Информированное добровольное согласие на операцию: » Страница не найдена

Если вы не помните свой пароль, вы можете сбросить его, введя свой адрес электронной почты и нажав кнопку «Сбросить пароль».Затем вы получите электронное письмо, содержащее безопасную ссылку для сброса пароля

Если адрес совпадает с действующей учетной записью, на __email__ будет отправлено электронное письмо с инструкциями по сбросу пароля

Что на самом деле означает «информированное согласие»

Был 578 год. Император Византии Юстин II испытывал мучительную боль и умолял придворных врачей сделать операцию. Однако они сопротивлялись обращению с ним, опасаясь сурового наказания в случае неудачи, согласно Иоанну Эфесскому, древнему историку, записавшему сагу в своей книге Historia ecclesiastica .Так что они сделали? Они попросили его передать им скальпель, который они будут использовать для операции, в знак его свободного и полного согласия.

Безусловно, с тех пор медицина прошла долгий путь. Тем не менее, информированное согласие пациента по-прежнему лежит в основе медицинской этики, индивидуальной автономии и доверия между пациентом и врачом.

Более того, сегодняшние проблемы с согласием вызывают почти постоянный поток изменений и проблем, от более подробных форм до большего внимания к правам пациентов отказываться от лечения.«Просто удивительно наблюдать, как эта область развивается», — говорит Фэй Розовски, доктор медицины, магистр здравоохранения, автор юридического трактата Согласие на лечение . «Каждый день я читаю что-то новое».

Consent также создает дополнительный уровень сложности для медицинских школ и учебных больниц, где стажеры часто наблюдают и принимают участие в лечении. От простой проверки миндалин до длительной операции по шунтированию — пациенты имеют право сказать, согласны они или нет на участие стажера в их лечении.

«Врачи медицинских школ и учебных больниц знают, что они должны уделять особое внимание общению с пациентами по поводу их лечения», — говорит Янис Орловски, доктор медицины, главный врач AAMC.«Они глубоко ценят то, что пациенты имеют право знать, какие процедуры им предстоит пройти и кто будет участвовать в их выполнении».

Признание прав пациентов

Основополагающий принцип согласия не особенно сложен: пациенты имеют право принимать осознанное, добровольное решение о своем уходе. Это означает, что им необходимо знать характер, риски и преимущества своих вариантов, включая отказ от лечения.

Но добавьте юридические требования, административные вопросы, письменные документы, устное общение, исключения, такие как чрезвычайные ситуации, и усилия по уважению особых культур пациентов, и осознанное согласие быстро становится сложным.

«Информированное согласие — это не просто подписание формы. Информированное согласие — это тщательный процесс общения между пациентом и поставщиком медицинских услуг ».

Аарон Финк, доктор медицины
Медицинский факультет Университета Эмори

Итак, как больницы решают, как обрабатывать согласие?

Как правило, они полагаются на такие источники, как законы штата, правила аккредитации Совместной комиссии и рекомендации профессиональных организаций. Американский колледж хирургов, например, заявляет, что информация должна быть «представлена ​​справедливо, ясно, точно и с сочувствием».… Хирурги не должны преувеличивать потенциальные преимущества предлагаемой операции, а также давать обещания или гарантии ».

Однако, как бы он ни был построен, «осознанное согласие — это не просто подписание формы», — подчеркивает Аарон Финк, доктор медицины, соавтор обзора литературы по этой теме и почетный профессор хирургии в Медицинской школе Университета Эмори. «Информированное согласие — это тщательный процесс общения между пациентом и поставщиком медицинских услуг».

Дополнительные руки

В Penn Medicine, как и в других учебных заведениях, пациентов заранее информируют о том, что стажеры будут участвовать в их лечении.«Мы говорим им прямо в форме общего согласия, что мы обучающая больница и что в ней будут участвовать пациенты и другие стажеры», — отмечает Бетти Адлер, доктор медицинских наук, старший юрисконсульт Penn Medicine.

«Учебные заведения включают участие учащихся с их согласия», — добавляет Орловски. «Это не только стандарт заботы, но и вопросы аккредитации и ответственности в отношении полного раскрытия информации».

Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) также требуют раскрытия такой информации.Например, если пациенты будут выполнять определенные ключевые задачи — среди прочего, имплантировать устройство или рассекать ткани — CMS требует согласия пациента.

Как правило, пациенты одобряют участие стажеров, отмечает Адлер. «Многие пациенты чувствуют, что студенты-медики или ординаторы проводят с ними больше времени, чем их посещают. Они чувствуют себя свободнее, задавая им вопросы ».

Тем не менее, некоторые пациенты могут придирчиво относиться к менее опытным членам команды.

В одном исследовании, в котором пациентов спрашивали о гипотетических сценариях, 94% сказали, что согласились бы на участие в их процедуре резидента-хирурга.Однако, когда гипотетическое предположение включало резидента, выполняющего процедуру с помощью хирурга, согласие упало до 32%.

«Врачи медицинских школ и учебных больниц знают, что они должны уделять особое внимание общению с пациентами по поводу их лечения».

Янис Орловски, MD
AAMC Главный специалист по здравоохранению

Часто хорошее общение помогает развеять опасения пациентов, — объясняет Элисон Уилан, доктор медицинских наук, главный специалист по медицинскому образованию AAMC.«Лечащий врач может сказать:« Мне нужна помощь при выполнении этой процедуры. Вы доверяете мне делать вашу операцию. Что ж, вы также можете мне поверить, что я буду использовать членов своей команды безопасным и эффективным способом ».

Согласие на учебную программу

В учебных больницах информированное согласие — это не только объяснение пациентам того, как стажеры будут участвовать в процедуре. Речь также идет о том, чтобы обучаемые научились правильно получать согласие. «Посещение занятий часто вовлекает учащихся в процесс», — говорит Розовский.«Видите, как этот пациент смог усвоить информацию?» «Взгляните на замешательство этого пациента». Наблюдение за процессом согласия знакомит их с передачей точной и понятной информации », — отмечает она.

Уроки о том, как получить информированное согласие, обычно начинаются в начале медицинского вуза, — объясняет Уилан. Более того, 58% участников учебной программы AAMC 2018 изучали эту тему в течение нескольких лет. Подходы включают дидактические лекции и практические занятия с обученными непрофессионалами, известными как стандартизированные пациенты.

«За последнее десятилетие я бы сказал, что мы намного лучше учимся информированному согласию», — говорит Уилан. «В медицинских школах сейчас более четкие учебные программы, связанные с этикой, и они включают этические принципы, лежащие в основе информированного согласия», — объясняет она. «Медицинские школы также признают важность подхода, ориентированного на пациента, и что образование включает в себя, как эффективно общаться с разными людьми для получения информированного согласия».

Конфликты вокруг согласия

Процесс информированного согласия не лишен сложных аспектов.Иногда иски о халатности меняют ситуацию. Например, в деле 2017 года в Пенсильвании с возможными последствиями для других штатов суд постановил, что врач, выполняющий процедуру, а не делегат, должен лично убедиться, что пациент понимает связанные с этим риски.

И иногда, информированное согласие попадает в заголовки газет, как это недавно произошло с утверждениями о том, что студенты-медики проводят обследование органов малого таза у наркозависимых женщин без согласия.

Орловски отмечает, что это утверждение основано на исследованиях, проведенных более 10 лет назад, до таких изменений, как более подробные формы согласия.Как правило, по ее словам, студенты практикуют тазовые экзамены со специальными манекенами и стандартизированными пациентами, специально обученными для этой цели. Орловски добавляет, что когда студенты и ординаторы проводят обследование органов малого таза хирургическим пациентам, сначала необходимо получить конкретное согласие. «Проведение тазовых обследований под анестезией без согласия пациента неэтично и неприемлемо», — говорит она.

Фактически, Американский колледж акушеров и гинекологов заявляет, что «тазовые осмотры наркозависимой женщины…, проводимые исключительно в учебных целях, должны проводиться только с ее конкретного информированного согласия, полученного до операции.”

«За последнее десятилетие, я бы сказал, мы стали намного лучше учить информированному согласию».

Элисон Уилан, MD
Директор по медицинскому образованию AAMC

Мари Уолтерс, студентка медицинского факультета Буншофт государственного университета Райта, говорит, что была озадачена этими обвинениями, поэтому она проверила с сокурсниками в своей школе и в других местах. Ее объяснение: студенты-медики могут не знать, что пациенты соглашались на такие обследования. «Хотя студенты становятся свидетелями некоторых процессов согласия, нас, скорее всего, не будет рядом, когда пациенты дают согласие на операции, которые мы наблюдаем», — говорит Уолтерс, член совета директоров AAMC.«Мы можем быть там только в день операции», — отмечает она.

Лучше

Забегая вперед, медицинские школы и учебные заведения продолжают изучать способы улучшения процесса получения согласия. Варианты включают в себя рабочие листы, которые помогают пациентам взвесить свой выбор, а также метод «обучения», при котором пациенты повторяют то, что они поняли.

Процессы согласия также должны обеспечивать пациентам широкие возможности обдумывать свои решения, считают эксперты. Вот почему недавно разработанный контрольный список CMS, предназначенный для улучшения процесса, включает предоставление форм согласия пациентов по крайней мере за день до выборной процедуры.

Среди других возможных достижений — переход с бумажных на электронные формы. «Они более разборчивы и с меньшей вероятностью потеряются», — говорит Финк, главный врач компании, выпускающей тысячи таких форм для конкретных процедур.

Но, пожалуй, наиболее важным для эффективного согласия является полное признание того, что каждый пациент уникален, отмечает Финк. «Некоторые пациенты могут захотеть быть информированными обо всех рисках. Другие могут просто захотеть делать то, что рекомендует врач », — объясняет он.«Настоящий мастер искусства согласия способен воспринимать степень детализации, которую хочет пациент, и распознавать его личные ценности и цели. Степень, в которой врач может сделать все это и при этом соответствовать требованиям закона, — это степень, в которой врач действительно обладает осознанным согласием ».

Информированное согласие | UW Департамент биоэтики и гуманитарных наук

ПРИМЕЧАНИЕ. Департамент биоэтики и гуманитарных наук Университета штата Вашингтон обновляет все статьи по этике в медицине, уделяя внимание вопросам справедливости, разнообразия и инклюзивности.Следите за обновлениями в ближайшее время!

Автор:

Джессика Де Борд, DDS, MSD, MA (биоэтика)

Темы:

• Что такое информированное согласие?
• Каковы элементы полного информированного согласия?
• Сколько информации считается «адекватной»?
• Какие виды вмешательств требуют информированного согласия?
• Разве когда-либо приемлемо отсутствие полного информированного согласия?
• Когда уместно ставить под сомнение способность пациента участвовать в принятии решений?
• Что насчет пациента, чья способность принимать решения меняется день ото дня?
• Что должно произойти, если пациент не может дать информированное согласие?
• Как осознанное согласие применимо к детям?
• Существует ли такое понятие, как предполагаемое / подразумеваемое согласие?

Возможностей «дать согласие» больному в палатах предостаточно.Цель этого раздела — предоставить вам инструменты, необходимые для «базового минимума», а также предоставить более полную картину процесса получения информированного согласия. Вы обнаружите, что конкретные обстоятельства (например, потребности пациента или процедура) будут определять, нужен ли базовый или всеобъемлющий процесс информированного согласия. (См. Также Информированное согласие в OR.)

Что такое информированное согласие?

Информированное согласие — это процесс, с помощью которого лечащий поставщик медицинских услуг раскрывает соответствующую информацию компетентному пациенту, чтобы пациент мог сделать добровольный выбор согласиться на лечение или отказаться от него.(Аппельбаум, 2007) 1 Это происходит из юридического и этического права пациента управлять тем, что происходит с его телом, и из этического долга врача по вовлечению пациента в ее медицинское обслуживание.

Каковы элементы полного информированного согласия?

Самая важная цель информированного согласия состоит в том, чтобы у пациента была возможность быть информированным участником в принятии ею решений о медицинском обслуживании. Принято считать, что информированное согласие включает обсуждение следующих элементов:

• Характер решения / процедуры
• Разумные альтернативы предлагаемому вмешательству
• Соответствующие риски, преимущества и неопределенности, связанные с каждой альтернативой
• Оценка понимания пациента
• Принятие вмешательства пациентом

Для того, чтобы согласие пациента было действительным, она должна считаться компетентной для принятия решения, и ее согласие должно быть добровольным.В медицине легко возникают ситуации принуждения. Пациенты часто чувствуют себя бессильными и уязвимыми. Для поощрения добровольности врач может дать пациенту понять, что она участвует в процессе принятия решения, а не просто подписывает форму. При таком понимании процесс информированного согласия следует рассматривать как приглашение пациенту принять участие в принятии решений в области здравоохранения. Врач также обычно обязан давать рекомендации и делиться своими рассуждениями с пациентом.Понимание пациентом не менее важно, чем предоставленная информация. Следовательно, обсуждение должно вестись в терминах непрофессионала, а понимание пациентом должно оцениваться по ходу дела.

Базовое или простое согласие подразумевает, что пациент знает, что вы хотите сделать; предоставление основной информации о процедуре; и обеспечение того, чтобы пациент соглашался или соглашался на вмешательство. Согласие означает согласие пациента на лечение, вмешательство или клиническую помощь.Базовое согласие уместно, например, при заборе крови у пациента, который сдавал кровь ранее. Иногда подразумевается согласие на процедуру (например, пациент пришел, чтобы сдать кровь), но объяснение элементов процедуры остается необходимым. Решения, которые заслуживают такого базового процесса информированного согласия, требуют низкого уровня участия пациента, потому что существует высокий уровень консенсуса в сообществе, что предлагаемое лечение является единственным или лучшим вариантом и / или существует низкий риск, связанный с лечением. Если пациент не дает согласия в соответствии с парадигмой базового согласия, то необходимо более полное обсуждение информированного согласия.

Какой объем информации считается «адекватным»?

Как узнать, предоставили ли вы достаточно информации о предлагаемом вмешательстве? Большая часть литературы и законодательства в этой области предлагает один из трех подходов:

• Разумный стандарт врача: что типичный врач сказал бы об этом вмешательстве? Этот стандарт позволяет врачу определять, какую информацию следует раскрывать. Однако этот стандарт часто бывает неадекватным, поскольку большинство исследований показывают, что обычный врач очень мало говорит пациенту.Этот стандарт также обычно считается несовместимым с целями информированного согласия, поскольку основное внимание уделяется врачу, а не тому, что пациенту необходимо знать.
• Разумный стандарт пациента: что нужно знать среднему пациенту, чтобы быть информированным участником при принятии решения? Этот стандарт фокусируется на рассмотрении того, что типичному пациенту необходимо знать, чтобы понять принимаемое решение.
• Субъективный стандарт: что нужно знать и понимать данному пациенту, чтобы принять осознанное решение? Этот стандарт сложнее всего внедрить на практике, поскольку он требует адаптации информации для каждого пациента.

В большинстве штатов есть законы или судебные дела, которые определяют требуемый стандарт для информированного согласия. В штате Вашингтон мы используем «стандарт разумного пациента». Наилучший подход к вопросу о том, сколько информации является достаточным, — это тот, который отвечает как вашим профессиональным обязательствам по предоставлению наилучшего ухода, так и уважает пациента как личность с правом голоса при принятии решений в области здравоохранения. (См. Также Сообщение Истины и Закон и Медицина.)

Какие виды вмешательств требуют информированного согласия?

Все медицинские вмешательства требуют согласия пациента после обсуждения процедуры с врачом.Пациенты заполняют форму общего согласия при поступлении в лечебное учреждение или получении лечения в нем. Большинство медицинских учреждений, включая UWMC, Harborview и VAMC, также имеют политики, в которых указывается, какие медицинские вмешательства требуют подписанной формы согласия. Например, к этой категории обычно относятся хирургическое вмешательство, анестезия и другие инвазивные процедуры. Эти подписанные формы являются кульминацией диалога, необходимого для содействия информированному участию пациента в принятии клинического решения.

Для широкого круга решений явное письменное согласие не требуется и не требуется, но всегда необходимо какое-то содержательное обсуждение. Например, мужчина, намеревающийся пройти скрининг на простатоспецифический антиген на рак простаты, должен знать соответствующие аргументы за и против этого скринингового теста, обсуждаемые в непринужденной обстановке. (См. Также Этика исследований.)

Разве когда-либо приемлемо отсутствие полного информированного согласия?

Исключениями из полного информированного согласия являются:

• Если у пациента нет способности принимать решения, например, у человека с деменцией, в этом случае необходимо найти доверенное лицо или суррогатное лицо, принимающее решения.(См. Принятие решений суррогатом / Нет близких родственников по закону.)
• Отсутствие способности принимать решения и нехватка времени для поиска подходящего доверенного лица без причинения вреда пациенту, например, опасная для жизни чрезвычайная ситуация, когда пациент находится в бессознательном состоянии
• Когда пациент отказался от согласия.
• Когда компетентный пациент поручает близкому человеку, которому он доверяет, принимать решение о лечении за него или для нее. В некоторых культурах члены семьи принимают решения о лечении от имени своих близких.При условии, что пациент согласен с этой договоренностью и уверен, что на все вопросы о его / ее медицинском обслуживании будут даны ответы, врач может запросить согласие члена семьи вместо пациента.

Когда уместно ставить под сомнение способность пациента участвовать в принятии решений?

В большинстве случаев ясно, есть ли у пациентов способность принимать собственные решения. Иногда все не так однозначно. Пациенты во время болезни подвергаются необычно сильному стрессу и могут испытывать беспокойство, страх и депрессию.Стресс, связанный с болезнью, не обязательно должен препятствовать участию в уходе за собой. Однако следует принять меры предосторожности, чтобы убедиться, что у пациента действительно есть способность принимать правильные решения. Существует несколько различных стандартов способности принимать решения. Как правило, вы должны оценить способность пациента:

• Разберитесь в его или ее ситуации,
• Понимать риски, связанные с принимаемым решением, а
• Сообщите о решении, основанном на этом понимании.

Если это неясно, может быть полезна консультация психиатра. Конечно, то, что пациент отказывается от лечения, само по себе не означает, что пациент некомпетентен. Компетентные пациенты имеют право отказаться от лечения, даже от лечения, которое может спасти жизнь. Однако отказ от лечения может быть признаком того, что необходимо сделать паузу для дальнейшего обсуждения убеждений и понимания пациента относительно принятого решения, а также вашего собственного.

Что насчет пациента, чья способность принимать решения меняется день ото дня?

Способность пациента принимать решения варьируется в зависимости от того, какие лекарства или основные заболевания протекают с течением времени.Вы должны сделать все, что в ваших силах, чтобы поймать пациента в ясном сознании — даже облегчить прием лекарств, если это необходимо и безопасно, — чтобы включить ее в процесс принятия решений. Пациенты с делирием имеют увеличивающуюся и убывающую способность понимать информацию. Однако, если тщательная оценка проводится и документируется при каждом контакте, а в периоды ясного сознания пациент последовательно и настойчиво принимает одно и то же решение с течением времени, это может составлять адекватную способность принимать решения по рассматриваемому вопросу.

Что должно произойти, если пациент не может дать информированное согласие?

Если установлено, что пациентка недееспособна / некомпетентна для принятия медицинских решений, за нее должен выступить суррогатный представитель, принимающий решения. Существует определенная иерархия соответствующих лиц, принимающих решения, определенная законом штата (также см. Страницу темы DNR). Если нет подходящего заместителя, принимающего решение, ожидается, что врачи будут действовать в интересах пациента до тех пор, пока не будет найден или назначен суррогатный мать.В редких случаях, когда невозможно установить суррогатную мать, суд может назначить опекуна ad litem. Обратитесь к специалистам по социальной работе и управлению рисками, если у вас возникли проблемы с поиском законного суррогата для пациента.

Как осознанное согласие применимо к детям?

Дети не обладают способностью принимать решения для предоставления информированного согласия. Поскольку согласие, по определению, дается на вмешательство для себя, родители не могут дать информированное согласие от имени своих детей.Вместо этого они могут предоставить информированное разрешение на лечение. Для детей старшего возраста и подростков следует всегда запрашивать согласие в дополнение к разрешению законных суррогатных матерей. Подростки и совершеннолетние несовершеннолетние юридически и этически уполномочены давать информированное согласие, если они эмансипированы, и во многих штатах, включая Вашингтон, они могут давать согласие по вопросам, касающимся сексуального и репродуктивного здоровья, психического здоровья и злоупотребления психоактивными веществами. Ознакомьтесь с законодательством вашего штата, касающимся совершеннолетних несовершеннолетних, и законами о согласии.

Основная ответственность врача — благополучие ребенка. Следовательно, если решение родителей подвергает ребенка риску причинения вреда, могут быть указаны дальнейшие действия. Когда существуют разногласия во мнениях между родителями и врачами, которые не могут быть разрешены, может быть проведена консультация по этике, и могут быть использованы юридические средства, когда все другие средства не помогли. Детей следует вовлекать в процесс принятия решений на соответствующем уровне развития, и по возможности следует добиваться их согласия.(См. «Принятие решения родителями».)

Существует ли такое понятие, как предполагаемое / подразумеваемое согласие?

Согласие пациента должно быть «предполагаемым», а не полученным, только в экстренных ситуациях, когда пациент находится без сознания или некомпетентен и нет заместителя лица, принимающего решения, и экстренные вмешательства предотвратят смерть или инвалидность. Как правило, присутствие пациента в больничной палате, отделении интенсивной терапии или клинике не означает подразумеваемого согласия на все лечение и процедуры.Желания и ценности пациента могут сильно отличаться от ценностей врача. Хотя принцип уважения к человеку обязывает вас делать все возможное, чтобы вовлекать пациента в решения, касающиеся здравоохранения, которые влияют на его жизнь и тело, принцип милосердия может потребовать от вас действовать от имени пациента, когда на карту поставлена ​​ее жизнь.

Список литературы

• Appelbaum PS. Оценка дееспособности пациента дать согласие на лечение. Медицинский журнал Новой Англии.2007; 357: 1834-1840.

Нарушение права на информированное согласие на хирургическое вмешательство: раскрытие информации по небрежности и его влияние на доверие пациентов к хирургам в государственных больницах общего профиля — голос пациента | BMC Medical Ethics

Информированное согласие | Анестезиология | Американское общество анестезиологов

Дело Salgo 1957 года положило начало современной концепции информированного согласия. После транслюмбальной аортографии г-н Салго перенес стойкий паралич, известный риск процедуры, о которой он не был проинформирован.Судья, принимавший решение по этому делу, разъяснил разницу между информированным согласием и согласием, заявив: «Врач нарушает свои обязанности перед пациентом и подвергает себя ответственности, если он утаивает любые факты, которые необходимы для формирования [основы] разумного согласия [ а] пациенту предложено лечение… »* Другими словами, неуместно заставлять пациента соглашаться на процедуру, не зная о соответствующих рисках и преимуществах. [4]

Дело Натансона 1960 года установило стандарт профессиональной практики.После лучевой терапии г-жа Натансон получила тяжелые лучевые ожоги, о риске которой ей не сообщали. Суд утверждал, что раскрытие пациенту информации должно происходить в той мере, в какой «разумный практикующий врач сделает это при тех же или аналогичных обстоятельствах». ** [5] Стандарт профессиональной практики, также известный как стандарт, основанный на враче, и «разумный практикующий стандарт». стандарт врача », требует, чтобы уровень раскрытия информации определялся практикой местного сообщества врачей.

Следующий важный сдвиг произошел в случае с Кентербери 1972 года.Г-ну Кентербери сделали ламинэктомию шейки матки, и впоследствии он стал парализованным. Хирурги следовали обычной местной практике не сообщать пациенту об этом маловероятном риске. Суд постановил, что такое раскрытие было недостаточным без смягчающих обстоятельств, и предложил основывать объем раскрытия на том, что является существенным для решения пациента, а не на традиционной местной практике. *** [5] Это установило «стандарт разумного человека», который требует раскрытие всей существенной информации в той степени, которая удовлетворит гипотетического разумного человека.[6] Информация является существенной, если разумный человек считает ее важной для принятия решения. Этот стандарт также называют «стандартом разумного пациента» или общим стандартом. Большинство юрисдикций сегодня используют либо профессиональную практику, либо стандарты разумного человека. [7]

Результатом стандарта разумного человека является «стандарт субъективного человека», в котором раскрытие информации адаптируется к желаниям и потребностям конкретного пациента.Хотя стандарт субъективной личности трудно использовать в качестве юридического стандарта, он все же устанавливает идеальный уровень раскрытия информации. [6] Обсуждение риска смерти в предоперационном собеседовании под наркозом иллюстрирует использование этих стандартов. Стандарт профессиональной практики раскрывает информацию на основе распространенной практики в местном сообществе врачей. Практики, которые следуют стандарту разумного человека, рекомендуют информировать каждого пациента о риске смерти, потому что большинство лиц, принимающих решения, хотят знать.[7] Поскольку не все пациенты хотят знать риск смерти, анестезиолог, использующий субъективный стандарт личности, в ходе предоперационного обсуждения определит, предпочитает ли пациент знать только более вероятные, но менее значительные риски. [8]

Как и многие другие руководящие принципы, можно соблюдать «букву закона», не соблюдая этический дух получения информированного согласия.Институциональная политика определяет механизмы и процедуры для получения информированного согласия, однако подписанный юридический документ не обязательно обеспечивает достижение цели информированного согласия. [9] Например, пациенты или суррогаты могут подписывать документы, которых они не понимают. [8,10] Таким образом, анестезиологи должны учитывать необходимость достижения информированного согласия в двух симбиотических смыслах: юридическом и этическом.

Лучший способ удовлетворить оба чувства — это проявлять бдительность и следовать духу осознанного согласия.Установление отношений между пациентом и врачом, индивидуальное раскрытие рисков и превращение пациента в полноправного партнера в процессе принятия решений улучшит качество процесса получения информированного согласия и, как следствие, снизит вероятность судебного разбирательства. [11] Компоненты информированного согласия включают способность участвовать в принятии решений по уходу, понимать относящиеся к делу проблемы и быть свободными от контроля со стороны других при принятии решений. Процесс информированного согласия завершается активным автономным запросом пациента на получение выбранного курса перианестезии в соответствии с советом и руководством анестезиолога.Некоторые полагают, что нереально ожидать достижения этих компонентов, и, следовательно, истинное информированное согласие никогда не может быть получено. Если это так, спорят они, то зачем вообще пытаться получить информированное согласие? Лучше всего на этот аргумент отвечает Бошам [12]:

«Иногда утверждается, что информированное согласие в таком понимании имеет мифическое качество, потому что истинное информированное согласие никогда не достигается при таком высоком идеале, то есть большинство пациентов и субъектов не могут понять достаточно информации или оценить ее значимость в достаточной степени, чтобы принимать решения. о медицинском обслуживании….Это возражение, однако, проистекает из серьезного непонимания природы и целей информированного согласия, отчасти из-за необоснованных стандартов полного раскрытия информации и полного понимания. Идеал полного раскрытия всех возможных релевантных знаний необходимо заменить более приемлемым отчетом о том, как пациенты и субъекты понимают релевантную информацию. Просто потому, что чьи-то действия не могут быть полностью информированными, добровольными или автономными, еще не означает, что они никогда не были адекватно информированными или автономными.«

Способность участвовать в принятии решений по уходу называется способностью принимать решения. [6] Это отличается от правовой концепции компетенции, которую имеет право определять только судья. [13,14] С другой стороны, способность принимать решения может и должна оцениваться анестезиологами и другими клиницистами. Доказательства того, что человек может принять решение, включают способность понимать текущую ситуацию, использовать соответствующую информацию и сообщать о предпочтениях, подкрепленных причинами.[6] Способность принимать решения может варьироваться в зависимости от возраста, ситуации, психического статуса и уровня риска при принятии решения.

Анестезиологи сталкиваются с пациентами с ограниченной способностью принимать решения как минимум в трех ситуациях. Первый — это пациент, не обладающий полномочиями принимать решения, например, пациент, признанный недееспособным для принятия медицинских решений, или ребенок, не достигший совершеннолетия.Этим пациентам должно быть разрешено принимать решения, соразмерные их способностям, а другие решения должны приниматься юридическим суррогатом. Например, 8-летний ребенок обычно может выбирать между внутривенной и ингаляционной техникой индукции анестезии, но тот же ребенок может не иметь возможности выбрать, делать ли операцию. Вторая ситуация — это пациент, который обычно может принимать решения, но чья способность принимать решения временно ограничена, например, предоперационной седацией или обезболивающими при не возникающих хирургических заболеваниях, таких как камни в почках или сломанная кость.Затем анестезиологи должны решить, может ли пациент дать согласие на анестезию. Клиницист должен использовать клиническую оценку, уравновешивая назначенное лекарство и его ожидаемые эффекты, а также способность пациента продемонстрировать доказательства рационального мышления и понимания, чтобы определить, способен ли пациент принять конкретное решение. Анестезиологи должны помнить, что, когда эффект предоперационной седации препятствует обоснованному обоснованию и пониманию предлагаемых вариантов анестезиологического лечения и рисков, члены семьи и супруги не могут дать согласие на пациента, если они не являются признанными законными опекунами.Третья ситуация — это пациент, у которого, по-видимому, есть исходные трудности с принятием решений. Для того, чтобы определить, как действовать дальше, требуется отчасти такое же клиническое суждение, которое необходимо пациенту, у которого временно изменилась способность принимать решения. Анестезиолог может обратиться за помощью к коллегам по этическим, психиатрическим и юридическим вопросам, чтобы решить, достаточно ли компетентен пациент, чтобы действовать без судебного решения о его компетенции.

В некотором смысле ситуация проясняется, когда вопросы о согласии возникают у пациента, который уже находится под общим наркозом.Хотя, как правило, согласие должно быть получено от пациента только после того, как пациент проснулся и оправился от наркоза, смягчающие обстоятельства могут быть важны. Если, например, анестезиолог посчитал, что непредвиденный мониторинг катетера легочной артерии был срочно необходим для надлежащего лечения интраоперационной ишемии миокарда, и отсрочка, скорее всего, приведет к вреду для пациента, тогда может быть целесообразно продолжить установку без получения информированного согласия на процедура, апеллирующая к тому же обоснованию, которое используется в чрезвычайных ситуациях (объясняется в следующих разделах).Это решение требует баланса между принципами автономии и благотворительности. Хотя супруг или члены семьи пациента не имеют юридических полномочий давать согласие в этой ситуации, было бы желательно добиваться их понимания и согласия и уважать семейные обязанности и ответственность.

Более сложная ситуация может возникнуть, когда анестезиолог считает, что суррогатная мать принимает решение, которое не полностью отвечает интересам пациента.Степень, в которой клиницист должен вмешиваться между пациентом и его или ее суррогатом, зависит, прежде всего, от того, насколько вредно это решение для пациента с точки зрения клинициста. Степень вреда можно рассматривать как континуум. С одной стороны, классический пример переливания крови ребенку, родители которого являются Свидетелями Иеговы. Общеизвестно, что суд редко разрешает суррогатной матери отказать несовершеннолетнему в переливании крови, необходимой с медицинской точки зрения, и анестезиолог в этой ситуации должен без колебаний обращаться за юридическим разрешением на переливание.С другой стороны, может быть использование послеоперационной эпидуральной анальгезии для ребенка, перенесшего двустороннюю реимплантацию мочеточника. Хотя детский анестезиолог может твердо полагать, что эпидуральная анальгезия принесет ребенку пользу, адекватный контроль боли может быть получен другими методами, поэтому потеря пользы для ребенка менее значительна. Таким образом, уменьшается необходимость вмешательства анестезиолога. Но многие дилеммы менее ясны. А что насчет некомпетентного пожилого пациента с хронической обструктивной болезнью легких, суррогат которого настаивает на общей анестезии при санации язвы пятки? Соответствующий уровень вмешательства зависит от довольно неточных оценок вероятности проблем с общей анестезией и невозможности экстубировать трахею в конце процедуры.Эта ситуация находится между двумя более четкими примерами, приведенными ранее, и иллюстрирует сложность понимания того, в какой степени анестезиолог должен вмешиваться.

Анестезиологи должны быть осторожны, полагая, что решение суррогатной матери существенно вредно для пациента. В нашем неоднородном обществе люди по-разному расставляют приоритеты в отношении ценностей, и несогласие с врачом не обязательно является плохим обращением.[15] Врачи должны с уважением относиться к этим решениям. Кроме того, вмешательство влечет за собой значительные психологические издержки как для суррогатной матери, так и для врача, и к нему нельзя относиться легкомысленно. Решение такого рода проблемы должно начинаться с полного информирования суррогата (см. Информированный отказ) о преимуществах альтернативного подхода. Врач должен получить, при необходимости, помощь от других лиц, обеспечивающих уход, или консультантов по этике для общения с суррогатной матерью или неформальной оценки уместности выбора суррогатной матери.Конечным вмешательством является обращение за юридическим вмешательством, чтобы приказать определенное действие или чтобы кто-то другой взял на себя суррогатное материнство. Однако неприятность этого пути не должна удерживать анестезиолога от его продолжения в случае необходимости. Основная обязанность — перед пациентом, а не перед лицом, принимающим решения.

Институциональные требования основаны на местных законах и определяют соответствующий стандарт информации и способ ее документирования.Наиболее распространенной теорией судебных исков, связанных с информированным согласием, является халатность (Таблица 1). [11,13]

Таблица 1. Понятие халатности

Анестезиологи обязаны раскрывать существенную информацию. Исключения из этого обязательства могут включать пациентов, которые предпочитают не получать информацию, чрезвычайные ситуации, в которых невозможно получить действительное информированное согласие, и ситуации терапевтической привилегии.Врачи используют терапевтическую привилегию, когда они предпочитают скрывать информацию, потому что они считают, что раскрытие информации может нанести значительный вред пациенту. Терапевтическая привилегия имеет узкую, ограниченную область применения и должна использоваться осмотрительно и только после тщательного обдумывания. Тот факт, что информация нежелательна или расстраивает пациента, не означает, что такую ​​информацию следует скрывать. Действительно, требования, необходимые для обращения к терапевтической привилегии, гораздо более строгие и сосредоточены на том, что пациент становится «настолько больным или эмоционально обезумевшим при раскрытии информации, что исключает рациональное решение, или усложняет или препятствует лечению, или, возможно, даже наносит психологический ущерб пациенту.”***

Небрежность в отношении процесса получения информированного согласия может иметь место, если анестезиолог предоставляет информацию, недостаточную для того, чтобы пациент мог принять информированное решение, и впоследствии происходит травма, даже если травма была предсказуемой и в отсутствие ошибки лечения. [16] Чтобы определить, была ли предоставлена ​​достаточная информация, суды ищут существенность и причинно-следственную связь. Существенность оценивает, соответствует ли предоставленная информация стандарту обслуживания, который для большинства юрисдикций США является либо стандартом профессиональной практики, либо стандартом разумного человека.Если раскрытие информации не соответствовало стандартам осторожности, то это может быть рассмотрено как нарушение служебных обязанностей. Некоторые эксперты предлагают ошибиться в пользу обычно более всеобъемлющего стандарта разумного человека, даже когда конкретный штат использует стандарт профессиональной практики. [13] Причинно-следственная связь затем оценивает, заставило ли бы пациентка, поделившись пропущенной информацией, выбрать другой вариант. [16,17] Большинство юрисдикций используют объективный стандарт, который основывает причинно-следственную связь на том, использовал бы гипотетический разумный человек дополнительную информацию для принятия другого решения.В некоторых юрисдикциях используется субъективный стандарт, который зависит от того, принял бы ли конкретный пациент иное решение. Некоторые юрисдикции сочетают эти два стандарта, соблюдая объективный стандарт и учитывая факторы, специфичные для пациента и ситуации. Суды также могут учитывать, как была предоставлена ​​информация. Например, обсуждение информированного согласия должно происходить в обстановке, способствующей принятию решения, давая пациенту возможность задавать вопросы и обдумывать ответы.Разговора с пациентом, когда его везут в операционную, совершенно недостаточно. Также не следует полагаться на заранее распечатанные формы согласия для успешного распространения информации. [18] И хотя подписанная форма согласия действительно предоставляет убедительные документальные доказательства некоторых дискуссий о рисках, анестезиолог все же может быть раскрыт на законных основаниях, если документ подписан в ситуациях, когда пациента спешат или форма представлена ​​как «для юристов». . »[11]

Анестезиологи не должны рассматривать процесс раскрытия информации как защиту от ответственности за врачебную халатность в случае неблагоприятного события.Информирование пациента о риске не снимает ответственности за его возникновение. Ответственность основана на теории халатности и зависит, главным образом, от того, был ли соблюден стандарт медицинской помощи и было ли несоблюдение стандарта медицинской помощи непосредственной причиной травмы.

Отсутствие определенной методики раскрытия информации может гарантировать правовую защиту и этическое превосходство. Хотя существуют стандартные факторы, которые следует раскрывать, ни стандарт профессиональной практики, ни стандарт разумного человека не определяют точно, что должно быть включено (Таблица 2).Таким образом, определение того, что следует раскрывать, является частью искусства медицины. Глубина обсуждения должна частично зависеть от уровня риска. У здорового двухлетнего ребенка, получающего анестезию при обрезании, риск смерти можно рассматривать как «менее вероятный, но более опасный» риск анестезии. С другой стороны, у того же ребенка, которого рассматривают для трансплантации печени и кишечника, гораздо больший риск смерти, который следует рассматривать вместе с более распространенными рисками. При подготовке к получению информированного согласия раскрытие информации должно определяться актуальностью информации, а не механическим цитированием списка.[11] Такая информация мешает процессу получения информированного согласия. [13] Одним из определений того, что составляет релевантный риск для процедуры, являются события, которые имеют 10% -ную частоту временных осложнений или 0,5% -ную частоту постоянных последствий. [9] «Кислотный тест — это то, насколько вероятно серьезное осложнение, чтобы разумный человек мог отказаться от процедуры или искать альтернативу». [11]

Таблица 2.Стандартные требования к раскрытию информации для информированного согласия * РФ 56

Последнее утверждение осложняется тем фактом, что существуют противоречивые данные о том, что пациенты считают важным. Различные отчеты показали, что пациенты моложе 50 лет могут предпочесть больше информации, чем пациенты старшего возраста, тогда как пол, социально-экономический статус и предыдущий опыт анестезии в меньшей степени предсказывали желание раскрытия информации.[19,20] В исследовании родителей с детьми, перенесшими операцию, 75% родителей хотели знать «все возможные риски [анестезии]», а 25% родителей хотели знать только риски анестезии, «которые были вероятными. произойти [или] те, которые могут привести к серьезным травмам моего ребенка »[7]. Мы предлагаем пациенту определить выбранный уровень. [8,19,21] После первоначальных заявлений о наиболее распространенных рисках следует фраза, например: «Существуют и другие менее вероятные, но опасные риски для анестезии. Вам было бы интересно узнать о них? » позволяет пациенту контролировать степень раскрытия информации.Это не вызывает проблем с юридической точки зрения. [13]

Некоторые конкретные события должны быть включены в процесс, например, связанные с инструментарием дыхательных путей и осложнениями инвазивного мониторинга. Следует обсудить риски и преимущества каждого варианта анестезии, а также возможное использование вторичного плана, такого как общая анестезия для контролируемой анестезиологической помощи. [11] Анестезиологи также должны быть откровенны в отношении областей неопределенности, будь то знания анестезиолога или анестезиолога.[11] Пациент должен быть проинформирован о том, будет ли анестезиологический уход оказывать персонал, не являющийся проводящим собеседование врачом. В противном случае анестезиологи могут нести ответственность за «призрачное» лечение, которое происходит, когда пациента явно или неявно заставляют поверить в то, что один медицинский работник будет оказывать помощь (например, анестезиолог), тогда как на самом деле ее оказывает другой медицинский работник (например, в качестве медсестры-анестезиолога или ординатора). Анестезиологи также должны с осторожностью объяснять используемые ими термины.В одном исследовании каждый второй пациент не знал, что такое назогастральный зонд, каждый четвертый считал, что голодание относится только к твердой пище, а каждый пятый полагал, что для облегчения боли использовались антибиотики. [22]

Полезно обсудить путь пациента к операционной. Пациентам следует сообщить, куда они пойдут, что с ними будет происходить на каждой остановке и кого они увидят, когда придут в операционную.[23,24] Особенно важны реалистичные оценки времени. Информация, касающаяся послеоперационного ухода, такого как обезболивание и возвращение к повседневной жизни, также важна для пациентов. [19,20,25] Создание практических ожиданий снижает тревогу и способствует общему счастью пациента.

Уважение к автономии иногда неверно интерпретируется как «делай все, что хочет пациент.По правде говоря, только информированные пациенты могут правильно пользоваться своей автономией. [26] Принцип уважения автономии лучше интерпретировать как право информированных пациентов добровольно следовать выбранному им плану. [8] Добровольно означает, что 68-летнюю женщину с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких, которая нуждается в операции по удалению катаракты, не следует принуждать к региональной блокаде с седативными препаратами, когда она предпочитает общий наркоз. Это не означает, что анестезиолог не может объяснить варианты анестезии и высказать свое мнение о том, какой из них лучше.Убеждение, акт влияния с помощью законных аргументов, является оправданным методом обучения пациентов. Принуждение — это действие, оказывающее влияние на поведение с помощью реальной угрозы, — нет. Правильное информирование этой женщины о возможных вариантах может помочь ей рассмотреть методику, ранее отвергнутую из-за неправильного представления или дезинформации. Пациент все еще может предпочесть общий наркоз при операции по удалению катаракты после того, как анестезиолог попытался полностью информировать ее. Таким образом, концепция информированного согласия должна допускать возможность информированного отказа.

«В настоящее время в медицине, этике и законодательстве четко установлено, что компетентный пациент имеет право выбирать или отказываться от лечения. Однако четко не установлено, в какой степени общество и поставщики медицинских услуг обязаны соглашаться. к этим вариантам… проблема становится проблематичной, когда запрос пациента вступает в противоречие с медицинскими вариантами ». [27] Таким образом, если пациент отказывается от процедуры без всей соответствующей информации, врач не выполнил принципы информированного отказа и, действительно, может нести юридическую ответственность за травму, возникшую в результате отсутствия информации.Хотя об этом чаще думают в ситуациях принятия или отказа от терапии, те же концепции применяются при получении информированного согласия на анестезию. Когда пациент отказывается от рекомендованной процедуры или техники, анестезиолог должен ошибиться в том, чтобы дать пациенту дополнительную информацию о последствиях отторжения. В приведенном выше примере эту женщину следует проинформировать о рисках зависимости от механической вентиляции легких и связанных с этим трудностей, связанных с возможным пребыванием в отделении интенсивной терапии после проведения общей анестезии по поводу операции по удалению катаракты, прежде чем отдавать предпочтение общей анестезии.

Процесс получения информированного согласия должен заканчиваться тем, что пациент намеренно разрешает или запрашивает у поставщика медицинских услуг выполнение определенной процедуры. Все другие требования могут быть выполнены, но если пациент не дает четких указаний на то, что эта методика востребована, лицо, осуществляющее уход, не получил информированного согласия. Анестезиолог лучше всего достигает духа информированного согласия, задавая такие вопросы, как: «Вы хотите следовать этому плану?» или «Вы хотите продолжить?» Даже невербальный пациент может продемонстрировать свое разрешение касанием пальца или кивком головы.

Получение информированного согласия — неотъемлемый шаг в установлении уникальных отношений между пациентом и анестезиологом. Чтобы повлиять на функционально успешные отношения с пациентом, анестезиолог должен признать определенные ограничения, присущие анестезиологу. Анестезиологи редко имеют возможность наладить долгосрочные отношения с пациентом, необходимые для создания обширного доверия и взаимопонимания, а текущие меры по сдерживанию затрат часто предрасполагают к встрече с пациентами всего за несколько минут до операции.[28] Это можно несколько смягчить, открыв клиники для предварительной анестезии или общаясь по телефону за день до операции. Анестезиолог несет ответственность за то, чтобы уменьшить беспокойство пациента, повысить комфорт и уверенность пациента, а также поощрять участие пациента в принятии решений.

Пациенты и их анестезиологи получают хорошие услуги благодаря установлению доверительных отношений, основанных на доверии и уверенности.Хотя термины «доверительный управляющий» и «попечитель» имеют юридические определения, которые не являются строго применимыми к отношениям между пациентом и врачом, эти термины часто используются (как и здесь) в нелегальном смысле для описания этических обязательств врача по отношению к пациенту. Как попечитель пациента, врач обязан лояльно продвигать «интересы пациента, как он их определяет» [29]. Фидуциарные отношения «подчеркивают важность лечения каждого пациента как отдельного человека, уважая определения пациентом его или ее жизненно важных аспектов. медицинские интересы и поощрение пациента к участию в принятии решений об уходе в той мере, в какой он или она желает.[29] Фидуциарные отношения и их обязательства начинаются, когда пациент и анестезиолог соглашаются с планом анестезии. В таком случае анестезиолог обязан продвигать эти интересы.

Взаимное изложение правды и обмен чувствами необходимы для того, чтобы отношения между пациентом и врачом были действенными и плодотворными. Анестезиолог должен прямо говорить о соответствующих рисках, преимуществах и проблемах. Однако правдивость не означает навязывания информации пациентам.Пациент может активно отказаться от получения информации. [30]

Пациенты имеют право на конфиденциальность. Сообщение пациентом факта врачу является выражением контроля пациента над фактом, а не отказом от контроля над фактом в будущем. [6] Этот факт не должен сообщаться другим без прямого или подразумеваемого согласия пациента. Анестезиологи также должны быть осторожны с случайными разговорами, нарушающими конфиденциальность пациента, например, в больничных кафетериях или в больничных лифтах.[31]

Помимо необходимости соблюдения конфиденциальности как способа проявить уважение к пациенту, вера в конфиденциальность позволяет пациенту доверять врачу и быть честным с ним. [32] Когда пациент не верит в способность опекуна сохранять конфиденциальность, возникающее в результате недоверие может привести к неоптимальному уходу.

Представьте себе 28-летнего мужчину, который употребляет кокаин, играет в баскетбол и сломал лодыжку.Его анестезиолог хотел бы знать эту информацию, и по большей части пациент был бы готов ее раскрыть. Однако в военной ситуации у пациента были бы веские основания полагать, что признание употребления кокаина приведет к разрушительным последствиям. Пациент может быть непрямым, и поэтому у него может быть повышенный анестезиологический риск.

Предоставление нескольких лиц, обеспечивающих уход за отдельным пациентом, может наложить дополнительные требования на процесс получения информированного согласия и помешать фидуциарным отношениям.Например, в некоторых случаях один провайдер анестезии проводит предоперационную оценку и дает информированное согласие, другой обеспечивает немедленную периоперационную помощь, а третий осматривает пациента после операции. В некоторых учреждениях есть системы, в которых дела «берут на себя» лица, обеспечивающие уход, которые должны завершить дела, которые продолжаются позже в тот же день. Многие группы анестезиологов пользуются услугами бригад анестезиологов.

Анестезиологи должны изучить свою текущую практику использования нескольких провайдеров, чтобы определить, можно ли улучшить систему.Осведомленность о таких опасениях и попытки установить доверительные отношения в день операции могут быть эффективным способом предотвращения потенциально пагубных последствий привлечения нескольких лиц, обеспечивающих уход. Что касается других медработников, заканчивающих дела или практики группы анестезиологической помощи, в Руководстве по этической практике анестезиологии правильно сказано: «Если ответственность за [анестезиологическое] лечение пациента будет разделена с другими врачами или специалистами, не являющимися специалистами по анестезии, это расположение следует объяснить пациенту.**** Руководство также предписывает анестезиологу обеспечить такой же уровень периоперационного ухода, как если бы один анестезиолог оказывал всю помощь пациенту.

Следует минимизировать ограничения для достижения надежных фидуциарных отношений. Одним из возможных препятствий могут быть вариации в уходе со стороны предположительно благонамеренных лиц, оказывающих этическую помощь. Многочисленные доказательства указывают на то, что отдельные врачи могут по-разному заботиться о цвете кожи, [33–37] социально-экономическом статусе [34], сексуальных предпочтениях [38] и процессе болезни.[38] На поведение врача также могут влиять тип медицинского страхования и задействованные финансовые стимулы. [39–41] Исследования вариативности медицинской помощи, вторичной по отношению к расе, сосредоточены на различиях, связанных с клиническими или социальными факторами, и, как правило, не связаны с вознаграждением или доступом к медицинскому обслуживанию. Поскольку анестезиологи имеют большую свободу действий в ежедневном ведении своих пациентов, они склонны к изменению, например, времени, необходимого для премедикации педиатрического пациента, определения предпочтений пациента в отношении анестетика и обеспечения соответствующих, экономически эффективных, качественное послеоперационное обезболивание.Осведомленность врача о существовании таких вариаций является первоначальным условием для достижения этической практики медицины и предотвращения возникновения ограничений, которые не позволяют установить самые надежные фидуциарные отношения.

Анестезиологи должны осознавать важность и сложность поддержки религиозных убеждений пациента, наиболее известными из которых являются убеждения Свидетелей Иеговы в отношении переливания продуктов крови.Свидетели Иеговы толкуют Библейское Писание, запрещающее брать кровь, потому что она содержит «жизненную силу» и «всякий, кто примет ее, будет отрезан» ***** от вечной жизни после смерти. ****** Забота о Свидетели Иеговы стали более сложными из-за большей неоднозначности рекомендаций по переливанию крови и более широкого разнообразия вариантов ограничения кровопотери и оптимизации пропускной способности кислорода. [42,43] По этой причине анестезиологи, оказывающие такую ​​помощь, несут этическое обязательство иметь авторитетные знания о доступных вариантах.

Свидетели Иеговы могут по-разному толковать запрет на переливание крови, и врач должен уточнить, что пациент считает приемлемым. [44,45] Абсолютно приемлемые методы анестезии для уменьшения кровопотери включают преднамеренную гипотензию, преднамеренную гипотермию и гемодилюцию. Большинство Свидетелей Иеговы принимают синтетические коллоидные растворы, декстран, эритропоэтин, десмопрессин и предоперационное железо.[46] Некоторые Свидетели Иеговы принимают кровь из собственного банка или кровь, сохраняющую клетки, а некоторые принимают кровь, взятую в начале операции и возвращаемую по замкнутому циклу. Хотя компоненты крови, аутологичная кровь и кровь из банка обычно недопустимы, эти особенности необходимо обсудить с пациентом в это время. При получении информированного согласия крайне важно точно задокументировать, какие вмешательства приемлемы, чтобы сформулировать и четко сообщить о желаниях пациента, а также предоставить юридическую документацию для анестезиолога.

Анестезиологи, получившие информированное согласие Свидетелей Иеговы, должны внимательно относиться к анекдотическим сообщениям о пациентах, испытывающих внешнее давление, чтобы подчиняться чужим желаниям относительно переливания крови. Анестезиологам следует обсудить с пациентом трансфузионную терапию в частном порядке, если это вызывает беспокойство. Точно так же анестезиологи, оказывающие помощь, должны быть уверены, что способны выполнить запросы пациента, в противном случае они не должны соглашаться на проведение анестезии.Действительно, анестезиолог и хирург должны оказывать пациенту неотложную помощь только в том случае, если все стороны могут договориться о подходе к лечению крови. Анестезиологу и хирургу надлежит обеспечить понимание и согласие со стороны другого персонала операционной.

Небеременные взрослые, которые не являются единственными поставщиками крови, обычно вправе отказаться от продуктов крови. Для беременных, несовершеннолетних или единоличных женщин, предоставляющих медицинские услуги, суды с большей вероятностью вмешаются и потребуют переливания.[45] Это основано на правовой доктрине parens patriae, полномочия государства по опеке для защиты интересов некомпетентных пациентов, таких как ребенок Свидетеля Иеговы, который был бы некомпетентен, чтобы отказаться от переливания крови. Таким образом, суды по большей части вынесли решение в пользу переливания крови этим пациентам. Двусмысленность в юридических постановлениях объясняется тем, что вопросы, касающиеся переливания крови Свидетелей Иеговы, основываются на прецедентном праве, которое более разнообразно, чем статутное право.Тогда лучше рассматривать каждый случай индивидуально и беспрепятственно обращаться за помощью к местным экспертам и консультантам по этике. Мы предлагаем сначала активно использовать эти возможности, обращаясь за юридическим вмешательством только в том случае, если в процессе обсуждения с пациентом и семьей не удается достичь консенсуса.

Мы ссылались на акт анестезиолога, который отказался предоставить или отказался от лечения конкретного пациента.Врачи могут ошибочно полагать, что единственный способ уважать независимость пациента и реагировать на него — это подчиняться его желаниям. Однако можно уважать автономию, не подчиняясь желаниям пациента. Анестезиолог, который не согласен с этическими или моральными принципами пациента, будет испытывать трудности при оказании запрошенной помощи. В непредвиденных ситуациях такой анестезиолог должен отказаться от лечения пациента или отказаться от него, если он или она не считает этически или морально способными оказывать помощь в соответствии с желаниями пациента.*********** [47, 48] В самом деле, от анестезиолога с таким возражением совести не следует требовать нарушения его или ее этических или моральных убеждений в ходе выборного ухода за пациентами. В большинстве случаев анестезиолог вынужден приложить разумные усилия, чтобы найти компетентную и готовую замену. В некоторых случаях анестезиологи могут посчитать требование найти поставщика альтернативной медицинской помощи этически неприемлемым. Возьмем, к примеру, анестезиологов, выступающих против абортов.Они могут не только отказаться от участия в этой процедуре, но также могут быть против оказания помощи пациенту в поиске другого врача, который помог бы пациенту получить терапию, против которой анестезиолог уникальным и действенным образом противостоит. Эти вопросы не решены полностью и остаются областью, в которой разумные люди могут не соглашаться.

Решение об этическом отказе от оказания помощи также может быть основано на представлении анестезиолога о том, что пациент предпочитает анестезиологический метод, риски которого настолько перевешивают преимущества, что запрошенный метод не является разумным вариантом.Используя пример, описанный ранее, анестезиолог может отказать в уходе за женщиной, которая хочет общей анестезии для восстановления катаракты, если анестезиолог считает, что риск общей анестезии слишком велик по сравнению с доступными разумными вариантами, такими как региональная блокада с седацией. . Другие примеры могут включать пациента, который отказывается от устройств для мониторинга, таких как катетеры для артериального или центрального венозного давления, или взрослого с ожирением, опасающегося игл, который хочет ввести маску.Некоторые могут предположить, что давление с целью повышения эффективности делает отказ от такой помощи нереальным в «реальном мире». Мы полагаем, что первая обязанность анестезиолога — перед пациентом, и что внешние опасения не должны подрывать этот принцип. Это аналогично тому, как терапевт ненадлежащим образом предоставляет антибиотики, потому что этого требует пациент. Антибиотики следует назначать только в том случае, если они являются разумным медицинским вариантом в данной конкретной ситуации. Точно так же это не означает, что операцию по удалению катаракты нельзя проводить под общим наркозом, что может быть разумным выбором для некоторых пациентов.Линия «что является разумным вариантом» обязательно определяется конкретными факторами в каждом случае и не должна использоваться легкомысленно или ради удобства. Удовлетворение требований пациентов с точки зрения значительного увеличения рисков анестезии является недальновидным и в конечном итоге не является успешной тактикой для повышения репутации или эффективности анестезиолога.

Отказ в оказании помощи из-за того, что пациент инфицирован вирусом иммунодефицита человека, неэтичен.Совет по судебным делам Американской медицинской ассоциации заявил: «Врач не может с этической точки зрения отказываться лечить пациента, состояние которого находится в текущей сфере его компетенции, только потому, что этот пациент является серопозитивным на ВИЧ» [49]. обязательства расплывчаты. [50,51] Совет по судебным делам считает, что эти лица, обеспечивающие уход, не должны заниматься деятельностью, которая связана с риском передачи, но неясно, какая деятельность связана с риском. [49] Необходимость информирования пациентов серопозитивными поставщиками медицинских услуг может зависеть от вида оказываемой помощи, а также от больницы и ее юрисдикции.[52,53]

Отказ от ухода за пациентом, когда отношения уже установлены, является более сложной задачей. Врач, имеющий постоянные профессиональные отношения с пациентом, берет на себя обязательства перед пациентом, от которых нельзя отказаться, пока отношения не будут должным образом разорваны. Прекращение профессиональных отношений в одностороннем порядке должно происходить только после того, как были предприняты другие усилия для улучшения отношений.Однако, если врач желает прекратить уход за пациентом, врач должен получить одобрение пациента, помочь с передачей ухода и обеспечить адекватное временное покрытие. [54] Врач, прерывающий отношения между пациентом и врачом в одностороннем порядке без надлежащей договоренности, может быть признан виновным в отказе от него. Анестезиологи, отказывающиеся от лечения или отказывающиеся оказывать помощь, должны задокументировать свои действия в медицинских записях.

В целом предполагается, что пациенты согласятся на лечение в экстренных ситуациях.[16] Анестезиолог должен полагаться на свое здравое суждение и должен получить такое информированное согласие, которое будет сочтено разумным. Сложны две чрезвычайные ситуации. Первый — это когда анестезиолог обычно отказывается лечить пациента, но желающий альтернативный уход недоступен, и срочно требуются навыки анестезиолога. Хотя каждый случай необходимо оценивать по существу, этические мнения склоняются к тому, чтобы требовать от врача, который сопротивляется, оказывать помощь в этих обстоятельствах.**********

Вторая сложная ситуация возникает, когда лечение необходимо срочно, но нет полных доказательств того, что пациент хотел бы отказаться от лечения. Типичным примером этого сценария является пациент с недоступным предварительным указанием или пациент без сознания, члены семьи которого заявляют, что он или она является Свидетелем Иеговы. В общем, первая ситуация может быть разрешена путем первоначального предоставления мер по спасению жизни, поскольку это не исключает возможности ограничения медицинской помощи после уточнения содержания заблаговременного распоряжения.Однако более сложный сценарий — это Свидетель Иеговы, который срочно нуждается в крови и не может сообщить о своих предпочтениях в отношении переливания крови. Этот случай отличается от первого, потому что Свидетели Иеговы считают, что переливание крови поставит под угрозу возможность жизни после смерти. В то время как жизнеобеспечение может быть прекращено после его начала, последствия переливания крови не могут быть отменены. Тем не менее, юридический и этический консенсус склоняется к оказанию помощи в этих обстоятельствах.Это основано на идее, что отказ от поддерживающего жизнь лечения должен быть недвусмысленным либо на основании отказа пациента, обладающего способностью принимать решения, либо на основании четкого и действительного предварительного распоряжения. [34] Точно так же поддерживается переливание крови несовершеннолетнему в чрезвычайной ситуации, основанное на идее, что ребенок не имеет необходимой способности принимать решения в то время.

([55]) Большая часть законов об информированном согласии исходит из прецедентного права.Прецедентное право, также известное как общее право, зародилось в Англии в средние века, когда судебные решения были записаны в книгах, известных как роли признания вины. Эти решения затем были использованы в качестве основы для будущих судебных решений. Прецедентное право аналогично принято в Соединенных Штатах. Решения суда дают возможность толкования, особенно когда нет окончательного закона или когда стороны расходятся во мнениях относительно применимости закона. Решение суда может иметь обязательную силу только в его юрисдикции, хотя суды в других юрисдикциях могут принять анализ холдинга, если захотят.Таким образом, результаты этих дел редко носят предписывающий характер и могут привести к набору кажущихся запутанными и даже противоречивых дел, которые основываются на различных постановлениях и статутах общего права в разных юрисдикциях.

* Салго против попечителей Стэнфордской больницы Лиланда. 154 Col. App. 2d 560, 317 P. 2d 170Ct. Прил. 1957 г.

** Natanson v.Клайн. 186 Kan.393,409–410,350 P.2d 1093, повторное слушание отклонено, Kan.186,354 P.2d 670 (1960).

*** Кентербери против Спенса. 464 F.2d 772, 1972 г.

**** Американское общество анестезиологов: Руководство по этической практике анестезиологии, Американское общество анестезиологов, 1996 г., Справочник членов. Парк-Ридж, Иллинойс, Американское общество анестезиологов, 1997, стр. 401–3.

****** Как кровь может спасти вашу жизнь? Бруклин, Общество Сторожевой башни, Библий и трактатов Нью-Йорка, 1990.

******* Американское общество анестезиологов: Этические рекомендации по анестезиологической помощи пациентам с предписанием не проводить реанимацию или другими директивами, ограничивающими помощь. Американское общество анестезиологов 1997 Справочник членов.Парк-Ридж, Иллинойс, Американское общество анестезиологов, 1997: 400–1.

Согласие на лечение — NHS

Согласие на лечение означает, что лицо должно дать разрешение до получения любого вида лечения, обследования или обследования.

Это должно быть сделано после объяснения врача.

Согласие пациента необходимо независимо от процедуры, будь то медицинский осмотр, донорство органов или что-то еще.

Принцип согласия — важная часть медицинской этики и международного права прав человека.

Определение согласия

Для того, чтобы согласие было действительным, оно должно быть добровольным и информированным, а лицо, дающее согласие, должно иметь возможность принимать решение.

Значения этих терминов:

• добровольно — решение о согласии или не согласии на лечение должно приниматься лицом и не должно зависеть от давления со стороны медицинского персонала, друзей или семьи
• проинформирован — человеку должна быть предоставлена ​​вся информация о том, что включает в себя лечение, включая преимущества и риски, есть ли разумные альтернативные методы лечения и что произойдет, если лечение не будет продолжено
• дееспособность — человек должен быть способен дать согласие, что означает, что он понимает предоставленную ему информацию и может использовать ее для принятия осознанного решения

Если взрослый способен принять добровольное и осознанное решение о согласии или отказе от определенного лечения, его решение должно соблюдаться.

Это все еще так, даже если отказ от лечения приведет к их смерти или смерти их будущего ребенка.

Если у человека нет возможности принять решение о своем лечении и он не оформил долговременную доверенность (LPA), лечащие его медицинские работники могут продолжить лечение, если они считают, что это отвечает его интересам. .

Но клиницисты должны предпринять разумные шаги, чтобы обсудить ситуацию с друзьями или родственниками человека, прежде чем принимать эти решения.

Подробнее об оценке способности давать согласие, в которой объясняется, что можно делать, если они знают, что их способность давать согласие может быть затронута в будущем.

Как дается согласие

Согласие можно дать:

• устно — например, человек говорит, что счастлив получить рентгеновский снимок
• в письменной форме — например, подписав форму согласия на операцию

Кто-то может также дать невербальное согласие, если он понимает, какое лечение или обследование будет проходить — например, протянув руку для анализа крови.

Согласие должно быть дано медицинскому работнику, ответственному за лечение человека.

Это может быть:

• Медсестра делает анализ крови
• GP прописывает новое лекарство
• хирург планирует операцию

Если кому-то предстоит серьезная процедура, например, операция, его согласие должно быть получено заранее, чтобы у него было достаточно времени, чтобы разобраться в процедуре и задать вопросы.

Если они передумают в любой момент до процедуры, они имеют право отозвать свое предыдущее согласие.

Согласие детей и молодежи

Если есть возможность, согласие обычно дают сами пациенты.

Но кому-то, кто несет родительскую ответственность, может потребоваться согласие на лечение ребенка в возрасте до 16 лет.

Узнайте больше о том, как правила согласия применяются к детям и молодежи

Когда согласие не требуется

Есть несколько исключений, когда лечение может продолжаться без согласия человека, даже если он способен дать свое разрешение.

Получение согласия может не потребоваться, если лицо:

• нуждается в неотложной помощи, чтобы спасти свою жизнь, но они недееспособны (например, находятся без сознания) — причины, по которым было необходимо лечение, должны быть полностью объяснены после того, как они выздоровели
• немедленно требуется дополнительная экстренная процедура во время операции — должна быть четкая медицинская причина, по которой было бы небезопасно ждать получения согласия
• с тяжелым психическим заболеванием, таким как шизофрения, биполярное расстройство или слабоумие, не имеет возможности дать согласие на лечение своего психического здоровья (в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 г.) — в этих случаях для лечения не связанных с ним физических состояний по-прежнему требуется согласие , которые пациент может предоставить, несмотря на свое психическое заболевание
• требуется лечение в больнице из-за тяжелого психического состояния, но он совершил членовредительство или попытался покончить жизнь самоубийством, будучи дееспособным и отказываясь от лечения (в соответствии с Законом о психическом здоровье 1983 г.) — ближайший родственник человека или утвержденный социальный работник должен подать заявление на быть принудительно помещенным в больницу, и 2 врача должны оценить состояние человека
• представляет опасность для здоровья населения в результате бешенства, холеры или туберкулеза (ТБ)
• тяжело болен и живет в антисанитарных условиях (в соответствии с Законом о государственной помощи 1948 года) — тяжело больное или немощное лицо, живущее в антисанитарных условиях, может быть доставлено в учреждение ухода без его согласия

Согласие и жизнеобеспечение

Человек может оставаться в живых с помощью поддерживающего лечения, такого как вентиляция легких, без принятия предварительного решения, в котором описывается уход, от которого он откажется.

В этих случаях решение о продолжении или прекращении лечения должно приниматься исходя из предполагаемых наилучших интересов этого человека.

Чтобы принять решение, медицинские работники должны обсудить проблему с родственниками и друзьями человека, получающего лечение.

Они должны учитывать:

• каким будет качество жизни человека, если лечение будет продолжено
• сколько человек может прожить, если лечение будет продолжено
• , есть ли шанс на выздоровление человека

Лечение может быть прекращено, если есть договоренность о том, что продолжение лечения не отвечает наилучшим интересам человека.

Дело будет передано в суд до принятия дальнейших мер, если:

• договор не может быть достигнут
• необходимо принять решение о прекращении лечения того, кто находился в состоянии нарушения сознания в течение длительного времени (обычно не менее 12 месяцев)

Важно отметить разницу между отключением жизнеобеспечения человека и преднамеренным действием, чтобы заставить его умереть.