Послеоперационный период после аппендэктомии: Диагностика и лечение острого аппендицита

Posted on 03.01.2020 by alexxlab

Содержание

Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии | Лаврешин

Аннотация

Цель: улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом. Представлены результаты хирургического лечения 360 больных острым аппендицитом.

Материалы и методы: в прогнозировании развития внутрибрюшных спаек у пациентов после аппендэктомии и эффективности проводимой противоспаечной терапии в послеоперационном периоде использовали клинические, лабораторные (фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани, активность фермента N-ацетилтрансферазы, тест-система на основе сорбентов с магнитными свойствами с иммобилизированным гранулированным антигеном из спаечной ткани), инструментальные методы исследования. В первую группу вошли 120 (50 %) больных, которым выполнена стандартная аппендэктомия. При выполнении классической аппендэктомии из лапаротомного доступа 120 пациентом с острым аппендицитом (вторая группа) применяли элементы «Fast-Track» хирургии.

Третью группу составили 120 больных, у которых выполнялась лапароскопическая аппендэктомия.

Результаты: всем больным с диагностированным в послеоперационном периоде спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия. Тест-система на основе магноиммуносорбента с иммобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послеоперационного периода Наименьшее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдается при мультимодальном подходе в лечении острого аппендицита.

Вывод: применение принципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической — на 2,8 %.

Введение

В структуре абдоминальной ургентной хирургической патологии острый аппендицит занимает лидирующие позиции. Треть операций, выполненных по поводу неотложной патологии органов брюшной полости, приходится на аппендэктомии [1][2]. Несмотря на широкое обсуждение этой проблемы в отечественной и зарубежной литературе, отдаленные результаты оперативного лечения не улучшаются, летальность остается на уровне 0,2-0,4 % [1][3][4]. У 1-1,3 % оперированных образуются внутрибрюшные спайки, которые приводят в 25-50 % случаев к развитию острой кишечной непроходимости с летальным исходом у 13-55 % больных [2][3].

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом.

Материалы и методы

В клинике общей хирургии СтГМУ на базе ГКБ №2 г. Ставрополя прооперировано 360 больных с различными клиническими формами острого аппендицита. Критерий исключения — острый аппендицит с распространенным перитонитом.

По клиническим формам заболевания пациенты распределились следующим образом: острый катаральный аппендицит — 74 (20,6 %), флегмонозный — 238 (66 %), гангренозный — 48 (13,3 %).

Гендерный и возрастной состав больных представлен в табл. 1.

Таблица / Table 1

Распределение больных по полу и возрасту

Distribution of patients by sex and age

Возраст больных, Лет Age of patients, years	Мужчины Men		Женщины Women		Всего Total		P
Возраст больных, Лет Age of patients, years	Число больных Number of patients	%	Число больных Number of patients	%	Число больных Number of patients	%	P
20-29	42	11,7	85	23,7	127	35,4	0,824
30-39	21	5,8	62	17,2	83	23,0	0,851
40-49	20	5,6	48	13,3	68	18,9	0,931
50-59	21	5,8	35	9,7	56	15,5	0,844
60 и выше	13	3,6	13	3,6	26	7,2	0,523
Итого:	117	32,5	243	67,5	360	100

Мужчин было 117 (32,5 %), женщин — 243 (67,5 %).

Соотношение мужчин и женщин — примерно 1:2. Подавляющее большинство пациентов находились на лечении в трудоспособном возрасте (20-39 лет) — 211 (58,4 %) пациентов.

Сроки госпитализации с моменты появления первых признаков болезни были разные. В первые 12 часов госпитализированы 246 (68,3 %) пациента, от 12 до 24 часов — 82 (22,8 %) больных, позже одних суток — 32 (8,9 %). Классическая локализация червеобразного отростка выявлена у 284 (78,9%) больных, ретроцекальное расположение — у 33 (9,2 %) — ретроцекально, в полости малого таза — у 21 (5,8 %), значительно реже в подпеченочном пространстве — у 12 (3,3 %) и ретроперитонеально — у 10 (2,8 %).

В диагностике острого аппендицита использовали клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования.

В зависимости от применяемой лечебной тактики наблюдаемые больные разделены на три группы. В первую группу вошли 120 (33,3 %) больных, которым выполнялась традиционная аппендэктомия. Еще у 120 (33,4 %) больных с острым аппендицитом (вторая группа) в лечении применяли элементы мультимодального подхода по следующей схеме. За 30 минут до операции выполнялась антибиотикопрофилактика: в/в 1,0 цефозалина, 1,0 цефозалина + 300 мг метронидазола + 4 мл 2 % раствора лидокаина подкожно на тыле стопы. После бритья операционного поля последнее подвергалось УФО-воздействию субэритемными дозами облучения. Операционный доступ выполняли по Волковичу-Дъяконову с использованием монополярного электроножа «Сургитрон». После удаления червеобразного отростка его культя, без предварительной перевязки, погружалась кисетным швом в купол слепой кишки. Брюшную полость не дренировали, париетальную брюшину не ушивали. Края апоневроза ушивали непрерывным швом мононитъю «Ргоlеn», после чего для профилактики гнойно-септических осложнений в ране последнюю промывали 3 % перекисью водорода и 0,5 % раствором гибитана. С целью предупреждения нарушения кровоснабжения в области краев раны и фитильных свойств шовного материала накладывали внутрикожный шов мононитью «Prolen». Интраоперационное обезболивание осуществлялось проведением тотальной в/в анестезии: 1 % р-р пропофола 4-8 мг мг/ ч.

в сочетании с 5 % р-ром кетамина 3-4 мг / кг м.т. В послеоперационном периоде отказывались от приема опиоидных анальгетиков, которые угнетают перистальтику. Обезболивание осуществлялось в/в капельным или в/м введением 5 % кетопрофена 100 мг х 2 раза в сутки. При недостаточном анальгетическом эффекте добавляли однократное в/м введение 100 мг 5 % трамадола. В послеоперационном периоде проводили раннее энтеральное питание, стимуляцию перистальтики кишечника, раннюю активизацию больных. Третью группу составили 120 (33,3 %) пациентов, перенесшим лапароскопическую аппендэктомию. Регистрация клинических данных, их статистическая обработка и графическое исполнение выполнены с использованием программ «Biostat», SPSS 17.0. и Epi Info и пакета программ «Microsoft Office». Различия между сравниваемыми средними значениями оценивалась с использованием величин стандартного отклонения и считались достоверными по критерию Стьюдента р < 0,05 и по критерию Фишера р < 0,05.

Результаты

С целью прогнозирования избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у больных определяли активность фермента Ν-ацетилтрансферазы.

По результатам исследования больные распределились следующим образом: пациенты с высокой ацеташяторной активностью — 212 (58,9 %), низкой — 148 (41,1 %) (Р < 0,05).

Изучение клинико-фенотипической характеристики пациентов может дать возможность определить наличие или отсутствие у них синдрома дисплазии соединительной ткани (СДСТ). Полученные П.М. Лаврешиным с соавт. (2012) данные свидетельствуют о том, что при наличии у пациентов внешних фенотипических признаков СДСТ низка вероятность развития в послеоперационном периоде внутрибрюшных спаек [5]. Из 360 пациентов с острым аппендицитом фенотипические признаки и уже известные соматические заболевания, свидетельствующие о наличии у них СДСТ, выявлены 137 (38,1 %) больного.

По результатам исследования, склонность к развитию внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде выявлена у 174 (48,3 %) пациентов.

Для диагностики внутрибрюшных спаек в послеоперационном периоде также использовали в магноиммуносорбентную тест-систему (TC) на основе аэросила с иммобилизированным гранулированным антигенным комплексом из спаечной ткани [6]. Ее применение в диагностическом разведении (1:80) позволило диагностировать на ранних стадиях после хирургического вмешательства в развитие избыточного адгезивного процесса в брюшной полости у 171 (47,5%) больных. Среди них пациентов, которым выполнена традиционная аппендэктомия, было 57 (15,8 %), аппендэктомия с элементами мультимодального подхода — 65 (18,1 %) и лапароскопическая аппендэктомия — 49 (13,6 %).

Больным второй и третьей групп с диагностированным спаечным процессом на ранних стадиях его развития проводилась противоспаечная терапия: в течение первых трех суток после операции в/в вводили озонированный физиологический раствор в концентрации 1,3 мг/л; начиная со 2-3 суток послеоперационного периода назначали низкомолекулярные гепарины клексан 0,4 мл/сут или фрагмин 0,3 мл/сутки; с пятого дня после операции 1 раз в 3 суток вводили 3000 ЕД препарата лонгидаза (бовгиалуронидаза), с 3-5 дня после хирургического вмешательства проводилась магнитотерапия от аппарата «Полемиг», импульсным магнитным полем силой индукции 4-5 мТл, частотой следования импульсов 10 Гц. ; непосредственно после окончания магнитотерапии проводились процедуры лазеротерапии от аппарата «Узор» мощностью инфракрасного лазерного излучения 4,5 мВт на 8-12 полей, расположенных на протяжении послеоперационного шва и зон возможной интероперационной травмы. В амбулаторных условиях, через 3 недели после выписки больных из стационара, проводили электрофорез гиалуронидазы из раствора 64 ЕД лидазы по классической методике на область послеоперационного рубца от аппарата «Поток-1», гальваническим током плотностью 0,05 мА/см².

Пациенты первой группы эту терапию не получали.

Ранние осложнения со стороны операционной раны наблюдали у 11 (9,15 %) больных из 120 оперированных первой группы: инфильтраты послеоперационной раны — у 5 (4,15 %) пациентов, нагноение раны — у 3 (2,5 %) больных, кровотечение из раны — у 1 (0,85 %) больного, гематома — у 2 (1,7 %) пациентов.

У 120 оперированных второй группы наблюдалось 4 (3,3 %) осложнения: инфильтраты послеоперационной раны — у 2 (1,65 %) больных, нагноением раны — у 1 (0,85 %) больного с гангренозной формой заболевания, формирование гематомы — в I (0,85 %) случае. Кровотечения из раны не было.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов третьей группы диагностировано 8 (6,8 %) осложнений: у 2 (1,67 %) внутрибрюшные кровотечения из коагулированной брыжеечки червеобразного отростка, у 1 (0,08 %) — внутрибрюшной абсцесс, в 1 (0,08 %) случае — скопление жидкости в правой подвздошной ямке, у 4 (3,3 %) — инфильтрат в месте извлечения червеобразного отростка, еще у 2 (1,67 %) — нагноение послеоперационных ран.

При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде больные выписывались из стационара в первой группе на 7 сутки, во второй и третьей — на 4-5 день после операции.

Эффективность проводимой противоспаечной терапии оценивали по результатам применения TC. Через 1,5 месяца после операции внутрибрюшные спайки по результатам применения TC диагностировали: у 19 (15,8 %) больных первой группы, у 11 (9,2 %) пациентов — второй и 15 (12,0 %) оперированных — третьей.

Обсуждение

Приведенный анализ полученных результатов показал, что при лечении больных острым аппендицитом следует отдавать предпочтение аппендэктомии с мультимодальным комплексом мер с целью профилактики и уменьшения количества послеоперационных осложнений. Как следствие, послеоперационный период у этой группы пациентов, по сравнению с больными после классической и лапароскопической аппендэктомии, протекает гораздо легче, стрессовое воздействие хирургического лечения на организм больного минимизируется. Разработка и использование в клинической практике прогностических критериев развития внутрибрюшных спаек, наряду с применением магноиммуносорбентной системы способствует своевременному применению комплекса мер, направленных на профилактику развития внутрибрюшных сращений после аппендэктомии. Предложенная нами концепция, направленная на модификацию метаболического ответа после аппендэктомии, ускорение выздоровления за счет снижения стрессового ответа организма на операционную травму, снижению частоты осложнений, уменьшения срока госпитализации, совпадает с основными направлениями программы ускоренного выздоровления после операций ERAS.

Выводы

Важными прогностическими критериями развития внутрибрюшных спаек после аппендэктомии являются генетически обусловленный маркер — тип быстрого ацетилирования и отсутвие у них проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани.
Тест-система на основе магноиммуносорбента с иммобилизированным антигенным комплексом из спаечной ткани позволяет диагностировать развитие внутрибрюшных спаек после аппенэктомии на ранних сроках послеоперационного периода и контролировать эффективность проводимой противоспаечной терапии.
Наименьшее количество ранних послеоперационных осложнений наблюдается при мультимодальном подходе в лечении острого аппендицита. Применение принципов «Fast-Track» хирургии позволило снизить развитие внутрибрюшных сращений после операции по сравнению с традиционной аппендэктомией на 6,6 %, а лапароскопической — на 2,8 %.

Реабилитация после удаления аппендикса — Калейдоскоп

Операция по удалению аппендикса носит название аппендэктомия. Данное оперативное вмешательство считается наиболее оптимальным способом лечения острого аппендицита. Для удаления червеобразного отростка используется два хирургических метода – лапароскопическая хирургия и лапаротомия. Первый метод подразумевает удаление через 3-4 небольших разреза в брюшной полости. Второй метод подразумевает нанесение единственного разреза в правой части низа живота. Пациент, перенесший операцию, на несколько дней остается в стационаре до тех пор, пока врачи не убедятся, что у него нет угрозы осложнения.

В течение восстановительного периода практически каждому больному приходится менять свой образ жизни. Чтобы организм пришел в норму после операции по удалению аппендикса, требуется порядка 4-6 недель. Этого времени вполне достаточно, если пациент полностью соблюдает все прописанные врачом инструкции. В каждом отдельно взятом случае методы послеоперационного восстановления могут отличаться в зависимости от состояния здоровья конкретного человека.

Сколько длится операция по удалению аппендикса

В большинстве случаев хирургическое вмешательство при аппендиците длится приблизительно 2 часа. Однако если у пациента обнаруживается перитонит, операция может продлиться 5 и даже 7 часов.

Лапароскопическая аппендэктомия является более быстрым методом оперативного вмешательства. Данная операция показана людям, чей возраст не превышает 45 лет, при условии их стабильного состояния. Сначала пациенту вводится общий наркоз, затем в нижней части живота делается небольшой надрез, через который хирург извлекает наружу воспалившийся отросток. При успешном завершении операции больному достаточно провести 2-3 дня в больничной палате, чтобы встать на ноги.

Особенности реабилитационного процесса после аппендэктомии

Как мы уже отмечали, каждый больной, перенесший операцию по удалению аппендикса, восстанавливается в своем индивидуальном темпе, зависящем от общих показателей здоровья. Послеоперационный уход может занять по времени от 10 суток до 1 месяца. Дети младше 10 лет проходят более длительный реабилитационный процесс.

В процессе восстановления больного обязательно принимается во внимание, успел ли лопнуть аппендицит, или врачам удалось в оперативном порядке удалить воспалившийся отросток. При выписке из больницы врач прописывает обезболивающее средство. Если после приема этого препарата боль не проходит, необходимо незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Ускорить реабилитационный процесс после удаления аппендицита можно путем полного исключения физических нагрузок в первые два дня после операции. Под это правило подпадает даже обычная ходьба. Помимо этого важно придерживать свой живот руками во время смеха, чихания и кашля, дабы свежие швы не разошлись от натуги.

Первые дни после операции пациентам очень тяжело подниматься с кровати из-за сильной боли. Для снятия болевого симптома в такой ситуации можно использовать простую поддержку в виде подушки.

Послеоперационная диета

Для успешного восстановления после удаления аппендикса следует соблюдать строгую диету. В первый день после операции разрешается лишь пить воду и обезжиренный кефир, чтобы не утяжелять работу кишечника. Следует ежедневно употреблять кисломолочные продукты с целью восстановления микрофлоры после наркоза и обязательного курса антибиотиков.

В реабилитационном периоде полезно употреблять в пищу свеклу, морковь, бананы и злаки. В это же время больному необходимо полностью отказаться от цитрусов. Пищу правильно употреблять маленькими порциями с временным интервалом 2,5 часа.

После операции необходимо пополнять запасы витамина С в организме для скорейшего заживления ран, однако делать это можно только спустя 7 дней после оперативного вмешательства.

Острый аппендицит

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. В структуре острых хирургический заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет более
50 %.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Воспаление червеобразного отростка является неспецифическим воспалительным процессом, который чаще всего вызывается бактериальной флорой, находящейся в толстой кишке. Для объяснения причин возникновения острого апендицита предложено более 20 теорий. Чаще всего причиной острого апендицита является каловый камень или остатки непереваренной пищи, которые перекрывают просвет червеобразного отростка, воспаление крипты апендикса, наличие в червеобразном отростке яиц гельминтов и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

По клинико-анатомической картине острый аппендицит разделяют на:

катаральный (простой) аппендицит;
флегмнозний;
гангренозный;
перфоративный.

В зависимости от осложнений острого аппендицита различают:

периаппендикулярный инфильрат;
периаппендикулярный абсцесс;
разлитой перитонит;
пилефлебит (тромбоз воротной вены гнойным тромбоэмболом).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Чаще всего приступ острого аппендицита возникает внезапно. В клинической картине острого аппендицита описано более 200 симптомов. Наиболее частыми признаками острого аппендицита являются:

Боль в правой подвздошной области. Приблизительно у 10-15 % пациентов боль вначале возникает в верхних отделах живота, а через некоторое время (2-3 часа и более) перемещается в правую паховую область. Это так называемый симптом Кохера-Волковича, один из наиболее достоверных симптомов аппендицита.

Тошнота и рвота. Данный симптом возникает у 40-50 % пациентов.

Повышение температуры – как правило, умеренное. При запущенных деструктивных формах повышение температуры более выражено.

Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови.

Напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Выраженность этого симптома зависит от запущенности воспалительного процесса, и, вовлечения в него брюшины правой подвздошной области. При развитии разлитого перитонита напряжение мышц выражено и в других отделах живота.

Благодаря разнообразно клинике острого аппеницита многие хирурги не зря называют его «хамелионом брюшной полости». Дифференцировать острый аппендицит приходится с почечной и кишечной коликой, острым холециститом, перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, апоплексия или перекрут кисты яичника, терминальный илеит и др.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Лечение острого аппендицита только оперативное! Исключением является периаппендикулярный инфильтрат, лечение которого консервативное. Операция при остром аппендиците – аппендэктомия.

В своей практике я выполняю лапароскопическую аппендэктомию (видео 1).

Видео 1. Лапароскопическая аппендэктомия при остром флегмонозном холецистите.

Даже в случае «сложного» острого аппендицита лапароскопическая операция возможна и является операцией выбора (видео 2):

. Лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд преимуществ:

Диагностическая лапароскопия — позволяет с минимальной травмой провести ревизию брюшной полости и выявить другую острую хирургическую патологию в брюшной полости. Например, разрыв или перекрут кисты яичника, некроз жирового привеска сигмовидной кишки (видео 3). С помощью лапароскпической операции хирург может выполнить необходимый объем операции не нанося дополнительную травму передней брюшной стенке и пациенту.
«Легкий» послеоперационный период после лапароскопии — уменьшение послеоперационного пареза кишечника, практически отсутствие потребности в анальгетиках.
Минимальное количество раневых осложнений.
Меньшее развитие спаечного процесса в брюшной полости после лапароскопической хирургии.
Более короткие сроки полного восстановления пациента и возвращения в повседневный образ жизни.

Видео 3. Некроз жирового привеска толстой кишки у пациента с клинической картиной острого аппендицита.

Следует отметить, что при подозрении на острый аппендицит необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение и консультация хирурга!

Принимать какие-либо обезболивающие препараты и спазмолитики до осмотра хирурга категорически запрещено! Чтобы не скрыть клиническую картину и вовремя установить или исключить диагноз острого аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного отростка | Мужиков

Аннотация

Введение. Острый аппендицит — распространенная экстренная хирургическая патология, «золотым стандартом» его лечения является лапароскопическая аппендэктомия.

Цель исследования: демонстрация клинического случая лапароскопической аппендэктомии с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного от- ростка.

Материалы и методы. В хирургический стационар клиники Екатерининской в июне 2019 года в экстренном порядке поступила пациентка К. с клинической картиной острого аппендицита. Данные клиники, анамнеза заболевания, инструментальных исследований и лабораторных исследований соответствовали острому аппендициту.

Результаты и обсуждение. Пациентке выполнена операция в экстренном порядке. Интраоперационная картина соответствовала острому флегмонозному аппендициту, выявлена аномалия строения червеобразного отростка (широкое конусовидное основание червеобразного отростка). Выбран погружной способ обработки культи червеобразного отростка. В литературных источниках ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка. Погружной метод обработки является для нас методом выбора, выполним и безопасен в данном клиническом случае. Данный метод требует технических навыков от хирурга.

Заключение. Продемонстрирован клинический случай лапароскопической аппендэктомии с использованием погружного способа обработки культи червеобразного отростка у пациента с аномалией червеобразного от- ростка. В данном клиническом случае погружной способ обработки культи червеобразного отростка, несмотря на аномалию развития аппендикса, явился безопасным, что привело к отсутствию осложнений в послеоперационном периоде.

Введение

Лапароскопическая аппендэктомия является «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита [1, 2]. Это высокотехнологичная операция, наименее травматичная, сопровождается невыраженным болевым синдромом [2-4], что сокращает сроки реабилитации [2, 4-6]. Существует несколько способов обработки культи червеобразного отростка: лигатурный, погружной, клипаторный, аппаратный, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки [5, 7-9]. Лидируют из них погружная лапароскопическая аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия лигатурным способом [10, 11].

В литературе ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка [7, 9-11]. Что касается лигирования червеобразного отростка титановыми клипсами, у нас есть сомнения в безопасности данного метода в связи с особенностью клипатора и клипс, невозможности контроля степени сжатия, невозможности обеспечить должную фиксацию тканей при выраженном отеке тканей. Аппаратный метод экономически более невыгодный, повышает себестоимость операции, в данной статье не рассматривался. Цель исследования: демонстрация клинического случая погружного способа обработки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в клинике Екатерининской по поводу острого аппендицита с интраоперационно выявленной аномалией червеобразного отростка.

Материалы и методы

В клинику Екатерининскую в июне 2019 года в экстренном порядке поступила пациента К. 35 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области.

Из анамнеза: заболела 3 дня назад, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, которые после сместились в правую подвздошную область, тошнота, повышение температуры до 38 °C. Живот при пальпации локально болезненный в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Образцова, синдром Кохера.

Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При выполнении УЗИ органов брюшной полости (ОБП): червеобразный отросток увеличен в размере, напряжен, перистальтика отсутствует. Свободная жидкость визуализируется в правой подвздошной области до 100 мл.

Пациентке выставлен диагноз «острый аппендицит», госпитализирована для экстренного оперативного вмешательства. Проведена предоперационная подготовка. Пациентке показана лапароскопическая аппендэктомия. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля установлен троакар в параумбиликальной области, введена оптическая система, выполнена ревизия брюшной полости: в правой подвздошной области визуализирован напряженный увеличенный в размерах червеобразный отросток с инъецированными сосудами, налетом фибрина. В правой подвздошной области ограниченный мутный выпот до 100 мл. Установлены дополнительные лапаропорты: стандартный 5 мм лапаропорт устанавливается по срединной линии в надлобковой области (с обязательным визуальным контролем переходной складки мочевого пузыря со стороны брюшной полости), стандартный 10 мм троакар устанавливается в правой подреберной области (на основании анатомических особенностей пациента и личного выбора хирурга). Мутный выпот аспирирован электроотсосом, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам.

При дальнейшей ревизии: выполнена тракция червеобразного отростка зажимом, червеобразный отросток длиной до 5 см конусовидной формы, основание червеобразного отростка расширено до 2 см, стенки червеобразного отростка утолщены, плотные (рис. 1). Брыжейка червеобразного отростка лигирована нерассасыващейся нитью, отсечена электрокоагуляцией.

Для снижения риска послеоперационных осложнений, учитывая анатомические особенности, методом выбора явился погружной способ обработки культи червеобразного отростка. Кетгут заведен за основание червеобразного отростка. Сформирован интракорпоральный узел, затянут на основание червеобразного отростка. Учитывая плотность тканей и утолщение стенок, проведен дополнительный визуальный контроль — узел расценен как надежный.

Червеобразный отросток отсечен, помещен в медицинский эвакуатор. Линия отсечения обработана йодом. Выполнен контроль состоятельности узла, тщательная ревизия тканей купола слепой кишки. Сформирован кисетный шов вокруг культи червеобразного отростка с техническими сложностями, учитывая анатомию развития червеобразного отростка (рис. 2).

Культя червеобразного отростка погружена в просвет слепой кишки. Кисет затянут. Дополнительно наложен z-образный шов (рис. 3). Визуальный контроль проходимости илеоцекального угла.

Правая подвздошная область санирована водным раствором антисептика, осушена электроаспиратором. Необходимость повторной санации отсутствует. В правую подвздошную область установлен однопросветный дренаж. Аппендикс в медицинском эвакуаторе удален из брюшной полости через доступ в параумбиликальной области. Рана обработана антисептиком. Уходящая ревизия. Десуфляция. Послойное ушивание ран. Назначена антибактериальная терапия. В первые сутки послеоперационного периода наблюдалось повышение температуры тела до 37,5 °C, живот локально болезненный в области троакарных ран, лабораторные анализы соответствовали нормам. Болевой синдром не требовал купирования наркотическими анальгетиками. Согласно принципам хирургии Fast Track проводилась ранняя активация пациентки, разрешено употребление отвара, сладкого некрепкого чая и киселя в первые сутки после операции. Перед выпиской выполнено УЗИ брюшной полости на свободную жидкость — не выявлено. Пациентка выписана домой через 2 суток после операции с продолжением курса антибактериальной и обезболивающей терапии, полными рекомендациями по поводу послеоперационной реабилитации, ношения послеоперационного бандажа, режиму питания. Пациентка предупреждена, в каких ситуациях ей следует незамедлительно проконсультироваться с хирургом. Смена антибактериальной терапии по результатам посевов не требовалась. Гистологическое исследование соответствовало острому флегмонозному аппендициту. Контрольный осмотр состоялся через 10 суток. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы сняты, послеоперационные раны без признаков воспаления, заживают первичным натяжением.

Рисунок 1. Мобилизованный аппендикс: 1 — конусовидное основание червеобразного отростка
Figure 1. Mobilised appendix: 1 — conical base of vermiform appendix

Рисунок 2. Купол слепой кишки: 1 — культя аппендикса
Figure 2. Caecum cupola: 1 — appendiceal stump

Рисунок 3. Купол слепой кишки: 1 — погруженная культя аппендикса
Figure 3. Caecum cupola: 1 — immersed appendiceal stump

Результаты и обсуждение

Пациентка К. Поступила в июне 2019 года в клинику Екатерининскую с картиной острого аппендицита. Учитывая анатомические особенности и выраженное воспаление, был выбран наиболее безопасный способ обработки культи червеобразного отростка для уменьшения риска осложнений в послеоперационном периоде. Пациентка выписана через 2 суток после операции в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал без осложнений, реабилитация без особенностей.

Операционная травма не потребовала применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, не повлияла на послеоперационную реабилитацию. Недостатки погружного способа обработки культи червеобразного отростка:

технически более сложен;
требует больших навыков от хирурга;
необходим дополнительный расходный материал;
незначительное увеличение времени операции и стоимости операции [3, 15].

Учитывая возможности современной медицины, данный метод имеет место быть, может применяться при необходимости.

В литературных источниках ведутся споры о выборе способа обработки культи червеобразного отростка [12-16], безопасности применения погружного способа [13, 14]. Данных об операционной тактике при конусовидно расширенном основании аппендикса не встречается.

Различные непогружные способы обработки основания червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии могут применяться при всех формах аппендицита [1, 4, 14]. Их преимуществом, по мнению ряда авторов, является сокращение времени операции по сравнению с аппендэктомиями с применением погружного способа обработки червеобразного отростка. Клипирование червеобразного отростка — один из непогружных методов. Недостатком является малый диаметр клипс, что не позволяет использовать этот метод при расширенном основании аппендикса. Также к недостаткам относят высокий риск развития инфильтратов брюшной полости как реакции на инородное тело — клипсу.

Монополярный и биполярный вид коагуляции слизистой культи червеобразного отростка могут использоваться в сочетании с различными неинвагинационными способами обработки основания [2, 10, 11]. О безопасности этих методов ведутся споры, нет единого мнения. Ряд авторов считает, что данные виды коагуляции увеличивают вероятность возникновения инфильтратов правой подвздошной области в послеоперационном периоде, а также отмечают увеличение риска интраоперационных ятрогенных повреждений [2, 3, 7, 15].

Лигатурный метод аппендэктомии, по мнению некоторых авторов, менее травматичен для купола слепой кишки и легче выполним, чем погружной способ, должен иметь равные права с погружным методом [2-4, 7]. Преимущества погружного способ обработки культи червеобразного отростка: отсутствие риска развития инфильтратов в послеоперационном периоде, возможность его применения при выраженном тифлите, при расширенном основании аппендикса (или при его аномалии, как в данном клиническом случае) [2, 4, 15].

Заключение

Данный клинический случай доказал эффективность и безопасность использования погружного способа обработки культи червеобразного отростка при наличии аномалии (конусовидного основания аппендикса).

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о конфликте интересов. Конфликт интересов отсутствует.
Информация о спонсорстве. Данная работа не финансировалась.

1. Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.И., Амбарцумян В.М. Лапароскопическая аппендэктомия — «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(2):3–7. DOI: 10.17116/endoskop20182423

2. Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(3):67–73. DOI: 10.24884/0042-4625-2017-176-3-67-73

3. Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М., Сагитов Р.Б., Мехди- ев Д.И., Сахаутдинов Р.М. Острый аппендицит: клинико-лабораторные, лапароскопические, патоморфологические параллели. Креативная хирургия и онкология. 2019;9(1):13–7. DOI: 10.24060/2076-3093-2019-9-1-13-17

4. Deng L., Xionq J., Xia Q., Liu F.B., Zhao Y.J., Yu L.Q., et al. Single-incision versus conventional three-incision laparoscopic appendectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Evid Based Med. 2017;10(3):196–206. DOI: 10.3109/13645706.2014.995675

5. Haueter R., Schurtz T., Raptis D.A., Clavien P.-A., Zuber M. Metaanalysis of single-port versus conventional cholecystectomy comparing body image and cosmesis. Br J Surg. 2017;104(9):1141–59. DOI: 10.1002/bjs.10574

6. Bulian D.R., Kaehler G., Magderburg R., Butters M., Burnhardt J., Roland A., et al. Analysis of the first 217 appendectomies of the German NOTES Registry. Ann Surg. 2017;265:534–8. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001742

7. Zuiki T., Ohki J., Miyahara Y., Hosoya Y., Lefor A.K. Appendiceal stump inversion with a purse-string suture in laparoscopic appendectomy. Ann Laparosc Endosc Surg. 2017;2:76. DOI: 10.21037/ales.2017.03.13

8. Lucchi A., Berti P., Grassia M., Siani L.M., Gabbianelli C., Garulli G. Laparoscopic appendectomy: Hem-o-lok versus Endoloop in stump closure. Updates Surg. 2017;69:61–5. DOI: 10.1007/s13304-016-0413-9

9. van Rossem C.C., van Geloven A.A., Schreinemacher M.H., Bemelman W.A., Snapshot appendicitis collaborative study group. Endoloops or endostapler use in laparoscopic appendectomy for acute uncomplicated and complicated appendicitis. Surg Endosc. 2017;31:178–84. DOI: 10.1007/s00464-016-4951-5

10. Dai L., Shuai. J. Laparoscopic versus open appendectomy in adults and children: a meta-analysis of randomised trials. United Eur Gastroenterol J. 2017;4:542–53. DOI: 10.1177/2050640616661931

11. Hanson A.L., Crosby R.D., Basson M. D. Patient preferences for surgery or antibiotics for the treatment of acute appendicitis. JAMA Surg. 2018;153:471–8. DOI: 10.1001/jamasurg.2017.5310

12. Teixeira F. Jr., Netto S., Akaishi E., Utiyama E., Menegozzo C., Rocha M. Acute appendicitis, infl ammatory appendiceal mass and the risk of a hidden malignant tumor: A systematic review of the literature. World J Emerg Surg. 2017;12:12. DOI: 10.1186/s13017-017-0122-9

13. Loft us T.J., Raymond S.L., Sarosi G.A., Croft C.A., Smith R.S., Efron P.A., et al. Predicting appendiceal tumors among patients with appendicitis. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:771–5. DOI: 10.1097/TA.0000000000001378

14. Чарышкин А.Л., Ярцев М.М. Новый способ обработки культи червеобразного отростка. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2018;7(2):129–33. DOI: 10.23934/2223-9022-2018-7-2-129-133

15. Смирнова М.А., Кутявина Т.А., Стяжкина С.Н. Острый флегмонозный аппендицит. Клинический случай. Modern Science. 2020;(4-1):249–51.

Послеоперационные боли: как уменьшить, применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Количество просмотров: 18 302

Дата последнего обновления: 19.02.2021 г.

Среднее время прочтения: 9 минут

Содержание:

Количество хирургических вмешательств растет¹, совершенствуются техники операций и методики обезболивания. Однако послеоперационные боли остаются ожидаемым явлением и все так же требуют внимания врачей. Интенсивный болевой синдром, который наблюдается минимум у 40% пациентов¹, утяжеляет течение восстановительного периода, способствует развитию осложнений², увеличивает сроки выздоровления, может перейти в хронический процесс³.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 2010 году приняла декларацию, которая признала адекватное лечение боли одним из главных прав человека³.

По данным крупных исследований⁴ высокая интенсивность послеоперационных болевых ощущений отмечается пациентами после акушерских, гинекологических, ортопедических и абдоминальных (на органах брюшной полости) хирургических вмешательств, с которыми связаны послеоперационные боли в животе, грудной клетке, суставах. Очень важны характеристики боли в первые сутки, именно она определяет то, как будет в дальнейшем развиваться болевой синдром и станет ли он хроническим⁴.

Наверх к содержанию

Почему возникают послеоперационные боли

Послеоперационная боль по МКБ-10 (Международной классификации болезней) относится к неуточненным видам боли и не несет никакой сигнальной информации ни для пациента, ни для врача, так как понятны причины и механизмы ее возникновения. Поэтому современные принципы ведения больных после операций предусматривают максимальное избавление их от неприятных болевых ощущений. Тем более, что боль оказывает негативное влияние не только на заживление, но и на жизненно важные процессы в организме: работу сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, центральной нервной системы, а также на свертывание крови⁴.

Формирование болезненных ощущений обеспечивается многоуровневой реакцией, которая связывает непосредственную зону повреждения (раневую поверхность) и центральную нервную систему. Начинается она с механических стимулов в области разреза и выделения биологически активных веществ (простагландинов, брадикининов и других)⁴, а заканчивается обработкой информации в коре головного мозга и подключением эмоционального и психологического компонентов.

Болевой синдром развивается в результате возникновения зон повышенной болевой чувствительности (гипералгезий). Первичная гипералгезия связана непосредственно с повреждением и формируется вблизи раны. Область вторичной гипералгезии захватывает более обширный участок и возникает позже, в течение следующих 12-18 часов⁴, так как связана со стимуляцией других видов рецепторов. Именно она и отвечает за сохранение и усиление болевых ощущений на вторые-третьи сутки после операции, а в последующем, за развитие хронического болевого синдрома⁷.

Наверх к содержанию

Как уменьшить послеоперациооную боль

К задачам послеоперационного обезболивания специалисты относят⁴:

качественный период восстановления,
ускорение реабилитации и выписки из стационара,
уменьшение числа осложнений, в том числе развития хронической послеоперационной боли.

Наиболее эффективной считается так называемая мультимодальная схема⁴ послеоперационного обезболивания, концепция которой предполагает использование оптимальной комбинации лекарственных средств из разных групп в минимальных дозах⁴.

Группы препаратов, которые используются как обезболивающие после операции:

Опиоидные анальгетики. Традиционно считались основой для операционного обезболивания, однако их изолированное применение дает ожидаемый результат всего в 25-30% случаев⁴, а введение максимально эффективной дозы связано с высоким риском побочных эффектов⁴, в том числе угнетение дыхания. Также после их отмены часто возникает еще большая болевая чувствительность.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Формирование послеоперационного болевого синдрома напрямую связано с травмой тканей и воспалением. Поэтому назначение НПВС, как препаратов, обладающих мощным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, показано с первых минут после операции, а иногда во время хирургического вмешательства.

Они действуют непосредственно на причину развития повышенной чувствительности, а именно – на выработку простагландинов и других биологически активных веществ, участвующих в воспалительном процессе. Есть методики, которые предлагают использовать НПВС еще за 20-30 минут до разреза, что позволяет снизить интенсивность боли в области послеоперационных швов.⁴

При назначении с препаратами из предыдущей группы, НПВС дают возможность уменьшить дозу и усилить эффект опиоидов и предупредить их побочные эффекты⁴.

Неопиоидные обезболивающие средства центрального действия. Не оказывают влияния на механизмы воспаления, но способны подавлять вторичную повышенную болевую чувствительность на уровне передачи нервных импульсов. Их применение за полчаса до окончания операции обеспечивает спокойное и безболезненное пробуждение после наркоза⁴. Хорошо зарекомендовали себя в комплексном обезболивании.
Средства, влияющие на восприятие боли. Вводятся для предупреждения гиперчувствительности и развития хронического болевого синдрома⁴.
Регионарное обезболивание (анальгезия). Применение метода основано на прерывании потока болевых импульсов от зоны повреждения к спинному и головному мозгу⁴.

Для каждого пациента комплексная схема обезболивания подбирается индивидуально. Во внимание принимаются такие факторы, как возраст, пол, объем хирургического вмешательства, сопутствующая патология, психические особенности, чувствительность к боли и ее наличие до операции.

Наверх к содержанию

Сколько длится послеоперационная боль

На этот вопрос однозначно ответить нельзя, но острая боль исчезает полностью, когда сформирована рубцовая ткань и больше нет оснований для возникновения болевых импульсов. Сколько продлится этот период, зависит от самого пациента — способностей тканей его организма к регенерации (восстановлению), адекватности обезболивания, психологического настроя и общего состояния.

Если боли в области послеоперационных швов длятся более 3 месяцев, с перерывами или без, и не связаны с процессом заживления, то это признаки развития хронического болевого синдрома. В его основе лежит повреждение нервов или формирование патологических импульсов⁶. Частота его развития колеблется от 5 до 50% (в среднем у каждого пятого пациента⁶) и является одним из показателей успешности хирургического лечения⁷. Такая разница объясняется различием в методиках вмешательства и их травматичности⁷.

Для формирования хронической послеоперационной боли, в том числе рубцов, предрасполагающими факторами являются⁶:

женский пол;
возраст до 35 лет⁶;
стресс, тревога перед операцией, предоперационная боль;
вид вмешательства – если оперативное лечение связано с высокой вероятностью повреждения крупных нервов (ампутации конечностей, операции на органах грудной клетки, удаление молочных желез), то риск хронизации боли намного выше;
продолжительность операции;
течение послеоперационного периода – интенсивная острая боль, большие дозы анальгетиков, применение лучевой и химиотерапии;
чрезмерная опека и поддержка со стороны близких в восстановительном периоде,
длительный постельный режим.

Профилактика развития хронического болевого синдрома проводится в несколько этапов:

Первичная – связана с самим хирургическим вмешательством: по возможности, выбор нехирургического метода лечения, выполнение операции наименее травматичным способом, например, использование эндоскопической техники.
Вторичная – интенсивное обезболивание после операции. Это наиболее перспективный метод, который можно дополнить предоперационным введением анальгетиков, способствующим ослаблению болевой импульсации после вмешательства. В качестве обезболивающих после операции применяют различные анальгетики, НПВС, регионарную анестезию, седативные средства⁷.

Одним из препаратов группы , который помогает бороться с острой и хронической послеоперационной болью, является Мотрин®. Выпускается в таблетках по 250 мг. Он обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, которое может длиться до 12 часов⁹. В послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии, челюстно-лицевой хирургии) его можно принимать взрослым и детям старше 12 лет⁸.

Если вы точно не знаете причин боли в послеоперационной ране, но обратиться к врачу быстро нет возможности, то самостоятельно принимать Мотрин® можно не более 5 дней⁹. Обязательно нужно связаться с доктором и выяснить причину болей.

Современная комплексная (мультимодальная) тактика обезболивания включает использование комбинации нестероидных противовоспалительных средств, местных анестетиков, анальгетиков центрального действия и препаратов, действующих на уровне проводимости нервных импульсов. Она должна применяться на протяжении всего периода существования зоны поврежденных тканей до окончательного заживления.

Наверх к содержанию

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература:

В.Д.Слепушкин, Г.В.Цориев, А.Б.Плиева. Хронобиологическая характеристика послеоперационной боли и механизм ее возникновения. Известия Самарского научного центра РАМ, том 16, №5(4), 2014, с. 1418-1422.
А.А.Антипов, К.А.Линев, В.С.Пеляшов, Г.А.Яковлева. Аудит послеоперационной боли. Решионарная анестезия и лечение острой боли. Том VIII, №2, 2014.
Е.Ю.Халикова. Нейропатическая боль как компонент острой и хронической постоперационной и посттравматической боли: от диагностики к рациональной фармакотерапии. Регулярные выпуски «РМЖ», №0 от 10.12.2014, с. 38.
А.М.Овечкин. Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания. Регионарная анестезия и лечение острой боли, том IX, №2, 2015, с. 29-40.
Терапия послеоперационной боли у взрослых (по материалам заседания Совета экспертов). Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.) 2016; 02: с. 32-39.
А.М.Овечкин. Хроническая послеоперационная боль – масштаб проблемы и способы профилактики. Российский журнал боли, 2016, №1, с. 3-14.
Л.А.Медведева, О.И.Загорулько, Ю.В.Белов. Хроническая послеоперационная боль: современное состояние проблемы и этапы профилактики. 2017, №62(4), с. 305-309.
Инструкция по применению Мотрин®.
Fricke JR et al. Efficacy and safety of naproxen sodium and ibuprofen for pain relief after oral surgery. Curr Ther Research. 1993; 54(6):с. 619-627.

Физиотерапия после операции/Реабилитация | Первый клинический медицинский центр

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: ВОЗВРАЩЕНИЕ К ПОЛНОЦЕННОЙ ЖИЗНИ

Особенности послеоперационной реабилитации

Еще 10-15 лет назад в нашей стране реабилитационных учреждений было очень мало, зачастую люди проходили восстановительное лечение дома, под присмотром медсестры. Нет ничего удивительного в том, что реабилитация зачастую затягивалась на долгие месяцы, а то и годы, и нередко человеку так и не удавалось вернуться к привычной жизни, а тем более в большой спорт.

В Первом клиническом медицинском центре можно пройти все необходимые диагностические анализы и исследования, сделать операцию с использованием новейших методик и на высокоточном оборудовании у хирургов с огромным опытом работы, а затем пройти полный курс послеоперационного восстановления. Первый КМЦ располагает большими возможностями восстановительной реабилитационной медицины, и это очень удобно для пациента: он остаётся под наблюдением лечащего и оперирующего врачей, контролирующих процесс выздоровления. А высококвалифицированные и заботливые доктора физиотерапевтического отделения помогут полностью восстановиться в максимально короткие сроки.

Современное
оборудование

Заботливые
врачи

Все услуги
в одной клинике

Персонал Первого КМЦ оказывает высококвалифицированную и надежную помощь при транспортировке пациентов, прибывших на лечение из Москвы или из других регионов.

И это не так дорого, как принято считать – пребывание в Первом клиническом медицинском центре для полноценной реабилитации после операции сопоставимо по цене с проживанием в хорошем пансионате или отеле. Только ехать никуда не нужно: все процедуры можно пройти с комфортом и под контролем врачей в одной клинике.

Первый клинический медицинский центр предлагает пациентам курсы реабилитации и восстановления по доступным ценам и гибкие условия оплаты, в том числе возможность кредитования. Первый КМЦ – клиника европейского уровня, предлагающая разнообразные методы восстановления, комплексные программы реабилитации и индивидуальный подход к каждому пациенту.

Здесь проводят восстановительное лечение после травм, операций, инфарктов и инсультов.

В Первом клиническом медицинском центре проводят множество видов разнообразных операций, и программы восстановительной терапии после каждого из них индивидуальны.

Однако все виды восстановительной реабилитационной терапии преследуют одинаковые цели – снять болевой синдром, ускорить регенерацию тканей и заживление ран, сохранить нормальное кровообращение в прооперированных областях и мышечный тонус, избежать послеоперационных осложнений и сохранить все функции организма в том случае, если человек вынужден долгое время соблюдать постельный режим. Большое значение имеет и психологическая поддержка.

Обычно реабилитационный период после операции занимает от 1,5 до 6 месяцев, но может занять и больший срок – все зависит от характера операции, возраста и состояния пациента.
Методы восстановления организма после операции

Физиотерапевтические методы лечения занимают заметное место в послеоперационной реабилитации.
Широко применяются:

— электрофорез;
— магнитотерапия;
— лечение ультразвуком, лазером и другие методы.

Физиотерапевтические процедуры можно проводить буквально на следующий день после операции.

Физиотерапия полезна не только сама по себе – она значительно увеличивает эффективность других методов, снижает риск возникновения осложнений и сокращает период восстановления. Она позволяет снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных препаратов, улучшить кровоснабжение и мышечный тонус, снять воспаление и отек. Существует множество физиотерапевтических методов, и некоторые из них входят во все программы послеоперационной реабилитации.

Программа использования физиотерапии в послеоперационный период операций направлена на решение следующих задач:

— скорейшее снятие отека оперированных тканей;

— предупреждение фиброзирование и гиалиноза формирующихся рубцов;

— активизация фагоцитоза в раневой зоне;

— скорейшее восстановление структуры кожи и тканей.

Синдромы	Задачи	Методы
1. Отек тканей	Ускорить рассасывание отека	Низкочастотная магнитотерапия, Криотерапия
2. Опасность инфекции и медленного рубцевания	Предупредить фиброзирование и гиалиноз формирующихся рубцов	КУФ-облучение, Д’Арсонвализация
3. Нарушение венозного оттока и лимфотока	Подавить инфекцию и активизировать фагоцитоз рубцовой ткани	Лазеротерапия, гальванизация, магнитотерапия
4. Подкожные кровоизлияния и нарушение структуры глубокой дермы	Восстановить крово- и лимфоток в формирующийся рубцовой ткани	Ультразвуковая терапия
5. Формирование келоидных рубцов	Предупредить образование неструктурированных грануляций	Фонофорез и электрофорез с ферментными препаратами
6. Восстановление функции дыхания после операции	Предупредить застойные явления в бронхах и легких	Ингаляции лекарственных препаратов

Массаж

Лечебный массаж практически не имеет противопоказаний и активно используется в процессе реабилитации после травм и операций. Он стимулирует кровоток, улучшает работу центральной нервной системы, ускоряет процессы восстановления, снимает отеки. Дополнить его эффект могут лекарственные мази и гели.

Психотерапия

Резкие и драматичные перемены в образе жизни, ограничение возможностей, боль и выпадение из привычного круга общения пагубно сказываются на психике, а подавленное состояние, в свою очередь, замедляет восстановление. Получается порочный круг, и, чтобы вырваться из него, пациентам нужна не только поддержка и внимание близких, но и работа с психотерапевтом.

Первый КМЦ практикует мультидисциплинарный подход, составляя индивидуальную программу для каждого пациента.

Реабилитационные программы включают множество разных методик, традиционных и авторских: физическую терапию, кинезитерапию, рефлексотерапию, механотерапию, занятия по бытовой адаптации, лечебную физкультуру, массаж, индивидуальные занятия с психологом и логопедом, теплолечение.

Еще до операции соберите как можно больше информации о том, как должна проходить реабилитация, узнайте об основных методах, продолжительности и возможных рисках. Так вы заранее будете знать, что вас ожидает, и сможете распланировать свое время и бюджет.

Если отнестись к курсу реабилитации серьезно, то можно быстро вернуться к полноценной жизни. Очень часто выздоровление затягивается именно потому, что люди, перенеся операцию, пренебрегают восстановительной терапией, думают, что здоровье «само восстановится». Действительно, ресурсы нашего организма огромны, но – не беспредельны. И чаще всего без помощи опытных реабилитологов не обойтись. Поэтому лучше не придумывать себе дополнительных испытаний и довериться опытным специалистам. И тогда, возможно, уже после нескольких недель правильных реабилитационных мер вы забудете о том, что когда-то были больны.

Записаться на приём

Операция по удалению аппендикса (аппендэктомия) — «Эндоскопическое удаление аппендицита у подростка. Послеоперационный период и восстановление. Питание после операции. Как выглядят шрамы спустя 4 недели.»

Добрый день!

Сегодня хочу поделиться опытом эндоскопического удаления аппендицита у подростка. Надеюсь мой отзыв будет полезен Вам!

Симптомы

Разбудил рано утром сказав, что болит живот. Подумал, что обострился гастрит. Но Альмагель и омез не помогли.

На вопрос где болит, показывал в район пупа и солнечного сплетения. То чуть выше, то чуть ниже. Боль в правом боку отрицал.
В течение 6 часов боль не прошла. Хуже не становилось, но и лучше не было. Сын сказал, что боли не такие как при гастрите. Тут я напряглась.
Тошноты, рвоты и поноса не было.
Температура тела в норме 36,9.

Спустя 6 часов выяснила, что на кануне сын щёлкал семечки на улице. (Тут мне картина немного прояснилась и мы поехали в скорую, чтобы убедиться или опровергнуть восполнение аппендицита).

Пока ездили в скорую, потом в две хирургии боли в животе почти прошли. (Я думала, что от страха. Но оказалось, что при аппендиците боль то стихает, то снова появляется). Но, как и положено, спустя примерно час снова заболел живот. Боль постепенно стала спускаться в правый бок. В это время, а точнее в 14:00, мы уже были в хирургии и точно знали диагноз. Сына готовили к операции.

Обследование

Взяли общий анализ крови из пальца и анализ мочи.
Провели УЗИ брюшной полости, которое показало наличие воспалившегося аппендицита размером 4,6 см.

Аппендикс – это отросток слепой кишки, а воспаление его называется аппендицит. К нему могут привести перегибы аппендикса при его излишней подвижности (часто бывает у детей), закупорка его просвета каловыми массами и непереваренными частицами, инфекции, травмы живота и воспалительные заболевания кишечника.

Во время УЗИ, когда датчик был в районе аппендикса сын жаловался на боль в этом месте. При чём, говорил, что ему не то чтобы больно, а больше неприятно. Врач узист сказал, что это не сильно большое воспаление, обычно в районе 7 см.
Хирург провёл пальпацию брюшной полости. При надавливании в одном месте справа сын чувствовал боль.

Медицинские манипуляции

День операции:

Перед операцией поставили поочередно две капельницы через катетер.

Капельницы капали очень медленно. Больше двух часов. В ягодицу поставили антибиотик, предварительно проверив на аллергическую реакцию.

17:20 от сына пришло смс, что сейчас повезут на операцию. Стала мысленно молиться.

17:40 пришло голосовое сообщение, что повезут только сейчас. В интернете прочитала о том, что операция по удалению аппендицита

в среднем длится от 30 до 60 минут.

Посмотрела видео, в котором было показано, как проходит данная операция. Немного успокоилась.

18:30 позвонила в больницу, на пост медсестре, узнать закончилась ли операция. Сказали, что ещё оперируют, и мне нужно позвонить позже.
Опять стала волноваться. Открыла молитвы в интернете и стала читать все подряд.

18:50 опять позвонила на пост. Ответ такой же: «ещё оперируют! Звоните позже!»

В голове начали мелькать дурные мысли. Встала перед иконами и уже у всех святых просила здоровья ребёнку. Молилась, как могла, все что шло от сердца.

19:20 попросила мужа позвонить. В итоге после вопроса мужа прооперировали ли ребёнка, увидела на его глазах слёзы. Муж в шоковом состоянии пересказывает ответ медсестры: «У меня нет никакой информации. Звоните лечащему врачу. Все вопросы к нему!»- и повесили трубку.

Внутри все оборвалось! Сердце бешено колотилось.

Я тут же, трясущимися руками, набираю все тот же номер. Реву и требую разъяснений у медсестры. Она снова просит звонить лечащему врачу, говорит номер и кладёт трубку.

Номер врача не отвечает…

Я снова звоню на пост. Говорю, что немого дозвониться врачу. На что мне Медсестра отвечает: « Что вы названиваете? Не мешайте работать! Нам нужно оперировать другого ребёнка!»

На что я уже почти кричу в трубку: «Так а с нашим-то что? Нашего-то прооперировали?! Почему вы ничего не говорите??? Что произошло?»

В ответ: «Сейчас я его привезу из операционной! Конечно прооперировали!» — и кладёт трубку.

Мой мозг начинает соображать. Раз привезёт, значит живой. «Слава Богу!» — мелькает в голове. «Господи, спасибо! Живой!» Успокаиваюсь понемногу.

20:40 звонит сын! «Мама, все хорошо. Вы чего названивали?!» Ребёнку говорю, что переволновались. Не станешь ведь ему объяснять, что почти 2 часа для такой операции это много. И что фразу «все вопросы к хирургу» обычно говорят в плачевных случаях!
Правда позже уже от сына я узнала, что в итоге в пред операционной он сидел почти до 19:00 часов! И что саму операцию сделали очень быстро. Хотя мне так и не понятно, почему Медсестра не могла сказать, что сына ещё не начинали оперировать. Для врачей и медсестёр операция — это обычное дело. А для нас, родителей — это катастрофа и огромный стресс!

Так что, если Вы сейчас читаете мой отзыв в ожидании когда прооперируют вашего ребёнка, то учтите, что он тоже может просто сидеть и ждать. Так что, лучше накиньте часик другой, а уже потом звоните.

После операции снова поставили капельницу и обезболивающий укол.

Все 3 прокола закрыты бинтами и заклеены пластырями. Из одного прокола выведена дренажная трубка уходящая в бутылку. Туда стекает кровь и остатки жидкости которой обрабатывали полость живота.

1 день после операции:

Утром и вечером поставили капельницы через катетер. В течение дня поставили 10 уколов в ногу. Антибиотик и обезболивающее. Перевязки не было.

Взяли анализ крови из вены.

2 день после операции:
Утром поставили капельницу. Количество уколов сократили. За весь день поставили два раза обезболивающее и один раз антибиотик.

Взяли анализ мочи, и принесли контейнер под анализ кала. Сказали сдать когда получится.
Провели перевязку, обработали все проколы. Удалили часть дренажной трубки, которая спускалась в бутылку. Остатки дренажа прикрепили к животу и закрыли бинтом.

3 день после операции:
Капельницы отменили, убрали катетер. Обезболивающее и антибиотики продолжают ставить.
Дренажную трубку удалили полностью из полости живота. Очень боялся, что будет больно. Но в итоге, сказал, что больше переживал.
Перевязали и обработали места проколов. Назначили физио процедуры.
Все три прокола заклеили пластырями.

4 день после операции:
За весь день поставили 2 укола антибиотика. Обезболивающее отменили. Перевязки не было, но физио делали.

5 день после операции:
С утра сделали узи брюшной полости, и посмотрели швы. Сказали, что все в порядке. Скорее всего завтра снимут швы.
Сдал общий анализ крови и мочи. Сделали физио.
Антибиотики продолжают ставить 2 раза в день.
Вечером сделали перевязку, так как после узи стал отклеиваться пластырь. Разрез, в том месте где была дренажная трубка, стал затягиваться.

6 день после операции:
С утра поставили укол антибиотика. Сделали физио процедуру. Сняли швы и обработали раствором бриллиантовой зелени. Снимать швы было не больно.
Выписали из стационара под наблюдение детского хирурга с рядом рекомендаций.
Дома показалось, что один разрез, где была дренажная трубка немного мокнет. Из-за этого обработали ранку зеленкой и заклеили стерильным хирургическим пластырем.

7 -9 дни после операции:
Обрабатываем места разрезов зеленкой. Корочки над пупом и сбоку на месте. Самый противный разрез-прокол внизу живота, там где стояла дренажная трубка. Корочка после принятия душа размокает и пытается отпасть вместе с лейкопластырем. Сегодня решили на это место тоже перестать клеить медицинский пластырь. Просто обработали зеленкой.

10 день после операции:
Были у детского хирурга в поликлинике. Сказал, что все хорошо. Выписал противоспаечные свечи лангидаза. Ставить нужно один раз в три дня в течение месяца.

14 день после операции:
Корочки на двух разрезах отпали. Остались рубцы. Их начали мазать контроктубиксом. На нижнем разрезе корочка ещё держится, сама кожа вокруг неё кажется немного припухшей.

18 день после операции:
Третья корочка тоже отпала. Все три рубца теперь обрабатываем контроктубиксом.

25 день после операции:
Продолжаем мазать все три рубца контроктубиксом. Пока все ещё заметны. Боковой самый тоненький.
Шрам после удаление аппендицита спустя 25 дней.
Нижний рубец самый заметный и большой.
Шрам после эндоскопической аппендектомии. (25 дней после операции)
Но со шрамом после полостной операции конечно не сравнишь. Над пупом рубец тоже небольшой. Скоро, думаю, будет незаметен.
Все три рубца сейчас выглядят вот так:
Все три шрама спустя 25 дней после удаления аппендицита.

Самочувствие
Сразу после операции:
От наркоза начал отходить сразу после окончания операции. Помнит, что пытался открыть глаза, но они не тут же закрывались. Когда везли из операционной в палату уже все хорошо слышал и понимал, но тело все ещё не слушалось. Сам не мог поднять ни руку, ни ногу.
Спустя 1 час 15 минут после операции уже сам мог взять с тумбочки телефон и позвонить.
Головной боли, тошноты, рвоты не было.
Живот болел. Но после обезболивающего стало лучше. Совсем боль не прошла, живот ныл, но стало легче.
Вставать нельзя.
Немного поднялась температура после операции до 37,1.
Спал на спине плохо. Постоянно просыпался.

1 день после операции:
Чувствовал, как из прокола в районе пупа выходит воздух.
Жаловался, что болит нога от уколов. От вечернего обезболивающего укола хотел отказаться, но в итоге все же поставил.
Днём температура поднялась до 37,4. Вечером немного спала до 37,1.
Вставать нельзя, но разрешили лежать на боку.
В течение всего дня был вялым, периодически засыпал. Ночью спал хорошо с 10 вечера до 6:30 утра. Даже не просыпался.

2 день после операции:
В целом с утра самочувствие было удовлетворительным, живот не беспокоил. Но после перевязки стал ныть в местах проколов. Спустя 3 часа стало легче. Плюс ещё обезболивающее сыграло свою роль.
Разрешили вставать, сидеть и ходить до туалета.
После первого подъема кружилась голова и темнело в глазах. Вставал несколько раз за день. Чувствовал небольшую слабость и легкое головокружение.
Температура утром в норме — 36,9. Днём уже опустилась до 36,3.
Пару раз спал днём.

3 день после операции:
Самочувствие хорошее. Живот почти не беспокоит.
Разрешили спать на животе, при условии, что если только не больно. Сказали больше ходить.
Самостоятельно смог переодеть трусы и штаны.
Температур тела в норме.

4 день после операции:
Самочувствие было отличное до обеда, ничего не беспокоило. Но после обеда началась сильная мигрень, даже попросил поставить обезболивающее. Мигрень перешла в тошноту. Тошнило около 3 часов. Потом все прошло.
Температура тела была в норме, а вот артериальное давление немного понижено 114 на 60.
Вечером чувствовал себя хорошо, но от ужина отказался.
В течение дня достаточно много стоял, ходил и сидел. Но по лестницам пока ходить не разрешают.
Спал хорошо.

5 день после операции:
Состояние отличное. Надеется, что завтра выпишут из больницы. Аппетит хороший, температура тела в норме. Много передвигается по этажу и палате. Сидеть и лежать на животе не больно совершенно. При смехе тоже ничего не беспокоит.

6 день после операции:
Самочувствие отличное. Два раза спускался и поднимался на пятый этаж. Гулял пешком в спокойном темпе около одного километра. Ничего не беспокоит.

7 день после операции:
Чувствует себя бодрячком, ничего не беспокоит. Но говорит, что в правом боку, где-то внутри ощущает что именно там швы 🤷‍♀️.
Сходил в туалет «по большому» первый раз после операции. Все ок.

10 день после операции:
Порывается кататься на велосипеде! Не разрешаю. Хотя самочувствие отличное, ограничения от занятий физкультурой 2 месяца.

20 день после операции:
Тайно катался на велике. (Ох уж эти мальчишки!) Пытался встать на переднее колесо, в результате упал с велосипеда. Животом не ударился, а вот руку поранил. Живот не беспокоит.
Питание

День операции
Еда и вода под запретом. Во избежание обезвоживания ставят капельницы.

1 день после операции:
Разрешено выпить один стакан жидкого киселя (мы приготовили черничный) и один стакан нежирного куриного бульона. Причём выпил ребёнок его не сразу, а растягивал на весь день. (Но кушать хотелось очень сильно, аппетит был хороший. Постоянно говорил о еде: что он съест когда ему разрешат).
Так как вставать было запрещено, а пить в лежачем положении было не просто не удобно, но и даже опасно. Он сначала облился, потом подавился… В итоге мы нашли такой выход. Кисель и бульон переливали в детские бутылочки из под воды. Бутылочки брали со специальными узкими носиками. Такие бутылочки легко открываются и закрываются ртом. Плюс пить было удобно и не давился, и не обливался.

2 день после операции:
Утром разрешили съесть немного манной каши на молоке. Кушал поэтапно. Съест пару ложек, через какое-то время ещё.
В обед было подобие супа: бульон, две дольки картофеля и немного какой-то крупы, какой конкретно, опознано не было (суп был больничный, поэтому только могу предположить пшено или рис).
На полдник врач разрешил скушать детское пюре. Мы купили персик-яблоко (для детей от 5 месяцев).
Ужин состоял из 3 ложек картофельного пюре и маленькой куриной тефтели приготовленной на пару.
Так же, за день было разрешено выпить стакан компота и стакан киселя (в этот раз приготовили малиновый).

3 день после операции:
Врач сказал, что нужно съедать что-нибудь каждые 1,5 часа. Но порции при этом должны быть маленькими.
К перечисленным выше продуктам добавили хлебные сухари, но сын их есть не стал. В итоге за день съел: кашу рисовую, суп, пюре картофельное с паровыми куриными тефтелями, пол стакана черничного киселя из свежих ягод, два детских пюре яблоко-персик.
Сегодня сделала умозаключение о том, что сын пошёл на поправку. Так как стал привередлив к еде: то пюре не той консистенции, то кисель не вкусный. Два прошлых дня был готов есть все что дают.

4 день после операции:
На завтрак разрешили небольшую порцию омлета.
В рацион добавили ряженку и йогурт без добавок, а так же, чай с молоком и даже карамельную конфету (правда сын решил её не есть, а угостить соседа по палате).
На ужин были макароны с мясом, но сын от ужина отказался.

5 день после операции:
Позавтракал рисовой кашей на молоке. Плюс разрешили выпить стакан какао и съесть две печеньки. Так же, было разрешено кушать йогурт с добавками и сухофрукты из компота. Но, конечно же, все в меру и в небольших количествах.
На обед поел суп и макароны с паровой котлетой. Очень хочется свежих фруктов и овощей, а так же сладенького. В такие моменты помогают детские фруктовые пюрешки.

6 день после операции:
На завтрак рисовая каша, как обычно. Пара печенюшек и стакан компота.
Дома кушал детские фруктовые пюре и пил брусничный морс. Перекусывал детским творожком и йогуртом. Аппетит отличный.
В течение дня ел суп, гречневую кашу и отварную курицу.

7 день после операции:
Из новых блюд добавилось детское пюре из говядины с гречкой.
10 день после операции:
Детский хирург разрешил кушать фрукты, но не все. Разрешили есть арбузы (в разумных количествах), цитрусовые, персики и бананы. Яблоки, груши, Виноград и другие фрукты и овощи вызывающие брожение в организме под запретом.
Кушал арбуз, чему был очень рад. Никакого дискомфорта после еды не испытывал.

11-19 день после операции:
Постепенно расширяем питание. Добавляем другие крупы и разные супы. Жирное, соленое и сладкое пока не но.
20 день после операции:
Съел пирожное «картошка», чему был очень рад.

21-25 день после операции:
Ест огурцы и помидорки без кожуры. Попробовал свиной шашлык, но всего пару кусочков. Ничего не беспокоило.

Итог
Эндоскопическую операцию по удалению аппендицита однозначно рекомендую. Шрамы от такого вмешательства минимальны. А сама реабилитация проходит намного легче, чем после полостной. Так что, если у вас есть выбор, отдайте предпочтение менее травмотичному способу апендектомии.
Благодарю за внимание!
Здоровья Вам и Вашим детям!!
Донна Мила

Возможно Вам будет интересно почитать:
Эпизиотомия при родах.
Как вылечить ячмень йодом
Винир на переднем зубе
Избавляемся от вшей
Факторы риска серьезных заболеваний, продолжительного пребывания в стационаре и повторной госпитализации после лапароскопической аппендэктомии — результаты многоцентрового большого когортного исследования Pol-LA (Польская лапароскопическая аппендэктомия)
org/ScholarlyArticle»> 1.
Salomon, J. A. et al. . Ожидаемая продолжительность здоровой жизни для 187 стран, 1990–2010 гг .: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2010 г. Lancet. 380 (9859), 2144–62 (2012).
Артикул Google ученый
2.
Феррис, М. и др. . Глобальная заболеваемость аппендицитом: систематический обзор популяционных исследований. Ann Surg. 266 (2), 237–41 (2017).
MathSciNet Статья Google ученый
3.
Sartelli, M. et al . Ведение внутрибрюшных инфекций с глобальной точки зрения: рекомендации WSES 2017 по ведению внутрибрюшных инфекций. World J Emerg Surg. 12 (1), 29 (2017).
Артикул Google ученый
4.
Пун, С. Х. Т. и др. . Современное лечение острого неосложненного аппендицита: нужно ли менять парадигму? Систематический обзор литературы и анализ эффективности лечения. World J Emerg Surg. 12 , 46 (2017).
Артикул Google ученый
5.
Li, X. и др. . Сравнение лапароскопической и традиционной аппендэктомии — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. БМЦ Гастроэнтерол. 10 , 129 (2010).
ADS Статья Google ученый
6.
Di Saverio, S. et al . Руководство WSES Иерусалима по диагностике и лечению острого аппендицита. World J Emerg Surg. 11 , 34 (2016).
Артикул Google ученый
7.
Сотрудничество, GlobalSurg. Лапароскопия в лечении аппендицита в странах с высоким, средним и низким уровнем доходов: многоцентровое проспективное когортное исследование. Эндоскопическая хирургия. 32 (8), 3450–66 (2018).
Артикул Google ученый
8.
Lasek, A. et al. . Факторы риска формирования внутрибрюшного абсцесса после лапароскопической аппендэктомии — результаты многоцентрового большого когортного исследования Pol-LA (Польская лапароскопическая аппендэктомия). Видеохирургия и другие малоинвазивные методы. 13 (1), 70–78 (2018).
Артикул Google ученый
9.
Lasek, A. et al. . Существенное влияние возраста на клинические результаты лапароскопической аппендэктомии: результаты многоцентрового большого когортного исследования в Польше, посвященного лапароскопической аппендэктомии. Медицина (Балтимор). 97 (50), e13621, https://doi.org/10.1097/MD.0000000000013621 (2018).
Артикул PubMed PubMed Central Google ученый
10.
Pedziwiatr, M. et al . Осложненный аппендицит: факторы риска и исходы лапароскопической аппендэктомии — результаты польской лапароскопической аппендэктомии в многоцентровом исследовании большой когорты. Ulusal travma ve acil cerrahi dergisi = Турецкий журнал травм и неотложной хирургии: TJTES. 25 (2), 129–136 (2019).
Google ученый
11.
Фон Эльм, Э. и др. . Заявление «Укрепление отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии» (STROBE): руководство по отчетности по наблюдательным исследованиям. Ланцет. 370 (9596), 1453–7 (2007).
Артикул Google ученый
12.
Диндо, Д., Демартинес, Н. и Клавьен, П. А. Классификация хирургических осложнений: новое предложение с оценкой в когорте из 6336 пациентов и результатами обследования. Ann Surg. 240 (2), 205–213 (2004).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 13.
Чайлдерс, К. П., Дворски, Дж. К., Маггард-Гиббонс, М. и Рассел, М. М. Современная аппендэктомия при остром неосложненном аппендиците у взрослых. Хирургия. 165 (3), 593–601 (2019).
Артикул Google ученый
14.
Фаиз, О. и др. . Традиционная и лапароскопическая аппендэктомия у взрослых: результаты в английских больницах NHS с 1996 по 2006 год. Ann Surg. 248 (5), 800–806 (2008).
Артикул Google ученый
15.
Артур Т., Гартрелл Р., Манохаран Б. и Паркер Д. Экстренная аппендэктомия в Австралии: результаты многоцентрового проспективного исследования. ANZ J Surg. 87 (9), 656–60 (2017).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 16.
Ukai, T. et al. . Свидетельства результатов хирургического вмешательства со временем меняются: результаты кумулятивного метаанализа лапароскопической и открытой аппендэктомии при остром аппендиците. БМЦ Гастроэнтерол. 16 (1), 37 (2016).
Артикул Google ученый
17.
Andert, A. et al. .Факторы риска заболеваемости после аппендэктомии. Langenbecks Arch Surg. 402 (6), 987–993 (2017).
Артикул Google ученый
18.
Andersson, R. E. Краткосрочная и долгосрочная смертность после аппендэктомии в Швеции с 1987 по 2006 гг. Влияние диагноза аппендэктомии, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, хирургического метода, объема больниц и периода времени. Национальное популяционное когортное исследование. World J Surg. 37 (5), 974–981 (2013).
Артикул Google ученый
19.
Sartelli, M. et al. . Проспективное обсервационное исследование острого аппендицита во всем мире (POSAW). World J Emerg Surg. 13 , 19 (2018).
Артикул Google ученый
20.
Брегендаль, С., Норгаард, М., Лаурберг, С. и Джепсен, П. Риск осложнений и 30-дневная смертность после лапароскопической и открытой аппендэктомии в одном из регионов Дании, 1998–2007 гг .; популяционное исследование 18 426 пациентов. Pol Przegl Chir. 85 (7), 395–400 (2013).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 21.
Тивари М. М., Рейносо Дж. Ф., Цанг А. В. и Олейников Д. Сравнение результатов лапароскопической и открытой аппендэктомии при лечении неосложненного и осложненного аппендицита. Ann Surg. 254 (6), 927–932 (2011).
Артикул Google ученый
22.
Мун, Х. М., Парк, Б. С. и Мун, Д. Дж. Диагностическая ценность С-реактивного белка при осложненном аппендиците. J Korean Soc Coloproctol. 27 (3), 122–126 (2011).
Артикул Google ученый
23.
Цай, С. Х., Хсу, К. В., Чен, С. С., Лин, Ю. Ю. и Чу, С. Дж. Осложненный острый аппендицит у пациентов с диабетом. Am J Surg. 196 (1), 34–39 (2008).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 24.
Малагон, А. М., Артеага-Гонсалес, И. и Родригес-Баллестер, Л. Результаты лапароскопического лечения осложненного и неосложненного острого аппендицита: проспективное сравнительное исследование. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 19 (6), 721–725 (2009).
Артикул Google ученый
25.
Финнерти, Б. М. и др. . Превращение в открытое при лапароскопической аппендэктомии: когортный анализ факторов риска и результатов. Int J Surg. 40 , 169–175 (2017).
Артикул Google ученый
26.
Andersson, R.E. Краткосрочные осложнения и отдаленные осложнения лапароскопической и открытой аппендэктомии в национальной когорте. Br J Surg. 101 (9), 1135–1142 (2014).
CAS Статья Google ученый
27.
Миллиен, Дж. Э., Таунсенд, М., Голдберг, Дж. И Фурман, Г. М. Анализ факторов, предопределяющих повторную госпитализацию после операции по поводу перфорированного аппендицита. Am Surg. 83 (9), 991–995 (2017).
PubMed Google ученый
28.
Trejo-Avila, M. E. et al . Протокол ускоренного восстановления после операции позволяет проводить амбулаторную лапароскопическую аппендэктомию при неосложненном остром аппендиците: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия. 33 (2), 429–436 (2019).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 29.
Розен Д. Р. и др. . Амбулаторная лапароскопическая аппендэктомия: возможно ли в городской больнице? J Am Coll Surg. 224 (5), 862–867 (2017).
Артикул Google ученый
30.
Gignoux, B. et al . Должна ли амбулаторная аппендэктомия стать стандартом лечения острого аппендицита? World J Emerg Surg. 13 , 28 (2018).
Артикул Google ученый
31.
Ким, Дж. К. и др. . Влияет ли конверсия на клинические исходы у пациентов с осложненным аппендицитом? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 26 (8), 635–640 (2016).
Артикул Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 32.
Джолли Дж., Ломелин Д., Симоров А., Tadaki, C. & Oleynikov, D. Участие резидента в лапароскопических процедурах не ухудшает клинических исходов, но может увеличить время операции и продолжительность пребывания в больнице. Эндоскопическая хирургия. 30 (9), 3783–3791 (2016).
Артикул Google ученый
33.
Advani, V., Ahad, S., Gonczy, C., Markwell, S. & Hassan, I. Влияет ли вовлечение резидента на время хирургического вмешательства и частоту осложнений во время лапароскопической аппендэктомии при неосложненном аппендиците? Анализ 16 849 случаев из ACS-NSQIP. Am J Surg. 203 (3), 347–352 (2012).
Артикул Google ученый
34.
Siam, B. et al. . Сравнение результатов аппендэктомии между старшими хирургами общей практики и резидентами общей хирургии. JAMA Surg. 152 (7), 679–685 (2017).
Артикул Google ученый
35.
Перри, З. Х., Нетц, У., Мизрахи, С., Ланцберг, Л. и Кирштейн, Б. Лапароскопическая аппендэктомия как начальный шаг в самостоятельной лапароскопической хирургии резидентами-хирургами. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (5), 447–450 (2010).
Артикул Google ученый
36.
Gomes, C.A. et al. . Острый аппендицит: предложение новой комплексной системы оценки, основанной на клинических, визуализационных и лапароскопических данных. World J Emerg Surg. 10 , 60 (2015).
Артикул Google ученый
37.
Имран, Дж. Б. и др. . Предикторы гистопатологического диагноза осложненного аппендицита. J Surg Res. 214 , 197–202 (2017).
Артикул Google ученый
Лапароскопическая аппендэктомия
В детской больнице UPMC в Питтсбурге мы уверены, что родители и опекуны могут внести свой вклад в успех этой операции, и приглашаем вас принять в ней участие.Пожалуйста, прочтите следующую информацию, чтобы узнать о его операции и о том, как вы можете помочь.

Краткие сведения о лапароскопической аппендэктомии
Аппендэктомия — это операция по удалению аппендикса, когда он воспалился; воспаленный аппендикс называется аппендицитом (э-э-пен-ди-SIGH-tus).
Аппендицит необходимо немедленно лечить хирургическим путем; Если не лечить, аппендикс может разорваться (разорваться) и вызвать опасную для жизни или смертельную инфекцию.
Операция вашего ребенка будет проводиться под общей анестезией (an-es-THEEZ-ya), что означает, что он или она будет спать во время операции.
Операция продлится около 1 часа.
Скорее всего, ваш ребенок вернется домой в течение 24–36 часов после операции. Если есть инфекция из-за разрыва аппендикса, он или она будет в больнице от 5 до 7 дней.

Что такое лапароскопическая аппендэктомия?
Аппендикс (uh-PEN-dix) — это узкий орган в форме пальца, расположенный в нижней правой части живота.Он связан с толстой кишкой и не имеет функции у человека. Аппендэктомия (app-pen-DECK-toe-me) выполняется как неотложная операция по поводу аппендицита, потому что аппендикс воспалился (опух) и его необходимо удалить. Если его не удалить, он может лопнуть и вызвать инфекцию, называемую перитонитом (per-i-toe-NY-tus), в брюшной полости. Лапароскопическая (Lap-a-ro-SKOPP-ik) аппендэктомия — это малоинвазивная операция по удалению аппендикса через несколько небольших разрезов, а не через один большой.Время восстановления после аппендэктомии на коленях короткое.

Подготовка к операции
Большинство пациентов, которым требуется аппендэктомия на коленях, попадают в больницу через отделение неотложной помощи и в течение нескольких часов доставляются на операцию. Вашему ребенку сначала дадут антибиотики, а затем доставят на операцию.
Детский анестезиолог — врач, специализирующийся на анестезии для детей, — встретится с вами перед операцией, чтобы задать вопросы о здоровье вашего ребенка и о том, когда он последний раз ел.Эта информация важна, потому что многие пациенты с аппендицитом имеют полный желудок из-за раздражения от воспаленного аппендикса. Поскольку ваш ребенок, возможно, ел позже, чем обычно рекомендуется для операции, анестезиолог может скорректировать анестезию вашего ребенка, чтобы его или ее не вырвало во время операции
. После госпитализации ваш ребенок не сможет есть или пить до окончания операции.

Засыпаю
Вам, как родителю или законному опекуну, будет предложено подписать форму согласия перед проведением анестезии.
Если ваш ребенок очень напуган или расстроен, врач может прописать ему специальное лекарство, которое поможет ему расслабиться. Это лекарство ароматизировано и начинает действовать примерно через 10-15 минут.
Если вы хотите, вам может быть разрешено пойти с ребенком в комнату, где будет проводиться операция, и остаться, пока не будут введены снотворные.
Дети младшего возраста будут получать лекарства от сна через «космическую маску», которая будет переносить воздух, смешанный с лекарствами. Ваш ребенок может выбрать любимый аромат для аромата воздуха, проходящего через маску.Пока ваш ребенок не спит, не используются уколы или иглы.
Дети старшего возраста могут выбирать между введением лекарств через маску или непосредственно в вену через внутривенную (IV) линию.
Когда ваш ребенок заснет, вас отведут в комнату ожидания. Если это еще не было сделано, будет назначена капельница, чтобы можно было дать лекарство, чтобы ваш ребенок спал на протяжении всей операции.

Хирургия
Когда ваш ребенок спит, операция начнется.
Хирург вашего ребенка сделает 2 или 3 небольших разреза рядом с пупком вашего ребенка и над лобковой зоной рядом с тазовой костью.
Хирург вставляет тонкую трубку с камерой через один из разрезов, чтобы увидеть аппендикс. Он или она также вставит трубку, чтобы запустить поток двуокиси углерода, безвредного газа, в брюшную полость; газ раздувает живот, чтобы освободить место для работы.
Он или она вставит хирургические инструменты в другой разрез (и).
Хирург вашего ребенка с помощью инструментов найдет аппендикс, зажимает и удаляет его из толстой кишки. Хирург также удалит аппендикс через один из разрезов.
Если аппендикс вашего ребенка лопнул, хирург очистит его или ее живот, чтобы инфекция не распространилась.
Как только область станет чистой, хирург выпустит воздух из брюшной полости.
После удаления аппендикса ваш хирург закроет разрезы с помощью сшивающего устройства или нескольких швов (SOO-chers) или швов.Эти швы рассасываются сами по себе, и их не нужно снимать.
Хирург закроет разрезы жидким клеем для кожи или использует полоски Steri-strips ™. Стери-полоски — это тонкие липкие полоски, которые иногда используются для закрытия мелких порезов на коже вместо швов. И клей, и полоски Steri-стрипы отпадут сами по себе по мере заживления разреза.
Если хирург вашего ребенка использовал полоски Steri-strips, он или она накроет их марлей, которая должна оставаться на 48 часов.
Детская больница принимает все меры, чтобы ваш ребенок был в безопасности. Хотя аппендэктомия является наиболее распространенной детской неотложной хирургической процедурой, она сопряжена с некоторыми рисками.
Риски, связанные с аппендэктомией на коленях, включают:
Хирург вашего ребенка обсудит с вами эти риски до операции.

Во сне
Пока ваш ребенок спит, его пульс, артериальное давление, температура и уровень кислорода в крови будут постоянно проверяться.Вашему ребенку могут надеть дыхательную трубку, пока он или она спит. Если используется дыхательная трубка, у вашего ребенка может возникнуть боль в горле после операции.
Чтобы ваш ребенок спал во время операции, ему могут вводить обезболивающее лекарство через маску, через внутривенную трубку или и то, и другое. Когда операция закончится, прием лекарств будет прекращен, и ваш ребенок начнет просыпаться.

Пробуждение
После операции вашего ребенка переместят в палату восстановления, чтобы дать обезболивающему пройти.Вас позовут, чтобы вы могли быть там, пока он или она просыпается.
Дети, вышедшие из наркоза, реагируют по-разному. Ваш ребенок может плакать, быть суетливым или растерянным, чувствовать тошноту или рвоту. Эти реакции нормальны и проходят по мере прекращения действия анестезии.
Пока ваш ребенок выздоравливает, хирург расскажет вам об операции. Это хорошее время, чтобы задать вопросы о обезболивающих, диете и активности.
Когда ваш ребенок достаточно проснулся, ему или ей могут дать Popsicle® или «слякотное» питье в палате восстановления.Как только анестезиолог увидит, что ваш ребенок выздоравливает, и его или ее боль справится, его или ее переместят в его или ее больничную палату. Обычно это занимает около часа, но каждый ребенок индивидуален, поэтому время может отличаться.

Роль родителя / опекуна во время операции
Самая важная роль родителя или опекуна — помочь вашему ребенку оставаться спокойным и расслабленным перед операцией. Лучший способ помочь своему ребенку сохранять спокойствие — это сохранять спокойствие.
Вам рекомендуется поговорить со своим ребенком или подержать его или ее за руку перед операцией, во время приема снотворных и во время выздоровления.
Вы можете взять с собой «утешительный» предмет, например, любимую мягкую игрушку или «одеяло», чтобы ваш ребенок держал его до и после операции.

Обезболивающее
Перед операцией многим пациентам также делают регионарную блокаду — обезболивающее, которое вводится с внешней стороны позвоночника для онемения этой области.
Во время операции вашему ребенку будет введено обезболивающее лекарство прямо в разрез, чтобы уменьшить дискомфорт после операции.
После операции у вашего ребенка, скорее всего, будут боли в животе. Ваш ребенок может принимать Тайленол® или Мотрин®. Если ваш ребенок по-прежнему испытывает боль, врач может назначить более сильное лекарство или наркотик.
Перед тем, как вы пойдете домой, ваш врач пропишет вашему ребенку обезболивающее.

Восстановление, если треснул аппендикс
Если у вашего ребенка лопнул аппендикс, ему будут назначать лечение от инфекции антибиотиками, которые будут вводиться через внутривенную (IV) трубку.Ваш ребенок может быть отправлен домой с антибиотиками и специальной трубкой для внутривенного вливания, которая называется PICC (pick) line. Линия PICC (периферически введенный центральный катетер) представляет собой более длинную IV, обычно помещаемую в плечо. Перед выпиской из больницы вам расскажут, как ухаживать за разрезами и / или линией PICC вашего ребенка.

Дома после операции
После того, как вашего ребенка выписали и отправили домой, ему следует расслабиться в течение следующих 1-2 недель.
Если ваш ребенок пойдет домой в течение 1 или 2 дней после операции, его или ее диета должна быть ограничена употреблением жидкостей, таких как вода, Gatorade®, Popsicles®, Kool-aid®, бульон или прозрачные соки.В течение 2 дней ваш ребенок может постепенно вернуться к своей обычной диете.
Если вашему ребенку была сделана аппендэктомия на коленях без разрыва аппендикса, повторный визит к хирургу не требуется.
Если у вашего ребенка произошел разрыв аппендикса, хирург захочет увидеть вашего ребенка для последующего осмотра в течение 2–3 недель после операции.
Купание
Ваш ребенок может принимать душ через 2 дня после операции; ванночки разрешены через 5 дней после операции.
Активность
После операции необходимо несколько ограничить деятельность.
Ваш хирург определит, когда ваш ребенок может вернуться к нормальной жизни.
Ваш ребенок может вернуться в школу, если ему или ей больше не нужны обезболивающие.
Занятия контактными видами спорта и занятия физкультурой запрещены до повторного посещения хирурга, примерно через 2–3 недели после операции.
Плавание разрешено через 1-2 недели после операции.
Приветствуются ходьба и подъем по лестнице.

Когда звонить врачу
Если у вашего ребенка температура выше 101,5 F, кровотечение или выделения с неприятным запахом из области вокруг разрезов, немедленно позвоните своему хирургу. Также вызовите врача, если у вашего ребенка:
Повышенная болезненность возле разреза
усиление припухлости или покраснения в области разреза
тошнота, рвота, диарея или запор, не улучшающиеся
усиление боли, необъяснимое

Вопросы
Если у вас есть какие-либо конкретные вопросы об операции вашего ребенка, вам следует обсудить их с хирургом перед операцией.После операции вы можете позвонить в отделение детской общей и торакальной хирургии Детской больницы и попросить поговорить с хирургом вашего ребенка или поговорить с ним во время последующего визита, если это необходимо.

Особые потребности
Если у вашего ребенка есть какие-либо особые потребности или проблемы со здоровьем, о которых, по вашему мнению, врач должен знать, позвоните в отделение общей педиатрической и торакальной хирургии Детской больницы UPMC в Питтсбурге перед последующим визитом и попросите поговорить с медсестрой.Важно заранее уведомлять нас о любых особых потребностях вашего ребенка.
Значение послеоперационной антибактериальной терапии после лапароскопической аппендэктомии по поводу осложненного острого аппендицита: проспективное, рандомизированное, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование фазы III (исследование ABAP) | Испытания
Мы предполагаем, что послеоперационная антибактериальная терапия бесполезна после аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита. Мы ожидаем увидеть не меньшую эффективность отсутствия послеоперационной антибиотикотерапии с точки зрения частоты ИОХВ орган / пространство у пациентов с ВГА.
Дизайн исследования
Это проспективное, исследовательское, сравнительное, двойное слепое, плацебо-контролируемое клиническое исследование не меньшей эффективности, фаза III с двумя параллельными группами (рандомизированная 1: 1) и слепым анализом первичной конечной точки.
Критерии включения
В исследование ABAP будут включены пациенты с 1) предоперационным подозрением на ВГА и подтвержденным в периоперационном периоде наличием перфорированного аппендикса, внепросветных фекалитов, абсцессов и / или локализованного перитонита (гной в одном или двух квадрантах брюшной полости).Время от появления симптомов до проявления не учитывается. Метод визуализации не навязывается (УЗИ или КТ). Официального определения локализованного CAA нет. Таким образом, во время ознакомительного визита будет показано обучающее видео, основанное на предыдущей публикации нашей группы, чтобы убедиться, что у всех исследователей есть хорошее определение локализованного CAA. В исследование также будут включены пациенты, 2) перенесшие лапароскопическую аппендэктомию, 3) в возрасте ≥ 18 лет и 4) предоставившие подписанную форму письменного согласия.
Критерии исключения
Конкретные критерии исключения подробно описаны в таблице 1.
Таблица 1 Критерии исключения
Другие критерии исключения связаны с исследованием и включают: 1) беременность или кормление грудью, 2) пациенты, находящиеся под опекой, 3) пациенты, неспособные дать свое информированное согласие, и 4) пациенты, не охваченные социальным страхованием. .
Конечные точки исследования
Первичный результат
Первичным результатом будет доля пациентов с ИОХВ органа / пространства на послеоперационный день (POD) 30.ИОХВ органа / пространства официально определены CDC [23] как инфекции, которые возникают в течение 30 дней после операции И, по-видимому, связаны с операцией И влияют на орган или полость вокруг операционного поля (то есть любую анатомическую структуру, кроме разрез — который открывается или обрабатывается во время операции) И для которого наблюдается по крайней мере один из следующих признаков: гной, выходящий из дренажа, помещенного в орган или полость, бактерии, выделенные из жидкости или образца ткани, собранного в асептических условиях из органа или полости и абсцесс или другой очевидный признак инфекции органа или полости, обнаруженный при макроскопическом исследовании во время последующей операции или при радиологическом или гистопатологическом исследовании.Инфекцию органа или полости диагностирует хирург (или лечащий врач). В протоколе SSI будет подтверждаться на компьютерной томографии наличием абсцесса органа / пространства (определяемого как окруженная стенкой полость, заполненная жидкостью, в которой жидкость содержит газы) [24], который будет лечиться антибиотиками (либо отдельно или в сочетании с радиологическим или хирургическим дренажом, в зависимости от решения клинициста).
Исследователи, оценивающие первичную конечную точку, не будут знать группу лечения.
Вторичные исходы
Вторичные исходы включают три типа: связанные с пациентом, связанные с инфекцией и связанные с операцией.
Исходы, связанные с пациентом, будут включать качество их жизни до операции, при выписке и в POD 30 с использованием вопросников EuroQol 5D и SF36.
Основным исходом, связанным с инфекцией, будет доля пациентов с поверхностными ИОХВ, определяемыми как инфекции, которые возникают в течение 30 дней после вмешательства и поражают кожу и подкожные ткани, и для которых наблюдается хотя бы один из следующих признаков: гной исходящие из поверхностной части разреза, бактерии, выделенные из жидкости или образца ткани, собранные в асептических условиях из поверхностной части разреза, признак инфекции (боль, болезненность, покраснение, жжение и т. д.), связанное с преднамеренным открытием хирургом поверхностной части разреза (кроме случаев, когда посев отрицательный). Заражение поверхностной части разреза диагностирует хирург (или лечащий врач). Определения основаны на определениях, опубликованных CDC. Дополнительные связанные с инфекцией исходы включают частоту послеоперационных инфекций на POD 30, включая SSI и отдаленные инфекции, количество дней без антибиотиков между рандомизацией и POD 30, описание микробной флоры, обнаруженное в антибиотикограмме периоперационного периода. образец, который собирается во всех случаях, и баланс между антибактериальной терапией и микробной резистентностью.Лечение антибиотиками будет считаться адекватным, если в периоперационном образце не обнаружено бактерий или если все обнаруженные бактерии чувствительны к проводимой антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками будет считаться недостаточным, если периоперационный образец положителен на резистентные бактерии.
Исходы, связанные с операцией, будут включать заболеваемость и смертность согласно классификации Dindo-Clavien [25] и CCI [26]; продолжительность пребывания (LOS), определяемая как количество дней госпитализации между операцией и выпиской; и частота повторных госпитализаций, определяемая как повторные госпитализации в течение периода исследования.
Проведенное лечение
После рандомизации пациенты в группе лечения будут получать по крайней мере одну дозу предоперационной и периоперационной антибиотикотерапии (цефтриаксон, 2 г внутривенно каждые 24 часа до операции, и метронидазол, 500 мг внутривенно. каждые 8 ч до операции). В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию до операции). Периоперационный период начинается в начале анестезии и заканчивается в конце анестезии.В послеоперационном периоде пациенты будут получать плацебо для цефтриаксона в дозе 2 г / 24 ч за одну внутривенную инъекцию (или плацебо для левофлоксацина 500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию в течение 3 дней в случае аллергии на цефтриаксон). и плацебо для метронидазола, 1500 мг / 24 ч в виде трех внутривенных инъекций в течение 3 дней.
Цефтриаксон — цефалоспорин третьего поколения с грамотрицательной активностью широкого спектра. Он имеет низкую эффективность против грамположительных организмов, но высокую эффективность против резистентных организмов.Кроме того, он очень стабилен в присутствии бета-лактамаз (пенициллиназа и цефалоспориназа), секретируемых грамотрицательными и грамположительными бактериями. Бактерицидная активность соединения является результатом ингибирования синтеза пептидогликана (основного структурного компонента стенки бактериальной клетки) посредством связывания с одним или несколькими связывающими пенициллин белками. В конечном итоге бактерии лизируются, потому что активность автолитических ферментов клеточной стенки продолжается, в то время как сборка клеточной стенки задерживается. Цефтриаксон метаболизируется в печени.Метронидазол — это противоинфекционное производное нитроимидазола с наивысшей активностью в отношении строгих анаэробов.
После рандомизации пациенты контрольной группы будут получать как минимум одну дозу предоперационной и периоперационной антибиотикотерапии (цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 24 часа до операции) и метронидазол (500 мг внутривенно каждые 8 часов до операции). операция). В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию до операции).В послеоперационном периоде будет продолжена антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г / 24 ч и метронидазол 1500 мг / 24 ч) в течение 3 дней. В случае аллергии на цефтриаксон его заменяют левофлоксацином (500 мг / 24 ч за одну внутривенную инъекцию в течение 3 дней). Антибиотикотерапия в контрольной группе рекомендована Société Francaise d’Anesthésie Réanimation (SFAR) и американскими рекомендациями IDSA.
Собранные данные и последующие действия
Контрольный визит проводится лечащим врачом.Он состоится в день инклюзивного визита. Перед началом любых исследований, связанных с исследованием, исследователь должен получить письменное информированное согласие участника. Чтобы оценить возможность обобщения, все пациенты, соответствующие критериям отбора в каждом центре, будут записаны в таблицу.
Скрининговое посещение будет включать физическое обследование, включая сердечный кровоток, температуру тела и оценку боли, а также биологическое обследование, включая профиль ионов крови, а также ASAT, ALAT, общий билирубин, непрямой билирубин, щелочную фосфатазу, GGT, амилаза, липаза, CRP, ХГЧ (если применимо), уровни прокальцитонина и количество лейкоцитов.
Получение согласия
Во время скринингового визита исследующий врач информирует пациента об исследовании и отвечает на любые вопросы, которые могут возникнуть у пациента относительно цели, характера, ограничений, ожидаемых рисков, ожидаемых преимуществ, плацебо и слепоты. Врач также объясняет права пациента в контексте интервенционных исследований с участием людей и проверяет критерии приемлемости. Затем исследующий врач передает участнику копию информационного листа исследования и форму согласия.
После этого информационного сеанса у участника есть время, чтобы обдумать свое решение. Врач, проводящий расследование, несет ответственность за получение письменного информированного согласия от участника. Перед рандомизацией необходимо подписать форму согласия.
Если пациент соглашается участвовать в исследовании, он / она и исследователь четко пишут свои имена и имена в форме согласия, а затем ставят дату и подписывают ее. Копии информационного листа исследования и формы согласия затем выдаются участнику, а оригинал хранится у лечащего врача в закрытой комнате, как рекомендовано национальным законодательством.В конце периода включения (или самое позднее в конце исследования) копия каждой формы согласия отправляется спонсору или его / ее представителю в соответствии с процедурой, которая должна быть сообщена исследователям в надлежащее время.
Визит включения
Визит включения (который совпадает с посещением скрининга) будет включать физическое обследование, включая сердечный кровоток, температуру тела и оценку боли; набор лабораторных тестов (ионный профиль крови, ASAT, ALAT, общий билирубин, непрямой билирубин, щелочная фосфатаза, GGT, амилаза, липаза, CRP, ХГЧ (если применимо), уровни прокальцитонина и количество лейкоцитов).
Затем будет выполнена лапароскопическая аппендэктомия, независимо от часа или дня, а после аппендэктомии — рандомизация.
Контрольные визиты
Во время госпитализации пациента дважды в день осматривает лечащий медицинский персонал. В первый день будет проведен анализ крови (общий анализ крови, количество тромбоцитов, уровни С-реактивного белка и прокальцитонина; таблица 2, фигура Spirit).
Таблица 2 Контрольные визиты (фигура Spirit)
В зависимости от клинической ситуации и предполагаемого присутствия инфекции возможны несколько сценариев.Пациенты, рандомизированные в группу антибиотиков, потенциально могут быть выписаны хирургом после завершения внутривенного лечения на POD 4, если нет послеоперационной инфекции. В таком случае хирургическая бригада не будет проверять антибиотикограмму. Если у пациента температура выше 38,5 ° C (что свидетельствует о наличии послеоперационной инфекции), будут получены соответствующие дополнительные обследования и антибиотикограмма. Если послеоперационная инфекция подтверждена и доступны результаты антибиотикограммы, лечение антибиотиками будет изменено.Если послеоперационная инфекция не подтверждается, будет назначено другое соответствующее лечение (рис. 1).
Рис. 1
Пациенты, рандомизированные в группу, не принимающую антибиотики, потенциально могут быть выписаны хирургом после завершения внутривенного введения плацебо на POD 4, если нет послеоперационной инфекции. Если у пациента температура выше 38,5 ° C (что свидетельствует о наличии послеоперационной инфекции), будут получены соответствующие дополнительные обследования и антибиотикограмма.Если будет подтверждена послеоперационная инфекция, будет назначено соответствующее лечение антибиотиками. Если послеоперационная инфекция не подтверждена, будет предоставлено другое соответствующее лечение.
В момент выписки пациенты уйдут с письмом, в котором будут описаны все признаки, которые необходимо отслеживать и которые должны побудить пациента обратиться за медицинской помощью. Он / она будет вызван из исследовательского центра на POD 8 для диагностики любых признаков осложнений. Пациентов спросят, есть ли у них лихорадка или боль в животе, и напомнят номер телефона отделения хирургии пищеварения, указанный в выписке (доступно круглосуточно).Во время контрольных посещений после операции исследователь проверяет наличие послеоперационных осложнений. Первый визит состоится через 15 дней после операции и будет включать анализ крови (общий анализ крови, количество тромбоцитов, уровень С-реактивного белка и прокальцитонина). Второй визит состоится через 28 дней после операции. Во время контрольного визита исследователь проверит возникновение нежелательного явления и (если возможно) лечение этого явления (госпитализация, антибиотики, радиологический или хирургический дренаж и т. Д.)). Первичная конечная точка будет оценена в это время.
Окончание контрольного визита
Будет два послеоперационных визита: на 15-й неделе лечения и через месяц (± 1 неделя) после выписки пациента. Этот визит будет проводиться исследователями (а не терапевтом пациента) для всех включенных пациентов. Пациенты, которых не осматривали в POD 15 и / или в течение одного месяца, будут приглашены в больницу. С терапевтом пациента (который получит письмо, подчеркивающее важность первичной конечной точки) также свяжутся, прежде чем пациент будет считаться потерянным для последующего наблюдения.
Все данные будут анонимными.
Правила прекращения
Все пациенты могут отозвать свое согласие и попросить исключить их из исследования в любое время и по любой причине. В случае преждевременной отмены лечащий врач должен как можно более полно указать причину.
Врач, проводящий расследование, сможет отозвать пациента по любой причине, которая может нанести ему вред (особенно при наличии побочного эффекта).
Исследование может быть остановлено в случае неожиданных серьезных нежелательных явлений или появления новой информации, предполагающей, что цели исследования не будут достигнуты по решению спонсора.Была назначена комиссия по мониторингу безопасности данных (DSMB) (в которую входят биостатист, хирург, специалист по инфекционным заболеваниям и анестезиолог). Встреча будет проводиться после первых десяти включений (в случае неблагоприятного события), каждых 100 включений и во время промежуточного анализа. DSMB имеет право остановить исследование.
Рандомизация
Для рандомизации пациентов будет использоваться интерактивная система веб-ответов с использованием списка рандомизации с блоками равного размера (с одинаковым количеством рандомизированных пациентов в каждой группе, т.е.например, антибиотики против отсутствия антибиотиков) и стратифицированы по центрам.
В конце операции исследователи проверяют критерии включения и исключения. Если пациент соответствует всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, исследователи внесут его / ее в электронную форму отчета о болезни и попросят присвоить пациенту номер лечения.
Последовательность исследуемых процедур (предоперационная и периоперационная антибактериальная терапия, лапароскопическая аппендэктомия, с или без послеоперационной антибактериальной терапии) будет генерироваться менеджером данных с использованием компьютерной программы.Распределение пациентов по разным исследовательским группам будет включать использование защищенного, независимого компьютера, чтобы гарантировать, что исследователь не может вмешиваться в результаты этой процедуры. Рандомизация (1: 1) будет стратифицирована по центру.
Рандомизация будет проводиться идентифицированным исследователем. В конце операции исследователь войдет на веб-сайт исследования (https://recherche-clinique.chu-amiens.fr/csonline/), используя свое личное имя пользователя и пароль. Пациент будет зарегистрирован онлайн, и ему будет присвоен номер участника.Если пациент удовлетворяет критериям включения / исключения и критериям стратификации, он / она будет рандомизирован, и исследователь получит доступ к номеру лечения, назначенному пациенту.
Слепой метод
Это будет двойное слепое исследование. В послеоперационном периоде пациенты будут получать либо антибактериальную терапию (цефтриаксон-метронидазол или левофлоксацин-метронидазол), либо плацебо. Оба будут вводиться внутривенно в течение 3 дней. Плацебо будет составлено в том же формате, что и антибиотики.Исследователи, оценивающие первичную конечную точку, не будут знать о группе лечения, а также о включенных пациентах. Медсестры, выполняющие инъекцию, не будут ослеплены. Подразделение бдительности должно иметь копию списка рандомизации или набор конвертов для раскрытия информации.
Раскрытие информации будет выполнено подразделением бдительности, если возникновение неожиданного серьезного побочного эффекта (SAE) подозревается до заявления в компетентные органы здравоохранения и ежегодно при составлении годовых отчетов по безопасности .
Участвующие центры
Пациенты будут набраны с помощью центров Federation de Recherche EN CHirurgie (FRENCH), которые уже участвовали в другом рандомизированном контрольном исследовании, финансируемом PHRC (исследование ABCAL, в 2009 г.) [27 ].
Статистические методы
Размер выборки
Пациенты будут рандомизированы на две группы: 1 и 2. Группа 1 не будет получать послеоперационную антибактериальную терапию (экспериментальная группа), а группа 2 получит послеоперационную терапию антибиотиками ( контрольная группа).Группы будут сравниваться по первичной конечной точке (т. Е. По частоте ИОХВ органов / пространства). Исследование основано на анализе неполноценности.
Гипотеза исследования заключается в том, что отсутствие послеоперационной антибактериальной терапии по крайней мере так же хорошо, как и наличие послеоперационной антибактериальной терапии. Кроме того, мы предполагаем, что частота ИОХВ органов / пространства в контрольной группе составляет 12%.
Ожидаемая частота ИОХВ в пространстве органов на уровне 12% в популяции пациентов с ВГА, которым выполняется лапароскопия, основывается на публикации Van Rossem et al.[17]. При марже не меньшей эффективности 5%, двустороннем альфа-риске 5%, бета-риске 20% и коэффициенте потери до последующего наблюдения 10% расчетный размер выборки составляет 1476 включенных пациентов. т.е. 738 на группу. Из-за трех промежуточных анализов на 10%, 25% и 50% от запланированного размера выборки общий размер выборки увеличивается до 1494 пациентов (747 на группу). Выборка была рассчитана с использованием уравнения на странице 290 книги S Piantadosi ( Клинические испытания: Методологическая перспектива (2-е издание), John Wiley and Sons, Hoboken, 2005).
Статистические методы
Качественные переменные будут представлены в виде чисел (процентов) и сравнены с использованием критерия хи-квадрат с поправкой Йейтса или (если применимо) критерия Фишера. Количественные переменные будут представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или медианы (межквартильный размах) и сравнены с использованием критерия Стьюдента t или знакового рангового критерия Вилкоксона, в зависимости от ситуации. Кривые Каплана-Мейера для времени до события будут построены и сравнены с использованием лог-рангового теста.
Подробный план статистического анализа будет разработан и утвержден научным консультативным советом исследования. Любые изменения должны быть внесены перед тем, как разблокировать базу данных, и должны быть утверждены научным консультативным советом.
Анализ первичной конечной точки
Не меньшая эффективность будет установлена, если верхняя граница двустороннего 95% доверительного интервала разницы в доле инфекций между двумя группами (группа плацебо — группа антибиотиков) ниже, чем граница не меньшей эффективности (5%). ).После анализа намерения лечить будет анализ по протоколу. Если более 5% данных для первичной конечной точки отсутствуют, будет выполнен анализ множественного вменения.
Анализ вторичных конечных точек
Конечная точка, связанная с пациентом, состоящая из качества жизни до операции, при выписке и POD 30 после операции, будет оцениваться в смешанном модельном дисперсионном анализе с процедурой закрытого тестирования Бонферонни-Хольма для апостериорного анализа.
С точки зрения конечных точек, связанных с инфекцией, доля пациентов с поверхностными ИОХВ будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера. Частота послеоперационного инфицирования POD 30, включая SSI и отдаленные инфекции, также будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера. Количество дней без антибиотиков между рандомизацией и POD 30 будет оцениваться с помощью теста Стьюдента t или теста Вилкоксона. Микробная флора будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера.Доля пациентов, получающих адекватное лечение антибиотиками, также будет оцениваться с помощью теста хи-квадрат или теста Фишера.
Что касается конечных точек, связанных с хирургическим вмешательством, заболеваемость и смертность (согласно классификации Dindo-Clavien) будут оцениваться с использованием теста Вилкоксона, LOS будет оцениваться с использованием критерия хи-квадрат или критерия Фишера, а частота повторных госпитализаций будет оценивается с помощью критерия хи-квадрат или критерия Фишера.
Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SAS® (версия 9.4, SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США).
Этические соображения
Спонсор и исследователи обязуются обеспечить выполнение исследования в соответствии с Законом о общественном здравоохранении Франции 2004–806 от 9 августа 2004 г., Надлежащей клинической практикой (версия 4 ICH от 1 мая 1996 г., и решение от 24 ноября 2006 г.) и Хельсинкской декларации (полную версию можно найти по адресу: http://www.wma.net). Этическое разрешение было дано Comité de protection des personnes и Agence nationale de sécurité du médicament : ID-RCB 2017–00334-59.
Исследование будет проводиться в соответствии с настоящим протоколом. За исключением экстренных ситуаций, требующих выполнения определенных терапевтических процедур, исследователи обязуются соблюдать все аспекты протокола, особенно те, которые касаются получения информированного согласия пациента, а также уведомления и последующего наблюдения серьезных нежелательных явлений (инфекция области хирургического вмешательства, пневмония, лихорадка> 38,5 ° C, послеоперационное кровотечение, венозная тромбоэмболия, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда или инсульт).
В соответствии с положениями статьи L1121–10 Кодекса общественного здравоохранения Франции спонсор исследования (университетская больница Амьена) оформил полис страхования гражданской ответственности с номером Société Hospitalière d’Assurance Mutuelles (18 Rue Edouard Rochet, F-69372 Lyon cedex 08, France; номер полиса 147731 RC RECH. BIOMEDICALES).
Данные, записанные в ходе этого исследования, будут подвергаться автоматизированной обработке отделом биостатистики больниц Амьенского университета в соответствии с французским Законом о защите данных 78–17 от 6 января 1978 г. и Законом Франции о защите данных 2004–801 от 6 августа. , 2004.
Это исследование входит в сферу применения «Справочной методологии» ( Méthodologie de référence , MR-001), описанной в пункте 5 статьи 54 Закона о защите данных Франции 78–17 от 6 января 1978 г. (с поправками) . Это изменение было одобрено решением от 5 января 2006 года. Университетская больница Амьена подписала договор о соблюдении этой справочной методологии.
В соответствии со статьей L1121.15 Кодекса общественного здравоохранения Франции настоящее исследование зарегистрировано в европейской базе данных EudraCT под №2017–000334–59. Это исследование также было зарегистрировано на веб-сайте ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/; NCT03688295) 28 сентября 2018 г.
Сбор биологических образцов, выполненный в рамках этого исследования, был зарегистрирован в ANSM в то же время. время в качестве заявки на разрешение на клиническое исследование. После завершения исследования хранение коллекции биологических образцов будет зарегистрировано в Министерстве научных исследований Франции и в Региональном агентстве здравоохранения ( Agence Régionale de Santé ).Если цель исследования изменится, потребуется одобрение CPP (IEC / IRB).
Аппендэктомия — Консультант по клинической боли
Что анестезиолог должен знать перед операцией
Около 280 000 аппендэктомий ежегодно выполняются в Соединенных Штатах, с наибольшей частотой у пациентов от 10 до 19 лет. Смертность составляет 0,1% у детей и молодых людей, хотя она увеличивается в 30 раз у лиц старше 65 лет из-за более высокого риска осложненного аппендицита и необходимости открытых операций.Риск развития аппендицита в течение жизни составляет от 6% до 7%. При отсутствии лечения аппендицит быстро прогрессирует до полной гангрены и перфорации всего через 36 часов после появления симптомов. Неосложненный аппендицит обычно лечится с помощью быстрой аппендэктомии, в то время как перфорированный аппендицит с сопутствующим абсцессом часто дренируется чрескожно с последующей отсроченной аппендэктомией.
1. Какова срочность операции?
Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?
Антибиотики быстро уменьшают воспаление при неосложненном аппендиците, и их следует начинать немедленно.Результаты немедленной операции («неотложной») и в течение 24 часов после обращения за ней неотличимы.
Emergent: не применяется при неосложненном аппендиците.
Срочно: прием антибиотиков и отсрочка операции от 6 до 24 часов после госпитализации не влияют на клинические исходы.
Выборочная: интервальная аппендэктомия — это плановая процедура, при которой пациенты получают лечение антибиотиками и возвращаются в операционную для аппендэктомии через 8–12 недель после первого обращения.
2. Предоперационная оценка
Классические симптомы включают околопупочную боль, мигрирующую в правый нижний квадрант в течение нескольких часов, лихорадку, тошноту и рвоту. Присутствие перитонита, симптомов Ровсинга, растяжения поясничной мышцы или запирательных признаков является обычным явлением. Подтверждающая визуализация обычно включает ультразвуковое исследование и компьютерную томографию.
Неустойчивые с медицинской точки зрения состояния, требующие дальнейшего обследования, не включают ни одного, связанного конкретно с аппендицитом. Отложенная операция может быть показана, если операцию можно безопасно отложить до 24 часов с момента обращения, если это необходимо.У детей с ожирением чаще появляются нормальные аппендэктомии при подозрении на аппендицит, также известном как отрицательная аппендэктомия.
3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?
Во время периоперационного обследования оцените у пациента наличие системных проявлений сепсиса или септического шока и гиповолемии. Пациенты также должны быть оценены на предмет риска их аспирации. Лапароскопические аппендэктомии связаны с уменьшением боли и продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с открытыми процедурами.
г. Сердечно-сосудистая система
Острые / нестабильные состояния включают сепсис или септический шок и гиповолемию. При исходной ишемической болезни сердца или сердечной дисфункции продолжение бета-блокады и предотвращение тахикардии остаются полезными.
г. Легочный
Лапароскопия увеличивает потребность в вентиляции на 60%, ухудшает комплаентность и снижает функциональную остаточную емкость. Как уже отмечалось, для пациента с реактивным заболеванием дыхательных путей (астма) нет никаких изменений по сравнению со стандартным лечением.
г. Почечный-GI:
Срочно лапароскопия может снизить скорость клубочковой фильтрации до 50%; Риск легочной аспирации увеличивается из-за перитонита и связанной с ним кишечной непроходимости, а также рвоты перед операцией. При хроническом заболевании периоперационная смертность увеличивается у пациентов с хронической почечной недостаточностью.
e. Неврологический:
При острой форме гиперкапноэ из-за инсуффляции CO2 может повышать внутричерепное давление, в то время как положение Тренделенбурга увеличивает венозное давление.Нет вопросов, касающихся хронических заболеваний.
ф. Эндокринная система:
НЕТ
г. Дополнительные системы / условия, которые могут вызывать беспокойство у пациента, подвергающегося эту процедуру и имеют отношение к анестетика плана (например, опорно-двигательного аппарата в ортопедических процедур, гематологические у пациента рака)
НЕТ
4. Какие лекарства принимает пациент и как с ними обращаться в периоперационном периоде?
ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует беспокоиться?
Антибиотики, противорвотные и анальгетики следует продолжать в периоперационный период.
я. Что следует порекомендовать в отношении продолжения приема лекарств постоянно?
Сердечный: продолжать прием бета-адреноблокаторов; содержат ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Диуретики можно продолжить, если у пациента эуволемия и нет электролитных нарушений.
Легочные: Все лекарства следует продолжать.
Почек: ингибиторы АПФ и БРА. Диуретики можно продолжить, если у пациента эуволемия и нет электролитных нарушений.
Неврологический: прием всех лекарств можно безопасно продолжать.
Антитромбоциты: если они назначаются для профилактики, их следует удерживать как можно дольше перед операцией и, если возможно, поменять местами. Если они назначаются для лечения острого состояния, риск отказа от приема или отмены приема этих лекарств следует сопоставить с риском значительного хирургического кровотечения.
Психиатрическая больница: можно безопасно продолжать прием всех лекарств.
Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией —
НЕТ
к.Аллергия на латекс — если у пациента повышенная чувствительность к латексу (например, сыпь от перчаток, нижнего белья и т. Д.) По сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.
НЕТ
л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики? (Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики)
НЕТ
г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?
Злокачественная гипертермия (ЗГ)
Документировано: Избегайте всех триггерных агентов, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты.Следуйте предложенному плану общей анестезии: общая внутривенная анестезия пропофолом ± инфузия опиоидов ± закись азота. Убедитесь, что тележка MH доступна [протокол MH].
5. Какие лабораторные анализы необходимо сдать и все ли проверено?
У всех пациентов перед операцией следует провести общий анализ крови и электролиты, чтобы оценить повышение количества лейкоцитов и нарушение электролитного баланса из-за обезвоживания. Общие лабораторные нормальные значения будут одинаковыми для всех процедур с разницей в зависимости от возраста и пола.
Значительное кровотечение и переливание крови до операции крайне редки; если у пациента анемия, следует искать другие причины. При подозрении на обезвоживание следует регулярно измерять электролиты, азот мочевины и креатинин в крови. Панель коагуляции необходима только в том случае, если в анамнезе или обследовании есть подозрения на наличие ранее существовавшей коагулопатии. Для подтверждения диагноза перед операцией обычно проводят УЗИ и КТ брюшной полости.
Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?
Общая анестезия с помощью эндотрахеальной трубки остается стандартной практикой, учитывая сложность лапароскопической процедуры под нейроаксиальной анестезией.Быстрая индукция остается наиболее распространенной практикой из-за опасений по поводу легочной аспирации, хотя проспективно это не изучалось. Пациенты обычно принимают положение лежа на спине в позе Тренделенбурга, иногда на продолжительное время.
а. Регионарная анестезия редко используется в качестве основного анестетика.
Нейроаксиальная анестезия была успешно описана при микролапароскопии с уменьшением частоты послеоперационной тошноты и рвоты (PONV) и более коротким пребыванием в PACU; При одновременном применении нейраксиалморфина обеспечивается обезболивание от 12 до 24 часов.Однако для хирургического вмешательства этого часто бывает недостаточно из-за раздражения диафрагмы, относящегося к плечу; в одной серии большинство пациентов жаловались на боль в груди и сильное возбуждение. Из-за положения Тренделенбурга и ограниченной продолжительности однократной спинальной анестезии существует риск распространения гипербарических спинномозговых анестетиков по головке. Он противопоказан при подозрении на бактериемию и относительно противопоказан пациентам с сепсисом.
Блок
Transversus abdominis plane (TAP) для лечения послеоперационной боли снижает потребление морфина после открытой аппендэктомии.Однако ТАР-блокада при послеоперационной боли не приносит пользы при лапароскопической аппендэктомии.
В настоящее время не существует блокад периферических нервов, которые могли бы обеспечить адекватную хирургическую анестезию при лапароскопической аппендэктомии.
г. Общая анестезия
Общая анестезия — наиболее эффективный метод; нет ограничений по продолжительности, и это лучший выбор для этой процедуры. Однако показатели PONV выше по сравнению с другими методами. Следует учитывать физиологические эффекты лапароскопии.
Проблемы с дыхательными путями: Обычно считается «полным желудком» из-за перитонита и беспокойства по поводу кишечной непроходимости, а также сопутствующих запоров, тошноты и рвоты.
г. Система контролируемой анестезии (MAC)
Описаны преимущества МАК, и было обнаружено, что он полезен при картировании боли и при аппендэктомии при тазовой боли. Однако это требует однопортовой микролапароскопической техники и тщательной хирургической техники. Он редко используется при остром аппендиците.
6.Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?
Профилактическая монотерапия антибиотиками — цефотетан, цефокситин или цефметазол. Мультиагентная терапия включает цефазолин-метронидазол; клиндамицин с гентамицином или ципрофлоксацином или левофлоксацином или азтреонамом; или метронидазол с гентамицином или ципрофлоксацином или левофлоксацином (SIS Guidelines, 2009).
Если будет обнаружено, что аппендикс гангренозный или связан с перфорацией, образованием абсцесса или значительными спаечными процессами, хирургическая процедура может быть длительной и технически сложной, с возможностью значительного перемещения жидкости.После инсуффляции положение Тренделенбурга обычно улучшает хирургическое воздействие.
Осложнения
У пациентов с тяжелым пороком клапанов или пониженной функцией желудочков при инсуффляции и положении Тренделенбурга может возникнуть перегрузка объемом. У здоровых пациентов наблюдались тяжелая брадиаритмия и сердечно-сосудистый коллапс во время инсуффляции из-за вазовагального рефлекса. Сообщалось также о компрессии нижней полой вены и воздушной эмболии. Может возникнуть затруднение вентиляции из-за крутого Тренделенбурга и вдоха брюшной полости; легочная аспирация встречается редко.С этой процедурой не связаны какие-либо специфические неврологические осложнения.
а. Неврологический:
НЕТ
г. Если пациент интубирован, существуют ли особые критерии экстубации?
Как и в случае индукции анестезии, следует считать, что у пациента полный желудок из-за перитонеальных признаков и опасений по поводу кишечной непроходимости. Пациентам с интраоперационной нестабильностью гемодинамики может потребоваться послеоперационная искусственная вентиляция легких.
с. Послеоперационное ведение
Для лапароскопических аппендэктомий эффективна периодическая или контролируемая пациентом опиоидная анальгезия; одно исследование не показало никакой дополнительной пользы от эпидурального морфина.При открытых аппендэктомиях блок ТАР эффективен для снижения потребности в опиоидах. Статус пола обычно уместен, если отсутствуют признаки перфорации и загрязнения брюшины, с соответствующими системными признаками сепсиса или если у пациента есть несколько сопутствующих заболеваний. В ближайшем послеоперационном периоде распространены сепсис и послеоперационный абсцесс. Большинство смертей после аппендэктомии происходит из-за ранее существовавших заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, а не непосредственно из-за аппендицита или сепсиса.
Какие доказательства?
Харбрехт, Б.Г., Франклин, Джорджия, Миллер, ФБ. «Острый аппендицит: не только для молодежи». Am J Surg. т. 202. 2011. С. 286–90.
Андерссон, Миннесота, Андерссон, RE. «Причины краткосрочной смертности после аппендэктомии: популяционное исследование случай-контроль». Ann Surg. т. 254. 2011. С. 03-7.
Yardeni, D, Hirschl, RB, Drongowski, RA. «Отсроченная операция по сравнению с немедленной операцией при остром аппендиците: нужно ли делать операцию ночью?». J Pediatr Surg. т. 39. 2004. С. 464–9.
Gerges, FJ, Kanazi, GE, Jabbour-Khoury, SI. «Анестезия при лапароскопии: обзор». J Clin Anesth. т. 18. 2006. С. 67-78.
Иштван, Дж., Белливо, М., Донати, Ф. «Быстрая индукция последовательности для аппендэктомий: ретроспективный анализ случая». Can J Anaesth. т. 57. 2010. С. 330-6.
Аида, С., Баба, Х, Ямакура, Т. «Эффективность упреждающей анальгезии зависит от типа операции: рандомизированное двойное слепое исследование». Anesth Analg. т. 89. 1999. С. 711-6.
Карни, Дж., Финнерти, О., Рауф, Дж. «Ипсилатеральная блокада поперечной мышцы живота обеспечивает эффективное обезболивание после аппендэктомии у детей: рандомизированное контролируемое исследование». Anesth Analg. т. 111. 2010. С. 998–1003.
Сандеман, ди-джей, Беннетт, М., Дилли, А.В. «Блокады поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем для лапароскопической аппендэктомии у детей: проспективное рандомизированное исследование». Br J Anaesth. т. 106. 2011. С. 882-6.
Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.
Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.
Выписка в тот же день часто безопасна после операции на аппендиксе
Кэтрин Дойл, Reuters Health
(Reuters Health) — Согласно новому исследованию, многие пациенты, которым удалили аппендикс, могут безопасно отправиться домой из больницы в тот же день.
«Результаты не удивительны и скорее подтверждают практику, согласно которой пациенты могут быть выписаны в тот же день, что и операция, если лечащая бригада сочтет это целесообразным», — сказал старший автор доктор Армен Абулян из Медицинского центра Kaiser Permanente Woodland Hills в Калифорния.
«Решение о выписке пациента принимается на основании множества факторов и многих команд, включая оперирующего хирурга, анестезиолога, бригаду реабилитационной палаты и любых других консультантов, которые могли быть задействованы», — сказал Абулиан.«Это сложное решение, но с помощью этого исследования мы показали, что если пациенты выписываются, не ночевав, они чувствуют себя хорошо и не возвращаются в отделение неотложной помощи с более высокими показателями».
Исследователи изучили более 12000 пациентов из медицинских центров Kaiser Permanente в Южной Калифорнии с острым аппендицитом, которым в период с 2010 по 2014 год было выполнено лапароскопическое — иногда называемое «операция замочной скважины» — удаление аппендикса. в тот же день половина госпитализирована на ночь.Около 2 процентов выписанных в тот же день были повторно госпитализированы в течение 30 дней по сравнению с 3 процентами в группе, получавшей ночлег.
Осложнения, такие как раневая инфекция и послеоперационные посещения для получения неотложной помощи или диагностических исследований, были одинаково распространены в обеих группах. Заражение раны произошло, например, у 2,2% группы, которая пошла домой, и у 2,7% госпитализированной группы. Снимки были сделаны 11 процентам отправившихся домой и 12 процентам.3 процента из тех, кто остался ночевать.
Пациенты, которые остались на ночь после операции, в среднем были немного старше и с несколько большей вероятностью страдали диабетом или высоким кровяным давлением, отмечают авторы.
Самая большая разница между группами заключалась в расходах на больницу. Те, кого выписали в тот же день, в среднем обходились в 1 994 доллара по сравнению с 2 343 долларами за ночлег, как сообщается в Журнале Американского колледжа хирургов.
Согласно недавним опубликованным исследованиям, обычное пребывание в больнице после лапароскопической аппендэктомии может составлять более двух или трех дней, а выписка в тот же день еще не получила широкого распространения, сказал доктор.Джэ Гил Ли из медицинского колледжа Университета Ёнсей в Сеуле, Южная Корея, который не участвовал в новом исследовании.
Страны, где стоимость медицинских услуг не так высока, как в США, могут почувствовать меньшее давление, чтобы сократить пребывание в больницах, сообщил Ли Reuters Health по электронной почте.
«В настоящее время в Медицинской системе Kaiser Permanente в Южной Калифорнии около 60 процентов пациентов с неперфорированным аппендицитом покидают больницу в тот же день, что и операция», — сообщил Абулиан Reuters Health по электронной почте.«Однако это не традиционный подход, и даже в течение периода времени, в течение которого проводилось наше исследование, наблюдалось ежегодное увеличение тенденции к выделению в день операции».
«Эти изменения являются частью искусства медицины и непрерывного образования, которое укоренилось в американской медицинской системе», — сказал он.
Трудно сказать, приводит ли и почему более ранняя выписка из больницы к лучшим результатам, кроме сокращения расходов на здравоохранение, сказал он.
«Например, получить хороший ночной сон в собственной постели без нарушения звукового сигнала капельницы или проверки жизненно важных функций в 5 часов утра трудно в качестве измеримого показателя», — сказал Абулиан.«Однако предыдущие исследования показали, что более ранняя выписка коррелирует с более быстрым восстановлением и более ранним возвращением к нормальной деятельности, такой как работа».
Хирурги могут предложить выписку из больницы в тот же день, но пациенты и родственники не должны этого требовать, сказал он.
«Пациенты обычно готовы оставаться (дольше) в больнице, желая, чтобы они чувствовали меньше боли и чтобы их контролировали во время госпитализации», — сказал Ли.
Пожилые люди и люди со многими дополнительными заболеваниями чаще всего госпитализируются на более длительные сроки, добавил Ли.
ИСТОЧНИК: bit.ly/2fSFD7J Журнал Американского колледжа хирургов, онлайн 16 ноября 2016 г.
Симптомы и вопросы после операции
Это ваш симптом?
Обеспокоенность или вопросы по поводу симптомов, возникающих после операции (послеоперационной).
Общие симптомы — боль и припухлость в месте разреза.
Другими частыми симптомами являются легкое головокружение, сонливость и тошнота (тошнота).
Большинство послеоперационных проблем возникают в течение первых 4 недель после операции.
Ключевые моменты
Тщательно следуйте всем инструкциям после операции. Это поможет предотвратить проблемы после операции.
Люди часто имеют некоторые симптомы после операции.
Легкая или умеренная боль и припухлость в месте разреза являются обычным явлением. Эти симптомы обычно достигают пика через 2–3 дня после операции, а затем проходят.
Многие люди также чувствуют легкое головокружение, сонливость или сонливость. Также часто наблюдаются тошнота (тошнота) и рвота (рвота).Эти симптомы обычно длятся менее 24 часов.
Вы можете лечить легкие послеоперационные симптомы с помощью самолечения в домашних условиях.
Проблемы после операции
Более распространенные проблемы, которые могут возникнуть после операции, включают:
Побочные эффекты анестезии: Анестезия (лекарство, которое используется для засыпания во время операции) вызывает побочные эффекты у многих людей. Общие побочные эффекты — головокружение, сонливость, тошнота и рвота. Эти симптомы обычно проходят в течение 24 часов.
Инфекции: Наиболее распространенной послеоперационной инфекцией является инфекция хирургической раны. Симптомами являются боль или отек в ране, которые усиливаются, распространяются покраснение или красные полосы и гной. Другие распространенные инфекции — пневмония и инфекция мочевыводящих путей. Все послеоперационные пациенты с лихорадкой должны немедленно позвонить или обратиться к врачу. Лихорадка может быть признаком бактериальной инфекции.
Запор: Многие факторы могут вызвать запор после операции. К ним относятся анестезия, обезболивающие, недостаточное потребление жидкости и снижение активности.
Обезвоживание: Рвота и недостаточное количество жидкости могут привести к обезвоживанию.
ТГВ (тромбоз глубоких вен): ТГВ — это сгусток крови, образующийся в глубокой вене. Чаще всего это голень или бедро. Все люди подвержены риску ТГВ после операции. Основные симптомы — боль в икре или бедре и отек ног.
К другим проблемам относятся:
Непроходимость кишечника: в основном возникает при операциях на брюшной полости (животе).
Головная боль после эпидуральной анестезии от боли
Гематома хирургической раны (набухание крови в месте раны)
Хирургическая рана открывается
Профилактика
Внимательно следуйте инструкциям после операции.Это поможет предотвратить проблемы после операции.
Держите рану чистой и сухой.
Соблюдайте свои ограничения активности. Избегайте какой-либо активной деятельности или подъема тяжестей в течение как минимум 4 недель после операции.
Для большинства операций вы можете начать легкие упражнения (ходьба по ровной поверхности) на следующий день после операции. Ходьба и легкие упражнения снижают вероятность образования тромбов и запоров.
Защитите рану от травм в течение месяца после операции. Через неделю после операции прочность ткани разреза составляет всего 10% от нормы.Через месяц после операции это всего 50%.
Не курить первый месяц после операции. Курение замедляет заживление ран.
Вождение после операции
Следуйте инструкциям, которые дал вам хирург. Не садитесь за руль, если вы принимаете наркотические обезболивающие (например, викодин). В общем, безопасно начинать водить машину через следующие периоды времени:
После любой процедуры с внутривенным седативным действием / лекарствами: 24 часа
После общей анестезии: 24 часа
После небольшой операции (биопсия, вазэктомия): 2 дня
После аппендэктомии, герниопластики, лапароскопической холецистэктомии: 1 неделя
После лапаротомии, гистерэктомии, кесарева сечения; операция на предстательной железе, кишечнике или другая серьезная операция: 3 недели
После операции шунтирования сердца, операции на спине: 4 недели
Когда звонить по поводу симптомов и вопросов после операции
Позвоните в службу 911 сейчас
Вы думаете, что у вас возникла опасная для жизни ситуация
Позвоните врачу или обратитесь за помощью сейчас
Сильная боль, которая не проходит после обезболивающих
Сильная головная боль и после спинальной (эпидуральной ) анестезия
Лихорадка
Рвота длится более 4 часов
Рвота и живот выглядит более раздутым, чем обычно
Вы чувствуете обезвоживание (головокружение, сухость во рту, сильная жажда)
Вы чувствуете себя слабым или очень больным
Вы думаете, что вы нужно увидеть, а проблема актуальна
Связаться с врачом в течение 24 часов
От легкой до умеренной Боль, которая не уменьшается после обезболивающих
Головная боль после спинальной (эпидуральной) анестезии
Вы думаете, что вас нужно осмотреть, но проблема не срочна
Свяжитесь с врачом в рабочее время
У вас есть другие вопросы или проблемы
Самостоятельный уход на дому
Боль и другие легкие симптомы после операции
Вопросы о послеоперационном периоде

Консультации по уходу на дому
Консультации по общему уходу после операции
Что вы должны знать:
Тщательно следуйте инструкциям после операции.Это поможет предотвратить проблемы после операции.
Легкие послеоперационные симптомы можно лечить дома.
Вот несколько советов по уходу, которые могут помочь.
Следуйте инструкциям вашего хирурга:
Тщательно следуйте всем инструкциям, которые дал вам ваш хирург.
Если приведенные ниже общие рекомендации по уходу отличаются, следуйте инструкциям хирурга.
Смена повязки:
Смените повязку на рану, если она намокнет или загрязнится.
Следуйте инструкциям по перевязке, которые дал вам хирург.
Повязка, которая хорошо работает, — это повязка Telfa, покрытая марлей. Телфа — это повязка, которая не прилипает к коже. Вы можете купить его в аптеке. Наложите кусочек тельфы на рану и накройте ее марлевой салфеткой.
Удерживайте повязку так же, как это делал хирург (например, тейп или бинт).
В большинстве случаев повязка больше не нужна, когда края раны закрываются (обычно через 48 часов).Однако ваш хирург может посоветовать вам оставить повязку дольше. Это поможет защитить рану и отловить дренаж.
Держите разрез чистым и сухим:
Держите разрез сухим в течение первых 24 часов после операции (используйте губку).
Ваш хирург скажет вам, когда вы сможете снять повязку. Когда повязка снята, можно принять душ. Избегайте давления воды прямо на разрез. Насухо промокните место разреза чистым полотенцем.
Ежедневно наносите небольшое количество вазелина (вазелина) на рану.Вы можете купить это в магазине. Это помогает защитить рану и ограничивает образование рубцов. Исключение: , если врач рекомендовал мазь с антибиотиком, используйте ее.
Не купайтесь и не плавайте в течение 2 недель (или всякий раз, когда хирург разрешает это сделать).
Местный холод от боли и отека:
Используйте холодные компрессы в течение первых 24–48 часов после операции.
Холод помогает уменьшить боль и отек.
Приложите холодный компресс (или пакет со льдом, завернутый в полотенце) к области разреза на 15 минут.
При необходимости повторяйте это один раз в час.
Прозрачные жидкости от тошноты и рвоты:
Пейте прозрачные жидкости в небольших количествах в течение 8 часов после операции.
Выпейте воду или спортивные напитки (например, Gatorade или Powerade).
Вы также можете выпить половинную крепость, лимонно-лаймовую содовую или имбирный эль.
Пейте маленькими порциями (1 столовая ложка) каждые 5 минут.
Через 4 часа без рвоты вы можете увеличить количество выпиваемого.
Головокружение и сонливость:
Анестезия и препараты для внутривенного введения, вводимые во время операции, могут вызвать головокружение и сонливость.
Эти симптомы обычно проходят в течение 12–24 часов после операции.
Вставая с постели, посидите несколько минут, прежде чем встать.
Сядьте или лягте, если почувствуете головокружение.
Убедитесь, что с вами есть кто-нибудь в первые 24 часа после операции.
Не курить:
Не курить в течение первого месяца после операции.
Курение замедляет заживление ран.
Действия после операции:
Следуйте инструкциям, которые дал вам хирург.
Для большинства операций вы можете начать легкие упражнения (ходьба по ровной поверхности) на следующий день после операции. Ходьба и легкие упражнения снижают вероятность образования тромбов и запоров.
Избегайте какой-либо активной деятельности или подъема тяжестей в течение 4 недель после операции.
Чего ожидать:
Боль и отек: Боль после разреза и отек часто усиливаются на 2 и 3 день после операции. Боль должна постепенно уменьшаться в течение следующих 1-2 недель. По мере заживления разреза часто возникает легкий зуд.
Покраснение: Небольшое покраснение вдоль разреза является обычным явлением. Он должен постепенно улучшиться и уйти. Позвоните своему врачу, если красная область распространяется (становится больше) или появляются красные полосы. Это могут быть признаки инфекции.
Дренаж: Небольшое количество прозрачного дренажа или несколько капель крови из разреза обычно в первые несколько дней. Позвоните своему врачу, если дренаж увеличивается, становится мутным (гной) или плохо пахнет. Это могут быть признаки инфекции.
Головокружение, сонливость и тошнота: Эти симптомы обычно улучшаются и проходят в течение 12–24 часов после операции.
Позвоните своему врачу, если:
Сильная боль
Лихорадка
Рвота длится более 4 часов
Признаки обезвоживания
Рана выглядит инфицированной (распространяется покраснение, полосы или дренаж)
Вы думаете, что вы нужно показать
Вам становится хуже
Безрецептурные обезболивающие
Болеутоляющие:
Вы можете принять один из следующих препаратов, если у вас есть боль: ацетаминофен ( Тайленол), ибупрофен (Адвил, Мотрин) или напроксен (Алив).
Это обезболивающие, отпускаемые без рецепта. Вы можете купить их в аптеке.
Используйте наименьшее количество препарата, облегчающего боль.
Ацетаминофен безопаснее ибупрофена или напроксена для людей старше 65 лет.
Прочтите инструкции и предупреждения на вкладышах для всех принимаемых вами лекарств.
Позвоните своему врачу, если:
У вас есть еще вопросы
Вы думаете, что вам нужно показать
Вам становится хуже
И помните, обратитесь к врачу, если у вас возникнет какая-либо Позвоните своему врачу.
Заявление об ограничении ответственности: эта медицинская информация предназначена только для образовательных целей. Вы, читатель, несете полную ответственность за то, как вы решите его использовать.

Последняя редакция: 22.02.2021 1:00:33
Последнее обновление: 07.04.2020 13:31:40
Авторские права 2020 Amazon.com, Inc. или ее аффилированные лица.
Рандомизированное слепое исследование сравнения лапароскопической и открытой аппендэктомии у детей | Анестезиология
Ключевые слова: Анальгетики, опиоид: налбуфин.Анестезия: педиатрическая. Анестезиологические методы: обезболивание под контролем пациента. Боль: послеоперационная. Хирургические методы: аппендэктомия; лапароскопия.
С 1971 г., когда Gans и Berci [1] продемонстрировали возможность лапароскопии у детей, произошло увеличение использования лапароскопической хирургии. [2] Аппендэктомия — наиболее частое показание к лапароскопии у детей. Преимущества лапароскопии у взрослых, перенесших холецистэктомию [3-5], включают уменьшение боли и кишечной непроходимости после операции, более низкую потребность в анальгетиках, более быстрое начало кормления, сокращение сроков пребывания в больнице и выздоровления.Результаты менее ясны для пациентов, перенесших аппендэктомию [6-7], и в основном сообщалось о взрослых [8-10] с часто неоднородными группами и неадекватным лечением боли. Целью данного исследования было сравнение качества послеоперационного периода в течение первых 3 дней после лапароскопической или открытой аппендэктомии у детей.
В исследование были включены
детей с физическим статусом 1 или 2 по ASA, в возрасте 8-15 лет, с клиническими признаками аппендицита, которым была назначена аппендэктомия.Дети с неврологическими заболеваниями или дети, которые не хотели сотрудничать или весили менее 20 кг, не включались в исследование. Во время предоперационного визита дети и их родители были проинструктированы о применении анальгезии, контролируемой пациентом (PCA). Родителям было подчеркнуто, что активировать устройство PCA должен только пациент. Также была объяснена визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ). В операционной детям случайным образом была назначена открытая или лапароскопическая аппендэктомия. Была введена слепая процедура: дети, родители и медсестры не знали во время исследования, была ли выполнена лапароскопическая или открытая аппендэктомия.О типе процедуры они были проинформированы только после окончания исследования.
Премедикация состояла в пероральном приеме 1,5 мг * символ * кг гидроксизина за 1 час до операции. Десять микрограммов на килограмм атропина вводили внутривенно непосредственно перед введением анестезии. Индукцию проводили с 3-5 мг * символ * кг суп -1 пропофола и 0,1 мг * символ * кг суп -1 декстроморамида.Интубации трахеи способствовали внутривенное введение атракурия 0,5 мг * символ * кг суп -1, а анестезия поддерживалась изофлураном 1% в кислороде / закиси азота (фракционное давление кислорода на вдохе = 0,5) и дополнительными внутривенными болюсами декстроморамида, необходимыми для поддержания стабильной частоты сердечных сокращений. и артериальное давление. В группе лапароскопической операции для поддержания мышечной релаксации использовалась инфузия атракурия до удаления аппендикса. Контролируемая вентиляция была отрегулирована для поддержания нормокапнии.Неинвазивное артериальное кровяное давление, электрокардиограмма, содержание двуокиси углерода в конце выдоха, сатурация артериальной крови кислородом и назофарингеальная температура контролировались на протяжении всей операции. После индукции анестезии был введен назогастральный зонд для опорожнения желудка, который был удален в конце операции. Интраоперационная гидратация состояла из 5 мл * символ * кг sup -1 * символ * h sup -1 (5% декстроза, 0,4% NaCl, 0,15% KCl).
Три хирурга провели лапароскопическую аппендэктомию.При лапароскопии давление в брюшной полости не превышало 12 см H ² O. Методика проводилась под видеоэндоскопией. Сделали два разреза в правом и левом нижнем квадранте для дополнительных троакаров. После того, как аппендикс был идентифицирован, его верхушка была захвачена и разделена у основания аппендикса. Затем вводили внутрипетлевую лигатуру 3,5 (покрытый викрил, Ethicon) и закрепляли вокруг основания аппендикса.
В открытой группе аппендэктомия была выполнена через разрез МакБерни.[11].
Площадь продезинфицированной кожи и хирургические повязки у всех детей были идентичны.
Первая внутривенная доза (25 мг * символ * кг суп -1) пропацетамола была введена в палате для восстановления непосредственно перед экстубацией. Когда дети полностью проснулись и могли отвечать на вопросы, их отправляли в хирургическое отделение.В течение следующих 48 часов дети получали каждые 6 часов 25 мг * символ * кг суп -1 внутривенно пропацетамол, а в следующие 24 часа 12,5 мг * символ * кг суп -1 перорально парацетамол. Через два часа после экстубации дети получили внутривенную ударную дозу (0,2 мг * символ * кг sup -1) налбуфина. Когда обезболивание было недостаточным, дети могли самостоятельно вводить внутривенные болюсы (25 мкг * символ * кг sup -1) налбуфина с помощью системы PCA (Lifecare 4200, Abbott; интервал блокировки 10 мин; максимальная доза 0.2 мг * символ * кг вс -1/4 ч). Программирование систем PCA было выполнено одним из авторов.
Непрерывная инфузия (5% декстроза, 0,4% NaCl, 0,15% KCl) поддерживалась со скоростью 83 мл * символ * h sup -1 * символ * m sup -2) до восстановления нормального кормления, после чего настой Скорость поддерживалась на минимальном уровне 50 мл * символ * h sup -1 для предотвращения обструкции катетера. Во внутривенный катетер был включен антирефлюксный клапан, чтобы предотвратить возможное накопление налбуфина в поддерживающей трубке для внутривенного введения жидкости в случае закупорки канюли.Никаких других опиоидов детям не вводили.
Боль оценивалась детьми каждые 3 часа (кроме тех случаев, когда ребенок спал) в течение 72 часов по 10-см шкале ВАШ. Первая оценка боли была сделана через 2 часа после выхода из наркоза. Также регистрировалась боль в плече. Записывали количество налбуфина, использованного в течение первого и второго дней исследования, а также количество запросов PCA.
Седативный эффект оценивался медсестрами каждые 3 часа по категориальной шкале: 0 = полностью бодрствование, 1 = бодрствование, но сонливость, 2 = сон. Первую седацию и оценку боли проводили одновременно. Регистрировались задержка перед нормальным кормлением и ходьбой, побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и задержка мочи, требующие катетеризации мочевого пузыря.
Стандартные письменные анкеты были розданы в конце исследования детям, их родителям и медсестрам для оценки общего качества обезболивания в течение 3 дней.Был задан вопрос: «Считаете ли вы обезболивающее в первые часы после операции плохим, хорошим или очень хорошим». Кроме того, медсестры прокомментировали, проста ли в использовании система PCA и подходит ли она ребенку.
Статистический анализ проводился с использованием анализа хи-квадрат для категориальных данных, t-критерия Стьюдента для непарных параметрических данных, анализа Краскалла-Уоллиса с последующим U-критерием Манна-Уитни для непараметрических данных, как указано.Параметрические значения были выражены как среднее +/- SD. Непараметрические данные, такие как использование налбуфина по ВАШ или АПС, выражались средними значениями и межквартильным размахом (25–75%). Все тестовые гипотезы были двусторонними. Значения P меньше или равные 0,05 считались значимыми при сравнении хирургических вмешательств. В предварительном исследовании оценивалось потребление налбуфина, вводимого через устройство PCA, в течение первого послеоперационного дня после операции по поводу абсцесса аппендикулярного абсцесса и пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Результаты этого исследования позволили нам сделать вывод, что необходимо было иметь 31 ребенка в каждой группе, чтобы выявить разницу в 30% по потреблению налбуфина PCA с ошибкой I типа, равной 0.05 и погрешность II типа 0,2.
Всего в исследовании приняли участие 63 ребенка. И лапароскопическая (n = 32), и открытая (n = 31) группы были идентичны по демографическим данным, пероперационной дозе опиоидного анальгетика, задержке между последней дозой декстроморамида и нагрузочной дозой налбуфина (таблица 1). Не было разницы в макроскопическом аспекте аппендикса между лапароскопическим (нормальный: n = 5, воспаленный: n = 24, абсцедированный: n = 3) и открытым (нормальный: n = 4, воспаленный: n = 23, абсцедированный: n = 4) группы.Время операции и анестезии (таблица 1) было значительно дольше в группе лапароскопии, чем в открытой группе. Операционная летальность отсутствовала, общая заболеваемость была незначительной (тошнота, рвота). Возникновения раневой инфекции не было. Ни одному пациенту в группе лапароскопии не потребовалось перейти на открытую операцию.
Среди 189 анкет отсутствовали 11 ответов (дети: n = 3, родители: n = 4, медсестры: n = 4) (5.8%). Различий в ответах на анкеты между группами не наблюдалось (таблица 2). Ответы родителей, медсестер и детей на анкеты не были статистически значимыми. Аналгезию одинаково оценивали дети и их родители или медсестры, соответственно, в 46% и 52% случаев. Семнадцать процентов детей оценили свою анальгезию как меньшую, чем их родители, тогда как десять процентов детей оценили анальгезию как меньшую, чем медсестры. Медсестры описали использование PCA как легкое для 97% (лапароскопическая группа) и 93% (открытая группа) детей.
Таблица 2. Ответы на анкеты
Показатели седации были разными (P меньше или равными 0,05) только на третий послеоперационный час: количество детей, которых медсестры считали сонными, было больше в открытой группе, чем в группе лапароскопии.
Частота тошноты, рвоты (лапароскопическая группа 41%, открытая группа 32%) не отличалась, как и частота задержки мочи (открытая группа 6%, лапароскопическая группа 3%).
Когда данные всех детей были объединены, использование налбуфина PCA (медианы, межквартильный, микрограмм / кг) в течение первых 48 часов после операции было больше, когда аппендикс был абсцедирован (1390 [1072-1631]), чем когда аппендикс был нормальным (568 [357-1001]) или воспаленный (756 [300-1040]; P меньше или равно 0,05). Если сравнивать применение налбуфина в каждый послеоперационный день, эта разница наблюдалась только во второй послеоперационный день.Однако использование налбуфина PCA (мкг / кг) в течение первого послеоперационного дня было больше, когда аппендикс был абсцедирован (573 [493-577]), чем когда он был нормальным (73 [0-402]) или воспаленным (204 [66] -403]; P меньше или равно 0,02).
Задержка ходьбы была больше (P меньше или равной 0,02), когда аппендикс был абсцедирован (48 [36-50]), чем когда он был нормальным (29 [24-43]) или воспаленным (24 [24-43]). Когда аппендикс был абсцедирован, детям (лапароскопическим: n = 3, открытым: n = 4) внутривенно вводили антибиотики в больнице в течение 5 дней.Все остальные дети (89%) были выписаны из больницы на 72-й час сразу по окончании исследования.
В отличие от более ранних исследований, эти результаты предполагают, что лапароскопическая аппендэктомия не дает никаких очевидных преимуществ перед традиционной открытой техникой в отношении послеоперационной боли или восстановления. Наши результаты могут быть объяснены несколькими причинами.
Во-первых, ни одно из предыдущих исследований [6,8,10,12] не было рандомизировано, и, более того, ни одно не было слепым.Выбор для открытой или лапароскопической аппендэктомии производился в зависимости от доступности хирурга [6,8,10,12], или открытая аппендэктомия выполнялась в случае неудачи лапароскопии. [7] Следовательно, группы не всегда были сопоставимы. [6,10] Во-вторых, перфорированный аппендицит чаще встречался в группе, получавшей традиционное лечение, Tate et al. [10] Таким образом, на их послеоперационное течение, вероятно, повлияли более тяжелая патология и изменение лечения. В-третьих, в большинстве предыдущих исследований участвовали взрослые. [10,12] Исследование Ure et al.[7] — единственный, который включает исключительно детей и подростков.
В предыдущих исследованиях [8-10] оценка боли основывалась на потребностях в внутримышечных анальгетиках по оценке медсестер. Более того, обезболивание не было стандартизировано для всех пациентов. [9] По данным нерандомизированной проспективной оценки, проведенной Mc Anena et al., После лапароскопической аппендэктомии потребность в обезболивании меньше. [8] Однако инфильтрация брюшной раны местным анестетиком в лапароскопической группе и более высокая частота абсцесса раны в открытой группе могут объяснить лучшие результаты лапароскопии.
Визуальная аналоговая шкала боли — это наиболее достоверная оценка боли, полученная у детей старше 5 лет. [13] Ure et al. [7] не заметили каких-либо различий после лапароскопической или открытой аппендэктомии. Мы наблюдали аналогичное развитие боли в течение 72 часов после операции: боль была максимальной в течение первого дня, а затем быстро уменьшалась. Однако в исследовании Юре пациенты не были рандомизированы. Аппендэктомию сначала выполняли лапароскопией (77% пациентов), а при возникновении проблемы выполняли лапаротомию (21% пациентов).
В обеих группах дети смогли быстро вернуться к нормальной диете и физической активности. Отсрочка кормления, то есть до тех пор, пока пациент не перенесет обычную диету, была идентична предыдущим исследованиям [7], в которых кормление было возможно после второго послеоперационного дня в 75% случаев. В некоторых исследованиях восстановление нормальной диеты и физической активности происходит раньше после лапароскопической, чем после открытой аппендэктомии [10], но отсутствие слепого дизайна исследования является ограничением дизайна исследования.
Задержка ходьбы, вероятно, связана с болью и является одним из факторов, ограничивающих выделения. [7-8] Несколько авторов [6,8] продемонстрировали в неслепых исследованиях, что лапароскопия сокращает время пребывания в больнице после аппендэктомии. Решение о выписке зависит от нескольких параметров, включая боль, тошноту или рвоту, способность передвигаться и кормление, и на него может повлиять, если один и тот же врач выполняет аппендэктомию и принимает решение о выписке пациента.Пациенты были выписаны домой через 3 дня по окончании исследования, за исключением случая аппендикулярного абсцесса. Этим детям внутривенно вводили антибиотики в течение 5 дней, и их пребывание в больнице было продлено. Эта продолжительность пребывания в больнице была в пределах предыдущих результатов. [9] Однако мы не оценивали влияние лапароскопии на продолжительность пребывания в больнице. Следовательно, мы не смогли определить, позволяла ли лапароскопическая техника ранняя выписка и возвращение к полной активности.
Хотя продолжительность операции была больше в группе лапароскопической операции, дети в обеих группах получали одинаковое количество декстроморамида.Это может объяснить, почему детям в открытой группе через 3 часа после окончания операции вводили больше седативных препаратов, чем в группе лапароскопии.
У мальчиков восстановление было медленнее, чем у девочек. Интересно, что из шести детей с абсцессом аппендикса только один был женским и пятеро мальчиками. Однако количество детей с абсцессом аппендикса слишком мало для проведения статистического анализа по этому конкретному моменту.
В заключение, лапароскопическая аппендэктомия не улучшает послеоперационное выздоровление у детей от 8 до 15 лет.В частности, обезболивание, оцениваемое с помощью ВАШ и запросов на обезболивание, не изменяется по сравнению с таковым после обычного хирургического лечения. Задержки при приеме пищи и ходьбе не отличаются. Следовательно, улучшение послеоперационного периода не является веским аргументом при принятии решения о проведении лапароскопической или открытой аппендэктомии.
Авторы благодарят медперсонал отделения детской хирургии за сотрудничество с пациентами; ДоктораL. Berard, C. Guillaud, M.
No related posts.

Разное

Последняя редакция:	22.02.2021 1:00:33
Последнее обновление:	07.04.2020 13:31:40
Авторские права 2020 Amazon.com, Inc. или ее аффилированные лица.

Послеоперационный период после аппендэктомии: Диагностика и лечение острого аппендицита

Комплексный подход к профилактике послеоперационных осложнений после аппендэетомии | Лаврешин

Аннотация

Введение

Материалы и методы

Результаты

Обсуждение

Выводы

Реабилитация после удаления аппендикса — Калейдоскоп

Сколько длится операция по удалению аппендикса

Особенности реабилитационного процесса после аппендэктомии

Послеоперационная диета

Рекомендации по эффективному послеоперационному восстановлению

Острый аппендицит

Аннотация

Введение

Материалы и методы

Результаты и обсуждение

Заключение

Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Послеоперационные боли: как уменьшить, применение нестероидных противовоспалительных препаратов

Почему возникают послеоперационные боли

Как уменьшить послеоперациооную боль

Сколько длится послеоперационная боль

Физиотерапия после операции/Реабилитация | Первый клинический медицинский центр

1. Отек тканей

Ускорить рассасывание отека

Низкочастотная магнитотерапия,

Криотерапия

2.

Предупредить фиброзирование и гиалиноз формирующихся рубцов

КУФ-облучение, Д’Арсонвализация

3. Нарушение венозного оттока и лимфотока

Подавить инфекцию и активизировать фагоцитоз рубцовой ткани

Лазеротерапия, гальванизация, магнитотерапия

4. Подкожные кровоизлияния и нарушение структуры глубокой дермы

Восстановить крово- и лимфоток в формирующийся рубцовой ткани

Ультразвуковая терапия

5. Формирование келоидных рубцов

Предупредить образование неструктурированных грануляций

Фонофорез и электрофорез с ферментными препаратами

6.

Предупредить застойные явления в бронхах и легких

Ингаляции лекарственных препаратов

Лапароскопическая аппендэктомия

Краткие сведения о лапароскопической аппендэктомии

Что такое лапароскопическая аппендэктомия?

Подготовка к операции

Засыпаю

Хирургия

Во сне

Пробуждение

Роль родителя / опекуна во время операции

Обезболивающее

Восстановление, если треснул аппендикс

Дома после операции

Когда звонить врачу

Вопросы

Особые потребности

Дизайн исследования

Критерии включения

Критерии исключения

Конечные точки исследования

Первичный результат

Вторичные исходы

Проведенное лечение

Собранные данные и последующие действия

Получение согласия

Визит включения

Контрольные визиты

Окончание контрольного визита

Правила прекращения

Рандомизация

Слепой метод

Участвующие центры

Статистические методы

Размер выборки

Статистические методы

Анализ первичной конечной точки

Анализ вторичных конечных точек