Многоплодная беременность лекция: Многоплодная беременность. Программа — Школа медицины плода

Posted on by

Содержание

Многоплодная беременность. Программа — Школа медицины плода

Форма обучения: онлайн
Продолжительность курса: 4 учебные недели

Курс состоит из:

  • 4 видео-лекции (1 лекция в неделю),
  • 4 урока для развития навыков клинического мышления (1 урок в неделю),
  • 4 разбора клинических случаев по результатам урока (1 разбор в неделю),
  • в конце курса слушатели проходят онлайн — тестирование.
  • Видео-лекции выкладываются в понедельник в 6:00 по МСК и доступны слушателям 6 дней, доступ закрывается в субботу в 23:59 по МСК.
  • Уроки клинического мышления выкладываются в четверг в 6:00 по МСК и доступны для изучения 3 дня, доступ закрывается в субботу в 23:59 по МСК.
  • Разбор клинических случаев по результатам уроков выкладывается в воскресенье в 6:00, доступ закрывается в следующий ЧТ в 23:59 по МСК.
  • Слушателю доступны для скачивания полезные материалы для практической работы.

Программа курса «Многоплодная беременность»

Скачать в pdf

Первая неделя

Лекция 1. Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности. Первая часть:

  • установление срока беременности,
  • оценка маркеров хромосомной патологии,
  • оценка анатомии плодов.

Урок клинического мышления: пять клинических ситуаций в сроки 11-13 недель.

Разбор клинических случаев по результатам урока

Вторая неделя

Лекция 2. Ультразвуковое исследование при многоплодной беременности. Вторая часть:

  • определение хориальной и амниотической принадлежности плодов,
  • нумерация плодов при многоплодной беременности,
  • выбор плода для проведения редукции при супермногоплодной беременности.

Урок клинического мышления: пять клинических ситуаций в сроки 11-13 недель.

Разбор клинических случаев по результатам урока

Третья неделя

Лекция 3. Осложнения, характерные для монохориальной двойни:

  • фето-фетальный трансфузионный синдром,
  • синдром обратной артериальной перфузии,
  • синдром анемии-полицитемии,
  • синдром эмболизации плода,
  • неразделившаяся двойня,
  • перекручивание пуповин.

Урок клинического мышления: пять клинических ситуаций, связанных с монохориальной двойней.

Разбор клинических случаев по результатам урока

Четвертая неделя

Лекция 4.

Селективная задержка внутриутробного развития у одного из плодов при дихориальной и монохориальной двойне

Урок клинического мышления: пять клинических ситуаций, связанных с оценкой темпов роста плода.

Разбор клинических случаев по результатам урока

Заключительное тестирование:

15 тестовых вопросов с вариантами ответов. Выкладывается в воскресенье последней недели учебного курса в 9.00 по Мск и доступно до вторника 23.59 по МСК.

Многоплодная беременность реферат по медицине

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. А.А.Богомольца кафедра акушерства и гинекологии №3 зав. кафедрой профессор В.Я.Голота Реферат на тему Многоплодная беременность Киев — 1999 МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Многоплодной называется беременность, при которой в организме женщины одновременно развиваются два или большее число плодов. Роды двумя плодами и большим числом плодов 0 0 1 F 0 0 1 Fназы ваются многоплодными. Дети, родившиеся от многоплод ной беременности, называются близнецами. По статистическим данным, частота рождений близнецов колеблется от 0,4 до 1,6 %. Частоту многоплодной беременности можно определить (по Хейлину) следующим образом: двойни встречаются один раз на 80 родов, тройня — один раз на 802. Причины возникновения многоплодной беременности выяснены еще не полностью. В литературе опубликованы многочисленные наблюдения, указывающие на роль наследственного предрасположения. Среди причин многоплодной беременности известное значение имеет 0 0 1 Fвоз раст матери; чаще она наблюдается у пожилых женщин. Имеются данные о частоте двойни 0 0 1 Fпри аномалиях развития матки, харак теризующихся ее раздвоением (матка двурогая, имеющая 0 0 1 Fв полости перего родку, и др.). Причиной полиэмбрионии может быть разъединение бластомеров (в ранних стадиях дробления), возникающее в результате гипоксии, охлаждения, нарушения кислотности и ионного состава среды, воздействия токсических и других факторов. Многоплодная беременность может возникать: в результате оплодотворения двух или 0 0 1 Fбольшего количества одновременно созревших яй цеклеток (полиовулия), а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки (полиэмбриония). Близнецы, образовавшиеся из двух (трех и т. д.) яйцеклеток, называются двуяйцевыми (многояйцевыми), возникшие из одной — однояйцевые. 0 0 1 FПроисхождение двуяйцевых двоен (многояйцевых близне цов): 0 0 1 Fвозможно одновременное созревание (и овуля ция) двух или более фолликулов в одном яичнике (ovulatio uniovarialis). Может быть созревание двух или более фолликулов и овуляция в обоих яичниках (ovulatio biovarialis). Возможен третий способ происхождения двуяйцевых (многояйцевых) близнецов — оплодотворение двух и более яйцеклеток, созревших в одном фолликуле (ovulatio unifollicularis). Происхождение однояйцовых близнецов: • чаще всего возникновение однояйцевых двоен бывает связано с оплодотворением яйцеклетки, имеющей два и более ядра. • единый эмбриональный зачаток в стадии дробления разделяется на две части; из каждой части образуется зародыш (плод). 0 0 1 F 0 0 1 FПо дан ным И. Ф. Жорданиа, дву яйцовые двойни встречаются в 10 раз чаще 0 0 1 Fоднояйцовых; по Г. Г. Гентеру, из 100 беремен ностей двойней двуяйцовые наблюдаются в 85% случаев, однояйцовые — в 15 % случаев; 2 Положение близнецов в матке оба плода предлежат головкой один плод предлежит головкой оба плода в поперечном другой – тазовым концом положении 0 0 1 FПри многоплодной беременности женщин берут на особый учет и тща тельно за ними наблюдают. При появлении самых ранних признаков осложнений беременную направляют в отделение патологии беременности родильного дома. Учитывая частое возникновение преждевременных родов, беременную двойней (тройней) рекомендуется направлять в родильный дом за 2 — 3 нед до родов даже при отсутствии осложнений. РАСПОЗНАВАНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ 0 0 1 FДиагностика многоплодной беременности нередко представляет значи тельные затруднения, особенно в первой ее половине. Во второй половине, ближе к концу беременности, 0 0 1 Fраспознавание двойни (тройни) облегчается. Од нако диагностические ошибки бывают при 0 0 1 Fисследовании в конце беременно сти и даже во время родов. При распознавании многоплодной беременности учитываются следующие признаки. Увеличение матки при многоплодии происходит быстрее, чем при беременности одним плодом, поэтому величина матки не соответствует сроку беременности. Дно матки обычно стоит высоко, особенно в конце беременности, окружность живота в этот период достигает 100—110 см и более. Непостоянны и недостаточно достоверны следующие признаки: а) углубление области дна 0 0 1 Fматки (седловидная матка), образование которого связано с вы пячиванием углов матки 0 0 1 Fкрупными частями плодов; б) наличие продоль ного углубления на передней стенке матки, 0 0 1 Fобразующееся в результате приле гания друг к другу плодов, находящихся в продольном положении; в) наличие горизонтальной борозды на передней стенке матки при поперечном 0 0 1 Fположе нии плодов. Небольшие размеры предлежащей головки при значительном объеме беременной матки и 0 0 1 Fвысоком стоянии ее дна также позволяют запо дозрить многоплодную беременность. Наличие этого признака объясняется тем, что при исследовании определяется головка одного и тазовый конец (в дне матки) другого плода, лежащего несколько выше. 5 Ощущение движения 0 01 F плода в разных местах и прощупывание ча стей плода в различных 0 0 1 Fотделах живота (как справа, так и слева) также указы вают на многоплодие. Важное диагностическое значение имеет 0 01 Fотчетливое определе ние в матке при акушерском исследовании трех и более крупных частей плода (двух головок и одного тазового конца или двух тазовых концов и одной головки). Отчетливое прощупывание двух головок или двух тазовых концов убедительно говорит о двойне. 0 0 1 FТакое же большое значение имеет наличие в разных местах мат ки двух пунктов отчетливого сердцебиения. Этот признак становится достоверным, если между этими пунктами имеется 0 0 1 Fуча сток (зона, полоса), где сердечные тоны не прослушиваются или сердцебиение в двух пунктах имеет неодинаковую частоту. Опыт показывает, что только при разнице 10 ударов в минуту этот симптом свидетельствует о двойне. Достоверные признаки многоплодной беременности выявляются при ультразвуковом 0 0 1 Fисследовании, позволяющем определить многоплод ную беременность, начиная с первой ее половины Для диагностики многоплодной беременности применяют фоноэлектрокардиографию, при помощи которой можно зарегистрировать сердечные тоны 0 0 1 Fблизнецов не только в последние месяцы беременности, но так же в срок 20—22 нед и ранее. 0 0 1 FВ большинстве случаев распознавание многоплодной беременности воз можно при 0 0 1 Fтщательном исследовании общедоступными клиническими мето дами. Для диагностики важно наличие нескольких признаков многоплодной беременности, из которых наиболее важное 0 0 1 Fзначение имеют данные пальпа ции (три крупные части) и аускультации (сердцебиение двух плодов). ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение родов может быть нормальным. Происходит раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода. После рождения первого плода в родовой деятельности наступает пауза продолжительностью от 15 мин до 1 ч (но бывает и больше часа). 0 0 1 FВ это время усиливается ретрак ция мышц и матка приспосабливается к своему уменьшенному размеру. Затем родовая деятельность возобновляется, разрывается второй плодный пузырь и рождается второй плод. Промежуток времени между рождением первого и второго близнеца в 0 0 1 Fбольшинстве случаев составляет 20—30 мин. После ро ждения второго плода оба последа 0 0 1 Fотделяются от стенки матки и одновре менно изгоняются из родовых путей. Однако такое благополучное течение родов наблюдается не всегда. Во время родов довольно часто возникают осложнения. 1. Прежде всего следует отметить, что нередки преждевременные роды, при которых осложнения отмечаются значительно чаще (несвоевременное отхождение вод, неправильное 0 0 1 Fположение плода, аномалии родовых сил, крово течения и др.), чем при родах, наступивших в срок. 6 2. При многоплодных родах нередко наблюдается преждевременное и раннее излитие 0 0 1 Fоколоплодных вод (25 — 30 %) первого плода. Несвоевремен ное нарушение -целости 0 0 1 Fплодного пузыря ведет к замедлению процесса сгла живания шейки матки и раскрытия зева/ 0 0 1 FПреждевремен ное и раннее излитие вод опасно в отношении проникновения микробов в полость матки и возникновения асфиксии плода. 0 0 1 F3. Нередко наблюдается слабость родовых сил, связанная с тем, что пере растянутая 0 0 1 Fмускулатура матки не способна к энергичным сокращениям. Пере растяжение стенок матки 0 0 1 Fсвязано с наличием в ее полости двух плодов с пла центами и околоплодными водами; этому же способствует многоводие, которое довольно часто наблюдается при многоплодной 0 0 1 Fбеременности. При чиной слабости родовых сил может быть выключение из активных 0 0 1 Fсокраще ний значительной области миометрия, где располагаются две плаценты или одна обширная плацента. 0 0 1 F4. В связи со слабостью родовых сил период раскрытия бывает за тяжным, роженица 0 0 1 Fутомляется, что в свою очередь угнетает родовую деятель ность. Нередко затягивается также 0 0 1 Fпериод изгнания. Продолжительность ро дов при многоплодной беременности больше, чем при родах одним плодом. 0 0 1 F5. После рождения первого плода может наступить преждевременная отслойка пла центы 0 0 1 Fкак родившегося, так и еще не родившегося близнеца (или общей плаценты). При этом возникают сильное кровотечение, угрожающее здоровью роженицы, и асфиксия 0 0 1 Fвнутриутробного плода. Преждевременная от слойка плаценты после рождения первого плода происходит в 3 — 4 % (до 7 %) родов двойней. 0 0 1 F6. Нередко наблюдается запоздалый раз рыв плодного пузыря второго плода. Если в таких 0 0 1 Fслучаях плодный пузырь не вскрывают искусственно, рождение второго плода затяги вается на много часов. 7. После рождения первого плода процесс ретракции мышц может быть недостаточно активным, полость матки уменьшается не сразу; в связи с этим возникают условия, 0 0 1 Fопределяющие повышение подвижности плода и способ ствующие самоповороту его в полости 0 0 1 Fматки. Плод, находившийся в попереч ном положении, может перейти в продольное; наблюдается также переход из продольного положения в поперечное, при котором роды без 0 0 1 Fприменения аку шерских операций невозможны. 0 0 1 F8. Очень редким и чрезвычайно тяжелым осложнением является одновре менное вступление в таз головок обоих близнецов, при котором возникает так называемая коллюзия, или сцепление близнецов. Это осложнение возникает, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, 0 0 1 Fа вто рой — в головном; возможны и другие варианты сцепления. При сцеплении близнецов приходится прибегать к акушерским операциям. 0 0 1 F9. При двойнях значительно выше мертворождаемость, чем при родах од ним плодом. Это зависит от большей частоты преждевременных родов и функциональной незрелости 7

5 Многоплодная беременность — СтудИзба

ТЕМА № 11

Многоплодная беременность.
ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (маловодие, многоводие)

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней — один раз на 872 (6400) двоен, четверней — один раз на 873 (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).

Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность. Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца. Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными — биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы — или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.

Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности. Обращают внимание на несоответствие размеров матки сроку беременности. При пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки. При аускультации — две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними. Высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки. При измерении длины плода тазомером — большая длина плода при небольшой головке. Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.

В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой — левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0 %). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй — в тазовом (43,0%). Оба плода — в тазовом предлежании (6,0%). Один плод — в продольном, другой — в поперечном положении (5,5%), или оба плода — в поперечном положении (0,5%). Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.

Рекомендуемые файлы

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.

Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.

В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.

Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).

Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.

Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).

В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ед. окситоцина на 5 % растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец

Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).

В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.

Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.

Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.

ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (МНОГОВОДИЕ, МАЛОВОДИЕ)

Маловодие (олигогидрамнион) – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Обычно маловодие объясняют недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку или понижением ее секреторной функции. Наиболее часто маловодие сочетается с пороками развития плода — агенезией почек, двухсторонней дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации. При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с задержкой внутриутробного роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как причина маловодия составляют 40%, причем при бактериологическом исследовании патогенную микрофлору выявляли в родовых путях (28%) и в околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин маловодие развивается на фоне нарушения обменных процессов (ожирения 3 степени) и фетоплацентарной недостаточности. Таким образом, причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных процессов (ожирение), органические аномалии мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность. Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.

Формы многоводия:

Раннее — диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности, оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек.

Позднее — выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.

Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ МАЛОВОДИИ

Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности, в связи с чем, необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода – пролонгирование беременности остается проблематичным.

Возможная терапия: лечения основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. (магнезиальный и -адреномиметический токолиз, метилксантины -трентал по 7 мл/кг; 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5% раствором глюкозы 200,0 мл в/в капельно, эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4 раза в день или глутаминовая кислота по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в суточной дозе до 45 г в виде дотаций к пище).

При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.

Многоводие (гидрамнион) — патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И ВЛИЯНИЕ МНОГОВОДИЯ НА ПЛОД

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка становится тугоэластической консистенции, напряженная. Плод — подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).

При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии — 41,3%, при хроническом — 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.

Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.

Если Вам понравилась эта лекция, то понравится и эта — 10.2. Специальные задачи линейного программирования в производственном менеджменте.

Роды при многоводии являются довольно опасными для матери и плода, так как часто сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.

В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.

При не выраженных симптомах многоводия (легкая и средняя степень) беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне соответствующего лечения. Обязательным является терапия антибиотиками (интраамниально, при определении чувствительности), диуретиками, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под контролем УЗИ — 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин, (начинают в срок 24-25 недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11 недель.

При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода применяют досрочное родоразрешение. Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно по игле, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.

ПРОФИЛАКТИКА

В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование — бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.

ЛЕКЦИЯ Многоплодная беременность Преподаватель Тихонова Т А

ЛЕКЦИЯ Многоплодная беременность Преподаватель: Тихонова Т. А.

Цели занятия: знать: n n n виды и причины многоплодия, методы диагностики многоплодия, особенности течения и ведения беременности и родов в случае многоплодия, особенности течения и ведения послеродового периода после родов двойней, тройней, осложнения при многоплодии меры профилактики и реабилитации, роль акушерки в профилактике осложнений при многоплодии.

Частота: 0, 7 – 15%. Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода и более.

Факторы, способствующие многоплодной беременности: n n n возраст матери старше 30 -35 лет, наследственный фактор (по материнской линии), аномалии развитии матки (удвоения), наступление беременности сразу после прекращения приема оральных контрацептивов, при ЭКО.

Классификация: n n двуяйцевая (дизиготная) двойня, однояйцевая (монозиготная) двойня.

Типы плацентации при многоплодной беременности: n n n бихориальная, биамниотическая. монохориальная, моноамниотическая.

Диагностика: ¡ ¡ ¡ Анамнестические данные (гормональная контрацепция, ЭКО), Размеры матки превышают гестационную норму (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование на ранних сроках), Приемы Леопольда (много мелких частей плода и более 2 -х крупных частей плода), Аускультация сердечных тонов плода в двух местах одновременно с немой зоной между точками выслушивания. УЗИ.

¡ Размеры матки превышают гестационную норму (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование на ранних сроках),

¡ Аускультация сердечных тонов плода в двух местах одновременно с немой зоной между точками выслушивания.

n УЗИ.

Течение беременности: n n n n n Материнская смертность и материнская заболеваемость возрастает в 3 -7 раз (органы функционируют с большим напряжением). Частота гестоза 45% («гиперплацентоз»). АГ и отеки (увеличение внутрисосудистого объема). Анемия 50 -100% (увеличение внутрисосудистого объема). Задержка роста плодов, гибель плода. Преждевременные роды (перерастяжение матки). Специфические осложнения. Синдром фето-фетальной гемотрансфузии, Врожденные пороки развития (сросшиеся двойни).

Ведение беременности: ¡ ¡ ¡ Посещение женской консультации до 28 недель 2 раза в месяц, после 28 недель 1 раз в 7 -10 дней. В 28 недель выдают листок нетрудоспособности по беременности и родам. Посещение терапевта 3 раза за беременность. Оптимальная прибавка в весе 20 -22 кг. С 16 -20 недель противоанемическая терапия (железосодержащие препараты 60 -100 мг/сутки и фолиевой кислоты 1 мг/сутки в течение 3 месяцев). Калорийность питания 3500 Ккал в сутки.

Ведение беременности: ¡ ¡ ¡ Ограничение физической активности, увеличение продолжительности дневного отдыха трижды по 1 -2 часа (профилактика преждевременных родов). Трансвагинальная цервикография (22 -27 недель риск преждевременных родов). Амниодренаж под контролем УЗИ (при СФФТ), При гибели плода и монохориальном типе плацентации немедленная окклюзия пуповины мертвого плода или кесарево сечение. При пороках развития окклюзия пуповины, внутрисердечное введение хлорида калия, спирта в сосуды пуповины.

Течение и ведение родов: n n n Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Преждевременное излитие околоплодных вод. Выпадение петель пуповины и мелких частей плода — КС. ПОНРП – при продольном положении второго плода вскрывают плодный пузырь. Коллизия подов – экстренное КС. Поперечное положение второго плода – наружное акушерское и влагалищное исследование после рождения первого плода — КС. При СФФГ риск острой интранатальной трансфузии – КС. Перекрут пуповины – КС. Сросшаяся двойня – КС. Беременность 3 и более плодами, многоводие, суммарная масса более 6 кг – КС в 34 недели. Синдром сдавления НПВ – роды на боку.

Пороки развития пода

Пороки развития пода

Коллизия (сцепление близнецов при тазовом предлежании первого и головном второго плода.

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! Домашнее задание: 1. Изучите материал на страницах учебника 539 -545. 2. Повторите материал теоретического занятия.

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии

Клинические протоколы по акушерству и гинекологии
  1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3483).
  2. Клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 17.12.2013 г. № 15–4/10/2–9478).
  3. Клинические рекомендации «Преждевременные роды»
  4. Клинические рекомендации «Кровесберегающие технологии в акушерской практике» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3798).
  5. Клинические рекомендации «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3185).
  6. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 г. № 15–4/10/2–3190).
  7. Клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 27.05.2014 г. № 15–4/10/2–3792).
  8. Клинические рекомендации «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 29.05.2014 г. № 15–4/10/2–3881).
  9. Клинические рекомендации «Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2015 г. № 15–4/10/2–2661).
  10. Клинические рекомендации «Медикаментозное прерывание беременности» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.10.2015 г. № 15-4\10\2-6120).
  11. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению)» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 10.06.2015 г. № 15–4/10/2–2814).
  12. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кровесберегающие технологии у гинекологических больных» (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 04.09.2015 г. № 15-4/10/2-5079).
  13. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5803).
  14. Клинические рекомендации «Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15–4/10/2–5802).
  15. Клинические рекомендации «Эндометриоз»
  16. Клинические рекомендации «Миома матки»
  17. Клинические рекомендации «Менопаузальная гормональная терапия» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 02.10.2015 г. № 15-4/10/2-5804).
  18. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 15.01.2016 г. № 15–4/82-07 «Грипп А\h2N1 и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия».
  19. Клинические рекомендации «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2016 г. № 15–4/10/2–3482).
  20. Анафилактический шок в акушерстве. Клинические рекомендации (протокол лечения) от 26.10.2016 г. № 15-4/10/2-6739
  21. Методические рекомендации. Грипп у взрослых: диагностика, лечение, способы и методы неспецифической профилактики
  22. Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов). Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3299
  23. Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода. Клинические рекомендации (протокол) от 18.05.2017г. №15-4/10/2/3300
  24. Тромботическая микроангиопатия в акушерстве. Информационное письмо от 05.05.2017 г. №15-4/1560-07
  25. Новые клинические рекомендации «Узкий таз» от 23.05.17 № 15-4/10/2-3402
  26. Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки
  27. Острая жировая дистрофия печени у беременных
  28. Эмболия амниотической жидкостью
  29. Внематочная (эктопическая) беременность
  30. Истмико-цервикальная недостаточность
  31. Новообразования яичников
  32. Клинические рекомендации «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода»
  33. Клинические рекомендации «Женское бесплодие (современные подходы к диагностике и лечению)»
  34. Клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация»
  35. Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях»
  36. Клинические рекомендации «Септические осложнения в акушерстве»
  37. Приказ ДЗПК от 31.05.2019 г. № 18/пр/547 «Об использовании в работе клинического протокола «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях», «Септические осложнения в акушерстве»»
  38. Клинические рекомендации «Синдром гиперстимуляции яичников: диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия»
  39. Профилактика катетер-ассоциированных инфекций кровотока и уход за центральным венозным катетером ЦВК
  40. Открытый артериальный проток у недоношенных детей
  41. Приказ об утверждении профессионального стандарта врача-неонатолога 2018
  42. Методические рекомендации по госпитальной инфекции у новорожденных с письмом И.Н. Каграманяна
  43. Клинические рекомендации Энтеральное вскармливание у недоношенных детей
  44. Клинические рекомендации Терапевтическая гипотермия у новорожденных детей
  45. Клинические рекомендации Синдром аспирации мекония у новорожденных
  46. Клинические рекомендации Проведение профилактики передачи вич-инфекции от матери ребёнку
  47. Клинические рекомендации по анемии новорожденных
  48. Клинические рекомендации по амплитудно-интегрированной электроэнцефалографии
  49. Клинические рекомендации Парентеральное питание новорожденных
  50. Клинические рекомендации Лёгочная гипертензия у детей
  51. Клинические рекомендации Инвазивный кандидоз у новорожденных
  52. Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных
  53. Клинические рекомендации Диагностика и лечение шока у новорожденных детей
  54. Клинические рекомендации Гемолитическая болезнь плода и новорожденного
  55. Клинические рекомендации Врожденная пневмония
  56. Клинические рекомендации Ведение новорожденных с респираторным дистресс-синдромом
  57. Клинические рекомендации Бронхолегочная дисплазия у детей
  58. Клинические рекомендации Базовая медпомощь новорожденному в родзале
  59. Клинические рекомендации Диагноз и лечение геморагической болезни новорожденных
  60. Клинические рекомендации Диагностика и лечение полицетемии новорожденных
  61. Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности»
  62. Клинические рекомендации «Доброкачественная дисплазия молочной железы»
  63. Клинические рекомендации «Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика»
  64. Клинические рекомендации «Нормальная беременность»
  65. Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода»
  66. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки»
  67. Клинические рекомендации «Многоплодная беременность»
  68. Клинические рекомендации «Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение)»
  69. Клинические рекомендации «Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде»
  70. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде.»
  71. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)»
  72. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»
  73. Клинические рекомендации «Женское бесплодие»
  74. Клинические рекомендации «Аменорея и олигоменорея»
  75. Клинические рекомендации «Аномальные маточные кровотечения»
  76. Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия»
  77. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины»
  78. Клинические рекомендации «Синдром поликистозных яичников»
  79. Клинические рекомендации «Внематочная (эктопическая) беременность»
  80. Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром)»
  81. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов»

Многоплодная беременность | Биология. Реферат, доклад, сообщение, краткое содержание, лекция, шпаргалка, конспект, ГДЗ, тест

Тема:

Патология беременности

Естественный отбор в процессе эволюции человека был направлен на рожде­ние одного ребёнка — более крепкого, ему достанется больше материнского молока. Однако иногда женщина рожает одновременно несколько детей. Это случается тогда, когда оплодотворённая яйцеклетка делится во время первого деления на две (или более) одинаковые, которые отделяются одна от другой и дают начало самостоятельным организмам. При этом рождаются однояйцевые близнецы. Они всегда имеют одинако­вый пол и очень похожие друг на друга (рис. 134). У однояйцевых близнецов всегда одинаковая группа крови, отпе­чатки пальцев (рис. 135), даже собака не различит их по запаху.

Когда в организме женщины образу­ется яйцеклетка с двумя ядрами (рис. 136) или одновременно созреют две яйцеклетки (рис. 137), которые оплодотворяются разными сперматозоида­ми, рождаются двуяйцевые близнецы (рис. 138). Эти организмы генетически разные, они могут быть даже разного пола и похожи между собой так же, как бывают похожи дети одних родителей, рождённые в разное время. Материал с сайта http://worldofschool.ru

Рис. 134. Пять сестёр — пример пол­ного фенотипичного подобия одно­яйцевых близнецов
Рис. 135. Отпечатки пальцев одно­яйцевых близнецов
Рис. 136. Яйце­клетка с двумя яд­рами (обозначен­ная стрелкой). В этом случае боль­шая вероятность рождения двуяйцевых близнецов
Рис. 137. Две зрелые яйце­клетки в яични­ке. В этом слу­чае большая ве­роятность обра­зования двух зигот и рожде­ние двуяйцевых близнецов
Рис. 138. Размещение близнецов в матке
Вопросы по этому материалу:

  • Проанализируйте причины и механизмы мно­гоплодной беременности.

  • В чём заключается различие строения организмов однояйцевых и двуяйцевых близнецов?

«Мы научились лечить COVID-19 у беременных и не допускать смертей» — Реальное время

Врач из Казани рассказывает, чем страшен коронавирус для беременной женщины и ее ребенка, как его лечить и почему нельзя медлить ни дня с госпитализацией

Фото: Ринат Назметдинов

В первую волну коронавируса было практически не слышно о том, что болели беременные женщины. Кадрия Алексеева, заведующая женской консультацией городской клинической больницы №16, подтверждает, что тогда это были единичные случаи. Сегодня только в этой консультации на учете стоят 9 беременных с подтвержденным ковидом. Как стремительно развивается болезнь у будущей мамы, чем она страшна для ребенка, как лечат беременных женщин в ковидных госпиталях и амбулаторно и, главное, как им уберечься от грозной инфекции — в большом интервью Кадрии Алексеевой «Реальному времени».

«У беременной женщины инфекция развивается по-другому»

— Кадрия Кабировна, есть ли разница между влиянием коронавируса на организм беременной женщины в зависимости от того, в каком триместре она заболела?

— Коронавирус влияет одинаково на всех женщин. Но переносимость разная. По сравнению с обычной женщиной, у беременной инфекция развивается по-другому. В первом триместре болезнь может проявиться в легком течении, как ОРВИ. Если поздно начать лечение — бывают и осложнения. А вот во втором и третьем триместрах болезнь чаще всего проходит тяжелее. За счет того, что живот увеличен, он давит на диафрагму, и поэтому снижается экскурсия легких (разница между обхватом грудной клетки на вдохе и на выдохе, — прим. ред.).

Как известно, коронавирус вызывает гиперкоагуляцию (повышенную свертываемость крови, — прим. ред.). А в третьем триместре у женщины происходит еще и физиологическая гиперкоагуляция — это самой природой заложено для того, чтобы не было кровотечения при родах. Соответственно, эти явления наслаиваются друг на друга — и женщина переносит коронавирус тяжелее.

— Есть распространенное мнение, что многие вирусные заболевания тяжело влияют на плод в первом триместре беременности, на этапе закладки органов и тканей. С коронавирусом это так?

— Как и при любой инфекции, если идет массивное поражение организма матери, может быть поражен плод на ранних сроках. Никто не исключает такой возможности, но поскольку пока еще не набрана широкая статистика по этому заболеванию, мы не можем об этом говорить однозначно.

Пока мы, конечно же, говорим о том, что самые массивные осложнения случаются именно на больших сроках, и именно у матери.

— В чем состоят главные опасности для будущей мамы?

— Гиперкоагуляция вызывает массу тяжелых нарушений. Это могут быть осложнения со стороны всех органов — сердца, почек, печени… Страдает все, потому что тромбозы возникают не только в легких (а именно их мы видим на КТ). Множественные тромбы крупных и мелких сосудов могут образовываться, например, в почках.

Конечно, сильнее страдают женщины, у которых есть экстрагенитальная патология, то есть сопутствующие болезни: гипертензия, сахарный диабет, проблемы с почками, большой избыточный вес. Они и без коронавируса осложняют течение беременности, а значит, и при ковиде таким пациенткам грозят осложнения чаще.

— А при многоплодных беременностях риск для мамы с коронавирусом выше?

— Безусловно. Многоплодная беременность и сама по себе более сложная. А при коронавирусе — во-первых, живот больше, чем если бы плод был один. Значит, и на диафрагму давление сильнее, и экскурсия легких еще меньше. И риски гиперкоагуляции увеличиваются. В нашей консультации не было таких случаев — но и мамы, которые ждут двойняшек, берегутся лучше. Им и физически тяжело бегать по развлекательным мероприятиям и общаться со всеми подряд.

Коронавирус влияет одинаково на всех женщин. Но переносимость разная. По сравнению с обычной женщиной, у беременной инфекция развивается по-другому

«Ребенок страдает в утробе, пока болеет мать»

— Какие риски при коронавирусе складываются для будущего малыша?

— Здесь мы тоже отталкиваемся от главного грозного проявления коронавируса — гиперкоагуляции. Тромбоз плаценты может вызвать задержку внутриутробного развития, ведь в этом случае малышу поступает меньше кислорода и питательных веществ, соответственно, развивается он медленнее. А тромбоз в пуповине может вызвать даже внутриутробную гибель плода.

Еще одна опасность — отслойка плаценты, которая начинается при гиперкоагуляции. Есть и такой нюанс: когда свертываемость крови растет, организм пытается запустить процесс ее разжижения — и это состояние может перейти в другую крайность, гипокоагуляцию. А это — процесс, когда, наоборот, кровь не сворачивается. Итог — кровотечения, которые могут привести к потере беременности.

И наконец, коронавирус при беременности может привести к преждевременным родам (если беременность прерывается на сроке до 22 недель — это выкидыш, если после — это уже преждевременные роды, — прим. ред.).

Дело в том, что организм, находясь в серьезной опасности, пытается максимально снизить ее — а значит, отторгает плод как источник повышенного риска. Так что при сильных осложнениях он избавляется от опасности путем преждевременных родов.

— При преждевременных родах в результате коронавируса каковы шансы выжить у ребенка?

— Каждый случай индивидуальный. Прогноз здесь отталкивается еще и от общего случая — многое зависит от того, на каком сроке родился малыш. Если это 22—28 недель, то это экстремальные преждевременные роды, когда вес ребенка не превышает 900 граммов. Таких детей выхаживать, конечно, сложнее, но в родильном доме 3-го уровня — как, например, перинатальный центр РКБ — есть для этого возможности. Но тут никто не даст никаких прогнозов. Мы не знаем компенсаторных возможностей плода. Один ребенок выживает, а другой не может справиться с тем, что родился настолько раньше срока.

На выхаживании у нас есть сейчас 4 таких ребенка, родившихся преждевременно из-за материнского ковида. Они, слава Богу, живы, как и их мамы.

— Кроме недоношенности, какие еще могут быть последствия у малыша после родов, если мама болела коронавирусом во время беременности?

— Даже если течение ковида у мамы было не самым тяжелым и даже если малыш родился на достаточно безопасном сроке, у него все равно часто есть определенные проблемы. Он страдает в утробе, пока болеет мать: ему не хватает кислорода, и ребенок зачастую рождается с гипоксией. Иммунитет его ослабленный, и плацента беременной женщины может пропустить другие инфекции (не обязательно коронавирус).

Мы не знаем компенсаторных возможностей плода. Один ребенок выживает, а другой не может справиться с тем, что родился настолько раньше срока

— Направляют ли маму на кесарево сечение, если у нее тяжелое течение коронавируса? Или она должна разрешиться сама?

— Начнем с того, что мы не можем стимулировать естественные роды, даже если это необходимо сделать. Потому что мы пока не знаем, как отреагирует организм пациентки с коронавирусом на такую стимуляцию. Поэтому при тяжелом течении ковида, когда мать в очень тяжелом состоянии, ей, конечно же, делают кесарево сечение. А если течение коронавируса легкое — лучше дать ребенку родиться самостоятельно. Как минимум для того, чтобы он, проходя через родовые пути, получил первичный иммунный комплекс и чтобы у него выработался легочный сурфактант.

— Может ребенок заразиться ковидом внутриутробно от мамы?

— Пока такой статистики нет. Четкие выводы пока делать слишком рано — слишком мало мы знаем эту болезнь, слишком она изменчива и коварна.

«При коронавирусе не работает поговорка о том, что дома и стены помогают»

— Сколько сейчас под вашим наблюдением беременных с коронавирусной инфекцией?

— С июля идет большой прирост. И сегодня в нашей консультации всего 19 беременных женщин с симптомами ОРВИ, и 9 из них — с подтвержденным ковидом.

Две недели назад число подтвержденных случаев коронавируса у беременных по нашей консультации вырастало до 15. И больше половины из них лежат в стационаре со средним и тяжелым течением заболевания.

— В вашей женской консультации были случаи внутриутробной смерти ребенка на позднем сроке из-за коронавируса у матери?

— По нашей консультации таких трагедий не было. Мы успевали вовремя распознать опасность. Было три случая, когда были преждевременные роды — малыши там выжили.

— А как это сделать вовремя? Как происходит отслеживание случаев ковида у беременных в женской консультации?

— Мы ведем очень внимательный мониторинг, каждая женщина всегда на телефонной связи со своей акушеркой. Как только будущая мама сообщает нам, что у нее першит в горле — мы вызываем к ней терапевта. Он приезжает к ней домой, осматривает ее, берет анализы на дому. И это не только мазки ПЦР (которые могут и не показать положительного результата), но и анализы крови. По ним мы видим, какова картина, и принимается решение, как действовать дальше. Если мы видим коронавирусную картину крови, то здесь показана однозначная госпитализация.

А в стационаре уже определяется подробная симптоматика. Если течение коронавируса легкое, женщину выписывают домой и пристально наблюдают за ее состоянием. Если среднее или тяжелое — она остается лечиться в стационаре. Это происходит, в зависимости от срока и тяжести, или в РКБ, или в горбольнице №7, или в РКИБ. В этом году мы с этим уже справляемся и успеваем вовремя. А в этих стационарах все подготовлено к тому, чтоб лечить беременных от коронавируса, там знают все особенности.

В РКБ попадают самые сложные случаи, врачи там держат постоянную связь с Москвой по каждой пациентке. И применение того или иного препарата или способа лечения решается консилиумом с участием столичных докторов.

Коварство этой болезни в том, что даже при хорошем самочувствии поражение легких уже может быть критическим. Поэтому мы действуем через мужей, если не удается «достучаться» до самой будущей мамы

— Как быть, если женщина категорически отказывается ложиться в больницу?

— Есть, конечно, женщины, которые не осознают опасности и отказываются от госпитализации: «Я хорошо себя чувствую, и никуда не поеду, дома мне лучше». Но коварство этой болезни в том, что даже при хорошем самочувствии поражение легких уже может быть критическим. Поэтому мы действуем через мужей, если не удается «достучаться» до самой будущей мамы. А они, как правило, понимают опасность, не хотят рисковать жизнью своих близких, и как-то все-таки удается уговорить больную. Потому что это все очень серьезно.

К сожалению, при коронавирусе не работает поговорка «Дома и стены помогают».

— Как лечат будущих мам, которые заболели ковидом? Для них тот же протокол, что и для небеременных женщин?

— Для беременных свой протокол. Там те же препараты, что и для остальных, за исключением тех, которые могут быть токсичными для плода. Например, противовирусные лекарства, которые еще не прошли соответствующих испытаний. Или препараты, которые снимают цитокиновый каскад — они еще не до конца испытаны и нет подтвержденных сведений об их безопасности для плода. И если состояние женщины резко становится тяжелым, то ей могут порекомендовать даже прервать беременность — в том числе и чтобы подключить те лекарства, которые могут отрицательно сказаться на плоде, зато спасут ей жизнь. В таких случаях стоит выбор — спасать маму или ребенка.

Конечно, тут проводят большие консилиумы, и только таким образом это решается. Никогда за назначением потенциально опасного для ребенка лекарства не стоит только один врач. Просто мы еще не знаем с доказанной степенью достоверности, как это скажется в будущем.

Плюс к тому, каждая женщина приходит со своей патологией, со своим осложнением, и каждый организм индивидуален. Поэтому доктора исповедуют, конечно же, индивидуальный подход — поэтому и собирается консилиум в каждом случае. Надо подстраиваться, подбирать лечение.

«Возрастные беременные более ответственно относятся к своему здоровью»

— Течение коронавируса и беременности при нем как-то различается в зависимости от возраста женщины?

— Да, конечно. Дело в том, что с возрастом у женщины чисто статистически накапливается определенный багаж заболеваний, и это осложняет ситуацию. Но, к счастью, возрастные будущие мамочки — особенно годам к сорока — более ответственно относятся к своей беременности. Те, кто постарше, берегут себя сильнее. Особенно если речь идет о тех, кто сделали ЭКО — для них это выстраданная беременность, и поэтому они берегут свой организм, как хрустальную вазу. Вовремя обращаются к врачу. И по нашей статистике, таких заболевших очень мало.

А вот будущие мамы, которым около 30 лет, — те беспечнее: ходят на работу, ездят за границу — среди них и заболевших коронавирусом максимальное число. И именно они с первого дня болезни не обращаются к врачу, а это очень опасно.

К счастью, возрастные будущие мамочки — особенно годам к сорока — более ответственно относятся к своей беременности. Те, кто постарше, берегут себя сильнее

— Есть различия между тремя волнами коронавируса, которые вы видите в протекании болезни у беременных?

— В первую волну у нас беременные болели практически единично. Во вторую волну — октябрь — ноябрь — пошла массовая заболеваемость. И именно тогда в республике появились смертельные случаи. И в нашей консультации был трагический случай: мама погибла, к сожалению. Ребенок выжил. Было молниеносное течение болезни: она «затяжелела» в течение буквально 4—5 дней. Обратилась, ее госпитализировали, и с первого дня она отказалась от госпитализации. Вернулась на следующий день, когда почувствовала себя очень плохо. Врачи ничего не смогли сделать, она ушла буквально на глазах. Ей не было и 30 лет.

Третья волна — еще более стремительная.

И поэтому мы звоним во все колокола: если женщина нас обманывает и не обращается к нам с самого начала, это в буквальном смысле смертельно опасно.

— А как сейчас?

— Хорошо, что сейчас у нас есть тактика лечения, мы научились это лечить и не допускать смертей женщин и детей. Дай Бог справляться и дальше.

Сейчас мы успеваем госпитализировать женщин в состоянии средней тяжести, и они выздоравливают. Буквально вчера положили в больницу одну нашу будущую маму. Она болела, у нее был положительный ПЦР, и как только анализ крови стал хуже — мы немедленно ее госпитализировали. А она отказывалась: «Я не лягу!» Мы ее уговорили хотя бы поехать в РКИБ и сделать там КТ (КТ для беременных делают только там). С условием, что если на снимках все будет хорошо — она сдаст анализы и пойдет лечиться домой. Но мы-то понимали, что КТ покажет поражение, потому что картина крови об этом говорила совершенно однозначно.

С каждым днем мы набираем все больше опыта, и благодаря этому удается спасать и матерей, и детей.

«Риск получить облучение несоизмеримо ниже, чем риск потерять ребенка или жизнь»

— Какие вы видите изменения крови, которые говорят о том, что пора бежать в больницу?

— В крови мы видим воспалительную реакцию и признаки сгущения крови.

И тогда это значит, что надо срочно проводить антикоагуляционную терапию. Для беременных это рекомендуется делать только в инъекционной форме — а значит, это будет сложно делать на дому. Более того, многие просто наотрез отказываются делать себе уколы.

А в стационаре все это делается квалифицированно, женщина постоянно под наблюдением. Ей там и обезвоживание компенсируют капельницами, причем восполнить его надо грамотно, чтобы выдержать нужный баланс. Так что стационар однозначно показан в таких случаях!

Мы, конечно, наблюдаем состояние ребенка в течение всей беременности и после того, как мама выздоровела. Смотрим, не возникло ли осложнений или нарушений во внутриутробном развитии

— Многие еще крайне неохотно соглашаются на КТ — все-таки беременной женщине это не очень показано?

— Во-первых, это цифровой метод и низкодозное облучение. Во-вторых, на пациентку обязательно надевается защитная накидка. Ну и в-третьих, риски получить небольшое облучение несоизмеримо ниже, чем риск потерять ребенка или собственную жизнь. При тяжелом течении ковида знать картину КТ жизненно необходимо, и это не фигура речи. Ведь если мы видим крупный очаг поражения при хорошем самочувствии пациентки (а такое — не редкость!) — значит, надо подключать определенные виды лечения. Врачи должны обязательно видеть подробную картину болезни, чтобы справиться с ней.

И вот еще факт, который, может быть, успокоит тех, кто боится КТ: все те пациентки, которые проходили у нас лечение от коронавируса в ноябре, уже благополучно родили детей, и снимки никак не сказались на их развитии.

— То есть задача консультации — вовремя выявить болезнь, вовремя начать лечение и вовремя госпитализировать пациентку, если наблюдается среднее или тяжелое течение?

— Совершенно верно. А пациентки с легким течением лечатся на дому, мы им каждый день звоним, выясняем, какое у них состояние. И если женщина нам говорит, например, что у нее ухудшилось состояние — мы срочно вызываем к ней бригаду с терапевтом, чтобы у нее взяли анализы, осмотрели и откорректировали лечение. И если видим утяжеление — направляем в стационар.

Кроме прочего, мы, конечно, наблюдаем состояние ребенка в течение всей беременности и после того, как мама выздоровела. Смотрим, не возникло ли осложнений или нарушений во внутриутробном развитии.

«Если вокруг беременной все здоровы — ей негде заразиться!»

— Прививка при беременности показана?

— Прививка от коронавируса при беременности пока носит рекомендательный характер, обязательных показаний по срокам нет. Скоро должны выйти новые рекомендации, где будет прописано, что можно делать прививку с 22 недель, когда уже сформировался плод.

Конечно, если женщина хочет — она идет и прививается во время беременности. Но у нас в консультации таких пока нет. Были случаи, когда женщина не знала о том, что ждет ребенка, и успела за это время сделать вторую дозу вакцины. Сейчас у этой пациентки беременность протекает хорошо, без осложнений, ребенок развивается нормально.

— Сейчас идет очередная волна, заболеваемость высокая, заразиться легче. И что если в таких «военных» условиях непривитая женщина обнаруживает, что беременна? Ей бежать вакцинироваться?

— Обязательно рекомендовать прививку во время беременности мы пока не можем — еще нет результатов клинических испытаний. Но есть другой вариант: привить все окружение беременной женщины. Точно так же, как мы спасаем их от туберкулеза. Надо, чтобы вакцины получили все, кто живет и работает рядом с ней. И еще одно важное уточнение: круг общения должен быть в этот период минимальным. Как можно меньше надо бывать в людных местах и на мероприятиях. Если вокруг нее все здоровы — ей негде заразиться!

Обязательно рекомендовать прививку во время беременности мы пока не можем — еще нет результатов клинических испытаний. Но есть другой вариант: привить все окружение беременной женщины

— А транспорт как же, например? Или если у нее есть другие дети, которые ходят в школу? Детей-то привить мы пока не можем. Как защититься от заражения?

— Транспорт не дает такой высокий риск, там недолгий контакт. И если соблюдать абсолютно все меры предосторожности — то вероятность заразиться минимальна.

Плотная маска, антисептики, социальная дистанция — все это не пустые слова, это работает! Обязательно по приходу домой промыть нос солевым раствором, прополоскать горло, вымыть руки и лицо. Чаще проветривать комнаты, постараться завести себе отдельную посуду и полотенце (это уже о том, что касается детей, которые могут принести коронавирус домой из школы). Большое значение имеет и регулярная влажная уборка. Все это работает против любого вируса.

Пассивная иммунизация тоже работает: надо обязательно поддерживать нормальные уровни витамина С и витамина D. Обязательно должно быть у будущей мамы хорошее, полноценное питание, которое имеет огромное значение. Нужны витамины, нужны мясо и рыба. И если женщина внимательно и ответственно подходит к своему здоровью, если она соблюдает все рекомендации врачей, то она с огромной вероятностью не заболеет.

Но если все же чувствуется першение в горле, любые другие признаки острого респираторного заболевания, недомогание — нужно немедленно обращаться к доктору. Помните, промедление чревато очень серьезными последствиями!

Людмила Губаева, фото: Ринат Назметдинов

ОбществоМедицина Татарстан

Многоплодная беременность — Knowledge @ AMBOSS

Последнее обновление: 6 июля 2021 г.

Резюме

Многоплодная беременность означает беременность двумя или более плодами. Двойную беременность можно разделить на монозиготную и дизиготную. Монозиготная двойная беременность возникает в результате деления оплодотворенного ооцита на два эмбриональных слоя, тогда как дизиготная двойная беременность возникает в результате оплодотворения двух ооцитов двумя сперматозоидами. Многоплодная беременность классифицируется на основе того, как амниотический мешок и плацента делятся между плодами, что определяется с помощью УЗИ.При монозиготной беременности двойней с общей плацентой (монохориальной) возможным осложнением является синдром переливания крови между двумя близнецами. В этих случаях кровеносные сосуды являются общими между близнецами, причем один из близнецов передает кровь (донор) другому близнецу (реципиенту). Синдром переливания крови между близнецами связан с различными рисками, включая анемию и задержку роста у близнецов-доноров и полицитемию у близнецов-реципиентов. Беременность с более чем одним плодом обычно считается беременностью с высоким риском, что увеличивает вероятность почти всех потенциальных осложнений беременности, включая преждевременные роды, гипертензию, вызванную беременностью, и преэклампсию.

Эпидемиология

  • Частота многоплодных родов рассчитывается в соответствии с законом Хеллина. [1]
    • Близнецы: ∼ 1:89
    • Триплеты: ∼ 1:89 2 (1: 7,921)
    • Четверки: ∼ 1:89 3 (1: 704,969)
  • Частота многоплодной беременности (особенно дизиготной) увеличилась с 1980-х годов, когда стали доступны вспомогательные репродуктивные технологии.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Предрасполагающие факторы

[1]

Классификация

Особенности развития монозиготных близнецов

У квадроцикла есть ПОМЕЩЕНИЕ для близнецов ». 1 st четыре дня (0–3): отдельная плацента и амниотический мешок; 2 nd четыре дня (4–7): общая плацента; 3 rd четыре дня (8–11): общий амниотический мешок; день 12 и далее: сиамские близнецы.

Диагностика

  • Доказательства наличия более чем одного плода
  • Дифференциация однояйцевых и дихорионических близнецов на ранних сроках беременности
    • Дихориальные близнецы: лямбда-знак
    • Монохориальные близнецы: Т-знак

Осложнения

Почти все осложнения, связанные с нормальной беременностью, более вероятны при многоплодной беременности.

Заболевания матери

[1]

Заболевания плода

  • Самопроизвольное сокращение или синдром исчезающих близнецов: может возникнуть в течение первого триместра
  • Синдром трансфузии двух близнецов [2]
    • Поражает 10–15% монохориальных беременностей двойней (близнецы с общей плацентой)
    • Кровь непрерывно переливается от одного близнеца к другому через сосудистые анастомозы на общей плаценте, представляет опасность для обоих плодов.
    • Получатель двойник
    • Донор-близнец
  • Переплетение пуповины: возможно только при моноамниотической беременности двойней.
  • Повышенный риск неонатальной заболеваемости; (ограничение роста, недоношенность, церебральный паралич, врожденные аномалии) и смертность

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Менеджмент

Справочная информация

  1. Многоплодная беременность. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Multiple-Pregnancy . Обновлено: 1 июля 2015 г. Доступ: 27 апреля 2017 г.
  2. Бамберг К., Хечер К. Обновленная информация о синдроме переливания крови между близнецами. Передовая практика и исследования в области клинического акушерства и гинекологии . 2019; 58 : с.55-65. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2018.12.011. | Открыть в режиме чтения QxMD
  3. Уменьшение многоплодной беременности.

Возникновение двойни и многоплодной беременности

Изображение: «Беременность» Анны Ланговой.Лицензия: CC0 1.0 Universal

.

Введение

Близнецы и многоплодные беременности могут быть:

  • Монозиготный (идентичный): возникает при оплодотворении одной яйцеклетки и делится на 2 или более независимых единиц развития. Они встречаются в 2,3–4 раза на 1000 живорождений у всех рас. На возникновение не влияет наследственность или возраст матери.
  • Дизиготический (неидентичный): развивается при оплодотворении двух яйцеклеток, при этом каждый плод имеет свою собственную плаценту, хорион и амнион.Они составляют около 70% беременностей двойней.

Монозиготные множественные

Монозиготные пары — это 2 или более детей , которые развились из одного и того же оплодотворенного яйца . Следовательно, монозиготные множественные животные имеют одинаковый генетический материал и, следовательно, выглядят одинаково.

Патогенез и образование монозиготных кратных

Для образования монозиготных кратных оплодотворенная яйцеклетка ( зигота ) должна быть расщеплена в процессе своего развития.Это может происходить в 3 разных времени:

Изображение: Хорионичность и амнионичность у однояйцевых близнецов. Автор: Кевин Дюфендач. Лицензия: CC-BY 3.0

.

Первый раз яйцеклетка может отделиться в первый день или до третьего дня; а именно в 2-элементный каскад . Зигота уже завершила первое деление; это означает, что зигота делится очень быстро без образования нового клеточного материала. Таким образом, он разделился, не изменив своего размера. 2 клетки, полученные в результате этого деления, могут развиваться дальше независимо и образовывать 2 бластоцисты.В результате образуются отдельные / слитые плаценты, то есть 2 хориона и 2 амниона. Таким образом, образуются диамниотические дихорионные кратные. Они напоминают дизиготных близнецов и составляют треть монозиготных близнецов.

В следующий раз зигота может отделиться на стадии ранней бластоцисты . На этом этапе уже произошла первая клеточная дифференцировка. Внешние клетки морулы , теперь образованные множеством делений, образуют эпителиеподобный комплекс, который позже становится трофобластом , в то время как внутренние клетки остаются вместе в кластере клеток, называемом эмбриобластом .

Эта стадия предшествует формированию амниона (день 4-8) и делению приводит к образованию одной плаценты, общего хориона и 2 амнионов, таким образом, может развиться монохорионно-диамниотических множественных . Это наиболее распространенная форма монозиготных кратных, представляющая две трети монозиготных кратных.

Последний раз может произойти разделение в виде двухлистного зародышевого диска , которое происходит на 8-13 день развития . Бластоциста уже вошла в матку.Для этого трофобласт инвазивно врастает в слизистую оболочку матки. Внешняя часть растворяет свои клеточные границы и становится синцитиотрофобластом . Внутренняя часть трофобласта сохраняет свою структуру и теперь называется цитотрофобластом . Клетки эмбриобласта теперь дифференцированы на 2 клеточных слоя: высоко цилиндрический эпибласт, который формирует амниотическую полость, и гипобласт , , который формирует желточный мешок.

Два клеточных слоя лежат один на другом на участке, который называется зародышевый диск .Из этого диска развивается собственно эмбриональное тело. Это развитие начинается с гаструляции, при которой клетки эпибласта мигрируют между двумя дисками. Трансформация и миграция этих клеток приводят к образованию примитивной полосы , которая впервые дает эмбриону каудальный и краниальный конец за счет последующего образования chorda dorsalis .

Если развивается несколько примитивных полосок, развиваются монохорионно-моноамниотических кратных .Это единственная форма множественных близнецов, которая из-за их узкой локализации в случае неправильного закрытия стенки тела может привести к дупликации или так называемым сиамским близнецам / сиамским близнецам .

Разделение после 15-го дня разработки приводит к неполному спариванию.

Развитие монозиготных кратных

Из-за своего раннего деления дихорионо-диамниотические множественные животные претерпевают «нормальное» развитие. У каждого ребенка своя плацента , своя собственная полость хориона и своя амниотическая полость .Если бластоцисты гнездятся очень близко друг к другу во время беременности, плаценты могут слиться. Анастомозы могут образовываться между разными сосудами хориона.

Монохорионно-диамниотические множественные клетки развиваются из 2 эмбриобластов внутри трофобласта. Поскольку плацента формируется позже, логично, что эти множественные разделяют плаценту и полость хориона. Однако у них есть собственная амниотическая полость.

Монохорионно-моноамниотические множественные клетки отделяются только после образования амниотической полости и желточного мешка, но внутри трофобласта.Таким образом, эти множественные животные имеют общую плаценту, полость хориона и амниотическую полость.

Изображение: Сравнение развития зигот у монозиготных и дизиготных близнецов. В матке большинство монозиготных близнецов (60–70%) имеют одну и ту же плаценту, но имеют отдельные амниотические мешки. У 18–30% однояйцевых близнецов каждый плод имеет отдельную плаценту и отдельный амниотический мешок. Небольшое количество (1-2%) монозиготных близнецов имеют одну и ту же плаценту и амниотический мешок. У каждого из разнояйцевых близнецов своя плацента и собственный амниотический мешок.Автор: Trlkly (Оригинал пользователя редактора Википедии: ChristinaT3). Лицензия: CC BY-SA 3.0

.

Вероятность нескольких кратных

Вероятность рождения нескольких кратных зависит от количества кратных. Монозиготные близнецы имеют заболеваемость 1: 250, в то время как вероятность получения монозиготных тройняшек значительно ниже — 1: 200 миллионов. Вероятность монозиготной четверной беременности составляет 1:13 миллиона. Они представляют собой наибольшее задокументированное количество идентичных мультипликаторов.

Dizygotic Multiples (разнояйцевые близнецы)

Дизиготные множественные описываются как 2 или более детей, у которых в течение беременности развилось из нескольких ооцитов, оплодотворенных разными спермиями . У них различных геномов, и поэтому они похожи на братьев и сестер, родившихся в разное время. Их даже можно оплодотворять спермой от разных мужчин, поскольку сперма может оставаться в матке до 5 дней.

Формирование дизиготических множественных

Если 2 ооцитов овулируют одновременно и оплодотворяются 2 разными спермиями, образуются близнецы.Если одна из зигот разделяется, развиваются тройни (1 из 40 000). Если обе зиготы делятся, они образуют четверки (1 из 13000000 — точное значение). В редких случаях также может случиться так, что одна из оплодотворенных яиц делится несколько раз. Это может привести к еще большему количеству кратных.

Следует отметить, однако, что кратное , , которые были произведены делением зиготы, являются монозиготными кратными . Следовательно, вышеописанные формы кратных являются, более точно, смешанными формами.Таким образом, указанные тройни являются дизиготными близнецами, и у 1 из 2 близнецов откололся монозиготный близнец.

Благодаря сегодняшним возможностям искусственного оплодотворения , вероятность многоплодной беременности значительно увеличилась . Например, при использовании препаратов, повышающих фертильность, 3 ооцита могут овулировать одновременно и оплодотворяться 3 разными сперматозоидами. Тогда это тризиготные тройни. Все 3 имеют разные генотипы и, следовательно, также могут быть разным полом .

Развитие дизиготической кратности

Дизиготные близнецы развиваются независимо друг от друга в 2 разных ооцитах . Следовательно, оба эмбриональных состояния образуют свои собственные оболочки: у каждого ребенка собственная плацента , а также собственный амнион и полость хориона . Если 2 эмбриона расположены очень близко друг к другу, плаценты могут сливаться вместе, как в случае дихорионо-диамниотических множественных. Аналогичным образом могут возникать анастомозы между сосудами хориона.

Вероятность дизиготических кратных

Две трети всех близнецов — дизиготные близнецы . Таким образом, их частота среди близнецов самая высокая и даже увеличивается с возрастом матери. В то время как рождаемость монозиготных мультипликаторов оставалась более или менее постоянной на протяжении многих лет, количество дизиготных мультипликаторов значительно выросло в промышленно развитых странах за последнее десятилетие. В основном это может быть связано с искусственным оплодотворением, при котором в матку часто переносятся 2 или даже более оплодотворенных яйцеклеток, что увеличивает шансы на успех.Другие виды лечения бесплодия способствовали увеличению числа дизиготных многоплодных беременностей в богатых странах.

Особенности близнецов

Двойная беременность приводит к появлению недоношенных детей на чаще, чем одноплодная беременность. Кроме того, существует повышенный риск смерти близнецов в перинатальном периоде (с 22-й недели беременности до 7-го дня после рождения). перинатальная смертность близнецов составляет 10–20% .Для одноплодных беременностей это всего 2%. Значительно более высокая перинатальная смертность обычно связана с нарушениями созревания или низкой массой тела при рождении.

Исследования показывают, что только около 29% всех беременностей двойней заканчиваются рождением двойни. Эта дисфункция близнеца во время беременности имеет различные причины: например, смерть одного из близнецов может быть вызвана несбалансированным снабжением питательными веществами и рассасыванием истощенного близнеца.

Мумификация близнеца встречается реже, чем рассасывание ( плод папируса ).Примерно в 10% случаев обычного хориона близнец недостаточно кровоснабжается. В результате его рост замедляется и появляются двойняшки разного размера (трансфузионный синдром близнецов ) .

В некоторых случаях может произойти включение плода или плод в плод . Здесь один из близнецов соединяется с другим. После включения плод в зародыше перестает нормально расти. Обычно он остается незамеченным в течение длительного времени, если только у выжившего близнеца нет проблем с недоношенностью.Однако включение плода происходит настолько редко, что его возможные причины неизвестны.

Клинические показатели многоплодной беременности

  • Дискомфорт, связанный с беременностью, усиливается, например, сильная боль в спине, варикозное расширение вен и вздутие живота.
  • Матка больше, чем ожидалось на дату
    • г.
  • Необъяснимое чрезмерное увеличение веса матери
  • Многоводие
  • Клиническое избрание более чем одного плода по множеству мелких частей плода при акушерском осмотре
  • Запись различных значений частоты пульса, асинхронных друг с другом, и частоты пульса матери с отклонениями более 8 ударов в минуту
  • Пальпация другого плода после родов

Ведение многоплодной беременности:

Матери с подозрением или подтвержденным диагнозом многоплодной беременности должны быть госпитализированы после выявления первых признаков родов и проведения ультразвукового исследования брюшной полости для определения положения каждого плода, а также для оценки веса каждого плода.

Доставка осуществляется через

кесарево сечение в случае:

  • Подозрение на трансфузионный синдром близнецов и близнецов
  • Предлежание плаценты
  • Многоплодная беременность тройней и старше
  • Невершинные презентации обоих близнецов
  • Невершинное представление 2-го близнеца, имеющего больший вес, чем 1-й близнец

Роды через естественные родовые пути в случае:

  • Вершинное представление обоих близнецов
  • Невершинный двойник B, имеющий такой же или меньший вес, чем двойник A

Многоплодная беременность.Информация о многоплодной и многоплодной беременности

Многоплодная беременность наступает при оплодотворении двух или более яйцеклеток с образованием дизиготных (неидентичных) близнецов или , когда одна оплодотворенная яйцеклетка делится с образованием монозиготных (однояйцевых) близнецов.

При дизиготной многоплодной беременности каждый плод имеет свою собственную плаценту (отдельную или слитую), амнион и хорион. При монозиготной многоплодной беременности ситуация более сложная в зависимости от сроков деления яйцеклетки:

  • Эмбрион расщепляется через 3 дня: два хориона, два амниона.
  • Эмбрион расщепляется на 4-7 день: одна плацента, один хорион, два амниона.
  • Эмбрион расщепляется на 8-12 день: одиночная плацента, один хорион и один амнион (редко — 1-2% монохориальных беременностей). [1]
  • Эмбрион расщепляется в 13 дней: сиамские близнецы — очень редко.

При монохориальной беременности двойней один из близнецов может получать пониженное кровоснабжение и иметь более медленную скорость роста (переливание крови двумя близнецами). Иногда один плод умирает и образует мумифицированный плод папирусной формы или реабсорбируется.

Тройная беременность может быть монохориальной, дихорионической или трихориальной. Хорионичность и амниоцит при многоплодной беременности влияют на риски и, следовательно, на ведение беременности, и поэтому оцениваются при раннем сканировании. [2]

Эпидемиология

Уровень заболеваемости двойней во всем мире варьируется от низкого уровня в 6,7 на 1000 рождений в Японии до самого высокого в Нигерии — 40 на 1000 рождений. [3] Обычно частота монозиготных близнецов относительно постоянна и составляет 3.5 на 1000 рождений; однако частота появления головокружительных близнецов зависит от возраста, половой и этнической принадлежности матери, а также от использования вспомогательных репродуктивных технологий.

По данным Управления национальной статистики, уровень многоплодной беременности в Англии и Уэльсе в 2014 году составлял 16 на 1000 родов. [4] Из этих многоплодных беременностей 98,6% были беременны двойней, 1,3% — тройней, и только две женщины имели четверную или более позднюю беременность. Цифры Северного исследования беременности двойней и многоплодной беременностью в Англии в 2013 году показали, что частота беременностей двойней составляет 14.9 на 1000 беременностей. [5]

Частота многоплодной беременности увеличилась в Великобритании с примерно 10 на 1000 родов в 1980 году до нынешних 16 на 1000 родов, в основном из-за использования вспомогательных репродуктивных технологий, таких как экстракорпоральное оплодотворение. (ЭКО). [1] Около 24% успешных процедур ЭКО приводят к многоплодной беременности.

Признавая повышенный риск многоплодной беременности как для матери, так и для ребенка, Управление по оплодотворению и эмбриологии человека (HFEA) поставило перед собой цель снизить частоту переноса двойных эмбрионов и, следовательно, количество многоплодных беременностей.Их практический кодекс не рекомендует переносить тройные эмбрионы из-за очень высокого риска. Их статистика показывает, что в результате этих мер уровень множественных родов снизился с 1 из 4 в 2008 году до 1 из 6 в 2013 году, без отрицательного влияния на показатели успешности. [6]

Факторы риска

Для дизиготного двойни:

  • Предыдущая многоплодная беременность.
  • Семейный анамнез (по материнской линии).
  • Повышение возраста матери. Женщины в возрасте 45 лет и старше, скорее всего, будут рожать нескольких детей; 105.В 2014 году в Англии и Уэльсе 5 из 1000 рожавших женщин в этой возрастной группе имели многоплодные роды. [4]
  • Расовое происхождение (чаще встречается у женщин западноафриканского происхождения; реже у женщин японского происхождения).
  • Вспомогательное зачатие.

Presentation

  • В настоящее время почти все многоплодные беременности диагностируются в первом триместре с помощью ультразвукового исследования. Однако некоторые близнецы умирают и поглощаются в первой половине беременности (синдром «исчезающего близнеца»), и раннее сканирование повышает осведомленность об этом явлении.
  • Ранние симптомы могут включать гиперемезис и другие преувеличенные симптомы, связанные с беременностью. Матку можно пальпировать абдоминально раньше, чем на 12 неделе беременности.
  • Во второй половине беременности может проявляться большим для срока годности размером матки, более высоким, чем ожидалось, увеличением веса, более чем двумя полюсами плода при пальпации и двумя или более ЧСС плода при аускультации.

Дородовая помощь

[1]

Многоплодная беременность связана с более высоким риском как для матери, так и для ребенка.Конкретные риски обсуждаются ниже в разделе «Осложнения». Таким образом, дородовой уход предполагает более интенсивный мониторинг, а протоколы отличаются от протоколов при одноплодной беременности.

Направление

При беременности двойней следует направлять к акушерам для получения общей помощи из-за более высокого риска, который они представляют. Должно быть доступно специальное детское отделение (SCBU). Клиническая помощь женщинам с беременностью двойней и тройней должна предоставляться группой специально назначенных акушеров-гинекологов, акушерок и врачей УЗИ, каждый из которых имеет опыт и знания в ведении беременностей двойней и тройней.Некоторым женщинам может потребоваться дополнительный усиленный уход со стороны специалистов-физиотерапевтов, диетологов, специалистов в области психического здоровья и специалистов по грудному вскармливанию. Направление в специализированный центр фетальной медицины показано при:

  • Монохориальная моноамниотическая беременность двойней.
  • Монохориальная моноамниотическая тройня.
  • Монохориальная диамниотическая тройня.
  • Дихориотическая диамниотическая тройная беременность.

Беременность, осложненная любым из следующего:

  • Асимметричный рост плода.
  • Аномалия плода.
  • Смерть одного плода.
  • Синдром трансфузии близнецов и близнецов (TTTS).

Сканирование

Женщинам с многоплодной беременностью следует предложить ультразвуковое сканирование в первом триместре примерно в период от 11 недель 0 дней до 13 недель 6 дней:

  • Это необходимо для оценки гестационного возраста, определения хорионичности и скрининга на синдром Дауна.
  • В идеале все они должны выполняться за одно сканирование.
  • Хорионичность следует определять по количеству образований плаценты, лямбда- или Т-знаку и толщине мембраны.Риски выше, если у плода имеется общая плацента (монохориальная), поэтому важно, чтобы это было установлено на ранней стадии.

Сканирование для выявления структурных аномалий происходит при одноплодной беременности (на сроке от 18 до 21 недели), но процедура занимает больше времени.

Следует тщательно контролировать многоплодную беременность на предмет ограничения внутриутробного развития (ЗВУР) и синдрома трансфузии плода (FFTS). Последнее является риском при монохориальной (общая плацента) беременностью двойней, где это называется синдромом трансфузии от двойни к ​​двойне (TTTS), а также при монохориальной или дихорионической тройной беременности.

  • Различия в массе плода следует контролировать с помощью двух или более параметров при каждом ультразвуковом сканировании с 20 недель.
  • Женщинам с неосложненной дихорионической беременностью двойней следует сканировать на 20, 24, 28, 32 и 36 неделях.
  • Женщинам с неосложненной монохориальной диамниотической беременностью двойней следует сканировать на 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32 и 34 недели.
  • Монохориальные близнецы следует сканировать раз в две недели для выявления TTTS на сроках от 16 до 24 недель беременности.
  • Женщины с неосложненной трихориональной триамниотической тройной беременностью должны проходить сканирование на 20, 24, 28, 32 и 34 неделях.
  • Женщинам с неосложненной триамниотической и дихорионической триамниотической беременностью следует сканировать на 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30, 32 и 34 недели.
  • Если разница в размере между близнецами или тройняшками составляет 25% или более, это клинически важный индикатор ЗВУР. Следует предложить направление в центр фетальной медицины третичного уровня.

Первой линией лечения TTTS обычно является лазерная хирургия сосудисто-плацентарных анастомозов между близнецами, когда синдром развивается до 26 недель беременности. [7, 8] Другие варианты включают серийную амниоредукцию, септостомию и селективный фетицид. [9, 10]

Пренатальная диагностика

В рекомендациях Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) рекомендуется до скрининга информировать женщин о большей вероятности синдрома Дауна при беременности двойней и тройней.Они должны быть осведомлены о различных вариантах скрининга и о более высоком уровне ложноположительных результатов скрининговых тестов при беременности двойней и тройней. В результате они имеют большую вероятность того, что им предложат инвазивное тестирование и возникнут осложнения, возникающие в результате этого тестирования. Скрининг следует проводить примерно в период от 11 недель 0 дней до 13 недель 6 дней:

  • Следует отметить положение плода.
  • Следует рассчитать риск для одной беременности при монохориальной беременности и для каждого ребенка при дихориальной и трихориальной беременностях.
  • Женщинам, у которых риск развития синдрома Дауна превышает 1: 150, следует предложить направление к специалисту по фетальной медицине в центре фетальной медицины третичного уровня.
  • При беременности двойней следует использовать «комбинированный тест» и рассмотреть возможность скрининга сыворотки во втором триместре, если женщина слишком поздно записывается на скрининг в первом триместре. Объясните потенциальные проблемы (особенно повышенную вероятность выкидыша, связанную с двойным инвазивным тестированием, поскольку риск не может быть рассчитан отдельно для каждого ребенка).
  • При тройной беременности необходимо учитывать полупрозрачность затылочной кости и возраст матери. Им не следует использовать скрининг сыворотки во втором триместре.

Если у одного плода выявлено отклонение от нормы, необходимо точно нацелить выборочное прерывание (при желании). Селективное прерывание беременности при монохориальной беременности особенно опасно для развития осложнений от двух близнецов.

Охрана здоровья матери

Заболеваемость анемией выше у женщин с беременностью двойней и тройней. FBC следует принимать в возрасте 20-24 недель, чтобы определить необходимость раннего приема препаратов железа или фолиевой кислоты.Это следует повторить через 28 недель, как при обычной дородовой помощи.

Осложнения со стороны матери (например, преэклампсия) встречаются чаще, и лица, осуществляющие уход, должны проявлять бдительность в отношении ранних признаков. Женщинам рекомендуется принимать 75 мг аспирина в день с 12 недель до рождения ребенка, если у них есть один или несколько из следующих факторов риска гипертонии:

  • Первая беременность.
  • Возраст 40 лет и старше.
  • Период беременности более 10 лет.
  • ИМТ 35 кг / м 2 или более при первом посещении.
  • Семейный анамнез преэклампсии.

Из-за дополнительной нагрузки на сердце ранее женщинам рекомендовался постельный режим. Однако нет четких доказательств, подтверждающих это. [11]

Сроки родов

[1]
  • Женщинам с неосложненной монохориальной беременностью двойней следует предлагать выборные роды с 36 недель 0 дней после прохождения курса антенатальных кортикостероидов.
  • Женщинам с дихориальной беременностью двойней следует предлагать выборные роды с 37 недель 0 дней.
  • Женщинам с тройней беременностью следует предлагать плановые роды с 35 недель 0 дней после того, как будет рекомендован курс антенатальных кортикостероидов.

Если женщина отказывается от плановых родов, ей следует предлагать еженедельные посещения акушера-специалиста. Ультразвуковое сканирование и оценка биофизического профиля должны быть частью каждого приема, а также сканирование роста плода раз в две недели.

Ведение родов

При поступлении в роды:

  • Получить внутривенный (IV) доступ.
  • Кровь следует брать групповую и сохранять, так как значительная кровопотеря более вероятна при многоплодной беременности.
  • Отслеживайте частоту сердечных сокращений плода отдельно и непрерывно. Электроды для скальпа плода используются там, где есть опасения по поводу качества следа близнеца 1.
  • Проверьте положение ведущего плода:
    • Это обычно подтверждается ультразвуком.
    • Оба плода могут быть головными.
    • Первый близнец может быть головным, со вторым ягодичным предлежанием.
    • Первый близнец может быть тазовым, а второй — головным.
    • У обоих близнецов может быть казенное предлежание.
    • Второй близнец меняет положение во время родов первого примерно в 20% вагинальных родов, поэтому это необходимо учитывать при выборе вагинальных родов. [12]

Выбор способа родоразрешения зависит от ряда факторов, включая амниогенность, опыт родовспоможения, пожелания матери, клинические проявления и другие факторы риска.Нет четких универсальных рекомендаций. Обычно первым делом выбирают вагинальные роды, если у первого близнеца головное предлежание. Кесарево сечение обычно предпочтительнее, если есть моноамниоцит, не головное предлежание первого близнеца или другие факторы риска. [13] Данные свидетельствуют о том, что при головном предлежании первого близнеца естественные роды и кесарево сечение имеют схожие результаты. [14] В исследовании «Рождение близнецов» 2013 года, если роды через естественные родовые пути планировались, это было достигнуто в 60% случаев. [15] 4% женщин, родивших двойню 1, роды потребовались вагинально путем кесарева сечения для двойни 2. Тройняшки и более поздние роды обычно проводятся с помощью кесарева сечения и в центрах третичной медицины плода.

Роды близнецов через естественные родовые пути

При отсутствии осложняющих факторов у матери могут начаться самопроизвольные роды при условии, что у первого близнеца головное предлежание.

  • Если первый близнец находится в ягодичном или поперечном положении, предпочтительно кесарево сечение.
  • В большинстве случаев естественные роды протекают нормально.
  • При разрыве плодных оболочек проверить пуповину на выпадение.
  • Сразу после рождения первого ребенка:
    • Определите положение второго плода с помощью влагалищного исследования.
    • Если продольно, как только предлежащая часть задействована (обычно после пары сокращений), разорвите второй амниотический мешок и приступайте к родоразрешению.
    • Если поперечная, внешняя головная или внутренняя подальная версия может быть попыткой привести в продольное положение.
    • В случае успеха, что подтверждается влагалищным исследованием, разрыв второго амниотического мешка , когда захватывается головка плода.
    • В случае неудачи произвести кесарево сечение.
  • Сокращения могут уменьшиться после рождения первого плода, и, если они не возвращаются быстро, назначьте внутривенное вливание окситоцина, после чего рождение второго плода должно быть простым. Второй близнец обычно рожает в течение 20-45 минут после первого.
  • Если возникают трудности с родами второго близнеца или развивается брадикардия, для ускорения родов можно использовать вакуум-экстракцию (в головном предлежании) или экстракцию тазового предлежания без обязательного кесарева сечения.
  • Третья стадия должна активно контролироваться внутримышечной (IM) инъекцией Синтометрина® или Синтоцинона® во время рождения головки плода, чтобы избежать послеродового кровотечения.

Оперативные роды близнецов

В руководстве NICE 2011 признается повышенный риск для второго близнеца при неосложненных беременностях двойней в срок, но указывается, что данные о том, улучшает ли разделение второго близнеца на исход, остаются неопределенными и поэтому не должны предлагаться в плановом порядке. кроме как в рамках исследования. [16] Оперативные роды выполняются в описанных выше ситуациях, выборочно или в экстренных случаях, когда вагинальные роды представляют высокий риск для одного или обоих близнецов. Это также можно рассмотреть, если это выбор матери, после того как она будет полностью проинформирована обо всех возможностях, рисках и преимуществах.

Осложнения

[1]

Многоплодная беременность, хотя и является естественным явлением, считается высоким риском. Существует повышенный риск как для матери, так и для младенцев.

Материнские риски

Существует повышенный риск:

Риск для плода / ребенка

  • Существует повышенный риск мертворождения. При одноплодной беременности коэффициент мертворождений составляет около 5 на 1000 родов, для близнецов — около 12,3 на 1000, а для тройни — 31,1 на 1000.
  • Существует повышенный риск преждевременных родов.
  • В связи с увеличением частоты преждевременных родов увеличивается:
    • Уровень неонатальной смертности
    • Вероятность долгосрочной заболеваемости (задержка развития нервной системы, хронические заболевания легких.)
  • Фето-фетальный трансфузионный синдром (FFTS). Это чаще всего встречается у монохориальных близнецов, когда это называется синдромом трансфузии близнецов-близнецов (TTTS), но также встречается у монохориальных и дихорионных тройняшек. На его долю приходится 20% мертворождений при многоплодной беременности.
  • Существует повышенный риск обвития пуповины, в основном при монохориальной моноамниотической беременности двойней (редко).
  • Существует повышенный риск ЗВУР.
  • Существует повышенный риск врожденных аномалий (4.На 9% чаще наблюдается многоплодная беременность, чем одноплодная). Риск выше у монозиготных близнецов; у головокружительных близнецов он близок к риску при одноплодной беременности. Существует вероятность того, что вспомогательные репродуктивные методы (ВРТ) могут вызвать независимый риск врожденных аномалий. Из-за увеличения возраста матери и использования АРТ частота многоплодной беременности за последние 30 лет увеличилась, что имеет косвенные последствия для большего числа детей, рожденных с врожденными аномалиями. [17] Недавние исследования ставят этот вопрос под сомнение и предполагают, что специфический для плода риск синдрома Дауна может быть ниже при многоплодной беременности, хотя специфический для беременности риск выше. [18]
  • Риски при монохориальной беременности выше, чем при дихориональной беременности. Согласно последнему отчету Северного исследования беременности двойней и многоплодной беременностью в Англии, показатель мертворождаемости составляет 12,2 на 1000 родов при дихорионической беременности по сравнению с 44,4 на 1000 родов при монохориальной беременности.Коэффициент неонатальной смертности составил 21,4 на 1000 родов при дихорионической беременности по сравнению с 32,4 на 1000 родов при монохориальной беременности. [5]

Осложнения многоплодной беременности не прекращаются с родами. Задержка речи и речи, более общая задержка когнитивных функций или двигательные проблемы, поведенческие проблемы и трудности во взаимоотношениях между родителями и детьми — все это, по-видимому, чаще встречается у многоплодных детей. [19]

Проблемы с кормлением чаще возникают при попытке кормить двух детей, а не одного.Также необходимо учитывать немедицинские финансовые, социальные и эмоциональные последствия ухода за близнецами или близнецами.

Профилактика

Очевидно, что результаты многоплодной беременности (особенно многоплодной беременности более высокого порядка) хуже, чем при одноплодной беременности. Некоторые оспаривают этот консенсус, основываясь на аргументе о том, что, если более одного раза желать ребенка с помощью лечения бесплодия, риск и затраты снижаются, когда анализ основан на рожденных детях, а не на беременностях. [20]

Первичная профилактика должна быть нацелена. Ограничение количества эмбрионов, переносимых при ЭКО, и тщательное консультирование / наблюдение за теми, кто использует терапию индукции овуляции. У HFEA есть критерии для переноса одного эмбриона. Если женщина не выполняет их, за цикл можно перенести максимум два эмбриона. [21]

Вторичная профилактика в форме сокращения многоплодной беременности (MFPR) кажется эффективной, но не приемлема для всех, особенно для тех, кто в анамнезе имел бесплодие. [22] Доказательства не являются золотым стандартом, поскольку рандомизированные контролируемые исследования в этих ситуациях очень сложны с этической и практической точек зрения.

MFPR выполняется на ранних сроках беременности, обычно между 9 и 12 неделями, с трансабдоминальной (TA) или трансвагинальной (TV) инъекцией хлорида калия под контролем УЗИ выбранному плоду (ам). Обычной практикой является сокращение числа беременностей более высокого порядка до беременности двойней, хотя некоторые предпочитают сокращение до одноплодной беременности.

Риски MFPR могут включать:

  • Выкидыш оставшегося плода (ов).
  • Эмоциональные последствия для родителей.
  • Заражение.

При повторных Кокрановских обзорах не было обнаружено доступных данных рандомизированных исследований для информирования о рисках и преимуществах процедур сокращения беременности для женщин с многоплодной беременностью. [22]

Многоплодная беременность: биология и эпидемиология

Рисунок 2 Хорионичность и амнионичность близнецов (получено из Dufendach, K. (Artist). (2008). Placentation .[Интернет]. Википедия https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3APlacentation.svg)

Дихорионический / диамниотический 9Di

DC собственная плацента (хотя иногда они растут рядом друг с другом) и мешок с околоплодными водами, поэтому этот тип считается многоплодной беременностью с наименьшим риском. Их диагностируют по признаку лямбда (λ) на УЗИ в первом триместре.Близнецы DCDA возникают, если деление клеток происходит до 4-го дня.

Монохорионный / диамниотический (MCDA / MoDi)

Хотя у близнецов все еще есть свои собственные амниотические мешочки, у близнецов этого типа есть общая плацента, которая считается более высоким риском, так как могут образовываться межбвенные артериовенозные анастомозы, приводящие к потенциально фатальным осложнениям, таким как синдром трансфузии близнецов и близнецов (TTTS) и последовательность полицитемии при анемии близнецов (TAPS). Диагноз ставится на УЗИ в первом триместре в месте пересечения двух амнионов.Близнецы MCDA возникают, если деление клеток происходит между 4 и 8 днями.

Монохорионный / моноамниотический (MCMA / MoMo)

Эти близнецы разделяют плаценту и амниотический мешок, поэтому они считаются самыми высокими. риск из-за не только рисков, связанных с монохорионностью у близнецов MCDA, но и из-за высокого риска запутывания пуповины. На УЗИ не видно разделительной мембраны. Близнецы MCMA возникают, если деление клеток происходит между 8 и 13 днями.

Сиамские близнецы

Эти близнецы соединены друг с другом различными частями тела и очень редки, их распространенность оценивается в 1/45 000–200 000 рождений. 6 Примерно 40% сиамских близнецов будут мертворожденными, а 35% умрут в течение первых 24 часов жизни. На выживание сильно влияет то, какие части тела сливаются. Сиамские близнецы возникают, если деление клеток происходит после 12 дня.

Многоплодие более высокого порядка

Эти многоплодные беременности могут иметь разные комбинации хорионичности и амнионичности, а также включать одиночные беременности.Если пара рассматривает выборочную редукцию, хорионичность и амнионичность будут играть роль в определении того, какой из нескольких прервать. (Для получения дополнительной информации см. Главу «Множественные беременности высшего порядка»).

Является ли беременность DCDA, MCDA, MCMA или сиамскими близнецами, зависит от (а) времени деления клеток, как указано выше, и (б) зиготности. Зиготность описывает, есть ли одна зигота (монозиготная, MZ) или две зиготы (дизиготная, DZ). MZ-близнецы составляют примерно 30% беременностей двойней и возникают при делении одной эмбриональной массы.Близнецы MZ дают 33% DCDA, 66% MCDA, 1% MCMA, хотя все близнецы MCDA и близнецы MCMA являются MZ. Близнецы DZ создаются более чем из одного ооцита в течение одного менструального цикла (т. Е. Двух ооцитов и двух сперматозоидов) и поэтому всегда являются DCDA и неидентичными. Эти яйцеклетки могут происходить из одного и того же фолликула или из разных фолликулов, созревающих в одном и том же цикле, или, реже, из фолликулов последовательных циклов (суперфетация). 7 Сперма может быть из одного и того же источника или, в редких случаях, из разных источников (суперфекундация).Большинство многоплодных беременностей, зачатых с помощью ВРТ, являются ДЗ, хотя частота зачатия МЗ от беременности, получаемой при ВРТ, немного выше по сравнению с частотой естественного зачатия близнецов с МЗ. 8 Причина расщепления МЗ на данный момент не выяснена. Близнецы MZ особенно интересны для исследования генетических заболеваний, поскольку изначально считалось, что близнецы MZ генетически идентичны, и, следовательно, любое несоответствие между близнецами считалось следствием факторов окружающей среды, тогда как различия между близнецами DZ считались либо генетическими, либо средовыми. 9 Однако сейчас принято считать, что между близнецами MZ действительно существуют генетические различия. 7 , 10 Как резюмировали Вебер и Себайр, эти различия считаются следствием дискордантной сегрегации генетического или цитоплазматического материала, ведущей к двум популяциям клеток из одного и того же исходного сперматозоида и яйцеклетки, но с немного разными характеристики от постзиготического митотического кроссинговера, отсутствие дизъюнкции, различия в импринтинге или эпигенетике, размере теломер, X-инактивации или делении массы бластомеров.Частота близнецов MZ остается постоянной, но частота близнецов DZ широко варьируется в зависимости от множества факторов, перечисленных ниже, включая возраст матери и родство. 11

Считается, что с многоплодной беременностью связаны различные факторы, некоторые из которых более обоснованы, чем другие. По-видимому, существует связь между факторами и потенциальным эндокринным происхождением, что согласуется с суперовуляцией, которая возникает у близнецов DZ.

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Большинство близнецов зачатие естественным путем, в то время как беременность более высокого порядка в основном зачатие с помощью ВРТ. 1 По оценкам, около 20% близнецов в исследовании UK Millennium Cohort были зачаты с помощью АРТ. 12 Тем не менее, частота беременностей, связанных с оплодотворением (ЭКО) в Великобритании in vitro, которые привели к многоплодной беременности, резко снизилась с 27% в 2008 году до 16% в 2014 году благодаря введению руководства по переносу одного эмбриона (SET). если эмбрионы высшего качества. 8 Однако все чаще пары из Великобритании выезжают за границу, чтобы пройти АРТ, где НПП менее поощряется, и, следовательно, пары возвращаются в Великобританию с многоплодными беременностями более высокого порядка, поскольку часто переносится больше эмбрионов и увеличивается количество многоплодных беременностей более высокого порядка. растут.И это несмотря на то, что политика SET, похоже, не влияет на совокупную частоту наступления беременности. 13 Одним из факторов, влияющих на вероятность многоплодной беременности, является тип АРТ, описанный профессором Китом в главе «Многоплодие высших порядков».

Кломифен цитрат (Кломид)

Кломифен — это селективный модулятор рецепторов эстрогена (SERM), назначаемый женщинам с недостаточной фертильностью вследствие ановуляции или олигоовуляции.Он работает, блокируя рецепторы эстрогена в гипоталамусе, тем самым подавляя отрицательную обратную связь эстрогена, который увеличивает уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) и вызывает овуляцию. Вероятность многоплодной беременности у женщин, принимающих кломифен, составляет 10%, тогда как в Великобритании фоновый риск составляет 1,56%.

Возраст матери

Средний возраст рожениц в промышленно развитых странах неуклонно растет на протяжении примерно 30 лет. 14 В период с 1996 по 2006 год число рождений у женщин в возрасте 35 лет и старше в Соединенном Королевстве увеличилось с 12% до 20% всех рождений. 15 В 2006 г. 5,6% живорождений в Соединенном Королевстве приходилось на нерожавших женщин в возрасте 35 лет и старше. Увеличение возраста матери связано с более высокой частотой многоплодных родов, как показано на Рисунке 1. Частично это связано с более высоким уровнем АРТ у этих женщин, но также считается, что это имеет биологическую основу. 11 Причина этого неизвестна.

Четность

Четность коррелирует с возрастом матери, но также было показано, что эффекты не зависят друг от друга: у повторнородящих женщин выше процент многоплодных беременностей по сравнению с первородящими женщинами. 16 Причина этого еще не выяснена, хотя паритет вряд ли будет основным фактором множественных беременностей, поскольку частота двойникования увеличилась, в то время как средняя четность снизилась. 12

География

Показатели многоплодной беременности сильно различаются в зависимости от страны, хотя по некоторым странам, особенно странам с низким уровнем доходов, получить последние точные данные сложно. Частота многоплодных беременностей увеличилась в других странах, включая Австралию и США, по аналогичной схеме, что и в Великобритании. Страны с самыми низкими зарегистрированными показателями побратимства в мире — это Япония, Гонконг и Сингапур, где показатели также выросли с 0.От 05% в 1972 году до 0,09% рождений, приходящихся на многоплодную беременность в 2001 году. 17 Самый высокий зарегистрированный уровень родов близнецов наблюдается в некоторых африканских странах, таких как Нигерия и Зимбабве, где этот показатель достигает 6,65%. 18

Семья история

Похоже, что существует генетический элемент двойникования, при этом признак передается как по материнской, так и по отцовской линии. 11 Специфические гены, связанные с близнецами DZ, начинают выявляться и подтверждают, что двойникование связано с функцией яичников.

ИМТ и рост матери

Исследование Basso et al. , который использовал Датский национальный регистр рождений, сообщил о статистически значимой связи между женщинами с ИМТ ≥30 (OR 1,44, 95% CI 1,13–1,83), имеющими более высокий уровень естественного зачатия близнецов, и женщинами с ИМТ <20 (OR 0,71 , 95% ДИ 0,57–0,90) с более низким уровнем рождения близнецов, зачатых естественным путем, даже после поправки на возраст матери и количество родов. 19 Они также обнаружили, что у более высоких женщин вероятность рождения близнецов выше.

Другие факторы

Существуют и другие, более сомнительные факторы, которые, по-видимому, подтверждают и оспаривают научные исследования, поскольку они играют роль в риске многоплодной беременности, как описано Hoekstra et al. 11 Эти факторы включают курение матери, социально-экономический статус, сезонные колебания, которые влияют на продолжительность дня и количество пищи, использование оральных контрацептивов и фолиевую кислоту. Также постулируется, что нутритивный статус влияет на многоплодную беременность, поскольку изменение диеты в Йоруба, районе с высокой частотой многоплодных беременностей, где 1 из 11 человек является близнецом, было связано с уменьшением числа двойников.Хотя считается, что урбанизация йоруба, скорее всего, привела к снижению генетической изоляции людей в йоруба и повлияла на культурные обычаи, в отличие от диеты, влияющей на частоту многоплодной беременности. 12 Сообщалось также о повышении частоты полового акта как о повышении риска двойникования, хотя эта связь также сомнительна. 20

Многоплодная беременность | Лекция по акушерству по медицине

Обзор
Следующая лекция проливает свет на тему многоплодной беременности.В первом разделе этой лекции представлен Обзор многоплодной беременности. Прежде всего, уточняется понятие многоплодной беременности, после чего дается объяснение ее классификации. Кроме того, выделяются этиология и эпидемиология многоплодной беременности. Затем педагог подробно рассказывает об уходе за женщинами с многоплодной беременностью.

Осложнения
Во втором разделе описываются осложнения многоплодной беременности. Педагог обращается к многочисленным осложнениям многоплодной беременности, включая преувеличенные физиологические изменения, преждевременные роды, синдром переливания крови между близнецами, перинатальную смертность и ограничение роста плода.

Монохориальная беременность двойней
В третьем разделе основное внимание уделяется монохориальной беременности двойней. Педагог подробно рассказывает об осложнениях при монохориальной беременности близнецов, таких как синдром переливания крови между близнецами (TTTS). Впоследствии обсуждается Диагностика ТТЦ. После этого педагог предоставляет информацию о Quintero Staging и демонстрирует последовательность двойной анемии – полицитемии (TAPS). Позже будет разъяснено лечение TTTS, которое включает фетоскопическую лазерную абляцию.В заключение этого раздела педагог продолжает тему монохориальной моноамниотической беременности двойней.

Антенатальный уход
Четвертый раздел касается дородового ухода. Подробно рассматривается тема дородовой помощи, за которой следует подробное описание скрининга при многоплодной беременности. После этого педагог подробно рассказывает о сканировании аномалий и подробно обсуждает оценку роста.

Роды и ведение
Раздел 5 посвящен родам и ведению многоплодной беременности.Педагог подробно рассказывает о родах и ведении родов. После этого разъясняются различные концепции многоплодной беременности высшего порядка, а также связанные с ней риски. В конце этого раздела представлены важные сведения о группах поддержки многоплодной беременности.
————————————————- ————
Смотри лекцию полностью на sqadia.com:
Многоплодная беременность

Продолжительность лекции: 01:14:26
Дата выпуска: ноябрь 2018 г.

Полный список лекций по акушерству-гинекологии:
sqadia.ru / Categories / акушерство и гинекология
—————————————- ———————
Итак, что такое sqadia.com?
sqadia.com — это увлеченное онлайн-обучение — лучшая платформа V-Learning ™ для студентов-медиков со всего мира.
Посмотрите сотни медицинских лекций на базовых и клинических курсах.

Новые медицинские лекции и клипы выходят каждый день!

Попробуй БЕСПЛАТНО!
sqadia.com/pages/freebies
—————————————— ———————
МЕДИЦИНСКИЕ ЛЕКЦИИ В КЛИНИЧЕСКИХ КУРСАХ

Лекции по медицинской дерматологии:
кв.ru / категории / дерматология

Лекции по медицине уха, носа и горла (ЛОР):
sqadia.com/categories/ear-nose-and-throat-ent

Лекции по медицине:
sqadia.com/categories/medicine

Медицина (кардиология) Лекции:
sqadia.com/categories/cardiology

Медицина (судебная медицина) Лекции:
sqadia.com/categories/medicine-forensic

Медицина (ревматология) Лекции:
sqadia.com/categories/medicine-rheumatology

Лекции по медицинскому акушерству и гинекологии:
кв.ru / категории / акушерство и гинекология

Медицинская хирургия (общая) Лекции:
sqadia.com/categories/surgery-general

Медицинская хирургия (ортопедия) Лекции:
sqadia.com/categories/surgery-orthopaedics
——————————- ——————————
MEDICAL V-LEARNING ™ В СОЦИАЛЬНЫХ СЕТЯХ

Facebook: facebook.com/sqadiacom
Instagram: instagram.com/sqadiacom

Vimeo: vimeo.com/sqadiacom

Твиттер: твиттер.com / sqadiacom
LinkedIN: linkedin.com/showcase/sqadia-com

Pinterest: pinterest.com/sqadiacom
TumblR: sqadiacom.tumblr.com
——————————— —————————-
Акушерство — это отрасль медицинской науки, занимающаяся родами, уходом за женщинами и лечением во время родов или в связи с ними. .

Вы можете посмотреть подробные видеоролики о родах и оперативных родах на sqadia.com. Акушерская программа одобрена высшими факультетами по всему миру и поддерживается Лучшими медицинскими книгами 2019 года. E.грамм. «Акушерство десятью учителями» Луизы Кенни.

Пренатальный уход важен при скрининге осложнений беременности. Акушерское ультразвуковое исследование используется для определения срока беременности. Четкие и высококачественные ультрасонограммы используются в презентациях PowerPoint (PPT).

Медицинские лекции по гинекологии на sqadia.com включают преждевременные роды, многоплодную беременность, оценку состояния плода и многое другое. Наши известные врачи также хорошо обсуждают неотложную акушерскую помощь.
————————————————- ————

Многоплодная беременность — Конспект лекции 1 — Медицина и хирургия —

Предварительный текст

МБЧБ Многоплодная беременность

  1.  Продемонстрировать понимание факторов риска и ведения многоплодной беременности. эиология o Предрасполагающие факторы
       Предыдущие близнецы / FHx близнецов - только DZ
 Повышенный возраст матери
 Вызвать овуляцию / ЭКО
 Расовое происхождение, например 1 из 150 для японских женщин
     Диагноз o Рвота может быть более выраженной на ранних сроках беременности. o Матка больше, чем ожидалось с даты o Позднее во время беременности — можно пальпировать 3 полюса o Может присутствовать многоводие o Диагностирован в USS
       Между 11-13 нед.
 Многократные тоны сердца плода
     Дородовые осложнения o Материнский
       Гестационный диабет / преэклампсия встречается чаще
 Анемия - частое явление
    Из-за увеличения объема крови, вызывающего эффект разжижения
    Отчасти потому, что требуется больше железа и фолиевой кислоты
    o Плод
       У близнецов более высокая смертность - x6 + более высокий риск долгосрочной инвалидности (x5)
 Риски
    Преждевременные роды
    ЗВУР
    Монохоричность
 Выкидыш - 1 близнец может & amp; quot; исчезнуть & amp; quot; либо в 1-м триместре / позднем выкидыше
   также распространен
 преждевременные роды
    40% близнецов / 80% тройняшек рожают до 36 недель
 ЗВГР общий
 CM - чаще встречается у близнецов MZ
 Смерть двух близнецов
    Если один из пары близнецов DC умирает - другой выживает, но рискует заболеть.
      преждевременные роды
    o Осложнения монохориальности
       Результат совместного кровоснабжения одной плаценты
 Синдром трансфузии близнецов и близнецов TTTS
    Только в MCDA
    Результат неравномерного распределения крови по сосудам.
      анастомозы общей плаценты
    1 близнец истощен и у него развивается анемия / ЗВУР /
      маловодие
    Другой получает перегрузку тома
       Может развиться полицитемия / сердечная недостаточность /
         многоводие
       Массивное растяжение матки
    o Моноамниозные близнецы

 Шнуры могут запутаться  Из-за этого часто наблюдается внутриутробная гибель, а иногда и из-за избегания крови между двумя младенцами  Внутриродовые осложнения o Malpresentaion  1-й близнец встречается у 20%  Знак для CS о дистресс плода  2-й близнец имеет повышенный риск смерти после рождения 1-го близнеца — 5x  Из-за гипоксии / выпадения пуповины / отслойки плаценты o 2-й близнец может повернуть казенную часть o PPH обыкновенное — 10%

  1.  Опишите механизмы сплетения и типы поражения плаценты. Дизигоические близнецы o 2/3 всех многоплодных беременностей o Результат фертилизации разных ооцитов разными сперматозоидами o Могут быть разного пола + не более похожи друг на друга, чем братья и сестры из разных

      беременностей

     Монозиготные близнецы o Результат митоического деления одной зиготы на идентичных близнецов o Позорят ли они один и тот же амнион / плаценту, зависит от времени, когда

      произошло деление на 2 зиготы

    o Деление до 3-го дня дает отдельные плаценты + амнионы

       Дихорионическая диамниоидная - DCDA

    o Разделение между 4 и 8 днями приводит к двойняшкам с одинаковой плацентой, но разными амнионами

       Монохориальный диамниоидный - MCDA

    o Позднее деление встречается редко и приводит к общей плаценте + одиночный амниоидный мешок

       Монохорионная моноамниоидная - MCMA

     Неполное деление приводит к сиамским близнецам  Монохориальные близнецы — более высокая частота потери плода.

  2.  Объяснить способы родов при многоплодной беременности и способ родоразрешения. Ведение родов o Осложнения в родах, более осложненные при многоплодной беременности например, преждевременные роды

       Аномальное представление
 Выпадение пуповины
 Преждевременное отделение плаценты
 PPH

     Подготовка o Должно начинаться задолго до родов — дородовое обучение / план ухода во время родов o Машина Twin CTG, используемая для мониторинга o Портативный USS должен быть доступен во время доставки. o Стандартный раствор окситоцина для аугментации приготовлен

       При необходимости использовать для родов 2-го близнеца

    o 2-я высокая доза окситоцина

       Должны быть доступны для лечения ПРК

    o Необходимы 2 тележки для реанимации новорожденных / 2 акушера / 2 педиатра o SCBU + анестезиолог должен быть проинформирован перед родами  Обезболивание в родах

Гестационный диабет (ГСД) | Johns Hopkins Medicine

Что такое гестационный сахарный диабет?

Сахарный диабет беременных (ГСД) — это состояние, при котором гормон, вырабатываемый плацентой, не позволяет организму эффективно использовать инсулин.Глюкоза накапливается в крови, а не поглощается клетками.

В отличие от диабета 1 типа, гестационный диабет возникает не из-за недостатка инсулина, а из-за других гормонов, вырабатываемых во время беременности, которые могут снизить эффективность инсулина, состояние, называемое инсулинорезистентностью. Симптомы гестационного диабета исчезают после родов.

Приблизительно от 3 до 8 процентов всех беременных женщин в Соединенных Штатах имеют диагноз гестационный диабет.

Что вызывает гестационный сахарный диабет?

Хотя причина GDM неизвестна, существует несколько теорий относительно того, почему это состояние возникает.

Плацента снабжает растущий плод питательными веществами и водой, а также производит различные гормоны для поддержания беременности. Некоторые из этих гормонов (эстроген, кортизол и плацентарный лактоген человека) могут блокировать инсулин. Это называется эффектом контраинсулина, который обычно начинается примерно на 20-24 неделе беременности.

По мере роста плаценты вырабатывается больше этих гормонов, и повышается риск инсулинорезистентности. Обычно поджелудочная железа способна вырабатывать дополнительный инсулин для преодоления инсулинорезистентности, но когда выработки инсулина недостаточно для преодоления эффекта плацентарных гормонов, наступает гестационный диабет.

Какие факторы риска связаны с гестационным сахарным диабетом?

Хотя у любой женщины может развиться ГСД во время беременности, некоторые из факторов, которые могут увеличить риск, включают следующие:

  • Избыточный вес или ожирение

  • Семейный анамнез диабета

  • Раньше родила ребенка с весом более 9 фунтов

  • Возраст (женщины старше 25 имеют больший риск развития гестационного диабета, чем молодые женщины)

  • Раса (женщины афроамериканского происхождения, американские индейцы, американки азиатского происхождения, латиноамериканки) или латиноамериканец, или жители островов Тихого океана имеют более высокий риск)

  • Предиабет, также известный как нарушение толерантности к глюкозе

Хотя повышенный уровень глюкозы в моче часто включается в список факторов риска, это не считается надежный индикатор для GDM.

Как диагностируется гестационный сахарный диабет?

Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить скрининг на недиагностированный диабет 2 типа при первом дородовом посещении у женщин с факторами риска диабета. У беременных женщин, у которых нет данных о диабете, тестирование на GDM следует проводить на 24–28 неделе беременности.

Кроме того, женщины с диагностированным ГСД должны пройти скрининг на стойкий диабет через 6–12 недель после родов. Также рекомендуется, чтобы женщины с историей ГСД проходили пожизненное обследование на предмет развития диабета или преддиабета не реже одного раза в три года.

Как лечить гестационный сахарный диабет?

Конкретное лечение гестационного диабета будет назначено вашим врачом на основании:

  • вашего возраста, общего состояния здоровья и истории болезни

  • степени заболевания

  • вашей переносимости определенных лекарств, процедур или терапии

  • Ожидания относительно течения болезни

  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение гестационного диабета направлено на поддержание нормального уровня глюкозы в крови.Лечение может включать:

Возможные осложнения для ребенка

В отличие от диабета 1 типа, гестационный диабет обычно возникает слишком поздно, чтобы вызвать врожденные дефекты. Врожденные дефекты обычно возникают в первом триместре (до 13-й недели) беременности. Резистентность к инсулину из-за контраинсулиновых гормонов, вырабатываемых плацентой, обычно не возникает примерно до 24-й недели. Женщины с гестационным сахарным диабетом обычно имеют нормальный уровень сахара в крови в течение критического первого триместра.

Осложнения GDM обычно поддаются лечению и профилактике. Ключом к профилактике является тщательный контроль уровня сахара в крови сразу после постановки диагноза диабета.

Младенцы от матерей с гестационным диабетом уязвимы к нескольким химическим дисбалансам, таким как низкий уровень кальция в сыворотке и низкий уровень магния в сыворотке, но в целом существуют две основные проблемы гестационного диабета: макросомия и гипогликемия:

  • Макросомия .Макросомия — это ребенок, который значительно крупнее обычного. Все питательные вещества, которые получает плод, поступают непосредственно из крови матери. Если в материнской крови слишком много глюкозы, поджелудочная железа плода ощущает высокий уровень глюкозы и производит больше инсулина, пытаясь использовать эту глюкозу. Плод превращает лишнюю глюкозу в жир. Даже если у матери гестационный диабет, плод может вырабатывать весь необходимый ему инсулин. Сочетание высокого уровня глюкозы в крови матери и высокого уровня инсулина у плода приводит к образованию больших отложений жира, из-за чего плод становится чрезмерно большим.

  • Гипогликемия . Гипогликемия — это низкий уровень сахара в крови у ребенка сразу после родов. Эта проблема возникает, если уровень сахара в крови матери был постоянно высоким, из-за чего в кровотоке у плода был высокий уровень инсулина. После родов у ребенка по-прежнему высокий уровень инсулина, но у него больше нет высокого уровня сахара от его матери, в результате чего уровень сахара в крови новорожденного становится очень низким.

    No related posts.

0
Разное

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *