Согласие больного на операцию: Статья 20. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства / КонсультантПлюс

Содержание

Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов

от 30 марта 2007 г. N 88

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _______________________

Информированное добровольное согласие

на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови

и ее компонентов

Я ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество — полностью)

____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ___________

__________________________________________________________________

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших│

│возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ______,│

│выдан: _________________________________________________________│

│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель,│

│опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного│

│недееспособным: ________________________________________________│

│ (Ф. И.О. ребенка или недееспособного гражданина -│

│ полностью, год рождения) │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении

__________________________________________________________________

(название отделения, номер палаты)

__________________________________________________________________

добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому):

операции: ________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(название медицинского вмешательства)

и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.

Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером

предстоящей мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я

понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.

— Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут

возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком

случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть

изменен врачами по их усмотрению.

— Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что

проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью

инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой

и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного

причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.

— Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут

потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными

послеоперационными осложнениями или с особенностями течения

заболевания, и даю свое согласие на это.

— Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,

связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях

или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо

всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах,

операциях, заболеваниях, в т. ч. носительстве ВИЧ-инфекции,

вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым

путем, об экологических и производственных факторах физической,

химической или биологической природы, воздействующих на меня

(представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых

лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и

ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о

наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических

и токсических средств.

— Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ________

даю согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови

и ее компонентов.

— Я _______________ согласен (согласна) на запись хода операции на

информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским

образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих

целях с учетом сохранения врачебной тайны.

— Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени

риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний

донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач

дал понятные мне исчерпывающие ответы.

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми

пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены,

мною поняты и добровольно даю свое согласие на ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

—-

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя —-

Расписался в моем присутствии: —-

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И.

О. Фамилия) —-

СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА

ПРИМЕЧАНИЕ:

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не

достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном

законом порядке недееспособными, дают их законные представители

(родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием

Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения

им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его

диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске,

возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и

результатах проведенного лечения.

При отсутствии законных представителей решение о медицинском

вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать

консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим

уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в

выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время —

ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему

выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос

о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при

невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий

(дежурный) врач с последующим уведомлением главного

врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные

дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

—-

«__» ___________ 20__ года Подпись пациента/законного |Х |

представителя —-

Расписался в моем присутствии: —-

Врач ___________________________________________ (подпись) |Х |

(должность, И. О. Фамилия) —-

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________

«__» ___________ 20__ года

Доверенность об оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам

Об оказании медицинской помощи несовершеннолетним пациентам

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПАЦИЕНТОВ!

В соответствии со статьей 20 Федерального закона РФ от 21.11.2011 N323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым условием на медицинское вмешательство является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя.

В соответствии с частью 4, п.28 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» платные медицинские услуги предоставляются только при наличии информированного добровольного согласия.

В соответствии с N323-ФЗ статья 20 (ч.2, п.2.), статья 54 (ч.2) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении несовершеннолетнего, не достигшего возраста пятнадцати лет

Для подтверждения лицу представляющему интересы несовершеннолетнего пациента «законности своего представительства» достаточно предъявить документ, подтверждающий, что они являются родителями или опекунами (Статья 64, Семейный кодекс РФ). Законным представителем несовершеннолетнего может быть любой человек (бабушки, дедушки, тети, дяди и пр.), которому родители или опекуны несовершеннолетнего выдали письменную доверенность на представительство интересов. Доверенность не требует нотариального заверения (ГК РФ, статья 185).

В доверенности должны быть обязательно указаны цель «доверия» — подписание информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, ФИО и паспортные данные родителей, ФИО и дата рождения несовершеннолетнего, ФИО и паспортные данные кому доверяют.

В случае оказания медпомощи несовершеннолетнему в соответствии со статьей 4 (п.4) предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина допускается для информирования одного из его родителей или иного законного представителя.

В соответствии со статьей 20. (ч.9, п. 1.) медицинское вмешательство без согласия несовершеннолетнего, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни с последующим уведомлением руководителя медицинской организации, одного из родителей или иного законного представителя лица.

Согласие на медицинское вмешательство дается родителями несовершеннолетнего или его законными представителям, что подтверждается простой письменной доверенностью.

Предлагаем вам заполнить образец доверенности и предоставить его в медицинский центр

ОТ ЭТИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ К МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ

© Russian Journal of Humanities

2018, Volume 10, Number 2-4 • http://soc-journal. ru

21

врачебная деятельность становится общественно вредной и уголов-

но наказуемой [10, с. 61]. Однако одной из самых спорных задач

являлась ответственность за совершение врачебных действий – ле-

чение больного. В новых социальных условиях, в том числе и со-

ветского права, разрешение этого спора могло иметь только юри-

дическую природу врачебной деятельности, которая в дальнейшем

могла стать базой для утверждения и развития правовых основ

добровольного информированного согласия. Стоит отметить, что

наиболее доступной в обосновании наказуемости или ненаказуемо-

сти врачебного действия является сама теория согласия больного,

сущность которой сводится к выражению Volentinontinjuria – по

отношению к давшему согласие не может быть правонарушения

[10, с. 63], т.е., если больной дал согласие на медицинское вмеша-

тельство, то уголовная ответственность исключается, кроме тех

случаев, которые запрещены законом, например, аборты или дей-

ствия, совершенные с определенным злым умыслом.

Впервые речь шла о том, что согласие больного должно быть

установлено на законном уровне с учетом ряда условий. Главное

из них, согласие должно быть добровольным и сознательным, что

редко удовлетворяет этим требованиям, так как само нездоровое

состояние больного уже исключает осознанное отношение к про-

исходящему, при этом врач пытается многое скрыть от пациента,

чтобы не потерять надежды на благополучный исход лечения. Что

же касается лиц в бессознательном состоянии, то важно понять,

насколько считать согласие окружающих достаточным для этой

цели. Становится ясно, что данная теория согласия больного недо-

статочна, поэтому, по словам участника заседания 1925 года юриста

профессора А.М. Розина, на смену теории согласия выдвигалась

теория врачебной цели, которая оправдывала врачебные действия.

В СССР государство давало полномочия врачу на совершение

определенных действий, которые признаны медицинской наукой.

Теория авторитарного права врача, даже в условиях признания его

со стороны государства, вскоре оказалась неприемлемой и требовала

дополнительных разъяснений. Стоит упомянуть еще несколько из-

Правила предоставления информации о состоянии здоровья пациента

Дата публикации
Обновлено 27 Апрель 2021

Приложение № 1   к приказу

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы

имени В.С. Гумилевской»

от 10.08.2018№   88 -осн.

Правила

предоставления информации о состоянии здоровья пациента

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы имени В.С. Гумилевской»

 

1. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006                                              N 152-ФЗ «О персональных данных»,  Федерального закона от 21. 11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  наше учреждение обязано обеспечить сохранность персональных данных  пациентов, а так же соблюдение  врачебной тайны.

2. Персональные данные — это фамилия,  имя, отчество, дата рождения, дата родов  и так далее.

3. Врачебная тайна — это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, родах и так далее.

4. Предоставлять информацию  по телефону о состоянии здоровья,  родах,  состоянии новорожденного и иную  подобную  информацию  в учреждении запрещено.

5. Информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом пациенту лично, данную  информацию  пациент имеет право передать кругу лиц по своему усмотрению.

6. Сразу же после родов медицинские работники предоставляют возможность позвонить родственнику и сообщить о своем состоянии.

 7. Информация о состоянии здоровья пациента может быть предоставлена лечащим врачом только тем родственникам или иным гражданам, которые указаны в информированном согласии на  медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию  о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка.

8. Средний и младший медицинский персонал информацию о диагнозе и проводимом лечении пациенту и его родственникам не предоставляет.

9. Узнать сведения о лечащем враче можно  у самой женщины при личной беседе по телефону либо во время посещения или в справочном отделении учреждения.

10. Предоставление информации о состоянии здоровья женщины, новорожденного ребенка  осуществляется  лечащим врачом (дежурным врачом) в приемном отделении,  в период  времени с 14 часов до 15 часов  ежедневно.  Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных  предоставляет информацию  с 11 часов до 12 часов.

11. Перед предоставлением информации  родственнику в отношении пациента врачу необходимо убедиться является ли он лицом, указанным в  информированном согласии на  медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию  о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка. В отношении новорожденного ребенка отцу ребенка информация о состоянии его здоровья должна быть предоставлена без согласия на то женщины,  в случае если он является ее супругом.  

12. Врач должен   затребовать  паспорт лица,  которому будет предоставляться информация.

13. Если предоставление информации запрашивает лицо, не указанное женщиной в информированном согласии на  медицинское вмешательство, как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию  о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка,  следует взять письменное согласие от пациентки на предоставление сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  данному лицу.

 

 

 

 

 

Приложение № 2  к приказу

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы

имени В.С. Гумилевской»

от 10.08.2018№   88 -осн.

 

Памятка

пациентам  о предоставлении информации  о состоянии их здоровья в

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы»

 

Просим Вас отнестись с уважением и пониманием к данной информации.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006                                              N 152-ФЗ «О персональных данных»,  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  наше учреждение обязано обеспечить сохранность персональных данных  пациентов, а так же соблюдение  врачебной тайны.

Персональные данные — это фамилия,  имя, отчество, дата рождения, дата родов  и так далее.

Врачебная тайна — это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, родах и так далее.

В связи с тем,  что определить достоверность личности по телефону не представляется возможным, предоставлять информацию  по телефону о состоянии здоровья,  родах,  состоянии новорожденного и иную  подобную  информацию  учреждение не имеет право.  

С учетом вышеизложенного информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом пациенту лично, данную  информацию  пациент имеет право передать кругу лиц по своему усмотрению.

У Вас сотовый телефон находиться  постоянно в прямом доступе  (за исключением момента проведения операции и родов), сразу же после родов медицинские работники предоставляют Вам возможность позвонить родственнику и сообщить о своем состоянии.

Просим Вас заранее предупредить своих  родственников о порядке предоставления им информации о состоянии Вашего  здоровья и Вашего новорожденного ребенка, а так же данные Вашего лечащего врача,  а так же озаботиться о нормальном функционировании Вашего телефона (телефон должен быть заряжен,  включен и т.д.).

 Информация о состоянии здоровья пациента может быть предоставлена лечащим врачом только тем родственникам или иным гражданам, которые указаны в информированном согласии на  медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию  о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка.

Средний и младший медицинский персонал информацию о диагнозе и проводимом лечении пациенту и его родственникам не предоставляет.

Узнать сведения о лечащем враче родственники могут от Вас  при личной беседе по телефону либо во время посещения или в справочном отделении учреждения.

Предоставление информации о состоянии здоровья женщины, новорожденного ребенка  можно у лечащего врача в приемном отделении,  пригласив  через  специалиста находящегося на посту  в период  времени с 14 часов до 15 часов. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных предоставляет информацию   с 11 часов до 12 часов.

 

 

          Приложение № 3  к приказу

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы

имени В.С. Гумилевской»

от 10.08.2018№   88 -осн.

Уважаемые родственники пациентов

ГУЗ «Родильный дом № 1 г. Тулы»!

 

Просим Вас отнестись с уважением и пониманием к данной информации.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006                                              N 152-ФЗ «О персональных данных»,  Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  наше учреждение обязано обеспечить сохранность персональных данных  пациентов, а так же соблюдение  врачебной тайны.

Персональные данные — это фамилия,  имя, отчество, дата рождения, дата родов  и так далее.

Врачебная тайна — это сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, родах и так далее.

В связи с тем,  что определить достоверность личности по телефону не представляется возможным, предоставлять информацию  по телефону о состоянии здоровья,  родах,  состоянии новорожденного и иную  подобную  информацию  учреждение не имеет право.  

С учетом вышеизложенного информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом пациенту лично, данную  информацию  пациент имеет право передать кругу лиц по своему усмотрению.

У женщины постоянно находится сотовый телефон рядом с ней  (за исключением момента проведения операции и родов), сразу же после родов медицинские работники предоставляют возможность позвонить родственнику и сообщить о своем состоянии.

 Информация о состоянии здоровья пациента может быть предоставлена лечащим врачом только тем родственникам или иным гражданам, которые указаны в информированном согласии на  медицинское вмешательство — как лицо, которому женщина разрешает предоставлять информацию  о своем состоянии здоровья и состоянии здоровья новорожденного ребенка.

Средний и младший медицинский персонал информацию о диагнозе и проводимом лечении пациенту и его родственникам не предоставляет.

Узнать сведения о лечащем враче Вы можете у самой женщины при личной беседе по телефону либо во время посещения или в справочном отделении учреждения.

Предоставление информации о состоянии здоровья женщины, новорожденного ребенка  можно у лечащего врача в приемном отделении,  пригласив его  через  медицинского работника  находящегося на посту  в период  времени с 14 часов до 15 часов. Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных предоставляет информацию   с 11 часов до 12 часов.

Заранее просим Вас быть готовым предоставить паспорт.

 

цены на прием уролога и проведение операций в клинике МЕДСИ в Санкт-Петербурге.

Открытая резекция

В настоящий момент такое вмешательство проводится все реже. Это связано с рядом рисков и послеоперационных осложнений. Открытые вмешательства проводятся с целью лечения гидронефроза (если противопоказано использование иных методик) или удаления почки. Единственным явным достоинством открытой резекции является то, что она позволяет хирургу постоянно контролировать функционирование сосудов органа и его особенности, выявлять все патологические нарушения в мочеточниках и мочевом пузыре.

После проведения основных манипуляций на брюшную полость накладывается шов. Также обязательным является дренаж, позволяющий обеспечить отток лишней жидкости. После вмешательства у пациента длительное время сохраняется отек. Восстановительный период нередко затягивается на несколько месяцев, так как повреждаются большие объемы тканей.

Лапароскопические операции по удалению опухолей почки, камней и др.

Такие вмешательства можно проводить с минимальными надрезами. Благодаря этому сокращаются риски осложнений. Манипуляции выполняются через небольшие проколы. В них вводится лапароскоп и другие хирургические инструменты. За всеми манипуляциями хирург может следить с помощью специального монитора. После окончания вмешательства инструменты вынимаются. Дренирование не требуется.

Одной из популярных разновидностей лапароскопических операций является литотрипсия – операция по удалению камней из почек. Через прокол к месту образований вводятся инструменты, подающие ультразвуковые волны. Благодаря такому воздействию камни можно раздробить до состояния пыли. Остатки образований вымываются через мочеточник с использованием специальных инструментов. Это способствует сокращению сроков реабилитации пациента.

Эндоурологические операции

Такие вмешательства проводятся без разрезов и проколов мягких тканей. Эндоскоп вводится через уретральный канал. Это и позволяет хирургу выполнять все необходимые манипуляции. Для визуального доступа к внутренним органам используется рентгеновское или УЗ-оборудование. Подобные хирургические вмешательства достаточно сложны, поэтому проводиться они должны только опытными специалистами, владеющими всеми методиками.

Экстракорпоральная резекция

Эта операция является одной из самых сложных и требует длительной подготовки. Во время вмешательства почку отсекают и вынимают из тела пациента. После этого орган помещается в специальную жидкость и тщательно промывается. Затем пораженная часть органа удаляется. После этого сосуды почки заполняют раствором, замещающим кровь. Внешние разрезы зашиваются. После этого орган возвращают обратно. Назначается такая операция по поводу удаления кист на почке и других образований.

Нефрэктомия

Такая операция назначается при раке почки. Вмешательство направлено на полное удаление органа вместе с лимфатическими узлами и пораженными участками. После окончания основных манипуляций накладываются швы, и обязательно устанавливается система дренажа для отвода избытка жидкости.

Нефропексия

Эта операция проводится при постановке диагноза «блуждающая почка». Вмешательство не требует полостной резекции. Все манипуляции производятся через небольшой прокол. В образованную полость вводится эндоскоп, с помощью которого хирург осуществляет свою работу. Манипуляция обычно не имеет серьезных осложнений и отличается небольшим периодом реабилитации.

Выбор в пользу конкретной методики проведения операции по удалению почки, опухоли и другой терапии делает только врач. В сложных случаях разбор ситуации проводится консилиумом специалистов.

Информированное согласие

Перед операцией вас попросят указать, что вы понимать характер проводимой хирургической процедуры и что вы даете разрешение на операцию.

Это может показаться формальностью, но на самом деле этот процесс должен нужно воспринимать очень серьезно. Перед операцией откровенно обсудите со своим хирургу любые вопросы или проблемы, которые у вас есть. Конечно не все хочет знать все конкретные детали самой хирургической процедуры, но вам следует искать ответы на такие вопросы, как:

  • По каким показаниям ваш врач к мнению, что операция необходима?
  • Какие альтернативные методы лечения доступны для вашего состояния, если таковые имеются?
  • Каков будет вероятный результат, если вам не сделают операцию?
  • Какие основные процедуры используются при операции?
  • Какие риски?
  • Как ожидается, что операция улучшит ваше здоровье или качество жизнь?
  • Необходима ли госпитализация, и если да, то как долго вы можете ожидать быть госпитализированным?
  • Что вас ждет в период выздоровления?
  • Когда вы можете ожидать возобновления нормальной деятельности?
  • Возможны ли остаточные эффекты от операции?

Конечно, ваш хирург может добровольно предоставить большую часть этой информации. Тем не мение, если у вас остались вопросы, не стесняйтесь спрашивать. Помните, операция выполняется в отношении вас, и вам следует искать любую информацию, которую вы нужно улучшить ваше понимание. Ваш врач должен быть готов принять сколько угодно времени, чтобы убедиться, что вы полностью проинформированы. Нет врач может или должен гарантировать результат, потому что каждая операция индивидуальна, в зависимости от индивидуального состояния и реакции каждого пациента. Тем не менее, ваш хирург сможет дать вам хорошее представление о том, чего ожидать.

Принцип информированного согласия одобрен Американский колледж хирургов, крупнейшая организация хирургов в мире насчитывает более 54 000 членов. В Заявлении о принципах Колледжа, в частности, говорится: «Пациенты должны понимать показания. для операции, связанный с этим риск и результат, на который ожидается достичь «

Хирургия хирургов

Полностью подготовленный хирург — это врач, который после окончания медицинской школы прошли годы обучения в аккредитованной программе резидентуры, чтобы узнать специализированные навыки хирурга. Хороший признак компетентности хирурга сертификация национальной хирургической комиссией, утвержденная американским Совет медицинских специальностей. Все сертифицированные хирурги удовлетворительно прошел утвержденную программу обучения в ординатуре и прошел строгий экзамен по специальности.

Буквы F.A.C.S. (Член Американского колледжа хирургов) после Имя хирурга является еще одним показателем квалификации врача. Хирурги, ставшие стипендиатами колледжа, прошли комплексный оценка их хирургической подготовки и навыков; они также продемонстрировали их приверженность высоким стандартам этичного поведения.Эта оценка проводится в соответствии с национальными стандартами, которые были установлены для обеспечения чтобы пациенты получали наилучшую хирургическую помощь.

Подготовлено для государственных нужд Американским колледжем хирургов.

Американский колледж хирургов
Офис общественной информации
633 N. Saint Clair St.
Chicago, IL 60611

Если вы планируете операцию, у вас могут возникнуть дополнительные вопросы:

Кто должен делать вашу операцию?

Следует ли вам обращаться за консультацией?

Вам нужна помощь в поиске хирурга?

Информированное согласие на плановую операцию — что лучше всего?

J R Soc Med. 2007 фев; 100 (2): 97–100.

Отделение офтальмологии, Окружная больница общего профиля Истборн, Истборн, Великобритания

Авторские права © 2007, Королевское медицинское общество Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Повышение медико-правовой судебный процесс, 1 и желание предоставить пациентам больше информации о собственном лечении, имеет осветили проблему информированного согласия и способы его получения. Для того чтобы пациенту, чтобы принять разумное решение относительно его или ее лечения, они нужна соответствующая информация.Это может произойти в ходе обсуждений с медицинский / медперсонал, через СМИ / Интернет или общаясь с друзьями прошедшие подобную процедуру. Однако в основном это происходит во время получение информированного согласия, во время которого риски и преимущества любого поясняются хирургические процедуры.

Принципы этого документа применимы к согласию на любые выборные хирургическая процедура. Однако мы выделим примеры факоэмульсификации. хирургия катаракты, наиболее часто выполняемая плановая офтальмологическая операция.Это идеальный пример плановой хирургии, так как ее можно проводить с равный исход как на ранних, так и на поздних стадиях естественного развития катаракты, с время операции сильно зависит от визуальных требований пациента, беспокойства и ожидания. Дискуссия сосредоточена преимущественно на британском Департаменте Руководящие принципы здравоохранения и английское право, но многие из основных этических норм принципы по-прежнему применимы к пациентам за рубежом.

КТО ДОЛЖЕН ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ?

Информированное согласие на плановую операцию часто получают младшие медицинские персонал, во время предварительной оценки или в день операции.Это может включать в себя служащих дома предварительной регистрации (PRHO) (уровень F1 — модернизация Медицинская карьера) или старших должностных лиц (SHOs). Текущее руководство гласит, что лицо, получающее согласие, должно либо (1) быть способным выполнять сами процедуры; или (2) прошли специальную подготовку по консультированию пациенты о процедура. 2

Младший медицинский персонал может быть размещен на должности, которые не соответствуют ни одному из из двух вышеуказанных критериев. Некоторые специализированные процедуры, такие как катаракта хирургия или плановая ангиография имеют очень специфические риски, которые могут не быть адекватно охвачены бакалавриатом.Полное понимание требуется для надлежащего консультирования пациента. Инструкция в поэтому получение информированного согласия имеет жизненно важное значение.

СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

Для того, чтобы согласие было действительным, пациент должен (1) быть компетентным для получения конкретное решение; (2) получили достаточно информации, чтобы решение; и (3) не действовать в соответствии с принуждение. 2 , 3

Последний пункт может быть проблемой, если согласие получено в день операция.Большинство пациентов твердо решили продолжить, прежде чем посещать для хирургии. Однако у меньшинства могут возникнуть сомнения, узнав о процедура более подробно, во время процесса получения согласия. Если эти сомнения возникают на в день операции пациент может чувствовать, что его вынуждают продолжить, так как все приготовления были сделаны. Поэтому было бы разумнее получить информацию согласие на момент внесения в клинику, когда риски и польза часто объясняют. Пациент будет чувствовать меньшее давление, чтобы продолжить, и следовательно, не будет действовать под принуждением.

Информированное согласие остается в силе в течение неопределенного периода времени, позволяя заблаговременно согласие на получение при условии, что состояние пациента не изменилось, и / или новая информация о предлагаемом вмешательстве или альтернативе лечение не обнаружилось в промежутке между период. 3 Хорошо практика, если согласие было получено заранее, чтобы подтвердить согласие в то время хирургии.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Согласие должно начинаться с краткого объяснения планируемой операции, включая анестетик. Целесообразно описать, что пациент может возникнуть во время операции, если под местной анестезией. Медицинский Следует избегать жаргона, поскольку он только снижает понимание. Достаточный информация для принятия решения также должна включать объяснение (1) сопутствующие риски и выгоды; (2) любые альтернативные методы лечения; и (3) риски и преимущества выполнения ничего такого. 2 , 3

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РИСКОВ

Форма согласия Министерства здравоохранения поступила в обращение в течение 2002-03. 2 Его формат включает специальные разделы для документации предполагаемых преимуществ и серьезные или часто возникающие риски. Споры возникают о том, сколько упомянуть. 4 , 5 Поляризованное мнение представит один аргумент, который пациент должен знать. все, с противоположным аргументом, утверждающим, что это только послужит запутать пациента. Вопрос о том, сколько объяснять пациенту, спорная 4 , 5 со следующей цитатой, подчеркивающей дилемму, с которой сталкиваются многие врачей:

«Пациент может сделать несбалансированное суждение, потому что он лишен адекватная информация. Пациент также может сделать несбалансированное суждение, если он получает слишком много информации и осведомлен о возможностях, которые он не в состоянии оценить из-за отсутствия у него медицинской подготовки, его предрассудки или его личность ». (за лордом Темплманом в Sidaway (1985) 1AC 871 at 904, как цитирует лорд Вульф в Pierce) 6

В конечном итоге решение о том, что упоминать, принимается согласными хирург. В настоящее время Департамент здравоохранения сообщает, что врач:

  1. должен предупредить пациента обо всем, что представляет собой существенный риск серьезного заболевания. неблагоприятный последствия; 6 , 7

  2. Следует указать значительный риск, который может повлиять на решение разумный пациент; 6 , 8

  3. Имеет четкое и юридическое обязательство говорить правду, если прямой вопрос. 6 , 8 , 9

На практике осложнение, которое может возникнуть более чем в 1% случаев время часто упоминается, но некоторые менее частые осложнения могут быть такими серьезно, что врач считает целесообразным упомянуть о них. Например, постоянный потеря зрения после плановой операции по удалению катаракты происходит примерно через 4 дюйма 1000 ящиков 10 и следует регулярно упоминать. Некоторые осложнения настолько редки, что о них нет необходимости регулярно упоминать; однако, если задать прямой вопрос относительно возможного возникновения такого осложнения врач должен отвечать правдиво. 6 , 11 , 12

Ключевым моментом, о котором следует помнить, является обязанность врача информировать пациента «значительного риска, который может повлиять на суждение разумного пациента (т.е. заставить пациента отказаться от операции). Это основано на предыдущее обращение судебных решений 8 и является часть Департамента здравоохранения руководство. 3 Это делает не означает, что врач несет ответственность каждый раз, когда возникает осложнение, которое он или она не упомянула: это относится только к осложнениям, которые могут вызвать разумный пациент отказаться от операции, если бы они знали о них. На практике это включает в себя серьезные или часто возникающие риски, которые могут опрокинуть баланс риска и пользы, по мнению этого пациента, в пользу отказа от операции. Поскольку все пациенты разные, врач обязан выделять пациентов. кто не уверен, и дайте им больше времени для обсуждения, чтобы достичь подходящего решение.

Цель состоит в том, чтобы достаточно хорошо проинформировать пациента, чтобы он мог сделать взвешенное решение. Слишком мало информации не дает информации, а слишком много информация может быть контрпродуктивной и приводить только к путанице.На практике, перечисление потенциальных хирургических осложнений может быть бессмысленным для многих пациентов, если они не описаны в манере, легко понятной для непрофессионала человек (например, инфекция вместо эндофтальмита). Это может быть более значимым чтобы объяснить, как эти осложнения могут повлиять на пациента в будущем (например, постоянно ухудшается зрение или даже слепота).

Пациенты до операции знают ее по-разному. Поцелуй et al . обследовали пациентов, которые собирались перенести операцию по удалению катаракты, и которые давали информированное согласие.Они обнаружили, что 40% пациентов не сообщили сами рассказали об операции до процесса получения согласия, причем 60% полагают, что что операция по удалению катаракты не связана с риском серьезных, угрожающих зрению осложнения. 13 Информация об операции (включая риски) оказалась полезной. положительный / нейтральный эффект на решение продолжить, 13 , 14 поддержка полного и откровенного предоставления актуальной информации. Пациенты считают информированное согласие важным и ожидают всей необходимой информации быть передан. 15

Некоторые пациенты могут захотеть знать мало или совсем ничего о рисках, но это не следует предполагать. Надо исходить из того, что все пациенты хотят быть здоровыми. информированы о преимуществах и рисках, а патерналистские предположения не приемлемо. Однако если верно обратное, то следует соблюдать пожелания пациента и задокументируйте это, чтобы кейс. 2 , 16

Предоставление пациентам представления о частоте осложнений помогает определенная степень пропорциональности в сознании пациента.Яснее выразить риск в пропорциях (1 из 100, 4 из 1000), а не проценты, которые могут быть непонятны.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ

После объяснения рисков целесообразно напомнить пациенту о потенциальные преимущества прохождения процедуры. Частота успеха может быть сбалансированным с частотой риска. Оценка этого баланса лежит в основе концепции информированного согласия.

ОБЪЯСНЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Любые альтернативные варианты должны быть кратко объяснены, помещая их контекст, выделив плюсы и минусы по сравнению с текущим процедура.

ОБЪЯСНЕНИЕ ИСХОДА, ЕСЛИ ХИРУРГИЯ НЕ ВЫПОЛНЕНА

Это особенно важно при плановой хирургии, когда Результатом отсутствия операции является статус-кво. Долгосрочная возможность спонтанного разрешение или ухудшение состояния и то, как операция может повлиять это стоит выделить.

Таблица 1

Резюме форм согласия Департамента здравоохранения и их показания

Форма 1
Взрослые и дети, которые могут дать согласие на любую процедуру
Форма 2
Дети, не имеющие возможности дать согласие на любую процедуру
Форма 3
Взрослые с дееспособностью или дети с дееспособностью или без нее согласие на процедуры без использования анестетика или седативных средств
Форма 4
Взрослые, не имеющие возможности дать согласие на проведение какой-либо процедуры

ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Министерство здравоохранения подготовило серию форм согласия, каждая разработан для конкретного цель. 17 Для большинства процедуры, включающие местную анестезию с седацией или без нее, или общую анестезия, подходит форма согласия. Однако следующие обстоятельства требуют использования другой формы:

Пациент ≥18 лет без возможности дать согласие

Пациент не будет юридически правомочен дать согласие, если он не сможет для понимания и сохранения информационного материала для решения, и / или они не в состоянии взвесить и использовать эту информацию, чтобы прийти к решение. 3

В этих обстоятельствах необходимо использовать четвертую форму согласия. Если емкость временно утеряно, может быть целесообразно отложить плановую операцию до ее возвращения. Однако, если потеряна навсегда (например, при деменции), операция может быть продолжена, если быть в лучших интересах пациента, если только пациент ранее не отказался процедура до того, как они потеряли емкость.

Пациенты младше 18 лет без возможности дать согласие

Если ребенок не может понять и сохранить информационный материал для решение и / или не может взвесить и использовать эту информацию для решение, то согласие должно быть запрошено у одного из родителей, используя форму согласия два. Однако, если у ребенка есть умственные способности для выполнения двух вышеуказанных задач, и, следовательно, может дать информированное согласие, тогда согласие является законным и Форма согласия может быть использована. Юридически лицо с родительским Ответственность не требует подписи, чтобы согласие было действительным, но на практике разумно также попросить родителей поставить подпись. Для компетентных дети, дающие согласие на лечебные процедуры, полезные для их здоровья эта возможность на законных основаниях давать собственное согласие подпадает под раздел 8 Закона Закон о реформе семейного права 1969 года для детей в возрасте 16-17 лет и принцип Gillick компетенции для тех, кто моложе. 3 , 18 Хотя ребенок в возрасте до 18 лет может законно дать свое согласие, если они откажутся от своего согласия на процедуру, это может быть отменено кто-то, кто несет родительскую ответственность за этого ребенка.

Процедуры, не требующие анестезии

Форма согласия 3 подходит для взрослых и детей с дееспособностью, и родители подписываются от имени своего ребенка. Это действительно только для процедур, где сознание не нарушается и анестетик не используется.Поэтому его использование ограничено плановыми хирургическими вмешательствами.

Если человек может дать свое согласие, но физически не может подписать форму, то другое лицо может подписаться в качестве свидетеля, что согласие было дано.

Другие формы согласия

В суде часто возникают споры о том, какая информация была предоставлена. Это не может достаточно, чтобы сказать: «Я обычно называю эти потенциальные осложнения для этого процедура ». Обычная практика неприменима, если суд считает, что пациент больше, чем врач.Поэтому четкое документирование рисков и объясненные преимущества — лучшее от врача защита. 11 Как а В результате были разработаны специальные формы согласия с указанием конкретной информации для конкретных процедуры. 19 В то время как это обеспечивает стандартизацию, информированное согласие должно по-прежнему включать устное объяснение того, что написано в форме.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИА

Использование аудиовизуальной информации и листовок может быть полезным, и действительно рекомендуемые. 2 , 20 Однако недостаточно выполнять обязанность объяснения рисков посредством просто выдавая листовка. 11 Дополнительная информация должна дополнять, а не заменять устное согласие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плановое плановое хирургическое вмешательство является относительно стандартизированной процедурой. В потенциальные риски хирургического вмешательства хорошо известны, и в отсутствие дополнительных патология частота их возникновения также хорошо известна.Несмотря на это риски, обычно упоминаемые медицинским персоналом во время информированного согласия, будут варьируются в зависимости от сочетания личной практики, личного опыта и вариативное обучение. Необходима некоторая степень вариации, согласно индивидуальные потребности пациента.

В данной статье акцент на подписании согласия не сделан. форма. Хотя это действие часто является завершением согласия процесс, его ни в коем случае нельзя рассматривать как часть «Получение» информированного согласия.Это можно получить только посредством двустороннего сбалансированного обсуждения с пациентом. Подпись, без сбалансированное обсуждение, не является информированным согласием.

Мы выступаем за то, чтобы пациенты в идеале запрашивали их согласие на время постановки на операцию. Весь новый младший медицинский персонал, если он не знаком с процедура, должна пройти обучение получению информированного согласия на это процедура. Лучше всего это сделать неформально старшим сотрудником. Все пациенты должны быть как минимум проинформированы о риске осложнений. которые создают существенный риск серьезных неблагоприятных последствий.В отношении к хирургия катаракты, это будет означать осложнения, ведущие к необратимому ухудшению зрение. Дальнейшее обсуждение должно быть адаптировано к потребностям пациента, с четкая документация с объяснением рисков. Хорошо написанный буклет должен быть предоставлено, объясняя любой медицинский жаргон.

Согласие — это возможность направить пациента к правильному решению для их, а также развеять любые нереалистичные ожидания относительно процедуры. В конечном итоге это возможность создать отношения открытости и доверия. между врачом и пациентом, что может помочь при оперативных осложнениях столкнулся.С высокими ожиданиями в отношении здравоохранения, беднее, чем ожидалось. результат может привести к удивлению и последующему гневу: хорошее образование пациента, во время процесса информированного согласия — это шанс хирурга подделать отношения с пациентом и убедитесь, что ожидания пациента реалистичны.

Сводные пункты

  • Убедитесь, что вы обладаете соответствующей квалификацией, чтобы получить информированное согласие на это конкретная процедура

  • Выберите соответствующую форму согласия для использования

  • Стремитесь получить информированное согласие до дня процедуры

  • Объяснение

  • Избегайте использования медицинского жаргона

  • Не поспешное принятие решения, если потребуется больше времени

Ноты

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Финансовая поддержка Нет.

Собственная или финансовая заинтересованность Нет.

Ссылки

1. Маврофору А., Михалодимитракис Э. Ответственность врачей в офтальмологическая практика. Акта офтальмол Сканд 2003; 81: 321-5 [PubMed] [Google Scholar] 6. Teuten B, Taylor D. «Не волнуйся, мой добрый человек, ты не будешь поймите наши медицинские разговоры »: согласие на лечение сегодня. Br J Ophthalmol 2001; 85: 894-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7.Сидавей против Совета управляющих Королевской больницы Вифлема (1985) AC 871

8. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust (1999) PIQR 53

10. Десаи П., Минасян, округ Колумбия, Рейди А. Национальное исследование хирургии катаракты. 1997-8: отчет о результатах клинических исходов. Br J Офтальмол 1999; 83: 1336-40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Роджерс против Уитакера (1992) 175 CLR 479.

13. Kiss CG, Richter-Mueksch S, Stifter E, et al. информировано согласие и принятие решения больными катарактой.Арка Офтальмол 2004; 122: 94-8 [PubMed] [Google Scholar] 14. Валланс Дж. Х., Ахмед М., Диллон Б. Хирургия катаракты и согласие; воспоминания, беспокойство и отношение к стажерам хирургам перед операцией и в послеоперационном периоде. J Катаракта Рефракт Хирургия 2004; 30: 1479-85 [PubMed] [Google Scholar] 15. Сканлан Д., Сиддики Ф., Перри Г., Hutnik CML. Информированное согласие на хирургия катаракты: что делают и не понимают пациенты. J Катаракта Refract Surg 2003; 29: 1904–12 [PubMed] [Google Scholar]

18. Гиллик против Западного Норфолка и Висбека, штат АХА [1986] AC 112

Информированное согласие на плановую операцию — что лучше всего?

J R Soc Med.2007 фев; 100 (2): 97–100.

Отделение офтальмологии, Окружная больница общего профиля Истборн, Истборн, Великобритания

Авторские права © 2007, Королевское медицинское общество Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Повышение медико-правовой судебный процесс, 1 и желание предоставить пациентам больше информации о собственном лечении, имеет осветили проблему информированного согласия и способы его получения. Для того чтобы пациенту, чтобы принять разумное решение относительно его или ее лечения, они нужна соответствующая информация.Это может произойти в ходе обсуждений с медицинский / медперсонал, через СМИ / Интернет или общаясь с друзьями прошедшие подобную процедуру. Однако в основном это происходит во время получение информированного согласия, во время которого риски и преимущества любого поясняются хирургические процедуры.

Принципы этого документа применимы к согласию на любые выборные хирургическая процедура. Однако мы выделим примеры факоэмульсификации. хирургия катаракты, наиболее часто выполняемая плановая офтальмологическая операция.Это идеальный пример плановой хирургии, так как ее можно проводить с равный исход как на ранних, так и на поздних стадиях естественного развития катаракты, с время операции сильно зависит от визуальных требований пациента, беспокойства и ожидания. Дискуссия сосредоточена преимущественно на британском Департаменте Руководящие принципы здравоохранения и английское право, но многие из основных этических норм принципы по-прежнему применимы к пациентам за рубежом.

КТО ДОЛЖЕН ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ?

Информированное согласие на плановую операцию часто получают младшие медицинские персонал, во время предварительной оценки или в день операции.Это может включать в себя служащих дома предварительной регистрации (PRHO) (уровень F1 — модернизация Медицинская карьера) или старших должностных лиц (SHOs). Текущее руководство гласит, что лицо, получающее согласие, должно либо (1) быть способным выполнять сами процедуры; или (2) прошли специальную подготовку по консультированию пациенты о процедура. 2

Младший медицинский персонал может быть размещен на должности, которые не соответствуют ни одному из из двух вышеуказанных критериев. Некоторые специализированные процедуры, такие как катаракта хирургия или плановая ангиография имеют очень специфические риски, которые могут не быть адекватно охвачены бакалавриатом.Полное понимание требуется для надлежащего консультирования пациента. Инструкция в поэтому получение информированного согласия имеет жизненно важное значение.

СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

Для того, чтобы согласие было действительным, пациент должен (1) быть компетентным для получения конкретное решение; (2) получили достаточно информации, чтобы решение; и (3) не действовать в соответствии с принуждение. 2 , 3

Последний пункт может быть проблемой, если согласие получено в день операция.Большинство пациентов твердо решили продолжить, прежде чем посещать для хирургии. Однако у меньшинства могут возникнуть сомнения, узнав о процедура более подробно, во время процесса получения согласия. Если эти сомнения возникают на в день операции пациент может чувствовать, что его вынуждают продолжить, так как все приготовления были сделаны. Поэтому было бы разумнее получить информацию согласие на момент внесения в клинику, когда риски и польза часто объясняют. Пациент будет чувствовать меньшее давление, чтобы продолжить, и следовательно, не будет действовать под принуждением.

Информированное согласие остается в силе в течение неопределенного периода времени, позволяя заблаговременно согласие на получение при условии, что состояние пациента не изменилось, и / или новая информация о предлагаемом вмешательстве или альтернативе лечение не обнаружилось в промежутке между период. 3 Хорошо практика, если согласие было получено заранее, чтобы подтвердить согласие в то время хирургии.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Согласие должно начинаться с краткого объяснения планируемой операции, включая анестетик.Целесообразно описать, что пациент может возникнуть во время операции, если под местной анестезией. Медицинский Следует избегать жаргона, поскольку он только снижает понимание. Достаточный информация для принятия решения также должна включать объяснение (1) сопутствующие риски и выгоды; (2) любые альтернативные методы лечения; и (3) риски и преимущества выполнения ничего такого. 2 , 3

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РИСКОВ

Форма согласия Министерства здравоохранения поступила в обращение в течение 2002-03. 2 Его формат включает специальные разделы для документации предполагаемых преимуществ и серьезные или часто возникающие риски. Споры возникают о том, сколько упомянуть. 4 , 5 Поляризованное мнение представит один аргумент, который пациент должен знать. все, с противоположным аргументом, утверждающим, что это только послужит запутать пациента. Вопрос о том, сколько объяснять пациенту, спорная 4 , 5 со следующей цитатой, подчеркивающей дилемму, с которой сталкиваются многие врачей:

«Пациент может сделать несбалансированное суждение, потому что он лишен адекватная информация.Пациент также может сделать несбалансированное суждение, если он получает слишком много информации и осведомлен о возможностях, которые он не в состоянии оценить из-за отсутствия у него медицинской подготовки, его предрассудки или его личность ». (за лордом Темплманом в Sidaway (1985) 1AC 871 at 904, как цитирует лорд Вульф в Pierce) 6

В конечном итоге решение о том, что упоминать, принимается согласными хирург. В настоящее время Департамент здравоохранения сообщает, что врач:

  1. должен предупредить пациента обо всем, что представляет собой существенный риск серьезного заболевания. неблагоприятный последствия; 6 , 7

  2. Следует указать значительный риск, который может повлиять на решение разумный пациент; 6 , 8

  3. Имеет четкое и юридическое обязательство говорить правду, если прямой вопрос. 6 , 8 , 9

На практике осложнение, которое может возникнуть более чем в 1% случаев время часто упоминается, но некоторые менее частые осложнения могут быть такими серьезно, что врач считает целесообразным упомянуть о них. Например, постоянный потеря зрения после плановой операции по удалению катаракты происходит примерно через 4 дюйма 1000 ящиков 10 и следует регулярно упоминать. Некоторые осложнения настолько редки, что о них нет необходимости регулярно упоминать; однако, если задать прямой вопрос относительно возможного возникновения такого осложнения врач должен отвечать правдиво. 6 , 11 , 12

Ключевым моментом, о котором следует помнить, является обязанность врача информировать пациента «значительного риска, который может повлиять на суждение разумного пациента (т.е. заставить пациента отказаться от операции). Это основано на предыдущее обращение судебных решений 8 и является часть Департамента здравоохранения руководство. 3 Это делает не означает, что врач несет ответственность каждый раз, когда возникает осложнение, которое он или она не упомянула: это относится только к осложнениям, которые могут вызвать разумный пациент отказаться от операции, если бы они знали о них.На практике это включает в себя серьезные или часто возникающие риски, которые могут опрокинуть баланс риска и пользы, по мнению этого пациента, в пользу отказа от операции. Поскольку все пациенты разные, врач обязан выделять пациентов. кто не уверен, и дайте им больше времени для обсуждения, чтобы достичь подходящего решение.

Цель состоит в том, чтобы достаточно хорошо проинформировать пациента, чтобы он мог сделать взвешенное решение. Слишком мало информации не дает информации, а слишком много информация может быть контрпродуктивной и приводить только к путанице.На практике, перечисление потенциальных хирургических осложнений может быть бессмысленным для многих пациентов, если они не описаны в манере, легко понятной для непрофессионала человек (например, инфекция вместо эндофтальмита). Это может быть более значимым чтобы объяснить, как эти осложнения могут повлиять на пациента в будущем (например, постоянно ухудшается зрение или даже слепота).

Пациенты до операции знают ее по-разному. Поцелуй et al . обследовали пациентов, которые собирались перенести операцию по удалению катаракты, и которые давали информированное согласие.Они обнаружили, что 40% пациентов не сообщили сами рассказали об операции до процесса получения согласия, причем 60% полагают, что что операция по удалению катаракты не связана с риском серьезных, угрожающих зрению осложнения. 13 Информация об операции (включая риски) оказалась полезной. положительный / нейтральный эффект на решение продолжить, 13 , 14 поддержка полного и откровенного предоставления актуальной информации. Пациенты считают информированное согласие важным и ожидают всей необходимой информации быть передан. 15

Некоторые пациенты могут захотеть знать мало или совсем ничего о рисках, но это не следует предполагать. Надо исходить из того, что все пациенты хотят быть здоровыми. информированы о преимуществах и рисках, а патерналистские предположения не приемлемо. Однако если верно обратное, то следует соблюдать пожелания пациента и задокументируйте это, чтобы кейс. 2 , 16

Предоставление пациентам представления о частоте осложнений помогает определенная степень пропорциональности в сознании пациента.Яснее выразить риск в пропорциях (1 из 100, 4 из 1000), а не проценты, которые могут быть непонятны.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ

После объяснения рисков целесообразно напомнить пациенту о потенциальные преимущества прохождения процедуры. Частота успеха может быть сбалансированным с частотой риска. Оценка этого баланса лежит в основе концепции информированного согласия.

ОБЪЯСНЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Любые альтернативные варианты должны быть кратко объяснены, помещая их контекст, выделив плюсы и минусы по сравнению с текущим процедура.

ОБЪЯСНЕНИЕ ИСХОДА, ЕСЛИ ХИРУРГИЯ НЕ ВЫПОЛНЕНА

Это особенно важно при плановой хирургии, когда Результатом отсутствия операции является статус-кво. Долгосрочная возможность спонтанного разрешение или ухудшение состояния и то, как операция может повлиять это стоит выделить.

Таблица 1

Резюме форм согласия Департамента здравоохранения и их показания

Форма 1
Взрослые и дети, которые могут дать согласие на любую процедуру
Форма 2
Дети, не имеющие возможности дать согласие на любую процедуру
Форма 3
Взрослые с дееспособностью или дети с дееспособностью или без нее согласие на процедуры без использования анестетика или седативных средств
Форма 4
Взрослые, не имеющие возможности дать согласие на проведение какой-либо процедуры

ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Министерство здравоохранения подготовило серию форм согласия, каждая разработан для конкретного цель. 17 Для большинства процедуры, включающие местную анестезию с седацией или без нее, или общую анестезия, подходит форма согласия. Однако следующие обстоятельства требуют использования другой формы:

Пациент ≥18 лет без возможности дать согласие

Пациент не будет юридически правомочен дать согласие, если он не сможет для понимания и сохранения информационного материала для решения, и / или они не в состоянии взвесить и использовать эту информацию, чтобы прийти к решение. 3

В этих обстоятельствах необходимо использовать четвертую форму согласия. Если емкость временно утеряно, может быть целесообразно отложить плановую операцию до ее возвращения. Однако, если потеряна навсегда (например, при деменции), операция может быть продолжена, если быть в лучших интересах пациента, если только пациент ранее не отказался процедура до того, как они потеряли емкость.

Пациенты младше 18 лет без возможности дать согласие

Если ребенок не может понять и сохранить информационный материал для решение и / или не может взвесить и использовать эту информацию для решение, то согласие должно быть запрошено у одного из родителей, используя форму согласия два.Однако, если у ребенка есть умственные способности для выполнения двух вышеуказанных задач, и, следовательно, может дать информированное согласие, тогда согласие является законным и Форма согласия может быть использована. Юридически лицо с родительским Ответственность не требует подписи, чтобы согласие было действительным, но на практике разумно также попросить родителей поставить подпись. Для компетентных дети, дающие согласие на лечебные процедуры, полезные для их здоровья эта возможность на законных основаниях давать собственное согласие подпадает под раздел 8 Закона Закон о реформе семейного права 1969 года для детей в возрасте 16-17 лет и принцип Gillick компетенции для тех, кто моложе. 3 , 18 Хотя ребенок в возрасте до 18 лет может законно дать свое согласие, если они откажутся от своего согласия на процедуру, это может быть отменено кто-то, кто несет родительскую ответственность за этого ребенка.

Процедуры, не требующие анестезии

Форма согласия 3 подходит для взрослых и детей с дееспособностью, и родители подписываются от имени своего ребенка. Это действительно только для процедур, где сознание не нарушается и анестетик не используется.Поэтому его использование ограничено плановыми хирургическими вмешательствами.

Если человек может дать свое согласие, но физически не может подписать форму, то другое лицо может подписаться в качестве свидетеля, что согласие было дано.

Другие формы согласия

В суде часто возникают споры о том, какая информация была предоставлена. Это не может достаточно, чтобы сказать: «Я обычно называю эти потенциальные осложнения для этого процедура ». Обычная практика неприменима, если суд считает, что пациент больше, чем врач.Поэтому четкое документирование рисков и объясненные преимущества — лучшее от врача защита. 11 Как а В результате были разработаны специальные формы согласия с указанием конкретной информации для конкретных процедуры. 19 В то время как это обеспечивает стандартизацию, информированное согласие должно по-прежнему включать устное объяснение того, что написано в форме.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИА

Использование аудиовизуальной информации и листовок может быть полезным, и действительно рекомендуемые. 2 , 20 Однако недостаточно выполнять обязанность объяснения рисков посредством просто выдавая листовка. 11 Дополнительная информация должна дополнять, а не заменять устное согласие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плановое плановое хирургическое вмешательство является относительно стандартизированной процедурой. В потенциальные риски хирургического вмешательства хорошо известны, и в отсутствие дополнительных патология частота их возникновения также хорошо известна.Несмотря на это риски, обычно упоминаемые медицинским персоналом во время информированного согласия, будут варьируются в зависимости от сочетания личной практики, личного опыта и вариативное обучение. Необходима некоторая степень вариации, согласно индивидуальные потребности пациента.

В данной статье акцент на подписании согласия не сделан. форма. Хотя это действие часто является завершением согласия процесс, его ни в коем случае нельзя рассматривать как часть «Получение» информированного согласия.Это можно получить только посредством двустороннего сбалансированного обсуждения с пациентом. Подпись, без сбалансированное обсуждение, не является информированным согласием.

Мы выступаем за то, чтобы пациенты в идеале запрашивали их согласие на время постановки на операцию. Весь новый младший медицинский персонал, если он не знаком с процедура, должна пройти обучение получению информированного согласия на это процедура. Лучше всего это сделать неформально старшим сотрудником. Все пациенты должны быть как минимум проинформированы о риске осложнений. которые создают существенный риск серьезных неблагоприятных последствий.В отношении к хирургия катаракты, это будет означать осложнения, ведущие к необратимому ухудшению зрение. Дальнейшее обсуждение должно быть адаптировано к потребностям пациента, с четкая документация с объяснением рисков. Хорошо написанный буклет должен быть предоставлено, объясняя любой медицинский жаргон.

Согласие — это возможность направить пациента к правильному решению для их, а также развеять любые нереалистичные ожидания относительно процедуры. В конечном итоге это возможность создать отношения открытости и доверия. между врачом и пациентом, что может помочь при оперативных осложнениях столкнулся.С высокими ожиданиями в отношении здравоохранения, беднее, чем ожидалось. результат может привести к удивлению и последующему гневу: хорошее образование пациента, во время процесса информированного согласия — это шанс хирурга подделать отношения с пациентом и убедитесь, что ожидания пациента реалистичны.

Сводные пункты

  • Убедитесь, что вы обладаете соответствующей квалификацией, чтобы получить информированное согласие на это конкретная процедура

  • Выберите соответствующую форму согласия для использования

  • Стремитесь получить информированное согласие до дня процедуры

  • Объяснение

  • Избегайте использования медицинского жаргона

  • Не поспешное принятие решения, если потребуется больше времени

Ноты

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Финансовая поддержка Нет.

Собственная или финансовая заинтересованность Нет.

Ссылки

1. Маврофору А., Михалодимитракис Э. Ответственность врачей в офтальмологическая практика. Акта офтальмол Сканд 2003; 81: 321-5 [PubMed] [Google Scholar] 6. Teuten B, Taylor D. «Не волнуйся, мой добрый человек, ты не будешь поймите наши медицинские разговоры »: согласие на лечение сегодня. Br J Ophthalmol 2001; 85: 894-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7.Сидавей против Совета управляющих Королевской больницы Вифлема (1985) AC 871

8. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust (1999) PIQR 53

10. Десаи П., Минасян, округ Колумбия, Рейди А. Национальное исследование хирургии катаракты. 1997-8: отчет о результатах клинических исходов. Br J Офтальмол 1999; 83: 1336-40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Роджерс против Уитакера (1992) 175 CLR 479.

13. Kiss CG, Richter-Mueksch S, Stifter E, et al. информировано согласие и принятие решения больными катарактой.Арка Офтальмол 2004; 122: 94-8 [PubMed] [Google Scholar] 14. Валланс Дж. Х., Ахмед М., Диллон Б. Хирургия катаракты и согласие; воспоминания, беспокойство и отношение к стажерам хирургам перед операцией и в послеоперационном периоде. J Катаракта Рефракт Хирургия 2004; 30: 1479-85 [PubMed] [Google Scholar] 15. Сканлан Д., Сиддики Ф., Перри Г., Hutnik CML. Информированное согласие на хирургия катаракты: что делают и не понимают пациенты. J Катаракта Refract Surg 2003; 29: 1904–12 [PubMed] [Google Scholar]

18. Гиллик против Западного Норфолка и Висбека, штат АХА [1986] AC 112

Информированное согласие на плановую операцию — что лучше всего?

J R Soc Med.2007 фев; 100 (2): 97–100.

Отделение офтальмологии, Окружная больница общего профиля Истборн, Истборн, Великобритания

Авторские права © 2007, Королевское медицинское общество Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Повышение медико-правовой судебный процесс, 1 и желание предоставить пациентам больше информации о собственном лечении, имеет осветили проблему информированного согласия и способы его получения. Для того чтобы пациенту, чтобы принять разумное решение относительно его или ее лечения, они нужна соответствующая информация.Это может произойти в ходе обсуждений с медицинский / медперсонал, через СМИ / Интернет или общаясь с друзьями прошедшие подобную процедуру. Однако в основном это происходит во время получение информированного согласия, во время которого риски и преимущества любого поясняются хирургические процедуры.

Принципы этого документа применимы к согласию на любые выборные хирургическая процедура. Однако мы выделим примеры факоэмульсификации. хирургия катаракты, наиболее часто выполняемая плановая офтальмологическая операция.Это идеальный пример плановой хирургии, так как ее можно проводить с равный исход как на ранних, так и на поздних стадиях естественного развития катаракты, с время операции сильно зависит от визуальных требований пациента, беспокойства и ожидания. Дискуссия сосредоточена преимущественно на британском Департаменте Руководящие принципы здравоохранения и английское право, но многие из основных этических норм принципы по-прежнему применимы к пациентам за рубежом.

КТО ДОЛЖЕН ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ?

Информированное согласие на плановую операцию часто получают младшие медицинские персонал, во время предварительной оценки или в день операции.Это может включать в себя служащих дома предварительной регистрации (PRHO) (уровень F1 — модернизация Медицинская карьера) или старших должностных лиц (SHOs). Текущее руководство гласит, что лицо, получающее согласие, должно либо (1) быть способным выполнять сами процедуры; или (2) прошли специальную подготовку по консультированию пациенты о процедура. 2

Младший медицинский персонал может быть размещен на должности, которые не соответствуют ни одному из из двух вышеуказанных критериев. Некоторые специализированные процедуры, такие как катаракта хирургия или плановая ангиография имеют очень специфические риски, которые могут не быть адекватно охвачены бакалавриатом.Полное понимание требуется для надлежащего консультирования пациента. Инструкция в поэтому получение информированного согласия имеет жизненно важное значение.

СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ

Для того, чтобы согласие было действительным, пациент должен (1) быть компетентным для получения конкретное решение; (2) получили достаточно информации, чтобы решение; и (3) не действовать в соответствии с принуждение. 2 , 3

Последний пункт может быть проблемой, если согласие получено в день операция.Большинство пациентов твердо решили продолжить, прежде чем посещать для хирургии. Однако у меньшинства могут возникнуть сомнения, узнав о процедура более подробно, во время процесса получения согласия. Если эти сомнения возникают на в день операции пациент может чувствовать, что его вынуждают продолжить, так как все приготовления были сделаны. Поэтому было бы разумнее получить информацию согласие на момент внесения в клинику, когда риски и польза часто объясняют. Пациент будет чувствовать меньшее давление, чтобы продолжить, и следовательно, не будет действовать под принуждением.

Информированное согласие остается в силе в течение неопределенного периода времени, позволяя заблаговременно согласие на получение при условии, что состояние пациента не изменилось, и / или новая информация о предлагаемом вмешательстве или альтернативе лечение не обнаружилось в промежутке между период. 3 Хорошо практика, если согласие было получено заранее, чтобы подтвердить согласие в то время хирургии.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Согласие должно начинаться с краткого объяснения планируемой операции, включая анестетик.Целесообразно описать, что пациент может возникнуть во время операции, если под местной анестезией. Медицинский Следует избегать жаргона, поскольку он только снижает понимание. Достаточный информация для принятия решения также должна включать объяснение (1) сопутствующие риски и выгоды; (2) любые альтернативные методы лечения; и (3) риски и преимущества выполнения ничего такого. 2 , 3

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ РИСКОВ

Форма согласия Министерства здравоохранения поступила в обращение в течение 2002-03. 2 Его формат включает специальные разделы для документации предполагаемых преимуществ и серьезные или часто возникающие риски. Споры возникают о том, сколько упомянуть. 4 , 5 Поляризованное мнение представит один аргумент, который пациент должен знать. все, с противоположным аргументом, утверждающим, что это только послужит запутать пациента. Вопрос о том, сколько объяснять пациенту, спорная 4 , 5 со следующей цитатой, подчеркивающей дилемму, с которой сталкиваются многие врачей:

«Пациент может сделать несбалансированное суждение, потому что он лишен адекватная информация.Пациент также может сделать несбалансированное суждение, если он получает слишком много информации и осведомлен о возможностях, которые он не в состоянии оценить из-за отсутствия у него медицинской подготовки, его предрассудки или его личность ». (за лордом Темплманом в Sidaway (1985) 1AC 871 at 904, как цитирует лорд Вульф в Pierce) 6

В конечном итоге решение о том, что упоминать, принимается согласными хирург. В настоящее время Департамент здравоохранения сообщает, что врач:

  1. должен предупредить пациента обо всем, что представляет собой существенный риск серьезного заболевания. неблагоприятный последствия; 6 , 7

  2. Следует указать значительный риск, который может повлиять на решение разумный пациент; 6 , 8

  3. Имеет четкое и юридическое обязательство говорить правду, если прямой вопрос. 6 , 8 , 9

На практике осложнение, которое может возникнуть более чем в 1% случаев время часто упоминается, но некоторые менее частые осложнения могут быть такими серьезно, что врач считает целесообразным упомянуть о них. Например, постоянный потеря зрения после плановой операции по удалению катаракты происходит примерно через 4 дюйма 1000 ящиков 10 и следует регулярно упоминать. Некоторые осложнения настолько редки, что о них нет необходимости регулярно упоминать; однако, если задать прямой вопрос относительно возможного возникновения такого осложнения врач должен отвечать правдиво. 6 , 11 , 12

Ключевым моментом, о котором следует помнить, является обязанность врача информировать пациента «значительного риска, который может повлиять на суждение разумного пациента (т.е. заставить пациента отказаться от операции). Это основано на предыдущее обращение судебных решений 8 и является часть Департамента здравоохранения руководство. 3 Это делает не означает, что врач несет ответственность каждый раз, когда возникает осложнение, которое он или она не упомянула: это относится только к осложнениям, которые могут вызвать разумный пациент отказаться от операции, если бы они знали о них.На практике это включает в себя серьезные или часто возникающие риски, которые могут опрокинуть баланс риска и пользы, по мнению этого пациента, в пользу отказа от операции. Поскольку все пациенты разные, врач обязан выделять пациентов. кто не уверен, и дайте им больше времени для обсуждения, чтобы достичь подходящего решение.

Цель состоит в том, чтобы достаточно хорошо проинформировать пациента, чтобы он мог сделать взвешенное решение. Слишком мало информации не дает информации, а слишком много информация может быть контрпродуктивной и приводить только к путанице.На практике, перечисление потенциальных хирургических осложнений может быть бессмысленным для многих пациентов, если они не описаны в манере, легко понятной для непрофессионала человек (например, инфекция вместо эндофтальмита). Это может быть более значимым чтобы объяснить, как эти осложнения могут повлиять на пациента в будущем (например, постоянно ухудшается зрение или даже слепота).

Пациенты до операции знают ее по-разному. Поцелуй et al . обследовали пациентов, которые собирались перенести операцию по удалению катаракты, и которые давали информированное согласие.Они обнаружили, что 40% пациентов не сообщили сами рассказали об операции до процесса получения согласия, причем 60% полагают, что что операция по удалению катаракты не связана с риском серьезных, угрожающих зрению осложнения. 13 Информация об операции (включая риски) оказалась полезной. положительный / нейтральный эффект на решение продолжить, 13 , 14 поддержка полного и откровенного предоставления актуальной информации. Пациенты считают информированное согласие важным и ожидают всей необходимой информации быть передан. 15

Некоторые пациенты могут захотеть знать мало или совсем ничего о рисках, но это не следует предполагать. Надо исходить из того, что все пациенты хотят быть здоровыми. информированы о преимуществах и рисках, а патерналистские предположения не приемлемо. Однако если верно обратное, то следует соблюдать пожелания пациента и задокументируйте это, чтобы кейс. 2 , 16

Предоставление пациентам представления о частоте осложнений помогает определенная степень пропорциональности в сознании пациента.Яснее выразить риск в пропорциях (1 из 100, 4 из 1000), а не проценты, которые могут быть непонятны.

ОБЪЯСНЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ПРЕИМУЩЕСТВ

После объяснения рисков целесообразно напомнить пациенту о потенциальные преимущества прохождения процедуры. Частота успеха может быть сбалансированным с частотой риска. Оценка этого баланса лежит в основе концепции информированного согласия.

ОБЪЯСНЕНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР

Любые альтернативные варианты должны быть кратко объяснены, помещая их контекст, выделив плюсы и минусы по сравнению с текущим процедура.

ОБЪЯСНЕНИЕ ИСХОДА, ЕСЛИ ХИРУРГИЯ НЕ ВЫПОЛНЕНА

Это особенно важно при плановой хирургии, когда Результатом отсутствия операции является статус-кво. Долгосрочная возможность спонтанного разрешение или ухудшение состояния и то, как операция может повлиять это стоит выделить.

Таблица 1

Резюме форм согласия Департамента здравоохранения и их показания

Форма 1
Взрослые и дети, которые могут дать согласие на любую процедуру
Форма 2
Дети, не имеющие возможности дать согласие на любую процедуру
Форма 3
Взрослые с дееспособностью или дети с дееспособностью или без нее согласие на процедуры без использования анестетика или седативных средств
Форма 4
Взрослые, не имеющие возможности дать согласие на проведение какой-либо процедуры

ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Министерство здравоохранения подготовило серию форм согласия, каждая разработан для конкретного цель. 17 Для большинства процедуры, включающие местную анестезию с седацией или без нее, или общую анестезия, подходит форма согласия. Однако следующие обстоятельства требуют использования другой формы:

Пациент ≥18 лет без возможности дать согласие

Пациент не будет юридически правомочен дать согласие, если он не сможет для понимания и сохранения информационного материала для решения, и / или они не в состоянии взвесить и использовать эту информацию, чтобы прийти к решение. 3

В этих обстоятельствах необходимо использовать четвертую форму согласия. Если емкость временно утеряно, может быть целесообразно отложить плановую операцию до ее возвращения. Однако, если потеряна навсегда (например, при деменции), операция может быть продолжена, если быть в лучших интересах пациента, если только пациент ранее не отказался процедура до того, как они потеряли емкость.

Пациенты младше 18 лет без возможности дать согласие

Если ребенок не может понять и сохранить информационный материал для решение и / или не может взвесить и использовать эту информацию для решение, то согласие должно быть запрошено у одного из родителей, используя форму согласия два.Однако, если у ребенка есть умственные способности для выполнения двух вышеуказанных задач, и, следовательно, может дать информированное согласие, тогда согласие является законным и Форма согласия может быть использована. Юридически лицо с родительским Ответственность не требует подписи, чтобы согласие было действительным, но на практике разумно также попросить родителей поставить подпись. Для компетентных дети, дающие согласие на лечебные процедуры, полезные для их здоровья эта возможность на законных основаниях давать собственное согласие подпадает под раздел 8 Закона Закон о реформе семейного права 1969 года для детей в возрасте 16-17 лет и принцип Gillick компетенции для тех, кто моложе. 3 , 18 Хотя ребенок в возрасте до 18 лет может законно дать свое согласие, если они откажутся от своего согласия на процедуру, это может быть отменено кто-то, кто несет родительскую ответственность за этого ребенка.

Процедуры, не требующие анестезии

Форма согласия 3 подходит для взрослых и детей с дееспособностью, и родители подписываются от имени своего ребенка. Это действительно только для процедур, где сознание не нарушается и анестетик не используется.Поэтому его использование ограничено плановыми хирургическими вмешательствами.

Если человек может дать свое согласие, но физически не может подписать форму, то другое лицо может подписаться в качестве свидетеля, что согласие было дано.

Другие формы согласия

В суде часто возникают споры о том, какая информация была предоставлена. Это не может достаточно, чтобы сказать: «Я обычно называю эти потенциальные осложнения для этого процедура ». Обычная практика неприменима, если суд считает, что пациент больше, чем врач.Поэтому четкое документирование рисков и объясненные преимущества — лучшее от врача защита. 11 Как а В результате были разработаны специальные формы согласия с указанием конкретной информации для конкретных процедуры. 19 В то время как это обеспечивает стандартизацию, информированное согласие должно по-прежнему включать устное объяснение того, что написано в форме.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕДИА

Использование аудиовизуальной информации и листовок может быть полезным, и действительно рекомендуемые. 2 , 20 Однако недостаточно выполнять обязанность объяснения рисков посредством просто выдавая листовка. 11 Дополнительная информация должна дополнять, а не заменять устное согласие.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Плановое плановое хирургическое вмешательство является относительно стандартизированной процедурой. В потенциальные риски хирургического вмешательства хорошо известны, и в отсутствие дополнительных патология частота их возникновения также хорошо известна.Несмотря на это риски, обычно упоминаемые медицинским персоналом во время информированного согласия, будут варьируются в зависимости от сочетания личной практики, личного опыта и вариативное обучение. Необходима некоторая степень вариации, согласно индивидуальные потребности пациента.

В данной статье акцент на подписании согласия не сделан. форма. Хотя это действие часто является завершением согласия процесс, его ни в коем случае нельзя рассматривать как часть «Получение» информированного согласия.Это можно получить только посредством двустороннего сбалансированного обсуждения с пациентом. Подпись, без сбалансированное обсуждение, не является информированным согласием.

Мы выступаем за то, чтобы пациенты в идеале запрашивали их согласие на время постановки на операцию. Весь новый младший медицинский персонал, если он не знаком с процедура, должна пройти обучение получению информированного согласия на это процедура. Лучше всего это сделать неформально старшим сотрудником. Все пациенты должны быть как минимум проинформированы о риске осложнений. которые создают существенный риск серьезных неблагоприятных последствий.В отношении к хирургия катаракты, это будет означать осложнения, ведущие к необратимому ухудшению зрение. Дальнейшее обсуждение должно быть адаптировано к потребностям пациента, с четкая документация с объяснением рисков. Хорошо написанный буклет должен быть предоставлено, объясняя любой медицинский жаргон.

Согласие — это возможность направить пациента к правильному решению для их, а также развеять любые нереалистичные ожидания относительно процедуры. В конечном итоге это возможность создать отношения открытости и доверия. между врачом и пациентом, что может помочь при оперативных осложнениях столкнулся.С высокими ожиданиями в отношении здравоохранения, беднее, чем ожидалось. результат может привести к удивлению и последующему гневу: хорошее образование пациента, во время процесса информированного согласия — это шанс хирурга подделать отношения с пациентом и убедитесь, что ожидания пациента реалистичны.

Сводные пункты

  • Убедитесь, что вы обладаете соответствующей квалификацией, чтобы получить информированное согласие на это конкретная процедура

  • Выберите соответствующую форму согласия для использования

  • Стремитесь получить информированное согласие до дня процедуры

  • Объяснение

  • Избегайте использования медицинского жаргона

  • Не поспешное принятие решения, если потребуется больше времени

Ноты

Конкурирующие интересы Не заявлены.

Финансовая поддержка Нет.

Собственная или финансовая заинтересованность Нет.

Ссылки

1. Маврофору А., Михалодимитракис Э. Ответственность врачей в офтальмологическая практика. Акта офтальмол Сканд 2003; 81: 321-5 [PubMed] [Google Scholar] 6. Teuten B, Taylor D. «Не волнуйся, мой добрый человек, ты не будешь поймите наши медицинские разговоры »: согласие на лечение сегодня. Br J Ophthalmol 2001; 85: 894-6 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7.Сидавей против Совета управляющих Королевской больницы Вифлема (1985) AC 871

8. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust (1999) PIQR 53

10. Десаи П., Минасян, округ Колумбия, Рейди А. Национальное исследование хирургии катаракты. 1997-8: отчет о результатах клинических исходов. Br J Офтальмол 1999; 83: 1336-40 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Роджерс против Уитакера (1992) 175 CLR 479.

13. Kiss CG, Richter-Mueksch S, Stifter E, et al. информировано согласие и принятие решения больными катарактой.Арка Офтальмол 2004; 122: 94-8 [PubMed] [Google Scholar] 14. Валланс Дж. Х., Ахмед М., Диллон Б. Хирургия катаракты и согласие; воспоминания, беспокойство и отношение к стажерам хирургам перед операцией и в послеоперационном периоде. J Катаракта Рефракт Хирургия 2004; 30: 1479-85 [PubMed] [Google Scholar] 15. Сканлан Д., Сиддики Ф., Перри Г., Hutnik CML. Информированное согласие на хирургия катаракты: что делают и не понимают пациенты. J Катаракта Refract Surg 2003; 29: 1904–12 [PubMed] [Google Scholar]

18. Гиллик против Западного Норфолка и Висбека, штат АХА [1986] AC 112

Информированное согласие на операцию: обсуждение рисков и документация

Резюме

Информированное согласие на операцию стало важнейшим компонентом хирургической практики.Существуют особые юридические требования в отношении того, что следует раскрывать пациентам, и сопроводительной документации. Бланк согласия больницы на операцию с подписью пациента — это небольшая часть процесса. Проверка обеспечения качества документации об информированном согласии нашей хирургической группой выявила серьезные недостатки и подтолкнула к созданию этой статьи (и приложения к ней, содержащего дополнительную информацию). Нашей целью было проинформировать хирургов о современных стандартах и ​​обсудить конкретные проблемы.Информированное согласие на операцию влечет за собой то, что хирурги сообщают своим пациентам о предлагаемой операции, и является ключевым элементом доверия пациентов к хирургам. Это приобретает все большее значение, и мы должны идти в ногу с ожиданиями терпеливых и юридических лиц.

Канадская ассоциация медицинской защиты сообщает, что за последние 5 лет 65% медицинских судебных исков, связанных с информированным согласием, были хирургическими, и только 21% из этих случаев были решены в пользу хирурга. 1 Мы изучили документацию об информированном согласии хирургов общего профиля в Общем кампусе больницы Оттавы и пришли к выводу, что она неудовлетворительна (Приложение 1, доступно на canjsurg.ca). Мы подозреваем, что это не уникальное явление для нашей группы.

Политика согласия на лечение Коллегии врачей и хирургов Онтарио, 2 , основанная на Законе о согласии на медицинское обслуживание законодательного органа Онтарио, 3 , была обновлена ​​в 2015 году и определяет требования к информированному согласию .Аналогичное законодательство и нормативная политика действуют во всех провинциях и территориях Канады.

Перед получением согласия на предложенную операцию хирург должен предоставить пациенту информацию о характере операции, ожидаемых преимуществах, материальных рисках и побочных эффектах, альтернативных методах лечения и последствиях отказа от операции. Материальные риски включают риски, общие для всех операций, и риски, характерные для предполагаемой операции, даже если они редки. Риски, которые могут заставить пациента отказаться от операции, особенно важны, и необходимо учитывать особые обстоятельства для отдельных пациентов, такие как рабочие обязанности, семейные проблемы, религиозные убеждения и страховое покрытие.Поскольку не все из сотен возможных рисков для операции можно обсудить, хирурги должны использовать свое клиническое суждение при обсуждении. Подтверждающие документы могут способствовать обсуждению, но они не заменяют устное общение. Операция без согласия может быть сделана только в экстренных ситуациях, когда пациент не в состоянии и не может заменить лицо, принимающее решение.

Могут возникнуть проблемы с получением информированного согласия. Хирургия вызывает у пациентов беспокойство, и некоторые из них проявляют этот стресс больше, чем другие.Страшно слышать, как их хирург повторяет длинный список вещей, которые могут пойти не так. Хотя автономия пациента включает право отказаться от необходимой операции, а «терапевтическая привилегия» скрывать информацию устарела, 4 мы хотим свести к минимуму страх пациентов и избежать вызванного тревогой избыточного выброса катехоламинов, вызывающего проблемы при проведении анестезии. Спокойное, обнадеживающее поведение хирурга помогает снять стресс. Члены семьи могут помочь случайным пациентам, которые не хотят слышать о каких-либо потенциальных осложнениях.

Другой проблемой может быть языковой барьер, когда друг или член семьи переводит объяснения хирурга в короткие предложения, а пациент получает лишь часть предоставленной информации. Больничный переводчик может быть ценным ресурсом.

Часть обсуждения требует от хирургов разумных попыток ответить на вопросы пациентов. Большинство этих вопросов просты, и простого и ясного ответа обычно достаточно, чтобы принести облегчение пациенту и его близким.Имея всю информацию, доступную в Интернете, пациенты могут захотеть принять участие в интенсивном, подробном обсуждении, и хирург должен проявить терпение, облегчая им понимание множества данных, которые они получили.

Надлежащая документация — единственное объективное измерение того, какая информация была передана пациенту, и обеспечивает правовую защиту хирурга. Защита «Я не могу вспомнить этого конкретного пациента, но моя обычная практика…» недостаточна.Хотя согласие может быть подразумеваемым или выраженным в устной форме, согласие на хирургические процедуры требует зарегистрированной документации. Минимальная рекомендуемая документация — это дата диалога, кто участвовал, обсуждались существенные и уникальные риски, любые особые обстоятельства пациента, риск отказа от операции и было ли получено согласие или отказано. 2 Частый вывод в нашем ретроспективном обзоре карты заключался в том, что документация обсуждения информированного согласия была найдена в отчете операционной (OR), продиктованном после завершения процедуры (Приложение 1).Если в операционной возникает осложнение, постфактум с обсуждением этого конкретного риска имеет сомнительную ценность.

Ниже приводится пример надлежащего документирования обсуждения информированного согласия.

Пациенту сообщили, что показана лапароскопическая холецистэктомия для предотвращения дальнейших эпизодов боли и осложнений, связанных с желчными камнями. Характер операции и риск перехода на открытую лапаротомию из-за неожиданного кровотечения, инфекции или повреждения органа во время операции обсуждались с пациенткой и ее мужем.Мы поговорили о послеоперационном течении и возможных осложнениях, включая инфицирование раны и грыжу. Я сообщил им об общих рисках для всех операций, таких как пневмония и венозный тромбоз. Она поняла и хотела продолжить операцию. Операция будет отложена до свадьбы дочери.

Шаблоны могут способствовать надлежащему документированию и служить напоминанием хирургу о важных деталях, которые следует включить в обсуждение с пациентом, хотя обсуждение и документация должны быть индивидуализированы для каждого пациента.Аудиовизуальная запись процесса получения согласия распространена в США и может быть полезна в Канаде, если хирург предвидит очень сложный и спорный процесс. Помощь опытного коллеги и юриста будет разумной в такой ситуации.

Диалог и документирование информированного согласия на операцию превратились из краткого разговора и быстрой подписи в основной, а иногда и сложный компонент хирургической практики. Мы можем ожидать больше изменений в будущем в ответ на ожидания пациентов в отношении коммуникации и информации.Важно быть в курсе и выполнять медицинские юридические требования в политике провинциальных регулирующих органов.

Информированное согласие пациента в хирургической практике | Хирургия | JAMA Surgery

Цели Пересмотреть медицинские, этические и правовые основы доктрины информированного согласия на операцию и ее осложнения, особенно для нетрудоспособного пациента, которому требуется суррогатное лицо, принимающее решение; обсудить эластичность доктрины согласия, включает ли хирургическое согласие согласие на хирургические осложнения, и подчеркнуть важность общения и совместного принятия решений в контексте взаимоотношений между пациентом и хирургом; и обсудить отказ пациента и суррогатной матери от лечения, стандарты принятия суррогатных решений, препятствия на пути к эффективному общению, роль больничного комитета по этике в разрешении споров по поводу лечения и способы переосмысления хирургического согласия в контексте медицины, ориентированной на пациента.

Источники данных Мы рассмотрели ссылки PubMed на информированное согласие в хирургии, общение между пациентом и врачом, совместное принятие решений, медицину, ориентированную на пациента, и рекомендации по согласию, опубликованные специализированными обществами, в частности, Американским колледжем хирургов и Обществом интенсивной терапии.

Выбор исследования Мы выбрали статьи, в которых обсуждались или измерялись вопросы согласия на хирургическое лечение.

Извлечение данных Мы извлекли данные, относящиеся к вопросам согласия в хирургической практике.

Синтез данных Мы изучили качественные аспекты доктрины согласия.

Выводы Согласие на хирургическое вмешательство — это не событие или подпись в форме, а непрерывный процесс общения, который продолжается на протяжении всего предоперационного, периоперационного и послеоперационного ухода. В контексте медицины, ориентированной на пациента, согласие лучше всего концептуализировать как совместное принятие решений с пациентами или их суррогатами.

Информированное согласие является установленным этическим и юридическим требованием для хирургического лечения.Он имеет важные корни в англо-американской политической теории и был сформулирован в законе в ряде судебных решений. 1 , 2 Информированное согласие также формирует этическую основу для современной практики совместного принятия решений и оказания помощи, ориентированной на пациента. 3 Многие элементы согласия на хирургическое вмешательство в целом понятны, но некоторые вопросы остаются спорными: (1) включает ли предоперационное согласие пациента послеоперационные осложнения? (2) могут ли суррогаты отказаться от лечения, на которое ранее давали согласие пациенты? (3) какова роль комитета по этике в разрешении споров о лечении? и (4) как следует учитывать в оперативной статистике смерти в результате суррогатных решений об ограничении лечения?

Выступая в качестве консультантов по клинической этике в больницах, мы столкнулись с несколькими случаями, когда ранее описанные вопросы стали предметом горячих споров с членами семьи по поводу лечения хирургических осложнений у пациентов, не способных принимать решения.Хирург в каждом случае утверждал, что, давая согласие на операцию, пациент также неявно соглашался на лечение ожидаемых осложнений. Один из хирургов далее утверждал, что без согласия пациента на лечение осложнений он вообще не стал бы оперировать пациента. Мы решаем сложные вопросы о согласии на хирургическое вмешательство, сначала анализируя принципы информированного согласия и отказа пациентов и их суррогатных матерей и подчеркивая профессиональную обязанность хирургов эффективно общаться.Мы даем рекомендации по управлению конфликтными ситуациями и предлагаем предложения по улучшению согласия на хирургическое вмешательство.

Правовая доктрина согласия была сформулирована судьей Бенджамином Кардозо в деле Schloendorff v Society of New York Hospital , в котором хирург не смог получить согласие на гистерэктомию. Кардозо, утверждая, что согласие на операцию было обязательным, потому что «каждый взрослый человек и в здравом уме имеет право определять, что делать со своим телом», 4 (p129) связывает согласие с принципом самообеспечения. определение.В данном случае было совершено нарушение, нанесенное несанкционированным прикосновением. Акцент в этом постановлении был сделан на согласии.

В деле Кентербери против Спенса , 5 федеральный апелляционный суд рассмотрел обязанность врачей раскрывать информацию или информировать. Хирургам было рекомендовано сообщать пациенту о «материальных» рисках операции. Существенные факты были определены как информация, необходимая пациенту для принятия медицинского решения. 5 В деле Arato v Avedon , 6 Верховный суд Калифорнии постановил, что предполагаемая продолжительность жизни пациента является еще одним существенным фактом, о котором хирурги должны сообщить перед операцией для получения действительного согласия на операцию в случае критического или неизлечимого заболевания. 7 Эти и связанные с ними случаи вызвали изменения в хирургической культуре, определив стандарт лечения, которого должны придерживаться хирурги. В настоящее время неадекватное информированное согласие обычно рассматривается как нарушение халатности, а не побои. Суды усилили самоопределение пациентов, прямо потребовав и разъяснив характер и содержание информированного согласия пациента на операцию.

Помимо закона, информированное согласие является краеугольным камнем этической медицинской и хирургической практики, поскольку оно воплощает уважение к пациентам.Он признает, что пациенты являются независимыми людьми, наделенными достоинством и основным правом человека на самоопределение. Информированное согласие подчеркивает уважение к правам пациентов принимать решения за себя в соответствии с их собственным представлением о том, что составляет хорошую жизнь, и со свободой действовать в соответствии со своими решениями.

Из-за его юридического происхождения и требования подписи пациента на распечатанном бланке согласия некоторые хирурги рассматривают согласие исключительно как юридическое условие, которое часто делегируется младшему коллеге.Но подпись пациента в форме согласия на хирургическое вмешательство не является согласием пациента. Согласие пациента происходит в процессе диалога с хирургом, в ходе которого пациент узнает и понимает причины процедуры, ее риски и преимущества, понимает альтернативные варианты действий, получает ответы на вопросы и соглашается с тем, что это следует делать. Подпись на бланке согласия на хирургическое вмешательство является лишь кульминацией и формализацией этого предшествующего обсуждения и соглашения о согласии.Таким образом, подписанная форма согласия просто представляет собой доказательство согласия пациента.

Информированное согласие пациента (или суррогатной матери) обычно требуется до проведения диагностических и лечебных вмешательств, за исключением экстренных случаев, угроз общественному здоровью или опасности для себя или других. Доктрина экстренного лечения разрешает всем врачам предоставлять экстренное лечение без явного согласия на основе концепции предполагаемого согласия при условии, что назначенное экстренное лечение является общепринятым лечением в таких случаях.

Неявной и неотъемлемой частью концепции согласия на лечение является возможность отказа. В деле Крузан против директора Департамента здравоохранения штата Миссури , 8 Верховный суд США постановил, что все граждане США имеют конституционное право отказаться от нежелательной терапии — право, закрепленное в пункте 14-й поправки о надлежащей правовой процедуре. Уполномоченные суррогаты могут воспользоваться этим правом отказа от имени недееспособных пациентов, которых они представляют. Это право на отказ распространяется на все виды лечения, включая поддерживающие жизнь терапии и искусственное увлажнение и питание, без которых пациенты умрут. 8 , 9 Без права на отказ осознанное согласие бессмысленно и самоопределение становится невозможным.

При отказе пациента или суррогатной матери от терапии хирурги могут настоятельно рекомендовать принять рекомендованную терапию, объяснив причины, по которым пациент будет более здоровым после рекомендованного лечения, и подчеркнув риски, связанные с его невыполнением. Члены семьи и друзья могут быть привлечены, чтобы помочь убедить пациента или суррогатного матери, что отказ от лечения является ошибкой.Но есть несколько случаев, когда у хирурга, действующего из лучших побуждений, есть этические или юридические основания для принуждения пациента или отмены действительного отказа пациента от операции. Чтобы патернализм был этически оправдан в этой ситуации, решение пациента отказаться от операции должно быть доказано, что оно серьезно иррационально.

Информированное согласие применяется в хирургической практике через доктрину совместного принятия решений. 10 При совместном принятии решений врач и пациент составляют партнерство, принимающее решения.Врач предоставляет информацию о диагнозе, прогнозе и вариантах лечения, а также о рисках и преимуществах, а также часто дает медицинское заключение и рекомендации по лечению. Пациенты вносят свой уникальный набор ценностей, предпочтений и целей здравоохранения, посредством которых они интерпретируют рекомендации по лечению. Вместе врачи и пациенты согласовывают курс лечения, который затем проводится. 11 , 12 Модель совместного принятия решений представляет собой наилучшее сочетание опыта врача и выбора пациента. 13

Информированное согласие лучше рассматривать как процесс, а не как событие. Это постоянный диалог между пациентом и хирургом на протяжении всего периода оказания помощи пациенту. Он начинается с предоперационного обследования и продолжается операцией и послеоперационным лечением. На каждом этапе хирург объясняет характер болезни и рекомендации по лечению с указанием причин. Хорошее общение между пациентом и хирургом способствует хорошему согласию. Решение пациентов о лечении может измениться со временем в результате изменений состояния пациента, и пациенты могут изменить свое мнение.Благодаря эффективному обмену информацией, процесс согласия достаточно эластичен, чтобы позволить принимать широкий спектр решений в хирургической практике. Таким образом, информированное согласие лучше всего рассматривать как процесс принятия решений, ориентированных на пациента.

Практика информированного согласия может рассматриваться как упражнение в общении, которое ставит под сомнение профессиональную компетентность. Цель общения — взаимопонимание. Пациент пытается понять, что включает в себя хирургическое лечение, какое значение оно имеет для благополучия пациента и как оно повлияет на жизнь пациента в краткосрочной и долгосрочной перспективе.Хирург пытается понять цели, предпочтения, ожидания и опасения пациента в отношении здоровья. Общение требует диалога, в том числе приглашения пациента задавать вопросы, чтобы лучше понять, что такое хирургическое лечение, и возможные альтернативы. В некоторых случаях для развития понимания требуется время, тогда как в других это может произойти быстро. Информационная перегрузка может ухудшить понимание пациентом. Знание того, что и как общаться, — это навык, который хирурги должны развивать и включать в учебные программы для стажеров.Недостаточные навыки общения — частая причина профессиональной ответственности.

Для действительного согласия должны быть выполнены три условия. 14 -17 Во-первых, у пациента должна быть возможность принимать решение о медицинском обслуживании. Недееспособные пациенты не теряют право на согласие; он передается уполномоченному суррогатному лицу, принимающему решения, для исполнения от их имени. Пациенты, способные дать согласие, обладают следующими способностями: (1) они понимают, что они больны и нуждаются в лечении, (2) они понимают свои варианты лечения, а также общие риски и преимущества каждого из них, (3) они способны принимать меры. чувство представленной информации и возможность ее рациональной обработки для принятия решения, которое способствует достижению их целей в области здравоохранения, и (4) они обладают способностью выражать свои пожелания.

Второй элемент действительного согласия — это то, что пациенты получают адекватную информацию. Точный объем информации, удовлетворяющий этому требованию, остается спорным. В большинстве юрисдикций применяется стандарт разумного человека: адекватная информация — это то, что разумному человеку требуется для принятия медицинского решения. Чтобы принять рациональное решение в области здравоохранения, разумные люди должны знать свой выбор, а также общие преимущества и недостатки каждого выбора. Врачи должны сообщать о рисках лечения в той степени, в какой они являются обычными или серьезными.Такая практика соответствует стандарту раскрытия информации о материальном риске, сформулированному в деле Кентербери против Спенса . 5 Другие выступали за стандарты раскрытия информации, основанные на сообществе или специализации, или за инновационный стандарт раскрытия информации, согласно которому пациенты должны получать достаточную информацию, чтобы они не были удивлены последующим результатом. 18

Третий элемент действительного согласия — добровольное согласие пациента. Пациентов не следует принуждать к лечению со стороны врача или учреждения.Сильная рекомендация по лечению — это убеждение, а не принуждение. Принуждение — это использование угроз, против которых от разумного человека не ожидается сопротивления. 17 Обмануть пациентов с помощью дезинформации или преувеличения вреда от несоблюдения рекомендованного лечения или преимуществ от принятия рекомендованного лечения также является тонким принуждением.

Обсуждение согласия врача обычно должно включать рекомендации по лечению. Некоторые специалисты по клинической этике, приверженные принципу уважения автономии пациента, утверждают, что врачи просто должны предоставить меню вариантов, из которых пациент может выбирать самостоятельно.Мы не согласны. По нашему мнению, пациенты обращаются к врачам за рекомендациями по лечению, и врачу целесообразно их дать. Больные чувствуют себя беспомощными и зависимыми. Есть свидетельства того, что госпитализированные пациенты демонстрируют признаки нарушения рассудительности по-детски, что требует тщательного руководства врача. 19 Больным пациентам требуется помощь и поддержка врачей в принятии правильных решений о лечении. Для врачей важно указать причины своих рекомендаций по лечению, чтобы дать пациенту возможность соглашаться с врачом в отношении фактов, но не соглашаться с мнением.

Требования к документированию процесса получения согласия варьируются в зависимости от больницы. Большинство больниц ведут списки этих процедур, для которых требуется подписанная форма согласия. Некоторые формы оперативного согласия содержат подробные описания возможных рисков и результатов. Использование таких форм основано на более старом представлении о попытке избежать заряда батареи; они больше напоминают заявления об отказе от ответственности, чем согласие. Однако в современную эпоху согласие больше связано с раскрытием информации и принятием риска.Если такой выбор сопряжен со значительным риском, уместно задокументировать отказ от операции. Помимо подписания формы, хирурги должны сделать запись в истории болезни пациента, в которой будет указано, что был обсужден весь спектр хирургических осложнений, включая смерть, и что на все вопросы были даны ответы. Неадекватность использования только формы согласия была продемонстрирована в исследовании 20 , в котором было обнаружено, что большинство форм согласия на хирургическое вмешательство и процедуры, используемых в больницах США, нелегко понять пациентам и не перечисляют конкретные риски и преимущества хирургического вмешательства.

Согласие на анестезию и операцию также должно включать обсуждение пожеланий пациента в нескольких предусмотренных или ожидаемых ситуациях. Первая ситуация связана с неожиданным открытием во время операции. Что пациент хочет от хирурга, если во время операции обнаруживается что-то неожиданное, что требует дополнительного окончательного лечения? Пациента следует спросить, желает ли она или он разрешить хирургу выполнить дополнительную процедуру.Решение пациента обычно зависит от его целей в области здравоохранения и от того, насколько дополнительная процедура способствует достижению этих целей.

Вторая ситуация, которую следует предвидеть и обсудить, заключается в том, разрешает ли пациент хирургу лечить предполагаемые осложнения хирургической процедуры, такие как длительная искусственная вентиляция легких в отделении интенсивной терапии (ICU). Например, было показано, что предоперационное исследование функции легких у пациентов, перенесших операцию на брюшной аорте, позволяет прогнозировать послеоперационные легочные осложнения, приводящие к длительному пребыванию в ОИТ на аппаратах ИВЛ. 21 Готов ли пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких, согласившийся на плановую резекцию аневризмы брюшной аорты, также заранее дать согласие на лечение ожидаемых послеоперационных респираторных осложнений? Если да, то как долго пациент желает получать искусственную вентиляцию легких в послеоперационном периоде?

Третья проблема — определить, кого пациент хочет выступить в роли суррогата, если операция или ее осложнения делают пациента недееспособным.В идеале указанный суррогатный орган, принимающий решения, должен знать ценности и предпочтения пациента в отношении лечения, оценивать, как каждое дополнительное вмешательство может им способствовать, а может и нет, и быть готовым поддерживать их от имени пациента.

Существует мало эмпирической литературы о практическом согласии врачей. Несколько исследований 22 -24 показали, что поведение врачей по согласию, как правило, плохо интегрировано в их практику. Кроме того, остаются широко распространенные мифы и неправильное понимание врачами этических и юридических требований к информированному согласию. 25 Объем информации, которую понимают пациенты, также был подвергнут сомнению в исследовании пациентов, которые согласились на каротидную эндартерэктомию. У большинства пациентов были ложные и нереалистичные ожидания относительно преимуществ и рисков операции. 26 Некоторые хирурги пытались улучшить согласие при плановой хирургии, создав и распространив подробные, подробные, ориентированные на пациента хирургические информационные буклеты, содержащие важную информацию. 27

Большинство сложных вопросов послеоперационного лечения возникает, когда пациент теряет способность давать согласие.При получении согласия для недееспособного пациента хирурги должны провести такое же обсуждение согласия с уполномоченным суррогатным лицом, принимающим решения, которое представляет пациента, точно так же, как они сделали бы это с компетентным пациентом.

Суррогатные лица, принимающие решения, могут быть назначены формально или неформально. Все штаты разрешают гражданам назначать законно уполномоченного представителя для принятия медицинских решений, полномочия которого активируются, когда пациент теряет дееспособность. Эти встречи известны в разных штатах по-разному как агент по медицинскому обслуживанию, доверенное лицо по медицинскому обслуживанию или долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание.Большинство законодательных актов наделяют таких законно назначенных заместителей такими же юридическими полномочиями по принятию медицинских решений, какими обладает пациент. Пациенты должны подробно обсудить свои предпочтения в отношении лечения со своим агентом, чтобы агент мог адекватно представлять пациента, когда это становится необходимым. Эти встречи не должны выполняться случайно, потому что суррогатная мать имеет большую власть над медицинским обслуживанием пациента. 28 Пациенты должны выбрать агента, которому они доверяют и который понимает их цели в отношении здоровья и предпочтения в лечении.

В нескольких штатах введен в действие дополнительный закон о доверенности в сфере здравоохранения, который автоматически называет уполномоченного по закону суррогата в отсутствие предыдущего назначения агента по медицинскому обслуживанию при определенных медицинских обстоятельствах нетрудоспособности. Суррогатная мать назначается из установленного законом приоритетного списка близких родственников. Это автоматическое назначение полезно хирургам в клинической практике, поскольку оно немедленно создает и идентифицирует законно уполномоченного суррогата. 29

В штатах без такого закона назначение суррогатной матери затрудняется, если пациент не назвал агента до потери дееспособности.На практике врачи часто рассматривают членов семьи как суррогатных матерей — практика, основанная на предположениях общего права, даже несмотря на то, что юридические полномочия члена семьи в некоторых юрисдикциях сомнительны. Моральная основа этой практики зиждется на предположении, что близкие члены семьи с большей вероятностью, чем кто-либо другой, знают предпочтения пациента и заботятся о его благополучии больше, чем кто-либо другой. Степень близости отношений обычно определяет, кто в семье может лучше всего выступать в роли суррогата.Супруги или партнеры, живущие вместе в преданных отношениях, обычно получают приоритет, потому что они наиболее близки.

Когда ни один человек не является самым близким, члены семьи часто действуют как совместные суррогаты. Эта схема работает в большинстве случаев при соблюдении 2 условий. Во-первых, члены семьи должны согласовать план действий, основанный на том, чего, по их взаимному согласию, хотел бы пациент. Отсутствие этого состояния часто требует консультации по этике. 30 Во-вторых, решение семьи должно соответствовать стандартам хорошего медицинского обслуживания и, таким образом, согласовываться с лечащими врачами.

Принятие решений суррогатной матерью часто бывает одинокой, связанной с чувством вины и провоцирующей тревогу. Хирурги могут помочь суррогатным матерям в выполнении их сложной задачи, объясняя ожидаемые стандарты, которые они должны использовать для принятия решений. Эти стандарты имеют этическую и правовую основу и упоминаются в многочисленных судебных решениях, связанных с принятием медицинских решений суррогатными матерями.Во-первых, суррогатная мать должна следовать выраженным пожеланиям пациента. Если пациент ранее ясно выразил желание определенного лечения в определенных обстоятельствах, как это было выражено в письменной или устной директиве, этому желанию следует следовать, потому что это способствует самоопределению пациента. Но поскольку большинство людей не могут точно предвидеть свои возможные медицинские обстоятельства, стандарт выраженных желаний обычно не может быть использован.

Во-вторых, суррогаты должны следовать стандарту замещающего суждения.Здесь суррогатная мать пытается воспроизвести точное решение, которое пациент принял бы, основываясь на понимании суррогатом ценностей пациента и предпочтений в отношении лечения. Врачи могут помочь уменьшить вину суррогатов, объяснив, что решение, принятое замещающим суждением, на самом деле не их собственное; суррогатная мать просто служит «рупором» пациента, чтобы сообщить, что пациент хотел бы сделать в этой ситуации. Замещенное суждение, таким образом, может быть истолковано как позитивный акт, при котором суррогатная мать может обеспечить лечение, которое, как знает суррогат, выбрал бы пациент, если бы пациент мог дать согласие или отказаться.Эмпирические исследования точности замещающего суждения 31 -33 показывают, что ошибки случаются часто, но пациенты обычно сознательно принимают выбор своего заместителя. Точность суррогатной матери при вынесении замещающего суждения можно повысить, если побудить пациентов заранее тщательно объяснить свои предпочтения в отношении лечения своим суррогатным матерям.

Если суррогатной матери не хватает информации о ценностях пациента и предпочтениях в отношении лечения, суррогатная мать должна использовать стандарт наилучших интересов.Стандарт наилучших интересов требует от суррогата дать новое суждение о том, какой курс действий отвечает наилучшим интересам пациента, путем уравновешивания пользы лечебного вмешательства с его бременем. Стандарт наилучших интересов с этической точки зрения является наименее действенным из трех стандартов, потому что решение полностью ложится на суррогатную мать для определения качества жизни с использованием собственной системы ценностей суррогата, которая может отличаться от системы ценностей пациента. Суждения о наилучших интересах должны использоваться при принятии медицинских решений для маленьких детей и пациентов с тяжелой степенью умственной отсталости, а также при многих обстоятельствах опеки, поскольку суррогатная мать не может знать пожелания пациента. 34

Каждый раз, когда суррогатная мать принимает решение дать согласие на лечение или отказаться от лечения от имени пациента, хирург должен тщательно изучить причины такого решения. Хотя большинство суррогатов стараются честно представлять интересы пациентов, иногда суррогаты могут принимать решения из соображений личной выгоды или по эмоциональным причинам, не связанным с интересами пациентов. В этих случаях суррогаты могут принимать решения, которые не являются ни тем, что хотел бы пациент, ни, кажется, не отвечающими его интересам.Подозрение на такой конфликт интересов — веская причина для хирургов обратиться за консультацией по этическим вопросам. Консультация по этике позволяет взглянуть со стороны на мотивы и конфликты суррогатной матери и может помочь согласовать точку зрения суррогатной матери с наилучшими интересами пациента.

Обычная и неприятная клиническая ситуация возникает, когда суррогатная мать отказывается от дальнейшего поддерживающего жизнь лечения от имени пациента. Хирург, столкнувшийся с таким отказом, должен сначала определить, является ли он обоснованным, ответив на несколько вопросов.Удовлетворены ли все элементы информированного согласия и отказа? Имеет ли суррогатное право принимать это решение? Каковы стандарты и причины отказа от терапии? Соответствует ли отказ диагнозу и прогнозу пациента? Соответствует ли отказ надлежащей медицинской практике? Если хирург удовлетворен тем, что суррогатная мать уполномочена и действует правильно, отказ следует принять.

Сложности могут возникнуть в тех ситуациях, когда суррогатные матери отказываются от лечения, на которое пациент ранее дал согласие. 35 -37 Этот очевидный конфликт сразу же поднимает важный вопрос: делает ли суррогат неверное определение или просто реализует право пациента на самоопределение, чтобы изменить свое мнение? Исходя из нашего опыта проведения консультаций по этике в таких случаях, мы внимательно изучаем причины таких решений. Назначение суррогатного врача — предоставить другому лицу полномочия и свободу действий для принятия решения в новых обстоятельствах, которые, возможно, не ожидались пациентом.Предположительно, пациентка доверяет и уважает человека, которого она назвала в качестве суррогата, и хочет наделить суррогатной матерью полномочия по принятию решений. Утверждения, сделанные пациентами ранее, могли быть основаны на определенных предположениях об их основном здоровье, которые позже в ходе болезни стали ложными. Суррогатная мать наделена гибкостью для адаптации процесса принятия решений к изменениям состояния здоровья пациента. Таким образом, действия суррогата не должны быть категорически ограничены следованием предыдущему согласию пациента, если общий медицинский контекст для согласия изменился, чтобы сделать его более неприемлемым или в интересах пациента.

Например, пациент ранее мог согласиться на получение послеоперационного отделения интенсивной терапии и искусственной вентиляции легких, когда казалось, что пациент выздоровеет до своего прежнего состояния. Однако после операции пациент перенес несколько инсультов, в результате которых он потерял сознание и был парализован. Неврологи заявили, что, если пациент переживет госпитализацию, ему потребуется квалифицированный медицинский уход, и он больше никогда не сможет общаться. Учитывая это новое обстоятельство и прогноз, суррогатная мать может решить, основываясь на знании ценностей пациента, что пациент больше не захочет получать поддерживающую жизнь терапию.Поскольку предыдущее согласие пациента было основано на другом прогнозе, который больше не соответствовал, первоначальное согласие больше не остается действительным. Пациенты хотят, чтобы их суррогаты обладали гибкостью для принятия новых суждений, которые лучше всего подходят для пациента, в ответ на непредвиденные изменения в его состоянии.

Суррогаты должны настаивать на том, чтобы пациенты, для которых поддерживающая жизнь терапия была приостановлена ​​или прекращена, получали надлежащую паллиативную помощь. Хирурги должны знать и следовать комплексным руководствам по лечению в ОИТ по уходу за пациентами, у которых поддерживающая жизнь терапия была приостановлена ​​или прекращена, например, опубликованные Комитетом по этике Общества реаниматологии 38 и Руководящие принципы. Уход в конце жизни, разработанный Американским колледжем хирургов. 39

Остается несколько спорных вопросов. Во-первых, включает ли согласие на операцию согласие на лечение послеоперационных осложнений? Хирург, чьи случаи привели к консультациям и анализу по этике, полагал, что предоперационное согласие пациента было более концептуальным и глобальным, направленным на цель излечения и, таким образом, не ограничивалось конкретными средствами, которые хирург мог использовать для точного излечения. При таком понимании общее согласие пациента разрешало хирургу использовать любые средства, необходимые для лечения, включая лечение хирургических осложнений.Неясно, было ли понимание пациента таким же, как у хирурга, но в семье пациента явно не было.

Мы понимаем эту точку зрения, но считаем, что желательно, чтобы обсуждение согласия перед операцией явно также рассматривало вероятные осложнения операции и их лечение. Мы считаем, что во время процесса предоперационного согласия желательно предвидеть правдоподобные послеоперационные сценарии с пациентами, не пугая их излишне, чтобы заранее узнать их предпочтения в лечении.

Связанный с этим вопрос, поднятый в нашем случае, заключается в том, должны ли хирурги отказываться от оперирования пациентов, которые не согласны на лечение ожидаемых послеоперационных осложнений. Хирурги, естественно, хотят избежать ответственности за выполнение процедур, когда на их вероятность успеха накладываются ограничения. Кроме того, они, соответственно, не хотят чувствовать себя ответственными за сокращение жизни пациента. Например, пациенты, перенесшие резекцию Уиппла, предсказуемо нуждаются в интенсивной терапии в течение нескольких дней, даже если все идет хорошо.Было бы неразумно ожидать, что хирург выполнит эту процедуру для пациента, который отказывается дать согласие на неизбежное послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии.

Но для хирурга является принуждением настаивать на том, что предоперационное согласие представляет собой полное согласие, которое автоматически относится ко всем послеоперационным осложнениям, независимо от последующего состояния здоровья пациента. Следующие 3 типа событий могут изменить мнение пациента и привести к желанию уменьшить агрессивность лечения: (1) непредвиденные изменения основного состояния пациента (например, серьезный инсульт, неожиданные оперативные данные обширного заболевания или полиорганная система. неудача), (2) болезненность или страдание, вызванные дальнейшим агрессивным лечением (например, длительная респираторная зависимость, обширная некротическая раневая инфекция или почечная недостаточность, требующая постоянного гемодиализа), и (3) значительное снижение вероятности достижения пациентом предоперационного состояния. цели (например, невозможность вернуться домой или к самостоятельной жизни, неспособность взаимодействовать с семьей или неспособность возобновить значимую роль или занятие).

Хотя невозможно и может быть вредно пытаться обсудить все возможные серьезные осложнения перед операцией, можно говорить о целях отдельного пациента и их важности. Почти всегда полезно включить в это обсуждение суррогатную мать пациента. Такое общение может занять много времени, потому что оно обязательно открывает возможности для вопросов, советов и дополнительных встреч. У занятых хирургов не всегда может быть время, необходимое для подробных обсуждений.Но полное обсуждение может быть проведено в рамках коллективных усилий с привлечением способных помощников (например, медсестер, психологов или социальных работников), которые могут более подробно изучить предпочтения пациента в различных сценариях и при необходимости привлечь хирурга. Многие учреждения разработали видеокассеты или брошюры для часто выполняемых выборных процедур, в которых подробно объясняются соответствующие факты, включая общие результаты для пациентов. 27 Результатом этого процесса общения является развитие взаимопонимания, которое может помочь предотвратить и удовлетворительно разрешить конфликты, которые могут возникнуть во время послеоперационного восстановления.

Проблема лечения, которая является менее спорной из-за установленных руководств, — это использование приказа «не реанимировать» (DNR) в операционной. 40 -42 Судьба ранее существовавшего порядка DNR пациента становится неоднозначной, когда пациенту требуется оперативная процедура, требующая общей анестезии. По нашему опыту, большинство пациентов, которые согласны на операцию, готовы приостановить выполнение своего приказа DNR на периоперационный период, чтобы операция и анестезия были успешно выполнены. 43 Но они обычно хотят, чтобы их порядок DNR был восстановлен после периоперационного периода, когда реанимация, в случае успеха, будет служить только для продления ИВЛ и другого лечения в интенсивной терапии, которого они хотят избежать. Хирург, который намеревается провести операцию на пациенте с приказом DNR, должен провести откровенное предоперационное обсуждение, чтобы прояснить цели лечения пациента и прийти к соглашению о пределах периоперационной приостановки приказа DNR.

Четвертая проблема связана с влиянием на хирурга, когда суррогатная мать отказывается от дальнейшей поддерживающей жизнь терапии.Для хирурга, который сделал все возможное, чтобы помочь пациенту выздороветь, важно преодолеть чувство неудачи, когда пациент умирает. Одно из решений для хирурга — понять общие цели пациента в отношении здоровья и принять концепцию хорошей смерти за счет улучшения паллиативной помощи пациенту. 44 Для хирургов полезно рассматривать смерть в этих обстоятельствах как лучший результат, чем продолжение страданий, которых пациент хотел избежать. Когда хирурги должным образом следят за отказом суррогатной матери от поддерживающей жизнь терапии, смерть пациента следует рассматривать как оправданную, а не как клиническую неудачу.Это составляет категорию, отдельную от смертей в результате технических проблем, неблагоприятных событий, таких как легочная эмболия или тяжелое заболевание. Смерть, наступившая в результате уважения к глубоко укоренившимся ценностям и целям пациента, также не должна учитываться таким же образом при регистрации результатов хирургического лечения. При представлении на конференции по смертности необходимо проанализировать факторы, оправдавшие смерть, в том числе предоперационное знание предпочтений пациента, повторное общение с суррогатной матерью и мнение консультанта по этике по запросу.

Недавний пациент проиллюстрировал это явление. 74-летний мужчина с кровотечением и дисфагией из-за обширной опухоли желудочно-пищеводного перехода согласился на хирургическую резекцию для облегчения симптомов, зная, что его долгосрочный прогноз был плохим. Перед операцией он обсудил свои цели со своей супругой — медицинским агентом и хирургом. Он хотел вести активную и независимую жизнь и не хотел длительного лечения в отделении интенсивной терапии или длительной госпитализации. Его опухоль была локально обширной, что подтверждало его плохой прогноз.Через пять дней после операции у него развился сепсис с дыхательной недостаточностью, потребовавшей интубации. Исследования подтвердили утечку анастомоза, и когда дренажа и антибиотиков оказалось недостаточно для контроля сепсиса, была рекомендована последующая операция. Пациент был решительно выведен из строя. Его жена отказалась от рекомендованной операции, исходя из его известных желаний, ожидаемого длительного периода восстановления и общего плохого прогноза. Он получил паллиативную помощь и умер через 5 дней. На конференции отделения смертности его хирург правильно указал, что ограничения, которые пациент наложил на лечение послеоперационных осложнений, были непосредственной причиной его смерти.Без этих ограничений пациент мог бы пережить госпитализацию. Мы считаем, что показатели качества результатов хирургического вмешательства должны включать эту категорию принятия решений, ориентированных на пациента. 45

Последний вопрос сосредотачивается на том, какую роль консультанты по этике должны играть в хирургической помощи. С нашей точки зрения, как занятые врачи и председатели комитетов по этике в академических медицинских центрах, мы считаем, что консультации по этике могут сыграть полезную роль в нескольких обстоятельствах.Консультанты по этике могут проконсультировать хирургов в случаях, когда у пациента нет дееспособности, нет законно уполномоченного суррогатного лица, принимающего решения, и есть неразрешимые разногласия среди нуклеарной семьи по поводу согласия на дальнейшее лечение. Во-вторых, консультация по этике может оказаться полезной, когда хирург подозревает, что суррогатная мать принимает решения, несовместимые с теми, которые ранее указал пациент, или которые кажутся не отвечающими его интересам. Наконец, консультанты по этике могут помочь разрешить споры в качестве нейтральной третьей стороны с помощью посредничества или других средств, когда возникает неразрешимый спор относительно лечения пациента. 46 Третья сторона может помочь в напряженных ситуациях, помогая членам семьи справиться с гневом, который возникает как нормальная часть процесса горя. В результате семья часто может избегать переноса или сосредоточения своего гнева на хирурге и других лицах, осуществляющих уход, тем самым давая им возможность оценить хирургическую и реанимацию.

Улучшение согласия на хирургическое вмешательство

Несколько инициатив могут улучшить информированное согласие в хирургической практике.Во-первых, все хирурги должны концептуализировать согласие не как отдельное событие, а как непрерывный двунаправленный процесс общения, обучения, ответов на вопросы и выслушивания пациента или суррогатной матери, который продолжается на протяжении всего периода оказания помощи. Пациента или суррогатной матери лучше всего рассматривать как партнера хирурга в общем процессе принятия решений, что превращает процесс информированного согласия в осознанное принятие решений. Понимание ценностей и целей в отношении здоровья пациента должно знать пациента как личность и важно для хирургов, чтобы обеспечить надлежащий и уважительный уход.Осмысление согласия как постоянного общения с пациентами может помочь компенсировать 2 важных ошибки, которые были выявлены при согласии на хирургическое вмешательство: недостаток времени для диалога с пациентами и несвоевременное обсуждение согласия. 47 Было доказано, что обеспечение адекватного общения с пациентами имеет вторичную выгоду — сокращение количества претензий по поводу хирургической халатности. 48

Во-вторых, следует заранее определить суррогатного лица, принимающего решения, для любого пациента, который может стать нетрудоспособным в результате операции или естественного течения болезни.Некоторые врачи проявляют нежелание сообщать пациентам о предварительных указаниях и назначениях суррогатных матерей. 49 , 50 Мы настоятельно призываем всех пациентов, которым предстоит плановая операция, побуждать к выполнению юридического директивного документа в области здравоохранения, в котором указывается лицо, которое будет принимать решения за них в случае недееспособности. Пациентов следует также поощрять к подробному обсуждению с этим агентом их целей в отношении здоровья и предпочтений в отношении лечения.

В-третьих, во время процесса получения согласия и после него хирурги должны предвидеть и обсуждать с пациентом предполагаемые осложнения и изучать общие предпочтения пациента в отношении их лечения.Супруги, суррогаты и другие заинтересованные члены семьи могут участвовать в этом обсуждении, чтобы узнать предпочтения пациента, помочь пациенту сформулировать варианты лечения, а затем точно представить желания пациента.

Наконец, хирурги должны сохранять надежду, когда это возможно. Для пациентов и их семей решающее значение имеет надежда, позволяющая им сохранять силы, необходимые для преодоления стресса, связанного с послеоперационными осложнениями. Прочные отношения между пациентом и хирургом, основанные на хорошем общении, взаимопонимании и доверии, остаются мощным терапевтическим инструментом.Когда пациент или суррогатная мать пациента предпочитает паллиативный вариант, а не продолжающийся агрессивный уход, хирург должен быть готов поддержать этот выбор с таким же позитивным отношением.

Для корреспонденции: Джеймс Л. Бернат, доктор медицины, отделение неврологии, Медицинский центр Дартмут-Хичкок, 1 доктор медицинского центра, Ливан, NH 03756 ([email protected]).

Принята к публикации: 23 декабря 2004 г.

Благодарности: Мы благодарим Джона Х.Сандерсу, доктору медицины, за его ценные советы.

1.

Berg JWAppelbaum PJ Информированное согласие: правовая теория и клиническая практика . 2-е изд. Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc, 2001;

2.

Faden RRBeauchamp TLKing NMP История и теория информированного согласия . Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc 1986;

4.

Шлэндорф против больницы Общества Нью-Йорка 211 NY 125, 105 NE 92 (1914)

5.

Кентербери против Спенса , 464 F2d 772 (DC Cir 1972), отказ в сертификате , 409 US 1064 (1972)

6.

Арато против Аведона , 5 CA 4th 1172, 23 Cal Rptr 2d 131, 858 P2d 598 (1993)

8.

Cruzan v Harmon , 760 SW2d 408 (Mo 1988) (en banc), Cruzan v Director, Department of Health , 110 SCt 2841 (1990)

9.Lo BSteinbrook R Помимо дела Cruzan : Верховный суд США и медицинская практика. Ann Intern Med 1991; 114895-901PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Уитни SNMcGuire ALMcCullough LB Типология совместного принятия решений, информированного согласия и простого согласия. Ann Intern Med 2004; 14054-59Google ScholarCrossref 13.Quill TEBrody H Рекомендации врача и автономия пациента: поиск баланса между возможностями врача и выбором пациента. Ann Intern Med 1996; 125763-769PubMedGoogle ScholarCrossref 15.Пайпер А Младший Перемирие на поле боя: предложение по другому подходу к медицинскому информированному согласию. J Law Med Ethics 1994; 22301-317PubMedGoogle ScholarCrossref 16.

Katz J Тихий мир врача и пациента . Балтимор, издательство Md Johns Hopkins University Press, 2002 год;

17.

Герт BCulver CMClouser KD Биоэтика: возвращение к основам . Нью-Йорк, NY Oxford University Press Inc, 1997; 131-250

19.Кассель EJLeon ACKaufman С.Г. Предварительные доказательства нарушения мышления у больных. Ann Intern Med 2001; 1341120- 1123PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Hopper KDTenHave TRTully DAHall TE Читаемость форм согласия на хирургическое вмешательство / процедуру, используемых в настоящее время в США. Хирургия 1998; 123496-503PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Vodinh JBonnet FToubol CLefloch JPBecquemin JPHarf F Факторы риска послеоперационных легочных осложнений после сосудистых операций. Хирургия 1989; 105360- 365PubMedGoogle Scholar22.Lidz CWMeisel AOsterweis MHolden JLMarx JHMunetz MR Препятствия к информированному согласию. Ann Intern Med 1983; 99539-543Google ScholarCrossref 23. Мазур Д.Д. Почему не реализуются цели информированного согласия: трактат об информированном согласии для лечащего врача. J Gen Intern Med 1988; 3370-380PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Sulmasy Д.П.Леманн LSLevine DMFaden RR Восприятие пациентами качества информированного согласия на общие медицинские процедуры. J Clin Ethics 1994; 5189-194PubMedGoogle Scholar26.Lloyd AHayes PBell PRNaylor PR Роль восприятия риска и пользы в информированном согласии на операцию. Med Decis Making 2001; 21141-149PubMedGoogle ScholarCrossref 28.Lynn JGoldstein NE Заблаговременное планирование лечения хронических заболеваний со смертельным исходом: предотвращение банальных ошибок и неоправданных страданий. Ann Intern Med 2003; 138812-818PubMedGoogle ScholarCrossref 29.Menikoff JASachs ГАЗайглер M Помимо предварительных указаний: законы о суррогатном медицинском обслуживании. N Engl J Med 1992; 3271165-1169PubMedGoogle ScholarCrossref 30.Molloy DWClarnette RMBraun EAEisemann MRSneiderman B Принятие решений у некомпетентных пожилых людей: «синдром дочери из Калифорнии». J Am Geriatr Soc 1991; 39396-399PubMedGoogle Scholar31.Suhl JSimons PReedy Т и другие.Миф о замещающем суждении: принятие суррогатного решения относительно жизнеобеспечения ненадежно. Arch Intern Med 1994; 15490-96PubMedGoogle ScholarCrossref 32.Sulmasy DPTerry PBWeisman CS и другие. Точность замещенных суждений у пациентов с неизлечимыми диагнозами. Ann Intern Med 1998; 128621- 629PubMedGoogle ScholarCrossref 33.Seckler ABMeier DEMulvihill M и другие. Подмененное суждение: насколько точны прокси-прогнозы? Ann Intern Med 1991; 11592-98PubMedGoogle ScholarCrossref 34.Виклер D Интересы пациентов: клиническое значение философских различий. J Am Geriatr Soc 1988; 36951-958PubMedGoogle Scholar35.McClung JA Время и язык в биоэтике: когда кажется, что пациент и доверенный не соглашаются. J Clin Ethics 1995; 639-43PubMedGoogle Scholar37.Terry PBVettese MSong J и другие. Принятие решения в конце жизни: когда пациенты и суррогаты не согласны. J Clin Ethics 1999; 10286-293PubMedGoogle Scholar38.Комитет по этике Общества реаниматологии, Рекомендации по уходу в конце жизни в отделении интенсивной терапии: Комитет по этике Общества реаниматологии. Crit Care Med 2001; 292332-2338PubMedGoogle ScholarCrossref 39. Комитет по этике Американского колледжа хирургов, Заявление о принципах оказания помощи в конце жизни. Bull Am Coll Surg 1998; 8346PubMedGoogle Scholar 40. Заявление Американской коллегии хирургов о предварительных указаниях пациентов: «Не реанимировать» в операционной. Bull Am Coll Surg 1994; 7929 Google Scholar42.Choudhry Н.К.Чоудри SSinger PA CPR для пациентов с маркировкой DNR: роль ограниченного порядка агрессивной терапии. Ann Intern Med 2003; 13865-68PubMedGoogle ScholarCrossref 45.Martin DKMcKneally М.Ф. Качественное исследование. Троидл HMcKneally MFMulder DS и другие. Хирургические исследования: основные принципы и клиническая практика. 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк, Springer-Verlag NY Inc, 1998; 235–242 Google Scholar 46.Орр RDdeLeon D Роль клинического этика в разрешении конфликтов. J Clin Ethics 2000; 1121-30PubMedGoogle Scholar47.Edwards WSYahne C Мемориальная лекция Томаса Г. Орра: информированное согласие хирургического вмешательства: что это такое, а что нет. Am J Surg 1987; 154574-578PubMedGoogle ScholarCrossref 48.Levinson WRoter DLMullooly JPDull В.Т.Франкель RM Взаимодействие между врачом и пациентом: отношение к жалобам на злоупотребления служебным положением среди врачей и хирургов первичного звена. JAMA 1997; 277553-559PubMedGoogle ScholarCrossref 49.Morrison RSMorrison EWGlickman DF. Нежелание врача обсуждать предварительные указания: эмпирическое исследование потенциальных препятствий. Arch Intern Med 1994; 1542311-2318PubMedGoogle ScholarCrossref 50.Tulsky JAFischer GSRose MRAрнольд Р.М. Открытие черного ящика: как врачи сообщают о предварительных указаниях? Ann Intern Med 1998; 129441-449PubMedGoogle ScholarCrossref

Опыт информированного согласия пациента и врача на операцию: систематический обзор качественных доказательств | BMC Medical Ethics

Поиск в библиографических базах данных с использованием стратегии поиска дал 11 073 заголовка.Когда повторяющиеся результаты были удалены, для просмотра осталось 9692 заголовка. Из них 74 полнотекстовые статьи были проверены на соответствие требованиям. Шестьдесят одно из этих исследований было исключено из метасинтеза, поскольку они не соответствовали критериям включения. Цитаты и причины исключения этих исследований включены в Дополнительный файл 2. Большинство исключенных статей не были действительно качественными ( n = 45). Хотя во многих исследованиях использовались качественные методы сбора данных, на самом деле они не проводили никакого качественного анализа, а просто сообщали о количественных показателях того, как часто участники давали тот или иной ответ (n = 4).Тринадцать исследований соответствовали критериям отбора для включения в мета-синтез. Еще 3 исследования были выявлены путем ручного поиска списков литературы включенных исследований или на основании предварительных знаний о соответствующем исследовании, в результате чего было получено 16 подходящих статей. Этот процесс кратко описан на блок-схеме PRISMA [21] на рис. 1.

Рис.1

Блок-схема Prisma — идентификация соответствующих исследований

Характеристики исследования

Включенные исследования были опубликованы в период с 1996 по 2016 год.Большинство из них было проведено в Соединенном Королевстве (UK) ( n = 6) [22,23,24,25,26,27] или Канаде ( n = 5) [28,29,30,31,32] за ними следуют Соединенные Штаты Америки (США) ( n = 3) [33,34,35]. По одному исследованию было проведено в Норвегии и Индии. 16 отчетов включали мнения самых разных пациентов и медицинских работников. В большинстве исследований изучали пациентов в послеоперационном периоде после плановой операции. Однако некоторые отчеты (n = 6) также включали пациентов, получавших неотложную помощь [23, 24, 25, 27, 30, 36].В шести из включенных исследований изучались взгляды пациентов или врачей на процесс получения согласия на серьезные или опасные для жизни процедуры или состояния [26, 28, 30, 31, 33, 37]. В отчетах основное внимание уделялось восприятию пациентом процесса информированного согласия ( n = 4) [24, 26, 31, 36], восприятию информированного согласия врачом ( n = 3, 25, 30, 36), предпочтениям пациента при принятии медицинские решения (n = 4) [29, 34, 35, 37] и модели поиска информации пациентом ( n = 2) [28, 32].По одному исследованию основное внимание уделялось эффективности передачи информации о согласии [33], опыту хирургического вмешательства пациента и хирургу [27], почему некоторые пациенты соглашаются на операцию, несмотря на их оговорки [23], и взглядам женщин на конкретную процедуру (диагностическая лапароскопия) [ 22] как главное интересное явление. Эти результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2 Характеристики включенных исследований

Характеристики участников

Включенные исследования сообщили мнения 367 пациентов и 74 медицинских работников.Из 12 исследований, в которых был указан пол пациентов, 38,1% (122/320) были мужчинами. Данные об уровне образования и профессии были доступны для 47,1 и 27,5% пациентов соответственно. Самую большую подгруппу включенных клиницистов составляли мужчины на уровне консультантов (посещающих). Эти результаты сведены в Таблицу 3.

Таблица 3 Характеристики участников

Метод качественного опроса

Методы, использованные в каждом из включенных исследований, кратко изложены в Таблице 4.В большинстве исследований, включенных в этот обзор, данные собирались посредством глубинных интервью ( n = 13) [22,23,24,25, 27,28,29,30,31,32,33,34, 36]. В двух отчетах используются фокус-группы для сбора мнений участников [30, 35], а в двух исследованиях данные были получены путем наблюдения за диалогом врача и пациента [26, 37].

Таблица 4 Качественная методология, использованная во включенных исследованиях

Что касается методов качественного анализа, в большинстве случаев использовалась методика постоянного сравнения ( n = 10) [22,23,24, 28,29,30,31 , 33,34,35].Тематический анализ использовался в трех случаях [25, 26, 32], в то время как анализ структуры [36] и анализ дискурса [37] использовались в каждом исследовании, а методы были неясны для другого исследования [27].

Оценка качества включенных исследований

Во всех включенных исследованиях сообщалось об использовании принятых качественных методов сбора и анализа данных. Используя контрольный список качественной оценки Института Джоанны Бригг из десяти пунктов, все исследования подтвердили соответствие между методологией исследования и методом сбора данных, соответствие между методологией и интерпретацией результатов, а также выводы каждого исследования, вытекающие из анализа проведенных исследований. данные.Только пять исследований включали заявление о том, чтобы определить местонахождение исследователя в культурном или теоретическом плане [22, 23, 26, 28, 36]. Никакие исследования не были исключены на основании качества. Результат процесса оценки качества кратко изложен в дополнительном файле 3.

Обобщенные результаты

При извлечении данных было получено в общей сложности 94 индивидуальных вывода из включенных исследований. После нескольких этапов кодирования и перекодирования эти результаты были разделены на 17 категорий. Эти 17 категорий были разделены на шесть обобщенных результатов.Эти обобщенные результаты были:

  1. 1.

    Врожденные характеристики пациента имеют большое влияние на проведение процесса получения информированного согласия.

  2. 2.

    Пациенты и врачи, участвующие в процессе получения согласия, описали передачу знаний как важный элемент процесса получения согласия.

  3. 3.

    Согласие рассматривалось как упражнение в коммуникативных навыках пациентов и врачей.

  4. 4.

    Желание пациента казаться «образцовым пациентом» снижает их способность активно участвовать в процессе получения информированного согласия.

  5. 5.

    Доверие может быть создано или уменьшено через процесс согласия. Это доверие повлияло на окончательное решение пациента соглашаться или не соглашаться.

  6. 6.

    На принятие решений пациентами, участвующими в процессе получения согласия, влияли важные другие люди, их физическое состояние и восприятие ими выбора терапевтических вариантов.

Примеры полного синтеза результатов, синтезированных доверительным и модельным пациентом, проиллюстрированы на рис.2 и 3 соответственно. Подобные цифры для остальных синтезированных результатов можно увидеть в дополнительных файлах 4, 5, 6 и 7.

Рис. 2

Вывод, синтезированный доверием

Рис. 3

Обобщенный вывод модельного пациента

Собственные характеристики пациента имеют большое влияние на проведение процесса информированного согласия

Пациенты и врачи, включенные в первичные исследования, сообщили о нескольких неотъемлемые характеристики пациента, которые оказали значительное влияние на процесс получения информированного согласия.Этот синтезированный результат предполагает, что идеальный процесс согласия различен для каждого пациента в зависимости от их собственного набора характеристик.

Мотивация к операции

Несколько пациентов и клиницистов обсуждали тот факт, что у них часто было предопределенное предпочтение в отношении варианта лечения или мотивации для лечения до того, как они начали процесс получения информированного согласия. Всего в эту категорию вошли девять результатов семи исследований [22, 24, 29,30,31, 34, 35].Несколько факторов повлияли на мотивацию пациента к операции, включая их предыдущий опыт хирургии или медицинского обслуживания, полагая, что операция была их единственным вариантом (независимо от того, было ли это на самом деле так), или культурная вера в хирургию.

Находка Большинство пациентов делают или развивают явное предпочтение принять решение до встречи с хирургом (U)
Иллюстрация «Врач сказал, что у меня грыжа, поэтому я решил, что мне нужно пойти в больницу, чтобы ее вылечили.»[34]

Беспокойство

В шести исследованиях участники обсуждали, как страх или тревога влияют на их способность участвовать в процессе получения информированного согласия [25, 26, 30, 31, 35, 37]. Девять результатов показали, как тревога влияет на способность пациента воспринимать информацию, передаваемую в процессе получения согласия, и в конечном итоге принимать решение. В некоторых случаях пациенты и клиницисты полагали, что первоначальные опасения можно каким-то образом ослабить или уменьшить с помощью эффективного процесса согласия.

Находка Страх может подавлять желание пациентов получать информацию о выживании (U)
Иллюстрация «Я должен задать вопрос, потому что ясно, что это те ответы, которые вы хотите знать, знаете ли. Я умру? Или знаете, сколько я еще проживу? Знаете, это своего рода основные вопросы, на которые вы хотите получить ответы, но боитесь, что кто-то скажет хорошо, на самом деле не очень долго », вы знаете (смеется), и вы не можете спорить, потому что они профессионалы» [ 26]

Стиль принятия решений и информационные предпочтения

Пятнадцать результатов, извлеченных из 11 первичных исследований, описывают проблемы, касающиеся пациентов, имеющих разные предпочтения в отношении информации и участия в процессе принятия решений [22, 25, 26, 27, 28, 30, 32, 33, 34, 35, 37].Некоторые пациенты хотели, чтобы им была предоставлена ​​вся подробная информация, касающаяся их диагноза, вариантов лечения, а также плюсов и минусов этих вариантов, чтобы они могли иметь высокий уровень контроля в процессе принятия решений. Однако другие предпочитали, чтобы им не рассказывали о технической информации или информации, связанной с рисками, и высказывались за решения, принимаемые от их имени их врачом или другими лицами.

Находка Все пациенты, кроме одной, хотели знать о риске серьезного осложнения, чтобы составить собственное суждение о балансе рисков.Знание об этом сделало бы их менее напуганными, если бы действительно возникло серьезное осложнение, и позволило бы людям составить соответствующие планы действий на случай непредвиденных обстоятельств, если возникнет осложнение. (U)
Иллюстрация «Если вы проснулись после операции и ожидали там небольшой шрам, а потом вдруг мне сказали, что у меня массивный шрам, а вы подумали:« Ну, а почему? Что происходит? »Ты запаникуешь, не так ли? — «Ну, я думаю, вы знаете, всегда приятно сравнивать преимущества и риски, и тогда, по крайней мере, мы могли бы принять это как осознанное решение, которое могло бы иметь серьезные последствия.Я не думаю, что мы с мужем не подготовились ко всему этому, так что это могло быть довольно разрушительным. [22]

Диагностика / порядок действий

Шесть результатов четырех первичных исследований касались того, как проблема со здоровьем, по поводу которой пациент обращался за лечением, повлияла на то, как проводился процесс получения согласия, или на способность пациента активно участвовать в этом процессе [27, 28, 30, 31].Например, пациенты и врачи считали, что пациенты, согласившиеся на процедуру, связанную со злокачественным диагнозом, отличаются от пациентов, получающих лечение от доброкачественного заболевания. Похоже, что диагноз повлиял на восприятие пациентом выбора в процессе получения согласия и уровень его тревожности.

Находка Злокачественный диагноз изменил поведение при поиске информации (C)
Иллюстрация «Пациенты боялись информации, которую они могли найти, и находили ее вызывающей беспокойство.»[28]
Пациенты и врачи, участвующие в процессе получения согласия, описали передачу знаний как важный элемент процесса получения согласия.

Почти каждое первичное исследование включало вывод, связанный с важностью передачи знаний в процессе получения согласия. Обобщенный вывод знаний составил три категории. Это была концепция ощущения неадекватной информированности в процессе получения согласия, что существует существенный уровень раскрытия информации и что некоторые пациенты искали дополнительные источники информации за пределами консультации по согласию.Опять же, эти результаты говорят о том, что процесс согласия имеет другое значение для отдельных пациентов. В некоторых исследованиях сообщалось, что низкий уровень знаний ограничивает способность пациента участвовать в процессе, в то время как другие утверждали, что они не хотят иметь большие объемы информации. В тех случаях, когда знания не были приоритетом для пациентов, большее внимание уделялось качеству взаимоотношений между врачом и пациентом.

Чувство неадекватности информации

Пациенты и врачи размышляли о некоторых аспектах отсутствия необходимых знаний для значимого участия в процессе получения информированного согласия.На уровень знаний повлияло несколько факторов. К ним относятся время, отведенное на процесс получения согласия, желание пациента получить информацию и опыт клинициста в том, чтобы иметь знания или объяснять их понятным образом. Тринадцать результатов были извлечены из десяти первичных исследований. Пациенты описывали свои знания с точки зрения своего понимания своего состояния, доступных им вариантов лечения и того, чего им следует ожидать от выбранного варианта.Не упоминалось упоминание конкретных деталей, относящихся к согласию, как лично важных для пациентов во включенных исследованиях.

Находка Пациенты не были должным образом проинформированы до принятия решения (U)
Иллюстрация «Я не знаю, как они это сделали… незнание того, что происходит, довольно сложно смириться» [33]

Основной уровень раскрытия информации

Семнадцать результатов, извлеченных из восьми источников, были отнесены к категории пациентов или врачей, считающих, что некоторая информация необходима для раскрытия в рамках процесса информированного согласия [22, 25, 26, 29,30,31,32, 36].Врачи и пациенты описали дискомфорт при обсуждении таких тем, как смертность, в процессе получения согласия, но признали, что такие вопросы необходимо решать. Во многих исследованиях сообщалось, что первоначальная неуверенность в выборе хирургического лечения была преодолена благодаря передаче этих важных знаний. Пациенты ожидали, что врачи раскроют всю необходимую информацию, и им не нужно будет задавать дополнительные вопросы или проводить дальнейшие расследования.

Находка Пациенты хотели получить информацию о выживаемости (U)
Иллюстрация «Я хотел бы знать, — это ваши мысли, например, о том, хотите ли вы знать — о шансах на успешное излечение и о подобных вещах.»[26]

Дополнительные источники информации

Пациенты и врачи обсудили источники информации, к которым пациенты получили доступ в дополнение к консультации по согласию. Наиболее часто использовались Интернет, информационные буклеты и обсуждения с друзьями и семьей. В шести включенных первичных исследованиях пациенты, которые хотели получить высокий уровень информации, искали дополнительные источники информации, а не искали дополнительную информацию в тех случаях, когда сам процесс согласия был недостаточным [27,28,29,32,34,35].Тем не менее, похоже, что эти дополнительные источники информации подкрепили информацию, которую пациенты услышали от своих врачей, и повысили их уверенность в процессе принятия решений. Пациенты предположили, что большинству непрофессионалов трудно отличить хорошие источники информации от менее надежных, и что врачи должны регулярно предоставлять или направлять пациентов к соответствующим источникам дополнительной информации, когда это необходимо.

Находка Роль печатной информации в общении — пациенты проявляли интерес к большему количеству письменных материалов.(С)
Иллюстрация «Прочитав об этом, я почувствовал себя более уверенным и контролирующим». [27]
Согласие рассматривалось пациентами и врачами как упражнение в коммуникативных навыках.

Четырнадцать результатов девяти первичных исследований внесли свой вклад в это обобщенное открытие. Пациенты и врачи обсудили важность четкого общения в процессе получения согласия. Пациенты и врачи признали, что в процессе получения согласия был задействован определенный процесс и галочки, и, хотя многие считали это надоедливым, они считали, что это неизбежно.

Ясность и свободный от жаргона

Пациенты обсуждали, что они хотели бы, чтобы информация была объяснена им ясно, понятным и свободным от технических медицинских терминов. Пациенты чувствовали, что неспособность передать важную информацию так, как они понимают, снижает их способность участвовать в процессе принятия решений и усиливает страх и тревогу. Клиницисты отметили, что они изо всех сил пытались сообщить пациентам о неопределенности результатов хирургического вмешательства, и на практике они часто предоставляли техническую информацию без особых объяснений.В эту категорию были включены девять результатов семи первичных исследований [22, 25, 26, 27, 28, 31, 36].

Находка Хирурги должны открыто давать информацию и избегать медицинского жаргона (U)
Иллюстрация «Я никогда не помню, чтобы они называли это опухолью… врачи используют язык, отличный от того, который люди используют обычно изо дня в день». [28]

Процесс

Люди обсуждали процесс согласия в пяти различных выводах, извлеченных из четырех исследований [24,25,26, 30].Согласие служило ряду различных целей: как юридическое лицо, в образовательном процессе и как ритуал, достигаемый посредством общения врача и пациента. И пациенты, и врачи отметили, что, по их мнению, согласие было по большей части ритуальным процессом передачи информации, но было необходимо с юридической точки зрения, и что информация должна быть доведена до пациентов (даже если они сказали, что не хотят ее слышать).

Находка Форма согласия имела ряд значений (U).
Иллюстрация Как юридическое лицо «думаю покрыть себя.Если что-то пойдет не так, как вы знаете, вы подписывались, чтобы сказать … вы приняли … риски, которые были связаны … Форма согласия как ритуал: «Все, что я помню, это то, что ее сунули мне под нос и сказали, что вы Я должен пойти на операцию, подписать, и все ». Форма согласия как контроль и сила -« Только когда приходит форма согласия, у вас есть выбор, чтобы повернуться и сказать, что вы этого не хотите … . »[24]
Желание пациента казаться « образцовым пациентом » снижает его способность активно участвовать в процессе информированного согласия

Пациенты обсуждали чувство страха или опасения, что их поведение или действия могут рассматриваться как отклонение от того, что можно было бы считать «образцовый пациент».Типовые действия пациента включали в себя не несогласие с врачом, не подвергать сомнению советы экспертов и не «тратить» время врача на тривиальные вопросы. Эти результаты представлены на рис. 2.

Давление времени

Пациенты чувствовали себя обязанными не тратить время врача на то, что они думали, на их собственные тривиальные вопросы относительно согласия. Эти чувства усиливались, когда пациенты пользовались услугами здравоохранения, финансируемыми государством и ограниченными ресурсами.В таких случаях пациенты чувствовали необходимость пользоваться услугами здравоохранения в общественных условиях, зная о потребностях пациентов в зале ожидания [23]. Семь результатов пяти исследований показали важность времени, необходимого для проведения процесса согласия [23, 25, 27, 28, 36]. Врачи обсуждали, что нехватка времени является значительным препятствием для их способности передать столько информации, сколько они хотели бы, в результате чего пациент соглашается на лечение, несмотря на то, что он не был проинформирован оптимальным образом.

Находка Пациенты чувствовали моральное и социальное положение в службе, финансируемой государством и не обеспечивающей оптимальных ресурсов, где обязанности использовать доступную помощь в общественных целях должны быть сбалансированы с их собственными правами на разрешение потребностей и тревог.(U)
Иллюстрация «Вы думаете, что у вас [доктор] нет времени слушать меня, вы знаете, что я имею в виду, потому что у вас есть другие пациенты, ждущие снаружи, вы должны думать о них, вы понимаете, что я имею в виду, так что я типа человека, так что нет, я бы хотел спросить сейчас, но уже слишком поздно »[23]

Соответствие рекомендациям экспертов

Всего 11 результатов шести первичных исследований, относящихся к феномену ощущения пациентов, что они должны просто выполнять рекомендации врача по лечению [23, 26, 31, 35,36,37].Пациенты обсуждали, что они не хотят, чтобы их поведение выглядело нестандартным, задавая вопросы врачу, что форма согласия была просто подписана в процессе, не задумываясь, и что некоторые пациенты согласились на лечение, несмотря на то, что не понимали, на что они согласились. . Пациенты объясняли такое поведение тем, что имели высокий уровень доверия к лечащему врачу, ожидая, что они «знают лучше», или они чувствовали, что им не хватает знаний, чтобы сомневаться в своей помощи.

Находка Пациентам было трудно отказаться от операции, потому что это могло привести к потере их статуса «хорошего» пациента или недостатку знаний, чтобы оправдать отказ.(U)
Иллюстрация «Им меньше всего нужно, чтобы кто-то обернулся и сказал, что я передумал, что не хочу этого, потому что это сбивает вас с толку». [23]
Доверие может быть создано или уменьшено через процесс согласия. Доверие влияло на пациентов, вовлеченных в процесс получения согласия. Окончательное решение

Доверие было преобладающей темой, присутствующей почти в половине включенных исследований.Пациенты и врачи обсуждали важность доверия; отношения между врачом и пациентом в медицине как субъекте и в учреждении. Несколько факторов повысили или снизили уровень доверия, которое испытывали пациенты. Этот результат представлен на рис. 3.

Доверие к медицине

Находка Беспрекословные пациенты решились на оперативное лечение, как только был поставлен диагноз желчнокаменная болезнь.(U)
Иллюстрация «Как только я узнал, в чем проблема, я действительно не хотел слышать никаких споров по этому поводу. Я просто хотел выпустить желчный пузырь ». «Он сказал, камни в желчном пузыре — они должны выйти. Я сказал: хорошо, давайте их уберем. Это так просто; давай сделаем это.» [29]

Пациенты сообщили, что у них было чувство доверия к медицинской профессии, медицинской науке и хирургическим технологиям, что повлияло на их решение в процессе получения согласия.В эту категорию были включены пять результатов трех первичных исследований, написанных МакКнилли и его коллегами [29,30,31]. И врачи, и пациенты рассказывали о случаях, когда пациенты проявляли непоколебимую веру в хирургическое вмешательство как решение их медицинского состояния. В результате эти пациенты мало обращали внимания на информацию о рисках и альтернативах хирургического лечения. Некоторые пациенты считали, что лечение было правильным для них, и процесс согласия не изменил их мнения.

Доверие к учреждению

Два первичных исследования, опять же от McKneally и его коллег, внесли свой вклад в эту категорию [29, 30]. Пациенты справились со своими опасениями, связанными с операцией, сосредоточив внимание на положительной репутации учреждения, в котором они проходили лечение. Врачи использовали результаты учреждения, в котором они работали, чтобы развеять опасения пациентов и повысить доверие пациентов к медицинскому учреждению.Пациенты отдали предпочтение плановому лечению в учреждении, в которое они верили, вместо того, чтобы приходить в экстренном порядке и терять контроль над тем, где и кто будет за ними ухаживать.

Находка Пациенты справились со страхом и сомнениями относительно своего решения о лапароскопической холецистэктомии, сосредоточив внимание на положительных результатах, таких как опыт врача, больницы или технологии, или путем дальнейшего сбора информации. (U)
Иллюстрация «Он очень, очень хороший врач.Очень умно. Я доверяю ему … »« … Я думал, по крайней мере, это то место, которое рекомендуют все мои обычные врачи »« Мне пришлось уступить … к тому времени, когда так много людей сказали мне, что лапароскопическая процедура была простой. , Я проглотил свое сопротивление ». [29]

Доверие к врачу

Доверие к конкретному врачу, выполняющему процесс получения согласия, было указано как важный фактор в процессе получения согласия пациентами и клиницистами в семи первичных исследованиях [29,30,31, 33, 35,36,37].Пациенты сообщали, что это доверие было построено благодаря хорошему общению, пониманию того, что врач искренне заботится об их интересах, рекомендациям друзей, семьи или семейного врача и навыкам межличностного общения врача. Пациенты сообщали, что чувствуют, что их врач расскажет им всю информацию, необходимую для того, чтобы сделать осознанный выбор. Между тем врачи сообщили, что доверие к процессу согласия важно, если в результате операции возникнут осложнения.Доверие, построенное в предоперационном периоде, уменьшало вероятность того, что пациент потеряет веру в своего врача, когда дела пойдут не так, как планировалось.

Одно первичное исследование также включало вывод о том, что некоторые пациенты изначально недоверчиво относились к хирургам, но в конечном итоге продолжили хирургическое лечение, поскольку оставление их состояния без лечения перевешивало их опасения по поводу операции. Судя по некоторым из включенных исследований, доверие пациентов к отдельному врачу имело большее влияние на их решение дать согласие на лечение, чем передача информации, связанной с согласием.

Находка Доверие к знаниям врача. Большинство пациентов, участвовавших в исследовании, выразили глубокую уверенность в докторах, их компетентности и намерениях. Они внимательно прислушивались к советам профессионалов и были готовы принять рекомендуемый вариант, будучи убежденными, что им был указан лучший вариант. (U)
Иллюстрация Хелен (П): «Да, нет, решать тебе, я ничего не скажу». Люк (D): «Нет, это сложно…» Хелен (P): «Это должны быть те, кто это понимает.(…) Люк (D): «Если я правильно вас понимаю, тогда вы готовы пройти операцию, если мы думаем, что это с медицинской точки зрения…» Хелен (P): «Да. Точно. Вам решать ». Люк (Д): «Да, мы можем только давать советы и рекомендации». Хелен (П): «Да, да, конечно». Люк (D): «И в конце концов решать вам». [37]
На принятие решений пациентами, участвующими в процессе получения согласия, влияли важные другие люди, их физическое состояние и восприятие ими выбора терапевтических вариантов.

Возникло несколько тем, связанных с принятием решений в процессе получения согласия.Во-первых, пациенты обсуждали роль, которую другие люди (помимо врача) играли в помощи им в принятии решения о согласии. Во-вторых, пациенты чувствовали, что во многих случаях они не чувствовали, что у них есть реальный выбор в процессе получения согласия, считая, что операция была их единственным вариантом. Наконец, в первичных исследованиях сообщалось о результатах, касающихся влияния текущего физического состояния пациента на его способность участвовать в процессах получения согласия и принятия решений.

Важные другие

Три результата трех отдельных исследований были классифицированы как относящиеся к роли других важных людей, которые помогали пациентам в процессе принятия решений [23, 32, 34].Авторы этих исследований обсуждали, что пациенты в больнице часто отстраняются от своих обычных социальных построений, полагаясь на вклад друзей и семьи, которые их сопровождают. Похоже, что большинство пациентов, включенных в эти исследования, ценили поддержку друзей и семьи в принятии решения в отношении согласия.

Находка 82% определили по крайней мере одного или нескольких человек, которые помогли им принять решение об операции. (U)
Иллюстрация «Ну, у меня здесь была мама, и она такая, ну, я не хочу, чтобы один [желчный камень] застрял, а у вас заболела желтуха и все такое» [34]

Выбор

Многие пациенты считали, что доступные им варианты лечения их медицинских проблем полностью иллюзорны.Некоторые люди, находящиеся в условиях неотложной помощи или пациенты со злокачественным диагнозом, считали, что операция — единственный реальный вариант лечения. Представление альтернатив было неуместным, поскольку они предпочли бы принять риск хирургического вмешательства вместо того, чтобы столкнуться с ужасной смертью, если бы они не перенесли операцию. Вера некоторых пациентов в хирургическое лечение означала, что, несмотря на то, что им был доступен целый ряд хирургических и нехирургических вариантов, они не рассматривали их как серьезный выбор. Пациенты чувствовали, что в некоторых случаях им не хватало необходимых знаний, чтобы иметь возможность осмысленно оценивать свои варианты, и были счастливы, когда клиницист помогал им в выборе.В эту категорию вошли 12 результатов, извлеченных из семи исследований [22, 23, 31, 33,34,35, 37].

Находка В то время как большинство пациентов воспринимают выбор в пользу операции или немногие видят в этом необходимость. (U)
Иллюстрация «Выбора нет: либо тебе операция, либо это всю оставшуюся жизнь… Я сразу понял, что мне нужно, вы знаете, мне нужно было сделать операцию» [34]

Физическое состояние

Три вывода из двух исследований показали, что такие факторы, как боль, страх, беспокойство и лекарства, оказали значительное влияние на способность пациентов в полной мере участвовать в процессах информированного согласия и принятия решений [23, 31].В этих случаях пациенты откладывали принятие решения на усмотрение врача, и хотя они могли выразить свое согласие, оно никоим образом не было проинформировано.

Находка Женщины чувствовали, что их капитал [для принятия решения] серьезно уменьшился из-за ряда особенностей ситуации, например. боль, наркотики, экстремальные состояния. (U)
Иллюстрация «Я думаю, что боль взяла верх, я не думаю, что я был полностью внутри, и я все равно принимал морфий, у меня были газ и воздух, поэтому я не думаю, что я был полностью собранным» [24]
.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *