Согласие на операцию от родственников: Необходимо ли согласие родственников на операцию 89-летнего?

О правах пациента, и о том, кто их защищает

Обращаясь за помощью в медицинское учреждение, имеете ли вы представление о своих правах? А знаете ли вы о том, кто имеет право принимать решения, касающиеся вашего здоровья, если сами вы этого сделать по каким-то причинам не в состоянии? Сможете ли вы находиться рядом с родными и близкими в медицинском учреждении, если они болеют? Думаю, на эти вопросы неплохо бы знать ответы.

Тема этой статьи возникла после того, как моя подруга рассказала мне случай, произошедший с её семьёй. Папа подруги попал в больницу. Через какое-то время ему потребовалась срочная операция, но сам папа к тому времени был уже без сознания. К тому моменту в больнице присутствовали его жена, дочь (моя подруга) и сестра.

Перед операцией родственникам было предложено подписать согласие на операцию. При этом медицинский персонал утверждал, что таколисе согласие могут подписать только родные по крови люди, то есть сестра пациента или дочь, а жена этот документ подписывать не может.

На вопрос «Почему?», ответ был стандартный — «Закон такой».

Когда мне рассказали об этой ситуации, я очень удивилась. Удивили меня следующие аспекты этого требования.

1. Как правило, именно супруга (если он имеется) легче всего найти, если второй супруг попадает в больницу. Следовательно, быстрее всего согласие на необходимую операцию зачастую может дать именно супруг, а время при срочных операциях – самый ценный ресурс.
2. Детей, сестер, братьев, родителей и прочих кровных родственников может вообще не существовать.
3. А если нет вообще никаких родственников, если при человеке вообще нет документов, то кто должен давать такое согласие? Или в этом случае человека вообще не будут оперировать?

В общем, после этого я решила заглянуть в законы и посмотреть, на что же мы имеем право в отношении себя и своих близких, когда дело заходит о медицине. Начну по порядку.

Права пациента

Права пациента изложены в статье 30 « Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (далее Основ). При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на:

1. Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.
2. Выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия.
   Например, если вам не нравится ваш лечащий врач, то вы можете его сменить, то есть наблюдаться и получать лечение у другого врача. Но для начала надо будет заручиться согласием на свое лечение другого врача. И кстати, статья 58 Основ предписывает руководителю лечебно-профилактического учреждения содействовать пациенту в выборе другого врача.

   Лечащий врач — это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в медицинской организации, а также врач, занимающийся частной практикой. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

3. Выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
4. Обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
5. Проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.

   То есть, если вам вдруг кажется, что врач упускает в вашей ситуации что-то важное, плохо наблюдает за вашим состоянием здоровья, вы можете потребовать проведения консилиума или проконсультироваться с другими специалистами.

   Консилиум (лат. consilium совещание, обсуждение) — совещание нескольких врачей одной или различных специальностей.

6. Облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами.
7. Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 настоящих Основ, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
8. Получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования.

Следующие далее пункты этого списка мы рассмотрим более подробно.

Врачебная тайна

Статья 61 Основ определяет, что врачебную тайну составляет информация о факте обращения пациента за медицинской помощью, о его заболеваниях, диагнозах и прочие сведения, касающиеся состояния здоровья пациента. «Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений».

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача врачебной тайны другим гражданам и должностным лицам, если это в интересах его обследования и лечения.

Законный представитель — в РФ — гражданин, который вправе в силу закона выступать во всех органах, в т.ч. судебных, в защиту личных и имущественных прав и законных интересов недееспособных граждан, граждан, не обладающих полной дееспособностью, и граждан, признанных ограниченно дееспособными.

Обратите внимание, что недееспособными или частично недееспособными совершеннолетние граждане признаются решением суда. И только после этого назначаются законные представители (опекуны, попечители). Законными представителями несовершеннолетних детей являются их родители (опекуны, попечители, усыновители).

Законным представителем может также являться адвокат, обладающий необходимыми для этого документами и наделенный соответствующими полномочиями.

Без согласия пациента или его законных представителей предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, допускается:

• в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
• при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
• по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте старше 15 лет, для информирования его родителей или законных представителей;
• при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
• в целях проведения военно-врачебной экспертизы.

Пребывание рядом с больным

Чаще всего родных и близких не пропускают в отделение реанимации. В палату – пожалуйста, но в реанимацию вход закрыт. Закон же определяет граждан, которых должны пускать в любом случае даже в реанимацию.

Итак, пациент имеет право на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав. А также на допуск к нему священнослужителя. При этом в больничном учреждении пациент имеет право на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения.

Ещё некоторое время назад матерей несовершеннолетних детей не пускали в реанимационное отделение к ребенку. Лично для меня, как для матери, это было бы пыткой. Но на данный момент в Основах есть статья 22, в которой сказано: «Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка.

Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения, выдается листок нетрудоспособности».

Кстати, готовятся поправки, в которых фраза «Лицу, находящемуся вместе с ребенком в больничном учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения, выдается листок нетрудоспособности» исключена из текста.

Таким образом, закон не только не запрещает матери находиться рядом с ребенком в течении всего периода его болезни, но и предусматривает такую возможность для обоих родителей по их выбору или для другого члена семьи, по договоренности родителей. При этом, родителю или члену семьи не запрещено находиться с ребенком в том числе и в реанимационном отделении, что лично меня очень успокаивает.

Не совсем понятно, правда, кого считать ребенком? В тексте статьи нет указаний на возраст, точнее сказано «находиться вместе с ним в больничном учреждении… независимо от возраста ребенка». Для некоторых родителей, их ребенок и в 40 лет – ребенок. А есть дети, которых уже в 15 лет ребенком назвать язык не поворачивается. Этот вопрос для меня остается открытым.

Но, несмотря на то, что закон разрешает родителю находиться в медицинском учреждении вместе с ребенком, он не обязывает мед. учреждение создавать условия родителю для пребывания там. То есть, ни питания, ни кровати вам предоставлено не будет.

Когда мы с сыном попали в больницу, мне пришлось спать с ним вместе на одной кровати, которая была короткая и узкая, потому что детская. С кормежкой проблем не было, потому что одной порции каши или супа с лихвой хватало на нас двоих. Но вот второе одеяло пришлось долго выпрашивать у персонала. При этом рядом с кроватью сына была свободная койка, но на неё даже временно мне не разрешили прилечь, ссылаясь на то, что в любой момент может появиться другой пациент. Хотя, когда я через три дня уходила с ребенком из этой палаты, койка так никем и не была занята.

В общем, принимая решение находиться в больнице вместе с ребенком, подумайте о том, как вы будете спать и чем питаться.

Право на информацию

Статья 31 Основ предусматривает право каждого гражданина не только на получение информации о состоянии своего здоровья, включая:

• сведения о результатах обследования,
• наличии заболевания,
• его диагнозе и прогнозе,
• методах лечения,
• связанном с ними риске,
• возможных вариантах медицинского вмешательства,
• их последствиях
• и результатах проведенного лечения.

Эта информация должна быть предоставлена в доступной пациенту форме, чтобы человек понял, о чем ему говорят.

Если гражданин признан недееспособным, то такая информация должна быть предоставлена его законным представителям. Напомню, что речь идет не о том, что человек в бессознательном состоянии, а именно о недееспособности по решению суда.

Что касается несовершеннолетних, то законом определено, что сообщать законным представителям о состоянии здоровья несовершеннолетнего допустимо, если ребенок младше 15-ти лет. Фактически врач не имеет права давать сведения о состоянии здоровья ребенка старше 15-ти лет его родителям без согласия на то самого ребенка. Закон увеличивает этот возраст до 16-ти лет, если ребенок болен наркоманией.

Кстати, пациент может отказаться от получения информации: «Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли». Также, гражданин может назначить тех лиц, которым можно и нельзя предоставлять информацию о состоянии его здоровья. Если прогнозы развития заболевания неблагоприятные, такая информация должна сообщаться гражданину и членам его семьи в деликатной форме.

Пациент имеет право лично знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Согласие на медицинское вмешательство

Статьями 32 и 33 Основ предусмотрено, что пациент может согласиться или отказаться от медицинского вмешательства.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Что это такое? Это значит, что пациенту перед тем, как сделать какую либо процедуру или операцию, рассказывается все последствия такого вмешательства или отказа от него. Доносится вся информация в доступной для пациента форме. После этого пациент может согласиться на эту процедуру или операцию, или отказаться от неё.

Информированное добровольное согласие гражданин должен давать лично. В случае несовершеннолетия на такое согласие имеют право только несовершеннолетние старше 15 лет. Если ребенок признан больным наркоманией, то такое согласие он может давать с 16 лет.

За детей младше 15-тилетнего, указанного выше, согласие на медицинское вмешательство дают родители или законные представители. За недееспособных граждан решение принимают также законные представители.

Теперь давайте вернемся к нашей истории и посмотрим, кто же должен давать согласие на медицинское вмешательство, если человек находится без сознания. Еще раз остановлюсь на моменте, что бессознательное состояние не есть недееспособность.

Итак, у нас больной без сознания, вокруг него родные и близкие. Кто же все-таки должен давать согласие на операцию? Согласно статье 32 Основ «В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения».

Иными словами, если пациент сам не может дать такое согласие, решение остается за консилиумом или лечащим врачом. Родственники больного вообще не должны таких решений принимать. Ни жена, ни братья-сестры. Только родители за своих несовершеннолетних детей, и то только до 15-16 лет.

Природа требования такого согласия от родственников мне до конца не понятна. Думаю, что врачи пытались перестраховаться на случай, если операция пройдет неудачно и родственники затем попробуют доказать, что лечение было неквалифицированным.

Отказ от медицинского вмешательства

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, о которых мы поговорим ниже. Если больной или его законный представитель принимают решение отказаться от медицинского вмешательства, то статья 33 Основ предписывает разъяснить в доступной форме все возможные последствия такого решения. Отказ должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Кстати, в Основах не сказано, что согласие на медицинское вмешательство должно быть выражено обязательно в письменном виде. А вот отказ должен быть в письменной форме обязательно.

Иногда бывает, что родители, по разным причинам, отказываются от операции, необходимой для спасения жизни своего ребенка. Это могут быть и религиозные убеждения, и другие причины, мне лично не понятные.

В этих случаях законом предусмотрено, что при отказе родителей или иных законных представителей детей до 15 лет (или детей, больных наркоманией, до 16 лет), а также законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Таким образом, у лечебного учреждения есть возможность отстоять интересы пациента, если сам пациент не может осознавать последствий решения, принятого его законными представителями. Однако речь идет только о детях и недееспособных гражданах.

То есть, в случае, когда дееспособный гражданин назначает себе законного представителя, который впоследствии принимает за него решение отказаться от медицинского вмешательства, это решение больница оспорить не может.

Когда вас не спросят

Теперь поговорим о случаях, когда лечебные учреждения имеют право не спрашивать согласия граждан и их законных представителях, и не принимать во внимание их пожелания. Эти действия регулируются статьей 34 Основ.

Оказание медицинской помощи:

Решение о проведении медицинского освидетельствование принимается врачом или консилиумом. А госпитализация производится только по решению суда.

И пребывать в медучреждении такой больной будет до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация.

Подводим итоги

Итак, подведем итоги. Основные права пациента:

1. Выбор врача;
2. Уважительное отношение к себе;
3. Сохранение врачебной тайны и сообщение сведений только в интересах пациента и по его согласию;
4. Родители могут находиться в медицинском учреждении вместе со своими детьми, если те находятся на лечении в этом учреждении;
5. Пациент имеет право на получение полной информации о своем состоянии здоровья;
6. Пациент может отказаться от медицинского вмешательства;
7. Гражданин с 15 лет (в случае больного наркоманией — с 16 лет) имеет право принимать решения, касающиеся своего здоровья, самостоятельно;
8. Пациент, за которого принимают решения законные представители, имеет право на судебную защиту своих интересов.

Если права пациента нарушены, он может обратиться с жалобой к руководителю или иному должностному лицу мед учреждения, где его права нарушаются. Также пациент может обратиться в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации, и даже в суд.

Конечно, отстаивать свои права или права близкого человека вдвойне сложно, если время ограничено и речь идет о жизни и здоровье. Но в данном случае к неприятным последствиям могут привести как действия, направленные на защиту прав пациента, так о отсутствие таковых. Неизвестно, что будет хуже – смириться с нарушением прав и получить врачебную помощь такой, какая она оказывается, или бороться за право на квалифицированную помощь по закону. Так как речь идет о жизни и здоровье, решение надо принимать, исходя из реальной, конкретной жизненной ситуации.

Впрочем, даже если вы видите, что защита своих прав только навредит вам в данный момент, можно попробовать провести ее после нормализации ситуации – с целью добиться возмещения морального или вполне материального вреда, если он был или просто для того, чтобы предотвратить нарушения закона в будущем. А для этого обязательно понадобятся доказательства…

Защита наших прав зависит только от нас самих.

Правовые документы

• Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан
• листок нетрудоспособности

Образец добровольного согласия на виды медицинских вмешательств

Акционерное Общество АВА — КАЗАНЬ 420111, г. Казань, ул. Профсоюзная/ Астрономическая, д.19/15 Тел./факс: (843) 200-10-61 (офис) 200-10-65 (клиника)

ИНН/КПП 1655146267/165501001 Р/с 40702810525240001041 Филиал ОАО Банк ВТБ в г. Н. Новгороде БИК 042202837 ОГРН 1071690062872 К/с 30101810200000000837

_________________________________________________________________________

Информированное добровольное согласие

на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов

медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное

добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации

для получения первичной медико-санитарной помощи

Я, пациент (законный представитель) ______________________________________________

(_____________________________________________________________) ______________

(Ф. И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

проживающий по адресу: ______________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя гражданина)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. № 24082) (далее Перечень), при оказании мне, гражданину, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

«___»___________ г.р., проживающему по адресу: ______________________________________

_____________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина, от имени которого выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в Акционерное Общество ««Скандинавия» («Ава-Казань»)»

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446).

При оказании первичной медико-санитарной помощи гражданину, чьим законным представителем я являюсь, в случае моего отсутствия может присутствовать: _____________________________________________________________________________________(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон лица, которому предоставляется право присутствовать при оказании первичной медико-санитарной помощи)

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени, характере моего заболевания (в т.ч. получить результаты лабораторных исследований) моим родственникам, законным представителям, гражданам:

_____________________________________________________________________________________________ (Ф. И.О., телефон)

___________________ ________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина либо законного представителя гражданина)

___________________ _______________________________________________________________ (подпись) (Ф.И.О. медицинского работника, уполномоченного руководителем медицинской организации)

Файл:  Загрузить

Информированное добровольное согласие | Родильный дом г. Подольска

 

Информированное добровольное согласие – гарантия для всех

 

Информированное добровольное согласие – сравнительно новое для нас явление. Раньше врачи  часто не видели необходимости в том, чтобы объяснить пациенту, какая операция ему предстоит, каковы ее возможные исходы. В наше время ни одна операция или серьезная медицинская процедура не проводится без разрешения пациента. Это защищает права обеих сторон: и врачей, и больных.

 

Кто подписывает добровольное информированное согласие?

 

Информированное добровольное согласия (ИДС) является неотъемлемым правом пациента. Оно заключается в добровольном принятии больным или его законным представителем предложенного врачом медицинского вмешательства, разновидности обследования и лечения. Для этого врач в доступной форме дает обстоятельную информацию о предстоящем вмешательстве, вероятных осложнениях, вариантах процедур и условий их оказания. Добровольность в данном случае означает отсутствие принужденияв форме угроз, авторитарного навязыванияврачебного мнения, подтасовки информации.

Понятие информированного добровольного согласия впервые в РФ было законодательно закреплено в 1993 году. В настоящее время в России информированное добровольное согласие «является необходимым условием оказания медицинской помощи» (в соответствии со ст. 20 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а порядок его получения установлен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 года).

Право на дачу согласия прямо связано с дееспособностью. В соответствии со ст.28 ГК РФ дети до 6 лет полностью недееспособны, и согласие за них дают законные представители. Несовершеннолетние от 6 до 18 лет ограниченно дееспособны (ст.26, 28 ГК РФ), тем не менее, с 15 лет, согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», подростки имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство. Таким образом, с 6 до 15 лет за несовершеннолетнего согласие дают законные представители, с 15 лет до 18 лет — несовершеннолетние самостоятельно, хотя при этом и могут воспользоваться помощью родителей или законных представителей, тем не менее подписывают бланк самостоятельно.

Совершеннолетние граждане дают добровольное информированное согласие самостоятельно. Совершеннолетние граждане, признанные недееспособными в судебном порядке, дают информированное добровольное согласие через опекунов.

 

Без согласия

 

В некоторых случаях добровольного информированного согласия от пациента не требуется.

Согласно ч.9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

 

1) Если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч.2  ст. 20 Закона №323-ФЗ). Экстренность показаний для медицинского вмешательства определяет консилиум врачей. В случае, если собрать консилиум невозможно – непосредственно лечащий (дежурный) врач с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента.

2) В отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих. Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих утвержден Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 (вирусные лихорадки, лепра, малярия, сап, сибирская язва, чума и др.).

3) В отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Особенности получения согласия на медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, установлены ст. 11 и 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

4) В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления).

5) При проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.Порядок принятия решения о медицинском вмешательстве в вышеуказанных случаях определен в ч. 10 ст. 20 Закона №323-ФЗ.

 

Право на отказ

Пациент имеет право полностью отказаться от медицинского вмешательства, а также потребовать его прекращения. Он может также отказаться от конкретного медицинского вмешательства при наличии выбора различных вариантов медицинских манипуляций.При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Медорганизации вправе подать административное исковое заявление, чтобы оспорить отказ законного представителя пациента от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни, например, ребенка.

Если же законный представитель отказался от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни подопечного, то он обязан известить об этом орган опеки и попечительства не позднее дня, следующего за днем этого отказа.

Отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

 

Если бы я знал, то не дал бы согласие на операцию, инъекцию, коррекцию и даже пальпацию, не говоря уже об аускультации

Способность и неспособность пациента выражать волю

Перейду к довольно-таки многогранному вопросу способности пациента выражать свою волю. Данный термин мы встречаем в той же статье 20 Основ в следующем контексте — медицинское вмешательство в экстренной форме может быть оказано пациенту без его согласия, если он не способен выразить свою волю или отсутствуют его законные представители. Это одно из оснований для оказания медицинской помощи без согласия пациента, к слову совпадающее с основанием для разглашения врачебной тайны без согласия пациента. Данное положение дает нам возможность выделить следующие базовые моменты, нуждающиеся в тщательном разборе:

1. Определение способности пациента выразить волю и какие существуют критерии определения способности выразить волю?
2. Статус и полномочия законного представителя, а, следовательно, настоящий статус родственников  пациента
3. Критерии отличия экстренной и неотложной медицинской помощи

Итак,  способность пациента выразить волю это своего рода сделкоспособность пациента в сфере принятия медицинских решений, которая отличается от классической гражданской сделкоспособности по ряду параметров. Во-первых, оформление согласия и отказа пациента от медвмешательства вряд ли следует квалифицировать как сделку, это скорее документ, реализующий сделку, то есть договорные правоотношения. Во-вторых, договор регулирует отношения по поводу имущественных прав пациента, а ИДС или отказы – отношения по поводу неимущественных прав, то есть сферу нематериальных благ, таких как жизнь и здоровье. Именно поэтому в ИДС не место финансовым вопросам, порядку оплаты медицинских услуг, скидкам при повторном обращении и так далее. Я делаю на этом акцент, так как мы нередко видим такого рода ИДС, в которых про деньги написано гораздо больше чем про само медицинское вмешательство. Ну и наконец существует разница в возрастных полномочиях пациента при оформлении договора и ИДС.

Приступим. Способность пациента выразить волю проще объяснить через обратный термин – неспособность пациента выразить волю. Она бывает 2 видов: социальная неспособность выразить волю и физиологическая.

Первая, то есть социальная или юридическая неспособность выразить волю – это недостижение пациентом определенного законом возраста или недееспособность, признанная судом. Классически возрастом, с которого пациент самостоятельно принимает решения о своем здоровье, является возраст 15 лет и с данного момента воля и желание его законных представителей не имеют юридической силы. Или 16, если пациент болен наркоманией. Или 18, если пациент лечится от наркомании. Или также 18 лет, если пациент является реципиентом органов и тканей. Общая норма, напомню, это 15 лет. И здесь мы видим уже первое отличие от простой гражданской сделкоспособности. Согласно ст. 26 ГК РФ пациенты от 14 до 18 лет самостоятельно заключают сделки, правда с письменного согласия  законных представителей. То есть договор об оказании медицинских услуг пациент подписывает почти самостоятельно с 14 лет, а право оформления ИДС или отказа от медицинского вмешательства он приобретает в лучшем случае с 15 лет.

Что касается совершеннолетних пациентов, то здесь мы можем выделить такие категории пациентов как недееспособные пациенты или ограниченные судом в дееспособности, ну и конечно же простые нормальные дееспособные пациенты. Что касается недееспособных, то законодатель, на мой взгляд, поступил с этой категорией весьма гуманно, так как такие пациенты не абсолютно лишены права воли и имеют право самостоятельно давать согласия и отказы от медицинских вмешательств, если они способны на это по своему состоянию. Если не способны, то это делает их законный представитель – опекун. Что касается заключения договора об оказании медицинских услуг, то это делает только опекун, у недееспособного пациента таких прав нет. Безусловно любой здравомыслящий врач будет скорее опираться на формальную сторону вопроса и оформлять ИДС с опекуном пациента. Однако фактически некоторые недееспособные пациенты могут быть вполне адекватными, несмотря на свою статус, например, в период стойкой ремиссии. Это важно в тех ситуациях, когда мнение пациента и его законного представителя не совпадает, что особенно актуально при оказании экстренной или неотложной медицинской помощи. Представим себе такую ситуацию – пациент хочет получить помощь, притом что пациент вполне адекватный, несмотря на недееспособность, а законный представитель хочет забрать его домой. Врачи в данном случае имеют право опереться и на мнение самого больного, однако это надо правильно оформить, в первую очередь корректно оценить состояние пациента на предмет способности дать такое согласие. Считаю, что наилучшим способом является протокол консилиума врачей, в идеале – с привлечением врача-психиатра или клинического психолога. Хотя сейчас таких ситуация стало чуть меньше, так как пациенты, страдающие легкими психическими расстройствами, получили возможность быть ограниченными в дееспособности, а не только лишенными ее полностью. Статус ограниченно дееспособного сохраняет за пациентом право принимать самостоятельно решения относительно медицинских вмешательств.

Who есть бабушка пациента?

Напомню, что среди прочих был и такой вопрос как: «Может ли бабушка, няня или кто другой подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность»?

Начну с того, что не каждый родственник является представителем пациента и не каждый представитель является законным. Звучит как каламбур, но юридически это именно так. Более того права законного представителя и представителя на основании доверенности сильно отличаются. У каждой группы пациентов будут свои различные категории законных представителей – родители, усыновители, опекуны или попечители. Например, у малолетних (от о 0 до 14 лет) ими являются родители, усыновители или опекуны, у ограниченных в дееспособности – попечители, ну и так далее. У каждого из них свой набор документов, удостоверяющий их полномочия и статус, не буду на этом останавливаться, все равно такую информацию лучше воспринимать в схемах и таблицах. С категориями пациентов и их правами слишком много нюансов, поэтому мы обычно готовим специальные алгоритмы для медицинских организаций, в ролике же я обозначаю только базовые моменты.

Далее — у совершеннолетних дееспособных пациентов не может быть законных представителей, могут быть только представители по доверенности или иному документу. Итак, получается, что бабушка, дедушка, няня и иже с ними не являются законными представителями пациента. Так может ли условная бабушка подписать ИДС за родителей ребёнка? А если у бабушки нотариальная доверенность? Доверенность однако актуальна не только для детей, но и для случаев лечения очень пожилых людей, которые нередко дают доверенность своим детям на ведение всех дел. И фактически врач общается именно с детьми пациентов, так как родители малодоступны в плане адекватности восприятия, например, находятся в сильной деменции и так далее. Законно ли это?

Увы не очень, во-первых,  ФЗ № 323 предоставляет только пациенту или его законному представителю право дачи согласия либо отказа от медицинского вмешательства, то есть представители по доверенности выпадают, они же не являются законными. Однако это еще не все, так как имеются и другие противопоказания. Право человека распоряжаться своей жизнью и здоровьем сугубо личное, оно неотчуждаемо и не может быть передано по доверенности. Это ограничение гражданского законодательства и пару лет назад Минздрав подтвердил наше мнение – на экране Вы видите официальный ответ Минздрава на наш запрос. Нотариусы и не дают таких доверенностей, иногда конечно бывает, но установка в целом точно такая. А генеральные доверенности на все про все в данном случае не имеют юридической ценности, они дают право распоряжаться имущественными правами, но не жизнью и здоровьем.

Таким образом, ИДС или отказы не должны оформляться по доверенности, при этом я допускаю, что суд может спокойно принять такой ИДС и не будет сильно копаться во всех этих правовых тонкостях и нюансах, однако кто знает. Здесь же могут всплыть и вопросы наследства, могут начать серьезно разбираться в том, кто там кого лечил, как и зачем.

С детьми тоже бывают скандалы. Бабушки гнут свою линию, а потом родители устраивают бенц на каком основании ребенку, например, сделали обрезание или удалили аденоиды. То есть вывод такой — нужно оформлять опекунство, однако эта схема очевидно более-менее подходит пожилым людям, страдающих психическими расстройствами, в силу которых их можно признать недееспособными, а вот с детьми сложнее. Для амбулаторного лечения мы сочли возможным разработать специальное согласие на план лечения ребенка, его дает сам родитель, в нем и согласие на определенную схему лечения и одновременно согласие на сопровождение ребенка иными лицами, которые также указываются в ИДС. А вот со стационарной помощью сложнее, считаю, что только законный представитель может дать согласие или соответственно отказ от лечения.

Сделаю некоторые промежуточные выводы:

• Полномочия пациента меняются в зависимости от возраста и категории
• Пациенты юридически неспособные выразить волю имеют право при некоторых условиях давать согласия и отказы от медицинских вмешательств
• Полномочия пациента и его представителя различны при оформлении договора об оказании медицинских услуг и при оформлении согласия или отказа от МВ

Мама «за», папа «против»

Идем дальше, отвечаю на следующий вопрос — Должны ли оба родителя давать согласие на лечение ребенка? И что делать, если один «за», а другой «против»?

В старом законе согласие на медицинское вмешательство в отношении ребенка должны были давать законнЫЕ представителИ, конечно же это было проблематично. По новому закону согласие или отказ дает ОДИН ИЗ законных представителей и данную норму можно и нужно воспринимать буквально. Положения Семейного Кодекса РФ вторят нашему закону о здравоохранении, согласно СК РФ родители имеют равные родительские права и обязанности. Это означает, что как отец, так и мать могут дать согласие или отказаться от медицинского вмешательства. Родители при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд, это не забота врачей. Конечно же данная норма закона неприменима в условиях экстренной медицинской помощи, но в совокупности содержание всех этих норм дает врачу право учитывать мнение любого из родителей. Но, если, например, один за, а другой против, то в данном случае я считаю, что, исходя из норм о приоритете охраны здоровья детей, врач вправе провести ребенку необходимое медицинское вмешательство, получив согласие от отца, даже если мать будет против. Или соответственно наоборот.

Но бывают еще более казусные ситуации — когда мать ребенка неожиданного заявляет о том, что не согласный с ее мнением мужчина вообще не имеет право голоса, так как он не является отцом ребенка. Эта дилемма конечно актуальна скорее только в экстренных случаях, например, при решении вопроса о проведении реанимации. На данный вопрос можно ответить, зная о презумпции отцовства. Если ребенок родился в зарегистрированном браке, то родительские права отца презюмируются, то есть отцом ребенка всегда считается муж матери ребенка. Также презумпция отцовства действует и в случае рождения ребенка в течение 300 дней с момента расторжения брака или признания его недействительным. Таким образом, если есть информация о браке, то слова женщины о том, что мужчина не отец ребенка не имеют юридического значения, так как оспаривание отцовства возможно исключительно в судебном порядке. Если брака нет, то отцовство может быть установлено только путем подачи соответствующего заявления в орган ЗАГС или в суд. Поэтому голос такого «не установленного отца» не может учитываться. В качестве совета – надо стараться выяснять эти вопросы заранее и проверять документы. Например, это может быть немаловажным при совместных родах или тому подобных детских темах.

Неадекватность, спутанное сознание и иная неспособность пациента выразить волю

Напомню, что помимо социальной была и вторая категория неспособности пациента выражать свою волю — физиологическая неспособность. То есть это простая действительная неспособность пациента понимать значение своих действий. Среди таких состояний можно выделить: неадекватность, спутанное сознание, кому, отсутствие сознания (при общем наркозе), клиническую смерть.

Все эти состояния пациента влекут за собой разные правовые условия принятия решения о медицинском вмешательстве и различные правовые последствия.

Начнем с простой неадекватности. Иногда случается так, что на прием к врачу приходят довольно чудные пациенты, статус которых вызывает у врача объективное опасение. Как его проверить? Я нередко слышу такие ошибочные предположения на этот счет:

1. Надо посмотреть реестр недееспособных – конечно же такого реестра не существует.
2. Надо посмотреть отметку в паспорте – конечно же таких отметок никто не ставит.
3. Надо сделать запрос в психоневрологический диспансер – можно, но никто Вам скорее всего не ответит, ведь это врачебная тайна. Более того, факт диспансерного учета в ПНД еще не говорит о недееспособности.
4. Надо направить пациента к психиатру – можно, но, во-первых, здесь есть ограничения, а, во-вторых, пациент вряд ли оценит такую Вашу инициативу. Да и времени на это может не быть.

Почему так необходимо объективное понимание статуса пациента? Да потому, что сделка согласно нормам ГК РФ, заключенная с лицом, признанным недееспособным, равно как и с лицом, не способным понимать значение своих действий или руководить ими, будет с большой долей вероятности признана судом недействительной.

Если мы говорим об информированном добровольном согласии или информированном добровольном отказе, то о с одной стороны, как я уже говорила, такие документы не являются сделками и на них формально не распространяется действие статьи 177 ГК РФ, на основании которой возможно оспаривание действительности документа. С другой стороны, суд может и с большей долей вероятности применит аналогию закона – поэтому все равно имеется риск признания согласия или отказа недействительным.

А важно это потому что, больные нередко принимают решения, будучи не совсем в адекватном состоянии, например, находясь в ситуации острого развития заболевания, испытывая боль, страх, панику или просто под воздействием наркотических анальгетиков, которые, к примеру, были использованы скорой для купирования болевого синдрома. Потом приходя в себя, некоторые пациенты начинают жалеть о минутной слабости и данном согласии на то или иное медицинское вмешательство. Пациенты, их родственники и адвокаты периодически заявляют о том, что такие согласия недействительны, так как были даны в тот момент, когда пациент был не способен отдавать отчет своим действиям. Конечно это более характерно для сектора платных медицинских услуг, хотя думаю, что деньги здесь играют не ключевую роль.

Но гораздо более проблемный вариант даже не согласия, а отказы пациентов. Такие отказы могут выйти боком врачу и медицинской организации. Например, сегодня пациент отказался от госпитализации, а завтра его родственники обратятся в органы, потому что больному не оказали должную медпомощь и он благополучно умер.

Как минимизировать риски при оформления согласий и отказов в таких случаях? Что можно предложить в таких ситуациях и почему? Почему базируется на нормах закона и судебной практике, с которой я и начну.

Судебная практика по данному вопросу весьма противоречива. Ключевое значение среди доказательств имеют выводы судебной психиатрической экспертизы и записи в медицинской карте пациента.

Начну с наркотических и психотропных препаратов. Некоторые решения основываются на презумпции того, что «в терапевтических дозировках наркотические средства и психотропные вещества не могут привести к каким- либо психическим расстройствам, а соответственно, повлиять на свободу волеизъявления, способность правильно воспринимать окружающую действительность и понимать характер и значение своих действий». Данное мнение было выражено Московским городским судом и даже Верховным судом Российской Федерации в 2018 году (Определение ВС РФ от 30.01.2018 № 24-КГ17-22, Апелляционное определение Московского городского суда от 14.09.2017 № 33-36914/2017 и др.)

Но встречаются и такие формулировки как «сделать однозначный вывод о степени выраженности психоэмоционального состояния, индивидуально-психологических особенностей и их влияния на способность понимать значение своих действий и руководить ими при подписании оспариваемого документа не представляется возможным» (Апелляционное определение Московского городского суда от 18.09.2017 по делу № 33-37432/2017).

Имеются решения, основанные на данных посмертной (!) судебно – психиатрической или судебной психолого – психиатрической экспертизы, подтвердившей, что пациент в силу имеющихся у него заболеваний и принимаемых препаратов в момент совершения сделки не мог понимать значение своих действий и руководить ими (Апелляционное определение Московского городского суда от 10.05.2017 № 33-17638/2017 и др.).

Также встречаются решения о признании сделки недействительной на основании особенностей течения соматического заболевания пациента, то есть пациент не страдал психическим заболеванием и не принимал лекарственные препараты, способные оказать влияние на психику (Апелляционное определение Московского областного суда от 20.07.2016 № 33-15955/2016).

Примечательным является дело, где суд отдал предпочтение данным медицинской документации, а не результатам проведенных экспертиз. В частности, медицинской карте пациента, содержащей запись невролога и лечащего врача отметивших «умеренное оглушение, цефалгический синдром (головную боль) при отсутствии выраженных психических нарушений» (Постановление Арбитражного суда Дальневосточного округа от 29.11.2016 № ФО3-5529/2016 № А51-8932/2014).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что конечно же результат судебного разбирательства сложнопредсказуем, так как многое зависит от результата судебно-психиатрической экспертизы. Однако что экспертиза, что суды безусловно ориентируются в том числе и на медицинскую документацию пациента, притом иногда даже больше на нее нежели на заключение экспертизы. Поэтому мы рекомендуем перед подписанием ИДС пациента проводить консилиум с участием психиатра, психолога или невролога с оценкой нервно – психического статуса пациента и фиксацией соответствующих результатов в его медицинской карте. В случае отказа пациента от медицинской помощи при наличии угрозы его жизни проведение такого медицинского консилиума и вовсе, на мой взгляд, обязательно перед подписанием отказа от лечения или от госпитализации.

Вывод – когда физиологическая способность пациента выражать свою волю под вопросом и волеизъявление пациента может иметь порок, целесообразно проводить консилиум с оценкой психического состояния пациента. Такой консилиум можно рассматривать как неотъемлемую и необходимую часть установления состояния здоровья пациента, а также определения тактики его дальнейшего медицинского обследования и лечения.

Оказание помощи без согласия пациента или его законных представителей

Предполагаю, что Вы справедливо спросите – «А не проще ли тогда таким консилиумом признать пациента неспособным выразить волю и оказать ему медицинскую помощь, вопреки его отказу, понимая, что его отказ верный путь к смерти и пациент действительно находится не совсем в адекватном состоянии».

Отвечаю – да, это вариант, однако он возможен только при оказании экстренной медицинской помощи для устранения угрозы жизни пациента и, если при этом у такого пациента нет законных представителей. Тогда решение об оказании медицинской помощи также принимается консилиумом, а если собрать консилиум невозможно, то данное решение принимается лечащим или дежурным врачом. То есть можно одним консилиумом зафиксировать физиологическую неспособность пациента выражать волю и решение об оказании ему экстренной медицинской помощи без его согласия. Нередко задают и такой вопрос – «А обязаны ли мы искать законных представителей, когда очевидно, что они есть, например, при оказании медицинской помощи ребенку». Я считаю, что если речь идет об экстренной помощи, то обязанности их искать нет. Если у врача есть однозначное понимание где их найти, куда позвонить, то конечно правильно сделать именно так, но, если малейшее промедление при оказании медицинской помощи ребенку создает еще большую угрозу его жизни, то врачи имеют право принять решение самостоятельно в виду отсутствия законных представителей.

А вот если это неотложная медицинская помощь, то врач не имеет право ничего делать без согласия пациента или его законных представителей. Уточню, что в данном случае я опускаю иные случаи возможного оказания медицинской помощи без согласия пациента, например, оказание недобровольной психиатрической помощи и иные основания. Слева от меня на экране представлен их полный перечень.  

А вот если ситуация пограничная (то есть то ли экстренная, то ли неотложная), то для минимизации рисков можно порекомендовать либо дождаться, когда пациент придет в себя и будет способен выразить волю, либо квалифицировать данную ситуацию как экстренную медицинскую помощь и принять решение вместо него. Полагаю, что тут все крайне индивидуально и в реальном измерении врач сориентируется гораздо более правильно.

Конечно в данной ситуации ключевой вопрос еще и в том а существует ли угроза жизни пациента, то есть какая это помощь – экстренная или неотложная. Я чуть позже в рамках другого вопроса коснусь критериев разделения экстренной и неотложной медицинской помощи. А здесь напомню, что пациент имеет право и на отказ от лечения, но такой отказ надо подстраховать. Во-первых, это должен быть грамотный документированный отказ, а, во-вторых, если пациент отказывается от экстренной или неотложной помощи, то мы крайне рекомендуем делать тот самый протокол консилиума врачей, свидетельствующий о способности пациента на определенный момент времени выражать свою волю, а также фиксирующий факт отказа пациента, несмотря на его информирование о возможных последствиях такого отказа. Безусловно все эти последствия должны быть изложены и в бланке отказа.

Однако надо понимать, что такой отказ, даваемый законным представителем пациента, фактически может стать его билетом в тюрьму, если вследствие  такого отказа наступила смерть пациента, например, смерть ребенка.  Но в рамках настоящего ролика я решила не углубляться в вопросы эвтаназии, отказа от реанимации и иных экстренных и жизнеобеспечивающих вмешательств. Мы неоднократно разбирали эту тему, в частности в очень доступном формате она изложены в рубрике «Диалоги медицины и права» в моем иалоге с главным анестезиологом-реаниматологом Москвы Д.Н.Проценко.

Если у пациента кома, клиническая смерть или он под общим наркозом (анестезией)

Кома, клиническая смерть и общая анестезия влекут за собой различные с юридической точки зрения алгоритмы принятия решений. Начну с общего наркоза. С одной стороны, это такая же физиологическая неспособность пациента выразить волю, с другой стороны – это искусственно созданная плановая ситуация. Относительно немного лет назад было очень много судебных дел, связанных с дополнительными оперативными вмешательствами, проведенными врачами пока пациенты находились под наркозом. Особенно много их было в сфере акушерства и гинекологии, когда врач в ходе плановой гинекологической операции принимал решение, естественно по показаниям, удалить тот или иной дополнительный орган, по сути избавляя женщину от необходимости повторной операции. Однако женщины справедливо заявляли – это мой яичник или это моя матка, поэтому позвольте я сама буду принимать решения удалять ее или нет даже если она сильно в этом нуждается. Последние годы таких дел стало относительно поменьше, но зато они диверсифицировались по различным областям медицины. 

Безусловно врач имеет право брать инициативу в свои руки, но только в целях устранения угрозы жизни пациента, то есть в ходе оказания экстренной медицинской помощи. Такие решения напомню принимаются консилиумом, а если его собрать невозможно, то лично врачом. В иных ситуациях, в т.ч. в неотложных, пациента полагается разбудить, взять согласие, а потом уже что-то делать. Или предусматривать такие варианты «на берегу» и заранее оформлять согласие пациента на возможное самостоятельное изменение врачом по медицинским показаниям намеченного лечения. Конечно оптимально четко расписывать возможные варианты, то есть что теоретически может поменяться. Напомню, что в начале видеоролика я приводила десять критериев полноты ИДС, одним из которых был раздел информации под названием «Вероятность изменения тактики и плана лечения». Это как раз подходит под обсуждаемый случай с наркозом. Я даже приводила соответствующую судебное дело, где пациентка обратилась в суд, потому как во время операции ей была удалена правая доля щитовидной железы, на что она по ее мнению согласия не давала. Напомню, что суд отказал в удовлетворении иска, так как в предварительно полученном ИДС пациентка доверила врачу принимать соответствующие решения в ходе операции, в том числе разрешила выполнять любые медицинские действия, которые он сочтет необходимым.

Далее разберем ситуацию комы и клинической смерти. При наступлении комы врач имеет право принимать решения самостоятельно, а точнее через консилиум, но тоже только в целях устранения угрозы жизни. Все иное или по решению законных представителей или ждать выхода пациента из комы.

У клинической смерти есть свои особенности. Так, согласно статье 66 закона № 323, а также постановлению Правительства РФ № 950 от 2012 года реанимационные мероприятия не проводятся при наступлении клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью, или при наличии признаков биологической смерти человека.

В данном случае норма носит императивный характер и непроведение реанимационных мероприятий при указанных обстоятельствах не должно зависеть ни от воли врача, ни от воли пациента или его родственников. Я понимаю, что большая часть медицинского сообщества боится таких ситуаций и считает гораздо более правильным и безопасным провести реанимацию нежели потом иметь вопросы со следствием и доказывать, что это не эвтаназия и не убийство пациента. Конечно это достаточно скользкая тема, так как неоказание помощи больному действительно уголовно наказуемо. Но закон есть закон, на мой взгляд, основная проблема здесь в том, что не всегда имеются доказательства наличия соответствующего основания для непроведения реанимационных мероприятий. В первую очередь я говорю о пациентах паллиативного профиля, в отношении которых реанимация не проводится при состоянии клинической смерти. Необходимы доказательства наступления клинической смерти именно на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний, то есть прогрессирующее неизлечимое заболевание должно быть достоверно установлено. Имеется некоторая неопределенность в вопросе того, как именно должно быть зафиксировано наличие у пациента такого заболевания, однако я склоняюсь к тому, что такой факт устанавливается консилиумом, а не врачебной комиссией, так как последняя на сегодняшний день юридически не наделена правом признавать заболевание пациента неизлечимым. Желательно, на мой взгляд, указывать в протоколе консилиума также и то, что в случае прогрессирования заболевания, на основании таких-то статей законодательных актов, реанимационные мероприятия не проводятся. С данным протоколом консилиума целесообразно заранее ознакомить и законных представителей пациента или других его родственников, дабы избежать в дальнейшем возможного недопонимания. Если же у пациента нет документально подтвержденного заключения о наличии неизлечимого заболевания, согласно императивной норме, реанимационные мероприятия должны проводиться. Даже если клиническая картина подтверждает инкурабельность больного. Здесь есть много разных нюансов, но данная тема неоднократно разбиралась нами, поэтому не буду повторяться.

Пациент с острой болью, экстренная и неотложная медицинская помощь

Следующий вопрос такой – «Что будет если письменного согласия вообще не было? Да и когда мне было его брать, пациент был с острой болью».

Первую половину вопроса я уже частично освещала, но продолжу. Если ИДС не было, а оно должно было быть, то возможна как минимум административная ответственность, плюс страховая снимет деньги, если обнаружит это упущение. Уголовного состава тут точно нет, если только Вы не решитесь предоставить суду, следствию или органам надзора фальсифицированный вариант ИДС с «подписью» пациента. Но гораздо более насущный вариант – это гражданско-правовая ответственность. Отсутствие ИДС может трактоваться и как ущемление информационных прав пациента, и как нарушение его права на личную неприкосновенность, я уже говорила об этом. И вопрос здесь даже не в том, что пациент не давал согласия, фактически он его дал, придя на прием и открыв рот, подставив руку/ногу/нос, а скорее проблема в том, что его согласие не было информированным, он да был согласен, но не понимал на что. И именно этот фактор и переводит любые даже самые естественные последствия медвмешательства из категории правомерного вреда в категорию противоправного. Собственно я опять повторяюсь, судебная практика по данному поводу уже была ранее в рамках раздела «ИДС как «индульгенция».

А вот что касается острой боли, то этот фактор совершенно не лишает Вас обязанности оформлять ИДС, так как острая боль далеко не всегда является индикатором экстренной медицинской помощи. Например, острая зубная боль редко свидетельствует об угрозе жизни пациента. И даже если ситуация экстренная, то обойтись без ИДС можно только, если пациент не способен выразить свою волю, а этот вопрос я уже разобрала вдоль и поперек, поэтому перехожу к попытке отделить экстренную медицинскую помощь от неотложной. Этот фактор играет существенную роль и только экстренная помощь, напомню, дает право действовать без фактического согласия на то самого пациента или его законных представителей.

Итак, статья 32 Основ законодательства выделяет следующие формы оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная и плановая. Плановую мы оставим в сторонке, а вот определение экстренной и неотложной я все-таки приведу. Как экстренная, так и неотложная согласно нормам закона представляет собой медицинскую помощь, оказываемую при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний за одним лишь отличием в том, что экстренная оказывается при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни пациента, а неотложная когда нет явных признаков угрозы жизни пациента.

В толковых словарях русского языка четких различий между понятиями экстренный и неотложный нет. Неотложный — тот, который не может быть отложен; срочный. Экстренный — срочный, чрезвычайный, неотложный. То есть жизнь фактически ставит между ними знак равенства, а закон с 2012 года просто чуть ли не лоб в лоб сталкивает эти два понятие. Налицо следующие факты:

• Сложность определения на практике наличия угрозы для жизни
• Острая необходимость четкого описания заболеваний и патологических состояний и признаков, свидетельствующих об угрозе для жизни больного.
• Должен быть механизм определения угрозы

Мало ли что он должен быть, законодатель при разделении этих понятий в 2012 году не счел необходимым предложить сей механизм, поэтому такие решения врачом принимаются каждый раз на глазок, а точнее на свой страх и риск. На мой взгляд, наиболее ключевыми критериями разделения экстренной и неотложной медицинской помощи являются следующие два. Первый – это критерий прямой и явной угрозы жизни. Второй – это временной интервал, в течение которого такая медицинская помощь должна быть оказана: как можно быстрее без отлагательств или все-таки в разумный срок.

Естественно критерий «прямая и явная угроза жизни» нуждается в дополнительной расшифровке, но на законодательном уровне эти моменты до сих пор не проработаны. В Порядке оказания скорой медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20.06.2013 № 388н) имеется приблизительный перечень заболеваний и состояний, представляющих угрозу жизни пациента и требующих оказания именно экстренной медицинской помощи

• нарушения сознания;
• нарушения дыхания;
• нарушения системы кровообращения;
• психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
• болевой синдром;
• кровотечения любой этиологии;
• роды, угроза прерывания беременности.
• и др.

Считаем возможным использовать данный, хоть и открытый, но все-таки достаточно «стройный» перечень по аналогии и за пределами оказания скорой медицинской помощи. 

Оказание медицинских услуг детям

В клинику часто обращаются дети с бабушками, дедушками, нянями и другими лицами, не являющимися законными представителями ребенка. Обращаем ваше внимание, что

• получать информацию о здоровье ребенка
• принимать решения
• подписывать информированное согласие на проведение лечебных и диагностических процедур

могут только законные представители ребенка (мама, папа, усыновители, опекуны, попечители) либо другие люди, которые действуют по доверенности от законных представителей.

Наверняка многие возразят: мои дети всегда ходили сами, или их сопровождала бабушка, и все было нормально. Действительно, до недавнего времени на прием можно было привести ребенка любому члену семьи, или даже няне. С ноября 2011 года правила изменились.

Теперь, согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», любые родственники ребенка на прием к врачу должны идти только со специальным согласием, от родителей или законных представителей, составленным письменно, причем заверять у нотариуса документ не обязательно.

Для того чтобы не возникали сложности при оказании медицинских услуг детям, когда они находятся не с Вами, пожалуйста, заранее подтвердите, что Вы доверяете сопровождать ребенка при получении медицинских услуг тем людям, с которыми он остается.

Врач имеет полное право отказать вашему ребенку в приеме, так как он не сопровождается родителями, а если и сопровождается взрослыми, не являющимися законными представителями ребенка, то у них нет на это письменного согласия.

КАК ЭТО СДЕЛАТЬ:

Если Вы не вносили доверенных лиц для этих целей при заключении договора, то сделать это можно в любое время, обратившись с паспортом и свидетельством о рождении ребенка к администраторам наших отделений для оформления доверенности. (скачать бланк доверенности в формате MSWord) В доверенности можно указать родных или близких, которым Вы доверяете принимать решения по медицинским вопросам, подписывать медицинские документы и получать результаты анализов или иных исследований.

Необходимым является также, согласие на проведение процедур и манипуляций (согласие на медицинское вмешательство). Подписывать его должны только официальные представители детей (родители, опекуны, усыновители или попечители) в присутствии сотрудника медицинского учреждения. Если такой документ отсутствует, то в проведении УЗИ, электрокардиограммы или прививки врач имеет полное право отказать. Такое согласие родители оформляют на приёме у врача-педиатра, при этом в согласии законный представитель ребенка может указать фамилию, имя, отчество и контактный телефон тех людей (бабушка, брат, няня и т.д.), которым он доверяет передавать информацию о состоянии здоровья ребенка.

Что касается самостоятельного посещения врача подростком, то доктор обязан принять ребенка без сопровождения папы или мамы и без наличия доверенности (согласия) от них только в том случае, если ребенку уже исполнилось 15 лет. Несовершеннолетние старше 15 лет вправе самостоятельно оформлять согласие на медицинское вмешательство.

Всё вышеуказанное не относится к оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях. Родственники несовершеннолетних, не являющиеся родителями, опекунами или попечителями (бабушки, дедушки, братья, сестры и т.д.) вправе знакомиться с медицинской документацией несовершеннолетнего, а также получать информацию, составляющую врачебную тайну (о состоянии здоровья и диагнозе несовершеннолетнего, о результатах обследования, наличии заболевания и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях, результатах проведенного лечения и т.д.) исключительно с согласия законного представителя, оформленного надлежащим образом (п.4 ч.4 ст.13, п.4 ст.22 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации). Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него дает один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего (ч.2 ст.20 Федерального закона № 323-ФЗ).

Если Вашему ребенку исполнилось 15 лет, Вы можете оформить в простой письменной форме согласие на заключение им договора и оплату медицинских услуг. (скачать Согласие на заключение договора в формате MSWord). В этом случае Ваш ребенок сможет сам заключить договор, получать медицинские услуги и оплачивать их. Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ. Медицинские вмешательства несовершеннолетним без согласия родителей (законных представителей) допускаются только по экстренным показаниям, для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю (ст.20 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Если Вы находитесь в другом городе или стране, Вы можете направить на электронный адрес Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра. скан или фотографию рукописного заявления и скан первой страницы паспорта с просьбой принять ребенка однократно с бабушкой, няней и т.д. или выдать такому лицу медицинские документы Вашего ребенка.

По возвращении Вам нужно будет обратиться в Клинику БалтМед на Васильевском острове и оформить доверенность лично.

Информирование пациента и его согласие на лечение

Информация и самоопределение

Самоопределение пациента есть основа для защиты им своих интересов. Человек чувствует себя свободным и может реализовать свое идеальное представление о себе тогда, когда он владеет информацией. Если человек имеет информацию, то он может выбрать, значит, он может адекватно действовать. Не имея информации, он не может сделать выбора, не может отличить вредное от полезного для себя.

 

Согласие пациента на применение лечения будет тогда полноценным, когда оно является информированным. С этим тесно связан вопрос о сообщении пациенту правды. Если пациент получает неполную информацию или получает неправдивую информацию, то он не может принять верного решения. Если мы пациенту будем предлагать одно лечение и не скажем ничего о других способах лечения, он не сможет принять правильного решения об этих других видах лечения, поскольку он о них ничего не знает. Например, мы будем ему рассказывать о том, что язвенная болезнь лечится оперативным путем, и после этого будем спрашивать его согласия на операцию. Если он не будет знать, что существуют другие способы лечения язвенной болезни, как он сможет выбрать лечение антибиотиками и антисекреторными средствами? Предположим, что ситуация еще хуже: врач говорит ему, что есть только оперативное лечение, а потом рассказывает, какие бывают осложнения при оперативном лечении. Про демпинг-синдром, про вероятность смерти в ближайшем послеоперационном периоде, про вероятность смерти под наркозом, про вероятность развития непроходимости в послеоперационном периоде, Тогда пациент говорит, что он и на операцию не согласен. Врач скрыл часть информации, а другую часть дал избирательно. Получили то, что хотели (выписать его поскорее). Информация должна быть правдивой. За предоставление неверной информации врач может быть привлечен к ответственности, в России – сугубо теоретически.

Вышеизложенное относится к рациональному пациенту. В действительности абсолютно рациональных пациентов не существует, точно так же, как не существует абсолютно моральных людей, абсолютно рациональных врачей. Не существует людей абсолютно несчастных и абсолютно счастливых. Это модели. Вы, вероятно, знаете о том, что существует возможность, а иногда и необходимость скрыть от пациентов неблагоприятную информацию. На медицинском языке это называется «терапевтическая привилегия». Под терапевтической привилегией понимается право врача не сообщать пациенту правду о его заболевании. Наш закон так же, как и современное законодательство большинства других стран, считает, что пациент должен информироваться. Более того, наш закон подчеркивает, что пациент имеет право на полную информацию. Лишь для того, чтобы врачи не увлекались, для того, чтобы сохранить им право на терапевтическую привилегию, в законе записано: «Информация не может представляться пациенту помимо его воли». Это означает, что если пациент проявляет свою волю, недвусмысленно говорит, что он не хочет знать детали (о вероятности смерти, о бесперспективности лечения и т.д.), вы должны ему эту информацию не сообщать.

Нужно видеть различие между этими двумя подходами – современным и традиционным. В рамках современного закона врач может, должны не сообщать информацию пациенту в том случае, если он активно не хочет этого. В рамках традиционного подхода врачи скрывают информацию по собственной инициативе, полагая, что они действуют в лучших интересах пациентов. Некоторые считают это последнее совершенно необходимым, и никогда не сообщают пациентам неблагоприятную информацию об их заболевании. Так поступали врачи веками. Сегодня не только закон изменился, сегодня изменилась медицинская практика, и сегодня все большее количество врачей действуют в духе действующего ныне закона, т. е. сообщают пациентам информацию для того, чтобы пациенты могли взвесить, какой метод лечения выбрать. Сколько жить, какие жизненные планы построить. В отношениях пациента и врача только тогда существует ясность и честность, когда врач снабжает пациента информацией. Если пациент не получает информации, значит он становится объектом манипуляций со стороны врача.

Следует помнить еще об одном моральном обязательстве и требовании закона: информация должна предоставляться пациенту деликатно. Деликатно означает, прежде всего, – небольшими порциями, с учетом эмоциональной реакции пациента, с использованием точных, но эмоционально менее заряженных слов.

Обычно, когда практикуют дезинформацию пациента, в качестве оправдывающего момента упоминают «полное» информирование родственников. Таким образом, вполне традиционным, врачи разглашают информацию о пациенте его родственникам без его согласия. Это аморально и незаконно в сегодняшней России. Кроме того, как будет показано ниже, избранные врачом представители интересов пациента (родственники) никогда не могут быть полноценными представителями, а в целом ряде случаев могут действовать во вред пациенту.

Вокруг проблемы информирования пациентов живет множество легенд. Например, есть легенда о том, что «раны победителей заживают быстрее», и поэтому нам очень важно поддерживать у пациентов хорошее настроение, веру, надежду, несмотря ни на что. И они тогда чаще и быстрее выздоравливают. К сожалению, ни одно исследование не доказало существование этого феномена. Несмотря на отсутствие доказательств, легенда усиленно эксплуатируется в медицинском и парамедицинском сообществе. Например, больным продают аудио и видеофильмы, в которых их обучают воображать, как в их организме идет борьба с болезнью, обучают «вставать на сторону сил выздоровления» и т.д.. В действительности в патогенезе заболеваний нет никаких специальных сил, механизмов выздоровления (саногенеза) и, конечно же, воображением нельзя подействовать на них, даже если бы они были.

Другая легенда говорит о том, что пациенты, если им сообщить диагноз неизлечимого заболевания, могут в отчаянии кончить жизнь самоубийством, Да, это действительно так применительно к отдельным известным случаям. Одновременно специальные исследования показывают, что люди, проходящие лечение по поводу рака и знающие об этом, имеют частоту самоубийств ненамного выше, чем люди, проходящие лечение по поводу других хронических заболеваний. При тяжелых и средней тяжести хронических заболеваниях у каждого второго пациента развивается депрессия. Одно из самых серьезных ее проявлений – мысли о самоубийстве. Больные и старые люди чаще совершают самоубийства, но это еще не повод лечить всех стариков как животных, не информируя их.

Может ли нормальный человек не расстроиться, если сообщать ему о его тяжелой болезни? Нормально ли в такой ситуации плакать? Ответ может быть только один. Означает ли, что человек заплакавший, опечаленный своей судьбой перестает быть полноправным человеком? Опять ясно – человек остается человеком, со всеми его правами и стремлением к счастью.

Здесь важно подчеркнуть роль специфического метода обучения медицине – обучения на основе описания случаев или, как это называют еще, на основе анекдотов (историй). Анекдоты важны для понимания развития болезни, проблемы больного в ходе обучения. Действовать врач должен на основе надежных закономерностей, выявленных в доброкачественных исследованиях, а не на основе примеров. История о самоубийстве отдельного пациента может запасть в память врача на всю жизнь, заставить вновь и вновь размышлять о том, все ли было правильно сделано и сказано тогда, с этим пациентом. Но действовать врач должен как профессионал, на основании знаний, результатов научных исследований. Сроить свои действия на основе одного примера, пусть важного, значит уподобиться больному человеку, который после травмы вздрагивает от каждого громкого звука.

При выявлении СПИДа, неизлечимого ныне заболевания (но течение которого успешно контролируется), связанного во мнениях людей с гомосексуальностью и наркоманией психическая травма для пациента очень велика. Даже если он получил свою болезнь в больнице при переливании крови. Показано, что такие больные часто совершают самоубийства. Но это не означает, что от них можно скрыть информацию о заболевании. Наоборот, эта информация должна быть доведена до них полностью, поскольку только в этом случае от них можно ожидать адекватного, ответственного поведения. Точно так же и при раке. Больной может ответственно относиться к своему лечению, переносить тяжелые побочные его эффекты только тогда, когда он знает, зачем это нужно.

Человеческая свобода кажется людям только тогда настоящей, когда она полная, когда человек свободен от влияния других людей. Поскольку мы живем в обществе, мы связаны друг с другом. В интересах других людей свои позывы, согласовывать так, чтобы не мешать друг другу. Это приводит к тому, что наша свобода сокращается. Общая закономерность состоит в том, что, чем люди хотят лучше организовать взаимную жизнь, гармонично ее построить, тем больше налагается ограничений на индивидуальную свободу. Не удивительно, что те, кто строил планы создания самого справедливого общества, в первую очередь занимались уничтожением индивидуальной свободы, начиная с Т. Мора. Те из вас, кто читал роман Замятина «Мы», помнят, как было все замечательно организовано в этом фантастическом городе будущего. Там все было регламентировано, на все были справочки, на всем были таблички, талончики на секс, все было расписано. Никакой свободы. Все замечательно функционировало. Это фантастика, но это идеал зарегулированного коммунистического будущего, точнее, идеал, последовательно доведенный до абсурда. Существует описание идеала полной свободы. Генри Торо описал его в небольшом романе, очень популярном в свое время: “Уолден или жизнь в лесу”. Эта книга была как бы учебником того, как в условиях Америки оторваться от общества, сохраняя свою свободу и индивидуальность.

Согласие как инструмент защиты интересов пациента

В реальной жизни люди свою свободу хотят лишь частично отдавать. Для самых дорогих проявлений свободы, было придумано средство защиты. Применительно к здоровью и некоторым другим важным аспектам жизни издавна введено право человека на что-то соглашаться, а на что-то не соглашаться. Например, согласие на вступление в брак, согласие на заключение коммерческого договора. Принцип информированного согласия, как его называют, является очень важным для понимания функционирования общества вообще, и для того, как нужно действовать в медицине в частности. С согласия пациента делается операция, только с согласия пациента делается аборт, даже по медицинским показаниям. К сожалению, принципиальная важность согласия очень долгое время оставалась в тени. В медицинских учебниках принцип согласия не особенно виден, но в действиях врачей занимает очень важное место. Применительно к согласию есть пять позиций, которые необходимо осветить.

1. Почему люди имеют право давать согласие? Откуда взялось право на согласие? Если мы исходим из того, что люди имеют право на то, чтобы выбирать что-то в своей жизни, делать что-то или не делать, то это право выбора должно как-то реализовываться. Информированное согласие – это способ защиты права на выбор, собственно права на реализацию своей свободы. Каждый человек имеет право на то, чтобы у него в ответственных случаях спрашивали его согласия, не потому что это признает закон (если не признает – значит, плохой закон), а потому, что он является личностью. К сожалению, дрянное российское законодательство предусматривает «согласие на вмешательство» и «отказ от вмешательства». Пациент таким образом искусственно помещается в позицию выбора между лечением и нелечением. Маскируется тот факт, что дача согласия есть форма выбора способа лечения, что, одновременно, предусмотрено в законе указанием на необходимость информировать о «других способах лечения».

2. Как много нужно информации человеку для того, чтобы его согласие было информированным? Во-первых, ему надо дать информацию разную. Не только о позитивных сторонах лечения, но и о негативных (осложнения, например). Во-вторых, нужно дать информацию о вариантах выбора, например, разных способах лечения. В-третьих, нужно дать информацию в понятной форме. К сожалению, это – слишком общие рекомендации, и невозможно перечислить, что нужно сказать в каждом конкретном случае. Дело в том, что при проведении каждой медицинской процедуры, при применении каждого способа лечения есть возможность больших осложнений и есть небольшие неприятности. Есть то, что происходит часто и то, что происходит редко. Общее правило: нужно обязательно сказать о больших рисках, например, о вероятности остановки сердца в процессе катетеризации коронарных артерий, о том, что возможно возникновение инфекции в послеоперационный период. Но о том, что после установки катетера в вену могут возникнуть локальные тромбофлебиты, о тромбозе этой вены можно не говорить. Таких мелких осложнений масса, их все не перечислить. Это малые риски, они обычно не могут существенно повлиять на решение пациента.

Как провести границу между важным и неважным? Важность специфической информации зависит не только от заболевания, но и от особенностей пациента, например, от его профессии. Врач должен на основе своих знаний о пациенте решить, что важно для данного пациента и предоставить информацию в соответствии с этим. Затем пациенту должно быть предоставлено право задавать вопросы. Таки образом, если врач не смог выявить специфические проблемы пациента, пациент сможет выяснить остальное спросив сам.

Существует легенда, что российские (польские, нигерийские и т.д.) пациенты неграмотны и не готовы принимать решения относительно себя. Исходящее из нее правило гласит, что пациентов надо любить, но много говорить им не надо – они все равно не поймут. Далее это правило гласит, что «все» рассказывать пациентам можно будет в будущем, когда они станут образованнее. Эта легенда того же свойства, что суждения: «молодежь нынче не та пошла». Это говорят сейчас, говорили и 50 и 500 лет назад. Первые жалобы на «молодежь» обнаружены на месопотамских глиняных табличках. Да, пациенты не такие, как врачи. Но пациентов никто не учит быть больными, пациенты не могут понять всего, что говорит врач. Это обязанность врача – донести до пациента информацию таким языком, чтобы он понял то, что ему необходимо понять. На враче лежит ответственность выбрать то, что он обязан сказать пациенту и сказать это так, чтобы пациент понял.

3. Насколько должен быть свободен от посторонних влияний человек, чтобы принять взвешенное рациональное решение?

Нужно в информировании пациентов исходить из того, что не мы принимаем решение о лечении, решение о лечении принимает пациент. Более того, очень важно иметь в виду, что решение лечиться или не лечиться, и выбор способа лечения – это вообще не медицинское решение. Когда пациент решает, обращаться ему к врачу или не обращаться, он исходит из своих соображений. Не секрет, что многие люди обращаются к врачу после того, как они месяцами, а то и годами болеют. Они же как-то принимают это решение – идти к врачу, или не идти. Точно так же и относительно лечения. Профессиональное дело – медицинское, дать пациенту информацию о том, что есть разные варианты лечения. Например, хирургическое лечение сопряжено с относительно высоким риском смерти в послеоперационном периоде, но одновременно хирургическое лечение имеет более выгодные отдаленные результаты. Один пациент считает для себя очень важным не стать инвалидом, иметь лучше отдаленные результаты, а для другого пациента очень важно, чтобы сейчас, в ближайшие месяцы ничего не случилось. И он предпочтет терапевтическое лечение, хотя, может быть, результат статистически (в измерении прожитых лет), при терапевтическом лечении хуже. Взвесить, что лучше: иметь риск умереть сейчас и дольше жить потом, или не иметь риска сейчас, но раньше умереть, может только каждый человек сам. Это решение исходит из представлений, о том, насколько ценна для пациента жизнь сейчас и потом, что происходит с его жизнью сейчас и потом, каковы ближайшие его планы и планы членов семьи. Это решение не относится к сфере компетенции врача.

Все же врачи берут на себя подобные решения, причем в отношении не только отдельного пациента, а в отношении больших групп больных. Например, при частой патологии – ишемическом инсульте – надежно установлено, что использование тромболизиса не изменяет летальность (долю погибающих больных). Более того, при применении тромболизиса больные погибают раньше. Тромболизис НЕ сохраняет жизни больных с ишемическим инсультом. Но выполнение тромболизиса приводит к лучшим показателям у выживших больных по степени функционального восстановления в отдаленном – год – периоде. Иными словами, поскольку функциональное восстановление рассматривается как важный результат для общества и отдельных людей, семей, везде в мире, где есть средства на это, внедряются программы срочной доставки больных с инсультом в специальные стационары, где им выполняется тромболизис.

4. При каких обстоятельствах право на информированное согласие все-таки может быть нарушено. Сразу на ум приходит согласие за детей. Дитя неразумное может отказаться «от уколов». Но во многих случаях врачи и родители, посоветовавшись, приходят к тому, что «уколы» нужно все-таки «ставить». Второй пример – психически тяжело больной человек. Он не может принять рациональных решений, значит его право на информированное согласие может быть нарушено. Когда приводятся такие крайние примеры, видимых проблем не возникает. Но крайние примеры встречаются редко, а промежуточные случаи возникают часто.

Рассмотрим именно такие примеры. Предположим, в отделении умирает женщина. Ей по жизненным показаниям надо кровь переливать, а она принадлежит к относительно редкому в России христианскому течению «свидетелей Иеговы» (организация верующих признана в России экстремистской). Они не принимают ни пересадок, ни переливаний крови, потому что богом тело дано и его нельзя осквернять. И свидетели Иеговы – это обычно люди с очень сильной верой. Такие люди, которые шли и идут в тюрьму, пойдут на смерть, но не отступятся. В нацистской Германии и в течение 70 лет советской власти их в тюрьму сажали, но они не отступались от веры. В этой ситуации можно ли преодолеть нежелание пациента принимать чужую кровь? Человек, который сочувственно относится к религиозным чувствам, скажет, что, конечно же, нельзя. У нас и в законе написано, что каждый человек имеет право давать согласие на лечение. Человек, который презирает верующих, скажет: «сумасшедшая, верующая, она даже в загробную жизнь верит, что мы будем ее слушать? Скрутить, да переливать». (Даже многие врачи, называющие себя христианами, склонны к такому пренебрежению верой других.) Наконец состояние больной ухудшается, она теряет сознание, и в этой ситуации уже у каждого врача возникает соблазн все-таки кровь перелить. И опять все зависит от морали врача. Только эта ситуация как бы легче: больная сопротивляться не будет. Если мы сочувствуем ей как личности, ее представлениям о себе и мире, вере в то, что у нее есть душа, мы постараемся ей помочь так, как только можно, но приемлемыми способами. Если мы безбожны и жестоки, вздохнем облегченно: ну, наконец-то, не будет нам мешать, и начнем переливать кровь. Это незаконные действия. Важно, что представления о жизнеспасительном эффекте переливания крови сформировались в первой половине 20 века. В конце его накоплены сведения, позволяющие говорить, что переливание цельной крови имеет очень ограниченные медицинские показания. Широкая практика переливаний крови, сформировавшаяся в середине 20 века приносит больше вреда, чем пользы. Поэтому насилие над верующими не имеет и «медицинских» оснований.

В подобных ситуациях простого решения не может быть. Все зависит от того, насколько мы сочувственно относимся к человеку. Многие проходили через медицинское освидетельствование в военкомате. В российских военкоматах сохраняется (к счастью, постепенно уходит) традиция новобранцев раздевать догола и так пропускать через кабинеты. Организаторов освидетельствования не волнует, что это неприятно освидетельствуемым, а для мусульманина обнажаться и ходить голым по кабинетам просто неприемлемо. Считают, что это удобно для медицинских работников. Это делали не сержанты, не командиры, это делали врачи. Если вы сами не соприкоснулись с этим в военкоматах, то, может быть, вы видели в кинофильмах освидетельствование в военкоматах. Общее правило, которое в этой области действует, состоит в том, что если у нас есть возможность, мы должны удовлетворить желание пациента. Если у нас нет ясной возможности удовлетворить желание пациента, если мы хотим разрешить эту проблему по-другому, снять эту ответственность с себя, мы должны обратиться к коллегам. Консультация нам поможет сделать этот выбор. И, наконец, когда консилиум нам не помощник, закон и мировая практика рекомендуют обращаться в суд.

5. Как информированное согласие может быть дано вместо другого человека? Вместо человека бессознательного, вместо маленького ребенка, вместо психически больного человека, как за него может быть дано согласие на медицинское вмешательство?

В некоторых, относительно редких случаях, врачам приходится решать самим. Например, привозят пациента: нога раздроблена, но присоединена к телу. Судя по другим признакам, в интересах жизни пациента эту ногу следует ампутировать, поскольку на успешное восстановление нет шансов, а ее соединение кровеносными сосудами к телу может привести к осложнениям. Врач ампутирует ногу потому, что есть общее правило: у нас есть все основания предполагать, что главная цель человека, главный интерес человека – остаться живым. Если нет возможности, времени уточнять, врач должны исходить из этого предположения. Например, входим мы в комнату, в петле бьется повешенный. Какие могут быть сомнения в том, что нужно из петли его вынимать и возвращать к жизни? Нет сомнений. Почему? Потому, что: это может быть, например, ребенок, подросток, который по глупости это сделал. Из соображения: «я умру, и вы все тогда поплачете». Это может быть юноша, который получил письмо, которое его расстроило. Через год он бы смеялся над своими переживаниями, может быть, но сегодня он болтается в петле. Это может быть человек, которого насильно в петлю засунули. Первое движение – вытаскивать и реанимировать – единственное правильное действие.

К счастью, так бывает редко. Большинству врачей редко приходится принимать решение за другого человека мгновенно и на свою ответственность. В большинстве случаев у врача есть возможность переложить решение на других или разделить его с другими. Прежде всего – с коллегами. В том случае, когда представители пациента недоступны, врач должен сверить свои мысли с опытом и знаниями коллег, чтобы не совершить ошибки. Главным должен быть поиск законных представителей пациента.

Чаще всего представителями пациента являются ближайшие родственники. Почему? Потому, что предполагается, что ближайшие родственники могут знать, что бы в этой ситуации выбрал сам больной человек, будь он в сознании. Обратите внимание, от родственников или опекунов ожидается не их собственное мнение, не мнение дочки, как дочка отнеслась бы к подобной операции применительно к себе. От дочки ожидается, что она знает, как ее папа, лежащий здесь без сознания отнесся бы к тому, чтобы у него отняли ногу или постарались с риском для жизни сохранить. Такое согласие представителя иногда называют суррогатным согласием. Это название подчеркивает, что такое согласие не является обычно и не может быть полноценным заменителем согласия пациента, но является правильным заменителем.

С родственным согласием иногда создаются коллизии, когда родственники говорят одно, а люди, близко знающие больного, говорят другое. И решается такая ситуация в суде, если есть время. Родственники и опекуны (назначенные судом недееспособному субъекту защитники) не всегда являются хорошими советчиками. Врачам по закону, и по правилам профессии положено советчиков, действующих не в лучших интересах пациента (как их понимает врач), от решения медицинских вопросов отстранять. Конечно, врач может это делать только в крайних случаях. Так, например, бывает, когда родственники решают вопрос о лечении тяжело больного соматически или психически старика. Их можно понять – в их двухкомнатной квартире живет 5 человек и этот парализованный старик, который годами под себя ходит. Смерть старика может быть в прямом смысле желанной для родственников. Они будут делать «постное лицо», слушая врача, а про себя думать: только бы он скорее умер. Такие ситуации должны быть обязательно выявлены врачом.

Закон требует от врача апеллировать к суду, чтобы суд вынес решение в лучших интересах пациента. К сожалению, у нас, в России, предусмотренное законом решение таких вопросов в суде еще не является обычной практикой. Будем надеяться, что через какое-то время решение через суд будет нормальным. На пути к этому множество препятствий в виде перегруженности судов, отсутствии у больничной администрации опыта в таких делах, отсутствии подготовленных юристов.

Казус с отравлением Алексея Навального

Мы обладаем недостаточной информацией о деталях происшедшего, но доступное нам позволяет судить о нем достаточно уверенно. Больной с острым отравлением был доставлен в больницу скорой помощи, где погружен в искусственную кому и подключен к ИВЛ. Вскоре в больницу прибыли жена и брат больного. Большинство россиян и врачи больницы безусловно знают, что Юлия Навальная не просто жена пациента, он его соратник в общественной деятельности и разделяет его убеждения и представления о жизни, о чем неоднократно говорила, и что подтверждалось пациентом. Таким образом, безусловно, у врачей был доступ к получению суррогатного согласия высшей надежности. С появления в больнице Юлии Навальной она должна была бы быть информирована о развитии событий, результатах исследований так, как если бы этого испросил сам больной. Более того, все вмешательства должны бы были быть выполняемы только с информированного согласия ЮН. Попытки обсуждать вопрос о «допуске родственника в реанимацию» бессмысленны. ЮН являлась очевидным человеком, который должен был бы принимать решения в отношении лечения АН.

Этого не произошло. Причина одна – бесправие.

*Российский закон (законы) не содержат согласованного и удовлетворительного указания на то, кто является законным представителем пациента. Т. е. пациент может назначить и нотариально заверить назначение подруги своим законным представителем, а врач может это игнорировать, и ему за это ничего не будет. Лишь применительно к детям закон однозначно определяет законных представителей, но это к данному делу не относится.

*Российская медицина остается зоной бесправия и лжи – начиная от использования фуфлоферонов как жизненно важных лекарств и кончая медицинской статистикой. Врачам, которые подделывают карты пациентов ежедневно для получения максимального финансирвоания от страховой компании и сокрытия послеоперационных осложнений, конечно, не может прийти в голову выполнять свой моральный долг перед пациентом. Напомним, что лечащий врач АН так и не вышел к ЮН, и не информировал ее о состоянии мужа. Врачей больницы представлял главврач, судя по всему – патентованный мерзавец, которому н е хватило ума даже сообщить правдоподобно звучащий диагноз. Естественно, в нормальном мире он должен был бы для публичного сообщения диагноза испросить разрешения ЮН, но ему и в голову этого не пришло, очевидно.

*Российская медицина вообще и в этом случае в частности функционирует под давлением специально тренированных для этого многочисленных государственных и негосударственных групп насилия. Возможно, конкретный главврач при всей пошлости его презентации и диссертации в повседневной жизни не ест детей и, может быть, даже способен на сострадание жертвам наводнения в Китае. Но для него проявление нормальных человеческих и профессиональных устремлений, следование правилам, описанным выше, было бы подвигом. Главнюки подвигов не совершают. Воруют – да, но в подвигах замечены редко.

Заключение

Двадцать пять лет назад, когда я редактировал первый вариант своих лекций по биомедицинской этике, у меня было довольно оптимизма. В той жизни постепенно появлялось много такого, что уже можно было наблюдать в других странах, и что составляет образ цивилизованных медицинских отношений. Увы. Законодательство о здравоохранении 1993 года было пиком либерализации здравоохранения, самой большой вершиной в истории страны в представлении медицинской помощи как социальной службы и доступа к ней как права человека и гражданина. Вся последующая история развития здравоохраненческого законодательства в России есть история прежде всего ограничения прав граждан и история снятия ответственности с государственной структуры за оказание медицинской помощи. Самый яркий пример такого регресса – появление в законе о здравоохранении 2011 года (323 ФЗ) явного положения о том, что гражданам при амбулаторном лечении лекарства бесплатно не предоставляются. Совокупность законов 1993 года (о здравоохранении и о медицинском страховании) не исключала возможность бесплатного предоставления лекарств при амбулаторной помощи. Второй подобный пример – сохранение в 323 ФЗ положения о том, что граждане России имеют право на избавление от боли «доступными средствами». Это положение было специально внедрено и сохранялось для того, чтобы любое, самое плохое обезболивание было законным. Таких примеров множество.

В светлой России будущего, конечно же, должна быть проведена реформа системы здравоохранения, и частью ее должно стать изменение основного закона о здравоохранении. В нынешнем положении он, в совокупности с Семейным кодексом, Гражданским кодексом накладывают на медицину России оковы, которые уродуют ее, превращают медицинскую практику в компрачикоса. Никакие закупки современного железа для больниц не способны сделать российскую медицину человечной, гуманной. Это может сделать только свобода.

ВВВ

Официальный сайт НП «Национальная Медицинская Палата»

Юристы НМП готовы оказывать бесплатную юридическую помощь на досудебном этапе врачам по различным аспектам медико-правовой специализации: законотворческая работа, претензионно-исковая работа, корпоративное право, уголовное право, трудовое право, лицензирование, общеправовая работа.

Чтобы получить консультацию, вы должны быть зарегистрированы на нашем сайте и авторизованы.

Информированное добровольное согласие

Конституция РФ гласит,что полная дееспособность гражданина наступает по достижению им 18 летнего возраста.Нет ли коллизии в ФЗ РФ Об охране здоровья граждан и Конституции РФ в отношении лиц достигших 15 летнего возраста и 16 лет больных с наркоманией.Насколько правомочно брать информированное добровольное согласие у ребёнка,достигшего 15-ти летнего возраста. Есть ли судебная практика в этом вопросе. Пример:девочка 16 лет,беременная, желает прервать беременность медицинским абортом, мать настаивает на вынашивании беременности. Как быть в такой ситуации?

В возрасте от 14 до 18 лет гражданин является ограниченно дееспособным, объем правомочий, который он может осуществлять самостоятельно или с согласия законных представителей, регулируется ГК РФ, иными федеральными законами, в части оказания медицинской помощи – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ».

В случае, который вы описываете, право решать прерывать беременность или сохранять, если ее решение не совпадает с мнением родителей, принадлежит девочке. Задача медицинских работников в такой ситуации своевременно оформить согласия/отказы и иную необходимую документацию и разъяснить (без давления) несовершеннолетнему пациенту и его законным представителям их права и обязанности и последствия их решений.

Вопросы аккредитации/сертификации/НМО

Возмущен действиями Росздравнадзора. С 2001 г я работаю в должности врача реаниматолога в разных клиниках г Москвы. в 1994 г окончил Кишиневский медицинский институт, в 1995 там же интернатуру. С 1994 по 2001 г работал в Бендерской гор. больнице (Приднестровье). В 2001 переехал в РФ. Диплом соответствует российским стандартам, бумага Рособрнадзора есть. В 2005, 10 и 15 годах проходил сертификационные циклы на базе РМАПО. Имею высшую категорию. С 05.11. по 09.12.2020 прошел очередной сертификационный цикл на базе РМАПО, сдал тесты, получил удостоверение. Не могу получить сертификат специалиста, т.к. 20.12.20. выяснилось, что у меня нет допуска к работе в РФ, т.к. образование я получил за границей. РМАПО ссылается на Росздравнадзор, что те не разрешают выдать сертификат. Росздравнадзор заставляет меня проходить процедуру допуска к работе. Я все понимаю: цель правильная. Но можно как то по человечески отнестись к ситуации? Моей вины в этом нет никакой, мне что поручали то я и делал. Работаю 20 лет, уже заработал пенсию. Сейчас работаем в авральном режиме с весны, 2 месяца работал в ковидном госпитале, переболел этой заразой. График работы сутки через сутки, т.к. половина докторов в других клиниках, часть болеет. Неужели Росздравнадзор не может войти в ситуацию и выдать сертификат, тем более что он уже готов, экзамены сданы. А потом, когда все успокоится все это провести. Пакет документов я уже собрал и получил направление на экзамен. Теперь жду уже 3-й месяц. Сеченовский институт, который занимается этой процедурой, не может меня аттестовать, т.к. не знает механизм процедуры и отсылает меня в Росздравнадзор, те ссылаются на Минздрав, т.к. там разрабатывается какой то новый приказ или инструкции. В результате я 4-й месяц работаю без сертификата, сегодня мне уже задали вопрос в отд. кадров, а я не знаю, что им ответить.
Мне 52 года, я не молодой переселенец из Средней Азии или Закавказья, не знающий русского языка. Вырос в семье военного врача, в свое время исколесил пол СССР, русский до мозга костей. Можно не унижать меня этой процедурой, тем более что моей вины в этом нет?

В настоящий момент времени выдача сертификатов специалиста отменена, а нормативная база, регулирующая порядок проведения периодической аккредитации специалистов, Минздравом России не утверждена. Существующие пробелы действующего законодательства затрагивают интересы большого числа медицинских работников и не являются дискриминацией в отношении Вас.  Вместе с тем, Приказом №746н от 9 июля 2021 года Минздрав РФ установил порядок проведения периодической аккредитации для медицинских и фармацевтических работников в 2021 году. В нормативном акте также описывается состав и содержание документов, предъявляемых для прохождения процедуры.

Уголовное право

Стратегия и тактика защиты по уголовным делам о преступлениях в сфере здравоохранения

18.06.2021

Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности по весьма внушительному списку статей Уголовного Кодекса РФ. Во многом от того, что они знают о своих правах, как поведут себя на этапах доследственной проверки и следствия, зависит и итог рассмотрения дела. О том, на что следует обращать внимание при расследовании уголовных «медицинских» преступлений, как себя вести, какими правами можно воспользоваться, чем может помочь адвокат, рассказали Валерий Кучин, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) и Ирина Колосова, кандидат юридических наук заведующая кафедрой уголовно-процессуального права Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России).

Условия оказания медицинской помощи

Практика оформления медицинской документации. Медицинская карта стационарного больного

09.06.2021

Небрежное отношение к ведению медицинской документации грозит врачам и медицинским организациям серьезными последствиями – к медицинской организации могут быть применены штрафные санкции со стороны страховых медицинских компаний и территориальных фондов ОМС. Настоящая статья подготовлена по материалам выступления Марины Еругиной, заведующей кафедрой общественного здоровья ФГБОУ ВО Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России на конференции «Медицина и право: новые реалии» для медицинских работников Саратовской области.

Уголовное право

Следственная практика

26.05.2021

Большинство «медицинских дел», по которым медицинских работников привлекают к уголовной ответственности находится в ведении Следственного Комитета РФ. Статистические данные ведомства свидетельствуют о неуклонном росте числа дел, которые возбуждаются против врачей. Какие факторы способствуют росту обращений в правоохранительные органы и какие подходы применяются в СК России к расследованию уголовных дел в сфере медицины? Об этом читайте в статье, которая подготовлена по мотивам выступления Геннадия Веригина, подполковника юстиции, заместителя руководителя контрольно-следственного отдела следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Карелия, на конференции «Юридическая ответственность медицинских работников за нарушения законодательства в сфере здравоохранения» в Петрозаводске.

Оценка правомерности действий медицинских работников

Закупки по контракту

19.05.2021

Сегодня правоохранительные органы уделяют большое внимание исполнению государственных контрактов, в том числе и в сфере здравоохранения, выявляя в этой сфере множество нарушений, О том, как сегодня применяется Федеральный закон «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд», как определяется начальная максимальная цена контрактов и какие основные ошибки совершаются при ее определении, а также, как осуществляются закупки, их мониторинг и аудит рассказывает эксперт Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата» Е.Е. Черных.

Доклады

Правоприменительная практика при выявлении нарушений законодательства в сфере здравоохранения

• докладчик – Прибежищая Галина Николаевна, Руководитель Территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю

Современное состояние и анализ нарушений законодательства о здравоохранении, показатели качества и безопасности медицинской деятельности, последствия выявления нарушений законодательства о здравоохранении при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Правовые аспекты врачебной тайны

• докладчик – Марухно Василиса Михайловна, доцент кафедры философии, психологии и педагогики ФГБОУВО«Кубанский государственный медицинский университет»Минздрава России, к.ю.н.

Понятие врачебной тайны, субъекты, обладающие правом на получение сведений, составляющих врачебную тайну, юридическая ответственность за разглашение врачебной тайны.

Гражданско-правовая ответственность за правонарушения в сфере здравоохранения

• докладчик – Айдарова Лилия Альбертовна, руководитель юридической службы Союза «НМП»

Особенности гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, условия возмещение морального вреда, Закон «О защите прав потребителей» и оказание медицинской помощи, основные тенденции судебной практики.

Криминальные риски в профессиональной деятельности врача

• докладчик – Васильев Роман Викторович, заместитель руководителя контрольно-следственного отдела Следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Краснодарскому краю

Особенности уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления, причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, халатность в медицинской деятельности и иные служебные преступления.

Защита медицинских работников в рамках уголовного, административного и гражданского законодательства

• докладчик – Баранов Виталий Викторович, адвокат Краснодарской краевой общественной организации медицинских работников

О роли адвоката при обвинении медицинских работников по уголовным делам. Функции адвоката при привлечении должностных лиц медицинских организаций к административной ответственности. Значение участия адвоката в гражданских спорах по исковым заявлениям пациентов к медицинским организациям.

Коррупционные проявления в здравоохранении

• докладчик – Букалерова Людмила Александровна, заведующая кафедрой уголовного права, уголовного процесса и криминалистики Юридического института Российского университета дружбы народов, д.ю.н., профессор

Коррупционные преступления, понятие и виды в медицинской деятельности, медицинский работник как должностное лицо, основания и условия привлечения медицинского работника к уголовной ответственности.

Обстоятельства, исключающие уголовную ответственность медицинских работников за профессиональные преступления

• докладчик – Чупрова Антонина Юрьевна, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), д.ю.н., профессор

Условия, при наступлении которых исключается уголовная ответственность медицинских работников, виды условий. Незаконный приказ, последствия его исполнения.

Проект реализуется с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленным Фондом президентских грантов (в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 30 января 2019 г. No 30 «О грантах Президента Российской Федерации, предоставляемых на развитие гражданского общества»)

Согласие в хирургии

Ann R Coll Surg Engl. 2006 May; 88 (3): 261–264.

Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Саутгемптон, Великобритания

Переписка с г-ном Робертом Уилером, бакалавром юридических наук (с отличием) FRCS FRCPCH, консультантом по педиатрической и неонатальной хирургии, Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Тремона Саутгемптон SO16 6YD, Великобритания E: [email protected] Авторские права © 2006 Анналы Королевского колледжа хирургов Англии Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Проверка согласия на операцию является своевременной. По мере того, как продолжительность обучения хирургов сокращается, несмотря на растущий интерес к содержанию хирургической программы, закону, регулирующему процесс получения согласия, уделяется мало внимания. Появление практикующих хирургов, не имеющих медицинской квалификации, поднимает вопросы о широте знаний, необходимых для получения действительного согласия. Согласие является таким же фундаментальным, как и любой другой базовый принцип, на котором основана хирургическая практика, и его использование при уходе за пациентом является клиническим навыком.

«Традиционный» подход к согласию содержал некоторые негативные элементы. Врач, который не мог провести предложенную операцию, часто получал согласие. В искренней попытке защитить пациентов от беспокойства редко обсуждались редкие, но серьезные потенциальные осложнения. Существовала неуверенность в том, что следует раскрывать надлежащим образом, усугублялась противоречивыми сообщениями судов. Согласие иногда брали у людей, которые не имели права его предоставить.

Это можно рассматривать как отклонения от нормы, и некоторые из них сохраняются.После разъяснения необходимости согласия в этом обзоре делается вывод о том, что его должен получать оперирующий хирург. Обсуждается порог вмешательств, требующих официального согласия, а также юридические тесты на дееспособность. При рассмотрении недавнего закона становится ясно, что любое потенциальное осложнение, которое разумный пациент должен будет принять во внимание, прежде чем принять решение о даче своего согласия, должно быть раскрыто.

Ключевые слова: Согласие, раскрытие информации, возможности, формальности

Почему необходимо согласие?

Согласие защищает врача от обвинений в нежелательном прикосновении.В то время как толчки в переполненном поезде или рукопашная схватка в супермаркете на Рождество неизбежно приводят к нежелательным и потенциально нежелательным прикосновениям со стороны незнакомцев, общество отвергает их как неизбежные раздражители современной жизни. Тем не менее, твердый принцип, согласно которому посторонние люди не будут касаться нас без нашего разрешения, является повсеместным и является важным проявлением нашей индивидуальной автономии.

Требование согласия теперь прямо распространено на утилизацию человеческих тканей и управление личными данными.Хотя эти расширения не являются центральной проблемой для хирургов, они явно имеют большое значение в процессе получения согласия, потому что это дает больнице возможность гарантировать, что разрешение пациента на использование резецированной ткани для диагностики и остатков ткани для исследований, обучения и качества. контроль может быть продемонстрирован. Точно так же можно записать отношение пациента к фотографии и конечное использование полученных изображений.

Последствия отсутствия согласия

Они в определенной степени пропорциональны нанесенному оскорблению.Большинство пациентов автоматически принимают первое прикосновение, потому что это приветственное рукопожатие. Многие пациенты молча возражали бы против избиения их живота, если бы их вежливо не спросили разрешения, но большинство отклонило бы это просто как грубость со стороны врача. Однако неблагоприятный исход в сочетании с недействительным согласием с большей вероятностью приведет к успешному иску о клинической халатности. ¹

Какие вмешательства требуют согласия?

Можно понять точку зрения, согласно которой, просто посещая клинику, пациенты уже дают согласие.Более того, если они закатывают рукав и остаются неподвижными при приближении венесекционной иглы, разве их согласие можно вывести из их поведения?

Хотя здравый смысл подсказывает, что это правда, английское право не желает признавать это действительным согласием. Если разумный человек, наблюдающий за ситуацией, сделает вывод, что пациент согласился на вмешательство, у врача будет защита, основанная на подразумеваемом согласии. Это фикция, поскольку действительного согласия нет.Однако отсутствие возражений пациента во время процедуры означает, что ему впоследствии не будет разрешено полагаться на тот факт, что он фактически не дал согласия.

Видно, что, хотя это прагматичный подход к рутинным вмешательствам и вмешательствам с минимальным риском, отсутствие согласия делает его рискованным для клинициста. Под подразумеваемым согласием часто ссылаются для оправдания действий студентов-медиков. Если разумный человек наблюдает за мужчиной или женщиной, идущими в учебную больницу, он не обязательно сделает вывод, что согласился на повторные осмотры студентов-медиков.Однако, если бы на разных языках были видны отчетливые знаки, которые объясняли эту вероятность для любого, кто попадает в больницу, и давали пациенту возможность « отказаться » от студенческих экзаменов, разумный наблюдатель, вероятно, предположил бы, что пациент последующее сотрудничество с преподаванием подразумевает согласие.

Закон прямо не устанавливает порог, выше которого должен состояться официальный разговор между врачом и пациентом относительно согласия.Как правило, чем более спорным или инвазивным становится вмешательство, тем больше необходимо убедиться, что пациент дал свое согласие. Например, обсуждение перед согласием на венесекцию для функциональных тестов печени вряд ли будет перечислять различные элементы лабораторного теста, например, , например, . ферменты, белки, и т. д. . В нормальных обстоятельствах такая деталь будет рассматриваться как несоответствующая. Однако при выполнении идентичной процедуры теста на ВИЧ альтернативы и последствия должны быть подробно обсуждены.

Точно так же обычных знаков внимания перед обследованием брюшной полости недостаточно для вагинального обследования; и обоим может потребоваться несколько дополнительных слов объяснения, если они включают элемент обучения.

Запись согласия

Вместо установленного порога закон полагается на сравнение с практикой разумного врача ² для определения формы согласия, предусмотренного для любого конкретного вмешательства.

В общем праве письменное согласие не требуется.Есть некоторые законодательные акты, которые делают это обязательным для определенных процедур, таких как формы лечения бесплодия, ³ , но ценность подписанной формы согласия заключается в том, что она предоставляет некоторые доказательства контракта между пациентом и врачом. Если только в целях защиты требований, государство и, следовательно, больницы, делают подписанное согласие обязательным.

Это может ввести в заблуждение и вызвать проблемы.

Это заблуждение, потому что оно способствует распространению мифа о том, что подписанная форма является синонимом действительного согласия.Конечно, в подавляющем большинстве случаев одно естественно ведет к другому. Тем не менее, для пациента было бы вполне возможно подписать форму, не имея ни малейшего представления о том, какая операция предлагается, и просто подписать в соответствии с предложением врача. Если впоследствии процесс «согласия» будет тщательно изучен, станет совершенно очевидно, что, хотя пациент правильно подписал форму, он не понимал процедуры или каких-либо вопросов, относящихся к ней; согласие недействительно.Согласие, выраженное «только в форме», вовсе не является согласием. ⁴

Это проблематично, потому что возникает вопрос о пороге для «промежуточных» процедур; нужно ли нам письменное согласие на люмбальную пункцию, дренаж грудной клетки, и т. д. ? Могут ли такие процедуры рассматриваться как просто неотъемлемая часть плана лечения и, таким образом, подпадать под единое всеобъемлющее согласие в начале программы лечения? ⁵

Это привело к фрагментарной местной практике и неразберихе, но никаких «юридических» разъяснений не появилось или вероятно.Хирурги должны полагаться на сочетание разумного практикующего врача и здравого смысла, потому что это клинические решения, как и любые другие. Если при всех обстоятельствах пациент или процедура заслуживают письменного согласия, его следует получить. Однако для многих промежуточных процедур достаточно простой записи в примечаниях к случаю обсуждения и согласия пациента, и в настоящее время это будет отражать практику в рамках разумных стандартов лечения.

Если есть сомнения, требует ли конкретное вмешательство письменного согласия, следует обратиться к местной практике, и местный комитет по клинической этике ⁶ сможет оказать помощь.

Руководство также может быть доступно в виде протоколов или руководств либо на местном уровне, либо в специализированных организациях и колледжах, либо в таких организациях, как NPSA или NICE.

Хотя это руководство не имеет обязательного статуса, оно может быть убедительным для судов, и если хирург решит практиковать, не соглашаясь с таким руководством, причины расхождения должны выдерживать сравнение с его коллегами и основываться на логике. . ⁷

Способен ли пациент дать согласие?

Чтобы определить, способен ли взрослый пациент понять, в чем дело, суды разработали трехэтапный тест (). ⁸

Таблица 1

Пациент должен уметь:

На основе этого теста принимается клиническое решение относительно того, сможет ли пациент дать действительное согласие. От пациента не требуется делать «зрелый» или «мудрый» выбор; также их решение не должно обязательно быть «рациональным», при условии, что их иррациональность не отражает психическое расстройство, которое может привести к тому, что они не пройдут одну из трех стадий.

Считается, что ребенок 16 лет имеет право давать согласие, хотя родитель или местный орган власти также может дать согласие при некоторых обстоятельствах до 18 лет. Не существует презумпции дееспособности детей младше 16 лет, но это может быть продемонстрировано ребенком любого возраста (). ⁹ Это явно исчерпывающий тест на работоспособность. Этого следовало ожидать, поскольку было бы неуместно разрешать детям соглашаться на вмешательства, если существует риск того, что они не полностью осознают, на что они соглашаются.Тем не менее очевидно, что на ежедневной основе многие взрослые, которые без возражений дают свое согласие, не пройдут этот тест.

Таблица 2

Способность детей давать согласие ⁹

Ребенок может продемонстрировать способности, будучи способным: Понять простым языком, что такое лечение, его цель и характер, а также почему оно предлагается Понять его основные преимущества, риски и альтернативы Понять в общих чертах, каковы будут последствия отказа получение предложенного лечения Сохранять информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение Сделать свободный выбор

Следует отметить, что способности ребенка можно определить только в контексте предлагаемого лечения.Ребенок, у которого есть способность дать согласие на установку периферической канюли независимо, может иметь недостаточную способность давать согласие на установку центрального венозного катетера (ЦВК) на длительный срок. Точно так же опыт ребенка, а также возраст будут иметь огромное влияние на его способности. У 12-летнего ребенка, который провел много месяцев в онкологическом отделении, гораздо больше шансов дать согласие на повторную установку ЦВК, чем у 14-летнего ребенка, диагноз которого был поставлен всего за 2 дня до этого.

Что и кем следует раскрывать?

Существует множество опубликованных руководств ¹⁰ по информации, которую следует предоставлять при запросе согласия ().Сразу видно, что это представляет собой относительно исчерпывающий список потенциальных тем для обсуждения. Кажется вероятным, что медицинская подготовка поставит хирурга в идеальное положение, чтобы ответить на более разнообразные вопросы.

Таблица 3

Информация, которую необходимо предоставить при запросе согласия ¹⁰

Цель и детали исследования или лечения Детали и неопределенности диагноза Варианты лечения и вероятный прогноз, включая возможность отказа от лечения Объяснение вероятных преимуществ и вероятности успеха для каждого варианта Известные возможные побочные эффекты Имя врача, который будет нести общую ответственность Напоминание о том, что пациент может изменить свое мнение в любое время.

Тот, кто способен провести операцию, должен получить согласие.Маловероятно, что кто-либо из членов хирургической бригады, не достигший этой стадии, будет иметь опыт, чтобы устранить множество возможных ответвлений, которые могут возникнуть во время обсуждения согласия. Нет никаких юридических норм, устанавливающих это как требование. Однако недавние судебные решения свидетельствуют о том, что судебные органы ожидают такого стандарта обслуживания. ¹¹

Как хирурги, мы по-прежнему очень заинтересованы в том, что следует раскрывать, особенно в отношении неблагоприятных последствий хирургического вмешательства.Есть три основных варианта. ¹²

Вариант 1

Необходимо передать всю информацию, которую желает знать индексирующий пациент. Поскольку пациент перед вами установил стандарт оказания помощи, это субъективный стандарт. Этот вариант соответствует североамериканской доктрине «осознанного согласия». Хотя этот стандарт похвален с точки зрения прав пациентов, он вызывает затруднения. Должно ли это быть выражено как то, что пациент хочет знать или что пациент хотел бы знать (если бы он только знал)? Первое достаточно сложно удовлетворить.Последний граничит с невозможным . ¹³

Вариант 2

Хирург должен проинформировать пациента о том, что другие хирурги этой специальности считают целесообразным для пациента. Это профессиональный стандарт, основанный на убеждении, что хирург лучше всего может определить, какая информация необходима для облегчения принятия решения о согласии. Принимая очевидные возражения против патернализма, этот подход также имеет опасность сосредоточиться только на медицинских аспектах решения, потенциально игнорируя «человеческие» и личные факторы, которые могут иметь большое значение для пациента, но которые не разделяются его хирургом.Также возникает вопрос о том, существует ли значительное единообразие во мнениях хирургов, чтобы сделать вероятным появление последовательных рекомендаций по стандарту раскрытия информации?

Вариант 3

Хирург должен передать ту информацию, которую любой разумный пациент хотел бы знать, прежде чем давать согласие. Это дает преимущество использования любимого юристами объективного стандарта «разумного человека». Хирург должен будет рассмотреть позицию с точки зрения «разумного человека» и соответственно передать информацию пациенту.Очевидно, существует опасность того, что обстоятельства конкретного пациента не будут учтены во время этого упражнения в «виртуальной реальности». Важно отметить, что принятие объективного стандарта позволит судам определять, был ли достигнут стандарт раскрытия информации, фактически исключая необходимость заслушивания показаний врачей, относящихся к профессиональному стандарту.

Возможно, удивительно, но вариант 2 лучше всего отражает действующее английское право.

В решении по делу Болама № ¹⁴ установлено, что уровень медицинского обслуживания врача следует оценивать путем сравнения с мнением ответственного органа врачей.Тридцать лет спустя, в Sidaway (еще одно «дело о согласии»), ¹⁵ Палате лордов была предоставлена ​​первая возможность изучить идеологическое столкновение между традиционным нежеланием бросать вызов профессионалам и растущей решимостью привлечь врачей к ответственности за их действия. . В результате раздельного решения, их светлости пришли к разным выводам, и, по крайней мере, три очень разных нити мнения и аргументации возникли у Сидэуэя.

Однако преобладает мнение, что это подтверждает, что обязанность врача проявлять разумные навыки и осторожность включает обязанность информировать пациентов в процессе получения согласия.Кроме того, уровень предоставления информации следует оценивать в соответствии с критериями Болама.

Тем не менее, диссонанс в приговоре продолжает вызывать значительную неопределенность, подпитываемую растущим политическим давлением на воспринимаемый медицинский патернализм. Поэтому тем более удивительно (учитывая растущую озабоченность личной автономией), что 2 года спустя другое судебное решение выбрало нить мнений Сидауэя, наиболее совместимую с традиционным подходом Болама, в качестве правильного подхода. ¹⁶ В США, несмотря на широкую огласку доктрины информированного согласия, большинство государств по-прежнему полагаются на профессиональные стандарты. ¹⁷ В Канаде ¹⁸ и Австралии ¹⁹ вариант 3 (разумный пациент) был твердо принят.

Значительные или существенные риски?

Несмотря на Сидавей, недавние дела показали, что английское право приближается к стандарту «разумного пациента». Во время раскрытия информации для получения согласия врач обязан проинформировать пациента о любых существенных фактах, касающихся рисков и альтернатив.В недавнем судебном решении лорд Вульф заключил, что: ²⁰

Если существует значительный риск, который может повлиять на суждение разумного пациента, то в нормальном порядке врач обязан проинформировать пациента об этом. значительный риск, если информация необходима для того, чтобы пациент мог определить… какой курс ему следует принять.

Это явно вызывает вопрос о том, что является «значимым». Вопрос о том, является ли это вопросом клинического суждения (и Болама) или вопросом судов (не ограниченным «профессиональным» стандартом), еще предстоит выяснить.

Благодарности

Автор — детский хирург, специализирующийся на детской онкологии. Он имеет устоявшуюся практику в области медицинского права и опубликовал множество публикаций в области согласия, клинической халатности и детского права. Он является председателем комитета по клинической этике Британской ассоциации детских хирургов. Эта статья отражает его клинический и юридический опыт в этих областях права.

Библиография

1. Честер против Афшара [2004] UKHL 41.

2. Болам против Фриерна HMC [1957] 1 WLR 582.

3. Закон 1990 года об оплодотворении человека и эмбриологии.

4. Чаттертон против Герсона [1981] 1 Все ER 257, 265 по Бристоу Дж.

5. Монтгомери J. Закон о здравоохранении. Оксфорд: OUP; 2003. с. 236. [Google Scholar]

7. Bolitho v City & Hackney HA [1997] 4 Все ER 771.

8. Re C (Взрослый: отказ от лечения) [1994] 1 Все ER 819, 824 per Thorpe J.

9. Британская медицинская ассоциация. Набор инструментов для согласия. Лондон: BMA; 2001 г.[Google Scholar] 10. Генеральный медицинский совет. Получение согласия пациентов: этические соображения. Лондон: GMC; 1998. [Google Scholar]

11. Честер против Афшара [2004] UKHL 41, пер. Л. Хоффмана.

12. Грабб А. Основы медицинского права 3. Том. 151. Oxford: OUP; 2004. С. 116–3. [Google Scholar] 13. Грабб А. Принципы медицинского права 3. Оксфорд: OUP; 2004. с. 118. [Google Scholar]

14. Болам против Friern HMC [1957] 1 WLR 582.

15. Сидавей против губернаторов королевской больницы Бетлема [1985] 1 Все ER 643.

16. Голд против Харингей Х.А. [1988] QB 481.

17. Розенблатт Л. и др. Закон и американская система здравоохранения. Нью-Йорк: Foundation Press; 1997. стр. 901. [Google Scholar]

18. Рейбл против Хьюза [1980] 114 DLR (3d) 1, @ 11 per Laskin CJ.

19. Роджерс против Уиттакера [1992] 67 ALJR 47.

20. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust [1998] 48BMLR 118 (CA)

Согласие в хирургии

Ann R Coll Surg Engl. 2006 May; 88 (3): 261–264.

Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Саутгемптон, Великобритания

Переписка с г-ном Робертом Уилером, бакалавром права (с отличием) FRCS FRCPCH, консультантом по педиатрической и неонатальной хирургии, Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Тремона Саутгемптон SO16 6YD, Великобритания E: [email protected] Авторские права © 2006 Анналы Королевского колледжа хирургов Англии Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Проверка согласия на операцию является своевременной. По мере того, как продолжительность обучения хирургов сокращается, несмотря на растущий интерес к содержанию хирургической программы, закону, регулирующему процесс получения согласия, уделяется мало внимания. Появление практикующих хирургов, не имеющих медицинской квалификации, поднимает вопросы о широте знаний, необходимых для получения действительного согласия.Согласие является таким же фундаментальным, как и любой другой базовый принцип, на котором основана хирургическая практика, и его использование при уходе за пациентом является клиническим навыком.

«Традиционный» подход к согласию содержал некоторые негативные элементы. Врач, который не мог провести предложенную операцию, часто получал согласие. В искренней попытке защитить пациентов от беспокойства редко обсуждались редкие, но серьезные потенциальные осложнения. Существовала неуверенность в том, что следует раскрывать надлежащим образом, усугублялась противоречивыми сообщениями судов.Согласие иногда брали у людей, которые не имели права его предоставить.

Это можно рассматривать как отклонения от нормы, и некоторые из них сохраняются. После разъяснения необходимости согласия в этом обзоре делается вывод о том, что его должен получать оперирующий хирург. Обсуждается порог вмешательств, требующих официального согласия, а также юридические тесты на дееспособность. При рассмотрении недавнего закона становится ясно, что любое потенциальное осложнение, которое разумный пациент должен будет принять во внимание, прежде чем принять решение о даче своего согласия, должно быть раскрыто.

Ключевые слова: Согласие, раскрытие информации, возможности, формальности

Почему необходимо согласие?

Согласие защищает врача от обвинений в нежелательном прикосновении. В то время как толчки в переполненном поезде или рукопашная схватка в супермаркете на Рождество неизбежно приводят к нежелательным и потенциально нежелательным прикосновениям со стороны незнакомцев, общество отвергает их как неизбежные раздражители современной жизни. Тем не менее, твердый принцип, согласно которому посторонние люди не будут касаться нас без нашего разрешения, является повсеместным и является важным проявлением нашей индивидуальной автономии.

Требование согласия теперь прямо распространено на утилизацию человеческих тканей и управление личными данными. Хотя эти расширения не являются центральной проблемой для хирургов, они явно имеют большое значение в процессе получения согласия, потому что это дает больнице возможность гарантировать, что разрешение пациента на использование резецированной ткани для диагностики и остатков ткани для исследований, обучения и качества. контроль может быть продемонстрирован. Точно так же можно записать отношение пациента к фотографии и конечное использование полученных изображений.

Последствия отсутствия согласия

Они в определенной степени пропорциональны нанесенному оскорблению. Большинство пациентов автоматически принимают первое прикосновение, потому что это приветственное рукопожатие. Многие пациенты молча возражали бы против избиения их живота, если бы их вежливо не спросили разрешения, но большинство отклонило бы это просто как грубость со стороны врача. Однако неблагоприятный исход в сочетании с недействительным согласием с большей вероятностью приведет к успешному иску о клинической халатности. ¹

Какие вмешательства требуют согласия?

Можно понять точку зрения, согласно которой, просто посещая клинику, пациенты уже дают согласие. Более того, если они закатывают рукав и остаются неподвижными при приближении венесекционной иглы, разве их согласие можно вывести из их поведения?

Хотя здравый смысл подсказывает, что это правда, английское право не желает признавать это действительным согласием. Если разумный человек, наблюдающий за ситуацией, сделает вывод, что пациент согласился на вмешательство, у врача будет защита, основанная на подразумеваемом согласии.Это фикция, поскольку действительного согласия нет. Однако отсутствие возражений пациента во время процедуры означает, что ему впоследствии не будет разрешено полагаться на тот факт, что он фактически не дал согласия.

Видно, что, хотя это прагматичный подход к рутинным вмешательствам и вмешательствам с минимальным риском, отсутствие согласия делает его рискованным для клинициста. Под подразумеваемым согласием часто ссылаются для оправдания действий студентов-медиков. Если разумный человек наблюдает за мужчиной или женщиной, идущими в учебную больницу, он не обязательно сделает вывод, что согласился на повторные осмотры студентов-медиков.Однако, если бы на разных языках были видны отчетливые знаки, которые объясняли эту вероятность для любого, кто попадает в больницу, и давали пациенту возможность « отказаться » от студенческих экзаменов, разумный наблюдатель, вероятно, предположил бы, что пациент последующее сотрудничество с преподаванием подразумевает согласие.

Закон прямо не устанавливает порог, выше которого должен состояться официальный разговор между врачом и пациентом относительно согласия.Как правило, чем более спорным или инвазивным становится вмешательство, тем больше необходимо убедиться, что пациент дал свое согласие. Например, обсуждение перед согласием на венесекцию для функциональных тестов печени вряд ли будет перечислять различные элементы лабораторного теста, например, , например, . ферменты, белки, и т. д. . В нормальных обстоятельствах такая деталь будет рассматриваться как несоответствующая. Однако при выполнении идентичной процедуры теста на ВИЧ альтернативы и последствия должны быть подробно обсуждены.

Точно так же обычных знаков внимания перед обследованием брюшной полости недостаточно для вагинального обследования; и обоим может потребоваться несколько дополнительных слов объяснения, если они включают элемент обучения.

Запись согласия

Вместо установленного порога закон полагается на сравнение с практикой разумного врача ² для определения формы согласия, предусмотренного для любого конкретного вмешательства.

В общем праве письменное согласие не требуется.Есть некоторые законодательные акты, которые делают это обязательным для определенных процедур, таких как формы лечения бесплодия, ³ , но ценность подписанной формы согласия заключается в том, что она предоставляет некоторые доказательства контракта между пациентом и врачом. Если только в целях защиты требований, государство и, следовательно, больницы, делают подписанное согласие обязательным.

Это может ввести в заблуждение и вызвать проблемы.

Это заблуждение, потому что оно способствует распространению мифа о том, что подписанная форма является синонимом действительного согласия.Конечно, в подавляющем большинстве случаев одно естественно ведет к другому. Тем не менее, для пациента было бы вполне возможно подписать форму, не имея ни малейшего представления о том, какая операция предлагается, и просто подписать в соответствии с предложением врача. Если впоследствии процесс «согласия» будет тщательно изучен, станет совершенно очевидно, что, хотя пациент правильно подписал форму, он не понимал процедуры или каких-либо вопросов, относящихся к ней; согласие недействительно.Согласие, выраженное «только в форме», вовсе не является согласием. ⁴

Это проблематично, потому что возникает вопрос о пороге для «промежуточных» процедур; нужно ли нам письменное согласие на люмбальную пункцию, дренаж грудной клетки, и т. д. ? Могут ли такие процедуры рассматриваться как просто неотъемлемая часть плана лечения и, таким образом, подпадать под единое всеобъемлющее согласие в начале программы лечения? ⁵

Это привело к фрагментарной местной практике и неразберихе, но никаких «юридических» разъяснений не появилось или вероятно.Хирурги должны полагаться на сочетание разумного практикующего врача и здравого смысла, потому что это клинические решения, как и любые другие. Если при всех обстоятельствах пациент или процедура заслуживают письменного согласия, его следует получить. Однако для многих промежуточных процедур достаточно простой записи в примечаниях к случаю обсуждения и согласия пациента, и в настоящее время это будет отражать практику в рамках разумных стандартов лечения.

Если есть сомнения, требует ли конкретное вмешательство письменного согласия, следует обратиться к местной практике, и местный комитет по клинической этике ⁶ сможет оказать помощь.

Руководство также может быть доступно в виде протоколов или руководств либо на местном уровне, либо в специализированных организациях и колледжах, либо в таких организациях, как NPSA или NICE.

Хотя это руководство не имеет обязательного статуса, оно может быть убедительным для судов, и если хирург решит практиковать, не соглашаясь с таким руководством, причины расхождения должны выдерживать сравнение с его коллегами и основываться на логике. . ⁷

Способен ли пациент дать согласие?

Чтобы определить, способен ли взрослый пациент понять, в чем дело, суды разработали трехэтапный тест (). ⁸

Таблица 1

Пациент должен уметь:

На основе этого теста принимается клиническое решение относительно того, сможет ли пациент дать действительное согласие. От пациента не требуется делать «зрелый» или «мудрый» выбор; также их решение не должно обязательно быть «рациональным», при условии, что их иррациональность не отражает психическое расстройство, которое может привести к тому, что они не пройдут одну из трех стадий.

Считается, что ребенок 16 лет имеет право давать согласие, хотя родитель или местный орган власти также может дать согласие при некоторых обстоятельствах до 18 лет. Не существует презумпции дееспособности детей младше 16 лет, но это может быть продемонстрировано ребенком любого возраста (). ⁹ Это явно исчерпывающий тест на работоспособность. Этого следовало ожидать, поскольку было бы неуместно разрешать детям соглашаться на вмешательства, если существует риск того, что они не полностью осознают, на что они соглашаются.Тем не менее очевидно, что на ежедневной основе многие взрослые, которые без возражений дают свое согласие, не пройдут этот тест.

Таблица 2

Способность детей давать согласие ⁹

Ребенок может продемонстрировать способности, будучи способным: Понять простым языком, что такое лечение, его цель и характер, а также почему оно предлагается Понять его основные преимущества, риски и альтернативы Понять в общих чертах, каковы будут последствия отказа получение предложенного лечения Сохранять информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение Сделать свободный выбор

Следует отметить, что способности ребенка можно определить только в контексте предлагаемого лечения.Ребенок, у которого есть способность дать согласие на установку периферической канюли независимо, может иметь недостаточную способность давать согласие на установку центрального венозного катетера (ЦВК) на длительный срок. Точно так же опыт ребенка, а также возраст будут иметь огромное влияние на его способности. У 12-летнего ребенка, который провел много месяцев в онкологическом отделении, гораздо больше шансов дать согласие на повторную установку ЦВК, чем у 14-летнего ребенка, диагноз которого был поставлен всего за 2 дня до этого.

Что и кем следует раскрывать?

Существует множество опубликованных руководств ¹⁰ по информации, которую следует предоставлять при запросе согласия ().Сразу видно, что это представляет собой относительно исчерпывающий список потенциальных тем для обсуждения. Кажется вероятным, что медицинская подготовка поставит хирурга в идеальное положение, чтобы ответить на более разнообразные вопросы.

Таблица 3

Информация, которую необходимо предоставить при запросе согласия ¹⁰

Цель и детали исследования или лечения Детали и неопределенности диагноза Варианты лечения и вероятный прогноз, включая возможность отказа от лечения Объяснение вероятных преимуществ и вероятности успеха для каждого варианта Известные возможные побочные эффекты Имя врача, который будет нести общую ответственность Напоминание о том, что пациент может изменить свое мнение в любое время.

Тот, кто способен провести операцию, должен получить согласие.Маловероятно, что кто-либо из членов хирургической бригады, не достигший этой стадии, будет иметь опыт, чтобы устранить множество возможных ответвлений, которые могут возникнуть во время обсуждения согласия. Нет никаких юридических норм, устанавливающих это как требование. Однако недавние судебные решения свидетельствуют о том, что судебные органы ожидают такого стандарта обслуживания. ¹¹

Как хирурги, мы по-прежнему очень заинтересованы в том, что следует раскрывать, особенно в отношении неблагоприятных последствий хирургического вмешательства.Есть три основных варианта. ¹²

Вариант 1

Необходимо передать всю информацию, которую желает знать индексирующий пациент. Поскольку пациент перед вами установил стандарт оказания помощи, это субъективный стандарт. Этот вариант соответствует североамериканской доктрине «осознанного согласия». Хотя этот стандарт похвален с точки зрения прав пациентов, он вызывает затруднения. Должно ли это быть выражено как то, что пациент хочет знать или что пациент хотел бы знать (если бы он только знал)? Первое достаточно сложно удовлетворить.Последний граничит с невозможным . ¹³

Вариант 2

Хирург должен проинформировать пациента о том, что другие хирурги этой специальности считают целесообразным для пациента. Это профессиональный стандарт, основанный на убеждении, что хирург лучше всего может определить, какая информация необходима для облегчения принятия решения о согласии. Принимая очевидные возражения против патернализма, этот подход также имеет опасность сосредоточиться только на медицинских аспектах решения, потенциально игнорируя «человеческие» и личные факторы, которые могут иметь большое значение для пациента, но которые не разделяются его хирургом.Также возникает вопрос о том, существует ли значительное единообразие во мнениях хирургов, чтобы сделать вероятным появление последовательных рекомендаций по стандарту раскрытия информации?

Вариант 3

Хирург должен передать ту информацию, которую любой разумный пациент хотел бы знать, прежде чем давать согласие. Это дает преимущество использования любимого юристами объективного стандарта «разумного человека». Хирург должен будет рассмотреть позицию с точки зрения «разумного человека» и соответственно передать информацию пациенту.Очевидно, существует опасность того, что обстоятельства конкретного пациента не будут учтены во время этого упражнения в «виртуальной реальности». Важно отметить, что принятие объективного стандарта позволит судам определять, был ли достигнут стандарт раскрытия информации, фактически исключая необходимость заслушивания показаний врачей, относящихся к профессиональному стандарту.

Возможно, удивительно, но вариант 2 лучше всего отражает действующее английское право.

В решении по делу Болама № ¹⁴ установлено, что уровень медицинского обслуживания врача следует оценивать путем сравнения с мнением ответственного органа врачей.Тридцать лет спустя, в Sidaway (еще одно «дело о согласии»), ¹⁵ Палате лордов была предоставлена ​​первая возможность изучить идеологическое столкновение между традиционным нежеланием бросать вызов профессионалам и растущей решимостью привлечь врачей к ответственности за их действия. . В результате раздельного решения, их светлости пришли к разным выводам, и, по крайней мере, три очень разных нити мнения и аргументации возникли у Сидэуэя.

Однако преобладает мнение, что это подтверждает, что обязанность врача проявлять разумные навыки и осторожность включает обязанность информировать пациентов в процессе получения согласия.Кроме того, уровень предоставления информации следует оценивать в соответствии с критериями Болама.

Тем не менее, диссонанс в приговоре продолжает вызывать значительную неопределенность, подпитываемую растущим политическим давлением на воспринимаемый медицинский патернализм. Поэтому тем более удивительно (учитывая растущую озабоченность личной автономией), что 2 года спустя другое судебное решение выбрало нить мнений Сидауэя, наиболее совместимую с традиционным подходом Болама, в качестве правильного подхода. ¹⁶ В США, несмотря на широкую огласку доктрины информированного согласия, большинство государств по-прежнему полагаются на профессиональные стандарты. ¹⁷ В Канаде ¹⁸ и Австралии ¹⁹ вариант 3 (разумный пациент) был твердо принят.

Значительные или существенные риски?

Несмотря на Сидавей, недавние дела показали, что английское право приближается к стандарту «разумного пациента». Во время раскрытия информации для получения согласия врач обязан проинформировать пациента о любых существенных фактах, касающихся рисков и альтернатив.В недавнем судебном решении лорд Вульф заключил, что: ²⁰

Если существует значительный риск, который может повлиять на суждение разумного пациента, то в нормальном порядке врач обязан проинформировать пациента об этом. значительный риск, если информация необходима для того, чтобы пациент мог определить… какой курс ему следует принять.

Это явно вызывает вопрос о том, что является «значимым». Вопрос о том, является ли это вопросом клинического суждения (и Болама) или вопросом судов (не ограниченным «профессиональным» стандартом), еще предстоит выяснить.

Благодарности

Автор — детский хирург, специализирующийся на детской онкологии. Он имеет устоявшуюся практику в области медицинского права и опубликовал множество публикаций в области согласия, клинической халатности и детского права. Он является председателем комитета по клинической этике Британской ассоциации детских хирургов. Эта статья отражает его клинический и юридический опыт в этих областях права.

Библиография

1. Честер против Афшара [2004] UKHL 41.

2. Болам против Фриерна HMC [1957] 1 WLR 582.

3. Закон 1990 года об оплодотворении человека и эмбриологии.

4. Чаттертон против Герсона [1981] 1 Все ER 257, 265 по Бристоу Дж.

5. Монтгомери J. Закон о здравоохранении. Оксфорд: OUP; 2003. с. 236. [Google Scholar]

7. Bolitho v City & Hackney HA [1997] 4 Все ER 771.

8. Re C (Взрослый: отказ от лечения) [1994] 1 Все ER 819, 824 per Thorpe J.

9. Британская медицинская ассоциация. Набор инструментов для согласия. Лондон: BMA; 2001 г.[Google Scholar] 10. Генеральный медицинский совет. Получение согласия пациентов: этические соображения. Лондон: GMC; 1998. [Google Scholar]

11. Честер против Афшара [2004] UKHL 41, пер. Л. Хоффмана.

12. Грабб А. Основы медицинского права 3. Том. 151. Oxford: OUP; 2004. С. 116–3. [Google Scholar] 13. Грабб А. Принципы медицинского права 3. Оксфорд: OUP; 2004. с. 118. [Google Scholar]

14. Болам против Friern HMC [1957] 1 WLR 582.

15. Сидавей против губернаторов королевской больницы Бетлема [1985] 1 Все ER 643.

16. Голд против Харингей Х.А. [1988] QB 481.

17. Розенблатт Л. и др. Закон и американская система здравоохранения. Нью-Йорк: Foundation Press; 1997. стр. 901. [Google Scholar]

18. Рейбл против Хьюза [1980] 114 DLR (3d) 1, @ 11 per Laskin CJ.

19. Роджерс против Уиттакера [1992] 67 ALJR 47.

20. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust [1998] 48BMLR 118 (CA)

Согласие в хирургии

Ann R Coll Surg Engl. 2006 May; 88 (3): 261–264.

Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Саутгемптон, Великобритания

Переписка с г-ном Робертом Уилером, бакалавром права (с отличием) FRCS FRCPCH, консультантом по педиатрической и неонатальной хирургии, Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Тремона Саутгемптон SO16 6YD, Великобритания E: [email protected] Авторские права © 2006 Анналы Королевского колледжа хирургов Англии Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Проверка согласия на операцию является своевременной. По мере того, как продолжительность обучения хирургов сокращается, несмотря на растущий интерес к содержанию хирургической программы, закону, регулирующему процесс получения согласия, уделяется мало внимания. Появление практикующих хирургов, не имеющих медицинской квалификации, поднимает вопросы о широте знаний, необходимых для получения действительного согласия.Согласие является таким же фундаментальным, как и любой другой базовый принцип, на котором основана хирургическая практика, и его использование при уходе за пациентом является клиническим навыком.

«Традиционный» подход к согласию содержал некоторые негативные элементы. Врач, который не мог провести предложенную операцию, часто получал согласие. В искренней попытке защитить пациентов от беспокойства редко обсуждались редкие, но серьезные потенциальные осложнения. Существовала неуверенность в том, что следует раскрывать надлежащим образом, усугублялась противоречивыми сообщениями судов.Согласие иногда брали у людей, которые не имели права его предоставить.

Это можно рассматривать как отклонения от нормы, и некоторые из них сохраняются. После разъяснения необходимости согласия в этом обзоре делается вывод о том, что его должен получать оперирующий хирург. Обсуждается порог вмешательств, требующих официального согласия, а также юридические тесты на дееспособность. При рассмотрении недавнего закона становится ясно, что любое потенциальное осложнение, которое разумный пациент должен будет принять во внимание, прежде чем принять решение о даче своего согласия, должно быть раскрыто.

Ключевые слова: Согласие, раскрытие информации, возможности, формальности

Почему необходимо согласие?

Согласие защищает врача от обвинений в нежелательном прикосновении. В то время как толчки в переполненном поезде или рукопашная схватка в супермаркете на Рождество неизбежно приводят к нежелательным и потенциально нежелательным прикосновениям со стороны незнакомцев, общество отвергает их как неизбежные раздражители современной жизни. Тем не менее, твердый принцип, согласно которому посторонние люди не будут касаться нас без нашего разрешения, является повсеместным и является важным проявлением нашей индивидуальной автономии.

Требование согласия теперь прямо распространено на утилизацию человеческих тканей и управление личными данными. Хотя эти расширения не являются центральной проблемой для хирургов, они явно имеют большое значение в процессе получения согласия, потому что это дает больнице возможность гарантировать, что разрешение пациента на использование резецированной ткани для диагностики и остатков ткани для исследований, обучения и качества. контроль может быть продемонстрирован. Точно так же можно записать отношение пациента к фотографии и конечное использование полученных изображений.

Последствия отсутствия согласия

Они в определенной степени пропорциональны нанесенному оскорблению. Большинство пациентов автоматически принимают первое прикосновение, потому что это приветственное рукопожатие. Многие пациенты молча возражали бы против избиения их живота, если бы их вежливо не спросили разрешения, но большинство отклонило бы это просто как грубость со стороны врача. Однако неблагоприятный исход в сочетании с недействительным согласием с большей вероятностью приведет к успешному иску о клинической халатности. ¹

Какие вмешательства требуют согласия?

Можно понять точку зрения, согласно которой, просто посещая клинику, пациенты уже дают согласие. Более того, если они закатывают рукав и остаются неподвижными при приближении венесекционной иглы, разве их согласие можно вывести из их поведения?

Хотя здравый смысл подсказывает, что это правда, английское право не желает признавать это действительным согласием. Если разумный человек, наблюдающий за ситуацией, сделает вывод, что пациент согласился на вмешательство, у врача будет защита, основанная на подразумеваемом согласии.Это фикция, поскольку действительного согласия нет. Однако отсутствие возражений пациента во время процедуры означает, что ему впоследствии не будет разрешено полагаться на тот факт, что он фактически не дал согласия.

Видно, что, хотя это прагматичный подход к рутинным вмешательствам и вмешательствам с минимальным риском, отсутствие согласия делает его рискованным для клинициста. Под подразумеваемым согласием часто ссылаются для оправдания действий студентов-медиков. Если разумный человек наблюдает за мужчиной или женщиной, идущими в учебную больницу, он не обязательно сделает вывод, что согласился на повторные осмотры студентов-медиков.Однако, если бы на разных языках были видны отчетливые знаки, которые объясняли эту вероятность для любого, кто попадает в больницу, и давали пациенту возможность « отказаться » от студенческих экзаменов, разумный наблюдатель, вероятно, предположил бы, что пациент последующее сотрудничество с преподаванием подразумевает согласие.

Закон прямо не устанавливает порог, выше которого должен состояться официальный разговор между врачом и пациентом относительно согласия.Как правило, чем более спорным или инвазивным становится вмешательство, тем больше необходимо убедиться, что пациент дал свое согласие. Например, обсуждение перед согласием на венесекцию для функциональных тестов печени вряд ли будет перечислять различные элементы лабораторного теста, например, , например, . ферменты, белки, и т. д. . В нормальных обстоятельствах такая деталь будет рассматриваться как несоответствующая. Однако при выполнении идентичной процедуры теста на ВИЧ альтернативы и последствия должны быть подробно обсуждены.

Точно так же обычных знаков внимания перед обследованием брюшной полости недостаточно для вагинального обследования; и обоим может потребоваться несколько дополнительных слов объяснения, если они включают элемент обучения.

Запись согласия

Вместо установленного порога закон полагается на сравнение с практикой разумного врача ² для определения формы согласия, предусмотренного для любого конкретного вмешательства.

В общем праве письменное согласие не требуется.Есть некоторые законодательные акты, которые делают это обязательным для определенных процедур, таких как формы лечения бесплодия, ³ , но ценность подписанной формы согласия заключается в том, что она предоставляет некоторые доказательства контракта между пациентом и врачом. Если только в целях защиты требований, государство и, следовательно, больницы, делают подписанное согласие обязательным.

Это может ввести в заблуждение и вызвать проблемы.

Это заблуждение, потому что оно способствует распространению мифа о том, что подписанная форма является синонимом действительного согласия.Конечно, в подавляющем большинстве случаев одно естественно ведет к другому. Тем не менее, для пациента было бы вполне возможно подписать форму, не имея ни малейшего представления о том, какая операция предлагается, и просто подписать в соответствии с предложением врача. Если впоследствии процесс «согласия» будет тщательно изучен, станет совершенно очевидно, что, хотя пациент правильно подписал форму, он не понимал процедуры или каких-либо вопросов, относящихся к ней; согласие недействительно.Согласие, выраженное «только в форме», вовсе не является согласием. ⁴

Это проблематично, потому что возникает вопрос о пороге для «промежуточных» процедур; нужно ли нам письменное согласие на люмбальную пункцию, дренаж грудной клетки, и т. д. ? Могут ли такие процедуры рассматриваться как просто неотъемлемая часть плана лечения и, таким образом, подпадать под единое всеобъемлющее согласие в начале программы лечения? ⁵

Это привело к фрагментарной местной практике и неразберихе, но никаких «юридических» разъяснений не появилось или вероятно.Хирурги должны полагаться на сочетание разумного практикующего врача и здравого смысла, потому что это клинические решения, как и любые другие. Если при всех обстоятельствах пациент или процедура заслуживают письменного согласия, его следует получить. Однако для многих промежуточных процедур достаточно простой записи в примечаниях к случаю обсуждения и согласия пациента, и в настоящее время это будет отражать практику в рамках разумных стандартов лечения.

Если есть сомнения, требует ли конкретное вмешательство письменного согласия, следует обратиться к местной практике, и местный комитет по клинической этике ⁶ сможет оказать помощь.

Руководство также может быть доступно в виде протоколов или руководств либо на местном уровне, либо в специализированных организациях и колледжах, либо в таких организациях, как NPSA или NICE.

Хотя это руководство не имеет обязательного статуса, оно может быть убедительным для судов, и если хирург решит практиковать, не соглашаясь с таким руководством, причины расхождения должны выдерживать сравнение с его коллегами и основываться на логике. . ⁷

Способен ли пациент дать согласие?

Чтобы определить, способен ли взрослый пациент понять, в чем дело, суды разработали трехэтапный тест (). ⁸

Таблица 1

Пациент должен уметь:

На основе этого теста принимается клиническое решение относительно того, сможет ли пациент дать действительное согласие. От пациента не требуется делать «зрелый» или «мудрый» выбор; также их решение не должно обязательно быть «рациональным», при условии, что их иррациональность не отражает психическое расстройство, которое может привести к тому, что они не пройдут одну из трех стадий.

Считается, что ребенок 16 лет имеет право давать согласие, хотя родитель или местный орган власти также может дать согласие при некоторых обстоятельствах до 18 лет. Не существует презумпции дееспособности детей младше 16 лет, но это может быть продемонстрировано ребенком любого возраста (). ⁹ Это явно исчерпывающий тест на работоспособность. Этого следовало ожидать, поскольку было бы неуместно разрешать детям соглашаться на вмешательства, если существует риск того, что они не полностью осознают, на что они соглашаются.Тем не менее очевидно, что на ежедневной основе многие взрослые, которые без возражений дают свое согласие, не пройдут этот тест.

Таблица 2

Способность детей давать согласие ⁹

Ребенок может продемонстрировать способности, будучи способным: Понять простым языком, что такое лечение, его цель и характер, а также почему оно предлагается Понять его основные преимущества, риски и альтернативы Понять в общих чертах, каковы будут последствия отказа получение предложенного лечения Сохранять информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение Сделать свободный выбор

Следует отметить, что способности ребенка можно определить только в контексте предлагаемого лечения.Ребенок, у которого есть способность дать согласие на установку периферической канюли независимо, может иметь недостаточную способность давать согласие на установку центрального венозного катетера (ЦВК) на длительный срок. Точно так же опыт ребенка, а также возраст будут иметь огромное влияние на его способности. У 12-летнего ребенка, который провел много месяцев в онкологическом отделении, гораздо больше шансов дать согласие на повторную установку ЦВК, чем у 14-летнего ребенка, диагноз которого был поставлен всего за 2 дня до этого.

Что и кем следует раскрывать?

Существует множество опубликованных руководств ¹⁰ по информации, которую следует предоставлять при запросе согласия ().Сразу видно, что это представляет собой относительно исчерпывающий список потенциальных тем для обсуждения. Кажется вероятным, что медицинская подготовка поставит хирурга в идеальное положение, чтобы ответить на более разнообразные вопросы.

Таблица 3

Информация, которую необходимо предоставить при запросе согласия ¹⁰

Цель и детали исследования или лечения Детали и неопределенности диагноза Варианты лечения и вероятный прогноз, включая возможность отказа от лечения Объяснение вероятных преимуществ и вероятности успеха для каждого варианта Известные возможные побочные эффекты Имя врача, который будет нести общую ответственность Напоминание о том, что пациент может изменить свое мнение в любое время.

Тот, кто способен провести операцию, должен получить согласие.Маловероятно, что кто-либо из членов хирургической бригады, не достигший этой стадии, будет иметь опыт, чтобы устранить множество возможных ответвлений, которые могут возникнуть во время обсуждения согласия. Нет никаких юридических норм, устанавливающих это как требование. Однако недавние судебные решения свидетельствуют о том, что судебные органы ожидают такого стандарта обслуживания. ¹¹

Как хирурги, мы по-прежнему очень заинтересованы в том, что следует раскрывать, особенно в отношении неблагоприятных последствий хирургического вмешательства.Есть три основных варианта. ¹²

Вариант 1

Необходимо передать всю информацию, которую желает знать индексирующий пациент. Поскольку пациент перед вами установил стандарт оказания помощи, это субъективный стандарт. Этот вариант соответствует североамериканской доктрине «осознанного согласия». Хотя этот стандарт похвален с точки зрения прав пациентов, он вызывает затруднения. Должно ли это быть выражено как то, что пациент хочет знать или что пациент хотел бы знать (если бы он только знал)? Первое достаточно сложно удовлетворить.Последний граничит с невозможным . ¹³

Вариант 2

Хирург должен проинформировать пациента о том, что другие хирурги этой специальности считают целесообразным для пациента. Это профессиональный стандарт, основанный на убеждении, что хирург лучше всего может определить, какая информация необходима для облегчения принятия решения о согласии. Принимая очевидные возражения против патернализма, этот подход также имеет опасность сосредоточиться только на медицинских аспектах решения, потенциально игнорируя «человеческие» и личные факторы, которые могут иметь большое значение для пациента, но которые не разделяются его хирургом.Также возникает вопрос о том, существует ли значительное единообразие во мнениях хирургов, чтобы сделать вероятным появление последовательных рекомендаций по стандарту раскрытия информации?

Вариант 3

Хирург должен передать ту информацию, которую любой разумный пациент хотел бы знать, прежде чем давать согласие. Это дает преимущество использования любимого юристами объективного стандарта «разумного человека». Хирург должен будет рассмотреть позицию с точки зрения «разумного человека» и соответственно передать информацию пациенту.Очевидно, существует опасность того, что обстоятельства конкретного пациента не будут учтены во время этого упражнения в «виртуальной реальности». Важно отметить, что принятие объективного стандарта позволит судам определять, был ли достигнут стандарт раскрытия информации, фактически исключая необходимость заслушивания показаний врачей, относящихся к профессиональному стандарту.

Возможно, удивительно, но вариант 2 лучше всего отражает действующее английское право.

В решении по делу Болама № ¹⁴ установлено, что уровень медицинского обслуживания врача следует оценивать путем сравнения с мнением ответственного органа врачей.Тридцать лет спустя, в Sidaway (еще одно «дело о согласии»), ¹⁵ Палате лордов была предоставлена ​​первая возможность изучить идеологическое столкновение между традиционным нежеланием бросать вызов профессионалам и растущей решимостью привлечь врачей к ответственности за их действия. . В результате раздельного решения, их светлости пришли к разным выводам, и, по крайней мере, три очень разных нити мнения и аргументации возникли у Сидэуэя.

Однако преобладает мнение, что это подтверждает, что обязанность врача проявлять разумные навыки и осторожность включает обязанность информировать пациентов в процессе получения согласия.Кроме того, уровень предоставления информации следует оценивать в соответствии с критериями Болама.

Тем не менее, диссонанс в приговоре продолжает вызывать значительную неопределенность, подпитываемую растущим политическим давлением на воспринимаемый медицинский патернализм. Поэтому тем более удивительно (учитывая растущую озабоченность личной автономией), что 2 года спустя другое судебное решение выбрало нить мнений Сидауэя, наиболее совместимую с традиционным подходом Болама, в качестве правильного подхода. ¹⁶ В США, несмотря на широкую огласку доктрины информированного согласия, большинство государств по-прежнему полагаются на профессиональные стандарты. ¹⁷ В Канаде ¹⁸ и Австралии ¹⁹ вариант 3 (разумный пациент) был твердо принят.

Значительные или существенные риски?

Несмотря на Сидавей, недавние дела показали, что английское право приближается к стандарту «разумного пациента». Во время раскрытия информации для получения согласия врач обязан проинформировать пациента о любых существенных фактах, касающихся рисков и альтернатив.В недавнем судебном решении лорд Вульф заключил, что: ²⁰

Если существует значительный риск, который может повлиять на суждение разумного пациента, то в нормальном порядке врач обязан проинформировать пациента об этом. значительный риск, если информация необходима для того, чтобы пациент мог определить… какой курс ему следует принять.

Это явно вызывает вопрос о том, что является «значимым». Вопрос о том, является ли это вопросом клинического суждения (и Болама) или вопросом судов (не ограниченным «профессиональным» стандартом), еще предстоит выяснить.

Благодарности

Автор — детский хирург, специализирующийся на детской онкологии. Он имеет устоявшуюся практику в области медицинского права и опубликовал множество публикаций в области согласия, клинической халатности и детского права. Он является председателем комитета по клинической этике Британской ассоциации детских хирургов. Эта статья отражает его клинический и юридический опыт в этих областях права.

Библиография

1. Честер против Афшара [2004] UKHL 41.

2. Болам против Фриерна HMC [1957] 1 WLR 582.

3. Закон 1990 года об оплодотворении человека и эмбриологии.

4. Чаттертон против Герсона [1981] 1 Все ER 257, 265 по Бристоу Дж.

5. Монтгомери J. Закон о здравоохранении. Оксфорд: OUP; 2003. с. 236. [Google Scholar]

7. Bolitho v City & Hackney HA [1997] 4 Все ER 771.

8. Re C (Взрослый: отказ от лечения) [1994] 1 Все ER 819, 824 per Thorpe J.

9. Британская медицинская ассоциация. Набор инструментов для согласия. Лондон: BMA; 2001 г.[Google Scholar] 10. Генеральный медицинский совет. Получение согласия пациентов: этические соображения. Лондон: GMC; 1998. [Google Scholar]

11. Честер против Афшара [2004] UKHL 41, пер. Л. Хоффмана.

12. Грабб А. Основы медицинского права 3. Том. 151. Oxford: OUP; 2004. С. 116–3. [Google Scholar] 13. Грабб А. Принципы медицинского права 3. Оксфорд: OUP; 2004. с. 118. [Google Scholar]

14. Болам против Friern HMC [1957] 1 WLR 582.

15. Сидавей против губернаторов королевской больницы Бетлема [1985] 1 Все ER 643.

16. Голд против Харингей Х.А. [1988] QB 481.

17. Розенблатт Л. и др. Закон и американская система здравоохранения. Нью-Йорк: Foundation Press; 1997. стр. 901. [Google Scholar]

18. Рейбл против Хьюза [1980] 114 DLR (3d) 1, @ 11 per Laskin CJ.

19. Роджерс против Уиттакера [1992] 67 ALJR 47.

20. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust [1998] 48BMLR 118 (CA)

Согласие в хирургии

Ann R Coll Surg Engl. 2006 May; 88 (3): 261–264.

Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Саутгемптон, Великобритания

Переписка с г-ном Робертом Уилером, бакалавром права (с отличием) FRCS FRCPCH, консультантом по педиатрической и неонатальной хирургии, Региональный центр детской хирургии Уэссекса, Общая больница Саутгемптона, Тремона Саутгемптон SO16 6YD, Великобритания E: [email protected] Авторские права © 2006 Анналы Королевского колледжа хирургов Англии Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Проверка согласия на операцию является своевременной. По мере того, как продолжительность обучения хирургов сокращается, несмотря на растущий интерес к содержанию хирургической программы, закону, регулирующему процесс получения согласия, уделяется мало внимания. Появление практикующих хирургов, не имеющих медицинской квалификации, поднимает вопросы о широте знаний, необходимых для получения действительного согласия.Согласие является таким же фундаментальным, как и любой другой базовый принцип, на котором основана хирургическая практика, и его использование при уходе за пациентом является клиническим навыком.

«Традиционный» подход к согласию содержал некоторые негативные элементы. Врач, который не мог провести предложенную операцию, часто получал согласие. В искренней попытке защитить пациентов от беспокойства редко обсуждались редкие, но серьезные потенциальные осложнения. Существовала неуверенность в том, что следует раскрывать надлежащим образом, усугублялась противоречивыми сообщениями судов.Согласие иногда брали у людей, которые не имели права его предоставить.

Это можно рассматривать как отклонения от нормы, и некоторые из них сохраняются. После разъяснения необходимости согласия в этом обзоре делается вывод о том, что его должен получать оперирующий хирург. Обсуждается порог вмешательств, требующих официального согласия, а также юридические тесты на дееспособность. При рассмотрении недавнего закона становится ясно, что любое потенциальное осложнение, которое разумный пациент должен будет принять во внимание, прежде чем принять решение о даче своего согласия, должно быть раскрыто.

Ключевые слова: Согласие, раскрытие информации, возможности, формальности

Почему необходимо согласие?

Согласие защищает врача от обвинений в нежелательном прикосновении. В то время как толчки в переполненном поезде или рукопашная схватка в супермаркете на Рождество неизбежно приводят к нежелательным и потенциально нежелательным прикосновениям со стороны незнакомцев, общество отвергает их как неизбежные раздражители современной жизни. Тем не менее, твердый принцип, согласно которому посторонние люди не будут касаться нас без нашего разрешения, является повсеместным и является важным проявлением нашей индивидуальной автономии.

Требование согласия теперь прямо распространено на утилизацию человеческих тканей и управление личными данными. Хотя эти расширения не являются центральной проблемой для хирургов, они явно имеют большое значение в процессе получения согласия, потому что это дает больнице возможность гарантировать, что разрешение пациента на использование резецированной ткани для диагностики и остатков ткани для исследований, обучения и качества. контроль может быть продемонстрирован. Точно так же можно записать отношение пациента к фотографии и конечное использование полученных изображений.

Последствия отсутствия согласия

Они в определенной степени пропорциональны нанесенному оскорблению. Большинство пациентов автоматически принимают первое прикосновение, потому что это приветственное рукопожатие. Многие пациенты молча возражали бы против избиения их живота, если бы их вежливо не спросили разрешения, но большинство отклонило бы это просто как грубость со стороны врача. Однако неблагоприятный исход в сочетании с недействительным согласием с большей вероятностью приведет к успешному иску о клинической халатности. ¹

Какие вмешательства требуют согласия?

Можно понять точку зрения, согласно которой, просто посещая клинику, пациенты уже дают согласие. Более того, если они закатывают рукав и остаются неподвижными при приближении венесекционной иглы, разве их согласие можно вывести из их поведения?

Хотя здравый смысл подсказывает, что это правда, английское право не желает признавать это действительным согласием. Если разумный человек, наблюдающий за ситуацией, сделает вывод, что пациент согласился на вмешательство, у врача будет защита, основанная на подразумеваемом согласии.Это фикция, поскольку действительного согласия нет. Однако отсутствие возражений пациента во время процедуры означает, что ему впоследствии не будет разрешено полагаться на тот факт, что он фактически не дал согласия.

Видно, что, хотя это прагматичный подход к рутинным вмешательствам и вмешательствам с минимальным риском, отсутствие согласия делает его рискованным для клинициста. Под подразумеваемым согласием часто ссылаются для оправдания действий студентов-медиков. Если разумный человек наблюдает за мужчиной или женщиной, идущими в учебную больницу, он не обязательно сделает вывод, что согласился на повторные осмотры студентов-медиков.Однако, если бы на разных языках были видны отчетливые знаки, которые объясняли эту вероятность для любого, кто попадает в больницу, и давали пациенту возможность « отказаться » от студенческих экзаменов, разумный наблюдатель, вероятно, предположил бы, что пациент последующее сотрудничество с преподаванием подразумевает согласие.

Закон прямо не устанавливает порог, выше которого должен состояться официальный разговор между врачом и пациентом относительно согласия.Как правило, чем более спорным или инвазивным становится вмешательство, тем больше необходимо убедиться, что пациент дал свое согласие. Например, обсуждение перед согласием на венесекцию для функциональных тестов печени вряд ли будет перечислять различные элементы лабораторного теста, например, , например, . ферменты, белки, и т. д. . В нормальных обстоятельствах такая деталь будет рассматриваться как несоответствующая. Однако при выполнении идентичной процедуры теста на ВИЧ альтернативы и последствия должны быть подробно обсуждены.

Точно так же обычных знаков внимания перед обследованием брюшной полости недостаточно для вагинального обследования; и обоим может потребоваться несколько дополнительных слов объяснения, если они включают элемент обучения.

Запись согласия

Вместо установленного порога закон полагается на сравнение с практикой разумного врача ² для определения формы согласия, предусмотренного для любого конкретного вмешательства.

В общем праве письменное согласие не требуется.Есть некоторые законодательные акты, которые делают это обязательным для определенных процедур, таких как формы лечения бесплодия, ³ , но ценность подписанной формы согласия заключается в том, что она предоставляет некоторые доказательства контракта между пациентом и врачом. Если только в целях защиты требований, государство и, следовательно, больницы, делают подписанное согласие обязательным.

Это может ввести в заблуждение и вызвать проблемы.

Это заблуждение, потому что оно способствует распространению мифа о том, что подписанная форма является синонимом действительного согласия.Конечно, в подавляющем большинстве случаев одно естественно ведет к другому. Тем не менее, для пациента было бы вполне возможно подписать форму, не имея ни малейшего представления о том, какая операция предлагается, и просто подписать в соответствии с предложением врача. Если впоследствии процесс «согласия» будет тщательно изучен, станет совершенно очевидно, что, хотя пациент правильно подписал форму, он не понимал процедуры или каких-либо вопросов, относящихся к ней; согласие недействительно.Согласие, выраженное «только в форме», вовсе не является согласием. ⁴

Это проблематично, потому что возникает вопрос о пороге для «промежуточных» процедур; нужно ли нам письменное согласие на люмбальную пункцию, дренаж грудной клетки, и т. д. ? Могут ли такие процедуры рассматриваться как просто неотъемлемая часть плана лечения и, таким образом, подпадать под единое всеобъемлющее согласие в начале программы лечения? ⁵

Это привело к фрагментарной местной практике и неразберихе, но никаких «юридических» разъяснений не появилось или вероятно.Хирурги должны полагаться на сочетание разумного практикующего врача и здравого смысла, потому что это клинические решения, как и любые другие. Если при всех обстоятельствах пациент или процедура заслуживают письменного согласия, его следует получить. Однако для многих промежуточных процедур достаточно простой записи в примечаниях к случаю обсуждения и согласия пациента, и в настоящее время это будет отражать практику в рамках разумных стандартов лечения.

Если есть сомнения, требует ли конкретное вмешательство письменного согласия, следует обратиться к местной практике, и местный комитет по клинической этике ⁶ сможет оказать помощь.

Руководство также может быть доступно в виде протоколов или руководств либо на местном уровне, либо в специализированных организациях и колледжах, либо в таких организациях, как NPSA или NICE.

Хотя это руководство не имеет обязательного статуса, оно может быть убедительным для судов, и если хирург решит практиковать, не соглашаясь с таким руководством, причины расхождения должны выдерживать сравнение с его коллегами и основываться на логике. . ⁷

Способен ли пациент дать согласие?

Чтобы определить, способен ли взрослый пациент понять, в чем дело, суды разработали трехэтапный тест (). ⁸

Таблица 1

Пациент должен уметь:

На основе этого теста принимается клиническое решение относительно того, сможет ли пациент дать действительное согласие. От пациента не требуется делать «зрелый» или «мудрый» выбор; также их решение не должно обязательно быть «рациональным», при условии, что их иррациональность не отражает психическое расстройство, которое может привести к тому, что они не пройдут одну из трех стадий.

Считается, что ребенок 16 лет имеет право давать согласие, хотя родитель или местный орган власти также может дать согласие при некоторых обстоятельствах до 18 лет. Не существует презумпции дееспособности детей младше 16 лет, но это может быть продемонстрировано ребенком любого возраста (). ⁹ Это явно исчерпывающий тест на работоспособность. Этого следовало ожидать, поскольку было бы неуместно разрешать детям соглашаться на вмешательства, если существует риск того, что они не полностью осознают, на что они соглашаются.Тем не менее очевидно, что на ежедневной основе многие взрослые, которые без возражений дают свое согласие, не пройдут этот тест.

Таблица 2

Способность детей давать согласие ⁹

Ребенок может продемонстрировать способности, будучи способным: Понять простым языком, что такое лечение, его цель и характер, а также почему оно предлагается Понять его основные преимущества, риски и альтернативы Понять в общих чертах, каковы будут последствия отказа получение предложенного лечения Сохранять информацию достаточно долго, чтобы принять эффективное решение Сделать свободный выбор

Следует отметить, что способности ребенка можно определить только в контексте предлагаемого лечения.Ребенок, у которого есть способность дать согласие на установку периферической канюли независимо, может иметь недостаточную способность давать согласие на установку центрального венозного катетера (ЦВК) на длительный срок. Точно так же опыт ребенка, а также возраст будут иметь огромное влияние на его способности. У 12-летнего ребенка, который провел много месяцев в онкологическом отделении, гораздо больше шансов дать согласие на повторную установку ЦВК, чем у 14-летнего ребенка, диагноз которого был поставлен всего за 2 дня до этого.

Что и кем следует раскрывать?

Существует множество опубликованных руководств ¹⁰ по информации, которую следует предоставлять при запросе согласия ().Сразу видно, что это представляет собой относительно исчерпывающий список потенциальных тем для обсуждения. Кажется вероятным, что медицинская подготовка поставит хирурга в идеальное положение, чтобы ответить на более разнообразные вопросы.

Таблица 3

Информация, которую необходимо предоставить при запросе согласия ¹⁰

Цель и детали исследования или лечения Детали и неопределенности диагноза Варианты лечения и вероятный прогноз, включая возможность отказа от лечения Объяснение вероятных преимуществ и вероятности успеха для каждого варианта Известные возможные побочные эффекты Имя врача, который будет нести общую ответственность Напоминание о том, что пациент может изменить свое мнение в любое время.

Тот, кто способен провести операцию, должен получить согласие.Маловероятно, что кто-либо из членов хирургической бригады, не достигший этой стадии, будет иметь опыт, чтобы устранить множество возможных ответвлений, которые могут возникнуть во время обсуждения согласия. Нет никаких юридических норм, устанавливающих это как требование. Однако недавние судебные решения свидетельствуют о том, что судебные органы ожидают такого стандарта обслуживания. ¹¹

Как хирурги, мы по-прежнему очень заинтересованы в том, что следует раскрывать, особенно в отношении неблагоприятных последствий хирургического вмешательства.Есть три основных варианта. ¹²

Вариант 1

Необходимо передать всю информацию, которую желает знать индексирующий пациент. Поскольку пациент перед вами установил стандарт оказания помощи, это субъективный стандарт. Этот вариант соответствует североамериканской доктрине «осознанного согласия». Хотя этот стандарт похвален с точки зрения прав пациентов, он вызывает затруднения. Должно ли это быть выражено как то, что пациент хочет знать или что пациент хотел бы знать (если бы он только знал)? Первое достаточно сложно удовлетворить.Последний граничит с невозможным . ¹³

Вариант 2

Хирург должен проинформировать пациента о том, что другие хирурги этой специальности считают целесообразным для пациента. Это профессиональный стандарт, основанный на убеждении, что хирург лучше всего может определить, какая информация необходима для облегчения принятия решения о согласии. Принимая очевидные возражения против патернализма, этот подход также имеет опасность сосредоточиться только на медицинских аспектах решения, потенциально игнорируя «человеческие» и личные факторы, которые могут иметь большое значение для пациента, но которые не разделяются его хирургом.Также возникает вопрос о том, существует ли значительное единообразие во мнениях хирургов, чтобы сделать вероятным появление последовательных рекомендаций по стандарту раскрытия информации?

Вариант 3

Хирург должен передать ту информацию, которую любой разумный пациент хотел бы знать, прежде чем давать согласие. Это дает преимущество использования любимого юристами объективного стандарта «разумного человека». Хирург должен будет рассмотреть позицию с точки зрения «разумного человека» и соответственно передать информацию пациенту.Очевидно, существует опасность того, что обстоятельства конкретного пациента не будут учтены во время этого упражнения в «виртуальной реальности». Важно отметить, что принятие объективного стандарта позволит судам определять, был ли достигнут стандарт раскрытия информации, фактически исключая необходимость заслушивания показаний врачей, относящихся к профессиональному стандарту.

Возможно, удивительно, но вариант 2 лучше всего отражает действующее английское право.

В решении по делу Болама № ¹⁴ установлено, что уровень медицинского обслуживания врача следует оценивать путем сравнения с мнением ответственного органа врачей.Тридцать лет спустя, в Sidaway (еще одно «дело о согласии»), ¹⁵ Палате лордов была предоставлена ​​первая возможность изучить идеологическое столкновение между традиционным нежеланием бросать вызов профессионалам и растущей решимостью привлечь врачей к ответственности за их действия. . В результате раздельного решения, их светлости пришли к разным выводам, и, по крайней мере, три очень разных нити мнения и аргументации возникли у Сидэуэя.

Однако преобладает мнение, что это подтверждает, что обязанность врача проявлять разумные навыки и осторожность включает обязанность информировать пациентов в процессе получения согласия.Кроме того, уровень предоставления информации следует оценивать в соответствии с критериями Болама.

Тем не менее, диссонанс в приговоре продолжает вызывать значительную неопределенность, подпитываемую растущим политическим давлением на воспринимаемый медицинский патернализм. Поэтому тем более удивительно (учитывая растущую озабоченность личной автономией), что 2 года спустя другое судебное решение выбрало нить мнений Сидауэя, наиболее совместимую с традиционным подходом Болама, в качестве правильного подхода. ¹⁶ В США, несмотря на широкую огласку доктрины информированного согласия, большинство государств по-прежнему полагаются на профессиональные стандарты. ¹⁷ В Канаде ¹⁸ и Австралии ¹⁹ вариант 3 (разумный пациент) был твердо принят.

Значительные или существенные риски?

Несмотря на Сидавей, недавние дела показали, что английское право приближается к стандарту «разумного пациента». Во время раскрытия информации для получения согласия врач обязан проинформировать пациента о любых существенных фактах, касающихся рисков и альтернатив.В недавнем судебном решении лорд Вульф заключил, что: ²⁰

Если существует значительный риск, который может повлиять на суждение разумного пациента, то в нормальном порядке врач обязан проинформировать пациента об этом. значительный риск, если информация необходима для того, чтобы пациент мог определить… какой курс ему следует принять.

Это явно вызывает вопрос о том, что является «значимым». Вопрос о том, является ли это вопросом клинического суждения (и Болама) или вопросом судов (не ограниченным «профессиональным» стандартом), еще предстоит выяснить.

Благодарности

Автор — детский хирург, специализирующийся на детской онкологии. Он имеет устоявшуюся практику в области медицинского права и опубликовал множество публикаций в области согласия, клинической халатности и детского права. Он является председателем комитета по клинической этике Британской ассоциации детских хирургов. Эта статья отражает его клинический и юридический опыт в этих областях права.

Библиография

1. Честер против Афшара [2004] UKHL 41.

2. Болам против Фриерна HMC [1957] 1 WLR 582.

3. Закон 1990 года об оплодотворении человека и эмбриологии.

4. Чаттертон против Герсона [1981] 1 Все ER 257, 265 по Бристоу Дж.

5. Монтгомери J. Закон о здравоохранении. Оксфорд: OUP; 2003. с. 236. [Google Scholar]

7. Bolitho v City & Hackney HA [1997] 4 Все ER 771.

8. Re C (Взрослый: отказ от лечения) [1994] 1 Все ER 819, 824 per Thorpe J.

9. Британская медицинская ассоциация. Набор инструментов для согласия. Лондон: BMA; 2001 г.[Google Scholar] 10. Генеральный медицинский совет. Получение согласия пациентов: этические соображения. Лондон: GMC; 1998. [Google Scholar]

11. Честер против Афшара [2004] UKHL 41, пер. Л. Хоффмана.

12. Грабб А. Основы медицинского права 3. Том. 151. Oxford: OUP; 2004. С. 116–3. [Google Scholar] 13. Грабб А. Принципы медицинского права 3. Оксфорд: OUP; 2004. с. 118. [Google Scholar]

14. Болам против Friern HMC [1957] 1 WLR 582.

15. Сидавей против губернаторов королевской больницы Бетлема [1985] 1 Все ER 643.

16. Голд против Харингей Х.А. [1988] QB 481.

17. Розенблатт Л. и др. Закон и американская система здравоохранения. Нью-Йорк: Foundation Press; 1997. стр. 901. [Google Scholar]

18. Рейбл против Хьюза [1980] 114 DLR (3d) 1, @ 11 per Laskin CJ.

19. Роджерс против Уиттакера [1992] 67 ALJR 47.

20. Пирс против United Bristol Healthcare NHS Trust [1998] 48BMLR 118 (CA)

10 вещей, которые нужно знать о HIPAA и доступе к информации о здоровье родственника

У вас когда-нибудь были вопросы о том, что может происходить со здоровьем старшего близкого человека? Но затем вы обнаруживаете, что ваш старший родственник не может — или не желает — сообщить вам подробности о своем здоровье?

Такие вопросы часто возникают у членов семьи, осуществляющих уход за пожилыми людьми.Общие ситуации включают:

• Старший родитель, который начинает вести себя странно или тревожно, например становится параноиком или бредом.
• Пожилой человек, который, кажется, находится в упадке физически или умственно, но не хочет обсуждать ситуацию
• Госпитализация или прием в отделение неотложной помощи
• Госпитализированный пожилой человек теряет сознание (это было бы бредом) и теряет способность объяснять семье то, что сказали врачи

В таких ситуациях члены семьи, осуществляющие уход, часто сталкиваются с проблемами, связанными с Правилом конфиденциальности HIPAA (Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования).

Почему все борются?

Что ж, хотя большинство людей — и все врачи — слышали о HIPAA, его правила и требования часто неправильно понимаются . Так, например, семьи могут предположить, что они не могут сообщить врачу о тревожном поведении родственника, потому что его родственник не дал им на это разрешения.

Еще хуже: врачи и другие клиницисты иногда отказываются раскрывать какую-либо информацию семьям и ошибочно заявляют, что HIPAA не позволяет им это делать.Это может создать дополнительную путаницу и стресс для семей или даже иногда подвергать пожилого человека риску причинения вреда.

Если вы беспокоитесь о здоровье стареющего родителя или иным образом помогаете кому-то с его проблемами со здоровьем, может быть очень полезно лучше понять HIPAA.

Фактически, Американская ассоциация адвокатов включает « Знайте свои права на доступ к медицинской информации» в число своих Десяти юридических советов для лиц, осуществляющих уход.

Подробные подробности HIPAA действительно могут быть трудными для понимания.Но освоить некоторые практические основы несложно, особенно с учетом того, что Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) предоставляет здесь краткое изложение правила конфиденциальности и содержит действительно полезный набор онлайн-часто задаваемых вопросов о HIPAA.

В этой статье я расскажу о пяти важных основных принципах, которые помогут вам лучше понять HIPAA, особенно когда речь идет о получении информации в качестве члена семьи, осуществляющего уход.

Я также отвечу на пять вопросов, которые часто слышал от членов семьи о HIPAA.

В конце я поделюсь некоторыми из моих любимых онлайн-ресурсов HIPAA, а также некоторыми последними советами, которые следует помнить.

5 Основные сведения о HIPAA

1. Что такое HIPAA?

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) — это федеральный закон, принятый в 1996 году. Среди прочего, HIPAA потребовало от Министерства здравоохранения и социальных служб (HHS) создать федеральное «Правило конфиденциальности» для поставщиков медицинских услуг и планов медицинского страхования. регулирующие, как эти организации должны защищать конфиденциальность медицинской информации человека.

Обычно, когда люди ссылаются на HIPAA, они на самом деле имеют в виду правило конфиденциальности HIPAA, созданное HHS.

Правило конфиденциальности HIPAA в основном гласит, что «защищенные организации» должны предпринимать определенные шаги для обеспечения конфиденциальности и безопасности информации о здоровье человека.

«Защищенные организации» означают поставщиков медицинских услуг, страховых компаний и многих других специалистов, повседневная работа которых связана с обработкой медицинской информации физических лиц.

Частные лица и лица, осуществляющие уход за членами семьи, не «подпадают» под действие правила конфиденциальности.Это означает, что вам не нужно сохранять конфиденциальность информации о вашем здоровье или здоровье вашего старшего родителя, как это делают медицинские работники.

Может быть довольно сложно объяснить, как именно «защищенные организации» должны соответствовать Правилу конфиденциальности. Для вас наиболее важно знать, что это часто — но не всегда — означает принятие мер, чтобы убедиться, что пациенты согласны, прежде чем информация об их здоровье будет передана другим людям.

В целом, HIPAA призван уравновесить право человека на неприкосновенность частной жизни с необходимостью для медицинских работников общаться с другими, чтобы должным образом заботиться о пациенте и действовать в его интересах.

Чтобы прочитать о правиле более подробно, см. Здесь: Краткое изложение правила конфиденциальности HIPAA.

Чтобы прочитать хорошее краткое изложение ваших прав (как физического лица) в соответствии с HIPAA, см. Здесь: Ваши права в соответствии с HIPAA.

2. Какая информация защищена HIPAA? Правило

HIPAA о конфиденциальности защищает всю «индивидуально идентифицируемую медицинскую информацию», хранящуюся или передаваемую субъектом, на который распространяется действие страховки, независимо от того, в какой форме она находится. Таким образом, HIPAA применяется независимо от того, хранится или раскрывается информация о здоровье человека в электронном, устном или письменном виде.

Информацию о здоровье человека часто называют «защищенной медицинской информацией». Сюда входит информация, относящаяся к:

• прошлое, настоящее или будущее физическое или психическое здоровье или состояние человека
• любая медицинская помощь, оказанная человеку (например, клинические записи или результаты лабораторных исследований, относящиеся к медицинской помощи человека)
• прошлые, настоящие или будущие платежи, связанные с медицинским обслуживанием человека (например, счета)

Другими словами, это информация, созданная или хранимая поставщиками медицинских услуг и страховщиков.

HIPAA также охватывает демографические данные и любую информацию, которая может быть использована для идентификации человека, например имена и адреса.

Если вы являетесь опекуном в семье, помните, что вы не являетесь «покрываемым юридическим лицом». Следовательно, вы не несете ответственности за защиту информации о здоровье так же, как врач вашего родственника.

3. Что нужно знать о правилах HIPAA раскрытия защищенной медицинской информации

Вам будет проще решать проблемы, связанные с раскрытием медицинской информации, если вы поймете несколько основ правил HIPAA по этим вопросам.

Согласно Резюме HHS правила конфиденциальности HIPAA: «Застрахованное лицо не может использовать или раскрывать защищенную медицинскую информацию, за исключением:

(1), если это разрешено или требуется Правилом конфиденциальности; или
(2), если лицо, являющееся субъектом информации (или его личный представитель), дает письменное разрешение ».

Другими словами, врачам разрешается раскрывать медицинскую информацию, если лицо дает на это письменное разрешение, или , если правило конфиденциальности разрешает или требует такое раскрытие.

Теперь давайте рассмотрим разницу между требованием и разрешением раскрывать информацию, потому что это действительно основная путаница в HIPAA.

Разница в том, что когда врачи требуют, чтобы раскрыли информацию, тогда они должны это сделать, хотят они этого или нет.

Принимая во внимание, что когда им разрешено раскрывать информацию, им разрешено это делать, но они не обязаны. (Это означает, что они могут отказаться сделать это, и они имеют право сделать это по закону, если не применяются другие федеральные, государственные или местные законы.)

Теперь вы, вероятно, захотите узнать: при каких обстоятельствах поставщики медицинских услуг обязаны или имеют право раскрывать медицинскую информацию?

Обязательное раскрытие медицинской информации . Поставщики медицинских услуг должны раскрывать защищенную медицинскую информацию в этих двух ситуациях:

• Когда люди или их личные представители запрашивают доступ к своей защищенной медицинской информации. Физические лица также могут запросить отчет о раскрытии информации, что означает, что покрываемая организация должна сообщить лицу, с которым была предоставлена ​​информация.
• Когда Министерство здравоохранения и социальных служб запрашивает информацию в рамках аудита соответствия или расследования правоприменения.

Вкратце: , если вы запросите, ваши врачи должны предоставить вам копии вашей медицинской информации . Это известно как «Право доступа». Вы можете узнать больше о своих правах на просмотр или получение копий вашей медицинской информации здесь: Право физических лиц в соответствии с HIPAA на доступ к своей медицинской информации.

И если у вас есть долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание вашего родственника, и если вы в настоящее время уполномочены действовать, вы имеете право запросить и получить информацию о здоровье вашего родственника.

Разрешенное раскрытие медицинской информации. При определенных обстоятельствах медицинским работникам разрешено — но не требуется — раскрывать информацию без получения письменного разрешения пациента.

И вот здесь все становится сложнее, потому что список разрешенных обстоятельств намного длиннее и сложнее, чем список обязательных раскрытий.

Если вы хотите узнать обо всех разрешенных случаях раскрытия и использования информации, вы можете сделать это, прочитав Краткое изложение правила конфиденциальности HHS.

Но я думаю, что полезнее изучать часто задаваемые вопросы, опубликованные HHS в Интернете, особенно те, которые созданы для врачей и других специалистов в области здравоохранения. Я поделюсь некоторыми из наиболее полезных в следующем разделе, когда я отвечу на часто задаваемые вопросы на основе вопросов, которые мне задавали люди.

На данный момент вам следует знать следующее: во многих случаях медицинским работникам разрешается, но не требуется, раскрывать медицинскую информацию другим лицам, даже если пациент не дает письменного или устного разрешения на этот .

Как вы увидите ниже, когда мы рассмотрим некоторые часто задаваемые вопросы, врачам разрешено использовать свое клиническое суждение и раскрывать информацию, когда у пациента нет возможности дать согласие, если клиницист решит, что раскрытие информации отвечает его интересам.

4. Что нужно знать о «минимально необходимых» требованиях HIPAA

Правило конфиденциальности HIPAA описывает принцип «минимально необходимого» использования и раскрытия информации:

«Застрахованная организация должна прилагать разумные усилия для использования, раскрытия и запроса только минимального объема защищенной медицинской информации, необходимой для достижения намеченной цели использования, раскрытия или запроса.”

По сути, это означает, что, когда поставщики медицинских услуг раскрывают информацию о здоровье кому-либо, кроме пациента, они не могут просто раскрыть что-либо и все о здоровье своего пациента. Вместо этого они должны делиться информацией только по мере необходимости и сосредотачиваться на том, что актуально и необходимо.

Обратите внимание, что минимально необходимое требование распространяется не на все раскрытия информации. В кратком изложении правила конфиденциальности перечислены шесть исключенных ситуаций, в том числе «раскрытие или запрос поставщика медицинских услуг о лечении.”

Короче говоря, если ваш врач направит вас к другому врачу, он может отправить вам всю вашу медицинскую карту. Но если врач разговаривает с вашей семьей, пока вы больны в больнице, врачу разрешается сообщать только то, что необходимо и имеет отношение к вашей текущей госпитализации и потребностям в уходе.

5. Что такое «релиз HIPAA»?

Многие поставщики медицинских услуг и другие покрываемые организации требуют, чтобы лицо подписало письменное разрешение, прежде чем они раскрывают защищенную медицинскую информацию.Иногда это называется выпуском HIPAA, отказом от HIPAA или отказом от авторизации информации.

Интересно, что само правило конфиденциальности HIPAA , а не требует, чтобы медицинские работники делали это. Вместо этого, согласно Резюме:

«Получение« согласия »(письменного разрешения от физических лиц на использование и раскрытие их защищенной медицинской информации для лечения, оплаты и медицинских операций) не является обязательным в соответствии с Правилом конфиденциальности для всех субъектов, на которые распространяется действие. Содержание формы согласия и процесс получения согласия на усмотрение покрываемой организации, решившей запросить согласие.’

Другими словами, хотя медицинские работники очень часто просят пациентов подписать письменные разрешения перед раскрытием медицинской информации, HIPAA фактически не требует такого письменного согласия.

Напротив, требование письменного согласия обычно отражает политику клиники или, возможно, предпочтения отдельного врача. Понятно, что врачи хотят избежать обвинений в неспособности защитить конфиденциальность пациента.

5 Полезных часто задаваемых вопросов попечителя о HIPAA и раскрытии медицинской информации

1.Всегда ли требуется письменное разрешение, чтобы врач мог поговорить со мной о здоровье моего старшего родителя?

Нет! Как отмечалось выше, для разрешенного раскрытия медицинской информации HIPAA не требует, чтобы пациент давал письменное разрешение.

Вместо этого клиницистам разрешается использовать устное согласие пациента.

HIPAA также утверждает, что для клиницистов нормально давать пациентам возможность возражать и действовать, если они не возражают, или даже «разумно сделать вывод, основанный на профессиональном суждении, что пациент не возражает».”

Лично я часто разговаривал по телефону со взрослыми детьми пациента, потому что пациент сказал мне, что это нормально. Однако я обычно фиксирую в своей клинической заметке, что пациент сказал, что можно разговаривать со своими детьми.

И последнее, но не менее важное, если пациент отсутствует или если «неосуществимо из-за чрезвычайных обстоятельств или неспособности пациента, чтобы покрываемое лицо могло попросить пациента обсудить его лечение или оплату с членом семьи или другим лицом», — говорится в сообщении HIPAA. что врачи могут раскрыть информацию , если они определят, что это отвечает наилучшим интересам пациента .

Короче говоря, HIPAA позволяет поставщикам медицинских услуг иметь много свободы действий, когда дело доходит до раскрытия медицинской информации семье и другим лицам. Однако такое раскрытие информации обычно должно соответствовать правилу «минимально необходимого».

Законы большинства штатов аналогичны HIPAA, но в некоторых штатах требования могут быть более строгими.

Более подробную информацию можно найти в ответах на часто задаваемые вопросы:

Если я не возражаю, может ли мой поставщик медицинских услуг поделиться или обсудить информацию о моем здоровье с моей семьей, друзьями или другими лицами, участвующими в моем лечении или оплате моего лечения?

Если я без сознания или не рядом, может ли мой поставщик медицинских услуг поделиться или обсудить информацию о моем здоровье с моей семьей, друзьями или другими лицами, участвующими в моем уходе или оплате моего лечения?

Разрешает ли правило конфиденциальности HIPAA врачу обсуждать состояние здоровья пациента, лечение или порядок оплаты с семьей и друзьями пациента?

Должен ли я давать своему поставщику медицинских услуг письменное разрешение на передачу или обсуждение информации о моем здоровье с членами моей семьи, друзьями или другими лицами, участвующими в моем уходе или оплате моего лечения?

Если пациент присутствует и имеет возможность принимать медицинские решения, когда HIPAA позволяет поставщику медицинских услуг обсуждать информацию о здоровье пациента с семьей, друзьями или другими лицами, участвующими в уходе за пациентом или его оплате?

2.Могут ли врачи поговорить со мной о здоровье моего старшего родителя во время чрезвычайной ситуации?

Да, HIPAA допускает такой тип раскрытия. Таким образом, врачам разрешено информировать вас о здоровье ваших родителей во время чрезвычайной ситуации.

Кроме того, HIPAA не требует, чтобы поставщики медицинских услуг запрашивали у членов семьи удостоверение личности перед раскрытием информации.

Тем не менее, то, что врачам разрешено раскрывать вам информацию, не означает, что они должны это делать. Как отмечается в этом FAQ, «поставщик медицинских услуг — это , а не , требуемый HIPAA для предоставления информации о пациенте, когда пациент отсутствует или недееспособен, и может подождать, пока пациент не получит возможность согласиться на раскрытие информации.”

Для доп. Информации:

Разрешает ли правило конфиденциальности HIPAA врачу обсуждать состояние здоровья пациента, лечение или порядок оплаты с семьей и друзьями пациента?

Если пациент отсутствует или недееспособен, может ли поставщик медицинских услуг по-прежнему делиться информацией о здоровье пациента с семьей, друзьями или другими лицами, участвующими в уходе за пациентом или его оплате?

Если моя семья или друзья позвонят моему поставщику медицинских услуг, чтобы спросить о моем состоянии, должны ли они предоставить поставщику медицинских услуг подтверждение своей личности?

3.Мой старший родитель не хочет, чтобы его врач разговаривал со мной. Что я могу сделать?

Этот вопрос обычно возникает, когда семья обеспокоена умственным и / или физическим упадком пожилого человека. Некоторые пожилые люди будут сопротивляться желанию своей семьи пообщаться с врачом. Итак, что может быть сделано?

Прежде всего, как член семьи помните, что вы не являетесь «защищенным юридическим лицом». Таким образом, независимо от того, разрешено ли врачу раскрывать вам информацию, HIPAA не препятствует вам связываться с врачом ваших родителей и сообщать о любых проблемах или информации, которые у вас есть.

Можно даже задавать вопросы; врач, вероятно, не ответит на них, но врач ваших родителей должен знать, какие вопросы возникают у вашей семьи.

В противном случае, если ваш родитель специально сказал своему врачу не разговаривать с вами, вы можете рассмотреть несколько вариантов:

• Учитывать возможность нетрудоспособности . HIPAA разрешает врачам раскрывать информацию семье, когда пациент недееспособен или по другим причинам не может дать согласие на раскрытие информации.

• Был ли кто-либо назначен на получение долгосрочной доверенности на медицинское обслуживание? HIPAA позволяет представителю пациента запрашивать медицинскую информацию.
  • Проверьте любую прочную доверенность, чтобы узнать, при каких обстоятельствах агент имеет право действовать. Большинство документов требует, чтобы пожилой человек был недееспособен, но некоторые позволяют агенту действовать немедленно.

Конечно, даже если вам по закону разрешено запрашивать информацию о здоровье своих родителей, они, скорее всего, будут недовольны вашим поступком.Решение отвергнуть решение или предпочтения пожилого человека является серьезным и должно рассматриваться только при особых обстоятельствах.

Если у вас есть веские основания полагать, что понимание и суждение ваших родителей нарушены, то с этической точки зрения может быть разумным переопределить их предпочтения в отношении конфиденциальности и предпринять действия, которые помогут им достичь своих целей в отношении здоровья и безопасности. Просто не забудьте тщательно обдумать преимущества и риски доступных вариантов, прежде чем продолжить.

Конечно, что лучше, так это то, что пожилые люди планируют заранее и говорят своим детям, что им следует делать, если их старший родитель когда-либо окажется болен или умственно отсталым и отказывается от помощи. Но так как большинство пожилых людей не успевают это сделать, члены семьи иногда вынуждены искать трудные компромиссы, когда речь идет о конфиденциальности и здоровье, безопасности или других целях.

Соответствующие часто задаваемые вопросы HIPAA и другая информация:

Если пациент отсутствует или недееспособен, может ли поставщик медицинских услуг по-прежнему делиться информацией о здоровье пациента с семьей, друзьями или другими лицами, участвующими в уходе за пациентом или его оплате?

В соответствии с HIPAA, когда член семьи человека может получить доступ к закрытой медицинской информации, предоставленной поставщиком медицинских услуг или планом медицинского страхования?

Некомпетентность и потеря возможностей: ответы на 7 часто задаваемых вопросов

4.Предоставляет ли мне медицинская доверенность право на доступ к медицинской информации моих родителей?

HIPAA дает уполномоченному «личному представителю» пациента право на доступ к информации. Личный представитель определяется как лицо, уполномоченное в соответствии с законодательством штата или другим применимым законодательством действовать от имени лица при принятии решений, касающихся здравоохранения.

Итак, да, если у вас есть долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание, у вас будет право на доступ к медицинской информации вашего родителя, при условии, что вы в настоящее время уполномочены действовать.

В доверенности должно быть указано, на каких условиях может действовать агент. Некоторые из них «прыгают», что означает, что агент может действовать только в том случае, если «принципал» (лицо, подписывающее документ) недееспособен.

Но другие долговременные доверенности могут позволить агенту иметь право действовать немедленно. В этом случае вы можете действовать, если нет противоречия с тем, что говорит принципал (при условии, что принципал не был признан недееспособным).

Для доп. Информации:

Руководство: личные представители

Право физических лиц в соответствии с HIPAA на доступ к своей медицинской информации

Планирование медицинского, юридического и финансового обслуживания

5.Мои родители хотят, чтобы их врачи делились со мной медицинской информацией. Как мы можем убедиться, что это делают врачи?

Лучше всего, если ваши родители обсудят это со своими врачами и спросят, что следует задокументировать, чтобы убедиться в этом.

Несмотря на то, что сам HIPAA не требует от пациентов предоставления письменного разрешения на раскрытие информации семье, врачи обычно чувствуют себя более комфортно, раскрывая информацию, если пациент написал что-то в письменной форме.Во многих клиниках есть формы для этой цели.

Еще одна вещь, о которой следует подумать, — это то, что родители предоставят вам долгосрочную доверенность на здоровье. Подумайте о том, чтобы ваши родители указали, что ваши полномочия вступают в силу немедленно, а не в случае недееспособности. (Это вариант в формах доверенности на медицинское обслуживание в Калифорнии.) Это подтвердит ваш статус их «личного представителя», когда дело доходит до запроса доступа к их медицинской информации.

Для доп. Информации:

Как я могу помочь убедиться, что мои поставщики медицинских услуг передают информацию о моем здоровье моей семье, друзьям или другим лицам, участвующим в моем лечении или оплате моего лечения, когда я этого хочу?

Супер полезные ресурсы HIPAA

В этой статье я попытался охватить практические основы для лиц, осуществляющих уход, но, конечно же, есть еще много всего, что касается HIPAA и медицинской конфиденциальности.

Вот некоторые из моих любимых ресурсов.

Список ресурсов HIPAA

Ваши права согласно HIPAA

Руководство для пациентов по правилу конфиденциальности HIPAA: когда поставщики медицинских услуг могут сообщать о вас
членам вашей семьи, друзьям или другим лицам, участвующим в вашем лечении

Часто задаваемые вопросы по HIPAA для частных лиц

Часто задаваемые вопросы по HIPAA для профессионалов: раскрытие информации семье и друзьям

Гражданский кодекс Калифорнии (в отношении раскрытия информации семье): ГЛАВА 2.Раскрытие медицинской информации поставщиками

Право физических лиц в соответствии с HIPAA на доступ к своей медицинской информации (включая часто задаваемые вопросы)

Следующий шаг в руководстве по уходу: HIPAA: вопросы и ответы для членов семьи

Последние подсказки

Вот несколько последних советов, которые следует помнить, если вы когда-нибудь захотите поговорить с врачом о медицинском обслуживании родственника.

• Планируйте заранее, если возможно .
  • Пожилым людям следует подумать о том, как их семья может общаться с врачами в случае возникновения чрезвычайной ситуации или даже в случае развития проблем с памятью или мышлением.
  • Узнайте, как обычные врачи и медицинские работники вашей семьи будут наиболее комфортно предоставлять медицинскую информацию. Если возможно, заполните информационные формы заблаговременно.
  • Каждый пожилой человек должен заполнить долгосрочную доверенность на медицинское обслуживание. Рассмотрите возможность предоставления агенту полномочий действовать немедленно; это позволит агенту запрашивать медицинские записи, даже если нет доказательств недееспособности пожилого человека.

• Рассмотрите возможность изучения законов вашего штата, регулирующих раскрытие медицинской информации семье и друзьям .
  • Во многих штатах действуют законы, аналогичные HIPAA, но некоторые могут налагать дополнительные ограничения.

• Будьте готовы вежливо помочь врачам проинформировать о том, что разрешает HIPAA . Некоторые врачи могут не осознавать, что HIPAA позволяет им говорить с вами о здоровье вашего родственника в зависимости от обстоятельств.

[Обновление от мая 2020 г .: Федеральное управление по гражданским правам выпустило недавнее руководство, касающееся HIPAA во время пандемии COVID-19.Вы можете увидеть последние инструкции здесь: HIPAA и COVID-19.]

Контрольный список для хирургии / формы согласия / информация о страховании

Контрольный список для операции

Решение о хирургической операции является очень важным. Вы должны быть полностью проинформированы и готовы к операции. Вам также необходимо быть готовым к любым особым потребностям, которые могут возникнуть у вас после операции. То, насколько хорошо вы подготовитесь, повлияет на результат и результаты. Ниже приведен контрольный список, который поможет вам подготовиться к операции.

• Составьте список вопросов, которые вы хотите задать своему врачу или хирургу, о типе операции, которую вам предстоит перенести.

• Поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам операция.

• Получите второе мнение, если хотите.

• Узнайте у своего плана медицинского страхования, за какие расходы на операцию вы будете нести ответственность.

• Получите список расходов у своих врачей и в больнице или амбулаторном учреждении.

• Запишитесь на операцию.

• Составьте список всех лекарств, которые вы принимаете. Сюда входят все лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, а также все растительные добавки. Включите также любые рекреационные наркотики. Проконсультируйтесь с анестезиологом и хирургами по этому списку.

• Запланируйте любые лабораторные анализы, которые вам необходимо пройти до операции.

• Назначьте встречу с анестезиологом перед операцией.

• Следуйте всем инструкциям в течение недель и дней до операции.

• Прекратите принимать какие-либо лекарства или добавки, которые вам сказал хирург перед операцией.

• Организуйте для вас любой домашний уход или оборудование, которые вам понадобятся дома после операции.

• Подпишите все информированное согласие и другие правовые формы до операции.

• Бросьте курить за несколько недель до операции. Это поможет вам быстрее восстановиться. Это также ускорит заживление разреза.

• Удалите все украшения перед операцией.

Что такое форма информированного согласия?

Медицинский персонал подробно объяснит вам операцию, прежде чем вы ее сделаете. Это включает в себя причину, по которой вы это делаете, какие риски связаны с операцией и что вы можете ожидать после нее. Вам также будет предложено подписать форму информированного согласия. В этой форме указано, что вы понимаете все о своей операции. Вы должны внимательно прочитать согласие, прежде чем подписывать его. Спросите своего врача, если у вас есть какие-либо вопросы или вам нужна дополнительная информация.

Что такое предварительные распоряжения?

При поступлении в больницу персонал больницы может посоветовать вам сделать «предварительное распоряжение». Предварительные распоряжения — это юридические документы, в которых указываются ваши предпочтения в лечении и реанимации, если вы не можете говорить за себя. Существует два типа предварительных распоряжений:

• Жилое завещание. В этом документе изложены ваши пожелания относительно приостановки или прекращения жизнеобеспечения, если вы страдаете неизлечимым и неизлечимым заболеванием и не можете принимать решения о своем лечении.

• Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание. В этом документе указано имя человека, который будет принимать решения за вас, если вы больше не в состоянии их принимать. Это назначенное лицо называется фактическим поверенным. Он или она также имеет право принять окончательное решение о прекращении лечения.

А как насчет согласия ребенка на медицинское обслуживание?

Ребенок должен получить согласие родителей на операцию или процедуру.Но «эмансипированный» или «зрелый» подросток может согласиться на медицинское обслуживание самостоятельно. Законы могут отличаться от штата к штату. Важно знать закон вашего штата об эмансипированных и совершеннолетних несовершеннолетних. Эмансипированный или зрелый несовершеннолетний — это обычно тот, кто:

Что происходит, если вы не можете дать согласие на собственную операцию?

В некоторых случаях вы не сможете принять решение относительно вашего медицинского обслуживания. Это может быть связано с тем, что вы без сознания, или потому, что у вас психическое расстройство или тяжелое заболевание.В этом случае члена семьи или вашего адвоката попросят принять все необходимые медицинские решения.

Информация о страховании

Если ваш поставщик медицинских услуг рекомендует плановую операцию, ваша страховая компания может запросить у вашего поставщика «предварительную сертификацию», прежде чем вы сможете пройти операцию. Узнайте в своей страховой компании, что вам следует делать. Возможно, вам придется внести доплату за пребывание в больнице.

Права пациентов — согласие — лечение, ребенок, суд и жизнь

Согласие, особенно осознанное согласие, является краеугольным камнем прав пациентов.Согласие основано на неприкосновенности личности. Это означает, что врачи не имеют права прикасаться к пациенту или лечить его без одобрения этого пациента, потому что именно пациент должен жить с последствиями и справляться с любым неудобством, вызванным лечением. Врач может быть привлечен к ответственности за использование БАТАРЕИ , если врач прикоснется к пациенту без предварительного согласия пациента.

В ретроспективе сдвиг в отношениях между врачом и пациентом кажется неизбежным.В одном случае раннего согласия врач сказал женщине, что будет лечить только некоторые цервикальные и ректальные разрывы; вместо этого он сделал гистерэктомию. В другом случае пациентка разрешила врачам осмотреть ее под наркозом, но настояла на том, чтобы они не оперировали; во время процедуры врачи удалили миому. В еще одном случае врач заверил человека, что предложенная операция проста и практически не сопряжена с риском; левая рука пациента в результате операции парализована.

Согласие должно быть добровольным, компетентным и информированным.Добровольный означает, что когда пациент дает согласие, он или она свободны от крайнего принуждения, не находятся в состоянии алкогольного опьянения или под воздействием лекарств, и что врач не принуждал пациента дать согласие.

Закон предполагает, что взрослый компетентен, но во многих случаях компетентность может быть проблемой. Компетентность обычно ставится под сомнение только тогда, когда пациент не согласен с лечением, рекомендованным врачом, или вообще отказывается от лечения. Если человек понимает представленную информацию о лечении, он или она вправе дать согласие на лечение или отказаться от него.

Согласие может быть дано устно, письменно или своими действиями. Например, человек согласился на вакцинацию, если он стоит в одном ряду с другими, которые получают вакцинацию, наблюдает за процедурой, а затем предъявляет свою руку поставщику ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . Согласие подразумевается в экстренных случаях или при непредвиденных обстоятельствах. Например, если во время операции, на которую было дано согласие, развиваются непредвиденные серьезные или опасные для жизни обстоятельства, предполагается, что это согласие позволяет врачам принять немедленные дальнейшие меры для предотвращения серьезных травм или смерти.Согласие также подразумевается, когда взрослый или ребенок обнаруживается без сознания, или когда чрезвычайная ситуация требует немедленного лечения для предотвращения серьезного вреда или смерти.

Согласие недействительно, если пациент не понимает его значения или если он введен в заблуждение. Дети обычно не могут дать согласие; вместо этого родитель или опекун должен дать согласие на лечение. Проблемы с компетентностью могут возникать у психически больных людей или лиц с ограниченными умственными способностями из-за умственной отсталости или других проблем.Однако тот факт, что кто-то страдает психическим заболеванием или сниженными умственными способностями, не означает, что человек некомпетентен. В зависимости от типа и тяжести инвалидности пациент все еще может понимать предлагаемый курс лечения. Например, в последние годы в большинстве юрисдикций было признано право госпитализированных психиатрических пациентов отказываться от лечения при определенных обстоятельствах. Многочисленные суды постановили, что психически больной может иметь право отказаться от антипсихотических препаратов, которые могут вызывать тревожные побочные эффекты.

Если пациент некомпетентен, технически только законно назначенный опекун может принимать решения о лечении. Однако обычно врачи обращаются к членам семьи на неформальной основе, тем самым избегая длительных и дорогостоящих слушаний по вопросам компетентности. Согласие члена семьи показывает, что врач проконсультировался с кем-то, кто хорошо знает пациента и, вероятно, будет беспокоиться о его благополучии. Этого, вероятно, будет достаточно, чтобы отговорить пациента от подачи иска из-за отказа получить согласие, если пациент выздоровеет.

Правовые, моральные и этические вопросы возникают в делах о компетенции, связанных с медицинскими процедурами, не предназначенными в первую очередь для пользы пациента. Эти случаи обычно возникают в контексте донорства органов от одного брата или сестры другому. Многие из этих дел одобрены в судах низшей инстанции; решения часто включают изучение взаимоотношений между дарителем и реципиентом. Если у донора и получателя есть отношения, о которых донор знает, активно участвует и извлекает выгоду, суды обычно приходят к выводу, что преимущества продолжения отношений перевешивают риски и неудобства процедуры.Например, один суд дал разрешение на пересадку почки от пациента с нарушением развития его брату, потому что мальчик с нарушением развития очень зависел от брата. В другом случае суд одобрил передачу семилетней девочкой почки ее идентичной сестре-близнецу после того, как эксперты и семья подтвердили тесную связь между ними. И наоборот, мать успешно боролась, чтобы предотвратить тестирование своих трех с половиной лет близнецов на возможную пересадку костного мозга сводному брату, потому что дети встречались с мальчиком только дважды и не знали, что он их брат. .

Состоящие в браке или освобожденные несовершеннолетние, включая тех, кто находится в ВООРУЖЕННЫХ УСЛУГАХ , могут дать свое собственное согласие. Эмансипация означает, что несовершеннолетний самодостаточен и живет независимо от родителей и родительского контроля. Кроме того, согласно теории, известной как «доктрина зрелого несовершеннолетнего», некоторые несовершеннолетние могут давать согласие на лечение без предварительного согласия родителей. Если несовершеннолетний способен понимать характер, степень и последствия лечения, он может дать согласие на медицинское обслуживание.Такие ситуации обычно связаны с несовершеннолетними старшего возраста и лечением в интересах несовершеннолетних (т.е. не доноров или доноров крови) и обычно связаны с процедурами с относительно низким уровнем риска. Однако в последние годы некоторые несовершеннолетние добивались права принимать решения относительно жизни или смерти. В 1989 году суд штата впервые признал, что несовершеннолетний может принять столь серьезное решение. 17-летний пациент с лейкемией отказался от жизненно необходимого переливания крови, основываясь на глубоко укоренившихся религиозных убеждениях, разделяемых всей семьей.Психолог засвидетельствовал, что девочка достигла зрелости 22 лет. По иронии судьбы, молодая женщина выиграла свое право отказаться от лечения, но была жива и здорова, когда дело было окончательно рассмотрено. Ей сделали переливание до того, как медленный судебный процесс, необходимый для решения такого сложного вопроса, привел к вынесению решения в ее пользу.

Законодательство некоторых штатов прямо предусматривает, что несовершеннолетние могут давать согласие в определенных крайне важных ситуациях, таких как венерические заболевания, беременность, злоупотребление наркотиками или алкоголем.Несовершеннолетний также может аннулировать согласие родителей в определенных ситуациях. В одном случае мать дала согласие на АБОРТ для своей 16-летней неуправляемой дочери, но девочка не согласилась. Суд подтвердил право дочери отказать в согласии.

Суды часто приходят к разным результатам при принятии решения о вмешательстве в отказ родителей дать согласие на не опасную для жизни процедуру. Один суд отказался отменить отказ отца в согласии на операцию по восстановлению заячьей губы и нёба его сына.Но другой суд разрешил операцию мальчику, страдающему серьезной деформацией лица, даже несмотря на то, что его мать возражала по религиозным мотивам против сопутствующего переливания крови. В другом случае ребенку было предписано пройти курс лечения после того, как родители безуспешно вылечили тяжелые ожоги ребенка лечебными травами.

Суды редко останавливаются там, где жизни ребенка угрожает опасность. Отказать ребенку в полезном, поддерживающем жизнь лечении означает пренебрежение ребенком, и государства обязаны защищать детей от безнадзорности.Один случай касался матери, которая показала, что она не верила в то, что ее ребенок был ВИЧ-положительным, несмотря на медицинские доказательства обратного. Суд назначил ребенку лечение, в том числе АЗТ. Многие другие случаи связаны с родителями, которые хотят лечить серьезное заболевание нетрадиционными методами или чьи религиозные убеждения запрещают переливание крови. Дела, связанные с религиозными убеждениями, вызывают сложные вопросы в соответствии с Положением о бесплатном акцизе на религию Первой поправки, ОБЩЕЕ ЗАКОНЕ , законными правами родителей на воспитание ребенка и традиционными интересами государства в защите тех, кто не в состоянии защитить себя.

Когда жизнь ребенка находится в опасности и в согласии родителей отказано, больница ищет для ребенка опекуна, назначенного судом. Затем опекун, часто администратор больницы, дает согласие на лечение от имени ребенка. В экстренных случаях судья может принять решение по телефону. В некоторых случаях врачи могут действовать без разрешения суда, если из-за нехватки времени не хватает времени, чтобы связаться с судьей по телефону.

В 1982 году шестидневный младенец с синдромом Дауна умер после того, как суд утвердил решение родителей об отказе от операции по спасению жизни.У ребенка было заболевание, из-за которого невозможно было есть. Ребенка лечили, но не кормили. Общественный резонанс по поводу дела Baby Doe в конечном итоге побудил ОТДЕЛ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ создать правила, определяющие, когда ребенку-инвалиду может быть отказано в лечении. В лечении можно отказаться, если младенец находится в хронической и необратимой коме, если такое лечение просто продлит смерть или будет бесполезно с точки зрения выживания ребенка, или если такое лечение будет практически бесполезным с точки зрения выживания и лечение будет неэффективным. бесчеловечно при таких обстоятельствах.

Хотя суды отменяют отказ родителей в разрешении на лечение во многих случаях, гораздо реже встречаются случаи, когда суд отменяет отказ в согласии со стороны компетентного взрослого. Случаи, когда суды вынуждали взрослого лечить, обычно делятся на две категории: когда пациент был настолько физически слаб, что суд постановил, что пациент не может размышлять и делать выбор, согласиться или отказаться; или когда у пациента были несовершеннолетние дети, даже если пациент был полностью дееспособен, чтобы отказаться от согласия.Возможная гражданская или уголовная ответственность больницы также может повлиять на решение. Суд обычно не предписывает неизлечимо больному пациенту пройти курс лечения для продления жизни.

.