Наркоз при кесаревом: Матери о кесаревом сечении — Wonderzine

Лоуренс Ринг

¹ Отделение анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Рут Ландау

¹ Отделение анестезиологии , Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета, Нью-Йорк, США

Карлос Дельгадо

² Отделение анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

¹ Отделение анестезиологии, Медицинский центр Ирвинга Колумбийского университета , New York, NY USA

² Департамент анестезиологии и медицины боли, Вашингтонский университет, Сиэтл, Вашингтон, США

. любыми средствами с указанием первоисточника. Эти разрешения предоставляются на период, пока Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила COVID-19 глобальной пандемией.

Реферат

Цель обзора

Использование общей анестезии для кесарева сечения сократилось в последние десятилетия из-за широкого использования нейроаксиальных методов и понимания того, что нейроаксиальная анестезия может быть предоставлена ​​даже в неотложных обстоятельствах.Фактически, роль общей анестезии при кесаревом сечении была пересмотрена, потому что, несмотря на недавние устройства, облегчающие эндотрахеальную интубацию и клинические алгоритмы, помогающие анестезиологам сталкиваться со сложными сценариями, рисками и осложнениями общей анестезии во время родов как для матери, так и для новорожденного ( s) остаются значительными. В этом обзоре мы обсудим клинические сценарии и факторы риска, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, и рассмотрим причины, по которым анестезиологи должны применять стратегии для минимизации ее использования.

Последние результаты

Ненужная общая анестезия при кесаревом сечении связана с материнскими осложнениями, включая серьезные осложнения, связанные с анестезией, инфекцию в области хирургического вмешательства и венозные тромбоэмболии. Расовые и социально-экономические различия и ситуация с ограниченными ресурсами являются основными факторами, способствующими использованию общей анестезии для кесарева сечения, причем как материнская, так и перинатальная смертность увеличивается при использовании общей анестезии. Кроме того, более значительная материнская боль и более высокая частота послеродовой депрессии, требующей госпитализации, связаны с общей анестезией при кесаревом сечении.

Резюме

В целом частота общей анестезии при кесаревом сечении снизилась, и, хотя общая анестезия больше не является фактором, способствующим материнской смертности, связанной с анестезией, следует выделить дальнейшие возможности по сокращению ее использования. Повышение осведомленности при выявлении ситуаций и пациентов, находящихся в группе риска, чтобы избежать ненужной общей анестезии, по-прежнему имеет решающее значение.

Ключевые слова: Общая анестезия, Кесарево сечение, Быстрая спинальная анестезия, Осложнения матери

Введение

Несмотря на глобальные подходы к снижению частоты кесарева сечения во всем мире [1], включая рекомендации по увеличению использования планового индукции родов [1] 2] и продвигать испытания родов после предыдущего кесарева сечения [3], сообщил Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 31.9% случаев кесарева сечения в США в 2018 г. [4].

Достижение идеального баланса между снижением общей частоты кесарева сечения без увеличения шансов на неотложное / неотложное кесарево сечение является сложной задачей, поскольку клинические акушерские решения могут привести к незапланированным сценариям, которые могут значительно повлиять на варианты анестезии. Если кесарево сечение становится неотложным, шансы на общую анестезию увеличиваются, и безопасное предоставление любого анестетика становится более сложной задачей.Для акушерских анестезиологов прогнозирование и предотвращение нештатных ситуаций является постоянной заботой, движимой желанием обеспечить анестезию наиболее безопасным способом, чтобы облегчить своевременные роды новорожденного, обеспечивая при этом положительный опыт для пациента и семьи. При обычном использовании нейроаксиальной анестезии в акушерстве и соответствующем сокращении использования общей анестезии со временем риски, связанные с последней, снизились, как и материнская смертность, связанная с анестезией.Считается, что доступность улучшенных устройств для анестезии и мониторинга, а также установление клинических рекомендаций по ведению акушерских пациентов с анестезией объясняют снижение заболеваемости и смертности, связанное с общей анестезией [5, 6].

Несмотря на споры, интервал от принятия решения до родов остается обычным инструментом аудита и считается ключевым для обеспечения оптимальных исходов для матери и новорожденного. Практика акушерской анестезии претерпела значительные изменения, и современные подходы к обеспечению безопасной анестезии в неотложных случаях включают (1) нейроаксиальную анестезию; (2) надлежащее общение между акушерами, перинатологами и анестезиологами; и (3) постоянное обучение, включая тренировки и моделирование [7].Недавнее исследование, посвященное оценке внедрения стандартизированного командного взаимодействия и процессов для улучшения результатов во время внеплановых кесарева сечения, показало значительное сокращение времени принятия решения о временных интервалах после внедрения [8].

Из-за рисков и осложнений, связанных с общей анестезией, даже с использованием новейших устройств, облегчающих эндотрахеальную интубацию [9], и клинических алгоритмов, помогающих анестезиологам сталкиваться со сложными сценариями, такими как «не может вентилировать, не может интубировать, не может насыщать кислородом» [10], в настоящее время пересмотрена роль общей анестезии при кесаревом сечении.

В этом обзоре мы обсуждаем, чем проблемы, связанные с общей анестезией, отличаются в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, почему следует предпринимать особые усилия, чтобы избежать общей анестезии при кесаревом сечении, как минимизировать потребность в общей анестезии, и недавние соображения, в том числе связанные с пандемией тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2).

Анестезия при кесаревом сечении

Нейроаксиальная анестезия была и остается золотым стандартом анестезии при кесаревом сечении [11].Избежание рисков, присущих манипуляциям с дыхательными путями, а именно аспирации и сценариев «не может интубировать, не может вентилировать, не может насыщать кислородом», способствовало широкому использованию нейроаксиальных методов. Давно известно, что частота неудачной интубации в акушерстве выше, чем у небеременных пациенток [12], и что аспирационный пневмонит, хотя и встречается редко, но является одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с общей анестезией [13]. Недавнее многоцентровое обсервационное исследование более 2500 случаев кесарева сечения показало, что частота неудачной интубации составила 1: 312.Исследователи определили «затрудненные дыхательные пути» как отсутствие успеха при интубации трахеи, более двух попыток старшего анестезиолога или письменные документы о сложной интубации, внесенные поставщиком в медицинскую карту [14]. Кроме того, уникальные физиологические изменения в дыхательной системе акушерского пациента (снижение функциональной остаточной емкости, увеличенная минутная вентиляция и повышенная скорость метаболизма в состоянии покоя) усложняют управление дыхательными путями с риском быстрого развития глубокой гипоксемии [15].Использование высокопотока увлажненного назального кислорода (до 60 л / мин) для преоксигенации беременных является спорным, и его ценность требует подтверждения [16, 17].

Несмотря на свою серьезность, аспирация остается редким осложнением общей анестезии, что привело к переоценке инструкций по голоданию для беременных пациенток, перенесших кесарево сечение, в новых протоколах для ускоренного выздоровления [18]. Обстоятельства, при которых общая анестезия считается «неизбежной и необходимой», включая акушерские показания (например,g., послеродовое кровотечение), показания для матери (например, отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии) и противопоказания к нейроаксиальной анестезии (например, антикоагулянтная или коагулопатия) сохранятся [19]. Общество акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) в своих контрольных показателях Центров передового опыта [20] считает, что общий уровень общей анестезии при кесаревом сечении должен быть ниже 5%, а Королевский колледж анестезиологов рекомендует уровень ниже 1 % для планового кесарева сечения и менее 5% для тех, которые классифицируются как неотложные [21].

Кто получает общий наркоз?

Согласно аудитам государственных и национальных регистров, общая анестезия используется примерно в 6% случаев кесарева сечения в США [19, 22]. Пациенты с неотложными показаниями для кесарева сечения (например, отслойка плаценты, выпадение пуповины, дородовое плацентарное кровотечение, неутешительное отслеживание состояния плода) подвергаются повышенному риску общей анестезии. Сообщается, что в этих ситуациях частота общей анестезии достигает 20% [23].Кроме того, обратная связь между сроком беременности и шансами на получение общей анестезии была обнаружена в популяционном проспективном обсервационном исследовании в когорте из 11539 женщин с преждевременными родами кесарева сечения; на каждую неделю уменьшения гестационного возраста при родах скорректированные шансы общей анестезии увеличивались на 13% [24].

Расовые, этнические и социально-экономические различия также способствуют увеличению использования общей анестезии. В штате Нью-Йорк пациенты, застрахованные в частном порядке, реже всего получали общую анестезию во время кесарева сечения по сравнению с пациентами, застрахованными государственным страхованием (Medicaid) (относительный риск 0.73, 0,68–0,79) [25]. После анализа более 51000 женщин, родивших в 19 родильных отделениях в США с 1999 по 2002 год, выяснилось, что темнокожие женщины с большей вероятностью получали общую анестезию по сравнению с белыми женщинами (скорректированное отношение шансов 1,7, 1,5–1,8). Эти результаты остались неизменными после исключения женщин, получавших нейроаксиальную анальгезию до общей анестезии [26]. Недавнее исследование, в котором участвовало около 2 миллионов беременных женщин с 2007 по 2014 год в Нью-Йорке, подтвердило эти цифры, при этом у чернокожих женщин на 44% больше шансов получить общую анестезию во время кесарева сечения [27].

Нейроаксиальная анестезия в сравнении с общей анестезией: когда время имеет значение!

В экстренных случаях, будь то по показаниям матери, акушера или плода, предполагаемая нехватка времени для установки нейроаксиальной блокады или достижения необходимого сенсорного уровня может быть причиной выбора общего анестетика [28]. Ранние данные показали, что воздействие общей анестезии при рождении было связано с худшими неонатальными исходами [29, 30]. Несмотря на то, что в операционной предоставляется самый короткий интервал между разрезами, общая анестезия, даже при срочных родах с помощью кесарева сечения, не способствует улучшению исходов новорожденных [31].Однозначно, многочисленные исследования свидетельствуют об ухудшении неонатальных исходов у детей, рожденных матерями, получившими общую анестезию по поводу кесарева сечения, даже если это считается неотложным [32, 33]. Актуально все эти публикации, основанные на ретроспективных данных.

Когда время имеет существенное значение, стандартный метод спинальной анестезии может быть преобразован в спинальную экспресс-терапию (RSS) для срочных родов через кесарево сечение. Этот метод, впервые описанный в 2003 году, упрощает процесс, чтобы избежать потенциальных рисков общей анестезии [34].Шаги, которые не являются обязательными для установки спинальной анестезии, опускаются, что позволяет быстро провести хирургическую анестезию с возможным разрезом кожи, поскольку анестетик достигает дерматомного блока Т4. Пациент размещается, проводится стандартный мониторинг, в то время как наиболее опытный анестезиолог носит стерильные перчатки, проводится один подготовительный мазок без драпировки, инфильтрация кожи под местной анестезией может быть исключена, вводятся интродьюсер и спинальная игла, а также местный анестетик ( гипербарический бупивакаин) вводится с опиоидами короткого и длительного действия или без них (фентанил, морфин без консервантов).Множественные попытки должны быть ограничены, а непрерывный мониторинг плода, преоксигенация и подготовка к общей анестезии должны проводиться и поддерживаться постоянно [34]. В ретроспективном обзоре 25 случаев, в которых использовалась RSS, среднее время анестезии после исключения случаев с выявленной задержкой или предшествующей эпидуральной блокадой составило 8 (6–8) минут [35]. Срочность / неотложность кесарева сечения повлияет на время, необходимое для проведения общей анестезии или подготовки и введения спинального анестетика, что затрудняет эти сравнения.Соответствующее распространение, осведомленность и обучение RSS для тех, кто работает в акушерской анестезии, имеют решающее значение. Опрос, проведенный в Великобритании среди 120 стажеров, которые проходили самостоятельную практику в акушерских отделениях, показал, что до 30% не были знакомы с RSS и ни один из них не прошел обучения [36]. После создания подробного протокола, обсуждения ролей и моделирования с привлеченным персоналом, метод RSS был успешно внедрен и использован в учреждениях, не знакомых с этой техникой [37].

Почему следует избегать общей анестезии?

Поскольку общие анестетики в акушерской популяции встречаются редко, и поскольку обстоятельства, которые могут спровоцировать общую анестезию в этой популяции, часто независимо связаны с заболеваемостью или худшими исходами для матери и новорожденных, следует проявлять большую осторожность при оценке исследований, сравнивающих результаты общая и нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении. Поскольку превосходство нейроаксиальной анестезии при большинстве случаев кесарева сечения в значительной степени остается решенным вопросом, эти исследования почти всегда носят ретроспективный характер.Надежные исследования должны тщательно контролировать смешанные эффекты того, почему пациентке было сделано кесарево сечение и почему она получила общую анестезию.

Принимая во внимание эти соображения, в странах, отнесенных Всемирным банком к категории со средним или низким уровнем дохода, воздействие общей анестезии утроило шансы материнской смерти (отношение шансов 3,3, 1,2–9) и удваивало шансы перинатальной смерти (отношение шансов 2.3, 1.2–4.1) [38]. Ограничения объединенных исследований включают отсутствие единообразного определения смертности, связанной с анестезией, неоднородность данных (качество и количество сообщаемых данных), а также отсутствие подробных отчетов о характеристиках населения, условиях и типах участвующих поставщиков.В систематическом обзоре и метаанализе 2016 года, который включал 140 исследований, мета-регрессия показала значительную разницу в общих показателях смертности, связанной с анестезией, по географическим регионам (в Африке к югу от Сахары было больше всего) и по годам публикации, без различий по условия, дизайн исследования, уровень дохода или качество обучения [38].

Эти результаты согласуются с сообщениями о более высокой периоперационной смертности при сравнении общей анестезии и спинальной анестезии у взрослого населения в целом в условиях ограниченных ресурсов.В ретроспективном отчете Médecins Sans Frontières о более чем 75 000 взрослых пациентов за 6-летний период, при акушерстве, составляющем 45% процедур, периоперационная смертность от спинальной анестезии составила 0,04% по сравнению с общей анестезией с интубацией (скорректированное отношение шансов, 0,10; 0,05–0,18) [39].

По возможности следует избегать ненужной общей анестезии, поскольку она связана со значительно повышенным риском анестезиологических осложнений (скорректированное отношение шансов, 1,6; 95% ДИ, 1.От 4 до 1,9), тяжелые осложнения (скорректированное отношение шансов, 2,9; 95% ДИ, 1,6-5,2), инфекция области хирургического вмешательства (скорректированное отношение шансов, 1,7; 95% ДИ, 1,5-2,1) и венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов, 1,9; ​​95% ДИ от 1,3 до 3,0), но не смерти или остановки сердца [19].

Многочисленные исследования показали, что кесарево сечение, проведенное под общей анестезией, приводит к большей кровопотере, чем кесарево сечение, выполненное под нейроаксиальной анестезией. В рандомизированном проспективном исследовании случаев планового кесарева сечения гемоглобин у женщин, перенесших общую анестезию, упал в среднем на 1.4 г / дл против 1,1 г / дл при спинальной анестезии [40]. Аналогичным образом, в рандомизированном проспективном исследовании общей и нейроаксиальной анестезии у более чем 300 пациентов интраоперационная кровопотеря была значительно выше, а послеоперационный гематокрит был значительно ниже при общей анестезии [41]. В одном большом многоцентровом проспективном исследовании было обнаружено, что общая анестезия значительно увеличивает вероятность переливания крови (отношение шансов 4,2, 95% доверительный интервал от 3,5 до 5,0) [42]. Было высказано предположение, что причина повышенной кровопотери в случаях общей анестезии может быть связана с расслабляющим действием летучих веществ на гладкие мышцы матки, приводящим к меньшему сокращению гладких мышц матки и, следовательно, к увеличению кровотечений [43].Сравнение общей и нейроаксиальной анестезии при других типах операций, при которых тонус матки не является проблемой (замена тазобедренного сустава, гистерэктомия), также показали более низкую кровопотерю в региональной группе [44].

Осложнения и проблемы, связанные с анестезией

Обеспечение безопасности дыхательных путей матери

Важным моментом, который следует понимать при рассмотрении общей анестезии в акушерской популяции, является то, что процедурные трудности, осложнения и неудачи более распространены в акушерской популяции, чем в общей популяции.Помимо более высокого риска трудной интубации, беременные женщины имеют повышенную заболеваемость во время экстубации, родовспоможения и выздоровления [45]. Неудача экстубации — событие, которое относительно редко встречается у небеременной популяции, но это сравнение между двумя популяциями трудно провести из-за различий в определениях, количестве и типе анализируемых баз данных [46]. В отличие от общей анестезии, частота серьезных осложнений нейроаксиальной анестезии (неврологические травмы, эпидуральная гематома и / или абсцесс) во время беременности никогда не была хуже; Фактически, риск спинальной эпидуральной гематомы, вероятно, ниже в акушерской популяции по сравнению с общей популяцией, даже у родильниц с тромбоцитопенией [47, 48].

За последние четыре десятилетия возможности обучения акушерской анестезии по управлению проходимостью дыхательных путей уменьшились. Ретроспективный аудит в одном учреждении в Великобритании показал снижение использования общей анестезии для кесарева сечения с 76% в 1982 г. до 7,7% в 1998 г. и дальнейшее снижение до 4,9% в 2006 г. [49, 50]. Поскольку такие низкие показатели становятся все более распространенными во всем мире, было подсчитано, что многие ординаторы / стажеры закончат учебу без проведения общей анестезии беременной пациентке [28].Отсутствие опыта в области общей анестезии вызывает беспокойство по поводу безопасности пациентов, поскольку уверенность отдельных поставщиков недостаточна, и пациенты будут подвержены прогнозируемым осложнениям, связанным с акушерской обработкой дыхательных путей. Было предложено моделирование и расширенные методы обучения для частичного облегчения или предотвращения таких осложнений путем предоставления структурированного подхода, позволяющего избежать или подготовиться к неудачным сценариям интубации в акушерстве [51–54]. Помимо знаний и навыков, моделирование может улучшить поведенческие аспекты, такие как междисциплинарное общение и управление командой, что очень важно в области акушерской анестезии [55].

Интраоперационная осведомленность

Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии для кесарева сечения остается риском, поскольку анестезиологи стремятся ограничить передачу лекарств от матери к плоду и атонию матки с помощью разумного приема снотворных и летучих анестетиков. Еще многое предстоит изучить в отношении минимальных различий в альвеолярной концентрации между беременными и небеременными популяциями [56]. В раннюю эпоху закиси азота без дополнительных амнезиаков, интраоперационный отзыв во время кесарева сечения оценивался примерно в 26% [57].По мере развития методов анестезии частота осведомленности во время кесарева сечения под общей анестезией снизилась до менее 1% [58, 59], и адекватная отчетность имеет решающее значение для дальнейшего снижения частоты возникновения этого разрушительного осложнения [60]. Согласно данным национального аудита о случайной осведомленности во время общей анестезии в Великобритании, частота анестезии составила ~ 1:19 600 (95% доверительный интервал 1:16 700–23 450), со значительными различиями по подтипам техник или узкоспециализированным методикам.В частности, частота случайного осознания во время кесарева сечения составляла ~ 1: 670 (1: 380–1300) [61]. Хотя и редко, последствия интраоперационной осведомленности могут быть катастрофическими, включая посттравматическое стрессовое расстройство, нарушения сна и вмешательство в повседневную жизнь [62]. Тщательное титрование доз и контроль глубины анестезии могут помочь предотвратить это осложнение. Однако порог для выявления осведомленности с использованием обработанного электроэнцефалографического мониторинга требует валидации в акушерской популяции [63], и сообщалось, что этот тип мониторинга используется менее чем в 5% общих анестетиков для кесарева сечения согласно недавнему аудиту в больнице. Великобритания [14].

Боль после кесарева сечения и здоровье матери после общей анестезии

Неоптимальное обезболивание во время кесарева сечения является важной причиной судебных исков о халатности при акушерской анестезии, составляющих почти 20% случаев [64]. Это должно дать особый контекст для принятия решения о переходе (или отказе) от нейроаксиальной анестезии к общей в случае дискомфорта пациента. В идеале, если нейроаксиальная анальгезия родов во время родов не оптимальна, одноразовая спинальная анестезия de novo или установка нового эпидурального катетера является предпочтительным подходом к попытке дозирования эпидурального катетера in situ и надежде на хороший результат.Осведомленность о риске, хотя и низком, высокой нейроаксиальной блокады с применением спинальной анестезии de novo, вводимой сразу после введения эпидурального катетера, имеет решающее значение, и о ней сообщалось в проекте по репозитарию серьезных осложнений Общества акушерской анестезии и перинатологии (SOAP) [65 ]. Даже до того, как возникнет необходимость в кесаревом сечении, рекомендуется активная идентификация и замена неисправных катетеров, для которых потребовалось несколько (более 2) вводимых врачом эпидуральных болюсов, поскольку эта ситуация была связана с неудачным преобразованием в хирургический блок [66].Неадекватное тестирование блока (плотности и степени) обсуждалось как причина недостаточного контроля боли после спинальной анестезии [67]. Тестирование дерматомного уровня на прикосновение, а не на холод, по-видимому, дает более надежную оценку и лучше отражает адекватность хирургического блока [68].

Исследования показывают, что боль после кесарева сечения может быть хуже или сложнее лечить у пациентов, которым было выполнено кесарево сечение под общим наркозом, по сравнению с нейроаксиальной анестезией. Было обнаружено, что Neuraxial по сравнению с системной опиоидной анальгезией является более эффективным методом обезболивания.Помимо самой анальгезии, нейроаксиальная анальгезия связана с более ранним восстановлением функции кишечника, более ранним ходьбой и более короткими сроками пребывания, чем парентеральная анальгезия [69]. Хотя использование техник туловищной блокады (блокада поперечной мышцы живота, блока квадратной мышцы поясничного сплетения) может обеспечить улучшенные анальгетические результаты в отношении парентеральных или пероральных опиоидов, было доказано, что они не соответствуют анальгетическому эффекту нейроаксиальной анальгезии у пациентов, у которых была общая анальгезия. анестезия для их доставки.

Что касается долгосрочных психологических исходов, то они могут быть связаны с общей анестезией при кесаревом сечении. Несколько исследований показывают связь между общей анестезией при кесаревом сечении и постоянной болью за пределами ожидаемого времени заживления [70]. Недавнее ретроспективное исследование, проведенное с использованием базы данных стационарных пациентов штата Нью-Йорк, хотя и весьма спорно, показало, что общая анестезия при кесаревом сечении связана с тяжелой послеродовой депрессией, требующей госпитализации, а также с членовредительством и суицидальными идеями [71].

Неонатальные исходы

При неотложных и неотложных родах кесарева сечения из-за проблем со здоровьем плода общая анестезия может рассматриваться как метод выбора для ускорения родов. Однако общая анестезия при экстренном кесаревом сечении связана с более низкими показателями по шкале Апгар у новорожденных, вспомогательной вентиляцией легких и поступлением в отделение интенсивной терапии новорожденных [33]. Также важно, и о чем реже сообщается, неудачная материнская интубация связана с увеличением количества обращений в отделения интенсивной терапии новорожденных [72, 73].Таким образом, хотя общая анестезия может показаться экономией времени, риски для матери и исходы для новорожденных могут не оправдывать такой выбор [74]. Ретроспективное исследование более 9000 пациентов, перенесших экстренное кесарево сечение, оценивало интервалы между операциями и разрезами для общей анестезии, спинальной, родовой эпидуральной анальгезии с переходом на анестезию и комбинированную спинальную эпидуральную анестезию (CSE). Несмотря на то, что общая анестезия была связана с более коротким временем до родов (6 минут против 13, 11 и 24 минут, соответственно), плохие неонатальные исходы, определяемые как более низкие баллы по шкале Апгар через 5 минут, были более частыми в когорте общей анестезии [31].В метаанализе 46 исследований 2019 года, в котором сравнивали нейроаксиальную (спинальную, эпидуральную и CSE) с общей анестезией, новорожденные, рожденные от матерей, которые находились под общей анестезией, имели более низкий pH пупочной вены и более высокий показатель шкалы Апгар ниже 6 за 1 мин. [75]. Фактически, время, необходимое для начала анестезии, может не быть основным вопросом времени. Одним из основных факторов, связанных с продлением сроков доставки в экстренных ситуациях, является транспортировка пациента в операционную [76].В проспективном исследовании 163 пациентов, перенесших экстренное кесарево сечение, время принятия решения до операции составило 21,6 (± 19,8) минут [77].

Когда общая анестезия сравнивалась с эпидуральной анестезией для кесарева сечения в когорте из 509 младенцев на сроке гестации 32 недели или меньше, шансы на низкие оценки по шкале Апгар увеличивались (относительный риск 2,9, 1,9–4,3) в первой группе [ 30]. Напротив, исследование EPIPAGE, в котором оценивалась неонатальная смертность в когорте из 1440 недоношенных детей (<33 недель), родившихся посредством кесарева сечения во Франции в 1997 году, обнаружило, что спинальная анестезия при кесаревом сечении была связана с незначительно более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. (скорректированное отношение шансов, 1.7; 95% доверительный интервал от 1,1 до 2,6) [78]. Связь между типом анестезии и неонатальной смертью оценивалась с использованием множественной логистической регрессии с поправкой на гестационный возраст и возможные смешивающие переменные, такие как материнская гипертензия, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек, одноплодная или многоплодная беременность, антенатальное лечение стероидами, врожденный статус, начало беременности. роды до кесарева сечения, аномальное отслеживание сердечного ритма, гестационный возраст, ограничение роста, пол новорожденного и количество преждевременных родов, ежегодно происходящих в больнице.После корректировки на срок беременности, а также на все факторы риска, спинномозговая анестезия была связана с более высоким риском неонатальной смерти, чем общая анестезия. Однако из-за дизайна исследования, в частности отсутствия рандомизации и стандартизированного подхода к анестезии в спинальной когорте, причинно-следственная связь не может быть выведена, и использование современных методов анестезии, таких как предотвращение спинальной гипотензии с помощью вазоактивных препаратов, а не реактивное лечение, может показывать иное. результаты сегодня.

Было отмечено, что на успешность грудного вскармливания влияет режим анестезии. Грудное вскармливание новорожденных, рожденных от матерей, которым была проведена общая анестезия для кесарева сечения, с большей вероятностью будет безуспешным (более длительное время до первого кормления, увеличение количества попыток до успеха, снижение вероятности кормления грудью в 6 месяцев) [79].

Следует отметить, что, хотя воздействие на мать общей анестезии вызывает опасения по поводу возможности нейротоксичности плода, а также краткосрочных и долгосрочных задержек развития нервной системы [80], до сих пор нет убедительных доказательств того, что новорожденный, рожденный от матери, перенесшей кесарево сечение роды под общим наркозом могут иметь негативное влияние [81–83].

Особые соображения, связанные с недавней пандемией

Невозможно учитывать риски общей анестезии в акушерской популяции, не обсуждая также риски, связанные с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) [84, 85]. Некоторые рассматривают пандемию SARS-CoV-2 как возможность дальнейшего снижения общей анестезии среди акушерских групп [86].

Универсальное обследование в акушерской популяции оказалось необходимым в регионах с высокой распространенностью, поскольку клинический скрининг на ранней стадии оказался ненадежным [87, 88].У пациентов с неизвестным статусом коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) (ожидающий результат полимеразной цепной реакции SARS-CoV-2 или непроверенный) должен быть усилен императив избегать общей анестезии по двум причинам. Во-первых, общая анестезия при инфекции SARS-CoV-2 может подвергнуть беременных женщин повышенному риску легочных осложнений [89, 90], которые на сегодняшний день являются наиболее частым типом осложнений у пациентов с SARS-CoV-2, перенесших операцию. Во-вторых, процесс индукции общей анестезии (процедура аэрозолизации) у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, увеличивает потенциальный риск заражения для медработников, находящихся в операционной, хотя этот риск можно хорошо снизить с помощью соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ). [91].Были разработаны протоколы и рекомендации [92], которые включают минимизацию количества людей в комнате во время интубации, надлежащее использование средств индивидуальной защиты, быструю последовательную индукцию и видеоларингоскопию, но эти шаги, скорее всего, не повлияют на риск передачи инфекции. настолько низко, что вообще избегает манипуляций с дыхательными путями.

Как минимизировать потребность в общей анестезии

Общая анестезия при кесаревом сечении остается «резервным планом» по сравнению с предпочтительным нейроаксиальным доступом; однако при определенных обстоятельствах он будет предоставлен.Чтобы свести к минимуму количество кесаревых сечений, выполняемых под общей анестезией, и уменьшить количество общих анестетиков, которых можно избежать, анестезиологи должны действовать проактивно, а не реагировать при ведении пациентов в отделении родов и родов. Это может потребовать изменения культуры, если междисциплинарные встречи с акушерами, медсестрой по родам и неонатологами не являются обычным делом, и если члены анестезиологической бригады не обладают «ситуационной осведомленностью» и получают информацию только о неотложных случаях, когда решение по ним уже принято, и доставлен в операционную бригадой акушеров.Были предложены стратегии для снижения чрезмерно высоких показателей общей анестезии, которые включают дородовое обучение, постоянное обучение анестезиологов, доступ к адъювантам и местные анестетики быстрого действия [93].

Фактически, подходы к уменьшению количества средств общей анестезии, которых можно избежать, должны включать обучение всех заинтересованных сторон (акушеров, родильных медсестер) о рисках общей анестезии в акушерской популяции и способах, которыми они могут помочь избежать этого. Действия с их стороны, такие как поощрение женщин к рассмотрению возможности ранней нейроаксиальной анальгезии родов и поддержание открытых линий связи с бригадой анестезиологов при изменении статуса родов или боли, могут повлиять на режим анестезии пациентки, если ей потребуется кесарево сечение.Рекомендация о том, что «следует рассмотреть возможность ранней эпидуральной анальгезии во время родов для снижения рисков, связанных с общей анестезией в условиях срочного кесарева сечения», была дополнительно подчеркнута во время пандемии COVID-19 в Обществе медицины матери и плода (SMFM) и Совместное заявление SOAP [94].

Образование пациента также может повлиять на необходимость общей анестезии при проведении кесарева сечения. Ранняя консультация по анестезии должна быть запланирована для женщин с пробными родами, которые имеют повышенный риск кесарева сечения (например,g., испытание родов после кесарева сечения, беременности двойней, патологического ожирения, макросомии плода) либо при поступлении, либо в антенатальном периоде. Женщин следует проинформировать о возможности необходимости кесарева сечения во время родов, вероятности того, что операция может потребоваться срочно или даже срочно, и о преимуществах ранней нейроаксиальной анальгезии родов, способствующей снижению вероятности необходимости применения общей анестезии, хотя она должна не преувеличивайте значение ранней эпидуральной анестезии, поскольку это не может полностью исключить необходимость общей анестезии, и консультирование по вопросам анестезии должно оставаться обнадеживающим (но не принудительным).Для женщин, которые амбивалентны или отказываются от нейроаксиальной анальгезии родов, важно, чтобы анестезиологическая бригада оставалась доступной и вовлекалась в работу по мере необходимости.

Проведение нейроаксиальной анальгезии родов с установкой эпидурального катетера не гарантирует, что она обеспечит своевременную и эффективную хирургическую анестезию при кесаревом сечении. Раннее распознавание дисфункционального эпидурального катетера является ключевым моментом, а безопасное и эффективное лечение неудачного перехода с эпидуральной анестезии родов на кесарево сечение остается спорным вопросом [95–97].Факторы, связанные с успехом конверсии и сниженной частотой общей анестезии при незапланированных родах кесарева сечения, включают начало нейроаксиальной анальгезии родов с комбинированной спинальной эпидуральной (а не эпидуральной) [98–100] и присутствие анестезиолога, прошедшего обучение в рамках стипендии акушерской анестезии [101]; и наоборот, факторами риска неудачи являются увеличение количества эпидуральных болюсов, вводимых во время родов, повышенная необходимость кесарева сечения и помощь, оказываемая неакушерским анестезиологом [102].Хотя у рожениц, требующих частого повторного введения анальгетика, могут быть дисфункциональные и болезненные роды, которые сами по себе могут предсказывать кесарево сечение, это также может быть ранним признаком дисфункционального эпидурального катетера. Если вы не уверены, рекомендуется установить низкий порог замены эпидурального катетера. Регулярная оценка дерматомного уровня и анальгетического ответа должна помочь определить эпидуральные катетеры, обеспечивающие неоднородную или одностороннюю анальгезию. Замена нейроаксиальной анальгезии родов не только улучшит комфорт и удовлетворенность матери во время родов, но также снизит вероятность общей анестезии и, возможно, связанных с анестезией осложнений (например,g., высокий нейроаксиальный блок, если de novo spinal для кесарева сечения) [65].

В операционной, стратегии выявления неудачной нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении имеют решающее значение, чтобы избежать интраоперационной боли и страданий, а также переход на общую анестезию при дискомфорте матери. Как уже упоминалось, оценка уровня блокады является ключевой [68], с рекомендуемым дерматомным уровнем до Т4 для прикосновения или укола булавкой. Для обеспечения адекватной интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии абсолютно рекомендуется добавление нейроаксиальных опиоидов (короткого и длительного действия) к местным анестетикам.Также может быть полезным добавление неопиоидных анальгетических адъювантов, таких как нейроаксиальный клонидин [103] или дексмедетомидин [104, 105], или кетамин внутривенно. Хотя нет исследований, оценивающих прямое влияние неопиоидных адъювантов на снижение частоты общей анестезии при интраоперационном дискомфорте матери, нейроаксиальный клонидин снижает потребность во введении анальгетиков во время операции [106]. Важно отметить, что интраоперационное введение анальгетиков для управления дискомфортом матери из-за недостаточной нейроаксиальной анестезии, вероятно, может снизить частоту общей анестезии [107], хотя потенциальные риски с такими подходами также следует учитывать (например,g., чрезмерная седация матери и осложнения со стороны дыхательных путей, или посттравматический стресс, послеродовая депрессия или судебный процесс). Следовательно, при установлении правильного баланса между дискомфортом матери из-за отсроченного перехода на общую анестезию (если это вообще происходит) и рисками, связанными с общей анестезией (до или после родов новорожденного), всегда следует принимать во внимание предпочтения матери [108]. Совместное принятие решения должно позволить пациенту и ее помощнику выразить свое предпочтение, если анестезиологи рассматривают возможность интраоперационного перехода на общую анестезию.

В совокупности, консультирование пациентов, ранняя нейроаксиальная анальгезия родов, регулярная оценка эпидуральной анальгезии во время родов, замена эпидурального катетера при неоптимальной анальгезии и / или недостаточной анестезии, междисциплинарные скопления и «ситуационная осведомленность», чтобы помочь анестезиологической группе определить клинические сценарии может привести к кесареву сечению, что снижает вероятность проведения общей анестезии.

Заключение

Понимание клинического сценария, приводящего к кесареву сечению, имеет основополагающее значение для обеспечения безопасной и эффективной анестезии и должно учитывать степень срочности и предпочтения матери.Факторы, связанные с общей анестезией при кесаревом сечении, включают факторы, специфичные для пациента (например, этнические и социально-экономические различия), акушерские факторы (например, срочное или преждевременное кесарево сечение), факторы анестезии (например, дисфункциональная нейроаксиальная анальгезия во время родов) и факторы, специфичные для врача (например, , не акушер-анестезиолог). Некоторые из этих факторов являются действенными и могут способствовать уменьшению количества приемов общей анестезии, которых можно избежать.

Для улучшения материнских и неонатальных исходов, связанных с неизбежной общей анестезией при кесаревом сечении, постоянное обучение анестезиологов для обеспечения адекватной подготовки и профессиональных навыков имеет ключевое значение, а также доступ к устройствам, которые, как было доказано, облегчают манипуляции с дыхательными путями у акушерских групп.Поддержание оптимального взаимодействия между всеми поставщиками услуг (акушерами, медсестрами и анестезиологами) имеет первостепенное значение, а обеспечение того, чтобы предпочтения матери были услышаны, будет способствовать безопасным и позитивным родам.

Вклад авторов

Все авторы внесли свой вклад в концепцию и дизайн рукописи. Подготовка материалов, поиск литературы и анализ данных были выполнены Карлосом Дельгадо, Лоуренсом Рингом и Рут Ландау. Все авторы подготовили рукопись, критически отредактировали работу, прочитали и одобрили окончательную версию.

Доступность данных

Не применимо.

Декларации

Не применимо.

Не применимо.

Не применимо.

У авторов нет сведений о потенциальных конфликтах интересов.

Не применимо.

Сноски

Эта статья является частью тематического сборника по акушерской анестезии

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​о принадлежности организаций.

Список литературы

21. Пурва М., Рассел И., Кинселла М. Анестезия с помощью кесарева сечения: техника и частота неудач. Королевский колледж анестезиологов, повышающий стандарты: сборник рецептов аудита. 2012.

Ретроспективный обзор 10-летних тенденций в области общей анестезии при кесаревом сечении в университетской больнице: влияние недавно созданной команды на практику акушерской анестезии | BMC Health Services Research

Основные выводы

Наш обзор практики акушерской анестезии с 2010 по 2019 год в нашем учреждении выявил заметное снижение количества кесарева сечения, выполненных в рамках общей практики, особенно за последние 5 лет. Уменьшение акушерского ГА сопровождалось уменьшением количества рожениц с предлежанием плаценты, получивших ГА по поводу кесарева сечения.С другой стороны, срочное использование ГА для кесарева сечения было неизбежным в некоторых незапланированных ситуациях, что указывает на его важность на протяжении всех лет исследования.

Предыдущие тенденции в акушерской анестезии

Как правило, менее 10% кесарева сечения выполняются при общей анестезии, хотя это варьируется в разных исследованиях [8,9,10]. Отметим, что, несмотря на стандарт, установленный Королевским колледжем анестезиологов [10], до относительно недавнего времени более 10% кесарева сечения выполнялись в нашем учреждении в рамках общей хирургии.Высокая доля использования ГА была частично связана с преследующим нас случаем, с которым мы столкнулись в первой половине 2007 года. Роженице на 37 неделе беременности, у которой было диагностировано краевое предлежание плаценты, было произведено плановое кесарево сечение под спинальной анестезией, но интраоперационная конверсия к GA потребовалось из-за неожиданного массивного кровотечения (общая кровопотеря 19 400 мл), что вынудило акушеров добавить абдоминальную тотальную гистерэктомию. Оглядываясь назад, можно сказать, что лечащие врачи-акушеры и анестезиологи не были полностью осведомлены о возможности того, что у нее образовалась приросшая плацента, которую невозможно легко обнаружить до кесарева сечения.В 2007–2009 гг. Мы пережили 7 случаев предлежания плаценты с интраоперационной кровопотерей более 4000 мл, включая вышеупомянутый случай.

Следовательно, применение нейроаксиальной анестезии для кесарева сечения при наличии предлежания плаценты было не рекомендовано после опыта 2007 года в случае интраоперационного массивного кровотечения. Фактически, ранее сообщалось, что женщины с приросшей плацентой часто нуждались в переводе на ГА во время операции [11]. В те дни в нашем учреждении неявно понимали, что для женщин с предлежанием плаценты было принято делать ГА для кесарева сечения.Роженицы, почти без исключения, были заранее проинформированы акушерами о том, что они получат ГА.

Влияние запуска нашей бригады акушерской анестезии на клиническую практику

В 2011 году был официально создан Перинатальный центр, а два года спустя, в 2013 году, один из наших штатных анестезиологов приступил к своим новым обязанностям по акушерской анестезии. 2015 год ознаменовался запуском нашей группы акушерской анестезии, которая послужила катализатором, который предоставил членам команды широкие возможности для обсуждения практики с акушерами.Их успешные попытки выявления женщин с факторами риска, связанными с беременностью, до кесарева сечения привели к переосмыслению показаний к ГА в акушерской практике. Произошел сдвиг в сторону использования ГА только у рожениц с приросшей плацентой, у которых есть высокий риск интраоперационного массивного кровотечения, увеличенное время операции и необходимость применения расширенных хирургических процедур. Это было в значительной степени ответственным за сокращение применения ГА при беременности с предлежанием плаценты.

Общее использование ГА в акушерской практике снижается в связи с распространением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении [12, 13]. Тем не менее, существуют разногласия и межведомственные различия относительно предпочтительного варианта анестезиологической техники при кесаревом сечении, осложненном предлежанием плаценты [14, 15]. В рамках оптимизации показаний к ГА с целью избежать осложнений, связанных с ГА, наша текущая клиническая практика поощряет использование нейроаксиальных методов у рожениц без какой-либо аномально инвазивной плацентации.Эта тенденция, продиктованная нашей бригадой акушерской анестезии, согласуется с доказательствами того, что нейроаксиальная анестезия может использоваться для кесарева сечения даже при наличии предлежания плаценты [16,17,18].

В отличие от тех дней, когда ГА был практически единственным выбором для беременности с предлежанием плаценты, теперь мы назначаем ГА только родильницам с высоким риском кровотечения, у которых пренатально с высокой степенью достоверности диагностировали прирастание плаценты. Частично это связано с тем, что объем интраоперационной кровопотери был больше в случаях, когда применяли ГА.Наша новая стратегия вносит важный вклад в оптимизацию выбора кесаревых сечений, которые заслуживают использования GA.

Деятельность нашей бригады акушерской анестезии

С момента своего создания в 2015 году наша бригада акушерской анестезии выступала в качестве коммуникационного моста между отделением анестезиологии и отделением акушерства. Команда состоит из руководителя и нескольких членов команды, которые по очереди находятся в акушерском отделении в будние дни, помогая акушерам проводить эпидуральную анестезию во время родов.Раз в неделю члены команды участвуют в междисциплинарной конференции с акушерами и неонатологами, где группа делится подробной информацией о родильницах с сопутствующими заболеваниями. Они обсуждают текущее физическое состояние пациента, предпочтительный метод родов и время их проведения, а также соответствующий выбор анестезиологической техники с точки зрения исхода для матери и новорожденного. Это позволило держать членов в курсе последних новостей о состоянии здоровья рожениц из группы высокого риска.

В тесном сотрудничестве с отделением акушерства руководитель группы провел клиническое обследование всех женщин, перенесших плановое кесарево сечение. Акушерам рекомендуется проконсультироваться с ним о беременных, запланированных на вагинальные роды с осложнениями у матери или плода, если им потребуется поддержка нашей бригады акушерской анестезии. В ходе обсуждения с родильницами и акушерами в амбулаторных условиях руководитель заранее разъясняет, какой тип анестезиологической техники выбрать для запланированного кесарева сечения.Эта недавно созданная система принесла нам пользу даже тогда, когда роженице нужно было срочно перенести кесарево сечение, поскольку она упростила быстрое понимание ее состояния здоровья и проблем.

Решение о сроках родов

В любой больнице, где есть акушерская служба, существует постоянная потребность в готовности к неотложной акушерской помощи. Когда существует непосредственная угроза жизни матери или ребенка, 30-минутный DDI был предложен в качестве временного интервала, в течение которого должны быть выполнены роды [19].Хотя рекомендованный DDI широко признан прагматическим правилом [20], остается неясным, улучшает ли он исходы для матери и плода [21, 22]. Кроме того, возможность применения правила 30 минут в условиях неотложной помощи подвергалась сомнению в некоторых исследованиях [23, 24]. В течение периода исследования мы достигли DDI менее 30 минут при наиболее срочных родах кесарева сечения, несмотря на трудности с прогнозированием, когда они произойдут. Это говорит о целесообразности рекомендованного DDI в университетской больнице, где ожидается, что отделение анестезиологии будет проводить анестезию для каждого хирургического пациента днем ​​и ночью.Следует помнить, что нашим успехом в поддержании оптимального DDI мы обязаны акушерам, неонатологам, медсестрам, акушеркам и всему медицинскому персоналу, включая тех, кто находится в операционной, которые работают в сотрудничестве с провайдерами анестезии в стремлении сохранить подготовлен к чрезвычайным ситуациям или срочно ради безопасности матери и плода.

Теоретически более короткий DDI может спасти страдающий плод от внутриутробной гипоксии [22]. В нашем анализе значение UApH заметно варьировалось независимо от DDI, вероятно, потому, что в каждом случае были разные причины и ситуации, требующие срочного кесарева сечения.Однако даже в срочном порядке необходимо предпринять все возможные усилия для обеспечения как можно более ранних родов, учитывая, что DDI был связан, хотя и менее напрямую, с тяжестью ацидоза плода.

Текущие тенденции и проблемы на будущее

На протяжении всего периода исследования трудности с интубацией не были обычным явлением среди 267 наших родильниц, получавших ГА. Минимальное значение SpO ₂ было ниже 90% в 19 случаях без длительной десатурации кислородом после индукции ГА. Отчасти это произошло потому, что мы также стремимся получить медицинское образование в ординатуре, а первая попытка ларингоскопии была предпринята местным анестезиологом.

Обеспечение возможностей для обучения в акушерском отделении GA по-прежнему вызывает озабоченность. Некоторые исследования предупреждают, что стажеры-анестезиологи могут иметь небольшой клинический опыт применения ГА при кесаревом сечении или вообще не иметь его, поскольку ГА в акушерской практике в значительной степени вытеснено широким использованием нейроаксиальных методов [13, 25]. Наблюдаемая тенденция к меньшему количеству кесарева сечения, проводимых в рамках ГА, может предвещать возможное отсутствие контакта с акушерским ГА во время обучения в ординатуре.Ситуация может быть еще более серьезной, учитывая, что поставщики анестезиологии в нашем учреждении постоянно должны иметь дело с непредсказуемыми случаями, которые требуют срочного проведения ГА. Следует повысить осведомленность о необходимости поддержания навыков акушерского контроля проходимости дыхательных путей.

Анестетики и миорелаксанты, используемые для индукции

Быстрая индукция с использованием тиопентала и сукцинилхолина была предыдущим стандартом индукции ГА при кесаревом сечении [26].В последнее время пропофол и рокуроний, которые обычно используются для индукции ГА в неакушерских условиях, в основном заменили их, выступая в качестве средств выбора при акушерском ГА. Сукцинилхолин, деполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, имеет самое быстрое начало и самую короткую продолжительность, и он оставался предпочтительным выбором для лечения трудностей с дыхательными путями матери, несмотря на его фатальные побочные эффекты, включая гиперкалиемию и злокачественную гипертермию [26]. Однако ситуация изменилась с тех пор, как рокуроний, недеполяризующий нервно-мышечный блокатор, и сугаммадекс стали доступны для клинического применения.Высокая доза (1,0–1,2 мг / кг) рокурония создает отличные условия интубации за 60 с [27], а сугаммадекс в дозе 16 мг / кг может обеспечить быстрое купирование глубокой нервно-мышечной блокады [28]. Разрешение на производство сугаммадекса было получено в Японии в 2010 году, и с 2011 года произошел заметный сдвиг в сторону использования рокурония. Учитывая последние тенденции, мы прогнозируем, что комбинация пропофола и рокурония останется стандартом, заменив тиопентал-сукцинилхолиновая индукция.

Ограничения

Следует отметить некоторые ограничения нашего исследования. Во-первых, следует отметить, что произошли изменения и улучшения в анестезиологических методах и лекарствах, которые с годами привели к сдвигу парадигмы в способах проведения акушерской анестезии. Наш анализ подчеркивает процесс созревания, в котором оказание более качественной перинатальной помощи, включая оптимизацию акушерского управления ГА, стало возможным благодаря вкладу нашей группы акушерской анестезии.Даже тогда мы признаем, что это достижение было отчасти обусловлено растущим объемом данных о практике акушерской анестезии. Во-вторых, в текущем исследовании было сложно предоставить подробную информацию о комфорте и выздоровлении рожениц. База данных, используемая для нашего анализа, в основном касается акушерской анестезиологической помощи и управления в операционной. Потребуются дальнейшие исследования, чтобы оценить влияние нашей обновленной практики на акушерских женщин в отношении послеоперационного обезболивания, возможности раннего передвижения и продолжительности пребывания в больнице.

% PDF-1.3 % 152 0 obj> эндобдж xref 152 79 0000000016 00000 н. 0000002412 00000 н. 0000001876 00000 н. 0000002563 00000 н. 0000002589 00000 н. 0000002643 00000 п. 0000002677 00000 н. 0000003308 00000 н. 0000003429 00000 н. 0000003550 00000 н. 0000003668 00000 н. 0000003789 00000 н. 0000003910 00000 н. 0000004030 00000 н. 0000004151 00000 п. 0000004271 00000 н. 0000004389 00000 п. 0000004543 00000 н. 0000004714 00000 н. 0000004793 00000 н. 0000004872 00000 н. 0000004950 00000 н. 0000005029 00000 н. 0000005107 00000 н. 0000005185 00000 н. 0000005262 00000 н. 0000005340 00000 н. 0000005418 00000 н. 0000005495 ​​00000 н. 0000005572 00000 н. 0000005648 00000 н. 0000005727 00000 н. 0000005807 00000 н. 0000005885 00000 н. 0000005966 00000 н. 0000005991 00000 н. 0000006096 00000 н. 0000006121 00000 п. 0000006146 00000 н. 0000006171 00000 п. 0000006196 00000 н. 0000006559 00000 н. 0000006584 00000 н. 0000007083 00000 н. 0000007196 00000 н. 0000007365 00000 н. 0000009258 00000 н. 0000009286 00000 п. 0000009313 00000 п. 0000009853 00000 п. 0000010179 00000 п. 0000010796 00000 п. 0000011962 00000 п. 0000012782 00000 п. 0000013568 00000 п. 0000014390 00000 п. 0000015255 00000 п. 0000015426 00000 п. 0000015969 00000 п. 0000016469 00000 п. 0000016958 00000 п. 0000017117 00000 п. 0000018010 00000 п. 0000018855 00000 п. 0000018999 00000 п. 0000019829 00000 п. 0000020538 00000 п. 0000020643 00000 п. 0000025297 00000 п. 0000028710 00000 п. 0000034210 00000 п. 0000035297 00000 п. 0000035548 00000 п. 0000035875 00000 п. 0000036089 00000 п. 0000039958 00000 н. 0000040365 00000 п. 0000040420 00000 п. 0000040722 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 154 0 obj> поток xb«a« sA ؀, 00tJ = \% vag zL.} w /; 4 [b- | «> ˩S [YKt /

Анестезия при кесаревом сечении у двух пациентов с синдромом Эйзенменгера

Недавно в нашей больнице двум родильницам с синдромом Эйзенменгера было выполнено кесарево сечение. Кесарево сечение было выполнено без осложнений, одно под общей анестезией и одно под эпидуральной анестезией, при этом двое новорожденных родились с удовлетворительными оценками по шкале Апгар. Один пациент умер в послеродовом периоде, другой — хорошо.Мы обсуждаем анестезиологические соображения при ведении этих пациентов из группы высокого риска.

1. Введение

Во время нормальной беременности у рожениц происходят резкие физиологические изменения во многих системах органов. Изменения в сердечно-сосудистой системе включают снижение системного сосудистого сопротивления (SVR), увеличение объема крови и увеличение сердечного выброса (CO), вторичное по отношению к увеличению частоты сердечных сокращений (HR) и ударного объема (SV). Сердечные заболевания являются основной причиной материнской смертности, и примерно 25% материнских сердечных смертей за последние 30 лет были вызваны врожденными пороками сердца [1].Синдром Эйзенменгера относится к категории высокого риска с потенциально тяжелыми сердечными и неонатальными осложнениями [2].

Синдром Эйзенменгера характеризуется шунтированием справа налево или двунаправленным шунтированием из-за тяжелой легочной гипертензии. Несмотря на достижения медицины, периоперационная материнская смертность остается неприемлемо высокой (оценивается в 30–50%) [3]. Анестезиологическая тактика кесарева сечения у рожениц с синдромом Эйзенменгера остается анестезиологической проблемой.Мы представляем наше анестезиологическое лечение кесарева сечения в двух недавних случаях. Сообщение об этих случаях было одобрено институциональным наблюдательным советом медицинского колледжа Тунцзи.

2. Изложение дела

2.1. Случай 1

Первородная 19 лет (вес 60 кг, рост 160 см) на 33 неделе беременности была направлена ​​в нашу больницу по поводу ДМЖП с синдромом Эйзенменгера. Сердечный шум был отмечен в детстве, но не было проведено ни диагностики, ни лечения. У нее не было никаких симптомов, пока во время беременности у нее не появились частые и сильные тошнота и рвота.За девять дней до госпитализации у нее появилась сильная усталость, прогрессирующий кашель и одышка. Прошлый анамнез имел значение только для аллергии на пенициллин. При медицинском осмотре были обнаружены цианоз и разбитость пальцев. Жизненно важные показатели: температура 36,8 ° C, частота сердечных сокращений (ЧСС) 84 удара · мин ^-1 , частота дыхания (ЧД) 24 вдоха · мин ^-1 , артериальное давление (АД) 140/95 мм рт. пульсоксиметрия (S _p O ₂ ) 74% на 6 л · мин ^-1 кислорода через лицевую маску.Аускультация выявила громкий P ₂ и систолический шум 4/6 степени в легочной области. Наблюдались вздутие яремных вен и умеренный отек нижних конечностей. Анализ газов артериальной крови на воздухе помещения показал pH 7,41, P _a O ₂ 38 мм рт. Ст., P _a CO ₂ 33 мм рт. Ст. И S _a O ₂ 72%. Лабораторные тесты включали гемоглобин (Hb) 13 г · дл ^-1 , гематокрит (Hct) 43%, тромбоциты 15 × 10 ⁹ · л ^-1 , аланинаминотрансферазу (ALT) 267 U · L ^-1 , аспартатаминотрансфераза (AST) 230 U · L ^-1 , альбумин 2.96 г · дл ⁻¹ , D-димер 1585 нг · мл ⁻¹ и продукты разложения фибрина (FDP) 11,4 μ г · мл ⁻¹ . Уровни АЧТВ, ПВ, электролитов и креатинина сыворотки были в норме. Трансторакальная эхокардиография показала ДМЖП 13 мм с выраженным шунтом справа налево, расширенным правым предсердием (55 мм) и правым желудочком (48 мм), гипертрофией правого желудочка (12 мм), трикуспидальной регургитацией от умеренной до тяжелой, оценкой систолического легочного кровотока. артериальное давление 107 мм рт. ст. и расчетная фракция выброса левого желудочка (ФВ) 74%.Ультрасонография матки показала ЗВУР.

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и лечился многопрофильной командой акушеров, кардиологов и анестезиологов. Кислород получала через лицевую маску с постельным режимом в положении лежа на левом боку. Дексаметазон 6 мг был назначен для ускорения созревания легких плода. Ввиду гипоксемии и ЗВУР было назначено кесарево сечение, а метоклопрамид и ранитидин использовались в качестве профилактики аспирации.По прибытии в операционную RR составлял 21 вдох · мин ^-1 , ЧСС 99 ударов · мин ^-1 , АД 120/53 мм рт.ст. и S _p O ₂ 77% на 100% кислороде. Из-за тромбоцитопении была выбрана общая анестезия. Пациентка наблюдалась с помощью электрокардиографии, пульсоксиметрии и капнографии в конце выдоха, а неинвазивное АД и смещение матки влево производились при наклоне операционного стола влево на 15 °. Поскольку быстрая последовательная индукция (RSI) с заранее определенной дозой анестетиков может быть чрезмерной или недостаточной, RSI не проводился после того, как мы взвесили риски аспирации с учетом гемодинамической нестабильности.Чтобы избежать резких гемодинамических колебаний, применяли медленную индукцию общей анестезии с помощью этогоидата для титрования до эффекта 10 мг. Интубацию облегчили атракурием 30 мг. Атракуриум был выбран, чтобы избежать дальнейшего обострения нарушения функции печени. Анестезия поддерживалась севофлураном (концентрация 1-2% в конце выдоха) в кислороде и инфузией ремифентанила из расчета 0,08–0,10 мкг г · кг ^-1 мин ^-1 . АД и частота сердечных сокращений были стабильными (94–123 / 40–67 мм рт. беспрецедентная процедура.Ребенок женского пола был рожден с оценкой по шкале Апгар 8 через 1 минуту, 9 через 5 минут и 10 через 10 минут. Расчетная кровопотеря составила 100 мл, а вводимая жидкость — 550 мл раствора Рингера с лактатом. Диурез 200 мл. Пациент был экстубирован в операционной, и показатели жизненно важных функций в отделении интенсивной терапии показали АД 138/88 мм рт. 66%. Анализ газов крови показал P _a CO ₂ 36 мм рт. Ст., P _a O ₂ 41 мм рт. Ст. И S _a O ₂ 72%.Ей сделали переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в отделении интенсивной терапии. При необходимости медсестра вводила морфин 3-5 мг внутривенно (обезболивание под контролем медсестры). Пациент был повторно интубирован из-за тяжелой гипоксемии через 2 часа после экстубации. В 1-й и 2-й послеоперационные дни (POD) ее АД и ЧСС были стабильными при введении 0,2–0,5 мкг г · кг ⁻¹ · мин ⁻¹ нитроглицерина, в то время как S _p O ₂ оставалась в диапазоне 62–74%.На 3-м POD ее S _p O ₂ резко снизилось до 42%, и она стала невосприимчивой. Несмотря на агрессивные реанимационные мероприятия, она умерла через два часа. В патологоанатомическом исследовании отказано.

2.2. Случай 2

У 30-летней женщины (G ₂ P ₁ , вес 62 кг, рост 162 см) при сроке беременности 33 недели в течение 1 недели наблюдались головокружение, утомляемость, одышка и отек нижних конечностей. У нее был диагностирован врожденный порок сердца 10 лет назад, но до этого времени у нее не было симптомов без лечения.Шесть лет назад она без происшествий родила девочку путем кесарева сечения в другой больнице. Других значимых историй болезни в прошлом не было. Жизненно важные показатели: ЧСС 84 уд / мин ^-1 , ЧД 20 вдохов / мин ^-1 , АД 125/80 мм рт. кислород при 6 л · мин ⁻¹ через лицевую маску. У нее был заметный цианоз и стук в пальцах. Аускультация выявила громкий P ₂ и систолический шум 5/6 степени в легочной области.Отек нижних конечностей умеренный. Результаты лабораторных тестов включали Hb 14,5 г · дл ^-1 , Hct 45%, тромбоциты 173 × 10 ⁹ · л ^-1 , ALT 271 г · л ^-1 , AST 184 г · л ^-1 , альбумин 3,52 г · дл ^-1 и нормальные ПВ и АЧТВ. Газы крови показали pH 7,35, P _a O ₂ 61 мм рт. Ст., P _a CO ₂ 34 мм рт. О ₂ 90,1%. Трансторакальная эхокардиография выявила ДМЖП 20 мм с двунаправленным кровотоком в покое, увеличенный левый желудочек (54 мм), умеренную дилатацию правого предсердия, гипертрофию правого желудочка, легкую трикуспидальную регургитацию, расчетное систолическое давление в легочной артерии 166 мм рт. выпот и предполагаемая ФВ левого желудочка 61%.

После поступления в отделение интенсивной терапии ею руководила многопрофильная команда акушеров, кардиологов и анестезиологов. Кислород получала через лицевую маску с постельным режимом в положении лежа на левом боку. Через 3 дня наблюдения выполнено кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Смещение матки влево производилось путем наклона операционного стола влево на 15 °, после чего вводились радиальная артериальная линия и центральный венозный катетер. Исходное АД было 149/71 мм рт.Эпидуральный катетер был вставлен в межпозвоночное пространство L ₁ -L ₂ в левом боковом положении лежа. Дополнительные дозы 3–5 мл 2% лидокаина без адреналина вводили каждые 5 минут, а сенсорный блок до уровня T6 был достигнут с помощью 21 мл лидокаина в течение 30 минут. Уровень сенсорной блокады намеренно поддерживался не выше T ₆ , чтобы избежать значительных гемодинамических изменений. Операция прошла без осложнений, без боли и дискомфорта.На протяжении всей процедуры ЦВД поддерживалось на уровне 10–12 см вод. Ст. ₂ О. Инвазивное АД составляло 150/70 мм рт. · Кг ⁻¹ · мин ⁻¹ . Анализ газов крови показал P _a O ₂ 170 мм рт. Ст., P _a CO ₂ 36 мм рт. %. Оценка по шкале Апгар составила 9 баллов через 1 минуту и ​​10 баллов через 5 минут.После родов была проведена перевязка маточных труб. Интраоперационная инфузионная терапия контролировалась по АД, ЧСС и ЦВД, и всего за 108-минутную операцию было введено 400 мл раствора Рингера. Расчетная кровопотеря составила 200 мл. Объем мочи 200 мл. PCEA 0,2% ропивакаина начинали с фоновой дозы 4 мл · час ^-1 для обезболивания. Эпидуральные опиоиды не применялись, чтобы избежать побочных эффектов угнетения дыхания, которые могут иметь катастрофические последствия для этих пациентов. После операции пациентка находилась под наблюдением в отделении интенсивной терапии в течение 2 дней перед переводом в акушерское отделение.Ее состояние улучшалось, и S _p O ₂ было 93% на кислороде при 6 л · мин ^-1 . На 5-й POD у нее случился обморок после прогулки в туалет. Других значительных послеоперационных осложнений не произошло. Через 6 месяцев и мать, и ребенок почувствовали себя хорошо.

3. Обсуждение

Вызванная беременностью системная вазодилатация губительна для рожениц с синдромом Эйзенменгера. Снижение УВО может увеличить шунтирование справа налево и уменьшить легочный кровоток, что приведет к дальнейшей гипоксемии со значительным риском как для матери, так и для плода.Анестезиологическая тактика кесарева сечения у рожениц с синдромом Эйзенменгера требует баланса УВО и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС).

Общая анестезия часто используется при экстренном кесаревом сечении. Однако вентиляция с положительным давлением может снизить венозный возврат и системное артериальное давление, что может увеличить шунтирование справа налево. В нашей больнице общая анестезия используется, когда есть противопоказания к нейроаксиальной анестезии или в случаях опасной для жизни неотложной ситуации, когда для нейроаксиальной анестезии недостаточно времени.В нашем первом случае у роженицы была тромбоцитопения. Внутривенно вводили этомидат для индукции, чтобы минимизировать риски снижения УВО и сердечной депрессии. Для поддержания анестезии избегали закиси азота, поскольку она является сильнодействующим легочным сосудосуживающим средством. Ремифентанил можно использовать для получения стабильной гемодинамики без последующей депрессии новорожденного [4]. Материнская смертность остается повышенной в первые три-четыре недели после родов, поэтому может потребоваться длительный послеоперационный уход в условиях отделения интенсивной терапии [5].

Нейроаксиальная анестезия позволяет избежать депрессии миокарда, но при этом риск чрезмерно сниженного УВО из-за наличия симпатической блокады, особенно при однократной спинномозговой анестезии. В нашем втором случае небольшие болюсы 2% лидокаина использовались для получения блока T ₆ без значительных изменений кровообращения. Следует избегать применения адреналина, поскольку он может вызывать тахикардию и аритмию, что увеличивает потребность миокарда в кислороде и плохо переносится при синдроме Эйзенменгера [6].Для пациентов с синдромом Эйзенменгера уровень сенсорной блокады предполагает баланс между безопасностью и комфортом. Мы поддерживали уровень сенсорной блокады не выше, чем T ₆ , и мы думаем, что он может быть лучше, чем традиционный уровень T ₄ , который может вызвать опасную брадикардию с блокадой симпатических кардиоускорительных волокон у этих пациентов с высоким риском. Обзор 57 статей с участием 103 пациентов показал безопасность регионарной анестезии и рекомендовал ее использование при синдроме Эйзенменгера [7].Гемодинамические и респираторные изменения обычно минимальны при хорошо управляемой эпидуральной анестезии. Однако метаанализ не показывает значительной разницы в периоперационной смертности между общей и регионарной анестезией, и оба подхода имеют значительную заболеваемость и смертность [8]. Выбор общей анестезии или эпидурально-спинальной анестезии следует делать после рассмотрения уникальной физиологии пациента и консультации с кардиологами, акушерами, акушерскими анестезиологами и кардиологами.

Этим пациентам необходим бдительный интраоперационный мониторинг. Пульсоксиметрия — самый простой способ оценить степень шунта справа налево. Рекомендуется инвазивное артериальное давление и мониторинг ЦВД. Поскольку артериальное давление часто является плохим показателем перфузии тканей, может потребоваться мониторинг сердечного выброса. Польза катетера легочной артерии остается спорной у пациентов с синдромом Эйзенменгера. Чреспищеводная эхокардиография может предоставить информацию о сердечной функции и внутрисердечном шунтировании, но она может быть недопустимой для пациентов в сознании.В нашем втором случае непрерывный мониторинг артериальных сосудов и ЦВД был полезен при проведении инфузионной терапии и инфузии вазопрессоров во время операции.

Титрованная периоперационная инфузионная терапия имеет решающее значение для пациентов с синдромом Эйзенменгера. Следует стараться избегать внутрисосудистой гиповолемии от длительного голодания с последующим обезвоживанием. Вазодилатация, опосредованная симпатэктомией, с нейроаксиальной анестезией может вызвать гипотензию, поэтому следует немедленно назначить увеличение объема и вазопрессоры.Использование смещения матки способствует венозному возврату к сердцу. Однако чрезмерное введение жидкости может подавить пораженное правое сердце. В нашем случае был показан мониторинг ЦВД для поддержания постоянного давления наполнения в периоперационном периоде.

Ведение пациентов с синдромом Эйзенменгера может включать использование дополнительного кислорода, наперстянки, диуретиков, вазодилататоров и антикоагулянтов. Дополнительный кислород для планового и экстренного кесарева сечения вызывает споры у здоровых пациентов [9].У пациентов с синдромом Эйзенменгера кислород является легочным вазодилататором, который уменьшает кровоток по шунту справа налево и, таким образом, улучшает насыщение кислородом, поэтому его следует рассматривать для пациентов с синдромом Эйзенменгера в течение периоперационного периода. По возможности давление кислорода в артериальной крови матери должно поддерживаться на уровне 70 мм рт.ст. или выше. Следует соблюдать осторожность при использовании дигиталиса с диуретиками у пациентов с гипоксемией, поскольку существует повышенный риск токсичности дигиталиса.Диуретики могут быть полезны пациентам с синдромом Эйзенменгера и тяжелой правожелудочковой недостаточностью, чтобы уменьшить застой в печени или увеличенный внутрисосудистый объем. Это необходимо делать осторожно, чтобы не снизить преднагрузку ниже той, которая требуется для поддержания адекватного сердечного выброса при увеличенной постнагрузке правого желудочка. Из-за возможной тератогенности и неблагоприятного воздействия на кровообращение в матке рекомендуются легочные вазодилататоры, в том числе аналоги простациклина (эпопростенол, трепростинил, берапрост и илопрост), ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан) и нотсентан (бозентан) и не сит. беременность [10].При синдроме Эйзенменгера рекомендуется вдыхать оксид азота во время родов. Однако в то время в нашей больнице его не было. Кроме того, для пациентов с тяжелой полицитемией необходимо учитывать опасность повышенной гипервязкости, которая может привести к инсульту и другим связанным с ним осложнениям.

Роль антикоагулянтов при синдроме Эйзенменгера противоречива. Беременность представляет собой состояние гиперкоагуляции, и данные свидетельствуют о том, что легочная тромбоэмболия является причиной смерти матери.Однако неблагоприятный исход был связан с профилактической терапией гепарином у рожениц с синдромом Эйзенменгера. Разумное использование антитромботических препаратов и раннее передвижение могут увеличить выживаемость пациентов с синдромом Эйзенменгера. В первом случае мы не использовали антикоагулянты из-за высокого риска кровотечения с тромбоцитопенией и коагулопатией. Причина смерти обсуждалась мультидисциплинарной командой, и предполагаемой причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии.