Физиологическая кровопотеря в родах: Кровотечения в послеродовом периоде / государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Муравленковская городская больница»

Акушерство_экзамен_2017 — Стр 21

47.III период родов: продолжительность, объем физиологической кровопотери (в мл и в % от массы тела), методы оценки кровопотери в родах.

Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

Методы определения объема кровопотери.

Для определения величины кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова. Существуют прямые и непрямые методы оценки кровопотери.

Прямые методы оценки кровопотери:

колориметрический

гравиметрический

электрометрический

гравитационный — по изменениям показателей гемоглобина и гематокрита.

Непрямые методы:

оценка клинических признаков;

измеренение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом;

определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи.

Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% обычно является физиологической; кровопотеря 0,7-0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

48.III период родов: продолжительность, признаки отделения плаценты и способы выделения отделившегося последа при задержке его в полости матки. Характеристики родившегося последа.

Осмотр последа.

1.Раскладывают плаценту на гладком подносе материнской кверху.

2.Двумя марлевыми тампонами удаляют сгустки крови.

3.Осматривают одну дольку за другой. Края плаценты гла отходящих от них оборванных сосудов.

4.Осматриваютоболочкиплаценту переворачивают материнской с вниз, плодовой кверху.

5.Края разрыва оболочек берут пальцами, расправляют их. Об на целость водной и ворсистой оболочек; выясняют, нет ли оборванных сосудов, отходящихкрая плаценты.

6.Определяют место разрыва — оболочекчемближе к краю плаценты наход место разрыва оболочек, тем ниже она была прикреплена к с

7.Осматривают пуповину:ределяютоп ее длину, наличие истинных, узлов, прикрепление кпуплацентеовины.

8.После осмотра послед взвешивают, измеряют. Все данные за родов.

49. Анестезиологическое пособие в родах. Показания и противопоказания. Выбор метода обезболивания родов в зависимости от акушерской ситуации и периода родов.

Физиологическая кровопотеря в родах, профилактика кровотечения( интернет)

При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5 % от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6 % массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо– и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.

Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия – атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, Рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо– и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.

По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 – 30 % объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.

Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др.

В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.

Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.

При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).

После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки – введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.

Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).

При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).

Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 – 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5 % раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02 % раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 – 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02 % метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 – 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, если еще через 10 – 15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).

Презентация на тему: Физиологическая кровопотеря, методы расчета. Оценка кровопотери в родах

1

Первый слайд презентации: Физиологическая кровопотеря, методы расчета. Оценка кровопотери в родах

Выполнила студентка группы Л2-с-о-171(2) Исраелян Элеонора

Изображение слайда

2

Слайд 2

Акушерские кровотечения — любые кровотечения из половых путей женщины во время беременности или патологическая кровопотеря в родах и раннем послеродовом периоде.

Небольшое маточное кровотечение в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде является физиологическим и обусловлено гемохориальным типом связи между плацентой и маткой. После начала отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, что является источником кровотечения. Остановка кровотечения происходит в связи с сокращением матки после выделения последа.

Изображение слайда

3

Слайд 3: Акушерские кровотечения самые неотложные и драматические осложнения в акушерстве – ведущая причина материнской смертности

20 – 25% — основная причина МС 42% конкурирующая причина МС 78% — фоновая причина МС От осложнений беременности и родов ежегодно умирают более 580 000 женщин. ¼ из них – от кровотечений В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений 10 – 60% (ВОЗ, 1995 – 2005 гг.) Большое число случаев со значительной инвалидизацией женщин, перенесших кровотечение

Изображение слайда

4

Слайд 4: Кровопотеря в родах является физиологической, если составляет около 0,3% от массы тела (250 мл). Допустимой является кровопотеря 0,3-0,5% от массы тела, но не более 400 мл. Такой объем кровопотери, как правило, переносится без осложнений. Кровопотеря более 0,5% от массы тела является патологической. Учитывая, что у беременных, рожениц и родильниц снижена толерантность к кровопотере и симптомы геморрагического шока могут развиваться уже при кровотечении 800-1000 мл, кровопотеря до 1% от массы тела расценивается как умеренная, более 1%-как массивная

Изображение слайда

5

Слайд 5

Изображение слайда

6

Слайд 6

Изображение слайда

7

Слайд 7

Изображение слайда

8

Слайд 8: Особенности акушерских кровотечений

Характерно: быстрое нарастание объема кровопотери вплоть до критического. (>35 – 40% ОЦК) и истощение компенсаторных механизмов, связанных с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц Как финал общего патофизиологического процесса – развитие острой формы синдрома ДВС Могут быть следствием акушерской агрессии, запоздалого неадекватного гемостаза Отрицательное влияние на гемостаз оказывает неудачная программа инфузионно- трансфузионного лечения и введение больших объемов холодных сред (коагулопатия, связанная с гемодилюцией и гипотермией) Развитию критической стадии, как правило, предшествует управляемая ситуация Адекватное прогнозирование и профилактика потенциально снижает внезапность процесса.

Изображение слайда

9

Слайд 9: Массивные акушерские кровотечения

Диагностируются при наличии хотя бы одного из следующих показателей: кровопотеря более 1500 мл (более 1% от массы тела), снижение ОЦК более 20%, систолическое АД менее 90 мм рт. ст., ЦВД менее 5 см вод. ст., снижение гемоглобина более 25%.

Изображение слайда

10

Слайд 10: Массивность акушерских кровотечений обусловлена:

Удельный ОЦК в матке при доношенной беременности в среднем составляет 600–800 мл / мин. (при повреждении одной маточной артерии женщина может потерять весь ОЦК менее чем за 10 мин). Сердечный выброс к доношенному сроку – 5–7 л/мин К концу беременности маточный кровоток составляет 15% сердечного выброса Кровоток в спиральных артериях: 400–550 мл/мин Кровопотеря менее 1000 мл – хорошо переносится здоровыми пациентками и плохо переносится пациентками с тяжелой анемией, заболеваниями сердца

Изображение слайда

11

Слайд 11: Методы оценки кровопотер и

Прямые Непрямые

Изображение слайда

12

Слайд 12: Прямые методы оценки кровопотери:

Колориметрический Гравиметрический Электрометрический Гравитационный

Изображение слайда

13

Слайд 13: Непрямые методы:

оценка клинических признаков измерение кровопотери с помощью мерных цилиндров или визуальным методом определение OЦК, почасового диуреза, состава и плотности мочи

Изображение слайда

14

Слайд 14: Колориметрический метод

основан на извлечении крови из операционного материала с последующим определением концентрации составных частей (гемоглобина) крови и пересчетом на объем излившейся крови. К недостаткам метода следует отнести трудность извлечения крови, потребность в стандартных растворах гемоглобина и калибровочных кривых.

Изображение слайда

15

Слайд 15: Гравиметрический метод

основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г. Существуют 2 модификации метода: взвешивание больного взвешивание операционного материала. В последнем случае учитываются потери крови на простынях и халатах, потери воды с дыханием и, наконец, феномен секвестрации. Однако некоторые авторы считают, что при этом подходе недооценка операционной кровопотери может достигать 50 %.

Изображение слайда

16

Слайд 16: Шоковый индекс Альговера

– отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД

Изображение слайда

17

Слайд 17

•Определение кровопотери по гемотокриту с помощью номограммы Genkins – при этой методике величина кровопотери при кесаревом сечении составляет 750 — 950 мл. •На показателях гематокрита основывается формула Нельсона — процентное отношение общего V кровопотери рассчитывается следующим образом

Изображение слайда

18

Слайд 18: Гематокритный метод Moore

ОЦК = масса тела × 70 (или 65) (мл на 1кг/массы) Ht факт. – определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики

Изображение слайда

19

Слайд 19: Гравиметрический метод —

точность зависит от интенсивности пропитывания операционного белья кровью (ошибка 15 %) М.А. Либов (1960) предложил формулу: где В — вес салфеток. При кровопотери более 1 л поправка составляет не 15, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды)

Изображение слайда

20

Слайд 20: Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность, клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :

1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более 2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин, САД 80-100 мм рт ст, кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее 3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст. Анурия

Изображение слайда

21

Слайд 21: Массивное кровотечение

Диагностировать – легко Определить объем кровопотери – трудно. Визуально, с помощью почкообразного лотка +20%. Если нет гестоза, АГ можно шоковый индекс. АД стабильно – до потери до 30% объема крови Гипотония – признак серьезного осложнения

Изображение слайда

22

Слайд 22: Общая ошибка: нормальное АД не исключает массивной потери крови у беременной

Доношенная беременность + 40% ОЦК Потеря 1200-2000мл может не сопровождаться гипотензией Ранние симптомы декомпенсации : Тахикардия > 100уд/мин. Ухудшение состояния плода. Бледность, с-м бледного пятна > 2с. Олиго- анурия.

Изображение слайда

23

Слайд 23: Признаки опасной для жизни кровопотери (30% и более )

Гипотензия Тахипное Угнетение сознания

Изображение слайда

24

Последний слайд презентации: Физиологическая кровопотеря, методы расчета. Оценка кровопотери в родах: СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ

Изображение слайда

Кровищи-то сколько!!!

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача. 

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5]. 

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. 

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип – «руки прочь от матки» [10]. 

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути. Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше – тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства.  В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки – грубое прикосновение, трение, разминание – неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):
«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].
Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?
Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix’а Skutsch’а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.
Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].
Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.
По исследованиям Ahlfeld’а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].
Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, – потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, – больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, – пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, – появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].
Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой – никогда» [18].
Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].
Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.
Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места – прим.), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма – прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].
Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].
Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…
Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].
А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 – вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти
Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.
Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если
в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).
В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.
Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].
Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.
Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.
У них не было иного выхода.
Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.
Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].
Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?
Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.
В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.
Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…
Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход – шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.
Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.
Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].
Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.
Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины…» [27].
Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:
«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл – непосредственно из маточных сосудов» [28].
Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные – до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].
Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.
Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной – от 250 до 400 мл, патологической – свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % – как патологическую.
Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].
Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.
И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э.К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].
Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.
И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) – массивной» [32].
Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство – самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].
Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов – 500 мл» [34].
Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.
Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].
Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары. 

Жупел акушера — атонические кровотечения

Гипотония или атония матки — понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят название атонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа — прим.), всё равно, щипцами или рукою…» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток — прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности — прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг…» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих — при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

• применение лекарств в родах
• выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера
• максимальное сокращение третьего периода родов
• «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год — 882 женщины, 1994 — 889, 1995 год — 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ — 722 и вне стационара — 70), в 1994 г. — соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. — 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 — прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте — токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году — прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 — прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии — кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика — основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки — на бабушку, а носик, естественно, — на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л — нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Срок беременности	10 нед.	20 нед.	30 нед.	34 нед.	40 нед.
Общий объём крови, мл	—	4600	5200	5430	5250
Прирост массы крови, г	100	600	1300		1250
Общий объём эритроцитов, мл	—	1450	1550	1600	1550
Общий объём плазмы	—	3150	3750	3830	3600
Объём внеклеточной жидкости, г	0	600	1300		1250

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, — значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной «расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»: «Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев — прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах — «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы — это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты — столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины — 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна — прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови — тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровяным или красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву — это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др.)» [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)» [67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т.д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

• На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.
• Не торопить рожающую женщину.
• Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.
• Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).
• Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации — 20 следующих минут для последа и т.д.
• Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.
• Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.
• Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.
• Сокращающий наружный массаж матки.
• Активное тепло на ноги (в ванне — горячий душ, в сухопутных родах — бутылки, грелки с горячей водой к ногам).
• Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.
• На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.
• Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.
• На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.

Да, то, что мы предлагаем, — это идеализм, в отличие от врачебного материализма, подкреплённого решениями соответствующих пленумов. Кто, кроме нашего Творца, знает, как правильно выносить нашего ребёнка, родить его, да и вообще, сколько нам осталось жить на белом свете? В Богом созданный процесс родов вмешиваться следует только по крайней необходимости, так же, как и упоминать имя Бога всуе. 

Внимание: информация на сайте не может быть заменой наблюдения у специалиста!

Статья целиком опубликована в 14 и 15 номерах журнала Домашний ребенок

Здесь вы можете оформить подписку на журнал!

Использованная литература

1.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 606. 

2.Доктор Карл Шредер Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода. – CПб.: издание Карла Риккера, 1888 год.– С. 185.

3.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях, выпуск первый. – CПб.: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 161. 

4.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства/ – 7-е русское изд. – CПб.: издательство «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1913 год. 

5.Груздев В.С., профессор Казанского университета Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство», том 1 и том 2. – Берлин, Государственное издательство РСФСР, 1922 год, том 1. – С. 219. 

6.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 607-608. 

7.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. – Петербург-Киев: книгоиздательство «Сотрудник», 1910 год. – С. 201. 

8.Практическое акушерство / Под ред. действительного члена АМН СССР профессора А.П. Николаева. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958 год. – С. 148. 

9.Бабкин П.С. Роды и новорождённый. Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного ун-та, 2004 год. – С. 145. 

10.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 в двух книгах «Физиология женщины при беременности. Анатомия и физиология внутриутробного плода». – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1963 год. – С. 447-448.

11.Абрамченко В.В. Классическое акушерство, книга первая. – CПб.: Изд-во «Элби-СПб», 2007 год. – С. 535. 

12.Профессор Иванов Н.З. Акушерство в 2-х частях. – М.: типография МКХ им. Ф.Я. Лаврова, 1926 год, часть I. – С. 162. 

13.Штеккель В. Основы акушерства. – 2-е изд., в двух томах. – М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы ОГИЗ «Биомедгиз», 1935 год. – С. 518.

14.Профессор Гентер Г.Г. Учебник акушерства для студентов медвузов. – Л.: Государственное изд-во биологической и медицинской литературы, 1937 год. – С. 216.

15.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

16.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства…, 1879 год. – С. 609. 

17.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства,… 1913 год. – С. 409-410. 

18.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство»… том 2. – С. 180-181. 

19.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 544. 

20.Штеккель В. Основы акушерства… 1935 год. – С. 541. 

21.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки и женских болезней или учение о жизни женской касательно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтетическом, патологическом, терапевтическом и оперативном отношениях, учебное руководство. – Москва, в типографии И. Смирнова, 1841 год. – С. 447-448.

22.Доктор медицины Черневский Э.Ф. Курс акушерства, читанный в Повивальном Институте при Санкт Петербургском Родовспомогательном Заведении, часть физиологическая. – СПб.: типография Н.А. Лебедева, 1893 год. – С. 123. 

23.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 528, 543. 

24.Профессор Иванов Н.З. Акушерство… 1926 год. – С. 137. 

25.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

26.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, том III в двух книгах, книга 2 «Патология родов и послеродового периода», глава VIII. – М.: Медицина, 1964 год. – С. 297. 

27.Малиновский М.С. Оперативное акушерство, руководство для студентов и врачей. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1955 год. – С. 109.

28.Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1969 год. – С. 165, 339. 

29.И. Думитру, Маделен Мейкэнеску-Джорджеску, М. Ротару, И. Теодореску-Эксарку, Г.К. Теодору Физиология и патофизиология воспроизводства человека. – Бухарест: Медицинское изд-во, 1981 год. – С. 747. 

30.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – Киев: головное изд-во издательского объединения «Вища школа», 1982 год. – С. 189, 203. 

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, руководство для врачей – М.: Изд-во «Медицина», 1989 год. – С. 295, 354. 

32.Айламазян Э.К. Акушерство, учебник для студентов медицинских вузов. – CПб.: Специальная литература, 1997 год. – С. 149. 

33.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во «Медицина», 2000 год. – С. 581. 

34.Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Физиологическое акушерство. – Минск: Вышэйшая школа, 2000 год. – С. 315. 

35.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 389. 

36.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 129. 

37.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С. 171-172. 

38.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 608. 

39.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства… 1913 год. – С. 412, 414. 

40.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С.171-172. 

41.Малиновский М.С. Оперативное акушерство… 1955 год. – С. 115-116. 

42.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 151. 

43.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах, учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2006 год. – С. 45-46. 

44.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения, пособие для врачей. – CПб.: Изд-во «Н-Л», 2009 год. – С. 6. 

45.Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству (избранные главы). – М.: Медицина, 1972 год. – С. 405. 

46.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения… 2006 год. – С. 55, 59. 

47.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 7. 

48.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 537. 

49.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 6. 

50.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 535. 

51.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 5. 

52.Бордули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери, клинические и медико-социальные аспекты. – М.: Триада-Х, 1997 год. – С. 108-110. 

53.Человек. Медико-биологические данные. / Доклад рабочей группы Комитета II МКРЗ (Международная Комиссия по радиологической защите) по условному человеку, публикация № 23. – М.: Медицина, 1977 год. – С. 228. 

54.Серов В.Н. и др. Практическое акушерство… 1989 год. – С. 37-40. 

55.Человек. Медико-биологические данные… 1977 год. – С. 231. 

56.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 31. 

57.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии, выпуск I. – М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1968 год. – Столбец 157. 

58.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 9. 

59.Аршавский И.А. Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения // «Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства», 1952, № 5. – С. 45-50. 

60.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии… – Столбец 157. 

61.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. – М.: Медицина, 1978 год. – С. 65. 

62.Многотомное руководство по акушерству…, том 2 в двух книгах… 1963 год. – С. 423. 

63.Баландина А.Н., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Система свёртывания крови и её регуляция // Журнал «Природа», 2011, № 3. – С. 32-38. 

64.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки… 1841 год. – С. 524-525. 

65.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 536. 

66.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 611, 616. 

67.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 545, 547. 

68.Григорьева А.М. Народное врачевание в Якутии (XVII-XX вв.) / Российская Академия наук, Институт этнологии и антропологии имени Миклухо-Маклая, («Библиотека российского этнографа»). – М., 1996 год. – С. 31

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ | Баринов

1. Borisov D.B., Markov B.B., Mezentsev P.A., Poskotinov I.R., Istomina N.A. Stimulyatsiya eritropoeza u patsientov s posleoperatsionnoi anemiei. Obshchaya Reanimatologiya. [Erythropoiesis stimulation in patients with postoperative anemia. General Reanimatology]. 2013; 9 (4): 59—63. [In Russ.]

2. Marchenkov Yu.V., Yakovlev V.N., Korzheva I.Yu., Alekseyev V.G., Moroz V.V. Algoritmy diagnostiki i lecheniya legochnykh krovotechenii. Obshchaya Reanimatologiya. [Algorithms for the diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhage. General Reanimatology]. 2013; 9 (2): 45—54. [In Russ.]

3. Moroz V.V., Sergunova V.A., Nazarov B.F., Kozlova E.K., Chernysh A.M., Vlasov I.B. Izmeneniya nanostruktury membran krasnykh kletok krovi pri krovopotere na etapakh khirurgicheskogo lecheniya u bolnykh pri operatsiyakh na spinnom mozge. Obshchaya Reanimatologiya. [Changes in the nanostructure of red blood cells in intraoperative blood loss during spinal cord surgery. General Reanimatology]. 2013; 9 (2): 5—11. [In Russ.]

4. Filatov V.V., Dolgikh V.T. Osobennosti gemodinamiki i svertyvayushchei sistemy krovi u bolnykh, operirovannykh po povodu krovotechenii yazvennoi bolezni. Obshchaya Reanimatologiya. [Hemodynamics and blood coagulation system in patients operated following ulcer disease hemorrhagia. General Reanimatology]. 2013; 9 (3): 30—34. [In Russ.]

5. Barinov S.V., Dolgikh V.T., Medyannikova I.V. Gemokoagulyatsionnye narusheniya u beremennykh s gestozom. [Integrated assessment haemostasis pregnant women with gestosis]. Zhurnal Akusherstva i Zhenskikh Boleznei. 2013; 62 (6): 5—12. [In Russ.]

6. Podolsky Yu.S. Osobennosti patogeneza i korrektsii kriticheskikh sostoyanii v akusherstve. Obshchaya Reanimatologiya. [The specific features of the pathogenesis and correction of critical conditions in obstetric care. General Reanimatology]. 2012; 8 (4): 103—110.

7. Medyannikova I.V., Barinov C.V., Dolgikh T.I., Polezhaev K.L., Ralko V.V. Narusheniya sistemy gemostaza v akusherskoi praktike: rukovodstvo dlya vrachei. [Disorders of hemostasis in obstetric practice. Guide for physicians]. Moscow: Litterra; 2014: 128. [In Russ.]

8. Butwick A., Ting V., Ralls L.A., Harter S., Riley E. The association between thromboelastographic parameters and total estimated blood loss in patients undergoing elective cesarean delivery. Anesth. Analg. 2011; 112 (5): 1041—1047. http://dx.doi.org/10.1213/ANE. 0b013e318210fc64. PMID: 21474664

9. Devine P.C. Obstetric hemorrhage. Semin. Perinatol. 2009; 33 (2): 76—81. http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2008.12.004. PMID: 19324235

10. Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2010; 24 (1): 27—40. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.bpa.2009.09.009 PMID: 20402168

11. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. J. Thromb. Haemost. 2011; 9 (8): 1441—1451. http://dx.doi.org/10.1111/j.1538-7836.2011.04398.x. PMID: 21668737

12. Medyannikova I., Barinov S., Gudinova J. Predictors of obstetrical complications: a prospective cohort study. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014; 3 (1): 14—21.

13. Rajpal G., Pomerantz J.M., Ragni M.V., Waters J.H., Vallejo M.C. The use of thromboelastography for the peripartum management of a patient with platelet storage pool disorder. Int. J. Obstet. Anesth. 2011; 20 (2): 173—177. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijoa.2010.09.014. PMID: 21168326

14. Roeloffzen W.W., Kluin-Nelemans H.C., Mulder A.B., de Wolf J.T. Thrombocytopenia affects plasmatic coagulation as measured by thrombelastography. Blood Coagul. Fibrinolysis. 2010; 21 (5): 389—397. http://dx.doi.org/10.1097/MBC.0b013e328335d0e4. PMID: 20410815

15. White H., Zollinger C., Jones M., Bird R. Can thromboelastography performed on kaolin-activated citrated samples from critically ill patients

Физиологическая кровопотеря в родах — Студопедия

а) 0,5% массы тела женщины; б) 600 мл; в) 400 мл; г) до 100 мл;

Кровопотеря при физиологических родах, не требующая вмешательств (в мл)

а) 400; б) 500; в) 600; г) 800.

Действия при выпадении мелких частей плода

а) вызвать в помощь специализированную бригаду;

б) обернуть мелкие части плода стерильной салфеткой, срочная госпитализация в роддом;

в) заправить мелкие части плода, госпитализация в роддом;

г) оставить без вмешательства, экстренная госпитализация.

Первый период родов (раскрытие) длится

а) 10-30 минут; б) 1-2 часа; в) 6-10 часов; г) сутки.

Второй период родов (изгнание) длится

а) от 10 минут до 1 часа; б) 2-3 часа;

в) 6-10 часов; г) определённых сроков нет.

Абсолютный признак, начавшегося выкидыша

а) повышение температуры тела; б) снижение АД;

в) схваткообразные боли в низу живота; г) схватки с маточным кровотечением.

Абсолютный признак, нарушенной внематочной беременности

а) схваткообразные боли в низу живота; б) позывы на рвоту;

в) снижение АД; г) повышение АД.

Появление у беременной сильной схваткообразной боли в низу живота и обильные

Кровянистые выделения и обрывки тканей из половых путей являются признаком

а) угрожающего аборта; б) полного аборта;

в) начавшегося аборта; г) неполного аборта.

О раннем токсикозе свидетельствует

а) наличие кетоновых тел в моче; б) лейкоцитурия;

в) наличие ацетона в моче; г) протеинурия.

Неотложная помощь при выпадении петель пуповины

а) перерезать пуповину с наложением зажимов, госпитализация в роддом;

б) закрыть выпавшие части стерильной пелёнкой, рукой в стерильной перчатке, введённой во

влагалище оттолкнуть голову от входа в таз и удерживая в таком положении, срочная

госпитализация в роддом;

в) заправить пуповину, госпитализация в роддом;

г) закрыть выпавшие части стерильной пел.нкой, экстренная госпитализация.

Симптомы преэклампсии

а) боли в животе, потеря сознания, повышенное АД;

б) боли в эпигастрии, нарушение зрения, потеря сознания, повышенное АД, белок в моче;

в) рвота, повышение температуры тела, прекращение шевеления плода;

г) боли в животе, потеря сознания, прекращение шевеления плод, повышенное АД.

При эклампсии в первую очередь вводят

а) внутривенно: глюкозу, седуксен, дроперидол;

б) внутривенно: преднизолон, седуксен;

в) внутримышечно:папаверин, дибазол, реланиум;

г) внутримышечно: но-шпу, дроперидол.

Симптомы угрожающего разрыва промежности

а) значительное выпячивание промежности; б) отек промежности;

в) побледнение кожи промежности; г) кровотечение из половых путей.

Акушерские кровотечения: современная тактика ведения

Практически с момента зарождения акушерства и до настоящего времени акушерские кровотечения остаются огромной проблемой, вносящей основной вклад в материнскую смертность. По данным ВОЗ именно акушерские кровотечения являются ведущей причиной смерти акушерских пациенток, значительно опережая гипертензию и септические состояния.

Акушерские кровотечения могут возникнуть в любой период беременности. Им в некоторой степени способствуют определенные изменения системы крови при беременности, а именно активация свертывающей системы крови в определенной ситуации может приводить к быстрому развитию ДВС-синдрома. С другой стороны, именно изменения со стороны крови способствуют большей адаптации к кровопотере среди беременных, а также дают несколько отличные клинические проявления кровопотери, нежели в общехирургической практике.

Среди причин акушерских кровотечений наиболее частыми являются следующие: атония матки, наличие в матке остатков плаценты, травма родовых путей, нарушения со стороны свертывающей системы крови.

При оказании помощи пациентке с акушерским кровотечением огромное значение имеет ее грамотная организация. Акушерское кровотечение — это абсолютно нештатная ситуация, которая требует одновременного участия многих специалистов. Целесообразно создание специальных бригад, состоящих из руководителя (администратора лечебного учреждения, его заместителя по родовспоможению или ответственного акушера-гинеколога), непосредственных организаторов оказания помощи: руководителей акушерского отделения и отделения анестезиологии-реанимации, а также работников акушерского отделения и отделения анестезиологии-реанимации. Считается, что минимальный состав такой бригады должен включать в себя двух акушеров, двух акушерок, одного анестезиолога-реаниматолога, двух анестезисток, врача-лаборанта и фельдшера-лаборанта и двух лиц из числа младшего медицинского персонала. Отдельно назначается врач, ответственный за трансфузию. Очень желательно участие в оказании помощи таким пациенткам и сотрудников профильных кафедр (акушерства-гинекологии и анестезиологии-реаниматологии). Общей план действий при акушерском кровотечении должен быть выработан и обсужден заранее, чтобы среди участников бригады не возникало разногласий непосредственно в процессе оказания помощи.

Для оценки выраженности кровотечения используют критерии объема кровопотери, а также учитывают ее скорость. Кровопотеря при физиологических родах до 0,5% от массы тела считается физиологической. Более 0,5% от массы тела — патологической и свыше 1,5% от массы тела — массивной. При кесаревом сечении до 1% — физиологическая кровопотеря, более 1% — патологическая и более 2% — массивная. Визуальный метод оценки кровопотери часто неинформативен. Более точен гравиметрический метод. Расчеты кровопотери по специальным формулам на основе содержания гемоглобина и гематокрита тоже не являются точными, так как на их содержание влияет и проводимая инфузионная терапия, кроме того, в первое время после начала кровотечения концентрационные показатели крови могут не измениться. Также малоинформативен шоковый индекс Альговера. Необходимо учитывать анамнестические, клинические и лабораторные данные в совокупности. Нормальное артериальное давление у акушерской пациентки не исключает массивную кровопотерю.

При лечении пациентки с акушерским кровотечением внимание уделяют устранению источника кровотечения и интенсивной терапии. При продолжающемся кровотечении предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции. Метод выбора обезболивания — общая эндотрахеальная анестезия с ИВЛ.

Инфузионная терапия состоит из использования кристаллоидов, синтетических коллоидов, препаратов крови и препаратов для коррекции гемостаза. При этом доля кристаллоидов уменьшается по мере роста кровопотери, с параллельным увеличением доли препаратов крови. Синтетические коллоиды, особенно на основе декстрана и ГЭК, применять при массивной кровопотере не стоит, так как они увеличивают объем кровопотери и могут привести к нарушению функции почек.

Количественная потеря крови при акушерском кровотечении

Номер 794

Комитет по акушерской практике

Это заключение комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Чадом Майклом Смитом, доктором медицины; Энн Э Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и член по связям Американского колледжа медсестер-акушерок Текоа Л. Кинг, CNM, MPH.

---

РЕЗЮМЕ: Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнских смертей в США и является основной причиной смерти в день рождения.Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с выявлением и лечением послеродового кровотечения, показали, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, например, с использованием градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка; однако эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.Успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшением показателей исходов, связанных с акушерскими кровотечениями. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением, в Соединенных Штатах.

---

Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

• Количественные методы измерения акушерской кровопотери оказались более точными, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери.

• Исследования, сравнивающие визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью будет недооценивать фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышать, когда объемы низкие.

• Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.

• Внедрение количественной оценки кровопотери включает следующие два элемента: 1) использование прямого измерения акушерской кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводной записи о кровопотере после родов.

• Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как для вагинальных родов, так и для родов после кесарева сечения, лучше всего разрабатывает многопрофильная команда.

• Успешное применение связки для акушерского кровотечения связано с улучшенными оценками результатов, связанных с акушерским кровотечением. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением, в Соединенных Штатах.

---

Цель

Целью данного заключения Комитета является рассмотрение и уточнение имеющихся данных о точности методов, доступных для определения акушерской кровопотери, включая количественные и визуальные методы оценки кровопотери, а также выявление пробелов в исследованиях. Поддержка Американским колледжем акушеров и гинекологов Пакета безопасности пациентов при акушерских кровотечениях Альянса за инновации в области материнского здоровья хорошо известна, и этот документ не предназначен для описания того, как реализовать этот пакет.Скорее, он предназначен для того, чтобы помочь медицинским учреждениям понять доказательства, подтверждающие различные подходы к измерению акушерской кровопотери. Хотя этот документ предлагает общие рекомендации, технические подробности о том, как реализовать измерение кровопотери, можно найти в другом месте и поэтому не включены здесь (см. Раздел «Дополнительная информация»).

---

Введение

Акушерское кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости 1. Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнской смертности в США и является основной причиной смерти в день рождения 2 3 4 5.Кровоизлияние, требующее переливания крови, также является ведущей причиной значительной материнской заболеваемости 4 5 6 7. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить 3 8 9 10. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с идентификацией и При лечении послеродового кровотечения установлено, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение 10 11 12 13.Было показано, что количественные методы измерения акушерской кровопотери более точны, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери 14 15 16 17 18 19. Некоторые исследования показали, что использование количественных методов привело к более высокой вероятности того, что женщины, перенесшие послеродовое кровотечение были идентифицированы 15 17 20. Однако другие исследования не обнаружили, что количественная кровопотеря лучше предсказывает послеродовые значения гемоглобина 21 или изменяет частоту послеродовых переливаний крови 22 23, и, таким образом, влияние на клинические исходы менее очевидно 20.

---

Профилактика послеродового кровотечения

Недавние усилия по снижению материнской смертности и заболеваемости, вызванной акушерским кровотечением, были сосредоточены на разработке межотраслевых командных протоколов, которые способствуют ранней диагностике и лечению 24 25. Альянс за инновации в области материнского здоровья. разработала пакет безопасности пациента при акушерском кровотечении, который все чаще применяется в больницах США 24 25 26 27 28. Количественная и совокупная оценка кровопотери является одним из нескольких компонентов пакета безопасности пациента при акушерском кровотечении.Калифорнийское объединение по качественному уходу за матерями, региональные больничные системы и отдельные больницы сообщили о снижении тяжелой материнской заболеваемости среди пациентов, которые испытывают акушерские кровотечения после внедрения этого пакета, хотя остается неясным, связаны ли эти улучшения с конкретными практиками в рамках пакета или реализацией всего связки 24 28 29 30.

---

Визуальная оценка акушерской кровопотери

Исторически визуальная оценка кровопотери во время и после родов была основным методом определения акушерской кровопотери.Визуальная оценка является субъективной и неточной 31 32 33 34. Исследования, сравнивающие визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью будет недооценивать фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышать, когда объемы низкие 19 32 33 34 35 36 Были изучены попытки улучшить визуальную оценку кровопотери с помощью визуальных инструментов для сравнения объемов 32 34. Не было обнаружено, что эти инструменты последовательно повышают точность визуальной оценки 34 37.Хотя одно исследование продемонстрировало повышенную точность визуальной оценки кровопотери с помощью программы обучения 37, более недавнее исследование продемонстрировало снижение навыков в течение 9 месяцев после завершения обучения 34. Кроме того, визуальная оценка кровопотери не улучшается в зависимости от специальности врача. , возраст или клинический опыт 14 18 33.

---

Количественное измерение акушерской кровопотери

Визуальная оценка сравнивалась с количественными методами как в клинических, так и в смоделированных сценариях 14 17 18 32 35 36.Точность оценки кровопотери повышается с помощью методов количественного измерения 14 15 16 18 19 32 36. Например, в одном исследовании сравнивали визуальную оценку с гравиметрическим измерением в проспективном когортном исследовании, в котором участвовали 150 женщин. В этом исследовании пропитанные кровью предметы взвешивались, и сухой вес предметов вычитался, чтобы получить объем кровопотери. Визуальная оценка кровопотери по сравнению с гравиметрическим методом была связана с ошибкой примерно 30% (средняя гравиметрическая кровопотеря составила 304.1 мл по сравнению со средней кровопотерей, оцененной медсестрой и врачом, составила 213 мл и 214,3 мл соответственно) 14.

Исследования, в которых сравнивали визуальную оценку и количественные методы в клинических условиях, также обнаружили, что количественные методы с большей вероятностью позволяют точно определить послеродовой период. кровотечение 15 16 17 38. Оценка женщин из группы низкого риска после вагинальных родов (n = 286), проведенная в Сингапуре, показала, что средняя оценка кровопотери была на 31% менее точной по сравнению со средней измеренной кровопотерей 15.В этом исследовании частота кровопотери более 500 мл составила 3,5% в группе визуальной оценки по сравнению с 9,1% в группе прямого измерения. Только 34,6% женщин с кровопотерей более 500 мл были точно диагностированы с помощью визуальной оценки 15. В другом небольшом исследовании были получены аналогичные результаты среди когорты женщин с низким риском после вагинальных родов, при этом только у одной женщины из восьми были измерены показатели крови. потеря более 500 мл была точно идентифицирована визуальной оценкой 17.

Исследования, в которых использовалась искусственная кровь, дали аналогичные результаты.В одном исследовании было проведено рандомизированное испытание моделированных вагинальных родов и сравнивалась оценка поставщиками акушерской помощи кровопотери с использованием калиброванных и некалиброванных салфеток для вагинальных родов с последующим пересечением 18. Визуальная оценка кровопотери с некалиброванными простынями занижала кровопотерю, с ухудшением точности при больших объемах ( Погрешность 16% при 300 мл и 41% при 2000 мл). Ошибка при использовании калиброванной простыни составила менее 15% на всех объемах.

Последние разработки с использованием технологических платформ на базе искусственного интеллекта кажутся многообещающими для количественной оценки кровопотери.Эти платформы искусственного интеллекта используют мобильные технологии и алгоритмы распознавания изображений. Камера планшета используется для фотографирования хирургических губок и канистр. Мобильное приложение выполняет колориметрический анализ, а изображения загружаются в облачную программу машинного обучения, которая использует алгоритмы для количественного определения гемоглобина и кровопотери в режиме реального времени. Одно ретроспективное когортное исследование с участием 2781 женщины продемонстрировало различия в оценке кровопотери с помощью платформы с поддержкой искусственного интеллекта для мониторинга кровопотери в реальном времени по сравнению с традиционной визуальной оценкой для женщин, родивших кесарево сечение 16.Исследование показало, что кровопотеря более 1000 мл чаще обнаруживалась с использованием технологии искусственного интеллекта (14,1% против 3,5% соответственно; P <0,0001), но частота переливаний была одинаковой между группами 16. Подтверждение этих результатов с помощью необходимы дополнительные исследования.

Влияние количественной кровопотери на клинические результаты

Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.Рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали визуальные и количественные методы, были проведены в Индии и нескольких европейских странах и не обнаружили, что количественные измерения снижают частоту тяжелых послеродовых кровотечений 20. Недавний Кокрановский обзор трех международных испытаний не выявил разницы между субъективными и объективными методами. оценки акушерской кровопотери при сравнении исходов серьезных заболеваний, таких как необходимость переливания крови (скорректированный относительный риск 0,82; 95% ДИ 0.46–1,46), расширители плазмы (скорректированный ОР 0,77; 95% ДИ 0,42–1,42) или утеротоники (ОР 0,87; 95% ДИ 0,42–1,76) 23.

---

Количественная оценка акушерской потери крови при акушерском кровотечении Комплекты

Анализ первопричин в обзорах материнской смертности неизменно показывает, что пропущенная или отсроченная диагностика и задержка в начале лечения являются повторяющимися проблемами при оказании помощи женщинам с чрезмерной акушерской кровопотерей. Таким образом, более точная и своевременная диагностика и лечение послеродового кровотечения представляет собой важную возможность улучшения качества профилактики 10 13 39.Связки акушерских кровотечений включают в себя «показатель кумулятивной кровопотери (формальный, насколько возможно количественный)» в качестве компонента. Было обнаружено, что внедрение этих пакетов в родильных домах в США значительно снижает материнскую заболеваемость в участвующих больницах 24 29 30. В одном исследовании представлены данные Калифорнийской инициативы по улучшению качества лечения кровотечений в масштабах штата, которая включала совместное обучение с наставничеством в больнице. , данные быстрого реагирования и поддержка улучшения качества.В исследовании использовалась методология «до и после» для сравнения исходов у женщин, у которых было акушерское кровотечение в больницах, в которых применялась связка акушерских кровотечений (N = 99 больниц), и исходов у женщин в больницах сравнения (n = 48 больниц) 24. Женщины. у которых произошло акушерское кровотечение в совместных больницах, тяжелая материнская заболеваемость снизилась на 20,8%, в то время как у женщин в больницах сравнения — на 1,2% ( P <0,0001), когда исходы по материнству до реализации проекта (с января 2011 г. по декабрь 2014 г.) сравнивались с результатами за последние 6 месяцев 18-месячного проекта (с октября 2015 г. по март 2016 г.).В дополнение к инициативам по улучшению качества на уровне штата, два исследования, проведенные отдельными учреждениями, показали, что успешное внедрение связки кровотечения было связано со значительным снижением неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением 29 30.

Успех инициатив по повышению качества зависит от многих факторов, включая эффективность вмешательство, продолжительность проекта и степень принятия. Отчеты многопрофильных коллабораций дали противоречивые результаты. Ранние данные о результатах исследования региональных больниц, работающих над внедрением медсестринскими бригадами комплексных элементов, не показали снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, но сообщили, что для реализации требовалось дополнительное время, поскольку ни одна из участвующих больниц еще не завершила реализацию стратегий 27 .Кроме того, недавний анализ, проведенный Нью-йоркской инициативой безопасного материнства, не показал различий в заболеваемости, связанной с кровотечением, через 1 год после начала инициативы 40. И наоборот, обязательное внедрение восьмикомпонентного протокола кровотечения, основанного на пакете безопасности кровотечения, который включили количественное измерение кровопотери в 29 больницах в рамках многогосударственной региональной системы здравоохранения, обнаружив значительное сокращение использования продуктов крови (-25,9% на 1000 родов, P <.01) при оценке через 10 месяцев после внедрения протокола 28.

В целом, реализация пакета совместных акушерских кровоизлияний в Калифорнии по обеспечению качества материнской помощи или аналогичного пакета по улучшению качества акушерских услуг в качестве инициативы на уровне штата, а также в некоторых отдельных больницах и системах здравоохранения показал, что успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшенными показателями результатов, связанных с акушерскими кровотечениями. Эти результаты могут служить доказательством эффективности количественного измерения кровопотери, когда оно включено как компонент акушерского кровоизлияния.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением в Соединенных Штатах, а также ресурсов и экономической эффективности в различных больничных условиях.

---

Процессы количественной оценки кровопотери

Количественная оценка материнской кровопотери требует коллективных усилий и может отражать культурный сдвиг от визуальной оценки кровопотери поставщиком медицинских услуг к процессу, в котором участвуют все члены клинической бригады при родах, включая акушерскую помощь поставщики и медперсонал.Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении, лучше всего разрабатывает многопрофильная команда. Во вставках 1 и 2 представлены примеры карт процессов для количественной оценки кровопотери во время вагинальных родов и кесарева сечения, соответственно.

Советы по количественной оценке кровопотери при естественных родах

Количественная оценка материнской кровопотери — это коллективная работа.

1. Создайте список сухих грузов для предметов доставки, которые могут пропитаться кровью, с указаниями по расчету кровопотери.

2. Начните количественную оценку кровопотери сразу после рождения ребенка (до родов плаценты), а также оцените и запишите количество жидкости, собранной на калиброванной простыне под ягодицами. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собранной до выхода плаценты, — это околоплодные воды, моча и кал. Если используется орошение, вычтите количество орошения из общего количества собранной жидкости.

3. Запишите общий объем жидкости, собранной в салфетке под ягодицами.

4. Вычтите объем преплацентарной жидкости из объема постплацентарной жидкости, чтобы более точно определить фактическую кровопотерю. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собираемой после рождения плаценты, — это кровь.

5. Добавьте объем жидкости, собранной в салфетках, к объему крови, измеренному путем взвешивания пропитанных предметов, для определения совокупного объема кровопотери или количественной оценки кровопотери.

6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки для определения совокупного объема. 1 грамм веса = 1 миллилитр объема кровопотери.

7. Уравнение *, используемое при подсчете кровопотери для пропитанного кровью предмета: ВЛАЖНЫЙ Вес в граммах предмета — СУХОЙ Вес в граммах = Миллилитры крови в предмете.

* Хотя грамм — это единица массы, а миллилитр — это единица объема, преобразование одного в другое является простым преобразованием 1 в 1.

Адаптировано из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN №1.ЙОГНН, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Советы по количественной оценке кровопотери во время кесарева сечения

1. Начните процесс количественной оценки кровопотери при разрыве околоплодных вод или после рождения ребенка.

2. Отсосите и измерьте все околоплодные воды в емкости для отсасывания собранной жидкости перед выходом плаценты.

3. После выхода плаценты измерьте объем кровопотери в отсасывающем баллоне и салфетках.На этом этапе будет учтена большая часть крови. Сообщите бригаде и задокументируйте объем кровопотери в миллилитрах.

4. Перед добавлением жидкости для полива убедитесь, что бригада чистящих средств сообщается, когда начинается полив. Помните, что часть физиологического раствора будет абсорбирована тканями. По этой причине не вся жидкость будет отсосана из брюшной полости и учтена.

5. Для всасывания ирригационной жидкости можно использовать один из двух методов: продолжить всасывание в ту же канистру и измерить количество ирригационной жидкости. или обеспечьте другую всасывающую трубку для сбора ирригации отдельно в другую канистру.

6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки. Рассчитайте вес и переведите в миллилитры.

7. В конце операции сложите измеренный объем крови, рассчитанный по весу, с объемом измеренной крови в отсасывающей емкости, чтобы определить общую количественную оценку кровопотери.

8. Обратите внимание, что подушечки для колен, смоченные физиологическим раствором, содержат минимальное количество жидкости. Когда они пропитаются кровью, взвесьте их, как сухую подушечку на коленях.

Взято из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN № 1. JOGNN, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Осуществление количественной оценки кровопотери включает следующие два элемента: 1) использование прямого измерения кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводной записи о кровопотере после родов 25. Процесс количественной оценки кровопотеря во время вагинальных родов немного отличается от кесарева сечения.Для сбора всей жидкости, потерянной во время вагинальных родов, используется калиброванная простыня под ягодицами, тогда как калиброванная аспирационная канистра используется во время кесарева сечения. В обоих случаях объем жидкости, собранной до родов плаценты, в основном состоит из околоплодных вод и мочи (только в случае вагинальных родов) и вычитается из общего объема жидкости, собранной после завершения родов, чтобы определить объем крови, потерянной при родах. Кроме того, из этого объема вычитается количество жидкости, используемой для орошения во время любого типа родов.Наконец, общая кумулятивная кровопотеря в миллилитрах определяется путем добавления веса в граммах пропитанных кровью материалов (например, губок для лапаротомии, губок 4 × 4, простыней, одноразовых подкладок) за вычетом веса этих материалов в сухом виде.

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать конкретные сроки для продолжения оценки кровопотери в послеродовом периоде. Однако предполагается, что текущая оценка кровопотери должна продолжаться до тех пор, пока присутствует активное кровотечение или пока пациент нестабилен после кровопотери более 1000 мл, включая условия послеродового ухода (41, 42).

Оборудование, необходимое для количественной оценки кровопотери, легко доступно и включает в себя следующие предметы: калиброванные простыни под ягодицами, ламинированные карточки, обозначающие сухой вес предметов доставки, и весы для взвешивания предметов доставки, пропитанных кровью. Вся группа по оказанию помощи при родах участвует в реализации этих стратегий и имеет право определять дополнительные ресурсы, необходимые для отдельных участков. Акушерские медсестры играют решающую роль в отслеживании количественной и совокупной кровопотери.Ассоциация женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер разработала инструментарий проекта послеродового кровотечения с вспомогательными материалами, который включает видео о применении количественной оценки кровопотери для бригад акушерской клинической помощи. Варианты с высокой точностью, такие как интеграция данных в электронную медицинскую карту, доступны, но не являются необходимыми для выполнения количественной и совокупной оценки кровопотери. Государственные совместные организации, такие как Калифорнийское сотрудничество по качественному уходу за матерями, Сотрудничество по обеспечению качества перинатального ухода во Флориде и Сотрудничество по улучшению перинатального качества в Оклахоме, предоставляют бесплатные ресурсы, которые могут помочь в разработке протоколов и политик для конкретных учреждений.Пожалуйста, обратитесь к разделу «Дополнительная информация» для получения дополнительных ресурсов по реализации и процессам количественной оценки кровопотери.

---

Заключение

Учитывая, что примерно 40% послеродовых кровотечений происходит у женщин из группы низкого риска, каждая рожающая женщина подвержена риску акушерского кровотечения 25. Кровоизлияние является основным фактором материнской заболеваемости и смертности. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, например, с использованием градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка.Когда количественная кровопотеря включена в комплекс практик, направленных на предотвращение и раннюю диагностику чрезмерной кровопотери, это может улучшить ситуационную осведомленность и, таким образом, улучшить диагностику кровотечения и время реакции.

Больницы, которые участвуют в мероприятиях по повышению качества с целью улучшения результатов кровотечений, должны контролировать соблюдение и эффективность этих стратегий. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние количественной оценки кровопотери на клинические исходы и определить, снизит ли широкое внедрение стратегий количественного измерения кровопотери, в качестве независимой стратегии или вместе с другими компонентами связки кровотечений, тяжелую материнскую заболеваемость и смертность в случаях акушерское кровотечение.

---

Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов выявил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы по адресу www.acog.org/More-Info/QuantitativeBloodLoss.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано в Интернете 20 ноября 2019 г.

Авторское право 2019 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Количественная кровопотеря при акушерском кровотечении.Заключение комитета ACOG № 794. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019; 134: e150–6.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как включающая все надлежащие методы лечения или методы ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или достижениями в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние свидетельства. Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть», без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых.ACOG не гарантирует, не гарантирует и не одобряет продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или отдельного лица.Показать на англ. Яз.к………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, члены, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта.Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и урегулированы в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. С политиками ACOG можно ознакомиться на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал какое-либо коммерческое участие в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Острое послеродовое кровотечение — StatPearls

Непрерывное образование

Акушерское кровотечение является наиболее распространенным и опасным осложнением родов. Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл, связанная с вагинальными родами, или более чем расчетная кровопотеря более 1000 мл, связанная с кесаревым сечением. Это определение было пересмотрено Американским колледжем акушерства и гинекологии в 2017 году, и текущее определение — это совокупная кровопотеря более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов.Хотя это изменение было внесено с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов более 500 мл следует рассматривать как аномальную с потенциальной потребностью в вмешательстве. Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов. В этом упражнении рассматриваются причины послеродового кровотечения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

Цели:

• Определить этиологию послеродового кровотечения.

• Опишите состояние пациента с послеродовым кровотечением.

• Опишите возможные варианты лечения послеродового кровотечения.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи и коммуникации для улучшения лечения послеродового кровотечения и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Акушерское кровотечение — наиболее частое и опасное осложнение родов. Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл при естественных родах или более 1000 мл расчетная кровопотеря во время кесарева сечения. В 2017 году Американский колледж акушерства и гинекологии переопределил это как совокупную кровопотерю более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов.Хотя это изменение было внесено с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов более 500 мл следует рассматривать как аномальную с потенциальной потребностью в вмешательстве. Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов. [1] [2] [3]

Этиология

Острое послеродовое кровотечение имеет несколько потенциальных причин и в основном может быть разделено на первичное и вторичное.Основные причины послеродового кровотечения включают:

Атония матки или отсутствие эффективного сокращения матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Послеродовое кровотечение при предыдущей беременности является значительным фактором риска, и медработники должны приложить все усилия, чтобы установить его тяжесть и причину.

Вторичные причины послеродового кровотечения включают: [4] [5] [6] [7]

• Остаточные продукты зачатия

• Инфекция

• Субинволюция плацентарного участка

• Унаследованная недостаточность коагуляции

Эпидемиология

Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости и смертности при родах.Послеродовые кровотечения происходят примерно от 1% до 6% всех родов. Атония матки, основная причина ПРК, составляет от 70% до 80% всех кровотечений [8].

Патофизиология

Факторы риска послеродового кровотечения (ПРК) зависят от этиологии кровотечения. Факторы риска атонии матки включают высокий материнский паритет, хориоамнионит, длительное использование окситоцина, общую анестезию и состояния, вызывающие повышенное вздутие матки, такие как многоплодие, многоводие, макросомия плода и миома матки.Факторы риска, которые могут привести к инверсии матки, включают чрезмерное натяжение пуповины, короткую пуповину и имплантацию фундального отдела плаценты. Факторы риска травмы половых путей включают оперативные роды через естественные родовые пути и преждевременные роды. Задержка плаценты и аномальная плацентация более распространены, если при родах отмечается неполная плацента, присутствует сукцентуриатная доля плаценты или если пациентка ранее перенесла операцию на матке. Нарушения коагуляции чаще встречаются у пациентов с внутриутробной смертью плода, отслойкой плаценты, сепсисом, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС-синдром) и у пациентов с наследственным дефектом свертывания крови в анамнезе.

В наборе инструментов California PPH указано, что пациенты с кровотечением при родах, пациенты с ПРК в анамнезе, гематокритом менее 30%, кровоточащим диатезом или дефицитом коагуляции в анамнезе, патологически прикрепленной плацентой или с гипотонией или тахикардией. при поступлении в роды и родоразрешение должно рассматриваться как высокий риск ПРК при поступлении. [9] [10] [11] [12]

История и физика

Пациенты поступают с острым послеродовым кровотечением из влагалища.У пациента также может быть учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и чувство слабости при вставании. Поскольку пациент продолжает терять кровь, он также может чувствовать холод, снижается артериальное давление и может потерять сознание. У пациентов также могут быть признаки и симптомы шока, такие как спутанность сознания, нечеткое зрение, липкая кожа и слабость.

Оценка

Первоначальная оценка пациента должна включать быструю оценку состояния пациента и факторов риска.У послеродовых женщин признаки или симптомы кровопотери, такие как тахикардия и гипотония, могут быть замаскированы, поэтому, если эти признаки присутствуют, следует беспокоиться о значительной потере объема крови (более 25% от общего объема крови). Постоянная оценка жизненно важных функций и текущая оценка общей кровопотери — важный фактор в обеспечении безопасного ухода за пациентом с ПРК.

Осмотр пациента во время кровотечения может помочь определить вероятную причину кровотечения, сосредоточив внимание на любых конкретных факторах риска, которые могут быть у пациента.Следует провести быструю оценку всего полового тракта на предмет разрывов, гематом или признаков разрыва матки. Возможное ручное исследование и удаление любой оставшейся плацентарной ткани или оценка с помощью ультразвукового исследования у постели больного могут быть частью оценки. Мягкая, «заболоченная» или несокращенная матка — обычное явление при атонии матки. Выворот матки проявляется в виде круглой выпуклости или образования при пальпации стенки дна матки в шейке или нижнем сегменте матки и часто ассоциируется с чрезмерным натяжением пуповины или ненормально прилегающей плацентой.Распространенное кровотечение, например, из мест венепункции, является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Лабораторные исследования можно заказать в PPH, чтобы помочь оценить и вести пациента, хотя не следует отказываться от таких вмешательств, как прием лекарств или препаратов крови, до получения результатов таких исследований. Для подготовки к возможному переливанию крови могут быть заказаны тип и скрининг или перекрестное сопоставление. Общий анализ крови для оценки гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов можно оценивать через определенные промежутки времени, хотя лабораторные показатели часто отстают от клинических проявлений.Исследования коагуляции и фибриногена будут полезны пациентам с подозрением на ДВС-синдром.

Лечение / ведение

Лечение и ведение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины. [13]

Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения постоянной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний.

Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно. Перевод в операционную с анестезиологической помощью может быть показан для оказания помощи при сложном заживлении рваной раны, для исправления инверсии матки, для помощи в обеспечении обезболивания, если это необходимо для удаления задержанных продуктов, или если показано хирургическое обследование.

Если послеродовое кровотечение вызвано атонией матки, методы лечения включают медикаментозное лечение с применением утеротоников, тампонаду матки, эмболизацию тазовых артерий и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение утеротониками и фармакологическими средствами обычно является первым шагом при выявлении атонии матки. В то время как окситоцин обычно назначают в большинстве медицинских учреждений во время родов (см. «Профилактика»), дополнительные утеротонические препараты могут быть назначены с бимануальным массажем в качестве начальной реакции на кровотечение. Утеротоники включают окситоцин, алкалоиды спорыньи и простагландины. Обычно используемые утеротоники включают:

• Окситоцин: Гормон, вырабатываемый задней долей гипофиза, быстро вызывает сокращение матки без противопоказаний и с минимальными побочными эффектами.

• Метилэргоновин: Полусинтетический алкалоид спорыньи. Он быстро помогает при длительном сокращении матки. Противопоказан пациентам с артериальной гипертензией.

• Карбопрост: Синтетический простагландиновый аналог PGF противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек и сердечно-сосудистой системы, может вызывать бронхоспазм у пациентов с астмой.

• Мизопростол: Аналог простагландина Е1. Более отсроченное начало, чем у вышеуказанных препаратов.

Если бимануального массажа и утеротонических препаратов недостаточно для остановки кровотечения, можно рассмотреть возможность тампонады матки. Может использоваться система внутриматочной баллонной тампонады, обычно путем заполнения внутриматочного баллона от 250 до 500 мл физиологического раствора. Если внутриматочный баллон недоступен, матка может быть закрыта марлей или одновременно могут быть установлены несколько больших катетеров Фолея. Важно вести точный подсчет всего, что находится в матке, чтобы предотвратить задержку инородных тел.

Эмболизация маточной артерии может быть рассмотрена у стабильного пациента с постоянным кровотечением. Рентгеноскопия используется для выявления и закупорки кровоточащих сосудов. Хотя нестабильная пациентка не подходит для этого метода, он имеет преимущество в сохранении матки и возможной будущей фертильности.

Исследовательская лапаротомия обычно показана в условиях, когда менее инвазивные меры при послеродовом кровотечении не дали результатов или если этого требует подозреваемая причина послеродового кровотечения, такая как патологическое прилипание плаценты.Для максимального воздействия следует рассмотреть возможность срединного вертикального разреза брюшной полости; однако, если пациенту было произведено кесарево сечение, можно использовать существующий разрез. Для снижения пульсового давления в матке можно попытаться наложить швы для перевязки сосудов. Можно накладывать двусторонние швы для перевязки маточной артерии (швы О’Лири), а также двусторонние швы для перевязки маточно-яичниковых связок. Также может быть проведена перевязка внутренних подвздошных артерий; однако, поскольку это влечет за собой забрюшинный доступ, он используется редко.Компрессионные швы матки также могут использоваться для лечения атонии. Техника наложения швов B-Lynch, наиболее часто применяемая среди компрессионных швов, физически сжимает петлю матки, идущую от шейки матки к дну. Окончательным методом лечения послеродового кровотечения является гистерэктомия. Послеродовая гистерэктомия связана не только с постоянным бесплодием, но и с повышенным хирургическим риском с повышенным риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника. Супрацервикальная гистерэктомия может выполняться альтернативно как более быстрое хирургическое вмешательство с потенциально меньшим осложнением.

Если ПРК имеет другую причину, кроме атонии, метод лечения должен быть специально адаптирован к этой причине. Следует заделать рваные раны половых путей или использовать давление / тампон. Остаточные продукты зачатия следует удалить вручную или путем процедуры дилатации и кюретажа. Гематомы можно лечить только наблюдением, при необходимости может потребоваться рентгеноскопия / эмболизация или хирургическое вмешательство. Если инверсия матки является причиной послеродовых кровотечений, постоянное давление кулаком используется для установки матки в правильное положение.При перемещении матки можно использовать миорелаксанты, такие как галогенированный анестетик, тербуталин, сульфат магния или нитроглицерин, с окситоцином и другими утеротоническими средствами, вводимыми после того, как матка находится в нормальном анатомическом положении. Иногда требуется хирургическая коррекция инверсии с помощью лапаротомии. Если существует дефицит свертывания крови, для коррекции дефицита можно использовать фактор крови и заместительную терапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин раннего послеродового кровотечения включает:

• Атония матки

• Разрывы

• Выворот матки

• Задержка плаценты

• Плацента

  03

• U Прогноз

  Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости матери и плода в США.Правильное и своевременное начало лечения может значительно улучшить результаты лечения.

  Кроме того, женщины, у которых были ПРК за одни роды, рискуют получить ПРК при последующих родах. Правильное внутримышечное или внутривенное введение окситоцина улучшило результаты лечения пациентов.

  Осложнения

  Поскольку потеря крови происходит при послеродовом кровотечении, пациентка подвергается риску гиповолемического шока. Когда пациент теряет 20% крови, у него развивается тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров.Это может привести к ишемическому повреждению печени, мозга, сердца и почек.

  Синдром Шихана или послеродовой гипопитуитаризм — одно из осложнений чрезмерной кровопотери, наблюдаемой при послеродовом кровотечении.

  Осложнения, связанные с лечением, включают следующее:

  Консультации

  Межпрофессиональный подход является обязательным для достижения необходимых результатов в ведении пациента, страдающего острым послеродовым кровотечением. Для ведения таких пациентов обычно требуются несколько важных консультаций:

  Сдерживание и обучение пациентов

  Профилактические методы могут использоваться у пациентов для предотвращения атонии и ПРК, включая активное ведение третьего периода родов с применением окситоцина, массаж матки. , тракция пуповины.Выявление пациентов из группы высокого риска до родов является одним из наиболее важных факторов в предотвращении заболеваемости и смертности, связанных с ПРК. Это позволяет планировать соответствующие маршруты и сроки доставки в соответствующих медицинских учреждениях. Пациенты, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, должны пройти ультразвуковое исследование до родов, чтобы определить подходящий путь и место родоразрешения. Следует рассмотреть возможность лечения пациентов с анемией пероральными или парентеральными добавками железа, особенно у пациентов с гематокритом менее 30%.Кроме того, у пациентов с высоким риском, особенно у тех, кто не приемлет переливание крови, следует рассмотреть вопрос о препаратах, стимулирующих эритропоэтин, после консультации с гематологом.

  Стандартизированные многопрофильные протоколы использовались для снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с послеродовым кровотечением, которая включает акцент на готовности отделения, распознавании и профилактике, реагировании и отчетности / обучении систем. Бригады медсестер и анестезиологов должны знать о послеродовом кровотечении и быть готовы оказать помощь.Симуляционные действия могут быть использованы в тренингах по ПРК, и было показано, что они улучшают результаты.

  Улучшение результатов медицинской бригады

  Послеродовое кровотечение — одно из неотложных хирургических вмешательств в акушерстве. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую также входят лабораторный персонал, медсестры и медсестры.

  Лечение и лечение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины.Однако во многих случаях причина — хирургическая. Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения непрерывной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний. Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно.Для улучшения результатов реанимацию следует проводить в условиях операционного отделения, так как анестезиологическая помощь может быть показана для помощи при сложном заживлении рваной раны, для коррекции инверсии матки, для помощи в обеспечении обезболивания, если это необходимо для удаления задержанных продуктов, или при хирургическом обследовании. указано.

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Оливейра М.И., да Коста В.С., Мер С., Осорио Дж., Мартинс А.П. Тромбоцитопения во время беременности, проблема в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Преподобный Эсп Анестезиол Реаним (англ. Ред.). 2019 август — сентябрь; 66 (7): 385-389. [PubMed: 31078299]

  2.

  Арнольд М.Дж., Кеунг Дж.Дж., Маккаррагер Б. Интервенционная радиология: показания и передовой опыт. Я семейный врач. 01 мая 2019; 99 (9): 547-556. [PubMed: 31038901]

  3.

  Алему FM, Фукс М.К., Мартин Витале Т., Абдалла Мохамед Салих М. Тяжелая материнская заболеваемость (почти необратимая) и ее корреляты в самой молодой стране мира: Южном Судане. Int J Womens Health. 2019; 11: 177-190.[Бесплатная статья PMC: PMC6429996] [PubMed: 30936753]

  4.

  Линь Л., Чен Й.Х., Сунь В., Гонг Дж. Дж., Ли П, Чен Дж. Дж., Ян Х, Рен Л. В., Чен Д. Д.. Факторы риска акушерских госпитализаций в отделение интенсивной терапии: 8-летнее ретроспективное исследование. Медицина (Балтимор). Март 2019; 98 (11): e14835. [Бесплатная статья PMC: PMC6426550] [PubMed: 30882671]

  5.

  Чаван Н., Радж Н., Гупта П. Наблюдательное исследование для оценки последствий для матери и плода при беременности, осложненной желтухой.J Obstet Gynaecol India. 2019 Февраль; 69 (1): 31-36. [Бесплатная статья PMC: PMC6361180] [PubMed: 30814807]

  6.

  Джозеф К.М., Бхатия Г., Абрахам В., Дхар Т. Акушерская госпитализация в отделение интенсивной терапии третичного уровня — Распространенность, клинические характеристики и исходы. Индийский J Anaesth. 2018 декабрь; 62 (12): 940-944. [Бесплатная статья PMC: PMC6299771] [PubMed: 30636794]

  7.

  Гиллиссен А., ван ден Аккер Т., Карам-Дилдер С., Энрикес DDCA, Блуменкамп К.В.М, де Маат МПМ, ван Русмален Дж.Дж., Зварт Дж. Дж. , ван дер Бом Дж., Исследовательская группа TeMpOH-1. Параметры коагуляции во время тяжелого послеродового кровотечения: общенациональное ретроспективное когортное исследование. Blood Adv. 2018 Октябрь 09; 2 (19): 2433-2442. [Бесплатная статья PMC: PMC6177656] [PubMed: 30266818]

  8.

  Роджерс Дж., Вуд Дж., Маккэндлиш Р., Айерс С., Трусдейл А., Эльбурн Д. Активное ведение третьего периода родов в сравнении с выжидательным: рандомизированный контролируемый метод Хинчингбрука испытание. Ланцет. 1998 7 марта; 351 (9104): 693-9. [PubMed: 9504513]

  9.

  Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Антифибринолитические препараты для лечения первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev.20 февраля 2018 г .; 2: CD012964. [Бесплатная статья PMC: PMC64

  ] [PubMed: 29462500]

  10.

  Танака Х, Мацунага С., Ямасита Т., Окутоми Т., Сакураи А., Секизава А., Хасэгава Дж., Теруи К., Мияке Й, Муроцуки Дж., Икеда Т. • Систематический обзор протокола массивных переливаний в акушерстве. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 56 (6): 715-718.[PubMed: 29241907]

  11.

  Васкес Д.Н., Планте Л., Басуальдо Миннесота, Плотников Г.Г. Акушерские заболевания в отделении интенсивной терапии. Semin Respir Crit Care Med. 2017 Апрель; 38 (2): 218-234. [PubMed: 28561253]

  12.

  Даунс К.Л., Грантц К.Л., Шенасса ЭД. Материнские, родовые, родовые и перинатальные исходы, связанные с отслойкой плаценты: систематический обзор. Am J Perinatol. 2017 Август; 34 (10): 935-957. [Бесплатная статья PMC: PMC5683164] [PubMed: 28329897]

  13.

  Maswime S, Buchmann E.Систематический обзор материнского риска и смертности из-за послеродового кровотечения. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Апрель; 137 (1): 1-7. [PubMed: 28099749]

  Послеродовое кровотечение

  Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК) — это сильное кровотечение у женщины после родов. Это серьезное, но редкое заболевание. Обычно это происходит в течение 1 дня после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка. Примерно от 1 до 5 из 100 беременных женщин (от 1 до 5 процентов) страдают ПРК.

  Потеря крови после родов — это нормально. Женщины обычно теряют около половины кварты (500 миллилитров) во время вагинальных родов или около 1 литра (1000 миллилитров) после кесарева сечения (также называемого кесаревым сечением). Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке (матке). При послеродовом кровотечении вы можете потерять гораздо больше крови, что делает его опасным. ПРК может вызвать сильное падение артериального давления. Если быстро не лечить, это может привести к шоку и смерти.Шок — это когда органы вашего тела не получают достаточного кровотока.

  Когда происходит послеродовое кровотечение?

  После родов матка обычно сокращается, чтобы вытолкнуть плаценту. Затем сокращения помогают оказать давление на кровоточащие сосуды в месте прикрепления плаценты к матке. Плацента прорастает в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Если схватки недостаточно сильные, сосуды кровоточат сильнее. Это также может произойти, если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными.

  Как узнать, что у вас ПРК?

  У вас может быть ПРК, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов. Если вы это сделаете, немедленно позвоните своему врачу или 911 :

  • Сильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не останавливается
  • Падение артериального давления или признаки шока. Признаки низкого кровяного давления и шока включают нечеткое зрение; озноб, липкая кожа или очень быстрое сердцебиение; чувство спутанности сознания, головокружение, сонливость или слабость; или ощущение, что вот-вот упадешь в обморок.
  • Тошнота (тошнота) или рвота
  • Бледная кожа
  • Отек и боль вокруг влагалища или промежности. Промежность — это область между влагалищем и прямой кишкой.

  У одних женщин вероятность ПРК выше, чем у других?

  Да. Факторы риска называют факторами риска. Наличие фактора риска не означает наверняка, что у вас будет ПРК, но он может увеличить ваши шансы. PPH обычно происходит без предупреждения.Но поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск ПРК.

  У вас больше шансов, чем у других женщин, заболеть послеродовым кровотечением, если оно у вас было раньше. Это называется наличием ПРК в анамнезе. Азиатские и латиноамериканские женщины также чаще других страдают ПРК.

  Факторами риска ПРК являются несколько заболеваний. Вероятность ПРК у вас может быть выше, чем у других женщин, если у вас есть одно из следующих состояний:

  Заболевания, поражающие матку

  • Атония матки. Это наиболее частая причина послеродовых кровотечений. Это случается, когда мышцы матки не сокращаются (не напрягаются) должным образом после рождения. Сокращения матки после родов помогают остановить кровотечение из того места в матке, где отрывается плацента. У вас может быть атония матки, если ваша матка растянута или увеличена (также называемая растянутой) после рождения близнецов или большого ребенка (более 8 фунтов 13 унций). Это также может произойти, если у вас уже было несколько детей, у вас долгие роды или у вас слишком много околоплодных вод.Амниотическая жидкость — это жидкость, которая окружает вашего ребенка в утробе матери.
  • Выворот матки. Это редкое заболевание, когда матка выворачивается наизнанку после рождения.
  • Разрыв матки. Это когда матка рвется во время родов. Бывает редко. Это может произойти, если у вас есть шрам на матке после кесарева сечения в прошлом или если вы перенесли другие операции на матке.

  Состояния, влияющие на плаценту

  • Отслойка плаценты. Это когда плацента рано отделяется от стенки матки еще до рождения. Он может отделяться частично или полностью.
  • Приросшая плацента, приращенная плацента или перкрета плаценты. Эти условия возникают, когда плацента слишком глубоко врастает в стенку матки и не может отделиться.
  • Предлежание плаценты. Это когда плацента лежит очень низко в матке и покрывает всю или часть шейки матки. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.
  • Задержка плаценты. Это происходит, если вы не выходите из плаценты в течение 30–60 минут после родов. Даже если вы вышли из плаценты вскоре после рождения, врач проверит ее, чтобы убедиться, что в ней нет тканей. Если ткань отсутствует и не удаляется из матки сразу, это может вызвать кровотечение.

  Условия во время родов

  • с кесаревым сечением
  • Общий наркоз. Это лекарство, которое погружает вас в сон, чтобы вы не чувствовали боли во время операции. Если вам сделали экстренное кесарево сечение, вам может потребоваться общая анестезия.
  • Прием лекарств для стимуляции родов. Поставщики медицинских услуг часто используют лекарство под названием Питоцин для стимуляции родов. Питоцин — это искусственная форма окситоцина, гормона, вырабатываемого вашим организмом для начала схваток.
  • Прием лекарств для остановки схваток во время преждевременных родов. Если у вас преждевременные роды, ваш врач может прописать вам лекарства, называемые токолитиками, для замедления или остановки схваток.
  • Разрывание (также называемое разрывами). Это может произойти, если ткани влагалища или шейки матки порезаны или разорваны во время родов. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища. У вас могут появиться слезы, если вы родили большого ребенка, ваш ребенок родился через родовые пути слишком быстро или у вас есть эпизиотомия, которая рвет. Эпизиотомия — это разрез во влагалище, чтобы помочь ребенку выйти наружу. Слезотечение также может произойти, если ваш врач использует такие инструменты, как щипцы или вакуум, чтобы помочь вашему ребенку перемещаться по родовым путям во время родов.Щипцы похожи на большие щипцы. Пылесос — это мягкий пластиковый стаканчик, который прикрепляется к голове вашего ребенка. Он использует присоску, чтобы мягко тянуть ребенка, когда вы толкаете его во время родов.
  • Быстрые или длительные роды. Труд у каждой женщины индивидуальный. Если вы рожаете в первый раз, роды обычно занимают около 14 часов. Если вы рожали раньше, это обычно занимает около 6 часов. Увеличенные роды также могут увеличить риск послеродовых кровотечений. Увеличение родов означает, что используются лекарства или другие средства, чтобы усилить сокращение матки во время родов.

  Прочие условия

  • Заболевания крови, такие как болезнь фон Виллебранда или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (также называемое ДВС-синдромом). Эти условия могут увеличить риск образования гематомы. Гематома возникает при разрыве кровеносного сосуда, в результате чего в ткани, органе или другой части тела образуется сгусток крови. После родов у некоторых женщин возникает гематома в области влагалища или вульвы (женских гениталий вне тела).Болезнь фон Виллебранда — это нарушение свертываемости крови, из-за которого человеку трудно остановить кровотечение. ДВС-синдром вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах и может привести к серьезному кровотечению. Определенные осложнения беременности и родов (например, приросшая плацента), хирургическое вмешательство, сепсис (инфекция крови) и рак могут вызвать ДВС-синдром.
  • Инфекция, подобная хориоамниониту. Это инфекция плаценты и околоплодных вод.
  • Внутрипеченочный холестаз беременных (также называемый ВЧД). Это наиболее распространенное заболевание печени, возникающее во время беременности.
  • Ожирение. Ожирение означает, что у вас избыточное количество жира. Если вы страдаете ожирением, ваш индекс массы тела (также называемый ИМТ) составляет 30 или выше. ИМТ — это показатель жира в организме, основанный на вашем росте и весе. Чтобы узнать свой ИМТ, посетите www.cdc.gov/bmi.
  • Преэклампсия или гестационная гипертензия. Это типы высокого кровяного давления, которые могут развиться только у беременных. Преэклампсия — это состояние, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или сразу после беременности.Это когда у беременной женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, например почки и печень, могут не работать должным образом. Признаки преэклампсии включают наличие белка в моче, изменения зрения и сильную головную боль. Гестационная гипертензия — это высокое кровяное давление, которое начинается после 20 недель беременности и проходит после родов. У некоторых женщин с гестационной гипертензией на более поздних сроках беременности развивается преэклампсия.

  Как проверяется и лечится ПРК?

  Ваш поставщик медицинских услуг может использовать эти тесты, чтобы определить, есть ли у вас ПРК, или попытаться найти причину послеродового кровотечения:

  • Анализы крови , называемые тестами на факторы свертывания или анализом факторов
  • Гематокрит. Это анализ крови, который проверяет процентное содержание эритроцитов в вашей крови (называемой цельной кровью). Кровотечение может вызвать низкий гематокрит.
  • Измерение кровопотери. Чтобы узнать, сколько крови вы потеряли, врач может взвесить или подсчитать количество подушечек и губок, используемых для впитывания крови.
  • Тазовый осмотр. Ваш врач проверяет ваше влагалище, матку и шейку матки.
  • Физический осмотр. Ваш врач проверяет ваш пульс и артериальное давление.
  • УЗИ. Ваш поставщик медицинских услуг может использовать ультразвук, чтобы проверить наличие проблем с плацентой или маткой. Ультразвук — это тест, в котором используются звуковые волны и экран компьютера, чтобы сделать снимок вашего ребенка внутри матки или ваших тазовых органов.

  Лечение зависит от причины кровотечения. Может включать:

  • Получение жидкости, лекарств (например, Питоцина) или переливание крови (введение новой крови в ваше тело). Вы получаете это лечение через иглу, вводимую в вену (также называемую внутривенной или внутривенной), или можете ввести ее непосредственно в матку.
  • После операции, например гистерэктомии или лапаротомии. Гистерэктомия — это удаление матки врачом. Обычно гистерэктомия требуется только в том случае, если другие методы лечения не помогают. Лапаротомия — это когда врач открывает вам живот, чтобы проверить источник кровотечения, и останавливает кровотечение.
  • Массаж матки вручную. Ваш врач может массировать матку, чтобы помочь ей сократиться, уменьшить кровотечение и помочь организму вывести сгустки крови. Ваш врач также может прописать вам лекарства, такие как окситоцин, для сокращения матки и уменьшения кровотечения.
  • Получение кислорода через кислородную маску
  • Удаление любых оставшихся кусочков плаценты из матки, упаковка матки марлей, специальным баллоном или губками либо использование медицинских инструментов или швов, чтобы остановить кровотечение из кровеносных сосудов.
  • Эмболизация кровеносных сосудов, кровоснабжающих матку. В этой процедуре провайдер использует специальные тесты, чтобы найти кровоточащий кровеносный сосуд, и вводит в сосуд материал, чтобы остановить кровотечение.Он используется в особых случаях и может избавить вас от необходимости гистерэктомии.
  • Также может помочь прием дополнительных препаратов железа вместе с витаминами для беременных. Ваш врач может порекомендовать это в зависимости от того, сколько крови было потеряно.

  См. Также: Материнская смерть

  Последний отзыв: март 2020 г.

  Послеродовое кровотечение | Детская больница Филадельфии

  Послеродовое кровотечение — это сильное кровотечение после рождения ребенка.Примерно от 1 до 5 процентов женщин имеют послеродовое кровотечение, и это более вероятно при кесаревом сечении. Кровоизлияние чаще всего возникает после выхода плаценты. Средний объем кровопотери после рождения единственного ребенка при естественных родах составляет около 500 мл (или около половины кварты). Средний объем кровопотери при кесаревом сечении составляет примерно 1000 мл (или одну кварту). В большинстве случаев послеродовые кровотечения возникают сразу после родов, но могут возникать и позже.

  После рождения ребенка матка обычно продолжает сокращаться (напряжение мышц матки) и изгоняет плаценту.После выхода плаценты эти сокращения помогают сжать кровоточащие сосуды в области прикрепления плаценты. Если матка сокращается недостаточно сильно, что называется атонией матки, эти кровеносные сосуды кровоточат свободно, и происходит кровотечение. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными, возможно кровотечение.

  Некоторые женщины подвергаются большему риску послеродового кровотечения, чем другие. Состояния, которые могут увеличить риск послеродового кровотечения, включают следующее:

  • Отслойка плаценты.Ранняя отслойка плаценты от матки.

  • Предлежание плаценты. Плацента закрывает шейное отверстие или находится рядом с ним.

  • Чрезмерно расширенная матка. Чрезмерное увеличение матки из-за слишком большого количества околоплодных вод или большого ребенка, особенно с массой тела при рождении более 4000 граммов (8,8 фунтов).

  • Многоплодная беременность. Более одной плаценты и чрезмерное расширение матки.

  • Гестационная гипертензия или преэклампсия.Повышенное артериальное давление при беременности.

  • Многократные роды

  • Длительные роды

  • Инфекция

  • Ожирение

  • Лекарства для стимулирования родов

  • Лекарства для остановки схваток (для преждевременных родов)

  щипцов или вакуумных родов

  • Общая анестезия

  Послеродовое кровотечение также может быть вызвано другими факторами, включая следующие:

  • Разрыв шейки матки или тканей влагалища

  • Разрыв маточной крови сосуд

  • Кровотечение в скрытую область ткани или пространство в тазу, которое развивается в гематому, обычно в области вульвы или влагалища

  • Нарушения свертывания крови, такие как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

  • Приросшая плацента.Плацента ненормально прикреплена к внутренней части матки (заболевание, которое возникает у одного из 2500 родов и чаще встречается, если плацента прикрепляется к предыдущему рубцу после кесарева сечения).

  • Прирост плаценты. Ткани плаценты проникают в мышцу матки.

  • Плацента percreta. Ткани плаценты полностью проникают в мышцу матки и могут прорваться (разрыв).

  Разрыв матки, хотя и встречается редко, может быть опасен для жизни матери.Состояния, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают хирургическое вмешательство по удалению миомы (доброкачественной) опухоли и предшествующего кесарева сечения. Предыдущий рубец на матке в верхней части дна имеет более высокий риск разрыва матки по сравнению с горизонтальным рубцом в нижнем сегменте матки, называемым нижним поперечным разрезом. Это также может произойти до родов и подвергнуть риску плод.

  Чрезмерная и быстрая кровопотеря может вызвать резкое падение кровяного давления у матери и, если не лечить, может привести к шоку и смерти.

  Ниже приведены наиболее частые симптомы послеродового кровотечения. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

  • Неконтролируемое кровотечение

  • Снижение артериального давления

  • Повышение частоты сердечных сокращений

  • Снижение количества эритроцитов (гематокрит)

  • Отек и боль в тканях влагалища и область промежности, если кровотечение вызвано гематомой

  Симптомы послеродового кровотечения могут напоминать другие состояния или медицинские проблемы.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

  В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагноз обычно основывается на симптомах, а лабораторные тесты часто помогают в постановке диагноза. Тесты, используемые для диагностики послеродового кровотечения, могут включать в себя:

  • Оценка кровопотери (это может быть сделано путем подсчета количества пропитанных там подушечек или путем взвешивания пакетов и губок, используемых для впитывания крови; 1 миллилитр крови весит приблизительно один грамм. )

  • Измерение частоты пульса и артериального давления

  • Гематокрит (количество эритроцитов)

  • Факторы свертывания крови

  Специфическое лечение послеродового кровотечения будет назначено вашим врачом на основании:

  • Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

  • Степень заболевания

  • Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

  • Ожидания в отношении течения состояния

  • Ваша мнение или предпочтение

  Цель лечения послеродового кровотечения rhage — как можно быстрее найти и остановить причину кровотечения.Лечение послеродового кровотечения может включать:

  • Медикаменты (для стимуляции сокращений матки)

  • Ручной массаж матки (для стимуляции сокращений)

  • Удаление кусочков плаценты, оставшихся в матке

  • Осмотр матки и других тканей малого таза

  • Баллон Бакри или катетер Фолея для сжатия кровотечения внутри матки. Если баллон Бакри или катетер Фолея недоступны, можно использовать тампонирование матки губками и стерильными материалами.

  • Перевязка кровоточащих кровеносных сосудов маточными компрессионными швами

  • Лапаротомия. Операция по открытию брюшной полости для выяснения причины кровотечения.

  • Гистерэктомия. Хирургическое удаление матки; в большинстве случаев это крайняя мера.

  Восполнение потери крови и жидкости важно при лечении послеродового кровотечения. Для предотвращения шока можно быстро вводить внутривенные (IV) жидкости, кровь и продукты крови.Мать также может получать кислород через маску.

  Послеродовое кровотечение может быть довольно серьезным. Однако быстрое обнаружение и устранение причины кровотечения часто может привести к полному выздоровлению.

  Какова патофизиология послеродового кровотечения (ПРК)?

  Автор

  Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Больница Университета Купера, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси, Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

  Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

  Раскрытие: нечего раскрывать.

  Соавтор (ы)

  Даниэла Карузи, MD, MSc Инструктор по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Бригам и женская больница

  Даниэла Карузи, доктор медицины, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Специалисты, Медицинское общество Массачусетса

  Раскрытие: Ничего не раскрывать.

  Специальная редакционная коллегия

  Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

  Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

  Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования

  Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

  Раскрытие информации: раскрывать нечего.

  Главный редактор

  Брюс М Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE Начальник отделения неотложной медицины, больница общего профиля Сентара Норфолк; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

  Брюс М. Ло, MD, MBA, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Экстренная медицина, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

  Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

  Дополнительные участники

  Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP Президент и главный исполнительный директор, Кембриджский альянс здравоохранения

  Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинское общество Массачусетса

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Благодарности

  Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

  Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases с благодарностью признают вклад предыдущего автора, Майкла П. Уэйнскотта, доктора медицины, в разработку и написание этой статьи.

  Послеродовое кровотечение: история вопроса, проблема, эпидемиология

• Центры по контролю и профилактике заболеваний. Репродуктивное здоровье: система наблюдения за смертностью при беременности. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html. 29 июня 2017 г .; Доступ: 21 июля 2017 г.

• ВОЗ. Снижение глобального бремени: послеродовое кровотечение. Обеспечение безопасной беременности . 2007. [Полный текст].

• Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение. Акушерский гинекол . 2006 Октябрь 108 (4): 1039-47. [Медлайн].

• Лютомски Дж., Бирн Б., Девейн Д., Грин Р.Растущие тенденции атонического послеродового кровотечения в Ирландии: 11-летнее популяционное когортное исследование. БЖОГ . 2012 Февраль 119 (3): 306-14. [Медлайн].

• Корзина TF. Осложнения третьего периода родов. Основное ведение неотложной акушерской помощи . 3-е изд. Бристоль, Англия: Клиническая пресса; 1999. 196-201.

• Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C и др. Послеродовое кровотечение: руководство по клинической практике Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF): в сотрудничестве с Французским обществом анестезиологии и интенсивной терапии (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016 Март 198: 12–21. [Медлайн].

• Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al, eds. Ведение нормальных родов и родов. Уильямс Акушерство . 21-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001. 320-5.

• Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Активное и выжидательное ведение третьего периода родов: рандомизированное контролируемое исследование Hinchingbrooke. Ланцет .1998 7 марта. 351 (9104): 693-9. [Медлайн].

• Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W., Weeks A. Активная тактика по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 г. 2 марта. CD007412. [Медлайн].

• Jackson KW Jr, Allbert JR, Schemmer GK, Elliot M, Humphrey A, Taylor J. Рандомизированное контролируемое испытание, сравнивающее введение окситоцина до и после родов через плаценту для предотвращения послеродового кровотечения. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 873-7. [Медлайн].

• Шейнер Э., Сарид Л., Леви А., Зейдман Д.С., Халлак М. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med . 2005 Сентябрь 18 (3): 149-54. [Медлайн].

• Бломберг М. Материнское ожирение и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинекол . 2011 Сентябрь 118 (3): 561-8.[Медлайн].

• Хэнли Г.Э., Смолина К., Минцес Б., Оберландер Т.Ф., Морган С.Г. Послеродовое кровотечение и использование антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности. Акушерский гинекол . 2016 Март 127 (3): 553-61. [Медлайн].

• Haelle T. Венлафаксин связан с повышенным риском послеродового кровотечения. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/858900. 15 февраля 2016 г .; Доступ: 2 марта 2016 г.

• Общество акушерства и гинекологии Канады.Послеродовое кровотечение. БУДИЛЬНИК Руководство . 15-е изд. 2008.

• Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Как избежать ручного удаления плаценты: оценка интра-пупочной инъекции утеротоников с использованием техники Pipingas для лечения приросшей плаценты. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007. 86 (1): 48-54. [Медлайн].

• Marquette GP, Skoll MA, Dontigny L. Рандомизированное испытание, в котором сравнивали пероральный мизопростол с внутриамниотическим простагландином F2альфа при прерывании беременности во втором триместре. Банка J Obstet Gynaecol . 2005 27 ноября (11): 1013-8. [Медлайн].

• [Рекомендации] Джеймс А.Х., Куидес П.А., Абдул-Кадир Р. и др. Болезнь фон Виллебранда и другие нарушения свертываемости крови у женщин: консенсус по диагностике и лечению международной группы экспертов. Am J Obstet Gynecol . 2009 Июль 201 (1): 12.e1-8. [Медлайн].

• Хан GQ, Джон И.С., Вани С., Доэрти Т., Сибай Б.М. Контролируемое вытяжение за пуповину в сравнении с методами минимального вмешательства при доставке плаценты: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997 Октябрь 177 (4): 770-4. [Медлайн].

• Макдональд С., Эбботт Дж. М., Хиггинс С.П. Профилактика эргометрин-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. (1): CD000201.

• Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Профилактический прием окситоцина в третьем периоде родов для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 30 октября. CD001808.[Медлайн].

• Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, et al. Двойное слепое сравнение карбетоцина и окситоцина в профилактике атонии матки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1999, март 180 (3, часть 1): 670-6. [Медлайн].

• Оладапо О.Т., Фаволе Б., Блюм Дж., Абалос Э. Расширенное распространение мизопростола для предотвращения и лечения чрезмерной кровопотери после рождения. Кокрановская база данных систематических обзоров .15 февраля 2012 г.

• Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи . 4-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997.

• Американский колледж акушеров и гинекологов. Образовательный бюллетень ACOG. Геморрагический шок. Номер 235, апрель 1997 г. (заменяет № 82, декабрь 1984 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet .1997 Май. 57 (2): 219-26. [Медлайн].

• Schuurmans N, MacKinnon K, Lane C, Etches D. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. J Soc Obstet Gynaecol Can . 2000. 22 (4): 271-81.

• Ван Вольфсвинкель М. Е., Цварт Дж., Шютте Дж. М., Дувекот Дж. Дж., Пел М., Ван Роосмален Дж. Материнская смертность и серьезные материнские заболевания у свидетелей Иеговы в Нидерландах. БЖОГ . 2009 июл.116 (8): 1103-8.

• Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz RL, Saphier CJ.Подвержены ли риску материнской смерти женщины, являющиеся Свидетелями Иеговы ?. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 893-5. [Медлайн].

• Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N, Wollast E. Анемия во время беременности и исход родов: метаанализ. Ам Дж. Перинатол . 2000. 17 (3): 137-46. [Медлайн].

• Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Ведение массивной кровопотери: шаблонное руководство. Бр. Дж. Анаэст .2000 Сентябрь 85 (3): 487-91. [Медлайн].

• Bonnar J. Массивное акушерское кровотечение. Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 1-18. [Медлайн].

• ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет .2017 27 мая. 389 (10084): 2105-2116. [Медлайн].

• Стоунхэм, Мэриленд. Оценка методов увеличения скорости потока i.v. жидкое введение. Бр. Дж. Анаэст . 1995 Сентябрь 75 (3): 361-5. [Медлайн].

• Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Кристаллоиды против коллоидов в жидкостной реанимации: систематический обзор. Crit Care Med . 1999, 27 января (1): 200-10. [Медлайн].

• Робертс И., Олдерсон П., Банн Ф., Чиннок П., Кер К., Ширхаут Г.Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2004 г.: (4): CD000567.

• Hewitt PE, Machin SJ. Массовое переливание крови. ABC или переливание крови . Лондон, Англия: Издательство BMJ; 1998. 49-52.

• Hughes DB, Ullery BW, Barie PS. Современный подход к заботе о свидетелях Иеговы. Дж. Травма . 2008 июл.65 (1): 237-47. [Медлайн].

• Atoyebi W, Mundy N, Croxton T, Littlewood TJ, Murphy MF. Необходимо ли вводить анти-D для предотвращения иммунизации RhD после переливания концентратов RhD-положительных тромбоцитов ?. Br J Haematol . 2000 Декабрь 111 (3): 980-3. [Медлайн].

• Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Salvagno GL, Montagnana M, Lippi G. Критический обзор использования рекомбинантного фактора VIIa при опасном для жизни акушерском послеродовом кровотечении. Семин Тромб Гемост . 2008 Февраль 34 (1): 104-12. [Медлайн].

• Ахонен Дж., Джокела Р., Корттила К. Открытое нерандомизированное исследование рекомбинантного активированного фактора VII при большом послеродовом кровотечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2007 августа 51 (7): 929-36. [Медлайн].

• Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Потенциальная роль рекомбинантного активированного фактора VII для лечения тяжелого кровотечения, связанного с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: систематический обзор. Фибринолиз свертывания крови . 2007 октября 18 (7): 589-93. [Медлайн].

• Гиббинс KJ, Олбрайт CM, Роуз DJ. Послеродовое кровотечение в развитых странах: куда идти мизопростол ?. Am J Obstet Gynecol . 1 августа 2012 г. [Medline].

• O’Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Ректально вводимый мизопростол для лечения послеродового кровотечения, не реагирующего на окситоцин и эргометрин: описательное исследование. Акушерский гинекол . 1998 августа 92 (2): 212-4. [Медлайн].

• Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее ректально вводимый мизопростол и синтометрин в сочетании с инфузией окситоцина для остановки первичного послеродового кровотечения. Acta Obstet Gynecol Scand . 2001 сентябрь 80 (9): 835-9. [Медлайн].

• Вайд А., Дадхвал В., Миттал С., Дека Д., Мисра Р., Шарма Дж. Б.. Рандомизированное контролируемое исследование профилактического сублингвального введения мизопростола в сравнении с внутримышечным введением метилэргометрина и внутримышечным введением 15-метил PGF2alpha при активном ведении третьего периода родов. Arch Gynecol Obstet . 2009 11 марта [Medline].

• Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Простагландины для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 15 августа 18; (3): CD000494. [Медлайн].

• Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, León W. и др. Лечение послеродового кровотечения сублингвальным приемом мизопростола по сравнению с окситоцином у женщин, не подвергавшихся воздействию окситоцина во время родов: двойное слепое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2010 16 января. 375 (9710): 210-6. [Медлайн].

• Quibel T, Ghout I, Goffinet F, Salomon LJ, Fort J, Javoise S, et al. Активное ведение третьего периода родов с помощью комбинации окситоцина и мизопростола для предотвращения послеродового кровотечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2016 Октябрь 128 (4): 805-11. [Медлайн].

• Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL, et al. Окситоцин через Uniject (предварительно заполненная одноразовая инъекция) по сравнению с пероральным мизопростолом для профилактики послеродового кровотечения на уровне сообщества: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцетный шар Здоровье . 2016, 4 (1) января: e37-44. [Медлайн].

• Аттилакос Г., Псароудакис Д., Эш Дж., Бьюкенен Р., Винтер К., Дональд Ф. и др. Карбетоцин по сравнению с окситоцином для профилактики послеродового кровотечения после кесарева сечения: результаты двойного слепого рандомизированного исследования. БЖОГ . 2010 июл.117 (8): 929-36. [Медлайн].

• Criscuolo JL, Kibler MP, Micholet S, et al. [Значение антибиотикопрофилактики во время внутриматочных процедур во время родов через естественные родовые пути.Сравнительное исследование 500 пациентов. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 1990. 19 (7): 909-18. [Медлайн].

• Hallak M, Dildy GA 3rd, Hurley T.J., Moise KJ Jr. Трансвагинальный компрессионный компресс при опасном для жизни тазовом кровотечении, вызванном срастанием плаценты. Акушерский гинекол . 1991, ноябрь 78 (5, часть 2): 938-40. [Медлайн].

• Майер RC. Контроль послеродового кровотечения тампонами матки. Am J Obstet Gynecol .1993, август 169 (2 Pt 1): 317-21; обсуждение 321-3. [Медлайн].

• Seror J, Allouche C, Elhaik S. Использование трубки Сенгстакена-Блейкмора при массивном послеродовом кровотечении: серия из 17 случаев. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 июл.84 (7): 660-4. [Медлайн].

• Ахтер С., Бегум М.Р., Кабир З., Рашид М., Лайла Т.Р., Забин Ф. Использование презерватива для остановки массивного послеродового кровотечения. МедГенМед . 2003 11 сентября. 5 (3): 38. [Медлайн].

• Brees C, Hensleigh PA, Miller S, Pelligra R. Надувная противошоковая одежда от акушерского кровотечения. Int J Gynaecol Obstet . 2004 ноябрь 87 (2): 119-24. [Медлайн].

• Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Ведение массивного послеродового кровотечения: использование гидростатического баллонного катетера во избежание лапаротомии. БЖОГ . 2001 апр. 108 (4): 420-2. [Медлайн].

• Propst AM, Thorp JM Jr.Травматические гематомы вульвы: консервативное против хирургического лечения. South Med J . 1998 Февраль 91 (2): 144-6. [Медлайн].

• Lingam K, Hood V, Carty MJ. Ангиографическая эмболизация при лечении тазовых кровотечений. БЖОГ . 2000 Сентябрь 107 (9): 1176-8. [Медлайн].

• Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr. Экстренная околородовая гистерэктомия и связанные с ней факторы риска. Am J Obstet Gynecol . 1993 Март.168 (3 Пет 1): 879-83. [Медлайн].

• Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, Safon LE, Saltzman DH. Экстренная послеродовая гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1993 Май. 168 (5): 1443-8. [Медлайн].

• Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если медикаментозное лечение не помогает. Акушерское гинекологическое обследование . 2007 августа 62 (8): 540-7. [Медлайн].

• Plauche WC. Перипартальная гистерэктомия. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 447-65.

• О’Лири JA. Перевязка маточной артерии при посткесарева сечении. J Репрод Мед . 1995 г., 40 (3): 189-93. [Медлайн].

• AbdRabbo SA. Поэтапная деваскуляризация матки: новый метод лечения неконтролируемого послеродового кровотечения с сохранением матки. Am J Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 171 (3): 694-700. [Медлайн].

• Кларк С.Л., Фелан Дж. П., Йе С.Ю., Брюс С.Р., Пол Р.Х. Перевязка подъязычной артерии при акушерском кровотечении. Акушерский гинекол . 1985 Сентябрь 66 (3): 353-6. [Медлайн].

• Флойд Р.К., Моррисон Дж. Послеродовое кровотечение. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 373-82.

• Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G.Эмболизация маточной артерии: недостаточно используемый метод борьбы с тазовым кровотечением. Am J Obstet Gynecol . 1997 Apr.176 (4): 938-48. [Медлайн].

• Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Угрожающее жизни первичное послеродовое кровотечение: лечение экстренной селективной артериальной эмболизацией. Радиология . 1998 Август 208 (2): 359-62. [Медлайн].

• Chauleur C, Fanget C, Tourne G, Levy R, Larchez C, Seffert P. Серьезное первичное послеродовое кровотечение, артериальная эмболизация и будущая фертильность: ретроспективное исследование 46 случаев. Репродукция Человека . 2008 г., 23 (7): 1553-9. [Медлайн].

• Park HS, Shin JH, Yoon HK и др. Транскатетерная артериальная эмболизация при вторичном послеродовом кровотечении: результат у 52 пациентов в одном специализированном специализированном центре. J Vasc Interv Radiol . 2014, 27 июня. [Medline].

• B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. Хирургическая техника B-Lynch для остановки массивного послеродового кровотечения: альтернатива гистерэктомии? Сообщается о пяти случаях. Br J Obstet Gynaecol . 1997 Mar.104 (3): 372-5. [Медлайн].

• Price N, B-Lynch C. Техническое описание корсета B-Lynch для лечения массивного послеродового кровотечения и обзор опубликованных случаев. Int J Fertil Womens Med . 2005 июль-авг. 50 (4): 148-63. [Медлайн].

• Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Компрессионные швы матки: хирургическое лечение послеродового кровотечения. Акушерский гинекол .2002 Март 99 (3): 502-6. [Медлайн].

• Cho JH, Jun HS, Lee CN. Техника гемостатического наложения швов при маточном кровотечении во время кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2000 Июль 96 (1): 129-131. [Медлайн].

• Дилди GA 3-й. Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения. Clin Obstet Gynecol . 2002 июн. 45 (2): 330-44. [Медлайн].

• Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev . 16 июля 2008 г. (3): CD004737.

• Королевский колледж акушеров и гинекологов. Зеленое руководство № 27. Предлежание плаценты: диагностика и лечение. Доступно по адресу: http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=106&GuidelineID=17 . Лондон, Англия: RCOG Press; 2001. [Полный текст].

• Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, Clavier E. Аномальная плацентация и избирательная эмболизация маточных артерий. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2001 ноябрь 99 (1): 47-52. [Медлайн].

• Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH и др. Профилактика стрессовой язвы у тяжелобольных. Разрешение противоречивых метаанализов. JAMA . 1996 24-31 января. 275 (4): 308-14. [Медлайн].

• Smaill FM, Гривелл РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev .2014 28 октября. CD007482. [Медлайн].

• Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерский гинекол . 2017 Октябрь 130 (4): e168-e186. [Медлайн].

• Gallos ID, Williams HM, Price MJ, Merriel A, Gee H, Lissauer D, et al. Утеротонические агенты для предотвращения послеродового кровотечения: сетевой метаанализ. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 25 апреля. 4: CD011689. [Медлайн].

• Widmer M, Piaggio G, Nguyen TMH, et al. Термостойкий карбетоцин в сравнении с окситоцином для предотвращения кровотечения после вагинальных родов. N Engl J Med . 2018 27 июня. [Medline].

Общие сведения о вторичном послеродовом кровотечении

[ЧТЕНИЕ 6 МИН]

Прочитав случай с перспективой того, как распознать вторичное послеродовое кровотечение, очень важно понять, почему оно возникает и как его лечить.

Почему возникает вторичное послеродовое кровотечение? Нормальные физиологические изменения, связанные с беременностью, являются идеальной предрасположенностью к нераспознанному кровотечению.Обычно беременные женщины молоды и здоровы с увеличением объема циркулирующей крови и гормональными и сосудистыми изменениями, характерными для беременности. Все это создает идеальные условия для кровотечения.

После родов должны произойти очень специфические физиологические изменения, чтобы матка стала инволютивной, а сосуды вернулись в нормальное состояние.

Мышечные пучки миометрия матки сужаются, препятствуя кровотоку, и тромбируют крупные сосуды, чтобы предотвратить кровотечение в отделенном участке плаценты.Несостоятельность любого из этих процессов приведет к атонии матки. Обычно базальная часть децидуальной оболочки остается после отделения плаценты и затем разделяется на два слоя: 1) поверхностный слой, который отслаивается; и 2) глубокий слой, регенерирующий новый эндометрий. Если какие-либо из этих физиологических изменений после родов не происходят, у пациента повышается риск кровотечения, первичного или вторичного. Если у пациента ранее была кровопотеря в результате первичного послеродового кровотечения, анемия уже будет присутствовать и еще больше усложнит проблему.

Симптомы вторичного послеродового кровотечения включают следующее:

• Повышенная температура и болезненность матки при наличии инфекции (обычно болезненность нижней части матки)
• Гипотония
• Тахикардия
• Тахипноэ> 22 в минуту
• Снижение диуреза
• Легкомысленность
• Бледность
• Холодные и липкие руки и ноги
• Обморок
• Анемия (перед вторичным кровотечением часто бывает тяжелая анемия)
• Боль может присутствовать или отсутствовать
• Скрытое кровотечение
• Внезапное кровотечение после сужения лохий (возможно, гнилостные лохии)

Частота вторичного кровотечения составляет до 2% от всех послеродовых женщин; ведущими причинами являются задержка плаценты, субинволюция плацентарного ложа и эндометрит.Задержка плаценты и приращение / приращение / перкрета плаценты представляют значительный риск для жизни кровотечения. Если требуется ручное удаление плаценты при естественных родах, у пациентки будет риск кровотечения из-за возможной задержки плаценты. Эндометрит следует подозревать, если у женщины септический шок после кесарева сечения, длительный разрыв плодных оболочек, многократные вагинальные исследования, внутренний мониторинг, ручное удаление плаценты или продолжительные роды. К числу других, менее распространенных причин относятся: миома, сосудистые мальформации матки, хориокарцинома, недиагностированная карцинома шейки матки, расхождение рубца после кесарева сечения, наследственные тенденции к кровотечению, инфицированный полип и подслизистая инфекция.Наихудшие сценарии включают сценарии с множественной этиологией, такой как HELLP-синдром и разрыв влагалища, атония матки с инфекцией и т. Д. Септический шок может наблюдаться при наличии эндометрита.

При лечении вторичного ПРК следует руководствоваться теми же рекомендациями, что и при лечении первичного ПРК:

• Достичь гемодинамической стабильности.
• Узнайте причину кровотечения.

Знание причины поможет выбрать лечение; однако, если источник кровотечения неизвестен, следует немедленно провести обследование, чтобы определить причину кровотечения.Осмотр органов малого таза с оценкой визуализированного или скрытого кровотечения должен быть быстрым. Ищите боли в животе, изменение мышления и быстро меняющиеся жизненно важные функции. Всегда не забывайте проверять атонию матки, которая является основной причиной первичного послеродового кровотечения.

Важно понимать, что даже если кровотечение не визуализируется, если клиническая картина все еще соответствует картине кровопотери, следует предположить скрытое кровотечение. Ищите признаки, которые помогут подтвердить скрытое кровотечение, такие как ригидный живот, болезненный живот или голубоватое изменение цвета вокруг пупка ( это обычно поздний признак).В то время как ригидность живота является типичным признаком скрытого кровотечения, сама высота дна матки не обязательно может указывать на восходящую матку в зависимости от источника кровотечения; кровотечение могло быть полностью забрюшинным. Еще одно неправильное название — когда глазное дно пальпируется плотно, но нижний сегмент матки на самом деле заболочен. Лабораторные показатели и показатели жизнедеятельности также могут быть погранично стабильными и заставлять клиницист не сразу распознавать скрытое кровоизлияние. Клиническая картина может не соответствовать типичному сценарию кровотечения, и может потребоваться проницательное распознавание.

Если кровотечение активно, сначала стабилизируйте состояние пациента и следуйте основным рекомендациям по ПРК; стабилизация всегда имеет приоритет. Перед операцией может потребоваться баллонная тампонада, которая поможет выиграть время для принятия решения о медикаментозном или хирургическом лечении; Одно исследование послеродового кровотечения показало, что 86% пациентов, перенесших баллонную тампонаду, не нуждались ни в каких дополнительных операциях или процедурах для остановки кровотечения.

Вызовите команду OB stat. Вставьте две капельницы с большим отверстием и быстро введите болюсы кристаллоидов, определяя необходимость медикаментозного или хирургического лечения.При наличии показаний следуйте протоколам массивных переливаний крови. Рассмотрите возможность приема утеротонических препаратов, особенно при подозрении на субинволюцию участка плаценты (метилэргоновин (Methergine), карбопрост (Hemabate) и мизопростол (Cytotec)). Утеротоники обычно не помогают при твердой матке, но субинволюция может быть очаговой; следовательно, утеротоники могут быть полезны, даже если матка твердая (не атоническая). Не рекомендуется чрезмерное использование утеротоников при твердом дне.

Возможно хирургическое вмешательство.Варианты хирургического вмешательства включают D&C, гистерэктомию и / или эмболизацию; Согласие на хирургическое вмешательство всегда должно включать возможность гистерэктомии. Если матка атонична или инфицирована, существует риск перфорации матки при применении D&C.

Консервативное лечение стабильного пациента включает прием антибиотиков и утеротоников. Клиндамицин и гентамицин — типичные антибиотики, назначаемые при инфекции.

Ретроспективно в поисках объяснений, ваша команда подытоживает многочисленные особенности высокого риска, характерные для этого случая.

Рисками кровотечения в случае этой пациентки были: нерожание, латиноамериканская этническая принадлежность, усиленные роды, длительные роды на втором и третьем этапе с усилением послеродового кровотечения (хотя ПРК не было зарегистрировано в ее карте), сложное удаление плаценты и отсутствие плаценты. грудное вскармливание (известно, что уменьшает размер матки и контролирует кровотечение). Сообщалось о предполагаемой кровопотере, а о количественной кровопотере — нет. Команда обсудила, что предполагаемая кровопотеря обычно сильно занижается, что, скорее всего, было правдой в данном случае.У пациентки, вероятно, действительно было первичное ПРК при родах, которое затем подвергало ее риску вторичного ПРК. Напомним, что у молодой здоровой женщины один литр крови может быть потерян до того, как станет очевидным какое-либо изменение жизненно важных функций, что и произошло в данном случае. Показатели жизненно важных функций и лабораторные показатели этой пациентки были на грани нормы (у нее была субфебрильная температура, низкое АД и анемия в начале) и не обращали внимания на подозрительную патофизиологию до явного ухудшения. Оглядываясь назад, можно сказать, что пограничные значения как для лабораторных исследований, так и для показателей жизнедеятельности помогли предсказать клиническую картину.Надо было ввести усиленное наблюдение. Хирург сразу же распознал скрытое кровотечение, и команда акушеров быстро двинулась, чтобы доставить пациента в операционную; это оказалось спасительным.

Командный разбор включал в себя обучающие моменты для понимания вторичного ПРК и того, что следует искать в будущих случаях. Вторичное послеродовое кровотечение (особенно скрытое) может быть сложно диагностировать с нечеткими признаками и симптомами, которые требуют острых навыков врача и помощи команды.

Важные рекомендации для всех вторичных случаев ПРК:

• Продолжительность разрыва плодных оболочек
• Продолжительность работы
• Увеличение родов
• Диагностика хориоамнионита
• Проблемы с плацентой (задержка, патологически прикрепленная плацента)
• Факторы риска кровотечения

Подумайте и поищите признаки и симптомы инфекции.

• Просмотрите последние лабораторные значения. Есть ли повышенное количество белого? Анемия? АДРЕСНЫЙ синдром?
• Осмотрите плаценту. Целая ли она? Есть запах или изменение цвета?
• Какие были подробности доставки? Было ли удаление плаценты вручную?
• Есть ли в анамнезе пациентки что-нибудь, что могло бы предрасполагать ее к склонности к кровотечениям? Принимала ли она ингибиторы тромбоцитов или антикоагулянты? Может быть, у нее болезнь фон Виллебранда?

В этом очень сложном случае пациент выжил благодаря квалифицированному уходу и блеску бригады акушерства.Как нас учил AIM (Альянс за инновации в области материнского здоровья), «Готовность, признание и ответные меры» спасают жизни. Используйте стандартный групповой подход для ведения всех случаев послеродового кровотечения; знать протоколы поэтапного послеродового кровотечения в вашем учреждении; иметь возможность быстро расширять медицинскую помощь и быстро реагировать на запросы команды; и при необходимости используйте протоколы массового переливания крови.

No related posts.