Обезболивающее после кесарева сечения: После кесарева сечения следует назначать меньше опиатов

После кесарева сечения следует назначать меньше опиатов

Исследование американских врачей показало, что процедура совместного принятия решений для оптимизации применения обезболивающих средств после кесарева сечения позволяет вдвое снизить количество выписываемых таблеток оксикодона. Результаты данного исследования были опубликованы онлайн в журнале Obstetrics Gynecology.

Кесарево сечение является наиболее часто проводимой в условиях стационара операцией в США. После рождения ребенка путем кесарева сечения женщинам обычно назначают опиоиды для облегчения послеоперационной боли. Доктор Малавика Прабху (Malavika Prabhu) из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School) пришла к выводу, что обычно в таких случаях назначают намного больше опиоидов, чем требуется. Это приводит к тому, что у пациенток остается большое количество неиспользованных наркотических препаратов, которые впоследствии могут применяться не по назначению.

В исследовании приняли участие 50 женщин, которым было назначено кесарево сечение. Каждая пациентка приняла участие в беседе по совместному принятию решения со своим врачом. В ходе этой беседы доктор рассказывал пациентке о том, что может ожидать ее в течение первых двух недель после родов, в том числе о болях; о количестве опиоидных таблеток, которое планируется использовать; о рисках и преимуществах наркотических и ненаркотических способов обезболивания. В конце беседы каждая участница сама выбрала количество таблеток оксикодона (5 мг), которые ей назначат после операции. Максимум можно было выбрать 40 таблеток то количество, которое назначают в соответствии с нынешними рекомендациями.

Количество таблеток оксикодона, выбранное участницами исследования, составило, в среднем, 20 штук (межквартильный диапазон 15-25). В течение первых двух недель после родов участницы использовали, в среднем, 15,5 таблетки (межквартильный диапазон 8-25). Около 4 таблеток остались неиспользованными (межквартильный диапазон 0-8). В соответствии с данными, полученными авторами работы, 52% женщин остались довольны, а 38% женщин очень довольны результатами обезболивания, которых удалось достичь. Только 4 женщинам (8%) пришлось выписать дополнительное количество обезболивающих таблеток. У троих были осложнения, а у четвертой пациентки послеоперационная боль продолжалась длительное время.

«Наше исследование демонстрирует, что совместное принятие решений это перспективная стратегия, позволяющая подстроить назначение опиоидных препаратов после кесарева сечения под нужды пациенток, пишут авторы работы. Это позволяет уменьшить количество неиспользованных таблеток наркотических средств и при этом обеспечить достаточный уровень обезболивания».

Авторы отмечают, что в США наблюдается рост количества патологий у беременных, при которых требуется применение опиоидных препаратов. Также возросло количество новорожденных, у которых диагностируют неонатальный абстинентный синдром.

У родящих через кесарево сечение это происходит чаще

Опиоидные болеутоляющие должны с осторожностью назначаться женщинам перед родами и после них, показало исследование Мичиганского университета. В среднем 2% пациенток станвятся хроническими пользовательницами лекарства. В США в год происходит около 4 млн родов, таким образом, количество привычных потребителей опиодных препаратов увеличивается в год на 80 тыс. человек.

Мичиганские исследователи проверяли, как пользуются рецептами на опиоидные препараты более чем 300 тыс. женщин, родивших в период между 2008 и 2016 годами. Почти половина из них получила рецепт на опиоидные препараты незадолго до или сразу после родов. Среди женщин, воспользовавшихся этим назначением, около 2% сделались постоянными потребительницами опиоидов. Это легко было понять по неоднократному продлению действия рецептов в течение года после родов.

Надо сказать, правда, что за время исследования как процент женщин, продолжавших продлевать опиоидные рецепты, так и уровень постоянного употребления препаратов снизились.

Доктор Алекс Пил, акушер-гинеколог из Мичиганского университета, ведущий автор исследования, была удивлена количеством женщин, получившим рецепт на опиоидные болеутоляющие. Еще большее удивление вызвала доля женщин, которые продлевали действие рецепта — боль, связанная с родами, даже в случае кесарева сечения проходит за четыре-шесть недель.

Постоянное употребление опиоидов наблюдалось у 1,7% женщин, родивших естественным путем, и у 2,2% женщин, родивших через кесарево сечение. Такая небольшая разница заставляет дополнительно задуматься врачей: вероятно, дело отнюдь не только в боли, но и, возможно, в послеродовой депрессии, которую женщины пытаются заглушить опиоидными препаратами.

Американские эпидемиологи замечают, что бездумное назначение опиоидов перед родами и сразу после них опасно еще и потому, что для многих женщин беременность — первый в жизни серьезный контакт с системой здравоохранения. О них мало что известно врачам, а опиоидные препараты могут вызвать стойкое привыкание, влияющее на качество жизни. В США — 4 млн родов в год, а значит, каждый год добавляется 80 тыс. новых хронических потребителей опиоидов.

Анатолий Кривов

Новая технология обезболивания после кесарева сечения

     Год назад в ГКБ №40 впервые на Урале была внедрена технология дополнительного послеоперационного обезболивания женщин, перенесших кесарево сечение. Новая технология уже помогла 150 родильницам, в анамнезе которых были гинекологические вмешательства, в том числе кесарево сечение.  

     Обезболивающий препарат подается посредством микроинфузионной помпы в зону разреза (шва).  В отличие от наркотического анальгетика общего действия, отсутствуют головокружение, тошнота, сонливость, обезболивание идёт местное: препарат практически не поступает в кровь и не оказывает влияния на лактацию, а вот боли снимает эффективно и длительно. Лекарство «подкачивается» помпой в заданном режиме, как инсулин у диабетиков.

      Этот вид обезболивания существенно влияет на самочувствие родильниц в первые 24-48 часов после вмешательства, самые трудные после кесарева сечения. Особенно рекомендуется прибегать к дополнительному обезболиванию роженицам, ранее перенесшим операции на органах брюшной полости (хирургические, гинекологические, урологические, акушерские).

    Трудно переоценить значение новой технологии. В последние десятилетия прослеживается тенденция увеличения количества кесаревых сечений. Если всего 10-15 лет назад «кесарили» в среднем только 25%, то теперь — более 40% родов от общего количества в перинатальных центрах России выполняются с помощью кесарева сечения (КС). В обычных роддомах, как и в ГКБ №40, этот показатель сейчас 35-37%.

    Внедрение дополнительной методики послеоперационного обезболивания в ГКБ №40 помогает женщинам ощутить первые часы материнства, как ничем не омраченную радость. Ежегодно в нашем роддоме появляется на свет более 5 тысяч новорожденных, из них от 2 до 2,4 тысячи — в результате кесарева сечения.

Это методика, уже вошедшая во все современные международные рекомендации, в Екатеринбурге реализована только в роддоме ГКБ 40.

Клиентка роддома ГКБ 40 — о дополнительном обезболивании

Мария Валерьевна, мама двух детей. Второго рожала в ГКБ №40 в мае 2018 г. (Отзыв публикуется с согласия клиентки роддома)

     — Об этой услуге узнала задолго до родов, на традиционной экскурсии в роддом и «из первых рук». Будущие мамы имеют возможность пообщаться с зам главного врача по акушерству и гинекологии Олегом Бутуновым.  Он и рассказал о дополнительном обезболивании. По-медицински это называется длительная локальная анальгезия шва после кесарева сечения.

     Мои первые роды проходили в Америке в 2012 году, тоже было кесарево сечение, и тогда мне не предлагали ничего подобного. В ГКБ 40, однозначно, не хуже. Перед операцией все подробно объяснили: действие препарата, как он будет подаваться, ожидаемый эффект. Так все и получилось. После операции болевой синдром был незначительный и, как мне объяснили, он был связан  с разрезом и вмешательством на матке, ее сокращением. Шов на животе не беспокоил и не болел.

     Буквально с первых часов я всю себя посвятила ребенку и все время пребывания в роддоме самостоятельно им занималась. Быстро восстановилась. Выписалась в обычный (для женщин после кесарева) срок — на четвертый день после операции.

   Всем советую использовать эту возможность! Не терпите боль. Пусть ваши силы полностью будут отданы вашему младенцу. Когда мама заботится о себе, на самом деле она заботится о новорожденном. 

    По вопросу обезболивания во время родоразрешения и в послеоперационный период консультирует заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 2, кандидат медицинских наук Дубровин Сергей Германович. Запись по телефону: 297-98-75.

Обезболивающие свечи после кесарева при грудном вскармливании

Применение обезболивающих свечей после кесарева сечения – не единственный способ справиться с нестерпимым дискомфортом, вызванным головной, мышечной или зубной болью. Применение таблеток и уколов не менее эффективно позволит устранить болезненные ощущения. Используя медикаменты, не следует забывать, что далеко не все они разрешены для молодых мам. Лучше заранее изучить характеристики выбранного препарата или предварительно посоветоваться с гинекологом и неонатологом, какие обезболивающие можно после кесарева сечения.

Разновидности разрешенных обезболивающих

Самый простой способ справиться с болевыми проявлениями после КС – принять таблетку. Не следует злоупотреблять подобным лечением – нередко более эффективными будут инъекции, но назначать уколы должен только врач.

Использование свечей – еще один способ быстро и эффективно устранить боль. Обезболивающие свечи после кесарева, несмотря на малое количество противопоказаний, также должен назначать специалист.

Таблетки

Если нет противопоказаний, лучше обойтись таблетками. Таблетированные средства отличаются быстрым воздействием, простотой применения. Обязательно соблюдать инструкцию – небрежное отношение к медицинским требованиям завершится неприятными сюрпризами. При приеме обезболивающих таблеток кормящей маме после кесарева сечения следует внимательно следить за реакцией организма на активные компоненты – при появлении нежелательных реакций немедленно прекратить прием.

Свечи

Применение свечей рекомендуется при наличии противопоказаний к использованию таблеток. Большинство препаратов в виде свечей имеют небольшой список запретов и ограничений, поэтому проводить процедуры разрешено даже в период лактации.

Уколы

Введение обезболивающего после кесарева при грудном вскармливании путем инъекции возможно, но только с разрешения врача. Уколы должны проводиться под наблюдением специалиста в клинических условиях – это исключает нежелательные последствия.

Какие анальгетики совместимы с грудным вскармливанием

В период лактации после кесарева нежелательны любые анальгетики. Даже незначительная доза подобных препаратов может стать опасной для ребенка – малыш станет вялым, будет отказываться от материнского молока. В более тяжелых случаях у крохи изменится цвет дермы – приобретет желтый оттенок. Из наиболее безопасных средств можно выделить Кетопрофен и Ибупрофен.

Норма дозировки медикаментов

Главное условие успешного избавления от боли – строгое соблюдение дозировки. Эксперименты категорически запрещены – при превышении дозировки или количества приемов есть риск отрицательной реакции организма.

Как правильно принимать обезболивающие после кесарева

Сразу после операции пить препараты не стоит – только после полного выведения анестезии можно приступать к применению средств. Обязательно проконсультироваться с врачом, который назначит наиболее безопасные для роженицы лекарства.

После проведения операции

Обычно кесарево проводится под местным наркозом, после окончания воздействия обезболивающих начинает болеть шов, область в нижней части живота. Применение лекарств разрешено, но только при отсутствии запретов.

Вы уже обращались к врачу?

ДаНет

Рекомендуется использовать Но-шпу (если есть возможность – в виде инъекций) и Ультракаин – одно из лекарств, совершенно безвредных для грудничка. Если шов продолжает беспокоить, обязательно сообщить об этом врачу – возможно, понадобится применение противовоспалительных средств.

При послеродовых мигренях

Терпеть головные боли после кесарева не стоит – есть ряд препаратов, которые быстро избавят от мигрени. Рекомендуется использовать лекарства на основе парацетамола – Стримол или Панадол. Разрешены также Ибуфен или Нурофен.

Обязательное условие применения лекарств – принимать их сразу после кормления малыша. В запасе будет некоторое время, чтобы воздействие активных компонентов снизилось и не причинило вреда ребенку.

При зубных болях

Кормящим мамам, страдающим от зубных болей, рекомендуется принимать Кетанов или Лидокаин. Злоупотреблять лекарствами не стоит – это должна быть разовая мера. При первой возможности лучше обратиться к стоматологу, который устранит проблему. Обязательно сообщить специалисту о рождении малыша и проведенном кесаревом сечении.

В крайнем случае, против зубной боли рекомендуется воспользоваться детскими сиропами, предназначенными для снятия дискомфорта при прорезывании зубов. Калгель, Дантол Беби, Траумель – только часть лекарств, которые эффективно справятся с проблемой.

При мышечных спазмах

Единственный препарат, рекомендуемый при спазмах мышечной ткани – Но-шпа. Лучше использовать средство внутримышечно, но если нет возможности, можно применить таблетированное лекарство.

Противопоказания и возможные побочные явления

Перед тем как применить какое-либо лекарство, рекомендуется внимательно изучить запреты на использование. Большинство средств имеет одно общее противопоказание – индивидуальную чувствительность организма на активные компоненты. В таких случаях использовать таблетки или свечи категорически запрещено. При хронических тяжелых заболеваниях на пике обострений также лучше отказаться от применения обезболивающих.

При небрежном отношении к запретам возможны такие осложнения:

• тошнота;
• рвота;
• нарушения стула;
• головокружения;
• продолжительные головные боли;
• дискомфорт в области пищеварительных органов;
• раздражения дермы.

При появлении даже одного сигнала рекомендуется немедленно прекратить лечение обезболивающими и обратиться к специалисту.

Запрещенные для кормящих женщин болеутоляющие средства

Есть ряд обезболивающих препаратов, которые категорически запрещены женщинам в период лактации. На первом месте в списке запретов стоит Цитрамон, который способен стать причиной патологий печени у ребенка. Анальгин также нежелателен, поскольку воздействует на кроветворную систему крохи, функциональность почек. Кроме того, Анальгин относят к наиболее мощным аллергенам.

Обезболивающие препараты – эффективный способ справиться с неприятной болью, но кормящие мамы должны помнить, что далеко не все лекарства безопасны для малыша. Именно поэтому предварительно лучше ознакомиться с характеристиками средств, изучить запреты, возможные риски, только после этого избавляться от дискомфорта.

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Отправить рейтинг

Средний рейтинг: / 5. Голосов:

Мы сожалеем, что этот пост не был полезен для вас. .. Мы исправимся…

Давайте улучшим эту статью!

Расскажите пожалуйста, что Вам не понравилось? Мы исправим это!

Submit Feedback

Спасибо большое, нам важно Ваше мнение!

7 проблем после родов

Все самое тяжелое уже позади: прошли роды, и счастливая мама с малышом вернулась домой. Но тут ее могут поджидать новые сложности – от сильного недосыпа и болезненности сосков при кормлении крохи до обострения разных болезней. Паниковать, конечно, не стоит, а важно сохранить спокойствие и сделать все возможное для нормализации состояния. 

1. Боли в животе после родов

Боли в животе после родов – нормальное явление, не нужно их пугаться. Они могут быть тянущими или схваткообразными. Это говорит о том, что увеличенная матка сокращается и постепенно возвращается к прежним размерам. Особенно интенсивными боли становятся во время лактации, так как в этот момент вырабатывается гормон окситоцин, способствующий маточному сокращению. Поэтому у женщин, кормящих грудью, сокращение и восстановление матки идет быстрее. Боли в животе могут ощущаться от нескольких дней до 1 недели с момента родов.

Боли в животе после родов также возникают после кесарева сечения. В роддоме обезболивающие препараты применяются не более 3–4 суток и строго по показаниям. Обычно к 4–5-м суткам острые неприятные ощущения практически исчезают, и послеродовый период в целом продолжается так же, как у женщин, родивших естественным путем, хотя на восстановление матки после кесарева сечения требуется больше времени – 2–3 недели.

2. Боли в промежности после родов

Боли в промежности после родов – также нормальное явление, даже если роды проходили без рассечения тканей. Ведь при рождении ребенка, как правило, имеет место растяжение, сжатие, могут появляться микротрещины.

Если женщине делали разрез промежности (эпизиотомию), то боли в промежности после родов сохраняются несколько дольше, до нескольких недель или месяцев, усиливаясь при напряжении (кашле, чихании, смехе, натуживании, наклонах вперед, приседании на корточки). 

После эпизиотомии не рекомендуется сидеть в течение месяца, но на 5–7-е сутки разрешается присаживаться на унитаз, жесткий стул на ягодицу, противоположную направлению разреза: маме нужно уточнить у доктора, на какой стороне был разрез. Вставая с кровати, необходимо сначала повернуться на бок, чтобы избежать положения сидя, не торопиться и не совершать резких движений. Кормить ребенка после наложения швов лучше лежа на боку. Также нежелательно поднимать тяжести в течение первых двух месяцев после родов. При наличии выделений необходимо вовремя менять гигиенические прокладки – не реже чем 1 раз в 3 часа, не допуская возникновения «парникового эффекта».

Если выделения сопровождаются неприятным запахом, боли в промежности значительно усилились как в покое, так и при движениях, повысилась температура тела, появилась тошнота или рвота – нужно немедленно обратиться к врачу.

3. Геморрой

Беременность и роды являются одним из основных факторов развития геморроя у женщин, что связано с увеличением давления на стенки кишки со стороны беременной матки, повышением внутрибрюшного давления, нарушением кровенаполнения вен из-за замедления венозного оттока. При этом расширенная вена образует «мешок с кровью» – собственно геморроидальный узел. Во время родов головка плода сдавливает сосуды, в том числе и вены прямой кишки. Чем продолжительнее роды, тем более выражен застой крови. После родов анальное отверстие и геморроидальные узлы постепенно сокращаются и могут совсем пропасть, но иногда они сохраняются.

Геморрой после родов бывает наружным и внутренним. Наружный геморрой после родов протекает легче, реже возникают осложнения. Наружные геморроидальные узлы меньше беспокоят женщину, но могут вызывать неприятные ощущения в заднем проходе, зуд, реже кровотечение. Внутренние геморроидальные узлы чаще вызывают боль, могут выпадать при дефекации, кашле, раздражать кожу вокруг ануса. Выпавшие шишки могут ущемляться, и тогда боль становится нестерпимой, происходит омертвление слизистой, температура тела повышается до 38 °С, может произойти и тромбирование варикозных вен. В такой ситуации необходимо немедленно обратиться к врачу. 

Важную роль играет правильное питание. Надо наладить работу кишечника так, чтобы не было запоров и дефекация происходила без натуживания. Полезно кушать побольше фруктов, овощей (брокколи, кукурузу, морковь, спелые яблоки, свеклу, цветную капусту, картофель, изюм, чернослив, курагу) и каш (особенно перловую, овсяную). Следует исключить острую, соленую, пряную пищу, маринады, так как эти продукты усиливают кровенаполнение геморроидальных вен. Рекомендуется ограничить жирную пищу: она замедляет переваривание пищи, создавая условия для развития запора.

Налаживанию работы толстого кишечника и уменьшению застойных явлений в венах малого таза способствует легкая гимнастика, направленная на укрепление мышц живота и улучшение кровотока. Комплекс разрешенных упражнений может порекомендовать лечащий врач. 

Желательно также 2–3 раза в день по 15 минут лежать на спине с приподнятым тазом – положив ягодицы, например, на небольшую подушку. Очень важно избегать переохлаждения (особенно нижней части тела), не сидеть на холодной поверхности, отказаться от длительных (более 1 часа) пеших прогулок и длительной работы в положении стоя и сидя, так как это может привести к замедлению кровотока, увеличению застоя в геморроидальных венах и, следовательно, обострению геморроя.

Существуют консервативные методы лечения геморроя после родов: теплые ванночки, мазевые аппликации и свечи, содержащие новокаин, анестезин, белладонну. Эти препараты обладают противовоспалительным, вяжущим, подсушивающим и местноанестезирующим действием. В острый период применяют свинцовые примочки, примочки с буровской жидкостью, фурацилином, оказывающие вяжущее, антисептическое и противовоспалительное действие. Часто прописывают мази, обладающие венотонизирующими, ангиопротективными свойствами (уменьшается отек, боль, кровоточивость), и другие средства. 

Оперативное лечение показано при длительных периодических умеренных кровотечениях или возникающих временами обильных кровотечениях, развитии анемии, при инфицировании, тромбировании, образовании трещин и свищей прямой кишки.

Особое внимание следует обратить на гигиену. В острый период заболевания нужно принимать прохладный душ 2–3 раза в сутки, а также ополаскивать промежность после каждого стула либо пользоваться влажными салфетками.

4. Запоры после родов

Запоры после родов являются наиболее распространенной проблемой, что связано с физиологическими сдвигами в системе пищеварения еще во время беременности, особенно во второй ее половине. Кишечник постепенно сдавливается увеличенной беременной маткой, нарушается кровообращение (происходит венозный застой в сосудах малого таза), изменяется иннервация, что приводит к ослаблению перистальтики. Процессы брожения и метеоризма усиливаются, возникают запоры, попутно обостряется геморрой. Кроме того, гормон прогестерон, который выделяется во время беременности, способствует расслаблению гладкой мускулатуры, в том числе кишечника, что уменьшает его перистальтику.

Регуляцию деятельности кишечника обеспечивают центральная и вегетативная нервная система, которые также претерпевают изменения во время беременности и родов. После родов часто возникают страхи, что во время дефекации разойдутся швы. Кроме того, мышцы живота становятся более дряблыми, растянутыми, и, чтобы прийти в тонус, им требуется время.

Для нормализации стула важно соблюдать основные диетические рекомендации. Необходимо достаточное содержание в рационе пищевых волокон, ежедневно следует употреблять не менее 400 г овощей и фруктов (сырых или в любом приготовленном виде), замоченные сухофрукты (особенно чернослив), отруби, кисломолочные продукты. 

Желательно исключить продукты, приводящие к повышенному газообразованию (бобовые, капуста, недозревшие фрукты). 

Рекомендуется употреблять 1,5–2 л жидкости в сутки.

Если запоры после родов продолжают беспокоить, врач может назначить медикаментозные средства. Наиболее безопасны для решения данной проблемы препараты лактулозы. 

5. Нарушение мочеиспускания и недержание мочи

Мочевой пузырь недавно родившей женщины, так же как и ее кишечник, ощутил на себе влияние беременной матки, что привело к временному снижению его чувствительности. Это пройдет через 3–5 дней после родов: у одних женщин могут отсутствовать позывы к мочеиспусканию, у других они есть, но освободить мочевой пузырь новоиспеченные мамы не могут. Связано данное явление с атонией мочевого пузыря или, наоборот, со спазмом его сфинктера. Однако опорожнить мочевой пузырь необходимо в течение 6–8 часов после родов – и если сделать это самостоятельно не получается, женщине ставят катетер, так как наполненный мочевой пузырь может мешать матке нормально сокращаться.

Дома необходимо опорожнять мочевой пузырь не реже чем 1 раз в 4 часа. Если появились рези, боли при мочеиспускании, это признак воспалительного процесса мочевого пузыря, поэтому необходимо сразу обратиться к врачу.

Также может обнаружиться недержание мочи после родов. Оно возникает при напряжении (кашле, чихании, смехе), возможно непроизвольное подтекание мочи перед, между или после мочеиспускания, рефлекторное недержание мочи, например, при звуках льющейся воды. Причина происходящего – ослабление мышц тазового дна, растяжение связочного аппарата мышц малого таза, нарушения функции сфинктера уретры. 

Чаще данное явление наблюдается у повторнородящих женщин, женщин, перенесших тяжелые травматичные роды. Однако бывает недержание мочи и у женщин, роды которых протекали без каких-либо осложнений. Связано это с тем, что мышцы тазового дна испытывают повышенное давление, чрезмерное сдавливание мягких тканей во время беременности и родов, в результате чего могут возникнуть нарушения иннервации, кровообращения и, как следствие, нарушение функции мочевыводящих органов. 

Недержания мочи после родов не надо стесняться. Важно вовремя обратиться к врачу, который назначит соответствующее лечение. Оно может быть как консервативным, так и оперативным (в тяжелых случаях). Консервативную терапию обычно начинают со специальных упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна: в течение определенного времени необходимо удерживать мышцами во влагалище специально разработанные «грузики», сокращать мышцы во время мочеиспускания и т. д. 

Также прописывают медикаментозные препараты, которые снижают сократительную активность мочевого пузыря, подавляют непроизвольное выделение мочи, увеличивают интервал между мочеиспусканиями, увеличивают объем выделяемой мочи, способствуют исчезновению или ослаблению императивных (ложных) позывов. Консервативное лечение может длиться до 1 года. При отсутствии эффективности консервативного лечения применяются хирургические методы

6. Болезненность сосков

Эта проблема часто сопровождает начало кормления ребенка грудью. Нежная кожа сосков еще пока очень чувствительна, и мама может испытывать сильные боли при кормлении грудью. Трещины и повреждения сосков часто возникают при неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо, чтобы малыш захватывал не только сосок, но и ареолу. 

Для облегчения болезненного состояния можно использовать специальные накладки для сосков в период кормления, обрабатывать их мазью, содержащей декспантенол, – ее можно не смывать перед каждым кормлением. Кроме того, рекомендуется чаще оставлять грудь открытой.

Нет необходимости мыть молочные железы с мылом перед каждым кормлением, достаточно принимать душ 2 раза в день, можно просто омывать грудь теплой водой – желательно, кипяченой, пока не зажили трещины, во избежание инфицирования. 

Когда установится лактация (это произойдет примерно в течение 1 месяца), кожа сосков несколько огрубеет, и кормление грудью не будет приносить дискомфорта.

7. Швы после кесарева сечения

В настоящее время в современной акушерской практике для наложения швов после кесарева сечения используется рассасывающийся шовный материал (полностью он исчезает на 40–45-е сутки). В зависимости от особенностей роддома, иногда применяются нерассасывающиеся швы, которые снимаются перед выпиской на 7–10-е сутки. В особом уходе шов не нуждается. В большинстве роддомов послеоперационные повязки на область шва не накладываются, делается лишь местная обработка 2 раза в сутки спиртом или зеленкой. Дома обрабатывать шов и носить повязки не нужно. Принимать душ можно на вторые сутки, область шва, естественно, не следует интенсивно тереть мочалкой. А вот лежание в ванне лучше отложить на 1–1,5 месяца.

Если же вы заметили выделения из области шва, появилась краснота, повысилась температура или же стали беспокоить нарастающие интенсивные боли, необходимо немедленно обратиться к врачу.

В области послеоперационного рубца может долго сохраняться чувство онемения, дискомфорт (до нескольких месяцев), зуд, жжение – и это нормально. Для облегчения состояния можно носить бандаж.

 

Варианты послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении. Что выбрать? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2013

УДК 617-089.5:618.5-089.888.61-089.168.1

Варианты послеоперационной анальгезии при кесаревом сечении. Что выбрать?

Д. В. Заболотский, О. В. Рязанова, А. С. Мамсуров, Ю. С. Александрович, Н. С. Малашенко

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский

университет», Санкт-Петербург

The variations of postoperative analgesia for cesarean section. What to choose?

D. V. Zabolotskiy, O. V. Ryazanova, A. S. Mamsurov, Yu. S. Alexandrovich, N. S. Malashenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg

Неадекватное обезболивание после операции — одна из причин осложнений раннего послеоперационного периода. В акушерстве данная проблема приобретает так же и социальный характер: важна ранняя активизация женщины для обеспечения ухода и вскармливания новорожденного. Цель нашего исследования заключалась в оценке адекватности терапии болевого синдрома у женщин после операции кесарево сечение. В исследование были включены 139 женщин, которым проводили родоразреше-ние под спинальной анестезией. В раннем послеоперационном периоде мы сравнивали эффективность анальгезии у женщин, которым комбинировали кетопрофен с блокадой поперечного пространства живота (БППЖ) и рожениц со стандартными вариантами обезболивания (промедол + кетопрофен). Результаты исследования показали эффективность анальгезии в группе, где использовалась БППЖ, подтвержденная цифровыми вербальными шкалами. В группе, где БППЖ не выполняли, женщинам требовались значимо большие дозы НПВС и дополнительное введение наркотических анальгетиков. Уровень кортизола и пролактина был ниже у пациенток с регионарной блокадой. Так же отмечена ранняя активация больных данной группы. Таким образом, комбинация БППЖ с НПВС обеспечивает высокий уровень анальгезии, повышает комфорт пациентов и позволяет обеспечивать полноценный уход за младенцами уже с первых сут после операции. Ключевые слова: блокада поперечного пространства живота (БППЖ), акушерство.

Inadequate analgesia after operation is one of the reasons of complications in the early postoperative period. In obstetrics this problem gains also social character: early activation for care and feeding newborn is very important for woman. The goal of the study was to assess adequacy of pain management in women after Cesarean Section. The study included 139 patients. All of them were undergone the operation under spinal anesthesia. Two methods of analgesia were compared in early postoperative period and the patients were randomized into two groups for this purpose. The first group received combination of ketoprofene with the transversus abdominal plane block (TAP) and the other group received standard options of analgesia (ketoprofene+promedol). The study results showed that efficiency of analgesia in TAB-block group was higher that was confirmed by assessment made with rating verbal scales of pain. Opioid and non-steroid drugs consumption was much higher In standard analgesia group. The level of a cortisol and prolactinum was lower in patients from TAB-block group. Early activation was also registered in patients of this group. Hence, combination of the TAB-block with non-steroid agents provides high level of an analgesia, increases patient’s comfort, and allows providing full care of babies starting from the first days after operation. Key words: tranverse abdominal plane block, obstetrics.

Большинство причин послеоперационных осложнений в современной хирургии напрямую связано с неадекватной терапией болевого синдрома. Несоблюдение принципа мультимодальности, на наш взгляд, является объяснением неадекватного обезболивания после хирургического вмешательства. В акушерстве эта проблема приобретает важное не только медицинское, но и социальное значение. Возможности женщины по уходу и вскармливанию новорожденного напрямую зависят от эффективности ее обезболивания в послеоперационном периоде. Мультимодальный подход к лечению послеоперационной боли заключается в комбинации вариантов регионарной анальгезии с синергичным применением препаратов разных фармакологических групп. Использование методик регионарной анальгезии

позволяет обеспечить более высокое качество обезболивания в послеоперационном периоде по сравнению с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в сочетании с опиатами. Боль, испытываемая пациентами после абдоминальных операций, в первую очередь обусловлена разрезом передней брюшной стенки (Wall P. D. et al., 1999; Дж. МакДоннелл, 2010). Перспективный подход к послеоперационной анальгезии после лапаротомии предполагает блокаду ноцицептивной стимуляции на уровне сенсорных нервов, подходящих к передней брюшной стенке (Dierking G. W. et al., 1992; Kuppuvelumani P. еt al., 1993). Обеспечить ее можно вариантом периферической регионарной анальгезии — блокадой поперечного пространства живота (БППЖ) (Свирский Д. А., 2012).

Введение местного анестетика в пространство, расположенное над поперечной мышцей живота, вызывает сенсорную блокаду нижнего отдела брюшной стенки, позволяет достичь адекватного уровня анальгезии при большей безопасности, в сравнении с нейроаксиальными методами (Rafi A. et al., 2001; O’Donnell B. et al., 2006; Hebbard P. et al., 2008; McDonnell J. et al., 2009; El-Dawlatly A. et al., 2009; Дж. МакДаннелл et al., 2010).

Цель данного исследования — оценить адекватность терапии болевого синдрома у женщин после операции кесарева сечения.

Материалы и методы

В исследование были включены 139 женщин, ро-доразрешенных путем операции кесарева сечения.

Критериями исключения были пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, нервно-психическими нарушениями, гнойно-септическими заболеваниями, аллергией на местные анестетики, наличием коагулопатии.

Все женщины были разделены на 3 группы. Всем пациенткам операции проводили под спи-нальной анестезией на уровне L3 — L4. В качестве местного анестетика использовали 0,5% раствор ропивакаина в дозе 15 мг. В 1-й группе (n = 46) послеоперационную анальгезию проводили методом БППЖ — билатеральное введение 0,2% ропивакаина в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с НПВС (кетонал). Во 2-й группе (n = 47) применяли билатеральное введение 0,375% ропивакаина в дозе 1,5 мг/кг в сочетании с НПВС (кетонал). В 3-й группе (n = 46) обезболивание обеспечивали применением наркотических анальгетиков (промедол) в сочетании с НПВС (кетонал).

Статистически значимого различия между группами по возрасту и антропометрическим показателям пациенток в представленных группах выявлено не было, по продолжительности операции и времени извлечения плода не отмечалось.

БППЖ выполняли в операционной после хирургического вмешательства под контролем ультразвука. Иглу с коротким срезом (100 мм) вводили в проекции треугольника Пети в сагиттальной плоскости продольно относительно ультразвукового датчика. После прохождения иглой фасции внутренней косой мышцы между последней и поперечной мышцами инъецировали местный анестетик. На ультразвуковой картинке отмечали расхождение фасций внутренней косой и поперечной мышц благодаря распространению местного анестетика (увеличение гипоэхогенной

тени), что являлось подтверждением правильного выполнения манипуляции. БППЖ выполняли с двух сторон.

Оценку интенсивности боли проводили каждый час с использованием числовой шкалы боли (ЧШБ) (McCaffery M., Beebe A., 1994) и 4-балльной вербальной шкалы оценки боли (Ohnhaus E. E., Adler R., 1975) в покое и при движении в течение первых сут после родоразрешения.

Выраженность стрессорной реакции и метаболический статус родильницы оценивали путем исследования концентрации пролактина, кортизола и глюкозы в плазме крови. Концентрацию кортизола исследовали с помощью иммуноферментной тест-системы («Алкор-Био» Россия). Оптическую плотность измеряли на фотометре вертикального сканирования (Labsystem Multiskan MCC/340, Финляндия), длина волны 450 нм. Уровень глюкозы в плазме крови определяли анализатором Accu-Chek Active.

Концентрацию кортизола и пролактина в плазме крови у матери изучали на IV этапах исследования (до операции, через 1, 6 и 24 ч после родоразрешения). Уровень глюкозы в плазме крови оценивали на 3 этапах исследования (до операции, через 1 и 6 ч после операции).

Кроме этого учитывали время активизации пациенток, перевод в послеродовое отделение и возможность ухода за новорожденным.

Статистическую обработку материала производили с использованием программного пакета STATISTICA v.7.0. Соответствие полученных данных закону нормального распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении проверку гипотезы о статистической достоверности различия двух выборок производили с помощью критерия Стьюдента. При распределении данных, отличном от нормального, использовали критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. Для всех применявшихся критериев уровень значимости принимался равным 0,05. При статистическом соответствии исходных данных нормальному закону распределения результаты исследования представлены в виде среднего значения (x) и среднего квадратичного отклонения (б), а при распределении данных, отличном от закона Гаусса, — в виде медианы, 25 и 75 процентилей.

Результаты

На основании проведенного исследования было выявлено, что использование БППЖ в раннем послеоперационном периоде позволяет обеспечить адекватный уровень обезболивания. При оценке выраженности болевого синдрома с использованием числовой шкалы в течение первых сут после

операции значимо более высокая интенсивность боли определялась в 3-й группе, где в качестве анальгезии применяли медикаментозную терапию (НПВС + наркотические анальгетики) по сравнению с 1-й и 2-й группами, где использовалась БППЖ, как показано в табл. 1.

Аналогичные результаты были получены при оценке интенсивности боли с использованием 4-балльной вербальной шкалы.

Выраженная интенсивность болевого синдрома у пациенток, которым не применялась БППЖ, потребовала большего расхода НПВС и дополнительного введения наркотических анальгетиков. Средняя потребность в кетонале в течение первых сут после операции в 1-й группе составила 115 (100-200) мг, во 2-й группе — 90 (50-100) мг. А у пациенток, которым не применяли БППЖ, средняя суточная потребность в кетонале доходила до 280 (250-300) мг. Различие средней потребности в кетонале в течение первых сут после операции при сравнении 3-й группы с группами 1 и 2 было статистически значимым. Следует отметить, что при выраженном болевом синдроме пациенткам 3-й группы вводили наркотические анальгетики. А применение БППЖ позволило избежать применения опиоидов.

При оценке исходного уровня глюкозы, корти-зола и пролактина не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий. Уровень кортизола и пролактина был достоверно ниже

в 1-й и 2-й группах по сравнению с 3-й группой через 6 ч после операции (табл. 2).

В динамике уровня сахара в крови не было выявлено статистически значимых различий между группами на всех этапах исследования.

В нашем исследовании родильницы в 1-й и 2-й группах самостоятельно садились уже через 5,0 (4,0-6,0) и 5,0 (4,0-5,5) ч после операции соответственно, вставали и ходили через 6,4 (5,5-7,0) и 6,3 (6,0-6,5) ч, были переведены в послеродовое отделение через 8,7 (8,0-22,0) и 7,7 (9,0-18,0) ч после операции, где они полноценно ухаживали за детьми. В то же время пациентки, у которых не применялась БППЖ, могли самостоятельно садиться только через 8,1 (7,0-9,0) ч после операции, вставать и ходить — через 10,8 (9,0-12,0) ч, переводились в послеродовое отделение через 20,1 (17,024,0) ч после оперативного вмешательства.

Обсуждение

Преимущества адекватной послеоперационной анальгезии с применением БППЖ ясны и включают в себя снижение интенсивности боли, что проявляется в более низких баллах послеоперационной оценки боли по числовой шкале и вербальной шкале, а также уменьшении послеоперационной потребности введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Однако в работах Kanazi G. E. et al. (2010), Griffiths J. D. et al (2010) и McMorrow R. C. et al. (2011)

Таблица 1. Оценка интенсивности боли с использованием числовой шкалы боли

Этап, ч 1-я группа, (n=46) 2-я группа, (n=47) 3-я группа, (n=46) pi-2 р2-3 р1-3

2 8,7 (0-10,0) 7,7 (0-20,0) 13,7 (0-20,0) 0,771 0,057 0,098

3 21,1 (10,0-30,0) 19,4 (10,0-30,0) 36,5 (20,0-50,0) 0,603 0,000 0,000

4 25,8 (10,0-30,0) 25,7 (20,0-40,0) 36,1 (20,0-50,0) 0,975 0,007 0,012

5 24,2 (10,0-30,0) 27,4 (10,0-40,0) 39,8 (30,0-50,0) 0,325 0,001 0,000

6 22,7 (10,0-30,0) 21,9 (10,0-30,0) 44 1 (30,0-60,0) 0,765 0,000 0,000

7 20,4 (10,0-20,0) 17,7 (10,0-20,0) 39,6 (30,0-50,0) 0,248 0,000 0,000

8 14,7 (10,0-20,0) 18,9 (10,0-20,0) 41,5 (30,0-50,0) 0,101 0,000 0,000

12 18,8 (10,0-20,0) 16,4 (10,0-20,0) 45,9 (40,0-60,0) 0,337 0,000 0,000

24 15,5 (10,0-20,0) 16,4 (10,0-20,0) 43,5 (40,0-50,0) 0,613 0,000 0,000

Р<0,05

Таблица 2. Концентрация глюкозы, кортизола, пролактина в плазме крови

Этапы 1-я группа (П=34) 2-я группа (П=36) 3-я группа (П=35) Р1-2 Р2-3 Р1-3

Глюкоза (моль/л)

До операции 4,5 (4,3-4,7) 4,5 (4,3-4,6) 4,3 (4,1-4,6) 0,837 0,449 0,375

После операции 4,3 (3,9-4,8) 4,1 (3,7-4,4) 4,4 (4,3-4,6) 0,264 0,053 0,543

Ч/з 6 ч после операции 4,9 (4,6-5,2) 5,0 (4,6-5,7) 5,0 (4,8-5,1) 0,851 0,818 0,708

Кортизол (нмоль/л)

До операции 904,5 (582,6-1028,0; 780,7 (640,9-945,0) 824,5 (646,4-947,3) 0,439 0,636 0,536

После операции 1303,6 1454,6 (1031,0-1631,0) (1396,0-1503,0) 1431,0 (1341,0-1619,5) 0,186 0,771 0,328

Ч/з 6 ч после операции 1053,3 (693,9-1353) 1052,2 (841,2-1273) 1350,1 (1088,5-1598) 0,994 0,046 0,042

Ч/з 24 ч после операции 1040,2 (648,0-1369) 1303,8 (879-1673) 1079,3 (784,3-1348) 0,155 0,174 0,813

Пролактин (мМЕ/л)

До операции 4941,5 (3978-5416) 4375,5 (3360-6387) 4350,5 (3442,5-5261) 0,384 0,972 0,314

После операции 5824,3 (5425-6381) 4176,7 (2036-6854) 5051,6 (3209,5-7387,5) 0,057 0,379 0,283

Ч/з 6 ч после операции 4550,0 (3413-5919) 3208,9 (896-5375) 6063,2 (5395,5-6600,5) 0,118 0,001 0,011

Ч/з 24 ч после операции

5452,5 (4383-6325)

5492,8 (4616-6853)

5456,1 (3843,5-6756,5)

0,946 0,959 0,996

не было найдено статистически значимого различия в балльной оценке боли у пациенток в раннем послеоперационном периоде. При этом следует отметить, что в данных работах при проведении спинальной анестезии во время операции пациенткам вводили местный анестетик в сочетании с морфином 100 мкг, это позволяло пролонгировать анальгетический эффект в раннем послеоперационном периоде.

В работах Бе1ауу Э. е! а1. (2009), Баа; М. е! а1. (2010) было продемонстрировано статистически значимое снижение расхода опиоидов в раннем послеоперационном периоде у пациенток, где методом обезболивания являлась БППЖ. В нашем исследовании мы смогли полностью избежать использования наркотических анальгетиков у пациенток, которых обезболивали методом БППЖ, при этом расход НПВС был значимо ниже.

В литературе мы не нашли ни одной работы, в которой была бы проведена сравнительная оценка эффективности БППЖ с использованием различных местных анестетиков с разной концентрацией и дозировкой. Проведенное исследование показало, что методики БППЖ с использованием 0,2 и 0,375% раствора наропина равнозначны.

Выводы

БППЖ — метод послеоперационного обезболивания, который в сочетании с НПВС обеспечивает высокий уровень анальгезии, снижает потребность и расход наркотических и ненаркотических анальгетиков, повышает послеоперационный комфорт пациенток, перенесших кесарево сечение, и возможность более раннего полноценного ухода за младенцами уже в первые сут после операции.

Для проведения блокады поперечного пространства живота в равной мере может применяться как 0,2%, так и 0,375% раствор ропивакаина, что обеспечивает адекватный уровень анальгезии.

Литература

1. МакДоннелл Дж., ОДоннелл Б., Керли Дж., Хеффернан А., Пауэр К., Лаффи Дж. Анальгетическая эффективность поперечного абдоминального плоскостного блока после абдоминальных операций: проспективное рандомизированное контролируемое исследование // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2010; 3: 27-33.

2. Свирский Д. А. Автореферат на соискание степени кандидата медицинских наук. Эффективность послеоперационной анальгезии методом блокады нервов

нейрофасциального пространства живота при кесаревом сечении. Москва. 2012. 20 с.

3. Baaj J. M., Alsatli R. A., Majaj H. A., Babay Z.A., Thallaj A. K. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP) block for post cesarean section delivery analgesia-a double-blind, placebo-controlled, randomized study // Middle East J Anesthesiol. 2010; 20: 821-826.

4. Belavy D., Cowlishaw P. J., Howes M., Phillips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after caesarean delivery // Br. J. Anaesth. 2009; 103: 726-730.

5. Charlton S., Cyna A. M., Middleton P. and Griffiths J. D., «Perioperative transversus abdominis plane (TAP) blocks for analgesia after abdominal surgery,» Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 8, Article ID CD007705, 2010.

6. Dierking G. W., Dahl J. B., Kanstrup J., et al. Effect of pre- vs postoperative inguinal field block on postoperative pain after herniorrhaphy // Br. J. Anaesth. 1992; 68: 344-348.

7. El-Dawlatly A. A., Turkistani A., Kettner S. C., Machata A. M., Delvi M. B., Thallaj A., Kapral S., Marhofer P. Ultrasoundguided transversus abdominis plane block: description of a new technique and comparison with conventional systemic analgesia during laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Anaesth. 2009; 102: 763-767.

8. Eslamian L., Jalili Z., Jamal A., Marsoosi V., Movafegh A. Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia // J. Anesth. 2012.

9. Griffiths J. D., Middle J. V., Barron F. A., Grant S. J., Popham P. A. and Royse C. F. «Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery // Anesthesia and Analgesia. 2010; 111 (3): 797-801.

10. Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance // Anesth. Analg. 2008; 106: 674-675.

11. Kanazi G. E., Aouad M. T., Abdallah F. W. et al. The analgesic efficacy of subarachnoid morphine in comparison with ultrasound-guided transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial // Anesth. Analg. 2010; 111: 475-481.

12. Kuppuvelumani P., Jaradi H., Delilkan A. Abdominal nerve blockade for postoperative analgesia after caesarean section. Asia Oceania // J. Obstet. Gynaecol. 1993; 19: 165-169.

13. McCaffery M. Pain: Clinical manual for nursing practice/ M. McCaffery, A. Beebe, J. Leetham (Ed) — Baltimore: V. V. Mosby Company. 1994. P. 320.

14. McDonnell N. J., Keating M. L., Muchatuta N. A., Pavy T. J., Paech M. J. Analgesia after caesarean delivery. Anaesth Intensive Care. 2009; 37: 539-551.

15. McMorrow R. C., Ni Mhuircheartaigh R. J., Ahmed K. A., et al. Comparison of transversus abdominis plane block vs spinal. morphine for pain relief after caesarean section // Br. J. Anaesth. 2011; 106: 706-712.

16. O’Donnell BD, McDonnell JG, McShane AJ. The transverses abdominis plane (TAP) block in open retropubic prostatectomy // Reg. Anesth. Pain. Med. 2006; 31: 91.

17. Ohnhaus E. E. Methodological problem in the measurement of pain a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale / E.E. Ohnhaus, R. Adler // Pain. 1975; 1: 379.

18. Rafi A. N. Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle // Anaesthesia. 2001; 56: 1024-1026.

19. Wall P. D., MelzackR. Pain measurements in persons in pain. In: Wall P.D., Melzack R., eds. Textbook of pain. 4th ed. Edinburgh, UK // Churchill Livingstone. 1999; 409-426.

Кесарево сечение. Что такое и когда назначается

Кесарево сечение. Что такое и когда назначается.

Школу курирует врач акушер-гинеколог Петров Сергей Николаевич.

Любой возникший у Вас вопрос, Вы можете задать через нашу {rokbox text=|форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox} обратной связи.

Роды – момент радостный и в то же время тревожный. Ведь именно от них зависит рождение ребенка, здоровье матери. На протяжении всей беременности врачи наблюдают за женщиной и развитием плода. Периодично планово проводится медицинское обследование беременной, которое показывает положительные и отрицательные стороны (как протекает беременность, прилежание плода, состояние плаценты, работа внутренних органов будущей мамы и т.д.), вырисовывается четкая картина помогающая врачу определиться с вопросом о родах . Ведь иногда возникают ситуации, когда женщина не может рожать естественным путем и назначается специальная операция –«кесарево». Именно поэтому, у роженицы появляются вопросы, на которые она хочет знать точные ответы. Например: какие показания приводят к назначению кесарева сечения, как проводится операция, какие последствия для мамы и ребенка, как протекает послеоперационный период и как вести себя родившей и др.

 

На сегодняшний день  статистика разрешения родов с помощью оперативного вмешательства, то есть кесарева сечения составляет около 12-27%.

 

Кесарево сечение и показания к его проведению 

По историческим данным, хирургическая операция под названием кесарево сечение, с помощью которого младенец появляется на свет через разрез брюшной стенки и матки у роженицы, имеет свои корни еще в Древнем Риме. Многие историки утверждают, что именно так родился известный правитель Юлий Цезарь, отсюда и версия названия «кесарево». Время не стояло на месте и с новыми открытиями, а также признанием в медицине анестезии, антисептика, без которых хирургия несовершенна, техника выполнения кесарева сечения стала более точной. У женщин, имеющих какие либо проблемы со здоровьем, с помощью кесарева сечения появился шанс рожать детей без пагубных последствий в отношении ребенка и самой будущей мамы.

Назначение на проведение кесарева сечения может быть выписано врачом на любом сроке беременности и такое решение в основном связано с изменениями в здоровье женщины и состояние плода. В то же время, есть абсолютные показания к оперативному родоразрешению и относительные.

Абсолютные – то есть те показания, которые не подлежат обсуждению и имеют единственное решение – оперативное. Это значит, что при таких показаниях «кесарево» назначается тем женщинам, у которых роды через естественные родовые пути могут привести к гибели плода и самой роженицы или к опасности для здоровья обеих. В связи с этим, врач просто обязан применить кесарево сечение, несмотря на другие противопоказания.

Для каждой беременной, решение о проведении кесарева сечения индивидуально и исходит не только от ее и плода состояния на момент родов, но также берется во внимание протекание беременности на протяжении всех 9 месяцев, также имеющиеся у женщины хронические заболевания. Не менее важным в такой ситуации является возраст роженицы, история предыдущих ее родов и протекания беременностей. Что касается самого желания беременной о возможности родов – выбор за ней остается только в случае относительных показаний к проведению оперативных родов.

Какие же показания считаются абсолютными и не подлежат обсуждению?

Часто к кесареву сечению приводит анатомическое строение женщины или точнее узкий таз. То есть, при таком строении, в момент родов, ребенку будет практически невозможно пройти через тазовое кольцо. Поэтому, с самого начала беременности, врачи стараются сразу определить размеры таза у женщины. В основном такое несоответствие видно при первом медицинском осмотре, но бывают случае, когда о размерах сужения таза и о положении ребенка судят в момент родовой деятельности. И хотя в медицине для определения размеров таза имеются конкретные критерии, до наступления родов врачи могут установить только анатомическое сужение таза и только в момент самих родов становится известно о клинически узком тазе. То есть, размеры таза у женщины не соответствуют предлежащей головке малыша или другой части его тела. Например:

• •при установлении у женщины диагноза – узкий таз III-IV степени сужения, назначается плановое проведение кесарева сечения;
• •при установлении у женщины диагноза – узкий таз II степени сужения, проведение кесарева сечения назначают в момент родов;
• •при установлении у женщины диагноза – узкий таз I степени сужения, проведение кесарева не назначают, а проводят роды естественным путем;
• •при неправильном вставлении головки плода, в момент родов, устанавливается причина – клинический таз. Предлежание ребенка в таком положение, когда он находится, например, самыми наибольшими размерами (лобное, лицевое). Правильное предлежание малыша считается тогда, когда его головка двигается через таз в согнутом положении (подбородок прижат к грудной клетке).

Другими показателями к кесареву сечению считаются так называемые механические препятствия. Зачастую это проблемы с «женским здоровьем» — различные опухоли, опухоли яичников, миома матки или деформация тазовых костей. Такие проблемы со здоровьем в буквальном смысле слова преграждают естественные родовые пути. Также, может быть установлена угроза разрыва матки. Такой диагноз ставится женщинам, у которых уже проводилось кесарево сечение при первых родах или тем, кто перенес какие-то оперативные изменения на матке и соответственно на ней остался рубец. Чтобы установить «прочность» рубца, беременной назначается УЗИ. Если рубец на матке все-таки ставит под угрозу роды, делается кесарево сечение. Под угрозу разрыва матки попадают и те женщины, которые имели опыт многочисленных родов, что сказывается на стенках матки не очень положительно, приводя их к сильному истончению. Следующим абсолютным показателем к проведению кесарева сечения является неправильное предлежание плаценты. Диагноз устанавливается через обследование беременной до родов, приблизительно в сроке до 33 недель, на УЗИ. После чего, назначается плановая операция. Неправильное расположение плаценты – серьезное нарушение, которое может вызвать сильное кровотечение и стать угрозой для жизни матери и ребенка. Сюда же можно отнести и  диагноз преждевременная отслойка плаценты. Только в этом случае, кесарево сечение, из-за опасности для жизни женщины и соответственно малыша назначается экстренно. Бывают случаи предлежания и выпадения петель пуповины. В основном такое происходит из-за многоводия у беременной. Петли пуповины находятся перед головкой ребенка или тазовым концом, что вызывает нарушение и даже прерывает кровообращение между плодом и плацентой.

Относительные показания к проведению «кесарева»

Как уже было описано выше – это ситуации когда роды могут происходить через естественные родовые пути, но доля риска, ведущая к различным осложнениям все же, имеется. Это такие  показания:

• •как хронические заболевания у женщины, связанные с болезнью почек, глаз, сердечно-сосудистой системой, сахарным диабетом, заболевания нервной системы или онкологические заболевания. Сюда же можно отнести инфекционные заболевания, которые могут быть переданы ребенку в момент естественных родов, одно из них генитальный герпес; 
• •как беременность, наступившая после лечения бесплодия;
• •как выявленные осложнения при беременности, в первую очередь это гестоз из-за которого начинаются серьезные расстройства функции жизненно важных органов;
• •как слабость родовой деятельности. Когда роды, внезапно по каким-то причинам прекращаются или очень слабо проходят и несмотря на медикаментозную поддержку, результаты не улучшаются;
• •тазовое предлежание плода в сочетании с патологией или когда плод очень крупный.

Когда назначили операцию

Когда беременной назначили плановую операцию кесарево сечение, ей необходимо поступить в роддом заранее до поставленной даты проведения операции. Но прежде, проводится дополнительное медицинское обследование (УЗИ, кардиотокография), которое покажет, какие имеются у женщины пробелы в здоровье, какое на данный момент состояние плода. Все это влияет на установление даты операции, но в основном плановое кесарево сечение проводится на 38-40 неделях беременности.

До операции с женщиной обязательно беседуют такие врачи, как анестезиолог и терапевт. Со стороны анестезиолога предлагаются возможные варианты обезболивания, а терапевт, в свою очередь следит за  противопоказаниями к данным препаратам. У ведущего врача беременная может ознакомиться с планом проведения операции, узнать какие могут быть последствия, осложнения. Когда все ясно и понятно, будущая мама подписывает документ, тем самым соглашаясь на проведение кесарева сечения.

Перед операцией, вечером, женщине очищают кишечник с помощью клизмы, и если нет никаких противопоказаний, назначают снотворное. Процедура очищения кишечника повторяется утром и в то же время ставят мочевой катетер. За сутки до операции женщине желательно не ужинать, а когда наступает день операции полностью ограничить себя не только в приеме пищи, но и в употреблении жидкости.

Чтобы роженица могла сразу видеть рожденного малыша и приложить его к груди, сегодня применяется такие виды анестезии, как:

• •эпидуральная;
• •спинальная.

В зависимости от ситуации возможно применение  общего обезболивания.
Операция по времени длится около 40 минут.

Послеоперационный период

Любая операция – это тяжелый процесс и в послеоперационный период в течение 2-3 суток, после кесарева сечения, женщине назначают обезболивающие препараты. Также, применяются препараты нормализующие работу желудочно-кишечного тракта и для сокращения матки. Так как во время операции женщина потеряла достаточное количество жидкости, чтобы восстановить водный баланс внутривенно вводится физиологический раствор. По необходимости, на усмотрение врача иногда назначаются антибиотики.

 

{rokbox text=|интерактивную форму|}index2.php?option=com_contact&view=contact&id=2{/rokbox}

Как врачи лечат боль от кесарева сечения — без опиоидов — Клиника Кливленда

По мере того, как бушует эпидемия опиоидов, некоторые врачи сталкиваются с проблемой, глядя в зеркало, сокращая количество опиоидов и рецептов на опиоиды, выписываемых после операций, включая кесарево сечение.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic.Политика

Анестезиолог Эрик Чанг, доктор медицины, находится на передовой, помогая возглавить смену обезболивающих, назначаемых после кесарева сечения в клинике Кливленда. Он объясняет причины этой тенденции и ее значение как для мамы, так и для ребенка.

В: Почему врачи сокращают количество выписываемых опиоидов для лечения боли после кесарева сечения?

A: В США в течение последних двух десятилетий и по сей день мы уделяли основное внимание опиоидам как главному обезболивающему.И не только после кесарева сечения — после любой операции.

Но этот целеустремленный подход привел к чрезмерному назначению лекарств, что подпитывает опиоидный кризис: чрезмерное назначение означает, что людям часто остаются лишние таблетки. Лекарства часто переадресовываются и продаются на улице. Многие люди подвергаются воздействию этих наркотиков, что в конечном итоге приводит их к употреблению героина и других наркотиков.

Чрезмерное количество рецептов стало для врачей привычкой. Было давление, чтобы прописать их. Правительство оказывало давление на лечение боли.И на эти лекарства был спрос у пациентов. В культурном отношении американские пациенты думают, что опиоиды — более сильное обезболивающее. Все пошло как снежный ком.

Хотя употребление опиоидов растет во всем мире, США по-прежнему сильно выделяются. В других странах Тайленол® и Мотрин® являются препаратами первой линии. Вы слышите статистические данные о том, что в США проживает 5% населения мира и используется 80% мировых опиоидов. Это чистая правда.

Q: Какие опиоиды врачи обычно прописывают во время восстановления после кесарева сечения?

A: Одним из основных обезболивающих, которые мы использовали после кесарева сечения, является Percocet®.Было очень распространено назначать Перкосет после любого хирургического вмешательства. Перкосет — комбинированный препарат. Это опиоид (оксикодон) плюс 325 миллиграммов тайленола. Vicodin® аналогичен — это опиоид (гидрокодон) плюс тайленол.

Одна проблема заключается в том, что если вы прописываете Percocet своим пациентам, он становится их лекарством от боли. Если у них будет 2 из 10 болей, они будут принимать Percocet. Если у них будет 10 из 10 болей, они будут принимать Percocet.

Мы добились огромного успеха, разделив эти препараты вместо того, чтобы давать комбинированные таблетки.Этот подход предоставляет варианты: пациент может максимально принимать ненаркотические лекарства (4 000 мг ацетаминофена плюс мотрин) и принимать опиоиды только в том случае, если они действительно в этом нуждаются — если у нее «прорывная» боль.

Что будет, если прописать комбинированные таблетки? Пациентам придется производить сложные расчеты и следить за дозировками. «Сколько тайленола в перкосете? Сколько в этой таблетке я сейчас приму? Сколько я получаю за 24 часа? Я не могу набрать более 4000 миллиграммов.«По нашему опыту, пациенты в конечном итоге принимают Percocet от любой боли, без необходимости увеличивая свое воздействие опиоидов.

Q: Какие обезболивающие врачи вашей программы прописывают после кесарева сечения? Какие были результаты?

A: Одна из целей нашего проекта в клинике Кливленда заключалась в том, чтобы попытаться решить проблему чрезмерного количества рецептов. Мы сделали Тайленол и Мотрин нашими основными обезболивающими после кесарева сечения. Побочных эффектов очень мало, и это не опиоиды.

Пациенты принимают тайленол и мотрин круглосуточно, чередуя их каждые три часа.Пациенты могут использовать оксикодон в дополнение к тайленолу и мотрину, если им это действительно нужно. Мы позволяем пациентам решать.

Когда мы это сделали, пациенты решили, что они не хотят опиоидов или не нуждаются в них:

• Употребление опиоидов в отделениях послеродового ухода за ночь снизилось на 70%.
• Сейчас почти половина наших пациентов с кесаревым сечением никогда не получает никаких внутривенных (IV) или пероральных наркотиков.

Раньше, даже если пациент не употреблял опиоиды во время пребывания в больнице, мы выписывали ему рецепт на опиоиды при выписке.Мы пытаемся изменить эту практику: пациентов, которым в больнице не нужны опиоиды, больше не отправляют домой с рецептом.

Пациентов, которым необходимы опиоиды в больнице, мы отправляем домой с пятью таблетками оксикодона. Для сравнения, в 2016 году пациенты с кесаревым сечением отправлялись домой примерно с 32 таблетками. Мы также прописываем людям тайленол и мотрин на три дня, подчеркивая, что это их основные обезболивающие для восстановления после кесарева сечения.

В: Как сокращение назначения опиоидов после кесарева сечения помогает и матери, и ребенку?

A: Женщинам необходимо эффективное обезболивание после родов, потому что им нужно заботиться о младенце.Им нужно научиться кормить грудью. Плохо контролируемая боль также связана с послеродовой депрессией.

Наши пациенты чувствуют себя намного лучше и могут лучше заботиться о своих младенцах. У них меньше проблем с проблемами, связанными с опиоидами. Пациентов:

• Больше бодрствования.
• Менее тошнотворное.
• Еще гулять.
• Выздоравливает быстрее.
• Опорожнение кишечника быстрее.

У пациентов тоже больше контроля.Они не перестают думать, что их единственный выход — обезболивающее после кесарева сечения. Они могут решить, что им принимать и собираются ли они принимать опиоиды.

Также лучше, если ребенок не подвергается воздействию опиоидов через грудное молоко. Хотя все пероральные лекарства, которые мы используем, обычно считаются безопасными для грудного вскармливания, мы предпочитаем, чтобы ребенок получал мотрин или тайленол, а не оксикодон. Опиоиды могут представлять опасность, потому что они могут вызывать угнетение дыхания — снижение тяги к дыханию как у матери, так и у ребенка.

Уменьшение количества рецептов на опиоиды после кесарева сечения

Почти треть рожениц в настоящее время рожает детей с помощью кесарева сечения, и многие из них идут домой с сильнодействующими опиоидными обезболивающими.

Но есть лучший способ позаботиться о пациентах после кесарева сечения, чтобы помочь им быстрее вылечиться и справиться с болью без увеличения риска длительного употребления опиоидов, говорят исследователи медицины штата Мичиган в новой публикации в American Journal of Obstetrics & Гинекология .

ПРОСЛУШАЙТЕ: добавьте новый Michigan Medicine News Break на свое устройство с поддержкой Alexa или подпишитесь на наши ежедневные обновления аудио на iTunes , Google Play и Сшиватель .

Стандартизированные, основанные на фактических данных протоколы обезболивания, снижающие употребление опиоидов, успешно используются в нескольких учреждениях по всей стране, в том числе в женской больнице им. Фон Фойгтландер при Мичиганском университете.В U-M уровень рецептов на опиоиды для кесарева сечения упал почти до того же уровня, что и для вагинальных родов.

Но эти пакеты услуг, которые включают в себя набор вмешательств для улучшения результатов для пациентов, должны быть более широко распространены, чтобы принести пользу большему количеству родильных матерей, независимо от того, где они рожают, говорят авторы UM.

«Кесарево сечение — самая распространенная операция на брюшной полости в мире. Несмотря на постоянную озабоченность по поводу высоких показателей кесарева сечения на международном уровне, улучшению периоперационных исходов для рожениц уделялось меньше внимания », — говорит ведущий автор Алекс Пил, M.D., UM OB-GYN и национальный клинический стипендиат UM Institute for Healthcare Policy and Innovation.

«Мы должны убедиться, что мамы в послеродовом периоде в безопасности и получают максимально качественный уход», — говорит она. «Это включает в себя помощь пациентам в достижении большего контроля боли с меньшим количеством опиоидов».

СМОТРИ ТАКЖЕ: Поскольку опиоиды убивают больше ветеранов, исследование показывает, что лечение нуждается в лечении

Более эффективное лечение боли при родах имеет решающее значение в то время, когда растет озабоченность по поводу более высокой частоты кесарева сечения, материнской смертности и заболеваемости, а также риска постоянного употребления опиоидов среди рожениц, говорят авторы.

Исследования показывают, что женщины подвергаются большему риску постоянного употребления опиоидов после послеоперационного периода, если им прописаны опиоиды.

Обезболивание начинается рано

Авторы выделяют протокол управления болью под названием «Улучшенное восстановление после операции», который чаще применяется для других типов операций, включая гистерэктомию, но медленнее применяется при кесаревом сечении. Хотя эта стратегия предназначена для плановых операций, авторы говорят, что она также эффективна для незапланированных кесарева сечения.

ERAS включает комбинацию опиоидов длительного действия, действие которых продолжается в течение 18 часов после родов, что снижает боль пациента сразу после кесарева сечения, и круглосуточное чередование ненаркотических препаратов для ограничения использования морфина в стационаре.

«Цель состоит в том, чтобы избавиться от боли еще до начала операции», — говорит Пил. «Боль подобна горе. Когда ты на вершине, спускаться намного труднее ».

«Мы предлагаем более длительный и равномерный уровень обезболивания, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно в течение дня.Это помогает избежать тех сильных болей, от которых гораздо труднее избавиться быстро, и когда для немедленного облегчения часто используются самые сильнодействующие обезболивающие ».

Обеспечение качественного ухода после всех кесарева сечения

ERAS также потенциально может снизить расходы на здравоохранение за счет сокращения сроков пребывания в больнице. Авторы отмечают, что протоколы ERAS облегчили выписку на следующий день без увеличения частоты повторной госпитализации до 25 процентов пациентов, покидающих больницу на следующий день после кесарева сечения.

БОЛЬШЕ ОТ МИЧИГАНА: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

«Это многообещающее мероприятие по стандартизации ухода за миллионами женщин, которым ежегодно делается кесарево сечение», — говорит Пил. «Мы хотели поделиться данными о потенциале этих стратегий в улучшении качества помощи и удовлетворенности пациентов при одновременном снижении общих затрат на здравоохранение».

Несмотря на доказанную эффективность, ряд препятствий могут препятствовать широкому внедрению опиоидсберегающих методов обезболивания, таких как ERAS, что может потребовать перевода некоторых элементов лечения из больниц в клиники и развития более прочных связей между медицинскими учреждениями.U-M, например, использует новые стратегии для дальнейшего улучшения обезболивания пациентов с помощью учебных материалов и совместного принятия решений при выписке.

Но после внедрения протокол прост в использовании и может значительно упростить медицинским бригадам контроль над обезболиванием, говорит Пил.

«Эти пациенты не только недавно перенесли операцию, но и стали молодыми мамами», — говорит она. «Очень важно помочь им восстановиться после операции и улучшить время, проведенное с их новорожденными.

«Стандартизация процесса и ухода, предоставляемого после кесарева сечения, является одним из шагов к обеспечению того, чтобы каждая женщина, независимо от демографии или места проживания, получала одинаково качественный уход на протяжении всего периода родов».

Какой пероральный препарат лучше всего от боли после кесарева сечения?

Обезболивающие обычно назначают при лечении после кесарева сечения, но существует мало научных данных, доказывающих, какое лекарство наиболее эффективно.

Исследователи из Кокрановской группы по беременности и родам пришли к выводу, что данных по пероральным обезболивающим недостаточно, и призвали к более крупным, лучше спланированным исследованиям, которые могли бы пролить свет на самый безопасный и эффективный способ лечения боли после кесарева сечения.

Ключевой результат:

— Согласно Кокрановскому метаанализу, имеется мало научных доказательств, когда дело доходит до понимания наиболее безопасного и эффективного способа лечения боли после кесарева сечения.

Для метаанализа авторы выявили всего восемь исследований, в которых участвовали 962 женщины. Однако только половина исследований была признана «высококачественной», и все они были небольшими, в каждом участвовало от 40 до 136 женщин.

«Из-за ограниченности доступных данных нельзя сделать никаких выводов относительно наиболее безопасной и эффективной формы пероральной анальгезии от боли после кесарева сечения», — заключили авторы.«Необходимы дальнейшие исследования. Необходимы дополнительные исследования, чтобы сравнить разные типы обезболивающих и оценить их эффективность, безопасность и стоимость ».

Авторы не обнаружили данных о важных вторичных исходах, таких как количество дней послеоперационного госпитализации, повторная госпитализация из-за боли в послеоперационном периоде, полное грудное вскармливание при выписке, смешанное вскармливание при выписке, боль в месте разреза через 6 недель после кесарева сечения, материнство. послеродовая депрессия, влияние (отрицательное) на взаимодействие матери и ребенка и стоимость лечения.

В ходе анализа была предпринята попытка сравнить неопиоидные, опиоидные и комбинации таблеток для приема внутрь с плацебо или отсутствием лечения. Однако не было достаточных доказательств для определения эффекта дополнительных обезболивающих (таблеток или инъекций) среди женщин, принимавших опиоидные, неопиоидные или комбинированные обезболивающие по сравнению с плацебо.

Кроме того, анализ не смог даже ответить на вопрос, какой тип анальгезии — опиоидный, неопиоидный или комбинация обезболивающих — обеспечивает лучшее обезболивание.

При рассмотрении неопиоидных препаратов исследователи обнаружили некоторые доказательства того, что использование габапентина привело к меньшей потребности в дополнительном обезболивании по сравнению с плацебо, но анализ данных для других таблеток (целексоциб, ибупрофен, кетопрофен, напроксен и ацетаминофен) [парацетамол]) дал более неопределенные результаты.

Назначение ацетаминофена плюс кодеин привело к меньшей потребности в дополнительном обезболивании по сравнению с плацебо. Кроме того, как высокие, так и низкие дозы габапентина и высокая доза кетопрофена были более эффективны, чем плацебо, в отношении необходимости дополнительного обезболивания.

Тем не менее, низкая доза кетопрофена, а также высокие и низкие дозы трамадола не отличались от плацебо с точки зрения контроля боли.

Таблетки от боли, принимаемые внутрь от боли после кесарева сечения

Восемь небольших испытаний с участием 962 женщин (из 13 включенных испытаний) внесли вклад в анализ данных, из которых только четыре испытания имели низкий риск систематической ошибки.

Ни в одном из включенных исследований не сообщалось об «адекватном обезболивании», что является одним из основных результатов этого обзора.

1.Опиоидные анальгетики в сравнении с плацебо

На основании одного исследования с участием 120 женщин, эффект опиоидов по сравнению с плацебо не был значимым в связи с необходимостью дополнительного обезболивания (первичный результат) (отношение рисков (ОР) 0,33, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,06–1,92). , и эффект с точки зрения побочных эффектов лекарств также был неопределенным (ОР 6,58, 95% ДИ от 0,38 до 113,96).

Низкая (75 мг) и высокая (150 мг) дозы трамадола оказали аналогичное влияние на потребность в дополнительном обезболивании (ОР 0.67, 95% ДИ от 0,12 до 3,78 и ОР 0,14, 95% ДИ от 0,01 до 2,68, соответственно, одно исследование, 80 женщин).

2. Неопиоидная анальгезия по сравнению с плацебо

Доверительный интервал для более низкой потребности в дополнительной анальгезии (первичный результат) в группе неопиоидной анальгезии был широким и включает незначительный эффект или его отсутствие (средний ОР 0,70, 95% ДИ 0,48–1,01, шесть исследований, 584 женщины). Однако мы наблюдали значительную неоднородность из-за разнообразия используемых неопиоидных препаратов (I ² = 85%).При анализе различных препаратов в подгруппах, использование только габапентина привело к меньшей потребности в дополнительном обезболивании (ОР 0,34, 95% ДИ 0,23–0,51, одно испытание, 126 женщин). Не было разницы в необходимости дополнительного обезболивания с применением целексоциба, ибупрофена, кетопрофена, напроксена, парацетамола. Эффекты лекарств для матери чаще наблюдались при использовании неопиоидных анальгетиков (ОР 11,12, 95% ДИ от 2,13 до 58,22, два испытания, 267 женщин).

Габапентин 300 мг (ОР 0,25, 95% ДИ 0,13–0,49, одно исследование, 63 женщины) и 600 мг (ОР 0.44, 95% ДИ 0,27–0,71, одно исследование, 63 женщины), а также кетопрофен в дозе 100 мг (ОР 0,55, 95% ДИ 0,39–0,79, одно исследование 72 женщины) были более эффективны, чем плацебо, в отношении потребности в дополнительном приеме препарата. обезболивание. Однако группа кетопрофена в дозе 50 мг и группа плацебо не различались по количеству женщин, которым требовалось дополнительное обезболивание (ОР 0,82, 95% ДИ 0,64–1,07, одно исследование, 72 женщины).

3. Комбинированные анальгетики по сравнению с плацебо

Наш объединенный анализ влияния комбинированных анальгетиков на потребность в дополнительном обезболивании составил RR 0.70 (95% ДИ от 0,35 до 1,40, три испытания, 242 женщины, I ² = 69%). При сравнении различных препаратов в составе комбинированных пероральных анальгетиков и плацебо мы наблюдали различия в подгруппах (P = 0,05; I² = 65,8%). Одно испытание, сравнивающее парацетамол плюс кодеин с плацебо, привело к меньшему количеству женщин, нуждающихся в дополнительном обезболивании (ОР 0,44, 95% ДИ от 0,23 до 0,82, одно испытание, 65 женщин). Однако не было различий в количестве женщин, нуждающихся в дополнительном обезболивании, при сравнении парацетамола плюс оксикодона с плацебо или парацетамолом плюс пропоксифеном (ОР 1.00, 95% ДИ от 0,78 до 1,28, одно испытание, 96 женщин и ОР 0,65, 95% ДИ от 0,11 до 3,69, одно испытание, 81 женщина, соответственно).

Эффекты лекарств для матери чаще встречались в группе комбинированных анальгетиков по сравнению с плацебо (ОР 13,18, 95% ДИ от 2,86 до 60,68, три испытания, 252 женщины).

4. Опиоидные анальгетики в сравнении с неопиоидными анальгетиками

Доверительный интервал для эффекта дополнительного обезболивания между опиоидными и неопиоидными препаратами был очень широким (ОР 0,51, 95% ДИ 0.07 до 3.51, одно испытание, 121 женщина). Побочные эффекты были более частыми при использовании опиоидов по сравнению с неопиоидными анальгетиками (ОР 2,32, 95% ДИ 1,15–4,69, два испытания, 241 женщина).

5. Опиоидные анальгетики в сравнении с комбинированными анальгетиками

Не было различий в необходимости дополнительного обезболивания опиоидными анальгетиками и комбинированными анальгетиками на основании одного исследования с участием 121 женщины, сравнивающего трамадол и парацетамол плюс пропоксифен (ОР 0,51, 95% ДИ 0,07–3,51). Побочные эффекты со стороны матери также не различались между двумя группами (ОР 6.74, 95% ДИ от 0,39 до 116,79).

6. Неопиоидные и комбинированные анальгетики

Потребность в дополнительном обезболивании была выше в группе женщин, получавших неопоидные анальгетики (ОР 0,87, 95% ДИ 0,81–0,93, одно испытание, 192 женщины) по сравнению с группой женщин, получавших комбинированные анальгетики.

Вторичные исходы, не указанные во включенных исследованиях

Не было обнаружено данных о следующих вторичных исходах: количество дней в больнице после операции, повторная госпитализация из-за боли в разрезе, полное грудное вскармливание при выписке, смешанное вскармливание при выписке, послеоперационная боль через шесть недель после кесарева сечения, послеродовой период матери. депрессия, влияние (отрицательное) на взаимодействие матери и ребенка и стоимость лечения.

Боль после кесарева сечения: действительно ли необходимы опиоиды?

ЛАС-ВЕГАС — Женщины, которые получали неопиоидную анальгезию после кесарева сечения, имели более низкий средний балл боли, чем женщины, которые получали опиоиды вместе с другими обезболивающими, сказал здесь исследователь.

Небольшое рандомизированное исследование показало, что средние показатели боли ниже у женщин в группе без опиоидов по сравнению с группой опиоидов через 2-4 недели после родов, что означает, что опиоиды для снятия боли могут быть более низкими (12.3 против 15,9 соответственно, скорректированная средняя разница 4,8, 95% ДИ от -2,1 до 11,9), — сообщила Дженифер Динис, доктор медицины, из Медицинской школы Макговерн в Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне.

В презентации на ежегодном собрании Общества медицины матери и плода Динис подробно рассказал, как «обычная практика» прописывания 30 таблеток для опиоидной анальгезии женщинам, перенесшим кесарево сечение, может способствовать опиоидному кризису. За 1,2 миллиона поставок кесарева сечения в США.С., что составляет 36 миллионов таблеток, сказала она, и если у каждого пациента останется 10 таблеток, это 12 миллионов таблеток, «пригодных для неправильного использования».

Учитывая этот нарастающий кризис, Динис и его коллеги решили изучить, будут ли пациенты с кесаревым сечением, которым не давали опиоиды для снятия боли, через 2-4 недели после родов такой же балл боли, как и пациенты, получавшие опиоиды.

Они провели рандомизированное исследование эквивалентности в параллельных группах пациентов в детской больнице Memorial Hermann и амбулаторных клиниках UT Health в Хьюстоне.Участниками были женщины в возрасте от 18 до 50 лет с кесаревым сечением, которые говорили на английском или испанском языках и дали согласие на участие в исследовании. Они получили стационарный режим обезболивания по рекомендации их основного акушера / гинеколога, с указанием рецепта на вмешательство в их карте, и через 2-4 недели их наблюдали лично, по телефону, а затем отправили по электронной почте ссылку для записи их боли. счет.

Пациенты, рандомизированные в группу, не принимающую опиоидов, получали рецепт на 60 таблеток ибупрофена по 600 мг каждая и 60 таблеток ацетаминофена по 325 мг каждая.Группа опиоидов получала тот же рецепт ибупрофена, но только 15 таблеток ацетаминофена / гидрокодона (325 мг / 5 мг). Спасательный гидрокодон был доступен женщинам после оценки клиницистом, если их боль не контролировалась режимом лечения, хотя Динис отметил, что 48% женщин не нуждались в опиоидах для купирования боли.

Оценка боли измерялась по визуальной аналоговой шкале, и персонал, собирающий оценку боли, не знал о назначенном вмешательстве, сказал Динис.

Из 170 рандомизированных пациентов данные были доступны для 73 пациентов в группе без опиоидов и 75 пациентов в группе опиоидов.Исходные характеристики были аналогичными, средний возраст женщин — около 28. Примечательно, что не было различий в типе родоразрешения между группами, прокомментировал Динис.

Обе группы затем прошли опрос удовлетворенности пациентов по 5-балльной шкале Лайкерта, и удовлетворенность амбулаторными анальгетиками не различалась между группами.

Анджела Бьянко, доктор медицинских наук, из Медицинской школы Икан на горе Синай в Нью-Йорке, отметила, что, если клиницисты смогли сократить количество прописываемых опиоидов, это не только уменьшило вероятность того, что эти лекарства будут «перераспределены в других странах». население в целом », но также может помочь избежать потенциальной зависимости у пациентов.

«Это может изменить привычки, потому что мы можем отказаться от назначения наркотиков после выписки, или, если мы это сделаем, мы сможем давать пациентам меньше таблеток», — сказал Бьянко, не участвовавший в исследовании, MedPage Today .

Группа

Диниса также исследовала побочные эффекты и не обнаружила различий, за исключением того, что значительно большая часть пациентов в группе опиоидов сообщила о сонливости, которую Динис назвал «неожиданным открытием».

Одним из ограничений данных было то, что пациенты знали о назначенном им вмешательстве, что могло привести к смещению.

Раскрытие информации

Динис и соавторы не сообщили о каких-либо отношениях с промышленностью.

Использование мудрости пациентов для лечения боли при кесаревом сечении

Когда врачи спрашивают, женщины, которым запланировано кесарево сечение, заранее знают, будут ли они нуждаться в низком, среднем или высоком уровне обезболивающего, и более довольны своим опытом обезболивания, если им предоставят выбор, как показало недавнее исследование Стэнфордского университета.

«В этом есть смысл: вы знаете свое тело и ранее уже испытывали боль», — сказал Брендан Карвалью, доктор медицины, акушер-анестезиолог из Стэнфорда и ведущий автор работы, опубликованной в журнале Regional Anesthesia & Pain Medicine . «Вместо того, чтобы врачи пытались предсказать, что понадобится пациенту, в этом исследовании говорится, что мы должны найти посредника и позволить пациенту решать».

Исследование отражает большой отход от того, что традиционно делали анестезиологи для контроля боли во время и после кесарева сечения.За исключением аллергии на лекарства, каждая женщина, обращающаяся в больницу для кесарева сечения, обычно получает одни и те же обезболивающие и послеоперационные обезболивающие — подход, который типичен и для пациентов, перенесших другие операции.

«Это очень патерналистский подход к лечению боли, и так он существовал долгое время», — сказал Карвалью.

До того, как был введен в действие нынешний стандартизированный подход, врачи использовали свое личное суждение при планировании анестезии с разницей между врачами.Переход к единому стандартному протоколу, основанному на фактических данных, был лучше, чем необходимость того, чтобы каждый врач делал что-то свое, но он не учитывает индивидуальные потребности пациентов.

В исследовании 160 участников, которым было запланировано кесарево сечение, женщины были случайным образом распределены в группы «выбор» или «без выбора» для их плана обезболивания во время операции и в последующие 48 часов. 40 женщин в группе «без выбора» получили стандартный протокол обезболивания, в то время как 120 женщин в группе «выбор» указали, хотят ли они «среднего» обезболивания — такого же, как текущий стандарт — или ниже. или более высокие дозы обезболивающих.

В группе «выбор» 18% выбрали низкий уровень обезболивание, 68 процентов выбрали средний уровень и 14 процентов выбрали высокий уровень обезболивания.

Исследователи спросили участников исследования в группе «выбор», почему они распределились по выбранным группам. Женщины, которые выбирали самые низкие дозы обезболивающих, были обеспокоены побочными эффектами опиоидов, такими как зуд и тошнота. Женщины, выбравшие самые высокие дозы, сказали, что знают, что им нужно больше обезболивания, и их прогнозы были верными.Независимо от того, какой уровень лечения они выбрали, эти женщины были более удовлетворены своим планом обезболивания, чем женщины из группы «без выбора».

Результаты, которые согласуются с более ранней работой той же команды, предполагают, что необходимы дополнительные исследования, чтобы проверить, как удовлетворить потребности пациентов в обезболивании, о которых сообщают сами пациенты, сказал Карвалью. По его словам, предпочтения пациентов всегда должны быть сбалансированы с соображениями безопасности, такими как потенциальная потребность в усилении респираторного мониторинга у пациентов, получающих более высокие дозы опиоидов.

Карвальо и его коллеги также показали, что опрос пациентов о том, сколько боли они ожидают и сколько обезболивающих им понадобится, предсказывает реальную потребность в обезболивании лучше, чем другие сложные психологические тесты.

«Нам нужно разговаривать с пациентами, давать им выбор и слушать, что они говорят», — сказал Карвалью. «Если им нужна небольшая доза обезболивающих, они, вероятно, беспокоятся о побочных эффектах, а если они просят больше обезболивающих, они говорят вам, что, вероятно, им потребуется больше.«

Фото Яна Д. Китинга

После кесарева сечения неопиоиды могут уменьшить как боль, так и употребление опиоидов

Ashraf Habib, MD

Почти все люди в стране пострадали от опиоидной эпидемии. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), количество смертей от передозировки опиоидов в 6 раз выше, чем в 1999 году, при этом в среднем 130 человек умирают от передозировки опиоидов каждый день. ¹ Кроме того, исследования показывают, что женщины на 40% чаще, чем мужчины, становятся вновь постоянными потребителями опиоидов после операции ² , что подвергает их большему риску привыкания и зависимости.Чтобы помочь этой уязвимой группе населения, необходимо изучить эффективность неопиоидных препаратов, которые снижают потребность в опиоидах после операции.

Хотя риски и побочные эффекты опиоидов широко известны, они продолжают использоваться для обезболивания после многих процедур, включая кесарево сечение (кесарево сечение). Женщины хорошо осведомлены об этих рисках, поскольку исследования показывают, что 9 из 10 матерей обеспокоены приемом опиоидов после родов, однако 51% пациентов с кесаревым сечением по-прежнему прописывают опиоиды для снятия боли. ³

Однако, несмотря на использование мультимодальных схем обезболивания, значительное число женщин по-прежнему испытывают боль, требующую применения опиоидных анальгетиков для оказания экстренной помощи после кесарева сечения. Следовательно, существует очевидная потребность в дополнительных неопиоидных стратегиях для снижения потребности в спасательных опиоидах с их связанными рисками и побочными эффектами.

Для достижения этой цели я недавно провел многоцентровое исследование по сбору клинических доказательств того, что мультимодальный режим послеоперационной боли с использованием ТАР-блока с EXPAREL (суспензия для инъекций липосом бупивакаина) вместе с обычным ацетаминофеном и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) может снизить потребление опиоидов в большей степени, чем стандартный мультимодальный подход к обезболиванию, сочетающий ТАР-блок со стандартным бупивакаином, обычным ацетаминофеном и НПВП.Исследование показывает, что пациенты, получавшие блокаду EXPAREL TAP, испытали статистически значимое снижение общего послеоперационного потребления опиоидов, а также значительное снижение интенсивности боли в течение 72 часов. Кроме того, было достигнуто статистически значимое снижение общего потребления опиоидов через 1 и 2 недели после кесарева сечения.

Как врачи, мы должны быть более бдительными при пересмотре протоколов обезболивания для женщин, перенесших кесарево сечение, поскольку исследования показывают, что неадекватно купируемая послеоперационная боль может повлиять на способность молодой матери заботиться о себе и своем младенце. ⁴ Кроме того, матери, испытывающие сильную боль после процедур кесарева сечения, имеют повышенный риск постоянной боли, постоянного употребления опиоидов и послеродовой депрессии. ^5,6

Отдельное исследование ⁷ , проведенное Б. Вайке Бейкером, доктором медицины, начальником службы анестезиологии Детского павильона для женщин Техаса, клиническим профессором анестезиологии, акушерства и гинекологии Медицинского колледжа Бейлора, также изучало использование EXPAREL среди пациентов с кесаревым сечением и был опубликован в журнале The Journal of Pain Research. Это исследование показало, что женщины, перенесшие кесарево сечение и получившие EXPAREL, сообщили об уменьшении послеоперационного потребления опиоидов на 47%, уменьшении послеоперационной интенсивности боли на 46% и сокращении продолжительности пребывания в стационаре. Примечательно, что больший процент пациентов в этом исследовании, получавших EXPAREL, не употреблял опиоиды после операции по сравнению с пациентами, получавшими EXPAREL.

Эти исследования предоставляют обнадеживающие результаты, свидетельствующие о том, что протоколы мультимодального обезболивания для женщин, перенесших кесарево сечение, которые включают неопиоидный вариант, такой как EXPAREL, могут помочь улучшить обезболивание и снизить потребность в опиоидах по сравнению с текущими стандартами лечения.Борьба с опиоидной эпидемией требует сосредоточенных усилий на всех фронтах по всей стране. Использование альтернативных опиоидов у женщин, перенесших операцию, может обеспечить лучшие результаты лечения без ущерба для лечения и в конечном итоге уступит дорогу новой волне послеоперационных вариантов, которые могут значительно ограничить использование опиоидов.

Ашраф Хабиб, доктор медицины, заведующая отделением женской анестезии, профессор анестезиологии Университета Дьюка и исследователь исследования. Произведение отражает точку зрения автора, не обязательно точку зрения публикации.

¹ https://www.cdc.gov/drugoverdose/epidemic/index.html

² Pacira. Соединенные Штаты за независимость: анализ влияния чрезмерного назначения опиоидов в Америке . Сентябрь 2017 г. [Анализ в отчете основан на исследовании, проведенном институтом QuintilesIMS.]

³ Опрос «Мамы встречаются с членами», в котором приняли участие 1 452 участника. Ответы получены с 16.03.2018 по 30.03.2018.

⁴ Karlström A, Engström-Olofsson R, Norbergh KG, Sjöling M, Hildingsson I. Послеоперационная боль после кесарева сечения влияет на грудное вскармливание и уход за младенцами . J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2007.

⁵ Lavand’homme P. Долгосрочные проблемы и хроническая боль после кесарева сечения .