Что значит необходимо исключить беременность: что значит необходимо исключить беременность — 25 рекомендаций на Babyblog.ru
что значит необходимо исключить беременность — 25 рекомендаций на Babyblog.ru
Девочки, это замечательная статья доктора Березовской! Читайте пожалуйста всю до конца, не ленитесь! Очень толково и дельно всё написано. Я после этой статьи сразу в себя пришла и успокоилась
В жизни почти каждой женщины возникает вопрос зачатия детей с целью создания семьи, независимо от того, были прерывания беременностей раньше или будут еще в будущем. Большинство семей планирует от одного до трех детей, хотя есть и такие, где рады и большему количеству детей. Это значит, что в жизни почти каждой женщины бывают периоды, когда она с нетерпением ждет положительного заключения «Беременна». И как только наступает период этого неудержимого желания иметь ребенка, создаются искусственные проблемы, которые переходят в «цепную реакцию», вводя женщину в струю все больших бесконечных проблем, вплоть до родов, и дальше уже переходят на новорожденного. Проблемы бывают настолько банальными, настолько несущественными, и, увы, зачастую созданы или раздуты медицинским персоналом, что удивляешься, что такие проблемы вообще могут существовать.
Но велики глаза у страха, а когда в жизни доминирует страх, то даже из самой маленькой мухи можно сделать большого слона.
Почти все современные врачи отсчитывают начало срока беременности с первого дня последней менструации. Это означает, что любая женщина, ведущая открытую половую жизнь, и к тому же регулярную (каждый 2-3 день), на момент ожидаемых очередных месячных может быть беременна сроком 4-4. 5 недели. Когда женщина или врач говорит о беременности в 2-3 недели, это может означать, что 2-3 недели тому появилось плодное яйцо, то есть произошло оплодотворение (зачатие, концепция), но опять же, задержки месячных еще нет или задержка всего несколько дней. Однако, такие исчисления срока беременности весьма неточные и неправильные, так как могут потом привести к неправильному подсчету предполагаемой даты родов, поэтому акушеры-гинекологи всего мира согласились много лет тому, что начало беременности — это первый день последних месячных, когда начинает созревать новая женская половая клетка, которая потом будет оплодотворена. Такой отсчет срока беременности ведется у тех женщин, у которых менструальные циклы регулярные, по 28-30 дней.
А теперь рассмотрим некоторые важные факторы, которые влияют на зачатие и успешное прикрепление плодного яйца в матке, и обсудим, какой же шанс нормального зачатия женщины существует в природе, и насколько страхи, окутывающие страждущих поскорее забеременеть, обоснованы. Детородная лихорадка — это серьезный диагноз, который порождает другое, не менее серьезное заболевание: искусственно созданное бесплодие. И становятся женщины, да и многие мужчины тоже, репродуктивными инвалидами, не способными воспроизводить потомство, нередко по собственной вине.
Поэтому мы все (за исключением редких индивидуумов) наделены органами репродукции, то есть органами, отвечающими за воспроизведение себе подобных членов человеческого мира. Это значит, что у каждого из нас есть огромный потенциал реализации планов Природы, если мы сами этот потенциал не приглушим или устраним.
Знаете ли вы, что то, что дается мужчине и женщине в виде первичных половых клеток (гамет) еще в процессе роста и развития эмбриона, является первым и самым важным звеном для будущего воспроизведения потомства в жизни каждого родившегося человека? В течение первых недель после зачатия, эти клетки путешествуют (мигрируют) по своим законам (пока что не познанным до конца учеными) из эмбриона наружу и потом обратно в эмбрион.
Созревание сперматозоидов у мужчин происходит в яичках, но ряд других половых органов (желез) принимает участие в формировании качественной здоровой спермы — жидкости с определенными свойствами, содержащей сперматозоиды. Процесс созревания сперматозоидов занимает приблизительно 64 дня, но это не значит, что этот процесс скачкообразный. Каждый день у здорового мужчины образуется до 100 млн сперматозоидов! Другими словами, процесс созревания спермы у мужчин постоянный и непрерывный, от момента полового созревания в подростковом возрасте до глубокой старости, однако качество спермы и сперматозоидов зависит от многих факторов, в том числе и от возраста. С возрастом количество нездоровых мужских половых клеток увеличивается, что негативно сказывается на их подвижности и способности оплодотворять яйцеклетку.
У женщин процесс созревания половых клеток отличается от такового у мужчин. Дело в том, что, все, что получает женский организм в виде женских половых клеток и чем потом владеет всю жизнь с значительным уменьшением их количества и качества, появляется в самом начале внутриутробного развития плода-девочки. Это значит, что запасы яйцеклеток иссякают постоянно, а не воспроизводятся ежедневно, как у мужчины с момента его полового созревания. Другими словами, каждый день, начиная с внутриутробного периода и заканчивая глубокой старостью, женщины теряют женские половые клетки и никогда их не обретают заново. Яйцеклетки не возобновляются! Поэтому яичники нужно беречь, как зеницу ока, с момента рождения девочки и потом всю взрослую жизнь, особенно если девушка-женщина планирует стать матерью в будущем.
Во всем мире количество проводимых лапароскопий снизилось значительно, потому что одним из серьезных побочных эффектов этого исследования является нарушение работы яичников, что часто ведет к бесплодию. В бывших странах Союза лапароскопия стала коммерческим видом диагностики, так как весьма дорогостоящая, и позволяет получить колоссальную прибыль врачу или лечебному учреждению на чуть ли не поголовном проведении лапароскопий.Последние данные науки предполагают наличие дополнительного ресурса женских половых клеток, возникающих «по ходу жизни», однако не доказано активное участие этих клеток в процессе воспроизведения потомства. Таким образом, вся надежда только на то, что имеется в яичниках.
В процессе потери женских половых клеток есть три ключевых периода, когда эта потеря ускоряется, и при этом гибнет очень большое количество яйцеклеток. Первый пик выпадает на 20-ю неделю беременности, когда из резерва в 7-10 млн гамет у девочки-плода остается около 2 млн половых клеток.
В этот период, пройдя простое деление (митоз), гаметы формируют фолликулы (пузырьки). Многим пузырькам так и не суждено вырасти до больших размеров и воспроизвести зрелую женскую половую клетку.
Второй период массовой гибели яйцеклеток связан с рождением девочки. У новорожденной девочки имеется около 1-2 миллионов яйцеклеток -ооцитов. В этот период уровень женских половых гормонов (эстрогенов) в организме ребенка повышен, так как большую часть этих гормонов девочка получает от матери перед родами. Многие фолликулы начинают расти, но так как уровень эстрогенов быстро понижается (материнские гормоны распадаются и выводятся с организма, а у самой девочки уровень собственного эстрогена очень низкий), не достигнув полноценного развития, многие из фолликулов перестают расти и регрессируют. Большинство фолликулов погибает в процессе апоптоза (программированной клеточной гибели). Нередко у новорожденной девочки наблюдается невыраженное влагалищное кровотечение, так внутренняя выстилка матки (эндометрий) тоже отслаивается из-за резкого понижения эстрогенов.
Третий период гибели большого количества яйцеклеток происходит в первые годы полового созревания. На момент первой менструации у девочки есть около 400 000 ооцитов. Уровень эстрогенов снова повышается, и это снова приводит к интенсивному росту большого количества фолликулов. Однако большинство из них снова останавливается в росте и регрессирует. Под конец полового созревания в каждом яичнике девушки имеется около 25 000 ооцитов, которые дальше продолжают гибнуть.
Считается, что женщина с регулярным менструальным циклом производит около 400 зрелых ооцитов (по некоторым данным 300-500) в течение своей жизни. Это не значит, что она может быть беременна 400 раз, потому что не все яйцеклетки полноценны, и нужно также исключить периоды жизни, когда женщина не имеет открытых половых контактов с мужчиной. Считается, что обычно после 37 лет у большинства женщин начинается период ускоренной гибели яйцеклеток. Когда количество яйцеклеток достигает 1000, обычно наступает климакс, что наблюдается ближе к 50 годам.
Здесь необходимо вспомнить о таком важном факторе как возраст. Существует понятие хронологического и биологического возрастов. Хронологический возраст — это возраст в годах, месяцах, днях от момента рождения человека. Биологический возраст, с точки зрения медицины, определяется уровнями гормонов и других веществ, связанных с процессом старения, а, с точки зрения репродукции женщины, этот возраст учитывает яичниковый резерв фолликулов и возможность женщины воспроизводить потомство. Поэтому биологически старыми могут быть женщины и в 30 лет. Оказывается, что яйцеклетки не только созревают и выходят за пределы яичника для оплодотворения, что называется овуляцией, но и стареют так же, как и люди. Хорошо, если процесс старения женских половых клеток происходит после овуляции, но у некоторых женщин они стареют до овуляции. Такие яйцеклетки не способны к оплодотворению, или же в случае оплодотворения, их деление будет некачественным, что в конце концов приведет к некачественной имплантации и потере беременности.
Современная медицина позволяет определить качество яйцеклеток и сперматозоидов, и определить причину бесплодия у большинства семейных пар.
Проблемы, которые связаны с возрастом, еще и в том, что качество половых клеток драматически ухудшается. Увы, яичники — это первые органы, начинающие процесс старения в весьма раннем хронологическом возрасте — в 25-26 лет. Как бы мы не старались перехитрить нашу природу отсрочкой воспроизведения потомства, но она дала нам весьма узкое окно получения здорового потомства с наименьшим количеством осложнений как у матери, так и ребенка — от 21 до 25 лет, или приблизительно 4-5 лет.
Конечно же, женщины беременеют и в более раннем возрасте, и в более позднем, и рожают вполне здоровых детей. Но если мы говорим о самых оптимальных рамках с самым оптимальным результатом, то это именно возраст в 21-25 лет.
Важно понимать, что, если вы начинаете обнаруживать у себя на лице морщинки, то точно также стареют ваши внутренние органы, а не только кожа лица.
Стареет все тело, у каждого с разной скоростью обменных процессов, вовлеченных в старение. Так что, разговоры о том, что у вас еще время создать семью и родить детей, если вам уже за 30, являются в какой-то степени розовыми очками, которые вы одеваете на себя умышленно. Ибо не все так просто и легко, как вы думаете, если речь идет о репродукции человека.
Теперь вернемся к вопросу созревания женских половых клеток, чтобы знать, когда же женщина может забеременеть, а когда нет.
Месячный цикл, то есть период от первого дня менструации (всегда от первого дня!) до первого дня следующей менструации, делится на две фазы, разграниченные днем созревания яйцеклетки и днями менструации: на эстрогеновую (первая фаза, фаза пролиферации) и прогестероновую (лютеиновая, вторая фаза, фаза секреции), зависящие от выработки определенных женских гормонов — эстрогенов и прогестерона. Вторая фаза всегда более стабильна и длится обычно 14-15 дней Эта стабильность связана с тем, что яйцеклетка созрела, и дальше, если она не оплодотворена и беременность не произошла, то женский организм быстро готовится к новому циклу, освобождая матку от старой выстилки (эндометрия) путем ее отторжения в виде менструации.
Поэтому, когда некоторые врачи ставят диагноз недостаточности прогестероновой фазы, то это весьма ошибочный диагноз, выставленный всего лишь по одному результату анализа крови. И «жуют» многие женщины прогестерон, он же дюфастон, он же утрожестан, он же другие названия, веря в то, что именно этот препарат поможет им забеременеть. О бессмысленности и вреде назначения прогестерона большинству женщин читайте в статье «Прогестероновая нация».
Вы должны понимать, что вторая фаза полностью зависит от качества первой фазы. Первая фаза может быть весьма короткой, и наоборот, длительной, поэтому месячный цикл в норме может быть от 14 до 40 дней, хотя чаще всего мы говорим о нормальных циклах в 21-35 дней. Классических циклов «тютелька-в-тютельку», когда женщина менструирует каждые 28 дней, в реальной жизни не бывает, так как существует слишком много факторов, влияющих на продолжительность цикла. Нормой считаются колебания цикла в 7 дней в обе стороны, или другими словами, менструации могут начаться на неделю раньше или позже по сравнению с предыдущим циклом.
Многие женщины хватаются за голову и сразу же в панике бегут к врачу, если у них менструация была с задержкой в 2-3 дня, или, наоборот, началась чуть раньше. И, к сожалению, некоторые врачи пользуются этим не с пользой для перепуганных женщин.
Таким образом, в первой фазе происходит созревание яйцеклетки, которая находится в специальном пузырьке (фолликуле) в яичнике. Обычно рост начинают несколько фолликулов в обеих яичниках., но после 7-8-го дня цикла только один (реже два) фолликул растет дальше, чтобы между 13-16 днем (в среднем, на 14-й день) лопнуть, что называется овуляцией. Часто женщины ошибочно думают, что яичники работают поочередно. Многие врачи тоже имеют весьма ошибочное представление о работе женской репродуктивной системы. Всегда работает два яичника, и рост фолликулов с началом менструации происходит в обеих яичниках сразу. И только приблизительно на 7 день цикла (обычно это 3-й день после завершения менструации) в одном из яичников начинает доминировать рост фолликула, который завершится овуляцией.
Но яичники продолжают работать, как и работали, потому что им необходимо избавиться от тех фолликулов, которые начали рост, но не стали доминирующими.
При овуляции зрелая яйцеклетка — женская половая клетка, готовая к оплодотворению, выходит за пределы яичника и оказывается в брюшной полости, однако она тут же «всасывается» в маточную трубу, один конец которой имеет воронку со специальными отростками. Яйцеклетка способна к оплодотворению всего 12-24 часа, а дальше она гибнет и рассасывается, если зачатия ребенка не произошло. Так что, семейные пары, планирующие беременность, должны понимать, что время, когда может произойти зачатие ребенка, весьма ограничено. Если учесть, что яйцеклетка стареет с момента овуляции, а некоторые могут начать старение и до овуляции, то окно успешного зачатия очень узкое.
Направляясь в ампулярную часть маточной трубы (самую широкую), женская половая клетка встречается здесь с мужскими половыми клетками (сперматозоидами), которые начинают активно атаковать яйцеклетку, погибая при этом, однако не без цели — их содержимое разжижает толстую стенку яйцеклетки.
Наконец, одному «счастливчику» удается проникнуть во внутрь яйцеклетки, которая его, практически, поглощает. Сперматозоид теряет в процессе зачатия свой хвостик чаще всего. Таким образом, утверждение о том, что для зачатия ребенка достаточно одного сперматозоида, не совсем точное. В природных условиях должны быть миллионы активно подвижных сперматозоидов, которые играют очень важную роль в зачатии, но оплодотворяет яйцеклетку всего лишь один сперматозоид.
Дальше, оплодотворенная яйцеклетка движется по маточной трубе к матке, проходя при этом несколько делений — так возникает зародыш. Процесс передвижения занимает от 4 до 6 дней. Приблизительно через 30 часов после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом, происходит ее первое деление, от которого во многом будет зависеть протекание и всей беременности. Ученые, занимающиеся вопросами репродуктивных технологий, позволяющих создавать эмбрионы искусственно, выяснили, что если первое деление произошло некачественно, неравномерно, то плодное яйцо может быть некачественным, что приведет к его плохой имплантации, а значит, такая беременность в большинстве случаев закончится ее прерыванием.
Клетки, которые возникают при делении оплодотворенной яйцеклетки, называются бластомерами, а сам эмбрион в таком состоянии — зиготой. Сначала деление происходит без роста этих клеток, то есть размеры эмбриона сохраняются те же. Когда эмбрион достиг 16-клеточного строения, происходит дифференциация его клеток и их увеличение в размерах. На этом этапе деления эмбрион называется морулой, и в таком состоянии он входит в полость матки. Деление продолжается и как только появляется жидкость внутри морулы, эмбрион называется бластоцистом. Бластоцист содержит примитивные ворсины — хорион (отсюда и название гормона — «хорионический гонадотропин»), с помощью которых начинается процесс имплантации.
Что происходит в женском организме пока оплодотворенная яйцеклетка продвигается по маточной трубе? Идет подготовка матки к приему плодного яйца. Если в первую фазу внутренняя выстилка матки, которая называется эндометрием, нарастает (клетки делятся и растут), то во второй половине цикла, после овуляции, они насыщаются питательными веществами — эта фаза называется также фазой секреции, в то время как первая фаза цикла называется фазой пролиферации.
Толщина эндометрия хотя и играет определенную роль в прикреплении плодного яйца в матке, но куда большую роль играет качество эндометрия, что достигается именно во вторую фазу цикла благодаря росту уровня прогестерона. Многие женщины бегают на бесконечные УЗИ для измерения толщины эндометрия. В норме у большинства женщин репродуктивного возраста эндометрий имеет толщину 5-8 мм (средние показатели).
А теперь продолжим наше путешествие по женскому организму не в направлении движения оплодотворенной яйцеклетки, а поговорим о гормонах беременности, а точнее, о тех веществах, которые могут появляться в крови и других жидкостях женщины с появлением беременности. Очень часто женщины меня спрашивают, какой шанс у них забеременеть в течение одного месячного цикла. Этот вопрос связан с другим: как можно знать, что женщина беременна?
Итак, я напомню вам, что яйцеклетка созревает в первой половине цикла, но пока она внутри фолликула, оплодотворение невозможно. Однако, всегда важно помнить, что сперматозоиды могут находиться в маточных трубах до 7 дней и сохранять оплодотворяющую способность до 5 дней.
Это означает, что чем ближе половой акт к моменту овуляции, тем больший шанс возникновения беременности. А так как никто не знает, когда именно наступит овуляция — момент (не период времени!) выхода яйцеклетки, то спекулировать точным определением этого момента не стоит при серьезном планировании беременности.
Если говорить о шансе возникновения беременности у здоровой женщины молодого репродуктивного возраста (20-26 лет), то в нескольких медицинских источниках вы найдете цифру — 22% в месяц. Как определялся этот процент? Насколько он правдивый? Что подразумевается под этим шансом?
Чтобы понять, какой именно шанс забеременеть и родить ребенка в срок у здоровой женщины, поговорим, как может быть диагностирована беременность на ранних сроках. Многие из вас сразу упомянут тесты на беременность. Совершенно верно, этими тестами можно определить беременность, когда уже произошла имплантация, и уровень гормона беременности в моче достиг тех показателей, когда тесты могут «поймать» этот подъем гормонального уровня.
Но до этого момента разве нет беременности? Как ее можно определить?
Начнем со всем известного гормона беременности (и не только беременности) — прогестерона. Откуда у женщины прогестерон? Он вырабатывается яичниками, особенно тем участком, где произошла овуляция. Фолликул лопнул, яйцеклетка вышла, и объем лопнувшего фолликула быстро заполняется кровью (что на УЗИ может выглядеть как кровотечение в яичнике и что шокирует некоторых малограмотных врачей, и они направляют такую женщину на срочную операцию), и пока яйцеклетка путешествует по маточной трубе, происходит формирование двух основных видов клеток в лопнувшем фолликуле, который становится желтым телом. Одни клетки начинают интенсивно вырабатывать прогестерон для того, чтобы пока яйцеклетка путешествует, матка успела подготовиться к ее принятию. Другие клетки вырабатывают женские половые гормоны (эстрогены) и мужские половые гормоны (андрогены) в незначительном количестве. Благодаря росту уровня прогестерона, эндометрий матки становится «сочным», рыхлым, наполненным большим количеством веществ, важных для имплантации плодного яйца.
Период внедрения и прикрепления плодного яйца врачи называют окном имплантации. Вне этого окна прикрепление плодного яйца невозможно! Если под влиянием наружных и внутренних факторов этот период укорачивается, или стадийность изменений в эндометрии нарушается, имплантация тоже может нарушиться и закончиться выкидышем.
Пик уровня прогестерона в крови достигается приблизительно на 5-7 день после овуляции, и в этом проявляется удивительная рациональность женской природы. Добравшись до полости матки на 4-6 день после овуляции и зачатия (это третья неделя беременности!), плодное яйцо (бластоцист) находится в ней от одних до трех суток в «подвешенном состоянии», то есть, будучи не прикрепленным еще к стенке матки. Получается, что беременность уже есть, но, с другой стороны, ее еще нет, потому что плодное яйцо может быть удалено маткой до его имплантации, и женщина об этом не будет знать. Это не настолько страшно и ужасно, как некоторым может показаться. Чаще всего удаляются неполноценные плодные яйца, которые не могут прикрепиться к стенке матки.
За эти 2-3 дня нахождения в «подвешенном состоянии» плодное яйцо выделяет специальные вещества, которые подавляют защитные силы матери, потому что оно является инородным телом для организма матери. Прогестерон же в свою очередь подавляет сократительную способность мышц матки, то есть успокаивает ее реакцию на инородное тело, расслабляет матку, позволяя плодному яйцу имплантироваться. Таким образом, начинается процесс имплантации, или внедрения-прикрепления плодного яйца к одной из стенок матки.
Рост уровня прогестерона приводит также и к тому, что в эндометрии появляются специальные формирования — пиноподы, которые чем-то напоминают щупальца (пальцы). Они появляются между 19 и 21 днем менструального цикла и существуют всего 2-3 дня (при 28-дневном цикле). Их появление приводит к тому, что матка уменьшается в размерах, как бы сжимается за счет этих выступов вовнутрь, а сама полость тоже уменьшается в размерах, приближая стенки матки к плавающему в ней плодному яйцу — природа уменьшает дистанцию между маткой и плодным яйцом для успешного его прикрепления.
Пока плодное яйцо не прикреплено к матке, источником его питания становится внутриматочная жидкость, выделяемая клетками эндометрия под влиянием высокого уровня прогестерона.
Важно понимать, что максимальное повышение прогестерона наблюдается не на 21-22 день менструального цикла, а на 5-7 день после овуляции. Уловили разницу? При 28-дневном цикле это будет 21-й день, а при циклах короче или длиннее 28 дней пик повышения прогестерона будет выпадать на другие дни менструального цикла. Те врачи, которые не понимают или не знаю специфику колебания уровней гормонов у женщин, посылают своих пациенток на определение гормонального фона в определенные дни цикла, и если уровень прогестерона ниже того, который они ожидают получить на 21-й день, тут же ставится диагноз недостаточности прогестероновой фазы и назначается лечение в виде прогестерона, что крайне неправильно и может иметь немало побочных эффектов для всей женской репродуктивной системы. Ведь прогестерон подавляет овуляцию! Если его принимать до овуляции, беременности не ждите.
А теперь я раскрою вам еще один секрет зачатия. Можно ли знать, что женщина беременна, еще до имплантации? Некоторые женщины говорят, что они чувствуют внутри себя какие-то странные ощущения, неописуемые словами, еще до задержки менструации. И что, в таком случае, биохимическая стадия беременности, когда якобы беременность есть, но имплантация еще не произошла?
Оказывается, о том, что произошло зачатие, можно знать буквально в считанные часы. В 1974 году в медицинской литературе появились первые данные о, так называемом, раннем факторе беременности (Early Preganancy Factor, фактор ранней беременности), хотя о нем знали еще в 1968 году. Более сорока лет ученые спорили, что собой представляет этот фактор по химической природе, так как в течение этого периода времени было обнаружено, что с первых минут после оплодотворения яйцеклетка выделяет несколько видов белков (пептидов, протеинов), которые различны по строению, однако являются факторами, подающими сигнал всему организму матери о перестройке его в режим беременности.
Последние данные говорят о том, что таким веществом может быть чаперонин-10.
Ранний фактор беременности можно обнаружить в крови женщины в течение 24-48 часов после зачатия. Уровень этого фактора растет в первом триместре, однако полностью фактор исчезает перед родами. Исследования показали, что у здоровых женщин репродуктивного возраста при менструальном цикле в 18-28 дней, этот фактор был обнаружен после незащищенного полового акта в 67% случаев. Таким образом, шанс зачатия ребенка у здоровой молодой женщины — 67% в месяц. Другие данные подтвердили эти показатели с небольшими колебаниями процента. Однако, фактор ранней беременности понижается сразу же после гибели эмбриона. Поэтому выяснилось, что в 78% случаев зачатия эмбрионы гибнут по причине своей неполноценности. Это означает, что 22% эмбрионов успешно имплантируются, и беременность будет подтверждена появлением в крови женщины хорионического гонадотропина. Другими словами, около 80% всех зачатий не завершается беременностью. До срока вынашивается около 20% зачатых беременностей. Но так ли это?
Какой в реальности шанс не просто зачатия, а возникновения беременности, которую можно диагностировать традиционными методами, с учетом тех данных, что я привела выше? Оказывается, не 22% (этот показатель относится ко всем живым эмбрионам, которые смогут имплантироваться). Реальный показатель будет 14. 5% с каждым месячным циклом — это показатель шанса не просто зачать ребенка, но и имплантации и развития беременности до того момента, когда она будет диагностирована другими методами.
Почему гибнут эмбрионы в таком большом количестве? По закону природного отбора. Чаще всего из-за дефектного генетического материала, а также из-за дефекта плодного яйца. В 90-92% случаев замерших и абортированных имплантированных беременностей (от 4 до 12 недель) причина потерь беременности кроется в дефектах плодного яйца. Чем старше женщина, тем у нее меньший шанс не просто зачать ребенка, но иметь нормально прогрессирующую беременность.
Из всех тех беременностей, которые подтверждены клинически (не только положительным тестом на беременность, но и УЗИ, и повышенным уровнем ХГЧ в крови), 5-20% заканчиваются самопроизвольным прерыванием до 20 недель. По европейским данным уровень диагностированных спонтанных выкидышей очень низкий — 2-5%. Речь идет о тех беременностях, которые не будут прерваны искусственно по желанию женщин. Около 40% замерших беременностей на ранних сроках связаны с анэмбрионической беременностью, то есть беременностью без развивающегося эмбриона внутри плодного яйца — пустое яйцо. Если у женщины обнаружили пустое плодное яйцо, хвататься за голову и терять сознание не нужно. Это довольно частое явление в жизни женщин, планирующих беременность. Обычно матка выбрасывает такое плодное яйцо самостоятельно, и в чистках женщины не нуждаются. Увы, чаще всего женщин «кладут под кюретку», и хуже всего, могут так «усердно почистить», что удалят функциональный слой эндометрия и сделают женщину бесплодной на всю оставшуюся жизнь.
Существует также еще один феномен — чаще всего прерываются первые беременности. Другими словами, у большинства женщин первая беременность не удачная. Опять же, паниковать и горевать по этому поводу не нужно, как и не нужно потом долго «копаться» в себе в поисках причины потери беременности. Понять такой неприятный казус женской природы можно. Плодное яйцо — это инородное тело для женщины, и чтобы оно прижилось в матке, происходит многоступенчатый процесс «привыкания» женщины к этому инородному телу. Считается, что иммунная реакция женщин, у которых не было беременностей, на первую беременность весьма агрессивная — женский организм только учится «взаимодействовать» с продуктом концепции. Это приводит к тому, что имплантация может быть весьма не успешной и матка выбрасывает плодное яйцо.
Если эмбрион гибнет, уровень раннего фактора беременности понижается и исчезает с организма женщины в течение суток. Низкие уровни фактора находят у женщин с внематочной беременностью, а также при неудачной имплантации эмбрионов после ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение). Если у беременной женщины ранний фактор беременности не определяется, то прогноз такой беременности плохой.
Казалось бы, наконец-то можно знать, беременна женщина или нет еще с первых часов после зачатия. Однако, метод определения раннего фактора беременности не нашел практического применения. Почему? Во-первых, до сих пор нет четкого представления о том, что собой представляет этот фактор. Во-вторых, насколько этично говорить женщине: «Поздравляем, зачатие состоялось, но шанс потери эмбриона у вас почти 80%»? Многие женщины не понимают разницы между понятиями «зачатие» и «беременность». Под последней понимают не биохимическую фазу беременности, которая длится от момента зачатия до момента успешной имплантации, а беременность как таковую, которую можно диагностировать несколькими методами и которая сопровождается признаками беременности (задержка менструации, положительный тест на ХГЧ, наличие плодного яйца с эмбрионом в полости матки). В-третьих, ученые и врачи совершенно бессильны в регуляции проявления закона природы по отбросу того, что дефектное. А нужно ли вмешиваться в этот закон, стараясь взять на себя роль Бога? Представьте себе то колоссальное разочарование женщин, особенно с рядом проблем репродуктивной системы, которые будут создавать себе дополнительный фактор бесплодия — стрессовый, бегая по лабораториям после каждого полового акта в поисках раннего фактора беременности.
Некоторые врачи пытаются определять ранний фактор беременности в слизи шеечного канала у женщин после ЭКО, что может быть признаком удачной или неудачной имплантации, однако такое определение носит чаще экспериментальный характер, чем практический.
Но вернемся к процессу имплантации. Чаще всего имплантация проходит по задней стенке матки, так как по природе эта стенка толще, насыщена большим количеством сосудов, и находится в глубине малого таза — природа старается защитить будущее потомство всеми своими «приспособлениями». Многие врачи, проводящие УЗИ, не знают, что задняя стенка матки толще передней, и нередко пугают женщину «гипертонусом матки». Диагноз этот абсурдный и относится к категории диагнозов «нарочно не придумаешь». В других случаях прикрепление плодного яйца может проходить по передней стенке матки, иногда по боковым стенкам матки. Другие виды имплантации не являются нормой, однако это не означает, что беременность в таких случаях не будет прогрессировать, даже если прикрепление плодного яйца произошло в необычном месте.
Другая особенность процесса имплантации — это возникновение своеобразной воспалительной реакции в месте прикрепления плодного яйца. Как я упоминала выше, оплодотворенное плодное яйцо — это уже представитель новой жизни, а поэтому инородное тело для женщины. Поэтому при его имплантации возникает определенная борьба между матерью и будущим ребенком: принять, или не принять — вот в чем вопрос! Когда врачи проводят трансплантацию какого-то органа, они понимают, что для того, чтобы он прижился, нужно подавить защитные силы организма. В то же время признаки невыраженного воспаления в районе трансплантации являются неплохим прогностическим критерием того, что орган или биологическая ткань (кожа, например) будут прижиты хорошо. Область воспаления характеризуется улучшением кровоснабжения (поэтому и покраснение), доставкой и выработкой многих полезных веществ, а также созданием «забора» — своеобразного барьера, ограничивающего зону воспаления от других тканей организма. То же самое происходит в месте имплантации плодного яйца — создается очаг воспаления, который улучшает процесс имплантации, а, с другой стороны, ограничивает влияние всего женского организма на будущего ребенка. Если в этот период женщина принимает препараты, подавляющие воспалительную реакцию (аспирин, ибупрофен и др.), процесс имплантации может быть нарушен.
Когда начинается процесс имплантации, это, фактически, 3 недели беременности, с точки зрения современной медицины. Сам процесс прикрепления плодного яйца занимает две недели, поэтому ранние потери беременностей наблюдаются в результате плохой имплантации, и чаще всего прерываются при задержке менструации в 7-14 дней, то есть 5-6 недель беременности. Но пока произойдет задержка менструации, женщина даже не подозревает о своей беременности, а поэтому продолжает принимать ряд медикаментов, алкоголь, курит. Если вы планируете беременность, то очень важно быть осторожным в прохождении ряда диагностических тестов и приеме лекарственных препаратов, а также алкоголя, во второй половине менструального цикла. Если же лечение невозможно отложить, так как в нем есть необходимость, старайтесь не жить открытой половой жизнью в середине менструального цикла и относитесь с осторожностью к планированию беременности в такие периоды вашей жизни.
Очень часто я получаю письма от женщин, которые в страхе за будущего ребенка готовы сделать аборт только потому, что перед менструацией им пришлось принимать антибиотики, гормоны и другие лекарственные препараты, а они не знали, что в это время уже были беременны. Нормальный прогресс беременности — это наилучший показатель нормального развития ребенка, поэтому в таких случаях не нужно хвататься за голову и бежать в абортарий. Одно прерывание беременности может закончиться бесплодием на всю оставшуюся жизнь, и таких случаев существует не мало.
Хотя первые две недели прикрепления плодного яйца играют очень важную роль в отношении будущего прогноза беременности, однако в целом прикрепление проходит вплоть до 20 недель, пока не будет полностью сформировано детское место — плацента, и оно не начнет функционировать на полную силу.
Плодное яйцо, прикрепляясь к стенке матки, начинает выделять специальный гормон беременности — хоринический гонадотропин человека (ХГЧ), который, попадая в кровяное русло женщины, поддерживает функцию желтого тела в одном из яичников для постоянной выработки прогестерона, пока плацента не возьмет на себя такую роль. Между этими двумя гормонами существует тесная прямая зависимость: если имплантация проходит плохо (чаще всего из-за дефектного плодного яйца), то количество ХГЧ будет недостаточно, и функция желтого тела начнет угасать, что приведет к нехватке прогестерона для поддержки беременности. Дополнительное назначение прогестерона при некачественном прикреплении плодного яйца ситуацию не улучшает, за исключением тех случаев, когда проводят искусственное оплодотворение и подсадку эмбрионов, так как в таких случаях у женщины нет своего желтого тела. ХГЧ также является иммуноподавляющим веществом, то есть тем, которое подавляет защитные силы матери, не позволяя ей отторгнуть прикрепляющееся плодное яйцо.
При беременности желтое тело становится желтым телом беременности, и оно поддерживает развитие беременности на ранних сроках, пока плацента на начнет выделять специальные вещества, угнетающие работу желтого тела, так как она сама будет вырабатывать достаточное количество прогестерона и других гормональных веществ для нормального развития беременности. Таким образом, плод с плодными оболочками и детским местом становятся независимыми от гормонального уровня матери, в чем проявляется механизм самозащиты новой жизни.
Если беременность не возникла, то желтое тело функционирует приблизительно 14 дней (поэтому вторая фаза цикла всегда стабильнее первой), уровень прогестерона медленно понижается, и в итоге на месте желтого тела образуется рубец, который называется белым телом.
Когда в кровяное русло женщины попадает ряд факторов беременности и ХГЧ, мы говорим о биохимической стадии ранней беременности. Обычно женщины не ощущают изменений в своем организме, вплоть до задержки месячных. И только единицы из нескольких тысяч или десятков тысяч женщин могут ощутить определенные изменения в своем теле, связанные с началом беременности. Однако, это не будет тошнота и рвота, или вздутие живота, болезненность груди — все это появится позже. Это будут специфические ощущения, весьма индивидуальные, которые многие женщины не могут охарактеризовать — скорее всего, чувство присутствия новой жизни в их организме. До задержки менструации почти все женщины не догадываются о том, что они беременны, хотя многие надеются на это.
Таким образом, учитывая весь процесс зачатия и имплантации, важно понимать, что на начало очередных месячных у вас уже минимум 4-4. 5 недель беременности, хотя первые две недели вы беременной не были! А впереди еще не менее 8 месяцев беременности. Поэтому не превращайте начало беременности в ажиотаж, мотание по аптекам и УЗИ кабинетам, не паникуйте, все ли в порядке, потому что будущему ребенку необходим покой вашего тела и души. Меня поражает тот факт, что некоторые женщины начинают проводить бесконечные тесты на беременность или же бегают по УЗИ, и чуть ли не теряют сознание, если тест отрицательный или же на УЗИ не могут ничего найти. Спокойствие и терпение — это неотъемлемые атрибуты материнства, поэтому, если у вас их нет или они развиты недостаточно, начните работать над их созданием уже сегодня.
А теперь поговорим о традиционных методах диагностики беременности.
Считается, что беременность в норме длится от 266 дней (38 недель) до 294 дней (42 недели) — в среднем 280 дней (40 недель) — от первого дня последней менструации. Этот срок занимает 9 месяцев календаря, однако в акушерстве один месяц составляет 4 недели — лунный месяц. Врачи не любят слово «месяц», а предпочитают слово «неделя», поэтому срок беременности выставляется в неделях и днях (например, 20 недель 5 дней). Не только женщины, но многие врачи, особенно старой школы, определяют срок по-разному, что чаще вносит больше неразберихи, чем ясности, в интерпретацию многих данных. Некоторые считают срок беременности от дня зачатия (концепции), однако не все женщины точно знают день зачатия, так как за менструальным циклом не всегда следят.
Итак, срок беременности определяется с первого дня последней менструации при условии, что менструальные циклы регулярные, то есть их продолжительность 26-30 дней, а в среднем 28 дней. Если цикл длится 35-40 дней, тогда вычитывают определенное количество дней, или же чаще всего пользуются УЗИ в 11-14 недель для уточнения срока беременности и проведения пренатального генетического скрининга.
Традиционно, акушеры используют три метода постановки диагноза беременности: клинические признаки беременности, которые включают жалобы и осмотр женщины, определение гормонов беременности в сыворотке и моче женщины, и ультразвуковое исследование (УЗИ). Часто используется комбинация нескольких методов.
Само понятие «диагноз: беременность» не совсем точное, потому что беременность — не болезнь, а всего лишь временное состояние женщины. Многие врачи пользуются термином «гестация», что тоже обозначает состояние беременности, поэтому срок беременности называется гестационным возрастом, а весь период беременности — гестационным периодом. Другое название беременности — «гравида». Им часто пользуются в обозначении количества беременностей у женщины. Например, «гравида 3» означает, что у женщины было три беременности.
Хотя беременность — это особенное состояние женщины, однако это не патологическое состояние. Слово «патологический» произошло от греческого слова «патос», что значит «страдание». Даже если беременность сопровождается ощущением дискомфорта, неприятными ощущениями, это не состояние болезни — и это важно помнить, как женщинам, так и врачам. Вспомнился старый анекдот:
В автобус входят молодые мужчина и женщина. Мужчина сразу прокричал в толпу:
— А ну-ка посторонитесь и уступите место беременной женщине!
Люди оглядываются, смотрят на женщину, а она худенькая, стройная — беременностью и «не пахнет».
— Так не видно ж, чтобы женщина была беременной!- кто-то говорит.
— А вы хотите, чтобы беременность была видна сразу после полового акта?- возмущается мужчина.
Именно так ведут себя некоторые женщины (и их немало!): не успели «переспать» с мужчиной, как сразу же впадают в ажиотаж «детородной лихорадки»: «Ой, я беременна! Там внизу живота что-то заворчало… Срочно нужно сделать тест на беременность. И сбегать на УЗИ. И погадать у гадалки. Хотя мне рыба не снилась, но может я просто уже забыла, что мне снилось». И в таком «духе».
Первый признак беременности — задержка месячных. С этого и начнем. Однако у 25% женщин есть кровянистые выделения, и даже кровотечение, в первые 12 недель беременности, что может быть кровотечением имплантации, ложной менструацией или признаком прерывания беременности. Менструация может также опаздывать — частое нормальное явление в жизни многих женщин. В таких случаях необходимо подождать 7-14 дней, а потом можно провести тест на беременность. Если беременность желанная, то спешить куда-то в поисках чего-то страшного и ужасного (например, внематочной беременности) не стоит. Кто ищет, тот всегда найдет! Поэтому ищите нормальную беременность, а точнее, принимайте ее в свою жизнь терпеливо и с радостью.
У некоторых женщин появляется болезненность в груди, иногда чувство покалывания, грудь «наливается» и становится чувствительной к прикосновениям. Обычно это происходит после 6 недель беременности. Перед менструацией грудь тоже может быть болезненной. Использовать признак изменений в молочных железах для постановки диагноза беременности не желательно.
Мочевой пузырь может посылать сигналы о частых позывах на мочеиспускание, особенно ночью, что воспринимается некоторыми женщинами и врачами как воспаление мочевого пузыря. Проблема не в росте матке — она еще нормальных размеров или слегка увеличена, однако она посылает огромное количество сигналов по нервным волокнам в поясничный отдел спинного мозга. Особенность нервных сплетений в области малого таза в том, что сигналы, которые поступают от органов малого таза зачастую «перемешиваются» на уровне этих сплетений и дальше, поступая в мозг, воспринимаются человеком не всегда правильно. Таким образом, перенапряжение нервными импульсами за счет вхождения матки в ее совершенно новое по качеству состояние приводит к тому, что женщина ощущает дискомфорт в области мочевого пузыря, придатков, пояснице. Боль обычно мигрирующая, меняющая место ощущения несколько раз в день: то в правом боку кольнуло, то в левом, то спереди, то сзади.
Небольшое количество женщин жалуются на общую слабость, сонливость, усталость, изменение ощущения запахов и вкуса. Судить только по этим признакам о беременности при отсутствии задержки месячных или незначительной задержке не стоит, однако необходимо быть готовыми и к беременности тоже.
Осмотр врача может внести ясность в постановку диагноза беременности, если этот осмотр не проводится слишком рано, то есть не сразу после зачатия, и не через 1-2 дня после задержки менструации. Шейка матки начинает размягчаться в 4-6 недель беременности, однако не каждому врачу это удается определить. В около 6 недель окраска шейки матки становится синюшной, за счет увеличения кровоснабжения матки. В 6-8 недель врач может обнаружить размягчение перешейка между телом и шейкой матки. Матка находится в малом тазу, верхняя граница которого — уровень лобка. До 12 недель беременности (3 месяца) размеры матки не выходят за пределы малого таза, и только к 12 неделям верхняя граница матки (дно) доходит до уровня лобка. По размерам матка напоминает мужской кулак к этому времени. Но поскольку в малом тазу есть много места, то окружность живота/талии при этом фактически не изменяется. К тому же, если у женщины есть тошнота, рвота, понижение аппетита, что часто бывает, особенно, при первой беременности, то не исключено, что может даже произойти незначительная потеря веса тела. Изменяется также наклон матки, то есть ее тело выпрямляется, и к 12 неделям беременности уже нет ни наклонов вперед, ни наклонов назад (загиб). К 20 неделям дно матки достигает уровня пупка. Кстати, загиб матки, которого так страшно боятся женщины, является нормальным положением матки и встречается у 30% здоровых женщин. На процесс зачатия и имплантации плодного яйца не влияет.
Определение гормонов беременности — один из методов постановки диагноза. Врачи пользуются этим методом не так для определения наличия беременности, а ее прогресса, и для диагностики внематочной беременности в большинстве случаев. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) вырабатывается клетками плодного яйца, из которых потом формируется плацента. Даже при отсутствии эмбриона в плодном яйце (пустое плодное яйцо), уровень ХГЧ у женщины может быть повышен. При ряде опухолей яичников и редко других органов может вырабатываться ХГЧ.
Особенность ХГЧ в том, что по своей структуре он состоит из двух субъединиц — альфы и бета: ?-ХГЧ субъединица одинакова по строению с такой же субъединицой других гормонов женского организма (лютеинизирующего, фолликуло-стимуриющуего, тиреотропного), а вот ?-ХГЧ субъединица уникальна в своем строении и характерна для ХГЧ беременности. Поэтому чаще всего в сыворотке крови женщины определяется ХГЧ.
Этот гормон беременности должен достичь определенного уровня, чтобы его можно было обнаружить в сыворотке крови женщины. Измеряют уровень гормона в специальных единицах — мили- международные (интернациональные) единицы на 1 мл плазмы крови (мЕд/мл, mIU/ml), и в крови его можно обнаружить на 6-8 день после зачатия, то есть на 21-23 день менструального цикла, а моче женщины на 8-9 день после зачатия.
Существует четыре основных лаборатоных метода определения ?-ХГЧ. Каждый из них расчитан на определенный минимальный уровень этого гормона в крови или моче женщины. Показатели ниже 5 мЕд/мл считаются отрицательными в отношении беременности, все показатели выше 25 мЕд/мл считаются положительными на беременность. Но опять же повторю, что единичное измерение уровня ХГЧ в сыворотке крови женщины не имеет важного практического значения, и применяется врачами крайне редко для постановки диагноза беременности.
Первые четыре недели после зачатия уровень ХГЧ растет быстро, удваиваясь каждые 2 дня. Если быть более точным, процесс количественного удвоения уровня гормона составляет 2. 2 + 0. 8 дня первые 4 недели. После 6-7 недель беременности скорость его роста незначительно замедляется, и удвоение может занять до 3. 5-4 дней. У 85% беременных женщин удвоение уровня ХГЧ происходит каждые 48-72 часа, однако считается, что повышение уровня может быть и медленнее, что не означает, что беременность не прогрессирует и у женщины родится нездоровый ребенок. Достигнув максимальных уровней в 9-10 недель, выработка ХГЧ снижается, и после 16 недель остается на уровне показателей 6-7 недель беременности. Во второй половине беременности уровень этого гормона составляет всего 10% от максимальных показателей в 10 недель. Перед родами уровень гормона снова незначительно повышается.
Понижение уровня ХГЧ после 10 недель характеризует процесс трансформации детского места (плаценты) в орган транспорта питательных веществ. Другими словами, основная роль плаценты не гормональная, а транспортная: это мостик между матерью и плодом, по которому происходит обмен веществ и поступление необходимых питательных веществ ребенку.
Женщинам же не терпится знать о своей беременности, поэтому за последнее десятилетие огромную популярность обрели тесты на беременность, когда определяется ХГЧ в моче женщины. Такие тесты являются коммерческими в первую очередь, поэтому не все обладают высоким качеством, да и особого контроля по производству таких тестов не существует. Некоторые компании обещают положительный тест на беременность чуть ли не на 2-3 день после зачатия. Если беременность не желанна, то вполне понятно стремление некоторых женщин поскорее узнать о своей беременности и сделать аборт. Я получила не одно письмо от женщин, которых врачи «почистили» еще до задержки месячных или при задержке месячных в 1-2 дня, что никак не вписывается в каноны современной медицины.
Существует много тестов на беременность с использованием мочи женщины, которые можно обрести в аптеке, но ни один из них не обладает преимуществом, и у каждого есть свои недостатки. Как утверждают некоторые производители этих тестов, чувствительность теста составляет 99% и они позволяют определить наличие беременности за несколько дней до месячных. Однако эти тесты рассчитаны на определенный минимальный уровень ХГЧ в моче — от 25 до 2500 мЕд/мл, что обычно наблюдается на 5-й неделе беременности. Сравнительное исследование нескольких видов таких тестов показало, что наиболее достоверные результаты можно получить при уровне ХГЧ в моче в 100 мЕд/мл для 44% таких тестов. Многие тесты дают «туманные» результаты, когда вторая полоска видна нечетко. Тест считается положительным тогда, когда обе полоски четкие. Поэтому интерпретация результатов домашних тестов может быть затруднена и часто требует повторное проведение теста.
Как все диагностические лабораторные методы, определение уровня ХГЧ в крови может выдать ложно-положительный или ложно-отрицательный результат. Ложно-положительные результаты встречаются редко (0. 01-1%), и наблюдаются при наличии в крови определенных видов атител (у работников животноведческих ферм, зоосадов), ревматоидного фактора, ЛГ. Обычно для уточнения диагноза проводят определение ХГЧ в моче. Ложно-отрицательные тесты ?-ХГЧ в крови встречаются еще реже, и связаны с техническими погрешностями определения этого гормона. Ложно-отрицательный результат определения ХГЧ в моче бывает чаще и связан со слабой концентрацией мочи или же слишком ранним проведением теста. Ложно-положительный тест может быть при использовании некоторых медицинских препаратов, например ХГЧ для индукции овуляции.
Хотя плацента и плод вырабатывают немало других веществ, однако их появление в крови женщине не является достоверным признаком беременности, так как эти вещества могут вырабатываться организмом матери, или же их уровень на ранних сроках беременности настолько низкий, что технически определить наличие этих веществ в крови матери или ее других жидкостях и тканях трудно.
Третий метод, которым пользуются врачи для постановки диагноза беременности является ультразвуковое исследование. Вокруг УЗИ создан настоящий ажиотаж самими женщинами. Если заграничные врачи строго не рекомендуют проводить УЗИ на ранних сроках беременности только для определения ее наличия или срока, за исключением ряда показаний, то врачи постсоветских стран не только поощряют ранние УЗИ, но и проводят их несколько раз подряд в первые недели беременности. Такое спекулятивное применение УЗИ несет в себе больше коммерческое направление, чем практическое значение в постановке диагноза. Да и сами женщины превратили УЗИ чуть ли не предмет преклонения и панацею.
Почему заграничные врачи проводят УЗИ на ранних сроках беременности по строгим показаниям? УЗИ на ранних сроках беременности весьма малоинформативно, поэтому можно сделать немало ложно-отрицательных и ложно-положительных выводов. Когда идет процесс прикрепления плодного яйца, матке необходим покой. Вмешательство в этот процесс влагалищными датчиками только ради того, чтобы посмотреть, есть беременность или нет, может закончиться нарушением процесса имплантации и прерыванием беременности. Определение срока беременности до 11-12 недель имеет широкий диапазон погрешностей, а значит может быть весьма неточным. Это совершенно ложное представление о том, что, чем раньше сделать УЗИ, тем точнее определится срок беременности.
Влагалищным датчиком плодный мешок диаметром 2-3 мм можно увидеть в 4 недели и 3 дня (задержка менструации в 3 дня при цикле в 28 дней). Желточный мешок — это первая структурная часть плодного яйца, которая подтверждает наличие внутриматочной беременность, его можно увидеть при размерах плодного мешка в 5-6 мм, то есть не раньше 5 недель. С 5 по 7 неделю плодный мешок должен расти на 1 мм в день. Эмбрион можно обнаружить влагалищным датчиком, когда размеры эмбриона составляют 1-2 мм, что соответствует 5 неделям беременности.
УЗИ-врачи пользуются другими критериями постановки диагноза беременности, учитывая уровень ХГЧ в крови. Увидеть плодное яйцо можно при уровне ХГЧ не ниже 1000-2000 мЕд/мл, и по рекомендациям большинства медицинских ассоциаций и обществ, проводить УЗИ желательно при показателях уровня ХГЧ больше 2000 мЕд/мл. В большинстве случаев четкое сердцебиение эмбриона можно обнаружить только при его размерах в 5 мм, что соответствует 6-7 неделям беременности. В 5, 5-6, 5 недель беременности сердечный ритм эмбриона должен быть 100 ударов в минуту. В течение последующих трех недель ритм ускоряется и достигает 180 ударов в минуту.
Значит, чтобы не делать поспешные выводы, для постановки диагноза беременности должны быть один или несколько признаков беременности, а также положительный результат при использовании одного из диагностических методов.
Весь период беременности делят на три части — триместры. Такое деление определено тем, что каждый триместр имеет свои особенности в развитии плода и изменениях в женском организме, а также свои специфические осложнения беременности и причины этих осложнений.
Первый триместр длится от начала зачатия до 12 недель (некоторый врачи определяют этот период до 14 недель). Второй триместр длится от 12 до 28 недель. И третий триместр длится от 28 недель до родов (38-40 недель). Наибольшее количество потерь беременности выпадает на первый триместр, что объясняется действием природного отбора, когда сама природа отбрасывает неполноценные плодные яйца и эмбрионы. Чем ближе к родам, тем больше осложнений беременности может возникать со стороны матери, в то время как со стороны плода, наоборот, частота осложнений уменьшается. Ребенок до 12 недель называется эмбрионом, а после 12 недель и до родов — плодом. Каждый триместр имеет специфический набор исследований, которые помогают определить, нормально ли развивается беременность.
На этом я закончу свое повествование о зачатии и первых днях беременности. Эта тема настолько обширная, что она включена по частям в три мои книги: «Подготовка к беременности», «Настольное пособие для беременных женщин» и «Мифы о бесплодии». Всем желаю крепкого здоровья и исполнения задуманных планов. Если в эти планы входит зачатие ребенка и пополнение семьи, пусть ваши желания сбудутся.
Постинор инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Postinor Таблетки (684)
Левоноргестрел в дозе 1.5 мг (2 таблетки) следует применять исключительно для экстренной контрацепции. Экстренная контрацепция — метод, который можно использовать только эпизодически. Препарат Постинор® не заменяет применение методов плановой контрацепции. Экстренная контрацепция не всегда предотвращает беременность.
Повторное применение препарата в течение одного менструального цикла не рекомендуется в связи с возможным риском нарушений цикла (появление ациклических кровотечений/кровянистых выделений, задержки менструального кровотечения).
Препарат Постинор® следует принять как можно скорее, но не позднее 72 ч после незащищенного полового контакта. Эффективность экстренной контрацепции при отсроченном применении препарата существенно снижается.
В большинстве случаев прием препарата Постинор® в рекомендованных дозах не оказывает влияния на характер менструального цикла. Однако возможно появление ациклических кровянистых выделений и задержка менструации на несколько дней. При задержке менструации более чем на 5 дней или изменении характера выделений (скудные или обильные кровяные выделения), или при подозрении в отношении беременности по какой-либо другой причине, необходимо исключить беременность. Следует рекомендовать женщине консультацию врача-гинеколога для подбора и применения одного из методов плановой контрацепции. Если препарат Постинор® принимался на фоне регулярной гормональной контрацепции, но ожидаемое кровотечение «отмены» в последующий 7-дневный период перерыва в приеме контрацептива или в период приема таблеток плацебо не наступило, нужно исключить беременность.
Если беременность наступила после приема препарата Постинор®, следует рассмотреть вероятность эктопической (внематочной) беременности. Появление болей внизу живота, обморочных состояний может свидетельствовать о внематочной беременности. Так как левоноргестрел подавляет овуляцию, абсолютный риск внематочной беременности при его применении, вероятно, низкий. Внематочная беременность может развиваться несмотря на появление кровотечения из половых путей. В связи с этим у женщин с высоким риском развития внематочной беременности (наличием воспалительных заболеваний маточных труб или придатков матки (сальпингита, сальпингоофорита) или внематочной беременности в анамнезе) применение левоноргестрела не рекомендуется.
Применение левоноргестрела у женщин с заболеваниями печени или желчевыводящих путей требует соблюдения мер предосторожности, у пациенток с печеночной недостаточностью тяжелой степени — противопоказано.
При заболеваниях ЖКТ (например, при болезни Крона), а также у женщин с избыточной массой тела, эффективность контрацептивного действия левоноргестрела может снижаться.
Применение препарата Постинор® у девочек-подростков до 16 лет возможно только в исключительных случаях (в т.ч. при изнасиловании) и только после консультации гинеколога. После проведения экстренной контрацепции рекомендована повторная консультация гинеколога.
Экстренная контрацепция не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.
Сообщалось о случаях тромбоэмболических осложнений после приема левоноргестрела в дозе 1.5 мг. В связи с этим у женщин с существующими факторами риска (наследственной или приобретенной предрасположенностью к артериальным или венозным тромбозам, наличием тромбозов/тромбоэмболий в семейном анамнезе), следует учитывать возможность возникновения таких осложнений.
Влияние на фертильность
Левоноргестрел повышает риск развития нарушений менструального цикла, что в некоторых случаях может приводить к более ранней или поздней овуляции. Эти изменения могут влиять на фертильность, однако данные о влиянии левоноргестрела на фертильность при длительном применении отсутствуют.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Влияние применения препарата Постинор® на способность к управлению транспортными средствами и механизмами не изучалось.
Возможности экстренной контрацепции | Remedium.ru
Под термином посткоитальная, или экстренная, контрацепция понимают применение препаратов, предупреждающих наступление беременности, после полового акта. Создание препаратов для данного вида контрацепции дало женщинам возможность предотвратить наступление беременности при нарушении целости презерватива, смещении диафрагмы или цервикального колпачка во время полового сношения, экспульсии ВМС, пропуске приема противозачаточных таблеток, после изнасилования и т.д.Препараты для экстренной контрацепции применяют в следующих случаях:
— если основные методы контрацепции не применялись вообще;
— при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
— при половом акте в фертильные дни цикла;
— если средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно;
— при неудачно прерванном половом акте;
— если имели место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
— при выскальзывании, разрыве, преждевременном удалении колпачка, диафрагмы или вагинального кольца Нова-Ринг;
— если были пропущены подряд два и более приема КОК;
— при неполном растворении спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта;
— если инъекция Депо-провера сделана более чем с двухнедельным опозданием.
Препараты для экстренной контрацепции могут использовать все женщины фертильного возраста, который делится на:
— подростковый – с наступления менархе до 18–20 лет;
— ранний репродуктивный – с 18 до 35 лет;
— поздний репродуктивный – с 36 до 45 лет;
— перименопаузальный – с момента появления первых признаков климакса и до 1 года после последней менструации.
Ежегодно в мире беременеют 5–10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет. В России на их долю приходится более 10% абортов, из них 9,8% производится у первобеременных. В 60% случаев, по оценкам как отечественных, так и зарубежных исследователей, при первом сексуальном контакте контрацептивные средства не используются. В связи с этим, для того чтобы предупредить наступление беременности, необходимо в доступной форме консультировать подростков по вопросам контрацепции, в т.ч. о методах экстренной контрацепции. При этом необходимо объяснять и обосновывать необходимость использования экстренной контрацепции для сохранения репродуктивного здоровья, избегая критических замечаний.
Следует помнить, что экстренная контрацепция является разовой мерой, направленной на предотвращение нежелательной беременности, и поэтому ее нельзя рекомендовать применять постоянно. Необходимо также обратить внимание на высокую частоту наступления беременности при использовании данного метода контрацепции. В то же время в определенных ситуациях она является единственной возможностью предотвратить нежелательную беременность и избежать проведения аборта.
Экстренная контрацепция является разовой мерой, направленной на предотвращение нежелательной беременности, и поэтому ее нельзя рекомендовать применять постоянно.
После приема посткоитальных гормональных препаратов происходит прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что приводит к развитию «менструального хаоса». Одним из методов посткоитальной контрацепции, применяемых в настоящее время, является прием 2 комбинированных противозачаточных таблеток в течение первых 72 часов после полового акта и 2 таблеток спустя 12 часов после приема последних. В этом случае оральные контрацептивы (ОК) должны содержать 50 мкг этинилэстрадиола и норгестрела. Могут применяться ОК с более низким содержанием гормонов – 4 таблетки по 35 мкг, содержащие норгестрел и этинилэстрадиол, принимаются в течение 72 часов после полового сношения и еще 4 таблетки – через 12 часов. В нашей стране наиболее часто используют Постинор – оральный противозачаточный препарат, содержащий 0,75 мг левоноргестрела (прогестина). Контрацептивный эффект Постинора обусловлен изменением сократительной активности маточных труб, торможением капатации сперматозоидов, изменением стероидогенеза яичников, угнетением имплантации в связи с биохимическими изменениями в эндометрии.
Рекомендуется принять 1 таблетку препарата непосредственно после полового акта, но не позднее 1 часа. При повторном половом сношении необходимо принять вторую таблетку через 3 часа, а при множественных половых сношениях – 1 таблетку непосредственно после первого полового акта, спустя 3 часа и на следующий день. Следует учитывать, что эффективность препарата при множественных половых сношениях снижается.
В основном посткоитальные контрацептивы больше показаны женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, в период лактации, а также молодым и нерожавшим. Для посткоитальной контрацепции можно применять и ВМС, но при этом необходимо соблюдать следующие условия:
— вводить ВМС на следующее утро после полового акта;
— ВМС, содержащие медь, вводить в первые 5 дней после полового сношения;
— RU-486 (Мифегин) – антагонист прогестерона – применять в течение первых 5 недель после полового акта для индуцирования менструации.
Метод индуцирования менструации, или так называемый мини-аборт, заключается в экстракции эндометриального содержимого в течение 2 недель после задержки менструации.
В настоящее время для экстренной контрацепции создан эффективный препарат – Эскапел. Преимуществами данного препарата являются удлинение интервала приема после coitus с 72 до 96 часов, а также то, что препарат применяют однократно. Одна таблетка Эскапела содержит 1,5 мг левоноргестрела, благодаря чему оказывает контрацептивное действие: вероятность наступления беременности составляет 1,1%. Эскапел не обладает абортивным действием. Если имплантация бластоциты произошла до приема Эскапела, беременность можно сохранять, т.к. препарат не обладает тератогенным действием. В качестве средства экстренной контрацепции Эскапел не имеет абсолютных противопоказаний к применению и поэтому показан всем женщинам репродуктивного возраста.
Левоноргестрел, входящий в состав Эскапела, не оказывает существенного влияния на факторы свертываемости крови, обмен жиров и углеводов при соблюдении рекомендуемого режима дозирования. Максимальная концентрация левоноргестрела в сыворотке крови после приема 1 таблетки Эскапела достигается через 2 часа. Если половой акт произошел в преовуляторной фазе менструации, то левоноргестрел в указанной дозе вызывает торможение овуляции. Препарат также вызывает регрессию пролиферативных процессов в эндометрии, препятствуя имплантации бластоциты. До приема Эскапела необходимо исключить беременность, но следует помнить, что препарат не обладает тератогенным эффектом при применении в дозах, рекомендуемых для экстренной контрацепции.
При приеме препарата более чем через 96 часов после полового акта его эффективность снижается. Однако, по некоторым данным, эффективность Эскапела составляет до 120 часов после полового контакта («Таблетки по экстренной контрацепции», 2004).
После использования экстренной контрацепции и до наступления следующей менструации необходимо дополнительно использовать другие методы контрацепции.
Эскапел может оказывать следующие побочные эффекты, которые появляются в первые сутки и проходят в течение 24 часов: напряжение молочных желез, общая слабость, головокружение. Крайне редко наблюдается тошнота и рвота, но если рвота произошла в течение первых 3 часов после приема препарата, то нужно принять дозу Эскапела повторно. Пациентку необходимо информировать о побочных эффектах Эскапела.
После приема Эскапела необходимо медицинское наблюдение за пациентками, предусматривающее:
— исключение возможной беременности. Менструация после приема препарата может наступить не сразу, а на неделю раньше или позже ожидаемого срока. Если менструации пришли позже, то необходимо исключить наличие беременности. У большинства женщин (57%) сроки очередной менструации не меняются;
— подбор планового метода контрацепции со следующего цикла;
— диагностику инфекций, передающихся половым путем.
При обнаружении таковых необходимо провести своевременное лечение. Большинству пациенток следует назначить профилактическую терапию, даже если не удается обследовать ее на предмет наличия инфекции.
Таким образом, любой метод применения экстренной контрацепции необходимо выбирать индивидуально в зависимости от состояния женщины, наличия сопутствующих хронических и острых заболеваний, а также переносимости и доступности препарата.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — etel
Перед тем, как подтвердить этот диагноз, необходимо исключить заболевания со схожими проявлениями, среди них:
Также необходимо исключить беременность.
Как же осуществляется лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), если Вы планируете беременность?
Тактику врач подбирает индивидуально.
Обычно обращаются к врачу после определенного периода неуспешных попыток зачатия. В случае длительного периода отсутствия менструации девушки наблюдаются у гинеколога ещё задолго до начала планирования беременности с основной жалобой на нерегулярный менструальный цикл. В такой ситуации они обычно предупреждены о необходимости планирования беременности совместно с лечащим врачом, ведь в такой ситуации шансы на самостоятельное зачатие крайне низки (особенно, если диагностирована аменорея — наличие не более 2 овуляций в год).
Обращение к врачу требуется при длительности менструального цикла более 35 дней, когда самостоятельно не удается определить день предполагаемой овуляции и попытки зачатия не завершаются долгожданными двумя полосками на тесте. В идеале необходима предгравидарная подготовка — обращение к гинекологу / репродуктологу с целью планирования беременности ещё до первых попыток самостоятельного зачатия — это поможет исключить основные факторы риска для будущей беременности (риски выкидыша, преждевременных родов, инфекционных и иных грозных осложнений).
Первым, и основным методом лечения синдрома поликистозных яичников является стимуляция овуляции. Препаратами первой линии являются Кломифен и Летрозол (не зарегистрирован в РФ для стимуляции овуляции). При отсутствии эффекта — отсутствии роста доминантного фолликула и овуляции — рекомендована стимуляция гонадотропинами или лапароскопия.
Использование любых вышеперечисленных препаратов требует обязательного врачебного наблюдения, ведь это чревато возникновением грозных осложнений — синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.
Так как лапароскопия — лечение оперативное, а эффект от лечения сопоставим с эффектом от стимуляции гонадотропинами, длительность лечебного эффекта ограничена, а возможные побочные эффекты не редки (спаечный процесс, снижение овариального резерва и др.), то выполнять данную операцию необходимо по строгим показаниям (отсутствие эффекта от стимуляции овуляции, наличие или подозрение сопутствующих заболеваний — патология маточных труб, эндометриоз, доброкачественные заболевания яичников и др.).
При созревании вследствие стимуляции более 3 фолликулов показаны вспомогательные репродуктивные технологии. Иными показаниями к ВРТ является сопутствующая патология: трубно-перитонеальный фактор бесплодия, эндометриоз, мужской фактор, необходимость преимплантационной генетической диагностики.
Наличие СПКЯ вне планирования беременности
Данное состояние также требует тщательного наблюдения, так как хроническая ановуляция сопряжена с риском гиперплазии и рака эндометрия, особенно на фоне избыточного веса и ожирения.
Кроме того, наличие СПКЯ ассоциировано с риском развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Для профилактики оправдан индивидуальный подбор контрацепции, при применении которой получаемая польза превышает возможные риски.
Синдром поликистозных яичников— сложное полигенное эндокринное заболевание, которое требует внимательного квалифицированного подхода не только со стороны лечащего врача, но и смежных специалистов. Обращайтесь в Центр женского здоровья, где Ваше здоровье будет в надежных руках.
Запись к нашим специалистам +7 (978) 072-92-81, +7 (3652) 69-32-45, наш адрес: г.Симферополь, пр. Победы, 144
Этические соображения при привлечении женщин к участию в исследованиях
Номер 646 (Заменяет Заключение Комитета № 307, декабрь 2004 г. и Заключение Комитета № 377, сентябрь 2007 г.)
Комитет по этике
Американская академия педиатрии, Американское общество репродуктивной медицины и Общество медицины матери и плода одобряют этот документ. Это заключение комитета было разработано Комитетом по этике Американского колледжа акушеров и гинекологов в качестве услуги его членам и другим практикующим врачам.Хотя этот документ отражает текущую точку зрения Колледжа, он не предназначен для навязывания исключительного курса действий во всех случаях. Это заключение комитета было одобрено Комитетом по этике и Исполнительным советом Американского колледжа акушеров и гинекологов.
РЕЗЮМЕ: Включение женщин в научные исследования необходимо для обоснованных выводов о здоровье и болезнях женщин. Обобщение результатов испытаний, проведенных на мужчинах, может привести к ошибочным выводам, не учитывающим биологические различия между мужчинами и женщинами.Хотя значительные изменения в дизайне и практике исследований привели к увеличению доли женщин, включенных в исследовательские испытания, пробелы в знаниях остаются из-за того, что женщины, особенно беременные, по-прежнему не включаются в предварительные маркетинговые исследования. В этом документе представлен исторический обзор проблем, связанных с женщинами как участниками исследовательских испытаний, за которым следует этическая основа и обсуждение вопросов информированного согласия, требований контрацепции, согласия интимного партнера и надлежащего включения беременных женщин в исследовательские исследования.
Отношение к включению женщин в исследовательские испытания резко изменилось за последние несколько десятилетий. Несмотря на то, что были внесены изменения для поощрения и привлечения большего числа женщин к исследовательским исследованиям, все еще существует пробел в имеющихся данных о здоровье и болезнях женщин, в том числе беременных. Кроме того, опасения по поводу возможности беременности у участников исследования привели к появлению чрезмерно обременительных требований к контрацепции. В этом документе представлен исторический обзор проблем, связанных с женщинами как участниками исследовательских испытаний, за которым следует этическая основа и обсуждение вопросов информированного согласия, требований контрацепции, согласия интимного партнера и надлежащего включения беременных женщин в исследовательские исследования.
На основе принципов, изложенных в этом заключении Комитета, Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает следующие рекомендации и выводы:
Хотя значительные изменения в дизайне исследований и практике привели к увеличению доли женщин включены в исследовательские испытания, пробелы в знаниях остаются из-за того, что женщины, особенно беременные, по-прежнему не включаются в предварительные маркетинговые исследования. Следует поощрять постоянное внимание к привлечению женщин к участию в исследованиях.Возможность беременности не должна автоматически исключать женщину из участия в клиническом исследовании, хотя при определенных обстоятельствах может потребоваться использование противозачаточных средств.
Чтобы помочь в наборе женщин, исследователи должны специально устранять препятствия для участия, которые могут непропорционально испытывать женщины, такие как отсутствие надлежащего ухода за ребенком в течение времени, проведенного в качестве участника исследования.
Необходимы дальнейшие усилия для обеспечения того, чтобы исследование было разработано таким образом, чтобы охватить всех потенциально затронутых лиц, в том числе представителей различных и недостаточно обслуживаемых групп населения, которые часто не полностью представлены в текущих планах исследований.
Беременных женщин, участвующих в исследовательских исследованиях, следует определять как «сложную с научной точки зрения», а не как «уязвимую» группу населения.
Требования к контрацепции для репродуктивных возможностей участников исследования часто не соответствуют фактическим рискам, связанным с исследуемыми препаратами или вмешательствами. Вместо этого, требования к контрацепции в данном исследовании должны быть адаптированы к индивидуальному дизайну исследования и должны определяться на основе фактических рисков для беременности отдельного участника исследования.
В отсутствие нескольких конкретных сценариев требование согласия на участие от интимного партнера женщины не является ни обоснованным, ни этически оправданным.
Риски для матери и плода глубоко взаимосвязаны, и рассмотрение включения беременных женщин в исследования требует уравновешивания риска повреждения плода с потенциальной пользой и важностью получаемой информации о здоровье женщины и плода.
Исторический контекст
Значительные усилия Национальных институтов здравоохранения (NIH) в начале 1990-х годов привели к значительному увеличению доли женщин, участвующих в исследованиях 1.В результате был получен большой объем важной информации с подробным описанием заболеваний и способов их лечения применительно к женщинам — информация, которая ранее была недоступна. Хотя значительные изменения в дизайне и практике исследований привели к увеличению доли женщин, включенных в исследовательские испытания, пробелы в знаниях остаются из-за того, что женщины, особенно беременные, по-прежнему не включаются в предварительные маркетинговые исследования. Следует поощрять постоянное внимание к привлечению женщин к участию в исследованиях.Возможность беременности не должна автоматически исключать женщину из участия в клиническом исследовании, хотя при определенных обстоятельствах может потребоваться использование противозачаточных средств. Кроме того, способы рассмотрения возможности и последствий фертильности при планировании и проведении испытаний остаются неоптимальными.
Поскольку патологические процессы могут иметь разные характеристики у женщин и мужчин, и поскольку женщины и мужчины могут по-разному реагировать на лечение и вмешательства, женщин необходимо включить в исследование в качестве участников.Аргументы, ранее выдвигавшиеся в защиту исключения женщин из исследований, указывали на возможность нанесения вреда плодам женщин, которые беременны или могут забеременеть. Однако риск такого вреда можно свести к минимуму и сам по себе не всегда оправдывает исключение женщин из исследования. Исключение женщин из медицинских исследований только увековечит нехватку применимых данных и неоптимальную практику применения результатов исследований, полученных мужчинами, для улучшения здоровья женщин.
Этические соображения
Из-за истории систематического исключения женщин из исследований в 1993 году Конгресс постановил, что женщины должны быть включены во все клинические исследования, финансируемые из федерального бюджета, за исключением случаев несоответствия 2.Следовательно, NIH теперь требует, чтобы женщины и члены групп меньшинств и их субпопуляции были включены во все исследования, финансируемые NIH, «если четкое и убедительное обоснование и обоснование не приведут к удовлетворению соответствующего директора института / центра, что включение неуместно в отношении к здоровью участников или цели исследования »1. Эта стратегия оказалась эффективной: данные с 2011 по 2012 год показывают, что 57% из примерно 17.7 миллионов участников исследования, финансируемого Национальным Институтом Здоровья, были женщины 3. Подобные данные, однако, отсутствуют в исследованиях, не финансируемых Национальным Институтом Здоровья, для которых сбор демографической информации может быть ограничен.
Несмотря на этот прогресс, участие женщин в важных областях исследований по-прежнему отстает. Если медицинское лечение женщин основано на исследованиях, из которых женщины были исключены в качестве участников, тогда следует поднять вопрос о возможности обобщения, и женщины рискуют не получить такой же уровень доказательной помощи, доступный для мужчин.Справедливость требует, чтобы женщины участвовали в исследованиях в достаточном количестве, чтобы определить, отличается ли их реакция на лечение от реакции мужчин и применимы ли варианты лечения, полученные в результате исследований, к мужчинам и женщинам. 4. Чтобы помочь в наборе женщин, исследователи должны специально устранять препятствия для участия, с которыми могут непропорционально часто сталкиваться женщины, такие как отсутствие надлежащего ухода за детьми в течение времени, проведенного в качестве участника исследования.
Женщины могут быть мотивированы к участию в исследовательских испытаниях посредством альтруизма, направленного на улучшение ухода за женщинами, благодаря возможности получать новую и ультрасовременную медицинскую помощь или преимуществами строго контролируемого медицинского наблюдения за лечением. Иногда люди, не имеющие медицинской страховки, выбирают участие в этих испытаниях, потому что такие испытания могут обеспечить расширенный доступ к медицинской помощи, бесплатную помощь или компенсацию за время и поездки. Участие в протоколах исследования не должно уменьшать ожиданий женщины, что она получит соответствующую медицинскую помощь во время исследования и в будущем.В целом, однако, набор участников из расовых и этнических меньшинств, в том числе женщин из числа меньшинств, в исследовательские испытания остается низким 5 6 7. Необходимы дальнейшие усилия для обеспечения того, чтобы исследование было разработано таким образом, чтобы охватить всех потенциально затронутых лиц, в том числе представителей различных и недостаточно обслуживаемые группы населения, которые часто не полностью представлены в текущих дизайнах исследований.
Беременные женщины как «сложные с научной точки зрения»
Одной из причин того, что беременные женщины систематически исключаются из исследований, является их воспринимаемый статус «уязвимых».В 2010 году Управление исследований здоровья женщин NIH поддержало семинар, посвященный этическим, нормативным и научным вопросам, связанным с включением беременных женщин в исследовательские исследования. 8. Одна из рекомендаций семинара заключалась в том, чтобы беременные женщины участвовали в исследовательских исследованиях. следует определять как «сложную с научной точки зрения», а не «уязвимую» группу населения. 8. Участники семинара утверждали, что уязвимое население — это такое население, которое имеет скомпрометированную способность защищать свои интересы и давать осознанное согласие.Беременные женщины как группа не подпадают под это определение. Беременные женщины обладают такой же способностью принимать самостоятельные решения, как и их небеременные коллеги, включая решения относительно того, участвовать или не участвовать в соответствующих исследованиях.
Беременные женщины сложны с научной точки зрения, что отражает сочетание физиологической и этической сложности. Этическая сложность отражается в необходимости сбалансировать интересы беременной женщины и плода. Интересы матери и плода обычно совпадают, поскольку для здоровья плода необходим надлежащий уход за женщиной, но эти интересы могут расходиться в условиях исследования, особенно исследований, которые не сосредоточены на проблемах беременности, родов или здоровья плода.
Справедливое включение женщин в исследовательские испытания
Улучшенное медицинское лечение состояний, которые ранее могли препятствовать беременности, таких как муковисцидоз или трансплантация органов, увеличило популяцию женщин, способных забеременеть. Женщинам с серьезными заболеваниями часто требуется фармакологическое лечение, и многие из этих состояний и болезненных процессов (например, сахарный диабет, воспалительное заболевание кишечника, депрессия и эпилепсия), как известно, оказывают негативное воздействие на плод, беременную женщину или и то, и другое плохо контролируется.Тем не менее беременным женщинам часто не разрешается участвовать в исследованиях новых методов лечения сложных или хронических заболеваний. Такое широкое исключение без оценки потенциальных преимуществ по сравнению с потенциальными рисками фармакологического агента является недальновидным. Например, если исследуемый агент позволит беременным женщинам лучше контролировать свое заболевание, чем существующие схемы лечения, и потенциально приведет к лучшим исходам для матери и плода, следует рассмотреть возможность включения в исследования таких агентов.В этом контексте рассмотрим случай женщины, участвующей в исследовании, которая впоследствии забеременела, результат, который может быть связан с улучшением ее состояния здоровья после включения в исследование. Следует ли исключить ее из исследования из-за ее беременности, несмотря на возможность улучшения здоровья с помощью исследуемого агента? Решение должно включать рассмотрение принципов автономии, справедливости, благотворительности и непричинения вреда 4.
Информированное согласие
Соответствующее и адекватно информированное согласие потенциального участника или другого уполномоченного лица и независимый анализ рисков и преимуществ исследования соответствующими учреждениями, агентствами или и тем, и другим, имеют основополагающее значение для разработки любого протокола исследования 9.Исследователь обязан сообщать женщине и обсуждать с ней все материальные риски, влияющие на нее; в случае беременной женщины это включает все материальные риски для женщины и ее плода 10. Раскрытие информации должно включать риски, которые могут повлиять на решение пациентки участвовать или не участвовать в исследовании.
Все, что выходит за рамки минимального риска, должно быть тщательно взвешено с потенциальной пользой для женщины (и плода, в случае беременной женщины), когда рассматривается целесообразность участия.Согласно применимым федеральным нормам, «минимальный риск означает, что вероятность и величина вреда или дискомфорта, ожидаемые в ходе исследования, сами по себе не больше, чем те, которые обычно встречаются в повседневной жизни или во время выполнения обычных физических или психологических обследований или тестов» 11. Был задан вопрос, должна ли использоваться для сравнения «повседневная жизнь» населения в целом или участника. Использование повседневной жизни участника в качестве стандарта может сделать более высокий уровень риска приемлемым; поэтому рекомендуется общий стандарт населения 9.
Поскольку процесс информированного согласия не может предвидеть все мыслимые риски, женщинам, у которых развиваются непредвиденные осложнения, следует проинструктировать немедленно связаться с исследователем или представителем институционального наблюдательного совета (IRB). Беременные женщины, участвующие в исследовании и получившие травму, связанную с исследованием, должны быть проинформированы о вариантах лечения, в том числе связанных с беременностью. Когда беременность подвергалась более чем минимальному риску при проведении исследования, женщину следует поощрять к участию в любых доступных последующих оценках для оценки воздействия на нее, ее плод или ребенка.
Требования к контрацепции и исследовательские испытания
Многие исследовательские испытания, независимо от характера исследования или потенциального вреда во время беременности, требуют от всех участниц женского пола использовать хотя бы одну надежную форму контрацепции. Хотя для исследователей и спонсоров исследований разумно с одобрения IRB требовать использования эффективных мер контроля рождаемости для женщин с репродуктивной способностью в качестве критерия включения в исследование, которое может повлечь за собой более чем минимальный риск для плода, консультации с Рекомендуется обратиться к акушеру-гинекологу или другому специалисту по гинекологии в отношении эффективности и риска мер контрацепции.В предписаниях исследователей по стандартной контрацепции обычно не учитывается, что именно считается «надежным»; требуемые методы часто носят предписывающий и потенциально принудительный характер, имеют свой собственный риск и могут не соответствовать предпочтениям женщины. Кроме того, такая практика может ввести смешанные переменные из-за приема участниками исследования экзогенных гормонов. Наконец, требования к контрацепции часто не распространяются на мужчин. Конкретное исследование и связанные с ним риски в отношении реальной или потенциальной беременности следует надлежащим образом учитывать для участников мужского и женского пола, а критерии включения и исключения должны основываться на научных данных.
Требования к контрацепции для репродуктивных участников исследования часто не соответствуют реальным рискам, связанным с исследуемыми препаратами или вмешательствами. Вместо этого, требования к контрацепции в данном исследовании должны быть адаптированы к индивидуальному дизайну исследования и должны определяться на основе фактических рисков для беременности отдельного участника исследования. Если в ходе исследования на животных или на ранней стадии исследования было показано, что исследуемый фармацевтический агент является тератогеном, важно и уместно сообщить участникам о необходимости избегать беременности во время исследования.Точно так же исследователи и спонсоры с одобрения IRB могут требовать отрицательный результат теста на беременность в качестве критерия участия в исследовании, когда исследование может представлять для плода более чем минимальный риск.
Если ожидается, что исследование может представлять для плода более чем минимальный риск, процесс получения информированного согласия должен включать анализ вариантов контрацепции и их эффективности. Некоторые протоколы исследований требуют использования определенного метода контрацепции, например оральных контрацептивов или внутриматочной спирали.Эти полномочия неуместны и основаны на принципах уважения автономии, милосердия и справедливости. Женщине должно быть разрешено выбрать метод контрацепции, включая воздержание, в соответствии с ее потребностями и ценностями. 12. Требование использования противозачаточных средств женщиной, не ведущей половую жизнь, нарушает обязательство уважать ее как личность. Гормональные методы контрацепции, которые могут повлиять на результаты исследования, могут быть исключены по научным причинам, но дополнительные ограничения неуместны.
Согласие интимного партнера
Исследование, касающееся женского или мужского репродуктивного здоровья, может вызвать вопросы о потенциальном влиянии исследования на интимного партнера участника, и некоторые исследователи и ЭСО требовали согласия от участника исследования, а также его или ее интимный партнер. В отсутствие нескольких конкретных сценариев требование согласия на участие от интимного партнера женщины не является ни обоснованным, ни этически оправданным. Такое согласие не требуется для оказания общей медицинской помощи или даже для лечения, связанного с продолжением или прерыванием беременности.Согласие интимного партнера целесообразно, если существует риск контакта партнера с исследуемым агентом, и воздействие этого агента сопряжено с более чем минимальным риском; будут собраны данные о впечатлении интимного партнера об агенте, проводящем расследование; или критерии включения или исключения напрямую относятся к интимному партнеру, например, если женщине требуется тестирование партнера для участия в исследовании (например, анализ спермы или тестирование на инфекцию, передающуюся половым путем).
Если после тщательного рассмотрения будет установлено, что ни одно из вышеупомянутых условий не применимо, согласие интимного партнера не требуется.В противном случае согласие интимного партнера может создать препятствие для участия женщины, помешать выбору женщиной репродуктивных возможностей или нарушить право женщины принимать независимые решения в отношении своего здоровья.
Беременные женщины как участники исследования
Уроки по исключению женщин из исследовательских испытаний
Полезно поразмышлять об истории исследований лекарственных препаратов, связанных с репродуктивной функцией, в 1950-х и 1960-х годах, а также о связанных с этим реальных и предполагаемых рисках неблагоприятных исходов беременности. .Самый разрушительный из этих случаев (и случай, который чаще всего упоминается для оправдания требований по контрацепции и исключения беременности) связан с использованием талидомида во время беременности. Однако более тщательное изучение этого и других исследований указывает на необходимость основанного на фактах учета воздействия во время беременности в исследованиях, а не широкого исключения всех беременных женщин. Хотя безопасность плода чаще всего рассматривается как причина для исключения беременных женщин из исследований, этот опыт также свидетельствует о необходимости включения беременных женщин в исследования.Однако все, что выходит за рамки минимального риска, должно быть тщательно взвешено с учетом потенциальных преимуществ для женщины и плода, когда рассматривается целесообразность участия. Стремление к нулевому риску для плода недостижимо и сопряжено с реальным риском для здоровья матери и, возможно, для здоровья более широкой популяции плода вне рамок исследования. Существует этическое обязательство решать проблемы включения беременных женщин в исследования, направленные на охрану здоровья матери и безопасность плода.
Хотя есть опасения, что включение беременных женщин в исследование новых лекарств потенциально может нанести вред плоду, важно признать, что исключение беременных женщин из исследования также может нанести вред. Это наблюдалось, когда талидомид был одобрен в Европе и использовался беременными женщинами, которые не были изучены, что привело к широко распространенным врожденным дефектам. Если бы соответствующие исследования талидомида были проведены на беременных женщинах до его одобрения, вполне вероятно, что произошло бы гораздо меньше, чем более 10 000 неблагоприятных исходов беременности 13.Примечательно, что ни одно из ранних испытаний не рассматривало вред для плода, который мог возникнуть в результате приема талидомида потенциальными отцами; более поздние исследования показали, что талидомид присутствует в семенной жидкости 14. Мужчинам, принимающим талидомид в клинических целях, теперь рекомендуется использовать синтетические или латексные презервативы или избегать половых контактов (даже в контексте вазэктомии) с беременной женщиной или женщиной, которая может забеременеть, по крайней мере, в первом триместре.
Введение бендектина (пиридоксина [витамин B 6 ] / доксиламина) в U.S. market — пример чрезмерной осторожности, которая может быть ответом на историю применения талидомида. В 1956 году комбинация доксиламина, дицикломина (спазмолитическое средство) и витамина B 6 была одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и представлена на рынке США как бендектин, эффективное средство для лечения тошноты. и рвота во время беременности 15. В последующие годы были поданы многочисленные судебные иски о связи с врожденными дефектами, что в конечном итоге привело к добровольному изъятию бендектина с рынка в 1983 году.Это произошло, несмотря на публикацию исследований до и после отмены бендектина, которые не смогли выявить доказательств того, что лекарство было связано с конкретными врожденными дефектами 16 17 18 19. Большой метаанализ, включающий 170 000 воздействий, дополнительно продемонстрировал комбинацию доксиламина и пиридоксина. чтобы быть безопасным во время беременности и не вызывать увеличения неблагоприятных эффектов для плода 20. Лишь в 2013 году, после продолжающихся доказательств отсутствия достоверных доказательств связи между бендектином и врожденными дефектами, препарат был повторно введен в клиническое использование (с Одобрение FDA) при тошноте и рвоте во время беременности 21.В этом случае за преждевременной и необоснованной отменой лекарства из-за отсутствия специального исследования беременности последовало большое количество соответствующих исследований, касающихся беременности, которые в конечном итоге опровергли опасения, которые вызывали десятилетия.
Научно-исследовательские вмешательства, специфичные для беременных
Вмешательства, которые могут потенциально принести пользу беременной женщине и ее плоду
Хотя беременность — это время для осторожности при рассмотрении исследовательских испытаний, это также единственная возможность изучить вмешательства, направленные на лечение беременных женщин.Например, исследования, направленные на определение подходящего токолиза для предотвращения преждевременных родов или вмешательства для лечения гестационного диабета, могут проводиться только во время беременности.
Кроме того, исследования в процессе родов и родов имеют жизненно важное значение для улучшения ухода за женщинами и их новорожденными. Тот факт, что беременная женщина вступает в схватку или рожает, не мешает ей дать согласие на участие в исследовании. Беременная роженица может пройти соответствующий процесс информированного согласия на исследование, аналогичный лицам с состояниями, которые могут иметь параллельный оттенок с родами, включая опасные для жизни, эмоциональные расстройства или чрезвычайные ситуации (например, аппендицит, диагностика рака, и инфаркт миокарда).
Вмешательства, не связанные с беременностью, которые могут принести пользу женщине во время беременности
Значительная часть беременных женщин проходит курс лечения, направленный на лечение неакушерских заболеваний. Исследования показали, что более 60% беременных женщин используют по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, во время беременности 22. Большинство этих лекарств не изучались специально во время беременности. Неизвестный статус риска подавляющего большинства одобренных FDA лекарств подвергает риску плод.Если бы эти препараты были изучены во время беременности на ранних этапах их использования, данные о риске могли бы дать возможность лучше сбалансировать риски и преимущества их использования. Поскольку беременность все чаще встречается у пожилых женщин и у женщин со сложными медицинскими проблемами, использование рецептурных лекарств беременными женщинами также увеличивается. Врачи, ухаживающие за беременными женщинами со сложными медицинскими проблемами, и сами беременные женщины сталкиваются с необходимостью принятия медицинских решений на основе недостаточных клинических данных в эпоху, когда доказательная медицина является стандартной практикой.
Проблема ухода за беременными женщинами на основании недостаточных данных аналогична лечению детей до реформ в области ответственных педиатрических исследований. В 1994 году Национальный институт здравоохранения публично признал необходимость расширения исследований в педиатрической популяции из-за значительного пробела в знаниях о безопасных и эффективных методах лечения 23 24. Руководящие принципы требовали включения детей в клинические, социальные и поведенческие исследования по умолчанию, если только исследователь не представил веская причина для их исключения.В результате для некоторых, хотя и не для всех, лекарств существует текущая терапевтическая информация, касающаяся педиатрических дозировок, безопасности и фармакологии.
Широкое исключение беременных женщин из исследовательских испытаний на самом деле может подвергнуть плод риску из-за отсутствия соответствующих знаний о том, как лучше всего лечить беременных женщин с сопутствующими заболеваниями. Однако включение условного числа беременных женщин в исследование не предоставит значимой информации о последствиях вмешательства для матери и плода.В качестве альтернативы требование включения достаточного количества беременных женщин для удовлетворения требований к мощности для получения первичного результата (или для исключения необычных патологий плода) может создать непомерно высокие препятствия для исследований. Таким образом, важной целью является продуманный и ответственный план исследования, направленный на соответствующее включение беременных женщин в исследования, когда это возможно, при сохранении безопасности плода в качестве ключевого следствия.
Сложности проведения исследований во время беременности
Исследования на беременных женщинах сопряжены с определенными научными, этическими и юридическими сложностями.Физиология беременности резко меняется в течение недель, месяцев и триместров со сложными петлями обратной связи внутри и между материнским телом, плацентой и плодом. Хотя компромисс между рисками и преимуществами для матери и плода может создать сложные проблемы при разработке исследования, это само по себе не является причиной для исключения беременных женщин. Прежде чем исключать беременных женщин, необходимо учитывать несколько факторов, в том числе наличие экстраполированных данных испытаний на беременных животных и небеременных людях; предлагает ли исследование потенциальную прямую пользу для женщины, ее плода или того и другого; и были ли риски включения уже четко установлены и сведены к минимуму.
Серьезную озабоченность при включении беременных в исследования вызывает то, что вмешательство может нанести вред плоду, и особенно то, что исследуемое вмешательство или лекарство может вызвать врожденный дефект или другой вред. Хотя существует когнитивная предвзятость в отношении рассмотрения рисков вмешательства, включая риск включения в исследование, также существует риск, связанный с невмешательством и исключением из исследования. Стремление к нулевому риску для плода может дорого обойтись женщине и плоду и устанавливает стандарт, которого мы не ожидаем от родителей, включающих младенцев и детей в исследования.Риски для матери и плода глубоко взаимосвязаны, и рассмотрение включения беременных женщин в исследования требует установления баланса между риском повреждения плода и потенциальной пользой, а также важностью информации о здоровье женщины и плода, которую необходимо получить.
Исследования на беременных женщинах требуют продуманного дизайна. В 2009 году Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний провел многоуровневое исследование вакцины против h2N1 25. Это исследование было проведено после получения первоначальной информации о безопасности и эффективности для населения в целом, и в нем конкретно оценивались женщины во втором и третьем триместрах. триместра, чтобы свести к минимуму непреднамеренное тератогенное действие и охватить население, наиболее подверженное риску тяжелого заболевания от инфекции h2N1.Исследования такого рода допускают постепенное увеличение риска по мере увеличения вероятности получения пользы.
Результаты исследования h2N1 с участием беременных женщин подтверждают идею о возможности ответственного изменения руководящих принципов защиты научных исследований на людях, чтобы предоставить беременным женщинам более широкий доступ к участию в исследованиях и их преимуществам. Это представляет собой переход от защиты популяций от исследований к защите популяций через исследования .Женщины, которые были опрошены после участия в исследованиях, в которых изучалась эффективность вакцины против h2N1, сообщили, что их исключение из таких испытаний лишает их потенциальных преимуществ, связанных с исследованиями 26. Точно так же многие участники исследований вакцины против h2N1 рассматривали участие в исследованиях. как «более безопасное», чем лечение в клинических условиях 26. Если беременные женщины считают, что медицинское обслуживание во время научного исследования потенциально превосходит или, по крайней мере, такое же хорошее, как клиническое лечение, которое они получают, они могут начать требовать доступа.
Плод в центре внимания научных исследований
Лечебные средства, специально нацеленные на плод, также могут быть в центре внимания научных исследований. Общая цель вмешательств на плод ясна: улучшить здоровье детей путем вмешательства до рождения для исправления или лечения пренатально диагностированных аномалий 27. Однако любое вмешательство на плод имеет последствия для здоровья и целостности беременной женщины и, следовательно, не может быть выполнено без учета ее благополучия и без ее явного информированного согласия 27 28.Невозможно включить плод в исследовательское исследование, не повлияв на беременную женщину ни физически (в случае хирургического лечения), ни фармакологически (как в случае приема лекарств, которые затем проходят через плаценту для лечения плода). Поскольку беременная женщина, решившая пройти эти исследовательские процедуры и лечение, должна взять на себя часть риска, уважение к ее автономии требует тщательного обсуждения и оценки материнских рисков и вреда любого из этих методов лечения и ее информированного согласия 29.Необходимо полностью уважать право беременной женщины на информированный отказ. Потенциальную пользу для плода не следует переоценивать, чтобы обеспечить участие матери. Точно так же важно, чтобы не подвергались чрезмерному риску для здоровья женщины, если вероятная польза для плода минимальна.
Должны быть предусмотрены меры предосторожности для защиты женщин, рассматривающих исследование плода 27. Одной из возможных мер предосторожности могло бы быть привлечение к участию в исследовании защитника, не имеющего прямой связи с экспериментальным протоколом, который мог бы действовать в качестве независимого защитника интересов беременной женщины, особенно когда предложенный Вмешательство плода сопряжено со значительными рисками для матери 30.Такие защитники должны быть недирективными в своей поддержке решения женщины и должны сосредоточиться на удовлетворении потребностей женщины в принятии решений. Привлечение кого-то, кто понимает культуру исследования, но сохраняет отделение от исследовательской группы, может обеспечить этическую защиту для поддержки беременной женщины 31.
Согласие предполагаемого родителя, не являющегося наследником, во время беременности
Достаточно только согласия беременной женщины для большинства исследований с участием беременных женщин.Когда исследования имеют значительный шанс принести пользу или вред плоду, согласие отца также может потребоваться в соответствии с федеральными постановлениями 32 Таблица 1. Однако может быть трудно определить, предназначено ли исследование для пользы беременной женщины или нет. плод или и то, и другое 33. Эти правила, касающиеся согласия отца, противоречивы и не согласуются с широким спектром семейных структур, с которыми можно столкнуться, и вызвали бурные споры.
Сторонники согласия родителей поддерживают это требование, потому что они считают, что оно согласуется с признанием и уважением прав предполагаемого родителя, не являющегося родителем, на защиту благополучия плода.Они считают, что это представляет собой разумный компромисс между признанием родительских прав и снижением препятствий для участия беременных женщин в исследованиях.
Американский колледж акушеров и гинекологов поддерживает независимость женщин в принятии решений во время беременности. Признание прав предполагаемого родителя во время беременности может нарушить и ослабить материнскую автономию. Как и в других клинических ситуациях, согласия беременной женщины должно быть достаточно для исследовательских вмешательств, затрагивающих ее или ее плод.
Заключение
Все женщины, независимо от расы, этнической принадлежности, сексуальной ориентации или социально-экономического статуса, должны иметь право на участие в исследовательских исследованиях. Возможность беременности не должна автоматически исключать женщину из участия в исследовании, хотя для участия может потребоваться использование противозачаточных средств. Включение женщин в научные исследования необходимо для обоснованных выводов о здоровье и болезнях женщин. Обобщение результатов испытаний, проведенных на мужчинах, может привести к ошибочным выводам, не учитывающим биологические различия между мужчинами и женщинами.Несмотря на то, что со времени систематического исключения женщин из исследовательских испытаний произошло много улучшений, необходимо провести дополнительную работу по дизайну исследовательских исследований, чтобы они не ограничивали необоснованным образом репродуктивный выбор участников исследования или не исключали беременных женщин без необходимости. Важно, чтобы исследователи и финансирующие организации признали, что исторически сложилось так, что рождаемость в контексте исследовательских испытаний управлялась не на основе фактических данных, что является чрезмерно обременительным для женщин-участниц исследования, и чтобы они принимали необходимые меры. изменения, чтобы исправить эту ситуацию.
Диагностика и ведение внематочной беременности
1. Делла-Джустина Д., Денни М. Внематочная беременность. Emerg Med Clin North Am . 2003; 21: 565–84 ….
2. Tenore JL. Внематочная беременность. Am Fam Врач . 2000; 61: 1080–8.
3. Тай Джи, Мур Дж., Уокер JJ. Клинический обзор: внематочная беременность [опубликованные поправки опубликованы в BMJ 2000; 321: 424]. BMJ . 2000; 320: 916–9.
4. Анкум WM, Мол BW, Ван дер Вин Ф, Bossuyt PM. Факторы риска внематочной беременности: метаанализ. Fertil Steril . 1996; 65: 1093–9.
5. Mol BW, Анкум WM, Босуйт П.М., Ван дер Вин Ф. Контрацепция и риск внематочной беременности: метаанализ. Контрацепция . 1995; 52: 337–41.
6. Сивин И. Риск внематочной беременности в зависимости от дозы и возраста при использовании внутриматочной контрацепции. Акушерский гинекол . 1991; 78: 291–8.
7. Бакли Р.Г., Король KJ, Дисней JD, Горман Дж. Д., Klausen JH. Анамнез и физикальное обследование для оценки риска внематочной беременности: проверка модели клинического прогноза. Энн Эмерг Мед . 1999; 34: 589–94.
8. Gallagher EJ. Применение отношений правдоподобия к правилам принятия клинических решений: определение пределов клинической экспертизы. Энн Эмерг Мед .1999; 34: 664–7.
9. Mol BW, Ван дер Вин Ф, Bossuyt PM. Внедрение вероятностных решающих правил улучшает прогностическую ценность алгоритмов в диагностическом управлении внематочной беременностью. Репродукция Человека . 1999; 14: 2855–62.
10. Грация ЧР, Barnhart KT. Диагностика внематочной беременности: анализ решения, сравнивающий шесть стратегий. Акушерский гинекол . 2001; 97: 464–70.
11. Дротик Р.Г., Каплан Б, Вараклис К.Прогностическая ценность анамнеза и физикального обследования у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Энн Эмерг Мед . 1999; 33: 283–90.
12. Ип СК, Сахота Д, Cheung LP, Напольная лампа, Хейнс CJ, Chung TK. Точность клинико-диагностических методов угрозы прерывания беременности. Гинекол Обстет Инвест . 2003: 56: 38–42.
13. Mol BW, Гажениус П.Дж., Энгельсбель С, Анкум WM, Ван дер Вин Ф, Хемрика DJ, и другие.Следует ли пациентам с подозрением на внематочную беременность проходить физикальное обследование? Fertil Steril . 1999; 71: 155–7.
14. Американский колледж акушеров и гинекологов. Ведение трубной беременности. Номер 3, декабрь 1998 г. Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 1999; 65: 97–103.
15. Американский колледж врачей скорой помощи. . Клиническая политика: критические вопросы при первичной оценке и ведении пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи на ранних сроках беременности. Энн Эмерг Мед . 2003. 41: 123–33.
16. Mol BW, Леймер Дж. Г., Анкум WM, Ван дер Вин Ф, Bossuyt PM. Точность однократного измерения прогестерона в сыворотке при диагностике внематочной беременности: метаанализ. Репродукция Человека . 1998. 13: 3220–7.
17. Барнхарт К., Mennuti MT, Вениамин I, Якобсон С, Гудман Д, Кутифарис С. Оперативная диагностика внематочной беременности в отделении неотложной помощи. Акушерский гинекол . 1994; 84: 1010–5.
18. Durston WE, Карл М.Л., Герра В, Итон А, Акерсон Л.М. Доступность ультразвука в оценке внематочной беременности в отделении неотложной помощи: сравнение качества и экономической эффективности с различными подходами. Am J Emerg Med . 2000; 18: 408–17.
19. Borrelli PT, Батлер С.А., Дочерти С.М., Стайте Э.М., Боррелли А.Л., Ильес РК. Изоформы хорионического гонадотропина человека в диагностике внематочной беременности. Clin Chem . 2003; 49: 2045–9.
20. Barnhart KT, Саммель MD, Ринаудо П.Ф., Чжоу Л, Hummel AC, Го В. Пациенты с симптомами с ранней жизнеспособной внутриутробной беременностью: новое определение кривых ХГЧ. Акушерский гинекол . 2004. 104: 50–5.
21. Бакли Р.Г., Король KJ, Дисней JD, Амброз П.К., Горман Дж. Д., Klausen JH. Создание модели клинического прогноза для диагностики внематочной беременности в отделении неотложной помощи. Acad Emerg Med . 1998; 5: 951–60.
22. Трио Д, Штробельт N, Picciolo C, Лапинский Р.Х., Гидини А. Факторы прогноза для успешного выжидательного ведения внематочной беременности. Fertil Steril . 1995; 63: 469–72.
23. Шалев Э, Пелег Д, Цабари А, Романо С, Бустан М. Самопроизвольное разрешение внематочной трубной беременности: естественное течение. Fertil Steril . 1995; 63: 15–9.
24. Barnhart KT, Госман Г, Эшби Р, Саммель М. Медицинское ведение внематочной беременности: метаанализ, сравнивающий схемы «разовой дозы» и «множественной дозы». Акушерский гинекол . 2003. 101: 778–84.
25. Гайениус П.Дж., Мол BW, Босуйт П.М., Анкум WM, Ван дер Вин Ф. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (1): CD00324.
26.Липскомб GH, МакКорд М.Л., Стовалл ТГ, Хафф G, Портера С.Г., Ling FW. Предикторы успеха лечения метотрексатом у женщин с трубной внематочной беременностью. N Engl J Med . 1999; 341: 1974–8.
27. Барнхарт К., Эспозито М, Кутифарис С. Обновленная информация о лечении внематочной беременности. Акушерская гинекологическая клиника North Am . 2000; 27: 653–67., Viii
28. Nieuwkerk PT, Гажениус П.Дж., Ван дер Вин Ф, Анкум WM, Вейкер В, Bossuyt PM.Системная терапия метотрексатом в сравнении с лапароскопической сальпингостомией при трубной беременности. Часть II. Предпочтения пациентов в отношении системного метотрексата. Fertil Steril . 1998; 70: 518–22.
Неудовлетворенная потребность в планировании семьи (%)
Обоснование:
Этот показатель является одним из показателей ЦРТ 5. (Задача 5.B: Обеспечить к 2015 году всеобщий доступ к репродуктивному здоровью.) Неудовлетворенная потребность в планировании семьи позволяет измерить способность женщин достичь желаемого размера семьи и интервалов между рождениями.Это также свидетельствует об успехе программ репродуктивного здоровья в удовлетворении спроса на услуги. Неудовлетворенная потребность дополняет показатель использования противозачаточных средств, указывая на дополнительную степень необходимости отсрочить или ограничить рождение ребенка. Неудовлетворенная потребность — это основанная на правах мера, которая помогает определить, насколько хорошо система здравоохранения и социальные условия страны поддерживают способность женщин реализовать свое заявленное предпочтение откладывать или ограничивать рождение ребенка.Определение:
Женщины с неудовлетворенной потребностью — это те, кто плодороден и ведет активную половую жизнь, но не использует какие-либо методы контрацепции и сообщают, что не хотят больше иметь детей или хотят отложить рождение следующего ребенка.Концепция неудовлетворенной потребности указывает на разрыв между репродуктивными намерениями женщин и их противозачаточным поведением. Для мониторинга ЦРТ неудовлетворенная потребность выражается в процентах от числа женщин, состоящих в браке или состоящих в браке по обоюдному согласию. Стандартное определение неудовлетворенной потребности в планировании семьи (UMN), включенное в числитель: -Все беременные женщины (в браке или по обоюдному согласию), чья беременность была нежелательной или несвоевременной на момент зачатия.-Все женщины с послеродовой аменореей (замужние или состоящие в браке по обоюдному согласию), которые не пользуются услугами планирования семьи и чьи последние роды были нежелательными или несвоевременными. — Все плодовитые женщины (замужние или состоящие в браке по обоюдному согласию), которые не беременны и не страдают послеродовой аменореей, и которые либо не хотят больше детей (ограничение), либо желают отложить рождение ребенка как минимум на два года или не хотят знать, хотят ли они еще одного ребенка (интервалы между ними), но не используют никаких методов контрацепции. Из числителя определения неудовлетворенных потребностей исключаются беременные женщины и женщины с аменореей, которые забеременели непреднамеренно из-за несостоятельности метода контрацепции (предполагается, что эти женщины нуждаются в более эффективном методе контрацепции).Из определения неудовлетворенных потребностей также исключены бесплодные женщины. Считается, что женщины заразны, если: — Они женаты пять и более лет и — они не рожали последние пять лет и — в настоящее время они не беременны и — они не использовали противозачаточные средства в течение предшествующих пяти лет (или, если время последнего использования противозачаточных средств неизвестно, или если они никогда не использовали какие-либо методы контрацепции) или — они сами сообщают о том, что они заразны, в менопаузе или перенесли гистерэктомию, или (для небеременных женщин или женщин с послеродовой аменореей), если последняя менструация произошла более чем за шесть месяцев до обследования.Предполагается, что женщины, состоящие в браке или в союзе по обоюдному согласию, ведут половую жизнь. Если незамужние женщины должны быть включены в расчет неудовлетворенных потребностей (в национальный мониторинг, дополняющий глобальную отчетность по ЦРТ), необходимо определить время последней сексуальной активности. Незамужние женщины считаются в настоящее время подверженными риску беременности (и, следовательно, потенциально в числителе), если у них был половой акт в месяц, предшествующий опросу.Дезагрегация:
Местоположение (город / село), богатство: квинтиль богатства, по географическому положению, возрастМетод оценки:
Отдел народонаселения Организации Объединенных Наций собирает и обновляет данные о неудовлетворенных потребностях в планировании семьи (UMN).Данные получены в результате обследований, в том числе обследований демографии и здоровья (DHS), обследований фертильности и семей (FFS), обследований репродуктивного здоровья (RHS) и национальных обследований, основанных на аналогичных методологиях. Когда информация, необходимая для расчета UMN, недоступна, показатель не оценивается.Метод оценки глобальных и региональных агрегированных показателей:
Региональные оценки представляют собой средневзвешенные данные по странам с использованием количества замужних или состоящих в браке женщин в возрасте 15-49 лет за отчетный год в каждой стране в качестве веса.Глобальные оценки представляют собой средневзвешенные значения региональных оценок с использованием в качестве веса числа замужних или состоящих в браке женщин в возрасте 15-49 лет в каждом регионе. Средние значения по региону предоставляются только в том случае, если последние данные доступны по крайней мере по 50 процентам женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке или союзе в регионе. (Для базисных лет с отсутствующими данными использовалась линейная интерполяция между ближайшими точками данных по обе стороны от базового года. В других случаях используется ближайшая точка данных.)Другие возможные источники данных:
Конкретные опросы населения
Предпочтительные источники данных:
Конкретные опросы населения
Опросы населения
Национальный опрос
Беременность и COVID: что говорят данные
Ялда Афшар была примерно на втором месяце беременности, когда в феврале прошлого года в США начали появляться сообщения о COVID-19.Как акушер, ведущий беременность с высоким риском в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе, Афшар знала, что респираторные вирусы особенно опасны для беременных женщин. Данных о влиянии вируса SARS-CoV-2 было очень мало, и по мере того, как число случаев увеличивалось, она чувствовала, что летит вслепую, как при консультировании своих пациентов, так и при преодолении собственных опасений по поводу заражения вирусом и его передачи. своему ребенку и семье. Но ее ситуация также сблизила ее с женщинами, которых она лечила.«У меня появилось чувство солидарности, которого я не чувствовала раньше», — говорит она. «Это было вдохновением просто работать усерднее и пытаться получать ответы быстрее».
Afshar запустила один из первых регистров в США для отслеживания женщин, у которых был положительный результат теста на вирус во время беременности, работая с коллегами со всей страны, чтобы набирать и следить за участниками. В течение 2020 года было запущено более десятка подобных проектов.
Теперь, когда пандемия началась более года назад, исследования групп по всему миру показали, что беременные женщины с COVID-19 подвержены более высокому риску госпитализации и тяжелого заболевания, чем женщины того же возраста, которые не беременны.Показатели тяжелых заболеваний и смерти также выше среди беременных женщин из некоторых расовых и этнических меньшинств, чем среди женщин, не принадлежащих к меньшинствам, что отражает ситуацию среди более широких слоев населения.
Хорошая новость заключается в том, что младенцы в основном избавляются от тяжелой респираторной инфекции и не часто болеют. Образцы плаценты, пуповины и крови матери и ребенка показывают, что вирус редко передается от матери к плоду. Однако некоторые предварительные данные позволяют предположить, что заражение вирусом может повредить плаценту, что может привести к травмам ребенка.
Остается много вопросов. Исследователи хотят знать, насколько широко распространена инфекция COVID-19 среди беременных женщин в целом, потому что большинство данных собираются от женщин, которые попадают в больницу по какой-либо причине во время беременности. Они также изучают, являются ли женщины более уязвимыми к вирусной инфекции — или к ее последствиям — на любом этапе беременности или во время послеродового восстановления.
В частности, отсутствуют данные о безопасности вакцинации.Согласно установленным нормам, ни один из основных производителей вакцин не включил беременных женщин в свои первые испытания, хотя некоторые текущие и запланированные испытания теперь включают их. Когда системы здравоохранения во всем мире начали выпускать уколы, регулирующие органы предложили противоречивые или расплывчатые рекомендации о том, следует ли предлагать укол беременным женщинам. В январе Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала предлагать вакцины с РНК-мессенджерами, производимые Moderna и Pfizer / BioNTech, только беременным женщинам из группы повышенного риска — тем, кто работает на передовых должностях или с существующим состоянием здоровья, — и только после консультации с ними. врач.Позже он добавил уточняющие формулировки, в которых говорилось, что вакцины не представляют определенного риска для беременности. Представитель ВОЗ сообщил агентству Nature , что из-за отсутствия данных агентство «не может предоставить широкую рекомендацию по вакцинации беременных женщин».
В подавляющем большинстве случаев врачи, с которыми связалась Nature , сказали, что они рекомендовали бы предлагать вакцину беременным женщинам после консультации с врачом. «Учитывая то, что мы знаем о повышенном риске госпитализации, смертности, преждевременных родов — для меня это не проблема, — говорит Кристина Адамс Уолдорф, акушер и исследователь Вашингтонского университета в Сиэтле.
Женщина одевает ребенка, рожденного в результате кесарева сечения, когда ее интубировали в больнице Фото: Джон Мур / Гетти
Пренатальные рискиНеудивительно, что респираторные вирусы представляют опасность для беременных женщин, легкие которых и так работают тяжелее, чем обычно. По мере роста матка прижимается к диафрагме, уменьшая емкость легких и затрудняя снабжение кислородом, распределяемым между матерью и плодом. Вдобавок ко всему, беременность ослабляет иммунную систему, чтобы не навредить ребенку.Это делает женщин более восприимчивыми к осложнениям от инфекций. Возьмем грипп: зараженные гриппом беременные подвергаются более высокому риску госпитализации по сравнению с небеременными женщинами 1 . Беременные женщины, заразившиеся гриппом h2N1 во время пандемии 2009–2010 годов, подвергались более высокому риску преждевременных родов и мертворождения 2 .
Итак, акушеры во всем мире с растущей тревогой наблюдали в начале прошлого года за распространением инфекции SARS-CoV-2 во всем мире, беспокоясь о том, как это повлияет на их двойную подопечную: мать и плод.
Самые ранние данные из Китая показали, что беременные женщины живут не намного хуже, чем небеременные женщины того же возраста 3 . Но врачи были настроены скептически. «Это не очень понравилось большинству врачей, занимающихся вопросами материнства и плода», — говорит Андреа Эдлоу, акушер из Центра репродуктивной биологии Винсента при Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне. Кроме того, по ее словам, все видели признаки у своих пациентов: «Беременным женщинам становилось хуже, чем другим женщинам.
Картина начала заполняться потоком репортажей со всего мира. Анализ 77 когортных исследований, опубликованных в сентябре прошлого года 4 , показал, что беременные женщины относятся к группе высокого риска. В обзор были включены данные более 11400 женщин с подтвержденным или подозреваемым COVID-19, которые были госпитализированы во время беременности по любой причине. Вероятность госпитализации беременных с диагнозом COVID-19 в отделение интенсивной терапии (ОИТ) была на 62% выше, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста, а вероятность того, что им потребуется инвазивная вентиляция легких, была на 88% выше.Исследование 5 , проведенное Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), подтвердило эти результаты. В исследование было включено более 400 000 женщин с положительным тестом и симптомами COVID-19, из которых 23 434 были беременными, и было обнаружено аналогичное увеличение шансов госпитализации в ОИТ и инвазивной вентиляции у беременных (см. «Риски COVID во время беременности»).
Источник: исх. 4
Медицинские работники должны быть осведомлены о том, что беременные женщины реже, чем небеременные, проявляют симптомы COVID-19, — говорит Шакила Тангаратинам, исследователь материнского и перинатального здоровья из Университета Бирмингема, Великобритания, которая провела анализ. 4 из 77 исследований.Но она признала, что в выборку были включены только женщины, которые по какой-то причине были госпитализированы, и что это могло скрыть масштаб проблемы. «Я думаю, что нам нужно систематически начинать получать информацию о том, что происходит в обществе», — говорит она.
Беременные женщины с COVID-19 имели более высокие показатели преждевременных родов, чем женщины без этого заболевания, согласно данным двух регистров, которые отслеживали более 4000 женщин с подтвержденным или подозреваемым COVID-19 в Соединенных Штатах и Соединенном Королевстве 6 .Двенадцать процентов участников реестра Великобритании родили до 37 недель, по сравнению с 7,5% в Англии и Уэльсе на 2020 год; в Соединенных Штатах у 15,7% женщин с COVID-19 были преждевременные роды (ожидаемый национальный показатель составляет 10%). Согласно анализу Тангаратинама 4 , у беременных женщин с COVID-19 шансы на преждевременные роды в три раза выше, чем у женщин без этого заболевания.
Беременные из расовых или этнических меньшинств, похоже, испытывают те же различия, которые исследователи находят в результатах COVID-19 среди более широких слоев населения.«Мы идем по тому же пути», — говорит Моника МакЛемор, изучающая репродуктивную справедливость в Калифорнийском университете в Сан-Франциско. Чтобы узнать больше, Афшар сотрудничает с МакЛемором и другими, которые вовлекают сообщество в свои исследования — их реестр из более чем 1300 человек составляет 10% чернокожих и 36% латиноамериканцев или латиноамериканцев, потому что группа активно набирает разнообразную группу пациентов. В когорту также входят трансгендеры.
Множественные исследования сходятся на других факторах риска, ухудшающих COVID-19 во время беременности, включая ожирение, высокое кровяное давление и гестационный диабет 4 .Но необходимы дополнительные данные, чтобы количественно оценить роль каждого фактора, говорит Тангаратинам.
От мамы к ребенкуЕсли мать заразится COVID-19, пострадает ли ее ребенок? Преждевременные роды могут привести к проблемам со здоровьем в более позднем возрасте. Но чаще всего преждевременные роды у женщин с COVID-19 происходят в последние три месяца беременности, когда у плода наилучшие шансы на здоровое развитие.
Обнадеживает то, что COVID-19 до сих пор не был связан с явным увеличением частоты мертворождений или остановкой роста плода.«Мы можем быть относительно обнадеживающими, потому что, если мы беспокоимся о мертворождении или ограничении роста, это маловероятно», — говорит Кристоф Лис, акушер из Имперского колледжа Лондона, который был частью команды, которая сравнивала данные реестра для 4000 человек. женщины в США и Великобритании.
Одним большим неизвестным на раннем этапе пандемии было то, может ли SARS-CoV-2 передаваться от матери к ребенку. Эдлоу, стремясь выяснить это, перевела свою команду от исследований материнского ожирения на мышах к созданию реестра беременных пациенток и хранилища биологических образцов.Поскольку второстепенные лаборатории вокруг них закрылись, другие исследователи-медики пожертвовали оборудование и реагенты, а команда Эдлоу начала собирать и изучать материнскую плазму, плазму пуповины и плаценты.
Исследования, опубликованные ее группой в декабре прошлого года. 7 присоединились к хору данных, которые показали, что эта «вертикальная передача» встречается редко. У 62 беременных женщин, у которых был положительный результат теста на SARS-CoV-2 с помощью мазка из носа или горла, команда Эдлоу не обнаружила никаких доказательств наличия вируса в крови или пуповинной крови, и ни один из 48 детей, у которых был взят мазок, не дал положительного результата на вирус. при рождении.«Благодаря SARS-CoV-2 новорожденные не заболевают и не умирают», — говорит Эдлоу.
Беременная женщина проходит вакцинацию в Пенсильвании. Правительственные органы здравоохранения дают противоречивые советы по вакцинации во время беременности Фото: Hannah Beier / Reuters
ГруппаАфшар также обнаружила, что младенцы, рожденные от инфицированных матерей, в целом живут хорошо. В исследовании 8 , в котором сравнивали 179 детей, рожденных женщинами с положительным результатом на SARS-CoV-2, с 84 от матерей с отрицательным результатом, большинство детей были здоровыми при рождении и в течение 6–8 недель после него.
Вопрос о том, передается ли иммунитет матери ребенку, немного сложнее. Команда Эдлоу и другие обнаружили антитела к SARS-CoV-2 в пуповинной крови инфицированных женщин 9 , 10 , но пока неясно, насколько эти уровни защиты обеспечивают плоду. , — говорит Эдлоу.
Тяжелые вирусные инфекции у матерей были связаны с повышенным риском депрессии и расстройства аутистического спектра у их детей 11 , и исследователи задались вопросом, может ли SARS-CoV-2 иметь такой же эффект.Пока нет доказательств того, что инфекция SARS-CoV-2 у матерей может влиять на их детей таким образом, и для установления любых таких связей могут потребоваться годы, но некоторые исследователи наблюдают за своими когортами на предмет задержек в неврологическом развитии; Команда Афшара будет следить за младенцами в первый год после рождения.
В редких случаях плацента может быть ключевым звеном в заболевании, — говорит Дэвид Бод, акушер из Лозаннского университета в Швейцарии, который изучает группу из 1700 беременных женщин со всего мира, используя архитектуру реестра. команда была создана для изучения вируса Зика в 2009 году.
Неопубликованные данные Бода предполагают, что в небольшом количестве случаев COVID-19 у беременных женщин воспалительная реакция — защита организма от вируса — повреждает ткань плаценты так же, как ткань легких. Он заметил, что в трех случаях дети, матери которых показали эти плацентарные изменения, родились с повреждением головного мозга.
Данные вакцины недействительныВсе это убеждает большинство врачей в том, что беременным женщинам следует уделять первоочередное внимание при вакцинации против COVID-19.Но поскольку ранние испытания вакцины исключали беременных женщин, остаются без ответа вопросы о безопасности вакцин в этой группе. «Я думаю, что было огромной ошибкой не включать их, потому что теперь практически каждый стал подопытным кроликом», — говорит Адамс Уолдорф.
Регулирующие органы пошли разными путями, оставив многих беременных женщин принимать решение самостоятельно. И CDC, и Объединенный комитет Великобритании по вакцинации и иммунизации рекомендуют беременным женщинам с высоким риском заболевания — имеющим основное заболевание или работникам на переднем крае — решить вместе с врачом, следует ли им делать укол.Швейцарское правительство изначально не уделяло внимания беременным женщинам, когда началось внедрение вакцины, ссылаясь на отсутствие данных. Бод не согласен с этим решением, утверждая, что риск заболевания для беременных выше и что биология вакцины с мРНК не представляет для них особой угрозы. «Очень, очень, очень маловероятно, что эта вакцина вызовет какие-либо проблемы у беременной пациентки или плода». Швейцарское федеральное управление общественного здравоохранения теперь предлагает беременным женщинам с определенными хроническими заболеваниями подумать о вакцинации.
В Соединенных Штатах Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и Центр контроля заболеваний контролируют эффекты вакцинации у беременных женщин. Команда Вашингтонского университета провела опрос среди беременных, кормящих или планирующих беременность женщин, получивших вакцину, и к концу января собрала 12 000 ответов. Главный медицинский советник США Энтони Фаучи заявил в феврале, что 20 000 женщин получили вакцины Pfizer / BioNTech или Moderna, и агентства не обнаружили «красных флажков».И почти через год после того, как началась фаза I испытаний вакцины COVID-19 на людях, Pfizer начала испытания на беременных женщинах.
Исследователи и группы поддержки хотят использовать пример COVID-19, чтобы изменить стандарты будущих клинических испытаний и с самого начала охватить беременных женщин. Руководители Национального института здоровья ребенка и развития человека Юнис Кеннеди Шрайвер в Бетесде, штат Мэриленд, входящего в состав Национального института здоровья США, в феврале заявили, 12 , что «беременных и кормящих людей не следует защищать от участия в исследованиях. а скорее должны быть защищены с помощью исследований ».
Беспокойство о том, что эта группа будет забыта, в первую очередь побудило Афшар начать свое сотрудничество. «Беременные люди серьезно исключаются из учебы. И если мы не проводим исследования, чтобы ответить на эти вопросы, никто другой не сделает этого ».
международных регулирующих органов предполагают изменение парадигмы в сторону включения беременных и кормящих женщин в клинические исследования лекарственных средств и вакцин
Изображение
Автор: Сандра Кведер, М.D., заместитель директора Европейского офиса Управления глобальной политики и стратегии; LCDR Shannon Thor, Pharm.D., Европейский офис, Управление глобальной политики и стратегии; Кавита Васишт, доктор медицинских наук, заместитель комиссара по вопросам здоровья женщин; Линн Яо, доктор медицины, директор по охране здоровья детей и матери Центра оценки и исследований лекарственных средств; Дарси Эверетт, доктор медицины, магистр медицины, отдел исследований и анализа вакцин, Центр оценки и исследований биологических препаратов.
Обеспокоенный нехваткой информации о безопасности и эффективности медицинских продуктов для беременных и кормящих женщин, У.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и многие его коллеги по регулированию во всем мире говорят, что пришло время устранить недостатки в исследованиях путем изменения парадигмы в подходе к изучению медицинских продуктов в этих группах населения.
Слишком часто встречаются рассказы о беременных женщинах, которые звонят своим врачам и просматривают социальные сети и Интернет в поисках совета о том, следует ли им принимать лекарство даже от таких серьезных состояний, как астма, эпилепсия, депрессия или COVID-19.Вместо этого они находят анекдоты и мнения, но практически отсутствуют фактические данные о безопасности или эффективности лекарств, используемых во время беременности.
Сандра Кведер, доктор медициныИсторически беременные и кормящие женщины исключались из клинических испытаний, особенно до утверждения, в первую очередь из-за опасений по поводу реального или предполагаемого потенциального риска для плода или ребенка. Возьмем, к примеру, COVID-19, когда беременные женщины подвергаются повышенному риску тяжелого заболевания, включая заболевание, которое приводит к госпитализации в ОИТ, искусственной вентиляции легких и смерти, что приводит к худшим исходам для беременной женщины и плода по сравнению с небеременными женщинами.Беременные женщины с COVID-19 подвержены повышенному риску серьезных неблагоприятных акушерских исходов, таких как преждевременные роды. Тем не менее, хотя они не были специально исключены, ни одна беременная женщина не участвовала в клинических испытаниях ремдесивира, препарата для лечения COVID-19. И хотя FDA призвало разработчиков рассмотреть вопрос о включении беременных женщин в предварительные испытания вакцины против COVID-19, ни одно из них не было зарегистрировано ни в одном из основных клинических испытаний Pfizer-BioNTech, Moderna или Janssen (Johnson & Johnson) COVID-19. вакцина.
Еще до того, как COVID-19 привлек внимание к этой важной проблеме, со стороны FDA и других регулирующих органов возникла бурная реакция, направленная на восполнение пробелов в информации, из-за которых беременные и кормящие женщины вместе с их поставщиками медицинских услуг могут принимать важные клинические решения по поводу на основе скудных данных. Мы считаем, что пришло время перемен, чтобы беременным женщинам и их врачам не приходилось взвешивать преимущества и риски лечения при отсутствии информации.
LCDR Shannon Thor, Pharm.D.Деятельность в США
FDA инициировало усилия по улучшению информации о безопасном использовании лекарств во время беременности и грудного вскармливания с Правила маркировки беременности и кормления грудью, завершенного в 2014 году, требующего от компаний обновлять маркировку продуктов с любыми данными, относящимися к этим группам населения. Однако правило не требует сбора таких данных посредством клинических испытаний или исследований. В ответ FDA участвовало во многих мероприятиях, которые слишком многочисленны, чтобы перечислять их здесь, но основные моменты включают выпуск трех проектов руководящих документов и одного окончательного руководящего документа, чтобы способствовать включению беременных и кормящих женщин в клинические испытания:
- «Беременные женщины: научные и этические соображения для включения в клинические испытания» (апрель 2018 г.) (проект руководства) исследует общие рекомендации по включению, риски, связанные с исследованиями, и этические соображения.В документе также рассматриваются другие важные аспекты: тип заболевания и доступность терапевтических вариантов, время включения в исследование, фармакокинетические данные, сбор и мониторинг данных о безопасности, а также остановка клинического исследования при обнаружении беременности участницы.
- «Исследования безопасности беременности после утверждения» (май 2019 г.) (проект руководства) описывает, как разработать исследования для оценки исходов беременностей у женщин, подвергшихся воздействию лекарств и биологических продуктов, регулируемых FDA; соображения по дизайну реестра; и использование дополнительных исследований и вторичных данных.
- «Клинические исследования лактации, соображения по дизайну исследования» (май 2019 г.) (проект руководства) рассматривает этические соображения, дизайн исследования, отбор проб молока, оценку дозировки для младенцев и безопасность младенцев.
- «Расширение разнообразия групп клинических испытаний — критерии отбора, практика включения и дизайн испытаний» (ноябрь 2020 г.) (окончательное руководство) включает обсуждение в контексте повышения разнообразия клинических испытаний дальнейшего включения женщин, которые становятся беременна во время клинического испытания.
FDA активно участвует в Целевой группе по исследованиям, посвященным беременным и кормящим женщинам (PRGLAC), многосторонней инициативе, учрежденной Министерством здравоохранения и социальных служб США. В 2018 году целевая группа PRGLAC выпустила обширный отчет для секретаря Министерства здравоохранения и социальных служб и Конгресса с 15 рекомендациями по исследованиям и разработке безопасных терапевтических средств для беременных и кормящих женщин.За этим последовал план реализации в 2020 году.
Кроме того, Управление женского здоровья (OWH) FDA финансирует исследования, чтобы расширить наши знания об использовании лекарств во время беременности и кормления грудью. Недавно профинансированные проекты включают разработку набора виртуальных моделей беременных с искусственным интеллектом для поддержки регулирующих решений; прохождение наркотиков в грудное молоко на основе модели; и оценка реального использования фармацевтических препаратов беременными и кормящими женщинами.
Кроме того, OWH финансирует разработку репозитория для лечения беременности в рамках программы CURE ID.Поставщики медицинских услуг со всего мира могут получить доступ к платформе через Интернет или мобильное приложение, чтобы делиться и передавать реальную информацию об использовании существующих лекарств новыми способами («перепрофилирование»), в том числе у беременных пациентов для лечения рака и инфекционных заболеваний. такие заболевания, как COVID-19. OWH также предоставляет общедоступный список регистров активных беременностей, чтобы привлечь внимание к возможностям участия в исследованиях беременных, которые могут принимать лекарства или получать вакцину.
Через Атлантику
Линн Яо, доктор медициныВ Европе государственно-частное партнерство Innovative Medicines Initiative учредило в 2019 году программу Continuum of Evidence from Беременность, репродуктивную токсикологию и грудное вскармливание для улучшения результатов (ConcePTION), в которой признается, что принятие решений является чрезвычайно сложной задачей. поставщики медицинских услуг и беременные или кормящие женщины, нуждающиеся в лекарствах для лечения серьезных заболеваний. По оценкам инициативы, лишь 5% доступных лекарств были надлежащим образом проверены, протестированы и помечены информацией о безопасности для использования в этой группе населения.Более того, они обнаружили, что в европейской маркировке продуктов отсутствует четкая информация для обоснования принятия решений, и часто беременность просто отмечается как противопоказание, что позволяет избежать риска, что приводит к тому, что женщины предпочитают не использовать лечение. ConcePTION призвала к увеличению объема данных, отчасти за счет улучшения и унификации существующих подходов к традиционным регистрам беременных, и рассматривает информационные пробелы как проблему экосистемы, которая должна также решать социальные и этические проблемы и устойчивость в дополнение к данным, созданию доказательств и их распространению. .
В 2020 году Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) подчеркнуло свое намерение содействовать инновациям в клинических исследованиях, которые отвечают потребностям всех пациентов, включая обездоленные группы населения, такие как беременные женщины, в качестве одной из основных рекомендаций своего пятилетнего стратегического плана. EMA также недавно выпустило проект руководства, направленного на усиление фармаконадзора, включая управление рисками и рекомендации для беременных и кормящих женщин в рамках соответствующих структур и процессов, уже существующих для фармаконадзора в целом.
Совместная работа
Несмотря на эти недавние усилия по всему миру, предстоит еще многое сделать. Эксперты FDA из Европейского офиса глобальной политики и стратегии и центров медицинских продуктов FDA вместе с международными коллегами из EMA и Агентства по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения Соединенного Королевства (MHRA) выступили соавторами статьи журнала «Обеспечение доступа к Безопасные лекарства при беременности и кормлении грудью », которая была опубликована в журнале Clinical Pharmacology & Therapeutics в феврале 2021 года.В статье содержится единый призыв к действию в отношении того, как медицинские исследователи должны подходить к беременным и кормящим женщинам при проведении клинических испытаний, а также описываются возможности для изменений в доклиническом, клиническом и постмаркетинговом сборе и использовании данных.
Дарси Эверетт, доктор медицины, магистр наукЧто касается COVID-19, Международная коалиция регулирующих органов в области лекарственных средств провела семинар по беременности и кормлению грудью в феврале 2021 года под руководством FDA, EMA, MHRA и других.Встреча поддержала международное сотрудничество и изучила, как можно использовать опыт предоставления лечения COVID-19 и вакцины беременным и кормящим женщинам для поддержки глобальной стратегии сбора системных данных для этой популяции пациентов. Это был еще один пример того, как руководство международного регулирующего сообщества стремится продвигать науку вперед на благо пациентов и поставщиков медицинских услуг.
Следующие шаги
Необходим серьезный сдвиг парадигмы от системного исключения к включению беременных и кормящих женщин в клинические исследования.Это важно для обеспечения доступности информации, которая имеет решающее значение для принятия обоснованных решений, когда беременным или кормящим грудью пациентам необходимы лекарства. Разработка дорожной карты для изменений посредством международного сотрудничества и гармонизации потребует много внимания, внимания и взаимодействия между всеми заинтересованными сторонами. Несмотря на сохраняющиеся проблемы, международное регулирующее сообщество проявляет большую заинтересованность в сохранении динамики в этой важной области здоровья женщин.FDA намерено продемонстрировать лидерство в таких усилиях с женщинами, специалистами в области здравоохранения, промышленности и экспертами в области общественного здравоохранения. Мы надеемся, что партнеры по всему миру встретят нас с энтузиазмом.
Эвтаназия и новорожденные | Эвтаназия
Иногда дети рождаются с такими серьезными заболеваниями, что прекращение жизни считается лучшим вариантом.
Закон разрешает врачам прерывать жизнь новорожденных и производить аборт на поздних сроках только при условии, что они соответствуют следующим критериям должного ухода:
- В свете преобладающего медицинского мнения страдания ребенка должны быть невыносимыми и невыносимыми. нет перспективы улучшения.Это означает, что решение о прекращении лечения обосновано. Не должно быть никаких сомнений в диагнозе и прогнозе;
- И врач, и родители должны быть убеждены в отсутствии разумного альтернативного решения с учетом ситуации ребенка;
- Родители должны дать согласие на прекращение жизни;
- Родители должны быть полностью проинформированы о диагнозе и прогнозе;
- По крайней мере, еще один независимый врач должен осмотреть ребенка и дать письменное заключение о соответствии критериям должной заботы, перечисленным выше.
- Прерывание должно быть выполнено с должной осторожностью.
Поздний аборт
Закон Нидерландов о прерывании беременности разрешает аборты до 24-й недели беременности. Это момент, когда плод становится жизнеспособным вне утробы матери. Поздние аборты — после 24-й недели — исключены из Закона о прерывании беременности и подпадают под действие уголовного законодательства. Врачи обязаны уведомить об этом комиссию по рассмотрению.
Позднее прерывание беременности может производиться только в исключительных случаях.Применяются следующие критерии надлежащего ухода:
- У будущего ребенка должно быть настолько серьезное заболевание, что медицинские эксперты считают, что лечение после родов будет бесполезным. Не должно быть никаких сомнений в диагнозе и прогнозе;
- Нерожденный ребенок должен страдать или, вероятно, страдать после его рождения, без каких-либо перспектив на выздоровление;
- Мать должна обратиться с явным ходатайством о прерывании беременности на основании физических или психических страданий, причиненных ей ситуацией;
- Врач должен дать родителям полное объяснение диагноза и прогноза.Это означает, что и врач, и родители должны быть убеждены в отсутствии разумного альтернативного решения с учетом ситуации ребенка;
- По крайней мере, еще один независимый врач должен осмотреть ребенка и дать письменное заключение о соответствии критериям должного ухода, перечисленным выше;
- Беременность должна прерываться с должной осторожностью.
Порядок уведомления врача
После аборта на поздних сроках или прекращения жизни новорожденного врач обязан незамедлительно соблюдать следующую процедуру. Он должен уведомить муниципального патологоанатома, который затем свяжется с прокуратурой.
Если не увидит особой причины задержки, прокуратура выдаст согласие на похороны. После этого патологоанатом отправит подробности дела в Центральный комитет экспертов по прерыванию беременности на поздних сроках и прерыванию беременности.
Патологоанатом оценивает, действовал ли врач должным образом. Комитет сообщает о своих выводах в прокуратуру. Наконец, прокуратура решает, следует ли принимать какие-либо меры против соответствующего врача.
Почему вакцины от COVID, вероятно, безопасны для беременных
Поскольку первоначальным приоритетным группам предлагается вакцина от COVID-19 в США, одна группа населения, в частности, сталкивается с трудным решением: беременные люди, работающие в сфере здравоохранения или основные работники — категории, которые имеют право на участие на ранних этапах программы вакцинации — «могут выбрать вакцинацию», согласно последним официальным инструкциям Центров по контролю и профилактике заболеваний. Проблема в том, что данных о безопасности вакцины против COVID-19 у беременных мало.Они не были включены в клинические испытания, как это исторически происходило с большинством вакцин и лекарств.
«Мы поставили беременных женщин между камнем и наковальней», — говорит Мелани Мейкин, научный сотрудник по медицине материнства и плода из Гавайского университета в Маноа. Она входит в комитет Общества медицины матери и плода, который выступает за равный уход во время беременности. В недавнем исследовании Майкин и ее коллеги отметили, что оценка прошлой весной показала, что все девять глобальных испытаний вакцины против COVID-19 в то время указали беременность как явный критерий исключения.
Эпидемиолог Дэвид Шварц, специалист в области материнского здоровья и акушерской, плацентарной и перинатальной патологии, говорит, что традиция не включать беременных или кормящих людей в разработку вакцины частично объясняется биологическими изменениями, которым они подвергаются. «Вы имеете дело с сильно изменившимся человеком», — говорит он. «Сердечно-сосудистая система матери отличается, также как и гемодинамика, иммунология и фармакодинамика». Кроме того, вакцины и лекарства потенциально могут проходить через плаценту, и очень сложно оценить их влияние на плод.С юридической точки зрения, есть и вопросы медицинской ответственности.
Беременных часто классифицируют как «уязвимое население», — отмечает Майкин, и для этого есть веская историческая причина. В прошлом цветных женщин и женщин с низким доходом иногда отправляли на клинические испытания без надлежащего информированного согласия. Акты эксплуатации включали первоначальные испытания противозачаточных таблеток, в которых использовались высокие дозы, которые, как было установлено, имели вредные побочные эффекты. «Однако решение состоит не в том, чтобы исключить [беременных участниц испытания], — говорит Майкин, — а в том, чтобы намеренно и справедливо включить их, особенно цветных женщин и [тех, кто] малообеспечен, в качестве заинтересованных сторон при принятии решений, касающихся наркотиков и разработка вакцины.”
Что мы знаем о безопасности
Несмотря на нежелание включать беременных в клинические испытания, эта популяция все еще получает вакцины, и их безопасность тщательно контролируется. «В целом вакцины кажутся вполне безопасными для беременных женщин», — говорит Соня Расмуссен, профессор кафедры педиатрии и эпидемиологии Университета Флориды. Прививки от гриппа, которые не связаны с ослабленным живым вирусом и, например, вакциной против столбняка, дифтерии и коклюша (называемой Tdap), не только считаются безопасными, но и активно рекомендуются во время беременности.
В последнем обзоре безопасности прививки от гриппа во время беременности, проведенном CDC, были проанализированы все 671 отчет, связанный с вакциной против гриппа и беременностью в Системе сообщений о побочных эффектах вакцины (VAERS) с 2010 по 2016 год. Хотя такие условия, как Сообщалось о самопроизвольных абортах и серьезных врожденных дефектах, их распространенность у вакцинированных беременных была аналогична той, что наблюдается в общей популяции беременных. Это говорит о том, что прививка от гриппа не связана с проблемами беременности.Недавний систематический обзор вакцины Tdap также пришел к выводу, что ее введение во втором и третьем триместрах не было связано с каким-либо клинически значимым вредом для плода.
Хотя эти результаты обнадеживают, прямой экстраполяции на вакцины COVID-19 следует избегать. «Проблема в том, что у нас нет предыдущей вакцины с технологией мРНК», — говорит Линда Экерт, профессор акушерства и гинекологии Вашингтонского университета. Обе вакцины, одобренные в США.S., которые были разработаны компаниями Pfizer, BioNTech и Moderna соответственно, используют эту технологию.
Один из основных руководящих принципов вакцинации во время беременности заключается в том, что вакцины против живых вирусов не рекомендуются из-за гипотетического риска для плода, — говорит Майкин. Ни вакцины Pfizer-BioNTech, ни Moderna не содержат живых вирусов. Они работают, вводя мРНК, которая представляет собой набор инструкций для наших клеток по созданию фрагмента белка, обнаруженного на поверхности SARS-CoV-2, вируса, вызывающего COVID-19.Затем наша иммунная система вырабатывает ответ против этого белка, вырабатывая антитела, которые могут бороться с настоящим вирусом. «Когда вы думаете о биологической вероятности того, что этот набор инструкций, эта мРНК, может причинить какой-либо вред беременной женщине или плоду, это очень маловероятно, потому что эта мРНК очень быстро разрушается после того, как клетка использует ее для производства белка», — говорит Майкин.
Эксперты также подчеркивают, что вакцины с мРНК не могут изменять ДНК человека. «Один из слухов, которые мы слышим, заключается в том, что эта вакцина будет смешиваться с ДНК плода, а это неправда», — говорит Экерт.МРНК никогда не проникает в ядро клетки, в котором находится наша ДНК, и поэтому не может повлиять на генетический материал беременной женщины или плода.
Эксперименты на животных, проведенные Moderna, также показали, что вакцина не оказывает вредного воздействия на репродуктивную функцию или развитие плодов самок крыс. Данные о животных, связанных с беременностью, для вакцины Pfizer-BioNTech, похоже, также указывают на аналогичные выводы *
.Вакцина Johnson & Johnson против COVID-19, результаты III фазы которой были объявлены в пятницу, основана на особой технологии.В качестве переносчика он использует аденовирус, который был генетически модифицирован, чтобы не вызывать болезни. Как и вакцины Pfizer-BioNTech и Moderna, она не тестировалась на беременных.
Другие вакцины, разработанные Johnson & Johnson, использующие ту же аденовирусную платформу, были введены небольшому количеству людей, которые забеременели примерно во время исследований. Но данных недостаточно, чтобы делать какие-либо выводы о его безопасности для этой группы населения.Однако компания отмечает, что «нет никаких тревожных закономерностей [побочных эффектов] при беременностях, начатых примерно во время вакцинации».
Исследования на животных, проведенные с использованием аденовирусной вакцины против лихорадки Эбола, показали отсутствие токсичности для матери или плода у кроликов-самок, вакцинированных во время или непосредственно перед беременностью, согласно Johnson & Johnson.
Как COVID-19 влияет на беременных
Абсолютный риск развития тяжелой формы COVID-19 во время беременности низкий.Но по сравнению с небеременными людьми, по данным США, те, кто заразились COVID-19 во время беременности, подвергаются повышенному риску госпитализации в отделение интенсивной терапии, инвазивной вентиляции и смерти.
Кроме того, у новорожденных было зарегистрировано несколько случаев заражения SARS-CoV-2. В недавнем систематическом обзоре было проанализировано 176 опубликованных случаев, и примерно в 70% младенцы, вероятно, были инфицированы после рождения. В остальных 30 процентах вирус предположительно передался беременной женщиной во время родов или через плаценту.Последний сценарий кажется очень редким, но случаи были задокументированы.
Шварц и его коллеги предложили набор диагностических критериев для определения того, какие новорожденные с наибольшей вероятностью были инфицированы через плаценту до родов. Вместе с группой исследователей из пяти стран Шварц идентифицировал когорту из шести живорожденных детей, а также пять случаев мертворожденных, которые явно заразились инфекцией, когда они еще находились в утробе матери. Проанализировав эти случаи, команда определила две необычные аномалии плаценты, которые, по-видимому, встречались у всех пациентов.
Хотя первоначальные данные из Китая в начале 2020 года, казалось, предполагают, что новый коронавирус не особенно опасен для беременных или их потомков, это восприятие изменилось по мере распространения болезни и случаев тяжелой пневмонии у беременных, а также смертей среди таких людей. — сообщалось. «Мы поняли, что это не только потенциально опасно для жизни небольшого процента беременных женщин, но, похоже, также влияет на новорожденных», — говорит Шварц.
Один из первых задокументированных случаев заражения плаценты SARS-CoV-2 был зарегистрирован в больнице Йельского университета Нью-Хейвен в марте 2020 года.Специалист по инфекционным заболеваниям Шелли Фархадян, доцент Йельской школы медицины, и ее коллеги сообщили о случае, когда женщина во втором триместре беременности была госпитализирована с симптомами COVID-19. У нее развилась тяжелая преэклампсия, и она потеряла плод. Получив разрешение пациентки на проверку, исследователи обнаружили признаки вируса в ее плаценте.
«Она была одним из первых заболевших, и мы не знали, насколько распространенным будет это в конечном итоге», — говорит Фархадян.С тех пор она и ее команда систематически изучали плаценту пациентов с COVID-19, госпитализированных во время родов. В новой статье, находящейся в настоящее время на обзоре, они заявляют, что очень редко можно найти доказательства инфекции плаценты SARS-CoV-2 при доношенных беременностях. Однако систематические исследования людей, инфицированных на ранних сроках беременности, не проводились, отмечает Фархадян.
Уникальное иммунологическое состояние беременности
В течение многих лет считалось, что беременность — это состояние иммунологической слабости.Это состояние объясняется тем, что беременные чаще умирают от таких болезней, как грипп. Совсем недавно стало ясно, что иммунологические изменения во время беременности намного сложнее. «Они умирали не потому, что у них был иммунодефицит», — говорит Гил Мор, научный директор Центра человеческого роста и развития им. К. С. Мотта при Государственном университете Уэйна. «Они умирали, потому что их иммунная система была настолько сильной и активированной, что они вызвали сильное воспаление, которое убило их.”
Мор, специалист по иммунологии беременности, говорит, что существует несколько механизмов для поддержания тонкого баланса между слишком сильным и слишком слабым воспалением во время этого состояния. Если по какой-либо причине этот баланс не поддерживается, возрастает риск серьезных симптомов COVID-19.
Расмуссен из Университета Флориды отмечает, что до сих пор не ясно, связан ли повышенный риск тяжелых заболеваний во время беременности с измененной иммунной системой или с другими изменениями, типичными для этого штата, такими как периодическое затруднение дыхания.
Оценка рисков и преимуществ
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) недавно опубликовал практические рекомендации, в которых рекомендуется, чтобы вакцины от COVID-19 были доступны для беременных и кормящих людей, которые входят в приоритетные группы, определенные Консультативным комитетом CDC по практике иммунизации (ACIP). «ACOG на самом деле выступает за то, чтобы женщины могли принимать решения для себя и своего плода — чтобы у них была информация, чтобы они могли посмотреть на свои конкретные обстоятельства и риски», — говорит Экерт, который является представителем ACOG в ACIP и помог разработать практические рекомендации организации.
«На этом этапе мы рекомендуем женщинам поговорить со своими поставщиками медицинских услуг и взвесить риски и преимущества», — говорит Расмуссен. Например, добавляет она, те, кто может работать из дома и избегать заражения, могут подумать о том, чтобы отложить вакцинацию до родов, если их врач сочтет это целесообразным. Однако беременные медицинские работники, работающие на переднем крае, могут рассмотреть возможность вакцинации как можно скорее. Еще одна переменная, которую следует учитывать, — это наличие других факторов риска COVID-19, таких как сердечно-сосудистые или респираторные проблемы, которые могут свидетельствовать в пользу своевременной вакцинации.
Также неясно, когда лучше сделать вакцинацию во время беременности. Одним из известных возможных побочных эффектов санкционированных вакцин против COVID-19 является лихорадка, которую важно избегать во время беременности, особенно в первом триместре, когда лихорадка связана с повышенным риском врожденных дефектов, — говорит Расмуссен.