

Изменения артериального давления (АД) во время нормальной беременности связаны с изменениями сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления (УВО). Системная вазодилатация вызывается гормонами беременности, такими как эстроген, прогестерон, пролактин и релаксин [7], наряду с пониженной реакцией на прессорные гормоны, такие как ангиотензин II и вазопрессин [8]. Эта системная вазодилатация в сочетании с системой низкого сопротивления маточно-плацентарного контура приводит к заметному снижению УВО.В ответ на это происходит постепенное увеличение объема плазмы за счет увеличения ренина в плазме, сопровождающееся снижением уровней предсердного натрийуретического пептида [9]. Частота сердечных сокращений увеличивается, в основном из-за системного расширения сосудов. Общий эффект заключается в увеличении сердечного выброса [10]. Суммарный эффект этих гемодинамических изменений — начальное снижение системного артериального АД на 10-15 мм рт. Ст. На ранних сроках беременности. Низкий уровень АД обычно наступает к концу второго триместра. Начиная с третьего триместра, АД повышается примерно на 10 мм рт. Ст. И возвращается к исходному значению к концу беременности [11].

Патофизиология преэклампсии

При преэклампсии спиральные артерии плаценты не теряют мышечно-эластические слои, что в конечном итоге приводит к снижению перфузии плаценты [12, 13]. Гипоксия плаценты часто рассматривается как ранний пусковой механизм плацентарной продукции растворимых факторов, приводящий к дисфункции эндотелия [14], которая может играть центральную роль в патогенезе материнского синдрома преэклампсии. Недавние исследования фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и его рецепторов показали, что подавление VEGF может быть недостающим звеном между ишемической плацентой и дисфункцией эндотелия матери [15].Другие механизмы, вовлеченные в патофизиологию преэклампсии, включают оксидативный стресс, плацентарный стероидогенез, образование агонистических аутоантител против рецептора ангиотензина II, усиление гиперкоагуляции во время беременности и инсулинорезистентность [16, 17]. Конечным результатом этого сложного взаимодействия между материнскими и плацентарными механизмами является материнское мультисистемное расстройство, характеризующееся гипертонией, протеинурией и, в тяжелых случаях, мультиорганной дисфункцией.

Биопсия почек выявила общее набухание и вакуолизацию эндотелиальных клеток.Почечная вазоконстрикция снижает почечный плазмоток; одновременно повышая уровень креатинина и вызывая олигурию. Повреждение эндотелия мелких сосудов приводит к активации системы свертывания с образованием тромбоцитов и фибриновых тромбов в микрососудов. Это может привести к тромбоцитопении, микроангиопатической гемолитической анемии и гемоконцентрации из-за утечки капилляров. Аналогичные эффекты отмечаются в печени, что приводит к перипортальному и синусоидальному отложению фибрина, снижению кровотока в печени и перипортальному кровотечению, что приводит к капсульной боли и аномальным ферментам печени.Триада гемолиза, повышенных ферментов печени и низкого количества тромбоцитов, известная как синдром HELLP, является одной из самых тяжелых форм преэклампсии (). В цереброваскулярной системе отмечаются васкулопатия, микроинфаркты и кровоизлияния, отек мозга. Эти данные, возможно, связаны с вазоспазмом сосудов головного мозга в ответ на гипертензию или с потерей ауторегуляции цереброваскулярной системы — с областями как сужения сосудов, так и принудительной вазодилатации. Клинически это может проявляться в виде головной боли, изменения психического статуса и судорог.Считается, что это может быть формой синдрома задней обратимой лейкоэнцефалопатии (PRES) [18], клинического синдрома неврологических признаков и симптомов в сочетании с данными нейровизуализации вазогенного отека, наблюдаемого преимущественно в заднем кровообращении. Последствия для плода включают ограничение роста и потерю плода.

Таблица 1

Определения гипертонической беременности, адаптированные из отчета Рабочей группы Национальной образовательной программы по повышенному кровяному давлению по высокому кровяному давлению во время беременности (NHBPEP) и практических рекомендаций Американского колледжа гинекологии

Классификация и определения гипертонических расстройств при беременности

Рабочая группа Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению во время беременности определяет гипертензию во время беременности как два измеренных значения АД ≥ 140/90 мм рт. ≥ шесть часов с интервалом. HPD делятся на четыре класса: хроническая гипертензия, преэклампсия-эклампсия, преэклампсия с наложением на хроническую гипертензию и гестационную гипертензию.() [1].

Современное лечение артериальной гипертензии

Ведение хронической гипертонии у небеременных и беременных популяций

Гипертония остается наиболее частым заболеванием как среди небеременных, так и среди беременных. Еще в 1940–50-х годах повышенное АД у небеременной популяции считалось необходимым для адекватной перфузии органов. Считалось, что значения АД 180/110 мм рт.Последующие клинические испытания показали, что лечение гипертонии было связано со снижением частоты инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. По состоянию на 2003 год Объединенный национальный комитет (JNC) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого кровяного давления опубликовал семь отчетов, отражающих растущие уровни агрессивности в лечении гипертонии, поскольку стали доступны дополнительные исследования и доказательства эффективности терапии. . В настоящее время показана терапия при устойчивом уровне АД выше 140/90 мм рт. Ст., А также тщательное наблюдение и контроль образа жизни при предгипертонии, т.е.е. Значения АД от 120/80 до 139/89 мм рт. Ст.) [20].

Рекомендации по лечению гипертонии во время беременности не претерпели изменений. Первоначальные рекомендации по ведению гипертонии во время беременности, опубликованные в 1990 г. в отчете рабочей группы NHBPEP о повышенном артериальном давлении у беременных [21], были обновлены, но не претерпели значительных изменений в 2000 г. [1]. Эти руководящие принципы представляют собой самые современные руководящие принципы, доступные в США, и были поддержаны позиционной статьей Американского общества гипертонии о гипертонии при беременности [22].Рекомендации по лечению хронической гипертензии во время беременности поддерживают использование антигипертензивной терапии при уровнях АД ≥ 160/110 мм рт. Ст. Или при наличии поражения органов-мишеней, таких как гипертрофия левого желудочка и почечная недостаточность [1]. Примечательно, что существует несоответствие между отчетом рабочей группы NHBPEP о высоком артериальном давлении у беременных и рекомендациями JNC 7: легкая и умеренная гипертензия во время беременности определяется как АД 140–159 / 90–109 мм рт. 7 диастолическое АД ≥ 100 мм рт. Ст. — гипертензия 2 стадии.Кроме того, существует значительная неоднородность рекомендаций по лечению среди различных экспертных групп. В клинических рекомендациях Национального института здравоохранения и клинического совершенства Соединенного Королевства (NICE) рекомендуется несколько более агрессивное лечение, то есть терапия для всех классов HPD с АД ≥ 150/100 мм рт. Ст. И поддержание АД ниже 140/90 мм рт. поражение органа-мишени (например, почечная недостаточность) [23]. Точно так же Европейское общество кардиологов (ESC) поддерживает различную номенклатуру, пороги лечения и цели [24].Эти существенные различия между группами экспертов отражают продолжающиеся споры о том, когда лечить хроническую гипертензию легкой или средней степени во время беременности, если вообще следует. Нижеследующее обсуждение направлено на представление новых достижений в области гипертонии в целом и у беременных женщин в частности, которые могут повлиять на современные пороги и цели лечения АД, а также на использование определенных антигипертензивных препаратов во время беременности.

Тяжелая гипертензия в сравнении с легкой и умеренной артериальной гипертензией во время беременности

Что касается тяжелой гипертензии (обычно определяемой как диастолическое АД ≥ 110 мм рт. отслойка плаценты , инсульт и отек легких [25, 26].Начало медикаментозной терапии умеренно-умеренной или менее тяжелой артериальной гипертензии во время беременности (<160/110 мм рт. Ст.) У женщин без других сопутствующих заболеваний по-прежнему является спорной темой с противоположными рекомендациями. Центральное место в этом противоречии занимает обеспокоенность тем, что фармакологическая терапия может не принести существенной пользы для матери, в то время как, с другой стороны, внутриутробное воздействие на плод может увеличить риски для плода, связанные как с побочными эффектами лекарств, так и с ограничением роста из-за снижения АД и последующего снижения показателей. маточно-плацентарный кровоток.Это противоречие подогревается отсутствием хорошо спланированных и достаточно мощных исследований рисков и преимуществ лечения легкой и умеренной артериальной гипертензии во время беременности. Напротив, среди населения в целом решение о начале медикаментозной терапии такой же степени гипертонии очевидно. Более высокий порог АД, рекомендованный для начала антигипертензивной терапии у беременных, по сравнению с населением в целом, может быть связан со следующим:

Однако какие доказательства подтверждают вышеприведенные представления и как могут эти вопросы влияют на наш подход к лечению беременных с гипертонической болезнью?

Несколько обсервационных исследований показали, что лечение легкой гипертензии во время беременности не может быть связано с улучшением исходов для матери [27–29].Однако было показано, что лечение хронической гипертензии предотвращает прогрессирование до тяжелой гипертензии [30, 31]. Недавнее исследование показало, что неблагоприятные исходы беременности более часты при повышении АД от легкой до умеренной степени (140–159 / 90–109 мм рт. Ст.), Чем при нормальном исходном артериальном давлении. Риски этих неблагоприятных исходов беременности, первичного комбинированного исхода (перинатальная смерть, преждевременные роды, отслойка плаценты и тяжелая преэклампсия) и новорожденных с SGA еще больше увеличивались с повышением АД [32].Следует отметить, что это был вторичный анализ группы женщин с хронической артериальной гипертензией, которые первоначально были зачислены в сеть рандомизированных контролируемых исследований Национального института здоровья ребенка и развития человека (NICHD), сеть отделений материнско-фетальной медицины (MFMU), предназначенных для оценки использования аспирина. для профилактики преэклампсии [33]. Эти результаты согласуются с предыдущими сообщениями о связи между хронической гипертензией и повышенными рисками для матери и плода, такими как перинатальная смертность и отслойка плаценты [34].В отсутствие хорошо спланированных, адекватно обоснованных исследований и с растущим объемом доказательств, демонстрирующих серьезные осложнения для матери и плода, связанные с нелеченной / неадекватно леченной гипертонией во время беременности, большинство экспертов в этой области теперь согласны с тем, что лечение хронической гипертензии во время беременности должно быть инициирован при АД ≥ 150/90 мм рт. ст. [35]; При наличии почечной недостаточности или других осложнений со стороны органа-мишени антигипертензивную терапию начинают при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. Но есть ли причины для дальнейшего изменения этих критериев лечения?

Предположение о том, что легкая гипертензия продолжительностью 4–5 месяцев не оказывает отрицательного воздействия на непосредственные и долгосрочные риски сердечно-сосудистых заболеваний, необходимо пересмотреть с учетом меняющихся демографических показателей в отношении возраста и общего состояния здоровья беременных женщин.В частности, тенденция к преклонному возрасту первой беременности, особенно в развитых странах, в сочетании со сложными методами вспомогательной репродукции (такими как экстракорпоральное оплодотворение) может увеличить число женщин, у которых, помимо гипертонии, могут быть другие риски. факторы, такие как заболевание почек, диабет, синдром поликистозных яичников, все из которых могут привести к клиническим или субклиническим признакам повреждения сосудов. Лечение гипертонии во время беременности у этих женщин может снизить общий сердечно-сосудистый риск.Это согласуется с недавними исследованиями, показывающими значительную корреляцию между лучшими сердечно-сосудистыми исходами с более ранним и более эффективным лечением АД [36]. Поскольку результаты исследований, проведенных в общей популяции, не применимы напрямую к беременным пациенткам, дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на немедленных и отдаленных сердечно-сосудистых исходах как функциях контроля гипертонии во время беременности.

Обеспокоенность возможной взаимосвязью между ростом плода и использованием антигипертензивной терапии основана на метаанализе клинических испытаний антигипертензивных средств, опубликованном в 2000 году, в котором сообщалось, что среднее снижение на 10 мм рт. артериальное давление было связано со снижением веса при рождении на 145 грамм [37].Этот метаанализ мог быть предметом систематической ошибки отбора [38]. Например, исследование, в котором сравнивали никардипин с метопрололом и показало увеличение массы тела при рождении в группе, получавшей никардипин, несмотря на улучшенный антигипертензивный эффект препарата, не было включено [39]. Кроме того, этот метаанализ включал исследования, проведенные до 2000 года. Примечательно, что пациенты с легкой и умеренной артериальной гипертензией, скорее всего, не получали лечения в соответствии с рекомендациями в течение этого периода времени. Это повышает вероятность предвзятости отбора в отношении пациентов, у которых, помимо гипертонии, могли быть другие заболевания и сопутствующие заболевания, которые могли предрасполагать их к рождению детей с SGA (например,г., почечная недостаточность). Недавнее исследование дополнительно охарактеризовало исход гипертонической беременности, сообщив, что хроническая гипертензия была связана с неблагоприятными исходами для плода независимо от лечения [27], предполагая, что низкая масса тела при рождении и ограничение роста, наблюдаемые в исследованиях гипотензивной терапии, могут быть примером сбивает с толку показаниями [40], т. е. наблюдаемые эффекты могут быть связаны с самим основным заболеванием, а не с лечением заболевания.

Что касается преэклампсии, текущие руководящие принципы рекомендуют лечение уровней диастолического АД> 105 мм рт. Ст. Или ниже в условиях высокого риска, например, у подростков с недавним диастолическим давлением <70 мм рт. уровень систолического АД, при котором показана гипотензивная терапия, не определен [1].Исследование 29 женщин, у которых развился инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии, показало, что диастолическое АД составляло ≥ 105 мм рт. Ст. Только у 20% пациентов, в то время как у всех пациентов систолическое АД было> 155 мм рт. В докладе содержится призыв к изменению парадигмы в сторону рассмотрения гипотензивной терапии для этих пациентов, когда систолическое АД достигает или превышает 155–160 мм рт. Кроме того, PRES, по-видимому, возникает при более низких пиковых значениях систолического АД у беременных по сравнению с небеременными пациентами [42, 18].Таким образом, результаты этих исследований подтверждают медикаментозное лечение систолического АД ≥ 150 мм рт. Текущая клиническая практика по большей части не отражает опубликованные руководства. Большинство исследователей согласны с тем, что антигипертензивную терапию у пациентов с преэклампсией следует начинать при диастолическом АД, приближающемся к 100 мм рт. Ст., И при АД ≥ 150–160 / 100 мм рт. Ст. [35].Но должен ли этот уровень оставаться рекомендуемым для начала приема гипотензивных препаратов?

Альтернативный подход, который был бы аналогичен лечению гипертонии у населения в целом, состоял бы в том, чтобы начать антигипертензивную терапию при повышении АД до уровней 140/90 мм рт. признаки преэклампсии. Ранний контроль АД может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии, материнских осложнений (таких как цереброваскулярное кровоизлияние и сердечная недостаточность), улучшить зрелость плода, разрешив продление беременности, даже у женщин с вторичной гипертензией (), которые могут подвергаться особенно высокому риску неблагоприятных исходов. исходы беременности.Доступно несколько методов, которые можно использовать для клинического мониторинга состояния и безопасности плода как при введении, так и при титровании гипотензивных препаратов.

Реноваскулярная гипертензия при беременности. 36-летняя женщина обратилась за помощью по поводу гипертонии на 14-й неделе первой беременности. Ей назначили лабеталол по 100 мг два раза в день. Ее последующее кровяное давление (АД) составило 184/114 мм рт. Ст., И было начато обследование на предмет вторичных причин гипертонии. Допплеровское исследование почечных артерий показало заметно повышенные скорости в средне-дистальном отделе правой почечной артерии, пиковую систолическую скорость (PSV) 533 см / сек, что соответствует фибромускулярной дисплазии (FMD), вызывающей стеноз правой почечной артерии высокой степени, и пограничный уровень. повышенная скорость в левой почечной артерии (PSV 199 см / сек), что свидетельствует о вероятном стенозе средней степени тяжести, вызванном ящуром левой почечной артерии.Было принято решение оптимизировать ее лечение, и вмешательство следует рассматривать только в случае неудачи фармакотерапии. Дозу лабеталола постепенно увеличивали до 200 мг четыре раза в день и, наконец, добавляли нифедипин XL 90 мг. На этом режиме ее систолическое АД составляло в среднем 122–144 мм рт. Ст., Диастолическое 78–92 мм рт. Ст. На протяжении оставшейся части беременности. На 38 неделе беременности (АД 146/94 мм рт. Ст.) Она родила путем кесарева сечения здорового мальчика 2,8 кг с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 через 1 и 5 минут соответственно.Через шесть месяцев после родов ей была сделана почечная ангиограмма с успешной двусторонней ангиопластикой (рис. 1A и 1B, правая почечная артерия, до и после ангиопластики соответственно). В настоящее время у нее нормальное артериальное давление, и она не принимает все лекарства от АД.

Антигипертензивные препараты и беременность

Выбор антигипертензивных препаратов во время беременности ограничивался теми, которые считаются относительно безопасными, имеют долгую историю клинического применения и имеют профили побочных эффектов, которые, как установили врачи, приемлемо ().NHBPEP рекомендует α-метилдопа или гидралазин в качестве начальных фармакологических средств. Метилдопа имеет долгую историю безопасности и не вызывает побочных эффектов у детей в течение 7,5 лет после воздействия в утробе матери [43]. К сожалению, профили побочных эффектов этих препаратов, включая сильную сонливость при дозах метилдопы, часто требуемых для антигипертензивного эффекта, и необходимость ежедневных режимов приема нескольких доз (гидралазина) могут привести к несоблюдению режима приема, что ограничивает их полезность.Эти агенты часто не снижают АД до нормального уровня, и впоследствии они редко используются для лечения повышенного АД среди населения в целом.

Таблица 2

Общие гипотензивные препараты

Лабеталол, диуретики и блокаторы кальциевых каналов в настоящее время используются чаще, чем метилдопа.Это приемлемые альтернативы, которые хорошо переносятся и часто назначаются небеременным людям (в отличие от метилдопы) и могут быть продолжены женщинам с ранее диагностированной артериальной гипертензией [44]. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и, по экстраполяции, ингибиторы ренина противопоказаны во время беременности из-за их риска интоксикации плода [45–47], и их следует отменить до зачатия или сразу же после этого. диагностирована беременность.Использование диуретиков в 1970-х годах не поощрялось, в первую очередь из-за теоретических опасений относительно их потенциального неблагоприятного воздействия на плацентарный кровоток. Последующее рандомизированное исследование женщин с хронической гипертензией во время беременности не показало неблагоприятных исходов беременности, несмотря на снижение объемов плазмы [48]. Текущие рекомендации рекомендуют женщинам продолжать принимать диуретики, если они принимали этот режим до беременности. Некоторые врачи предпочли бы прекратить прием диуретиков тем, у кого развиваются предупреждающие признаки преэклампсии, из-за опасений, что их постоянное использование может еще больше усугубить гиповолемическое состояние, характерное для преэклампсии, тем самым стимулируя ренин-ангиотензиновую систему и потенциально приводя к ухудшению состояния. гипертония.

Гипертонические расстройства при беременности как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем

Гипертонические расстройства при беременности связаны с повышенным риском развития ССЗ [49–52], причем наиболее часто изучаемыми исходами являются ишемическая болезнь сердца, инсульт, венозная тромбоэмболия и сердечно-сосудистая смерть. Недавнее интригующее исследование 75 242 женщин в Онтарио, Канада, продемонстрировало увеличение риска сердечной недостаточности и аритмий в течение длительного периода после гипертонической беременности с отношением рисков, равным 1.5, даже после поправки на гипертензию и ишемическую болезнь сердца, а также другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний [53].

Эхокардиографические исследования могут способствовать пониманию результатов этого исследования. Исследования, проведенные при нормальной беременности, демонстрируют увеличение размеров всех камер сердца, которые после родов уменьшаются до уровня, существовавшего до беременности [54]. Это связано с эксцентрической гипертрофией и снижением систолической деформации ЛЖ, но ударный объем и ударная работа увеличиваются, что позволяет предположить, что физиологическое увеличение сердечного выброса частично поддерживается увеличением размеров камеры [55].При гипертонической беременности ремоделирование миокарда, наблюдаемое при нормальной беременности, становится преувеличенным в результате воздействия повышенной постнагрузки [56]. Особенности гипертонической беременности включают концентрическое ремоделирование, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию, бивентрикулярную диастолическую дисфункцию и нарушение миокарда [57–59]. Однако, в отличие от нормальной беременности, эти эффекты могут сохраняться как в краткосрочной перспективе (до двух лет после беременности) [60], так и в долгосрочной перспективе (13–18 лет после беременности) [61], и могут способствовать повышению риска сердечная недостаточность и аритмии, о которых сообщили Ray и др. [53].

Эти данные свидетельствуют о том, что гипертоническая беременность может быть больше, чем просто стресс-тест, и сама по себе может иметь длительные последствия для сердечно-сосудистой системы. Недавнее исследование, проведенное в Финляндии, похоже, подтверждает это. Авторы обнаружили, что гипертоническая беременность, независимо от классификации, включая изолированную систолическую или диастолическую гипертензию (даже при отсутствии известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний), была связана с более высоким риском более поздних сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек и сахарного диабета по сравнению с беременностью с нормальным кровяным давлением. беременность [62].Влияет ли лечение гипертонии во время беременности в соответствии с целевыми показателями АД, установленными для населения в целом, на будущие сердечно-сосудистые исходы у пострадавших женщин, еще предстоит определить в будущих исследованиях. Выводы. Однако появляется все больше данных о том, что гипертония, возникающая во время беременности, сама по себе может пагубно сказываться на здоровье матери как в ближайшем, так и в долгосрочном плане.Растущая распространенность гипертонической беременности из-за увеличения возраста матери, а также рост факторов риска, таких как ожирение, требуют принятия мер для уменьшения этого воздействия. Более того, нет убедительных доказательств того, что соответствующее лечение HPD пагубно сказывается на благополучии плода. Скорее, необходимо также учитывать, что в основных руководящих принципах уровень АД используется в качестве основного критерия для индукции родов и, поскольку антигипертензивная терапия может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии, если повышение АД лечилось раньше соответствующими лекарствами, меньшее количество преждевременных прерываний беременности. в результате.

В настоящее время проводится несколько интервенционных испытаний HPD [44] для решения некоторых из этих проблем. В ожидании результатов этих испытаний следует рассмотреть другой подход к лечению артериальной гипертензии во время беременности, который должен защитить мать как от немедленных, так и от долгосрочных сердечно-сосудистых событий, и тот, который может улучшить зрелость плода и исход за счет продолжения беременности. Когда АД повышается до ≥ 140/90 мм рт.ст., антигипертензивная терапия в сочетании с тщательным мониторингом плода может привести как к улучшению исхода для плода, так и к уменьшению непосредственных осложнений у матери (т.е., инсульт, сердечная недостаточность) и необратимое повреждение сосудов, влияющее на частоту сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Выражение признательности

Описанный проект был поддержан премией № P-50 AG44170 (В.Д. Гарович) от Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание и не обязательно отражают официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

Сноски

Соблюдение этических норм

Конфликт интересов

Доун С. Скантлбери Гэри Л. Шварц, Летиция А. Аква, Венди М. Уайт и Марвин Мозер заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Весна Д. Гарович имеет зарегистрированные, но не лицензированные патенты.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит исследований с участием людей или животных, выполненных кем-либо из авторов.

Ссылки

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как:

* Важные

** Важные

Лечение гипертонии при беременности

Adv Chronic Kidney Dis. Авторская рукопись; доступно в PMC 2014 1 мая.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC3925675

NIHMSID: NIHMS548579

Отделение нефрологии и гипертонии, Отделение медицины, Клиника Мэйо, Рочестер,

Abstract

Гипертонические расстройства беременности осложняют 6–8% беременностей и вызывают значительную материнскую и внутриутробную заболеваемость и смертность. Целью лечения является предотвращение серьезных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий у матери без ущерба для благополучия плода. В текущих руководствах проводится различие между лечением женщин с острыми гипертоническими синдромами во время беременности и женщин с уже существовавшей хронической гипертензией во время беременности.В этом обзоре будет рассмотрено лечение гипертонии во время беременности, рассмотрены различные фармакологические методы лечения и обсуждаются будущие направления в этой области.

Ключевые слова: гипертензия, антигипертензивные средства, преэклампсия, беременность, гестационная гипертензия

Введение

Гипертонические расстройства беременности охватывают целый спектр состояний, включая преэклампсию / эклампсию, гестационную гипертензию, хроническую гипертензию и преэклампсию, наложенные на хроническую гипертензию. ().Согласно отчету Рабочей группы Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению (NHBPEP) по высокому кровяному давлению (АД) во время беременности, гипертония встречается в 6–8% беременностей в США. ¹ Гипертонические расстройства беременности представляют собой наиболее серьезные осложнения беременности и вносят значительный вклад в материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. ² Большинство текущих рекомендаций по лечению этих расстройств основаны на мнениях экспертов и наблюдательных исследованиях с недостатком данных рандомизированных контролируемых исследований.Общая стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери, сохраняя при этом маточно-плацентарное и внутриутробное кровообращение и ограничивая токсичность лекарств для плода.

Таблица 1

Классификация гипертонического расстройства беременности

Стратегии лечения делятся на две основные категории — лечение острых гипертонических синдромов беременности, таких как преэклампсия / эклампсия, и лечение хронической гипертензии.Хотя окончательным лечением острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, выжидательная тактика при тщательном наблюдении может быть уместной у тщательно отобранных пациенток, особенно до 32 недель беременности. Женщин с хронической гипертензией в идеале следует обследовать до беременности, уделяя особое внимание наличию повреждения органов-мишеней, доказательствам вторичных причин гипертонии (например, стенозу почечной артерии из-за фиброзно-мышечной дисплазии, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома), корректировке лекарств, и консультирование относительно рисков преэклампсии и неблагоприятных событий для плода.

Женщины с гипертоническими расстройствами беременности должны иметь комплексный план ухода, который включает в себя дородовое консультирование, частые посещения во время беременности, своевременные роды, надлежащее наблюдение и уход во время родов, а также последующее наблюдение в послеродовом периоде. Уход за этими пациентами включает консультирование на каждом этапе беременности, чтобы гарантировать, что женщина осознает риски для нее и ее плода, чтобы она могла принимать осознанные решения.

Измерение артериального давления

Гипертония во время беременности определяется как систолическое АД ≥ 140 мм рт. Ст. И диастолическое АД ≥ 90 мм рт. Ст. При двух отдельных измерениях с интервалом не менее 4–6 часов.Однако диагноз гипертонии, беременной или иной, требует, прежде всего, точного измерения АД. Многие автоматизированные манжеты АД не тестировались во время беременности, поэтому измерение АД вручную является предпочтительным методом. В отчете рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных рекомендуется использовать звук Короткова фазы V (исчезновение) для определения диастолического АД. ¹ В амбулаторных условиях важна правильная техника измерения АД, которая включает в себя то, что пациент находится в сидячем положении, ноги не скрещены, спина поддерживается, а за 30 минут до этого не курят и не кофеин.У лежачих госпитализированных пациентов врач должен измерить АД в положении лежа на левом боку, чтобы минимизировать изменение АД, вызванное сдавлением нижней полой вены беременной маткой.

Измерения артериального давления следует интерпретировать в контексте стадии беременности и ожидаемых изменений артериального давления для каждого триместра. АД падает в течение первого и второго триместров, надира примерно на 20 неделе беременности и возвращается к уровням до зачатия к третьему триместру.Женщины, которые не получали регулярной медицинской помощи до беременности, могут быть обозначены как «гестационная гипертензия» на основании повышенного АД в третьем триместре, хотя на самом деле у них была гипертензия до беременности, что было замаскировано физиологическими изменениями в середине беременности. . Если у женщины гестационная гипертензия, которая не проходит после родов, впоследствии будет диагностирована хроническая гипертензия.

Амбулаторный мониторинг артериального давления (СМАД) и гипербарический индекс (ГБЖ) были предложены в качестве альтернативных методов диагностики повышенного артериального давления во время беременности. ³ HBI определяется как количество превышения АД в течение заданного периода времени выше 90% допустимого предела, с единицей измерения мм рт. Ст. X часов. Одно многообещающее исследование показало, что ИГБ, рассчитанный на основе 48-часового СМАД, выполненного в первом триместре, имел 93% чувствительность и 100% специфичность для прогнозирования преэклампсии, ⁴ , хотя другие исследователи не смогли воспроизвести такую ​​высокую степень точности и надежности. . ^5,6 В настоящее время официальной роли СМАД в диагностике гипертонических расстройств беременности не существует. ⁷ Домашний мониторинг артериального давления с помощью автоматических манжет во время беременности не прошел валидацию, и некоторые мониторы показали неточность во время беременности, поэтому ручное измерение АД в офисе остается золотым стандартом для диагностики и мониторинга артериальной гипертензии у беременных. беременность. ^8,9 Это может включать частые посещения амбулатории, особенно пациентам с тяжелой гипертензией.

Управление артериальным давлением во время беременности

Гипертония у пациентов с преэклампсией

Отчет рабочей группы NHBPEP о высоком АД у беременных и рекомендации Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) рекомендуют лечение преэклампсии, когда диастолическое АД (ДАД) постоянно выше 105–110 мм рт. ст., ¹ , но официальных рекомендаций относительно порога систолического АД для лечения нет.Большинство экспертов сходятся во мнении, что фармакологическую терапию следует начинать, когда АД приближается к 150/100 мм рт. Ст., ¹⁰ с целью предотвращения церебральных и сердечно-сосудистых событий у матери. Если у женщины преэклампсия легкой степени (ДАД <100 мм рт. Ст.) При нормальных лабораторных тестах, за исключением протеинурии низкого уровня, может быть целесообразным лечение в амбулаторных условиях при условии частых посещений амбулаторного больного и благоприятных результатов нестрессового тестирования плода (НСТ). . Частота формального ультразвукового исследования зависит от клинического состояния и остается на усмотрение акушера.В условиях тяжелой преэклампсии, которая лечится выжидательно в больнице, могут быть показаны ежедневные ультразвуковые исследования для благополучия плода.

Хотя лечение гипертонии может улучшить профиль риска для матери и, следовательно, отсрочить роды, оно не излечивает преэклампсию и не задерживает прогрессирование преэклампсии. ¹¹ Диагноз тяжелой преэклампсии включает более 1 из следующих критериев — тяжелая артериальная гипертензия (определяется как ДАД> 100 мм рт. Ст.), Протеинурия> 5 г / 24 часа или> 3+ на 2 случайных образцах мочи с интервалом 4 часа, олигурия , церебральные или зрительные нарушения, отек легких, боль в эпигастрии или правом подреберье, нарушение функции печени, тромбоцитопения или ограничение роста плода.Единственная окончательная терапия преэклампсии — это роды. Когда необходим срочный контроль АД или если ожидается родоразрешение в течение следующих 48 часов, препараты выбора являются внутривенными препаратами, такими как лабеталол или гидралазин. Оральные препараты могут быть рассмотрены, если родоразрешение не является неизбежным, и выбор лекарств будет обсуждаться ниже.

Эклампсия может возникать при отсутствии гестационной гипертензии или преэклампсии в 20% случаев. ¹² Было показано, что сульфат магния снижает риск эклампсии и материнской смерти без доказательств значительного вреда для матери или ребенка. ¹³ Следовательно, сульфат магния следует вводить внутривенно для профилактики судорог как во время родов, так и в течение 24 часов после родов. У женщин с почечной недостаточностью (так как магний выводится через почки) следует уменьшить скорость непрерывной инфузии, но не нагрузочную дозу, а уровень магния в сыворотке крови следует проверять каждые 1-2 часа по сравнению с женщинами с нормальной функцией почек. у которых уровень можно проверять каждые 4–6 часов.

Сроки родов

Решение о сроках родов должно быть принято после тщательной оценки рисков для плода и матери.У надлежащим образом отобранных пациенток, особенно у пациентов до 32 недель беременности, роды могут быть отложены для созревания плода, особенно дыхательной системы. Женщины с преэклампсией легкой степени, т.е. д., пациенты с диастолическим АД <100 мм рт. .

У женщин с тяжелой преэклампсией до 34 недель беременности сроки родов более сложны.В интервенционном исследовании с участием 38 женщин с тяжелой преэклампсией на сроке от 28 до 34 недель беременности, которые были рандомизированы либо на агрессивную терапию (бетаметазон и роды через 48 часов), либо на выжидательную терапию (бетаметазон и роды только по заранее определенным показаниям, включая низкий диурез, тромбоцитопению) , аномальные тесты функции печени, неизбежная эклампсия, отек легких или тяжелая гипертензия, несмотря на терапию), не было различий в материнских осложнениях между двумя группами.Гестационный возраст на момент родов увеличился (7,1 дня по сравнению с 1,3, p <0,05) с меньшим количеством неонатальных осложнений в группе выжидательной тактики (33% против 75%, p <0,05). ¹⁴ . Другое более крупное испытание с участием 95 женщин с тяжелой преэклампсией между 28-32 неделями беременности, рандомизированных для агрессивной и выжидательной тактики, также показало более высокий гестационный возраст на момент родов в выживающей группе, с меньшим количеством посещений отделения интенсивной терапии новорожденных и меньшим количеством эпизодов респираторного дистресс-синдрома. у младенцев. ¹⁵ Однако в это исследование были исключены женщины с основным заболеванием или акушерскими осложнениями. В опубликованном в 2002 г. метаанализе, в котором сравнивались выжидательные и интервенционные стратегии ведения женщин с тяжелой преэклампсией с ранним началом, было обнаружено недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать один подход по сравнению с другим. ¹⁶ Одним из подходов, предложенных Обществом медицины матери и плода, является прием женщин с ранней (<34 недель беременности) тяжелой преэклампсией для наблюдения и назначение кортикостероидов, если роды не являются неизбежными, с последующими ежедневными лабораторными исследованиями, включая функциональные пробы печени и почек, ежедневные ультразвуковые обследования плода и роды на сроке 34 недели или раньше, если развивается какое-либо из следующего: тяжелая гипертензия, несмотря на терапию, HELLP-синдром, отек легких, эклампсия, тяжелая почечная дисфункция, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, отслойка плаценты, ограничение роста плода, маловодие или аномальные стресс-тесты плода. ¹⁷ В случаях тяжелой гипертензии (АД> 160/110 мм рт. Ст.) Можно провести пробную антигипертензивную терапию, но если АД не снизится в течение 24–48 часов, следует настоятельно рассмотреть возможность родоразрешения. Учитывая сложность таких случаев, включая риски как для матери, так и для плода, решение должно приниматься в индивидуальном порядке после вдумчивого обсуждения с матерью. Следует рассмотреть возможность консультации нефролога, особенно при лечении тяжелой преэклампсии, гипертонии и выборе лекарств.Кроме того, нефролог может проследить уровень протеинурии и помочь разделить риск пациентов на тех, кто нуждается в более тщательном наблюдении для наблюдения за заболеванием почек в послеродовом периоде.

Если у женщины срок беременности превышает 34 недели и у нее развивается тяжелая преэклампсия, родоразрешение по-прежнему является методом выбора, в то время как выжидательная тактика может быть разумной для женщин с легкой преэклампсией. На сроке беременности более 36–37 недель следует продолжить индукцию родов. Недавние доказательства этого подхода получены в исследовании «HYPITAT», опубликованном в 2009 г., в котором сравнивали индукцию родов с мониторингом выжидания при гестационной гипертензии или легкой преэклампсии после 36 недель беременности.Исследование HYPITAT представляло собой многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в которое вошли 756 женщин с одноплодной беременностью на сроке 36–41 недель, с легкой гестационной гипертензией или легкой преэклампсией. ¹⁸ Субъекты были рандомизированы для выжидательного наблюдения или индукции родов с первичными исходами: прогрессирование до тяжелого заболевания, HELLP-синдром, эклампсия, отек легких, отслойка плаценты, послеродовое кровотечение, тромбоэмболическая болезнь или смерть. Ни в одной из групп не было ни материнской, ни неонатальной смертности, ни случаев эклампсии или отслойки плаценты.У женщин, рандомизированных в группу индукции, относительное снижение риска первичного исхода составило 0,71 (95% ДИ 0,59–0,86), в основном из-за разницы в скорости прогрессирования заболевания до тяжелого. Исследование не имело возможности сравнивать различия в первичных исходах у пациентов с преэклампсией и гестационной гипертензией. Тем не менее, он поддерживает индукцию родов при преэкламптической беременности сроком более 36 недель.

Хроническая гипертензия при беременности

Данные Национального обследования здоровья и питания (1999–2008 гг.) Показывают, что распространенность гипертонии среди женщин в возрасте 20–44 лет составляет 7.7% и примерно 4,9% женщин используют антигипертензивную фармакологическую терапию, ¹⁹ с двумя наиболее распространенными категориями лекарств: диуретиками (47,9%) и ингибиторами ангиотензивного превращающего фермента (АПФ) (44,0%). Пренатальное консультирование женщин с хронической гипертонией является важным компонентом их лечения. Цели визита должны состоять в оценке повреждения органов-мишеней, корректировке лекарств при необходимости, обсуждении соответствующих изменений образа жизни и рассмотрении вторичных причин гипертонии.Учитывая тератогенный потенциал ингибиторов АПФ (см. Ниже), женщины должны быть проинформированы о важности контроля над рождаемостью при приеме ингибиторов АПФ, и этот класс лекарств следует изменить до попытки зачать ребенка.

Продолжаются споры о том, следует ли женщинам с умеренной и умеренной хронической гипертензией, принимающим антигипертензивную терапию до беременности, прекратить прием этих препаратов, находиться под пристальным наблюдением и возобновить терапию только при повышении артериального давления на 140–160 / 90–100. мм рт.ст. по сравнению с продолжением обычного режима лечения гипертонией. ¹ В настоящее время используются оба подхода, и нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать один подход другому. Центральное место в этом противоречии занимает озабоченность тем, что антигипертензивная терапия легкой-умеренной гипертензии может не принести пользу матери, но в то же время нанести вред плоду (а) из-за внутриутробного воздействия антигипертензивных препаратов с их возможными побочными эффектами. и (б) в результате неблагоприятной гемодинамики, когда снижение кровяного давления матери может нарушить маточно-плацентарную перфузию и, в конечном итоге, рост плода.Доказательства связи между ростом плода и использованием пероральных гипотензивных препаратов ограничены. В отсутствие хорошо спланированных и достаточно мощных исследований часто цитируется метаанализ 14 исследований лечения. ²⁰ Этот метаанализ пришел к выводу, что снижение среднего артериального давления на 10 мм рт. Ст. Было связано со снижением массы тела новорожденного при рождении на 145 грамм. Однако только 16% вариации веса при рождении объясняется изменением артериального давления, так как несколько других переменных могли независимо повлиять на нарушение роста плода.Эти отрицательные эффекты антигипертензивной терапии на массу тела при рождении не были последовательно продемонстрированы ²¹ , и, в свою очередь, было показано, что наличие самой гипертензии, независимо от приема лекарств от кровяного давления, приводит к снижению массы тела при рождении. Сторонники лечения подтверждают свою точку зрения, ссылаясь на доказательства того, что лечение хронической гипертензии может предотвратить прогрессирование до тяжелой гипертензии и что хроническая гипертензия связана с повышенными рисками для плода и матери, включая перинатальную смертность и отслойку плаценты ²² .В целом большинство экспертов согласны с использованием гипотензивной терапии при артериальном давлении ≥ 150/100 мм рт. ¹⁰ Оценка повреждения органов-мишеней важна, поскольку помогает принимать решения о терапии. При наличии почечной недостаточности, протеинурии, гипертрофии левого желудочка, гипертонической ретинопатии, микрососудистых заболеваний, инсульта и возраста старше 40 лет терапию следует начинать при диастолическом АД ≥ 90 мм рт. ^1,23 Следует отметить, что терапевтические рекомендации относительно того, когда начинать лечение и последующие целевые значения АД, различаются в разных акушерских и медицинских обществах из-за отсутствия доказательств, поддерживающих единую цель АД. ^24,25

Вторичную гипертензию следует рассматривать у женщин с трудно контролируемым АД, нуждающихся в трех или более гипотензивных средствах, включая диуретик, и / или показательных лабораторных и клинических данных, таких как гипокалиемия или шум в брюшной полости. . Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр должны проводиться нефрологом или специалистом по гипертонии и включать анализ факторов образа жизни, таких как употребление никотина, кофеина и рекреационных наркотиков, в частности кокаина и метамфетаминов, которые могут имитировать такие состояния, как феохромоцитома.Первичный дифференциал вторичных причин гипертензии включает первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитому и стеноз почечной артерии (в основном из-за фибромышечной дисплазии в этой возрастной группе). Женщины с вторичной гипертензией подвергаются особенно высокому риску неблагоприятных исходов беременности. ²⁶ Феохромоцитома, в частности, связана со значительной материнской и внутриутробной смертностью, в основном из-за гипертонического криза у матери и задержки внутриутробного развития плода. ²⁷ Диагноз может быть пропущен, в основном из-за того, что у пациентов могут быть атипичные признаки, такие как гестационный диабет и трудно поддающаяся контролю гипертензия (), и может быть неправильно поставлен диагноз преэклампсии. ²⁸ Первичный гиперальдостеронизм также трудно диагностировать во время беременности, в основном из-за стимуляции оси ренин-ангиотензин-альдостерон при нормальной беременности, что приводит к ложноотрицательным результатам при измерении соотношения ренин-альдостерон. ²⁹

Хирургический препарат феохромоцитомы надпочечника.

Описание случая — Пациентка P6G5 в возрасте 31 года с историей хронической гипертонии, периодически требующей приема лекарств в прошлом, и анамнезом преэклампсии во время ее первой беременности с последующими ничем не примечательными беременностями. Она была госпитализирована на 34 неделе из-за систолического АД> 200 мм рт.ст., а также белка 3+ на индикаторной полоске, повышенного АСТ (57 Ед / л), креатинина сыворотки 1,2 мг / дл и мочевой кислоты 10.1 мг / дл. Совокупность клинических проявлений и лабораторных отклонений считалась совместимой с преэклампсией. Она получала внутривенно сульфат магния и лабеталол, перенесла кесарево сечение на 34 и 4/7 неделях и родила здорового младенца мужского пола. После родов систолическое АД оставалось на уровне 180 мм рт.ст., и она была переведена в отделение интенсивной терапии по поводу ургентной гипертонии. Обследование вторичных причин выявило гетерогенное поражение 3,2 × 6,2 × 5,3 см в правом надпочечнике, а МРТ соответствовала феохромоцитоме.Уровень свободного норметанефрина в плазме составлял 26,2 нмоль / л (норма <0,90 нмоль / л), а суточная моча показала значительно повышенные уровни норэпинефрина и норметанефрина. Она получала феноксибензамин, никардипин и пропранолол. Ей сделали правую тотальную адреналэктомию (показана фотография опухоли), и ей удалось снизить уровень приема лекарств от АД.

По возможности, до беременности следует проводить специальные вмешательства для лечения основной причины, будь то операция по поводу феохромоцитомы или реваскуляризация стеноза почечной артерии, которые могут привести к излечению гипертонии.В случае, если диагноз не был поставлен до беременности, нет официальных рекомендаций по ведению этих состояний, и решения должны приниматься в каждом конкретном случае. Реваскуляризация почечной артерии успешно применялась во время беременности, ²⁶ , а хирургическая резекция феохромоцитомы выполнялась во всех триместрах после начала альфа-блокады за 10–14 дней до операции. ²⁸

Наконец, женщины с хронической гипертонией должны знать о рисках, связанных с беременностью.В исследовании 763 женщин с хронической гипертензией, участвовавших в многоцентровом исследовании низких доз аспирина для профилактики преэклампсии, у 25% развилась наложенная преэклампсия. ³⁰ Кроме того, женщины в этом исследовании, у которых развилась преэклампсия, имели повышенный риск отслойки плаценты по сравнению с женщинами, страдающими только хронической гипертензией (3% против 1%, p = 0,04). ³⁰ Среди женщин с тяжелой гипертензией или гипертонией высокого риска (АД> 160/110) отслойка плаценты может поражать до 5–10% женщин. ¹¹ В одном исследовании, проведенном Сибаем и его коллегами, изучались исходы для матери и плода у 44 женщин с тяжелой хронической гипертензией в первом триместре беременности и было обнаружено, что, несмотря на отсутствие материнских смертей, заболеваемость, включая госпитализации и снижение функции почек, была низкой. высокая. ¹¹ Из двадцати женщин с ухудшением функции почек во время беременности, 19 вернулись к исходной функции почек к моменту послеродового визита, хотя одна пациентка продолжала иметь значительную почечную недостаточность.Почти у половины этих женщин развилась наложенная преэклампсия, а перинатальная смертность составила 25% (10 мертворождений и 1 неонатальная смерть), преимущественно в группе женщин с преэклампсией, и все младенцы с дозой менее 800 г при родах и менее 29 лет. недельного возраста. Риск рецидива преэклампсии при последующих беременностях после беременности, осложненной тяжелой преэклампсией, составляет 25%, но относительный риск в 2 раза выше у тех, у кого в анамнезе была хроническая гипертензия. ³¹

Осложнения гипертонической беременности

Наиболее значительными краткосрочными осложнениями гипертонической беременности у матери являются цереброваскулярные осложнения, включая церебральное кровоизлияние и судороги, почечную недостаточность и сердечно-сосудистые осложнения, такие как отек легких ().Женщины с хронической гипертензией и доказательствами поражения органов-мишеней до беременности подвергаются повышенному риску отека легких, гипертонической энцефалопатии, ретинопатии, кровоизлияния в мозг и острой почечной недостаточности. ¹

Таблица 2

Возможные острые осложнения гипертонической беременности со стороны систем органов

HELLP-синдром встречается в 10–20% тяжелых преэкламптических / экламптических беременностей. ^32,33 Синдром был впервые описан Вайнштейном и его коллегами в 1982 г. ³⁴ как характеризующийся гемолизом, низким уровнем тромбоцитов и повышенным уровнем печеночных ферментов. Это связано со значительной материнской заболеваемостью и смертностью. В проспективном исследовании 442 пациентов с HELLP-синдромом было зарегистрировано 5 случаев материнской смерти, 3 из которых были связаны с диффузной гипоксической энцефалопатией и значительная заболеваемость, включая отслойку плаценты (16%), острую почечную недостаточность (7,7%), отек легких (6%). и субкапсулярная гематома (0.9%). ³² Гипертония и протеинурия могут отсутствовать, ³² , поэтому медработники должны быть внимательны к обманчивым признакам и симптомам HELLP-синдрома, включая боль в межжелудочной области или правом подреберье, тошноту, рвоту и общее недомогание. Женщины с синдромом HELLP обычно должны быть доставлены как можно скорее из-за значительной заболеваемости и смертности. Они не кандидаты на выжидательную тактику. ^35,36 HELLP-синдром следует дифференцировать от гемолитико-уремического синдрома (ГУС) и тромботической тромбоцитопении пурпуры (ТТП), двух форм тромботической микроангиопатии, которые могут проявляться во время беременности. ³³ TTP и HUS, как типичные, так и атипичные, не характеризуются повышенными ферментами печени, и, кроме того, TTP связан с дефицитом фермента ADAMTS13, металлопротеиназы, которая разрушает мультимеры фактора фон Виллебранда.

Эклампсия является судорожной формой преэклампсии и встречается у 0,5% пациентов с легкой преэклампсией и у 2–3% пациентов с тяжелой преэклампсией. ³⁷ Наиболее опасным осложнением и причиной материнской смерти при эклампсии является инсульт. ³⁸ В ходе популяционного исследования, проведенного во Франции в 1995 году, был выявлен 31 случай инсульта во время беременности, и на эклампсию приходилась почти половина как геморрагических, так и негеморрагических инсультов. ³⁹ В более позднем исследовании Мартина и его коллег было изучено 28 женщин, перенесших инсульт на фоне тяжелой преэклампсии и эклампсии. ⁴⁰ . Было обнаружено, что их систолическое артериальное давление было> 155 мм рт.ст. непосредственно перед цереброваскулярными нарушениями. Только 5 пациентов достигли диастолического артериального давления 105 мм рт. ¹ В этом исследовании материнская смертность составила 53,6%, и только у 3 из 28 пациенток не было остаточных нарушений после инсульта. Авторы пришли к выводу, что необходим сдвиг парадигмы в сторону лечения САД 155–160 мм рт.ст. у пациентов с тяжелой преэклампсией и эклампсией.

Синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) был впервые описан при эклампсии в 1996 году. ⁴¹ PRES — это синдром, характеризующийся неврологическими признаками и симптомами, такими как головная боль, нарушение сознания, визуальные изменения и судороги в сочетании с результатами нейровизуализации вазогенного отека заднего отдела кровообращения.В ретроспективном исследовании пациентов с эклампсией в клинике Mayo Clinic, Рочестер, было выявлено 13 случаев эклампсии, в 7 из которых были проведены нейровизуализационные исследования, и у всех женщин были характерные признаки синдрома PRES. Важно отметить, что у беременных пациенток PRES развивалось при более низких пиковых систолических АД (в среднем 173 мм рт. Ст.), Чем у небеременных пациенток PRES. ⁴² Авторы предполагают, что снижение АД у этих женщин может замедлить прогрессирование вазогенного отека до цитотоксического и инфаркта мозга.Истинная частота PRES при эклампсии или даже при тяжелой преэклампсии не установлена, но эта связь требует дальнейшего изучения.

Долгосрочные осложнения

Долгое время считалось, что если гипертензия и протеинурия исчезнут после родов, у матери не будет долгосрочного риска сердечно-сосудистых или почечных осложнений. Однако недавние исследования показали, что гипертоническая беременность в анамнезе является фактором риска гипертонии, ^43,44 , а также сердечно-сосудистых заболеваний, ^44,45 с приблизительным относительным риском 2 по сравнению с беременностями без гипертонической беременности.Риск будущего заболевания почек неясен, хотя несколько исследований предположили связь. Было показано, что преэклампсия в анамнезе связана с более высокой частотой микроальбуминурии до 5 лет после родов. ⁴⁶ Исследование с использованием данных реестра из Норвегии показало, что преэклампсия, возникающая во время первой беременности, увеличивает риск терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) в будущем. ⁴⁷ Исследуемая популяция состояла из женщин, родивших первого ребенка в период с 1967 по 1991 год, с последующим наблюдением до декабря 2005 года.Абсолютный риск ТПН после любой преэкламптической беременности был низким, 14,5 на 100 000 человеко-лет, но скорректированный относительный риск составлял 4,3 (95% ДИ 3,3–5,6), а у женщин с более чем двумя преэкламптическими беременностями скорректированный относительный риск увеличивался. до 10,9 (95% ДИ 5,0–23,8). Следует отметить, что, поскольку это было регистрационное исследование, пациенты с заболеванием почек до беременности не могли быть исключены, что, безусловно, повлияло бы на связанный с этим риск. Что касается механизмов, лежащих в основе этой ассоциации, неясно, является ли гипертоническая беременность самой по себе повышенным риском этих осложнений, или же существует основная эндотелиальная дисфункция у матери, которая проявляется по-разному на разных этапах жизни.В любом случае, женщины с преэклампсией в анамнезе должны быть проинформированы об изменении образа жизни и должны тщательно контролироваться на предмет традиционных факторов риска.

Лечение гипертонических расстройств при беременности

Немедикаментозный терапевтический подход

Меры по изменению образа жизни, такие как снижение веса и сокращение потребления соли, доказали свою пользу у небеременных пациентов с гипертонией. В настоящее время нет данных проспективных рандомизированных исследований, свидетельствующих о том, что введение программы упражнений во время беременности эффективно для предотвращения преэклампсии у лиц из группы риска, ^1,48 , хотя некоторые преимущества были замечены на модели на животных. ⁴⁹ Аналогичным образом, в настоящее время нет доказательств того, что введение программы похудания во время беременности может предотвратить преэклампсию, ⁴⁸ , хотя ожирение является фактором риска гестационной гипертензии и преэклампсии. ⁵⁰ В 2009 году Институт медицины пересмотрел свои рекомендации по прибавке в весе во время беременности и рекомендовал женщинам с избыточным весом до беременности (индекс массы тела (ИМТ) 25–29,9) набирать всего 15–25 фунтов во время беременности, а не люди с нормальным весом (ИМТ 18.5–24.9) до беременности, которая должна набрать 25–35 фунтов. ⁵¹ Полные женщины с ИМТ> 30 должны набрать всего 11–20 фунтов, согласно новым рекомендациям.

Поскольку сокращение объема является обычным явлением при преэклампсии, ограничение соли обычно не рекомендуется. Однако часто рекомендуется постельный режим, и было показано, что он снижает артериальное давление, способствует диурезу и сокращает преждевременные роды. ^52,53 .

Лекарства

Фармакологическая терапия во время беременности может предотвратить прогрессирование тяжелой гипертензии и материнских осложнений (таких как сердечная недостаточность и цереброваскулярные нарушения), одновременно улучшая зрелость плода, позволяя продлить беременность.Во время как индукции, так и титрования гипотензивных препаратов следует тщательно контролировать благополучие и безопасность плода с помощью нескольких методов, доступных в повседневной клинической практике. Обсуждение наиболее распространенных классов антигипертензивной терапии представлено ниже и обобщено в.

Таблица 3

Выбор лекарств для фармакологического лечения гипертонии во время беременности

агонисты α-адренорецепторов

Метилдопа является одним из препаратов с самым длительным сроком действия при беременности.Долгосрочное последующее исследование детей, рожденных женщинами, получавшими метилдопу во время беременности, не выявило увеличения частоты общих проблем со здоровьем или когнитивных проблем. ⁵⁴ Этот рекорд безопасности делает его агентом первой линии, рекомендованным рабочей группой NHBPEP. ¹ Метилдопа действует центрально, снижая симпатический тонус, и поэтому может иметь множество побочных эффектов, включая седативный эффект и нарушение режима сна. Одним из возможных побочных эффектов является то, что он может вызвать небольшое повышение уровня ферментов печени, что может привести к диагностической путанице с синдромом HELLP.Хотя это относительно безопасно, метилдопа не является сильнодействующим средством для снижения АД, и побочные эффекты, соизмеримые с дозой, могут ограничивать ее использование. Метилдопа можно комбинировать с другими гипотензивными средствами, такими как диуретик (обсуждается ниже), для достижения целевых значений артериального давления.

Клонидин действует аналогично метилдопе, но имеет гораздо более сильный эффект снижения АД. Клонидин может замедлить рост плода, особенно если у матери после начала терапии наблюдается снижение частоты сердечных сокращений. ²¹ Он может вызывать значительную обратную гипертензию и не имеет таких сильных показателей безопасности, как метилдопа. Это следует учитывать при непереносимости метилдопы.

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы обычно хорошо переносятся и безопасны во время беременности. Лабеталол становится одним из излюбленных средств лечения гипертонии во время беременности. Это неселективный бета-блокатор, который противодействует рецепторам бета и альфа-1. Его побочные эффекты включают усталость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, а также бронхоспазм у людей с реактивным заболеванием дыхательных путей.Лабеталол сравнивался с метилдопой в проспективных исследованиях, и ни один из препаратов не был связан с неблагоприятными исходами для матери или плода. ^25,55 Он доступен как для перорального, так и для внутривенного введения, поэтому его можно использовать как для амбулаторного, так и для стационарного лечения.

Было показано, что атенолол оказывает минимальное влияние на систолическое АД у женщин с преэклампсией, а также связан с задержкой внутриутробного развития плода. ⁵⁶ Учитывая доступность других более эффективных лекарств, включая лабеталол, следует избегать применения атенолола во время беременности.

Блокаторы кальциевых каналов

В небольшом испытании с участием матерей с преэклампсией, получавших нифедипин, по сравнению с плацебо, было отмечено значительное снижение материнского АД, значений креатинина и мочевины сыворотки и суточных измерений белка в моче без снижения кровотока в пупочной артерии. . ⁵⁷ Согласно проспективному многоцентровому когортному исследованию 78 женщин, принимавших блокаторы кальциевых каналов в первом триместре, в основном нифедипин и верапамил, не было отмечено увеличения серьезных врожденных пороков развития.Было увеличено количество преждевременных родов у тех, кто получал блокаторы кальциевых каналов, по сравнению с контрольной группой, сопоставимой по возрасту и статусу курения (28% против 9%, p = 0,003), хотя ступенчатой ​​регрессией это было отнесено к основному материнскому заболеванию. ⁵⁸ Данных о дилтиаземе мало, хотя он может использоваться в качестве средства контроля частоты при беременности, ⁵⁹ , и в небольшом исследовании с участием 7 пациенток было показано, что он снижает АД и протеинурию у беременных с основным заболеванием почек. . ⁶⁰ Блокаторы кальциевых каналов также являются сильнодействующими токолитиками и могут влиять на прогрессирование родов. Основной проблемой, связанной с блокаторами кальциевых каналов во время беременности, является одновременное применение сульфата магния для профилактики судорог, поскольку сообщалось, что совместное введение этих агентов вызывает коллапс кровообращения и нервно-мышечную блокаду. ¹⁶ Несмотря на эти проблемы, блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин, поскольку по ним имеется больше данных, являются эффективной и безопасной альтернативой метилдопе в качестве средства первой линии для лечения гипертонии во время беременности.

Диуретики

Как отмечалось выше, диуретики являются наиболее часто используемым лекарством среди женщин детородного возраста с хронической гипертензией. ¹⁹ Возможным побочным эффектом любого диуретика является сокращение объема сосудов, которое парадоксальным образом может вызывать дальнейшее повышение АД у женщин с преэклампсией. У женщин с преэклампсией объем плазмы ниже, чем у женщин с нормальной беременностью, и сокращение объема может стимулировать ренин-ангиотензин-альдостероновую ось, вызывая дальнейшее повышение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к ухудшению артериальной гипертензии. ^24,61 Однако в отчете Рабочей группы NHBPEP 2000 года о высоком АД у беременных было признано, что основная проблема использования диуретиков во время беременности носит в основном теоретический характер, поскольку подтверждающие доказательства их побочных эффектов отсутствуют. Таким образом, если женщина принимает диуретики до беременности, их можно продолжать во время беременности, за исключением спиронолактона, который может оказывать антиандрогенное действие на плод.

Гидралазин

Гидралазин — это вазодилататор прямого действия, который можно вводить перорально или внутривенно, и он часто используется при гипертонических позывах, учитывая его быстрое начало действия.Однако гидралазин был связан с гипотонией, олигурией и дистрессом плода. ⁶² Это также связано с волчаночным синдромом и периферической невропатией. Синдром, подобный волчанке, обычно наблюдается при более высоких пероральных суточных дозах (> 200 мг в день) ⁶³ , хотя наблюдался при дозах от 50 мг в день при продолжительном воздействии (от месяцев до лет) ⁶⁴ . Из-за этих потенциальных побочных эффектов лабеталол все чаще рассматривается как более безопасное средство для лечения гипертонии в стационаре.Однако гидралазин остается широко используемым, когда другие схемы лечения не смогли обеспечить адекватный контроль АД, поскольку большинство акушеров хорошо знакомы с его фармакологическими действиями и считают его профиль побочных эффектов приемлемым.

Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), включая наиболее часто встречающиеся ингибиторы АПФ и БРА, чрезвычайно эффективны в снижении АД и имеют значительное преимущество при протеинурических заболеваниях.Первоначально эти препараты считались относительно безопасными в течение первого триместра и ассоциировались с дефектами только при приеме во втором триместре, что потенциально приводило к маловодию, анурии и почечной недостаточности плода. Однако исследование, опубликованное в 2006 году Купером и его коллегами, продемонстрировало, что воздействие ингибиторов АПФ в первом триместре может быть связано со значительными врожденными пороками развития, влияющими как на сердечно-сосудистую, так и на центральную нервную систему. ⁶⁵ Относительный риск серьезных врожденных пороков развития после воздействия в первом триместре составил 2.71 (95% ДИ 1,72–4,27) по сравнению с младенцами, не получавшими антигипертензивных средств. Исследование, проведенное в 2011 году с участием более 400 000 пар женщина-младенец в регионе Kaiser Permanente в Северной Калифорнии, действительно обнаружило повышенный риск врожденных пороков сердца у потомства после воздействия ингибиторов АПФ в первом триместре по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы (OR 1,54, CI 0,9–0,9–2). 2,62), но не по сравнению с женщинами, принимавшими другие гипотензивные средства (OR 1,14, CI 0,65–1,98). ⁶⁶ Однако ингибиторы АПФ по-прежнему считаются противопоказанными при беременности, несмотря на разногласия относительно величины риска, связанного с воздействием.Если женщина забеременела во время приема одного из этих агентов, ее следует немедленно переключить на альтернативную терапию и предложить ультразвуковое исследование и эхокардиографию плода на 18 неделе беременности, а медработники должны обсудить с пациенткой возможные риски врожденных пороков развития. Существует мало данных о прямых ингибиторах ренина, таких как алискерин, при беременности, но они также считаются категорией D Федеральным управлением по лекарственным средствам США, поскольку они блокируют систему RAAS (см.). Как упоминалось ранее, спиронолактон противопоказан при беременности, так как он может проникать через плаценту и оказывать антиандрогенное действие на плод.Сообщается о случае успешного использования эплеренона для контроля артериального давления у женщин с первичным гиперальдостеронизмом во время беременности. ⁶⁷

Будущие направления

За последние несколько лет появились данные, свидетельствующие о том, что женщины с гипертоническими расстройствами во время беременности подвергаются повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, текущие рекомендации по лечению гипертонии во время беременности, в отличие от рекомендаций для населения в целом, оставались неизменными в течение многих лет, в основном из-за отсутствия исследований, посвященных безопасности и преимуществам снижения АД во время беременности.В настоящее время проводится несколько интервенционных исследований по лечению гипертонии у беременных (ClinicalTrials.gov — {«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT01192412», «term_id»: «NCT01192412). «}} NCT01192412, {» тип «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT01351428 «,» term_id «:» NCT01351428 «}} NCT01351428, {» тип «:» клиническое испытание » , «attrs»: {«текст»: «NCT00293735», «term_id»: «NCT00293735»}} NCT00293735, {«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT00194974″, » term_id «:» NCT00194974 «}} NCT00194974, {» type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» text «:» NCT01361425 «,» term_id «:» NCT01361425 «}} NCT01361425), которые могут предоставить долго необходимые информация относительно терапевтических целей и предпочтительных агентов для беременных с гипертонической болезнью. ²⁴ В ожидании результатов этих испытаний в недавней редакционной статье Мозера и его коллег было предложено использовать новый подход к лечению гипертонии во время беременности, согласно которому женщины с хронической гипертонией в анамнезе должны продолжать принимать антигипертензивные препараты на протяжении всей беременности, при условии, что что они безопасны, с тщательным мониторингом АД и корректировкой дозы по мере необходимости. ²⁴ Авторы предполагают, что новое целевое АД у ранее нормотензивных женщин должно составлять 140/90 мм рт.ст., с бета-адреноблокаторами, диуретиками или блокаторами кальциевых каналов в качестве терапии первой линии.Акцент в этом предложении состоит в том, чтобы упростить классификацию гипертонических расстройств беременности на хроническую гипертензию и гипертензию de novo через 20 недель, упростить целевое целевое АД до уровня ниже 140/90 мм рт.ст. и рекомендовать конкретные фармакологические средства. Авторы предполагают, что доступные в настоящее время методы мониторинга благополучия и безопасности плода должны сыграть важную роль в этом подходе и применяться как во время введения, так и при титровании гипотензивных препаратов.Исследования, проводимые в настоящее время, могут помочь определить, какими целевыми показателями АД должно быть во время беременности и какие антигипертензивные средства наиболее эффективны.

Текущие рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин рекомендуют направление пациенток с гипертонической беременностью в анамнез в отдел первичной медико-санитарной помощи или в кардиологию, чтобы облегчить мониторинг и контроль факторов риска, ⁶⁸ , и хотя в настоящее время рекомендаций нет, Больным женщинам может быть показан рутинный скрининг на почечную недостаточность с определением азота мочевины крови, креатинина сыворотки и анализа мочи.В будущих исследованиях следует рассмотреть вопрос о том, может ли более агрессивный контроль АД во время гипертонической беременности привести к снижению будущих исходов сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек у пострадавших женщин.

Заключение

Гипертония во время беременности — частое осложнение беременности, связанное со значительной материнской и внутриутробной заболеваемостью и смертностью. Центральным вопросом в ведении гипертонии во время беременности является достижение баланса между преимуществами для матери, получаемыми от улучшения контроля АД, и рисками для плода, связанными с токсичностью внутриматочных лекарств и возможной маточно-плацентарной гипоперфузией.При тяжелых формах гипертонических расстройств беременности, включая эклампсию, тяжелую преэклампсию и HELLP-синдром, роды остаются стандартом лечения. Женщины с легкой преэклампсией до 32 недель беременности могут быть кандидатами на выжидательную тактику, но после 37 недель текущие данные подтверждают индукцию родов для предотвращения неблагоприятных исходов для матери и плода. Женщины с хронической артериальной гипертензией должны пройти обследование перед беременностью с акцентом на поражение органов-мишеней, профиль лекарств, возможные вторичные причины гипертонии и консультирование по рискам беременности, включая развитие наложенной преэклампсии.Женщины должны находиться под тщательным наблюдением во время беременности, а также во время родов и в послеродовой период. В настоящее время проводятся исследования, посвященные надлежащему ведению гипертонии во время беременности и отдаленным последствиям для матери, которые могут повлиять на будущие рекомендации в этой области.

Краткое клиническое описание

• Гипертонические расстройства беременности осложняют 6–8% беременностей в США.

• Стратегия лечения гипертонии во время беременности заключается в предотвращении цереброваскулярных и сердечных осложнений у матери при сохранении маточно-плацентарного кровотока и ограничении токсичности лекарств для плода.

• Окончательной терапией острых гипертензивных синдромов беременности являются роды, хотя антигипертензивные препараты часто необходимы для понижения артериального давления у матери с целью а) предотвращения материнских осложнений и б) уменьшения неонатальных осложнений, связанных с недоношенностью, за счет разрешения для продолжения беременности

• Женщинам с хронической гипертензией следует пройти дородовой визит, который включает оценку вторичных причин гипертонии, корректировку лекарств и консультации относительно высокого риска развития преэклампсии.

Выражение признательности

Грантовая поддержка — Описанный проект был поддержан премией № K08 HD051714 (Весна Д. Гарович) от Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер и премией № P-50 AG44170 (Весна D. Гарович) из Национального института старения. Авторы несут полную ответственность за содержание и не обязательно отражают официальную точку зрения Национальных институтов здравоохранения. Ответственность за написание рукописи и решение о ее публикации для публикации лежит исключительно на авторах.

Сноски

Раскрытие финансовой информации — Авторы не раскрывают релевантную финансовую информацию.

Ссылки

Высокое кровяное давление во время беременности

У беременных женщин, планирующих беременность, могут быть определенные проблемы со здоровьем.Некоторые из этих ранее существовавших медицинских проблем могут привести к осложнениям во время беременности. Одной из наиболее распространенных медицинских проблем, с которыми женщины сталкиваются до беременности, является хроническая гипертензия, также известная как хроническое высокое кровяное давление.

Высокое кровяное давление присутствует примерно у 5 процентов всех женщин детородного возраста. Некоторые женщины могут контролировать свое кровяное давление с помощью упражнений, похудания, ограничения употребления алкоголя, снижения потребления натрия и соблюдения особых диет, в которых много фруктов и овощей, мало жирных молочных продуктов и много клетчатки.

Некоторые женщины могут принимать препараты для снижения артериального давления до того, как забеременеть. Обычно они начинаются, чтобы поддерживать систолическое артериальное давление ниже 140 (верхнее число) и поддерживать диастолическое артериальное давление ниже 90 (нижнее число). Лекарства почти всех классов гипотензивных средств были прописаны во время беременности, но данные о безопасности неполны и ограничиваются несколькими лекарствами.

Гипертония, возникающая во время беременности, осложняет до 10 процентов всех беременностей.Высокое кровяное давление во время беременности может вызвать очень серьезные осложнения для вас или вашего ребенка. Преэклампсия — это состояние, которое возникает только во время беременности и включает новое начало высокого кровяного давления во время беременности, обычно после 20 недель. Если у вас нет белка в моче, это состояние обычно называют гестационной гипертензией; если у вас есть белок в моче, это называется преэклампсией.

Женщины, рожающие первого ребенка, перенесшие преэклампсию во время предыдущей беременности, страдающие хронической гипертонией, имеющие двойню или тройню, беременные в результате экстракорпорального оплодотворения, старше 40 лет или страдающие диабетом, — все они подвержены более высокому риску развитие повышенного артериального давления во время беременности.По этой причине важно посещать дородовые визиты. Ваш врач может назначить дополнительные анализы крови и мочи, чтобы помочь вам в успешной беременности.

Лечение преэклампсии при доношенных сроках — это роды, которые улучшат ваше здоровье. Однако это не всегда самый безопасный план для здоровья ребенка. Если эти состояния развиваются слишком рано во время беременности, ваш акушер-врач определит план лечения, который может включать амбулаторное или стационарное наблюдение, анализ крови или роды.Также могут быть рекомендованы лекарства, помогающие снизить артериальное давление.

Для начального лечения высокого кровяного давления во время беременности три наиболее часто используемых препарата — это лабеталол (Нормодин, Трандат), нифедипин (Прокардия, Адалат) и метилдопа (Альдомет), и они рекомендуются в первую очередь. Метилдопа десятилетиями использовалась для лечения высокого кровяного давления во время беременности, и это кажется безопасным. Лабеталол широко изучался, и его все чаще назначают при беременности.Лабеталол в настоящее время широко используется в качестве лечения первого ряда. Нифедипин также иногда используется в определенных ситуациях.

Некоторые лекарства от артериального давления нельзя принимать во время беременности. Во время беременности не рекомендуется использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторов АПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), ингибиторов ренина и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Не забывайте всегда разговаривать со своим акушерским врачом, если у вас есть вопросы о лекарствах от артериального давления.Их цель — помочь вам иметь безопасную беременность и родить здорового ребенка.

…

Опубликовано в Информация о здоровье, Беременность, Женщины

Оставить комментарий