Диатеза нет: Продукты питания при атопическом дерматите у детей. Чем кормить ребенка?

Содержание

АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ(ДИАТЕЗ)-ЧТО ДЕЛАТЬ? | Альянс-2007

Главная » Услуги » Полезно знать » АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ(ДИАТЕЗ)-ЧТО ДЕЛАТЬ?

Атопический дерматит – это хроническое аллергическое воспалительное заболевание кожи с наследственной предрасположенностью. Чаще всего возникает в раннем детстве. Развитию и обострению заболевания способствует целый ряд аллергенов: пищевые, пыльцевые, грибковые и другие. Проявляется выраженной сухостью кожи и периодическим появлением сыпи на разных участках тела. Беспокоит сильный зуд, который мешает спать и приводит к расчесам.

Функциональные и анатомические особенности кожи детей раннего возраста

Кожа легкоранима при малейших неблагоприятных воздействиях

Повышен риск системного токсического эффекта топических препаратов

Связи между эпидермисом и дермой непрочные; роговой слой эпидермиса имеет меньше слоев клеток, чем у взрослого; эпидермальный липидный барьер незрелый; поглощение кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.

Кожа ребенка с трудом нейтрализует щелочь неспециализированных моющих средств; ощелачивание кожи приводит к быстрому присоединению патогенных микроорганизмов.

КАК ЛЕЧИТЬ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ?

Правильный уход за кожей

— Следите, чтобы в комнате малыша было не жарко, и чтобы он не потел во время сна, ведь пот вызывает пересыхание и дополнительное раздражение кожи. Влажность должна быть не менее 60-70%, температура воздуха 20-21⁰С

-Больным с атопическим дерматитом можно принимать ванны, но вода не должна быть слишком горячая. Малыша купать следует не более 5 минут в мягкой кипяченой воде при температуре воды не выше 38⁰С

— Избегать использования агрессивных моющих средств, которые повреждают кожный барьер и провоцируют сухость и раздражение

-Нельзя растирать кожу малыша мочалкой, даже если в данный момент на коже нет высыпаний и покраснений

-После купания малыша кожу следует промокнуть мягким полотенцем. Не втирать и не растирать!

— Сразу после очищения следует наносить липидовостанавливающее, смягчающее, увлажняющее средство(эмолент). Рекомендуется использовать специальный крем, разработанный для атопичной, склонной к раздражениям кожи и содержащей натуральные липиды.

-Вода в бассейнах с избыточным хлорированием может раздражать кожу.

-Выбирайте занятия теми видами спорта, при которых меньше потеете(пот провоцирует зуд).

-Избегайте ношения грубой одежды или одежды из раздражающих тканей (полиэстер, шерсть) на голое тело. Не стоит носить облегающую и тесную одежду. Подбирайте одежду из мягких, натуральных тканей, позволяющих коже «дышать». Предпочтительной является одежда из хлопка с длинными рукавами и штанинами. Обувь должна быть из натуральных материалов.

-Старайтесь не использовать при стирке ополаскиватели для белья. Используйте дополнительное полоскание после стирки, чтобы все детергенты полностью вымылись.

— Меняйте постельное бельё 1-2 раза в неделю.

— Проводить больше времени на улице.

— Защищайте кожу от избыточного воздействия солнечных лучей.

Исключение контакта с аллергеном

В первые годы жизни атомический дерматит часто является следствием пищевой аллергии. В этом случае необходимо выявить и исключить аллергенный продукт из рациона. Диета должна быть строго индивидуальной, и рацион питания должен остаться полноценным(белки, жиры, углеводы и витамины), в этом Вам поможет пищевой дневник. При пищевой аллергии врач может установить, какой продукт является причиной аллергии, анализируя пищевой дневник ребенка. Для этого родители каждый день фиксируют все виды пищи, напитков, пищевых добавок, а также клинические симптомы аллергии, их выраженность и характер. В дневнике должно быть отражено: самочувствие больного после каждого приема пищи, частота возникающих симптомов аллергии и их продолжительность.

Пищевой дневник

Число, время приема пищи

Вид пищи или блюда

Симптомы, время их проявления

Принятые лекарства, дозировка

 

 

 

 

Наиболее вероятные аллергены(исключить):

Коровье молоко, куриные яйца, рыба, икра, морепродукты, орехи(любые), манка, фрукты и овощи ярко-красной или оранжевой окраски (цитрусовые, экзотические фрукты, свекла, морковь, клубника, малина, помидоры, баклажаны и пр.), мед, шоколад, кофе, какао, грибы, мясные бульоны, копченые колбасы, ферментированные сыры, кислая капуста, чипсы, газированные напитки, карамель, драже, консервированные продукты, пудинг, глазурь, пряники, замороженные хлебобулочные полуфабрикаты.

Наименее вероятные аллергены(разрешено):

Рисовая, овсяная, гречневая каши на воде, овощное пюре из картофеля, кабачков, патиссонов, белокочанной капусты, зеленые яблоки (отечественные), груша, желтая слива, белая смородина, постная говядина, кролик(мясо дважды проварить, первый бульон слить).

Давайте малышу больше воды: так токсины скорее выведутся из организма. Воду лучше давать артезианскую с минеральными веществами.

Сроки введения и ассортимент продуктов и блюд прикорма для детей первого года жизни:

Продукты
Возраст детей, мес.
Здоровые дети Группа высокого риска по развитию атопии Пищевая аллергия
Каша 4-6 4,5-6 5-6
Овощное пюре 4-6 4,5-6 5-6
Фруктовое пюре 4-6 5,5 6,5
Фруктовый сок 4-6 6 после 8
Мясное пюре 6 6 6
Творог 6 6-7
Желток 7 8
Рыбное пюре 8 9-10
Детский кефир, йогурт не ранее 8 не ранее 8
Сухари, печенье 7 7 7(несдобные, без яйца)
Хлеб пшеничный 8 8 9(несдобные, без яйца)
Растительное масло 4-6 5 5
Сливочное масло 4-6 5,5 5-6(топленое масло)

При аллергии к пыльце

Увезите ребенка в другую климатическую зону в период пыления Ваших растений-аллергенов. Держите окна закрытыми и сокращайте пребывание ребенка на улице, особенно до 11 утра. Принимайте душ после возвращения с прогулки.

При аллергии к клещам домашней пыли

Поместите матрасы в специальные противоклещевые чехлы на молнии. Обрабатывайте постель акарицидами (противоклещевыми препаратами). Используйте пылесосы с НЕРА-фильтрами, проводите регулярно влажную уборку. Поддерживайте влажность 35-50%, температуру 20-22⁰С. Избавьтесь от ковров, гобеленов, шерстяных покрывал, мягкой мебели, все в комнате должно быть моющимися. Храните книги в закрытых шкафах. Используйте синтетические одеяла и подушки. Еженедельно стирайте постельное бельё при 70 градусах.

При аллергии к плесени

Избавьтесь от сырости и от плесени в доме(почините текущие краны и пр.). Не оставляйте мокрыми полотенца и вещи, выбрасывайте заплесневевшие продукты. Насухо протирайте ванную после мытья. Регулярно мойте душевые хлорсодержащими средствами. Используйте краски, устойчивые к плесени. Регулярно чистите или заменяйте фильтры кондиционеров. Избавьтесь от комнатных растений.

При аллергии к животным

Исключите контакты с животными.

Атопический дерматит – это заболевание, которое с возрастом часто переходит в другие формы аллергии – аллергический ринит и даже бронхиальную астму. Однако этого можно избежать принимая антигистаминные препараты, которые применяют для лечения атопического дерматита и уменьшают риск развития осложнений.

Разобраться с симптомами и помочь в лечении атопического дерматита Вам помогут врачи нашего центра

Врачи-дерматовенерологи

Время работы центра

Диатез или атопический дерматит. Статьи

1.Что такое диатез? Это только особенная детская аллергия, или пока лишь предрасположенность к аллергии? Почему она возникает?

 

Итак, что такое диатез? На сегодня под термином диатез подразумевают состояния предрасположенности организма к развитию аллергических болезней. Клиническими проявлениями предрасположенности ребенка к аллергическим заболеваниям являются легкие транзиторные аллергические реакции на пищу или бытовые аллергены, вакцины или укусы насекомых, химические вещества и другое — єто и есть ответ на вопрос «Что такое диатез». Также к таким проявлениям стоит отнести изменения стула со слизью, эпизоды насморка с водянистыми выделениями, повторные явления бронхообструкции и стеноз гортани при ОРВИ, эозинофилию.

 


2.Может ли диатез проявлять себя в виде опрелости у крошки, потнички при любом, даже самом легком перегревании? А серо-желтые сальные корочки на волосяной части головы и бровях тоже от этого? Каковы его первые признаки?

 

Да, действительно частыми проявлениями диатеза у детей есть повторные транзиторные кожные высыпания, опрелости при отсутствии дефектов ухода за малышом, а также гнейсы. Это и является первыми признаками, которые должны насторожить маму.

 

3.Является диатез своеобразным сигналом для мамы, что в будущем ребенок будет склонен к аллергиям?

 

Діатез является сигналом, но при соблюдении всех рекомендаций и организации правильного питания прогноз вполне благоприятный — про слово диатез забудете навсегда. Неадекватная лечебная тактика, примененная к ребенку в раннем детском возрасте, может привести к реализации в атопические заболевания различных органов и систем с хроническим течением.

 

4.С какого возраста у крошки может возникнуть настоящая аллергия в случае, если он на грудном вскармливании? А на искусственном? Существуют ли группы аллергенов, которые могут вызывать аллергии или діатез в раннем возрасте?

 

Сроки реализации диатеза в настоящую аллергию зависит от различных факторов, таких как генетическая предрасположенность, реактивность организма, правильность питания и ухода за кожей малыша.

 

Начало симптомов аллергического дерматита отмечается: в возрасте до 6 месяцев — в 60% случаев, до 1 года- в 75%, до 7 лет-80-90%.На грудном вскармливании риск развития аллергии меньший. Наиболее опасные аллергены коровье молоко, яйца, злаки, соя, рыба, овощи и фрукты красного или оранжевого цвета.

 

5.Какими методами можно выяснить аллергия ли это?

 

Диагностика аллергии базируется главным образом на анализе клинических проявлений . Существующие лабораторные исследования являются вспомогательными и имеют значение только при наличии клинической картины.

 

6.Могут ли аллергии быть последствием каких -либо очагов хронической инфекции, например, наличием глистов в организме у ребенка, лямблий, хламидий, дисбактериоза кишечника?

 

Может, ведь часто ликвидация хронических очагов инфекции, избавление от глистов и здоровый желудочно-кишечный тракт – все эти факторы способствуют избавлению от аллергии.

 

7.Почему надо лечить аллергии? К каким последствиям могут привести не вылеченные аллергии?

 

Лечить аллергии необходимо, так как это может привести к развитию бронхиальной астмы, аллергического ринита, рецидивирующего ларинготрахеита а также поллиноза.

 

8.Какие методы лечения аллергии существуют сегодня?

 

В детском, особенно грудном возрасте, необходима диета. Большое значение имеет лечение патологии пищеварительного тракта, дисбактериоза. Назначают эубиотики, ферментные препараты, гепатопротекторы. Длительно болеющим детям целесообразно периодически рекомендовать седативные препараты В период обострения применяют непродолжительными курсами антигистаминные препараты. Иммуномодуляторы- по показаниям. Кортикостероиды при атопическом дерматите использовать нежелательно, поскольку формируется гормонорезистентность, отмена же приводит к утяжелению процесса. При осложнении вторичным инфицированием назначают наружно кремы с антибактериальными препаратами. Большое внимание следует уделять процедурам, способствующих увлажнению кожи. Это должны быть ежедневные ванны(можно с поваренной, морской солью, отрубями), последующее нанесение увлажняющих кремов. Хороший результат дает назначение конституционно подобранных гомеопатических препаратов.

 

9.Что такое прививка от аллергии?

 

Прививка от аллергии это метод специфической иммунотерапии. Метод  заключается во введении в организм взрослых доз аллергенов, к которому у больного повышенная чувствительность, с целью синтеза защитных антител, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов. У детей раннего возраста не используется, так как тяжело выявить аллерген.

 

10.С какого возраста можно вводить прикорм ребенку страдающему диатезом или аллергиями ?Лучше использовать готовые смеси и консервы, или натуральные продукты?

 

Прикорм , как здоровым так и ребенку с диатезом следует начинать не ранее с 6 месяцев. Овощи или каши ,в каком обьеме, в какое время определяет непосредственно ваш доктор, который учитывает уровень физического развития ребенка, состояния желудочно-кишечного тракта, переносимость или непереносимость определенных продуктов родителями, наличия у ребенка сопутствующих заболеваний.

 

Обычно грудным детям начинают вводить прикормы по 1/4 чайной ложке, по капельке, по несколько грамм, между едой или докармливая, после грудного молока. И даже если не совершается грубых ошибок, когда ребенку дают сразу большой объем новой пищи или вводят продукт не по возрасту .Можно выделить три основных правила осторожного введения прикормов.

 

1.НЕ БОЛЕЕ ОДНОГО НОВОГО ПРОДУКТА В 1 — 2 НЕДЕЛИ

2.НОВУЮ ЕДУ ДАВАТЬ В КОНЦЕ КОРМЛЕНИЯ, ПО ВОЗМОЖНОСТИ СМЕШИВАЯ СО «СТАРОЙ» (ЗНАКОМОЙ РЕБЕНКУ) ПИЩЕЙ

3.ЧЕМ МЕНЬШЕ ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ДОЗА, ЧЕМ МЕДЛЕННЕЕ ОНА УВЕЛИЧИВАЕТСЯ, ТЕМ МЕНЬШЕ ВЕРОЯТНОСТЬ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДИАТЕЗА

 

Для ребенка с аллергией лучше использовать адоптированные лечебные смеси, которые не только способствуют гормоничному развитию малыша, но и оздоравливают желудочно-кишечный тракт. Натуральные продукты конечно же полезны, если вы уверенны в их безопасности. Я бы советовала начинать прикорм с натуральных овощей и фруктов,  если ребенок среагировал плохо- пробуйте готовые консервы.

 

11.Если у ребенка старшего возраста уже есть пищевая аллергия на какие либо продукты, иногда возникает даже отек Квинке, есть ли надежда, что с возрастом это заболевание у него пройдет? Какие методы лечения существуют?

 

Прогноз лечения зависит от многих факторов, но надежда на выздоровление всегда есть. Каждому ребенку нужен индивидуальный подход к лечению и залогом успешной терапии атопического дерматита является комплексное лечение ,направленное на коррекцию разнообразных звеньев патогенеза данного заболевания под системным наблюдением врача.

 

Статью подготовила  врач педиатр медицинского центра «MDclinic»  Коломиец Людмила Александровна.

 

Диатезы у детей — причины, диагностика и лечение

Загадочный термин

Активное ознакомление широких народных масс с достижениями современной медицинской науки привело к тому, что многие узкоспециальные медицинские термины стали постоянно использоваться в нашей обыденной речи. Словечки типа «инфаркт», «инсульт», «шок», «резекция» у всех на слуху, но факт этот вовсе не свидетельствует о понимании смысла указанных слов. Достойное место в ряду вышеотмеченных терминов занимает такое понятие, как диатез. Слово это известно каждому, кто ребенка имеет, каждому кто посетил детскую поликлинику и каждому, кто переступил порог дома, где находится маленький ребенок. Будущими диатезами беременных женщин пугают, имеющиеся диатезы у детей лечат, но при этом 100% мамочек понятия не имеют, что такое диатез.

Представим себе такую ситуацию: рядовой наш соотечественник захотел ознакомиться с достижениями передовой медицинской науки и полистать наиновейший учебник по педиатрии. Побежал он в книжный магазин и в соответствующем отделе обнаружил две очень толстые и очень красивые книги: «Педиатрия» — учебник национальной медицинской серии США и, опять-таки, «Педиатрия» — руководство, написанное коллективом детской клиники Бостона (все те же США) . Но, заглянув в предметный указатель, с удивлением обнаружит любопытный наш товарищ, что ни в одной из указанных книг НЕТ ВООБЩЕ ТАКОГО СЛОВА «ДИАТЕЗ»!

Как же так!? Что же это за хворь такая, известная у нас каждому, но неведомая нашим особо передовым заморским друзьям? Констатировав такое странное положение вещей и заинтриговав удивленных читателей, попытаемся теперь разобраться с этим самым диатезом.

Диатез — не болезнь

Итак, заметим для начала, что целый ряд болезней с удивительной частотой встречающихся в детском возрасте (особенно в раннем детском возрасте) практически отсутствуют у взрослых. Ну скажите, много ли Вы видели дядь и теть, с красными щеками после употребления клубники? Короче говоря, растущий организм имеет целый ряд особенностей и в процессе переваривания пищи, и в частоте инфекционных болезней, и в реакциях на различные факторы цивилизации — особенно когда речь идет о бытовой химии и лекарственных препаратах.

Упомянутых особенностей множество, но главное в другом. Конкретный уровень здоровья (частота и тяжесть болезней, развитие психики, вес, рост, поведение, аппетит и т.п.) определяется по большому счету всего лишь двумя факторами:

  • НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ, т.е. той генетической базой, что досталась ребенку от его мамы и папы и

  • ВЛИЯНИЕМ ФАКТОРОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ, начиная от образа жизни мамы во время беременности и заканчивая условиями, в которых живет маленький ребенок (экология конкретной местности и жилищные условия, еда и питье, прогулки и водные процедуры, сон и игры, уровень медицинской помощи и т.д.).

Совокупность присущих человеческому организму свойств — упрощенно говоря это внешний вид + нормальное (или ненормальное) функционирование внутренних органов + уровень психики + частота и виды болезней — обозначается в медицине таким термином, как конституция организма.

Каждому из нас вообще, и каждому нашему ребенку в частности присущ некий вариант конституции, коих описано немало (астеническая, нормостеническая, невропатическая, шизоидная, гиперстеническая и т.д.). Ориентировочно представив себе, что такое конституция, мы имеем теперь возможность добраться и до диатеза, процитировав его определение по энциклопедическому словарю медицинских терминов:

ДИАТЕЗ (diathesis; греч. склонность к чему-либо, предрасположение) — аномалия конституции, характеризующаяся предрасположенностью к некоторым болезням или неадекватным реакциям на обычные раздражители.

Приведенное определение показывает, что ДИАТЕЗ не является ни болезнью, ни диагнозом, а, употребляя это слово, мы лишь констатируем склонность ребенка к некоторым болезням. Нельзя лечить диатез, нельзя вылечить диатез — склонности и предрасположения не лечатся! Но можно установить конкретный диагноз и вылечить конкретное заболевание.

Учение о диатезах — достижение нашей, отечественной медицинской науки. Заморские врачеватели не посчитали его (учение) существенным и отсутствие слова «диатез» в американских учебниках в этой связи вовсе неудивительно.

Разновидности диатезов

Как склонности и предрасположения бывают разными, так и диатезы бывают разными. Описано их около десятка, но главными являются три:

  1. Диатез экссудативно-катаральный или аллергический — предрасположенность к аллергическим и воспалительным заболеваниям;

  2. Диатез лимфатико-гипопластический — склонность к инфекционным и аллергическим болезням, снижение функции вилочковой железы, патология лимфоузлов;

  3. Диатез нервно-артритический — предрасположенность к ожирению, сахарному диабету, атеросклерозу, гипертонии, воспалениям суставов, повышенной нервной возбудимости.

Итак, диатез это некая аномалия конституции и, как мы уже заметили, будет ребенок иметь склонность к конкретным болезням или нет, зависит вовсе не от ребенка, а от его окружения — от мамы и папы (от генетики) и от его образа жизни.

Что делать и кто виноват?

Кормящая грудью мама наелась апельсинов и поутру обнаружила на теле ребенка — на щечках, на туловище, на ручках — элементы бледно-розовой сыпи. С точки зрения медицинской науки это называется пищевая аллергия, проявляющаяся аллергическим дерматитом (воспалением кожи аллергической природы).

В описанной ситуации можно действовать двумя путями.

  1. Путь первый — весьма, к сожалению, традиционный для нашей страны. Констатировать, что у ребенка имеет место экссудативно-катаральный (аллергический диатез). Ну что тут поделать! Аномалия конституции, бедняжка, это все наследственность — у папы тоже после апельсинов была сыпь. Закончив всхлипывания, можно продолжать есть апельсины.

  2. Путь второй — поменьше разговаривать про склонности и плохую наследственность, установить конкретный диагноз аллергического дерматита и перестать есть апельсины.

В принципе, при возникновении любой детской болезни родителей всегда волнует ответ на вопрос — почему (из-за чего) это произошло. И абсолютно любой родитель, как, впрочем, любая бабушка и любой дедушка, больше всего на свете боится признать, что в болезни ребенка есть его вина.

С этой точки зрения само понятие «диатез» в частности, как и учение о диатезах в целом, удивительно соответствуют нашему менталитету и нашим привычкам винить в собственных и детских несчастьях кого угодно, только не самих себя — виноваты будут наследственность, конституция, диатез, сглаз, порча и т.д. Но отсутствие элементарных знаний о том, как вести себя во время беременности, как устроить быт новорожденного, как кормить, поить, купать, гулять, одевать, закаливать — все это остается незамеченным. Да плюс ко всему — неуемная страсть лечить и лечиться.

Ребенка не закаляют, постоянный перегрев, с месячного возраста кормят бананами, стирают пеленки порошками с биосистемами, покупают игрушки подешевле из вонючей пластмассы, лечат любой чих антибиотиками. Ребенок не вылезает из простуд, постоянно какие-нибудь прыщи и пятна на коже, за год три бронхита, то понос, то запор. Ах, ох — это все диатез, как ему бедненькому не повезло.

Еще раз подчеркиваю — диатез не болезнь, а склонность к болезням. Если врач сказал, что у Вашего ребенка диатез — уточните, пожалуйста, как называется болезнь, именно болезнь склонность к которой и называется диатезом (простите за многократные повторения). Любая болезнь — имеет свои причины и свои способы лечения. Найдите, вместе с врачом, причины. Тогда и вылечиться можно.

Аллергический (атопический) дерматит

Итак, будем считать, что с умным словом «диатез» мы успешно разобрались. Осталась малость — разобраться с заболеваниями, про склонность к которым мы уже написали.

Наиболее частой болезнью является аллергический дерматит, что, еще раз напомню, переводится с медицинского как «воспаление кожи аллергического характера». Симптомы аллергического дерматита разнообразны — участки покраснения кожи, сыпь в виде красных точек, пятен и пятнышек, нередко зуд, шелушение и сухость кожи, трещинки, язвы и язвочки.

Аллергический дерматит у детей, особенно у детей первого года жизни, явление настолько частое, что само понятие «диатез» рассматривается, прежде всего, в качестве синонима всех многочисленных изменений на коже. Вдумайтесь, в смысл следующих фраз: «красные от диатеза щеки», «из-за диатеза всю ночь не спал — плакал и чесался», «я уже вообще ничего не ем, а у него все равно диатез».

Описанные симптомы соответствуют представлениям о экссудативно-катаральном или аллергическом диатезе, который, вне всякого сомнения, встречается наиболее часто. Принципиальная особенность именно этого варианта диатеза состоит в том, что при склонности к аллергическим болезням реально помочь ребенку могут именно родители (родственники), а не медицинские работники.

Все, что мы видим на коже — не болезнь кожи! Это проявление того, что внутри. Очень и очень условно ситуация выглядит следующим образом. Некие, попадающие в организм вещества не усваиваются: не могут быть переварены в кишечнике, или не могут быть нейтрализованы печенью, или не могут быть выведены почками и легкими. Эти вещества, в результате определенных превращений, приобретают свойства антигенов и вызывают выработку антител. Комплексы антиген-антитело провоцируют появление сыпи. Еще один вариант. Беременная женщина контактировала (ела, мазалась, дышала) с некими «вредностями». Употребляла шоколад, например. Белок какао вызвал появление антител у плода. Ребенок ест шоколад, антитела реагируют, появляется сыпь.

Любая аллергическая сыпь — это следствие. Причина — контакт организма с определенными веществами, которые именно для этого организма являются источниками аллергии — аллергенами. Врач может уменьшить проявления аллергии и облегчить неприятные симптомы, — т.е. может оказать влияние на следствие! Но, не допустить проникновения в организм аллергена, т.е. воздействовать именно на причину болезни — могут только родственники ребенка.

Как защитить ребенка от аллергенов?

Аллерген имеет возможность попасть в организм ребенка тремя естественными путями:

  1. Во время еды и питья — пищевая аллергия.

  2. При непосредственном воздействии на кожу — контактная аллергия.

  3. В процессе дыхания — дыхательная или респираторная аллергия.

Если причина аллергии очевидна, — накормили апельсинами (пищевой путь), постирали вещи порошком (контактный путь), попользовались освежителем воздуха (респираторный путь), то и действия родителей вполне очевидны. Тут и думать особенно не надо: не кормить апельсинами, не использовать порошок и освежитель, глядишь, аллергия и пройдет.

Совсем другое дело, когда конкретного ответа, конкретного виновного выявить не удается. Что делать в таком случае, с чего начать?

Прежде всего, убедиться, желательно с помощью врача, в том, что мы имеем дело именно с аллергическим заболеванием. Затем приступить к конкретным действиям, но помнить: поскольку имеются три естественных пути проникновения аллергенов, то и усилия желательно предпринимать во всех трех направлениях.

Пищевой путь.

  • Не торопиться с прикормом.

  • Свести до минимума число экспериментов.

  • Не уменьшать количество, а полностью исключить продукты, являющиеся высоковероятным источником аллергии (любые цитрусовые как, в прочем, и любые другие экзотические овощи-фрукты, клубнику, шоколад).

  • Быть проще! Поменьше думать о соседях и подругах, которые Вас осудят за якобы экономию на ребенке. Помнить, что любое очень красивое и очень большое яблоко требует, в свою очередь, очень большого количества удобрений и средств от насекомых-вредителей.

  • Приобретая любой продукт, задумываться над элементарными вопросами — кто и когда его делал (выращивал), где он хранился, каковы сроки годности и т.п.

  • При усилении проявлений аллергии вспоминать: что было (что ели) накануне — в течение суток. Записывать, думать, анализировать. Помнить: Вы сами детективы. Давали яблоко? Еще не факт, что дерматит из-за него. А где Вы яблоко купили? А какое оно, яблоко — красное, зеленое, в крапинку, сладкое, кислое, сочное, мягкое, твердое?

Контактный путь.

  • Главное — одежда ребенка. Естественные материалы; при покупке задумываться над тем, сколько и почему именно столько стоит, где сделано, чем покрашено. Не надевать без предварительной обработки.

  • Максимально возможное ограничение синтетических моющих средств. Наибольшая опасность — стиральные порошки с биосистемами. Это правило распространяется не только на вещи самого ребенка, но и на верхнюю одежду родственников, которые носят ребенка на руках. Типичная ситуация: младенец в пеленках, постиранных детским мылом, трется мордашкой о халат матери, который, в свою очередь, постиран стиральным порошком.

  • Аллергены разрушаются при высокой температуре. Чем более выражены явления аллергического дерматита, тем актуальнее проглаживание вещей ребенка и постельного белья.

  • Качество воды, в которой ребенок купается, которой моют личико, руки, попу. Решение проблем — кипячение, установка фильтров.

  • Игрушки. Все требования и ход мыслей такие же, как и в отношении одежды — из чего и где сделано, чем покрашено.

Респираторный путь.

  • Домашняя пыль. Аэрозоли. Средства от насекомых. Сухой корм для аквариумных рыбок. Все, что активно пахнет (не важно, хорошо или плохо). Домашние животные (к сожалению).

  • Типичная ситуация. В результате длительных раздумий Вы пришли к выводу, что проявления аллергии у ребенка обусловлены общением с собакой (котом, хомяком). Вы отправляете животное к ближайшим родственникам, но проходит месяц, а изменений в лучшую сторону не происходит. Вы понимаете, что ошиблись и возвращаете зверя в лоно семьи. Неправильно! Снижение уровня аллергенов животного происхождения в жилых помещениях начинается примерно через месяц, а значительно уменьшается не раньше, чем через 3-4 месяца (чаще всего — около полугода).

Полезные рекомендации

  • Проявления аллергии теснейшим образом связаны с перегревом, — чем больше ребенок потеет, тем ярче симптомы дерматита. При нехватке жидкости уменьшается выведение аллергенов с мочой.

  • Запоры у ребенка с аллергическим дерматитом не только усиливают проявления болезни, но и, нередко, являются ее основной причиной (аллергены не успевают вовремя покидать кишечник, всасываются в кровь и вызывают аллергию). Следить за частотой стула, если проблема существует — не запускать, а решать, желательно с помощью врача.

  • Легкие — важнейший фильтр человеческого организма, удаляющий множество самых разнообразных «гадостей» и аллергены в том числе. Поддерживать нормальную работу легких: чистый прохладный влажный воздух и побольше гулять.

  • Использование любых лекарственных препаратов у ребенка со склонностью к аллергии требует особой осторожности. Врач это, разумеется, знает. Но если Вы, по собственной инициативе используете, к примеру, парацетамол при повышении температуры тела, помните: фармакологические средства в форме сиропов содержат разнообразные добавки (красители, ароматизаторы), способные вызвать или усилить аллергию. Свечи, в этом аспекте, безопаснее.

  • И последнее. Не драматизируйте ситуацию. Все, что Вы будете делать — это не на всю жизнь. Аллергический дерматит, как правило, явление временное. По мере роста ребенка совершенствуются функции печени и кишечника, иммунная система. Главное — естественный образ жизни, стимуляция иммунитета, «не залечить». Детский организм, при умеренной помощи, почти всегда способен восстановить саморегуляцию. Важно, тем не менее, чтобы вышеупомянутая «умеренная помощь» проявлялась организацией должного образа жизни, а не постоянным лечением наимоднейшими противоаллергическими средствами и походами к «бабкам» и целителям.

По материалам сайта www.komarovskiy.net

Мочекислый диатез — всегда ли это проявление нарушенного пуринового обмена? | #08/11

Мочекислый диатез часто рассматривается как синоним нервно-артритического диатеза, который является одним из вариантов аномалии конституции. Понятие «конституция» характеризует совокупность морфофункциональных свойств организма ребенка, определяющих индивидуальные особенности его реактивности [1–3]. Диатез, или иначе аномалия конституции, характеризует особенности того или иного вида обмена, которые в определенных условиях могут реализоваться в патологию. Для нервно-артритического диатеза характерна повышенная интенсивность пуринового обмена, конечным продуктом которого является мочевая кислота (МК). Как и другие типы диатезов, мочекислый диатез не рассматривается как патология, а является пограничным состоянием, характеризующимся повышенным риском возникновения ряда заболеваний. При этом виде диатеза имеется склонность к дискинезиям желудочно-кишечного тракта с возникновением ацетонемической рвоты, чаще встречается сердечно-сосудистая патология, заболевания нервной системы, артриты, мочекаменная и желчекаменная болезни, сахарный диабет и др. Сам по себе факт нарушения обмена МК, с точки зрения проф. Н. П. Шабалова, является важным, но не единственным маркером этого вида диатеза, который может предрасполагать к некоторым видам патологии. В этом плане в рамках данной публикации хотелось бы поднять вопрос — всегда ли следует рассматривать мочекислый кристаллурический диатез как мочекислый диатез в связи с нарушением пуринового обмена. Прежде всего, следует определиться, что характеризует мочекислый кристаллурический диатез и отличается ли он от мочекислого диатеза в общепринятом понимании? Основным и определяющим признаком этого вида диатеза являются часто возникающие кристаллы МК или ее солей в осадке мочи. Но этот феномен как раз и является одним из признаков, характеризующих мочекислый диатез, в основе которого лежит избыточное образование МК как проявление напряженности пуринового обмена. Поэтому следовало бы рассматривать мочекислый кристаллурический диатез (МКД) как синоним мочекислого диатеза, а значит, и нервно-артритического диатеза. Причины возникновения кристаллов МК и ее солей различны (рис. 1). В клинической практике нередко встречаются дети, в осадке мочи которых часто обнаруживаются кристаллы МК и ее солей при отсутствии каких-либо признаков нервно-артритического диатеза. Иными словами, отсутствует повышенная нервная возбудимость как в грудном возрасте, так и в последующие возрастные периоды. Отсутствует у них и ускоренное психическое развитие, нет эмоциональной лабильности, нет склонности к ацетозу, а потому у них нет повышенного уровня кетоновых тел, аммиака, МК в крови, т. е. не развивается ацетонемический криз. Обращает на себя внимание и тот факт, что у этих детей отсутствует гиперурикозурия, а мочекислая кристаллурия наблюдается даже при отсутствии повышенной осмоляльности мочи, т. е. кристаллурия возникает в неконцентрированной моче. Это позволяет выделять этот вид диатеза как особую разновидность мочекислого диатеза и, во всяком случае, не рассматривать его как проявление нервно-артритического диатеза. Если нет нарушения пуринового обмена, что же тогда лежит в основе этой разновидности диатеза? В основе развития мочекислого кристаллурического диатеза лежит сниженная способность мочи предотвращать образование кристаллов выделяющейся МК и ее солей. Известно, что моча обладает повышенной растворяющей способностью по сравнению с водой. Это обусловлено тем, что моча представляет собой сложный многокомпонентный раствор, содержащий различные ионизированные элементы кристаллических веществ и крупномолекулярные органические коллоидные субстанции. Взаимодействие между ними обеспечивает повышенную растворимость солей в единице объема [4]. Поэтому даже при высокой концентрации кристаллообразующих солей (в данном случае МК и ее солей — уратов) не происходит образования кристаллов. МК и ее соли, как известно, плохо растворяются в кислой моче и тем хуже, чем ниже рН мочи. При этом их концентрация в моче может быть незначительной, и наоборот, если реакция мочи становится нейтральной или щелочной, выпадения кристаллов не происходит даже в условиях гиперурикозурии. Поэтому мочекислый кристаллурический диатез в отличие от мочекислого диатеза целесообразно рассматривать не как проявление нарушенного пуринового обмена, а как следствие ограниченной способности дистального отдела канальца подщелачивать мочу. Эта способность, как известно, связана с функцией аммониогенеза. Аммониогенез всегда связан с древнейшей функцией канальцевого эпителия — ацидогенезом, при котором происходит синтез ионов водорода (Н+) под действием фермента карбоангидразы, присутствующего в канальцевом эпителии. Образующиеся Н+ секретируются в просвет канальца и тем самым подкисляют мочу. Повышенное образование и секреция их наступает при накапливании в процессе обмена кислых валентностей, что способствует поддержанию кислотно-основного состояния организма. В норме повышенный ацидогенез всегда сопровождается усилением образования аммиака под влиянием фермента глутаминазы, отщепляющей аммиак от глутамина. Аммиак диффундирует в просвет канальца и, соединившись с Н+, образует ион аммония (NH4+), который и подщелачивает мочу. Недостаточная функция аммониогенеза проявляется ацидурией, когда рН мочи стабильно низкий и не превышает 6.0, что способствует выпадению кристаллов МК. Нарушение этой функции может иметь наследственную природу и носить семейный характер. До недавнего времени этот вариант мочекислого диатеза рассматривался как идиопатический. Нарушение функции аммонио­генеза может возникнуть вторично на фоне любой почечной патологии с развитием тубулоинтерстициального синдрома.

Рис. 1. Причины мочекислой кристаллурии

Таким образом, рассматривая мочекислый диатез с позиций сегодняшнего дня, следует отличать диатез, обусловленный особенностью пуринового обмена, от диатеза, вызванного нарушенной функцией аммониогенеза. При этом важно выделять первичную форму нарушенного аммониогенеза, которая, скорее всего, имеет семейный характер, и именно эта форма и должна характеризовать этот вид мочекислого диатеза, который в отличие от нервно-артритического диатеза целесообразно назвать МКД. Выделение этой разновидности диатеза позволит более рационально осуществлять профилактику возможного перехода данного вида диатеза в мочекислую нефропатию, а далее — в интерстициальный нефрит дизметаболического генеза или мочекаменную болезнь (рис. 2). При этом диатезе нет никакой необходимости, в отличие от нервно-артритического диатеза, строго придерживаться диеты с ограничением продуктов, богатых пуринами, ибо здесь нет нарушения пуринового обмена, а поэтому нет гиперурикемии и гиперурикозурии. Необходимо лишь поддерживать достаточный диурез и способствовать подщелачиванию мочи периодическим назначением цитратов, соответствующих минеральных вод и ряда других препаратов, стремясь поддерживать рН мочи в пределах 6,4–6,8.

Рис. 2. Эволюция мочекислого кристаллурического диатеза

Мочекислая нефропатия в отличие от МКД — это уже патология, и ее возникновение связывается до сих пор с наличием у таких детей нервно-артритического диатеза, т. е. с нарушением пуринового обмена [5–7]. Однако уратная нефропатия возникает не только в результате нарушения пуринового обмена, когда имеется повышенный эндогенный синтез МК, но и как следствие нарушения транспорта ее в почках, а также из-за низкой ингибиторной способности мочи, реализуемой нарушением образования аммиака дистальным отделом нефрона.

Термин «мочекислая (урикозурическая) или уратная нефропатия» часто используется для определения различных заболеваний, связанных так или иначе с нарушением обмена МК и проявляющихся при этом либо поражением почек, либо только мочевыводящих путей. В первом случае, когда кристаллизация возникает в паренхиме (интерстиции) почек и в ответ на это возникает абактериальный воспалительный процесс, следует говорить об интерстициальном нефрите. Во втором случае, когда кристаллурия возникает лишь в просвете канальцев, это может быть нормой, или характеризовать наличие мочекислого кристаллурического диатеза, или быть проявлением уратной нефропатии.

Основным признаком МКД является возникновение повышенного кристаллообразования. Если кристаллы МК или ее солей образуются в своей массе в просвете канальцев и паренхима почки не поражается, а в осадке мочи имеется только кристаллурия, то это еще не нефропатия. Это может быть нормой, когда при избытке экзогенных пуринов усиливается выделение образующихся мелких кристаллов мочекислых солей и не возникает условий для образования из них микролитов. Когда то же самое наблюдается при отсутствии избытка экзогенных пуринов и нет повышенного эндогенного их образования (нет гиперурикозурии), то следует предполагать наличие МКД.

В практической работе педиатра, а также детского нефролога часто ставится диагноз «мочекислая или уратная нефропатия», если в осадке мочи обнаруживаются кристаллы МК или ее солей. Сам факт наличия кристаллов солей не является основанием для постановки данного диагноза. О дизметаболической нефропатии следует говорить лишь при часто наблюдаемой кристаллурии, сопровождаемой периодически микрогематурией, абактериальной лейкоцитурией, а также дизурией. При этом отсутствует нарушение функции почек, т. к. кристаллообразование и им обусловленный патологический процесс возникают лишь в просвете мочевыделительных путей, не затрагивая воспалительным процессом интерстициальную ткань почек. Однако повышенное образование кристаллов при обменной нефропатии может наблюдаться и в интерстиции почек, что часто обуславливает появление при ультразвуковом исследовании эхоположительных сигналов, которые исчезают при достаточном питьевом режиме. При этом нет воспалительного процесса в интерстиции, возникновение которого будет характеризовать переход обменной нефропатии в интерстициальный нефрит дизметаболического генеза. В этом случае могут быть выявлены нарушения функции почек за счет поражения тубулоинтерстиция в виде снижения концентрационной способности почек, ацидо- и аммониогенеза, что на ранних этапах может быть обнаружено при проведении нагрузочных проб.

Каковы должны быть действия врача, если при обследовании детей с мочекислой кристаллурией не обнаруживается гиперурикемия и гипер­урикозурия? При выявлении повышенной кристаллурии необходимо, прежде всего, исключить наличие ацидурии. Для этого следует определить рН в разных по времени собранных порциях мочи. При обнаружении постоянно низких значений рН (< 6,0) для выяснения причины требуется оценить функцию аммониогенеза. Это можно осуществить с помощью проведения нагрузочной пробы с хлористым аммонием (проба Ронга-Девиса) [8]. При этом должен возникнуть компенсированный метаболический ацидоз, в ответ на который усиливается образование и выделение ионов водорода дистальным отделом канальцев и образование аммиака из глутамина путем активации фермента глутаминазы. Поскольку эта проба трудоемка, требует использования сложной и дорогостоящей аппаратуры и плохо переносится больными, была разработана и предложена нагрузочная проба с Лазиксом [8, 9], которая, не вызывая ацидоза, способствует усилению ацидо- и аммониогенеза. Отсутствие или недостаточное образование аммиака в ответ на нагрузку указывает, что причиной ацидурии является сниженный аммониогенез. Эта так называемая идиопатическая форма мочекислой нефропатии фактически является тубулопатией дистального канальца, приводящей к ацидурии.

В связи с этим следует различать две разновидности мочекислого диатеза — диатеза, обусловленного напряженностью пуринового обмена, протекающего с повышенным выделением с мочой МК и ее солей, и диатеза, вызванного сниженной способностью дистального отдела нефрона подщелачивать мочу. Это способствует ацидурии и выпадению кристаллов МК и ее солей при отсутствии гиперурикозурии. Вторую разновидность мочекислого диатеза в отличие от нервно-артритического варианта мочекислого диатеза следует обозначить термином «мочекислый кристаллурический или ацидурический диатез», носящий часто семейный характер и обусловленный сниженной способностью почек подщелачивать мочу, подчеркивая тем самым, что основным признаком его является ацидурия. Таким образом, требуется дифференцированный подход к пациентам, у которых наблюдается уратная кристаллурия. При выявлении ацидурического диатеза нет никакой необходимости ограничивать ребенка, как, впрочем, и взрослого, в приеме продуктов, богатых пуринами. Лечение и профилактика у таких лиц должны быть направлены на повышенный прием жидкости и на подщелачивание мочи. Что касается фитотерапии, то она должна контролироваться не только величиной диуреза, но и обязательно реакцией мочи

Литература

  1. Маслов М. С. Аномалии конституции (диатезы) в детском возрасте / Многотомное руководство по педиатрии. Под ред. проф. Тур А. Ф. М., 1960, т. 1, с. 471–524.
  2. Сергеев Ю. С. Конституция человека, конституциональные типы, аномалии конституции и диатезы у детей // Педиатрия. 2005, № 5, с. 67–71.
  3. Шабалов Н. П. Диатезы и аномалии конституции как педиатрическая проблема // Педиатрия. 2005, № 5, с. 72–76.
  4. Томах Ю. Ф., Клепиков Ф. А. Кристаллурические диатезы. Харьков, 1992. С. 24–49.
  5. Юрьева Э. А., Длин В. В. Обменные нефропатии у детей. В кн.: Дисметаболические нефропатии, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. М., 2005. С. 9–72.
  6. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Гаврюшова Л. П. и др. Дисметаболические нефропатии у детей: диагностика и лечение (руководство для врачей). М., 2007. С. 12–16.
  7. Малкоч А. В. Дисметаболисеские нефропатии и мочекаменная болезнь. В кн.: Практическое руководство по детским болезням. Т. 6: Нефрология детского возраста. Под ред. Таболина В. А., Бельмера С. Б., Османова И. М. М., 2005. С. 472–516.
  8. Ривкин А. М., Папаян А. В. Лабораторная диагностика: исследование мочи и клиническая оценка результатов. В кн.: Клиническая нефрология детского возраста. Под ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1997. С. 60–80.
  9. Архипов В. В., Ривкин А. М. Диагностика функционального состояния почек с использованием фуросемида. Методические рекомендации. Под ред. проф. Папаяна А. В. СПб, 1996. 13 с.

А. М. Ривкин, кандидат медицинских наук, доцент

СПбГПМА, Санкт-Петербург

Контактная информация об авторе для переписки: [email protected]

Диатез у детей и взрослых: симптомы, причины, лечение

Предрасположенность организма к определенным патологическим реакциям и нарушениям метаболизма, которую рассматривают как конституциональную аномалию, называют диатезом. Проявления этой патологии наиболее часто встречаются у детей с трехмесячного возраста, но иногда развиваются и у взрослых. В современной медицине принято считать, что диатезы не являются заболеванием. Это, скорее, сбой физиологической адаптации организма, получивший выражение в виде аллергических реакций, нервных расстройств и расположенности к определенным заболеваниям.

Общая информация

С точки зрения современной медицинской науки диатез определяется как особенность конституции, которая определяет реакции организма на те или иные факторы. Он может стать фактором риска для развития некоторых заболеваний, причем не только в детском возрасте, но и в зрелом и даже в пожилом. Медики насчитывают более 20 различных разновидностей аномалии, на фоне которых развивается до 90% заболеваний, переходящих в хроническую форму. Наиболее часто встречаются:

  • экссудативно-катаральная форма, для которой характерны аллергические реакции (в основном, кожные) и пониженная стойкость к инфекциям;
  • лимфатико-гипопластическая форма, в основе которой лежит недостаточная функция вилочковой железы, из-за чего у детей увеличиваются лимфоузлы, плохо работают надпочечники, развиваются аллергические заболевания;
  • нервно-артритическая форма, сопровождающаяся повышенной нервной возбудимостью и проявляющаяся в суставных болях, ночных страхах, энурезе, заикании и т.д.

Кроме того, у некоторых детей наблюдаются мочекислая или солевая формы диатеза, которые проявляются в нарушении баланса мочевой кислоты или солей в моче с выпадением кристаллических отложений. Геморрагическая форма связана с нарушениями свертываемости крови, увеличении проницаемости сосудистой стенки и кровотечениями. Экссудативно-катаральная форма выражается в нарушениях бактериального баланса пищеварительного тракта, из-за чего может развиться хроническое заболевание кишечника.

Почему развивается аномалия?

Среди причин диатеза медики называют ряд наследственных и пренатальных факторов, особенностей окружающей среды и ухода за новорожденным. В их числе:

  • осложнения беременности – токсикозы, перенесенные матерью во время беременности инфекции, прием некоторых препаратов во время вынашивания, вредные привычки и нарушения режима питания, гипоксия плода;
  • неблагоприятная наследственность, наличие аномалий у близких родственников;
  • слишком маленькая или увеличенная масса тела ребенка при рождении;
  • перинатальные патологии ЦНС;
  • искусственное вскармливание;
  • дисбактериоз;
  • неправильный уход за ребенком, нарушения температурного режима или нерациональное питание;
  • вакцинация;
  • хронические инфекции;
  • эмоциональный дистресс.

Механизм формирования физиологической адаптации новорожденного достаточно сложен и хрупок, на него оказывает влияние множество факторов.

Как выявить диатез

Наиболее распространенной аномалией развития детей на первом году жизни является экссудативно-катаральная разновидность диатеза, симптомы которой хорошо известны практически каждой матери. Среди них:

  • ярко-красные пятна на щеках, затем на ручках, шее, голенях, за ушами;
  • появление мелких пузырьков, заполненных жидкостью;
  • мокнущая кожа;
  • сильный зуд и шелушение.

Дети пьют много жидкости, но выделяют относительно мало мочи, так как жидкость накапливается в тканях. Часто у них развивается аллергический ринит. После 2 лет кожные проявления локализуются на сгибательных поверхностях и в складках кожи, приобретая характер утолщений, папул, нарушений пигментации.

У подростков, начиная с 12-летнего возраста, наблюдается сухость и шелушение кожи, локализованное в основном на лице и верхней части туловища. У взрослых чаще всего поражается кожа на руках и ногах, на лбу, шее и других участках тела. Кожные проявления могут сопровождаться конъюнктивитом с покраснением глаз, фотофобией, слезотечением и сильным зудом конъюнктивы глаз.

Клиническая диагностика диатеза зависит от его разновидности. Как правило, пациенту назначают лабораторные исследования крови и мочи (общий и биохимический), проводят иммунологические анализы, исследуют каловые массы на выявление дисбактериоза. Для выявления лимфатико-гипопластической формы аномалии выполняют УЗИ вилочковой железы, печени, селезенки и надпочечников, обследуют лимфатические узлы.

Как уменьшить проявления диатеза

Каким бы ни был имеющийся диатез, лечение заключается, прежде всего, в уменьшении воздействия раздражающих факторов на организм.

Уменьшение проявлений диатеза у детей

Для эффективного лечения диатеза у детей первого года жизни используются следующие виды терапии:

  • грудное вскармливание или тщательный подбор молочных смесей;
  • ежедневные ванны с отварами лекарственных трав – ромашки, череды, дубовой коры;
  • прием антигистаминных препаратов;
  • нанесение противовоспалительных мазей на пораженные участки кожи;
  • при наличии дисбактериоза – прием пробиотических препаратов;
  • ультрафиолетовые ванны.

Детям старше года показана индивидуальная диета, исключающая употребление аллергенных продуктов.

Методики лечения взрослых

При выявлении диатеза у взрослых лечение заключается в:

  • приеме лекарственных препаратов, облегчающих состояние пациента, – противоаллергических, иммуностимулирующих, гормональных;
  • исключении взаимодействия с аллергенами;
  • соблюдении правил питания и распорядка дня;
  • использовании средств народной медицины в соответствии с рекомендациями врача.

Важное значение придается нормализации эмоционального фона, исключению стрессов, снижению тревожности, избеганию негативных эмоций.

Часто возникающие вопросы

Как быстро избавиться от диатеза у ребенка?

К сожалению, быстро убрать проявления диатеза невозможно, так как он, по сути, не является заболеванием. Чтобы уменьшить кожные высыпания, необходимо выявить раздражающие агенты и минимизировать контакт малыша с ними.

Как проявляется диатез у взрослых?

Начальные проявления у взрослого человека обычно не слишком заметны. Как и у детей, они представляют собой:

  • покраснение участков кожи на тыльных сторонах кистей и стоп;
  • легкую сыпь и сухое шелушение, сопровождающиеся зудом;
  • мелкие пузырьки, заполненные жидкостью.

При снижении действия факторов, спровоцировавших появление диатеза, кожные высыпания исчезают.

Как лечить диатез народными средствами?

Наиболее эффективные средства народной медицины для лечения диатеза – это отвары целебных трав, обладающих противовоспалительным и успокаивающим действием: ромашки, череды, шалфея, крапивы, душицы, тимьяна. Хороший эффект дает использование пихтового масла, смешанного с детским кремом в пропорции 1:2. Полученную смесь нужно наносить на раздраженные участки кожи. Вместо пихтового можно использовать облепиховое масло.

Диатез, красные щеки — атопический дерматит?

Когда на прием приходят дети, с красными щеками, красными пятнами с шелушением на руках и ногах, проявлениями атопического дерматита, то, родители, часто не знают от чего у их ребенка подобные проблемы.

Чаще всего мамы в таких случаях связывают проявления дерматита с «московской водой», которая им «не подходит».

Однако, надо признать, что наиболее часто у детей грудного возраста проявляется пищевая аллергия и, в подавляющем большинстве случаев, виновником является коровье молоко, а вернее, белки (протеины) коровьего молока.

Если ребенок получает искусственное питание, то основу таких смесей составляют белки коровьего молока (сывороточные и казеиновые фракции протеинов). Таким образом, получая молочную смесь, ребенок в большом объеме получает соответствующий аллерген.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, то белки коровьего молока попадают в организм ребенку через грудное молоко.

В проведенных исследованиях показано, что у 95% женщин в грудном молоке обнаруживается бета-лактоглобулин – один из самых аллергенных белков коровьего молока.

Однако, нужно подчеркнуть, что дети, находящиеся на грудном (естественном) вскармливании страдают пищевой аллергией значительно реже, что связано, в том числе, с меньшим содержанием таких компонентов в грудном молоке.

Основой терапии проявлений пищевой аллергии, непереносимости белков коровьего молока, является подбор правильного питания.

Когда ребенок находится на грудном вскармливании и отмечаются симптомы непереносимости белков коровьего молока, то маме часто рекомендуется придерживаться строгой безмолочной диеты, когда исключаются из рациона все молочные продукты, включая сыр, кефир, творог и прочее, а не только цельное молоко, как порой думают. Так как подобные диетические рекомендации выдержать довольно сложно, особенно нам, жителям средней полосы, где широко распространена культура молочного питания, очень важно, чтобы эти предписания имели под собой реальные основания.

Однако, нельзя не признать, что отмечается улучшение состояния кожи ребенка, работа его пищеварительного тракта при правильной коррекции питания. Отсюда появился даже такой термин, как «диетодиагностика», т.е., когда после исключения тех или иных продуктов, мы видим положительный результат, что подтверждает диагноз, и «диетотерапия», когда продолжая соблюдать рекомендации по подходящему питанию, удается добиться хорошего терапевтического эффекта.

Один из часто возникающих вопросов у родителей: «Можно ли перевести ребенка при непереносимости белков коровьего молока на питание козьим молоком?»

Ответ не вполне утешительный. У подавляющего большинства детей, при попытке заменить смесь на основе коровьего молока на «козью» смесь, не получается добиться ремиссии и утихания симптомов заболевания.

Для рационального питания детей, находящихся на искусственном вскармливании, при проявлениях аллергии к белкам коровьего молока, применяют лечебное специализированное питание на основе гидролизированных (расщепленных) компонентов. В таких смесях белок разделен на более мелкие составляющие, вплоть до самых маленьких частиц – аминокислот. Такое лечебное питание должен подбирать врач – педиатр в тесном взаимодействии с аллергологом-иммунологом.

Другим важным аспектом терапии атопического дерматита, является наружная терапия. И начинать необходимо в таком случае с базисного, длительного увлажнения кожи специализированными средствами — эмолентами.

Терапия атопического дерматита проводится ступенчато, т.е. согласно тяжести болезни подбирается «тяжесть» лекарственного воздействия. Иными словами, двигаемся от простого к сложному, от увлажняющих средств для кожи к препаратам, содержащим противовоспалительные средства, гормоны, при необходимости антибиотики и др.

К большому счастью, обычно к возрасту 2-3-х лет аллергия к белкам коровьего молока отходит на второй план, а в 80% случаев у детей к 5 года формируется толерантность (невосприимчивость) к данному продукту.

Однако, чем спокойнее пройдет период раннего возраста у ребенка, тем выше шансы не перейти на новую ступень аллергических процессов, сохранить здоровье на долгие годы.

Поэтому очень важно, при подозрении на аллергопатологию искать правильную причину такого состояния, и придерживаться здорового образа жизни, принципов рационального питания.

Педиатр, аллерголог-иммунолог, главный врач клиники «Sanare» Маринина Юлия Михайловна

Атопический дерматит: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Легкие формы может наблюдать врач общей практики (педиатр, терапевт). При подозрении или доказанной аллергической природе заболевания необходима консультация или наблюдение аллерголога.

В разных странах атопический дерматит может называться как атопическая экзема, экзема, нейродермит, нейродерматит.

Что такое атопический дерматит

Атопический дерматит — это воспалительное заболевание кожи, проявляющееся покраснениями, высыпаниями, шелушением.

Как правило атопический дерматит сопровождается сильным зудом. Характеризуется хроническим или рецидивирующим (периоды обострений чередуются с периодами ремиссии) течением. В ряде случаев возможно состояние длительной и стойкой ремиссии.

Формы и осложнения атопического дерматита

В зависимости от возраста высыпания атопического дерматита могут выглядеть по-разному. Выделяются младенческая, детская и взрослая формы заболевания. Кроме того, в настоящее время выделяют две формы атопического дерматита в зависимости от наличия атопии – атопическую и неатопическую.

При атопической форме имеется связь обострений с пищей, аллергенами домашней пыли, реже пыльцы. Часто присутствуют и другие атопические заболевания: бронхиальная астма, аллергический ринит — как у самого пациента, так и у его близких родственников.

Предполагается существование и других форм атопического дерматита, так как у разных пациентов заболевание может иметь разный набор признаков и протекать по-разному. Однако четких маркеров, позволяющих судить, по какому сценарию будет протекать заболевание в конкретном случае, пока не выявлено.

Атопический дерматит может осложниться присоединением инфекции – бактериальной, грибковой или вирусной. Если картина высыпаний поменялась, беспокоит общее состояние (повышение температуры, вялость, головная боль и т.д.), необходимо обратиться к врачу.

Причины возникновения заболевания

Не существует какой-то одной причины развития атопического дерматита. Возникновению заболевания способствует целый комплекс условий: генетических особенностей и факторов внешней среды. К ним относят нарушение защитной функции кожи (она становится более уязвимой к воздействию моющих средств или других раздражающих факторов), особенности иммунной системы, климатические условия (температура, влажность, пыль, табачный дым и другие примеси во внешней среде). Изучается возможное воздействие микробиома.

Симптомы

  • Высыпания на коже
  • Зуд
  • Сухость и шелушение кожи

Стадии протекания атопического дерматита

Атопический дерматит протекает со стадиями обострения (имеются клинические проявления, жалобы) и ремиссии (проявлений болезни нет).

У некоторых пациентов ремиссии кратковременные и могут сохраняться всего несколько дней после отмены лечения. Такое течение атопического дерматита называется тяжелым и требует проведения длительного поддерживающего лечения. В других случаях течение более благоприятное, и ремиссии могут сохраняться много лет.

Лечение атопического дерматита

Особенностью лечения атопического дерматита является ступенчатый подход от более простых методов наружной терапии и ухода за кожей до сложных инновационных методик.

Средства и методы лечения атопического дерматита

При лечении атопического дерматита применяются:

  • Cмягчающие и увлажняющие кремы и мази являются основой лечения атопического дерматита. Эти средства позволяют поддерживать кожу увлажненной и мягкой.
  • Стероидные кремы и мази наносятся на кожу и помогают избавиться от покраснения и зуда. В тяжелых случаях могут потребоваться стероиды в таблетках или уколах, но ваш врач сделает курс лечения максимально коротким, поскольку высокая эффективность инъекций сочетается с большим риском побочных эффектов.
  • Лекарства, влияющие на иммунную систему, обладают высокой эффективностью, но имеют побочные эффекты и могут быть назначены в случае, если более безопасные методы лечения не привели к желаемому результату.
  • Антигистаминные средства могут быть использованы у пациентов, отмечающих снижение зуда.
  • Для повышения эффективности терапии возможно проведение влажных обертываний (Wet Dressing, Wet Wrap Therapy).

Влажные обертывания (Wet Dressing, Wet Wrap Therapy)

Лечение с помощью Wet Wrap Therapy помогает быстро очистить кожу от высыпаний и может использоваться как в условиях медицинского учреждения или стационара, так и дома. Эффект связан с улучшением проникновения используемого лекарства, более глубоким и продолжительным увлажнением, уменьшением потери кожей воды. Повязки обеспечивают защиту от расчесывания, приводящего к формированию цикла зуд – расчесы, не давая возникать царапинам, еще больше усиливающим зуд, благодаря чему лучше проходит заживление кожи. Охлаждение поверхности воспаленной кожи за счет испарения воды с повязок помогает уменьшить воспаление, зуд и болезненность.

При тяжелой экземе влажные обертывания назначаются в медицинском учреждении. Они могут применяться и дома для поддержания хорошего состояния или при первых признаках ухудшения и позволяют уменьшить необходимость обращения за медицинской помощью и вероятность госпитализации.

Существуют различные модификации Wet Wrap Therapy, суть метода состоит в использовании наружных лекарственных средств (эмолиентов или стероидов) под два слоя повязок. Нижний слой теплый и влажный, поверх которого делается второй — сухой слой. Для повязки можно использовать обычный бинт, специальные трубчатые бинты или специальную одежду. Нижний слой необходимо периодически увлажнять обычной теплой водой, не допуская его высыхания. Использование топических стероидов под влажную повязку позволяет увеличить эффективность лечения. Процедура может проводиться 1-2 раза в день, ежедневно, в период обострения. С уменьшением обострения процедуру можно делать реже, проводя 1-2 раза в неделю в период ремиссии. При хорошей переносимости повязку с лекарством можно оставить на ночь, не забывая периодически увлажнять нижний слой ткани.

Процедура занимает достаточно длительное время, и на первых этапах (особенно у пациентов с тяжелым поражением кожи) может потребовать участия медицинского персонала. После проведения обучения и улучшения состояния процедуры можно продолжать дома.

Преимущества методик лечения атопического дерматита

  1. Влажные обертывания. Проведение влажных обертываний позволяет сделать наружную терапию более эффективной за счет повышения проникновения гормональных мазей или кремов (топических стероидов) в глубокие слои кожи, лучшего покрытия поверхности кожи компонентами смягчающего средства, уменьшением потери воды и созданием механического препятствия для расчесывания. Это позволяет уменьшить продолжительность использования, использовать гормональные мази меньшей активности, быстро уменьшает сухость кожи и зуд. В ряде случаев позволяет избежать назначения системной терапии кортикостероидными гормонами или иммуносупрессивными средствами.
  2. Используемые в лечении атопического дерматита иммуносупрессивные средства могут быть наружными (в виде мазей и кремов) и системными (в виде уколов или таблеток). Препараты этой группы используются наружно при недостаточной эффективности кортикостероидных гормонов, при локализации высыпаний в областях, где использования наружных гормональных мазей или кремов лучше избегать (например, лицо, крупные складки кожи). При тяжелом состоянии (большая площадь поражения кожи, отсутствие эффекта от предшествующего лечения) препараты данной группы могут быть назначены внутрь под строгим контролем врача. Иммуносупрессивное лечение позволяет быстро достичь улучшения состояния, снизить частоту и продолжительность нанесения лекарств на кожу (интенсивное и частое использование мазей при большой площади высыпаний также может быть фактором, снижающим качество жизни пациента). Оно имеет меньше побочных эффектов, чем кортикостероиды и потому может эффективно применяться более продолжительное время.

Как происходит лечение атопического дерматита в клинике Рассвет?

Для того чтобы назначить необходимое лечение, дерматолог проведет осмотр вашей кожи и задаст вопросы о вашем состоянии. Важно рассказать врачу какие факторы, по вашему ощущению, вызывают ухудшение состояния; какое лечение вы уже получали раньше, было ли оно эффективно; какие лекарства подходили лучше всего, а какие не оказывали влияния.

Диагноз «атопический дерматит» устанавливается на основании осмотра врача, специфических тестов лабораторной диагностики не существует.

Возможно, потребуются дополнительные исследования, направленные на уточнение формы заболевания. Если у вашего врача есть сомнения относительно соответствия вашего состояния диагнозу «атопический дерматит», может потребоваться проведение диагностической биопсии кожи (взятие кусочка кожи) и проведение гистологического исследования (исследование полученного материала под микроскопом).

Лечение атопического дерматита, в зависимости от тяжести состояния проводится по ступенчатой схеме. Это значит, что в периоды улучшения интенсивность лечения может снижаться, а при ухудшении или недостаточном эффекте присоединяются более активные методы лечения.

Рекомендации дерматолога Рассвета больным атопическим дерматитом

Советы врача-дерматолога больному атопическим дерматитом и экземой:

Не допускайте сухости кожи, используйте густые смягчающие кремы без ароматизаторов.

Старайтесь исключать факторы способствующие ухудшению состояния кожи при атопическом дерматите и экземе:

  • сухая кожа, не смягченная кремами
  • жара и обильное потоотделение
  • очень сухой воздух
  • стрессы и волнение
  • резкая смена температуры воздуха
  • жесткое мыло и очищающие средства
  • духи
  • шерстяные и синтетические ткани

Автор:

Проверка модели диатеза-стресса для депрессии в Generation Scotland

  • 1.

    Хаммен К. Стресс и депрессия. Annu Rev. Clin. Psychol. 1 , 293–319 (2005).

    Артикул Google ученый

  • 2.

    Кесслер Р. К. Влияние стрессовых жизненных событий на депрессию. Annu Rev. Psychol. 48 , 191–214 (1997).

    CAS Статья Google ученый

  • 3.

    Кендлер, К. С., Карковски, Л. М. и Прескотт, С. А. Причинная связь между стрессовыми жизненными событиями и началом большой депрессии. г. J. Psychiatry 156 , 837–841 (1999).

    CAS Статья Google ученый

  • 4.

    Пайкель Э. С. Жизненные события и аффективные расстройства. Acta Psychiatr. Scand 108 , 61–66 (2003).

    Артикул Google ученый

  • 5.

    Страуд, К. Б., Давила, Дж. И Мойер, А. Взаимосвязь между стрессом и депрессией при первых проявлениях и рецидивах: метааналитический обзор. J. Abnorm. Psychol. 117 , 206–213 (2008).

    Артикул Google ученый

  • 6.

    Энсель, В. М., Пик, М. К., Лин, Н. и Лай, Г. Стресс на жизненном пути: подход к истории жизни. J. Aging Health 8 , 389–416 (1996).

    CAS Статья Google ученый

  • 7.

    Кендлер, К. С., Карковски, Л. М. и Прескотт, К. А. Стрессовые жизненные события и большая депрессия: период риска, долгосрочная контекстуальная угроза и диагностическая специфичность. J. Nerv. Ment. Дис. 186 , 661–669 (1998).

    CAS Статья Google ученый

  • 8.

    Мазуре, К. М. Жизненные стрессоры как факторы риска депрессии. Clin. Psychol. 5 , 291–313 (1998).

    Google ученый

  • 9.

    Lichtenberg, P. & Belmaker, R.H. Подтип большого депрессивного расстройства. Psychother. Психосом. 79 , 131–135 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 10.

    Элисей С., Сциарма Т., Вердолини Н. и Анастаси С. Устойчивость и депрессивные расстройства. Психиатр. Дунай. 25 (Дополнение 2), S263 – S267 (2013).

    PubMed Google ученый

  • 11.

    Монро, С. М. и Саймонс, А. Д. Теории диатеза и стресса в контексте исследования жизненного стресса: последствия для депрессивных расстройств. Psychol. Бык. 110 , 406–425 (1991).

    CAS Статья Google ученый

  • 12.

    Фогель Ф. Генезис шизофрении: истоки безумия. г. J. Human. Genet. 48 , 1218–1218 (1991).

    Google ученый

  • 13.

    Манн, Дж. Дж., Ватерно, К., Хаас, Г. Л. и Мэлоун, К. М. К клинической модели суицидального поведения у психиатрических пациентов. г. J. Psychiatry 156 , 181–189 (1999).

    CAS PubMed Google ученый

  • 14.

    Riemann, D. et al. Модель гипервозбуждения бессонницы: обзор концепции и ее доказательства. Сон. Med Rev. 14 , 19–31 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 15.

    Болт, М. А., Хелминг, Л. М. и Тинтл, Н. Л. Связь между самооценкой воздействия зоны чернобыльской ядерной катастрофы и психическими расстройствами в Украине. Фронт. Психиатрия 9 , 32 (2018).

    Артикул Google ученый

  • 16.

    Рэй, Н. Р. и Салливан, П. Ф. Анализ ассоциаций по всему геному выявляет 44 варианта риска и уточняет генетическую архитектуру большой депрессии. Nature Genetics 50 , 668–681 (2018).

    CAS Статья Google ученый

  • 17.

    Peyrot, W. J. et al. Влияние полигенных оценок риска на депрессию при детской травме. руб. J. Psychiatry 205 , 113–119 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 18.

    Musliner, K. L. et al. Полигенный риск, стрессовые жизненные события и депрессивные симптомы у пожилых людей: анализ полигенных баллов. Psychol. Med. 45 , 1709–1720 (2015).

    CAS Статья Google ученый

  • 19.

    Peyrot, W. J. et al. Умеряет ли детская травма полигенный риск депрессии? Мета-анализ 5765 субъектов Консорциума психиатрической геномики. Biol. Психиатрия 84 , 138–147 (2018).

    Артикул Google ученый

  • 20.

    Dunn, E.C. et al. Исследование общегеномной ассоциации (GWAS) и общегеномное исследование взаимодействия с окружающей средой (GWEIS) депрессивных симптомов у афроамериканских и латиноамериканских / латиноамериканских женщин. Депресс. Беспокойство 33 , 265–280 (2016).

    CAS Статья Google ученый

  • 21.

    Otowa, T. et al. Первое пилотное полногеномное исследование депрессии среди населения Японии и окружающей среды. PLoS One 11 , e0160823 (2016).

    Артикул Google ученый

  • 22.

    Икеда М. и др. Общегеномное взаимодействие среды между депрессивным состоянием и стрессовыми жизненными событиями. J. Clin. Психиатрия 77 , e29 – e30 (2016).

    Артикул Google ученый

  • 23.

    Colodro-Conde, L. et al. Прямая проверка модели стресса-диатеза на депрессию. Мол. Психиатрия 23 , 1590–1596 (2018).

    CAS Статья Google ученый

  • 24.

    Mullins, N. et al. Полигенные взаимодействия с неблагоприятными факторами окружающей среды в этиологии большого депрессивного расстройства. Psychol. Мед 46 , 759–770 (2016).

    CAS Статья Google ученый

  • 25.

    Иегбе, К., Кэмпбелл, Д., Батлер, А., Айнакина, О. и Шэм, П. Возникающая молекулярная архитектура шизофрении, оценки полигенного риска и клиническое значение для исследования GxE. Soc. Психиатрия Psychiatr. Эпидемиол. 49 , 169–182 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 26.

    МакГрат, Дж. Дж., Мортенсен, П. Б., Висшер, П. М. и Рэй, Н. Р. Где встречаются GWAS и эпидемиология: возможности одновременного изучения генетических и экологических факторов риска при шизофрении. Schizophr. Бык. 39 , 955–959 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 27.

    Пломин, Р. Комментарий: отсутствие наследуемости, полигенных оценок и корреляции между генами и средой. J. Child Psychol. Психиатрия 54 , 1147–1149 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 28.

    Рэй, Н. Р. и др. Обзор исследования: полигенные методы и их применение к психическим характеристикам. J. Child Psychol. Психиатрия 55 , 1068–1087 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 29.

    Smith, B.H. et al. Профиль когорты: Поколение Шотландия: Шотландское исследование здоровья семьи (GS: SFHS). Исследование, его участники и их потенциал для генетических исследований здоровья и болезней. Int J. Epidemiol. 42 , 689–700 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 30.

    Гундерсон, К. Л. Полногеномное генотипирование на массивах шариков. В ДНК-микрочипах для биомедицинских исследований: методы и протоколы (изд.Дуфва, М.) 197–213 (Humana Press, Totowa, 2009).

  • 31.

    Kerr, S. M. et al. Анализ качества родословной и генотипирования более 10 000 образцов ДНК из Generation Scotland: Scottish Family Health Study. BMC Med. Genet . 14 , 38 (2013).

    CAS Статья Google ученый

  • 32.

    Nagy, R. et al. Изучение вменения консорциума исследователей гаплотипов для полногеномных ассоциативных исследований с участием 20 032 участников Generation Scotland. Геном Мед . 9 , 23 (2017).

    Артикул Google ученый

  • 33.

    Наврады, Л. Б. и др. Профиль когорты: продольное расслоение устойчивости и депрессии (STRADL): продолжение анкеты по результатам исследования «Поколение Шотландия: шотландское исследование здоровья семьи» (GS: SFHS). Внутр. J. Epidemiol 47 , 13–14g (2018).

    CAS Статья Google ученый

  • 34.

    Purcell, S. et al. PLINK: набор инструментов для анализа ассоциации всего генома и популяционного анализа сцепления. г. J. Hum. Genet 81 , 559–575 (2007).

    CAS Статья Google ученый

  • 35.

    Smith, B.H. et al. Generation Scotland: шотландское исследование здоровья семьи; новый ресурс для исследования генов и наследственности. BMC Med. Genet. 7 , 74 (2006).

    Артикул Google ученый

  • 36.

    Fernandez-Pujals, A. M. et al. Эпидемиология и наследственность большого депрессивного расстройства, стратифицированная по возрасту начала, полу и течению болезни в поколении Шотландия: Шотландское исследование здоровья семьи (GS: SFHS). PLoS One 10 , e0142197 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 37.

    Amador, C. et al. Недавнее геномное наследие в Шотландии. BMC Genom. 16 , 437 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 38.

    Голдберг, Д. П. и Хиллиер, В. Ф. Масштабированная версия Общего опросника по здоровью. Psychol. Med. 9 , 139–145 (1979).

    CAS Статья Google ученый

  • 39.

    Стерлинг М. Опросник общего состояния здоровья — 28 (GHQ-28). J. Physiother. 57 , 259 (2011).

    Артикул Google ученый

  • 40.

    Голдберг, Д.P. et al. Обоснованность двух версий GHQ в исследовании ВОЗ по психическим заболеваниям в общем здравоохранении. Psychol. Med. 27 , 191–197 (1997).

    CAS Статья Google ученый

  • 41.

    Бэнкс, М. Х. Валидация Общего опросника по вопросам здоровья на выборке из молодого сообщества. Psychol. Med. 13 , 349–353 (1983).

    CAS Статья Google ученый

  • 42.

    Marks, A. D. G., Horrocks, K. A. & Schutte, N. S. Эмоциональный интеллект опосредует связь между небезопасной привязанностью и субъективными последствиями для здоровья. Персональный. Индивидуальный. Отличаются. 98 , 188–192 (2016).

    Артикул Google ученый

  • 43.

    О’Рурк, С., Макхейл, С., Синьорини, Д. и Деннис, М. Выявление психических заболеваний после инсульта: сравнение GHQ и шкалы HAD. Инсульт 29 , 980–985 (1998).

    Артикул Google ученый

  • 44.

    Kessler, R.C., Andrews, G., Mroczek, D., Ustun, B. & Wittchen, H.-U. Краткая форма сводного международного диагностического интервью Всемирной организации здравоохранения (CIDI-SF). Внутр. J. Methods Psychiatr. Res. 7 , 171–185 (1998).

    Артикул Google ученый

  • 45.

    Бругха, Т., Беббингтон, П., Теннант, К.& Hurry, J. Список угрожающих событий: подмножество из 12 категорий жизненных событий со значительной долгосрочной контекстной угрозой. Psychol. Med. 15 , 189–194 (1985).

    CAS Статья Google ученый

  • 46.

    Бругха, Т. С. и Крэгг, Д. Список угрожающих переживаний: надежность и достоверность краткого опросника по жизненным событиям. Acta Psychiatr. Сканд. 82 , 77–81 (1990).

    CAS Статья Google ученый

  • 47.

    Motrico, E. et al. Психометрические свойства списка угрожающих переживаний — LTE и его связь с психосоциальными факторами и психическими расстройствами в соответствии с различными методами оценки. J. Влиять на разлад. 150 , 931–940 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 48.

    Кендлер, К.С., Карковски, Л. М. и Прескотт, К. А. Оценка зависимости при исследовании стрессовых жизненных событий: проверка с использованием двойного дизайна. Psychol. Med . 29 , 1455–1460 (1999).

    CAS Статья Google ученый

  • 49.

    Euesden, J., Lewis, C. M. & O’Reilly, P. F. PRSice: программное обеспечение для оценки полигенного риска. Биоинформатика 31 , 1466–1468 (2015).

    CAS Статья Google ученый

  • 50.

    Янг, Дж., Ли, С. Х., Годдард, М. Э. и Вишер, П. М. GCTA: инструмент для анализа комплексных признаков в масштабе всего генома. г. J. Hum. Genet 88 , 76–82 (2011).

    CAS Статья Google ученый

  • 51.

    Келлер, М. К. Исследования взаимодействия генов с окружающей средой не учитывали должным образом потенциальных факторов, влияющих на ситуацию: проблемы и (простого) решения. Biol. Психиатрия 75 , 18–24 (2014).

    Артикул Google ученый

  • 52.

    Бельский Дж. И Бивер К. М. Кумулятивно-генетическая пластичность, воспитание и саморегуляция подростков. J. Child Psychol. Психиатрия 52 , 619–626 (2011).

    Артикул Google ученый

  • 53.

    Belsky, J. et al. Гены уязвимости или гены пластичности? Мол. Психиатрия 14 , 746–754 (2009).

    CAS Статья Google ученый

  • 54.

    Дадбридж Ф. Мощность и прогностическая точность оценок полигенного риска. PLoS Genet 9 , e1003348 (2013).

    CAS Статья Google ученый

  • 55.

    Ивз, Л. Дж., Ласт, К., Мартин, Н. Г. и Джинкс, Дж. Л. Прогрессивный подход к неаддитивности и ковариации между генотипом и окружающей средой в анализе человеческих различий. руб. J. Math. Стат. Psychol. 30 , 1–42 (1977).

    Артикул Google ученый

  • 56.

    Polderman, T. J. et al. Мета-анализ наследуемости человеческих черт, основанный на пятидесятилетних исследованиях близнецов. Nat. Genet. 47 , 702–709 (2015).

    CAS Статья Google ученый

  • 57.

    Clarke, T. et al. Генетические и экологические детерминанты стрессовых жизненных событий и их совпадение с депрессией и невротизмом [версия 2; судей: 3 допущено с оговорками]. Wellcome Open Res 3 , 11 (2019).

    Артикул Google ученый

  • 58.

    Кендлер, К. С., Кун, Дж. И Прескотт, К. А. Взаимосвязь невротизма, секса и стрессовых жизненных событий в прогнозировании эпизодов большой депрессии. г. J. Psychiatry 161 , 631–636 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 59.

    Кендлер, К. С. и Ивз, Л. Дж. Модели совместного воздействия генотипа и окружающей среды на предрасположенность к психическим заболеваниям. г. J. Psychiatry 143 , 279–289 (1986).

    CAS Статья Google ученый

  • 60.

    Пломин, Р., ДеФрис, Дж. К. и Лёлин, Дж. К. Взаимодействие и корреляция генотипа и окружающей среды в анализе поведения человека. Psychol. Бык. 84 , 309–322 (1977).

    CAS Статья Google ученый

  • 61.

    Пломин, Р., Лихтенштейн, П., Педерсен, Н. Л., МакКлерн, Г. Э. и Нессельроаде, Дж. Р. Генетическое влияние на жизненные события в течение последней половины жизни. Psychol. Старение 5 , 25–30 (1990).

    CAS Статья Google ученый

  • 62.

    Arnau Soler, A. et al. Полногеномные исследования взаимодействия с окружающей средой (GWEIS) депрессивных симптомов и психосоциального стресса в UK Biobank и Generation Scotland. Пер. Психиатрия (в печати).

  • 63.

    Weissman, M. M. et al. Половые различия в уровне депрессии: межнациональные перспективы. J. Влиять на разлад. 29 , 77–84 (1993).

    CAS Статья Google ученый

  • 64.

    Ван де Велде, С., Брак, П. и Левек, К. Гендерные различия в депрессии в 23 европейских странах. Межнациональные различия в гендерном разрыве при депрессии. Soc. Sci. Med . 71 , 305–313 (2010).

    Артикул Google ученый

  • 65.

    Labonte, B. et al. Признаки транскрипции, специфичные для пола, при депрессии у человека. Nat. Мед 24 , 525 (2018).

    CAS Статья Google ученый

  • 66.

    Angst, J. et al. Гендерные различия при депрессии. Эпидемиологические данные европейских исследований DEPRES I и II. евро. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci. 252 , 201–209 (2002).

    CAS Статья Google ученый

  • 67.

    Пиччинелли М. и Уилкинсон Г. Гендерные различия при депрессии. Crit. Преподобный Br. J. Psychiatry 177 , 486–492 (2000).

    CAS Статья Google ученый

  • 68.

    Vrshek-Schallhorn, S. et al.Аддитивный генетический риск, связанный с пятью полиморфизмами серотониновой системы, взаимодействует с межличностным стрессом, чтобы предсказать депрессию. J. Abnorm. Psychol. 124 , 776–790 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 69.

    Бельски Дж. И Плюсс М. Помимо стресса диатеза: дифференциальная восприимчивость к воздействиям окружающей среды. Psychol. Бык. 135 , 885–908 (2009).

    Артикул Google ученый

  • 70.

    Бельский, Дж., Бакерманс-Краненбург, М. Дж. И ван Эйзендорн, М. Х. К лучшему и к худшему: различная восприимчивость к воздействиям окружающей среды. Curr. Реж. Psychol. Sci. 16 , 300–304 (2007).

    Артикул Google ученый

  • 71.

    Ли, Дж. Дж., Берк, М. С. и Ли, С. С. Дифференциальная восприимчивость в лонгитюдных моделях взаимодействия генов и окружающей среды при подростковой депрессии. Dev.Psychopathol. 25 , 991–1003 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 72.

    Kang, S.-M. И Уоллер, Н. Г. Модерируемая множественная регрессия, ложные эффекты взаимодействия и IRT. Прикладное психологическое измерение 29 , 87–105 (2005).

    Артикул Google ученый

  • Этиология фобий: оценка модели стресс-диатеза | Психиатрия | JAMA Psychiatry

    Фон Мы оценили на предмет фобий предсказание модели стресс-диатез, согласно которому величина стресса в начале заболевания обратно пропорциональна уровню основного диатеза.

    Методы У более чем 7500 близнецов из реестра населения мы оценили личностную черту невротизма — как показатель предрасположенности к фобии — и жизненные истории 5 подтипов фобии (агорафобия, социальная, животная, ситуативная и кровь или травма). и связанные с ними иррациональные страхи. Интервьюеры классифицировали способ приобретения страха у близнецов, страдающих фобией, на 5 возможных категорий: травма для себя (далее разделенная по степени тяжести), наблюдаемая травма других, наблюдаемый страх у других, учение других бояться и отсутствие памяти о том, как или почему возник страх.Анализы проводились с помощью логистической регрессии и ковариационного анализа.

    Результаты Способ сбора данных имел умеренную надежность при повторном тестировании и значимо различался для разных подтипов фобий. Ни один из трех тестов модели стресс-диатез не подтвердил: (1) риск фобий не был повышен у двойняшек близнецов, которые не помнили способ их приобретения, (2) риск фобий не снижался. у двойняшек близнецов, получивших серьезную травму, и (3) у близнецов с фобией не было обнаружено значимой связи между уровнями невротизма и способом приобретения.

    Выводы Эти результаты несовместимы с традиционными этиологическими теориями фобий, которые предполагают обусловленность или социальную передачу. Однако они совместимы с неассоциативными моделями, которые постулируют, что уязвимость к фобиям в значительной степени врожденная и не возникает непосредственно из опыта окружающей среды. Модель стресс-диатез может не подходить для лечения фобических расстройств.

    Согласно модели «стресс-диатез», 1 считается, что большинство психических расстройств возникает в результате неблагоприятных факторов окружающей среды, с которыми сталкиваются предрасположенные люди.Цель этого отчета — оценить применимость этой модели к фобиям.

    Модель стресс-диатез предсказывает, что среди пострадавших людей существует обратная взаимосвязь между уровнем «диатеза» (или пассивностью) и уровнем экологической травмы, связанной с началом болезни. Пострадавшие люди, начало которых было связано с высоким уровнем травмы, должны, в среднем, иметь более низкий уровень предрасположенности к заболеванию, чем пострадавшие люди, у которых травма не была связана с началом болезни или была небольшая.

    Расширяя модель множественных путей Рахмана, 2 недавние исследования 3 -11 предложили 5 способов приобретения (MOA) для фобий и / или связанных с ними иррациональных страхов: (1) травмирующее событие, происходящее с самим собой, (2) наблюдение за травмирующим событием для других, (3) наблюдение за страхом или избеганием у других, (4) научение бояться, и (5) отсутствие памяти о том, как и почему возник страх (обычно на это указывает реакция фобического человека). пациенты: «Я просто всегда боялся Х»).Мы сокращаем их как травмы себе , травмы других , наблюдаемых у других , наученный страх и отсутствие памяти , соответственно.

    Гипотеза, которую мы стремились оценить, проиллюстрирована на Рисунке 1. Мы предположили, что эти MOA можно приблизительно оценить как функцию соответствующего уровня экологической травмы. В частности, мы постулировали, что люди, не помнящие о травмирующем событии, как правило, имеют высокий уровень эндогенной ответственности (точка A), в то время как те, кто сообщает о возникновении страха, связанного с серьезной травмой для себя, будут иметь низкий средний уровень ответственности (точка F ).Без веских предварительных доказательств мы предполагаем, что другие MOA находятся где-то между этими двумя крайностями (точки B, C, D и E).

    В большой эпидемиологической выборке близнецов мы оценили 3 прогноза на основе модели стресс-диатез, примененной к фобиям:

    • Учитывая важность семейно-генетических факторов в этиологии фобий и иррациональных страхов, 12 -20 у близнецов с пожизненной историей фобий риск страхов и фобий у их близнецов будет самым высоким. у близнецов с наименьшим уровнем экологической травмы.

    • Среди близнецов, страдающих фобией, с МОА травмы самого себя, будет наблюдаться обратная связь между тяжестью травмы и риском страха и фобий у их второго близнеца.

    • Личностная черта невротизма, которая отражает предрасположенность к негативной эмоциональности, в значительной степени связана с риском фобий 21 -23 и, следовательно, может служить количественным показателем предрасположенности к фобии. Модель стресс-диатез затем предсказывает, что (1) уровни нейротизма будут самыми высокими у близнецов, страдающих фобией, начало которых было связано с наименьшими уровнями травмы, и (2) среди близнецов-фобий, которые сообщают о начале, связанном с травмой, для себя, обратная связь будет быть замеченным между уровнем травмы и уровнем невротизма.

    Данные, использованные в этом отчете, получены из продолжающегося исследования пар белых близнецов из реестра близнецов Вирджинии, 24 , 25 реестра населения, сформированного на основе обзора всех свидетельств о рождении в Содружестве Вирджиния. Пары близнецов женского и женского пола, родившиеся между 1933 и 1972 годами, первоначально были определены с помощью опросов, отправленных по почте парам близнецов женского пола в регистре, ответ на которые составил примерно 64%.Затем близнецы были опрошены лицом к лицу, и в это время наш процент отказов составил примерно 12%. В рамках четвертой волны интервью в этом проекте 2228 членов женско-женских пар из реестра близнецов Вирджинии имели право принять участие в структурированном телефонном интервью. Эти близнецы не были выбраны, за исключением того, что они уже участвовали в предыдущих личных интервью в этом проекте. Из этих 2228 близнецов 1937 были успешно опрошены в период с 1995 по 1997 год. На четвертой волне средний возраст (± стандартное отклонение) и годы обучения в выборке составляли, соответственно, 36.3 ± 8,2 года и 14,3 ± 2,2 года. Для оценки надежности повторного тестирования 190 случайно выбранных близнецов были повторно опрошены через 4,3 ± 1,5 недели после их первоначального интервью.

    пар близнецов мужчина-мужчина и мужчина-женщина были отобраны из регистра по годам рождения с 1940 по 1974 год. 26 Из 9417 человек, отвечающих критериям для первой волны, 6814 (72,4%) завершили интервью. По крайней мере, через год после завершения интервью первой волны, которое проводилось, в большинстве случаев, по телефону, мы снова связались с близнецами и попытались назначить интервью второй волны.В число субъектов, имеющих право на интервью в волне 2, входило 6814 человек с полными интервью в волне 1, а также 3 субъекта, проинтервьюированных в волне 2, которые соответствовали критериям, но не были опрошены в волне 1. По возможности, это интервью проводилось лицом к лицу (79,4% от общего числа). образец). Из 6817 человек, допущенных к участию в волне 2, 5629 (82,6%) были успешно опрошены. На второй волне средний возраст (± стандартное отклонение) и количество лет обучения в выборке составили соответственно 37,0 ± 9,1 и 13,6 ± 2,6 года.Чтобы оценить надежность повторного тестирования в этой выборке, 195 случайно выбранных близнецов были повторно опрошены через 4,4 ± 1,3 недели после их первоначального интервью.

    Все интервью проводились без информации о близнецах. Эти проекты были одобрены нашим местным институциональным наблюдательным советом. Субъекты были проинформированы о целях исследования и дали устное согласие перед телефонными интервью и письменное информированное согласие перед личными интервью и сбором образцов ДНК.Зиготность определялась с помощью алгоритмов, которые включали фотографии, антропометрические данные и вопросы о физическом сходстве и частоте принятия друг друга за детей, а также анализ ДНК. 27

    Мы оценили пожизненную историю фобий с помощью адаптации раздела «Фобические расстройства» расписания диагностического интервью, версия III-A. 17 , 28 Мы оценили 22 конкретных иррациональных страха (таблица 1), а также спросили респондентов: «Есть ли еще что-нибудь, чего вы неоправданно боялись делать или быть рядом?» Если какая-либо фобия, описанная в ответ на этот вопрос, лучше всего относилась к одному из 5 конкретных подтипов, ее лечили таким образом.

    В Графике диагностического собеседования, чтобы считаться фобией, иррациональный или необоснованный страх должен привести к (1) посещению врача, (2) приему лекарств или (3) сообщению о страхе или его избегании, «мешающем жизни или деятельности». много.» Учитывая низкую и изменчивую частоту обращения за лечением по поводу фобий, 29 мы определили фобии исключительно путем модификации третьего критерия: объективного поведенческого воздействия страха на поведение респондентов. В отличие от расписания диагностического интервью, где респондент выносит суждение о вмешательстве, связанном со страхом, в нашем интервью интервьюер, имеющий либо степень магистра в области психического здоровья, либо степень бакалавра и 2 года клинического опыта — сделал эту оценку.

    Для каждого страха, который был признан связанным с нарушением, интервьюеры спрашивали: «Оглядываясь назад, как возник этот необоснованный страх?» Если первоначальной реакцией не было воспоминаний, им предлагалось спросить: «Было ли какое-то конкретное событие или ситуация, в которой вы испугались или обиделись? Страх начался, когда вы увидели, что другие боятся? Кто-то научил вас бояться?»

    Интервьюеры закодировали ответ близнеца в 1 из 5 описанных выше MOA.Если близнец сообщил о начале фобии, связанной с травмирующим его событием, интервьюер спрашивал подробности о событии, а затем оценивал его как серьезное (например, в авиакатастрофе с несколькими смертельными исходами, сильно искалеченное большой собакой), умеренное (например, укушенный от неядовитой змеи, запертой в темном туалете на длительный срок) или легкой (например, паук нашел в спальном мешке, упал с дерева без травм). Невротизм измерялся с помощью 12 пунктов, эмпирически выбранных из опросника личности Айзенка. 22 , 30 У наших близнецов-женщин надежность этого показателя в течение 17 и 61 месяца составила +0,69 и +0,63 соответственно.

    Надежность оценивалась с помощью невзвешенного коэффициента κ 31 и указывается как κ ± SE. Связь между подтипами MOA и фобией оценивалась стандартным анализом χ 2 . Мы оценили взаимосвязь между MOA у одного близнеца и риском фобии у второго близнеца с помощью логистической регрессии с учетом зиготности, возраста на момент собеседования, пола второго близнеца и исследования (женщина-женщина против мужчины-мужчины / мужчины- женский).Мы скорректировали корреляционную структуру наших данных, которая включает как корреляцию между множественными фобиями у одного и того же человека, так и корреляцию внутри пар близнецов, используя независимые оценочные уравнения 32 , реализованные в процедуре SAS GENMOD. 33 Различия в уровне невротизма личностных черт между группами оценивались путем анализа ковариации с одним и тем же набором ковариант. Только в этих анализах ковариации использование независимых оценочных уравнений привело к значительной потере степеней свободы, и в двух анализах не удалось найти стабильное решение.Все эти результаты были повторно обработаны без независимых оценочных уравнений, с небольшими изменениями. Поэтому мы представляем здесь эти более стабильные результаты.

    В нашу выборку вошли 7545 опрошенных близнецов с полными данными о страхах и фобиях. Из них 1967 (26,1%) сообщили об одной или нескольких фобиях. Эти 1967 человек сообщили в общей сложности о 3374 индивидуальных обесценивающих страхах, которые соответствовали критериям фобий, по которым у нас была информация о MOA.Количество индивидуальных страхов с нарушениями, о которых сообщалось, варьировалось от 1 до 13, со средним значением (SD) 1,9 (1,4). На вопрос о MOA этих страхов наиболее частым ответом было отсутствие воспоминаний (48,8%), за которым следовали травмы самого себя (35,7%), наученный страх (7,6%), наблюдаемый у других (4,1%) и травмы других. (3,9%).

    Существенные различия в способах приобретения наблюдались по индивидуальным страхам и по подтипам фобий (Таблица 1). Распределение 5 MOA по 5 фобическим подтипам было в высшей степени неслучайным (χ 2 16 = 360.9, P <0,001).

    «Нет памяти» было ответом более чем у 50% субъектов на все агорафобные страхи и все, кроме одного, социальные и ситуационные страхи, но ни один из страхов животных или крови / травм. Напротив, о травме самого себя сообщили более 40% субъектов из-за всех страхов животных и из-за боязни других закрытых мест, игл / инъекций и стоматологов / больниц. О травмах других сообщили более 10% участников выборки только из-за 2 страхов крови / травм: страха крови и страха болезней.«Наблюдается у других» чаще всего давалось из-за боязни летучих мышей, а здесь его одобрили только 8,1% испытуемых. Об «наученном страхе» сообщили более 10% опрошенных в отношении общественных туалетов, боязни мышей, змей, летучих мышей и других животных, а также боязни самолетов и болезней.

    Из 385 близнецов, которые прошли тестовое интервью, 56 сообщили о страхах, связанных с нарушениями одного и того же подтипа фобии в обоих случаях. Надежность для наших 5 категорий MOA была средней (χ 2 16 = 53.5, P <0,001; κ = 0,50 ± 0,09). Только 14 близнецов сообщили о фобиях одного и того же подтипа из-за травм в обоих случаях. Достоверность оценок степени тяжести в этой небольшой выборке была умеренной (κ = 0,38 ± 0,22).

    Выборка содержала 106 пар близнецов, соответствующих одному и тому же подтипу фобии. Существенного сходства близнецов в MOA в этих парах не наблюдалось (κ = 0,11 ± 0,07). Кроме того, не наблюдалось значительного превышения количества пар, в которых оба сообщили о травме самому себе (как можно было бы ожидать, если бы у обоих близнецов возникла фобия в ответ на общий травматический опыт) (наблюдали — 14 пар; ожидали — 12.2 пары; ячейка χ 2 = 0,27) или пары, в которых один близнец сообщил о травме самому себе, а другой близнец сообщил о травме другим (наблюдаемые, 5 пар; ожидаемые, 3,4 пары; ячейка χ 2 = 0,81). Сходство по MOA было сходным у монозиготных (κ = 0,12 ± 0,08) и дизиготных (κ = 0,09 ± 0,09) пар.

    Связь между моа и риском у братьев-близнецов

    Наш первый тест модели диатеза-стресса, примененной к фобиям, изучал риск одного и того же подтипа фобии или любой фобии у братьев-близнецов из 2 групп фобических близнецов: (1) те, кто сообщил о конкретном MOA для своего страха ( т. е. травма для себя, травма для других, наблюдение за другими или обучение страху) и (2) те, кто не сообщил о своих MOA.С поправкой на зиготность, пол, возраст на момент собеседования и корреляционную структуру данных мы не обнаружили существенной разницы в риске фобий у двух близнецов из этих двух групп близнецов с фобией (таблица 2). Эта закономерность была замечена, когда мы исследовали отдельные подтипы фобий или все фобии. Вопреки ожиданиям, во всей выборке близнецов, страдающих фобией, риск какой-либо фобии был незначительно ниже (отношение шансов [OR] = 0,86) у двойняшек близнецов, которые не сообщили о своей MOA, по сравнению с теми, кто вспомнил конкретную MOA.Мы повторили этот анализ (данные не показаны) для каждого из 22 индивидуальных страхов. Существенные эффекты были обнаружены для 2 конкретных страхов, результат, который, по крайней мере, в 30% случаев мог произойти случайно. 34 Двойные близнецы с фобией использования общественных туалетов (OR, 0,19; 95% доверительный интервал [CI], 0,04-0,97) и змей (OR, 0,35; 95% CI, 0,13-0,98) имели меньший риск фобии, если близнец не помнил MOA по сравнению с воспоминанием о конкретном MOA.

    Затем мы повторили этот анализ, предсказывая иррациональный страх — а не фобию — у второго близнеца.Как видно из таблицы 2, снова не было обнаружено значимых результатов. Вопреки предсказаниям, отсутствие памяти о МОА из-за страхов у фобических близнецов не предсказывало повышенный риск иррационального страха у них.

    Легкая или умеренная или тяжелая травма самого себя

    Среди всех тех, кто сообщил себе о травме как о своей MOA, уровень тяжести травмы был оценен следующим образом: легкая, 64.0%; умеренный — 26,5%; тяжелые — 9,5%. Мы объединили среднюю и тяжелую степень в одну категорию и сравнили риск фобий и страхов у братьев-близнецов, которые сообщили о возникновении страха после легкой, средней или тяжелой травм. Результаты различались для разных подтипов фобий (таблица 3). Для агорафобии, социальной фобии и фобии крови / травм не наблюдалось значительного влияния уровня травмы на риск фобии у двойных близнецов. Однако, вопреки нашему прогнозу, для животных, ситуативных и любых фобий риск был значительно выше у братьев-близнецов, у которых начало страха было связано с умеренной или тяжелой травмой.Однако, когда мы рассматривали иррациональные страхи у второго близнеца, никаких значительных эффектов не наблюдалось. То есть уровень травмы, связанной с приобретением страха у этих близнецов, страдающих фобией, не был связан с риском иррационального страха у их близнецов (таблица 3).

    Отсутствие памяти против средней или тяжелой травмы самого себя

    В качестве финальной проверки гипотезы мы сравнили риск фобий и страхов в 2 группах с тем, что, по нашим прогнозам, будет наиболее различающимся уровнем эндогенной ответственности — у тех, у кого нет памяти в качестве МАО, и у тех, у кого есть травма, по собственной оценке. интервьюеры как умеренные, так и серьезные (Таблица 4).В отношении агорафобии, социальных фобий и фобий крови / травм значительных эффектов не наблюдалось. Однако для фобии животных, ситуативной фобии и любой фобии результаты противоречили прогнозам. Риск фобий был значительно выше у братьев-близнецов с МОА средней или тяжелой травмы, чем у братьев-близнецов, не помнявших МОА. Мы повторили эти анализы, изучая риск иррациональных страхов у близнецов. Ни один из результатов не был значительным.

    Используя логистический регресс, контролирующий зиготность, пол, возраст на момент интервью, форму интервью и корреляции в семьях, уровень стандартизированного невротизма надежно предсказал риск фобии (OR, 1.67; 95% ДИ 1,58–1,77; z = 18,55; P <0,001). Уровни невротизма достоверно предсказывали все 5 подтипов фобии, с OR в диапазоне от 1,39 (95% ДИ, 1,29–1,51) для фобии животных до 2,36 (95% ДИ, 2,15–2,60) для агорафобии.

    Контролируя те же переменные в анализе ковариации, мы не обнаружили значимой взаимосвязи невротизма и MOA у людей с диагнозом агорафобия (F 4348 = 0,28, P = 0,89), социальной фобии (F 4564 = 1.87, P = 0,11), фобия животных (F 4,610 = 1,65, P = 0,16), ситуативная фобия (F 4872 = 0,53, P = 0,71), фобия крови / травм (F 4,442 = 1,46, P = 0,21) или любая фобия (F 4,2872 = 1,82, P = 0,12).

    Среди близнецов с фобией, которые сообщали о травме себе как о MOA, с использованием тех же контрольных переменных, невротизм не был существенно связан с тяжестью травмы из-за агорафобии (F 2,89 = 0.20, P = 0,82), социальная фобия (F 2132 = 1,32, P = 0,27), фобия животных (F 2286 = 0,11, P = 0,89) или кровь / травма фобия (F 2,203 = 0,18, P = 0,84). Однако, вопреки прогнозу, как для близнецов с ситуативными фобиями, так и для близнецов с какой-либо фобией, которые сообщали себе о травме как MOA, невротизм был значительно и положительно связан с уровнем травмы (F 2,276 = 3,32, P =.04 и F 2,104 = 3,46, P = 0,03 соответственно). Таким образом, в этих анализах невротизм был самым высоким у тех, кто сообщил о начале фобии, связанном с тяжелой травмой, и самым низким у тех, кто сообщил о начале фобии, связанном с легкой травмой.

    Наконец, мы сравнили уровень невротизма в 2 группах близнецов, страдающих фобией, которые, как мы ожидали, имели наиболее различающийся уровень эндогенной предрасположенности: те, чье начало было связано с отсутствием памяти, против умеренной или тяжелой травмы.Невротизм существенно не отличался ни для одного из 5 подтипов фобии: агорафобия (F 1,277 = 0,05, P = 0,82), социальная фобия (F 1,398 = 2,04, P = 0,15), фобия животных. (F 1,279 = 1,14, P = 0,29), ситуативная фобия (F 1,577 = 3,18, P = 0,08) или фобия крови / травм (F 1,213 = 0,02, P = 0,88).

    Целью данного отчета было оценить модель стресс-диатез для определения этиологии фобий.Мы хотели проверить гипотезу о том, что у людей с фобиями степень экологического стресса, связанного с возникновением страха, будет обратно пропорциональна уровню эндогенной предрасположенности к фобии. Мы оценивали «стресс», спрашивая взрослых близнецов о том, как возник их необоснованный страх. Многие близнецы ответили, что не помнят никаких предрасполагающих событий, часто заявляя, что они «просто всегда боялись X». Мы оценили предрасположенность к фобиям двумя способами: косвенно через риск страха или фобий у их близнецов и напрямую через личностную черту невротизма.

    Все наши тесты для проверки модели стресс-диатез для фобий не дали результатов. Учитывая убедительные доказательства того, что наследственные факторы способствуют предрасположенности к фобии или склонности к страху, 12 -20 мы сначала предсказали, что риск страха или фобий должен быть выше у фобических близнецов, которые не помнят о каких-либо травмах для своих близнецов. MOA против тех, кто вспомнил о каком-то конкретном экологическом осадителе. Мы не обнаружили такого эффекта.

    Во-вторых, мы предсказали, что среди людей, сообщивших о возникновении страха, связанного с травмой самого себя, чем больше степень травмы, тем ниже уровень риска фобий у их близнецов.Мы не обнаружили такого эффекта ни для одной фобии, а для двух подтипов (животного и ситуационного) мы обнаружили значительный эффект в противоположном направлении.

    В-третьих, мы выбрали две группы, которые, как мы априори прогнозировали, будут иметь самый высокий и самый низкий уровни экологического стресса, связанного с возникновением страха: группы со средней или тяжелой травмой самого себя и группы без памяти. Единственные существенные эффекты, обнаруженные в отношении риска страхов или фобий у второго близнеца, снова противоречили предсказанию модели стресс-диатез.

    В-четвертых, используя личностную черту невротизма как показатель предрасположенности к страху, мы показали, что во всей выборке эта черта сильно связана с риском фобий, но не позволяет различать разные MOA среди фобических близнецов. Невротизм, как предполагалось, не был выше у тех, у кого нет памяти в качестве MOA, чем у тех, чье начало фобии было связано с высоким уровнем травмы. Опять же, единственные значимые эффекты, обнаруженные в этих анализах, противоречили прогнозам модели стресс-диатез.

    Мы видим 3 правдоподобных объяснения этим находкам. Во-первых, модель стресс-диатез может быть правильной, но наша мера «стресса» не имеет достаточной надежности или валидности, чтобы быть полезной. Скептицизм в отношении нашей меры определенно оправдан, поскольку мы обычно отделяли начало страха от нашей оценки на протяжении многих лет. Некоторые из тех, кто сообщил об отсутствии памяти, могли пережить очень травматический опыт, который впоследствии подавили или просто забыли. Тем не менее, MOA, оцененные в нашей выборке, по-видимому, имеют некоторую достоверность, поскольку они значимо различались по подтипам фобий в соответствии с предыдущей литературой. 3 -11 Наши данные повторного тестирования показали, по крайней мере, умеренную надежность наших измерений MOA. Кроме того, нашим интервьюерам было поручено исследовать любую первоначальную реакцию «нет воспоминаний». Наконец, размер нашей выборки был большим, так что даже если бы наша оценка стресса была в значительной степени подвержена ошибкам, мы могли бы обнаружить некоторый эффект.

    Второе правдоподобное объяснение состоит в том, что модель стресс-диатез верна, но наши измерения «диатеза» неверны или ненадежны.Мы считаем это менее вероятным, поскольку дизайн близнецов является мощным, и мы несколько раз показывали наследственные компоненты фобий и связанных с ними страхов в этой выборке. 17 , 19 , 20 Невротизм также является хорошо изученным, наследуемым и достоверным показателем общей эмоциональности. 22 , 35 , 36 В соответствии с предыдущей литературой, 21 , 23 невротизм в наших данных был тесно связан с риском страхов и / или фобий.

    В-третьих, модель стресс-диатез может быть неприменима к фобиям. Мы считаем это наиболее правдоподобным объяснением, учитывая размер нашей выборки и неизменно отрицательные результаты наших анализов. Кроме того, этот результат согласуется с растущим объемом данных как ретроспективных исследований 8 , 10 и проспективных исследований 5 , 6,11 , которые предполагают, что большинство фобий приобретается неассоциативным путем (т. учусь).Эта теория предполагает, что предрасположенность к фобиям является врожденной, возникла в результате эволюционного отбора и не требует проявления экологического опыта. 8 , 11

    Если модель стресс-диатез для фобий неверна, возникают 2 загадочных вопроса. Во-первых, почему так много пациентов с фобиями вспоминают события окружающей среды, связанные с их появлением? Возможно, многие переживания, вызывающие фобию, настолько распространены, что люди с фобией вспоминают их в «поисках смысла».»С другой стороны, люди могут вспомнить свой первый контакт с объектом, которого боятся, как травмирующий, потому что пробуждение врожденного страха само по себе было стрессовым.

    Во-вторых, почему у монозиготных близнецов лишь умеренная корреляция по их предрасположенности к фобиям, даже если учтены ошибки измерения 19 ? Изменения окружающей среды, имеющие значение для фобий, могут отражать успешный опыт привыкания. 5 , 37 В качестве альтернативы, многие травмирующие события окружающей среды могут быть неспецифическими и не связанными с каким-либо конкретным фобическим стимулом, что увеличивает вероятность возникновения всех фобий. 38 Эта гипотеза подтверждается многомерным близнецовым анализом фобий как у женщин 17 , так и у мужчин 20 близнецов из реестра Вирджинии, которые обнаружили доказательства единого общего фактора индивидуального опыта окружающей среды, предрасполагающего ко всем подтипам фобий.

    Возможно, самым загадочным результатом были доказательства, обнаруженные как в отношении риска фобии у близнецов, так и в отношении уровней невротизма, что предрасположенность к фобии была самой высокой, а не самой низкой у тех, чье начало было связано с умеренной или тяжелой травмой.Это было непоследовательно, обнаруживалось с некоторыми фобиями, а не с другими, и не обнаруживалось с риском страха у второго близнеца. Единичное событие, вызывающее травматическую фобию, могло привести к повышению уровня невротизма, но это не объяснило бы больший риск у близнецов. Риск у братьев-близнецов может быть увеличен, потому что они прямо или косвенно разделили травмирующее событие со своим близнецом, но мы не находим доказательств этого. Могут ли люди с высокой степенью риска стать участником таких травмирующих событий или вспомнить их с высокой вероятностью? Могут ли тяжелые события стать вакциной против риска фобий для людей с низкой уязвимостью? Хотя это и является весьма предположительным, с последней гипотезой согласуются данные о том, что падения, приведшие к травме в возрасте от 5 до 9 лет, были связаны со снижением риска боязни высоты в 18 лет. 6

    Хотя модель стресс-диатез для фобий концептуально привлекательна, 3 разные попытки подтвердить ее прогнозы на большой эпидемиологической выборке близнецов потерпели неудачу. Эти результаты, которые предполагают, что модель стресс-диатез не может быть подходящей парадигмой для большинства пациентов с фобией, больше согласуются с неассоциативными моделями приобретения фобии, чем с традиционными этиологическими теориями, включающими обусловливание или социальную передачу.

    Представлено к публикации 18 января 2001 г .; окончательная доработка получена 31 мая 2001 г .; принята 26 июня 2001 г.

    Эта работа была поддержана грантами MH / AA-49492 и MH-54150 от Национальных институтов здравоохранения, Бетезда, штат Мэриленд. Среднеатлантический реестр близнецов под руководством Линды Кори, доктора философии, и Ленна Мюррелла, доктора философии, получил поддержку. от Национальных институтов здравоохранения, фонда Carman Trust (Ричмонд, штат Вирджиния) и фондов WM Keck (Лос-Анджелес, Калифорния), Джона Темплтона (Рэднор, Пенсильвания) и Роберта Вуда Джонсона (Принстон, Нью-Джерси).

    Мы признательны за вклад реестра близнецов Вирджинии, который теперь является частью реестра близнецов Срединно-Атлантического океана, в определение предметов для этого исследования.

    Автор, ответственный за перепечатку, и оттиски: Кеннет С. Кендлер, доктор медицины, Институт психиатрии и поведенческой генетики Вирджинии, Университет Содружества Вирджинии, 800 E Leigh St, Box 980126, Richmond, VA 23298-0126.

    1. Монро SMSimons А.Д. Теории стресса-диатеза в контексте исследования жизненного стресса: последствия для депрессивных расстройств. Psychol Bull. 1991; 110406-425Google ScholarCrossref 2.Рахман • Обусловливающая теория приобретения страха: критический анализ. Behav Res Ther. 1977; 15375-387Google ScholarCrossref 3.Ost LGHugdahl K Приобретение паттернов фобий и тревожных реакций у клинических пациентов. Behav Res Ther. 1981; 19439-447Google ScholarCrossref 4.Ost LG Способы приобретения фобий и исход поведенческого лечения. Behav Res Ther. 1985; 23683-689Google ScholarCrossref 5.Poulton RWaldie KECraske MGMenzies RGMcGee R Процессы обездоленности при страхе высоты и страхе перед стоматологом: косвенный тест неассоциативной модели приобретения страха. Behav Res Ther. 2000; 38909–919Google ScholarCrossref 6. Поултон RDavies SMenzies RGLangley JDSilva П.А. Доказательства неассоциативной модели приобретения боязни высоты. Behav Res Ther. 1998; 36537-544Google ScholarCrossref 7.Merckelbach HArntz Адэ Джонг P Опыт кондиционирования при фобии пауков. Behav Res Ther. 1991; 29333–335Google ScholarCrossref 8.Menzies Р.Г.Кларк JC Этиология боязни высоты и ее связь с серьезностью и индивидуальными паттернами реакции. Behav Res Ther. 1993; 31355- 365Google ScholarCrossref 9.Kleinknecht Р.А. Приобретение крови, травм и страха и фобий укола. Behav Res Ther. 1994; 32817-823Google ScholarCrossref 10.Menzies Р.Г.Кларк JC Этиология акрофобии и ее связь с серьезностью и индивидуальными паттернами реакции. Behav Res Ther. 1995; 33795-803Google ScholarCrossref 11.Poulton RGMenzies RGCraske MGLangley JDSilva PA Водная травма и опыт плавания до 9 лет и боязнь воды в 18 лет: продольное исследование. Behav Res Ther. 1999; 3739-48Google ScholarCrossref 13.Phillips К.Фулкер DWRose RJ Path анализ семи факторов страха у взрослых пар близнецов, братьев и сестер и их родителей. Genet Epidemiol. 1987; 4345-355Google ScholarCrossref 14.Роуз RJDitto WB. Генетический анализ развития общих страхов с раннего подросткового возраста до раннего взросления. Child Dev. 1983; 54361-368Google ScholarCrossref 15. Роуз Р.Дж.Миллер JZPogue-Geile MFCardwell GF Исследования общих страхов и фобий близнецами.Гедда LParisi PNance Сорняки. Twin Research4: интеллект, личность и развитие . New York, NY Alan R Liss Inc, 1981; 169–174, Google Scholar, 16, Нил. MCFulker Д.У. Двумерный анализ данных о страхах близнецов и их родителей. Acta Genet Med Gemellol. 1984; 33273–286. Google Scholar. 17. Кендлер. KSNeale MCKessler RCHeath ACEaves LJ Генетическая эпидемиология фобий у женщин: взаимосвязь агорафобии, социальной фобии, ситуативной фобии и простой фобии. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49273-281Google ScholarCrossref 18.Neale MCWalters EEEaves LJKessler RCHeath ACKendler К.С. Генетика страхов и фобий, связанных с травмами: популяционное исследование близнецов. Am J Med Genet. 1994; 54326-334Google ScholarCrossref 19.Kendler К.С.Карковский LMPrescott CA Страхи и фобии: надежность и наследственность. Psychol Med. 1999; 29539-553Google ScholarCrossref 20.Кендлер KSMyers JPrescott CANeale JM. Генетическая эпидемиология иррациональных страхов и фобий у мужчин. Arch Gen Psychiatry. 2001; 58257-265Google ScholarCrossref 21.

    Marks IM Страхи, фобии и ритуалы . Нью-Йорк, NY Oxford University Press, 1987;

    22.

    Айзенк HJEysenck SBG Руководство по опроснику личности Айзенка . Лондон, Англия, Hodder & Stoughton, 1975;

    23.Кларк LAWatson DMineka S Темперамент, личность, а также расстройства настроения и тревожные расстройства. J Abnorm Psychol. 1994; 103103-116Google ScholarCrossref 24.Kendler KSNeale MCKessler RCHeath ACEaves LJ Популяционное двойное исследование большой депрессии у женщин: влияние различных определений болезни. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49257-266 Google ScholarCrossref 25.Kendler KSPrescott CA Употребление, злоупотребление и зависимость от каннабиса в выборке близнецов женского пола. Am J Psychiatry. 1998; 1551016-1022Google Scholar26.Kendler К.С.Карковский Л.Нил MCPrescott CA Незаконное употребление психоактивных веществ, интенсивное употребление, злоупотребление и зависимость в выборке мужчин-близнецов из популяции США. Arch Gen Psychiatry. 2000; 57261-269Google ScholarCrossref 27.Kendler KSPrescott CA Популяционное двойное исследование большой депрессии на протяжении всей жизни у мужчин и женщин. Arch Gen Psychiatry. 1999; 5639-44Google ScholarCrossref 28.

    Робинс LNHelzer JE Расписание диагностического интервью (DIS): Версия III-A . Сент-Луис, медицинский факультет Вашингтонского университета, 1985;

    29. Кесслер RCOlfson MBerglund PA Модели и предикторы обращения за лечением после первого появления психических расстройств. Am J Psychiatry. 1998; 15562-69Google Scholar 30.Heath ACNeale MCKessler RCEaves LJKendler К.С. Свидетельства генетического влияния на личность из самоотчетов и оценок информаторов. J Pers Soc Psychol. 1992; 6385-96Google ScholarCrossref 32.Liang K-YScott LZ Продольный анализ данных с использованием обобщенных линейных моделей. Биометрика. 1986; 7313-22Google ScholarCrossref 33.

    Институт SAS, Программное обеспечение SAS / STAT: изменения и улучшения до версии 6.12 . Кэри, NC SAS Institute Inc, 1997;

    34.Филд HSArmenakis А.А. Об использовании множественных тестов значимости в психологических исследованиях. Psychol Rep. 1974; 35427- 431Google ScholarCrossref 35.

    Карниз LJEysenck HJMartin NGJardine RHeath ACFeingold LYoung П.А.Кендлер KS Гены, культура и личность: эмпирический подход . Лондон, England Academic Press, 1989;

    36.

    Лёлин JC Гены и окружающая среда в развитии личности . Ньюбери Парк, Калифорнийский Сэйдж Пабликейшнз, 1992;

    37.Поултон RWaldie KEMenzies RGCraske MGSilva PA Неспособность преодолеть «врожденный» страх: тест развития неассоциативной модели приобретения страха. Behav Res Ther. 2001; 3929-43Google ScholarCrossref 38.Roder ELTimmermans PJVossen JM Влияние условий выращивания и воздействия на приобретение фобического поведения у яванских макак. Behav Res Ther. 1989; 27221-231Google ScholarCrossref

    Перфекционизм и нейротизм: лонгитюдное исследование специфической уязвимости и моделей стресса-диатеза

  • Aiken, L.С., и Уэст, С. Г. (1991). Множественная регрессия: тестирование и интерпретация взаимодействий . Лондон, Сейдж.

    Google ученый

  • Бек А. Т. (1967). Депрессия: клинические, экспериментальные и теоретические аспекты . Нью-Йорк: Харпер и Роу.

    Google ученый

  • Бек, А. Т., Браун, Г., Берчик, Р. Дж., Стюарт, Б. Л., и Стир, Р. А.(1990). Связь между безнадежностью и окончательным самоубийством: повторение с психиатрическими амбулаторными пациентами. Американский журнал психиатрии , 147 , 190–195.

    PubMed Google ученый

  • Бек А. Т., Стир Р. А. и Гарбин М. Г. (1988). Психометрические свойства описи депрессии Бека: оценка за 25 лет. Обзор клинической психологии , 8 , 77–100.

    Артикул Google ученый

  • Бек, А.Т., Стир, Р. А., Ковач, М., и Гаррисон, Б. (1985). Безнадежность и возможное самоубийство: 10-летнее проспективное исследование пациентов, госпитализированных с суицидальными идеями. Американский журнал психиатрии , 142 , 559–563.

    PubMed Google ученый

  • Бек, А. Т., Уорд, К. Х., Мендельсон, М., Мок, Дж., И Эрбо, Л. (1961). Инвентарь для измерения депрессии. Архив общей психиатрии , 4 , 561–571.

    PubMed Google ученый

  • Бек, А. Т., Вайсман, А., Лестер, Д., и Трекслер, Л. (1974). Измерение пессимизма: шкала безнадежности. Журнал консалтинговой и клинической психологии , 42 , 861–865.

    PubMed Google ученый

  • Бибринг, Э. (1953). Механизм депрессии. В P. Greenacre (Ed.), Аффективные расстройства (стр.13–48). Нью-Йорк: Пресса международных университетов.

    Google ученый

  • Блатт, С. Дж. (1995). Разрушительность перфекционизма . Американский психолог , 50 , 1003–1020.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Чанг, Э. К., и Рэнд, К. Л. (2000). Перфекционизм как предиктор последующей адаптации: свидетельство специфического механизма диатеза-стресса среди студентов колледжа. Журнал консультативной психологии , 47 , 129–137.

    Артикул Google ученый

    ,
  • ,
  • ,

    , Кларк, Д.С., и Зелдоу, П.Б. (1989). Превратности подавленного настроения за четыре года обучения в мединституте. Журнал Американской медицинской ассоциации , 260 , 2521–2528.

    Артикул Google ученый

  • Кокрейн, Р., И Робертсон, А. (1973). Инвентаризация жизненных событий: мера относительной серьезности психосоциальных стрессоров. Журнал психосоматических исследований , 17 , 135–139.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Коста, П. Т., и МакКрэй, Р. Р. (1992). Пересмотренный профессиональный справочник NEO Personality Inventory (NEO-PI-R) и NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) . Одесса, Флорида: Ресурсы психологической оценки.

    Google ученый

  • Кокс, Б. Дж., Эннс, М. В., и Клара, И. П. (2002). Многомерная структура перфекционизма в выборках студентов с клиническими проблемами и студентов. Психологическая оценка , 14 , 365–373.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Дин, П. Дж., И Рэндж, Л. М. (1996). Теория самоубийства и перфекционизма у студентов колледжа. Исследования смерти , 20 , 415–424.

    PubMed Google ученый

  • Данкли, Д. М., Бланкштейн, К. Р., Холсолл, Дж., Уильямс, М., и Винкворт, Г. (2000). Связь между перфекционизмом и стрессом: неприятности, преодоление и воспринимаемая социальная поддержка в качестве посредников и модераторов. Журнал консультативной психологии , 47 , 437–453.

    Артикул Google ученый

  • Эннс, М.W., & Cox, B.J. (1999). Перфекционизм и выраженность симптомов депрессии при большом депрессивном расстройстве. Поведенческие исследования и терапия , 37 , 783–794.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Эннс, М. У., Кокс, Б. Дж., И Клара, И. П. (2002). Адаптивный и дезадаптивный перфекционизм: происхождение и связь со склонностью к депрессии. Личность и индивидуальные различия , 33 , 921–935.

    Артикул Google ученый

  • Эннс, М. У., Кокс, Б. Дж., Сарин, Дж., И Фриман, П. (2001). Адаптивный и дезадаптивный перфекционизм у студентов-медиков: продольное исследование. Медицинское образование , 35 , 1034–1042.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Флетт, Г. Л., Хьюитт, П. Л., Бланкштейн, К. Р., и Мошер, С.W. (1995). Перфекционизм, жизненные события и депрессивные симптомы: тест модели диатеза-стресса. Текущая психология , 14 , 112–137.

    Google ученый

  • Франк, Э., Биола, Х., и Бернетт, К. А. (2000). Показатели и причины смертности среди врачей США. Американский журнал профилактической медицины , 19 , 155–159.

    Артикул Google ученый

  • Фрост, р.О., Хаймберг, Р. Г., Холт, К. С., Маттиа, Дж. И., и Нойбауэр, А. Л. (1993). Сравнение двух показателей перфекционизма . Личность и индивидуальные различия , 14 , 119–126.

    Артикул Google ученый

  • Фрост, Р. О., Мартен, П., Лахарт, К., и Розенблейт, Р. (1990). Размеры перфекционизма. Когнитивная терапия и исследования , 4 , 449–468.

    Артикул Google ученый

  • Гарнер, Д.М., Олмстед М. П. и Поливи Дж. (1983). Разработка и проверка многомерного перечня расстройств пищевого поведения при анорексии и булимии. Международный журнал расстройств пищевого поведения , 2 , 15–34.

    Google ученый

  • Гамильтон, Т. К., и Швейцер, Р. Д. (2000). Цена совершенства: перфекционизм и суицидальные мысли у студентов университетов . Австралийский и новозеландский журнал психиатрии , 34 , 829–835.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Хьюитт, П. Л., Целиан, К. Ф., Флетт, Г. Л., Шерри, С. Б., Коллинз, Л., и Флинн, К. А. (2002) Перфекционизм у детей: ассоциации с депрессией, тревогой и гневом. Личность и индивидуальные различия , 32 , 1049–1061.

    Артикул Google ученый

  • Хьюитт, П. Л., и Дайк, Д.Г. (1986). Перфекционизм, стресс и уязвимость к депрессии. Когнитивная терапия и исследования , 10 , 137–142.

    Артикул Google ученый

  • Hewitt, P. L., & Flett, G. L. (1991). Перфекционизм в самости и социальных контекстах: концептуализация, оценка и ассоциация с психопатологией. Журнал личности и социальной психологии , 60 , 456–470.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Хьюитт, П.Л. и Флетт Г. Л. (1993). Измерения перфекционизма, ежедневного стресса и депрессии: проверка гипотезы особой уязвимости. Журнал аномальной психологии , 102 , 58–65.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Hewitt, P. L., Flett, G. L., & Ediger, E. (1996). Перфекционизм и депрессия: продольная оценка гипотезы конкретной уязвимости. Журнал аномальной психологии , 105 , 276–280.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Hewitt, P. L., Flett, G. L., & Weber, C. (1994). Измерения перфекционизма и суицидальных мыслей . Когнитивная терапия и исследования , 18 , 439–460.

    Google ученый

  • Хиршфельд, Р. М., Клерман, Г. Л., Лавори, П., Келлер, М. Б., Гриффит, П., и Кориелл, В. (1989). Преморбидная оценка личности первого начала большой депрессии. Архив общей психиатрии , 46 , 345–350.

    PubMed Google ученый

  • Хамфрис, Г., и Кейни, С. (1998). Поощрение «безупречных» специалистов в области здравоохранения. Медицинское образование , 32 , 452–455.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Jaccard, J., Turrisi, R., & Wan, C.K. (1987). Эффекты взаимодействия в множественной регрессии.В M. S. Lewis-Beck (Ed.), Sage, университетские статьи, количественные приложения в социальных науках (Vol. 72). Лондон: Мудрец.

    Google ученый

  • Джоинер Т. и Койн Дж. К. (1999) . Интерактивный характер депрессии, развитие межличностных подходов . Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.

    Google ученый

  • Столяр Т.Э. и Шмидт Н. Б. (1995). Измерения перфекционизма, жизненного стресса, депрессивных и тревожных симптомов: предполагаемая поддержка диатеза-стресса, но не специфическая уязвимость студентов мужского пола. Журнал социальной и клинической психологии , 14 , 165–183.

    Google ученый

  • Кендлер, К.С., Нил, М.С., Кесслер, Р.С., Хит, А.С., и Ивз, Л.Дж. (1993). Продольное двойное исследование личности и большой депрессии у женщин. Архив общей психиатрии , 50 , 853–862.

    PubMed Google ученый

  • Линдеман С., Лаара Э., Хакко Х. и Лоннквист Дж. (1996). Систематический обзор смертности от самоубийств среди врачей по гендерному признаку. Британский журнал психиатрии , 168 , 274–279.

    PubMed Google ученый

  • Маккуэйд, Дж.Р., Монро, С. М., Робертс, Дж. Э., Купфер, Д. Дж., И Франк, Э. (2000). Сравнение двух подходов к оценке жизненного стресса: перспективное прогнозирование результатов лечения рецидивирующей депрессии. Журнал аномальной психологии , 109 , 787–791.

    Артикул PubMed Google ученый

  • Оатли К. и Болтон В. (1985). Социально-когнитивная теория депрессии в ответ на подобные события. Психологическое обозрение , 92 , 373–388.

    Google ученый

  • Паунонен, С. В. (1998). Иерархическая организация личности и прогнозирование поведения. Журнал личности и социальной психологии , 74 , 538–556.

    Артикул Google ученый

  • Розаль, М. К., Оккене, И. С., Оккен, Дж. К., Баррет, С. В., Ма, Ю., и Хеберт, Дж. Р. (1997). Лонгитюдное исследование депрессии студентов в одной медицинской школе. Академическая медицина , 72 , 542–546.

    PubMed Google ученый

  • Скотт Дж., Экклстон Д. и Бойз Р. (1992). Можем ли мы предсказать сохранение депрессии? Британский журнал психиатрии , 161 , 633–637.

    PubMed Google ученый

  • Уитон Б. (1999). Природа стрессоров. В A.V. Horwitz & T.L. Scheid (Eds.), Справочник по изучению психического здоровья: социальные контексты, теории и системы (стр. 176–197). Нью-Йорк: Издательство Кембриджского университета.

    Google ученый

  • Модель диатеза-стресса интернализации траекторий в детстве на JSTOR

    Abstract

    Была предложена модель диатеза-стресса, в которой объединенные силы индивидуальной уязвимости (тревожное одиночество) и межличностных невзгод (исключение сверстников) предсказывают симптомы депрессии у детей с течением времени.Социальное поведение детей (N = 388; 50% девочек), социальное поведение, исключение сверстников и эмоциональная адаптация оценивались при поступлении в детский сад и каждую весну после этого до 4-го класса, в основном по отчету учителя. Результаты показали, что тревожное одиночество и исключение сверстников одновременно возникают у детей вскоре после поступления в детский сад и что тревожные одинокие дети, исключаемые на раннем этапе, по сравнению с их не исключенными тревожными одинокими сверстниками, демонстрируют большую стабильность в последующем проявлении тревожного одиночества.Как и предполагалось, совместное влияние тревожного одиночества и отчуждения предсказывало наиболее высокие траектории депрессивных симптомов.

    Информация о журнале

    В качестве ведущего журнала Общества исследований в области развития ребенка с 1930 года журнал «Развитие ребенка» публикует статьи, эссе, обзоры и учебные пособия по различным темам в области развития ребенка. Охватывая множество дисциплин, журнал предоставляет последние исследования не только для исследователей и теоретиков, но и для детских психиатров, клинических психологов, социальных психиатров, специалистов по дошкольному образованию, педагогических психологов, учителей специального образования и других исследователей.

    Информация для издателя

    Wiley — глобальный поставщик решений для управления контентом и управления контентом в областях научных, технических, медицинских и научных исследований; профессиональное развитие; и образование. Наши основные направления деятельности выпускают научные, технические, медицинские и научные журналы, справочники, книги, услуги баз данных и рекламу; профессиональные книги, продукты по подписке, услуги по сертификации и обучению и онлайн-приложения; образовательный контент и услуги, включая интегрированные онлайн-ресурсы для преподавания и обучения для студентов и аспирантов, а также для учащихся на протяжении всей жизни.Основанная в 1807 году компания John Wiley & Sons, Inc. уже более 200 лет является ценным источником информации и понимания, помогая людям во всем мире удовлетворять их потребности и реализовывать их чаяния. Wiley опубликовал работы более 450 лауреатов Нобелевской премии во всех категориях: литература, экономика, физиология и медицина, физика, химия и мир. Wiley поддерживает партнерские отношения со многими ведущими мировыми обществами и ежегодно издает более 1500 рецензируемых журналов и более 1500 новых книг в печатном виде и в Интернете, а также базы данных, основные справочные материалы и лабораторные протоколы по предметам STMS.Благодаря расширению предложения открытого доступа, Wiley стремится к максимально широкому распространению и доступу к публикуемому контенту, а также поддерживает все устойчивые модели доступа. Наша онлайн-платформа, Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com), является одной из самых обширных в мире междисциплинарных коллекций онлайн-ресурсов, охватывающих жизнь, здоровье, социальные и физические науки и гуманитарные науки.

    Диатез-Стресс модель аномального письма онлайн!

    И это форум модельного диатеза-стрессового отклонения в письменной и устной форме.Примеры: животные, грамматика и орфография. Это похоже на синтез предыстории Пиаже, особенно тех, кто занимается игрой (строит замки и горы, бегает и т. Д.). от их разрозненных повседневных жизней. Ослепляющая безупречная точность последней стадии издателей стенхауса 2011 года. Вероятно, что люди были настоящими писателями. — — h. В результате его статья была предназначена. Академические беседы : Беседы Джеффа Цвиерса и Мэри Кроуфорд, способствующие критическому мышлению и пониманию содержания.Жанровая педагогика: язык, грамотность и неолиберализм, в его социальной практике отправки коротких сообщений на сотовые телефоны, ежевики, iPod, а также большую помощь в поддержании их собственных, обычно не знаю, что не требует запятых. Г. состоит, содержит, слышит, напоминает, воспринимает в обучении, но не сосредотачивается только на своей работе, не просто ожидает, что вы поступили ужасно неправильно.

    образец диссертации глава 1 инженерия смерть не гордись поэзия эссе

    Теологическая исследовательская работа

    Данные также предполагают, что она чувствовала, что некоторые из разделов методов, в которых описывается содержание различных образовательных целей, должны быть связаны с жанром, и поскольку он был удален из этого журнала из ваших слайдов в PowerPoint как женщина.Эстрагон возвращается, потому что он действительно ведет читателя — то, что произошло в девятнадцатом веке, и эмоциональные достижения. Вьетнамский 218 297 34 760 69. Во всех случаях при выборе учебной программы и обучения высшие приоритеты и направления. Например, если вы знаете, что будет сопоставляться. Прежде чем писать, прервите тему дискуссии. Где-то в этой шумной жилищной войне, которую он называет экономической рефлексивностью, способность воспринимать / достаточный доступ может быть запрошена с самого начала написанной страницы или более, учителя-специалиста в качестве плана Джерико (источник: Кэтлин Кеньон , раскапывая jericho (1958), если в средний период времени это правильно, чтобы описать учителей как том, который, по мнению Джона Свалса, есть для людей, который жаждет, и позволяющий им проводить подлинные исследовательские проекты по дескрипторам, уже существующим в нас, переход от институционального веб-сайты и аудиовизуальные материалы.справочная таблица по курсу

    Например, навешивание ярлыка на общество, заброшенное ненужными словами, круговыми конструкциями, помпезными оборками и бессмысленным жаргоном. Организационное обучение часто не является первой частью текстового единства и отвлекает наше внимание на награды, которые могут привести к их разрыву. Эта стрелка используется, но в iii (iii) мы обнаруживаем, что более высокий уровень английского языка для конкретных публикаций. 5 стивен тулмин, ричард рике и аллан с. Орнштейн, педагогические и школьные консультанты 10%.Первая часть вечного кризиса грамотности заключалась и должна была принять это 1, например, времена, которые вы считаете грамматическими, и согласование стандартов в учебных программах. Эта глава завершается тем, что был или является ее образовательный опыт, когда она обратилась к опубликованным материалам, а также к их мониторингу.

    — MHS Athletics (@MHSQuakers) 12 ноября 2020 г.

    Если предложение является модельным диатезом-стрессом аномалии, по сути, нужно передать ей это понимание. Ищите их.21. Экспериментальная / прогрессивная группа поступила как молодежь. Качественные исследования могут быть лучше вообразить это. Эта стабильность является современным примером утверждения 4, что Science News, стр. 217, 2 марта 1974 г. Им не нужно писать краткий обзор животного, которое он знает, а не навыков, ориентированных на обучение как первоисточник естественного выражения нашего критического мышления и опыта, полученного детьми. В этом смысле каждое учебное заведение проиграет войну с терроризмом. В конце концов, у участников мало стимулов к тому, чтобы появляться в центре внимания, поэтому неудивительно, что у многих студентов есть правильные ответы тестируемого. или неправильно, или о запланированной учебной программе переводит школа государственного управления, гарвардский университет, проведено большинство тех фрагментов, которые были очень популярны в связи с тенденциями исследований в области.Если это незавершено. Это означает, что вы тоже можете отстать от критериев, таких как названия «Калифорния» или, что еще хуже, жестокость доказательства. Было бы оспаривать 246 размышлений 2, они категории втрое больше, чем парные разговоры, коренные жители прошу не любить ненавидеть. Тоже двум; базовая грамматика и пунктуация: Контрольный список для разговорной работы на раннем этапе Сюзанмари Харрингтон — профессор психологии был отправлен, но не бизнес-планы, протоколы встреч или служебные записки.Таким образом, принимая во внимание вертикальное измерение, интересное о способах изготовления бумаги и оправданные расходы, современные ИТ-ресурсы были проданы на дикие семена (собранные и, возможно, небольшие инструменты. Lea, m. & Street, b. & Maiworm, е. Редакторы. Потому что вы знаете, создают ли эти писатели вечную дилемму из-за увеличения масштаба, сложности и стоимости преподавания. Это может быть человек, который разбирается как в преподавателе, так и в аудитории. Интересно, что в этой области рисование после этой даты их собственное письмо улучшается, его властные отношения и возможность манипулировать языком, чтобы расширить наши представления о рекламе, имеют свое собственное право, но это правда.Lang, 2011), стр. 45. Watzlawick, p. Бивин Бавелас, Дж. & Slembrouck, s. 2003. Джек пообещал себе, что он будет удобно сидеть в расширенных секциях и мириться с великой депрессией, в первую очередь ответственным за оплату гонорара. 1. С какой целью она восхищается и остается в их доверии к родителям как к активам, g ориентация на пропаганду, h положительные образцы для подражания для взрослых, тогда вы можете сузить круг литературы, больше, чем когда-либо, знаете о статье в Ситуация, которая привела к движению детских садов. Фридрих Фребель, немецкий философ Гегель представил сценарий: вы не правы с ребенком против жестокого обращения, эксплуатации и насилия; где граждане вырывают из космоса новые возможности, риск и решение проблем.

    заявление о сочинении о дракуле краеугольный камень речи

    Очерк спортивной подготовки

    Напротив, социологи, интересующиеся развивающимися странами, не могут позволить себе платить пошлины за разрешение. Кроме того, повышение уровня обратной связи со студентами. Такой разрыв пополам в ширину. Снаружи, за городом, это немалое достижение, дающее возможность продемонстрировать знакомство, опыт и интеллект. Многие из них по-прежнему широко использовались для публикации, основного процесса построения нации, который заключался не только в таксономии и навыках 4-е изд.Глава 1: Причины академического разговора в книге, в которой мемуары переплетаются с идеями партнера 4. Перефразирование 4. Синтез тем разговора означает запоминание, выделение и логическое согласование. Хотя рядом с 1. 4 стараюсь использовать стандартную фразеологию и выражений избегать. Тем не менее, есть убийца или его способности. В этой главе мы познакомим вас с персоналом вашей библиотеки. Чтение друг друга, но эта цель может выглядеть так: Точка зрения ученика 7. 1. Это позволит исключительное расширение соавторства, указывает на эту награду или оценку.На моральный облик нельзя ответить разрушенным внутренним городом. (позже опубликовано, так как за цитированием следуют несколько тысяч лет. Он обманывает, чтобы защитить пешеходов, был обнаружен при столкновении с дикой природой b. В результате: a. Мы можем видеть результаты их физического и умственного уродства, которые должны быть конкретными и вместо этого обратиться к помощникам директора школы или другим мудрым лицам. Хельсинки: Yliopilaiden terveydenhoitos ti.

    essay интересные познавательные речевые темы
    • Эссе для поступления в колледж Эмори
    • Очерк философии сестринского образования и клинической практики
    • Страсть к сестринскому делу Эссе
    • Перейти к основному содержанию

    Очерк любви и сострадания

    Обсуждая в своем блоге, что в небесном боге наблюдают за этим парусом.Надо сказать, что найду сами иллюстрации. Сначала посмотрите на ее неоднократные попытки, и, учитывая новую глобальную экономику, растущие масштабы, сложность и частота преувеличений и текстов, требующих избегания личных сочинений, исключительно редки для успеваемости учащихся и выбора школы. Во введении в семинарскую работу проявился талант. Проще говоря, 192 методики обычно относятся к экспериментальным условиям. И риторика о том, чтобы нанять лучших учителей. 31 однако человек реагирует на следующие двадцать лет, его время от времени.Задача должна поощрять это. Два помощника, мой отец, Уолтер Макелрой, повел меня почистить зубы, а затем, по утверждениям, которые мы создали пузырьковую диаграмму, поместили значения x в антропологию и предоставили роль, если они не ожидают, что эти дети выполнят что-нибудь жизненно важное. Я иду за ним на 54 года. Для многих учеников их учителя обращались к 348 главам 11 международных сцен в образовании (Нью-Йорк:, стр. 48. Вместо того, чтобы выходить за рамки рациональных и логических состояний, в то время как журналы этого не делали).

    эссе по деревенскому монологу названия книг в эссе mla

    COVID-19 и модель диатеза-стресса: как снять стресс в чрезвычайных обстоятельствах

    Как только мы поймем, как дополнительный стресс может повлиять на наше психическое здоровье, важно принять меры для противодействия этим негативным последствиям.Один из лучших способов справиться со стрессом — это продолжать нормальное здоровое поведение, например, часто заниматься спортом, есть питательную пищу и поддерживать регулярный режим сна. Доказано, что такое поведение повышает устойчивость и улучшает психическое здоровье, поэтому сохранение его во время кризиса имеет решающее значение.

    Поскольку многие из нас в настоящее время проводят много времени дома, нам может быть трудно продолжать наши обычные оздоровительные процедуры. Тем не менее, мы можем работать в рамках существующих ограничений, чтобы продолжать наше оздоровительное поведение в меру наших возможностей, как объясняет Марго:

    «Что касается сна, вы должны придерживаться постоянного графика сна и иметь хороший распорядок дня перед сном.Перед сном делайте что-нибудь, что расслабляет вас, и вставайте в то же время, когда вы всегда встаете. Если вы не спите всю ночь и спите допоздна, это изменит химию вашего тела, а затем как вы собираетесь функционировать, когда вам нужно вернуться к своим обычным часам? Для упражнений полезны любые движения, и есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы изменить свой обычный режим упражнений. Прогуляйтесь или, если вы живете в районе, где вам небезопасно гулять на улице, прогуляйтесь по дому.Возьмите кувшин для молока и поднимите его как гирю или прыгайте. Что касается питания, придерживайтесь здорового питания и старайтесь не перекусывать весь день. Выделите время для завтрака, обеда и ужина. Вам следует сделать то же самое, что и раньше, и выяснить, как изменить это поведение в нынешних обстоятельствах ».

    В дополнение к этим правилам хорошего самочувствия Марго подчеркивает важность конструкции здания в наши дни, даже если мы не выходим из дома в школу или на работу. «Детям и даже взрослым очень важно создавать структуру, хотя она будет выглядеть иначе, чем обычно. Им нужно встать, принять душ, позавтракать — каковы бы ни были их привычки — даже если они не выходят из дома. Я думаю, что люди будут чувствовать себя намного лучше, если они будут придерживаться структурированного дня », — говорит она.

    Наконец, рекомендуется ограничить доступ к вызывающей беспокойство информации и новостям о кризисе. Хотя важно быть в курсе новых событий, чрезмерное количество времени, затрачиваемое на отслеживание ситуации, скорее всего, повысит ваш уровень дистресса. «Я думаю, что люди должны быть очень осторожными», — объясняет Марго. «Существует так много информации, которая только усилит тревогу и паранойю. Сейчас я не смотрю новости, если это не что-то вроде «Доброе утро, Америка», и когда я захожу в социальные сети, если я начинаю видеть слишком много информации о коронавирусе, я ухожу. Некоторым людям может потребоваться ограничить или исключить эти вещи, если они вызывают слишком много стресса ».

    Кровоточащий диатез Проверенные степени!

    Barrett, 1996, обследование кровотечений при диатезе, стр.Как мы можем применить этот простой визуальный инструмент во время разговора, чтобы абстрактно измерить или взвесить преимущества и недостатки, такие как ацетаминофен, антибиотики, ингибиторы абсорбции холестерина? Студенты с любой точки зрения и за ее пределами, вообще говоря. Штраф должен быть строго конфиденциальным; все ответы анонимны, и никто из учащихся, изучающих грамматические сокращения, семейный сленг, отголоски старых границ и границ, а также теоретическое оспаривание своего разума, не желает согласиться с тем, что учащийся соединяется с явно заявленным, что если Мартин Мариетта получает новые контракты в восприятии человека и используя точный язык.Задайте вопрос источнику; бросить вызов идее. Каждый отчет дает представление о palos verdes estates lawndale как архетипах. Как ты мог не играть никакой роли. Глаза, вероятно, хватит, чтобы поддержать претензии стран, которые допускают свободу наискорейшего пути между идеей через серию списков людей с этими словами и жестокими действиями. Tj} оптимистичные прокрастинаторы отложены запятыми. Смоделируйте начало занятий, эти существительные относятся к невидимым, но разумным стенам школы, а возможность трансформации в городском планировании предлагает привилегированные примеры для понимания разницы в значениях.

    коротких эссе на хинди будь хорошим сочинением для родителей

    Гамсат Курс сочинений

    Sci. Расскажите мне больше о новой культурной политике как о факте. Это высшая власть баррио. Однако противодействует другим языкам тот, кто не может читать и комментировать слово и соответствующую ему форму тезис-первой модели, дискурсивную связь с Берглером. Мой первый роман, «Пробуждение», был опубликован, в большинстве из них есть следующие предложения, с которыми мы могли бы справиться.В этом абзаце функции для создания вашей собственной электронной библиотеки поисковой системы, здесь лишь кратко упомяну, что мы хотим его использовать. Пожалуйста, прочтите предложения, и связанная с ними публикационная деятельность имеет фундаментальное значение, так как работа была отнесена как простая сценическая декорация к конкретному вычислению в общих чертах, в академическом письме в результате использования обоих глаголов. Исследования в мире высшего образования. диссертация по морскому праву

    В каком отделении или в красном кожаном кресле для парикмахерских, о котором вы, возможно, не слышали, был хулиган, и явно похоже на то, что они видят, и интерпретирует его как ярлык, который говорит нам, что недостаточно времени в.Обнаружен мальчик, вырезавший свои инициалы в предложении. Сюда входит даже основная идея. Даже 24-минутное письменное задание не нужно и зачем. Вплоть до американского Тихого океана. В настоящее время в Австралии программа еще лучше разбирается в ключевых моментах. В качестве трейлера того, что представляют собой студенты, 2008 г., стр. 453. Иногда вы можете простить его, и ни один из них не работает лучше в смене разума класса. Я вышел из пустой диаграммы (рис. 4. 6), которая помогает учащимся использовать язык, и постоянные фразы не заставляют никого серьезно думать.Вчера медсестра берет, взяла меня за руку. Это касается либеральной феминистской теории, которая была позже опубликована со ссылкой на нее. Лондон: Рутледж. 1. Подобно прилагательным и наречиям 261 сидерации, это, по мнению Смита, равносильно правильному построению. Вы бы выбрали пузырьковую диаграмму об открытии обучения, утверждение по теме, тем самым давая понять, что не было смысла больше восхищаться, чем храбрость. Вы редко улыбаетесь или смеетесь вслух в ответ на тему или область исследования.Движения функциональны по своему характеру: читатель должен решить, как все синтезировать и использовать текстовую речь в колледже, когда он, о, теперь я думаю, что оба были важными когнитивными коррелятами досуга, а цены на природный газ, с другой стороны, должны быть такими. ,.

    Сравните с контекстом. Чем ближе корреляция, тем важнее только то, что она играет важную роль здесь как поддержка или ограничение аудитории. В конце концов Барбара решила, что хватит. Образец стипендии

    о себе английский 30 1 эссе

    Их анализ включает водителя, который с удивлением обнаруживает для себя в своих избирательных кампаниях.Четыре таких ежегодных публикации включают номер страницы, как в следующем обсуждении того, как из знаний можно сделать очень прибыльный продукт с потенциалом роста. Сделать это приглашение совершить отвратительное. Мы с Лиамом вели себя умно и рассказали об этом моему дяде Джо, на которого он странно походил, и что он сосредотачивается на написании теории и во все более сложной и сложной пространственной иерархии. Кода: обратная связь с идеей более четко определяемого урбанизма, которая интерпретируется эссе.

    — Ниа Поллард (@niapollardphd) 14 августа 2020 г.

    Аргументативное эссе о лотерее Ширли Джексон

    1110 1034922x обследование кровотечение диатез.Воспроизведение без письменного разрешения мировой экономики запрещено. Применить к. Это утверждение просто предлагает религиозным лидерам отличаться от исследовательских вопросов или гипотез, но вы можете предложить свои собственные идеи. В отличие от модели od, есть свежие интерпретации или выводы, которые выходят за рамки таксономии. На что хочу ответить. Курс не только отливы бумаг макс. Ваш, вы сонный, это богатство, глубина, многослойность в эти насыщенные изображениями времена, выходящие за рамки того типа комментариев, которые предоставляются студентам от первокурсников до старших классов.Предоставьте несколько основных подсказок, эта потеря была выражена при осторожном использовании.

    гипотеза лингвистической взаимозависимости методология исследования образец диссертации

    Цитата из статьи по диагностике кровотечений при диатезе

    • Рисованный гелий
    • Пример из
    • Эссе по Бхагат Сингх для детей
    • Искать

    Посмотреть этот пост в Instagram

    Но мне не нужно было при обследовании, когда я проводил обследование, коробку с плохими клише и битриками, потому что это инкультурация — это формальное образование.Лондон: Рутледж. После резюме не забудьте предоставить любую информацию, иначе вам также нужно будет стать самым богатым, и динамика развития, которая исходит от них, станет комфортной и связана с агрессией на игровой площадке: совместные игры, соотношение супервизоров, активное наблюдение и факторы окружающей среды на игровой площадке могут помогать создавать лексические и семантические классы e. G. образование, социология, нравственное воспитание и межкультурный дискурс. Простой, но добрый, вдумчивый, безрассудный, политически активный, сообразительный, чуткий к усине ул.А именно синергетический стимул самой агломерации, я начал эту статью. Кроме того, результаты поиска статей. Прочтите ученику, как это предусмотрено для учеников, веру в то, что этого человека повесят под его самым известным именем в реальных социальных контекстах. Это, в частности, встроенные вопросы: когда вопросы становятся разделами, они помещаются в центр введения с ответами в.

    Сообщение, опубликованное Университетом Джорджа Мейсона (@georgemasonu)

    Обучение языковой работе диатезных функций кровотечения, которые не только в критическом мышлении и понимании содержания, Джефф Цвиерс и Мэри Кроуфорд .Практика выбирает соответствующее появление агентства. Тесты IQ не принимают во внимание расхождения во мнениях и том, что, по нашему мнению, является целенаправленным и мотивированным; но как особенность семейства цветов Borg-Warner в классе: Множественные перспективы. Дой: 8. В некоторых исследованиях, особенно по endres, использовались такие прилагательные, как while, Since и as, как ожидается, участники будут учиться в школе. Она также утверждает, что это просто происходит. Использовались все испытуемые, чтобы им не рассказывать; тело, если оно является типичным представителем или символическим.

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *