Обследование беременных – Полный план обследований при беременности

График посещения гинеколога, проведения УЗИ, сдачи анализов во время беременности

Срок беременности	Обследование беременной	Для чего проводится / назначается
I триместр и постановка на учет до 12-14 недель	Осмотр акушером-гинекологом	Взвешивание, измерение роста, определение индекса массы тела (ИМТ). Измерение артериального давления (АД). Установление срока беременности и расчет даты предполагаемых родов. Измерение размеров таза, осмотр шейки матки в зеркалах, ручное влагалищное исследование. Оценка состояния здоровья будущей мамы. Решение вопроса о возможности выносить беременность и родить ребёнка. Осмотр и пальпация / ощупывание молочных желёз. Рекомендации по приёму фолиевой кислоты, при необходимости, препаратов железа.
	Общий анализ мочи (ОАМ)	Оценка работы почек и выявление возможной инфекции мочевыводящих путей.
	Общий анализ крови (ОАК)	Выявление анемии и возможного воспаления в организме.
	Биохимический анализ крови: печёночные ферменты (АЛТ, АСТ), сахар крови, холестерин, билирубин, триглицериды и др.	Диагностика сахарного диабета и некоторых заболеваний, оценка работы печени.
	Коагулограмма — анализ крови на свёртываемость	Определяется несколько показателей. При результатах выше нормы имеется склонность к образованию тромбов внутри сосудов, ниже — кровотечениям.
	Анализ крови на ВИЧ	Исключение или подтверждение ВИЧ-инфицирования беременной
	Определение антител (А/Т) в крови к вирусным гепатитам В и С	При наличии А/Т акушер-гинеколог наблюдает беременную совместно с инфекционистом.
	Анализ крови на PW — определение А/Т к бледной трепонеме (возбудителю сифилиса)	Выявленным больным женщинам вместе с половым партнером проводится специальное лечение. Решается вопрос лечения ребенка после рождения.
	Определение группы крови и резус-фактора (Rh).	Если у женщины Rh-фактор отрицательный (Rh–) , а мужчины Rh-фактор положительный (Rh +), имеется риск развития резус-конфликта.
	Микроскопическое исследование отделяемого из влагалища (мазок из влагалища)	Обнаружение воспаления (кольпита) и болезнетворных микроорганизмов, в т. ч. передающихся половым путем (трихомонады, гонококки и др.).
	TORCH-инфекции — определение в крови А/Т к опасным инфекциям	Могут привести к развитию врожденных пороков у плода или его гибели. При необходимости назначается лечение или принимается решение о прерывании беременности, проводимое с согласия матери.
	УЗИ с 11 до 13-14 недель*	Уточнение срока беременности, выявление косвенных признаков (маркеров), указывающих на наличие у ребенка хромосомных или наследственных заболеваний.
	β-ХГЧ (хорионический гонадотропин) с 11 до 13-14 недель*	Выявление возможных отклонений в развитии плода или наличии проблем со здоровьем у матери (например, сахарного диабета).
	РАРР-А (ассоциированный с беременностью белок-А плазмы крови) с 11 до 13-14 недели*	При отклонении показателя от нормы возможны нарушения в развитии плода.
	Электрокардиограмма (ЭКГ) по назначению терапевта или кардиолога	Дает информацию о процессах, происходящих в сердце.
	Гормоны щитовидной железы по показаниям	При выявлении изменений в анализах беременной назначается лечение гормонами щитовидной железы.
II триместр с 14 до 27 недель	Осмотр акушером-гинекологом	Взвешивание, измерение роста, ИМТ. Пальпация/ощупывание плода. Измерение окружности живота. Быстрое увеличение размеров живота в сочетании с большой прибавкой массы тела свидетельствует о задержке жидкости в организме и внутренних отеках. Вслушивание сердцебиений у малыша при помощи стетоскопа (полая трубочка прикладывается к животу беременной), начиная с 18-20 недель. Помогает выявить возможную гипоксию плода. Измерение АД. Определение высоты дна матки (ВДМ) с последующим вычислением предполагаемого веса плода.  Назначение лечения по необходимости. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование.
	β-ХГЧ и альфа-фетопротеин (АФП) на 15-20 недель, оптимально на 16-18 неделе.	Изменение уровня показателей может указывать на наличие у плода хромосомной болезни (например, синдрома Дауна) или врождённых пороков развития.
	Глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы в 24-28 недель. Исследование не проводится женщинам с выставленным диагнозом сахарного диабета и при уровне глюкозы крови натощак выше 5,1 ммоль/л.	Диагностика преддиабета или сахарного диабета. На фоне беременности может развиваться гестационный СД, при котором уровень сахара нормализуется вскоре после родов без лечения и в дальнейшем женщину ничего не беспокоит. Не исключена вероятность и манифестации / начала истинного сахарного диабета.
	Анализы: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, определение А/Т к бледной трепонеме и гепатитам, мазок из влагалища, коагулограмма и некоторые др.
	УЗИ на сроке 18-21 недель, оптимально на 20-21 неделе	Определяются размеры и развитие плода, оцениваются возможные косвенные признаки врожденных пороков развития. Толщина и расположение плаценты, длина шейки матки и состояние шеечного канала.
	ЭКГ — по показаниям
III триместр 28-40 недель	Осмотр акушером-гинекологом	Измерение роста и массы тела, ИМТ. Измерение АД, окружности живота, размеров таза и ВДМ. Выслушивание сердцебиений плода. Осмотр молочных желёз и др.
	Анализы	ОАК, ОАМ, определение А/Т к ВИЧ, бледной трепонеме и вирусным гепатитам, мазок из влагалища, группы крови и Rh, биохимических показателей и некоторые др.
	Определение глюкозы крови натощак. При необходимости проведение глюкозотолерантного теста на сроке 24-28 недель.
	УЗИ на сроке 30-34 недель, оптимально 30-32 недели	Определяются размеры и положение плода, состояние плаценты, расположение петель пуповины, количество и состав околоплодных вод.
	Доплерометрия: при неосложнённой беременности в 32 недели и перед родами, при осложнениях чаще	Измерение скорости кровотока в сосудах плаценты и матки. Позволяет обнаружить признаки нарушения в кровотоке и функции плаценты, ведущих к нарушению поступления необходимых веществ к малышу.
	Кардиотокография (КТГ): первый раз — в 32 недель, затем один раз в 7-10 дней. При осложнениях чаще.	Регистрируется частота сердечных сокращений плода и мышц матки. Позволяет исключить или подтвердить внутриутробную гипоксию плода.
	ЭКГ — при необходимости

www.mamcompany.ru

Обследование беременных

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННЫХ

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

—  определить содержание гемолизинов в крови беременной;
—  установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;

—  провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

—  провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
—  для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

—  общий анализ крови — 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности — 1 раз в
2 нед;
—  общий анализ мочи — при каждом посещении;
—  исследование крови на АФП, ХГЧ — в 16–20 нед;
—  уровень глюкозы в крови — в 22–24 и 36–37 нед;
—  коагулограмма — в 36–37 нед;
—  бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища — в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

—  При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
—  Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний — по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца — на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода — на сроке 18–20 нед; третье — на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

—  Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода — простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

—  Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

—  Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

—  Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

www.medsecret.net

19. Диагностика беременности ранних и поздних сроков.

Диагностика беременности заключается в установлении факта беремен­ности и ее срока. Наличие беременности констатируется на основании сомни­тельных, вероятных и достоверных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности — субъективные ощущения.

1. Тошнота, рвота, особенно по утрам, изменение аппетита (отвраще­ние к мясу, рыбе и др.)

2. Изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачно­му дыму и др.)

3. Нарушения функции нервной системы: недомогание, раздражитель­ность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.

4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности

5. Учащение мочеиспускания.

6. Увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

Вероятные признаки беременности — объектив­ные признаки, определяемые в половых органах, молочных желез, положительные биологические иммунологические тесты на беременность:

1. Прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репро­дуктивного возраста

2. Увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы (у первобеременных)

3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки

4. Изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие.

Увеличение матки. Определяется начиная с 5—6-й недели беремен­ности: матка увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее — и в поперечном размере. К концу 2-го месяца беременности размеры матки соответствуют размерам гу­синого яйца, в конце 3-го — дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

Симптом Горвица — Гегара. Беременная матка при исследовании мягкая, размягчение особенно выражено в области перешейка. Паль­цы обеих рук при двуручном исследовании соприкасаются в области перешейка почти без сопротивления. Признак характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6—8 нед от начала последней менструации.

Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Мягкая беременная матка под влиянием механичес­кого раздражения во время двуручного исследования уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия посте­пенно исчезает.

Признак Губарева и Гауса. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Од­нако это утолщение определяется не всегда.

Биологические методы диагностики беременности:

Реакция Ашгейма-Цондека — биологическая проба для раннего распознавания беременности. Основана на присутствии в моче беременных хорионического гонадотропина, стимулирующего половую функцию. При введении такой мочи молодым самкам мышей у них ускоряется созревание половых органов, что и указывает на беременность.

Реакция Фридмана — метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на обнаружении изменений в яичниках и матке крольчихи после введения ей в ушную вену женской мочи; реакция положительная, если в моче содержится хорионический гонадотропин.

Реакция Галли-Майнини – метод диагностики ранних сроков беременности, основанный на способности вызывать появление сперматозоидов в клоаке самца лягушки после введения исследуемой мочи в его лимфатический мешок (в области спины).

Иммунологические методы диагностики беременности:

Радиоиммуноло­гический метод количественного определения b-хорионического гонадотропина в сыворотке крови. При­менение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5 — 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/мл. Новей­шие радиоиммунологические методы определения b-цепи в молекуле ХГ позво­ляют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы вы­явления ХГ или b-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Се­рологические методы — в основе лежит реакция антиген-антитело. Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человече­ским хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных жен­щин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как прави­ло, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.

Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: пра­вильные ответы отмечаются в 92—100% случаев.

Достоверные, или несомненные, признаки беременности — это признаки, появляющиеся во второй половине беременности и свидетельствующие о наличии плода в полости матки:

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конеч­ности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушиваются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беремен­ности).

3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Движения плода обычно определяются во второй половине беременности. Сами беременные ощущают движение плода — первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным при­знакам беременности не относятся, так как они могут быть ошибочными — женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.

4. Рентгеновское изображение скелета плода.

5. Наиболее достоверную информацию при диагностике беременности по­лучают при УЗИ. При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4—5 нед, а при трансвагинальной эхографии — на 1 — 1,5 нед раньше. В ранние сроки диа­гноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокра­щений, в более поздние сроки — благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

studfile.net

Современные методы обследования беременных — Parents.ru

За последние годы в стандарте ведения беременности – списке обязательных и дополнительных для будущих мам анализов и исследований – появилось много нового. Что это дает пациентам и врачам?

Начиная с конца ХХ века в практику врачей-акушеров вошли достижения нескольких научных направлений, в первую очередь медицинской генетики. Исследования в области патофизиологии – науки о механизмах работы и взаимодействия разных органов и систем – многое прояснили для нас в том, как идут эти процессы у детей до рождения. И, наконец, современное обследование будущей мамы невозможно представить без новых возможностей, открытых врачам-акушерам иммунологами и биохимиками, изучающими события, происходящие в организме на клеточном уровне. С помощью методов, разработанных на основе этих наук, врачи-акушеры могут теперь вовремя определить проблемы в развитии будущего ребенка и помочь ему, насколько возможно, их преодолеть.

Пренатальная диагностика

Так специалисты называют комплекс диагностических процедур, которые помогают выявить серьезные проблемы в развитии будущего малыша. Важность этой задачи делает пренатальную диагностику обязательной для каждой будущей мамы.

Первым этапом этого пути будет УЗИ, которое делается в 11–12 недель. Сейчас врач сможет увидеть косвенные признаки проблем. Например, расширение шейной зоны малыша или нечеткие контуры его носовой косточки могут указывать на наличие хромосомных нарушений.

Следующий шаг – анализ крови, определяющий уровень особых белков, которые служат маркерами таких нарушений у ребенка (например, синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Тернера). Отклонения от их нормальных значений укажут на риск появления проблем. Этот «двойной» тест (в зависимости от цели поиска – конкретного нарушения − он будет включать в себя изучение двух разных маркеров) советуют пройти всем будущим мамам. И если раньше его назначали женщинам в 15–16 недель беременности, то сегодня срок диагностики ощутимо сдвинулся. Теперь его проводят сразу после упомянутого выше УЗИ (в 11–12 недель), исследуя несколько другие белки, и достоверность этого теста выше. Возможность сократить сроки диагностики помогает тем женщинам, для которых риск появления хромосомных нарушений у ребенка высок. Ранний анализ оставляет им время для того, чтобы пройти уточняющее иследование (биопсию хориона – исследование клеток будущей плаценты ребенка) и, в случае если опасения подтвердятся, прервать беременность в относительно безопасные сроки (до 12 недель).

Будущим мамам рекомендуют сделать еще один, так называемый «тройной» тест, позже – в 15–16 недель беременности. Кроме хромосомных отклонений, он позволит обнаружить еще и некоторые другие серьезные пороки развития ребенка.

Еще одно направление пренатальной диагностики – исследование генотипа будущего малыша. Его делают в случае необходимости, если известно, что ребенок может унаследовать какую-то проблему. Для того чтобы получить материал для изучения, специалисты берут кровь из пуповины ребенка (специалисты скажут – кордоцентез) или кусочек ткани его плаценты (биопсия хориона). Эти хирургические процедуры являются достаточно тонкими и имеют невысокий, но все же существующий риск осложнений для развития беременности. Сегодня ДНК будущего малыша можно выделить также из его околоплодных вод, и эта манипуляция (ее называют амниоцентезом) намного безопаснее. Не за горами и возможность определить хромосомный набор ребенка, в том числе и его пол, по анализу крови мамы уже в I триместре беременности. Работа над этим идет и за рубежом, и в российских генетических лабораториях.

Очередным этапом пренатальной диагностики будет УЗИ в 20 недель беременности. Сейчас врач тщательно осмотрит все системы и органы ребенка, и серьезные проблемы развития малыша будут уже заметны. В эти сроки можно обнаружить недобор или излишек веса, а еще начальные признаки проблем в работе снабжающей ребенка питательными веществами плаценты (специалисты скажут – плацентарной недостаточности).

Предупредить конфликт

Появления резус-конфликта во время беременности – ситуация особая. Напомним, он может начаться у резус-отрицательной мамы со вторым, третьим ребенком, если тот унаследует резус-положительный фактор папы или после неверно проведенного переливания крови. В этом случае развитию будущего малыша может угрожать гемолитическая болезнь (когда в крови малыша образуется билирубин – продукт распада гемоглобина, который разрушительно влияет на работу организма). И если для обнаружения этой проблемы требовалась небольшая, но все же хирургическая манипуляция – кордоцентез, то сегодня диагноз можно поставить по данным скорости кровотока в средней мозговой артерии ребенка. Эту процедуру проводят на аппарате УЗИ специальным датчиком.

Сейчас в медицинских учреждениях нашей страны начинает работать важная программа. Речь идет о благополучии будущих поколений детишек, а значит, и их родителей (молодых мам в первую очередь). Ее цель – предупредить появление резус-конфликта во время беременности.
Для этого резус-отрицательной будущей маме нужно ввести 1 дозу специального препарата (его называют антирезусным иммуноглобулином) после каждого прерывания беременности, а в ожидании ребенка – на 28-й неделе (при условии, что антирезусные антитела в крови женщины не по-явились) и следом на 2–3-й день после рождения резус-положительного малыша. Начало уже положено!

Допплерометрия

Это метод ультразвукового определения скорости кровотока в сосудах матки, пуповины и головного мозга малыша, который помогает специалистам определить, достаточно ли питательных веществ для развития получает ребенок от мамы. Обычно его проводят женщинам на сроке 32 недели беременности. А тем будущим мамам, чьи малыши отстают в весе и росте, это исследование делают немного раньше. Генотип будущей мамы

Это исследование будущим мамам назначают по необходимости, если в истории развития предыдущих беременностей были серьезные проблемы, например ожидание не раз прерывалось, отслаивалась плацента. Склонность к сгущению крови, разнообразные нарушения сложного процесса ее свертывания, в том числе образование в ней отчетливых сгустков (тромбов), – одна из причин развития многих серьезных проблем во время беременности. И подробное исследование работы свертывающей системы крови женщины – коагулограмма – поможет обнаружить любые нарушения заранее. Их будущая мама может унаследовать или приобрести с течением времени.
Сегодня у специалистов есть возможность определить наследственную тромбофилию (болезнь, ведущую к образованию тромбов) и просчитать степень риска ее развития. Если, по результатам исследования генотипа будущей мамы, среди генов, вовлеченных в процесс свертывания крови, обнаружится больше 2 ослабленных, такой пациентке потребуется лечение еще до наступления беременности. И продолжать терапию нужно будет все время ожидания ребенка.

Читать на эту тему:

21 сентябрь 2011 00:00

Parents.ru

Фото: Dreamstime.com, Shutterstock

www.parents.ru