Внематочная беременность из за чего возникает: ᐈ Внематочная беременность ⏩【Причины и последствия】

Внимание к пациенту

К вашим услугам – внимательный персонал, который ответит на любой вопрос и поможет сориентироваться

Внематочная беременность

Внематочная беременность (ВБ) — одно из самых опасных гинекологических заболеваний, и представляет собой серьезную угрозу для жизни женщины.

Для этой патологии характерно расположение плодного яйца и его последующий рост за пределами матки.

Для того, чтобы беременность развивалась хорошо, оплодотворенная яйцеклетка проходит по маточным трубам в полость матки и начинает прикрепляется, то есть имплантируется в ее слизистую оболочку, называемым эндометрий. Но при ВБ плодное яйцо не доходя до полости матки, прикрепляется в другое место. В связи с этим, в зависимости от места его прикрепления разделяют трубную, брюшную, яичниковую, шеечную и другие виды. Чаще всего возникает именно трубная ВБ, при которой эмбрион развивается в маточной трубе.

Какие же факторы риска способствуют развитию ВБ:

1.Операции на маточных трубах чаще после оперативного лечения внематочной беременности в прошлом, пластических операциях направленных на сохранение маточной трубы- сальпингостомия, фимбриопластика)

2. Воспалительные заболевания органов малого таза, вызванные инфекциями передающимися половым путем- чаще хламидии, микоплазма гениталиум, гонорея и трихомонада.

3. Длительное использование внутриматочной контрацепции- внутриматочные спирали.

4. Бесплодие 2 года и более.

5. Курение- более 20 сигарет в сутки- увеличивает частоту возникновения внематочной беременности в 3,9 раза, при курении от 1 до 9 сигарет в день- в 1,7 раз.

При каких симптомах можно заподозрить ВБ?

Самые частые признаки- это появление болей в нижних отделах живота (при задержке менструации). Они могут быть- острые или тянущие, отдающие в прямую кишку и поясничную область. Также могут появиться мажущие, скудные кровянистые выделения. Но иногда симптомы могут отсутствовать. На 5−7 неделе происходит прерывание В. Б. Разрыв маточной трубы приводит к массивному кровотечению, которое сопровождается острыми болями внизу живота, слабостью, головокружением, потерей сознания, снижением артериального давления. В случае ВБ, а также при подозрении на неё- главное, при первых признаках сразу же обратиться к врачу.

Диагностика ВБ иногда затруднительна, обязательно проводят исследование крови на ХГЧ в динамике с интервалом 48 часов и УЗИ органов малого таза.

ВБ относят к такому состоянию, при котором требуется оказание неотложной мед помощи, так как без своевременного лечения, ВБ может привести к летальному исходу, поскольку вне матки у эмбриона нет хороших условий для развития. При развивающейся трубной беременности происходит разрыв маточной трубы, и как следствие- появляется кровотечение в брюшную полость. При подозрении на ВБ пациентка подлежит госпитализации в стационар. Лечение чаще всего проводят хирургическое. Оперируют пациенток во всех случаях неотложного острого состояния, с признаками внутрибрюшного кровотечения. В большинстве случаев производят лапароскопическую операцию, при которой удаляют либо только плодное яйцо, либо маточную трубу, если произошел ее разрыв.

Будьте здоровы!

Записаться на прием к гинекологу

Врач акушер-гинеколог — Молдован Анастасия Геннадьевна

Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

Внематочная беременность | Детская больница CS Mott

Обзор темы

Что такое внематочная беременность?

При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка попадает через маточную трубу в матку. Яйцо прикрепляется к матке и начинает расти. Но при внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется (или имплантируется) не в матке, а в другом месте, чаще всего в маточной трубе. (Вот почему это иногда называют трубной беременностью.) В редких случаях яйцеклетка имплантируется в яичник, шейку матки или живот.

Спасти внематочную беременность нет. Это не может превратиться в нормальную беременность. Если яйцеклетка продолжает расти в маточной трубе, она может повредить или разорвать трубку и вызвать сильное кровотечение, которое может быть смертельным. Если у вас внематочная беременность, вам потребуется быстрое лечение, чтобы ее остановить, прежде чем она вызовет опасные проблемы.

Что вызывает внематочную беременность?

Внематочная беременность часто возникает из-за повреждения маточных труб. Оплодотворенное яйцо может иметь проблемы с прохождением через поврежденную трубку, в результате чего яйцо имплантируется и растет в трубке.

К факторам, повышающим вероятность повреждения маточной трубы и внематочной беременности, относятся:

Некоторые виды лечения могут повысить риск внематочной беременности. К ним относятся:

Каковы симптомы?

В первые несколько недель внематочная беременность обычно вызывает те же симптомы, что и нормальная беременность, например, задержка менструального цикла, усталость, тошнота и болезненность груди.

Ключевые признаки внематочной беременности:

• Боль в области таза или живота.Сначала он может быть острым с одной стороны, а затем распространяться по животу. Может быть хуже, когда вы двигаетесь или напрягаетесь.
• Вагинальное кровотечение.

Если вы подозреваете, что беременны, и у вас есть эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Как диагностируется внематочная беременность?

Анализ мочи может определить беременность. Чтобы выяснить, есть ли у вас внематочная беременность, ваш врач, скорее всего, проведет:

• Осмотр органов малого таза, чтобы проверить размер вашей матки и нащупать опухоли или болезненность в животе.
• Анализ крови, проверяющий уровень гормона беременности (ХГЧ). Этот тест повторяют через 2 дня. На ранних сроках беременности уровень этого гормона удваивается каждые 2 дня. Низкий уровень предполагает наличие проблемы, например внематочной беременности.
• УЗИ. Этот тест может показать изображения того, что у вас внутри живота. С помощью УЗИ врач обычно может увидеть беременность в матке через 6 недель после последней менструации.

Как лечится?

Наиболее распространенными видами лечения являются медицина и хирургия.В большинстве случаев врач сразу же лечит внематочную беременность, чтобы не навредить женщине.

Лекарство можно использовать, если беременность обнаружена раньше, чем трубка повреждена. В большинстве случаев одна или несколько инъекций лекарства под названием метотрексат прерывают беременность. Укол позволяет избежать операции, но может вызвать побочные эффекты. Вам нужно будет обратиться к врачу для последующего анализа крови, чтобы убедиться, что укол подействовал.

При беременности, срок которой превышает первые несколько недель, операция безопаснее и с большей вероятностью подействует, чем лекарства. Если возможно, операция будет лапароскопической (скажите «лап-э-э-э-э-э-э-э-э-э-э-э»). Этот тип операции проводится через один или несколько небольших разрезов (разрезов) на животе. Если вам требуется экстренная операция, у вас может быть более крупный разрез.

Чего ожидать после внематочной беременности?

Потерять беременность всегда тяжело, независимо от того, насколько рано это произошло. Найдите время, чтобы скорбеть о своей потере, и получите необходимую поддержку, чтобы пережить это время.

Вы можете подвергнуться риску депрессии после внематочной беременности.Если у вас симптомы депрессии длятся более двух недель, обязательно сообщите об этом своему врачу, чтобы вы могли получить необходимую помощь.

Беспокойство о фертильности после внематочной беременности — обычное дело. Наличие внематочной беременности не означает, что у вас не может быть нормальной беременности в будущем. Но это означает, что:

• У вас могут быть проблемы с беременностью.
• У вас больше шансов на повторную внематочную беременность.

Если вы снова забеременеете, убедитесь, что ваш врач знает, что у вас раньше была внематочная беременность.Регулярное обследование в первые недели беременности может выявить проблему на ранней стадии или сообщить вам, что беременность протекает нормально.

Причина

Повреждение маточных труб — частая причина внематочной беременности. Оплодотворенная яйцеклетка может попасть в поврежденный участок трубки и начать там расти. Некоторые внематочные беременности происходят без какой-либо известной причины.

Общие причины повреждения маточных труб, которые могут привести к внематочной беременности, включают:

• Курение.Женщины, которые курили или курили раньше, чаще страдают внематочной беременностью. Считается, что курение нарушает способность маточных труб перемещать оплодотворенную яйцеклетку к матке.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), например, от хламидиоза или гонореи. ВЗОМТ может создать рубцовую ткань в маточных трубах.
• Операция на фаллопиевых трубах, часто используется для отмены перевязки маточных труб или для восстановления рубцовой или заблокированной трубы.
• Предыдущая внематочная беременность в маточной трубе.

Хотя беременность после перевязки маточных труб или внутриматочной спирали (ВМС) наступает редко, беременность, которая действительно развивается, может иметь повышенный шанс быть внематочной.

Симптомы

Ранняя внематочная беременность часто ощущается как нормальная беременность. У женщины с внематочной беременностью могут наблюдаться общие признаки ранней беременности, такие как:

• Пропущенная менструация.
• Нежная грудь.
• Усталость.
• Тошнота.
• Учащенное мочеиспускание.

Первые признаки внематочной беременности могут включать:

• Вагинальное кровотечение, которое может быть незначительным.
• Боль в животе или тазу, обычно через 6-8 недель после задержки менструации.

Однако по мере прогрессирования внематочной беременности могут развиваться другие симптомы, в том числе:

• Боль в животе или тазу, которые могут усиливаться при движении или напряжении. Сначала он может возникать резко с одной стороны, а затем распространяться по тазовой области.
• Тяжелое или сильное вагинальное кровотечение.
• Боль при половом акте или во время гинекологического осмотра.
• Головокружение, дурноту или обморок (обморок), вызванные внутренним кровотечением.
• Признаки шока.
• Боль в плече, вызванная кровотечением в брюшную полость под диафрагмой. Кровотечение раздражает диафрагму и ощущается как боль в плече.

Симптомы выкидыша часто сходны с симптомами ранней внематочной беременности.Дополнительную информацию смотрите в теме Выкидыш.

Что происходит

Обычно в начале беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где имплантируется и растет. Но в небольшом количестве диагностированных беременностей оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к области за пределами матки, что приводит к внематочной беременности (также известной как трубная беременность или внематочная беременность).

Внематочная беременность не может поддерживать жизнь плода очень долго.Но внематочная беременность может стать достаточно большой, чтобы разорвать занимаемую ею область, вызвать сильное кровотечение и поставить под угрозу мать. женщине с признаками или симптомами внематочной беременности требуется неотложная медицинская помощь.

Внематочная беременность может развиваться в разных местах. В большинстве случаев внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в маточную трубу.

В редких случаях:

• Яйцо прикрепляется и растет в яичнике, шейке матки или брюшной полости (вне репродуктивной системы).
• Одно или несколько яиц растут в матке, а одно или несколько растут в маточной трубе, шейке матки или брюшной полости. Это называется гетеротопической беременностью.

Осложнения внематочной беременности

Внематочная беременность может привести к повреждению маточной трубы, что может затруднить беременность в будущем.

Внематочная беременность обычно выявляется достаточно рано, чтобы предотвратить смертельные осложнения, такие как сильное кровотечение. Прерванная внематочная беременность требует экстренного хирургического вмешательства, чтобы предотвратить сильное кровотечение в брюшную полость.Пораженная трубка частично или полностью удаляется. Для получения дополнительной информации см. Хирургия.

Что увеличивает ваш риск

К факторам, которые могут увеличить риск внематочной беременности, относятся:

Медицинские процедуры и процедуры, которые могут увеличить ваш риск внематочной беременности, включают:

• Предыдущая операция на фаллопиевых трубах с целью лечения бесплодия или отмены перевязки маточных труб.
• Несостоятельность перевязки маточных труб.В редких случаях, когда беременность наступает после операции по стерилизации, существует более высокий, чем обычно, риск внематочной беременности.
• Несостоятельность противозачаточных средств, содержащих только прогестин, например, таблеток, содержащих только прогестин, или беременность, которая наступила с установленной внутриматочной спиралью (ВМС).
• Лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), например, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Это может быть результатом попадания оплодотворенной яйцеклетки в маточную трубу после того, как она попала в матку.
• Инфекция после любых операций на матке или маточных трубах. Это может привести к образованию рубцовой ткани.

Внематочная беременность связана с использованием лекарств, которые заставляют яичники выделять несколько яйцеклеток (суперовуляция). Специалисты пока не знают, связано ли это с тем, что многие женщины, использующие его, уже имеют повреждение маточных труб, или с самим лекарством.

Если вы забеременели и находитесь в группе высокого риска внематочной беременности , за вами будут внимательно наблюдать.Врачи не всегда соглашаются с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними. Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до родов, знали о проблемах с маточными трубами или у вас была беременность с установленной внутриматочной спиралью (ВМС).

Когда вам следует позвонить своему врачу?

Если вы беременны, помните о симптомах, которые могут означать, что у вас внематочная беременность, особенно если вы находитесь в группе риска.Если у вас есть симптомы внематочной беременности или вы лечитесь от внематочной беременности, избегайте физических нагрузок, пока ваши симптомы не будут оценены врачом.

Позвонить 911 или другие службы экстренной помощи немедленно , если:

• Вы потеряли сознание (потеряли сознание).
• У вас сильное вагинальное кровотечение.
• У вас внезапная сильная боль в животе или тазу.

Позвоните своему врачу сейчас или немедленно обратитесь за медицинской помощью, если:

• У вас головокружение или дурнота, или вы чувствуете, что можете упасть в обморок.
• У вас вагинальное кровотечение.
• У вас появились новые спазмы или новая боль в животе или тазу.
• У вас новая боль в плече.

К кому обратиться

Следующие медицинские работники могут обследовать вас на предмет внематочной беременности:

Диагностированная внематочная беременность лечится гинекологом.

Обследования и анализы

Большинство внематочных беременностей можно обнаружить с помощью гинекологического осмотра, УЗИ и анализов крови.Если у вас есть симптомы возможной внематочной беременности, вам необходимо:

• Гинекологический осмотр, который может выявить болезненность в матке или фаллопиевых трубах, меньшее увеличение матки, чем ожидается при беременности, или образование в области малого таза. .
• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное или абдоминальное), при котором используются звуковые волны для получения изображения органов и структур в нижней части живота. Трансвагинальное УЗИ используется, чтобы показать, где находится беременность. Беременность в матке видна через 6 недель после последней менструации.Внематочная беременность вероятна, если в матке отсутствуют ожидаемые признаки эмбриона или плода, но уровень ХГЧ повышен или повышен.
• Два или более анализа крови на уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) с интервалом 48 часов. В первые недели нормальной беременности уровень ХГЧ удваивается каждые 2 дня. Низкий или медленно увеличивающийся уровень ХГЧ в крови указывает на раннюю патологическую беременность, такую ​​как внематочная беременность или выкидыш. Если уровень ХГЧ аномально низкий, проводится дальнейшее тестирование, чтобы найти причину.

Иногда для поиска внематочной беременности используется хирургическая процедура с использованием лапароскопии. Внематочную беременность через 5 недель обычно можно диагностировать и лечить с помощью лапароскопа. Но лапароскопия не часто используется для диагностики очень ранней внематочной беременности, потому что УЗИ и тесты крови на беременность очень точны.

Контрольное обследование после лечения

В течение недели после лечения внематочной беременности уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) в крови проверяется несколько раз.Ваш врач будет искать снижение уровня ХГЧ, что является признаком того, что беременность заканчивается (уровень ХГЧ иногда повышается в течение первых нескольких дней лечения, а затем падает). В некоторых случаях тестирование на ХГЧ продолжается от недель до месяцев, пока уровень ХГЧ не упадет до низкого уровня.

Что думать о

Если вы забеременели и находитесь в группе высокого риска внематочной беременности , за вами будут внимательно наблюдать. Врачи не всегда соглашаются с тем, какие факторы риска достаточно серьезны, чтобы внимательно следить за ними.Но исследования показывают, что риск достаточно серьезен, если у вас ранее была операция на трубах или внематочная беременность, вы подвергались воздействию DES до родов, знали о проблемах с маточными трубами или у вас была беременность с установленной внутриматочной спиралью (ВМС).

Тест на беременность в моче, включая домашний тест на беременность, может точно диагностировать беременность, но не может определить, является ли это внематочной беременностью. Если анализ мочи на беременность подтверждает беременность и подозревается внематочная беременность, необходимо провести дополнительный анализ крови или УЗИ для диагностики внематочной беременности.

Обзор лечения

В большинстве случаев внематочная беременность лечится сразу, чтобы избежать разрыва и сильной кровопотери. Решение о том, какое лечение использовать, зависит от того, насколько рано выявляется беременность, и от вашего общего состояния. В случае ранней внематочной беременности, не вызывающей кровотечения, у вас может быть выбор между применением лекарств или хирургическим вмешательством для прерывания беременности.

Медицина

Использование метотрексата для прерывания внематочной беременности избавляет вас от разреза и общей анестезии.Но это действительно вызывает побочные эффекты, и может потребоваться несколько недель тестирования уровня гормонов в крови, чтобы убедиться, что лечение подействовало. Скорее всего, подействует метотрексат:

• Когда у вас низкий уровень гормонов беременности (хорионический гонадотропин человека или ХГЧ) (менее 5000).
• Когда у эмбриона нет сердечной деятельности.

Хирургия

Если у вас внематочная беременность, которая вызывает тяжелые симптомы, кровотечение или высокий уровень ХГЧ, обычно требуется операция.Это связано с тем, что лекарство с меньшей вероятностью подействует, а вероятность разрыва со временем увеличивается. По возможности выполняется лапароскопическая операция с использованием небольшого разреза. При разорванной внематочной беременности необходима экстренная операция.

Вынашиваемая беременность

В случае ранней внематочной беременности, которая кажется естественным выкидышем (прерыванием) сама по себе, вам может не потребоваться лечение. Ваш врач будет регулярно проверять вашу кровь, чтобы убедиться, что уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) снижается.Это называется выжидательной тактикой.

Внематочная беременность может быть устойчивой к лечению.

• Если уровень ХГЧ не снижается или кровотечение не прекращается после приема метотрексата, следующим шагом может быть операция.
• Если вам сделали операцию, после нее вы можете принять метотрексат.

Если ваша группа крови резус-отрицательная, резус-иммуноглобулин можно использовать для защиты от любой будущей беременности против резус-сенсибилизации. Дополнительную информацию см. В разделе Сенсибилизация резус-фактора во время беременности.

Что думать о

Хирургия против медицины

• Метотрексат обычно является препаратом первого выбора для прерывания внематочной беременности на ранних сроках. После введения лекарства в течение нескольких дней или недель необходимы регулярные контрольные анализы крови.
• Существуют различные виды хирургических вмешательств при трубной внематочной беременности. Пока у вас одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (маленькая трубная щель) и сальпингэктомия (удаленная часть трубы) примерно одинаково влияют на вашу фертильность в будущем.Но если ваша другая трубка повреждена, ваш врач может попробовать сделать сальпингостомию. Это может повысить ваши шансы забеременеть в будущем.
• Хотя операция — более быстрое лечение, она может вызвать рубцевание ткани, что может вызвать проблемы с беременностью в будущем. Хирургия маточных труб может повредить маточную трубу, в зависимости от того, где и насколько велик эмбрион, а также от типа операции.

Операция может быть единственным вариантом лечения, если у вас внутреннее кровотечение.

Профилактика

Вы не можете предотвратить внематочную беременность, но вы можете предотвратить серьезные осложнения с помощью ранней диагностики и лечения.Если у вас есть один или несколько факторов риска внематочной беременности, вы и ваш врач можете внимательно следить за вашими первыми неделями беременности.

Если вы курите, бросьте курить, чтобы снизить риск внематочной беременности. Женщины, которые курили или курили раньше, чаще страдают внематочной беременностью.

Использование более безопасных методов секса, таких как использование мужского или женского презерватива каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, помогает защитить вас от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), которые могут привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗТО).ВЗОМТ — частая причина образования рубцовой ткани в маточных трубах, которая может вызвать внематочную беременность.

Домашнее лечение

Если вы подвержены риску внематочной беременности и подозреваете, что беременны, воспользуйтесь домашним тестом на беременность. Если результат положительный, обязательно сделайте подтверждающий тест у врача, особенно если вас беспокоит внематочная беременность.

Если вы получаете лечение метотрексатом для прерывания внематочной беременности, у вас могут возникнуть побочные эффекты от этого лекарства.Ознакомьтесь с этими советами по управлению лечением метотрексатом, чтобы свести к минимуму эти побочные эффекты.

Если вы пережили внематочную беременность, , независимо от того, на каком раннем сроке беременности, ожидайте, что вам и вашему партнеру понадобится время, чтобы скорбеть. Также возможно развитие депрессии из-за гормональных изменений после потери беременности. Если у вас симптомы депрессии длятся более двух недель, обязательно позвоните своему врачу или психологу, клиническому социальному работнику или лицензированному консультанту по психическому здоровью.

Вы можете связаться с группой поддержки, прочитать об опыте других женщин и поговорить с друзьями, консультантом или членом духовенства. Эти вещи могут помочь вам и вашей семье справиться с потерей беременности.

Опасения по поводу будущей беременности

Если у вас была внематочная беременность, вы можете беспокоиться о своих шансах на здоровую или внематочную беременность в будущем. Факторы риска и любое повреждение фаллопиевых труб повлияет на ваш будущий риск и вашу способность забеременеть.Ваш врач может ответить на ваши вопросы с учетом ваших факторов риска.

Лекарства

Лекарства можно использовать только при ранней внематочной беременности, которая не прервалась. В зависимости от того, где находится внематочный рост и какой тип хирургического вмешательства может быть использован в противном случае, лекарство может с меньшей вероятностью, чем хирургическое лечение, вызвать повреждение маточной трубы.

Лекарство, скорее всего, подействует, если ранняя внематочная беременность не вызывает кровотечения и:

• Уровень гормона беременности (ХГЧ или хорионический гонадотропин человека) низкий (менее 5000).
• У эмбриона отсутствует сердечная деятельность.

При более развитой внематочной беременности хирургическое вмешательство является более безопасным и надежным методом лечения.

Выбор лекарств

Метотрексат используется для остановки развития внематочной беременности на ранних сроках. Его также можно использовать после хирургического лечения эктопии, чтобы остановить рост всех эктопических клеток.

Если ваша группа крови резус-отрицательная, резус-иммуноглобулин может быть использован для защиты от любой будущей беременности против резус-сенсибилизации.Дополнительную информацию см. В разделе Сенсибилизация резус-фактора во время беременности.

Что думать о

Лечение метотрексатом обычно является первым препаратом для прерывания эктопической беременности на ранних сроках. Если беременность протекает в более позднем сроке, операция более безопасна и более эффективна, чем лекарства.

Регулярные контрольные анализы крови необходимы в течение нескольких дней или недель после введения лекарства.

Метотрексат может вызывать неприятные побочные эффекты, такие как тошнота, расстройство желудка и диарея.Для получения информации о том, как минимизировать побочные эффекты, см. Эти советы по лечению метотрексатом.

Метотрексат в сравнении с хирургическим вмешательством

Если ваша внематочная беременность еще не наступила и не разорвалась, метотрексат может быть вариантом лечения для вас. Успешное лечение метотрексатом ранней внематочной беременности позволяет избежать риска хирургического вмешательства, с меньшей вероятностью повредит маточную трубу, чем хирургическое вмешательство, и с большей вероятностью сохранит вашу фертильность.

Если вас не беспокоит сохранение фертильности, операция по поводу внематочной беременности протекает быстрее, чем лечение метотрексатом, и, вероятно, вызовет меньшее кровотечение.

Хирургия

На любой стадии развития хирургическое удаление внематочного новообразования и / или участка маточной трубы, в который он имплантирован, является самым быстрым методом лечения внематочной беременности. Хирургия может быть вашим единственным вариантом лечения, если у вас есть внутреннее кровотечение. По возможности операция выполняется через небольшой разрез с помощью лапароскопии. Этот тип хирургии обычно имеет короткий период восстановления.

Выбор операции

Внематочную беременность можно удалить из маточной трубы с помощью сальпингостомии или сальпингэктомии.

• Сальпингостомия. Внематочный нарост удаляется через небольшой продольный разрез в маточной трубе (линейная сальпингостомия). Разрез оставляют закрыться сам по себе или зашивают.
• Сальпингэктомия. Сегмент маточной трубы удален. Оставшаяся здоровая маточная труба может быть повторно соединена. Сальпингэктомия необходима, когда маточная труба растягивается беременностью и может разорваться, или когда она уже разорвана или сильно повреждена.

И сальпингостомия, и сальпингэктомия могут выполняться либо через небольшой разрез с помощью лапароскопии, либо через более крупный открытый разрез брюшной полости (лапаротомия). Лапароскопия занимает меньше времени, чем лапаротомия. И пребывание в больнице короче. Но при абдоминальной внематочной беременности или экстренном удалении маточных труб обычно требуется лапаротомия.

Что думать о

Когда внематочная беременность находится в неразорвавшейся фаллопиевой трубе, предпринимаются все попытки удалить беременность, не удаляя и не повреждая трубу.

Неотложная операция необходима при разрыве внематочной беременности.

Плодородие в будущем

На вашу будущую фертильность и риск повторной внематочной беременности будут влиять ваши собственные факторы риска. Они могут включать курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для зачатия и степень повреждения маточных труб.

Пока у вас одна здоровая маточная труба, сальпингостомия (маленькая трубная щель) и сальпингэктомия (удалена часть трубы) примерно одинаково влияют на вашу фертильность в будущем.Но если ваша другая трубка повреждена, ваш врач может попробовать сделать сальпингостомию. Это может повысить ваши шансы забеременеть в будущем.

Кредиты

Текущий по состоянию на: 8 октября 2020 г.

Автор: Healthwise Staff
Медицинский обзор:
Сара Маршалл, доктор медицины, семейная медицина
Кэтлин Ромито, доктор медицины, семейная медицина
Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Элизабет Т.Руссо, врач-терапевт
Киртли Джонс, врач-акушерство и гинекология

Внематочная беременность | Национальный портал здравоохранения Индии

Внематочная беременность — основная причина материнской смертности на ранних сроках беременности. Внематочная беременность определяется как имплантация оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. При нормальной беременности оплодотворенная яйцеклетка перемещается из маточной трубы в матку, где и развивается беременность.Однако в небольшом проценте беременностей эмбрион имплантируется вне матки, что приводит к внематочной беременности. Большинство внематочных беременностей (97%) имплантируют в маточную трубу; еще 3% внематочных беременностей имплантируются в шейку матки, яичники, брюшную полость или в рубцы на матке. При внематочной беременности, когда беременность продолжается, это может вызвать разрыв трубки с внутренним кровотечением. Эта ситуация может быть опасной для жизни и требует неотложной медицинской помощи.

Многие факторы риска, такие как воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная спираль, операции на трубах, заболевания, передающиеся половым путем, бесплодие, связаны с внематочной беременностью.

Частота внематочной беременности среди всех беременностей составляет около 0,25–2,0% во всем мире * и может произойти у любой сексуально активной женщины репродуктивного возраста. В исследовании, проведенном в центре третичной медицинской помощи в Южной Индии, сообщалось о внематочной беременности у 0,91% беременных женщин (без материнской смертности). **

Во всем мире заболеваемость внематочной беременностью росла за последние несколько десятилетий из-за увеличения случаев сальпингита (инфицирование маточных труб в основном из-за инфекций, передаваемых половым путем), индукции овуляции и операций на трубах; и улучшенная способность обнаруживать внематочную беременность.Заболеваемость внематочной беременностью в Северной Америке выросла с 4,5 случаев на 1000 беременностей в 1970 году до 19,7 случаев на 1000 беременностей в 1992 году. Хотя растет число случаев внематочной беременности; частота прерывания внематочной беременности и материнской смертности снизилась благодаря ранней диагностике и лечению. На внематочную беременность по-прежнему приходится от 4% до 10% смертей, связанных с беременностью, и она приводит к высокой частоте гестации с внематочной локализацией при последующих беременностях. На внематочную беременность приходится 3.5-7,1% материнской смертности в Индии. **

Подозрение на внематочную беременность у женщин репродуктивной возрастной группы с болью в нижней части живота или вагинальным кровотечением при своевременном ведении случая может предотвратить материнскую смертность и будущие проблемы с фертильностью у женщин.

Список литературы —

www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy

extranet.who.int/rhl/topics/gynaecology-infertility-and-cancers/gynaecology-and-infertility/interventions-tubal-ectopic-pregnancy

www.aafp.org/afp/2000/0215/p1080.html

* Ядав А. и др. Тенденции внематочной беременности на Андаманских и Никобарских островах, Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2017 Янв; 6 (1): 15-19. Доступ с — www.ijrcog.org/index.php/ijrcog/article/download/625/578

** S Tahmina et al. Клинический анализ внематочной беременности в центре третичной медицинской помощи на юге Индии: шестилетнее ретроспективное исследование. J Clin Diagn Res 2016, октябрь; 10 (10): QC13 – QC16. Доступ с — https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5121740/

Важно знать симптомы внематочной беременности, потому что она может возникнуть у любой сексуально активной женщины, независимо от того, использует она противозачаточные средства или прошла стерилизацию маточных труб («завязывание трубок»).

Симптомы внематочной беременности у каждой женщины разные. Иногда внематочная беременность может протекать бессимптомно, или женщины могут не знать о беременности (если у нее раньше были нерегулярные менструации или беременность наступила из-за отказа от контрацепции).

У большинства женщин симптомы появляются на 6 ^-й неделе беременности (примерно через 2 недели после задержки менструации). Наиболее частыми симптомами являются односторонняя боль внизу живота, короткий период аменореи и небольшое вагинальное кровотечение.

Внематочная беременность может вызывать следующие симптомы:

• Вагинальное кровотечение возникает часто (но не всегда). Это в основном отличается от кровотечения при нормальных менструациях. Это может начаться примерно в то время, когда должна начаться менструация, или примерно через несколько недель после пропущенной менструации.Кровотечение может быть сильнее или легче обычного. Кровь может выглядеть темнее.
• Боль в животе или тазу ощущается внизу живота; он развивается внезапно без видимой причины или может постепенно развиваться в течение нескольких дней. Боль может быть внезапной и острой без облегчения или кажется, что она приходит и уходит. Это может произойти только с одной стороны.

(Эти симптомы не являются ни чувствительными, ни специфическими, а также связаны с другими осложнениями беременности, такими как выкидыш).

Другие менее распространенные симптомы включают:

• Боль в плече может ощущаться из-за скопления крови из разорванной трубки в брюшную полость под диафрагмой. Боль может усиливаться в положении лежа.
• Женщины могут чувствовать слабость, головокружение или обморок из-за потери крови; если маточная труба разрывается и вызывает внутреннее кровотечение.
• В редких случаях коллапс может быть первым признаком внематочной беременности. Это чрезвычайная ситуация, и вам следует срочно обратиться за медицинской помощью.
• Симптомы со стороны мочевыводящих путей.
• Ректальное давление или боль при дефекации.

Список литературы —

www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy

www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-ectopic-pregnancy_final.pdf

www.obgyn.net/tags/ectopic-pregnancy

Внематочная беременность чаще всего протекает в маточной трубе.Оплодотворенное яйцо с трудом проходит через поврежденную трубку, в результате чего яйцо имплантируется и растет в трубке. Инфекции придатков или хирургия маточных труб могут повредить маточные трубы. Следовательно, женщины с аномальными маточными трубами подвержены более высокому риску внематочной беременности.

Большинство внематочных беременностей (97%) происходит в ампулярной части маточной трубы. Еще 3% случаев внематочной беременности имплантируются в шейку матки, яичники, брюшную полость, истмическую или интерстициальную часть маточной трубы или в рубцы на матке.

Факторы риска — Несколько факторов могут увеличить риск внематочной беременности:

• Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ): это инфекция матки, маточных труб и близлежащих структур таза, которая может быть вызвана инфекциями, передаваемыми половым путем.
• Предыдущая внематочная беременность: существует повышенный риск внематочной беременности при предыдущей внематочной беременности, поскольку она отражает лежащую в основе патологию маточных труб, которая почти всегда двусторонняя.Предыдущая внематочная беременность становится все более значительным фактором риска с каждым последующим возникновением. Средняя частота повторных внематочных беременностей после одной внематочной беременности составляет 12%.
• Тазовая или абдоминальная хирургия
• Предыдущая хирургия маточных труб (например, стерилизация маточных труб)
• Эндометриоз. Эндометриоз, хирургия маточных труб и хирургия органов малого таза приводят к сращениям таза и маточных труб и нарушению функции маточных труб.
• Бесплодие и лечение бесплодия
• Внутриматочные спирали (ВМС): предотвращают внутриматочную беременность, но не трубную и яичниковую беременность.

К другим факторам, повышающим риск внематочной беременности для женщины, относятся следующие

• Курение сигарет. Известно, что курение сигарет влияет на цилиарную активность маточных труб.
• Воздействие препарата диэтилстильбэстрола (DES) во время беременности ее матери: (DES) связано с аномалиями маточно-канального канала.
• Повышенный возраст

Гетеротопическая беременность — это редкая ситуация, когда одновременно происходит внутриутробная и внематочная беременность.

Список литературы —

www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy

emedicine.medscape.com/article/2041923-overview#a4

www.aafp.org/afp/2000/0215/p1080.html

www.obgyn.net/tags/ectopic-pregnancy

Диагностика внематочной беременности не всегда проста; а задержка с диагностикой и лечением может иметь серьезные последствия.Ранний диагноз можно поставить до появления признаков и симптомов.

Возможность внематочной беременности должна быть исключена у женщин детородного возраста даже при отсутствии факторов риска (таких как предыдущая внематочная беременность, ВЗОМТ), поскольку около трети женщин с внематочной беременностью не имеют известных факторов риска. Клинические подозрения — ключ к выявлению женщин, нуждающихся в быстрой и тщательной оценке.

Симптомы и признаки внематочной беременности могут напоминать общие симптомы и признаки других состояний, таких как желудочно-кишечные заболевания или инфекция мочевыводящих путей.

Подробный анамнез, клиническое обследование и различные тесты помогают диагностировать внематочную беременность.

(a) Анамнез — Правильный анамнез и физикальное обследование являются начальными шагами для начала соответствующего обследования, которое приведет к точному и своевременному диагнозу внематочной беременности.

• Боль в животе с кровянистыми выделениями, обычно возникающая через шесть-восемь недель после последнего нормального менструального цикла, является частым симптомом трубной беременности у пациенток с симптомами.Другие проявления зависят от местоположения внематочной беременности.
• Реже внематочная беременность проявляется болью, иррадиирующей в плечо, вагинальным кровотечением, обмороком и / или признаками гиповолемического шока.
• Такие данные, как гипотензия и выраженная болезненность живота с защитной и возвратной болезненностью, предполагают протекающую или разорванную внематочную беременность.

(b) Зеркало и бимануальное исследование имеют ограниченную диагностическую ценность, и результаты могут быть неспецифическими.Находки включают:

• Слегка увеличенная и мягкая матка (увеличение матки меньше, чем ожидалось во время беременности)
• Наличие болезненности при движении матки или шейки матки
• Придаточное образование может пальпироваться с одной стороны
• Содержимое матки может присутствовать во влагалище из-за отделения слизистой оболочки эндометрия, вызванной внематочной беременностью

(c) Тест на беременность — Тест на беременность в моче положительный при внематочной беременности.

(d) Ультрасонография — Это наиболее важный инструмент для диагностики внематочной беременности.

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование или эндовагинальное ультразвуковое исследование можно использовать для визуализации внутриутробной беременности через 24 дня после овуляции или через 38 дней после последней менструации (примерно на 1 неделю раньше, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование).
• Визуализации внутриматочного мешка с сердечной деятельностью плода или без нее часто бывает достаточно для исключения внематочной беременности.
• На эндовагинальном ультразвуковом сканировании отсутствие внутриутробной беременности (или пустой матки) с уровнем β-хорионического гонадотропина человека (b-ХГЧ) в сыворотке выше, чем дискриминационное пороговое значение, может быть внематочной беременностью или недавним абортом.
• Ультразвук также является важным инструментом в диагностике внематочной беременности вне труб.

Цветное допплеровское ультразвуковое исследование может быть полезно в случаях, когда наличие гестационного мешка сомнительно или отсутствует.

(e) Тест для определения сывороточного β-хорионического гонадотропина человека (b-hCG) — b-hCG предсказуем в течение первых недель нормальной внутриутробной беременности (IUP). Обычно это проверяется каждые 48 часов, потому что при беременности в матке уровень гормона повышается на 63% каждые 48 часов (известное как «время удвоения»), тогда как при внематочной беременности уровни обычно ниже и повышаются медленнее. или оставайся прежним. Уровень b-ХГЧ менее 1500 мМЕ / мл является прогностическим фактором внематочной беременности.

Уровень b-ХГЧ более полезен для отличия аномальной беременности от нормальной, чем для отличия внематочной беременности от внутриутробной.

(f) Лапароскопия — Показана пациентам с нестабильной гемодинамикой с множественными признаками и симптомами внематочной беременности.

Комбинация чувствительных тестов на беременность в моче, трансвагинального УЗИ и определения уровня ХГЧ в сыворотке крови позволяет диагностировать внематочную беременность на ранней стадии.

Список литературы —

rcpi-live-cdn.s3.amazonaws.com/wp-content/uploads/2016/05/28.-Diagnosis-and-Management-of-Ectopic-Pregnancy.pdf

www.nice.org.uk/guidance/cg154/resources/ectopic-pregnancy-and-miscarriage-diagnosis-and-initial-management-35109631301317

www.aafp.org/afp/2000/0215/p1080.html

Чтобы свести к минимуму риски для здоровья женщины / или спасти жизнь женщины, необходимо лечение внематочной беременности.Варианты лечения зависят от продолжительности беременности, клинического состояния, репродуктивного статуса, результатов сканирования и уровня b-hCG.

Различные варианты лечения —

(a) Выжидательная тактика : Термин выжидательная тактика обычно определяется как настороженное ожидание или тщательный контроль со стороны врача вместо немедленного лечения. При выжидательной тактике лечения не назначают, и за пациентом внимательно следят с еженедельным трансвагинальным ультразвуковым исследованием и еженедельным измерением уровня b-ХГЧ в крови до тех пор, пока его уровень не станет менее 10 мМЕ / мл.Будущее руководство может быть уведомлено, когда:

• Ультразвуковое сканирование показывает небольшую внематочную беременность без кровотечения в брюшную полость, низкие, снижающиеся значения β-ХГЧ, и пациентка готова прийти для более тщательного наблюдения.
• Подозревается внематочная беременность, но клинически не выявляется внематочная беременность.

(b) Лекарство — Иногда лекарство (системный метотрексат) используется для лечения очень ранних стадий внематочной беременности, когда трубка не разорвана.Препарат останавливает дальнейшее развитие беременности и постепенно реабсорбируется организмом, оставляя маточную трубу нетронутой.

• Показатели успеха медикаментозного лечения варьируются (65-95%) в зависимости от обстоятельств, при которых назначается метотрексат.
• Необходимы контрольные визиты в течение нескольких недель, чтобы убедиться, что беременность полностью закончилась.
• Надежную контрацепцию следует использовать не менее 3 месяцев.

(c) Хирургия — Хирургическое вмешательство — это операция по удалению внематочной беременности, и это наиболее распространенная форма лечения.Хирургическое вмешательство также может быть выполнено, если выжидательная тактика или медикаментозное лечение оказались безуспешными.

Внематочная беременность может быть удалена из маточной трубы с помощью двух типов хирургических процедур, называемых сальпингостомией и сальпингэктомией. Эти процедуры могут быть выполнены либо с помощью лапароскопии, либо с помощью лапаротомии.

• Лапароскопия ( операция «замочная скважина»). Преимущество лапароскопической хирургии заключается в том, что операция менее инвазивна, поэтому время восстановления быстрее и менее болезненно по сравнению с лапаротомией.
• Лапаротомия (открытая операция) обычно выполняется при сильном внутреннем кровотечении / разрыве или наличии предшествующей рубцовой ткани, а также в экстренных случаях.

Сальпингостомия — Если разрыва не произошло; продукты зачатия удаляются через небольшой продольный разрез в маточной трубе (линейная сальпингостомия). Существует очень небольшой риск того, что некоторые продукты беременности могут остаться в трубке после сальпингостомии.Поэтому пациентке рекомендуется еженедельно сдавать анализы крови для контроля уровня ХГЧ, а снижение уровня ХГЧ показывает, что беременность полностью разрешилась.

Сальпингэктомия — Если трубка уже разорвана или повреждена в результате внематочной беременности, выполняется сальпингэктомия для удаления поврежденной маточной трубы. В этой процедуре удаляется сегмент маточной трубы. Оставшаяся здоровая маточная труба может быть повторно соединена. Сальпингэктомия подходит женщинам со здоровой контралатеральной трубкой.

Тотальная сальпингэктомия выполняется пациенту, который завершил деторождение и больше не желает фертильности.

Ткань, удаленная во время операции, может быть отправлена ​​на исследование в лабораторию, если там есть необходимые условия.

Плодородие в будущем —

• Шансы на успешную беременность в будущем велики. Если присутствует только одна маточная труба, шансы на зачатие незначительно снижаются.
• Женщины, у которых ранее была внематочная беременность, подвержены более высокому риску рецидива.
• Сальпингостомия и сальпингэктомия одинаково влияют на фертильность женщины в будущем при наличии одной здоровой маточной трубы.
• Сальпингостомия может быть предпочтительнее; если другая трубка повреждена. Это может повысить шансы забеременеть в будущем.
• Лапароскопия и медикаментозная терапия в настоящее время стали широко используемыми терапевтическими процедурами с большим успехом с точки зрения снижения заболеваемости, более короткого пребывания в больнице и сохранения фертильности.

Rh (резус) фактор —
Все беременные (включая внематочную беременность) с отрицательным резус-фактором (определяемым анализом крови) должны получать резус-иммуноглобулин (антитела, направленные против резус-фактора).

Список литературы —

www.nice.org.uk/guidance/cg154/resources/ectopic-pregnancy-and-miscarriage-diagnosis-and-initial-management-35109631301317

www.aafp.org/afp/2000/0215/p1080.html

www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-ectopic-pregnancy_final_-large-print.pdf

www.obgyn.net/tags/ectopic-pregnancy

www.ectopic.org.uk/wp-content/uploads/EPT_Expectant_Management.pdf

www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-an-ectopic-pregnancy.pdf

www.ectopic.org.uk/wp-content/uploads/EPT_Surgical_Management.pdf

www.ectopic.org.uk/patients/treatment/

www.webmd.com/baby/tc/ectopic-pregnancy-surgery

Осложнения-

Наиболее частым осложнением является разрыв с внутренним кровотечением, которое может привести к гиповолемическому шоку.

В первом триместре внематочная беременность является наиболее частой причиной смерти, связанной с беременностью, и 10% материнских смертей могут быть вызваны внематочной беременностью.

Ссылка-

www.obgyn.net/tags/ectopic-pregnancy

Внематочная беременность приобретает все большее значение из-за увеличения ее частоты и влияния на фертильность и смертность женщин.

Отсутствие знаний о сексуальном здоровье предрасполагает женщин к заболеваниям, передаваемым половым путем.Санитарное просвещение в отношении безопасных сексуальных практик, быстрого лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), избегание рискованного поведения, такого как курение, и предоставление услуг по планированию семьи очень необходимы для предотвращения внематочной беременности.

Возникновение внематочной беременности невозможно предотвратить, но осложнения можно уменьшить / предотвратить с помощью ранней диагностики и лечения. Повышение осведомленности врачей и использование ультразвукового исследования на ранних сроках беременности может привести к ранней диагностике и консервативному лечению.

Во время беременности женщинам следует как можно раньше проконсультироваться с лечащим врачом. Ей следует посоветовать провести ультразвуковое исследование между 6 и 8 неделями беременности, чтобы подтвердить, что беременность развивается в матке.

Список литературы —

http://www.acog.org/Patients/FAQs/Ectopic-Pregnancy

https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/patients/patient-information-leaflets/pregnancy/pi-ectopic-pregnancy_final.pdf

Внематочная беременность | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Лоусон Тейт, ¹ , отец гинекологической хирургии, сообщил о первой успешной операции по поводу внематочной беременности в 1883 году.Его основная трудность заключалась в постановке диагноза.

Еще чуть более десяти лет назад в диагностике и ведении внематочной беременности не происходило больших изменений. Клиническое использование чувствительных тестов на беременность, трансвагинального ультразвукового исследования и диагностической лапароскопии оказало большое влияние на предоперационную диагностику этого состояния. Частота эктопических разрывов снизилась, и возможность консервативного хирургического лечения неразорвавшейся маточной трубы теперь является жизнеспособной альтернативой.В этой главе кратко рассматривается эпидемиология болезни, а затем рассматриваются новые методы диагностики, варианты и терапевтические операции.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Зарегистрированная частота внематочной беременности увеличилась с 17 800 случаев в 1970 г. до 108 800 случаев в 1992 г. (19,7 на 1000 зарегистрированных беременностей). ² Неизвестно, отражает ли более высокий зарегистрированный уровень заболеваемости истинное увеличение распространенности заболевания или является вторичным по отношению к улучшенным диагностическим методам.Оба фактора, вероятно, играют роль. Факторы, участвующие в увеличении частоты внематочной беременности, включают широкое использование внутриматочных спиралей (ВМС), более высокую распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), осложнения инфекций, включая терапевтические аборты, широкое клиническое использование реконструктивной хирургии маточных труб, воздействие диэтилстильбестрола, и консервативное хирургическое лечение самой внематочной беременности (таблица 1). ^{3 , 4 , 5 , 6} Уместен критический обзор относительного вклада этих факторов.Широко признано, что когда беременность наступает у женщины, использующей ВМС, существует повышенная вероятность внематочной беременности. Действительно, сообщалось, что соотношение внематочной беременности и внутриутробной беременности увеличилось в семь раз. ^{7 , 8}

Таблица 1. Факторы, способствующие внематочной беременности

Предыдущая операция на органах малого таза
Контрацепция
Трансперитонеальная миграция
Воздействие диэтилстильбэстрола
Эндометриоз
Материнский возраст
Инфекция
Инфекция
Материнская инфекция
Инфекция
внематочная беременность
Самопроизвольный аборт в анамнезе
Изменения в физиологии маточных труб
Вспомогательные репродуктивные технологии
Выскабливание матки

Наблюдение, что использование ВМС более 2 лет увеличивает риск внематочной беременности, укрепило мнение о том, что использование ВМС увеличивает общий риск внематочной беременности. ^{9 , 10} Lehfeld et al. ⁷ сообщили о результатах 1459 случайных беременностей, имевших место у 30 000 женщин, использующих ВМС. Подсчитав частоту ожидаемых внутриутробных и внематочных беременностей, они пришли к выводу, что использование ВМС снижает частоту внутриутробных беременностей на 99,5%, трубных беременностей на 95% и имплантации яичников вовсе.

Ory ¹¹ сообщил о следующих результатах случай-контролируемого исследования (Исследование здоровья женщин) относительно рисков для здоровья, связанных с использованием ВМС:

Риск внематочной беременности был одинаковым у женщин с ВМС в анамнезе. использовать как у женщин, которые никогда не использовали это противозачаточное средство.
Риск был снижен у женщин, которые использовали любые формы контрацепции, включая ВМС, по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивы.
Риск был снижен в три раза у женщин, которые использовали оральные контрацептивы, по сравнению с пользователями ВМС и барьерной контрацепции.
Риск увеличивается втрое после 2 лет использования ВМС, но все еще остается таким же, как у женщин, которые никогда не использовали ВМС.
Риск не зависел от состава устройства ( например, медь или пластик).

Таким образом, можно сделать вывод, что ВМС обеспечивает некоторую защиту от внематочной беременности в течение 2 лет использования, после чего риск приближается к таковому для женщин, которые в настоящее время не используют противозачаточные средства.Когда у женщины, использующей ВМС, происходит случайная беременность, повышается вероятность того, что беременность будет внематочной.

ВЗОМТ считается основным этиологическим фактором внематочной беременности. Поскольку заболеваемость ВЗОМТ резко возросла за последние два десятилетия, было высказано предположение, что часть увеличения заболеваемости внематочной беременностью может быть отнесена на счет этого заболевания. Действительно, у женщин с лапароскопически подтвержденным ВЗОМТ частота внематочной беременности увеличивается в шесть раз (1:24) по сравнению с контролируемой группой, подвергающейся лапароскопии по поводу боли в животе, но без ВЗОМТ (1: 146). ³ Если эти цифры применить к оценке 500 000 новых случаев ВЗОМТ ежегодно в Соединенных Штатах, ожидается, что в первый год, когда пациенты попытаются зачать ребенка, произойдет 13 500 внематочных беременностей, и 25 000 внематочных беременностей, если они попытаются зачать ребенка дважды. ¹² Таким образом, ВЗОМТ и его повышенная частота являются важными эпидемиологическими факторами риска возникновения внематочной беременности.

Использование таблеток, содержащих только прогестерон, считается причинным фактором внематочной беременности. ¹³ Однако, если сравнить риск у женщин, принимающих таблетки, содержащие только прогестерон (0,6–2,0 на 100 женщин-лет), с риском у женщин, не использующих противозачаточные средства (0,8–1,2 на 100 женщин-лет), рассчитанный Титце, ¹⁴ можно сделать вывод, что нет никакой разницы в риске для женщин, принимающих таблетки, содержащие только прогестерон. Однако есть данные, позволяющие предположить, что частота внематочной беременности у женщин, использующих ВМС, высвобождающих прогестаген, увеличится в шесть-восемь раз по сравнению с таковой у женщин, использующих ВМС, не высвобождающие прогестерон, и в три раза больше по сравнению с таковой у женщин, не использующих ВМС. контрацепция. ^{15 , 16}

Исследование методом случай-контроль, проведенное в Афинах, где аборт запрещен, показало, что риск внематочной беременности у пациенток, делающих аборты в лечебных целях, увеличивается в 10 раз. ¹⁷ Другое исследование подтвердило повышенный риск внематочной беременности у пациенток, у которых терапевтический аборт был связан с постабортальной инфекцией. ⁴

Самым важным фактором риска внематочной беременности является наличие в анамнезе внематочной беременности в анамнезе.Это событие повышает вероятность повторной внематочной беременности в 10 раз. ^{18 , 19}

СМЕРТНОСТЬ

Несмотря на возросшую частоту внематочной беременности, уровень смертности снизился с 3,5 смертей на 1000 внематочных беременностей в 1970 году до 0,4 смерти на 1000 внематочных беременностей в 1985 году. на них приходилось всего 1,5% от общего числа беременностей в 1984 и 1985 гг., на них приходилось 14% материнских смертей в 1984 г. и 11% в 1985 г. ²⁰

Внематочная беременность сопряжена с большим риском материнской смертности, чем роды или легальный аборт. Внеутробная беременность в 50 раз чаще приводит к смерти матери, чем аборт в первом триместре, и в 10 раз чаще, чем роды в третьем триместре. ²¹

Исследование клинических аспектов смертности от внематочной беременности в США показало, что наиболее частыми прямыми причинами смерти являются кровотечение, инфекция и осложнения, связанные с анестезией.70% женщин, умерших от кровотечения, не подвергались хирургическому вмешательству. У 50% женщин это состояние было неправильно диагностировано или перепутано с другой патологией, такой как желудочно-кишечные расстройства, внутриутробная беременность, самопроизвольные аборты, ВЗОМТ, последствия искусственного аборта и психические расстройства. В 70% случаев пациенты либо вызывали, либо посещали врача в течение 1 недели после появления симптомов. Задержка в диагностике может быть отнесена на счет опоздания врача в 53% случаев и совокупного опоздания пациента и врача в 8% случаев.В 5% случаев врач поставил диагноз, но не предпринял действий достаточно быстро, чтобы предотвратить материнскую смерть. Место имплантации также имело значение, поскольку на интерстициальную и нетубную внематочную беременность приходится только 5–10% всех внематочных беременностей, но на 20% всех летальных исходов. ²²

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Механизмы, ответственные за эктопическую имплантацию, неизвестны. Четыре основных возможных варианта — это анатомическая преграда прохождению зиготы, аномальный концептус, аномалии механизмов, ответственных за перистальтику маточных труб, и трансперитонеальная миграция зиготы.

Считается, что анатомическое искажение и непроходимость маточной трубы являются причиной большинства внематочных имплантаций. Обструкция может быть результатом ВЗОМТ, узлового сальпингита перешейка, трубного эндометриоза ⁵ или послеоперационного фиброза. ²³ Рубцевание эндосальпинкса может привести к образованию дивертикулов, в которых может застрять зигота, или к простой закупорке трубного прохода. Подтверждением вклада анатомической причины является демонстрация гистологических и общих доказательств перенесенной инфекции в 30–50% случаев внематочной беременности. ^{3 , 24} Однако другие исследователи, изучающие истмическую часть маточной трубы, не смогли продемонстрировать значительную патологию (, например, , фиброз, хроническое воспаление эндометриоза), связанную с внематочной беременностью. ²⁵ Это наблюдение предполагает вклад неанатомических факторов в этиологию внематочной беременности. Функциональные причины могут включать дефект концепта, нарушения подвижности маточной трубы или трансперитонеальную миграцию.

Аномальный концептус теоретически может привести к неправильной миграции преждевременной имплантации в эктопический участок. Эта возможность была исследована путем изучения хромосомной конституции внематочных беременностей. Элиас с соавторами ²⁶ обнаружили, что частота хромосомных аномалий при внематочной беременности не отличается от таковой при внутриутробной беременности. Однако смещение этого типа исследования состоит в том, что значительная часть внематочных беременностей не может быть адекватно кариотипирована из-за нежизнеспособности их клеток в культуре.Точно так же Феделе и его коллеги, ²⁷ в исследовании случай-контроль, сообщили, что риск внематочной беременности (после поправки на возраст матери и количество родов) в четыре раза выше у женщин с рецидивирующими самопроизвольными абортами в анамнезе.

На перистальтику маточных труб влияет гормональная среда. Подозрение на то, что некоторые случаи внематочной беременности могут быть вызваны эндокринными нарушениями, проистекает из клинических наблюдений, которые предполагают наличие ассоциации у пациентов, принимающих таблетки, содержащие только прогестерон, ВМС, ^{13 , 15 , 16} или человеческие менопаузальные гонадотропины для индукции овуляции. ^{28 , 29} Было высказано предположение, что высокие уровни эстрогена, отмеченные в случаях гиперстимуляции менопаузальными гонадотропинами человека, мешают транспорту по трубам. Альтернативное объяснение заключается в том, что у гиперстимулированных пациентов выделяется повышенное количество яиц ( суперовуляция, ), что приводит к повышенному риску эктопической имплантации. Напротив, субнормальные уровни эстрогена после энергичных упражнений и диетических причуд, как предполагалось, способствуют увеличению эктопии в сегодняшнем более заботящемся о своем здоровье обществе. ³⁰

Коренга и Кадота ³¹ продемонстрировали важность прогестерона лютеиновой фазы в круговой мышечной активности маточной трубы. Аномальный уровень прогестерона в лютеиновой фазе цикла теоретически может привести к нарушению моторики. Laufer и соавторы ³² показали различия в секреции кумулюсной клеточной массы, окружающей яйцеклетку, в расщепленных и неразрезанных яйцах (Рис. 1).

Последние данные SART за 2001 год показывают, что внематочная беременность возникает у 1,8% реципиентов переноса эмбрионов во время оплодотворения in vitro, и до 4.3% у пациентов, перенесших внутрифаллопиевый перенос зиготы (ZIFT). ³³ Действительно, первая беременность, о которой сообщалось у людей при использовании этого метода, была внематочной беременностью. ³⁴ Постулируемые механизмы включают непреднамеренную инъекцию эмбрионов в маточную трубу, раздражительность матки, стимулирующую сократительную часть трубы, вторичную по отношению к шейным и маточным манипуляциям, а также гравитационный эффект. Было высказано предположение, что эта непреднамеренная инъекция или миграция эмбрионов в маточные трубы происходит чаще, чем предполагалось.Больная трубка с меньшей вероятностью, чем обычная трубка, продвинет эмбрион обратно в матку. ³⁵ Кроме того, бесплодным женщинам, перенесшим внутрифаллопиевый перенос гамет и зигот, следует проконсультировать по крайней мере относительно теоретически повышенного риска маточной беременности. ³⁶

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ

Из всех внематочных беременностей 97% происходят в фаллопиевых трубах ( трубных ), 2,5% — в рогах матки, а оставшиеся 2% — в различных других местах, включая шейку матки и брюшную полость. , и яичник (рис.2). Большинство трубных беременностей локализуются в ампулярной части трубы. Первоначально сообщалось, что сосуществование внутриутробной и трубной беременности ( гетеротопическая ) происходит при внематочной беременности 1:30 000, а возникновение двусторонней внематочной беременности в одном и том же цикле встречается еще реже. ^{37 , 38 , 39} С увеличением использования индукции овуляции зарегистрированная частота гетеротопической беременности увеличилась до 0.3%. ⁴⁰

Шейная беременность сегодня является редкой причиной смертности. ⁴¹ Причины включают слизистую оболочку эндометрия, которая может быть невосприимчивой к имплантации (как и в случае инфекции), миому матки, атрофический эндометрий, перегородку матки, текущее использование ВМС, рубцевание эндометрия и использование оральных контрацептивов. Беременности после кесарева сечения также относительно редки, от 1/1800 до 1/2216, но могут быть значительной причиной заболеваемости и смертности из-за разрыва матки и неизлечимого кровотечения. ^{42 , 43} Эти беременности становятся все более распространенными из-за увеличения частоты кесарева сечения. Беременность яичников составляет 0,5% всех внематочных беременностей. ^{44 , 45 , 46} Существует более высокая доля этих внематочных беременностей у пациенток, использующих ВМС. ⁴⁶ Чтобы классифицировать беременность как яичниковую, беременность должна соответствовать критериям Шпигельберга:

Трубка на пораженной стороне должна быть неповрежденной.
Плодный мешок должен занимать положение в яичнике.
Яичник должен быть соединен с маткой связкой яичника.
Децидуальная ткань яичника должна быть обнаружена в стенке мешка. ⁴⁷

Анатомически трубную беременность можно разделить на два различных типа в зависимости от анатомии трубки в конкретном месте, в котором происходит беременность.В первую очередь следует учитывать внематочную беременность, протекающую в ампулярной части . Ампулярная часть маточной трубы состоит из выстилающего эпителия, рыхлой соединительной ткани и плохо очерченной мышечной и серозной оболочки. Это отражает функцию этой части трубки. Это инкубатор, в котором происходит оплодотворение и раннее дробление. Следовательно, внематочная беременность в этой области быстро разрушается через трубный эпителий в эту рыхлую придаточную область, окружающую просвет; затем происходит распространение в пространстве между серозной оболочкой и просветом маточных труб, в результате чего слизистая оболочка трубы повреждается лишь частично.Этот феномен был впервые описан Будовиком с сотрудниками. ⁴⁸ Зигота также обычно очень короткое время находится в истмической части трубки . Эта часть имеет очень четко выраженную и функциональную мышечную оболочку, и ее основная функция заключается в том, чтобы вдавить зиготу в ожидающую полость эндометрия. Эта компактная мышечная оболочка заставляет эмбрион расти в просвете трубки, потому что это путь наименьшего сопротивления. Рост внематочной беременности в этой части трубки разрушает окружающий просвет просвета эпителия.Эти различия в локализации и характеристиках роста внематочной беременности определяют хирургическую технику, используемую для коррекции этих конкретных поражений.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Schermers ⁴⁹ проанализировал симптомы 3970 внематочных беременностей, описанных в литературе, и обнаружил, что боль является наиболее частым симптомом, возникающим у 96,3% пациенток; на втором месте было нерегулярное кровотечение, имевшее место у 74,1% пациентов. Другие симптомы включали боль в плече, желудочно-кишечные симптомы и обморок.Также сообщается, что вторым по частоте признаком является болезненность придатков, встречающаяся у 85–95% пациентов. Нерегулярное вагинальное кровотечение может быть результатом не только разрушения эндометрия, но и кровотечения из маточной трубы в полость матки и из шейного зева.

Другие находки также включают феномен Ариаса-Стеллы и децидуальные слепки (рис. 3). Это редкие случаи, и они представляют собой скорее любопытство, чем полезное дополнение при диагностике внематочной беременности.Физические данные, хотя и полезны, противоречивы, за исключением случаев геморрагического шока, а образование в тазу пальпируется только примерно в 50% случаев. ⁵⁰ Это приводит к необходимости более объективных критериев.

ДИАГНОСТИКА

Пациенты с клиническим подозрением на внематочную беременность делятся на две основные категории: пациенты с острым животом и которым показано немедленное хирургическое вмешательство, и пациенты, клинически стабильные и которым могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры. выполненный.

Пациенты с хирургическим абдоменом проходят обследование в отделении неотложной помощи с помощью экспресс-теста на беременность и, возможно, кульдоцентеза. Сообщалось, что положительный кульдоцентез у пациентки с положительным результатом теста на беременность соответствует внематочной беременности в 99,2% случаев. ⁵¹

Пациенты, которые получат наибольшую пользу от кульдоцентеза, — это пациенты, у которых существует клиническое подозрение на внематочную беременность и которые обращаются в то время, когда желательна срочная диагностика и когда используются сложные диагностические методы, такие как ультразвуковое исследование и чувствительный хорионический гонадотропин человека. (ХГЧ) не могут быть получены без значительной задержки.В этих условиях кульдоцентез является недорогим, быстрым и легко выполняемым средством оценки состояния пациента, которое часто дает толчок к немедленному вмешательству.

Результаты кульдоцентеза можно разделить на отрицательные, положительные или недиагностические. Об отрицательном кульдоцентезе свидетельствует наличие прозрачной жидкости. Положительный результат относится к свободному току несвертывающейся крови. Если жидкость не получена, анализ считается недиагностическим. При получении кровянистой жидкости полезно определить гематокрит аспирата.Внематочная беременность обычно связана с более чем 15% гематокрита. Более низкие гематокриты часто указывают на наличие кистозной жидкости. В нашей серии исследований 86% всех положительных культоцентезов, выполненных в отделении неотложной помощи, были связаны с внематочной беременностью. ⁵¹ Другие причины положительного кульдоцентеза включали разрыв кисты яичника, ретроградную менструацию, эндометриоз, перекрут маточной трубы и кровотечение неизвестной этиологии. Следует подчеркнуть, что недиагностический кульдоцентез не должен снижать подозрение на внематочную беременность.В нашей серии 16% внематочных беременностей имели недиагностический кульдоцентез, и у четверти из них произошел разрыв во время операции. ⁵¹

У клинически стабильных пациентов подход к оценке основан на комбинированном использовании чувствительного теста на беременность, ультразвукового исследования и / или лапароскопии. Тест на ХГЧ используется для скрининга на беременность, а ультразвуковое исследование используется для его определения. ⁵²

Обследование пациентки начинается с чувствительного и быстрого теста на беременность.Тесты на беременность в крови и моче использовались для выявления внематочной беременности. Достижения в технологиях иммуноферментного анализа и моноклональных антител к β-субъединице способствовали развитию быстрых, недорогих и аналогичных качественных тестов на беременность в моче. Однако мы предпочитаем использовать чувствительный анализ крови на беременность в форме радиоиммуноанализа на β-ХГЧ. Мы рекомендуем анализ с чувствительностью 2,5 мМЕ / мл, потому что с этой системой частота ложноотрицательных результатов составляет 0,5%.Радиорецепторный анализ с чувствительностью 200 мМЕ / мл не подходит для скрининга, поскольку его ложноотрицательная частота колеблется от 6% до 12%, что неприемлемо высоко для опасного для жизни состояния. ^{53 , 54}

Отрицательный тест крови на беременность практически исключает беременность и, следовательно, внематочную беременность. Положительный качественный результат ХГЧ требует дальнейшего исследования, в основном определения титра ХГЧ и ультразвукового исследования (брюшного или вагинального) таза.

Положительный диагноз внематочной беременности может быть поставлен, если обнаружены движения плода вне матки. К сожалению, это редкая и поздняя находка, и ожидание ее появления задержит диагностику и, вероятно, повысит риск разрыва маточных труб. На практике ультразвуковое исследование используется для выявления внутриутробной беременности, что делает одновременное наличие внематочной беременности крайне маловероятным (1: 30 000). Подтверждение наличия внутриутробной беременности может быть сделано путем идентификации гестационного мешка или полюса плода в полости эндометрия.

Ультразвуковое исследование при внематочной беременности может показать мешок с одним кольцом из-за наличия крови в полости эндометрия в сочетании со значительной децидуальной реакцией. Было показано, что такое появление происходит в 10–20% всех случаев (рис. 4). ^{55 , 56 , 57 , 58 , 59 , 60 , 61 904 62}

Ниберг и его коллеги ⁶⁴ и Брэдли и соавторы ⁶⁵ предложили морфологические критерии для различения псевдогестационного мешка внематочной беременности от гестационного мешка нормальной внутриутробной беременности.Они описали нормальный внутриматочный гестационный мешок как имеющий двойной контур, образованный decidua capsularis и decidua parietalis. Псевдогестационный мешок внематочной беременности имеет всего одно кольцо. Исследователи сообщили, что 98,3% всех пациенток с двойным кольцевым мешком имели внутриутробную беременность, а 64 из 68 пациенток с одинарным кольцом имели внематочную беременность.

Традиционным критерием УЗИ брюшной полости, используемым для диагностики внематочной беременности, является невозможность визуализировать гестационный мешок в матке у пациенток с аменореей более 6 недель.Проблема с этим критерием состоит в том, что одна треть пациенток с внематочной беременностью не знает дату своего последнего менструального цикла, а у других нерегулярные кровотечения затрудняют интерпретацию менструального анамнеза.

Было установлено, что мешок нормальной внутриутробной беременности становится видимым при УЗИ брюшной полости, когда титр ХГЧ превышает 6500 мМЕ / мл. Когда уровни выше этого, отсутствие мешка связано с внематочной беременностью в 86% случаев.Этот критерий имеет чувствительность 100%, специфичность 96% и отрицательную прогностическую ценность 100%. ⁵¹ Отсутствие мешка при уровнях менее 6000 мМЕ / мл не является диагностическим признаком и не должно снижать или повышать подозрение на внематочную беременность. ^{66 , 67} Ведение таких пациентов зависит от клинической ситуации, однако, если доступно трансвагинальное ультразвуковое исследование, его следует использовать. Если пациент остается клинически стабильным, полезны серийные определения ХГЧ.Кроме того, лечение может основываться на результатах ультразвукового исследования придатков и клинических подозрениях. Romero и его коллеги ⁶⁸ проспективно обследовали 220 пациенток с подозрением на внематочную беременность и титрами ХГЧ менее 6000 мМЕ / мл и результатами ультразвукового исследования придатков брюшной полости. Демонстрация некистозного образования, отдельного или связанного с жидкостью тупика, была показанием для диагностической лапароскопии.

В настоящее время признано значение трансвагинального ультразвукового исследования в выявлении внематочной беременности, особенно в случаях титра ХГЧ менее 6000 мМЕ / мл.Близость ультразвукового датчика как к придаткам, так и к глухому мешку позволяет повысить разрешение и качество изображения при обнаружении внутриутробной беременности до 7 дней раньше, чем при классическом трансабдоминальном доступе (рис. 5).

Вагинальное сканирование оказалось более точным, чем сканирование брюшной полости при обнаружении внематочной беременности ( 90% против 80%) и жидкости из тупика (77% против 46%), а также при определении того, разорвалась ли трубная беременность (76% против 50%). ⁶⁹ При трансвагинальной ультразвуковой оценке беременности Bernaschek и соавторы, ⁷⁰ с использованием датчика 5 МГц, предложили «дискриминационную зону» титра ХГЧ 750 мМЕ / мл (второй международный стандарт) для обнаружения внутриутробный плодный мешок.К сожалению, используя этот предложенный критерий и аналогичное ультразвуковое оборудование, Fossum и соавторы ⁷¹ могли непреднамеренно хирургическим путем исследовать несколько беременностей, которые оказались нормальными внутриутробными беременностями (рис. 6). Если титр ХГЧ превышает 2000 мМЕ / мл, мы теперь ожидаем обнаружить внутриматочный гестационный мешок с помощью трансвагинального ультразвукового исследования.

Если результаты ультразвукового исследования не определены, значение серийных определений ХГЧ невозможно переоценить. Традиционно ожидалось, что количественные значения ХГЧ вырастут на 66% за 2 дня. Однако эти данные были основаны на исследовании 20 пациентов в 1980 г. с доверительным интервалом 85%. ⁷² Более свежие данные указывают на возможность более медленного роста числа жизнеспособных внутриутробных беременностей. Барнхарт и его коллеги основали свои данные о 281 пациентке, у которых на ранних сроках беременности были боли или кровотечения, и обнаружили, что увеличение на 53% за 2 дня представляет собой минимальный рост для жизнеспособной беременности (доверительный интервал 99%). ⁷³ Другое недавнее исследование было сосредоточено на группе пациентов, у которых в конечном итоге была диагностирована внематочная беременность, и обнаружило, что профиль ХГЧ имитировал нормальную жизнеспособную беременность в 29% случаев. ⁷⁴

Снижение уровня ХГЧ может указывать на нежизнеспособную, неопределяемую внутриутробную беременность или все еще может быть репрезентативным для внематочной беременности. До 40% пациенток, у которых в конечном итоге была диагностирована внематочная беременность, могут иметь изначально снижающиеся значения ХГЧ в сыворотке крови. ⁷⁴ Показатели прогестерона в сыворотке могут оказаться полезным дополнением к титрам ХГЧ при различении жизнеспособной внутриутробной беременности от внематочной или замершей беременности. Соответственно, в двух отдельных отчетах о 99 женщинах уровень прогестерона менее 15 нг / мл всегда был предиктором внематочной беременности или нежизнеспособной внутриутробной беременности. ^{75 , 76}

Мы рекомендуем лапароскопию или дилатацию и выскабливание (D&C) пациентам с субнормальным количественным увеличением ХГЧ. Кюретаж трофобластической ткани подтверждает аномальную внутриутробную беременность и завершение терапии. Примерно у 30% пациенток с аномально высокими количественными показателями ХГЧ будет аномальная внутриутробная беременность. Остальное будет внематочной. К сожалению, этот тест ограничен количеством ложноотрицательных результатов до 20%. ⁷⁷ Биопсия эндометрия с помощью пипеллы даже менее чувствительна, чем D&C, для обнаружения ворсин хориона с чувствительностью где-то между 30 и 60%. ^{78 , 79}

Нормальные приросты ХГЧ отслеживаются до тех пор, пока титры ХГЧ не превысят 2000 или 6500 мМЕ / мл, после чего может быть выполнено трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ соответственно. Наличие или отсутствие гестационного мешка выше этих уровней ХГЧ должно свидетельствовать о внематочной или внутриутробной беременности.Ниже показан хороший алгоритм ведения внематочной беременности (см. Рис. 7).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Окончательное решение относительно хирургического лечения зависит от желания пациента к будущей фертильности. Однако важно отметить, что какая бы процедура ни проводилась, частота наступления беременности после внематочной беременности может снизиться на 40–70%. ⁴⁷ Если пациентка не интересуется будущей фертильностью, подходящей хирургической процедурой является сальпингэктомия. Дополнительные показания к сальпингэктомии включают рецидивирующую внематочную беременность в той же трубке, сильно поврежденную трубку, предшествующую неудачную консервативную операцию и неконтролируемое кровотечение. ⁸⁰ Однако, если пациент действительно желает фертильности в будущем, многие данные за последние несколько лет подтверждают необходимость консервативного хирургического вмешательства в большинстве этих случаев. Консервативные варианты варьируются от выполнения трубного аборта через дистальный конец трубки до линейной сальпингостомии и сегментарной резекции и вторичного анастомоза при истмической внематочной беременности.

Большинство внематочных беременностей связано с заболеванием контралатеральных маточных труб, например сальпингитом. Тот факт, что клиническая оценка и оценка контралатеральной трубки во время начальной операции плохо коррелирует с послеоперационными гистеросальпингографическими данными, подчеркивает важность интраоперационного консервативного лечения, когда это возможно. ⁸¹ Не рекомендуется проводить тест на проходимость маточных труб во время операции по поводу внематочной беременности, чтобы оценить состояние контралатеральной трубки.Предоставленная информация может быть ошибочной, поскольку децидуальная реакция вокруг роговой части может дать ложное впечатление о закупоренной трубке. Возможность занесения инфекции в уже пораженный таз также является важным фактором.

Лапаротомия против лапароскопии

Ряд ранних исследований документально подтвердили целесообразность лапароскопического лечения внематочной беременности. ^{82 , 83 , 84} Частота зачатия внутриутробной беременности после процедуры в этих случаях достигала 70%.Pouly and associates ⁸⁵ сообщили о 321 женщине с внематочной беременностью, перенесшей консервативное лапароскопическое лечение. Среди женщин, у которых в анамнезе не было бесплодия или предшествующей внематочной беременности, у 86% была последующая внутриутробная беременность.

Преимуществами лапароскопического удаления внематочной беременности являются сокращение времени операции, выздоровления и пребывания в стационаре. Тем не менее, крайне важно, чтобы был осуществлен правильный отбор случаев. ⁸⁶ Если требуется применение лапароскопической терапии, первым критерием является квалификация оператора при выполнении лапароскопической хирургической процедуры.Пациенты должны быть стабильными без признаков значительного гемоперитонеума.

Одно из осложнений консервативной хирургии с помощью лапароскопии, стойкая внематочная беременность, по-видимому, выше при лапароскопии (5–20% против 2–11%). Считается, что это связано с кривой обучения, наблюдаемой при лапароскопии. В оптимальном случае внематочная беременность должна ограничиваться ампулярной частью трубки и иметь размер не менее 2 см. ⁸⁷ Трубка должна быть легко доступной.

Сальпингэктомия в сравнении с сальпингоофорэктомией

В 1955 году Jeffcoate ⁸⁸ предположил, что в сочетании с сальпингэктомией, которая до сих пор является наиболее часто используемым хирургическим лечением внематочной беременности, также должна выполняться овариэктомия на ипсилатеральной стороне.Теория, лежащая в основе этого, заключается в том, что все овуляции будут в хорошей трубке; это принижает важность переселения. Нет данных, подтверждающих это предположение. Несколько отчетов показали, что выполнение сальпингоофорэктомии не имеет преимуществ по сравнению с сальпингэктомией с точки зрения частоты наступления беременности и повторных внематочных беременностей у этих пациенток. ⁸⁹ Принимая во внимание успешные показатели беременности при оплодотворении in vitro, и переносе эмбрионов, необходимо приложить все усилия, чтобы сохранить как можно больше ткани яичников в любом случае.

Сальпингэктомия в сравнении с сальпингостомией (консервативная хирургия)

У стабильного пациента, желающего в будущем вынашивать ребенка, сальпингостомия является методом выбора. Разрез для сальпингостомии делается по антимезентериальному краю трубки над областью максимальной выпуклости; делается как можно меньший разрез, но хирург должен убедиться, что продукты зачатия удалены полностью. Кажется, нет количественной разницы между использованием лазера, скальпеля или электрокоагуляции для выполнения разреза.Продукты зачатия можно удалить с помощью утиных щипцов или гидродиссекции (рис. 12). ⁸⁴ Также важно не очищать основу или слишком энергично обрабатывать основу для достижения гемостаза. Эти разрезы в трубке, кажется, заживают хорошо, что подтверждено контрольными операциями и гистеросальпингограммой. Гемостаз имеет решающее значение. Прединцизионная инъекция вазопрессоров на серозную поверхность часто уменьшает послеоперационное кровотечение, но может исказить область максимального трубного утолщения. Если кровотечение продолжается, сосуды в широкой связке можно перевязать тонким шовным материалом (4-0), но помните, что эта перевязка деваскуляризует трубку и может вызвать некоторую ишемию в трубке, что может привести к снижению репродуктивной функции и образованию спаек. ⁹⁰

Противоречие между сальпингэктомией и сальпингостомией было основано на двух предположениях. Сторонники сальпингэктомии опасались (1), что пациенты, перенесшие сальпингостомию, с большей вероятностью будут иметь повторную внематочную беременность, и (2) что сальпингостомия является утомительной хирургической процедурой, поскольку трубное кровотечение во время операции трудно контролировать.Ни одно из этих предположений не оказалось верным, и на самом деле частота внутриутробных беременностей фактически увеличилась или оставалась стабильной при использовании консервативных хирургических методов (Таблица 3), ⁹¹ , в основном в результате применения современных микрохирургических методов лечения острых маточных труб. патология. Ранние отчеты показали увеличение частоты повторных внематочных беременностей (21% после консервативной операции против 12,5% после сальпингэктомии). ⁹² С тех пор результаты противоречивы: некоторые из них демонстрируют более низкий уровень повторной внематочной беременности ^{93 , 94 , 95} и другие более высокий уровень повторной внематочной беременности при консервативной хирургии. ^{96 , 97}

Таблица 3. Выбор хирургического лечения и последующая фертильность среди 151 пациентки с внематочной беременностью