Как обрезают крайнюю плоть у мальчиков: Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура (часть 1)

Обрезание крайней плоти у мужчин: контекст, критерии и культура (часть 1)

26 февраля 2007 года.

После того, как вопросы обрезания крайней плоти у мужчин

Обрезание крайней плоти у мужчин – это одна из самых старых и широко распространенных хирургических процедур, которая традиционно является признаком культурной идентификации или религиозной важности.

Исторически обрезание мужчин практиковали древние семитские народы, включая египтян и народы иудейской веры; самые первые записи, изображающие обрезание, были найдены в египетском храме и в настенных росписях, датируемых примерно 2300 годом до н.

По мере развития хирургии в 19-ом столетии и усиления мобильности населения в 20-ом столетии эта процедура была привнесена в некоторые культуры, ранее не практиковавшие обрезание – по причинам здоровья или социальным причинам.

Согласно нынешним оценкам, около 30% всех мужчин в мире – что составляет около 670 миллионов мужчин – обрезаны. Из них около 68% принадлежат к исламской вере, менее 1% к иудейской вере и 13% – американцы, не относящиеся к мусульманам и евреям.

«Учитывая последние данные о том, что обрезание крайней плоти у мужчин значительно снижает риск заражения ВИЧ для мужчин, этой практике вновь уделяется повышенное внимание, поскольку мир пытается понять, что это будет означать с точки зрения профилактики ВИЧ, – сказала Главный научный консультант ЮНЭЙДС д-р Кэтрин Хенкинс. – Анализ факторов, определяющих обрезание крайней плоти у мужчин, и приемлемости этой практики для других сообществ позволяет лучше увидеть пути дальнейшего использования этих последних исследовательских результатов».

Религиозная практика

В еврейской религии мальчиков традиционно обрезают в восьмой день жизни, если нет медицинских противопоказаний. Обоснованием, приведенным в еврейской священной книге Тора, является то, что между Авраамом и Богом был поставлен завет, внешним признаком которого является обрезание всех евреев мужского пола. В Торе говорится: «Сей есть завет Мой, который вы должны соблюдать между Мною и между вами и между потомками твоими после тебя: да будет у вас обрезан весь мужской пол» (Бытие 17:10). Обрезание крайней плоти у мужчин по-прежнему является почти всеобщей практикой среди еврейского народа.

Самой крупной религиозной группой, практикующей обрезание мужчин, является ислам. Являясь последователями веры Авраама, исламские народы практикуют обрезание как их отношение с Богом; у них эта практика называется «тахера», означая очищение. После глобального распространения ислама начиная с 7-го века н.

Христиане-копты в Египте и Православные христиане Эфиопии – две самых старых из существующих форм христианства – сохраняют многие традиции раннего христианства, включая обрезание мужчин. Обрезание не предписывается другими формами христианства. В Новом Завете святой Павел писал: «ибо во Христе Иисусе не имеет силы ни обрезание, ни необрезание» (К Галатам 5:6), а в папской булле (Papal Bull) от 1442 года Римская Католическая Церковь говорит о том, что обрезание мужчин является необязательным: «Поэтому всем, кто славит от имени христианина, строго приказывается не практиковать обрезание ни до, ни после крещения, поскольку, независимо от того верят они в это или нет, этот обряд нельзя соблюдать, не утратив вечное спасение».

Этнические факторы

Обрезание практиковалась по иным, нерелигиозным причинам, в течение многих тысячелетий в Африке к югу от Сахары, а также во многих этнических группах по всему миру, включая аборигенов Австралазии, ацтеков и майя в Америке, жителей Филиппин и восточной Индонезии и различных островов Тихого океана, в том числе Фиджи и Полинезийских островов.

В большинстве этих культур обрезание является неотъемлемой частью обряда посвящения в мужчины, хотя первоначально оно могло быть испытанием на смелость и выносливость. «Обрезание также ассоциируется с такими факторами, как мужественность, социальное единство с мальчиками того же возраста, обрезанными в одно и то же время, самоидентификация и духовность», – поясняет д-р Хенкинс.

Этнограф Арнольд Ван Геннеп в своей работе «Обряды посвящения» (1909 год) описывает различные обряды инициации, которые присутствуют во многих ритуалах обрезания. Они включают три стадии: отделение от обычного общества; период, в течение которого новопосвященный проходит трансформацию; и, наконец, реинтеграцию в общество в новой социальной роли.

«Психологическим объяснением этого процесса является то, что двусмысленность социальных ролей создает напряженность, а по мере приближения человека к стадии перехода от возраста ребенка к взрослому возрасту требуется символическая новая классификация. Это поддерживается тем, что многие ритуалы придают конкретное значение обрезанию, которое обосновывает его цель в данном контексте», – утверждает д-р Хенкинс. Например, некоторые этнические группы, включая догонов и довайо в Западной Африке и кхоса в Южной Африке, считают, что крайняя плоть является женским элементом мужского полового члена, а его удаление (вместе с прохождением определенных испытаний) превращает ребенка в мужчину.

Для многих этнических групп важную роль играет традиция. Среди этнических групп штата Бендел на юге Нигерии 43% мужчин заявили, что их мотивацией к обрезанию было поддержание традиций. В некоторых общинах, где обрезание является нормой, существует дискриминация в отношении необрезанных мужчин. Для племен лунда и лувале в Замбии или багису в Уганде оставаться необрезанным недопустимо, в результате принудительное обрезание старших мальчиков не является редкостью. Среди племени кхоса в Южной Африке необрезанные мужчины могут подвергаться крайним формам наказания, включая запугивание и избиение.

Обрезание как социальный статус

Социальные причины обрезания мужчин становятся все более распространенными. «Там, где большинство мальчиков обрезаны, желание соответствовать нормам является важной мотивацией для обрезания», – говорит д-р Хенкинс.

На Филиппинах, где обрезание является почти что всеобщим и обычно проводится в возрасте 10-14 лет, обследование среди мальчиков показало, что две третьих предпочли быть обрезанными просто, «чтобы не быть необрезанным», а 41% отметили, что это «часть традиции». Социальные причины также были указаны как основная причина обрезания в Южной Корее, где в ходе одного обследования 61% респондентов указали на то, что над ними будут смеяться их сверстники, если они не будут обрезанными.

Желание «быть своим» также является основным фактором, объясняющим высокий процент обрезания среди мужчин, иммигрирующих в Израиль из других страны, где эта практика не существовала (в основном из бывшего Советского Союза).

В ряде стран на распространенность практики обрезания влияют социально-экономические факторы, особенно это касается стран, где эта практика появилась недавно, например в англоговорящих промышленно развитых странах. Когда практика обрезания мужчин впервые появилась в Великобритании в конце 19-го – начале 20-го столетия, она преобладала в основном среди высших классов общества. В США анализ данных для 4,7 миллиона младенцев, обрезанных за период с 1988 по 2000 годы, также указал на значительную взаимосвязь с наличием частной страховки и более высоким социально-экономическим статусом.

Предполагаемые преимущества с точки зрения здоровья и секса

В последние годы распространение практики обрезания крайней плоти у мужчин в промышленно развитом мире было обусловлено представлениями об улучшении гигиены и снижении риска инфицирования.

В ходе исследования, проведенного в США в 1983 году среди новорожденных, матери указывали, что гигиена является наиболее важным фактором при выборе обрезания их сыновей; в Гане обрезание считается очисткой мальчика после рождения. Усиление гигиены также было отмечено 23% из 110 обрезанных мальчиков на Филиппинах и Южной Корее; основными причинами для обрезания были: «улучшить половую гигиену» и предупредить развитие рака полового органа и распространение инфекций, передающихся половым путем и ВИЧ (соответственно 71% и 78%). В провинции Ньянза, Кения, 96% обрезанных мужчин и 97% женщин, независимо от их отношения к мужскому обрезанию, отметили, что, по их мнению, обрезанным мужчинам легче поддерживать гигиену.

Мотивом к обрезанию также может быть понятие о сексуальной привлекательности и активности. При проведении обследования среди мальчиков на Филиппинах 11% указали, что, по их мнению, женщинам нравится иметь секс с обрезанным мужчиной, а 18% мужчин, участвовавших в исследовании в Южной Корее, отметили, что обрезание усиливает сексуальное удовольствие. В провинции Ньянза, Кения, 55% необрезанных мужчин считали, что женщинам нравится секс с обрезанными мужчинами. Точно так же большинство женщин считали, что секс с обрезанными мужчинами более привлекателен, хотя, вероятно, большинство женщин этой провинции никогда не имели половых отношений с обрезанным мужчиной. На северо-западе Танзании молодые мужчины считали, что обрезание усиливает сексуальное удовольствие для мужчин и женщин, а в районе Вестонария, Южная Африка, около половины мужчин указали, что женщины предпочитают обрезанных мужчин.

Ожидаемое увеличение спроса

Глобальные оценки за 2006 год указывают на то, что примерно 30% мужчин – что составляет около 670 миллионов человек – обрезаны.

Учитывая результаты последних исследований, указывающие на то, что риск заражения ВИЧ для обрезанных мужчин значительно ниже, можно предполагать быстрое увеличение спроса на безопасное и экономически доступное обрезание.

«Поскольку в настоящее время обрезание мужчин считается эффективным в плане снижения риска заражения ВИЧ, необходимо обеспечить правильное понимание мужчинами и женщинами того, что эта процедура не дает полной защиты против ВИЧ-инфекции», – отметила д-р Хенкинс, подчеркнув, что эти вопросы будут рассмотрены в ходе международной консультации «Обрезание крайней плоти у мужчин и профилактика ВИЧ: последствия для политики и программ», которая состоится в Монтрё 6-8 марта 2007 года. «Обрезание крайней плоти у мужчин необходимо рассматривать просто как один из элементов комплексного пакета профилактики ВИЧ, включающего правильное и постоянное использование мужских и женских презервативов, уменьшение числа сексуальных партнеров, более позднее начало половой жизни и воздержание от проникающего секса. Точно так же как комбинированное лечение является наилучшей стратегией для лечения при ВИЧ, комбинированная профилактика – это наилучшая стратегия, для того чтобы избежать заражения или передачи ВИЧ», – добавила она.

«Необходимы действия, для того чтобы повысить уровень безопасности практики обрезания во многих странах и чтобы медработники и население имели новейшую информацию о риске для здоровья и пользе обрезания мужчин»,– сказала д-р Хенкинс.

Ссылки:

Читайте серию, включающую три публикации по проблеме обрезания крайней плоти у мужчин:

Часть 2 — Обрезание крайней плоти у мужчин и ВИЧ: здесь и сейчас
Часть 3 — Что ждет впереди: политика и действия ООН в отношении обрезания крайней плоти у мужчин
Часть 4 — Международные эксперты анализируют обрезание крайней плоти у мужчин

Обрезание у мальчиков: делать или нет?

Современный взгляд на обрезание

До конца ХХ века обрезанию подвергались 90% американских мальчиков: операция считалась гигиенической мерой, поскольку, по мнению ученых, решала многие «мужские» проблемы. Со временем неоспоримость ее «плюсов» пошатнулась и продолжает набирать обороты. Спор врачей о пользе и вреде обрезания продолжается. И на каждый аргумент защитников процедуры найдется достойной ответ у оппонентов.

Аргументы «против» обрезания

Мнение педиатров
В 1999 г. Американская академия педиатрии рекомендовала покончить с практикой обрезания всех новорожденных мальчиков из-за болевого шока, который испытывают малыши. По этой причине медицинские страховые компании исключили процедуру из общей стоимости родов и, соответственно, перестали ее оплачивать.
Однако
Утверждение, что операция вызывает сильный болевой шок, легко оспорить, вспомнив, что процедура, если ее проводить в клинике, а не в мечети или синагоге, проходит под общим или местным наркозом. А использование лазерного ножа позволяет избежать «кровопролития» и заражения крови.

Мнение урологов
После обрезания повышается риск инфицирования головки пениса малышей, ведь она остается открытой для микробов и вирусов, которые укрываются в углублениях и складках паха. Паразиты наверняка совершат свое черное дело, если малыш будет расхаживать голеньким по квартире или мама замешкается и вовремя не поменяет переполненный подгузник крохи.
Однако
Противостоять атакам микробов совсем несложно, и средств для дезинфекции более чем достаточно.

Мнение дерматологов
После обрезания кожа на головке пениса становится слишком сухой, ведь часть желез, выделяющих смазку, удаляется. Из-за этого на ней чаще появляются микротрещины. А кроме того, мужчине для осуществления полового акта нередко требуется дополнительное увлажнение.
Однако
Исправить создавшееся положение просто, используя при уходе за паховой зоной увлажняющие и смягчающие средства.

Мнение сексолога
Обрезание открывает головку «всем ветрам». Постепенно кожа на ней становится толще, теряя чрезмерную чувствительность. А значит, и уровень удовольствия от полового контакта снижается. Но разницу чувствует только тот, кто сделал обрезание в сознательном возрасте.
Однако
Во некоторых случаях незначительная потеря чувствительности головки пениса приносит пользу: исключается преждевременное семяизвержение и половой акт становится продолжительным.

И еще одно «против» раздается из лагеря правозащитных и экологических организаций, которые считают, что удаление любой части тела человека возможно только при его сознательном согласии. Поскольку младенец не готов «постоять» за себя, то детское обрезание антигуманно и должно быть запрещено. American Academy of Obstetricians and Gynecologists считает, что «медицинских данных в поддержку обрезания как рутинной процедуры не достаточно».

Как и для чего делают обрезание

Благодаря одному нашумевшему эпизоду, показанному по центральному телевидению, тема обрезания в последнее время снова стала популярной. Хотя никаких принципиальных изменений в сей процедуре не наблюдалось за последние несколько тысяч лет.

Да, я не ошиблась временной степенью — известно, что еще в Древнем Египте мужчины благородного происхождения подвергались этой хирургической операции. Как правило, ее делали в подростковом возрасте — до начала половой жизни — она символизировала как раз взросление.

С развитием христианства обрезание стало практиковаться как религиозный обряд, призванный продемонстрировать смирение и самопожертвование верующего мужчины перед богом. В дальнейшем такая традиция сохранилась в основном у иудеев. У народов, исповедующих ислам, обряд обрезания стал скорее национальной, чем религиозной особенностью — поэтому у турков, арабов, персов и других национальностей эта процедура проводится мужчинам разного возраста.

Удивительно, но, несмотря на столь древнюю историю циркумцизии (официальное медицинское название обрезания), многие современные мужчины имеют весьма поверхностное представление о том, что представляет собой данная операция. Я попробую провести что-то вроде краткого ликбеза, чтобы в дальнейшем в столь специфичном вопросе ни для кого не осталось белых пятен.

Итак, обрезание — это хирургическое удаление крайней плоти, представляющей собой кожную складку вокруг головки полового члена. Она присутствует у всех мужчин — от новорожденных до стариков, и в норме не причиняет им никакого беспокойства, даже напротив — ограничивает попадание на чувствительную кожу головки бактерий. В некоторых случаях отверстие крайней плоти сужено от рождения или становится таковым после перенесенных воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Это состояние называется фимозом полового члена и требует циркумцизии по медицинским показаниям — иначе разовьются отек и воспаление головки. Если фимоза нет, а мужчина соблюдает правила гигиены и избегает случайных половых контактов, никаких других проблем с крайней плотью у него в течение жизни не появится.

Несмотря на, казалось бы, исключительно символическое значение обрезания, эта процедура сегодня остается актуальной не только среди представителей национальных или религиозных сообществ, но и среди некоторой части современных мужчин, в том числе и в России. Зачем же они добровольно идут на столь малоприятную процедуру (пускай дажес анестезией)?

Существует мнение, что обрезание является профилактикой некоторых заболеваний, развитие которых сопряжено с накоплением в складках кожи крайней плоти возбудителей венерических и ВИЧ-инфекций. А еще — что секрет головки полового члена c частицами отмершего эпителия, так называемая смегма, обладает канцерогенным действием, поэтому обрезание способно предотвратить рак полового члена. Значим и тот факт, что мужчины могут являться распространителями столь «популярного» в последнее время вируса папилломы человека — причины развития рака шейки матки у женщин. Для самих мужчин он по большей части безвреден. Радует близящаяся повальная вакцинация всех молодых женщин нашего региона от ВПЧ — скорее всего, данная мера окажется эффективнее профилактического обрезания мужчин.

Кстати говоря, все остальные плюсы обрезания тоже достаточно условны. Мужчина, ведущий беспорядочную половую жизнь, в любом случае рискует рано или поздно чем-нибудь заразиться, вне зависимости от наличия или отсутствия у него крайней плоти. А тот, кто игнорирует элементарные правила личной гигиены, — так или иначе находится в группе риска развития воспалительных заболеваний или рака. Таким образом, иных медицинских показаний к обрезанию, кроме анатомических отклонений в строении наружных половых органов, нет.

Есть еще один популярный аспект в пользу обрезания — отсутствие крайней плоти со временем снижает чувствительность кожи головки полового члена, что позволяет увеличивать продолжительность полового акта (существенно для мужчин, переживающих из-за своих возможностей). С другой стороны, многие обрезанные мужчины отмечают значительное притупление своих собственных ощущений от сексуальных контактов, что является несомненным минусом циркумцизии.

В последние годы в США широкое развитие получило сообщество противников обрезания новорожденных. Его активисты аргументируют свою позицию тем, что каждый человек имеет право распоряжаться своим телом по своему усмотрению, а хирургическое удаление крайней плоти в раннем возрасте противоречит этой свободе.

Таким образом, вопрос о целесообразности обрезания остается на усмотрение самих мужчин. И пускай каждый из них решит для себя сам, как обойтись со своим телом.

Ольга Дарсавелидзе

«плюсы» и «минусы». Мужское здоровье

Что это?

Почти одна шестая мужского населения Земли подвергается процедуре иссечения крайней плоти, или обрезанию (медицинский термин «циркумцизия»). Тем не менее, специалисты до сих пор не могут прийти к единому мнению о том, насколько полезной и безопасной можно считать эту процедуру.

Культурная традиция

В некоторых странах обрезание является частью культурно-исторической и религиозной традиции, закрепленной многовековой практикой. Так, у евреев детей обрезают на восьмой день после рождения, у мусульман — на 13-м году жизни. Европа к этой операции традиционно относилась скептически, однако в начале 60-х годов на Западе внезапно вспыхнул «бум обрезания». Его стали делать как взрослым мужчинам, так и (по просьбе родителей, естественно) новорожденным. О религии речи не было: крайней плоти лишались и христиане, и буддисты, и атеисты…

Практическая польза и мода

Причиной, столь резко изменившей общественное мнение, стали результаты исследований, изучавших связь между обрезанием и раком половых органов. Как выяснилось, у евреев и арабов это заболевание практически не встречается, а рак шейки матки у женщин из тех же этнических групп возникает в 6-7 раз реже, чем у остальных. Эти данные так впечатлили прагматичное западное общество, что президент США Джон Фитцжеральд Кеннеди стал публично пропагандировать идею усечения крайней плоти (и вдохновил на это собсвтенным примером).

В 70-80-е годы мода на обрезание пошла на убыль, а затем Американская академия педиатрии подвела своего рода итог под многолетними медицинскими исследованиями по данной теме: «операция обрезания у новорожденных имеет потенциальные медицинские достоинства, но одновременно недостатки и определенный риск». Неспособность специалистов прямо и однозначно определиться по этому вопросу послужила причиной возникновения довольно активного противостояния между сторонниками и противниками обрезания. Последние, в частности, утверждают, что никакая польза не может оправдать болевой и психологической травмы, которая наносится младенцу во время обрезания.

Приведем наиболее часто повторяемые аргументы обеих сторон.

К числу преимуществ обрезания относятся:

• возможное предотвращение злокачественных опухолей половой системы как у мужчин, так и у женщин;
• увеличение длительности полового акта;

Дело в том, что кожа головки фаллоса, лишенная крайней плоти, становится более грубой и менее чувствительной к трению во время фрикций, что отодвигает наступление оргазма у мужчины. Поэтому врачи могут рекомендовать обрезание тем, кто страдает преждевременным семяизвержением.

• улучшение внешнего вида полового органа.

На человека, воспитанного в определенных традициях, сморщенная кожа крайней плоти производит неприятное впечатление.

Самое сенсационное открытие принадлежит австралийским ученым. Внимательно изучив способы и пути распространения ВИЧ-инфекции, они пришли к выводу, что обрезание — наиболее эффективное средство против СПИДа. Ведь вирус поражает в первую очередь крайнюю плоть, которая подвержена частым микротравмам, и опасность заражения через эти ранки очень велика. По статистике, подавляющее большинство мужчин, заразившихся СПИДом половым путем, — необрезанные. Попутно выяснилось, что необрезанных мужчин чаще поражают и половые инфекционные заболевания.

К числу основных недостатков относятся:

• Болевой шок. Обрезание вызывает сильные болевые ощущения, поскольку новорожденным эту операцию делают чаще всего без анестезии. Однако в последнее время, в связи с многочисленными протестами родителей, местное обезболивание все-таки начали применять.
• Проблемы гигиенического характера. В младенческом возрасте очищение головки полового члена у мальчиков (как и клитора у девочек) происходит фактически само собой. А вот после обрезания возникает настоятельная необходимость в тщательном уходе за головкой члена, поскольку углубления и складки кожи в области уздечки и венчика — идеальное место для развития бактерий.
• Противоречие этическим нормам.

В девяностые годы с расцветом радикальных правозащитных и экологических организаций возник целый ряд этических проблем, связанных в том числе и со здоровьем. В отношении обрезания вопрос ставился так: «Удаление любой части тела организма человека без его согласия недопустимо». А поскольку младенец не может дать согласия на отсечение собственной крайней плоти, эта процедура, по мнению адептов экологии человека, изначально антигуманна и подлежит полному запрету.

Современная тактика ведения пациентов детского возраста с фимозом » Медвестник

Когда фимоз — физиология

Фимоз (от греч. phimosis — стягивание, сжатие) – это сужение крайней плоти, препятствующее полному или частичному выведению головки полового члена. Этому состоянию способствует один или оба фактора: узость отверстия крайней плоти и плотные сращения головки с внутренним листком крайней плоти.

Выведение головки возможно только у малой части новорожденных — 4% мальчиков. Это состояние крайней плоти обусловлено закономерностями эмбрионального развития полового члена, когда участки крайней плоти сближаются и срастаются по боковым поверхностям головки, происходит «эмбриональная» адгезия эпителия внутреннего листка и головки полового члена (синехии, балано-препуциальные спайки). Это физиологическое состояние проходит по мере роста ребенка. Так, к концу первого года жизни смещение крайней плоти возможно у 50% мальчиков, эта цифра возрастает до 89% для детей в возрасте до трех лет. Частота фимоза у 6-7-летних составляет 8% и встречается только у 1% мужчин в возрасте 16-18 лет.

Физиологический фимоз является естественным, адгезия между крайней плотью и головкой полового члена проходит постепенно или как спонтанный биологический процесс. Эпителиальные клетки и секрет сальных желез образуют смегму, иногда определяемую визуально как «подкожные белые цисты», которые вызывают беспокойство родителей и часто становятся причиной консультации уролога. На самом деле смегма естественным образом мигрирует к отверстию крайней плоти, мягко разделяя синехии. Этот процесс крайне индивидуален и, начинаясь с рождения ребенка, заканчивается в препубертате. Именно поэтому нет строгих временных критериев физиологического фимоза: препуциальная адгезия и наличие смегмы являются общим и нормальным состоянием у молодых мальчиков от рождения до 14-17 лет и не требуют хирургического вмешательства. Препуций чувствителен к андрогенам и препуциальный мешок становится шире, как только начинается активная выработка тестостерона. Также в пубертате, под воздействием гормональной перестройки, отмечают спонтанное растворение синехий или их значительное размягчение. Учитывая естественную историю фимоза у детей, если родители не выбирают неонатальное обрезание, циркумцизио до полового созревания должно быть предложено только детям с выраженной симптоматикой, особенно с рецидивирующими местными инфекциями. Также недопустимо грубое, насильственное и одномоментное выведение головки или обведение ее хирургическими инструментами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика физиологического и патологического фимоза может вызвать некоторое затруднение. Европейская ассоциация урологов (EAU) определяет физиологическую адгезию как нормальную агглютинацию крайней плоти и головки с хорошо видимым наружным отверстием мочеиспускательного канала (меатусом) и частично смещаемой крайней плотью, не определяя данное состояние как «фимоз». Однако множество исследователей заявляют, что у большинства наблюдаемых ими пациентов с физиологическим фимозом не удается визуализировать головку полового члена. Боль, покраснение, зуд, длинный препуций или его значительное увеличение во время мочеиспускания, трудности со смещением крайней плоти (ущемляющее кольцо) и малые размеры полового члена являются общими симптомами патологического состояния и требуют консультации врача.

Пациентам с первичным фимозом и симптомами патологии крайней плоти в качестве первой линии терапии должно быть предложено консервативное лечение в виде курса местных стероидов 1-2 раза в день от 4 до 8 недель. Вероятность успеха при использовании кортикостероидной мази иле крема достигает >90%. При местной длительной терапии в исследованиях гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковая ось не была вовлечена и не определялось повышение уровня кортизола в крови. При гистологической оценке наблюдаются существенные различия в организации коллагена и упругой системы волокон при сравнении группы терапии с контрольной. При применении стероидов используется методика щадящего растяжения крайней плоти с продвижением на 1-2 мм в неделю, которое проводится в домашних условиях обученными родителями.

Стоит отметить, что в литературе нет единого мнения эффективнее ли местные стероиды, чем препуциальные манипуляции и растяжения сами по себе. Эффект кортикостероидов может быть кратковременным и ожидаемая частота рецидивов достигает 17%, но даже кратковременное улучшение может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор спонтанного разрешения фимоза в период полового созревания. Лечение местными стероидами не оказывает эффекта на балано-препуциальные сращения.  

Хирургическая агрессия

Для пациентов с рецидивирующими симптомами, несмотря на местные стероиды, обрезание является стандартом лечения. При первичном фимозе, рецидивирующий баланопостит и рецидивирующие инфекции мочевых путей, нарушения мочеиспускания, особенно при наличии аномалий мочевых путей — прямое показание для хирургического вмешательства. Противопоказанием к операции являются текущая острая местная инфекция и некоторые врожденные аномалии, в частности гипоспадия или погруженный половой член, поскольку крайняя плоть может потребоваться для дальнейших реконструктивных вмешательств. Циркумцизио значительно снижает бактериальную колонизацию головки полового члена как уропатогенными, так и неуропатогенными возбудителями. При отсутствии своевременной терапии фимоза возникает меатостеноз и дизурия. Фимоз также предрасполагает к воспалительным заболеваниям и меланодермии; при анализе пациентов без своевременно оказанной помощи наиболее частыми находками являлись карцинома и избыточный препуций.

Если пациент или родители категорично настаивают на сохранении крайней плоти, существуют методы экономной резекции и препуциопластики с дорсальным разрезом, однако уровень рецидивов неоправданно высок. Также многие хирурги считают косметические результаты этих методов неприемлемыми.

Несмотря на простоту выполнения операции, обрезание может быть связано с серьезными осложнениями, такими как ампутация головки или образование уретрального свища, если процедура выполняется врачами неправильно. В условиях стационара осложнения после факультативного циркумцизио, как сообщается, составляют менее 1%. Острые осложнения, как правило, незначительны и чаще всего включают кровотечение, инфекции, препуциальный отек и боль или неудовлетворительный косметический исход. Поздние осложнения включают в себя погруженный пенис, деформацию головки, перепончатый половой член (кожные мосты) и меатальный стеноз.

Абсолютным показанием для обрезания является вторичный фимоз с признаками рубцевания. Рубцевание крайней плоти чаще всего обусловлено грубыми попытками выведения головки и рецидивирующими инфекциями. При наличии рубцов растяжение крайней плоти и местное применение кортикостероидов неэффективно. К рубцовым заболеваниям крайней плоти также относят склеротический или склероатрофирующий лихен (СЛ), который представляет собой прогрессирующий хронический дерматит и, по результатам исследований, обнаруживается у 17% мальчиков моложе 10 лет. СЛ наиболее часто представлен в области половых органов, несмотря на то, что диагноз ставится только после гистопатологического заключения, клинически данный дерматит можно заподозрить при наличии белых атрофических поражений кожи головки полового члена, уздечки и наружного отверстия уретры. Тем не менее СЛ может быть осложнен стенозом меатуса или мочеиспускательного канала и, возможно, связан с более высоким уровнем заболеваемости раком полового члена с высокой степенью риска. Этиология этого заболевания до сих пор остается неизвестной, но, как сообщается, выявлены частые ассоциации с аутоиммунными заболеваниями, заболеваниями щитовидной железы, очаговой алопецией, витилиго и злокачественной анемией.

С точки зрения эффективности терапии при СЛ, обрезания, как правило, достаточно. Меатотомия или меатопластика требуется в случаях стеноза. При редких случаях стриктур уретры выполняется уретропластика буккальным лоскутом. Циркумцизио при СЛ связано с довольно высоким уровнем осложнений: наиболее часты рецидивы фимоза, к тому же обрезание не решает проблемы меатостеноза и стриктур, поскольку болезнь может прогрессировать и после хирургического вмешательства. Также в различных исследованиях была предложена адъювантная терапия с применением кортикостероидов: дооперационно и интраоперационно; но фактическая роль такого дополнительного метода лечения является неизвестной и требует дальнейших исследований.

Отдаленные последствия и выгоды циркумцизио

Наблюдательные исследования о влиянии взрослого мужского обрезания на сексуальное удовлетворение показали противоречивые результаты. Считается, что после обрезания крайней плоти снижается чувствительность, что может быть использовано в терапии преждевременной эякуляции. Обрезание у взрослых мужчин не оказывает негативного влияния на сексуальную функцию или удовлетворение. Детское обрезание, однако, согласно исследованиям, может влиять на некоторые сексуальные функции в зрелом возрасте в зависимости от исходного возраста при обрезании, и, как ни парадоксально, но преждевременная эякуляция являлась наиболее распространенной дисфункцией при анализе когорты обрезанных в детстве мужчин.

Было показано, что обрезание взрослых мужчин в районах с высокой степенью риска, таких как Южная Африка и Кения, сократило передачу ВИЧ на 50-60%, но ассоциативные исследования для профилактики в обычной педиатрической популяции не проводились. По данным мета-анализа, обрезанные мужчины имеют более низкий риск заражения сифилисом, гонореей и показали менее выраженные ассоциации с вирусом простого герпеса (ВПГ) 2 типа. Другой систематический обзор показал, что статус обрезания существенно не влияет на большинство ЗППП (включали хламидиоз, гонорею, ВПГ и ВПЧ). Несмотря на положительные результаты в некоторых исследованиях, следует помнить, что использование презерватива и безопасный секс являются решающими сдерживающими инфекции факторами. Защитный эффект обрезания крайней плоти может дать ложное чувство безопасности и не следует пропагандировать его как профилактическую меру.

Существует не так много информации о роли обрезания в этиологии рака полового члена. Однако существенные факторы риска развития инвазивного рака включают курение, отсутствие фимоза и отсутствие обрезания крайней плоти в детстве. Возможно, обрезание в раннем детстве может предотвратить развитие рака в зрелом возрасте, но высокая ассоциация с ВПЧ до сих пор рассматривается как наиболее выраженная независимо от статуса обрезания.

Информированность родителей

Несмотря на то, что патология крайней плоти является распространенной проблемой в педиатрии, существует очевидная необходимость в своевременном информировании и обучении родителей: последние либо дезинформированы, либо не знают фактов. Постоянные просьбы о немедицинском обрезании служат примером этого. Около 25% родителей отвечают «не знаю» на большинство вопросов касаемо крайней плоти и гигиены, 31% полагают, что все мальчики должны быть обрезаны и 36% не согласились с этим. Большинство родителей считают, что к концу первого года жизни головка должна быть оголена, а 66% уверены, что обрезание должно быть выполнено, если крайняя плоть не смещается.

Существует также необходимость специализированных или краткосрочных вводных курсов для педиатров и врачей общей практики для того, чтобы избежать необоснованных направлений к узким специалистам.

Обрезание крайней плоти — Медицинский центр в Томске «Мульти Клиник»

Словарь медицинских терминов

Обрезание крайней плоти

Подсчитано, что операции обрезания в детстве подвергается около 18% мужского населения планеты. Обрезание крайней плоти полового члена — старинный религиозный обряд, обязательный для мальчиков, родившихся в иудейских и мусульманских семьях.

Иногда обрезание делают и по чисто медицинским показаниям. Например, при фимозе, когда крайняя плоть срастается с головкой полового члена и мешает его обнажению. Операция обрезания называется циркумцизио и выполняется хирургом за несколько минут мод местной анестезией. Чаще оперируют детей, но делать обрезание можно в любом возрасте. При выраженном фимозе крайняя плоть свисает с головки пениса в виде хоботка, а при мочеиспускании надувается как шарик. Мальчику трудно мочиться, приходится тужиться.

До наступления полового созревания есть надежда на самоизлечение, но мальчику нужно постоянно соблюдать личную гигиену — отодвигать крайнюю плоть и удалять смегму. Если фимоз не лечить, то нарушается работа мочевого пузыря и почек. У взрослого мужчины могут появиться еще и сексуальные проблемы: при фимозе половой акт может быть сопряжен с болью, а в худшем случае вообще невозможен.

Нужно ли сделать обрезание крайней плоти взрослому мужчине при отсутствии фимоза, может решить только он сам.

Действительно, открытая головка более гигиенична. Дело в том, что в кармане между крайней плотью и головкой полового члена скапливается смегма. Как и любая биологическая жидкость, она действительно является благоприятной средой для развития инфекции. Более того, доказано, что при попадании на шейку матки во время полового акта застоявшаяся смегма способствует появлению там опухоли. Чтобы избежать всех этих неприятностей мужчине приходится регулярно (не менее двух раз в день) проводить туалет половых органов — отодвигать крайнюю плоть и смывать смегму. После обрезания необходимость в столь тщательном уходе отпадает. А слухи о необходимости смегмы для нормальной половой жизни — сильно преувеличены.

После обрезания головка полового члена становится менее чувствительной. И многие думают, что благодаря этому удлиняется половой акт. Но исследования, проведенные сексологами в разных социальных и религиозных группах, показали, что продолжительность сексуального контакта не зависит от наличия или отсутствия крайней плоти.

Лутков Алексей — Фимоз

Добро пожаловать на сайт доктора Луткова Алексея

+7(929)262-71-37 [email protected]

Фимоз

Проводя амбулаторный прием и отбор на оперативное лечение я, как, впрочем, и любой другой детский врач-уролог, часто получаем вопросы от родителей маленьких пациентов, связанных с физиологическим фимозом.

Физиологический фимоз (несдвигаемая крайняя плоть) это нормальное состояние крайней плоти полового члена мальчика в возрасте от рождения и обычно до 15 лет. Притом в период новорожденности несдвигаемая крайняя плоть отмечается практически у 100% мальчиков, к 11-15 годам по данным ряда авторов этот процент самостоятельно (без вмешательства) сокращается до отметки 10-30%. Не редкой является ситуация, когда крайняя плоть сдвигается в возрасте более одиннадцати лет, но во время эрекции, ригидное кольцо сдавливает половой член и причиняет дискомфорт.

Развитие крайней плоти начинается на восьмой неделе беременности (гестации) и завершается примерно к двадцатой неделе. Эпителий головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти имеет слоистое строение, слои проникают друг в друга. Отделение крайней плоти начинается на 24 неделе внутриутробного развития и к моменту рождения не заканчивается, поэтому при рождении крайняя плоть у мальчика не сдвигается.

Аналогичные эпителиальные сращения наблюдаются и у девочек

Сдвигание же крайней плоти происходит за счет роста полового члена, накопления смегмы и периодически возникающих эрекций.

Смегма это продукт сальных желез крайней плоти в совокупности с слущенным эпителием. Смегма содержит в своем составе лизоцим, функция смегмы это поддержание нормального Рн кожи головки и крайней плоти полового члена (клитор и малые половые губы у женщин), а следовательно, препятствует развитию болезнетворных микробов на коже половых органов.

Поэтому чрезмерная гигиена с использованием средств содержащих ПАВ приводит к воспалительным заболеваниям крайней плоти, так как удаление защитного слоя приводит к дисбиозу и повреждению кожных покровов.

Для чего же нужна крайняя плоть в мужском организме?

Прежде всего, для защиты наружного отверстия уретры от повреждений (натирание бельем). Предохраняя сенсорную (чувствительную поверхность кожи головки полового члена) от постоянного раздражения, усиливает сексуальные ощущения. Крайняя плоть является важным компонентом иммунной системы кожи.

Низкая осведомленность родителей, а нередко и медицинских работников в том числе и докторов педиатров, детских хирургов, урологов, часто приводят к попытке выведения головки полового члена раньше периода ее физиологического (нормального) созревания.

В итоге травмируется кожа крайней плоти, головки полового члена и психика ребенка. В определенном проценте случаев это дает эффект, и крайняя плоть начинает смещаться за венечную борозду. Но в большинстве случаев это вызывает ряд осложнений, таких как баланопостит и рубцовая деформация крайней плоти-патологический фимоз.

Патологический фимоз — это результат хронического воспалительного процесса кожи крайней плоти либо результат, как я уже писал, травмы крайней плоти.

Наиболее часто патологический фимоз встречается в возрастной группе от пяти до семнадцати лет и достигает 4 %. У детей в возрасте до пяти лет патологический фимоз редок. У пациентов в возрастной категории от 17 до 30 лет, частота встречаемости патологического фимоза едва достигает одного процента. Лишь у пациентов более старшего возраста, страдающих сахарным диабетом и заболеваемость рубцовым фимозом, возрастает.

Хронический баланопостит при сахарном диабете

Патологический фимоз у детей

У детей в возрасте до пяти лет патологический фимоз редок.

Наиболее частым осложнением патологического (рубцового) фимоза является парафимоз.

Что такое парафимоз? Это ситуация, при которой головка полового члена ущемляется ригидным кольцом патологически измененной крайней плоти при попытке ее сдвигания за венечную борозду. Эта манипуляция приводит к нарушению венозного оттока из головки полового члена, а следовательно, к ее отеку и увеличению диаметра.

Ситуация является критической, так как ишемия головки полового члена может привести к ее некрозу.

Осложнение парафимоза

Лечение в данном случае необходимо производить немедленно. После местной анестезии (гель в совокупности с анестетиком) необходимо сдавить головку в течение пяти минут и руками вправить ущемляющее кольцо. В случае неудачи, необходимо рассечь ущемляющее кольцо по дорсальной поверхности и вправить парафимоз.

Наличие рецидивирующего парафимоза, патологического фимоза, рецидивирующего баланопостита и остроконечных кондилом, является медицинским показанием к оперативному лечению-циркулярному иссечению крайней плоти.

Для выполнения циркумцизии существуют и немедицинские показания: религиозные и культурные.

В средние века обрезание крайней плоти выполнялось с социальной целью, а точнее с целью снижения сексуальной активности. Не редко от родителей пациентов, желающих выполнить процедуру обрезания крайней плоти, можно услышать желание выполнить эту процедуру с гигиенической целью. Но при нормальном соблюдении гигиены наружных половых органов эта манипуляция преимуществ не дает.

Существует распространенное мнение, о том, что обрезание улучшает качество половых отношений, то есть используется в качестве лечения преждевременной эякуляции. Это от части правда, но эффект пролонгации полового акта возникает после данной процедуры, только в случае если она была выполнена пациентам моложе 12 лет.

Обрезание крайней плоти благоприятно сказывается на статистике заболеваемости такими венерическими заболеваниями как генитальный герпес, шанкроид и сифилис. Это происходит потому, что кожа полового члена после удаления крайней плоти становиться менее восприимчива к микротравмам, а следовательно, у указанных возбудителей заболеваний меньше шансов проникнуть в мужской организм. Но вероятность заболевания уретритом (гонорейным, трихомонадным, хламидийным и т.д.) после обрезания возрастает. Аналогичным образом складывается ситуация с ВИЧ. В популяции, где процедура обрезания распространена по религиозно-этническим соображениям риск инфицирования ВИЧ снижается до восьми раз. Но это знание и низкая культура половых отношений приводят к промискуитету, что в конечном итоге сводит это преимущество к нулю.

Операция обрезания крайней плоти является самым древним видом оперативного вмешательства. Ее история насчитывает не менее шести тысяч лет. Изображения обрядового выполнения обрезания сохранились в храмах Египта. Обряд был распространен на всех континентах земного шара. Скорее всего эта процедура была частью обряда инициации, перехода к взрослой жизни и возможности жениться.

История обрезания у Иудеев (Брит-мила) насчитывает тысячу лет и имеет сугубо религиозное значение. По материалам библии, первым эту процедуру выполнил праотец Авраам в возрасте 99 лет. Его сын Измаил был обрезан в возрасте 13 лет (Измаил является родоначальником арабов, и мусульмане считают себя его потомками по духу). Поэтому у мусульман принято выполнять процедуру обрезания по достижению 13 лет.

Родившийся позднее Исаак был обрезан на восьмой день жизни по предписанию Торы. Выполняет обрезание человек прошедший медицинскую подготовку-моэль, без использования обезболивания либо хирург в медицинском учреждении, но в присутствии раввина.

Необходимо заметить, что столь древняя и широко используемая операция – циркулярного иссечения крайней плоти (обрезание) при неумелом исполнении или несоблюдении правил асептики и антисептики может нести и несет ряд осложнений. На первом месте это кровотечение, частота этого осложнения достигает 35% обычно оно не смертельно, но при не диагностированных заболеваниях крови (нарушение свертывания) может стать смертельным. Второе место за инфекционными осложнениями, частота достигает 10%

При недостаточном удалении крайней плоти может возникнуть рецидив фимоза. Если обрезание выполнено в раннем детском возрасте, точнее до момента самостоятельного отделения эпителия крайней плоти от головки полового члена и пациент остается без наблюдения оперировавшего врача в течение последующих двух недель то не редко образование кожных мостиков между головкой и кожей полового члена. Кожные мостики в последствии могут привести к хроническому баланопоститу и деформации полового члена во время эрекции. Это может стать серьезным осложнением для половой жизни мужчины.

Мы выполняем операцию обрезания в Тюмени на базе ОКБ1 с использованием необходимого инструментария и оборудования в том числе и лазерного под общим обезболиванием (наркоз) у детей и с использованием местной анестезии (у взрослых) по желанию.

Обрезание под местной анестезией

Госпитализация составляет менее одного дня. Выполнение обрезания проводится на внебюджетной основе как по медицинским показаниям, так и по религиозным. Кроме того, мы проводим пластическую реконструкцию полового члена после неудачно выполненного обрезания.

Обрезание под местной анастезией