Обезболивание в родах информационный блок – .

Обезболивание во время родов

Болевые ощущения при родах обусловлены тем, что мышцы матки сокращаются, а связки – напрягаются. Чтобы уменьшить и преодолеть боль во время схваток, женщине необходимо научиться расслабляться.

По мнению врачей, родовая боль может быть ложной (спровоцированной неумением управлять собственными эмоциями и страхом) и истинной. Специалисты стараются применять анестезию и лекарственные препараты только при наличии серьезной патологии.

Физиологические методы обезболивания

Расслабляться и уменьшать родовую боль можно с помощью навыков, которые женщина получила во время посещения курсов по подготовке к родам. Твердая уверенность в том, что все закончится хорошо и оптимистичный настрой играют большую роль в обезболивании. Также необходимо взаимодействовать со своим ребенком, разговаривать с ним в полный голос.

Если беременность протекала без каких-либо осложнений, то для того, чтобы облегчить болевые ощущения женщина может принимать различные позы. Например, можно сесть на корточки и развести в стороны колени или сесть на стул к спинке лицом и локтями на эту спинку опереться. Также можно повисеть на чем-либо, это может быть как дверной косяк, так и шея мужа. Если роженица знакома с техникой точечного массажа, то она может его себе сделать.

Водные процедуры

Безопасным и эффективным способом обезболивания во время родов является теплая ванна. Единственная опасность – рождение ребенка прямо в воду. Женщине нужно перед каждой схваткой погружаться в воду, стоя на коленях или сидя на корточках. Погружаться в воду необходимо обязательно под наблюдением кого-либо.

Также вместо ванны можно пользоваться теплым душем. Он оказывает расслабляющее действие и отлично массирует усталую спину.

Водные процедуры нежелательно использовать после того, как отойдут воды.

Медикаментозное обезболивание

Если врач заметит, что женщина утомлена или сильно встревожена, то он может предложить ей инъекцию одного из препаратов, которые применяются в акушерской практике.

Все препараты для обезболивания во время родов делятся на:

— транквилизаторы – являются успокаивающим средством,

— релаксанты – являются средствами, которые расслабляют мышцы,

— препараты для наркоза,

— анальгетики наркотические.

Транквилизаторы не обладают обезболивающим действием, а помогают женщине расслабиться и преодолеть тревогу и страх. Концентрируются они в крови ребенка и матери.

Препараты для наркоза проникают через плаценту и могут вызывать аллергические реакции у женщины и угнетение дыхание у плода. Эффект наступает через 30 с после введения и длится около 5 минут.

Эпидуральная анестезия в родах

Применение эпидуральной блокады во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. Эпидуральный блок снижает чувствительность в нижних частях тела, но не затрагивает сознание. Этап родов, при котором применяется эпидуральная, может отличаться у разных пациенток.

Если вам требуется произвести эпидуральную анальгезию, ваши акушер и анестезиолог должны будут оценить ваше состояние и состояние ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение ваших родов.

Когда выполняется эпидуральная анальгезия?

Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов.

Как выполняется эпидуральная блокада?

Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении пациентки сидя или лежа на боку. Анестезия производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг.

До выполнения блока кожа обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную анестезию кожи в месте пункции. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, немного не доходя до спинального пространства. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.

Далее игла извлекается, а катетер прикрепляется к спине. Последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер. Считается, что вводимый эпидурально местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозговые нервы и частично проникая в спинальное пространство.

Как скоро наступает эпидуральный блок и сколько он длится?

Начало действия блока постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов ваши ощущения возвращаются к норме.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал и наш Instagram , чтобы быть в курсе самых интересный новостей!

www.mamask.ru

медикаментозное и естественное обезболивание. Роды без боли. Эффективные методы обезболивания

В настоящее время существует много разных видов обезболивания при родах. Врач выбирает один или сразу несколько вариантов обезболивания в зависимости от желания женщины (если они это обговорили заранее), в зависимости от состояния роженицы и от состояния ребенка на момент родов.

Средства для наркоза

Для обезболивания родов в современной анестезиологии применяют различные лекарственные вещества. В процессе подготовке проводится премедикация. Премедикация включает назначение успокаивающих, анальгетических, холинолитических и др. препаратов. Применение этих средств имеет целью ослабить отрицательное влияние на организм эмоционального стресса, предупредить возможные побочные эффекты, связанные с наркозом, облегчает проведение наркоза (возможно уменьшение концентрации или дозы применяемого наркотического средства, менее выражена фаза возбуждения и пр.) Наркоз осуществляется с помощью различных лекарственных средств. Лекарственные средства могут вводиться внутримышечно, внутривенно или инголяционно. Все средства для наркоза воздействуют главным образом на центральную нервную систему. К средствам, действующим на центральную нервную систему относятся: анальгетики, транквилизаторы, наркотические анальгетики и др. Предлагаемый перечень препаратов далеко не полный, но на мой взгляд дает представление о лекарствах и их воздействии.

Пропанидид (сомбревин, эпантол; средство для внутривенного наркоза) — при внутривенном введении быстро связывается с белками плазмы, быстро разлагается на неактивные метаболиты, через 25 минут после введения в крови не обнаруживается.

Наркотический эффект наступает сразу после введения сомбревина, через 20-40 секунд. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3-5 минут. Пропанидид вызывает более выраженный гипнотический эффект, чем анальгетический. Сомбревин проникает через плацентарный барьер, но через 15 минут разлагается на неактивные компоненты. Имеются данные, что сомбревин может привести к угнетению дыхания, к ацидозу у плода, вызвать аллергические реакции у матери.

Кетамин гидрохлорид (калипсол, кеталар; анальгезирующее средство) — период полураспада около 2-х часов. После внутривенного введения наркотический эффект наступает через 30 секунд и длится 10 минут; после внутримышечного введения — через 5 минут и длится 15 минут. Обладает сильным анальгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц и не тормозит рефлексов из дыхательных путей. У беременных повышает тонус матки. Кетамин проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма плода. Существуют данные, что сомбревин и кеталар оказывают влияние и на иммунологическую систему организма. Так, при введении сомбревина уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов на 15 и 4%, в то время как при введении кеталара происходит их увеличение соответственно на 10 и 6%, что говорит о том, что кеталар является менее опасным у беременных с аллергическими заболеваниями, с кровопотерей и с недостаточностью иммунной системы. Это немаловажно, так как при беременности отмечается сдвиг в иммунной системе организма матери, заключающийся в снижении клеточного и гуморального иммунитета, кроме того, ряд иммунологических систем имеет непосредственное отношение к перинатальным повреждениям центральной нервной системы плода.

Барбитураты (тиопентал натрия, гексенал; средства для не ингаляционного наркоза) — после внутривенного введения 65-70% дозы барбитураты связываются с белками плазмы, а оставшаяся свободная фракция действует наркотически. В основе наркотического действия барбитуратов лежит угнетение коры мозга и блокада синапсов. Барбитураты — слабые кислоты, имея низкую молекулярную масса, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии у плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матер

eardoc.ru

Тема 5. Обезболивание родов:

ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

БЕРЕМЕННЫХ К РОДАМ.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Цель занятия:

Ознакомиться с физиологическими механизмами возникновения боли и основами метода психопрофилактической подготовки беременных к родам. Выработать навыки предупреждения болей, уменьшения их интенсивности в первом и втором периодах родов.

Место занятия:

женская консультация, предродовая палата, родильный зал.

Наглядные пособия:муляжи, таблицы:

1. Анатомия наружных и внутренних половых органов женщины;

2. Зоны Захарьина-Геда;

3. Механизмы раскрытия маточного зева у перво- и повтор­нородящих женщин;

4. Этапы биомеханизма родов;

5. Приемы обезболивания в первом и втором периодах родов;

6. Приемы этапной защиты промежности.

Содержание занятия:

Основой современных методов обезболивания родов послужили результаты изучения механизмов возникновения родовых болей.

Во время родов возникают условия, способствующие раздражению нервных окончаний, волокон и сплетений, распологающхся в матке (в том числе у внутреннего и наружного зева шеечного канала), параметрии, крестцово-маточных, главных и круглых связках матки. В периоде изгнания происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в тканях тазового дна и наружных половых органов. Раздражение интерорецепторов происходит вследствие сжатия сокращающейся мускулатурой матки, сдавления опускаю­щейся предлежащей частью плода, растяжения связочного аппарата при сильных схватках и потугах. Источником возникновения родо- вой боли является также сдавление (при схватках) кровеносных сосудов, стенки которых снабжены высокочувствительными нервными элементами.

В возникновении родовой боли особое значение имеет раздражение нервных элементов шейки матки в процессе сглаживания ее и раскрытия наружного зева. Болевые раздражения из матки поступают в центральную нервную систему, достигают ретикулярной формации и области зрительного бугра; отсюда болевые импульсы поступают в кору головного мозга, где болевые раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями, превращаются в болевые ощущения. Ощущение (осознание) боли является результатом деятельности коры головного мозга.

В процессе проведения болевых раздражений в центральную нервную систему возникают отраженные боли на поверхности тела вследствие передачи возбуждения от спинальных ганглиев симпатической нервной системы в боковые рога спинного мозга и соответст­вующие участки тела. Отражение боли возникает и нижнем отделе живота, крестцово-поясничной области, в паху, в верхних отделах бедер.

Установлено, что в формировании родовых болей существенную роль играет условнорефлекторный компонент. Большое значение имеет словесный раздражитель. Опыт показывает, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности болей в родах и что страх является одним из важнейших условий возникновения родовой боли. Страх боли резко снижает возбудимость коры головного мозга, усиливает деятельность подкорковых образований, способствует нарушению нормальных взаимоотношений между высшим отделом головного мозга и подкорковыми центрами. Это способствует тому, что в кору головного мозга поступают импульсы, остающиеся в норме под порогом ощущений. Страх способствует усилению болевых ощущений и возникновению их при наличии слабых (подпороговых) раздражений нервных окончаний.

Таким образом, убеждение в неизбежности родовой боли и отрицательные эмоции составляют второй, психогенный компонент родовой боли. Психогенный компонент способствует усилению болевых ощущений, происхождение которых связано с раздражением.

Все современные методы обезболивания родов можно разделить на две группы:

а) психопрофилактическая подготовка к родам;

б) методы обезболивания при помощи фармакологических средств

(аналгезирующих; нейроплегических, психотропных, регионарной и проводниковой анестезии).

Психопрофилактическая подготовка к родам – это система мероприятий, проводимых с самого начала беременности, особенно за 4 недели до родов и во время них.

Цель психопрофилактической подготовки женщин к родам – снять психогенный компонент родовой боли.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам включает внушение будущей матери отношения к родам как к физиологическому процессу, обучение правильному поведению во время родов, в т.ч. приемам, способствующим уменьшению болей. Психопрофилактическая подготовка позволяет снять условнорефлекторный компонент родовой боли и тем самым способствует уменьшению болевых ощущений и благоприятному исходу родов. Большое значение имеет и дисциплинирующий эффект данной подготовки. Психопрофилактическую подготовку к родам должны проходить все беременные. Проводит ее врач или специально обученная акушерка, начиная с первого обращения беременной в женскую консультацию или на фельдшерско-акушерский пункт. В первую очередь выясняют отношение женщины к беременности, опасения, связанные с ней. Суть бесед, которые проводятся во время каждого посещения женской консультации, состоит в устранении страха перед родами, формировании положительных эмоций, веры в эффективность психопрофилактической подготовки. Нельзя обещать беременной, что роды пройдут совершенно безболезненно. Необходимо приучить ее к мысли, что рождение ребенка, несмотря на значительную затрату физических и психических сил, приносит женщине глубокие радостные переживания.

Более целесообразно сочетание психопрофилактической подготовки беременных к родам с физической (физиопсихопрофилактика). Физическая подготовка беременных к родам включает специальные гимнастические упражнения и УФ-облучение (по назначению и под контролем врача).

С начала беременности рекомендуются физические упражнения, направленные на тренировкудыхания и мышц, которым предстоит наибольшая нагрузка в родах. Занятия проводятся под руководством инструктора по лечебной физкультуре, преимущественно групповым способом. Физические нагрузки следует изменять в зависимости от срока беременности. Продолжительность занятий 15—20 минут. Заниматься физкультурой рекомендуется утром до еды или через 1—2 часа после завтрака в хорошо проветренном и освещенном помещении в специальной, не стесняющей движения одежде.

В комплекс физио-психопрофилактической подготовки входит также ультрафиолетовое облучение: при беременности до 16 нед проводится 10 сеансов интенсивностью 0,25—1,25 биодозы; при беременности 17— 31 нед — 10 сеансов интенсивностью 1,25—1,5 биодозы и при беременности от 32 до 40 нед — 20 сеансов интенсивностью 0,25—2,5 биодозы.

С 35—36-й недели беременности проводят специальные занятия по психопрофилактической подготовке к родам, во время которых беременную знакомят с течением родов и обучают правильному поведению и приемам, которые способствуют обезболиванию родов. Для проведения занятий в консультации выделяется отдельный кабинет, оборудованный кушетками и учебными пособиями (рисунки, плакаты, муляжи).

Первое занятие. Беременным сообщают краткие сведения об анатомическом строении половых органов, об изменениях происходящих в организме, в связи с беременностью: подчеркивают, что все это обеспечивает физиологический акт, дают представление о трех периодах родов, рассказывают об ощущениях рожающей женщины, дают понятия о схватках, их продолжительности и регулярности. Затем описывают процессы, происходящие в половых органах роженицы в первом периоде родов; подчеркивают физиологический характер происходящих изменений, связанных с раскрытием шейки матки; разъясняют роль плодного пузыря, околоплодных вод. Обращают внимание на то, что роды протекают при известной затрате физических сил. Поэтому важно, чтобы женщина во время родов сохранила силы к решающему моменту родового акта – изгнанию плода. Для этого во время родов необходимо спокойное положение, выполнение указаний медицинского персонала.

Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течении всего первого периода родов. Беременных обучают следующим специальным физическим приемам, способствующим правильному течению родов, снижению болевых ощущений: особенности дыхания (глубокие ритмичные вдохи и выдохи), поглаживание кожи нижней половины живота, лёгкое растирание пояснично-крестцовой области, прижатие точек таза и поясницы). Приёмы должны быть хорошо усвоены беременной и точно выполняться в определённой последовательности.

Третье занятие.Беременных знакомят с течением родов во втором и третьем периодах, с рациональной позой роженицы (плечи приподняты, ноги согнуты в коленях и разведены, руки зафиксированы — держатся за края родильного стола) и обучают умению тужиться, правильно использовать свою энергию при потугах. Обучают как задерживать дыхание при потугах. Для этого беременная тренируется в задержке дыхания на 10—15 сек, что способствует увеличению мышечного напряжения, повторяя это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию со счётом при выдохе и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Разъясняют также причины, могущие усилить болезненные реакции при родах (страх, беспокойное поведение и др.).

Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на предыдущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. Знакомят с порядком и обстановкой в родильном доме, с обязательными и возможными манипуляциями во время родов. Разъясняют необходимость строгого выполнения всех указаний медицинского персонала.

Таким образом, психопрофилактическая подготовка беременных к родам помогает роженице активно участвовать в процессе родов, не мешать им, не тратить сил на бесполезный страх, а, наоборот, своей целеустремлённой сознательной деятельностью способствовать их нормальному и безболезненному течению. Особенно действенна психопрофилактическая подготовка при сочетании беременности с экстрагенитальными заболеваниями, при наличии токсикозов беременности. В этих случаях подготовка приобретает оттенок психотерапии. Будущая мать должна помнить, что, выполняя советы врача и акушерки, она помогает своему ребёнку.

Если женщина не прошла психопрофилактической подготовки во время беременности, ее обучают всем приемам в родильном доме, но эффект при этом ниже, чем при продолжительной психопрофилактической подготовке.

Медикаментозное обезболивание родов.

Медикаментозные методы обезболивания родов применяют при отсутствии эффекта от психопрофилактической подготовки и женщинам, не прошедшим ее.

Обезболивающие средства должны отвечать определенным требованиям:

1. хороший болеутоляющий эффект;

2. отсутствие вредного воздействия на организм матери и плода;

3. отсутствие угнетающего воздействия на родовую деятельность;

4. простота и доступность для родовспомогательных учереждений любого типа.

Обезболивание фармакологическими средствами начинается в первом периоде родов при наличии регулярных схваток и раскрытии зева на 4 см.

С целью обезболивания применяются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин), вводятся они внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл, каждые 3 часа; М-холиноблокаторы (атропин, апрофен) для внутримышечного или внутривенного введения по 0,5-1 мл 1% раствора.

Препараты, обладающие болеутоляющими и спазмолитическими свойствами (баралгин, максиган, спазган) вводятся по 5 мл внутримышечно или внутривенно в первом периоде родов. При необходимости введение можно повторить через 6-8 часов.

Для обезболивания схваток в родах могут использоваться наркотические аналгетики (промедол). Препарат вводится по 1-2 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно. Применение промедола в конце периода родов родов нежелательно, т.к. он оказывает угнетающее действие на дыхательный центр плода.

Для обезболивания первого периода родов возможно применение эпидуральной блокады препаратами лидокаин (10-15 мл 1,5% раствора), наропин (от 2 до 7,5 мг/мл).

Закись азота в виде ингаляционного наркоза используют в первом и втором периоде родов. Дают закись азота через специальный аппарат при помощи маски. Роженицу знакомят с техникой использования закиси азота; в дальнейшем она сама накладывает маску, вдыхает закись азота с кислородом. Закись азота в смеси с кислородом является эффективным обезболивающим средством, не оказывающим отрицательного действия на роженицу и плод.

Возможно использование, с целью обезболивания, физиотерапевтических процедур – электроаналгезии и электросна.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов:

studfile.net

Обезболивание родов

Боль во время родов

Болевые ощущения, испытываемые роженицей, зависят от индивидуальной переносимости боли, размеров и положения плода, силы сокращений матки, наличия предшествующих родов. Поэтому каждое обезболивание проводится по индивидуальной программе.

Во время родов отмечаются две разновидности боли. Первая связана с маточными сокращениями и растяжением шейки матки. Эта боль, называемая висцеральной, тупая и не может быть конкретно локализована. Она часто ощущается не в месте возникновения, обычно проводится в поясницу и крестец. Вторая возникает перед рождением ребенка и вызывается растяжением тканей в нижней части родового канала при продвижении плода и дальнейших потугах. Эта боль, называемая соматической, острая и точно локализуется во влагалище, прямой кишке, промежности.

Родовая боль относится к наиболее сильным болевым ощущениям. Только каузалгия (боль при травме нервных стволов) и боль после ампутации превышают ее.

Трудно предсказать, сколько времени продлятся роды. Обычно они проходят тем быстрее, чем больше число рожденных детей. Индуцированные роды часто протекают дольше, чем начинающиеся спонтанно. Предполагается, что короткие роды переносятся легче, но это не всегда так. Многие роженицы отмечают, что роды становятся более болезненными после излития околоплодных вод.

Когда можно ожидать, что роды будут болезненными?

Болезненные роды более вероятны в следующих случаях:

* дисменорее, болезненных менструациях до родов,

* при рождении крупного ребенка,

* первых родах,

* длительно протекающих родах,

* преждевременных родах,

* применении окситоцина во время родов,

* после излития околоплодных вод,

* при недостаточной подготовке роженицы к родам.

Как можно подготовиться к родам?

Снизить болевые ощущения можно с помощью психопрофилактической подготовки к родам. Во время занятий пациентки получают информацию о беременности и предстоящих родах и обучаются дыхательным упражнениям, которые позволяют сконцентрироваться на дыхании во время схваток и отвлечь внимание от боли. Было показано, что психопрофилактика позволяет снизить потребность роженицы в анальгезии и в то же время не влияет на состояние новорожденного.

Как могут быть обезболены роды?

Анальгезия это полное или частичное облегчение боли. Анестезией обычно называется интенсивная блокада и всех ощущений и двигательной активности. Обезболивание во время родов зависит от выраженности боли и применяется только таким образом, чтобы быть безопасным для ребенка.

Облегчить дискомфорт во время родов могут внутримышечные или внутривенные инъекции анальгетиков. Так как эти препараты способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, их введение обычно используется для обезболивания на ранних этапах родов или для отдыха и подготовки к родам.

Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС). При этой простой неинвазивной методике производится электростимуляция через электроды, прикрепленные на пояснице по обеим сторонам позвоночника. Применение ЧЭНС дает умеренное обезболивание и наиболее пригодно для облегчения болей, проводящихся в спину, в первом периоде родов и у пациенток с короткими родами. Не отмечены побочные эффекты для роженицы и новорожденного.

Ингаляционная анестезия заключается во вдыхании роженицей во время схватки анестетика, обычно смеси закиси азота и кислорода. Эта методика обеспечивает хорошее обезболивание у 50% рожениц.

Местная инфильтрационная анестезия может быть применена акушером для того, чтобы вызвать чувство онемения болезненного места промежности во время рождения ребенка или после родов. Местная анестезия не эффективна на протяжении родов.

Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная) применяется анестезиологом для обезболивания родов. При этих методиках лекарственные препараты вводятся в поясничной области в непосредственной близости от нервов, для того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В этом случае при сохранении сознания значительно уменьшается или полностью исчезает боль во время родов. При необходимости кесарева сечения также может использоваться этот вид анестезии.

Общая анестезия используется при экстренных ситуациях во время родов. Она заключается в развитии у пациентки состояния сна, обезболивания, мышечной релаксации и может быть использована только анестезиологом. Общая анестезия является безопасной, но не позволяет вам увидеть своего ребенка.

Водные роды

В последнее время становятся популярными роды в воде. В пользу этого метода приводятся следующие аргументы:

* пребывание в воде способствует расслаблению,

* тепло помогает уменьшить боль,

* влияние на течение родов благотворно,

* предотвращаются повреждения ребенка и родовых путей.

* В то же время метод остается малоизученным, не определен риск развития инфекции, гипоксии и аспирации плода. Применение водных родов должно быть ограничено только центрами, способными оказать адекватную медицинскую помощь.

Эпидуральная анальгезия в родах

Применение эпидуральной блокады во время родов становится популярным из-за удобств, которые она обеспечивает. Эпидуральный блок снижает чувствительность в нижних частях тела, но не затрагивает сознание. Этап родов, при котором применяется эпидуральная, может отличаться у разных пациенток.

Если вам требуется произвести эпидуральную анальгезию, ваши акушер и анестезиолог должны будут оценить ваше состояние и состояние ребенка, данные о прошлых анестезиях и течение ваших родов.

Когда выполняется эпидуральная анальгезия?

Время для начала эпидуральной анальгезии определяется акушером и анестезиологом в зависимости от потребностей роженицы и ребенка во время родов.

Как выполняется эпидуральная блокада?

Эпидуральная поясничная анестезия выполняется в нижней части спины в положении пациентки сидя или лежа на боку. Анестезия производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг.

До выполнения блока кожа обрабатывается раствором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную анестезию кожи в месте пункции. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, немного не доходя до спинального пространства. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет собой тонкую гибкую трубочку. Иногда катетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.

Далее игла извлекается, а катетер прикрепляется к спине. Последующие инъекции уже не потребуют повторной пункции, а производятся через катетер. Считается, что вводимый эпидурально местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозговые нервы и частично проникая в спинальное пространство.

Как скоро наступает эпидуральный блок и сколько он длится?

Начало действия блока постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов ваши ощущения возвращаются к норме.

Какие могут быть ощущения во время действия эпидурального блока?

При существенном уменьшении боли может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут быть преходящее онемение, слабость и тяжесть в ногах.

Нужно ли оставаться в кровати после эпидуральной анальгезии?

Обычно при проведении анальгезии вас предупреждают о том, что нельзя будет вставать с кровати и лежать на спине более 10 минут в течение родов. Однако считается, что сохранение вертикального положения тела способствует благоприятному течению родов. Существует разновидность эпидуральной анальгезии, при которой можно сидеть и ходить. Этот вид анальгезии называется «walking epidural» или амбулаторная, мобильная эпидуральная.

Влияет ли эпидуральная анальгезия на ребенка?

Исследования показывают, что эпидуральная анальгезия/анестезия безопасна для матери и ребенка.

Замедлит ли эпидуральный блок роды?

У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анальгезии схватки могут ослабевать на короткое время. Большинство пациенток отмечают, что эпидуральная анальгезия помогает им расслабиться, в то же время сократительная способность матки улучшается.

Сохранится ли способность к потугам?

Эпидуральная анальгезия позволит отдохнуть и сохранить силы во время наиболее продолжительной части родов — при открытии шейки матки. В потужном периоде родов, при правильном применении, она не повлияет на потуги и даже сделает их более приятными.

Какие побочные эффекты возможны при проведении эпидуральной анестезии?

Изредка, даже при соблюдении анестезиологом мер предосторожности и тщательном мониторном наблюдении, могут происходить осложнения или побочные эффекты. Наиболее частыми осложнениями являются артериальная гипотензия и головная боль. Более тяжелые осложнения — токсическая реакция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.

Снижение артериального давления. Для того чтобы предотвратить развитие этого осложнения вы будете получать жидкость внутривенно. Кроме того, во время родов обычно нужно лежать на боку, а после родов необходимо оставаться в кровати до прекращения действия блока.

Головная боль встречается нечасто, примерно в 0,7-1,4% случаев. Сохранение требуемого положения во время проведения пункции помогает предотвратить ее появление. При возникновении головной боли обычно эффективны простые меры: постельный режим, прием жидкости и обезболивающих препаратов. Если боли сохраняются, может потребоваться дополнительное лечение.

Озноб является обычной реакцией во время родов, но может встречаться и при анестезии. Хорошо помогает обычное согревание.

Кожный зуд в большинстве случаев выражен умеренно, но если становится нестерпимым, может быть излечен введением лекарственных препаратов.

Очень редко анестезия может воздействовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. В этом случае состояние роженицы облегчит назначение кислорода.

Реакция на местные анестетики случается редко, но может быть серьезной. Во время беременности расширяются вены, проходящие в эпидуральном пространстве, и поэтому существует опасность внутрисосудистой инъекции. Для того чтобы избежать нежелательных реакций анестезиолог первоначально вводит тест-дозу препарата и просит роженицу обратить внимание на возможность появления головокружения, металлического вкуса, сердцебиения или онемения.

Недостаточная анестезия. Иногда действие анестетика бывает «мозаичным» или односторонним. Анестезиолог может изменить ваше положение в кровати или подтянуть эпидуральный катетер. Редко может потребоваться повторное проведение эпидуральной анестезии.

Анестезиолог, проводящий обезболивание, оценивает ваше состояние и принимает меры предосторожности при выполнении процедуры. Вы можете обсудить с ним/с ней возможности обезболивания и ваши опасения по поводу его проведения.

В каких случаях нельзя делать эпидуральную анестезию?

Противопоказаниями к применению эпидуральной анестезии считаются:

* нарушение свертывания крови или применение антикоагулянтов,

* генерализованная или инфекция в месте пункции,

* материнское кровотечение,

* отказ пациентки,

* тяжелое неврологическое заболевание.

Анестезия при кесаревом сечении

Эпидуральная, спинальная и общая анестезия с достаточной степенью безопасности могут быть применены при кесаревом сечении. Выбор метода анестезии зависит от нескольких факторов, включая состояние роженицы и ребенка, и, если возможно, ее желание.

Как выполняется эпидуральный блок при кесаревом сечении?

Если в родах уже установлен эпидуральный катетер и возникает необходимость произвести кесарево сечение, обычно бывает достаточно ввести через этот же катетер дополнительную дозу анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет увеличить степень обезболивания и превратить анестезию в анальгезию. Анестезия необходима для того, чтобы вызвать чувство «онемения» в брюшной полости, достаточное для хирургической операции. В случае, если до кесарева сечения не проводилась эпидуральная анальгезия, обычно имеется время для выполнения эпидуральной анестезии.

Что такое спинальная анестезия?

Спинальная анестезия выполняется в том же месте, что и эпидуральная, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза анестетика для спинального блока значительно меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содержащее спинномозговую жидкость. Сразу после инъекции спинального анестетика быстро развивается чувство «онемения».

Когда применяется общая анестезия?

Показанием для применения общей анестезии является невозможность или нежелательность регионарного блока по каким-либо причинам. Эта анестезия может быть начата немедленно и вызывает быструю потерю сознания. Она используется при экстренных ситуациях в родах, таких как ухудшение состояния ребенка и материнское кровотечение. В этих случаях общая анестезия сравнительно безопасна для ребенка.

Одним из существенных опасений при проведении общей анестезии, является то, находится ли в желудке пациентки пища или жидкость. В бессознательном состоянии может произойти аспирация, что означает попадание содержимого желудка в легкие. При этом развивается повреждение и воспаление легочной ткани. Поэтому при проведении общей анестезии анестезиолог будет предпринимать меры предосторожности, призванные защитить легкие от аспирации. До операции для нейтрализации кислого содержимого желудка вам может быть предложен прием антацида, а при проведении анестезии в трахею через рот будет введена трубка с раздувной манжетой.

Необходимо помнить, что независимо от ваших планов на проведение родов и обезболивания нельзя есть и пить после того, как роды начнутся. Иногда ваш врач может разрешить очень небольшое количество воды или кусочки льда в течение родов.

komarik.com.ua

Обезболивание родов

le>

Что это за средства и в каких случаях их применяют?

Что такое боль?

Роды – довольно болезненный процесс. Лишь у очень немногих женщин родовая боль сопоставима с болезненными ощущениями во время менструаций и не вызывает значительного дискомфорта. Интенсивность боли во время родов зависит от индивидуального болевого порога, т. е. от восприимчивости женщины к болевым воздействиям, а также от готовности родовых путей к родам, размеров плода, психологического настроя будущей мамы, наличия предшествующих родов.

Возникновение родовой боли обусловлено несколькими причинами:

• Раскрытие шейки матки – один из основных факторов, так как в ее тканях находится большое количество болевых рецепторов. За 2–3 недели до родов ткани шейки матки начинают размягчаться, происходит ее сглаживание и постепенное раскрытие. Именно поэтому роды, наступившие на фоне готовности и зрелости шейки чаще проходят с умеренными болевыми ощущениями. Этим обусловлена необходимость медикаментозной подготовки шейки к родам, если она не происходит самостоятельно.
• Сжатие и перерастяжение во время схваток сосудов матки, которые также богаты болевыми рецепторами.
• Натяжение связочного аппарата, поддерживающего матку (в частности, круглых связок матки), а также прилегающей брюшины.
• Механическое сдавливание нервных волокон в области крестца.
• Накопление в тканях продуктов обмена веществ, например молочной кислоты, при длительных сокращениях матки.

Несмотря на то, что существуют различные методы немедикаментозного обезболивания родов, их эффективность не всегда бывает достаточной, и возникает необходимость применения лекарственных препаратов. Выбор того или иного метода медикаментозного обезболивания зависит от стадии родов, выраженности болевого синдрома, наличия противопоказаний.

В настоящее время существует несколько методов медикаментозного обезболивания родов:

• наркотические (опиоидные) анальгетики;
• регионарная анальгезия – эпидуральная и спинальная;
• ингаляционная анальгезия.

Наркотические анальгетики

К наркотическим препаратам, применяемым для обезболивания родов, относятся, например, МОРФИН, ПРОМЕДОЛ, ФЕНТАНИЛ. Препараты вводятся внутривенно (что более предпочтительно) и внутримышечно. Они действуют довольно быстро: облегчение наступает через 3–5 минут. Обезболивающий эффект у данных препаратов не всегда достаточно сильный. Зачастую эти анальгетики помогают снизить болевые ощущения в интервалах между схватками, успокоить роженицу, позволяют ей немного поспать за счет их седативного действия, но на боль во время маточных сокращений существенного влияния они не оказывают.

Основные показания для назначения наркотических анальгетиков:
дискоординированная родовая деятельность, т. е. нарушение сократительной деятельности матки, при котором отсутствуют координированные сокращения между различными ее отделами;
выраженное эмоциональное возбуждение и беспокойство роженицы.

У данного метода обезболивания немало недостатков, многие из которых обусловлены побочным действием препаратов:

• недостаточный обезболивающий эффект;
• выраженное седативное действие: некоторых женщин наркотические анальгетики просто успокаивают, а у некоторых вызывают сильный снотворный эффект, что нежелательно в процессе родов;
• возможное ослабление и замедление родовой деятельности;
• угнетающее действие на дыхание у новорожденных и у матери;
• возможные тошнота и рвота, резкое падение артериального давления у роженицы при попытке сесть или встать.

Вводить наркотические анальгетики можно не позднее чем за 2–3 часа до предполагаемого начала периода изгнания плода во избежание наркотический депрессии новорожденного. Препараты данной группы противопоказаны при преждевременных родах, дыхательной недостаточности, общем сильном истощении.

 

Регионарные методы обезболивания

К ним относятся эпидуральная и спинальная анальгезия. Данные методы считаются одними из самых эффективных и безопасных как для роженицы, так и для будущего ребенка. Их основные преимущества:

• выраженный обезболивающий эффект, вплоть до полного прекращения боли;
• легкая управляемость обезболиванием, что обеспечивает регулирование степени анальгезии, и ее обратимость, т. е. возможность в любой момент остановить действие препарата, прекратив его введение;
• небольшое количество побочных эффектов;
• возможность перевода анальгезии, т. е. частичного снижения болевой чувствительности, в анестезию – полную блокаду болевой чувствительности – при необходимости экстренного кесарева сечения или акушерских вмешательств в родах, требующих полного обезболивания. Примером такой ситуации может быть необходимость ручного отделения плаценты и оболочек при нарушении их самостоятельного отхождения.

Решение о проведении эпидуральной анальгезии принимает врач акушер-гинеколог совместно с анестезиологом. При регионарной анальгезии производится периодическое или постоянное введение местных обезболивающих препаратов: РОПИВАКАИНА, БУПИВАКАИНА, ЛИДОКАИНА – в эпидуральное или субарахноидальное (при спинальной аналгезии) пространства, то есть между оболочками, окружающими спинной мозг. Инъекция производится ниже уровня, на котором заканчивается спинной мозг, поэтому вероятность его повреждения практически равна нулю.

Процедура проводится врачом-анестезиологом. Роженица должна находиться в положении сидя, максимально согнувшись вперед и выгнув спину, либо в положении лежа на боку, с прижатыми к животу ногами. Пункция выполняется в нижней части спины. Сначала производится местная анестезия кожи в области пункции, после чего специальная игла вводится в необходимое пространство – эпидуральное или субарахноидальное. Потом через иглу вводится катетер, представляющий собой длинную, тонкую, гибкую трубочку. Далее игла удаляется, а катетер прикрепляется к коже при помощи лейкопластыря. Введение лекарственных препаратов производится через катетер.

Эпидуральный блок начинает действовать медленно и постепенно. Полный эффект развивается обычно через 15 минут после введения препарата. При необходимости продления анальгезии через катетер вводят повторные дозы анестетиков. При эпидуральном блоке болезненность схваток прекращается (они ощущаются лишь как напряжение матки) или уменьшается в зависимости от степени анальгезии. Возможно ощущение онемения, тяжести и покалывания в ногах. Перед наступлением второго периода родов – потуг – введение анестетика нужно прекратить.

При этом потуги роженица ощущает, как и при обычных родах, но болезненные ощущения при этом несколько меньше. После рождения ребенка возможно повторное введение препарата при необходимости ушивания разрезов или разрывов. Когда все манипуляции проведены, введение препаратов прекращается, катетер удаляется, чувствительность восстанавливается спустя несколько часов.

 

Следует сказать, что регионарная анальгезия проводится только при следующих условиях:

• согласие женщины;
• наличие в родильном доме бригады высокой квалификации, включающей акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и неонатолога;
• возможность при необходимости оказания экстренных мер при возникновении осложнений;
• обязательный контроль за внутриутробным состоянием плода с помощью кардиотокографии – регистрация сердечных сокращений плода и маточного тонуса с помощью специального прибора;
• контроль за артериальным давлением роженицы.

Показания для применения регионарных методов обезболивания:

• выраженные болевые ощущения роженицы при низком болевом пороге, незрелой шейке матки;
• аномалии родовой деятельности – дискоординированная, чрезмерная родовая деятельность;
• преждевременные роды;
• гестоз – осложнение второй половины беременности, проявляющееся отеками, появлением белка в моче и / ?или повышением артериального давления;
• наличие хронических заболеваний: артериальной гипертонии – повышенного артериального давления, сахарного диабета, бронхиальной астмы;
• естественные роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, удаления миомы матки;
• высокая вероятность последующего кесарева сечения – например, при крупном плоде, узком тазе.

Иногда эпидуральная анальгезия может осуществляться по желанию женщины.

Существует такая разновидность регионарных методов обезболивания, как контролируемая роженицей анальгезия. При этом к катетеру крепится шприц с разовой дозой местного анестетика. Путем нажатия на поршень шприца роженица может продлить анестезию при ослаблении ее действия. Время, через которое можно вводить дополнительную дозу препарата, определяет анестезиолог.

Противопоказания к проведению регионарных методов обезболивания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• отказ роженицы;
• сепсис – генерализованная инфекция, при которой происходит заражение крови;
• нарушения свертываемости крови, лечение препаратами, влияющими на систему свертывания крови, – антикоагулянтами, антиагрегантами;
• заболевания нервной системы в острой стадии, например менингит;
• аллергия на препараты для местной анестезии;
• кровотечение;
• воспалительный процесс на коже в области вмешательства, например фурункулы.

Относительные противопоказания – это ситуации, когда применение регионарной анальгезии возможно, но лишь в тех случаях, когда польза от применения данных препаратов превышает риск. К ним относят:

• искривление позвоночника;
• сильно выраженный синдром сдавления нижней полой вены – состояние, при котором беременная не может лежать на спине из-за сдавления нижней полой вены маткой;
• обострение хронических инфекционных заболеваний, повышение температуры тела во время родов выше 37,5°С;
• признаки тяжелого внутриутробного страдания плода: длительное урежение сердечного ритма, синдром задержки внутриутробного развития плода 3 степени, нарушения маточно-плацентарного кровотока при допплерометрии;
• хронические заболевания нервной системы: внутричерепная гипертензия – повышенное внутричерепное давление, сосудистые нарушения, мигрени, эпилепсия, выраженный остеохондроз.

 

Ингаляционная анальгезия

Метод заключается во вдыхании роженицей во время схватки ингаляционных анестетиков: в настоящее время используют смесь закиси азота в концентрации 30–50?% с кислородом. Данный метод облегчает болевой синдром во время схватки, при этом женщина находится в сознании. Возможна аутоанальгезия: чувствуя начало маточного сокращения, роженица вдыхает подаваемую смесь, при этом эффект развивается довольно быстро – уже через 1–2 минуты. После того как женщина перестает чувствовать схватку, она прекращает подачу препарата, и его действие так же быстро прекращается. Преимущества данного метода – легкая управляемость и быстрое выведение препарата из организма. Ингаляционная анальгезия может использоваться и во время потуг. На родовую деятельность она влияния не оказывает.

К недостаткам метода относится необходимость использования специального оборудования для наркоза, с помощью которого обеспечивается строгое дозирование подаваемой смеси в определенной концентрации, а также возможное возникновение таких побочных эффектов, как спутанность сознания, тошнота, рвота. К тому же, длительная ингаляция закисью азота приводит к повышению концентрации данного газа в родильном блоке, что грозит слабым воздействием на медицинский персонал и других рожениц.

Противопоказан данный метод при гипоксии – кислородном голодании плода.

В настоящее время ингаляционная анальгезия применяется довольно редко из-за больших размеров наркозного аппарата, который невозможно разместить в каждом родзале.

Подводя итоги, следует сказать, что выбор метода обезболивания осуществляет врач анестезиолог-реаниматолог совместно с врачом акушером-гинекологом с учетом акушерской ситуации (стадии родов, состояния шейки матки), интенсивности болевого синдрома, эмоционального состояния роженицы, наличия хронических заболеваний и противопоказаний к различным методам анальгезии. Далеко не всем женщинам во время родов требуется обезболивание, и если есть возможность обойтись без медикаментозного вмешательства, то стоит ею воспользоваться, ведь абсолютно все перечисленные лекарственные препараты проникают через плацентарный барьер и оказывают то или иное воздействие на малыша. Если же роды протекают крайне болезненно, выматывая женщину и лишая ее сил, которые еще понадобятся ей в потужном периоде, и врач советует применить один из методов обезболивания, то имеет смысл согласиться. Ведь делается это не столько с целью сделать процесс родов максимально комфортным для самой женщины, сколько для его благополучного завершения и появления на свет здорового малыша.

 

 

www.9months.ru

Регионарная анестезия и обезболивание родов

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва.
Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). — М. 2001. — Стр. 42-48.

 

Регионарная анальгезия является наиболее эффективным методом обезболивания родовой деятельности, так как позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Регионарная анальгезия позволяет прервать проявления болевой реакции в родах: возбуждение, состояние тревоги, высвобождение катехоламинов, гипервентиляцию. Возбуждение роженицы и повышение уровня катехоламинов в плазме могут вызвать удлинение 1 периода родов за счет β-адренэргического эффекта. Бесконтрольная гипервентиляция роженицы ведет к снижению оксигенации и развитию ацидоза у плода, а присоединившаяся мышечная активность еще больше увеличивает потребление кислорода. Кроме того, при сильной боли чрезмерное выделение катехоламинов может привести к дискоординации родовой деятельности. В этом случае регионарная анальгезия оказывает лечебное воздействие и ускоряет роды.

Регионарная анальгезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной анальгезии (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии (КСЭ). Использование последней ограничено отсутствием наркотических анальгетиков, пригодных для спинального введения.

Условиями проведения регионарной анальгезии в родах являются: предварительный осмотр акушера-гинеколога, наличие реанимационного оборудования и источника кислорода, внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл, поддержание смещения матки влево, мониторинг АД через 1-2 мин первые 10 минут, далее через 5-15 мин, обязательное наблюдение в течение 20 минут после введения анестетика, мониторинг сердцебиений плода и сокращений матки [2].

Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст., длящимися 1 мин, через 3 мин [2].

При соблюдении перечисленных требований регионарная анальгезия безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов.

Материнская гемодинамика. При материнской гипотензии (снижении систолического артериального давления менее 20%) возможны ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брадикардия плода как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо проверить адекватность смещения матки влево, затем увеличить скорость внутривенной инфузии, придать кровати положение Тренделенбурга 10-20°. При неэффективности этих простых мер через 1-2 мин ввести внутривенно болюс эфедрина 5-15 мг, при сохранении гипотензии применить вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию кислорода [2]. Из-за большой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии роженице на фоне действия регионарного блока не рекомендуется лежать на спине.

Брадикардия плода возможна и без изменений материнского артериального давления. Предположительно это происходит за счет снижения сердечного выброса роженицы. При этом эффективен небольшой болюс эфедрина 5 мг [9].

Влияние ЭА на состояние плода. При случайном внутривенном введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Развитие гипертонуса матки иногда бывает и при эффективном регионарном обезболивании во время родов вследствие снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладания влияния парасимпатической нервной системы [12]. Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

Прямое токсическое действие на плод не имеет клинического значения вследствие лучшего связывания местного анестетика с белками материнской плазмы. При ацидозе плода может возрастать проникновение местного анестетика, обладающего свойствами основания, через фетоплацентарный барьер.

Влияние на ЭА биомеханизм родов. При быстрой внутривенной инфузии 1000 мл кристаллоида может произойти одновременное уменьшение выработки антидиуретического гормона гипофиза и эндогенного окситоцина. За этим последует преходящее, до 30 минут, ослабление родовой деятельности [2].

При уровне блока выше Т10 на ранних этапах родов возможно увеличение продолжительности родов за счет блокады симпатических нервных волокон Т5-Т10, иннервирующих матку [1].

В работе Chestnut et al., 1994 изучалось влияние применения эпидуральной анальгезии в латентную фазу 1 периода родов. При этом 149 рожениц были разделены на 2 группы: с применением ЭА при открытии шейки матки от 3 до 5 см и после 5 см. В обеих группах применялся окситоцин. Ранее применение ЭА не вызывало развития слабости родовой деятельности, не повышало частоту оперативных родов, не влияло на продолжительность периодов родов и на состояние плода и новорожденного [8].

В целом влияние эпидуральной анальгезии на 1 период родов минимально. Но во 2 периоде ослабление тонуса скелетной мускулатуры может повлиять на течение родов и вызвать его удлинение за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого может быть затруднено выполнение плодом внутреннего поворота, что приведет к родам в заднем виде затылочного предлежания.

В трех исследованиях Chestnut et al. изучалось влияние ЭА на 2 период родов. Применялась эпидуральная инфузия лидокаина 0,75%, бупивакаина 0,125% и бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2мкг/мл. В контрольных группах проводилась эпидуральная инфузия физиологического раствора. В группе лидокаина 0,75% не было влияния на течение 2 периода родов, но также не было эффективного обезболивания [5]. В группе бупивакаина 0,125% отмечалось увеличение числа инструментальных родов, удлинение 2 периода родов, моторная блокада была наиболее выражена [7]. Эпидуральная инфузия бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2мкг/мл обеспечивала эффективную анальгезию и не влияла на течение родов [6].

Местные анестетики и адъюванты. Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей миорелаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских манипуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной анальгезии в родах занимает бупивакаин. Это обусловлено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем анальгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин создает даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин. При эпидуральной анальгезии обычно используются слабые растворы анестетиков, что делает меньшую токсичность ропивакаина не столь очевидной как в случае эпидуральной анестезии во время кесарева сечения.

Наркотики, введенные эпидурально, создают преимущественно висцеральную анальгезию. В противоположность этому местные анестетики обладают в большей степени качествами соматической, чем висцеральной анальгезии. Поэтому более эффективно сочетание этих двух препаратов, что позволяет улучшить качество обезболивания и уменьшить концентрацию местного анестетика [9]. Наиболее удобен суфентанил, но он не зарегистрирован в России. Также обычно используется фентанил, который желательно не применять в дозе более 100 мкг за роды.

Применение α-агониста клонидина в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении общая доза должна быть ограничена 100 мкг [3].

Адреналин применяется как сосудосуживающий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кровоток. Частично его действие также может быть объяснено влиянием на α-рецепторы спинного мозга. Помимо гемодинамического эффекта он может оказать β-адренэргическое воздействие на миометрий и вызвать ослабление родовой деятельности. Поэтому его лучше не применять в родах и при анестезии у пациентки с преэклампсией [1].

Низкие и высокие дозы. Ранее обычной практикой было дробное введение бупивакаина 0,125-0,25% по 10-12мл в чистом виде или с добавлением 50 мкг фентанила или 10-15 мкг суфентанила. Однако в дальнейшем было показано удлинение 2 периода родов даже при применении бупивакаина 0,125% [6]. Используемые в настоящее время комбинации бупивакаина 0,0625-0,1% с опиоидами называют «низкими дозами». Условной границей между низкими и высокими дозами можно считать концентрацию бупивакаина 0,125%. Хотя его применение нежелательно во втором периоде родов, 10-15 мл бупивакаина 0,125% с 50 мкг фентанила считаются стандартной нагрузочной дозой при начале эпидуральной инфузии более слабого раствора.

К анальгезии бупивакаином относится следующее выражение: степень моторной блокады возрастает при повышении концентрации, а анальгезия улучшается при увеличении объема анестетика [9].

Методика эпидуральной инфузии, особенно низких доз местного анестетика, имеет следующие преимущества. Уровень анестезии стабилен, снижается общая доза анестетика, моторный блок минимален, сохранен тонус мышц тазового дна, меньше случаев гипотензии, экономится время анестезиолога [2].

Обычно используется следующая методика. Через 30 минут после указанной выше нагрузочной дозы начинается эпидуральная инфузия бупивакаина 0,0625-0,08% с фентанилом 1-2 мкг/мл. Коррекция обезболивания проводится болюсами 4-6 мл того же раствора или, в случае необходимости, 4 мл бупивакаина 0,25%. Каждый час проверяется анальгезия, высота сенсорного блока, степень моторного блока.

Возможна эпидуральная инфузия ропивакаина. Через 30 мин после нагрузочной дозы 10 мл ропивакаина 0,2% начинается инфузия ропивакаина 0,2% 6-8 мл/час. При неадекватности анальгезии скорость инфузии увеличивается или вводится болюс 4-6 мл ропивакаина 0,2%. При этой концентрации препарата можно обойтись без добавления опиоида.

Более совершенна контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия (PCEA — patient controlled epidural analgesia), которая позволяет пациентке самой избрать уровень анальгезии и ощущений во время родов, еще больше снижает расход анестетиков. Участие роженицы в собственном обезболивании предполагает большее сотрудничество с анестезиологом. Может быть осуществлена следующим образом:

• Раствор для инфузии: 0,0625-0,1% бупивакаин или 0,1% ропивакаин с фентанилом 2 мкг/мл.
• При невыраженной боли нагрузочная доза может состоять из 15 мл раствора для инфузии. При сильной боли: 10-14 мл бупивакаина 0,125% или 12-15 мл ропивакаина 0,2% с 50 мкг фентанила.
• Скорость инфузии 6-10 мл/час, болюсы 8-10 мл через 30 мин или 3-5 мл через 15 мин [10].

Начиная с 80-х годов, постепенно становится популярной «амбулаторная» эпидуральная анальгезия или «walking epidural». Интерес к сохранению вертикального положения связан с возможностью: ускорить роды, уменьшить число отклонений от нормального их течения и применения инструментальных методов родоразрешения. Цели методики: полностью исключить моторный блок, обеспечить максимальную подвижность роженицы с возможностью находиться вне кровати, позволить ощущать схватки и давление на промежность во 2 периоде родов без существенного дискомфорта. Может быть выполнена в различных вариантах:

• КСЭ – спинально 25 мкг фентанила и 2,5 мг бупивакаина (1,5 мл). Анальгезия поддерживается эпидурально 15 мл бупивакаина 0,1% с 30 мкг фентанила.

• ЭА ропивакаин 0,1% или бупивакаин 0,1% и фентанил 2 мкг/мл. Поддержание анальгезии повторными болюсами или PCEA со скоростью 6-8 мл/час и дополнительными болюсами по 5 мл каждые 15 мин.

• ЭА большими объемами 20 мл/час бупивакаина 0,01-0,04% или ропивакаина 0,05%. Однако при этом отмечается высокий расход наркотического анальгетика.

Пациентка может начинать ходить:

• С разрешения акушера, анестезиолога, акушерки и при желании самой роженицы.

• При стабильных показателях гемодинамики в течение 30 мин стоя, а также отсутствии кардиомониторных нарушений. Далее телемониторное наблюдение или кардиомониторинг каждые 15-30 мин.

• При полном отсутствии моторного блока. Проприоцепция должна быть сохранена (проба Ромберга).

• Прогулки ограничиваются территорией родильного блока, желательно присутствие 2 человек. Наблюдение анестезиолога в течение 40 минут [10, 13].

Заключение: при проведении эпидуральной анальгезии в родах необходимо использовать слабые растворы местных анестетиков, вызывающие минимальную моторную блокаду, избегать применения регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor. // Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy — VIII. 1999. Edited by Van Zundert A. 1998. P. 154-161. ESRA and Hadjigeorgiou Printings&Co.

2. Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3^rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

3. Bonnet F., Mason N., Junca A. Clonidine: What is its Role in Anaesthesiology Today? // The International Monitor. — 2000. — Vol. 12. — P. 3-5.

4. Breen T.W., Shapiro T., Glass B. et al. Epidural Anesthesia for Labor in an Ambulatory Patient. // Anesth. Analg. – 1993. – Vol. 77. – P. 919-924.

5. Chestnut D.H., Bates J.N., Choi W.W.: Continuous infusion epidural analgesia with lidocaine: Efficacy and influence during the second stage of labor. // Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol. 69. – P. 323-327.

6. Chestnut D.H., Laszewski L.J., Pollack K.L. et al. Continuous epidural infusion of 0,0625% bupivacaine-0,0002% fentanyl during the second stage of labor. // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 72. – P. 613-618.

7. Chestnut D.H., Vandewalker G.E., Owen C.L. et al. The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labor and method of delivery in nulliparous women. // Anesthesiology. – 1987. — Vol. 66. — P. 774-780.

8. Chestnut D., Vincent R.D., McGrath J.M. et al. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are receiving intravenous oxytocin? // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 1193-1200.

9. Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2^nd edition. 1995. Mosby.

10. Gutsche B.B. Spinal and Epidural Analgesia for Obstetrics. L. 135. // Annual Refresher Course Lectures. October 18-22, 1997. Lippincott-Raven.

11. Polley L.S., Columb M.O., Naughton N.N. et al. Relative Analgesic Potencies of Ropivacaine and Bupivacaine for Epidural Analgesia in Labor. Implications of Therapeutic Indexes. // Anesthesiology. – 1999. – Vol. 90. – P. 944-950.

12. Riley E.T., Vogel T.M., El-Sayed Y.Y. et al. Fetal heart rate after Combined Spinal/Epidural – selection bias may contribute to incidence of fetal bradycardia. // SOAP 31^st Annual Meeting May 19-22, 1999. A 40.

13. Vercauteren M.P. Walking During Labour Analgesia: a Rewiew. // The International Monitor. — 1999. — Vol. 11. — P. 3-8.

Please enable JavaScript to view the comments powered by Disqus. blog comments powered by

rusanesth.com

Медикаментозное и альтернативное обезболивание родов

Боль в родах — то, чего боится каждая женщина, которая готовится стать матерью. Это понятно, ведь болезненные ощущения являются естественной защитной реакцией, которая уведомляет мозг об угрозе. Однако процесс рождения не несет в себе опасности, если протекает без каких-либо отклонений, а вот психологический настрой матери передается ребенку и потому может негативно сказаться на состоянии малыша.

Боль в родах

Среди рожениц не бывает одинаковых историй о родах — кто-то говорит, что это совершенно не больно, а кто-то, наоборот, рассказывает о страшной боли.

Болевые ощущения в родовом периоде обусловлены растяжением гладких мышц шейки матки и связок, движением ребенка по родовым путям. Правильная подготовка, психологический настрой и помощь квалифицированного персонала помогают сделать процесс рождения ребенка наиболее комфортным как для роженицы, так и для малыша.

Динамика болевых ощущений

Интенсивность боли начинает постепенно нарастать с момента начала схваток. Этому предшествуют так называемые “тренировочные” схватки, когда женщина начинает ощущать сокращения, но раскрытие не происходит. Нередко интенсивность тренировочных схваток настолько высока, что женщина принимает их за начало родового процесса, однако основной отличительный признак последнего – сокращение интервала между схватками и увеличение их продолжительности.

Не нужно настраивать себя на то, что роды — это очень больно и страшно. При положительном настрое мамы и правильном ведении родового процесса вероятность появления сильной боли крайне низка.

Изменение боли при схватках

В начале схваток дискомфорт обусловлен напряжением гладких мышц шейки, что способствует ее раскрытию.

Боль при схватке обусловлена несколькими факторами:

• сокращение мускулатуры матки;
• растяжение связок;
• пережимание кровеносных сосудов из-за сокращения;
• сдавливание болевых рецепторов.

При схватках неприятные ощущения могут чувствоваться не только в области низа живота, но и в районе ромба Михаэлиса (крестец), пояснице, ногах и области паха. По мере увеличения раскрытия боль от схваток усиливается в результате натяжения связок.

В период схватки облегчить боль помогает ходьба, сидение на фитболе, правильное дыхание, изменение положения тела.

Изменение боли при родах

По окончании первого периода родов появляются потуги — рефлекторные сокращения диафрагмы, мышц пресса и мышечных волокон области тазового дна. В отличие от схваток, ход потуг женщина может контролировать самостоятельно. Потуги направлены на прохождение плода по родовым путям и отторжение плаценты.

Болевые ощущения в этом промежутке обусловлены раздражением рецепторов крестца, сильным натяжением связок и давлением малыша на ткани изнутри. Боль имеет более острый характер, она проявляется в области промежности, прямой кишки и влагалища. Этот период сопровождается для женщины сильным желанием тужиться — напрягать мышцы пресса, чтобы ребенок скорее родился.

Индивидуальные особенности роженицы

Появление болезненных ощущений обусловлено давлением ребенка на промежность, растяжением мышц и связок, расхождением костей таза. На интенсивность болевых ощущений могут влиять такие факторы:

Возраст роженицы. Чем старше женщина, тем менее эластичны ее связки и мышцы. В результате их растяжение будет сопровождаться большим дискомфортом.

Физическое состояние родящей. Если тонус мышц низок, а связки неэластичны, что встречается при отсутствии физических нагрузок, то неприятные ощущения могут быть более сильными, чем у женщин, которые занимались физическими нагрузками до и во время беременности.

Вредные привычки. Злоупотребление курением — еще один фактор, который негативно сказывается на ощущениях будущей мамы. Никотин и смолы способствуют интенсивному разрушению витамина С, необходимого для эластичности мышц и кожи.

Телосложение. Узкий таз может причинить ряд неудобств малышу и маме при родах. Нередко он является прямым показанием к проведению кесарева сечения. В некоторых случаях при правильном подборе одежды на последних сроках беременности кости таза начинают раздвигаться, что облегчает ощущения.

Психологический настрой. Женщины, которые изначально воспринимают роды как нечто пугающее и неизбежное, испытывают страх перед процессом рождения ребенка, могут чувствовать боль намного острее. Причиной тому служит выработка большого количества гормонов стресса, которые мешают нормальному расслаблению мышц, необходимому при прохождении ребенка через родовые пути.

Появление боли — сугубо индивидуальный параметр, который может присутствовать у одной женщины и полностью отсутствовать у другой. Если роженица заблаговременно начнет готовиться к процессу рождения, будет знать различные методики обезболивания, то она гораздо проще перенесет рождение малыша.

Показания к обезболиванию

Анестезия применяется не во всех случаях — ее используют только при наличии ряда показаний:

• наличие гипертонии у женщины;
• резкое увеличение давления при родах;
• гестоз;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• заболевания дыхательной системы;
• тяжелые патологии организма роженицы: диабет и др;
• нарушение родовой деятельности;
• индивидуальная непереносимость боли;
• чувство страха;
• выраженная паника у женщины;
• дистоция (высокий риск разрыва) шейки матки;
• крупные размеры ребенка;
• неправильное положение плода в родах;
• слабая родовая активность;
• проведение кесарева сечения;
• гипоксия (кислородное голодание) плода;
• юный возраст родящей.

Обезболивание осуществляется только после того, как раскрытие шейки матки достигло значения в 4 см. Более раннее применение обезболивающих препаратов может повлечь за собой нарушение естественной родовой деятельности.

Противопоказания к обезболиванию

Анестезия может осуществляться по требованию женщины, но ее применение имеет определенные противопоказания:

• индивидуальная непереносимость обезболивающих компонентов;
• инфекционные поражения кожи в месте введения препарата;
• потеря жидкости;
• наличие кровотечения;
• неврологические расстройства;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• отказ пациентки.

Роженица может решить самостоятельно, требуется ли ей анестезия. Если она готова перенести роды без обезболивания, врачи осуществляют процедуру без анестетиков.

Виды обезболивания

Как правило, выделяют две основные группы анестезии в процессе родов: медикаментозная и немедикаментозная.

Медикаментозная анестезия подразумевает введение роженице лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием. Данная группа включает в себя как местное использование наркоза, так и общее, при котором пациентка находится без сознания.

Немедикаментозные средства — нетрадиционные методы обезболивания, которые основаны на психосоматических факторах и их воздействии на восприятие боли.

Немедикаментозное обезболивание

Эта группа методов направлена на уменьшение напряжения мышц, расслабление роженицы и общее облегчение ее состояния. Такая анестезия может осуществляться путем воздействия на активные точки, психологической поддержкой и с помощью массажа.

Психологический настрой

Правильный психологический настрой — это один из основных аспектов успешного родоразрешения. Будущим мамам рассказывают о правильном настрое еще на курсах подготовки к родам. Уже там их учат не воспринимать процесс рождения ребенка как самое болезненное событие в жизни, а относиться к нему, как к празднику.

Массаж

Проведение массажа помогает расслабить мышцы матери, отвлечь ее от неприятных ощущений в области промежности. Нередко массаж может быть даже болезненным, чтобы на его фоне боль от схваток ощущалась менее ярко.

Акупунктура

Точечное воздействие помогает снизить уровень тревожности и расслабить мышцы. Поэтому некоторые женщины склоняются к такому способу проведения обезболивания в родах. За счет воздействия на активные точки достигается облегчение общего состояния и улучшается самочувствие женщины.

Правильное дыхание

Один из ключевых аспектов облегчения состояния — правильно поставленное дыхание в родах. В период между схватками оно должно быть глубоким и медленным, чтобы кровь успевала насытиться кислородом.

Во время схватки дыхание становится поверхностным и быстрым, его еще называют “собачьим” — так снижается интенсивность боли.

Фитбол

Специальный мяч позволяет перераспределить нагрузку на мышцы, изменить степень напряжения – это положительно влияет на состояние роженицы и способствует облегчению боли. Нередко при использовании фитбола у женщин могут отходить воды, так как нагрузка на промежность становится не такой, как при обычной ходьбе или сидении.

Электроанальгезия

Применение электрического тока вызывает ассоциации с психиатрическими учреждениями. Но умеренные дозы электричества, направленные на активные точки, способствуют облегчению болевых ощущений в родах. Такой способ позволяет гораздо легче переносить родовые боли, но имеет один недостаток — фиксированное положение женщины, к коже которой прикреплены электроды.

Медикаментозное обезболивание

Проведение анестезии с помощью медикаментов имеет свои преимущества и недостатки.

Преимуществом является быстрое выраженное действие и облегчение состояния роженицы. К недостаткам можно отнести влияние на организм матери и воздействие на ребенка, что может проявиться в более позднем его развитии.

Использование ингаляций

Для ингаляционного обезболивания используется закись азота или трилен, фторотан, трихлорэтилен, которые быстро проходят через плаценту, но при этом не угнетают состояние ребенка. Они не воздействует на тонус матки, а потому оказывают исключительно поверхностное облегчение.

При повышенных концентрациях газ может стать причиной развития гипоксии у ребенка и самой матери, поэтому ингаляционную анестезию используют редко и больше в качестве вспомогательного средства.

Внутримышечные и внутривенные инъекции

Инъекционное введение препаратов является одним из самых часто применяемых способов обезболивания за счет быстрого действия и простоты выполнения.

Продолжительность воздействия препарата колеблется в пределах от 10 до 60 минут и напрямую зависит от таких факторов:

1. Количество введенного препарата.
2. Концентрация активного вещества.
3. Скорость течения обменных процессов у женщины.

Такой способ обезболивания может влиять на ребенка — степень воздействия зависит от скорости прохождения препарата через плацентарный барьер и концентрации активного вещества.

Местная анестезия

Местное обезболивание обычно применяется уже в послеродовой период, когда врач зашивает разрывы или разрезы, которые были получены в родах. Одним из популярных способов является пудендальная анестезия — с ее помощью происходит обезболивание мягких тканей промежности. Ее применяют уже после рождения малыша, а в родах она неэффективна.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия — один из самых популярных типов обезболивания при родах. Ее использование имеет ряд преимуществ:

• быстрая скорость воздействия;
• роженица остается в сознании при наркозе;
• более легкое восстановление в сравнении с общим наркозом;
• не угнетается родовая активность матки;
• улучшается кровоснабжение в области матки.

Такой метод анестезии позволяет контролировать продолжительность обезболивания и его интенсивность. Препарат вводится через специальный катетер и его подача прекращается именно тогда, когда обезболивание больше не нужно.

Существует заблуждение, что использование эпидуральной анестезии способно повлечь за собой потерю чувствительности нижних конечностей из-за повреждения спинного мозга. Это не так: препарат через специальный тонкий катетер вводится не в сам спинной мозг, а в оболочку, которая расположена под мозговым веществом. Катетер имеет небольшой диаметр, а потому вероятность повреждения нервных волокон крайне мала.

К наиболее распространенным побочным эффектам этого метода можно отнести следующее:

• продолжительные мигрени и боли в спине;
• понижение уровня артериального давления;
• послеродовая задержка мочи;
• повышение температуры тела;
• появление зуда и дискомфорта;
• попадание препарата в кровоток;
• усложненное дыхание из-за чрезмерного расслабления межреберных мышц;
• появление парестезии — “простреливающих” болей в области позвоночника.

Воздействие обезболивания может так же негативно сказаться и на состоянии ребенка. Возможны:

• нарушения дыхания;
• нарушения двигательной активности;
• сложности с сосанием.

У матерей, которые рожали с применением эпидуральной анестезии, гораздо чаще возникает послеродовая депрессия. Она обусловлена сложностями в установлении послеродовой связи между матерью и ребенком. Такой тип обезболивания не применяют при наличии рубцов на матке, а также при обычных противопоказаниях к обезболиванию.

Наркотические препараты

Применение сильнодействующих наркотических препаратов возможно при выраженном болевом синдроме, который не угнетается обычными обезболивающими препаратами.

Использование наркотических препаратов дает более выраженный и продолжительный эффект — действие может продолжаться до двух часов.

Для проведения анестезии могут применяться такие препараты:

• Промедол;
• Трамадол;
• Морфий.

Применение таких средств возможно в периоде, когда раскрытие составляет не менее 4 см и не более 8. Применение при меньшем раскрытии может стать причиной угнетения родовой деятельности, а использование при большем раскрытии может негативно повлиять на нервную системы малыша, угнетать дыхательную активность.

У детей, при рождении которых применялось обезболивание наркотическими препаратами, хуже проявляется послеродовая активность, которая оценивается по шкале Апгар, они менее охотно берут грудь, особенно поначалу.

Перед использованием наркотических средств рекомендуется тщательно взвесить все “за” и “против” такого вида обезболивания.

Возможные последствия обезболивания в родах

Анестезия во время родового процесса облегчает состояние матери, снижает ее чувствительность к боли. Она не расслабляет мускулатуру матки, а воздействует именно на отделы нервной системы, отвечающие за восприятие боли.

Помимо болевых рецепторов в организме матери, анестетики воздействуют и на остальные органы и системы:

• угнетают спонтанное дыхание;
• препятствуют установлению психоэмоциональной связи матери и ребенка;
• могут спровоцировать снижение артериального давления;
• становятся причиной гипоксии;
• негативно сказываются на сердечном ритме;
• могут спровоцировать судороги.

Введение анестетиков негативно отражается и на состоянии ребенка. Возможны:

• угнетение дыхательной активности;
• снижение интенсивности движений;
• развитие родовой гипоксии;
• повышенный тонус мышц;
• судороги.

Естественное ведение родов — наиболее благоприятный для женщины и малыша вариант. Он возможен в тех случаях, когда родовой процесс идет без нарушений, а жизни матери и ребенка нет угрозы. Если мама не справляется, обезболивание – адекватный вариант помощи, а при правильном использовании он не нанесет вреда ни маме, ни малышу.

babyke.net