Потеря крови при родах: Кровотечения в послеродовом периоде / государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «Муравленковская городская больница»

Posted on by

Содержание

2.5. Оценка объема и степени тяжести кровопотери / КонсультантПлюс

Оценка объема и степени тяжести кровопотери проводится: путем визуального определения кровопотери, гравиметрическим методом и путем оценки клинических симптомов гиповолемии.

— Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30% [2, 13, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарий: Визуальное определение кровопотери недооценивает реальную кровопотерю в среднем на 30%, ошибка увеличивается с возрастанием объема кровопотери, поэтому следует ориентироваться на клинические симптомы и состояние пациентки.

— Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры или Cell Saver) совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объеме кровопотери [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1).

Комментарии: Применение градуированных емкостей (мешков-коллекторов, цилиндров или Cell Saver) является объективным инструментом, используемым для оценки потери крови с точностью 90%. Если есть возможность использовать градуированные емкости, то использовать визуальное определение кровопотери в дополнение к нему не имеет смысла, так как ведет к переоценке кровопотери и неадекватному лечению [13, 16 — 20].- Современные алгоритмы оценки тяжести кровопотери и выбора тактики ведения пациентки предписывают уделять большее внимание оценке клинических симптомов гиповолемии [4]. С этой целью используется шкала Advanced Trauma Life Support (ATLS) Американского колледжа хирургов (American College of Surgeons) (табл. 6) [21].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 3).

Комментарии: При физиологической беременности, ОЦК в 3-м триместре увеличивается на 45% и составляет от 85 до 100 мл/кг. При проведении лечебных мероприятий необходима суммарная оценка объема кровопотери с учетом массы тела пациентки на всех этапах оказания медицинской помощи (табл. 7).- Шоковый индекс (ЧСС/систолическое артериальное давление) является ранним маркером гемодинимических нарушений и лучше других параметров позволяет выделить женщин, подверженных риску неблагоприятных исходов. Нормальные показатели шокового индекса после родов составляют 0,7 — 0,9. При массивном акушерском кровотечении шоковый индекс > 1,0 может быть использован для оценки кровопотери и для прогноза потребности трансфузии препаратов крови [5].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2).

Открыть полный текст документа

Разрез промежности при родах

зачем это надо

В акушерстве под термином «промежность» подразумевают небольшое расстояние между влагалищем и анальным отверстием. Именно это место имеют в виду акушеры-гинекологи, когда говорят о разрыве или разрезе промежности. Во время родов голова ребенка продвигается по родовому каналу и достигает тазового дна, растягивая мышцы и кожу промежности. Максимальную нагрузку ткани промежности испытывают во время второго периода родов, когда прорезывается голова ребенка. Именно в этот момент промежность может разорваться. Чтобы этого не произошло, и делают

эпизиотомию –хирургический разрез в области промежности, между влагалищем и анусом. Хирургический разрез всегда лучше самопроизвольного разрыва, ведь он с ровными краями и заживет быстрее, чем рваная рана. Кроме того, протяженность разреза врач может контролировать, а самопроизвольный разрыв рискует растянуться и на большое расстояние, и на большую глубину.

как это происходит

Рассекают промежность в конце второго периода родов, если появились характерные признаки приближающегося разрыва – выпячивание промежности, синюшность, отек, бледность кожи. Длина разреза составляет около 2–3 см, потеря крови при этом минимальна. И самое главное –

эта манипуляция совершенно безболезненная: на высоте потуги ткани промежности настолько перерастягиваются, что в них прекращается ток крови, соответственно, не ощущается и боль. А вот сшивают разрез уже под местным обезболиванием, так что опять никакой сильной боли женщина не чувствует, делают это уже после того как родился ребенок и плацента. Пока мама находится в роддоме, акушерка послеродового отделения каждый день обрабатывает швы антисептиками. Иногда в первые три дня при отеке в области швов к ним прикладывают лед.

а что потом?

Тем женщинам, которым сделали в родах разрез промежности, надо будет соблюдать некоторые правила. Если после обычных родов с эпизиотомией ходить разрешается почти сразу (к концу первых суток уже точно), то вот сидеть после эпизиотомии нельзя целых две недели – и это основное неудобство после этой манипуляции. Кормить ребенка надо будет в лежачем положении, да и самой есть придется стоя или лежа. Если сесть все-таки надо (например, предстоит поездка в машине), можно использовать подкладной круг для сиденья (продается в аптеках) или детский надувной круг для плаванья. Полностью садиться можно будет, когда швы окончательно заживут: чаще всего это происходит в первые две недели после родов.

В первые несколько дней после родов не надо сильно тужиться при дефекации, при необходимости можно воспользоваться слабительным.

ухаживаем за швом

· Дома надо продолжать обрабатывать место разреза – еще в роддоме стоит спросить врача, какой антисептик понадобится и как часто надо обрабатывать шов.

· Чтобы разрез быстрее и лучше заживал, необходимо часто менять послеродовые прокладки – каждые 3–4 часа. Можно также устраивать себе воздушные ванны раз или два в день.

· После каждого посещения туалета надо обмывать наружные половые органы и насухо аккуратно промокать промежность. Кроме обычной проточной воды можно использовать раствор ромашки, календулы.

· Если будет отек в области швов, то можно на короткое время прикладывать к ним охлажденный гелевый пакет, лед.

обращаем внимание

Некоторое время после эпизиотомии могут быть какие-то болевые ощущения в области шва, возможно жжение, дискомфорт, раздражение и отечность кожи – это нормальное явление: ведь было хирургическое вмешательство и, чтобы ткани восстановились, требуется время. Вообще разрез промежности заживает чаще всего без осложнений – остается только небольшой кожный рубец, который со временем становится почти незаметным.

Но иногда заживление затягивается или осложняется каким-то воспалением, например, это бывает, если у женщины есть кольпит – воспаление влагалища. Тогда боль, отеки или усиливаются, или просто долго не проходят, в области шва появляется ощущение пульсации, подергивания, распирания и даже могут быть гноевидные выделения. Тогда надо сразу обратиться к врачу, он осмотрит шов и назначит лечение.

как избежать

Конечно, эпизиотомию в родах делают не всем, а только по показаниям. Но все равно каждой женщине хочется ее избежать. Для этого надо правильно вести себя в родах: главное – нельзя зажиматься, надо, наоборот, стараться максимально «раскрыться», чтобы выпустить ребенка. Как это сделать, а также как вести себя в схватках и между ними, как дышать, какие позы принимать, как уменьшить родовую боль, научат в школе будущих родителей. Такая подготовка, а еще оптимистичный настрой помогут и роды перенести, и, возможно, избежать разреза.

А еще начиная с 36 недель беременности можно ежедневно проводить массаж промежности с маслом. И хотя нет статистических данных о том, что такой массаж уменьшает вероятность эпизиотомии, тем не менее ткани промежности немного увлажнятся, растянутся, женщина лучше почувствует свое тело – все это тоже небольшая профилактика хирургической манипуляции.

Не стоит думать, что эпизиотомию в родах делают всем подряд «на всякий случай», как это часто пишут люди, далекие от медицины. Нет, врач и акушерка тоже хотят максимально избежать этого вмешательства, поэтому если все-таки эпизиотомию пришлось сделать, отнеситесь к ней с пониманием – ведь этот разрез помогает сохранить женщине здоровье.

причины, симптомы, лечение – статьи о здоровье

Оглавление

Аномальные маточные кровотечения (АМК) представляют собой патологические изменения менструальной функции. Функциональные изменения могут возникать на различных уровнях: в гипофизе и гипоталамусе, надпочечниках, яичниках, щитовидной железе и коре головного мозга.

Выделяют следующие виды нарушений:

  • Полименорея. Для этой патологии характерны короткие перерывы между циклами, которые приводят к частому возникновению менструальных кровотечений. Они опасны тем, что провоцируют анемию, которая развивается в кратчайшие сроки
  • Метроррагия. Такие кровотечения возникают в промежутках между менструациями. Метроррагия также опасна развитием анемии
  • Меноррагия. Для этой патологии характерна выраженная потеря крови во время менструаций, нередко превышающих по своей длительности физиологическую норму
  • Менометроррагия. Такие маточные кровотечения являются продолжительными и нерегулярными

Выявлены и такие формы АМК:

  • Ювенильного периода. Они фиксируются у пациенток в возрасте от 12 до 17 лет
  • Репродуктивного периода
    . Их отмечают у женщин от 18 до 45 лет
  • Пременопаузального периода. Фиксируются у пациенток в возрасте от 46 до 55 лет

Особого внимания заслуживают кровотечения во время беременности и родов. Возникающая в первые месяцы вынашивания плода патология зачастую является признаком его внематочного расположения или угрозы самопроизвольного аборта. При таких состояниях женщины жалуются на боли в нижней части живота. Если АМК началось у беременной, следует незамедлительно воспользоваться медицинской помощью. Если начать лечение вовремя, можно спасти плод и сохранить репродуктивную функцию женщины.

Важно! Особенно опасными являются кровотечения, которые развиваются в 3 триместре. Патологическое состояние может возникнуть на фоне разрыва маточных стенок, предлежания плаценты или ее отслойки. Женщине в таком случае необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

В некоторых случаях АМК возникают и в родах. К их причинам относят отслойку плаценты и ее предлежание, нарушение свертываемости крови, застревание последа и низкую сократительную функцию матки.

Причины возникновения

Врачами выделяются сегодня следующие причины маточных кровотечений:

  • Патологии яичников. К ним относят недостаточность лютеиновой фазы, синдромы поликистозных и резистентных яичников, кисты, гормонопродуцирующие опухоли и др.
  • Заболевания матки. Аномальные кровотечения могут возникать на фоне миомы, эндометриоза, аденомиоза, полипов эндометрия и гиперплазии
  • Патологии гипофиза. К ним относят гипофизарный гипогонадизм и акромегалию
  • Заболевания щитовидной железы. Спровоцировать кровотечения могут гипо- и гипертиреозы
  • Патологии надпочечников. К часто встречающимся относят синдром Кушинга и врожденную гиперплазию коры
  • Заболевания свертывающей системы крови: гемофилия и др.
  • Хронические патологии других органов: пиелонефрит, цирроз печени и др.

Также к причинам возникновения таких кровотечений относят прием ряда лекарственных препаратов и дефицит или избыток массы тела.

Важно! Лечение кровотечений у женщин должно начинаться уже после первого их проявления. В противном случае могут развиться серьезные осложнения. Важно своевременно обратиться к гинекологу. Только опытный специалист не просто выявит причину патологии, но и устранит ее проявления, проведет терапию основного заболевания. При необходимости к лечению кровотечений из матки врач привлечет своих коллег: терапевта, эндокринолога, уролога и др.

Симптомы

От стандартной менструации патологическое состояние отличается тем, что во время него существенно увеличивается объем выделяющейся крови. Обычно он повышается в 2 и более раз. При этом женщина вынуждена изменять свой образ жизни и часто менять используемые гигиенические средства.

Увеличивается и длительность кровотечения. Обычно менструация длится 3-7 дней. АМК могут продолжаться намного дольше. Для патологического состояния характерна и нерегулярность выделений, а также их появление после полового акта, в возрасте, когда менструации уже прекратились (в том числе достаточно давно).

Выделяют и особенности АМК в зависимости от их вида.

Для кровотечений ювенильного периода характерны выделения из половых путей, которые сопровождаются болевым синдромом и имеют длительность до 1,5 месяца. Такая патология становится причиной развития анемии, провоцирующей сухость кожи, периодические головокружения, бледность и общую ослабленность.

Для АМК репродуктивного периода характерны нарушения цикла. Кровотечения возникают на фоне задержки менструации до 6-8 недель или в процессе нее, могут длиться до 4-8 недель и также приводят к анемии, ослабляющей организм пациентки.

Для АМК пременопаузального периода характерны общая слабость, головная боль, раздражительность и снижение работоспособности. Также женщины жалуются на приливы жара, ночную потливость, покраснение лица, нагрубание молочных желез, непереносимость резких запахов и громких звуков, тревожность, апатию.

Методы терапии

Лечение кровотечений во многом зависит от их причин и вида.

Ювенильные АМК требуют проведения медикаментозной терапии, которая сводится к назначению лекарственных кровоостанавливающих средств, а также утеротоников. При необходимости рекомендуются определенные гормональные препараты. Длительность курса лечения определяется исключительно врачом в зависимости от возраста пациентки, особенностей ее развития и образа жизни. Если развивается анемия, она также корректируется. В качестве общеукрепляющего средства назначаются витаминные комплексы. Если лекарственные препараты не дают выраженного эффекта, гинеколог может порекомендовать диагностическое выскабливание полости матки. Предотвратить развитие кровотечений в некоторых случаях позволяет нормализация веса. Поэтому некоторым пациенткам дополнительно назначается специальная диета. Она дает возможности для устранения избыточной массы тела или ее набора.

АМК, возникающие в репродуктивном возрасте, лечатся путем назначения кровоостанавливающих препаратов и средств, сокращающих матку. Также могут назначаться гормоны. Такая терапия подбирается с учетом наличия нарушений функции яичников, состояния эндометрия и данных об уровне эстрогенов в крови. Для коррекции анемии рекомендуют препараты железа. Также может проводиться и диагностическое выскабливание полости матки, обеспечивающее остановку кровотечения и позволяющее получить необходимые данные о текущем строении эндометрия.

АМК в пременопаузальном периоде лечатся путем раздельного выскабливания полости матки. Могут применяться и другие современные методики. Также назначаются препараты для остановки кровотечения и гормональные средства. Так как зачастую патология сочетается с климактерическим синдромом, пациентке рекомендуют седативные и другие составы для нормализации функционирования центральной нервной системы.

Важно! Любые препараты назначаются исключительно врачом и принимаются только под его контролем. Во время лечения кровотечения у взрослых женщин и молодых девушек обязательными являются регулярные консультации с гинекологом. Только опытный специалист заранее определит:

  • Общее состояние пациентки
  • Наличие у нее сопутствующих заболеваний
  • Индивидуальные особенности

Квалифицированный врач расскажет о возможных побочных эффектах и постарается подобрать препараты, которые создают минимальные риски возникновения таких эффектов.

Благодаря этому будут обеспечены:

  • Нормализация цикла (если женщина находится в репродуктивном возрасте)
  • Профилактика рецидивов
  • Улучшение общего самочувствия пациентки
  • Реализация нарушенной репродуктивной функции и восстановление фертильности при бесплодии (если это необходимо)
  • Устранение рисков развития осложнений

Преимущества лечения в МЕДСИ

  • Опытные гинекологи. Наши врачи обладают необходимыми навыками и знаниями для терапии пациенток вне зависимости от их возраста и иных индивидуальных особенностей. Гинекологи применяют как стандартные, так и современные методики лечения, что позволяет успешно комбинировать их для достижения выраженного эффекта в кратчайшие сроки
  • Новейшие методы диагностики. Перед началом лечения маточных кровотечений проводится комплексное обследование пациентки, включающее лабораторные и инструментальные исследования
  • Уникальные методы терапии. Даже в сложных случаях они позволяют избежать необходимости проведения оперативного вмешательства. При этом достигается выраженный оздоровительный эффект. При необходимости к лечению кровотечений подключаются не только гинекологи, но и другие узкие специалисты. Это позволяет добиться быстрого результата
  • Комфортное обслуживание в клинике. Мы обеспечили отсутствие очередей и возможности для записи на прием в удобное время. Каждая консультация комфортна для пациентки и проводится с особым вниманием к ней врача

Если вы планируете пройти лечение кровотечений в МЕДСИ в Санкт-Петербурге, позвоните нам по номеру +7 (812) 336-33-33. Специалист ответит на возникшие вопросы и запишет на прием к гинекологу на удобное время.

AI для точного контроля потери крови при родах

В течение многих лет врачи сталкиваются с потенциально предотвратимыми смертями молодых матерей и тяжелыми осложнениями здоровья после родов, которые связаны с незамеченными кровопотерями, особенно в случае родов с использованием кесарева сечения.

Компания Gauss Surgical использует программное обеспечение на базе машинного обучения и искусственного интеллекта для раннего обнаружения послеродового кровотечения. С этой целью американская фирма разработала систему для мониторинга Triton, которая в реальном времени помогает врачам точно оценивать кровопотери.

Компания уже имеет официальное разрешение на использование этой системы от американского регулятора отрасли и на днях получила очередной транш инвестиций в размере $20 млн, которые предназначены для расширения присутствия на рынке.

Решение помогает получить информацию о потере крови, используя камеру мобильного устройства для фотографирования контейнера отсасывателя крови и хирургических тампонов. Полученное изображение приложение отправляет в облачную систему для анализа, где с помощью специальных алгоритмов компьютерного зрения и машинного обучения оценивается содержание гемоглобина и потеря крови, вне зависимости от таких сопутствующих факторов, как наличие солевого раствора / оросительной жидкости, изменений освещения и гемолиза (повреждения красных кровяных клеток). Проведенные клинические испытания подтвердили высокую точность таких измерений.

Triton помогает решить проблему, которая в течение долгого времени была практически нерешаема. Традиционно врачи опирались на свою субъективную визуальную оценку потери крови, просто путем обзора операционного поля. Но эта практика отличалась, естественно, большой неточностью. По словам сооснователя Gauss Surgical Сиддарта Сатиша,

Потери крови при операции десятилетиями оставались неизвестными. Мы может контролировать многие параметры здоровья при операции, но не имеем никакого прямого индикатора потери пациентом гемоглобина.

Теперь данные последнего исследования с участием 2781 пациенток, родивших с помощью кесарева сечения, свидетельствуют, что внедрение Triton позволило существенно повысить уровень распознавания фактов кровотечения у рожениц и не менее значительно снизить объем переливания крови и длительность пребывания женщин в клинике.

мультидисциплинарный подход к лечению акушерских кровотечений

Беременная К., 31 год, была доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с диагнозом: Беременность 28 недель. Предлежание плаценты. Отслойка. Маточное кровотечение. Рубец на матке после 2 операций кесарево сечение.

До настоящей беременности у женщины были двое родов, одни из которых закончились операцией кесарева сечения, а вторые — естественными родами, осложнившимися разрывом матки по рубцу (проведена гемотрансфузия по поводу анемии тяжелой степени, метропластика — восстановление анатомической целостности матки). Все дети родились живыми.

Особенностью течения данной беременности были угроза преждевременных родов, предлежание плаценты, маточная аневризма, анемия легкой степени, по поводу чего беременная проходила лечение в одном из московских стационаров, откуда была выписана по собственному желанию за сутки до поступления в ГКБ №52 с кровотечением и преждевременными родами. При УЗИ перед выпиской: Беременность 27-28 недель. Поперечное положение плода. Предлежание плаценты. Умеренное многоводие. Рубец на матке после операции кесарево сечение (неполноценный по УЗИ) с формированием маточной грыжи.

При поступлении в родильный дом ГКБ №52 состояние пациентки тяжелое. На догоспитальном этапе массивная кровопотеря — более 1 литра, кровотечение продолжалось.

В приемном отделении выставлен диагноз: Беременность 28-29 недель. Предлежание плаценты. Кровотечение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке после операции кесарево сечение и разрыва матки. Маточная аневризма. На каталке беременная экстренно госпитализирована в операционную для оперативного родоразрешения.

Во время операции кесарево сечение родилась живая недоношенная девочка весом 1170 гр., рост 38 см, оценка по шкале Апгар 3/6 баллов. Во время операции произведена метропластика, перевязка восходящих ветвей маточных артерий, круглых и собственных связок яичников с обеих сторон. В операционную был экстренно вызван хирург: произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, дренирование брюшной полости. Вызван врач выездной реанимационной гематологической бригады, который в ходе операции и в послеоперационном периоде осуществлял лабораторный контроль и дополнительную коррекцию системы гемостаза.
Интраоперационно проводился забор крови аппаратом «Cell-Saver». Перелито 375 мл аутоэритроцитов.

Система «Cell-Saver» предназначена для переливания пациенту крови, которую тот теряет в случае массивной кровопотери, непосредственно в операционной. Система производит сбор крови от пациента, тщательное промывание эритроцитов, удаление нежелательных компонентов. Благодаря этой технологии пациент получает самую подходящую для него кровь — его собственную: нет нежелательных реакций при переливании донорской крови, нет риска инфекции.

Общая кровопотеря составила 3000 мл. В послеоперационном периоде родильнице перелито 1300 мл свежезамороженной плазмы, 614 мл эритроцитной взвеси, что позволило компенсировать тяжелую кровопотерю. Также проводилась инфузионная, антибактериальная, антикоагулянтная, антианемическая терапия.

— В очередной раз мы оцениваем преимущество работы в составе многопрофильного стационара, в котором доступны все, в том числе и «эксклюзивные» виды медицинской помощи, — комментирует клиническую ситуацию Инга Юрьевна Кокая, зам.главного врача по медицинской части филиала. — С нами постоянно на связи все службы больницы, принимающие активное участие в лечении наших пациенток, в этот раз с массивным акушерским кровотечением. Сплоченно сработали все — акушеры, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи-реаниматологи, гемостазиологи, служба крови, лаборатория.

Родильница выписана из роддома домой на 6 сутки в удовлетворительном состоянии.

Малыш переведен из роддома в ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова на второй этап выхаживания.

Действующие лица: акушеры-гинекологи Томакян Р.Г., Романова А.В., реаниматолог Зубрицкая Н.К., неонатолог-реаниматолог Буданцев А.В., врач реанимационной гематологической бригады Феклистов А.Ю., хирург Хохлатов Д.Э.

ГЕМАТОЛОГИЯ В БОРЬБЕ ЗА ЖИЗНЬ ЧЕЛОВЕКА

Нет заболеваний, не связанных так или иначе с изменениями в составе крови и скорости кровотока. Небольшие потери крови обычно не ведут к нарушениям жизнедеятельности. Опасна острая массивная кровопотеря, которая во все времена представляла собой едва ли не самую большую угрозу при повреждении организма. С ней приходится бороться хирургам, акушерам, реаниматологам и врачам скорой помощи при техногенных катастрофах и стихийных бедствиях, в операционных и в палатах интенсивной терапии. Эпохальные работы последних десятилетий объяснили многие казавшиеся разрозненными явления, сопровождающие большую потерю крови. Они произвели решительный переворот в лечении массивной кровопотери и сепсиса.

Академик А. И. Воробьев.

В процессе формирования кровяного сгустка клетки крови (на снимке — эритроциты) обволакиваются нитями волокнистого белка — фибрина.

‹

›

Кровь — уникальная, фактически единственная транспортная система организма. Когда-то считалось даже, что душа кроется в крови. Небольшое количество крови человек может терять практически без последствий для здоровья. Донор отдает до 450 мл крови и при этом не нуждается ни в какой терапии. Фактически острой массивной кровопотерей, требующей переливания крови, считается кровотечение, сопровождающееся падением артериального давления, появлением резкой слабости, иногда развитием обморока, коллапса или шока, спадением периферических вен (на тыльной поверхности кисти вместо венозных стволов видны лишь темно-синие ниточки), одышки, бледности кожи. Появление такого состояния чаще всего означает, что человек потерял много крови — не важно, сколько именно — 1 или 3 литра, и его жизни угрожает опасность. Маловероятно, чтобы перечисленные клинические симптомы возникли при кровопотере меньше 0,5 литра.

Почему большая кровопотеря смертельно опасна? При массивном кровотечении организм теряет огромное количество эритроцитов — клеток, содержащих в себе переносчик молекул кислорода, глобулярный белок гемоглобин. Именно поэтому гибель человека в результате кровопотери до недавнего времени врачи связывали исключительно со снижением обеспечения органов тканей кислородом — гипоксией. Терапия кровопотери заключалась в остановке кровотечения и переливании донорской крови или эритроцитной массы. Необходимое для переливания количество эритроцитов определяли, исходя из объема кровопотери и уровня гемоглобина. Однако переливание крови зачастую, напротив, приводило к рецидиву смертельно опасного кровотечения.

В чем же дело? Исследования последних лет показали, что донорские эритроциты должны не восполнять общий дефицит эритроцитов больного вообще, а только компенсировать недостаточное снабжение тканей кислородом, не более того. Оказалось, что количество циркулирующих в здоровом организме эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывания «рассчитано» на их расход при повреждениях и мышечной нагрузке. А сколько нужно таких элементов лежачему больному, например, после ранения? Через покоящуюся мышцу протекает эритроцитов в двадцать раз меньше, чем через работающую. Поэтому в состоянии покоя человеку для нормального снабжения органов и тканей кислородом не нужна вся кровь кровеносного русла, и полная компенсация потери эритроцитов зачастую вовсе не относится к жизненным показаниям.

Значит, переливание большого количества донорской крови не всегда является острой необходимостью. Более того — иногда оно несет в себе прямую угрозу жизни человека. Попытаемся в этом разобраться. Объяснение кроется в феномене диссеминированного (распространенного) внутрисосудистого свертывания. Ученые установили, что острая массивная кровопотеря ведет не только к снижению кислородообеспечения, но и к глубоким нарушениям системы свертывания крови. При тяжелых повреждениях, когда человек теряет много крови, падает артериальное давление. В результате кровоток в небольших сосудах и капиллярах останавливается. При остановке кровь сразу свертывается, закупоривая, тромбируя, мелкие сосуды. В сосудах выпадает волокнистый белок — фибрин. На месте ранения образуется тромб, представляющий собой фибриновый сгусток. Если сгустков образуется немного, то они быстро растворятся под действием ферментов, вырабатываемых клетками сосудистой стенки. Кроме того, молекула фибрина сама по себе расщепляется на фрагменты (продукты деградации фибрина), обладающие способностью растворять тромб. Обычно сгусток не увеличивается в размерах, так как продукты деградации фибрина останавливают его рост. Но если ранение оказалось тяжелым и артериальное давление резко упало, то кровяных сгустков образуется слишком много. И когда начинается естественный распад тромботических масс, в кровоток поступает огромное количество фрагментов фибрина, которые растворяют все тромбы. Начинается кровотечение из ран, из носа, на коже появляются синяки. Вытекающая кровь перестает свертываться. Это и есть тромбоз, перешедший в кровотечение. Все запасы физиологически активных веществ, способных остановить это кровотечение, оказываются исчерпанными.

Описанное выше явление — одновременное развитие распространенного микротромбирования и кровоточивости, или «диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови» — было впервые открыто в 50-60-х годах прошлого века Марией Семеновной Мачабели, работавшей в клинике академика И. А. Кассирского.

Тромбоз — закупорка мелких сосудов с последующим обильным кровотечением, к сожалению, явление не редкое. Он может случиться при сдавливании конечностей, размозжении органов, заражении крови, после укуса гадюки, гюрзы (но не кобры — ее яд действует иначе), во время родов или при переливании несовместимой донорской крови. Аналогичное кровотечение иногда возникает и при многих тяжелых заболеваниях, которые сопровождаются падением артериального давления. Если при наружном кровотечении развивается шок, то его причина очевидна. Гораздо труднее поставить диагноз при внутреннем кровотечении — из желудка, внутрибрюшном, легочном и носовом.

Зная механизм внутрисосудистого свертывания, легко объяснить, почему переливание донорской крови при острой массивной кровопотере иногда заканчивается трагически. В донорской крови часть эритроцитов склеена в маленькие агломераты. При переливании они еще больше закупоривают мелкие сосуды, в которых уже пошел процесс тромбообразования. Поэтому донорская кровь при начавшемся тромбозе может ухудшить состояние больного.

Как же поступать врачу, если обычное переливание крови при острой кровопотере может оказаться опасным для больного? Для того чтобы восстановить кровообращение и разорвать порочный смертельный круг, поднять давление и дать кислород тканям, нужно сделать кровь более жидкой и пополнить ее факторами свертывания. Добиться этого можно, переливая кровь без эритроцитов — плазму. И переливать ее надо в больших количествах — 1-2 литра. Этот факт трудно понять и больным, и даже врачам. Действительно странно: пациент теряет красную кровь, а ему вместо нее вливают белую жидкость.

Но, как уже было сказано, количество эритроцитов, которое циркулирует в кровяном русле, необходимо для того, чтобы снабжать мышцы кислородом при большой физической нагрузке. Но если человек лежит пластом, а не взбегает вверх по лестнице, ему их столько не нужно. Между прочим, при инфаркте миокарда, когда больной вынужден соблюдать постельный режим, костный мозг приостанавливает продукцию эритроцитов. Кровь быстро избавляется от лишних эритроцитов, чтобы затормозить процесс тромбообразования. Но это не означает, что врачам нужно скатываться на огульную бескровную тактику. Есть целый ряд состояний, при которых отказ от переливания компонентов крови означает гибель больного.

Итак, при обильной кровопотере нужно переливать много плазмы, эритроцитов же требуется существенно меньше. Конечно, чтобы спасти больного, нужен целый комплекс мер: здесь и специальные методы последовательного подключения, и переливание солевых растворов, и применение антибиотиков, и поддержание работы сердца и так далее.

Когда в 1986 году случилось страшное землетрясение в Армении, медикам пришлось спасать тысячи пострадавших со сдавленными конечностями и кровопотерями. Тогда бригаде нашего института, благодаря разработанным методикам, удалось полностью избежать ампутаций конечностей. Газеты шумели тогда об уникальных американских протезах, которые привезли пострадавшим. Но они нашим пациентам не понадобились.

Более десяти лет назад из доклада Джорджа Сороса впервые услышал о том, что смертность родильниц в России в восемь раз выше, чем в Европе. Разница настолько ужасающая, что тогда я даже усомнился в ее достоверности. Но, к сожалению, Сорос не ошибся. Причем в основном женщины погибают от кровотечения.

Рассмотрим случай, к сожалению, не такой уж редкий. Идут нормальные роды. Акушерка начинает массировать матку, чтобы ускорить ее сокращение. Наконец ребенок извлечен, закричал. Его показывают матери, но женщина не встречает с улыбкой новую жизнь, как это бывает обычно, а с трудом произносит: «Мальчик» или «Девочка» и замолкает. Чтобы ускорить отделение последа, акушерка повторяет массаж. Послед отходит, но вдруг акушерка замечает, что у родильницы началось сильное кровотечение. Причем кровь, отобранная в пробирку, не образует сгустков. Женщине назначают переливание крови, но кровотечение усиливается. Тогда врачи производят ампутацию матки. Но состояние родильницы не улучшается. Перевязывают подвздошные артерии, зашивают брюшную полость, однако кровотечение продолжается, прогрессирует дыхательная недостаточность, нарастает полиорганная недостаточность, и женщина погибает.

Мне пришлось прибегнуть к этому профессиональному описанию, чтобы продемонстрировать всю серьезность ситуации. Причина же высокой смертности в родах заключается в том, что до сих пор в повседневной акушерской практике принято компенсировать кровопотерю, исходя из принципа «капля за каплю», с помощью эритроцитной массы или цельной крови. Опыт бригады неотложной гематологической помощи ГНЦ РАМН, выезжающей к родильницам с массивной кровопотерей, показал, что во всех без исключения случаях эритроцитные массы или цельная кровь переливались в избытке. В результате почти каждая вторая родильница из-за продолжающегося кровотечения была подвергнута операции удаления матки. И предпринятые врачами интенсивные реанимационные меры, к сожалению, не всегда заканчивались выздоровлением.

Что же произошло в описанном выше случае? У родильницы во время беременности была повышена свертываемость крови. Поэтому во время родов в матке начинается процесс микротромбирования. При массаже матки в кровь раньше срока выбрасывается огромное количество тромбопластина — вещества, требующегося для стимуляции образования сгустков после родов. Микротромбирование прогрессирует, захватывая всю систему кровообращения. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание становится неуправляемым. Переливание донорской крови только усугубляет кровотечение. Женщина погибает.

В Гематологическом научном центре была создана служба скорой помощи, спасающая людей при больших кровопотерях. Наши врачи ночами, потому что многие беды случаются ночью, ездят на вызовы по Москве. В результате больным, большинство из которых родильницы, удается сохранить жизнь. Теперь можно с гордостью сказать, что благодаря нашим усилиям в Москве уровень смертности в родах существенно снизился.

Снизить материнскую смертность от кровотечений в России до уровня европейских стран вполне возможно с помощью разработанной российскими медиками методики переливания плазмы, описанной выше. Для успешного использования методик во врачебной практике нужна серьезная организационная работа — соединение отдельно стоящих родильных домов с крупными клиниками, оснащенными аппаратурой для гемодиализа и плазмафереза, обеспечение родильных домов запасом свежезамороженной плазмы, переориентация гематологических служб на фракционирование цельной крови на компоненты, введение обязательного гемостазиологического контроля развивающейся беременности.

В заключение — о самом опасном осложнении массивной кровопотери — заражении крови. По-латыни эта болезнь называется сепсис, что в переводе означает гниение. Но латинский термин неточен, русское название гораздо ближе к истине. Заражение крови — тяжелое инфекционное заболевание, при котором образуются мелкие тромбики и в них размножаются бактерии. А находящиеся внутри тромба бактерии окружены волокнами фибрина и потому недоступны для антибиотиков. У больных после массивной кровопотери инфекция может проникнуть в кровь через рану. Кроме того, при образовании микротромбов возможно нарушение защитной функции всех эпителиальных покровов — кожи, слизистых оболочек носа.

При сепсисе врачи вынуждены давать антибиотики больному до тех пор, пока тромбы не растворятся и антибиотик не «прихлопнет» незащищенную бактерию. Поэтому сепсис требует долгой, иногда почти месячной, терапии. Только тогда у больного есть шанс на спасение, хотя даже в случае интенсивной лекарственной терапии смертность от сепсиса достигает 60%. Новая методика переливания плазмы с гепарином — веществом, препятствующим свертыванию крови, в сочетании с антибиотиками позволяет не потерять ни одного больного, если, конечно, у пациента нет каких-либо сопутствующих тяжелых заболеваний.

Почему до сих пор прогрессивная методика переливания плазмы, да и другие разработки российских медиков остаются прерогативой узкого круга учреждений? Дело не в отсутствии денег, деньги в стране есть. Чтобы убедиться в этом, достаточно просто выйти на улицу. Дело в организации здравоохранения и в идеологии. Самая главная задача, которая сейчас стоит перед здравоохранением, — открыть дорогу к массовому использованию высоких медицинских технологий, тиражировать их в учреждениях страны. Правительство должно поставить задачу: продлить жизнь людей и превратить Россию из вырождающейся страны в нарождающуюся. Одни медики сделать это не в силах. Но если задача сохранения и продления жизни людей станет идеологией общества, то мы немедленно решим ее.

И наконец, я знаю, многих это интересует, несколько слов о диете по группам крови.

Я как-то не удержался и высказался, что отношение к этой диете — тест на дебильность. Никакой связи между группой крови и диетой не существует. Это хорошо поставленный обман. И если у здорового человека при больной голове завелись в избытке деньги, то обобрать его проходимцам от медицины довольно легко. Пусть бы они только воспользовались деньгами больного, но они же совершают гораздо более тяжкое преступление — дискредитируют медицину, древнейшую, гуманнейшую из наук».

Подписи к иллюстрациям

Илл. 1. Главная функция эритроцитов — транспорт кислорода от легких в ткани. Содержащийся в эритроцитах белок гемоглобин (на рисунке представлена модель его молекулы) служит молекулярным переносчиком кислорода. До недавнего времени гибель человека от сильного кровотечения врачи связывали исключительно с потерей эритроцитов, то есть с кислородным голоданием органов и тканей.

Илл. 2. При повреждении кровеносный сосуд сужается и в этом месте начинается кровотечение (А). Чтобы остановить кровь, тромбоциты слипаются друг с другом — агрегируют, образуя сгусток (Б). Линейные молекулы белка фибрина начинают «сшиваться» между собой, образуя вокруг сгустка стабильную волокнистую фибриновую «сетку» (В), формируется тромб. Если кровяных сгустков образовалось слишком много (скажем, при тяжелом ранении), то в результате их естественного распада выделяется большое количество веществ, растворяющих тромбы. Кровь перестает свертываться, и тромбообразование переходит в кровотечение.

Полезные статьи

Гущин Андрей Юрьевич,

врач-акушер-гинеколог первой категории, акушерское отделение, родблок.

 

 Каждая женщина мечтает родить самостоятельно, и это правильно. Но бывают моменты когда естественные роды противопоказаны по состоянию матери, при соматических заболеваниях, или по состоянию плода. В таких случаях предлагается операция кесарево сечение, разумный выход из сложившейся ситуации. Показаниями к кесареву сечению являются:

— Острая гипоксия плода

— Центральное предлежание плаценты

— Узкий таз

— Отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.

Бывает сочетанные показания: например возраст первородящей более 30 лет, плацентарные нарушения, беременность после ЭКО. Или патологический прелиминарный период, меконеальные околоплодные воды, гипоксия по данным КТГ.

В каждом случае требуется индивидуальный подход к состоянию женщины и плода, и  вовремя проведенная операция спасает жизнь малышу.

Кесарево сечение бывает плановое и экстренное. Плановое, когда после решения консилиума проходит день, два, а то и больше, у женщины берутся все анализы, накануне операции легкий ужин, назначаются седативные препараты, утром нельзя пить и кушать для того, что бы содержимое желудка не попало в дыхательные пути.

При экстренном кесаревом сечении время до операции самое минимальное, какое возможно, анализы берут быстро, результат готов через несколько минут. Анестезиолог осматривает женщину, выбирается способ обезболивания: спинальная анестезия или общий наркоз. Ставится катетер в мочеиспускательный канал, и в профилактических целях делается внутривенно антибиотик.

В операционной работает слаженная команда, состоящая из анестезиолога, хирурга, ассистента, операционной медсестры, акушерки и неонатолога, где каждый занят своим делом. Анестезиолог обеспечивает обезболивание женщине: делает спинальную анестезию или общий наркоз. Хирург с ассистентом производят операцию, в этом им помогает операционная медсестра. Родившегося малыша передают акушерке, которая показывает его неонатологу. И уже через 10-20 минут его могут принести женщине на первое кормление, конечно если ей сделана спинальная анестезия.

Сама операция продолжается от 20 до 60 минут, все зависит от ее сложности (например повторное кесарево сечение, где нужно иссекать старый рубец, спайки) и от степени подготовки хирурга. Ребенка извлекают уже на 3-5 минуте и, как правило, показывают маме. Далее самая длительная часть операции — ушивание матки и передней брюшной стенки. Швы на коже накладываются узловые (отдельные) которые нужно снимать на 8-10 сутки или внутрикожный шов который не снимается, а полностью рассасывается через 2-3 месяца.

Первые сутки мама находится в отделении реанимации, под постоянным наблюдением месестры-анестезистки, ребенка приносят на кормление. В первые сутки необходимо соблюдать ограничения в питании: исключить свежий хлеб, фрукты, газированную минеральную воду, продукты, способствующие повышенному газообразованию. Разрешено кисломолочные продукты, отварное нежирное мясо, бульоны, супы, каши в умеренных количествах. Постепенно рацион расширяют.

На вторые сутки перевод в послеродовое отделение, где мама находится с ребенком до выписки. Лечащий врач проводит осмотры ежедневно, при необходимости назначается перевязка. На 5 сутки при хорошем самочувствии матери и ребенка, нормальной температуре тела, чистых швах выписывают домой.

Швы снимаются в роддоме на 8-10 сутки, операционной медсестрой в присутствии врача. После этого можно принимать душ, но определенные ограничения остаются. Половую жизнь начинать не ранее 2х месяцев после операции, не поднимать тяжелого, не принимать ванны.

Осложнения после кесарева сечения, как правило, минимальные, так как до операции, а при необходимости и после проводится антибиотикотерапия, осуществляется постоянный контроль за состоянием молодой мамы.

 

 

Гущин Андрей Юрьевич,

врач-акушер-гинеколог первой категории, акушерское отделение, родблок.

 

Положение в родах женщина выбирает интуитивно: на корточках, стоя, или в коленно-локтевом положении. И только когда женщина устала, долго рожает или у нее высокий болевой порог, выбирается позиция лежа на спине или на боку. Продвижение ребенка по родовым путям облегчается при положении женщины вертикально и практика показывает, что в первом периоде родов (периоде раскрытия шейки матки) требуется меньшее обезболивания а то и вовсе не требуется.

Если женщина лежит на спине беременная матка сдавливает не только внутренние органы, но и крупные кровеносные сосуды (в том числе нижнюю полую вену), что приводит к недостаточному поступлению кислорода к ребенку. Когда женщина сидит или стоит давление матки на крупные сосуды уменьшается, что препятствует развитию у ребенка гипоксии (кислородного голодания), как во время схваток, так и при прохождении через родовые пути во втором периоде родов.

При вертикальном положении роженицы время схваток сокращается, это происходит в следствии давления плодного пузыря и головки плода на шейку и нижний сегмент матки, что обеспечивает более эффективное и плавное раскрытие маточного зева.

Во время потуг  при вертикальных родах  плод продвигается более медленнее,  плавне, что снижает  риск родового травматизма для матери и ребенка. Во время потуг рожающей женщине помогает сила земного притяжения. В результате напряжение мышц минимальное, мышцы тазового дна максимально расслабляются – роды протекают естественно и физиологически.

Отделение плаценты тоже значительно ускоряется и сопровождается меньшим кровотечением чем при традиционных родах. Средняя потеря крови  при вертикальных родах всего 100-150 мл.

Конечно же, одного желания женщины недостаточно для принятия решения в пользу родов в том или ином положении. Вертикальные роды противопоказаны при варикозном расширении вен, при недоношенной и осложнённой беременности, внутриутробной задержке плода, тазовом предлежании плода.

Дорогие женщины, главное в родах – родить здорового ребенка. Это огромный труд, в котором вам помогут наши высококвалифицированные врачи и акушерки. Ждем Вас на роды в 3 роддоме.

 

 

Сафин Винер Айратович

врач-акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения.

 

Беременность –  один из прекрасных периодов в жизни женщины.  Для того чтобы беременность протекала легко и без осложнений необходимо вести активный образ жизни.

Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению.

Сердечно-сосудистая система во время беременности испытывает повышенную нагрузку, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Увеличение размеров матки приводит к сдавлению крупных кровеносных сосудов, при длительном лежании на спине, особенно после 16-й недели беременности, вы можете чувствовать головокружение, слабость или тошноту.

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. По мере развития беременности и увеличения размеров матки, диафрагма поднимается кверху и ограничивает дыхательные движения легких, несмотря на это емкость лёгких возрастает, это происходит за счет расширения грудной клетки, а также за счет расширения бронхов. Повышение объема вдыхаемого воздуха во время беременности облегчает газообмен в легких и Ваш малыш получает достаточное количество кислорода.

Дозированные физические нагрузки помогают избавиться от множества неприятных «спутников» беременности – от утренней тошноты и запоров до болезненных судорог в ногах и спине. Они позволят Вам чувствовать себя активной и бодрой, поспособствуют нормализации артериального давления, увеличивает насыщенность крови кислородом и улучшает кровоснабжение плаценты. А ведь от это напрямую зависит, как растет и развивается ваш малыш.

 

Существуют состояния во время беременности, при которых стоит воздержаться от физических нагрузок или начинать их после консультации со своим акушер-гинекологом:

  • кровянистые выделения во время беременности
  • недостаточность функции шейки матки
  • предлежание плаценты
  • угроза прерывания беременности и угроза преждевременных родов

 

Основные принципы физической активности во время беременности:

  • регулярность: оптимальным количеством является 3-4 тренировки в неделю, необходимо строго следить за режимом тренировок, так как единичные, нерегулярные тренировки являются стрессом для Вас и вашего малыша.
  • интенсивность: физические нагрузки низкой и средней интенсивности, тренировки должны проходить в аэробном режиме, то есть во время занятий у Вас не должна появляться одышка и чувство нехватки воздуха.
  • самоконтроль: во время занятий необходимо прислушиваться к своему телу,  не пересиливать себя, заниматься в удовольствие, кроме того ваша частота сердечных сокращений во время тренировок не должен превышать 130-140 ударов в минуту, во время занятий следите за дыханием — оно должно быть ровным и глубоким, поверхностное дыхание или его задержка может привести к кислородному голоданию как плода, так и ваших мышц
  • экипировка: необходимо заниматься в свободной одежде из натуральных тканей, которые пропускают воздух и влагу и не дают вашему телу перегреваться, а так же использовать удобную обувь
  • соблюдайте питьевой режим во время занятий и не ограничивайте приём жидкости во время тренинга, так как обезвоживание повышает нагрузку на сердце
  • питание должно быть рациональным и сбалансированным, необходимо достаточное употребление углеводов
  • во время беременности происходит смещение центра тяжести тела, поэтому избегайте упражнений на равновесие, кроме того нежелательны занятия с повышенным риском травмы живота или нагрузкой на ослабленные во время беременности суставы
  • немедленно прекратите тренировку и свяжитесь с врачом, если отмечается любой из следующих симптомов:
  • затрудненное дыхание;
  • вагинальное кровотечение;
  • сильное головокружение и внезапная слабость;
  • боль любой локализации.

 

Во время беременности стоит отдать предпочтения следующим видам физической активности:

  • Аквааэробика и плавание:

    являются самыми лучшими видами физической подготовкой к родам, в воде все движения мягкие, плавные, тело находится в состоянии невесомости, активные движения можно чередовать с полным расслаблением;

  • Гимнастика для беременных:

    в гимнастические комплексы входят упражнения на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), дыхательные упражнения, которые помогают справиться с болью в родах и правильно провести потужной период, общефизические упражнения. Заниматься гимнастикой можно на любом сроке беременности. При этом не требуется никакой специальной физической подготовки. Индивидуальный подход делает занятия безопасными на любом сроке беременности;

  • Пилатес:

    упражнения по методу Пилатеса приносят большую пользу и будущей маме, и ее малышу. Этот метод помогает легко переносить беременность и подготовиться к родам;

  • Фитбол:

    комплекс упражнений проводится с помощью специальных больших мячей. Тренировка беременных на фитболе направлена на развитие силы, гибкости, улучшение работы сердечно-сосудистой системы, уменьшение боли в спине, снижение давления, улучшение кровообращения и общего самочувствия в целом. Используя мяч, легко выполнять упражнения на растяжку, на укрепление тазового дна, работа которых важна при родах (упражнения Кегеля). Мяч помогает снять нагрузку с позвоночника, суставов и крестца.

  • Йога:

    в результате занятий йогой улучшается гибкость тела, пищеварение, кровообращение, укрепляются мышцы спины, ног, брюшного пресса. Дыхательные упражнения повышают иммунитет, увеличивают объем легких, что способствует обогащению крови кислородом.

  • Прогулки на свежем воздухе:

    будущей маме необходимо гулять каждый день. Во время прогулок происходит тренировка сердечно-сосудистой, дыхательной и мышечной систем. Одновременно легкие насыщаются кислородом. Благодаря этому ткани будущей мамы получают достаточное количество кислорода, и процессы обмена в них происходят на должном уровне. С кровью через плаценту кислород попадает к плоду, где участвует в многочисленных процессах обмена, тем самым способствуя его росту и развитию. Пешие прогулки укрепляют мышцы ног, спины, ягодиц. Важно и то, что при физической нагрузке усиливается кровоснабжение костной ткани и поэтому улучшается обмен кальция, в результате чего не происходит его вымывание из костей. Прогулки на свежем воздухе вместе с правильным питанием поддерживают нормальную перистальтику кишечника, помогая в борьбе с запорами (эта проблема становится особенно актуальной во время беременности). Кроме того, во время прогулок повышается настроение, появляется прилив сил. Все это благотворно сказывается на самочувствии будущей мамы. Во время беременности рекомендуется гулять 1,5–2 часа в день. Если длительная прогулка вам не под силу, можно гулять 2–3 раза в день по 30–40 минут.

 

Будьте активны и тогда беременность будет приятной, а роды лёгкими и безболезненными.

 

 

 

 

Чрезмерное маточное кровотечение при родах — проблемы женского здоровья

  • Препараты, помогающие сокращению матки

  • Жидкости, вводимые в вену (внутривенно)

  • Иногда переливание крови

  • Удаление любых оставшихся фрагментов плаценты

  • Иногда процедура сдавливания артерий матки

В случае обильного кровотечения матку женщины массируют путем надавливания на живот и непрерывно вводят окситоцин через внутривенную трубку.Эти меры помогают матке сокращаться. Женщине также вводят жидкости внутривенно, чтобы помочь восстановить количество жидкости в кровотоке. Если кровотечение продолжается, также назначают другое лекарство, помогающее сокращению матки. Эти препараты можно вводить в мышцу, помещать в виде таблеток в прямую кишку или, во время кесарева сечения, вводить в матку.

Женщине может потребоваться переливание крови.

Врачи ищут причину обильного кровотечения. Матку можно исследовать, чтобы увидеть, остались ли фрагменты плаценты.Любые фрагменты, которые остались в матке, удаляются вручную. В редких случаях для удаления этих фрагментов требуется дилатация и выскабливание. В этой процедуре через шейку матки (которая обычно остается открытой после родов) пропускается небольшой острый инструмент (кюретка). Кюретка используется для удаления оставшихся фрагментов. Эта процедура требует обезболивания. Шейку матки и влагалище исследуют на наличие слез.

Если невозможно стимулировать сокращение матки и кровотечение продолжается, возможно, придется сжать артерии, кровоснабжающие матку, чтобы остановить кровоток.Можно использовать следующие процедуры:

  • Баллон можно ввести в матку и надуть.

  • Упаковка может быть вставлена ​​в матку

  • Врач может наложить швы (швы) вокруг дна матки — процедура, которая требует операции на брюшной полости.

  • Устройство, которое мягко всасывает матку и тем самым помогает матке сокращаться, может быть помещено в матку.

Используемые процедуры обычно не вызывают бесплодия, нарушений менструального цикла или других длительных проблем.

Иногда артерии, кровоснабжающие матку, необходимо заблокировать хирургическим путем или путем введения материала через катетеры в артерии.

Удаление матки (гистерэктомия) редко требуется для остановки кровотечения.

Послеродовое кровотечение: профилактика и лечение

1.Рыцарь М, Каллаган ВМ, Берг С, и другие. Тенденции послеродового кровотечения в странах с высокими ресурсами: обзор и рекомендации Международной совместной группы по послеродовым кровотечениям. BMC Беременность и роды . 2009; 9: 55 ….

2. Скажите L, Чжоу Д, Геммилл А, и другие. Глобальные причины материнской смертности: систематический анализ ВОЗ. Ланцет Глоб Хелс . 2014; 2 (6): e323 – e333.

3. Кларк С.Л., Белфорт М.А., Дилди GA, Хербст М.А., Мейерс Дж. А., Хэнкинс Г.Д. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol . 2008; 199 (1): 36.e136.e5.

4. Менар МК, Главный ЭК, Currigan SM. Краткое изложение инициативы reVITALize: стандартизация определений акушерских данных. Акушерский гинекол . 2014. 124 (1): 150–153.

5. Американский колледж акушеров и гинекологов. Определения акушерских данных (версия 1.0). Оживить. https://www.acog.org/-/media/Departments/Patient-Safety-and-Quality-Improvement/2014reVITALizeObstetricDataDefinitionsV10.pdf. Доступ 2 октября 2016 г.

6. Эвенсен А., Андерсон Дж. Глава J. Послеродовое кровотечение: третья стадия беременности. В: Leeman L, Quinlan J, Dresang LT, ред. Продвинутое жизнеобеспечение в акушерстве: учебный план. 5-е изд. Ливуд, Кан .: Американская академия семейных врачей; 2014 г.

7. Руководящие принципы и комитет по аудиту Королевского колледжа акушеров и гинекологов. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg52/. По состоянию на 23 марта 2017 г. [обновлено]

8. Mousa HA, Блюм Дж. Abou El Senoun G, Шакур Х, Альфиревич З. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2014; (2): CD003249.

9.Маганн Э.Ф., Эванс С, Хатчинсон М, Коллинз Р., Говард BC, Моррисон JC. Послеродовое кровотечение после естественных родов: анализ факторов риска. Южный Мед. J . 2005. 98 (4): 419–422.

10. Совет по безопасности пациентов при охране здоровья женщин. Связка безопасности пациента при акушерском кровотечении. http://safehealthcareforeverywoman.org/patient-safety-bundles/obstetric-hemorrhage/ [требуется вход в систему]. По состоянию на 16 октября 2016 г.

11.Бегли CM, Gyte GML, Деван Д, Макгуайр В, Недели А. Активная тактика по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (3): CD007412.

12. Tunçalp Ö, Хофмейр Г.Дж., Гюльмезоглу AM. Простагландины для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012; (8): CD000494.

13. Комитет акушерской практики. Заключение комитета нет.529: приросшая плацента. Акушерский гинекол . 2012; 120 (1): 207–211.

14. Главный ЭК, Гоффман Д., Скавоне БМ, и другие.; Национальное партнерство по охране материнства; Совет по безопасности пациентов при охране здоровья женщин. Национальное партнерство за материнскую безопасность: согласованный пакет по акушерскому кровотечению [опубликованное исправление опубликовано в Obstet Gynecol. 2015; 126 (5): 1111]. Акушерский гинекол . 2015; 126 (1): 155–162.

15. Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Майяр Ф, и другие. Влияние рутинного контролируемого тракции за пуповину в рамках активного ведения третьего периода родов на послеродовое кровотечение: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование (TRACOR) [опубликованные исправления появляются в BMJ. 2013; 347: f6619 и BMJ. 2013; 346: f2542]. BMJ . 2013; 346: f1541.

16. Westhoff G, Коттер А.М., Tolosa JE. Профилактический прием окситоцина в третьем периоде родов для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (10): CD001808.

17. Солтани H, Хатчон Д.Р., Пулозе Т.А. Сроки профилактического приема утеротоников в третьем периоде родов после естественных родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (8): CD006173.

18. Беллад М.Б., Тара Д, Ганачари М.С., и другие. Профилактика послеродового кровотечения с помощью мизопростола или окситоцина сублингвально: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. БЖОГ . 2012; 119 (8): 975–982, обсуждение 982–986.

19. Хофмейр Г.Дж., Абдель-Алим Х, Абдель-Алим МА. Массаж матки для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013; (7): CD006431.

20. Чен М., Чанг Q, Дуан Т, Он J, Чжан Л., Лю X. Массаж матки для уменьшения кровопотери после естественных родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол .2013; 122 (2 п.1): 290–295.

21. Хофмейр Г.Дж., Мшвешве NT, Гюльмезоглу AM. Контролируемое вытяжение за пуповину в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015; (1): CD008020.

22. Количественная оценка кровопотери: практическое задание AWHONN № 1. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs . 2015; 44 (1): 158–160.

23. Американский колледж акушеров и гинекологов. Послеродовое кровотечение при естественных родах.Контрольный список безопасности пациента № 10. Акушерский гинекол . 2013; 121: 1151–1152.

24. Соса К.Г., Альтхабе Ф, Белизан Ю.М., Буекенс П. Использование окситоцина на ранних стадиях родов и его влияние на активное ведение третьего периода родов. Am J Obstet Gynecol . 2011; 204 (3): 238.e1–238.e5.

25. ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет . 2017; 389 (10084): 2105–2116.

26. Carroli G, Миннини Л. Эпизиотомия при вагинальных родах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009; (1): CD000081.

27. You WB, Zahn CM. Послеродовое кровотечение: ненормально прилегающая плацента, инверсия матки и послеродовые гематомы. Clin Obstet Gynecol . 2006. 49 (1): 184–197.

28. Корзина TF. Острая инверсия матки: обзор 40 случаев. Банка J Obstet Gynaecol . 2002. 24 (12): 953–956.

29. Гильяно М., Шкаф E, Терби Д, LeGoueff F, Деруэль П., Субтил Д. Признаки, симптомы и осложнения полного и частичного разрыва матки во время беременности и родов. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2014. 179: 130–134.

30. Группа участников конференции по развитию консенсуса национальных институтов здравоохранения. Заявление на конференции по развитию консенсуса Национального института здоровья: вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи, 8–10 марта 2010 г. Акушерский гинекол . 2010. 115 (6): 1279–1295.

31. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 115: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2010. 116 (2 ч. 1): 450–463.

32. Guise JM, МакДонах М.С., Остервейл П., Нигрен П., Чан Б.К., Гельфанд М. Систематический обзор частоты и последствий разрыва матки у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом. BMJ . 2004. 329 (7456): 19–25.

33. Magann EF, Эванс С, Чаухан СП, Лано Г, Фиск А.Д., Моррисон JC. Продолжительность третьего периода родов и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинекол . 2005. 105 (2): 290–293.

34. У С, Кочергинский М, Hibbard JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol . 2005. 192 (5): 1458–1461.

35. Недели нашей эры. Задержка плаценты. Лучшая практика клиники акушерства Gynaecol . 2008. 22 (6): 1103–1117.

36. Нардин Ю.М., Недели А, Карроли Г. Инъекция в пупочную вену для лечения задержанной плаценты. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (5): CD001337.

37. Güngördük K, Асичиоглу О, Бесимоглу Б, и другие. Использование инъекции окситоцина в пупковую вену в повседневной практике при активном ведении третьего периода родов: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2010. 116 (3): 619–624.

38. Каннингем Ф.Г., Нельсон ДБ. Синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания в акушерстве. Акушерский гинекол . 2015; 126 (5): 999–1011.

39. Линдон А., Лагрю Д., Шилдс Л. Е., Мэйн Э, Кейп V. Улучшение реакции здравоохранения на акушерское кровотечение. (Калифорнийский набор инструментов по качественному уходу за матерями для преобразования системы охраны материнства). Разработан в соответствии с контрактом № 11–10006 с Министерством здравоохранения Калифорнии; Отдел охраны здоровья матери, ребенка и подростков; Опубликовано Калифорнийским объединением по качественному уходу за матерями, 17 марта 2015 г.

40. Neumar RW, Шустер М, Каллавей CW, и другие. Часть 1: Краткое содержание: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж . 2015; 132 (18 приложение 2): S315 – S367.

41. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по ведению послеродового кровотечения и задержки плаценты. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44171/1/9789241598514_eng.pdf. По состоянию на 29 сентября 2016 г.

42. Grönvall M, Тикканен М, Талльберг Э, Паавонен Дж., Стефанович В. Использование баллонной тампонады Бакри при лечении послеродового кровотечения: серия из 50 случаев из специализированной больницы. Acta Obstet Gynecol Scand . 2013. 92 (4): 433–438.

43. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение. Акушерский гинекол . 2006. 108 (4): 1039–1047.

44. Миллер С, Мартин HB, Моррис JL. Противошоковая одежда при послеродовом кровотечении. Лучшая практика клиники акушерства Gynaecol . 2008. 22 (6): 1057–1074.

45. Робертс Н.П., Китчинер, штат Нью-Джерси, Кенарди Дж. Bisson JI. Ранние психологические вмешательства для лечения симптомов острого травматического стресса. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (3): CD007944.

46. Предупреждение материнской смертности. Jt Comm Перспектива . 2010; 30 (3): 7–9.

47. Райли В, Дэвис С., Миллер К, Хансен Х, Сайнфорт Ф, Сладкий Р. Дидактические и симуляционные командные тренинги по нетехническим навыкам для улучшения перинатальных исходов для пациентов в общественной больнице. Jt Comm J Qual Безопасность пациента . 2011. 37 (8): 357–364.

48. Комитет американских акушеров и гинекологов по безопасности пациентов и повышению качества.Заключение комитета нет. 590: подготовка к неотложной медицинской помощи в акушерстве и гинекологии. Акушерский гинекол . 2014. 123 (3): 722–725.

49. Maughan K, Хайм SW, Галазка СС. Профилактика послеродового кровотечения: ведение третьего периода родов. Врач Фам . 2006. 73 (6): 1025–1028.

50. Андерсон Дж. М., Офорт Д. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. Врач Фам .2007. 75 (6): 875–882.

«Я думал, что умру»: история послеродового кровотечения Эшли | Ваша беременность имеет значение

«Нет, я не в порядке»

Кровь хлынула из моего тела, когда меня перевели в отделение неотложной помощи. Врач-травматолог первым сказал слова «послеродовое кровотечение». Затем он сказал: «Это случилось с моей женой. Она была в порядке, и ты тоже будешь ».

Я помню, как подумал: «Нет, я не в порядке». У него были добрые намерения, но он казался слишком небрежным, пока я истекала кровью на его глазах.

Меня бросили в травматологический кабинет, где меня окружили медсестры, сделав переливание крови и подключив к мониторам. Лечащий акушер / гинеколог выглядел измученным. Она сделала УЗИ влагалища, подтвердила, что у меня кровотечение, и повторила, что со мной все будет в порядке.

Когда я немного поправился, меня перевели в отделение интенсивной терапии. Я провел ночь, проливая кровь. Похоже, никто не осознавал серьезность ситуации.

«Просто сделай это — дай мне бумаги»

На следующее утро мне выдали 19 пакетов крови, четыре пакета плазмы и четыре пакета тромбоцитов.Моя группа крови отрицательна, и больницы были на исходе. Итак, они давали мне разные комбинации крови, что нарушило химию моего тела. Я потерпел крушение.

Когда вернулся акушер / гинеколог, она была шокирована моим состоянием. Она стояла в холле и разговаривала с Брайаном и моей мамой, которые оба плакали. Еще до того, как они вошли, у меня было внутреннее чувство, что гистерэктомия — единственный способ спасти мою жизнь.

Акушер / гинеколог подошел ко мне, нервный и слезливый. Когда она начала говорить, я перебил ее.«Просто сделай это — дай мне бумаги. Я даже не собираюсь говорить об этом с мужем ». Затем я сказал ей, чтобы она была спокойной. «Ты не можешь меня оперировать, если нервничаешь».

Вскоре после этого мне сделали гистерэктомию. Проснувшись, я узнал, что из-за сильной кровопотери мои почки были повреждены, и мне нужно было пройти диализ. Мое сердце тоже не работало.

Я пробыл в реанимации две недели. Мои почки восстановились после более чем двух недель диализа, и я провел более двух месяцев физиотерапии, чтобы восстановить свои силы.Мне также поставили диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство, вызванное тяжелым испытанием.

Однако была и серебряная подкладка. Травма, которая чуть не убила меня, могла спасти мне жизнь. Помните об обмороке на ранних сроках беременности, о котором я упоминала? Оказалось, что у меня было сердечное заболевание, не связанное с кровотечением, и мне пришлось купить кардиостимулятор. Мой кардиолог сказал, что, если бы я снова забеременела, мое сердце, скорее всего, не выдержало бы во время второй беременности.

Индукция родов и послеродовая кровопотеря

BMC Беременность Роды.2019; 19: 265.

, 1 , 2 , 3 , 1 и 1

Романа Брун

1 Отделение акушерства, Университетская клиника Цюриха 10, Фрауэнклиникстрас

Emilian Spoerri

2 Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария

Леонард Шеффер

3 Отделение акушерства, Kantonsspital Баден, Баден, Швейцария

Больница Университета Роланда

    86 Циммертрик

    Цюрих, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Zurich, Switzerland

    Christian Haslinger

    1 Отделение акушерства, Университетская клиника Цюриха, Frauenklinikstrasse 10, 8091 Цюрих, Швейцария

    1 Отделение акушерства, Университетская клиника Цюрих, 10 , Университетская клиника Цюриха Цюрих, Швейцария

    2 Цюрихский университет, Цюрих, Швейцария

    3 Отделение акушерства, Kantonsspital Baden, Баден, Швейцария

    Автор, ответственный за переписку.

    Поступило 16.01.2019; Принято 12 июля 2019 г.

    Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями Международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что вы должным образом укажете автора (авторов) и источник, предоставите ссылку на лицензию Creative Commons и укажете, были ли внесены изменения. Отказ от лицензии Creative Commons Public Domain Dedication (http: // creativecommons.org / publicdomain / zero / 1.0 /) применяется к данным, предоставленным в этой статье, если не указано иное.
    Заявление о доступности данных

    Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по разумному запросу.

    Реферат

    Предпосылки

    Для анализа кровопотери после родов у женщин с индукцией родов по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов.

    Методы

    В этом вторичном анализе проспективного когортного исследования послеродового кровотечения было проанализировано 965 родов, в том числе 380 женщин с индукцией родов (39%) в период с 2015 по 2016 год.Первичные параметры исхода включали частоту послеродового кровотечения, предполагаемую кровопотерю и послеродовое снижение гемоглобина.

    Результаты

    Частота послеродовых кровотечений и оценочная кровопотеря у женщин с индукцией родов существенно не различались. У женщин с индукцией родов было значительно снижено снижение гемоглобина после родов. В многомерном линейном регрессионном анализе индукция родов оставалась связанной со сниженным снижением гемоглобина.Вторичные материнские и неонатальные исходы не изменились.

    Выводы

    Индукция родов не связана с повышенной кровопотерей после родов и не должна рассматриваться как фактор риска послеродового кровотечения.

    Ключевые слова: Индукция родов, Самопроизвольное начало родов, Послеродовое кровотечение, Послеродовая кровопотеря, Дельта-гемоглобин

    Общие сведения

    Послеродовое кровотечение (ПРК) определяется ВОЗ как кровопотеря в размере 500 мл или более в течение 24 часов. после рождения [1].Другое, менее распространенное определение отличает роды через естественные родовые пути (кровопотеря> 500 мл) от кесарева сечения (> 1000 мл) [2]. ПРК поражает примерно 2% всех рожениц и остается основной причиной материнской заболеваемости (переливание крови, госпитализация матери в отделение интенсивной терапии, гистерэктомия) и смертности. Материнская смерть из-за ПРК встречается в 1/1000 родов в развивающихся странах и в 1/100000 родов в странах с высоким уровнем дохода, таких как Великобритания [3, 4].

    В настоящее время средние показатели индукции родов (ИОЛ), основанные на международных исследованиях, составляют примерно 20–25% всех беременностей [5, 6]. Помимо медицинских причин, ИОЛ по просьбе матери является распространенной процедурой [7].

    Риск ПРК после ИОЛ был опубликован с частично противоречивыми результатами, хотя многие исследования предполагали, что ИОЛ может быть связана с ПРК. Однако большинство доступных исследований не было разработано для анализа влияния ИОЛ на кровопотерю после родов [8–19] из-за несовершенного анализа других важных факторов риска увеличения кровопотери после родов.Кроме того, ни одно из исследований до сих пор не анализировало корреляцию между ИОЛ и линейными переменными кровопотери, такими как расчетная кровопотеря (EBL) или послеродовое снижение гемоглобина (ΔHb), тем более в многомерном анализе.

    Целью нашего исследования было проанализировать кровопотерю у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами со спонтанным началом родов (СОЛ). Кровопотерю оценивали по скорости ПРК, EBL (мл) и ΔHb (в г / л). Вторичные параметры исхода включали исходы матери и новорожденного после ИОЛ.

    Методы

    Это был анализ вторичной подгруппы проспективного когортного исследования по изучению факторов риска ПРК в Университетской больнице Цюриха, перинатальном центре третичного уровня, в период с октября 2015 г. по ноябрь 2016 г. (исследование PPH, ClinicalTrials.govID: {«type «:» клиническое испытание «,» attrs «: {» текст «:» NCT02604602 «,» term_id «:» NCT02604602 «}} NCT02604602). Исследование имеет одобрение с этической точки зрения Комитетом по этике Цюриха (номер ссылки KEK-ZH 2015–0011, дата одобрения: 4.9.2015).

    Данные были предварительно собраны и зарегистрированы сразу после родов акушеркой и лечащим врачом в нашей электронной базе данных, которая содержит все диагнозы пациентов и проспективно собранные клинические данные о течении беременности, родах, а также исходах для матери и ребенка. . Персонал из трех обученных исследователей извлек собранные данные проспективно в базу данных исследования с использованием трех систем клинической информатики: IntelliSpace Perinatal (OB TraceVue [OBTV], https: // www.usa.philips.com), Perinat и KISIM (оба продукта University Hospital Zurich). Данные были перепроверены главными исследователями, и в случае сомнительных значений карты пациентов были изучены повторно.

    Критерии включения: запланированные роды через естественные родовые пути, письменное согласие пациента, одноплодная беременность, срок беременности> 36 + 0 недель и положение макушки. Критериями исключения были тазовое предлежание, плановое кесарево сечение, предлежание плаценты, многоплодная беременность и известные нарушения свертывания крови.Подходящие пациенты были последовательно включены в проспективное исследование. Всего критериям включения соответствовали 965 из 1500 пациентов первичного исследования, в том числе 380 женщин с ИОЛ (39,4%) и 585 (60,6%) женщин с СОЛ. Поскольку это анализ вторичных подгрупп, расчет размера выборки не проводился.

    Первичные исходы: частота ПРК, определяемая как кровопотеря ≥500 мл после самопроизвольных родов и ≥ 1000 мл после кесарева сечения в течение 24 часов после родов, расчетная кровопотеря (EBL), ΔHb и частота ΔHb ≥ 30 г / л .ΔHb ≥30 г / л произвольно считалось клинически значимым. В случае самопроизвольных родов EBL измеряется в нашем учреждении количественным методом. Сразу после рождения ребенка под таз женщины поместили новую подушечку. В случае подозрения на усиление кровотечения эти прокладки взвешивали на неонатальных весах, которые присутствовали в каждом родильном зале. Если взвешенная кровопотеря превышала 300 мл, под тазом женщины устанавливали сборный мешок с количественной шкалой. Кровопотеря регистрировалась регулярно до снятия сборного мешка, которое выполнялось после успешного лечения ПРК и нормализации интенсивности кровотечения.Общий EBL в течение 24 часов после родов был изменен, если возможная повышенная кровопотеря после удаления мешка для сбора крови произошла путем повторного взвешивания этих подушечек. Этот метод измерения кровопотери позволяет надежно оценить кровопотерю, как было показано ранее [20]. В нашем учреждении определение уровня гемоглобина проводится до родов, а также через 24-48 часов после родов для всех рожениц. Каждое значение гемоглобина было вставлено и интерпретировано индивидуально в нашей предполагаемой базе данных.У женщин с повышенной кровопотерей, вероятно, будет выполнено несколько анализов крови, и обученный исследовательский персонал важен для выбора подходящего значения гемоглобина, поскольку концентрация гемоглобина сразу после кровотечения будет измеряться ложно высокой из-за все еще невыполненной аутотрансфузии и концентрации гемоглобина сразу после интенсивная заместительная инфузионная терапия будет иметь ложно низкую количественную оценку [20]. Обычно клинически наиболее приемлемое значение гемоглобина у женщин с повышенным кровотечением составляет 48 ч после родов.Также оценивалась необходимость переливания крови. В случае переливания крови выбирали уровень гемоглобина до переливания.

    В случае расхождения между наблюдаемым клиническим течением и извлеченными EBL или ΔHb, карта пациента проверялась вместе с ответственными врачами и акушерками.

    Вторичные переменные исхода включали способ родоразрешения (самопроизвольные роды через естественные родовые пути, оперативные роды через естественные родовые пути и незапланированное кесарево сечение), продолжительность пребывания в больнице, необходимость хирургического вмешательства в связи с послеродовыми кровотечениями (например, наложение швов B-Lynch или гистерэктомия) и неонатальный исход параметры (поступление в неонатальное отделение, pH артериальной пуповины, оценка по шкале Апгар 5 ‘и 10’, дистоция плеча и окрашивание околоплодных вод меконием).

    Кроме того, были собраны данные о следующих акушерских параметрах: ИОЛ, метод и продолжительность индукции, гестационный возраст при родах, количество детей в родах, возраст матери при родах, индекс массы тела (ИМТ), продолжительность первого и второго периода родов, тип анестезии во время родов, атония матки, задержка плаценты или ткани плаценты, отслойка плаценты, патологически прикрепленная плацента (приросшая, инкремента и перкрета плаценты), поступление в отделение интенсивной терапии, разрыв матки, инфекция амниона, разрыв анального сфинктера и младенец вес при рождении.

    Методами ИОЛ были окситоцин, мизопростол или и то, и другое (мизопростол с последующим окситоцином). Индукция мизопростола проводилась с помощью 25 мкг вагинального мизопростола, повторенного через 4 часа, если не отмечалось никаких сокращений, вплоть до максимальной суточной дозы 150 мкг [21]. Инфузия окситоцина через инфузионный насос начиналась с 0,002 МЕ / мин и увеличивалась до достижения адекватной активности матки (3-4 сокращения / 10 мин). Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, не получали мизопростол.

    Исходные параметры, а также параметры исходов для матери и новорожденного сравнивались у женщин с ИОЛ и СОЛ. Различия между группами анализировали с помощью U-критерия Манна-Уитни для непрерывных переменных и критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера для категориальных переменных, в зависимости от ситуации. Был проведен многомерный линейный регрессионный анализ для оценки связи следующих переменных на ΔHb: ИОЛ, увеличенная продолжительность индукции (> 48 ч), ИМТ матери, гестационный возраст, возраст матери, повторное кесарево сечение и незапланированное кесарево сечение, множественность, продолжительность второй период родов> 2 ч, задержка плаценты или плацентарной ткани, масса плода, отслойка плаценты, атония матки.

    Все статистические анализы были выполнены с использованием IBM SPSS Statistics, версия 22.0 (Армонк, Нью-Йорк: IBM Corp.). Из-за множественного тестирования и во избежание проблемы множественных сравнений, которая увеличивает вероятность ложноположительного результата, уровень статистической значимости был установлен на уровне p <0,01.

    Результаты

    Исходные характеристики показали значительную разницу в отношении ИМТ матери, гестационного возраста и массы тела при рождении (таблица).

    Таблица 1

    .8%)132 Возраст в годах г
    Характеристики ИОЛ ( n = 380) SOL ( n = 585) p
    270 (46,2%) 0,101 a
    ИМТ (кг / м 2 ) 24,9 ± 4,8 23,8 ± 4,5 <0,001 b
    32,2 ± 5 32,4 ± 4,8 0,51 b
    Гестационный возраст в днях 280 ± 9,1 277 ± 8,4 <0,001 b
    3440 (3130–3739) 3340 (3065–3613) <0.01 b

    В качестве индукционного метода 138 (36,3%) женщин получали окситоцин, 199 (52,4%) мизопростол и 43 (11,3%) мизопростол, а затем окситоцин.

    Частота ПРК не различалась между женщинами с ИОЛ и женщинами с СОЛ (24,7% против 21,2%, p = 0,20). Это также имело место при использовании определения ПРК, предложенного ВОЗ (ПРК определяется как кровопотеря в 500 мл или более в течение 24 часов после рождения, независимо от способа родоразрешения) [1].Аналогичным образом, показатели EBL ≥1000 мл или ≥ 1500 мл не различались между группами. Расчетная кровопотеря была сопоставима в группе ИОЛ (медиана 400 [300–600] мл против 400 [300–500] мл, p = 0,03), в то время как ΔHb была значительно ниже у женщин с ИОЛ (медиана 13 [5–21] ] г / л против 16 [9,0–24] г / л, p <0,01). ΔHb> 30 г / л существенно не отличался в исследуемой группе от контрольной (12,9% против 13,8%, p = 0,67).

    Частота вагинальных оперативных родов и внепланового кесарева сечения, а также продолжительность пребывания в больнице не различались.

    Все параметры вторичного неонатального исхода были сопоставимы в обеих группах. Данные по материнским и неонатальным исходам представлены в таблице. Ни одному из наших пациентов не потребовалось хирургическое вмешательство для лечения ПРК (швы B-Lynch или гистерэктомия).

    Таблица 2

    Материнские и неонатальные исходы

    Posthar гемоглобин Вторая 904 роды> 120 мин Плацентарный отслойка 904 70 (18,4%)
    Параметры кровопотери Женщины с ИОЛ ( n = 380) Женщины с SOL ( n = 585) p
    Расчетная кровопотеря (мл) 400 (300–600) 400 (300–500) 0.03 a
    Расчетная кровопотеря ≥500 мл 152 (40%) 195 (33,3%) 0,03 b
    Расчетная кровопотеря ≥1000 мл 24 (6,3%) ) 37 (6,3%) 1,00 b
    Расчетная кровопотеря ≥1500 мл 9 (2,4%) 10 (1,7%) 0,47 b
    94 (24,7%) 124 (21.2%) 0,20 b
    Дельта-гемоглобин (г / л) 13 (5–21) 16 (9,0–24,0) <0,01 a
    Дельта 30 г / л 49 (12,9%) 81 (13,8%) 0,67 b
    Переливание крови 1 (0,3%) 0 (0,0%) 0,39 c
    Вторичный исход для матери
    Роды через естественные родовые пути 238 (62.6%) 390 (66,7%) 0,20 b
    Оперативные вагинальные роды 51 (13,4%) 72 (12,3%) 0,61 b стадия
    93 (30,6%) 132 (26,7%) 0,23 b
    Незапланированное кесарево сечение 91 (24%) 123 (21,0%) b 0,29
    Поступление матери в реанимацию 2 (0.5%) 0 (0,0%) 0,15 c
    Атония матки 28 (7,4%) 25 (4,3%) 0,04 b
    10 (2,6%) 16 (2,7%) 0,92 b
    Остаточная плацентарная ткань 15 (3,9%) 13 (2,2%) 0,12 b
    1 (0.3%) 5 (0,9%) 0,41 c
    Разрыв матки 1 (0,3%) 2 (0,3%) 1,0 c
    Продолжительность пребывания в больнице после родов 4 (3–4) 4 (3–4) 0,07 a
    Разрыв анального сфинктера 6 (1,6%) 4 (0,7%) 0,20 c
    Вторичный исход новорожденного
    Хориоамнионит 5 (1.3%) 3 (0,5%) 0,28 c
    Дистоция плеча 7 (1,8%) 10 (1,7%) 0,88 b
    107 (18,3%) 0,96 b
    pH пупочной артерии <7,1 5 (1,3%) 11 (1,9%) 0,50 b 5 ‘Оценка по шкале Апгар <7 4 (1.1%) 6 (1,0%) 1,0 c
    10 баллов по шкале Апгар <7 1 (0,3%) 0 (0%) 0,39 c
    Поступление в отделение неонатальной помощи 23 (6,1%) 16 (2,7%) 0,11 b

    В многофакторном линейном регрессионном анализе ИОЛ была независимо связана со снижением ΔHb (- 3,4 г / л). [ДИ 95% от -4,98 до -1,79], p <0.001). Другими факторами, оказавшими статистически значимое влияние на ΔHb, были множественность, второй период родов> 120 мин, атония матки, задержка плаценты и плацентарной ткани (таблица). Длительная ИОЛ (> 48 ч) не была связана с повышенной кровопотерей в многофакторном регрессионном анализе.

    Таблица 3

    Многофакторный линейный регрессионный анализ послеродового снижения гемоглобина (ΔHb)

    Гестационный возраст
    Влияние на ΔHb (95% ДИ) в г / л Коэффициент корреляции

    p

    Индукция труда −3.9 (от −5,5 до −2,4) −0,15 <0,001
    ИМТ (кг / м 2 ) 0,1 (−0,0 до 0,3) 0,05 0,09
    в днях 0,0 (- 0,1 до 0,1) 0,01 0,83
    Возраст матери в годах -0,1 (- 0,2 до 0,1) -0,33 0,26
    — Множественность 6,1 (от -7,7 до -4,4) -0.23 <0,001
    Второй период родов> 120 мин 7,4 (от 5,6 до 9,3) 0,26 <0,001
    Задержка плаценты 15,7 (от 11,5 до 194,9)

    432 902

    		 <0,001
    Задержка плацентарной ткани 11,9 (от 7,8 до 16,0 0,17 <0,001
    Масса тела при рождении в граммах 0,0 (-0,0 до 0,0) 0,0 (-0,0 до 0,0) 0,0266
    Отслойка плаценты 6,4 (-4,1 до 16,9) 0,04 0,24
    Повторное кесарево сечение 7,8 (-0,8 до 16,4) 0,04 секция 2,7 (от -0,6 до 6,1) 0,05 0,11
    Атония матки 14,7 (11,5 до 17,9) 0,27 <0,001
    ч 232 Индукция родов> .1 (от -2,5 до 6,7) 0,03 0,36

    Обсуждение

    Это вторичный анализ проспективного исследования, посвященного влиянию ИОЛ на послеродовую кровопотерю. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором анализируются проспективно собранные данные о кровопотере после ИОЛ в качестве основного параметра исхода с поправкой на важные факторы риска ПРК.

    Мы показали, что интраокулярные линзы не связаны с повышенной кровопотерей после родов. ИОЛ даже была связана с небольшим, но статистически значимым снижением уровня гемоглобина после родов по сравнению с SOL.Этот результат оставался статистически значимым при многомерном линейном регрессионном анализе. В соответствии с этим лишь незначительно сниженным снижением гемоглобина после ИОЛ клинически значимая потеря гемоглобина, определяемая как ΔHb ≥30 г / л, не отличалась у женщин с ИОЛ по сравнению с женщинами с SOL.

    Наши результаты согласуются с недавним Кокрановским обзором [22], в котором оценивались результаты применения ИОЛ у женщин в срок или после родов (т.е. начиная с 37 полных недель беременности). Что касается ПРК, в него были включены четыре опубликованных рандомизированных контролируемых исследования и одно реферат без каких-либо доказательств разницы между ИОЛ и СОЛ (ОР 1.09 95% ДИ от 0,92 до 1,30, доказательства низкого качества). Однако все эти испытания были в первую очередь предназначены для оценки способа родоразрешения (частота кесарева сечения) [23–25] или неонатального исхода [26], но не послеродовой кровопотери. Следовательно, не было информации о важных причинах послеродовых кровотечений, таких как атония матки, задержка плаценты, усиление кровотечений из разрывов или коагулопатия. Кроме того, ни в одном из этих исследований не проводился анализ снижения гемоглобина после родов как объективного параметра кровопотери.

    В отличие от вышеупомянутых исследований и наших результатов, восемь из девяти ретроспективных исследований [8–10, 12, 13, 15–17, 27], в которых ИОЛ рассматривались как возможный фактор риска ПРК, обнаружили, что ИОЛ связаны с возникновением ПРК [8–10, 13, 15–17, 27].

    Зарегистрированные отношения шансов для кровопотери> 500 мл после ИОЛ варьировались от 1,4 до 4,1 [8, 9, 15, 27], а для кровопотери> 1500 мл — 1,6 [17]. Однако в этом анализе необходимо обсудить важные методологические вопросы.В семи из этих девяти исследований не проводился адекватный многомерный анализ вышеупомянутых признанных факторов риска ПРК [8–10, 12, 13, 15, 16]. Более того, снижение гемоглобина после родов было проанализировано только в одном исследовании [13], в котором не проводился многомерный анализ. Наконец, что наиболее важно, пять исследований [8, 15–17, 27] не были разработаны для анализа ИОЛ и ее влияния на ПРК, а скорее изучали женщин с ПРК и ретроспективно рассматривали возможные факторы риска ПРК.Хотя эти исследования, несомненно, важны для предвосхищения проспективных исследований, они не имеют большого значения для обсуждения одного фактора риска, такого как только ИОЛ, поскольку сравнение подгрупп пациентов (с ИОЛ или без ИОЛ) невозможно.

    Вторичный анализ большого французского исследования, в котором анализировалось влияние многостороннего вмешательства на снижение тяжелого ПРК, оценил связь между ИОЛ и ПРК у рожениц с низким риском [19]. Было высказано предположение, что только женщины с ИОЛ по стандартным показаниям имеют более высокий риск ПРК (скорректированный OR 1.22, 95% ДИ 1,04–1,42), но не тяжелого ПРК. Помимо наличия существенных преимуществ, таких как включение большого количества женщин ( n = 6′621) и подробной информации о режиме ИОЛ, а также о статусе шейки матки, исследование показало ограничения, которые могли способствовать неоднородным результатам. Например, основные акушерские причины повышенной послеродовой кровопотери, такие как атония матки и задержка плаценты, не были включены в анализ, и не было представлено данных о кровопотере (в мл) или потере гемоглобина (в г / л).

    Насколько нам известно, только одно проспективное исследование оценивало факторы риска ПРК как первичный исход среди примерно 11’300 южноамериканских женщин, показав, что ИОЛ является одной из них [18]. В этом исследовании Sosa et al., ИОЛ была связана с тяжелым ПРК, определяемым как кровопотеря> 1000 мл (OR 2,0), но, что интересно, не с ПРК, определяемым как кровопотеря> 500 мл. Однако, поскольку ИОЛ не была основным направлением исследования, не было предоставлено никакой информации о характеристиках пациентов в группах ИОЛ и СОЛ.Кроме того, анализ ΔHb не проводился.

    В соответствии с недавними частично рандомизированными контролируемыми исследованиями [5, 11, 23–26] и в отличие от некоторых ретроспективных исследований [9, 10, 12, 28], ИОЛ не ассоциировалась с повышенным риском незапланированного кесарева сечения или оперативные роды через естественные родовые пути в нашем исследовании. Очевидно, высокая частота ИОЛ в нашей исследуемой популяции (39%) объясняется дизайном исследования, из которого исключены все пациенты с преждевременными родами до 36 недель беременности.К сожалению, наше исследование не предоставило информации о медицинских показаниях для ИОЛ.

    Множественность была связана с уменьшенным снижением гемоглобина. У большинства наших повторнородящих пациентов были вторые или третьи роды (67 и 24% соответственно), оставив только 11 пациентов с большой множественностью, которые имеют более высокий риск осложнений. Мы думаем, что у этих повторнородящих пациентов кровопотеря снижается за счет более быстрых родов с более коротким вторым периодом родов, хотя наше исследование не проводится и не предназначено для анализа других вторичных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице, разрывы анального сфинктера или параметры неонатального исхода. , мы не наблюдали разницы между группами ИОЛ и SOL.

    Основным преимуществом нашего исследования является его дизайн как вторичный анализ подгрупп проспективного исследования ПРК, что гарантирует тщательную оценку параметров кровопотери и факторов риска. Расчет ΔHb путем измерения до и после родов представляет собой объективный параметр для изучения кровопотери во время родов. Интерпретация значений гемоглобина для каждого исследуемого пациента обученным научным персоналом, как описано выше, имеет абсолютное значение, особенно для женщин с повышенной кровопотерей, которым требуется несколько послеродовых образцов крови.При естественных родах предполагаемая кровопотеря определялась нашей системой пластиковых пакетов с количественной шкалой, которая позволяет достаточно точно измерить кровопотерю. Принято считать, что без количественного метода измерения кровопотеря недооценивается [29, 30].

    Ограничениями нашего исследования являются нерандомизированный дизайн исследования и отсутствие расчета размера выборки, что невозможно при вторичном анализе. Следовательно, наши результаты следует интерпретировать с осторожностью.Однако, в отличие от существующих рандомизированных контролируемых исследований, дизайн нашего исследования был разработан для оценки послеродовой кровопотери с акцентом на надежный анализ кровопотери, включая снижение гемоглобина после родов. Другим ограничением является отсутствие данных об истории ПРК, использовании окситоцина для увеличения родов во время родов и предыдущих кесаревых сечениях у наших пациентов. Однако разрыв матки как основная причина повышенной кровопотери у пациенток с предыдущим кесаревым сечением был включен в анализ и не выявил никаких различий между группами.

    Выводы

    ИОЛ не связана с повышенной кровопотерей после родов. Фактически, у женщин с ИОЛ наблюдается статистически значимое снижение гемоглобина после родов, что, однако, не имеет клинического значения. Следовательно, ИОЛ является безопасной процедурой в отношении ПРК и не может рассматриваться как фактор риска возникновения ПРК или увеличения кровопотери после родов.

    Сокращения

    10
    EBL Расчетная кровопотеря
    ICU Отделение интенсивной терапии
    ИОЛ Индукция родов
    7 9107 Спонтанное начало родов
    ΔHb Дельта-гемоглобин (послеродовое снижение гемоглобина)

    Вклад авторов

    RB и CH разработали исследование.RB, ES и CH извлекали и анализировали данные. RB, LS и CH провели поиск литературы и написали статью. РБ, РЗ и СН наблюдали за сбором данных. RB и CH написали первый черновик статьи, а затем разослали его другим авторам для комментариев. Все авторы обсудили результаты и прокомментировали рукопись. Все авторы прочитали и одобрили рукопись.

    Финансирование

    Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

    Доступность данных и материалов

    Наборы данных, использованные и / или проанализированные в ходе текущего исследования, доступны у соответствующего автора по обоснованному запросу.

    Одобрение этических норм и согласие на участие

    Исследование имеет этическое одобрение в соответствии с этическим комитетом Цюриха (ссылочный номер KEK-ZH 2015–0011, дата утверждения: 4.9.2015). Это одобрение и согласие на участие были получены для предыдущего исследования (проспективное когортное исследование, изучающее факторы риска ПРК). В соответствии с нашим советом по этике к этому вторичному анализу может применяться этическое одобрение материнского исследования.

    Согласие на публикацию

    Не применимо.

    Конкурирующие интересы

    Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

    Сноски

    Примечание издателя

    Springer Nature сохраняет нейтралитет в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​о принадлежности организаций.

    Источники

    1. Комитет ВОЗ по обзору руководств. Рекомендации ВОЗ, утвержденные Комитетом по обзору руководств. В: Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения.edn. Женева: Всемирная организация здравоохранения; Всемирная организация здравоохранения; 2012.

    2. Соломон К., Коллис Р. Е., Коллинз П. В.. Гемостатический мониторинг во время послеродового кровотечения и последствия для лечения. Br J Anaesth. 2012. 109 (6): 851–863. DOI: 10,1093 / bja / aes361. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Лечение первичного послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2014 (2). 10.1002 / 14651858.CD003249.pub3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 4.Oyelese Y, Ananth CV. Послеродовое кровотечение: эпидемиология, факторы риска и причины. Clin Obstet Gynecol. 2010. 53 (1): 147–156. DOI: 10.1097 / GRF.0b013e3181cc406d. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 5. Николсон Дж. М., Келлар Л. К., Хеннинг Г. Ф., Вахид А., Колон-Гонсалес М., Урал С. Связь между регулярным использованием профилактического стимулирования родов и улучшенными исходами доношенных родов: результаты систематического обзора и метаанализа. BJOG. 2015; 122 (6): 773–784. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13301. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Мозуркевич Э., Чилимиграс Дж., Кёпке Э., Китон К., Кинг В.Дж. Показания к индукции родов: обзор с наилучшими доказательствами. BJOG. 2009. 116 (5): 626–636. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02065.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Коулм Б., Блондель Б., Александр С., Бульвен М., Ле Рей С. Элективная индукция родов и материнский запрос: национальное популяционное исследование. BJOG. 2016; 123 (13): 2191–2197. DOI: 10.1111 / 1471-0528.13805. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Хирш Л., Бергель-Бсон Р., Ашер Д., Авирам А., Габби-Бензив Р., Йогев Ю., Ашвал Э.Факторы риска послеродового кровотечения после вагинальных родов с вакуумной поддержкой. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295 (1): 75–80. DOI: 10.1007 / s00404-016-4208-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Село-Охеме Д., Роджерс С., Моханти А., Заиди Н., Виллар Р., Шангарис П. Связаны ли индуцированные роды у первородящих с большей материнской и перинатальной заболеваемостью? Arch Gynecol Obstet. 2011. 284 (2): 337–341. DOI: 10.1007 / s00404-010-1671-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Вардо Дж. Х., Торнбург Л. Л., Гланц Дж.Материнская и неонатальная заболеваемость среди первородящих женщин, перенесших плановую индукцию родов. J Reprod Med. 2011; 56 (1–2): 25–30. [PubMed] [Google Scholar] 11. Zhang L, Zhang H, Zhang J, Zhang JW, Ye JF, Branch DW. Превентивная стимуляция родов по несрочным показаниям при доношенных и материнских и неонатальных исходах. Reprod Health. 2016; 13:46. DOI: 10.1186 / s12978-016-0165-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Бейлит Дж. Л., Гробман В., Чжао Ю., Вапнер Р. Дж., Редди Ю. М., Варнер М. В., Левено К. Дж., Каритис С. Н., Ямс Дж. Д., Тита А. Т. и др.Индукция по немедицинским показаниям по сравнению с выжидательной терапией у доношенных женщин. Am J Obstet Gynecol. 2015; 212 (1): 103.e101–103.e107. DOI: 10.1016 / j.ajog.2014.06.054. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Филип Х., Флетчер Х., Рид М. Влияние индуцированных родов на послеродовую кровопотерю. J Obstet Gynaecol. 2004. 24 (1): 12–15. DOI: 10.1080 / 01443610310001620215. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. ElSedeek M, Awad EE, ElSebaey SM. Оценка послеродовой кровопотери после родов, вызванных мизопростолом.BJOG. 2009. 116 (3): 431–435. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.02054.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Россен Дж., Окланд I, Нильсен О.Б., Эггебо ТМ. Наблюдается ли учащение послеродовых кровотечений и связано ли сильное кровотечение с более частым применением акушерских вмешательств? Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. 89 (10): 1248–1255. DOI: 10.3109 / 00016349.2010.514324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Байс Дж. М., Эскес М., Пел М., Бонсель Г. Дж., Блекер О. П.. Послеродовое кровотечение у первородящих женщин: частота и факторы риска у женщин низкого и высокого риска.Голландское популяционное когортное исследование стандартного (> или = 500 мл) и тяжелого (> или = 1000 мл) послеродового кровотечения. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. 115 (2): 166–172. [PubMed] [Google Scholar] 17. Аль-Зирки И., Ванген С., Форсен Л., Стрей-Педерсен Б. Распространенность и факторы риска тяжелого акушерского кровотечения. BJOG. 2008. 115 (10): 1265–1272. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2008.01859.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Sosa CG, Althabe F, Belizan JM, Buekens P. Факторы риска послеродового кровотечения при вагинальных родах у населения Латинской Америки.Obstet Gynecol. 2009. 113 (6): 1313–1319. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e3181a66b05. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Khireddine I, Le Ray C, Dupont C, Rudigoz RC, Bouvier-Colle MH, Deneux-Tharaux C. Индукция родов и риск послеродового кровотечения у рожениц с низким риском. PLoS One. 2013; 8 (1): e54858. DOI: 10.1371 / journal.pone.0054858. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Кар М.К., Брун Р., Циммерманн Р., Франке Д., Хаслингер С. Валидация количественной системы для измерения послеродовой кровопотери в реальном времени.Arch Gynecol Obstet. 2018; 298: 1071–1077. DOI: 10.1007 / s00404-018-4896-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень ACOG № 107: Индукция родов. Obstet Gynecol. 2009. 114 (2 Pt 1): 386–97. [PubMed] 22. Миддлтон П., Шеперд Э, Кроутер, Калифорния. Индукция родов для улучшения исходов родов у женщин в срок или после родов. Кокрановская база данных Syst Rev.2018; 5: Cd004945. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Уокер К.Ф., Багг Дж.Дж., Макферсон М., Маккормик С., Грейс Н., Вильдсмит С., Брэдшоу Л., Смит Г.К., Торнтон Дж.Рандомизированное исследование индукции родов у женщин в возрасте 35 лет и старше. N Engl J Med. 2016; 374 (9): 813–822. DOI: 10.1056 / NEJMoa1509117. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Чанрачакуль Б., Херабутья Ю. Реношенная беременность с благоприятной шейкой матки: необходима ли индукция? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. 106 (2): 154–157. DOI: 10.1016 / S0301-2115 (02) 00243-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Brane E, Olsson A, Andolf E. Рандомизированное контролируемое исследование ранней индукции по сравнению с выжидательной тактикой у первородящих женщин с длительными латентными фазами.Acta Obstet Gynecol Scand. 2014. 93 (10): 1042–1049. DOI: 10.1111 / aogs.12447. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Heimstad R, Skogvoll E, Mattsson LA, Johansen OJ, Eik-Nes SH, Salvesen KA. Индукция родов или серийный антенатальный мониторинг плода при переношенной беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 2007. 109 (3): 609–617. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000255665.77009.94. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Шейнер Э., Сарид Л., Леви А., Зейдман Д.С., Халлак М. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование.J Matern Fetal Neonatal Med. 2005. 18 (3): 149–154. DOI: 10.1080 / 14767050500170088. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Люти Д.А., Мальмгрен Д.А., Зингхейм Р.В. Кесарево сечение после индукции у нерожавших женщин: эффект врача. Am J Obstet Gynecol. 2004. 191 (5): 1511–1515. DOI: 10.1016 / j.ajog.2004.07.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Дилди Г.А., 3-й, Пейн А.Р., Джордж Н.К., Веласко С. Оценка кровопотери: может ли обучение значительно улучшить визуальную оценку? Obstet Gynecol.2004. 104 (3): 601–606. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000137873.07820.34. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Юнг В., Караволос С., Дамодарам М., Мэджвик К., Milestone N, Аль-Хабиб А., Факокунде А., Около С. Точность и воспроизводимость визуальной оценки кровопотери в акушерстве с помощью наблюдателя: насколько точны и последовательны профессионалы здравоохранения? Arch Gynecol Obstet. 2010. 281 (2): 207–213. DOI: 10.1007 / s00404-009-1099-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

    Как предотвратить послеродовое кровотечение

    Большинство людей не хотят думать о кровотечении, когда речь идет о родах.По данным исследования, опубликованного в American Family Physician , в то время как у большинства родов не будет проблем с сильным кровотечением любого типа, примерно от 3% до 5% акушерских пациентов будут испытывать послеродовое кровотечение.

    Послеродовое кровотечение определяется как потеря крови в послеродовом периоде более 500 мл. В среднем, самопроизвольные вагинальные роды обычно имеют кровопотерю 500 мл. При кесаревом сечении средняя кровопотеря составляет от 800 до 1000 мл.Риск кровотечения наиболее высок в первые 24 часа после родов, что называется первичным послеродовым кровотечением. Вторичное кровотечение возникает после первых 24 часов после рождения.

    Факторы риска

    Кровоизлияние может возникнуть у людей с факторами риска или без них. Однако к группе повышенного риска относятся люди с многоплодной беременностью (близнецы и т. Д.), Очень крупный одноплодный ребенок и люди, у которых было несколько предыдущих беременностей.

    Беременность, связанная с такими заболеваниями, как многоводие (избыток околоплодных вод), предлежание плаценты или отслойка плаценты, а также лекарства, используемые во время родов, включая питоцин, общую анестезию и сульфат магния, также могут увеличить риск послеродового кровотечения.Если у вас есть какие-либо из этих факторов риска, ваш врач, вероятно, примет дополнительные меры предосторожности для предотвращения кровотечения и более внимательно осмотрит вас в течение 24–48 часов после родов.

    Причины

    В большинстве случаев послеродовое кровотечение происходит из-за атонии матки, что означает, что матка не сокращается в достаточной степени, чтобы остановить кровотечение из области плаценты. Другие причины включают задержку фрагментов плаценты (возможно, приросшую плаценту), травмы той или иной формы (например, разрыв шейки матки, инверсию матки или даже разрыв матки) и нарушения свертывания крови.

    Если происходит кровотечение, меры по его лечению включают массаж матки, размещение ступней человека над сердцем, введение кислорода и прием некоторых лекарств. В редких, но крайних случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, в том числе гистерэктомия (удаление матки).

    Профилактика

    Все роженицы получают помощь, чтобы предотвратить кровотечение после рождения ребенка. Сразу после рождения ребенка медицинская бригада следит за признаками отделения плаценты, чтобы указать, что плацента готова к родам.

    Некоторые больницы и родильные дома используют обычную инъекцию питоцина, чтобы обеспечить быстрое и полное отхождение плаценты, в то время как другие предпочитают подождать и посмотреть, есть ли проблема с кровотечением. Другие лекарства, используемые для предотвращения послеродового кровотечения, включают мизопростол, эргометрин, карбетоцин или их комбинацию.

    Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует кормить грудью как можно скорее после рождения. Это вызывает выброс окситоцина (природного питоцина), который способствует сокращению матки и изгнанию плаценты.Массаж матки также выполняется, чтобы помочь изгнать сгустки крови и проверить тонус матки, чтобы убедиться, что она сжимается, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение. Плохой тонус матки в этот момент является причиной 70% случаев послеродовых кровотечений.

    Во время выхода плаценты продолжайте пытаться использовать техники расслабления и дыхания, которые вы использовали во время родов, и не напрягайте мышцы живота.

    Если это слишком болезненно, можно также использовать лекарства. После родов это будет происходить все реже, поскольку кровотечение замедляется.После выхода плаценты опорожнение мочевого пузыря также поможет избежать кровотечения. Женщины, которые не использовали регионарную анестезию, обычно могут сами воспользоваться туалетом в течение часа после родов, в то время как тем, у кого была эпидуральная анестезия, возможно, потребуется использовать матрас или, возможно, уже установлен катетер.

    Слово Verywell

    Хотя послеродовое кровотечение встречается менее чем у 5% рождений, на него приходится четверть материнских смертей во всем мире. Во время дородовых осмотров поговорите со своей акушеркой или акушером о ваших личных факторах риска и стратегии профилактики послеродового кровотечения. и понимать действующие протоколы, обеспечивающие вашу безопасность.

    Кровотечение во время беременности и родов: опасность для ребенка

    Материнское кровотечение

    Материнское кровотечение на поздних сроках беременности может быть причиной серьезного беспокойства. Кровоизлияние у матери во время родов может указывать на потенциальную опасность и при неправильном лечении может привести к травме и / или смерти. Существует несколько типов материнских кровотечений, которые могут возникнуть во время родов, каждый со своим набором факторов риска, симптомов, планов лечения и потенциальных последствий.

    Дородовое кровотечение: кровотечение во второй половине беременности

    Журнал перинатальной медицины определяет дородовое кровотечение (APH) как «кровотечение из половых путей во второй половине беременности». Определения часто различаются, но чаще всего дородовое кровотечение может произойти в любое время между серединой беременности и началом родов (16).

    Причины дородового кровотечения

    Дородовое кровотечение может возникнуть в результате различных осложнений беременности, а это означает, что некоторые женщины подвергаются большему риску APH, чем другие.Некоторые типичные причины дородового кровотечения могут включать (16):

    Признаки дородового кровотечения

    Очень важно, чтобы медицинский персонал наблюдал за матерью на каждом этапе ее беременности. Определенные признаки, появляющиеся во второй половине беременности, могут указывать на наличие дородового кровотечения. Признаки дородового кровотечения могут включать (16):

    Сопутствующие осложнения дородового кровотечения

    Возникновение дородового кровотечения может негативно повлиять на мать и ребенка, особенно при неправильном лечении.Осложнения, часто связанные с дородовым кровотечением, можно разделить на две категории:

    • Осложнения матери, связанные с дородовым кровотечением (16):
      • Преждевременные роды
      • Травма почек
      • Послеродовое кровотечение
      • Анемия
      • Инфекция
    • Осложнения плода, связанные с дородовым кровотечением (16):

    Чтобы избежать этих осложнений, очень важно, чтобы медицинский персонал точно лечил пациентов, страдающих от дородового кровотечения.Врачи должны тщательно оценить кровопотерю матери и самочувствие матери и ребенка, прежде чем составить соответствующий план лечения. Соответствующий дородовой мониторинг и тестирование обычно включают нестрессовые тесты (NST) (с использованием монитора плода), ультразвук (для оценки анатомии и объема околоплодных вод) и биофизические профили (BPP) (ультразвук, который проверяет состояние плода) (16) .

    Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС): чрезмерное кровотечение

    Распространенное внутрисосудистое свертывание (ДВС) — это редкое заболевание крови, при котором кровь начинает чрезмерно свертываться, что в конечном итоге приводит к сильному кровотечению, когда белки свертывания крови израсходованы в организме.Это состояние может возникнуть во время беременности и может нанести серьезный вред матери и ребенку (17).

    Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

    ДВС-синдром не является спонтанным заболеванием; он всегда сопровождается спусковым крючком. Многие из этих триггеров являются распространенными осложнениями беременности, например (17):

    Признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

    Есть определенные состояния, которые часто возникают при ДВС-синдроме, и могут побудить врачей проверять пациентов на ДВС-синдром.К ним относятся (17):

    • Сильное кровотечение
    • Кровь сочится из кожи
    • Тахикардия
    • Удар
    • Гипотония (пониженное артериальное давление)
    • Измененное психическое состояние
    • Холодные конечности
    • Острая почечная недостаточность
    • Печеночная дисфункция
    • Острое повреждение легких
    • Неврологическая дисфункция

    Сопутствующие осложнения ДВС

    Последствия ДВС-синдрома могут быть серьезными и зависят от первопричины и лечения.ДВС-синдром может вызвать следующие осложнения и травмы у матери (17):

    • Острое повреждение почек
    • Кровоизлияние
    • Тампонада сердца: Давление на сердце из-за скопления крови вокруг него.
    • Внутримозговая гематома: разрыв кровеносного сосуда головного мозга.
    • Удар
    • Материнская смертность

    Кровоизлияние между матерью и матерью: перенос крови между матерью и ребенком

    Во время беременности небольшое количество крови передается между матерью и ее ребенком.Когда количество крови, переданной от ребенка к матери, является чрезмерным, это называется кровоизлиянием плода и матери (FMH), иногда также называемым кровоизлиянием плода и матери. FMH может быть очень опасным для ребенка (18).

    Причины внутриутробного кровотечения у матери

    Кровоизлияния плода и матери могут быть результатом травмы плаценты или прилегающих областей или могут быть полностью спонтанными. Кровоизлияния, связанные с травмой, могут возникнуть в результате плохо проведенных инвазивных тестов, таких как амниоцентез и биопсия ворсинок хориона.Спонтанный FMH, который составляет большинство зарегистрированных случаев FMH, не имеет известной этиологии (18).

    Признаки кровоизлияния плода и матери

    Во время кровоизлияния плода и матери мать обычно не проявляет никаких признаков, так как перенос крови обычно не вредит ее благополучию. Иногда у матери могут появляться мелкие предупреждающие знаки, соответствующие тем, которые наблюдаются после переливания крови, например (18):

    Поскольку перенос крови оказывает более сильное влияние на плод, тщательный мониторинг состояния плода может выявить признаки кровоизлияния плода и матери.Некоторые признаки внутриутробного кровотечения у плода: (18):

    • Снижение шевеления плода
    • Синусоидальная частота сердечных сокращений плода
    • Тахикардия
    • Низкая оценка биофизического профиля
    • Анемия плода

    Ассоциированные осложнения внутриутробного кровоизлияния плода и матери

    Влияние кровоизлияния плода и матери на исход ребенка зависит от многих факторов, включая тяжесть кровотечения и выбранный метод лечения.Если кровоизлияние лечится неправильно и / или становится слишком серьезным, у ребенка может развиться такие состояния, как (18):

    Эмболия околоплодными водами (AFE): кровотечение во время родов

    Эмболия околоплодными водами (ЭМЖ) — чрезвычайно редкое заболевание, которое может возникнуть во время родов, когда околоплодные воды попадают в кровоток матери. Как только это произойдет, это может нанести серьезный вред матери и ее ребенку (19).

    Факторы риска эмболии околоплодными водами

    Есть несколько факторов, связанных с возникновением AFE во время беременности; однако их прогностическая ценность сомнительна из-за редкости этого состояния.AFE обычно считается спонтанным явлением. Примерно определенные факторы риска: (19):

    • Травматические роды
    • Старший материнский возраст
    • Инструментальная доставка
    • Кесарево сечение
    • Предлежание плаценты
    • Отслойка плаценты
    • Большое количество беременностей (> 5 беременностей)
    • Дистресс плода
    • Индукция родов врачебной

    Признаки эмболии околоплодными водами

    Признаки AFE обычно проявляются непосредственно перед или во время родов и родоразрешения.Признаки очень серьезны и сами по себе могут привести к пагубным последствиям. Общие признаки AFE (19):

    • Кардиогенный шок: когда организм не перекачивает достаточно крови.
    • Гипотония
    • Гипоксемия: низкий уровень кислорода в крови
    • Дыхательная недостаточность
    • Кома или судороги

    Осложнения эмболии околоплодными водами

    Из-за редкой природы AFE и внезапного тяжелого начала, результаты для матери и ребенка могут быть неблагоприятными, если своевременно не лечить.AFE может привести к материнской и фетальной смертности, хотя более высокие уровни выживаемости плода достигаются в результате быстрых родов. Некоторые матери, пережившие AFE, могут страдать от неврологической травмы.

    Управление AFE направлено на контроль симптомов (таких как гипоксемия), предотвращение дальнейшего повреждения пациента и своевременное родоразрешение плода (в течение 3-5 минут), чтобы обеспечить адекватный уровень кислорода и избежать ГИЭ (19).

    Послеродовое кровотечение (ПРК): кровотечение после родов

    Послеродовое кровотечение возникает, когда у женщины сильное кровотечение после родов.Некоторое количество крови ожидается после рождения; однако, когда кровотечение сильное и не прекращается, это считается кровотечением и может быть очень опасным для матери (20).

    Причины послеродового кровотечения

    Кровотечение после родов может быть вызвано рядом факторов. Некоторые из наиболее частых прямых причин послеродовых кровотечений: (20):

    • Атония матки: Атония матки возникает, когда матка не сокращается эффективно после родов.Такие состояния, как предлежание и отслойка плаценты, могут увеличить риск атонии матки и послеродового кровотечения из-за расширения.
    • Травма во время родов: Кровотечение в результате травмы во время родов или рядом с ними может привести к послеродовым кровотечениям. Это кровотечение может быть результатом таких осложнений, как разрыв матки или разрывы при родах или хирургическом вмешательстве.
    • Коагулопатия: Женщины с наследственными или приобретенными заболеваниями крови, влияющими на способность свертывания крови, могут страдать от послеродового кровотечения из-за неспособности их организма остановить кровотечение, связанное с родами.

    Факторы риска послеродового кровотечения

    Женщин, подвергающихся высокому риску послеродового кровотечения, следует выявлять на ранних сроках беременности, а их роды и роды должны контролироваться безопасным и надлежащим образом в зависимости от уровня их риска. Некоторые факторы, повышающие риск послеродового кровотечения у женщин: (20):

    Признаки послеродового кровотечения

    Очень важно, чтобы врачи распознали признаки послеродового кровотечения как можно скорее, поскольку продолжающееся кровотечение может быть опасным для матери.Распространенные признаки послеродового кровотечения (20):

    • Большая степень наблюдаемой или зарегистрированной кровопотери
    • Низкое артериальное давление
    • Головокружение и слабость
    • Увеличение частоты сердечных сокращений, часто до тахикардического диапазона
    • Бледность
    • Беспокойство или вялость

    Сопутствующие осложнения послеродового кровотечения

    Когда послеродовое кровотечение является серьезным или не контролируется и не лечится медицинским персоналом должным образом, оно может быть очень опасным и привести к отрицательным результатам.Некоторые из наиболее распространенных осложнений послеродового кровотечения включают (20):

    • Тяжелая кровопотеря
    • Анемия
    • Повреждение основных органов
    • Гиповолемический шок: заболевание, возникающее при потере более 20% крови. Это может привести к серьезной дисфункции органов.
    • Материнская смертность
    • Септицемия: форма заражения крови, часто вызванная инфекцией в кровотоке.

    Лечение послеродового кровотечения во многом зависит от причины кровотечения и объема кровопотери.Как правило, за женщинами с послеродовым кровотечением наблюдают, дают жидкости и проводят соответствующее лечение по причине кровотечения.

    Что нормально, что нет, причины, лечение

    Если у вас роды через естественные родовые пути или кесарево сечение, у вас будут кровотечение из влагалища и выделения после родов. Это известно как лохии. Это то, как ваше тело избавляется от лишней крови и тканей в матке, которые помогли вашему ребенку расти.

    Сильнейшее кровотечение проявляется в первые несколько дней после рождения ребенка.Но если после этого продолжится сильное кровотечение, возможно, вам придется позвонить врачу.

    Что нормально

    Ваша кровь будет ярко-красной, и вы можете увидеть некоторые сгустки в первые несколько дней после родов. Они не должны быть больше четверти. Сначала тебе придется надеть больничную прокладку. Но вы сможете вернуться к обычному планшету позже.

    У вас может начаться кровотечение, когда вы принесете ребенка домой. Это может быть потому, что вы много двигаетесь. В этом случае постарайтесь не стоять на ногах и немного отдохнуть.

    Также нормально иногда чувствовать прилив крови, когда вы стоите. Это из-за формы вашего влагалища. Когда вы сидите или лежите, кровь собирается в чашеобразной области. Когда вы стоите, он выходит наружу.

    Примерно через 10 дней вы должны видеть меньше крови. У вас могут быть легкие кровотечения или кровянистые выделения в течение 6 недель после родов. В это время можно использовать только гигиенические прокладки. Тампоны могут вызвать инфекцию.

    Когда обращаться к врачу

    Сильное кровотечение после родов называется послеродовым кровотечением.От него страдают до 5% рожениц. Скорее всего, это произойдет в первые 24 часа после доставки. Но это может произойти в любое время в течение первых 12 недель после рождения ребенка.

    Послеродовое кровотечение серьезное. Это может вызвать сильное падение артериального давления. Если давление станет слишком низким, ваши органы не будут получать достаточно крови. Это шок, и он может привести к смерти. Вот почему так важно сразу же обратиться за медицинской помощью.

    Сообщите своему врачу или позвоните 911, если у вас есть какие-либо из этих симптомов или признаков:

    • Ярко-красное кровотечение после третьего дня после рождения
    • Сгустки крови размером больше сливы
    • Кровотечение, которое пропитывает более одной гигиенической прокладки в час и не замедляет и не останавливает
    • Затуманенное зрение
    • Озноб
    • Липкая кожа
    • Учащенное сердцебиение
    • Головокружение
    • Слабость
    • Тошнота
    • Ощущение слабости

    Что это вызывает?

    Некоторые вещи могут повысить вероятность послеродового кровотечения.Вы подвергаетесь более высокому риску, если у вас уже было это раньше. По неизвестным причинам он чаще встречается у азиатских и испаноязычных женщин.

    Самая частая причина послеродового кровотечения — атония матки. Обычно после родов матка сжимается, чтобы остановить кровотечение там, где была плацента. Плацента — это орган, который растет в матке во время беременности и питает ребенка. При атонии матки матка сокращается не так хорошо, как следовало бы. Это может вызвать сильное кровотечение после родов.

    У вас может быть больше шансов получить это, если вы:

    • Рожаете более одного ребенка (например, близнецов)
    • Родите ребенка весом более 8 фунтов 13 унций
    • долгое время
    • Рожали несколько раз до

    Другие состояния могут повысить риск послеродового кровотечения. К ним относятся:

    • Разрыв матки — когда матка разрывается во время родов
    • Кесарево сечение — ваш риск послеродового кровотечения выше по сравнению с вагинальными родами
    • Разрывы во влагалище или шейке матки во время родов
    • Общая анестезия — это может быть использовано, если у вас есть кесарево сечение
    • Окситоцин (питоцин) — лекарство, которое заставляет вас рожать
    • Преэклампсия — высокое кровяное давление и белок в моче, возникающие во время беременности
    • Ожирение
    • Проблемы, которые влияют на плаценту

    Как это лечить

    Существует множество различных методов лечения послеродового кровотечения.

    No related posts.

0
Разное

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *