Многоплодная беременность протокол: (PDF) Тактика ведения беременности и родоразрешения при многоплодной беременности

· Преждевременные многоплодные роды

· Дети с низкой массой тела при рождении

· Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

· Частота госпитализации за беременность у пациенток одноплодной беременностью – 12-13%, а многоплодной — 50-60%

· Частота ДЦП при многоплодной до 13%

По результатам многочисленных зарубежных и российских исследований при переносе одного эмбриона частота наступления беременности составляет 50-60%. Перенос двух эмбрионов увеличивает шанс наступления беременности на 15%, а частота рождения доношенного ребенка падает на 40%.

Общеизвестно, что многоплодной беременности после ЭКО удается избежать, если переносить не более 1 эмбриона. Хотя в ряде случаев даже при переносе 1 эмбриона возможно появление многоплодной беременности, в следствии отделения бластомеров друг от друга.

В определения количества переносимых в полость матки эмбрионов репродуктолог учитывает множество факторов: возраст пациентки, количество попыток ЭКО, наличие сопутствующей гинекологической (миома матки, снижения овариального резерва, рубец на матке, у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе, АФС и т.д.) и соматической патологии (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д.), качество эмбрионов, учитывается даже телосложение, вес и рост пациентки.

Показания для переноса 1 эмбриона:
— Первая попытка ЭКО
— Наличие предыдущих успешных попыток ЭКО
— Возраст до 35 лет
— Программа с донорскими ооцитами

— Более 1 эмбриона на стадии бластоцисты

Селективный (то есть когда эмбрионов на стадии бластоцисты несколько и есть возможность выбрать) перенос одного эмбриона показан пациенткам в возрасте до 35 лет с трубно-перитонеальным и/или мужским фактором бесплодия, с нормальным овариальным резервом, фертильной и/или субфертильной спермой супруга, имеющим не более двух неэффективных циклов ЭКО в анамнезе. Эффективность реализации программы ЭКО у данной категории супружеских пар при селективном переносе одного эмбриона сравнима с таковой при переносе 2 эмбрионов при 10-кратном снижении риска наступления многоплодной беременности!!!

Существует ряд клинико-эмбриологических факторов, снижающих эффективность процедуры ЭКО у пациенток старшего репродуктивного возраста, — наличие «слабого ответа» яичников вследствие снижения овариального резерва, соответственно и меньшее число получаемых ооцитов, снижение их способности к оплодотворению, состояние соматического и гинекологического здоровья. Показано, что с возрастом женщины снижается скорость дробления эмбрионов, повышается частота их фрагментации, увеличивается доля эмбрионов с цитогенетическими дефектами, и в целом уменьшается число эмбрионов с нормальной морфологией. Несмотря на совершенствование схем стимуляции овуляции, применение технологических эмбриологических методик (замена ооплазмы, вспомогательный «хэтчинг»), эффективность ВРТ у женщин старшего возраста остается достаточно низкой (с использованием собственных яйцеклеток). В этом плане увеличение числа эмбрионов, переносимых в полость матки, позволяет повысить шансы забеременеть этой группе женщин.

Однако существует ряд противопоказаний для переноса двух эмбрионов у любой группы пациентов:
— Рубец на матке (после операции кесарева сечения, миомэктомии, пластических операций на матке)
— Пороки развития матки (седловидная\двурогая матки)
— Тяжелые мутации системы гемостаза (лейденовская, мутации в гене протромбина, антитромбина 3)
— Невынашивание беременности
— Операции на шейке матки (конизация, ампутация шейки матки)
— Тяжелая соматическая патология

— Рост менее 155 см

Даже при учете экономической стоимости – протокол ЭКО, протокол переноса размороженных эмбрионов и двое последовательных родов после ЭКО равны стоимости вынашивания, выхаживания и рождения двойни после ЭКО.

И в заключении, хотелось бы сказать, дорогие пациенты прислушивайтесь к рекомендациям своих врачей — репродуктологов, ведь «успешный» протокол – это не просто положительный тест на беременность, не двойня, рожденная в сроке 24 недели, которая провела несколько месяцев в отделении детской реанимации; «успешный» протокол – это рожденный в срок здоровый малыш.

Руководство по акушерскому уходу при беременности двойней

Многие аспекты акушерского ведения беременности двойней отличаются от практики одноплодной беременности. Поэтому специалисты по материнско-фетальной медицине в Бригаме и женской больнице (BWH) составили следующие рекомендации по акушерскому уходу за женщинами, беременными двойней. Эти рекомендации основаны на текущих исследованиях, рекомендациях профессионального сообщества, а также на совокупных знаниях и опыте специалистов BWH в области медицины плода и матери.

Схема для печати классификации однояйцевых близнецов

В какое время рекомендуется посещать офис при беременности двойней?

Неосложненная беременность двойней Рекомендуемое время посещения офиса

КЛАССИФИКАЦИЯ TWIN	ОТ НАЧАЛА	ВИЗИТ В ОФИС
Дихорионо-диамниотический (ди-ди)	Первое дородовое посещение 28 недель 36 недель	Каждые четыре недели Каждые две недели Каждую неделю до доставки
Монохорионно-диамниотический (Mo-Di)	Первое дородовое посещение 16 недель 36 недель	Каждые четыре недели Каждые две недели Каждую неделю до доставки
Монохорионно-моноамниотический (Mo-Mo)	Первое дородовое посещение 16 недель Рекомендовать госпитализацию с ежедневным наблюдением за плодом через 24-28 недель (после индивидуального обсуждения с пациентом)	Каждые четыре недели Каждые две недели

Щелкните здесь, чтобы просмотреть и распечатать схему классификации однояйцевых близнецов, которой вы можете поделиться со своим пациентом.

Каковы рекомендации протокола визуализации при беременности двойней?

Ниже приведены рекомендации протокола визуализации, адаптированные из резюме по визуализации плода, опубликованного в American Journal of Obstetrics & Gynecology в мае 2014 года. *

УКАЗАНИЕ	СРОКИ	КОММЕНТАРИЙ
Свидания по беременности	Первый триместр	Оптимально в течение 7-10 недель Измерьте длину макушки до крестца
Определение хорионичности	Первый триместр	Высокая точность при выполнении в первом триместре
Оценка затылочной прозрачности	10-13 недель	Увеличивается при пороках развития анеуплоидии и синдроме трансфузии близнецов и близнецов
Анатомический осмотр и оценка плаценты	Второй триместр	Оптимально в течение 18-20 недель
Последующее наблюдение за близнецами Ди-Ди	Начиная с 24 недель	Обследовать каждые 4 недели на предмет неосложненных близнецов Ди-Ди
Последующее наблюдение за близнецами Мо-Ди	Начиная с 16 недель	Оценка мочевого пузыря и околоплодных вод каждые 2 недели Оценивайте рост каждые 4 недели.Оценивайте чаще, если это отклонение от нормы. Чаще обследовать близнецов Mo-Mo
Оценка околоплодных вод	Как указано	Максимальный вертикальный карман 2-8 сантиметров нормальный
Доплеровское сканирование	Как указано	Не рекомендуется без показаний (например, аномальный рост)

* Reddy, UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR для семинара по визуализации плода, приглашенного участниками.Визуализация плода: краткое изложение объединенного Национального института здоровья детей и развития человека им. Юнис Кеннеди Шрайвер, Общества материнско-фетальной медицины, Американского института ультразвука в медицине, Американского колледжа акушеров и гинекологов, Американского колледжа радиологии, Общества детской радиологии , и Общество радиологов в семинаре по ультразвуковой визуализации плода. Am J Obstet Gynecol 2014; 210 (5): 387-397.

Каковы потребности в питании женщин, вынашивающих близнецов?

Женщина, вынашивающая близнецов, имеет уникальные потребности в питании, особенно в дополнительных калориях.Поскольку пациент чаще всего испытывает преждевременное насыщение и потерю аппетита, мы рекомендуем проконсультироваться с диетологом для решения этой и других проблем.

• Ей необходимо увеличить дневное потребление пищи примерно на 600 калорий в день, что на 300 калорий больше, чем у женщины, вынашивающей одиночную беременность.
• Высокопротеиновые коктейли рекомендуются с учетом высокой пищевой ценности.
• Поскольку женщины, вынашивающие близнецов, подвергаются повышенному риску развития анемии, Общество медицины матери и плода рекомендует 30 миллиграммов железа в течение первого триместра и 60 миллиграммов железа до родов.Общество медицины матери и плода также рекомендует принимать 1 мг фолиевой кислоты для предотвращения дефектов нервной трубки (большинство пренатальных витаминов содержат от 0,4 до 0,8 мг фолиевой кислоты, поэтому рекомендуется дополнительный прием).

Ниже приведены рекомендации Института медицины по увеличению веса при вынашивании близнецов.

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА ИМТ до беременности (кг / м2)	РЕКОМЕНДУЕМАЯ ПРИБЫЛЬ ВЕСА
<18.5 (недовес)	Нет рекомендаций из-за недостатка данных.
18,5-24,9 (нормальная масса)	37-54 фунтов или 16,8-24,5 килограмма
25,0-29,9 (перевес)	31-50 фунтов или 14,1-22,7 кг
≥30,0 (ожирение)	25-42 фунта или 11,4-19,1 кг

Каковы рекомендации по скринингу на анеуплоидию при беременности двойней?

Все женщины, вынашивающие близнецов, независимо от возраста, являются кандидатами на плановое обследование на анеуплоидию.Для дизиготных близнецов существует более высокая вероятность того, что у одного или нескольких плодов будет трисомия, что приведет к более высокому общему риску беременности.

• Мы рекомендуем всем женщинам, вынашивающим близнецов, пройти комплексный скрининг сыворотки с измерением затылочной прозрачности в первом триместре.
• Доступны варианты инвазивного диагностического тестирования с забором проб ворсинок хориона (CVS) или амниоцентезом.
• Внеклеточная ДНК плода из плазмы матери доступна в качестве скринингового теста на одноплодную беременность с повышенным риском анеуплоидии.В настоящее время ACOG не поддерживает использование внеклеточной ДНК плода при беременности двойней. Однако, понимая более высокий риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов, связанных с использованием внеклеточной ДНК плода при беременности двойней, этот тест может быть предложен пациентам старше 33 или 35 лет (в зависимости от типа близнецов). .

Частота врожденных аномалий у монозиготных близнецов в 3-5 раз выше, чем у одиночных или дизиготных близнецов; Таким образом, мы подчеркиваем важность раннего ультразвукового исследования анатомии.Частота совпадения основных врожденных пороков развития у монозиготных близнецов составляет примерно 20%.

Каковы рекомендации по мониторингу преждевременных родов при беременности двойней?

• Использование FFN в качестве метода скрининга риска преждевременных родов у бессимптомных женщин не рекомендуется.
• Данные метаанализов показали, что укорочение шейки матки при трансвагинальном ультразвуковом исследовании выявляет двойную беременность с высоким риском преждевременных родов. Однако положительная прогностическая ценность преждевременных родов невысока.
• Мы рекомендуем оценку длины шейки матки на УЗИ анатомии на 22–24 неделях и 28 неделях.
• Если длина шейки матки вызывает беспокойство, ее следует более тщательно оценить.
• Если длина шейки матки меньше 1 сантиметра или наблюдается быстрое изменение укорочения шейки матки, следует рассмотреть возможность назначения стероидов для достижения зрелости легких плода через 24 недели, так как риск преждевременных родов высок.
• Оптимальное ведение женщин с беременностью двойней и ранее преждевременными одноплодными родами неясно.Данные показывают, что предшествующие одноплодные преждевременные роды являются независимым фактором риска преждевременных родов у близнецов. В настоящее время, поскольку нет данных, ясно показывающих вред или недостаточную эффективность, внутримышечное введение 17-ОН прогестерона капроата женщинам с беременностью двойней и преждевременными родами в анамнезе остается спорным.
• Использование вагинального прогестерона для укорочения шейки матки при двойных беременностях является спорным и в настоящее время не поддерживается ACOG и SMFM.
• Данные метаанализа, опубликованного Dr.Ромеро и его коллеги продемонстрировали, что использование вагинального прогестерона для предотвращения преждевременных родов у двойни с более короткой шейкой матки связано с незначительным сокращением преждевременных родов, но со значительным снижением совокупной неонатальной заболеваемости и смертности. Основываясь на этих данных, использование вагинального прогестерона кажется разумным вариантом для укорочения шейки матки при беременности двойней. **

Увеличить

• Установка арабинового пессария может рассматриваться для лечения прогрессирующего укорочения шейки матки для предотвращения преждевременных родов и снижения неонатальной заболеваемости.
• Пока проводятся рандомизированные исследования, мы рекомендуем использовать арабиновый пессарий для лечения прогрессирующего укорочения шейки матки, поскольку он неинвазивен, недорог и, как известно, не причиняет вреда пациенту или плоду.
• Пессарий Арабин вставляется врачом и остается на месте до 36–37 недель. Его не нужно снимать или чистить. Пациентов следует проинформировать о том, что они, скорее всего, будут испытывать ежедневные водянистые белые выделения из влагалища, которые иногда можно спутать с разрывом плодных оболочек.
• Если вагинальное кровотечение, преждевременные роды или разрыв плодных оболочек вызывают беспокойство, арабиновый пессарий следует удалить для адекватной оценки. Если изменений нет и пациент стабилен, его можно вставить повторно.
• Не было доказано, что профилактический серкляж, профилактические токолитики, плановая госпитализация и постельный режим снижают неонатальную заболеваемость и смертность, и поэтому они не рекомендуются.
• Введение сульфата магния рекомендуется для снижения риска церебрального паралича, если у вашего пациента есть риск преждевременных родов до 32 недель.
• Курс антенатальных кортикостероидов рекомендуется, если срок беременности вашей пациентки составляет от 24 до 34 недель и имеется риск преждевременных родов в течение 7 дней.
• Следует рассмотреть возможность однократного повторного курса дородовых кортикостероидов («курс экстренной помощи») для женщин, которые остаются в группе риска преждевременных родов до 34 недель беременности.

** Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, Da Fonseca E, Creasy GW, Klein K, Rode L, Soma-Pillay P, Fusey S, Cam C , Alfirevic Z, Hassan SS Вагинальный прогестерон у женщин с бессимптомной сонографической короткой шейкой матки в середине триместра снижает преждевременные роды и неонатальную заболеваемость: систематический обзор и метаанализ данных отдельных пациентов.

Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (2): 124.e1.

Каковы рекомендации по наблюдению дискордантного роста плода при беременности двойней?

Дискордантный рост плода определяется как 20% разница в предполагаемой массе плода между большим и меньшим близнецом. Беременности с дискордантным ростом и по крайней мере одним плодом с задержкой роста были связаны с повышенным в 7,7 раза риском серьезной неонатальной заболеваемости. Таким образом, беременность, на которую влияет дискордантность роста близнецов, должна подлежать более тщательному наблюдению.

Каковы рекомендации при беременности двойней после смерти одного плода?

При беременности двойней обычно происходит спонтанное сокращение в первом триместре. Во втором триместре до 5% близнецов погибают один или несколько плодов.

После смерти одного близнеца через 14 недель риск смерти второго близнеца составляет 12-15% при монохориальной беременности и 3-4% при дихориальной беременности. Риск неврологической патологии выше у мохорионных близнецов (18-26%), чем у дихориальных близнецов (1-2%).***

Немедленные роды после смерти одного из близнецов в конце второго или в начале третьего триместра не принесли пользы другому близнецу.

Рекомендации по эпиднадзору и родоразрешению должны быть индивидуальными, но, как правило, при отсутствии каких-либо других осложнений родоразрешение до 34 недель не рекомендуется.

*** Ong SS, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Прогноз для второго близнеца после смерти одного-близнеца: систематический обзор. BJOG. 2006 сентябрь; 113 (9): 992-8.Epub 2006 10 августа

Hillman SC, Моррис РК, Килби Мэриленд. Прогноз для двух близнецов после гибели одного плода: систематический обзор и метаанализ.

Акушерский гинекол. 2011 Октябрь; 118 (4): 928-40. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e31822f129d.

Когда рекомендуется дополнительная помощь специалиста по материнско-фетальной медицине?

В дополнение к обычному уходу за женщиной со стороны акушера, в различных случаях рекомендуется консультация и дополнительная помощь специалиста по патологии плода.

• Близнецы Ди-Ди: с такими осложнениями, как дискордантный рост, высокий риск преждевременных родов, дискордантные аномалии плода.
• Близнецы Мо-Ди: с озабоченностью по поводу врожденных аномалий, неравномерного распределения плаценты, дискордантного роста, TTTS.
• близнецы Mo-Mo: мы рекомендуем переводить этих пациентов к специалисту MFM для госпитализации на срок от 24 до 28 недель

Специалисты по материнско-фетальной медицине BWH всегда рады ответить на вопросы или проконсультировать. Вы можете задать вопрос по электронной почте или позвонить нам напрямую.

Каролина Биббо:
cbibbo @ partners.org
Телефон: (617) 732-5452

Когда рекомендуется наблюдение за плодом во время беременности двойней?

В дородовом надзоре за плодами неосложненной беременности ди-ди или мо-ди нет никакой роли. Дородовое наблюдение за плодом предназначено для беременных двойней, осложненных патологиями матери или плода, которые требуют дородового тестирования, например, при задержке роста плода.

Есть вопрос?

Мы будем рады ответить на общие вопросы о беременности двойней.Пожалуйста, используйте нашу онлайн-форму, чтобы отправить нам свой вопрос о беременности двойней, и один из наших специалистов по медицине матери и плода ответит. Обратите внимание, что ваш вопрос будет отправлен по электронной почте, и на него ответят через частную и безопасную систему.

Многоплодная беременность | ACOG

Амниоцентез: Процедура, при которой из матки берутся околоплодные воды и клетки для исследования. В этой процедуре используется игла для извлечения жидкости и клеток из мешочка, в котором находится плод.

Амнионичность: Количество амниотических (внутренних) оболочек, окружающих плод при многоплодной беременности. Когда у нескольких плодов есть только один амнион, они разделяют амниотический мешок.

Амниотический мешок: Заполненный жидкостью мешок в женской матке. В этом мешочке развивается плод.

Врожденные дефекты: Физические проблемы, присутствующие при рождении.

Детский церебральный паралич: Заболевание нервной системы, которое влияет на движения, осанку и координацию.Это расстройство присутствует при рождении.

Кесарево сечение: Рождение плода из матки через разрез, сделанный в брюшной полости женщины.

Хорион: Наружная оболочка плода.

Взятие образцов ворсинок хориона (CVS): Процедура, при которой небольшой образец клеток берется из плаценты и исследуется.

Хорионичность: Количество хорионических (наружных) оболочек, окружающих плод при многоплодной беременности.

Осложнение: Заболевание или состояние, возникшее в результате другого заболевания или состояния. Примером может служить пневмония, возникшая в результате гриппа. Осложнение также может возникнуть в результате такого состояния, как беременность. Пример осложнения беременности — преждевременные роды.

Сахарный диабет: Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Диагностические тесты: Тесты для поиска заболевания или причины заболевания.

Discordant: Большая разница в размерах плодов при многоплодной беременности.

Эклампсия: Судороги, возникающие во время беременности или после беременности, которые связаны с высоким кровяным давлением.

Яйцо: Женская репродуктивная клетка, произведенная в яичниках и выпущенная из них. Также называется яйцеклеткой.

Эмбрион: Стадия развития, которая начинается при оплодотворении (соединение яйцеклетки и сперматозоидов) и длится до 8 недель.

Плод: Стадия человеческого развития после 8 полных недель после оплодотворения.

Близнецы: Близнецы, развившиеся из двух разных оплодотворенных яиц.

Генетические заболевания: Заболевания, вызванные изменением генов или хромосом.

Гестационный диабет: Диабет, который начинается во время беременности.

Однояйцевые близнецы: Близнецы, развившиеся из одной оплодотворенной яйцеклетки, обычно генетически идентичны.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Процедура, при которой яйцеклетка удаляется из яичника женщины, оплодотворяется в лаборатории спермой мужчины, а затем переносится в матку женщины для достижения беременности.

Менструальный цикл: Ежемесячный процесс изменений, которые происходят, чтобы подготовить организм женщины к возможной беременности. Менструальный цикл определяется как первый день менструального кровотечения одного цикла до первого дня менструального кровотечения следующего цикла.

Многоплодная беременность: Беременность при наличии двух или более плодов.

Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

Яичники: Органы женщин, которые содержат яйцеклетки, необходимые для беременности, и вырабатывают важные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и тестостерон.

Овуляция: Время, когда яичник выпускает яйцеклетку.

Плацента: Орган, который обеспечивает питательными веществами плод и выводит отходы из него.

Послеродовая депрессия: Тип депрессивного расстройства настроения, развивающийся в первый год после рождения ребенка. Этот тип депрессии может повлиять на способность женщины заботиться о своем ребенке.

Преэклампсия: Заболевание, которое может возникнуть во время беременности или после родов, при котором наблюдается высокое кровяное давление и другие признаки повреждения органов. Эти признаки включают аномальное количество белка в моче, низкое количество тромбоцитов, нарушение функции почек или печени, боль в верхней части живота, жидкость в легких или сильную головную боль или изменения зрения.

Prenatal Care: Программа ухода за беременной женщиной до рождения ребенка.

Недоношенные: Беременность менее 37 недель.

Скрининговые тесты: Тесты для выявления возможных признаков заболевания у людей, не имеющих признаков или симптомов.

Сперма: Клетка, вырабатываемая в мужских яичках, которая может оплодотворять женскую яйцеклетку.

Синдром переливания крови между близнецами (TTTS): Состояние однояйцевых близнецов, при котором один из близнецов получает больше крови, чем другой во время беременности.

Ультразвуковое исследование: Тест, в котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела. Во время беременности можно использовать УЗИ для проверки плода.

Пуповина: Пуповинная структура, содержащая кровеносные сосуды. Он соединяет плод с плацентой.

Матка: Мышечный орган женского таза. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод. Также называется маткой.

Многоплодная беременность | Johns Hopkins Medicine

Ведение многоплодной беременности

Ваш лечащий врач поможет вести многоплодную беременность на основании вашего:

• Беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Количество плодов

• Толерантность к конкретным лекарствам, процедурам или терапии

• Ожидания по течению беременности

• Личные предпочтения

Ваш план дородового ухода может включать:

• Повышенное питание .Матери, вынашивающие двух или более плодов, нуждаются в большем количестве калорий, белков и других питательных веществ, включая фолиевую кислоту. В среднем потребности женщины в калориях увеличиваются как минимум на 40 процентов при многоплодной беременности. Но рекомендации вашего врача по весу будут основываться на вашем весе в начале беременности, а не на количестве вынашиваемых детей.

• Более частые дородовые посещения . Многоплодная беременность увеличивает риск осложнений.Более частые посещения могут помочь вашему врачу обнаружить осложнения на достаточно ранней стадии, чтобы начать эффективное лечение или лечение. Ваш статус питания и вес также следует более тщательно контролировать при многоплодной беременности.

• Направления к врачу . Возможно, вам потребуется обратиться к специалисту по материнско-фетальной медицине для специального обследования, ультразвукового обследования или координации лечения осложнений.

• Увеличенный остаток .Некоторым женщинам также может потребоваться постельный режим. Это может происходить дома или в больнице, в зависимости от осложнений беременности и количества плодов. Хотя профилактический постельный режим не предотвращает преждевременные роды при многоплодной беременности, снижение активности может быть рекомендовано и полезно.

• Тестирование матери и плода . Для наблюдения за здоровьем плода может потребоваться обследование, особенно если есть осложнения при беременности.

• Токолитические препараты .Если у вас возникли преждевременные роды, вам могут назначить токолитические препараты, чтобы замедлить или остановить схватки. Их можно вводить перорально, в виде инъекций или внутривенно. Токолитические препараты часто включают нифедипин.

• Кортикостероидные препараты . Для созревания легких плода могут быть назначены кортикостероидные препараты. Незрелость легких является серьезной проблемой для недоношенных детей, поскольку может вызвать проблемы с дыханием.

Рождение многоплодной беременности

Способ родов будет зависеть от многих факторов, в том числе от здоровья матери, состояния плода, положения плода и гестационного возраста.

Роды через естественные родовые пути

Как правило, если вы вынашиваете близнецов, вы сможете родить их естественным путем, если оба плода находятся в макушке (голова обращена вниз) и нет других осложнений. Кроме того, во многих случаях, когда первый близнец является вершиной, а второй близнец не является вершиной (голова не обращена вниз), у вас все еще могут быть роды через естественные родовые пути. После естественных родов первого плода врач либо повернет второй плод в макушку, либо доставит его в тазовое предлежание (сначала будут показаны ягодицы или ступни).Поскольку эти процедуры могут увеличить риск возникновения проблем, таких как выпадение пуповины (когда пуповина соскальзывает вниз через шейное отверстие), может потребоваться экстренное кесарево сечение (кесарево сечение) для второго плода.

Вагинальные роды часто происходят в операционной из-за повышенного риска осложнений во время родов и потенциальной необходимости кесарева сечения при родах.

C-Раздел

В случае близнецов, если первый плод не является макушечным, оба ребенка, скорее всего, будут рождены путем кесарева сечения.Большинство троек и других кратных высших разрядов также доставляются с помощью кесарева сечения.

Доставка кесаревым сечением обычно необходима:

• Для родов в аномальном положении

• При наличии у матери определенных заболеваний

• Если у ребенка дистресс-синдром плода

• При монохориальной беременности

Уход и ведение многоплодной беременности

Конкретное ведение многоплодной беременности будет определено вашим врачом или акушеркой на основании:

• Ваша беременность, общее состояние здоровья и история болезни

• Количество плодов

• Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения

• Ожидания по течению беременности

• Ваше мнение или предпочтение

Ведение многоплодной беременности может включать следующее:

• Улучшенное питание
  Матери, вынашивающие двух или более плодов, нуждаются в большем количестве калорий, белков и других питательных веществ, включая железо.При многоплодной беременности также рекомендуется более высокая прибавка в весе. Институт медицины рекомендует женщинам, вынашивающим близнецов с нормальным индексом массы тела, набирать от 37 до 54 фунтов. Те, кто имеет лишний вес, должны набрать 31-50 фунтов; а полные женщины должны набрать 25-42 фунта.

• Более частые дородовые визиты
  Многоплодная беременность увеличивает риск осложнений. Более частые посещения могут помочь выявить осложнения на достаточно раннем этапе для эффективного лечения или лечения.Также следует более внимательно следить за состоянием питания и весом матери.

• Направления
  Может потребоваться направление к специалисту по материнско-фетальной медицине, называемому перинатологом, для специального обследования или ультразвукового обследования, а также для координации лечения осложнений.

• Увеличенный отдых
  Некоторым женщинам также может потребоваться постельный режим — дома или в больнице, в зависимости от осложнений беременности или количества плодов.Многоплодная беременность более высокого порядка часто требует постельного режима, начиная с середины второго триместра. Не было доказано, что профилактический постельный режим предотвращает преждевременные роды при многоплодной беременности.

• Тестирование матери и плода
  Тестирование может потребоваться для наблюдения за здоровьем плода, особенно при наличии осложнений при беременности.

• Токолитические препараты
  Токолитические препараты могут быть назначены в случае преждевременных родов для замедления или прекращения сокращений матки.Их можно вводить перорально, в виде инъекций или внутривенно. Часто используемые токолитические препараты включают сульфат магния.

• Кортикостероидные препараты
  Кортикостероидные препараты могут быть назначены, чтобы помочь созреть легкие плода. Незрелость легких — серьезная проблема недоношенных детей.

• Cerclage шейки матки
  Cerclage (процедура, используемая для закрытия шейного отверстия) используется для женщин с несостоятельной шейкой матки.Это состояние, при котором шейка матки физически ослаблена и не может оставаться закрытой во время беременности. Некоторым женщинам с многоплодием более высокого порядка может потребоваться серкляж на ранних сроках беременности.

Роды многоплодия зависят от многих факторов, включая положение плода, гестационный возраст и состояние здоровья матери и плода. Как правило, у близнецов, если оба плода находятся в макушке (головой вниз) и нет других осложнений, возможны роды через естественные родовые пути. Если первый плод является макушечным, а второй — нет, первый плод может быть доставлен вагинально, затем второй либо повернут в макушку, либо доставлен в тазовое предлежание (сначала представлены ягодицы).Эти процедуры могут увеличить риск таких проблем, как выпадение пуповины (когда пуповина соскальзывает вниз через шейное отверстие). Может потребоваться экстренное кесарево сечение второго плода. Обычно, если первый плод не является макушечным, оба ребенка вынашиваются путем кесарева сечения. Большинство тройняшек и других близнецов более высокого порядка рождаются путем кесарева сечения.

Вагинальные роды могут происходить в операционной из-за большего риска осложнений во время родов и потенциальной необходимости кесарева сечения.Кесарево сечение обычно необходимо для плода, который находится в ненормальном положении, при определенных заболеваниях матери и при дистрессе плода.

В Детской больнице Филадельфии здоровые матери, вынашивающие детей с серьезными и опасными для жизни врожденными дефектами, имеют возможность рожать в специальном родильном отделении для семьи Гарбозе (SDU). Младенцам, у которых пренатально диагностированы врожденные дефекты, часто требуется специализированная помощь до, во время и после родов. Такой комплексный уход в одном месте критически важен для благополучия детей, рожденных со сложными врожденными заболеваниями.

Ультразвуковое наблюдение при беременности двойней: новости для практикующих

Ультразвук. 2018 ноя; 26 (4): 193–205.

Отделение медицины плода, Лондонский университет Св. Георгия, Лондон, Великобритания

Поступила в редакцию 3 марта 2018 г .; Принято 28 июня 2018 г.

Авторские права © Британское медицинское ультразвуковое общество, 2018 г. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Ультразвук произвел революцию в лечении многоплодной беременности и ее осложнений.Увеличение частоты двойных беременностей требует от всех клиницистов ознакомления с соответствующими патологиями, а также с протоколами наблюдения и лечения, основанными на фактических данных. В этом обзоре мы суммируем последние данные, касающиеся ультразвукового наблюдения за беременностью двойней, включая оценку и скрининг в первом триместре, наблюдение за ростом, а также обнаружение и лечение осложнений при монохориальной беременности, включая синдром трансфузии от двойни к ​​двойне, селективное ограничение роста плода. , двойная обратная последовательность артериальной перфузии и сиамское двойникование.

Ключевые слова: Двойня, монохориальная, дихорионическая, скрининг, УЗИ

Введение

С момента внедрения ультразвука в повседневную акушерскую практику преимущества для матерей, вынашивающих двойню, вышли за рамки простой возможности выявления многоплодной беременности антенатально. возможность скрининга этих беременностей как на те же патологии, что и при одноплодной беременности, так и для выявления и лечения тех осложнений, которые характерны для беременностей двойней. ^1–3

По мере того, как частота появления близнецов продолжает расти, ⁴ рутинное ультразвуковое наблюдение за осложнениями при беременности двойней становится обычной задачей, и, следовательно, знание клинических проблем, характерных для беременностей двойней, важно для всей команды члены. Национальные руководящие принципы рекомендуют, чтобы за женщинами с беременностью двойней наблюдалась основная многопрофильная команда, в которую входят акушеры, акушерки и сонографисты, которые знакомы с ведением сложных и неосложненных беременностей двойней, чтобы оптимизировать их исходы. ⁵

Мы представляем оценку последних доказательств, касающихся использования ультразвука при скрининге антенатальных осложнений в начале первого триместра, скрининге на аномалии плода, осложнения, характерные для двойни, преждевременные роды и преэклампсию, а также как применение ультразвука при лечении осложненных беременностей двойней. Многоплодная беременность более высокого порядка не рассматривалась в данном обзоре.

Сканирование в первом триместре при беременности двойней

Учитывая высокий риск преждевременных родов у двойни, ⁶ точное датирование в первом триместре важно для более позднего ведения беременности.После датирования и определения диагноза многоплодной беременности наиболее важной дополнительной информацией для определения является точное количество плодов, а также хорионичность (количество плаценты) и амнионичность (количество амниотических мешков) беременности.

Датирование

Датирование беременности по длине корня-копчик (CRL) до 14 недель беременности является стандартной практикой у близнецов, как и у одиночек. ⁷ Из-за естественной изменчивости множественные плоды редко бывают одинаковыми по размеру даже на самых ранних сроках беременности.Оператор может выбрать наибольший, наименьший или средний из двух списков отзыва сертификатов для даты беременности. Считается, что меньший CRL лучше всего отражает истинный гестационный возраст, основываясь на исследованиях, в которых точно известна дата зачатия. ^8,9 Риск использования меньшего CRL для определения даты беременности заключается в возможности предположить, что более крупный близнец «большой для свиданий», и не диагностировать меньшего близнеца с ограниченным ростом.

Поскольку было показано, что двойные CRL перекрывают среднее значение одноплодных беременностей, было бы разумно использовать среднее значение двух измерений CRL для датирования беременности ¹⁰ , но было показано, что использование только большего близнец на сегодняшний день беременность приводит к небольшому завышению истинного гестационного возраста, тогда как использование среднего значения или меньшего размера близнеца связано с недооценкой. ¹¹ Поэтому наиболее распространенным выбором является использование большего CRL для даты беременности ^5,7,12 , потому что это защищает от пропуска диагноза IUGR (ограничение внутриутробного роста) у младшего близнеца. При беременности двойней, зачатой ​​посредством ЭКО, как и при одноплодной беременности при ЭКО, гестационный возраст следует рассчитывать с использованием даты переноса эмбриона. ⁷

Хорионичность

В то время как большинство (> 80%) беременностей двойней являются дихорионическими, монохориальные беременности связаны с худшими перинатальными исходами, на них влияют несколько состояний, характерных для близнецов с общим плацентарным кровообращением, и требуется значительно более тщательное дородовое наблюдение. ¹³

Признаки, позволяющие определить хорионичность, различаются в зависимости от срока беременности, и в целом диагноз тем точнее, чем раньше оцениваются близнецы. До 10 недель беременности наличие двух гестационных мешков — амниотического и желточного мешков — однозначно указывает на дихорио-диамниотическую (DCDA) беременность. ¹² Через 10 недель количество образований плаценты может быть определено, но поскольку монохориальные плаценты могут быть двухлепестковыми и, таким образом, проявляться как две отдельные образования, этот маркер следует оценивать в контексте других показателей хорионичности, таких как толщина межслойной мембраны, пол плода. и слои в межслойной мембране.

Наличие пика хориона или «лямбда-знака» () обычно указывает на дихорионическую беременность по сравнению с «знаком Т» (), который связан с монохорионической беременностью. Этот признак связан с толщиной межвойниковой мембраны, которая при беременности DCDA состоит из четырех слоев (хорион / амнион / амнион / хорион), которые создают более толстый «хорионический пик» по сравнению с двойным слоем (амнион / амнион). при монохориальной (MCDA) беременности. ^12,14 При монохориальной моноамниотической (MCMA) беременности мембрана не видна, но необходимо тщательное обследование, чтобы исключить наличие тонкой свободно плавающей межслойной мембраны.Дискордантный пол плода практически всегда связан с беременностью DCDA и может использоваться в качестве маркера хорионичности, если она присутствует, но, конечно, конкордантный пол плода не исключает дихорионичность.

Лямбда-знак (а), связанный с дихорионической беременностью, по сравнению со знаком «Т» (b) монохориальной беременности (собственное изображение авторов).

Сообщается, что точность определения хорионичности менее 14 недель составляет 99%, но эта чувствительность падает до 77% чувствительности к монохориальности при оценке, проводимой после 14 недель, что подчеркивает важность раннего выяснения хорионичности.Если один оператор не уверен, следует незамедлительно запросить второе мнение. ¹⁵

Маркировка близнецов

Маркировка близнецов начинается при первом сканировании и должна быть последовательной при каждом последующем сканировании. Эту стратегию должны применять все специалисты, проводящие исследования одной и той же беременности. ⁷ Хорошей практикой является описание каждого близнеца как можно более полно (например, близнец 1 — женщина, слева от матери и имеет переднюю плаценту, а близнец 2 — мужчина, справа от матери и имеет заднюю плаценту), чтобы свести к минимуму вероятность путаница и может быть полезно схематически изобразить относительное положение близнецов в заметках матери.

Скрининг на анеуплоидию у близнецов

Комбинированный скрининговый тест (затылочная прозрачность (NT), бета-хорионический гонадотофин человека (bHCG) в сыворотке крови матери и белок плазмы, связанный с беременностью (PAPP-A), был рекомендован для использования в Великобритании от NHS FASP в их модели наилучшей практики 2003 г. ¹⁶ и с тех пор стал предпочтительным скрининговым тестом для одноплодной беременности. При двойных беременностях частота выявления комбинированного теста на трисомию 21 ниже, чем у одиночных (> 90% ), но количество ложноположительных результатов выше, что может привести к более инвазивному тестированию при этих беременностях.Включение NT в комбинированный тест позволяет определить специфический риск для плода при дихорионической беременности. Поскольку у монохориальных близнецов общий кариотип, рассчитанный риск учитывает среднее значение NT измерений и приводится риск на беременность, как и в случае со всеми скрининговыми тестами только на сыворотку крови. ¹⁷ Если беременность двойней спонтанно переходит в одноплодную беременность в первом триместре (феномен «исчезающих близнецов»), необходимо соблюдать осторожность при проведении скрининга в первом триместре с комбинированным тестом.Чем позже во время беременности происходит потеря второго близнеца, тем больше потенциальный остаточный эффект второй беременности на биомаркеры, используемые в комбинированном тесте. ¹⁸ Если считается, что эффект отрицательно влияет на результаты скринингового теста, как в случае визуализации эмбриональной массы, скрининг следует проводить только с использованием NT. ¹⁹

Инвазивное тестирование у близнецов

Считается, что инвазивное тестирование при беременности двойней связано с более высоким риском, чем при одноплодной беременности, но может быть трудно отделить эффект инвазивного тестирования от более высокого уровня самопроизвольных выкидышей у беременных. двойная беременность по имеющимся данным наблюдений.Хотя частота выкидышей составляет 3–4%, ²⁰ повышенный риск выкидыша, связанный с амниоцентезом во втором триместре у близнецов, оценивается в 1%. ²¹ Очевидно, что при проведении инвазивного тестирования важно убедиться, что у обоих близнецов взяли пробы, даже если беременность считается монохориальной. Для амниоцентеза описаны методы как одиночного, так и двойного входа в матку, с небольшой четкой разницей между ними с точки зрения перинатальных исходов. ²²

Неинвазивное пренатальное тестирование у близнецов

Тестирование внеклеточной ДНК плода (cffDNA) недавно было введено в практику для скрининга анеуплоидии при одноплодной беременности с отличными показателями выявления (> 99% для трисомии 21 с ложноположительным результатом ставка <0,1%). Поскольку близнецы связаны как с повышенным риском анеуплоидии, так и с большим риском выкидыша после инвазивного тестирования, преимущества НИПТ могут быть значительными при беременности двойней, но пока не опубликовано ни одного исследования, достаточно большого, чтобы точно сообщить о результатах теста у близнецов.Результаты недавнего анализа показывают, что в случае получения результата частота выявления аналогична таковой при одноплодной беременности. ²³ Несмотря на появление НИПТ, сканирование в первом триместре остается критически важным при беременности двойней для точного датирования и определения хорионичности.

Скрининг на структурные аномалии плода у близнецов

Скрининг аномалий у двойняшек

Как и при одноплодной беременности, сканирование аномалий плода рекомендуется на сроке 18–20 + 6 недель для выявления структурных аномалий при беременности двойней. ^5,7 Риск аномалии плода выше, чем при одноплодной беременности, а сканирование более сложное с технической точки зрения из-за наличия двух плодов, поэтому квалифицированный оператор должен выполнить эти сканирования, а также дать дополнительное время для адекватной оценки всех анатомия плода. Особенно важно сохранять изображения, четко помеченные двойником, чтобы обеспечить согласованность между сканированными изображениями — в идеале — по тексту и цвету.

Дискордантные аномалии при беременности двойней

Примерно 1 из 25 пар близнецов DCDA и 1 из 15 пар близнецов MCDA будут затронуты серьезной врожденной аномалией, обычно затрагивающей только одного близнеца. ²⁴ Сердечные аномалии, в частности, чаще встречаются при монохориальной беременности, поэтому при беременности с MC рекомендуется подробное обследование сердца. ²⁵

Лечение структурных аномалий плода осложняется при беременности двойней, когда пораженный плод разделяет внутриутробную среду с братом или сестрой, который может быть не затронут или иметь другие заболевания. Ведение будет определяться ожидаемым прогнозом для пострадавшего близнеца и хорионичностью беременности.

Если ожидается внутриутробная гибель пораженного близнеца, выжидательная тактика уместна при дихориональной беременности с низким риском преждевременных родов и рождения выжившего второго близнеца. ²⁶ При монохориальной беременности смерть одного близнеца чаще сопровождается неврологическим повреждением (24% по сравнению с 2%) или смертью здорового второго близнеца (15% по сравнению с 3%) из-за взаимозависимого фетоплацентарного кровообращения. ^27,28 В этом случае выборочное убийство пораженного близнеца может быть предпочтительным.Во всех таких случаях рекомендуется направление в третичную службу медицины плода для соответствующего консультирования и лечения. ⁵

Использование допплера маточной артерии во втором триместре при беременности двойней

Преэклампсия остается одной из наиболее частых причин материнской и внутриутробной заболеваемости и смертности. Это чаще встречается (7%) при беременности двойней. Было обнаружено, что допплеровские кривые маточной артерии, измеренные на 20–22 неделе, позволяют прогнозировать преэклампсию даже при одноплодной беременности с низким риском.Было замечено, что индекс пульсации маточной артерии (UAPI) ниже у беременных двойней, чем у одиночных, с небольшой разницей между беременностями MC и DC. ^2,29 Использование самого высокого измеренного ИП обеспечивает наилучшие результаты теста с чувствительностью для всех преэклампсий 26,5% и для ранней преэклампсии 33,3%. Хотя чувствительность UAPI у близнецов ниже, чем при одноплодной беременности, ² важно отметить, что, поскольку преэклампсия чаще встречается при беременности двойней, женщины, вынашивающие двойню и идентифицированные с помощью аномального UAPI на 20–22 неделе, будут входит в группу с самым высоким риском развития преэклампсии, и по этой причине некоторые отделения будут предлагать скрининг UAPI для выявления женщин для дополнительного наблюдения за признаками и симптомами преэклампсии на протяжении всей беременности.

Оценка роста плода у близнецов

Хотя у близнецов и одиночек во втором триместре, похоже, есть схожие модели роста, ¹¹ в третьем триместре скорость роста у двойняшек неизменно оказывается ниже, чем у одиночек, с наибольшими различиями. выраженный и отмеченный ранее при беременности MC. ^30–32 Ключевой вопрос, который должны определить клиницисты, заключается в том, представляет ли разница в наблюдаемом росте адаптацию или истинное ограничение?

Если рост близнецов ограничен способностью матери удовлетворять метаболические потребности двух растущих плодов, указывает ли это на необходимость в таблицах роста для близнецов, потому что они просто растут по-разному, или просто демонстрируют физиологическое объяснение этого наблюдается увеличение случаев задержки роста у близнецов? Если первое, то необходимы диаграммы роста, специфичные для близнецов, но если второе, то есть аргумент в пользу продолжения использования графиков роста при одноплодной беременности, чтобы избежать риска не диагностировать ограничение роста при беременности двойней.Кроме того, расчеты EFW менее точны для беременностей двойней, чем для одиночных, что также ставит под сомнение обоснованность использования норм для одиночных беременностей для ведения двойных беременностей. ³³

Поскольку можно заметить, что близнецы действительно более подвержены риску мертворождения и перинатальной потери, чем одиночки, ^34,35 вывод о том, что близнецы также, вероятно, будут меньше, также является правдоподобным выводом о том, что близнецы более вероятны. быть ограниченным в росте.Следует проявлять осторожность, предполагая, что близнецы физиологически нормальны, если меньше, чем одинокие дети того же возраста. Несмотря на этот осторожный подход, было продемонстрировано, что использование диаграмм, специфичных для близнецов, приводит к тому, что меньшее количество детей классифицируются как антенатально ограниченные в росте (и, следовательно, могут быть подвергнуты дополнительным вмешательствам и запланированным родам), без невозможности идентифицировать маленьких детей, которые продолжают расти. страдать от внутриутробной гибели. Ряд исследований продемонстрировал, что использование диаграмм роста для близнецов с учетом хорионичности является более точным для выявления близнецов с риском внутриутробной гибели плода и неонатальной смерти. ^30,36

Для наиболее точной идентификации плодов, рост которых ограничен плацентарной недостаточностью, может случиться так, что, как и при одноплодной беременности, добавление допплеровских параметров поможет отличить дрогнувший плод от здорового маленького ребенка. . ³⁷

Несоответствие размеров у близнецов

Хотя близнецы редко бывают одинаковыми по размеру, значительные несоответствия роста постоянно связаны с плохими перинатальными исходами и могут быть более важными в отношении перинатального исхода, чем абсолютный размер отдельных детей .Понятно, что у близнецов, которые оба конституционально малы, риск осложнений ниже, чем у братьев и сестер, особенно генетически идентичных братьев и сестер, у которых существенно различаются траектории роста в одной и той же внутриутробной среде.

Расхождение в росте в 25% предсказывает плохие перинатальные исходы у близнецов ³³ , и большинство национальных органов рекомендуют расхождение в 20–25% в качестве повода для направления к специалистам по фетальной медицине или дополнительного мониторинга. NICE рекомендует рассчитывать расхождение в росте при каждом сканировании с 20 недель по формуле ((вес большего двойника — вес меньшего двойника) × 100) / вес большего двойника. ⁷ При дихориональной беременности наблюдение за близнецом с ограниченным ростом аналогично мониторингу одиночки, пораженной ЗВУР, но решение о родах осложняется при очень преждевременных сроках беременности из-за присутствия нормально выросшего близнеца, который может быть ятрогенно скомпрометирован недоношенностью. если родится в то же время, что и их борющийся брат-близнец.

Частота оценки роста при беременности двойней

Большинство международных организаций рекомендуют контрольное сканирование беременностей MC каждые две недели на том основании, что они более подвержены риску всех неблагоприятных перинатальных исходов, чем двойняшки DC, и, кроме того, могут развиваться селективное ограничение роста плода ( sFGR), синдром трансфузии от близнецов к близнецам (TTTS) или последовательность анемии-полицитемии близнецов (TAPS) на любом сроке беременности. ^5,7,12,38 Более длинные интервалы сканирования, вероятно, будут связаны с более серьезным проявлением при диагностике одного из этих осложнений и, следовательно, с худшими результатами. ³⁹

Имеется относительно мало доказательств, подтверждающих плановое обследование близнецов DCDA каждые четыре недели или даже каждые четыре-шесть недель, как рекомендуют некоторые. ³⁸ Большое проспективное исследование недавно продемонстрировало превосходные результаты для плода у близнецов DCDA, включенных в их двухнедельный протокол ультразвукового исследования. ⁴⁰ Вторичный анализ позже показал, что если бы сканирование проводилось каждые четыре недели, частота обнаружения ограничения роста и аномального допплера пупочной артерии была бы ниже, что, возможно, привело бы к худшим перинатальным исходам. ⁴¹ Это результат здравого смысла — более тщательный скрининг обнаруживает больше аномалий, но уменьшение интервала между скринингом при дихориональной беременности имеет некоторые очевидные недостатки. Беременности DCDA составляют> 80% беременностей двойней, и, следовательно, удвоение требований к сканированию в этой группе имеет значительные финансовые последствия и потребует формального экономического моделирования в области здравоохранения.Кроме того, дополнительный скрининг приведет к дополнительным ятрогенным родам младенцев с подозрением на нарушение здоровья, но при беременности двойней эти ятрогенные роды влияют не только на мать, но и на любых здоровых близнецов, и потребуется исследование потенциального вреда для двойных близнецов. при рассмотрении изменения протоколов скрининга. Рекомендуемая частота и содержание ультразвуковых исследований при дихориальной и монохориальной беременности двойней показаны в и.

Рекомендуемая частота и объем сканирования при дихориональной беременности. ⁷

Рекомендуемая частота и содержание сканирований при монохориальной беременности. ⁷ DVP: самый глубокий вертикальный карман; UA PI: индекс пульсации пупочной артерии; MCA PSV: пиковая систолическая скорость средней мозговой артерии.

Осложнения монохориального двойнивания

Близнецы MC уязвимы к осложнениям взаимозависимого плацентарного кровообращения в отличие от беременностей DC. Эти осложнения включают TTTS (когда дисбаланс объема между близнецами приводит к прогрессирующей гипоксии у одного из близнецов и серьезной перегрузке объемом у реципиента), sFGR (где только один близнец значительно меньше, чем ожидалось для гестационного возраста), TAPS (где есть гемоглобин. несоответствие между близнецами без разницы в объеме) и обратная последовательность артериальной перфузии близнецов (TRAP — где существует акардиальный близнец, зависящий от коллатерального кровообращения от нормального «помпового» близнеца).Хотя эти осложнения несут тяжелое бремя заболеваемости и смертности плода, ультразвуковое обследование может облегчить вмешательство и роды, которые могут значительно улучшить исходы.

Прогнозирование осложнений беременностей с MC в первом триместре

Предсказание в первом триместре, каких беременностей с MC могут быть осложнены, может быть полезным при предварительном консультировании родителей о вариантах лечения. Беременности, идентифицированные как низкий риск на основе сочетания CRL и соответствия околоплодных вод, имеют отличный прогноз с общей выживаемостью около 95%, ²⁴ , поэтому этот вывод может быть очень обнадеживающим для родителей после постановки диагноза монохориальной беременности.К сожалению, точный прогноз TTTS и / или sFGR в первом триместре еще не достигнут.

Для прогнозирования TTTS и sFGR были рассмотрены несколько параметров — CRL, NT, a-волна в венозном протоке и объемы околоплодных вод. Было обнаружено, что CRL не полезен для прогнозирования последующих TTTS, но имеет значение для sFGR при беременностях как MC, так и DC. ^1,42 Доказательства несоответствия NT как предиктора TTTS противоречивы: хотя NT правдоподобно связано с несоответствием в статусе объема и, следовательно, с ранним TTTS, связь, когда она наблюдается, кажется недостаточно сильной, чтобы быть клинически полезно. ⁴³

Обращенная a-волна в венозном протоке плода на 11–14 неделях была лучшим предиктором последующего TTTS, чем NT или CRL, но все же сообщала о низкой положительной прогностической ценности. ⁴⁴ В конечном счете, нельзя рекомендовать ни один параметр для точного прогнозирования осложнений при беременности MC в первом триместре, но операторы должны знать о повышенном риске, особенно при множественных расхождениях между близнецами.

Выявление беременностей TRAP

Беременность TRAP обычно может быть идентифицирована в первом триместре, хотя диагноз может быть неясным при очень ранних сканированиях ().Считалось, что последовательность TRAP встречается крайне редко, но улучшения в визуализации беременности на ранних сроках предполагают, что на самом деле эта проблема встречается чаще, чем считалось ранее, и может затрагивать до 2,6% беременностей с MC. ⁴⁵ Поскольку во многих случаях происходит спонтанная гибель акардиального близнеца, возможно, что в некоторых случаях последовательности TRAP вместо этого диагностируется гибель одного плода в начале первого триместра. Оптимальное ведение беременностей с помощью TRAP может быть достигнуто с помощью внутриплодной лазерной фотокоагуляции пупочных кровеносных сосудов у акардиального близнеца, выполняемой в конце первого триместра.Ожидаемое лечение связано с высокой смертностью у помпового близнеца, в то время как выживаемость после внутриплодной лазерной терапии составляет около 80%. ⁴⁶ Вполне вероятно, что исходы беременности лучше в случаях, управляемых с помощью вмешательства плода на ранних сроках беременности (<16 недель), поэтому ранняя диагностика является ключевой, и все практикующие врачи, сканирующие близнецов в первом триместре, должны поддерживать осведомленность об этом состоянии. ⁴⁶

TRAP беременность — показаны нормальные и акардиальные плоды (изображения автора).

Синдром трансфузии двух близнецов

С появлением фетоскопической лазерной коагуляции вмешательство может улучшить мрачный прогноз беременностей с MC, затронутых TTTS. RCOG и другие крупные национальные органы рекомендуют начинать скрининг на TTTS при беременности MC с 16 недель. Постановка TTTS проводится по классификации Quintero (). Для определения стадии требуется несоответствие околоплодных вод, ⁴⁷ , которое не может быть легко идентифицировано ранее 16 недель, поскольку до этого времени большая часть околоплодных вод выводится из плаценты.TTTS определяется как значительное несоответствие околоплодных вод (DVP> 8 см у одного близнеца и <2 см у другого) при монохориальной беременности двойней до 20 недель, когда значение DVP составляет 10 см. Это может привести к клинической неопределенности в отношении оптимального ведения близнецов на сроках беременности 16–18 недель со значительным расхождением, но DVP 6 или 7 у предполагаемого реципиента. Поскольку в настоящее время наблюдается, что DVP меняется в зависимости от беременности при монохориальной беременности двойней, ⁴⁸ , несмотря на то, что ранее считалось стабильным на протяжении всей беременности, ⁴⁹ может быть разумным в будущем рассмотреть вопрос о переходе на диагностические критерии, измененные, чтобы учет изменения объема околоплодных вод по беременности. ⁵⁰ (,) Кроме того, вмешательство технически сложно на самых ранних сроках беременности, что ограничивает полезность более ранней диагностики. Чрезвычайно редкие случаи, когда у дихориальных близнецов развились плацентарные анастамозы, а также возможность неправильной классификации хорионизма на ранних сроках беременности означают, что даже при беременности постоянного тока значительные расхождения в объемах околоплодных вод требуют специализированной оценки. ⁵¹

Таблица 1.

Кинтеро стадия синдрома трансфузии от близнецов к близнецам. ⁴⁷

Стадия	Описание
I	Несогласованные объемы околоплодных вод — ДВП <2 см в одном и> 8 см в другом (до 20 недель) или> 10 см после 20 недель
II	Мочевой пузырь близнеца-донора не виден
III	Критически отклоняющиеся от нормы исследования Доплера у любого из близнецов (Допплер пупочной артерии у донора и / или венозный Доплер у реципиента)
IV	Асцит, перикардиальный или плевральный выпот или явная водянка
V	Одинарная или двойная внутриматочная смерть

Изменение объема околоплодных вод в зависимости от беременности. ⁵⁰

Таблица 2.

Модифицированные критерии диагностики многоводия / олигогидрамниона при синдроме переливания крови между двумя близнецами, влияющем на монохориальную беременность двойней. ⁵⁰

900 20 недель

Гестационный возраст	Критерии диагностики
<18 недель	Олигогидрамнион в донорском мешочке: ДВП ≤2 см Многоводие в реципиентном мешочке: ДВП ≥14 см
Олигогидрамнион в донорском мешке: DVP ≤2 см Многоводие в реципиентном мешке: DVP ≥8 см
> 20 недель	Олигогидрамнион в донорском мешке: DVP ≤2 см Многоводие в реципиентном мешке: DVP ≥10 см

Стадия Кинтеро лишь частично связана с прогнозом.Дополнительные ультразвуковые маркеры могут использоваться для определения прогноза и риска прогрессирования, особенно в тех случаях, когда принимаются сложные решения относительно вмешательств на плод (селективная фетоскопическая лазерная коагуляция (SFLC) или амниоредукция) или родов.

Дооперационно идентифицируемые факторы, связанные со смертью плода, включают увеличение процентного несоответствия EFW, асцит или водянку у реципиента, отсутствие или обратную волну a в венозном протоке, глобальную сердечную дисфункцию, перикардиальный выпот и клапанную регургитацию. ⁵²

Степень кардиомиопатии у реципиента была связана с вероятностью прогрессирования от стадии 1 и 2 Quintero и может использоваться для отбора пациентов для вмешательства на плод. ⁵³ Это открытие привело к разработке ряда оценок сердечно-сосудистой системы для количественной оценки кардиомиопатии плода — оценка Детской больницы Филадельфии (CHOP) и стадия Цинцинатти, которые являются специфическими для TTTS, в то время как оценка сердечно-сосудистого профиля (CVPS) исследует общие сердечно-сосудистые заболевания. благополучие. ⁵⁴ Было обнаружено, что диастолическая дисфункция и аномальное цереброплацентарное соотношение предшествуют явным признакам кардиомиопатии на стадии I или II TTTS ⁵⁵ и также могут быть полезны для прогноза и определения частоты последующего наблюдения.

Ультразвук является дополнительным преимуществом после принятия решения о вмешательстве плода и обычно выполняется операторами до фетоскопического вмешательства. Картирование границ плаценты помогает спланировать введение троакара, а идентификация вставок пуповины показывает, где будут обнаружены анастомозы, поскольку они в основном должны лежать между двумя вставками пуповины. ⁵¹ Положение близнеца-донора может помочь предсказать направление движения сосудистых анастомозов, а определение разделяющей мембраны может снизить риск непреднамеренной септостомии. Детальное ультразвуковое исследование для предоперационного планирования может оптимизировать точку входа и выбор инструмента, а также сократить время операции, что также должно снизить риск осложнений, связанных с процедурой.

Послеоперационное наблюдение после лазерного вмешательства по поводу TTTS должно включать регулярное ультразвуковое наблюдение с особым акцентом на выявление рецидивирующих TTTS (которые встречаются до 14% случаев), новых проявлений TAPS (сообщается до 13% случаев) , ⁵⁶ аномалии конечностей, связанные с тромбами или амниотическими связками и сердечной функцией в дополнение к тщательному мониторингу роста плода.Ожидается, что многоводие должно исчезнуть к 14 дням, а сердечная дисфункция — к одному месяцу. Общие протоколы наблюдения обычно предусматривают еженедельное УЗИ в течение первых двух недель, в то время как последующие сканирования могут проводиться раз в две недели, если есть доказательства клинического разрешения. Эти последующие сканирования должны измерять MCA-PSV для скрининга TAPS и проводить подробное исследование мозга, сердца и конечностей при каждом обследовании.

Селективное ограничение роста плода у монохориальных близнецов

Диагностика и лечение селективного ограничения роста плода у монохориальных двойняшек значительно отличается от таковых при дихориональных беременностях из-за природы взаимозависимого плацентарного кровообращения.Заявленные критерии диагностики sFGR сильно различаются, включая несоответствие AC, обнаружение одного близнеца с AC <10-го центиля, несоответствие веса при рождении или EFW и обнаружение одного из близнецов с EFW <10-го центиля. Такое изменение диагностических критериев привело к значительной неоднородности в сообщаемых исходах беременностей с диагнозом sFGR, но недавно был достигнут консенсус по определению sFGR, чтобы стандартизировать отчетность в обсервационных исследованиях и испытаниях вмешательств при этих беременностях ⁵⁷ ( ).

Таблица 3.

Критерии консенсуса для диагностики селективной задержки роста плода (sFGR) у близнецов. ⁵⁷

Любая беременность двойней с одиночным параметром	Беременность MC с минимум двумя сопутствующими параметрами	Беременность DC с минимум двумя вспомогательными параметрами
EFW у одного близнеца ниже 3-го центиля	EFW одного близнеца <10-го центиля	EFW одного близнеца <10-го центиля
	AC одного близнеца <10-го центиля
	EFW несоответствие> 25%	EFW несоответствие> 25%
	Пупочная артерия ИП младшего близнеца> 95-го центиля	ИП пупочной артерии меньшего близнеца> 95-го центиля

Считается, что степень несоответствия роста при монохориальной беременности двойней связана со степенью несоответствия доли плаценты ⁵⁸ где sFGR при беременности DC больше похож на плацентарную недостаточность при одноплодной беременности.Хотя неравномерное разделение плаценты является причиной sFGR при беременности MC, клинический исход в такой же, если не в большей степени, определяется количеством и типом сосудистых анастомозов между близнецами. Их можно отобразить с помощью цветного допплеровского ультразвукового исследования, чтобы лучше понять вероятный прогноз. ⁵⁹

При одноплодной и постоянной беременности двойней, страдающих ограничением роста, допплерография пупочной артерии (UAD) используется для мониторинга состояния плода и оперативного вмешательства при выявлении ухудшения.При беременности MC кровообращение второго близнеца влияет на характер UAD у близнеца с ограниченным ростом, что требует понимания того, как плацентарные анастомозы влияют на кровоток в пупочной артерии, при интерпретации результатов UAD в этих беременностях. Результаты UAD при диагностике sFGR связаны с клиническими исходами. Классификация sFGR при беременности MC основана на данных UAD при диагнозе ⁶⁰ () и тесно связана с количеством и типом сосудистых анастомозов в плаценте.При sFGR типа 3 с прерывистым отсутствием или обратным конечным диастолическим потоком (iAREDF) () большие артериоартериальные анастомозы позволяют компенсировать кровоток от более крупного близнеца, но также допускают острые переливания крови, которые могут вызвать непредсказуемую смертность и заболеваемость у любого из близнецов.

Таблица 4.

Классификация беременностей, затронутых селективным ограничением роста плода (sFGR) при монохориальной беременности двойней, в соответствии с данными допплерографии пупочной артерии при постановке диагноза. ⁶⁰

Классификация	Описание
I	EFW у одного близнеца <10-го центиля, но положительный конечный диастолический кровоток в пупочной артерии Допплер
II	EFW в одном близнеце 10-й центиль с отсутствующими или обратными конечными диастолическими скоростями у одного или обоих близнецов
III	EFW у одного близнеца <10-го центиля с периодически отсутствующим и обратным конечным диастолическим потоком в пупочной артерии Допплер

Паттерны пупочной артерии Артериальный допплеровский кровоток при селективном ограничении роста плода (изображения автора).

Последовательность двойная анемия-полицитемия

TAPS — это дисбаланс гемоглобина без разницы в распределении объема у монохориальных близнецов. Это наиболее часто наблюдается после фетоскопической лазерной коагуляции для TTTS, хотя риск TAPS снижается за счет использования метода Соломона для FLC. ⁶¹ Регулярный скрининг на анемию и полицитемию плода с использованием пиковой систолической скорости (PSV) средней мозговой артерии (MCA) полезен при беременностях с MC высокого риска, включая как те, которые лечились лазером, так и те, которые затронуты одновременно TTTS и sFGR. ²⁷

PSV> 1,5 мМ (указывает на анемию), ассоциированный с MCA PSV у другого близнеца <1 мМ (указывает на полицитемию) требуется для диагностики TAPS. ⁶² Сочетание степени несоответствия MCA PSV с аномальным фетальным допплером или водянкой было использовано для создания системы стадирования, которая может определять вмешательство и послеродовые ожидания ().

Таблица 5.

Классификация последовательностей двойной анемии-полицитемии. ⁶²

Стадия	Антенатальный	Постнатальный
I	Донор MCA-PSV> 1.5 МоМ и реципиент MCA-PSV <1,0 МоМ, без других признаков компромисса плода	Разница Hb между двумя группами (г / дл)> 8,0
II	Донор MCA-PSV> 1,7 МоМ и реципиент MCA-PSV <0,8 МоМ, без других признаков компромисса плода	> 11,0
III	1-я или 2-я стадия изменений MCA-PSV с сердечной недостаточностью донора	> 14,0
IV	Водянка у донора	> 17.0
V	IUFD любого плода во время беременности, о которой известно, что она затронута TAPS	> 20,0

Сиамские близнецы

Самым редким осложнением монохориальной беременности являются сиамские близнецы, состояние, возникающее на очень поздних сроках расщепление бластоцисты и встречается только в 1% монохориальных беременностей двойней. ⁷ Достижения в области ультразвуковых исследований означают, что сиамские близнецы чаще всего выявляются в первом триместре, когда многие родители выбирают прерывание беременности ввиду высокого риска заболеваемости и смертности при продолжающейся беременности.В семьях, решивших продолжить беременность, ожидается, что около 25% доживут до выписки, и почти все они будут иметь значительную заболеваемость. ⁶³ Прогноз в конечном итоге определяется степенью и местом соединения между близнецами, и поэтому необходимы подробные ультразвуковые исследования, чтобы полностью изучить природу связей между парой близнецов. Чаще всего слияние происходит в грудной клетке, когда близнецы обращены друг к другу, а кишечник, печень и сердце могут быть общими.Картирование кровеносных сосудов и структур может помочь в планировании послеродовой хирургии — там, где планируются роды, это должно быть кесарево сечение в отделении, оборудованном для удовлетворения хирургических потребностей младенцев.

Измерение длины шейки матки при беременности двойней — полезно или нет?

Показано, что длина шейки матки, измеренная при трансвагинальном УЗИ, связана с риском преждевременных родов и обычно используется для прогнозирования преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью с высоким риском преждевременных родов, хотя пока не рекомендуется для рутинного скрининга в неотобранных популяциях. .Поскольку близнецы подвергаются большему риску преждевременных родов, чем одиночки, и большая часть увеличения неонатальной заболеваемости и смертности у близнецов связана с недоношенностью, ⁶ точный скрининг и эффективная профилактика преждевременных родов у близнецов являются высоко ценимыми целями. Скрининг длины шейки матки на 18–22 неделе при многоплодной беременности рекомендован ISUOG ⁷ , где использованный отрезок составляет <25 мм, и SOGC. ¹²

К сожалению, хотя длина шейки матки связана с преждевременными родами у двойни, чувствительность ниже, чем при одноплодной беременности, ^64,65 , что позволяет предположить, что механизм, лежащий в основе преждевременных родов при многоплодной беременности, может отличаться от одиночной.

Высказывались опасения относительно ценности скрининга длины шейки матки при беременности двойней, когда чувствительность низкая, а доступные профилактические вмешательства имели ограниченную доказательную поддержку. По этой причине плановый скрининг длины шейки матки в настоящее время не рекомендуется ни NICE ⁶⁶ , ни ACOG. ³⁸ Это руководство, вероятно, придется пересмотреть в свете новых данных, показывающих, что прогестерон снижает вероятность преждевременных родов у женщин с беременностью двойней и длиной шейки матки <25 мм. ⁶⁷ Ожидаются дальнейшие исследования использования серкляжа и арабиновых пессариев при отобранных беременностях с высоким риском, но скрининг на преждевременные роды у близнецов — это область, в которой практика, вероятно, изменится с учетом новых данных.

Заключение

Ультразвук является жизненно важным инструментом на каждом этапе ведения беременности двойней, позволяя детально оценить анатомию и взаимозависимую физиологию плода антенатально. По мере увеличения частоты двойных беременностей потребность сонографистов в ознакомлении с осложнениями двойных беременностей и оптимальном наблюдении будет только возрастать.

Будущие исследования подтвердят использование НИПТ при беременности двойней, определят дальнейшие тесты для прогнозирования преждевременных родов у двойни и создадут модели прогнозирования для скрининга преэклампсии у беременных двойней, но краеугольный камень ведения беременностей двойней, скорее всего, будет проводить регулярный эпиднадзорный ультразвуковой мониторинг на предмет возможных осложнений в обозримом будущем.

Заявление о конфликте интересов

Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Финансирование

Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Одобрение этики

Не требуется.

Соавторы

AK разработал, отредактировал и отредактировал отчет. RT подготовил, отредактировал и отредактировал статью.

Ссылки

1. Меммо А., Диас Т., Махсуд-Дорнан С. и др. Прогнозирование селективного ограничения роста плода и синдрома трансфузии от близнецов к однояйцевым близнецам.BJOG 2012; 119: 417–421. [PubMed] [Google Scholar] 2. Yu CKH, Papageorghiou AT, Boli A, et al. Скрининг на преэклампсию и ограничение роста плода при беременности двойней на 23 неделе беременности с помощью трансвагинальной допплерографии маточной артерии. Ультразвуковой акушерский гинекол 2002; 20: 535–540. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аудиберт Ф., Ганьон А., Дуглас Уилсон Р. и др. Пренатальный скрининг и диагностика анеуплоидии при беременности двойней. J Obstet Gynaecol Canada 2011; 33: 754–767. [PubMed] [Google Scholar] 4.Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Остерман М.Дж.С. и др. Рождения: окончательные данные за 2015 год. Natl Vital Stat Rep 2017; 66: 1–1. [PubMed] [Google Scholar]

5. КРАСИВЫЙ. CG 129: Многоплодная беременность: дородовое наблюдение при беременности двойней и тройней. Национальный институт здравоохранения и передового опыта — Рекомендации и рекомендации. 2011.

6. Блондель Б., Макфарлейн А., Гисслер М. и др. Общее акушерство: преждевременные роды и многоплодная беременность в европейских странах, участвующих в проекте PERISTAT. BJOG 2006; 113: 528–535.[PubMed] [Google Scholar] 7. ISUOG. Практические рекомендации ISUOG: Роль ультразвука при беременности двойней. Ультразвуковой акушерский гинекол 2016; 47: 247–263. [PubMed] [Google Scholar] 8. Чаудхури К., Су Л-Л, Вонг П.-К и др. Определение гестационного возраста при беременности двойней: какую длину коронки-крестца плода следует использовать? J Obstet Gynaecol Res 2013; 39: 761–765. [PubMed] [Google Scholar] 9. Salomon LJ, Cavicchioni O, Bernard JP, et al. Расхождение в росте у двойни в первом триместре беременности. Ультразвуковой акушерский гинекол 2005; 26: 512–516.[PubMed] [Google Scholar] 10. Диас Т., Махсуд-Дорнан С., Тилаганатан Б. и др. Ультразвуковое датирование в первом триместре беременности двойней: надежны ли диаграммы одиночной беременности? BJOG 2010; 117: 979–984. [PubMed] [Google Scholar] 11. Червенак Ф.А., Скупски Д.В., Ромеро Р. и др. Насколько точна биометрия плода при оценке его возраста? Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 678–687. [PubMed] [Google Scholar] 12. Морин Л., Лим К., Блай С. и др. УЗИ при беременности двойней. J Obstet Gynaecol Canada 2011; 33: 643–656. [PubMed] [Google Scholar] 13.Глинианаиа С.В., Обейсекера М.А., Стерджисс С. и др. Мертворождение и неонатальная смертность у однояйцевых и дихорионических близнецов: популяционное исследование. Hum Reprod 2011; 26: 2549–2557. [PubMed] [Google Scholar] 14. Вуд С.Л., Сент-Онж Р., Коннорс Г. и др. Оценка двойного пика или лямбда-знака при определении хорионичности при многоплодной беременности. Акушер Гинеколь 1996; 88: 6–9. [PubMed] [Google Scholar] 15. Стенхаус Е., Хардвик С., Махарадж С. и др. Определение хорионичности при беременности двойней: насколько мы точны? Ультразвуковой акушерский гинекол 2002; 19: 350–352.[PubMed] [Google Scholar]

16. Национальный отборочный комитет Великобритании. Скрининг синдрома Дауна: Рекомендации NSC Великобритании по политике 2011–2014 гг. Модель наилучшей практики. 2011.

17. Спенсер К., Коуэнс Н.Дж., Авджиду К. и др. Биохимические маркеры анеуплоидии в первом триместре и прогнозирование малых для гестационного возраста плодов. Ультразвуковой акушерский гинекол 2008; 31: 15–19. [PubMed] [Google Scholar] 18. Gjerris AC, Loft A, Pinborg A, et al. Влияние «исчезающего близнеца» на биохимические и ультразвуковые скрининговые маркеры синдрома Дауна в первом триместре беременностей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.Hum Reprod 2008; 24: 55–62. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спенсер К., Стабулиду I, Николаидес KH. Скрининг анеуплоидии в первом триместре в присутствии исчезающего близнеца: значение маркеров материнской сыворотки. Пренат Диаг 2010; 30: 235–240. [PubMed] [Google Scholar] 20. Винк Дж., Фукс К. и Д’Альтон М.Э. Амниоцентез при беременности двойней: систематический обзор литературы. Prenat Diagn 2012; 32: 409–416. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 21. Агарвал К., Альфиревич З. Потеря беременности после взятия проб ворсинок хориона и генетического амниоцентеза при беременности двойней: систематический обзор.Ультразвуковой акушерский гинекол 2012; 40: 128–134. [PubMed] [Google Scholar] 22. Симонацци Г., Курти А., Фарина А. и др. Амниоцентез и биопсия ворсин хориона у близнецов: какой метод взятия образцов лучше всего? Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 365.e1–365.e5. [PubMed] [Google Scholar] 23. Gil M, Accurti V, Santacruz B и др. Анализ внеклеточной ДНК в материнской крови при скрининге на анеуплоидии: обновленный метаанализ. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2017; 50: 302–314. [PubMed] 24. Леви Л., Леви П., Димерт А. и др.Роль ультразвукового исследования в первом триместре и на 16 неделе беременности для прогнозирования осложнений у плода при монохориальной диамниотической беременности двойней. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 493.e1–493.e7. [PubMed] [Google Scholar] 25. Карвалью Дж., Аллан Л., Чауи Р. и др. Практические рекомендации ISUOG (обновленные): Сонографическое скрининговое исследование сердца плода. Ультразвуковой акушерский гинекол 2013; 41: 348–359. [PubMed] [Google Scholar] 26. Алджери П., Руссо Ф.М., Инсерти М. и др. Ожидаемое ведение дихориальных беременностей, осложненных дискордантными аномальными близнецами.J Perinat Med 2017. [PubMed] [Google Scholar] 27. Килби М., Брикер Л. от имени RCOG. Ведение монохориальной беременности двойней: Рекомендация Green-top № 51. BJOG 2016; 124: e1–45. [Google Scholar] 28. Хиллман СК, Моррис РК, Килби Мэриленд. Прогноз для двух близнецов после гибели одного плода: систематический обзор и метаанализ. Акушер Гинеколь 2011; 118: 928–940. [PubMed] [Google Scholar] 29. Rizzo G, Pietrolucci ME, Aiello E, et al. Допплерография маточной артерии при беременности двойней на сроке от 11 + 0 до 13 + 6 недель беременности.Ультразвуковой акушерский гинекол 2014; 44: 557–561. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гилен М., Линдси П.Дж., Дером С. и др. Графики внутриутробного «роста» для близнецов, основанные на поперечных данных о массе тела при рождении. Twin Res Hum Genet 2008; 11: 224–235. [PubMed] [Google Scholar] 31. Стирруп О. Т., Халил А., Д’Антонио Ф. и др. Контрольные диапазоны роста плода при беременности двойней: анализ когорты многоплодных беременных, проведенной совместно с группой акушерских исследований Юго-Западной Темзы (STORK). Ультразвуковой акушерский гинекол 2015; 45: 301–307.[PubMed] [Google Scholar] 32. Шивкумар С., Химес К.П., Хатчеон Дж. А. и др. Справочник веса плода для близнецов на основе ультразвукового исследования. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 224.e1–224.e9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Халил А., Д’Антонио Ф., Диас Т. и др. Ультразвуковая оценка веса при рождении при беременности двойней: сравнение алгоритмов биометрии в когорте многоплодной беременности STORK. Ультразвуковой акушерский гинекол 2014; 44: 210–220. [PubMed] [Google Scholar] 34. Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, et al. Перспективный риск мертворождения и неонатальных осложнений при беременности двойней: систематический обзор и метаанализ.BMJ 2016; 354: i4353 – i4353. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Гамильтон Э. Ф., Платт Р. В., Морин Л. и др. Насколько маленькое слишком маленькое при беременности двойней? Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 682–685. [PubMed] [Google Scholar] 36. Odibo AO, Cahill AG, Goetzinger KR и др. Настроенные графики роста для беременных двойней для оптимизации выявления плодов с малым для гестационного возраста риском внутриутробной гибели плода. Ультразвук Obs Gynecol 2013; 41: 637–642. [PubMed] [Google Scholar] 37. Халил А.А., Хан Н., Боу С. и др.Несоответствие биометрии плода и допплера являются независимыми предикторами риска перинатальной потери при беременности двойней. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 222.e1–222.e10. [PubMed] [Google Scholar] 38. ACOG. Практический бюллетень 169: Многоплодная беременность: многоплодная беременность двойней, тройней и многоплодной беременностью более высокого порядка. Акушер Гинеколь 2016; 128: e131–146. [PubMed] [Google Scholar] 39. Макдональд Р., Ходжес Р., Найт М. и др. Оптимальный интервал между УЗИ для выявления осложнений у монохориальных близнецов.Фетальная диагностика 2017; 41: 197–201. [PubMed] [Google Scholar] 40. Кент EM, Breathnach FM, Gillan JE, et al. Патология плаценты, несоответствие массы тела при рождении и ограничение роста при беременности двойней: результаты исследования ESPRiT. Am J Obstet Gynecol 2012; 207: 220.e1–5. [PubMed] [Google Scholar] 41. Corcoran S, Breathnach F, Burke G и др. Ультразвуковое наблюдение дихорионических близнецов: сонография каждые 4 недели значительно уступает сонографии каждые 2 недели: результаты проспективного многоцентрового исследования ESPRiT.Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 551.e1–551.e5. [PubMed] [Google Scholar] 42. Папайоанну Г.И., Сингелаки А., Маиз Н. и др. Прогнозирование исходов дихориальной беременности двойней на сроке 6–10 недель. Am J Obstet 2011; 205: 348.e1–5. [PubMed] [Google Scholar] 43. Каган К.О., Газзони А., Сепульведа-Гонсалес Г. и др. Несоответствие в толщине затылочной прозрачности при прогнозировании тяжелого синдрома переливания крови между двумя близнецами. Ультразвуковой акушерский гинекол 2007; 29: 527–532. [PubMed] [Google Scholar] 44. Maiz N, Staboulidou I., Leal AM, et al.Допплерография венозного протока на сроке от 11 до 13 недель для прогнозирования исхода беременностей двойней. Акушер Гинеколь 2009; 113: 860–865. [PubMed] [Google Scholar] 45. ван Гемерт MJC, ван ден Вейнгард JPHM, Vandenbussche FPHA. Двойная обратная последовательность артериальной перфузии встречается чаще, чем принято считать. Врожденные дефекты Res A Clin Mol Teratol 2015; 103: 641–643. [PubMed] [Google Scholar] 46. Пагани Дж., Д’Антонио Ф., Халил А. и др. Интрафетальное лазерное лечение парной обратной последовательности артериальной перфузии: когортное исследование и метаанализ.Ультразвуковой акушерский гинекол 2013; 42: 6–14. [PubMed] [Google Scholar] 47. Кинтеро Р.А., Моралес В.Дж., Аллен М.Х. и др. Стадия трансфузионного синдрома близнецов и близнецов. J Perinatol 1999; 19: 550–555. [PubMed] [Google Scholar] 48. Деконинк П., Депрест Дж., Леви П. и др. Референсные диапазоны гестационного возраста для оценки околоплодных вод при монохориальной диамниотической беременности двойней. Ультразвуковой акушерский гинекол 2013; 41: 649–652. [PubMed] [Google Scholar] 49. Маганн Э.Ф., Доэрти Д.А., Эннен С.С. и др. Ультразвуковая оценка объема околоплодных вод при диамниотической беременности двойней и прогнозирование послеродовых исходов.Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 570.e1–570.e8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Халил А. Модифицированные диагностические критерии синдрома переливания крови между двумя близнецами до 18 недель беременности: время менять? Ультразвуковой акушерский гинекол 2017; 49: 804–805. [PubMed] [Google Scholar] 51. Контопулос Э., Чмайт Р.Х., Кинтеро Р.А. Синдром переливания крови между близнецами: определение, стадия и ультразвуковая оценка. Twin Res Hum Genet 2016; 19: 175–183. [PubMed] [Google Scholar] 52. Скупски Д.В., Люкс Ф.И., Уокер М. и др. Предоперационные предикторы смерти при синдроме переливания крови между двумя близнецами при лазерной абляции плацентарных анастомозов.Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 388.e1–388.e11. [PubMed] [Google Scholar] 53. Habli M, Michelfelder E, Cnota J, et al. Распространенность и прогрессирование кардиомиопатии реципиент-близнец при ранней стадии синдрома трансфузии близнецов-реципиентов. Ультразвуковой акушерский гинекол 2012; 39: 63–68. [PubMed] [Google Scholar] 54. Вилла CR, Хабли М., Вотава-Смит Дж. К. и др. Оценка кардиомиопатии плода при ранней стадии трансфузионного синдрома близнецов и близнецов: сравнение часто сообщаемых оценок сердечно-сосудистой системы. Ультразвуковой акушерский гинекол 2014; 43: 646–651.[PubMed] [Google Scholar] 55. Вотава-Смит Дж. К., Хабли М., Cnota Дж. Ф. и др. Диастолическая дисфункция и цереброваскулярное перераспределение предшествуют явной двойной кардиомиопатии реципиента на ранней стадии синдрома трансфузии близнецов-близнецов. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 533–540. [PubMed] [Google Scholar] 56. Робир Р., Леви Л., Саломон Л. Дж. И др. Распространенность и лечение поздних осложнений у плода после успешной селективной лазерной коагуляции анастомозов хориональной пластинки при синдроме переливания крови между двумя близнецами. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 796–803.[PubMed] [Google Scholar] 57. Халил А., Бьюн И., Хечер К. и др. Определение консенсуса и основные параметры отчетности селективного ограничения роста плода при беременности двойней: процедура Delphi. Ультразвуковой акушерский гинекол 2018. [PubMed] [Google Scholar] 58. Чжао Д., Липа М., Вильгос М. и др. Сравнение монохориальной и дихорионической плаценты с особым вниманием к сосудистым анастомозам и доле плаценты. Twin Res Hum Genet 2016; 19: 191–196. [PubMed] [Google Scholar] 59. Сау А., Вебер М., Шеннан А. Х. и др.Антенатальное выявление артериовенозных анастомозов при монохориальной беременности двойней. Int J Gynecol Obstet 2008; 100: 56–59. [PubMed] [Google Scholar] 60. Гратакос Э., Леви Л., Муньос Б. и др. Система классификации для селективного ограничения внутриутробного развития при монохориальной беременности в соответствии с доплеровским кровотоком в пупочной артерии у меньшего из близнецов. Ультразвуковой акушерский гинекол 2007; 30: 28–34. [PubMed] [Google Scholar] 61. Слагекке Ф, Опкес Д. Сравнение техники Соломона и селективной коагуляции при синдроме переливания крови между близнецами.Twin Res Hum Genet 2016; 19: 217–221. [PubMed] [Google Scholar] 62. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Последовательность двойной анемии-полицитемии: диагностические критерии, классификация, перинатальное ведение и исход. Фетальная диагностика 2010; 27: 181–190. [PubMed] [Google Scholar] 63. Бакен Л., Русиан М., Компанье Э. Джо и др. Диагностические методы и критерии для документации сиамских близнецов в первом триместре: обзор литературы, проиллюстрированный тремя недавними случаями. Акушерское гинекологическое обследование 2013; 68: 743–752.[PubMed] [Google Scholar] 64. Лим К, Батт К, Крейн Дж. Руководство по клинической практике SOGC. Ультрасонографическая оценка длины шейки матки в прогнозировании преждевременных родов при одноплодной беременности. J Obstet Gynaecol Can 2011; 33: 486–499. [PubMed] [Google Scholar] 65. Конде-Агудело А., Ромеро Р., Хассан С.С. и др. Трансвагинальная сонографическая длина шейки матки для прогнозирования спонтанных преждевременных родов при беременности двойней: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 128.e1–128.e12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 66.NHS. Многоплодная беременность: обновленные данные, март 2013 г., Лондон, Великобритания: NICE, 2013 г., стр. 1–19. [Google Scholar] 67. Ромеро Р., Конде-Агудело А., Эль-Рефаи В. и др. Вагинальный прогестерон снижает уровень преждевременных родов и неонатальной заболеваемости и смертности у женщин с беременностью двойней и короткой шейкой матки: обновленный метаанализ индивидуальных данных пациентов. Ультразвуковой акушерский гинекол 2017; 49: 303–314. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Обновленное руководство по ведению беременности двойней и тройней из руководства Национального института здравоохранения и качества ухода, Великобритания: Что нового может улучшить перинатальные исходы?

Acta Obstet Gynecol Scand .2020 Февраль; 99 (2): 147-152. DOI: 10.1111 / aogs.13785. Epub 2019 23 декабря.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

• ¹ Центр медицины плода Яна Дональда, Университетская больница Королевы Елизаветы, Глазго, Великобритания.
• ² Центр медицины плода Вест-Мидлендс, Фонд здравоохранения Бирмингема для женщин и детей, Бирмингем, Великобритания.
• ³ Институт метаболизма и системных исследований, Бирмингемский университет, Бирмингем, Великобритания.

Бесплатная статья

Элемент в буфере обмена

Дженис Л. Гибсон и др.Acta Obstet Gynecol Scand. 2020 фев.

Бесплатная статья Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Acta Obstet Gynecol Scand .2020 Февраль; 99 (2): 147-152. DOI: 10.1111 / aogs.13785. Epub 2019 23 декабря.

Принадлежности

• ¹ Центр медицины плода Яна Дональда, Университетская больница Королевы Елизаветы, Глазго, Великобритания.
• ² Центр медицины плода Вест-Мидлендс, Фонд здравоохранения Бирмингема для женщин и детей, Бирмингем, Великобритания.
• ³ Институт метаболизма и системных исследований, Бирмингемский университет, Бирмингем, Великобритания.

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

В сентябре 2019 года NICE опубликовал обновленное руководство по ведению многоплодной беременности (NG 137).Многие из предыдущих рекомендаций по уходу поддерживаются, но произошли важные изменения: увеличилась частота комбинированных приемов УЗИ / дородового наблюдения у специалиста при беременностях, содержащих монохориальную плаценту (двойня и тройня), увеличилась частота ультразвукового мониторинга при всех тройняшках, изменения определение селективного ограничения роста и его последующих путей направления к специалистам, введение некоторого мониторинга последовательности полицитемии двойни (или тройни) анемии при монохориальной беременности (хотя и при сложных беременностях или на поздних стадиях), а также рекомендуемое время родов для любой беременности с моноамниотическими плодами.Были даны новые рекомендации по способу родоразрешения, мониторингу плода во время родов, обезболиванию матери и предотвращению послеродового кровотечения. Обращает на себя внимание отсутствие каких-либо рекомендаций по профилактике преждевременных родов. Обсуждаются основы и последствия обновлений, которые могут улучшить перинатальные исходы.

Ключевые слова: Руководство Национального института здравоохранения и качества обслуживания; антенатальные осложнения; многоплодная беременность; перинатальные исходы; беременность тройней; двойная беременность.

© 2019 Федерация обществ акушерства и гинекологии Северных стран.

Похожие статьи

• УЗИ при беременности двойней.

  Морин Л., Лим К.; КОМИТЕТ ПО ДИАГНОСТИКЕ ИЗОБРАЖЕНИЙ; СПЕЦИАЛЬНЫЙ ДОПОЛНИТЕЛЬ; КОМИТЕТ ПО ГЕНЕТИКЕ; КОМИТЕТ ПО МАТЕРИНСКОЙ МЕДИЦИНЕ. Morin L, et al. J Obstet Gynaecol Can. 2011 июн; 33 (6): 643-656.DOI: 10.1016 / S1701-2163 (16) 34916-7. J Obstet Gynaecol Can. 2011 г. PMID: 21846456 Рассмотрение.

• Стационарное и амбулаторное ведение и сроки родов при неосложненной монохориальной моноамниотической беременности двойней: исследование MONOMONO.

  МОНОМОНО Рабочая группа. МОНОМОНО Рабочая группа. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2019 Февраль; 53 (2): 175-183. DOI: 10.1002 / uog.19179. Epub 2018 30 декабря. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2019. PMID: 30019431

• Распространенность, антенатальное ведение и перинатальный исход монохориальной моноамниотической беременности двойней: совместное многоцентровое исследование в Англии, 2000-2013 гг.

  Глинианаиа С.В., Рэнкин Дж., Халил А., Биндер Дж., Уоринг Дж., Стерджисс С.Н., Тилаганатан Б., Хэннон Т. Glinianaia SV, et al.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2019 Февраль; 53 (2): 184-192. DOI: 10.1002 / uog.19114. Epub 2018 30 декабря. Ультразвуковой акушерский гинекол. 2019. PMID: 292

• Перинатальные исходы монохориальной диамниотической тройной беременности: серия случаев.

  Сюй Т, Ван Х, Ю Х, Лю Х. Сюй Т. и др. BMC Беременность и роды. 2019 декабря 11; 19 (1): 496. DOI: 10.1186 / s12884-019-2634-7.BMC Беременность и роды. 2019. PMID: 31829154 Бесплатная статья PMC.

• Ведение беременности двойней: сравнительный обзор национальных и международных рекомендаций.

  Цакиридис I, Джоулека С., Мамопулос А., Афанасиадис А., Дагклис Т. Tsakiridis I, et al. Obstet Gynecol Surv. 2020 июл; 75 (7): 419-430. DOI: 10.1097 / OGX.0000000000000803. Obstet Gynecol Surv.2020. PMID: 32735684 Рассмотрение.

Процитировано

2 статей

• Знания, отношение и практика дородовых упражнений среди беременных женщин в Эфиопии: перекрестное исследование.

  Джанакираман Б., Гебрейесус Т., Ихуни М., Генет М.Г. Джанакираман Б. и др.PLoS One. 2021, 19 февраля; 16 (2): e0247533. DOI: 10.1371 / journal.pone.0247533. Электронная коллекция 2021 г. PLoS One. 2021 г. PMID: 33606844 Бесплатная статья PMC.

• Прогностическое значение индекса консистенции шейки матки для прогнозирования спонтанных преждевременных родов при бессимптомной беременности двойней при ультразвуковом сканировании во втором триместре: проспективное когортное исследование.

  ван дер Мерве Дж, Кук I, Руссо Ф, Бургос-Артиццу ХР, Депрест Дж, Паласио М, Леви Л.ван дер Мерве Дж. и др. J Clin Med. 2020 8 июня; 9 (6): 1784. DOI: 10,3390 / jcm

  84. J Clin Med. 2020. PMID: 32521741 Бесплатная статья PMC.

использованная литература

ССЫЛКИ

1. 1. Килби MD, Oepkes D. Многоплодная беременность. В: Эдмондс Д.К., Лис С., Борн Т., ред. Учебник акушерства и гинекологии Дьюхерста, 9 изд.Лондон: John Wiley & Sons Ltd; 2018: 268-281.
2. 1. Ward RH, Whittle MJ, ред. Многоплодная беременность. Лондон: RCOG Press; 1995 г.
3. 1. Килби, доктор медицины, Бейкер П.Н., Кричли Х., Филд Д. Заявление исследовательской группы по многоплодной беременности: согласованные взгляды, выработанные 50-й исследовательской группой. Королевский колледж акушеров и гинекологов.Лондон: RCOG Press; 2006. ISBN 1-

      2-22-5.

4. 1. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Двойная и тройная беременность. 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng137. Доступ 10 октября 2019 г.
5. 1. Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов: монохориальная беременность двойней, ведение (рекомендация Green Top № 51).Разработчики руководств профессор М.Д. Килби и доктор Л. Брикер, 2016 г. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg51/. По состоянию на 15 сентября 2019 г.

Показать все 24 ссылки

Условия MeSH

• Практические рекомендации в качестве темы *
• Пренатальная помощь / стандарты *

Полнотекстовые ссылки [Икс] Wiley [Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

Рекомендации по подходу, Multifetal Reduction, Nutrition

Malone FD, D’Alton ME.Многоплодная беременность: клиническая характеристика и ведение. Кризи Р.К., Резник Р. Медицина материнского плода, принципы и практика . Издание шестое. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2009. 454-476.

Schieve LA, Peterson HB, Meikle SF, Jeng G, Danel I., Burnett NM, et al. Коэффициенты живорождения и риск множественных родов при экстракорпоральном оплодотворении. JAMA . 1999, 17 ноября. 282 (19): 1832-8. [Медлайн].

Нюландер ПП. Факторы, влияющие на частоту двойникования. Acta Genet Med Gemellol (Рома) . 1981. 30 (3): 189-202. [Медлайн].

Сома Х, Такаяма М., Киёкава Т., Акаэда Т., Токоро К. Уровни гонадотропина в сыворотке у японских женщин. Акушерский гинекол . 1975 Сентябрь 46 (3): 311-2. [Медлайн].

Бениршке К., Ким С.К. Многоплодная беременность. 1. N Engl J Med . 1973, 14 июня. 288 (24): 1276-84. [Медлайн].

Мартин Дж. А., Гамильтон Б. Е., Остерман М. Дж. Три десятилетия рождения близнецов в США, 1980-2009 гг. Краткий обзор данных NCHS . 2012.

Lambalk CB, De Koning CH, Braat DD. Эндокринология дизиготных близнецов у человека. Молекулярный эндокринол . 1998 25 октября. 145 (1-2): 97-102. [Медлайн].

Ettner SL, Christiansen CL, Callahan TL, Hall JE. Как низкий вес при рождении и гестационный возраст способствуют увеличению затрат на стационарное лечение многоплодных родов. Запрос . 1997-1998 Зима. 34 (4): 325-39. [Медлайн].

Гретер Дж. К., Нельсон КБ, Камминс СК.Двойное образование и церебральный паралич: опыт работы в четырех округах северной Калифорнии, роды с 1983 по 1985 год. Педиатрия . 1993 декабрь 92 (6): 854-8. [Медлайн].

Комитет по практическим бюллетеням — акушерство., Общество медицины матери и плода. Практический бюллетень № 169: Многоплодная беременность: многоплодная беременность: двойня, тройня и многоплодная беременность более высокого порядка. Акушерский гинекол . 2016 Октябрь 128 (4): e131-46. [Медлайн].

Шетти А., Смит А. П..Сонографическая диагностика хорионичности. Пренат Диагностика . 2005 25 сентября (9): 735-9. [Медлайн].

Evans MI, Dommergues M, Wapner RJ, Goldberg JD, Lynch L, Zador IE. Международный совместный опыт 1789 пациенток с сокращением многоплодной беременности: снижение рисков и исходов. Исследование J Soc Gynecol . 1996 Янв-Фев. 3 (1): 23-6. [Медлайн].

Хаас Дж., Хурвиц А., Дор Дж. И др. Исход беременности при сокращении ранней многоплодной беременности: тройня в двойню по сравнению с тройней в одиночку. Репродукция Биомед Интернет . 2014 29 декабря (6): 717-21. [Медлайн].

Синагава С., Сузуки С., Чихара Х., Оцубо Ю., Такешита Т., Араки Т. Базальная скорость метаболизма матери при беременности двойней. Гинекол Обстет Инвест . 2005. 60 (3): 145-8. [Медлайн].

Увеличение веса во время беременности: пересмотр рекомендаций. Медицинский институт национальных академий . 28 мая 2009 г.

Goodnight W, Newman R ,.Оптимальное питание для улучшения исхода беременности двойней. Акушерский гинекол . 2009 ноябрь 114 (5): 1121-34. [Медлайн].

Blake GD, Knuppel RA, Ingardia CJ, Lake M, Aumann G, Hanson M. Оценка нестрессового тестирования сердечного ритма плода при многоплодной беременности. Акушерский гинекол . 1984 апр. 63 (4): 528-32. [Медлайн].

Лодейро Дж. Г., Винцилеос А. М., Файнштейн С. Дж., Кэмпбелл В. А., Нохимсон Д. Д.. Биофизический профиль плода при беременности двойней. Акушерский гинекол . 1986 июн. 67 (6): 824-7. [Медлайн].

Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. Испытание 17-альфа-гидроксипрогестерона капроата для предотвращения недоношенности у близнецов. N Engl J Med . 2 августа 2007 г. 357 (5): 454-61. [Медлайн].

Каритис С.Н., Роуз Д.Д., Мирный человек А.М., Скишион А., Момирова В., Спонг С.Ю. и др. Профилактика преждевременных родов у тройни с помощью 17 альфа-гидроксипрогестерона капроата: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2009 февраль 113 (2, часть 1): 285-92. [Медлайн].

Минаками Х., Сато И. Переоценка даты родов при многоплодной беременности. JAMA . 1996 8 мая. 275 (18): 1432-4. [Медлайн].

Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK. Повышенная перинатальная смертность и заболеваемость при монохориальной беременности по сравнению с дихориональной двойней: клинические последствия крупного голландского когортного исследования. БЖОГ .2008, январь, 115 (1): 58-67. [Медлайн].

Ли Ю.М., Уайли Б.Дж., Симпсон Л.Л., Д’Алтон, штат Мэн. Двойной хорионизм и риск мертворождения. Акушерский гинекол . 2008 февраль 111 (2, часть 1): 301-8. [Медлайн].

Глинианаиа С.В., Обейсекера М.А., Стерджисс С., Белл Р. Мертворождение и неонатальная смертность у монохориальных и дихорионических близнецов: популяционное исследование. Репродукция Человека . 2011 г. 4 июля [Medline].

Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF, Hannah ME.Кесарево сечение для близнецов: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol . 2003 Январь 188 (1): 220-7. [Медлайн].

Часен СТ, Спиро С.Дж., Калиш РБ, Червенак ФА. Изменения предлежания плода при беременности двойней. J Matern Fetal Neonatal Med . 2005 17 января (1): 45-8. [Медлайн].

Чаухан С.П., Робертс В.Е., Макларен Р.А., Роуч Х., Моррисон Дж. К., Мартин Дж. Н. младший. Доставка второго близнеца не вершины: экстракция тазового предлежания по сравнению с версией наружной цефалии. Am J Obstet Gynecol . 1995 Октябрь 173 (4): 1015-20. [Медлайн].

Glinianaia SV, Rankin J, Wright C. Врожденные аномалии у близнецов: исследование на основе регистров. Репродукция Человека . 23 июня 2008 г. (6): 1306-11. [Медлайн].

Cameron AH, Edwards JH, Derom R, Thiery M, Boelaert R. Значение опросов близнецов в изучении пороков развития. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1983, 14 февраля (5): 347-56. [Медлайн].

Мейерс К., Адам Р., Дунган Дж., Пренгер В.Анеуплоидия при беременности двойней: когда возраст матери преклоняется ?. Акушерский гинекол . 1997 Февраль 89 (2): 248-51. [Медлайн].

Гарше-Бодрон А., Дре С., Лепорье Н., Ури Дж. Ф., Мюллер Ф., Исследовательская группа АВА и др. Скрининг маркеров материнской сыворотки при синдроме Дауна во втором триместре: проспективное исследование 11 040 двойных беременностей. Пренат Диагностика . 2008 28 декабря (12): 1105-9. [Медлайн].

Curnow KJ, Wilkins-Haug L, Ryan A, et al.Обнаружение триплоидных, молярных и исчезающих двойных беременностей с помощью неинвазивного пренатального теста на основе однонуклеотидного полиморфизма. Am J Obstet Gynecol . 2015 Январь 212 (1): 79.e1-9. [Медлайн].

Мнение Комитета № 640: Скрининг внеклеточной ДНК на анеуплоидию плода. Акушерский гинекол . 2015 Сентябрь 126 (3): e31-7. [Медлайн].

Наранг К., Шимански Л.М. Многоплодие и гипертонические расстройства беременности: что мы знаем ?. Curr Hypertens Rep . 2020 18 ноя. 23 (1): 1. [Медлайн].

Sibai BM, Hauth J, Caritis S, Lindheimer MD, MacPherson C, Klebanoff M. Гипертонические расстройства у близнецов по сравнению с одноплодными беременностями. Сеть отделений материнско-фетальной медицины Национального института детского здоровья и развития человека. Am J Obstet Gynecol . 2000 апр. 182 (4): 938-42. [Медлайн].

Роуч В.Дж., Лау Т.К., Уилсон Д., Роджерс М.С. Заболеваемость гестационным диабетом при многоплодной беременности. Aust N Z J Obstet Gynaecol . 1998 Февраль 38 (1): 56-7. [Медлайн].

Влияние кортикостероидов на созревание плода на перинатальные исходы. Заявление о согласии NIH . 1994, 28 февраля — 2 марта. 12 (2): 1-24. [Медлайн].

Mauldin JG, Ньюман РБ. Неврологическая заболеваемость, связанная с многоплодной беременностью. Женский Пат . 1998. 23 (4): 27-8, 30, 35-6, пасс.

Робертс Д., Нилсон Дж. П., Килби М., Гейтс С.Вмешательства для лечения синдрома переливания крови близнецов.

No related posts.