Кольцевидная плацента при беременности – MEDISON.RU — Кольцевидная плацента — Лукьянова Е.А.

MEDISON.RU — Кольцевидная плацента — Лукьянова Е.А.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Кольцевидная плацента (лат. placenta membranacea, или placenta diffusa) является очень редкой аномалией развития плаценты, при которой все или почти все плодные оболочки остаются покрытыми ворсинами хориона, так как не происходит дифференциации хориона на chorion leave и chorion frondosum [1]. Частота данной патологии 1:20 000-40 000 родов [2]. Хорион начинает формироваться с 7-9-го дня развития плодного яйца. Кольцевидным он остается до 7-8 нед беременности, далее в норме происходит его разделение на гладкий и ветвистый. Кольцевидная плацента характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления [3], при этом ее толщина даже в конце беременности может не превышать 10 мм.

Данная аномалия часто сопровождается приращением или плотным прикреплением плаценты, а также предлежанием сосудов пуповины [4].

Течение беременности осложняется повторными кровотечениями [5], поздними самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и гибелью плода [6]. А родоразрешение часто осложняется послеродовым кровотечением и задержкой плацентарной ткани в полости матки [1].

Материал и методы

Представляем два случая диагностики кольцевидной плаценты и один случай кольцевидного хориона. Ультразвуковые исследования проводились на сканерах SonoAce-9900 c использованием объемного датчика 3D 4-8ET/40/84 и SonoAce-X8 c использованием объемного датчика 4-8 МГц и Voluson E8.

Результаты

Клиническое наблюдение 1

Беременная Д., 32 года. Настоящая беременность четвертая. Первая и вторая закончились самопроизвольными выкидышами при сроках 7-8 нед. Третья беременность закончилась срочными родами, без особенностей. Настоящая беременность протекала с неоднократной госпитализацией в стационар по поводу угрожающего выкидыша, сопровождающегося кровянистыми выделениями из половых путей в 8-9 и 12-14 нед, и угрожающего позднего выкидыша, краевого предлежания плаценты в 21-22 нед. Из анамнеза известны следующие данные о проведенных ультразвуковых исследованиях.

В 17 нед 5 дней фетометрические показатели соответствуют сроку, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке матки, толщина — 20 мм.
В 24 нед 6 дней фетометрические показатели соответствуют 26 нед 5 дням, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке, на 15 мм перекрывает внутренний зев, толщина — 26 мм.
В 28 нед фетометрические показатели соответствуют 30 нед 5 дням, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней стенке, на 33 мм выше края внутреннего зева, толщина — 30 мм.

Поступила в стационар при сроке беременности 33-34 нед с жалобами на тянущие боли внизу живота. При ультразвуковом исследовании: беременность 33 нед 4 дня (фетометрические показатели соответствуют 35 нед 6 дням), ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней, правой и левой боковым стенкам с переходом на заднюю стенку (рис. 1), выстилает дно, выше края внутреннего зева на 17 мм; максимальная толщина плаценты — 18 мм (рис. 2). Над внутренним зевом определяется неполная перегородка (рис. 3). Заключение: «кольцевидная плацента».

Рис. 1. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку.

Рис. 2. Мультипланарный режим трехмерной реконструкции. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку. Стрелка указывает на перегородку в полости матки.

Рис. 3. Плацента в месте прикрепления пуповины.

На следующий день проведено экстренное кесарево сечение по поводу преждевременной отслойки низкорасположенной плаценты. Операция сопровождалась повышенной кровопотерей, что потребовало проведения хирургической деваскуляризации восходящих ветвей а.uterinae с обеих сторон. Ребенок массой 2500 г, длиной 45 см с оценкой по шкале Апгар 6/8 баллов через час взят на ИВЛ. На третьи сутки был переведен в отделение для недоношенных.

Клиническое наблюдение 2

Беременная А., 23 года, настоящая беременность первая. Поступила в стационар с жалобами на кровянистые выделения из половых путей при сроке беременности 21-22 нед. При проведении ультразвукового исследования получены следующие данные: фетометрические показатели соответствуют сроку 20-21 нед, ВПР не обнаружено. Плацента расположена по передней, правой и левой боковым стенкам с переходом на заднюю стенку, выстилает дно, выше края внутреннего зева на 10 мм; максимальная толщина в области прикрепления пуповины — 11 мм (рис. 4). Над внутренним зевом определяется краевая отслойка плаценты с участком отслойки плодных оболочек 15×18 мм, толщиной до 5 мм, с неоднородным жидкостным содержимым (рис. 5). Заключение: «кольцевидная плацента, краевая отслойка плаценты с отслойкой плодных оболочек». Назначена терапия по сохранению беременности. Пациентка назначения не выполняла, самовольно покинула стационар.

Рис. 4. Плацента выстилает переднюю, правую и левую боковые стенки матки с переходом на заднюю стенку.

Рис. 5. Плацента в месте прикрепления пуповины.

В дальнейшем, со слов женщины, при сроке беременности 28 нед началось повторное кровотечение и произошли преждевременные роды. Ребенок умер в первые сутки.

Клиническое наблюдение 3

Беременная Ц., 22 года, настоящая беременность первая. Обратилась для прохождения ультразвукового исследования при сроке беременности 12 нед. Эмбрион соответствовал сроку 11 нед 3 дня, маркеров ХА не обнаружено. Хорион выстилает все стенки, перекрывает внутренний зев. Толщина хориона — от 15 до 20 мм (рис. 6, 7). Заключение: «Беременность 12 нед. Кольцевидный хорион». Рекомендовано проведение ультразвукового исследования в 16 нед. При проведении исследования в 16 нед плацента располагалась по передней стенке, толщиной 18 мм. При последующих исследованиях патологии со стороны плода и плаценты не было выявлено. Беременность закончилась срочными родами доношенным плодом.

Рис. 6. Хорион выстилает все стенки матки.

Рис. 7. Режим трехмерной реконструкции. Хорион выстилает все стенки матки.

Обсуждение

Впервые столкнувшись с кольцевидной плацентой, мы обратились к данным литературы. Полученной информации оказалось очень мало, и была она достаточно противоречива. В первых двух случаях течение беременности сопровождалось повторными кровотечениями, что привело к преждевременным родам и гибели ребенка в первые сутки в одном из них. В акушерской литературе, в разделах о причинах кровотечений во время беременности и преждевременных родов, нет ни слова о кольцевидной плаценте. C.G. Kaplan в своей книге «Color Atlas of Gross Placental Pathology» уделяет данной патологии всего несколько строк, считая, что кольцевидная плацента не имеет клинического значения [7]. Мы искали в MEDLINE, используя PabMed, среди всех англоязычных статей, опубликованных до 2015 г., следующие термины: placenta membranacea, placenta diffusa. Было найдено всего 20 ссылок на статьи, упоминающие данную патологию. Во всех статьях, описывающих случаи диагностики кольцевидной плаценты, говорилось о различных осложнениях, сопровождавших данную аномалию развития.

Дородовые и послеродовые кровотечения осложняли течение беременности в 83 и 50 % случаев соответственно [2]. Согласно данным литературы [1], беременность закончилась гистерэктомией в 28 % наблюдений кольцевидной плаценты, а по данным авторов [8], 30 % случаев плаценты membranacea сопровождались различными аномалиями прикрепления плаценты, вплоть до плацента percreta.

Из первого наблюдения видно, что большинство специалистов ультразвуковой пренатальной диагностики не были готовы к встрече с кольцевидной плацентой, несмотря на то, что в современной ультразвуковой литературе есть описание данной патологии [9, 10]. Пациентка неоднократно проходила ультразвуковое исследование в различных учреждениях, у разных врачей. Обращалось внимание лишь на расположение плаценты относительно внутреннего зева, а то, что она выстилала почти всю полость матки, оставалось без внимания, так же как и ошибочно измерялась толщина плаценты. Акушеры-гинекологи тоже не были знакомы с этой аномалией развития плаценты и ее возможными осложнениями.

Во втором наблюдении кольцевидная плацента была диагностирована в 21-22 нед беременности. Но в этой ситуации сама пациентка отнеслась к своему диагнозу без должного понимания, что, возможно, и привело к гибели плода.

Третье наблюдение мы привели с целью показать возможность диагностики кольцевидной плаценты уже при первом ультразвуковом исследовании. Как говорилось выше, кольцевидным хорион остается в норме до 7-8 нед беременности. В нашем случае произошла задержка дифференциации хориона: он и в 11-12 нед оставался кольцевидным. Беременность протекала без осложнений.

Заключение

Раннее выявление факторов риска акушерских кровотечений является жизненно важным для улучшения показателей материнской смертности и заболеваемости. Эти случаи подчеркивают необходимость для медицинского персонала, в частности врачей ультразвуковой диагностики, быть готовыми к диагностике столь редкой и необычной патологии, каковой является кольцевидная плацента.

Литература

1. Ekoukou D., Ng Wing Tin L., Nere M.B., Bourdet O., Elalaoui Y., Bazin C. Placenta membranacea. Review of the literature, a case report // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1995; 24 (2): 189-93.
2. Greenberg J.A., Sorem K.A., Shifren J.L., Riley L.E. Placenta membranacea with placenta increta: a case report and literature review // Obstet Gynecol. 1991 Sep; 78 (3 Pt 2): 512-4.
3. Molloy C.E., McDowell W., Armour T., Crawford W., Bernstine R. Ultrasonic diagnosis of placenta membranacea in utero // J. Ultrasound. Med. 1983 Aug; 2 (8): 377-9.
4. Dinh T.V., Bedi D.G., Salinas J. Placenta membranacea, previa and accreta. A case report // J. Reprod. Med. 1992 Jan; 37 (1): 97-9.
5. Heras J.L., Harding P.G., Haust M.D. Recurrent bleeding associated with placenta membranacea partialis: report of a case // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982 Oct 15; 144 (4): 480-2.
6. Wilkins B.S., Batcup G., Vinall P.S. Partial placenta membranacea // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991 Jul; 98 (7): 675-9.
7. Kaplan C.G. Color Atlas of Gross Placental Pathology (2-ed.,Springer) 2007; 139-28.
8. Sparic R., Kadija S., Tadic J., Dokic M., Milenkovic V. Intrapartal resection of the bicornuete uterus for placenta membranacea percreta // Srp. Arh. Celok. Lek. 2007 Jan-Feb; 135 (1-2): 85-7.
9. Пренатальная эхография. Под ред. Медведева М.В. Москва: Реальное Время, 2005. 560 с.
10. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. Под ред. Волкова А.Е. Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. 480 с.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

www.medison.ru

Кольцевидная плацента или атипичная форма плаценты

Всем привет!

  Начну свою длинную историю, очень надеюсь, что кому-то окажется полезной. 

Зарегистрировалась тут  в первую очередь для того, чтобы рассказать о своей ситуации и ознакомить беременяшек с данной темой, вдруг кто еще столкнулся с диагнозом — кольцевидная или атипичная форма плаценты. Сама столкнулась с данным понятием на 16 неделе беременности, когда мы с мужем решили узнать пол ребенка и посетить для этого Самарскую Школу Ультразвука (по адресу где-то на Дыбенко). Пришли мы в данный центр с прекрасным настроением, переживать было не из-за чего (первый скрининг и анализы  были хорошими). Врач УЗД, которая нас принимала — Абрамкина В.А. , была дружелюбной, подробно показала малыша и пол определила. Но что произошло далее, конечно, не обрадовало. Врач начала задавать вопросы — не болит ли живот? Нет ли у меня диабета? Или резус-конфликта? Конечно, нас это испугало. Далее, нам сообщили, что врач «не понимает» что у меня с плацентой,  с такой она не разу не встречалась, прикреплена она по всей полости матки- и это не есть хорошо (на первом УЗИ плацента была по передней стенке). 

 Нам посоветовали обратиться в Калинина для выяснения что же всё таки  с плацентой. Также, врач сказала что такая плацента может повлиять на акушерскую ситуацию, естественно в негативную сторону. Нужно отметить, что врач была обеспокоена, звонила советовалась с кем-то, и в итоге был поставлен предположительный диагноз — Атипичная форма плаценты, предположительно — Кольцевидная. Самое страшное, что врач не могла ответить на наши вопросы, мол это не в её компетенции, всё узнавайте в Калинина и не медлите с этим   Приехав домой я сразу же начала читать, что же это такое. Вычитала кучу ужасов  — и то, что она достигает лишь толщины 16 мм и толще не становится, что велик риск кровотечений, что это вообще случается 1 раз на 20 000 — 40 000 беременностей. На следующее утро побежала в ЖК, где меня успокоили, и сказали, что в 16 недель такой диагноз ставить нельзя, ведь плацента только формируется, и вообще, то что увидела врач УЗИ в школе ультразвука может и не быть правдой. Посоветовали ждать 2 скрининга. Второй скрининг был в Семашко. Не стану описывать своё волнение перед УЗИ и не буду долго писать — по итогам УЗИ — обычная плацента по передней стенке, все показатели кровотока, пуповины и плаценты в норме. Счастью не было предела! 

Какие выводы я сделала из этого?

Первое, не надо нервничать по любому поводу и не стоит слушать и слепо верить врачам УЗИ, тем более в платных клиниках. Лучше сходить еще раз к другому специалисту чтобы прояснить ситуацию. Второе, никогда больше не пойду в Самарскую Школу Ультразвука и тем более к врачу Абрамкиной В.А. (ни в коем случае не хочу оскорбить врача или сказать что она некомпетентна — не мне решать, но мой личный опыт был крайне негативным).  Также отмечу, что про данную тему — Кольцевидная плацента,  в интернете очень мало информации, собирать приходилось по крупинке с каждого сайта. Поэтому и решила накатать столь огромный пост. 

Всем добра и легкой беременности!

www.baby.ru

что смотрят, нормы и отклонения

Плацентарная оболочка – это важный орган, связывающий материнский организм с плодом. Она оказывает защитную, трофическую, дыхательную и гормональную функцию во время беременности. УЗИ плаценты – неотъемлемая часть каждого ультрасонографического скрининга, поскольку от состояния этого органа зависит течение и исход беременности.

Как надо подготовиться

Особенности подготовки к плацентографии зависят от способа проведения ультразвуковой диагностики и, как правило, не отличаются от общепринятых правил.

При трансабдоминальном методе обследования:

• Женщине за несколько дней до процедуры необходимо исключить все продукты, способствующие газообразованию (горох, фасоль, хлеб, сырые овощи и фрукты и т. п.).
• При частом метеоризме рекомендуется за пару часов до обследования выпить пакетик Смекты или 3 капсулы Эспумизана.
• На ранних сроках беременности для того, чтобы врач мог хорошо увидеть плаценту, плод и окружающие его органы, исследуемая должна хорошо наполнить мочевой пузырь жидкостью (5-6 стаканов чистой и негазированной воды).

Если исследование плаценты будет происходить трансвагинальным методом, то подготовка заключается лишь в соблюдении несложной диеты, направленной на профилактику излишнего газообразования в кишечной трубке. Ультразвуковой скрининг через влагалище проводится при опорожненном мочевом пузыре.

Как и когда проводится

Ультразвуковое сканирование плацентарной оболочки проводится уже с 10-12 недель беременности во время каждого планового ультразвукового осмотра. Однако окончательно судить о ее функциональном состоянии, локализации, толщине и наличии либо отсутствии патологии можно только после третьего скринингового УЗИ. Именно на этих сроках беременности плацента достигает максимума своего развития и наилучшим образом визуализируется.

Как указывалось выше, УЗД плацентарной оболочки может осуществляться двумя способами:

1. Трансвагинальным, когда датчик-преобразователь высокочастотных ультразвуковых волн вводится непосредственно во влагалищную полость, но перед этим на него надевается одноразовый диагностический презерватив и наносится прозрачный гель. Максимальная близость к матке позволяет получить наиболее четкую и точную эхокартину о состоянии плаценты. Процедура безболезненна и безвредна, несмотря на некий дискомфорт.
2. Трансабдоминальный способ подходит больше для исследования плаценты на УЗИ в 21 недель беременности и в более поздние сроки. Методика заключается в том, что процедура выполняется через наружную брюшную стенку, что абсолютно атравматично и безболезненно. Женщина укладывается на кушетку в удобную для нее и врача позу, после чего последний устанавливает датчик в надлобковую область и начинает диагностику.

Таким образом, ультрасонографическое сканирование плаценты не является отдельной процедурой, а считается обязательным этапом каждого планового скрининга с особым упором в поздние сроки беременности.

Что оценивается

Каждое обследование направлено не только на оценку общего состояния, расположения и зрелости оболочки, но и на исключение патологии плаценты.

Показатели, которые оцениваются во время УЗД плацентарной оболочки:

1. Локализация. Данный параметр играет важную роль во время сканирования, поскольку довольно часто встречаются аномалии расположения плаценты.
2. Эхоструктура, то есть выраженность и толщина контуров органа, однородность, наличие или отсутствие каких-либо включений.
3. Толщина оболочки.
4. Степень зрелости. Данный параметр говорит о готовности женщины к родам, указывает на развитие патологии.
5. Состояние и скорость кровотока в сосудах плаценты. Оценивается с помощью цветового допплеровского картирования.

Зрелая плацентарная оболочка имеет вид лепешки, толщину от 25 до 35 мм и массу не более 550-600 грамм. Структура ее в норме может быть как однородной, так и иметь гипер- или изоэхогенные включения, располагающиеся по базальному слою. К концу беременности в ней определяют анэхогенные тонкие перегородки по всей толщине, кальцификаты и иногда – кисты.

Степень зрелости плаценты по неделям:

	Эхоструктура	Хориальная зона	Наличие кальцификатов
До 30-й недели (0 степень)	Однородная	Полностью гладкая	Нет или очень мало
27-36-я неделя (1 степень)	Отмечается незначительное количество уплотнений	Имеет волнистую поверхность	Видимые только под микроскопом
35-39-я неделя (2 степень)	Имеются уплотнения	Имеет некоторые углубления	Видны на УЗИ
Более 36-й недели (3 степень)	Визуализируются кисты	Углубления доходят до базальной мембраны	Большое количество

Толщина оболочки также варьирует в зависимости от срока беременности:

Срок	Толщина плаценты
12-14 недель	от 16 до 22 мм
К 20-й неделе	от 23 до 28 мм
30-36 недель	от 30 до 40 мм

Возможные отклонения

Для точного определения локализации, или предлежания, плаценты УЗИ проводится в нескольких плоскостях и срезах. Она может быть:

1. Центральной, когда оболочка перекрывает внутренний зев матки полностью.
2. Краевой, когда перекрывается одна из сторон внутреннего зева.
3. В том случае, когда нижний край органа расположен вблизи внутреннего зева, в заключение выводится «низкое прикрепление плацентарной оболочки».

В любом случае, ее расположение изменяется в течение всего периода беременности и, если признаки отслойки плаценты отсутствуют, это считается нормой.

Встречаемая патология:

1. Кольцевидная плацента – достаточно редкая аномалия строения и развития оболочки, возникающая из-за плохой дифференцировки хориона на ранних этапах эмбриогенеза. Кольцевидная плацента в первую очередь характеризуется широкой площадью прикрепления и малой толщиной (не более 10 мм). Может привести к кровотечению, гибели плода или задержке его развития.
2. Добавочная доля. Как правило, имеет сосудистую ножку и не несет особой угрозы для беременности. В редких случаях приводит к послеродовому кровотечению.
3. Утолщение оболочки. Во время беременности толщина плаценты обычно измеряется не совсем точно, однако увеличение данного показателя может указывать на резус-конфликт, фетальный сахарный диабет, внутриутробную инфекцию и начавшуюся отслойку плаценты.
4. Истончение. Такая патология нередко говорит о тяжелом течении сахарного диабета у матери либо о внутриутробной инфекции плода.
5. На отслойку плаценты на УЗИ может указывать образовавшаяся ретроплацентарная гематома (анэхогенное образование), а также субъективные ощущения женщины (боль в животе, кровянистые выделения из половых путей).
6. Опухоли оболочки: гамартома (из зародышевых тканей), гемангиома (сосудистого генеза), хорионангиома. Как правило, они отличаются по эхогенности и имеют неровные контуры.

Таким образом, исследование плаценты – важный этап ультразвукового скрининга во время беременности, позволяющий своевременно выявить патологию оболочки, являющейся самым значимым органом для плода.

Загрузка…

uzikab.ru

Плацента, пуповина, околоплодные воды, оболочки

Раздел в процессе разработки, не все ссылки работают. Мы это исправим.

(Предлежание и отслойка плаценты также рассматриваются в рубрике 5.10 – Осложнения беременности во 2 и 3 триместре)

СЕМИНАРЫ И ВЕБИНАРЫ:

Беременность: от зачатия до родов
III триместр беременности. Подготовка к родам

ВИДЕО:

Изменения плаценты после родов

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Прикрепление плаценты по передней и задней стенке – в чем разница?
Тромбоз плаценты и сдача анализов
Чем грозит беременности добавочная доля плаценты?
Почему может быть две плаценты при рождении одного ребенка?
Могут ли быть разными заключения УЗИ по определению зрелости и добавочной доли плаценты?
Какие риски беременности с кольцевидной плацентой?
Опасны ли образования в плаценте?

5.13.1. Мифы о старении плаценты и ее толщине

КНИГИ:

Настольное пособие для беременных женщин
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин (Электронная версия)
Посібник для вагітних

ВИДЕО:

Старая плацента
Плацентарная недостаточность
Что влияет на «старение» плаценты
Формирование, созревание и место прикрепления плаценты

СТАТЬИ:

Старая плацента

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Результаты гистологии плаценты
Неправильная диагностика ФПН
Возраст и плацента
Применение добавок для профилактики плацентарной недостаточности
Каким образом плацента защищает плод от вредных веществ, попадающих в организм беременной?
Лечение у беременной старения плаценты
Прием»Клексана» во время беременности и раннее старение плаценты
Тонкая плацента
Увеличение толщины плаценты в 12 недель беременности
Фетоплацентарная недостаточность компенсированной формы
Плацентит на 32 неделе беременности
Нарушения в плаценте и риск преждевременных родов
Недостаточность маточно-плацентарного кровотока
Гиперплазия плаценты и прием антибиотиков
Есть ли связь между толщиной плаценты и резус-конфликтом?
Маловодие, старая плацента, зеленые воды при родах. Их причины и последствия для плода.
Существует ли понятие»отечность плаценты»?
Существует ли диагноз»плацентит»?
Раннее созревание плаценты и лечение
Есть ли показания для лечения в стационаре при размере плаценты 16 куб.см и толщине 33 мм?
Есть ли связь между употреблением кальция и кальцинатами плаценты?
Есть ли таблица норм толщины плаценты?
Почему произошла антенатальная гибель плода в 32 недели? Было ли это ФПН?
Что делать, если обнаружены кальцинаты в плаценте и»густая» кровь в 12 недель беременности?

5.13.2. Приросшая плацента

СТАТЬИ:

Старая плацента

5.13.3. Околоплодные воды и нарушение их обмена

КНИГИ:

Настольное пособие для беременных женщин
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин (Электронная версия)
Посібник для вагітних

ВИДЕО:

Максимальный безводный период
Безводный период и рождение здорового ребенка
Подтекание околоплодных вод
Амниотический индекс околоплодных вод
Околоплодные воды
Подтекание околоплодных вод (2)
Подтекание вод в первом триместре

СТАТЬИ:

Выделения у беременных: инструкция по спасению «утопающих»
В кабинете гинеколога: настораживающие диагнозы
Стерильна ли матка и околоплодные воды

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

ТОРЧ-инфекции и околоплодные воды
Нарушение кровотока в маточной артерии, меконий в околоплодных водах и состояние плода.
Сладкие околоплодные воды и переживания беременной: есть ли связь?

5.13.3.1. Маловодие

КНИГИ:

Настольное пособие для беременных женщин
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин (Электронная версия)
Посібник для вагітних

ВИДЕО:

Подтекание околоплодных вод

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Нижняя граница нормы амниотического индекса — маловодие или нет?
По УЗИ — умеренное маловодие.
Умеренное маловодие в 16-17 недель. Какие анализы сдать? Как лечить?
Маловодие и стимуляция родовой деятельности на 41 неделе беременности.
Маловодие, старая плацента, зеленые воды при родах. Их причины и последствия для плода.
Планирование беременности после аборта по причине маловодия.
Подозрение на подтекание околоплодных вод и отхождение шеечной пробки во втором триместре
Увеличение количества выделений в 36 недель. Когда следует обратиться к врачу?
Нужно ли принимать»Сумамед» при маловодии на 37 неделе?
Можно ли находиться дома в 38 недель с открытием ШМ на 2 см и с малым количеством околоплодных вод?

5.13.3.2. Многоводие

КНИГИ:

Настольное пособие для беременных женщин
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин (Электронная версия)
Посібник для вагітних

ВИДЕО:

Многоводие перед родами

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Многоводие: причины, последствия, лечение.
На сколько многоводие опасно для матери плода?
Курантил, актовегин и индометацин при лечение многоводия (беременность 34 нед.)
Связан ли ВПЧ с многоводием?
«Виферон» при ОРВИ, многоводие в 36 недель.
Что делать, если на 40 неделе беременности поставили диагноз»многоводие»?
Повторится ли многоводие при новой беременности? Как проводить диагностику?

5.13.3.3. Включения в оклоплодных водах

СТАТЬИ:

Старая плацента

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Взвесь в водах и лечение фуфломицинами

5.13.4. Заболевания пуповины и плодных оболочек

ВИДЕО:

О пуповине и ее нарушениях
Гипоксия и обвитие пуповиной

5.13.4.1. Заболевания пуповины

СТАТЬИ:

Заболевания пуповины

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Одна артерия пуповины плода. Могли ли к этому привести рентген и лечение перелома руки матери?
Два сосуда пуповины вместо трех. Опасно ли это?
Истинные узлы пуповины и их влияние на течение беременности и на здоровье будущего ребенка
Киста пуповины и признаки хромосомных аномалий на 8 неделе беременности
Короткая пуповина
Чем опасно краевое прикрепление пуповины?
На что обратить внимание при обнаружении 2-х сосудов в пуповине вместо 3-х?
Можно ли точно определить по УЗИ размер пуповины и рост ребенка?
Чем опасна длинная пуповина?

5.13.4.2. Амниотический тяж

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Является ли амниотический тяж показанием к КС?
Когда нужно прокалывать беременной женщине плодный пузырь?
На УЗИ: поперечное положение плода и амниотический тяж – что делать?
Повторяется ли синдром амниотического тяжа в последующих беременностях?
Неполная перегородка в матке на сроке 20 недель
Две плаценты

5.13.4.3. Воспаление плодных оболочек

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Существует ли диагноз»плацентит»?
Зеленые воды при преждевременных родах.
Наложение шва на шейку матки

5.13.4.4.Преждевременный разрыв плодных оболочек

(см. также 5.17 — Все о родах)

КНИГИ:

Настольное пособие для беременных женщин
9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин (Электронная версия)
Посібник для вагітних

ВИДЕО:

Максимальный безводный период
Безводный период и рождение здорового ребенка

ВОПРОСЫ-ОТВЕТЫ:

Риск преждевременных родов у женщин старше 35 лет
О профилактическом приеме антибиотиков при подтекании околоплодных вод и о нормальных размерах плода
На 17 неделе беременности отошли воды
Может ли разрыв плодных оболочек приостановить родовую деятельность?
Признаки подтекания околоплодных вод
Может ли варикозное расширение вен повлиять на состояние плаценты?
Что такое экстрахориальная плацентация?

Вернуться в Навигатор

doctorberezovska.com

О «старой» плаценте и кальцинатах. Прочитайте и успокойтесь!!! — кальцинаты в плаценте — запись пользователя diamond (diamond1986) в сообществе Здоровье будущей мамы и малыша в категории Результаты: УЗИ, КТГ, доплера, скрининга. Предлежание. Обвитие. Мало/многоводие

«Старой плаценты» беременные женщины боятся как огня, потому что большинство из них будут направлены в стационар, где их еще больше напугают возможной потерей ребенка, его отставанием в росте и развитии, и, конечно же, введут в организм женщины не одну литру физиологических растворов вместе с другими лекарственными препаратами. Будут «омолаживать» плаценту! Видимо, многие врачи понятия не имеют, что «омолаживание» плаценты является проявлением малограмотности.

Давайте поговорим о строении плаценты и о том, какие включения плаценты являются нормой, а какие нет. Плацента развивается постепенно из ворсин трофобласта в первом и втором триместрах беременности; то есть рост и развитие плаценты – это процесс, занимающий определенный период времени. Специфический механизм кровоснабжения позволяет производить обмен кислородом и питательными веществами между матерью и ребенком без смешивания двух разных кровеносных систем – матери и плода. Таким образом, плацента – это своеобразный мостик между организмом матери и организмом малыша. Так как плацента является производным плода, то есть развивается из определенных клеток плодного яйца, то часто при нарушениях развития плода наблюдаются нарушения в развитии плаценты, а также изменения, которые не являются признаками «нормальной» плаценты.
Плацента обладает уникальной способностью выполнять свою функцию даже при возникновении отклонений со стороны матери или плода, а также при частичном повреждении или отслойке. Наличие включений в плаценте не всегда является признаком ее плохой функции, так как функция может выполняться качественно до конца всей беременности. Часто врачи говорят о недостаточности плаценты только по одному признаку УЗИ, не взглянув даже на состояние плода. Хуже всего, что назначаются лекарства, вообще не имеющие отношения к лечению недостаточности плаценты.
Давайте обсудим вопрос, что значит «недостаточность» чего-то с точки зрения медицины. Когда говорят о почечной, сердечной, печеночной недостаточности, то подразумевают в первую очередь функциональную недостаточность, то есть, орган перестает полноценно выполнять свою функцию. Если орган не выполняет свою функцию, кто от этого страдает? Естественно, весь организм больного человека. Когда мы говорим о функции плаценты, то какова же ее роль? В первую очередь обмен питательных веществ, кислорода, углекислого газа между матерью и ребенком. Во вторую очередь, защитная функция – плацента не позволяет проникать в организм плода многим веществам и микроорганизмам, являясь неплохим барьером. В третью очередь, плацента вырабатывает ряд важных биологических веществ, которые нужны для нормального развития ребенка и протекания беременности в целом. Если плацента не будет выполнять свою функцию правильно или полностью, то кто начнет страдать от такой проблемы? Не мать! Ребенок в первую очередь. А как ребенок страдает? Не получая достаточное количество веществ и кислорода, он может отставать в росте или у него могут быть обнаружены признаки кислородного голодания – гипоксии. Часто на развитие плода УЗИ-врачи не смотрят, а «покопавшись» в плаценте и маточных сосудах, тут же выдаютзаключение: недостаточность плаценты. А как же плод? Если указана частота сердцебиения (и оно почти всегда в норме), то это уже хорошо. А так обычно пишут: «Плод без особенностей. Патологии не выявлено». И ни слова больше. Так, если ничего плохого со стороны ребенка не выявлено, не говорит ли это о том, что плацента справляется со своей функцией и малыш растет и развивается как положено?
Если говорить о функциональной недостаточности какого-то органа, то она может возникать остро или же развиваться постепенно (хронически). Острая недостаточность – это серьезное состояние, требующее неотложной помощи. Острая плацентарная недостаточность возникает при отслойке плаценты, особенно повреждении больших размеров. В большинстве таких случаев единственным лечебным мероприятием будут срочные роды, и спасение ребенка и матери (из-за кровотечения).
Хроническая функциональная недостаточность возникает медленно, без серьезной опасности для организма человека, пока не перестанут работать все механизмы компенсации. Для ее развития должны существовать определенные условия: поломка органа, постоянно присутствующий фактор риска, время. Например, сердечная недостаточность не может возникнуть у человека со здоровым сердцем и нормальным кровяным давлением даже в глубокой старости. На фоне сердечно-сосудистых заболеваний сердечная недостаточность является осложнением и нередко требует серьезных мер в плане лечения.Если человек злоупотребляет алкоголем, то печень и поджелудочная железа длительный период времени компенсируют нагрузку и повышенный процесс обмена веществ, нейтрализацию алкоголя в организме, но с повреждением на уровне клеток этих органов в виде панкреатита и цирроза печени, возникает печеночная недостаточность, недостаточность поджелудочной железы и ряд других проблем. Распознать назревающую функциональную недостаточность органа можно с помощью ряда диагностических тестов, биохимических показателей крови и других жидкостей организма, так как все процессы в нашем организме, в том числе болезнь,начинаются на уровне химических реакций.
В отношении хронической недостаточности плаценты должны существовать определенные предпосылки, чтобы эта недостаточность возникала, развилась до той степени, когда появятся отклонения в развитии плода. Что это за предпосылки? Со стороны матери это могут быть общие заболевания, чаще всегоповышенное давление (гипертонии беременных) и сахарный диабет, а также курение, употребление наркотиков, алкоголя. Это могут быть также инфекционные заболевания, особенно острые вирусные заболевания. Со стороны ребенка и плаценты, это могут быть пороки развития плаценты или плода, водянка плода, отслойка плаценты, и ряд других проблем. Опять же, не у всех женщин с высоким кровяным давлением возникает плацентарная недостаточность, особенно если женщина контролирует это давление лекарственными препаратами.
Таким образом, изменения в плаценте еще не значат плохую функцию этого органа, и наоборот, отсутствие изменений не всегда гарантирует хорошую работу плаценты. И критерием оценки работы плаценты всегда будет состояние «конечного результата» ее функции – состояние плода. Конечно же, существуют и другие оценки работы плаценты, но это не обязательно уровень некоторых гормонов, которые так тщательно проверяют некоторые врачи. Подход к изучению любого вопроса должен быть комплексным, а не поверхностным, и иметь логическую последовательность. Если состояние плода в норме, маловероятно, что беременности угрожает какая-то недостаточность плаценты, а тем более, на фоне отличного здоровья матери и отсутствии у нее вредных привычек. Поэтому, порой абсурдными звучат заключения некоторых врачей о плацентарной недостаточности на фоне хорошего развития ребенка и хорошего самочувствия матери. Такие заключения ничего, кроме хаоса и страха, не вносят в жизнь будущей матери и мало того приводят к созданию порочного круга бесконечного обследования и лечения.
Что, собственно говоря, так «пугает» врачей, особенно УЗИ-врачей, в плаценте, что они сразу же предлагают женщине пройти интенсивное лечение (одинаковое на все случаи жизни). Лечат-то не болезнь, а признаки УЗИ! Больше всего врачи «цепляются» к толщине плаценты и к ее включениям – «кальцинатам», по которым судят о ее старости.
До 20 недель плацента растет и развивается, поэтому чаще всего размеры и толщину плодного места, а также место его прикрепления, исследуют с помощью УЗИ позже, после 20 недель, если беременность не сопровождается кровотечением или задержкой роста плода. Если беременность протекает с осложнениями, осмотр плаценты с помощью УЗИ проводят и раньше.
Плацента по весу составляет 1/6-1/7 от веса плода и к родам весит 500-600 г. С материнской стороны она имеет около 20 долек. Пуповина обычно прикрепляется по центру детского места, и в редких случаях в других местах плаценты.
Итак, что обычно смотрят и измеряют на УЗИ, и почему делаются заключения, порой не соответствующие правде? А как знать, проведено исследование правильно или с ошибками? Всегда важно знать размещение плаценты, и чаще всего женщины панически боятся (потому что их усердно пугают) предлежания плаценты, когда прикрепление и формирование плаценты проходит очень близко или в районе внутреннего зева шейки матки. К счастью, в большинстве случаев с ростом плаценты, ее края «мигрируют», то есть отдаляются от шейки матки, что является хорошим признаком в отношении прогноза беременности. Но даже если у женщины центральное предлежание плаценты, это не означает, что она всю беременность должна лежать, почти не шевелясь. Крайне редко появляется необходимость в «сохранении» беременности с помощью строгого постельного режима. Постельный режим, наоборот, имеет слишком много побочных эффектов и серьезных осложнений, и злоупотреблять им ни в коем случае нельзя.
Дальше врачи часто пугают женщин гипертонусом матки, особенно в месте прикрепления плаценты. «Ужас, у меня гипертонус матки и меня ложат на сохранение!» Дело в том, что в месте прикрепления плаценты строение внутренней выстилки эндометрия имеет определенную специфику, а мышечный слой матки может и должен быть «слегка напряжен». Это место содержит большое количество венозных сосудов и называется ретроплацентарным комплексом. Как раз его очень часто путают с мышечными сокращениями матки и называют «гипертонусом».Применение цветного Доплер-УЗИ помогает увидеть различие между ретроплацентраным комплексом и местным (локальным) сокращением матки. Кроме того, применение датчиков УЗИ, раздражение передней стенки живота и шейки матки влагалищными датчиками могут спровоцировать сократительную активность матки, что неопытный врач «припишет» гипертонусу.
Врачей интересует толщина плаценты – здесь тоже немало «страшных» заключений. Так как формирование плаценты завершается обычно к четвертому месяцу беременности, то толщину измеряют у сформированной плаценты, а не раньше, за исключением тех случаев, где размеры плаценты выходят за пределы допустимых норм для созревшего последа. В норме, после 20 недель, толщина плаценты должна быть от 1.5 до 5 см. Некоторые врачи за верхнюю метку принимают 4 см, однако, в большинстве случаев толщина до 5 см не будет являться патологией (и нормальное развитие плода будут доказательством этой нормы). Опять же, ошибки в измерении толщины плаценты начинаются с неправильного наложения меток на УЗИ-снимке. Иногда УЗИ-тень плода, особенно при прикреплении плаценты по задней стенке матки, принимается за плаценту, а также мышечный слой матки и ретроплацентарный маточный комплекс тоже ошибочно будет рассматриваться как часть плаценты. Если измерение толщины проводиться не строго перпендикулярно к стенкам плаценты, то толщина тоже может быть определена ошибочно. Толщина плаценты зависит также от ее формы, а форма может быть и в виде лепешки (тогда плацента тонкая) и шарообразная (тогда плацента толще). В большинстве случаев такие виды детского места не являются патологией, если в них не обнаружены другие изменения или отклонения.
Ретроплацентарный комплекс (РПК) является весьма важным участком матки, который включает в себя порцию внутренний выстилки матки, мышечного слоя матки и содержит большое количество сосудов, собирающего венозную кровь от плаценты. Ширина ретроплацентарного комплекса может достигать 1 см, и нередко ошибочно РПК включают в «состав» плаценты при измерении ее толщины. Кроме того, РПК может принимать не только за «гипертонус», но и за кровоизлияние, фиброматозные узлы и другие включения.
«Тонкая» плацента (меньше 1.5 см) наблюдается реже, чем «толстая» плацента, и часто является результатом порока развития плодного места. Плод обычно отстает в росте. Редко тонкая плацента наблюдается при таком серьезном осложнении, как преэклампсия, о котором мы поговорим в другой главе. Такой вид плаценты может встречаться у женщин с врожденным сахарным диабетом (Тип 1).
«Толстая» плацента (более 5 см) встречается при ряде заболеваний матери и плода (приобретенный сахарный диабет (Тип 2), «резус-конфликт»), может быть признаком отека плодного места при ряде вирусных инфекций матери (речь идет о первичном заражении вирусами, а не носительстве вирусов), а также при сифилисе. У женщин с повышенным кровяным давлением (гипертония) форма плаценты может быть шарообразной, поэтому толщина часто увеличена. Ряд пороков развития плаценты могут сопровождаться большей ее толщиной.
Если толщина плаценты больше или меньше допустимых норм, назначать поспешное лечение нельзя, потому что «вылечить» плаценту невозможно, как и омолодить тоже. Поэтому заявки о «лечении плаценты» являются проявлением медицинской малограмотности. Помимо толщины, всегда важно учитывать строение плаценты, и как я упоминала раньше, состояние ребенка. И здесь беременных женщин ожидает другой неприятный сюрприз – кальцинаты. «Ой, у вас, дорогая, столько кальция. Будем искать скрытые инфекции. Будем омолаживать плаценту, а то не доносите до срока» – разве не такие слова чаще всего доводится слышать «несчастной» беременной женщине?
К 12 неделям беременности плацента по строению обретает однородность (гомогенность), но с середины второго триместра и в третьем триместре в плаценте могут появляться включения или образования, которые не всегда будут признаком чего-то плохого и опасного для плода – в виде кист или уплотнений. Задача врача – четко определить разницу между «плохим» и «хорошим», и поможет ему в этом наблюдение за состоянием плаценты и плода в течение определенного периода времени (2-4 недели).
Отложение солей кальция (фосфаты) в плаценте – это нормальное, физиологическое явление, и к концу второго – началу(а) третьего триместров у 50% женщин в плаценте можно заметить отложения кальция, на момент родов в более чем 75% случаев, плацента имеет кальциевые включения.
Проблема также в том, что при проведении УЗИ однородность плаценты и наличие кальцификатов будет зависеть от «технической настройки» контрастности изображения на экране аппарата УЗИ. Чтобы понять это, вспомните, как меняется изображение черно-белого экрана, если добавить контрастность, уменьшить яркость. В таких случаях изображение «рябит», не так ли?
Раньше по степени кальцификации плаценты определялась зрелость легких плода, то есть готовность ребенка к жизни вне матки. Однако многие исследования показали, что никакой зависимости между количеством отложений кальция и зрелостью легких плода не существует. Классификацию степени зрелости плаценты все меньше и меньше используют на практике, так как определение степени (градации) зрелости зависит от того, что видит специалист, проводящий УЗИ, то есть это субъективно зависимое определение. Когда врачи выяснили, что степень зрелости плаценты особого практического значения не имеет в отношении прогноза беременности, то появилось предположение, что степень зрелости плаценты важна в случаях существования болезней матери (гипертония, сахарный диабет и др.), а также в случаях отклонений роста и развития плода. Но оказывается, эти утверждения не имеют серьезных клинических доказательств, то есть это всего лишь теоретическое предположение – практика же показывает, что не кальцификация плаценты важна в отношении прогноза беременности. Но если у вас поставили степень зрелости плаценты, то вы должны знать, что нормой считается 1 и 2 степень зрелости после 27 недель беременности, и 3 степень зрелости после 32 недель беременности. Если у вас степень зрелости меньше, ничего страшного, волноваться не нужно. На момент родов у половины случаев плацент с кальцификатами, встречается первая степень зрелости, почти у 40% случаев плацента имеет вторую степень зрелости, и до 20% – третью. Это значит, что после 32 недель первая, вторая и третья степени зрелости плаценты являются проявлением нормы. Поэтому практическое значение определения зрелости плаценты значительно понижается с прогрессом беременности.
Слухи о том, что у первородящих женщин плацента имеет меньше включений кальция по сравнению с плацентой повторнородящих женщин, тоже опровергнуты клиническими исследованиями. Количество включений кальция не зависит от количества беременностей. Также не было найдено зависимости между количеством включений и возрастом беременной. Зависимость кальцификации плаценты от сезона года не подтверждена, хотя в более ранних клинических исследованиях 70-80-х годов такое предполагалось.
Преждевременная зрелость плаценты наблюдается у курящих беременных женщин (5-15 сигарет в день), и у таких женщин чаще встречается 3 степень зрелости плаценты на момент родов. Известно, чтомногие курящие женщины рожают детей с отставанием в росте, то есть маленьких детей. Но, когда сравнили плаценты третьей степени зрелости курящих женщин с некурящими, то количество плодов, отстающих в росте, было одинаковым в обеих группах. Это значит, что не степень зрения («старения») плаценты играет роль во внутриутробной задержке роста плода.
Возвращаясь к кальцификатам, их отложение – нормальный (повторю – нормальный) процесс созревания (не старения!) плаценты. Потому что, если придраться к слову «старение», возникает логический вопрос: а разве плод с ростом и развитием не стареет каждый день? А разве беременная женщина не стареет за эти девять месяцев вынашивания своего потомства? Поэтому давайте будем называть вещи своими именами. Современное акушерство не признает кальцификацию плаценты как патологический признак.
В плаценте могут быть и другие включения, которые не всегда являются признаком серьезной проблемы. Например, нередко находят включения фибрина (продукт распада крови), что является результатом мелких кровоизлияний в ткань плаценты в виде опухолевидных или нитевидных отложений. Скопления крови (гематомы) в результате мелких инфарктов плаценты встречаются в 25% случаев к концу беременности и на момент родов.
Из всех опухолей плаценты чаще встречаются два вида: хорионангиома и тератома. Небольшие размеры опухолей на ход беременности чаще всего не влияют. Женщины, у которых размеры опухолей большие, требуют тщательного наблюдения.
Кистообразные включения также нередко обнаруживаются при проведении УЗИ. Единичные кисты обычно не представляют опасности для беременности. Множественные кисты требуют врачебное внимание и наблюдение, так как могут оказаться проявлением трофобластической болезни. Поспешные выводы не должны служить поводом для преждевременного прерывания беременности.
Вотношении прогноза беременности (а ведь именно это чаще всего интересует женщин) важно понимать, что с точки зрения современной медицины (я повторю: современной медицины, а не медицины 20-летней давности) является ненормой плаценты. Когда речь идет о форме и строении плаценты, количество долей является ненормой, потому что в норме детское место хотя и имеет до 20 долек, однако как одно целое оно состоит из одной большой доли. Две или несколько долей плаценты встречается не часто (до 3% случаев), обычно одна доля развита больше, а другая является дополнительной. В таких случаях женщина попадает в группу риска по возникновению отслойки плаценты и кровотечения. Существует также ряд других патологических форм плаценты.
Размеры плаценты также играют роль в прогнозе беременности. Некоторые врачи пробовали измерять объем плаценты, однако оказалось, что объем плаценты в выполнении ее функции существенной роли не играет. А играет роль место прикрепления последа, его правильный рост и развитие, что проще определить измерением толщины плаценты.
Особую опасность представляет приросшая плацента. В норме между плацентой и мышечным слоем матки существует соответствующая прослойка, не позволяющая ворсинам хориона внедряться в мышечный слой матки. Но в ряде случаев происходит нарушение развития этого «защитного» слоя, и такое нарушение чаще всего наблюдается у женщин перенесших операции на матке (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, аборты). В 2/3 случаев наблюдается не только врастание плаценты, но и ее предлежание.
Существует три формы приросшей плаценты, в зависимости от степени проникновения хориона в стенку матки и даже за ее пределы: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta. Два последних вида плаценты – это худший вариант, когда ворсины плаценты проникают через весь мышечный слой матки, доходя до внешней оболочки и за пределы матки. Такая плацента может прорастать в мочевой пузырь или прямую кишку, вызывая кровотечения из этих органов. Врачи ошибочно ставят другие диагнозы (почечно-каменная болезнь, геморрой и др.), что приводит к неправильной тактике ведения таких беременных женщин. Поэтому при появлении кровянистых выделений с мочой или калом необходимо пройти тщательное обследование. Раньше в большинстве случаев такая беременность заканчивалась ее прерыванием с удалением матки и части поврежденного органа, но в последнее время врачи начали применять консервативные методы лечения – после родов плаценту оставляют в полости матки и в ряде случаев назначают химиотерапию.
Помимо изменений в плаценте, изменения в плодных оболочках и пуповине тоже могут быть проявлением как нормы, так и ненормы. При обнаружении любых отклонений в развитии плода необходимо принимать решение о сохранении беременности или ее прерывании, учитывая срок беременность и жизнеспособность плода вне материнского организма. Если плод развивается нормально, без отставания в росте, то такую беременность можно наблюдать вплоть до родов.
Возвращаясь к вопросу плацентарной недостаточности, хочу затронуть современную точку зрения на биохимические показатели функции плаценты, которыми до сих пор пользуются некоторые врачи постсоветских стран. В конце 60-х – начале 70-х годов в ряде стран проводили измерение уровня женского гормона – эстриола, и предполагали, что у женщин с низким уровнем этого гормона шанс выносить и родить ребенка значительно ниже, чем с нормальным уровнем этого гормона. Однако, как показа практика, этот вид диагностики обладал невысокой чувствительностью в отношении большинства осложнений беременности, то есть при ряде серьезных акушерских проблем показатели уровня эстриола были в норме. Кроме того, оказалось, что у женщин с нормальным протеканием беременности и нормальным ее исходом тоже может быть низкий уровень эстриола. От уровня эстриола протекание и исход беременности не зависит. Поэтому этот вид анализа потерял практическую ценность.
Чуть позже начали определять другой гормон – плацентарный лактоген, однако и в этом направлении данные получили весьма противоречивые и несущественные. Оказалось, что клинические исследования по определению связи между уровнем лактогена и исходом беременности проводились весьма хаотично, с большими погрешностями. Кроме того, оказалось, что отклонения уровеней лактогена от нормы были у одинакового количества женщин, как в группе повышенного риска, так и в группе без риска. Исход беременностей высокого риска приняли во внимание, и отсюда возникло предположение о связи уровня лактогена с плохим прогнозом беременности. А вот исход беременности в других группах (низкого риска и контрольной) упустили, что с научной точки зрения сводит практическую ценность такого клинического исследования к нулю. К сожалению, до сих пор некоторые врачи в постсоветских странах пользуются определением биохимических маркеров крови с целью определения функции плаценты, в то время как за рубежом этот вид диагностики ушел в прошлое.
То же самое можно сказать об увлечении наших врачей определением «гормонального зеркала» беременной женщины по изучению цитологических (клеточных) мазков с поверхности шейки матки и влагалища. Для зарубежных врачей такое определение гормонального уровня стало историей, и, проще говоря, зачем гадать по клеткам, когда в крови можно определить уровни всех необходимых гормонов и других веществ? Но за всеми биохимическими анализами кроется еще одна правда – они слишком дорогостоящие как для бюджета лечебного учреждения, так и для беременной женщины (зависит от того, с чьего кармана идет оплата), а в отношении прогноза беременности – малоинформативны.
Таким образом, когда речь идет о плаценте и ее функции, всегда важно смотреть на «конечный результат» ее воздействия – плод. Еще раз напомню, что лечения плаценты, ее «омолаживания», не существует, а все то, что назначают врачи советского и постсоветского образования является данью старых догматических традиций и перестраховкой. Можно лечить заболевание матери, можно в некоторых случаях (редких случаях) лечить заболевания плода, но подход должен быть индивидуальным и зависеть от вида заболевания и наличия в арсенале акушерства соответствующих лекарственных препаратов.
Источник: http://www.baby.ru/blogs/post/19899313

единичные кисты шейки матки

www.babyblog.ru

Интересно и полезно. Плацента.

Плацента: строение, функции, зрелость, гиперплазия, предлежение, отслойка.

Сегодня о беременности многие мамочки знают ни в пример больше, чем знали наши родители. Поэтому многие женщины во время беременности переживают по поводу состояния своего здоровья, и очень сильно волнуются, если врач говорит о состоянии такого важного при беременности органа, как плацента. Этот орган выполняет важнейшие функции, и без него невозможно вынашивание беременности в принципе.
Отклонения в строении или функционировании плаценты могут грозить осложнениями для матери или плода, и нужно своевременно предпринимать определенные меры, чтобы все исправить. Но что же может произойти с плацентой, и чем это может быть опасно? Давайте вместе разбираться.

Что такое плацента?
Сам термин «плацента» происходит из греческого языка и переводится простым словом «лепешка». Действительно, по внешнему виду плацента напоминает большую и объемную лепешку с отходящим от нее «хвостиком» в виде пуповины. Но эта лепешка имеет крайне важное значение для каждой женщины, вынашивающей малыша, именно за счет существования плаценты возможно выносить и нормально родить ребенка.
По строению плацента, или, как по-другому ее могут называть в литературе, «детское место», является сложным органом. Начало ее формирования приходится на момент имплантации зародыша в стенку матки (с момента прикрепления зародыша к одной из стенок матки).
Как устроена плацента?
Основной частью плаценты являются особые ворсины, которые разветвляются в ней и формируются с начала беременности, напоминая ветви многовековых деревьев. Внутри ворсин циркулирует кровь малыша, а наружи ворсины активно омываются поступающей от матери кровью. То есть плацента сочетает в себе сразу две системы кровообращения – материнскую со стороны матки, и плодовую, со стороны околоплодных оболочек и малыша. Согласно этому различаются и стороны плаценты – гладкая, покрытая оболочками, с отходящей пуповиной – со стороны плода, и неровная дольчатая – со стороны матери.
Что такое плацентарный барьер?
Именно в области ворсин происходит активный и постоянный обмен веществами между малышом и его мамой. Из материнской крови к плоду поступает кислород и все необходимые питательные вещества для роста и развития, а малыш отдает матери продукты обмена веществ и углекислый газ, которые мама выводит из организма за двоих. И самое важное в том, что кровь матери и плода ни в какой части плаценты не смешивается. Две сосудистые системы – плода и матери – разделены уникальной мембраной, которая способна избирательно пропускать одни вещества, и задерживать другие, вредные вещества. Эта мембрана называется плацентарным барьером.
Постепенно формируясь и развиваясь вместе с плодом, плацента начинает полноценно функционировать примерно к двенадцати неделям беременности. Плацентой задерживается проникающие в материнскую кровь бактерии и вирусы, особые материнские антитела, которые могут вырабатываться при наличии резус-конфликта, но при этом плацента легко пропускает необходимые ребенку питательные вещества и кислород. Плацентарный барьер имеет свойство особой избирательности, разные вещества, поступающие с разных сторон плацентарного барьера, в разной степени проникают сквозь мембрану. Так, многие минералы от матери активно проникают к плоду, а вот от плода к матери практически не проникают. И также многие токсичные вещества от малыша активно проникают к матери, а от нее назад – практически не проходят.

Гормональная функция плаценты.
Помимо выделительной функции, осуществления дыхания плода (так как плацента временно заменяет малышу легкие), и многих других функций, у плаценты имеется еще одна функция, важная для беременности в целом – гормональная. Плацента с началом своего полноценного функционирования, может вырабатывать до 15 различных гормонов, которые выполняют различные функции во время вынашивания малыша. Самыми первыми из них являются половые функции, которые помогают в сохранении и пролонгировании беременности. Поэтому гинекологи при угрозе прерывания беременности в раннем сроке всегда ждут 12-14 недель, помогая в ранние недели беременности гормонами извне (дюфастон или утрожестан). Затем плацента начинает активно работать и угроза пропадает.
Функции плаценты настолько велики, что в начальных этапах плацента растет и развивается даже скорее, чем растет ваш малыш. И это неспроста, плод к сроку 12 недель весит около 5 граммов, а плацента составляет до 30 граммов, к концу же беременности, на момент родов размеры плаценты будут составлять около 15-18 см, а толщину имеет до 3 см, при весе около 500-600 граммов.

Пуповина.
Плацента со стороны плода соединена с малышом особым прочным канатиком – пуповиной, внутри которой проходят две артерии и одна вена. Пуповина может прикрепляться к плаценте несколькими способами. Первым и самым распространенным является центральное прикрепление пуповины, но может также встречаться боковое или краевое крепление пуповины. От способа крепления функции пуповины никак не страдают. Совсем редким вариантом прикрепления пуповины может быть крепление не к самой плаценте, а к ее плодным оболочкам, и такой тип прикрепления называют оболочечным.
Проблемы с плацентой.
Чаще всего система плаценты и пуповины работает слаженно и снабжает малыша кислородом и питанием. Но иногда в плаценте могут возникать сбои из-за воздействия различных факторов – внешних или внутренних. Случаются разного рода нарушения в развитии или проблемы с функционированием плаценты. Такие изменения плаценты не проходят для матери и плода незамеченными, зачастую проблемы с плацентой могут иметь тяжелые последствия. Мы с вами поговорим об основных отклонениях в развитии и функционировании плаценты и способах их выявления и лечения.
Гипоплазия плаценты.
Уменьшение размеров или утоньшение плаценты на медицинском языке носит название «гипоплазия плаценты». Этого диагноза не стоит пугаться, т.к. он встречается достаточно часто. На плод влияет только существенное уменьшение диаметра и толщины плаценты.
Существенно уменьшенная плацента, маленькое детское место, встречается нечасто. Такой диагноз ставится, если уменьшение размеров существенно по сравнению с нижней границей нормы для размера плаценты в данном сроке беременности. Причины этого вида патологии пока не выяснены, но по данным статистики, обычно маленькая плацента сопряжена с развитием тяжелых генетических отклонений у плода.
Хотелось бы сразу сделать оговорку, что диагноз «гипоплазия плаценты» не ставится по данным одного УЗИ, он может быть выставлен только в результате длительного наблюдения за беременной. Кроме того, всегда стоит помнить и о том, что могут существовать индивидуальные отклонения размеров плаценты от стандартных, общепринятых нормальных величин, которые не будут считаться патологией для каждой конкретной беременной женщины в каждую ее беременность. Так, для маленькой и субтильной женщины плацента по размерам должна быть меньше, чем для крупной и рослой. Кроме того, нет стопроцентного доказательства зависимости гипоплазии плаценты и наличия генетических нарушений у плода. Но при постановке диагноза «гипоплазия плаценты», родителям будет рекомендовано прохождение медико-генетического консультирования.
В течение беременности может происходить вторичное уменьшение плаценты по размерам, которое может быть связано с воздействием различных неблагоприятных факторов во время вынашивания малыша. Это могут быть хронические стрессы или голодание, употребление алкоголя или курение, наркомания. Также причинами недоразвития плаценты во время беременности могут стать гипертония у матери, резкое обострение хронической патологии, или развитие во время беременности некоторых острых инфекций. Но на первых местах при недоразвитии плаценты стоит гестоз с развитием сильных отеков, повышенным давлением и появлением белка в моче.
Случаются изменения в толщине плаценты. Истонченной считается плацента, которая имеет недостаточную массу при вполне нормальных для ее сроков размерах. Зачастую такие тонкие плаценты встречаются при врожденных пороках плода, и дети рождаются с проявлениями фето-плацентарной недостаточности, что дает серьезные проблемы со здоровьем новорожденного. Но в отличие от первично гипоплазированной плаценты такие дети не ассоциируются с рисками развития слабоумия.
Иногда образуется пленчатая плацента – она очень широкая и очень тонкая, имеет размеры до 40 см в диаметре, практически в два раза больше, чем в норме. Обычно причиной развития подобной проблемы является хронический воспалительный процесс в эндометрии, что приводит к дистрофии (истощению) эндометрия.
Гиперплазия плаценты.
В противоположность этому случается вариант очень большой, гигантской плаценты, которая обычно возникает в случае тяжелого течения диабета беременных. Увеличение (гиперплазия) плаценты встречается также при таких заболеваниях беременных женщин, как токсоплазмоз или сифилис, но бывает это нечасто. Увеличение размеров плаценты может быть результатом патологии почек у будущего малыша, при наличии резус-конфликта, когда эритроциты плода с резус-белком начинают атаковать антитела матери. Плацента может значительно увеличиваться в случае тромбоза ее сосудов, если один из сосудиков будет закупорен, а также при патологических разрастаниях мелких сосудов внутри ворсинок.
Увеличение толщины плаценты больше нормы может связано с ее преждевременным старением. Утолщение плаценты также вызывается такими патологиями, как резус-конфликт, водянка плода, сахарный диабет беременной, гестоз, перенесенные в период беременности вирусные или инфекционные заболевания, отслойка плаценты. Утолщение плаценты является нормой при многоплодной беременности.
В первом и втором триместрах увеличение плаценты обычно говорит о перенесенном вирусном заболевании (или скрытом носительстве вируса). В этом случае плацента разрастается, чтобы предотвратить заболевание плода.
Быстрый рост плаценты приводит к ее преждевременному созреванию, и следовательно, старению. Структура плаценты становится дольчатой, на ее поверхности образуются кальцификаты, и плацента постепенно перестает обеспечивать плод необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Страдает и гормональная функция плаценты, что приводит к преждевременным родам.
Лечение гиперплазии плаценты обычно состоит в тщательном наблюдении за состоянием плода.
Чем опасно изменение размеров плаценты?
Почему врачи так беспокоятся о значительном изменении плаценты в размерах? Обычно в случае изменения размеров плаценты может развиваться и функциональная недостаточность в работе плаценты, то есть будет формироваться так называемая фето-плацентарная недостаточность (ФПН), проблемы с поставкой кислорода и питания к плоду. Наличие ФПН может означать, что плацента не может полноценно справляться с возложенными на нее задачами, и ребенок испытывает хронический дефицит кислорода и поставки питательных веществ для роста. При этом проблемы могут нарастать снежным комом, организм ребенка будет страдать от недостатка питательных веществ, как результат – начнет отставать в развитии и будет формироваться ЗВУР (задержка внутриутробного развития у плода) или синдром задержки роста плода (СЗРП).
Чтобы подобного не происходило, лучше всего заранее заниматься профилактикой подобных состояний, лечением хронической патологии еще до наступления беременности, чтобы не случилось обострений во время вынашивания. В период беременности важно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы крови и максимально оградить беременную от любых инфекционных заболеваний. Также необходимо полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.
При постановке диагноза «гипоплазия плаценты» или «гиперплазия плаценты» требуется в первую очередь тщательное наблюдение за течением беременности и состоянием плода. Вылечить или исправить плаценту нельзя, но существует ряд препаратов, назначаемых врачом с целью помочь плаценте осуществлять свои функции.
В лечении формирующейся фето-плацентарной недостаточности применяют особые препараты – трентал, актовегин или курантил, которые способны улучшать кровообращение в системе плаценты как со стороны матери, так и плода. Кроме этих лекарств могут быть назначены внутривенные инфузии препаратов – реополиглюкина с глюкозой и аскорбиновой кислотой, солевыми растворами. Развитие ФПН может иметь разную степень тяжести и при ней нельзя заниматься самолечением, это может привести к потере ребенка. Поэтому необходимо соблюдать все назначения акушера-гинеколога.
Изменения в строении плаценты.
Нормальная плацента имеет дольчатое строение, она разделена примерно на 15-20 долек равного размера и объема. Каждая из долек формируется из ворсин и особой ткани, которая находится между ними, а сами дольки отделены друг от друга перегородками, однако, не полными. Если происходят изменения в формировании плаценты, могут возникать новые варианты строения долек. Так, плацента может быть двухдольной, состоящей из двух равных частей, которые связаны межу собой особой плацентарной тканью, может формироваться также двойная или тройная плацента, к одной из частей будет присоединена пуповина. Также у обычной плаценты может быть сформирована небольшая добавочная долька. Еще реже может возникать так называемая «окончатая» плацента, у которой есть участки, покрытые оболочкой и напоминающие окошки.
Причин для подобных отклонений в строении плаценты может быть множество. Чаще всего это генетически заложенное строение, либо следствие проблем со слизистой матки. Профилактикой подобных проблем с плацентой может быть активное лечение воспалительных процессов в полости матки еще до беременности, в период планирования. Хотя отклонения в строении плаценты не столь сильно влияют на ребенка при беременности, и практически никогда не влияют на его развитие. А вот в родах такая плацента может причинить много хлопот врачам – такая плацента может очень трудно отделяться от стенки матки после рождения крохи. В некоторых случаях отделение плаценты требует ручного контроля матки под наркозом. Лечения аномального строения плаценты при беременности не требуется, но вот в родах нужно обязательно напомнить об этом врачу, чтобы все части плаценты были рождены, и не осталось кусочков плаценты в матке. Это опасно кровотечениями и инфекцией.
Степень зрелости плаценты.
Плацента в процессе своего существования проходит четыре последовательных стадии созревания:
Степень зрелости плаценты 0 – в норме длится до 27-30 недели. Иногда на данных сроках беременности отмечается 1 степень зрелости плаценты, что может быть вызвано курением или употреблением алкоголя во время беременности, а также перенесенной инфекцией.
Степень зрелости плаценты 1 – с 30 по 34 неделю беременности. В этот период плацента перестает расти, ее ткани утолщаются. Это ответственный период, когда любые отклонения могут представлять опасность для здоровья плода.
Степень зрелости плаценты 2 – длится с 34 по 39 неделю беременности. Это стабильный период, когда некоторое опережение зрелости плаценты не должно вызывать опасений.
Степень зрелости плаценты 3 – в норме может диагностироваться, начиная с 37 недели беременности. Это стадия естественного старения плаценты, но если она сочетается с гипоксией плода, то врач может рекомендовать провести кесарево сечение.
Нарушения в созревании плаценты.
Для каждой стадии формирования плаценты существуют нормальные сроки в неделях беременности. Слишком быстрое, либо замедленное прохождение плацентой определенных стадий является отклонением. Процесс преждевременного (ускоренного) созревания плаценты бывает равномерным и неравномерным. Обычно с равномерным преждевременным старением плаценты сталкиваются будущие мамы с дефицитом веса. Поэтому, важно помнить о том, что беременность – это не время для соблюдения различных диет, поскольку их последствиями могут стать преждевременные роды и рождение слабенького малыша. Неравномерно созревать плацента будет при проблемах с кровообращением в некоторых своих зонах. Обычно такие осложнения возникают у женщин с лишним весом, при длительном позднем токсикозе беременности. Неравномерное созревание плаценты чаще возникает при повторных беременностях.
Лечение, как и при фето-плацентарной недостаточности, направлено на улучшение кровообращения и обмена веществ в плаценте. Для профилактики преждевременного старения плаценты необходимо проводить мероприятия по предупреждению патологий и гестозов.
А вот задержки в созревании плаценты возникают намного реже, и наиболее распространенными причинами этого могут являться наличие сахарного диабета у беременной, употребление алкоголя и курение. Поэтому, стоит отказаться от вредных привычек во время вынашивания малыша.
Кальцинаты плаценты
Нормальная плацента имеет губчатое строение, но к концу беременности некоторые ее зоны могут каменеть, такие участки называются петрификатами или кальцинатами плаценты. Отвердевшие участки плаценты не способны выполнять свои функции, но обычно оставшиеся части плаценты отлично справляются с возложенной на них задачей. Как правило, кальцинаты возникают при преждевременном старении плаценты или перенашивании беременности. Врач будет в таких случаях подробно следить за беременной, чтобы исключать развитие гипоксии плода. Но обычно такая плацента вполне нормально функционирует.
Низкое прикрепление и предлежание плаценты.
В идеале плацента должна располагаться в верхней части матки. Но существует ряд факторов, которые препятствуют нормальному расположению плаценты в полости матки. Это могут быть миомы матки, опухоли стенки матки, пороки ее развития, множество беременностей в прошлом, воспалительные процессы в матке или аборты.
Низко расположенная плацента требует более внимательного наблюдения. Обычно в течение беременности она имеет тенденцию подниматься. В этом случае препятствий для естественных родов не будет. Но случается, что край плаценты, ее часть или целиком вся плацента перекрывает внутренний зев матки. При частичном или полном перекрытии плацентой зева матки естественные роды невозможны. Обычно при аномальном расположении плаценты проводят кесарево сечение. Такие неправильные положения плаценты называют неполным и полным предлежанием плаценты.
На протяжении беременности у женщины с предлежанием плаценты могут возникать кровотечения из половых путей, что приводит к возникновению анемии, гипоксии плода. Наиболее опасна частичная или полная отслойка плаценты, которая ведет к гибели плода и угрозе для жизни матери. Беременной необходим полный покой, в том числе и сексуальный, нельзя заниматься физическими упражнениями, купаться в бассейне, много гулять и работать.

Что такое отслойка плаценты?
Что же такое преждевременная отслойка плаценты? Это состояние, когда плацента (нормально или аномально расположенная) покидает место своего крепления ранее положенного ей срока, то есть третьего периода родов. При отслойке плаценты для спасения жизни матери и плода необходима экстренная операция кесарева сечения. Если плацента отслоилась на незначительных участках, то врачи пытаются остановить этот процесс, сохраняя беременность. Но даже при незначительной отслойке плаценты и небольшом кровотечении опасность повторных эпизодов отслойки сохраняется вплоть до родов, и женщину тщательно наблюдают.
Причинами отслойки плаценты могут стать травмы или удары в живот, наличие хронических патологий у женщины, что приводит к проблемам с кровообращением, дефектам в формировании плаценты. Преждевременную отслойку плаценты могут вызвать осложнения во время беременности – чаще всего гестозы с повышением давления, белком в моче и отеками, при которых страдают все органы и системы матери и плода. Важно помнить, что преждевременная отслойка плаценты – это опаснейшее осложнение беременности!

Плотное прикрепление и приращение плаценты.
Порой возникают аномалии не только места, но и способа прикрепления плаценты к стенке матки. Очень опасной и серьезной патологией является приращение плаценты, при котором ворсинки плаценты крепятся не только к эндометрию (внутреннему слою матки, который в родах отслаивается), но и прорастают вглубь тканей матки, в ее мышечный слой.
Выделяют три степени тяжести приращения плаценты, в зависимости от глубины прорастания ворсинок. При самой тяжелой, третьей степени, ворсины прорастают матку на всю ее толщину и могут приводить даже к разрыву матки. Причиной приращения плаценты становится неполноценность эндометрия из-за врожденных дефектов матки или приобретенных проблем.
Основными факторами риска приращения плаценты являются частые аборты, кесаревы сечения, миомы, а также внутриматочные инфекции, пороки развития матки. Определенную роль может играть и низкая плацентация, так как в области нижних сегментов прорастание ворсин в более глубокие слои матки более вероятно.
При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев требуется удаление матки с приросшей плацентой.
Более легкий случай – плотное прикрепление плаценты, от приращения отличающейся глубиной проникновения ворсинок. Плотное прикрепление случается при низком расположении плаценты или ее предлежании. Основной сложностью при таком прикреплении плаценты является задержка в ее рождении или полная невозможность самостоятельного отхождения последа в третий период родов. При плотном прикреплении прибегают к ручному отделению плаценты под наркозом.
Болезни плаценты
Плацента, как любой орган, может болеть. Она может подвергаться инфицирванию, в ней могут развиваться инфаркты (участки, лишенные кровообращения), внутри сосудов плаценты могут образовываться тромбы, и сама плацента может подвергаться даже опухолевым перерождениям. Но такое, к счастью, бывает нечасто.
Инфекционное поражение тканей плаценты (плацентит), вызывается различными микробами, которые могут проникать в плаценту различными способами. Так, они могут быть принесены с током крови, проникнуть из маточных труб, восходящим путем из влагалища, либо из полости матки. Процесс воспаления может быть распространен на всю толщу плаценты или протекать в отдельных ее участках. При этом лечение должно быть специфическим, и зависит оно от вида возбудителя. Из всех возможных препаратов будет выбран тот, который допустим у беременных в данном сроке. А с целью профилактики до беременности необходимо проводить полноценную терапию хронических инфекций, особенно в области половых путей.
Инфаркт плаценты обычно развивается, как и любой другой, в результате длительной ишемии (спазм сосудов плаценты), и тогда участки плаценты, которые получают кровь от этих сосудов, в результате дефицита кислорода погибают. Обычно инфаркты в плаценте возникают в результате тяжелого протекания гестоза или при развитии гипертонической болезни беременной. Плацентит и инфаркт плаценты могут вызывать ФПН и проблемы с развитием плода.
Иногда в результате воспаления или повреждения сосудистой стенки, при нарушении вязкости крови или при резких движениях плода внутри плаценты образуются тромбы. Но мелкие тромбы никак не влияют на течение беременности.

www.baby.ru

MEDISON.RU — Мезенхимальная дисплазия плаценты — пренатальная диагностика (клинические наблюдения)

УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система — современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

Мезенхимальная дисплазия плаценты (МДП), или плацентарная мезенхимальная гиперплазия, — редкая аномалия стволовых ворсинок плаценты, характеризуется плацентомегалией, кистозной дилатацией и образованием везикул, сосудистыми аномалиями.

Впервые МДП описана как гиперплазия стволовых ворсин плаценты у беременных с высоким уровнем α-фетопротеина в сочетании с крупной плацентой и эхографическими признаками частичного пузырного заноса. При гистологическом исследовании отсутствовали признаки пролиферации трофобласта, что исключало диагноз частичного пузырного заноса [1]. M. Arizawa и соавт. определили частоту встречаемости данной патологии — 0,02% (7 случаев среди 30 758 плацент более чем за 21 год) [3]. Кроме того, считается, что частота встречаемости МДП занижена и причина гиподиагностики в том, что морфологическая картина до сих пор остается незнакома многим патологоанатомам.

В настоящее время рассматривается несколько теорий возникновения МДП. По одной из них — это врожденный порок развития мезодермы. Эта теория основана на наблюдениях мезенхимальных стволовых гиперплазий ворсинок параллельно с пролиферативными нарушениями плаценты, такими как хорионангиома, дилатация хорионических сосудов, а также гемангиомами плода [3].

Другая, андрогенетическая, теория говорит о том, что МДП — результат эндоредупликации гаплоидного отцовского генома. В этом случае этиология МДП близка к механизму развития полного пузырного заноса. Около 75% случаев полного пузырного заноса возникают от оплодотворения безъядерной яйцеклетки гаплоидным сперматозоидом, которая впоследствии подвергается эндоредупликации, в остальных случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. При имплантации таких эмбрионов формируются кистозный отек ворсины хориона, трофобластическая гиперплазия и анэмбриония [4].

Некоторые случаи МДП обусловлены триплоидией, хотя в большинстве зарегистрированных случаев плоды имели нормальный женский кариотип 46,ХХ. На сегодняшний день из описанных в литературе случаев соотношение женского и мужского кариотипа плодов составляет 3,6: 1 [2].

Также в качестве патогенетического механизма формирования МДП рассматриваются гипоксия и гипоперфузии различной этиологии. Считается, что во время гипоксии происходит стимуляция фибробластов, что ведет к увеличению массы соединительной ткани с последующим увеличением производства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFs), ведущего к ангиогенезу.

По данным ряда авторов, данная патология плаценты часто сочетается с пороками развития плода и имеет неблагоприятный исход. Клиническими проявлениями МДП могут быть задержка внутриутробного роста плода, антенатальная гибель, некоторые хромосомные аномалии, синдром Беквита-Видемана, транзиторный неонатальный сахарный диабет, отцовская однородительская дисомия 6, трисомия 13 и синдром Клайнфелтера [5-7].

В 23% случаев МДП сочетается с синдромом Беквита-Видемана. В большинстве случаев данный синдром возникает спорадически и имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагается, что данное заболевание может возникать вследствие перестроек, вовлекающих участок короткого плеча хромосомы 11 р15. Выявление макросомии, омфалоцеле и макроглоссии в сочетании с нормальным кариотипом позволяет диагностировать синдром Беквита-Видемана. С различной частотой обнаруживаются нефромегалия, гепатомегалия, многоводие, складки мочек уха, диафрагмальная грыжа и пороки сердца [5, 6]. Гиперплазия клеток поджелудочной железы встречается в 30-50% случаев, вызывает повышение уровня инсулина и неонатальную гипогликемию, манифестирующую на 2-й или 3-й день жизни [7].

МДП не имеет специфических клинических проявлений. В большинстве случаев в начале беременности диагностируется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) в скрининговые сроки и первично обозначается как частичный пузырный занос, в отличие от которого большинство плодов имеют нормальный кариотип, уровень β-ХГЧ на протяжении всей беременности несколько повышен или остается в пределах нормы, уровень α-фетопротеина повышен [8].

Многие случаи протекают бессимптомно и диагностируются после родов на основании морфологического исследования гиперплазированной плаценты. Макроскопически плацента с МДП представляет собой увеличенную по объему и массе плаценту с чередованием кистозных структур и нормальной паренхимы. Кистозные структуры представляют собой кистозные расширения вен стволовых ворсин. Иногда возникают тромбозы и аневризмы, расширение стволовых сосудов ворсин. Сосуды на плодовой части плаценты извиты и расширены. Гистологически для МДП характерны увеличенные отечные стволовые ворсины с расширенными сосудами и отсутствием трофобластической пролиферации. Сосуды толстостенные, с фибромускулярной гиперплазией. Терминальные ворсины, как правило, нормальные. В отличие от пузырного заноса ворсины обычно хорошо васкуляризированы и не имеют признаков пролиферации трофобласта [4, 7].

По литературным данным, ультразвуковая картина МДП похожа на частичный пузырный занос — утолщенная плацента с гипоэхогенными включениями. В других случаях описано несколько маленьких анэхогенных включений в ткани плаценты, не имеющих клинического значения. Бесспорно, что диффузный процесс требует тщательного мониторинга беременности. Выявление при УЗИ гиперплазированной кистозной плаценты вместе с фенотипически неизмененным плодом крайне маловероятно при пузырном заносе и заставляет предположить МДП. Дифференциальную диагностику необходимо проводить также с хорионангиомой и субхорионической гематомой [9,10].

Приводим 4 законченных наблюдения беременности при МДП.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Ш., 32 лет. Беременность повторная, в анамнезе срочные самопроизвольные роды без осложнений. Направлена в поликлинику МОНИИАГ с подозрением на частичный пузырный занос. При УЗИ в 15 нед выявлено утолщение плаценты до 32 мм, примерно 1/3 площади плаценты с измененной структурой — множественными мелкими гипо- и анэхогенными включениями размером до 3 мм (рис. 1). Маркеров хромосомных аномалий и пороков развития плода не выявлено. Уровень ХГЧ в пределах нормы. Заключение УЗИ: беременность 15 нед, частичный пузырный занос. Учитывая отсутствие аномалий развития плода, принято решение о пролонгировании беременности. Течение беременности осложнилось задержкой внутриутробного роста плода. Проводилась стандартная терапия вазоактивными препаратами. Родоразрешена при беременности 37 нед, произошли самопроизвольные роды, родилась девочка с массой тела 2800 г, ростом 46 см, что соответствует гипотрофии плода I степени, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Кровопотеря в родах 350 мл. Послеродовый период протекал без осложнений.

Рис. 1. Пациентка Ш. Структурные изменения плаценты.

а) 15 недель беременности.

б) 37 недель беременности.

Диагностика МДП проведена при гистологическом исследовании плаценты.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка И., 29 лет. Данная беременность вторая. В I триместре скрининговое УЗИ не проводилось. Со слов пациентки при УЗИ, проведенном в 18 нед беременности, возникли подозрения на пузырный занос, в связи с чем консультирована в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина. Наличие трофобластической болезни не подтверждено. Уровень β-ХГЧ в пределах нормы: 23 335 МЕ/л (10 000-35 000 МЕ/л).

В МОНИИАГ находилась под наблюдением с 20 нед гестации. Данные УЗИ: размеры плода соответствуют 20 нед беременности. Пороки развития и признаки гипотрофии плода не обнаружены. Плацента расположена по передней стенке матки, размерами 145-147 мм, толщиной до 50 мм. Структура плаценты изменена, имеется множество округлых жидкостных включений различного диаметра — от 4 до 12 мм с четкими ровными границами. В структуре плацентарной ткани множественные локусы кровотока. Архитектоника сосудов плаценты не изменена. Кровоток в миометрии сохранен, архитектоника сосудов не изменена. Плодовоплацентарный кровоток не нарушен. Заключение: ультразвуковая картина соответствует МДП (рис. 2-4).

Рис. 2. Пациентка И. МДП. Диффузное утолщение и множественные кистозные включения в плаценте.

Рис. 3. Сосудистое дерево при МДП. Архитектоника базальных и спиральных артерий не нарушена.

Рис. 4. Сосудистое дерево при МДП. Расширенные сосуды стволовых ворсин.

В течение II триместра выявлена сочетанная тромбофилия по гену MTGFR и фактору Leiden. Уровень гомоцистеина в пределах нормы. Маркеров АФС не выявлено.

УЗИ при сроке гестации 36-37 нед: размеры плода соответствуют 36,6 нед беременности. Признаки гипотрофии и пороки развития плода не обнаружены. Плодовоплацентарный кровоток не нарушен. Количество околоплодных вод в пределах нормы. Плацента расположена по передней стенке матки, толщиной до 78 мм, II степени зрелости. Структура плаценты гиперэхогенная, множественные жидкостные включения до 1 см в диаметре, сосуды плаценты расширены. Гормоны фетоплацентарного комплекса в пределах нормы. Уровень ХГЧ — 8 533 МЕ/л (норма 8 880-29 000 МЕ/л).

Самопроизвольные роды произошли в сроке 38 нед. Родилась живая доношенная девочка с массой тела 2710 г, ростом 47 см, что соответствует гипотрофии I степени, без видимых пороков развития, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Кровопотеря в родах 300 мл. Послеродовый период протекал без осложнений.

Масса плаценты 1498 г (медиана 445 г), размерами 28 х 27 см, с краевым прикреплением пуповины. Диск толщиной до 7 см, хориальная пластинка с извитыми, резко полнокровными сосудами, крупными очагами субхориального фибриноида. Материнская поверхность с нарушенной целостностью, в краевых отделах кисты с прозрачным содержимым диаметром до 1,5 см. В крае плаценты обширный очаг инфаркта (18 х 9 см), толщина плаценты в этой области не превышает 1 см. На разрезе ткань с многочисленными широкими белесоватыми прослойками, единичными кистами (рис. 5).

Рис. 5. МДП, макроскопическая картина.

а) Фрагмент ткани плаценты с пузырьковидными ворсинами.

б) Крупные извитые сосуды, окруженные желеобразным материалом, кистозные полости, обилие фибриноида.

При микроскопическом исследовании плаценты определяются крупные стволовые ворсины с отечной, рыхлой стромой, местами с образованием полостей (рис. 6). Сосуды в пораженных ворсинах разного диаметра, нередко причудливо извитые. Наблюдаются разнообразные поражения сосудов: облитерационная ангиопатия, тромбоз, нередко с организацией, геморрагический эндоваскулит. Встречаются группы фиброзированных бессосудистых ворсин. Васкуляризация промежуточных и терминальных ворсин неравномерная, местами определяется ангиоматоз. Трофобластическая выстилка без признаков пролиферации. Гистологическое заключение: МДП.

Рис. 6. МДП, микроскопическая картина.

а) Резкий отек стволовых ворсин с образованием полостей. х200. Окраска гематоксилином и эозином.

б) Промежуточные и терминальные ворсины обычного вида рядом с отечной стволовой ворсиной. х100. Окраска гематоксилином и эозином.

в) Извитой, расширенный сосуд стволовой ворсины. х200. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD31.

г) Отечная стволовая ворсина с формированием полостей, в сохранной строме видны многочисленные сосуды разного диаметра. х100. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD31.

Клиническое наблюдение 3

Пациентка Ф., 26 лет. Данная беременность первая. В 12 нед при проведении генетического скрининга заподозрены патология хориона?, пузырный занос? Консультирована в медико-генетическом отделении МОНИИАГ: беременность 12 нед 4 дня, аномалия хориона?, частичный пузырный занос?, МДП? При УЗИ в 21 нед гестации: плацента перекрывает внутренний зев с множественными кистозными образованиями. Проводилось обследование на наличие генетических маркеров тромбофилии, выявлена сочетанная тромбофилия по гену MTGFR и PAI — I. Уровень ХГЧ составил 52 624 МЕ/л, α-фетопротеина — 194,0 МЕ/л.

С 25-26 нед гестации выявлена задержка внутриутробного роста плода I степени, асимметричного типа. Плодово-пла центарный кровоток не нарушен. Плацента «0» степени зрелости, толщиной 33 мм (больше нормы), с множественными кистозными образованиями, перекрывает внутренний зев. При исследовании уровня гормонов фетоплацентарного комплекса в 30 нед гестации плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол и α-фетопротеин находились в пределах нормативных значений.

При УЗИ в 31 нед значение бипариетального размера соответствует 10-му перцентилю, ДГ ДЖ — 3-му перцентилю, масса плода — 10-му перцентилю, что характерно для задержки внутриутробного роста плода I степени. Плацента по передней стенке матки толщиной до 47-63 мм, III степени зрелости. Особенности строения плаценты: примерно 1/3 плаценты по левому краю со структурными изменениями: множественные жидкостные включения размером до 4-5 мм, кровоток определяется, архитектоника сосудистого дерева не изменена. Прикрепление пуповины к неизмененной части плаценты. Заключение: беременность 31 нед. Головное предлежание. Синдром задержки роста плода I степени. МДП. Умеренное многоводие (рис. 7).

Рис. 7. Пациентка Ф. МДП. Кистозные включения в структуре утолщенной плаценты.

Течение беременности осложнилось присоединением умеренной преэклампсии. Несмотря на проводимую терапию, отмечено нарастание симптомов преэклампсии, появились нарушения плодовой гемодинамики. При сроке гестации 36 нед пациентка родоразрешена путем кесарева сечения. Извлечена живая недоношенная девочка с массой тела 1950 г, ростом 44 см, что соответствовало задержке внутриутробного роста II степени, гипотрофии II степени. Оценка состояния по шкале Апгар 7 и 8 баллов. Операция протекала без технических сложностей. Кровопотеря составила 800 мл.

Масса плаценты нормальная (409 г при медиане 408 г). Диск толщиной 5-7 см, хориальная пластинка с извитыми, резко полнокровными сосудами, крупными очагами субхориального фибриноида. Материнская поверхность с ненарушенной целостностью, в краевых отделах кисты с прозрачным содержимым диаметром до 1,5 см с изменениями ворсинчатого дерева и выраженными гемореологическими изменениями — некрозом больших групп ворсин и облитерацией фибрином не менее 1/3 объема плацентарного диска. Гистологическое заключение: МДП.

Клиническое наблюдение 4

Пациентка О., 28 лет. Направлена в поликлинику МОНИИАГ с подозрением на частичный пузырный занос. При исследовании в МОНИИАГ размеры плода соответствуют 14-15 нед беременности, маркеров хромосомных аномалий и пороков развития плода не выявлено. Плацента расположена по передней стенке матки толщиной 28 мм.

Выявлены массивные структурные изменения плаценты: множественные жидкостные включения различного диаметра — от 4 до 12 мм, округлые, анэхогенные, с ровными четкими контурами. Кровоток в миометрии выраженный, в структуре плацентарной ткани множественные локусы кровотока, сосуды крупного диаметра, сосудистое дерево, архитектоника сосудов сохранены. Плодовая гемодинамика не нарушена.

Заключение: беременность 13-14 нед. Структурные изменения плаценты — нельзя исключить МДП. Дифференциальная диагностика с пузырным заносом после получения анализа крови на β-ХГЧ (рис. 8, 9).

Рис. 8. Пациентка О. Структурные изменения плаценты при МДП.

Рис. 9. Пациентка О. Сосудистая архитектоника при МДП.

Повышение уровня β-ХГЧ послужило основанием для направления пациентки для консультации в центр трофобластической болезни, где она наблюдалась до 33 нед, проводилась дифференциальная диагностика между множественными хорионангиомами плаценты и дистрофическими изменениями в плаценте. Четких данных о наличии трофобластической болезни не было выявлено, несмотря на значительное повышение уровня β-ХГЧ (103 000 ед. при норме до 78 100 ед.).

УЗИ, проведенное в МОНИИАГ в 33 нед: размеры плода соответствуют 31,2 нед беременности. Предполагаемая масса 1800-1900 г. Аномалий развития не выявлено. Размеры и масса плода соответствуют 25-50-му перцентилю для данного срока, задержки внутриутробного роста не выявлено. Плацента по передней стенке матки толщиной от 40 до 52 мм, III степени зрелости. Особенности строения плаценты: в правой части плацента более эхогенная, в структуре единичные анэхогенные участки неправильной формы, кровоток обычный, сосудистая архитектоника не изменена, кровоток в спиральных артериях прослеживается, индекс резистентности (ИР) 0,36, систолодиастолическое отношение (С/Д) 1,57. Ультразвуковая картина данной части плаценты не типична для пузырного заноса, не типична для III степени зрелости, не имеет признаков хорионангиомы. На остальном протяжении плацента утолщена, структура более характерна для III степени зрелости — определяются граница котиледонов, в центре котиледона — анэхогенная зона с гиперэхогенным кольцевидным участком по периферии. Сосудистая архитектоника не изменена, кровоток в спиральных артериях прослеживается, ИР 0,31, С/Д 1,45. Заключение: беременность 33 нед. Головное предлежание. Диффузное утолщение плаценты. Структурные изменения плаценты не типичны для хорионангиомы, не позволяют дифференцировать частичный пузырный занос и мезенхимальную дисплазию.

Родоразрешена при беременности 37 нед, произошли самопроизвольные роды, протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик с массой тела 2850 г, ростом 47 см, что соответствует гипотрофии плода I степени, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Течение послеродового периода без осложнений.

Масса плаценты составила 714 г (более 97-го перцентиля, медиана 430 г). Макроско пическое и микроскопическое исследование подтвердило МДП.

Выводы

На основании немногочисленных наблюдений МДП можно сформулировать некоторые положения, касающиеся диагностики и течения беременности при этой редкой патологии.

• Наиболее значимым методом диагностики МДП в настоящее время можно считать лучевые методы, в частности УЗИ. Ультразвуковая картина мезенхимальной дисплазии плаценты достаточно характерна и заключается в диффузном утолщении плаценты, множественных кистозных полостях, занимающих часть плаценты или всю площадь плаценты. Кистозные полости при МДП имеют существенные отличия от частичного пузырного заноса: размеры кист позволяют дифференцировать их в виде отдельных округлых анэхогенных структур с ровными четкими контурами, гладкой внутренней поверхностью. Морфологическая основа кистозных включений в плацентарной ткани — резкий отек стволовых ворсин с образованием полостей. Архитектоника сосудистой сети не нарушена, топография плацентарных сосудов соответствует строению нормальной сосудистой сети плаценты. Извитые, расширенные сосуды стволовых ворсин могут четко определяться при ЦДК.
• При подозрении на частичный пузырный занос и отсутствии аномалий развития плода можно предполагать МДП, возможно пролонгирование беременности. При МДП уровень β-ХГЧ не всегда соответствует норме для данного срока гестации, а уровень α-фетопротеина не всегда имеет высокие значения, следовательно, ни уровень β-ХГЧ, ни уровень α-фетопротеина не играют решающей роли в постановке диагноза.
• Для течения беременности при МДП характерно формирование плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного роста плода. Но не только наличие структурных изменений в плаценте определяет формирование осложнений беременности. Ведение беременности, определение сроков и методов родоразрешения должны проводиться по акушерским показаниям с учетом сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии.
• При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии противопоказаний со стороны матери возможно ведение родов через естественные родовые пути. Ни в одном наблюдаемом случае структурные изменения плаценты не привели к нарушению сократительной деятельности матки в родах или послеродовом периоде, кровопотеря не превысила физиологическую.

Литература

1. Moscoso G., Jauniaux E., Hustin J. Placental vascular anomaly with diffuse mesenchymal stem villous hyperplasia: a new clinico-pathological entity? // Pathol Res Pract. 1991; 187 (2-3): 324-328.
2. Arigita M., Illa M., Nadal A., Badenas C., Soler A., Alsina N., Borrell A. Chorionic villus sampling in the prenatal diagnosis of placental mesenchymal dysplasia // Ultrasound Obstet Gynecol. 2010; 36: 644-646.
3. Arizawa M., Nakayama M. Suspected involvement of the X chromosome in placental mesenchymal dysplasia // Congenit Anom (Kyoto). 2002; 42: 309-317.
4. Kaiser-Rogers К.A., McFadden D.E., Livasy C.A., Dansereau J., Jiang R., Knops J.F. Androgenetic/ biparental mosaicism causes placental mesenchymal dysplasia // J Med Genet. 2006; 43: 187-192.
5. H’mida D., Gribaa M., Yacoubi T. et al. Placental mesenchymal dysplasia with Beck-Wiedemann syndrome fetus in the context of biparental and androgenic cell lines // Placenta. 2008; 29 (5): 454-460.
6. Armes J., McGown I., Williams M. et al. The placenta in Beckwith-Wiedemann syndrome: genotype-phenotype associations, excessive extravillous trophoblast and placental mesenchymal dysplasia // Roy Coll Pathol Aust. 2012; 44 (6): 1-9. 7. Aviram R., Kidron D., Silverstein S. Placental mesenchymal dysplasias associated with transient neonatal diabetes mellitus and paternal UPD6 // Placenta. 2008; 29 (7): 646-649.
7. Nayeri U.A., West A.B., Grossetta Nardini H.K., Copel J.A., Sfakianaki A.K. Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome // Ultrasound Obstet Gynecol. 2013; 41 (Issue 4): 366-374.
8. Hui Li, Lei Li, Xiao Tang, Fan Yang, Kai-Xuan Yang. Placental mesenchymal dysplasia: a case of a normal-appearing fetus with intrauterine growth restriction. Case Report // Int J Clin Exp Pathol. 2014; 7 (8): 5302-5307.
9. Павлов К.А., Дубова Е.А., Щеголев А.И. Мезенхимальная дисплазия плаценты // Акушерство и гинекология. 2010. 5: 15-20.

УЗИ сканер H60

Точность, легкость, быстрота!
Универсальная система — современный дизайн, высокая функциональность и простота в использовании.

www.medison.ru