Плацентоцентез результаты достоверность: Что такое плацентоцентез: сроки проведения и резкльтат

Что такое плацентоцентез: сроки проведения и резкльтат

 

 

Рождение ребенка — это всегда радость. Но бывает, что для того, чтобы спокойно ждать этого чуда, необходимо удостовериться, что с малышом все хорошо. Для этого проводят плацентоцентез. Что это такое и для чего его делают разберемся далее.

Что это за процедура?

Плацентоцентез — это исследование, которое проводиться беременным женщинам  на сроке до 18-ти недель. В процессе берутся клетки из плаценты, которые подаются на специальные исследования в лаборатории. Именно с помощью этого материала можно выяснить нет ли у ребенка тяжелых заболеваний (как правило, генетических или хромосомных). Важно, чтобы процедура была проведена правильно, на сроках, указанных в нормативно-правовых документах. Клетки плаценты несут полный набор информации о здоровье будущего малыша. Такая процедура является одной из самых достоверных и дает почти 100% результат.

Какая цель анализа?

Основной целью проведения анализа является исключение или подтверждение наличия разных генетических заболеваний у плода. Основными неприятностями, которые могут быть найдены при проведении данного исследования являются синдромы Дауна, Патау и Эдвардса, гемофилия, муковисцидоз. Также может быть выявлен и ряд иных заболеваний, которые носят генетический и хромосомный характер. При положительных результатах женщине может быть рекомендовано прерывание беременности, консультации психолога и генетика.

Плацентоцентез доступен в клинике IPF в Киеве по доступным ценам, запись на консультацию по ссылке.

Кому показано исследование?

Результаты плацентоцентеза почти всегда полностью достоверные. Именно это позволяет многим парам понимать, что их ждет в будущем и принимать решение о продолжении беременности или ее прерывании. Но не всем женщинам нужна такая процедура и делают ее не массово. Только в отдельных случаях исследование действительно необходимо. В большинстве же можно использовать другие методы выявления болезней.

Кому же необходима такая процедура? Ее делают, если:

• Матери малыша больше 35 лет.
• Отец ребенка имеет возраст старше 45-ти.
• Есть отклонения в анализах. Например, несовпадение по нормам ХГЧ или АФП.
• Если женщина принимала различные лекарственные препараты на ранних сроках беременности (например, антибиотики).
• В случае, если раньше была замершая беременность, выкидыши.
• Если беременная женщина на ранних сроках беременности работала на вредных предприятиях, имела контакт с химическими или ядовитыми веществами.
• Если на самых первых сроках беременности женщине было проведено рентгенологическое исследование.
• В случае, если у кого-то из близких или родственников есть генетические заболевания.
• Если есть подозрение на определенную болезнь и необходимо точно узнать пол ребенка (потому что некоторые аномалии встречаются только у мальчиков или только у девочек).
• Если возраст пары, которая планирует родить ребенка старше 40-ка.

Даже если у женщины есть хотя бы один из подобных факторов, её необходимо пройти плацентоцентез. Это не значит, что ее ребенок болен, но риск отклонений тогда выше, чем у обычных беременных. Но такое исследование дело добровольное и многие будущие мамочки отказываются от его проведения, мотивируя это наличием осложнений и тем, что они готовы воспитывать малыша с любыми отклонениями.

Какие противопоказания к процедуре?

Как и любое медицинское исследование плацентоцентез имеет свои особенности. Это не простая процедура, а довольно серьезное вмешательство. Хотя достоверность плацентоцентеза  неимоверно высокая, все равно есть некоторые противопоказания:

• Если беременность имеет высокий риск прерывания.
• В случае наличия миомы на передней стенке матки.
• При лихорадке.
• Если кожа на животе воспалена.
• Если есть спайки в органах малого таза.
• В случае острых хронических заболеваний.
• Если мать ВИЧ-положительна. В таком случае, плацентоцентез может привести к инфицированию эмбриона.

Часто бывает, что у женщины очень высокий риск прерывания беременности именно из-за наличия каких-либо заболеваний у малыша. Поэтому, проведение такой процедуры во многих случаях это единственный способ узнать точный диагноз.

Когда нужно делать анализ?

Плацентоцентез сроки проведения имеет вполне конкретные. Он должен быть сделан только в определенный временной промежуток, иначе результаты не будут достоверными.

На каком сроке делают плацентоцентез?

Обычно его проводят когда срок беременности составляет от 12 до 18 недель. Самым оптимальным периодом является время до 16 недель, поскольку до этого времени как раз заканчивается полноценное формирование плаценты. Проводить исследование после того, как срок гестации стал более 20 недель нежелательно, ведь в случае плохих результатов прервать такую беременность будет сложнее, как физически, так и морально.

Как проводиться исследование?

Процедура довольно сложная и она включает в себя несколько этапов. Прежде всего, необходимо подготовиться. Для этого хорошо сдать анализы. Проводиться также УЗИ на котором доктор понимает, где находится плацента. Перед тем, как делать процедуру, нужно удостовериться в том, что у женщины нет температуры или инфекционных заболеваний. Затем непосредственно делается анализ.

Исследование делают под местным наркозом. Берется специальная игла для пункций и с помощью нее проводиться забор необходимого материала. Весь процесс проходит под контролем УЗИ, чтобы не повредить эмбрион и удостовериться  в том, что все идет по плану. Процесс недолгий (около 5 минут) и почти безболезненный. Хотя некоторые женщины и отмечают небольшой дискомфорт.

После того, как исследование закончилось, беременной рекомендуется несколько дней побыть под контролем врачей. Она может иметь небольшие боли или неприятные ощущения в области живота, иногда бывает и слабость. В случае, если есть какие-то неприятности, женщине могут провести курс лечения. Через 10 дней после процедуры проводят контрольное УЗИ.

Иногда плацентоцентез делают уже после родов. Это бывает в случае, если рождается мертвый ребенок, чтобы понять почему так произошло.

Когда будут результаты?

Обычно через 2-3 дня после того, как было проведено исследование, уже можно получить результат. Считается, что достоверность его более 60%, но в большинстве случаев такой анализ почти никогда не ошибается. Он считается самым точным, хотя и необязательным. Но врачи считают, что будущие родители должны понимать, что их ждет и делать выводы, уже основываясь на результаты исследования.

Возможны ли осложнения?

Хотя процедура и считается очень информативной, она может иметь некоторые последствия. Осложнения после плацентоцентеза явление не очень частое. По статистике, они могут быть только у 2% женщин. К самым основным относятся:

• Самопроизвольный аборт. Он является наиболее распространенным осложнением и бывает у 1 , 5 % будущих мам.
• Одним из довольно частых осложнений является отслойка плаценты. Но при правильном лечении такую беременность можно сохранить и в дальнейшем удачно завершить. Проявляться диагноз может кровотечением, болью в животе.
• Иногда осложнением есть и инфекция внутри матки, но при правильном проведении анализа её риск снижается практически до нуля.

Как можно понять, последствия после плацентоцентеза не бывают у всех женщин и являются скорее неприятным исключением, чем правилом. И если есть серьезные показания отказываться от такого анализа не стоит.

Сколько стоит?

Процедура требует хорошего оборудования и опытных специалистов. Именно с ними можно надеяться на отличный исход и иметь минимальные риски. Плацентоцентез цена в Киеве в среднем колеблется в районе нескольких тысяч гривен (около 4000), но важность ее и значение для будущих родителей очень высока. Выбирайте клинику, которая может гарантировать то, что анализ будет взят правильно,  с соблюдением всех правил. В этом случае, полученный результат поможет вам сделать правильный выбор и сделает беременность более приятной и спокойной.

Для всех родителей здоровье их малышей — это самое важное, что может быть. Но если идет речь о  новорожденном малыше, могут возникать определенные сложности с постановкой диагноза. И плацентоцентез является одной из самых главных и достоверных процедур, которые могут успокоить будущую маму или наоборот дать ей подготовиться к рождению особенного малыша.

Плацентоцентез — это необязательная процедура, но ее все чаще стали предлагать для того, что как можно раньше выявить пороки развития у плода. В любом случае, после процедуры всегда необходима консультация генетика и трезвость ума, которые могут решить будущее еще не рожденного малыша.

Некоторые будущие мамы сознательно отказываются от такого анализа, мотивируя это тем, что он вредный для жизни эмбриончика. Вопрос опасен ли плацентоцентез остается открытым, ведь осложнения могут быть, но о них врачи предупреждают сразу. А делать или нет подобную процедуру может решить только сама беременная женщина. Но стоит помнить, что плацентоцентез — это огромный шаг вперед в современной медицине и он дает родителям право выбора, каким бы сложным оно не было.

 

результаты, отзывы, сроки проведения, показания, последствия

Одним из методов пренатальной диагностики является плацентоцентез. Анализ плацентоцентез – это такой диагностический инвазивный тест, при котором на биопсию берутся клетки плацентарной ткани. Проводить такое исследование можно до 18 недель беременности, чтобы это было максимально безопасно для будущей матери и малыша.

В результате плацентоцентеза специалист получает клетки плаценты, по анализу которых можно практически со 100% вероятностью определить наличие у внутриутробного плода некоторых генетических или хромосомных заболеваний. Так, например, можно провести достоверную диагностику синдрома Дауна, Эдвардса, Патау, муковисцидоза и гемофилии, и многих других. Учитывая методику, по которой проводится плацентоцентез, достоверность результатов исследования обычно не вызывает сомнений. При выявлении серьезных патологий женщина информируется о такой ситуации, возможных последствиях, прогнозах такого заболевания и возможности прервать беременность по медицинским показаниям.

Плацентоцентез – серьезная процедура, которая проводится только по назначению специалиста по строгим на то показаниям.

Посмотрим, кому может быть предложена такая процедура:

• В случае, если возраст будущей матери старше 35 лет и/или отца ребенка старше 45 лет
• Есть нарушения на скрининговых исследованиях, когда возникает подозрение на патологию у внутриутробного плода
• В случаях, когда известно о приеме эмбриотоксичных или тератогенных препаратов во время беременности, воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды
• Если в анамнезе есть замершие беременности, самоаборты, или речь идет о привычном невынашивании
• Если в семейном анамнезе есть указания на рождение детей с хромосомными или генетическими заболеваниями, то есть пациенткам в группе повышенного риска
• Если есть основания полагать о наличии у плода тяжелого заболевания, сцепленного с полом, чтобы точно знать пол ребенка и исключить или подтвердить патологию

Плацентоцентез, достоверны ли результаты ?

Когда проводится плацентоцентез, результаты считаются достоверными, поскольку риск диагностической ошибки близок к нулю.

Как правило, при наличии только одного из показаний плацентоцентез не проводится, а рекомендуется при наличии нескольких факторов риска, но все индивидуально. В любом случае, женщина вправе отказаться даже от настоятельно рекомендуемого плацентоцентеза, если считает недопустимым такой вид диагностики или по любым другим причинам. Конечно же, ей должна быть проведена подробная консультация о необходимости и целесообразности такой диагностики, и только после получения всей информации она должна принять окончательное решение, взвесив все за и против.

Также чтобы принять решение, нужен ли плацентоцентез, кто делал из знакомых могут рассказать свои впечатления о процедуре и успокоить страхи беременной женщины своим положительным примером.

Противопоказания к процедуре также имеются:

• Угроза прерывания беременности
• Наличие больших миоматозных узлов
• Лихорадка и местные воспалительные процессы на коже живота
• ВИЧ-инфекция из-за повышения риска инфицирования плода

Те, кто делали плацентоцентез (отзывы можно найти на любом тематическом форуме), говорят о отсутствии боли при исследовании, что часто пугает пациенток, а также о низкой вероятности развития осложнений.

После плацентоцентеза нужно полежать, как и после любой инвазивной процедуры, а также обязательно провести ультразвуковой контроль малыша. После этого врачи дают рекомендации и оговариваются сроки готовности результатов исследования.

Двойные и множественные трисомии: анализ 38 наблюдений из 13 тысяч кариотипированных эмбрионов и плодов

HEALTH OF WOMAN.2017.1(117):109–115; doi 10.15574/HW.2017.117.109

Веропотвелян Н. П.
ОКУ «Межобластной центр медицинской генетики и пренатальной диагностики», г. Кривой Рог

В исследовании представлены данные разных авторов, а также собственные данные по частоте множественных трисомий среди ранних репродуктивных потерь в І триместре беременности и живых плодов у беременных высокого риска возникновения хромосомных аномалий (ХА) в І и ІІ триместрах гестации.

Цель исследования: определение частоты встречаемости двойных (ДТ) и множественных трисомий (МТ) среди ранних репродуктивных потерь в І триместре беременности и живых плодов у беременных группы высокого риска возникновения ХА в І и ІІ триместрах гестации; установление наиболее часто встречающихся комбинаций ДТ и сроки их гибели по сравнению с одиночными регулярными трисомиями; проведение сравнительной оценки материнского возраста при одиночных, двойных и множественных трисомиях.

Материалы и методы. За период с 1997 по 2016 г. была сформирована первая (основная) группа из 1808 продуктов концепции замерших беременностей (ЗБ) І триместра, полученных от женщин, которые проживают в Днепропетровской, Запорожской, Кировоградской, Черкасской, Херсонской, Николаевской областях. Средний срок ЗБ составил 8±3 недели. Средний возраст женщин составил 29±2 года. Вторую группу (сравнения) составили 1572 образца продуктов концепции, полученных при проведении медицинских абортов у женщин (преимущественно жительниц Кривого Рога) в сроке 5–11 нед беременности, средний возраст которых составил 32 года. Третью группу составили пренатально кариотипированные плоды (n=9689) беременных группы высокого риска возникновения ХА из указанных выше областей Украины, направленных в Центр на инвазивную пренатальную диагностику по индивидуальным показаниям: возраст матери, изменения у плода по данным УЗИ (характерные аномалии развития и эхо-маркеры ХА) и высокий риск ХА по результатам пренатального комбинированного скрининга І и ІІ триместров.

С 11-й по 14-ю неделю беременности выполняли биопсию хориона (n=1329), с 16-й недели – плацентоцентез (n=2240), с 18-й до 24-й недели – амниоцентез (n=6120).

Результаты

. Проведена сравнительная оценка материнского возраста и распространенности анэмбрионий среди множественных трисомий. Проанализированы 13 069 кариотипированных эмбрионов и плодов І–ІІ триместра, среди которых удалось обнаружить 41 случай множественных трисомий – 31 случай в группе 1808 замерших беременностей (2,84% от всех ХА), 3 случая  среди 1572 индуцированных медабортов и 7 случаев при проведении 9689 пренатальных исследований (0,51% от всех ХА). Определена доля двойных трисомий в преэмбриональный, эмбриональный, ранний, средний и поздний фетальный периоды развития.

Заключение. Не выявлено достоверных различий ни в сроках гибели одиночных и множественных трисомий, ни в материнском возрасте, ни в долях анэмбриональных беременностей в данных группах.

Ключевые слова: множественные трисомии, двойные трисомии, замершие беременности, пренатальная диагностика.

Литература:

1. Miller JF, Williamson E, Glue J, Gordon YB, Grudzinskas JG and Sykes A (1980) Fetal loss after implantation. A prospective study. Lancet ,2 (8194), 554–556. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(80)91991-1

2. Warburton D, Stein Z, Kline J, Susser M et al (1980) Chromosome abnormalities in spontaneous abortion: data from the New York City study. In Porter IH and Hook EB (eds) Human Embryonic and Fetal Death. Academic Press, New York: 261–287

3. Santalo J, Badenas J, Catala V and Egozcue J (1987) Chromosomes of mouse embryos in vivo and in vitro: effect of manipulation, maternal age and gam-ete ageing. Hum Reprod 2:717–719. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.humrep.a136620; PMid:3437052

4. Boue J, Boue A, Lazar P. Retrospective and prospective epidemiological studies of 1500 karyotyped spontaneous human abortions. //Teratology 1975; 12: 11-26. https://doi.org/10.1002/tera.1420120103; PMid:1162621

5. Hassold T, Chiu D. Maternal age-specific rates of numericfl chromosome abnormalities with special reference to trisomy. //Hum Genet 1985, 70:11-17. https://doi.org/10.1007/BF00389450; PMid:3997148

6. Kline J, Stein Z. Epidemiology of Chromosomal Anomalies in Sponta-neous Abortion: Prevalence, Manifestation and Determinants. In: Bennett MJ, Edmonds DK, editors. Spontaneous and Recurrent Abortion. //Chicago: Oxford Blackwell Scientific 1987: 29-50.

7. Menasha J, Levy B, Hirschhorn K, Kardon N.B. Incidence and spectrum of chromosome abnormalities in spontaneous abortions: New insights from a 12-year study. //Genetics in Medicine 2005; 7: 251-263. https://doi.org/10.1097/01.GIM.0000160075.96707.04; PMid:15834243

8. Веропотвелян М.П., Кодунов Л.О., Веропотвелян П.М., Нестерчук Д.О., Горук П.С., Костинець В.М.Визначення первинної популяційної частоти хромосомної патології і ранньої ембріональної летальності в Україні// Здоровье женщины. – 2012. – № 9. – С. 108–114.

9. Hassold T, Chen N, Funkhouser J, Jooss T, Manuel B, Matsuura J, Matsuyama A,Wilson C, Yamane JA and Jacobs PA (1980) A cytogenetic study of 1000 spontaneous abortions. Ann Hum Genet 44 (Pt 2):151–178. https://doi.org/10.1111/j.1469-1809.1980.tb00955.x; PMid:7316468

10. Nagaishi M, Yamamoto T, Iinuma K, Shimomura K, Berend SA and Knops J (2004) Chromosome abnormalities identified in 347 spontaneous abortions collected in Japan. J Obstet Gynaecol Res 30(3): 237–241. https://doi.org/10.1111/j.1447-0756.2004.00191.x; PMid:15210050

11. Carr DH (1967) Chromosome anomalies as a cause of spontaneous abortion.Am J Obstet Gynecol 97:283–293. https://doi.org/10.1016/0002-9378(67)90488-7

12. Creasy MR, Crolla JA and Alberman ED (1976) A cytogenetic study of humanspontaneous abortions using banding techniques. Hum Genet 31:177–196. https://doi.org/10.1007/BF00296145

13. Lauritsen JG (1976) Aetiology of spontaneous abortion. A cytogenetic and epidemiological study of 288 abortuses and their parents. Acta Obstet GynecolScand Suppl 52:1–29. https://doi.org/10.3109/00016347609156437

14. Takahara H, Ohama K and Fujiwara A (1977) Cytogenetic study in early spontaneous abortion. Hiroshima J Med Sci 26:291–296. PMid:615176

15. Kajii T, Ferrier A, Niikawa N, Takahara H, Ohama K and Avirachan S (1980)Anatomic and chromosomal anomalies in 639 spontaneous abortuses. HumGenet 55:87–98. https://doi.org/10.1007/bf00329132

16. Lin CC, De Braekeleer M and Jamro H (1985) Cytogenetic studies in spontaneous abortion: the Calgary experience. Can J Genet Cytol 27:565–570. https://doi.org/10.1139/g85-083

17. Eiben B, Bartels I, Bahr-Porsch S, Borgmann S, Gatz G, Gellert G, Goebel R,Hammans W, Hentemann M, Osmers R et al (1990) Cytogenetic analysis of 750 spontaneous abortions with the direct-preparation method of chorionicvilli and its implications for studying genetic causes of pregnancy wastage. Am J Hum Genet 47:656–663. PMid:2220806 PMCid:PMC1683793

18. Zhou CR (1990) Cytogenetic studies of spontaneous abortions in humans. Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih 25:89–91. PMid:2364797

19. Ohno M, Maeda T and Matsunobu A (1991) A cytogenetic study of spontaneous abortions with direct analysis of chorionic villi. Obstet Gynecol 77:394–398. PMid:1992406

20. Warburton D, Byrne J and Canki N (1991) Chromosome anomalies and prenatal development: an atlas. Oxf Monogr Med Genet 21:57–100.

21. Dejmek J, Vojtassak J and Malova J (1992) Cytogenetic analysis of 1508 spontaneous abortions originating from south Slovakia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 46:129–136. https://doi.org/10.1016/0028-2243(92)90257-Y

22. Gardo S and Bajnoczky K (1992) Cytogenetic analysis of spontaneous abortions with direct analysis of chorionic villi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 47:117–120. https://doi.org/10.1016/0028-2243(92)90040-6

23. Kalousek DK, Pantzar T, Tsai M and Paradice B (1993) Early spontaneous abortion: morphologic and karyotypic findings in 3,912 cases. Birth Defects Orig Artic Ser 29:53–61. PMid:8280893

24. Reddy KS (1997) Double trisomy in spontaneous abortions. Hum Genet 101, 339–345. https://doi.org/10.1007/s004390050638; PMid:9439664

25. Sullivan J.,Yusef R. Double and triple trisomy in spontaneous abortions: an older maternal age and earlier gestational age than seen in single trisomies. Genetic in Medicine. 2000, 2. https://doi.org/10.1097/00125817-200001000-00160

26. Mathew S., Venkat R. Double and multiple chromosomal aneuploidies in spontaneous abortion: a single institutional experience. JHRS, 2014, V.7: 262-268. PMid:25624662 PMCid:PMC4296400

27. Dan Diego-Alvarez et al. Double trisomy in spontaneous miscarriages: cytogenetic and molecular approach. Human Reproduction Vol.21,4: 958–966, 2006 doi: 10.1093/humrep/ dei406Advance Access publication December 16, 2005.

28. Opinion. Мiscarriage in contemporary maternal – fetal medicine: targeting clinical dilemmas// Ultrasound in obstetrics &gynecology, 2013, №5:491 – 497.

29. Веропотвелян М.П. та співавт. Запровадженння цитогенетичного дослідження некропсії плаценти, доставленої з віддалених регіонів, при множинних вадах розвитку плода. Збірник наукових праць спів-робітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – К., 2004. – С. 136–139.

30. Веропотвелян М.П., Кодунов Л.О., Нестерчук Д.О.Використання некропсії трофобласта для визначення каріотипу плода при спонтанних абортах, мертвонародженні та елімінації аномальних плодів// Здоровье женщины. – 2012. – № 10 (76). – С. 77–79.

31. Баранов В.С., Кузнецова Т.В. Цитогенетика эмбрионального развития человека. –  Спб., 2007. – 640 с.

32. Martin RH, Ko E and Rademaker A (1991) Distribution of aneuploidy in human gametes: comparison between hu man sperm and oocytes. Am J Med Genet 39:321–331. https://doi.org/10.1002/ajmg.1320390315; PMid:1867285

33. Hassold T, Abruzzo M, Adkins K, Griffin D, Merrill M, Millie E, Saker D, Shen J and Zaragoza M (1996) Human aneuploidy: incidence, origin, and etiology. Environ Mol Mutagen 28: 167–175. https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-2280(1996)28:3<167::AID-EM2>3.3.CO;2-V; https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-2280(1996)28:3<167::AID-EM2>3.0.CO;2-B

34. Koehler KE, Hawley RS, Sherman S and Hassold T (1996) Recombination and nondisjunction in humans and flies.Hum Mol Genet 5(Special Number):1495–1504. https://doi.org/10.1093/hmg/5.Supplement_1.1495; PMid:8875256

35. MacDonald M, Hassold T, Harvey J, Wang LH, Morton NE and Jacobs P(1994) The origin of 47,XXY and 47,XXX aneuploidy: heterogeneous mechanisms and role of aberrant recombination. Hum Mol Genet 3:1365–1371. https://doi.org/10.1093/hmg/3.8.1365; PMid:7987316

36. Fisher JM, Harvey JF, Morton NE and Jacobs PA (1995) Trisomy 18: studies of the parent and cell division of origin and the effect of aberrant recombination on nondisjunction. Am J Hum Genet 56:669–675. PMid:7887421 PMCid:PMC1801162

37. James RS and Jacobs PA (1996) Molecular studies of the aetiology of trisomy 8 in spontaneous abortions and the liveborn population. Hum Genet 97:283–286. https://doi.org/10.1007/BF02185754; PMid:8786064

38. DeBrasi D, Genardi M, D’Agostino A, Calvieri F, Tozzi C, Varrone S and Neri G (1995) Double autosomal/gonosomal mosaic aneuploidy: study of nondisjunction in two cases with trisomy of chromosome 8. Hum Genet 95: 519–525. https://doi.org/10.1007/BF00223863; PMid:7759072

39. Robinson WP, Binkert F, Bernasconi F, Lorda-Sanchez I, Werder EA and Schinzel AA (1995) Molecular studies of chromosomal mosaicism: relativefrequency of chromosome gain or loss and possible role of cell selection.Am J Hum Genet 56:444–451. PMid:7847381 PMCid:PMC1801123

40. Robinson WP, Bernasconi F, Lau A and McFadden DE (1999) Frequency of meiotic trisomy depends on involved chromosome and mode of ascertainment. Am J Med Genet 84:34–42. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19990507)84:1<34::AID-AJMG8>3.0.CO;2-7; https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19990507)84:1<34::AID-AJMG8>3.3.CO;2-Z

41. Hassold T, Merrill M, Adkins K, Freeman S and Sherman S (1995) Recombi-nation and maternal age-dependent nondisjunction: molecular studies of trisomy 16. Am J Hum Genet 57: 867–874. PMid:7573048 PMCid:PMC1801507

42. Eggermann T, Nothen MM, Eiben B, Hofmann D, Hinkel K, Fimmers R andSchwanitz G (1996) Trisomy of human chromosome 18: molecular studies on parental origin and cell stage of nondisjunction. Hum Genet 97: 218–223. https://doi.org/10.1007/BF02265269; PMid:8566957

43. Bugge M, Collins A, Petersen MB, Fisher J, Brandt C, Hertz JM, Tranebjaerg L, de Lozier-Blanchet C, Nicolaides P.

44. Brondum-Nielsen K, Morton N and Mikkelsen M (1998) Non-disjunction of chromosome 18. Hum Mol Genet 7:661–669. https://doi.org/10.1093/hmg/7.4.661; PMid:9499419

45. Li QY, Tsukishiro S, Nakagawa C, Tanemura M, Sugiura-Ogasawara M,Suzumori K and Sonta S (2005) Parental origin and cell stage of non-disjunction of double  trisomy  in  spontaneous abortion. Congenit  Anom (Kyoto) 45:21–25. https://doi.org/10.1111/j.1741-4520.2005.00056.x; PMid:15737127

46. Warburton D, Kline J, Stein Z, Hutzler M, Chin A and Hassold T (1987) Does the karyotype of a spontaneous abortion predict the karyotype of a subsequent abortion? Evidence from 273 women with two karyotyped spontaneous abortions. Am J Hum Genet 41: 465–483. PMid:3631080 PMCid:PMC1684190

47. Hassold T.,Merrill M.,Adkins K,et al.Recombination and maternal age-dependent nondisjunction: molecular studies of trisomy 16. Am J Hum Genet 1995; 57:867–74. PMid:7573048 PMCid:PMC1801507

48. Fisher JM, Harvey JF et al. Trisomy 18:studies of the parent and cell division of origin and the effect of aberrant recombination on nondisjunction . Am J Hum Genet 1995:56: 669–75. PMid:7887421 PMCid:PMC1801162

49. Bugge M., Collins A. et al. Nondisjunction of chromosome 18. Hum Mol Genet 1998;7:661–9. https://doi.org/10.1093/hmg/7.4.661; PMid:9499419

50. Hassold TJ. Nondisjunction in the human male. Curr Top Dev Biol 1998; 37:383–406. https://doi.org/10.1016/S0070-2153(08)60181-7

51. Henderson SA , Edwards RG. Chiasma frequency and maternal age in mammals. Nature 1968;217:22–8. https://doi.org/10.1038/218022a0

52. Hassold T., Abruzzo M. еt al. Human aneuploidy: incidence , origin, and etiology. Envirov Mol Matagen 1996; 28:167–75. https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-2280(1996)28:3<167::AID-EM2>3.3.CO;2-V; https://doi.org/10.1002/(SICI)1098-2280(1996)28:3<167::AID-EM2>3.0.CO;2-B

53. Savage AR., Petersen MB., et al. Elucidating the mechanisms of paternal nondisjunction of chromosome 21 in human. Hum Mol Genet 1998;7:1221–7. https://doi.org/10.1093/hmg/7.8.1221

54. Recurrent pregnancy loss causes, controversies and treatment/ edited by Howard JA Car. –CRC Press, 2007.

Пренатальная диагностика в Красноярске — Семейная клиника Арника, Красноярск

В настоящее время медицина шагнула далеко вперед и позволяет оценить состояние здоровья ребенка еще на этапе его внутриутробного развития. Такая оценка имеет огромное значение, так как процент внутриутробных пороков развития плода и наследственных заболеваний не снижается. Пренатальная диагностика плода позволяет своевременно выявить практически все отклонения от нормы и принять необходимые меры.

Пренатальная диагностика: что это?

 

Дородовая или пренатальная диагностика — это совокупность исследований плода, которая позволяет выявить или опровергнуть внутриутробные аномалии развития, хромосомные и генные заболевания будущего ребенка. Пренатальная диагностика является самой молодой, но успешно развивающейся отраслью репродуктивной медицины. После получения результатов исследования проводится медико-генетическое консультирование супругов и решается вопросы: имеется ли смысл пролонгировать беременность, возможно ли лечение ребенка с выявленной патологией после рождения или внутриутробно и как предупредить отклонения от нормального развития плода в следующей беременности.

Методы пренатальной диагностики

Все методы пренатальной диагностики подразделяются на 2 группы. К первой относится малоинвазивная или неинвазивная пренатальная диагностика (пренатальный скрининг), включающая:

• ультразвуковое исследование

• исследование родословной родителей

• проведение генетического исследования супругов

• УЗИ с доплерометрией (оценка кровотока в системе мать-плацента плод) по показаниям

• кардиотокография (проводится с 32 недель, по показаниям с 28 недель)

• кровь на содержание сывороточных маркеров («на уродства плода»)

Ко второй группе относятся инвазивные методы, которые подразумевают хирургическое проникновение в полость матки:

• биопсия хориона

• плацентоцентез

• кордоцентез

• амниоцентез

• биопсия тканей плода

Неинвазивная пренатальная диагностика

Пренатальный скрининг (отсев или сортировка) проводится в обязательном порядке среди всех беременных и включает 2 главных исследования, которые позволяют выявить грубые пороки развития и маркеры патологии плода. Ультразвуковое исследование в Красноярске

Ультразвуковое исследование является абсолютно безопасным методом и должно проводиться во время беременности как минимум 3 раза и в определенные сроки: в 10 — 14 недель, в 22 — 24 недели и в 32 — 34 недели. Отклонение от рекомендованных сроков значительно снижает процент выявления патологии. Так, при первом УЗИ определенные признаки, свидетельствующие о грубой патологии, до 10-ой недели еще не появились, а после 14 недели уже исчезли. Но даже во время проведения второго УЗИ не всегда возможно выявить патологию и пороки развития (например, мелкие дефекты в перегородках сердца). Поэтому УЗИ обязательно (в любом случае) дополняется исследованием крови на маркеры плода.

Методика проведения УЗИ:

Проводится при помощи трансабдоминального датчика, который испускает ультразвуковые волны. Датчик водится по поверхности передней брюшной стенки, а волны, передаваемые им, отражаются от тканей будущего малыша и обрабатываются компьютером. После чего на мониторе формируется сонограмма — изображение, которое описывается врачом. Трансабдоминальное исследование лучше выполнять во втором — третьем триместрах.

Предпочтительно проводить в ранних сроках гестации. Вагинальный датчик, помещенный в презерватив, вводится во влагалище.

Что позволяет выявить УЗИ:

• локализацию эмбриона (маточная или внематочная беременность)

• количество плодов

• срок беременности в неделях

• задержку развития плода

• замершую беременность

• пол ребенка

• локализацию плаценты (предлежание, низкую плацентацию)

• состояние плаценты (инфаркт, кальцинаты, степень зрелости)

• количество амниотической жидкости (много- или маловодие)

• состояние пуповины, число сосудов в ней, узлу пуповины

• тонус миометрия (гипертонус при угрозе прерывания или преждевременных родах)

• сердцебиение плода и его характер (брадикардию, тахикардию)

• нарушенный кровоток в плацентарных сосудах

• аномалии развития плода (в первую очередь пороки нервной трубки, сердца и почек, патологию печени и кишечника, состояние конечностей и лицевого отдела черепа)

• определение ранних специфических симптомов синдрома Дауна (до 12 недель) — ширина шейно-воротникового пространства

• положение (продольное, поперечное, косое) и предлежание (головное, тазовое, лицевое) плода

Кроме того, УЗИ позволяет диагностировать пузырный занос и анэмбрионию (отсутствие зародыша).

Биохимический скрининг

Для проведения биохимического скрининга исследуется венозная кровь беременной, взятая в сроки 15 — 20 недель (оптимально в 16 — 18). Первый этап скрининга — «двойной тест» проводится в 9 — 13 недель, в эти сроки определяются плацентарные белки РРАР-Р и ХГЧ, в России проводится редко. Второй этап биохимического скрининга осуществляется во втором триместре беременности и определяется содержание альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и свободного эстриола. В Российской Федерации исследуется лишь первые 2 маркера.

Что позволяет выявить биохимический скрининг:

• синдром Дауна или трисомию

• аномалии развития головного и спинного мозга (отсутствие головного мозга — анэнцефалию, грыжи головного и спинного мозга)

• хромосомные аномалии

К достоинствам биохимического скрининга можно отнести:

• высокая эффективность (выявление синдрома Дауна и пороков нервной трубки достигает 70%)

• ранняя диагностика патологии плода (15 — 22 недели), когда беременность еще можно прервать

• отсутствие риска для плода

Из недостатков стоит отметить влияние различных факторов (многоплодная беременность, осложнения гестации, заболевания органов половой сферы женщины и другие) на достоверность результатов. Ввиду чего исследование биохимических маркеров может показать ложноотрицательный или ложноположительный результат.

В подозрительных случаях отклонений от нормы биохимических маркеров назначается УЗИ более высокого уровня (в перинатальном центре или в областной/республиканской больнице) и проведение инвазивной дородовой диагностики.

Инвазивная пренатальная диагностика

Дородовая инвазивная диагностика предоставляет 100% гарантию результата (выявление наследственных заболеваний, пороков развития и хромосомных аббераций), к тому же отличается быстрым получением результатов исследования. Также к плюсам инвазивной диагностики относится выявление патологии в малых сроках беременности (до 14 недель), а родителям предоставляется выбор: либо провести аборт, либо пролонгировать беременность. В случае сохранения эмбриона у врачей имеется достаточное количество времени для проведения коррекции пороков развития и лечения заболеваний плода внутриутробно.

Показания к проведению инвазивной пренатальной диагностики

Учитывая внедрение в полость матки при проведении инвазивных методов, они выполняются по строгим показаниям:

• возраст женщины (всем матерям старше 35 лет, так как с возрастом возрастает риск хромосомных аномалий плода)

• близкородственный брак

• отягощенный анамнез: выкидыши на ранних сроках, рождение ребенка с хромосомной аномалией

• хромосомная патология у одного из будущих родителей

• необходимость определения отцовства

• отклонения от нормы в крови сывороточных маркеров

• воздействие на родителей мутагенных факторов (радиация, загрязненная экология, химические вещества, прием лекарств и прочее)

• в анамнезе рождение ребенка с врожденными пороками развития, отклонением в умственном развитии или наследственными обменными заболеваниями (фенилкетонурия)

• отклонения от нормальных показателей биохимических маркеров

• ультразвуковые признаки аномалий плода

Методы инвазивной дородовой диагностики

Биопсия хориона

Метод заключается в заборе и последующем исследовании клеток хориона. Хорион является зародышевой оболочкой, которая в будущем преобразуется в плаценту. Выполняется хорионбиопсия в 10 — 11-недельном сроке гестации двумя способами:

Трансцервикальный способ

Отсасывание небольшого количества ткани хориона шприцем через цервикальный катетер (установлен в цервикальном канале).

Трансабдоминальный способ

Проводится пункция матки через переднюю брюшную стенку шприцем с длинной иглой и производится забор хориональной ткани.

Хорионбиопсию проводят под контролем ультразвукового исследования. Как правило, выполняется под местной анестезией. Результаты анализа готовы уже через 3 — 4 суток. К плюсам метода можно отнести его быстроту получения результатов, что дает возможность прервать беременность в безопасном сроке, выявление генных и хромосомных заболеваний, подтверждение отцовства и установление пола эмбриона.

Плацентоцентез

Метод аналогичен биопсии хориона, так же проводится забор клеток плаценты, но уже в более поздних сроках (второй триместр беременности). Тоже возможно получение клеток плаценты при вхождении в матку через цервикальный канал или посредством прокола передней брюшной стенки. В отличие от биопсии хориона культивирование клеток, полученных плацентоцентезом, может оказаться не показательным, что требует повтора процедуры.

Проведение амниоцентеза значительно увеличивает риск возможных осложнений беременности из-за больших сроков и осуществляется только в условиях стационара с последующей (минимум на 3 дня) госпитализацией.

Амниоцентез

Метод заключается в заборе околоплодных вод путем прокола передней брюшной стенки, матки и амниона. Исследуется амниотическая жидкость на содержание гормонов, ферментов и аминокислот, от которых зависит рост плода. Вместе с амниотической жидкостью исследует слущенные клетки эпителия кожи плода и мочевыводящих путей. Исследование проводится на 16 — 18 неделе. Метод высокоинформативен и его эффективность достигает 99%. К недостаткам относится длительность проведения анализа (от 2 недель до 1,5 месяцев). Позволяет диагностировать генные и хромосомные абберации, определить зрелость легких плода, тяжесть резус-конфликта, некоторые аномалии развития плода и степень внутриутробной гипоксии.

Кордоцентез

Метод заключается в заборе крови плода из пуповины. Проводится на 18 — 24 неделе и позволяет выявить не только хромосомные и генные отклонения, но иммунологический и гормональный статус плода, определить биохимические показатели крови и прочее. Результаты анализа готовятся 4 — 5 суток. Кордоцентез по эффективности диагностики приближается к 100%.

Биопсия тканей плода

Проводится во втором триместре, под обязательным контролем УЗИ. Исследование показано для определения тяжелых наследственных кожных заболеваний у будущего ребенка — гиперкератоза и ихтиоза. При данных патологиях нарушен процесс ороговения кожных покровов, что ведет к утолщению поверхностного слоя, а кожа выглядит как рыбья чешуя.

Забор материала производят так же, как и при получении хориональной или плацентарной ткани. Специальная длинная игла, вводимая в маточную полость, снабжена щипчиками, которыми захватывают и отделяют небольшой кусочек кожи. После материал отсылается на исследование, включающее три вида:

Цитогенетическое исследование

Позволяет определить количество хромосом, присутствие дополнительных или нехватку хромосом. Например, при синдроме Дауна выявляется дополнительная 21 хромосома, при синдроме Клайнфельтера в паре половых хромосом у плода мужского пола лишние Х или У-хромосомы, при синдроме Тернера — нехватка у девочки Х-хромосомы.

Молекулярно-генетическое исследование

Данный метод позволяет выявить внутрихромосомные дефекты, то есть генные мутации, в результате которых развиваются некоторые заболевания: гемофилия, фенилкетонурия, мышечная дистрофия Дюшенна и муковисцидоз.

Биохимическое исследование

Позволяет оценить зрелость легких и определить ее степень, диагностировать гипоксию плода (метаболический ацидоз), выявить резус-конфликт и его тяжесть.

Недостатки инвазивной диагностики

Несмотря на все плюсы и высокую информативность методов инвазивной дородовой диагностики, они имеют и ряд отрицательных моментов:

• угроза прерывания беременности (для профилактики назначаются спазмолитики до проведения процедуры и после нее, а также госпитализация, длительность которой зависит от применяемого метода)

• прерывание беременности

• риск внутриутробного инфицирования плода

• риск увеличения тяжести резус-конфликта

• риск дородового излития вод при амниоцентезе

• риск кровотечения у женщины

• риск отслойки плаценты

Противопоказания к инвазивной диагностике
Проведение инвазивной пренатальной диагностики не показано при следующих состояниях женщины:

• угроза прерывания беременности

• кровотечение из половых путей

• отслойка плаценты

• выраженная спаечная болезнь малого таза

• истмико-цервикальная недостаточность

• аномалии развития матки

• гнойничковое поражение кожи живота

• инфекционные заболевания матери

• воспаление шейки матки и влагалища

• узлы миомы больших размеров.

Также противопоказанием является категорический отказ женщины от проведения инвазивной дородовой диагностики.

УЗИ вопросы и ответы

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БУДУЩИХ МАМ

Как и когда необходимо обследоваться (сделать УЗИ) ?

Беременные, состоящие на учете в женской консультации Горбольницы №3 приглашаются на первое ультразвуковое исследование в интервале от 12-14 нед в соответствие с датой и временем, указанными в талоне, выданном в женской консультации.
При себе необходимо иметь направление от врача женской консультации. Исследования проводятся бесплатно.
Сроки проведения первого ультразвукового исследования регламентированы приказом Министерства здравоохранения № 457.
При обращении пациентки в другие сроки беременности врач УЗД вправе отказать в исследовании в день обращения и перенести его на другое время.
Повторные ультразвуковые исследования, а также другие исследования плода проводятся только по рекомендации врачей УЗД в оптимальные для обследования сроки, которые Вы получаете вместе с ультразвуковым заключением.
При повторных посещениях также при себе необходимо иметь направление от врача женской консультации и предыдущее заключение УЗИ.

Беременные, не состоящие на учете по беременности в женской консультации Горбольницы №3 и пациентки, имеющие желание пройти повторное обследование в нашем отделении могут обследоваться в нашем отделении платно по записи кроме среды и пятницы, выходных и праздничных дней с 14-30 до 17-00. Запись по телефону 8-(3537)-25-33-69

—

Пожалуйста ознакомьтесь и будьте готовы подписать следующий документ:

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

—

Пренатальная диагностика. Вопросы и ответы.

Вопрос:
Что такое пренатальная диагностика?

Ответ:
Natos – роды, pre – приставка, обозначающая предшествование чему-либо. Таким образом, термин «пренатальная диагностика» означает дородовое обследование плода. Цель этого обследования – своевременное выявление врожденных и наследственных заболеваний плода (врожденных пороков развития, хромосомных и генных заболеваний), задержки внутриутробного развития плода, признаков внутриутробного страдания плода, то есть той патологии, которая в большинстве случаев приводит к неблагоприятным исходам беременностей или наносит вред здоровью будущего ребенка.

Вопрос:
Безопасен ли ультразвук при беременности?

Ответ: Ультразвуковое исследование – это основа дородовой диагностики различных заболеваний плода, наиболее информативный и доступный метод.
Многочисленными зарубежными исследованиями доказано, что ультразвуковое исследование в стандартном, так называемом, В-режиме безопасно для плода. Его можно проводить при беременности столько раз, сколько необходимо для получения важной информации. Вопрос состоит лишь в том, какие сроки являются наиболее информативными (смотри ниже).

Бесконечное количество ультразвуковых исследований, которые проводятся большинству беременных, в принципе безвредны, но часто не несут дополнительной информации о плоде, поэтому бессмысленны. Ведущие зарубежные и отечественные специалисты ультразвуковой пренатальной диагностики при проведении ультразвуковых исследований при беременности руководствуются принципом «так мало, как необходимо». Мы полностью поддерживаем этот принцип. Исследование ради исследования можно назвать аморальным, ибо все, что делается в пренатальной диагностике должно отвечать требованию «не навреди» и быть направлено на постановку своевременного и точного диагноза плоду.

Вопрос:
Как определяется срок беременности?

Ответ:
Срок беременности определяется подсчетом недель, прошедших от первого дня последней нормальной менструации при регулярном 28 – дневном менструальном цикле. Это связано с тем, что яйцеклетка в яичнике начинает развиваться именно с первого дня менструального цикла, а оплодотворение ее происходит приблизительно через две недели. Срок беременности рассчитывается именно от начала развития яйцеклетки, а не от дня зачатия.
Обычно беременность длится 40 недель (в норме от 38 до 42 недель) и предполагаемую дату родов определяют, отсчитав 40 недель от первого дня последних нормальных месячных.

Вопрос:
Какова продолжительность ультразвукового исследования?

Ответ:
Продолжительность УЗИ при беременности зависит от многих факторов и может быть от нескольких минут до часа. Обычно врач, проводящий исследование, старается сделать его как можно быстрее, чтобы время воздействия ультразвука на плод было минимальным, несмотря на то, что до настоящего момента не описаны случаи неблагоприятных последствий от обычного УЗИ. Время исследования увеличивается при затруднениях визуализации из-за неудобного положения плода, срока беременности, увеличенной толщины подкожно-жировой клетчатки у женщины,индивидуальных особенностей тканей, через которые проходит ультразвук, прибора, на котором проводится исследование. От всего этого зависит качество получаемого изображения. Именно из-за этого в протоколе ультразвукового исследования Вы можете обнаружить, что были осмотрены не все органы плода, которые необходимо было обследовать.

Вопрос:
В какие сроки беременности ультразвуковое исследование наиболее информативно?

Ответ:
Согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ и данным международного опыта пренатальной диагностики, оптимальными сроками для ультразвукового обследования при беременности являются 12–14 нед, 22–24 нед и 32–34 нед (срок рассчитывается от первого дня последней менструации).
Первое исследование (12–14 нед) позволяет сформировать среди беременных группу риска, угрожаемую по рождению детей с пороками развития, хромосомными синдромами (например, с синдромом Дауна) и другими врожденными и наследственными заболеваниями.
Сроки проведения исследования связаны с особенностями развития плода, и возможностью выявить с помощью эхографии (ультразвука) определенные признаки, которые до 11–12 нед еще отсутствуют, а после 14 нед – исчезают. Наличие этих признаков не означает, что плод болен. В случае их обнаружения необходимо провести дополнительные исследования и осуществлять в дальнейшем тщательный ультразвуковой контроль за развитием плода.
Первое исследование в 12 — 14 недель позволяет максимально точно установить срок беременности; выявить многоплодную беременность; тяжелые пороки развития плода, не совместимые с жизнью; измерить так называемую «ширину воротникового пространства», величина которого позволяет установить с высокой долей вероятности степень риска наличия хромосомной патологии, врожденных пороков сердца, других наиболее грубых пороков развития.

Помните!
Изменение сроков первого обследования снижает его эффективность.
Первое ультразвуковое исследование не позволяет полностью оценить анатомию в связи с небольшими размерами плода и диагностировать большинство пороков развития. Оптимальным сроком для оценки анатомии плода является срок 22–24 нед.

Второе исследование (22–24 нед) необходимо для оценки анатомии плода и исключения врожденных пороков развития, доступных ультразвуковой диагностике. Интервал от 22 до 24 нед является оптимальным для визуализации структур плода. В более ранние и более поздние сроки беременности многие структуры плода видны плохо, что создает предпосылки к пропуску некоторых пороков развития. Ультразвуковые исследования в интервале 16– 19 нед, проведенные на аппаратуре среднего класса создают предпосылки к запоздалой диагностике многих пороков развития или даже к диагностическим ошибкам. Основная цель специалиста по эхографии заключается в тщательной оценке анатомии плода для диагностики наибольшего количества врожденных пороков развития, подлежащих дородовому выявлению, поэтому проводиться оно должно квалифицированным специалистом — эхологом на современном ультразвуковом аппарате с высокой разрешающей способностью.

Помните!
К сожалению, законы дородового формирования плода таковы, что не все аномалии развития могут быть выявлены с помощью ультразвука в дородовом периоде даже в интервале 22–24 нед. Некоторые заболевания проявляют себя только в поздние сроки беременности или даже после рождения ребенка.
Изменение сроков обследования снижает его эффективность.
Точность ультразвуковой диагностики зависит не только от квалификации врача и класса ультразвуковой аппаратуры, но в значительной степени от количества плодов, положения плода, количества околоплодных вод, наличие ожирения у пациентки.

Помимо оценки анатомии плода, в интервале 22–24 нед возможно проведение оценки кровотока в маточных артериях и артериях пуповины с целью прогнозирования развития различных осложнений в более поздние сроки беременности.

Третье исследование (32–34 нед) необходимо для выявления тех пороков развития, которые проявляют себя только в поздние сроки беременности. Кроме того, в интервале 32–34 нед проводятся дополнительные исследования (допплерография, кардиотокография) для оценки внутриутробного состояния плода и прогнозирования некоторых осложнений в дородовом периоде и во время родов.
Следует подчеркнуть, что задержка развития плода, возникающая к этому сроку, в подавляющем большинстве случаев связана с нарушениями в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, поэтому требует проведения адекватной оценки кровотока с помощью допплерографии, а также выявления признаков страдания плода с помощью кардиотокографии.


Вопрос:
Какие пороки развития у плода можно исключить с помощью ультразвукового исследования?

Ответ:
Стандартный протокол ультразвукового исследования, утвержденный Министерством здравоохранения РФ и обязательный для использования во всех медицинских учреждениях, включает в себя обязательное последовательное исследование всех органов и систем плода, подлежащих изучению с помощью ультразвука. Следовательно, ультразвуковой дородовой диагностике доступны только грубые анатомические нарушения. Изменения строения органов небольших размеров (например, щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников и некоторых других), а также мелкие дефекты (например, дефекты перегородок сердца малых размеров) не всегда доступны выявлению.
Даже при проведении ультразвукового исследования очень опытным специалистом в оптимальных условиях точность ультразвуковой диагностики врожденных пороков развития не превышает 90%. Таким образом, не менее 10% пороков развития, к сожалению, не диагностируются в ходе дородового обследования. Это связано как с особенностями проявления этих заболеваний, так и, в значительной степени, с качеством ультразвуковой аппаратуры и квалификацией врача, проводящего исследование. Некоторые заболевания возможно выявить только при использовании других методов пренатальной диагностики. Наибольшие трудности до сих пор представляет дородовая диагностика пороков сердца.

Помните! Ультразвуковое исследование при беременности очень информативно, но имеет определенные рамки и, следовательно, не может решить всех проблем.


Вопрос:
Как исключить болезнь Дауна у будущего ребенка?

Ответ:
Синдром Дауна (трисомия 21) – это наиболее распространенное хромосомное заболевание. Среди новорожденных он встречается с частотой 1 случай на 600-800 родов. Синдром Дауна, так же как и другие хромосомные синдромы, возникает случайно и не подлежит лечению. Во всех случаях синдром Дауна проявляется задержкой умственного развития ребенка, иногда сопровождается пороками развития, и всегда сопряжен с тяжелыми обменными и иммунными нарушениями.
Диагноз синдрома Дауна может быть установлен только путем специального лабораторного анализа материала, полученного в результате инвазивного вмешательства. Другими словами, при подозрении на синдром Дауна у плода необходимо провести пункцию через переднюю брюшную стенку матери с целью получения клеток из плаценты, околоплодных вод или крови плода. Дальнейший анализ этих клеток в условиях генетической лаборатории позволяет установить хромосомный набор плода и диагностировать различные нарушения.
В связи с тем, что инвазивные исследования в 1,5–2% случаев приводят к самопроизвольному прерыванию беременности, их нельзя проводить всем беременным. Следовательно, среди всех пациенток необходимо выделить тех беременных, у которых риск рождения ребенка с синдромом Дауна повышен.
Еще раз следует подчеркнуть, что синдром Дауна в большинстве случаев возникает случайно в абсолютно здоровых семьях.

К факторам, повышающим риск рождения ребенка с хромосомной патологией и, в частности, с синдромом Дауна, относятся:
• возраст мамы 35 и более лет;
• рождение в прошлом ребенка с хромосомным заболеванием;
• наличие у одного из супругов некоторых изменений в структуре хромосом;
• специфические изменения при определении уровней АФП, ХГЧ, РАРР-А (альфафетопротеин, хорионический гонадотропин, белок, ассоциированный с беременностью) в крови матери;
• определенные ультразвуковые признаки, обнаруженные при обычном ультразвуковом исследовании плода.
Наличие перечисленных факторов риска не означает наличие синдрома Дауна у плода. Это лишь повод для расширения обследования и для проведения углубленного ультразвукового исследования. Следует подчеркнуть, что ультразвуковое исследование не позволяет диагностировать синдром Дауна! С его помощью можно лишь заподозрить наличие этого синдрома, поскольку в среднем у 75% плодов с этой хромосомной поломкой есть определенные ультразвуковые признаки.
В любом случае диагностика синдрома Дауна в каждом конкретном случае представляет значительную проблему. К сожалению, до сих пор не менее 50% случаев синдрома Дауна пропускается в дородовом периоде и диагностируется только после рождения. Для повышения эффективности пренатальной диагностики этого заболевания необходимо проводить ультразвуковые исследования в 12–14 нед одновременно с определением уровней ХГЧ и РАРР-А в крови матери, что позволяет более точно формировать группу риска и своевременно проводить инвазивные вмешательства. Этот анализ крови сдается в интервале 10–14 (лучше 12–14 нед) или между 16 и 18 нед (срок рассчитывается от первого дня последней менструации).

Помните!
*В другие сроки беременности результаты анализа трудно интерпретировать, и поэтому он теряет информативность.


Вопрос:
Что такое «инвазивная диагностика»?

Ответ:
Инвазивные исследования – это пункция плаценты, пуповины или амниотической полости (амниоцентез, кордоцентез, аспирация ворсин хориона, плацентоцентез) через переднюю брюшную стенку матери под контролем ультразвука в результате которой берется материал (клетки плаценты, клетки крови плода или клетки плода, находящиеся в околоплодных водах) для дальнейшего изучения хромосомного набора или исследования отдельных генов.
Инвазивные вмешательства – это исследования, которые проводятся по строгим медицинским показаниям, поскольку риск самопроизвольного прерывания беременности после их проведения составляет 1,5–2%.

Показания к инвазивным вмешательствам определяются только в специальных диагностических центрах.
Все инвазивные исследования являются амбулаторными процедурами, то есть в большинстве случаев не требуют госпитализации пациенток.

Вопрос:
Что такое допплерометрия?

Ответ:
Допплерометрия (синоним – допплерография)– это исследование кровотока в сосудах плода, сосудах пуповины и матки. Допплерографические исследования проводятся на обыкновенных ультразвуковых аппаратах, оснащенных специальными блоками, поэтому должны сочетаться со стандартными ультразвуковыми исследованиями.
Результаты допплерографии позволяют судить о состоянии маточно–плацентарно–плодового кровотока и косвенно свидетельствуют о внутриутробном состоянии ребенка. Достоверную информацию о состоянии маточного кровотока можно получить, начиная с 20–21 нед. В поздние сроки беременности (после 30 нед) допплерография является желательным компонентом каждого ультразвукового исследования.

Обязательными показаниями к допплерографии являются:
• несоответствие размеров плода сроку беременности;
• ультразвуковые изменения, такие как аномальное количество околоплодных вод, преждевременное созревание и другие патологические состояния плаценты и т.д.;
• заболевания матери (изменения артериального давления, сахарный диабет, анемия, заболевания почек и др.)
Помните! Нормальные показатели кровотока служат достаточно достоверным признаком нормального внутриутробного состояния плода, но не исключают развития определенных осложнений в более поздние сроки беременности.
Наличие нарушений кровотока в разных отделах маточно-плацентарно-плодовой системы требует строгого динамического контроля, в том числе в условиях стационара.

Вопрос:
Что такое КТГ?

Ответ:
КТГ (кардиотокография) – это исследование сердечной деятельности плода. Доказано, что характер сердечной деятельности зависит от состояния плода и меняется при развитии гипоксии, то есть кислородного «голодания» плода. Кардиотокография позволяет косвенно судить о самочувствии плода и оценивать степень тяжести внутриутробных нарушений.
Современные кардиотокографы с автоматическим анализом позволяют проводить это исследование с 26 нед беременности, хотя более популярна кардиотокография в более поздние сроки (с 34 нед).

Помните! Нормальные показатели кардиотокограммы служат достаточно достоверным признаком нормального внутриутробного состояния плода, но не исключают развития определенных осложнений в более поздние сроки беременности.
Наличие изменений в кардиотокограмме требует строгого динамического контроля обычно в условиях стационара.


Вопрос:
Как трактовать данные фетометрии (размеры плода)

Ответ:
В протоколе УЗИ Вы обнаружили, что размеры частей тела плода соответствуют разным срокам беременности. Это не должно Вас пугать. Как Вы знаете, одинаковых людей нет. Кто-то выше, кто-то ниже, у кого-то нога больше, у кого-то меньше, в одном и том же возрасте мы носим шапки и одежду разного размера. Точно также и размеры детей до родов при одном и том же сроке беременности могут быть различны. Существуют допустимые отклонения от средних размеров, в пределах которых могут быть размеры Вашего будущего ребенка. Все это учитывает врач, проводящий исследование.

Вопрос:
Правильно ли ребенок располагается в матке?

Ответ:
Ребенок в матке может располагаться так, как ему удобно. Чаще роды происходят при головном предлежании плода, и такое положение плод обычно занимает после 32 недель беременности, а иногда и позже. Поэтому Вас не должно пугать неустойчивое положение или даже тазовое предлежание в более ранние сроки.

Вопрос:
Опасно ли обвитие пуповины вокруг шеи плода?

Ответ:
Довольно часто петли пуповины располагаются в области шеи плода. Во время беременности это никак не влияет на состояние Вашего ребенка, а во время родов Ваш врач должен более внимательно следить за самочувствием ребенка при его продвижения по родовым путям и адекватно реагировать на изменения ситуации.

Вопрос:
ТРЕХМЕРНАЯ ЭХОГРАФИЯ

Ответ:
ТРЕХМЕРНАЯ ЭХОГРАФИЯ – это новая технология, позволяющая в некоторых случаях уточнить диагноз плоду. Наличие в ультразвуковом аппарате опции трехмерного изображения свидетельствует о том, что этот аппарат относится к экспертному классу приборов, имеет высокую разрешающую способность и позволяет проводить качественные ультразвуковые исследования.
Трехмерная эхография не делает ультразвуковое изображение более понятным для родителей. Это миф! Отдельные удачные «фотографии», которые иногда Вы видите в рекламных журналах, – это результат очень длительного обследования беременной при наличии определенных условий (положение плода, количество околоплодных вод и т.д.). В большинстве случаев трехмерную «фотографию» плода получить невозможно по абсолютно объективным причинам.
Использование трехмерного режима не повышает информативность обычного ультразвукового исследования, но существенно удлиняет и удорожает его.


Помните!
При выявлении отклонений в развитии плода в других лечебных учреждениях города и Восточного Оренбуржья (Новоорская, Домбаровская, Адамовская, Ясненская, Светлинская, Кваркенская ЦРБ) или при наличии каких-либо проблем (например, факторов риска по рождению детей с врожденными и наследственными заболеваниями) Вам будет предоставлена комплексная диагностическая помощь в полном объеме. Консультативный приём-понедельник и четверг в 14 часов, при себе необходимо иметь направление от врача женской консультации и предыдущее заключение УЗИ.

ЖЕЛАЕМ ВАМ УДАЧИ !

ЛИТЕРАТУРА

Приказ Министерства здравоохранения РФ № 457.
Приказ Главного управления здравоохранения Оренбургской области №22
Приказ Управления здравоохранения при администрации г.Орска №309л
Приказ по Горбольнице №3-3а
Рекомендации РАВУЗДПГ
www.prenataldiagn.com

что показывает генетический анализ при беременности и где его сделать в Москве?

Всякая будущая мама хочет быть на 100% уверенной в том, что ее малыш родится здоровым. Но до недавних пор убедиться в этом можно было лишь с помощью рискованных методов исследования, которые назначались только по жизненно важным показаниям. Сейчас существует безопасный способ обнаружения генетических аномалий у плода — неинвазивный ДНК-тест. Что он показывает и как проводится? Разбираемся в теме и отвечаем на вопросы.

Цели проведения генетического тестирования до рождения ребенка

Во время беременности диагностировать большинство генетических пороков у плода можно с помощью теста ДНК, и зачастую его выполняют именно для этого.

Вот основные цели проведения ДНК-теста для беременных:

Диагностика хромосомных аномалий:

• Синдром Дауна (добавочная хромосома в двадцать первой паре) встречается примерно у одного из тысячи новорожденных[1]. С увеличением возраста будущей матери риск родить малыша с аномалией растет. Дети с синдромом Дауна часто рождаются с пороками сердца, эпилепсией, их физическое развитие отстает от нормы, и у всех наблюдается более или менее выраженная олигофрения.
• Синдром Эдвардса возникает из-за наличия дополнительной хромосомы в восемнадцатой паре. Это редкая аномалия: она встречается примерно в одном из 7000 случаев[2]. Новорожденные с синдромом Эдвардса имеют многочисленные пороки развития: 90–95% из них погибают в первые месяцы.
• Синдромом Патау называется трисомия по тринадцатой паре. Эта аномалия встречается еще реже: приблизительно у одного из 14 000 новорожденных[3]. Как и синдром Эдвардса, данный вид наследственной патологии проявляется множественными грубыми пороками развития; продолжительность жизни больных редко превышает год.

Это важно

Для ранней диагностики синдромов Дауна, Эдвардса и Патау выполняют УЗИ-скрининг. Предположить хромосомные аномалии позволяют некоторые особенности развития плода: увеличенная ширина воротниковой зоны, укороченная носовая кость и другие. Но в I триместре УЗИ-признаки нельзя рассматривать как достоверное свидетельство нарушений, а позднее, когда результаты скрининга становятся более убедительными, время может быть упущено. Между тем исследование среди 18 955 женщин показало, что самым точным тестом на наличие хромосомных аномалий является анализ ДНК во время беременности (в I триместре)[4].

• Аномалии количества половых хромосом. К ним относятся синдром Клайнфельтера, синдром Шерешевского-Тернера и многие другие отклонения, связанные с уменьшением или увеличением нормального числа хромосом X и Y. Такие генетические дефекты часто сопровождаются недоразвитием гонад (половых желез), бесплодием, различными изменениями во внешности, нередко умственной отсталостью.

Диагностика врожденных патологий нервной системы. Например, с помощью теста ДНК на раннем сроке беременности можно обнаружить синдром Ретта (тяжелое нейропсихическое заболевание, которое проявляется только через несколько месяцев после рождения), младенческую эпилептическую энцефалопатию и другие нарушения ЦНС.

Выявление наследственных форм краниосиностоза (преждевременного срастания костей черепа) — синдромов Пфайффера, Апера, Крузона, Мюнке.

Многие другие генетические заболевания, слабо диагностируемые при традиционном скрининге, могут быть обнаружены путем анализа ДНК во время беременности.

Определение пола будущего малыша. Да, увидеть это можно и на экране аппарата УЗИ уже при втором скрининге. Но иногда требуется получить стопроцентно точный результат на максимально раннем сроке. Это необходимо прежде всего для своевременной диагностики наследственных аномалий, связанных с полом. К примеру, гемофилия и синдром Клайнфельтера встречаются только у мальчиков, а синдромом Тернера страдают исключительно девочки. Достоверность определения пола с помощью пренатального ДНК-теста на сроке беременности семь–девять недель составляет 95%, с 12 недель и позднее она достигает 99%[5].

Установление отцовства. Необходимость в этом исследовании возникает по разным причинам. Например, оно может потребоваться, если будущий отец отказывается признать свою причастность к зачатию. В спорных случаях результаты экспертизы могут служить доказательством в суде.

Показания и противопоказания к проведению анализа

Для любой будущей матери естественно беспокойство о здоровье малыша, так что одного только желания беременной женщины достаточно для выполнения неинвазивного генетического теста. Этого нельзя сказать об инвазивных методах исследования, которые несут риск для плода и потому не проводятся без строгих показаний. Но есть ситуации, когда генетический анализ беременным просто необходим. Такое исследование очень желательно, если:

• Плановый скрининг показал, что есть высокий риск родить ребенка с аномалиями. По результатам УЗИ нельзя сделать вывод о наличии синдрома Дауна и других наследственных патологий у плода, можно только заподозрить это по ряду признаков. Для уточнения диагноза беременную направляют на анализ ДНК. Раньше подтвердить или опровергнуть пороки развития возможно было лишь путем травматичных и рискованных методов — амниоцентеза, кордоцентеза и других. Не так давно появилась безопасная альтернатива — неинвазивный пренатальный генетический тест.
• Будущая мать старше 35 лет. С возрастом растет вероятность родить ребенка с синдромом Дауна. Прочие хромосомные аномалии в меньшей степени зависят от этого показателя, но некоторая связь также прослеживается.
• В анамнезе у женщины есть самопроизвольные аборты или замершие беременности. Частая причина невынашивания кроется именно в генетических пороках плода. Если прошлая беременность закончилась неудачно, имеет смысл удостовериться, что на этот раз все в порядке.
• В семье у будущих матери или отца были случаи появления детей с наследственными патологиями. До получения результатов исследования нельзя полностью исключать повторения такой ситуации.
• Кто-либо из будущих родителей страдал алкогольной или наркозависимостью. Даже если проблема осталась в прошлом, риск для здоровья ребенка по-прежнему существует.
• Женщина в первые недели беременности перенесла острое инфекционное заболевание (самое опасное из них — краснуха) или испытала действие других тератогенных (способных привести к аномалиям развития плода) факторов. К последним относятся радиоактивное облучение, прием некоторых лекарственных препаратов (например, тетрациклиновых антибиотиков), употребление алкоголя, отравление солями тяжелых металлов.

Бывают случаи, когда провести генетическое исследование беременных невозможно. Основное противопоказание к инвазивным тестам — угроза выкидыша. Также исследования не выполняют при острых инфекциях, воспалительных гинекологических заболеваниях, миоме. Неинвазивный тест на генетические отклонения не делают при многоплодной беременности (тройня и более), так как в этом случае трудно определить ДНК каждого плода и данные могут оказаться неточными. Анализ не проводится у суррогатных матерей и женщин, зачавших путем оплодотворения донорской яйцеклеткой (за исключением некоторых видов тестирования). Нельзя получить достоверные данные теста, если незадолго до беременности было сделано переливание крови или трансплантация костного мозга.

Как проводится тестирование

Разновидностей генетических исследований, выполняемых во время беременности, множество, но все их можно разделить на две группы в зависимости от способа забора материала. С этой точки зрения различают инвазивные и неинвазивные методы. Первые связаны с проникновением в организм будущей матери и плода, вторые не предполагают подобного вмешательства.

Инвазивные тесты

Все исследования этой группы несут в себе определенную опасность самопроизвольного аборта, поэтому к ним прибегают только в крайних случаях — если вероятность генетических отклонений у плода достаточно высока.

Биопсия ворсин хориона — наиболее ранний из инвазивных тестов: его выполняют на сроке 10–14 недель. Материалом для анализа служат клетки тканей хориона — будущей плаценты. Забор осуществляют путем прокола брюшной стенки и матки длинной иглой. Процедура проводится под УЗИ-контролем. Точность диагностики генетических аномалий этим способом составляет 99%[6]. То же исследование, выполняемое на более поздних сроках, называется плацентоцентез.

Амниоцентез — анализ ДНК плода, содержащейся в клетках околоплодных вод. К нему прибегают во II триместре беременности. С помощью шприца с иглой делают прокол плодного пузыря через брюшную стенку и забирают небольшое количество амниотической жидкости (примерно 30 мл). Результатов исследования нужно ждать две–три недели. Точность метода также достигает 99%.

Кордоцентез — анализ пуповинной крови, забор которой производят также через брюшную стенку. Процедуру выполняют также во II триместре. С помощью кордоцентеза можно определить генетические заболевания, инфекции и другие внутриутробные патологии.

Неинвазивный генетический тест

Методика для России относительно новая, и такое тестирование пока проводят далеко не во всех медицинских центрах. Это связано и с недостаточной оснащенностью лабораторий государственных учреждений, и с довольно высокой стоимостью исследования (потому его невозможно применять повсеместно, как скрининг).

В отличие от всех описанных выше методов, неинвазивный тест на генетические отклонения плода можно назвать безопасным. Чтобы взять биоматериал, не нужно прибегать к проколу и другим травматичным вмешательствам, способным привести к осложнениям. Для анализа необходима только кровь беременной женщины, которую берут из вены обычным способом. Специальным образом готовиться к исследованию не требуется.

Тест проводится с применением высокотехнологичного медицинского оборудования. Взятую у женщины кровь в центрифуге разделяют на эритроцитарную массу, слой лейкоцитов и плазму. ДНК из двух последних фракций «расшифровывают» путем секвенирования, разделяя геномы матери и плода. Полученный материал анализируют на предмет риска хромосомных и других патологий. Способ анализа зависит от вида тестирования. Весь процесс исследования в среднем занимает две недели.

Информативность тестов различается в зависимости от их разновидности. Почти все подобные анализы способны определить наличие или отсутствие синдромов Дауна, Эдвардса и Патау, аномалий половых хромосом, пол будущего ребенка. Некоторые методы подходят для исследования генетических рисков беременности, наступившей после ЭКО (в том числе с донорской яйцеклеткой). Достоверность результатов неинвазивного тестирования достигает 99%.

Помимо безопасности и высокой точности, исследование имеет еще одно весовое преимущество — возможность выполнить анализ ДНК на ранних сроках беременности. Его делают, начиная с девяти–десяти недель, когда в крови матери начинает обнаруживаться ДНК плода. Ни один скрининговый метод или инвазивный тест не проводится на таких сроках. Ранняя диагностика патологий имеет решающее значение в вопросе сохранения беременности, а уверенность в том, что будущий ребенок здоров, позволяет с радостью и без страха ожидать его появление на свет.

Благодаря новейшим технологиям в медицине стало возможным определить риск наследственных заболеваний у плода, не прибегая к инвазивным методам исследования. Генетический анализ крови беременных точен и безопасен, к тому же это самый ранний из всех возможных способов выявления внутриутробных патологий. У этого тестирования можно выделить два недостатка: во-первых, оно платное, во-вторых, проводится пока лишь в немногих клиниках.

Биопсия плаценты при беременности

Биопсия – один из методов лабораторных исследования, который позволяет установить прижизненные морфологические особенности клеток любого органа. Биоптат – препарат, полученный во время процедуры, позволяет идентифицировать нормальные единицы от патологических изменений. Такой метод исследований позволяет точно диагностировать патологический процесс и ускорить выздоровление за счет правильной терапии. Биопсия плаценты проводится при беременности, однако на то должны быть важные основания.

Что это такое

Плацентоцентез или биопсия плаценты – точный метод пренатальной диагностики, позволяющий определить структуру клеток и выявить возможные отклонения в развитии плода.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Информация сайта предоставлена в ознакомительных целях, и не может использоваться для постановки диагноза, и принятия решения о лечении.

Беременность – это не только радостный период, но и крайне ответственный, потому как сбои в генотипе приводит к нарушениям психического и физиологического развития будущего ребенка.

Плацентоцентез – один из видов инвазивных манипуляций. Кроме него проводится:

Плацентоцентез схож с процедурой получения ворсин хориона, так как исследуются клетки плаценты на хромосомные и генетические аномалии.

Показания

В первом триместре женщина проходит первичный пренатальный скрининг в обязательном порядке. Полученные данные могут указывать на аномальную беременность. В таком случае для исключения патологии или подтверждения диагноза выполняется биопсия плаценты.

Также в ряде случаев плацентоцентез проводится будущим мамам, находящимся в группе риска:

• поздняя беременность;
• возраст отца более 45 лет;
• имеющиеся отклонения при УЗ диагностики плода;
• наличие генетических аномалий в семье;
• при зачатии с помощью ЭКО;
• в случае рождения детей с хромосомными мутациями;
• выкидыши или замершие беременности;
• точное определение пола малыша в случае редких генетических болезней в семье, которые наследуются по половым признакам;
• неблагоприятные данные, полученные в ходе скринингового теста;
• прием лекарственных препаратов на первых неделях гестации;
• облучение рентгеновскими лучами в первом триместре;
• профессиональная деятельность, влекущая за собой хромосомные нарушения плода.

Противопоказания

Метод исследования сочетается с возможными рисками, поэтому перед его проведением женщина обследуется и сдает необходимые анализы.

Получение биоптата не проводится:

• у женщин с вирусом иммунодефицита человека;
• при угрозе прерывания;
• поздние сроки гестации;
• доброкачественная опухоль в слое миометрия — миома тела матки;
• большое количество спаек на передней стенки брюшины, например, при нескольких операциях в области малого таза.

К временным ограничениям относятся обострение хронических заболеваний, респираторные инфекции, сыпь на поверхности живота, гипертермия.

На каком сроке проводят

До 16 недели гестации формируется плацента, которая является временным органам и защищает малыша от негативного воздействия. После этого срока, орган полностью сформирован и выполняет возложенные на него функции.

Оптимальный срок проведения биопсии считается с 12 по 18 неделю гестации. Чаще всего врачи рекомендуют проходить процедуру не позднее 16 недели, но колебания в большую сторону обусловлены возможным неправильным подсчетом акушерских недель.

Проведение плацентоцентеза в более поздние сроки может привести к фатальным последствиям. В сроке 12-16-18 недель при получении негативных результатов сохраняется возможность прервать аномальную беременность.

Какие заболевания определяются

С помощью современной методики появляется возможность своевременно выявить генетические и хромосомные отклонения:

• муковисцидоз;
• синдром Дауна;
• синдром Патау;
• синдром Эдвардса;
• гемофилия;
• трисомия и многое другое.

Как проходит

Важно помнить, что это — добровольное исследование. Врачи не имеют право к нему принудить. Однако родители должны быть осведомлены возможными последствиями при отказе ее выполнения.

Согласившимся матерям следует проконсультироваться с генетиком и подписать необходимые документы, в том числе и письменное согласие.

Плацентоцентез неопасный вид манипуляции, однако, не исключен нежелательный исход. Наблюдается около 2 % внезапного замирания и прерывания гестации.

Для максимального исключения неблагоприятного исхода женщине следует полностью довериться врачу и соблюдать все рекомендации.

Ход процедуры

1. Подготовка. В подготовительном этапе следует сдать кровь на общий анализ и свертывающую систему. Общий анализ мочи, вагинальный мазок и консультация генетика. Непосредственно перед процедурой проводится ультразвуковая диагностика для определения расположения органа и жизнеспособность плода. Затем женщину сопровождают в операционную. В предоперационной пациентке следует переодеться в одноразовые медицинские вещи, убрать волосы под специальную шапку.
2. Забор. Специалист подключает датчик сердцебиения. Живот женщины освобождают, обрабатывают антисептическим раствором и при необходимости обезболивают. Наводят датчик УЗИ на предполагаемое место прокола и длинной пункционной иглой прокалывают брюшную стенку для забора биоптата. Средняя длительность — не более 10 минут. После место укола обрабатывается антисептическим раствором. Забор биоматериала завершен.
3. После манипуляции женщина наблюдается около 2 часов в стационаре, а затем отправляется домой. На протяжении двух часов контролируется КТГ. Через 1- дней повторяется УЗ исследование. Результат готов через 2-3 дня. Если пациентку ничего не беспокоит, лекарственная терапия не проводится, в случае появления тянущих болей следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

После рождения ребенка забор биоптата проводится по нескольким причинам:

Возможные осложнения

Несмотря на небольшой процент осложнений, техника получения биоптата сопряжена с риском. Согласно статистике, у 1 женщин из 20 возникает угроза прерывания и замирания беременности.

Следует обратить внимание, что остановка сердцебиения после плацентоцентеза нередко связана с хромосомными аномалиями, биопсия при этом не является их виновником.

Также не исключены такие осложнения как:

• внутриматочная инфекция;
• преждевременная отслойка плаценты, ведущая обильному маточному кровотечению;
• возникновение гипертонуса и повышенный риск прерывания беременности.

Для максимального исключения осложнений женщине следует внимательно слушать врача, соблюдать постельный режим после процедуры, а перед ее подготовкой ответственно подойти к сбору анализов, не пренебрегая ни одним из них.

Достоверность результатов

Полученный материал подвергается цитогенетическому исследованию в лабораторных условиях. С помощью передовых технологий врачи устанавливают структуру клеток, выявляют генотип, пары хромосом и их нормальное строение. Точность данных стремиться к 65%.

Результаты, полученные в ходе исследования, интерпретируются врачом-генетиком. В случае пороков развития или иных тяжелых отклонений физического или психического здоровья будущего ребенка, маме предлагают прервать беременность, но только при ее желании.

При сомнительных результатах на сроке 20-22 недели проводится процедура кордоцентеза.

Полезное видео: биопсия (инвазивная пренатальная диагностика)

Важность скрининга и пренатальной диагностики в выявлении числовых хромосомных аномалий

РЕЗЮМЕ

Предпосылки и цели: Акушерская помощь беременным, как она практикуется сегодня, включает неинвазивные методы скрининга, а также инвазивные методы. процедуры для окончательной пренатальной диагностики патологий плода; корреляция показаний для пренатальной цитогенетической диагностики и результатов хромосомного анализа, проведенного на клетках плода.Целью нашего исследования было оценить корреляцию между результатами скринингового теста и результатами хромосомного анализа на клетках плода.

Методы: образцов околоплодных вод от 1159 беременных женщин были изучены с помощью экспресс-метода FISH и цитогенетического анализа (кариотип). Сравнивались результаты обоих методов.

Результаты: Показаниями к пренатальной цитогенетической диагностике числовых хромосомных аномалий были: аномальные результаты двойного или тройного теста, пожилой возраст матери, аномалия плода, обнаруженная при ультразвуковом исследовании, и положительный семейный анамнез на хромосомные аномалии.В нашем исследовании мы выявили 30 случаев с аномальными числовыми хромосомами (18 случаев трисомии 21, 4 случая трисомии 18, 3 случая трисомии X, 1 случай моносомии, 2 случая трисомии XYY, 1 случай трисомии XXY и 1 случай трисомии XYY). триплоидия).

Выводы: Этот отчет подтверждает важность скрининга и цитогенетической диагностики в идентификации числовых хромосомных аномалий.

Ключевые слова: анеуплоидия, пренатальный скрининг, пренатальная диагностика, амниотическая жидкость

ВВЕДЕНИЕ

Диагностика хромосомных аномалий у плода — одна из важнейших задач современной перинатологии.Наиболее частыми хромосомными аномалиями у новорожденных являются трисомии 21, 18, 13, моносомия X и анеуплоидии других половых хромосом (1). Эти анеуплоидии могут составлять до 95% хромосомных аномалий у живорожденных (2). В пренатальной диагностике используются различные методы для определения здоровья и состояния будущего плода.

Методы пренатальной диагностики можно разделить на неинвазивные и инвазивные.

Неинвазивные методы включают ультразвуковое исследование и биохимический скрининг материнской крови.Скрининг материнской сыворотки во втором триместре теперь доступен уже более двух десятилетий. В последнее время скрининговые тесты в первом триместре дают женщинам возможность раннего скрининга на анеуплоидию плода и возможность более ранней диагностики.

Инвазивное тестирование рекомендуется для беременных с высоким риском хромосомной аберрации из семейного и индивидуального анамнеза.

Неинвазивные методы

В первом триместре беременности скрининг с помощью комбинации ультразвуковых маркеров (затылочная прозрачность -NT) и β-ХГЧ в сыворотке крови матери (хорионический гонадотропин человека) и PAPP-A (белок плазмы, связанный с беременностью — A) может идентифицировать до 97% плодов с трисомией 21 и другими серьезными хромосомными аномалиями (3).Забор крови на биохимический анализ проводится на сроке от 9 до 13 недель 6/7 недель (4,5).

При трисомии 21 во время первого триместра беременности концентрация свободного β-ХГЧ в сыворотке крови матери увеличивается, а концентрация PAPP-A снижается (6,7). В трисомиях 18 и 13 уровень свободного β-ХГЧ в сыворотке крови матери и PAPP-A снижается (8).

Большим прорывом в области скрининга в первом триместре стало появление метода измерения затылочной прозрачности (NT). Между 11 и 14 неделями за шейкой плода можно увидеть четко разграниченное пространство, заполненное жидкостью.Это пространство присутствует у всех плодов. Повышенное измерение NT в значительной степени связано с трисомией 21 и другими формами анеуплоидии (5). Одно только измерение NT дает коэффициент обнаружения синдрома Дауна (DS) 70% с вероятностью 5% ложных срабатываний. Другие результаты сонографии исследуются как потенциальные маркеры DS. Отсутствие носовой кости связано с синдромом DS, но его ценность в качестве скринингового теста для населения в целом неоднозначна.

Тестирование материнской сыворотки во втором триместре включает трех- и четырехкратный скрининг.Скрининг множественных маркеров используется во втором триместре (15–20 недель) для выявления трисомий 21 и 18, а также открытых дефектов нервной трубки. Тройной скрининг — это измерение уровней альфа-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), неконъюгированного эстриола (uE3) в сыворотке крови матери (9). Эта комбинация маркеров позволяет выявить примерно 60% случаев синдрома Дауна у плода с вероятностью ложноположительных результатов около 4% (10). Добавление теста на ингибин А к тройному скринингу дало четырехкратный скрининг (11,12).На значения этих параметров может влиять наличие у матери диабета 1 типа, курение и прибавка в весе, связанная с беременностью (13). В большинстве случаев СД уровни АФП и uE3 ниже, тогда как уровни ХГЧ и димерного ингибина-А выше.

Ультрасонография также может использоваться для скрининга во втором триместре, либо отдельно, либо в качестве дополнения к анализу сыворотки крови матери. Использование ультразвука для пренатальной диагностики привлекательно по многим причинам. Его безопасность и неинвазивность, безусловно, являются двумя его наиболее желательными чертами.

Ультрасонография второго триместра может выявить анатомические дефекты плода, такие как врожденный порок сердца или маркеры, указывающие на анеуплоидию плода, такие как утолщенная затылочная складка, отсутствие носовой кости, пиелоэктазия почек или эхогенный кишечник.

Преимущества этого неинвазивного метода заключаются в сокращении числа женщин, которым проводится инвазивная пренатальная диагностика, а также в увеличении доли выявления синдрома Дауна.

Инвазивные методы

Пренатальная диагностика хромосомных аномалий в настоящее время выполняется с помощью инвазивных методов, таких как амниоцентез и взятие проб ворсинок хориона (CVS).

CVS выполняется в первом триместре с 10 по 13 недель беременности, тогда как амниоцентез можно проводить, начиная с 15 недель беременности.

Хромосомный анализ плода традиционно выполнялся с использованием полос Гимзы (G-полосы) культивируемых клеток в метафазе и считается золотым стандартом обнаружения (14). Этот точный и надежный метод позволяет обнаруживать различные числовые и структурные аберрации. Диагностическая точность кариотипирования с амниоцентезом — 99.4–99,8% (15) и для CVS 97,5–99,6% (16).

Основным недостатком традиционной цитогенетики является то, что пренатальную ткань необходимо культивировать в течение нескольких дней перед анализом. Для получения результатов требуется 10 дней, а уровень неуспеваемости посевов составляет около 1% (17).

Достижения в области молекулярной генетики с использованием флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) (18) или количественной флуоресцентно-полимеразной цепной реакции (QF-PCR) (19) могут быть применены для получения результатов кариотипа в течение одного или двух дней.Флуоресцентная гибридизация in situ на некультивируемых клетках околоплодных вод с использованием хромосом-специфичных ДНК-зондов предлагает возможность быстрого скрининга анеуплоидий и стала неотъемлемой частью современной практики во многих лабораториях клинической цитогенетики. Анеуплоидии с вовлечением хромосом 13, 18, 21, X и Y составляют большинство всех хромосомных аномалий у живорожденных младенцев. Быстрая диагностика хромосомных аномалий плода может облегчить принятие клинического решения, особенно когда аномалия плода обнаруживается на поздних сроках беременности.

Это исследование было направлено на различные аспекты хромосомных аномалий, связанных с беременностью, такие как пренатальный скрининг, оценка частоты, вопросы цитогенетического анализа, корреляция между показаниями и результатами. ❑

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Амниоцентез — наиболее распространенная инвазивная пренатальная процедура для выявления хромосомных аномалий плода.

Показания, использованные для классификации беременных пациенток как беременных с высоким риском для пренатальной диагностики, были следующими: скрининг аномальной материнской сыворотки (37.45%), пожилой возраст матери (AMA) (≥35 лет; 14,06%), аномальные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) (3,97%), семейный анамнез хромосомных аномалий (1,73%), аномальные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) + семейный анамнез хромосомные аномалии (0,09%), аномальный скрининг материнской сыворотки + AMA + семейный анамнез хромосомных аномалий (0,86%), аномальный скрининг материнской сыворотки + семейный анамнез хромосомных аномалий (1,12%), AMA + семейный анамнез хромосомных аномалий (0,95%), AMA + аномальные результаты УЗИ (1.98%), аномальный скрининг материнской сыворотки + АМА (25,88%), аномальный скрининг материнской сыворотки + АМА + аномальные результаты УЗИ (1,98%), аномальный скрининг материнской сыворотки + аномальные данные УЗИ (2,93%) и другие (6,99%).

Исследование хромосомных аномалий обычно проводилось с помощью цитогенетического анализа и FISH. Традиционным «золотым стандартом» пренатальной диагностики хромосомных аномалий является метафазный анализ с помощью G-бэндинга. ❑

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты пренатального скрининга (скрининг материнской сыворотки и эхография) и личные данные были взяты из файлов пациентов, которым для цитогенетической диагностики был проведен амниоцентез; большинство этих пациентов относились к группе высокого риска.С апреля 2009 года по декабрь 2010 года 1159 пациентам клиники Медлайф с положительными результатами скрининговых тестов были выполнены цитогенетические тесты.

Пациенты, которым была рекомендована процедура амниоцентеза, были в возрасте 20-45 лет со следующим распределением: моложе или 20 лет (0,43%), 21-25 лет (4,57%), 26-30 лет (22,95%), 31 -35 лет (34,51%), 36-40 лет (32,01%) и 41-45 лет (5,52%).

Что касается гестационного возраста, то амниоцентез проводился между 13 и 25 неделями беременности, с пиком на 16-20 неделях.Наиболее частыми показаниями для амниоцентеза были: отклонения от нормы при скрининге сыворотки крови матери, преклонный возраст матери, аномальные результаты ультразвукового исследования (УЗИ) и семейный анамнез хромосомных аномалий.

После амниоцентеза был проведен анализ кариотипа и анализ FISH-теста. Из общего числа 1159 беременных женщин 131 выбрала традиционный кариотип, 181 из них запросили тест FISH, а 847 пациенток запросили оба теста.

Что касается результатов кариотипа, выполненного на продуктах эмбриона и плода, в 92.В 94% случаев анализ показал нормальный кариотип, но 2,56% плодов имели аномалии числа хромосом со следующим распределением: 17 случаев трисомии 21 (наиболее частая находка 1,74%), 2 случая трисомии 18 ( 0,2%), 3 случая трисомии X (0,31%), 1 случай трисомии XXY (0,1%), 1 случай трисомии XYY (0,1%) и 1 случай трисомии (0,1%). Структурные хромосомные аномалии (инверсии и транслокации) обнаружены в 4,50% случаев.

Анализ FISH показал, что 97.47% беременностей имели нормальные хромосомы и только 2,53% случаев имели отклонения в количестве хромосом. Хромосомные аномалии, выявленные методом FISH, составили 19 случаев (1,85%) аутосомных анеуплодий и 7 случаев (0,68%) анеуплодий гоносом.

Для числовых отклонений критически важно провести корреляцию между кариотипом и межфазным диагнозом FISH.

В нашем исследовании мы выявили 30 случаев с аномальными числовыми хромосомами и подтвердили результаты в 21 случае, используя оба метода диагностики.Четыре случая были идентифицированы только при проведении кариотипа, потому что FISH невозможно было провести; для остальных случаев мы использовали FISH, потому что пациенты не хотели, чтобы кариотип выполнялся. Основными причинами, по которым мы не смогли использовать результаты теста FISH, были следующие: во-первых, околоплодные воды были загрязнены кровью, когда она должна была быть прозрачной, а во-вторых, проблемы с методикой, такие как отсутствие гибридизации или отклонений в процессе. гибридизации, которая не позволила нам получить необходимое количество клеток для анализа.

Не было случаев ложноположительных (аномальный отчет, согласно FISH как нормальный цитогенетический анализ) или ложноотрицательных (нормальный результат по FISH, диагностированный как анеуплоид для тестируемых хромосом цитогенетически) по аутосомным или половым хромосомам. Аналогичные результаты были получены Лим, Пергаментом, Сунг-Хи в своих исследованиях (20-22). Хромосомные аномалии, такие как инверсия и транслокации, не были обнаружены с помощью межфазного FISH-анализа (23).

Корреляция результатов скринингового теста с результатами пренатальной диагностики

Из общего количества пациентов (1159) только 2.59% пациенток были беременны плодами с числовыми хромосомными аномалиями.

Другие исследования показали более высокую частоту числовых отклонений: 4,61–4,85% (20, 21). Другие исследования дали аналогичные результаты: 2,01% (22).

Анализируя возраст матери и аномалии кариотипа (таблица), мы заключаем, что процент беременностей с трисомией 21 был выше у беременных женщин в возрасте 41-45 лет (3,1%), чем у женщин в возрасте 26 лет. -30 лет (1.8%). Аналогичные результаты были получены Сунг-Хи и др.: 2,17% для беременных женщин в возрасте 41–45 лет и 1,23% для беременных женщин в возрасте 26–30 лет. Это наблюдение указывает на то, что существует риск трисомии 21, который увеличивается с возрастом матери. В случае других хромосомных аномалий (трисомия 18, трисомия X, трисомия XYY, триплоидия) они чаще наблюдались у беременных женщин в возрасте 26-30 лет (5 случаев), а не у женщин в возрасте 41-45 лет. лет (нет случаев).Мы делаем вывод об отсутствии корреляции между этими аномалиями и возрастом матери.

Таблица 1

Распределение аномального числа хромосом, идентифицированных с помощью FISH и / или обычного анализа кариотипа, в зависимости от возраста матери

Возраст матери (лет)	Кол-во пациенты (%)	Количество анеуплоидий, обнаруженных с помощью FISH / традиционной цитогенетики
		Трисомия 21	Трисомия 18	000 13	Трисомия XYY	Трисомия XXY	Триплоидия	Всего
≤20	5 (0.43)	0	0	0	0	1	0	0	0	1
21-25	53 (4.5716)	0	1	0	0	0	0	2
26-30	266 (22.95)	62				0	2	0	1	10
31-35	400 (34.51)	5	2	0	0	0	0	0	0	7
36-40		371 371	0	0	1	0	0	1	0	8
41-45	64 (5,52)	0	0	0	0	0	0	0	2
ИТОГО	1159 (100)	18	4	0	3	1	1	30

В 1980-х годах амниоцентез применялся в основном для лиц пожилого возраста, в возрасте от 35 лет.Ян сообщил, что наиболее частым показанием к амниоцентезу для быстрой пренатальной диагностики хромосомных анеуплоидий с помощью FISH является преклонный возраст матери (24).

Как видно из таблицы, мы использовали комбинацию методов для выявления различных синдромов. Скрининг материнской сыворотки был критическим шагом в выявлении синдрома Дауна, когда он запрашивался как одно показание или в сочетании с AMA и аномальными результатами УЗИ. Из общего числа 814 случаев с положительным двойным или / или тройным тестом после использования методов пренатальной диагностики только 21 случай был подтвержден как имеющий числовые хромосомные аномалии.Эхография оказалась чрезвычайно полезной для выявления синдрома Тернера и триплоидии. Согласно литературным данным, большинство плодов с аномальными хромосомами также имели аномальные результаты УЗИ (6,5%, 8,9%, 5,3%) (25–27). В нашем исследовании 11 из 127 случаев с эхографическими аномалиями также имели аномальные хромосомы, что указывает на высокую прогностическую ценность амниоцентеза (8,66%). ❑

Таблица 2

Анализ рекомендаций по амниоцентезу, проведенный для выявления числовых хромосомных аномалий

19 3 901 9016

Показания	No.пациентов (%)	Число анеуплоидий, обнаруженных с помощью FISH / традиционной цитогенетики
		Трисомия 21	Трисомия 18	21000121	X	Трисомия XYY	Трисомия XXY	Триплоидия	Всего
Отклонение от нормы материнской сыворотки 43161 37000 90.45.
Продвинутый материнский возраст (AMA) (≥35 лет)	163 (14,06)	2	0	0	0	0	0	1	0	3	3	Аномальные результаты ультразвукового исследования (УЗИ)	46 (3.97)	0	2	0	0	1	1	65 1 65 0
Аномальный скрининг материнской сыворотки + AMA	300 (25,88)	5	0	0	65 0 1	65 0 1 1 65 0 1 0	0	5
Отклонение от нормы скрининга материнской сыворотки + AMA + аномальные результаты США	23 (1.98)	1	0	0	0	0	0	0	0	1
Аномальный скрининг материнской сыворотки + аномальные результаты US 4162 9016 9016	1	0	0	0	0	0	0	5
Прочие	159 (13,71)	0	0	0		0	0	0	1
ИТОГО	1159	18	4	0	3	1		1		1			1	1	2

40 лет опыта работы в одном центре

J Clin Med.2018 Фев; 7 (2): 35.

Поступила 4 января 2018 г .; Принято 18 февраля 2018 г.

Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья представляет собой статью в открытом доступе, распространяемую в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Эта статья цитировалась другими статьями в PMC. .

Abstract

Заболеваемость β-талассемией на Сардинии высока, и β-39 является наиболее распространенной мутацией. Кампания по профилактике началась в 1977 г. и проводилась в одном центре (больница Microcitemico, Кальяри, Сардиния, Италия).В его основе лежали образовательные программы, скрининг населения путем гематологической и молекулярной идентификации носителей. Парам из группы риска была предложена пренатальная и предимплантационная диагностика. За последние 40 лет выполнено 8564 процедуры диагностики плода с использованием различных инвазивных подходов и методов анализа. Предпочтение было отдано трансабдоминальному отбору проб ворсинок хориона из-за меньшего риска осложнений и ранней диагностики. ДНК ворсинок хориона анализировали методом ПЦР. Было диагностировано 2138 плодов, пораженных β-талассемией.Женщины сделали выбор в пользу прерывания беременности (ТОП) в 98,2% этих случаев. Предимплантационная генетическая диагностика (ПГД) была предложена парам из группы риска, чтобы избежать ТОП. Всего было выполнено 184 ПГД. Первоначально, согласно действующему законодательству, процедура была предложена исключительно бесплодным парам. Уровень успешных беременностей увеличился с 11,1% до 30,8%, когда были приняты важные изменения в законодательстве, и ПГД также предлагалось фертильным женщинам. Сорок лет программ профилактики β-талассемии на Сардинии продемонстрировали значительное снижение этого тяжелого генетического заболевания.

Ключевые слова: β-талассемия, пренатальная диагностика, генетическое заболевание, отбор проб ворсинок хориона, амниоцентез, отбор проб крови плода, предимплантационная генетическая диагностика, ДНК, полимеразная цепная реакция

1. Введение

β-талассемия является распространенным явлением. наследственный аутосомно-рецессивный дефект, характеризующийся тяжелым микроцитозом, гепатоспленомегалией и другими частными пороками развития скелета, такими как дисморфизм лица и остеопороз. Без лечения пораженные дети не могут развиваться, и их ожидаемая продолжительность жизни сокращается [1].

Генетическое нарушение возникает в результате сниженного (β +) или отсутствия (β °) образования β-глобинцепей [2,3].

Это генетическое заболевание очень часто встречается в Средиземноморье (особенно в Италии, Греции и Турции), Северной Африке, на Ближнем Востоке, а также на Дальнем Востоке и в Восточной Азии [4]. β-талассемия распространилась по всему миру в результате иммиграции населения. По оценкам, 1,5% населения мира из 90 000 000 человек являются носителями: около 400 000 из них страдают, и каждый год возникает около 60 000 новых случаев.

На Сардинии, итальянском острове в Средиземном море с населением 1,7 миллиона человек, частота несущей составляет около 12%, при этом одна пара из 60 подвержена риску генетической передачи болезни, и каждый год на Сардинии вероятность заражения новорожденный, страдающий талассемией, составляет 1 на 250 новорожденных [5,6].

Регулярное переливание крови и хелатирование железа с десфериоксамином B — это текущая терапия, принятая для выживания и улучшения качества жизни.В настоящее время единственной возможностью излечения является трансплантация костного мозга аллель-совместимого лейкоцитарного антигена человека (HLA) с успешностью 90% [7]. Генная терапия является экспериментальной, но она становится мощным подходом.

Единственная стратегия профилактики этого тяжелого генетического заболевания на протяжении многих десятилетий заключалась в выявлении носителя и уменьшении количества пораженных плодов.

В этой статье мы сообщаем о нашем опыте профилактики бета-талассемии, проведенной с 1977 по 2017 год в 8748 случаях (8564 плода и 184 эмбриона) с помощью пренатальной и предимплантационной генетической диагностики в едином центре, Детской больнице Microcitemico. в Кальяри.

2. Скрининг носителей

β-талассемия — это состояние, определяемое гетерогенными молекулярными аномалиями. Выявлено более 200 различных молекулярных дефектов, 95% которых вызваны точечными мутациями гена β-глобина [8,9].

Наиболее распространенные мутации в Италии: c.118C> T (β ° 39), c.93-21G> A, c.92 + 6T> C и c.315 + 1G> C, A, T [5 ]. Мутация c.118C> T является наиболее частой точечной мутацией на Сардинии (95,7%), и она была впервые описана в 1981 году нашей группой () [10,11].

Таблица 1

Частота мутаций β-талассемии на Сардинии.

90del715A 90del715A

Мутация	Международное название (HGVS)	Частота (%)
β-39	c.118C> T	95,7
2,2
β-76	c.230delC	0,7
β I-110	c.93-21G> A	0.5
β II-745	c.316-106C> G	0,4
β-87	c.-137C> A, G, T	0,2
β I- 6	c.92 + 6T> C	0,2
β II -1	c.315 + 1G> C, A, T	0,1
β I -1	c.92 + 1G> T, A	0,03

Программа добровольного обследования началась на Сардинии в 1970-х годах и основывалась на обширной информационной и образовательной деятельности.В программе участвовали все СМИ, семейные врачи, акушеры, педиатры, акушерки; тематические брошюры и листовки распространялись среди населения [12].

Вначале наша программа пренатального скрининга была направлена ​​на родителей потомков β-талассемии, которым предлагали ПГД и инвазивную пренатальную диагностику.

Популяционный скрининг проводился путем предложения бесплатных гематологических тестов для выявления носителей β-талассемии и генетических мутаций [12].

Генетическое консультирование по вопросам β-талассемии, генетических мутаций, репродуктивных возможностей, ПГД, а также эффективности, точности и рисков процедур диагностики плода было предложено всем парам здоровых носителей.Были предоставлены дополнительные варианты неонатальной терапии. Для оценки возможности трансплантации костного мозга новорожденным было предложено HLA-типирование ДНК эмбриона и плода [13]. После генетического консультирования 97% беременных и 93% небеременных женщин приняли антенатальный инвазивный диагноз [1].

Выявление генетических мутаций β-талассемии у пораженного плода было важно не только для будущей пары, но и для всех членов семьи, которым был предложен дальнейший анализ гематологического профиля.

Метод амплификации ДНК с помощью ПЦР является основой всех методов диагностики генетических дефектов, ответственных за β-талассемию [14].

Наиболее распространенные процедуры, такие как система устойчивых к амплификации мутаций (ARMS) и обратный дот-блот-анализ (RDB), идентифицируют уже известные мутации с помощью специфических праймеров [15,16].

Доступны различные лабораторные наборы для поиска наиболее частых точечных мутаций этнического β-гена. В нашей программе скрининга мы использовали набор средиземноморских мутаций.

Кроме того, CGH-Array можно использовать для идентификации делеций гена β-глобина. В этих массивах используются зонды, расположенные с короткими интервалами по всему локусу, для точного картирования точек останова при делеции, для конструирования праймеров ПЦР для амплификации области точки останова и для определения последовательностей, фланкирующих точки останова.Этот метод используется для подтверждения контрольных точек для нескольких известных мутаций, вызывающих δβ-талассемию и наследственную персистентность фетального гемоглобина (HPFH), а также ранее не обнаруженных делеций [17,18,19,20]. В таких случаях мультиплексная амплификация, зависящая от лигирования (MLPA), может использоваться для определения наличия неидентифицированной делеции гена α- или β-глобина путем оценки изменений числа копий ДНК. Это эффективный инструмент для обнаружения делеций контролирующей области локуса β-глобина (β-LCR) в сочетании с ПЦР на больших расстояниях и секвенированием ДНК для точного определения контрольных точек делеции [21].Мы не использовали CGH-массив в нашей программе скрининга, потому что мы идентифицировали в основном наиболее частые средиземноморские мутации β-гена.

3. Инвазивные процедуры для плода и эмбриона

За последние 40 лет мы выполнили 8564 диагностики плода и 184 процедуры ПГД с использованием различных инвазивных подходов и методов анализа. Частота успешной выборки была очень высокой, частота гибели плода и частота ошибочных диагнозов были неизменно низкими и постепенно еще более низкими. Процент женщин, выбравших инвазивную пренатальную диагностику после генетического консультирования, был высоким в течение всего 40-летнего периода ().

Таблица 2

Инвазивные пренатальные диагнозы β-талассемии на Сардинии: 8564 за 40 лет (1977–2017).

2 902 9024 9024 CV715

Методы	№	Годы	Гестационный возраст (недели)	Номер ошибки	Потеря плода (%)	Ошибочный диагноз
18–24	10	5,2	2
Фетоскопия	67	1983–1985	18–24	2	5.6	—
Кордоцентез	120	1984–1985	18–24	1	2,1	—
Пункция печеночной вены 24	—	—	—
Кардиоцентез	3	1984–1986	18–24	—	—	—	—	—	16–18	6 2	2.6	—
Трансцервикальный CVS 1	572	1983–1986	9–13	1 2	4,2	1	6615	1985–1917	6–24	—	0,6	—

3.1. Пренатальная диагностика

Мы начали проводить пренатальную диагностику β-талассемии в 1977 году с помощью плацентоцентеза (забор крови плода из плаценты) на 20 неделе беременности [22].В 99% случаев мы получили достаточное для анализа количество крови плода. Смертность плода, связанная с аспирацией плаценты, составила 6,1%. Молекулярный анализ дал надежные результаты [23].

С 1983–1985 гг. Мы производили забор крови плода через 18 недель методом фетоскопии кордоцентезом. Кардиоцентез или пункция печеночной вены выполнялись только в отдельных случаях, когда другие методы оказались неэффективными или не подходящими [24]. Успешность этих процедур составляла 99%, а риск осложнений был ниже, чем при плацентоцентезе; риск выкидыша у плода составил 2% [25].

В 1982 году достижения в области молекулярно-биологических исследований [26,27] дали нам возможность использовать ДНК плода, извлеченную из околоплодных вод в возрасте 16–18 недель. В 1983 г., благодаря введению трансцервикального отбора проб ворсинок хориона (TC-CVS), пренатальная диагностика перенесена на первый триместр беременности [28].

С 1985 года до сегодняшнего дня единственной инвазивной диагностической процедурой, применяемой в нашем центре, был трансабдоминальный отбор проб ворсинок хориона (TA-CVS). Эта техника может выполняться от руки или с помощью иглодержателя.Техника от руки считается золотым стандартом. Он выполняется с помощью одной спинальной иглы 20 калибра, которую можно вводить перпендикулярно хориону или по касательной к ультразвуковому сканеру. Процедура должна выполняться под постоянным контролем ультразвука. Чтобы разрезать ворсинки, необходимо выполнить движение вверх и вниз, а для аспирации ткани хориона необходимо оказать отрицательное давление на шприц [29].

Техника «свободной руки» TA-CVS является предпочтительной из-за более низкого риска потери плода и более низкой частоты вагинальных кровотечений по сравнению с TC-CVS [30].Риск инфекций ниже, если процедура выполняется трансабдоминально [25].

Потеря плода — важнейшее осложнение инвазивных процедур; Согласно недавнему метаанализу, риск, связанный с процедурой, строго связан с опытом оператора. Риск потери плода ниже, если процедура проводится в центрах с подтвержденным опытом [31].

CVS обычно проводится между 10 и 12 неделями беременности, в тот же период, что и измерение затылочной прозрачности плода (NT) и комбинированный биохимический скрининг.Образцы CVS до 10-й недели, по-видимому, были связаны с более высоким риском аборта и эмбриональных осложнений, таких как поперечные дефекты конечностей [32,33,34].

Все пациенты прошли генетическое консультирование перед процедурой инвазивной пренатальной диагностики. Возраст матери> 35 и / или комбинированный тест с высоким риском и / или увеличенный NT и / или измененный биохимический тест были показаниями для изучения кариотипа плода. В настоящее время мы предлагаем TA-CVS для анализа β-талассемии после скрининга комбинированных тестов.Это лучшая стратегия скрининга, позволяющая избежать повторной процедуры отбора проб [35].

Когда пациенты были направлены в наш центр после 13 недель беременности, мы предложили TA-CVS с помощью спинномозговой иглы 19 или 18 размера, а не амниоцентез [36,37]. TA-CVS можно проводить с 13 недель до конца беременности.

При беременности двойней было проведено тщательное ультразвуковое обследование, чтобы выбрать лучший диагностический подход и снизить риск ошибочной атрибуции образца. Перед процедурой были описаны хорионичность, маркировка плода, биометрия плода, дискордантный пол и дискордантная ультразвуковая аномалия плода [38].Отбор образцов обоих плодов был необходим при дихориальной беременности, в то время как при монохориальной беременности одного образца было достаточно для проверки моногенных заболеваний. При дихориональной беременности выполняли две отдельные пробы, по одной в каждой трофобластической области. Было возможно выполнить однократное введение образцов двух плацент, когда два хориона были смежными, хотя риск контаминации был выше. Чтобы снизить риск получения неточных результатов, место отбора пробы было выбрано рядом с местом введения пуповины, таким образом избегая области вокруг разделительной мембраны [39].Если один из двух плодов был поражен, мы предложили селективное убийство плода [40].

До декабря 2017 года нами было проведено 8564 процедуры диагностики плода на β-талассемию, и 2138 плодов были поражены. В 98,2% этих случаев женщины приняли болезненное решение добровольно прервать беременность. Наша детская больница стала важным и эффективным центром детской терапии и трансплантации костного мозга, чтобы ограничить прерывание беременности (TOP) в случае плода, пораженного β-талассемией ().

Таблица 3

Диагностика β-талассемии у плода 1977–2017 гг.

9024 9024 . Анализ эмбрионов с помощью PGD

PGD изучает ДНК, полученную эмбриональными клетками, путем анализа бластомеров или клеток трофэктодермы для проверки мутаций в гене-мишени перед переносом эмбриона в утробе матери.ПГД позволяет парам с высоким риском избежать ТОП. Это чрезвычайно полезный метод для пациентов, которые никогда не рассматривали бы TOP как выбор по этическим и религиозным вопросам, или для тех, кто отказывается от беременности априори из-за существующего высокого риска зачатия пораженного плода [41].

Несколько исследований показали, что пары, которые выбирают добровольную ТОП после инвазивной пренатальной диагностики и, прежде всего, после предыдущей ТОП, предпочитают ПГД, а не снова прибегают к CVS [42].

PGD требует методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) и гормональной стимуляции [43].

По нашему опыту, междисциплинарный подход, включая соответствующее генетическое консультирование, направление как в центр репродуктивной медицины, так и в высокоспециализированную лабораторию молекулярной генетики, был обязательным. Консультации пар, рассматривающих ПГД, предлагали информацию о генетическом и репродуктивном статусе, рисках, связанных с процедурами ЭКО и биопсией эмбриона, технических ограничениях анализа ДНК, включая риск неудачи процедуры, а также риск ошибочного диагноза.Также существовала вероятность того, что эмбрионы не были пригодны для переноса, если они были ненормальными или если оплодотворение не удалось. Также необходимо было рассмотреть вопрос об уходе и криоконсервации тех эмбрионов, которые не были перенесены [41].

Биопсия стадии расщепления была выполнена на третий день после осеменения и на пятый день клетками трофэктодермы. Затем отбирали и переносили внутриутробно только эмбрионы, не пораженные талассемией.

Успешность цикла PGD строго связана с эффективностью и точностью каждого этапа.Возраст матери, протокол стимуляции, количество ооцитов кумулюсного комплекса, культура эмбрионов, биопсия эмбриона и молекулярная диагностика могут повлиять на ее успех [44].

ПГД, в начале нашего опыта, применялась только к бесплодным пациенткам с 11,1% случаев наступления беременности на перенос эмбриона. Впоследствии, когда были включены фертильные пациенты, этот показатель увеличился при 30,8% беременностей на перенос эмбриона [44].

Мы начали ПГД в 2002 году и выполнили 42 случая с использованием одного или двух бластомеров и анализа ДНК до 2004 года.В 2004 г. был принят закон о вспомогательном оплодотворении, который запрещал ПГД, поэтому с 2004 по 2014 г. проводить ПГД было невозможно [45]. Недавно многочисленные суды, среди которых Гражданский суд Кальяри и Конституционный верховный суд Италии упомянули право на PGD на основании Закона 194 1978 года о добровольном прерывании беременности, заявив, что «отбор эмбрионов не является преступлением, даже в случаях где это исключительно нацелено на предотвращение имплантации в матку женщины эмбрионов, страдающих генетическими передающимися заболеваниями, которые соответствуют критериям тяжести ».

С 2014 года нами выполнено 184 процедуры с использованием в основном биопсии по бластомерам и, реже, по клеткам трофэктодермы ().

Таблица 4

Эмбриональные процедуры — предимплантационная генетическая диагностика.

	№
Женщины	8564
Нормальные плоды	2141
Здоровые носители	4285
903 9024 1 9106

	№
Женщины	184
Возраст	33,9 ± 5,8
Циклы	223
902 9011
Стадия биопсии Стадия биопсии 5 (клетки трофэктодермы)	28
Перенесенные эмбрионы	140
Выкидыши	7 1
Клиническая беременность	59 9034 один или два биопсированных бластомера от одного эмбриона.Выполнение двухклеточного генетического тестирования гарантирует более высокую точность, но менее благоприятно для исхода беременности [46], поэтому мы выбрали одноклеточный генетический тест. Основным недостатком биопсии на стадии расщепления является ограниченное количество генетического материала. Во время биопсии трофоэктодермы можно взять образцы 5–10 клеток, поэтому для генетического анализа доступно больше генетического материала. Клетки трофоэктодермы развиваются с образованием плаценты и других внеэмбриональных тканей, поэтому биопсия бластоцисты считается безопасным методом.К сожалению, время, доступное для завершения диагностики до криоконсервации эмбрионов, ограничено, и только около 40–50% предимплантационных эмбрионов развиваются на этой стадии in vitro [47]. Мы исследовали совместимость с HLA в некоторых случаях β-талассемических плодов. У плодов, у которых была обнаружена совместимость с близким членом семьи, мы предложили продолжение беременности и возможную трансплантацию костного мозга после рождения [48]. По нашему опыту, нас попросили выполнить HLA-типирование здорового плода и провести трансплантацию костного мозга пораженным братьям и сестрам.В этих случаях стволовые клетки пуповины собирали и по возможности хранили для трансплантации [13]. 3.3. Методы молекулярного анализа Методы молекулярной биологии, используемые для диагностики β-талассемии, со временем изменились в зависимости от типа взятого материала и развития методов. В начале нашего опыта анализ проводился на крови плода, взятой с помощью плацентоцентеза. В настоящее время мы используем метод анализа синтеза цепей глобина методом колоночной хроматографии на крови плода, полученной путем аспирации плаценты.В 99% случаев мы получили кровь плода, достаточную для проведения анализа. Биохимический анализ дал достоверные результаты. У нас было два ошибочных диагноза (0,2%): один из-за неглобинового белка, сочетающегося с β-цепями, а другой из-за неправильной классификации типа талассемии в семье [23]. ДНК плода для анализа получали либо из амниотической жидкости, либо из ворсинок хориона, но, как описано, предпочтительной была процедура CVS. CVS обеспечивает источник высококачественной ДНК в более чем достаточном количестве для завершения пренатального анализа ДНК [49,50,51]. Практически все используемые в настоящее время методы анализа ДНК гемоглобимопатий основаны на ПЦР. Существует много различных типов анализа на основе ПЦР. Лабораторные методы следует выбирать на основе типа и разнообразия вариантов, которые могут встретиться у испытуемых (группы населения), а не на основе технических знаний [50]. Для мутации этнической группы Сардинии наша центральная лаборатория использовала метод ARMS в сочетании с анализом RDB.Знание молекулярного дефекта, присутствующего у обоих родителей, было обязательным перед выполнением процедур пренатальной диагностики [27]. ДНК ворсинок хориона необходимо было проанализировать с помощью праймер-специфической амплификации (ARMS) с использованием отдельных пар праймеров. Когда спектр мутаций для поиска был сложным, ARMS был не самым подходящим методом. В этих случаях RDB был более информативным и эффективным, он мог одновременно скринировать большое количество мутаций. Праймер-специфическая амплификация, выполняемая опытными руками, была безопасной и особенно полезной при анализе ДНК плода для поиска мутаций, ранее обнаруженных у родителей [16,52].Комбинация методов ARMS и RBD снизила риск ошибочного диагноза. Основными причинами, которые могли привести к неправильному диагнозу, были невозможность амплификации фрагмента целевой ДНК, неправильное отцовство, материнское заражение или обмен образцами. Выполнение анализа двух разных фрагментов ворсинок хориона и выполнение исследования двумя разными операторами было полезно для снижения рисков. Кроме того, для снижения риска ошибочного диагноза настоятельно рекомендуется включить тест на загрязнение материнскими клетками и тщательное рассечение децидуальной оболочки матери.В нашей лаборатории тандемное повторение числа переменных (VNTR) было выполнено, чтобы исключить контаминацию, прежде всего, в децидуальной оболочке матери [53]. В начале нашего опыта мы зарегистрировали один неверный лабораторный диагноз, выполненный на ДНК, выделенной с помощью TC-CVS; Используемый анализ представлял собой ферментативно ограниченную геномную ДНК с помощью аллель-специфических олигонуклеотидных радиоактивных зондов [27]. После 1985 года мы ввели ПЦР с помощью RDB, аллель-специфические олигонуклеотидные праймеры с помощью ARMS. До сих пор у нас не было ошибочного диагноза с помощью TA-CVS с использованием только нескольких циклов амплификации и двух различных перекрывающихся амплифицированных фрагментов ДНК в дублированных анализах [54]. Молекулярные методы обнаружения мутаций при ПГД всегда основывались на нескольких этапах ПЦР. Мультиплексная ПЦР использовалась для амплификации обеих областей гена β-глобина, затем были применены две вложенные реакции ПЦР для получения фрагментов ДНК, подходящих для анализа. Наличие мутаций гена β-глобина было идентифицировано с помощью последующей реакции минисеквенирования [43,44,55]. Существует множество факторов, затрудняющих разработку и применение протоколов PGD. Для анализа доступно небольшое количество генетического материала, поэтому результаты могут быть недиагностическими, в частности, если проводится анализ на одной клетке.Получение диагностического результата может иметь ряд других недостатков: высокая вероятность полного отказа амплификации; возможность того, что один из двух целевых аллелей не может амплифицироваться по крайней мере до обнаруживаемых уровней (известный как выпадение аллелей; ADO), что может привести к ложноотрицательным результатам; и возможность загрязнения образца [56]. 4. Обсуждение Наши результаты демонстрируют постоянную эффективность политики непрерывной профилактики β-талассемии путем скрининга, диагностики эмбриона и плода на Сардинии, и эту модель можно экспортировать и успешно применять в любой точке мира.В нашем центре специалисты со всего мира прошли обучение методам инвазивной пренатальной диагностики [57,58]. Положительный отклик после генетического консультирования относительно возможностей скрининга и антенатальной диагностики был очень высоким, и все население Сардинии очень активно сотрудничало. Тесное сотрудничество между молекулярными биологами, генетиками, акушерами и педиатрами, доступными в нашем центре, было еще одним важным фактором успеха этой модели профилактики с точки зрения эффективности, безопасности и точности диагноза [49].Безопасность процедур отбора проб эмбриона и плода повышалась так же, как и молекулярные методы. Таким образом, стало возможным перенос пренатальной диагностики талассемии со второго триместра на первый триместр беременности [59]. Как следствие, число женщин, решивших подвергнуться инвазивным процедурам, значительно увеличилось, и тем более с введением ПГД, что еще больше обогатило стратегии профилактики β-талассемии [42] (). Таблица 5 Принятие пренатальной диагностики β-талассемии в соответствии с инвазивными процедурами. Потеря плода, связанная с TA-CVS, и возможность использования методов HLA-типирования привели к дальнейшему увеличению репродуктивного выбора, что сделало пренатальную диагностику еще более приемлемой с этической точки зрения.В одном случае мы также провели трансплантацию костного мозга плода в утробе матери в первом триместре беременности, но безуспешно [60]. показывает, что благодаря сорока годам непрерывных программ профилактики β-талассемии на Сардинии мы наблюдаем сильное уменьшение количества пораженных плодов [49]. Падение рождаемости от гомозиготной β-талассемии на Сардинии. В последние десятилетия для диагностики анеуплоидий были разработаны важные исследования, такие как неинвазивное пренатальное тестирование (НИПТ) с использованием внеклеточной ДНК в раннем гестационном возрасте.НИПТ для всех генетических состояний, вероятно, станет возможным в будущем по мере достижения технологических достижений и снижения затрат на секвенирование [61]. Цифровая ПЦР с подходом, известным как относительная дозировка мутаций (RMD), основанная на количественной оценке нормальных и / или мутировавших аллелей, присутствующих в внеклеточной ДНК плода (cff-ДНК), представляет собой первую технологию, предложенную для неинвазивной пренатальной оценки. моногенных заболеваний, таких как талассемия [62,63]. С введением секвенирования следующего поколения (NGS) было разработано несколько новых подходов для неинвазивной пренатальной оценки талассемии, но они все еще не являются эффективными методами диагностики [64,65]. Благодаря постоянному развитию новых технологий скоро станет возможным неинвазивная пренатальная диагностика моногенных заболеваний. Развитие генной терапии вселяет много надежд [66,67]. 5. Выводы В 1977 году, когда стратегии профилактики еще не были доступны на Сардинии, было 120 новорожденных с β-талассемией, по сравнению с 3–5 новорожденными с заболеванием в настоящее время из-за огромного прогресса в области антенатальной диагностики. Рождение детей, страдающих β-талассемией, определяется ложным отцовством, снижением показателей дородового тестирования и отказом от ТОП по религиозным или этическим причинам. Благодарности Авторы этой рукописи хотели бы поблагодарить Fondazione di Sardegna за их обнадеживающее доверие и Бояну Петрову Цикалову, магистра английской филологии, за редактирование и лингвистическую помощь. Вклад авторов G.M. предоставил первоначальные наброски рукописи, способствовал составлению всех разделов и внес изменения во всю рукопись на различных этапах работы над черновиком. C.P. в основном участвовал в составлении вводной части, скрининге носителей и разделах инвазивных процедур для плода и эмбриона.А.И. в основном участвовал в составлении разделов обсуждения и заключения. R.M.I способствовал редактированию всей рукописи. Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Ссылки 3. Уизералл Д. Дж., Клегг Дж. Б. Синдромы талассемии. 4-е изд. Blackwell Science Ltd .; Оксфорд, Великобритания: 2001. С. 1–846. [Google Scholar] 5. Розателли М.К., Тувери Т., Скалас М.Т., Леони Г.Б., Сарду Р., Фаа В., Мелони А., Пишедда М.А., Демуртас М., Монни Г. и др. Молекулярный скрининг и диагностика β-талассемии у плода среди населения Италии. Гм. Genet. 1992; 88: 590–592. [PubMed] [Google Scholar] 6. Цао А., Розателли К., Галанелло Р., Монни Г., Олла Г., Коссу П., Ристальди М.С. Профилактика талассемии на Сардинии. Clin. Genet. 1989. 36: 277–285. [PubMed] [Google Scholar] 8. Лам Л.Т., Бресник Э. Новый ДНК-связывающий белок HS2NF5 взаимодействует с функционально важной последовательностью гетеромерного белкового комплекса области контроля локуса бета-глобина человека.J. Biol. Chem. 1996; 271: 32421–32429. DOI: 10.1074 / jbc.271.50.32421. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Хьюисман Т.Х.Дж., Карвер М.Ф.Х., Байсал Э. Программа мутации талассемии. Фонд серповидной анемии; Огаста, Джорджия, США: 1997. С. 1–309. [Google Scholar] 10. Trecartin R.F., Liebhaber S.A., Chang J.C., Lee K.Y., Kan Y.W., Furbetta M., Angius A., Cao A. Бета-нулевая талассемия на Сардинии вызвана бессмысленной мутацией. J. Clin. Расследование. 1981; 68: 1012–1017. DOI: 10,1172 / JCI110323.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Розателли М.С., Дози А., Фаа В., Мелони А., Сарду Р., Саба Л., Кан Ю.В., Цао А. Молекулярная характеристика бета-талассемии у населения Сардинии. Являюсь. J. Hum. Genet. 1992; 50: 422–426. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Цао А., Саба Л., Галанелло Р., Розателли М.С. Молекулярная диагностика и скрининг носителей бета-талассемии. ДЖАМА. 1997; 278: 1273–1277. DOI: 10.1001 / jama.1997.03550150077039. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13.Орофино М.Г., Арджиолу Ф., Санна М.А., Розателли М.К., Тувери Т., Скалас М.Т., Бадиали М., Коссу П., Пудду Р., Лай М.Э. и др. HLA-типирование плода при бета-талассемии: значение для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Ланцет. 2003; 362: 41–42. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (03) 13806-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Вонг К., Доулинг С.Е., Сайки Р.К., Хигучи Р.Г., Эрлих Х.А., Казазиан Х.Х., младший. Характеристика мутаций β-талассемии с использованием прямого геномного секвенирования амплифицированной однокопийной ДНК.Природа. 1987; 330: 384–386. DOI: 10.1038 / 330384a0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Ньютон К.Р., Грэм А., Хептинстолл Л.Э., Пауэлл С.Д., Саммерс К., Калшекер Н., Смит Дж. К., Маркхэм А.Ф. Анализ любой точечной мутации в ДНК. Система устойчивых к амплификации мутаций (ARMS) Nucleic Acids Res. 1989; 17: 2503–2516. DOI: 10.1093 / nar / 17.7.2503. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Сайки Р.К., Бугаван Т.Л., Хорн Г.Т., Маллис К.Б., Эрлих Х.А. Анализ ферментативно амплифицированной ДНК бета-глобина и HLA-DQ альфа с аллель-специфическими олигонуклеотидными зондами.Природа. 1986; 324: 163–166. DOI: 10.1038 / 324163a0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Сабат Д.Э., Бендер М.А., Шанкаран В.Г., Вамос Э., Кенцис А., Йи Х.С., Грейсман Х.А. Характеристика делеций локусов HBA и HBB с помощью сравнительной геномной гибридизации массива. J. Mol. Диаг. 2016; 18: 92–99. DOI: 10.1016 / j.jmoldx.2015.07.011. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Блаттнер А., Бруннер-Агтен С., Людин К., Хергерсберг М., Херклотц Р., Хубер А.Р., Рётлисбергер Б. Обнаружение перестройки зародышевой линии у пациентов с α- и β-талассемией с использованием массива CGH с высоким разрешением.Blood Cells Mol. Дис. 2013; 51: 39–47. DOI: 10.1016 / j.bcmd.2013.02.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Филипсен М., Чайбунруанг А., Фогелаар И.П., Балак Дж. Р., Шаап Р. А., Ариюрек Ю., Фухароен С., ден Даннен Дж. Т., Джордано П. К., Баккер Э. и др. Массив CGH с тонкой мозаикой для улучшения диагностики перестройки α- и β-талассемии. Гм. Мутат. 2012; 33: 272–280. DOI: 10.1002 / humu.21612. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Шанкаран В.Г., Сюй Дж., Байрон Р., Грейсман Х.А., Фишер К., Уизеролл Д.J., Sabath D.E., Groudine M., Orkin S.H., Premawardhena A., et al. Функциональный элемент, необходимый для подавления фетального гемоглобина. N. Engl. J. Med. 2011; 365: 807–814. DOI: 10.1056 / NEJMoa1103070. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Harteveld C.L., Voskamp A., Phylipsen M., Akkermans N., den Dunnen J.T., White S.J., Giordano P.C. Девять неизвестных перестроек в 16p13.3 и 11p15.4, вызывающих альфа- и бета-талассемию, характеризующуюся мультиплексной лигированием с высоким разрешением-зависимой амплификацией зонда.J. Med. Genet. 2005; 42: 922–931. DOI: 10.1136 / jmg.2005.033597. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Кан Ю.В., Голбус М.С., Трекартин Р. Пренатальная диагностика гомозиготной бета-халассемии. Ланцет. 1975; 2: 790–791. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (75) 80005-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Цао А., Коссу П., Фалчи А.М., Монни Г., Пирасту М., Розателли К., Скалас М.Т., Тувери Т. Антенатальная диагностика большой талассемии на Сардинии. Анна. Акад. Sci. 1985; 445: 380–392. DOI: 10.1111 / j.1749-6632.1985.tb17208.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Цао А., Фалчи А.М., Тувери Т., Скалас М.Т., Монни Г., Розателли К. Пренатальная диагностика большой талассемии с помощью анализа крови плода: опыт 1000 случаев. Пренат. Диаг. 1986; 6: 159–167. DOI: 10.1002 / pd.1970060302. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Монни Г., Зоппи М.А., Аксиана К., Ибба Р.М. Изменения в подходе к инвазивной пренатальной диагностике в 35 127 случаях в одном центре с 1977 по 2004 год. Диагностика плода. Ther.2006. 21: 348–354. DOI: 10,1159 / 000092464. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Пирасту М., Кан Ю.В., Цао А., Коннер Б.Дж., Теплиц Р.Л., Уоллес Р.Б. Пренатальная диагностика бета-талассемии. Обнаружение однонуклеотидной мутации в ДНК. N. Engl. J. Med. 1983; 309: 284–287. DOI: 10.1056 / NEJM1983080430. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Rosatelli M.C., Falchi A.M., Tuveri T., Scalas M.T., Di Tucci A., Monni G., Cao A. Пренатальная диагностика бета-талассемии с помощью метода синтетических олигомеров.Ланцет. 1985; 1: 241–243. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (85)-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Монни Г., Ибба Р.М., Олла Г., Розателли К., Цао А. Взятие пробы ворсинок хориона жесткими щипцами: опыт 300 случаев риска большой талассемии. Являюсь. J. Obstet. Гинеколь. 1987; 156: 912–914. DOI: 10.1016 / 0002-9378 (87)-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Монни Г., Ибба Р.М., Лай Р., Кау Г., Мура С., Олла Г., Розателли М.К., Цао А. Ранний трансабдоминальный отбор проб ворсинок хориона в парах с высоким генетическим риском.Являюсь. J. Obstet. Гинеколь. 1993. 168: 170–173. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (12)-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Монни Г., Олла Г., Цао А. Выбор пациента между трансцервикальным и трансабдоминальным исследованием ворсин хориона. Ланцет. 1988; 7 DOI: 10.1016 / S0140-6736 (88) 91880-6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Аколекар Р., Бета Дж., Пиччарелли Г., Огилви К., Д’Антонио Ф. Связанный с процедурой риск выкидыша после амниоцентеза и взятия проб ворсинок хориона: систематический обзор и метаанализ.Ультразвуковой акушерство. Гинеколь. 2015; 45: 16–26. DOI: 10.1002 / uog.14636. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Ферт Х.В., Бойд П.А., Чемберлен П., Маккензи И.З., Линденбаум Р.Х., Хьюсон С.М. Тяжелые аномалии конечностей после взятия проб ворсинок хориона на сроке беременности 56–66 дней. Ланцет. 1991; 337: 762–763. DOI: 10.1016 / 0140-6736 (91) -4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Монни Г., Ибба Р.М., Лай Р., Олла Г., Цао А. Дефекты редукции конечностей и взятие проб ворсинок хориона. Ланцет. 1991; 337: 1091–1092. [PubMed] [Google Scholar] 34.Фростер У.Г., Джексон Л. Дефекты конечностей и отбор проб ворсинок хориона: результаты международного реестра, 1992–94. Ланцет. 1996; 347: 489–494. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (96) -8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Монни Г., Ибба Р.М., Зоппи М.А., Путцолу М., Флорис М., Цао А.Прозрачность затылочной кости плода и пренатальная диагностика бета-талассемии. Пренат. Диаг. 1999; 19: 758–760. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0223 (199908) 19: 8 <758 :: AID-PD622> 3.0.CO; 2-H. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Монни Г., Ибба Р.М., Олла Г., Розателли К., Цао А. Пренатальная диагностика бета-талассемии с помощью пробы ворсинок хориона во втором триместре. Пренат. Диаг. 1988. 8: 447–451. DOI: 10.1002 / pd.1970080609. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Монни Г., Олла Г., Розателли М.С., Цао А. Сравнение биопсии плаценты во втором триместре с амниоцентезом для пренатальной диагностики бета-талассемии. N. Engl. J. Med. 1990; 322: 60–61. [PubMed] [Google Scholar] 38. Пергамент Э., Шульман Дж. Д., Коупленд К., Файн Б., Блэк С. Х., Гинзберг Н.А., Фредериксен М.С., Карпентер Р.Дж. Риск и эффективность биопсии ворсин хориона при многоплодной беременности. Пренат. Диаг. 1992; 12: 377–384. DOI: 10.1002 / pd.1970120507. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Брамбати Б., Тулуи Л., Гверчилена С., Альберти Э. Результат взятия проб ворсинок хориона в первом триместре для генетического исследования при многоплодной беременности. Ультразвуковой акушерство. Гинеколь. 2001; 17: 209–216. DOI: 10.1046 / j.1469-0705.2001.00379.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 40. Монни Г., Ильескас Т., Юкулано А., Флорис М., Мулас Ф., Маккалоу Л.Б., Червенак Ф.А., Гелбер С.Э. Опыт одного центра в селективном убийстве плодов при многоплодной беременности высокого порядка: клинические и этические вопросы. J. Perinat. Med. 2016; 44: 161–166. DOI: 10.1515 / jpm-2014-0340. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Кулиев А., Речицкий С., Верлинский О., Ивахненко В., Евсиков С., Вольф Г., Ангастиниотис М., Георгиу Д., Кухаренко В., Стром К. и др. Преимплантационная диагностика талассемии. J. Assist. Репродукция. Genet.1998. 15: 219–225. DOI: 10,1023 / А: 1022571822585. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Де Верт Г., Дондорп В., Шенфилд Ф., Деврой П., Тарлатзис Б., Барри П., Дидрих К., Провост В., Пеннингс Г. Целевая группа ESHRE по этике и праву22: Преимплантационная генетическая диагностика. Гм. Репродукция. 2014; 29: 1610–1617. DOI: 10,1093 / humrep / deu132. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Паломба М.Л., Монни Г., Лай Р., Кау Г., Олла Г., Цао А. Психологические последствия и приемлемость доимплантационной диагностики.Гм. Репродукция. 1994; 9: 360–362. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.humrep.a138508. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Монни Г., Кау Г., Усай В., Перра Г., Лай Р., Ибба Г., Фа В., Инкани Ф., Розателли М.С. Преимплантационная генетическая диагностика бета-талассемии: опыт Сардинии. Пренат. Диаг. 2004; 24: 949–954. DOI: 10.1002 / pd.1051. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Бенаджиано Г., Джанароли Л. Новое итальянское законодательство об ЭКО. Репродукция. Биомед. Онлайн. 2004. 9: 117–125. DOI: 10.1016 / S1472-6483 (10) 62118-9.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Хаапаниеми-Коуру К., Мальмгрен Х., Норденшельд М., Фридстрём М., Чемички Г., Бленнов Э. Одноклеточная биопсия значительно улучшает исход лечения доимплантационной генетической диагностики (ПГД): ретроспективный анализ 569 циклов ПГД в клинике Стокгольмский центр PGD. Гм. Репродукция. 2012; 26: 2843–2849. DOI: 10,1093 / humrep / des235. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Сюй К., Монтэг М. Новые взгляды на биопсию эмбриона: не как, а когда и почему? Семин. Репродукция. Med.2012; 30: 259–266. DOI: 10.1055 / с-0032-1313905. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Fiorentino F., Kahraman S., Karadayi H., Biricik A., Sertyel S., Karlikaya G., Saglam Y., Podini D., Nuccitelli A., Baldi M. Короткий тандем повторяет гаплотипирование области HLA в преимплантационной HLA соответствие. Евро. J. Hum. Genet. 2005; 13: 953–958. DOI: 10.1038 / sj.ejhg.5201435. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Цао А., Розателли М.К., Монни Г., Галанелло Р. Скрининг талассемии: модель успеха. Акушерство.Гинеколь. Clin. N. Am. 2002. 29: 305–328. DOI: 10.1016 / S0889-8545 (01) 00006-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Traeger-Synodinos J., Harteveld CL, Old JM, Petrou M., Galanello R., Giordano P., Angastioniotis M., De la Salle B., Henderson S., May A. Руководство EMQN Best Practice для молекулярных и гематологических методов для выявления носителей и пренатальной диагностики гемоглобинопатий. Евро. J. Hum. Genet. 2015; 23: 426–437. DOI: 10.1038 / ejhg.2014.131. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51.Монни Г., Юкулано А. Re: Практические рекомендации ISUOG: Инвазивные процедуры для пренатальной диагностики. Ультразвуковой акушерство. Гинеколь. 2017; 49: 414–415. DOI: 10.1002 / uog.17375. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Монни Г., Ибба Р.М., Зоппи М.А.Пренатальная генетическая диагностика на основе отбора проб ворсинок хориона. В кн .: Милунский А., Милунский Ю.М., ред. Генетические заболевания и плод. 6-е изд. Вили-Блэквелл; Хобокен, Нью-Джерси, США: 2010. С. 160–193. [Google Scholar] 53. Батаниан Дж. Р., Ледбеттер Д. Х., Фенвик Р. Г.Простой метод VNTR-PCR для обнаружения контаминации материнскими клетками при пренатальной диагностике. Genet. Тестовое задание. 1998; 2: 347–350. DOI: 10.1089 / gte.1998.2.347. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Rosatelli M.C., Sardu R., Tuveri T., Scalas M.T., Di Tucci A., De Murtas M., Loudianos G., Monni G., Cao A. Надежность пренатальной диагностики генетических заболеваний с помощью анализа амплифицированной ДНК трофобласта. J. Med. Genet. 1990; 27: 249–251. DOI: 10.1136 / jmg.27.4.249. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55.Piyamongkol W., Harper J.C., Delhanty J.D., Wells D. Протоколы преимплантационной генетической диагностики альфа- и бета-талассемии с использованием мультиплексной флуоресцентной ПЦР. Пренат. Диаг. 2001; 21: 753–759. DOI: 10.1002 / pd.170. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Traeger-Synodinos J. Предимплантационная генетическая диагностика. Best Pract. Res. Clin. Акушерство. Gynaecol. 2017; 39: 74–88. DOI: 10.1016 / j.bpobgyn.2016.10.010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Монни Г., Зоппи М.А.Улучшенная оценка риска анеуплоидии в первом триместре: развивающаяся проблема обучения инвазивной пренатальной диагностике.Ультразвуковой акушерство. Гинеколь. 2013; 41: 486–488. DOI: 10.1002 / uog.12461. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Monni G., Pagani G., Illescas T., Stagnati V., Iuculano A., Ibba R.M. Обучение трансабдоминальному отбору ворсинок возможно и безопасно. Являюсь. J. Obstet. Гинеколь. 2015; 213: 248–250. DOI: 10.1016 / j.ajog.2015.04.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Цао А., Коссу П., Монни Г., Розателли М.С. Взятие пробы ворсинок хориона и приемлемость пренатальной диагностики. Пренат. Диаг. 1987. 7: 531–533.DOI: 10.1002 / pd.1970070710. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Монни Г., Ибба Р.М., Зоппи М.А., Флорис М. Внутриутробная трансплантация стволовых клеток. Хорват. Med. J. 1998; 39: 220–223. [PubMed] [Google Scholar] 61. Вонг Ф.С., Ло Ю.М. Инновация в пренатальной диагностике: секвенирование генома материнской плазмы. Анну. Rev. Med. 2016; 67: 419–432. DOI: 10.1146 / annurev-med-0-115715. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Лун Ф.М., Чиу Р.В., Аллен Чан К.С., Йунг Леунг Т., Кин Лау Т., Деннис Ло Ю.М. Цифровая ПЦР Microfluidics выявила более высокую, чем ожидалось, долю ДНК плода в материнской плазме.Clin. Chem. 2008; 54: 1664–1672. DOI: 10.1373 / Clinchem.2008.111385. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Лун Ф.М., Цуй Н.Б., Чан К.С., Люнг Т.Ю., Лау Т.К., Чароенкван П., Чоу К.С., Ло В.Й., Ванапирак К., Сангуансермсри Т. и др. Неинвазивная пренатальная диагностика моногенных заболеваний с помощью цифрового выбора размера и относительной дозы мутации ДНК в плазме матери. Proc. Natl. Акад. Sci. СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ. 2008; 105: 19920–19925. DOI: 10.1073 / pnas.0810373105. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64.Ло Ю.М.Д., Чан К.С., Сунь Х., Чен Э.З., Цзян П., Лун Ф.М., Чжэн Ю.В., Люн Т.Ю., Лау Т.К., Кантор С.Р. и др. Секвенирование ДНК материнской плазмы выявляет генетический и мутационный профиль плода по всему геному. Sci. Пер. Med. 2010; 2: 61ра91. DOI: 10.1126 / scitranslmed.3001720. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Xiong L., Barrett A.N., Hua R., Tan T.Z., Ho S.S., Chan J.K., Zhong M., Choolani M. Неинвазивное пренатальное диагностическое тестирование β-талассемии с использованием внеклеточной ДНК плода и секвенирования нового поколения.Пренат. Диаг. 2015; 35: 258–265. DOI: 10.1002 / pd.4536. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Ниенхуис А.В., Ханава Х., Савай Н., Соррентино Б.П., Лица Д.А. Разработка генной терапии нарушений гемоглобина. Анна. Акад. Sci. 2003; 996: 101–111. DOI: 10.1111 / j.1749-6632.2003.tb03238.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 67. Аллай Дж. А., Лица Д. А., Галипо Дж., Риберди Дж. М., Ашмун Р. А., Блэкли Р. Л., Соррентино Б. П. Отбор in vivo ретровирусных гемопоэтических стволовых клеток.Nat. Med. 1998; 4: 1136–1143. DOI: 10,1038 / 2632. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] Преимущества и ограничения инвазивной пренатальной диагностики ВОПРОС ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ: 14-й отчет Европейского ЭКО-мониторинга (EIM) представляет результаты лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, включая вспомогательные циклы репродуктивной технологии (ВРТ) и циклы внутриматочной инсеминации (ВМИ) инициирована в Европе в 2010 году: есть ли изменения в тенденциях по сравнению с предыдущие годы? КРАТКИЙ ОТВЕТ. Несмотря на некоторые колебания количества стран, представивших отчеты, общее количество циклов АРТ продолжает расти из года в год, и хотя показатели беременностей в 2010 г. остались такими же, как и в 2009 г., количество переносов с несколькими эмбрионами (тремя и более) еще больше снизилось.ЧТО УЖЕ ИЗВЕСТНО: С 1997 г. данные об АРТ в Европе собираются и сообщается в 13 рукописях, опубликованных в Human Reproduction. ДИЗАЙН, РАЗМЕР, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: ретроспективный сбор европейских данных по АРТ. Консорциум EIM для ESHRE; данные были собраны из циклов, начатых между 1-м Национальные реестры отдельных европейских страны, или на добровольной основе личной информацией для европейских стран без национального реестра. УЧАСТНИКИ / НАСТРОЙКА МАТЕРИАЛОВ, МЕТОДЫ: Из 31 страны 991 клиника. сообщили о 550 296 циклах АРТ: ЭКО (125 994), ИКСИ (272 771), замороженные замещение эмбриона (FER, 114 593), донорство яйцеклеток (ED, 25 187), созревание in vitro (493), преимплантационная генетическая диагностика / преимплантационный генетический скрининг (6399) и замороженные замены ооцитов (4859).Европейские данные об использовании ВМИ сперма мужа / партнера (IUI-H) или донорская сперма (IUI-D) были зарегистрированы у 22 и 19 стран соответственно. Всего 176 512 IUI-H (+ 8,4% по сравнению с 2009 годом) и 38 124 цикла IUI-D (+ 30,4% по сравнению с 2009 годом) были включены. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И РОЛЬ ШАНСА: В 16 странах, где все клиники сообщили в национальный регистр АРТ, в общей сложности было проведено 267 120 циклов АРТ. население 219 миллионов жителей, что соответствует 1221 циклу на миллион жители.Для ЭКО частота клинических беременностей на аспирацию и на перевод увеличился до 29,2 и 33,2% соответственно, а для ИКСИ соответствующие показатели также увеличились до 28,8 и 32,0% по сравнению с показатели 2009 года. В циклах FER частота наступления беременности на оттаивание составила 20,3%; в ED циклов частота наступления беременности на свежий перенос составила 47,4%, а на один размороженный перенос 33,3%. Частота доставки после IUI-H составила 8,9% и 13,8% после IUI-D. В ЭКО и В циклах ИКСИ один, два, три и четыре или более эмбриона были перенесены в 25 человек.7, 56,7, 16,1 и 1,5% соответственно. Пропорции одноэлементных, двойных и тройных роды после ЭКО и ИКСИ (комбинированные) составили 79,4, 19,6 и 1,0% соответственно, в результате общий коэффициент множественной доставки составил 20,6% по сравнению с 20,2% в 2009 году, 21,7% в 2008 г., 22,3% в 2007 г., 20,8% в 2006 г. В циклах ТЭР многократная доставка ставка составила 12,8% (12,5% двойняшек и 0,3% тройняшек). Тарифы на двойную и тройную доставку связанные с циклами ВМИ, составили 9,6 / 0,5 и 8,5 / 0,2% после лечения сперма мужа и донора соответственно.ОГРАНИЧЕНИЯ, ПРИЧИНЫ ВНИМАНИЯ: Метод отчетности не стандартизирован в Европа, но варьируется в зависимости от страны. Кроме того, реестры ряда страны не смогли предоставить некоторые соответствующие данные, такие как инициированные циклы и поставки. Поэтому к результатам следует относиться с осторожностью. РАСШИРЕННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ: 14-й отчет ESHRE по АРТ и ВМИ. лечения показывает продолжающееся увеличение количества циклов АРТ в Европа: в 2010 году было зарегистрировано более полумиллиона циклов.Использование ИКСИ возможно, достигли плато. По сравнению с 2009/2008 годом беременность и Частота (множественных) родов после ЭКО и ИКСИ оставалась относительно стабильной. В количество переносов нескольких эмбрионов (трех и более эмбрионов) снизилось. ФИНАНСИРОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ / КОНКУРЕНЦИЯ ИНТЕРЕСОВ: Исследование не имеет внешнего финансирования; все затраты покрываются ESHRE. Нет никаких конкурирующих интересов. Чего ожидать в Лесном центре диагностики и лечения плода Процесс направления При обнаружении патологии плода вы или ваш лечащий врач должны позвонить в наш Центр по номеру 1-800-IN-UTERO (1-800-468-8376), где опытный клинический координатор (медсестра или генетический консультант) соберет ваши первоначальные данные. Информация. Медицинский координатор попросит пересылать ваши пренатальные записи по факсу на номер 215-590-2447. Ультразвук следует отправлять ночной почтой, и у нас есть номер UPS, который может использовать ваш врач, если это необходимо. Как только мы сможем просмотреть ваши записи, мы свяжемся с вашим лечащим врачом и предоставим наши рекомендации. Если вы обратитесь в наш центр индивидуально, один из наших клинических координаторов поговорит с вами, чтобы собрать информацию и ответить на любые ваши предварительные вопросы.Координатор назначит консультацию как можно скорее и договорится о получении всех результатов анализов и отчетов от вашего лечащего врача. В некоторых случаях семье, приехавшей издалека, может потребоваться временно переехать в Филадельфию на какое-то время для прохождения обследования и ухода. Если вы едете в Филадельфию из другого города, мы можем помочь с организацией и размещением. Есть много вариантов для вас и вашей семьи, независимо от того, приехали ли вы на обследование или вам нужно переехать на более длительный период времени. О вашем первом посещении CFDT Ваш первый визит в наш Центр запланирован, поэтому все пройдет в один день. Мы понимаем, какое беспокойство вы можете испытывать, и хотим, чтобы вы как можно скорее получили необходимую информацию. Когда вы прибудете в Детскую больницу, один из наших клинических координаторов встретит вас, соберет дополнительную медицинскую информацию и наметит план на день, который будет включать экскурсию по нашим учреждениям. Оценочно-диагностическое тестирование Поскольку точный диагноз имеет важное значение для планирования лечения, мы будем выполнять различные диагностические тесты с использованием передовых технологий визуализации, чтобы установить или подтвердить подозреваемое состояние.В зависимости от диагноза вашего ребенка вам будет предложено сочетание следующих процедур: Существуют специальные протоколы, разработанные для каждой подозреваемой аномалии плода, и семьи могут наблюдать за проекциями сканирования, пока они выполняются. Консультация После того, как ваша оценка будет завершена, вы встретитесь с членами нашей многопрофильной группы экспертов, чтобы обсудить ваши результаты. Члены группы, с которыми вы можете встретиться, включают специалиста по медицине матери и плода или репродуктивного генетика, фетального или детского хирурга, генетического консультанта, социального работника и медсестру-координатора.В зависимости от вашего диагноза вы также встретитесь с другими детскими специалистами, которые могут быть вовлечены в уход за вашим ребенком, включая пластическую хирургию, урологию, нефрологию, неврологию, нейрохирургию, ортопедию и другие дисциплины. В этот раз мы подробно объясним наши выводы и ответим на ваши вопросы. Мы предоставим образовательные ресурсы и подробную информацию о состоянии вашего ребенка и опишем варианты лечения, убедившись, что у вас есть вся информация, необходимая для принятия наилучшего решения для вашей семьи. В течение 24-48 часов после встречи мы свяжемся с вашим врачом и предоставим информацию о консультации. На протяжении всего процесса мы будем тесно сотрудничать с вашими врачами дома, чтобы координировать ваше лечение. В этом видео Шелли, мама, приехавшая из Массачусетса для лечения в CFDT, рассказывает о группе, с которой вы встретитесь, и о том, что произойдет на вашем первом приеме в центре. Посмотреть это видео с расшифровкой Планирование лечения и родов Состояние вашего ребенка и другие факторы будут определять, будут ли роды происходить в вашей домашней больнице или в специальном семейном отделении (SDU) детской больницы, которое является первым в мире родильным учреждением для здоровых матерей, вынашивающих детей с известными врожденными дефектами, которым требуется операция до или вскоре после этого. рождение.Роды в детской больнице означают, что и вы, и ваш ребенок получите ультрасовременную помощь — и вы никогда не будете далеко друг от друга во время вашего пребывания. Около 10 процентов наблюдаемых нами состояний требуют открытой операции на плоде или минимально инвазивных фетоскопических процедур. Другим пациентам требуется только тщательное наблюдение до родов, а лечение планируется после рождения ребенка. Рекомендации по вмешательству плода Если для вашего индивидуального случая доступно дородовое лечение и вы соответствуете критериям выбора для возможного вмешательства на плод, мы проведем подробную оценку рисков и преимуществ.Мы обсудим, как будет выглядеть оставшаяся часть вашей беременности, включая возможные ограничения постельного режима; планирование доставки; и влияние хирургии плода на будущую беременность. Вы получите подробные учебные материалы для пациентов, и вам будет предложено в любое время позвонить в нашу команду, чтобы задать вопросы. Прочтите этот список предлагаемых вопросов, которые следует задать при рассмотрении вариантов операции на плодах. После вашей оценки мы свяжемся с вашим лечащим врачом, чтобы обсудить все наши выводы и рекомендации по вмешательству плода. Переезд в Филадельфию Если вы решите продолжить вмешательство плода и поехать в Филадельфию, мы предоставим информацию о вариантах поездки и проживания. Все ваши встречи хорошо согласованы. Вы и ваш лечащий врач можете рассчитывать на беспрепятственный процесс обследования, госпитализацию и выписку. Если у вас была операция на плоде, вы останетесь в SDU до и после операции на плоде, а также, когда придет время рожать ребенка. Если вы переезжаете в Филадельфию для получения обслуживания в SDU, вам может потребоваться привлечение специалиста по поддержке.Ваш помощник используется во время родов и для определенных процедур. В случае переезда в Дом Рональда Макдональда или в принимающую семью необходимо, чтобы с вами был сопровождающий. Если вас помещают в SDU, мы спросим вас, не хотите ли вы выбрать «непрофессионала». Непрофессиональный попечитель — это взрослый друг или член семьи, который будет готов помочь вам с вашими медицинскими потребностями на дому. Непрофессиональный опекун отличается от вашего помощника. В Пенсильвании закон требует, чтобы персонал больницы задавал этот вопрос.Вам не обязательно выбирать непрофессионала, осуществляющего уход, и вы можете изменить свое решение в любое время. Совместное наблюдение за беременностью с лечащим врачом Если вы не являетесь кандидатом на вмешательство плода, мониторинг часто можно проводить совместно с вашим врачом, что требует меньшего количества поездок в Детскую больницу. Если вы вернетесь в Филадельфию для родов, мы будем совместно вести вашу беременность с вашим лечащим врачом и поможем выбрать время оказания и координацию услуг. Какой бы план лечения вы ни выбрали, наша команда всегда готова ответить на ваши вопросы, предоставить информацию и оказать вам любую возможную поддержку. У нас есть опыт работы со страховыми компаниями и другими плательщиками, чтобы обеспечить вам и вашему ребенку доступ к наиболее подходящему лечению. Поддерживающая, ориентированная на семью помощь В дополнение к нашим социальным работникам, которые готовы помочь вам на протяжении всего процесса, CFDT является единственным центром лечения плода, в штате которого есть специальный клинический психолог, который специализируется на оказании эмоциональной поддержки и консультировании семей с диагностированными врожденными дефектами. . Услуги по консультированию и поддержке, доступные вам на протяжении всего вашего опыта, включают: Эмоциональная поддержка, индивидуальное консультирование и консультирование пар, а также услуги социальной работы Генетическое и дородовое консультирование Обследование и вмешательство при ранее существовавших состояниях психического здоровья и оценка риска послеродовых расстройств настроения и тревожных расстройств Поддерживающая терапия, направленная на стратегии выживания, общение и эмоциональную подготовку к каждому этапу медицинского путешествия, включая беременность, роды, пребывание в отделении интенсивной терапии и после выписки Услуги паллиативной помощи для поддержки семей, которые узнали, что их ребенок подвергается высокому риску смерти до или вскоре после рождения Забор чистой крови плода с помощью фетоскопии во втором триместре беременности по JSTOR Абстрактный Методика забора крови плода во втором триместре беременности (между 16 и 22 неделями беременности), сочетающая фетоскопию с ультразвуком в реальном времени, использовалась в 48 попытках забора крови плода.Образцы, содержащие эритроциты плода с околоплодными водами или материнской кровью или без них и пригодные для диагностики гемоглобинопатий, были получены в 45 из 48 фетоскопий. Взятие образцов было успешным у всех 18 пациентов с задней плацентой и у 27 из 30 пациентов с передней плацентой. В 22 из последних 27 последовательных фетоскопий брали чистую кровь плода; плацента располагалась кпереди у 16 ​​и кзади у шести. Из 17 случаев, отобранных между 18 и 22 неделями беременности, чистая кровь плода была получена в 16.Объем образцов варьировался от 50 до 500 мкл. Возможность стабильного получения чистой крови плода, даже если плацента находится впереди, расширит знания о физиологии плода и объем пренатальной диагностики. Информация об издателе Vision — Быть ведущим и пользующимся наибольшим доверием поставщиком информации и услуг в мире, которые существенно повлияют на клиническую практику и улучшат результаты для пациентов. Миссия — вести дебаты по вопросам здравоохранения и предоставлять инновационные, полезные, основанные на фактах знания, передовой опыт и обучение врачам, другим медицинским работникам, исследователям и пациентам, когда и где они в этом нуждаются.Мы издаем ряд журналов по основным специальностям и растущему числу онлайн-продуктов для врачей и пациентов. Непрерывное развитие продуктов гарантирует, что наши продукты и услуги имеют постоянное значение для медицинской профессии. BMJ Publishing Group Ltd (BMJPG) является инновационным издательским подразделением Британской медицинской ассоциации (BMA) и является одним из мировых лидеров в области медицинских публикаций. Группа BMJ дополняет деятельность BMA. Неинвазивное обследование беременных »Акушерство и гинекология Академик В.Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва Цель: определить диагностическую ценность программы пренатальной диагностики с помощью неинвазивных и инвазивных исследований наиболее распространенных хромосомных аномалий. (например, синдром Дауна и синдром Эдвардса) и некоторые многофакторные пороки развития эмбриона / плода (дефекты нервной трубки) в разные периоды нормального или угрожающего выкидыша, осложненного выкидышем, при одноплодной и многоплодной беременности. Предметы и методы. В течение первого или второго триместров нормального или угрожающего выкидыша, осложненного одноплодной и многоплодной беременностью, были обследованы 2022 женщины, которые получали гормональную терапию. Авторы использовали неинвазивные (УЗИ, биохимический скрининг, программное обеспечение для оценки рисков патологии плода (компьютерный анализ) и инвазивные (трансабдоминальный хориоцентез или трансцервикальная биопсия хориона в первом триместре беременности, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез во втором триместре беременности). определение кариотипов эмбриона / плода).Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы Excel. Полученные результаты. По результатам неинвазивной пренатальной диагностики все женщины были разделены на 2 группы: с низким и высоким риском рождения ребенка с хромосомной аномалией. Высокий риск последнего (1: 130 — 1: 5) был связан с увеличенным эмбриональным воротником области. При многоплодной беременности не выявлено корреляции между значениями сывороточных маркеров, высоким риском хромосомных нарушений в соответствии с компьютерной программой и кариотипическими аномалиями. Вывод. На основании полученных данных авторы высказали ряд предложений о необходимости обследования беременных женщин с помощью программ скрининга. Основные положения заключаются в том, что ультразвуковые маркеры играют доминирующую роль в формировании группы риска для рождения ребенка с хромосомной аномалией и дефектами нервной трубки; инвазивная диагностика играет решающую роль в обнаружении хромосомной аномалии эмбриона / плода. первый и второй триместры беременности неинвазивный скрининг инвазивная пренатальная диагностика хромосомная аномалия 1.Екимова Е.В., Гончарова Е.А., Алексеева М.Л. я доктор Хорионический гонадотропин и их свободная β-суб # единица // Пробл. упрекать. — 2007. — № 1. — С. 96–98. 2. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Je.K. Аджламазджана, В. Баранова — М .: МЕДпресс-информ, 2006. — С. 116–124. 3. Бин П.А., Донненфельд А.Ф. Скрининг последовательного синдрома Дауна: важность корреляций тестов в первом и втором триместре при расчете риска // Cenet. Консультации. — 2005.- Т. 10. — С. 6390–6397. 4. Цицерон С., Биндра Р., Рембускос Г. и др. Комплексный ультразвуковой и биохимический скрининг трисомии 21 с использованием прозрачности затылочной кости плода, отсутствия носовой кости плода, свободного бета-ХГЧ и PAPP-A в период от 11 до 14 недель // Пренат. Диаг. — 2003. — Т. 23, № 4. — С. 306–310. 5. Генетика в акушерстве и гинекологии / Под ред. Дж. Л. Симпсона, С. Элиаса. — 3-е изд. — Филадельфия: Сондерс, 2003. — С. 345–455. 6. Ляо А.В., Хит Н., Камелас К. и др. Скрининг в первом триместре беременности на трисомию 21 при одноплодной беременности, достигнутой с помощью вспомогательной репродукции // Человек.Репродукция. — 2001. — Т. 16, № 7. — С. 1501–1504. 7. Мэлоун Ф.Д., Каник Дж. А., Болл Р. Х. и др. Скрининг в первом триместре или во втором триместре или в обоих случаях на синдром Дауна // N. Engl. J. Med. — 2005. — Т. 353. — С. 2001–2011. 8. Muller F., Dreux S., Lemeur A. et al. Медикаментозное оплодотворение и скрининг маркеров материнской сыворотки во втором триместре на синдром Дауна // Пренат. Диаг. — 2003. — Т. 23, № 13. — С. 1073–1076. 9. Николаидес К.Х. Скрининг хромосомных дефектов // Ультразвуковой акушерство.Гинеколь. — 2003. — Т. 21, № 4. — С. 313–321. 10. Орланди Ф., Росси Д., Аллегра А. и др. Скрининг в первом триместре со свободным β — ХГЧ, PAPP-A и затылочной прозрачностью у беременных, зачатых с помощью вспомогательной репродукции // Prenat. Диаг. — 2002. — Т. 22, № 8. — С. 718–721. 11. Спенсер К., Спенсер С.Э., Пауэр М. и др. Скрининг хромосомных аномалий в первом триместре с использованием биохимии материнской сыворотки в комплексной клинике: обзор трехлетнего перспективного опыта // Br.J. Obstet. Gynaecol. — 2003. — Т. 110, № 3. — С. 147–152. 12. Wald N.J., Rodeck C., Hackshaw A.K. Антенатальный скрининг в первом и втором триместре на синдром Дауна: результаты скринингового исследования сыворотки, мочи и ультразвука (SURUSS)] // J. Med. Экран. — 2003. — Т. 10. — С. 56–104. Профессор БАХАРЕВ Владимир Анатольевич, д.м.н., главный научный сотрудник лаборатории репродуктивной генетики, академик В.И. Кулаковский научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздравсоцразвития России Адрес: ул. Академика Опарина, 4., Москва 117997 Телефон: 8 (495) 438-24-11 E-mail: info @ ncagip.ru КАРЕТНИКОВА Наталья Александровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории репродуктивной генетики, академик В.И. Кулаковский научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздравсоцразвития России Адрес: пр. Акад. Ул. Опарина, Москва 117997 Телефон: 8 (495) 438-24-10 СТИГАР Аркадий Михайлович, д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории функциональной диагностики, академик В.Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. И. Кулакова Минздравсоцразвития России Адрес: пр. Акад. Ул. Опарина, Москва 117997 Телефон: 8 (495) 438-25-29 ИВАНЕЦ Татьяна Юрьевна, канд. Med. Наук, заведующий научно-диагностической лабораторией академик В.И. Кулаковский научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии Минздравсоцразвития России Адрес: пр. Акад. Ул. Опарина, Москва 117997 Телефон: 8 (495) 438-25-66 Журнал перинатальной медицины Том 18 Выпуск s1 Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 1 января 1990 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. Невозможно получить ссылки на этот документ × Получение цитат для документа… Требуется аутентификация Доступный 16 октября 2009 г. . No related posts. 0 Разное Leave a Reply Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт Методика Приемлемость (%) Взятие крови плода 93,2 Амниоцентез 96,4 902 901 902 902 902 902 902 902 902 901 Риск хряща