Самопроизвольный выкидыш причины: симптомы, диагностика, лечение самопроизвольного аборта – Гинекологическое отделение – Государственная больница ЦКБ РАН

Posted on 19.02.1979 by alexxlab

Содержание

Риск замирания беременности после ЭКО: причины, диагностика, обследования

Тема выкидыша, к сожалению, остается крайне актуальной на сегодняшний день. Особенно сильно страх самопроизвольного аборта испытывают женщины, готовящиеся к протоколу ЭКО.

В данной статье попытаемся выяснить, повышается ли риск выкидыша при ЭКО.

По статистике выкидышем до 12 недели заканчивается каждая пятая беременность. В 70% случаев невынашивание беременности обусловлено хромосомными нарушениями в строении эмбриона. Опасность развития таких генетических отклонений значительно возрастает в случае поздней беременности, когда будущей матери больше 35 лет. После 40 лет генетические нарушения проявляются у 80% эмбрионов.

Возможные причины раннего прерывания беременности

Экстракорпоральное оплодотворение само по себе не повышает риск выкидыша. Причины самопроизвольных абортов одинаковы как в случае естественного наступления беременности, так и в случае оплодотворения по протоколу ЭКО.

Перечислим основные факторы риска:

Поздний репродуктивный возраст. До менопаузы у женщины есть возможность забеременеть, однако беременность после 35 лет связана с повышенным риском выкидыша. Так, до 30 лет вероятность выкидыша не превышает 10%, а в 35 лет составляет уже 20%. Риск самопроизвольного аборта после 40 лет превышает 80%.
Курение повышает вероятность возникновения хромосомных изменений плода.
Вынужденное употребление лекарственных препаратов, способных вызвать нарушения в развитии эмбриона. Так, обычный анальгин опасен для беременных женщин. Кроме того, выраженным тератогенным эффектом обладают косметические средства, в состав которых входит витамин А и прочие ретиноиды — популярные серии по уходу за жирной и проблемной кожей.

Лихорадка — повышение температуры тела выше 38°C.
Недостаток витамина B9 (фолиевой кислоты).

С другой стороны, есть ряд факторов, которые принято ошибочно считать опасными для благоприятного течения беременности. На самом деле, данные явления не несут в себе угрозы выкидыша:

полет на самолете;
падение; даже тупая травма живота редко приводит к выкидышу на раннем сроке беременности, т.к. матка в этот период надежно защищена костями малого таза;

использование гормональных контрацептивов (таблеток, спирали) до наступления беременности;
привычная физическая нагрузка. Даже серьезная тренировка не опасна, если тело женщины к ней хорошо подготовлено, т.е. женщина до беременности тренировалась с такой же интенсивностью;
ранее сделанная прививка от ВПЧ;
сексуальный контакт;
стресс;
перенесенные медицинские аборты.

Диагностика замершей беременности на УЗИ

УЗИ помогает своевременно выявить внутриутробную гибель эмбриона. Врач-диагност дает заключение о несостоявшемся аборте при наличии одного из следующих признаков:

КТР (копчико-теменной размер плода) достиг 7 мм, при этом не прослушивается сердцебиение.
После первичного выявления плодного яйца прошло 2 недели, а сердцебиение не выявляется.
Плодное яйцо меньше 24 мм, а сердцебиения нет.
Не визуализируется эмбрион при размере плодного яйца более 25 мм.

Опытные репродуктологи рекомендуют не соглашаться на выскабливание после первого УЗИ и настоять на контроле развития плода в динамике. В их практике часто встречаются случаи, когда женщине в консультации ставят страшный диагноз и отправляют на операцию. Женщина не соглашается, пишет отказ и делает УЗИ на следующий день. Повторное УЗИ показывает нормальное развитие плода. Не стоит терять надежду раньше времени и, если не наблюдается общего ухудшения самочувствия, можно дождаться повторного УЗИ.

Есть ли необходимость в обследовании после замирания беременности?

Важно подчеркнуть, что выжидательная тактика подходит только в ситуации, когда у женщины отсутствуют внешние симптомы выкидыша. У нее нет кровотечения, тянущих болей внизу живота и головокружения. Если же такие признаки все-таки есть, нужно не затягивать с визитом в клинику. Врачи помогут безопасно извлечь погибший эмбрион и при необходимости направят его на гистологическое исследование. Такое исследование поможет понять, в чем заключается первопричина невынашиваемости.

Единичный случай замершей беременности по клиническим рекомендациям Минздрава и ведущих мировых ассоциаций репродуктивной медицины не является показанием к проведению диагностики. Предполагается, что выкидыш произошел в связи с ошибкой в хромосомном строении эмбриона и является случайным разовым явлением.

Если выкидыши и самопроизвольное замирание беременности происходят повторно, нужно разбираться в причинах. Точный план обследования составляется лечащим врачом в индивидуальном порядке, исходя из конкретной клинической картины. Единственное, что рекомендуется при любых обстоятельствах, — это проведение исследования кариотипа погибшего эмбриона.

Гистологический анализ позволит определить наличие хромосомных нарушений в развитии эмбриона. Если такие нарушения выявлены, женщине ставят благоприятный диагноз и оценивают вероятность благоприятного разрешения второй беременности как достаточно высокую. Если строение эмбриона нормально, то искать причины выкидыша следует в родителях. Врач может назначить комплексное обследование здоровья мужчины и женщины, мазки на инфекции, проверку гормонального фона и работы иммунной системы, гистероскопию, биопсию и другие диагностические процедуры. Именно выявление и устранение реальной причины невынашивания беременности повышает шанс рождения ребенка.

Действительно ли программа ЭКО повышает риск замершей беременности?

Можно найти статистику, по которой количество случаев замершей беременности после проведения протокола ЭКО заметно превышает нормальный показатель. Известно, что до 32% всех экстракорпоральных оплодотворений прерываются на раннем сроке. Но эти статистические данные не учитывают эффективность предимплантационной генетической диагностики, которая на 20% снижает риск самопроизвольного аборта в парах с привычным невынашиванием.

ПГД позволяет выбрать здоровый эмбрион без генетических отклонений.

Повышенный риск выкидыша при ЭКО связан не с самой процедурой, а с теми причинами, которые вынудили пару воспользоваться протоколом:

нарушение сперматогенеза;
хронические воспалительные и инфекционные болезни;
поздний репродуктивный возраст;
эндокринные сбои.

Перед началом ЭКО хронические заболевания переводят в состояние ремиссии, но гормональный сбой во время наступления беременности часто вновь активизирует их. Только тщательная подготовка к процедуре, высокопрофессиональный перенос эмбрионов и внимательное наблюдение за беременностью способны повысить шанс на успех.

Правильный выбор клиники — важный шаг на пути к материнству.

Медикаментозное лечение неполного выкидыша | Cochrane

В чем суть проблемы?

Выкидыш — явление, при котором женщина теряет своего ребенка до того, как он становится способным выжить вне матки, то есть в период до 24-q недели беременности. От 10 до 15 % беременностей заканчиваются выкидышами, а признаками выкидыша являются кровотечения, сопровождающееся болями и спазмами внизу живота. Традиционным лечением при выкидыше является хирургическое вмешательство, но в этом обзоре Кокрейн рассматривается вопрос, может ли медикаментозное лечение быть другим вариантом для женщины.

Почему это важно?

Причина выкидыша часто остается неизвестной, но в большинстве случаев это скорее связано с хромосомными аномалиями развития плода. Женщины, у которых случился выкидыш, могут быть крайне огорчены и испытывать чувство пустоты, вины и утраты. Это также влияет на эмоциональное состояние отцов. Традиционно, хирургическое вмешательство (кюретаж или вакуумная аспирация) как метод лечения используется для удаления оставшихся плодных тканей. Эта процедура проводится достаточно быстро. Было высказано предположение, что медикаментозное лечение (обычно мизопростол) может быть также эффективным и имеет меньший риск развития инфекций.

Какие доказательства мы обнаружили?

13 мая 2016 года мы провели поиск доказательств и нашли 24 исследования с участием 5577 женщин. Все эти исследования проводились среди женщин на сроке беременности менее, чем 13 недель. Существует несколько различных способов введения лекарств, и поэтому для каждого сравнения имеются ограниченные данные.

В целом, обзор не выявил существенной разницы в эффективности между мизопростолом и самопроизвольным выкидышем (выжидательный уход) или между мизопростолом и хирургическим вмешательством. Общий уровень успешности лечения (мизопростол и хирургическое вмешательство) составлял более 80%, а иногда и до 99%, и одно исследование не выявило различий в последующей фертильности между методами медикаментозного лечения, хирургии или выжидательной терапии. В одном исследовании проводилось сравнение между вагинальным мизопростолом и пероральным мизоростолом, и не было обнаружено какой-либо разницы в эффективности между препаратами, но было отмечено увеличение числа случаев диареи после приема перорального мизопростола.

Однако, в целом женщины были довольны уходом за ними, независимо от того, какое лечение они получили.

Что это значит?

Обзор показывает, что мизопростол или ожидание самопроизвольного выделения фрагментов являются важными альтернативами хирургическому вмешательству, но женщинам должен предоставляться информированный выбор. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования, которые должны включать долгосрочные наблюдения. Существует настоятельная необходимость в исследовании случаев, когда у женщин случается выкидыш на сроке беременности более, чем 13 недель.

Начавшийся выкидыш

Самопроизвольный выкидыш

Выкидышем, или абортом (abortus), называется прерывание беременности в течение первых 28 нед. В зависимости от срока, когда произошло прерывание беременности, выкидыши разделяются на ранние и поздние. К ранним выкидышам относятся аборты до 14 нед, к поздним — от 14 до 28 нед беременности. Прерывание беременности может производиться искусственно (abortus artificialis), а может произойти и самопроизвольно, независимо от желания женщины. Такой выкидыш носит название самопроизвольного выкидыша, или аборта (abortus spontaneus). Если у женщины самопроизвольные выкидыши повторяются — это привычные выкидыши (abortus spontaneus habitualis). Прежде чем разбирать разнообразные причины самопроизвольного прерывания беременности, необходимо вспомнить, какие процессы, происходящие в организме женщины, предшествуют наступлению беременности и благодаря каким изменениям возможно вынашивание беременности и нормальное внутриутробное развитие плода.

Наступление беременности возможно только у той женщины, у которой имеет место нормальный двухфазный менструальный цикл. Продолжительность менструального цикла у большинства женщин составляет 28 дней. В первую половину цикла, т. е. в первые 14 дней, в яичнике происходит рост и созревание фолликула. В результате этого сложного процесса в фолликуле находится зрелая яйцеклетка, готовая к оплодотворению. На протяжении этой, так называемой фолликулярной, фазы в яичнике образуются эстрогенные гормоны, которые поступают в кровь и вызывают в слизистой оболочке матки размножение клеток и рост желез, т. е. в эндометрии наблюдается процесс пролиферации. Поэтому первая половина менструального цикла носит название фазы пролиферации.
Как только развивающийся фолликул достигает стадии зрелости, происходит овуляция. Овуляцией называется процесс разрыва оболочки большого фолликула и выход из него зрелой яйцеклетки.

На месте разорвавшегося фолликула из клеток зернистой оболочки, выстилавших полость фолликула, образуется очень важная для последующей беременности новая эндокринная железа — желтое тело. Гормон желтого тела — прогестерон — вызывает сложные изменения в слизистой оболочке матки, благодаря которым функциональный слой эндометрия готовится к восприятию оплодотворенного яйца. Вторая половина, или фаза маточного менструального цикла, носит название секреторной фазы.

При наступлении беременности желтое тело продолжает свое развитие, выделение прогестерона увеличивается. Это приводит к тому, что в строме функционального слоя эндометрия наступают специфические для беременности изменения, называемые децидуальной реакцией. Следовательно, для наступления беременности необходимо, чтобы в яичнике произошла овуляция, а в матке — секреторные и децидуальные преобразования слизистой оболочки.
Влияние гормона желтого тела на матку не ограничивается только изменениями, происходящими в эндометрии, степень которых находится в прямой зависимости от количества гормона, вырабатываемого яичником. Прогестерон, кроме того, снижает возбудимость матки, уменьшает просвет цервикального канала и тем самым способствует нормальному развитию беременности.

Причин, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности, много. Одним из наиболее часто встречающихся факторов является недоразвитие половых органов. При этом состоянии, называемом инфантилизмом, может наблюдаться функциональная неполноценность яичника, проявляющаяся в недостаточном образовании эстрогенов, в недостаточности желтого тела, а также в недоразвитии матки.

При наличии полового инфантилизма причиной самопроизвольного выкидыша может явиться и повышенная возбудимость матки и недостаточность децидуального превращения стромы эндометрия, а вследствие этого — возникновение неблагоприятных условий для развития плодного яйца.

Следующей, нередко встречающейся, причиной самопроизвольного прерывания беременности являются перенесенные в прошлом воспалительные заболевания матки (эндомиометриты) и травматические повреждения различных отделов матки, следствием которых могут быть дистрофические или рубцовые изменения слизистой и мышечной оболочек матки.

Нередко к аборту могут приводить острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и интоксикацией, а также хронические инфекции.
Особенно часто к прерыванию беременности приводят малярия, инфекционный гепатит, токсоплазмоз, сифилис. Кроме того, беременность может самопроизвольно прерваться при отравлении беременной женщины ртутью, свинцом, окисью углерода, алкоголем и другими веществами.
В настоящее время большое значение в этиологии самопроизвольного прерывания беременности придается патологии системы свертывания крови. Антифосфолипидный синдром, генетические тромбофилии приводят к тромбозу сосудов хориона и последующей отслойке. В большинстве случаев самопроизвольный аборт начинается с отслойки плодного яйца от стенки матки на небольшом участке. При этом нарушается целость кровеносных сосудов децидуальной оболочки. Излившаяся кровь пропитывает оболочки плодного яйца. Начавшаяся отслойка сопровождается, как правило, сокращениями матки, которые, в свою очередь, приводят к прогрессированию отслойки и к гибели плодного яйца. В результате схваткообразных сокращений мускулатуры матки происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца из полости матки.

Каждый аборт сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от срока беременности, а также от скорости отслойки и изгнания плодного яйца. При раннем выкидыше кровотечение всегда бывает более обильным, чем при аборте поздних сроков. Это объясняется тем, что при ранних сроках беременности вся поверхность плодного яйца покрыта ворсистой оболочкой. Ворсины очень нежные, часть из них отделяется от стенки матки, а другая часть легко отрывается и остается прикрепленной к стенке матки, препятствуя сокращению матки и остановке кровотечения. Поэтому отслойка любого участка плодного яйца сопровождается кровотечением, которое прекращается только после удаления всех остатков плодного яйца из полости матки.

По мере прогрессирования беременности параллельно с разрастанием ворсин трофобласта на участке будущей плаценты вся остальная поверхность плодного яйца постепенно освобождается от ворсин, поэтому выкидыши поздних сроков протекают по типу родов, т. е. вначале происходит раскрытие шейки матки, потом отходят воды, изгоняется плод, а затем отделяется и рождается послед. Как и в родах, кровотечение при позднем выкидыше возникает в момент отделения и рождения последа.

В течении самопроизвольного выкидыша можно выделить несколько стадий, диагностика которых очень важна для оказания правильной и своевременной помощи беременной женщине (рис. 1). При первой стадии, носящей название угрожающего выкидыша (abortus imminens), связь плодного яйца со стенкой матки нарушена на незначительном участке. Беременная женщина при этом отмечает небольшие тянущие боли внизу живота. При выкидыше позднего срока боли носят схваткообразный характер. Кровеотделение, как правило, отсутствует, иногда могут иметь место скудные кровянистые выделения. При двуручном влагалищном исследовании обнаруживается закрытый наружный зев, шейка матки обычной длины, тело матки по величине соответствует сроку беременности. Матка очень легко возбудима.

Стадии выкидыша.

а — угрожающий выкидыш; б — начавшийся выкидыш; 1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома

Следующая стадия процесса — начавшийся выкидыш (abortus incipiens) — отличается от предыдущей более выраженной клинической картиной, обусловленной прогрессирующей отслойкой плодного яйца, которое большей своей поверхностью еще связано со стенкой матки. Если примененная терапия при этой стадии процесса окажется эффективной и дальнейшая отслойка плодного яйца прекратится, то возможно продолжение нормального развития эмбриона. При начавшемся аборте беременная ощущает несильные боли схваткообразного характера, сопровождающиеся кровянистыми выделениями в небольшом количестве. Наружный маточный зев, как правило, слегка приоткрыт, шеечный канал может быть проходим для одного пальца.

Как при угрожающем, так и при начавшемся выкидыше лечение должно быть направлено на снижение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плодного яйца. Беременную необходимо госпитализировать.

При безуспешности проводимой терапии или при отсутствии лечения начавшийся выкидыш переходит в следующую стадию процесса — аборт в ходу (abortus progrediens), при которой отслоившееся плодное яйцо изгоняется из полости матки (рис. 5). При этом у женщины усиливаются схваткообразные боли, увеличивается кровотечение. При самопроизвольном выкидыше в ходу раннего срока кровотечение может быть очень сильным, быстро приводящим женщину к выраженной анемии. Произведенное влагалищное исследование помогает легко установить правильный диагноз. При этом обнаруживается раскрытый наружный зев, шейка матки увеличена в объеме за счет находящегося в шеечном канале плодного яйца, нижний полюс которого может даже выступать во влагалище. Лечение аборта в ходу сводится к удалению плодного яйца с последующим выскабливанием полости матки.

Аборт в ходу.

1 — тело матки, 2 — шейка матки, 3 — плодное яйцо, 4 — гематома.

Неполный выкидыш.

а — в матке все оболочки; б — в матке остатки плодного яйца.

При выкидыше в ходу позднего срока обильного кровотечения, как правило, не бывает. Поэтому при поздних сроках беременности целесообразно выждать самостоятельного рождения плода и последа, после чего произвести пальцевое или инструментальное обследование матки.

При самопроизвольном выкидыше, особенно раннего срока, плодное яйцо редко полностью отделяется от стенок матки. Обычно часть плодного яйца отслаивается и рождается, а часть остается в полости матки (рис. 6). Такой неполный выкидыш сопровождается обильным кровотечением со сгустками. Если в полости матки задержалась небольшая часть ворсистой оболочки, то кровотечение может быть не очень интенсивным, но длительным. Остатки плодного яйца в полости матки могут явиться причиной не только кровотечения, угрожающего здоровью, а иногда и жизни женщины, но и тяжелого инфекционного заболевания. Поэтому диагностика неполного выкидыша должна быть своевременной. Диагноз неполного аборта устанавливается на основании субъективных и объективных данных. Собирая анамнез заболевания женщины, необходимо выяснить дату последней нормальной менструации, длительность аменореи, когда и в связи с чем появились кровянистые выделения, когда произошел выкидыш. При влагалищном исследовании определяется раскрытый цервикальный канал, свободно пропускающий палец за внутренний зев. Матка по величине не соответствует сроку беременности, размеры ее меньше, так как часть плодного яйца уже родилась. Консистенция матки мягкая.

Осмотрев больную и установив диагноз неполного выкидыша, акушерка должна немедленно направить больную в стационар, так как при неполном выкидыше показано инструментальное удаление остатков плодного яйца.

Самопроизвольный выкидыш, симптомы, причины, угроза, как вызвать ранний самопроизвольный выкидыш

Симптомы и причины самопроизвольного выкидыша

Самопроизвольный выкидыш представляет собой прерывание беременности на гестационном сроке до 28 недель (позднее это уже называется преждевременными родами). При этом, прерывание беременности в первом триместре (до 12 недель) называется ранний самопроизвольный выкидыш, а во втором триместре — поздний.

Почему у некоторых женщин не получается выносить беременность? Виновно ли в этом состояние здоровья или генетика? Каковы причины самопроизвольного выкидыша в первом и втором триместре?

По статистике, подавляющее число беременностей прерываются в самые первые недели после зачатия. И причиной тому являются отклонения в хромосомном наборе у плода, серьезные отклонения которые делают его нежизнеспособным. И в большинстве случаев эти отклонения не являются последствием особенностей кариотипа женщины или мужчины, а просто досадной ошибкой природы.

Другая причина, почему случается самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, это его поражение какой-либо инфекцией. В первые недели после зачатия малыша не защищает плацента (она еще не образовалась), и любая болезнь матери, даже протекающая бессимптомно, может стать причиной тяжелых поражений и даже гибели эмбриона. Очень опасными могут быть заражение при беременности герпесом второго типа, краснухой, ветряной оспой. Наверняка, неблагоприятно на ребенке скажется ротовирусная инфекция, грипп, не говоря уже об инфекциях, передающихся половым путем.

Во втором триместре список причин срыва беременности ширится. С 14-16 недели причиной может стать истмико-цервикальная недостаточность — патология, при которой шейка матки не может удерживать внутри матки плод, раскрывается, и происходит выкидыш. Диагностировать данную патологию можно при гинекологическом осмотре, но более точные результаты о длине шейки матки можно получить при УЗИ, выполненном с использованием вагинального датчика.

Другими причинами прерывания беременности могут стать механические факторы (травмы), проникновение в организм токсичных веществ, некоторые заболевания крови у матери, прогестероновая недостаточность и пр.

Симптомы самопроизвольного выкидыша, его самого начала, это боли, которые можно сравнить с родовыми схватками. Боли регулярные и довольно сильные, сопровождающиеся раскрытием шейки матки. На этом этапе врач еще может попробовать пролонгировать беременность. Угроза самопроизвольного выкидыша — один из самых частых диагнозов, из-за которых будущие мамы попадают в больницу.
Опаснее, если у женщины появились кровянистые выделения из половых путем, это уже говорит о том, что началась отслойка хориона (или плаценты) и в этом случае спасти ребенка намного сложнее. От женщины, как минимум, требуется соблюдение постельного режима.

Но даже если выкидыш произошел и «сохранять» уже нечего — это не повод не ходить к врачу. Дело в том, что нередко выкидыш происходит не полностью, то есть в матке остаются частички плодных оболочек, нахождение которых провоцирует тяжелый воспалительный процесс в матке. После выкидыша врач назначает женщине УЗИ, и по его результатам может быть рекомендовано дальнейшее наблюдение и препараты, помогающие матке быстрее сократиться. Иногда может потребоваться вакуум-аспирация или выскабливание полости матки для ее полного опорожнения.

Некоторые женщины интересуются как вызвать самопроизвольный выкидыш, видимо, в надежде избежать медицинского аборта. В ход идут разные травки, аскорбиновая кислота, тяжелые физические нагрузки, но все это неэффективно и очень опасно для организма. Уже несколько лет в медицинских учреждениях практикуется медикаментозное прерывание беременности, когда женщина принимает таблетки, выдаваемые врачом, и через несколько часов у нее происходит выкидыш. Препараты эти в аптеках не продаются, а сам аборт контролируется врачом (его нужно периодически посещать). Процедура не бесплатная и может иметь осложнение в виде неполного выкидыша.

Невынашивание беременности. В чем причина?

Содержание

Невынашивание беременности — прерывание беременности организмом до 37 недель с первого дня последней менструации. Невынашивание беременности обычно заканчивается смертью плода и часто несет проблемы и серьезный психологический стресс для женщины. Невынашивание беременности заключается в отторжении организмом матери плода весом тела до 500г (примерный срок — 22 недели), когда плод еще считается нежизнеспобным.

Самопроизвольный выкидыш наступает у женщин с сопровождением кровянистых выделений из половых путей на малых сроках беременности. Наиболее опасным сроком для выкидыша считается срок 6-8 недель. В этот период происходит 78% выкидышей, когда сердце зародыша еще не бьется. По мере хода беременности выкидыш сводится к минимуму и в 10 недель угроза выкидыша составляет всего лишь 0,6%.

У более молодого организма девушки после двух выкидышей шансы забеременеть достаточно высокие — более 90%.У женщин после 45 лет с аналогичной проблемой шансы забеременеть резко снижаются — она может забеременеть лишь в 60%.

Из-за чего происходит самопроизвольный выкидыш?

Невынашивание беременности, обычно, происходит не по одной, а по нескольким причинам. Изучение причин выкидышей нужно начинать после первого такого инцидента. Причины могут быть различны, но их очень трудно определить даже опытным специалистам. Именно поэтому в многих зарубежных странах исследованием причин занимаются только лишь после 3-х случаев.

Все причины невынашивания беременности

Генетические факторы, передающиеся по наследству. Несовместимость каких — либо факторов организма матери и ребенка.
Болезни, передающиеся половым путем. Попадание микроорганизмов через плаценту в кровь матери.
Эндокринные нарушения:
Неполноценная лютеиновая фаза.
Гиперандрогения.
Заболевания щитовидной железы.
Сахарный диабет.
Плохой иммунитет организма женщины.
Различные патологии матки.
Другие, менее распространенные факторы.

Симптомы невынашивания беременности

Кровотечение из половых путей.
Спазмы брюшной полости, сильные резкие боли.
Резкое повышение температуры.
Общая слабость.
Тошнота и рвота.
Боль в нижней части спины.

Если вы заметили хотя бы одно из этих симптомов, то срочно обратитесь к акушеру-гинекологу для оказания первой медицинской помощи!

Профилактика самопроизвольного выкидыша

Профилактика от выкидыша заключается в полном обследовании брюшной полости женщины, изучают матку, внематочные синехии, кровь, проходимость маточных труб, диагностика гормонального баланса, определении группы крови и резус- фактора. Обязательной частью исследования является обследование сексуального партнера женщины, исследование его сперматозоидов.

Прогноз

Прогноз вероятности удачной беременности зависит от качества проведенного лечения. Наиболее излечимы от такой патологии пациентки с патологиями матки, эндокринными и иммунными причинами невынашивания.

Специалисты уверяют, что полное обследование женщин в период подготовки к зачатию существенно снижает риск невынашивания беременности на ранних сроках. Точная диагностика причин и терапия позволяют существенно снизить риск повторных выкидышей и родить вполне здорового ребенка без патологий.

Выкидыш при замершей беременности

Боровкова Екатерина

Онколог, Акушер-гинеколог, Врач ультразвуковой диагностики, Врач высшей категории, д.м.н., Профессор

Что такое выкидыш?

Согласно медицинской статистике, самопроизвольный выкидыш — осложнение, которое чаще других встречается во время беременности. Выкидышем заканчивается около 10-20% всех зафиксированных беременностей.Выкидыш — спорадическое, внезапное, прерывание беременности, которое сопровождается полным или частичным опорожнением матки.

Замершую беременность (ЗБ) можно увидеть на УЗ-исследовании. Она заключается в подтверждении нежизнеспособности плода без кровотечения. ЗБ может закончиться выкидышем, когда организм самостоятельно избавляется от погибшего плода, или медицинским абортом, когда применяются медикаментозные или хирургические манипуляции для чистки полости матки.

Причины выкидыша и замершей беременности

80% выкидышей случаются в первом триместре до 12 недель. В 50% случаев это происходит в связи с генетическими дефектами плода. Угроза выкидыша по причине хромосомных аномалий снижается с течением беременности: к 20 неделям составляет 10-20% против 41-50% в первом триместре. Основной причиной генетически обусловленных ранних выкидышей являются автономные трисомии — когда в клетках присутствуют три гомологичные хромосомы вместо двух. Такие дефекты возникают еще в момент зачатия и не подлежат корректировке. Они ведут к выкидышу или к развитию тяжелых генетических заболеваний. Помимо генетики выделяют иммунологические, эндокринные и инфекционные причины.

Во втором триместре основной причиной выкидыша становятся различные заболевания и нарушения в организме матери.

Существует перечень факторов, которые могут спровоцировать раннюю потерю беременности:

возраст женщины. В возрасте 20-30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35-40 лет — 20%, в 40-45 — 40%;
злоупотребление алкоголем;
злоупотребление кофеином;
курение;
употребление наркотических веществ;
хронические заболевания матери;
инфекции матери;
применение медицинских препаратов, несовместимых с беременностью;
самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе. Риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в истории составляет 18-20%, с двумя — 30%, с тремя — 43%.

Симптомы и признаки выкидыша

Заподозрить выкидыш можно по внезапным кровянистым выделениям и резкой боли внизу живота. При появлении этих симптомов следует срочно обратиться за медицинской помощью. Врач должен провести УЗ-диагностику. Золотым стандартом диагностики считается трансвагинальной сканирование (ТВС) — когда датчик вводится в матку через влагалище. Если ТВС недоступно, можно применить трансабдоминальное сканирование — через переднюю брюшную стенку.

Замершая беременность может протекать бессимптомно и не проявляться вплоть до очередного планового УЗИ.

Как происходит выкидыш?

Процесс выкидыша имеет четыре стадии. Это происходит не в одночасье и продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Первая стадия — угроза выкидыша. Среди симптомов: тянущие боли внизу живота, скудные кровяные выделения, тонус матки повышен. Начинается процесс отслоения плаценты от места прикрепления в матке. Внутренний зев закрыт. Главное вовремя обратиться за помощью, тогда при грамотной терапии если шанс остановить выкидыш и сохранить беременность.

Вторая стадия — начавшийся выкидыш. Сильные выделения, цервикальный канал приоткрыт, врач диагностирует окончательную отслойку плаценты.

Третья стадия — выкидыш в ходу. Можно прочувствовать регулярные сокращения матки, начался исход плода, плаценты и содержимого матки, обильные кровяные выделения.

Последняя четвертая стадия — полный выкидыш. Беременность прервана, полость матки не содержит плод и продукты зачатия.

Как определить ЗБ?

Следует помнить, что диагностировать замершую беременность можно только во время ультразвукового исследования. Домашние тесты не дадут достоверных результатов. УЗИ покажет наличие или отсутствие сердцебиения у плода.

Лечение выкидыша и замершей беременности

В связи с тем, что абсолютное большинство самопроизвольно прерванных беременностей происходит из-за генетических аномалий (нежизнеспособности) плода, то, говоря о лечении выкидыша, стоит говорить об обеспечении полного и безопасного очищения матки, предотвращении инфекции и предотвращении кровоподтеков. При помощи УЗ-исследования врач проверит, полностью ли очистилась матка. Если да, то дополнительно никакого лечения не потребуется. В случае неполного выкидыша или ЗБ пациентке будет показана хирургическая или медикаментозная чистка. Если выкидыш лишь в состоянии угрозы — тактика лечения будет направлена на блокировку сокращений матки и остановку развития выкидыша. Если вам необходимо лечение замершей беременности в Москве, обратитесь к нашим специалистам.

Оценить

Средняя: 4,18 (11 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Выкидыш (самопроизвольный аборт)

Акушерство и гинекология Выкидыш

Выкидыш – это состояние, при котором беременность прерывается до того, как плод может выжить. Любое кровотечение из влагалища, которое больше, чем пятнышко по размерам, во время ранней беременности расценивается как угроза выкидыша. Вагинальные кровотечения являются довольно частой ситуацией во время ранней беременности. У одной из четырех беременных развиваются кровянистые выделения во время первых месяцев беременности. У половины из них кровотечения прекращаются самостоятельно и в дальнейшем беременность протекает без осложнений. В медицнском понимании выкидыш и самопроизвольный аборт – тождественные термины.

Разновидности выкидыша

Различают такие разновидности выкидыша (самопроизвольного аборта):

Угроза выкидыша – вагинальное кровотечение отсутствует. Канал шейки матки при осмотре не раскрыт. Присутствуют тянущие боли внизу живота и спазмы. При проведении узи при беременности во время угрозы выкидыша можно увидеть гипертонус матки в виде утолщения стенки.
Начавшийся выкидыш — вагинальное кровотечение во время ранней беременности. Интенсивность вагинального кровотечения и боль во время угрозы выкидыша обычно невелика и при гинекологическом осмотре шейка матки обычно закрыта. При этом нет признаков выхождения тканей плодного яйца из канала шейки матки. При проведении ручного исследования область матки и придатков чувствительна.
Аборт в ходу (неизбежный выкидыш)- присутствуют значительные кровянистые выделения из влагалища, более интенсивная боль и спазмы. При гинекологическом осмотре обнаруживают зияющий канал шейки матки, в котором видны части плодного яйца.
Незавершенный выкидыш (неполный аборт) — частичное изгнание частей плода и тканей хориона (плаценты) в сроках до 22 недели беременности. Интенсивность кровотечения из влагалища высока, боль и спазмы довольно сильны. При проведении узи можно визуализировать остатки тканей в полости матки.
Полный выкидыш (полный аборт) – характеризуется полным выходом всех тканей плода и плодного яйца из матки. Кровотечение и боль как правило прекращаются, когда завершается выход всех тканей из матки. При проведении узи в полости матки не удается обнаружить плод и части плодного яйца.

В настоящее время выкидыш встречается приблизительно в 20% случаев всех беременностей. При этом нет единой очевидной причины развития такого осложнения. Такие стадии как угроза выкидыша и начавшийся выкидыш (начавшийся аборт) являются обратимыми, если беременной вовремя оказана медицинская помощь.

Причины развития выкидыша

Выкидыш развивается из-за отделения плаценты и плода от стенки матки и хотя точные причины развития этого состояния неизвестны, все же выделяют несколько наиболее значимых факторов развития этого осложнения беременности:

Аномалии развития плода являются самой частой причиной развития выкидыша в течение первых трех месяцев беременности. Генетические отклонения у плода обнаруживаются почти в половине случаев. Риск появления аномалий и выкидыша увеличивается с возрастом женщины и становится максимальным после 35 лет.
Выкидыши, возникающие в течение второго триместра беременности по большей части зависят от здоровья женщины. Фактором риска служит сахарный диабет, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, некоторые инфекционные заболевания (цитомегаловирусная инфекция, микоплазмоз), эмоциональные потрясения, фоновые гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз,многоплодная беременность, аномалии плаценты). Выкидыши могут развиваться при недостаточном тонусе и рубцовых изменениях шейки матки (истмико-цервикальная недостаточность). Очень сильно отрицательное влияние кофеина, алкоголя и табака.

Симптомы выкидыша

При выкидыше у женщины обычно возникают такие симптомы как вагинальное кровотечение, боль внизу живота и спазмы.

Кровотечение может быть разной степени интенсивности. Для того, чтобы врачу было проще оценить тяжесть этого симптома, сообщите сколько прокладок меняется в течение дня и замечали ли присутствие сгустков крови и инородных тканей в выделениях из влагалища.
Боль и спазмы возникают обычно внизу живота. Боль может быть одно – и двусторонняя, распространяться на спину и ягодицы, а также на гениталии.
Могут исчезнуть такие признаки как тошнота при беременности, набухание и затвердение молочных желез.

Когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью

Если вы беременны и испытываете следующие симптомы, необходимо срочно связаться с врачом:

Вагинальное кровотечение
Боль внизу живота или спазмы
Слабость и/или тошноту
Тяжелые приступы тошноты и рвоты
Болезненность и повышенную частоту при мочеиспускании

При следующих симптомах нужно немедленно обратиться в медицинский стационар или вызвать скорую помощь :

Если вы знаете, что беременны и интенсивность вагинального кровотечения такова, что приходится менять более, чем 1 прокладку в час.
Если испытывете сильную боль и спазмы внизу живота
Если в выделениях вы увидели что–либо, напоминающее ткани
Если у вас ранее были случаи внематочной беременности
Если вы испытываете сильное головокружение и обмороки
Если у вас высокая температура (выше, чем 37. 5 )

Исследования при выкидыше

При посещении доктора вам будут заданы такие вопросы:

Каков ваш срок беременности?
Когда у вас была последняя нормальная менструация?
Сколько раз вы были беременны?
Сколько беременностей с рождением живого ребенка было у вас в жизни?
Были ли у вас выкидыши ранее?
Имелись ли у вас внематочные беременности?
Делали ли вы ранее аборты?
Какими средствами для предохранения от беременности вы пользовались?
Планировали ли вы эту беременность?
Желаете ли вы сохранять беременность?
Получали ли вы какое–либо лечение во время беременности?
Есть ли у вас проблемы с мочеиспусканием?
Делали ли вам узи для уточнения, что беременность протекает нормально?
Знаете ли вы свою группу крови и резус-фактор?
Имеете ли вы какие-либо хронические или острые заболевания?
Какие лекарственные средства вы употребляете?

Употребляете ли вы какие-либо пищевые добавки или растительные биологически активные вещества?

В обязательном порядке для оценки состояния шейки матки необходимо провести гинекологический осмотр, который заключается в введении вагинального зеркала и оценке состояния шейки матки. При начавшемся выкидыше можно увидеть раскрытый наружный зев цервикального канала с фрагментами плодного яйца. Также осуществляется бимануальная пальпация органов малого таза. При этой манипуляции врач-гинеколог помещает пальцы одной руки во влагалище, а второй рукой осторожно надавливает на матку, шейку матки и яичники. Этот прием позволяет оценить чувствительность, размеры и смещаемость органов малого таза. Также при угрозе выкидыша набирают на анализ кровь. В крови определяют уровень бета-хорионического гонадотропина – гормона, который повышается при беременности. Уменьшение концентрации этого гормона может свидетельстовать о замирании беременности. Также проводят общий анализ крови для определения степени кровопотери. Может быть также выполнен тест на определение группы крови и резус-фактора. Если имеются симптомы, которые свидетельствуют о мочеполовой инфекции, берут бакпосев и проводят ПЦР реакции для диагностики бактерий и вирусов. Узи при подозрении на угрозу выкидыша является одной из основных диагностических процедур. Проведение узи безболезненно и может осуществляться через живот или проводиться трансвагинальное узи для более точной визуализации.

Лечение выкидыша

Угроза выкидыша и начавшийся выкидыш являются обратимыми состояниями. Если диагностируется аборт в ходу или более поздние стадии, попытки сохранить беременность не имеют смысла. Поэтому при неполном аборте применяют расширение шейки матки и выскабливание полости матки от остатков. В тех случаях, когда есть предположения, что угроза выкидыша происходит из-за наличия инфекции урогенитального тракта, проводят ее лечение. Если есть подозрения на возникновение резус-конфликта при беременности, водят антирезусную свыротку. В том случае, если по данным узи не наблюдается отслойки плаценты, канал шейки матки закрыт, кровотечение незначительное, а анализы крови в норме, можно оставаться дома и следовать таким инструкциям:

Много отдыхать, стараясь соблюдать постельный режим
Не подмываться при помощи душа
Не вступать в сексуальные контакты
Внимательно следить не появляются ли в выделениях из влагалища белые или серые куски ткани
Обязательно обращаться за помощью, если чувствуете ухудшение симптомов
В течение 48 часов повторно посетить врача

Профилактика выкидыша

К сожалению нельзя точно предсказать или предотвратить развитие выкидыша, но все же необходимо придерживаться следующих принципов, чтобы повысить шансы на благополучное завершение беременности:

Обращайтесь к врачу при наступлении беременности, проведите необходимые тесты и выполняйте все его рекомендации
Не употребляйте алкоголь и не курите
Избегайте потребления кофе
Контролируйте артериальное давление и сахар крови
Перед планируемой беременностью сдайте анализы на инфекции мочеполовой системы и заранее вылечите их.

Самопроизвольный аборт — гинекология и акушерство

Наблюдение при угрозе прерывания беременности
Опорожнение матки при неизбежном, неполном или замершей беременности

Для лечения угрожающего аборта — наблюдение. Нет данных, свидетельствующих о том, что постельный режим снижает риск последующего полного аборта.

Для неизбежных, неполных или замерших абортов лечение — это опорожнение матки или ожидание самопроизвольного выхода продуктов зачатия.Эвакуация обычно включает отсасывающий кюретаж. Инструментальная эвакуация. В США аборт преждевременного плода является законным, хотя существуют ограничения в зависимости от штата (например, обязательные периоды ожидания, ограничения по сроку беременности). В США около половины беременностей … читать дальше через 12 недель, расширение и эвакуация. существовать.В США около половины беременностей … читать дальше на сроке от 12 до 23 недель или индукция по медицинским показаниям. Индуцированный аборт В США аборт преждевременного плода является законным, хотя существуют ограничения, установленные в отдельных штатах (например, обязательные периоды ожидания, срок беременности ограничения) существуют. В США около половины беременностей … подробнее на сроке> 16–23 недель (например, с мизопростолом). Чем позже опорожняется матка, тем выше вероятность плацентарного кровотечения, перфорации матки длинными костями плода и трудностей с расширением шейки матки.Эти осложнения уменьшаются за счет предоперационного использования осмотических шейных расширителей (например, ламинарии), мизопростола или мифепристона (RU 486).

При подозрении на полный аборт опорожнение матки в плановом порядке не требуется. Эвакуация матки может быть произведена, если происходит кровотечение и / или если другие признаки указывают на то, что продукты зачатия могут быть задержаны.

После искусственного или самопроизвольного аборта родители могут чувствовать горе и вину. Им следует оказать эмоциональную поддержку и, в большинстве случаев самопроизвольных абортов, убедить, что их действия не были причиной.Официальное консультирование показано редко, но оно должно быть доступно.

Самопроизвольный аборт — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. Существует несколько различных типов самопроизвольного аборта. Определение типа важно для реализации наиболее подходящего управления. В этом упражнении описывается оценка и ведение самопроизвольного аборта, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

Опишите результаты физикального обследования, обычно обнаруживаемые при различных типах самопроизвольного аборта.
Объясните основные этапы диагностики типа самопроизвольного аборта, который переживает пациент.
Укажите наиболее подходящие варианты лечения в зависимости от типа самопроизвольного аборта.
Обобщите важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками для улучшения результатов у пациентов, пострадавших от самопроизвольного аборта.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. В просторечии самопроизвольный аборт называется «выкидышем», чтобы избежать ассоциации с искусственным абортом [1]. Выкидыш на ранних сроках относится только к самопроизвольному аборту в первом триместре. Однако в первом триместре происходит большинство самопроизвольных абортов. [1] [2] Поэтому в этой статье эти три термина будут использоваться как синонимы.
Выкидыш на ранних сроках беременности принимает множество различных форм. При замершей беременности происходит бессимптомная или «пропущенная» смерть эмбриона или плода без достаточных сокращений матки для вытеснения продуктов зачатия [3]. Напротив, угроза прерывания беременности характеризуется симптоматическим, «угрожающим» изгнанием продуктов зачатия, однако зев шейки матки остается закрытым, а эмбрион или плод остаются жизнеспособными [4]. Неизбежный аборт отличается от угрозы аборта наличием открытого зева шейки матки, что указывает на «неизбежный» выход продуктов зачатия.[5] При неполном аборте происходит «неполное» прохождение продуктов зачатия через зев шейки матки. [6]
Полный аборт определяется как «полное» прохождение всех продуктов зачатия. [5] Повторный аборт определяется как три или более выкидышей подряд. [1] [5] Септический аборт может произойти при инфицировании задержанных продуктов зачатия, что обычно происходит в условиях нестерильного искусственного аборта. [7]
Этиология
Считается, что в 50% случаев потеря беременности на ранних сроках связана с хромосомными аномалиями плода.Пожилой возраст матери и предыдущая потеря беременности на ранних сроках являются наиболее распространенными факторами риска [2]. Например, частота выкидышей на ранних сроках у женщин в возрасте 20–30 лет составляет всего 9–17%, в то время как частота выкидышей в возрасте 45 лет составляет 80% [8]. Другие факторы риска включают употребление алкоголя, курение и употребление кокаина.
Некоторые хронические заболевания могут спровоцировать самопроизвольный аборт, включая диабет, целиакию и аутоиммунные состояния, особенно синдром антифосфолипидных антител.Быстрое зачатие после родов и инфекции, такие как цервицит, вагинит, ВИЧ-инфекция, сифилис и малярия, также являются распространенными факторами риска. Еще один важный фактор риска — воздействие загрязнителей окружающей среды, включая мышьяк, свинец и органические растворители. Наконец, было показано, что структурные аномалии матки, такие как врожденные аномалии, лейомиома и внутриматочные спайки, увеличивают риск самопроизвольного аборта [1].
Эпидемиология
Вагинальное кровотечение до двадцати недель беременности происходит примерно в 20% беременностей, и в 50% этих случаев происходит самопроизвольный аборт. [9] В целом, 10-20% клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках. [2] [10] Однако эти статистические данные, вероятно, недооценивают истинную частоту самопроизвольных абортов, поскольку многие выкидыши происходят до того, как мать понимает, что она беременна, и их просто ошибочно принимают за обильные, поздние менструации. В результате истинная частота самопроизвольных абортов может быть ближе к 30%. [10]
Осложнения потери беременности на ранних сроках включают гиповолемический шок из-за чрезмерного кровотечения и септический аборт из-за инфицирования продуктов задержки зачатия.К счастью, эти осложнения встречаются редко, а частота осложнений одинакова для выжидательной, медикаментозной и хирургической тактики. [2] В результате прогноз самопроизвольного аборта очень хороший. Однако кровотечение и инфекция в результате выкидыша могут способствовать материнской смертности, особенно в странах с низким уровнем дохода, где социальные детерминанты здоровья ограничивают доступ к высококачественной акушерской помощи. [6]
Анамнез и физическое состояние
Симптомы самопроизвольного аборта зависят от типа.Замершая беременность протекает бессимптомно или сопровождается регрессом естественных симптомов и признаков нормальной беременности [1] [3]. Угрожающие, неизбежные, неполные и полные аборты — все это связано с абдоминально-тазовыми спазмами и вагинальным кровотечением. [1] [5] В дополнение к этим симптомам септический аборт часто сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, тахикардией и гипотонией [7]. Следует попытаться количественно оценить количество кровотечений, поскольку кровотечение, большее, чем при обычной менструации, часто указывает на преждевременное прерывание беременности.При значительном кровотечении пациенты могут проявлять симптомы и признаки гиповолемии даже при отсутствии сепсиса.
Необходимо определить первый день последней менструации и результаты любых предыдущих ультразвуковых исследований, чтобы установить гестационный возраст и место беременности. Необходимо провести обследование брюшной полости для выявления перитонеальных признаков, которые могут указывать на разрыв внематочной беременности или внематочное расширение септического аборта. Наконец, гинекологический осмотр занимает центральное место в оценке подозрения на выкидыш.Он должен включать как визуализацию шейки матки с помощью зеркала, так и бимануальное исследование для оценки болезненности шейки матки, которая может указывать на септический аборт или образование придатков, которое может предвещать внематочную беременность [5].
Оценка
Дальнейшая оценка выкидыша также зависит от типа подозреваемого на основании анамнеза и физического осмотра. Поскольку замершая беременность не имеет достоверных симптомов или признаков, ее можно диагностировать только путем измерения уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвукового исследования органов малого таза.Уровень бета-ХГЧ полезен на начальном этапе, поскольку он помогает определить вероятность внутриутробной беременности. Например, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500–3000 мМЕ / мл (дискриминационный уровень), внутриутробная беременность должна быть очевидна на трансвагинальном УЗИ. Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ с уровнем бета-ХГЧ выше дискриминирующего уровня, следует заподозрить выкидыш на ранних сроках или внематочную беременность. [1] [2] [5] [2] [11] [12]
В условиях жизнеспособной беременности уровень бета-ХГЧ увеличивается с относительно предсказуемой скоростью.Однако по мере увеличения уровня бета-ХГЧ скорость его повышения постепенно снижается, пока не достигнет плато на 10 неделе беременности. Например, начальный уровень бета-ХГЧ ниже 1500 увеличится на 50% за 48 часов, тогда как начальный уровень выше 3000 повысится только на 33% за тот же период. [13]
События ранней беременности следуют предсказуемой схеме, и любые отклонения от этой последовательности касаются самопроизвольного аборта. Например, гестационный мешок со средним диаметром не менее 25 мм должен содержать жизнеспособный эмбрион, а эмбрион с длиной от макушки до крестца не менее 7 мм должен демонстрировать обнаруживаемую сердечную активность.Кроме того, развитие желточного мешка следует за появлением гестационного мешка и обычно сопровождается присутствием эмбриона с сердечной деятельностью.
Следовательно, при наличии признаков предшествующей внутриутробной беременности самопроизвольный аборт может быть диагностирован, если средний диаметр гестационного мешка больше или равен 25 мм на УЗИ органов малого таза, но не содержит эмбриона, или если длина макушки до крупа эмбриона составляет больше или равно 7 мм, но сердечная деятельность отсутствует.Ранняя потеря беременности также может быть диагностирована, если нет эмбриона с сердечной деятельностью по крайней мере через 14 дней после предыдущего ультразвукового исследования гестационного мешка или по крайней мере через 11 дней после того, как предыдущее ультразвуковое исследование показало гестационный мешок с желточным мешком. Однако некоторые результаты ультразвукового исследования, такие как частота сердечных сокращений эмбриона менее 85 ударов в минуту, подозрительны, но не являются диагностическими для ранней потери беременности. Если диагноз самопроизвольного аборта не определен, рекомендуется анализировать уровни бета-ХГЧ каждые 48–72 часа и повторять УЗИ органов малого таза через 7–10 дней.[1] [2] [5] [2] [11] [12]
Угроза прерывания беременности может быть диагностирована на фоне спазмов и вагинального кровотечения, но при закрытом зеве шейки матки при осмотре и подтверждении жизнеспособной внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании. . Неизбежный аборт диагностируется при наличии спазмов, вагинального кровотечения, открытого зева шейки матки при физикальном осмотре, но при отсутствии выхода продуктов зачатия. На УЗИ внутриутробная беременность может быть жизнеспособной или нежизнеспособной. Неполный аборт можно диагностировать по спазмам, кровотечению, открытому зеву шейки матки и частичному выходу продуктов зачатия.Задержанные продукты нежизнеспособной беременности будут обнаружены на УЗИ. Полный аборт диагностируется в случае разрешения спазмов и кровотечения при открытом или закрытом зеве шейки матки и отсутствии продуктов для внутриутробного зачатия на УЗИ. [5] [12] [5]
Септический аборт диагностируется при спазмах, кровотечение сопровождается гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, лихорадкой и открытым или закрытым зевом шейки матки. Если искусственный аборт был произведен с использованием некачественной техники, то УЗИ органов малого таза может выявить задержанные продукты зачатия, экссудативную жидкость, внематочное распространение инфекции или перфорацию матки.[7]
Помимо измерения бета-ХГЧ и УЗИ, необходимо определить уровень гемоглобина и гематокрита, чтобы исключить острую анемию кровопотери. Если неизвестно, следует определить группу крови матери и резус-статус, чтобы подготовиться к возможному переливанию крови или введению Rh (D) -иммунного глобулина. Поскольку самопроизвольный аборт может быть спровоцирован инфекцией, следует также рассмотреть возможность проведения влажного обследования и скрининга на гонорею и хламидиоз. [2] [5] [12] Это особенно важно при септическом аборте, когда рекомендуется посев мочи, крови, эндоцервикального секрета и эвакуированных продуктов зачатия.[7]
Лечение / ведение
В некоторой степени ведение самопроизвольного аборта также зависит от его типа. Однако выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика, как правило, одинаково эффективны. Двумя заметными исключениями являются чрезмерное кровотечение и инфекция, и в этом случае предпочтительнее хирургическое вмешательство. [1] [2] [5] Кроме того, выжидательная тактика при замершей беременности демонстрирует переменный коэффициент успеха от 25 до 76%. Поэтому хирургическое или даже медикаментозное лечение замершей беременности обычно считается предпочтительным методом лечения.[3] Угрожающим и неизбежным абортом можно управлять выжидательно, если пациент не желает медицинского или хирургического вмешательства. Неполный аборт также можно лечить выжидательно. [1] [2] [5] Однако для 80% женщин может потребоваться до восьми недель, чтобы сделать полный аборт только с выжидательной тактикой. В результате медикаментозное лечение неполного аборта становится все более распространенным. [2]
Традиционно принятая схема лечения состоит из мизопростола 800 мкг вагинально с повторной дозой, если необходимо, в любое время от трех часов до семи дней после первой дозы.Премедикация мифепристоном в дозе 200 мг перорально за 24 часа до первой дозы мизопростола может привести к более высокому результату, чем применение одного мизопростола. Хирургическое лечение состоит из дилатационного и аспирационного выскабливания с резким выскабливанием, при необходимости, в операционной или в офисе. Имеются данные о том, что одного отсасывающего выскабливания без резкого выскабливания достаточно и он снижает риск внутриматочных спаек, если есть достаточная уверенность в том, что матка пуста. Из-за отсутствия доказательств безопасности выжидательной тактики выкидыша во втором триместре медикаментозное или хирургическое лечение предпочтительнее при сроке беременности более 12-13 недель.[2]
Несмотря на отсутствие единого мнения, полный аборт часто определяется как отсутствие гестационного мешка на УЗИ с толщиной полоски эндометрия менее 30 мм. Это УЗИ обычно проводят через 7-14 дней после начала лечения самопроизвольного аборта. Разрешение спазмов и кровотечений, о которых сообщают пациенты, также полезно для подтверждения полного аборта [2]. Уровни бета-ХГЧ не нужно доводить до 0, если только местоположение беременности в тазу не остается неизвестным или если постоянное кровотечение и конституциональные симптомы злокачественного новообразования вызывают подозрение на гестационную трофобластическую болезнь.[14] Независимо от подхода к лечению, пациенты должны быть проинформированы об уровне кровотечения, при котором следует обратиться за помощью. [2] Это часто определяется как замачивание двух менструальных прокладок в час в течение двух часов подряд. [2] [5] Женщинам с отрицательным резус-фактором (D), которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, следует назначать иммуноглобулины с резус-фактором (D) в течение 72 часов после начала выкидыша [2]. Рекомендуется доза 50–120 мкг в первом триместре и 300 мкг во втором триместре. [15]
Гормональная контрацепция может быть начата сразу после разрешения прерывания беременности на ранних сроках, включая установку внутриматочной спирали, что противопоказано только при септическом аборте [2].Попытка зачать ребенка немедленно также безопасна, и пары, которые пытаются зачать ребенка в течение трех месяцев после выкидыша, имеют более высокие показатели успешной беременности и живорождения, чем те, кто откладывает зачатие. [16] [17] Однако недели или месяцы после выкидыша часто сопровождаются чувством горя или даже вины, беспокойства и депрессии как у женщины, так и у ее партнера. Хотя есть ограниченные доказательства эффективности психологического консультирования, пациенты и их семьи, вероятно, испытают лучшие результаты, если эти эмоции и чувства будут устранены на ранней стадии.[1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз самопроизвольного аборта можно построить, рассматривая органы малого таза, которые могут быть ответственны за вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности.
Внематочная беременность также может вызывать спазмы, вагинальное кровотечение и плато или снижение естественного повышения уровня бета-ХГЧ на ранних сроках беременности.
Субхорионическая гематома — еще одна частая причина вагинальных кровотечений во время беременности.
Гестационная трофобластическая болезнь, хотя и встречается редко, но вызывает опасения при дифференциальной диагностике потери беременности на ранних сроках.
Патологии шейки матки, которые следует учитывать, включают более высокую рыхлость, чем та, которая обычно встречается во время беременности, инфекционный цервицит, полипы шейки матки, эктропион и дисплазию. Эта этиология должна отличаться от посткоитального кровотечения.
Имплантация и идиопатическое кровотечение во время беременности — другие важные аспекты.
Также следует учитывать травмы шейки матки и влагалища.
Эти дифференциальные диагнозы обычно могут быть достаточно оценены с помощью анамнеза, физического осмотра и УЗИ органов малого таза.[1]
Осложнения
Осложнения самопроизвольного аборта включают:
Септический аборт
Задержанные продукты зачатия
Разрыв шейки матки
Диссеминированное внутрисосудистое прерывание например, субфебрильная температура, боль, кровотечение)
Hematometra
Сдерживание и обучение пациентов
Беременным женщинам следует посоветовать избегать изменяемых факторов риска выкидыша.Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование какой-либо одной стратегии профилактики. Тазовый отдых, токолитики, антикоагулянты и дополнительный бета-ХГЧ не снижают риск потери беременности на ранних сроках. Было показано, что аспирин снижает частоту самопроизвольных абортов только у женщин с синдромом антифосфолипидных антител. Точно так же было показано, что дополнительный прогестерон предотвращает прерывание беременности на ранних сроках только у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Кроме того, генетическое тестирование на хромосомные аномалии матери и плода или антифосфолипидный синдром рекомендуется только в случае повторного выкидыша.[2]
Жемчуг и другие проблемы
Самопроизвольный аборт — это потеря беременности до 20 недель гестационного возраста.
Примерно половина выкидышей происходит из-за неизвестных генетических аномалий.
Употребление алкоголя или наркотиков, инфекции, хронические заболевания, воздействие окружающей среды и структурные аномалии матки — другие важные факторы риска.
Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках зависят от типа.
Типы включают пропущенные, угрожаемые, неизбежные, неполные, полные, повторяющиеся и септические.
Оценка обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.
Хотя лечение также зависит от типа, выжидательный, медикаментозный и хирургический подходы, как правило, одинаково эффективны.
Только аспирин на фоне антифосфолипидного синдрома и дополнительный прогестерон в контексте повторного выкидыша продемонстрировали свой профилактический потенциал.
Тестирование на генетические аномалии и антифосфолипидный синдром обычно следует проводить в случаях повторной потери беременности на ранних сроках.
Улучшение результатов медицинской бригады
Поскольку самопроизвольный аборт может произойти в самых разных условиях, включая дом, клинику и больницу, очень важен коллективный уход. Поставщики отделений неотложной помощи должны обеспечить беспрепятственную передачу медицинских записей, в том числе соответствующих лабораторий и изображений, в амбулаторные клиники для надлежащего последующего наблюдения. В амбулаторных условиях очень важно удобное расписание частых посещений, а также четкие инструкции для пациентов о том, когда обращаться в клинику, а не в отделение неотложной помощи при стойких симптомах.Наконец, хотя медицинские аспекты ведения выкидыша могут быть сложными, нельзя игнорировать психологическое благополучие пациентки и ее семьи.
Ссылки
1.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Ведение самопроизвольного аборта. Я семейный врач. 2005 Октябрь 01; 72 (7): 1243-50. [PubMed: 16225027]
2.
Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — гинекология. Бюллетень практики ACOG No.200: Ранняя потеря беременности. Obstet Gynecol. 2018 Ноябрь; 132 (5): e197-e207. [PubMed: 30157093]
3.
Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Мизопростол для лечения замершей беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1664. [Бесплатная статья PMC: PMC5431938] [PubMed: 284]
4.
Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung WT, Li C, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Zhang N, Qiu X , Ли Л., Ван Л. Новые мысли в изучении патогенеза, диагностики и лечения угрожающего аборта.Biosci Trends. 2019; 13 (3): 284-285. [PubMed: 31327799]
5.
Хендрикс Э., МакНотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Я семейный врач. 2019, 01 февраля; 99 (3): 166-174. [PubMed: 30702252]
6.
Ким С., Барнард С., Нейлсон Дж. П., Хики М., Васкес Дж. К., Доу Л. Медицинские методы лечения неполного выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2017, 31 января; 1: CD007223. [Бесплатная статья PMC: PMC6464743] [PubMed: 28138973]
7.
Udoh A, Effa EE, Oduwole O, Okusanya BO, Okafo O.Антибиотики для лечения септического аборта. Кокрановская база данных Syst Rev. 01 июля 2016 г .; 7: CD011528. [Бесплатная статья PMC: PMC6458041] [PubMed: 27364644]
8.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Оценка и лечение повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2012 ноя; 98 (5): 1103-11. [PubMed: 22835448]
9.
Everett C. Частота и исход кровотечений до 20-й недели беременности: проспективное исследование из общей практики.BMJ. 1997 г., 5 июля; 315 (7099): 32-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2127042] [PubMed: 9233324]
10.
Hertz-Picciotto I, Samuels SJ. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1 декабря 1988 г .; 319 (22): 1483-4. [PubMed: 3185669]
11.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество радиологов в ультразвуковой многопрофильной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.С., Голдштейн С.Р., Кендалл Дж.Л., Лайонс Е.А., Портер МБ, Преториус Д.Х., Тимор-Тритч И.Е.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369 (15): 1443-51. [PubMed: 24106937]
12.
Bourne T. Упущенная возможность для достижения совершенства: руководство NICE по диагностике и начальному ведению внематочной беременности и выкидыша. J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Янв; 41 (1): 13-9. [PubMed: 25512352]
13.
Барнхарт К.Т., Го В., Кэри М.С., Морс С.Б., Чанг К., Такач П., Сенапати С., Саммел, доктор медицины. Различия в повышении уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови на ранних сроках беременности в зависимости от расы и ценности на момент презентации.Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 128 (3): 504-511. [Бесплатная статья PMC: PMC4993627] [PubMed: 27500326]
14.
Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG №53. Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни. Obstet Gynecol. 2004 июн; 103 (6): 1365-77. [PubMed: 15172880]
15.
Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Obstet Gynecol. 2017 Август; 130 (2): e57-e70.[PubMed: 28742673]
16.
Schliep KC, Mitchell EM, Mumford SL, Radin RG, Zarek SM, Sjaarda L., Schisterman EF. Попытка зачать ребенка после ранней потери беременности: оценка того, как долго пары должны ждать. Obstet Gynecol. 2016 Февраль; 127 (2): 204-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4780347] [PubMed: 26942344]
17.
Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Интервал между беременностями после потери беременности и риск повторного выкидыша. Obstet Gynecol.2017 декабрь; 130 (6): 1312-1318. [Бесплатная статья PMC: PMC5709156] [PubMed: 256]
Самопроизвольный аборт — StatPearls — Книжная полка NCBI
Продолжение образовательной деятельности
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. Существует несколько различных типов самопроизвольного аборта. Определение типа важно для реализации наиболее подходящего управления. В этом упражнении описывается оценка и ведение самопроизвольного аборта, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите результаты физикального обследования, обычно обнаруживаемые при различных типах самопроизвольного аборта.
Объясните основные этапы диагностики типа самопроизвольного аборта, который переживает пациент.
Укажите наиболее подходящие варианты лечения в зависимости от типа самопроизвольного аборта.
Обобщите важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками для улучшения результатов у пациентов, пострадавших от самопроизвольного аборта.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. В просторечии самопроизвольный аборт называется «выкидышем», чтобы избежать ассоциации с искусственным абортом [1]. Выкидыш на ранних сроках относится только к самопроизвольному аборту в первом триместре. Однако в первом триместре происходит большинство самопроизвольных абортов. [1] [2] Поэтому в этой статье эти три термина будут использоваться как синонимы.
Выкидыш на ранних сроках беременности принимает множество различных форм. При замершей беременности происходит бессимптомная или «пропущенная» смерть эмбриона или плода без достаточных сокращений матки для вытеснения продуктов зачатия [3]. Напротив, угроза прерывания беременности характеризуется симптоматическим, «угрожающим» изгнанием продуктов зачатия, однако зев шейки матки остается закрытым, а эмбрион или плод остаются жизнеспособными [4]. Неизбежный аборт отличается от угрозы аборта наличием открытого зева шейки матки, что указывает на «неизбежный» выход продуктов зачатия.[5] При неполном аборте происходит «неполное» прохождение продуктов зачатия через зев шейки матки. [6]
Полный аборт определяется как «полное» прохождение всех продуктов зачатия. [5] Повторный аборт определяется как три или более выкидышей подряд. [1] [5] Септический аборт может произойти при инфицировании задержанных продуктов зачатия, что обычно происходит в условиях нестерильного искусственного аборта. [7]
Этиология
Считается, что в 50% случаев потеря беременности на ранних сроках связана с хромосомными аномалиями плода.Пожилой возраст матери и предыдущая потеря беременности на ранних сроках являются наиболее распространенными факторами риска [2]. Например, частота выкидышей на ранних сроках у женщин в возрасте 20–30 лет составляет всего 9–17%, в то время как частота выкидышей в возрасте 45 лет составляет 80% [8]. Другие факторы риска включают употребление алкоголя, курение и употребление кокаина.
Некоторые хронические заболевания могут спровоцировать самопроизвольный аборт, включая диабет, целиакию и аутоиммунные состояния, особенно синдром антифосфолипидных антител.Быстрое зачатие после родов и инфекции, такие как цервицит, вагинит, ВИЧ-инфекция, сифилис и малярия, также являются распространенными факторами риска. Еще один важный фактор риска — воздействие загрязнителей окружающей среды, включая мышьяк, свинец и органические растворители. Наконец, было показано, что структурные аномалии матки, такие как врожденные аномалии, лейомиома и внутриматочные спайки, увеличивают риск самопроизвольного аборта [1].
Эпидемиология
Вагинальное кровотечение до двадцати недель беременности происходит примерно в 20% беременностей, и в 50% этих случаев происходит самопроизвольный аборт.[9] В целом, 10-20% клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках. [2] [10] Однако эти статистические данные, вероятно, недооценивают истинную частоту самопроизвольных абортов, поскольку многие выкидыши происходят до того, как мать понимает, что она беременна, и их просто ошибочно принимают за обильные, поздние менструации. В результате истинная частота самопроизвольных абортов может быть ближе к 30%. [10]
Осложнения потери беременности на ранних сроках включают гиповолемический шок из-за чрезмерного кровотечения и септический аборт из-за инфицирования продуктов задержки зачатия.К счастью, эти осложнения встречаются редко, а частота осложнений одинакова для выжидательной, медикаментозной и хирургической тактики. [2] В результате прогноз самопроизвольного аборта очень хороший. Однако кровотечение и инфекция в результате выкидыша могут способствовать материнской смертности, особенно в странах с низким уровнем дохода, где социальные детерминанты здоровья ограничивают доступ к высококачественной акушерской помощи. [6]
Анамнез и физическое состояние
Симптомы самопроизвольного аборта зависят от типа.Замершая беременность протекает бессимптомно или сопровождается регрессом естественных симптомов и признаков нормальной беременности [1] [3]. Угрожающие, неизбежные, неполные и полные аборты — все это связано с абдоминально-тазовыми спазмами и вагинальным кровотечением. [1] [5] В дополнение к этим симптомам септический аборт часто сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, тахикардией и гипотонией [7]. Следует попытаться количественно оценить количество кровотечений, поскольку кровотечение, большее, чем при обычной менструации, часто указывает на преждевременное прерывание беременности.При значительном кровотечении пациенты могут проявлять симптомы и признаки гиповолемии даже при отсутствии сепсиса.
Необходимо определить первый день последней менструации и результаты любых предыдущих ультразвуковых исследований, чтобы установить гестационный возраст и место беременности. Необходимо провести обследование брюшной полости для выявления перитонеальных признаков, которые могут указывать на разрыв внематочной беременности или внематочное расширение септического аборта. Наконец, гинекологический осмотр занимает центральное место в оценке подозрения на выкидыш.Он должен включать как визуализацию шейки матки с помощью зеркала, так и бимануальное исследование для оценки болезненности шейки матки, которая может указывать на септический аборт или образование придатков, которое может предвещать внематочную беременность [5].
Оценка
Дальнейшая оценка выкидыша также зависит от типа подозреваемого на основании анамнеза и физического осмотра. Поскольку замершая беременность не имеет достоверных симптомов или признаков, ее можно диагностировать только путем измерения уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвукового исследования органов малого таза.Уровень бета-ХГЧ полезен на начальном этапе, поскольку он помогает определить вероятность внутриутробной беременности. Например, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500–3000 мМЕ / мл (дискриминационный уровень), внутриутробная беременность должна быть очевидна на трансвагинальном УЗИ. Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ с уровнем бета-ХГЧ выше дискриминирующего уровня, следует заподозрить выкидыш на ранних сроках или внематочную беременность. [1] [2] [5] [2] [11] [12]
В условиях жизнеспособной беременности уровень бета-ХГЧ увеличивается с относительно предсказуемой скоростью.Однако по мере увеличения уровня бета-ХГЧ скорость его повышения постепенно снижается, пока не достигнет плато на 10 неделе беременности. Например, начальный уровень бета-ХГЧ ниже 1500 увеличится на 50% за 48 часов, тогда как начальный уровень выше 3000 повысится только на 33% за тот же период. [13]
События ранней беременности следуют предсказуемой схеме, и любые отклонения от этой последовательности касаются самопроизвольного аборта. Например, гестационный мешок со средним диаметром не менее 25 мм должен содержать жизнеспособный эмбрион, а эмбрион с длиной от макушки до крестца не менее 7 мм должен демонстрировать обнаруживаемую сердечную активность.Кроме того, развитие желточного мешка следует за появлением гестационного мешка и обычно сопровождается присутствием эмбриона с сердечной деятельностью.
Следовательно, при наличии признаков предшествующей внутриутробной беременности самопроизвольный аборт может быть диагностирован, если средний диаметр гестационного мешка больше или равен 25 мм на УЗИ органов малого таза, но не содержит эмбриона, или если длина макушки до крупа эмбриона составляет больше или равно 7 мм, но сердечная деятельность отсутствует.Ранняя потеря беременности также может быть диагностирована, если нет эмбриона с сердечной деятельностью по крайней мере через 14 дней после предыдущего ультразвукового исследования гестационного мешка или по крайней мере через 11 дней после того, как предыдущее ультразвуковое исследование показало гестационный мешок с желточным мешком. Однако некоторые результаты ультразвукового исследования, такие как частота сердечных сокращений эмбриона менее 85 ударов в минуту, подозрительны, но не являются диагностическими для ранней потери беременности. Если диагноз самопроизвольного аборта не определен, рекомендуется анализировать уровни бета-ХГЧ каждые 48–72 часа и повторять УЗИ органов малого таза через 7–10 дней.[1] [2] [5] [2] [11] [12]
Угроза прерывания беременности может быть диагностирована на фоне спазмов и вагинального кровотечения, но при закрытом зеве шейки матки при осмотре и подтверждении жизнеспособной внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании. . Неизбежный аборт диагностируется при наличии спазмов, вагинального кровотечения, открытого зева шейки матки при физикальном осмотре, но при отсутствии выхода продуктов зачатия. На УЗИ внутриутробная беременность может быть жизнеспособной или нежизнеспособной. Неполный аборт можно диагностировать по спазмам, кровотечению, открытому зеву шейки матки и частичному выходу продуктов зачатия.Задержанные продукты нежизнеспособной беременности будут обнаружены на УЗИ. Полный аборт диагностируется в случае разрешения спазмов и кровотечения при открытом или закрытом зеве шейки матки и отсутствии продуктов для внутриутробного зачатия на УЗИ. [5] [12] [5]
Септический аборт диагностируется при спазмах, кровотечение сопровождается гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, лихорадкой и открытым или закрытым зевом шейки матки. Если искусственный аборт был произведен с использованием некачественной техники, то УЗИ органов малого таза может выявить задержанные продукты зачатия, экссудативную жидкость, внематочное распространение инфекции или перфорацию матки.[7]
Помимо измерения бета-ХГЧ и УЗИ, необходимо определить уровень гемоглобина и гематокрита, чтобы исключить острую анемию кровопотери. Если неизвестно, следует определить группу крови матери и резус-статус, чтобы подготовиться к возможному переливанию крови или введению Rh (D) -иммунного глобулина. Поскольку самопроизвольный аборт может быть спровоцирован инфекцией, следует также рассмотреть возможность проведения влажного обследования и скрининга на гонорею и хламидиоз. [2] [5] [12] Это особенно важно при септическом аборте, когда рекомендуется посев мочи, крови, эндоцервикального секрета и эвакуированных продуктов зачатия.[7]
Лечение / ведение
В некоторой степени ведение самопроизвольного аборта также зависит от его типа. Однако выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика, как правило, одинаково эффективны. Двумя заметными исключениями являются чрезмерное кровотечение и инфекция, и в этом случае предпочтительнее хирургическое вмешательство. [1] [2] [5] Кроме того, выжидательная тактика при замершей беременности демонстрирует переменный коэффициент успеха от 25 до 76%. Поэтому хирургическое или даже медикаментозное лечение замершей беременности обычно считается предпочтительным методом лечения.[3] Угрожающим и неизбежным абортом можно управлять выжидательно, если пациент не желает медицинского или хирургического вмешательства. Неполный аборт также можно лечить выжидательно. [1] [2] [5] Однако для 80% женщин может потребоваться до восьми недель, чтобы сделать полный аборт только с выжидательной тактикой. В результате медикаментозное лечение неполного аборта становится все более распространенным. [2]
Традиционно принятая схема лечения состоит из мизопростола 800 мкг вагинально с повторной дозой, если необходимо, в любое время от трех часов до семи дней после первой дозы.Премедикация мифепристоном в дозе 200 мг перорально за 24 часа до первой дозы мизопростола может привести к более высокому результату, чем применение одного мизопростола. Хирургическое лечение состоит из дилатационного и аспирационного выскабливания с резким выскабливанием, при необходимости, в операционной или в офисе. Имеются данные о том, что одного отсасывающего выскабливания без резкого выскабливания достаточно и он снижает риск внутриматочных спаек, если есть достаточная уверенность в том, что матка пуста. Из-за отсутствия доказательств безопасности выжидательной тактики выкидыша во втором триместре медикаментозное или хирургическое лечение предпочтительнее при сроке беременности более 12-13 недель.[2]
Несмотря на отсутствие единого мнения, полный аборт часто определяется как отсутствие гестационного мешка на УЗИ с толщиной полоски эндометрия менее 30 мм. Это УЗИ обычно проводят через 7-14 дней после начала лечения самопроизвольного аборта. Разрешение спазмов и кровотечений, о которых сообщают пациенты, также полезно для подтверждения полного аборта [2]. Уровни бета-ХГЧ не нужно доводить до 0, если только местоположение беременности в тазу не остается неизвестным или если постоянное кровотечение и конституциональные симптомы злокачественного новообразования вызывают подозрение на гестационную трофобластическую болезнь.[14] Независимо от подхода к лечению, пациенты должны быть проинформированы об уровне кровотечения, при котором следует обратиться за помощью. [2] Это часто определяется как замачивание двух менструальных прокладок в час в течение двух часов подряд. [2] [5] Женщинам с отрицательным резус-фактором (D), которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, следует назначать иммуноглобулины с резус-фактором (D) в течение 72 часов после начала выкидыша [2]. Рекомендуется доза 50–120 мкг в первом триместре и 300 мкг во втором триместре. [15]
Гормональная контрацепция может быть начата сразу после разрешения прерывания беременности на ранних сроках, включая установку внутриматочной спирали, что противопоказано только при септическом аборте [2].Попытка зачать ребенка немедленно также безопасна, и пары, которые пытаются зачать ребенка в течение трех месяцев после выкидыша, имеют более высокие показатели успешной беременности и живорождения, чем те, кто откладывает зачатие. [16] [17] Однако недели или месяцы после выкидыша часто сопровождаются чувством горя или даже вины, беспокойства и депрессии как у женщины, так и у ее партнера. Хотя есть ограниченные доказательства эффективности психологического консультирования, пациенты и их семьи, вероятно, испытают лучшие результаты, если эти эмоции и чувства будут устранены на ранней стадии.[1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз самопроизвольного аборта можно построить, рассматривая органы малого таза, которые могут быть ответственны за вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности.
Внематочная беременность также может вызывать спазмы, вагинальное кровотечение и плато или снижение естественного повышения уровня бета-ХГЧ на ранних сроках беременности.
Субхорионическая гематома — еще одна частая причина вагинальных кровотечений во время беременности.
Гестационная трофобластическая болезнь, хотя и встречается редко, но вызывает опасения при дифференциальной диагностике потери беременности на ранних сроках.
Патологии шейки матки, которые следует учитывать, включают более высокую рыхлость, чем та, которая обычно встречается во время беременности, инфекционный цервицит, полипы шейки матки, эктропион и дисплазию. Эта этиология должна отличаться от посткоитального кровотечения.
Имплантация и идиопатическое кровотечение во время беременности — другие важные аспекты.
Также следует учитывать травмы шейки матки и влагалища.
Эти дифференциальные диагнозы обычно могут быть достаточно оценены с помощью анамнеза, физического осмотра и УЗИ органов малого таза.[1]
Осложнения
Осложнения самопроизвольного аборта включают:
Септический аборт
Задержанные продукты зачатия
Разрыв шейки матки
Диссеминированное внутрисосудистое прерывание например, субфебрильная температура, боль, кровотечение)
Hematometra
Сдерживание и обучение пациентов
Беременным женщинам следует посоветовать избегать изменяемых факторов риска выкидыша.Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование какой-либо одной стратегии профилактики. Тазовый отдых, токолитики, антикоагулянты и дополнительный бета-ХГЧ не снижают риск потери беременности на ранних сроках. Было показано, что аспирин снижает частоту самопроизвольных абортов только у женщин с синдромом антифосфолипидных антител. Точно так же было показано, что дополнительный прогестерон предотвращает прерывание беременности на ранних сроках только у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Кроме того, генетическое тестирование на хромосомные аномалии матери и плода или антифосфолипидный синдром рекомендуется только в случае повторного выкидыша.[2]
Жемчуг и другие проблемы
Самопроизвольный аборт — это потеря беременности до 20 недель гестационного возраста.
Примерно половина выкидышей происходит из-за неизвестных генетических аномалий.
Употребление алкоголя или наркотиков, инфекции, хронические заболевания, воздействие окружающей среды и структурные аномалии матки — другие важные факторы риска.
Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках зависят от типа.
Типы включают пропущенные, угрожаемые, неизбежные, неполные, полные, повторяющиеся и септические.
Оценка обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.
Хотя лечение также зависит от типа, выжидательный, медикаментозный и хирургический подходы, как правило, одинаково эффективны.
Только аспирин на фоне антифосфолипидного синдрома и дополнительный прогестерон в контексте повторного выкидыша продемонстрировали свой профилактический потенциал.
Тестирование на генетические аномалии и антифосфолипидный синдром обычно следует проводить в случаях повторной потери беременности на ранних сроках.
Улучшение результатов медицинской бригады
Поскольку самопроизвольный аборт может произойти в самых разных условиях, включая дом, клинику и больницу, очень важен коллективный уход. Поставщики отделений неотложной помощи должны обеспечить беспрепятственную передачу медицинских записей, в том числе соответствующих лабораторий и изображений, в амбулаторные клиники для надлежащего последующего наблюдения. В амбулаторных условиях очень важно удобное расписание частых посещений, а также четкие инструкции для пациентов о том, когда обращаться в клинику, а не в отделение неотложной помощи при стойких симптомах.Наконец, хотя медицинские аспекты ведения выкидыша могут быть сложными, нельзя игнорировать психологическое благополучие пациентки и ее семьи.
Ссылки
1.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Ведение самопроизвольного аборта. Я семейный врач. 2005 Октябрь 01; 72 (7): 1243-50. [PubMed: 16225027]
2.
Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — гинекология. Бюллетень практики ACOG No.200: Ранняя потеря беременности. Obstet Gynecol. 2018 Ноябрь; 132 (5): e197-e207. [PubMed: 30157093]
3.
Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Мизопростол для лечения замершей беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1664. [Бесплатная статья PMC: PMC5431938] [PubMed: 284]
4.
Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung WT, Li C, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Zhang N, Qiu X , Ли Л., Ван Л. Новые мысли в изучении патогенеза, диагностики и лечения угрожающего аборта.Biosci Trends. 2019; 13 (3): 284-285. [PubMed: 31327799]
5.
Хендрикс Э., МакНотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Я семейный врач. 2019, 01 февраля; 99 (3): 166-174. [PubMed: 30702252]
6.
Ким С., Барнард С., Нейлсон Дж. П., Хики М., Васкес Дж. К., Доу Л. Медицинские методы лечения неполного выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2017, 31 января; 1: CD007223. [Бесплатная статья PMC: PMC6464743] [PubMed: 28138973]
7.
Udoh A, Effa EE, Oduwole O, Okusanya BO, Okafo O.Антибиотики для лечения септического аборта. Кокрановская база данных Syst Rev. 01 июля 2016 г .; 7: CD011528. [Бесплатная статья PMC: PMC6458041] [PubMed: 27364644]
8.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Оценка и лечение повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2012 ноя; 98 (5): 1103-11. [PubMed: 22835448]
9.
Everett C. Частота и исход кровотечений до 20-й недели беременности: проспективное исследование из общей практики.BMJ. 1997 г., 5 июля; 315 (7099): 32-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2127042] [PubMed: 9233324]
10.
Hertz-Picciotto I, Samuels SJ. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1 декабря 1988 г .; 319 (22): 1483-4. [PubMed: 3185669]
11.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество радиологов в ультразвуковой многопрофильной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.С., Голдштейн С.Р., Кендалл Дж.Л., Лайонс Е.А., Портер МБ, Преториус Д.Х., Тимор-Тритч И.Е.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369 (15): 1443-51. [PubMed: 24106937]
12.
Bourne T. Упущенная возможность для достижения совершенства: руководство NICE по диагностике и начальному ведению внематочной беременности и выкидыша. J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Янв; 41 (1): 13-9. [PubMed: 25512352]
13.
Барнхарт К.Т., Го В., Кэри М.С., Морс С.Б., Чанг К., Такач П., Сенапати С., Саммел, доктор медицины. Различия в повышении уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови на ранних сроках беременности в зависимости от расы и ценности на момент презентации.Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 128 (3): 504-511. [Бесплатная статья PMC: PMC4993627] [PubMed: 27500326]
14.
Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG №53. Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни. Obstet Gynecol. 2004 июн; 103 (6): 1365-77. [PubMed: 15172880]
15.
Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Obstet Gynecol. 2017 Август; 130 (2): e57-e70.[PubMed: 28742673]
16.
Schliep KC, Mitchell EM, Mumford SL, Radin RG, Zarek SM, Sjaarda L., Schisterman EF. Попытка зачать ребенка после ранней потери беременности: оценка того, как долго пары должны ждать. Obstet Gynecol. 2016 Февраль; 127 (2): 204-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4780347] [PubMed: 26942344]
17.
Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Интервал между беременностями после потери беременности и риск повторного выкидыша. Obstet Gynecol.2017 декабрь; 130 (6): 1312-1318. [Бесплатная статья PMC: PMC5709156] [PubMed: 256]
Самопроизвольный аборт — StatPearls — Книжная полка NCBI
Продолжение образовательной деятельности
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. Существует несколько различных типов самопроизвольного аборта. Определение типа важно для реализации наиболее подходящего управления. В этом упражнении описывается оценка и ведение самопроизвольного аборта, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите результаты физикального обследования, обычно обнаруживаемые при различных типах самопроизвольного аборта.
Объясните основные этапы диагностики типа самопроизвольного аборта, который переживает пациент.
Укажите наиболее подходящие варианты лечения в зависимости от типа самопроизвольного аборта.
Обобщите важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками для улучшения результатов у пациентов, пострадавших от самопроизвольного аборта.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. В просторечии самопроизвольный аборт называется «выкидышем», чтобы избежать ассоциации с искусственным абортом [1]. Выкидыш на ранних сроках относится только к самопроизвольному аборту в первом триместре. Однако в первом триместре происходит большинство самопроизвольных абортов. [1] [2] Поэтому в этой статье эти три термина будут использоваться как синонимы.
Выкидыш на ранних сроках беременности принимает множество различных форм. При замершей беременности происходит бессимптомная или «пропущенная» смерть эмбриона или плода без достаточных сокращений матки для вытеснения продуктов зачатия [3]. Напротив, угроза прерывания беременности характеризуется симптоматическим, «угрожающим» изгнанием продуктов зачатия, однако зев шейки матки остается закрытым, а эмбрион или плод остаются жизнеспособными [4]. Неизбежный аборт отличается от угрозы аборта наличием открытого зева шейки матки, что указывает на «неизбежный» выход продуктов зачатия.[5] При неполном аборте происходит «неполное» прохождение продуктов зачатия через зев шейки матки. [6]
Полный аборт определяется как «полное» прохождение всех продуктов зачатия. [5] Повторный аборт определяется как три или более выкидышей подряд. [1] [5] Септический аборт может произойти при инфицировании задержанных продуктов зачатия, что обычно происходит в условиях нестерильного искусственного аборта. [7]
Этиология
Считается, что в 50% случаев потеря беременности на ранних сроках связана с хромосомными аномалиями плода.Пожилой возраст матери и предыдущая потеря беременности на ранних сроках являются наиболее распространенными факторами риска [2]. Например, частота выкидышей на ранних сроках у женщин в возрасте 20–30 лет составляет всего 9–17%, в то время как частота выкидышей в возрасте 45 лет составляет 80% [8]. Другие факторы риска включают употребление алкоголя, курение и употребление кокаина.
Некоторые хронические заболевания могут спровоцировать самопроизвольный аборт, включая диабет, целиакию и аутоиммунные состояния, особенно синдром антифосфолипидных антител.Быстрое зачатие после родов и инфекции, такие как цервицит, вагинит, ВИЧ-инфекция, сифилис и малярия, также являются распространенными факторами риска. Еще один важный фактор риска — воздействие загрязнителей окружающей среды, включая мышьяк, свинец и органические растворители. Наконец, было показано, что структурные аномалии матки, такие как врожденные аномалии, лейомиома и внутриматочные спайки, увеличивают риск самопроизвольного аборта [1].
Эпидемиология
Вагинальное кровотечение до двадцати недель беременности происходит примерно в 20% беременностей, и в 50% этих случаев происходит самопроизвольный аборт.[9] В целом, 10-20% клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках. [2] [10] Однако эти статистические данные, вероятно, недооценивают истинную частоту самопроизвольных абортов, поскольку многие выкидыши происходят до того, как мать понимает, что она беременна, и их просто ошибочно принимают за обильные, поздние менструации. В результате истинная частота самопроизвольных абортов может быть ближе к 30%. [10]
Осложнения потери беременности на ранних сроках включают гиповолемический шок из-за чрезмерного кровотечения и септический аборт из-за инфицирования продуктов задержки зачатия.К счастью, эти осложнения встречаются редко, а частота осложнений одинакова для выжидательной, медикаментозной и хирургической тактики. [2] В результате прогноз самопроизвольного аборта очень хороший. Однако кровотечение и инфекция в результате выкидыша могут способствовать материнской смертности, особенно в странах с низким уровнем дохода, где социальные детерминанты здоровья ограничивают доступ к высококачественной акушерской помощи. [6]
Анамнез и физическое состояние
Симптомы самопроизвольного аборта зависят от типа.Замершая беременность протекает бессимптомно или сопровождается регрессом естественных симптомов и признаков нормальной беременности [1] [3]. Угрожающие, неизбежные, неполные и полные аборты — все это связано с абдоминально-тазовыми спазмами и вагинальным кровотечением. [1] [5] В дополнение к этим симптомам септический аборт часто сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, тахикардией и гипотонией [7]. Следует попытаться количественно оценить количество кровотечений, поскольку кровотечение, большее, чем при обычной менструации, часто указывает на преждевременное прерывание беременности.При значительном кровотечении пациенты могут проявлять симптомы и признаки гиповолемии даже при отсутствии сепсиса.
Необходимо определить первый день последней менструации и результаты любых предыдущих ультразвуковых исследований, чтобы установить гестационный возраст и место беременности. Необходимо провести обследование брюшной полости для выявления перитонеальных признаков, которые могут указывать на разрыв внематочной беременности или внематочное расширение септического аборта. Наконец, гинекологический осмотр занимает центральное место в оценке подозрения на выкидыш.Он должен включать как визуализацию шейки матки с помощью зеркала, так и бимануальное исследование для оценки болезненности шейки матки, которая может указывать на септический аборт или образование придатков, которое может предвещать внематочную беременность [5].
Оценка
Дальнейшая оценка выкидыша также зависит от типа подозреваемого на основании анамнеза и физического осмотра. Поскольку замершая беременность не имеет достоверных симптомов или признаков, ее можно диагностировать только путем измерения уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвукового исследования органов малого таза.Уровень бета-ХГЧ полезен на начальном этапе, поскольку он помогает определить вероятность внутриутробной беременности. Например, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500–3000 мМЕ / мл (дискриминационный уровень), внутриутробная беременность должна быть очевидна на трансвагинальном УЗИ. Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ с уровнем бета-ХГЧ выше дискриминирующего уровня, следует заподозрить выкидыш на ранних сроках или внематочную беременность. [1] [2] [5] [2] [11] [12]
В условиях жизнеспособной беременности уровень бета-ХГЧ увеличивается с относительно предсказуемой скоростью.Однако по мере увеличения уровня бета-ХГЧ скорость его повышения постепенно снижается, пока не достигнет плато на 10 неделе беременности. Например, начальный уровень бета-ХГЧ ниже 1500 увеличится на 50% за 48 часов, тогда как начальный уровень выше 3000 повысится только на 33% за тот же период. [13]
События ранней беременности следуют предсказуемой схеме, и любые отклонения от этой последовательности касаются самопроизвольного аборта. Например, гестационный мешок со средним диаметром не менее 25 мм должен содержать жизнеспособный эмбрион, а эмбрион с длиной от макушки до крестца не менее 7 мм должен демонстрировать обнаруживаемую сердечную активность.Кроме того, развитие желточного мешка следует за появлением гестационного мешка и обычно сопровождается присутствием эмбриона с сердечной деятельностью.
Следовательно, при наличии признаков предшествующей внутриутробной беременности самопроизвольный аборт может быть диагностирован, если средний диаметр гестационного мешка больше или равен 25 мм на УЗИ органов малого таза, но не содержит эмбриона, или если длина макушки до крупа эмбриона составляет больше или равно 7 мм, но сердечная деятельность отсутствует.Ранняя потеря беременности также может быть диагностирована, если нет эмбриона с сердечной деятельностью по крайней мере через 14 дней после предыдущего ультразвукового исследования гестационного мешка или по крайней мере через 11 дней после того, как предыдущее ультразвуковое исследование показало гестационный мешок с желточным мешком. Однако некоторые результаты ультразвукового исследования, такие как частота сердечных сокращений эмбриона менее 85 ударов в минуту, подозрительны, но не являются диагностическими для ранней потери беременности. Если диагноз самопроизвольного аборта не определен, рекомендуется анализировать уровни бета-ХГЧ каждые 48–72 часа и повторять УЗИ органов малого таза через 7–10 дней.[1] [2] [5] [2] [11] [12]
Угроза прерывания беременности может быть диагностирована на фоне спазмов и вагинального кровотечения, но при закрытом зеве шейки матки при осмотре и подтверждении жизнеспособной внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании. . Неизбежный аборт диагностируется при наличии спазмов, вагинального кровотечения, открытого зева шейки матки при физикальном осмотре, но при отсутствии выхода продуктов зачатия. На УЗИ внутриутробная беременность может быть жизнеспособной или нежизнеспособной. Неполный аборт можно диагностировать по спазмам, кровотечению, открытому зеву шейки матки и частичному выходу продуктов зачатия.Задержанные продукты нежизнеспособной беременности будут обнаружены на УЗИ. Полный аборт диагностируется в случае разрешения спазмов и кровотечения при открытом или закрытом зеве шейки матки и отсутствии продуктов для внутриутробного зачатия на УЗИ. [5] [12] [5]
Септический аборт диагностируется при спазмах, кровотечение сопровождается гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, лихорадкой и открытым или закрытым зевом шейки матки. Если искусственный аборт был произведен с использованием некачественной техники, то УЗИ органов малого таза может выявить задержанные продукты зачатия, экссудативную жидкость, внематочное распространение инфекции или перфорацию матки.[7]
Помимо измерения бета-ХГЧ и УЗИ, необходимо определить уровень гемоглобина и гематокрита, чтобы исключить острую анемию кровопотери. Если неизвестно, следует определить группу крови матери и резус-статус, чтобы подготовиться к возможному переливанию крови или введению Rh (D) -иммунного глобулина. Поскольку самопроизвольный аборт может быть спровоцирован инфекцией, следует также рассмотреть возможность проведения влажного обследования и скрининга на гонорею и хламидиоз. [2] [5] [12] Это особенно важно при септическом аборте, когда рекомендуется посев мочи, крови, эндоцервикального секрета и эвакуированных продуктов зачатия.[7]
Лечение / ведение
В некоторой степени ведение самопроизвольного аборта также зависит от его типа. Однако выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика, как правило, одинаково эффективны. Двумя заметными исключениями являются чрезмерное кровотечение и инфекция, и в этом случае предпочтительнее хирургическое вмешательство. [1] [2] [5] Кроме того, выжидательная тактика при замершей беременности демонстрирует переменный коэффициент успеха от 25 до 76%. Поэтому хирургическое или даже медикаментозное лечение замершей беременности обычно считается предпочтительным методом лечения.[3] Угрожающим и неизбежным абортом можно управлять выжидательно, если пациент не желает медицинского или хирургического вмешательства. Неполный аборт также можно лечить выжидательно. [1] [2] [5] Однако для 80% женщин может потребоваться до восьми недель, чтобы сделать полный аборт только с выжидательной тактикой. В результате медикаментозное лечение неполного аборта становится все более распространенным. [2]
Традиционно принятая схема лечения состоит из мизопростола 800 мкг вагинально с повторной дозой, если необходимо, в любое время от трех часов до семи дней после первой дозы.Премедикация мифепристоном в дозе 200 мг перорально за 24 часа до первой дозы мизопростола может привести к более высокому результату, чем применение одного мизопростола. Хирургическое лечение состоит из дилатационного и аспирационного выскабливания с резким выскабливанием, при необходимости, в операционной или в офисе. Имеются данные о том, что одного отсасывающего выскабливания без резкого выскабливания достаточно и он снижает риск внутриматочных спаек, если есть достаточная уверенность в том, что матка пуста. Из-за отсутствия доказательств безопасности выжидательной тактики выкидыша во втором триместре медикаментозное или хирургическое лечение предпочтительнее при сроке беременности более 12-13 недель.[2]
Несмотря на отсутствие единого мнения, полный аборт часто определяется как отсутствие гестационного мешка на УЗИ с толщиной полоски эндометрия менее 30 мм. Это УЗИ обычно проводят через 7-14 дней после начала лечения самопроизвольного аборта. Разрешение спазмов и кровотечений, о которых сообщают пациенты, также полезно для подтверждения полного аборта [2]. Уровни бета-ХГЧ не нужно доводить до 0, если только местоположение беременности в тазу не остается неизвестным или если постоянное кровотечение и конституциональные симптомы злокачественного новообразования вызывают подозрение на гестационную трофобластическую болезнь.[14] Независимо от подхода к лечению, пациенты должны быть проинформированы об уровне кровотечения, при котором следует обратиться за помощью. [2] Это часто определяется как замачивание двух менструальных прокладок в час в течение двух часов подряд. [2] [5] Женщинам с отрицательным резус-фактором (D), которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, следует назначать иммуноглобулины с резус-фактором (D) в течение 72 часов после начала выкидыша [2]. Рекомендуется доза 50–120 мкг в первом триместре и 300 мкг во втором триместре. [15]
Гормональная контрацепция может быть начата сразу после разрешения прерывания беременности на ранних сроках, включая установку внутриматочной спирали, что противопоказано только при септическом аборте [2].Попытка зачать ребенка немедленно также безопасна, и пары, которые пытаются зачать ребенка в течение трех месяцев после выкидыша, имеют более высокие показатели успешной беременности и живорождения, чем те, кто откладывает зачатие. [16] [17] Однако недели или месяцы после выкидыша часто сопровождаются чувством горя или даже вины, беспокойства и депрессии как у женщины, так и у ее партнера. Хотя есть ограниченные доказательства эффективности психологического консультирования, пациенты и их семьи, вероятно, испытают лучшие результаты, если эти эмоции и чувства будут устранены на ранней стадии.[1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз самопроизвольного аборта можно построить, рассматривая органы малого таза, которые могут быть ответственны за вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности.
Внематочная беременность также может вызывать спазмы, вагинальное кровотечение и плато или снижение естественного повышения уровня бета-ХГЧ на ранних сроках беременности.
Субхорионическая гематома — еще одна частая причина вагинальных кровотечений во время беременности.
Гестационная трофобластическая болезнь, хотя и встречается редко, но вызывает опасения при дифференциальной диагностике потери беременности на ранних сроках.
Патологии шейки матки, которые следует учитывать, включают более высокую рыхлость, чем та, которая обычно встречается во время беременности, инфекционный цервицит, полипы шейки матки, эктропион и дисплазию. Эта этиология должна отличаться от посткоитального кровотечения.
Имплантация и идиопатическое кровотечение во время беременности — другие важные аспекты.
Также следует учитывать травмы шейки матки и влагалища.
Эти дифференциальные диагнозы обычно могут быть достаточно оценены с помощью анамнеза, физического осмотра и УЗИ органов малого таза.[1]
Осложнения
Осложнения самопроизвольного аборта включают:
Септический аборт
Задержанные продукты зачатия
Разрыв шейки матки
Диссеминированное внутрисосудистое прерывание например, субфебрильная температура, боль, кровотечение)
Hematometra
Сдерживание и обучение пациентов
Беременным женщинам следует посоветовать избегать изменяемых факторов риска выкидыша.Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование какой-либо одной стратегии профилактики. Тазовый отдых, токолитики, антикоагулянты и дополнительный бета-ХГЧ не снижают риск потери беременности на ранних сроках. Было показано, что аспирин снижает частоту самопроизвольных абортов только у женщин с синдромом антифосфолипидных антител. Точно так же было показано, что дополнительный прогестерон предотвращает прерывание беременности на ранних сроках только у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Кроме того, генетическое тестирование на хромосомные аномалии матери и плода или антифосфолипидный синдром рекомендуется только в случае повторного выкидыша.[2]
Жемчуг и другие проблемы
Самопроизвольный аборт — это потеря беременности до 20 недель гестационного возраста.
Примерно половина выкидышей происходит из-за неизвестных генетических аномалий.
Употребление алкоголя или наркотиков, инфекции, хронические заболевания, воздействие окружающей среды и структурные аномалии матки — другие важные факторы риска.
Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках зависят от типа.
Типы включают пропущенные, угрожаемые, неизбежные, неполные, полные, повторяющиеся и септические.
Оценка обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.
Хотя лечение также зависит от типа, выжидательный, медикаментозный и хирургический подходы, как правило, одинаково эффективны.
Только аспирин на фоне антифосфолипидного синдрома и дополнительный прогестерон в контексте повторного выкидыша продемонстрировали свой профилактический потенциал.
Тестирование на генетические аномалии и антифосфолипидный синдром обычно следует проводить в случаях повторной потери беременности на ранних сроках.
Улучшение результатов медицинской бригады
Поскольку самопроизвольный аборт может произойти в самых разных условиях, включая дом, клинику и больницу, очень важен коллективный уход. Поставщики отделений неотложной помощи должны обеспечить беспрепятственную передачу медицинских записей, в том числе соответствующих лабораторий и изображений, в амбулаторные клиники для надлежащего последующего наблюдения. В амбулаторных условиях очень важно удобное расписание частых посещений, а также четкие инструкции для пациентов о том, когда обращаться в клинику, а не в отделение неотложной помощи при стойких симптомах.Наконец, хотя медицинские аспекты ведения выкидыша могут быть сложными, нельзя игнорировать психологическое благополучие пациентки и ее семьи.
Ссылки
1.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Ведение самопроизвольного аборта. Я семейный врач. 2005 Октябрь 01; 72 (7): 1243-50. [PubMed: 16225027]
2.
Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — гинекология. Бюллетень практики ACOG No.200: Ранняя потеря беременности. Obstet Gynecol. 2018 Ноябрь; 132 (5): e197-e207. [PubMed: 30157093]
3.
Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Мизопростол для лечения замершей беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1664. [Бесплатная статья PMC: PMC5431938] [PubMed: 284]
4.
Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung WT, Li C, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Zhang N, Qiu X , Ли Л., Ван Л. Новые мысли в изучении патогенеза, диагностики и лечения угрожающего аборта.Biosci Trends. 2019; 13 (3): 284-285. [PubMed: 31327799]
5.
Хендрикс Э., МакНотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Я семейный врач. 2019, 01 февраля; 99 (3): 166-174. [PubMed: 30702252]
6.
Ким С., Барнард С., Нейлсон Дж. П., Хики М., Васкес Дж. К., Доу Л. Медицинские методы лечения неполного выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2017, 31 января; 1: CD007223. [Бесплатная статья PMC: PMC6464743] [PubMed: 28138973]
7.
Udoh A, Effa EE, Oduwole O, Okusanya BO, Okafo O.Антибиотики для лечения септического аборта. Кокрановская база данных Syst Rev. 01 июля 2016 г .; 7: CD011528. [Бесплатная статья PMC: PMC6458041] [PubMed: 27364644]
8.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Оценка и лечение повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2012 ноя; 98 (5): 1103-11. [PubMed: 22835448]
9.
Everett C. Частота и исход кровотечений до 20-й недели беременности: проспективное исследование из общей практики.BMJ. 1997 г., 5 июля; 315 (7099): 32-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2127042] [PubMed: 9233324]
10.
Hertz-Picciotto I, Samuels SJ. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1 декабря 1988 г .; 319 (22): 1483-4. [PubMed: 3185669]
11.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество радиологов в ультразвуковой многопрофильной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.С., Голдштейн С.Р., Кендалл Дж.Л., Лайонс Е.А., Портер МБ, Преториус Д.Х., Тимор-Тритч И.Е.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369 (15): 1443-51. [PubMed: 24106937]
12.
Bourne T. Упущенная возможность для достижения совершенства: руководство NICE по диагностике и начальному ведению внематочной беременности и выкидыша. J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Янв; 41 (1): 13-9. [PubMed: 25512352]
13.
Барнхарт К.Т., Го В., Кэри М.С., Морс С.Б., Чанг К., Такач П., Сенапати С., Саммел, доктор медицины. Различия в повышении уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови на ранних сроках беременности в зависимости от расы и ценности на момент презентации.Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 128 (3): 504-511. [Бесплатная статья PMC: PMC4993627] [PubMed: 27500326]
14.
Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG №53. Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни. Obstet Gynecol. 2004 июн; 103 (6): 1365-77. [PubMed: 15172880]
15.
Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Obstet Gynecol. 2017 Август; 130 (2): e57-e70.[PubMed: 28742673]
16.
Schliep KC, Mitchell EM, Mumford SL, Radin RG, Zarek SM, Sjaarda L., Schisterman EF. Попытка зачать ребенка после ранней потери беременности: оценка того, как долго пары должны ждать. Obstet Gynecol. 2016 Февраль; 127 (2): 204-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4780347] [PubMed: 26942344]
17.
Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Интервал между беременностями после потери беременности и риск повторного выкидыша. Obstet Gynecol.2017 декабрь; 130 (6): 1312-1318. [Бесплатная статья PMC: PMC5709156] [PubMed: 256]
Самопроизвольный аборт — StatPearls — Книжная полка NCBI
Продолжение образовательной деятельности
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. Существует несколько различных типов самопроизвольного аборта. Определение типа важно для реализации наиболее подходящего управления. В этом упражнении описывается оценка и ведение самопроизвольного аборта, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.
Целей:
Опишите результаты физикального обследования, обычно обнаруживаемые при различных типах самопроизвольного аборта.
Объясните основные этапы диагностики типа самопроизвольного аборта, который переживает пациент.
Укажите наиболее подходящие варианты лечения в зависимости от типа самопроизвольного аборта.
Обобщите важность сотрудничества и общения между медицинскими работниками для улучшения результатов у пациентов, пострадавших от самопроизвольного аборта.
Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Введение
Самопроизвольный аборт — это естественное прерывание беременности до двадцати недель беременности. В просторечии самопроизвольный аборт называется «выкидышем», чтобы избежать ассоциации с искусственным абортом [1]. Выкидыш на ранних сроках относится только к самопроизвольному аборту в первом триместре. Однако в первом триместре происходит большинство самопроизвольных абортов. [1] [2] Поэтому в этой статье эти три термина будут использоваться как синонимы.
Выкидыш на ранних сроках беременности принимает множество различных форм. При замершей беременности происходит бессимптомная или «пропущенная» смерть эмбриона или плода без достаточных сокращений матки для вытеснения продуктов зачатия [3]. Напротив, угроза прерывания беременности характеризуется симптоматическим, «угрожающим» изгнанием продуктов зачатия, однако зев шейки матки остается закрытым, а эмбрион или плод остаются жизнеспособными [4]. Неизбежный аборт отличается от угрозы аборта наличием открытого зева шейки матки, что указывает на «неизбежный» выход продуктов зачатия.[5] При неполном аборте происходит «неполное» прохождение продуктов зачатия через зев шейки матки. [6]
Полный аборт определяется как «полное» прохождение всех продуктов зачатия. [5] Повторный аборт определяется как три или более выкидышей подряд. [1] [5] Септический аборт может произойти при инфицировании задержанных продуктов зачатия, что обычно происходит в условиях нестерильного искусственного аборта. [7]
Этиология
Считается, что в 50% случаев потеря беременности на ранних сроках связана с хромосомными аномалиями плода.Пожилой возраст матери и предыдущая потеря беременности на ранних сроках являются наиболее распространенными факторами риска [2]. Например, частота выкидышей на ранних сроках у женщин в возрасте 20–30 лет составляет всего 9–17%, в то время как частота выкидышей в возрасте 45 лет составляет 80% [8]. Другие факторы риска включают употребление алкоголя, курение и употребление кокаина.
Некоторые хронические заболевания могут спровоцировать самопроизвольный аборт, включая диабет, целиакию и аутоиммунные состояния, особенно синдром антифосфолипидных антител.Быстрое зачатие после родов и инфекции, такие как цервицит, вагинит, ВИЧ-инфекция, сифилис и малярия, также являются распространенными факторами риска. Еще один важный фактор риска — воздействие загрязнителей окружающей среды, включая мышьяк, свинец и органические растворители. Наконец, было показано, что структурные аномалии матки, такие как врожденные аномалии, лейомиома и внутриматочные спайки, увеличивают риск самопроизвольного аборта [1].
Эпидемиология
Вагинальное кровотечение до двадцати недель беременности происходит примерно в 20% беременностей, и в 50% этих случаев происходит самопроизвольный аборт.[9] В целом, 10-20% клинически признанных беременностей заканчиваются выкидышем на ранних сроках. [2] [10] Однако эти статистические данные, вероятно, недооценивают истинную частоту самопроизвольных абортов, поскольку многие выкидыши происходят до того, как мать понимает, что она беременна, и их просто ошибочно принимают за обильные, поздние менструации. В результате истинная частота самопроизвольных абортов может быть ближе к 30%. [10]
Осложнения потери беременности на ранних сроках включают гиповолемический шок из-за чрезмерного кровотечения и септический аборт из-за инфицирования продуктов задержки зачатия.К счастью, эти осложнения встречаются редко, а частота осложнений одинакова для выжидательной, медикаментозной и хирургической тактики. [2] В результате прогноз самопроизвольного аборта очень хороший. Однако кровотечение и инфекция в результате выкидыша могут способствовать материнской смертности, особенно в странах с низким уровнем дохода, где социальные детерминанты здоровья ограничивают доступ к высококачественной акушерской помощи. [6]
Анамнез и физическое состояние
Симптомы самопроизвольного аборта зависят от типа.Замершая беременность протекает бессимптомно или сопровождается регрессом естественных симптомов и признаков нормальной беременности [1] [3]. Угрожающие, неизбежные, неполные и полные аборты — все это связано с абдоминально-тазовыми спазмами и вагинальным кровотечением. [1] [5] В дополнение к этим симптомам септический аборт часто сопровождается лихорадкой, гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, тахикардией и гипотонией [7]. Следует попытаться количественно оценить количество кровотечений, поскольку кровотечение, большее, чем при обычной менструации, часто указывает на преждевременное прерывание беременности.При значительном кровотечении пациенты могут проявлять симптомы и признаки гиповолемии даже при отсутствии сепсиса.
Необходимо определить первый день последней менструации и результаты любых предыдущих ультразвуковых исследований, чтобы установить гестационный возраст и место беременности. Необходимо провести обследование брюшной полости для выявления перитонеальных признаков, которые могут указывать на разрыв внематочной беременности или внематочное расширение септического аборта. Наконец, гинекологический осмотр занимает центральное место в оценке подозрения на выкидыш.Он должен включать как визуализацию шейки матки с помощью зеркала, так и бимануальное исследование для оценки болезненности шейки матки, которая может указывать на септический аборт или образование придатков, которое может предвещать внематочную беременность [5].
Оценка
Дальнейшая оценка выкидыша также зависит от типа подозреваемого на основании анамнеза и физического осмотра. Поскольку замершая беременность не имеет достоверных симптомов или признаков, ее можно диагностировать только путем измерения уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) и ультразвукового исследования органов малого таза.Уровень бета-ХГЧ полезен на начальном этапе, поскольку он помогает определить вероятность внутриутробной беременности. Например, когда уровень бета-ХГЧ превышает 1500–3000 мМЕ / мл (дискриминационный уровень), внутриутробная беременность должна быть очевидна на трансвагинальном УЗИ. Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ с уровнем бета-ХГЧ выше дискриминирующего уровня, следует заподозрить выкидыш на ранних сроках или внематочную беременность. [1] [2] [5] [2] [11] [12]
В условиях жизнеспособной беременности уровень бета-ХГЧ увеличивается с относительно предсказуемой скоростью.Однако по мере увеличения уровня бета-ХГЧ скорость его повышения постепенно снижается, пока не достигнет плато на 10 неделе беременности. Например, начальный уровень бета-ХГЧ ниже 1500 увеличится на 50% за 48 часов, тогда как начальный уровень выше 3000 повысится только на 33% за тот же период. [13]
События ранней беременности следуют предсказуемой схеме, и любые отклонения от этой последовательности касаются самопроизвольного аборта. Например, гестационный мешок со средним диаметром не менее 25 мм должен содержать жизнеспособный эмбрион, а эмбрион с длиной от макушки до крестца не менее 7 мм должен демонстрировать обнаруживаемую сердечную активность.Кроме того, развитие желточного мешка следует за появлением гестационного мешка и обычно сопровождается присутствием эмбриона с сердечной деятельностью.
Следовательно, при наличии признаков предшествующей внутриутробной беременности самопроизвольный аборт может быть диагностирован, если средний диаметр гестационного мешка больше или равен 25 мм на УЗИ органов малого таза, но не содержит эмбриона, или если длина макушки до крупа эмбриона составляет больше или равно 7 мм, но сердечная деятельность отсутствует.Ранняя потеря беременности также может быть диагностирована, если нет эмбриона с сердечной деятельностью по крайней мере через 14 дней после предыдущего ультразвукового исследования гестационного мешка или по крайней мере через 11 дней после того, как предыдущее ультразвуковое исследование показало гестационный мешок с желточным мешком. Однако некоторые результаты ультразвукового исследования, такие как частота сердечных сокращений эмбриона менее 85 ударов в минуту, подозрительны, но не являются диагностическими для ранней потери беременности. Если диагноз самопроизвольного аборта не определен, рекомендуется анализировать уровни бета-ХГЧ каждые 48–72 часа и повторять УЗИ органов малого таза через 7–10 дней.[1] [2] [5] [2] [11] [12]
Угроза прерывания беременности может быть диагностирована на фоне спазмов и вагинального кровотечения, но при закрытом зеве шейки матки при осмотре и подтверждении жизнеспособной внутриутробной беременности при ультразвуковом исследовании. . Неизбежный аборт диагностируется при наличии спазмов, вагинального кровотечения, открытого зева шейки матки при физикальном осмотре, но при отсутствии выхода продуктов зачатия. На УЗИ внутриутробная беременность может быть жизнеспособной или нежизнеспособной. Неполный аборт можно диагностировать по спазмам, кровотечению, открытому зеву шейки матки и частичному выходу продуктов зачатия.Задержанные продукты нежизнеспособной беременности будут обнаружены на УЗИ. Полный аборт диагностируется в случае разрешения спазмов и кровотечения при открытом или закрытом зеве шейки матки и отсутствии продуктов для внутриутробного зачатия на УЗИ. [5] [12] [5]
Септический аборт диагностируется при спазмах, кровотечение сопровождается гнойными выделениями из шейки матки или влагалища, лихорадкой и открытым или закрытым зевом шейки матки. Если искусственный аборт был произведен с использованием некачественной техники, то УЗИ органов малого таза может выявить задержанные продукты зачатия, экссудативную жидкость, внематочное распространение инфекции или перфорацию матки.[7]
Помимо измерения бета-ХГЧ и УЗИ, необходимо определить уровень гемоглобина и гематокрита, чтобы исключить острую анемию кровопотери. Если неизвестно, следует определить группу крови матери и резус-статус, чтобы подготовиться к возможному переливанию крови или введению Rh (D) -иммунного глобулина. Поскольку самопроизвольный аборт может быть спровоцирован инфекцией, следует также рассмотреть возможность проведения влажного обследования и скрининга на гонорею и хламидиоз. [2] [5] [12] Это особенно важно при септическом аборте, когда рекомендуется посев мочи, крови, эндоцервикального секрета и эвакуированных продуктов зачатия.[7]
Лечение / ведение
В некоторой степени ведение самопроизвольного аборта также зависит от его типа. Однако выжидательная, медикаментозная и хирургическая тактика, как правило, одинаково эффективны. Двумя заметными исключениями являются чрезмерное кровотечение и инфекция, и в этом случае предпочтительнее хирургическое вмешательство. [1] [2] [5] Кроме того, выжидательная тактика при замершей беременности демонстрирует переменный коэффициент успеха от 25 до 76%. Поэтому хирургическое или даже медикаментозное лечение замершей беременности обычно считается предпочтительным методом лечения.[3] Угрожающим и неизбежным абортом можно управлять выжидательно, если пациент не желает медицинского или хирургического вмешательства. Неполный аборт также можно лечить выжидательно. [1] [2] [5] Однако для 80% женщин может потребоваться до восьми недель, чтобы сделать полный аборт только с выжидательной тактикой. В результате медикаментозное лечение неполного аборта становится все более распространенным. [2]
Традиционно принятая схема лечения состоит из мизопростола 800 мкг вагинально с повторной дозой, если необходимо, в любое время от трех часов до семи дней после первой дозы.Премедикация мифепристоном в дозе 200 мг перорально за 24 часа до первой дозы мизопростола может привести к более высокому результату, чем применение одного мизопростола. Хирургическое лечение состоит из дилатационного и аспирационного выскабливания с резким выскабливанием, при необходимости, в операционной или в офисе. Имеются данные о том, что одного отсасывающего выскабливания без резкого выскабливания достаточно и он снижает риск внутриматочных спаек, если есть достаточная уверенность в том, что матка пуста. Из-за отсутствия доказательств безопасности выжидательной тактики выкидыша во втором триместре медикаментозное или хирургическое лечение предпочтительнее при сроке беременности более 12-13 недель.[2]
Несмотря на отсутствие единого мнения, полный аборт часто определяется как отсутствие гестационного мешка на УЗИ с толщиной полоски эндометрия менее 30 мм. Это УЗИ обычно проводят через 7-14 дней после начала лечения самопроизвольного аборта. Разрешение спазмов и кровотечений, о которых сообщают пациенты, также полезно для подтверждения полного аборта [2]. Уровни бета-ХГЧ не нужно доводить до 0, если только местоположение беременности в тазу не остается неизвестным или если постоянное кровотечение и конституциональные симптомы злокачественного новообразования вызывают подозрение на гестационную трофобластическую болезнь.[14] Независимо от подхода к лечению, пациенты должны быть проинформированы об уровне кровотечения, при котором следует обратиться за помощью. [2] Это часто определяется как замачивание двух менструальных прокладок в час в течение двух часов подряд. [2] [5] Женщинам с отрицательным резус-фактором (D), которые еще не сенсибилизированы к резус-фактору, следует назначать иммуноглобулины с резус-фактором (D) в течение 72 часов после начала выкидыша [2]. Рекомендуется доза 50–120 мкг в первом триместре и 300 мкг во втором триместре. [15]
Гормональная контрацепция может быть начата сразу после разрешения прерывания беременности на ранних сроках, включая установку внутриматочной спирали, что противопоказано только при септическом аборте [2].Попытка зачать ребенка немедленно также безопасна, и пары, которые пытаются зачать ребенка в течение трех месяцев после выкидыша, имеют более высокие показатели успешной беременности и живорождения, чем те, кто откладывает зачатие. [16] [17] Однако недели или месяцы после выкидыша часто сопровождаются чувством горя или даже вины, беспокойства и депрессии как у женщины, так и у ее партнера. Хотя есть ограниченные доказательства эффективности психологического консультирования, пациенты и их семьи, вероятно, испытают лучшие результаты, если эти эмоции и чувства будут устранены на ранней стадии.[1]
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз самопроизвольного аборта можно построить, рассматривая органы малого таза, которые могут быть ответственны за вагинальное кровотечение на ранних сроках беременности.
Внематочная беременность также может вызывать спазмы, вагинальное кровотечение и плато или снижение естественного повышения уровня бета-ХГЧ на ранних сроках беременности.
Субхорионическая гематома — еще одна частая причина вагинальных кровотечений во время беременности.
Гестационная трофобластическая болезнь, хотя и встречается редко, но вызывает опасения при дифференциальной диагностике потери беременности на ранних сроках.
Патологии шейки матки, которые следует учитывать, включают более высокую рыхлость, чем та, которая обычно встречается во время беременности, инфекционный цервицит, полипы шейки матки, эктропион и дисплазию. Эта этиология должна отличаться от посткоитального кровотечения.
Имплантация и идиопатическое кровотечение во время беременности — другие важные аспекты.
Также следует учитывать травмы шейки матки и влагалища.
Эти дифференциальные диагнозы обычно могут быть достаточно оценены с помощью анамнеза, физического осмотра и УЗИ органов малого таза.[1]
Осложнения
Осложнения самопроизвольного аборта включают:
Септический аборт
Задержанные продукты зачатия
Разрыв шейки матки
Диссеминированное внутрисосудистое прерывание например, субфебрильная температура, боль, кровотечение)
Hematometra
Сдерживание и обучение пациентов
Беременным женщинам следует посоветовать избегать изменяемых факторов риска выкидыша.Однако существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих использование какой-либо одной стратегии профилактики. Тазовый отдых, токолитики, антикоагулянты и дополнительный бета-ХГЧ не снижают риск потери беременности на ранних сроках. Было показано, что аспирин снижает частоту самопроизвольных абортов только у женщин с синдромом антифосфолипидных антител. Точно так же было показано, что дополнительный прогестерон предотвращает прерывание беременности на ранних сроках только у женщин с повторным самопроизвольным абортом. Кроме того, генетическое тестирование на хромосомные аномалии матери и плода или антифосфолипидный синдром рекомендуется только в случае повторного выкидыша.[2]
Жемчуг и другие проблемы
Самопроизвольный аборт — это потеря беременности до 20 недель гестационного возраста.
Примерно половина выкидышей происходит из-за неизвестных генетических аномалий.
Употребление алкоголя или наркотиков, инфекции, хронические заболевания, воздействие окружающей среды и структурные аномалии матки — другие важные факторы риска.
Симптомы и признаки выкидыша на ранних сроках зависят от типа.
Типы включают пропущенные, угрожаемые, неизбежные, неполные, полные, повторяющиеся и септические.
Оценка обычно включает в себя тщательный сбор анамнеза, физический осмотр, измерение бета-ХГЧ и УЗИ органов малого таза.
Хотя лечение также зависит от типа, выжидательный, медикаментозный и хирургический подходы, как правило, одинаково эффективны.
Только аспирин на фоне антифосфолипидного синдрома и дополнительный прогестерон в контексте повторного выкидыша продемонстрировали свой профилактический потенциал.
Тестирование на генетические аномалии и антифосфолипидный синдром обычно следует проводить в случаях повторной потери беременности на ранних сроках.
Улучшение результатов медицинской бригады
Поскольку самопроизвольный аборт может произойти в самых разных условиях, включая дом, клинику и больницу, очень важен коллективный уход. Поставщики отделений неотложной помощи должны обеспечить беспрепятственную передачу медицинских записей, в том числе соответствующих лабораторий и изображений, в амбулаторные клиники для надлежащего последующего наблюдения. В амбулаторных условиях очень важно удобное расписание частых посещений, а также четкие инструкции для пациентов о том, когда обращаться в клинику, а не в отделение неотложной помощи при стойких симптомах.Наконец, хотя медицинские аспекты ведения выкидыша могут быть сложными, нельзя игнорировать психологическое благополучие пациентки и ее семьи.
Ссылки
1.
Griebel CP, Halvorsen J, Golemon TB, Day AA. Ведение самопроизвольного аборта. Я семейный врач. 2005 Октябрь 01; 72 (7): 1243-50. [PubMed: 16225027]
2.
Комитет акушеров и гинекологов Американского колледжа по практическим бюллетеням — гинекология. Бюллетень практики ACOG No.200: Ранняя потеря беременности. Obstet Gynecol. 2018 Ноябрь; 132 (5): e197-e207. [PubMed: 30157093]
3.
Wu HL, Marwah S, Wang P, Wang QM, Chen XW. Мизопростол для лечения замершей беременности: систематический обзор и сетевой метаанализ. Научный доклад 2017 10 мая; 7 (1): 1664. [Бесплатная статья PMC: PMC5431938] [PubMed: 284]
4.
Zhou J, Huang Z, Pan X, Leung WT, Li C, Chen L, Zhang Y, Wang L, Sima Y, Zhang N, Qiu X , Ли Л., Ван Л. Новые мысли в изучении патогенеза, диагностики и лечения угрожающего аборта.Biosci Trends. 2019; 13 (3): 284-285. [PubMed: 31327799]
5.
Хендрикс Э., МакНотон Х., Маккензи М.С. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Я семейный врач. 2019, 01 февраля; 99 (3): 166-174. [PubMed: 30702252]
6.
Ким С., Барнард С., Нейлсон Дж. П., Хики М., Васкес Дж. К., Доу Л. Медицинские методы лечения неполного выкидыша. Кокрановская база данных Syst Rev.2017, 31 января; 1: CD007223. [Бесплатная статья PMC: PMC6464743] [PubMed: 28138973]
7.
Udoh A, Effa EE, Oduwole O, Okusanya BO, Okafo O.Антибиотики для лечения септического аборта. Кокрановская база данных Syst Rev. 01 июля 2016 г .; 7: CD011528. [Бесплатная статья PMC: PMC6458041] [PubMed: 27364644]
8.
Комитет практики Американского общества репродуктивной медицины. Оценка и лечение повторного невынашивания беременности: мнение комитета. Fertil Steril. 2012 ноя; 98 (5): 1103-11. [PubMed: 22835448]
9.
Everett C. Частота и исход кровотечений до 20-й недели беременности: проспективное исследование из общей практики.BMJ. 1997 г., 5 июля; 315 (7099): 32-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2127042] [PubMed: 9233324]
10.
Hertz-Picciotto I, Samuels SJ. Частота преждевременного прерывания беременности. N Engl J Med. 1 декабря 1988 г .; 319 (22): 1483-4. [PubMed: 3185669]
11.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Общество радиологов в ультразвуковой многопрофильной группе по диагностике выкидыша в раннем первом триместре и исключению жизнеспособной внутриутробной беременности. Барнхарт К.Т., Бенасерраф Б.Р., Браун Д.Л., Филли Р.А., Фокс Дж.С., Голдштейн С.Р., Кендалл Дж.Л., Лайонс Е.А., Портер МБ, Преториус Д.Х., Тимор-Тритч И.Е.Диагностические критерии нежизнеспособной беременности в начале первого триместра. N Engl J Med. 2013 10 октября; 369 (15): 1443-51. [PubMed: 24106937]
12.
Bourne T. Упущенная возможность для достижения совершенства: руководство NICE по диагностике и начальному ведению внематочной беременности и выкидыша. J Fam Plann Reprod Health Care. 2015 Янв; 41 (1): 13-9. [PubMed: 25512352]
13.
Барнхарт К.Т., Го В., Кэри М.С., Морс С.Б., Чанг К., Такач П., Сенапати С., Саммел, доктор медицины. Различия в повышении уровня хорионического гонадотропина человека в сыворотке крови на ранних сроках беременности в зависимости от расы и ценности на момент презентации.Obstet Gynecol. 2016 сентябрь; 128 (3): 504-511. [Бесплатная статья PMC: PMC4993627] [PubMed: 27500326]
14.
Комитет по практическим бюллетеням — гинекология, Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG №53. Диагностика и лечение гестационной трофобластической болезни. Obstet Gynecol. 2004 июн; 103 (6): 1365-77. [PubMed: 15172880]
15.
Практический бюллетень № 181: Профилактика аллоиммунизации Rh D. Obstet Gynecol. 2017 Август; 130 (2): e57-e70.[PubMed: 28742673]
16.
Schliep KC, Mitchell EM, Mumford SL, Radin RG, Zarek SM, Sjaarda L., Schisterman EF. Попытка зачать ребенка после ранней потери беременности: оценка того, как долго пары должны ждать. Obstet Gynecol. 2016 Февраль; 127 (2): 204-12. [Бесплатная статья PMC: PMC4780347] [PubMed: 26942344]
17.
Sundermann AC, Hartmann KE, Jones SH, Torstenson ES, Velez Edwards DR. Интервал между беременностями после потери беременности и риск повторного выкидыша. Obstet Gynecol.2017 декабрь; 130 (6): 1312-1318. [Бесплатная статья PMC: PMC5709156] [PubMed: 256]
Ранняя потеря беременности в неотложной медицине: общие сведения, патофизиология, этиология
Автор
Слава В Гауфберг, доктор медицины Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор программы обучения временной резидентуры, Кембриджский альянс здравоохранения
Слава В. Гауфберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.
Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP Врач скорой помощи
Марк Л. Цвангер, MD, MBA, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи
Раскрытие информации: не раскрывать.
Главный редактор
Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицины Доцент кафедры хирургии Медицинской школы Университета Южной Каролины; Лечащий врач, клинический инструктор, специалист по комплаенсу, отделение неотложной медицины, больница Palmetto Richland
Джетер (Джей) Притчард Тейлор, III, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американская медицинская ассоциация, Колумбийское медицинское общество, Общество академической неотложной медицины, Колледж врачей неотложной помощи Южной Каролины, Медицинская ассоциация Южной Каролины
Раскрытие информации: Служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультанта или попечителя для: Наемный подрядчик — главный редактор Medscape.
Дополнительные участники
Рой Ли Алсон, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Уэйк Форест; Медицинский директор скорой медицинской помощи округа Форсайт; Заместитель медицинского директора, North Carolina Baptist AirCare
Рой Ли Алсон, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Национальной ассоциации врачей скорой помощи, Общества академической медицины неотложной помощи, Всемирной ассоциации по борьбе с бедствиями. и неотложной медицинской помощи
Раскрытие информации: раскрывать нечего.
самопроизвольных абортов после вакцинации от COVID-19 во время беременности | JAMA
Инфекция COVID-19 во время беременности может быть связана с тяжелой материнской заболеваемостью. ¹ В США была одобрена одна вакцина против COVID-19 и две вакцины разрешены для использования беременным женщинам. На сегодняшний день данные о безопасности материнской вакцины против COVID-19 получены в основном из пассивного эпиднадзора, а в исследованиях отсутствует группа сравнения невакцинированных. ² ^{, 3} Самопроизвольный аборт был определен в качестве приоритетного результата в исследованиях безопасности материнской вакцины, ⁴, и опасения по поводу риска самопроизвольного аборта могут быть препятствием для вакцинации во время беременности.Мы представляем результаты эпиднадзора за вакцинацией против COVID-19 во время беременности и самопроизвольных абортов.
База данных по безопасности вакцин — это результат сотрудничества Центров по контролю и профилактике заболеваний и 9 систем здравоохранения, представляющих примерно 3% населения США. ⁵ Мы применили проверенный алгоритм беременности, который включает диагностические и процедурные коды и данные электронной истории болезни (EHR), чтобы идентифицировать и назначать гестационный возраст для самопроизвольных абортов и продолжающихся беременностей.⁶ Данные из 8 систем здравоохранения (Kaiser Permanente: Вашингтон, Северо-Запад, Северная Калифорния, Южная Калифорния и Колорадо; Denver Health; HealthPartners; и Клиника Маршфилд, Висконсин) за семь 4-недельных периодов наблюдения с 15 декабря 2020 г. 28 июня 2021 г. Текущие беременности на сроке от 6 до 19 недель выявлялись в последний день каждого 4-недельного периода наблюдения (индексная дата) и вносили данные в один или несколько периодов наблюдения. Самопроизвольные аборты были назначены на 4-недельный период наблюдения в зависимости от даты их исхода; эти самопроизвольные аборты могли быть включены в категории продолжающихся беременностей в предыдущие периоды (см. рисунок в Приложении).Данные о вакцинации были получены из электронных медицинских справок, заявлений о медицинских и аптеках, а также из региональных или государственных информационных систем по иммунизации.
Мы проанализировали вероятность получения вакцины COVID-19 за 28 дней до самопроизвольного аборта по сравнению с вероятностью получения вакцины COVID-19 за 28 дней до даты индекса для продолжающихся беременностей. И самопроизвольные аборты, и текущая беременность были распределены по гестационным возрастным группам (6-8, 9-13 и 14-19 недель), срокам наблюдения, месту, возрастным группам матери (16-24, 25-34 и 35-49 лет). ), количество дородовых посещений (≤1 или ≥2), а также расовая и этническая принадлежность.Обобщенные оценочные уравнения с биномиальным распределением и логит-связью использовались для учета повторных текущих беременностей в течение периодов наблюдения. Также были проведены анализы по производителям и гестационным возрастным группам. Анализ проводился с использованием программного обеспечения SAS / STAT версии 9.4 (SAS Institute Inc).
Это наблюдение было одобрено наблюдательными советами всех участвующих учреждений с отказом от информированного согласия.
Из 105446 уникальных беременностей было выявлено 13160 самопроизвольных абортов и 92286 текущих беременностей.В целом 7,8% женщин получили 1 или более вакцин BNT162b2 (Pfizer-BioNTech); 6,0% получили 1 или более вакцин мРНК-1273 (Moderna); и 0,5% получили вакцину Ad26.COV.2.S (Janssen) во время беременности и до 20 недель беременности. Доля женщин в возрасте от 35 до 49 лет с самопроизвольным абортом была выше (38,7%), чем с продолжающейся беременностью (22,3%). Вакцина от COVID-19 была получена в течение 28 дней до даты индексации среди 8,0% продолжающихся периодов беременности по сравнению с 8,6% самопроизвольных абортов (таблица 1).Самопроизвольные аборты не имели повышенных шансов на прививку COVID-19 в течение предшествующих 28 дней по сравнению с продолжающейся беременностью (скорректированное отношение шансов, 1,02; 95% ДИ, 0,96–1,08). Результаты были согласованы для мРНК-1273 и BNT162b2 и по возрастным группам (таблица 2).
Среди женщин, сделавших самопроизвольный аборт, вероятность контакта с вакциной COVID-19 не увеличилась за последние 28 дней по сравнению с женщинами с продолжающейся беременностью.Сильные стороны этого наблюдения включают доступность многосайтового разнородного населения с надежным сбором данных. Следует отметить несколько ограничений. Во-первых, гестационный возраст самопроизвольных абортов и продолжающихся беременностей не подтвержден в таблице; датирование беременности может быть неточным на ранних сроках беременности. Во-вторых, хотя вакцинационный статус был определен с использованием нескольких источников данных, внедрение вакцины против COVID-19 было сложным, и некоторые вакцины могли быть пропущены, что потенциально могло привести к смещению результатов к нулю.В-третьих, отсутствовали данные о важных искажающих фактах, таких как предыдущий анамнез беременностей. В-четвертых, невозможно было оценить риски, специфичные для вакцины Ad26.COV.2.S, из-за небольшого количества контактов. Несмотря на ограничения, эти данные можно использовать для информирования о рекомендациях по вакцинации и для консультирования пациентов.
Автор для переписки: Элиз О. Харбанда, доктор медицины, магистр здравоохранения, Институт Партнеров по здравоохранению, 8170 33rd Ave S, Mail Stop 23301A, Миннеаполис, Миннесота 55408 ([email protected]).
Принято к публикации: 26 августа 2021 г.
Опубликовано в Интернете: 8 сентября 2021 г. doi: 10.1001 / jama.2021.15494
Исправление: Эта статья была исправлена 10 сентября 2021 г. транспонированные заголовки столбцов в таблице 1.
Вклад авторов : Доктора Харбанда и Васкес-Бенитес имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.
Концепция и дизайн: Харбанда, ДеСильва, Васкес-Бенитес, Липкинд.
Сбор, анализ или интерпретация данных: Все авторы.
Составление рукописи: Харбанда, Васкес-Бенитес, Липкинд.
Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания: Хаапала, Де Сильва, Васкес-Бенитес, Веско, Нэлевэй, Липкинд.
Статистический анализ: Хаапала, Васкес-Бенитес.
Получено финансирование: Харбанда.
Надзор: Харбанда, Липкинд
Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Липкинд сообщил о работе в независимом комитете по мониторингу внешних данных Pfizer по вакцине COVID-19. Д-р Naleway сообщил о получении финансирования от Pfizer для исследования, не имеющего отношения к делу. Доктор Веско сообщил о получении финансирования от Pfizer для исследования, не имеющего отношения к делу. О других финансовых конфликтах не сообщалось.
Финансирование / поддержка: Это исследование финансировалось по контракту 200-2012-53526 с Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Роль спонсора / спонсора: CDC участвовал в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ и интерпретация данных; подготовка, рецензирование или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.
Заявление об ограничении ответственности: Выводы и заключения в этом отчете принадлежат авторам и не обязательно отражают официальную позицию CDC. Упоминание продукта или названия компании используется только в целях идентификации и не является одобрением CDC.
Дополнительные материалы: Из ссылки по безопасности вакцин : Мы благодарим Никола Кляйн, доктор медицины, доктор философии (Kaiser Permanente, Северная Калифорния), Мэтью Дейли, доктор медицины (Kaiser Permanente Colorado), Дариос Гетахун, доктор медицины (Kaiser Permanente, Южная Калифорния) И Кэндис Фуллер, PhD (Harvard Pilgrim) за предоставление экспертных знаний в предметной области, техническую помощь, помощь в сборе данных и обзор исследования.Мы благодарим Leslie Kuckler, MPH, и Jingyi Zhu, PhD (HealthPartners Institute) за их помощь в сборе данных. Мы также благодарим Эрика Вайнтрауба (CDC) и Брэда Крейна (Kaiser Permanente Northwest) за помощь в сборе данных и управлении ими, а также за административную и техническую поддержку. Все признанные лица получили компенсацию от CDC.
1.Ко JY, DeSisto CL, Симеоне RM, и другие. Неблагоприятные исходы беременности, материнские осложнения и тяжелые заболевания среди госпитализированных в США родов с диагнозом коронавирус 2019 (COVID-19) и без него. Clin Infect Dis . 2021; 73 (приложение 1): S24-S31. DOI: 10.1093 / cid / ciab344PubMedGoogle ScholarCrossref 2. Симабукуро TT, Ким SY, Майерс TR, и другие; CDC v-safe команда реестра беременностей COVID-19. Предварительные данные о безопасности мРНК COVID-19 вакцины для беременных. N Engl J Med . 2021; 384 (24): 2273-2282. DOI: 10.1056 / NEJMoa2104983PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Kadali РАК, Джанагама R, Перуру SR, и другие. Побочные эффекты вакцин с РНК-мессенджером COVID-19 среди беременных женщин: кросс-секционное исследование медицинских работников с подробными симптомами, о которых сообщают сами пациенты. Am J Obstet Gynecol . 2021; S0002-9378 (21) 00638-4. DOI: 10.1016 / j.ajog.2021.06.007PubMedGoogle Scholar4.Rouse CE, Eckert ЛО, Бабаринса Я, и другие; Рабочая группа по глобальному согласованию безопасности иммунизации во время беременности (GAIA) по абортам; Брайтонская совместная рабочая группа по абортам. Самопроизвольный аборт и внематочная беременность: определение случая и руководство по сбору, анализу и представлению данных о безопасности материнской иммунизации. Вакцина . 2017; 35 (48 пт A): 6563-6574. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2017.01.047PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Naleway AL, кран B, Ирвинг SA, и другие. Улучшения инфраструктуры Vaccine Safety Datalink для оценки безопасности материнской вакцинации. Ther Adv Drug Saf . 2021; 12: 20420986211021233. DOI: 10.1177 / 20420986211021233PubMedGoogle Scholar .
No related posts.

Разное