Особенности беременности двойней: особенности протекания, какова вероятность забеременеть двойней

УЗИ при многоплодной беременности в СПБ

Подозреваете многоплодную беременность? Как можно точно это определить? Каковы признаки многоплодной беременности на ранних сроках? Двойни бывают разные? Сколько УЗИ нужно пройти при многоплодной беременности?

Сегодня УЗИ является самым надежным методом подтверждения многоплодной беременности. Данную процедуру можно проводить практически сразу после задержки менструального цикла уже с 3-4 недели. Если врач выявил наличие нескольких эмбрионов в матке, то многоплодная беременность установлена.

Существуют классические клинические признаки многоплодия, которыми врачи пользовались до появления ультразвука. Они и сегодня позволяют предположить присутствие нескольких плодов.

Признаки многоплодной беременности:

• Не по сроку большой размер матки;
• Большой объем живота;
• Излишний вес;
• Сильный токсикоз.

УЗИ является золотым стандартом в диагностике многоплодия у женщин, его точность составляет 99,3%.

Количество УЗИ при многоплодной беременности

Многоплодная беременность считается сложной для женского организма, предназначенного для вынашивания 1 ребенка. Поэтому, в данном случае, кроме плановых УЗИ 1 2 3 триместра требуется проведение дополнительных процедур. Их частота зависит от количества плодов и типа двоен.

Беременность двойней

Типы многоплодия

• Двуяйцовая (дизиготная)
• Однояйцовая (монозиготная)

Из двух яйцеклеток получаются двойняшки, а из одной – близнецы. В первом случае каждый плод имеет свой набор хромосом, поэтому будущие малыши могут быть разнополыми и отличаться внешне. Это самый легкий вариант многоплодной беременности, так как каждый эмбрион имеет свою плаценту и околоплодное пространство. Чтобы избежать каких-либо угроз при вынашивании такой двойни первое и второе УЗИ делают планово, а потом один раз в месяц вплоть до родов.

Во втором случае (однояйцевая двойня) плоды имеют идентичный набор генов, поэтому имеют идентичную внешность. Различают биамниотическую и моноамниотическую двойни.

При биамниотической двойне у плодов единая плацента, но околоплодное пространство у каждого свое, разделенное перегородкой. У близнецов могут быть общие сосуды, соединяющие их кровеносные системы. Поэтому повышен риск развития патологий и осложнений беременности. Акушер-гинеколог назначает дополнительные процедуры начиная с первого триместра.

Моноамниотическая двойня – самый редкий и сложный случай. Плоды имеет одну плаценту и околоплодное пространство на двоих. Риск развития осложнений самый высокий: от задержки развития до гибели одного из плодов. Поэтому такую беременность необходимо постоянно держать на контроле.

УЗИ требуется делать еженедельно.

УЗИ после ЭКО

Развитие современных репродуктивных методик повлияло на рост случаев многоплодной беременности. При ЭКО вероятность развития беременности с несколькими плодами составляет более 50% случаев. При экстракорпоральном оплодотворении в матку помещается несколько эмбрионов, и прижиться может один, два, три, а иногда и все. Сегодня женщина сама принимает решение, сколько плодов она сохранит. Врачи рекомендуют оставить двух, на случай если один из них вдруг погибнет.

УЗИ после ЭКО проводят чаще. Например, оно требуется для того, чтобы понять, наступила ли беременность, куда прикрепился эмбрион, сколько плодов прижилось.

Сложно переоценить важность УЗИ при многоплодной беременности. Врачи, специализирующиеся на пренатальной дородовой ультразвуковой диагностике, должны иметь соответствующее образование и углубленные знания в этой области. Во время проведения процедуры профессионал сможет выявить тип двойни, количество плацент и околоплодных пространств. Именно УЗИ вовремя покажет нарушения в развития плода и возможные угрозы риски развития хромосомных патологий.

УЗИ при многоплодной беременности экспертного уровня можно сделать у врача с большим опытом – Ивана Викторовича Чубкина.

Записывайтесь на прием по телефонам +7 (812) 770-12-34 +7 (911) 915-37-77 или через форму на сайте.

Беременность двойней: особенности протекания

Появление ребенка – это большая радость, а двойня дает вдвое больше счастья и хлопот. Будущая мама задает себе множество вопросов: какие особенности беременности при двойне, одинаково ли развиваются малыши, хватает ли каждому из них питательных веществ, как будут проходить роды и пр. Ниже мы предоставим Вам советы женщины, которая родила двойню.

• Будущей маме придется часто ходить к акушеру-гинекологу.

При многоплодной беременности возникает больше рисков, и каждое отклонение вызывает беспокойство.  Чтобы быть уверенной, что беременность протекает хорошо и малыши развиваются правильно, придется часто сдавать анализы и посещать своего врача. Следует соблюдать его советы и принимать прописанные лекарства.

• Живот будет увеличиваться быстрее, чем при одноплодной беременности.  

Так как в животике у женщины находится два плода, то будет казаться, что срок больше, чем он есть. С каждым месяцем будет расти нагрузка на позвоночник, поясницу и ноги. Бандаж ослабляет нагрузку, но при многоплодной беременности не стоит им пользоваться. Есть несколько противопоказаний его ношения. Бандаж будет мешать ребенку двигаться, так как он располагается поперек. Он может мешать нормальной циркуляции крови, из-за чего могут возникнуть проблемы с сосудами или может появиться кислородное голодание. Если Вы хотите использовать бандаж, то проконсультируйтесь с Вашим врачом.

• Не беспокойтесь о растяжках

Живот будет больше, чем у многих других женщин, но это не говорит о том, что растяжки должны несомненно появиться. Появление или отсутствие растяжек зависит от особенностей организма. Растяжки легче предотвратить, чем лечить, поэтому пользуйтесь оливковым, миндальным или льняным маслом с начала беременности. Это поможет их предотвратить.

• Пейте витамины только после консультации с врачом

Если Вы считаете, что Вам необходимо пропить курс витаминов, проконсультируйтесь с врачом, он посоветует подходящие именно Вам. Самые дорогие не значит самые хорошие, притом прием витамин зависит от триместра.

• Определить пол малышей не просто

Не унывайте, если после первого УЗИ Вам не удалось узнать пол малышей. Все зависит от положения крох, если один отвернется или спрячется за второго, то рассмотреть его пол будет невозможно. Узнаете в другой раз.

• Кушайте немного

Как ни странно, но маме, ожидающей двойню, следует кушать меньше, чем остальным беременным. Нужно придерживаться строгой диеты. Вес не должен прибавляться слишком сильно, иначе это может негативно повлиять на Вас и на малышей.

• Научитесь спать правильно

Во-втором и третьем триместре можно будет спать только на боку, так будет наиболее удобно. Под тяжестью плодов передавливается поясничный нерв и спать на спине будет больно.   Создайте себе комфортные условия для сна, ведь беременной женщине важно высыпаться. Можно приобрести специальные подушки, валики, которые помогут поддерживать со стороны живота и поясницы. Под ноги можно положить высокую подушку.

• Будьте готовы к любым родам.

Роды могут пройти естественным путем, но может понадобится и кесарево сечение, поэтому нужно быть готовой к любому исходу. Ваш врач поможет определить, какой тип родов будет лучше для Вас. На 36 неделе пообсуждайте с акушером Ваши анализы и другие показатели, а также рекомендуемый тип родов. Прослушайте лекции о кесаревом сечении и об естественных родах. Будьте готовы к любым родам.

• Чаще всего малыши появляются раньше срока

Двойни чаще всего появляются на свет на 38 неделе беременности. Этот срок считается наиболее благоприятным, так как малыши уже сформировались и готовы к выходу в свет. Если наступила 38 неделя, а роды еще не начинаются, то не стоит переживать, если Вы чувствуете себя хорошо. Просто ждите естественных схваток. Если Вас что-то беспокоит, то можно будет вызывать схватки искусственно.

• Думайте не о родах, а о будущих малышах

Не переживайте о предстоящих родах. Конечно, нужно изучить информацию о родах, быть более организованной, подготовить сумку для роддома. Больше думайте о том, что вскоре возьмете на руки своих малышей.

Роды двойни: естественные или кесарево сечение

Содержание:

1. Почему случается многоплодная беременность и роды двойни?
2. В первых родах у женщины может появиться двойня?
3. Как часто происходят роды двойни?
4. Сколько длятся роды двойни?
5. Когда наступает срок родов при многоплодной беременности?
6. Что лучше при двойне — кесарево сечение или естественные роды?

Репродуктивная система человека весьма экономна, и обычно женщина становится мамой одного малыша. Тем не менее, изредка нам попадаются родители, гуляющие с двойной коляской или пытающиеся усадить в автомобиль двух совершенно одинаковых карапузов. Почему так происходит? Какова вероятность стать мамой близнецов? Что ждет женщину, когда придет время двойни появиться на свет — кесарево сечение или естественные роды? Отвечаем на ваши вопросы.

Почему случается многоплодная беременность и роды двойни?

Иногда в утробе будущей мамы начинают расти сразу два или даже больше малышей. Если не рассматривать уникальные и очень редкие случаи, то близнецы могут быть гомозиготными (однояйцевыми, появившимися из одной яйцеклетки) и гетерозиготными (разнояйцевыми, выросшими из разных яйцеклеток).

Разнояйцевые близнецы

Гетерозиготные близнецы появляются, если у женщины одновременно созревает несколько яйцеклеток. Малыши всегда обособлены — у каждого из них индивидуальная плацента и плодный (амниотический) пузырь. У них может быть разный пол, и, вообще, обычно они похожи друг на друга не больше, чем дети этой пары, рожденные с промежутком в несколько лет от разных беременностей.

При этом яйцеклетки могут быть оплодотворены как в результате одного полового акта, так и разных — с промежутком в несколько часов или дней.

Если женщина ведет очень активную половую жизнь, возможна даже такая ситуация, когда одна яйцеклетка оплодотворяется спермой одного партнера, а вторая — другого. Тогда при родах двойни на свет появляются малыши, у каждого из которых свой отец, что на научном языке называется термином «суперфекундация». Точная частота этого явления неизвестна, но в случаях, когда проводились ДНК-экспертизы при оспаривании отцовства (другими словами, когда потенциальные папы заранее подозревали, что дело нечисто) суперфекундация была подтверждена у 2,4% пар близнецов

1.

Однояйцевые близнецы

С монозиготными близнецами другая история. Сначала все происходит как обычно: из фолликула во время овуляции выходит одна яйцеклетка, она оплодотворяется одним сперматозоидом, становится одной зиготой (клеткой с объединенным генетическим материалом родителей), из которой должен развиться один эмбрион. Но через некоторое время она неожиданно разделяется на две идентичные копии. Одна из них может разделиться повторно, и тогда вместо родов двойни маму ожидают роды тройняшек, если это сделают обе зиготы — близнецов станет уже четверо.

Особенности беременности однояйцевыми близнецами в зависимости от времени разделения зиготы.

Если у разнояйцевых близнецов всегда отдельные «квартиры» — у каждого собственная плацента и амниотический пузырь, у однояйцевых это зависит от времени разделения².

День разделения зиготы	Процент случаев	Особенности
1–3	18–36%	У каждого малыша своя плацента и амниотический пузырь, прямо как у разнояйцевых.
4–8	60–70%	У близнецов общая плацента, но плодные пузыри разделены.
8–13	1–2%	Близнецы делят один амниотический пузырь на двоих и питаются от общей плаценты.
13–15	0,5%	На поздних сроках разделения появляются сиамские близнецы. Вопреки общему заблуждению, они не срастаются, а, вовсе наоборот, не успевают разделиться.

В первых родах у женщины может появиться двойня?

Все может быть. Вы же помните, что многоплодная беременность бывает однояйцевой и разнояйцевой? Вероятность развития однояйцевых близнецов одинакова для всех женщин. И в первых, и в последующих родах двойня идентичных малышей появляется на свет примерно в 4 из 1000 беременностей³.

Разнояйцевые близнецы появляются по другой причине — из-за гиперовуляции, т. е. созревания в одном цикле двух и более яйцеклеток. На это влияют следующие факторы⁴:

• Использование препаратов от бесплодия.

• Недавняя отмена гормональных контрацептивов или нерегулярный прием противозачаточных средств.

• Ожирение, т. е. индекс массы тела выше 305.

• Генетическая предрасположенность. Если у вас самой есть близнец, если ваша мать или ваша сестра рожали близнецов, ваши шансы выше средней естественной вероятности родов двойни⁶.

• Рост. Женщины высокого роста чаще становятся мамами разнояйцевых близнецов.

• Возраст женщины. Вероятность многоплодной беременности возрастает после 35 лет⁷.

Как часто происходят роды двойни?

В акушерстве существует так называемый закон Хеллина⁸, который гласит, что вероятность появления на свет двойняшек, тройняшек и т.д. подчиняется следующей формуле: 1/89N-1, где N — количество близнецов.

Количество плодов	Вероятность	Процент
2	1 из 89 родов	1,1%
3	1 из 7 921 родов	0,013%
4	1 из более 700 тысяч родов	0,00014%

Закон Хеллина — просто любопытное наблюдение, сделанное медиком конца XIX века, и современная наука предлагает гораздо более сложные формулы. Тем не менее, иногда он удивительным образом работает. Например, в 2016 году в России произошло 1 876 646 родов, в которых родилось 22 144 двойняшек и 408 тройняшек⁹, что в процентном соотношении составляет 1,18% и 0,021%. Неплохая точность!

В целом же статистика родов двойни в нашей стране выглядит так:

Процент родов двойни среди всех родов в России с 1996 по 2016 год⁹.

Несложно заметить, что в конце 90-х и в начале 2000-х годов статистика была почти постоянной, а затем неожиданно, но уверенно поползла вверх. Разгадка проста: в последнее время активно развиваются лекарственные и другие вспомогательные репродуктивные технологии, а они нередко приводят к многоплодной беременности¹⁰. Так что последние цифры — это естественные случаи родов двойни плюс вклад процедур лечения от бесплодия.

Сколько длятся роды двойни?

Врачи выделяют в родах три этапа — период раскрытия, период изгнания и последовый период. Первый период начинается схватками и заканчивается полным раскрытием шейки матки, третий стартует после рождения малыша и заканчивается появлением последа — плаценты и остатков плодных оболочек. Продолжительность этих периодов больше зависит от индивидуальных особенностей организма, чем от того, сколько малышей вынашивала женщина.

Наибольший интерес представляет период изгнания — тот самый, когда малыши из уютной материнской утробы «изгоняются» в наш непростой мир. Они выходят последовательно, значит, можно считать, что роды двойни дольше именно на этот промежуток между появлением первого и второго ребенка. Так столько он составляет?

Благодаря медикам из региона Гессен в Германии на этот вопрос есть очень точный ответ. На протяжении 15 лет они тщательно исследовали информацию о естественных родах двойни в местных больницах. В результате был собран внушительный объем данных — более 4000 случаев многоплодной беременности, в результате которых на свет появилось более 8000 малышей. Анализ этого массива позволил вычислить наиболее вероятный интервал, который проходит между рождением малышей в родах двойни естественным путем. У 3 из 4 мам это занимает не более 15 минут, а в среднем один близнец старше второго всего на 13,5 минут¹¹.

Интервал между рождением близнецов, минут	Процент родов
До 15	75,8%
16–30	16,4%
31–45	4,3%
46–60	1,7%
Более 60	1,8%

Изредка в акушерской практике отмечаются удивительные случаи, когда между рождением близнецов проходит гораздо более значительное время. Судя по всему, первую позицию среди рекордсменов по продолжительности родов двойни занимает жительница германского города Кельна по имени Оксана (не будем утверждать, но имя подсказывает, что она может быть нашей бывшей соотечественницей).

17 ноября 2018 года, на 26-й неделе беременности, у женщины начались преждевременные роды. Она родила живую недоношенную девочку весом 900 граммов, после чего шейка матки закрылась, и схватки прекратились. Врачи решили дать второму ребенку возможность побыть в материнской утробе как можно дольше. В итоге другая девочка родилась через четыре дня после планового срока — на 97 дней позже своей сестры и уже в 2019 году¹². Кстати, не волнуйтесь по поводу старшей малышки: врачи выходили ее, и после трехмесячной разлуки близняшки встретились вновь.

Когда наступает срок родов при многоплодной беременности?

Беременность у женщины, ожидающей сразу нескольких малышей, обычно короче. Рождения двойняшек можно ожидать уже на 35-й неделе, тройни — на 33-й, а четырех близнецов — начиная с 29-й¹³. После того, как проходят роды двойни, врачи окружают новорожденных особой заботой. А появление на свет трех и более малышей требует самого пристального внимания, потому что такие близнецы в подавляющем большинстве случаев рождаются недоношенными.

У женщины, вынашивающей несколько детей, вероятность стать мамой раньше положенного срока значительно возрастает. Врачи постараются сделать все, чтобы максимально продлить беременность, но и самой женщине тоже не стоит рисковать будущим своих малышей. По крайней мере, ей нужно следить за своим питанием и здоровьем, дышать свежим воздухом, избегать психологических стрессов и излишних физических нагрузок.

Что лучше при двойне — кесарево сечение или естественные роды?

Финальное решение о тактике родов принимают специалисты роддома, руководствуясь всей доступной им информацией о беременности. Однако практика показывает, что если все идет в целом нормально (срок беременности к моменту родов превышает 32 недели, а первый близнец устроился в головном предлежании, т. е. собирается выходить головкой вперед), существенной разницы между естественными родами двойни и кесаревым сечением нет¹⁴. Большое исследование, в котором приняли участие 106 медицинских центров в 25 странах, продемонстрировало, что риск для малышей остается одинаковым при обоих способах родоразрешения.

Кесарево сечение назначается при тазовом предлежании первого близнеца в родах двойни. Впрочем, в этой ситуации операция рекомендуется даже при беременности одним малышом. Если близняшки растут в общем плодном пузыре, врачи также обычно выбирают кесарево сечение. В остальных случаях бояться родов двойни естественным путем не стоит — они не опаснее операции¹⁴.

---

Ссылки на источники:

1. Wenk, R. E.; Houtz, T; Brooks, M; Chiafari, F. A. (1992). How frequent is heteropaternal superfecundation? Acta geneticae medicae et gemellologiae. 41 (1): 43–7.

2. Curran, Mark (2005-11-02). Twinning. Focus Information Technology.

3. Professor Hanan Hamamy. GFMER. Monozygotic Twinning.

4. Joel Forman, MD. Causes of Identical and Fraternal Twins.

5. WebMD. Moms’ Obesity Makes Twins More Likely.

6. U.S. National Library of Medicine. Is the probability of having twins determined by genetics?

7. ACOG. Multiple Pregnancy.

8. Johan Fellman (November 5th 2018). Historical Studies of Hellin’s Law, Multiple Pregnancy — New Challenges, Julio Elito Jr., IntechOpen.

9. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Демографический ежегодник России. 2017: Стат. сб./ Росстат. – M., 2017. – 263 с. ISBN 978-5-89476-447-4.

10. Kulkarni AD, Jamieson DJ, Jones HW, Kissin DM, Gallo MF, Macaluso M, Adashi EY (2013). Fertility Treatments and Multiple Births in the United States. New England Journal of Medicine. 369 (23): 2218–2225.

11. Stein W, Misselwitz B, Schmidt S (2008). «Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin». Acta Obstet Gynecol Scand. 87 (3): 346–53.

12. Twins born three months apart in different YEARS hailed ‘medical sensation’.

13. Nanette Elster (J.D., M.P.H.). Institute for Science Law and Technology Working Group on Reproductive Technology. Less is more: the risks of multiple births.

14. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV (2013). A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy. New England Journal of Medicine. 369 (14): 1295–1305.

🤰 Хочу двойню! А можно ли, а нужно ли?

На сегодняшний день многие ассоциируют лечение методом ЭКО с двойнями. Этот стереотип подкреплен все большим количеством двухместных колясок на улицах в связи с возрастающим количеством программ ЭКО в стране и мире. Действительно, процент двоен при ЭКО достаточно велик, около 20% всех беременностей оказываются многоплодными (каждая 5 беременность после ЭКО). Прежде всего это связано с тем, что до недавнего времени безоговорочным стандартом в программе ЭКО был перенос двух эмбрионов в полость матки. Считалось, что таким образом повышаются шансы на достижение беременности. Поговорим об этом с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО Юлией Кикиной.

Современные технологии, используемые эмбриологами, качественные питательные среды, особенности культивирования позволяют получать «в пробирке» эмбрионы отличного качества, которые легко доживают до 5-6 суток и даже больше в культуральной среде. И такие качественные эмбрионы имеют очень высокие шансы на имплантацию. Статистика на сегодняшний день такова, что эффективность переноса одного перспективного эмбриона в полость матки не отличается от переноса двух хороших эмбрионов, возрастает лишь частота многоплодных беременностей (двоен и даже троен).

Как не странно это звучит, но двойня, а тем более тройня — это нежелательное осложнение протокола ЭКО.

Есть женщины, которые приходят на прием к репродуктологу именно с целью забеременеть двойней, т. к. им кажется, что это упрощает жизнь: сразу родить двоих детей и воплотить все желанные мечты о материнстве. Но двойня — это совсем не так весело, как кажется, глядя на картинку со счастливой мамой с двумя милыми малышами. Прежде всего, при многоплодной беременности существенно повышаются риски ее невынашивания — прерывания на малых сроках; гибели одного из малышей, которая часто приводит к остановке развития и второго эмбриона; преждевременных родов, в результате которых малыши рождаются маловесными, недоношенными, и наличием ряда связанных с недоношенностью заболеваний (проблем со зрением, слухом, опорно-двигательной системой и прочих).

Риск осложений, возникающих во время беременности (гестоз, преждевременная отслойка плаценты, кровотечение, преждевременное излитие околоплодных вод и другие) при многоплодной беременности удваивается. Увеличивается частота кесаревых сечений, которые тоже чреваты определенными проблемами со здоровьем женщины. Поэтому сегодня предпочтительная тактика в программе ЭКО — перенос одного перспективного эмбриона в полость матки.

В нашей клинике мы стараемся придерживаться именно такого подхода, и судя по результатам наших криопереносов — эта тактика оправдана.

Кроме того, есть факторы, при которых перенос более 1 эмбриона противопоказан с медицинской точки зрения. В первую очередь — это наличие рубца на матке после операции кесарево сечение. Формирование двойни при наличии рубца на матке крайне нежелательно, возрастает риск разрыва матки по рубцу, поэтому врач в данной ситуации ограничивается переносом единственного эмбриона. По тем же принципам стараются переносить не более одного эмбриона при наличии рубцов на матке после удаления миоматозных узлов или при наличии миомы матки, поскольку в последнем случае вероятность полноценно доносить беременность двойней очень мала.

Следующее абсолютное показание для переноса одного эмбриона — риск синдрома гиперстимуляции яичников. Он возникает при переносе в свежем цикле ЭКО, когда у пациентки получено более 10 ооцитов, повышен уровень эстрадиола в крови выше 5000 нмоль/л, есть выпот жидкости в брюшную полость. Для профилактики осложнений в подобном случае либо применяется методика Freeze ALL (замораживание всех эмбрионов) с переносом их в следующем цикле, после устранения рисков гиперстимуляции либо производится перенос, но только одного эмбриона, поскольку при наступлении беременности вероятность гиперстимуляции возрастает, а при беременности двойней — многократно возрастает, вплоть до формирования синдрома гиперстимуляции яичников тяжелой степени, который может потребовать прерывания долгожданной беременности ради спасения жизни женщины.

Также переносом одного эмбриона обычно ограничиваются у пациентов с низкой массой тела; при наличии сопутствующей соматической патологии, которая может усугубиться во время вынашивания многоплодной беременности.

Но есть ситуации, в которых врач принимает решение о переносе двух эмбрионов. Это как правило индивидуальный выбор, основанный в первую очередь на пожеланиях пациентов (многие настаивают на переносе двух эмбрионов, несмотря ни на что) и наличии факторов, снижающих вероятность достижения беременности: если за плечами у пары есть несколько неудачных переносов, если эмбрионы не идеального качества и предполагаемые перспективы их имплантации несколько ниже желаемого уровня — тогда мы даем шанс обоим эмбрионам и переносим сразу двоих. Больше двух эмбрионов не переносится ни при каких обстоятельствах, в России это запрещено, т. к. сопряжено с высоким риском осложненной многоплодной беременности.

Мнение эксперта

Кикина Юлия Алексеевна Акушер-гинеколог, репродуктолог, врач ультразвуковой диагностики

%PDF-1.5 % 1 0 obj /MarkInfo > /Metadata 2 0 R /Outlines 3 0 R /PageLayout /OneColumn /Pages 4 0 R /StructTreeRoot 5 0 R /Type /Catalog >> endobj 6 0 obj /Company /CreationDate (D:20191101061201+03’00’) /Creator /ModDate (D:20191101061205+03’00’) /Producer (Adobe PDF Library 11.0) /SourceModified (D:20191101031153) /rgid (PB:336936543_AS:820266246606849@1572578121955) >> endobj 2 0 obj > stream 2019-11-01T06:12:05+03:002019-11-01T06:12:01+03:002019-11-01T06:12:05+03:00Acrobat PDFMaker 11 для Worduuid:21d81eb6-1d31-4601-ae4e-02932708c73duuid:b5a5bb46-7869-41dc-9afc-452d96b36d8a

3

application/pdf

Гладкова Кристина Александровна

Adobe PDF Library 11. 0D:20191101031153ФГБУ НЦ АГиП endstream endobj 3 0 obj > endobj 4 0 obj > endobj 5 0 obj > endobj 7 0 obj >> endobj 8 0 obj >> endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj > endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj >> endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > /XObject > /Font > >> /MediaBox [0 0 594. 95996 840.95996] /Annots [786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R 795 0 R 796 0 R 797 0 R 798 0 R 799 0 R 800 0 R 801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R] /Contents 806 0 R /StructParents 0 /Parent 9 0 R >> endobj 21 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 0 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 22 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 1 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 23 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 2 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 24 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 3 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 25 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 4 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 26 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 5 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 27 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 6 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 28 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 7 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 29 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 8 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 30 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 9 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 31 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 10 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 32 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 11 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 33 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 12 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 34 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 13 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 35 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 14 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 36 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 15 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 37 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 16 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 38 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 17 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 39 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 18 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 40 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 19 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 41 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 20 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 42 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 21 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 43 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 22 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 44 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 27 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 45 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 40 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 46 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 46 /Tabs /S /Type /Page >> endobj 47 0 obj > /Font > >> /Rotate 0 /StructParents 47 /Tabs /S /Type /Page /Annots [877 0 R] >> endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj > endobj 51 0 obj > endobj 52 0 obj > endobj 53 0 obj > endobj 54 0 obj > endobj 55 0 obj > endobj 56 0 obj > endobj 57 0 obj > endobj 58 0 obj > endobj 59 0 obj > endobj 60 0 obj > endobj 61 0 obj > endobj 62 0 obj > endobj 63 0 obj > endobj 64 0 obj > endobj 65 0 obj > endobj 66 0 obj > endobj 67 0 obj > endobj 68 0 obj > endobj 69 0 obj > endobj 70 0 obj > endobj 71 0 obj > endobj 72 0 obj > endobj 73 0 obj > endobj 74 0 obj > endobj 75 0 obj > endobj 76 0 obj > endobj 77 0 obj > endobj 78 0 obj > endobj 79 0 obj > endobj 80 0 obj > endobj 81 0 obj > endobj 82 0 obj > endobj 83 0 obj > endobj 84 0 obj > endobj 85 0 obj > endobj 86 0 obj > endobj 87 0 obj > endobj 88 0 obj > endobj 89 0 obj > endobj 90 0 obj > endobj 91 0 obj > endobj 92 0 obj > endobj 93 0 obj > endobj 94 0 obj > endobj 95 0 obj > endobj 96 0 obj > endobj 97 0 obj > endobj 98 0 obj > endobj 99 0 obj > endobj 100 0 obj > endobj 101 0 obj > endobj 102 0 obj > endobj 103 0 obj > endobj 104 0 obj > endobj 105 0 obj > endobj 106 0 obj > endobj 107 0 obj > endobj 108 0 obj > endobj 109 0 obj > endobj 110 0 obj > endobj 111 0 obj > endobj 112 0 obj > endobj 113 0 obj > endobj 114 0 obj > endobj 115 0 obj > endobj 116 0 obj > endobj 117 0 obj > endobj 118 0 obj > endobj 119 0 obj > endobj 120 0 obj > endobj 121 0 obj > endobj 122 0 obj > endobj 123 0 obj > endobj 124 0 obj > endobj 125 0 obj > endobj 126 0 obj > endobj 127 0 obj > endobj 128 0 obj > endobj 129 0 obj > endobj 130 0 obj > endobj 131 0 obj > endobj 132 0 obj > endobj 133 0 obj > endobj 134 0 obj > endobj 135 0 obj > endobj 136 0 obj > endobj 137 0 obj > endobj 138 0 obj > endobj 139 0 obj > endobj 140 0 obj > endobj 141 0 obj > endobj 142 0 obj > endobj 143 0 obj > endobj 144 0 obj > endobj 145 0 obj > endobj 146 0 obj > endobj 147 0 obj > endobj 148 0 obj > endobj 149 0 obj > endobj 150 0 obj > endobj 151 0 obj > endobj 152 0 obj > endobj 153 0 obj > endobj 154 0 obj > endobj 155 0 obj > endobj 156 0 obj > endobj 157 0 obj > endobj 158 0 obj > endobj 159 0 obj > endobj 160 0 obj > endobj 161 0 obj > endobj 162 0 obj > endobj 163 0 obj > endobj 164 0 obj > endobj 165 0 obj > endobj 166 0 obj > endobj 167 0 obj > endobj 168 0 obj > endobj 169 0 obj > endobj 170 0 obj > endobj 171 0 obj > endobj 172 0 obj > endobj 173 0 obj > endobj 174 0 obj > endobj 175 0 obj > endobj 176 0 obj > endobj 177 0 obj > endobj 178 0 obj > endobj 179 0 obj > endobj 180 0 obj > endobj 181 0 obj > endobj 182 0 obj > endobj 183 0 obj > endobj 184 0 obj > endobj 185 0 obj > endobj 186 0 obj > endobj 187 0 obj > endobj 188 0 obj > endobj 189 0 obj > endobj 190 0 obj > endobj 191 0 obj > endobj 192 0 obj > endobj 193 0 obj > endobj 194 0 obj > endobj 195 0 obj > endobj 196 0 obj > endobj 197 0 obj > endobj 198 0 obj > endobj 199 0 obj > endobj 200 0 obj > endobj 201 0 obj > endobj 202 0 obj > endobj 203 0 obj > endobj 204 0 obj > endobj 205 0 obj > endobj 206 0 obj > endobj 207 0 obj > endobj 208 0 obj > endobj 209 0 obj > endobj 210 0 obj > endobj 211 0 obj > endobj 212 0 obj > endobj 213 0 obj > endobj 214 0 obj > endobj 215 0 obj > endobj 216 0 obj > endobj 217 0 obj > endobj 218 0 obj > endobj 219 0 obj > endobj 220 0 obj > endobj 221 0 obj > endobj 222 0 obj > endobj 223 0 obj > endobj 224 0 obj > endobj 225 0 obj > endobj 226 0 obj > endobj 227 0 obj > endobj 228 0 obj > endobj 229 0 obj > endobj 230 0 obj > endobj 231 0 obj > endobj 232 0 obj > endobj 233 0 obj > endobj 234 0 obj > endobj 235 0 obj > endobj 236 0 obj > endobj 237 0 obj > endobj 238 0 obj > endobj 239 0 obj > endobj 240 0 obj > endobj 241 0 obj > endobj 242 0 obj > endobj 243 0 obj > endobj 244 0 obj > endobj 245 0 obj > endobj 246 0 obj > endobj 247 0 obj > endobj 248 0 obj > endobj 249 0 obj > endobj 250 0 obj > endobj 251 0 obj > endobj 252 0 obj > endobj 253 0 obj > endobj 254 0 obj > endobj 255 0 obj > endobj 256 0 obj > endobj 257 0 obj > endobj 258 0 obj > endobj 259 0 obj > endobj 260 0 obj > endobj 261 0 obj > endobj 262 0 obj > endobj 263 0 obj > endobj 264 0 obj > endobj 265 0 obj > endobj 266 0 obj > endobj 267 0 obj > endobj 268 0 obj > endobj 269 0 obj > endobj 270 0 obj > endobj 271 0 obj > endobj 272 0 obj > endobj 273 0 obj > endobj 274 0 obj > endobj 275 0 obj > endobj 276 0 obj > endobj 277 0 obj > endobj 278 0 obj > endobj 279 0 obj > endobj 280 0 obj > endobj 281 0 obj > endobj 282 0 obj > endobj 283 0 obj > endobj 284 0 obj > endobj 285 0 obj > endobj 286 0 obj > endobj 287 0 obj > endobj 288 0 obj > endobj 289 0 obj > endobj 290 0 obj > endobj 291 0 obj > endobj 292 0 obj > endobj 293 0 obj > endobj 294 0 obj > endobj 295 0 obj > endobj 296 0 obj > endobj 297 0 obj > endobj 298 0 obj > endobj 299 0 obj > endobj 300 0 obj > endobj 301 0 obj > endobj 302 0 obj > endobj 303 0 obj > endobj 304 0 obj > endobj 305 0 obj > endobj 306 0 obj > endobj 307 0 obj > endobj 308 0 obj > endobj 309 0 obj > endobj 310 0 obj > endobj 311 0 obj > endobj 312 0 obj > endobj 313 0 obj > endobj 314 0 obj > endobj 315 0 obj > endobj 316 0 obj > endobj 317 0 obj > endobj 318 0 obj > endobj 319 0 obj > endobj 320 0 obj > endobj 321 0 obj > endobj 322 0 obj > endobj 323 0 obj > endobj 324 0 obj > endobj 325 0 obj > endobj 326 0 obj > endobj 327 0 obj > endobj 328 0 obj > endobj 329 0 obj > endobj 330 0 obj > endobj 331 0 obj > endobj 332 0 obj > endobj 333 0 obj > endobj 334 0 obj > endobj 335 0 obj > endobj 336 0 obj > endobj 337 0 obj > endobj 338 0 obj > endobj 339 0 obj > endobj 340 0 obj > endobj 341 0 obj > endobj 342 0 obj > endobj 343 0 obj > endobj 344 0 obj > endobj 345 0 obj > endobj 346 0 obj > endobj 347 0 obj > endobj 348 0 obj > endobj 349 0 obj > endobj 350 0 obj > endobj 351 0 obj > endobj 352 0 obj > endobj 353 0 obj > endobj 354 0 obj > endobj 355 0 obj > endobj 356 0 obj > endobj 357 0 obj > endobj 358 0 obj > endobj 359 0 obj > endobj 360 0 obj > endobj 361 0 obj > endobj 362 0 obj > endobj 363 0 obj > endobj 364 0 obj > endobj 365 0 obj > endobj 366 0 obj > endobj 367 0 obj > endobj 368 0 obj > endobj 369 0 obj > endobj 370 0 obj > endobj 371 0 obj > endobj 372 0 obj > endobj 373 0 obj > endobj 374 0 obj > endobj 375 0 obj > endobj 376 0 obj > endobj 377 0 obj > endobj 378 0 obj > endobj 379 0 obj > endobj 380 0 obj > endobj 381 0 obj > endobj 382 0 obj > endobj 383 0 obj > endobj 384 0 obj > endobj 385 0 obj > endobj 386 0 obj > endobj 387 0 obj > endobj 388 0 obj > endobj 389 0 obj > endobj 390 0 obj > endobj 391 0 obj > endobj 392 0 obj > endobj 393 0 obj > endobj 394 0 obj > endobj 395 0 obj > endobj 396 0 obj > endobj 397 0 obj > endobj 398 0 obj > endobj 399 0 obj > endobj 400 0 obj > endobj 401 0 obj > endobj 402 0 obj > endobj 403 0 obj > endobj 404 0 obj > endobj 405 0 obj > endobj 406 0 obj > endobj 407 0 obj > endobj 408 0 obj > endobj 409 0 obj > endobj 410 0 obj > endobj 411 0 obj > endobj 412 0 obj > endobj 413 0 obj > endobj 414 0 obj > endobj 415 0 obj > endobj 416 0 obj > endobj 417 0 obj > endobj 418 0 obj > endobj 419 0 obj > endobj 420 0 obj > endobj 421 0 obj > endobj 422 0 obj > endobj 423 0 obj > endobj 424 0 obj > endobj 425 0 obj > endobj 426 0 obj > endobj 427 0 obj > endobj 428 0 obj > endobj 429 0 obj > endobj 430 0 obj > endobj 431 0 obj > endobj 432 0 obj > endobj 433 0 obj > endobj 434 0 obj > endobj 435 0 obj > endobj 436 0 obj > endobj 437 0 obj > endobj 438 0 obj > endobj 439 0 obj > endobj 440 0 obj > endobj 441 0 obj > endobj 442 0 obj > endobj 443 0 obj > endobj 444 0 obj > endobj 445 0 obj > endobj 446 0 obj > endobj 447 0 obj > endobj 448 0 obj > endobj 449 0 obj > endobj 450 0 obj > endobj 451 0 obj > endobj 452 0 obj > endobj 453 0 obj > endobj 454 0 obj > endobj 455 0 obj > endobj 456 0 obj > endobj 457 0 obj > endobj 458 0 obj > endobj 459 0 obj > endobj 460 0 obj > endobj 461 0 obj > endobj 462 0 obj > endobj 463 0 obj > endobj 464 0 obj > endobj 465 0 obj > endobj 466 0 obj > endobj 467 0 obj > endobj 468 0 obj > endobj 469 0 obj > endobj 470 0 obj > endobj 471 0 obj > endobj 472 0 obj > endobj 473 0 obj > endobj 474 0 obj > endobj 475 0 obj > endobj 476 0 obj > endobj 477 0 obj > endobj 478 0 obj > endobj 479 0 obj > endobj 480 0 obj > endobj 481 0 obj > endobj 482 0 obj > endobj 483 0 obj > endobj 484 0 obj > endobj 485 0 obj > endobj 486 0 obj > endobj 487 0 obj > endobj 488 0 obj > endobj 489 0 obj > endobj 490 0 obj > endobj 491 0 obj > endobj 492 0 obj > endobj 493 0 obj > endobj 494 0 obj > endobj 495 0 obj > endobj 496 0 obj > endobj 497 0 obj > endobj 498 0 obj > endobj 499 0 obj > endobj 500 0 obj > endobj 501 0 obj > endobj 502 0 obj > endobj 503 0 obj > endobj 504 0 obj > endobj 505 0 obj > endobj 506 0 obj > endobj 507 0 obj > endobj 508 0 obj > endobj 509 0 obj > endobj 510 0 obj > endobj 511 0 obj > endobj 512 0 obj > endobj 513 0 obj > endobj 514 0 obj > endobj 515 0 obj > endobj 516 0 obj > endobj 517 0 obj > endobj 518 0 obj > endobj 519 0 obj > endobj 520 0 obj > endobj 521 0 obj > endobj 522 0 obj > endobj 523 0 obj > endobj 524 0 obj > endobj 525 0 obj > endobj 526 0 obj > endobj 527 0 obj > endobj 528 0 obj > endobj 529 0 obj > endobj 530 0 obj > endobj 531 0 obj > endobj 532 0 obj > endobj 533 0 obj > endobj 534 0 obj > endobj 535 0 obj > endobj 536 0 obj > endobj 537 0 obj > endobj 538 0 obj > endobj 539 0 obj > endobj 540 0 obj > endobj 541 0 obj > endobj 542 0 obj > endobj 543 0 obj > endobj 544 0 obj > endobj 545 0 obj > endobj 546 0 obj > endobj 547 0 obj > endobj 548 0 obj > endobj 549 0 obj > endobj 550 0 obj > endobj 551 0 obj > endobj 552 0 obj > endobj 553 0 obj > endobj 554 0 obj > endobj 555 0 obj > endobj 556 0 obj > endobj 557 0 obj > endobj 558 0 obj > endobj 559 0 obj > endobj 560 0 obj > endobj 561 0 obj > endobj 562 0 obj > endobj 563 0 obj > endobj 564 0 obj > endobj 565 0 obj > endobj 566 0 obj > endobj 567 0 obj > endobj 568 0 obj > endobj 569 0 obj > endobj 570 0 obj > endobj 571 0 obj > endobj 572 0 obj > endobj 573 0 obj > endobj 574 0 obj > endobj 575 0 obj > endobj 576 0 obj > endobj 577 0 obj > endobj 578 0 obj > endobj 579 0 obj > endobj 580 0 obj > endobj 581 0 obj > endobj 582 0 obj > endobj 583 0 obj > endobj 584 0 obj > endobj 585 0 obj > endobj 586 0 obj > endobj 587 0 obj > endobj 588 0 obj > endobj 589 0 obj > endobj 590 0 obj > endobj 591 0 obj > endobj 592 0 obj > endobj 593 0 obj > endobj 594 0 obj > endobj 595 0 obj > endobj 596 0 obj > endobj 597 0 obj > endobj 598 0 obj > endobj 599 0 obj > endobj 600 0 obj > endobj 601 0 obj > endobj 602 0 obj > endobj 603 0 obj > endobj 604 0 obj > endobj 605 0 obj > endobj 606 0 obj > endobj 607 0 obj > endobj 608 0 obj > endobj 609 0 obj > endobj 610 0 obj > endobj 611 0 obj > endobj 612 0 obj > endobj 613 0 obj > endobj 614 0 obj > endobj 615 0 obj > endobj 616 0 obj > endobj 617 0 obj > endobj 618 0 obj > endobj 619 0 obj > endobj 620 0 obj > endobj 621 0 obj > endobj 622 0 obj > endobj 623 0 obj > endobj 624 0 obj > endobj 625 0 obj > endobj 626 0 obj > endobj 627 0 obj > endobj 628 0 obj > endobj 629 0 obj > endobj 630 0 obj > endobj 631 0 obj > endobj 632 0 obj > endobj 633 0 obj > endobj 634 0 obj > endobj 635 0 obj > endobj 636 0 obj > endobj 637 0 obj > endobj 638 0 obj > endobj 639 0 obj > endobj 640 0 obj > endobj 641 0 obj > endobj 642 0 obj > endobj 643 0 obj > endobj 644 0 obj > endobj 645 0 obj > endobj 646 0 obj > endobj 647 0 obj > endobj 648 0 obj > endobj 649 0 obj > endobj 650 0 obj > endobj 651 0 obj > endobj 652 0 obj > endobj 653 0 obj > endobj 654 0 obj > endobj 655 0 obj > endobj 656 0 obj > endobj 657 0 obj > endobj 658 0 obj > endobj 659 0 obj > endobj 660 0 obj > endobj 661 0 obj > endobj 662 0 obj > endobj 663 0 obj > endobj 664 0 obj > endobj 665 0 obj > endobj 666 0 obj > endobj 667 0 obj > endobj 668 0 obj > endobj 669 0 obj > endobj 670 0 obj > endobj 671 0 obj > endobj 672 0 obj > endobj 673 0 obj > endobj 674 0 obj > endobj 675 0 obj > endobj 676 0 obj > endobj 677 0 obj > endobj 678 0 obj > endobj 679 0 obj > endobj 680 0 obj > endobj 681 0 obj > endobj 682 0 obj > endobj 683 0 obj > endobj 684 0 obj > endobj 685 0 obj > endobj 686 0 obj > endobj 687 0 obj > endobj 688 0 obj > endobj 689 0 obj > endobj 690 0 obj > endobj 691 0 obj > endobj 692 0 obj > endobj 693 0 obj > endobj 694 0 obj > endobj 695 0 obj > endobj 696 0 obj > endobj 697 0 obj > endobj 698 0 obj > endobj 699 0 obj > endobj 700 0 obj > endobj 701 0 obj > endobj 702 0 obj > endobj 703 0 obj > endobj 704 0 obj > endobj 705 0 obj > endobj 706 0 obj > endobj 707 0 obj > endobj 708 0 obj > endobj 709 0 obj > endobj 710 0 obj > endobj 711 0 obj > endobj 712 0 obj > endobj 713 0 obj > endobj 714 0 obj > endobj 715 0 obj > endobj 716 0 obj > endobj 717 0 obj > endobj 718 0 obj > endobj 719 0 obj > endobj 720 0 obj > endobj 721 0 obj > endobj 722 0 obj > endobj 723 0 obj > endobj 724 0 obj > endobj 725 0 obj > endobj 726 0 obj > endobj 727 0 obj > endobj 728 0 obj > endobj 729 0 obj > endobj 730 0 obj > endobj 731 0 obj > endobj 732 0 obj > endobj 733 0 obj > endobj 734 0 obj > endobj 735 0 obj > endobj 736 0 obj > endobj 737 0 obj > endobj 738 0 obj > endobj 739 0 obj > endobj 740 0 obj > endobj 741 0 obj > endobj 742 0 obj > endobj 743 0 obj > endobj 744 0 obj > endobj 745 0 obj > endobj 746 0 obj > endobj 747 0 obj > endobj 748 0 obj > endobj 749 0 obj > endobj 750 0 obj > endobj 751 0 obj > endobj 752 0 obj > endobj 753 0 obj > endobj 754 0 obj > endobj 755 0 obj > endobj 756 0 obj > endobj 757 0 obj > endobj 758 0 obj > endobj 759 0 obj > endobj 760 0 obj > endobj 761 0 obj > endobj 762 0 obj > endobj 763 0 obj > endobj 764 0 obj > endobj 765 0 obj > endobj 766 0 obj > endobj 767 0 obj > endobj 768 0 obj > endobj 769 0 obj > endobj 770 0 obj > endobj 771 0 obj > endobj 772 0 obj > endobj 773 0 obj > endobj 774 0 obj > endobj 775 0 obj > endobj 776 0 obj > endobj 777 0 obj > stream xyp}h if&i22S4dIҤMIv1M6N2iCMdhJƷ|`cc|bԧ$>uCƦHZmp:˫߻Z~Ϯ}ww?~_R

Наблюдение беременности при монохориальной двойне

Наблюдение беременности при монохориальной двойне

Рассказывает Романовский А. Н.

В последние десятилетия произошел быстрый, более чем 200% рост частоты многоплодия под влиянием повышения среднего возраста матерей и повсеместного распространения методов вспомогательных репродуктивных технологий. Каждая беременность уникальна и требует индивидуального подхода с учетом множества факторов. Сегодня мы хотели бы остановиться на особенностях течения беременности и вопросах родоразрешения при наличии монохориальной двойни.

Монохориальными называют двойни, при которых два плода имеют одну общую плаценту. Для монохориальных двоен характерно наличие специфических осложнений, связанных с неравномерным распределением крови между двумя развивающимися плодами, одним из которых является фето-фетальный трансфузионный синдром, который встречается в 5-15% случаев.

При этом состоянии происходит отток крови от одного плода к другому за счет сосудов плаценты, соединяющих пуповины плодов (плацентарные анастомозы). Без соответствующего лечения это может привести к гибели плодов. Однако в современной перинатальной медицине есть различные методы коррекции осложнений монохориального многоплодия, которые с успехом применяются в нашей клинике уже более 5 лет.

При монохориальном многоплодии большое значение для вынашивания и рождения здоровых детей имеет правильное ультразвуковое наблюдение, выполненное специалистами экспертного уровня. В настоящее время на основании данных многоцентровых европейских исследований считается, что ультразвуковое динамическое исследование должно проводиться не реже, чем один раз в две недели, для того чтобы вовремя выявить первые признаки развития осложнений, таких как замедление темпов роста одного из плодов или дисбаланс их околоплодных вод. Также необходимо следить за состоянием шейки матки, чтобы вовремя выявить и предотвратить угрозу преждевременных родов.

Консультация главного врача Михайлова А.В.

В настоящее время в мире до сих пор нет общепринятого мнения о том, какой метод родоразрешения предпочтителен в отношении такого типа двоен. Выбор метода родоразрешения при монохориальном многоплодии – сложная задача, решение которой основывается на множестве факторов. Большая часть ведущих специалистов склоняются к родам путем планового кесарева сечения с целью предотвращения возможного сброса крови от одного плода к другому, который может произойти даже при неосложненном течении монохориальной беременности при развитии родовой деятельности.

Коллектив нашего родильного дома специализируется на ведении многоплодной беременности, и наши врачи будут рады помочь Вам в рождении здоровых двойняшек!

Ведение многоплодной беременности в ICLINIC

Зачатие с помощью ЭКО в значительном числе случаев означает повышенную вероятность наступления многоплодной беременности . Ведь женщине подсаживается в среднем 2–3 потенциально перспективных эмбриона. И все они могут имплантироваться и продолжать развиваться, родившиеся дети при этом будут являться разнояйцевыми близнецами.

Ведение многоплодной беременности требует от врача повышенного внимания к состоянию женщины, что объясняется повышенным риском развития у нее различных осложнений на всех этапах гестации.

Как протекает многоплодная беременность

Многоплодие при беременности сопряжено с повышенным риском развития различных осложнений. Это отмечается как при ее естественном наступлении, так и после ЭКО. К наиболее вероятным осложнениям относят:

• Прерывание беременности на ранних сроках гестации, что чаще всего обусловлено нарушениями гормонального фона. При этом первоначально происходит отслойка нормально имплантировавшегося плодного яйца с формированием субхориальной или ретрохориальной гематомы. При неблагоприятном течении это может завершиться самопрозвольным абортом с изгнанием эмбриона, его оболочек и функционального слоя эндометрия из полости матки. Зачастую одновременно абортируются все имплантировавшиеся плодные яйца, при этом говорят о полном выкидыше. При одноплодной и многоплодной беременностях признаки угрозы прерывания сходны.
• Выраженный токсикоз ранних сроков беременности, что объясняется быстро нарастающим до высоких цифр уровнем ХГЧ и прогестерона в крови женщины. Это может привести к изнуряющей неукротимой рвоте беременных, сопровождающейся потенциально опасным прогрессирующим обезвоживанием и нарушением минерального обмена. Ведение многоплодной беременности с таким осложнением требует решения вопроса о скорейшей госпитализации женщины.
• Повышенный риск гестоза. Причем его признаки при многоплодной беременности могут появиться достаточно рано, уже в начале второго триместра.
• Самопроизвольная редукция одного из плодов на ранних сроках гестации, то есть остановка его развития и последующая гибель. Обычно это не представляет опасности для оставшегося эмбриона и беременной женщины. В таких случаях на повторных УЗИ при многоплодной беременности наблюдается феномен «исчезающего плода». Возможно обнаружение его редуцирующихся остатков в виде пустого плодного яйца или полулунных эхогенных включений.
• Гибель одного из плодов во втором триместре беременности. Это сопровождается его мацерацией и последующим мумифицированием. Такой плод называется «бумажным». Он остается в полости матки вплоть до родов и обычно выходит вместе с последом. Развитие оставшихся плодов чаще всего не нарушается.
• Гибель одного или нескольких плодов на поздних сроках гестации, что приводит к их мертворождению. Такая ситуация представляет опасность для оставшихся плодов и беременной женщины из-за массивного всасывания выделяющихся при распаде тканей токсинов, что провоцирует развитие ДВС-синдрома.
• Гипотрофия одного или всех плодов, что чревато рождением маловесных детей и задержкой развития одного плода. Это осложнение в большинстве случаев обусловлено хронической плацентарной недостаточностью.
• Декомпенсация имеющихся у женщины хронических заболеваний.
• Хроническая железодефицитная анемия, обусловленная быстрым истощением естественных депо железа при многоплодной беременности .
• Различные аномалии родовой деятельности, в том числе связанные с нарушением процесса вклинения плодов в костное кольцо малого таза.

Возможны и более редкие осложнения. Например, пузырный занос одного эмбриона, нарушение толерантности к глюкозе у беременной женщины.

Особенности ведения многоплодной беременности

В Санкт-Петербурге ведение многоплодной беременности после ВРТ в целом производится по тем же принципам, что и наблюдение самопроизвольно наступившей беременности. Женщина в каждом триместре проходит обязательные скрининги, а начиная с 26–27 недели показан мониторинг состояния плодов с помощью регулярно проводимого КТГ. Но имеются и некоторые особенности:

1. Подтверждение успешности зачатия после ЭКО должно включать УЗИ, при многоплодной беременности оно служит ключевым диагностическим инструментом.
2. Целесообразно проведение динамической оценки гормональной панели у беременной женщины с исследованием уровня ХГЧ, эстрогенов, АФП, 17-КС. Анализы на эти гормоны рекомендуется сдавать в первом триместре и на 16–20 неделях гестации.
3. Имеется необходимость некоторых дополнительных общеклинических исследований при подтвержденной многоплодной беременности . Целесообразны контроль коагулограммы у женщины, оценка ее углеводного обмена с проведением тестов на толерантность к глюкозе, более тщательный мониторинг картины крови для своевременной диагностики анемии.
4. Рекомендуется мониторинг состояния шейки матки для своевременного выявления развивающейся истмико-цервикальной недостаточности. Многоплодие приводит к избыточному растяжению маточных стенок и повышает риск раннего сглаживания внутреннего зева, что чревато угрозой прерывания беременности и началом преждевременной родовой деятельности.
5. Необходимость своевременного выявления и коррекции различных отклонений в работе внутренних органов. При ведении многоплодной беременности следует учитывать повышенный риск холестаза, пиелонефрита, варикоза венозной системы малого таза, промежности и нижних конечностей. Часто отмечаются и декомпенсации имеющихся у женщины хронических заболеваний, особенно патологии сердечно-сосудистой системы.

В целом ведение многоплодной беременности – это комплекс мероприятий, обеспечивающих своевременную диагностику, профилактику и лечение разнообразных патологических состояний.

Профилактика возможных осложнений

Профилактика возможных осложнений – важнейший аспект ведения многоплодной беременности после ЭКО. Она включает рационализацию режима дня беременной, с обеспечением достаточной и при этом щадящей физической нагрузки, адекватного количества часов отдыха. Работающим женщинам необходимы регулярные перерывы для предупреждения чрезмерного физического и нервно-психического переутомления.

Полноценное питание – не менее важный профилактический момент. Грамотно составленный рацион помогает снизить риск развития анемии, гиповитаминозов и дефицита минералов, способствует полноценной работе пищеварительного тракта. Правильное питание очень важно при склонности беременной женщины к холестазу и запорам, развитии у нее изжоги и дискомфорта в животе на фоне прогрессивного увеличения размера матки.

Еще одна разновидность профилактики при ведении многоплодной беременности – регулярная гимнастика и принятие женщиной определенных поз. Это повышает общий жизненный тонус, повышает кровоснабжение органов, облегчает дискомфорт в спине, помогает улучшить функционирование почек и толстого кишечника, способствует принятию плодами физиологически правильного положения в матке.
Медикаментозная профилактика при ведении многоплодной беременности включает применение гормональных препаратов для обеспечения достаточного уровня прогестерона и ХГЧ, коррекции имеющихся эндокринных нарушений. В большинстве случаев они назначаются после подсадки эмбрионов. А появление при многоплодной беременности признаков угрозы ее прерывания требует скорейшей коррекции получаемой терапии.

По показаниям назначаются также лекарственные средства для снижения риска тромбообразования. Это способствует снижению риска прерывания и замирания беременности, помогает улучшить кровоток в сосудах плаценты.

Где лучше наблюдать многоплодную беременность

Ведение многоплодной беременности – отнюдь не рядовая задача для врача. Особенно если зачатие произошло с помощью ВРТ. Ведь при наблюдении такой беременной следует принимать во внимание множество факторов, своевременно корректировать развивающиеся отклонения и тщательно подбирать необходимую медикаментозную поддержку.

Все это требует индивидуального подхода, высокой квалификации врача и возможности быстро пройти необходимые обследования. А это не всегда можно получить при обращении в районную женскую консультацию. Поэтому ведение многоплодной беременности в Санкт-Петербурге желательно доверить врачам специализированных медицинских центров.

Опытные высококовалифицированыне специалисты Клиники репродуктивной медицины «ICLINIC» ориентированы не только на диагностику и лечение различных форм бесплодия, но и на ведение наступившей беременности. Своевременное проведение всех необходимых обследований, внимание к состоянию каждой беременной, комплексный подход, использование только современных клинических рекомендаций и действенных схем лечения позволяют получать высокий результат даже в сложных клинических случаях наблюдения многоплодных беременностей .

Симптомов беременности близнецов :: Американская ассоциация беременности

Многие женщины чувствуют симптомы беременности близнецами, что заставляет их подозревать, что они вынашивают более одного ребенка, но как узнать наверняка? Единственный способ подтвердить беременность двойней — это пройти УЗИ.

Как узнать, вынашиваете ли вы близнецов

Доплеровское сердцебиение

Тоны сердца плода можно определить с помощью допплера в конце первого триместра. Опытные врачи и акушерки могут обнаружить множественное сердцебиение; однако это может быть неточным, потому что одно сердцебиение можно обнаружить в нескольких областях живота матери.

Повышенный уровень ХГЧ

У женщин, беременных двойней, может быть повышенный уровень ХГЧ, гормона, вырабатываемого во время беременности. Однако повышенные уровни ХГЧ не указывают автоматически на кратность. Для установления причины высокого уровня ХГЧ необходимо дальнейшее расследование.

Аномальные результаты теста на АФП

Скрининг альфа-фетопротеина (AFP), также известный как скрининг материнской сыворотки или тест тройного маркера, проводится во втором триместре.Этот скрининг используется для выявления определенных врожденных дефектов и измерения количества определенного белка, выделяемого печенью плода.
Положительный или высокий результат теста может указывать на многоплодную беременность.

Беременность двойней измеряется большим гестационным возрастом

Большинство врачей и акушерок контролируют высоту дна матки (расстояние между верхушкой лобковой кости и верхушкой матки) во время беременности. Это измерение может помочь определить срок беременности.
Женщины, вынашивающие близнецов, часто испытывают повышенное растяжение матки, а высота дна матки может быть больше фактического срока беременности.Хотя это может указывать на многоплодную беременность, это также могут быть другие факторы.

Увеличение веса

Существует множество факторов, которые могут вызвать чрезмерное увеличение веса, большинство из которых связано с неправильным питанием. Количество веса, которое женщина должна набрать, зависит от ее роста, телосложения и веса до беременности.
В среднем женщины, вынашивающие близнецов, набирают примерно на 10 фунтов больше, чем вынашивающие одного ребенка.

Чрезмерное утреннее недомогание

Около половины всех беременных женщин испытывают тошноту в той или иной форме во время беременности.В то время как некоторые многодетные матери сообщают об усилении утреннего недомогания, многие этого не делают.
То, что женщина беременна многоплодной беременностью, не означает, что она испытает двойную или тройную дозу утреннего недомогания.

Раннее или частое движение плода

Хотя это вызывает споры в медицинском сообществе, некоторые женщины-носительницы сообщают о шевелении плода раньше, чем ожидалось. При этом важно отметить, что большинство женщин испытывают более раннее движение при последующих беременностях.

Беременность двойней = крайняя усталость

Хотя это также может быть вызвано стрессом, работой и обязанностями, о нем также часто сообщают женщины, беременные многоплодной беременностью. Это может быть связано с тем, что организм матери пытается обеспечить питательными веществами более чем одного ребенка.

История или интуиция

Многоплодная беременность может протекать в определенных семьях. Кроме того, у некоторых матерей может быть интуитивное ощущение, что они беременны многоножкой. Помните, что многие из этих признаков могут иметь другие причины, и единственный способ быть на 100% уверенным в том, что вы носите множественные признаки, — это подтвердить ультразвуковое исследование.

Хотите узнать больше?

Многоплодная беременность | ACOG

Амниоцентез: Процедура, при которой амниотическая жидкость и клетки берутся из матки для исследования. В этой процедуре используется игла для извлечения жидкости и клеток из мешочка, в котором находится плод.

Амнионичность: Число амниотических (внутренних) оболочек, окружающих плод при многоплодной беременности. Когда у нескольких плодов есть только один амнион, они разделяют амниотический мешок.

Амниотический мешок: Заполненный жидкостью мешок в женской матке. В этом мешочке развивается плод.

Врожденные дефекты: Физические проблемы, присутствующие при рождении.

Детский церебральный паралич: Заболевание нервной системы, которое влияет на движения, позу и координацию. Это расстройство присутствует при рождении.

Кесарево сечение: Рождение плода из матки через разрез, сделанный в брюшной полости женщины.

Хорион: Наружная оболочка, окружающая плод.

Взятие образцов ворсинок хориона (CVS): Процедура, при которой небольшой образец клеток берется из плаценты и исследуется.

Хорионичность: Число хорионических (внешних) оболочек, окружающих плод при многоплодной беременности.

Осложнение: Заболевание или состояние, возникшее в результате другого заболевания или состояния. Примером может служить пневмония, возникшая в результате гриппа. Осложнение также может возникнуть в результате такого состояния, как беременность.Примером осложнения беременности являются преждевременные роды.

Сахарный диабет: Состояние, при котором уровень сахара в крови слишком высок.

Диагностические тесты: Тесты для выявления болезни или причины заболевания.

Discordant: Большая разница в размерах плодов при многоплодной беременности.

Эклампсия: Судороги, возникающие во время беременности или после беременности, которые связаны с высоким кровяным давлением.

Яйцо: Женская репродуктивная клетка, произведенная в яичниках и выпущенная из них. Также называется яйцеклеткой.

Эмбрион: Стадия развития, которая начинается при оплодотворении (соединение яйцеклетки и сперматозоидов) и длится до 8 недель.

Плод: Стадия человеческого развития после 8 полных недель после оплодотворения.

Близнецы: Близнецы, развившиеся из двух разных оплодотворенных яиц.

Генетические заболевания: Заболевания, вызванные изменением генов или хромосом.

Гестационный диабет: Диабет, начавшийся во время беременности.

Однояйцевые близнецы: Близнецы, развившиеся из одной оплодотворенной яйцеклетки, обычно генетически идентичны.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): Процедура, при которой яйцеклетка удаляется из яичника женщины, оплодотворяется в лаборатории спермой мужчины, а затем переносится в матку женщины для достижения беременности.

Менструальный цикл: Ежемесячный процесс изменений, которые происходят, чтобы подготовить тело женщины к возможной беременности.Менструальный цикл определяется как первый день менструального кровотечения одного цикла до первого дня менструального кровотечения следующего цикла.

Многоплодная беременность: Беременность при наличии двух или более плодов.

Врач акушер-гинеколог (акушер-гинеколог): Врач со специальной подготовкой и образованием в области женского здоровья.

Яичники: Органы у женщин, которые содержат яйцеклетки, необходимые для беременности, и вырабатывают важные гормоны, такие как эстроген, прогестерон и тестостерон.

Овуляция: Время, когда яичник выпускает яйцеклетку.

Плацента: Орган, который обеспечивает питательными веществами плод и выводит его отходы.

Послеродовая депрессия: Тип депрессивного расстройства настроения, развивающийся в первый год после рождения ребенка. Этот тип депрессии может повлиять на способность женщины заботиться о своем ребенке.

Преэклампсия: Заболевание, которое может возникнуть во время беременности или после родов, при котором наблюдается высокое кровяное давление и другие признаки повреждения органов.Эти признаки включают аномальное количество белка в моче, низкое количество тромбоцитов, нарушение функции почек или печени, боль в верхней части живота, жидкость в легких, сильную головную боль или изменения зрения.

Prenatal Care: Программа ухода за беременной женщиной до рождения ребенка.

Недоношенные: Беременность менее 37 недель.

Скрининговые тесты: Тесты для выявления возможных признаков заболевания у людей, не имеющих признаков или симптомов.

Сперма: Клетка, вырабатываемая в мужских яичках, которая может оплодотворять женскую яйцеклетку.

Синдром переливания крови между близнецами (TTTS): Состояние однояйцевых близнецов, при котором один из близнецов получает больше крови, чем другой во время беременности.

Ультразвуковое исследование: Тест, в котором звуковые волны используются для исследования внутренних частей тела. Во время беременности можно использовать УЗИ для проверки плода.

Пуповина: Пуповинная структура, содержащая кровеносные сосуды.Он соединяет плод с плацентой.

Матка: Мышечный орган женского таза. Во время беременности этот орган удерживает и питает плод. Также называется маткой.

Многоплодная беременность | Tommy’s

Многоплодная беременность становится все более распространенным явлением. В 1984 году 1 из каждых 100 рождений был многоплодным. Сегодня 1 из 65 рождений в Великобритании приходится на двойню, тройню и более.

У вас больше шансов вынашивать нескольких детей, если вы забеременели с помощью ЭКО.Женщины в возрасте от 30 до 40 лет с большей вероятностью забеременеют двойней, потому что они с большей вероятностью выпустят более 1 яйцеклетки во время овуляции.

Кроме того, у вас больше шансов вынашивать близнецов, если неидентичные близнецы принадлежат к семье по материнской линии. Отцы тоже могут нести ген и передавать его своим дочерям. Однояйцевые близнецы обычно не живут в семьях.

Обычно можно точно определить, есть ли у вас близнецы, при первом ультразвуковом сканировании. Это часть вашего обычного дородового наблюдения на сроке от 11 до 14 недель беременности.Возможно, вы уже знаете, что у вас более одного ребенка / младенцев, если у вас было ЭКО.

Какие осложнения связаны с многоплодной беременностью?

Если у вас несколько детей, следует помнить о некоторых осложнениях. Имейте в виду, что на протяжении всей беременности вам следует уделять повышенное внимание, и вам будет предоставлена ​​широкая поддержка, например, от Twins Trust.

Большинство женщин, вынашивающих двойню, тройню и более, будут иметь здоровую беременность и здоровых детей.

Для вас

Усиление симптомов беременности

У вас могут быть более сильные симптомы беременности, если у вас многоплодная беременность. Это связано с повышением уровня гормонов беременности. Например, у вас может быть:

• тяжелое утреннее недомогание, которое может длиться дольше среднего (иногда после первого триместра)
• стойкая изжога и несварение желудка, особенно во второй половине беременности
• повышенная нежность в груди.

По мере развития беременности повышенное давление матки на живот может вызвать отек лодыжек и варикозное расширение вен ног и вульвы (наружных женских половых органов).

У вас также может быть одышка, боль в спине, тазовая боль и истощение, поскольку ваше тело справляется с нагрузкой на тяжелую ношу. Поговорите со своей акушеркой, если это происходит с вами. Они могут направить вас к физиотерапевту.

Каждая беременность индивидуальна, поэтому вы можете не испытывать всех этих симптомов или иметь лишь незначительные проблемы.Помните, что ваша команда всегда рядом, чтобы помочь вам, поэтому поговорите со своей акушеркой или врачом, если у вас есть какие-либо проблемы.

Анемия

Если вы вынашиваете более одного ребенка, у вас повышенный риск развития анемии. Ваша акушерка даст вам тот же совет, что и другие беременные женщины, относительно здорового и сбалансированного питания и того, какие витамины (добавки) нужно принимать во время беременности. Но вы можете предотвратить и лечить анемию, употребляя продукты, богатые железом и фолиевой кислотой, а также ежедневно принимая добавки фолиевой кислоты.

У вас будет анализ крови для проверки на анемию при записи на прием, на 20-24 неделе и на 28 неделе беременности. Но может быть полезно ознакомиться с симптомами анемии и в любое время сообщить об этом своему терапевту или акушерке, если вы считаете, что она у вас есть.

Преэклампсия

Преэклампсия — это заболевание, поражающее только беременных женщин. Это комбинация повышенного артериального давления (гипертония) и содержания белка в моче (протеинурия). Если у вас есть двойня или тройня и есть какие-либо другие факторы риска преэклампсии, вам могут посоветовать принимать аспирин в низких дозах начиная с 12 недель беременности, чтобы снизить риск.

Гестационный диабет

Женщины, вынашивающие более одного ребенка, с большей вероятностью заболеют гестационным диабетом. Во время беременности вам предложат пройти скрининг-тест.

Антенатальная депрессия

Некоторые люди очень рады узнать, что у них есть двойня или тройня. Другие могут быть шокированы или обеспокоены тем, что это значит для них. Это естественно — нервничать или нервничать. Рождение ребенка — это невероятно волнующее событие, которое меняет жизнь, но оно также может быть стрессовым и утомительным.Если у вас многоплодная беременность, возможно, вам придется пережить тяжелую беременность, роды и роды.

Может быть, поэтому женщины с многоплодной беременностью более склонны к дородовой депрессии.

Дородовая депрессия — это когда вам все время грустно в течение нескольких недель или месяцев во время беременности. Состояние может варьироваться от легкого до тяжелого и по-разному влиять на женщин.

Депрессия во время беременности — обычное дело, и нечего стыдиться. Важно рассказать акушеру или врачу о своих чувствах. Они сосредоточатся на том, чтобы помочь вам найти правильное лечение и поддержку, чтобы вы могли позаботиться о себе и своем ребенке.

Внутрипеченочный холестаз беременности (ВЧД)

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВЧБ) чаще встречается при многоплодной беременности. Это потенциально серьезное заболевание печени, которое может развиться во время беременности. Основной симптом — зуд, обычно без сыпи.

Сгустки крови

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — серьезное заболевание, при котором сгусток крови образуется в глубокой вене тела, обычно в ноге.ТГВ при беременности нечасто. Но беременные женщины на любой стадии беременности и до 6 недель после родов имеют больше шансов на развитие ТГВ, чем небеременные женщины того же возраста. Ваш риск развития ТГВ во время беременности еще выше, если вы вынашиваете нескольких детей.

Позвоните 111 или договоритесь о срочной встрече с вашим терапевтом, если у вас есть эти симптомы в ноге:

• пульсирующая или схваткообразная боль в одной ноге (редко в обеих ногах), обычно в икре или бедре
• опухоль на 1 ноге (редко на обеих ногах)
• теплая кожа вокруг болезненной области
• красная или потемневшая кожа вокруг болезненной области
• опухшие вены, твердые или болезненные при прикосновении к ним.

Осложнения в родах

У вас может быть больше шансов получить предложение о индукции (способ вызвать роды), вам понадобится кесарево сечение или роды с помощью родовспоможения для родов. Кроме того, после рождения повышается вероятность более сильного кровотечения, чем обычно. Это может показаться немного пугающим, но ваши врачи и акушерки обучены справляться с такими ситуациями. У вас также будет возможность обсудить с вашей командой план родов за несколько недель до того, как вы должны родить.

Для малыша

Проблемы с ростом

Если у вас близнецы или более, это увеличивает вероятность того, что плацента не будет работать должным образом. Это может повлиять на рост и развитие малышей.

Большинство детей-близнецов, тройняшек и более будут немного отличаться по размеру, но иногда один ребенок значительно меньше другого. Это называется «селективным» ограничением роста плода. Селективное ограничение роста плода встречается в 10-20% многоплодных беременностей.

Узнайте больше об ограничении роста плода. Ваша команда будет следить за ростом ваших малышей во время беременности.

Преждевременные роды

Большинство близнецов и тройняшек рождаются преждевременно. Это может произойти спонтанно (само по себе). Это происходит в 60% беременностей двойней и 75% беременностей тройней. Если ваш ребенок родился рано, ему может потребоваться особый уход, потому что он может не полностью развиться. Узнайте больше о преждевременных родах.

У вас еще больше шансов родить раньше, если вы родили раньше.Узнайте больше о факторах риска преждевременных родов.

Женщинам, беременным 1 ребенком, может быть предложено лечение для предотвращения преждевременных родов. К ним относятся пессарии с прогестероном, шейный шов или арабиновый пессарий. Однако обычно они не предлагаются женщинам, вынашивающим нескольких детей. Постельный режим также обычно не рекомендуется. Ваш врач или акушерка могут предоставить вам дополнительную информацию.

Во время беременности вам могут предложить лекарство, называемое кортикостероидами, чтобы помочь легким вашего ребенка быстрее развиваться.Это может снизить риск осложнений, связанных с преждевременными родами.

Даже если у вас не возникнут спонтанные преждевременные роды, вам будет рекомендовано рожать раньше срока, чтобы снизить риск осложнений.

Синдром переливания крови между двумя близнецами (TTTS)

У близнецов с одной плацентой (монохориальная беременность) также одинаковое кровоснабжение. Примерно у 15 из 100 монохориальных беременностей двойней кровоток может быть несбалансированным. Это означает, что 1 ребенок получает слишком мало крови и имеет низкое кровяное давление, а другой ребенок получает слишком много крови и имеет высокое кровяное давление.Это называется синдромом переливания крови между двумя близнецами (TTTS).

Вы будете регулярно проверяться на наличие признаков TTTS. Он может быть легким и может не требовать какого-либо лечения, или он может быть серьезным, и в этом случае вам будет предложено лечение в специализированной больнице.

Важно знать о симптомах TTTS и сразу же обращаться к акушерке или родильному отделению, если у вас есть какие-либо проблемы.

Twins Trust предоставляет дополнительную информацию о TTTS, включая симптомы, на которые следует обратить внимание.

Потеря ребенка

К сожалению, потеря ребенка чаще встречается у женщин, вынашивающих нескольких детей. Это может быть связано с осложнениями, возникающими при беременности двойней, такими как хромосомные аномалии, осложнениями, связанными с общей плацентой, такими как TTTS, или селективным ограничением роста плода. Преждевременные роды и связанные с ними осложнения также могут увеличить риск. Это может быть очень сложно. Если у вас выживет еще один ребенок, это может вызвать очень сложные чувства.

Tommy’s здесь, чтобы помочь.У нас есть информация и поддержка для всех, кто пережил потерю ребенка. Вы можете бесплатно поговорить с акушеркой Томми с понедельника по пятницу с 9 до 17 часов. Вы можете позвонить им по телефону 0800 0147 800 или по электронной почте [адрес электронной почты защищен]. Все наши акушерки обучены оказанию помощи при тяжелой утрате и смогут поговорить с вами о том, что вы переживаете. Вы также можете присоединиться к группе поддержки Tommy’s на Facebook.

Twins Trust также управляет группой поддержки скорбящих.

Каким будет мое дородовое наблюдение?

Специализированная помощь

Рекомендуется, чтобы за вами была оказана помощь специализированной бригады врачей и акушерок, которые являются экспертами в ведении беременности двойней и тройней.В эту группу также могут входить специалисты по психическому здоровью, физиотерапевт по женскому здоровью, специалист по кормлению грудных детей и диетолог. Эта команда сможет дать вам все необходимые советы по поводу:

Рекомендации по сохранению здоровья во время беременности одинаковы, ждете ли вы двойню, тройню или всего 1 ребенка. Полезно соблюдать здоровую сбалансированную диету, регулярно заниматься спортом и пить много жидкости.

Twins Trust разработал схему оказания помощи, которая охватывает уровень обслуживания, который вам должен быть предложен с момента вашего первого сканирования в больнице, в дополнение к стандартному уходу, который предлагается всем женщинам во время беременности. Узнать больше.

Больше дородовых приемов

Многоплодная беременность означает, что вам потребуется больше дородовых посещений, чем женщинам, вынашивающим 1 ребенка. Это включает дополнительные встречи с врачами-специалистами. Вам также будут предложены дополнительные ультразвуковые исследования, чтобы более внимательно следить за ростом ваших детей.

Важно посещать все дородовые консультации, чтобы сотрудники родильного отделения могли внимательно следить за вами и вашими малышами.

Если у вас близнецы

Если у вас неосложненная беременность двойней, когда у каждого ребенка есть своя плацента (дихорионический диамниотик), вам будет предлагаться ультразвуковое сканирование примерно каждые 4 недели, начиная с 20 недели беременности.

Если у вас неосложненная беременность двойней, когда у детей общая плацента (монохориальный диамниотик), за вашей беременностью будут следить более внимательно. Вам будут предлагать сканирование каждые 2 недели, начиная с 16 недели беременности

Если у вас тройня

Если у вас неосложненная тройная беременность, когда у каждого ребенка своя плацента (трихориальный триамниотик), вам будут предлагать ультразвуковое сканирование каждые 4 недели, начиная с 20 недель.

Если у кого-то из ваших детей есть одна плацента (дихорионический триамниотический или монохорионный триамниотический), за вашей беременностью будут следить более внимательно.Вам будут предлагать сканирование каждые 2 недели, начиная с 16 недели беременности.

Если у вас двойня или тройня с общим амниотическим мешком

Если у вас есть монохориальные моноамниотические близнецы, или дихориальные диамниотические, монохориальные диамниотические или монохориальные моноамниотические тройни, вам будет оказана помощь в специализированном медицинском центре для плода. О вас позаботится медицинская бригада, специализирующаяся на ведении сложных многоплодных беременностей.

При осложнениях беременности

Если у вас возникнут какие-либо осложнения во время беременности, у вас будет индивидуальный план медицинского обслуживания, соответствующий вашим проблемам.

Могу ли я пройти обследование на синдром Дауна и другие заболевания?

Как и всем женщинам, вам будет предложено пройти сканирование примерно через 11–14 недель для выявления хромосомных состояний, таких как синдром Дауна, синдром Эдвардса и синдром Патау.

Если вы беременны тройней, вероятность хромосомных заболеваний выше. Ваш лечащий врач должен предоставить вам дополнительную информацию об этом и о возможных вариантах обследования. Они также расскажут вам о том, что произойдет, если будет обнаружено, что у одного или нескольких ваших детей высокий шанс заболеть одним из этих состояний.

Всем беременным женщинам также предлагается еще одно сканирование примерно через 20 недель, чтобы проверить физическое развитие их детей.

Получение дополнительной поддержки

Вы можете связаться с Twins Trust по телефону Twinline, 0800 138 0509. Эта бесплатная конфиденциальная услуга предлагается с 10:00 до 13:00 и снова с 19:00 до 22:00 с понедельника по пятницу. Вы также можете написать по электронной почте [адрес электронной почты]

Наши акушерки готовы ответить на любые ваши вопросы или даже просто поболтать, если вам нужно поговорить о тестах, которые вам предстоит пройти.Наша линия поддержки открыта с понедельника по пятницу с 9 до 17 — позвоните нам по телефону 0800 014 7800. Или вы можете написать по электронной почте [адрес электронной почты защищен]

Благотворительная организация Antenatal Results and Choices предлагает недирективную информацию и специализированную поддержку людям, которым был поставлен диагноз после дородового тестирования. Они могут помочь вам разобраться в том, что вам сказали. На телефон доверия отвечают обученные сотрудники:

.

• с понедельника по пятницу с 10 до 17:30
• на 0845077 2290 (или 020 7713 7487 с мобильного)
• [адрес электронной почты защищен]

Типы близнецов | Беременность Рождение и ребенок

Есть два типа близнецов — разнояйцевые и однояйцевые.Узнайте больше о разнице между этими двумя типами и синдромом переливания крови между близнецами.

Близнецы и близнецы

Братья-близнецы образуются в результате оплодотворения двух яйцеклеток двумя разными сперматозоидами. Они также известны как «дизиготные близнецы» или «неидентичные близнецы».

У разнояйцевых близнецов каждый из двух плодов (развивающихся младенцев) имеет отдельную плаценту, внутреннюю мембрану (амнион) и внешнюю мембрану (хорион). Обычно они не выглядят одинаково и могут быть одного пола, а могут и не быть.

Однояйцевые близнецы

Однояйцевые близнецы образуются в результате расщепления одного эмбриона. Они также известны как «монозиготные близнецы».

Существуют разные типы однояйцевых близнецов, в зависимости от того, что они делят в утробе.

• Почти у трети однояйцевых близнецов есть собственная плацента, внутренняя и внешняя мембраны. Медицинский термин для этих близнецов — «дихориодиамниотические» или DCDA-близнецы.
• Почти две трети однояйцевых близнецов имеют одинаковую плаценту и хорион, но имеют собственный амнион.Это «монохориальные диамниотические» близнецы или близнецы MCDA.
• Остальные — только около 4% однояйцевых близнецов — имеют все общие и называются «монохорионно-моноамниотическими» (MCMA) близнецами.

Хотя однояйцевые близнецы одного пола и генетически идентичны, у них могут развиваться совершенно разные личности. Вы можете найти хорошее описание различных типов монозиготных близнецов с изображениями в Twins Research Australia.

Если у вас тройня или больше, принципы аналогичны.

Синдром трансфузии близнецов-близнецов

Однояйцевые близнецы с одной и той же плацентой и хорионом иногда могут иметь общее заболевание, называемое синдромом переливания крови между близнецами (TTTS). В этом состоянии кровь течет от одного близнеца к другому, в результате чего один ребенок получает слишком много крови, а другой — недостаточно. Это сказывается на здоровье обоих малышей, иногда очень сильно.

Большинство однояйцевых близнецов не получают TTTS. Но если они это сделают, это скорее произойдет с близнецами MCDA, чем с близнецами MCMA.

Если у ваших близнецов есть TTTS, есть много разных способов лечения — посоветуйтесь с врачом.

Дополнительная информация

Дополнительную информацию о близнецах можно найти в Исследовательском центре близнецов Австралии и Австралийской ассоциации множественных родов.

Идентичные, братские и многие другие уникальные типы

Людей очаровывают близнецы, и, во многом благодаря достижениям в области науки о фертильности, их больше, чем когда-либо в истории. Фактически, по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2017 году 33 из каждых 1000 рождений в Соединенных Штатах были близнецами.

Однояйцевые и разнояйцевые близнецы являются наиболее распространенными, но есть также несколько других редких типов. Читайте дальше, чтобы узнать больше о близнецах.

Однояйцевых близнецов также называют монозиготными близнецами, что означает одно оплодотворенное яйцо. Они возникают, когда одна яйцеклетка оплодотворяется одним сперматозоидом, как обычно, но вскоре после этого яйцеклетка разделяется на две. Затем каждая половина превращается в ребенка.

Поскольку они изначально произошли от одной и той же яйцеклетки и сперматозоидов, 100 процентов их хромосом идентичны. Это означает, что они одного пола и имеют одинаковые генетические характеристики, такие как цвет волос и глаз.

Однако вещи в их окружении, например, сколько места у каждого из них было в утробе, могут вызывать небольшие различия в их внешнем виде.

Другое название разнояйцевых близнецов — дизиготные близнецы, что означает два оплодотворенных яйца. Они являются результатом того, что мать выпускает две яйцеклетки одновременно, и каждая яйцеклетка оплодотворяется разным спермой.

Поскольку они происходят из разных яйцеклеток и сперматозоидов, у них, как и у любых других братьев и сестер, всего около 50 процентов хромосом.Это означает, что они могут быть одного или разных полов и не идентичны.

Может быть третий тип, называемый полярными телами или полуидентичными близнецами. Некоторые врачи предполагают, что это объясняет, почему некоторые разнояйцевые близнецы выглядят одинаково, но никогда не было доказано, что этот тип существует.

Когда яйцо выпущено, оно может расколоться на две части. Меньшая из двух половинок называется полярным телом. В нем есть все, чтобы вырасти в ребенка, если он оплодотворяется. Однако внутри него очень мало жидкости (цитоплазмы), поэтому она обычно слишком мала, чтобы выжить.

Если полярное тельце выживает, оно может быть оплодотворено одним сперматозоидом, если большая половина яйцеклетки оплодотворяется другой. В результате получились бы полярные близнецы.

Поскольку они происходят из одного яйца, хромосомы их матери идентичны. У них нет общих хромосом от отца. Они могут быть или не быть одного пола.

Большинство беременностей двойней заканчивается рождением двух здоровых детей. Иногда во время оплодотворения или на ранней стадии беременности двойней происходят необычные события, которые приводят к появлению уникальных близнецов.

Зеркальное отображение близнецов

Это подтип однояйцевых близнецов, которые случаются, когда яйцеклетка разделяется через 7–12 дней после оплодотворения, а не в течение первой недели. К этому времени у растущего зародыша уже развилась левая и правая сторона.

Эти близнецы идентичны, но являются зеркальным отображением друг друга.

Например, их волосы могут закручиваться по спирали в противоположных направлениях, их зубы могут начать выступать с противоположных сторон рта, и один может быть правым, а другой — левым.Они могут даже скрестить ноги в противоположных направлениях.

Сиамские близнецы

Это однояйцевые близнецы, которые физически связаны друг с другом.

Некоторые врачи говорят, что это связано с тем, что оплодотворенная яйцеклетка не расщепляется полностью. Это может произойти при делении через 12 дней и более после зачатия. Другие говорят, что это яйцо, которое полностью разделилось, но позже снова слилось.

Расположение слияния различается, но чаще всего это грудь или живот. Степень слияния также варьируется, но почти всегда близнецы имеют один или несколько жизненно важных органов.

Сиамские близнецы часто умирают раньше или вскоре после рождения. Выживших иногда можно разделить в зависимости от того, где они соединены и какие органы у них общие.

Несмотря на то, что эти близнецы объединены, они — два отдельных человека, которые могут мыслить независимо.

Паразитические близнецы

Паразитические близнецы — это разновидность сиамских близнецов, в которых меньший из близнецов зависит от более крупного. Меньший из близнецов еще не сформирован и может не иметь жизненно важных органов, таких как полностью сформированный мозг или сердце.

Маленький близнец может формироваться где угодно на теле другого близнеца и выглядеть как что угодно, например, небольшая незаметная шишка, вторая нефункциональная голова или дополнительные конечности, прикрепленные к случайным частям тела.

Подтипы паразитических близнецов включают:

• Плод в зародыше. Это когда паразитический близнец развивается внутри тела более крупного близнеца, а не вне его.
• Акардиальные близнецы. Синдром переливания крови между близнецами возникает, когда один однояйцевый близнец получает слишком большой кровоток, а другой — слишком мало через общую плаценту.Акардиальные близнецы имеют тяжелую форму, когда меньший из близнецов представляет собой только туловище с ногами или без них, сердце которого отсутствует или деформировано.

Полуидентичные близнецы

Этот тип является результатом оплодотворения двумя отдельными сперматозоидами одной яйцеклетки. Чтобы выжить, это яйцо должно затем разделиться на две части, каждая из которых будет иметь правильное количество хромосом.

Зарегистрировано только два случая полуидентичных близнецов.

Монозиготные (однояйцевые) близнецы мальчик / девочка

В очень редких случаях однояйцевые близнецы могут быть разного пола.Эти близнецы начинаются как однояйцевые близнецы мужского пола. Как и у всех мужчин, у них обоих половые хромосомы XY, а не XX, как у всех женщин.

Вскоре после того, как яйцеклетка разделяется на две, генетическая мутация приводит к тому, что один из близнецов теряет свою половую хромосому Y, изменяя ее на X0. Эта мутация называется синдромом Тернера.

Поскольку имеется только одна Х-хромосома, близнец выглядит как женщина, но имеет проблемы в развитии, начиная с рождения, и проблемы с фертильностью в более позднем возрасте. Другой ребенок не пострадал.

Близнецы разного возраста

Суперфетация — это оплодотворение второй яйцеклетки у уже беременной женщины.

Это очень редко, потому что женщины обычно прекращают выделять яйцеклетки сразу после беременности. Когда это происходит во время одного и того же менструального цикла, это называется суперфекундацией.

Близнецы от разных отцов

Гетеропатернальная суперфекундация — это когда две яйцеклетки, выпущенные в разное время в одном и том же цикле овуляции, оплодотворяются разными отцами. Это обычное явление у животных, но очень редко у людей.

Близнецы разных рас

Это может произойти естественным образом тремя способами, но все они очень маловероятны:

• Близнецы родились от родителей, принадлежащих к другой расе.У одного из близнецов есть все черты матери, а у другого — отца.
• Гетеро-отцовское суперплодие, при котором два отца принадлежат к разным расам. У каждого близнеца есть черты расы своего отца.
• Оба родителя двухрасовые. Гены в сперме или яйцеклетке двурасового человека обычно приводят к признакам, которые являются смесью обеих рас. Однако, если гены сперматозоидов и яйцеклетки одного близнеца приводят в основном к особенностям одной расы, а гены другого близнеца — к особенностям другой расы, близнецы будут выглядеть как разные расы.

Многоплодная беременность часто считается высоким риском, потому что она может иметь больше шансов на такие трудности, как:

Большинство близнецов являются разнояйцевыми или идентичными. Может быть третий тип, называемый близнецами с полярным телом.

Уникальные близнецы могут развиться в необычных обстоятельствах во время оплодотворения или раннего развития.

Многоплодная беременность — AMBOSS

Последнее обновление: 8 декабря 2020 г.

Резюме

Многоплодная беременность — это беременность двумя или более плодами.Двойную беременность можно разделить на монозиготную и дизиготную. Монозиготная двойная беременность является результатом деления оплодотворенного ооцита на два эмбриональных слоя, тогда как дизиготная двойная беременность возникает в результате оплодотворения двух ооцитов двумя сперматозоидами. Многоплодная беременность классифицируется на основе того, как амниотический мешок и плацента делятся между плодами, что определяется с помощью УЗИ. При монозиготной беременности двойней с общей плацентой (монохориальной) возможным осложнением является синдром переливания крови между двойней и другой.В этих случаях кровеносные сосуды являются общими между близнецами, и один близнец передает кровь (донор) другому близнецу (реципиенту). Синдром переливания крови между близнецами связан с различными рисками, включая анемию и задержку роста у близнецов-доноров и полицитемию у близнецов-реципиентов. Беременность с более чем одним плодом обычно считается беременностью с высоким риском, что увеличивает вероятность почти всех потенциальных осложнений беременности, включая преждевременные роды, гипертензию, вызванную беременностью, и преэклампсию.

Эпидемиология

• Частота многоплодных родов рассчитывается в соответствии с законом Хеллина. ^[1]
  • Близнецы: ∼ 1:89
  • Тройняшки: ∼ 1:89 ² (1: 7,921)
  • Четверные: ∼ 1:89 ³ (1: 704,969)
• Частота многоплодных беременностей (обычно ∼ 1:89 беременностей) имеет увеличилось, что связано с увеличением числа случаев экстракорпорального оплодотворения.

Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

Этиология

Предрасполагающие факторы

^[1]

Классификация

Особенности развития монозиготных близнецов

У квадроцикла есть ПОМЕЩЕНИЕ для близнецов ». 1 ^st четыре дня (0–3): отдельные плацента и амниотический мешок; 2 ^и четыре дня (4–7): общая плацента; 3 ^rd четыре дня (8–11): общий амниотический мешок; день 12 и далее: сиамские близнецы.

Диагностика

• Доказательства наличия более чем одного плода
• Дифференциация монохориальных и дихорионных близнецов на ранних сроках беременности
  • Дихориальные близнецы: лямбда-знак
  • Монохориальные близнецы: Т-знак

Осложнения

Почти все осложнения, связанные с нормальной беременностью, более вероятны при многоплодной беременности.

Заболевания матери

^[1]

Заболевания плода

• Самопроизвольное сокращение или синдром исчезающих близнецов: может возникнуть в течение первого триместра
• Синдром трансфузии двух близнецов ^[2]
  • Поражает 10–15% монохориальных беременностей двойней (близнецы с общей плацентой)
  • Кровь непрерывно переходит от одного близнеца к другому через сосудистые анастомозы на общей плаценте, представляет опасность для обоих плодов.
  • Получатель двойник
  • Донорский близнец
• Переплетение пуповины: возможно только при моноамниотической беременности двойней
• Повышенный риск неонатальной заболеваемости (ограничения роста, врожденные аномалии) и смертности

Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не исчерпывающий.

Список литературы

1. Многоплодная беременность. http://www.acog.org/Patients/FAQs/Multiple-Pregnancy .Обновлено: 1 июля 2015 г. Доступ: 27 апреля 2017 г.
2. Бамберг К., Хечер К. Последние сведения о синдроме переливания крови между близнецами. Передовая практика и исследования в области клинического акушерства и гинекологии . 2019; 58 : с.55-65. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2018.12.011. | Открыть в режиме чтения QxMD

Существует ли связь между полом плода и патологическими характеристиками плаценты при беременности двойней? | BMC по беременности и родам

Этот анализ ретроспективной когорты патологических данных выявил связь между полом близнецов и патологическими характеристиками плаценты и пуповины.

Учитывая, что внутриутробная среда, общая для пары близнецов, может повлиять на результаты, представляющие интерес в этом исследовании, мы используем два аналитических подхода для изучения роли пола в отношении патологических исходов. Сначала мы проанализировали данные, используя метод среднего популяции, когда выбранного близнеца из популяции сравнивают с другим близнецом, который также выбран из популяции. Затем мы сравнили каждого близнеца с его или ее партнершей, демонстрируя использование модели, ориентированной на конкретный предмет, а не популяционного подхода.Следовательно, для анализа были приняты сравнения половых пар.

Основываясь на подходе среднего популяции, мы обнаружили, что у мужчин выше частота хорионита, анастомоза, неравномерного распределения плаценты, воспаления плаценты и поражений плаценты, чем у женщин. Длина шнуров у самцов была несколько больше, чем у самок.

Сосудистый анастомоз

Помимо роли материнского ограничения питательных веществ в замедлении роста плода за счет активности переносчика аминокислот плаценты [2, 3], данные свидетельствуют о том, что специфическая для пола адаптация плаценты может быть центральным фактором различий в росте плода и выживание [11]. Исследования неизменно сообщают, что неблагоприятная заболеваемость плода и новорожденного связана с половыми различиями [12, 13]. Однако половые различия патологии плаценты и пуповины в литературе отмечаются редко. Наше исследование показало важность специфических для пола результатов, связанных с плацентой и пуповиной. Используя предметно-ориентированный подход, мы обнаружили, что самцы, у которых вторым близнецом также был самец, имели повышенный риск анастомоза по сравнению с самками из пар близнецов женщина-самка. Сосудистый анастомоз характеризуется как артерия или вена, захваченная одним близнецом, а ее партнерская артерия или вена захватывается вторым близнецом.

Дифференциальный сосудистый захват может привести к противоречивым исходам у близнецов. В нашем анализе была обнаружена более высокая частота анастомозов у ​​мужчин по сравнению с женщинами. Сосудистый анастомоз или совместное использование близнецов почти предсказуемы [14]. Когда мы контролировали эффект хорионичности, скорректированные шансы на анастомоз были все еще на 63% выше у мужчин, чем у женщин. Точно так же поправка на хорионичность для анализа взаимосвязи между анастомозом и парой полов показала, что шансы наложения анастомоза у самцов из групп близнецов мужчина-мужчина на 70% выше, чем у женщин из групп близнецов женщина-женщина.Более того, присутствие мужчины в матке привело к увеличению шансов сосудистого анастомоза у женщин, которые делят матку с мужчинами (увеличение шансов на 24%, 95% ДИ = 0,54–2,83). Это открытие предполагает, что как одиночные, так и двойные самцы в матке связаны с более высокой частотой анастомозов. Этот вывод, однако, следует интерпретировать осторожно, поскольку у нас было несколько случаев несовпадения пола среди близнецов MC. Об этих случаях сообщалось ранее в тематических исследованиях, и они могли быть в форме 46XY и 46XO (из-за генетического митотического разъединения) или случаев мозаицизма [15].Также возможно, что эти случаи несовпадения пола среди близнецов MC ошибочно классифицируются в лаборатории.

Плацента близнецов MC предназначена для кормления одного плода; следовательно, попытки удовлетворить потребности плодов-близнецов часто оказываются неоптимальными, что приводит к несоответствию роста. Плаценты DC предназначены для раздельного функционирования, но сосудистые анастомозы обнаруживаются при патологическом исследовании. Это может быть связано с механизмом компенсации, принятым плацентой из-за отсутствия надлежащего размера плаценты для питания конкурирующих близнецов.Следовательно, кровообращение плода близнецов бывает редко, и может иметь место несколько сосудистых перемещений между близнецами различных типов, независимо от хорионичности. В этих обстоятельствах знание пола плода и половых пар может помочь клиницистам предсказать неблагоприятные патологические результаты и, таким образом, подготовиться к клиническому вмешательству или более тщательному наблюдению за близнецами. Наши результаты показывают, что плоды мужского пола заслуживают большего внимания, поскольку для них ожидается более высокая частота анастомозов.Точно так же хорионит, неравномерное разделение плаценты, комбинированное воспаление и поражения плаценты встречаются с более высоким риском у беременных, где по крайней мере один из близнецов — мужчина.

Неравное разделение плаценты

Неравномерное разделение плаценты часто встречается в плаценте MC, что, в свою очередь, приводит к рассогласованию роста [16, 17]. Остается неизвестным, является ли неравномерное разделение плаценты более распространенным у мужчин из-за генетической предрасположенности или выделенные мужские гормоны вызывают неравномерное распределение паренхимы.

Воспаление плаценты

При одноплодной беременности внутриутробная инфекция / воспаление плодов мужского пола объясняется более высокой смертностью новорожденных мужского пола. Гистологическое исследование плаценты и пуповины 446 младенцев, родившихся в возрасте от 23 до 32 недель, культивированных на аэробные и анаэробные бактерии, показало, что младенцы мужского пола имели значительно более высокую вероятность бактериальной инфекции плацентарной мембраны, чем младенцы женского пола [6]. В другом проспективном исследовании 437 одноплодных беременностей изучались гистопатологические данные о плаценте [18]. Хроническое воспаление плаценты было значительно более выражено у плодов мужского пола, чем у плодов женского пола. Более высокий уровень воспаления у мужчин был связан с иммунологической реакцией матери, которая рассматривает плод мужского пола как инородное тело, также известное как отторжение трансплантата [19]. Мы предполагаем, что аналогичный механизм с большей вероятностью применим к беременностям двойней, поскольку, согласно нашим результатам, у самцов конкордантных и дискордантных по полу пар близнецов выше частота воспаления по сравнению с самками пар близнецов женщина-женщина.На сегодняшний день ни одно исследование близнецов не изучало взаимосвязь между половой парой и воспалением плаценты.

Из-за унаследованного характера дизайна патологическое обследование может варьироваться внутри клиники.

Ограничения и сильные стороны

Это исследование было ограничено из-за использования ретроспективно собранных данных. Нам пришлось искать старые бумажные файлы, чтобы найти записи о патологии за год, в то время как остальные файлы были доступны в формате pdf в электронной системе. Поэтому возможна ошибка при вводе данных.

Представленное здесь исследование стало возможным благодаря большому популяционному регистру, который содержит информацию примерно о 99% рождений в провинции Британская Колумбия. Полные провинциальные данные являются исчерпывающими, надежными и используют стандартное программное обеспечение, которое выявляет конкретные ошибки или упущения, если таковые имеются, в записях о матери и ребенке. Информация в реестре составляется из стандартных форм, заполняемых врачами. Достоверность данных обеспечивается мерами контроля качества, включая встроенные предупреждения в программное обеспечение для ввода данных и периодический просмотр данных [20].

Мы вручную провели поиск отчетов о патологии и извлекли данные из больницы с наибольшей частотой двойных беременностей за то же время (2000–2010). Доступ к записям о патологии плаценты и пуповины из больничных записей позволил нам собрать не только данные о хорионизме, но также собрать уникальную информацию, такую ​​как использование процедур выборочной репозиции, наличие папируса плаценты и исчезающих близнецов.

Насколько нам известно, это исследование уникально тем, что оно является первым, в котором всесторонне рассматриваются конкретные результаты микро- и макропатологии в отношении разногласий по полу и неблагоприятных исходов плаценты / пуповины.Количество исследований в литературе, посвященных патологическим находкам плаценты и длине пуповины у беременных двойней в связи с разногласиями по полу, невелико.

Аналитическая сила этого исследования заключается в использовании обобщенных оценочных уравнений. Близнецы создают естественно согласованные пары или кластеры с эффектами внутри пары близнецов и между парами. Для отражения парной структуры данных, вызывающей корреляцию между близнецами, необходимы специализированные стандартные модели регрессии.

Учитывая, что внутриутробная среда, общая для пары близнецов, может повлиять на результаты, представляющие интерес в этом исследовании, мы решили использовать два аналитических подхода для изучения роли пола в отношении патологических исходов.