Кровопотеря в родах норма: Кровищи-то сколько!!!

Содержание

Кровищи-то сколько!!!

На эту активную тактику указывали, жалуясь, Шпегельберг (1879 год), Шредер (1888), Рунге (1913), Груздев (1922), Штеккель (1935). Далее авторы уже перестали жаловаться. Самовольно влезать в третий период родов у акушеров вошло в такую общепринятую привычку, законодательно закреплённую во всех мыслимых и немыслимых руководствах, что никто из них уже и не возражал против неё. А ведь раньше, во времена старых акушеров, которые ещё могли здраво размышлять, не оглядываясь на «стандарты оказания акушерской помощи», эти самые старые акушеры недоумевали от неоправданной активности того или иного врача. 

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Продолжительность последового периода обыкновенно искусственно сокращается» [5]. 

И по сей день встречаются грамотные врачи, не желающие считаться с общепринятой тактикой торопливого ведения родов. 

Давайте обратимся к одному из создателей отечественного акушерства профессору К.М. Фигурнову: «Тактика ведения последового периода не раз менялась. Н.М. Амбодик (1786) и Г.И. Кораблёв (1841) держались выжидательной тактики, предпочитая изгнание последа силами природы во всех случаях, кроме угрожающего жизни кровотечения. Во второй половине XIX века господствовала тактика выжимания последа и ручного его отделения (Креде, Crede). В. Тиляков (1846) впервые указал на вред такой тактики. Вслед затем Альфельд (Ahlfeld), ученик Креде, выдвинул новый принцип – «руки прочь от матки» [10]. 

О том периоде времени, когда в акушерстве шла борьба между выжидательной и агрессивной тактикой ведения родов, подробно рассказывает крупный советский акушер-гинеколог профессор Г.Г. Гентер (1881-1937): «В середине прошлого столетия в Европе общепризнанным был активный метод ведения последового периода. «Классический французский метод» состоял в потягивании за пуповину при одновременном содействии двух пальцев, введённых во влагалище. В дальнейшем наступила реакция: предлагали вести период выжидательно (дублинский метод). Коренному пересмотру подвергся вопрос о ведении последового периода в связи с предложением Креде выжимать послед снаружи, без влечения за пуповину и вхождения рукой в родовые пути.

Это было уже большим шагом вперёд. К сожалению, Креде считал идеалом бескровный последовый период и требовал применения своего выжимания во всех случаях и притом чем раньше – тем лучше. Это увлечение Креде встретило отпор со стороны таких корифеев акушерства, как Дори и Альфельд. Они доказали, что отделение последа требует времени, что последовый период не может и не должен быть бескровным. Альфельду принадлежит клич: «Руки прочь от матки ». Насколько Креде и его последователи были активными, настолько Альфельд и его сторонники требовали воздержания от всякого вмешательства.  В настоящее время ведение последового периода уже не является более боевым вопросом. Теперь мы знаем, что последовый период можно разделить на два акта: отделение последа и выделение его. Физиология учит, что отделение совершается действием последовых схваток. Совершенно ясно, что этот тонкий, планомерный, динамический процесс не требует вмешательства человека. Всякое внешнее раздражение матки – грубое прикосновение, трение, разминание – неминуемо нарушает правильную планомерную ритмику последовых схваток, матка сокращается неравномерно и неправильно, в результате чего нарушается и правильность отслойки детского места, оно отделяется, может быть, не в надлежащем слое, прорывается частично и отдельными участками, ретроплацентарная гематома изливается наружу, а спастическое или тетаническое сокращение матки может повести к замедлению отслоек долек или к отрыву их, вследствие чего физиологическое течение последового периода сразу превращается в глубоко патологическое.
Из этого следует, что в первое время последового периода нет и не должно быть места какой-либо активности. Это время должно пройти под лозунгом абсолютного невмешательства: задача врача заключается в наблюдении за общим состоянием и пульсом роженицы, за кровотечением, а также за величиной матки и уровнем стояния её дна. Роженица лежит на спине, ноги вытянуты и слегка разведены. Советую под ягодицы подкладывать чистое плоское судно так, чтобы кровь стекала в судно и кровопотеря могла быть в дальнейшем учтена. Пульс роженицы, несколько ускоренный (100-120 ударов), непосредственно после рождения плода замедляется. Замедленный и полный пульс исключает кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

В поддержку выжидательной тактики в родах высказывался и видный советский акушер-гинеколог, член-корреспондент АМН СССР, профессор К.М. Фигурнов (1887-1961):
«По И.Ф. Жорданиа… меры по искусственному укорочению физиологически протекающего последового периода не нужны и даже небезопасны» [14].
Жалко только, что к мнению старых акушеров никто из сегодняшних «рукодельников» так и не собрался прислушаться, хотя это их мнение и было продиктовано самой жизнью.

Сколько же кровищи может быть на самом деле?
Вообще старые акушеры как-то легкомысленно, по нынешним меркам, относились к количеству теряемой женщиной крови. Ни у Шпегельберга (1879), ни у Шредера (1888), ни у доктора Felix’а Skutsch’а (1903), нет никаких цифр на эту тему. Зато у другой части старых авторов мы находим наблюдения, совершенно не похожие на мысли, излагаемые в современных учебниках акушерства.

Доктор Отто Шпегельберг: «Кровотечение… начинается иногда небольшим излиянием, а иногда настоящим кровяным потоком, достаточно сильным, чтобы живо пропитать всю постель насквозь и натечь на пол» [15].
Доктор Макс Рунге: «Здоровые женщины вообще удивительно хорошо переносят очень большие потери крови, которые, казалось бы, привели их почти на край могилы. Возмещение потерянной крови происходит быстро, если родильный период во всех других отношениях протекает нормальным образом.
По исследованиям Ahlfeld’а, здоровая и крепкая женщина может потерять 1500-2000 г крови и остаться в живых. Слабые и больные могут погибнуть уже при меньшей кровопотере. Потеря крови в 3500-4000, если она происходит в короткое время, по-видимому, всегда смертельна» [16].
Профессор В.С. Груздев: «Различные субъекты неодинаково реагируют на одну и ту же кровопотерю, – потеряв 1000 куб. сант. и даже более крови, одни больные не представляют решительно никаких расстройств, тогда как у других даже и меньшие потери сопровождаются резко выраженными расстройствами. Прежде всего, обыкновенно выступают явления со стороны центральной нервной системы, – больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и т.п., причём все эти явления возрастают при попытке больной поднять голову. Далее, обнаруживаются расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, – пульс учащается, наполнение его падает, развивается бледность его покровов, конечности холодеют.
Наконец, на первый план выступают расстройства дыхательной деятельности, – появляется одышка, дыхание становится частым и поверхностным, больная начинает метаться, пробует встать, пульс исчезает, и наступает смерть. Пока дело не дошло до расстройств дыхания, больную можно спасти» [17].
Личные наблюдения профессора Бумма: «Что родильницы без пульса оживают, я часто видел, но с сильной одышкой – никогда» [18].
Вальтер Штеккель: «Обычно даже большие кровопотери во время родов, например в последовом периоде, переносятся женщинами хорошо и потеря крови до 1,5 л восстанавливается относительно быстро» [19].
Понятно, что в выше цитируемых книгах врачи описывали некие пограничные, а то и крайние случаи из своей практики. Но и нормальные роды воспринимались практическими врачами и учёными, оставившими свой след в акушерстве, совершенно по-другому, не так, как принято сегодня.
Один из родоначальников отечественного акушерства, Герасим Кораблёв: «Это отделение (детского места – прим. ), обнаруживается истечением нескольких унций крови (28,349 грамма – прим.), хотя и сопровождается болями в животе и пояснице, но они, эти боли, гораздо легче предшествовавших, часто едва приметны» [20].
Доктор медицины Э.Ф. Черневский: «До выхождения последа выделение крови бывает в самом незначительном количестве. Если же отделение детского места началось с края, то кровь вытекает понемногу, после каждого маточного сокращения. Крови в последовом периоде выделяется 0,75-1 фунт (300-400 г)» [21].
Ну и, конечно же, профессор Бумм: «Главная масса излившейся крови собирается между последом и маточной стенкой и, как «ретроплацентарная гематома», извергается вместе с плацентой. Меньшая часть крови вытекает до и после рождения плаценты. Общая потеря составляет при нормальных условиях около 400-500 г. Если механизм отслоения и извержения плаценты нарушается, или если не наступает ретракция маточной мускулатуры, которая должна замкнуть вскрытые сосуды, то кровопотери становятся больше и могут достигать опасных для жизни степеней.
При подобных обстоятельствах говорят о «последовых кровотечениях»…
Удивительно, как различно женщины реагируют на кровопотери во время родов. Между тем как одни в короткое время теряют литр, даже два литра и более крови без того, чтобы они особенно пострадали от этого, у других уже после потери, которая лишь немногим превышает 500 г, наступают первые признаки анемии. При этом нельзя сказать, чтобы именно крепкие, полнокровные женщины легче всего справлялись со своими кровопотерями. Часто приходится изумляться, как стойко борются с сильным кровотечением именно слабенькие, худощавые особы, и как быстро у них возмещается потеря» [22].
А вот что написано профессором Н.З. Ивановым на основании 9 шкафов прекрасных записей историй родов в Снегирёвке*: «Количество крови, которое могут выносить больные без вреда для себя, т.е. ещё физиологическое её количество не должно превышать 1000,0, т.е. одно кило. 1500,0-2000,0 – вызывает уже среднюю степень анемии и 2500 вызывает тяжёлую анемию, связанную с опасностью жизни» [23].

Кровавые нормы Советской власти

Всё упирается в один очень непростой вопрос: а сколько крови-то нужно и можно безопасно потерять в родах? За почти полный век существования научного акушерства врачи так и не пришли к единому мнению на этот счёт.
Вольная дискуссия о том, каким надлежит быть отечественному акушерству, в одночасье прекратилась жёсткими административными мерами. Которые, как всегда, прикрывались неустанной заботой партии и правительства о женщине-матери. Понятно, почему поневоле пришлось вмешаться администраторам от медицины. Если
в государстве существовали нормы для каждого работающего по суточной выработке на любом производстве, то почему же в акушерстве не должно быть технологического времени на одни роды и почему до сих пор не были установлены нормы, разрешающие терять кровь в родах в каких-то согласованных с начальством пределах? Медицинские нормы на кровопотерю в родах были разом пересмотрены и приведены к единому знаменателю.
От полной неопределённости в этом вопросе сразу перешли к благостному единообразию для всех сразу: «В целях ликвидации материнской смертности от кровотечения в последовый период советскими акушерами принято решение о единой тактике. Её сформулировал Г.Г. Гентер (IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов, а затем И.Ф. Жорданиа (5-й пленум Совета по родовспоможению).
В последовый период физиологической кровопотерей после 5-го пленума Совета по родовспоможению принято считать кровопотерю, не превышающую 250 мл, патологической – кровопотерю свыше 400 мл. Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении. Стремление сделать течение последового периода бескровным является необоснованным, учитывая гемохориальный тип человеческой плаценты.
Если общее состояние женщины хорошее, а количество теряемой крови не выходит за пределы физиологической кровопотери, причём если третий период длится не более 2 часов, не следует с помощью различных методов стремиться к выяснению вопроса, отделилась ли уже плацента» [24].
Здесь нужно сказать, что IX Всесоюзный съезд акушеров-гинекологов проходил в 1935 году, а 5-й пленум Совета по родовспоможению состоялся в 1954 году.
Страшное и тревожное тогда было время. Не до дискуссий было, удалось бы спастись самому и спасти своих близких в надвигающееся лихолетье от карающего меча государства. В декабре 1934 года был убит Киров. Могли ли быть в то время серьёзные дискуссии по вопросу о каких-то нормах, когда по всей стране проходили многочисленные собрания, искали недобитых троцкистов и разных пособников, когда каждое сердце честного человека сковывалось холодом от грядущих чисток, заканчивавшихся подвалами Лубянки, расстрелами и лагерями смерти. Дискуссии в 1935 году были уже невозможны. В то время выяснять, кто всё же прав в научном споре и почему, было равносильно подписанию себе смертного приговора. Поэтому врачи «все как один» проголосовали за предложенные нормы в 250 грамм.
У них не было иного выхода.
Тот же 1954 год. Борьба с атоническими кровотечениями прошла под знаком борьбы с космополитами, делом врачей, арестом и последующим расстрелом Берии. До реального ли обсуждения вопроса о кровотечениях в родах? Нет. Подняли руки, молча проголосовали. Этот вопрос так и достался нам нерешённым, как тяжёлое наследие мрачного лихолетья сталинизма.
Действительный член АМН СССР, профессор А.П. Николаев: «Старые «нормы» кровопотери в последовом периоде, приводившиеся большинством старых акушеров (Г.Г. Гентер, К.К. Скробанский, Шредер, Бумм и др.), которые рассматривали потерю 500 и даже 600 мл крови как физиологическую, решительно отвергаются» [25].
Весь опыт молодой акушерской науки моментально был отменён неким совещанием. В то время так было принято. Точно так же на подобных совещаниях отменяли и порочили генетику и ряд других наук. Советские акушеры начали лепить свою «отечественную» науку буквально заново, с чистого листа. Спрашивается, если бы собралось совещание и отменило таблицу умножения, легко ли мы поддались бы обаянию сей удивительной «науки»? Трудно себе представить, что было бы с физикой, отвергни мы разом научные достижения Герца, Бойля, Гельмгольца или Паскаля. Да и математике бы не поздоровилось, убери работы Бернулли, Гаусса, Гамильтона или Лагранжа. А химия без Лавуазье, Дальтона, Бертолле и Авогадро? Тогда почему отвергнуты научные мнения старых акушеров и в акушерской науке узаконены нормы младореформаторов от акушерства? Причём все эти новые идеи всегда выдаются за истину в последней инстанции. Возникает закономерный вопрос. Является ли акушерство сегодняшнего дня объективной наукой или же все основные положения этой науки являются всего лишь следом того или иного субъективного мнения, высказанного и одобренного совещанием научных деятелей под неусыпным взглядом партийной элиты?
Субъективизм, пронизывающий сегодня всё научное акушерство, не позволяет считать акушерство академической наукой. В крайнем случае, ремеслом, поневоле пользующимся тем или иным физическим, химическим и прочими законами.
В том числе законом прибавочной стоимости, если судить по коммерциализации всей медицины.
Итак, в 1968 году профессор А.П. Николаев (1896-1972) учит студентов: «Потеря роженицей крови до 250 мл считается физиологической и не должна вызывать действий со стороны врача… Но врач должен всегда полностью быть готовым к борьбе с кровотечением, если оно превысило 250 мл крови…
Последовый период всегда сопровождается умеренной кровопотерей. Пределом физиологической кровопотери в третьем периоде следует считать, как указывалось выше, 250 мл. Однако при учёте кровопотери необходим индивидуальный подход – шаблона здесь быть не может. Здоровая, крепкая роженица с нормальным течением беременности и родов перенесёт в послеродовом периоде потерю крови в 400-500 мл сравнительно легко, в то время как для женщины, у которой были повторные кровотечения в конце беременности и которая потеряла в первом и втором периодах родов ещё некоторое количество крови, всякая новая кровопотеря в последовом периоде, даже 100-200 мл, может оказаться угрожающей, а иногда и смертельной.
Кровопотери, не превышающие 0,5 % веса тела женщины до родов, если артериальное давление не изменяется и удельный вес крови выше 1045, при нормальном состоянии рефлексов во всех случаях относятся к физиологическим.
Кровопотери, приближающиеся или составляющие 1 % веса тела роженицы, являются патологическими» [26].
Кстати, нигде в литературе не удалось найти упоминания о 0,3 % от веса тела, на которые ссылаются сегодняшние остепенённые врачи, везде указывается только 0,5 %.
Говорит профессор В.И. Бодяжина, одна из тех немногих женщин, на плечах которых, помимо собственно мужчин, также держится мужское акушерство: «Активные меры к удалению последа требуются при кровотечении свыше 250-300 мл и ухудшении состояния женщины…» [27].
Может быть, так выглядит всемирное акушерское сумасшествие? Вот представители «стран народной демократии» повторяют, как от себя, советские прописные истины:
«Кровотечение на плацентарном периоде в норме колеблется от 200 до 400 мл, причём из этого количества 50-100 мл в трансплацентарную гематому и 100-300 мл – непосредственно из маточных сосудов» [28].
Крупные специалисты по «нормальной» физиологии Михайленко и Бублик-Дорняк не отстают от своих коллег по «ненормальной» и агрессивной физиологии: «Количество теряемой при этом крови обычно не превышает 250 мл. Физиологическая потеря крови во время родов составляет в среднем 150-250 мл, максимальные – до 400 мл. Кровопотеря свыше 400 мл считается патологической» [29].
Вот мнение опять же выдающихся акушеров-гинекологов современности, академиков Российской академии медицинских наук, профессоров В.Н. Серова и А.Н. Стрижакова: «Последовый период сопровождается физиологической кровопотерей, объём которой соответствует количеству крови, находящейся в межворсинчатых пространствах, и не должна превышать 250 мл или 0,5 % массы тела роженицы.
Задачей ведения третьего периода родов является предупреждение возможности кровотечения. Физиологической кровопотерей считают величину до 250 мл, пограничной – от 250 до 400 мл, патологической – свыше 400 мл. Понятие пограничной кровопотери существует для индивидуальной её оценки. Поэтому, если в пересчёте на массу тела роженицы кровопотеря в объёме от 250 до 400 мл не превышает 0,5 % массы тела, её следует оценивать как физиологическую, более 0,5 % – как патологическую.
Известно, что женщина во время беременности и родов при кровопотере за счёт аутогемодилюции и мобилизации крови из депо может восполнить до 20 % ОЦК, или примерно 1000 мл крови. Исходя из этого, нижнюю грань массивного кровотечения можно установить в 1200 мл. При кровопотере, превышающей 25 % ОЦК, аутогемодилюция не способна восполнить последней» [30].
Создаётся такое впечатление, что из отверстых при отделении плаценты маточных сосудов в норме не вытекает ни единой капли. Это, конечно же, не соответствует действительности, а значит, врачи прямо-таки обязаны бороться с кровотечением в каждых родах. Вот такая ерунда напрашивается при анализе текста, написанного видными авторитетами.
И опять говорит академик РАМН, на этот раз профессор Э. К. Айламазян: «Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влияния на организм женщины, и составляет 0,5 % от массы тела роженицы, но не более 400 мл» [31].
Рожали-рожали женщины испокон веку по всей необъятной Руси и не догадывались, что в своё время будут введены какие-то «нормы», которые будут установлены для женщин озадаченными мужчинами.
И ещё один коллективный труд под руководством академика РАМН, признанного специалиста, профессора Г.М. Савельевой: «Кровопотеря, превышающая 0,5 % от массы тела (250-400 мл), считается патологической, а 1000 мл и более (1 % и более от массы тела) – массивной» [32].
Мнение семьи специалистов по нормальной физиологии лишний раз подчёркивает: «Не волнуйтесь, нынешнее акушерство – самое физиологичное из всех возможных!». Я имею в виду трёх авторов по фамилии Дуда: «Последовый период… всегда сопровождается кровопотерей. Она может быть физиологической (до 250 мл), допустимой или пограничной (до 0,5 % от массы женщины ≈ 400-500 мл) и патологической (свыше 400-500 мл). Ведение родов в последовом периоде имеет целью не допустить кровопотери выше физиологического объёма» [33].
Только в самое последнее время отечественному врачу удаётся сквозь плотно сжатые зубы признаться в кардинальной ошибке отечественного же акушерства. Правда, это признание так и останется, видимо, на страницах акушерского опуса. Потому что ни до нормативных акушерских документов, ни до основной массы практических врачей это признание так и не дошло. Да ещё профессор Абрамченко сам себе противоречит, создавая теоретическое послабление для рожающей женщины: «Физиологическая кровопотеря составляет 400 мл. По данным зарубежных авторов – 500 мл» [34].
Усреднённые нормы российского пошиба, отличающиеся от международных, но тем не менее обязательные для исполнения в стране и не подлежащие какому-либо обсуждению среди пациенток, вызывают определённые нарекания со стороны врачей других специальностей. Вот мнение профессора П.С. Бабкина: «Современное акушерство, наряду с другими чертами, характеризуется среднестатистическими подходами в трактовке нормы родов, родовой деятельности, отнесением в разряд аномалий, патологии краевых вариантов популяционной изменчивости по ряду показателей течения родов. При усреднённых подходах в трактовке нормы родов трудно выделить роженицу, которая по всем показателям отвечала бы требованиям нормы.
Невольно возникает вопрос-дилемма: либо нормальных родов вообще нет, либо требования к норме родов, родовой деятельности завышены» [35].
Такая неусыпная забота врачей о 250 граммах неизбежно теряемой крови на протяжении десятилетий прикрывалась той грозной патологией, которая вплоть до сегодняшнего дня не даёт акушерам спокойно спать и является главным фактором обязательного отправления беременных в родильные стационары. 

Жупел акушера — атонические кровотечения

Гипотония или атония матки — понижение или вообще отсутствие тонуса маточной мускулатуры сразу после рождения последа.

Профессор Казанского университета В.С. Груздев: «Нередко, однако, матка даже и после того, как детское место покинет её полость, остаётся расслабленной, сосуды плацентарной области продолжают зиять и в результате получаются кровотечения, иногда достигающие колоссальных размеров и в отдельных случаях даже ведущие родильницу к смерти от острого малокровия; эти-то кровотечения и носят название атонических» [37].

Старый акушер доктор Отто Шпегельберг: «Атонию чаще наблюдают после чересчур поспешного извлечения (последа — прим.), всё равно, щипцами или рукою…» [38].

Более подробно о причинах кровотечений высказывался старый доктор Макс Рунге: «Слабость болей (схваток — прим.), подающая повод к атоническим кровотечениям, часто бывает только продолжением недостаточной деятельности матки ещё до рождения младенца. Мы находим её довольно часто после родов с очень обильным количеством околоплодной жидкости или после родов двойнями, а равно в таких случаях, когда мускулатура матки плохо развита, или когда она пронизана миоматозными опухолями. Сильное наполнение мочевого пузыря влияет на сократительность матки после рождения младенца ещё более неблагоприятно, чем до этого. В других случаях слабость болей является результатом чрезмерно быстрого опорожнения матки, напр., при оперативных пособиях. Продолжительный и очень глубокий наркоз, по-видимому, тоже благоприятствует атонии. Причина, кроме того, может заключаться в нерациональном ведении третьего периода родов (напр., форсированные разминания вялой матки)…

Причиной… обыкновенно бывает нерациональное, слишком поспешное ведение третьего периода родов, неискусное и преждевременное применение ручного приёма Crede, а ещё чаще грубые и повторные попытки преждевременного удаления плаценты внутренним ручным приёмом» [39].

На ошибки, происходящие зачастую по вине акушера, указывал и профессор В.С. Груздев: «В очень многих случаях атония опорожнённой матки представляет собою продолжение слабой сократительной деятельности этого органа во время родов. Она наблюдается при инфантильной матке, после родов, осложнённых многоводием, после родов двойнями, тройнями и пр., при фибромиомах матки, при обильном развитии в маточных стенках волокнистой соединительной ткани в ущерб мышечной (без физкультуры в период беременности — прим.), на фоне метриита; далее; атония нередко после слишком быстрого опорожнения матки, напр., после быстрого извлечения плода щипцами; наконец, её часто наблюдают после чересчур энергичного и особенно несвоевременного выжимания последа по способу Crede, а также после родов, оконченных под глубоким наркозом» [40].

Профессор М.С. Малиновский также указывает на причины кровотечений: «Причины гипотонии самые разнообразные:

• Усталость полой мышцы, которая наблюдается обычно после длительных тяжёлых родов

• Чрезмерное растяжение маточной мышцы при многоводии, многоплодной беременности, крупном плоде и пр.

• Скопление сгустков крови в полости матки после рождения плаценты

• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путём, что нередко ведёт к сильным гипотоническим кровотечениям

• Обезболивающие средства плохо влияют на сократительную способность мускулатуры» [41].

Когда про причины кровотечений пишут врачи других специальностей, сторонникам активного ведения родов, как нам кажется, нечего им возразить. Профессор П.С. Бабкин: «Вызванные врачом роды чаще, чем спонтанно возникающие в естественных условиях, т.е. дома, осложняются слабостью схваток, отсутствием рефлекторных потуг…» [42].

Когда же специалисты рассматривают новомодное увлечение кесаревым сечением, помимо акушерской активности в родах, то оказывается, что все меры физической или химической агрессии в родах уменьшают вероятность благополучного исхода родов: «Оперативное родоразрешение. Частота гипотонических кровотечений после оперативного родоразрешения в 3-5 раз выше, чем после родов через естественные родовые пути.

Применение в процессе родов лекарственных препаратов, снижающих тонус миометрия (обезболивающих средств, седативных и гипотензивных препаратов, токолитиков, транквилизаторов).

Следует отметить, что при назначении этих и других лекарственных препаратов во время родов, как правило, не всегда учитывают их расслабляющее действие на тонус миометрия» [43].

«Одним из основных факторов, повышающих процент акушерских кровотечений, в настоящее время является увеличение числа абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах от 2 до 40 % от общего числа родов. Этот показатель в среднем за последнее десятилетие по России составляет 18 %. С увеличением числа кесарева сечения возрастает и частота повторного абдоминального родоразрешения. Его наиболее частыми осложнениями являются кровотечения, частота которых в 4 раза выше, чем при самопроизвольных родах» [44].

После предыдущего кесарева сечения будут делать только кесарево!

При существующей ныне статистике, когда в стране производится до 20-30 % кесаревых сечений, врачи сами провоцируют кровотечения, чтобы затем более-менее успешно бороться с ними, прилагая при этом немалые высокооплачиваемые усилия. Обезболивание применяют всегда из гуманных соображений, как и само высокогуманное активное акушерство, а грядущее вследствие их активности кровотечение никогда не берётся специалистами во внимание. Им остаётся только констатировать ухудшение качества оказываемой помощи, причём при неправильно организуемой технологии это качество невозможно поправить простыми денежными вливаниями: «За последние 15-20 лет наблюдается увеличение частоты патологических маточных кровотечений (кровопотери свыше 400 мл), которые по городским родильным домам составляют 20-50 %. Удельный вес смертельных исходов от данной патологии (по нашим данным) составляет 30-35 % от всех смертных случаев среди беременных (свыше 28 недель беременности), рожениц и родильниц» [45].

В книге Н.С. Бакшеева, в отличие от учебников старых мастеров, даже есть целая глава о кровотечениях. Что мы можем почерпнуть из специальной литературы об объёмах теряемой в родах крови? «Кровотечения в раннем послеродовом периоде, то есть происходящие в ближайшие 2 часа после родов, встречаются с частотой 2-2,5 % от общего их числа.

Среди всех пациенток с гипотоническим кровотечением объём кровопотери в основном распределяется следующим образом. Чаще всего он составляет от 400 до 600 мл (до 50 % наблюдений), реже (до 1/3 наблюдений) кровопотеря составляет от 600 до 1500 мл, в 16-17 % кровопотеря бывает от 1500 мл до 5000 мл и более» [46].

О такой же частоте встречаемости кровопотерь говорят заслуженный деятель науки РФ, профессор М.А. Репина, д.м.н Т.У. Кузьминых, д.м.н М.С. Зайнулина и др.: «Частота кровопотерь более 0,5 % от массы тела колеблется от 3 до 5 %» [47].

Грамотные врачи считают, что частота кровотечений не выходит за пределы 5 %. Это хорошо согласуется с вероятностными законами, в частности, с законами нормального распределения Гаусса, где за пределами допуска как раз и находится 5 % случаев отклонения от нормы. Значит, если родам не мешать идти, то нет смысла постоянно бояться кровотечений.

Жертвы ошибок

Акушеры стараются предотвратить грядущий кровавый катаклизм введением в женщину сокращающих средств непосредственно перед рождением ребёнка. К чему приводит подобная «профилактика» признаются сами врачи. Абрамченко: «Отечественные авторы введение окситотических средств с профилактической целью рекомендуют у первородящих осуществлять при прорезывании головки, а у повторнородящих — при врезывании. В то же время необходимо помнить, что рутинное введение окситотических средств может увеличить риск задержки плаценты» [48].

Сама технология современного акушерства порождает такие ошибки, с которыми матушка Природа справиться не в состоянии. Отсюда и выше вероятность ручного отделения последа (РОП) при неправильной, антифизиологической тактике ведения родов. За спасение человеческой жизни все будут благодарны, ведь никто не скажет, что врачи сами виноваты в возникшем кровавом катаклизме.

Итак, какие воздействия акушеров могут привести к обильному кровотечению после рождения ребёнка?

Воздействия, приводящие к кровотечениям:

  • применение лекарств в родах
  • выдавливание ребёнка из матки запрещённым приёмом Кристеллера
  • максимальное сокращение третьего периода родов
  • «профилактическая» борьба с кровотечением, предполагающая химическое вмешательство в свёртывающую систему крови.

Как правильно указывают сами специалисты: «Отрицательное влияние на исход борьбы с кровотечением нередко оказывают ятрогенные факторы: акушерская агрессия (травматизм, неоправданная стимуляция родовой деятельности и другие)» [49].

И, активно акушерствуя, можно для отвода глаз долго говорить на публику, что «в целях ликвидации медицинской смертности от кровотечения…» [50]. Однако, судя по статистике материнской смертности, это врачам не удавалось раньше и при таком агрессивном акушерстве вряд ли когда-нибудь удастся вообще. Почему?

Как нам кажется, уже удалось многое прояснить в теории. А как у них на практике? Давайте посмотрим на статистику.

«По данным ВОЗ в течение последних десяти лет в структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений колеблется от 10 до 60 %. В России в 2007 году доля кровотечений в структуре материнской смертности составила почти 23 %. В структуре предотвратимых смертей кровотечения занимают I место и составляют около 30 %. Показатель материнской смертности в Санкт-Петербурге в 2008 году составил 16,0 на 100 000 живорождённых, из них 12,5 % приходится на долю кровотечений» [51].

Ежегодно порядка 14 тысяч родов по стране осложняется в стационарах массивным кровотечением.

«Материнская смертность (данные Минздрава РФ): 1993 год — 882 женщины, 1994 — 889, 1995 год — 792 женщины.

В 1995 году в системе Минздрава РФ умерло 792 женщины (в том числе в ЛПУ — 722 и вне стационара — 70), в 1994 г. — соответственно 889, 841 и 48. Продолжает увеличиваться число умерших матерей вне стационара: в 1995 г. — 70 матерей (8,8 %) против 48 (5,4 %) в 1994 г.

Более половины материнской смертности составляют умершие беременные (после 28 нед.), роженицы и родильницы (56,8 %) (450 из 792 — прим.).

Акушерские кровотечения занимают 1-е место, они вызывали смерть каждой 4-й женщины, на 2-м месте — токсикоз беременных (21,3 %). Таким образом, (в 1995 году — прим.) почти половина умерших беременных, рожениц и родильниц (207 (из 450 — прим.), или 46,0 %) погибают от двух основных видов акушерской патологии — кровотечений и гестоза» [52].

Согласно статистике, Москва с её рождаемостью около 100 000 младенцев в год, ежегодно теряет по разным причинам до 20 женщин, часть из которых можно было бы спасти, если бы правильно велись роды, и грамотно организовывалась борьба с вызванным врачами кровотечением.

Выжидательная тактика — основа нормальной физиологии третьего периода родов

Попробуем ответить на простой вопрос: почему нельзя вмешиваться в процесс родов, в особенности в 3-й период родов?

Каждая отдельно взятая женщина не знает, как вырастить ребёнка, похожего на папу, ушки — на бабушку, а носик, естественно, — на маму. Женщина не знает, а врач тем более. Эту задачу успешно решает матушка Природа и тело женщины, имеющее генетическую память многих поколений предков. Это значит, что тело от природы умеет выполнять подобные задачи выращивания и рождения младенца. Медицина весь этот процесс по праву отнесла к безусловным физиологическим актам. Этот процесс включает в себя умение выносить, благополучно родить и откормить грудью положенный срок. Всё это составляет то самое Таинство Рождения, которое нельзя познать методами науки. Нельзя познать, можно лишь навредить своим неосторожным вмешательством.

На протяжении всей жизни периодические кровопотери во время месячных учат тело женщины быстро восполнять кровопотерю. Эта регулярность приводит к тому, что и общий гемоглобин у женщин в целом меньше, чем у мужчин и составляет 120-140 г/л против 130-160 г/л — нормальных значений для мужчин. При этом более низкий гемоглобин не сказывается на качестве жизни женщин. С началом беременности женщина ещё не догадывается, а тело уже начинает исподволь готовиться к родам, когда вся унаследованная память диктует телу, что после рождения ребёнка начнутся не просто месячные, а девятимесячные, как бы призванные компенсировать запоздавшие на целых девять месяцев беременности кровопотери.

Женщина старательно запасает к родам в своём организме «избыточную», как врачам кажется, воду, запасает и кровь.

«Общий объём воды увеличивается приблизительно на 7-8 л» [53]. То же самое происходит и с «излишками» крови, возникающими на протяжении беременности.

Динамика прироста массы крови за беременность

Срок беременности

10 нед.

20 нед. 

30 нед.

34 нед. 

40 нед. 

Общий объём крови, мл

4600

5200

5430

5250

Прирост массы крови, г

100

600

1300

1250

Общий объём эритроцитов, мл

1450

1550

1600

1550

Общий объём плазмы

3150

3750

3830

3600

Объём внеклеточной жидкости, г

0

600

1300

1250

Таблица составлена по монографиям [54], [55].

В норме у человека вес крови составляет 6,5 % от веса тела. У беременной к родам этот вес доходит до 10 %. Объём плазмы небеременной женщины составляет 2600 мл. У беременной от 3900 до 4000 мл. Беременная женщина за беременность не спеша запасает до полутора литров «лишней» крови. Соответственно меняются свойства свёртывающей системы крови и уровень протромбина, подстраиваясь под неизбежные роды с их кровопотерей.

При таком обилии «лишней» крови женщина способна спокойно потерять в родах до 1 л крови без ущерба для своего здоровья. Из-за неправильного ведения беременности у женщин часто развивается поздний токсикоз беременных (гестоз), бороться с которым врачи пытаются, ограничивая потребляемую воду и заодно соль. В результате таких мер, беременная не запасает «лишней» крови, а объём циркулирующей крови достаточно мал, чтобы перекрыть физиологическую кровопотерю (до 1 л). Ограничивать женщину в питье и потреблении соли во время беременности, чем занимается женская консультация, — значит, сорвать адаптацию, спровоцировать грядущее кровотечение и плохое самочувствие после родов даже при незначительном кровотечении. Чем меньше женщина запасла за беременность жидкости у себя в теле, тем сильнее на ней сказывается и гораздо меньшая, чем 1 л, кровопотеря. Это мы и наблюдаем.

«Беременные с гестозом вследствие дефицита ОЦК чрезвычайно чувствительны к потере даже небольшого объёма крови». Женщина с нормальной беременностью способна восполнить «среднюю по объёму кровопотерю 10-20 % ОЦК (0,5-1,0 л)» [56].

Теперь о родах и, в особенности, о третьем периоде родов

В медицине считается, что, для полноценного питания ребёнка и снабжения его кислородом, через сосуды плацентарной площадки к концу беременности проходит до 40 % объёма крови, поставляемого сердцем всему телу. Неконтролируемое телом внезапное открытие сосудов плацентарной площадки и поступление столь мощных потоков крови в полость матки неизбежно должно приводить к массивному кровотечению, весьма опасному для жизни матери. Но не приводит. Тело к этому «внезапному» процессу готовилось тем или иным способом аж всю беременность. Кровотечение происходит только лишь вследствие потери контроля над ситуацией. Попытка замены этого столь необходимого контроля со стороны тела над угрожающим кровотечением более неуклюжим врачебным контролем приводит к тому, что все начинают бояться именно кровотечения, а не чего-нибудь ещё.

Космическому кораблю требуется масса времени, чтобы состыковаться или отчалить от орбитальной станции, полностью отсоединив все связывающие два объекта системы жизнеобеспечения. Для отправления в автономный полёт требуется некоторое время. Аварийное разделение, лимитированное по времени, сильно напоминает солдат, выбегающих по сигналу тревоги для построения в кое-как подвёрнутых портянках и продолжающих заканчивать одевание на ходу. Два сложнейших организма, организмы матери и её ребёнка, также всю беременность находятся в совместном «полёте», когда мама сама дышит, питается и писает за себя и за того парня. Исключительной сложности «корабли» требуют немало времени для нормальной «расстыковки». Того самого времени, которого им в родах специалисты так и не дают. Как всё это происходит доподлинно, ныне никто уже не знает. Врач оперирует «теориями», а каждая теория есть упрощение и любая теория не отражает действительности в полной мере. Значит, акушер лишь приблизительно догадывается, почему столь часто случается кровотечение, заставляющее его не только быть начеку, но и бояться самих родов, как они признаются. Именно нарушение процесса «расстыковки» приводит к неизбежным патологиям этого процесса. К ним относятся: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв последа при его насильственном извлечении, что требует от врача неизбежного в этом случае ручного обследования полости матки, а также возросшая в этом случае вероятность маточного кровотечения, что, в свою очередь, потребует использования целого арсенала боевых врачебных средств, помогающих бороться с ним. Так и возник идеалистический образ гуманного специалиста, в условиях родильного стационара, в окружении массы умных машин, лекарств и помощников неутомимо борющегося с тёмными и слепыми силами природы, изо дня в день спасающего людей.

Догадываясь, что человечество в целом является самым процветающим биологическим видом на Земле, можно прийти к заключению, что этот феномен связан, в первую очередь, с благополучным появлением на свет и последующим выживанием как матери, так и младенца. Этот феномен возник гораздо раньше появления и врача, и акушера в частности. Феномен этот продолжает упрямо напоминать нам о своей значимости. Он зримо виден особенно в тех странах, где мала медицинская помощь, а население стран, наоборот, стремительно растёт, перекрывая все демографические показатели. Соблюдая нормальную физиологию, то есть, не вмешиваясь в природные процессы, можно не только хорошо выносить и родить, но и уцелеть самой, не боясь мифических кровотечений. Мифических, так как само кровотечение обусловлено, прежде всего, агрессивной медицинской технологией ведения беременности и родов. И никак не меньше.

Начальный, первый этап физического разделения двух организмов практически включает в себя схватки и потуги и заканчивается рождением младенца. Этот период при агрессивно-активной тактике ведения родов сопровождается криками: «Тужься, тужься, давай! Давай!!!» и применением лекарственных и механических мер воздействия.

Во время потуг в естественных родах с каждой схваткой матка понемногу уменьшается в размере, помогая этим рождаться ребёнку. Но такой процесс не затрагивает плацентарной площадки, и она, эта площадка, не провоцирует преждевременную отслойку плаценты изменением собственной геометрии.

«Во время родовых сокращений матки… вначале сдавливаются проходящие в миометрии вены, приток крови в межворсинчатое пространство в это время больше оттока, и давление в межворсинчатом пространстве, обычно не превышающее примерно 10 мм рт. ст., возрастает в 2-3 раза и более. Количество крови в нём увеличивается» [57].

Если специалист применяет лекарственное воздействие (капельное введение окситоцина) или словесное («Давай-давай, тужься!!!»), то, за счёт усиления сократительной деятельности, процесс сокращения матки неизбежно начинает затрагивать и плацентарную площадку (иррадиация). В межворсинчатое пространство (между стенкой матки и плацентой) накачивается во время более сильной схватки дополнительное количество крови, которая сильнее давит на плаценту изнутри. Этим самым создаётся угроза преждевременной отслойки плаценты. Площадка начинает кровить в родах, когда ребёнок ещё не родился. Так провоцируется кровотечение второго периода родов. Возникает то, что врачи называют «угрозой отслойки плаценты»: «Наиболее частыми причинами акушерской кровопотери являются… преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Несмотря на то, что это осложнение родов встречается с частотой до 0,5-1,2 %, оно всегда рассматривается как состояние витальной угрозы, поскольку в 30 % случаев является причиной массивной акушерской кровопотери. Перинатальная смертность (младенцев — прим.) при ПОНРП может достигать 25 %»[58].

Второй этап начинается с прикладывания младенца к груди, где он через 15 минут (плюс-минус 2 минуты) начинает активно сосать грудь и сосёт 1,5-2 часа. За это время происходит гормональная остановка родов, так как ребёнок добрался до цели своего путешествия, до груди матери, где и ему, и всем остальным млекопитающим легче выжить. Во время столь длительного сосания груди происходит и запуск лактации, ибо живому ребёнку требуется пища, чтобы жить.

Символическое прикладывание ребёнка к груди на 2-3 минуты, которое сегодня из гуманных соображений производится в любом роддоме страны, ни в малой степени не способствует ни своевременному и качественному запуску программы лактации, ни правильному окончанию родов. Более полувека назад крупный российский физиолог, пользовавшийся большим авторитетом среди учёных, специалистов и практических врачей, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аршавский в своей работе «Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения» обосновал не только прикладывание ребёнка к груди, но и его кормление [59].

А это не одно и то же, что сегодня происходит в роддомах. Эта технология является откровенной насмешкой над нормальной физиологией.

«После рождения плода и отслойки плаценты прекращению кровотока по артериям, снабжавшим кровью межворсинчатое пространство, способствует сокращение циркулярных мышц в их устьях, сокращение миометрия и образование кровяных сгустков» [60]. Измученная и уставшая от непосильной работы на начальном, первом этапе матка с трудом сокращается, если вообще сама сокращается. Когда нет мышечного напряжения в родившей матке, то есть миотампонады, мышечного закрытия просвета развёрстых сосудов, то резко увеличивается риск маточного кровотечения, так как одна система свёртывания крови не способна в одиночку перекрыть столь мощные сосуды. Отсюда и главный вывод: главное в родах — «не рожать», сдерживаться, не торопиться, беречь силы, не умучивать матку до состояния ни на что не годной тряпки. Ведь, скорее всего, в родах ни вы, ни ваш ребёнок на вечерний поезд не опаздываете.

Долгие десятилетия специалисты гадали и продолжают гадать до сих пор над тем, что же служит толчком к началу родов. На этот счёт у них существует масса теорий, и нет ни одного однозначного ответа. Точно так же врачи пока ещё не догадываются о том, что же эти самые роды останавливает. А останавливает их прикладывание ребёнка к груди и продолжительное её сосание. Только в этом случае тело мамы понимает, что ребёнок родился, дышит воздухом и уже добрался до соска. Следовательно, снабжать его пищей и кислородом уже не нужно и можно отделять послед от стенки матки. Длительное кормление, повторюсь, 1,5-2 часа, подсказывает телу, что ребёнок жив-здоров, а когда нет такого нормального кормления, то происходит гормональное истощение женщины в родах. Женщина ещё как бы продолжает рожать некоторое время спустя физического окончания родов. У такой молодой матери не произошло нажатие на кнопку «роды, стоп». Этой кнопкой как раз и служит сосок матери. Раз современный помощник в родах не понимает, что сосок у мамы — это кнопка «стоп» и не выключает этой кнопкой программу родов, то возникают определённые проблемы с отделением плаценты. Ведь тело не удостоверилось, что малыш добрался до спасительного соска, значит, его нужно продолжать питать через плаценту.

Третий этап разделения мамы и ребёнка связан с отхождением плаценты от плацентарной площадки, сформировавшейся за беременность на стенке матки, и последующим рождением последа, слегка напоминающим рождение ребёнка.

В процессе рождения ребёнка плацента переполняется его кровью, буквально выжатой из него давлением со стороны родового канала, деформирующего и складывающего малыша в компактный объект во время прохождения сквозь женский таз. Сразу же после рождения кровь устремляется назад, наполняя жизнью бледного и синюшного младенца. Плацента начинает безвозвратно отдавать ему «сданную напрокат» кровь. Именно этот процесс и может тормозится ранним пережатием пуповины.

При описании нормального биологического механизма временного перераспределения крови между ребёнком и его плацентой возникает правомерный вопрос: насколько это полезно, безразлично или опасно для матери и для ещё не отделившейся плаценты — столь поспешное пережатие пуповины?

У родоначальницы перинатальной медицины России, профессора Гармашевой, на этот счёт есть своё мнение. Повторю прекрасную цитату (об этом писалось в статье «Вынужденное донорство», журнал «Домашний ребёнок» № 9, 2010 год): «Широко обсуждается вопрос о пользе и вреде ранней и поздней перевязки пуповины. Плацента, растянутая кровью и имеющая больший объём (что бывает при ранней перевязке пуповины), достоверно позднее отделяется от матки, и кровотечение при этом бывает более значительным. У женщин после ранней перевязки пуповины послеродовая кровопотеря в среднем равняется 133 мл (до 1000 мл), а при поздней перевязке пуповины — 67 мл (10-300 мл). Общая кровопотеря соответственно составляет 364 и 268 мл (Walsh et al., 1974)» [61].

Профессор Гармашева своими исследованиями подтверждает то, о чём говорили все старые акушеры. Если пуповину не пережимать в течение ближайших 10 секунд после рождения ребёнка, то кровь из плаценты успевает вернуться обратно в ребёнка, а его мать при рождении последа теряет меньше крови. Оказывается, что не только для ребёнка, но и для матери полностью отпульсировавшая пуповина приносит ощутимую пользу.

При нормальном течении третьего периода родов вследствие необратимой отдачи крови плацента обескровливается, становится очень дряблой и своей ослабевающей упругостью предупреждает матку о том, что она сейчас отсоединится окончательно. Матка самым положительным образом реагирует на это предупреждение, напрягается и заранее суживает просвет кровеносных сосудов в плацентарной площадке, чтобы вылилось не так уж много крови. Она заранее, ещё до отделения плаценты, уменьшает просвет кровеносных сосудов. Этот процесс называется мышечной тампонадой, миотампонадой. Мы знаем, что в дальнейшем, когда ребёнок сосёт грудь, матка так сильно сокращается под воздействием гормонов, выделяемых у мамы при сосании, что для женщины этот процесс становится весьма ощутимым. Так организм успешно борется с кровотечением, которое в противном случае может возникнуть. И этим, зачастую достаточно жёстким ощущениям, нужно радоваться, раз организм сам, без посторонней помощи, активно, а главное, успешно борется с кровопотерей. К сожалению, в мединституте не учат ведению, а точнее, отслеживанию нормальных родов, иначе бы специалисты использовали этот природный механизм для борьбы с искусственно вызванными кровотечениями. А может быть, тогда и бороться было бы не с чем?

В нормальных родах не рвутся и не травмируются механически ни плацентарная площадка, ни плацента. Отсюда и кровотечение в 10 мл (по Гармашевой). Нет той самой дырки на стенках матки, откуда могла бы течь кровь. Плацента отходит спокойно. Кровотечение «вдруг» не возникает внезапно. «Вдруг начавшееся кровотечение» провоцируют сами специалисты своими ускорениями родового процесса. Как старые врачи, практиковавшие выжидательную тактику в родах, не боялись последового кровотечения, так и нам следует строже придерживаться выжидательной тактики. Тогда не будут страшны кровотечения. Хотя, с другой стороны, если из женщины «ливануло», то, ориентируясь на выжидательную тактику старых акушеров, не замороченных партийными съездами, кровопотерю объёмом до 1 литра можно считать за норму. Впрочем, это больше похоже на схоластический спор об арифметике. Организм знает, что делает.

Если сильно тянуть за пуповину или выдавливать послед по Креде или Абуладзе, то травмируется не только принудительно отделяемая и легко рвущаяся под руками врачей плацента, но и плацентарная площадка также механически травмируется. Она уже становится неспособной перекрыть сосуды, проходящие в ней. Сосуды не могут нормально сжаться под действием сократительной деятельности матки, и вся надежда остаётся только на свёртывающую систему организма. Но способность свёртывающей системы крови искажена предыдущими лекарственными воздействиями, проводившимися на всём протяжении родов. В таком случае только и жди беды.

Естественным образом отошедшая плацента не рвётся, и искать её куски, затерявшиеся в недрах матки, не стоит. Это исключительно прерогатива специалистов, которые всевозможными методами «гонят» роды, не давая плаценте должным образом отойти от стенки матки.

В результате работы защитной системы крови образуется ретроплацентарная гематома, которая и останавливает кровотечение, затыкая собой все прорехи в кровеносных сосудах.

Врачам этот механизм давно известен [62], только они ему уделяют слишком мало внимания. А о возможности со стороны акушеров произвольного толкования физиологии человека могут кое-что рассказать другие специалисты: «Каждый поранившийся человек может наблюдать, как кровь превращается из жидкости в студенистую массу. Польза от этого процесса, называемого свёртыванием крови, очевидна — прореха в стенке кровяного сосуда должна быть быстро и надёжно перекрыта, чтобы предотвратить потерю крови.

Остановка кровотечения (гемостаз) происходит в результате взаимодействия эндотелия сосудов, особых клеток крови — тромбоцитов, которые склеиваются друг с другом, прикрепляются к месту повреждения и создают в месте ранения своего рода пробку, а также белков свёртывания крови. Нарушения этой сложнейшей системы крайне опасны, поскольку приводят к кровотечению, тромбозу и другим серьёзным патологиям.

Вплоть до самого последнего времени свёртывание крови успешно сопротивлялось попыткам исследователей понять, как оно работает, и лишь недавно произошёл качественный скачок» [63].

Спустя 2-3 часа после родов количество выделяемой крови, которое мы можем наблюдать при физиологических сокращениях матки, для родившей женщины будет уже не страшно. Дальше после родов всё идёт как по написанному испокон веку.

«Тотчас по окончании родов родильное очищение бывает чисто кровавое и таковым продолжается около 24 часов, иногда несколько долее; потом мало помалу изменяется, принимает вид кровяно-бурой жидкости и имеет особенный, сильный и неприятный, почти гнилой запах. В этом состоянии называют его кровяным или красным родильным очищением (lochia rubra, s. sanguinolenta), каковым оно является в течение 3-4 дней родильного периода. Теперь опять изменяется вид истекающей жидкости: она становится более густою, менее неприятный запах имеющею, хотя всё ещё весьма сильный; светлого слабо-красного цвета (подобно воде, в коей вымыто свежее мясо), притом остра, нередко разъедает мягкие части и выходит в малом количестве. Таковое очищение получило название сывороточного или водянистого (lochia serosa), и продолжается от 3 или 4 дня после родов до 10-11, и тогда последнее претерпевает изменение, переходит в слизистое, иногда на молоко похожее испражнение, и потому называется белым или молочным очищением (lochia alba s. lactea). Оно продолжается уже во всё остальное родильное время до 5-6 недели, к концу бывает очень малое, густоту тонкой слизи имеющее, и почти без запаха, цвета желтоватого или беловатого…» [64].

Сегодняшние роды в роддоме являются противоестественными. Старые акушеры ужаснулись бы. Это роды, в которых уже заложено всемерное вмешательство в естественный процесс. Роды по старому акушеру Кораблёву — это роды инопланетян, настолько они не похожи на сегодняшние «нормальные» роды.

А как же мировое сообщество относится к кровопотерям?

«По данным ВОЗ (1990, 1994, 2000) последовым кровотечением называется кровотечение, при котором кровопотеря составляет 500 мл и более, хотя такое определение во многом условно (наличие анемии, масса тела женщины и др. [65].

Понятно, что наше здравоохранение должно быть впереди планеты всей! Вот не в два раза больше, чем ВОЗовские, норма (до 1 литра), а в два раза меньше, то есть 250 мл. Отсюда в родах и насилий над нормальной физиологией должно быть в два раза больше. Там, где западные врачи спокойно ждут, не вмешиваясь, до тех пор, пока кровотечение не превысит 500 мл, наши врачи уже вовсю трудятся над его остановкой в пределах 250 мл. Им же ясно говорит об этом руководство: «Кровопотеря, колеблющаяся в пределах от 250 до 400 мл, рассматривается как пограничная между нормальной и патологической, причём линия поведения в подобных случаях должна быть такой же, как при патологическом кровотечении».

Это одно из кардинальных отличий постсоветской медицины от более-менее нормального западного акушерства. Постоянная угроза кровотечения в родах является расплатой за агрессивное поведение акушера в родах.

Сегодня, если у женщины в родах выделилось грамм 800 крови, то, во-первых, врачи себе не представляют, что такое вообще может быть в нормальных родах, во-вторых, они начинают с этим бороться, и, в-третьих, в случае контакта с домашними родами, всем потом говорят, что «женщину привезли с домашних родов с сильным кровотечением». А этим допустимым количеством крови (до 1 л) можно запросто полквартиры перемазать, что всегда подвигает специалиста, кипящего благородным гневом, говорить с придыханием и дрожью в голосе: «А вы знаете, давеча привезли с домашних родов истекающую кровью женщину!» Тут все окружающие начинают сочувственно кивать головами, дружно осуждая её неразумность. Перед глазами у слушателей возникает картина заляпанной кровью сверху донизу квартиры, где мечется полуживая женщина…

(Занавес опускается).

Профилактика массивных кровотечений

Медики многое внесли в наше понимание нормальной физиологии родов. За многие годы наблюдений за рожающей женщиной врачи сильно преуспели в непрестанной борьбе с кровотечением. Даже в самом начале развития научного акушерства мы видим: «Кровотечение предупреждается настойчивым и непрерывным ручным наблюдением за маткой от самого момента выхода ребёнка до тех пор, пока вслед за полным опорожнением матки не устанавливается надёжная, стойкая ретракция органа. Постоянно наблюдающая рука контролирует правильность сокращения, замечает немедленное ослабление его, предупреждает всякий неприятный сюрприз со стороны родового органа.

В крайнем случае, дозволительны небольшие количества вина или водки (10-15 капель на стакан воды), немного тёплого чая, крепкий говяжий бульон; небольшие количества быстро всасываются желудком, тогда как более или менее значительные, при усиленной раздражительности последнего, легко выбрасываются рвотой, что, разумеется, только ещё больше ослабляет больную. Много пить не дозволяют, несмотря на обыкновенно существующую сильную жажду. Всё, что даётся больной, должно быть согрето; мнение, будто бы теплота благоприятствует возобновлению кровотечения, а холод предупреждает его, основано на заблуждении. Поэтому противопоказан также и холод на живот; напротив того, мы должны, подобно тому, как при коллапсе после тяжёлых брюшных операций, заботиться о согревании тела с целью оживить периферическое кровообращение (горячая бутылка к ногам, рукам и бокам пациентки, обмывание головы тёплым уксусом или вином)» [66].

В экстренных случаях, согласно профессору Бумму: «Вино, коньяк, горячий кофе (Per os) Клизмы из вина превосходно действуют. Поднятие ног, опущение головы. Выжать кровь из конечностей и перебинтовать их. Клизма из 0,6 % раствора поваренной соли (500 г и более), согревание сердца, груди (горячие полотенца)» [67].

Насчёт тугого бинтования конечностей после родов в качестве средства борьбы с кровотечением в домашних родах нам лично ничего не известно. Также ничего нельзя сказать и о клизмах. Тем не менее, есть вполне оправданные приёмы выжидательного наблюдения.

Проверка пульса роженицы после рождения ребёнка с целью ранней диагностики кровотечения последового периода. Важны частота и наполненность пульса. Сильный и уреженный пульс говорит о нормальности протекания родов.

Кроме того, необходимо отслеживать вытекающую кровь, её количество, пульсацию вытекающего из половых органов потока крови при кровотечении, непрерывность потока и т. д. Подробно освещать эти приёмы просто не хватит места, поэтому приходится их только обозначить.

Традиционная народная практика ведения родов даёт иногда удивительные рецепты.

«Для остановки же вообще излишних маточных кровотечений тампонировали влагалище женщины свежим коровьим навозом и давали отвар «Кыа от».

При маточных кровотечениях клали под постель больной голову кукушки; давали сажу в количестве ?? стакана на ?? воды» [68].

Поскольку у традиционных акушерок, как правило, нет отвара «Кыа от», и работают они преимущественно в городских условиях, то в родах они могут использовать более рациональные приёмы борьбы с вероятным кровотечением.

Что нужно, чтобы восстановить кровопотерю? Пить много жидкости, в первую очередь кровоостанавливающей (первые три дня после родов). Тело готово быстро вывести из депо в кровяное русло запасённые заранее дополнительные форменные элементы крови и восполнить потерю плазмы за счёт выпиваемой жидкости. Особенно если учесть, что сразу же после рождения ребёнка женщина выпьет 250-300 мл отвара крапивы (2 ст. л. на 1 ст. воды, заваривается заранее и пьётся комнатной температуры отвар) для восполнения потери жидкости с кровью и повышения свёртывания крови. Крапива используется, в частности, при маточных кровотечениях. У нас заготовлены также отвары тысячелистника и пастушьей сумки. Могут быть и другие травяные кровоостанавливающие сборы.

Кровоостанавливающие травы: крапива двудомная, тысячелистник обыкновенный, водяной перец, горец птичий (спорыш), лапчатка прямостоячая (калган), пастушья сумка, яснотка белая (глухая крапива), корень бадана и др.

После водных родов и выхода из ванной, когда роды можно считать окончательно завершёнными, а женщина удобно устраивается на кровати, можно и нужно пить тёплый сладкий чай с лимоном.

Нам известна мысль ученика известнейшего невролога профессора Ратнера, продолжателя его дела профессора Хасанова. В своих книгах он приводит сравнительный обзор родов в роддоме и домашних родов. Он пишет об увеличении случаев кровотечения, когда женщину везут в роддом сразу же после спонтанных домашних родов. Вывод, к которому он приходит, парадоксален: после родов женщину не нужно трясти в автомобиле, а следует обеспечить ей покой.

Последовые и послеродовые кровотечения не одно и то же. Послеродовые кровотечения в домашних родах сводятся к минимуму, раз женщина сидит неподвижно в той же ванной, кормит ребёнка, сильно не шевелясь. Она занята кормлением, а не хождением по квартире.

В водных родах можно использовать горячий согревающий душ, особенно на ноги. Здесь нужно отличать последовые «сотрясательные потуги» (по Кораблёву), относящиеся к нормальным родам, от каких-либо иных проявлений патологического поведения женщины. Как уже говорилось, традиционная акушерка активно использует травяное питьё. Покой, не выходить из ванны, не травмировать движениями плацентарную площадку, дать крови время затромбировать её. Время, проведённое женщиной в ванной, не теряется даром, так как мать начинает кормить ребёнка грудью и делает это на протяжении часа-полутора. В сложных случаях наиболее эффективным, как показывает опыт, будет спиртовой раствор прополиса, даваемый внутрь одномоментно в количестве 50 мл.

Холод на матку, как оказывается, класть совсем не обязательно, хотя он и может быть всегда под рукой. Для этого подходит не только специально запасённый пузырь со льдом, но и любая замороженная овощная смесь из холодильника. Американцы часто используют в таких случаях замороженный горошек. Но! В Индии, например, на матку кладут мешочек с прокалённым на жаровне песком. Опыт показывает, что без непременного для родильного дома холода в домашних условиях можно спокойно обойтись.

Подведём итоги. Алгоритм профилактики кровотечений можно представить следующим образом:

  • На протяжении беременности не ограничивать воду и соль.
  • Не торопить рожающую женщину.
  • Сразу после рождения ребёнка дать женщине обильное кровоостанавливающее питьё.
  • Не пережимать пуповину до окончания её пульсации (в среднем 15-20 минут, а не 10 секунд).
  • Не форсировать рождение последа. Эмпирическое правило: 15 минут пульсирует пуповина, скорее всего ещё через 15 минут следует ждать рождение последа. Соответственно: 20 минут пульсации — 20 следующих минут для последа и т.д.
  • Держать ребёнка у груди и кормить его грудью, так как гормональное воздействие ребёнка и естественное давление, оказываемое телом лежащего у груди ребёнка на живот и на матку, способствует её более быстрому мышечному сокращению. Нормальная физиология по Аршавскому.
  • Если же после родов матка продолжает сильно кровить, нужно предложить женщине подтужиться и постараться быстрее родить послед, возможно вместе с гематомой. Для этого, идя пальцами вдоль пуповины, проверить внутривлагалищно и удостовериться, что плацента отошла от стенки матки, находится в шейке матки. Подтужиться и постараться её родить, так как плацента своим объёмом мешает быстрому сокращению матки.
  • Иногда проблема кровотечения возникает из-за наполненного мочевого пузыря, также мешающего сокращению матки. Опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера в домашних родах весьма и весьма редкое явление. Нужно попросить женщину сделать это самостоятельно. Получается у всех.
  • Сокращающий наружный массаж матки.
  • Активное тепло на ноги (в ванне — горячий душ, в сухопутных родах — бутылки, грелки с горячей водой к ногам).
  • Спиртовой раствор прополиса внутрь, дать заесть чем-нибудь.
  • На крайний случай, возможен наружно-внутренний массаж матки (массаж «на кулак») или пережатие подвздошных артерий надавливанием кулаком на область матки. Эти способы подробно описаны в любой литературе по акушерству, но нам такие методы применять не приходилось.
  • Существует масса других методов акушерского воздействия, включая удаление матки, как средство борьбы с кровотечением, но мы ведь говорим о нормальных родах, где такого просто не случается.
  • На любом этапе возможно обратиться к медицинским оперативным службам («03»), продолжая при этом проводить мероприятия по остановке кровотечения.

В сложных случаях, действительно, может потребоваться профессиональная врачебная помощь, с которой нельзя медлить. Никто же не хочет, оставаясь современным человеком в здравом рассудке, раз и навсегда отказываться от медицинских услуг! Но такие случаи обращения за экстренной медицинской помощью при домашних родах, к счастью, не каждые вторые роды случаются.

(!) Нужно для себя всегда чётко осознавать, где заканчиваются наши возможности, и нам следует остановиться и в дальнейшем обратиться к специалистам по патологии. Традиционная/домашняя/духовная акушерка должна быть всего лишь специалистом по нормальной физиологии и не подменять собой врача.

Выводы

Специалисты долгое время спокойно сливали с каждого рождающегося младенца до трети его запасов крови (о чём мы писали в статье «Вынужденное донорство»), считая это варварство в порядке вещей и превращая всех младенцев в невольных доноров. При этом они заявляли, что для его мамы потеря крови в 0,3 % является предположительно опасной! А это всего лишь 250 мл крови. Чего уж тут говорить о ничего не подозревающих, но сознательных взрослых донорах, сдающих по 420-490 мл своей крови и которым врачи обещают потом «лишь лёгкое головокружение»… И в первом, и во втором, и в третьем случае за поступками и действиями стоят отнюдь не интересы новорождённого и его матери.

Если пределом нормальной кровопотери в родах считать 250 мл, то доноры, сдающие по 450-490 мл крови, должны считаться добровольными жертвами ненасытных вампиров. А если у них, доноров, после кровесдачи всего лишь чуть-чуть голова кружится, то о 250 мл можно сказать, что это неправда.

Когда сегодняшние медики говорят о 250 мл крови как о норме, позволительной для потери в родах, то народная память должна возвращать всю медицину в уже далёкий 1935 год, где царили страх, унижение человеческого достоинства, где была растоптана и распята свободная научная мысль. Это состояние утробного страха не изжито до сих пор. Оно прочно сидит в душе каждого акушера-гинеколога. Крепко вбита надлежащим обучением в каждого врача, на многие поколения вперёд, сталинская наука не думать, а исполнять. Так уж принято уже на протяжении нескольких поколений. Не думать о человеке. Вернее, думать о человеке, как о маленьком винтике в большой государственной машине. О винтике, который должен соответствовать одному ГОСТу и требовать для себя стандартное медицинское обслуживание.

Если мы говорим о нормальной физиологии родов и хотим, чтобы домашние роды были бы максимально приближены к идеалу, то нужно разбираться с обоснованностью самих медицинских норм, предназначенных для неестественных родов. Другое дело, если мы озабочены в продвижении затратных медицинских технологий в систему домашних родов. Тогда вместо естественных родов, которыми они зачастую были до сего времени, мы получим, в конце концов, те же самые, что и в роддоме, медикализованные роды, но в другом интерьере.

Да, то, что мы предлагаем, — это идеализм, в отличие от врачебного материализма, подкреплённого решениями соответствующих пленумов. Кто, кроме нашего Творца, знает, как правильно выносить нашего ребёнка, родить его, да и вообще, сколько нам осталось жить на белом свете? В Богом созданный процесс родов вмешиваться следует только по крайней необходимости, так же, как и упоминать имя Бога всуе. 

Внимание: информация на сайте не может быть заменой наблюдения у специалиста!

Статья целиком опубликована в 14 и 15 номерах журнала Домашний ребенок

Здесь вы можете оформить подписку на журнал!

Использованная литература

1. Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 606. 

2.Доктор Карл Шредер Учебник акушерства с включением патологии беременности и родильного периода. – CПб.: издание Карла Риккера, 1888 год.– С. 185.

3.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях, выпуск первый. – CПб.: издание журнала «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 161. 

4.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства/ – 7-е русское изд. – CПб.: издательство «Практическая медицина» (В.С. Эттингер), 1913 год. 

5.Груздев В.С., профессор Казанского университета Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство», том 1 и том 2. – Берлин, Государственное издательство РСФСР, 1922 год, том 1. – С. 219. 

6.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства для врачей и учащихся. – CПб.: издание Б.Г. Янпольского, 1879 год. – С. 607-608. 

7. Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства в 28 лекциях. – Петербург-Киев: книгоиздательство «Сотрудник», 1910 год. – С. 201. 

8.Практическое акушерство / Под ред. действительного члена АМН СССР профессора А.П. Николаева. – Киев: Госмедиздат УССР, 1958 год. – С. 148. 

9.Бабкин П.С. Роды и новорождённый. Эволюционные, неврогенные и ятрогенные проблемы. – Воронеж: Изд-во Воронежского государственного ун-та, 2004 год. – С. 145. 

10.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 в двух книгах «Физиология женщины при беременности. Анатомия и физиология внутриутробного плода». – М.: Государственное изд-во медицинской литературы, 1963 год. – С. 447-448.

11.Абрамченко В.В. Классическое акушерство, книга первая. – CПб.: Изд-во «Элби-СПб», 2007 год. – С. 535. 

12.Профессор Иванов Н.З. Акушерство в 2-х частях. – М.: типография МКХ им. Ф.Я. Лаврова, 1926 год, часть I. – С. 162. 

13.Штеккель В. Основы акушерства. – 2-е изд., в двух томах. – М.-Л.: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы ОГИЗ «Биомедгиз», 1935 год. – С. 518.

14.Профессор Гентер Г.Г. Учебник акушерства для студентов медвузов. – Л.: Государственное изд-во биологической и медицинской литературы, 1937 год. – С. 216.

15.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

16.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства…, 1879 год. – С. 609. 

17.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства,… 1913 год. – С. 409-410. 

18.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II «Акушерство»… том 2. – С. 180-181. 

19.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению акушерства… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 544. 

20.Штеккель В. Основы акушерства… 1935 год. – С. 541. 

21. Кораблёв Герасим Курс акушерской науки и женских болезней или учение о жизни женской касательно половых отправлений, изложенное в физиологическом, диэтетическом, патологическом, терапевтическом и оперативном отношениях, учебное руководство. – Москва, в типографии И. Смирнова, 1841 год. – С. 447-448.

22.Доктор медицины Черневский Э.Ф. Курс акушерства, читанный в Повивальном Институте при Санкт Петербургском Родовспомогательном Заведении, часть физиологическая. – СПб.: типография Н.А. Лебедева, 1893 год. – С. 123. 

23.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 528, 543. 

24.Профессор Иванов Н.З. Акушерство… 1926 год. – С. 137. 

25.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии / Под ред. профессора К.М. Фигурнова, том 2 … 1963 год. – С. 447-448. 

26.Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, том III в двух книгах, книга 2 «Патология родов и послеродового периода», глава VIII. – М.: Медицина, 1964 год. – С. 297. 

27.Малиновский М.С. Оперативное акушерство, руководство для студентов и врачей. – М.: Государственное изд-во медицинской литературы «Медгиз», 1955 год. – С. 109.

28.Бодяжина В.И. Акушерство. – М.: Медицина, 1969 год. – С. 165, 339. 

29.И. Думитру, Маделен Мейкэнеску-Джорджеску, М. Ротару, И. Теодореску-Эксарку, Г.К. Теодору Физиология и патофизиология воспроизводства человека. – Бухарест: Медицинское изд-во, 1981 год. – С. 747. 

30.Михайленко Е.Т., Бублик-Дорняк Г.М. Физиологическое акушерство. – 2-е изд., исправленное и дополненное. – Киев: головное изд-во издательского объединения «Вища школа», 1982 год. – С. 189, 203. 

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, руководство для врачей – М.: Изд-во «Медицина», 1989 год. – С. 295, 354. 

32.Айламазян Э.К. Акушерство, учебник для студентов медицинских вузов. – CПб. : Специальная литература, 1997 год. – С. 149. 

33.Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во «Медицина», 2000 год. – С. 581. 

34.Дуда В.И., Дуда Вл.И., Дуда И.В. Физиологическое акушерство. – Минск: Вышэйшая школа, 2000 год. – С. 315. 

35.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 389. 

36.Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 129. 

37.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С. 171-172. 

38.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 608. 

39.Доктор Макс Рунге Учебник акушерства… 1913 год. – С. 412, 414. 

40.Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней, часть II… 1922 год, том 2. – С.171-172. 

41.Малиновский М.С. Оперативное акушерство… 1955 год. – С. 115-116. 

42. Бабкин П.С. Роды и новорождённый… 2004 год. – С. 151. 

43.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения во время беременности и в родах, учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2006 год. – С. 45-46. 

44.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения, пособие для врачей. – CПб.: Изд-во «Н-Л», 2009 год. – С. 6. 

45.Бакшеев Н.С. Клинические лекции по акушерству (избранные главы). – М.: Медицина, 1972 год. – С. 405. 

46.Сидорова И.С., Макаров И.О. Кровотечения… 2006 год. – С. 55, 59. 

47.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 7. 

48.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 537. 

49.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 6. 

50.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 535. 

51.Репина М. А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 5. 

52.Бордули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери, клинические и медико-социальные аспекты. – М.: Триада-Х, 1997 год. – С. 108-110. 

53.Человек. Медико-биологические данные. / Доклад рабочей группы Комитета II МКРЗ (Международная Комиссия по радиологической защите) по условному человеку, публикация № 23. – М.: Медицина, 1977 год. – С. 228. 

54.Серов В.Н. и др. Практическое акушерство… 1989 год. – С. 37-40. 

55.Человек. Медико-биологические данные… 1977 год. – С. 231. 

56.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 31. 

57.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии, выпуск I. – М.: Изд-во «Советская энциклопедия», 1968 год. – Столбец 157. 

58.Репина М.А. и др. Акушерские кровотечения… 2009 год. – С. 9. 

59.Аршавский И.А. Физиологическое обоснование вскармливания грудью новорождённых детей тотчас после рождения // «Вопросы педиатрии и охраны материнства и детства», 1952, № 5. – С. 45-50. 

60.Ежегодник Большой медицинской энциклопедии… – Столбец 157. 

61.Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Введение в перинатальную медицину. – М.: Медицина, 1978 год. – С. 65. 

62.Многотомное руководство по акушерству…, том 2 в двух книгах… 1963 год. – С. 423. 

63.Баландина А.Н., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Система свёртывания крови и её регуляция // Журнал «Природа», 2011, № 3. – С. 32-38. 

64.Кораблёв Герасим Курс акушерской науки… 1841 год. – С. 524-525. 

65.Абрамченко В.В. Классическое акушерство… 2007 год. – С. 536. 

66.Доктор Отто Шпегельберг Учебник акушерства… 1879 год. – С. 611, 616. 

67.Профессор Эрнст Бумм Руководство к изучению… (В.С. Эттингер), 1910 год. – С. 545, 547. 

68.Григорьева А.М. Народное врачевание в Якутии (XVII-XX вв.) / Российская Академия наук, Институт этнологии и антропологии имени Миклухо-Маклая, («Библиотека российского этнографа»). – М., 1996 год. – С. 31

Стремительные роды с позиций оценки нормы и патологии » Акушерство и Гинекология

ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава России

Цель исследования. Изучить степень патологических отклонений от нормы по анализу течения беременности, родового акта и перинатальных исходов у женщин со стремительными родами.
Материал и методы. В исследовании приняли участие 180 женщин, родивших на сроках 37–41 неделя через естественные родовые пути. У 140 роды носили стремительный характер, эти пациентки составили основную (I) группу наблюдения. Остальные 40 женщин имели стандартную продолжительность родового акта и были отнесены к группе сравнения (II). В зависимости от наличия перинатальных осложнений женщины I группы были разделены на две подгруппы – IA и IB. В подгруппу IA вошли женщины, не имевшие осложнений со стороны матери и плода (n=56). Критериями включения в подгруппу IВ (n=84) были: патологическая кровопотеря в родах, острая интранатальная гипоксия плода, травмы мягких тканей родовых путей у матери, осложнения послеродового и раннего неонатального периода любого генеза. Для изучения особенностей личного и семейного анамнеза использовался метод анкетирования. Оценка зрелости шейки матки проводилась по шкале Bishop (1964). Характеристики сократительной деятельности матки оценивались с помощью одноканальной гистерографии, проводимой на аппарате Avalon FM-300 (Phillips), запись сигнала велась в режиме реального времени. Для слежения за динамикой родовой деятельности и открытия шейки матки использовалась партограмма ВОЗ (1987). Оценку состояния новорожденных проводили на основании клинических наблюдений, данных инструментальных и лабораторных исследований.
Результаты. Для женщин основной группы наблюдения была характерна высокая частота патологии сердечно-сосудистой системы, болезней желудочно-кишечного тракта. У женщин основной группы комбинация нескольких признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) наблюдалась в 72% (12,5% – в группе сравнения), и степень выраженности данной патологии была достоверно выше, чем в группе сравнения. Особенностями семейного анамнеза в основной группе наблюдения стала высокая частота стремительных родов у родственников по материнской линии. Течение настоящей беременности у женщин основной группы осложнилось многочисленной и разнообразной патологией, в структуре которой преобладала инфекционная патология с преимущественной локализацией в нижних отделах половых путей. В 98,6% наблюдений родовая деятельность не имела гиперэргический характер, ускоренное течение родового акта происходило за счет высокой скорости открытия шейки матки. Среди осложнений послеродового периода с высокой частотой отмечались травмы мягких родовых путей, субинволюция матки. Патология раннего неонатального периода была преимущественно представлена нарушениями церебрального статуса и геморрагическим синдромом.
Заключение. В 98% наблюдений стремительные роды обусловлены ускоренной дилатацией шейки матки на фоне нормергических маточных сокращений. Патологические исходы для матери и плода не связаны с характером родовой деятельности, а вызваны инфекционной патологией матери, осложнивший ее анамнез и течение настоящей беременности.

стремительные роды

гипертоническая дисфункция матки

перинатальные исходы

инфекционные осложнения беременности

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во Status Praesens; 2011. 688с.

2. Барбакова Е.В., Сизова О.Г., Рысева Л.Л., Мочалова Д.В. Повреждающие факторы в перинатальный период, приводящие в дальнейшем к грубым, необратимым изменениям в ЦНС. Вятский медицинский вестник. 2009; 1: 34.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2003. 664с.

4. Lewkowitz A.K., Nakagawa S., Thiet M.P., Rosenstein M.G. Effect of stage of initial labor dystocia on vaginal birth after cesarean success. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(6):861. e1-5.

5. Абрамченко В.В. Родовая деятельность и ее регуляция. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2006. 387с.

6. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинский В.Е., ред. Акушерство. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2015. 1078с.

7. Савицкий А.Г. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве: вопросы патогенеза, терминологии и идентификации. Журнал акушерства и женских болезней. 2006; 55(2): 32-41.

8. Смольнова Т.Ю., Буянова С.Н., Савельев С.В., Титченко Л.И., Гришин В.Л., Яковлева Н.И. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин. Клиническая медицина. 2003; 81(8): 42-8.

9. Зефирова Т.П., Железова М.Е., Яговкина Н.Е. Аномалии родовой деятельности: механизмы формирования и факторы риска. Практическая медицина. 2010; 4: 44-8.

10. Мальцева Л.И. Современные проблемы инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии. Практическая медицина. 2010; 2: 20-3.

Поступила 09.07.2016

Принята в печать 02.09.2016

Железова Мария Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии Минздрава России. Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Муштари, д. 11. Телефон: 8 (843) 233-34-87. E-mail: [email protected]
Мальцева Лариса Ивановна, д. м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии Минздрава России. Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Муштари, д. 11. Телефон: 8 (843)233-34-87. E-mail: [email protected]
Зефирова Татьяна Петровна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии Минздрава России. Адрес: 420012, Россия, Казань, ул. Муштари, д. 11. Телефон: 8 (843) 233 34 87. E-mail: [email protected]

Для цитирования: Железова М.Е., Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Стремительные роды с позиций оценки нормы и патологии. Акушерство и гинекология. 2016; 11: 64-70.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.11.64-70

Актуальные вопросы лечения послеродовых кровотечений в акушерстве | Курцер

1. Информационный бюллетень ВОЗ 2016 г. URL: http://www.who.inf/mediacenfre/facfsheefs/fs348/ru/ (дата обращения 03.08.2017).

2. Курцер М. А., Лукашина М. В., Жуковский Я. Г. Способ лечения послеродового кровотечения путем наложения тампонирующих скобкообразных швов на матку // Патент России № 2394509. 20.07.2010.

3. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по г. Москве: URL: http://moscow.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/moscow/ru/statistics/ (дата обращения 03.08.2017).

4. Arulkumaran S., Mavrides E., Penney G. C. Prevenfion and management of postpartum haemorrhage. London, Unifed Kingdom: Royal College of Obstetricinas and Gynaecologists; 2009: G Greentop Guideline 52.

5. Carvalho M, Rodrigues A, Gomes M, ef al.: Inferventional Algorithms for fhe Control of Coagulopathic Bleeding in Surgical, Trauma, and Postpartum Settings: Recommendations From the Share Network Group. Clin Appl Thromb Hemost. 2016 Mar; 22 (2): 121-137.

6. Delotte J., Novellas S., Koh C., Bongain A., and Chevallier P.: Obstetrical prognosis and pregnancy out come following pelvic arterial embolisation for post-partum hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 145: pp. 129-132

7. Global, regional, and national levels of matfernal morfality, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Lancet. 2016; 388 (10053): 1775.

8. Lee J. S., and Shepherd S. M.: Endovascular treatment of postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: pp. 209-218.

9. Roberts C. L., Algert C. S., March L. M. Delayed childbearing — are there any risks? Med J Aust. 1994 May 2; 160 (9): 539-44.

10. Salazar G. M., Pefrozza J. C., and Walker T. G.: Transcatheter endovascular techniques for management of obstetrical and gynecologic emergencies. Tech Vasc Interv Radiol 2009; 12: pp. 139-147.

11. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D., Isaac J, Hamiltfon P. J. Guidelines on the management of massive blood loss. Br J Haematol. 2006; 135 (5): 634-641.

Свёртываемость крови и беременность — диагностика и лечение в СПб, цена

Когда мы в быту говорим о свертывании крови, мы чаще всего обсуждаем проблемы гемостаза. Гемостаз – это сложная биологическая система, которая поддерживает жидкое состояние крови в организме в норме и остановку кровотечения при повреждении целостности сосудов.  Проще говоря, организм настроен на то, чтобы не потерять ни капли крови.

Существуют два механизма гемостаза:

  1. 1. Сосудисто-тромбоцитарный (первичный).
  2. 2. Коагуляционный гемостаз (вторичный, свертывание крови). От латинского коагуляцио – свертывание, сгущение.

Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Нарушения в этом звене гемостаза чаще всего проявляются повышенной кровоточивостью, наклонностью к образованию гематом (синяков) при самом незначительном контакте или вообще спонтанно, без видимой причины. В некоторых ситуациях, наоборот появляется наклонность к избыточно легкому тромбообразованию.

Существуют факторы, стимулирующие образование первичного тромба, и нарушающие его. К стимуляторам относится воспалительный процесс, потому что при воспалении повышается содержание биологически активных веществ в крови. Можно сказать, что есть готовность к формированию тромба, дело только за местным повреждением сосуда. Поэтому при тяжелых инфекционных болезнях может произойти закупорка сосудов. Повышена готовность к тромбообразованию при беременности, а так же при некоторых наследственных болезнях (тромбофилия). Из продуктов питания повышают активность тромбоцитов столовый уксус (маринады), кофе.

Нарушается процесс образования первичного тромба при снижении количества тромбоцитов (тромбоцитопения) и при качественной неполноценности тромбоцитов (тромбоцитопатия). Тромбоцитопатия может возникнуть при приеме некоторых лекарств. В первую очередь это противовоспалительные препараты: аспирин, анальгин, бруфен, некоторые антибиотики. Тромбоцитопатия развивается также при болезнях почек. Специи, крепкий алкоголь также могут снижать полноценность тромбоцитов.  

Свёртывающая система крови – это фактически несколько взаимосвязанных реакций, протекающих в виде каскада, или цепной реакции. На каждой стадии этого процесса происходит активация профермента (неактивной формы фермента). Тринадцать таких белков (факторы свёртывания крови) составляют систему свёртывания.  Их принято обозначать римскими цифрами от I до XIII.

Нарушения в системе коагуляции

Уменьшение содержания или активности факторов свёртывания может сопровождаться повышенной кровоточивостью (например гемофилия А, гемофилия B, болезнь Виллебранда). Избыточная активация коагуляционного гемостаза, (например, Лейденская мутация фактора V) приводит к развитию тромбозов (тромбофилии).

Гемостаз и беременность

Среди всех причин невынашивания беременности на втором месте по частоте стоят проблемы в системе гемостаза. На втором после акушерско-гинекологических причин. В чем же дело?

В ходе беременности организм будущей мамы готовится к родам. Готовится и система гемостаза, чтобы максимально сократить кровопотерю в родах. Гемостаз активируются прогрессивно вместе с увеличением срока беременности. Если гемостаз женщины изначально повышенно активен, то в ходе беременности могут образоваться микротромбы в сосудах матки или  плаценты, что приводит к выкидышу, либо к замершей беременности.  

При каких состояниях это может произойти?

  1. 1. При наследственной тромбофилии, чаще при нарушении обмена фолиевой кислоты и ее соединений (фолатов), когда в крови повышается количество гомоцистеина. Причинами повышения уровня гомоцистеина могут быть недостаток в рационе фолиевой кислоты и витамина В12, болезни щитовидной железы, почек. Он также может повышаться у курильщиков, любителей кофе и на фоне приема таких медикаментов, как теофиллин (кстати, родственник кофеина), никотиновая кислота.  Гомоцистеин повреждает эндотелий (внутренний слой) сосудов, а эти повреждения запускают тромбообразование.

  2. 2. При антифосфолипидном синдроме (АФС) – так называют аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются антитела к своим собственным факторам свертывания. В результате также спонтанно образуются тромбы в сосудах.

Профилактика нарушений свертываемости при беременности

Для того, чтобы избежать осложнений беременности, у всех беременных необходимо проводить лабораторное исследование – клинический анализ крови, коагулограмму (параметры свертывания крови), определение уровня гомоцистеина.

Женщины, у которых ранее были выкидыши  или замершая беременность, а также беременные в результате ЭКО, относятся к группе риска по развитию нарушений в системе гемостаза. Для пациентов из группы риска рекомендуется проводить полное исследование системы гемостаза, кровь на антифосфолипидные антитела. В случае ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) контроль параметров свертывания крови необходимо выполнять в течение всей беременности. В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ (всемирной организации здравоохранения) контроль коагулограммы и D-димера необходимо выполнять не реже, чем 1 раз в 2 недели. Коррекцию подобных  нарушений проводят совместно гинеколог и гематолог. 

В идеальном случае полное обследование целесообразно выполнять не после наступления беременности, а на стадии планирования семьи.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова налажена и действует система диагностики и лечения пациентов с проблемами в системе гемостаза. Лабораторная диагностика, включая генетические исследования, позволяет выявить причины нарушений. Лечение подобных пациентов на стадии планирования семьи и ведение их во время беременности (как физиологической, так и в результате ЭКО) осуществляют квалифицированные гинекологи совместно с гематологом.

Как свертываемость крови влияет на беременность?

Как свертываемость крови влияет на беременность?

23 Апреля 2019

Как свертываемость крови влияет на беременность?

Нарушения гемостаза повышают риск тяжелых кровотечений при родах и кесаревом сечении. Гемостаз — это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.

В акушерской практике наибольшую опасность представляют скрытые дефекты гемостаза, которые, будучи недиагностированными, вполне могут стать причиной неблагоприятного исхода гестации.

Беременность у женщин с наследственными дефектами гемостаза может протекать без выраженных нарушений. Одним из обязательных этапов обследования во время беременности является гемостазиологическое исследование.

Интерпретация лабораторных тестов с учетом гестационного срока лежит в основе своевременной диагностики и адекватной лечебной коррекции акушерских осложнений, интерпретацию результатов исследований проводит акушер-гинеколог в женской консультации совместно со смежным специалистом — гематологом.

Изменения в системе гемостаза во время беременности являются физиологическими и связаны с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. По мере прогрессирования гестации во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза.

Данный процесс обусловлен различными факторами и представляет собой приспособительную реакцию организма беременной на компенсацию затрат в связи с развитием плода. У беременных со сроком гестации увеличивается потенциал свертывания крови, что способствует качественной подготовке женщины к возможным нарушениям системы гемостаза во время беременности, родов и раннего послеродового периода.

Мониторинг системы гемостаза у беременных проводят минимум 2 раза в условиях женской консультации.

Количественная потеря крови при акушерском кровотечении

Номер 794

Комитет по акушерской практике

Это заключение Комитета было разработано Комитетом по акушерской практике в сотрудничестве с членами комитета Чадом Майклом Смитом, доктором медицины; Энн Э Бордерс, доктор медицины, магистр наук, магистр здравоохранения; и член по связям Американского колледжа медсестер-акушерок Текоа Л. Кинг, CNM, MPH.


РЕФЕРАТ: Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнских смертей в США и является основной причиной смерти в день рождения. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить. Исследования, в которых оценивали факторы, связанные с выявлением и лечением послеродового кровотечения, показали, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, такая как использование градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка; однако эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.Успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшенными показателями результатов, связанных с акушерскими кровотечениями. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением в Соединенных Штатах.


Рекомендации и выводы

Американский колледж акушеров и гинекологов делает следующие рекомендации и выводы:

  • Количественные методы измерения акушерской кровопотери оказались более точными, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери.

  • Исследования, сравнивающие визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью недооценивает фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышают, когда объемы низкие.

  • Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована.

  • Внедрение количественной оценки кровопотери включает следующие два пункта: 1) использование прямого измерения акушерской кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводной записи о кровопотере после родов.

  • Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как для вагинальных родов, так и для родов после кесарева сечения, лучше всего разрабатывает многопрофильная команда.

  • Успешное применение связки акушерского кровотечения связано с улучшенными показателями исходов, связанных с акушерским кровотечением. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением в Соединенных Штатах.


Цель

Целью данного заключения Комитета является рассмотрение и уточнение текущих данных о точности методов, доступных для определения акушерской кровопотери, включая количественные и визуальные методы оценки кровопотери, а также выявление пробелов в исследованиях. Поддержка Американским колледжем акушеров и гинекологов Пакета безопасности пациентов при акушерских кровотечениях Альянса за инновации в области материнского здоровья хорошо известна, и этот документ не предназначен для описания того, как реализовать этот пакет. Скорее, он предназначен для того, чтобы помочь медицинским учреждениям понять доказательства, подтверждающие различные подходы к измерению акушерской кровопотери. Хотя этот документ предлагает общие рекомендации, технические подробности о том, как реализовать измерение кровопотери, можно найти в другом месте и поэтому не включены здесь (см. Раздел «Дополнительная информация»).


Введение

Акушерское кровотечение является основной причиной материнской заболеваемости 1. Послеродовое кровотечение является причиной примерно 11% материнской смертности в Соединенных Штатах и ​​является основной причиной смерти в день рождения 2 3 4 5.Кровоизлияние, требующее переливания крови, также является ведущей причиной значительной материнской заболеваемости 4 5 6 7. Важно отметить, что 54–93% материнских смертей из-за акушерских кровотечений можно предотвратить 3 8 9 10. Исследования, в которых оценивались факторы, связанные с идентификацией и При лечении послеродового кровотечения установлено, что неточная оценка поставщиком медицинских услуг фактической кровопотери во время родов и в ближайшем послеродовом периоде является основной причиной задержки реакции на кровотечение 10 11 12 13. Количественные методы измерения акушерской кровопотери оказались более точными, чем визуальная оценка при определении акушерской кровопотери 14 15 16 17 18 19. Некоторые исследования показали, что использование количественных методов привело к более высокой вероятности того, что женщины, перенесшие послеродовое кровотечение были идентифицированы 15 17 20. Однако другие исследования не обнаружили, что количественная кровопотеря лучше предсказывает послеродовые значения гемоглобина 21 или изменяет частоту послеродовых переливаний крови 22 23, и, таким образом, влияние на клинические исходы менее очевидно 20.


Профилактика послеродового кровотечения

Недавние усилия по снижению материнской смертности и заболеваемости, вызванной акушерским кровотечением, были сосредоточены на разработке межотраслевых командных протоколов, которые способствуют ранней диагностике и лечению 24 25. Альянс за инновации в области материнского здоровья. разработала Пакет мер безопасности пациента при акушерском кровотечении, который все чаще применяется в больницах США 24 25 26 27 28. Количественная и совокупная оценка кровопотери является одним из нескольких компонентов пакета безопасности пациента при акушерском кровотечении.Калифорнийское объединение по качественному уходу за матерями, региональные больничные системы и отдельные больницы сообщили о сокращении тяжелой материнской заболеваемости среди пациентов, которые испытывают акушерские кровотечения после внедрения этого пакета, хотя остается неясным, связаны ли эти улучшения с конкретными практиками в рамках пакета или реализацией всего связки 24 28 29 30.


Визуальная оценка акушерской кровопотери

Исторически визуальная оценка кровопотери во время и после родов была основным методом определения акушерской кровопотери.Визуальная оценка субъективна и неточна 31 32 33 34. Исследования, в которых сравнивали визуальную оценку с количественным измерением, показали, что визуальная оценка с большей вероятностью недооценивает фактическую кровопотерю, когда объемы большие, и завышают, когда объемы низкие 19 32 33 34 35 36 Были изучены попытки улучшить визуальную оценку кровопотери с помощью визуальных инструментов для сравнения объемов 32 34. Не было обнаружено, что эти инструменты последовательно повышают точность визуальной оценки 34 37.Хотя одно исследование продемонстрировало повышенную точность с визуальной оценкой кровопотери с помощью программы обучения 37, более недавнее исследование продемонстрировало снижение навыков в течение 9 месяцев после завершения обучения 34. Кроме того, визуальная оценка кровопотери не улучшается в зависимости от специальности врача. , возраст или клинический опыт 14 18 33.


Количественное измерение акушерской кровопотери

Визуальная оценка сравнивалась с количественными методами как в клинических, так и в смоделированных сценариях 14 17 18 32 35 36.Точность оценки кровопотери повышается с помощью методов количественного измерения 14 15 16 18 19 32 36. Например, в одном исследовании сравнивали визуальную оценку с гравиметрическим измерением в проспективном когортном исследовании, в котором участвовали 150 женщин. В этом исследовании пропитанные кровью предметы взвешивались, и сухой вес предметов вычитался, чтобы получить объем кровопотери. Визуальная оценка кровопотери по сравнению с гравиметрическим методом была связана с ошибкой примерно 30% (средняя гравиметрическая кровопотеря составила 304.1 мл по сравнению со средней кровопотерей, оцененной медсестрой и врачом, составила 213 мл и 214,3 мл соответственно) 14.

Исследования, сравнивавшие визуальную оценку с количественными методами в клинических условиях, также показали, что количественные методы с большей вероятностью позволяют точно определить послеродовой период. кровотечение 15 16 17 38. Оценка женщин с низким риском после вагинальных родов (n = 286), проведенная в Сингапуре, показала, что средняя оценка кровопотери была на 31% менее точной по сравнению со средней измеренной кровопотерей 15.В этом исследовании частота кровопотери более 500 мл составила 3,5% в группе визуальной оценки по сравнению с 9,1% в группе прямого измерения. Только 34,6% женщин с кровопотерей более 500 мл были точно диагностированы с помощью визуальной оценки 15. В другом небольшом исследовании были получены аналогичные результаты среди когорты женщин с низким риском после вагинальных родов, при этом только у одной женщины из восьми были измерены показатели крови. потеря более 500 мл была точно идентифицирована визуальной оценкой 17.

Исследования, в которых использовалась искусственная кровь, дали аналогичные результаты.В одном исследовании было проведено рандомизированное испытание имитации вагинальных родов и сравнивалась оценка поставщиками акушерских услуг кровопотери с использованием калиброванных и некалиброванных простыней для вагинальных родов с последующим пересечением 18. Визуальная оценка кровопотери с некалиброванными простынями занижала кровопотерю, с ухудшением точности при больших объемах ( Ошибка 16% при 300 мл и 41% при 2000 мл). Ошибка была менее 15% на всех объемах, когда использовалась калиброванная простыня.

Последние разработки с использованием технологических платформ на базе искусственного интеллекта кажутся многообещающими для количественной оценки кровопотери.Эти платформы искусственного интеллекта используют мобильные технологии и алгоритмы распознавания изображений. Планшетная камера используется для съемки хирургических губок и канистр. Мобильное приложение выполняет колориметрический анализ, а изображения загружаются в облачную программу машинного обучения, которая использует алгоритмы для количественной оценки гемоглобина и кровопотери в режиме реального времени. Одно ретроспективное когортное исследование с участием 2781 женщины продемонстрировало различия в оценке кровопотери с помощью платформы с поддержкой искусственного интеллекта для мониторинга кровопотери в реальном времени по сравнению с традиционной визуальной оценкой для женщин, родивших кесарево сечение 16.Исследование показало, что кровопотеря более 1000 мл чаще выявлялась с использованием технологии искусственного интеллекта (14,1% против 3,5% соответственно; P <0,0001), но частота переливаний была одинаковой между группами 16. Подтверждение этих результатов с помощью необходимы дополнительные исследования.

Влияние количественной кровопотери на клинические результаты

Хотя количественное измерение является более точным, чем визуальная оценка для определения акушерской кровопотери, эффективность количественного измерения кровопотери в отношении клинических исходов не была продемонстрирована. Рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали визуальные и количественные методы, были проведены в Индии и нескольких европейских странах и не обнаружили, что количественное измерение снижает частоту тяжелых послеродовых кровотечений 20. Недавний Кокрановский обзор трех международных испытаний не выявил разницы между субъективными и объективными методами. оценки акушерской кровопотери при сравнении исходов серьезных заболеваний, таких как потребность в переливании крови (скорректированный относительный риск 0,82; 95% ДИ 0.46–1,46), расширители плазмы (скорректированный ОР 0,77; 95% ДИ 0,42–1,42) или утеротоники (ОР 0,87; 95% ДИ 0,42–1,76) 23.


Количественная оценка акушерской потери крови при акушерском кровотечении Комплекты

Анализ первопричин в обзорах материнской смертности неизменно показывает, что пропущенная или отсроченная диагностика и задержка в начале лечения являются повторяющимися проблемами при оказании помощи женщинам с чрезмерной акушерской кровопотерей. Таким образом, более точная и своевременная диагностика и лечение послеродового кровотечения представляет собой важную возможность улучшения качества профилактики 10 13 39.Связки акушерских кровотечений включают в себя «меру кумулятивной кровопотери (формальную, насколько возможно количественную)» в качестве компонента. Было обнаружено, что внедрение этих пакетов в родильных домах в США значительно снижает материнскую заболеваемость в участвующих больницах 24 29 30. В одном исследовании представлены данные Калифорнийской инициативы по улучшению качества лечения кровотечений в масштабах штата Калифорния, которая включала совместное обучение с наставничеством в больнице. , данные быстрого реагирования и поддержка улучшения качества.В исследовании использовалась методология «до и после» для сравнения исходов у женщин, у которых было акушерское кровотечение в больницах, в которых применялась связка акушерских кровотечений (N = 99 больниц), и исходов у женщин в больницах сравнения (n = 48 больниц) 24. Женщины. у которых произошло акушерское кровотечение в совместных больницах, тяжелая материнская заболеваемость снизилась на 20,8%, в то время как у женщин в больницах сравнения — на 1,2% ( P <0,0001), когда исходы по материнству до реализации проекта (с января 2011 г. по декабрь 2014) сравнивались с результатами за последние 6 месяцев 18-месячного проекта (с октября 2015 г. по март 2016 г.).В дополнение к инициативам по повышению качества на уровне штата, два исследования, проведенные отдельными учреждениями, показали, что успешное внедрение связки кровотечения было связано со значительным снижением неблагоприятных исходов, связанных с кровотечением 29 30.

Успех инициатив по повышению качества зависит от многих факторов, включая эффективность вмешательство, продолжительность проекта и степень принятия. Отчеты многопрофильных коллабораций дали противоречивые результаты. Ранние данные о результатах исследования региональных больниц, работающих над внедрением медсестринскими бригадами элементов связки, не показали снижения тяжелой материнской заболеваемости, связанной с кровотечением, но сообщили, что для реализации требовалось дополнительное время, поскольку ни одна из участвующих больниц еще не завершила реализацию стратегий 27 . Кроме того, недавний анализ, проведенный Нью-йоркской инициативой безопасного материнства, не показал различий в заболеваемости, связанной с кровотечением, через 1 год после начала инициативы 40. И наоборот, обязательное внедрение восьмикомпонентного протокола кровотечения, основанного на пакете безопасности кровотечения включены количественные измерения кровопотери в 29 больницах в рамках многогосударственной региональной системы здравоохранения, было обнаружено значительное сокращение использования продуктов крови (-25,9% на 1000 родов, P <.01) при оценке через 10 месяцев после внедрения протокола 28.

В целом, реализация пакета совместных акушерских кровоизлияний в Калифорнии по обеспечению качества материнской помощи или аналогичного пакета по улучшению качества акушерских услуг в качестве инициативы на уровне штата, а также в некоторых отдельных больницах и системах здравоохранения показала, что успешное применение связки акушерских кровотечений связано с улучшенными показателями результатов, связанных с акушерскими кровотечениями. Эти результаты могут служить доказательством эффективности количественного измерения кровопотери, если оно включено как компонент акушерского кровоизлияния.Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше оценить конкретный эффект количественного измерения кровопотери на снижение заболеваемости, связанной с материнским кровотечением в Соединенных Штатах, а также ресурсов и экономической эффективности в различных больничных условиях.


Процессы количественной оценки кровопотери

Количественная оценка материнской кровопотери требует коллективных усилий и может отражать культурный сдвиг от визуальной оценки кровопотери поставщиком медицинских услуг к процессу, в котором участвуют все члены клинической бригады при родах, включая акушерскую помощь поставщики и медперсонал.Межпрофессиональные протоколы оценки кровопотери, включая количественную оценку, как для вагинальных родов, так и для кесарева сечения, лучше всего разрабатывает многопрофильная команда. Во вставках 1 и 2 представлены примеры карт процессов для количественной оценки кровопотери во время вагинальных родов и кесарева сечения соответственно.

Советы по количественному определению кровопотери при естественных родах

Количественное определение материнской кровопотери — это коллективная работа.

  1. Создайте список сухих грузов для предметов доставки, которые могут пропитаться кровью, с указаниями по расчету кровопотери.

  2. Начните количественную оценку кровопотери сразу после рождения ребенка (до родов плаценты), а также оцените и запишите количество жидкости, собранной на калиброванной простыне под ягодицами. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собранной перед выходом плаценты, — это околоплодные воды, моча и кал. Если используется орошение, вычтите объем орошения из общего количества собранной жидкости.

  3. Запишите общий объем жидкости, собранной в салфетке под ягодицами.

  4. Вычтите объем преплацентарной жидкости из объема постплацентарной жидкости, чтобы более точно определить фактическую кровопотерю. Имейте в виду, что большая часть жидкости, собираемой после рождения плаценты, — это кровь.

  5. Добавьте объем жидкости, собранной в салфетках, к объему крови, измеренному путем взвешивания пропитанных предметов, для определения совокупного объема кровопотери или количественной оценки кровопотери.

  6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки для определения совокупного объема. 1 грамм веса = 1 миллилитр объема кровопотери.

  7. Уравнение *, используемое при расчете кровопотери для пропитанного кровью предмета: ВЛАЖНЫЙ Вес в граммах предмета — СУХОЙ Вес в граммах = Миллилитры крови в предмете.

* Хотя грамм — это единица массы, а миллилитр — это единица объема, преобразование одного в другое — это простое преобразование 1 в 1.

Адаптировано из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN №1.ЙОГНН, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Советы по количественной оценке кровопотери во время кесарева сечения

  1. Начните процесс количественной оценки кровопотери при разрыве околоплодных вод или после рождения ребенка.

  2. Отсосите и измерьте все околоплодные воды в емкости для отсасывания собранной жидкости перед выходом плаценты.

  3. После выхода плаценты измерьте объем кровопотери в отсасывающем баллоне и салфетках.На этом этапе будет учтена большая часть крови. Сообщите бригаде и задокументируйте объем кровопотери в миллилитрах.

  4. Перед добавлением жидкости для орошения убедитесь, что бригада чистящих средств сообщается при начале орошения. Помните, что часть физиологического раствора будет абсорбирована тканями. По этой причине не вся жидкость будет отсосана из брюшной полости и учтена.

  5. Для всасывания ирригационной жидкости можно использовать один из двух методов: продолжить всасывание в ту же канистру и измерить количество ирригационной жидкости. или обеспечьте другую всасывающую трубку для сбора ирригации отдельно в другую канистру.

  6. Взвесьте все пропитанные кровью материалы и сгустки. Рассчитайте вес и переведите в миллилитры.

  7. В конце операции сложите измеренный объем крови, рассчитанный по весу, с объемом измеренной крови в отсасывающей емкости, чтобы определить общую количественную оценку кровопотери.

  8. Обратите внимание, что набивные подушечки, смоченные физиологическим раствором, содержат минимальное количество жидкости. Когда они пропитаются кровью, взвесьте их, как сухую подушечку для колен.

Взято из Практического обзора AWHONN. Количественная оценка кровопотери: Практическое задание AWHONN № 1. JOGNN, 44, 158–160; 2015. DOI: 10.1111 / 1552-6909.1219.

Осуществление количественной оценки кровопотери включает следующие два элемента: 1) использование прямого измерения кровопотери (количественная кровопотеря) и 2) протоколы для сбора и составления сводных записей о кровопотере после родов 25. Процесс количественной оценки кровопотери во время естественных родов немного отличается от кесарева сечения.Для сбора всей жидкости, потерянной во время вагинальных родов, используется калиброванная простыня под ягодицами, а калиброванная аспирационная канистра используется во время кесарева сечения. В обоих случаях объем жидкости, собранной до родов плаценты, в основном состоит из околоплодных вод и мочи (только в случае вагинальных родов) и вычитается из общего объема жидкости, собранной после завершения родов, чтобы определить объем крови, потерянной при родах. Кроме того, из этого объема вычитается количество жидкости, используемой для орошения во время любого типа родов.Наконец, общую кумулятивную кровопотерю в миллилитрах определяют путем сложения веса в граммах пропитанных кровью материалов (например, губок для лапаротомии, губок 4 × 4, простыней, одноразовых подкладок) за вычетом веса этих материалов в сухом виде.

Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать конкретные сроки для продолжения оценки кровопотери после родов. Однако предполагается, что текущая оценка кровопотери должна продолжаться до тех пор, пока присутствует активное кровотечение или пока пациент нестабилен после кровопотери более 1000 мл, включая условия послеродового ухода (41, 42).

Оборудование, необходимое для количественной оценки кровопотери, легко доступно и включает в себя следующие предметы: калиброванные простыни под ягодицами, ламинированные карточки, обозначающие сухой вес предметов доставки, и весы для взвешивания предметов доставки, пропитанных кровью. Вся группа по оказанию помощи при родах участвует в реализации этих стратегий и имеет право определять дополнительные ресурсы, необходимые для отдельных участков. Акушерские медсестры играют решающую роль в отслеживании количественной и совокупной кровопотери.Ассоциация женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер разработала инструментарий проекта «Послеродовое кровотечение» с вспомогательными материалами, который включает видеоролик о применении количественной оценки кровопотери для бригад акушерской клинической помощи. Варианты с высокой точностью, такие как интеграция данных в электронную медицинскую карту, доступны, но не являются необходимыми для выполнения количественной и совокупной оценки кровопотери. Государственные совместные организации, такие как Калифорнийское сотрудничество по качественному уходу за матерями, Флоридское перинатальное сотрудничество по качеству и Оклахомское перинатальное сотрудничество по улучшению качества, предоставляют бесплатные ресурсы, которые могут помочь в разработке протоколов и политик для конкретных учреждений.Пожалуйста, обратитесь к разделу «Дополнительная информация» для получения дополнительных ресурсов по реализации и процессам количественной оценки кровопотери.


Заключение

Учитывая, что примерно 40% послеродовых кровотечений происходит у женщин из группы низкого риска, каждая рожающая женщина подвержена риску акушерского кровотечения 25. Кровоизлияние является основным фактором материнской заболеваемости и смертности. Хотя текущие данные не подтверждают, что какой-либо один метод количественной оценки кровопотери превосходит другой, количественная оценка кровопотери, такая как использование градуированных простыней или взвешивания, обеспечивает более точную оценку фактической кровопотери, чем визуальная оценка.Когда количественная кровопотеря включена в комплекс практик, направленных на профилактику и раннюю диагностику чрезмерной кровопотери, это может улучшить ситуационную осведомленность и, таким образом, улучшить диагностику кровотечения и время реакции.

Больницы, которые участвуют в мероприятиях по повышению качества с целью улучшения результатов кровотечений, должны контролировать соблюдение и эффективность этих стратегий. Необходимы дополнительные исследования, чтобы продемонстрировать влияние количественной оценки кровопотери на клинические исходы и определить, снизит ли широкое внедрение стратегий количественного измерения кровопотери, либо в качестве независимой стратегии, либо вместе с другими компонентами связки кровотечений, тяжелую материнскую заболеваемость и смертность в случаях акушерское кровотечение.


Дополнительная информация

Американский колледж акушеров и гинекологов обнаружил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы по адресу www.acog.org/More-Info/QuantitativeBloodLoss.

Эти ресурсы предназначены только для информации и не могут быть исчерпывающими. Обращение к этим ресурсам не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, ее веб-сайта или содержания ресурса.Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Опубликовано онлайн 20 ноября 2019 г.

Авторские права 2019 г. Американского колледжа акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.

Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Вашингтон, округ Колумбия 20090-6920

Количественная кровопотеря при акушерском кровотечении.Заключение комитета ACOG № 794. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2019; 134: e150–6.

Эта информация разработана как образовательный ресурс, чтобы помочь клиницистам в оказании акушерской и гинекологической помощи, и использование этой информации является добровольным. Эта информация не должна рассматриваться как исчерпывающая информация обо всех надлежащих процедурах или методах ухода или как изложение стандарта ухода. Он не предназначен для замены независимого профессионального суждения лечащего врача.Вариации на практике могут быть оправданы, когда, по разумному мнению лечащего врача, такой курс действий определяется состоянием пациента, ограниченностью доступных ресурсов или прогрессом в знаниях или технологиях. Американский колледж акушеров и гинекологов регулярно проверяет свои публикации; однако его публикации могут не отражать самые последние данные. Любые обновления этого документа можно найти на сайте acog.org или позвонив в Центр ресурсов ACOG.

Хотя ACOG прилагает все усилия для предоставления точной и надежной информации, эта публикация предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий точности, надежности или иных явных или подразумеваемых.ACOG не гарантирует, не гарантирует и не поддерживает продукты или услуги какой-либо фирмы, организации или лица. Ни ACOG, ни его должностные лица, директора, участники, сотрудники или агенты не несут ответственности за любые убытки, ущерб или претензии в отношении любых обязательств, включая прямые, особые, косвенные или косвенные убытки, понесенные в связи с этой публикацией или доверием. по представленной информации.

Все члены и авторы комитета ACOG подали заявление о раскрытии конфликта интересов в отношении этого опубликованного продукта.Любые потенциальные конфликты были рассмотрены и разрешены в соответствии с Политикой раскрытия информации о конфликте интересов ACOG. Политики ACOG можно найти на сайте acog.org. Для продуктов, разработанных совместно с другими организациями, раскрытие информации о конфликте интересов представителями других организаций осуществляется этими организациями. Американский колледж акушеров и гинекологов не запрашивал и не принимал никакого коммерческого участия в разработке содержания этого опубликованного продукта.

Что нормально, что нет, причины, лечение

Если у вас родоразрешение через естественные родовые пути или кесарево сечение, у вас будет влагалищное кровотечение и выделения после родов. Это известно как лохии. Так ваше тело избавляется от лишней крови и тканей в матке, которые помогли вашему ребенку расти.

Сильнее всего кровотечение в первые несколько дней после рождения ребенка. Но если после этого продолжится сильное кровотечение, возможно, вам придется позвонить своему врачу.

Что нормально

Ваша кровь будет ярко-красной, и вы можете увидеть некоторые сгустки в первые несколько дней после родов.Они не должны быть больше четверти. Сначала тебе придется надеть больничную прокладку. Но вы сможете вернуться к обычному планшету позже.

У вас может начаться кровотечение, когда вы принесете ребенка домой. Это может быть потому, что вы много двигаетесь. В этом случае постарайтесь не стоять на ногах и немного отдохнуть.

Также нормально иногда чувствовать прилив крови, когда вы стоите. Это из-за формы вашего влагалища. Кровь собирается в чашеобразной области, когда вы сидите или лежите.Когда стоишь, выходит.

Примерно через 10 дней вы должны видеть меньше крови. У вас могут быть легкие кровотечения или кровянистые выделения в течение 6 недель после родов. В это время можно использовать только гигиенические прокладки. Тампоны могут вызвать инфекцию.

Когда обращаться к врачу

Сильное кровотечение после родов называется послеродовым кровотечением. Им страдают до 5% рожениц. Скорее всего, это произойдет в первые 24 часа после доставки. Но это может произойти в любое время в течение первых 12 недель после рождения ребенка.

Послеродовое кровотечение — серьезное заболевание. Это может вызвать сильное падение артериального давления. Если давление станет слишком низким, ваши органы не будут получать достаточно крови. Это шок, и он может привести к смерти. Вот почему так важно сразу же обратиться за медицинской помощью.

Сообщите своему врачу или позвоните 911, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или признаков:

  • Ярко-красное кровотечение после третьего дня после рождения
  • Сгустки крови больше, чем у сливы
  • Кровотечение, которое пропитывает более одной гигиенической прокладки в час и не замедляет и не останавливает
  • Затуманенное зрение
  • Озноб
  • Липкая кожа
  • Учащенное сердцебиение
  • Головокружение
  • Слабость
  • Тошнота
  • Чувство обморока

Что это вызывает?

Некоторые вещи могут повысить вероятность послеродового кровотечения.Вы подвергаетесь более высокому риску, если уже были у вас раньше. По неизвестным причинам он чаще встречается у азиатских и испаноязычных женщин.

Продолжение

Наиболее частой причиной послеродового кровотечения является атония матки. Обычно после родов матка сжимается, чтобы остановить кровотечение на месте плаценты. Плацента — это орган, который растет в матке во время беременности и питает ребенка. При атонии матки матка сокращается не так хорошо, как следовало бы. Это может вызвать сильное кровотечение после родов.

У вас может быть больше шансов получить это, если вы:

  • Рожаете более одного ребенка (например, близнецов)
  • Родите ребенка больше 8 фунтов 13 унций
  • Рожените в течение долгое время
  • Рожали несколько раз до

Другие состояния могут повысить риск послеродового кровотечения. К ним относятся:

  • Разрыв матки — когда матка разрывается во время родов
  • Кесарево сечение — ваш риск послеродового кровотечения выше по сравнению с вагинальными родами
  • Разрывы во влагалище или шейке матки во время родов
  • Общая анестезия — это может быть использовано, если у вас есть кесарево сечение
  • Окситоцин (питоцин) — лекарство, которое заставляет вас рожать
  • Преэклампсия — высокое кровяное давление и белок в моче, которые развиваются во время беременности
  • Ожирение
  • Проблемы, которые влияют на плаценту

Как это лечить

Существует множество различных методов лечения послеродового кровотечения.Причина кровотечения поможет вашему врачу решить, что может быть лучше для вас.

Они могли:

  • Дать вам лекарство, чтобы помочь матке сократиться
  • Помассировать матку
  • Удалить кусочки плаценты, все еще находящиеся в матке
  • Выполнить лапаротомию — операцию по открытию брюшной полости, чтобы выяснить причину кровотечение и остановите его
  • Сделайте переливание крови — кровь вводится через трубку, идущую в вену, чтобы восполнить потерянную кровь
  • Выполнить гистерэктомию — хирургическое удаление матки
  • Дайте вам укол специального лекарства для остановки кровотечения
  • Попросите радиолога провести так называемую эмболизацию маточной артерии, которая ограничивает приток крови к вашей матке
  • Используйте нечто, называемое баллоном Бакри, который надувается внутри вашей матки и увеличивает давление, чтобы помочь замедлить кровотечение кровотечение

Что нормально, а что нет

Вот сделка.Сильное кровотечение после родов — это способ вашего организма вымыть из матки ткани и кровь, которые поддерживали вашу беременность, но больше не нужны. Кровь и жидкость, пролившаяся после рождения, называется лохиями. Это нормально. Некоторые из ваших лохий также будут состоять из свежей крови из раны, образовавшейся в результате отделения плаценты от матки во время родов.

Лохии состоят из нескольких частей:

  • Плацентарная ткань, оставшаяся после беременности
  • Утолщенный эндометрий больше не нужен после беременности
  • Кровь из участка раны, где плацента отделилась от стенки матки
  • Слизистая шейка матки

В первые 1–3 дня после рождения ваши лохии будут ярко-красными и тяжелыми.Это не признак чрезмерного послеродового кровотечения и не о чем беспокоиться. Через несколько дней ваши лохии посветлеют, станут водянистыми и розоватыми. В течение недели или около того они уменьшатся до желтовато-беловатого цвета с периодическими пятнами. Это может длиться до 12 недель после родов, но, скорее всего, пройдет в течение 3-6 недель.

Каждые несколько часов можно даже пропитать нормальные менструальные подушечки. Это нормально в первые дни после рождения. Может быть хорошей идеей использовать впитывающие трусики, такие как трусы ALWAYS DISCREET, вместо прокладки, которую нужно так часто менять.

Однако промокание менструальных подушечек в течение часа или меньше является признаком обильного кровотечения после родов, и вам следует проконсультироваться с врачом. Еще один признак обильного послеродового кровотечения — выходящие сгустки крови размером больше сливы. Не спускай глаз.

Чрезмерное кровотечение после родов может быть признаком послеродового кровотечения, очень серьезного состояния. Период наибольшего риска послеродового кровотечения — в течение 24 часов после родов. Этот тип тяжелой послеродовой кровопотери известен как первичное послеродовое кровотечение и затрагивает 5 из каждых 100 рожающих женщин.Однако, хотя и гораздо реже, послеродовое кровотечение может произойти в любом месте в течение 12 недель после рождения. Это называется вторичным послеродовым кровотечением.

Самая частая причина послеродового кровотечения — атония матки. Обычно после родов ваша матка сокращается, чтобы остановить кровотечение в том месте, где плацента была прикреплена во время беременности. Атония матки означает, что ваша матка сокращается не так сильно, как следовало бы. Хотя это случается довольно редко, существует ряд факторов риска первичного послеродового кровотечения как до, так и во время родов.

До родов к факторам риска относятся:

  • Предыдущее послеродовое кровотечение
  • Ожирение
  • Рождение близнецов
  • Предлежание плаценты (низко сидящая плацента)
  • Отслойка плаценты (когда плацента отрывается слишком рано)
  • Преэклампсия или высокое кровяное давление
  • Анемия

Факторы риска во время родов:

  • Кесарево сечение
  • Принудительные роды
  • Задержка плаценты
  • Эпизиотомия
  • Разрыв матки
  • Пинцет или вакуумная помощь вагинальные роды
  • Роды длились более 12 часов
  • Рождение ребенка весом более 4 кг (9 фунтов)
  • Рождение первого ребенка в возрасте старше 40 лет

Что делать при чрезмерном кровотечении после родов

Хотя только у 1–5% женщин после родов развивается обильное кровотечение, важно знать, что делать. ищите.Если у вас обильное кровотечение, ваши органы не будут получать достаточно крови. Это называется шоком и может привести к летальному исходу.

Немедленно вызовите скорую помощь и отправляйтесь в отделение неотложной помощи, если вы испытываете симптомы шока. К ним относятся:

  • Ярко-красное кровотечение после третьего дня после рождения
  • Сгустки крови размером больше сливы
  • Кровотечение, которое пропитывает более одной гигиенической прокладки в час и не замедляется и не останавливается
  • Помутнение зрения
  • Озноб
  • Липкая кожа
  • Учащенное сердцебиение
  • Головокружение
  • Слабость
  • Тошнота
  • Обморочное состояние

Попав в руки квалифицированных медицинских специалистов, полезно знать, какие виды лечения могут быть предложены.Варианты лечения послеродового кровотечения могут включать переливание крови, инъекцию лекарств, предназначенных для остановки кровотечения, гистерэктомию или удаление матки, или операцию по выявлению источника кровотечения и его остановке, называемую лапаротомией.

Что делать при нормальном послеродовом кровотечении

Есть ряд шагов, которые вы можете предпринять, чтобы ваша матка сокращалась быстрее, тем самым уменьшая нормальное сильное кровотечение после родов. К ним относятся:

  • Уполномоченный по уходу за массажем матки
  • Грудное вскармливание
  • Мочитесь как можно чаще
  • Отдыхайте и позволяйте своему телу заживать

Чем активнее вы будете, тем тяжелее будут ваши лохии.Так что постарайтесь как можно больше расслабиться, чтобы ваше тело зажило.

Лохия — обзор | Темы ScienceDirect

Оценка риска

Причины послеродового кровотечения и предрасполагающие факторы перечислены в Таблице 194-1. Наиболее частая причина — атония матки. В срок кровоток через сосудистую сеть плаценты составляет примерно 600 мл / мин. После родов основным механизмом контроля кровопотери является сокращение миометрия матки для сужения разорванных сосудов на месте бывшей плаценты.Отказ этого механизма может привести к массовой и быстрой кровопотере. К предрасполагающим факторам относятся любые факторы, которые приводят к чрезмерному расширению матки или снижению способности миометрия сокращаться, в том числе

Многоплодная беременность

Макросомия

  • 02000

    9046ram2 •

    Хориоамнионит

    Длительные роды

    Порывные роды

    2
    2

    2
    2

    Ингаляционные анестетики в высоких концентрациях

    Атония матки в анамнезе (повышенная вероятность рецидива)

  • Задержка плаценты также не является частой причиной раннего и отсроченного послеродового кровотечения. все случаи приводят к s значительная кровопотеря.Задержанные фрагменты плаценты могут быть нераспознанными; таким образом, кровотечение может быть коварным и вызывать отсроченное послеродовое кровотечение. Пациенты, у которых ранее была задержка плаценты или роды задолго до срока, предрасположены к задержке плаценты.

    Травма, связанная с родами, представляет собой еще одну причину послеродового кровотечения, и ее следует учитывать у всех послеродовых пациенток с продолжающейся кровопотерей, несмотря на твердое сокращение матки. Травматическое послеродовое кровоизлияние можно разделить на следующие категории:

    Вагинальное

    Шейный отдел

    Разрыв промежности

    9026 Разрыв промежности сосуды, возникшие во время вагинальных родов или кесарева сечения, могут привести к гематоме таза.Разрыв матки, особенно у пациенток, рожающих естественным путем после предыдущего кесарева сечения, является еще одной потенциальной причиной послеродового кровотечения. Помимо использования инструментов для родоразрешения, многие случаи послеродового кровотечения происходят при внезапных родах или родах макросомных младенцев.

    Выворот матки — редкая причина послеродового кровотечения, но может иметь катастрофические последствия. Его следует заподозрить в любом случае послеродового кровотечения при одновременном наличии значительной гипотензии.Большинство случаев инверсии матки очевидны из-за связанных с ней масс влагалища. Факторы риска инверсии матки включают атонию матки, неправильное давление на дно матки или тракцию пуповины, аномалии матки и аномальную плаценту.

    Сколько у меня будет кровотечения после родов?

    После родов, путем кесарева сечения или вагинальных родов, у вас будет кровотечение из влагалища. Причина этого кровотечения — заживление матки, в частности, в месте прикрепления плаценты к стенке матки.

    По мере того, как матка медленно сжимается почти до размеров, существовавших до беременности, в процессе, называемом инволюцией, тело изгоняет кровь из внутренней раны. В большинстве случаев кровотечение — это нормально. Однако время от времени у послеродовых матерей возникают серьезные проблемы с симптомами, включая обильное кровотечение.

    Нормальное послеродовое кровотечение

    В первые несколько дней после родов вы можете ожидать увидеть больше крови, чем обычно в тяжелые месячные.Это также может включать тромбы.

    Эти выделения называются лохиями, и они включают частицы плаценты, а также лейкоциты. После кесарева сечения у вас, вероятно, будет меньше выделений, но кровотечение все равно будет.

    Количество кровотечений должно уменьшаться с каждым днем, но, тем не менее, количество крови может вас удивить.

    Когда вы впервые встаете после родов, у вас может действительно течь кровь по ногам. Это потому, что когда вы сидите или ложитесь, кровь собирается во влагалище.

    В течение нескольких недель кровотечение со временем уменьшится до нормальных менструаций, а затем — до мажущих. По мере заживления матки цвет кровотока изменится от ярко-красного до коричневого, до желтого или беловатого.

    Увеличение количества или потемнение цвета крови — это нормально, если вы делаете что-то более напряженное или больше двигаетесь. Это может быть признаком того, что вам нужно расслабиться.

    Не следует использовать тампоны при кровотечении после родов, так как это может вызвать инфекцию.Это также может вызвать раздражение влагалища при естественных родах. Рекомендуется использовать прокладки для беременных или что-то подобное. Некоторые женщины предпочитают использовать прокладки для контроля мочевого пузыря или подгузники для взрослых в течение первых нескольких дней из-за сильного потока.

    Проблемы с послеродовым кровотечением

    Хотя кровотечение является нормальным явлением — и даже сильное кровотечение не является необычным, — могут возникнуть послеродовые проблемы, в том числе чрезмерное кровотечение.

    Если вы испытываете кровотечение, при котором прокладка пропитывается каждый час в течение двух часов, вам следует позвонить своему врачу или акушерке, поскольку это может быть признаком послеродового кровотечения.

    Также может быть, что часть плаценты осталась внутри вашей матки, что может вызвать проблемы. Помимо чрезмерного кровотечения, следует обратить внимание на другие симптомы:

    • Большое количество сгустков крови или очень большие сгустки крови, особенно после первых нескольких дней
    • Чрезмерная утомляемость
    • Лихорадка
    • Выделения с неприятным запахом
    • Увеличение, а не уменьшение кровотечения

    Если вы испытываете какой-либо из этих симптомов, рекомендуется позвонить своему врачу.Хотя есть вероятность, что у вас нормальное послеродовое кровотечение, послеродовое кровотечение или связанные с ним проблемы могут быть опасными и требуют немедленного лечения.

    Послеродовое кровотечение — Консультант по терапии рака

    Послеродовое кровотечение (послеродовое кровотечение) / акушерское кровотечение

    1. Что должен знать каждый врач

    Клинические признаки и частота встречаемости

    Послеродовое кровотечение (ПРК) — любое обильное кровотечение после родов. Это происходит примерно в 5% всех поставок.До 25% всех смертей, связанных с беременностью, напрямую связаны с кровотечением. Это самая частая причина материнской смертности во всем мире.

    ПРК традиционно определяется как кровопотеря более 500 мл при вагинальных родах или более 1000 мл при кесаревом сечении. Однако, как практикующие, мы плохо справляемся с оценкой кровопотери, поэтому мы должны постоянно помнить об этом серьезном осложнении при каждом родах. Кровоизлияние не обязательно должно быть внезапным массивным; даже устойчивое умеренное кровотечение может привести к серьезной гиповолемии.Быстрое распознавание ПРК, а также определение его причины и начало лечения позволяют избежать серьезных заболеваний и смертности.

    Факторы риска

    Хотя многие факторы риска связаны с ПРК, это часто происходит без предупреждения. Следовательно, в больницах, оказывающих акушерскую помощь, должны быть внедрены протоколы лечения ПРК и протокол массового переливания крови.

    Основные причины раннего ПРК:

    • Атония матки (наиболее частая)

      Факторы риска: затяжные роды, чрезмерно растянутая матка (многоплодная беременность, крупный ребенок или многоводие), использование окситоцина, послеродовые кровотечения в анамнезе, эпизиотомия, преэклампсия, оперативные роды, хориоамнионит и азиатская или латиноамериканская национальность.

    • Разрывы

      Факторы риска: оперативные роды через естественные родовые пути, неправильное предлежание, макросомия плода, эпизиотомия, преждевременные роды, предварительная установка серкляжа, разрезы Дюрссена и дистоция плеча.

    • Задержка плаценты

      Факторы риска: роды в середине триместра, хориоамнионит и добавочные доли плаценты.

    • Другие причины:

      Выворот матки

      Факторы риска: чрезмерное растяжение матки, продолжительные роды, макросомия плода, инвазивная имплантация, короткая пуповина, применение окситоцина.

      Разрыв матки

      Факторы риска: предшествующая операция на матке (чаще всего кесарево сечение), тупая травма живота, внутренняя подалическая версия, удаление тазового предлежания, затрудненное введение щипцов, использование маточных тонизирующих средств у пациенток с высоким паритетом.

      Инвазивная имплантация (приращение плаценты, инкрета, перкрета).

      Факторы риска: ранее перенесенное кесарево сечение или другие операции на матке, предлежание плаценты, возрастающее число детей, старший возраст матери.

    2.Диагностика и дифференциальный диагноз

    Раннее или первичное послеродовое кровотечение происходит в первые 24 часа после родов, и диагноз ставится клинически путем выявления чрезмерного кровотечения после родов. Врачи и медперсонал, занятый в родах, должны уметь точно оценивать кровопотерю и четко осознавать, что продолжающееся кровотечение после родов требует быстрой оценки и лечения. После диагностики ПРК следует определить причину. Дифференциальный диагноз этиологии раннего ПРК включает:

    • Атония матки

    • Разрывы

    • Задержка плаценты

    • Выворот матки

    • Разрыв матки

    Осмотр является ключом к выявлению этиологии.Бимануальное исследование органов малого таза позволит выявить атонию матки. Ручное исследование матки может выявить задержку плацентарной ткани. Необходим тщательный осмотр, чтобы найти порезы шейки матки и влагалища. Выворот матки диагностируется путем пальпации образования внутри шейки матки или через нее. Клиническое подозрение и факторы риска, такие как предшествующая хирургическая операция на матке, важны для диагностики разрыва матки. Необходимо быстро разобраться с дифференциальными причинами и быстро начать лечение.

    Хотя снижение гемоглобина или гематокрита на 10% также использовалось для определения ПРК, это не всегда отражает текущее состояние пациента по мере продолжения кровотечения.Кроме того, у пациента может возникнуть серьезная декомпенсация за время, необходимое для получения результатов лабораторных исследований. Другие признаки и симптомы, такие как головокружение, бледность, гипотензия, тахикардия и олигурия, добавляют к диагнозу, но они могут появиться только поздно, когда истощается 15-20% или более объема крови.

    Позднее или вторичное послеродовое кровотечение происходит в период от 24 часов до 6 недель после родов и встречается примерно у 1% женщин в послеродовом периоде. Чаще всего кровотечение возникает между 8 и 14 днями после родов. Общие причины включают: аномальную инволюцию участка плаценты, задержку плацентарной ткани, инфекцию и наследственные дефекты свертывания крови.Когда кровотечение происходит между 2-5 днями после родов, болезнь фон Виллебранда является одной из наиболее частых причин.

    Физикальное обследование и ультразвуковое исследование помогают определить причину. При субинволюции плаценты при осмотре матка обычно больше и мягче, чем можно было бы ожидать. Пустая полость матки на УЗИ будет указывать на субинволюцию плацентарного участка, которую следует лечить иначе, чем задержанные продукты, что можно идентифицировать путем идентификации утолщенной полосы или эхогенного материала в полости матки на УЗИ.

    Однако иногда бывает трудно отличить тромбы от ткани на УЗИ. Осмотр также полезен, так как расширенная шейка матки заставляет подозревать наличие задержанных продуктов зачатия. Кроме того, болезненность матки вместе с лихорадкой указывает на инфекцию как на этиологию. Заражение может быть вызвано оставшимися продуктами.

    Если кровотечение продолжается без выявления одной из очевидных общих причин или если стандартные методы лечения неэффективны, следует рассмотреть возможность коагулопатии.Диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия (ДВС-синдром) может быстро развиться, если ПРК остается нераспознанным, раннее лечение оказывается безуспешным или не начинается соответствующая реанимация. У некоторых женщин также может быть недиагностированное нарушение свертываемости крови, такое как болезнь фон Виллебранда. Обычно у этих пациентов в анамнезе отмечалась меноррагия.

    3. Менеджмент

    Профилактика послеродового кровотечения

    Активное ведение третьего периода родов рекомендуется для снижения риска ПРК у всех женщин.Предпочтительным лекарством является окситоцин 10 единиц внутримышечно после введения в переднюю часть плеча. В качестве альтернативы можно использовать внутривенное вливание 20-40 единиц окситоцина в 1000 мл жидкости со скоростью 150 мл / час.

    Управление ранней ПП

    Цель — остановить кровотечение и добиться гемостаза. В первую очередь используются наименее инвазивные методы; однако иногда для спасения жизни пациента может потребоваться немедленная гистерэктомия. Тактика лечения варьируется в зависимости от причины кровотечения, доступных вариантов лечения, состояния пациента и ее желания иметь детей в будущем.Часто необходим междисциплинарный подход.

    Лечение атонии матки

    Учитывая, что атония является наиболее частой причиной, необходимо быстро провести оценку и лечение:

    • Опорожнить мочевой пузырь.

    • Выполнение бимануального исследования таза и массажа матки.

    • Выполните ручное исследование матки для выявления задержанной плаценты.

    • Если матка твердая, ищите порезы и зашивайте их.

    • Если матка заболела и массаж не дал результатов, начать медикаментозную терапию утеротоническими средствами.

    • Утеротоническая терапия:

      Инфузия окситоцина внутривенно:

      Обычно инициируется как внутривенное переливание крови после выхода плаценты.

      Доза: 10-80 единиц в 1000 мл раствора кристаллоидов для внутривенной инфузии.

      Маршрут: 1-я линия: IV; вторая строка: 10 ЕД внутримышечно или МЕ (внутриматочно).

      Частота: непрерывная внутривенная инфузия.

      Побочные эффекты: тошнота, рвота, гипотензия при быстром внутривенном введении неразбавленного вещества, водная интоксикация.

      Противопоказания: нет.

      Метилэргоновин (Methergine)

      Доза: 0,2 миллиграмма.

      Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: МЕ или ПО.

      Периодичность: 2-4 часа.

      Побочные эффекты: артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, тошнота, рвота.

      Противопоказания: артериальная гипертензия, преэклампсия.

      15-метилпростагландин

      Доза: 0.25 миллиграммов.

      Маршрут: 1-я линия: IM; вторая строка: IU.

      Периодичность: 15-90 минут.

      Побочные эффекты: диарея, лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головная боль, приливы.

      Противопоказания: астма, активное заболевание сердца, печени или почек.

      Мизопростол (Cytotec)

      Дозировка: 400-1000 мкг.

      Путь: 1-я линия: сублингвально, буккально или ректально; вторая строка: ПО.

      Частота: разовая доза

      Побочные эффекты: лихорадка, тахикардия

      Противопоказания: нет

    Если сильное кровотечение не проходит после начала основных этапов лечения (бимануальный массаж матки и прием утеротонических препаратов): ПОЗВОНИТЕ НА ПОМОЩЬ.

    • Мобилизовать дополнительный медперсонал.

    • Получить 2 капельницы большого диаметра.

      Начать внутривенную жидкостную реанимацию.

    • Часто контролируйте жизненно важные функции.

    • Контролировать диурез.

    • Обратитесь за помощью к другому врачу ИЛИ активируйте команду по борьбе с кровотечением (* см. Ниже)

    • Сообщить анестезиологу о возможной необходимости хирургического вмешательства.

    • Нарисуйте базовые лаборатории.

    • Тип и кросс для крови.

      Переливание на основании кровопотери или клинических признаков и симптомов.

      Не ждите, пока лаборатория начнет переливание.

    Протоколы управления послеродовыми кровотечениями и протокол массового переливания крови должны быть установлены во всех родильных отделениях и родильных отделениях. Доказательства подтверждают использование стандартных пакетов услуг с организованной мультидисциплинарной командой. Интегрированная группа специалистов по лечению кровотечений, состоящая из акушеров и хирургов, владеющих медицинскими и хирургическими методами, а также медсестер, анестезиологов, специалистов по трансфузиологии и реанимации, может снизить материнскую заболеваемость и смертность от акушерских кровотечений.Специальная тележка для кровотечения обеспечивает легкий доступ к оборудованию и лекарствам, необходимым для остановки кровотечения.

    Следующие шаги в лечении, если лекарства не работают

    • Тампонада

      Тампонада матки может быть эффективным методом лечения кровотечения из-за атонии матки. Оказывая давление на стенку матки, кровотечение из эндометрия останавливается. Его можно использовать для замедления кровотечения в ожидании переливания продуктов крови или перевода в место хирургического вмешательства.Следует исключить разрывы и задержку плаценты.

      Марля

      Используйте длинную непрерывную марлю (Kerlix), а не несколько маленьких губок. Если нужно более одного рулона, концы нужно связать вместе.

      Начинайте с глазного дна и двигайтесь к зеву из стороны в сторону, избегая мертвого пространства, которое может скрыть кровотечение.

      Оставьте конец марли за пределами шейки матки.

      Не оставлять на месте более 24 часов.

      Рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда упаковка находится на месте.

      Тщательно контролируйте жизненно важные функции, диурез и гемокрит на предмет признаков продолжающегося кровотечения.

      Воздушные шары

      Специально разработан как альтернатива тампонам полости матки при послеродовых кровотечениях. Эти баллонные катетеры изготовлены из силикона и легко соответствуют форме матки. Они поставляются предварительно стерилизованными, и их легко вставить при минимальном обучении. Доказано, что они эффективны в 92% случаев.

      Воздушный шар Бакри.

      Максимальный объем заполнения: 500 мл.

      Система Ebb-Jetty (имеет маточный и вагинальный баллоны).

      Максимальный объем заполнения маточного баллона: 750 мл (обычно требуется менее 500 мл).

      Максимальный объем заполнения вагинального баллона: 300 мл.

      Катетер Фолея или трубка Сенгстакена-Блейкмора могут использоваться в качестве альтернативы.

      Баллон помещается в полость матки и закапывается стерильным физиологическим раствором для создания тампонады в полости матки; как правило, около 300 кубических сантиметров эффективно для остановки кровотечения.

      Оба производителя системы Bakri и Ebb-Jetty рекомендуют ультразвуковое исследование для подтверждения размещения.

      Дренажная трубка позволяет контролировать постоянное кровотечение. Промывка дренажного порта стерильным физиологическим раствором позволит удалить сгустки и предотвратить закупорку пробирки со сгустками крови.

      Не оставлять на месте более 24 часов.

      Рекомендуется введение антибиотиков широкого спектра действия для предотвращения инфекции, когда баллон находится на месте.

      Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет продолжения кровотечения с установленным баллоном.

      Давление баллона вызывает боль, поэтому рекомендуется адекватное обезболивание.

    Хирургический менеджмент

    • Используется, когда атония матки не поддается консервативному лечению.

    • Рекомендуется вертикальный разрез кожи по средней линии для оптимизации воздействия.

    • Техники:

      Перевязка артерий

      Уменьшение перфузии матки и кровотечения.

      Двусторонняя перевязка может контролировать кровотечение примерно в 85–90% случаев.

      Используйте шовный материал из хромового кетгута №0 или полигликолевой кислоты.

      Используйте ступенчатый подход. Матка больше маточно-яичниковой.

      Перевязка маточной артерии (швы О’Лири).

      Перевязка матки и яичников.

      Перевязка внутренней подвздошной (подчревной) артерии.

      Технически сложно.

      Не техника первой линии.

      Компрессионные швы

      Б-Линч

      Если сделать в течение 1 часа после начала ПРК, потребность в гистерэктомии уменьшается.

      Эффективен при атонии матки, но не при кровотечении из приросшей плаценты.

      Используйте большой рассасывающийся шовный материал (хромовый кетгут №1 или №2).

      Зафиксируйте шов спереди на латеральном нижнем сегменте матки.

      Пропустите его над дном матки.

      Закрепите его на задней стенке матки, идя с той же стороны, что и передний шов, на другую сторону.

      Снова проведите над глазным дном.

      Анкер на стороне, противоположной первой петле спереди.

      Плотно затяните концы нити и надежно завяжите их, чтобы сжать матку.

      Другое

      Множественные квадратные швы

      Устраняет пространство в полости матки за счет ушивания передней и задней стенок.

      Описаны другие вертикальные и поперечные методы сжатия матки.

      Гистерэктомия

      Это может спасти жизнь, и его применение не следует откладывать в случае опасного для жизни кровотечения.

    • Эмболизация артерий

      Th Пациент должен быть гемодинамически стабильным.

      Кровотечение не должно быть чрезмерным.

      Необходимы мобилизация бригады радиологов и ангиографического кабинета.

      Может использоваться для предотвращения гистерэктомии при соблюдении вышеуказанных критериев или после гистерэктомии для остановки дальнейшего кровотечения.

    • Рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa).

      Успешно применяется не по назначению для лечения трудноизлечимых кровотечений, связанных с ПРК.

      Переменная доза: от 50 до 100 мкг / кг каждые 2 часа до достижения гемостаза.

      Обычно останавливает кровотечение через 10-40 минут после первой дозы.

      Фибриноген должен быть> 50 мг / дл, чтобы он работал (перед применением rFVIIa следует начать агрессивную терапию компонентами крови).

      Очень дорого.

    Ведение разрывов

    • Если кровотечение продолжается, несмотря на адекватный тонус матки, следует подозревать разрыв.

    • Необходимо провести тщательный осмотр.

      Использовать системный подход; начинаются с шейки матки и верхней части влагалища и прогрессируют ниже по направлению к нижней части влагалища, интроиту, промежности и вульве.

      Необходимы адекватная выдержка, ретракция и освещение.

    • Ремонт рваных ран.

      Перемещение в операционную может потребоваться для лучшего обезболивания, воздействия, визуализации и расслабления таза.

      При необходимости вызвать помощь для возврата.

    Ведение задержанной плаценты

    • Ткань и оболочки плаценты могут оставаться в матке и подавлять сокращения матки.

    • Если атония не проходит, выполните ручное исследование матки.

      Оберните руку влажной марлей, чтобы облегчить удаление оставшихся фрагментов плаценты и мембран.

    • Если ручная экстракция не удалась, необходимо провести кюретаж матки.

      Следует проводить в операционной.

      Следует использовать большой тупой инструмент, такой как кюретка Банджо или кольцевые щипцы.

      Ультразвуковой контроль может облегчить удаление всех тканей и снизить риск перфорации.

    Ведение инверсии матки

    • Относится к коллапсу дна матки в полость матки.

    • Полная инверсия происходит, когда глазное дно выходит через зев шейки во влагалище.

    • Причины:

      Чрезмерное натяжение пуповины плаценты, имплантированной в глазное дно.

      Давление дна матки в расслабленном состоянии.

    • Факторы риска:

      Чрезмерное растяжение матки.

      Длительные роды.

      Макросомия плода.

      Инвазивная имплантация.

      Короткая пуповина.

      Использование окситоцина.

    • Может возникнуть до или после отслойки плаценты.

    • Диагноз ставится клинически:

      Внезапное начало обильного кровотечения.

      Пальпация дна матки в нижнем сегменте матки или во влагалище через зев шейки матки при бимануальном исследовании.

      Отсутствие дна матки при пальпации живота.

      Глубокое кровотечение и нестабильность материнской гемодинамики могут возникнуть быстро.

    • Требуется быстрое вмешательство, промедление с лечением увеличивает материнскую смертность.

    • Управление:

      Немедленно обратитесь за помощью.

      Медперсонал, другие врачи и анестезиолог.

      Получите внутривенный доступ большого диаметра и начните жидкостную реанимацию.

      При необходимости давайте продукты крови для лечения гиповолемии.

      Если плацента отслоена, то ее глазное дно можно подтолкнуть пальцами и ладонью руки в направлении длинной оси влагалища для замены.Если это сделать нелегко, может потребоваться маточное расслабляющее средство.

      Если плацента все еще прикреплена, не удаляйте ее, пока не начнется жидкостная реанимация и не будет введено маточное расслабляющее средство. Если матка выпала за пределы влагалища, замените ее во влагалище.

      Средства, расслабляющие матку:

      Галогенированный анестетик

      Тербуталин

      Сульфат магния

      Нитроглицерин

      После удаления плаценты для проталкивания глазного дна через шейку матки используется постоянное давление кулаком или жесткими пальцами.Как вариант, плаценту можно оставить на месте и удалить после того, как матка вернется в нормальное положение.

      После замены расслабляющее средство прекращают и назначают утеротонические препараты.

      Наблюдайте за пациентом на предмет последующего переворота или продолжения кровотечения.

      В случае неудачной замены вручную требуется хирургическое вмешательство.

      Плотное сужающееся кольцо в матке обычно препятствует замене вручную.

      Были описаны две хирургические процедуры:

      Модель Хантингтона: с помощью зажимов захватывают глазное дно и с помощью вытяжения снизу вверх возвращают его в нормальное положение.

      Для облегчения тракции на глазное дно можно наложить глубокий шов.

      Дно можно одновременно подталкивать влагалищной рукой.

      The Haultain: Сужающее кольцо рассекается сзади, обнажая глазное дно, которое затем заменяется цифровым способом.

      До замены глазного дна используют расслабляющее средство.

    Лечение разрыва матки

    • Чаще всего возникает в результате отделения рубца после кесарева сечения.

    • Обычно признаки и симптомы проявляются до родов.

    • Могут возникать травматические и спонтанные разрывы матки, ранее не имеющей рубцов (см. Факторы риска в Разделе 2).

    • Диагноз подозревается клинически, но ставится хирургическим путем.

    • Управление:

      Хирургия

      Выбор операции по восстановлению отделения матки или гистерэктомии зависит от места разрыва, степени повреждения, а также клинического состояния пациентки и ее стремления к бесплодию в будущем.

      Ремонт расслоения матки.

      Освежить края рубца с последующим послойным ушиванием рассасывающимся швом.

      Гистерэктомия.

    Лечение позднего послеродового кровотечения

    Сильное кровотечение обычно лечат с помощью утеротонических препаратов или выскабливания, и лечение зависит от причины. Конечно, реанимацию жидкостью и продуктами крови следует проводить в зависимости от клинической ситуации.Может потребоваться гистерэктомия.

    • Субинволюция участка плаценты

      Дано маточно-тонизирующее средство.

      Метилергоновин 0,2 миллиграмма перорально каждые 4 часа в течение 24-48 часов или внутримышечно, если пациент не переносит перорально.

      Мизопростол 200 мкг перорально каждые 6 часов в течение 24-48 часов или 600-1000 мкг вагинально или ректально, если не переносится перорально.

      Окситоцин 20-40 единиц в 1000 мл лактатных рингеров в виде внутривенной инфузии или 10 единиц внутримышечно.

      Также назначается пероральный антибиотик, поскольку субинволюция может быть вызвана инфекцией.

      Доксициклин по 100 миллиграммов два раза в день в течение 7-10 дней.

      Если на УЗИ видны большие сгустки, можно провести нежный кюретаж. Если ультразвуковое исследование выявляет пустую полость, следует избегать выскабливания, так как это может усилить кровотечение из-за нарушения места имплантации плаценты.

    • Остаточная ткань плаценты

      Показано аспирационное вакуумирование и нежный кюретаж.

      Следует проявлять осторожность, поскольку стенка матки мягкая и ее легче проколоть.

      Может оказаться полезным ультразвуковое наблюдение.

      Можно рассмотреть возможность введения антибиотика, если у пациента также есть признаки инфекции.

    4. Осложнения

    A. Осложнения как следствие состояния

    Чрезмерная кровопотеря, связанная с послеродовым кровотечением, может привести к гиповолемическому шоку. Из-за нормальных физиологических изменений беременности (увеличения объема крови) большинство женщин может компенсировать кровопотерю до 10% объема кровообращения.Женщины с тяжелой преэклампсией представляют собой уникальную проблему, поскольку их физиологическая адаптация изменяется; они не обладают защитным эффектом увеличения внутрисосудистого объема. Кроме того, вазоконстрикция может поддерживать кровяное давление в пределах нормы, что затрудняет оценку кровопотери.

    Когда кровопотеря приближается к 20% объема, развиваются симптомы: тахикардия, тахипноэ, сужение пульсового давления и задержка наполнения капилляров. Если кровотечение продолжается, тахикардия и гипотензия усиливаются.В качестве защитного эффекта для поддержания сердечного выброса возникает периферическая вазоконстрикция, приводящая к снижению перфузии тканей. Это может привести к похолоданию конечностей и ишемическому повреждению почек, печени, сердца и мозга. Уменьшается диурез, и если внутрисосудистый объем не восполняется должным образом, наступает кардиогенный шок.

    Лечение ПРК включает замещение объема кристаллоидными растворами и упакованными эритроцитами (prbc). В то время как перекрестно подобранная кровь является предпочтительной, использование крови для экстренного высвобождения, либо O-отрицательной, либо специфической для типа крови, если тип известен, может спасти жизнь.Коагулопатия разведения (неотличимая от диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии) может возникнуть в результате истощения тромбоцитов и факторов свертывания крови. При нарушении свертываемости еще больше усугубляется кровопотеря. Иногда истинная чахоточная коагулопатия может быть связана с ПРК.

    Лечение обеих коагулопатий одинаковое: замена факторов свертывания крови и тромбоцитов. Факторы свертывания заменяются свежезамороженной плазмой (СЗП) и криопреципитатом. СЗП также следует использовать, если фибриноген ниже 100 мг / дл или если протромбиновое и частичное тромбопластиновое время отклоняются от нормы.Больному с кровотечением следует назначить переливание тромбоцитов, если их уровень опускается ниже 50 000 мкл. Очищенные концентраты фибриногена, такие как RiaSTAP®, можно использовать для коррекции гипофибриногенемии, связанной с ПРК.

    Введение протокола массового переливания в родильных домах и родильных отделениях снизит заболеваемость и смертность, связанные со значительными ПРК.

    После активации свежезамороженная плазма и упакованные эритроциты предоставляются в соотношении 1: 1 или 1: 2 для переливания.Тромбоциты и криопреципитат вводятся через каждые 4-8 единиц prbc или по результатам лабораторных исследований. Этот цикл продолжается до тех пор, пока кровотечение не остановится и состояние пациента не стабилизируется.

    Послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шихана)

    PPH, особенно связанное с длительной гипотонией и / или шоком, может привести к ишемии и некрозу гипофиза. Это может привести к потере функции гипофиза. В первую очередь отмечается нарушение выработки грудного молока. Другие симптомы включают: утомляемость, аменорею, выпадение лобковых и подмышечных волос и низкое кровяное давление.Недостаток адренокортикотропного гормона (АКТГ) может привести к надпочечниковой недостаточности, опасному для жизни состоянию. Симптомы могут не развиваться в течение многих лет после родов. Пожизненный прием гормонов: эстрогена, прогестерона, щитовидной железы и кортикостероидов является основой терапии.

    Б. Осложнения как следствие лечения

    Осложнения переливания крови включают: инфекцию, гемолитическую трансфузионную реакцию, острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI).

    • Инфекция: риск бактериального заражения составляет менее 1 на миллион единиц, но уровень морали составляет 60%.Риск заражения вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и гепатитом С составляет менее 1 на 2 миллиона единиц. Гепатит B имеет самый высокий риск передачи — менее 1 на 100 000 единиц.

    • Гемолитическая трансфузионная реакция: Переливание несовместимой крови, обычно в результате административной ошибки, может привести к острому гемолизу, который может привести к ДВС-синдрому, острой почечной недостаточности и смерти. Сообщается, что его риск составляет примерно 1 из 14 000 переливаемых единиц.

    • Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови (TRALI): это опасное для жизни осложнение, характеризующееся тяжелой одышкой, гипоксией и некардиогенным отеком легких.Начало обычно наступает через 6 часов после переливания, но может произойти и спустя 72 часа. Его риск составляет 1 на 5000 переливаний.

    5. Прогноз и исход

    A. Исходы для матери / плода

    ПРК по-прежнему является ведущей причиной материнской заболеваемости в США. Введение протоколов лечения послеродового кровотечения может снизить смертность, связанную с кровотечением.

    B. Долгосрочное здоровье

    Женщины, у которых было ПРК во время родов, подвержены риску повторного ПРК при последующих родах.Подготовка к следующим родам может снизить заболеваемость и смертность. Использование профилактических мер, таких как окситоцин внутримышечно или внутривенно, может снизить риск кровотечения. За исключением гистерэктомии, другие стандартные методы лечения ПРК не оказывают неблагоприятного воздействия на фертильность в будущем.

    6. Каковы доказательства для конкретных рекомендаций по ведению и лечению

    «Руководство по клиническому ведению акушеров и гинекологов № 76. Октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение». Obstet Gynecol.. об. 108. 2006. С. 1039–47. (В нем изложены руководящие принципы клинического ведения ACOG для практикующих акушеров-гинекологов.)

    Allams, MS, B-Lynch, C. «B-Lynch и другие методы наложения компрессионного шва на матку». Int J Gynaecol Obstet. об. 89. 2005. С. 236–41. (В этой статье представлены пошаговые инструкции по применению компрессионного шва B-Lynch, а также обсуждаются другие методы, а также важность компрессионных швов при лечении послеродового кровотечения.)

    Адиэль, Флейшер, Натали, Мейровиц. «Наборы для лечения акушерского кровотечения, семинары по перинатологии». т. 40. 2016. С. 99-108. (В общих чертах описаны комплексные меры по уходу, включая использование протоколов управления кровотечением и переливания, тележки для кровотечения и специализированных мультидисциплинарных бригад.)

    Кларк, SL. «Акушерское кровотечение». Семинары по перинатологии. об. 40. 2016. С. 109–111. (Доктор Кларк предлагает протокол лечения послеродового кровотечения, который может улучшить лечение и, возможно, снизить заболеваемость и смертность, связанные с ПРК.)

    Каннингем, Ф. Дж., Левено, Кейджи, Блум, SL. Уильямс Акушерство. 2010. (Эта статья представляет собой систематический обзор причин и методов лечения послеродового кровотечения.)

    Dildy, Джорджия. «Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения». Clin Obstet Gynecol. об. 45. 2002. С. 330–44. (В этой статье обсуждаются дополнительные меры, такие как тампонирование таза, избирательная артериальная эмболизация и сохранение клеток.) ​​

    Doumouchtsis, SK, Papageorghiou, AT, Arulkumaran, S.«Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если лечение не помогает». Obstet Gynecol Surv. об. 62. 2007. С. 540-7. (В этой статье представлен подробный обзор баллонной тампонады, компрессионных швов, артериальной эмболизации и швов для перевязки артерий как методов лечения ПРК.)

    Габби, С. Г., Нибил, Дж. Р., Симпсон, Дж. Л.. Акушерство: нормальная и проблемная беременность. 2007. (В этой главе представлена ​​исчерпывающая информация о причинах и методах лечения ПРК, включая лечение диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и использование компонентов крови.)

    Leduc, D, Denidas, V, Lalonde, AB, Ballerman, C. «Активное ведение третьего периода родов: профилактика и лечение послеродового кровотечения». J Obstet Gynaecol Can. об. 31. 2009. С. 980–93. (В этой статье обсуждается активное ведение третьего периода родов, которое является одной из истинных мер профилактики ПРК.)

    Mousa, HA, Walkinshaw, S. «Большое послеродовое кровотечение». Curr Opin Obstet Gynecol. об. 13. 2001. С. 595-603. (В этой статье описывается широкий спектр медицинских и хирургических вмешательств для лечения ПРК и подробно обсуждается объемная замена.)

    Сибай, БМ. «10 практических, основанных на фактах рекомендаций по ведению тяжелого послеродового кровотечения». OBG Manag. об. 23. 2011. С. 44-48. (В этом комментарии описаны научно обоснованные подходы к лечению ПРК, которые могут повлиять на результаты.)

    Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

    Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

    Как лечить послеродовое кровотечение | Кровь

    4 20303
    18,40 Усиливающаяся боль, сокращения каждые 5 минут, шейка матки растянута сгустком крови Hb, 93 г / л,
    Тромбоциты, 227 × 10 9 / л
    Потеря крови измерена путем взвешивания гигиенических прокладок и листы = 900 мл
    19,20 Продолжающаяся кровопотеря, матка плотная, тенденция и контрактура Заявлено Минздравом и разработаны планы экстренного кесарева сечения
    19.50 Проведена общая анестезия, начато переливание с О-отрицательными эритроцитами группы экстренной помощи
    20,07 Мертворожденный ребенок родился, не поддался реанимации
    мл сгустка, большая часть которого находится за плацентой, что подтверждает отслойку плаценты в дополнение к предлежанию плаценты Ручное введение плаценты и мембран с профилактическими антибиотиками
    Введенные утеротонические средства: болюсные дозы синтоцинона (окситоцина) 2 × 5 МЕ С интервалом 5 минут с последующей внутривенной инфузией синтоцинона
    Образец крови отправлен на ПВ, АЧТВ и фибриноген
    20.15 Продолжающееся активное кровотечение из нижнего сегмента матки TXA Ig IV в течение 10 минут
    20,20 4 совместимых упакованных эритроцитов прибывают в операционную Переливание крови началось немедленно ТЭГ (рис. 1) показал увеличенное время r и k, указывающее на истощение факторов свертывания, и значительно уменьшенную максимальную амплитуду, указывающую на снижение прочности сгустка Hb, 80 г / л по HemoCue
    R time: 10.1 мин, время K: 11,8 мин, угол α: 24,6 °, максимальная амплитуда: 21,3 мм
    Тромбоциты: 168 × 10 9 / л, Hb: 80 г / л, фибриноген: 0,2, INR: 3,1, PT: 32 с, АЧТВ: 69,9 с, отношение АЧТВ: 2,3 (хотя эти результаты были доступны только позже)
    MHP2 запрошено содержать 4 пула криопреципитата, 1 дозу тромбоцитов для взрослых, 4 единицы FFP, еще 4 единицы эритроцитов
    20,40 Продолжающееся кровотечение Баллон Бакри помещается в матку через разрез матки и порт наполнения, подводимый через шейку матки и влагалище.Матка закрылась двумя слоями, а баллон надули 450 мл физиологического раствора
    20,45 Продолжающееся постоянное активное кровотечение со всех поверхностей, что указывает на ухудшение коагулопатии Для остановки кровотечения были приняты многочисленные меры; местное давление на поверхность матки, диатермия на более крупные сосуды и Surgicel, абсорбируемый окисленный полимер целлюлозы, прикладывался к основанию мочевого пузыря с закрытием висцеральной брюшины для создания эффекта тампонады.Дополнительные утеротоники, вводимые в виде 2 доз карбопроста 250 мкг с интервалом 15 минут
    Дальнейшее введение 1 г ТХА внутривенно в течение 10 минут
    21,15 MHP 2 прибывает в операционную Два пула криопреципитата по 5 ед., 1 тромбоцит пул и 3 единицы FFP переливали
    21,35 TEG (фиг. 2) показали небольшое улучшение коагулопатии, определяемое по R и K разам MA, все еще низким R время: 9.1 мин, время K: 6,8 мин, угол α: 19,1 °, максимальная амплитуда: 29,8 мм Перелиты еще два пула криопреципитата по 5 ед.
    22,00 Лабораторные результаты, полученные из пробы в 20:30, показали, что фибриноген был серьезно снижено на 0,2 г / л. Hb составлял 80 г / л, тромбоциты: 168 × 10 9 / л, а ПВ и АЧТВ продлены до 3,1 и 2,3 × нормального соответственно
    22,30 Кровотечение продолжается, но скорость замедляется Еще два пула криопреципитата по 5 ед., 3 единицы СЗП и 1 пул тромбоцитов взрослых переливали
    22.56 TEG (Рисунок 3) продемонстрировал коррекцию коагулопатии Время R: 5,6 мин, время K: 1,7 мин, угол α: 50,8 °, максимальная амплитуда: 40,2 мм Обработана спасенная от клеток кровь Перелита 195 мл
    23,45 Дальнейшего кровотечения нет. Лабораторные результаты показали Hb 108 г / л, тромбоциты 96 × 10 9 / л и скорректированную коагулопатию (отношение PT: 15,2 с, отношение APTT: 1,1) Переведено в ITU, сохранено седативное и вентилируемое
    День 2 Hb снова упал до 81 г / л
    Пропитанный вагинальный пакет и выпадение во влагалище баллона Бакри
    2 единицы упакованных эритроцитов
    Баллон Бакри и вагинальный пакет были перемещены.
    Обращение за помощью в интервенционной радиологии
    3-сантиметровый сгусток на дне матки Эмболизация маточных артерий через бедренный катетер
    День 3 9130 Ext4 Без кровотечения начата тромбопрофилактика с помощью НМГ
    День 5 Хорошее выздоровление Выписан пероральным железом в течение 4 мес.

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *