Повторное кесарево сечение на каком сроке делают: последствия, показания, как делают и сколько длится

на каком сроке делают плановое кесарево — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Сегодня малышу месяц, и пока свежи воспоминания , хочется тут написать о его рождении . Будет очень много букв , старалась писать очень подробно скорее для себя , что б потом при следующих родах все вспомнить в деталях )

Начну свой рассказ с того , что на 36 неделе на очередном УЗИ обнаружилось что наш мальчик сидит в позиции breech , то есть попой вниз . В Англии такая позиция ребёнка , это 100% показание к кесарево. Тут стоит отступить назад , и сказать что Милана тоже оказалась кесаренком , и в этот раз я мечтала испытать естественные роды . Очень много читала на эту тему , настраивалась , нашла себе русскоязычную доулу , которая собиралась присутствовать на родах. Поэтому когда озвучили позицию малыша , я впала в полнейший ступор. Нам дали 2 недели на переворот и в 38 недель был запланирован решающий приём у доктора, где уже определяли чего же с нами делать дальше ) По совету доулы , я начала делать дома упражнения для переворота малыша , включать музыку, светить фонариком , но малыш как сидел не правильно , так и сидел) я прочитала про остеопата , что они тоже могут помочь в этом деле , но наши местные остеопаты переворотами не занимаются , а поехать в Лондон мы не могли .

Тогда я решила смириться с ситуацией, начала читать про повторное кесарево , настраивать себя на этот сценарий , ведь если малыш так сидит , это не просто так, значит что-то ему мешает провернуться , и в такой позе ему удобнее . И как-то с такими мыслями весь настрой на естественные роды очень быстро улетучился . Мы распрощались с доулой , потому что нужно было либо подписывать контракт с ней, либо отказываться от услуг. А на фоне грозящего кесарева , я не видела надобности в ее присутствии на операции. В 38 недель мы приехали на плановый осмотр в госпиталь, сама от себя не ожидав я даже обрадовалась узнав что малыш до сих пор не перевернулся и сидел попой. Доктор сказала что после этого срока очень мало шансов на переворот , и назначила плановое кесарево на 5 апреля в 39,5 недель. Мы обсудили с ней все риски , по ее мнению для нас они оказались минимальными , так же подписали все необходимые бумаги . Нам выдали шампунь и гель для душа для подготовки к операции , за 5 дней тут рекомендуют мыться такими вот антисептиками для минимализации осложнений.

Так же выдали 2 таблетки ранитидина- это для быстрого восстановления желудка после операции , который нужно было выпить перед сном в последний вечер , и утром прям перед кесарево.

И вот в час Х, утром 5 апреля к 8 часам мы всем составом (муж, мама , Милана) прибыли в госпиталь .

На каком сроке делают плановое кесарево сечение?

Обычно перспектива кесарева сечения (КС) пугает рожениц. Тем не менее КС позволяет женщине заранее узнать точную дату и время рождения ребенка и провести роды планово, без всяких эксцессов и непредсказуемых моментов. Однако многих женщин интересует, на основании чего гинеколог решает, что необходимо родоразрешение при помощи кесарева сечения, и каким образом определяется оптимальный срок, не будет ли плановое кесарево сечение вредно для матери и ребенка.

Что такое кесарево сечение?

Кесарево сечение — это операция, при помощи которой ребенок извлекается из полости матки при помощи разреза брюшной стенки. КС может проводиться как планово, когда роженице и докторам известно заранее об операции, так и экстренно, если по каким-то причинам женщина долгое время не может разродиться самостоятельно, и это начинает грозить ее здоровью и жизни.

Каким может быть кесарево

Наиболее часто врачи пишут в карточке пациента не развернутую формулировку направления, а сокращение. Потому нередко встречаются ситуации, когда женщины узнают уже в родильном доме, что будут не естественные роды, а плановое кесарево сечение, и случится все в ближайшие дни. Поэтому стоит запомнить сокращения: КС — кесарево сечение, приставка «Э» к аббревиатуре означает экстренное, приставка «П» — плановое.

Различие между ЭКС и ПКС

Так как ЭКС невозможно запланировать, опытный гинеколог на поздних сроках беременности, может предположить, что возможен и такой исход беременности, но шанс родить самостоятельно все же есть либо выше ожидаемого, тогда в направлении будет написано, что возможно ЭКС.

Если же предполагается плановое кесарево сечение, то в направлении будет это указано, также будут указаны причины приведшие к подобному решению, само направление будет выдано на конкретную дату. Кроме того, некоторые направления выдаются не в конкретный роддом, а с открытым «местом», для того чтобы роженица могла самостоятельно выбрать ту больницу, где будет рожать, предварительно познакомившись с акушерами и анестезиологами, а иногда и с профильными врачами, вроде кардиологов или травматологов.

Разница между ЭКС и ПКС иногда прослеживается и в том, как делается надрез. Если роды проходят очень тяжело, имеются какие-то серьезные проблемы, то доктора не размышляют над эстетичным видом надреза. Соответственно, он может проходить в любом месте живота, там, где это удобно и максимально безопасно. При ПКС разрез обычно проходит едва ли выше лобка и чаще всего даже без применения косметических швов малозаметен посторонним людям.

Плановое кесарево сечение также более безопасно для последующих беременностей и родов. Экстренное КС, наоборот, менее безопасно для женского здоровья. После ЭКС почти всегда назначается плановое кесарево сечение при последующих родах во избежание разрывов матки и прочих осложнений.

Показания к кесареву сечению

Не всегда есть показания к подобного рода операциям. Но бывает, что женщина сама боится рожать, тогда будущая мама сама сообщает врачам о своем желании. Ближе к сроку, когда назначают плановое кесарево сечение, требуется тщательно подготовиться.

Кроме личных факторов, есть еще причины напрямую или косвенно связанные со здоровьем. Таким образом, при наличии заболеваний иммунодефицита, рака, сахарного диабета, заболеваний, связанных с сердцем и кровеносными сосудами, и при любых других заболеваниях, влияющих на работу внутренних органов, а также при сильнейших отеках, связанных с беременностью — будет назначено ПКС, и возможности самостоятельно родить у женщины не будет. Конечно, если только роженица не будет скрывать свои заболевания и подвергать свою жизнь и жизнь ребенка риску.

Плановое кесарево сечение будет проводиться и в том случае, если до или во время беременности появились проблемы с костями. Частой причиной ПКС является сильное расхождение симфиза (симфизит).

Возможными показаниями могут служить недостаточно подготовленные к моменту родов органы, например, недостаточно раскрывшаяся матка при уже отошедших водах. Тогда врачи принимают решение ввести окситоцин, но если он не помогает — проводится ЭКС.

В каких случаях делают ЭКС

ЭКС делается в том случае, если беременность протекала нормально, роженица здорова, плод тоже, но появились обстоятельства, которые могут привести к травмам и прочим плохим последствиям. В таком случае операция проводится на сроке 38-42 недель.

Обычно ЭКС проводят в случае, если во время родов ребенок в утробе начал задыхаться либо появились явные проблемы с кровотоком у плода или матери. В таких ситуациях КС может быть и на сроке в 36 недель и раньше. Также экстренное родоразрешение проходит, если уже несколько часов как отошли воды, а матка не раскрылась достаточно, чтобы ребенок прошел. Чаще всего подобные ситуации встречаются на сроках с 36 по 40 неделю.

Бывают и такие случаи, когда ребенок просто застревает в родовых путях. Происходит подобное, если головка плода слишком большая. В таком случае доктора также вынуждены прибегнуть к ЭКС, чтобы исключить риски.

Реже к ЭКС прибегают при перенашивании беременности, когда с момента начала последних критических дней прошло более 42 недель, а также при неправильном расположении плода, например, при лобном вставлении головки плода.

На каком сроке делают ПКС

Нельзя сказать однозначно, на каком сроке делают плановое кесарево сечение, так как сроки беременности у каждой женщины свои. Сложность правильного определения срока заключается в том, что беременность длится 38-42 акушерские недели. Однако они не демонстрируют реальный возраст плода. Если речь идет о естественном оплодотворении, реальные сроки могут отличаться от акушерских вплоть до 4 недель, а это достаточно большой срок. В то же самое время, врачу необходимо знать, насколько сформирован ребенок, работают ли его системы жизнеобеспечения, а это точно не сможет показать даже УЗИ.

Отчасти из-за вышеприведенной причины назначается плановое кесарево сечение в 39 недель и на более поздних сроках, если нет никаких дополнительных показаний, к которым относятся обстоятельства, влияющие на здоровье роженицы при более длительном сохранении беременности. То есть при некоторых типах сахарного диабета назначается КС на сроке уже в 36 акушерских недель, а иногда и раньше, так как врачам выгоднее не рисковать жизнью роженицы и ребенка, сняв со здоровья женщины уже непосильную ношу и переложив ее на аппараты для дальнейшего и лучшего развития ребенка, таким образом доктора сохраняют множество жизней.

Нет определенных границ. На каком сроке плановое кесарево сечение проводится? Все чаще доктора смотрят на сопутствующие обстоятельства и на то, насколько может быть сформирован ребенок. Но подобные условия работают только в случае естественного оплодотворения.

В то же самое время, если оплодотворение было искусственным, то еще с момента проведения ЭКО доктора будут знать сроки планового кесарева сечения, если в операции возникнет потребность.

Как часто можно проводить ПКС

Как часто можно проводить плановое кесарево сечение и на каком сроке? Можно проводить множество раз. Но нужно помнить, что КС — это операция на матке, разрез от которой, конечно, заживает, но остается рубец. Таким образом, каждое второе плановое кесарево сечение — это очередной рубец на матке, а значит, после двух-трех операций гибкость и прочность тканей существенно снижается, возникает опасность преждевременных родов, разрывов и многих других проблем.

Из-за последствий, связанных с изношенностью матки, врачи стараются как можно реже прибегать к КС, если на это нет никаких особенных показаний. Также все больше распространяется практика, когда после ПКС акушеры пытаются родоразрешить женщину естественным путем, и только в случае, если попытка не оправдалась, проводят ЭКС.

Между КС и повторной беременностью должно проходить не меньше года. Тем не менее нередко женщины беременеют в течение первого полугода после планового кесарева сечения. Вторые роды — опять же хирургическое вмешательство. КС снова повторяется уже через год-полтора после первой операции, что негативно сказывается на здоровье роженицы.

Как готовятся к ПКС

Прежде чем начать подготовку, нужно выяснить у гинеколога, на каком сроке делают плановое кесарево сечение в конкретном случае, когда будет выдано направление, и исходить в последующих действиях именно из решения доктора.

После того как гинеколог определится с показаниями и сроком, он может порекомендовать наиболее подходящий родильный дом либо дать направление в профильный роддом, если есть показания. Обычно при наличии заболеваний иммунодефицита у роженицы ее отправляют рожать в специализированные заведения.

Получив направление, женщина может либо ждать, когда нужно отправляться в больницу, либо идти знакомиться с акушерами и анестезиологами. Второй подход считается наиболее комфортным, так как за несколько недель до КС роженице все расскажут и покажут, если есть опасения, то она может посетить другие заведения, а также сходить к психологу. Таким образом будет снижен стресс от грядущей операции.

Как проходит ПКС

В зависимости от того, плановое ли кесарево сечение и на каком сроке, будет зависеть сложность операции для ребенка и его матери. В стандартных рамках, а именно на 38-40 неделе беременности, ПКС проходит быстро и без опасений для роженицы.

Во время операции делается разрез в брюшной стенке и матке, вынимается ребенок, разрезается пуповина, удаляется послед. После этого ткани зашиваются.

А вот если ПКС было назначено на одну дату, но по каким-то причинам роды начались до КС и появились осложнения, то операция будет проходить дольше. Она будет сопряжена с другими процедурами или операциями для сохранения здоровья и жизни. Но подобное стечение обстоятельств происходит невероятно редко, а все потому, что врачи направляют женщин в больницу за одну-две недели до ПКС.

Длительность операции

Именно операция длится от 20 до 40 минут, но подготовка и последующие манипуляции выходят за рамки этого временного отрезка. В подготовку входит введение наркоза, обеззараживание подготавливаемого к операции места, подключение необходимой аппаратуры.

После операции женщина может находиться в сознании, а может быть под наркозом. Здесь также имеются свои нюансы. Время выведения из под наркоза у каждого человека разное, при этом не всегда анестезиологи отдают предпочтение серьезным медикаментам, и тогда во время КС роженица находится в сознании, хоть боли и не чувствует. В выведении из-под наркоза в таком случае нет необходимости.

Также часто операция заканчивается «холодильником», тогда женщину из родовой везут в комнату, где постоянно поддерживается низкая температура. Это делается для исключения возможного кровотечения. В «холодильнике» женщина может провести несколько часов.

Восстановление после ПКС

Если доктора провели КС вовремя, грамотно наложили швы, изъяли послед и не оставили сгустков крови, то частичное восстановление после кесарева проходит в течение двух недель, за это время женщина уже может перестать испытывать боли и дискомфорт от шва, начать без проблем и посторонней помощи поднимать ребенка на руки. В течение трех месяцев уже полностью зарастает шов, соответственно исчезает связанный со швом дискомфорт и скованность движений, исчезают проблемы со стулом.

Психологическое состояние после КС может также измениться как и физиологическое. Поэтому женщинам после операции рекомендуется воспользоваться помощью психолога.

на каком сроке делают и как проходит операция?

Ребенок не всегда появляется на свет естественным путем. Иногда, чтобы избежать дополнительных рисков, гинеколог вынужден принять решение о проведении кесарева сечения. Операция может быть плановой или экстренной, при этом первый вид предпочтительнее, поскольку проводится в более спокойной обстановке. Выбор конкретной даты плановой операции зависит от многих факторов.

Показания и противопоказания к повторному кесареву сечению

Второе кесарево сечение назначается по тем же показаниям, что и первое. К ним относятся:

• заболевания сетчатки глаз;
• варикозное расширение вен на ногах;
• кардиологические расстройства;
• сахарный диабет;
• высокое артериальное давление;
• хронические заболевания органов дыхания;
• крупный плод;
• узкий таз роженицы;
• недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
• первые роды у женщины старше 30 лет;
• неправильное предлежание плаценты;
• поперечное или тазовое предлежание плода
• многоплодие;
• миома матки.

На решение о проведении операции могут повлиять также некоторые особенности шва, оставшегося после предыдущего родоразрешения. Второе кесарево сечение может быть назначено при::

• угрозе его расхождения;
• продольном расположении;
• появлении соединительной ткани на рубце.

Не разрешают рожать самостоятельно после оперативного разрешения предыдущей беременности женщине, которая делала перед беременностью аборт, поскольку дополнительные травмы матки повышают риск расхождения шва. Очень часто врачи назначают повторную операцию после первого кесарева даже при отсутствии вышеперечисленных факторов риска, поскольку это позволяет обезопасить жизнь и здоровье матери и ребенка.

В некоторых случаях предугадать, как пройдут роды, очень сложно, поэтому медики стараются уберечь маму от лишних страданий. Заранее зная, когда ей предстоит операция, женщина сможет настроиться на нее, подготовиться морально и физически.

Как подготовиться к плановому кесареву?

Будущей маме, которая точно знает, что не будет рожать сама, на протяжении всей беременности следует готовиться к операции. Наиболее значимыми мероприятиями для этого являются:

1. Посещение школы будущих мам, в которой подробно расскажут о том, как врач выполняет операцию.
2. Поиск вариантов устройства старшего ребенка, пока мама будет в больнице с новорожденным.
3. Обсуждение с мужем возможности его присутствия в операционной.
4. Выбор анестезии. Некоторые женщины боятся оставаться в сознании в момент операции. Другие, наоборот, испытывают страх перед общим наркозом. Чтобы избавиться от негативных эмоций, лучше познакомиться со всеми особенностями различных видов наркоза и выбрать вариант, который пугает меньше всего.
5. Приобретение всех необходимых для пребывания в стационаре вещей: туалетных принадлежностей, одежды, тапочек.
6. Настроенность на благополучный исход.

Непосредственно перед операцией следует тоже выполнить комплекс мероприятий. За день по поездки в больницу нужно:

1. Принять ванну. Можно выполнить удаление волос на лобке бритвой. Перед этим рекомендуется удалить с ногтей лак.
2. Хорошенько выспаться. Поскольку после 2 операции восстанавливаться тяжелее, чем после 1, будущей маме необходимо полноценно отдохнуть.
3. Зарядить телефон.
4. Отказаться от употребления продуктов, усиливающих газообразование.

Сроки проведения операции при второй и третьей беременности

На каком сроке делают плановое кесарево при второй беременности? Важно понимать, что дата операции будет зависеть от того, как проходило вынашивание плода, как чувствует себя беременная, как давно была проведена предыдущая операция. Учитывается и то, когда было сделано предыдущее кесарево.

Как правило, врачи назначают операцию на период с 34 по 37 неделю срока. До 39 недели медики ждут редко, это слишком опасно. На дату 2 кесарева сечения влияют следующие обстоятельства:

1. Если первое кесарево проводилось на 39 неделе, следующее будет выполнено значительно раньше, примерно на 7-14 дней.
2. Тазовое предлежание плода является показанием для проведения операции на 38-39 неделе.
3. Поперечное предлежание несет большую опасность для здоровья и жизни ребенка. В таком случае кесарево сечение назначают на дату, предшествующую предположительному сроку родов на 7-14 дней.
4. Полное предлежание плаценты. Если у будущей мамы началось кровотечение, ее необходимо экстренно оперировать, но тогда операция будет очень рискованной. По этим причинам при полном предлежании плаценты женщин стараются прооперировать до 38-недельного срока.
5. Состояние рубца на матке. Повторное и третье кесарево – это всегда новый риск. Разрез на месте старого шва делать тяжело, поэтому, чем хуже его состояние, тем раньше проводят операцию.
6. Многоплодная беременность. Если женщина вынашивает двоих малышей, то при вторых родах у нее могут возникнуть сложности, поэтому ей обычно делают плановую операцию в 36-37 недель. При моноамниотической двойне операцию могут провести на 32 неделе.
7. ВИЧ-инфекция. Женщин, являющихся носительницами этой опасной инфекции, «кесарят» за 14 дней до предполагаемой даты родов.

Иногда о том, во сколько недель будет проведена операция, женщинам не сообщают очень долго. Так бывает потому, что врачи, наблюдая за будущей мамой, решают действовать по ситуации. При отсутствии каких-либо сложностей в течении беременности хирургическое вмешательство могут отложить до начала схваток.

Как проходит операция?

Операция состоит из двух этапов: подготовки пациентки к оперативному вмешательству и самой операции. Сегодня к кесареву сечению, независимо от того, какое оно по счету – первое, второе или третье – относятся как к достаточно простому способу родоразрешения.

Спустя 30-40 минут после входа в операционную беременная женщина уже может услышать плач своего малыша. Если в ходе хирургического вмешательства никаких сложностей не возникнет, очень скоро после родов маму и кроху выписывают домой (рекомендуем прочитать: когда выписывают из роддома после кесарева сечения?).

Предоперационный этап

Перед хирургическим вмешательством женщине предлагают лечь в стационар заранее, чтобы пройти обследование. В роддоме у нее возьмут необходимые анализы, призванные определить состояние матери и плода. За день до проведения операции к будущей маме приходит анестезиолог, который предупредит ее о том, какие ощущения ее ожидают после введения наркоза, как он делается, как действует.

В день родоразрешения пациентку предупреждают о необходимости отказа от еды и пищи, очищают ее кишечник, предлагают надеть специальный халат. Ей также нужно будет снять косметику: это упростит процесс наблюдения за ее состоянием в операционной. Перед самым входом в операционную женщине ставят капельницу, а в мочеиспускательный канал вводят катетер Фолея.

Операционный период

В операционной пациентке делают наркоз. Потом выполняют надрез, который может быть как продольным, так и поперечным. Чаще всего врачи выбирают последний вариант, так как горизонтальный разрез более безопасен для женщины, а период восстановления после кесарева, проведенного с таким разрезом, проходит легче и быстрее.

Через разрез врач извлекает плод, перерезает пуповину и передает малыша неонатологу. После этого хирург, который оперирует женщину, удаляет из матки послед, соединяет разрезанные ткани и накладывает швы. Последний этап – это обеззараживание швов и наложение повязки. Длительность всех манипуляций составляет около 40 минут.

Новоиспеченную маму доставляют в послеоперационную палату. Если она хорошо себя чувствует, ей предложат приложить младенца к груди.

Что важно знать?

Будущей маме, которой повторно назначили кесарево, важно помнить, что операция может отличаться от предыдущей. Можно выделить несколько особенностей повторного иссечения матки:

1. Во второй раз операция длится немного дольше.
2. Используется более мощная анестезия.
3. В стационар кладут примерно на неделю раньше назначенной даты.
4. Восстанавливаться во второй раз будет сложнее, чем в первый. Сам период будет протекать сложнее.
5. Шов делается в том же месте, что и в первый раз, поэтому новых шрамов не будет.

В то же время эти отличия не должны вызывать у мамы никакой паники. Ей необходимо принять к сведению, что перед операцией придется проявить немного терпения, а потом она будет нуждаться в помощи и поддержке близких.

О том, что до полного заживления шва нужно будет особенно бережно относиться к своему здоровью, мамы, пережившие подобные операции, уже хорошо знают. На полное возвращение к нормальной жизни им, скорее всего, понадобится не менее 2 месяцев. В некоторых особенно тяжелых случаях длительность послеоперационного периода может достичь и 3-4 месяцев.

Какие могут быть последствия?

Как правило, плановое кесарево не имеет никаких серьезных последствий. Иногда во время операции или после нее возникают осложнения:

• анемия, к которой приводит обильная потеря крови;
• отсутствие молока;
• запрет последующих родов естественным путем;
• развитие спаечной болезни в брюшной полости;
• бесплодие, запрет на последующие естественные роды;
• нарушение мозгового кровообращения у новорожденного;
• нарушения менструального цикла.

Все вышеперечисленные осложнения обычно возникают только у тех женщин, которые в течение беременности не придерживались рекомендаций врачей. В подавляющем большинстве случаев роды путем кесарева проходят абсолютно нормально, без особенных сложностей, а малыш рождается здоровым и ничем не отличается от своих сверстников, которые появились на свет естественным путем.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Кесарево сечение при родах — статья на сайте ЭКО центра ИГР Киев

Немного истории. Первые письменные упоминания о кесаревом сечении появляются в медицине еще в 14 веке. В 1500 году ветеринар из Швейцарии Якоб, присутствовавший на родах своей жены, которая, несмотря на помощь многочисленных акушерок, в течение трех дней не могла родить ребенка, с согласия местных властей сам проводит операцию кесарева сечения. Женщина не только выжила, но и родила ему впоследствии еще нескольких детей. Это одно из первых упоминаний в литературе о проведении успешной операции кесарева сечения на живой женщине, однако, ей предшествовала долгая вереница неудач, когда операция выполнялась в терминальном состоянии роженицы без каких-либо надежд на самостоятельные роды, и когда шансов спасти беременную было очень мало.

До 14 века кесарево сечение проводилось на мертвой или умирающей женщине с целью спасти хотя бы ребенка, и первым таким ребенком в истории человечества был Гай Юлий Цезарь. Аврелия, мать Юлия Цезаря, умерла во время родов, но доктор успел извлечь ребенка посредством сечения живота. Так, согласно легенде, в 100 г. д.н.э. родился будущий владыка Римской империи. Сам термин «кесарево сечение» принадлежит Жаку Гильимо,  который впервые использовал его в своей книге об акушерстве в 1598 году. Ранее  этот метод родоразрешения называли «кесаревой операцией».

С операцией кесарева сечения связанно множество мифов и легенд. Упоминания о нем встречаются во всех медицинских культурах: в древней Индии, Китае, Японии. А бог врачевателей Асклепий, согласно греческой легенде, был рожден после того, как мать его, Коронида, уже беременной изменила своему мужу Аполлону с Исхием. Разгневанный Зевс убивает Исхия, а Аполлон поражает стрелой Корониду, после этого извлекая из чрева Корониды сына, и передает его на воспитание кентавру Хирону.

И тут мы наблюдаем одну немаловажную деталь: практически до 15 века н. э. операция извлечения ребенка из чрева матери была операцией отчаяния и выполнялась только на умирающей или умершей женщине, поскольку выжить после такой операции в древние века было практически невозможно.?Отсюда следует, что на первых порах операция кесарева сечения — была операцией ради спасения жизни ребенка вопреки жизни матери. Одной из ее более поздних модификаций стала операция Порро — одномоментное удаление матки с плодом.

C развитием медицины, в частности благодаря открытию в 19 столетии анестезии и антисептиков, операция кесарева сечения значительно усовершенствовалась. В медицине наступила новая эра, позволившая проводить оперативное родоразрешение с максимальной пользой для матери и плода. Кесарево сечение 19–20 веков  — это медицинская операция в акушерстве, которая подчинена строгим показаниям и противопоказаниям, когда риск от проведения операции намного меньше, нежели риск от родов через естественные родовые пути.

При анализе показаний к кесареву сечению наблюдается одна достаточно четкая тенденция: с развитием медицины и с появлением новых средств обеспечения наркоза, обезболивания, нового шовного материала и антибактериальной терапии спектр показаний к операции расширяется. Тем не менее, практически до конца 20 века медицинские показания к операции кесарева остаются как со стороны матери, так и со стороны плода.

Существует группа абсолютных показаний к операции (жизненные показания, при которых операция проводиться для спасения жизни матери или ребенка), и относительных показаний. Относительные показания к операции кесарева сечения —  это приобретение медицины 20 века. С развитием антибактериальных препаратов и нового шовного материала постепенно вырисовывается группа показаний, когда по сумме некоторых аспектов в родах доктор проводит операцию кесарева сечения. Ограничением к операции остаются мертвый плод и безводный период более 12 часов, когда риски инфицирования во время операции остаются высокими и могут привести к тяжелым воспалительным процессам.

Стоит отметить, что, в целом, развитие акушерской науки в аспекте операции кесарева сечения в разных странах проходило в совершенно разных направлениях. В Советском Союзе операция считалась достаточно серьезным вмешательством, которое выполнялось по строгим показаниям. Разрабатывались разные швы на матку для того, чтобы в последующих родах избежать разрыва матки по рубцу. В связи с длительным безводным периодом советскими акушерами разрабатывалась методика проведения операции без вскрытия брюшины и изоляция брюшной полости. Кто бы мог подумать, что через какие- то 20–30 лет эти методики уйдут из практического применения. Качество шовного материала и антибиотиков упростят подход к операции, хотя показания и противопоказания останутся неизменными. Итак, далее приведем абсолютные показания к операции кесарева сечения:

1. Отслойка нормально расположенной плаценты и прикрепление плаценты на уровне цервикального канала, когда плацента перекрывает выход из матки. Это жизненно-важное показание для сохранения жизни женщины и выполняется при любом сроке беременности. Если нормально расположенная плацента отслаивается (женщину беспокоят обильные кровянистые выделения) и срок беременности еще слишком мал для выхаживания ребенка, операция проводится по жизненным показаниям и называется малое кесарево сечение. При доношенной беременности или преждевременных родах  отслойка плаценты является показанием к оперативному родоразрешению, и при такой операции возможно сохранить жизнь малыша. Даже в 21 веке, когда подходы к операции существенно изменились, отслойка и предлежание плаценты остается показанием к кесареву сечению.

2. Неправильное положение плода, при котором роды невозможны. Это ситуации, когда плод расположен в поперечном положении или в диагностированном косом положении без перспективы вставления головки в малый таз. Роды через естественные половые пути в данном случае невозможны, а выполнение акушерского поворота в настоящее время не применяется в связи с потенциальной возможностью осложнений для ребенка и для матери. К счастью, такие ситуации встречаются редко и в настоящее время, как правило, диагностируются еще на этапе наблюдения в женской консультации и при проведении УЗИ на сроке предполагаемых родов.

К таким показаниям так же можно отнести неправильное вставление плода в малый таз в первом периоде родов. В некоторых ситуациях (при многоводии) плод может начать рождаться путем вставления в малый таз лбом или лицевой частью. Тогда при акушерском исследовании определяются части лица плода и выполняется операция кесарева сечения. Такие клинические ситуации так же случаются довольно редко, но все же встречаются в акушерской практике.

3. Клинически узкий таз. Клинически узкий таз – это акушерский термин, который обозначает несоответствие размеров головки плода тазу матери. Диагноз «клинически узкого таза» можно поставить только в начале второго периода родов, когда достигается полное открытие шейки матки (акушеры считают полным открытием  — 10 см, или соответствующее объему головки плода), когда наблюдается хорошая родовая деятельность и когда отсутствует плодный пузырь. Только при наличии этих трех факторов и отсутствии вставления головки в малый таз ставится диагноз «клинически узкого таза».

Дело в том, что часто наблюдаются ситуации, когда даже при полном раскрытии шейки матки головка плода так и остается над входом в малый таз, и нет динамики продвижения, вставления головки плода. И это при том, что даже при повторных родах родовая деятельность развивается нормально, околоплодные воды остаются светлыми, плод не испытывает гипоксии и раскрытие шейки матки проходит в рамках течения родовой деятельности.

В таких случаях выставляется диагноз «клинически узкий таз». Поставить диагноз «клинически узкий таз» до полного открытия шейки матки и без хорошей родовой деятельности невозможно, в отличие от узкого, суженного таза или других аномалий, когда вопрос об операции кесарева сечения может решаться в плановом порядке. К этим же показаниям относятся и травмы таза до беременности, аномалии развития таза (которые встречаются в современном акушерстве все реже), опухоли таза и выросты (экзостозы) в малом тазу. В таких случаях операция проводиться в плановом порядке.

4. Тяжелые формы позднего токсикоза беременности, который не поддается медикаментозной терапии; экстрагенитальная патология, при которой риск от родов через естественные родовые пути выше, чем при операции; выраженное варикозное расширение вен половых органов, при котором риск кровотечения остается достаточно высок. Это показания к плановой или срочной операции, которые определяются к моменту наступления родовой деятельности или в сроке доношенной беременности.

5. Острая гипоксия плода, которая возникает в результате обвития пуповины вокруг шеи плода, нарушения маточного кровообращения в родах, истинного узла пуповины и других состояниях, при которых плод испытывает острую нехватку кислорода. В таком случае для окончания родов через естественные родовые пути может быть просто недостаточно времени. Иногда акушеры сталкиваются со случаями внезапного падения сердцебиения плода, а искать причины абсолютно нет времени. Приходится проводить операцию в срочном порядке.

6. Заболевания глаз также могут быть показанием к кесареву сечению. Офтальмолог может категорически запретить естественный потужной (второй) период родов, который сопровождается повышением внутриглазного давления. Выраженная близорукость (миопия высокой степени), падение остроты зрения во время беременности, операции на глазах – все это может стать показанием к операции в плановом порядке.

Относительными показаниями к операции являются показания, при которых роды через естественные родовые пути возможны, но сопровождаются повышенным риском для матери или плода. В таких случаях акушеры начинают вести роды через естественные родовые пути, но при возникновении проблем прибегают к операции кесарева сечения. Такими показаниями могут быть, к примеру:

1. Слабость родовой деятельности, которая не поддается методам стимуляции.
2. Хроническая гипоксия плода при родах, не поддающаяся коррекции.
3. Поздний гестоз легкой или средней степени, который требует родоразрешения при невозможности провести роды через естественные родовые пути.
4. Тазовое предлежание плода.

Конец 20 – начало 21 века ознаменовывает новый этап в подходах к кесареву сечению. Этот этап я бы назвал кесарево сечение, как отображение стратегии социальных родов. Кроме медицинских показаний, появляется такое показание, как желание самой женщины родить путем операции кесарева сечения. Некоторые показания переходят из относительных в абсолютные.

В конце 20 века терпит изменений и сама техника проведения операции. Все начинается с метода Старка, когда время операции сокращается более чем наполовину, а матка ушивается однорядным швом. С появлением качественного шовного материала, новейших антибактериальных средств и методов контроля за состоянием шва в последующих родах, становиться возможным рожать самостоятельно после проведенной в первых родах операции кесарева сечения, оперировать при излитии околоплодных вод и безводном периоде более 12 часов.

Операция кесарева сечения в 21 веке  — это косметическое ушивание кожи, маленький рубец ниже области бикини, это выполнение операции по требованию роженицы или малейшему сомнению.

Среди новых тенденций в акушерстве развитых стран — появление медицинского права, понятия «качества жизни женщины при родах», желания обезопасить себя от непредсказуемых ситуаций во время первого и второго периода родов, страховой медицины и, безусловно, медицинской коммерции. Все это сильно изменило подходы к родоразрешению, поскольку социальный уклад общества потребовал новых стратегий в акушерстве.

Жизнь современной женщины это не что иное, как раннее начало половой жизни и относительно позднее замужество, карьера ради карьеры и поздняя беременность, один — максимум двое детей в семье. В конце 20 века в некоторых странах даже появилась «мода» на программированные роды. Родители выбирали дату рождения ребенка, под которую акушеры старались простимулировать родовую деятельность. Хорошо, что нашу страну она практически не затронула, поскольку акушерство  — это наука между Богом и людьми, и многие тайны рождения и линии судьбы нам неведомы, несмотря на научный прогресс, которым ознаменован 21 век.

Изменение показаний к кесареву сечению в 21 веке можно четко проследить на примере тазового предлежания плода. Еще в начале 20 века расположение плода головкой вверх и тазовым концом вниз (следовательно, и при родах вначале рождается тазовый конец, и затем головка) считалось вариантом нормы. К концу 21 века тазовые предлежания стали рассматриваться как пограничное состояние между нормальными и патологическими родами. При нормальном тазе и небольшой массе плода женщина рожала самостоятельно, но при подозрении на высокую массу плода проводилась операция кесарева сечения.

Введение в некоторых странах принципов медицинского права и ответственности за осложнения при родах привело к тому, что, к примеру, в Австралии, тазовое предлежание является абсолютным показанием к кесареву сечению. Считается, что возникновение осложнений и спинальной травмы у плода при тазовом предлежании составляет не более 10%, но ради этого одного ребенка государство проводит 9 кесаревых сечений.

Такие же подходы к родоразрешению женщин с тазовым предлежанием плода наблюдаются и в других странах. Еще одно интересное приобретение акушерства 21 века  — это страховая медицина и желание унифицировать родоразрешение. Операция кесарева сечения наиболее благоприятно подходит под идеальный метод просчета медицинской услуги. Методика операции известна и, в целом, неизменна.

Срок проведения операции при плановом родоразрешении может быть с 38 по 41 неделю (при наличии зрелого, доношенного плода и отсутствии экстренных показаний к операции). В странах, где рождаемость высока и существует угроза перенаселения, например в Китае, семья может позволить себе лишь 1–2 детей, следовательно, кесарево сечение идеально подходит для государственного потока акушерской помощи. Таким путем сегодня развивается акушерская служба Китая, где эта операция достаточно популярна и считается методом родов обеспеченной прослойки населения. 20 и 21 век внесли свои коррективы в сферу применяемости планового родоразрешения.

В первую очередь  — это ВИЧ-инфекция, при которой родоразрешение кесаревым сечением значительно уменьшает риск инфицирования ребенка. Герпетическая инфекция в виде генитального герпеса с обострениями во время беременности так же является показанием к плановому кесареву сечению. В конце 20 века широкое применение получили спинномозговые методы анестезии во время операции кесарева сечения. Теперь мама могла увидеть ребенка и сразу приложить его к груди. Таким образом, подход к операции стал модифицироваться.

Еще одна деталь современных тенденций акушерства в 21 веке  — это пластика и косметология в акушерстве. Только в последние годы стали появляться работы о том, что разрывы при родах, ушивание разрывов, проведение эпизиотомии (разреза) может нарушить сексуальную, половую жизнь семейной пары. Сексология, как наука, сегодня переживает второе рождение: вопросы урогинекологии, восстановления анатомии влагалища после неудачных разрывов при родах и другие аспекты сексологии – все это интересует родивших женщин и способствует формированию более расширенных показаний к операции кесарева сечения.

Так, в 21 веке образовались три лагеря: противники планового родоразрешения операцией кесарева сечения и приверженцы естественных родов, сторонники операции как новой формы качественного родоразрешения с ограничением возможных рисков, и людей нейтральных по отношению к этой операции. Кто из них прав, покажет время, но следует отметить, что на сегодняшний день операции кесарева сечения не стоит бояться, точно так же как и не стоит считать ее полноценной альтернативой естественным родам.

особенности и мнения врачей 3 кесарево после 2 лет

Екатерина

Вопрос

Добрый день!

Мне 33 года. У меня третья беременность 36-37 недель. Беременность протекает без осложнений, анализы в норме. Будет ПКС.

Предыдущие роды тоже были КС:

• 1 — слабость родовой деятельности, ЭКС.
• 2 — ПКС через 1 г 8 мес после первого КС.

После второго КС прошло 7 лет.

У меня такой вопрос:

На каком акушерском сроке в жк выписывают направление на госпитализацию на дородное отделение РД?

На каком акушерском сроке делают ПКС, с учетом, что уже было два КС, это будет третье?

Заранее огромное спасибо…

Ответ

Здравствуйте, Екатерина!

Дородовая госпитализация для осуществляется в сроке гестации 38–39 недель.

Точную дату вы сможете узнать у своего лечащего врача, так как это зависит от:

• состояния плода;
• состояния женщины;
• протекания беременности;
• срока предыдущего родоразрешения.

Досрочно вас могут госпитализировать по показаниям при подозрении на несостоятельность рубца или проблемах с плодом.

Проводится плановое оперативное родоразрешение после поступления женщины в стационар в течение 1-3 суток, если нет дополнительных показаний к родоразрешению.

Плановое КС подразумевает под собой прохождение всех необходимых исследований в женской консультации. Каждый анализ имеет свой срок годности, чем и обусловлено быстрота проведения операции.

Для поступления в родильное отделение вам необходимо иметь направление с результатами следующих исследований:

• группа крови и резус-фактор;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови;
• глюкоза крови;
• коагулограмма;
• анализы крови на сифилис, гепатиты и ВИЧ;
• мазок на флору;
• консультация терапевта.

Группа крови и резус-фактор определяются при постановке женщины на учет.

Кровь на сифилис, гепатиты и ВИЧ сдается перед выдачей декретного отпуска в 30 недель беременности.

Остальные анализы крови и мочи имеют срок годности 10 дней. Такие же сроки относительно ЭКГ.

В мазке на флору должна отсутствовать воспалительная реакция. Зачастую в сроке 36-37 недель гестации акушер-гинеколог рекомендует ставить вагинальные суппозитории для санации влагалища.

Что предполагает выполнение его натощак.

Дополнительно в стационаре накануне операции вам будет проведено:

• — мониторинг плода;
• консультация анестезиолога, который подберет эффективный и бережный метод обезболивания.

Хирургическое родовспоможение давно перестало быть исключением в акушерстве. Для многих женщин это — единственно возможный шанс обзавестись ребенком, так как естественные роды им противопоказаны. Случаи повторных и даже многократных операций — также не редкость.

Третье кесарево сечение после двух предыдущих несет больше рисков, чем первое вмешательство. Нередко врачи и вовсе предлагают выполнить стерилизацию матерям, уже прошедшим через них. Причина — скептическое отношение медиков к успешному вынашиванию беременности после неоднократного наложения швов на стенке матки. Нарушение целостности органа приводит к опасным осложнениям , которые могут закончиться внутренними кровотечениями, смертью плода или женщины.

Вы планируете третьего ребенка или уже в положении?

Планирую В положении

В чем может быть опасность третьего кесарева

Кесарево сечение оставляет после себя не только шрам на животе, но и ряд изменений в структуре внутренних органов, которые длительное время могут оставаться не выявленными. В случае успешно прошедших первой и повторной операций в месте разреза стенки матки формируется рубец. В этой области откладывается большое количество соединительной ткани.

В отличие от мышечных волокон, способных растягиваться и сокращаться, она совсем неэластична. Во время следующих беременностей орган не имеет возможности увеличиваться в объеме равномерно: задняя стенка тянется больше, а передняя испытывает увеличенное напряжение из-за неподатливого рубца. Шанс благополучного исхода существует только при наличии состоятельного шва, когда измененная область способна сопротивляться растягиванию, не склонна к разрыву, в ней отсутствуют полости.

В результате выполнения операции могут пострадать другие органы малого таза и тазовая клетка.

Вероятные последствия этой операции:

Сроки третьего кесарева оговариваются заранее. При благополучном течении беременности операцию проводят в период с конца 35 по 39 акушерские недели.

Особенности проведения третьего кесарева

В зависимости от физического состояния будущей роженицы, госпитализируют в стационар ее за несколько суток или недель перед операцией. В сложных случаях период проведения, назначенный ранее, меняется. Перед искусственными родами проводят все традиционные мероприятия: контрольное обследование, очищение полости кишечника.

Разрез при третьем кесаревом сечении выполняют в той же области, что и при предыдущих операциях. В период вмешательства особый контроль необходим за свертываемостью крови. Ранее оперированная матка сокращается хуже. По этой причине вероятность гипотонического кровотечения намного выше, чем при первом кесаревом. В ходе вмешательства таким роженицам чаще вводят инъекции окситоцина.

Вид анестезии не зависит от того, какая операция по счету. Имеют значение другие показатели:

• состояние нервной и сердечно-сосудистой систем;
• опасность нарушений со стороны плода.

Спинально-эпидуральный наркоз считается наименее опасным для здоровья женщины. Некоторые педиатры утверждают, что он оказывает патологическое действие на головной мозг ребенка, хотя убедительных доводов этого до сих пор не существует.

В некоторых случаях продолжительность операции в третий раз несколько больше. Это объясняется тщательностью, с которой врач осматривает состояние тканей стенок матки и накладывает шов.

После проведения кесарева в третий раз пребывание в реанимации может затянуться на несколько дней. В постели рекомендуется лежать не сутки, а дольше, пока самочувствие не восстановится.

На что нужно обратить внимание

Отслеживать изменения в структуре шва и развитие плода придется на протяжении всего периода беременности. Внеочередное обращение в клинику необходимо при появлении спазмов или чувства тяжести в области живота, резком снижении или повышении артериального давления, головокружениях, выделении кровянистых сгустков, свежей крови или странного вида выделений из половых путей.

Установленный ранее срок, после которого делают запланированное кесарево сечение, переносят на более ранний, если у роженицы выявляют инфекционное заболевание, обострение хронической патологии, неправильное предлежание плода.

Если женщина запланировала и забеременела в третий раз после двух проведенных операций, естественные роды исключены. Разрешение возможно только хирургическим путем. Наличие неоднократного вмешательства — прямое показание к следующему кесареву.

На каком сроке делают третье кесарево

Время проведения третьего кесарева сечения зависит от срока, на котором делали предыдущие вмешательства. Если первая операция выполнялась после 38–39 акушерских недель, последующие традиционно переносят на 1–2 недели раньше. Обычный период третьего по счету вмешательства: 35–37 недели.До 39 недели ждут редко, в этом случае риск развития осложнений очень высок.

На уменьшение срока влияют такие обстоятельства, как:

• полное предлежание плаценты ;
• тазовое предлежание плода;
• многоплодная беременность;
• признаки расхождения шва;
• угроза внутреннего кровотечения;
• обнаружение ВИЧ, заражение гепатитом или другой опасной инфекцией;
• ухудшение физического состояния роженицы.

На каком сроке делают плановое кесарево при сложном течении беременности, зависит от каждого конкретного случая. В самых тяжелых выполнение операции переносят вплоть до окончания 32 недели. Плод на этой стадии развития достаточно жизнеспособен. После извлечения детей помещают в специальные боксы, где содержат под наблюдением неонатологов , пока те не наберут необходимую массу тела.

При возникновении прямой угрозы здоровью матери родоразрешение проводят на любом сроке.

Особенности во время родов

При благополучном ведении беременности и отсутствии осложнений для роженицы во время операции в третий раз ничего не меняется. После появления ребенка на свет стенку матки и брюшную полость ушивают, женщина отходит от наркоза, начинается послеродовый период: выделение лохий, формирование лактации.

Возраст женщины, в котором ей проводится третье кесарево сечение, тоже многое значит. Большинство случаев повторных операций приходится на период позже тридцати или сорока лет, когда в организме начинают накапливаться различные нарушения: развиваются сердечно-сосудистые заболевания, проблемы в репродуктивной сфере, снижается скорость обмена веществ. Это повышает риск осложнений после операции, служит причиной долгого восстановления.

Что думают врачи

Медики «не любят» беременных пациенток, имеющих несколько кесаревых в анамнезе. Дело не в каких-то предрассудках, а в риске для будущей матери и плода. Природа не предусмотрела альтернативного метода родоразрешения, кроме естественных путей, а хирургический метод более опасен, особенно если вмешательство неоднократное. По сути, область операции, которую необходимо беречь от любых агрессивных воздействий, подвергается продолжительному напряжению. Объем матки увеличивается во время беременности почти в 500 раз, стенки становятся тонкими, растягиваются. Для ткани, имеющей рубцы, это наихудший вариант. В любой момент шов может не выдержать и разойтись, а сохранить жизнь пациентки в подобном случае бывает проблематично.

Чтобы снизить риск разрывов и возможных осложнений до наступления родов, женщинам необходимо избегать дополнительных физических нагрузок: не поднимать тяжестей, отказаться от спортивных тренировок. Даже интимная близость может быть нежелательна, если врач определит какие-либо нарушения в структуре рубца.

После двух предыдущих операций увеличивается опасность травматизации окружающих тканей и постоперационных осложнений. В результате проведения третьего кесарева у многих образуются спаечные процессы в области малого таза, могут развиться стойкие нарушения в работе кишечника, почек, мочевого пузыря. Нередки случаи последующего бесплодия, аменореи . Опасность тоже возрастает после повторного кесарева. Из-за раннего срока выполнения может не наступить лактация.

Состояние матери восстанавливается медленнее. Заживление шва занимает до 3–4 месяцев. До истечения этого периода запрещено заниматься спортом, вести половую жизнь, напряженно работать по дому.

Сделать перевязку труб — стерилизацию, после третьего вмешательства женщина имеет право по закону, невзирая на возраст. Последующие беременности могут оказаться ей абсолютно противопоказаны по состоянию здоровья. Предложение выполнить процедуру поступает многим и раньше — после вторичной операции. Расценивать его необходимо как заботу о жизни женщины, а не неприязнь врачей к процессу деторождения.

При отказе от стерилизации требуется подбор надежного метода контрацепции.

Заключение

Самый поздний срок, на котором делают третье кесарево сечение — 38 недель. Дальнейшее промедление многократно увеличивает риск осложнений. По мнению врачей, длительный перерыв после предыдущей операции, как и слишком раннее наступление беременности, нежелателен. Если женщина решает рожать третьего ребенка, оптимально это сделать в период от 2,5 до 6 лет после Естественные роды в подобных случаях запрещены.

На сколько Вам помогла статья?

Выберите количество звезд

Мы сожалеем, что этот пост не был полезен для вас… Мы исправимся…

Давайте улучшим эту статью!

Submit Feedback

Спасибо большое, нам важно Ваше мнение!

В детстве я искренне верила, что, когда вырасту, у меня будет трое детей. Но это в детстве. А после рождения своего первого ребенка я долгое время была уверена, что он будет моим единственным ребенком — настолько тяжело он мне дался. Но все-таки, спустя 6 лет я родила дочку. Об этом я писала в рассказе

Если честно, вопрос в названии рассказа был чисто риторический, я тогда не думала ни о каком следующем ребенке. План был выполнен, есть сын и дочь — все здоровы и счастливы. Жизнь крутилась по схеме: работа — школа — садик — музыкалка — танцы — английский-бассейн: успевай только состыковывать расписание, встречать, провожать, забирать. И вдруг, нежданно-негаданно, «идея третьего ребенка» всплыла. Где бы вы думали? В самом сказочном уголке земли, в Тереме Деда Мороза.

«Посмотрите в это волшебное зеркало, загадайте желание, и оно непременно сбудется», — сказала помощница Деда Мороза. Ну, я и посмотрела. И загадала «приехать сюда еще раз, с тремя детьми». В следующую секунду, когда эта фраза дошла до моего сознания, я обомлела и оглянулась по сторонам: «Это вообще-то я или не я подумала? Или кто-то рядом произнес?»

«Ты сама-то понимаешь, что это смертельный риск? Ты детей сиротами хочешь оставить?» — почти кричала на меня участковый гинеколог. Зря я решила с ней посоветоваться. Пойду лучше к хирургу, которая резала меня два раза.

«А почему нельзя? Конечно можно, если так уж хочется!» — ее спокойствие меня несколько шокировало. «Но ведь у меня уже два КС», — на всякий случай еще раз уточнила я. «Ну и что, ты ж один раз уже выносила с рубцом, значит, еще раз можешь выносить». «Но у меня еще и резус отрицательный, а у мужа — положительный». «Но в прошлые разы ведь не было конфликта, почему сейчас-то он должен быть?» Я, почти в шоке от ее ответов, начала вспоминать, что же еще меня настораживало в моих раздумьях на тему «Быть или не быть?». Ах, да. «Но у меня еще и возраст». Хирург как-то непонятно-напряженно стала всматриваться в мое лицо. «А сколько тебе?» Ну, думаю, все, приплыли, сейчас скажет, что мышцы стали неэластичные и резать уже нельзя (вот какая только дурь в голову не придёт!). «Тридцать семь», — еле слышно произнесла я. «Что? Это разве возраст? Не морочь мне голову, иди, беременей уже».

Первый шаг на пути «быть» был сделан. Но, получив такое благословение, я почему-то струсила. И привычное уже в последние месяцы раздумье на тему «Быть или не быть» разбушевалось в моем мозгу с новой силой, причем доводов в пользу «не быть» было явно больше. Но я подумала, что обследоваться и сдать всевозможные анализы всё равно не помешает, вдруг куча инфекций обнаружится (я периодически лечилась то от одной, то от другой, имея хронический правосторонний аднексит). Не тут-то было. «Все у вас хорошо, можно беременеть», — прозвучал вердикт врача в отделении перинатального центра. Вот это да! Это был второй шаг.

Оставалось сделать самый ответственный — третий, т.е. забеременеть. В первый же месяц не получилось. «Может, вот он — знак, что не надо этого делать», — мучила меня мысль. Ладно, еще разок попробую и отступлюсь с чистой совестью. Прошло чуть больше месяца, и вот они — две полоски. Видимо, малыш понял, что это его последний шанс.

Вот так, своими руками, что называется, сломала я себе относительно спокойную беззаботную жизнь в среднестатистической семье с двумя детьми.

«Кого так сильно ждем — мальчика или девочку?» — спрашивала узистка, узнав, что намечается третье КС. «Нам все равно, у нас и мальчик, и девочка уже есть», — отвечала я. «И при этом вам еще один понадобился? Вы знаете, какому риску себя подвергаете? Ради чего?» Вот, все настроение испортила. Конечно, знаю.

К моему удивлению, врач в ЖК, куда я встала на учет, не читала мне никаких нотаций, вела мою беременность под девизом «Чему быть — того не миновать». В её практике я была не первая, собирающаяся на третье КС, и предыдущая история закончилась благополучно, поэтому и меня она настраивала на такой же исход.

В Интернете я прочитала, что беременность в случае третьего КС ведут более внимательно, чаще делают УЗИ и т.п. В моем случае это не подтвердилось. На прием я ходила с той же периодичностью, что и в предыдущие разы, УЗИ делала 3 раза, как обычно: в 12, 22, 32 недели и уже перед самой операцией в роддоме.

Эта беременность была самой легкой. Если в первую беременность я попадала в патологию два раза, во вторую — один, то в третий раз — ноль. Не было ни одного плохого анализа, в том числе, и на анализ был отрицательный. УЗИ показывало, что все в норме. Я до сих пор удивляюсь этому, ведь в народе бытует мнение, что с возрастом беременность переносится тяжелее. Я не оберегала себя больше, чем в прошлые разы, даже, может быть и меньше — с двумя-то детьми некогда себя беречь. Мы даже осуществили запланированное путешествие на машине по Скандинавии. И еще круче — сходили со старшим сыном в поход с ночевкой в палатке. Как говорится, провели летние каникулы на славу.

Потом я еще работала, как и положено, до 30 недель, даже чуть больше. В 33 недели позвонила хирургу, чтобы «навести мосты». Она нисколько не удивилась моему звонку, похоже, даже ждала его: «Позвони мне в 36 недель, на 37 ляжешь». Я, конечно, читала, что на третье КС в 37 недель обязательно госпитализируют, но сама к этому не была готова. С одной стороны, конечно, так спокойнее, с другой стороны, хотелось доходить до срока, и делать это в роддоме целых 3 недели не было ни желания, ни особой возможности — жалко было детей так надолго оставлять.

И, видимо, Бог услышал меня. Позвонила в 36 недель. В роддоме шли какие-то «учения», моя хирург «зашивалась», так что мне сказали еще недельку ходить дома. Позвонила в 37. В роддоме оказался бум КС, отделение было забито под завязку, и, узнав, что у меня все в порядке, меня отправили ходить еще неделю. В результате, в отделении я оказалась в 38,5 недель.

Моя врач почему-то думала, что срок у меня должен быть меньше, и сильно так разволновалась, засуетилась, узнав, что уже вот-вот 39. Сразу побежала вместе со мной на УЗИ. Намерили толщину матки в области рубца 3 мм — уф, это норма, истончение считается меньше 2 мм. Констатировали, что плод не страдает, кровоток в норме, и все размеры соответствует сроку. Пощупала на кресле рубец вручную и сказала, что все хорошо, шейка закрыта, и… «А чего торопиться-то?» — я чуть с кресла не упала, я-то уже готова была в операционную бежать. В общем, еще 5 дней я «курортничала» в отдельной палате. Ела, спала и вышивала.

Тем временем у меня взяли кучу анализов, сделали всякую диагностику. В общем, плановое КС готовилось по всем правилам. Операцию сделали 17 декабря 2007 года. В 9.50 дали наркотиком подышать, в 10.05 вынули мою дочечку, в 10.25 закончили. При этом успели еще «убить двух зайцев»: трубы перевязали и отрезали тот самый яичник, который не давал мне спокойно жить последние 15 лет. Делали под общим наркозом, с наши местные анестезиологи почему-то не дружат.

«Отходняк» прошел нормально, тем более что моя соседка в реанимации оказалась «родной душой» — тоже доцент, тоже кандидат, и работаем мы в одном универе. В общем, устроили мы с ней научную конференцию, и даже молоденькому врачу прочитали лекцию на тему «как защитить диссертацию». Отвели душу, что называется.

С медицинской точки зрения, по сравнению с прошлым разом, было два минуса: первый — сразу после операции не было кровяных выделений, и медсестра с жадностью давила на мой живот так, что я готова была ее придушить, как только встану на ноги. Но соседка по палате рассказала страшилку, что, мол, знает девушку, у которой после КС образовалось внутри много сгустков, которые «пролезли» в матку, и пришлось делать чистку. Я, как только это услышала, практически стала радоваться, когда мне давили на живот. Второй минус: уже на второй день из-за аншлага кесаревых сечений и нехваткой мест в реанимации, меня перевели в послеродовое. Там никто даже не думал помогать подниматься, надо было самой вставать, ходить на уколы и в туалет — кошмар. Все болело так, как будто я пару дней без продыху вагоны разгружала. Врач сказала, что это реакция на наркоз.

Но на третий день уже полегчало, на четвертый я уже носилась по коридору.

Итак, Аринка родилась на сроке 39 недель и 2 дня, 3440 гр, 55 см, 8-9 баллов. Кормить принесли через 8 часов после операции. Потом приносили каждые 3 часа, на четвертые сутки поселили вместе со мной. Арина оказалась еще той прожорой, молока стало не хватать, но я не стала докармливать, поила водой и часто прикладывала к пустой груди. Через сутки молоко пришло, так что мы полностью на ГВ, и я надеюсь, что это надолго.

Швы сняли на седьмые сутки, на восьмые — выписали, как обычно. На выписку приехал муж с детьми — как они радовались, это нечто! Здесь мне хочется отступить немного от темы и сказать, что мне повезло — мои старшие дети Степан и Лида очень привязаны друг к другу, несмотря на разницу в возрасте 6 лет. Они с огромным удовольствием вместе занимаются, играют, придумывают что-то новое, и понятие детской ревности нас обошло стороной. Они с нетерпением ждали появление сестренки. И в роддоме напросились в комнату, где Аришу переодевали на выписку. Оттуда доносились их восторженные возгласы: «Ой, какая она маленькая», «Какая она красивенькая», «А почему у нее личико красненькое», «Она на мою лялю похожа», «А дайте мне ее подержать». C тех пор мои старшие дети во всем мне помогают с младшей и даже спорят иногда за право что-то сделать для Аринки. Вот такая принцесса у нас растет.

В общем, как видите, все прошло успешно. Находясь на стадии разработки своего плана, я практически не надеялась на такой исход. Результат «смертельного риска» мирно посапывает рядом со мной, и нет таких слов, чтобы выразить чувства, которые я испытываю, прижимая к себе мою пухленькую дочечку. Только иногда мне становится страшно — когда я думаю о том, что могла бы выбрать путь «не быть».

Обсуждение

МРТ-признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска на уровне L5-S1 .Анатомический вариант относителной костной узости позвоночного канала. Эти болезни не будут мешать беременности и вдальнейшем здоровью. можно рожат после 3 КС

У меня 3 кс.2003, 2006 и сентябрь 2012. С третьей беременностью ни разу не лежала в на сохранении. Все пугали и врачи и родня. говорили, что детей сиротами оставишь. А я знала, что все будет отлично. Прокесарили на 37 недели. Предлагали перевязаться. а я не согласилась. Так что дерзайте, если есть желание. Все удачи!

11.11.2012 11:56:04, Аля 79

Девчонки, у меня тоже три кесарево — все мальчишки. Ладшему сейчас 4 года хочу пойти на четвертое кесарево. Есть ли у кого-то такой опыт? Поделитесь, как все прошло?

Девчонки, у меня три кесарево. Все мальчишки. Очень хочется девочку. Был у кого-нибудь опыт четвертого кесарево?

у меня тоже будет 3КС. когда я узнала что беременна, побежала к платному (хорошему) гинекологу, она сказала, что лучше не рисковать…после нее я мучалась, думала, и через 1-1.5 недели пошла к своему участковому: она спокойно меня выслушала, и сказала, «Ну рожай!»,а я «а как же два шва, и младшему 2,8 года». она «как раз к родам 3 будет». и я решилась, счастью не было предела. Еще подумала, как раз перевяжусь, и не буду «париться» с предохранением. Сейчас 37 недель, все ок, только вот теперь «парюсь» насчет перевязки, муж говорит»не надо», да и сама не хочу что ли…

У меня подруга недавно родила 3 ребенка путем кесарево сечения,а всего их у нее 4….и при том,у нее диабет..все прошло нормально,главное верить в себя и не бояться…
У меня пока 1 ребенок,сыну годик и мне делали экстренное КС,так что думаю когда будет второй,придется тоже делать кесарево и если третий тоже…так что я не боюсь этого…

01.05.2009 11:05:37, е-girl

ХОРОШАЯ СТАТЬЯ С ХОРОШИМ КОНЦОМ!
у МЕНЯ ДВА КЕСАРЕВА, БОЮСЬ ТРЕТЬЕ, НО ХОЧЕТСЯ, ВТОРОГО ЧУТЬ НЕ ПОТЕРЯЛА ИЗ-ЗА РУБЦА,ВЕСЬ НАБОР БЫЛ, ПОЛУЧИТСЯ ЛИ ТРЕТИИ РАЗ, НЕ ЗНАЮ……..

27.11.2008 08:37:04, викунчик

Даша, спасибо Вам огромное! У меня тоже два КС. Решила проверися прежде чем еще раз забеременеть и на узи сейчас шов 4 мм — говорят, что это полное противопоказание, а очень хочется третьего. Врач в меня только что предметами не кидается. Говорит, что уж если так невмоготу то нужно сначала делать пластику шва, ну и молится денно и нощно. Но ничего не могу с собой поделать, все фибры моей души мечтают о третьем ребенке, хотя у меня комплект: девочка и мальчик. Но безумно хочется еще карапузинку.

21.11.2008 00:37:14, Ольга

Даша, спасибо за статью. У меня третья беременность, будет третье КС. Врач запугала до ужаса. Но все у меня будет хорошо!

09.11.2008 01:54:07, Маргарита

Вы, в самом деле молодец! Отлично все продумали, проверили свои силы, возможности, здоровье. У меня у самой два КС и все кругом говорят, что третье КС просто невозможно. Спасибо за статью, теперь я знаю, что это не так.

16.05.2008 23:13:28, Наталья

Вы МОЛОДЕЦ! Вы всё правильно сделали. Вам действительно повезло с хирургом, которая не стала вас запугивать, а наоборот, отнеслась к этому положительно, что крайне удивительно. Во всех цивилизованных странах кесарят по многу раз и никто не отговаривает маму, а тем более так запугивает… У меня трое деток и мы ожидаем четвёртого. Самого первого я родила в Киеве в 1990 году, так что познакомилась со всеми «прелестями» наших роддомов, а особенно с персоналом. А последующих двоих уже рожала в Канаде. Какая же всё-таки разница рожать за границей! Это неописуемо, даже учитывая то, что медицина здесь бесплатная. Сейчас вам тяжело представить, что такой маленькой славной «хаврошечки» могло у вас и не быть, если бы тогда хирург вас отговорила. Вы очень смелая женщина, что прошли через весь этот кошмар. Счастья вам и вашим деткам!

16.05.2008 00:58:55, Любовь

Какие вы молодцы! мне правда КС не делали-сама родила. Зашла просто прочесть, так как у подружки 2 КС и очень хочет еще, а врач, примерно как в вашем случае, пророчит смертельный исход! :(Грустно, что мы так от мира отстаем! Но есть и позитив, моя еще одна подруга родила второго сынулю сама ровно через 2 года после первого КС! Правда врач, который за такие случаи берется у нас всего один, и, как ни странно, он мужчина! Желаю здоровья и счастья вашей большой и дружной семье!

14.05.2008 06:20:15, Таня

Молодцы!
главное хороший настрой — и всё получится. Сама с тремя кесарятами — но третьего мне хоть под эпидуралкой добывали:-)
со льготами многодетными уже познакомились?

Даш, здорово! Ну когда ты все успеваешь, и такие классные рассказы у тебя получаются! Пиши еще!
Счастья и здоровья всей вашей дружной семье!

В этой статье:

Кесарево сечение – это серьезная полостная операция, результатом которой становится материнство роженицы. Однако если впервые проведенная операция является менее проблемной, то последующие могут принести непоправимый вред здоровью как самой женщины, так и ее ребенка.

Как правило, первое кесарево сечение делают по показаниям, и это решение влияет на последующие родоразрешения большинства беременных женщин.

Возможна ли третья беременность после второго кесарева?

На этот вопрос не может дать однозначный ответ даже специалист, акушер-гинеколог, практикующий хирург. Однако если у женщины роды были два раза оперативными, то третье кесарево сечение – это риск, о котором должна знать женщина.

Прежде всего угроза связана с тем, что идеально зашить любую ткань просто невозможно, и рубцы, особенно в полости матки, изменяют ее форму. Хирурги могут предоставить целый список осложнений, которые возможны в случае кесарева сечения, проводимого в третий раз:

• деформация органов малого таза,
• не останавливаемое или неконтролируемое кровотечение,
• ранение мочевого пузыря или кишечной области,
• перфорация или смещение близлежащих органов.

Нередко происходит образование спаек в районе рубцевания, которое может привести к воспалительным процессам, неприятным тянущим ощущениям.

Конечно, мало кто из женщин может предвидеть наступление беременности, однако если у женщины уже было две полостные операции, то третье кесарево через год очень опасно. Свежий рубец на матке может повести себя самым непредсказуемым образом.

К тому же, в случае третьей беременности есть высокий риск наступления родовых схваток гораздо раньше предполагаемого срока. В таком случае специалистам приходится делать экстренное третье кесарево сечение, последствия которого могут быть непредсказуемыми. Врачи настоятельно советуют планировать следующую беременность не ранее, чем через два года. Однако и затягивать с этим не стоит, поскольку по истечении пяти лет после последней беременности организм женщины уже будет гораздо хуже подготовлен к ее вынашиванию.

Опасно ли третье кесарево?

Несомненно, оно будет сложнее, чем первое и второе. Желательно заранее к нему подготовиться и соблюдать все рекомендации врача, ведущего беременность. Так можно избежать многих проблем, в том числе и преждевременные роды, анемию.

Третье кесарево сечение имеет более длительный и сложный реабилитационный период. Во-первых, это может быть связано с возрастом роженицы, поскольку многие женщины беременеют в третий раз после 35 лет, и, соответственно, кесарево сечение 3 раз происходит при наступлении определенного возрастного этапа.

Если возраст роженицы больше сорока лет, то в таком случае врачи еще на этапе ведения беременности относятся к пациентке более внимательно. На самом деле, при хорошей физической форме женщины, а также небольшом промежутке от прошлой беременности и родов, 3 кесарево сечение в 40 лет мало чем принципиально отличается от его проведения у более молодых пациенток.

После третьего кесарева женщине настоятельно советуют (но не заставляют!) перевязать трубы, поскольку в случае наступления следующей беременности 4 кесарево сечение может стать одним из самых сложных в практике роженицы.

Полезное видео о кесаревом сечении

Кесарево сечение в третий и четвертый раз это безусловно рискованно. Сейчас все чаще приходится сталкиваться с беременностью после двух и более операций кесарево сечения. Очень часто женщинам которые перенесли данный вид родов через несколько лет хочется снова малыша и многие решаются на кесарево сечение четвертый и более раз. Четвертое кесарево сечение возможно ли?

Перед тем как встать на путь планирования, после перенесенных операций, для начала необходимо обследование. Обратитесь в женскую консультацию, для того чтобы получить достоверную информацию о том возможно ли выносить новую беременность. Многие женщины обратившись в женскую консультацию могут наткнуться на стену непонимания со стороны участкового гинеколога. Но не стоит сразу отчаиваться тем более, что жизненные ситуации порой заставляют женщин идти на такой шаг. Для того чтобы получить ответ о возможности благополучного течения беременности необходимо сделать МРТ. После того как процедура МРТ будет проведено, сразу точно станет известно толщину рубца (нижнего сегмента матки) где находятся все рубцовые ткани после предыдущих операций. После того как заключение и снимки будут на руках необходимо будет обратиться в центр планирования к хорошему специалисту и получить заключение, о том возможна ли беременность. При рубцах по толщине более 3 мм обычно беременность возможна.

Беременность после 3х кесаревых возможна

После того как как вы забеременеете необходимо будет как можно раньше встать на учет в женской консультации, а лучше всего (для собственного спокойствия) в центр где занимаются именно такими беременностями с рубцами на матке. Для того чтобы быть спокойными необходимо тщательно следить за состоянием и дополнительно ходить на УЗИ, чтобы следить за состоянием рубцов. В Москве есть такие центры например «Клиника доктора Зябликовой» , ПМЦ и т.д., где ведут наблюдение за беременностью с рубцами на матке. Если нет возможности вести беременность в платном центре, то можно ездить на УЗИ к тем специалистам которые специализируются на таких беременностях.

Главным залогом успешной беременности после трех и более кесаревых сечений, является вера в саму себя, в специалиста которого стоит подыскать и бережном отношении к себе.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА

Повторение кесарева сечения: есть ли предел?

Сколько кесарева сечения можно безопасно сделать женщинам?

Ответ Ивонн Батлер Тобах, доктор медицины

Каждое повторное кесарево сечение обычно сложнее предыдущего. Однако исследования не установили точное количество повторных кесарева сечения, считающихся безопасными.

Женщины, перенесшие многократное повторное кесарево сечение, подвергаются повышенному риску:

• Проблемы с плацентой. Чем больше у вас было кесарево срезов, тем выше риск развития проблем с плацентой, таких как слишком глубокая имплантация плаценты в стенку матки (приращение плаценты) или плацента, частично или полностью закрывающая отверстие шейки матки. (предлежание плаценты).Оба состояния увеличивают риск преждевременных родов, чрезмерного кровотечения и необходимости переливания крови и хирургического удаления матки (гистерэктомия).
• Осложнения спаек. Полосы рубцовой ткани (спайки) образуются во время каждого кесарева сечения. Плотные спайки могут затруднить кесарево сечение и увеличить риск травмы мочевого пузыря или кишечника и чрезмерного кровотечения.
• Осложнения, связанные с разрезом. Риск проблем, связанных с разрезом, таких как грыжа, увеличивается по мере увеличения количества предыдущих разрезов брюшной полости.Может потребоваться хирургический ремонт.

Количество сделанных кесарево сечение также может повлиять на ваши будущие варианты доставки. Пробные роды не рекомендуются после трех или более предшествующих кесарева сечения.

Решение о том, как вы будете родить следующего ребенка после предыдущего кесарева сечения, может быть сложным. Поговорите со своим врачом. Он или она может помочь вам взвесить риски повторного кесарева сечения с вашим желанием забеременеть в будущем.

с

Ивонн Батлер Тобах, М.Д.

25 июня 2020 г. Показать ссылки

1. Berghella V. Повторное кесарево сечение. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 17 февраля 2020 г.
2. Американский колледж акушеров и гинекологов. Мнение Комитета № 761: Кесарево сечение по просьбе матери. Акушерство и гинекология. 2019; DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003006.

Посмотреть больше ответов экспертов

.

Безопасно ли многократное повторное кесарево сечение? Опыт центра высокоспециализированной медицинской помощи

Pak J Med Sci.2017 сентябрь-октябрь; 33 (5): 1074–1079.

Альпер Билер

¹ Альпер Билер, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

Аталай Экин

² Аталай Экин, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик , Измир, Турция

Aykut Ozcan

³ Aykut Ozcan, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательский госпиталь Тепецик, Измир, Турция

Абдуррахман Хамди Инан

⁴ Отделение Абдуррахмана и Гинекологии Хамди Инантерия , Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

Тайфун Вурал

⁵ Тайфун Вурал, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

Эмрах Тоз

⁶ Отделение Эмрах Тоз, акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

¹ Альпер Билер, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

² Аталай Экин, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

³ Айкут Озджан, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

⁴ Абдуррахман Хамди Инан, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

⁵ , Отделение Тайфун Вурал акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

⁶ Эмрах Тоз, Отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, Измир, Турция

Для корреспонденции: Альпер Билер, отделение акушерства и гинекологии, Учебно-исследовательская больница Тепецик, улица Газилер, №: 468, 35120, Измир, Турция.E-mail: moc.liamg@replarelib

Поступила в редакцию 10 апреля 2017 г .; Пересмотрено 25 апреля 2017 г .; Пересмотрено 16 августа 2017 г .; Принято 23 августа 2017 г. распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях PMC.

Abstract

Цель:

Сравнить акушерские исходы кесарева сечения у женщин, у которых в анамнезе было четыре или более предыдущих кесарева сечения, с теми, у кого в анамнезе было два или три предыдущих кесарева сечения.

Методы:

Всего было ретроспективно обследовано 1318 женщин, перенесших повторное кесарево сечение в период с января 2013 года по январь 2016 года. Из них 244 (18,5%) ранее перенесли четыре или более кесарева сечения (группа многократного кесарева сечения) и 1074 (81.5%) ранее перенесли два или три кесарева сечения (контрольная группа). Демографические характеристики и акушерские исходы сравнивали с помощью независимых тестов t и хи-квадрат.

Результаты:

Скорость заживления (p <0,001), количество переливаний крови (p = 0,044), время операции (p = 0,012), продолжительность пребывания в больнице (p <0,001) и операции по перевязке маточных труб (p <0,001). ) были значительно выше в группе многократного кесарева сечения по сравнению с контрольной группой.

Заключение:

Хотя многократное повторное кесарево сечение связано с возникновением спаек, большим количеством переливаний крови, увеличением времени операции и продолжительности пребывания в больнице, нет заметной разницы в серьезной заболеваемости, связанной с многократным повторным кесаревым сечением.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Осложнение, заболеваемость, многократное повторное кесарево сечение

ВВЕДЕНИЕ

Кесарево сечение значительно увеличилось за последние десятилетия из-за преклонного возраста матери, защитной акушерской практики, медицинских проблем и запросов матери. В Турции частота кесарева сечения (КС) увеличилась с 8% до 37% в период с 1993 по 2008 год.1 КС — это хирургическая процедура, включающая некоторые риски, такие как разрыв матки, инфекция, кровотечение, тромбоз и повреждение мочевого пузыря, мочеточников или кишечника.2 Несмотря на то, что КС в настоящее время безопасен наряду с повторным кесаревым сечением при анестезии и хирургии, эти осложнения КС могут быть опасными для жизни как матери, так и ребенка. 3 По сравнению с первичным КС, многократное повторное кесарево сечение (MRCS) связано с дополнительными рисками, включая предлежание плаценты. , аномальная инвазия плаценты и трудности хирургического вскрытия.

В связи с общим ростом частоты кесарева сечения в развивающихся странах все большее число женщин перенесли MRCS. Испытание родов после КС — альтернатива снижению частоты КС.Однако вагинальные роды после КС проводятся не во всех больницах нашей страны. Кроме того, многие врачи предлагают стерилизацию женщинам после двух или трех КС из-за риска разрыва матки и ряда осложнений. Однако большинство женщин не приемлют стерилизацию в Турции, где создание больших семей поощряется по социальным и культурным причинам. Кроме того, продолжаются дискуссии о рекомендуемом максимальном количестве КС, которое женщина может безопасно принимать.

Целью данного исследования было сравнение акушерских исходов КС у женщин, у которых в анамнезе было четыре или более предыдущих КС, с теми, у кого в анамнезе было два или три предыдущих КС.

МЕТОДЫ

Исследование проводилось путем ретроспективной оценки истории болезни в отделении акушерства и гинекологии Учебно-исследовательской больницы Тепецик, Измир, Турция, в период с января 2013 года по январь 2016 года. стандартов Хельсинкской декларации и был одобрен местным комитетом по этике нашего учреждения. За исследуемый период общее количество родов составило 58669. Всего из базы данных было исследовано 28032 беременных, перенесших КС.Женщины с многоплодной беременностью и предшествующими классическими разрезами, Т-образными разрезами или низкими вертикальными разрезами не включались. Среди всех CS 26714 женщин были исключены из анализа из-за первого CS (n = 25196), многоплодной беременности (n = 1219), неполных данных (n = 248) и типа разреза (n = 51). Таким образом, в исследуемую группу вошли 244 женщины, перенесшие четыре и более КС и получившие название группы MRSC. Контрольную группу составили 1074 женщины, перенесшие два или три КС. Демографические характеристики и материнские исходы сравнивались между двумя группами.

Были собраны следующие демографические параметры исследуемой популяции: возраст матери, беременность, роды, количество предыдущих CS, гестационная неделя при родах, наличие дополнительных заболеваний, масса тела при рождении, оценка по шкале Апгар через 5 минут и операция по перевязке маточных труб. Дополнительными заболеваниями были системные заболевания, такие как гипертония, преэклампсия, диабет и хроническое заболевание почек. Интраоперационные и послеоперационные параметры включали наличие спаек, время операции, продолжительность пребывания в больнице, предоперационные и послеоперационные уровни гемоглобина (Hb), переливание крови, предлежание плаценты, аномальную инвазию плаценты, разрыв матки, кесарево сечение гистерэктомии, повреждение мочевого пузыря и кишечника и смерть матери.

В нашей больнице плановые КС были выполнены на 39 неделе беременности после подтверждения гестационного возраста путем измерения длины крестца коронки в первом триместре. Экстренная КС была выполнена при неутешительном статусе плода, отсутствии прогресса в родах или родах после предыдущей КС. Все операции проводил специалист-акушер. Как правило, делали разрез кожи по Pfannenstiel и проводили через слои, чтобы открыть брюшную полость. Матку вскрыли поперечным разрезом нижнего сегмента.Продолжительность операции рассчитывалась от времени между началом анестезии и закрытием кожного разреза. Продолжительность пребывания в больнице указывала время между завершением CS и выпиской из больницы. Переливание крови проводилось, если предоперационный Hb был <8 г / дл или когда ожидаемая хирургическая кровопотеря превышала 1000 мл. Степень тяжести спаек в области таза оценивалась в соответствии с классификацией спаек придатков Американского общества фертильности.4 Спайки, занимающие от 1% до 25% общей площади, классифицируются как легкие, от 26% до 50% площади таза - умеренные и более 50. % площади тяжелые.Под предлежанием плаценты понималась имплантация плаценты над внутренним зевом шейки матки или в пределах 2 см от него. Мы использовали термин «аномальная инвазия плаценты» для обозначения приросшей, приращенной и перкрета плаценты. Аномалии инвазии плаценты были определены в соответствии с отчетами об операциях хирургом во время операции как сложное ручное удаление без определения плоскости расщепления между плацентой и маткой, что приводит к неполному удалению или необходимости оставить всю плаценту на месте и вторжению в другие органы малого таза.Патологическое подтверждение обычно не использовалось. Разрыв матки был определен как разделение на всю толщину предшествующего рубца на матке.

Статистический анализ был выполнен с использованием SPSS (Статистический пакет для социальных наук для Windows версии 20.0, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Данные были выражены в виде среднего значения ± стандартное отклонение для непрерывных переменных и числа случаев и процентов для категориальных переменных. Непрерывные параметрические переменные между группами сравнивались с помощью независимого t-критерия.Категориальные данные анализировали с помощью критерия хи-квадрат. Значение p <0,05 указывает на статистическую значимость.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 244 пациентов в группе MRCS 217 пациентов имели четыре предыдущих CS, 26 — пять и 1 — семь предыдущих CS. Из 1074 пациентов в контрольной группе 387 имели два предыдущих CS, а 687 — три предыдущих CS.

Демографические характеристики двух групп представлены в. Материнский возраст (32 ± 4,6 года против 29,6 ± 5,4 года, p <0,001), беременность (4.7 ± 1,1 против 2,9 ± 1,9, p <0,001), паритет (3,2 ± 0,6 против 1,4 ± 0,5, p <0,001), наличие дополнительного заболевания (53,6% против 12,5%, p <0,001) и перевязка маточных труб ( 56,1% против 21,9%, p <0,001) статистически значимо выше в группе MRSC по сравнению с контрольной группой. Гестационный возраст на момент родов (37,9 ± 1,6 недели против 38,1 ± 1,8 недели, p = 0,175), средний вес при рождении (3173,8 ± 556,6 г против 3143,3 ± 1160,6 г, p = 0,689) и оценка по шкале Апгар через 5 минут (7 ± 0,8 против 6,8 ± 0,9, p = 0,068) не различались между группами.

Таблица-I

Демографические характеристики исследуемой популяции.

ж) 53175

Переменная	Группа MRCS (n = 244)	Контрольная группа (n = 1074)	p
	9018 9018 4,6	29,6 ± 5,4	<0,001
Тяжесть	4,7 ± 1,1	2,9 ± 1,9	<0.001
Паритет	3,2 ± 0,6	1,4 ± 0,5	<0,001
Гестационный возраст при родах (нед.)	37,9 ± 1,6	38,1 ± 1,8	0,175	3173,8 ± 556,6	3143,3 ± 1160,6	0,689
Оценка по шкале Апгар через 5 мин	7 ± 0,8	6,8 ± 0,9	0,068
6%)	135 (12,5%)	<0,001
Перевязка маточных труб	137 (56,1%)	236 (21,9%)	<0,001

Материнские исходы были показаны в соответствии с группами в . По сравнению с контрольной группой у пациентов в группе MRSC была значительно более высокая частота спаек (46,7% против 23,8%, p <0,001) и количество переливаний крови (0,3 против 0,1, p = 0,044). Кроме того, время операции (44,3 ± 5,3 мин против 40,9 ± 17.9 мин, p = 0,012) и продолжительность пребывания в больнице (60 ± 40,9 ч против 52,2 ± 20,8 ч, <0,001) были значительно дольше в группе MRSC по сравнению с контрольной группой. Не было значительных различий между двумя группами с точки зрения предоперационной (11,4 ± 1,3 (г / дл) против 11,5 ± 1,3 (г / дл), p = 0,105) и послеоперационного уровня гемоглобина (9,9 ± 1,4 (г / дл) vs. 10,2 ± 2,8 (г / дл), p = 0,089), снижение гемоглобина (1,5 ± 1,1 (г / дл) против 1,3 ± 2,6 (г / дл), p = 0,359), переливание крови (8,6% против 6% , p = 0,145), предлежание плаценты (4% против 2,7%, p = 0.245), патологическая инвазия пальца (4,5% против 3%, p = 0,26), разрыв матки (0,8% против 0,4%, p = 0,492), кесарево сечение гистерэктомии (1,2% против 0,9%, p = 0,67), мочевой пузырь (0,4% против 0,3%, p = 0,932) и повреждение кишечника (0 против 0). Все пациентки с разрывом матки прошли лечение успешно. Одному пациенту в группе MRCS потребовалось кесарево сечение гистрэктомии. Материнской смерти в обеих группах не было.

Таблица II

Сравнение материнских исходов по данным MRSC и контрольной группы.

.7%)01%% )

	MRSC Group (n = 244)	Control Group (n = 1074)	p
Adhesion	256 (23,8%)	<0,001
Легкая	57	187	0,03
Умеренная	32	41 0,00
		41 0,00		25	28	<0,001
Время операции (мин)	44,3 ± 25,3	40,9 ± 17,3	0,012
Продолжительность пребывания в больнице (ч)	60 ± 40.9	52,2 ± 20,8	<0,001
Preop Hb (г / дл)	11,4 ± 1,3	11,5 ± 1,3	0,105
Hb после операции (г /	) 901,980	10,2 ± 2,8	0,089
Снижение гемоглобина (г / дл)	1,5 ± 1,1	1,3 ± 2,6	0,359
Переливание крови	21 (8,618%) 65180 %)	0,145
Количество переливаний крови	0.3 ± 1,3	0,1 ± 0,9	0,044
Plasenta previa	10 (4%)	29 (2,7%)	0,245
Аномальная плацентарная инвазия	1180 (4,5%) 33 (3%)	0,26
Разрыв матки	2 (0,8%)	5 (0,4%)	0,492
Кесарево сечение гистерэктомии	3 (1,218%)	3 (1,218%)	0,67
Травма мочевого пузыря	1 (0.4%)	4 (0,3%)	0,932
Травма кишечника	0	0
Материнская смерть	0	0												0,142
Региональный	220 (90,2%)	998 (92,9%)
Общий	24 (9,8%)	76 (7,118%)	76 (7,118%)

ОБСУЖДЕНИЕ

За последние 5 лет в нашем центре значительно увеличилась частота родов с помощью кесарева сечения.Этот показатель составил 32,8% от всех родов в 2011 году, 44,1% в 2012 году, 57,7% в 2013 году, 56,7% в 2014 году и 56,6% в 2015 году. Значительный рост частоты родов с помощью кесарева сечения можно объяснить многими факторами, такими как недостаточные знания. контрацепции, преклонного возраста матери, предпочтений матери и медико-правовых проблем. По сравнению с первичным кесаревым сечением повторное кесарево сечение может быть связано с дополнительными рисками.

В нашем исследовании мы наблюдали, что уровень адгезии у женщин, у которых было четыре или более CS, был значительно выше, чем у женщин, у которых было три или меньше CS (46.7% против 23,8%). Эти результаты согласуются с результатами, полученными в предыдущих исследованиях3,5-10. Скорость адгезии в исследовании Rashid et al. было обнаружено, что 54% ​​у женщин, перенесших пять и более КС, и 15% для женщин, перенесших два-три предыдущих КС.3 Более высокая частота спаек в группе MRCS в основном обусловлена ​​большим общим числом повторных операций на брюшной полости. стена. КС часто связаны с высыханием перитонеальных поверхностей, воздействием вагинальной флоры и остаточной крови. Несомненно, каждая дополнительная CS как минимум так же болезненна, как и первая.3 Также возможно, что на спайки влияют хирургическая техника, бережное обращение с тканями и общее состояние здоровья пациента, влияющие на заживление тканей.8

Аномалии инвазии плаценты являются одним из опасных для жизни осложнений беременности с распространенностью 1/500 до 1/2500 беременностей. Наиболее важными факторами риска являются предшествующий КС и предлежание плаценты.11,12 Несколько отчетов показали, что частота аномалий инвазии плаценты увеличивается с увеличением количества КС.2,5,13,14 В дополнение к этим сообщениям, наше исследование продемонстрировало, что частота аномальной инвазии плаценты у пациентов, перенесших четыре или более КС, существенно не отличалась от пациентов, перенесших две или три КС. Аналогичным образом, Gasim et al. сравнили 144 беременных с ≥ 4 КС с контрольной группой из 288 женщин, имевших 2–3 КС по материнским, оперативным и неонатальным осложнениям.15 Они показали, что не было значительных различий между группами с точки зрения серьезных осложнений, включая срастание плаценты.15

Разрыв матки — одно из самых катастрофических осложнений беременности, которое также может проявляться бессимптомным расхождением шрама. Уже известно, что истончение миометрия обычно прогрессировало с увеличением количества предыдущих CS. В настоящем исследовании разрыв матки наблюдался у 2 пациенток в группе MRCS и у 5 пациенток в группе контроля. Наши результаты продемонстрировали схожую частоту разрывов матки в группе MRCS по сравнению с контрольной группой. Juntunen et al.наблюдали, что женщины с четырьмя или более КС чаще встречались с фенестрацией рубца на матке.5 В этом исследовании все наши пациентки прошли лечение успешно. У 3 пациентов наблюдались как предлежание плаценты, так и патологическая инвазия плаценты. Одному пациенту в группе MRCS было выполнено кесарево сечение гистерэктомии.

Еще одним зарегистрированным значительным заболеванием у женщин с повторным КС является кесарево сечение гистерэктомии. Аномальная инвазия плаценты и разрыв матки — наиболее частые показания для кесарева сечения гистерэктомии.3 Однако наши результаты не показали значительной разницы в частоте кесарева сечения гистерэктомии между двумя группами. Этот результат можно объяснить тем, что мы не обнаружили существенных различий в частоте разрыва матки и патологической инвазии плаценты между группами. В связи с этими результатами частота повреждений периферических органов, таких как повреждение кишечника и мочевого пузыря, существенно не различалась между группами. Повреждение мочевого пузыря, которое было купировано с помощью первичной наложения швов, наблюдалось только у 0.4% пациентов в группе MRSC и 0,3% пациентов в контрольной группе. Повреждения кишечника не наблюдалось ни у одного из пациентов.

Факторы, которые MRSC были связаны с незначительной заболеваемостью, такие как время операции, продолжительность пребывания в больнице и количество переливаний крови, сравнивались между двумя группами. Неудивительно, что предыдущая версия CS была основным фактором риска увеличения времени работы. В соответствии с этим выводом Rashid et al. обнаружили, что повторное кесарево сечение более высокого порядка (5-9) было связано с более длительным временем операции по сравнению с повторением КС более низкого порядка (3 или 4).3 Основной причиной увеличения продолжительности операции были трудности, связанные с расслоением брюшной стенки и отделением мочевого пузыря от нижнего сегмента матки из-за сильных спаек. Продолжительность пребывания в больнице была значительно больше в группе MRCS, чем в контрольной группе. Возможным объяснением этого может быть наличие спаек, длительный срок операции, преклонный возраст матери и наличие сопутствующих дополнительных заболеваний матери. Как и ожидалось, возраст, беременность, количество детей и другие заболевания оказались выше в группе MRCS.

Предоперационные и послеоперационные уровни гемоглобина и частота переливания крови были одинаковыми в обеих группах. Однако количество переливаний крови было значительно больше в исследуемой группе. Как и в нашем исследовании, Rouse et al. сообщили, что риск переливания крови значительно увеличился по мере увеличения количества предыдущих КС.16 В этом исследовании частота переливания крови у женщин с 1, 2, 3, 4 и, по крайней мере, 5 КС составила 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6% и 14,6% соответственно (p <0.001). Silver et al. наблюдали, что риск переливания ≥ 4 единиц эритроцитов был значительно связан с увеличением количества CS. Считалось, что основной причиной чрезмерного кровотечения после CS были спайки.

Результаты нашего исследования показывают, что женщины, у которых было ≥ 4 ​​КС, не ассоциировались с основными факторами риска по сравнению с теми, у кого было два или три КС. Предыдущие исследования показали, что невозможно указать абсолютный верхний предел количества повторяющихся CS. Cook et al. обнаружили, что женщины с пятью или более КС имели значительно больше серьезных акушерских осложнений, чем женщины с повторными КС более низкого порядка.2 Напротив, Рашид и др. сообщили, что пять или более CS не были связаны с дополнительными факторами риска для матери и плода по сравнению с четырьмя или менее CS3. Аналогичным образом, Seidman et al. наблюдали, что четыре или более КС имеют небольшой риск для матери, но могут быть связаны с повышенной неонатальной заболеваемостью, относящейся в основном к недоношенным невыборным КС.7 Наше исследование ограничено ретроспективным характером плана исследования, что приводит к отсутствию данных и неполным данным. сбор необходимой информации.Сильной стороной этого исследования является большой размер выборки, увеличивающий его силу.

ВЫВОДЫ

В заключение, повторные КС (четыре и более), по-видимому, не увеличивают риск материнских осложнений, за исключением частоты внутрибрюшных спаек. Хотя нет заметной разницы в серьезной заболеваемости, связанной с MRSC, следует иметь в виду, что CS — это оперативное родоразрешение, включающее некоторые риски, такие как разрыв матки, инфекция, кровотечение, тромбоз и повреждение периферических органов.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы дать женщинам рекомендации по максимальному количеству КС, которое следует выполнять.

Вклад автора

AB разработал, написание, сбор данных, задумал исследование, выполнил редактирование рукописи.

AE разработан, статистический анализ и написание.

АО и AHI провели сбор данных.

TV и ET провели рассмотрение и окончательное утверждение рукописи.

AB берет на себя ответственность и несет ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены.

Сноски

Декларация интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Капланоглу М., Бюльбюль М., Капланоглу Д., Бакачак С.М. Влияние многократного повторного кесарева сечения на материнскую заболеваемость: данные из юго-восточной Турции. Med Sci Monit. 2015; 21: 1447–1453. DOI: 10.12659 / MSM.893333. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Кук-младший, Джарвис С., Найт М., Дханджал М.К. Многократное повторное кесарево сечение в Великобритании: частота и последствия для матери и ребенка.Национальное проспективное когортное исследование. BJOG. 2013; 120 (1): 85–91. DOI: 10.1111 / 1471-0528.12010. [PubMed] [Google Scholar] 3. Рашид М, Рашид РС. Повторное кесарево сечение высшего порядка: насколько безопасно пять и более? BJOG. 2004. 111 (10): 1090–1094. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2004.00244.x. [PubMed] [Google Scholar] 4. Пересмотренная классификация эндометриоза Американского общества фертильности. Fertil Steril. 1985. 43 (3): 351–352. [PubMed] [Google Scholar] 5. Juntunen K, Makarainen L, Kirkinen P. Результат после большого числа (4-10) повторных кесарева сечения.BJOG. 2004. 11 (6): 561–563. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2004.00154.x. [PubMed] [Google Scholar] 6. Зия С., Рафик М. Интраоперационные осложнения увеличиваются с последовательным числом кесарева сечения: миф или факт? Obstet Gynecol Sci. 2014. 57 (3): 187–192. DOI: 10.5468 / ogs.2014.57.3.187. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Сейдман Д.С., Пас I, Наду А., Доллберг С., Стивенсон Д.К., Гейл Р. и др. Безопасно ли множественное кесарево сечение? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1994. 57 (1): 7–12. [PubMed] [Google Scholar] 8.Собанд А., Эскандар М. Многократное повторное кесарево сечение: осложнения и исходы. J Obstet Gynaecol Can. 2006. 28 (3): 193–197. DOI: 10.1016 / S1701-2163 (16) 32105-3. [PubMed] [Google Scholar] 9. Яман Тунч С., Агаджаяк Э., Сак С., Басараноглу С., Горук Нью-Йорк, Тургут А. и др. Многократное повторное кесарево сечение: повышают ли они материнскую и неонатальную заболеваемость? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (6): 739–744. DOI: 10.1080 / 14767058.2016.1183638. [PubMed] [Google Scholar] 10. Озджан С., Караялчин Р., Канат Пектас М., Артар И., Сучак А., Селен С. и др.Многократное повторное кесарево сечение связано с увеличением материнской заболеваемости независимо от срастания плаценты. Eur Rev Med Pharmacol. 2015; 19 (11): 1959–1963. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ву С, Кочергинский М, Хиббард Ю. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol. 2005. 192 (5): 1458–1461. DOI: 10.1016 / j.ajog.2004.12.074. [PubMed] [Google Scholar] 12. Билер А., Экин А., Гезер С., Апайдин Н., Солмаз Ю., Озерен М. Спонтанный разрыв матки из-за перкрета плаценты во втором триместре беременности: отчет о клиническом случае.Гази Мед Дж. 2016; 27 (3): 171–172. DOI: 10.12996 / gmj.2016.53. [Google Scholar] 13. Кларк С.Л., Кунингс П.П., Фелан Дж. П. Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение. Obstet Gynecol. 1985. 66 (1): 89–92. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сильвер РМ, Барбур К.Д. Спектр срастания плаценты: срастание, приращение и перкрета. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015; 42 (2): 381–402. DOI: 10.1016 / j.ogc2015.01.014. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гасим Т., Аль-Джама Ф. Э., Рахман М. С., Рахман Дж. Многократное повторное кесарево сечение: операционные трудности, материнские осложнения и исход.J Reprod Med. 2013: 58 (7-8): 312–318. [PubMed] [Google Scholar] 16. Rouse DJ, MacPherson C, Landon M, Varner MW, Leveno KJ, Moawad AH и др. Переливание крови и кесарево сечение. Obstet Gynecol. 2006. 108 (4): 891–897. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000236547.35234.8c. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сильвер Р.М., Лэндон М.Б., Роуз Д.Дж., Левено К.Дж., Спонг С.Й., Том Э.А. и др. Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2006. 107 (6): 1226–1232. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000236547.35234.8c. [PubMed] [Google Scholar]

Запланированное повторное кесарево сечение при доношенных сроках и неблагоприятных исходах для здоровья в детстве: исследование связи с записями

Аннотация

Фон

Глобальная частота кесарева сечения (КС) варьируется от 1% до 52%, причем предыдущее КС является наиболее частым показанием. Роды после предыдущего КС сопряжены с риском разрыва рубца с возможностью гипоксического повреждения головного мозга у потомства, что приводит к высокой частоте повторных плановых КС. Однако влияние родоразрешения с помощью CS на отдаленные результаты у детей неясно.Все больше данных свидетельствует о том, что, избегая воздействия материнской флоры кишечника во время родов или вагинальных родов, потомство, рожденное с помощью CS, может пострадать с точки зрения поглощения энергии кишечником и развития иммунитета, что увеличивает риск ожирения и астмы, соответственно. Это исследование было направлено на устранение пробелов в доказательствах долгосрочных исходов в детском возрасте после повторного КС путем сравнения неблагоприятных исходов для здоровья у детей после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС с теми, которые следуют после вагинальных родов после КС (VBAC).

Методы и результаты

Было проведено когортное исследование связи данных. Все вторые доношенные потомки-одиночки, родившиеся в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. в Шотландии, Великобритания, женщинам с историей КС ( n = 40 145), наблюдались до 31 января 2015 г. Оцениваемые результаты включали ожирение в возраст 5 лет, госпитализация по поводу астмы, нарушения обучаемости, церебрального паралича и смерти. Регрессия Кокса и бинарная логистическая регрессия использовались при необходимости для сравнения результатов после планового повторного КС ( n = 17 919) и внепланового повторного КС ( n = 8 847) с результатами после VBAC ( n = 13 379).

Риск госпитализации с астмой был выше как после внепланового повторного КС (3,7% против 3,3%, скорректированное отношение рисков [HR] 1,18, 95% ДИ 1,05–1,33), так и после планового повторного КС (3,6% против 3,3%, скорректированный HR 1,24, 95% ДИ 1,09–1,42) по сравнению с VBAC. Нарушение обучаемости и смерть были более частыми после незапланированного повторного КС по сравнению с VBAC (3,7% против 2,3%, скорректированное отношение шансов 1,64, 95% ДИ 1,17–2,29 и 0,5% против 0,4%, скорректированный HR 1,50, 95% ДИ 1,00–2,25 , соответственно). Риск ожирения в возрасте 5 лет и риск церебрального паралича были одинаковыми для планового повторного КС или внепланового повторного КС и VBAC.Ограничения исследования включают риск того, что женщины, перенесшие внеплановое КС, намеревались пройти плановое КС, и отсутствие данных о показаниях для КС, что может противоречить выводам.

Выводы

Роды путем повторного КС, плановые или внеплановые, были связаны с повышенным риском госпитализации с астмой, но не имели разницы в риске ожирения в возрасте 5 лет. Повышенный риск смерти и нарушения обучаемости после внеплановой повторной КС по сравнению с VBAC может отражать осложнения во время родов.Необходимы дальнейшие исследования, в том числе метаанализ исследований более редких исходов (например, церебральный паралич), чтобы подтвердить, сходны ли такие риски между родильными группами.

Резюме редакции

Фон

Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение (КС), сталкиваются с несколько повышенным риском отрицательных исходов во время последующих родов через естественные родовые пути. Это связано с тем, что в редких случаях рубец от CS на животе разрывается во время родов, что может вызвать осложнения и серьезные проблемы, такие как кислородное голодание головного мозга ребенка.В результате беременные женщины, перенесшие ранее КС, и их врачи иногда принимают решение о планировании повторного КС вместо вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC). Помимо того, что вагинальные роды «более естественны», некоторые исследования показали, что воздействие микробиома матери (бактерий и грибов, которые живут во влагалище и кишечнике) в родовых путях может иметь важное значение для здорового развития собственного микробиома ребенка и его микробиома. иммунная система. В соответствии с этим представлением, в некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне аллергии (включая экзему и астму), а также избыточного веса или ожирения у детей, рожденных CS.

Почему было проведено это исследование?

Шотландия ведет подробный учет рождений и данных о здоровье детей, что позволяет исследователям изучать возможные связи между типом родов и последующими последствиями для здоровья детей. В этом исследовании исследователи сосредоточились на одноплодных родах (в отличие от двойни, тройни и т. Д.) От матерей, у которых ранее был КС. В этой группе, где решение о предпочтительном способе родоразрешения, вероятно, принимается до начала родов, они изучили, как результаты для здоровья детей сравниваются между повторным КС и VBAC.

Что сделали и обнаружили исследователи?

Исследователи изучили все вторые роды в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. у одиноких детей от матерей в Шотландии, у которых ранее был первый ребенок, рожденный CS. Используя доступные медицинские записи, они разделили эти вторые роды на запланированные повторные CS (предполагается, что они запланированы), незапланированные повторные CS и VBAC. Затем они изучили медицинские карты детей до 31 января 2015 года и искали корреляцию между типом рождения и следующими исходами: ожирение в возрасте пяти лет, госпитализация с астмой, назначение ингалятора сальбутамола (лекарство от астмы) в возрасте пяти лет, госпитализация. с воспалительным заболеванием кишечника, диабетом 1 типа, нарушением обучаемости, церебральным параличом, раком и смертью.

Из 40 145 родов, 44,6% были плановыми повторными КС, 22,1% — внеплановыми повторными КС и 33,3% — VBAC. Единственная стойкая разница, которую обнаружили исследователи между повторным КС (запланированным или внеплановым) и VBAC, заключалась в несколько повышенном риске госпитализации с астмой у детей, рожденных КС. Они посчитали, что это не было клинически значимым, тем более что не было разницы в дозе назначения ингаляторов сальбутамола. Риск ожирения в возрасте пяти лет был одинаковым для детей, рожденных от повторного КС (запланированного или внепланового), и для детей, рожденных от VBAC.Нарушение обучаемости и смерть были более распространены после незапланированного повторного CS, но не запланированного повторного CS, чем после VBAC.

Что означают эти результаты?

В целом, правильное решение о планируемом режиме родов, вагинальных или кесарева сечения, зависит от индивидуальных особенностей матери и ребенка. Если матери, ранее перенесшие КС, планируют вагинальные роды, они должны сделать это в больнице, которая готова провести КС в короткие сроки в случае разрыва рубца. Полученные здесь данные предполагают, что нет существенно худших результатов, связанных с запланированными повторными родами с помощью кесарева сечения.Таким образом, они поддерживают процесс планирования родов после предыдущего CS, который отражает ценности и предпочтения женщины. Неизвестно, изначально планировались ли роды, проанализированные в этом исследовании, как вагинальные или роженицы. Исследователи предположили, что предполагаемая CS была той, которая была запланирована заранее и выполнена в запланированную дату. Все остальные CS были отнесены к категории незапланированных и, вероятно, представляют собой сочетание экстренного CS перед плановым CS и экстренного CS после осложнений во время запланированных вагинальных родов.Причины наблюдаемого более высокого риска нарушения обучаемости и смерти после незапланированного повторного КС неясны, поскольку записи не включали показания (т. Е. Медицинские причины) для КС, но результаты согласуются с известным более высоким риском КС. Аварийная КС матери и ребенку.

Риски и преимущества различных способов родов, особенно с учетом воздействия микробиома матери, являются активными областями исследований. Результаты здесь не согласуются с некоторыми более ранними исследованиями в различных условиях, но они не смогли скорректировать некоторые факторы, которые могут повлиять на здоровье ребенка, которые здесь учитываются, например, страдали ли матери ожирением, курили или страдали астмой.Результаты этого исследования согласуются с исследованием тех же исследователей, которые проанализировали все одноплодные первые роды из шотландских медицинских карт и обнаружили небольшое повышение частоты астмы, но не увеличение ожирения или диабета 1 типа у маленьких детей, родившихся с помощью CS. по сравнению с теми, у кого роды были естественным путем.

Образец цитирования: Black M, Bhattacharya S, Philip S, Norman JE, McLernon DJ (2016) Запланированное повторное кесарево сечение при доношенных сроках и неблагоприятные исходы для здоровья в детстве: исследование связи с записями.PLoS Med 13 (3): e1001973. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001973

Академический редактор: Люси К. Чаппелл, Королевский колледж Лондона, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО

Поступила: 6 июля 2015 г .; Принята к печати: 29 января 2016 г .; Опубликован: 15 марта 2016 г.

Авторские права: © 2016 Black et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные доступны в отделе информационных служб Шотландии после необходимых процедур утверждения (Консультативный комитет по конфиденциальности, комитет по этике и Caldicott Guardians). Более подробная информация доступна на http://www.isdscotland.org/Products-and-Services/eDRIS/.

Финансирование: МБ получает финансирование от Wellcome Trust в рамках исследовательской стипендии. Wellcome Trust не принимал участия в разработке, проведении или составлении отчетов об этом исследовании.

Конкурирующие интересы: Я ознакомился с политикой журнала, и у авторов этой рукописи есть следующие конкурирующие интересы: JEN имеет гранты от государственных органов и благотворительных организаций на исследования преждевременных мертворождений и последствий ожирения во время беременности. Джен также сидит (бесплатно) в DMC Glaxo Smith Kline. Остальные авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: ИМТ, индекс массы тела; CS, кесарево сечение; HR, коэффициент опасности; ISD, Отдел информационных услуг; ИЛИ, отношение шансов; RR, относительный риск; SMR02, Отчет о заболеваемости в Шотландии 02; VBAC, вагинальные роды после кесарева сечения

Введение

На кесарево сечение (КС) приходится четверть родов в Великобритании и от 1% до 52% рождений в странах по всему миру, причем предыдущее КС является ведущим показанием [1,2].Поскольку абсолютных показаний для повторного КС мало, большинство женщин имеют право на попытку вагинальных родов после КС (VBAC), но использование попытки VBAC варьируется от 9% в США (данные 2007 г.) до 52% в Великобритании. (Данные за 2005–2012 гг.) [3–5]. В дополнение к предпочтениям отдельной женщины, решение о выборе повторной КС или стремлении к VBAC обусловлено множеством социальных, психологических и медицинских соображений. Последствия для потомства альтернативных способов родов после КС могут повлиять как на решение женщины, так и на рекомендации врача, но из-за отсутствия первичных исследований данные об исходах в детстве ограничены и в основном экстраполируются из других популяций [8].

Попытка VBAC после предыдущего CS сопряжена с 0,5% -ным риском разрыва маточного рубца, при этом у пораженного потомства риск гипоксического повреждения головного мозга составляет 6%, а риск смерти — 1% [9]. Гипоксическое повреждение головного мозга в родах может привести к церебральному параличу, составляя 2–10% всех случаев церебрального паралича [10,11]. В то время как запланированное повторное КС позволяет избежать такого риска, потомство упускает потенциально полезные процессы родов, с или без вагинальных родов, включая воздействие материнской флоры кишечника. Экспериментальные данные показывают, что такое воздействие необходимо для нормального развития микробиома кишечника ребенка, и что CS, предотвращая такое воздействие, отрицательно влияет на иммунную функцию и эпигенетическую активность потомства [12–15].Это может объяснить повышенный относительный риск (ОР) заболеваний, связанных с астмой (ОР 1,17), ожирения (ОР 1,34), диабета 1 типа (ОР 1,23), воспалительного заболевания кишечника (ОР 1,29) и рака (ОР 2,10), о которых сообщалось в Потомство, родившееся CS [16–20]. Следовательно, чтобы гарантировать, что выбор рождения является информированным, необходимы исследования долгосрочных результатов для здоровья детей, рожденных CS, с особым вниманием к детям, рожденным женщинами с CS в анамнезе [21]. Мы стремились использовать национальную когорту новорожденных, чтобы сравнить риск неблагоприятных исходов для здоровья детей после планового и внепланового CS с риском после вагинальных родов у женщин, перенесших предыдущее CS, и сравнить результаты после запланированного повторного CS с таковыми при незапланированном повторном CS. изучить роль воздействия труда.

Методы

Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований Севера Шотландии, Консультативным комитетом по конфиденциальности Отдела информационных служб (ISD) Шотландии и представителями Caldicott Guardians для советов здравоохранения NHS Шотландии. Согласие не было получено от отдельных участников исследования, поскольку данные использовались и анализировались анонимно.

Это историческое когортное исследование выявило все доношенные одноэлементные вторые роды, имевшие место в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. в Шотландии, Великобритания, от матерей, ранее перенесших CS.Критерии исключения: мертворождения; потомство с отсутствующими данными о году и месяце рождения, способе родов или поле; отсутствующие или недостоверные (> 44 недель) данные о сроках беременности при родах; возраст матери менее 16 лет и старше 53 лет; и вес при рождении менее 1 500 г или более 5 500 г; критерии исключения затронули менее 0,1% случаев по каждой переменной. На момент исследования дети были не моложе 6 лет, если были живы.

Исследуемая популяция была получена из Шотландского журнала заболеваемости 02 (SMR02), который содержит социальные, демографические и клинические данные обо всех родах у женщин, выписанных из родильных домов в Шотландии за более чем три десятилетия.Данные вводятся специальным персоналом. Оценка обеспечения качества SMR02 продемонстрировала точное соответствие переменных с историями болезни у 98% лиц в отношении пола потомства, даты родов и массы тела при рождении; 90–94% лиц — по курению матери, предполагаемому сроку беременности и количеству беременностей; и 97% людей получают CS как способ родоразрешения [22]. Форма рождения регистрируется в SMR02 с использованием Классификации хирургических операций Управления переписей населения и обследований, 4-й пересмотр.

Используя SMR02 в качестве базовой совокупности, еще семь национальных баз данных были связаны с SMR02 Отделом информационных служб (ISD) Шотландии. (1) Школа Программы систем здравоохранения ребенка регулярно регистрирует несколько характеристик здоровья ребенка, измеряемых в школе, включая центиль индекса массы тела (ИМТ), скорректированный с учетом возраста, на основе роста и веса, измеренных в начальной школе (первый год обязательного очного обучения в Великобритании. ), когда средний возраст школьников 5 лет (диапазон 4,5–6,25). Действительные записи ИМТ 80% первенцев начальной школы в Шотландии были доступны с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г. [23,24].Эта база данных предоставила данные о детском ожирении (ИМТ выше 95 центиля). (2) Шотландский журнал заболеваемости 01 содержит рутинно регистрируемое основное состояние, диагностированное при выписке (с использованием кодов МКБ-10) при всех случаях неотложной госпитализации в больницу в Шотландии, с проверками достоверности, предполагающими точность 87% [25]. Эта база данных предоставила данные о результатах диагностики астмы и воспалительных заболеваний кишечника при выписке из больницы. (3) Информационная система по назначению лекарств — это электронная база данных обо всех выписанных по месту жительства рецептах, выданных NHS Шотландии с 1 января 1993 г., с уникальным идентификатором пациента (индексный номер здоровья по месту жительства), зарегистрированным с 1 апреля 2009 г. [26].Эта база данных предоставила смешанные данные и данные о результатах по рецептам на ингаляторы сальбутамола для матери и ребенка, соответственно, с 1 апреля 2009 г. по 1 апреля 2013 г. (4) Scottish Care Information Diabetes Collaboration — это клиническая база данных, в которой регистрируются подробные сведения обо всех диагнозах диабета, зарегистрированных во всех странах. Шотландские комиссии по здравоохранению с проверками достоверности показывают, что 98% случаев диабета 1 типа регистрируются точно [27]. В этой базе данных содержатся диагнозы диабета у матери и ребенка. (5) Система потребностей в поддержке — это клиническая база данных, которая регулярно используется поставщиками педиатрических услуг в общинах в районах Шотландского управления здравоохранения, причем как в Лотианском, так и в Грампианском регионах система постоянно используется с 2002 года.Он содержит подробную информацию, включая диагнозы, для всех детей, которым требуется дополнительная поддержка для их образования или здоровья, например, терапия или оборудование, если только согласие родителей на запись их данных не отозвано (затрагивает менее 1% в Grampian [личное сообщение, J. Crum, NHS Grampian, 10 ноября 2015 г.]). В этой базе данных содержится подробная информация о детях с нарушением обучаемости или церебральным параличом. (6) Шотландский реестр рака содержит записи обо всех диагнозах рака в Шотландии. Он получает данные путем скрининга наборов данных, административных систем данных, записей о смертях и записей о назначении лекарств в общинах, с полнотой 64–100% для различных типов рака [28].(7) Национальные рекорды Шотландии — это обязательный набор данных, составленный из всех свидетельств о рождении и смерти в Шотландии. Этот набор данных предоставил подробную информацию о смерти любого изученного потомства.

Способ доставки (повторный CS или VBAC) был определен из SMR02. CS считались «запланированными», если тип CS, записанный в SMR02, был «запланированным», в то время как «незапланированные» процедуры включали все CS, не закодированные как «запланированные». Плановая КС определяется ISD как КС, «выполняемая в течение дня с полностью подготовленными и персоналом, и с пациентом», отражая процедуру, которая запланирована заранее и ожидается (женщиной и медицинскими работниками) в этот день ([29 ]; личное сообщение А.Даффи, ISD Шотландия, 3 ноября 2015 г.).

В ходе первичного анализа риски неблагоприятных исходов для здоровья детей после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС у доношенных, рожденных вторыми, одноплодных детей сравнивались с таковыми в группе после VBAC с использованием трех- категориальная переменная уровня для представления типа рождения в модели. Для дальнейшего изучения возможности воздействия родов на вред или пользу, дополнительный анализ сравнил результаты после запланированного повторного КС с результатами только после внепланового повторного КС.Признавая, что на самом деле женщины могут планировать, но не достигать VBAC, был проведен третий анализ, сравнивающий результаты у потомства, рожденного запланированным повторным CS, с комбинированной группой, полученной альтернативой внепланового повторного CS или VBAC, в качестве заместителя предполагаемого рождения — сравнение режимов.

Изученные исходы включали ожирение в возрасте 5 лет, диагноз астмы при выписке из больницы, назначение ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет, диагноз воспалительного заболевания кишечника при выписке из больницы, диабет 1 типа, нарушение обучаемости, церебральный паралич, рак и смерть.Поскольку смерть могла быть связана с показаниями к КС или осложнениями родов, которые сконцентрированы в первом году жизни, также оценивался риск смерти до возраста 1 года.

Полную когорту исследования использовали для анализа результатов госпитализации с астмой, госпитализации с воспалительным заболеванием кишечника, диабета 1 типа, рака и смерти, что обеспечило последующее наблюдение за потомством до 21 года. Для анализа ожирения в возрасте 5 лет данные об исходах были доступны в 80% случаев, начиная с 2009 г., и поэтому использовались только роды с 2004 по 2007 г. с полными данными об исходах.Сбор данных об ИМТ потомства варьировался в зависимости от совета по здоровью, при этом количество советов по здоровью, собирающих данные, и доля полноты таких данных в каждой комиссии по здоровью, постепенно увеличивалась в течение периода исследования. Для анализа назначения ингаляторов сальбутамола использовались данные о результатах с 1 апреля 2009 г. по 1 декабря 2012 г. Для оценки риска назначения ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет учитывались роды, произошедшие с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г. Для анализа риска нарушения обучаемости и церебрального паралича были включены только потомки, родившиеся в Лотиане и Грампиане, с использованием когорты новорожденных с 1 января 1997 года по 31 декабря 2007 года, в которую входили дети школьного возраста с соответствующими диагнозами, постоянно зарегистрированными в Системе потребностей в поддержке от 1 января 2002 г. и далее.

Выборка исследования позволила с вероятностью 99% выявить разницу в 4% при уровне значимости 5% в частоте исхода ожирения в возрасте 5 лет (заболеваемость 10%) после запланированных повторных родов КС по сравнению с VBAC [30] .

Для каждой из групп сравнения непрерывные переменные были суммированы с использованием среднего и стандартного отклонения или медианы и межквартильного размаха, в зависимости от их распределения. Тест Стьюдента t и тест Манна-Уитни U использовались для сравнения между группами.Все проверки гипотез включали значения p , которые были двусторонними при уровне значимости 5%.

Отношения рисков (HR) были рассчитаны для исходов: госпитализация с астмой, госпитализация с воспалительным заболеванием кишечника, диабет 1 типа, рак и смерть с использованием анализа выживаемости пропорциональных рисков Кокса. Если количество событий было как минимум в 10 раз больше, чем количество потенциальных факторов, влияющих на модели, рассчитывались скорректированные HR. Предположение о пропорциональных опасностях модели пропорциональных рисков Кокса было проверено с использованием графика логарифма отрицательного логарифма функции выживания в зависимости от логарифма времени для каждой группы сравнения.Отправной точкой анализа выживаемости была дата родов, а конечной точкой было либо окончание наблюдения, либо интересующее событие. Все пациенты, конечная точка которых не являлась интересующим событием, подвергались цензуре.

Поскольку данные об исходах были доступны для назначения ингаляторов сальбутамола и ожирения у потомства только в течение ограниченного периода времени, скорректированные отношения шансов (ОШ) были рассчитаны для этих исходов в возрасте 5 лет с использованием бинарной логистической регрессии. Поскольку дата постановки диагноза нарушения обучаемости и церебрального паралича не была доступна — а большинство этих диагнозов будет поставлено до включения ребенка в Систему потребностей в поддержке, — для оценки риска нарушения обучаемости и церебрального паралича также использовалась бинарная логистическая регрессия.Степень соответствия модели оценивалась с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешоу.

Характеристики случаев с отсутствующими данными сравнивались с характеристиками случаев с наблюдаемыми данными. Было выполнено множественное вменение, которое предполагает, что неполные исходные данные отсутствуют случайным образом (а не полностью случайным образом) [31]. Это означает, что предполагается, что отсутствие базовых характеристик происходит случайно, в зависимости от наблюдаемых ковариат. Результаты сравнения случаев с отсутствующими данными и без них представлены в таблице S1.Была исследована картина отсутствия данных, которая оказалась немонотонной. Поэтому метод Монте-Карло с цепью Маркова был использован для выполнения множественного вменения для пропущенных значений, относящихся к децилю Карстерс (депривационный статус) матери, курению матери, грудному вскармливанию на 6-й неделе и ИМТ матери. Все доступные ковариатные и конечные переменные были включены в модель вменения (список представлен в таблице S2), а непрерывные переменные, которые не были нормально распределены, были преобразованы в логарифм, чтобы гарантировать выполнение предположения о нормальном распределении.Было создано десять вмененных наборов данных, которых было достаточно для получения надежных оценок влияния материнского ИМТ, и каждая статистическая модель была адаптирована к каждому. Оценки эффекта и ковариаций из каждого набора условно исчисленных данных были объединены для получения выводных результатов.

Ковариаты, скорректированные для каждого анализа, следующие: все модели включали возраст матери, гестацию при рождении, дециль Карстэйрса матери, статус курения матери, массу тела при рождении, год родов, младенца мужского пола и грудное вскармливание в возрасте 6 недель; модели, используемые для оценки риска астмы у детей, и рецепты на ингаляторы сальбутамола также включали рецепты на ингаляторы сальбутамола у матери; оценки риска ожирения потомства в возрасте 5 лет также включали материнский ИМТ; и риск диабета 1 типа был оценен с дополнительной поправкой на диабет 1 типа у матери.Все потенциальные искажающие факторы, скорректированные в анализе, были предварительно определены на основе экспертных знаний и опубликованной литературы. Все статистические анализы проводились с использованием SPSS, версия 22.

Выполненный анализ отличался от указанного в протоколе исследования (текст S2), чтобы соответствовать рекомендациям рецензента следующим образом: трехуровневая переменная использовалась для представления типа рождения в модели, в которой как запланированные повторные CS, так и внеплановые повторные CS. были сравнены с VBAC в качестве референта, было выполнено прямое сравнение результатов после неотложной CS и VBAC, а оценки риска нарушения обучаемости и церебрального паралича были рассчитаны с использованием бинарной логистической регрессии вместо анализа выживаемости.

Результаты

Всего в анализ были включены 40 145 живорожденных детей-одиночек на сроке 37 недель беременности и старше, родившихся в период с 1 января 1993 г. по 31 декабря 2007 г. женщинам, у которых в анамнезе был один предыдущий КС. Процесс формирования когорты представлен на рис. 1. Отсутствовали данные по децилю Карстерс по материнской линии ( n, = 79, 0,2%), статусу курения матери ( n, = 4069, 10%), грудному вскармливанию в течение 6 недель ( n = 14 966, 37%) и ИМТ матери ( n = 34 527 в общей когорте, n = 4436 [49%] в когорте, в которой использовался материнский ИМТ).

Рис. 1. Процесс отбора когорт, связанные базы данных, общие популяции и количество событий.

CHSP, Программа по системам детского здоровья; ВЗК, воспалительное заболевание кишечника; NRS, Национальные рекорды Шотландии; PIS, предписывающая информационная система; SCI-DC, Шотландское сотрудничество в области информации по лечению диабета; SMR01, Шотландский отчет о заболеваемости 01; SNS, система поддержки потребностей.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001973.g001

Из 40 145 потомков 17 919 (44.6%) были доставлены запланированными повторными CS, 8 847 (22,1%) были доставлены внеплановыми повторными CS и 13 379 (33,3%) были доставлены VBAC. Запланированная частота повторных КС увеличилась за период исследования с 36% до 57% среди одноплодных вторых беременностей на сроке 37 недель и позже. Средняя продолжительность наблюдения за всей когортой составила 165 месяцев (межквартильный размах 119–211).

Демографические и клинические характеристики групп планового и внепланового повторного КС по сравнению с группой VBAC представлены в таблице 1.

Женщины, родившие с помощью внеплановой повторной КС, были в среднем на 1 год старше и имели немного более высокий ИМТ, чем в группе VBAC. Уровень депривации, измеренный децилем Карстэрса, был выше, но уровень курения был ниже в группе внеплановой повторной КС. Потомство, доставленное незапланированным повторным CS, было немного тяжелее, чем потомство, доставленное VBAC. Сравнение между группами запланированного повторного КС и VBAC показало, что женщины в группе запланированного повторного КС были на 1,5 года старше, имели немного более высокий ИМТ, реже курили и с большей вероятностью страдали диабетом 1 типа.Потомство, родившееся с помощью запланированной повторной КС, с большей вероятностью родилось в более раннем гестационном возрасте, было тяжелее при рождении и с меньшей вероятностью получило грудное вскармливание в возрасте 6 недель по сравнению с потомством, рожденным с помощью VBAC.

Показатели здоровья потомства в детском возрасте после (1) запланированного повторного КС и (2) внепланового повторного КС в сравнении с VBAC представлены в таблице 2.

В то время как грубый анализ предполагал повышение риска ожирения в возрасте 5 лет после запланированного повторного КС на 64% по сравнению с VBAC, не было обнаружено статистически значимых различий, продемонстрированных после планового или внепланового повторного CS по сравнению с VBAC, после того, как анализ был скорректирован с учетом потенциальных факторов, влияющих на факторы. .Риск госпитализации с астмой был значительно выше как после внепланового повторного КС (увеличение риска на 18%), так и после планового повторного КС (увеличение риска на 24%) по сравнению с VBAC. Риск нарушения обучаемости был на 64% выше в группе незапланированного повторного КС по сравнению с группой VBAC, но при сравнении запланированного повторного КС с VBAC не было выявлено значительных различий. Смерть в детстве была на 50% выше у потомства, рожденного незапланированным повторным КС, по сравнению с потомством, рожденным с помощью VBAC (абсолютная разница в риске 0.1%), хотя при анализе риска смерти в возрасте до 1 года различий не выявлено. Не было значительных различий в риске назначения ингаляторов сальбутамола в возрасте 5 лет, воспалительного заболевания кишечника, диабета 1 типа, церебрального паралича или рака при сравнении любой группы CS с VBAC.

Из-за риска переобучения модели при наличии небольшого количества событий, не было сделано никаких корректировок для потенциальных искажающих факторов в анализах, касающихся воспалительного заболевания кишечника, церебрального паралича и исходов рака [32].

Результаты запланированного повторного КС по сравнению с внеплановым повторным КС представлены в Таблице 3. Грубый анализ продемонстрировал значительно сниженный риск смерти потомства, рожденного запланированным повторным КС, с абсолютной разницей в 0,2%. Однако в скорректированном анализе не было статистически значимых различий в риске ни для одного из измеренных исходов.

Ковариаты, скорректированные с учетом результатов анализа, указаны в сноске к Таблице 3. Никаких корректировок в анализы, относящиеся к воспалительному заболеванию кишечника, церебральному параличу или раку, не производилось.

Результаты сравнения планового КС и всех внеплановых родов включены в таблицу S3. Это сравнение показывает, что нет статистически значимых различий в изученных исходах потомства между двумя группами.

Многопараметрический анализ, полученный с использованием вмененных данных и полных случаев, продемонстрировал только то, что, хотя размеры эффекта были схожими, риск нарушения обучаемости значительно снизился после запланированного повторного КС по сравнению со всеми незапланированными родами в полном анализе случая, как показано в таблице S4.

Обсуждение

В этом анализе более 40 000 потомков в шотландской когорте мы впервые продемонстрировали, насколько нам известно, положительную связь между повторными родами КС, запланированными или внеплановыми, и госпитализацией потомства с астмой, но мы обнаружили нет разницы в риске ожирения потомства у потомства, рожденного CS. Нарушения обучаемости и смерть также чаще встречались у потомков, рожденных незапланированным повторным КС, по сравнению с VBAC. Абсолютная разница всего 0.3% распространенности госпитализаций с астмой между потомством, родившимся с помощью запланированных повторных CS и VBAC, имеет минимальное клиническое значение и, в случае причинно-следственной связи, потребовалось бы 298 успешных VBAC, чтобы избежать одного случая госпитализации с астмой. Повышенный риск неспособности к обучению и смерти после незапланированного повторного КС может отражать риск, связанный с родами в контексте предыдущего рубца после кесарева сечения, но нельзя исключать риск смешения по показаниям.

Величина ассоциации запланированного повторного КС или внепланового повторного КС с госпитализацией потомства с астмой по сравнению с VBAC согласуется с опубликованными отчетами о риске астмы после любого (запланированного или незапланированного) КС в невыбранных популяциях [33].Поскольку связь наблюдалась после обоих типов КС, и такая связь не была продемонстрирована при сравнении планового и внепланового повторного КС, повышенный риск астмы можно объяснить отсутствием защитного эффекта воздействия материнской кишечной флоры во время вагинального прохода, а не таковым. воздействие только после разрыва мембраны, что часто предшествует внеплановой КС. На данном этапе такое объяснение является спекулятивным, поскольку данные о фактическом воздействии микрофлоры кишечника матери не были доступны в контексте этого исследования.Отсутствие связи между запланированным повторным CS и назначением первой линии лечения астмы — ингалятора сальбутамола — предполагает, что любая причинная связь между запланированным повторным CS и астмой может быть специфичной для более тяжелых астматических фенотипов. Альтернативное объяснение этих, возможно, противоречивых результатов связано с потенциальным вмешательством со стороны поведения, связанного с материнским здоровьем, поскольку факторы, формирующие выбор в пользу запланированного повторного КС, могут быть общими с теми, которые побуждают родителей доставить потомство в больницу для лечения астмы.

Исследования ожирения у потомства после плановой КС, в соответствии с нашими выводами, не выявили какой-либо значимой связи в скорректированных анализах [34–38]. К таким исследованиям относится наша связанная с этим работа по исходам здоровья детей первенцев в шотландской когорте [38]. Эти отчеты противоречат опубликованной литературе, показывающей повышенный риск ожирения после любого КС, но это различие, вероятно, объясняется природой источников данных (включая наши собственные), которые позволяют различать плановые и незапланированные КС.Такие наборы данных, как правило, содержат более обширные ковариатные данные, так что можно показать, что грубые ассоциации исчезают в скорректированном анализе [34–36,39].

Наши результаты об отсутствии значимой связи между запланированным повторным КС и иммуноопосредованными состояниями диабета 1 типа, воспалительного заболевания кишечника и рака согласуются с современными когортными исследованиями здоровья потомства после планового КС, включающего более 2 миллионов потомков каждое [19, 40,41]. Хотя эти результаты контрастируют с более ранними исследованиями, сравнивающими здоровье потомства после любого CS с таковым после вагинальных родов, расхождения, вероятно, объясняются доступностью подробных современных данных как о природе CS, так и о потенциальных искажающих факторах.Дальнейшие объяснения в контексте диабета 1 типа и рака включают снижение риска систематической ошибки отбора в недавних исследованиях из-за использования анализа братьев и сестер и дизайна когортных (а не случай-контроль) исследований соответственно [18, 20, 42].

Что касается риска нарушения обучаемости или церебрального паралича у детей, рожденных в результате плановой повторной КС, опубликованных данных об этой взаимосвязи нет, несмотря на признание того, что отдаленные результаты могут быть затронуты, в частности, гипоксическое повреждение головного мозга, вызванное разрывом рубца во время родов. [8].Наши результаты об отсутствии значительных различий в рисках между запланированным повторным КС и внеплановыми родами после КС (как внеплановыми повторными КС, так и VBAC) кажутся несколько обнадеживающими. Однако повышенный риск неспособности к обучению у потомства, рожденного незапланированным повторным CS по сравнению с VBAC, подчеркивает существенное различие в результатах в зависимости от того, успешен ли очевидный план VBAC. Отсутствие существенной разницы в риске церебрального паралича во всех сравнениях следует интерпретировать с осторожностью, учитывая небольшое количество событий.

Это исследование показало, что риск смерти потомства после запланированного повторного КС существенно не отличался от риска после внепланового повторного КС, но с доверительными интервалами, которые только пересекли единицу, есть обоснованное предположение, что более крупная когорта дала бы значимые результаты в в пользу планового повторения CS. Эта точка зрения подтверждается результатами предыдущих более крупных исследований, проведенных в Шотландии и США, в которых запланированный повторный КС оказался защитным от перинатальной смерти [9,43].Наше открытие повышенного риска смерти после незапланированного повторного CS по сравнению с VBAC служит для дальнейшего освещения этой проблемы, поскольку ожидается, что большинство незапланированных повторных CS связано с неудачными попытками VBAC. Риск смерти после неонатального периода, насколько нам известно, ранее не сообщался в связи с рождением после КС, и это исследование дает уверенность в том, что выживаемость до 21 года существенно не различалась, независимо от того, родились ли после КС при плановом КС или иным образом.

Наше исследование демонстрирует новое использование национальных данных для оценки исходов в детстве, относящихся к способу родов после КС, обеспечивая результаты, применимые к доношенной беременности после одной КС. Признавая, что при стремлении к VBAC, а не к запланированному повторному CS, вагинальные роды не гарантированы, это исследование включало анализ, который сгруппировал как VBAC, так и незапланированные повторные роды CS вместе как «внеплановые роды», чтобы они больше напоминали сценарии из реальной жизни. Признавая, что потенциальный риск, связанный с рождением КС, такой как детская астма, может различаться в зависимости от степени воздействия родовых процессов и микрофлоры кишечника матери, это исследование включало прямые сравнения результатов между запланированным повторным КС и каждым из внеплановых повторных КС и VBAC, что позволило любой эффект «доза-реакция» подлежит выявлению.Сравнение планового КС и внепланового КС, а также дополнительный анализ, сравнивающий запланированное КС со всеми другими родами, является оригинальным, поскольку предыдущие исследования здоровья потомства после КС либо сгруппировали все КС вместе и сравнили исходы с результатами вагинальных родов, либо сравнили исходы родов. каждый тип КС (плановый и внеплановый) только при вагинальных родах [16,19,33,34,37,40,44]. Изученная популяция обеспечила клиническую значимость, поскольку у большинства женщин, у которых есть возможность продолжить свой предпочтительный способ родов после КС, наступит срок одноплодной беременности.Дизайн исследования сводил к минимуму возможность смешанных ассоциаций между способом рождения и показателями здоровья потомства за счет поправки на множественные материнские, демографические характеристики и характеристики потомства. Чтобы конкретно рассмотреть потенциальное влияние временных тенденций как на практику КС, так и на фоновую заболеваемость, год родов был включен во все скорректированные модели. Недостающие данные были вменены с использованием множественного вменения, что позволило нам включить в анализ лиц, у которых были неполные данные.Это увеличивает статистическую мощность для выявления любых значимых ассоциаций. Полный анализ случая значительно уменьшил бы размер выборки и итоговую точность анализов. Размер выборки, использованный в результате вменения недостающих данных, позволил адекватно оценить общие исходы, включая ожирение и назначение ингаляторов сальбутамола, несмотря на то, что потомки, не проживающие в Шотландии, не участвовали в последующем наблюдении. Кроме того, поскольку было показано, что существуют различия в характеристиках между пациентами с полными и неполными данными, множественное вменение устраняет любые потенциальные смещения, которые могли возникнуть из-за исключения пациентов с случайным отсутствием данных.Считается, что результаты этого исследования могут быть обобщены на страны с аналогичными показателями КС и фоновыми показателями распространенности изученных исходов.

Важным ограничением исследования было отсутствие данных о показаниях для КС или причине смерти, так что сохраняется возможность остаточного искажения. Это особенно актуально, когда сигнал компромисса плода вызвал запланированную или внеплановую повторную КС, после чего младенец мог умереть по связанной причине.Также признано, что при анализе потомства в соответствии с их фактическим способом рождения результаты, следующие за предполагаемым способом рождения, могут не быть представлены. Важно отметить, что женщины и медицинские работники в наибольшей степени контролируют предполагаемый, а не фактический способ родов, поэтому полученные данные нельзя напрямую применить к решениям о способе родов. Кроме того, отсутствующие данные об исходах по неспособности детей к обучению и церебральному параличу (от всех, кроме двух комиссий по здравоохранению, использованных для анализа этих исходов) ограничивали возможность выявления клинически значимых эффектов, в то время как 20% потомков со всей Шотландии были Отсутствие данных об исходах ожирения могло привести к смещению результатов исследования.

Наше исследование продемонстрировало слабую, клинически незначимую связь между запланированными повторными родами CS и госпитализацией потомства с астмой, что согласуется с существующей литературой. Отсутствовала связь, положительная или отрицательная, между запланированным повторным КС и другими клинически важными неблагоприятными последствиями для здоровья в детстве. Повышенный риск нарушения обучаемости и смерти после незапланированного повторного КС по сравнению с VBAC может отражать известный риск разрыва рубца во время попытки VBAC, что в конечном итоге приводит к незапланированному КС и потенциальному гипоксическому повреждению головного мозга или детской смерти [9].Однако незапланированный повторный КС, связанный с наименее благоприятными исходами, не доказывает причинно-следственную связь, так как этот способ доставки мог быть вызван лежащей в основе клинической проблемой. Несоответствие результатов после незапланированного повторного КС и успешной VBAC поддерживает существующие исследования, но требует дальнейшего изучения, чтобы связать исходы с запланированным способом родов. Отсутствие данных о предполагаемом (а не фактическом) способе родов ограничивает прямое применение результатов этих исследований в клинической практике, но женщин может несколько успокоить очевидное отсутствие риска для здоровья потомства в долгосрочной перспективе после специально запланированного повторного КС.Таким образом, это исследование может поддержать процесс планирования родов после КС таким образом, чтобы он отражал женские ценности и предпочтения.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: MB SB JEN. Проведены эксперименты: МБ DJM. Проанализированы данные: МБ DJM. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: СП. Написал первый черновик рукописи: МБ. Участвовал в написании рукописи: MB DJM SP JEN SB. Согласен с результатами и выводами рукописи: MB DJM SP JEN SB.Все авторы прочитали и подтверждают, что они соответствуют критериям авторства ICMJE.

Ссылки

1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Мировая статистика здравоохранения, 2013 г., 2013 г. [цитировано 9 августа 2015 г.]. http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/en/.
2. 2. Тимофеев Дж., Редди У. М., Хуанг СС, Дриггерс РВ, Лэнди Х.Дж., Лафон СК. Акушерские осложнения, неонатальная заболеваемость и показания к кесареву сечению по возрасту матери. Obstet Gynecol.2013; 122: 1184–1195. pmid: 24201681
3. 3. Американский колледж акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG № 115: вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения. Obstet Gynecol. 2010. 116: 450–463. pmid: 20664418
4. 4. Мартин Дж., Гамильтон Б., Саттон П., Вентура С.Дж., Мэтьюз Т.Дж., Кирмейер С. и др. Рождения: окончательные данные за 2007 г. Natl Vital Stat Rep. 2010; 58: 1–85.
5. 5. Knight HE, Gurol-Urganci I, van der Meulen JH, Mahmood TA, Richmond DH, Dougall A, et al.Вагинальные роды после кесарева сечения: когортное исследование, изучающее факторы, связанные с его применением и успехом. BJOG. 2014; 121: 183–192. pmid: 24251861
6. 6. Лундгрен И., Бегли С., Гросс М.М., Бондас Т. «На ощупь сквозь туман»: метасинтез женского опыта VBAC (вагинальные роды после кесарева сечения). BMC Беременность и роды. 2012; 12: 85. pmid: 22
   0
7. 7. Йорк С., Бриско Л., Уолкиншоу С., Лаванда Т. Почему женщины выбирают повторное кесарево сечение.Br J Акушерство. 2005; 13: 440–445.
8. 8. O’Shea TM, Klebanoff MA, Signore C. Роды после предыдущего кесарева сечения: отдаленные результаты у ребенка. Семин Перинатол. 2010; 34: 281–292. pmid: 20654779
9. 9. Лэндон МБ, Хаут Дж.С., Левено К.Дж., Спонг С.Й., Лейндекер С., Варнер М.В. и др. Материнские и перинатальные исходы, связанные с пробными родами после предшествующего кесарева сечения. N Engl J Med. 2004; 351: 2581–2589. pmid: 15598960
10. 10. Нельсон КБ, Элленберг Дж. Х.Антецеденты детского церебрального паралича. многомерный анализ риска. N Engl J Med. 1986; 315: 81–86. pmid: 3724803
11. 11. Стрижбис Э.М., Удман I, ван Эссен П., МакЛеннан А.Х. Детский церебральный паралич и применение международных критериев острой гипоксии во время родов. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1357–1365. pmid: 16738164
12. 12. Салминен С., Гибсон Г.Р., Маккартни А.Л., Изолаури Э. Влияние способа доставки на состав кишечной микробиоты у детей семи лет. Кишечник.2004. 53: 1388–1389.
13. 13. Раунд JL, Мазманян СК. Микробиота кишечника формирует иммунные реакции кишечника во время здоровья и болезни. Nat Rev Immunol. 2009; 9: 313–323. pmid: 19343057
14. 14. Шлинциг Т., Йоханссон С., Гуннар А., Экстром Т.Дж., Норман М. Эпигенетическая модуляция при рождении — измененное метилирование ДНК в лейкоцитах после кесарева сечения. Acta Paediatr. 2009; 98: 1096–1099. pmid: 19638013
15. 15. Blustein J, Liu J. Пора подумать о рисках кесарева сечения для долгосрочного здоровья ребенка.BMJ. 2015; 350: h3410. pmid: 26063685
16. 16. Magnus MC, Haberg SE, Stigum H, Nafstad P, London SJ, Vangen S и др. Роды с помощью кесарева сечения и респираторные симптомы и нарушения в раннем детстве: норвежское когортное исследование матери и ребенка. Am J Epidemiol. 2011; 174: 1275–1285. pmid: 22038100
17. 17. Kuhle S, Тонг OS, Woolcott CG. Связь между кесаревым сечением и детским ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Rev.2015; 16: 295–303.pmid: 25752886
18. 18. Cardwell CR, Stene LC, Joner G, Cinek O, Svensson J, Goldacre MJ и др. Кесарево сечение связано с повышенным риском развития сахарного диабета 1 типа в детстве: метаанализ обсервационных исследований. Диабетология. 2008. 51: 726–735. pmid: 18292986
19. 19. Багер П., Симонсен Дж., Нильсен Н.М., Фриш М. Кесарево сечение и риск воспалительного заболевания кишечника у потомства: национальное когортное исследование. Воспаление кишечника. 2012; 18: 857–862.pmid: 21739532
20. 20. Кук МБ, Граубард Б.И., Рубертон М.В., Эриксон Р.Л., МакГлинн К.А. Перинатальные факторы и риск опухолей половых клеток яичек. Int J Cancer. 2008. 122: 2600–2606. pmid: 18324625
21. 21. Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Кесарево сечение. Рекомендации NICE CG132. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта; 2011.
22. 22. Отдел информационных услуг Шотландии. Обеспечение качества данных: оценка данных о материнстве (SMR02) за 2008–2009 гг.Отчет Шотландии. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2010.
23. 23. Отдел информационных услуг Шотландии. Статистика первичного индекса массы тела (ИМТ). 2009/10 учебный год. 2011 г., 14 декабря [цитируется 10 февраля 2015 г.]. http://www.isdscotland.scot.nhs.uk/Health-Topics/Child-Health/Publications/2010-12-14/2010-12-14-BMI-Report.pdf.
24. 24. Отдел информационных услуг Шотландии. Статистика первичного индекса массы тела (ИМТ). 2010/11 учебный год. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2012 г.
25. 25. Отдел информационных услуг Шотландии. Оценка данных SMR01 2010–2011: Отчет Шотландии. Эдинбург: Отдел информационных услуг Шотландии; 2012.
26. 26. Служба связи административных данных. Прописная информационная система. 2015 г. [цитировано 3 марта 2015 г.]. http://www.adls.ac.uk/nhs-scotland/prescribing-information-system/?detail.
27. 27. Шотландское сотрудничество по вопросам лечения диабета. SCI-Diabetes — особенности и преимущества. 2015 г. [цитировано 3 марта 2015 г.].http://www.sci-diabetes.scot.nhs.uk/features-benefits/.
28. 28. Отдел информационных услуг Шотландии. Шотландский онкологический регистр: как собираются данные. 2010 г. [цитировано 7 июля 2015 г.]. http://www.isdscotland.org/Health-Topics/Cancer/Scottish-Cancer-Registry/How-data-are-collected.
29. 29. Отдел информационных услуг Шотландии. Словарь данных от A до Z: способ родов — младенцы от 1 до 3, 2015 г. [цитировано 16 июля 2015 г.]. http://www.ndc.scot.nhs.uk/Dictionary-A-Z/Definitions/index.asp? Search = M & ID = 322 & Title = Mode% 20of% 20Delivery% 20-% 20Babies% 201% 20to% 203.
30. 30. Общественное здравоохранение Англии. Информационный бюллетень: вес ребенка. 2015 окт [цитировано 16 фев 2016]. http://www.noo.org.uk/NOO_pub/Key_data.
31. 31. Стерн Дж. А., Уайт И. Р., Карлин Дж. Б., Спратт М., Ройстон П., Кенвард М. Г. и др. Множественное вменение недостающих данных в эпидемиологических и клинических исследованиях: потенциал и подводные камни. BMJ. 2009; 338: b2393. pmid: 19564179
32. 32. Педуцци П., Конкато Дж., Кемпер Э., Холфорд Т.Р., Файнштейн А.Р.Имитационное исследование количества событий на переменную в логистическом регрессионном анализе. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 1373–1379. pmid: 8970487
33. 33. Севелстед А., Стокгольм Дж., Боннеликке К., Бисгаард Х. Кесарево сечение и хронические иммунные нарушения. Педиатрия. 2015; 135: e92 – e98. pmid: 25452656
34. 34. Huh SY, Rifas-Shiman SL, Zera CA, Edwards JWR, Oken E, Weiss ST и др. Роды кесарева сечения и риск ожирения у детей дошкольного возраста: проспективное когортное исследование.Arch Dis Child. 2012; 97: 610–616. pmid: 22623615
35. 35. Мамун А.А., Сутарсан Р., О’Каллаган М., Уильямс Дж., Наджман Дж., Макинтай HD и др. Кесарево сечение и долгосрочный риск ожирения у потомства. Obstet Gynecol. 2013; 122: 1176–1183. pmid: 24201680
36. 36. Blustein J, Attina T, Liu M, Ryan AM, Cox LM, Blaser MJ и др. Связь кесарева сечения с ожирением у детей в возрасте от 6 недель до 15 лет. Int J Obes (Лондон). 2013; 37: 900–906.
37. 37. Свенссон Э., Хайд М., Моди Н., Эренштейн В.Кесарево сечение и индекс массы тела среди датских мужчин. Ожирение (Серебряная весна). 2013; 21: 429–433.
38. 38. Блэк М., Бхаттачарья С., Филип С., Норман Дж. Э., МакЛернон DJ. Плановое кесарево сечение в срок и неблагоприятные исходы для здоровья детей. ДЖАМА. 2015; 314: 2271–2279. pmid: 26624826
39. 39. Goldani HA, Bettiol H, Barbieri MA, Silva AAM, Agranonik M, Morais MB, et al. Кесарево сечение связано с повышенным риском ожирения в зрелом возрасте в когортном исследовании бразильских новорожденных.Am J Clin Nutr. 2011; 93: 1344–1347. pmid: 21508088
40. 40. Khashan AS, Kenny LC, Lundholm C, Kearney PM, Gong T, Almqvist C. Способ акушерских родов и диабет 1 типа: исследование с участием братьев и сестер. Педиатрия. 2014; 134: e806 – e813. pmid: 25092933
41. 41. Momen NC, Olsen J, Gissler M, Cnattingius S, Li J. Роды путем кесарева сечения и рака у детей: общенациональное последующее исследование в трех странах. BJOG. 2014; 121: 1343–1350. pmid: 24521532
42. 42.Понсонби А.Л., Катто-Смит А.Г., Пезик А., Дюпюи С., Халлидей Дж., Камерон Д. и др. Связь между факторами раннего возраста и риском развития болезни Крона у детей викторианской эпохи 1983–1998 годов рождения: когортное исследование новорожденных. Воспаление кишечника. 2009; 15: 858–866. pmid: 184
43. 43. Смит Дж., Пелл Дж., Кэмерон А., Добби Р. Риск перинатальной смерти, связанный с родами после предыдущего кесарева сечения. ДЖАМА. 2002; 287: 2684–2690. pmid: 12020304
44. 44. Stene LC, Joner G, Норвежская группа по изучению детского диабета.Атопические расстройства и риск развития диабета 1 типа у детей. Clin Exp Allergy. 2004. 34: 201–206. pmid: 14987298

Повторное кесарево сечение при последующем вынашивании женщин из когорты родившихся в Бразилии | Репродуктивное здоровье

Результаты настоящего исследования указывают на влияние факторов социально-экономического характера, связанных с дородовым уходом и родами, на рецидив хирургических родов при последующей беременности у первородящих женщин, перенесших кесарево сечение.Повторное кесарево сечение было положительно связано с ИИ, школьным образованием, возрастом матери, с большим количеством дородовых медицинских посещений и посещений другими медицинскими службами, кроме SUS.

В настоящем исследовании повторное кесарево сечение было связано с количеством дородовых медицинских посещений, и риск был выше среди тех, кто посещал больше. Тем не менее, дородовой визит должен использоваться для информирования будущей матери о преимуществах и рисках каждого способа родоразрешения, а не о факторе риска для кесарева сечения, как было установлено.Вместо того, чтобы успокаивать страх и незащищенность, которые испытывает каждая беременная женщина, дородовой уход в конечном итоге стимулирует такие чувства [14].

В идеальном сценарии здравоохранения более высокий риск повторного кесарева сечения среди женщин, которые чаще посещают дородовые медицинские консультации, может указывать на то, что эти женщины имеют более высокий гестационный риск. Однако несколько бразильских исследований показали неравенство в дородовом уходе, доказав, что более молодые женщины с более низким доходом и отсутствием доступа к частному страхованию здоровья, которые, следовательно, будут подвергаться более высокому акушерскому риску, с большей вероятностью получат неадекватный дородовой уход [14, 15 ].Дородовой охват также постепенно увеличивается с увеличением дохода семьи, что означает, что эти медицинские услуги расширяют различия, которые дискриминируют более бедных женщин, а не корректируют их [16].

Исследование, проведенное на беременных бразильских подростках, также показало, что большее количество дородовых посещений врача увеличивает вероятность кесарева сечения. Этот вывод, вероятно, связан с тем, что врачи, которые видят ожидающих пациентов больше раз, с большей вероятностью убедят женщин в их предпочтительном способе родоразрешения, особенно когда тот же специалист будет помогать при родах [17].

Большой процент кесарева сечения, обнаруженный среди этой группы населения, соответствует высоким показателям этих родов в стране в целом, которые являются одними из самых высоких в мире [4, 5], независимо от правительственных рекомендаций и попыток их снижения [18, 19].

Недавнее исследование населения Бразилии показало, что кесарево сечение все чаще предпочитают женщины, причем, по сообщениям, почти у трети из них. Однако существенные различия были обнаружены в зависимости от репродуктивного фона и источника финансирования рабочей силы с более низкими показателями (15.4%) среди первородящих в государственном здравоохранении и более высокие показатели (73,2%) среди многоплодных с предыдущим кесаревым сечением в частном здравоохранении [20].

Хотя метаанализ уже показал, что роды через естественные родовые пути после кесарева сечения являются безопасными [8], только 12,56% женщин, перенесших кесарево сечение при первых родах, рожали через естественные родовые пути при последующей беременности, аналогично тому, как это было. результаты другого бразильского исследования показали, что только 14,8% женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом, родились естественным путем, а 62% из них перенесли кесарево сечение без родов [20].Распространенность вагинальных родов после пробных родов очень высока — 74% в США [11].

Помимо предложения женщинам, желающим родиться через естественные родовые пути, этот режим после кесарева сечения имеет потенциальные преимущества для здоровья женщин, которые избегают обширных операций на брюшной полости, имеют более низкие показатели переливания крови и гистерэктомии, более короткий период восстановления, и избежать всех других осложнений, связанных с кесаревым сечением, по сравнению с женщинами, перенесшими повторное кесарево сечение [21, 22].Риск срастания плаценты, цистотомии, поражений кишечника, уретры и подвздошной кишки, а также необходимость в поддержке вентиляции, госпитализации в отделение интенсивной терапии, гистерэктомии и переливания крови, а также риск более длительного пребывания в госпитализации значительно возрастают с увеличением количество родов путем кесарева сечения [23].

Последовательное кесарево сечение повышает риск акушерских и послеродовых осложнений. Женщины с множественным кесаревым сечением подвержены более высокому риску больших спаек, поражений кишечника и мочевого пузыря, аномальной имплантации плаценты, гистерэктомии, переливания крови и госпитализации в отделение интенсивной терапии [24], что показывает, что эта процедура небезопасна и должна, следовательно, иметь четкие и точные медицинские показания.

В настоящем исследовании истинные показания для кесарева сечения не могли быть оценены ни при первых родах, ни при последующих, поэтому этот тип анализа не может быть проведен. Однако считается, что у многих из этих женщин не было четких, точных клинических показаний к хирургической процедуре, поскольку процент кесарева сечения был значительно выше.

В предыдущем исследовании с тем же образцом была предпринята попытка определить, какое кесарево сечение было плановым, однако такую ​​информацию не удалось получить в медицинских записях, поскольку врачи неохотно признают, что операция не имела клинических показаний [25].

Высокий процент повторения способа родоразрешения, будь то кесарево сечение или вагинальное, ясно дает понять, что кесарево сечение следует по возможности избегать при первой беременности. Это требует больших изменений в культуре и системе здравоохранения Бразилии. Культурные изменения включают информационные кампании, разъясняющие, что кесарево сечение не означает лучшего качества ухода или отсутствия боли, и что роды через естественные родовые пути не мешают сексуальному удовольствию [26].

Изменения в системе здравоохранения и акушерства носят более сложный характер. Индивидуальное медицинское обслуживание, сосредоточенное вокруг врача, способствует ненужному кесареву сечению, особенно когда за дородовой уход и роды отвечает один и тот же специалист. Помощь при родах должна оказывать медицинская бригада, а присутствие акушерки или медсестры-акушера должно быть восстановлено.

4 вещи, которые нужно знать о вагинальных родах после кесарева сечения (VBACs)

(SACRAMENTO)

По данным Национального института здоровья (NIH), от 60 до 80 процентов женщин, пытающихся родить через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC), являются успешный.Врач акушерства и гинекологии Калифорнийского университета в Дэвисе Майкл Трифиро отвечает на некоторые часто задаваемые вопросы о VBAC. Майкл Трифиро

В: Как долго выполняются VBAC? Менялось ли мнение о них в медицинском сообществе с течением времени?

A: Раньше, когда женщине делали кесарево сечение (или кесарево сечение), ей всегда говорили сделать кесарево сечение. VBAC появились в 1970-х годах и стали обычной практикой с 1980-х годов. С конца 1990-х годов произошло небольшое снижение частоты VBAC из-за опасений по поводу безопасности, что VBAC следует проводить в больничных учреждениях, которые могут предоставить неотложную операцию, если это необходимо.В результате женщины во многих небольших сообществах либо не могут иметь VBAC, либо им приходится преодолевать большие расстояния, чтобы оказаться в медицинских учреждениях, способных обеспечить безопасную помощь VBAC.

При проведении в надлежащих условиях больницы медицинское заключение всегда заключалось в том, что VBAC является разумным вариантом для женщин, которые были проинформированы о рисках.

Q: Что вызывает наибольшую озабоченность при использовании VBAC? Каковы риски повторного кесарева сечения? Как соотносятся эти риски?

A: Самая большая проблема — это риск того, что предыдущий разрез кесарева сечения откроется (также известный как разрыв матки).К счастью, для наиболее распространенного типа кесарева сечения риск этого составляет менее 1%. Но если это произойдет, у матери и ребенка будет внутреннее кровотечение. Это настоящая чрезвычайная ситуация.

При повторном кесаревом сечении необходимо учитывать как краткосрочные, так и долгосрочные риски. В краткосрочной перспективе кесарево сечение несут те же риски, что и при любой абдоминальной хирургии, например, риск кровотечения и инфекции, с минимальным риском для ребенка. Долгосрочные риски кесарева сечения зависят от того, сколько кесарево сечений перенесла женщина.

Чем больше у женщины кесарева сечения, тем выше риск будущей беременности. Существует риск того, что плацента прикрепится к рубцу кесарева сечения и «вторгнется» в матку (известное как «приросшая плацента»). Это может вызвать сильное кровотечение и травму других органов во время родов. Это также может вызвать необходимость в ранних родах и, возможно, потребовать гистерэктомии.

В целом, как VBAC, так и повторное кесарево сечение имеют риски и преимущества.

Решение будет зависеть от нескольких факторов, например, планирует ли пациентка беременность в будущем, причина предыдущего кесарева сечения и то, как она планирует свои роды.

Q: Что делает некоторых женщин лучшими или худшими кандидатами на VBAC?

A: Причина, по которой женщине потребовалось кесарево сечение во время предыдущей беременности, является самым надежным предиктором того, будет ли у нее успешный VBAC. Если бы у женщины были осложнения (например, шейка матки перестала расширяться или она не могла родить), вероятность успешного проведения VBAC была бы ниже.

Если причина в другом (частота сердечных сокращений ребенка не переносит роды, тазовое предлежание и т. Д.)), есть большая вероятность, что у нее будут нормальные роды, как у женщины, которая никогда раньше не рожала. Если у женщины когда-либо ранее были роды через естественные родовые пути, это также значительно увеличивает ее шансы на успешное проведение VBAC.

Некоторые типы кесарева сечения также представляют значительно больший риск, поэтому вашему врачу важно знать детали предыдущих кесарево сечений.

Q: Что бы вы сказали пациенту в вашем офисе, который рассматривал возможность VBAC?

A: Женщинам, перенесшим кесарево сечение, необходимо обсудить свои цели и историю со своим акушерским врачом, чтобы прийти к совместному решению.

Две вещи, которые следует учитывать:

1. При принятии решения важно учитывать будущее женщины в области планирования семьи.
2. В целом, VBAC безопасны, но должны выполняться в больнице, которая оборудована для оказания неотложной помощи при кесаревом сечении, чтобы обеспечить безопасность как матери, так и ребенка.

Ссылки по теме

Вы кандидат? Врачи говорят, что вагинальные роды после кесарева сечения могут быть безопасным и подходящим вариантом для многих женщин — стр. 23 журнала WebMD Magazine

Facebook Live с Майклом Трифиро о VBAC

Вагинальные роды могут быть нормальными после нескольких кесарева сечения

Эми Нортон, Reuters Health

НЬЮ-ЙОРК (Reuters Health). Согласно новому исследованию, риск осложнений у них не выше, чем у женщин, перенесших только одно предыдущее кесарево сечение.

Когда-то врачи считали, что после того, как женщина перенесла кесарево сечение, она должна будет сделать его для всех последующих беременностей — в основном из-за опасений, что рубец на матке может разорваться во время родов через естественные родовые пути.

Это мышление изменилось, и теперь вагинальные роды считаются безопасным вариантом для многих женщин, перенесших кесарево сечение. Поскольку кесарево сечение также несет в себе риски и недостатки, такие как потеря крови или инфекция в результате процедуры, а также более длительное пребывание в больнице и время восстановления, многие женщины могут предпочесть попытку родов.

Тем не менее, Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) в настоящее время не рекомендует вагинальные роды для женщин, перенесших три или более кесарева сечения, поскольку обычно считается, что у них риск разрыва матки выше.

В новом исследовании, однако, исследователи обнаружили, что женщины, перенесшие по крайней мере три предыдущих кесарева сечения, не показали повышенного риска разрыва матки во время родов через естественные родовые пути.

На самом деле, согласно данным, опубликованным в британском акушерском журнале BJOG, ни у одной из 89 женщин, решивших попробовать вагинальные роды, не было осложнений.

На основании предыдущих исследований ожидаемая частота разрыва матки среди женщин, перенесших одно предшествующее кесарево сечение, будет менее 1 процента; например, крупное исследование женщин в США в 2004 году показало, что этот показатель составляет 0,7 процента.

Эти последние результаты показывают, что было бы «разумно пересмотреть» текущие рекомендации ACOG для женщин с тремя или более предшествующими кесаревыми сечениями, по словам ведущего исследователя доктора Элисон Дж. Кэхилл из Медицинской школы Вашингтонского университета в Сент-Луисе.

В интервью она отметила, что в следующем месяце Национальный институт здоровья проведет консенсусную конференцию по общей проблеме вагинальных родов после кесарева сечения.Согласно NIH, конференция рассмотрит научные данные по ряду вопросов, включая краткосрочные и долгосрочные риски и преимущества вагинальных родов по сравнению с повторным кесаревым сечением; затем независимая комиссия разработает консенсусное заявление по этим вопросам.

На данный момент, по словам Кэхилл, для женщин с тремя и более кесаревыми сечениями в анамнезе важно знать текущую рекомендацию ACOG. Но, добавила она, они также могут поговорить со своими врачами о возможности вагинальных родов в качестве варианта, поскольку «рекомендации могут измениться по мере появления новой науки.

Для своего исследования Кэхилл и ее коллеги изучили записи 25 000 женщин в 17 больницах США, которые родили после хотя бы одного предыдущего кесарева сечения. В группу вошли 860 женщин, которым ранее было выполнено как минимум три кесарева сечения, 89 из которых пытались роды через естественные родовые пути; оставшиеся 771 выбрали повторное кесарево сечение.

Исследователи обнаружили, что ни в одной из групп случаев разрыва матки не было.

У 89 женщин, решивших попробовать роды, также не было случаев травм мочевого пузыря или кишечника или разрывов маточной артерии — других основных осложнений, которые оценили исследователи.Это по сравнению с чуть более чем 2 процентами женщин, перенесших повторное кесарево сечение — хотя эта разница, по словам исследователей, несущественна с точки зрения статистики.

Когда дело дошло до успешных родов, то есть врачу не пришлось переключаться на кесарево сечение во время родов, шансы были одинаковыми независимо от количества предыдущих кесарево сечений.

Чуть более 13 600 женщин с одним или двумя предшествующими кесаревыми сечениями выбрали вагинальные роды с вероятностью успеха около 75 процентов.Этот показатель составлял 80 процентов среди женщин, перенесших в анамнезе три или более кесарева сечения.

Кэхилл указала, что всем женщинам в исследовании делали кесарево сечение с так называемым низким поперечным разрезом — горизонтальным разрезом в самой нижней части матки. Эти типы разрезов имеют более низкий риск разрыва по сравнению с «классическим» высоким вертикальным разрезом, когда разрез вверх и вниз выполняется выше на матке.

Еще один фактор, который следует учитывать при решении попробовать вагинальные роды после кесарева сечения, по словам Кэхилла, — это были ли у женщины когда-либо предыдущие вагинальные роды.Предыдущие вагинальные роды увеличивают шансы на успех попытки вагинальных родов после кесарева сечения.

ИСТОЧНИК: BJOG, онлайн 3 февраля 2010 г.

Хорошее, плохое и уродливое

В современном акушерстве кесарево сечение происходит у каждой третьей женщины в Соединенных Штатах и ​​у четырех из пяти. женщины в некоторых регионах мира. История кесарева сечения насчитывает более четырех веков. Вплоть до конца XIX века операции избегали из-за высокой смертности.В 1926 году был представлен низкий поперечный разрез матки по Манро Керру, который стал стандартным методом на следующие 50 лет. С 1970-х годов новые хирургические методы постепенно стали наиболее часто используемыми методами из-за преимуществ во время операции и в послеродовом периоде. Одновременно, несмотря на попытки стимулировать вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения, частота кесарева сечения неуклонно увеличивалась с 5 до 30-32% за последние 10 лет с параллельным увеличением затрат, а также краткосрочных и долгосрочных материнских, неонатальных и детские осложнения.Попытки снизить частоту кесарева сечения в значительной степени не увенчались успехом из-за предполагаемой безопасности операции, краткосрочных послеродовых преимуществ, правового климата и просьб матери при отсутствии показаний. В Соединенных Штатах, поскольку частота родов с помощью кесарева сечения увеличилась, материнская смертность и заболеваемость также неуклонно росли в течение последних трех десятилетий, несоразмерно сказываясь на чернокожих женщинах по сравнению с другими расами. Обширные данные о пренатальной диагностике и лечении аномальной плацентации, связанной с кесаревым сечением, улучшили исходы у пострадавших женщин.Однако имеется меньше данных об улучшении результатов гинекологических состояний, связанных с кесаревым сечением. В этом обзоре авторы рассматривают проблемы и возможности для исследования, обучения и изменения последствий для здоровья, связанных с кесаревым сечением, для всех женщин.

Справочные материалы

1. Гамильтон, Б. Е., Мартин, Дж. А., Остерман, М. Дж., Дрисколл, А. К., Россен, Л. М.. Актуальная статистика быстрого выпуска. Рождений: предварительные данные за 2017 год . Центры по контролю и профилактике заболеваний.п. 1–10, т. 2020. Поиск в Google Scholar

2. Накамура-Перейра, М., ду Карму Леал, М., Эстевес-Перейра, А.П., Домингес, Р.М., Торрес, Дж. А., Диас, Массачусетс, и др. Использование классификации Робсона для оценки частоты кесарева сечения в Бразилии: роль источника оплаты при родах. Reprod Health 2016; 13: 128. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0228-7. Искать в Google Scholar

3. Rucker, MP, Rucker, EM. Библиотекарь смотрит на кесарево сечение. Bull Hist Med 1951; 25: 132–48.Искать в Google Scholar

4. Вашинский, Э. Хирургическая техника кесарева сечения Эдуардо Порро (1842–1902) и ее значение для развития акушерства. К 150-летнему юбилею создателя метода. Гинеколь Pol 1994; 65: 196–201. Искать в Google Scholar

5. Hem, E, Bordahl, PE. Макс Сэнгер — отец современного кесарева сечения. Gynecol Obstet Invest 2003; 55: 127–9. https://doi.org/10.1159/000071524. Искать в Google Scholar

6.Е.Б., С. Консерватизм в акушерстве. NY Med J 1916; 104: 1–3. Искать в Google Scholar

7. Schweitzer, B. Das patologische Tiefenwachstum der Plazenta und die zervikale Einpflanzung derselben. Арч Гынак 1918; 109: 618–68. https://doi.org/10.1007/bf01977783. Поиск в Google Scholar

8. Мейер, Б. Приросшая плацента: анализ на основе необычного случая. Acta Obstet Gynecol Scand 1955; 34: 189–201. https://doi.org/10.3109/00016345509157626.Искать в Google Scholar

9. Kerr, JMM. Техника кесарева сечения с особым акцентом на разрез нижнего сегмента матки. Am J Obstet Gynecol 1928; 1928: 729–34. Поиск в Google Scholar

10. Пелег, Д., Берк, Ю.З., Солт, И., Фишер, М. История малого поперечного кесарева сечения: центральная роль Манро Керра. Isr Med Assoc J 2018; 20: 316–19. Искать в Google Scholar

11. Pfannenstiel, J. О преимуществах поперечного разреза фасции над симфизом при гинекологической лапаротомии, а также советы по хирургическим методам и показаниям. Samml Klin Vortr Gynakol 1987; 68: 1–22. Искать в Google Scholar

12. Дуглас, Р.Г., Стромм, ВБ. Кесарево сечение. Оперативное акушерство , 3-е изд. Нью-Йорк: Appleton-Century-Crofts; 1976. Поиск в Google Scholar

13. Таффел С.М., Пласек П.Дж. Осложнения при кесаревом сечении и родоразрешении без кесарева сечения: США, 1980. Am J Publ Health 1983; 73: 856–60. https://doi.org/10.2105/ajph.73.8.856. Искать в Google Scholar

14. Joel-Cohen, S. Абдоминальная и вагинальная гистерэктомия. Новые методы, основанные на исследованиях времени и движения . Лондон: Хайнеманн; 1972. Поиск в Google Scholar

15. Старк, М., Финкель, А.Р. Сравнение разрезов Джоэля-Коэна и Пфанненштиля при кесаревом сечении. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53: 121–2. https://doi.org/10.1016/0028-2243(94)-6. Искать в Google Scholar

16. Старк, М., Чавкин, Ю., Купферштейн, К., Гедж, П., Финкель, А.Р. Оценка комбинации процедур кесарева сечения. Int J Gynaecol Obstet 1995; 48: 273–6. https://doi.org/10.1016/0020-7292(94)02306-j. Поиск в Google Scholar

17. Айрес-де-Кампос, Д., Патрисио, Б. Модификации техники Мисгава Ладаха для кесарева сечения. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 326–7. Искать в Google Scholar

18. Hamilton, BE, Sutton, PD, Mathews, TJ, Martin, JA, Ventura, SJ. Последствия урагана Катрина: рождение ребенка в районе побережья Персидского залива США до и после шторма. Natl Vital Stat Rep 2009; 58: 1–28, 32.Искать в Google Scholar

19. Гедикбаси, А, Акьол, А, Улкер, В, Йилдирим, Д, Арслан, О, Караман, Э, и др. Кесарево сечение в случаях с одним предыдущим кесаревым сечением: сравнение модифицированных методов Мисгав-Ладаха и Пфанненштиля-Керра. Arch Gynecol Obstet 2011; 283: 711–16. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1428-y. Искать в Google Scholar

20. Додд, Дж. М., Андерсон, Е. Р., Гейтс, С., Гривелл, Р. М.. Хирургические методы разреза и закрытия матки во время кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev 2014: CD004732. Искать в Google Scholar

21. Tuuli, MG, Odibo, AO, Fogertey, P, Roehl, K, Stamilio, D, Macones, GA. Полезность лоскута мочевого пузыря при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol 2012; 119: 815–21. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e31824c0e12. Искать в Google Scholar

22. Xavier, P, Ayres-De-Campos, D, Reynolds, A, Guimaraes, M, Costa-Santos, C, Patricio, B. Модифицированная техника Мисгава-Ладаха в сравнении с методом Пфанненштиля-Керра для кесарево сечение: рандомизированное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 878–82. https://doi.org/10.1111/j.0001-6349.2005.00631.x. Искать в Google Scholar

23. Mathai, M, Hofmeyr, GJ. Хирургические разрезы брюшной полости при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev 2007: CD004453. Искать в Google Scholar

24. Martin, JA, Hamilton, BE, Osterman, MJK. Роды в США, 2016 г. Краткий обзор данных NCHS 2017: 1–8. Искать в Google Scholar

25. Берг, CJ, Chang, J, Callaghan, WM, Whitehead, SJ.Смертность, связанная с беременностью, в США, 1991–1997 гг. Obstet Gynecol 2003; 101: 289–96. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02587-5. Поиск в Google Scholar

26. Первые данные о материнской смертности за последние десять лет [пресс-релиз] . Национальный центр статистики здравоохранения. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/nchs_press_releases/2020/202001_MMR.htm, Office of Communication 2020. Искать в Google Scholar

27. Agrawal, P.Материнская смертность и заболеваемость в Соединенных Штатах Америки. Bull World Health Organ 2015; 93: 135. https://doi.org/10.2471/blt.14.148627. Искать в Google Scholar

28. Neggers, YH. Тенденции материнской смертности в США. Reprod Toxicol 2016; 64: 72–6. https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2016.04.001. Искать в Google Scholar

29. Сольхейм, К.Н., Эсакофф, Т.Ф., Литтл, С.Е., Ченг, Ю.В., Спаркс, Т.Н., Кауги, А.Б. Влияние частоты кесарева сечения на будущую частоту предлежания плаценты, приросшей плаценты и материнской смертности. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24: 1341–6. https://doi.org/10.3109/14767058.2011.553695. Искать в Google Scholar

30. Read, JA, Cotton, DB, Miller, FC. Приросшая плацента: изменение клинических аспектов и исходов. Obstet Gynecol 1980; 56: 31–4. Искать в Google Scholar

31. Miller, DA, Chollet, JA, Goodwin, TM. Клинические факторы риска предлежания плаценты-приросшей плаценты. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 210–14. https://doi.org/10.1016/s0002-9378(97)70463-0.Искать в Google Scholar

32. Wu, S, Kocherginsky, M, Hibbard, JU. Аномальная плацентация: анализ за двадцать лет. Am J Obstet Gynecol 2005; 192: 1458–61. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.12.074. Искать в Google Scholar

33. Mogos, MF, Salemi, JL, Ashley, M, Whiteman, VE, Salihu, HM. Последние тенденции в области приросшей плаценты в Соединенных Штатах и ​​их влияние на материнско-плодную заболеваемость и связанные со здравоохранением расходы, 1998–2011 гг. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29: 1077–82.https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1034103. Искать в Google Scholar

34. Clark, SL, Koonings, PP, Phelan, JP. Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение. Obstet Gynecol 1985; 66: 89–92. Искать в Google Scholar

35. Сильвер, RM, Лэндон, МБ, Роуз, DJ, Левено, KJ, Спонг, CY, Thom, EA, et al. Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения. Obstet Gynecol 2006; 107: 1226–32. https://doi.org/10.1097/01.aog.0000219750.79480,84. Искать в Google Scholar

36. Jauniaux, E, Gronbeck, L, Bunce, C, Langhoff-Roos, J, Collins, SL. Эпидемиология приросшего предлежания плаценты: систематический обзор и метаанализ. BMJ Open 2019; 9: e031193. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2019-031193. Поиск в Google Scholar

37. Jauniaux, E, Bhide, A. Пренатальная ультразвуковая диагностика и исход приращения плаценты после кесарева сечения: систематический обзор и метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2017; 217: 27–36.https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.02.050. Поиск в Google Scholar

38. Тимор-Тритч, И.Е., Монтеагудо, А., Беннет, Т.А., Фоли, К., Рамос, Дж., Келин Агтен, А. Новое малоинвазивное лечение беременности с рубцом после кесарева сечения и шейной беременности. Am J Obstet Gynecol 2016; 215: 351 e351–8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.03.010. Искать в Google Scholar

39. Оуян, Y, Li, X, Yi, Y, Gong, F, Lin, G, Lu, G. Диагностика в первом триместре беременности и лечение рубцовых беременностей после кесарева сечения после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона: ретроспективный клинический анализ 12 случаев. Репрод Биол Эндокринол 2015; 13: 126. https://doi.org/10.1186/s12958-015-0120-2. Поиск в Google Scholar

40. Тимор-Тритч, И.Е., Монтеагудо, А, Кали, G, Паласиос-Харакемада, Дж. М., Маймон, Р., Арслан, А. А. и др. Кесарево сечение при беременности и раннее приращение плаценты имеют общую гистологию. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2014; 43: 383–95. https://doi.org/10.1002/uog.13282. Искать в Google Scholar

41. Флад, К.М., Саид, С., Гири, М., Робсон, М., Фитцпатрик, К., Мэлоун, Ф. Д.Изменение тенденций в перинатальной гистерэктомии за последние 4 десятилетия. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 632 e631–636. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2009.02.001. Поиск в Google Scholar

42. Райт, Дж. Д., Херцог, Т. Дж., Шах, М., Бонанно, К., Левин, С. Н., Клири, К. и др. Регионализация помощи при акушерском кровотечении и его влияние на материнскую смертность. Obstet Gynecol 2010; 115: 1194–200. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181df94e8. Искать в Google Scholar

43.Ирвинг, ФК, Хертиг, АТ. Исследование приросшей плаценты. Surgery Gynecol Obstet 1937; 64: 178–200. Искать в Google Scholar

44. Jauniaux, E, Jurkovic, D. Placenta accreta: патогенез ятрогенного заболевания матки 20 века. Плацента 2012; 33: 244–51. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2011.11.010. Искать в Google Scholar

45. Лэндон, МБ. Прогнозирование разрыва матки у женщин, подвергшихся испытанию родов после предшествующего кесарева сечения. Семин Перинатол 2010; 34: 267–71.https://doi.org/10.1053/j.semperi.2010.03.005. Искать в Google Scholar

46. Tanos, V, Toney, ZA. Разрыв маточного рубца — прогноз, профилактика, диагностика и лечение. Best Practices Clin Obstet Gynaecol 2019; 59: 115–31. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009. Искать в Google Scholar

47. Abalos, E, Addo, V, Brocklehurst, P, El Sheikh, M, Farrell, B, Gray, S, et al. Хирургические методы кесарева сечения (КОРОНИС): фракционное, факторное, немаскированное рандомизированное контролируемое исследование. Lancet 2013; 382: 234–48. Искать в Google Scholar

48. Lyell, DJ. Спайки и периоперационные осложнения повторного кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: S11–18. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.09.029. Искать в Google Scholar

49. McDonald, EA, Gartland, D, Small, R, Brown, SJ. Частота, тяжесть и стойкость послеродовой диспареунии до 18 месяцев после родов: когортное исследование. Акушерство 2016; 34: 15–20. https: // doi.org / 10.1016 / j.midw.2016.01.012. Искать в Google Scholar

50. Zhang, P, Sun, Y, Zhang, C, Yang, Y, Zhang, L, Wang, N, et al. Эндометриоз рубцового кесарева сечения: представление 198 случаев и обзор литературы. BMC Wom Health 2019; 19:14. https://doi.org/10.1186/s12905-019-0711-8. Искать в Google Scholar

51. Tower, AM, Frishman, GN. Дефекты рубца после кесарева сечения: малоизвестная причина аномального маточного кровотечения и других гинекологических осложнений. J Минимально инвазивный гинеколь 2013; 20: 562–72.https://doi.org/10.1016/j.jmig.2013.03.008. Искать в Google Scholar

52. Vervoort, A, van der Voet, LF, Hehenkamp, ​​W, Thurkow, AL, van Kesteren, PJ, Quartero, H, et al. Гистероскопическая резекция дефекта (ниши) рубца после кесарева сечения у женщин с постменструальными кровянистыми выделениями: рандомизированное контролируемое исследование. BJOG 2018; 125: 326–34. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14733. Искать в Google Scholar

53. Vervoort, A, Vissers, J, Hehenkamp, ​​W, Brolmann, H, Huirne, J. Влияние лапароскопической резекции больших ниш в рубце после кесарева сечения матки на симптомы, результаты ультразвукового исследования и качество жизни : проспективное когортное исследование. BJOG 2018; 125: 317–25. https://doi.org/10.1111/1471-0528.14822. Искать в Google Scholar

54. Sun, KW, Pan, PH. Постоянные боли после кесарева сечения. Int J Obstet Anesth 2019; 40: 78–90. https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2019.06.003. Искать в Google Scholar

55. Weibel, S, Neubert, K, Jelting, Y, Meissner, W, Woeckel, A, Roewer, N, et al. Частота и тяжесть хронической боли после кесарева сечения: систематический обзор с метаанализом. Eur J Anaesthesiol 2016; 33: 853–65.https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000535. Искать в Google Scholar

56. Bamigboye, AA, Hofmeyr, GJ. Закрытие брюшины при кесаревом сечении по сравнению с закрытием брюшины: краткосрочные и долгосрочные результаты. Кокрановская база данных Syst Rev 2014: CD000163. https://doi.org/10.1002/14651858.CD000163.pub2. Искать в Google Scholar

57. Loos, MJ, Scheltinga, MR, Mulders, LG, Roumen, RM. Разрез Пфанненштиля как источник хронической боли. Obstet Gynecol 2008; 111: 839–46.https://doi.org/10.1097/aog.0b013e31816a4efa. Искать в Google Scholar

58. Харди, И., Руссо, С. Синдром пленной матки: нераспознанное осложнение кесарева сечения ?. Med Hypotheses 2019; 122: 98–102. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.10.010. Искать в Google Scholar

59. Silver, RM. Роды после предыдущего кесарева сечения: отдаленные исходы для матери. Семин Перинатол 2010; 34: 258–66. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2010.03.006. Искать в Google Scholar

60.Флорио, П., Филиппески, М., Мончини, И., Марра, Е., Франкини, М., Губбини, Г. Гистероскопическое лечение перешейка, вызванного кесаревым сечением, для восстановления бесплодия. Curr Opin Obstet Gynecol 2012; 24: 180–6. https://doi.org/10.1097/gco.0b013e3283521202. Искать в Google Scholar

61. Sholapurkar, SL. Этиология рубцового дефекта (ниши) матки после кесарева сечения: подробный критический анализ гипотез и стратегий профилактики и дебаты о закрытии брюшины. J Clin Med Res 2018; 10: 166–73.https://doi.org/10.14740/jocmr3271w. Поиск в Google Scholar

62. Стегви, С.И., Джорданс, ИПМ, ван дер Воет, Л.Ф., Бонжерс, М.И., Де Гроот, Си-Джей, Ламбалк, CB и др. Одно- или двухслойное закрытие рубца после кесарева сечения (на матке) в профилактике гинекологических симптомов, связанных с развитием ниши — исследование 2Close: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. BMC Беременность и роды 2019; 19:85. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2221-y. Искать в Google Scholar

63.Jauniaux, E, Collins, S, Burton, GJ. Спектр приросшей плаценты: патофизиология и доказательная анатомия для пренатальной ультразвуковой визуализации. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 75–87. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.067. Искать в Google Scholar

64. Keag, OE, Norman, JE, Stock, SJ. Долгосрочные риски и преимущества, связанные с кесаревым сечением для матери, ребенка и последующих беременностей: систематический обзор и метаанализ. PLoS Med 2018; 15: e1002494. https: // doi.org / 10.1371 / journal.pmed.1002494. Поиск в Google Scholar

65. Колас, Т., Саугстад, О.Д., Дальтвейт, А.К., Нильсен, С.Т., Оян, П. Плановое кесарево сечение и плановое вагинальное родоразрешение в срок: сравнение результатов для новорожденных. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 1538–43. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.05.005. Искать в Google Scholar

66. Фокс, К., Эйхельбергер, К. Материнский микробиом и исходы беременности. Fertil Steril 2015; 104: 1358–63. https://doi.org/10.1016 / j.fertnstert.2015.09.037. Искать в Google Scholar

67. Blaser, MJ, Dominguez-Bello, MG. Микробиом человека до рождения. Клеточный микроб-хозяин 2016; 20: 558–60. https://doi.org/10.1016/j.chom.2016.10.014. Искать в Google Scholar

68. Сандалл, Дж., Трайб, Р.М., Эйвери, Л., Мола, Дж., Виссер, Г.Х., Гомер, К.С. и др. Краткосрочные и отдаленные последствия кесарева сечения для здоровья женщин и детей. Lancet 2018; 392: 1349–57. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(18)31930-5.Искать в Google Scholar

69. Yasseen, ASIII, Bassil, K, Sprague, A, Urquia, M, Maguire, JL. Поздние преждевременные роды и предыдущее кесарево сечение: популяционное когортное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med 2019; 32: 2400–7. https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1438397. Поиск в Google Scholar

70. Уильямс, С.М., Асаолу, И., Чаван, Н.Р., Уильямсон, Л.Х., Льюис, А.М., Бивен, Л. и др. Предыдущее кесарево сечение, связанное с последующими преждевременными родами в США. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 229: 88–93. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.08.013. Искать в Google Scholar

71. Сотириадис, А., Макридимас, Г., Папатеодору, С., Иоаннидис, Дж. П., Макголдрик, Е. Кортикостероиды для профилактики респираторных заболеваний новорожденных после планового кесарева сечения в срок. Кокрановская база данных Syst Rev 2018; 8: CD006614. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006614.pub3. Искать в Google Scholar

72. 2020 OoDPaHPHP. Цели в области охраны здоровья матери, младенца и ребенка .Доступно по адресу: https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/maternal-infant-and-child-health/objectives2020. Поиск в Google Scholar

73. Уокер, Н. Аргументы в пользу консерватизма в управлении дистрессом плода. Br Med. J 1959; 2: 1221–6. https://doi.org/10.1136/bmj.2.5161.1221. Поиск в Google Scholar

74. Бенсон, Р.К., Шубек, Ф., Дойчбергер, Дж., Вайс, В., Берендес, Х. Частота сердечных сокращений плода как предиктор дистресса плода. Отчет из совместного проекта. Obstet Gynecol 1968; 32: 259–66. Искать в Google Scholar

75. Lavin, JP, Stephens, RJ, Miodovnik, M, Barden, TP. Роды через естественные родовые пути у пациенток, перенесших кесарево сечение. Obstet Gynecol 1982; 59: 135–48. Искать в Google Scholar

76. Flamm, BL, Newman, LA, Thomas, SJ, Fallon, D, Yoshida, MM. Вагинальные роды после кесарева сечения: результаты 5-летнего многоцентрового совместного исследования. Obstet Gynecol 1990; 76: 750–4. https://doi.org/10.1097/00006250-19

00-00004.Искать в Google Scholar

77. Miller, DA, Diaz, FG, Paul, RH. Вагинальные роды после кесарева сечения: опыт 10 лет. Obstet Gynecol 1994; 84: 255–8. Искать в Google Scholar

78. Курсы, CDC. Кесарево сечение — США, 1991 г. MMWR 1993; 42: 285–9. Поиск в Google Scholar

79. МакДорман, М.Ф., Менакер, Ф., Деклерк, Э. Кесарево сечение в США: эпидемиология, тенденции и исходы. Clin Perinatol 2008; 35: 293–307.https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.03.007. Поиск в Google Scholar

80. Сакс, Б.П., Кобелин, К., Кастро, Массачусетс, Фриголетто, Ф. Риски снижения частоты кесарева сечения. N Engl J Med 1999; 340: 54–7. https://doi.org/10.1056/nejm199 3400112. Искать в Google Scholar

81. Yang, YT, Mello, MM, Subramanian, SV, Studdert, DM. Взаимосвязь между давлением судебного разбирательства по поводу халатности и частотой кесарева сечения и вагинальных родов после кесарева сечения. Med Care 2009; 47: 234–42.https://doi.org/10.1097/mlr.0b013e31818475de. Искать в Google Scholar

82. Hamilton, BE, Martin, JA, Ventura, SJ. Рождения: предварительные данные за 2009 г. Natl Vital Stat Rep 2010; 59: 1–19. Искать в Google Scholar

83. Розенштейн, М.Г., Норрелл, Л., Альтшулер, А., Гробман, Вашингтон, Каймал, А.Дж., Купперманн, М. Больница запрещает пробные роды после кесарева сечения и передачи помощи в дородовой период. Дата рождения 2019; 46: 574–82. https://doi.org/10.1111/birt.12460. Искать в Google Scholar

84.Мартин, JA, Гамильтон, BE, Остерман, MJK, Дрисколл, AK. Рождения: окончательные данные за 2018 г. Natl Vital Stat Rep 2019; 68: 1–47. Искать в Google Scholar

85. Цакиридис, И., Мамопулос, А., Афанасиадис, А., Дагклис, Т. Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения: сравнение трех национальных рекомендаций. Obstet Gynecol Surv 2018; 73: 537–43. https://doi.org/10.1097/ogx.0000000000000596. Искать в Google Scholar

86. Chen, I, Opiyo, N, Tavender, E, Mortazhejri, S, Rader, T, Petkovic, J, et al.Доклинические вмешательства для уменьшения количества ненужных операций кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev 2018; 9: CD005528. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005528.pub3. Поиск в Google Scholar

87. Кросби, Д.А., Вальехо, Н., Лахман, П., Маллалли, А., Шихан, С. Снижение частоты кесарева сечения при нерожавших самопроизвольных родах: мультидисциплинарный институциональный подход. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 244: 207–8. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.11.008.Поиск в Google Scholar

88. Борен, М.А., Хофмейр, Г.Дж., Сакала, К., Фукудзава, Р.К., Катберт, А. Постоянная поддержка женщин во время родов. Кокрановская база данных Syst Rev 2017; 7: CD003766. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003766.pub6. Искать в Google Scholar

89. Clapp, MA, Barth, WH. Будущее кесарева сечения в США. Clin Obstet Gynecol 2017; 60: 829–39. https://doi.org/10.1097/grf.0000000000000325. Искать в Google Scholar

90.Дамиано, Э.А., Оти, С.Г., фон Мертенс, Дж., Гержевич, К.А. Одиночное, доношенное, вертексное кесарево сечение в акушерской службе по сравнению с акушерской службой. Obstet Gynecol 2020; 135: 1353–61. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000003748. Искать в Google Scholar

91. Bardos, J, Loudon, H, Rekawek, P, Friedman, F, Brodman, M, Fox, NS. Связь между наблюдением старшего акушера за постоянными родами и способом родоразрешения. Obstet Gynecol 2017; 129: 486–90.https://doi.org/10.1097/aog.0000000000001910. Искать в Google Scholar

92. Sentilhes, L, Madar, H, Ducarme, G, Hamel, JF, Mattuizzi, A, Hanf, M. Результаты оперативных родов через естественные родовые пути, проведенных резидентами под наблюдением и под наблюдением акушеров: предполагаемый кросс- секционное исследование. Am J Obstet Gynecol 2019; 221: 59 e51–59 e15. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.044. Искать в Google Scholar

93. Korb, D, Goffinet, F, Bretelle, F, Parant, O, Riethmuller, D, Sentilhes, L, et al.Первый близнец с тазовым предлежанием и неонатальная смертность и заболеваемость в соответствии с запланированным способом родов. Obstet Gynecol 2020; 135: 1015–23. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000003785. Искать в Google Scholar

94. Forde, B, DeFranco, EA. Связь предшествующего кесарева сечения с ранними родами и неонатальной заболеваемостью. Obstet Gynecol 2020; 135: 1367–76. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000003878. Искать в Google Scholar

95. Молина, G, Weiser, TG, Lipsitz, SR, Esquivel, MM, Uribe-Leitz, T, Azad, T, et al.Связь между частотой кесарева сечения и материнской и неонатальной смертностью. J Am Med Assoc 2015; 314: 2263–70. https://doi.org/10.1001/jama.2015.15553. Искать в Google Scholar

96. Гарберн, SC, Mbanjumucyo, G, Umuhoza, C, Sharma, VK, Mackey, J, Tang, O, et al. Валидация носимого биосенсора для мониторинга показателей жизнедеятельности у пациентов отделения неотложной помощи с сепсисом в Руанде. Digit Health 2019; 5. https://doi.org/10.1177/2055207619879349. 2055207619879349.Искать в Google Scholar

97. Clark, SL, Belfort, MA, Dildy, GA, Herbst, MA, Meyers, JA, Hankins, GD. Материнская смерть в 21 веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 36 e31–35. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.03.007. обсуждение 91-32 e37-11. Искать в Google Scholar

98. Troiano, NH, Witcher, PM. Материнская смертность и заболеваемость в США: классификация, причины, предотвратимость и акушерские последствия интенсивной терапии. J Perinat Neonatal Nurs 2018; 32: 222–31. https://doi.org/10.1097/jpn.0000000000000349. Искать в Google Scholar

99. Hoyert, DL, Minino, AM. Материнская смертность в США: изменения в кодировании, публикации и выпуске данных, 2018 г. Natl Vital Stat Rep 2020; 69: 1–18. Искать в Google Scholar

100. Профилактика CfDCa. Тяжелая материнская заболеваемость в США. В кн .: Здоровье РХМАИ, ред. Доступно по адресу: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/severematernalmorbidity.html2014. Искать в Google Scholar

101. Леонард, С.А., Мейн, Е.К., Скотт, К.А., Профит, Дж., Кармайкл, С.Л. Расовые и этнические различия в распространенности и тенденциях тяжелой материнской заболеваемости. Ann Epidemiol 2019; 33: 30–6. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2019.02.007. Искать в Google Scholar

102. Крянга, AA, Берг, CJ, Ko, JY, Farr, SL, Tong, VT, Bruce, FC, et al. Материнская смертность и заболеваемость в США: где мы сейчас? J Womens Health (Larchmt) 2014; 23: 3–9.https://doi.org/10.1089/jwh.2013.4617. Искать в Google Scholar

103. Berg, CJ, Mackay, AP, Qin, C, Callaghan, WM. Обзор материнской заболеваемости во время госпитализации в связи с родами и родами в США: 1993–1997 и 2001–2005 годы. Obstet Gynecol 2009; 113: 1075–81. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e3181a09fc0. Искать в Google Scholar

104. Сингх Г. Материнская смертность в США, 1935–2007 гг.: Сохраняются значительные расовые / этнические, социально-экономические и географические различия.В: Услуги USDoHaH, редакторы. Публикация, посвященная 75-летию: Управление ресурсами и услугами здравоохранения . Роквилл, Мэриленд: Бюро по делам матери и ребенка; 2010. Поиск в Google Scholar

105. Серебро, RM, Branch, DW. Спектр приросшей плаценты. N Engl J Med 2018; 378: 1529–36. https://doi.org/10.1056/nejmcp1709324. Поиск в Google Scholar

106. Общество гинекологов O, Американский колледж O, гинекологи и др. Спектр приросшей плаценты. Am J Obstet Gynecol 2018; 219: B2–16.Поиск в Google Scholar

107. Розен, Т. Приросшая плацента и беременность с рубцом после кесарева сечения: упущенные из виду затраты на растущее число случаев кесарева сечения. Clin Perinatol 2008; 35: 519–29. https://doi.org/10.1016/j.clp.2008.07.003. Икс. Искать в Google Scholar

108. Antoine, C, Pimentel, RN, Reece, EA, Oh, C. Техника закрытия матки без эндометрия и патологическая имплантация плаценты при последующих беременностях. J Matern Fetal Neonatal Med 2019: 1–9. https: // doi.org / 10.1080 / 14767058.2019.1670158. Искать в Google Scholar

109. Antoine, C, Pimentel, RN, Timor-Tritsch, IE, Mittal, K, Bennett, TA, Bourroul, FM. Происхождение ниши после кесарева сечения: диагностика, патофизиологические характеристики, видеодокументация. J Ultrasound Med 2020. https://doi.org/10.1002/jum.15368. Искать в Google Scholar

110. Acog. Приросшая плацента. Заключение Комитета № 529. Американский колледж акушеров-гинекологов. Obstet Gynecol 2012; 120: 207–11.2012. Поиск в Google Scholar

111. Теммерман, М. Хирургические методы кесарева сечения: все одинаково безопасны. Lancet 2016; 388: 8–9. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(16)30355-5. Искать в Google Scholar

112. Dodd, JM, Anderson, ER, Gates, S, Grivell, RM. Хирургические методы разреза и закрытия матки во время кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev 2014. https://doi.org/10.1002/14651858.cd004732.pub 3. Ищите в Google Scholar

.

No related posts.