Физиологическая кровопотеря в родах составляет: Пролактинсекретирующая функция гипофиза после гипотонического кровотечения и лактация | Хашаева

Кровищи-то сколько!!!

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача. 

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5]. 

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. 

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась.

Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип – «руки прочь от матки» [10]. 

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути.

Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше – тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства.  В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки – грубое прикосновение, трение, разминание – неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое. Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):
«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].
Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?
Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix’а Skutsch’а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.
Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].
Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.
По исследованиям Ahlfeld’а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].
Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, – потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, – больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, – пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют. Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, – появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].
Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой – никогда» [18].
Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].
Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.
Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места – прим. ), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма – прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].

Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].
Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней. При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…
Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].
А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 – вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти
Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.
Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если
в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю. От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).
В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.
Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].
Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.
Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.
У них не было иного выхода.
Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.
Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].
Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?
Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.
В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.
Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…
Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход – шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.
Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.
Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].
Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.
Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины…» [27].
Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:
«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл – непосредственно из маточных сосудов» [28].
Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные – до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].
Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.
Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной – от 250 до 400 мл, патологической – свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % – как патологическую.
Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].
Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.
И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э. К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].
Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.
И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) – массивной» [32].
Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство – самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].
Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов – 500 мл» [34].
Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.
Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].
Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары. 

Жупел акушера — атонические кровотечения

Гипотония или атония матки — понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят название атонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа — прим.), всё равно, щипцами или рукою…» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток — прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности — прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг…» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих — при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

• применение лекарств в родах
• выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера
• максимальное сокращение третьего периода родов
• «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год — 882 женщины, 1994 — 889, 1995 год — 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ — 722 и вне стационара — 70), в 1994 г. — соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. — 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 — прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте — токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году — прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 — прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии — кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика — основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки — на бабушку, а носик, естественно, — на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л — нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Срок беременности	10 нед.	20 нед.	30 нед.	34 нед.	40 нед.
Общий объём крови, мл	—	4600	5200	5430	5250
Прирост массы крови, г	100	600	1300		1250
Общий объём эритроцитов, мл	—	1450	1550	1600	1550
Общий объём плазмы	—	3150	3750	3830	3600
Объём внеклеточной жидкости, г	0	600	1300		1250

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, — значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной «расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»: «Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев — прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах — «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы — это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты — столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины — 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна — прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови — тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровяным или красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву — это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др.)» [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)» [67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т.д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

• На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.
• Не торопить рожающую женщину.
• Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.
• Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).
• Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации — 20 следующих минут для последа и т.д.
• Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.
• Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.
• Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.
• Сокращающий наружный массаж матки.
• Активное тепло на ноги (в ванне — горячий душ, в сухопутных родах — бутылки, грелки с горячей водой к ногам).
• Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.
• На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.
• Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.
• На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.

Да, то, что мы предлагаем, — это идеализм, в отличие от врачебного материализма, подкреплённого решениями соответствующих пленумов. Кто, кроме нашего Творца, знает, как правильно выносить нашего ребёнка, родить его, да и вообще, сколько нам осталось жить на белом свете? В Богом созданный процесс родов вмешиваться следует только по крайней необходимости, так же, как и упоминать имя Бога всуе. 

Внимание: информация на сайте не может быть заменой наблюдения у специалиста!

Статья целиком опубликована в 14 и 15 номерах журнала Домашний ребенок

Здесь вы можете оформить подписку на журнал!

Использованная литература

1.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 606. 

2.Доктор Карл Шредер Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода. – CПб.: издание Карла Риккера, 1888 год.– С. 185.

3.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях, выпуск первый. – CПб.: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 161. 

4.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства/ – 7-е русское изд. – CПб.: издательство «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1913 год. 

5.Груздев В.С., профессор Казанского университета Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство», том 1 и том 2. – Берлин, Государственное издательство РСФСР, 1922 год, том 1. – С. 219. 

6.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 607-608. 

7.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. – Петербург-Киев: книгоиздательство «Сотрудник», 1910 год. – С. 201. 

8.Практическое акушерство / Под ред. действительного члена АМН СССР профессора А.П. Николаева. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958 год. – С. 148. 

9.Бабкин П.С. Роды и новорождённый. Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного ун-та, 2004 год. – С. 145. 

10.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 в двух книгах «Физиология женщины при беременности. Анатомия и физиология внутриутробного плода». – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1963 год. – С. 447-448.

11.Абрамченко В.В. Классическое акушерство, книга первая. – CПб.: Изд-во «Элби-СПб», 2007 год. – С. 535. 

12.Профессор Иванов Н.З. Акушерство в 2-х частях. – М.: типография МКХ им. Ф.Я. Лаврова, 1926 год, часть I. – С. 162. 

13.Штеккель В. Основы акушерства. – 2-е изд., в двух томах. – М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы ОГИЗ «Биомедгиз», 1935 год. – С. 518.

14.Профессор Гентер Г.Г. Учебник акушерства для студентов медвузов. – Л.: Государственное изд-во биологической и медицинской литературы, 1937 год. – С. 216.

15.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

16.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства…, 1879 год. – С. 609. 

17.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства,… 1913 год. – С. 409-410. 

18.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство»… том 2. – С. 180-181. 

19.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 544. 

20.Штеккель В. Основы акушерства… 1935 год. – С. 541. 

21.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки и женских болезней или учение о жизни женской касательно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтетическом, патологическом, терапевтическом и оперативном отношениях, учебное руководство. – Москва, в типографии И. Смирнова, 1841 год. – С. 447-448.

22.Доктор медицины Черневский Э.Ф. Курс акушерства, читанный в Повивальном Институте при Санкт Петербургском Родовспомогательном Заведении, часть физиологическая. – СПб.: типография Н.А. Лебедева, 1893 год. – С. 123. 

23.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 528, 543. 

24.Профессор Иванов Н.З. Акушерство… 1926 год. – С. 137. 

25.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

26.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, том III в двух книгах, книга 2 «Патология родов и послеродового периода», глава VIII. – М.: Медицина, 1964 год. – С. 297. 

27.Малиновский М.С. Оперативное акушерство, руководство для студентов и врачей. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1955 год. – С. 109.

28.Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1969 год. – С. 165, 339. 

29.И. Думитру, Маделен Мейкэнеску-Джорджеску, М. Ротару, И. Теодореску-Эксарку, Г.К. Теодору Физиология и патофизиология воспроизводства человека. – Бухарест: Медицинское изд-во, 1981 год. – С. 747. 

30.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – Киев: головное изд-во издательского объединения «Вища школа», 1982 год. – С. 189, 203. 

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, руководство для врачей – М.: Изд-во «Медицина», 1989 год. – С. 295, 354. 

32.Айламазян Э.К. Акушерство, учебник для студентов медицинских вузов. – CПб.: Специальная литература, 1997 год. – С. 149. 

33.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во «Медицина», 2000 год. – С. 581. 

34.Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Физиологическое акушерство. – Минск: Вышэйшая школа, 2000 год. – С. 315. 

35.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 389. 

36.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 129. 

37.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С. 171-172. 

38.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 608. 

39.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства… 1913 год. – С. 412, 414. 

40.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С.171-172. 

41.Малиновский М.С. Оперативное акушерство… 1955 год. – С. 115-116. 

42.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 151. 

43.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах, учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2006 год. – С. 45-46. 

44.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения, пособие для врачей. – CПб.: Изд-во «Н-Л», 2009 год. – С. 6. 

45.Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству (избранные главы). – М.: Медицина, 1972 год. – С. 405. 

46.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения… 2006 год. – С. 55, 59. 

47.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 7. 

48.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 537. 

49.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 6. 

50.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 535. 

51.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 5. 

52.Бордули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери, клинические и медико-социальные аспекты. – М.: Триада-Х, 1997 год. – С. 108-110. 

53.Человек. Медико-биологические данные. / Доклад рабочей группы Комитета II МКРЗ (Международная Комиссия по радиологической защите) по условному человеку, публикация № 23. – М.: Медицина, 1977 год. – С. 228. 

54.Серов В.Н. и др. Практическое акушерство… 1989 год. – С. 37-40. 

55.Человек. Медико-биологические данные… 1977 год. – С. 231. 

56.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 31. 

57.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии, выпуск I. – М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1968 год. – Столбец 157. 

58.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 9. 

59.Аршавский И.А. Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения // «Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства», 1952, № 5. – С. 45-50. 

60.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии… – Столбец 157. 

61.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. – М.: Медицина, 1978 год. – С. 65. 

62.Многотомное руководство по акушерству…, том 2 в двух книгах… 1963 год. – С. 423. 

63.Баландина А.Н., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Система свёртывания крови и её регуляция // Журнал «Природа», 2011, № 3. – С. 32-38. 

64.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки… 1841 год. – С. 524-525. 

65.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 536. 

66.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 611, 616. 

67.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 545, 547. 

68.Григорьева А.М. Народное врачевание в Якутии (XVII-XX вв.) / Российская Академия наук, Институт этнологии и антропологии имени Миклухо-Маклая, («Библиотека российского этнографа»). – М., 1996 год. – С. 31

Клиника и ведение физиологических родов. — КиберПедия

 

Роды делятся на периоды

1: раскрытия

1: последовый

1: изгнания

0: подготовительный

0: преламинарный

 

Началом родов следует считать

0: излитие околоплодных вод

0: появление нерегулярных схваток

0: вставление головки

1: появление регулярных схваток, приводящих к структурным изменениям в шейке матки

 

Потуги отличаются от схваток

0: увеличением частоты сокращений матки

0: увеличением интенсивности сокращений матки

1: присоединением сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна

0: непрекращающимися сокращениями матки

 

Первый период родов называется

0: подготовительным периодом

1: периодом раскрытия

0: периодом изгнания

0: латентным периодом

0: периодом сглаживания шейки матки

 

Первый период родов продолжается

0: от начала регулярных схваток до сглаживания шейки матки

0: от начала регулярных схваток до рождения плода

1: от начала регулярных схваток до полного открытия маточного зева

0: от начала регулярных схваток до вставления головки плода

0: от начала схваткообразных болей в низу живота до раскрытия маточного зева до 7-8 см

 

Основное отличие схваток первого периода родов от схваток подготовительного периода заключается

0: в продолжительности интервалов между схватками

0: в интенсивности сокращений миометрия

1: в развитии структурных изменений в шейке матки

0: в продолжительности схваток

0: в степени болезненности

 

Нормальная родовая деятельность в начале первого периода родов характеризуется продолжительностью схваток

0: 5O-6O сек

0: 3O-4O сек

0: 2O-3O сек

1: 15-2O сек

0: 5-1O сек

 

В конце первого периода родов нормальная родовая деятельность характеризуется схватками через

0: 3- 4 минуты

1: 2- 3 минуты

0: 5- 6 минут

0: 1- 2 минуты

0: 3O-6O секунд

 

Первый период родов заканчивается

0: сглаживанием шейки

0: прекращением схваток и началом потуг

0: появлением схваток потужного характера

0: опусканием головки плода на тазовое дно

1: полным раскрытием маточного зева

 

Второй период родов

0: заканчивается рождением головки

0: обычно длится от 2-х до 4-х часов

0: начинается с излития околоплодных вод

0: начинается с момента фиксации головки большим сегментом во входе в малый таз

1: называется периодом изгнания

 

Второй период родов продолжается

0: от вскрытия плодного пузыря до рождения плода

1: от полного раскрытия маточного зева до рождения плода

0: от вставления головки до рождения плода

0: от сглаживания шейки матки до рождения плода

0: от начала схваток потужного характера до рождения плода

 

Сердцебиение плода во втором периоде родов следует выслушивать

1: после каждой потуги

0: каждые 15 минут

0: каждые 1O минут

0: каждые 5 минут

 

Третий период родов продолжается

0: от отделения плаценты до рождения последа

1: от рождения плода до рождения последа

0: от рождения плода до отделения плаценты

0: от полного раскрытия маточного зева до рождения последа

0: два часа после рождения последа

 

Средняя продолжительность третьего периода родов составляет

0: 3- 5 минут

1: 1O-15 минут

0: 2O-3O минут

0: 4O-45 минут

0: 5O-6O минут

 

Профилактика кровотечения в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде проводится

0: в/м введением 1 мл окситоцина в конце 2-го периода родов

1: в/в введением 1 мл метилэргометрина в момент прорезывания головки плода

0: в/м введением 1 мл метилэргометрина с последней потугой

1: в/в введением 1 мл окситоцина с последней потугой

0: в/м введением 1 мл энзапроста в конце 2-го периода родов

 

Средняя продолжительность нормальных родов у перво- и повторнородящих составляет соответственно

1: 1O-11 час и 6- 7 час

0: 8-1O час и 4- 6 час

0: 7- 8 час и 12-14 час

0: 4- 6 час и 8-1O час

 

Физиологическая кровопотеря в родах не превышает

0: 1.5 % массы роженицы

0: 1.O % массы роженицы

1: 4OO мл

1: O.5 % массы роженицы

0: 15O мл

 

Масса роженицы — 5O кг. Физиологическая кровопотеря не должна превышать

0: 4OO мл

1: 25O мл

0: 3OO мл

0: 5OO мл

0: 35O мл

 

Особенностью раскрытия шейки матки у первородящих женщин является

1: последовательное раскрытие внутреннего и наружного зева

0: одномоментное раскрытие внутреннего и наружного зева

0: последовательное укорочение и сглаживание

0: последовательное раскрытие наружного и внутреннего зева

 

Особенностью раскрытия шейки матки у повторнородящих является

1: одномоментное раскрытие внутреннего и наружного зева

0: последовательное укорочение и сглаживание

0: раскрытие наружного, а затем внутреннего зева

0: раскрытие внутреннего, а затем наружного зева

 

Излитие околоплодных вод следует считать своевременным

0: до начала родовой деятельности

0: во втором периоде родов

0: при раскрытии маточного зева 5-6 см

1: при раскрытии маточного зева 7 см и более

 

Ранним называется излитие околоплодных вод

0: до начала родов

0: до начала второго периода родов

0: до раскрытия маточного зева на 5 см

1: до раскрытия маточного зева на 7 см

0: до начала потуг

 

Излитие околоплодных вод считается

преждевременным

1: до начала регулярной родовой деятельности

0: в первом периоде родов

0: до раскрытия маточного зева на 7 см

0: при раскрытии маточного зева более чем на 5 см

 

При преждевременом излитии околоплодных вод повышается степень риска

0: родовой травмы матери

0: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

1: инфекционных осложнений

0: родовой травмы у плода

0: развития бурной родовой деятельности

 

Запоздалым считается излитие околоплодных вод

0: после начала регулярной родовой деятельности

0: после раскрытия маточного зева на 5 см

0: после раскрытия маточного зева на 7 см

1: после полного раскрытия маточного зева

0: после появления потуг

 

При запоздалом излитии околоплодных вод возникает риск развития

0: инфекционных осложнений

0: слабости родовой деятельности

1: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

0: родовой травмы у матери

0: чрезмерно сильной родовой деятельности

 

Окрашивание околоплодных вод меконием при головных предлежаниях может свидетельствовать

0: о пороках развития плода

1: о гемолитической болезни плода

1: о гипоксии плода

1: о хориоамнионите

1: о внутриутробной инфекции плода

 

Амниотомия должна быть произведена

0: с появлением регулярных схваток

0: при раскрытии маточного зева на 5-6 см

1: при раскрытии маточного зева более 7 см

0: после сглаживания шейки матки

 

Влагалищное исследование должно производиться

1: сразу после излития околоплодных вод

1: при поступлении в стационар

0: при появлении потуг

1: каждые 6 часов для уточнения акушерской ситуации

0: каждые 3-4 часа для уточнения акушерской ситуации

1: при появлении кровянистых выделений из половых путей

 

Признаком отделения плаценты от стенки матки является

0: округлая форма матки

0: втягивание пуповины во влагалище при надавливании ребром ладони над лонным сочленением

1: удлинение наружного отрезка пуповины

0: передача дыхательных движений на пуповину

0: флюктуация пуповины при поколачивании по дну матки

 

При отсутствии признаков отделения плаценты и кровотечения к ручному отделению плаценты и выделению последа необходимо приступить через

0: 2 часа от начала 3-го периода родов

0: 1.5 часа от начала 3-го периода родов

0: 1 час от начала 3-го периода родов

1: 3O минут от начала 3-го периода родов

0: 15 минут от начала 3-го периода родов

 

К операции ручного отделения плаценты и выделения последа следует приступить

0: при наличии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения

1: при отсутствии признаков отделения плаценты и появлении кровотечения

0: при наличии признаков отделения плаценты в течение 3O минут после родов

1: при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 3O минут после родов

 

При наличии признаков отделения плаценты для выделения последа могут быть применены приемы

1: Гентера

0: Роговина

0: Чукалова-Кюстнера

1: Креде-Лазаревича

0: Альфельда

 

Для подготовки шейки матки к родам используются

0: эстрогены

0: прогестерон

1: блокатор гестагеновых рецепторов – мифепристон (перорально) двукратно по 200 мг в сутки с интервалом 24 часа

1: интрацервикальное введение простагландинов Е2 (препидил-гель®, цервипрост®)

0: антагонисты кальция

 

Степень раскрытия маточного зева по Шатц-Унтербергеру-Занченко соответствует расстоянию между

0: пупком и пограничной бороздой

0: дном матки и пограничной бороздой

0: дном матки и мечевидным отростком грудины

0: пограничной бороздой и мечевидным отростком грудины

1: пограничной бороздой и верхним краем симфиза

 

Степень раскрытия маточного зева при определении приемом Роговина соответствует

0: расстоянию между дном матки и мечевидным отростком грудины

0: расстоянию между пограничной бороздой и верхним краем лона

1: величине: 1O см минус расстояние между дном матки и мечевидным отростком грудины

0: расстоянию между дном матки и пупком

 

Для наружного определения степени раскрытия маточного зева применяются приемы

1: Шатц-Унтербергера-Занченко

0: Шредера

0: Штрассмана

1: Роговина

0: Креде-Лазаревича

 

Акушерское пособие (защита промежности) проводится с целью

0: сохранения нормального биомеханизма родов

1: предупреждения травматизма матери

1: выведения головки наименьшей окружностью

0: содействия освобождению головки и плечиков

0: ускорения рождения головки плода

 

Для определения массы плода по таблице А.В.Рудакова необходимо знать

0: окружность живота, высоту стояния дна матки

1: высоту стояния дна матки, половину поперечной окружности матки

0: срок беременности, окружность живота

0: окружность живота и половину поперечной окружности матки

0: размеры головки плода

 

Нормальная частота сердцебиения плода

0: 161-18O ударов в минуту

1: 12O-16O ударов в минуту

0: 1ОO-119 ударов в минуту

0: 8O- 99 ударов в минуту

 

При ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаружено:

шейка матки укорочена до 1.5 см, размягчена полностью, расположена по проводной оси таза, цервикальный канал проходим для фаланги 1-го исследующего пальца за внутренний зев. Степень «зрелости» шейки матки (по Г.Г. Хечинашвили, 1974 г.) соответствует определению

0: шейка незрелая

0: шейка созревающая

0: шейка неполностью созревшая

1: шейка зрелая

 

При ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаружено:

шейка матки длиной 3.5 см, плотная, отклонена от проводной оси таза кзади, наружный зев закрыт. Эти данные свидетельствуют (оценка «зрелости» шейки матки по Г.Г. Хечинашвили, 1974 г.)

0: о зрелой шейке матки

1: о незрелой шейке матки

0: о созревающей шейке матки

0: о неполностью созревшей шейке матки

 

При ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаружено:

шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см, плодный пузырь вскрылся во время исследования. Диагноз

0: 1-й период родов, преждевременное излитие околоплодных вод

0: 2-й период родов, раннее излитие околоплодных вод

1: 1-й период родов, раннее излитие околоплодных вод

0: 1-й период родов, своевременное излитие околоплодных вод

0: 1-й период родов, запоздалое излитие околоплодных вод

 

Повторнобеременная поступила в родильный дом

с жалобами на одновременное излитие околоплодных вод и начало регулярных схваток 5 часов назад.

При ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ обнаружено:

раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, малым сегментом фиксирована во входе в малый таз. Диагноз

0: 1-й период родов, преждевременное излитие околоплодных вод

0: 1-й период родов, раннее излитие околоплодных вод

0: 2-й период родов, преждевременное излитие околоплодных вод

1: 2-й период родов, раннее излитие околоплодных вод

0: 2-й период родов, запоздалое излитие околоплодных вод

 

При ОСМОТРЕ РОЖЕНИЦЫ обнаружено:

дно матки на 4 см ниже мечевидного отростка, пограничная борозда на 6 см выше верхнего края лона. Предполагаемое раскрытие маточного зева составляет

0: 4 см

1: 6 см

0: 1O см

0: 2 см

0: 8 см

 

При ОСМОТРЕ РОЖЕНИЦЫ установлено:

дно матки на 2 см ниже мечевидного отростка грудины, пограничная борозда на 8 см выше верхнего края лона. Предполагаемое раскрытие маточного зева составляет

1: 8 см

0: 6 см

0: 4 см

0: 5 см

0: 2 см

 

В течение 3O минут после рождения плода отсутствуют признаки отделения плаценты, кровотечения нет.

Врач должен

0: применить прием Креде-Лазаревича

1: произвести ручное отделение плаценты и выделение последа

0: применить прием Абуладзе

0: применить прием Гентера

 

После появления признаков отделения плаценты роженица потужилась, рождения последа не произошло. Врач должен

0: произвести ручное выделение последа

1: применить приемы Абуладзе или Креде-Лазаревича

0: начать внутривенное капельное введение окситоцина

0: применить прием Чукалова-Кюстнера

 

Через 15 минут после рождения плода

началось умеренное кровотечение, кровопотеря достигла 4OО мл, признаков отделения плаценты нет. Врач должен

0: применить прием Креде-Лазаревича

0: наблюдать за признаками отделения плаценты и кровопотерей, если она превысит 5OO мл, то приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа

0: провести наружный массаж матки и применить прием Абуладзе

1: немедленно приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа с последующим осмотром мягких родовых путей

0: добиться отделения плаценты введением сокращающих средств и наружным массажем матки

 

При ОСМОТРЕ ПОСЛЕДА обнаружено:

плацента размерами 22х18 см, имеется дефект плацентарной ткани размером 2,0х2,5 см,

оболочки все. Врач должен

1: немедленно приступить к ручному обследованию полости матки и удалению задержавшейся доли плаценты

0: тщательно наблюдать за общим состоянием родильницы, величиной кровопотери, при превышении объема кровопотери 500 мл — произвести ручное обследование полости матки и удаление задержавшейся доли

0: провести наружный массаж матки и попытаться выделить задержавшуюся долю плаценты приемом Креде-Лазаревича

0: попросить женщину потужиться, если не произойдет выделения задержавшейся доли, то приступить к ручному обследованию полости матки и удалению доли плаценты

 

Головка плода, достигаемая приемом Пискачека

0: подвижная над входом в таз

0: прижатая ко входу в малый таз

0: фиксированная малым сегментом в плоскости входа в малый таз

1: фиксированная большим сегментом в плоскости входа в малый таз

0: располагается в дне матки

 

Макроскопическое исследование последа включает оценку

1: массы

1: размеров плаценты

1: цвета плаценты и оболочек

1: длину пуповины

0: консистенцию плаценты

0: кровенаполнение сосудов

 

При оценке последа диагностического значения не имеет

0: место разрыва оболочек

0: наличие сосудов в оболочках

0: место прикрепления пуповины

0: количество сосудов в пуповине

1: температура плаценты

 

На рисунке изображен вариант отслойки плаценты в третьем периоде родов

1: по Шультцу

0: по Дункану

 

На рисунке изображен вариант отслойки плаценты в третьем периоде родов

0: по Шультцу

1: по Дункану

 

На рисунке изображен признак

1: Вастена

0: Шатц-Унтербергера

0: Гентера

0: Кюстнера-Чукалова

 

Изображенный на рисунке метод исследования

0: называется амниоцентезом

1: позволяет оценить характер нижнего полюса плодного пузыря и околоплодных вод

0: используется только в родах

0: информативен для оценки состояния шейки матки

1: позволяет диагностировать гипоксию плода

0: позволяет выявить гипотрофию плода

 

Данный способ определения отслойки плаценты от стенок матки называется признаком

1: Кюстнера-Чукалова

0: Довженко

0: Штрасмана

0: Клейна

0: Альфельда

 

На рисунке изображен способ

0: отделения плаценты от стенки матки

1: выделения последа по Абуладзе

0: отделения плаценты от стенки матки по Креде-Лазаревичу

 

На рисунке изображен способ

0: отделения плаценты от стенки матки

1: выделения последа по Гентеру

0: удаления последа по Креде-Лазаревичу

0: удаления последа по Абуладзе

 

На рисунке изображен способ

0: отделения плаценты от стенки матки

0: удаления последа по Гентеру

1: выделения последа по Креде-Лазаревичу

0: удаления последа по Абуладзе

 

При раннем излитии околоплодных вод возрастает риск развития

0: родовых травм матери

1: слабости родовой деятельности

0: преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

0: чрезмерно сильной родовой деятельности

1: послеродовых септических осложнений

 

При преждевременном излитии околоплодных вод необходимо

0: немедленно начать родостимулирующую терапию

0: проводить влагалищные исследования каждые 5-6 часов

1: оценить состояние шейки матки

1: своевременно решить вопрос о родовозбуждении

0: немедленно начать антибактериальную терапию

 

Способ Абуладзе применяется

0: при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 2 часов

0: при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 3O минут

0: при появлении кровотечения и отсутствии признаков отделения плаценты

1: при наличии признаков отделения плаценты для выделения последа

0: при задержке отделения доли плаценты

 

Основной метод оценки биологической готовности организма беременной к родам

0: окситоциновый тест Смита (1954 г.)

0: кольпоцитологический тест

0: маммарный тест

1: оценка степени «зрелости» шейки матки по Г.Г. Хечинашвили (1974 г.) и шкале Бишопа (Bishop E.H., 1964 г.)

0: амниоскопия

 

Механизм родовой боли

0: не включает возможности отрицательного влияния на маточно-плацентарный кровоток

1: включает афферентную импульсацию от нервных интерорецепторов и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.

1: включает реакцию ЦНС (гипоталамус, кора головного мозга) на поступающую афферентную импульсацию

1: включает эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигательных реакций

0: не требует коррекции возникновения патологического симпатоадреналового ответа

 

Методы обезболивания родов могут включать

1: немедикаментозные воздействия

1: медикаментозные средства

1: аутогенную и гетерогенную тренировку

1: продленную эпидуральную аналгезию

1: электроаналгезию

 

Немедикаментозные методы обезболивания родов включают

1: психопрофилактическую подготовку (ППП) — т.н. «русский метод»

1: аутогенную и гетерогенную тренировку

1: гипносуггестивную терапию

1: иглорефлексотерапию

1: электроаналгезию

 

Медикаментозные методы обезболивания родов включают

1: средства, обладающие транквилизирующим и аналгетическим действием

1: средства, не обладающие угнетающим действием на родовую деятельность и отрицательным воздействием на плод

1: применение фармакологических препаратов в I периоде родов, после 3-4 см раскрытия маточного зева и при наличии регулярной родовой деятельности

1: проведение длительной эпидуральной (перидуральной) анальгезии

1: ингаляционные анестетики

 

Региональные методы аналгезии в родах

1: являются самыми распространенными в современном акушерстве

1: заключаются во введении местных анестетиков в эпидуральное (перидуральное) пространство

0: заключаются во введении 0.25% раствора новокаина в перидуральное пространство

1: заключаются во введении растворов 15-50 мг бупивакаина или 0.2 % 20-30 мг ропивакаина в перидуральное пространство

0: негативно влияют на состояние плода и эффективность родовой деятельности

0: не используются при проведении операции кесарева сечения по экстренным показаниям

 

Медикаментозные методы обезболивания родов могут включать

1: внутримышечное (внутривенное) введение раствора 1.5%-2.0 мл ганглефена гидрохлорида (ганглерон)

1: внутримышечное (внутривенное) введение раствора 2%-2.0-6.0 мл дротаверина гидрохлорида (но-шпа)

0: внутримышечное (внутривенное) введение раствора 25%-10-15 мл сульфата магния

1: внутримышечное введение раствора 1%-1.0-2.0 мл тримеперидина (промедол) и 1%-1.0-2.0 мл дифенгидрамина гидрохлорида (димедрол)

1: внутримышечное введение раствора 1%-2.0 мл диазепама (седуксен, валиум)

 

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерно

1: наличие реципрокности (взаимосвязанности) сократительной деятельности тела, нижнего сегмента и шейки матки

1: наличие координированности (согласованности) маточных сокращений

1: наличие контракции, ретракции и дистракции миометрия

0: наличие «доминанты нижнего сегмента»

1: наличие регулярных схваток и потуг

 

Для физиологически развивающейся родовой деятельности не характерно

0: наличие т.н. «тройного нисходящего градиента» распространения волны сокращения

1: наличие регулярных схваток монотонного ритма

0: наличие контракции, ретракции и дистракции миометрия

0: прогрессивное раскрытие маточного зева

1: наличие «доминанты нижнего сегмента»

 

Наличие «тройного нисходящего градиента» распространения волны сокращения

0: указывает на дискоординированную родовую деятельность

1: характеризует физиологическую родовую деятельность

1: характеризуется наличием «доминанты дна»

0: характеризуется наличием «доминанты нижнего сегмента»

1: характеризуется распространением волны сокращения сверху вниз на нижний маточный сегмент

1: характеризуется уменьшением силы и продолжительности волны сокращения в нижнем маточном сегменте

 

Деление околоплодных вод на «передние» и «задние»

1: происходит в результате образования внутреннего пояса соприкосновения нижнего сегмента матки и головки плода

0: происходит в конце беременности

1: происходит в процессе родов

0: происходит в процессе родов при любом характере положения плода

1: происходит только при головном предлежании

 

Контракционное кольцо (пограничная борозда)

0: это анатомическая граница внутреннего маточного зева

1: это граница между сокращающейся верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним маточным сегментом

1: определяется только во время схватки

0: определяется вне схватки

0: определяется только в случае угрожающего разрыва матки

 

Физиологический прелиминарный период

1: это подготовительный период перед родовым актом

1: как правило, длится не более 6 часов

1: характеризуется наличием нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной

1: характеризуется наличием «зрелых» родовых путей

1: чаще встречается у первородящих

 

Физиологический прелиминарный период

1: не вызывает патологических изменений сердечной деятельности плода

0: характеризуется наличием «незрелых» родовых путей

0: как правило, длится боле суток

0: чаще встречается у повторнородящих

0: характеризуется процессами сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева

 

Этапы II периода родов при рождении головки плода включают

1: врезывание и прорезывание головки

1: образование точки фиксации

1: прорезывание головки плода затылочной областью с установлением в половой щели теменных бугров

1: окончание ее разгибания — рождение головки

1: наружный поворот головки личиком в сторону, противоположную позиции плода

 

Ручное пособие при головных предлежаниях

1: состоит из четырех последовательных моментов

1: направлено на способствие рождению головки плода наименьшим размером для данного вставления

1: направлено на профилактику нарушений внутричерепного кровообращения плода

0: начинает выполняться с этапа врезывания головки плода

1: не выполняется при преждевременных родах

 

Ручное пособие при головных предлежаниях

1: направлено на профилактику травматизации мягких родовых путей

1: начинает выполняться с этапа прорезывания головки плода

1: как правило, выполняется акушеркой

0: как правило, выполняется врачом-акушером

0: не оказывает существенного влияния на частоту травматизма новорожденного

 

Акушерское объективное обследование роженицы следует начать

0: со сбора общего и специального анамнеза

0: с пальпации живота

0: с измерения таза

1: с аускультации плода

0: с произведения влагалищного исследования

 

Эффективность родовой деятельности объективно оценивается

0: по частоте и продолжительности схваток

0: по длительности родов

1: по темпу раскрытия шейки матки

0: по состоянию плода

0: по времени излития околоплодных вод

 

Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие

0: контракции миометрия

0: ретракции миометрия

1: дистракции миометрия

0: всего, из выше перечисленного

0: ничего, из выше перечисленного

 

Тактика ведения III периода родов определяется

0: количеством околоплодных вод

0: длительностью родов

1: наличием признаков отделения плаценты

0: состоянием новорожденного

0: длительностью безводного промежутка

 

Тактика ведения III периода родов не зависит от

0: степени кровопотери

1: длительности родов

0: наличия признаков отделения плаценты

1: состояния новорожденного

1: длительности безводного промежутка

 

II период родов начинается с момента

1: полного раскрытия маточного зева

0: начала потуг

0: врезывания головки плода

0: прорезывания головки плода

0: излития околоплодных вод

 

Влагалищное исследование в родах производят

1: при поступлении роженицы в стационар

1: сразу же после излития околоплодных вод

1: каждые 6 часов для определения динамики родов (степени раскрытия маточного зева)

1: при отклонении от нормального течения родов

1: только по определенным показаниям

 

Показаниями для проведения влагалищного исследования в родах являются

1: отклонение от нормального течения родов

0: длительный безводный промежуток

0: определение динамики родов (степени раскрытия маточного зева) через каждые 2-4 часа

1: появление патологических выделений из половых путей

1: выяснение акушерской ситуации перед проведением медикаментозного обезболивания

 

Механизм формирования родовой боли включает

0: частичную физиологическую денервацию матки

1: афферентную импульсацию от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.

1: реакцию центров (гипоталамус, кора головного мозга) на поступающую импульсацию

1: эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигательных реакций

0: уменьшение содержания в периферической крови уровня серотонина, дофамина, брадикинина и др.

 

В приемный покой родильного дома поступила повторнородящая 25-ти лет с жалобами:

на излитие околоплодных вод 5 часов назад

и схваткообразные боли в низу живота, начавшиеся 4 часа назад.

Срок беременности — 38 недель.

Излитие околоплодных вод у этой роженицы может быть расценено как

1: преждевременное

0: раннее

0: запоздалое

0: своевременное

Физиологическая кровопотеря в родах, профилактика кровотечения( интернет)

При физиологических родах величина кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5 % от массы тела (физиологическая кровопотеря). Кровопотеря, соответствующая 0,6 % массы тела и более, считается патологической. Кровотечение в периоде раскрытия шейки матки и периоде изгнания плода может быть обусловлено частичной преждевременной отслойкой плаценты предлежанием плаценты, разрывом матки. В последовом и раннем послеродовом периоде кровотечение связано с гипо– и атоническим состоянием матки, частичным плотным прикреплением или приращением плаценты; оно может возникать вследствие нарушений гемостаза (врожденных или приобретенных), разрывов тела и шейки матки, влагалища и промежности.

Кровотечение, связанное со снижением тонуса (гипотонией) миометрия в последовом и раннем послеродовом периодах, называют гипотоническим; с потерей тонуса (атонией) миометрия – атоническим. Эти кровотечения могут наблюдаться при дистрофических, Рубцовых, воспалительных изменениях миометрия в связи с предыдущими родами, абортами (особенно осложненными), операциями на матке, эндометритом, хориоамнионитом. Кровотечениям способствуют недоразвитие матки, гипофункция яичников, перерастяжение миометрия при крупном плоде, многоводии, многоплодии. Гипо– и атония миометрия могут наступить в связи с чрезмерной родовой деятельностью, длительным течением родов, грубым форсированным их ведением, под влиянием ряда лекарственных препаратов, используемых для стимуляции родов и наркоза, а также при родоразрешающих операциях (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец и др.). Сократительная функция миометрия в последовом периоде родов может быть снижена вследствие нарушения процесса отделения плаценты (при ее плотном прикреплении или приращении), задержки в матке отделившегося последа и его частей.

По клинической картине различают два варианта гипотонического кровотечения. Первый характеризуется незначительной начальной кровопотерей, повторными небольшими кровотечениями, в промежутках между которыми временно восстанавливается тонус миометрия в ответ на консервативное лечение. Больная вначале адаптируется к прогрессирующей гиповолемии, АД остается нормальным, тахикардия выражена нерезко, кожные покровы бледные. При недостаточном лечении нарушение сократительной функции миометрия прогрессирует, объем кровопотери возрастает. Если величина кровопотери составляет 25 – 30 % объема циркулирующей крови и более, состояние резко ухудшается, нарастают симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При втором варианте гипотонического кровотечения оно обильное с момента начала, матка дряблая (атоничная), плохо реагирует на средства, повышающие ее тонус и сократительную активность, а также на наружный массаж и ручное обследование. Быстро прогрессируют гиповолемия, симптомы геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Нередко кровотечение в последовом периоде связано с нарушением отделения плаценты вследствие ее частичного плотного прикрепления или частичного приращения. Плотное прикрепление плаценты формируется при истончении базальной децидуальной (отпадающей) оболочки матки, в результате чего ворсины плаценты проникают в нее глубже, чем обычно (но не достигают миометрия). Обычно это отмечается на отдельных участках плаценты (частичное плотное прикрепление плаценты). Причинами плотного прикрепления плаценты являются перенесенные аборты и осложненные роды, воспалительные заболевания женских половых органов и др. Процесс отделения плаценты в последовом периоде в этом случае нарушается, происходит неравномерно (участки, свободные от плаценты, чередуются с участками, на которых плацента плотно прикреплена). Это приводит к нарушению ретракции матки, излитию крови из зияющих сосудов плацентарной площадки, свободной от плаценты.

Приращение плаценты происходит в результате проникновения ее ворсин до миометрия или в его толщу. Приращению плаценты способствуют имплантация плодного яйца в области перешейка и шейки матки, атрофия эндометрия вследствие оперативных вмешательств (кесарево сечение, ручное отделение последа при предыдущих родах, выскабливание слизистой оболочки матки), перенесенный эндометрит, подслизистая миома матки и др.

В зависимости от глубины проникновения ворсин плаценты различают три варианта ее приращения. Placenta accreta (приросшая плацента): ворсины плаценты контактируют с миометрием, не внедряясь в него и не нарушая его структуру; placenta increta (вросшая плацента): ворсины плаценты проникают в миометрий и нарушают его структуру; placenta percreta (проросшая плацента): ворсины прорастают миометрий на всю глубину вплоть до висцеральной брюшины. При полном приращении плацента спаяна с миометрием на всем ее протяжении, при частичном – лишь на отдельных участках, что приводит к маточному кровотечению в последовом периоде родов.

Частичное приращение и частичное плотное прикрепление плаценты способствуют развитию гипотонии матки, что в свою очередь приводит к усилению маточного кровотечения. При частичном приращении плаценты быстро развиваются геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Признаки отделения плаценты в последовом периоде при приращении и плотном прикреплении плаценты отсутствуют.

При кровотечении в последовом периоде родов и раннем послеродовом периоде для исключения разрывов шейки матки и влагалища необходим их осмотр с помощью влагалищных зеркал (разрывы зашивают после выделения последа). Если кровотечение возникло при задержке последа или его частей в матке, срочно под общей анестезией выполняют ручное отделение плаценты (при ее плотном прикреплении) с последующим выделением последа или ручное удаление не связанных со стенкой матки частей последа. При плотном прикреплении плацента хорошо отслаивается от стенки матки. Попытка ручного отделения плаценты при ее приращении приводит к обильному кровотечению, плацента отрывается кусками, не отделяясь полностью от стенки матки. В этом случае необходимо немедленно прекратить дальнейшие попытки ее отделения и срочно провести операцию: надвлагалищную ампутацию матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпацию матки (при развитии этого синдрома).

После ручного отделения плаценты и ее выделения из матки, ручного удаления задержавшегося в матке последа и его частей следует выполнить ручное обследование матки – введенной в ее полость рукой проверить полноту опорожнения матки и состояние ее стенок.

Выскабливание полости матки у родильниц при подозрении на задержку частей последа очень травматично для послеродовой матки. Эта операция может привести к расстройству сократительной функции матки, нарушению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки и инфицированию. В современной клинике после удаления плаценты или ее частей производят ультразвуковое исследование, при котором определяют полноту опорожнения матки.

При гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, не связанном с задержкой в матке последа или его частей, показаны средства, повышающие тонус и сократительную активность миометрия (метилэргометрин, окситоцин, препараты простагландинов и др.), наружный массаж матки. Если парентеральное введение средств, стимулирующих мускулатуру матки, и наружный массаж матки неэффективны, необходимо сразу приступить к ручному обследованию матки и бережному наружновнутреннему ее массажу (пальцы руки, введенной в матку, сжимают в кулак, другой рукой массируют матку снаружи).

При отсутствии эффекта от применения средств, стимулирующих мускулатуру матки, ручного обследования матки и наружновнутреннего ее массажа показаны надвлагалищная ампутация матки (при отсутствии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) или экстирпация матки (при развитии этого синдрома).

Одновременно с мероприятиями, направленными на остановку кровотечения, необходимо проводить восполнение кровопотери и другие мероприятия для восстановления нарушенных жизненно важных функций.

При кровотечении во время родов вне акушерского стационара необходимо срочно доставить больную в родильный дом. Транспортировка осуществляется на носилках. При кровотечении в последовом и раннем послеродовом периоде для временной его остановки при транспортировке следует прижать кулаком брюшной отдел аорты. Перед началом транспортировки необходимо обеспечить постоянный доступ к венозной системе и внутривенно ввести 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 ЕД) гифотоцина (при гипотонии матки), аскорбиновую кислоту (2 – 3 мл 5% раствора), аналептические препараты (1 мл кордиамина или 3 мл 1,5 % раствора этимизола). Одновременно при гипотонии матки внутримышечно целесообразно ввести 1 мл 0,02 % раствора эргометрина малеата. Обязательна инфузия кровезамещающих растворов, которая продолжается в процессе транспортировки.

Профилактика гипотонического (атонического) кровотечения в родах заключается в рациональном и бережном их ведении (регуляция родовой деятельности, исключение методов грубого форсированного родоразрешения, правильное ведение последового периода). Продолжительность последового периода не должна превышать 20 – 30 мин. По истечении этого времени вероятность самостоятельного отделения плаценты резко уменьшается, а возможность гипотонического кровотечения увеличивается. С целью профилактики кровотечения в родах предложены следующие мероприятия: в момент прорезывания головки плода роженице внутримышечно вводят 1 мл 0,02 % метилэргометрина; активно-выжидательная тактика ведения последового периода родов: при отсутствии признаков отделения последа через 20 – 25 мин после рождения плода внутривенно вводят 1 мл окситоцина в 20 мл 40 % раствора глюкозы, если еще через 10 – 15 мин послед не отделяется, приступить к его ручному удалению (появление кровотечения при отсутствии признаков отделения последа служит показанием к этой операции независимо от времени, прошедшего после рождения плода).

Послеродовые кровотечения2

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Карелия

ГУЗ «Республиканский перинатальный центр»

Петрозаводский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра акушерства и гинекологии

Утверждаю

Главный врач

ГУЗ «Республиканский

перинатальный центр»

Иванова Н.В.

«___» «__________»

Приказ №____

Протокол диагностики и терапии послеродовых кровотечений

ПРОЕКТ

Руководители проекта

Главный врач ГУЗ «Республиканский перинатальный центр» Н.В. Иванова

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета д.м.н. профессор Е.Г. Гуменюк

Разработчики проекта:

С.Ф. Вальдман — заместитель главного врача ГУЗ «Республиканский перинатальный центр»

Т. А.Власова — к. м. н. доцент кафедры акушерства и гинекологии

Г.С. Носова- заведующая родильно – операционным отделением

Л.А. Микитенко — заведующая послеродовым отделением

Послеродовое кровотечение (ПРК) — клинически значимая кровопотеря более 500 мл при родах через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарева сечения.

Частота ПРК около 5% всех родов. ПРК как причина материнской смертности в акушерстве:

— Мировая практика – 25%

— Россия — 14,7% (без абортов)

— Развитые страны – 1,7%

МКБ – Х пересмотра

072 — послеродовое кровотечение:

072.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

072.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

072.3 – послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

Раннее послеродовое кровотечение

— 24часа после родов.

— позднее послеродовое кровотечение

— через 24 часа после родов

Необходимо знание и анализ ошибок при лечении ПРК:

1. заниженная оценка кровопотери

2. смешивание крови

3. впитывание крови в простыни и полотенца

4. недоучет в лотке

5. недооценка исходного гемоглобина

6. незамеченность медленного и длительного продолжающегося кровотечения

7. регистрация клинических проявлений у родильницы в состоянии шока

8. недооценка риска ПРК

9. несвоевременное (позднее) привлечение коллег из опытных сотрудников

10. недостаточное количество кровозаменителей и препаратов крови

11. отказ и задержка трансфузии препаратов крови

12. позднее начало хирургического гемостаза

13. несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации

Способы определения объема кровопотери.

1. визуальный метод

2. гравиметрический метод

3. метод измерения мерной емкостью

4. снижение гематокрита

5. метод шокового индекса Альговера

шоковый индекс	объем кровопотери ( % от ОЦК )
0,8 и менее	10
0,9 — 1,2	20
1,3 — 1,4	30
1,5 и более	40 и более

Факторы риска

1. предлежание плаценты

2. удлинение 3-его периода родов

3. задержка плаценты или ее частей

4. преэклампсия

5. срединно-латеральная эпизиотомия

6. послеродовое кровотечение в анамнезе

7. многоплодие

8. слабость родовой деятельности

9. травма мягких родовых путей

10. крупный плод

11. затяжные роды

12. оперативное вагинальное родоразрешение

13. срединная эпизиотомия

14. первые роды

Этиологические факторы риска ПРК («4 Т»)

1. скорость и длительность кровотечения

2. общее состояния здоровья до начала кровотечения

Физиологическая кровопотеря в родах

1. не более 0,5% массы тела родильницы

2. поправка на недоучет или ошибку объема кровопотери — 20%

Стратегические этапы лечения массивных кровотечений

1. правильная оценка компонентов кровопотери

своевременная и адекватная программа инфузионно — трансфузионной терапии (ИТТ)

своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика)

постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза

Пошаговая терапия ПРК

В основе тактики лечения акушерских кровотечений — органосохраняющий принцип

ШАГ 1. Начальная оценка.

1. мобилизация свободного персонала

2. позвать на помощь

• опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме

• анестезиолога-реаниматолога

• лаборанта

3. начальная оценка объема кровопотери

4. использование шокового индекса при транспортировке на машине скорой помощи

5. начальная оценка состояния, контроль жизненно важных функций организма

6. определение места оказания помощи в зависимости от состояния родильницы

7. обеспечение транспортировки

8. установление аллергоанамнеза пациентки (наличие контакта)

9. катетеризация мочевого пузыря

10. катетеризация одной или двух периферических вен (14-16 G калибр иглы ) для инфузии

11. расчет кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери

12. введение утеротонических препаратов

13. определение и обеспечиние

14. проверить наличие или обеспечить заказ препаратов крови по совместимости

15 установить причину кровотечения (если есть возможность)

16. следовать принципу «4 Т» — тонус, ткань, травма, тромбин

• исследовать матку (тонус)

• ткань (плацента)

• осмотр родовых путей

• гемостаз

ШАГ 2. Этиотропная терапия

тонус	ткань	травма	тромбин
массаж матки	ручное обследование полости матки	ушивание разрывов мягких тканей	переливание (по показаниям) свежезамороженной плазмы криопреципитата тромбоцитарной массы антифибринолитики
утеротоники		лапоротомия при разрыве матки
бимануальная компрессия матки

Лечение ПРК

1. комплексное

2. одновременное проведение мероприятий

3. манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения

4. мероприятия направлены на

• повышение тонуса и сократительной способности мышцы матки

• восполнение ОЦК.

5. ручное обследование полости матки и бимануальная компрессия матки должны выполняться

• тщательно

• бережно

Техника бимануальной компрессии матки.

1. надеть стерильные перчатки

2. войти рукой во влагалище

3. сжать руку в кулак

4. расположить кулак в переднем своде влагалища

5. надавить кулаком на переднюю стенку матки

6. другая рука через переднюю брюшную стенку надавливает на заднюю стенку матки

7. убедиться в целости последа и стенок матки, отсутствии разрывов родовых путей при выполнении бимануальной компрессии матки

Условия манипуляции

Введение утеротоников — обязательное мероприятие при лечении ПРК

1. препарат первой очереди окситоцин

2. эргометрин

3. простагландины

• нельзя использовать при гипертензии, глаукоме, бронхиальной астме.

4. мизопростол (миролют, сайтотек )

5. новоСевен

Основные правила проведения инфузионно – трансфузионной терапии:

1. восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии

2. учет объема

• количественное соотношение вливаемых сред

• оценка объемной скорости инфузии

• анализ длительности инфузии

Препараты

1. 6-10% растворы ГИДРОКСИЭТИЛИРОВАННОГО КРАХМАЛА

• имеют оптимальное молекулярно-массовое распределение

• восстанавливают основные показатели макро — и микродинамики

• закрывают поры капилляров

• улучшают реологические свойства крови

• восстанавливают барьерную функцию стенок сосудов

• прекращают потерю альбумина

• предупреждают и коррегируют ДВС-синдром

2. СТЕРОФУНДИН (МАФУСОЛ)

3. СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ ПЛАЗМА

• восполнение факторов свертывания крови для стабилизации гемостаза

• не влияет на показатели гемодинамики

• волемическое действие плазмы незначительно и непродолжительно

4. ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА (срок хранения не более суток), показания

• кровопотеря 25-30% ОЦК (1500мл и более)

• снижение уровня гемоглобина 70-80г/л

• снижение гематокрита менее 25%

• количество введения пропорционально объему кровопотери:

5. цельная консервированная донорская кровь. Показания к переливанию

• НЕТ

• исключение

Критерии эффективности лечения

1. окраска кожных покровов

2. температура

3. частота пульса

4. величина артериального, центрального венозного давления

5. почасовой диурез

6. показатели гематокрита

7. кислотно-основное состояние крови

Выполнение малоэффективных процедур возможно

1. наложение шва по Лосицкой

ШАГ 3. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Внутриматочная тампонада

— введение в полость матки баллона, структура баллона

• собственно баллон

• резервуар полая трубка с соединением

• заполнение баллона 180-360 мл физиологического раствора

• процедура эффективной

• катетер оставляется в полости матки на 12-24 часа

— характеристики метода

• проста в использовании

• быстрота в выполнении

• атравматичность

• отсутствие анестезии

• возможность выполннения акушеркой

• эффективность 90%

2. Сдавление брюшной аорты

• нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты через брюшную стенку

• точка надавливания над пупком и немного слева

• в раннем послеродовом периоде пульсация аорты легко определяется через переднюю брюшную стенку

• другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления

ШАГ 4. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЭТАП (лапоротомия) определяется возможностями лечебного учреждения

1. повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку

2. произвести последовательную перевязку маточных и яичниковых артерий. Условия:

3. наложить гемостатические компрессионные швы по Б — Линчу и Перейра. Условия:

• кровопотеря от 1000 мл до 1500 мл

• отсутствие условий для перевязки подвздошных артерий при кровопотере более 1500 мл

• лигирование сосудов матки с последующим наложением гемостатических компрессионных швов

• перевязка внутренних подвздошных артерий

4. ампутация или экстирпация матки. Условия:

Последовательность действий при кровопотере различной степени

(* Е.М. Шифман, А.Д. Тиканадзе, В.Я. Вартанов)

Способы определения кровопотери.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

12.Принципы проведения ИТТ при акушерских кровотечениях.

 

10. Тестовые задания по теме:

1. Причина гипотонии матки:

1) Слабая родовая деятельность.

2) Бурная родовая деятельность.

3) Разрывы влагалища, промежности.

4) Дискоординированная родовая деятельность.

5) Преждевременные роды.

2. Наиболее правильным методом лечения атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде принято считать …

1) Чревосечение, наложение лигатур на основные сосуды, питающие матку.

2) Наложение зажимов по Бакшееву.

3) Внутривенное введение окситоцина.

4) Надвлагалищная ампутация матки.

5) Прижатие аорты к позвоночному столбу.

3. 1 этап борьбы с гипотоническим кровотечением осуществляется при кровопотере …

1) 200-400 мл.

2) 400-600 мл.

3) 601-1000 мл.

4) Более 1000 мл.

5) Более 2000 мл.

4. 2 этап борьбы с гипотоническим кровотечением осуществляется при кровопотере …

1) 200-400 мл.

2) 400-600 мл.

3) 601-1000 мл.

4) Более 1000 мл.

5) Более 2000 мл.

5. 3 этап борьбы с гипотоническим кровотечением осуществляется при кровопотере …

1) 200-400 мл.

2) 400-600 мл.

3) 601-1000 мл.

4) Более 1000 мл.

5) Более 2000 мл.

6. Физиологическая кровопотеря в родах составляет ….

1) 200-250 мл.

2) 300-400 мл.

3) 400-500 мл.

4) 500-600 мл.

5) 600-700 мл.

7. Физиологическая кровопотеря в родах по отношению объема теряемой крови к весу тела роженицы в % составляет ….

1) От 0,1 до 0,3%.

2) От 0,3 до 0,5%.

3) От 0,5 до 1%.

4) Свыше 1%.

5) Свыше 1,5%.

8. Лечение послеродового гипотонического кровотечения следует начинать с…

1) Введение в/м 5 ЕД окситоцина.

2) Введение в/в 5 ЕД окситоцина с 20 мл 40% р-ра глюкозы, в дальнейшем вводить окситоцин длительно (не менее 2-х часов) капельно в/в.

3) Осмотр шейки матки в зеркалах.

4) Массаж матки через брюшную стенку.

5) Ручное обследование полости матки

9. Основным мероприятием при втором этапе борьбы с гипотоническим кровотечением является ….

1) В/в капельное введение окситоцина.

2) Ручное обследование полости матки.

3) Наложение зажимов по Бакшееву.

4) Наложение шва на шейку матки по Лосицкой.

5) Тампонада матки.

10. Основным мероприятием на 3 этапе борьбы с гипотоническим кровотечением является …

1) В/в капельное введение окситоцина.

2) Надвлагалищная ампутация матки или экстирпация матки.

3) Наложение зажимов на шейку матки по Бакшееву.

4) Тампонада матки.

5) Наложение шва по Лосицкой на шейку матки.

 

11. К кровотечению в раннем послеродовом периоде предрасполагает ….

1) слабость родовой деятельности

2) многоводие

3) многоплодие

4) крупный плод

5) все выше перечисленное

12. Для профилактики кровотечения в родах в момент прорезывания головки часто применяется …

1) окситоцин

2) метилэргометрин

3) прегнантол

4) маммафизин

5) хинин

 

13. Патологическая кровопотеря в раннем послеродовом периоде требует прежде всего:

1) прижать аорту

2) ввести сокращающиие матку средства

3) клеммировать параметрии .

4) произвести ручное обследование полости матки

5) осмотреть родовые пути

14. При кровотечении в 3-м. периоде родов и наличии признаков отделения плаценты необходимо:

1) провести наружный массаж матки

2) ручное отделение плаценты

3) выделить послед наружными приемами

4) ввести сокращающие матку средства

5) положить лед на низ живота

15. При кровотечении в 3-м периоде родов и отсутствии признаков отделения плаценты необходимо …

1) ввести сокращающие матку средства

2) применить метод Креде-Лазаревича

3) прием Абуладзе

4) произвести ручное отделение и выделение последа

5) положить лед на низ живота

16. Показанием к ручному обследованию послеродовой матки является все, КРОМЕ ….

1) кровопотеря, превышающая физиологическую

2) наличия рубца на матке

3) разрыв шейки матки 1-11 степени.

4) сомнение в целости последа

5) подозрение на разрыв матки

17. Принципы борьбы с геморрагическим шоком в акушерстве включают:

1) местный гемостаз

2) борьбу с нарушением свертываемости крови

3) инфузионно-трансфузионную терапию |

4) профилактику почечной недостаточности

5) все выше перечисленное

 

1. Ситуационные задачи по теме:

Задача № 1.

Первобеременная 34 лет поступила в родильный дом с излившимися 2 часа назад околоплодными водами и слабыми схватками, начавшимися час тому назад. В анамнезе 2 медицинских аборта. Данные роды в срок продолжались 18 часов. Через 25 мин после рождения ребенка появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл, признаки отделения плаценты отсутствуют. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88 уд. в мин, АД – 120/80 мм рт. ст.

Диагноз. Тактика врача.

Задача №2.

У первородящей 23 лет беременность доношенная. Роды продолжались 14 часов. Родился плод весом 4000 г. Сразу же после рождения ребенка началось кровотечение в виде струи алой крови. Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед . При осмотре: плацента цела, оболочки все. Матка хорошо сократилась, однако кровотечение не прекратилось.

1. Диагноз

2. Причина кровотечения и что нужно сделать для выяснения источника кровотечения?

3. Как остановить кровотечение?

Задача № 3.

Родильница в раннем послеродовом периоде после срочных пятых родов крупным плодом весом 4200 г. Кровопотеря составила 400 мл и продолжается. Кровь сворачивается. Целостность последа сомнений не вызывает. При осмотре в зеркалах травм мягких родовых путей не обнаружено. Тонус матки снижен. Внутривенно введено 5 ЕД окситоцина, проведен массаж матки через переднюю брюшную стенку, ручное обследование полсти матки – без эффекта. Кровопотеря составила 800 мл.

Диагноз. Дальнейшая тактика врача.

1. Рекомендации по УИРС:

1. Профилактика кровотечений в последовом периоде на этапе планирования семьи.

2. Эфферентные методы лечения акушерских кровотечений.

3. Клинико-физиологические основы рациональной инфузионной терапии акушерских кровотечений.

14. Список литературы по теме занятия:

Основная:

1. Акушерство Савельева Г.Н., Учебник для медицинских вузов, 2007

Дополнительная:

1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.

2. Акушерство и гинекология: Учебник/Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед. лит.,2004.-548 с.

3. Айламазян, Э. К.. — Акушерство : Учебник для мед.вузов / авт.текста Э. К. Айламазян . — 5-е изд.,доп.. — Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. — 527 с.: ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)

4. Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс/Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель.-Киев: Книга плюс, 2002.- 236 с.

5. Клинические лекции по акушерству и гинекологии : Учебное пособие / ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева ; Ред. А. Н. Стрижаков . — Москва : Медицина, 2004. — 621 с.

6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии : Учебное пособие / Ред. Г. М. Савельева . — Москва : ООО «Мед.информ.агентство», 2006. — 720 с.

7. Трифонова, Е.В. Акушерство и гинекология: Учеб. пособ./Е.В. Трифонова.-М.:ВЛАДОС-ПРЕСС,2005.- 175 с.-(Конспекты лекции для мед. вузов)

8. Цхай, В.Б. Перинатальное акушерство: Учеб. пособ./В.Б. Цхай.-М.: Мед. книга;Нижн. Новгород: НГМА, 2003.- 414 с.-(Учеб. лит. для мед. вузов. и последипломного образования).

9. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д., Вартанов В.Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск:. Издательство «ИнтелТек», 2001. – 304с.

Учебно-методические пособия:

1. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский.-М.:Мед. информ. агентство,2004.-576 с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)

2. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/Ред. Ю. В. Цвелев, В.Г. Абашин. — СПб.: Фолиант, 2004.- 640 с.

3. Эталоны ответов на вопросы практических знаний и умений по акушерству и гинекологии: Учеб. пособ./ В.Б. Цхай и др.-Красноярск: КаСС, 2003.- 100 с.

Поиск по сайту:

Объем физиологической кровопотери в родах наиболее вероятно составляет?

---

Подборка по базе: инновационные технологии в образовании.pdf, Диагностика, управление и администрирование сети Microsoft на ос, Техники и технологии оценки образовательных результатов.docx, Кузнецова О.И, Технологии коммуникации, ПЗ1.docx, Игровые технологии ОБЖ.docx, эссе Технологии содействия профессиональному развитию.docx, Информ технологии 0.docx, Программа экзамена по химической технологии.pdf, Методы и технологии направленного бурения.docx, тест Психотерапевтические технологии в работе психолога.docx

---

Объем физиологической кровопотери в родах наиболее вероятно составляет?
А) 100 мл

В) 150 мл

С) 200 мл

D) 250 мл

Е) 300 мл

123. 
     При геморрагическом шоке в акушерской практике объем инфузии должен превышать предполагаемую потерю жидкости наиболее вероятно в:
     

А) 1,5-2 раза

Б) 2-3 раза

В) 2,5 – 3 раза

Г) 3-3,5 раза

Д) 3-4 раза

124. 
     Нарушение отделения плаценты при ее плотном прикреплении наиболее вероятно происходит вследствие:
     

А) прорастания ворсин хориона в мышечный слой матки

В) прорастания ворсин хориона через все слои матки

С) прорастания ворсин хориона в децидуальную оболочку

D) прорастания ворсин хориона в базальный слой эндометрия

Е) прорастания ворсин хориона в серозную оболочку матки

125. 
     У многорожавшей 32 лет, после рождения последа матка плохо сокращается.Произведено ручное обследование полости матки, но матка дряблая, кровопотеря достигла 750 мл и продолжается.
     

Наиболее вероятная тактика на данном этапе:

А) повторное ручное обследование полости матки

B) введение мизопростола 1000 мг

C) введение10 ЕД окситоцина в/м

D) ампутация матки без придатков

E) наружный массаж матки

126. 
     После рождения последа началось кровотечение. Матка периодически расслабляется. Что наиболее вероятно нужно сделать в первую очередь?
     

А) бимануальную компрессию матки, ввести сокращающие средства внутривенно

Б) наружный массаж матки, прошить кардинальные связки

в) наружный массаж матки и ручное обследование полости матки

г) ввести сокращающие средства внутривенно, проверить целостность последа

д) сдавление брюшной аорты и ручное обследование полости матки

127. 
     У первородящей 22 лет с тяжелой анемией через 10 минут последового периода, кровопотеря 300,0 мл и продолжается.
     

Как наиболее вероятно просчитать патологическую кровопотерю:

а) рост женщины умножаем на 0,5

б) рост женщины умножаем на 0,3

в) вес женщины умножаем на 0,5

г) вес женщины умножаем на 0,3

д) вес женщины умножаем на рост

128. 
     Показанием к ручному обследованию матки наиболее вероятно является:
     

А) разрыв шейки матки II степени

Б) разрыв шейки матки III степени

В)разрыв промежности II степени

Г) разрыв промежности III степени

Д) разрыв стенок влагалища

129. 
     При обследовании пациентки по поводу кровотечения в позднем послеродовом периоде установлено, что имеется задержка частей последа.
     

Наиболее вероятная тактика ведения больной:

А)ввести утеротонические средства

Б) назначить антибактериальную терапию

В) выжидательная тактика в течение 30 мин

Г)наружный массаж матки

Д) удалить остатки плацентарной ткани

130. 
     У родильницы О. 42 лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. Консервативные мероприятия по остановке кровотечения не эффективны, показан хирургический гемостаз.
     

Какой метод остановки кровотечения наиболее вероятно применяется во время транспортировки в операционную:

А) наружный массаж матки

Б) ручное обследование полости матки

В) бимануальная компрессия матки

Г) мизопростол 1000 мг perrectum

Д) сдавление брюшной аорты

131. 
     У родильницы 25лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. Кровопотеря 2000,0 мл. АД 40/20 мм рт. ст., пульс 140 ударов/минуту, нитевидный. Гемоглобин 50 г/л. Определите наиболее вероятную степень геморрагического шока:
     

А)геморрагический шок І степени

Б) геморрагический шок ІІ степени

В) геморрагический шок ІІІ степени

Г) геморрагический шок ІV степени

Д)геморрагического шока нет

132. 
     У родильницы 25 лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. Кровопотеря 2000,0 мл. АД 40/20 мм рт. ст., пульс 140 ударов/минуту, нитевидный. Гемоглобин 50 г/л. Определите наиболее вероятную степень геморрагического шока:
     

Определите наиболее вероятный процент дефицита ОЦК:

А) 5%

Б) 15%

В) 25%

Г) 35%

Д) более 35%

133. 
     У родильницы 33 лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. Кровопотеря 1500,0 мл. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 100 ударов/минуту. Гемоглобин 80 г/л.
     

Определите наиболее вероятную степень геморрагического шока:

А) геморрагический шок І степени

Б) геморрагический шок ІІ степени

В) геморрагический шок ІІІ степени

Г) геморрагический шок ІV степени

Д) геморрагического шока нет

134. 
     У родильницы 33 лет ранний послеродовый период осложнился атоническим кровотечением. АД 85/60 мм рт. ст., пульс 110 ударов/минуту. Гемоглобин 75 г/л.
     

Определите наиболее вероятный процент дефицита ОЦК:

А) 5-10%

Б) 25-30%

В) 35-40%

Г) 40-45%

Д) более 45%

135. 
     У родильницы после массивной кровопотери в послеродовом периоде общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД 30 мм вод.ст.. Наблюдается гипотермия, частый пульс 130-140 уд / мин, олигурия.
     

Определите наиболее вероятную степень геморрагического шока:

А) геморрагический шок І степени

Б) геморрагический шок ІІ степени

В) геморрагический шок ІІІ степени

Г) геморрагический шок ІV степени

Д) геморрагического шока нет

136. 
     У родильницы после массивной кровопотери в послеродовом периоде общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД 30 мм вод.ст.. Наблюдается гипотермия, частый пульс 130-140 уд / мин, олигурия.
     

Определите наиболее вероятный процент дефицита ОЦК:

А) 5-10%

Б) 15-25%

В) 30-40%

Г) 40-45%

Д) более 45%

137. 
     У родильницы в послеродовом было кровотечение.Состояние относительно удовлетворительное. АД 100/70 ммрт.ст., пульс 98 ударов/минуту. Кожные покровы обычной окраски.
     

Определите наиболее вероятную степень геморрагического шока:

А) геморрагический шок І степени

Б) геморрагический шок ІІ степени

В)геморрагический шок ІІІ степени

Г) геморрагический шок ІV степени

Д) геморрагического шока нет

138. 
     У родильницы в послеродовом было кровотечение. Состояние относительно удовлетворительное. АД 100/70 ммрт.ст., пульс 98 ударов/минуту. Кожные покровы обычной окраски.
     

Определите наиболее вероятный процент дефицита ОЦК:

А) 15%

Б) 25%

В) 35%

Г) 45%

Д) более 45%

139. 
     У родильницы после родов переношенным плодом в раннем послеродовом периоде возникло атоническое кровотечение. После принятых мер кровотечение прекратилось, матка плотная, общая кровопотеря достигла 1000,0 мл. Состояние родильницы средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс 112 ударов/минуту, слабого наполнения. АД 80/50 мм рт.ст. Проба Ли-Уайта 8 минут.
     

Наиболее вероятный диагноз?

А) Атоническое кровотечение. Геморрагический шок III степени

Б) Атоническое кровотечение. Геморрагический шок II степени.

В) Атоническое кровотечение. Геморрагический шок I степени.

Г) Атоническое кровотечение.ДВС-синдром

Д) Атоническое кровотечение. Анемия умеренной степени.

140. 
     Ранний послеродовый период. Кровопотеря 250,0 мл и продолжается.Матка на уровне пупка,мягкая. После наружного массажа матка сократилась, но затем вновь расслабилась. Кровопотеря 400,0 мл, женщина побледнела, появилось головокружение, АД 90/50 мм рт. ст, пульс 100 ударов/ минуту.
     

Наиболее вероятная тактика ведения родильницы?

А) приступить к переливанию крови

Б) внутривенное введение окситоцина

В) начать хирургический гемостаз

Г) ручное обследование полости матки

Д) бимануальная компрессия матки

141. 
     У роженицы Д., 28 лет, родившей плод массой 4300,0, при осмотре шейки матки на зеркалах обнаружен кровоточащий разрыв шейки матки с переходом на свод влагалища. Какая тактика ведения родильницы является наиболее целесообразной:
     

А)ушивание разрыва шейки матки

Б)наложить компрессионные швы

В) ручное обследование полости матки

Г) экстирпация матки без придатков

Д) УЗИ полости матки

142. 
     В последовом периоде в течение 10 минут плацента не отделилась. Кровотечение из половых путей нет. Какова наиболее вероятна Ваша тактика?
     

А) введение окситоцина в/в

В) потягивание за пуповину

С) введение мизопростола

D) ручное отделение и выделение

Е) наружный массаж матки

143. 
     У первородящей 18 лет, после рождения последа началось кровотечение 250 мл и продолжается. Матка плотная. Послед цел.
     

Наиболее вероятный диагноз?

А) дефект последа

Б) атония матки

В)разрыв шейки матки

Г) разрыв матки

Д) патологии нет

144. 
     У первородящей18 лет, после рождения последа началось кровотечение 250 мл и продолжается. Матка плотная. Послед цел.
     

Наиболее вероятная Ваша тактика?

А) ручное обследование полости матки

Б) введение мизопростола 1000 мг perrectum

В)внутривенное введение окситоцина

Г) бимануальная компрессия матки

Д) осмотр родовых путей на зеркалах

145. 
     После рождения последа сразу началось кровотечение. Матка периодически расслабляется.
     

Наиболее вероятная Ваша тактика на данном этапе?

а)осмотр родовых путей на зеркалах

б) наружный массаж матки

в)бимануальная компрессия матки

г) ручное обследование полости матки

д) проверить целостность последа

146. 
     Родильница 28 лет. Роды вторые. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая, абортов — 4, осложнились эндометритом. Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода — целый. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровянистые выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается.
     

Наиболее вероятный диагноз?

А) задержка частей последа

Б) атония матки

В) разрыв шейки матки

Г) разрыв матки

Д) разрыв стенок влагалища

147. 
     Родильница 28 лет. Роды вторые. Первые роды протекали без осложнений, масса плода 4500,0. Беременность шестая, абортов — 4, осложнились эндометритом. Послед отделился и выделился самостоятельно через 7 мин после рождения плода — целый. Кровопотеря 350 мл. Через 5 мин кровянистые выделения усилились, при наружном массаже матка мягкая, сокращается и вновь расслабляется, кровотечение продолжается.
     

Наиболее вероятная Ваша тактика на данном этапе?

а) осмотр родовых путей на зеркалах

б) внутривенное введение окситоцина

в) бимануальная компрессия матки

г) ручное обследование полости матки

д)проверить целостность последа

148. 
     В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное приращение плаценты, произвели экстирпацию матки. Общая кровопотеря составила 1800 мл.
     

Какой наиболее вероятный объем инфузионной терапии:

а) кровезаменители в объеме 100% кровопотери+ коллоиды 1000 мл

б) кристаллоиды до 2000 мл + коллоиды до1500 мл

в) кристаллоиды до 2000 мл+свежезамороженная плазма 1000 мл

г) кристаллоиды до 2000 мл+ эритроцитарная масса до 1000 мл

д) эритроцитарная масса 100%+свежезамороженная плазма 1000 мл

149. 
     В Ш периоде родов в связи с начавшимся кровотечением при отсутствии признаков отделения плаценты произвели ручное обследование стенок полости матки, при котором обнаружили частичное истинное приращение плаценты.
     

А) внутривенное введение окситоцина

Б) наблюдение за тонусом матки

В) ампутация или экстирпация матки

Г) ручное отделение и выделение плаценты

Д) наружный массаж матки

150. 
     Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения, снижающий риск развития кровотечения в 2,5-3 раза вероятно является:
     

А) катетеризация мочевого пузыря

Б) внутривенное введение окситоцина

В) постоянный наружный массаж матки

Г) активное ведение 3 периода родов

Д) свободная позиция женщина в родах

151. 
     Тактика ведения третьего периода родов наиболее вероятно зависит:
     

А) от массы новорожденного

Б) от длительности 1 периода родов

В) от длительности 2 периода родов

Г) от состояния женщины

Д) величины кровопотери

152. 
     Через 15 минут после рождения ребёнка признаков отделения последа нет, кровотечения нет. Через 35 минут АД 120/80, 125/80 мм.рт.ст, пульс 76 уд.в мин.. Признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет.
     

Наиболее вероятный диагноз:

А) нормальное течение последового периода

Б) задержка последа во влагаище

В) частичное плотное прикрепление плаценты

Г) ущемление отделившейся плаценты

Д) истинное приращение плаценты

153. 
     Через 15 минут после рождения ребёнка признаков отделения последа нет, кровотечения нет. Через 35 минут АД 120/80, 125/80 мм.рт.ст, пульс 76 уд.в мин.. Признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет.
     

Наиболее вероятная тактика:

А) внутривенное введение окситоцина

Б) выжидательная тактика в течение 30 мин

В) ручное обследование полости матки

Г) контролируемаятракция за пуповину

Д) наружный массаж матки

154. 
     Роженица 38 лет находится в родовом зале после срочных родов живым ребенком массой 4500. Через 10 минут после самостоятельного отделения и выделения целого последа из половых путей началось обильное кровотечение, достигшее 300 мл, и продолжается. Родовые пути целы. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка.
     

Что вероятнее всего нужно сделать в первую очередь:

А) ручное обследование полости матки

Б) внутривенно капельное введение 10 ЕД окситоцина

В) прижатие брюшной аорты

Г) бимануальная компрессия матки

Д) 1000 мг энзапроста в прямую кишку

155. 
     У женщины после рождения последа началось кровотечение, достигшее 700 мл. Общее состояние тяжелое. Кожа бледная, холодная на ощупь. АД 80/40 мм рт. ст. ЦВД ниже 60 мм вод.ст. Пульс до 120 в минуту. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Кровотечение продолжается.
     

По какой формуле НАИБОЛЕЕ вероятно можно рассчитать шоковый индекс?

А)ЧСС/САД

Б) ЧСС/ДАД

В) САД/ЧСС

Г) ДАД/ЧСС

Д) ЧСС/САДхДАД

156. 
     Наиболее вероятная тактика врача при вывороте послеродовой матки:
     

А) вправление матки под местной анестезией

А) надвлагалищная ампутация матки

Б) вправление матки под наркозом

В) назначить спазмолитические препараты

Г) экстирпация матки

157. 
     Акушерка ФАПа вызвана на домашние роды к повторнобеременной Г., 34 лет. Роды 5-ые, в сроке 37 недель, начались 1,5 часа назад. Через 10 минут родился ребенок мужского пола весом 2700 г, 48 см без признаков асфиксии.
     

Выявите наиболее вероятно возможные осложнения в послеродовом периоде:

А) развитие эндометрита

Б)атония матки

В) длительный 3 период родов

Г) задержка плаценты в матке

Д) травма родовых путей

158. 
     Акушерка ФАПа вызвана на домашние роды к повторнобеременной Г., 34 лет. Роды 5-ые, в сроке 37 недель, начались 1,5 часа назад. Через 10 минут родился ребенок мужского пола весом 2700 г, 48 см без признаков асфиксии.
     

Какая наиболее вероятная тактика для профилактики кровотечения:

А) постоянная катетеризация мочевого пузыря во время родов

Б) постоянная катетеризация периферических вен во время родов

В) выжидательная тактика ведения ведение третьего периода родов

Г) активное ведение третьего периода родов

Д) наружный массаж матки после выделения последа

159. 
     Дежурная акушерка приняла роды у повторнородящей, 28 лет, живым доношенным мальчиком. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед. Дольки и оболочки целы. При осмотре родовых путей акушерка обнаружила разрыв тканей промежности (повреждена задняя спайка, кожа промежности, мышцы и слизистая влагалища). Из раны промежности — небольшоекровоотделение. Общая кровопотеря в родах составила — 250,0 мл. Из дополнительного сбора анамнеза выяснено, что женщина страдает повышенной кровоточивостью после порезов, обильными месячными.
     

Выявите наиболее вероятно возможные осложнения в послеродовом периоде:

А) развитие эндометрита

Б) коагулопатическое кровотечение

В) субинволюция матки

Г) тяжелая анемия

Д) умеренная анемия

160. 
     По какой формуле наиболее вероятно следует рассчитывать показатель материнской смертности от акушерских кровотечений:
     

А) (число женщин, умерших от акушерских кровотечений)/(общее число женщин, умерших от всех причин) х 1000

Б) (число женщин, умерших от акушерских кровотечений )/(число родившихся живыми) х 100 000.

В) число женщин, умерших от акушерских кровотечений) (число родившихся живыми) х 1000

Г) (число женщин, умерших от акушерских кровотечений) (число родившихся живыми и мертвыми) х 100 000

Д) (число женщин, умерших от акушерских кровотечений)/(общее число женщин, умерших от всех причин) х 100

161. 
     У роженицы после родов плодом 4350,0 началось кровотечение из половых путей в III периоде родов. Послед без дефекта. Матка плотная. Кровопотеря 300,0 и продолжается. При осмотре шейки матки на зеркалах обнаружен разрыв шейки матки слева с переходом на свод.
     

Наиболее вероятный диагноз:

а) Срочные роды. Крупный плод. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки I степени

б) Срочные роды.Крупный плод. Кровотечение в раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки III степени.

в) Срочные роды. Атоническое к в последовом и раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки III степени.

г) Срочные роды. Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки II степени.

д) Срочные роды. Атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Разрыв шейки матки II степени.

162. 
     Точка надавливания брюшной аорты для остановки послеродового кровотечения наиболее вероятно находится:
     

А) прямо подпупком и немного правее

Б) прямо под пупком и немного левее

В) прямо над пупком и немного правее

Г) прямо над пупком и немного левее

Д) прямо на середине между пупком и лоном

163. 
     Для оценки полноты сдавления брюшной аорты для остановки кровотечения наиболее вероятно нужно пальпировать:
     

А) пульсация локтевой артерии

Б) пульсацию яремной артерии

В) пульсацию бедренной артерии

Г) пульсацию подколенной артерии

Д) пульсацию лучевой артерии

164. 
     Одним из грозных осложнений в родах наиболее вероятно является:
     

А) обвитие пуповиной вокруг шеи плода

Б) атоническое кровотечение

В) ослабление родовой деятельности

Г) выпадение мелких частей плода

Д) задержка частей последа

165. 
     При кровотечении в 3 периоде родов 900 мл и продолжается, отсутствии эффекта от консервативных методов остановки кровотечения наиболее вероятная тактика:
     

А) наложение гемостатических швов по Б-Линчу

Б) перевязка внутренних подвздошных артерий

В) ампутация матки без придатков

Г) ампутация матки с придатками

Д) экстирпация матки

166. 
     Роженица в 3 периоде родов; 8 минут назад родился плод. Сразу после рождения плода из половых путей выделилось 30 мл крови.
     

Наиболее вероятная тактика:

А) введение сокращающих средств

Б)ручное отделения и выделения последа

В) ручное обследование полости матки

Г) осмотр родовых путей на зеркалах

Д) контролируемаятракция за пуповину

167. 
     Беременные с многоводием, многоплодной беременностью, крупным плодом и слабостью схваток в родах составляют группу риска по развитию в послеродовом периоде:        
     

А) преэклампсии

Б) кровотечения        

В) эклампсии

Г) эндометрита

Д) анемии

168. 
     При кровопотере до 1000 мл в раннем послеродовом периоде эффект от лечения наиболее вероятно достигается:
     

А) наружным массажем матки

Б) внутривенным введением 10ЕД окситоцина

В) внутримышечным введением 10ЕД окситоцина

Г) ручным обследованием полости матки

Д) наложением гемостатических швов по Б-Линчу

169. 
     Длительное нахождение в матке мертвого плода наиболее вероятно может стать причиной:   
     

А) затяжных родов

Б) отслойки плаценты   

В) тяжелой преэклампсии

Г)коагулопатического кровотечения   

Д) разрыва шейки матки

170. 
     Роженица, в ранний послеродовой период кровопотеря составила 1,5% массы тела, кровотечение продолжается. Пульс — 110 в 1 мин, AД — 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, женщина адинамическая.
     

Наиболее вероятная тактика:

А) компрессионные швы по Б-Линчу

Б) перевязка сосудов по О-Лири

В) ампутация матки без придатков

Г) ампутация матки с придатками

Д) экстирпация матки

171. 
     К непрямым методам оценки объема кровопотери наиболее вероятно относится:
     

а) колориметрический

б) гравиметрический

в) по изменениям показателей гематокрита.

г) по изменениям показателей гемоглобина

д) оценка клинических признаков

172. 
     Для коагулопатического кровотечения наиболее вероятно характерно:
     

А) нарушение функциональной способности миометрия

Б) нарушение сократительной функции миометрия

В) нарушение процесса прикрепления плаценты

Г) нарушение свертывающей функции крови

Д) нарушение процесса выделения плаценты

173. 
     Во время операции экстирпации матки по поводу атонического кровотечения отмечается выделение жидкой крови, не сворачивается, генерализованная кровоточивость мест инъекций, операционного поля, гематурия. Кровопотеря составила 1,5% массы тела.
     

Наиболее вероятная тактика:

А) компрессионные швы по Б-Линчу

Б) перевязка сосудов по О-Лири

В) ампутация матки без придатков

Г) ампутация матки с придатками

Д) экстирпация матки

174. 
     При подготовке к оперативному лечению атонического кровотечения с целью уменьшения кровопотери наиболее вероятно нужно сделать:
     

А) ручное обследование полости матки

Б) внутривенно введение 10 ЕД окситоцина

В) прижатие брюшной аорты

Г) баллонную тампонаду матки

Д) наружный массаж матки

175. 
     К профилактическим мерам послеродовых кровотечений наиболее вероятно относится:
     

А) свободная позиция женщина в 1 периоде родов

Б) оценка факторов риска возникновения кровотечений

В) катетеризация периферических вен

Г) катетеризация мочевого пузыря

Д) введение утеротонических средств

176. 
     К мероприятиям первой очереди при интенсивной терапии геморрагического шока в стадии компенсации, в связи с послеродовым кровотечением, наиболее вероятно относится.
     

А) катетеризация центральной вены

Б) согревание женщины

В) катетеризация периферических вен

Г) введение кристаллоидов

Д) наблюдение за тонусом матки

177. 
     У родильницы после рождения последа продолжается кровотечение. Послед без дефектов. Кровопотеря 300 мл. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. В лотке кровь свернулась.
     

Наиболее вероятный диагноз:

А) атоническое кровотечение

Б) разрыв шейки матки

В)физиологическое кровотечение

Г) разрыв влагалища

Д) разрыв матки

178. 
     У родильницы после рождения последа продолжается кровотечение. Послед без дефектов. Кровопотеря 300 мл. Живот мягкий, безболезненный. Матка сократилась хорошо, плотная. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. В лотке кровь свернулась.
     

Наиболее вероятная тактика:

А)наружный массаж матки

Б) бимануальная компрессия матки

В) катетеризация периферических вен

Г) катетеризация мочевого пузыря

Д) введение мизопростола 1000 мкг

179. 
     У повторнородящей через 10 мин. после рождения плода самостоятельно отделился и выделился послед, без’ видимых дефектов, оболочки — все. Кровопотеря 250 мл. Шейка матки и промежность целы.Через 30 мин после родов при очередном массаже маткивыделилось 400 мл крови, дно матки у подреберья, матка без четких контуров, мягкая. После массажа матка сократилась, кровотечение прекратилось. Через 10 мин. кровотечение возобновилось.
     

Наиболее вероятный диагноз:

А)атоническое кровотечение

Б) разрыв шейки матки

В)физиологическое кровотечение

Г) разрыв влагалища

Д) задержка частей последа

180. 
     У повторнородящей через 10 мин. после рождения плода самостоятельно отделился и выделился послед, без’ видимых дефектов, оболочки — все. Кровопотеря 250 мл. Шейка матки и промежность целы. Через 30 мин после родов при очередном массаже матки выделилось 400 мл крови, дно матки у подреберья, матка без четких контуров, мягкая. После массажа матка сократилась, кровотечение прекратилось. Через 10 мин. кровотечение возобновилось.
     

Наиболее вероятная тактика:

А) наружный массаж матки

Б) бимануальная компрессия матки

В) хирургический гемостаз

Г) ампутация матки без придатков

Д)введение мизопростола 1000 мкг

181. 
     Роды 7-е, на дому. В раннем послеродовом периоде – массивная кровопотеря. Доставлена в стационар в состоянии геморрагического шока-II ст. Консервативные методы остановки кровотечения без эффекта. Начата инфузияплазмозаменителей. Развернута операционная. 
     

Какой объем оперативного вмешательства наиболее вероятно необходим в данной ситуации? 

А) надвлагалищная ампутация матки с придатками 

Б) экстирпация матки с придатками

В) надвлагалищная ампутация с трубами 

Г)экстирпация матки с трубами

Д) дефундация матки

182. 
     Не обследованная беременная с тяжелой преэклампсией доставлена в роддом. Принято решение об экстренномродоразрешении путем кесарева сечения. На операции — операционное поле не кровоточит. Определено время свертываемости крови по Ли-Уайту 2΄15″, протромбиновый индекс (ПТИ) — 135%.
     О чем наиболее вероятно свидетельствуют клинические и лабораторные данные?
     а) ДВС-синдром, II стадия
     

Б) ДВС-синдром, III стадия

В) ДВС-синдром, IV стадия

Г) ДВС-синдром, I стадия

Д) Физиологическая компенсаторная гиперкоагуляция

183. 
     У беременной я тяжелой преэклампсией, после абдоминальногородоразрешения появилась повышенная кровоточивость тканей. Время свертываемости крови по Ли-Уайту 12΄ — сформировался рыхлый сгусток крови, протромбиновый индекс — 72%, фибриноген А – 1,5 г/л, фибриноген В +. Тромбоцитов – 108 х 10⁹/л. 
     

О чем наиболее вероятно свидетельствуют клинические и лабораторные данные?
а) ДВС-синдром, II стадия

Б) ДВС-синдром, III стадия

В) ДВС-синдром, IV стадия

Г)ДВС-синдром, I стадия

Д) Физиологическая компенсаторная гиперкоагуляция

184. 
     Родоразрешена первородящая с тяжелой преэклампсией. Роды осложнились атоническим кровотечением. Консервативные методы остановки эффекта не дали. Во время экстирпации матки объем кровопотери достиг 1900 мл. Кровь жидкая, время свертываемости по Ли-Уайту – сгусток не образуется. Кровоточивость мест инъекций, пальцевых прижатий. Тромбоцитов 42 х 109/л. 
     

О чем наиболее вероятно свидетельствуют клинические и лабораторные данные?
а)ДВС-синдром, II стадия

Б) ДВС-синдром, III стадия

В)ДВС-синдром, IV стадия

Г)ДВС-синдром, I стадия

Д) Тромбоцитопеническая пурпура

185. 
     У многорожавшей роды осложнились атоническим кровотечением. Консервативные методы остановки эффекта не дали. Во время экстирпации матки объем кровопотери достиг 1600 мл. Значительная кровоточивость операционного поля, мест инъекций. Время свертываемости по Ли-Уайту 24 мин., сгусток быстро лизируется. Протромбиновый индекс – 42%. Тромбоцитов 68 х 109/л. 
     

О чем наиболее вероятно свидетельствуют клинические и лабораторные данные?
а) ДВС-синдром, II стадия

Б) ДВС-синдром, III стадия

В) ДВС-синдром, IV стадия

Г) ДВС-синдром, I стадия

Д) Тромбоцитопеническая пурпура

186. 
     К хирургическим методам остановки кровотечения в послеродовом периоде наиболее вероятно относится:
     

А) наружный массаж матки

Б) бимануальная компрессия матки

В) перевязка сосудов по О-Лири

Г) сдавление брюшной аорты

Д)ушивание разрывов промежности

187. 
     К медикаментозным методам остановки кровотечения в послеродовом периоде наиболее вероятно относится:
     

А) наружный массаж матки

Б) бимануальная компрессия матки

В) перевязка сосудов по О-Лири

Г) сдавление брюшной аорты

Д) введение мизопростола

188. 
     К механическим методам остановки кровотечения в послеродовом периоде наиболее вероятно относится:
     

А) внутривенное введение окситоцина

Б) компрессионные швы по Б-Линчу

В) перевязка сосудов по О-Лири

Г) сдавление брюшной аорты

Д) введение мизопростола

189. 
     Определите патологию раннего послеродового периода по следующей клинической картине: состояние относительно удовлетворительное, АД 100/70, PS=98 уд.в мин, кожные покровы обычной окраски, из половых путей умеренные кровянистые выделения, достигли 300мл и продолжаются. При осмотре родовых путей– разрывов нет, послед цел, оболочки все. При наружном массаже матки матка приходит в тонус и через некоторое время расслабляется.
     

Послеродовое кровотечение

Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК) — это сильное кровотечение у женщины после родов. Это серьезное, но редкое заболевание. Обычно это происходит в течение 1 дня после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка. Примерно от 1 до 5 из 100 беременных женщин (от 1 до 5 процентов) страдают послеродовыми кровотечениями.

Потеря крови после родов — это нормально. Женщины обычно теряют около половины кварты (500 миллилитров) во время вагинальных родов или около 1 кварты (1000 миллилитров) после кесарева сечения (также называемого кесаревым сечением).Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает в животе и матке (матке). При послеродовом кровотечении вы можете потерять гораздо больше крови, что делает его опасным. ПРК может вызвать сильное падение артериального давления. Если быстро не лечить, это может привести к шоку и смерти. Шок — это когда органы вашего тела не получают достаточного кровотока.

Когда происходит послеродовое кровотечение?

После родов матка обычно сокращается, чтобы вытолкнуть плаценту.Затем сокращения помогают оказать давление на кровоточащие сосуды в месте прикрепления плаценты к матке. Плацента прорастает в матке и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину. Если схватки недостаточно сильные, сосуды кровоточат сильнее. Это также может произойти, если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными.

Как узнать, что у вас ПРК?

У вас может быть ПРК, если у вас есть какие-либо из этих признаков или симптомов. Если да, немедленно позвоните своему врачу или 911 :

• Сильное кровотечение из влагалища, которое не замедляется и не останавливается
• Падение артериального давления или признаки шока.Признаки низкого кровяного давления и шока включают нечеткое зрение; озноб, липкая кожа или очень быстрое сердцебиение; чувство спутанности сознания, головокружение, сонливость или слабость; или ощущение, что вот-вот упадешь в обморок.
• Тошнота (тошнота) или рвота
• Бледная кожа
• Отек и боль вокруг влагалища или промежности. Промежность — это область между влагалищем и прямой кишкой.

У одних женщин вероятность ПРК выше, чем у других?

Да.Факторы риска называют факторами риска. Наличие фактора риска не означает наверняка, что у вас будет ПРК, но это может увеличить ваши шансы. PPH обычно происходит без предупреждения. Но поговорите со своим врачом о том, что вы можете сделать, чтобы снизить риск ПРК.

У вас больше шансов, чем у других женщин, заболеть послеродовым кровотечением, если оно было у вас раньше. Это называется наличием ПРК в анамнезе. Азиатские и латиноамериканские женщины также чаще других страдают ПРК.

Факторами риска ПРК являются несколько заболеваний. Вероятность ПРК у вас может быть выше, чем у других женщин, если у вас есть одно из следующих состояний:

Заболевания, поражающие матку

• Атония матки. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Это случается, когда мышцы матки не сокращаются (не напрягаются) должным образом после рождения. Сокращения матки после родов помогают остановить кровотечение из того места в матке, где отрывается плацента.У вас может быть атония матки, если ваша матка растянута или увеличена (также называемая растянутой) после рождения близнецов или большого ребенка (более 8 фунтов 13 унций). Это также может произойти, если у вас уже было несколько детей, у вас долгие роды или у вас слишком много околоплодных вод. Амниотическая жидкость — это жидкость, которая окружает вашего ребенка в утробе матери.
• Выворот матки. Это редкое заболевание, когда после рождения матка выворачивается наизнанку.
• Разрыв матки. Это когда матка рвется во время родов. Бывает редко. Это может произойти, если у вас есть шрам на матке после кесарева сечения в прошлом или если вы перенесли другие операции на матке.

Состояния, влияющие на плаценту

• Отслойка плаценты. Это когда плацента рано отделяется от стенки матки до рождения. Он может отделяться частично или полностью.
• Приросшая плацента, приращенная плацента или перкрета плаценты.Эти условия возникают, когда плацента слишком глубоко врастает в стенку матки и не может отделиться.
• Предлежание плаценты. Это когда плацента лежит очень низко в матке и покрывает всю или часть шейки матки. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.
• Задержка плаценты. Это происходит, если у вас не выходит плацента в течение 30–60 минут после родов. Даже если вы вышли из плаценты вскоре после рождения, врач проверит ее, чтобы убедиться, что в ней нет тканей.Если ткань отсутствует и не удаляется из матки сразу, это может вызвать кровотечение.

Условия во время родов

• с ксечением
• Пройти общий наркоз. Это лекарство, которое погружает вас в сон, чтобы вы не чувствовали боли во время операции. Если вам сделали экстренное кесарево сечение, вам может потребоваться общая анестезия.
• Прием лекарств для стимуляции родов. Поставщики медицинских услуг часто используют лекарство под названием Питоцин для стимуляции родов.Питоцин — это искусственная форма окситоцина, гормона, вырабатываемого вашим организмом для начала схваток.
• Прием лекарств для остановки схваток во время преждевременных родов. Если у вас преждевременные роды, ваш врач может прописать вам лекарства, называемые токолитиками, для замедления или остановки схваток.
• Разрывание (также называемое разрывами). Это может произойти, если ткани влагалища или шейки матки порезаны или разорваны во время родов. Шейка матки — это вход в матку, который находится в верхней части влагалища.У вас могут появиться слезы, если вы родили большого ребенка, ваш ребенок родился через родовые пути слишком быстро или у вас есть эпизиотомия, которая рвет. Эпизиотомия — это разрез во влагалище, чтобы помочь ребенку выйти наружу. Слезотечение также может произойти, если ваш врач использует такие инструменты, как щипцы или вакуум, чтобы помочь вашему ребенку перемещаться по родовым путям во время родов. Щипцы похожи на большие щипцы. Пылесос — это мягкий пластиковый стаканчик, который прикрепляется к голове вашего ребенка. Он использует присоску, чтобы мягко тянуть ребенка, когда вы толкаете его во время родов.
• Быстрые или длительные роды. Труд у каждой женщины индивидуальный. Если вы рожаете в первый раз, роды обычно занимают около 14 часов. Если вы рожали раньше, это обычно занимает около 6 часов. Увеличенные роды также могут увеличить риск послеродовых кровотечений. Увеличение родов означает, что используются лекарства или другие средства, чтобы усилить сокращение матки во время родов.

Прочие условия

• Заболевания крови, такие как болезнь фон Виллебранда или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (также называемое ДВС-синдромом). Эти состояния могут увеличить риск образования гематомы. Гематома возникает при разрыве кровеносного сосуда, в результате чего в ткани, органе или другой части тела образуется сгусток крови. После родов у некоторых женщин возникает гематома в области влагалища или вульвы (женских гениталий вне тела). Болезнь фон Виллебранда — это нарушение свертываемости крови, из-за которого человеку трудно остановить кровотечение. ДВС-синдром вызывает образование тромбов в мелких кровеносных сосудах и может привести к серьезному кровотечению.Определенные осложнения беременности и родов (например, приросшая плацента), хирургическое вмешательство, сепсис (инфекция крови) и рак могут вызвать ДВС-синдром.
• Инфекция, похожая на хориоамнионит. Это инфекция плаценты и околоплодных вод.
• Внутрипеченочный холестаз беременных (также называемый ДЦП). Это наиболее распространенное заболевание печени, возникающее во время беременности.
• Ожирение. Ожирение означает, что у вас избыточное количество жира.Если вы страдаете ожирением, ваш индекс массы тела (также называемый ИМТ) составляет 30 или выше. ИМТ — это показатель жира в организме, основанный на вашем росте и весе. Чтобы узнать свой ИМТ, посетите www.cdc.gov/bmi.
• Преэклампсия или гестационная гипертензия. Это типы повышенного артериального давления, которые могут возникнуть только у беременных. Преэклампсия — это состояние, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или сразу после беременности. Это когда у беременной женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, например почки и печень, могут не работать должным образом.Признаки преэклампсии включают наличие белка в моче, изменения зрения и сильную головную боль. Гестационная гипертензия — это высокое кровяное давление, которое начинается после 20 недель беременности и проходит после родов. У некоторых женщин с гестационной гипертензией на более поздних сроках беременности развивается преэклампсия.

Как проходит тестирование и лечение ПРК?

Ваш поставщик медицинских услуг может использовать эти тесты, чтобы определить, есть ли у вас ПРК, или попытаться найти причину послеродового кровотечения:

• Анализы крови , называемые тестами на факторы свертывания или анализом факторов
• Гематокрит. Это анализ крови, который проверяет процентное содержание эритроцитов в вашей крови (называемой цельной кровью). Кровотечение может вызвать низкий гематокрит.
• Измерение кровопотери. Чтобы узнать, сколько крови вы потеряли, врач может взвесить или подсчитать количество подушечек и губок, используемых для впитывания крови.
• Тазовый осмотр. Ваш врач проверяет ваше влагалище, матку и шейку матки.
• Физический осмотр. Ваш врач проверяет ваш пульс и артериальное давление.
• УЗИ. Ваш поставщик медицинских услуг может использовать ультразвук, чтобы проверить наличие проблем с плацентой или маткой. Ультразвук — это тест, в котором используются звуковые волны и экран компьютера, чтобы сделать снимок вашего ребенка внутри матки или ваших тазовых органов.

Лечение зависит от причины кровотечения. Может включать:

• Получение жидкости, лекарства (например, Питоцина) или переливание крови (введение новой крови в ваше тело). Вы получаете это лечение через иглу, вводимую в вену (также называемую внутривенной или внутривенной), или можете ввести ее непосредственно в матку.
• Операция, например гистерэктомия или лапаротомия. Гистерэктомия — это удаление матки врачом. Обычно гистерэктомия нужна только в том случае, если другие методы лечения не помогают. Лапаротомия — это когда врач открывает вам живот, чтобы проверить источник кровотечения, и останавливает кровотечение.
• Массаж матки вручную. Ваш врач может сделать массаж матки, чтобы помочь ей сократиться, уменьшить кровотечение и помочь организму вывести сгустки крови. Ваш врач также может прописать вам лекарства, такие как окситоцин, для сокращения матки и уменьшения кровотечения.
• Получение кислорода в кислородной маске
• Удаление любых оставшихся кусочков плаценты из матки, упаковка матки марлей, специальным баллоном или губками либо использование медицинских инструментов или швов, чтобы остановить кровотечение из кровеносных сосудов.
• Эмболизация кровеносных сосудов, кровоснабжающих матку. В этой процедуре провайдер использует специальные тесты, чтобы найти кровоточащий кровеносный сосуд, и вводит в сосуд материал, чтобы остановить кровотечение.Он используется в особых случаях и может избавить вас от необходимости гистерэктомии.
• Прием дополнительных препаратов железа вместе с витаминами для беременных также может помочь. Ваш врач может порекомендовать это в зависимости от того, сколько крови было потеряно.

См. Также: Материнская смерть

Последний отзыв: март 2020 г.

Послеродовое кровотечение | Детская больница Филадельфии

Послеродовое кровотечение — это сильное кровотечение после рождения ребенка.Примерно от 1 до 5 процентов женщин имеют послеродовое кровотечение, и это более вероятно при кесаревом сечении. Кровоизлияние чаще всего возникает после выхода плаценты. Средний объем кровопотери после рождения единственного ребенка при естественных родах составляет около 500 мл (или около половины кварты). Средний объем кровопотери при кесаревом сечении составляет приблизительно 1000 мл (или одну кварту). В большинстве случаев послеродовые кровотечения возникают сразу после родов, но могут возникнуть и позже.

После рождения ребенка матка обычно продолжает сокращаться (напряжение мышц матки) и изгоняет плаценту.После выхода плаценты эти сокращения помогают сжать кровоточащие сосуды в области прикрепления плаценты. Если матка сокращается недостаточно сильно, что называется атонией матки, эти кровеносные сосуды кровоточат свободно, и происходит кровотечение. Это наиболее частая причина послеродового кровотечения. Если небольшие кусочки плаценты остаются прикрепленными, возможно кровотечение.

Некоторые женщины подвергаются большему риску послеродового кровотечения, чем другие. Состояния, которые могут увеличить риск послеродового кровотечения, включают следующее:

• Отслойка плаценты.Ранняя отслойка плаценты от матки.

• Предлежание плаценты. Плацента закрывает шейное отверстие или находится рядом с ним.

• Чрезмерно расширенная матка. Чрезмерное увеличение матки из-за слишком большого количества околоплодных вод или большого ребенка, особенно с массой тела при рождении более 4000 граммов (8,8 фунтов).

• Многоплодная беременность. Более одной плаценты и чрезмерное расширение матки.

• Гестационная гипертензия или преэклампсия.Повышенное артериальное давление при беременности.

• Многократные роды

• Длительные роды

• Инфекция

• Ожирение

• Лекарства, вызывающие роды

• Лекарства для остановки схваток (для преждевременных родов)

• 8 щипцов или вакуумных родов

• Общая анестезия

Послеродовое кровотечение также может быть вызвано другими факторами, включая следующие:

• Разрыв шейки матки или тканей влагалища

• Разрыв маточной крови сосуд

• Кровотечение в скрытую область ткани или пространство в тазу, которое развивается в гематому, обычно в области вульвы или влагалища

• Нарушения свертывания крови, такие как диссеминированная внутрисосудистая коагуляция

• Приросшая плацента.Плацента ненормально прикреплена к внутренней части матки (заболевание, которое возникает у одного из 2500 родов и чаще встречается, если плацента прикрепляется к предыдущему рубцу после кесарева сечения).

• Прирост плаценты. Ткани плаценты проникают в мышцу матки.

• Плацента percreta. Ткани плаценты полностью проникают в мышцу матки и могут прорваться (разрыв).

Разрыв матки, хотя и встречается редко, может быть опасным для жизни матери.Состояния, которые могут увеличить риск разрыва матки, включают операцию по удалению фиброидной (доброкачественной) опухоли и предшествующего кесарева сечения рубца. Предыдущий рубец на матке в верхней части дна имеет более высокий риск разрыва матки по сравнению с горизонтальным рубцом в нижнем сегменте матки, называемым нижним поперечным разрезом. Это также может произойти до родов и подвергнуть риску плод.

Чрезмерная и быстрая кровопотеря может вызвать резкое падение кровяного давления у матери и может привести к шоку и смерти, если не лечить.

Ниже приведены наиболее частые симптомы послеродового кровотечения. Однако каждая женщина может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Неконтролируемое кровотечение

• Снижение артериального давления

• Повышение частоты сердечных сокращений

• Снижение количества эритроцитов (гематокрит)

• Отек и боль в тканях влагалища и область промежности, если кровотечение вызвано гематомой

Симптомы послеродового кровотечения могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагноз обычно основывается на симптомах, а лабораторные тесты часто помогают в постановке диагноза. Тесты, используемые для диагностики послеродового кровотечения, могут включать:

• Оценка кровопотери (это можно сделать путем подсчета количества пропитанных там подушек или путем взвешивания пакетов и губок, используемых для впитывания крови; 1 миллилитр крови весит приблизительно один грамм. )

• Измерение частоты пульса и артериального давления

• Гематокрит (количество эритроцитов)

• Факторы свертывания крови

Специфическое лечение послеродового кровотечения определит ваш врач на основании:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Степень заболевания

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания в отношении течения состояния

• Ваша мнение или предпочтение

Цель лечения послеродового кровотечения rhage — как можно быстрее найти и остановить причину кровотечения.Лечение послеродового кровотечения может включать:

• Медикаменты (для стимуляции сокращений матки)

• Ручной массаж матки (для стимуляции сокращений)

• Удаление кусочков плаценты, оставшихся в матке

• Осмотр матки и других тканей малого таза

• Баллон Бакри или катетер Фолея для сжатия кровотечения внутри матки. Если баллон Бакри или катетер Фолея недоступны, можно использовать тампонирование матки губками и стерильными материалами.

• Перевязка кровоточащих кровеносных сосудов маточными компрессионными швами

• Лапаротомия. Операция по открытию брюшной полости для выяснения причины кровотечения.

• Гистерэктомия. Хирургическое удаление матки; в большинстве случаев это крайняя мера.

Замена потерянной крови и жидкости важна при лечении послеродового кровотечения. Для предотвращения шока можно быстро вводить внутривенные (IV) жидкости, кровь и продукты крови.Мать также может получать кислород через маску.

Послеродовое кровотечение может быть довольно серьезным. Однако быстрое обнаружение и устранение причины кровотечения часто может привести к полному выздоровлению.

Острое послеродовое кровотечение — StatPearls

Непрерывное образование

Акушерское кровотечение является наиболее распространенным и опасным осложнением родов. Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл, связанная с вагинальными родами, или более чем расчетная кровопотеря более 1000 мл, связанная с кесаревым сечением.Это определение было пересмотрено Американским колледжем акушерства и гинекологии в 2017 году, и текущее определение — это совокупная кровопотеря более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов. Хотя это изменение было сделано с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов, превышающую 500 мл, следует считать ненормальной с потенциальной потребностью в вмешательстве.Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов. В этом упражнении рассматриваются причины послеродового кровотечения и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в ведении таких пациентов.

Цели:

• Определить этиологию послеродового кровотечения.

• Опишите состояние пациента с послеродовым кровотечением.

• Опишите возможные варианты лечения послеродового кровотечения.

• Пересмотреть стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации ухода и коммуникации для улучшения лечения послеродового кровотечения и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Акушерское кровотечение — наиболее частое и опасное осложнение родов. Традиционно послеродовое кровотечение (ПРК) определяется как предполагаемая кровопотеря более 500 мл при естественных родах или более 1000 мл расчетная кровопотеря во время кесарева сечения.В 2017 году Американский колледж акушерства и гинекологии переопределил это как совокупную кровопотерю более 1000 мл с признаками и симптомами гиповолемии в течение 24 часов после родов, независимо от пути родов. Хотя это изменение было сделано с учетом того, что кровопотеря во время родов обычно недооценивается, кровопотерю во время вагинальных родов, превышающую 500 мл, следует считать ненормальной с потенциальной потребностью в вмешательстве. Первичное послеродовое кровотечение — это кровотечение, которое происходит в первые 24 часа после родов, в то время как вторичное послеродовое кровотечение характеризуется как кровотечение, которое происходит от 24 часов до 12 недель после родов.[1] [2] [3]

Этиология

Острое послеродовое кровотечение имеет несколько потенциальных причин и в основном может быть разделено на первичное и вторичное. Основные причины послеродового кровотечения включают:

Атония матки или отсутствие эффективного сокращения матки — наиболее частая причина послеродового кровотечения. Послеродовое кровотечение при предыдущей беременности является значительным фактором риска, и медработники должны приложить все усилия, чтобы установить его тяжесть и причину.

Вторичные причины послеродового кровотечения включают: [4] [5] [6] [7]

• Остаточные продукты зачатия

• Инфекция

• Субинволюция плацентарного участка

• Унаследованная недостаточность коагуляции

Эпидемиология

Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости и смертности при родах.Послеродовые кровотечения происходят примерно от 1% до 6% всех родов. Атония матки, основная причина ПРК, составляет от 70% до 80% всех кровотечений [8].

Патофизиология

Факторы риска послеродового кровотечения (ПРК) зависят от этиологии кровотечения. Факторы риска атонии матки включают высокий материнский паритет, хориоамнионит, длительное использование окситоцина, общую анестезию и состояния, вызывающие повышенное вздутие матки, такие как многоплодие, многоводие, макросомия плода и миома матки.Факторы риска, которые могут привести к инверсии матки, включают чрезмерное натяжение пуповины, короткую пуповину и имплантацию фундального отдела плаценты. Факторы риска травмы половых путей включают оперативные роды через естественные родовые пути и преждевременные роды. Задержка плаценты и аномальная плацентация более распространены, если во время родов отмечается неполная плацента, присутствует сукцентуриатная доля плаценты или если пациентка ранее перенесла операцию на матке. Нарушения коагуляции чаще встречаются у пациентов с внутриутробной смертью плода, отслойкой плаценты, сепсисом, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС-синдром) и у пациентов с наследственным дефектом свертывания крови в анамнезе.

В наборе инструментов California PPH указано, что пациенты с кровотечением при родах, пациенты с ПРК в анамнезе, гематокритом менее 30%, кровоточащим диатезом или дефицитом коагуляции в анамнезе, патологически прикрепленной плацентой или с гипотонией или тахикардией. при поступлении в роды и родоразрешение следует рассматривать как высокий риск ПРК при поступлении. [9] [10] [11] [12]

История и физика

Пациенты поступают с острым послеродовым кровотечением из влагалища.У пациента также может быть учащенное сердцебиение, учащенное дыхание и чувство слабости при вставании. Поскольку пациент продолжает терять кровь, он также может чувствовать холод, снижается артериальное давление и может потерять сознание. У пациентов также могут быть признаки и симптомы шока, такие как спутанность сознания, нечеткое зрение, липкая кожа и слабость.

Оценка

Первоначальная оценка пациента должна включать быструю оценку состояния пациента и факторов риска.У послеродовых женщин признаки или симптомы кровопотери, такие как тахикардия и гипотония, могут быть замаскированы, поэтому, если эти признаки присутствуют, следует беспокоиться о значительной потере объема крови (более 25% от общего объема крови). Непрерывная оценка жизненно важных функций и текущая оценка общей кровопотери — важный фактор в обеспечении безопасного ухода за пациентом с ПРК.

Осмотр пациента во время кровотечения может помочь определить вероятную причину кровотечения, сосредоточив внимание на любых конкретных факторах риска, которые могут быть у пациента.Следует провести быструю оценку всего полового тракта на предмет разрывов, гематом или признаков разрыва матки. Возможное ручное исследование и удаление любой оставшейся плацентарной ткани или оценка с помощью ультразвукового исследования у постели больного могут быть частью оценки. Мягкая, «заболоченная» или несокращенная матка — обычное явление при атонии матки. Выворот матки проявляется в виде круглой выпуклости или образования при пальпации стенки дна матки в шейке или нижнем сегменте матки и часто ассоциируется с чрезмерным натяжением пуповины или аномально прилегающей плацентой.Распространенное кровотечение, например, из мест венепункции, является признаком диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).

Лабораторные исследования могут быть заказаны в PPH, чтобы помочь оценить и вести пациента, хотя не следует отказываться от таких вмешательств, как прием лекарств или препаратов крови, до получения результатов таких исследований. Для подготовки к возможному переливанию крови могут быть заказаны тип и скрининг или перекрестное сопоставление. Общий анализ крови для оценки гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов можно оценивать через определенные промежутки времени, хотя лабораторные показатели часто отстают от клинических проявлений.Исследования коагуляции и фибриногена будут полезны пациентам с подозрением на ДВС-синдром.

Лечение / ведение

Лечение и ведение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины. [13]

Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения постоянной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний.

Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно. Перевод в операционную с анестезиологической помощью может быть показан для оказания помощи при сложном заживлении рваной раны, для исправления инверсии матки, для помощи в обеспечении обезболивания, если это необходимо для удаления задержанных продуктов, или если показано хирургическое обследование.

Если послеродовое кровотечение вызвано атонией матки, методы лечения включают медикаментозное лечение с применением утеротоников, тампонаду матки, эмболизацию тазовых артерий и хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение утеротониками и фармакологическими средствами обычно является первым шагом при выявлении атонии матки. В то время как окситоцин обычно назначают в большинстве медицинских учреждений во время родов (см. «Профилактика»), дополнительные утеротонические препараты могут быть назначены с помощью бимануального массажа в начальной реакции на кровотечение. Утеротонические агенты включают окситоцин, алкалоиды спорыньи и простагландины. Обычно используемые утеротоники включают:

• Окситоцин: Гормон, который естественным образом вырабатывается задней долей гипофиза, быстро вызывает сокращение матки без противопоказаний и с минимальными побочными эффектами.

• Метилергоновин: Полусинтетический алкалоид спорыньи. Он быстро помогает при длительном сокращении матки. Противопоказан пациентам с артериальной гипертензией.

• Карбопрост: Синтетический простагландиновый аналог PGF противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, почек и сердечно-сосудистой системы, может вызывать бронхоспазм у пациентов с астмой.

• Мизопростол: Аналог простагландина E1. Более отсроченное начало, чем у вышеуказанных препаратов.

Если бимануального массажа и утеротонических препаратов недостаточно для остановки кровотечения, можно рассмотреть возможность тампонады матки. Может использоваться система внутриматочной баллонной тампонады, обычно путем заполнения внутриматочного баллона от 250 до 500 мл физиологического раствора. Если внутриматочный баллон недоступен, матка может быть закрыта марлей или одновременно могут быть установлены несколько больших катетеров Фолея. Важно вести точный подсчет всего, что находится в матке, чтобы предотвратить задержку инородных тел.

Эмболизация маточной артерии может быть рассмотрена у стабильного пациента с постоянным кровотечением. Рентгеноскопия используется для выявления и закупорки кровоточащих сосудов. Хотя нестабильная пациентка не подходит для этого метода, он имеет преимущество в сохранении матки и возможной будущей фертильности.

Исследовательская лапаротомия обычно показана в условиях, когда менее инвазивные меры по поводу послеродового кровотечения не дали результатов или если этого требует подозреваемая причина послеродового кровотечения, такая как патологическое прилипание плаценты.Для максимального воздействия следует рассмотреть возможность срединного вертикального разреза брюшной полости; однако, если пациенту было произведено кесарево сечение, можно использовать существующий разрез. Для снижения пульсового давления в матке можно попытаться наложить швы для перевязки сосудов. Могут быть наложены двусторонние швы для перевязки маточной артерии (швы О’Лири), а также двусторонние швы для лигирования маточно-яичниковых связок. Также может быть проведена перевязка внутренних подвздошных артерий; однако, поскольку это влечет за собой забрюшинный доступ, он используется редко.Компрессионные швы матки также могут использоваться для лечения атонии. Техника наложения швов B-Lynch, наиболее часто применяемая среди компрессионных швов, физически сжимает петлю матки, идущую от шейки матки к дну. Окончательным методом лечения послеродового кровотечения является гистерэктомия. Послеродовая гистерэктомия связана не только с постоянным бесплодием, но и с повышенным хирургическим риском с повышенным риском повреждения мочевого пузыря и мочеточника. Супрацервикальная гистерэктомия может выполняться альтернативно как более быстрое хирургическое вмешательство с потенциально меньшим осложнением.

Если ПРК имеет другую причину, кроме атонии, метод лечения должен быть специально адаптирован к этой причине. Следует заделать рваные раны половых путей или использовать давление / тампон. Остаточные продукты зачатия следует удалить вручную или путем дилатации и кюретажа. Гематомы можно лечить только наблюдением, при необходимости может потребоваться рентгеноскопия / эмболизация или хирургическое вмешательство. Если инверсия матки является причиной послеродовых кровотечений, постоянное давление кулаком используется для установки матки в правильное положение.При перемещении матки можно использовать миорелаксанты, такие как галогенированный анестетик, тербуталин, сульфат магния или нитроглицерин, с окситоцином и другими утеротоническими средствами, вводимыми после того, как матка находится в нормальном анатомическом положении. Иногда требуется хирургическая коррекция инверсии с помощью лапаротомии. Если существует дефицит коагуляции, для коррекции дефицита можно использовать фактор крови и заместительную терапию.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин раннего ПРК включает:

• Атония матки

• Разрывы

• Выворот матки

• Задержка плаценты

3

• Плацента

3

• Прогноз

  Послеродовое кровотечение — основная причина заболеваемости матери и плода в США.Правильное и своевременное начало лечения может значительно улучшить результаты лечения.

  Кроме того, женщины, у которых были ПРК за одни роды, рискуют получить ПРК при последующих родах. Правильное внутримышечное или внутривенное введение окситоцина улучшило результаты лечения пациентов.

  Осложнения

  Поскольку кровопотеря происходит во время послеродового кровотечения, пациент подвержен риску гиповолемического шока. Когда пациент теряет 20% крови, у него развивается тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров.Это может привести к ишемическому повреждению печени, мозга, сердца и почек.

  Синдром Шихана или послеродовой гипопитуитаризм — одно из осложнений чрезмерной кровопотери, наблюдаемой при послеродовом кровотечении.

  Осложнения, связанные с лечением, включают следующее:

  Консультации

  Межпрофессиональный подход является обязательным для достижения необходимых результатов в ведении пациента, страдающего острым послеродовым кровотечением. При ведении таких пациентов обычно требуются важные консультации:

  Сдерживание и обучение пациентов

  У пациентов могут использоваться профилактические методы для предотвращения атонии и ПРК, включая активное ведение третьего периода родов с применением окситоцина, массаж матки. , тракция пуповины.Выявление пациентов из группы высокого риска до родов — один из наиболее важных факторов в предотвращении заболеваемости и смертности, связанных с ПРК. Это позволяет планировать соответствующие маршруты и сроки доставки в соответствующих медицинских учреждениях. Пациенты, перенесшие кесарево сечение в анамнезе, должны пройти ультразвуковое исследование до родов, чтобы определить подходящий путь и место родоразрешения. Следует рассмотреть возможность лечения пациентов с анемией пероральным или парентеральным приемом железа, особенно у пациентов с гематокритом менее 30%.Кроме того, у пациентов с высоким риском, особенно у тех, кто не приемлет переливание крови, следует рассмотреть вопрос о препаратах, стимулирующих эритропоэтин, после консультации с гематологом.

  Стандартизированные многопрофильные протоколы использовались для снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с послеродовым кровотечением, которая включает акцент на готовности отделения, распознавании и профилактике, реагировании и отчетности / обучении систем. Бригады медсестер и анестезиологов должны знать о послеродовом кровотечении и быть готовы помочь.Симуляционные действия могут быть использованы в тренингах по ПРК, и было показано, что они улучшают результаты.

  Улучшение результатов медицинской бригады

  Послеродовое кровотечение — одно из неотложных хирургических вмешательств в акушерстве. С этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная команда, в которую также входят лабораторный персонал, медсестры и медсестры.

  Лечение и лечение послеродового кровотечения сосредоточено на реанимации пациента при выявлении и лечении конкретной причины.Однако во многих случаях причина — хирургическая. Поддержание гемодинамической стабильности пациента важно для обеспечения непрерывной перфузии жизненно важных органов. Должен быть получен достаточный внутривенный (IV) доступ. Тщательная прямая оценка кумулятивной кровопотери важна, и следует сосредоточить внимание на раннем запуске протоколов для выпуска продуктов крови и протоколов массовых переливаний. Быстрое определение причины послеродового кровотечения и начало лечения следует проводить одновременно.Для улучшения результатов реанимацию следует проводить в условиях операционного отделения, так как анестезиологическая помощь может быть показана для помощи при сложном заживлении рваной раны, для коррекции инверсии матки, для помощи в обеспечении обезболивания, если это необходимо для удаления задержанных продуктов, или если требуется хирургическое исследование указано.

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Оливейра, М.И., да Коста В.С., Мер С., Осорио Дж., Мартинс А.П. Тромбоцитопения при беременности, проблема в отделении интенсивной терапии (ОИТ).Преподобный Эсп Анестезиол Реаним. 2019 август — сентябрь; 66 (7): 385-389. [PubMed: 31078299]

  2.

  Арнольд М.Дж., Кеунг Дж.Дж., Маккаррагер Б. Интервенционная радиология: показания и передовой опыт. Я семейный врач. 01 мая 2019; 99 (9): 547-556. [PubMed: 31038901]

  3.

  Алему FM, Фукс М.К., Мартин Витале Т., Абдалла Мохамед Салих М. Тяжелая материнская заболеваемость (почти необратимая) и ее корреляты в самой молодой стране мира: Южном Судане. Int J Womens Health. 2019; 11: 177-190. [Бесплатная статья PMC: PMC6429996] [PubMed: 30936753]

  4.

  Lin L, Chen YH, Sun W, Gong JJ, Li P, Chen JJ, Yan H, Ren LW, Chen DJ. Факторы риска акушерских госпитализаций в отделение интенсивной терапии: 8-летнее ретроспективное исследование. Медицина (Балтимор). Март 2019; 98 (11): e14835. [Бесплатная статья PMC: PMC6426550] [PubMed: 30882671]

  5.

  Чаван Н., Радж Н., Гупта П. Наблюдательное исследование для оценки исходов беременности и плода при беременности, осложненной желтухой, для матери и плода. J Obstet Gynaecol India. 2019 Февраль; 69 (1): 31-36. [Бесплатная статья PMC: PMC6361180] [PubMed: 30814807]

  6.

  Джозеф К.М., Бхатия Г., Абрахам В., Дхар Т. Акушерские госпитализации в отделение интенсивной терапии третичного уровня — Распространенность, клинические характеристики и исходы. Индийский J Anaesth. 2018 декабрь; 62 (12): 940-944. [Бесплатная статья PMC: PMC6299771] [PubMed: 30636794]

  7.

  Гиллиссен А., ван ден Аккер Т., Карам-Дилдер С., Энрикес DDCA, Блуменкамп KWM, де Маат MPM, ван Русмален Дж. Дж. Дж., Звенарт Дж. Дж., Э. , ван дер Бом Дж. Г., Исследовательская группа TeMpOH-1. Параметры коагуляции во время тяжелого послеродового кровотечения: общенациональное ретроспективное когортное исследование.Blood Adv. 2018 Октябрь 09; 2 (19): 2433-2442. [Бесплатная статья PMC: PMC6177656] [PubMed: 30266818]

  8.

  Роджерс Дж., Вуд Дж., МакКэндлиш Р., Айерс С., Трусдейл А., Эльбурн Д. Активное ведение третьего периода родов в сравнении с выжидательным: рандомизированный контроль Хинчингбрука пробный. Ланцет. 1998 7 марта; 351 (9104): 693-9. [PubMed: 9504513]

  9.

  Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Антифибринолитические препараты для лечения первичного послеродового кровотечения.Кокрановская база данных Syst Rev.20 февраля 2018 г .; 2: CD012964. [Бесплатная статья PMC: PMC64

  ] [PubMed: 29462500]

  10.

  Танака Х, Мацунага С., Ямасита Т., Окутоми Т., Сакурай А., Секизава А., Хасэгава Дж., Теруи К., Мияке Й, Муроцуки Дж., Икеда Т. • Систематический обзор протокола массивных переливаний в акушерстве. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 56 (6): 715-718. [PubMed: 29241907]

  11.

  Васкес Д.Н., Планте Л., Басуальдо Миннесота, Плотников Г.Г. Акушерские заболевания в отделении интенсивной терапии.Semin Respir Crit Care Med. 2017 Апрель; 38 (2): 218-234. [PubMed: 28561253]

  12.

  Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Материнские, родовые, родовые и перинатальные исходы, связанные с отслойкой плаценты: систематический обзор. Am J Perinatol. 2017 Август; 34 (10): 935-957. [Бесплатная статья PMC: PMC5683164] [PubMed: 28329897]

  13.

  Maswime S, Buchmann E. Систематический обзор материнской предрасположенности и смертности из-за послеродового кровотечения. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Апрель; 137 (1): 1-7.[PubMed: 28099749]

  Послеродовое кровотечение: Сколько кровотечений после родов является нормальным? | Ваша беременность имеет значение

  Мы ожидаем, что после родов у женщины будет изрядное количество кровотечений. Фактически, у женщин обычно происходит кровотечение до половины кварты крови после нормальных родов и до литра крови после кесарева сечения (кесарево сечение). Однако от 3 до 5 процентов молодых мам испытывают чрезмерную кровопотерю или послеродовое кровотечение.

  Хотя этот процент относительно невелик в отношении общего числа родов, послеродовое кровотечение остается распространенным осложнением, которое может возникнуть во время родов; фактически, мы видим женщин с этим заболеванием еженедельно.Поэтому мы хотим убедиться, что женщины понимают общие причины, почему они могут считаться группой повышенного риска, а также возможные варианты лечения.

  Что вызывает послеродовое кровотечение?

  Примерно 70–80 процентов наблюдаемых нами случаев послеродовых кровотечений являются результатом того, что матка женщины не сокращается после родов, что называется атонией матки. При нормальных родах матка существенно сокращается после удаления плаценты, что предотвращает кровотечение из кровеносных сосудов, которые ранее поставляли кровь к плаценте.

  К другим факторам риска послеродового кровотечения относятся:

  ● Разрывы половых путей : Повреждение тканей или травма нижних половых путей, возникающая в процессе родов

  ● Остаточные фрагменты плаценты: Удержание плаценты или плодных оболочек в матке после родов

  ● Дефекты свертывания: Отложенное образование тромбов после родов

  Большинство женщин, у которых наблюдается послеродовое кровотечение, имеют по крайней мере один фактор риска послеродового кровотечения.Однако у 40 процентов женщин не будет выявленных факторов риска. Наиболее распространенные риски, которые мы видим:

  ● Нарушения процесса родов, такие как продолжительные роды или необходимость в индукции родов

  ● Матка, которая чрезмерно растянута из-за большого ребенка, беременности двойней или тройней или из-за повышенного уровня околоплодных вод

  ● Первые роды или много предшествующих детей в анамнезе

  Ссылки по теме: «Четвертый триместр»: Почему женщинам нужна медицинская помощь после родов

  Какова патофизиология послеродового кровотечения (ПРК)?

  Автор

  Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Больница Университета Купера, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона

  Maame Yaa AB Yiadom, MD, MPH является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Американская ассоциация общественного здравоохранения, Национальная медицинская ассоциация, Общество академической неотложной медицины

  Раскрытие: нечего раскрывать.

  Соавтор (ы)

  Даниэла Карузи, MD, MSc Инструктор по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии, Гарвардская медицинская школа; Врач-консультант, отделение акушерства и гинекологии, медицинский директор, отделение общей амбулаторной гинекологии, Бригам и женская больница

  Даниэла Карузи, доктор медицины, магистр наук является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов, Ассоциация репродуктивного здоровья Специалисты, Медицинское общество Массачусетса

  Раскрытие информации: раскрывать нечего.

  Специальная редакционная коллегия

  Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

  Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

  Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования

  Марк Цвангер, доктор медицины, магистр делового администрирования является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи

  Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

  Главный редактор

  Брюс М. Ло, доктор медицины, магистр делового администрирования, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE Начальник отделения неотложной медицины, больница общего профиля Сентара Норфолк; Врач-врач центра трансфера Sentara; Профессор и помощник директора программы, Основной академический факультет, Департамент неотложной медицины, Медицинская школа Восточной Вирджинии

  Брюс М. Ло, MD, MBA, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Экстренная медицина, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж руководителей здравоохранения, Американский институт ультразвука в медицине, Ассоциация медсестер скорой помощи, Медицинское общество Вирджинии, Норфолкская медицинская академия, Общество академической неотложной медицины

  Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

  Дополнительные участники

  Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP Президент и главный исполнительный директор, Cambridge Health Alliance

  Ассаад Дж. Саях, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Медицинское общество Массачусетса

  Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

  Благодарности

  Особая благодарность доктору Донни Беллу за его помощь в разделе «Визуализация» по этой теме.

  Авторы и редакторы Medscape Drugs & Diseases с благодарностью признают вклад предыдущего автора, Майкла П. Уэйнскотта, доктора медицины, в разработку и написание этой статьи.

  Профилактика и лечение послеродового кровотечения

  1. Профилактика и лечение послеродового кровотечения: Отчет технической рабочей группы, Женева 3–6 июля 1989 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1990 ….

  2. Elbourne DR, Prendiville WJ, Карроли Дж., Дерево J, Макдоналдс.Профилактическое применение окситоцина в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (4): CD001808.

  3. Байс Дж. М., Эскес М, Пел М, Бонсель Г.Дж., Блекер ОП. Послеродовое кровотечение у первородящих женщин: частота и факторы риска у женщин низкого и высокого риска. Голландское популяционное когортное исследование стандартного (> или = 500 мл) и тяжелого (> или = 1000 мл) послеродового кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .2004. 115: 166–72.

  4. Маганн Э.Ф., Эванс С, Чаухан СП, Лано Г, Фиск А.Д., Моррисон JC. Продолжительность третьего периода родов и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинекол . 2005; 105: 290–3.

  5. Корвин Э.Дж., Мюррей-Кольб Л.Е., Борода JL. Низкий уровень гемоглобина — фактор риска послеродовой депрессии. J Nutr . 2003; 133: 4139–42.

  6. Экерома А.Дж., Ансари А, Стиррат GM.Переливание крови в акушерстве и гинекологии. Br J Obstet Gynaecol . 1997. 104: 278–84.

  7. Willis CE, Ливингстон В. Синдром недостаточности молока у младенцев, связанный с послеродовым кровотечением у матери. Дж Хум Лакт . 1995; 11: 123–6.

  8. Серт М, Тетикер Т, Кирим С, Коджак М. Клинический отчет о 28 пациентах с синдромом Шихана. Endocr J . 2003. 50: 297–301.

  9.Рейал Ф, Деффарж Дж., Лутон D, Блот P, Ури Дж. Ф., Сибони О. Тяжелое послеродовое кровотечение: описательное исследование в родильном отделении больницы Роберта-Дебре [на французском языке]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 2002. 31: 358–64.

  10. Габби С.Г., Нибил Дж. Р., Симпсон Дж. Л.. Акушерство: нормальные и проблемные беременности. 4-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон, 2002.

  11. Combs CA, Мерфи Э.Л., Ларос РК мл. Факторы, связанные с послеродовым кровотечением при естественных родах. Акушерский гинекол . 1991; 77: 69–76.

  12. Камни RW, Патерсон С.М., Сондерс, штат Нью-Джерси. Факторы риска серьезного акушерского кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1993; 48: 15–8.

  13. Шерман С.Дж., Гринспун JS, Нельсон Дж. М., Пол RH. Выявление акушерского пациента с высоким риском переливания крови из нескольких единиц. J Reprod Med . 1992; 37: 649–52.

  14. Мальхотра М, Шарма Дж. Б., Батра С, Шарма С, Мурти Н.С., Арора Р.Материнский и перинатальный исход при анемии разной степени. Int J Gynaecol Obstet . 2002; 79: 93–100.

  15. Сингла А.К., Лапинский Р.Х., Берковиц Р.Л., Saphier CJ. Подвержены ли риску материнской смерти женщины, являющиеся Свидетелями Иеговы ?. Am J Obstet Gynecol . 2001; 185: 893–5.

  16. Ceriani Cernadas JM, Карроли Дж., Пеллегрини L, Отано Л, Феррейра М, Риччи С, и другие.Влияние сроков пережатия пуповины на показатели венозного гематокрита новорожденных и клинический исход в срок: рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2006; 117: e779–86.

  17. Prendiville WJ, Эльбурн Д, Макдоналдс. Активное ведение по сравнению с выжидательной тактикой в ​​третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (3): CD000007.

  18. Джексон К.В. Младший, Олберт-младший, Шеммер Г.К., Эллиот М, Хамфри А, Тейлор Дж.Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее введение окситоцина до и после родов в плаценту для предотвращения послеродового кровотечения. Am J Obstet Gynecol . 2001; 185: 873–7.

  19. Ризви Ф, Макки Р, Барретт Т, Маккенна П., Гири М. Успешное уменьшение массивных послеродовых кровотечений с помощью руководств и обучения персонала. БЖОГ . 2004; 111: 495–8.

  20. Лалонд А, Дэвис Б.А., Акоста А, Гершдерфер К.Послеродовое кровотечение сегодня: инициатива ICM / FIGO 2004–2006. Int J Gynaecol Obstet . 2006; 94: 243–53.

  21. Чапарро К.М., Нойфельд Л.М., Тена Алавес Дж., Эгиа-Лиз Седильо Р., Дьюи К.Г. Влияние времени пережатия пуповины на статус железа у мексиканских младенцев: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006; 367: 1997–2004.

  22. Рабе Х, Рейнольдс Г, Диас-Росселло Дж. Раннее и отсроченное пережатие пуповины у недоношенных детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004 (4): CD003248.

  23. van Rheenen P, Брабин Б.Дж. Позднее пережатие пуповины как вмешательство для уменьшения железодефицитной анемии у доношенных детей в развивающихся и промышленно развитых странах: систематический обзор. Энн Троп Педиатр . 2004; 24: 3–16.

  24. Nordstrom L, Фогельштам К, Фридман Г, Ларссон А, Ридстрем Х. Обычный окситоцин в третьем периоде родов: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Br J Obstet Gynaecol . 1997. 104: 781–6.

  25. McDonald S, Эбботт Дж. М., Хиггинс С.П. Профилактика эргометрин-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD000201.

  26. Гюльмезоглу А.М., Форна Ф, Вильяр J, Hofmeyr GJ. Простагландины для профилактики послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD000494.

  27. Дерман Р.Дж., Кодканы Б.С., Гоудар СС, Геллер С.Е., Наик В, Беллад МБ, и другие. Пероральный мизопростол для предотвращения послеродового кровотечения в общинах с ограниченными ресурсами: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет . 2006; 368: 1248–53.

  28. Mousa HA, Альфиревич З. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD003249.

  29.Андерсон Дж., Этчес Д., Смит Д. Послеродовое кровотечение. В: Бэксли Э. Программа курса акушерства «Продвинутая жизнеобеспечение». 4-е изд. Leawood, Кан .: Американская академия семейных врачей, 2001.

  30. Blanks AM, Торнтон С. Роль окситоцина в родах. БЖОГ . 2003; 110suppl 2046–51.

  31. Сориано Д., Дулицки М, Шифф Э, Баркай Г, Машиах С, Зайдман Д.С. Проспективное когортное исследование окситоцина плюс эргометрин в сравнении с одним окситоцином для предотвращения послеродового кровотечения. Br J Obstet Gynaecol . 1996; 103: 1068–73.

  32. Де Коста К. Огонь Святого Антония и живые лигатуры: краткая история эргометрина. Ланцет . 2002; 359: 1768–70.

  33. Mosby’s Drug Consult 2005. Сент-Луис, Мосби, 2005.

  34. Ламонт РФ, Морган диджей, Лог М, Гордон Х. Проспективное рандомизированное исследование для сравнения эффективности и безопасности гемабата и синтометрина для предотвращения первичного послеродового кровотечения. Простагландины Другой липидный препарат . 2001; 66: 203–10.

  35. Олин М.А., Мариано JP. Контроль рефрактерного атонического послеродового кровотечения с помощью стерильного раствора Hemabate. Am J Obstet Gynecol . 1990. 162: 205–8.

  36. Калискан Э, Дильбаз Б, Мейданлы М.М., Озтюрк Н, Нарин М.А., Хабераль А. Мизопростол для перорального применения в третьем периоде родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол .2003. 101 (5 пт 1) 921–8.

  37. Хофмейр Г.Дж., Вальравен G, Гюльмезоглу А.М., Махолвана Б, Альфиревич З, Вильяр Дж. Мизопростол для лечения послеродового кровотечения: систематический обзор. БЖОГ . 2005; 112: 547–53.

  38. Чонг Ю.С., Чуа С, Шен Л, Арулкумаран С. Имеет ли значение способ введения мизопростола? Утеротонический эффект и побочные эффекты мизопростола, вводимого разными путями после естественных родов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2004. 113: 191–8.

  39. Лумбиганон П, Вильяр J, Piaggio G, Гюльмезоглу А.М., Адеторо Л, Карроли Г. Побочные эффекты перорального приема мизопростола в течение первых 24 часов после приема в третьем периоде родов. БЖОГ . 2002; 109: 1222–6.

  40. Carroli G, Белизан Дж. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 1999; (3): CD000081.

  41. Бенруби Г, Нойман С, Нусс RC, Томпсон Р.Дж. Гематомы вульвы и влагалища: ретроспективное исследование консервативного и оперативного лечения. Южный Мед J . 1987; 80: 991–4.

  42. Корзина TF. Острая инверсия матки: обзор 40 случаев. Банка J Obstet Gynaecol . 2002; 24: 953–6.

  43. Уотсон П., Беш Н, Боуз WA мл. Лечение острой и подострой послеродовой инверсии матки. Акушерский гинекол . 1980; 55: 12–6.

  44. Чаухан ИП, Мартин Дж. Н. Младший, Хенрихс CE, Моррисон JC, Magann EF. Материнские и перинатальные осложнения с разрывом матки у 142 075 пациенток, предпринявших попытку вагинальных родов после кесарева сечения: обзор литературы. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189: 408–17.

  45. Guise JM, МакДонах М.С., Остервейл П., Нигрен П., Чан Б.К., Гельфанд М.Систематический обзор частоты и последствий разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. BMJ . 2004. 329: 19–25.

  46. Лэндон МБ, Хаут Дж. К., Левено К.Дж., Губка CY, Leindecker S, Варнер М.В., и другие., для сети отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения. N Engl J Med . 2004; 351: 2581–9.

  47. Практический бюллетень ACOG № 54: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2004. 104: 203–12.

  48. Заключение комитета ACOG № 342: индукция родов при естественных родах после кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2006; 108: 465–8.

  49. Ву С, Кочергинский М, Hibbard JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol .2005; 192: 1458–61.

  50 недель нашей эры, Мирембе FM. Задержанная плацента — новый взгляд на старую проблему. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2002; 102: 109–10.

  51. Carroli G, Бергель Э. Инъекция в пупочную вену для лечения задержанной плаценты. Кокрановская база данных Syst Rev . 2001; (4): CD001337.

  52. Муссалли GM, Шах Дж. Берк DJ, Элимиан А, Теджани Н, Мэннинг Ф.А.Приросшая плацента и терапия метотрексатом: три клинических случая. Дж Перинатол . 2000; 20: 331–4.

  53. О’Брайен Дж. М., Бартон-младший, Дональдсон ES. Ведение percreta плаценты: консервативные и оперативные стратегии. Am J Obstet Gynecol . 1996; 175: 1632–8.

  54. Alamia V Jr, Мейер Б.А. Послеродовое кровотечение. Акушерская гинекология Clin North Am . 1999; 26: 385–98.

  55. Pritchard JA.Смерть плода в утробе матери. Акушерский гинекол . 1959; 14: 573–80.

  56. Цена G, Каплан Дж. Сковронски Г. Использование рекомбинантного фактора VIIa для лечения опасного для жизни нехирургического кровотечения у послеродового пациента. Бр. Дж. Анаэст . 2004. 93: 298–300.

  57. Маганн Э.Ф., Lanneau GS. Третий период родов. Акушерская гинекология Clin North Am . 2005; 32: 323–32, x – xi.

  Послеродовое кровотечение — Консультант по терапии рака

  Послеродовое кровотечение (послеродовое кровотечение) / акушерское кровотечение

  1.Что должен знать каждый врач

  Клинические особенности и частота встречаемости

  Послеродовое кровотечение (ПРК) — любое чрезмерное кровотечение после родов. Это происходит примерно в 5% всех доставок. До 25% всех смертей, связанных с беременностью, напрямую связаны с кровотечением. Это самая частая причина материнской смертности во всем мире.

  ПРК традиционно определяется как кровопотеря, превышающая 500 мл при вагинальных родах или более 1000 мл при кесаревом сечении. Однако, как практикующие врачи, мы плохо справляемся с оценкой кровопотери, поэтому мы должны постоянно помнить об этом серьезном осложнении при каждом родах.Кровоизлияние не должно быть внезапным массивным; даже устойчивое умеренное кровотечение может привести к серьезной гиповолемии. Быстрое распознавание ПРК, а также определение его причины и начало лечения позволяют избежать серьезных заболеваний и смертности.

  Факторы риска

  Хотя многие факторы риска связаны с ПРК, это часто происходит без предупреждения. Следовательно, в больницах, оказывающих акушерскую помощь, должны быть внедрены протоколы лечения послеродовых кровотечений и протокол массового переливания крови.

  Основные причины раннего послеродового кровотечения:

  • Атония матки (наиболее частая)

    Факторы риска: затяжные роды, чрезмерно растянутая матка (многоплодная беременность, крупный ребенок или многоводие), использование окситоцина, послеродовые кровотечения в анамнезе, эпизиотомия, преэклампсия, оперативные роды, хориоамнионит и азиатская или латиноамериканская национальность.

  • Разрывы

    Факторы риска: оперативные роды через естественные родовые пути, неправильное предлежание, макросомия плода, эпизиотомия, преждевременные роды, предварительная установка серкляжа, разрезы Дюрссена и дистоция плеча.

  • Задержка плаценты

    Факторы риска: роды в середине триместра, хориоамнионит и добавочные доли плаценты.

  • Другие причины:

    Выворот матки

    Факторы риска: чрезмерное растяжение матки, длительные роды, макросомия плода, инвазивная имплантация, короткая пуповина, применение окситоцина.

    Разрыв матки

    Факторы риска: предшествующая операция на матке (чаще всего кесарево сечение), тупая травма живота, внутренняя подалическая версия, удаление тазового предлежания, затрудненное введение щипцов, использование маточных тонизирующих средств у пациенток с высоким паритетом.

    Инвазивная имплантация (приращение плаценты, приращение, перкрета).

    Факторы риска: ранее перенесенное кесарево сечение или другие операции на матке, предлежание плаценты, возрастающее число детей, более пожилой возраст матери.

  2. Диагностика и дифференциальный диагноз

  Раннее или первичное послеродовое кровотечение происходит в первые 24 часа после родов, и диагноз ставится клинически путем выявления чрезмерного кровотечения после родов. Врачи и медперсонал, занятый в родах, должны иметь навыки точной оценки кровопотери и четко осознавать, что продолжающееся кровотечение после родов требует быстрой оценки и лечения.После диагностики ПРК следует определить причину. Дифференциальный диагноз этиологии раннего ПРК включает:

  • Атония матки

  • Разрывы

  • Задержка плаценты

  • Выворот матки

  • Разрыв матки

  Осмотр — ключ к выявлению этиологии. Бимануальное исследование органов малого таза позволит выявить атонию матки. Ручное исследование матки позволяет выявить задержку плацентарной ткани.Необходим тщательный осмотр, чтобы найти порезы шейки матки и влагалища. Выворот матки диагностируется путем пальпации образования внутри шейки матки или через нее. Клинические подозрения и факторы риска, такие как предшествующая хирургия матки в анамнезе, важны для диагностики разрыва матки. Необходимо быстро разобраться с дифференциальными причинами и быстро начать лечение.

  Хотя снижение гемоглобина или гематокрита на 10% также использовалось для определения ПРК, это не всегда отражает текущее состояние пациента по мере продолжения кровотечения.Кроме того, у пациента может возникнуть серьезная декомпенсация за время, необходимое для получения результатов лабораторных исследований. Другие признаки и симптомы, такие как головокружение, бледность, гипотензия, тахикардия и олигурия, добавляют к диагнозу, но они могут появиться только поздно, когда истощается 15-20% или более объема крови.

  Позднее или вторичное послеродовое кровотечение происходит в период между 24 часами и 6 неделями после родов и встречается примерно у 1% женщин в послеродовом периоде. Чаще всего кровотечение возникает между 8 и 14 днями после родов. К частым причинам относятся: аномальная инволюция участка плаценты, задержка плацентарной ткани, инфекция и наследственные дефекты свертывания крови.Когда кровотечение происходит в период между 2-5 днями после родов, болезнь фон Виллебранда является одной из наиболее частых причин.

  Физикальное обследование и ультразвуковое исследование помогают определить причину. При субинволюции плаценты при осмотре матка обычно больше и мягче, чем можно было бы ожидать. Пустая полость матки на УЗИ будет указывать на субинволюцию плацентарного участка, которую следует лечить иначе, чем задержанные продукты, что можно идентифицировать путем идентификации утолщенной полоски или эхогенного материала в полости матки на УЗИ.

  Однако иногда бывает трудно отличить сгустки крови от ткани на УЗИ. Осмотр также полезен, так как расширенная шейка матки заставляет подозревать наличие задержанных продуктов зачатия. Кроме того, болезненность матки вместе с лихорадкой указывает на инфекцию как на этиологию. Заражение может быть вызвано оставшимися продуктами.

  Если кровотечение продолжается без выявления одной из очевидных общих причин или если стандартные методы лечения неэффективны, следует рассмотреть возможность коагулопатии.Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС) может быстро развиться, если ПРК остается нераспознанным, раннее лечение неэффективно или соответствующая реанимация не начата. У некоторых женщин также может быть недиагностированное нарушение свертываемости крови, такое как болезнь фон Виллебранда. Обычно у этих пациентов в анамнезе отмечалась меноррагия.

  3. Менеджмент

  Профилактика послеродового кровотечения

  Активное ведение третьего периода родов рекомендуется для снижения риска ПРК у всех женщин.Предпочтительным лекарством является окситоцин 10 единиц внутримышечно после введения в переднюю часть плеча. В качестве альтернативы можно использовать внутривенную инфузию окситоцина 20-40 единиц в 1000 мл жидкости при скорости 150 мл / час.

  Управление раннего ПП

  Цель — остановить кровотечение и добиться гемостаза. Сначала используются наименее инвазивные методы; однако иногда для спасения жизни пациента может потребоваться немедленная гистерэктомия. Тактика лечения варьируется в зависимости от причины кровотечения, доступных вариантов лечения, а также состояния пациентки и ее желания иметь детей в будущем.Часто необходим мультидисциплинарный подход.

  Лечение атонии матки

  Учитывая, что атония является наиболее частой причиной, необходимо быстро провести оценку и лечение:

  • Опорожнить мочевой пузырь.

  • Выполнение бимануального исследования таза и массажа матки.

  • Выполните ручное исследование матки на предмет задержанной плаценты.

  • Если матка твердая, ищите порезы и зашивайте их.

  • Если матка заболела и массаж не дал результатов, начать медикаментозную терапию утеротоническими средствами.

  • Утеротоническая терапия:

    Инфузия окситоцина внутривенно:

    Обычно инициируется как внутривенное переливание крови после родов плаценты.

    Доза: 10-80 единиц в 1000 мл раствора кристаллоидов для внутривенной инфузии.

    Маршрут: 1-я линия: IV; вторая строка: 10 ЕД внутримышечно или МЕ (внутриматочно).

    Частота: непрерывная внутривенная инфузия.

    Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипотензия при неразбавленном быстром внутривенном введении, водная интоксикация.

    Противопоказания: нет.

    Метилэргоновин (Methergine)

    Доза: 0,2 миллиграмма.

    Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: МЕ или ПО.

    Периодичность: 2-4 часа.

    Побочные эффекты: артериальная гипертензия, гипотензия, тошнота, рвота.

    Противопоказания: артериальная гипертензия, преэклампсия.

    15-метилпростагландин

    Доза: 0.25 миллиграммов.

    Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: IU.

    Периодичность: 15-90 минут.

    Побочные эффекты: диарея, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, приливы.

    Противопоказания: астма, активное заболевание сердца, печени или почек.

    Мизопростол (Cytotec)

    Дозировка: 400-1000 мкг.

    Путь: 1-я линия: сублингвально, буккально или ректально; вторая строка: ПО.

    Частота: разовая доза

    Побочные действия: лихорадка, тахикардия

    Противопоказания: нет

  Если сильное кровотечение не проходит после начала основных этапов лечения (бимануальный массаж матки и утеротонические препараты): ПОЗВОНИТЕ НА ПОМОЩЬ.

  • Мобилизовать дополнительный медперсонал.

  • Получить 2 капельницы большого диаметра.

    Начать внутривенную жидкостную реанимацию.

  • Часто контролируйте жизненно важные функции.

  • Контролировать диурез.

  • Обратитесь за помощью к другому врачу ИЛИ активируйте команду по борьбе с кровотечением (* см. Ниже)

  • Сообщите анестезиологу о возможной необходимости хирургического вмешательства.

  • Нарисуйте базовые лаборатории.

  • Тип и кросс для крови.

    Переливание на основании кровопотери или клинических признаков и симптомов.

    Не ждите, пока лаборатория начнет переливание.

  Протоколы лечения послеродовых кровотечений и протокол массового переливания крови должны быть установлены во всех родильных отделениях и родильных отделениях. Доказательства поддерживают использование стандартных пакетов услуг с организованной мультидисциплинарной командой. Интегрированная бригада по лечению кровотечений, состоящая из акушеров и хирургов, владеющих медицинскими и хирургическими методами, а также медсестер, анестезиологов, специалистов по трансфузиологии и реанимации, может снизить материнскую заболеваемость и смертность от акушерских кровотечений.Специальная тележка для кровотечения обеспечивает легкий доступ к оборудованию и лекарствам, необходимым для остановки кровотечения.

  Дальнейшие действия в случае неэффективности лекарств

  • Тампонада

    Тампонада матки может быть эффективным методом лечения кровотечения из-за атонии матки. Оказывая давление на стенку матки, кровотечение из эндометрия останавливается. Его можно использовать для замедления кровотечения в ожидании переливания продуктов крови или перевода в место хирургического вмешательства.Следует исключить разрывы и задержку плаценты.

    Марля

    Используйте длинную непрерывную марлю (Kerlix), а не несколько маленьких губок. Если требуется более одного рулона, концы нужно связать вместе.

    Начните с глазного дна и двигайтесь к зеву из стороны в сторону, избегая мертвого пространства, которое может скрыть кровотечение.

    Оставьте конец марли снаружи шейки матки.

    Не оставлять на месте более 24 часов.

    Рекомендуется использовать антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда упаковка находится на месте.

    Тщательно контролируйте жизненно важные функции, диурез и гемокрит на предмет признаков продолжающегося кровотечения.

    Воздушные шары

    Специально разработан как альтернатива тампонам полости матки при послеродовых кровотечениях. Эти баллонные катетеры изготовлены из силикона и легко соответствуют форме матки. Они поставляются предварительно стерилизованными, и их легко вставить при минимальном обучении. Доказано, что они эффективны в 92% случаев.

    Воздушный шар Бакри.

    Максимальный объем заполнения: 500 мл.

    Система Ebb-Jetty (имеет маточный и вагинальный баллоны).

    Максимальный объем заполнения маточного баллона: 750 мл (обычно требуется менее 500 мл).

    Максимальный объем заполнения вагинального баллона: 300 мл.

    Катетер Фолея или трубка Сенгстакена-Блейкмора могут использоваться в качестве альтернативы.

    Баллон помещается в полость матки и закапывается стерильным физиологическим раствором для создания тампонады в полости матки; как правило, около 300 куб. см являются эффективными при остановке кровотечения.

    Оба производителя системы Bakri и Ebb-Jetty рекомендуют ультразвуковое исследование для подтверждения размещения.

    Дренажная трубка позволяет контролировать постоянное кровотечение. Промывка дренажного порта стерильным физиологическим раствором позволит удалить сгустки и предотвратит закупорку трубки свернувшейся кровью.

    Не оставлять на месте более 24 часов.

    Рекомендуется введение антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда баллон находится на месте.

    Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет продолжающегося кровотечения с установленным баллоном.

    Давление баллона вызывает боль, поэтому рекомендуется адекватное обезболивание.

  Хирургический менеджмент

  • Используется, когда атония матки не поддается консервативному лечению.

  • Рекомендуется вертикальный разрез кожи по средней линии для оптимизации воздействия.

  • Техники:

    Перевязка артерий

    Уменьшение перфузии матки и кровотечения.

    Двусторонняя перевязка может контролировать кровотечение примерно в 85–90% случаев.

    Используйте шовный материал из хромового кетгута №0 или полигликолевой кислоты.

    Используйте пошаговый подход. Матка больше, чем маточно-яичниковая.

    Перевязка маточной артерии (швы О’Лири).

    Перевязка матки и яичников.

    Перевязка внутренней подвздошной (подчревной) артерии.

    Технически сложно.

    Не техника первой линии.

    Компрессионные швы

    Б-Линч

    Если сделать в течение 1 часа после начала ПРК, потребность в гистерэктомии уменьшается.

    Эффективен при атонии матки, но не при кровотечении из приросшей плаценты.

    Используйте большой рассасывающийся шовный материал (хромовый кетгут №1 или №2).

    Зафиксируйте шов спереди на латеральном нижнем сегменте матки.

    Пропустите его над дном матки.

    Закрепите его на задней стенке матки, идя с той же стороны, что и передний шов, на другую сторону.

    Снова проведите над глазным дном.

    Анкер на стороне, противоположной первому стежку кпереди.

    Плотно затяните концы нити и надежно завяжите их, чтобы сжать матку.

    Другое

    Множественные квадратные швы

    Удаляет пространство в полости матки за счет ушивания передней и задней стенок.

    Описаны другие вертикальные и поперечные методы сжатия матки.

    Гистерэктомия

    Он может спасти жизнь, и его нельзя откладывать в случае опасного для жизни кровотечения.

  • Эмболизация артерий

    Th Пациент должен быть гемодинамически стабильным.

    Кровотечение не должно быть чрезмерным.

    Необходимы мобилизация бригады радиологов и ангиографического кабинета.

    Может использоваться для предотвращения гистерэктомии при соблюдении вышеуказанных критериев или после гистерэктомии для остановки дальнейшего кровотечения.

  • Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa).

    Успешно применяется не по назначению для лечения трудноизлечимых кровотечений, связанных с ПРК.

    Переменная доза: от 50 до 100 мкг / кг каждые 2 часа до достижения гемостаза.

    Обычно останавливает кровотечение через 10-40 минут после первой дозы.

    Фибриноген должен быть> 50 мг / дл, чтобы он работал (перед применением rFVIIa следует начать агрессивную терапию компонентами крови).

    Очень дорого.

  Ведение разрывов

  • Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный тонус матки, следует подозревать разрыв.

  • Необходимо провести тщательный осмотр.

    Используйте системный подход; начинается с шейки матки и верхней части влагалища и прогрессирует ниже к нижней части влагалища, интроиту, промежности и вульве.

    Необходимы адекватная выдержка, ретракция и освещение.

  • Ремонт рваных ран.

    Перемещение в операционную может потребоваться для лучшего обезболивания, воздействия, визуализации и расслабления таза.

    При необходимости вызвать помощь для возврата.

  Ведение задержанной плаценты

  • Ткань и оболочки плаценты могут оставаться в матке и подавлять сокращения матки.

  • Если атония не проходит, выполните ручное исследование матки.

    Оберните руку влажной марлей, чтобы облегчить удаление оставшихся фрагментов плаценты и мембран.

  • Если ручная экстракция не удалась, необходимо провести выскабливание матки.

    Следует проводить в операционной.

    Следует использовать большой тупой инструмент, такой как кюретка Банджо или кольцевые щипцы.

    Ультразвуковой контроль может облегчить удаление всех тканей и снизить риск перфорации.

  Ведение инверсии матки

  • Относится к коллапсу дна матки в полость матки.

  • Полная инверсия происходит, когда глазное дно выходит через зев шейки матки во влагалище.

  • Причины:

    Чрезмерное натяжение пуповины плаценты, имплантированной на глазное дно.

    Давление на дно матки в расслабленном состоянии.

  • Факторы риска:

    Чрезмерное растяжение матки.

    Длительные роды.

    Макросомия плода.

    Инвазивная имплантация.

    Короткая пуповина.

    Использование окситоцина.

  • Может возникнуть до или после отслойки плаценты.

  • Диагноз ставится клинически:

    Внезапное начало обильного кровотечения.

    Пальпация дна матки в нижнем сегменте матки или во влагалище через зев шейки матки при бимануальном исследовании.

    Отсутствие дна матки при пальпации живота.

    Глубокое кровотечение и нестабильность материнской гемодинамики могут возникнуть быстро.

  • Требуется быстрое вмешательство, промедление с лечением увеличивает материнскую смертность.

  • Управление:

    Немедленно обратитесь за помощью.

    Медперсонал, другие врачи и анестезиолог.

    Получите внутривенный доступ большого диаметра и начните жидкостную реанимацию.

    При необходимости давайте продукты крови для лечения гиповолемии.

    Если плацента отслоена, то ее глазное дно можно подтолкнуть пальцами и ладонью руки в направлении длинной оси влагалища для замены.Если это сделать нелегко, может потребоваться маточное расслабляющее средство.

    Если плацента все еще прикреплена, не удаляйте ее, пока не начнется жидкостная реанимация и не будет введено маточное расслабляющее средство. Если матка выпала за пределы влагалища, замените ее во влагалище.

    Средства, расслабляющие матку:

    Галогенированный анестетик

    Тербуталин

    Сульфат магния

    Нитроглицерин

    После удаления плаценты равномерное давление кулаком или жесткими пальцами продвигает глазное дно через шейку матки.В качестве альтернативы плаценту можно оставить на месте и удалить после того, как матка вернется в нормальное положение.

    После замены расслабляющее средство прекращают и назначают утеротонические препараты.

    Наблюдайте за пациентом на предмет последующего переворота или продолжения кровотечения.

    При неудачной замене вручную требуется хирургическое вмешательство.

    Плотное сужающееся кольцо в матке обычно препятствует замене вручную.

    Были описаны две хирургические процедуры:

    Хантингтон: с помощью зажимов захватывают глазное дно и с помощью вытяжения снизу вверх возвращают его в нормальное положение.

    Для облегчения тракции на глазное дно можно наложить глубокий шов.

    Дно можно одновременно подталкивать влагалищной рукой.

    The Haultain: Сужающее кольцо рассекается сзади, обнажая глазное дно, которое затем заменяется цифровым способом.

    До замены глазного дна используют расслабляющее средство.

  Тактика при разрыве матки

  • Чаще всего возникает в результате отделения рубца после кесарева сечения.

  • Обычно признаки и симптомы появляются до родов.

  • Могут возникать как травматические, так и спонтанные разрывы матки без рубцов (см. Факторы риска в Разделе 2).

  • Диагноз подозревается клинически, но ставится хирургическим путем.

  • Управление:

    Хирургия

    Выбор восстановления отделения матки или гистерэктомии зависит от места разрыва, степени повреждения, а также клинического состояния пациентки и ее стремления к фертильности в будущем.

    Ремонт расслоения матки.

    Освежить края рубца с последующим послойным ушиванием рассасывающимся швом.

    Гистерэктомия.

  Лечение позднего послеродового кровотечения

  Сильное кровотечение обычно лечат с помощью утеротонических препаратов или выскабливания, и лечение зависит от причины. Конечно, реанимацию жидкостью и продуктами крови следует проводить в зависимости от клинической ситуации.Может потребоваться гистерэктомия.

  • Субинволюция участка плаценты

    Дано маточно-тонизирующее средство.

    Метилергоновин 0,2 миллиграмма перорально каждые 4 часа в течение 24-48 часов или внутримышечно, если пациент не переносит перорально.

    Мизопростол 200 мкг перорально каждые 6 часов в течение 24-48 часов или 600-1000 мкг вагинально или ректально, если не переносится перорально.

    Окситоцин 20-40 единиц в 1000 мл лактатных рингеров в виде внутривенной инфузии или 10 единиц внутримышечно.

    Также назначается пероральный антибиотик, поскольку субинволюция может быть вызвана инфекцией.

    Доксициклин по 100 миллиграммов два раза в день в течение 7-10 дней.

    Если на УЗИ видны большие сгустки, можно провести мягкое выскабливание. Если ультразвуковое исследование обнаруживает пустую полость, следует избегать выскабливания, так как это может усилить кровотечение из-за нарушения места имплантации плаценты.

  • Остаточная ткань плаценты

    Показано отсасывание и мягкое выскабливание.

    Следует проявлять осторожность, поскольку стенка матки мягкая и ее легче проколоть.

    Ультразвуковое сопровождение может быть полезным.

    Можно рассмотреть возможность введения антибиотика, если у пациента также есть признаки инфекции.

  4. Осложнения

  A. Осложнения вследствие состояния

  Чрезмерная кровопотеря, связанная с послеродовым кровотечением, может привести к гиповолемическому шоку. Из-за нормальных физиологических изменений беременности (увеличение объема крови) большинство женщин может компенсировать кровопотерю до 10% объема кровообращения.Женщины с тяжелой преэклампсией представляют собой уникальную проблему, поскольку их физиологическая адаптация изменяется; они не обладают защитным эффектом увеличения внутрисосудистого объема. Кроме того, сужение сосудов может поддерживать кровяное давление в пределах нормы, что затрудняет оценку кровопотери.

  Когда кровопотеря приближается к 20% от объема, развиваются симптомы: тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров. Если кровотечение продолжается, тахикардия и гипотензия усиливаются.В качестве защитного эффекта для поддержания сердечного выброса возникает периферическая вазоконстрикция, приводящая к снижению перфузии тканей. Это может привести к похолоданию конечностей и ишемическому повреждению почек, печени, сердца и головного мозга. Уменьшается диурез, и если внутрисосудистый объем не восполняется должным образом, наступает кардиогенный шок.

  Лечение ПРК включает замещение объема кристаллоидными растворами и упакованными эритроцитами (prbc). В то время как перекрестно подобранная кровь является предпочтительной, использование крови для экстренного высвобождения, либо O-отрицательной, либо специфической для типа, если тип известен, может спасти жизнь.Коагулопатия разведения (неотличимая от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии) может быть результатом истощения тромбоцитов и факторов свертывания крови. При нарушении свертываемости еще больше усугубляется кровопотеря. Иногда истинная чахоточная коагулопатия может быть связана с ПРК.

  Лечение обеих коагулопатий одинаково: замещение факторов свертывания крови и тромбоцитов. Факторы свертывания заменяются свежезамороженной плазмой (СЗП) и криопреципитатом. СЗП также следует использовать, если фибриноген ниже 100 мг / дл или если протромбиновое и частичное тромбопластиновое время отклоняются от нормы.Больному с кровотечением следует назначить переливание тромбоцитов, если их уровень опускается ниже 50 000 мкл. Очищенные концентраты фибриногена, такие как RiaSTAP®, можно использовать для коррекции гипофибриногенемии, связанной с ПРК.

  Введение протокола массового переливания в родильных домах и родильных отделениях снизит заболеваемость и смертность, связанные со значительными ПРК.

  После активации свежезамороженная плазма и упакованные эритроциты предоставляются в соотношении 1: 1 или 1: 2 для переливания.Тромбоциты и криопреципитат вводятся через каждые 4-8 единиц prbc или по результатам лабораторных исследований. Этот цикл продолжается до тех пор, пока кровотечение не остановится и состояние пациента не стабилизируется.

  Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)

  PPH, особенно связанное с длительной гипотонией и / или шоком, может привести к ишемии и некрозу гипофиза. Это может привести к потере функции гипофиза. В первую очередь отмечается нарушение выработки грудного молока. Другие симптомы включают: утомляемость, аменорею, выпадение лобковых и подмышечных волос и низкое кровяное давление.Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ) может привести к надпочечниковой недостаточности, опасному для жизни состоянию. Симптомы могут не развиваться в течение многих лет после родов. Пожизненный прием гормонов: эстрогена, прогестерона, щитовидной железы и кортикостероидов является основой терапии.

  Б. Осложнения как следствие управления

  Осложнения переливания крови включают: инфекцию, гемолитическую трансфузионную реакцию, острое повреждение легких, связанное с переливанием (TRALI).

  • Инфекция: Риск бактериального заражения составляет менее 1 на миллион единиц, но уровень морали составляет 60%.Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом С составляет менее 1 на 2 миллиона единиц. Гепатит B имеет самый высокий риск передачи — менее 1 на 100 000 единиц.

  • Гемолитическая трансфузионная реакция: Переливание несовместимой крови, обычно в результате административной ошибки, может привести к острому гемолизу, который может привести к ДВС-синдрому, острой почечной недостаточности и смерти. Сообщается, что его риск составляет примерно 1 из 14 000 переливаемых единиц.

  • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI): это опасное для жизни осложнение, характеризующееся тяжелой одышкой, гипоксией и некардиогенным отеком легких.Начало обычно через 6 часов после переливания, но может произойти и спустя 72 часа. Его риск составляет 1 из 5000 переливаний.

  5. Прогноз и результат

  A. Исходы для матери / плода

  ПРК по-прежнему является ведущей причиной материнской заболеваемости в США. Введение протоколов лечения послеродового кровотечения может снизить смертность, связанную с кровотечением.

  B. Долгосрочное здоровье

  Женщины, у которых было ПРК во время родов, подвергаются риску повторного послеродового кровотечения при последующих родах.Подготовка к следующим родам может снизить заболеваемость и смертность. Использование профилактических мер, таких как окситоцин внутримышечно или внутривенно, может снизить риск кровотечения. За исключением гистерэктомии, другие стандартные методы лечения послеродовых кровотечений не оказывают неблагоприятного воздействия на фертильность в будущем.

  6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

  «Руководство по клиническому ведению акушеров и гинекологов № 76. Октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение». Акушерский гинекол.. об. 108. 2006. С. 1039–47. (В нем изложены рекомендации ACOG по клиническому ведению практикующих акушеров-гинекологов.)

  Allams, MS, B-Lynch, C. «B-Lynch и другие методы наложения компрессионного шва на матку». Int J Gynaecol Obstet. об. 89. 2005. С. 236–41. (В этой статье представлены пошаговые инструкции по применению компрессионного шва B-Lynch и обсуждаются другие методы, а также важность компрессионных швов при лечении послеродового кровотечения.)

  Адиэль, Флейшер, Натали, Мейровиц. «Наборы для лечения акушерского кровотечения, семинары по перинатологии». т. 40. 2016. С. 99-108. (Обрисовывает в общих чертах пакеты услуг, включая использование протоколов управления кровотечением и переливания, тележки для кровотечения и специализированных мультидисциплинарных групп.)

  Кларк, SL. «Акушерское кровотечение». Семинары по перинатологии. об. 40. 2016. С. 109–111. (Доктор Кларк предлагает протокол лечения послеродового кровотечения, который может улучшить уход и, возможно, снизить заболеваемость и смертность, связанные с ПРК.)

  Каннингем, Ф. Дж., Левено, Кейджи, Блум, SL. Акушерство Уильямса. 2010. (Эта статья представляет собой систематический обзор причин и методов лечения послеродового кровотечения.)

  Dildy, Джорджия. «Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения». Clin Obstet Gynecol. об. 45. 2002. С. 330–44. (В этой статье обсуждаются дополнительные меры, такие как тампонирование таза, селективная артериальная эмболизация и сохранение клеток.) ​​

  Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S.«Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если лечение не помогает». Obstet Gynecol Surv. об. 62. 2007. С. 540-7. (В этой статье дается подробный обзор баллонной тампонады, компрессионных швов, артериальной эмболизации и швов для перевязки артерий как методов лечения ПРК.)

  Габби, С. Г., Нибил, Дж. Р., Симпсон, Дж. Л. Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 2007. (В этой главе представлена ​​исчерпывающая информация о причинах и методах лечения ПРК, включая лечение диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и использование компонентов крови.)

  Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. «Активное ведение третьего периода родов: профилактика и лечение послеродового кровотечения». J Obstet Gynaecol Can. об. 31. 2009. С. 980–93. (В этой статье обсуждается активное ведение третьего периода родов, которое является одной из настоящих мер профилактики ПРК.

  No related posts.