Когда начинается токсикоз после зачатия: Как бороться с сильным токсикозом на ранних сроках беременности

Как ухаживать за беременной собакой

Содержание:

Беременность – особый, сложный и одновременно важный период в жизни каждой будущей мамы. Это касается и собак. В это время любимица нуждается в заботе и внимании хозяина, который должен сделать все для того, чтобы вынашивание потомства прошло для нее максимально комфортно.

Подготовка собаки к беременности

Несмотря на то, что беременность – это естественный для организма процесс, подготовку к нему необходимо начать минимум за полгода до предполагаемой вязки. Прежде всего, нужно убедиться в том, что организм будущей мамы способен произвести на свет здоровое потомство. 

Для начала следует обратиться к ветеринару. Он проведет необходимые исследования и назначит анализы на наличие микоплазмоза и других инфекций. Особое значение уделяют здоровью ротовой полости. В некоторых случаях собаке может понадобиться ультразвуковая чистка. Также возможно, что ветеринарный врач порекомендует дополнить рацион

витаминно-минеральными комплексами.

Образ жизни собаки до вязки должен быть активным. Продолжительность прогулок необходимо увеличить. Это необходимо для профилактики ожирения, наличие которого негативно сказывается на здоровье будущей мамы и щенков.

Что касается профилактических прививок, их делают за 2-3 месяца до предполагаемой течки для того, чтобы организм собаки успел выработать антитела, которые впоследствии получит будущее потомство.

Особое внимание уделяют антипаразитарной обработке. Проводят ее за месяц до вязки. Если беременная самка имеет блох, велик риск того, что ее новорожденные дети заразятся этими насекомыми. Кроме того, укусы эктопаразитов вызывают кожные инвазии – дерматиты, экземы, сильный зуд. Это доставляет собаке дискомфорт и может быть опасно для щенков.

Средства от блох и клещей выпускаются в виде:

Что касается гельминтов, то их наличие в организме будущей мамы несет серьезную угрозу жизни ее потомству. Возможно заражение еще не рожденных малышей. Из-за сильной интоксикации может произойти внутриутробная гибель плодов.

Важно! Ни в коем случае нельзя подбирать препараты самостоятельно. Необходимо обратиться за консультацией к ветеринарному врачу.

Признаки беременности

Первым днем беременности собаки принято считать день вязки. Несмотря на это, оплодотворение может произойти позже – на 2-3 сутки. Длительность “интересного положения” составляет от 57 до 72 дней. 

Первые признаки беременности можно заметить уже на 2-3 неделю после зачатия:

1. Начинается гормональная перестройка организма. Аппетит снижается, возможно появление токсикоза.

2. Собака стремится к уединению, становится сонливой и малоподвижной.

3. У самок, которые уже рожали, розовеют и набухают молочные железы.

4. Наблюдается выделение из половых путей тягучей и прозрачной слизи. Она должна быть чистой, без примесей крови.

Более явные признаки появляются на 4-5 неделе. К ним относят:

1. Аппетит повышается, собака прибавляет в весе.

2. Соски набухают.

3. Живот собаки находится в постоянном напряжении – повышается тонус брюшной стенки.

На 8 неделе:

1. Живот становится заметным.

2. Из сосков начинает выделяться молозиво.

3. Собака ищет место для родов.

4. Если положить руку ей на живот, можно почувствовать первые шевеления малышей.

Диагностика беременности

Диагностировать “интересное положение” собаки можно несколькими способами. На ранних сроках, через – 24-26 дней после зачатия, проводится анализ на наличие гормона релаксина. 

Первое УЗИ назначается на 24-28 день. В этот период можно определить количество плодов, их расположение внутри матки. В некоторых случаях на 52-58 день делают рентгенологическое исследование.

Еще один метод исследования – пальпация. Проводится на 28-34 сутки беременности квалифицированным ветеринарным врачом.

Важно! Как уже было сказано выше, в среднем беременность у собак длится 63 дня. Если срок превышает 70-72 суток, необходимо обратиться к ветеринару для выбора способа родоразрешения. Возможно, потребуются стимуляция или кесарево сечение.

Прогулки беременной собаки

Прогулки играют важную роль для поддержания здоровья беременной самки. В первые недели активность сохраняется, и не стоит ограничивать в ней любимицу – это полезно для тонуса мышц. Главное – следить за тем, чтобы прогулки были безопасными, ведь в период беременности наблюдается снижение иммунитета. Выбирайте тихие места с небольшим скоплением людей и других животных. Особенно аккуратно выгуливать собаку нужно в сырую и прохладную погоду.

Защитить ее от переохлаждения поможет утепленная и водоотталкивающая одежда – дождевики, комбинезоны, курточки. После прогулки в дождь нужно насухо вытереть собаку влаговпитывающем полотенцем.

В жару необходимо следить за тем, чтобы собака не получила тепловой или солнечный удар. 

Начиная с 6 недели беременности у любимицы начинаются частые позывы к мочеиспусканию, что обусловлено интенсивным ростом плодов внутри брюшной полости. В этот период количество прогулок придется увеличить.

Во второй половине срока физическая активность снижается. Продолжительность прогулок сокращать нельзя, так как свежий воздух полезен для внутриутробного развития плодов. Однако теперь собаке не рекомендуется бегать по лестницам, совершать высокие прыжки.

Питание

Рацион беременной собаки должен быть сбалансированным и содержать белки, жиры, углеводы, а также необходимый набор витаминов, минералов и микроэлементов.

 

В первый месяц беременности собаку кормят 2 раза в день. Перекармливание чревато набором лишнего веса, что негативно сказывается на здоровье как самой любимицы, так и ее будущего потомства. Во второй период количество кормлений увеличивается до 3 раз, с 30-й недели – до 4-5 раз. 

Лучше кормить собаку готовыми кормами, разработанными специально для щенков и беременных и кормящих самок. В таких рационах оптимально содержатся необходимые для будущей мамы и ее малышей протеины, жиры, а также питательные вещества – фосфор, кальций и другие.

Обзор кормов, подходящих для беременных собак

GRANDIN

1. В основе состава – свежее мясо и мясные продукты: ценные белки, обеспечивающие малышей аминокислотами, необходимыми для развития здорового организма. 

2. Беззерновые и низкозерновые корма: снижен риск развития аллергической реакции у будущей мамы.

3. Фрукты, овощи и свежие ягоды – источники витаминов и минералов.

4. Гранулы сухого корма пропитываются мясным соком, что повышает их вкусовую привлекательность.

5. Не содержит ГМО, искусственных красителей и консервантов.

GRANDIN Puppy Small с курицей – разбор состава

Полноценный рацион для щенков, беременных и кормящих собак мелких пород.

Страна-производитель: Чехия.

Энергетическая ценность: 433,2 ккал/100 г.

Состав:

1. Мясо и мясные ингредиенты (80%) – источники белка.

2. Кукуруза, рис.

3. Семена льна.

4. Сушеная свекольная пульпа.

5. Яблочный жом.

6. Масло лосося.

7. Юкка Шидигера.

8. Экстракт розмарина.

9. Витамины и минералы: А, группы В, D3, кальций, фосфор, натрий, йод, железо, цинк и т.

д.

Рекомендации по кормлению:

Вес, кг	Дневная норма, г
2-4	55-65
5-7	95-105
8-10	115-125
до 11	160-170

OWNAT

1. Высокое содержание мясных ингредиентов – обеспечивает суточной нормой белка. 

2. Низкозерновой состав – минимальные риски развития аллергии.

3. Без сои, пшеницы и кукурузы.

4. Источники клетчатки и углеводов – свежие фрукты, овощи, ягоды, водоросли насыщают организм беременной самки и улучшают перистальтику кишечника.

5. Легко усваиваемые питательные вещества.

OWNAT Ultra сухой корм для собак мелких пород с курицей и индейкой – разбор состава

Подходит для питания беременных и кормящих самок.

Страна-производитель: Испания.

Энергетическая ценность: 416 ккал/100 г.

Состав:

1. Свежее мясо курицы и индейки.

2. Сушеный зеленый горошек.

3. Цельные рис и ячмень.

4. Корни маниока.

5. Дегидратированный лосось.

6. Юкка Шидигера.

7. Фрукты, овощи и ягоды: яблоко, морковь, тыква, водоросли, клюква, фенхель.

8. Витамины и минералы: А, Е, С, D3, группы В, Омега-3 и -6, таурин, железо, цинк, йод, селен и другие.

Рекомендации по кормлению:

вес, кг	младше 2 месяцев	2-4 месяца	5-7 месяцев	8-10 месяцев	10-12 месяцев и старше
1-2	65	75	90	70	55
2-4	110	120	135	105	80
5-7	130	140	155	145	130
8-10	155	160	175	155	150

ROYAL CANIN

Корма Royal Canin Starter производятся на основе уникальной “Программы рождения” – сбалансированные рационы разработаны специально для собак на последних сроках беременности, кормящих самок и щенков до двух месяцев.

Royal Canin Medium Starter сухой корм для щенков и собак среднего размера – разбор состава

Страна-производитель: Россия.

Состав:

1. Дегидратированные белки животного происхождения (птица).

2. Зерновые культуры.

3. Животные жиры.

4. Соевое масло.

5. Рыбий жир.

6. Экстракт бархатцев прямостоячих.

7. Витамины и минералы: А, D3, железо, йод, медь, марганец, цинк, селен.

Рекомендации по кормлению беременных и кормящих самок:

беременность в неделях	вес собаки
	11 кг		15 кг		20 кг		25 кг
	г	ст	г	ст	г	ст	г	ст
6 недель	185	2	245	2 5/8	305	3 2/8	360	3 7/8
7 недель	200	2 1/6	270	2 7/8	330	3 4/8	390	4 1/8
8 недель	215	2 2/8	290	3 1/8	360	3 7/8	425	4 4/8
9 недель	235	2 4/8	315	3 3/8	385	4 1/8	455	4 7/8
лактация	без ограничений

Важно! При кормлении сухим кормом следите за тем, чтобы в миске у собаки всегда была чистая питьевая вода.

Обработка от паразитов

Нередко бывает так, что беременная собака не была вовремя обработана от гельминтов и эктопаразитов – блох и клещей. Их наличие в организме несет серьезную угрозу жизни и здоровью как самого животного, так и ее будущих детей.

Ряд средств от эктопаразитов разрешен к применению в период беременности и лактации. Если вы обнаружили у любимицы блох, обратитесь к ветеринарному врачу с просьбой подобрать безопасный препарат. В качестве дополнительной меры защиты вещи любимицы (лежак, одежду) необходимо обработать антипаразитарным спреем  или присыпкой – это уничтожит не только самих паразитов, но и их личинки.

Если обработка проведена, минимизируйте контакты будущей мамы с зараженными животными, не забывайте профилактических мерах. 

Что касается глистогонных препаратов, то их применение в периоды беременности и лактации не рекомендуется. Однако в экстренных случаях ветеринарный врач все же может разрешить дать собаке антигельминтик во второй половине срока.

На заражение глистами указывают следующие признаки:

• потеря в весе;
• вялость и апатия;
• запор или диарея;
• рвота;
• потускнение шерсти;
• зуд в области анального отверстия;
• высыпания на коже.

Важно! Помните, что лучшая защита от паразитов – своевременная профилактика!

Отдых беременной собаки

Если в первую половину беременности нужно поддерживать физическую активность собаки, то во второй ей необходим комфортный отдых. У нее должно быть собственное уютное спальное место, в котором она будет чувствовать себя в безопасности. Для крупных пород подойдут утепленные лежаки и подстилки. Собакам небольших размеров придутся по душе мягкие домики. Как только у любимицы появятся малыши, можно приобрести лежак с твердыми и высокими бортиками и мягким матрасом.

Важно, чтобы “зона отдыха” располагалась в безопасном месте. Сквозняки, холодный пол и открытые окна могут стать причиной развития вирусных и инфекционных заболеваний, ведь в период беременности иммунитет ослабляется. Кроме того, будущая мама нуждается в тишине и полноценном отдыхе. Старайтесь минимизировать шум и тревожную обстановку в доме.

Гигиена

Во время вынашивания потомства собаке требуется тщательный уход. Глазки и ушки следует ежедневно чистить с помощью специальных лосьонов. Важно следить, чтобы из них не было гнойных выделений – это может свидетельствовать о наличии патогенной микрофлоры.

Особое внимание уделяют состоянию полости рта. Если собака привыкла к чистке зубов, процедуру следует проводить ежедневно с использованием с щетки и пасты. В качестве дополнительной меры профилактики можно дать собаке игрушку, которая способствует очищению зубного камня, или специальные лакомства.

Что касается купания, то ветеринары рекомендуют ограничить его. В случае, когда собака испачкалась и мытья не избежать, важно соблюсти меры безопасности – насухо вытереть любимицу влаговпитывающем полотенцем, затем высушить феном.

Другие рекомендации по уходу за беременной собакой

1. Регулярно посещайте ветеринарного врача: не забывайте о плановых осмотрах, а также обращайтесь к специалисту каждый раз, когда вас что-то настораживает в состоянии здоровья или поведения собаки.

2. Следите за безопасностью собаки – не разрешайте ей взбираться на высокие предметы, бегать по лестницам, прыгать.

3. Ежедневно меняйте в миске питьевую воду.

4. Учащенное мочеиспускание может стать причиной того, что собака не сможет дотерпеть до улицы. Чтобы обезопасить пол от порчи, застелите его одноразовыми пеленками.

5. Если необходимо взять любимицу на руки, поддерживайте ее в области таза и груди, но не трогайте живот.

6. В последние недели до родов не оставляйте собаку надолго одну. Следите за ее состоянием. О начале процесса свидетельствует ряд признаков, один из которых – кровянистые выделения из половых путей. Вызовите врача на дом, до его приезда действуйте согласно рекомендациям, полученным по телефону.

Выводы

Беременность – сложный и важный период в жизни собаки. Она нуждается не только в заботе и внимании, но и в особенном уходе. Поэтому ответственный хозяин должен обеспечить своей любимице комфортные беременность и роды:

1. Для того, чтобы щенки родились здоровыми, нужно заранее подготовить питомца к вынашиванию потомства: посетить ветеринарного врача, сделать профилактические прививки, провести обработку от экто- и эндопаразитов.

2. Нельзя сокращать количество прогулок, ведь свежий воздух полезен как для самой будущей мамы, так и для малышей. В сырую и прохладную погоду необходимо защищать любимицу от переохлаждений, в жару – от теплового и солнечного ударов.

3. Организуйте для собаки собственное место для отдыха, в котором она будет чувствовать себя комфортно. 

4. Питание должно быть сбалансированным. Лучше всего подойдут готовые корма, предназначенные для щенков, беременных и кормящих самок. Также важно следить за гигиеной животного – чистить уши, зубки и глаза.

Рекомендуем также

Может ли девушку тошнить уже в первые дни после зачатия. Может ли девушку тошнить уже в первые дни после зачатия Может ли начаться токсикоз на 4 месяце

Может ли тошнить в первые дни после зачатия? Подобные вопросы врачам часто приходится слышать от своих пациенток. Можно встретить их и на популярных форумах для будущих мам. Ведь девушка, которая с нетерпением ждет беременности, отмечает малейшие признаки того, что она скоро станет мамой.

Когда начинается токсикоз после зачатия? У большинства девушек ощущения тошноты, связанные с развитием симптомов раннего токсикоза, начинаются не раньше первого дня задержки. Но некоторые говорят, что их начало тошнить сразу после зачатия. Именно так они и определили, что не за горами декрет. Действительно ли может тошнить в первые дни после зачатия?

Известно, что тошнота у женщин может быть связана с проявлениями такого состояния, как токсикоз при беременности. Его симптомы начинают давать о себе знать не раньше, чем через 3-4 недели после «продуктивного» полового контакта. К этому времени уже прошла имплантация эмбриона (он закрепился в матке), и женский организм вступил в фазу активной гормональной перестройки.

Пройди за пару минут короткий на нашем сайте и получи ответ – беременна ты или нет.

Токсикоз при беременности – результат гормональной бури, которая начинается в результате гиперсекреции ХГЧ (основного гормона беременности), эстрогенов и прогестерона. Первые проявления тошноты диагностируются именно после того, как появилась связь между оплодотворенной яйцеклеткой и маткой. Поэтому начинает тошнить при беременности не раньше первого дня наступившей задержки менструации.

Среди основных причин, по которым у женщин развивается ранний токсикоз при беременности, следует выделить:

• изменение количественных показателей женских гормонов, которое ведет к включению адаптационных механизмов организма будущей матери;
• повышенная реактивность сосудистой стенки на гормональную перестройку;
• возбуждение парасимпатической нервной системы как ответ организма на огромное количество женских гормонов;
• пищевод, желудок, печень начинают «привыкать» к новым обстоятельствам.

Почему тошнит сразу после оплодотворения?

Узнав о причинах, по которым при беременности начинает тошнить, можно с уверенностью утверждать: сразу после оплодотворения яйцеклетки токсикоз невозможен, поэтому на 3-4-5 сутки после зачатия никакого дискомфорта женщина ощущать не должна. Почему тогда у многих девушек тошнота возникает на третий или четвертый день после полового акта, а то и на следующий день? Так может ли тошнить на первой неделе беременности?

Поскольку настоящий токсикоз беременных наступает только после имплантации, а это примерно 10-14 сутки после овуляции, то можно с полной уверенностью утверждать, что тошнота на второй, третий и так далее день после предполагаемого зачатия никак не связана с вероятным наступлением беременности.

А если все-таки сразу после зачатия появляется токсикоз? Тогда о чем думать, когда начинает тошнить после зачатия?

Как известно, тошнить может не только после оплодотворения. Тошнота до задержки может наступить в результате самовнушения. Ведь девушка так хочет стать мамой, она готовится и ждет, все ее мысли – только о предстоящей беременности. Особенно часто такое происходит с женщинами, которые испытывают трудности с зачатием и с нетерпением ждут этого события. А также, наоборот, с мнительными дамами, которые боятся оказаться в положении и тем самым приписывают себе симптомы нежелательной беременности.

Зачастую таких эмоциональных женщин действительно может тошнить уже на второй день после полового контакта. У них может даже начаться утренняя рвота, которую они ошибочно расценивают за признак беременности. Но это не токсикоз, а всего лишь проявление психосоматики.

Может, это болезнь?

Почему может тошнить на первой неделе беременности? Через неделю после зачатия появившиеся тошнота и рвота могут быть симптомами заболеваний, связанных с нарушением нормального функционирования определенных висцеральных органов и нервной системы. К таким состояниям следует отнести:

• обострения хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, в частности хронический гастрит, гастродуоденит, энтероколит и другие;
• хронический панкреатит и дискинезия желчевыводящих путей;
• заболевания печени;
• отравление некачественной пищей или токсическими веществами;
• переутомление организма;
• нервное истощение;
• осложнение строгой диеты;
• состояние после перенесенного гриппа или других вирусных инфекций;
• передозировка некоторых медикаментозных средств;
• падение кровяного давления или, наоборот, его повышение.

Итак, сразу после зачатия может тошнить по самым разным причинам. Именно поэтому следует прислушаться к своему организму и постараться понять, что могло послужить причиной появления тошноты или рвоты. Может ли тошнить на первой неделе беременности? Да, может, но не из-за самой беременности, а из-за возможных заболеваний. И если вы действительно беременны, здоровью нужно уделить повышенное внимание, а не списывать патологические симптомы на интересное положение.

Когда должен начаться токсикоз

Итак, если подытожить, то с уверенностью можно сказать, что спустя несколько часов после зачатия, на 3 день и даже на 5-7 сутки после результативного полового контакта тошнить при беременности не должно, если конечно у женщины не возникли симптомы отравления или не обострились другие патологические состояния. Поэтому на вопрос, может ли тошнить после зачатия на следующий или третий-пятый день, существует лишь один ответ. И это твердое «нет»!

Так через сколько же дней после зачатия начинает тошнить? На какой день после зачатия появятся признаки раннего токсикоза первого триместра? Тошнота расценивается как симптом токсикоза в тех случаях, когда она появилась не раньше 4-5 недели беременности (то есть примерно через месяц после начала месячных). Именно в этот промежуток времени оплодотворенное плодное яйцо прорастает в стенку матки, формируя с ней сосудистые связи, а сам женский организм с каждым новым днем все больше перестраивается в связи с гормональным вихрем, который необходим для нормального развития и вынашивания будущего ребеночка.

Вопрос, на какой день после зачатия начинает тошнить, индивидуален, так как каждый отдельный женский организм представляет собой уникальную систему, которая по-разному реагирует на внутренние или внешние изменения. После зачатия появляется токсикоз у кого-то уже с первых суток задержки месячных. А у кого-то может и вовсе не проявиться.

А если не тошнит?

Если тошнота так и не началась, не стоит переживать по данному поводу. Это только к лучшему. Ведь проявляющиеся симптомы раннего токсикоза не являются признаками беременности. И последняя вполне может нормально протекать без них, особенно в случаях, когда речь идет о здоровых и полных жизненной энергии молодых особах, которые мечтают о материнстве и появлении на свет маленького комочка своего личного счастья.

Забеременев, не следует ждать, когда начнет проявляться токсикоз, постоянно задаваясь вопросом, через сколько после зачатия начинает тошнить. Лучше это время уделить себе и мыслям о маленьком малыше, который уже спустя несколько месяцев может появиться на свет и порадовать счастливую мамочку своей первой улыбкой.

Сайт — медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему «токсикоз на 4 месяце беременности» и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: токсикоз на 4 месяце беременности

2013-08-07 08:48:34

Спрашивает Анна :

Здравствуйте! после не развивающейся беременности (3 мес. назад) сдала анализы: ТТГ 6.15, пролактин 1010. Пропила месяц эутирокс. ТТГ 0.019, пролактин 56.74. Сделала УЗИ щитовидки, сказали маленькая щитовидка. Неужели никак нельзя без этих гормонов? 8 лет назад после родов сильно стали выпадать волосы и продолжают сейчас. Мне сейчас 29 лет и я всю жизнь худенькая и не могу набрать вес (может это тоже связано). Первая беременность была ОЧЕНЬ тяжелая, токсикоз все 8 месяцев, может тогда и случился сбой? Очень прошу вашей консультации по данной ситуации.Прошло около месяца, таблетки не пила. Сдала анализы: ТТГ теперь уже 1.91 норма, а вот Т4 свободный 11.38 ниже нормы. Доктор, что же со мной? СПАСИБО!

Отвечает Радько Виталий Юрьевич :

Анна, основное заболевание у Вас — гипотиреоз, которое похоже манифестировало сразу после родов и продолжается до сих пор. Вам необходимо подобрать дозу эутирокса и продолжать его принимать постоянно, контролируя уровень ТТГ, Т4 своб. и АТ-ТПО. Рекомендую Вам постоянно наблюдаться у эндокринолога.

2012-03-17 13:15:43

Спрашивает Фатима :

Помогите пожалуйста мне. Мне 36 лет. Я на 3-м месяце беременности. С первых дней беременность протекает с очень тяжёлым токсикозом (Вырываю желчь). На первом месяце сдала анализ на РВ ответ был отрицательным (До сегодняшнего дня я даже не знала что это такое), Но повторный анализ на 3-м месяце беременности дал положительные результаты. Ни какими венерическими болезнями ранее ни я ни муж не болели. Сдала какой-то тест который в течении пяти минут определяет наличие вируса. Вторая полоска еле видна, но она есть. Может ли этот ответ быть ложно положительным. Какие анализы мне сдать для того чтобы полностью быть уверенной в правильности ответа. И если у меня на самом деле сифилис то как это повлияет на ребёночка, и как мне его обезопасить.

Отвечает :

Здравствуйте, Фатима! Ваш вопрос, касающийся возможности получения ложноположиельных результатов при тестировании на сифилис во время беременности, относится к категории часто задаваемых вопросов по теме «Инфекции при беременности». Прочесть ответ можно, пройдя по ссылке . Берегите здоровье!

2011-03-18 23:58:42

Спрашивает Юлия :

Здравствуйте!У меня вот какая проблема:на первом месяце беременности у меня был сильный герпес с осложнениями!Как это повлеяет на ребёнка?И ещё:на протяжении 3 месяцев беременности мы регулярно занимались сэксом и один раз у меня пошла кровь. Что это значит и есть ли угроза преждевременных родов????Сейчас у меня ровно 4 месяца!И ещё одно:у меня токсикоза не было!Просто была сильная усталость и почки болели!!!

Отвечает Ирха Лина Сергеевна :

Здравствуйте, появлению крови может быть несколько причин и одна из них угроза прерывания. По вышесказанному нельзя определить есть угроза преждевременных родов или нет.

2011-03-02 11:39:42

Спрашивает Анастасия :

Добрый день.Пожалуйста, помогите разобраться в моей ситуации. Я вся извелась. Прививку от краснухи мне не делали и, если не ошибаюсь, я ей не болела.Год назад сдавала анализ крови и по результату у меня иммунитет к краснухе (оба показателя «минус»). В данный момент я на 2 месяце беременности. Сдала анализ крови и по результатам врач сказал, что у меня краснуха (через неделю повторный анализ). Признаков сыпи, простуды, увеличения лимф. узлов нет. С чем может быть связан такой результат? До анализа 2 недели был сильный токсикоз, ничего не ела, не пила и не передвигалась. Возможно ли, что иммунитет ослаб и это повлияло на результат анализов? Заранее спасибо.

Отвечает Медицинский консультант портала «сайт» :

Здравствуйте, Анастасия! Судя по результату анализа на антитела к краснухе, который Вы сделали год назад, иммунитета к этому заболеванию у Вас не было (так как не было антител). Именно поэтому Вы заболели краснухой сейчас. Поскольку краснуха, возникшая на ранних стадиях беременности (до 15 недель), крайне опасна для плода и в большом проценте случаев вызывает развитие пороков (подробнее – в статье Будьте бдительны – краснуха опасна во время беременности! на нашем медицнском портале), при подтверждения диагноза показан аборт. Дождитесь результатов повторного анализа и обсудите с гинекологом Ваши дальнейшие действия. Берегите здоровье!

2016-06-22 20:09:03

Спрашивает Юлия :

Здравствуйте.за последнее время было несколько приступов тахикардии,сопровождающиеся головокружением,чувством страха,предобморочным состоянием. было незначительное повышение давления 130\80.после приступов на протяжении месяцев трех ощущала практически всегда дискомфорт в области сердца,не покидало чувство страха.были повторы учащения серцебиения в пределах 110 ударов в минуту.единожды был скачек давления 155\80 хотя до этого оно было 110/60.теперь очень часто давление бывает понижено:110/60,120/65 бывает и 130/65.с низуих показателей может подскачить 145/80.делала кардиограмму,узи сердца,гармоны щетовидки-все в норме.пропивала курсы панангина,магнеб6,фенибута,мексидола,успокоительных на растительной основе.легче становилось при приеме панангина и магнрб6 на время приема.в данный момент кардиолог прописал эгилок,пока еще не принимала.что это может быть??и к какому специалисту можно обратиться,кроме кардиолога??26 лет.год назад родила.при беременности был поздний токсикоз с повышением давления.может это как то взаимосвязанно??!!

2016-04-29 12:32:07

Спрашивает Ольга :

Здравствуйте! Месяц назад я лежала в стационаре с воспалением- ретробульбарным невритом зрительного нерва. Кололи антибиотик и кортекостероид в вену. Врачи, не найдя другой причины неврита, сказали:»простуда».Вышла из больницы с признаками токсикоза и как при гриппе. Сдала посев из носа. Обнаружили pseudomonas stutzeri 10 в 1 КОЕ/тамп, а в горле: Enterobacter cloacae 10 в 1 КоЕ/тамп. Назначили флемоклав солютаб, который не указан в таблице чувствительности этих бактерий к антибиотикам, врач сказала, что он относится к группе ампициллина (ampicillin/clavulanat) и полоскания дезрастворами,к которому чувствительность есть. Но вопрос в том стоит ли мне при этом титре бактерий снова пить антибиотики? Можно ли без них изгнать палочку насовсем? Однако, если синегнойная палочка вызвала неврит зрительного нерва, пить придется? Хотелось бы запланировать беременность, но всё время приходится лечиться. Что же делать, подскажите пожалуйста. Я одним глазом до сих пор плохо вижу и, похоже воспаление продолжается.

2015-11-17 20:24:07

Спрашивает Яна :

Добрый вечер! Беременность была первая и желанная. ..на 9 неделе встала на учёт в ЖК, сдала все анализы, которые назначил врач + ХГЧ и прогестерон сдавала каждую неделю, тонус в норме, все анализы хорошие, токсикоза не было, чувствовала себя отлично…на плановом узи (акушерский срок 12 недель и 4 дня) поставили замершую беременность 10 недель и 4 дня…ещё 2 УЗИ это подтвердило…примерно за 2 недели до УЗИ переболела простудой (температуры не было, заложило нос и першило в горле), лечилась промыванием и полосканием.через неделю появился герпес на губе(появляется 1 — 2 раза в год). Причину не установили,но направили на консультацию к генетику и планировать беременность через 6 месяцев.
Ни у меня ни у мужа в роду генетических отклонений не наблюдалось…Вредных привычек нет.

На что обратить внимание и какие анализы сдавать, что бы этого не повторилось?
Спасибо!

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич :

Здравствуйте, Яна! Одно замирание беременности еще не является поводом для детального обследования. Замирание теоретически может быть вызвано генетической поломкой, спровоцированной плохой экологией и т. п, а не обязательно генетическими отклонениями в семье.

2015-10-20 08:05:44

Спрашивает Наталия :

Добрый день…Меня зовут Наталия, у меня следующая ситуация..4 июля 2015 года меня укусил клещ за ногу, чуть выше косточки, обнаружила его спустя часов 12 после укуса, достала его полностью, воспаленности на месте укуса не было…Вся ситуация осложняется тем, что я была на 8 неделе беременности…Естественно врач-терапевт и врач-инфекционист сказали что пока не надо ничего предпринимать, а сдать кровь через 20 днй…я сдала кровь через 16 дней, анализ был отрицательный. Никаких симптомов у меня не было-ни головной боли, ни температуры, ни ломки, тока сама токсикоз.В сентябре стала замечать, что на ноге, где был укус появляется и исчезает краснота, которая зудит, сдала снова кровь и у меня высеялся Ig G =0,38 ед — положительно, а Ig M — 0,02 ед — отриц. Врачи снова сказали пока ничего не предпринимать, а пересдать кровь через месяц. Вся ситуация осложняется тем, что я беременна. …Скажите пожалуйста, потому как мне никто толком не говорит, эти тела могут проникнуть через плаценту или нет? Что это вообще такое?спасибо

Отвечает Янченко Виталий Игоревич :

К сожалению этот вопрос при беременности изучен мало. Могу сказать что ИФА мало, нужно делать иммуноблот. Далее с ним идти к инфекционисту. Именно он должен принимать по вашему случаю решение и наблюдать вас совместно с гинекологом.

2015-06-21 07:35:58

Спрашивает Юлия :

Здравствуйте уважаемый врач!хотела бы с вами проконсультироватся:понимаете когда я первый раз переспала с мужчиной. я вродебы как забеременела. я купила тест он показал 2 полоски правда первая полоска была хорошо окрашена а вторая была окрашена но тглько бледная. я пошла после этого к врачу гинекологу. она сказала что беременности нету.и в этот же день пошла к врачу узисту а он подтвердил наличие беременности. мне сказали прийти попожже чтобы стать на учет в женскую консультацыю.но что удивительно у меня шли месячные все как обычно без каких либо задержек. и вот когда я прийшла на следующий раз к узисту это гдето через месяц он сказал беремености уже нету.сказал то видемо замерла.но меня не чистили ничего.может ли замершая беременность сама выйти вся без проблем.?у меня и токсикоз был все.но меня единственное гложет почему врачи не смогли ничего определить?может это вовсе и небеременность была?запутали меня. и стех пор столько лет уже прошло а я не могу забеременеть. скажите что это может быть такое?с нтерпением жду ашего ответа.заранее вам спасибо.

Отвечает Босяк Юлия Васильевна :

Здравствуйте, Юлия! Мы с Вами говорим ни о чем. Виртуально я не могу сделать вывод, была беременность или нет, скорее всего ее все-таки не было. Сколько времени Вы живете открытой половой жизнью и не беременеете? Какие-либо обследования проходили для установления причины бесплодия?

Задать свой вопрос

Популярные статьи на тему: токсикоз на 4 месяце беременности

Исследования во время беременности необходимы — знает каждая будущая мама. Они позволяют врачам определить состояние малыша и готовность к родам вашего организма. Подробно и доступно: какие исследования, для чего и когда необходимо проходить беременной.

Эта статья предназначена для врачей семейной медицины, поскольку именно к ним в скором будущем будут обращаться женщины с вопросами, касающимися не только здоровья ребенка и других членов семьи, но и репродуктивных планов, течения беременности и родов,…

Йога (санскрит – «единение, осознание единства») – самый древний и наиболее основательно разработанный в философском и практическом отношениях метод осознанного гармоничного самосовершенствования человека. Существует распространенное представление о йоге

Яркие звезды в отечественной медицинской науке – так можно квалифицировать плеяду выдающихся украинских ученых ушедшего поколения. К ней по праву относится и создатель школы украинских ученых-эндокринологов – академик Василий Павлович Комисcаренко.

3-4 апреля в г. Киеве прошла I научно-практическая школа-семинар «Актуальные вопросы неонатологии», организаторами которой выступили МЗ Украины, КМАПО им. П. Л. Шупика, Ассоциация неонатологов Украины. В работе…

Беременность – прекрасный, но местами трудный период. Будущие мамы очень чутко реагируют на каждое изменение, происходящие с организмом, внимательно следят за своим состоянием, ведь оно напрямую связано с состоянием ребенка.

Наиболее тяжелым периодом считается первый триместр. Именно в этот период плод развивается и всячески напоминает об этом своей маме токсикозом, растущим животиком и зверским аппетитом.

Четвертый месяц беременности считается лучшим периодом, поскольку проходит токсикоз, организм уже адаптировался к новым условиям, будущая мамочка расцветает на глазах, становится более женственной и сексуальной. Чтобы этот период прошел в вашей жизни как можно спокойней, мы подготовили для вас ответы на часто задаваемые вопросы про 4 месяц беременности.

4 месяц беременность – это сколько недель?

Согласно устоявшейся традиции, беременность высчитывается по неделям, благодаря чему определяется точная дата родов (при нормальном течении беременности). Четыре месяца беременности — это 16 акушерских недель (1 месяц = 4 недели) или 18 календарных (в силу разного количества недель в каждом месяце). Начало четвертого месяца беременности стартует с 13 недели. Подсчет срока начинается с первого дня последнего менструального цикла. Знать срок беременности крайне важно для наблюдения за нормальным развитием ребенка и своевременного обследования мамочки и плода.

Живот на 4 месяце беременности

Будущие мамочки, которые находятся только на первом триместре, активно интересуются вопросом: «Как выглядит живот на 4 месяце беременности?». Это не удивительно, ведь в первые месяцы видимых признаков «положения» практически нет, животик остается прежним. Начиная с 12 (акушерской) недели беременности тело женщины начинает меняться – талия становится гладкой, животик – немного выпуклым, а вид будущей мамочки – цветущим и привлекательным. Как отмечают многие мужчины, на 4-5 месяце девушки выглядят очень сексуально и «аппетитно». Но это уже другой вопрос, который мы раскроем чуть позже.

Девушек, которые в силу тех или иных обстоятельств скрывают свое положение, интересует другой вопрос: «Виден ли живот на 4 месяце беременности?». Да, виден, но не значительно. Внешне можно подумать, что девушка просто плотно пообедала. Если вы хотите скрыть беременность от посторонних глаз, отдавайте предпочтение свободной одежде. Ни в коем случае не надевайте очень обтягивающие штаны, которые давят на живот и плод! Это крайне опасно для малыша.

У каждой женщины особенная физиология, поэтому не стоит ожидать, что у вас на 13 недели резко вырастит живот. Более того, некоторые сталкиваются с абсолютно другой проблемой, о чем говорят такие темы на форумах, как: «4 месяц беременности – живот не растет». Не стоит паниковать! Можете дополнительно проконсультироваться у врача и пройти УЗИ, дабы убедиться в здоровье своего малыша и его нормальном развитии.

Аборт на 4 месяце беременности

Далеко не всегда течение беременности проходит гладко и без проблем. Случаются ситуации, когда прерывание беременности просто необходимо и жизненно важно для женщины. Это действительно сложные ситуации, связанные с медицинскими показателями. В число таковых входит:

1. Обнаружение сложных патологий у плода;
2. Замершая беременность;
3. Отклонения в развитии плода;
4. Серьезная угроза жизни и здоровью матери, вызванная беременностью;
5. Соматическое или психологическое заболевание женщины.

Несмотря на медицинские показания и рекомендации, женщина сама принимает решение сделать аборт.

4 месяца – это поздний срок для прерывания беременности, что говорит о возможном риске для здоровья женщины. Тем не менее, аборт на 4 месяце беременности возможен. Делается он хирургическим методом. Метод кажется жутким, на первый взгляд, но медицина не стоит на месте, предлагая безопасные пути решения вопроса.

Признаки беременности на 4 месяце

Проявляя любопытство к течению беременности, вы наверняка узнали, что в разные периоды вынашивания плода симптомы немного разнятся. Например, ниже приведены симптомы беременности на 4 месяце.

• Приступы токсикоза постепенно снижаются до полного исчезновения.
• Матка перестает давить на мочевой пузырь так сильно, как раньше;
• Размер груди продолжает увеличиваться, но без болезненных проявлений;
• Частая изжога, газы, расстройство кишечника;
• Периодическая слабость и недомогание;
• Повышение аппетита, появление новых предпочтений в еде;
• Обильные белые или прозрачные выделения;
• Частая смена настроения.

Но самое интересное – это первые толчки вашего малыша, которые можно заметить в спокойном состоянии.

4 месяца беременности: развитие плода

Хотя современные технологии не стоят на месте и продолжают развиваться, у нас нет возможности в любое время посмотреть на состояние плода в животе мамы и оценить видимые изменения. Какие же изменения переживает ребенок на 4 месяце беременности?

1. Плацента становится основным органом обмена веществ;
2. Растет головной мозг, в следствии чего проявляются первые рефлексы, ребенок начинает активно копошиться в животике своей мамы;
3. Плод начинает делать первые дыхательные движения, что говорит о развитии органов дыхания;
4. В костях малыша активно откладывается кальций, благодаря чему кости становятся более твердыми;
5. На голове плода появляются первые волосы, на лице – брови и ресницы;
6. Выравниваются пропорции тела;
7. Малыш уже может открывать глаза;
8. Формируются ногти.

На 4 месяце беременности ощущения будущей мамы изменится полностью, поскольку она начнет чувствовать своего малыша, его движения и проявление активности. Это прекрасное чувство сравнивают с легким щекотанием, взмахом крылышками бабочки.

Секс на 4 месяце беременности

Во время второго триместра меняется не только малыш, но и его мама. В организме женщины происходят разного рода гормональные изменения, благодаря чему она начинает сиять, проявляется женственность и сексуальность. Хотя в обществе не принято это обсуждать, многие мужчины сходят с ума от своих вторых половинок во время их беременности. Отсюда возникает вопрос: можно ли заниматься сексом на 4 месяце беременности? Врачи не только не запрещают заниматься любовью, но даже советуют это делать регулярно. Во-первых, это позволяет улучшить кровообращение в тазу, во-вторых, хорошее настроение мамочки всегда отражается на ребенке. Поясните своему мужчине, что заниматься сексом можно, и это никоим образом не навредит малышу. Но при этом рекомендуется отказаться от грубого поведения и обильных фрикций.

Токсикоз на 4 месяце беременности

Как правило, в конце первого триместра токсикоз практически исчезает, организм адаптируется и начинает нормально функционировать. Но есть индивидуальные примеры, когда тошнота и рвота не прекращается. Это не повод для паники! Лишь в редких случаях это говорит о наличии какой-либо проблеме. Но если вас все же беспокоит рвота, посетите врача. Возможно, вам следует сменить привычный рацион питания, начать употреблять витамины, либо получить рецепт на безопасный противорвотный препарат, которое поможет пережить столь сложный период.

Если вас постоянно тошнит на 4 месяце беременности, воспользуйтесь следующими рекомендациями:

• Увеличьте количество употребляемого белка до 100 грамм;
• Не отказывайте себе в соленой пище;
• Пейте больше воды, соков, избегая чай, кофе и другие напитки с высоким содержанием сахара, кофеина, красителей, прочих вредных веществ;
• Полностью откажитесь от полуфабрикатов и фаст-фуда;
• Старайтесь на есть большими порциями;
• Наполните рацион органическими продуктами;
• Отдавайте предпочтение цельному жирному молоку;
• Не ограничивайте себя в овощах и фруктах.

Узи на 4 месяце беременности

Узи – это отличная возможность убедиться в нормальном развитии малыша и посмотреть на маленькое чудо в реальном времени. В начале второго триместра будут видны ножки, ручки и существенные изменения плода. Обследование позволит предупредить развитие того или иного заболевания, а также другие возможные проблемы. Кроме того, вы сможете получить снимок узи и вклеить его в семейный альбом.

Выделения на 4 месяце беременности

В организме беременной женщины протекают десятки процессов, направленных на питание плода, поддержания тонуса, здоровья, и т.д. Симптомы изменений и активности абсолютно разные. Самым видимым считается проявление выделений. Белые и прозрачные говорят о нормальном состоянии вашего организма и плода, находящегося у вас в животе. Коричневые выделения при беременности на 4 месяце должны вызвать у мамочки тревогу, поскольку в ряде случаев они говорят о возможных отклонениях и патологиях. Больше вы сможете узнать на приеме врача-гинеколога.

Наибольшее беспокойство вызывает кровотечение на 4 месяце беременности. Небольшие выделения – лишний повод посетить врача, но не причина бить серьезную тревогу. Возможно, это лишь признак лопнувшего сосуда, небольшой травмы. При обильном кровотечении рекомендуем вызвать скорую.

Питание на 4 месяце беременности

Бурный аппетит и странные предпочтения в еде беременных – классический повод для шуток в народе. Когда у будущих мам впервые возникает желание отведать селедку, политую сгущенным молоком, встает вопрос: что кушать на 4 месяце беременности? Кушать можно практически все, что угодно. Вопрос лишь в том, что из этого принесет пользу вашему здоровью и растущему организму малыша. Естественно, стоит отдавать предпочтение органическим продуктам, молочной продукции, мясу, и отказаться от полуфабрикатов и еды, с сомнительным составом. Если вы склонны к аллергическим реакциям на те или иные продукты, не стоит во время беременности употреблять их, дабы не навредить плоду.

Срок беременности 4 месяца: что происходит

4 й месяц – отличное время, чтобы выдохнуть будущей маме и перестать беспокоится за ребенка. В этот период ваш малыш уже научился «кушать», его тело растет, кости укрепляются, видна прибавка веса. Будущая мама цветет, в ее глазах появляется блеск, она радуется каждому толчку ребенка. Риск выкидыша серьезно снижается после первого триместра. Но если у вас появилась простуда на 4 месяце беременности или болят яичники, посетите лечащего врача, который выпишет рецепт на безопасные лекарственные средства.

Что можно и что нельзя на 4 месяце беременности

9 месяцев – срок довольно серьезный. Готовясь стать будущей мамой, вы должны знать, что можно при беременности и от чего стоит категорически отказаться. Из разрешенного, например, летать на самолете на 4 месяце беременности никоим образом не навредит вам и малышу, если вы полностью здоровы и хорошо себя чувствуете. Также рекомендуется отправиться на море, но не находиться на солнце длительное время, отказаться от загара.

Список стандартных «нельзя» для беременных:

1. Табак, алкоголь, кофеиносодержащие напитки и продукты;
2. Сырое мясо;
3. Морские продукты;
4. Непастеризованное молоко;
5. Резкие движения;
6. Значительное напряжение мышц;
7. Контакт с токсичными предметами;
8. Употреблять некоторые лекарства, которые могут навредить плоду;
9. Газированные напитки;
10. Неудобная одежда и обувь;
11. Облучение рентгеновскими лучами.

Список может дополняться, в зависимости от ваших индивидуальных особенностей, переносимости тех или иных веществ и состояния здоровья на текущий день.

Возможно, вы еще и не подозреваете о своем прекрасном положении, но внутри вас уже зарождается новая жизнь. Вы можете уже ощущать изменения самочувствия, особенно если давно ждете беременность. Иногда эти изменения связаны с психологической готовностью к беременности, а иногда действительно на четвертой неделе могут появиться первые симптомы беременности — тошнота, отсутствие менструации, возникают тянущие ощущения внизу живота, сонливость.

Эта неделя беременности знаменуется началом развития органов эмбриона, а также началом работы некоторых из них. В тот период малыш очень подвержен воздействию негативных факторов. Именно поэтому еще до беременности будущая мама должна вести здоровый образ жизни.

Сколько месяцев прошло? Акушерская четвертая неделя беременности — это вторая неделя от зачатия. С этой недели начинается фаза эмбрионального развития.

Что происходит?

Срок беременности четыре недели характеризуется появлением первых ранних признаков беременности. Многие женщины не подозревают, что уже беременны. Появляется тошнота и дискомфорт в грудных железах. Многие женщины считают, что это предвестники менструации. Однако эмбрион уже закрепился в матке, наступила беременность.

Развитие эмбриона на 4 неделе

Эмбрион хорошо прикрепился к стенке матки. Он внешне схож с трехслойным плоским диском. Каждый слой отвечает за развитие определенных клеток. Например, эндодерма образует поджелудочную железу, легкие малыша, желудочно-кишечный тракт; мезодерма отвечает за развитие почек, сердечно-сосудистой системы, мышц и образование скелета; эктодерма отвечает за создание будущей нервной системы плода, глаз, появление волос, кожи и эмали зубов.

Размер эмбриона очень маленький — от 0,36 до 1 мм. Активно развиваются хорион, амнион и желточный мешочек. Эмбрион благодаря этим внезародышевым органам получает питание, кислород. Эти органы поддерживают биохимический баланс. Вскоре хорион сгенерирует плаценту, а амнион будет участвовать в генерации плодного пузыря. Желточный мешочек служит для кроветворения эмбриона до 8 недели развития. Так же он выполняет экскреторные, иммунорегулирующие, обменные функции до тех пор, пока эти функции не возьмут на себя органы плода. До достижения срока беременности 6 недель желточный мешочек продуцирует нужные эмбриону белки.

Фото плода, УЗИ

Правильное питание

Этот период очень ответственный — эмбрион только прикрепился к стенке матки, он начинает развиваться. Питание женщины на этом сроке должно состоять из свежих, богатых клетчаткой, белком и витаминами продуктов. Эмбрион на этом этапе развития очень уязвим, любой недостаток микроэлементов, витаминов, белков может вызвать его гибель. Будущая мама должна отказаться от продуктов, содержащих консерванты, красители. В число продуктов, от которых нужно отказаться, входят копчености, продукты с большим содержанием жиров. Следует ограничить простые углеводы, заменив их фруктами и натуральными соками. Нельзя соблюдать диету, неполноценно и без режима питаться. Желательно включить в свой рацион гречку, орехи, листовую зелень, бобовые, овощи. Содержащаяся в них фолиевая кислота благоприятно скажется на течении беременности и развитии плода. Категорически нельзя употреблять любые алкогольные напитки, ведь алкоголь нарушает формирование эмбриона и может стать причиной развития тяжелой врожденной патологии.

Ощущения мамы

Некоторых женщин уже начинает подташнивать по утрам. Идет перестройка организма, и самочувствие женщины ухудшается — кружится голова, тошнит, может начаться рвота. Внешне женщина не изменилась, немного увеличилась грудь. Живота на четвертой неделе беременности нет из-за слишком маленьких размеров плода.

Матка на четвертой неделе беременности слегка набухла, в шейке практически образовалась плотная слизистая пробка, служащая защитой для эмбриона. Не всегда тест на этой неделе показывает наличие беременности, но определенные симптомы уже говорят о ней: появляется сонливость, быстрая утомляемость, тошнота. Во многом состояние похоже на состояние перед менструацией. Но когда подходит срок — она не наступает. Чтобы точно определить, наступила ли беременность, назначается , на четвертой неделе беременности он покажет точный результат.

Выделения на 4 неделе беременности

Подошло время начала менструации, а вместо нее появились обильные, слизистые выделения светлого цвета. Это говорит о гормональной перестройке организма. Выделения без запаха, светлые, без примеси крови считаются нормальными. Если в выделениях появилась кровь — нужно срочно обратиться к врачу. Это может быть предвестником прерывания беременности.

4 неделя беременности, двойня

В крови будущей мамочки во время многоплодной беременности уровень ХГЧ зачастую как минимум в два раза больше, чем у беременных одним плодом. Повышенная нагрузка, которая бывает при состоявшейся многоплодной беременности, пока еще не чувствуется, но уже появляются первые симптомы беременности. Положительные результаты анализа на ХГЧ могут указать врачу на многоплодную беременность, а УЗИ подтвердить двойню.

Секс на четвертой неделе не представляет никакой опасности для эмбриона, кроме довольно распространенных случаев, когда есть риск прерывания. Препятствием может быть и плохое самочувствие женщины, связанное с начавшейся физической и гормональной перестройкой организма.

Боли на 4 неделе беременности

В связи с тем, что в организме будущей мамы идет активный процесс гормональной перестройки, развивается эмбрион, увеличивается матка, — иногда возникает болезненность в нижней части живота. Такие болевые ощущения возникают периодически при усталости, после физической нагрузки. Если возникает постоянная тянущая или острая боль — это может говорить о том, что повышен тонус матки, и беременность может прерваться. Четвертая неделя беременности для эмбриона — срок наибольшей уязвимости. Любая повышенная физическая нагрузка, злоупотребление алкоголем, прием лекарств могут привести к гибели эмбриона. Заболевание острыми вирусными инфекциями также может привести к прерыванию беременности.

Исследования и анализы

Эти исследования заключаются, в основном, в назначении врачом анализа на ХГЧ, который подтверждает беременность. Крайне редко делают УЗИ на четвертой неделе беременности, которое может показать желтое тело, определить в матке наличие зародыша. Чаще всего на этом сроке женщины не обращаются к врачу, так как могут и не подозревать о своем положении, а тесты, к сожалению, не всегда ее определяют.

Полезное видео

Вопросы — ответы

У меня задержка менструаций, но беременности по результатам теста нет. Насколько можно ему доверять?

Задержка наступления менструации может быть не только из-за беременности, но и из-за стресса, воспалительных процессов в органах малого таза, гормональных нарушений. Тест на беременность, учитывая малый срок, также может не показать беременность из-за небольшого содержания хорионического гонадотропина в моче. Гормон появляется в крови беременной после имплантации эмбриона в стенку матки, затем постепенно появляется в моче. Количество его увеличивается в 2 раза каждый следующий день.

Тест рассчитан на определение гормона с нормой, указанной в тесте. Пока количество гормона в организме женщины не достигнет этой нормы, тест подтвердить беременность не сможет. Для этого нужно будет сделать повторный тест через некоторое время.

Вы можете обратиться к врачу, он назначит вам тест на ХГЧ, который покажет, беременны ли вы. Этот анализ определяет беременность начиная с 6 дня.

Срок моей беременности 4 недели, и я боюсь заболеть гриппом. Как может повлиять грипп на беременность? Что будет с плодом, если я заболела на 4 неделе беременности?

Угроза для плода, если будущая мама заболела гриппом, выше в первом, начальном триместре беременности. Интоксикация организма, высокая температура — все это самым тяжелым образом сказывается на эмбрионе. Болезнь может нанести необратимый вред формирующимся органам и системам плода, возможно возникновение пороков развития. На ранних сроках повреждения, вызванные вирусом, могут привести к гибели плода. Иногда врачам приходится настаивать на том, чтобы прервать беременность после тяжело перенесенного заболевания.

Во втором, третьем триместре беременности плод может быть инфицирован, может произойти повреждение плаценты. Детки, инфицированные внутриутробно вирусом, часто заболевают пневмонией в периоде новорожденности, ослаблены, рождаются с недостатком веса, имеют эндокринные нарушения, склонны к аллергическим реакциям. Будущим мамам нужно понимать, что главное это не лечить грипп, а избежать его. Профилактика гриппа, бережное отношение к своему здоровью сохранит здоровье и жизнь малыша.

Я кормлю грудью, месячных не было. Появилась тошнота, и после посещения врача я узнала, что у меня беременность 4–5 недель. Могло ли кормление грудью повлиять на плод? И почему беременность наступила при отсутствии менструации?

Забеременеть при отсутствии месячных можно. Грудное вскармливание не защищает на 100% от возможности забеременеть. Если ваш ребенок не сосет грудь по ночам; если вы кормите его по определенному графику, а не по его требованию; если малыш получает в качестве докорма искусственное питание; если вашему малышу больше шести месяцев — у вас большой шанс забеременеть. Возможность забеременеть возвращается у некоторых женщин через несколько недель. Овуляция происходит перед менструацией, которую вы можете не ожидать, рассчитывая на кормление ребенка грудью.

Для сохранения здоровья женщины, восстановления организма после родов требуется не менее трех лет до наступления следующей беременности. Контрацептивы следует применять уже через 5 недель после родов, чтобы избежать беременности. Кормление грудью во время беременности не вызывает серьезных проблем, если только нет угрозы прерывания беременности. При кормлении происходит сокращение матки, которое вызывает гормон окситоцин. Такие же сокращения матки происходят при половом контакте. Конечно, кормление крохи грудью, вынашивание другого малыша требует полноценного питания, приема группы витаминов с микроэлементами, полноценного сна. Кроме того, организм ослаблен предыдущей беременностью, а это может сказаться на течении беременности.

Мне назначили фолацин. Зачем назначается фолиевая кислота? Срок беременности 4–5 недель.

Фолиевая кислота относится к группе витаминов В. Она поступает в наш организм, когда мы едим овощи, фрукты, злаковые. Недостаток фолиевой кислоты опасен в самом начале беременности, потому что сейчас происходит активное развитие ребенка. 4 недели беременности — это важный этап закладки всех будущих органов. Поэтому ее советуют принимать при беременности, чтобы снизить риск развития пороков у плода, с профилактической целью в течение всей беременности. Недостаток витамина с первых дней развития может повлиять на формирование нервной системы плода. Он также необходим для выработки красных кровяных телец, его недостаток может вызвать появление мозговой грыжи и многих других нарушений. Если витамина недостаточно, то могут возникнуть сбои в образовании плаценты и это приведет к прерыванию беременности.

Фолацин помогает усваивать железо и способствует образованию таких клеток, как лейкоциты. Недостаток витамина вызывает депрессию, усиливает токсикоз и может вызвать анемию. Для профилактики возникновения таких патологий, как мозговая грыжа, заячья губа и других, фолацин нужно принимать за три месяца до планируемой беременности. Беременная женщина должна включить в свое меню такие продукты, как зелень (шпинат, петрушка, лук), свежий сок апельсина, все виды орехов, овощи (капуста всех видов, морковь, тыква, репа, свекла), бобовые (бобы, чечевица, фасоль), цельнозерновой хлеб.

Из субпродуктов — почки и печень. Так как фолиевая кислота при тепловой обработке разрушается, то нужно больше употреблять свежих салатов с овощами, орехами, листовой зеленью. Богаты фолиевой кислотой яблоки, груши и многие другие фрукты. Рекомендуется как можно чаще включать в свой рацион гречку. Так как невозможно рассчитать, какое количество фолиевой кислоты попадает к вам в организм, она назначается профилактически, в виде таблеток, в течение всей беременности.

Год назад у меня произошел на сроке беременности 3–4 недели аборт. Возможно ли, что и следующая беременность тоже не состоится?

Эмбрион, а затем плод чаще всего погибает на сроке 3–4, 8–11, 16–18 недель. Эти недели ознаменованы закладкой систем и органов плода или определенными процессами в материнском организме. Гибель плода на сроках до 8 недель происходит чаще всего из-за генетических поломок. Они возникают при неудачных комбинациях генов мамы и папы. Если было несколько беременностей, которые замерли, скорее всего, это генетическая проблема.

Еще одна причина гибели плода — гормональная. Иногда происходит так, что у беременной повышается уровень андрогенов — результатом является замершая беременность. К замершей беременности, вполне возможно, приводит и инфекция. Такие инфекции, как грипп, краснуха могут вызвать гибель плода. Стресс также может вызвать замершую беременность. Вы должны обследоваться и установить точную причину, следствием которой стала замершая беременность. Исходя из этого вы будете планировать следующую беременность.

В жизни человека происходит множество важных событий. Ярких, запоминающихся моментов происходит много, но такого, которое можно было бы сравнить с беременностью и рождением ребенка — больше нет. Эти переживания и чувства нельзя передать словами. Представить это невозможно. И по этому, женщины, которые еще не имеют собственных детей, никогда не смогут прочувствовать даже на половину это святое чувство материнства, эту всепоглощающую любовь, эту животную ответственность за свое чадо. Материнский инстинкт это чудо, благодаря которому женщины испытывают великое блаженство. Во время беременности каждая будущая мать сталкивается с разного рода испытаниями.

Токсикоз на 4 месяце беременности видео

Начиная от психологического восприятия изменений собственной фигуры, метаморфоз собственного тела, сюрпризов от буйствующих гормонов и, конечно же, от мучающего токсикоза. Мало какая беременная девушка может похвастаться отсутствием токсикоза на протяжении всех девяти месяцев. Кому-то приходится столкнуться с этим неприятным симптомом еще с первых недель, а кто-то узнает о таком понятии как «Поздний токсикоз» в самом конце беременности. В любом случае токсикоз неприятен. Врачи всегда успокаивают тем, что это не навсегда, и что он пройдет. Бывают случаи, когда эти мучения не прекращаются долгие месяцы. В таких ситуациях беременных очень скрупулезно наблюдают и тщательно обследуют, и в случае необходимости госпитализируют с дальнейшим медикаментозным лечением. Впрочем, как известно, токсикоз нельзя назвать болезнью, и вылечить его как насморк невозможно. Токсикоз 4 на месяце беременности не особо отличается от токсикоза на 3 месяце. Обычно у него стандартные проявления, самые распространенные из которых: тошнота, изжога, головокружение, головная боль, слабость, рвотный рефлекс, не восприятие определенной пищи и т.д.

Токсикоз на 4 месяце беременности

1. Советы и рекомендации
2. Предостережения
3. Мифы и небылицы

Если попробовав однажды пресловутые соления, Вы почувствовали облегчение, то кушайте себе на здоровье. Кому-то помогает бабушкин соленый огурчик, а кому-то — нет. Минеральная вода это газированная вода. Она многим помогает избавиться от мучающих ощущений токсикоза, но может и навредить. С ней нужно быть осторожной и предварительно обязательно проконсультироваться с врачом. Существует множество современных таблеток, совершенно безвредных для мам и малышей, которые снимают чувство изжоги и облегчают симптомы. Принимать определенные медикаменты или нет, каждая беременная решает сама. Далеко не все акушери-гинекологи назначают подобные медикаменты.

Выбор их достаточно велик и известен: Гевискон, Ренни, Альмагель, Маалокс, а также Иберогаст, Гастрацид и другие. Для того чтобы максимально помочь своему организму справиться с токсикозом, не стоит кушать большими порциями, а наоборот, только маленькими и как можно чаще. Не совмещайте несовместимые продукты и блюда, не нужно экспериментов. Пейте чистую воду. Ведите здоровый образ жизни.

Предостережения

Когда чувство тошноты и изжоги исчезает во время еды, многие беременные находят в этом свое спасение. Внимание, с этим нужно быть аккуратными! Заедая надоевшие симптомы можно, как минимум, набрать лишний вес, как максимум обострить хронические заболевания желудочно-кишечного тракта или усугубить изжогу от избытка съеденных ненужных продуктов.

Мифы и небылицы

Бытует такая информация, что токсикоз, выражаясь простыми словами, это хороший и достоверный показатель того насколько хорошо развивается плод. То есть если токсикоз есть — это хорошо, если его нет — это плохо. Верить этому факту или нет, до сих пор не известно, пока что на этот вопрос однозначно не могут ответить даже самые ведущие специалисты мира. По этому поводу существует много споров и опровержений. В любом случае, есть у вас токсикоз или его нет, не забивайте себе голову лишний информацией. В первую очередь, нужно беречь себя и своего ребенка, думать только о хорошем и настраивать себя на положительные эмоции. Ведь от психологического состояния мамы развитие ребенка уж точно зависит.

Может ли тошнить на первой неделе беременности после зачатия и когда заканчивается токсикоз в 1 триместре?

Тошнота по утрам, рвота после приема пищи — именно так проходят первые месяцы беременности у большинства женщин. Подобный комплекс симптомов получил название токсикоза беременных. Проявления токсикоза могут быть разными по своей интенсивности. В некоторых случаях женщина вынуждена ложиться в больницу. Почему возникает токсикоз, может ли он начаться через несколько дней после зачатия и как облегчить его проявления?

Причины токсикоза беременных

Почему в первые месяцы после зачатия женщины страдают от токсикоза? Причина заключается в адаптации организма к новым для него условиям беременности. С момента имплантации бластоцисты в стенку матки в теле женщины происходят значительные изменения, обусловленные гормональной перестройкой.

После прикрепления зародыша к эндометрию начинает вырабатываться хорионический гонадотропин, количество которого увеличивается с каждым днем. ХГЧ не дает желтому телу (временной железе яичника) регрессировать, и оно продолжает вырабатывать прогестерон.

Одной из функций прогестерона является снижение тонуса гладкой мускулатуры. Это необходимо для того, чтобы снизился тонус матки и не произошло отторжение эмбриона. Однако под воздействием прогестерона происходит расслабление мышц близлежащих органов — кишечника, мочевого пузыря, сфинктеров желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода.

Снижение тонуса сфинктеров пищеварительного тракта приводит к тому, что женщина испытывает частые рвотные позывы, которые усиливаются после еды. Ослабление тонуса сосудов приводит к их расширению и, как следствие, снижению артериального давления. Это вызывает головные боли, головокружение, тошноту.

Вторая причина появления токсикоза — это формирование так называемого «центра беременности» в ЦНС, который будет отвечать за поведение, эмоциональное состояние и физиологические особенности беременной женщины. Он находится рядом с рвотным, сосудомоторным, слюновыделительным центрами и в процессе формирования вызывает сбой их активности.

Нельзя исключать такой фактор появления токсикоза, как психосоматика. Если беременность нежеланная, женщина боится предстоящих трудностей, родов, находится в тяжелом эмоциональном состоянии, это может сказаться на ее физическом состоянии, ее начинает подташнивать, появляются рвотные позывы.

Может ли тошнить в первые дни беременности?

Когда появляются первые признаки токсикоза? Это происходит после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к слизистому слою стенки матки и начала гормональных перестроек в организме. Первые признаки недомогания женщина может почувствовать на 4-6 неделе.

Почему же будущую маму может тошнить через несколько дней после зачатия? Причины раннего появления тошноты:

• Неверно определены сроки беременности. Не всегда овуляция происходит в середине цикла. Иногда яйцеклетка созревает раньше, и зачатие происходит не за 2 недели до месячных, а за 3 или даже 4. В таком случае срок беременности больше, чем женщина полагает. Бывают ситуации, когда о беременности узнают только через 2 месяца после оплодотворения, принимая за месячные имплантационное кровотечение в период прикрепления бластоцисты к матке.
• Высокая мнительность женщины. Всем известно, что на ранних этапах гестации беременных может тошнить. Впечатлительные женщины, которые очень ждут или, наоборот, опасаются беременности, могут почувствовать недомогание сразу после незащищенного интимного контакта. Это явление обусловлено психосоматическими факторами и самовнушением.
• Тошнота не связана с беременностью. Бывают ситуации, когда тошнота и рвота совпадают с началом беременности, но не являются ее следствием. Подобные симптомы могут быть последствиями пищевого отравления, инфекционных заболеваний, сбоя в работе желудочно-кишечного тракта.

Сколько длится токсикоз?

Многие мамы с нетерпением ожидают второго триместра беременности, чтобы симптомы токсикоза наконец-то закончились. Сколько же длится подобное состояние и когда оно пройдет?

Начало раннего токсикоза приходится на 4-6 неделю. Сроки его окончания индивидуальны для каждой женщины. В среднем облегчение приходит уже на 14-16 неделе, однако некоторые симптомы могут сохраняться и до 20 недели.

К началу 2 триместра заканчивается формирование плаценты. Она создает фетоплацентарный барьер между плодом и материнским организмом и берет на себя эндокринную функцию. К этому моменту организм женщины успевает приспособиться к новому состоянию. Тело привыкает к хорионическому гонадотропину, уровень которого постепенно начинает снижаться.

Гораздо опаснее раннего токсикоза поздний — гестоз. Это патологическое состояние может развиться в третьем триместре беременности. Кроме рвоты и головокружения, появляются следующие симптомы:

• повышенное артериальное давление;
• олигурия;
• ухудшение зрения;
• нарушения сознания;
• отеки легких.

Поздний токсикоз возникает из-за сбоя во взаимодействии между корой головного мозга и подкорковыми структурами, дефицита фолиевой кислоты, нарушения плацентарного кровообращения. Лечение производится в стационаре.

Как можно облегчить симптомы?

Основные симптомы токсикоза:

• тошнота;
• рвота;
• потеря аппетита;
• снижение веса;
• повышенная чувствительность к запахам;
• дерматозные высыпания;
• головокружение;
• слабость;
• сонливость.

По выраженности симптомов различают несколько степеней тяжести токсикоза:

1. По утрам появляется легкая тошнота. Количество рвотных позывов после еды не превышает 5. Женщина может справиться с недомоганием сама. Она практически не теряет вес, либо потеря веса не превышает 3 кг.
2. Будущую маму практически весь день тошнит. Рвота усиливается и доходит до 10 раз в день. Самочувствие женщины ухудшается, она испытывает сильную слабость, головокружение, падает артериальное давление. Подобное состояние требует обращения к врачу.
3. Очень сильная рвота, которая доходит до 25 раз в день. Женщина стремительно теряет вес. У нее повышается температура, наступает обезвоживание, нарушается работа почек. Если подобное состояние угрожает жизни будущей матери, врачи настаивают на проведении аборта.

Как лечат токсикоз в условиях стационара? Одним из современных методов терапии является иммуноцитотерапия. У отца ребенка берут кровь и выделяют из нее лимфоциты. Лимфоциты вводят под кожу предплечья будущей мамы. Облегчение симптомов наступает в течение суток.

Кроме того, врачи рекомендуют принимать следующие препараты: Энтеросгель, Эссенциале, Церукал. Если женщину начинает тошнить в общественном месте, хорошо поможет ароматерапия. Во время приступа тошноты достаточно капнуть на носовой платочек пару капель эфирного масла перечной мяты и приложить его к лицу.

Как можно облегчить состояние беременной во время токсикоза? В первую очередь нужно изменить рацион и отказаться от тяжелой, жирной и жареной пищи. Еду следует готовить на пару и отдавать предпочтение нежирному мясу, овощам и фруктам. Суточный объем пищи нужно разбить на несколько маленьких порций. Хорошо помогают избавиться от тошноты кислые фрукты — лимон, апельсин.

Реакция организма на различные продукты питания индивидуальна для каждой женщины. Составлять меню нужно исходя из собственных ощущений. Кому-то помогают справиться с недомоганием молочные продукты, а у других тошнота только усиливается. При лечении токсикоза важно прислушиваться к своему организму и своевременно обращаться к врачу при усилении симптомов.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Тошнота и рвота при беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), сущность, отличная от невирапина, которая, если ее не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первобытных женщин, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован в исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными из контрольной группы (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота с помощью азотоксидаз-синтетазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя прохождение через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не выявило значительных различий в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может вносить свой вклад в HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 испытаний «случай-контроль» с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения в нервной и электрической функции желудка и тем самым повышать риск инфицированных женщин оказаться в более тяжелой части спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может оказывать различное влияние на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациенток, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременными контрольными женщинами. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз для невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасна для выполнения во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли объяснить возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин с невирапином большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и гематокрита, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более серьезного заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза чаще считали, что их врач безразличен или не обращает внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и тяжести их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% было рекомендовано нефармакологическое лечение [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический нервный стимулятор на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как и 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. В то время как ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным при уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о клинических случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом наблюдалась более сильная тошнота и рвота, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. У госпитализированных пациентов можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, если необходимо, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями и предположительно возникли в результате гиперкоагуляции, связанной с беременностью, и иммунологического подавления [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует применять только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), сущность, отличная от невирапина, которая, если ее не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первобытных женщин, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован в исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными из контрольной группы (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота с помощью азотоксидаз-синтетазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя прохождение через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не выявило значительных различий в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может вносить свой вклад в HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 испытаний «случай-контроль» с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения в нервной и электрической функции желудка и тем самым повышать риск инфицированных женщин оказаться в более тяжелой части спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может оказывать различное влияние на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациенток, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременными контрольными женщинами. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз для невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасна для выполнения во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли объяснить возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин с невирапином большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и гематокрита, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более серьезного заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза чаще считали, что их врач безразличен или не обращает внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и тяжести их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% было рекомендовано нефармакологическое лечение [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический нервный стимулятор на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как и 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. В то время как ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным при уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о клинических случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом наблюдалась более сильная тошнота и рвота, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. У госпитализированных пациентов можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, если необходимо, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями и предположительно возникли в результате гиперкоагуляции, связанной с беременностью, и иммунологического подавления [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует применять только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), сущность, отличная от невирапина, которая, если ее не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первобытных женщин, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован в исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез HG также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о HG у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными из контрольной группы (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37].Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота с помощью азотоксидаз-синтетазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя прохождение через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапин. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не выявило значительных различий в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51].Лептин может вносить свой вклад в HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 испытаний «случай-контроль» с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения в нервной и электрической функции желудка и тем самым повышать риск инфицированных женщин оказаться в более тяжелой части спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может оказывать различное влияние на симптомы. Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения количества пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациенток, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления покоя нижнего сфинктера пищевода (НПС) и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременными контрольными женщинами. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, вероятно, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз для невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования

Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не следует видеть при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасна для выполнения во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли объяснить возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин с невирапином большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и гематокрита, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкий вес плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более серьезного заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза чаще считали, что их врач безразличен или не обращает внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и тяжести их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% было рекомендовано нефармакологическое лечение [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический нервный стимулятор на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с 593 женщинами менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как и 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. В то время как ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным при уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о клинических случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом наблюдалась более сильная тошнота и рвота, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, которые не реагируют на изменение диеты и фармакологического лечения и не могут поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. У госпитализированных пациентов можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, если необходимо, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед любыми жидкостями, содержащими декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические питательные трубки, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174] пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты, а также скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. Недавно хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями и предположительно возникли в результате гиперкоагуляции, связанной с беременностью, и иммунологического подавления [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует применять только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Рвота и утреннее недомогание — NHS

Тошнота и рвота во время беременности, часто называемые утренним недомоганием, очень распространены на ранних сроках беременности.

Это может повлиять на вас в любое время дня и ночи, или вы можете чувствовать себя плохо в течение всего дня.

Утреннее недомогание неприятно и может существенно повлиять на вашу повседневную жизнь. Но обычно это проходит к 16-20 неделе беременности и не подвергает вашего ребенка повышенному риску.

Существует вероятность развития тяжелой формы болезни беременных, которая называется гиперемезис беременных. Это может быть серьезно, и есть вероятность, что вы не получаете достаточного количества жидкости в своем теле (обезвоживание) или не получаете достаточного количества питательных веществ из своего рациона (недоедание). Вам может потребоваться лечение у специалиста, иногда в больнице.

Иногда инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также могут вызывать тошноту и рвоту. ИМП обычно поражает мочевой пузырь, но может распространяться на почки.

Несрочный совет: позвоните своей акушерке, терапевту или 111, если:

у вас рвота и:

• у вас очень темная моча или вы не писали более 8 часов
• не можете удерживать пищу или жидкость в течение 24 часов
• чувствуете сильную слабость, головокружение или обморок, когда стоя
• болит живот (живот)
• высокая температура
• рвота кровью
• похудела

Важный: Обновление коронавируса (COVID-19)

Если вы здоровы, очень важно, чтобы вы ходили на все приемы и осмотрели состояние здоровья вас и вашего ребенка.

Если вы беременны, больницы и клиники позаботятся о том, чтобы вам было безопасно ходить на прием.

Если у вас появились симптомы COVID-19 или вы нездоровы из-за чего-то другого, кроме COVID-19, поговорите со своей акушеркой или родильным отделением. Они посоветуют, что делать.

Узнайте больше о беременности и COVID-19

Средства от утреннего недомогания

К сожалению, не существует жесткого и быстрого лечения, которое помогло бы каждому от утреннего недомогания.Каждая беременность будет отличаться.

Но есть некоторые изменения, которые вы можете внести в свой рацион и повседневную жизнь, чтобы попытаться облегчить симптомы.

Если они вам не подходят или у вас более серьезные симптомы, ваш врач или акушерка могут порекомендовать лекарство.

Что вы можете попробовать сами

Если ваше утреннее недомогание не так уж плохо, ваш терапевт или акушерка сначала порекомендуют вам изменить образ жизни:

• много отдыхайте (усталость может усилить тошноту)
• избегать еды или запахи, от которых вас тошнит
• съешьте что-нибудь вроде сухих тостов или простого печенья перед тем, как встать с постели
• ешьте небольшими порциями простые продукты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жира (например, хлеб, рис, крекеры и макароны)
• ешьте холодную пищу, а не горячую, если вас тошнит от запаха горячей пищи
• пейте много жидкости, например воды (потягивая их немного и часто может помочь предотвратить рвоту)
• ешьте продукты или напитки, содержащие имбирь — есть некоторые доказательства того, что имбирь может помочь уменьшить тошноту и рвоту (посоветуйтесь с фармацевтом, прежде чем принимать добавки имбиря во время беременности)
• попробуйте точечный массаж — есть некоторые доказательства того, что легкость на запястье с помощью специального браслета или браслета на предплечье может помочь облегчить симптомы

Узнайте больше о витаминах и добавках во время беременности

Лекарство от болезней

Если ваша тошнота и рвота сильные и не проходят После того, как вы попытаетесь изменить образ жизни, ваш терапевт может порекомендовать краткосрочный курс противорвотного лекарства, которое безопасно для использования во время беременности.

Часто это антигистаминные препараты, которые обычно используются для лечения аллергии, но также действуют как лекарства от болезней (противорвотные).

Противорвотные средства обычно дают в виде таблеток для проглатывания.

Но если вы не можете сдержать их, ваш врач может порекомендовать вам инъекцию или лекарство, которое вводится вам в нижнюю часть (суппозиторий).

Обратитесь к своему терапевту, если вы хотите поговорить о приеме лекарств от болезней.

Факторы риска утреннего недомогания

Считается, что гормональные изменения в первые 12 недель беременности, вероятно, являются одной из причин утреннего недомогания.

Но вы можете быть более подвержены этому риску, если:

• у вас есть близнецы или более
• у вас было тяжелое заболевание и рвота во время предыдущей беременности
• у вас есть склонность к укачиванию (например, автомобильная болезнь)
• у вас в анамнезе мигрень
• у вас в семье тошнота по утрам
• вы чувствовали себя плохо при приеме контрацептивов, содержащих эстроген
• это ваша первая беременность
• вы страдаете ожирением (ваш индекс массы тела 30 и более)
• вы испытываете стресс

Посетите сайт поддержки беременных, чтобы получить советы для вас и вашего партнера по борьбе с утренним недомоганием.

Найдите ближайший к вам родильный дом

Подпишитесь на рассылку о беременности

Подпишитесь на еженедельную рассылку Start4Life, чтобы получать советы экспертов, видео и советы по беременности, родам и не только.

Видео: как мне справиться с утренним недомоганием?

В этом видео акушерка дает совет о том, как бороться с утренним недомоганием во время беременности.

Последний раз просмотр СМИ: 27 февраля 2017 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 27 марта 2020 г.

Контент сообщества от HealthUnlocked

Последняя проверка страницы: 13 апреля 2021 г.
Срок следующей проверки: 13 апреля 2024 г.

Скорее всего, начнется тошнота при трехдневной беременности — ScienceDaily

Исследователи из Уорикского университета сузили временные рамки, в течение которых тошнота и рвота во время беременности потенциально начнутся, до трех дней для большинства женщин, открывая возможность ученых, чтобы определить биологическую причину этого состояния.

Измеряя начало симптомов с даты первой овуляции у женщины, а не с последней менструации, они продемонстрировали, что симптомы проявляются раньше во время беременности, чем предполагалось ранее, и в более короткие сроки.

Тошнота и рвота во время беременности, часто называемые болезнью при беременности, которые обычно заканчиваются на 12-14 неделе беременности, испытывают большинство женщин во время беременности, хотя некоторые из них будут испытывать их более серьезно, как в случае гиперемезиса беременных, когда симптомы могут продолжать на протяжении всей беременности.Исторически причина часто рассматривалась как психологическая, но это последнее исследование подтверждает мнение о том, что причина является биологической и связана с конкретной стадией развития беременности.

Исследователи из Медицинской школы Уорика и Департамента статистики Университета Уорика сделали свои выводы из уникального набора данных, собранных в Центре инноваций Clearblue компанией SPD Development Company Ltd. Их результаты опубликованы в журнале BMC по беременности и родам , определите конкретный период времени во время беременности, который может указать ученым на анатомическую или биохимическую причину этого состояния.

Дата последней менструации женщины обычно используется для измерения начала беременности, но дата овуляции считается более точной отправной точкой, поскольку менструальные циклы могут сильно различаться у разных людей и даже между циклами для одного и того же человека. .

Исследователи использовали данные ежедневных дневников симптомов, которые велись 256 беременными женщинами, чтобы сравнить начало их тошноты и рвоты с датой их последней менструации и датой овуляции, что было определено с помощью анализа мочи.

Используя дату овуляции в качестве начала беременности, большинство женщин испытывают первые симптомы тошноты через 8–10 дней, по сравнению с 20–30 днями, если измерять их с их последней менструации. Это не только продемонстрировало, что беременность начинается раньше, чем показали предыдущие исследования, но также показало, что использование даты овуляции сужает временные рамки появления симптомов до 3 дней по сравнению с 11 днями, если используется последняя менструация.

Ведущий автор, профессор Роджер Гэдсби из Медицинской школы Уорика сказал: «Точное течение болезни при беременности неизвестно, но это исследование показывает, что это происходит на определенной стадии развития в определенный временной интервал.

«Для исследователей это сужает наш фокус с точки зрения того, где мы ищем причину. Если мы знаем, что симптомы проявляются в очень узком интервале через 8-10 дней после овуляции, исследователи могут сосредоточить свои усилия на этой конкретной стадии развития, чтобы найти причину. причина состояния, как анатомически, так и биохимически.

«В прошлом у женщин, страдающих тошнотой и рвотой во время беременности, симптомы преуменьшались и игнорировались, потому что считалось, что у этих симптомов есть психологическая основа. Это исследование еще раз подтверждает, что ничто не может быть дальше от истины, что это так. биологическая проблема, связанная с развитием раннего плода ».

Исследование также показало, что 94% женщин испытали симптомы болезни при беременности, что выше, чем в предыдущих исследованиях, которые, как правило, рассчитывают, что эта доля приближается к 80%.Вероятно, это связано с тем, что данные регулярно собирались у участников до того, как они забеременели, в течение 60 дней после последней менструации, в то время как в большинстве других исследований женщин просят вспомнить свои симптомы после того, как они забеременели.

Профессор Роджер Гэдсби добавляет: «Мы показали, что у большего числа людей появляются симптомы болезни при беременности, чем когда-либо ранее, и одна из причин этого заключается в том, что это исследование выявило легкие ранние симптомы, которые, как правило, исчезают. 7-8 недель.В других исследованиях эти симптомы исчезли бы к моменту начала исследования ».

Предыдущее исследование той же группы продемонстрировало, что термин «утреннее недомогание» вводит в заблуждение, поскольку тошнота и рвота могут возникать в любое время дня, и утверждает, что «тошнота и тошнота во время беременности» или «недомогание во время беременности» более уместны и позволяют избежать упрощая условие.

История Источник:

Материалы предоставлены Уорикским университетом . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Тяжелая утренняя болезнь (Hyperemesis Gravidarum) (для родителей)

Что такое утренняя болезнь?

В течение первого триместра беременности у многих женщин бывают приступы тошноты и рвоты, известные как утренняя тошнота.

Несмотря на название, утреннее недомогание может происходить днем ​​или ночью. Обычно он начинается примерно на 6-й неделе беременности, наихудший — на 9-й неделе и прекращается на 16-18-й неделе.Несмотря на то, что это неприятно, тошнота по утрам считается нормальной частью здоровой беременности.

Что такое тяжелая утренняя болезнь?

Тяжелое утреннее недомогание — это когда тошнота и рвота становятся настолько серьезными, что беременную женщину рвет несколько раз в день, она теряет вес, обезвоживается или подвергается риску обезвоживания.

Если не лечить это редкое заболевание, связанное с беременностью, оно может повлиять на здоровье женщины и способность ее ребенка к развитию.

Медицинский термин для тяжелого утреннего недомогания — «гиперемезис беременных» (hi-per-EM-eh-sis grav-ih-DARE-um), что означает «сильная рвота во время беременности.»Обычно это происходит по тому же графику, что и обычное утреннее недомогание. Но оно может длиться дольше, иногда на протяжении всей беременности. Часто симптомы становятся менее серьезными по мере продолжения беременности.

В большинстве случаев гиперемезис беременных влияет на первую беременность женщины. Но женщины, у которых он был во время одной беременности, с большей вероятностью заболеют во время будущих беременностей.

Что вызывает тяжелое утреннее недомогание?

Причина тяжелого утреннего недомогания неизвестна. Но это может быть связано с гормональными изменениями беременности.Возможно, виноват гормон, называемый хорионическим гонадотропином человека, или ХГЧ, потому что тяжелое утреннее недомогание чаще всего возникает, когда уровень ХГЧ в организме беременной женщины самый высокий.

Тяжелая утренняя тошнота также может передаваться по наследству. Это чаще встречается у женщин, чьи близкие члены семьи (например, матери и сестры) перенесли его.

Другие факторы, которые могут увеличить шансы женщины на тяжелое утреннее недомогание, включают:

• с двойными, тройными и т. Д.)
• история болезни движения
• мигрень с тошнотой или рвотой

Какие проблемы могут возникнуть?

Тошнота и рвота, возникающие при тяжелой утренней тошноте, настолько сильны, что могут нанести вред матери и ребенку. Неспособность сдерживать пищу затрудняет удовлетворение потребностей мамы в питании. Так она могла похудеть. А потеря жидкости в сочетании с потерей желудочной кислоты из-за рвоты может вызвать обезвоживание и дисбаланс электролитов.

Если не лечить тяжелое утреннее недомогание, оно может вызвать множество проблем, в том числе органную недостаточность и раннее рождение ребенка.

Когда мне позвонить врачу?

Немедленно позвоните врачу, если вы беременны и у вас есть какие-либо из этих симптомов:

• тошнота, которая длится в течение дня, из-за которой невозможно есть или пить
• рвота три-четыре раза в день или отсутствие чего-либо в желудке
• Рвота или рвота коричневатого цвета с кровью или прожилками крови
• похудание
• обморок или головокружение
• писает меньше обычного
• быстрый пульс
• много головных болей
• неприятный фруктовый запах во рту или теле
• крайняя усталость
• путаница

Как лечится тяжелая утренняя болезнь?

Лечение утреннего недомогания, такое как утреннее употребление сухих крекеров или щадящая диета, могут быть рекомендованы женщинам с сильным утренним недомоганием.Но это может не помочь при тяжелых симптомах.

Лечение может включать:

• Кратковременный отказ от еды для отдыха желудочно-кишечного тракта
• жидкости для внутривенного (в / в) введения
• Пищевые и витаминные добавки

Некоторые женщины могут принимать лекарство от рвоты через рот или через капельницу. Врач может порекомендовать есть продукты с имбирем или принимать добавки с витамином B6, чтобы облегчить тошноту. Также может помочь:

• Соблюдайте мягкую диету.
• Ешьте часто небольшими порциями.
• Пейте много жидкости, если не чувствуете тошноту.
• Избегайте острой и жирной пищи.
• Ешьте закуски с высоким содержанием белка.
• Избегайте сенсорных раздражителей, которые могут действовать как триггеры (например, специфические запахи или шумы).

Если женщина чувствует тревогу или депрессию по поводу своего состояния, разговор с терапевтом или консультантом может помочь ей справиться со своими чувствами.

Что еще мне нужно знать?

Благодаря лечению женщины с тяжелым утренним недомоганием могут чувствовать себя лучше и получать необходимое питание, чтобы они и их дети процветали.А изменение образа жизни может помочь облегчить тошноту и рвоту и сделать беременность более приятной.

Со временем симптомы обычно улучшаются. И, конечно же, они останавливаются к тому времени, когда начинается следующее путешествие женщины: отцовство.

Здоровый вес во время беременности

pixelheadphoto / iStock / Thinkstock

Количество пищи, необходимой женщине во время беременности, зависит от ряда факторов, включая ее индекс массы тела или ИМТ до беременности, скорость набора веса, возраст и аппетит.Все беременные женщины должны каждый день есть разнообразную пищу, богатую питательными веществами. Также может потребоваться прием витаминных и минеральных добавок, если это рекомендовано врачом.

Исследования показывают, что риск проблем во время беременности и родов минимален, когда прибавка веса остается в пределах нормы. Ожирение во время беременности может быть опасным как для матери, так и для ребенка, с некоторыми рисками, включая гестационный диабет, гестационную гипертензию (высокое кровяное давление), кесарево сечение, врожденные дефекты и даже смерть плода.

Рекомендации по увеличению веса

Рекомендации по прибавке в весе основаны на ИМТ женщины до беременности. Количество прибавленного веса зависит от того, к какой категории относится ИМТ до беременности:

• Недостаточный вес: ИМТ ниже 18,5
• Нормальный вес: от 18,5 до 24,9
• Превышение веса: от 25,0 до 29,9
• Ожирение: 30,0 и выше

Диапазон веса ниже для доношенной беременности:

• Недостаточный вес: От 28 до 40 фунтов
• Нормальный: От 25 до 35 фунтов
• Превышение веса: От 15 до 25 фунтов
• Ожирение: От 11 до 20 фунтов

Для близнецов рекомендации естественно повышаются:

• Нормальный: от 37 до 54 фунтов
• Превышение веса: От 31 до 50 фунтов
• Ожирение: От 25 до 42 фунтов

Не существует установленных рекомендаций по увеличению массы тела с недостаточным ИМТ у близнецов.

Потребление калорий

В целом, женщинам, которые имели здоровый вес до беременности, необходимо от 2200 до 2900 калорий в день при ожидании. Лучше всего будет постепенно увеличивать количество калорий по мере роста ребенка. Вот обзор того, как меняются потребности в калориях в течение каждого триместра:

• Первый триместр не требует дополнительных калорий.
• Во втором триместре рекомендуется дополнительно 340 калорий в день.
• Для третьего триместра рекомендуется на 450 калорий больше в день, чем в небеременном возрасте.

Дополнительные калории должны поступать из продуктов, богатых питательными веществами, включая нежирный белок, цельнозерновые продукты, нежирные или обезжиренные молочные продукты, овощи и фрукты.

Физическая активность

Физическая активность помогает контролировать вес. Нормы активности для беременных — 150 минут в неделю. Простым способом достижения этой цели может быть 30 минут умеренных упражнений в большинство, если не во все дни недели.

No related posts.