Норма кровопотери при родах: Материнская смертность

Posted on by

Содержание

Осложнения аборта

Любой аборт, как серьезное медицинское вмешательство, неизбежно несет за собой риск осложнений. Некоторые негативные последствия и осложнения после аборта могут быть характерными для определенного метода прерывания беременности.Например, при медикаментозном аборте – легкие боли в области живота, тошнота, рвота, головные боли, головокружения, озноб, жар, маточные сокращения. В 2,5% при медикаментозном аборте беременность не прерывается, до 5% случаев происходит неполный аборт, в этом случае дополнительно делается выскабливание.

Самым опасным видом аборта является выскабливание (хирургический аборт), т.к. оно наиболее травматично. При хирургическом аборте возможно повреждение матки операционными инструментами.Риск осложнений заметно снижается, если способ прерывания беременности выбран с учетом её срока.

Осложнения, возникающие после аборта, делятся на две группы: ранние и поздние.

Ранние последствия аборта

Ранние осложнения развиваются во время аборта или сразу после него.Выделения после аборта. Кровянистые выделения, появляющиеся после аборта, обычно продолжаются до недели и несколько обильнее обычных месячных. В некоторых случаях, слабое кровотечение продолжается до месяца.Необходимо обращать внимание на наличие примесей в выделениях после аборта, их цвет и запах. Это даст возможность вовремя заподозрить развивающееся осложнение и принять меры.Также важно контролировать объем кровопотери. Если после аборта выделения слишком обильные (расходуется две прокладки «макси» за час), нужно немедленно показаться врачу, т.к. это может свидетельствовать о неполном аборте. Появление запаха может говорить об инфекции.Первый день аборта считается первым днем цикла. В норме, месячные начинаются через 3 недели после аборта, в течение нескольких месяцев допустим некоторый сдвиг цикла (до 10 дней). Перфорация матки – одно из самых серьезных осложнений аборта.

В ходе операции происходит разрыв стенки матки вводимыми инструментами. Риск этого осложнения увеличивается с продолжительностью беременности. Перфорация матки требует немедленного хирургического лечения, а в особо тяжелых случаях необходимо оперативное удаление матки. Кроме того, при перфорации стенки матки могут быть повреждены кишечник, мочевой пузырь или крупные сосуды.Иногда происходит разрыв или разрез шейки матки. Эти последствия могут существенно снизить вероятность наступления беременности после аборта или даже привести к бесплодию. При последующих беременностях затрудняется вынашивание, высокий риск разрыва матки при родах.Сильное кровотечение – возникает при повреждении крупных сосудов, при миоме матки или после многочисленных родов. Требует срочной терапии, в тяжелых случаях делают переливание крови. При невозможности остановки кровотечения матку удаляют, т.к. длительная кровопотеря может привести к смерти женщины.

Неполный аборт – иногда во время аборта плодное яйцо удаляется не полностью. В этом случае развивается кровотечение, появляются боли в животе, может развиться хроническое воспаление матки – эндометрит. При этом осложнении проводится повторный аборт, удаляются остатки плодного яйца.

Проникновение инфекции в полость матки во время операции может вызвать воспалительные процессы и обострение заболеваний органов малого таза – эндометрита (воспаления матки), параметрита (воспаления околоматочной клетчатки), сальпингита (воспаления маточных труб). В особо тяжелых случаях может развиться сепсис – заражение крови. Это состояние очень опасно для жизни, и требует срочного лечения антибиотиками.

Поздние последствия

Поздние осложнения после аборта могут возникать через месяцы, и даже годы после операции. Это хронические воспалительные заболевания, спаечные процессы, гормональные нарушения и нарушения функций органов половой системы. Во время беременности в организме женщины происходят масштабные гормональные и физиологические перестройки, которые обеспечивают вынашивание, подготавливают организм к рождению, вскармливанию.Аборт – сильный стресс для организма, при котором страдает в первую очередь гормональная система.

Нарушения менструального цикла

— когда после аборта месячные становятся нерегулярными, с частыми задержками – весьма распространенная проблема, она встречается более чем у 12% пациенток.Причины нарушений менструального цикла после аборта:Во-первых, во время аборта удаляется слизистый слой внутренней поверхности матки (эндометрий). При этом нередко повреждаются более глубокие слои, что приводит к образованию спаек и рубцов. Впоследствии, нарастание эндометрия происходит неравномерно. Из-за этого месячные после аборта становятся очень скудными, или наоборот, обильными и болезненными. В отличие от хирургического выскабливания, после медикаментозного аборта месячные обычно восстанавливаются сразу, т.к. механического повреждения эндометрия не происходит.Во-вторых, сильный гормональный сбой приводит к нарушениям работы яичников. Развивается дисфункция, которая способствует возникновению других осложнений. Вот некоторые из них:

  • миома матки,
  • эндометриоз (врастание слизистой оболочки матки в мышечный слой),
  • патологическое разрастание эндометрия (гиперплазия),
  • полипы эндометрия,
  • внутриматочных спаек (синехий)
  • поликистоз яичников,
  • аденомиоз (видоизменение эндометриальной ткани вследствие воспаления маточных желез) и др.

Серьезные гормональные нарушения могут приводить к образованию доброкачественных и злокачественных опухолей.

Эндокринные нарушения

— вызываемые гормональным сбоем, включают в себя нарушения функций щитовидной железы и надпочечников, прерывание беременности существенно увеличивает риск возникновения рака груди.

Воспалительные заболевания

Прямо влияют на возможность вынашивания беременности после аборта, могут вызывать болезненные ощущения во время секса, в результате снижается сексуальное влечение, женщина реже испытывает оргазм.Воспалительные заболевания, которые очень часто сопровождают аборты, могут негативно влиять на кровоснабжение плода — его питание и дыхание. Повышается риск замирания беременности, мертворождения, задержки роста плода, заболеваний новорожденных. При тяжелых осложнениях высока вероятность развития бесплодия.

Внематочная беременность

Встречается гораздо чаще среди женщин, перенесших аборт, т.к. спайки, образующиеся в маточных трубах, очень сильно затрудняют их проходимость.

Влияние аборта на последующие беременности

Аборт однозначно негативно влияет на репродуктивную функцию. Насильственное расширение шейки матки во время аборта приводит к ее ослаблению, что в дальнейшем может спровоцировать выкидыш. Угроза выкидыша при последующей беременности после одного аборта составляет 26%, после двух абортов – 32%, а после трёх и более – возрастает до 41%. Спайки и повреждения матки препятствуют закреплению плода в матке, его неправильное расположение, а перфорация может спровоцировать её разрыв во время родов.

Женское бесплодие

— невозможность оплодотворения и вынашивания, может возникать в результате нарушения функция половых органов, при их повреждении или удалении. По мнению врачей, до 50% всех случаев женского бесплодия обусловлены ранее совершенными абортами.

Помните, что безопасного аборта не бывает. Аборт — это серьезный удар по здоровью женщины и плата за беспечное отношение к контрацепции и предупреждению нежелательной беременности.

адекватная оценка риска – Медицинская практика

Далеко не всегда природные  механизмы  естественного  процесса физиологических родов срабатывают без каких-либо патологических изменений.Естественная кровопотеря в родах нередко оборачивается, так называемыми, акушерскими кровотечениями, которые, к сожалению, даже в современных условиях   являются одной из основных причин материнской смертности. На тему акушерских кровотечений и способах их профилактики мы решили поговорить с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета, профессором Ильдаром Фаридовичем Фаткуллиным.

— Любые роды сопровождаются кровопотерей. При рождении ребенка плацента должна отделяться и удаляться, поскольку она становиться не нужной. Отделение сопровождается образованием в полости матки открытой раневой поверхности. Вполне естественно, что в этом, последовом периоде при его отделении будет физиологическая кровопотеря.

— В каких случаях естественный процесс допустимой  кровопотери в родах становится патологией?

— Причин много: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, достаточно часто нарушения в системе свертывания крови и другие проблемы. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана, практически в течение одного часа.

Необходимо отметить, что предлежание плаценты стало достаточно частой причиной для проведения кесарева сечения и посвторных кесаревых сечений.

Примерно 6-8% родов осложняются кровотечениями с повышенной кровопотерей именно на завершающих этапах — третьем периоде или раннем послеродовом периоде. Это связано либо с нарушением сокращения матки, либо с нарушением в системе свертывания крови.

Достаточно частой причиной кровотечения в третьем периоде и раннем послеродовом периоде — неправильное ведение родов, то есть, нарушение классических правил: неторопливость, бережное отношение к матке, родильнице, «выдавливание» плода, злоупотребление различными схемами стимуляции родовой деятельности и так далее. Да и само по себе кесарево сечение — это фактор повышенной кровопотери. Если в естественных родах мы считаем нормой кровопотерю 0,5% от массы тела женщины, то при кесаревом сечении эта цифра много больше, и это обычная ситуация. При кесаревом сечении травмируется матка, что приводит и к послеоперационной кровопотери, другими словами, кесарево сечение может закончиться кровотечением.

— Насколько актуальна проблема акушерских кровотечений на сегодняшний день?

— Если в предыдущие десятилетия акушерские кровотечения были в России на первом месте по причинам материнской смертности, то в последнее время в профилактике  и терапии кровотечений достигнуто много положительных моментов. В России акушерские кровотечения среди причин материнской смертности занимают третье место, в развитых странах они не являются серьезной причиной материнской смертности, а в странах третьего мира — на первом месте. Важно правильно вести роды, разумно обосновывать показания для проведения кесарева сечения и грмаотно  выполнять отработанный алгоритм действий.

— Какой именно алгоритм действий необходим в случае акушерских кровотечений?

— Необходимо четкое распределение действий персонала и вызов заведующих акушерским и анестезиологическим отделениями, главного врача, специалиста, владеющего полным объемом оперативной техники и возможных доноров из числа сотрудников. Руководство действиями персонала осуществляет наиболее опытный врач бригады (старший врач дежурной бригады, заведующий отделением, главный врач, сотрудник кафедры). Должны быть решены следующие вопросы: выделение хирургической и анестезиологической бригад, организация клинико-лабораторных исследований и показателей гемостазиограммы, ведение протокола интенсивной терапии, организация медикаментозного обеспечения, подготовка инфузионных сред, организация гемо-плазмотрансфузий и их соответствующее оформление, подготовка доноров, пункция и катетеризация двух-трех периферических вен канюлей диаметром просвета не менее 2 мм в целях обеспечения необходимой скорости инфузии. Возможна венесекция истоков большой подкожной вены над внутренней лодыжкой, либо катетеризация бедренной вены. Осуществлять контакты с родственниками и предоставлять информацию о состоянии больной должен только старший врач бригады.

— Какие современные методы внедрены сегодня в терапию акушерских кровотечений?

—Необходимо учитывать, что в кровотечениях, опасных для жизни, главным является нарушение свертываемости крови, не только исходная, но и приобретенная, так как ответом на кровопотерю является мобилизация системы свертываемости крови, а потом истощение запасов, то, что мы называем когулоопатическим кровотечением, поэтому базисной терапией в России принято считать применение сверхзамороженной плазмы, современных крахмалов и  препаратов, влияющие на фибринолиз,  в первую очередь, это транексамовая кислота.

Есть органосохраняющие технологии, применение которых возможно и эффективно при грамотном и четком временном промежутке. Совсем недавно были озвучены статистические данные по этому поводу в Москве: из 100 тысяч родов в год (Казань — около 13 тысяч, не считая республиканских учреждений) сделано 62 лапаротомии по поводу акушерских кровотечений — уверен, что сюда не вошли предлежания плаценты и отслойка, где главным показанием к лапаротомии явилось кесарево сечение — из них удаленных маток только 12. Таким образом, лапаротомия проводилась как органосохраняющая операция:  эмболизация маточных артерий, наложение компрессионных швов на матку и так далее. Если сравнивать эти данные с Казанью, то получится иная картина: у нас, практически, каждая лапаротомия заканчивается удалением матки.

Мы в проблеме акушерских кровотечений находимся на очень интересном этапе, когда многое можно сделать: есть знания, есть навыки, есть отработанные технологии. Но многие вещи тормозятся, например, такая популярная в России и довольно эффективная методика как баллонная тампонада матки в Казани не внедрена. Недорогой метод, простой по своей сути, но позволяющий сохранить матку. Надеемся, что этот метод будет в скором времени внедрен, и сегодня к этому уже есть первые шаги. Управление здравоохранение г.Казани поддержало инициативу внедрения данной методики, и мы сегодня готовы проводить мастер-классы, обучающие семинары, чтобы методика была освоена казанскими врачами.

Екатерина Лобанова

СПОНТАННАЯ И ИНДУЦИРОВАННАЯ АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАХ | Бондарь

1. Александров А.A. Профилактика сердечнососудистых заболеваний с детства: проблемы, успехи. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 22 (2): 96–106.

2. Main E.K. Maternal mortality: new strategies for measurement and prevention. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010; 22 (6): 511–516. http://dx.doi.org/:10.1097/GCO.0b013e3283404e89. PMID: 20978441

3. Баринов С.В., Медянникова И.В., Долгих В.Т. Оценка эффективности лечения массивных акушерских кровотечений. Общая реаниматология. 2014; 10 (3): 6–14. http://dx.doi.org/:10.15360/1813977920143614

4. Тимохова С.Ю., Голубцов В.В. Комплексные мероприятия по снижению перинатальной кровопотери. Общая реаниматология. 2014; 10 (3): 15–24. http://dx.doi.org/:10.15360/18139779201431524

5. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерскогинекологической клинике: молекулярно генетические механизмы и стратегия профилактики тромбоэмболических осложнений. М.: МИА; 2007: 1064.

6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. М.: Медиабюро Статус презенс; 2011: 700.

7. Муратова А.Ю., Бондарь Т.П., Сафонова Л.Г. Показатели тромбоцитарного звена гемостаза в диагностике тромбофилий у беременных. Клин. лаб. диагностика. 2008; 9: 10b–10.

8. Хаспекова С.Г., Сироткина О.В., Шиманова Ю.В., Мазуров А.В. Вариации содержания гликопротеина IIbIIIa (альфаIIb/бэта3 интегрина) у здоровых доноров. Влияние на агрегационную активность тромбоцитов и эффективность действия аспирина. Биомедицинская химия. 2008; 54 (3): 361–371. PMID: 18712091

9. Бондарь Т.П., Мельченко Е.А. Использование сканирующей зондовой микроскопии для оценки состояния периферического звена эритрона у детей. Вестн. СевероКавказского федерального университета. 2013; 1 (34): 113–115.

10. Bojesen S.E., Juul K., Schnohr P., TybjaergHansen A., Nordestgaard B.G.; Copenhagen City Heart Study. Platelet glycoprotein IIb/IIIa Pl(A2)/Pl(A2) homozygosity associated with risk of ischemic cardio vascular disease and myocardial infarction in young men: the Copenhagen City Heart Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 42 (4): 661–667. PMID: 12932598

Библиотека акушера

Пабал

Авторы:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Рассмотрены и рекомендованы к утверждению Профильной ко-миссией по анестезиологии и реаниматологии на заседании 15 но-ября 2013 г. и 10 июня 2014 г.

Утверждены решением Президиума Общероссийской обществен-ной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 15 сентября 2013 г.

Обновление в 2016 г.

При участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов:

проф. Шифман Е.М., проф. Куликов А.В.

Коды МКБ Х, которые относятся к кровопотере в акушерстве:

O.00 – O.03, O.07 – 07., O.08 – О.08.1, O20 – O20.9, O44 – O44.1, O45 – O45.9, O46 – O46.9, O67 – O67.9, O69.4, O70, O71 – O71.7, O72 – O72.3, D68.9, R57.1, O75.1.

Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1

На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обя-зательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери, как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам (табл. 1).

Мнемоническое обозначение причин послеродовых кровотечений « 4Т»:

«Тонус» — снижение тонуса матки;

«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;

«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;

«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Рекомендуется проводить лечение перипартального кровотече-ния усилиями мультидисциплинарной бригады. Нарастающий по мощности воздействия протокол лечения должен включать утеро-тоники, хирургическое вмешательство и прокоагулянты. 1С

Существенно: осознание риска и раннее предвидение возмож-ности массивного кровотечения. С

Высокий риск кровотечения > 10%

– Предлежание плаценты, низкое расположение плаценты.

– Подозрение на полное или частичное врастание плаценты.

– Гематокрит < 25 или < 30 и другие факторы риска.

– Тромбоциты < 100 000.

– Активное кровотечение («больше, чем видно») при поступле-нии.

– Известное нарушение коагуляции.

– Подозрение на преждевременную отслойку нормально распо-ложенной плаценты.

– Разрыв матки.

Табл. 1

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

 

Факторы риска послеродового кровотечения
 

Этиологический фактор

Клинические проявления

Тонус – нарушение
сократительной
способности матки

Перерастяжение матки

Многоводие
Многоплодие
Крупный плод

Истощение миометрия

Быстрые роды
Длительные роды
Многорожавшие

Функциональная или
анатомическая деформация
матки

Миома матки
Предлежание плаценты
Аномалии матки

Ткань – сохранение
продуктов плацентации
в матке

Сохранение частей последа
Аномалии плаценты
Сохранение добавочной доли

Нарушение целостности
плаценты после родов
Последствия операций
на матке
Многорожавшие
Аномалии плаценты
по данным УЗИ

Оставшийся сгусток крови

Гипотония/атония матки

Травма – травма
родовых путей

Стремительные роды
Оперативные роды

Разрывы шейки матки,
влагалища и промежности

Неправильное положение
Глубокое вставление

Растяжение, размозжение
при кесаревом сечении

Предыдущие операции на матке

Разрыв матки

Многорожавшие

Выворот матки

Тромбин – нарушения
коагуляции

Существовавшие ранее
заболевания:
Гемофилия ингибиторная
Болезнь Виллебранда

Врожденные  коагулопатии
Патология печени

Приобретенные коагулопатии:
Идиопатическая
тромбоцитопеническая пурпура
Гестационная тромбоцитопения
Тромбоцитопения при
преэклампсии
ДВС-синдром: преэклампсия,
мертвый плод, тяжелые
инфекции, отслойка плаценты,
эмболия амниотической
жидкостью, HELLP-синдром

Подкожные гематомы
Подъем АД
Задержка развития плода
Лихорадка, лейкоцитоз
Дородовое кровотечение
Шок

Применение антикоагулянтов

Отсутствие образования
сгустка

 

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

– Отслойка плаценты (OR-13,0 (7,61–12,9)).

– Предлежание плаценты (OR-12,0 (7,17–23,0)).

– Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0–6,6)).

– Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременно-сти (OR-4,0).

Умеренный риск:

– Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0).

– Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48–2,12)).

– Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24–2,17)).

– Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR-2,0 (1,63–3,15)).

 

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

– Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)).

– Плановая операция кесарева сечения (OR-2,0 (2,18-2,80)).

– Индуцированные роды (OR-2,0 (1,67-2,95)).

– Оставшиеся части плаценты (OR-5,0 (3,35-7,87)).

– Эпизиотомия (OR-5,0).

– Длительные роды более 12 ч (OR-2,0).

– Оперативное влагалищное родоразрешение (OR-2,0 (1,56-2,07)).

– Крупный плод более 4 кг (OR-2,0 (1,38-2,60)).

– Гипертермия в родах (OR-2,0).

– Возраст первородящей более 40 лет (OR-1,4 (1,16-1,74)).

 

Факторы риска отслойки плаценты

– Преэклампсия.

– Артериальная гипертония.

– Отслойка плаценты в предыдущих родах.

– Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифос-фолипидный синдром).

– Диабетическая ангиопатия.

– Фиброзные опухоли.

– Возраст старше 35 лет.

– Хорионамнионит.

– Длительный безводный период (более 24 ч).

– Низкий социально-экономический статус.

– Употребление наркотиков, курение.

– Травма.

– Мужской пол плода.

– Внезапная декомпрессия (амниоцентез).

 

Факторы риска предлежания плаценты (placenta previa)

– Плацента praevia в анамнезе (OR-9,7).

– Предыдущие кесарева сечения (RR 2,6) (одно – ОR-2,2, два ОR-4,1, три ОR-22,4).

– Преждевременные роды в анамнезе.

– Мультипаритет.

– Материнский возраст (> 40 лет).

– Многоплодная беременность.

– Курение.

– Повреждение эндометрия:

  • рубец на матке;
  • эндометрит;
  • ручное отделение плаценты;
  • кюретаж полости матки;
  • подслизистая фиброзная опухоль.

– Вспомогательные репродуктивные технологии.

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидко-стью:

 

Материнские факторы риска

– Увеличение материнского возраста.

– Преэклампсия/эклампсия.

– Травма.

– Сахарный диабет.

 

Относящиеся к новорожденному факторы риска

– Антенатальная гибель плода.

– Дистресс плода.

– Макросомия плода.

 

Осложнения беременности

– Плацента previa.

– Отслойка плаценты.

– Оперативное родоразрешение.

– Амниоцентез.

– Мекониальная амниотическая жидкость.

– Перерастяжение матки.

– Хорионамнионит.

– Индуцированные роды.

– Разрыв плодных оболочек.

– Разрыв матки.

– Повреждение шейки матки.

– Амниоинфузия кристаллоидов.

– Реинфузия крови.

– Многоводие.

– Многоплодие.

– Дискоординированная родовая деятельность.

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первой до третьей группы акушерских стационаров (Порядок оказания меди-цинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 1 ноя-бря 2012 г. № 572н раздел III, пункт 29), определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специ-алистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реанима-толог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке. При оказании медицинской помощи пациенткам с высоким риском кровопотери должны быть го-товы условия для поэтапного хирургического гемостаза, компоненты крови и в акушерских стационарах III группы возможность немедлен-ного начала аппаратной реинфузии крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 2

На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основ-ным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного до-ступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибри-нолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стацио-нар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хи-рургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3

При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функ-циональное исследования для оценки тяжести кровопотери (табл. 2) и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке – все исследования проводятся в условиях операционной и одновременно с проводи-мой интенсивной терапией. Основные принципы оказания медицин-ской помощи при кровопотере указаны в табл. 3.

табл. 2

Оценка степени тяжести кровопотери

Показатель

Степень I

Cтепень II

Степень III

Степень IV

Потеря крови, мл

<750

750–1500

1500–2000

>2000

Пульс, уд в мин

<100

≥100

>120

>140

Артериальное
давление

норма

норма

снижено

снижено

Пульсовое
давление, мм рт.ст.

норма

снижено

снижено

снижено

Частота дыханий,
в мин

14–20

20–30

30–40

>40

Диурез, мл/ч

>30

20–30

5–15

Анурия

Сознание

Легкое
беспокой
ство

Умеренное
беспокой
ство

Беспокой
ство, спутан
ность

Сонливость

 

Табл. 3

Величина кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Допустимая

0,5% массы тела

Антифибринолитики только при
высоких факторах риска

Патологиче
ская

При родах более 500 мл
При КС более 1000 мл

Инфузионная терапия
Утеротоники
Компоненты крови только по строгим
показаниям (при продолжающемся
кровотечении)
Антифибринолитики

Критическая

Более 30% ОЦК
Более 150 мл/мин
Потеря более 50% ОЦК
за 3 часа
Более 1500–2000 мл

Оперативное лечение
Утеротоники
Инфузионная терапия
Компоненты крови обязательно
Факторы свертывания и их концентраты
Аппаратная реинфузия крови
Антифибринолитики
ИВЛ

 

ПОЛОЖЕНИЕ 4

Главная задача в лечении кровопотери и геморрагического шока: остановка кровотечения!

В любой ситуации время между постановкой диагноза и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизиро-вано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на до-госпитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения. К оказанию экстренной хирургической помощи и обе-спечению консервативного гемостаза должны быть готовы акушер-ские стационары любой группы (от первой до третьей).

ПОЛОЖЕНИЕ 5

Интервал «принятие решения – родоразрешение» при продолжа-ющемся антенатальном или интранатальном кровотечении не дол-жен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, а в акушерских стационарах III группы – трансфузиолога и сосудистого хирурга.

Оставаться в пределах «золотого часа». Время – вот приоритет-ная цель в борьбе с кровотечением, а не объем кровопотери.

ПОЛОЖЕНИЕ 6

В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствую-щих расходных материалов, инструментов и оборудования.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими про-извести остановку кровотечения являются:

– Ушивание повреждений мягких тканей.

– Ручное обследование полости матки.

– Управляемая баллонная тампонада матки.

– Компрессионные швы на матку.

– Перевязка маточных артерий.

– Перевязка внутренних подвздошных артерий.

– Гистерэктомия.

При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургиче-ского гемостаза (в акушерских стационарах I и II группы) максималь-но быстро должна выполняться гистерэктомия, как эффективный метод остановки кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 7

При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать

принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»), который включает в себя следующие этапы: 1 этап – акушер-гине-колог, хирург: после выполнения лапаротомии кровотечение оста-навливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап – анестезио-лог-реаниматолог: стабилизация основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения. 3 этап – после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в стабильной клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический ге-мостаз.

Применение аппаратной реинфузии крови при операции кеса-рево сечение снижается объем послеоперационной трансфузии и уменьшается время госпитализации (уровень доказательности 2В).

ПОЛОЖЕНИЕ 8

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля ор-ганов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровотече-ния (разрыв матки). Перегоспитализация в другой стационар па-циенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

ПОЛОЖЕНИЕ 9

Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кро-вотечения является показанием для немедленного перехода к сле-дующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

ПОЛОЖЕНИЕ 10

Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств. Оптимальное гемоста-тическое средство должно характеризоваться легкостью примене-ния, высокой эффективностью достижения гемостаза, не вызывать иммунных реакций и быть полностью рассасывающимся. Тахо-комб – гемостическое средство для местного применения на основе коллагена с факторами крови человека: фибриногеном и тромби-ном. Имеет губчатую основу, выполненную из коллагена лошади и покрытой с активной стороны (желтого цвета) фибриногеном чело-века (5,5 мг/см2) и тромбином человека (2,0 МЕ/ см2). При контакте с жидкостями (например, кровью, лимфой или физиологическим раствором) компоненты покрытия высвобождаются и растворяют-ся на поверхности раны. Это приводит к реакции фибриногена с тромбином, запускающей последнюю фазу физиологического про-цесса свертывания крови. Фибриноген превращается в мономеры фибрина, способные спонтанно полимеризоваться с образованием фибриновой сети, благодаря которой коллагеновая основа пласты-ря прочнее прилегает к поверхности раны, выступая хирургической заплаткой на ткани и уменьшая кровотечение.

ПОЛОЖЕНИЕ 11

При проведении интенсивной терапии массивной кровопотери должен соблюдаться принцип «контроля за реанимацией» (Damage control resuscitation):

– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (Тромбоэластография).

– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипото-ния (АДсист – не более 90–100 мм рт.ст.).

– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальцие-мии.

– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповоле-мии на пике шока в объеме 30–40 мл/кг. Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в объеме более 200% от предполагаемого объема кровопотери и отсутствии компонентов крови должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью. Для регуляции гемодина-мики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (но-радреналин, адреналин, допмамин).

– Применение интраоперационной аппаратной реинфузии крови (см. соответствующие клинические рекомендации).

– При массивной кровопотере раннее (в первые 2 ч) применение протокола «массивной трансфузии»: эритроциты : плазма : тром-боциты : криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (имеются в виду эффективные дозы).

– При массивной кровопотере и когаулопатии использование фак-торов свертывания крови (rFVIIa), фибриногена (в виде инфузии криопреципитата) и концентратов факторов свертывания крови (концентрат протромбинового комлекса).

– Использование эритроцитов минимального срока хранения.

– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота).

– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устой-чивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки. 1В

– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации предна-грузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмо-треть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса. 1В

ПОЛОЖЕНИЕ 12

Принцип «контроль за коагуляцией» при кровопотере. Консерва-

тивный гемостаз при кровопотере должен включать:

  1. При гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, мизопростол, карбетоцин, метилэргометрин).
  2. Антифибринолитики (транексамовая кислота).
  3. Компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреци-питат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты факто-ров) свертывания крови.

Компоненты крови используются в соответствии с приказом от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического ис-пользования донорской крови и (или) её компонентов». Особенно-сти применения компонентов крови указаны в таблице 4.

К преимуществам факторов и концентратов факторов свертыва-ния относятся:

– Возможность немедленного введения (опережение эффектаСЗП на 30–40 мин).

– Для эптаког альфа активированного – более локальное дей-ствие в зоне повреждения.

– Иммунологическая и инфекционная безопасность.

– Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).

– Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI).

– Вводятся физиологические антикоагулянты.

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

Табл. 4

Дозы препаратов для обеспечения консервативного гемостаза при острых нарушениях в системе гемостаза 

Препарат

Доза

Уровень
доказательности
рекомендаций

Свежезамороженная
плазма

15–20 мл/кг массы тела

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С1

Криопреципитат

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоцитарная масса

1 доза на 10 кг массы тела

Тромбоконцентрат

1–2 дозы

Концентрат
протромбинового
комплекса

При остром кровотечении
50 МЕ/кг, при отсутствии
эффекта в течении
20 минут ввести повторно
в той же дозе

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A3
European guideline –
уровень С2

Рекомбинантный
активированный
фактор VII

90–110 мкг/кг, при
необходимости повторяется
каждые 3 ч

RCOG – уровень D,
ASA – уровень A1
European guideline – С2

Транексамовая
кислота

15 мг/кг внутривенно с
последующей постоянной
инфузией до остановки
кровотечения

ASA – уровень А2-В
WHO – слабая
рекомендация
European guideline –
уровень А1

 

ПОЛОЖЕНИЕ 13

Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по шкале Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014 (таблица 5).

При диагностике ДВС-синдрома с клиническим кровотечением

– абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами факторов) свер-тывания крови.

табл. 5

Шкала ДВС-синдрома в акушерстве (Japanese Society of Obstetrics and Gynecology, 2014) 

Критерии

Оценка

1. Основные заболевания

а). Отслойка плаценты

  

Напряжение матки, гибель плода

5

Напряжение матки, живой плод

4

Подтверждение диагноза отслойки плаценты по данным УЗИ и КТГ

4

б). Эмболия амниотической жидкостью

  

Острое легочное сердце

4

Искусственная вентиляция легких

3

Вспомогательная вентиляция

2

Только ингаляция кислорода

1

в). Связанное с ДВС-синдромом послеродовое кровотечение

  

Кровь из матки вытекает с низкой свертываемостью

4

Кровотечение более 2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

3

Кровотечение 1000–2000 мл (в течение 24 ч после начала
кровотечения)

1

г). Эклампсия

  

Приступ эклампсии

4

д). Тяжелая инфекция

  

Лихорадка, сопровождающаяся шоком, бактериемией
и наличием в крови эндотоксинов

4

Продолжительная лихорадка или перемежающаяся лихорадка

1

е). Другие основные заболевания

1

2. Клинические симптомы

а). Острая почечная недостаточность

  

Анурия (<5 мл/час)

4

Олигурия (5–20 мл/час)

3

б. Острое нарушение дыхания (исключая эмболию амниотической
жидкости)

  

Искусственная или вспомогательная ИВЛ

4

Только ингаляция кислорода

1

в). Органная недостаточность

 

Сердце (хрипы или пенистая мокрота, и т.д.)

4

Печень (видимая желтуха, и т.д.)

4

Мозг (нарушения сознания, судороги, и т.д.)

4

Пищеварительный тракт (некротический энтерит, и т.д.)

4

Другая тяжелая органная недостаточность

4

г). Геморрагический диатез

  

Макроскопическая гематурия и мелена, пурпура, и т.д.

4

д). Симптомы шока

  

Частота пульса более 100 в мин

1

Систолическое АД менее 90 мм Hg или снижение на 40% и более

1

Холодный пот

1

Бледность

1

3. Результаты лабораторного исследования

Продукты деградации фибрина-фибриногена более 10 пг/мл

1

Количество тромбоцитов менее 100.109/л

1

Фибриноген менее 1,5 г/л

1

Протромбиновое время более 15 с (или более 50% от нормы)

1

Реакция оседания эритроцитов менее 4 мм /15 мин или менее
15 мм/час

1

Время кровотечения более 5 минут

1

Другие компоненты гемостаза

антитромбин менее 18 мг/дл или снижение до 60%, плазминоген,
прекалликреин, другие факторы снижение на 50%

1

Диагноз

8–12 баллов

Подозреваемый ДВС

Более или равно 13 баллов

Определенный ДВС

 

ПОЛОЖЕНИЕ 14

Второй главной задачей после остановки кровотечения являет-ся восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент – восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обе-спечивается плазмозаменителями: кристаллоидами (оптимально по-лиэлектролитными и сбалансированными) (табл. 6), синтетическими (гидроксиэтилкрахмал и/или модифицированный желатин) (табл. 7) и/или природными (альбумин) коллоидами При геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30–40 мл/кг должна прово-диться с максимальной скоростью.

Табл. 6

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии*

Раствор

Содержание в 1000 мл, ммоль/л

Осмоляр
ность,
(мОсм/л)

Na

К

Са

Mg

Сl

Носители
резервной
щелочности
(ммоль/л)

Плазма крови

136–
143

3,5-5

2,38– 2,63

0,75– 1,1

105 96–

–

280–290

Интерсти
циальная
жидкость

145

4

2,5

1

116

–

298

NaCl 0,9%

154

–

–

–

154

–

308

Рингер

147

4

2,25

1

156

–

309

Рингер-лактат
(Гартмана)

130

4

3

–

109

Лактат 27

273

Рингер-ацетат

131

4

2

1

111

ацетат 30

280

Стерофундин
изотонич.

140

4

2,5

1

127

малат 5,
ацетат 24

304

Йоностерил

137

4

1.65

1,25

110

ацетат 36,8

291

Плазма
Лит 148

140

5

–

1,5

98

ацетат по 27 глюконат – 23

294

* – При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

Табл. 7

Характеристика синтетических коллоидов

Показатель

Модифицированный
желатин

ГЭК 6%

Молекулярный вес (Mw), Da

45000

130000

Степень замещения (Ds)

0,42/0.4

  

Осмолярность, мосм/л

274

308/308

КОД, мм рт. ст.

33

36/36

Волемический эффект, %

100

100/100

Время волемического эффекта, ч

3–4

4–6/6

Максимальная доза, мл/кг в сутки

200

50/50

Влияние на коагуляцию

0 +

0 +

Примечание: Препараты гидроксиэтилкрахмала применяются только на высоте шока и гиповолемии в дозе не более 30 мл/кг. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

ПОЛОЖЕНИЕ 15

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровоте-чении инфузионная терапия проводится в ограничительном режи-ме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Стартовый раствор – кристаллоид, а при не-эффективности – синтетические коллоиды. Компоненты крови ис-пользуются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АЧТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гипокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровоте-чении.

ПОЛОЖЕНИЕ 16

При массивной, критической кровопотере более 1500–2000 мл соблюдается протокол массивной трансфузии: нужно как можно раньше (в первые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 30–40 мл/кг при таком объеме кровопотери уже вызывает дилюционную коагулопатию и увеличивает объем кровопотери, частоту ПОН и летальность. В этой ситуации значительно сокращает время для коррекции коагу-лопатии применение концентратов факторов свертывания крови или отдельных факторов. Стартовый раствор – кристаллоид, а при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется ранним приме-нением вазопрессоров (норадреналин, адреналин, допамин) и/или инотропных препаратов (добутамин, левосимендан).

ПОЛОЖЕНИЕ 17

При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АДсист. более 90–100 мм рт.ст., так как это при-ведет к усилению кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 18

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглоби-не более 100 г/л. Оптимальный вариант: интраоперационная аппа-ратная реинфузия крови, особенно при высоких факторах риска и плановом родоразрешении.

ПОЛОЖЕНИЕ 19

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины).

ПОЛОЖЕНИЕ 20

После окончания операции продленная ИВЛ показана:

– При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист меньше 90 мм рт.ст., необходимость введе-ния вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.

– Продолжающемся кровотечении.

– При уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости про-должения гемотрансфузии.

– Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.

– Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведе-ния заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения крите-риев положительного эффекта при массивной кровопотере и ге-моррагическом шоке.

ПОЛОЖЕНИЕ 21

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной тера-пии критерии положительного эффекта при массивной кровопоте-ре и геморрагическом шоке достигаются в течение 3–4 ч:

– Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.

– АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров.

– Уровень гемоглобина более 70 г/л.

– Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагуло-патии.

– Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.

– Сатурация смешанной венозной крови более 70%.

– Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыха-ние.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3–4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить про-должающееся кровотечение: повторный осмотр, УЗИ брюшной по-лости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

ПОЛОЖЕНИЕ 22

В акушерской практике должны использоваться методы сбере-жения крови:

– Аутогемотрансфузия, аутоплазмотрансфузия.

– Острая нормоволемическая гемодилюция.

– Использование регионарной анестезии.

– Местные гемостатические средства.

– Аппаратная интраоперационная реинфузия крови.

– Антифибринолитики.

– Факторы (фактор VII, фактор Виллебранда) и концентраты факторов свертывания (концентрат протромбинового ком-плекса).

– Эритропоэтины.

– Препараты железа. При тяжелой степени послеродовой/по-слеоперационной железодефицитной анемии (Hb < 80 г/л) использование рекомбинантного эритропоэтина оправдано только в дополнение к внутривенному препарату железа при наличии дополнительных факторов (выраженные клиниче-ские симптомы, отказ от переливания донорской крови и др.). В сравнении с пероральным препаратом железа внутривен-ное введение карбоксимальтозата железа позволяет добиться более быстрого увеличения уровня гемоглобина в большем проценте случаев, восстановить депо железа в организме с меньшими рисками нежелательных явлений со стороны же-лудочно-кишечного тракта, провести лечение в минимальные сроки и снизить потребность в гемотрансфузиях. Препарат вводится капельно в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально 20 мг железа/кг массы тела, минималь-ное время введения – 15 минут).

ПОЛОЖЕНИЕ 23

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следу-ющих мероприятий:

– Клинический контроль кровотечения (артериальная гипото-ния, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дре-нажи и места вколов).

– Лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибрино-ген, МНО, АЧТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода).

– При остановленном кровотечении компоненты крови приме-няются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потреб-ность в эритроцитах).

– С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонен-тов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекуляр-ные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбо-профилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).

Послеродовый период

На протяжении всей беременности Вы считали, что роды являются окончанием, финальным аккордом, самым важным этапом, но пройдя его оказывается, что всё только начинается. Послеродовым  периодом называют период, начинающийся после рождения последа и продолжающийся 6-8 недель.

 

В течение этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовом периоде.

 

Что же происходит после родов? Первые 2 часа после родоразрешения наиболее важны, поэтому их выделяют особо и обозначают как ранний послеродовой период. В течение этого времени Вы находитесь ещё в родильном зале, чтобы медперсонал мог внимательно следить за Вашим состоянием (измеряют пульс, артериальное давление, температуру тела, контролируют состояние матки, следят за степенью кровопотери).

 

Непосредственно после родов производят осмотр мягких родовых путей – осматривают наружные половые органы и промежность, шейку матки  (при помощи зеркал), влагалище. Все обнаруженные разрывы тщательно ушивают (при необходимости – с обезболиванием), так как они могут явиться  источником кровотечения и входными воротами инфекции.

 

В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию эндоцервицита, эрозий, эктропионов, а разрывы промежности – к опущению и выпадению половых органов. После осмотра на низ живота кладут пузырь со льдом, что способствует лучшему сокращению матки, а малыша (с разрешения неонатолога) прикладывают к Вашей груди – ни с чем несравнимое счастье и награда за тяжёлую физическую работу в родах! 

 

Спустя 2 часа после родов Вас на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение, где наконец-то можно отдохнуть и выспаться. Однако не позднее 8-12 часов после родов необходимо встать, что способствует улучшению кровообращения, нормализации функции мочевого пузыря и кишечника.

 

В настоящее время в обычных неспециализированных родильных домах практикуется совместное пребывание мамы и малыша. Первый туалет новорождённого и уход за ним в первые сутки осуществляют медсестра отделения новорождённых и мама. При необходимости медсестра учит последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребёнка (глаза, носовые ходы, подмывание) – не стесняйтесь задавать вопросы! Контроль за культёй пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-неонатолог.

 

Ежедневно за Вами наблюдают врач-акушер и акушерка: измеряют температуру тела, характер пульса, артериальное давление, осматривают молочные железы, производят пальпацию живота, определяют высоту стояния матки по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-15 см, в течение первых 10 дней оно опускается на 2 см в сутки.

 

При регулярном кормлении грудью (по требованию) инволюция матки поисходит правильно и не требует дополнительного применения лекарственных препаратов. Врач оценивает характер и количество лохий (лохии – жидкость, которая  выделяется из половых путей после родов, содержит частицы децидуальной оболочки, сгустки крови; сравнимо  с обильными менструальными выделениями).

 

Их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня лохии кровянистые за счёт большого количества эритроцитов, с 4-го дня и до конца первой недели лохии серозно-сукровичные (в них много лейкоцитов), к 10-му дню лохии становятся светлыми,жидкими, идёт уменьшение их количества, а на 5-6 неделе выделения из матки полностью прекращаются. После операции кесарева сечения выделений меньше.

 

При нормальном течении родов, начиная со 2-х суток Вам показана дыхательная гимнастика, упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, что способствует более быстрой инволюции матки и пеперастянутых во время беременности тканей.

 

Питание кормящей мамы должно быть строго сбалансировано, что во время нахождения в родильном доме обеспечивается его пищеблоком (большинству родильниц нравится «больничная» еда), жидкости должно поступать до 2-х литров в сутки (чуть меньше на 3 сутки после родов, когда начнёт «прибывать» молоко).

 

Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В и минеральных солей – кальций, фосфор, магний, железо. Лучше восполнять эти потребности сезонными овощами и фруктами, вопрос о приёме поливитаминных комплексов, препаратов кальция должен решаться индивидуально.

 

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить Вас и малыша от инфекции; помните о мытье рук, уходе за полостью рта, смене белья и прокладок (прокладки необходимо менять чаще, чем во время менструации, так как лохии – отличная среда для размножения бактерий). Напомню, что в продаже сейчас есть одноразовые трусики, пользоваться  которыми очень удобно в стационаре.

 

Особое внимание уделяется уходу за молочными железами (не останавливаясь подробно: ежедневный душ, по возможности – воздушные ванны по 10-15 минут после кормления, давая возможность капельке молока высохнуть, использование накладок при плоских или втянутых сосках – профилактика их трещин), уходу за половыми органами – подмывание тёплой водой с мылом после каждого опорожнения кишечника, при наличии швов на промежности их дополнительно обрабатывает акушерка.

 

Выписка из стационара при неосложнённом течении послеродового периода осуществляется на 3-6 сутки (после операции кесарева сечения чаще на 7-е сутки), а изменения в Вашем организме продолжаются:

 

  • После рождения последа матка значительно уменьшается в размерах из-за резкого сокращения её мышц, масса матки в течение 1-ой недели снижается с 1000 до 500 г, к концу послеродового периода её вес равен таковому до беременности – 50г. Параллельно происходит восстановление внутренней оболочки матки (эндометрия), заживление раневой поверхности на месте прикрепления плаценты, которое завершается к 6-8 неделе после родов, поэтому половая жизнь возможна только через 1.5-2 месяца после родов.

 

  • В яичниках в послеродовом периоде начинается созревание фолликулов, но у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего времени кормления ребёнка грудью (связано это с высоким уровнем пролактина), у большинства некормящих женщин менструация восстанавливается на 6-8 неделе после родов.

 

Первая менструация после родов происходит на фоне ановуляторного цикла (беременность невозможна), но у некоторых женщин овуляция и наступление беременности возможны в течение первых месяцев после родов, даже на фоне кормления ребёнка, поэтому контрацепция должна присутствовать (в выборе средства поможет Ваш гинеколог, но предпочтение стоит отдать негормональным методам). Помните, что оптимальным промежутком между родами считается период не менее 2-х лет.

 

  • Состояние брюшной стенки постепенно восстанавливается к концу 6-ой недели, иногда остаётся некоторое расхождение прямых мышц живота – обязательно найдите время на упражнения для пресса! Багровые рубцы беременности на поверхности кожи постепенно бледнеют и остаются в виде белесоватых мощинистых полосок.

 

  • Функция мочевого пузыря нередко нарушается после родов – женщина не ощущает позывов или испытывает затруднения при мочеиспускании, может быть непроизвольное мочеиспускание при чихании, кашле (особенно после рождения крупного малыша). Всё постепенно восстановится, помогут в этом упражнения Кегеля.

 

  • Функция молочных желез, как я уже упоминала, после родов достигает наивысшего развития. Подробнее о грудном вскармливании и уходе за молочными железами – в соответствующих разделах сайта.

 

  • Значительно меняется и Ваше мироощущение, настроение  – это и радость от появления малыша, и усталость от хлопот, суеты, бессонных ночей; появляется раздражительность, плаксивость, поэтому просто необходима физическая и моральная поддержка близких людей и любящего мужа, который должен стать верным и надёжным союзником в этот непростой период жизни женщины и всей семьи.

 

 

(Фото Светланы Доборович-Бенько)

 

Шкода Татьяна

врач

акушер-гинеколог

 

 

 

 

Обратиться за консультацией к этому специалисту

 

 

Статья размещена 06.07.2011

 

Читать еще:

 

Справочник: РОДДОМА г.Минска

Преимущества естественных родов

Как ухаживать за новорожденным

Индукция родов и послеродовая кровопотеря

BMC Беременность Роды. 2019; 19: 265.

, 1 , 2 , 3 , 1 и 1

Romana Brun

1 Отделение акушерства, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 10, Frauenklinikstrasse 10

Emilian Spoerri

2 University of Zurich, Zurich, Switzerland

Leonhard Schäffer

3 Отделение акушерства, Kantonsspital Baden, Баден, Швейцария

, Roland Zimmermann, отделение

9000t5 9000 Zurich, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zurich, Switzerland

Christian Haslinger

1 Отделение акушерства, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zurich, Switzerland

1 Отделение акушерства 10, Frauenklinikstrasse, 8091, Университетская клиника, 80 Цюрих, Швейцария

2 Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария

3 Отделение акушерства, Kantonsspital Baden, Баден, Швейцария

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 16.01.2019; Принято 12 июля 2019 г.

Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы должным образом укажете автора (авторов) и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, предоставленным в этой статье, если не указано иное.
Заявление о доступности данных

Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

Реферат

Предпосылки

Для анализа кровопотери после родов у женщин с индукцией родов по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов.

Методы

В этом вторичном анализе проспективного когортного исследования послеродового кровотечения было проанализировано 965 родов, в том числе 380 женщин с индукцией родов (39%) в период с 2015 по 2016 год.Первичные параметры исхода включали частоту послеродового кровотечения, предполагаемую кровопотерю и послеродовое снижение гемоглобина.

Результаты

Частота послеродовых кровотечений и оценочная кровопотеря у женщин с индукцией родов существенно не различались. У женщин с индукцией родов было значительно снижено снижение гемоглобина после родов. В многомерном линейном регрессионном анализе индукция родов оставалась связанной со сниженным снижением гемоглобина.Вторичные материнские и неонатальные исходы не изменились.

Выводы

Индукция родов не связана с повышенной кровопотерей после родов и не должна рассматриваться как фактор риска послеродового кровотечения.

Ключевые слова: Индукция родов, Самопроизвольное начало родов, Послеродовое кровотечение, Послеродовая кровопотеря, Дельта-гемоглобин

Общие сведения

Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется ВОЗ как кровопотеря объемом 500 мл или более в течение 24 часов. после рождения [1].Другое, менее часто используемое определение отличает вагинальные роды (кровопотеря> 500 мл) от кесарева сечения (> 1000 мл) [2]. ПРК поражает примерно 2% всех рожениц и остается основной причиной материнской заболеваемости (переливание крови, госпитализация матери в отделение интенсивной терапии, гистерэктомия) и смертности. Материнская смерть из-за ПРК встречается в 1/1000 родов в развивающихся странах и в 1/100000 родов в странах с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания [3, 4].

В настоящее время средние показатели индукции родов (ИОЛ), основанные на международных исследованиях, составляют примерно 20–25% всех беременностей [5, 6]. Помимо медицинских причин, ИОЛ по просьбе матери является распространенной процедурой [7].

Риск ПРК после ИОЛ был опубликован с частично противоречивыми результатами, хотя многие исследования предполагали, что ИОЛ может быть связана с ПРК. Однако большинство доступных исследований не было разработано для анализа влияния ИОЛ на кровопотерю после родов [8–19] из-за несовершенного анализа других важных факторов риска увеличения кровопотери после родов.Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не анализировало корреляцию между ИОЛ и линейными переменными кровопотери, такими как расчетная кровопотеря (EBL) или послеродовое снижение гемоглобина (ΔHb), тем более в многомерном анализе.

Целью нашего исследования было проанализировать кровопотерю у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов (СОЛ). Кровопотерю оценивали по скорости ПРК, EBL (мл) и ΔHb (в г / л). Вторичные параметры исхода включали исходы матери и новорожденного после ИОЛ.

Методы

Это был вторичный анализ подгрупп проспективного когортного исследования по изучению факторов риска ПРК в Университетской больнице Цюриха, перинатальном центре третичного уровня, в период с октября 2015 г. по ноябрь 2016 г. (исследование PPH, ClinicalTrials.govID: {«type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT02604602 «,» term_id «:» NCT02604602 «}} NCT02604602). Исследование имеет одобрение с этической точки зрения Комитетом по этике Цюриха (номер ссылки KEK-ZH 2015–0011, дата одобрения: 4.9.2015).

Данные были предварительно собраны и зарегистрированы сразу после родов акушеркой и лечащим врачом в нашей электронной базе данных, которая содержит все диагнозы пациенток и проспективно собранные клинические данные о течении беременности, родов, а также исходах для матери и ребенка. . Персонал из трех обученных исследователей извлек собранные данные проспективно в базу данных исследования с использованием трех систем клинической информатики: IntelliSpace Perinatal (OB TraceVue [OBTV], https: // www.usa.philips.com), Perinat и KISIM (оба продукта University Hospital Zurich). Данные были перепроверены главными исследователями, и в случае сомнительных значений карты пациентов были изучены повторно.

Критерии включения: запланированные роды через естественные родовые пути, письменное согласие пациента, одноплодная беременность, срок беременности> 36 + 0 недель и положение макушки. Критериями исключения были тазовое предлежание, плановое кесарево сечение, предлежание плаценты, многоплодная беременность и известные нарушения свертывания крови.Подходящие пациенты были последовательно включены в проспективное исследование. Всего критериям включения соответствовали 965 из 1500 пациентов первичного исследования, в том числе 380 женщин с ИОЛ (39,4%) и 585 (60,6%) женщин с СОЛ. Поскольку это анализ вторичных подгрупп, расчет размера выборки не производился.

Первичные исходы: частота ПРК, определяемая как кровопотеря ≥500 мл после самопроизвольных родов и ≥ 1000 мл после кесарева сечения в течение 24 часов после родов, расчетная кровопотеря (EBL), ΔHb и частота ΔHb ≥ 30 г / л .ΔHb ≥30 г / л произвольно считалось клинически значимым. В случае самопроизвольных родов EBL измеряется в нашем учреждении количественным методом. Сразу после рождения ребенка под таз женщины поместили новую подушечку. В случае подозрения на усиление кровотечения эти прокладки взвешивали на неонатальных весах, которые присутствовали в каждом родильном зале. Если взвешенная кровопотеря превышала 300 мл, под тазом женщины устанавливали сборный мешок с количественной шкалой. Кровопотеря регистрировалась регулярно до снятия сборного мешка, которое выполнялось после успешного лечения ПРК и нормализации интенсивности кровотечения.Общий EBL в течение 24 часов после родов был изменен, если возможная повышенная кровопотеря после удаления мешка для сбора крови произошла путем повторного взвешивания этих подушечек. Этот метод измерения кровопотери позволяет надежно оценить кровопотерю, как было показано ранее [20]. В нашем учреждении определение уровня гемоглобина проводится до родов, а также через 24–48 часов после родов для всех рожениц. Каждое значение гемоглобина было вставлено и интерпретировано индивидуально в нашей предполагаемой базе данных.У женщин с повышенной кровопотерей, вероятно, будет выполнено несколько анализов крови, и обученный исследовательский персонал важен для выбора подходящего значения гемоглобина, поскольку концентрация гемоглобина сразу после кровотечения будет измеряться ложно высокой из-за все еще невыполненной аутотрансфузии и концентрации гемоглобина сразу после интенсивная заместительная инфузионная терапия будет иметь ложно низкую количественную оценку [20]. Обычно клинически наиболее приемлемое значение гемоглобина у женщин с повышенным кровотечением составляет 48 ч после родов.Также оценивалась необходимость переливания крови. В случае переливания крови выбирали уровень гемоглобина до переливания.

В случае расхождения между наблюдаемым клиническим течением и извлеченными EBL или ΔHb, карта пациента проверялась вместе с ответственными врачами и акушерками.

Вторичные переменные исхода включали способ родоразрешения (самопроизвольные роды через естественные родовые пути, оперативные роды через естественные родовые пути и незапланированное кесарево сечение), продолжительность пребывания в больнице, необходимость хирургического вмешательства в связи с послеродовыми кровотечениями (например, наложение швов B-Lynch или гистерэктомия) и неонатальный исход параметры (поступление в отделение неонатальной помощи, pH артериальной пуповины, оценка по шкале Апгар 5 и 10, дистоция плеча и окрашивание околоплодных вод меконием).

Кроме того, были собраны данные о следующих акушерских параметрах: ИОЛ, метод и продолжительность индукции, гестационный возраст при родах, количество детей в родах, возраст матери при родах, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность первого и второго периода родов, тип анестезии во время родов, атония матки, задержка плаценты или плацентарной ткани, отслойка плаценты, патологически прикрепленная плацента (приросшая, инкрементная и перкрета плаценты), госпитализация в отделение интенсивной терапии, разрыв матки, инфекция амниона, разрыв анального сфинктера и младенец вес при рождении.

Методами ИОЛ были окситоцин, мизопростол или и то, и другое (мизопростол с последующим окситоцином). Индукция мизопростола проводилась с помощью 25 мкг вагинального мизопростола, повторенного через 4 часа, если не отмечалось никаких сокращений, вплоть до максимальной суточной дозы 150 мкг [21]. Инфузия окситоцина через инфузионный насос начиналась с 0,002 МЕ / мин и увеличивалась до достижения адекватной активности матки (3-4 сокращения / 10 мин). Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, не получали мизопростол.

Исходные параметры, а также параметры исходов для матери и новорожденного сравнивались у женщин с ИОЛ и СОЛ. Различия между группами анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от ситуации. Для оценки связи следующих переменных на ΔHb был проведен многомерный линейный регрессионный анализ: ИОЛ, увеличенная продолжительность индукции (> 48 ч), ИМТ матери, гестационный возраст, возраст матери, повторное кесарево сечение и незапланированное кесарево сечение, множественность, продолжительность второй период родов> 2 ч, задержка плаценты или плацентарной ткани, масса плода, отслойка плаценты, атония матки.

Все статистические анализы были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics, версия 22.0 (Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp.). Из-за множественного тестирования и во избежание проблемы множественных сравнений, которая увеличивает вероятность ложноположительного результата, уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,01.

Результаты

Исходные характеристики показали значительную разницу в отношении ИМТ матери, гестационного возраста и массы тела при рождении (таблица).

Таблица 1

Возраст в годах г
Характеристики ИОЛ ( n = 380) SOL ( n = 585) p
8%)270 (46,2%) 0,101 a
ИМТ (кг / м 2 ) 24,9 ± 4,8 23,8 ± 4,5 <0,001 b 32,2 ± 5 32,4 ± 4,8 0,51 b
Гестационный возраст в днях 280 ± 9,1 277 ± 8,4 <0,001 b <0,001 b 3440 (3130–3739) 3340 (3065–3613) <0.01 b

В качестве индукционного метода 138 (36,3%) женщин получали окситоцин, 199 (52,4%) мизопростол и 43 (11,3%) мизопростол, а затем окситоцин.

Частота ПРК не различалась между женщинами с ИОЛ и женщинами с СОЛ (24,7% против 21,2%, p = 0,20). Это также имело место при использовании определения PPH, предложенного ВОЗ (PPH определяется как кровопотеря в 500 мл или более в течение 24 часов после рождения, независимо от способа родоразрешения) [1].Аналогичным образом, показатели EBL ≥1000 мл или ≥ 1500 мл не различались между группами. Расчетная кровопотеря была сопоставима в группе ИОЛ (медиана 400 [300–600] мл против 400 [300–500] мл, p = 0,03), в то время как ΔHb была значительно ниже у женщин с ИОЛ (медиана 13 [5–21] ] г / л против 16 [9,0–24] г / л, p <0,01). ΔHb> 30 г / л существенно не отличался в исследуемой группе от контрольной (12,9% против 13,8%, p = 0,67).

Частота вагинальных родов и внепланового кесарева сечения, а также продолжительность пребывания в больнице не различались.

Все параметры вторичного неонатального исхода были сопоставимы в обеих группах. Данные по материнским и неонатальным исходам представлены в таблице. Ни одному из наших пациентов не потребовалось хирургическое вмешательство для лечения ПРК (швы B-Lynch или гистерэктомия).

Таблица 2

Исходы матери и новорожденного

Hemor Post гемоглобин 9013 Вторая стадия 9013 роды> 120 мин 9015a5 9015a 10 (2,6%) отслойка Окрашивание Meconium 70 (18,4%)
Параметры кровопотери Женщины с ИОЛ ( n = 380) Женщины с SOL ( n = 585) p
Расчетная кровопотеря (мл) 400 (300–600) 400 (300–500) 0.03 a
Расчетная кровопотеря ≥500 мл 152 (40%) 195 (33,3%) 0,03 b
Расчетная кровопотеря ≥1000 мл 24 (6,3%) ) 37 (6,3%) 1,00 b
Расчетная кровопотеря ≥1500 мл 9 (2,4%) 10 (1,7%) 0,47 b
94 (24,7%) 124 (21.2%) 0,20 b
Дельта-гемоглобин (г / л) 13 (5–21) 16 (9,0–24,0) <0,01 a
Дельта 30 г / л 49 (12,9%) 81 (13,8%) 0,67 b
Переливание крови 1 ​​(0,3%) 0 (0,0%) 0,39 c
Вторичный исход для матери
Роды через естественные родовые пути 238 (62.6%) 390 (66,7%) 0,20 b
Оперативные вагинальные роды 51 (13,4%) 72 (12,3%) 0,61 b стадия
93 (30,6%) 132 (26,7%) 0,23 b
Незапланированное кесарево сечение 91 (24%) 123 (21,0%) b 0,29
Прием матери в реанимацию 2 (0.5%) 0 (0,0%) 0,15 c
Атония матки 28 (7,4%) 25 (4,3%) 0,04 b
16 (2,7%) 0,92 b
Остаточная ткань плаценты 15 (3,9%) 13 (2,2%) 0,12 b
1 ​​(0.3%) 5 (0,9%) 0,41 c
Разрыв матки 1 ​​(0,3%) 2 (0,3%) 1,0 c
Срок пребывания в больнице после родов 4 (3–4) 4 (3–4) 0,07 a
Разрыв анального сфинктера 6 (1,6%) 4 (0,7%) 0,20 c
Вторичный исход новорожденного
Хориоамнионит 5 (1.3%) 3 (0,5%) 0,28 c
Дистоция плеча 7 (1,8%) 10 (1,7%) 0,88 b
107 (18,3%) 0,96 b
pH пупочной артерии <7,1 5 (1,3%) 11 (1,9%) 0,50 b 5 ‘Оценка по шкале Апгар <7 4 (1.1%) 6 (1,0%) 1,0 c
10 ′ Оценка по шкале Апгар <7 1 ​​(0,3%) 0 (0%) 0,39 c
Поступление в отделение неонатальной помощи 23 (6,1%) 16 (2,7%) 0,11 b

В многомерном линейном регрессионном анализе ИОЛ была независимо связана со снижением ΔHb (- 3,4 г / л [ДИ 95% от -4,98 до -1,79], p <0.001). Другими факторами, оказавшими статистически значимое влияние на ΔHb, были множественность, второй период родов> 120 мин, атония матки, задержка плаценты и плацентарной ткани (таблица). Длительная ИОЛ (> 48 ч) не была связана с повышенной кровопотерей в многофакторном регрессионном анализе.

Таблица 3

Многопараметрический линейный регрессионный анализ послеродового снижения гемоглобина (ΔHb)

p 90 сечение Индукция родов> .1 (от −2,5 до 6,7)
Влияние на ΔHb (95% ДИ) в г / л Коэффициент корреляции

p

Индукция труда −3.9 (от -5,5 до -2,4) -0,15 <0,001
ИМТ (кг / м 2 ) 0,1 (от -0,0 до 0,3) 0,05 0,09
Gestational в днях 0,0 (от — 0,1 до 0,1) 0,01 0,83
Возраст матери в годах −0,1 (- 0,2 до 0,1) −0,33 0,26
— Множественность 6,1 (от -7,7 до -4,4) -0.23 <0,001
Второй период родов> 120 мин 7,4 (от 5,6 до 9,3) 0,26 <0,001
Задержанная плацента 15,7 (от 11,5 до 19,95) <0,001
Остаточная ткань плаценты 11,9 (от 7,8 до 16,0 0,17 <0,001
Масса при рождении в граммах 0,0 (-0,0 до 0,0) 0,0266
Отслойка плаценты 6,4 (от -4,1 до 16,9) 0,04 0,24
Повторное кесарево сечение 7,8 (от -0,8 до 16,4) 0,06 0,06 0,06 2,7 (от -0,6 до 6,1) 0,05 0,11
Атония матки 14,7 (от 11,5 до 17,9) 0,27 <0,001
48 ч 0,03 0,36

Обсуждение

Этот вторичный анализ проспективного исследования проверял влияние ИОЛ на послеродовую кровопотерю. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализируются проспективно собранные данные о кровопотере после ИОЛ в качестве основного параметра исхода с поправкой на важные факторы риска ПРК.

Мы показали, что интраокулярные линзы не связаны с повышенной кровопотерей после родов. ИОЛ даже была связана с небольшим, но статистически значимым снижением уровня гемоглобина после родов по сравнению с SOL.Этот результат оставался статистически значимым при многомерном линейном регрессионном анализе. Согласно этому только немного уменьшенному снижению гемоглобина после ИОЛ, клинически значимая потеря гемоглобина, определяемая как ΔHb ≥30 г / л, не отличалась у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами с SOL.

Наши результаты согласуются с недавним Кокрановским обзором [22], в котором оценивали исход ИОЛ у женщин в срок или позднее (то есть, начиная с 37 полных недель беременности). Что касается ПРК, в него были включены четыре опубликованных рандомизированных контролируемых исследования и одно реферат без каких-либо доказательств разницы между ИОЛ и СОЛ (ОР 1.09 95% ДИ от 0,92 до 1,30, доказательства низкого качества). Однако все эти испытания были в первую очередь предназначены для оценки способа родоразрешения (частота кесарева сечения) [23–25] или неонатального исхода [26], но не послеродовой кровопотери. Следовательно, не было информации о важных причинах послеродовых кровотечений, таких как атония матки, задержка плаценты, усиление кровотечений из разрывов или коагулопатия. Кроме того, ни в одном из этих исследований не проводился анализ снижения гемоглобина после родов как объективного параметра кровопотери.

В отличие от вышеупомянутых исследований и наших результатов, восемь из девяти ретроспективных исследований [8–10, 12, 13, 15–17, 27], в которых ИОЛ рассматривались как возможный фактор риска ПРК, обнаружили, что ИОЛ связаны с возникновением ПРК [8–10, 13, 15–17, 27].

Зарегистрированные отношения шансов для кровопотери> 500 мл после ИОЛ варьировались от 1,4 до 4,1 [8, 9, 15, 27], а для кровопотери> 1500 мл — 1,6 [17]. Однако в этом анализе необходимо обсудить важные методологические вопросы.В семи из этих девяти исследований не проводился адекватный многомерный анализ вышеупомянутых признанных факторов риска ПРК [8–10, 12, 13, 15, 16]. Более того, снижение гемоглобина после родов было проанализировано только в одном исследовании [13], в котором не проводился многомерный анализ. Наконец, что наиболее важно, пять исследований [8, 15–17, 27] не были разработаны для анализа ИОЛ и ее влияния на ПРК, а скорее изучали женщин с ПРК и ретроспективно рассматривали возможные факторы риска ПРК.Хотя эти исследования, несомненно, важны для предвосхищения проспективных исследований, они не имеют большого значения для обсуждения одного фактора риска, такого как только ИОЛ, поскольку сравнение подгрупп пациентов (с ИОЛ или без ИОЛ) невозможно.

Вторичный анализ большого французского исследования, в котором анализировалось влияние многостороннего вмешательства на снижение тяжелого ПРК, оценил связь между ИОЛ и ПРК у рожениц с низким риском [19]. Было высказано предположение, что только женщины с ИОЛ по стандартным показаниям имеют более высокий риск ПРК (скорректированный OR 1.22, 95% ДИ 1,04–1,42), но не тяжелого ПРК. Помимо наличия существенных сильных сторон, таких как включение большого числа женщин ( n = 6′621) и подробной информации о режиме ИОЛ, а также о статусе шейки матки, исследование показало ограничения, которые могли способствовать неоднородным результатам. Например, основные акушерские причины повышенной послеродовой кровопотери, такие как атония матки и задержка плаценты, не были включены в анализ, и не было представлено данных о кровопотере (в мл) или потере гемоглобина (в г / л).

Насколько нам известно, только одно проспективное исследование оценило факторы риска ПРК как первичный исход среди примерно 11’300 южноамериканских женщин, показав, что ИОЛ является одной из них [18]. В этом исследовании Sosa et al., ИОЛ была связана с тяжелым ПРК, определяемым как кровопотеря> 1000 мл (OR 2,0), но, что интересно, не с ПРК, определяемым как кровопотеря> 500 мл. Однако, поскольку ИОЛ не была основным направлением исследования, не было предоставлено никакой информации о характеристиках пациентов в группах ИОЛ и СОЛ.Кроме того, анализ ΔHb не проводился.

В соответствии с недавними частично рандомизированными контролируемыми исследованиями [5, 11, 23–26] и в отличие от некоторых ретроспективных исследований [9, 10, 12, 28], ИОЛ не была связана с повышенным риском незапланированного кесарева сечения или оперативные роды через естественные родовые пути в нашем исследовании. Очевидно, высокая частота ИОЛ в нашей исследуемой популяции (39%) объясняется дизайном исследования, в котором исключены все пациенты с преждевременными родами до 36 недель беременности.К сожалению, наше исследование не предоставило информации о медицинских показаниях для ИОЛ.

Множественность была связана со снижением уровня гемоглобина. У большинства наших повторнородящих пациентов были вторые или третьи роды (67 и 24% соответственно), оставив только 11 пациентов с большой множественностью, которые имеют более высокий риск развития осложнений. Мы думаем, что у этих повторнородящих пациентов кровопотеря снижена за счет более быстрых родов с более коротким вторым периодом родов, хотя наше исследование не проводится и не предназначено для анализа других вторичных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице, разрывы анального сфинктера или параметры исхода новорожденных. , мы не наблюдали разницы между группами ИОЛ и SOL.

Основным преимуществом нашего исследования является его дизайн как вторичный анализ подгрупп проспективного исследования ПРК, что гарантирует тщательную оценку параметров кровопотери и факторов риска. Расчет ΔHb путем измерения до и после родов представляет собой объективный параметр для изучения кровопотери во время родов. Интерпретация значений гемоглобина для каждого исследуемого пациента обученным научным персоналом, как описано выше, имеет абсолютное значение, особенно для женщин с повышенной кровопотерей, которым требуется несколько образцов послеродовой крови.При естественных родах предполагаемая кровопотеря определялась нашей системой пластиковых пакетов с количественной шкалой, которая позволяет достаточно точно измерить кровопотерю. Принято считать, что без количественного метода измерения кровопотеря недооценивается [29, 30].

Ограничениями нашего исследования являются нерандомизированный дизайн исследования и отсутствие расчета размера выборки, что невозможно при вторичном анализе. Следовательно, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью.Однако, в отличие от существующих рандомизированных контролируемых исследований, дизайн нашего исследования был разработан для оценки послеродовой кровопотери с акцентом на надежный анализ кровопотери, включая снижение гемоглобина после родов. Другим ограничением является отсутствие данных об истории ПРК, использовании окситоцина для увеличения родов во время родов и предыдущих кесаревых сечениях у наших пациентов. Однако разрыв матки как основная причина повышенной кровопотери у пациенток с предыдущим кесаревым сечением был включен в анализ и не выявил никаких различий между группами.

Выводы

ИОЛ не связана с повышенной кровопотерей после родов. Фактически, у женщин с ИОЛ наблюдается статистически значимое снижение гемоглобина после родов, что, однако, не имеет клинического значения. Следовательно, ИОЛ является безопасной процедурой в отношении ПРК и не может рассматриваться как фактор риска возникновения ПРК или увеличения кровопотери после родов.

Сокращения

EBL Расчетная кровопотеря
ICU Отделение интенсивной терапии
IOL Индукция родов
Самопроизвольное начало родов
ΔHb Дельта-гемоглобин (послеродовое снижение гемоглобина)

Вклад авторов

RB и CH разработали исследование.RB, ES и CH извлекали и анализировали данные. RB, LS и CH провели поиск литературы и написали статью. РБ, РЗ и СН наблюдали за сбором данных. RB и CH написали первый черновик статьи, а затем разослали его другим авторам для комментариев. Все авторы обсудили результаты и прокомментировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили рукопись.

Финансирование

Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Доступность данных и материалов

Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по обоснованному запросу.

Одобрение этических норм и согласие на участие

Исследование имеет этическое одобрение в соответствии с этическим комитетом Цюриха (ссылочный номер KEK-ZH 2015–0011, дата утверждения: 4.9.2015). Это одобрение и согласие на участие были получены для предыдущего исследования (проспективного когортного исследования, изучающего факторы риска ПРК). В соответствии с нашим советом по этике к этому вторичному анализу может применяться этическое одобрение материнского исследования.

Согласие на публикацию

Не применимо.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Сноски

Примечание издателя

Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и ​​сведений об учреждениях.

Ссылки

1. Комитет ВОЗ по обзору руководств. Рекомендации ВОЗ, одобренные Комитетом по обзору руководств. В: Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения.edn. Женева: Всемирная организация здравоохранения; Всемирная организация здравоохранения; 2012.

2. Соломон К., Коллис Р. Е., Коллинз П. В.. Гемостатический мониторинг во время послеродового кровотечения и последствия для лечения. Br J Anaesth. 2012. 109 (6): 851–863. DOI: 10,1093 / bja / aes361. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014 (2). 10.1002 / 14651858.CD003249.pub3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 4.Oyelese Y, Ananth CV. Послеродовое кровотечение: эпидемиология, факторы риска и причины. Clin Obstet Gynecol. 2010. 53 (1): 147–156. DOI: 10.1097 / GRF.0b013e3181cc406d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Николсон Дж. М., Келлар Л. К., Хеннинг Г. Ф., Вахид А., Колон-Гонсалес М., Урал С. Связь между регулярным использованием профилактического стимулирования родов и улучшенными исходами доношенных родов: результаты систематического обзора и метаанализа. BJOG. 2015; 122 (6): 773–784. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. BJOG. 2009. 116 (5): 626–636. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02065.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Коулм Б., Блондель Б., Александр С., Бульвен М., Ле Рей С. Элективная индукция родов и материнский запрос: национальное популяционное исследование. BJOG. 2016; 123 (13): 2191–2197. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13805. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Хирш Л., Бергель-Бсон Р., Ашер Д., Авирам А., Габби-Бензив Р., Йогев Ю., Ашвал Э.Факторы риска послеродового кровотечения после вагинальных родов с вакуумной поддержкой. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (1): 75–80. DOI: 10.1007 / s00404-016-4208-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Село-Охеме Д., Роджерс С., Моханти А., Заиди Н., Виллар Р., Шангарис П. Связаны ли индуцированные роды у первородящих с большей материнской и перинатальной заболеваемостью? Arch Gynecol Obstet. 2011. 284 (2): 337–341. DOI: 10.1007 / s00404-010-1671-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Вардо Дж. Х., Торнбург Л. Л., Гланц Дж.Материнская и неонатальная заболеваемость среди первородящих женщин, перенесших плановую индукцию родов. J Reprod Med. 2011; 56 (1-2): 25-30. [PubMed] [Google Scholar] 11. Zhang L, Zhang H, Zhang J, Zhang JW, Ye JF, Branch DW. Превентивная стимуляция родов по несрочным показаниям при доношенных и материнских и неонатальных исходах. Reprod Health. 2016; 13:46. DOI: 10.1186 / s12978-016-0165-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Бейлит Дж. Л., Гробман В., Чжао Ю., Вапнер Р. Дж., Редди Ю. М., Варнер М. В., Левено К. Дж., Каритис С. Н., Ямс Дж. Д., Тита А. Т. и др.Индукция по немедицинским показаниям по сравнению с выжидательной терапией у доношенных женщин. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (1): 103.e101–103.e107. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.06.054. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Филип Х., Флетчер Х., Рид М. Влияние индуцированных родов на послеродовую кровопотерю. J Obstet Gynaecol. 2004. 24 (1): 12–15. DOI: 10.1080 / 01443610310001620215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. ElSedeek M, Awad EE, ElSebaey SM. Оценка послеродовой кровопотери после родов, вызванных мизопростолом.BJOG. 2009. 116 (3): 431–435. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02054.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Россен Дж., Окланд I, Нильсен О.Б., Эггебо ТМ. Наблюдается ли учащение послеродовых кровотечений и связано ли сильное кровотечение с более частым применением акушерских вмешательств? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89 (10): 1248–1255. DOI: 10.3109 / 00016349.2010.514324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Байс Дж. М., Эскес М., Пел М., Бонсель Г. Дж., Блекер О. П.. Послеродовое кровотечение у первородящих женщин: частота и факторы риска у женщин низкого и высокого риска.Голландское популяционное когортное исследование стандартного (> или = 500 мл) и тяжелого (> или = 1000 мл) послеродового кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. 115 (2): 166–172. [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Зирки И., Ванген С., Форсен Л., Стрей-Педерсен Б. Распространенность и факторы риска тяжелого акушерского кровотечения. BJOG. 2008. 115 (10): 1265–1272. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01859.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Sosa CG, Althabe F, Belizan JM, Buekens P. Факторы риска послеродового кровотечения при вагинальных родах у населения Латинской Америки.Obstet Gynecol. 2009. 113 (6): 1313–1319. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181a66b05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Khireddine I, Le Ray C, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C. Индукция родов и риск послеродового кровотечения у рожениц с низким риском. PLoS One. 2013; 8 (1): e54858. DOI: 10.1371 / journal.pone.0054858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кар М.К., Брун Р., Циммерманн Р., Франке Д., Хаслингер К. Валидация количественной системы для измерения послеродовой кровопотери в реальном времени.Arch Gynecol Obstet. 2018; 298: 1071–1077. DOI: 10.1007 / s00404-018-4896-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009. 114 (2 Pt 1): 386–97. [PubMed] 22. Миддлтон П., Шепард Е., Кроутер, Калифорния. Индукция родов для улучшения исходов родов у женщин в срок или после родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 5: Cd004945. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Уокер К.Ф., Багг Дж.Дж., Макферсон М., Маккормик К., Грейс Н., Вайлдсмит С., Брэдшоу Л., Смит Г.К., Торнтон Дж.Рандомизированное исследование индукции родов у женщин в возрасте 35 лет и старше. N Engl J Med. 2016; 374 (9): 813–822. DOI: 10.1056 / NEJMoa1509117. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Чанрачакуль Б., Херабутья Ю. Реношенная беременность с благоприятной шейкой матки: необходима ли индукция? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 106 (2): 154–157. DOI: 10.1016 / S0301-2115 (02) 00243-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Brane E, Olsson A, Andolf E. Рандомизированное контролируемое исследование ранней индукции по сравнению с выжидательной тактикой у первородящих женщин с длительными латентными фазами.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014. 93 (10): 1042–1049. DOI: 10.1111 / aogs.12447. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Индукция родов или серийный антенатальный мониторинг плода при переношенной беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2007. 109 (3): 609–617. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000255665.77009.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Шейнер Э., Сарид Л., Леви А., Зайдман Д.С., Халлак М. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2005. 18 (3): 149–154. DOI: 10.1080 / 14767050500170088. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Люти Д.А., Мальмгрен Д.А., Зингхейм Р.В. Кесарево сечение после индукции у нерожавших женщин: эффект врача. Am J Obstet Gynecol. 2004. 191 (5): 1511–1515. DOI: 10.1016 / j.ajog.2004.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Дилди Г.А., 3-й, Пейн А.Р., Джордж Н.К., Веласко С. Оценка кровопотери: может ли обучение значительно улучшить визуальную оценку? Obstet Gynecol.2004. 104 (3): 601–606. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000137873.07820.34. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Юнг В., Караволос С., Дамодарам М., Мэджвик К., Milestone N, Аль-Хабиб А., Факокунде А., Около С. Точность и воспроизводимость визуальной оценки кровопотери в акушерстве с помощью наблюдателя: насколько точны и последовательны профессионалы здравоохранения? Arch Gynecol Obstet. 2010. 281 (2): 207–213. DOI: 10.1007 / s00404-009-1099-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

результатов проспективного когортного исследования

J Glob Health.2019 Dec; 9 (2): 020432.

Кафедра акушерства и гинекологии, Школа медицинских наук, Университет Кампинаса, Кампинас — Сан-Паулу, Бразилия

Авторские права © 2019 Журнала глобального здравоохранения. Все права защищены.

Это произведение находится под международной лицензией Creative Commons Attribution 4.0.

Abstract

Предпосылки

Послеродовое кровотечение (ПРК) является основной причиной материнской смертности во всем мире, но в основном оно поражает женщин из стран с низким и средним уровнем доходов.Несмотря на то, что это заболевание поддается лечению, большое количество материнских смертей в результате послеродовых кровотечений сохраняется в течение как минимум 25 лет. Поздняя диагностика и трудности с выявлением женщин, у которых разовьется тяжелое послеродовое кровотечение, могут частично объяснить высокую частоту ПРК. В последние несколько лет исследователи сосредоточились на поиске простого, доступного и недорогого диагностического инструмента, который можно было бы использовать для предотвращения материнской смертности. В частности, было высказано предположение, что могут быть полезны показатели жизненно важных функций и индекс шока (SI).Целью этого исследования было оценить, коррелируют ли показатели жизненно важных функций с процентом объема крови (BBVp), потерянным после родов через естественные родовые пути.

Методы

Проспективное когортное исследование было проведено в женской больнице UNICAMP, Бразилия. Критериями включения были женщины, рожавшие естественным путем, которые не страдали гипертонией, гипер- или гипотиреозом, сердечными заболеваниями, инфекциями или коагулопатией. Кровопотерю измеряли в течение 24 часов с помощью калиброванной простыни и взвешивания компрессов, марлевых салфеток и подушечек.Жизненно важные показатели измерялись в течение 24 часов после родов. Мы оценили потерю BBVp и сгенерировали кривую рабочих характеристик приемника (ROC) с анализом площади под кривой (AUC), чтобы определить пороговые значения для основных показателей жизнедеятельности, чтобы определить вероятность послеродового кровотечения выше 90 -го процентиля в Доставка 24 часа.

Результаты

Всего было включено 270 женщин. Средняя кровопотеря в течение 24 часов после вагинальных родов составила 570,66 ± 360.04 мл. За первые 40 минут произошло 73% общей кровопотери за 24-часовой период, а в течение 2 часов у 91% женщин было кровотечение 90% общей кровопотери. Изменения SI и частоты сердечных сокращений (ЧСС) были статистически значимыми при прогнозировании послеродового кровотечения ( P ≤ 0,05). Более высокие значения отношения правдоподобия (LR) для определения потери BBVp выше 90 -го процентиля в течение 2 часов были SI выше 1,04 через 41-60 минут после рождения (LR = +11,84) и HR выше 105,2 ударов в минуту в 21-40 минут после рождения (LR = +4.96). Обе меры показали высокую специфичность, но низкую чувствительность.

Заключение

Значения SI и HR статистически значимы при прогнозировании послеродового кровотечения с высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. Пороговые значения были 1,04 для SI и 105 ударов в минуту для HR.

Послеродовое кровотечение (ПРК) — основная причина материнской смертности, от которой страдают примерно 10% всех рожениц [1-4]. Снижение глобальной материнской смертности и заболеваемости включено в Цели в области устойчивого развития, и наиболее действенными мерами для достижения этого является снижение заболеваемости ПРК [3-5].Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ПРК как визуальную оценку кровопотери более 500 мл в течение 24 часов после родов [6]. Однако в некоторых исследованиях сообщается, что средняя кровопотеря после родов иногда превышает 500 мл, и это не обязательно приводит к клиническим осложнениям [7]. С другой стороны, некоторые женщины, у которых после родов кровотечение меньше 500 мл, будут испытывать геморрагический шок [7-9]. Эти различия зависят от индивидуальных характеристик, таких как рост, вес, наличие заболеваний и особенности каждой беременности.Объективно до сих пор существуют сомнения относительно пороговой величины кровопотери после родов, связанной с повышенным риском ПРК.

Процент потерянного после родов объема крови (BBVp) может сыграть роль в различении женщин, у которых возникнут клинические осложнения, от тех, у которых не будет нарушений после потери того же количества крови [10]. Объем крови (BBV) основан на индексе массы тела матери (ИМТ), и поэтому он варьируется у разных женщин [11].Тот же самый абсолютный объем крови, потерянный после родов, может означать более высокую потерю BBVp для женщины с низким ИМТ и меньшую потерю BBVp для женщины с более высоким ИМТ.

Еще одним фактором, затрудняющим раннее выявление ПРК, является то, что диагноз основывается только на визуальной оценке кровопотери, как указано в ВОЗ. Поэтому представляет большой интерес определить эффективный дополнительный инструмент для выявления женщин, которые подвергаются большему риску развития тяжелых материнских исходов из-за послеродового кровотечения.Таким образом, изменения жизненно важных показателей, таких как индекс шока (SI) в послеродовом периоде, были изучены как простой, доступный и недорогой диагностический инструмент, помогающий идентифицировать этих женщин [8,12-14]. В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), где происходит большинство материнских смертей, связанных с кровотечениями, измерение жизненно важных показателей и SI является возможным и может помочь в принятии решения о начале лечения и / или переводе женщины в учреждение высокого уровня. пока не стало слишком поздно.

Принимая во внимание необходимость найти более точную стратегию для выявления женщин, которые подвергаются высокому риску материнской смерти из-за ПРК, в основном в СНСД, целью данного исследования было проспективное выявление изменений жизненно важных показателей у женщин в послеродовом периоде, связанных с процент потери BBV после родов.

МЕТОДЫ

Мы провели проспективное когортное исследование в женской больнице Университета Кампинаса, Бразилия, с 1 февраля 2015 г. по 31 марта 2016 г. Набор участников происходил во время поступления в больницу. Женщин приглашали принять участие, и, если они соглашались, их просили подписать форму согласия. Критерием включения были женщины, родившиеся через естественные родовые пути. Критериями исключения были гестационный возраст менее 34 недель или наличие любого из следующих патологических состояний, которые могут изменить вегетативную регуляцию: гипертония, гипер- или гипотиреоз (без лечения), любое сердечное заболевание, инфекции с лихорадкой или сепсисом, а также наличие в анамнезе коагулопатия.

Сразу после родов калиброванная простыня была помещена под ягодицы каждой женщины для измерения кровопотери (калиброванная акушерская простыня Brass-V; Maternova Inc. Providence, США). Мы измеряли кровопотерю с 5-минутными интервалами, когда женщина находилась в положении при родах (включая, например, зашивание ран). Кровопотерю рассчитывали путем суммирования количества крови в салфетке с массой компрессов и взглядов, использованных во время процедуры (вычитая сухой вес).После этого периода, теперь без калиброванной простыни, мы измеряли кровопотерю каждые 15 минут в течение 2 часов после родов (4-й этап родов) и от 2 до 24 часов после родов, в каждый момент, когда женщины выбрасывали гигиенические прокладки. Все гигиенические прокладки или простыни собирали в герметичный пластиковый пакет для последующего взвешивания. Кровопотерю рассчитывали по весу гигиенических прокладок (вычитая сухой вес). Мы использовали плотность крови (1 г / мл) для расчета кровопотери по массе крови.[15] Каждый раз, когда измерялась кровопотеря, оценивались жизненно важные показатели пациента, включая частоту сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД), частоту дыхания (ЧД) и сатурацию кислорода (SatO 2 ). с помощью многопараметрического измерителя.

Мы сравнили уровни гемоглобина и гематокрита через 24 часа после родов с уровнями, обнаруженными в антенатальных записях, чтобы рассчитать падение гемоглобина из-за послеродового кровотечения. Чтобы уменьшить влияние искажающих факторов, таких как изменение уровня гемоглобина во время беременности, если значения гемоглобина и гематокрита в антенатальных записях были измерены более чем через 3 месяца с даты набора, мы провели новое исследование гемоглобина и гематокрита.

SI был рассчитан путем деления ЧСС на САД. BBV был рассчитан в соответствии с ИМТ, и 95 и 73 мл / кг использовались для оценки BBV, если ИМТ был <35 или ≥35 соответственно [11]. Точное пороговое значение для BBVp, которое считалось приемлемым для потери после родов, не было был определен. Поэтому, как и другие клинические определения в медицине (например, макросомия и кривые роста), мы охарактеризовали кровотечение выше 90 -го перцентиля как ненормальное. Это предположение также согласуется с распространенностью ПРК, которая встречается примерно в 10% всех родов.Согласно этой распространенности, у 90% женщин после родов кровотечение будет нормальным, а у 10% женщин с более высоким послеродовым кровотечением потенциально может быть ПРК.

Исследовательский анализ данных был проведен для определения средних значений, стандартного отклонения, процентов и процентилей. Чтобы определить связь между средней потерей BBVp и снижением гемоглобина (Hb), мы использовали тест Манна-Уитни. Мы рассчитали 90 -й процентиль (p90) для послеродового кровотечения в течение 2 и 24 часов и определили BBVp для определенных временных интервалов.В анализе использовались средние значения SI и HR, наблюдаемые для следующих интервалов: 0-20 минут, 21-40 минут, 41-60 минут, 61-90 минут и 91-120 минут. Для каждого интервала мы оценили BBVp и использовали анализ характеристической кривой оператора приемника (ROC), чтобы определить лучшую точку отсечения для жизненно важных функций для определения послеродового кровотечения выше 90 -го процентиля через 2 и 24 часа после родов. Затем были рассчитаны площади под кривой (AUC) с пороговыми значениями SI и HR, чувствительностью, специфичностью и положительными и отрицательными отношениями правдоподобия.Модель обобщенных оценочных уравнений (GEE) с преобразованной кровопотерей на станциях использовалась для оценки отношения SI к BBVp с течением времени. Уровень значимости был установлен на уровне 5%, и для всех анализов использовалось программное обеспечение SAS 9.4.

Это исследование было одобрено институциональным советом по этике (номер одобрения 26787114.3.0000.5404). Перед родами женщинам была предоставлена ​​информация об исследовании, и они были приглашены к участию. Если они соглашались, они подписывали форму информированного согласия.Если в какой-то момент во время сбора данных женщина больше не хотела участвовать, ее исключали из исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего в исследование были включены 270 женщин. Их социально-демографические и акушерские характеристики, помимо измерения кровопотери, показаны в. Распределение потери BBVp после родов показано на рис. Женщины, у которых было кровотечение 13,21% своего BBV или более в первые 2 часа после рождения, и те, у кого было кровотечение 15,71% своего BBV или более в течение 24 часов после рождения, были классифицированы как находящиеся в процентиле 90 -го или выше.

Таблица 1

Акушерские и социально-демографические характеристики и измерения кровопотери у женщин после естественных родов

4,6 11954
Характеристики n Среднее ± SD
Возраст (в годах) 24,67 ± 6,19
ИМТ * (в кг / м2)
 244
 28,85 ± 4,61
Четность
 270 0,15680 ± 1,10
Гестационный возраст (в неделях)
 270
 38,93 ± 1,47
Средний процент BBV, кровотечение за 2 ч †
 266
Средний процент кровотечения BBV за 24 часа ‡
260
 8,15 ± 4,99
Исходный Hb ‡ (в г / дл)
 260
Конечный Hb§ (в г / дл)
 263
 10.6 ± 1,58
Вариабельность гемоглобина среди пациентов, у которых было кровотечение ≥20% от BBV за 2 ч (в г / дл)
 4
 -1,32 ± 0,68
Вариация гемоглобина среди пациентов, получавших кровь ≥20% BBV за 24 часа (в г / дл)
 6
 -1,98 ± 1,15
Этническая принадлежность: §
Белый
 178 (67%)
Цветной
 85 (33%)
Начало родов:
Самопроизвольные 20319%)
Индуцированный
 67 (24,81%)
Анестезия / анестезия:
Да
 170 (63%)
Способ доставки:
Вагинальный
 247 (91.5%)
Пинцет
 23 (8,5%)
Эпизиотомия:
649
Да
 96 (36%)
Кровопотеря в течение 120 минут после рождения:
≥500 мл
 84 (31156%) 9
≥1000 мл
 22 (8.2%)
Кровопотеря в течение 24 часов после рождения:
≥500 мл
 120 (44,5%)
мл 35 (12,9%)

Таблица 2

Процентили потери объема крови в процентах (BBVp) после родов (n = 270)

Период 5 th 10 10 25 th 50 th 75 th 90 th 95 th
потери в 206
 1,43
 2,71
 4,79
 8,26
 13,21
 15,55
BBVp потери за 24 ч 15,71 17,77

Средняя кровопотеря за 120 минут составила 427,49 ± 335,57 мл, а средняя кровопотеря через 24 часа составила 570,66 ± 360,04 мл. В течение 40 минут у женщин было произведено кровотечение 73% от общей крови, потерянной за 24 часа, а в течение 2 часов у 91% женщин было произведено кровотечение 90% от общей кровопотери.Среди тех, у кого было кровотечение более 1000 мл в течение 2 часов (n = 21, 8,1%) и в течение 24 часов (n = 35, 12,9%), средний процент потери BBV составил 14,89 ± 3,46% и 16,73 ± 2,81% соответственно. . У 27 женщин в течение 2 часов было кровотечение более p90. У всех участников было кровотечение более 50 мл, а у 20 (74%) было кровотечение более 1000 мл. С другой стороны, у 243 женщин кровотечение было меньше p90, и среди них у 56 (23%) было кровотечение более 500 мл. Десять женщин отказались от сбора крови через 2 часа после родов. Учитывая количество кровотечений в течение 24 часов, у 31 женщины кровотечение превышало p90.У всех участников было кровотечение более 500 мл, а у 27 (87%) было кровотечение более 1000 мл. С другой стороны, у 87 (38%) женщин с кровотечением ниже p90 было кровотечение более 500 мл. Только у четырех женщин в течение 2 часов после родов было кровотечение более чем на 20% от их BBV. Для этих женщин средний потерянный объем крови составил 1368,75 ± 210,01 мл при среднем изменении гемоглобина -1,32 ± 0,68 г / дл. В течение 24 часов после родов у шести женщин произошло кровотечение более чем на 20% от их BBV. Для этих женщин средний объем кровопотери составил 1605,00 ± 291.34 мл, а вариация гемоглобина составила -1,98 ± 1,15 г / дл.

Только четырем женщинам потребовалось переливание крови. Средняя кровопотеря, средний показатель BBVp и вариации гемоглобина и гематокрита для этих женщин представлены в. Никаких госпитализаций в ОИТ не было. Одиннадцать пациентов получили клиническое лечение (дополнительное количество окситоцина, метилэргометрина или мизопростола), и только двоим потребовалось хирургическое лечение (лечение и выскабливание).

Таблица 3

Средняя потеря объема крови (BBV) среди переливаемых женщин (n = 4) через 2 и 24 часа после родов

Среднее ± SD
Кровопотеря в течение 2 часов ( в мл)
 896.25 ± 651,59
Кровопотеря в течение 24 часов (в мл)
 1042,50 ± 702,98
Процент потери BBV в течение 2 часов
 11,70 ± 7,58
 в течение 24 часов
 13,52 ± 8,00
Вариация гемоглобина (в г / дл)
 -2,65 ± 1,98
Вариация гематокрита (в г / дл)-852

Не было статистических различий между САД, ДАД, ЧД и SatO 2 в их способности прогнозировать послеродовое кровотечение ( P ≥ 0,5). Однако были существенные различия для SI и HR ().

Таблица 4

Корреляция между жизненно важными показателями и послеродовым кровотечением

th процентиль через 2 и 24 часа (что составляет 13% и 15% BBV соответственно). В первый час после родов SI выше 1,0 имеет 97,5% специфичность для определения процента потери BBVp выше 90 -го процентиля через 2 часа после рождения и 93.4%, чтобы определить процент потери BBV выше 90 -го процентиля за 24 часа. Для ЧСС лучшие точки отсечения для 2 и 24 часов оказались 105 и 99 ударов в минуту, соответственно, со специфичностью 90,3% и 86%. Для SI более высокие отношения правдоподобия (LR) были обнаружены через 41-60 минут, что составило +11,84 и +4,89 для послеродового кровотечения выше 90 -го процентиля в течение 2 и 24 часов, соответственно. Что касается ЧСС, более высокие LR были обнаружены через 21-40 минут после рождения, которые составили +4,96 и +3.56 для послеродового кровотечения выше 90 -го процентиля в течение 2 и 24 часов соответственно.

Таблица 5

Прогностическая способность индекса шока и частоты сердечных сокращений для выявления послеродового кровотечения выше 90 -го процентиля в течение 2 часов (13% объема крови тела) и 24 часов (15% объема крови тела)

SI
 HR
 SBP
 DBP
 9015 9015 9015 9015 9015 Период
Корреляция
Значение P-
Корреляция
P- значение
значение
Корреляция
P- значение
Корреляция
P- значение
значение P-
0-20 мин.
 0.1814
 0,0032
 0,19409
 0,0016
 -0,00835
 0,8934
 0,02526
 0,6852
21-40 мин
 0,2209
 0,0003
 0,31043
 <0,0001
 -0,07713
 0.2125
 -0,02205
 0,7219
 0,04078
 0,5118
 -0,14637
 0,2102
0,2102
40956
 <0,0001
 -0,05704
 0,3532
 -0,02129
 0,7292
 0,14774
 0,0161
 -0.03028
 0,7661
61-90 мин
 0,2581
 <0,0001
 0,30499
 <0,0001 0,11716
 0,0578
 -0,04430
 0,6443
91-120 мин 0,3229 <0,0001 0.43652 <0,0001 0,09574 0,2407 0,10913 0,1808 0,13122 0,1196 -0,04741 0,7099
0,7099
13956 9 9 91-120 мин
6 41% за 2 часа 60 мин.
1
9151
6 91% дюйм -120 мин
6 15% за 24 часа 60 мин
914
Кровопотеря Период Значение AUC P- значение Точка отсечения Чувствительность (95% ДИ) Специфичность (95% ДИ) Отношение правдоподобия *
Индекс удара:
13% за 2 часа
 0-20 мин
 0.608
 0,066
13% за 2 часа
 21-40 мин
 0,6675 (53,4, 65,2)
 74,6 (69,3, 79,9)
 + 2,33 / — 0,55
13% за 2 часа
 41-60 мин
 0,651
 0.010
 1,04
 29,6 (24,1, 35,1)
 97,5 (95,6, 99,4)
 + 11,84 / — 0,72
13% за 2 ч
 61 0,705
 <0,0001
 0,83
 55,6 (49,6, 61,6)
 79,8 (75,0, 84,6)
 + 2,75 / — 0,56
0.710
 <0,0001
 0,76
 70,4 (64,9, 75,9)
 69,8 (64,2, 75,4)
 + 2,33 / — 0,42
Частота пульса: 13% за 2 часа
 0-20 мин
 0,662
 0,006
 102,1
 63,0 (57,2, 68,8)
 69,9 (64,4, 75,4)
+ 2,0156 9 0,53
13% за 2 часа
 21-40 мин
 0.693
 0,001
 105,17
 48,1 (42,1, 54,1)
 90,3 (86,7, 93,9)
 + 4,96 / — 0,57
0,687
 0,001
 99,50
 48,1 42,1, 54,1)
 84,9 (80,6, 89,2)
 + 3,19 / — 0,61
61-90 мин.
 0.675
 0,003
 94,75
 51,9 (45,9, 57,9)
 81,1 (76,4, 85,8)
 + 2,75 / — 0,59
6
6 13% в 2 дюйма 120 мин
 0,692
 0,001
 93,17
 63,0 (57,2, 68,8)
 76,6 (71,5, 81,7)
 + 2,69 / — 0,48
 + 2,69 / — 0,48
15% за 24 часа
 0-20 мин
 0.589
 0,106
15% за 24 часа
 21-40 мин
 0,6376 0,9 (47,2, 59,4)
 74,4 (69,1, 79,7)
 + 2,08 / — 0,63
15% за 24 часа
 41-60 мин
 0,630
 0.019
 0,96
 32,3 (26,6, 38,0)
 93,4 (90,4, 96,4)
 + 4,89 / — 0,72
15% за 24 часа
 61-90 мин. 0,652
 0,006
 0,71
 74,2 (68,9, 79,5)
 53,9 (47,8, 60,0)
 + 1,61 / — 0,48
0.721
 <0,0001
 0,75
 74,2 (68,8, 79,6)
 68,4 (62,7, 74,1)
 + 2,35 / — 0,38
Частота пульса: 15% за 24 часа
 0-20 мин
 0,664
 0,003
 102,1
 67,7 (62,0, 73,4)
 71,6 (66,1, 77,1) — 0,45
15% за 24 часа
 21-40 мин
 0.686
 0,001
 101,13
 51,6 (45,5, 57,7)
 85,5 (81,2, 89,8)
 + 3,56 / — 0,57
0,681
 0,001
 99,25
 48,4 (42,3, 54,5)
 86,0 (81,8, 90,2)
 + 3,46% / — 0,60
61-90 мин.
 0.683
 0,001
 90,25
 61,3 (55,4, 67,2)
 71,9 (66,4, 77,4)
 + 2,18 / — 0,54
206 за 24 часа мин 0,730 <0,0001 93,17 64,5 (58,6, 70,4) 77,8 (72,7, 82,9) + 2,91 / — 0,46

Направлено ли наше исследование в показатели жизненно важных функций послеродовых женщин коррелировали с процентом потери объема крови (BBVp) после родов через естественные родовые пути.Наши результаты показывают, что среди SI, HR, SBP, DBP, RR и SatO2 повышенные значения SI и HR были положительно связаны с 90

-м процентилем BBVp, потерянным после родов, с высокой специфичностью, но низкой чувствительностью.

Фактический диагноз ПРК и тяжелого ПРК определяется как кровопотеря более 500 или 1000 мл после родов соответственно [6]. Однако мы считаем, что последствия потери более 500 мл крови различаются в зависимости от исходного показателя BBV женщины, который зависит от их ИМТ.Изменения сердечно-сосудистой системы во время беременности могут защитить женщину от смерти из-за кровотечения. Эти изменения начинаются примерно на шестой неделе беременности с 45% увеличения объема крови (1200-1600 мл), достигая максимального объема 4700-5200 мл примерно на 32 неделе [16,17].

Это означает, что для женщины с нормальным ИМТ в срок потеря 1000 мл может составлять менее 20% ее BBV, что может хорошо переноситься; тем не менее, если у женщины ИМТ ниже 19 и, следовательно, более низкий BBV, потеря 1000 мл может составлять более 30% ее BBV, что может быть опасным для жизни состоянием.В нашей выборке у 38% женщин в группе

Точно так же следует индивидуализировать оценку клинических признаков. У большинства здоровых беременных и женщин в послеродовом периоде физиологические компенсаторные механизмы препятствуют снижению артериального давления и увеличению частоты сердечных сокращений до тех пор, пока не будет потеряно большое количество крови (обычно более 1500 мл) [17,18]. Следовательно, изменения показателей жизнедеятельности в результате кровотечения появляются на поздних стадиях процесса и могут не способствовать раннему выявлению ПРК, несмотря на то, что это рекомендовано многими клиницистами и исследователями [19].

Наши результаты для SI и HR показывают высокую специфичность, но низкую чувствительность, с немного лучшей производительностью для SI во все времена, когда оценивалось отношение правдоподобия. Поскольку большая часть кровопотери происходит в течение 2 часов после родов, мы искали изменения в жизненно важных функциях в течение первых 40 минут, которые могли помочь идентифицировать BBVp в процентиле 90 -го для ранней диагностики ПРК. Тем не менее, низкая чувствительность SI и HR предполагает, что эти жизненно важные признаки ограничены в их способности быстро определять усиление кровотечения.Однако как SI, так и HR демонстрируют высокую специфичность, и значения ниже определенных пороговых значений могут использоваться для исключения увеличения вагинального кровотечения.

У женщин, у которых было кровотечение выше 90 -го процентиля в первые 2 часа, скорость кровотечения была выше. Следовательно, у этих женщин был более высокий риск неблагоприятного исхода из-за ПРК, и для этой группы значение SI выше 1,04 и ЧСС выше 105,4 ударов в минуту представляли самую высокую специфичность для предупреждения практикующих врачей об увеличении послеродового кровотечения.С другой стороны, если у женщин SI ниже 1,04 и ЧСС ниже 105,4 ударов в минуту в течение первых часов после родов, риск развития ПРК у них низкий.

Увеличение значений SI было связано с тяжелыми эффектами ПРК [20-24]. Sohn et al. показали, что женщины со значениями SI выше 0,9 имеют 23% шанс получить массивное переливание крови (определяемое как переливание более 10 единиц крови) [23]. Аналогичные результаты были получены Le Bas, который обнаружил, что среднее значение SI, равное 0,9 через 30 минут после родов, было связано с массивным ПРК (определенным авторами как предполагаемая кровопотеря выше 30% BBV) [20].

Другие исследования показали, что значения SI выше 0,9 связаны с тяжелыми материнскими исходами из-за ПРК, включая материнскую смерть, госпитализацию в ОИТ, переливание крови ≥4 единиц крови и инвазивные хирургические вмешательства. (21,24) Предыдущее исследование, проведенное нами. группа показала, что через 30 минут после родов среднее значение SI, обнаруженное среди женщин, которым было проведено переливание крови после родов через естественные родовые пути из-за ПРК, составило 0,88 ± 0,26 [22].

Исследование, которое оценивало нормальные диапазоны SI в течение первого часа после родов, показало, что среднее значение SI в течение этого периода было 0.66, а верхний квартиль — 0,74 [25]. Наше исследование показало, что значения SI выше 1,04 могут предупреждать врачей о процентной доле потери BBV выше 90 -го процентиля до сердечно-сосудистой декомпенсации. Тем не менее, легче применять пороговое значение в повседневной практике, когда SI выше 1,0 в течение 2 часов после рождения, что означает, что ЧСС выше, чем САД. И наоборот, когда значение ЧСС ниже САД, вероятность развития ПРК низка.

Эти результаты особенно применимы в странах с низким и средним уровнем доходов, поскольку поставщики медицинских услуг могут использовать SI и HR в качестве инструментов для определения пациентов, которым требуется направление для дальнейшего лечения, а также пациентов с низким риском развития ПРК. .У женщин, рожающих дома или в учреждении низкого уровня риска, выше риск ПРК (поскольку частота активного ведения третьей фазы родов минимальна) и более высокий риск смерти. Показатели жизнедеятельности можно использовать в качестве предупреждения для врача, который помогает женщине дома, или этому можно научить члена семьи. Задержки в глобальном здравоохранении — реальная проблема. Показатели жизнедеятельности могут быть полезны для уменьшения первой и второй задержки, в основном в случае домашних родов или когда роды происходят в учреждении более низкого уровня.Задержки в выявлении послеродовых кровотечений (первая задержка) и принятии решения о переводе пациента в учреждение высокого уровня (вторая задержка) потенциально можно избежать, если доступный и простой инструмент можно использовать при домашних родах или в учреждении низкого уровня для помочь врачу или информированному члену семьи начать лечение при подозрении на ПРК.

Помимо этого, вторичная профилактика ПРК с помощью мизопростола обсуждалась в странах, где доступ к медицинскому учреждению затруднен или дорог [26].Только женщины с повышенными значениями SI и / или HR могли получить эту вторичную профилактику, а не универсальное лечение, которое может снизить стоимость и побочные эффекты этого лекарства.

Мы понимаем, что SI и HR не являются идеальными инструментами для скрининга, поскольку оба обладают низкой чувствительностью. Однако его можно использовать с высокой специфичностью для выявления женщин, за которыми следует более внимательно наблюдать. Кроме того, оценивая плюсы и минусы в каждой ситуации, врач может начать лечение (даже если кровь еще не выделена) или подготовиться к переводу.

Наше исследование имеет некоторые ограничения, и результаты следует интерпретировать в контексте этих ограничений. Размер выборки не был достаточным для определения тяжелых исходов у матери из-за ПРК, поскольку у нас было всего несколько случаев переливания крови и ни одного случая, требующего госпитализации в ОИТ. Следовательно, мы не можем соотнести потерю гемоглобина ≥2 мг / дл или даже 90 -го процентиля BBVp с тяжелым исходом для матери. Кроме того, BBV рассчитывался на основе ИМТ, а не процентного содержания жира и тощего тела, что могло показать разные результаты.С другой стороны, это исследование дает более глубокое представление о физиологии послеродовых женщин и помогает определить тех женщин, которым следует уделять больше внимания. Дальнейшие исследования должны быть направлены на выяснение роли этих результатов в выявлении тяжелых исходов у матери, вызванных ПРК, и на разработку стандартного инструмента, который может помочь индивидуализировать диагноз ПРК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование SI и HR для ранней идентификации ПРК показало высокую специфичность, но низкую специфичность.Однако значения SI выше 1,04 и ЧСС выше 105 ударов в минуту могут использоваться в качестве предупреждения для выявления женщин, у которых после родов может наблюдаться кровопотеря выше 90 -го процентиля. Использование процента объема крови, потерянного после родов, может быть стратегией для улучшения диагностики ПРК на индивидуальном уровне, и это требует дальнейшего обсуждения.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Juliana Luz Passos Argenton за помощь в проведении статистического анализа, Всемирную организацию здравоохранения за поддержку исследования и CEMICAMP и FAEPEX-UNICAMP за финансирование исследования.

Сноски

Финансирование: Это исследование финансировалось CEMICAMP и FAEPEX-UNICAMP (Фонд поддержки университетов для научных исследований и распространения знаний), но они не играли никакой роли в разработке или интерпретации результатов.

Авторский вклад: AB-P, RCP и JGC задумали и разработали исследование. AB-P собрал данные. Все авторы участвовали в анализе данных, интерпретации и написании рукописи. Все авторы одобрили окончательный вариант рукописи.

Конкурирующие интересы: Авторы заполнили форму единого конкурирующего интереса на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (доступна по запросу от соответствующего автора) и заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Участники исследования ГББ, 2017 г. Заболеваемость и травматизм, и их распространенность. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью для 354 болезней и травм для 195 стран и территорий, 1990–2017 гг .: систематический анализ Исследование глобального бремени болезней, 2017 г.Ланцет. 2018; 392: 1789-858. 10.1016 / S0140-6736 (18) 32279-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. ГББ, 2017 г. Причины смерти Соавторы Глобальная, региональная и национальная смертность с разбивкой по возрасту и полу от 282 причин смерти в 195 странах и территориях, 1980–2017 гг .: систематический анализ для исследования глобального бремени болезней, 2017 г. Ланцет. 2018; 392: 1736-88. 10.1016 / S0140-6736 (18) 32203-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Калверт К., Томас С.Л., Ронсманс К., Вагнер К.С., Адлер А.Дж., Филиппи В. и др.Выявление региональных вариаций распространенности послеродового кровотечения: систематический обзор и метаанализ. PLoS One. 2012; 7: e41114. 10.1371 / journal.pone.0041114 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Алкема Л., Чоу Д., Хоган Д., Чжан С., Моллер А.-Б, Геммилл А. и др. Глобальный, региональный и национальный уровни и тенденции материнской смертности в период с 1990 по 2015 год, с прогнозами на основе сценариев до 2030 года: систематический анализ Межучрежденческой группы ООН по оценке материнской смертности.Ланцет. 2016; 387: 462-74. 10.1016 / S0140-6736 (15) 00838-7 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Саммит ООН по устойчивому развитию 2015. Платформа знаний по устойчивому развитию. 2015.

6. Тунчалп О., Соуза Дж. П., Гюльмезоглу М. Новые рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения. Int J Gynaecol Obstet. 2013; 123: 254-6. 10.1016 / j.ijgo.2013.06.024 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Слоан Н.Л., Дюроше Дж., Олдрич Т., Блюм Дж., Виникофф Б.Что измеренная кровопотеря говорит нам о послеродовом кровотечении: систематический обзор. BJOG. 2010; 117: 788-800. 10.1111 / j.1471-0528.2010.02567.x [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Cecatti JG, Miller S, El Ayadi AM, Souza JP, et al. Послеродовое кровотечение: новые идеи для определения и диагностики. Am J Obstet Gynecol. 2018; 219: 162-8. 10.1016 / j.ajog.2018.04.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, Gulmezoglu AM. Эпидемиология послеродового кровотечения: систематический обзор.Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22: 999-1012. 10.1016 / j.bpobgyn.2008.08.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Kerr RS, Weeks AD. Послеродовое кровотечение: одного определения уже недостаточно. BJOG. 2017; 124: 723-6. 10.1111 / 1471-0528.14417 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Vricella LK, Louis JM, Chien E, Mercer BM. Определение объема крови у беременных с ожирением и нормальным весом: метод гидроксиэтилкрахмала. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213: 408.e1-6. 10.1016 / j.ajog.2015.05.021 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12.Pacagnella RC, Souza JP, Durocher J, Perel P, Blum J, Winikoff B и др. Систематический обзор взаимосвязи между кровопотерей и клиническими признаками. PLoS One. 2013; 8: e57594. 10.1371 / journal.pone.0057594 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Себгати М., Чандрахаран Э. Обновленная информация о факторах риска и лечении акушерского кровотечения. Женское здоровье (Лондон). 2017; 13: 34-40. 10.1177 / 1745505717716860 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Полена V, Хюшон С., Варас Рамос К., Рузье Р., Дюмон А., Фоконье А.Неинвазивные инструменты для диагностики потенциально опасных для жизни гинекологических состояний: систематический обзор. PLoS One. 2015; 10: e0114189. 10.1371 / journal.pone.0114189 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Тан Э.К., Тан Э.Л. Изменения в физиологии и анатомии во время беременности. Лучшая практика Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27: 791-802. 10.1016 / j.bpobgyn.2013.08.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Узунян Дж. Г., Элькаям У. Физиологические изменения во время нормальной беременности и родов.Cardiol Clin. 2012; 30: 317-29. 10.1016 / j.ccl.2012.05.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Rath WH. Послеродовое кровотечение — обновленная информация о проблемах определений и диагностики. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90: 421-8. 10.1111 / j.1600-0412.2011.01107.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Кокер А., Оливер Р. Определения и классификации. В: Би-Линч С., Кейт Л.Г., Лалонд А.Б., Кароши М., редакторы. Учебник послеродового кровотечения. Данкоу, Великобритания: Sapiens Publishing; 2006. [Google Scholar] 20. Ле Бас А., Чандрахаран Э., Аддеи А., Арулкумаран С.Использование «индекса акушерского шока» в качестве дополнения к выявлению значительной кровопотери у пациентов с массивным послеродовым кровотечением. Int J Gynaecol Obstet. 2014; 124: 253-5. 10.1016 / j.ijgo.2013.08.020 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Эль Аяди А.М., Натан Х.Л., Сид П.Т., Бутрик Э.А., Хезельгрейв Н.Л., Шеннан А.Х. и др. Предсказание жизненно важных показателей неблагоприятных исходов для матери у женщин с гиповолемическим шоком: роль индекса шока. PLoS One. 2016; 11: e0148729. 10.1371 / journal.pone.0148729 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.Borovac-Pinheiro A, Pacagnella RC, Puzzi-Fernandes C, Cecatti JG. Исследование индекса шока среди женщин, которые получали и не получали переливания крови из-за послеродового кровотечения. Int J Gynaecol Obstet. 2018; 140: 93-7. 10.1002 / ijgo.12343 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Sohn CH, Kim WY, Kim SR, Seo DW, Ryoo SM, Lee YS и др. Повышение индекса начального шока связано с необходимостью массивного переливания крови пациентам отделения неотложной помощи с первичным послеродовым кровотечением.Шок. 2013; 40: 101-5. 10.1097 / SHK.0b013e31829b1778 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Натан Х.Л., Эль-Аяди А., Хезельгрейв Н., Сид П., Бутрик Э., Миллер С. и др. Индекс шока: эффективный предиктор исхода послеродового кровотечения? BJOG. 2015; 122: 268-75. 10.1111 / 1471-0528.13206 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Натан Х.Л., Коттам К., Хезельгрейв Н.Л., Сид П.Т., Брайли А., Бьюли С. и др. Определение нормальных диапазонов индекса шока и других гемодинамических переменных в ближайшем послеродовом периоде: когортное исследование.PLoS One. 2016; 11: e0168535. 10.1371 / journal.pone.0168535 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Рагхаван С., Геллер С., Миллер С., Гоудар С.С., Энгер Х., Ядаваннавар М.С. и др. Сравнение мизопростола между первичной и вторичной профилактикой послеродового кровотечения: кластерное рандомизированное общественное исследование не меньшей эффективности. BJOG. 2016; 123: 120-7. 10.1111 / 1471-0528.13540 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Послеродовое кровотечение | Бэбицентр

Кровотечение после родов — это нормально?

Все женщины теряют немного крови сразу после родов, а женщины, перенесшие кесарево сечение, обычно теряют больше, чем те, кто рожает естественным путем.Ваше тело хорошо подготовлено к тому, чтобы справиться с определенным объемом кровопотери, потому что общий объем крови увеличивается почти на 50 процентов во время беременности.

Нормальное кровотечение сразу после родов обычно происходит, когда плацента начинает отделяться от матки. Когда плацента отделяется, она оставляет открытые кровеносные сосуды, которые кровоточат в матке. После выхода плаценты матка обычно сокращается, перекрывая кровеносные сосуды и останавливая кровотечение. (У вас также может быть кровотечение в результате эпизиотомии или разрыва, полученного во время родов.)

Ваш врач может помочь вашей матке сократиться, сильно надавив на живот. Вы также можете получить синтетическую форму гормона окситоцина (питоцина). Грудное вскармливание также помогает, потому что оно побуждает ваше тело естественным образом выделять окситоцин.

К сожалению, у некоторых женщин после родов происходит такое сильное кровотечение, что необходимо дальнейшее лечение. Эта чрезмерная кровопотеря называется послеродовым кровотечением (ПРК), и она случается до 5 процентов родов.

Кровотечение в течение 24 часов после родов считается ранним послеродовым кровотечением (также называемым немедленным или первичным послеродовым кровотечением).Когда это происходит через несколько дней или недель после родов, это поздние (отсроченные или вторичные) ПРК.

Что может вызвать послеродовое кровотечение?

Наиболее частой причиной послеродовых кровотечений является атония матки, что означает, что матка не сокращается эффективно после родов. Это более вероятно, если вы родили очень крупного ребенка или если ваши роды были быстрыми или продолжительными.

Другие факторы риска атонии матки включают:

Однако многие женщины с ПРК не имеют факторов риска.

Наличие миомы или любой другой инфекции может привести к послеродовым кровотечениям, а иногда и в результате таких осложнений беременности, как предлежание плаценты или приросшая плацента. Другими источниками кровотечения могут быть разрывы шейки матки, глубокие разрывы влагалища или промежности или даже обширная эпизиотомия. В редких случаях обильное кровотечение может вызвать разрыв или перевернутая матка.

Наконец, системное нарушение свертывания крови может вызвать кровотечение. Это наследственное заболевание или состояние, которое развивается во время беременности в результате таких осложнений, как тяжелая преэклампсия, HELLP-синдром или отслойка плаценты.Кровоизлияние также может вызвать проблемы со свертыванием крови, что приведет к еще большему кровотечению.

Как лечить ПРК?

Есть несколько шагов, которые ваша медицинская бригада предпримет сразу же, если у вас начнется сильное кровотечение.

Ваш врач будет массировать вашу матку, вставив одну руку во влагалище, положив другую руку на ваш живот и осторожно сжимая вашу матку двумя руками. Она также удалит свернувшуюся кровь из матки, чтобы помочь ей сократиться.

Вам также введут окситоцин внутривенно, и врач может вставить катетер для опорожнения мочевого пузыря. (Полный мочевой пузырь затрудняет сокращение матки.)

В дополнение к окситоцину вы можете принимать другие лекарства, и в большинстве случаев они действуют очень быстро, сокращая матку и останавливая кровотечение.

Если кровотечение продолжится, вас переведут в операционную и дадут обезболивающее. Ваш врач проведет осмотр органов малого таза, чтобы проверить, нет ли разрывов, которые могут быть источником кровотечения, а также любых фрагментов плаценты, которые все еще прикреплены к вашей матке.Вам может потребоваться наложение швов для заживления любых разрывов или процедура, называемая дилатацией и выскабливанием (D&C), чтобы удалить оставшуюся плаценту.

Возможно, вам в матку помещают крошечный «шарик». Это создает давление на стенки матки, сжимая кровеносные сосуды и способствуя свертыванию крови. Обычно его оставляют на ночь вместе с катетером, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

В редких случаях (например, если кровотечение не прекращается или ваши жизненно важные показатели нестабильны) вам сделают переливание крови.Еще реже для остановки кровотечения требуется операция на брюшной полости или гистерэктомия. (Риск необходимости гистерэктомии намного выше, если у вас есть предлежание или врастание плаценты, или если у вас ранее было кесарево сечение.)

После того, как кровотечение остановлено, вы продолжите получать жидкости и лекарства внутривенно, чтобы помочь матке продолжать сокращаться, и за вами будут очень внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что кровотечение не возобновляется, и следить за своим общим состоянием здоровья.

В рамках обычного послеродового ухода будет часто измеряться артериальное давление и пульс, чтобы помочь вашему врачу оценить, как ваше тело справляется с кровопотерей.Аномально низкое кровяное давление или высокий пульс дают вашему врачу ценную информацию о вашем состоянии.

У вас также будут анализы крови для проверки на анемию и, при необходимости, на предмет нормального свертывания крови.

Какое рекавери?

Сначала вы можете чувствовать слабость и головокружение, поэтому не пытайтесь самостоятельно встать с постели, пока вы еще в больнице.

В целом, ваше выздоровление будет зависеть от того, сколько крови вы потеряли и каковы были ваши «резервы», то есть насколько увеличился объем вашей крови во время беременности и были ли вы анемией до послеродового кровотечения.Также возможно развитие анемии от кровопотери.

В любом случае, вы захотите расслабиться, когда вернетесь домой из больницы. Много отдыхайте, пейте достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания, и ешьте питательную пищу. Вполне вероятно, что ваш врач назначит добавку железа в дополнение к витаминам для беременных с фолиевой кислотой.

Любые лекарства, необходимые для остановки кровотечения, могут временно снизить выработку молока. Если вы все еще принимаете лекарства, возможно, вам придется подождать несколько часов, чтобы кормить ребенка грудью после его приема (пока лекарство не очистит ваш организм).Или ваш провайдер может посоветовать вам вместо этого «накачать и сбросить».

Если у вас было тяжелое ПРК и вы не вырабатываете молока, ваш поставщик медицинских услуг оценит вас на предмет синдрома Шихана, редкого, но серьезного состояния, которое влияет на ваши гормоны, включая те, которые регулируют выработку грудного молока.

Профилактика послеродового кровотечения | МЧИП

Послеродовое кровотечение (ПРК) — это чрезмерное вагинальное кровотечение объемом более 500 мл после родов. Однако даже небольшая потеря крови может быть опасной для жизни женщин с анемией, а подавляющее большинство женщин в развивающихся странах страдают анемией.Факторами, которые могут способствовать возникновению послеродовых кровотечений из-за атонии матки, являются высокое паритетность, послеродовые кровотечения в предыдущих родах, крупный плод, несколько плодов или чрезмерное количество околоплодных вод. Другие причины включают задержку плаценты, перевернутую или разорванную матку, а также разрывы шейки матки, влагалища или промежности. Примечательно, что большинство случаев ПРК происходит у женщин без этих факторов и у которых в остальном протекает нормальная беременность и роды. «Вторичное» ПРК, определяемое как кровотечение через первые 24 часа, но менее чем через 6 недель после родов, может быть вызвано задержкой фрагментов плаценты и инфекцией.

Вмешательства, основанные на фактических данных, для предотвращения ПРК
Существуют основанные на фактических данных вмешательства, подходящие для условий с ограниченными ресурсами, которые снижают частоту ПРК и могут быть реализованы квалифицированными поставщиками или обученными работниками здравоохранения. К ним относятся использование активного ведения третьего периода родов (AMTSL) квалифицированным врачом или использование мизопростола женщинами, рожающими без квалифицированного врача. Утеротоники (такие как окситоцин и мизопростол) вызывают сокращения матки и уже давно используются для лечения атонии матки и уменьшения количества крови, теряемой после родов.Использование утеротоников сразу после родов — одно из наиболее важных вмешательств для предотвращения послеродовых кровотечений.

AMTSL включает три основных этапа: введение утеротонического средства (предпочтительно окситоцина) в течение одной минуты после родов; доставка плаценты с контролируемым тракцией за пуповину и противотракцией к матке; и массаж матки после родов плаценты с пальпацией матки для оценки необходимости продолжения массажа в течение двухчасового периода после родов плаценты.

Недавние рекомендации ВОЗ одобряют прием мизопростола медицинским работником, обученным его применению для профилактики ПРК, в отсутствие квалифицированного поставщика, который может выполнить AMTSL. Таблетки мизопростола идеально подходят для лечения ПРК при домашних родах и в условиях ограниченных ресурсов из-за простоты использования, эффективности и безопасности.

Несколько мероприятий продемонстрировали осуществимость подхода, который разъясняет женщинам необходимость в квалифицированном медицинском работнике при родах, предоставляет консультации по использованию и распределению мизопростола, который будет использоваться в случае, если роды происходят без квалифицированного поставщика, и следует женщинам после родов.Результаты показывают, что использование квалифицированных поставщиков услуг (и, следовательно, AMTSL) увеличивается, а женщины, не имеющие доступа к квалифицированным поставщикам услуг, по-прежнему имеют защиту от послеродовых кровотечений, обеспечиваемую мизопростолом.

Использование мизопростола при домашних родах для предотвращения ПРК
Программа MCHIP работала в 11 странах Африки и Азии, используя мизопростол при домашних родах для предотвращения ПРК.

Из-за высокого коэффициента материнской смертности (самый высокий в мире) и количества домашних родов, а также ограниченного доступа к медицинскому обслуживанию, Южный Судан был первой страной, в которой MCHIP развернул распространение мизопростола для профилактики среди населения. PPH, чтобы помочь снизить материнскую смертность.Эта программа состояла из двух частей: этап обучения, 4 , во время которого были даны ответы на вопросы Министерства здравоохранения (МЗ) о целесообразности и структуре программы; и фаза расширения, в ходе которой уроки, извлеченные на этапе обучения, были расширены через Минздрав, USAID и других партнеров по развитию. Программа укрепила AMTSL и ведение ПРК в медицинских учреждениях в сочетании с консультированием и распределением мизопростола поставщиками медицинских услуг и промоутерами по охране здоровья на дому (общинные медицинские работники в Южном Судане) для использования при домашних родах.Вмешательство было осуществлено в двух округах Южного Судана: Восточный Мундри и Мволо.

В сотрудничестве с Министерством здравоохранения и социального обеспечения, MCHIP в Либерии работал в двух округах и 189 деревнях, чтобы повысить квалификацию медицинских работников, в том числе их способность консультировать по следующим вопросам: готовность к родам и готовность к осложнениям; направление беременных для дородовой помощи; а также консультирование и раздача мизопростола для самостоятельного приема женщинами во время родов.MCHIP также укрепил потенциал квалифицированных акушерок в обеспечении AMTSL как части чистых и безопасных родов на уровне медицинских учреждений.

В Руанда проект по профилактике послеродовых кровотечений был реализован в четырех районах — Ньянза, Мусанзе, Гакенке и Рубаву — MCHIP и Отделом охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения в сотрудничестве с Venture Strategies Innovations. Проект включал поэтапный подход к распределению и использованию мизопростола и обучение медицинских работников на уровне медицинских учреждений.В программе использовалась комбинированная стратегия, которая включает: информирование женщин о рисках ПРК; усиление обеспечения AMTSL на объектах; и предоставление мизопростола при родах для защиты женщин от послеродовых кровотечений.

Вводная программа по снижению заболеваемости ПРК была проведена в Восточном округе Фенериве на территории Мадагаскар , где только 13,25% беременных женщин рожают в медицинских учреждениях. Цель этой программы заключалась в том, чтобы продемонстрировать, что женщины могут правильно самостоятельно вводить мизопростол для профилактики ПРК при домашних родах после того, как они будут обучены его применению и получению препарата при посещении на дому, а также показать, что обученные общественные медицинские работники могут распространять мизопростол женщинам для домашних родов.В рамках этого проекта MCHIP обучил около 92 CHV раздаче мизопростола и консультированию по вопросам готовности к родам и готовности к осложнениям. Проект получил поставку мизопростола от компании Marie Stopes / Мадагаскар.

Основные направления деятельности в области ПРК
MCHIP является ключевым участником рекомендаций ВОЗ по ПРК, которые, вероятно, будут пересмотрены в ближайшие месяцы, чтобы включить рекомендацию в поддержку расширенного распределения мизопростола для самостоятельного приема для предотвращения послеродового кровотечения при домашних родах. .Это стало возможным благодаря нашей обширной информационно-пропагандистской и программной работе на местах. Программа USAID MCHIP реализует и / или предоставляет техническую помощь нескольким программам профилактики послеродовых кровотечений, которые в настоящее время осуществляются примерно в 13 странах, которые либо вводят для обучения в конкретных странах, либо расширяют расширенное распространение мизопростола для самостоятельного приема с целью предотвращения послеродовых кровотечений.

MCHIP разработал базу данных программ, в которой отслеживается основной набор показателей, направленных на обеспечение качества программ, а также на сбор доказательств, чтобы мы могли и дальше учиться на этих важных программах.Чтобы помочь обеспечить соответствующие стандартизированные подходы к реализации и сбор данных через эту глобальную базу данных, MCHIP планирует предоставить техническую помощь для мониторинга и поддержки других подобных программ. В рамках более широкого набора инструментов PPH, который MCHIP продолжает продвигать на собраниях и в Интернете, является разработка инструментария программы PPH Prevention / Misoprostol, которая предоставит инструменты, материалы и рекомендации, необходимые для реализации этого типа программы, включающей распространение мизопростола на уровне местных сообществ. .Этот инструментарий будет служить основой для тренингов в Вашингтоне и в регионах, целевой аудиторией которых являются, соответственно, организации по развитию и гуманитарные организации, стремящиеся реализовать аналогичные программы профилактики ПРК.

Результаты
MCHIP опубликовал три кратких обзора — по активному ведению третьего периода родов (AMTSL), PPH и отсроченному пережатию пуповины (DCC), — которые подчеркивают ключевые рекомендации руководств Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Эти записки, предназначенные для руководителей программ и сотрудников, работающих на всех уровнях системы здравоохранения, в простой и удобной форме объясняют новейшие передовые методы ВОЗ в области охраны здоровья матери.Они были переведены на испанский, французский и португальский языки и широко распространялись на страновом уровне, а также на ключевых конференциях по вопросам здравоохранения, включая Глобальные конференции по здоровью матерей и новорожденных, конференцию ICM в Эквадоре и Конференцию по проблемам женщин.

Статья MCHIP в BMC по беременности и родам представляет результаты обзора стратегий реализации программы по использованию мизопростола для профилактики послеродовых кровотечений при домашних родах.«Мизопростол для профилактики послеродового кровотечения при домашних родах: комплексный обзор мирового опыта внедрения на сегодняшний день» был соавтором MCHIP и рассматривает результаты различных стратегий внедрения и делает вывод о расширенном распределении мизопростола медперсоналом во время посещений на дому в поздние сроки. беременность достигла наибольшего распространения и охвата. Результаты этого документа были представлены на Всемирной конференции по охране материнского здоровья в Аруше в 2013 г., а также было подготовлено и распространено более краткое изложение исследования.

 Чтобы попытаться преодолеть нехватку данных национального охвата для ключевого вмешательства использования утеротоников в третьем периоде родов (UUTSL), MCHIP созвал встречу экспертов по измерениям в декабре 2012 года, чтобы прийти к консенсусу относительно лучших подходов. для оценки UUTSL. При участии этих экспертов MCHIP разработал стратегический документ для оценки утеротонического охвата и представил его USAID, ВОЗ и некоторым странам. Упражнение по оценке утеротоники проводилось в Танзании, Мозамбике и Индии, где избранные члены Вашингтонской технической рабочей группы по измерениям MCHIP PPH оказывали поддержку дистанционно и оказывали техническую помощь внутри страны в двух из трех пилотных стран (Индия, Мозамбик).MCHIP вновь собрал группу экспертов по измерениям PPH в MCHIP / Вашингтон во вторую неделю июля 2013 года, чтобы поделиться результатами и пересмотреть окончательные оценки национального UUTSL. Посредством распространения результатов и стратегического документа UUTSL заинтересованные стороны на страновом уровне были заинтересованы в получении более точных данных об охвате утеротониками и выступали за их включение в реестры медицинских учреждений и в национальную информационную систему управления здравоохранением. MCHIP также использовал результаты, чтобы выступить за усиление утеротонического действия при родах в медицинских учреждениях и на дому.

1 Раджбхандари С. и др., Расширение утеротонической защиты после родов за счет распространения мизопротола на уровне общины: исследование операций в Непале. Int J Gynecol Obstet (2009). DOI: 10.1016 / j.igo 2009.11.006

2 Сангви Х. и др., Профилактика послеродового кровотечения при домашних родах в Афганистане. Int J Gynecol Obst (2009). Doi: 10.1016 / j.igo.2009.12.003

4 Фаза обучения была реализована MCHIP, Jhpiego, VSI, SIAPS, Save the Children и Mundri Relief and Development Association в сотрудничестве с Министерством здравоохранения.

Падение гемоглобина после послеродового кровотечения

Дизайн

Это был вторичный анализ данных, собранных в проспективном когортном исследовании, в котором оценивалась эффективность стандартного протокола скрининга для диагностики и лечения послеродовой анемии в родильном отделении женщин, родивших естественным путем. В исследовании оценивались два протокола выявления послеродовой анемии 8 .

Исследование проводилось с 29 июня 2015 г. по 27 января 2016 г. в Медицинском центре Эмек, больнице при университете в Израиле (ClinicalTrials.идентификатор gov: NCT02434653, дата регистрации: 28.04.2015). Исследование было одобрено местным наблюдательным советом медицинского центра Эмек (EMC 112-14) и проводилось в соответствии с соответствующими руководящими принципами и правилами наблюдательного совета учреждения. Участники предоставили подписанное информированное согласие.

Женщины, которые намеревались или в конечном итоге родили вагинально (спонтанно или с помощью вакуумной экстракции), были оценены на соответствие критериям участия в родах, внутриутробной медицине или в родильных отделениях.Критерии включения: женщины старше 18 лет, рожавшие естественным путем и прошедшие послеродовой анализ общего анализа крови. Женщины, у которых была аллергия на сахарозу железа, не имели права участвовать в исследовании. Кроме того, женщины с преэклампсией с тяжелыми симптомами были исключены из первоначального исследования, которое было разработано для оценки протокола скрининга на послеродовую анемию, и, согласно протоколу отделения, женщины с преэклампсией с тяжелыми симптомами обычно проходят скрининг, принимая тест на гемоглобин каждые 8 ​​ч.

В этом исследовании мы разделили женщин, соответствующих критериям отбора с ПРК, на одну из двух групп:

1. Явные ПРК — женщины с предполагаемой кровопотерей ≥ 500 мл или кровотечением, сопровождающимся симптомами гиповолемии.

2. Оккультное ПРК — женщины с симптоматической анемией без кровотечения во время родов.

Общий анализ крови проводился до или сразу после родов. После родов дополнительные послеродовые тесты CBC проводились в случаях, соответствующих либо явному ПРК (в соответствии с предполагаемой кровопотерей), либо при появлении признаков и симптомов анемии / гиповолемии (скрытое ПРК), либо в случаях тяжелой анемии перед родами (Hb <8 г / дл).У женщин, набранных после 11 октября 2015 г., дополнительные анализы общего анализа крови также выполнялись в случаях перинатальной анемии (т. Е. Hb <10,5 г / дл), независимо от симптомов. Дополнительные тесты CBC проводились по усмотрению врача (например, материнская лихорадка и оценка преэклампсии).

Общий анализ крови проводился до стабилизации гемоглобина, определяемого как снижение <1 г / дл между двумя тестами с минимальным интервалом в 8 часов. Тесты проводились раньше, по усмотрению врача, в случаях значительного или активного кровотечения, серьезных симптомов, связанных с кровотечением или анемией, или гемодинамической нестабильности.

Женщины, сообщавшие о симптомах, связанных с анемией или явном кровотечении, прошли тщательный медицинский осмотр, включая положение и тонус матки, определяемые при обследовании брюшной полости, и влагалищное обследование на наличие сгустков крови, слез и гематом. Ультразвуковое исследование органов малого таза также проводилось для оценки полости матки, а также жидкости в тазовой полости и брюшной полости в соответствии с физическими данными и по усмотрению врача. Аналогичные оценки проводились у женщин с симптомами без явного кровотечения, но со значительным падением гемоглобина, по оценке лечащего врача (в отношении степени падения гемоглобина и курса родов).Внутривенно железо сахарозу (500 мг однократно) вводили в случаях Hb ≤ 9,5 г / дл. Железо сахароза + эритроциты переливали в случаях Hb <7 г / дл, независимо от симптомов, или в случаях Hb <8 с симптомами, связанными с анемией.

Вмешательства

Женщины, включенные в настоящий анализ, были разделены на две группы:

1. ПРК — общий анализ крови проводился либо из-за явных ПРК, либо из-за скрытых ПРК.

2. Контроль. Общий анализ крови проводился по показаниям, не связанным с кровотечением или симптомами.

Конечные точки исследования

Первичной конечной точкой было среднее снижение гемоглобина в ближайшем послеродовом периоде (при поступлении в родильное отделение). Вторичными конечными точками были изменение гемоглобина с течением времени в результате родов и характеристики женщин, которым потребовалось оперативное вмешательство в родильном отделении. Для женщин, которым было проведено переливание крови, значения Hb были скорректированы путем уменьшения повышения уровня Hb после переливания крови. Кроме того, время, когда Hb впервые упал ниже ≤ 9.Было идентифицировано 5 г / дл и <7 г / дл. Эти пороговые значения были выбраны, поскольку они считаются показаниями для лечения внутривенным введением сахарозы железа и переливания крови + внутривенное введение сахарозы железа, соответственно, в соответствии с протоколом нашего отделения. Процент женщин с впервые задокументированными порогами гемоглобина определялся для каждого 6-часового блока с момента поступления в родильное отделение.

Статистический анализ

Как упоминалось выше, это был вторичный анализ данных, собранных в проспективном когортном исследовании.Доступного размера выборки (N = 419) было достаточно, чтобы обнаружить разницу в 1,5 ± 4,0 г / дл Hb между контрольной группой и группами PPH (5% двусторонний альфа, 96% степень). Этот расчет был выбран из-за его клинической значимости. Кроме того, размер выборки был достаточным для обнаружения разницы гемоглобина ≥ 1,0 ± 2,5 г / дл между явными ПРК, скрытыми ПРК и контрольной группами (5% двусторонний альфа, не менее 90% мощности).

Исходные характеристики и исходы ПРК и контрольных когорт сравнивались с использованием критерия Стьюдента t (или двухвыборочного критерия Вилкоксона) для непрерывных переменных и χ2 (или точного критерия Фишера) для категориальных переменных.

Непараметрическая регрессионная модель сглаживания графика локального разброса (LOESS) использовалась для сравнения среднего падения гемоглобина, измеренного до родов, с течением времени после родов (часы). Также представлены 95% доверительные интервалы кривых LOESS 9 .

Статистический анализ проводился с помощью SAS версии 9.4 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Значимость была установлена ​​на уровне p <0,05.

Чрезмерная потеря крови во время родов

Адвокат по травмам при родах, помогающий матерям в Балтиморе и других общинах Мэриленда

Хотя все женщины теряют определенное количество крови во время родов, чрезмерное кровотечение может быть чрезвычайно опасным для матери и ребенка.Если вы или ваш ребенок получили травму, связанную с чрезмерной кровопотерей во время родов, важно проконсультироваться с юристом по родовым травмам в Балтиморе, который поможет вам разобраться в том, что произошло. В Arfaa Law Group мы можем изучить факты вашего дела и помочь вам определить, имела ли место злоупотребление служебным положением. Мы помогли многим жителям Мэриленда добиться справедливости и компенсации, которую они заслужили за причиненный вред, и мы можем сделать то же самое для вас.

Риски, связанные с чрезмерной потерей крови во время родов

Все женщины теряют часть крови при отделении плаценты от матки и сразу после этого.Женщины, которым делают кесарево сечение, обычно теряют больше крови, чем женщины, рожающие естественным путем. Поскольку количество крови в организме женщины во время беременности увеличивается вдвое, организм матери подготовлен к некоторой кровопотере. Однако сильное кровотечение у женщины во время родов может быть очень рискованным.

Чрезмерное кровотечение, также известное как послеродовое кровотечение, возникает, когда женщина теряет 500 мл или более крови во время родов через естественные родовые пути или 1000 мл или более крови после кесарева сечения.Если сильное кровотечение не контролировать, оно может привести к ряду неблагоприятных исходов, таких как шок, потеря способности иметь будущую беременность и необратимое повреждение головного мозга. Фактически, чрезмерное кровотечение из матки — самая частая причина материнской смерти после родов.

Если вы подозреваете, что ваша травма или травма вашего ребенка были результатом чрезмерного кровотечения, вызванного врачебной халатностью, вы можете подать иск о родовой травме против виновной стороны. Медицинская халатность имеет место, когда кому-то причинен вред под присмотром медицинского специалиста из-за того, что медицинский работник не использовал принятые с медицинской точки зрения стандарты помощи в данной конкретной ситуации.Кроме того, истец должен продемонстрировать, что неспособность медицинского работника использовать надлежащие стандарты медицинской помощи была прямой причиной причинения им вреда.

Неспособность обнаружить или лечить чрезмерную кровопотерю во время родов может иметь серьезные последствия для матери и ребенка. Любые травмы, полученные в результате чрезмерного кровотечения, могут быть длительными и могут ухудшить или помешать вашей способности правильно выполнять повседневные задачи. К счастью, закон Мэриленда позволяет жертвам врачебной халатности получить компенсацию за свои потери, такие как медицинские расходы, потерянная заработная плата, расходы на лечение и инвалидность, а также боль и страдания.Каждый случай индивидуален, и точная сумма убытков, которую истец будет иметь право получить, будет зависеть от обстоятельств этого конкретного дела.

Согласно законам Мэриленда, иски о врачебной халатности должны пройти обязательный арбитражный процесс, прежде чем они могут быть поданы в гражданский суд. В результате истец по иску о медицинской халатности должен подать иск с сертификатом квалифицированного эксперта и отчетом. Врач должен оценить специфику дела и «удостовериться» в том, что врач истца не соблюдал соответствующие стандарты лечения.Это процедурное требование применяется для того, чтобы до присяжных попадали только обоснованные претензии.

Обратитесь за советом к знающему адвокату по медицинской халатности в Балтиморе

Чрезмерная кровопотеря во время родов может быть опасной как для матери, так и для ребенка. Если вы или кто-то из ваших близких страдали от чрезмерного кровотечения во время родов в результате халатности медицинского работника, вам необходимо как можно скорее обратиться к опытному юристу из Балтимора. В Arfaa Law Group мы стремимся привлекать нерадивых медицинских работников к ответственности за причиненный ими вред.Адвокат по медицинским злоупотреблениям Джулия Арфаа помогает семьям в штате Мэриленд. Если вы хотите узнать больше о своих законных правах и возможностях, позвоните по телефону 410-889-1850 или свяжитесь с нами через Интернет.

Послеродовое кровотечение: история вопроса, проблема, эпидемиология

  • Центры по контролю и профилактике заболеваний. Репродуктивное здоровье: система наблюдения за смертностью при беременности. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html. 29 июня 2017 г .; Доступ: 21 июля 2017 г.

  • ВОЗ. Снижение глобального бремени: послеродовое кровотечение. Обеспечение безопасной беременности . 2007. [Полный текст].

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение. Акушерский гинеколь . 2006 Октябрь 108 (4): 1039-47. [Медлайн].

  • Лютомски Дж., Бирн Б., Девейн Д., Грин Р.Возрастающие тенденции атонического послеродового кровотечения в Ирландии: 11-летнее популяционное когортное исследование. БЖОГ . 2012 Февраль 119 (3): 306-14. [Медлайн].

  • Корзина TF. Осложнения третьего периода родов. Основное ведение неотложной акушерской помощи . 3-е изд. Бристоль, Англия: Клиническая пресса; 1999. 196-201.

  • Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C и др. Послеродовое кровотечение: руководство по клинической практике Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF): в сотрудничестве с Французским обществом анестезиологии и интенсивной терапии (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016 Март 198: 12–21. [Медлайн].

  • Каннингем Ф.Г., Гант Н.Ф., Левено К.Дж. и др., Ред. Ведение нормальных родов и родов. Акушерство Уильямса . 21-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001. 320-5.

  • Роджерс Дж., Вуд Дж., МакКэндлиш Р., Эйерс С., Трусдейл А., Элбурн Д. Активное ведение третьего периода родов по сравнению с выжидательным: рандомизированное контролируемое исследование Хинчингбрука. Ланцет .1998 7 марта. 351 (9104): 693-9. [Медлайн].

  • Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W., Weeks A. Активная тактика по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 г. 2 марта. CD007412. [Медлайн].

  • Джексон К.В. Младший, Олберт Дж. Р., Шеммер Г. К., Эллиот М., Хамфри А., Тейлор Дж. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее введение окситоцина до и после родов через плаценту для предотвращения послеродового кровотечения. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 873-7. [Медлайн].

  • Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med . 2005 Сентябрь 18 (3): 149-54. [Медлайн].

  • Бломберг М. Материнское ожирение и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинеколь . 2011 Сентябрь 118 (3): 561-8.[Медлайн].

  • Хэнли Г.Э., Смолина К., Минцес Б., Оберландер Т.Ф., Морган С.Г. Послеродовое кровотечение и использование антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности. Акушерский гинеколь . 2016 Март 127 (3): 553-61. [Медлайн].

  • Haelle T. Венлафаксин связан с повышенным риском послеродового кровотечения. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/858900. 15 февраля 2016 г .; Доступ: 2 марта 2016 г.

  • Общество акушерства и гинекологии Канады.Послеродовое кровотечение. БУДИЛЬНИК Руководство . 15-е изд. 2008.

  • Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Как избежать ручного удаления плаценты: оценка интра-пупочной инъекции утеротоников с использованием техники Pipingas для лечения приросшей плаценты. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007. 86 (1): 48-54. [Медлайн].

  • Marquette GP, Skoll MA, Dontigny L. Рандомизированное испытание, в котором сравнивали пероральный мизопростол с внутриамниотическим простагландином F2альфа при прерывании второго триместра. J Obstet Gynaecol Can . 2005 27 ноября (11): 1013-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Джеймс А.Х., Куидес П.А., Абдул-Кадир Р. и др. Болезнь фон Виллебранда и другие нарушения свертываемости крови у женщин: консенсус по диагностике и лечению международной группы экспертов. Am J Obstet Gynecol . 2009 Июль 201 (1): 12.e1-8. [Медлайн].

  • Хан GQ, Джон И.С., Вани С., Доэрти Т., Сибай Б.М. Контролируемое вытяжение за пуповину в сравнении с методами минимального вмешательства при доставке плаценты: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997 Октябрь 177 (4): 770-4. [Медлайн].

  • Макдональд С., Эбботт Дж. М., Хиггинс С.П. Профилактика эргометрин-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. (1): CD000201.

  • Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Профилактический прием окситоцина в третьем периоде родов для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 30 октября. CD001808.[Медлайн].

  • Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, et al. Двойное слепое сравнение карбетоцина и окситоцина в профилактике атонии матки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1999, март 180 (3, часть 1): 670-6. [Медлайн].

  • Oladapo OT, Fawole B, Blum J, Abalos E. Расширенное распространение мизопростола для предотвращения и лечения чрезмерной кровопотери после рождения. Кокрановская база данных систематических обзоров .15 февраля 2012 г.

  • Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи . 4-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997.

  • Американский колледж акушеров и гинекологов. Образовательный бюллетень ACOG. Геморрагический шок. Номер 235, апрель 1997 г. (заменяет № 82, декабрь 1984 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet .1997 Май. 57 (2): 219-26. [Медлайн].

  • Schuurmans N, MacKinnon K, Lane C, Etches D. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. J Soc Obstet Gynaecol Can . 2000. 22 (4): 271-81.

  • Ван Вольфсвинкель М. Е., Цварт Дж., Шутте Дж. М., Дувекот Дж. Дж., Пел М., Ван Роосмален Дж. Материнская смертность и серьезные материнские заболевания у свидетелей Иеговы в Нидерландах. БЖОГ . 2009 июль 116 (8): 1103-8.

  • Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz RL, Saphier CJ.Подвержены ли риску материнской смерти женщины, являющиеся Свидетелями Иеговы ?. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 893-5. [Медлайн].

  • Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N, Wollast E. Анемия во время беременности и исход родов: метаанализ. Am J Perinatol . 2000. 17 (3): 137-46. [Медлайн].

  • Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Ведение массивной кровопотери: шаблонное руководство. Бр. Дж. Анаэст .2000 Сентябрь 85 (3): 487-91. [Медлайн].

  • Bonnar J. Массивное акушерское кровотечение. Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 1-18. [Медлайн].

  • ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет .2017 27 мая. 389 (10084): 2105-2116. [Медлайн].

  • Стоунхэм, Мэриленд. Оценка методов увеличения скорости потока i.v. жидкое введение. Бр. Дж. Анаэст . 1995 Сентябрь 75 (3): 361-5. [Медлайн].

  • Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Кристаллоиды против коллоидов в жидкостной реанимации: систематический обзор. Crit Care Med . 1999, 27 января (1): 200-10. [Медлайн].

  • Робертс И., Олдерсон П., Банн Ф., Чиннок П., Кер К., Ширхаут Г.Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2004 г.: (4): CD000567.

  • Hewitt PE, Machin SJ. Массовое переливание крови. ABC или переливание . Лондон, Англия: Издательство BMJ; 1998. 49-52.

  • Hughes DB, Ullery BW, Barie PS. Современный подход к заботе о свидетелях Иеговы. J Травма . 2008 июл.65 (1): 237-47. [Медлайн].

  • Атоеби В., Манди Н., Крокстон Т., Литтлвуд Т.Дж., Мерфи М.Ф. Необходимо ли вводить анти-D для предотвращения иммунизации RhD после переливания концентратов RhD-положительных тромбоцитов ?. Br J Haematol . 2000 Декабрь 111 (3): 980-3. [Медлайн].

  • Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Salvagno GL, Montagnana M, Lippi G. Критический обзор использования рекомбинантного фактора VIIa при опасном для жизни акушерском послеродовом кровотечении. Семенной тромб Hemost . 2008 Февраль 34 (1): 104-12. [Медлайн].

  • Ахонен Дж., Джокела Р., Корттила К. Открытое нерандомизированное исследование рекомбинантного активированного фактора VII при большом послеродовом кровотечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2007 августа 51 (7): 929-36. [Медлайн].

  • Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Потенциальная роль рекомбинантного активированного фактора VII для лечения тяжелого кровотечения, связанного с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: систематический обзор. Фибринолиз свертывания крови . 2007 октября 18 (7): 589-93. [Медлайн].

  • Гиббинс KJ, Олбрайт CM, Роуз DJ. Послеродовое кровотечение в развитых странах: куда идти мизопростол ?. Am J Obstet Gynecol . 1 августа 2012 г. [Medline].

  • O’Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Ректально вводимый мизопростол для лечения послеродового кровотечения, не реагирующего на окситоцин и эргометрин: описательное исследование. Акушерский гинеколь . 1998 августа 92 (2): 212-4. [Медлайн].

  • Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее ректально вводимый мизопростол и синтометрин в сочетании с инфузией окситоцина для остановки первичного послеродового кровотечения. Acta Obstet Gynecol Scand . 2001 Сентябрь 80 (9): 835-9. [Медлайн].

  • Вайд А., Дадхвал В., Миттал С., Дека Д., Мисра Р., Шарма Дж. Б.. Рандомизированное контролируемое исследование профилактического сублингвального введения мизопростола в сравнении с внутримышечным введением метилэргометрина и внутримышечным введением 15-метил PGF2alpha при активном ведении третьего периода родов. Arch Gynecol Obstet . 2009 11 марта [Medline].

  • Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Простагландины для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 15 августа 18; (3): CD000494. [Медлайн].

  • Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, León W. и др. Лечение послеродового кровотечения сублингвальным приемом мизопростола по сравнению с окситоцином у женщин, не подвергавшихся воздействию окситоцина во время родов: двойное слепое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2010 16 января. 375 (9710): 210-6. [Медлайн].

  • Quibel T, Ghout I, Goffinet F, Salomon LJ, Fort J, Javoise S, et al. Активное ведение третьего периода родов с помощью комбинации окситоцина и мизопростола для предотвращения послеродового кровотечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинеколь . 2016 Октябрь 128 (4): 805-11. [Медлайн].

  • Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL и др. Окситоцин через Uniject (предварительно заполненная одноразовая инъекция) по сравнению с пероральным мизопростолом для профилактики послеродового кровотечения на уровне сообщества: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцетный шар Здоровье . 2016 4 (1) января: e37-44. [Медлайн].

  • Аттилакос Дж., Псароудакис Д., Эш Дж., Бьюкенен Р., Винтер К., Дональд Ф. и др. Карбетоцин по сравнению с окситоцином для профилактики послеродового кровотечения после кесарева сечения: результаты двойного слепого рандомизированного исследования. БЖОГ . 2010 июл.117 (8): 929-36. [Медлайн].

  • Criscuolo JL, Kibler MP, Micholet S, et al. [Значение антибиотикопрофилактики во время внутриматочных процедур во время родов через естественные родовые пути.Сравнительное исследование 500 пациентов. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 1990. 19 (7): 909-18. [Медлайн].

  • Hallak M, Dildy GA 3rd, Hurley TJ, Moise KJ Jr. Трансвагинальный компрессионный компресс при опасном для жизни кровоизлиянии в таз, вторичном по отношению к приросшему плаценту. Акушерский гинеколь . 1991, ноябрь 78 (5, часть 2): 938-40. [Медлайн].

  • Майер RC. Контроль послеродового кровотечения тампонами матки. Am J Obstet Gynecol .1993, август 169 (2 Pt 1): 317-21; обсуждение 321-3. [Медлайн].

  • Seror J, Allouche C, Elhaik S. Использование трубки Сенгстакена-Блейкмора при массивном послеродовом кровотечении: серия из 17 случаев. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 июль 84 (7): 660-4. [Медлайн].

  • Ахтер С., Бегум М.Р., Кабир З., Рашид М., Лайла Т.Р., Забин Ф. Использование презерватива для остановки массивного послеродового кровотечения. МедГенМед . 2003 11 сентября. 5 (3): 38. [Медлайн].

  • Brees C, Hensleigh PA, Miller S, Pelligra R. Надувная противоударная одежда от акушерского кровотечения. Int J Gynaecol Obstet . 2004 ноябрь 87 (2): 119-24. [Медлайн].

  • Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Ведение массивного послеродового кровотечения: использование гидростатического баллонного катетера во избежание лапаротомии. БЖОГ . 2001 апр. 108 (4): 420-2. [Медлайн].

  • Propst AM, Thorp JM Jr.Травматические гематомы вульвы: консервативное против хирургического лечения. South Med J . 1998 Февраль 91 (2): 144-6. [Медлайн].

  • Lingam K, Hood V, Carty MJ. Ангиографическая эмболизация при лечении тазовых кровотечений. БЖОГ . 2000 Сентябрь 107 (9): 1176-8. [Медлайн].

  • Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr. Неотложная послеродовая гистерэктомия и связанные с ней факторы риска. Am J Obstet Gynecol . 1993 Март.168 (3 Пет 1): 879-83. [Медлайн].

  • Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, Safon LE, Saltzman DH. Экстренная послеродовая гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1993 Май. 168 (5): 1443-8. [Медлайн].

  • Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если медикаментозное лечение не помогает. Obstet Gynecol Surv . 2007 августа 62 (8): 540-7. [Медлайн].

  • Plauche WC. Перипартальная гистерэктомия. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 447-65.

  • O’Leary JA. Перевязка маточной артерии при посткесарева сечении. J Репрод Мед . 1995 г., 40 (3): 189-93. [Медлайн].

  • AbdRabbo SA. Пошаговая деваскуляризация матки: новый метод лечения неконтролируемого послеродового кровотечения с сохранением матки. Am J Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 171 (3): 694-700. [Медлайн].

  • Кларк С.Л., Фелан Дж. П., Йе С.Ю., Брюс С.Р., Пол Р.Х. Перевязка подъязычной артерии при акушерском кровотечении. Акушерский гинеколь . 1985 Сентябрь 66 (3): 353-6. [Медлайн].

  • Floyd RC, Morrison JC. Послеродовое кровотечение. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 373-82.

  • Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G.Эмболизация маточной артерии: недостаточно используемый метод борьбы с тазовым кровотечением. Am J Obstet Gynecol . 1997 Apr.176 (4): 938-48. [Медлайн].

  • Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Угрожающее жизни первичное послеродовое кровотечение: лечение экстренной селективной артериальной эмболизацией. Радиология . 1998, август, 208 (2): 359-62. [Медлайн].

  • Chauleur C, Fanget C, Tourne G, Levy R, Larchez C, Seffert P. Серьезное первичное послеродовое кровотечение, артериальная эмболизация и будущая фертильность: ретроспективное исследование 46 случаев. Репродукция Человека . 2008 г., 23 (7): 1553-9. [Медлайн].

  • Park HS, Shin JH, Yoon HK и др. Транскатетерная артериальная эмболизация при вторичном послеродовом кровотечении: результат у 52 пациентов в одном специализированном специализированном центре. J Vasc Interv Radiol . 2014, 27 июня. [Medline].

  • B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. Хирургическая техника B-Lynch для остановки массивного послеродового кровотечения: альтернатива гистерэктомии? Сообщается о пяти случаях. Br J Obstet Gynaecol . 1997 Mar.104 (3): 372-5. [Медлайн].

  • Price N, B-Lynch C. Техническое описание корсета B-Lynch для лечения массивного послеродового кровотечения и обзор опубликованных случаев. Int J Fertil Womens Med . 2005 июль-авг. 50 (4): 148-63. [Медлайн].

  • Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Компрессионные швы матки: хирургическое лечение послеродового кровотечения. Акушерский гинеколь .2002 Март 99 (3): 502-6. [Медлайн].

  • Cho JH, Jun HS, Lee CN. Гемостатическая техника наложения швов при маточном кровотечении во время кесарева сечения. Акушерский гинеколь . 2000 Июль 96 (1): 129-131. [Медлайн].

  • Дилди GA 3-й. Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения. Clin Obstet Gynecol . 2002 июн. 45 (2): 330-44. [Медлайн].

  • Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev . 16 июля 2008 г. (3): CD004737.

  • Королевский колледж акушеров и гинекологов. Зеленое руководство № 27. Предлежание плаценты: диагностика и лечение. Доступно по адресу: http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=106&GuidelineID=17 . Лондон, Англия: RCOG Press; 2001. [Полный текст].

  • Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, Clavier E. Аномальная плацентация и избирательная эмболизация маточных артерий. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2001 ноябрь 99 (1): 47-52. [Медлайн].

  • Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH и др. Профилактика стрессовой язвы у тяжелобольных. Разрешение противоречивых метаанализов. JAMA . 1996 24-31 января. 275 (4): 308-14. [Медлайн].

  • Smaill FM, Гривелл, РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev .2014 28 октября. CD007482. [Медлайн].

  • Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерский гинеколь . 2017 Октябрь 130 (4): e168-e186. [Медлайн].

  • Gallos ID, Williams HM, Price MJ, Merriel A, Gee H, Lissauer D, et al. Утеротонические агенты для предотвращения послеродового кровотечения: сетевой метаанализ.

    No related posts.

    • 0
    Разное

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *